close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

38.Клиническая физиология кровообращения №1 2007

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Клиническая
физиология
кровообращения
Clinical Physiology
of Circulation
Рецензируемый
научно-практический журнал
Выходит один раз в квартал
Основан в 2004 г.
МОСКВА
1• 2007
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ì˜‰ËÚÂθ Ë ËÁ‰‡ÚÂθ
çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç
ãˈÂÌÁËfl ̇ ËÁ‰‡ÚÂθÒÍÛ˛ ‰ÂflÚÂθÌÓÒÚ¸
àÑ ‹ 03847 ÓÚ 25.01.2001 „.
ÇÒ Ô‡‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡ ˜‡ÒÚ¸
˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl Ì ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Á‡ÌÂÒÂ̇ ‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ‡ ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚‰Â̇ β·˚Ï ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ
Ô‰‚‡ËÚÂθÌÓ„Ó ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡Á¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl
éÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚ¸ Á‡ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓÒÚ¸
ËÌÙÓχˆËË, ÒÓ‰Âʇ˘ÂÈÒfl
‚ ÂÍ·ÏÌ˚ı χÚÂˇ·ı, ÌÂÒÛÚ
ÂÍ·ÏÓ‰‡ÚÂÎË
ĉÂÒ ‰‡ÍˆËË
119049, åÓÒÍ‚‡, ãÂÌËÌÒÍËÈ Ô., 8
çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç,
éÚ‰ÂÎ ËÌÚÂÎÎÂÍÚۇθÌÓÈ
ÒÓ·ÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚË
íÂÎÂÙÓÌ ‰‡ÍˆËË (495) 236-92-87
î‡ÍÒ (495) 236-99-76, 236-92-87
E-mail: izdinsob@runext.ru
http: //www.bakulev.ru
ë‚ˉÂÚÂθÒÚ‚Ó Ó „ËÒÚ‡ˆËË Ò‰ÒÚ‚‡
χÒÒÓ‚ÓÈ ËÌÙÓχˆËË èà ‹ 77-16885
ÓÚ 24.11.2003 „.
ᇂ. ‰‡ÍˆËÂÈ ê‡‰ËÓÌÓ‚‡ Ç. û.
íÂÎ. (495) 236-92-87
ãËÚ. ‰‡ÍÚÓ, ÍÓÂÍÚÓ
ÄÌÚÓÌÓ‚‡ à. Ç.
äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ‚ÂÒÚ͇
ã„Â̸ÍÓ‚ Ç. ä.
çÓÏÂ ÔÓ‰ÔËÒ‡Ì ‚ Ô˜‡Ú¸ 17.05.2007
éÚÔ˜‡Ú‡ÌÓ
‚ çñëëï ËÏ. Ä. ç. ŇÍÛ΂‡ êÄåç
119049, Éëè-1 åÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ Ô., 8
ÚÂÎ. (495) 236-92-87
äÎËÌ˘ÂÒ͇fl ÙËÁËÓÎÓ„Ëfl
ÍÓ‚ÓÓ·‡˘ÂÌËfl
2007. ‹ 1. 1–80
ISSN 1814–6910
èÓ‰ÔËÒÌÓÈ Ë̉ÂÍÒ 84549
Главный редактор Л. А. БОКЕРИЯ
Заместители главного редактора
В. А. Лищук
Р. М. Муратов
Ответственный
секретарь редколлегии
Д. Ш. Газизова
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СОДЕРЖАНИЕ
CONTENTS
Обзоры
Review
Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Аверина И. И., Соболева Н. Н., Мота О. Р. Ремоделирование левого
5
Clinical heart physiology
Клиническая физиология сердца
Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И., Шерстянникова О. М., Асымбекова Э. У., Кокшенева И. В., Жожадзе Ш. Ш., Тугеева Э. Ф., Ахмедярова Н. К.,
Жертовская Е. В. Влияние дисфункции миокарда правого желудочка на течение операции
аортокоронарного шунтирования и раннего
послеоперационного периода у больных ишемической болезнью сердца
Караськов А. М., Железнев С. И., Стенин В. Г.,
Архипов А. Н., Ленько Е. В., Иванов А. А., Латыпов А. К., Богачев-Прокофьев А. В., Тихонова И. И.
Процедура Ross–Konno: вершина эволюции
хирургического лечения комбинированного
стеноза пути оттока из левого желудочка?
Гунджуа Ц. А., Бурдули Т. В., Асымбекова Э. У.,
Мацкеплишвили С. Т. Продольная систолическая функция миокарда левого желудочка у
больных ишемической болезнью сердца
Бузиашвили Ю. И., Гунджуа Ц. А., Асымбекова Э. У., Бурдули Т. В., Жожадзе Ш. Ш., Церетели Н. В., Мацкеплишвили С. Т. Продольная систолическая функция миокарда левого желудочка в покое и при нагрузке в норме
Bockeria L. A., Buziashvili Yu. I., Sherstyannikova O. M., Asymbekova E. U., Koksheneva I. V.,
Zhozhadze Sh. Sh., Tugeeva E. F., Akhmedyarova N. K., Zhertovskaya E. V. Influence of right ventricular myocardium dysfunction on bypass grafting
and early postoperative period in patients with coronary artery disease
15
23
Karaskov A. M., Zheleznev S. I., Stenin V. G.,
Arkhipov A. N., Lenko E. V., Ivanov A. A., Latypov A. K.,
Bogachev-Prokofyev A. V., Tikhonova I. I. RossKonno procedure: Is it the highest stage of surgical
treatment evolution for combined left ventricle outflow tract stenosis?
28
Gundzhua Ts. A., Burduli T. V., Asymbekova E. U.,
Matskeplishvili S. T. Left ventricular longitudinal
systolic function in patients with coronary artery
disease
33
Buziashvili Yu. I., Gundzhua Ts. A., Asymbekova E. U.,
Burduli T. V., Zhozhadze Sh. Sh., Tsereteli N. V.,
Matskeplishvili S. T. Normal longitudinal systolic
function of left ventricle myocardium during exercise and at rest
Клиническая физиология
кровообращения
Окунева Г. Н., Караськов А. М., Левичева Е. Н.,
Логинова И. Ю., Железнев С. И. Оценка кардиореспираторных резервов и физической работоспособности у больных с аортальным пороком
сердца до и после операции Росса
Clinical circulation
physiology
38
Okuneva G. N., Karaskov A. M., Levicheva E. N.,
Loginova I. Yu., Zheleznev S. I. Assessment of cardiorespiratory reserves and exercise performance in
patients with aortic valve disease before and after
Ross procedure
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
желудочка и его клиническое значение у пациентов с аортальными пороками после протезирования аортального клапана
Bockeria L. A., Bockeria O. L., Averina I. I., Soboleva N. N., Mota O. R. Left ventricle remodelling and
its clinical significance in patients with aortic valve
disease after aortic valve replacement
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Clinical physiology of vessels
Клиническая физиология сосудов
Тараян М. В., Иванов А. С., Жидков И. Л., Балоян Г. М., Шереметьева Г. Ф., Иванова А. Г., Лаптий А. В., Кочарян Е. Р., Ситниченко Н. В., Морозова С. А. Анатомо-морфологические, топографические и гемодинамические аспекты
строения корня аорты и легочной артерии в
свете процедуры Росса
Tarayan M. V., Ivanov A. S., Zhidkov I. L., Baloyan G. M., Sheremetieva G. F., Ivanova A. G., Laptiy A. V., Kocharyan E. R., Sitnichenko N. V., Morozova S. A. Anatomomorphologic, topographic and
hemodynamic aspects of the aortic and pulmonary
artery roots as regards to the Ross’ procedure
44
Clinical physiology
of genitals circulation
Клиническая физиология
кровообращения половых органов
Чалый М. Е., Аляев Ю. Г., Крупинов Г. Е., Безруков Е. А. Эходопплерографический контроль
эффективности HIFU-терапии при раке предстательной железы
Chalyi M. E., Alyaev Yu. G., Krupinov G. E., Bezrukov E. A. EchoDoppler control of HIFU-therapy
efficiency for prostate cancer
52
Клиническая физиология крови
Павлова Т. В. Методика расчета региональных
нормативов внутрисосудистой активности
тромбоцитов
Clinical blood physiology
Pavlova T. V. Method of counting regional standard
intravascular platelet activity
57
Морозов Ю. А., Чарная М. А., Гладышева В. Г.
Взаимосвязь уровня Д-димера плазмы и объема
послеоперационной кровопотери у больных после протезирования клапанов сердца
61
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Методики и методические
разработки
Лищук В. А., Фролов С. В., Газизова Д. Ш., Сазыкина Л. В., Маковеев С. Н. Математическая модель сосуда в обыкновенных производных как
инструмент для исследования сосудистой патологии. Часть 2
Савостьянов В. В. Диагностика критических
волемических нарушений у раненых на основе
физико-математического моделирования реологических и гидромеханических процессов
системы кровообращения
Morozov Yu. A., Charnaya M. A., Gladysheva V. G.
Correlation of D-dimer plasma concentration and
postoperative bleeding in patients after valve
replacement
Techniques and methodical
development
Lischuk V. A., Frolov S. V., Gazizova D. Sh., Sazykina L. V., Makoveev S. N. Mathematical vessel model
using common derivatives as a tool for studying vascular diseases. Part 2
64
Savostyanov V. V. Determining of critical volume
disorders in the wounded using physico-mathematical modelling of rheologic and hydromechanical
circulation processes
70
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБЗОРЫ
5
ОБЗОРЫ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007
УДК 616.124.2-089.86:616.126.52-007-089
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ЕГО КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
У ПАЦИЕНТОВ С АОРТАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ
АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
Л. А. Бокерия, О. Л. Бокерия, И. И. Аверина, Н. Н. Соболева, О. Р. Мота
Ремоделирование сердца представляет собой
структурно-геометрические изменения камер
сердца, включающие процессы гипертрофии и дилатации, приводящие к нарушению их систолической и диастолической функции.
Широкое изучение клинических аспектов ремоделирования сердца началось в 80–90-е годы,
после публикации классических исследований
M. A. Pfeffer и E. Вraunwald по ремоделированию
левого желудочка после острого инфаркта миокарда [51]. На сегодняшний день процесс ремоделирования рассматривается как собирательное
понятие, объединяющее патологические изменения, происходящие как на уровне отдельных клеток и интерстициального пространства миокарда,
так и всей камеры левого желудочка в целом с участием нейрогуморальной системы.
Показано, что все характеристики геометрии
нормального ЛЖ основаны на его эллипсоидной
эксцентрической модели [22]. Динамические изменения геометрии ЛЖ во время сердечного цикла от
эллипсоидной в систолу к сферичной в диастолу
представляют собой обязательный компонент нормальной систолической и диастолической функции желудочка. B 1975 г. D. G. Gibson и D. J. Brown
на математической модели сравнили расчетный
объем выбрасываемой крови из ЛЖ при равномерном сокращении всех его стенок (когда он не меняет свою геометрию от диастолы к систоле) и при изменении его геометрии от более сферичной в диастолу к более эллипсоидной в систолу и получили
увеличение ударного объема на 27% в последнем
случае. Эллиптификация желудочка в систолу, то
есть диспропорциональное уменьшение его короткой оси, сопровождается уменьшением конечносистолического миокардиального стресса прямо
пропорционально короткой оси ЛЖ. Обратный
процесс – сферификация желудочка во время ранней диастолы – сопровождается увеличением объема желудочка и связана с пассивным удлинением
кардиомиоцитов [9, 26]. Наиболее изученным на
сегодняшний день является процесс ремоделирования ЛЖ при различных формах ишемической бо-
лезни сердца: остром инфаркте миокарда, постинфарктном кардиосклерозе с поражением передней,
задней стенки ЛЖ и хордального аппарата митрального клапана, а также при аневризме ЛЖ. Изучение ремоделирования сердца при аортальных пороках, а также обратного ремоделирования после
их хирургической коррекции началось сравнительно недавно, в 90-е годы прошлого столетия. В настоящее время описаны способы и критерии оценки ремоделирования ЛЖ при такой патологии. Тем
не менее эти данные пока не стандартизированы.
Продолжается изучение структурно-геометрических изменений ЛЖ в отдаленные сроки после протезирования аортального клапана, оптимизируются методы оценки ремоделирования в свете его
влияния на клиническое течение заболевания, отдаленный прогноз и выживаемость пациентов.
Для адекватной оценки ремоделирования ЛЖ
актуальным является использование современных
методов визуализации: эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), электроннолучевой компьютерной томографии (ЭЛКТ), которые позволяют получить высококачественное
изображение полостей сердца, в частности ЛЖ в
нескольких проекциях, что дает возможность полноценно анализировать их геометрические особенности [5, 54]. Для оценки систолической и диастолической функции ЛЖ в последнее время применяется метод тканевой миокардиальной допплер-ЭхоКГ (ТД).
Для анализа геометрии ЛЖ используются линейные и расчетные показатели.
К линейным показателям относятся:
– толщина стенок левого желудочка в систолу
и диастолу;
– перегородочно-боковые и переднезадние
размеры на различных уровнях;
– протяженность длинной и коротких осей на
различных уровнях ЛЖ.
К расчетным показателям относятся:
– абсолютные и индексированные значения
объемов ЛЖ и левого предсердия (ЛП) (индексированный объем ЛП, индексированные конечный
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
ОБЗОРЫ
систолический объем – ИКСО и конечный диастолический объем – ИКДО, индексированные
конечный систолический размер – ИКСР и конечный диастолический размер ЛЖ – ИКДР);
– индексированная масса миокарда ЛЖ
(ИММЛЖ);
– индекс сферичности (ИС) в систолу и диастолу (ИСс = КСР/ продольный размер ЛЖ в систолу, ИСд = КДР/продольный размер ЛЖ в диастолу);
– индекс относительной толщины стенки ЛЖ –
ИОТ (соотношение суммы толщин противоположных стенок ЛЖ к его короткой оси в конце
диастолы);
– относительная толщина стенки (соотношение толщины стенки ЛЖ к его короткой оси в систолу и диастолу);
– конусность ЛЖ (соотношение коротких
осей ЛЖ на уровнях митрального клапана, папиллярных мышц и верхушки в систолу и диастолу);
– систолический и диастолический миокардиальный стресс (МС, г/см2) ЛЖ по меридиану:
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
МСс=0,334×АДс×КСР/ТЗСс×[1+{(ТЗСс/КСР)}],
МСд=0,334×АДд×КДР/ТЗСд×[1+{(ТЗСд/КДР)}],
где АДс – систолическое артериальное давление,
АДд – диастолическое артериальное давление,
ТЗСс, ТЗСд – толщина задней стенки в систолу и
диастолу.
Для оценки систолической функции используются:
– фракция выброса (ФВ);
– фракция систолического утолщения;
– скорость укорочения циркулярных волокон
миокарда;
– время изгнания из ЛЖ;
– пиковый систолический градиент на аортальном клапане;
– индекс Теi или допплеровский индекс ЛЖ
(время изоволюмического напряжения + время
изоволюмического расслабления/ время изгнания
ЛЖ);
– интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР=ФВ/ИСд);
– индекс z (время изгнания + время наполнения/интервал R–R);
– оценка экскурсии корня аорты, левого фиброзного кольца, максимальная пиковая скорость выводного отдела ЛЖ (VLOT Vmax), максимальная пиковая скорость на аортальном клапане (V АК, м/с), интеграл линейной скорости на
аортальном клапане (AV VTI) и выводного отдела
ЛЖ (LVOT VTI).
Для оценки диастолической функции ЛЖ при
различных вариантах ремоделирования используются следующие критерии, измеренные с помощью импульсно-волнового допплера:
– максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ – Е (см/с);
– максимальная скорость позднего диастолического наполнения ЛЖ – А (см/с);
– отношение скоростей раннего и позднего
наполнения – E/A;
– время изоволюмического расслабления
ЛЖ – IVRT;
– время наполнения ЛЖ.
В режиме тканевого импульсно-волнового
допплера рассчитываются следующие показатели:
– максимальная систолическая скорость движения фиброзного кольца митрального клапана – s;
– время изоволюмического сокращения на
уровне митрального фиброзного кольца – ivct m
(мс);
– время изоволюмического миокардиального
расслабления – ivrt m (мс);
– максимальная скорость раннего диастолического движения фиброзного кольца митрального
клапана – е (см/с);
– максимальная скорость позднего диастолического движения фиброзного кольца митрального клапана – а (см/с);
– отношение максимальной скорости раннего
диастолического движения фиброзного кольца e
к скорости позднего диастолического движения
a – е/а;
– отношение максимальной скорости раннего
диастолического наполнения ЛЖ E к максимальной скорости движения фиброзного кольца митрального клапана e – Е/е.
В настоящее время на основании значений индексированной массы миокарда ЛЖ и индекса относительной толщины стенки ЛЖ принято выделять следующие геометрические типы ЛЖ:
1) концентрическая гипертрофия (увеличенная масса миокарда и относительная толщина стенок ЛЖ: ИММ>N, ИОТ≥0,45);
2) эксцентрическая гипертрофия (увеличенная масса миокарда при нормальной или
сниженной относительной толщине стенок:
ИММ>N, ИОТ<0,45);
3) концентрическое ремоделирование (нормальная масса и увеличенная относительная толщина стенок ЛЖ: ИММ≤N, ИОТ≥0,45);
4) нормальная геометрия ЛЖ (нормальная масса и нормальная относительная толщина стенки
ЛЖ: ИММ≤N, ИОТ≤0,45) [9, 23].
Вначале ремоделирование носит компенсаторный характер и проявляется систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ снижена до 45%
и (или) конечный диастолический размер
ЛЖ>5,5 см, индекс конечного диастолического
размера >3,3 см/м2), диастолической дисфункцией псевдонормального типа – Е/А=1,1–2,0,
при этом 1/2 суммы толщин межжелудочковой
перегородки и задней стенки ЛЖ>1,3 см и (или)
толщина задней стенки ЛЖ>1,2 см. В стадии
компенсации индекс сферичности ЛЖ в систолу
от 0,70 до 0,80 и (или) индекс относительной
толщины стенки ЛЖ>0,3 и <0,45. Декомпенсация характеризуется прогрессирующей систолической (ФВ<45%) и диастолической дисфункцией (рестриктивный тип спектра трансмитрального допплеровского потока – Е/А>2), индекс сферичности ЛЖ в систолу >0,80 и (или)
индекс относительной толщины стенки ЛЖ становится меньше 0,3 [2, 3].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Известно, что выживаемость больных, частота
развития симптомов сердечной недостаточности в
послеоперационном периоде зависит от исходного состояния сократительной функции миокарда
и типа ремоделирования ЛЖ.
По данным клиники Мейо и других клиник
США, систолическая дисфункция ЛЖ до операции, возраст более 70 лет, женский пол, сопутствующая ишемическая болезнь сердца, высокий
функциональный класс сердечной недостаточности по классификации NYHA, тяжелая почечная
недостаточность, активный эндокардит, проведение операции по экстренным показаниям, предшествующее протезирование аортального клапана
уменьшают выживаемость пациентов после протезирования аортального клапана. Согласно многочисленным публикациям, выживаемость после
протезирования аортального клапана составляет
80–85% в течение 5 лет после операции, 65–75% к
10 годам, 45–55% – к 15 годам после операции [18,
48]. Десятилетняя актуарная выживаемость больных с дилатацией и систолической дисфункцией
ЛЖ не превышает 41%, тогда как у пациентов с исходно нормальной сократимостью миокарда этот
показатель составляет 70% [12, 18].
Перегрузка давлением или объемом при аортальных пороках обусловливает увеличение внутриполостного давления в ЛЖ и компенсаторной
гипертрофии ЛЖ. Тяжелая аортальная регургитация приводит к объемной перегрузке с увеличением конечного диастолического объема ЛЖ, массы
миокарда ЛЖ, при этом относительные толщины
стенок ЛЖ или не меняются, или незначительно
снижаются, то есть развивается эксцентрическая
гипертрофия ЛЖ. При тяжелом аортальном стенозе происходит увеличение отношения толщины
стенки ЛЖ к размеру полости ЛЖ, то есть развивается концентрическая гипертрофия ЛЖ (рис. 1).
После протезирования аортального клапана у
пациентов с аортальным стенозом происходит
уменьшение относительной толщины стенок ЛЖ,
а у больных с аортальной недостаточностью относительная толщина стенок увеличивается за счет
значительного уменьшения размеров полости
[18]. И концентрическая, и эксцентрическая гипертрофия приводят к увеличению массы ЛЖ.
а
б
7
Многие исследования, включая Framingham
Heart Study, показали, что увеличенная масса ЛЖ
является предиктором внезапной смерти [42]. Было выявлено отрицательное влияние гипертрофии
на прогноз, связанный с наличием аритмий, повышенной чувствительностью к ишемии [44, 45].
Поэтому по степени уменьшения массы миокарда
ЛЖ часто оценивают результат протезирования
аортального клапана. Однако в последнее время
получены противоречивые данные о влиянии степени гипертрофии на клинические исходы и выживаемость у больных после протезирования аортального клапана. Небольшое ретроспективное
исследование показало положительный клинический эффект регрессии гипертрофии ЛЖ [40], а в
большом мультицентровом проспективном исследовании были получены прямо противоположные
результаты [19]. M. Gaudino и соавт. (2004 г.) обследовали 260 пациентов с аортальным стенозом.
Было показано значительное уменьшение массы
миокарда ЛЖ и размеров полостей (конечного систолического размера, конечного диастолического размера, толщины межжелудочковой перегородки, толщины задней стенки) в течение первых
6 мес после операции. Артериальная гипертензия
оказывала очевидный негативный эффект на процесс регрессии гипертрофии ЛЖ. Пациенты с артериальной гипертензией имели более высокие
показатели индекса массы миокарда ЛЖ и минимальное уменьшение гипертрофии ЛЖ в первые
6 мес после операции. В группе больных без сопутствующей артериальной гипертензии индекс
массы миокарда ЛЖ значительно снизился после
операции (со 190±43 до 158±66 г/м2). Таким образом, на процесс редукции гипертрофии ЛЖ влияли уровень гипертрофии до операции и наличие
артериальной гипертензии. Тип и размер протеза
не коррелировали с выраженностью регрессии гипертрофии ЛЖ. В исследовании было показано,
что существует определенный порог миокардиальной гипертрофии, после которого невозможна
полная гистологическая регрессия и функциональная нормализация. При достижении этого
порога возможно только частичное послеоперационное уменьшение массы миокарда ЛЖ. Вероятно, регрессия гипертрофии происходит за счет
в
Рис. 1. ЭЛКТ – ангиография сердца.
а – эксцентрическая гипертрофия; б – концентрическая гипертрофия; в – смешанная гипертрофия.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
ОБЗОРЫ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8
ОБЗОРЫ
180
160
LVMI, г/м2
140
120
100
80
60
40
20
0
Перед
операцией <3 мес
<6 мес
<2 лет
2–6 лет
Группа больных с нормальным градиентом
давления на протезе аортального клапана
Группа больных с повышенным градиентом
давления на протезе аортального клапана
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Рис. 2. Отсутствие значимой разницы в индексе массы
миокарда ЛЖ (LVMI) у больных с нормальным и увеличенным градиентом давления на аортальном протезе [18].
наименее поврежденных клеток и ремоделирования фиброзного каркаса ЛЖ. Таким образом, раннее оперативное вмешательство увеличивает вероятность и степень регрессии массы миокарда ЛЖ
после операции. Этими же авторами было показано, что выживаемость в течение 35 мес после протезирования аортального клапана в группе пациентов с артериальной гипертензией составила
60%, а в группе без гипертензии – более 95%. Таким образом, возраст, высокий класс сердечной
недостаточности по классификации NYHA, наличие артериальной гипертензии, низкая ФВ, высокий дооперационный индекс массы миокарда ЛЖ
снижают выживаемость. Степень регрессии гипертрофии ЛЖ не влияла на клинические исходы
и слабо коррелировала с выживаемостью. Смертность была значительно выше в группе пациентов
без эффективного контроля артериальной гипертензии (11/78 в группе с контролируемой гипертензией и 23/36 – с неконтролируемой, p<0,001)
[25]. По данным разных авторов, максимальное
уменьшение массы ЛЖ происходит в первые
18 мес после операции [13, 33, 37–39, 50]. Регрессия массы миокарда ЛЖ может продолжаться в течение 5 лет [16]. Проспективное исследование,
проводившееся в течение 10 лет, включавшее 1269
пациентов после протезирования аортального
клапана, показало, что не было различий в индексированной массе миокарда ЛЖ и выживаемости
между пациентами с нормальными и повышенными градиентами давления на протезе (рис. 2, 3).
Несмотря на то что маленький размер протеза
был предиктором повышенного градиента после
операции, это не имело клинического значения и
не влияло на выживаемость больных. Пациенты с
нормальной индексированной площадью эффективного отверстия протеза и больные с индексированной площадью эффективного отверстия менее 0,6 см2/м2 не имели различий в индексе массы
миокарда и выживаемости [18, 27]. Исследование
R. De Paulis выявило отсутствие разницы в регрес-
сии массы миокарда ЛЖ у пациентов с разными
размерами протезов (сравнивались протезы следующих размеров: 19, 23, 25 мм) [17].Таким образом,
клинический эффект от имплантации большего
на размер протеза невелик. J. M. Kratz и соавт. показали, что маленький размер протеза не является
предиктором ухудшения прогноза [36]. S. S. Khan
и соавт. определили, что значительная регрессия
массы миокарда ЛЖ происходит как у пациентов
с протезами размером 19 мм, так и у пациентов
с протезами размером 23 мм [34]. По данным
P. R. Sensky и соавт., регрессия массы миокарда
ЛЖ у пациентов с аортальным стенозом после
операции не зависит от типа имплантированного
протеза и составляет в среднем 19,3–26,3%. Масса
миокарда до операции и через 6 мес после протезирования в этом исследовании оценивалась с помощью магнитно-резонансной томографии [60].
Операция расширения корня аорты была предложена для использования протезов с большей
площадью эффективного отверстия, однако наблюдения показали отсутствие улучшения долгосрочного результата и увеличение периоперационного риска у таких пациентов. Таким образом,
размер протеза даже с площадью эффективного
отверстия менее 0,6 см2/м2 не влиял на продолжительность жизни и степень регрессии массы миокарда ЛЖ [27]. T. E. David и соавт. выполняли расширение корня аорты у 20% пациентов с протезированием аортального клапана без увеличения периоперационной смертности, но более выраженного уменьшения массы миокарда ЛЖ и улучшения прогноза у пациентов после операции расширения корня аорты по сравнению с группой больных, которым выполнялась стандартная операция
протезирования аортального клапана, выявлено
не было [14, 62]. N. D. Desai и соавт. [18] и P. Pibarot
и соавт. [52, 53] предложили использовать операцию расширения корня аорты в сочетании с протезированием аортального клапана у молодых пациентов, так как отмечено значительное увеличение
градиента давления на аортальном клапане во время физической нагрузки. По данным X. Y. Jin,
%
100
Нормальный
градиент
Повышенный
градиент
90
Выживаемость
200
p = 0,48
80
70
60
Месяцы
50
0
12
24
36
48
60
72
84
Рис. 3. Актуарная кривая выживаемости пациентов с нормальным и повышенным градиентом давления на аортальном протезе.
Семилетняя выживаемость составила 91,2±1,5% в группе больных с нормальным градиентом и 95,0±2,2% – в группе больных с повышенным градиентом [18].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
нагрузка на ЛЖ минимальна, если градиент давления на аортальном протезе составляет 10% систолического давления у пожилых пациентов [32].
Исследования, в которых использовалась чреспищеводная эхокардиография в сочетании с измерением давления в ЛЖ, показали, что резкое падение миокардиального стресса (в поперечном направлении), как и падение давления в ЛЖ после
протезирования аортального клапана у пациентов
с аортальным стенозом, приводило к непосредственному эквивалентному увеличению пиковой
скорости циркулярного (поперечного) укорочения (Vcf) в ближайшем послеоперационном периоде. После хирургической коррекции аортальной
недостаточности показатели миокардиального систолического стресса (пиковые значения), Vcf быстро не меняются. Работа миокарда, так же как и
после коррекции аортального стеноза, снижается
значительно, вследствие укорочения продолжительности систолы ЛЖ и увеличения продолжительности диастолы. В течение последующих двух
лет после операции время систолы ЛЖ не меняется, функция миокарда постепенно восстанавливается. Исследования показали, что фундаментальная физиологическая польза протезирования аортального клапана для миокардиального сокращения заключается в нормализации систолического
и диастолического времени, что предупреждает
дальнейшее повреждение миокарда. Из этого следует, что успешные результаты протезирования
аортального клапана зависят в большей степени
от времени проведения операции [32]. В настоящее время в качестве маркера миокардиального
стресса, имеющего высокую специфичность, чувствительность и прогностическую ценность у
больных с острой и хронической сердечной недостаточностью, используется мозговой натрийуретический пептид (N-МНП) [41, 59]. Установлено,
что уровень N-МНП коррелирует с трансаортальным градиентом давления и снижается прямо
пропорционально падению миокардиального
стресса ЛЖ после протезирования аортального
клапана. Показатель N-МНП может быть маркером позитивного ремоделирования после оперативного вмешательства, может использоваться
для мониторирования и определения прогрессирования аортального стеноза [55, 56, 64].
В настоящее время, по данным разных авторов, размеры ЛЖ уменьшаются в среднем через
5 дней после протезирования аортального клапана, происходит постепенное увеличение систолической фракции укорочения и фракции выброса
даже у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью. W. Henry и соавт. показали, что уменьшение размеров ЛЖ после протезирования аортального клапана у пациентов с изолированной
аортальной регургитацией, конечным систолическим размером более 55 мм и ФУ менее 25% происходило во время раннего послеоперационного
периода – от 8 до 22 дней, с небольшими изменениями в последующие 6 мес [21]. Отмечено, что
при конечном систолическом размере ЛЖ более
55 мм, индексированном конечном систолическом
9
объеме более 110 мл/м2, индексированном конечном диастолическом объеме более 220 мл/м2,
фракции выброса менее 45% и переднезаднем
укорочении ЛЖ менее 27% вероятность нормализации функции ЛЖ после операции и выживаемость резко снижаются [7].
Японские исследователи Y. Misawa и соавт. распределили 25 пациентов с изолированной аортальной регургитацией на две группы в зависимости от конечного систолического размера и фракции укорочения ЛЖ: 13 пациентов с конечным систолическим размером более 50 мм и фракцией
укорочения менее 25% составили 1-ю группу, остальные больные вошли во 2-ю группу. Эхокардиографическое исследование проводилось через
1 год, 3 и 5 лет после операции. В первой группе
восстановление нормальной функции ЛЖ происходило к 3-му году после операции, и это улучшение сохранялось впоследствии. Во второй группе
восстановление нормальной функции произошло
через 1 год и сохранялось в течение 5 лет после
операции [47].
H. Chaliki и соавт. показали в исследовании,
продолжавшемся 15 лет, что исходная дисфункция
ЛЖ вследствие тяжелой аортальной регургитации
обусловливает высокую послеоперационную
смертность, несмотря на успешное протезирование аортального клапана. Неполное улучшение у
больных с признаками дисфункции ЛЖ приводит
к снижению выживаемости (11±9% в течение 15
лет по сравнению с 56±4% у пациентов с нормальной исходной фракцией выброса) и увеличению
частоты развития сердечной недостаточности
(50% в течение 15 лет у пациентов с предоперационной дисфункцией ЛЖ по сравнению с 10% за 15
лет среди больных с нормальной исходной фракцией выброса). Эти исследования позволили сделать заключение, что хирургическое лечение у
больных с тяжелой аортальной регургитацией необходимо выполнять до развития тяжелой дисфункции ЛЖ. Согласно данным Европейского общества кардиологов, значение индексированного
к площади поверхности тела конечного систолического размера более 25 мм/м2 является критерием высокого операционного риска в группе больных с выраженной аортальной регургитацией [12,
31]. Hildo J. Lamb, Hugo P. Beyerbacht и соавт. провели исследование, в котором оценивали влияние
операции протезирования аортального клапана на
функцию и ремоделирование ЛЖ. Были обследованы 12 пациентов с аортальным стенозом и 7 пациентов с аортальной регургитацией. Контрольную группу составили 10 здоровых добровольцев.
Геометрия и функция ЛЖ оценивались с помощью магнитно-резонансной томографии до и после операции через 9±3 мес. До протезирования
аортального клапана отношение индекса массы
миокарда ЛЖ к индексированному конечному
диастолическому объему (ИММЛЖ/ИКДО) было
увеличено только у пациентов с аортальным стенозом (1,37±0,16 г/мл) по сравнению с таковым
в контрольной группе (0,93±0,08 г/мл, p<0,05).
После протезирования аортального клапана
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
ОБЗОРЫ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
10
ОБЗОРЫ
отношение ИММЛЖ/ ИКДО значительно снизилось у больных с аортальным стенозом (до
1,15±0,14 г/мл, p<0,0001) и значительно увеличилось у пациентов с аортальной регургитацией (с
1,02±0,20 до 1,44±0,27 г/мл, p<0,0001). В раннем
послеоперационном периоде у пациентов с аортальным стенозом также улучшилась диастолическая функция ЛЖ. У больных с аортальной регургитацией наблюдалось ухудшение диастолической
функции, индекс массы миокарда ЛЖ снижался
медленнее, чем индексированный конечный диастолический объем, что привело к концентрическому ремоделированию ЛЖ [30].
В исследовании Н. А. Моровой и В. А. Федорова (2003 г.) было показано, что фактором риска после операции митрально-аортального протезирования можно считать геометрию ЛЖ в виде концентрической гипертрофии с «маленькой полостью» и эксцентрической гипертрофии со снижением индекса относительной толщины стенок.
У пациентов с этими типами ремоделирования чаще возникали осложнения. Самая высокая летальность отмечена в группе больных с эксцентрической гипертрофией со снижением индекса относительной толщины стенок 2H/D<0,35. Изучение
показателей гемодинамики позволило разработать подход к ведению в послеоперационном периоде больных после митрально-аортального протезирования на основе выделенных структурногеометрических моделей. Выявлены различия в
объемах инфузионных сред и кардиотонической
поддержки для разных групп больных [8].
Продольную функцию ЛЖ можно оценивать
по экскурсии (амплитуде) фиброзного кольца митрального клапана, используя М-режим в 2- и
4-камерной позициях. Систолические скорости
движения фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов по данным тканевого допплера и
амплитуда их движений по данным М-режима
коррелируют с глобальной сократимостью желудочков. Максимальная систолическая скорость
движения фиброзного кольца митрального клапана 8 см/с и более позволяет дифференцировать
нормальную глобальную сократимость (фракция
выброса 50% и более) от сниженной (фракция выброса менее 50%) с чувствительностью 80% и специфичностью 89% для медиальных и с чувствительностью и специфичностью 92% для латеральных отделов фиброзного кольца. Результаты исследования C. Bruch, J. Stypmann (2004 г.) показали, что пациенты с аортальным стенозом, имевшие сохранные фракцию укорочения, ФВ, сердечный индекс, отличались от пациентов контрольной группы, сравнимых с ними по возрасту,
значительным снижением продольной функции
[11]. Это подтверждается и другими работами. Например, используя М-режим, S. Takeda и соавт.
(2001 г.) определили снижение экскурсии по длинной оси у пациентов с разными степенями стеноза аортального клапана [63]. Патологическое снижение экскурсии фиброзного кольца митрального
клапана менее 11,0 мм коррелировало с ФВ менее
55% и степенью аортального стеноза [11, 58, 65].
После операции у пациентов с аортальным стенозом увеличивается фракция укорочения, при этом
укорочение по длинной оси или продольная
функция остается значительно сниженной [28].
Таким образом, движение фиброзного кольца
митрального клапана является индикатором систолической и диастолической функции ЛЖ, коррелирует со степенью аортального стеноза и может быть более ранним и чувствительным маркером гемодинамической перегрузки ЛЖ у больных
с аортальным стенозом по сравнению с фракцией
выброса. Однако для выяснения прогностической
ценности продольной функции у пациентов с аортальным стенозом необходимы дополнительные
исследования [58].
В последнее время для оценки систолической и
диастолической функции желудочков применяется метод тканевой миокардиальной допплерЭхоКГ, позволяющий оценить амплитуду и скорость движения различных сегментов миокарда и
фиброзных колец клапанов сердца. Выделяются
следующие режимы тканевой миокардиальной
допплер-ЭхоКГ:
1) двухмерное цветовое допплеровское картирование ткани;
2) одномерное цветовое допплеровское картирование ткани;
3) импульсно-волновой тканевой допплер;
4) количественный анализ цветовых допплеровских данных (вычисление скорости и амплитуды движения, методика изогнутого М-режима,
оценка деформации (strain) и скорости относительной деформации – Strain rate imaging).
При анализе движения эндокарда различных
сегментов из апикальной проекции тканевым импульсно-волновым допплером доминирующим
вектором направления движения является вектор,
соответствующий продольному сокращению миокарда (поперечный вектор образует угол с направлением допплеровского сигнала, который приближается к 90°). Таким образом, использование тканевой импульсно-волновой допплер-ЭхоКГ позволяет оценивать движение сердечных структур в
продольном направлении, а при гипертрофии миокарда в первую очередь нарушается продольная систолическая функция [10, 20, 29]. Исследованиями
К. Shan и соавт. установлена обратная зависимость
между степенью интерстициального фиброза миокарда и плотностью адренорецепторов, с одной
стороны, и скоростными показателями движения
миокарда, полученными импульсно-волновым
тканевым допплером, – с другой [28].
Движение левого атриовентрикулярного кольца, являющееся индикатором систолической и
диастолической функции ЛЖ (см. таблицу), может быть ранним и чувствительным маркером гемодинамической перегрузки у больных с аортальным стенозом [59, 65]. P. Kiraly и соавт. (2003 г.) обследовали 24 пациента с врожденным аортальным
стенозом. У этих больных были значительно снижены систолические и ранние диастолические
скорости, измеренные на фиброзном кольце митрального клапана [35].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ОБЗОРЫ
Показатели ТД
е, см/с
а, см/с
е/а
Медиальная часть ФК МК
10,0±1,3
9,5±1,5
1,1±0,2
Латеральная часть ФК МК
12,0±2,8
8,4±2,4
1,4±0,4
Ранняя диастолическая скорость митрального
кольца (е), измеренная тканевым допплером в
септальной части фиброзного кольца митрального
клапана, как было показано, является параметром
развития диастолической дисфункции при различных поражениях сердца и независимым от
преднагрузки индексом релаксации [29, 57]. В исследованиях, проведенных у пациентов с аортальным стенозом, отношение ранней диастолической скорости трансмитрального потока (измеренной с помощью импульсно-волновой допплерэхокардиографии) к скорости раннего диастолического движения митрального кольца (измеренной тканевым допплером) Е/е значимо коррелировало с давлением заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) и конечным диастолическим давлением (КДД) левого желудочка. Максимальная
скорость наполнения ЛЖ в раннюю диастолу увеличивается по мере нарастания ДЗЛА, и ее отношение к максимальной скорости движения ФК в
раннюю диастолу позволяет эффективно оценивать ДЗЛА даже у больных с синусовой тахикардией или фибрилляцией предсердий. Если отношение Е/е≥13, то КДД ЛЖ >15 мм рт. ст. Если отношение Е/е меньше 13, можно исключить увеличенное КДД ЛЖ [11, 49]. Очень важно, что отно-
а
шение Е/е является единственным воспроизводимым допплеровским параметром, точно определяющим давление наполнения ЛЖ. Таким образом,
тканевое допплеровское исследование фиброзных
колец атриовентрикулярных клапанов позволяет
быстро и неинвазивно оценивать глобальную систолическую и диастолическую функции ЛЖ, а при
совместной оценке с кровотоком через атриовентрикулярные клапаны – и давление в полостях
сердца, которое также в значительной степени определяется функцией сердца. Выраженные регургитации на атриовентрикулярных клапанах являются основным ограничением использования ТД
в оценке скорости движения фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов (рис. 4, 5).
Интенсивное изучение параметров тканевого
допплера в последние годы привело к открытию
новых прогностически значимых показателей, измеряемых в правых камерах сердца. Известно, что
при хронической сердечной недостаточности,
вследствие дисфункции ЛЖ, правый желудочек
(ПЖ) находится в условиях повышенной постнагрузки (из-за повышенного давления в легочной
артерии), что приводит к гипертрофии, изменению геометрии и нарушению функции ПЖ. Это
ведет к уменьшению наполнения ЛЖ и дальнейшему снижению выброса ЛЖ. По этой причине
при первичной дисфункции ЛЖ, приводящей к
легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности, переносимость нагрузок и выживаемость коррелируют с функцией ПЖ. Получены
данные, что ivrt ПЖ – время изоволюмического
расслабления, измеренное импульсно-волновым
тканевым допплером на фиброзном кольце трикуспидального клапана, может обеспечить альтернативный метод оценки систолического давления в
легочной артерии при отсутствии трикуспидальной
б
Рис. 4. Динамика показателей ТД, измеренных в области латеральной части фиброзного кольца митрального клапана у
больного со стенозом и недостаточностью II степени аортального клапана до (а) и через 6 мес после (б) протезирования аортального клапана.
Максимальная систолическая скорость движения s увеличилась с 6 до 12 см/с, ранняя диастолическая скорость e увеличилась с
8 до 13 см/с. Значительно уменьшилось отношение E/e – с 15,7 до 7,0.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Максимальные диастолические скорости
движения ФК митрального клапана
в импульсно-волновом режиме тканевой
миокардиальной допплер-ЭхоКГ в норме [1]
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12
ОБЗОРЫ
а
б
Рис. 5. Динамика показателей ТД, измеренных в области латеральной части фиброзного кольца митрального клапана у
больного со стенозом аортального клапана до (а) и через 4 мес после (б ) протезирования аортального клапана.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Максимальная систолическая скорость движения s не изменилась (9 см/с), ранняя диастолическая скорость e увеличилась до нормы – с 8 до 14 см/с. Нормализовалось отношение E/e – с 20,6 перед операцией до 6,9 после операции.
регургитации. Таким образом, определение дисфункции ПЖ методом тканевого допплера может
дать информацию о неинвазивном давлении в легочной артерии, которое является маркером плохого прогноза у больных с хронической сердечной
недостаточностью [1, 4]. В исследовании J. Melyzin и соавт. было показано, что систолическая скорость движения трикуспидального фиброзного
кольца менее 11,5 см/с является маркером правожелудочковой дисфункции (фракция выброса
правого желудочка менее 45%) [46].
Оценка функции ЛЖ и ПЖ с помощью тканевой миокардиальной допплер-ЭхоКГ имеет важное прогностическое значение и требует дальнейшего изучения, в том числе для мониторинга эффективности терапии и хирургического лечения.
Тактика послеоперационного ведения пациентов зависит от типа ремоделирования. У пациентов с аортальным стенозом и выраженной концентрической гипертрофией функция ЛЖ в раннем послеоперационном периоде зависит от адекватной преднагрузки. Давление наполнения
должно титроваться между 15 и 18 мм рт. ст. с помощью объемной инфузии. Существенно поддержание синусового ритма, так как 1/3 сердечного
выброса обеспечивается предсердным сокращением. Синдром низкого сердечного выброса
встречается у 10% пациентов в раннем послеоперационном периоде. Адекватная атриовентрикулярная стимуляция увеличивает сердечный выброс. У больных с тяжелой гипертрофией, выраженной подклапанной обструкцией выводного
отдела ЛЖ внутривенное введение β-блокаторов
уменьшает обструкцию. Доказано, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, уменьшая постнагрузку и обеспечивая нормализацию
некоторых звеньев нейрогуморальной системы,
способствуют восстановлению размеров ЛЖ и
уменьшению симптомов сердечной недостаточ-
ности у пациентов после протезирования аортального клапана. При выраженной периферической вазодилатации, которая имеет место у пациентов с аортальной недостаточностью и выраженной эксцентрической гипертрофией, используются вазоконстрикторы (α-адреномиметики)
[18]. Однако применение кардиотоников у больных с выраженной гипертрофией миокарда снижает выживаемость, что объясняется дисбалансом между потреблением и доставкой кислорода в
условиях коронарного дефицита и снижения
плотности капиллярной сети [32]. Таким образом,
разгрузка ЛЖ может быть: нейрогуморальной
(ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты альдостерона), миокардиальной (β-адреноблокаторы), объемной с использованием диуретиков, гемодинамической (вазодилататоры, блокаторы медленных кальциевых каналов, которые используются в основном при наличии артериальной гипертензии). Перечисленные группы лекарственных средств применяются
как до, так и после оперативной коррекции порока. Характерно, что лишь препараты, нормализующие нейрогормональный баланс организма,
улучшают прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью любой этиологии.
Иными словами, кроме диуретиков, сегодня все
основные средства лечения хронической сердечной недостаточности (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты альдостерона, β-адреноблокаторы) модулируют нейрогуморальный контроль функционирования организма [3], а значит, вызывают позитивную трансформацию структуры и геометрии.
Подводя итоги, хочется еще раз обратить внимание на то, что перестройка структурно-пространственных соотношений левого желудочка
представляет собой наиболее ранний патогенетический процесс, который предшествует и является
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
стимулом к развитию дисфункции ЛЖ и сердечной недостаточности. Выживаемость больных, частота развития симптомов сердечной недостаточности, тактика ведения пациентов в послеоперационном периоде зависят от исходного состояния
сократительной функции миокарда и типа ремоделирования ЛЖ. Особенно актуальна оценка ремоделирования левого желудочка у пациентов с
выраженной дисфункцией левого желудочка. Лечение таких больных осложнено высокой летальностью в периоперационном периоде. Остается
открытым вопрос о влиянии площади эффективного отверстия аортального протеза на показатели
ремоделирования в послеоперационном периоде
и послеоперационный прогноз, а также о влиянии
степени регресса гипертрофии левого желудочка
после протезирования аортального клапана на
клинические исходы.
В связи с этим необходимо разработать методический подход для оценки ремоделирования левого желудочка до и после протезирования аортального клапана и определить структурно-геометрические показания к хирургической коррекции
аортальных пороков. Терапевтическое и хирургическое лечение больных с аортальными пороками
должно учитывать стадию заболевания и быть направлено не только на коррекцию клапанной патологии, но и на восстановление геометрии,
уменьшение гипертрофии и обеспечение физиологичности сокращения ЛЖ.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Алехин М. Н. Возможности практического использования
тканевого допплера. Лекция 2. Тканевой допплер фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов // Ультразв. и функц. диагн. – 2002. – № 4. – С. 112–118.
Беленков Ю. Н. Ремоделирование левого желудочка:
комплексный подход // Сердечн. недостаточность. –
2002. – Т. 4, № 14. – С. 161–163.
Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю. Принципы рационального
лечения сердечной недостаточности. – М., 2000. – С. 266.
Берестень Н. Ф., Крутова Т. В., Дробязко О. А. и др. Возможности тканевой допплер-эхокардиографии: обзор литературы // Эхография. – 2002. – Т. 3, № 4. – С. 395–401.
Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И., Асымбекова Э. У. и др.
Стресс-эхокардиография с добутамином в диагностике
«спящего» (гибернированного) миокарда у больных ИБС
с дисфункцией левого желудочка по результатам хирургического лечения // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1999. –
№ 2. – С. 4–10.
Бокерия Л. А., Скопин И. И., Голухова Е. З. Дилатационное
поражение левого желудочка, вопросы нозологии, диагностики и лечения // Вестник Российской АМН. –
2005. – № 4. – С. 31–37.
Камбаров С. Ю. Хирургическое лечение пороков сердца
в сочетании с ИБС: Дис. … д-ра мед. наук. – M., 2003. –
C. 12–32.
Морова Н. А., Федоров В. А. Динамика параметров левого
желудочка после коррекции митрально-аортальных пороков // Рос. кардиол. журн. – 2003. – № 3.
Флоря В. Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения // Кардиология. – 1997. – № 5. – C. 63.
Alam M., Hoglund C., Thorstrand C. et al. Atrioventricular
plane displacement in severe congestive heart failure following
dilated cardiomyopathy or myocardial infarction // J. Intern.
Med. – 1990. – Vol. 228. – P. 569–575.
Bruch C., Stypmann J., Gradaus R. et al. Tissue Doppler imaging in patients with moderate to severe aortic valve stenosis:
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
13
Clinical usefulness and diagnostic accuracy // Amer. Heart J. –
2004. – Vol. 148, № 4. – P. 696–702.
Chaliki H. P., Mohty D., Avierinos J. F. et al. // Circulation. –
2002. – Vol. 106. – P. 2687.
Christakis G. T., Joyner C. D., Morgan C. D. et al. Left ventricular mass regression early after aortic valve replacement //
Ann. Thorac. Surg. – 1996. – Vol. 62. – P. 1084.
Cohen G., Christakis G. T., Joyner C. D. et al. Are stentless
valves hemodynamically superior to stented valves? A prospective randomized trial // Ann. Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 73.
– P. 767–775; discus. 775–778.
Cohen G., David T. E., Ivanov J. et al. The impact of age, coronary artery disease, and cardiac comorbidity on late survival
after bioprosthetic aortic valve replacement // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1999. – Vol. 117. – P. 273.
Dellgren G., David T. E., Raanani E. et al. The Toronto SPV:
hemodynamic data at 1 and 5 years’ postimplantation //
Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1999. – Vol. 11, № 4
(Suppl. 1). – P. 107.
De Paulis R., Sommariva L., Colagrande L. et al. Regression of
left ventricular hypertrophy after aortic valve replacement for
aortic stenosis with different valve substitutes // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1998. – Vol. 116. – P. 590.
Desai N.D., Christakis G. T. Stented Mechanical/ Bioprosthetic aortic valve replacement // Cardiac surgery in the adult /
Eds L. H. Cohn, L. H. Edmunds Jr. – New York: McGrawHill, 2003. – P. 825–856.
Eichinger W. B., Botzenhardt F., Gunzinger R. et al. Left ventricular mass regression after aortic valve replacement with the
mosaic bioprosthesis // J. Heart Valve Dis. – 2002. – Vol. 11.
– P. 529–536. [ISI][Medline].
Emilsson K., Wandt B. The relation between mitral annulus
motion and ejection fraction changes with age and heart size //
Clin. Physial. – 2000. – Vol. 20. – P. 38–43.
Feigenbaum Н. Echocardiography / 5th ed. – Philadelphia,
1994. – P. 695.
Fischl S. J., Gorlin R., Herman M. V. Cardiac shape and
function in aortic valve disease: Physiologic and clinical implications // Amer. J. Cardiol. – 1977. – Vol. 39. –
P. 170–176.
Ganau A., Devereux R. B., Roman M. J. et al. Patterns of left
ventricular hypetrophy and geometric remodeling in essential
hypertension // J. Amer. Coll. Cardiol. – 1992. – Vol. 19. –
P. 1550–1558.
Gaudino M., Allesandrini F., Glieca F. et al. Survival after aortic valve replacement for aortic stenosis: does left ventricular
mass regression have a clinical correlate? // Eur. Heart J. –
2005. – Vol. 26. – P. 51–57.
Gaudino M., Glieca F., Luciani N., Cellini C. Hemodinamics:
valvular gradients and ventricular remodeling // J. Heart Valve
Dis. – 2004. – Vol. 13 (Suppl. 1). – P. S55–S58.
Gibson D. G., Brown D. J. Continuous assessment of left
ventricular shape in man // Brit. Heart J. – 1975. – Vol. 37. –
P. 556–557.
Hanayama N., Christakis G. T., Mallidi H. R. et al. Patient
prosthesis mismatch is rare after aortic valve replacement:
valve size may be irrelevant // Ann. Thorac. Surg. – 2002. –
Vol. 73. – P. 1822.
Hatle L., Sutherland G. R. Regional myocardial functional – a
new approach // Eur. Heart J. – 2000. – Vol. 21. – P. 1337–1357.
Henein M. Y., Gibson D. G. Normal long axis function // Heart.
– 1999. – Vol. 81. – P. 111–113.
Hildo J. Lamb, Hugo P. Beyerbacht et al. Left ventricular
remodeling early after aortic valve replacement: differential
effects on diastolic function in aortic valve stenosis and aortic
regurgitation // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2002. – Vol. 40. –
P. 2182–2188.
Iung B., Gohlke-Barwolf C., Tornos P. et al. Recommendations on the management of the asymptomatic patient
with valvular heart disease // Eur. Heart J. – 2002. – Vol. 23.
– P. 1253–1266.
Jin X. Y. Elucidation of Cardiac physiology in AVR: What
should we know? // J. Heart Valve Dis. – 2004. – Vol. 13
(Suppl. 1). – P. S70–S75.
Kennedy J. W., Doces J., Stewart D. K. Left ventricular function
before and following aortic valve replacement // Circulation. –
1977. – Vol. 56. – P. 944.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
ОБЗОРЫ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
46.
47.
48.
49.
ОБЗОРЫ
Khan S. S., Siegel R. J., DeRobertis M. A. et al. Regression of
hypertrophy after Carpentier–Edwards pericardial aortic valve
replacement // Ann. Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 69. – P. 531.
Kiraly P., Kapusta L., Thijssen J. M. et al. Left ventricular
myocardial function in congenital valvar aortic stenosis assessed
by ultrasound tissue-velocity and strain-rate techniques //
Ultrasound. Med. Biol. – 2003. – Vol. 29. – P. 615–620.
Kratz J. M., Sade R. M., Crawford F. A. Jr et al. The risk of
small St. Jude aortic valve prostheses // Ann. Thorac. Surg. –
1994. – Vol. 57. – P. 1114.
Kuhl H. P., Franke A., Puschmann D. et al. Regression of
left ventricular mass one year after aortic valve replacement
for pure severe aortic stenosis // Amer. J. Cardiol. – 2002. –
Vol. 89. – P. 408.
Kurnik P. B., Innerfield M., Wachspress J. D. et al. Left ventricular mass regression after aortic valve replacement measured
by ultra fast computed tomography // Amer. Heart J. – 1990.
– Vol. 120. – P. 919. [Medline].
Lee J. W., Choi K. J., Lee S. G. et al. Left ventricular muscle
mass regression after aortic valve replacement // J. Korean.
Med. Sci. – 1999. – Vol. 14. – P. 511.
Lessick J., Mutlak D., Markiewicz W. et al. Failure of left ventricular hypertrophy to regress after surgery for aortic valve
stenosis // Echocardiography. – 2002. – Vol. 19. – P. 359–366.
[CrossRef] [ISI][Medline].
Levin E. R., Gardner D. G., Samson W. K. Natriuretic peptides // N. Engl. J. Med. – 1998. – Vol. 339. – P. 321–328.
Levy D., Garrison R. J., Savage D. D. et al. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular
mass in the Framingham Heart Study // N. Engl. J. Med. –
1990. – Vol. 322. – P. 1561.
Lim P., Monin J. L., Monchi M. Predictors of outcome in
patients with severe aortic stenosis and normal left ventricular
function: role of B-type natriuretic peptide // Eur. Heart J. –
2004. – Vol. 25, № 22. – P. 2048–2053.
Lund O., Pilegaard H. K., Magnussen K. et al. Long-term prosthesis-related and sudden cardiac-related complications after
aortic replacement for aortic stenosis // Ann. Thorac. Surg. –
1990. – Vol. 50. – P. 396–406.
Lytle B. W., Cosgrove D. M., Taylor P. C. et al. Primary isolated aortic valve replacement: Early and late results // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1989. – Vol. 97. – P. 675–694.
Melyzin J., Spinarova L. et al. Pulsed Doppler tissue imaging of
the velocity of tricuspid annular systolic motion; A new, rapid,
and non-invasive method of evaluating right ventricular systolic function // Eur. Heart J. – 2001. – № 4. – P. 340–348.
Misawa Y., Hasegawa T., Kato M. et al. Serial assessment of
left ventricular function after valve replacement for isolated
aortic regurgitation // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. –
1991. – Vol. 39. – P. 338–392.
Morris J. J., Schaff H. V., Mullany C. J. Determinants of survival and recovery of left ventricular function after aortic valve
replacement // Ann. Thorac. Surg. – 1993. – Vol. 56, № 1. –
P. 22–29; discus. 29–30.
Ommen S. R., Nishimura R. A., Appleton C. P. et al. Clinical
utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures: a comparative simultaneous Doppler-catheterization study //
Circulation. – 2000. – Vol. 102. – P. 1788–1794.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
Pantely G., Morton M., Rahimtoola S. H. Effects of successful,
uncomplicated valve replacement on ventricular hypertrophy,
volume, and performance in aortic stenosis and in aortic incompetence // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1978. – Vol. 75. –
P. 383.
Pfeffer M. A., Braunwald E. Ventricular remodeling after
myocardial infarction: Experimental observation and clinical
implications // Ibid. – 1990. – Vol. 81. – P. 1161–1172.
Pibarot P., Dumesnil J. G. Effect of exercise on bioprosthetic
valve hemodynamics // Amer. J. Cardiol. – 1999. – Vol. 83. –
P. 1593.
Pibarot P., Dumesnil J. G., Jobin J. et al. Hemodynamic and
physical performance during maximal exercise in patients
with an aortic bioprosthetic valve: comparison of stentless versus stented bioprostheses // J. Amer. Coll. Cardiol. – 1999. –
Vol. 34. – P. 1609.
Pini R., Giannazzo G., Di Bari M. et al. Transthoracic threedimensional echocardiographic reconstruction of left and
right ventricles: In vitro validation and comparison with magnetic resonance imaging // Amer. Heart J. – 1997. – Vol. 133,
№ 2. – P. 221–229.
Prasad N., Bridges A., Lang C. et al. Brain natriuretic peptide
concentrations in patients with aortic stenosis // Amer. Heart
J. – 1997. – Vol. 133. – P. 477–479.
Qi W., Mathisen P., Kjekshus J. et al. The effect of aortic
valve replacement on N-terminal natriuretic propeptides in
patients with aortic stenosis // Clin. Cardiol. – 2002. – Vol. 25. –
P. 174–180.
Rodriguez L., Garcia M., Ares M. et al. Assessment of mitral
annular dynamics during diastole by Doppler tissue imaging:
comparison with mitral Doppler inflow in subjects without
heart disease and in patients with left ventricular hypertrophy // Amer. Heart J. – 1996. – Vol. 131. – P. 982–987.
Ruskoaho H. Cardiac Hormones as Diagnostic Tools in Heart
Failure // Endocr. Rev. – 2003. – Vol. 24. – P. 341–356.
Rydberg E., Gudmundsson P., Kennedy L. et al. Left atrioventricular plane displacement but not left ventricular ejection
fraction is influenced by the degree of aortic stenosis // Heart.
– 2004. – Vol. 90. – P. 1151–1155.
Sensky P. R., Loubani M., Keal R. P. et al. Does the type of
prosthesis influence early left ventricular mass regression after
aortic valve replacement? Assessment with magnetic resonance
imaging // Amer. Heart J. – 2004. – Vol. 148, № 5. – P. e19.
Shan K., Bick R. J., Poindexter B. J. et al. Regional of tissue
Doppler derived myocardial velocities to myocardial structure
and beta-adrenergic receptor density in humans // Amer. Coll.
Cardiol. – 2000. – Vol. 36. – P. 891–896.
Sommers K. E., David T. E. Aortic valve replacement with
patch enlargement of the aortic annulus // Ann. Thorac. Surg.
– 1997. – Vol. 63. – P. 1608.
Takeda S., Rimington H., Smeeton N. et al. Long axis excursion
in aortic stenosis // Heart. – 2001. – Vol. 86. – P. 52–56.
Weber M., Arnold R., Rau M. Relation of N-terminal proB-type natriuretic peptide to severity of valvular aortic stenosis // Amer. J. Cardiol. – 2004. – Vol. 94. – P. 740–745.
Willenheimer R., Israelsson B., Cline C. et al. Left atrioventricular plane displacement is related to both systolic and diastolic
left ventricular performance in patients with chronic heart failure // Eur. Heart J. – 1999. – Vol. 20. – P. 612–618.
Поступила 18.01.2007
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
15
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007
УДК 616.124.3:616.127+616.132.2-089.86+616.12-005.4-089.168.1
ВЛИЯНИЕ ДИСФУНКЦИИ МИОКАРДА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
НА ТЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
И РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ
ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Л. А. Бокерия, Ю. И. Бузиашвили, О. М. Шерстянникова, Э. У. Асымбекова,
И. В. Кокшенева, Ш. Ш. Жожадзе, Э. Ф. Тугеева, Н. К. Ахмедярова, Е. В. Жертовская
Клинико-диагностическое отделение Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. A. Н. Бакулева
(дир. – академик РАМН Л. A. Бокерия) РАМН, Москва
С целью исследования влияния дисфункции правого желудочка (ПЖ) на течение операции аортокоронарного шунтирования и раннего послеоперационного периода проанализированы данные 39
больных. Согласно полученным результатам, предикторами развития периоперационных осложнений у больных ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования
являются следующие показатели морфофункционального состояния ПЖ: наличие дилатации
ПЖ, снижение систолического укорочения продольного размера ПЖ, снижение систолического
укорочения выводного отдела ПЖ, поражение передней межжелудочковой ветви и правой коронарной артерии. Сравнительный анализ особенностей течения послеоперационного периода у
больных с обратимой и необратимой дисфункцией миокарда ПЖ показал, что при необратимой
дисфункции миокарда ПЖ частота периоперационных осложнений значительно выше.
39 patients were examined in order to study the influence of right ventricular (RV) myocardium dysfunction on bypass grafting and early postoperative period. According to the obtained data, the following morphological and functional parameters of RV were predictors of perioperative complications in
patients with coronary artery disease after bypass grafting: RV dilatation, reducing of RV longitudinal
size systolic shortening, reducing of RV outflow tract systolic shortening, anterior interventricular branch
and right coronary artery involvement. Comparative study of postoperative course in patients with
reversible and irreversible RV myocardium dysfunction showed that perioperative complications rate is
significantly higher in patients with irreversible RV myocardium dysfunction.
K e y w o r d s : coronary artery disease, RV myocardium dysfunction, bypass grafting, early postoperative period.
В последние годы в литературе появляется все
больше данных о том, что дисфункция ПЖ после
перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) является
независимым предиктором прогноза желудочковых
нарушений ритма и внезапной смерти в ближайшем
и отдаленном периоде после инфаркта [4–6,
12–14], а также данных, подтверждающих, что состояние ПЖ определяет выживаемость и функциональные возможности у пациентов с хронической
сердечной недостаточностью [3–5, 10, 11].
Особый интерес вызывает значение правого
желудочка и его дисфункции в развитии острой
сердечной недостаточности после операции на
сердце. G. Раrr и соавт. (1980 г.) сообщили о возникновении острой правожелудочковой недостаточности у 2 пациентов после резекции аневриз-
мы ЛЖ; предпринятое лечение с помощью правожелудочкового обхода привело к успеху.
Интерес к изучению функции ПЖ заставил искать новые информативные и доступные методы
оценки функции ПЖ у больных ИБС. В работе
И. В. Кокшеневой (2000 г.) для оценки функционального состояния ПЖ использовался метод
стресс-эхокардиографии с добутамином; было показано, что нарушения локальной сократимости
ПЖ у больных ИБС с множественным поражением коронарных артерий выявляются в покое у 68%
больных, а при стресс-эхокардиографии с добутамином – у 90% больных. Выявленные нарушения
сократимости ПЖ обусловлены по большей части
обратимой дисфункцией миокарда (гибернацией).
Функциональное состояние межжелудочковой
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
К л ю ч е в ы е с л о в а: ишемическая болезнь сердца, дисфункция миокарда правого желудочка,
аортокоронарное шунтирование, ранний послеоперационный период.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
16
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
перегородки (МЖП) – важная определяющая
функции ПЖ, оно оказывает существенное влияние на систолическую и диастолическую функцию ПЖ. Было выявлено, что дисфункция миокарда ПЖ развивается при доминирующем поражении правой коронарной артерии (ПКА) или
передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) на
фоне поражения других коронарных артерий.
Однако до настоящего времени значение дисфункции ПЖ в развитии послеоперационной сердечной недостаточности и причины развития острой правожелудочковой недостаточности остаются малоизученными. Актуальным и малоизученным остается также вопрос: какие показатели дооперационного обследования могут служить предвестниками развития дисфункции ПЖ и острой
сердечной недостаточности после операции аортокоронарного шунтирования.
Правый желудочек играет большую роль в патогенезе ишемической болезни сердца, во многом
определяя течение, прогноз и эффективность терапевтических мероприятий у больных. Особенности анатомического строения, функциональные возможности правого желудочка позволяют
долгое время сохранять компенсаторные возможности сердца даже после перенесенных инфарктов
миокарда, длительно существующей хронической
ишемии. Однако при направлении пациентов с
ИБС на хирургическое лечение необходимо всестороннее и тщательное обследование функционального состояния правого желудочка, так как
само оперативное вмешательство может оказать
негативное действие на ПЖ, даже при отсутствии
на дооперационном этапе каких-либо изменений
с его стороны.
Относительно небольшое количество работ по
изучению состояния правого желудочка при операции на сердце послужило поводом предпринять
настоящее исследование по изучению функции
ПЖ при операциях коронарного шунтирования у
больных ИБС. Цель исследования – изучить течение операции АКШ и раннего послеоперационного периода у пациентов c ИБС и дисфункцией
правого желудочка.
Материал и методы
Для изучения влияния дисфункции ПЖ на течение операции и раннего послеоперационного периода были проанализированы данные 39 больных.
Изолированное АКШ выполнено 14 больным,
АКШ в сочетании с резекцией аневризмы и пластикой ЛЖ – 11 больным, в сочетании с хирургическим
вмешательством на клапанном аппарате – 13 больным и 1 больному – в сочетании с трансмиокардиальной реваскуляризацией миокарда (табл. 1).
Среднее количество имплантированных шунтов на 1 больного составило 3,1±0,13. В таблице 2
представлено распределение больных в зависимости от количества имплантированных шунтов и
шунтированных артерий. Так, в 64% случаев выполнялось шунтирование 3–4 артерий. Реваскуляризация миокарда в бассейне кровоснабжения
Таблица 1
Распределение больных в зависимости
от вида хирургического лечения
Название операции
Число пациентов
Изолированное АКШ
14
АКШ в сочетании с резекцией
постинфарктной аневризмы ЛЖ
11
АКШ в сочетании с пластикой
митрального клапана по Вуллеру
2
АКШ в сочетании с пластикой
митрального клапана по Алфиери
и пластикой трикуспидального клапана
по Де Вега
5
АКШ в сочетании с протезированием
митрального клапана и пластикой
трикуспидального клапана по Де Вега
2
АКШ в сочетании с протезированием
трикуспидального клапана
биологическим протезом
1
АКШ в сочетании с резекцией
постинфарктной аневризмы ЛЖ
с расширенной резекцией эндокарда,
криодеструкцией аритмогенных зон
и пластикой митрального клапана
опорным кольцом Карпантье
1
АКШ в сочетании с резекцией
постинфарктной аневризмы ЛЖ
и пластикой трикуспидального клапана
по Бойду
2
АКШ в сочетании
с трансмиокардиальной лазерной
реваскуляризацией миокарда
1
Таблица 2
Распределение больных
в зависимости от количества имплантированных
шунтов и шунтированных артерий
Количество шунтов и шунтир. артерии
2 шунта
Число больных, %
36
3 шунта
41
4 шунта
23
Шунтированные артерии
передняя межжелудочковая ветвь
диагональная ветвь
100
21
аrteria intermedia
7
ветвь тупого края
79
заднебоковая ветвь ОВ
7
правая коронарная артерия
79
задняя межжелудочковая ветвь ПКА
14
ПМЖВ была выполнена у 100% оперированных
пациентов, ПКА – у 79%, диагональной ветви
(ДВ) – у 21%, ветви тупого края (ВТК) – у 79%,
задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) ПКА –
у 14%. В 100% случаев использовался артериальный кондуит для шунтирования ПМЖВ.
Время искусственного кровообращения составило 157,7±10,1 мин, время пережатия аорты –
88,2±6,2 мин.
Всем пациентам на дооперационном этапе
проводился стандартный протокол обследования,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Результаты собственного исследования
При анализе течения операции, в частности таких параметров, как время искусственного кровообращения, время пережатия аорты, а также восстановление сердечной деятельности, у обследованных больных в целом каких-либо особенностей
не замечено. Однако при проведении анализа в
различных группах больных, а именно у больных с
рубцовым поражением миокарда ПЖ и с обратимой дисфункцией миокарда ПЖ, были получены
существенные различия, которые касались преимущественно раннего послеоперационного и госпитального периода. В 1-ю группу вошли 25 больных ИБС с обратимой дисфункцией миокарда
правого желудочка, во 2-ю группу – 14 больных
ИБС с рубцовым поражением миокарда ПЖ. По
основным клинико-анамнестическим характеристикам больные существенно не различались между
собой. Возраст, половой состав, степень тяжести
стенокардии, а также количество перенесенных
ИМ были приблизительно одинаковыми (табл. 3).
Средний ФК стенокардии у больных с рубцовым поражением миокарда ПЖ был несколько
меньше, чем у больных 1-й группы, и несколько
большее число ИМ на одного больного отмечено
во 2-й группе. Функциональное состояние ЛЖ в
обеих группах было приблизительно одинаковым.
ИНСС ПЖ был больше во 2-й группе, чем в 1-й, за
счет большего числа акинетичных сегментов.
Клинически изолированной недостаточности
кровообращения по большому кругу не было ни в
одной группе, хотя во 2-й группе у большого числа больных встречалась СН II ст. Следует отметить, что обратимая дисфункция миокарда ЛЖ чаще выявлялась в 1-й группе, а рубцовое поражение миокарда ЛЖ – во 2-й группе. Этим и объясняется больший процент встречаемости сердечной недостаточности во 2-й группе.
По количеству шунтов пациенты обеих групп
существенно не различались, в среднем на одного
больного приходилось 3,16±0,14 шунта в 1-й группе, 2,9±0,24 – во 2-й группе (р=0,322). Основные
ветви коронарных артерий были шунтированы у
большинства больных, а именно ПМЖВ, ПКА и
ВТК. Шунтирование ПКА в 1-й и 2-й группах было выполнено в 96 и 93% случаев соответственно.
Методика хирургического вмешательства не отличалась между группами, для кардиоплегии был использован раствор Кустодиол. У всех больных в
ПМЖВ был имплантирован аутоартериальный
шунт, в ПКА практически у всех больных – ауто-
Таблица 3
Клинико-функциональная характеристика
больных 1-й и 2-й групп
Показатель
Число больных
Возраст, годы
Средний ФК стенокардии
1-я группа
2-я группа
25
14
53,1±2,1
51,8±1,98
3,6±0,9
2,9±1,1
Среднее число ИМ
1,04±0,15
1,2±0,2
КДО ЛЖ, мл
180,3±10,4
234,6±12,6
КСО ЛЖ, мл
102,6±7,18
127,8±8,3
ФВ ЛЖ, %
41,9+1,4
40,6±2,17
ИНСС ЛЖ
1,77±0,09
1,8±0,05
ИНСС ПЖ
1,66±0,08
1,8±0,1
венозный трансплантат. Время искусственного
кровообращения и время пережатия аорты составило соответственно 137,5±3,7 и 184±14,2 мин
( р =0,0001); 72±1,5 и 99±7,4 мин ( p =0,0001). Как
видно, при исходном рубцовом поражении миокарда ПЖ потребовалось больше времени для ИК
и пережатия аорты, притом что среднее число
шунтированных артерий не различалось между
группами. Длительная искусственная вентиляция
легких потребовалась в 20% случаев в 1-й группе и
в 50% случаев – во 2-й группе. В среднем время
пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии составило 2,75±0,7 дня в 1-й группе и
4,75±1,5 дня во 2-й группе ( р =0,178). Почти вдвое
больше больных нуждались в длительном пребывании в реанимации во 2-й группе, чем в 1-й группе (57% против 28%).
Развитие острой нестабильности гемодинамики и сердечной недостаточности при окончании
операции потребовало использования внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБКП) в
обеих группах, однако у значительно большего
числа больных во 2-й группе (36%), чем в 1-й
(20%). Соответственно у больных 2-й группы при
переводе из операционной в реанимационное отделение кардиотоническая поддержка потребовалась в больших дозах, чем в 1-й гpyппe (адреналин – 0,09±0,005 и 0,06±0,006 мкг/кг/мин; допамин – 10,2±1,7 и 4,4±2,2 мкг/кг/мин). Таким
образом, у больных с преимущественно рубцовым поражением ПЖ сердечная недостаточность
и нестабильность гемодинамики развивались
чаще, чем у больных с обратимой дисфункцией
миокарда.
Послеоперационные осложнения
госпитального периода
В ходе исследования были проанализированы
следующие осложнения послеоперационного периода: летальный исход, сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, нарушения ритма (фибрилляция
предсердий, желудочковая аритмия), периоперационное кровотечение, медиастинит, послеоперационная пневмония, инфекционные осложнения,
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
включавший ЭКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ с нагрузкой, коронароангиографию. Для изучения функционального состояния правого желудочка расширялся протокол обследования – анализировались сегментарная сократимость миокарда ПЖ, диастолическая функция ПЖ и геометрические показатели
ПЖ. Также протокол обследования стресс-ЭхоКГ
расширялся для изучения состояния ПЖ до и после нагрузки.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Таблица 4
Осложнения раннего
послеоперационного периода
Число больных, %
1-я группа 2-я группа
Показатель
Сердечная недостаточность
36
57
Правожелудочковая
недостаточность
20
57
ВАБКП
20
36
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Длительная ИВЛ (до 7 суток)
4
7
Пневмония, бронхит, гидроторакс
16
57
Респираторный дистресс-синдром
0
7
Осложнения со стороны ЦНС
20
43
Нарушения ритма сердца
60
71
диастаз краев торакотомической раны и ран нижних конечностей.
Летальный исход в раннем послеоперационном периоде (из всех 39 больных) в связи с проведением коронарного шунтирования зафиксирован у 1 больного. Основные осложнения раннего
послеоперационного периода представлены в
таблице 4.
Сердечная недостаточность наблюдалась в 36 и
57% случаев соответственно в 1-й и во 2-й группах.
При этом симптомы правожелудочковой недостаточности проявлялись у 20% больных 1-й группы
и у всех 57% больных 2-й группы. У 20% больных
1-й группы и 36% больных 2-й группы развилась
СН, потребовавшая применения больших доз кардиотонических средств и внутриаортальной баллонной контрпульсации для стабилизации гемодинамики.
Ни у одного больного, перенесшего операцию
реваскуляризации миокарда, не развился ИМ.
Дыхательная недостаточность, потребовавшая
длительной вентиляции легких (до 7 суток после
операции), наблюдалась у 1 (4%) пациента 1-й
группы и у 1 (7%) – 2-й гpyппы. У 1 больного 2-й
группы на 2-е сутки после операции был диагностирован респираторный дистресс-синдром взрослых. Осложнения со стороны органов дыхания в
виде пневмонии, бронхита, гидропневмоторакса
отмечены в 16% случаев в 1-й группе и в 57% слу-
чаев – во 2-й группе. Острого нарушения мозгового кровообращения не наблюдалось ни в одной из
наблюдаемых групп, однако различные осложнения со стороны ЦНС (в частности, отек головного
мозга, дисциркуляторная и гипоксическая энцефалопатия), которые были преходящими, отмечены в 20% случаев в 1-й группе и в 43% случаев во
2-й группе. У большинства больных обеих групп
наблюдались нарушения ритма сердца (60 и 71%
соответственно).
Таким образом, больные с имеющейся до операции дисфункцией миокарда ПЖ в зависимости
от характера этой дисфункции переносят хирургическое вмешательство по-разному. При рубцовом
поражении миокарда ПЖ процент развития сердечной недостаточности и нестабильности гемодинамики больше, чем при обратимой дисфункции миокарда, соответственно в первом случае
требуются более высокие дозы кардиотоников, чаще возникает необходимость использования методов вспомогательного кровообращения. Рассматривать данные осложнения только с точки
зрения нарушения сократимости и геометрии ПЖ
не следует, так как исходно у этих же пациентов
отмечалась дисфункция и левого желудочка.
Для определения предикторов развития периоперационных осложнений было проанализировано более 100 показателей с использованием логистически-регрессионного анализа в пакете статпрограмм «Statistika». В качестве основных предикторов периоперационных осложнений были
определены такие показатели функционального
состояния ПЖ, как дилатация ПЖ, фракция укорочения продольного размера ПЖ, фракция укорочения выходного отдела ПЖ, наличие трикуспидальной регургитации (рис. 1–4).
Согласно полученным результатам, в прогнозировании периоперационных осложнений из 100
показателей сократимости и геометрии правого
желудочка все вышеуказанные были значимыми.
Из всех показателей геометрии ПЖ наиболее прогностически значимыми оказались наличие дилатации ПЖ, процентное систолическое изменение
продольного размера желудочка, а также факт наличия трикуспидальной регургитации.
Проведен анализ предикторов развития правожелудочковой недостаточности (табл. 5).
Таблица 5
Предикторы развития правожелудочковой недостаточности
по результатам логистически-регрессионного анализа
Beta
Std. Err.
B
Std. Err.
t
Острая сердечная недостаточность
0,2708
0,061733
0,257510
0,058686
4,38789
0,000459
Поражение ПМЖВ
0,3578
0,057877
0,007007
0,001133
6,18218
0,000013
–0,3708
0,058325
–0,016218
0,002551
–6,35800
0,000009
0,007421
Предикторы
ФИП ПЖ
Размеры ЛП (длинник)
СУ задней стенки ПЖ
Сегменты с гибернированным миокардом ПЖ
p-level
0,2769
0,090385
0,161784
0,052805
3,06380
–0,2494
0,057039
–0,007042
0,001610
–4,37380
0,000472
1,0378
0,187549
0,325666
0,058849
5,53389
0,000045
Обратимая дисфункция миокарда ПЖ
1,0905
0,213517
–0,329696
0,064552
–5,10746
0,000105
Поражение ПКА
0,1116
0,057646
–0,002673
0,001380
–1,93725
0,070575
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
19
Raw Predicted Values vs. дил. ПЖ
Raw Predicted Values = 0,52941 + 0,28877 * дил. ПЖ
Correlation: r = 0,39938
1,4
Raw Predicted Values
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
-0,2
-0,2
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
95% сonfidence
Дилатация ПЖ
Рис. 1. Прогностическое значение дилатации ПЖ в развитии осложнений при операции АКШ.
Raw Predicted Values vs. %L
Raw Predicted Values = 1,1676 – 0,03 * %L
Correlation: r = –0,5144
1,4
Raw Predicted Values
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
-0,2
0
5
10
15
20
%L
25
30
35
95% сonfidence
Рис. 2. Значение фракции укорочения продольного размера ПЖ (L) в прогнозе осложнений операции аортокоронарного шунтирования.
Предиктором развития правожелудочковой недостаточности при выполнении операции аортокоронарного шунтирования определена степень поражения основных ветвей коронарного русла –
ПМЖВ и ПКА. Наличие обратимой дисфункции,
гибернированного миокарда являeтся прогностически неблагоприятным в отношении развития ПЖнедостаточности. Дилатация левого предсердия,
снижение фракции изменения площади ПЖ, а также уменьшение систолического утолщения (СУ)
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
1,2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Raw Predicted Values vs. %СУ ВОПЖ
Raw Predicted Values = 0,76899 – 0,002 * %СУ ВОПЖ
Correlation: r = –0,1210
1,4
1,2
Raw Predicted Values
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
-0,2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
95% сonfidence
%СУ ВОПЖ
Рис. 3. Значение фракции укорочения выходного отдела (ВО) ПЖ в прогнозировании периоперационных осложнений.
Raw Predicted Values vs.trik reg
Raw Predicted Values = 0,55714 + 0,12857 * trik reg
Correlation: r = 0,34403
1,4
1,0
Raw Predicted Values
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
1,2
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
-0,2
-0,5
0,0
0,5
1,0
1,5
Trik reg
2,0
2,5
3,0
95% сonfidence
Рис. 4. Значение наличия регургитации на трикуспидальном клапане в прогнозировании периоперационных осложнений.
задней стенки ПЖ оказались основными предикторами развития ПЖ-недостаточности при операции
коронарного шунтирования.
Предикторами, обусловливающими необходимость использования внутриаортальной баллон-
ной контрпульсации, явились: дилатация левого и
правого предсердий, наличие митральной и трикуспидальной регургитации, поражение ствола
ЛКА и ПКА. Нарушение сократительной способности миокарда ПЖ до операции оказалось досто-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 6
Предикторы ВАБКП
Предикторы
ОСН ПЖ
ЛП1
ЛП2
Митр. регургитация
ПП2
Трикуспидальная
регургитация
ПКА
Ствол ЛКА
%L
ИНСС ПЖ исх.
Акинез ст. ПЖ исх.
Гипокинез исх.
d1/L
Sd ПЖ
d2/L
АКШ+др. операции
Время пережатия Ао
Острая СН
Длит. пребыв. в ОРИТ
p
Value
0,43202
0,03495
0,07798
0,17494
0,12030
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,11208
0,00016
0,00404
–0,01632
5,31422
1,44972
0,52648
0,50944
0,01216
0,12986
0,14571
0,00346
0,18041
0,00405
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
верным неблагоприятным прогностическим фактором необходимости использования ВАБКП в
раннем послеоперационном или интраоперационном периоде. Кроме нарушения сократимости
важное значение имеют некоторые показатели
геометрии ПЖ, свидетельствующие о дилатации и
нарушении соотношения коротких и длинных
осей ПЖ. Расширение объема операции, естественно, явилось предиктором использования
ВАБКП (табл. 6).
Таким образом, при хирургическом лечении
ИБС у больных с исходно компрометированным
функциональным состоянием ПЖ следует особо
обратить внимание на наличие рубцового поражения миокарда, обратимой дисфункции, объем
ишемии миокарда ПЖ, дилатацию ПЖ, а также
такие показатели геометрии ПЖ, как процентное
изменение поперечных и продольных размеров
ПЖ, площади ПЖ.
Обсуждение
При проведении анализа в различных группах
больных, а именно у больных с рубцовым поражением миокарда ПЖ и с обратимой дисфункцией
миокарда ПЖ, были получены значимые различия, касающиеся преимущественно раннего послеоперационного периода. По количеству шунтов пациенты обеих групп не различались, шунтирование ПКА в 1-й и 2-й группах было выполнено
в 96 и 93% случаев соответственно. При исходном
рубцовом поражении миокарда ПЖ потребовалось больше времени для ИК и пережатия аорты,
притом что среднее число шунтированных артерий не различалось между группами. Длительная
искусственная вентиляция легких потребовалась
21
в 4% случаев в 1-й группе и в 7% случаев – во
2-й группе. Почти вдвое дольше больные 2-й
группы находились в реанимации, чем больные
1-й группы.
Нестабильная гемодинамика и сердечная недостаточность при окончании операции потребовали
использования ВАБКП в обеих группах, однако у
значительно большего числа больных во 2-й группе, чем в 1-й группе. По нашим данным, у больных
с преимущественно рубцовым поражением ПЖ
развитие сердечной недостаточности и нестабильности гемодинамики наблюдалось чаще, чем у
больных с обратимой дисфункцией миокарда.
Таким образом, больные с имеющейся до операции дисфункцией миокарда ПЖ в зависимости
от характера этой дисфункции переносят хирургическое вмешательство по-разному. При рубцовом
поражении миокарда ПЖ процент развития сердечной недостаточности и нестабильности гемодинамики больше, чем при обратимой дисфункции миокарда, соответственно требуются более
высокие дозы кардиотоников, использование методов вспомогательного кровообращения. Рассматривать данные осложнения только с точки
зрения нарушения сократимости и геометрии ПЖ
не следует, так как исходно у этих же пациентов
отмечалась дисфункция и левого желудочка.
М. Bertolissi и соавт. (2003 г.) показали, что при
исходно сниженной фракции выброса ПЖ у больных ИБС во время операции КШ адаптация ПЖ к
объемным изменениям тоже снижена по сравнению с таковой у больных с сохранной фракцией
выброса ПЖ. Авторы утверждают, что нарушение
функции ПЖ может неблагоприятно сказаться на
течении операции и послеоперационного периода.
Можно предположить, что наличие ишемии,
спровоцированной при медикаментозной пробе,
ее объем (в данном случае количество сегментов с
гипокинезией при стресс-дозах добутамина) играют определенную роль в развитии осложнений при
выполнении операции АКШ. Из всех показателей
геометрии ПЖ наиболее прогностически значимыми оказались процентное систолическое изменение продольного размера желудочка и поперечного размера выходного отдела ПЖ, а также факт
наличия дилатации ПЖ. Кроме того, на развитие
осложнений могут влиять дилатация правого предсердия и наличие трикуспидальной регургитации.
М. Mishra и соавт. (1998 г.) изучали функциональное состояние правого желудочка во время
операции АКШ у 35 больных. В ходе исследования использовались временные параметры допплеровских потоков печеночной вены, транстрикуспидального потока и соотношения длинных и
коротких осей ПЖ с вычислением фракций укорочения. Авторы полагают, что вышеперечисленные параметры являются достоверными показателями функционального состояния ПЖ. Сразу после операции АКШ отмечается некоторое ухудшение систолической функции ПЖ, выражающееся
в уменьшении систолической волны допплеровского потока печеночной вены, изменении длинной оси ПЖ.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
22
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
После АКШ рефрактерная правожелудочковая
недостаточность может развиться вследствие ишемии или инфаркта правого желудочка. В течение
последних 5 лет частота развития рефрактерной
сердечной недостаточности у взрослых больных
после АКШ составила 0,39% [7]. Это было вызвано рефрактерной правожелудочковой сердечной
недостаточностью у 17 (65%) больных. После
AКШ у этих больных наблюдаются расширение
полости ПЖ и снижение его сократимости, высокое центральное венозное давление (18 мм рт. cт.
или больше) и неадекватное давление в аорте для
отхода от кардиопульмонального обхода. Достоверными предикторами рефрактeрной ПЖ-недостаточности явились повторные (второе и третье)
AКШ по поводу «свежего» ИМ и неудачная ангиопластика шунта (Kaul T. К., Kahn D. R., 2000).
Результаты нашего исследования показали, что
предиктором развития правожелудочковой недостаточности при выполнении операции аортокоронарного шунтирования может быть степень поражения основных ветвей коронарного русла –
ПМЖВ и ПКА. Дилатация левого предсердия,
снижение фракции изменения площади ПЖ, а
также уменьшение систолического утолщения
задней стенки ПЖ оказались основными предикторами развития правожелудочковой недостаточности при АКШ.
Предикторами, обусловливающими необходимость использования внутриаортальной баллонной контрпульсации, явились: дилатация левого и
правого предсердий, наличие митральной и трикуспидальной регургитации, поражение ствола
ЛКА и ПКА. Нарушение сократительной способности миокарда ПЖ до операции оказалось достоверным неблагоприятным прогностическим фактором необходимости использования ВАБКП в
раннем послеоперационном или интраоперационном периоде. Кроме нарушения сократимости
важное значение имеют некоторые показатели
геометрии ПЖ, свидетельствующие о дилатации и
нарушении соотношения коротких и длинных
осей ПЖ.
Таким образом, при хирургическом лечении
ИБС у больных с исходно компрометированным
функциональным состоянием ПЖ следует особо
обратить внимание на наличие рубцового поражения миокарда, наличие обратимой дисфункции,
объем ишемии миокарда ПЖ, дилатацию ПЖ, а
также такие показатели геометрии ПЖ, как процентное изменение поперечных, продольных размеров ПЖ и площади ПЖ.
По данным М. Alam и соавт. (2003 г.), сразу после АКШ и в течение года после него наблюдается ухудшение функционального состояния ПЖ,
оцененное по амплитуде движения фиброзного
кольца трикуспидального клапана. Функциональное состояние ЛЖ (оцененное по амплитуде
движения фиброзного кольца митрального клапана) улучшается через 3 мес, к 1 году после АКШ
частично восстанавливается. Авторы предполагают, что операция АКШ может сама ухудшить
функциональное состояние правого желудочка,
вызывая сердечную недостаточность в послеоперационном периоде, с клинической манифестацией или без нее.
Выводы
1. Предикторами развития периоперационных
осложнений у больных ИБС после операции коронарного шунтирования являются следующие показатели морфофункционального состояния ПЖ:
– наличие дилатации ПЖ;
– снижение систолического укорочения продольного размера ПЖ;
– снижение систолического укорочения ВО
ПЖ;
– поражение ПМЖВ и ПКА.
2. Сравнительный анализ особенностей течения послеоперационного периода в группах больных с обратимой и необратимой дисфункцией
миокарда ПЖ показал, что в группе пациентов с
необратимой дисфункцией миокарда ПЖ частота
периоперационных осложнений существенно
выше:
– частота развития острой сердечной недостаточности и нестабильности гемодинамики в раннем послеоперационном периоде соответственно
составила 36 и 57%, необходимость применения
ВАБКП – 20 и 36%;
– средние дозы инфузии кардиотоников в раннем послеоперационном периоде составили: адреналин – 0,06±0,006 и 0,09±0,005 мкг/кг/мин, допамин – 4,4±2,2 и 10,2±1,7 мкг/кг/мин соответственно у больных с обратимой и необратимой дисфункцией миокарда правого желудочка;
– частота развития осложнений со стороны
органов дыхания составила соответственно 16 и
57%;
– частота развития осложнений со стороны
центральной нервной системы составила соответственно 20 и 43%;
– применение длительной искусственной вентиляции легких потребовалось у 4 и 7% больных
соответственно;
– средняя длительность пребывания в отделении реанимации составила 2,75±0,7 и 4,75±1,5 дня
соответственно.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Кокшенева И. В. Функциональное состояние правого желудочка у больных ИБС, планируемых на реваскуляризацию миокарда: Дис. … канд. мед. наук. – 2000. – 200 с.
Alam M., Hedman A., Nordlander R., Samad В. Right ventricular function before and after an uncomplicated coronary
artery bypass graft as assessed by pulsed wave Doppler tissue
imaging of the tricuspid annulus // Amer. Heart J. – 2003.–
Vol. 146, № 3. – P. 520–526.
Clarck A. L., Swan J. W., Laney R. et al. The role of right and
left ventricular function in the ventilatory response to exercise
in chronic heart failure // Circulation. – 1994. – № 89. –
P. 2062–2069.
Forni G., Pozzoli M., Gola A. et al. Echocardiographic indices
of right ventricular dysfunction are strong predictors of events
in patients with advanced chronic heart failure. (Abstr.) //
XXth Congress of the European Society of Cardiology. –
Vienna Austria, 1998. – Abstract № 829.
Forni G., Pozzoli M., Traversi M. et al. Echocardiographic
indices of right ventricular dysfunction are strong predictors
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
6.
7.
8.
9.
of events in patients with advanced chronic heart failure.
(Abstr.) // XIXth Congress of the European Society of Cardiology. – Stockholm, Sweden, 1997. – Abstract № 1173-38.
Groote P., Millaire A., Nugue O. et al. Right ventricular ejection
fraction is an independent predictor of survival in patients with
stable congestive heart failure. (Abstr.) // XIXth Congress of
the European Society of Cardiology. – Stockholm, Sweden,
1997. – Abstract № 832.
Kaul T. K., Kahn D. R. Postinfarct refractory right ventricle: right
ventricular exclusion. A possible option to mechanical cardiac
support, in patients unsuitable for heart transplant // J. Cardiovasc. Surg. (Тоrino). – 2000. – Vol. 41, № 3. – P. 349–355.
Mishra M., Swaminathan M., Malhotra R. et al. Evaluation of
Right Ventricular Function During CABG: Transesophageal
Echocardiographic Assessment of Hepatic Venous Flow Versus
Conventional Right Ventricular Performance Indices //
Echocardiography. – 1998. – Vol. 15, № 1. – P. 5–8.
Parr G. V. S., Pierce W. S., Rosenberg G. et al. Right ventricular failure after repair of left ventricular aneurysm // J. Cardiovasc. Surg. – 1980. – № 80. – Р. 79–84.
10.
11.
12.
13.
14.
23
Polak J. F., Holman L., Wynne J. et al. Right ventricular ejection
fraction: An indicator of increased mortality in patients with
congestive heart failure associated with coronary artery disease //
J. Amer. Coll. Cardiol. – 1983. – № 2. – P. 217–224.
Salvo T. G., Mathier M., Semigran M. J. et al. Preserved right
ventricular ejection fraction predicts exercise capacity and survival in advanced heart failure // J. Amer. Coll. Cardiol. –
1995. – № 25. – P. 1143–1153.
Serrano C. V., Ramires J. A. F., Cesar L. A. M. et al. Prognostic
significance of right ventricular dysfunction in patients with
acute inferior myocardial infarction and right ventricular
involvement // Clin. Cardiol. – 1995. – № 18. – P. 199–205.
Zehender M., Kasper W., Kauder E. et al. Eligibility for benefit
of thrombolytic therapy in inferior myocardial infarction:
focus on the prognostic importance of right ventricular infarction // J. Amer. Coll. Cardiol. – 1994. – № 24. – P. 362–369.
Zehender M., Kasper W., Kauder E. et al. Right ventricular
infarction as an independent predictor of prognosis after acute
inferior myocardial infarction // N. Engl. J. Med. – 1993. –
№ 328. – P. 981–988.
Поступила 06.03.2007
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007
УДК 616.124.2-007.271:617-089
ПРОЦЕДУРА ROSS–KONNO: ВЕРШИНА ЭВОЛЮЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
КОМБИНИРОВАННОГО СТЕНОЗА ПУТИ ОТТОКА ИЗ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА?
А. М. Караськов, С. И. Железнев, В. Г. Стенин, А. Н. Архипов, Е. В. Ленько,
А. А. Иванов, А. К. Латыпов, А. В. Богачев-Прокофьев, И. И. Тихонова
Xирургическое лечение комбинированного стеноза пути оттока из левого желудочка часто
включает в себя аортоаннуловентрикулопластику по Konno, и проблема выбора аортального
протеза в данной ситуации достаточно актуальна. Учитывая недостатки искусственных протезов, весьма привлекательной кажется возможность аутотрансплантации легочного аутографта в аортальную позицию с параллельной вентрикулопластикой. Проанализированы непосредственные и промежуточные результаты в двух равноценных группах пациентов: после
процедуры Ross–Konno и после аортоаннуловентрикулопластики в сочетании с имплантацией механического протеза. Вполне сопоставимые параметры функционального состояния пациентов в послеоперационном периоде в обеих группах и гемодинамические преимущества
аутографта придают процедуре Ross–Konno статус операции выбора в хирургическом лечении данной группы пациентов.
К л ю ч е в ы е с л о в а: процедура Ross–Konno, аортоаннуловентрикулопластика, легочный
аутографт.
Surgical management of complex multilevel left ventricular outflow tract obstruction often includes
enlargement of the aortic root (Konno aortoventricuioplasty), and it is problem to choose a valve for the
aortic valve replacement. Taking the prosthetic valve disadvantages into consideration, the replacement
of the aortic valve by a pulmonary autograft with the anterior aortoventriculoplasty seems to be appropriate for those patients. We analyzed early and medium-term results in two groups of patients: first after
the Ross-Konno procedure and second after the Konno procedure including the aortic valve replacement
with a mechanical prosthesis. Absence of any significant differences between two groups and autograft
hemodynamic advantages make the Ross-Konno procedure the procedure of choice in surgical management of this category of patients.
K e y w o r d s : Ross-Konno procedure, aortoventriculoplasty, pulmonary autograft.
Сочетание стеноза аортального клапана (часто
с гипоплазией фиброзного кольца аорты) и субаортального стеноза, то есть комбинированный
(многоуровневый) стеноз пути оттока из левого
желудочка, представляет собой сложную хирурги-
ческую проблему, операцией выбора при которой,
как правило, является протезирование аортального клапана (при невозможности клапаносохраняющей операции) в сочетании с пластикой пути
оттока из левого желудочка. Для пластической
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е. Н. Мешалкина (дир. – член-корреспондент
РАМН А. М. Караськов) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
24
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
реконструкции корня аорты и выводного тракта
левого желудочка существует множество хирургических техник, среди которых одну из лидирующих позиций занимает передняя аортоаннуловентрикулопластика – процедура Konno [5].
Процедура Konno в сочетании с имплантацией
искусственного клапана позволяет использовать
протез адекватного диаметра, особенно у детей, что
минимизирует риск возникновения стенозирующего эффекта протеза с ростом ребенка [4]. Однако
необходимость в пожизненной антикоагулянтной
терапии, высокий риск тромбоза и тромбоэмболических осложнений, фатальное течение парапротезного эндокардита, плохо переносимый некоторыми пациентами «металлический» звук, характерные для механических протезов, а также кальциевая дегенерация биопротезов делают искусственные клапаны гораздо менее привлекательными,
особенно в педиатрической группе [1]. В свете данной проблемы ведущее место среди объектов для
имплантации в аортальную позицию занимает легочный аутографт, позволяющий одновременно решить проблему замещения клапана и пластики выводного тракта левого желудочка [6, 7]. Аутографт
демонстрирует великолепные гемодинамические
характеристики, сохраняя свою функцию в течение длительного времени, обладает потенциалом
роста, бесшумен в работе, устойчив к инфекции,
тромбоэмболиям и гемолизу, не нуждается в антигендепрессивной и антикоагулянтной терапии, являясь объектом выбора для растущих и ведущих
активный образ жизни пациентов [2, 3, 8].
В данной работе мы представляем результаты
собственного пятилетнего опыта выполнения
процедуры Ross–Konno в сравнении с другими вариантами передней аортоаннуловентрикулопластики, включающими имплантацию механического протеза.
Материал и методы
За период с апреля 2001 г. по ноябрь 2005 г. различные варианты аортоаннуловентрикулопластики по Konno выполнены 22 пациентам. Среди пациентов, включенных в исследование, у 10 (45,5%)
тубулярный стеноз выходного отдела левого желудочка сочетался с изолированным стенозом аортального клапана и у 11 (50%) – с сочетанным пороком аортального клапана с преобладанием стеноза. У 1 (4,5%) пациента отмечен изолированный
стеноз выходного отдела левого желудочка с сохранением компетентности аортального клапана.
Все пациенты в зависимости от выбора метода
хирургической коррекции разделены на две группы. Антропометрические данные больных представлены в таблице 1.
В 1-ю группу входят 11 пациентов – 9 (81,8%)
мужчин и 2 (18,2%) женщины, – которым была
выполнена процедура Ross–Konno, сочетающая
переднюю аортоаннуловентрикулопластику и
протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты легочным аутографтом. Возраст пациентов колеблется от 6 до 53 лет. У 7
Таблица 1
Антропометрические параметры
пациентов 1-й и 2-й групп
Группа Возраст,
годы
1-я
2-я
Рост,
см
Вес,
кг
22,7±18,6 158,8±17,7 59,6±32,2
32,2±17,2
154±18
64,6±28,6
Площадь
поверхности тела
(Du Bois), м2
1,58±0,48
1,61±0,44
(63,6%) пациентов отмечен II, у 4 (36,4%) пациентов – III функциональный класс (NYHA). Один
пациент ранее перенес резекцию предклапанной
аортальной мембраны, у 10 пациентов в данной
группе процедура Ross–Konno выполнена в качестве первичного вмешательства.
По данным обзорной рентгенографии органов
грудной клетки сердечно-легочный коэффициент
в группе в среднем составил 54,7±7,3%. У всех пациентов отмечено увеличение левых отделов, у 8
(72,7%) пациентов – картина гиперволемии МКК,
главным образом за счет артериовенозного застоя.
По данным электрокардиографии у всех пациентов зарегистрирован синусовый ритм и гипертрофия левого желудочка различной степени выраженности. У 7 (63,6%) пациентов отмечены диффузные изменения миокарда левого желудочка.
Основные линейные и объемные показатели левого желудочка по данным эхокардиографии представлены в таблице 2. Оценивалась также компетентность клапана легочной артерии: у всех клапан был трехстворчатый, с хорошей подвижностью створок и минимальной регургитацией не более 1 степени.
Во 2-ю группу вошли 11 пациентов – 2 (18,2%)
мужчин и 9 (81,8%) женщин, – которым были выполнены различные модификации передней аортовентрикулопластики в сочетании с протезированием аортального клапана механическим протезом (n=10) либо с сохранением нативного аортального клапана (n=1). Возраст пациентов 2-й
группы варьировал от 10 до 56 лет. По функциональным классам пациенты распределились следующим образом: II ФК – 5 (45,5%) пациентов, III
ФК – 4 (36,4%) пациента, IV ФК – 2 (18,2%) пациента. Из 11 пациентов троим ранее была выполнена комиссуротомия аортального клапана, одному
пациенту – резекция предклапанной аортальной
мембраны, одному пациенту – комиссуротомия
митрального клапана, шесть пациентов перенесли
первичное оперативное вмешательство.
По данным обзорной рентгенографии органов
грудной клетки сердечно-легочный коэффициент
в группе в среднем составил 55,7±5,1%. У 9
(81,8%) пациентов отмечено увеличение левых отделов. По данным электрокардиографии у всех пациентов зарегистрирован синусовый ритм и гипертрофия левого желудочка различной степени
выраженности. Основные линейные и объемные
показатели левого желудочка по данным эхокардиографии представлены в таблице 3.
В 1-й группе все операции выполнены в условиях гипотермического искусственного кровооб-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
25
Таблица 2
Динамика эхокардиографических показателей у пациентов 1-й группы
Показатель
До операции
После операции
Отдаленный период
Фракция выброса ЛЖ, %
Индекс КДР ЛЖ, см/м2
Индекс КДО ЛЖ, мл/м2
Индекс УО ЛЖ, мл/м2
Индекс ММ ЛЖ, г/м2
Градиент давления на уровне
аортального клапана, мм рт. ст.
69,8±12,5
3,0±0,9
62,6±25
44,1±17,8
215,8±61,0
68±8,4
3,1±0,6
60,6±12,2
42,7±11,4
209,4±67,3
69,7±7,4
3,0±1,1
65,3±14,7
49,8±15,1
187,5±64,5
94,7±20,7
10,3±3,9
11,6±5,3
Таблица 3
Показатель
До операции
После операции
Отдаленный период
Фракция выброса ЛЖ, %
Индекс КДР ЛЖ, см/м2
Индекс КДО ЛЖ, мл/м2
Индекс УО ЛЖ, мл/м2
Индекс ММ ЛЖ, г/м2
Градиент давления на уровне
аортального клапана, мм рт. ст.
68,8±7,9
3,0±1,0
63,5±17,7
43,1±14,1
210,3±75,6
65,3±10
2,9±0,8
50,2±20,4
38,6±15
190,8±72,6
69,8±7,4
2,8±0,3
52,5±14,8
40,0±13,3
179,3±75,4
85,6±27,7
20,7±7,6
23,8±8,3
ращения (средняя min t тела 31,2±3,3°С). У 6
(54,5%) пациентов выполнялась антеградная кардиоплегия раствором Custodiol в устья коронарных артерий, у 5 (45,5%) пациентов – анте- и ретроградная (в устье коронарного синуса) кровяная
кардиоплегия.
Через поперечный аортотомный доступ ревизовался аортальный клапан. В 4 (36,4%) случаях он
был двухстворчатым. Во всех случаях створки были изменены выраженным фиброзом, у 4 пациентов – грубейшим кальцинозом.
После констатации невозможности клапаносохраняющей операции клапан иссекался, с последующим измерением диаметра фиброзного кольца,
который в среднем был на 20,5% меньше расчетного диаметра. При ревизии выходного отдела левого
желудочка у всех пациентов был обнаружен тубулярный стеноз за счет концентрической гипертрофии миокарда и в 6 (54,5%) случаях – фиброзномышечная предклапанная аортальная мембрана.
Через поперечный разрез на уровне дистального
сегмента легочного ствола ревизовался клапан легочной артерии. После признания его годным для
транслокации в аортальную позицию легочный
аутографт отсекался вместе с лоскутом треугольной формы – участком миокарда передней стенки
выходного отдела правого желудочка (рис. 1).
Особое внимание уделялось сепарации легочного аутографта от конусной перегородки. При
этом выполнялось «сбривание» мышечного ободка практически параллельно эндокарду выходного
отдела правого желудочка во избежание повреждения первой септальной ветви. Коронарные артерии высекались на площадках. С целью увеличения диаметра пути оттока из левого желудочка
выполнялось рассечение фиброзного кольца аортального клапана в проекции конусной перегородки с заходом на последнюю по методике Konno
и в соответствии с принципом сохранения септального коронарного кровотока (рис. 2).
У 6 пациентов пластика выходного отдела левого желудочка дополнялась резекцией фиброзной ткани предклапанной аортальной мембраны.
Легочный аутографт имплантировался в аортальную позицию по типу «полного замещения
корня аорты» (total root replacement), при этом передняя аортоаннуловентрикулопластика осуществлялась с помощью миокардиального лоскута
аутографта, фиксированного отдельными П-образными швами к краям разреза конусной перегородки (рис. 3).
Лишь в одном случае из 11 для вентрикулопластики был применен отдельный лоскут из диэпоксиобработанного ксеноперикарда, фиксированный непрерывным обвивным швом. Коронарные
артерии на площадках реимплантировались в
стенку аутографта (рис. 4).
Клапан и ствол легочной артерии протезировались с помощью диэпоксиобработанных клапаносодержащих ксенографтов АБ-Композит-Кемерово с наружным диаметром от 25 до 27 мм – в 10
случаях (рис. 5) и с помощью криосохраненного
гомографта диаметром 23 мм – в 1 случае.
Среднее время искусственного кровообращения в группе составило 332,5±166,4 мин, время
окклюзии аорты – 223±50,6 мин.
Во 2-й группе все операции также выполнены в
условиях гипотермического искусственного кровообращения (средняя min t тела 28,7±6,2°С). У 4
(36,4%) пациентов выполнялась антеградная кардиоплегия раствором Custodiol в устья коронарных артерий, у 4 (36,4%) пациентов – анте- и ретроградная (в устье коронарного синуса) кровяная
кардиоплегия, у 3 (27,3%) пациентов – антеградная кристаллоидная кардиоплегия. Аортальный
клапан также ревизовался через поперечный
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Динамика эхокардиографических показателей у пациентов 2-й группы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
26
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Рис. 1. Отсеченный легочный аутографт вместе с лоскутом треугольной формы.
Рис. 2. Рассеченное фиброзное кольцо аортального клапана.
Рис. 3. Имплантация легочного аутографта в аортальную
позицию.
Рис. 4. Отдельный лоскут из диэпоксиобработанного ксеноперикарда, фиксируемый непрерывным обвивным швом.
Рис. 5. Протезирование клапана и ствола легочной артерии с помощью диэпоксиобработанных клапаносодержащих ксенографтов АБ-Композит-Кемерово.
Рис. 6. Билатеральная аортовентрикулопластика Yamaguchi в авторской модификации.
аортотомный доступ. Лишь в 1 случае из 11 он
был двухстворчатым. У 10 (90,9%) пациентов
створки были изменены выраженным фиброзом, у 6 (54,5%) из них – с участками грубейшего кальциноза.
Четырем (36,4%) пациентам была выполнена
процедура Rastan–Konno, сочетающая переднюю
аортоаннуловентрикулопластику лоскутом из ксеноперикарда и протезирование аортального клапана механическим протезом. Шестерым (54,5%)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 4
Сопутствующие
кардиохирургические манипуляции
Дополнительные процедуры
1-я группа 2-я группа
Резекция предклапанной
аортальной мембраны
Пластика восходящего отдела аорты
Протезирование митрального
клапана
Пластика трикуспидального клапана
АКШ, МКШ
Ушивание ДМПП-II
6
2
–
3
–
4
–
2
1
4
1
1
пациентам выполнена билатеральная аортовентрикулопластика Yamaguchi в авторской модификации: процедура включала в себя переднюю аортоаннуловентрикулопластику по Konno и заднюю
аортоаннулопластику по Nicks–Nunez двумя отдельными заплатами с последующей имплантацией в аортальную позицию механического протеза
(рис. 6).
В качестве аортальных протезов использованы механические протезы МИКС, МедИнж,
ЭМИКС, Bicarbon диаметром от 21 до 25 мм. Диаметр имплантированного протеза в среднем на
18,8% превышал расчетный диаметр аортального
клапана. Одной пациентке с неизмененным аортальным клапаном выполнена модифицированная
процедура Konno – изолированная вентрикулопластика заплатой из ксеноперикарда на уровне
конусной перегородки с сохранением нативного
фиброзного кольца и створок аортального клапана. Среднее время искусственного кровообращения в группе составило 211,5±61 мин, время окклюзии аорты – 164,9±48,6 мин.
Сопутствующие кардиохирургические манипуляции в обеих группах представлены в таблице 4.
Результаты
В 1-й группе зарегистрировано 2 (18,2%) интраоперационных летальных исхода, один из которых
был связан с острым инфарктом миокарда в результате повреждения при вентрикулопластике
аномально развитого септального кровотока на
фоне множественной эндокринной патологии,
другой – с острой сердечной недостаточностью и
отеком легких на фоне длительно прогрессирующего аортального порока, выраженной гипертрофической кардиомиопатии и обширного кардиосклероза. Также зафиксирован 1 (9,1%) ранний послеоперационный летальный исход в результате
интраоперационного острого инфаркта миокарда
и послеоперационного ишемического инсульта на
фоне выраженного диффузного кардиосклероза.
Во 2-й группе зарегистрирован 1 (9,1%) летальный
исход в раннем послеоперационном периоде,
обусловленный постгипоксической энцефалопатией в результате длительной гипотермической остановки кровообращения во время операции, которая была для пациента третьим по счету оперативным вмешательством на аортальном клапане.
27
Среди осложнений в раннем послеоперационном периоде в группе Ross–Konno можно выделить полную АВ-блокаду с последующей имплантацией эндокардиальных ЭКС (n=2), предсердную тахикардию (n=1), экссудативный полисерозит (плеврит, перикардит) (n=1), активацию инфекционного эндокардита (n=1). Во 2-й группе
нами были отмечены полная АВ-блокада с последующей имплантацией ЭКС (n=2), другие нарушения ритма (мерцательная аритмия, трепетание
предсердий, преходящая диссоциация синусового
и узлового ритмов) (n=3).
Результаты инструментального обследования
пациентов 1-й и 2-й групп при выписке были
следующие.
В 1-й группе по данным обзорной рентгенографии органов грудной клетки сердечно-легочный
коэффициент в среднем составил 59,9±5,1%. По
данным электрокардиографии у всех пациентов
зарегистрирован синусовый ритм, кроме двоих
пациентов с полной АВ-блокадой и ритмом ЭКС.
Эхокардиографические параметры представлены
в таблице 2.
Во 2-й группе по данным обзорной рентгенографии органов грудной клетки сердечно-легочный коэффициент в среднем составил 59,4±5,5%.
По данным электрокардиографии у всех пациентов зарегистрирован синусовый ритм. Эхокардиографические параметры представлены в таблице 3.
Срок наблюдения составил от 2 до 58 мес (в
среднем 30 мес). Обе группы свободны от впервые
возникших критических осложнений, повторных
операций и летальных исходов. У всех пациентов
были I–II функциональные классы (NYHA).
В отдаленном периоде сократительная функция миокарда левого желудочка, линейные и объемные размеры находились в пределах нормы. Существенных гемодинамических изменений на
уровне аутографта не произошло: систолический
градиент давления сохранился на прежнем уровне,
патологическая регургитация не выше II степени.
При МСКТ-исследовании пациентов после
процедуры Ross–Konno в отдаленном периоде обращает на себя внимание появление пластинчатого кальциноза в стенке биологического кондуита,
обработанного диэпоксисоединениями, с распространением на створки клапана, однако без нарушения его функции. Средний градиент давления
на уровне ксенографта в легочной позиции составил 19,1±7,0 мм рт. ст.
Обсуждение
После процедуры Ross–Konno легочный аутографт, имплантированный в аортальную позицию,
по анатомическим и гемодинамическим свойствам соответствует аортальному клапану (коэффициенты упругости отдельных структурных элементов обоих клапанов вполне сопоставимы), а использование в качестве материала для вентрикулопластики миокардиального лоскута аутографта
исключает необходимость дополнительной пластики выводного тракта правого желудочка.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
При сравнении двух групп мы не обнаружили
статистически достоверной разницы в функциональном и гемодинамическом статусе, процессах
ремоделирования левого желудочка и качестве
жизни пациентов после процедуры Ross–Konno и
имплантации искусственного протеза (p>0,05),
тогда как процедура Ross–Konno «отпугивает»
многих хирургов в основном своей технической
сложностью и специфическими осложнениями,
главным образом со стороны коронарного русла.
Мы считаем, что эта проблема решаема в первую
очередь за счет совершенствования хирургической техники, которая наряду с преимущественными гемодинамическими свойствами аутографта
приводит к желаемому результату. Четко сформулированный протокол ведения этой группы пациентов, адекватное дооперационное обследование,
обязательно включающее оценку коронарного
русла, доведенный до совершенства технический
протокол операции – все это средства достижения
поставленной цели.
Опыт показывает, что пациенты с длительно
существующей многоуровневой обструкцией путей оттока из левого желудочка и, как следствие,
выраженной гипертрофией миокарда, обширным кардиосклерозом, аритмологическими и
коронарными нарушениями – кандидаты для
трансплантации сердца. Однако в настоящее
время несовершенство технологий и недостаток
доноров делают данную процедуру в России нереальной. Учитывая недостатки искусственных
клапанов сердца и преимущества аутотрансплантации легочного графта, мы позиционируем
процедуру Ross–Konno на настоящий момент
как альтернативу донорскому сердцу, позволяющую не только продлить, но и улучшить качество жизни данной категории больных.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Byrne J. G., Gudbjartsson T., Karavas A. N. et al. Mechanical
aortic root replacement // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2003. –
Vol. 23. – P. 305–310.
Erez E., Kanter K. R., Tam V. K. H., Williams W. H. Konno
aortoventriculoplasty in children and adolescents: from prosthetic valves to the Ross operation // Ann. Thorac. Surg. –
2002. – Vol. 74. – P. 122–126.
Hraska V., Krajci M., Haun Ch. et al. Ross and Ross–Konno
procedure in children and adolescents: mid-term results //
Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2004. – Vol. 25. – P. 742–747.
Jahangiri M., Nicholson I. A., Nido P. J. et al. Surgical management of complex and tunnel-like subaortic stenosis // Eur.
J. Cardiothorac. Surg. – 2000. – Vol. 17. – P. 637–642.
Konno S., Imai Y., Lida Y. A new method for prosthetic valve
replacement in congenital aortic stenosis associated with
hypoplasia of the aortic valve ring // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 1975. – Vol. 70. – P. 909.
Laudito A., Brook M. M., Suleman S. et al. The Ross procedure
in children and young adults: A word of caution // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 2001. – Vol. 122. – P. 147–153.
Reddy V. M., Rajasinghe H. A., Teitel D. F. et al. Aortoventriculoplasty with the pulmonary autograft: the Ross–Konno
procedure // Ibid. – 1996. – Vol. 111. – P. 158–167.
Ross D. N., Jackson M., Davis J. Pulmonary autograft aortic
valve replacement: long term results // J. Card. Surg. – 1991. –
Vol. 6. – P. 529–533.
Поступила 3.04.2006
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007
УДК 616.127:616.124.2:612.176
ПРОДОЛЬНАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Ц. А. Гунджуа, Т. В. Бурдули, Э. У. Асымбекова, С. Т. Мацкеплишвили
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Продольная систолическая функция левого желудочка при ИБС и сниженной коронарной перфузии миокарда после нагрузки практически не изменяется, несмотря на увеличение числа сердечных сокращений, а при наличии многососудистого поражения КА сопровождается снижением общей фракции выброса и развитием выраженной асинергии миокарда левого желудочка.
У больных ИБС отмечается более низкая миокардиальная систолическая скорость, чем у пациентов без поражения коронарных артерий, как в состоянии покоя, так и при нагрузке.
К л ю ч е в ы е с л о в а: тканевая допплер-эхокардиография, продольная функция, ишемическая
болезнь сердца.
Pulse wave Tissue Doppler echocardiography estimates myocardial systolic and diastolic velocities and
provides quantitative information on segmental function of the left ventricle. In this study we evaluated
diagnostic power of tissue Doppler echocardiography in determination of left ventricular longitudinal
systolic function based on the velocity of fibrous ring of mitral valve. Study group included 40 male
patients with documented coronary artery disease (CAD) and 20 healthy volunteers with no sighs of
myocardial ischemia by non-invasive tests and intact coronary arteries at angiography. In conclusion,
longitudinal systolic function in healthy subjects and single-vessel disease patients and decreased coro-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
29
nary perfusion does not change significantly after exercise stress-testing with treadmill regardless of
heart rate increase whereas in patients with multi-vessel CAD there was a marked ejection fraction and
development of left ventricular local dyssynergy.
K e y w o r d s : tissue Doppler echocardiography, longitudinal function, coronary artery disease.
дольной функции являются более чувствительными индикаторами сократительной активности
миокарда, чем традиционные эхокардиографические параметры.
Цель исследования – оценить состояние продольной систолической функции левого желудочка у больных ИБС с помощью тканевой стрессдопплер-эхокардиографии.
Материал и методы
Для достижения поставленной цели были обследованы 40 больных, находившихся на стационарном лечении и обследовании в клинико-диагностическом отделении НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН за период с сентября 2005 г. по июль
2006 г. Диагноз ИБС был поставлен на основании
жалоб, анамнеза и результатов клинико-инструментального обследования, включая коронароангиографию. Средний возраст больных составил 51,3±1,1 года. Из общего числа больных мужчин было 35 (87,5%), женщин 5 (12,5%). Стенокардию напряжения имели 37 (92,5%) из 40 обследованных лиц. При этом стенокардия высокого функционального класса (III–IV ФК) была у
25 (67,6%) из 37 пациентов, низкий функциональный класс имели 12 пациентов. Острый инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 23 больных из всей обследуемой группы. Двое пациентов
были исключены из исследования в связи с неудовлетворительным ультразвуковым окном. Все
пациенты были распределены на две отдельные
группы в зависимости от степени тяжести поражения коронарных артерий (КА): в 1-ю группу
вошли больные с однососудистым поражением
(n=12), во 2-ю группу – с многососудистым поражением КА (n=26). Обе группы пациентов сравнивались с контрольной группой (20 практически здоровых лиц). Длительность течения заболевания у больных 2-й группы была больше, чем у
больных 1-й группы. Тем не менее по функциональному классу стенокардии, числу перенесенных инфарктов миокарда в анамнезе группы существенно не отличались между собой. Факторы
риска ИБС (артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет) одинаково часто встречались в обеих группах пациентов.
Всем больным проводилось общеклиническое
обследование, электрокардиография, суточное
холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочная стресс-ЭхоКГ, ТМДЭхоКГ в покое и
при стресс-тесте, коронарография.
Продольная систолическая функция изучалась
по амплитуде движения фиброзного кольца митрального клапана в М-модальном режиме ЭхоКГ,
а также по систолической скорости ТМДЭхоКГ в
различных точках (рис. 1).
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Согласно статистическим данным, в структуре общей смертности взрослого населения России доля смертности от болезней сердца и сосудов в 2004 г. составила 56,1%. Несмотря на достигнутые за последнее десятилетие впечатляющие успехи в профилактике и лечении ИБС, она
по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности взрослого населения [2]. Проблема диагностики и лечения ИБС остается на сегодняшний день
одной из актуальных. Как известно, миокард неоднороден в анатомическом и функциональном
отношении [5, 8, 9]. Стенка левого желудочка образована как продольными, так и циркулярными
мышечными волокнами. Первые преобладают в
субэндокардиальных и субэпикардиальных слоях
и сосочковых мышцах, вторые – в срединных
слоях миокарда. Помимо анатомических есть и
важные функциональные особенности: продольные волокна сокращаются раньше, чем циркулярные [15. 16]. При сердечно-сосудистых заболеваниях может нарушаться как продольная, так
и радиальная сократительная функция миокарда.
Существует гипотеза, подкрепленная результатами исследования, что при таких патологических
состояниях, как ишемия и гипертрофия миокарда, в первую очередь нарушается функция продольных миокардиальных волокон [10]. Следовательно, анализ продольной функции миокарда
может помочь в ранней диагностике сердечнососудистой патологии.
В последние десятилетия ведущие производители ультразвукового оборудования реализовали в
своих новых моделях возможность исследования
амплитуды и скорости движения тканевых структур сердца путем анализа изменения частоты отраженного ультразвукового сигнала. Метод получил
название «тканевая миокардиальная допплерэхокардиография» (ТМДЭхоКГ), или «тканевая
допплеровская визуализация».
ТМДЭхоКГ позволяет оценивать движение
сердечных структур как в продольном, так и радиальном направлении. Однако ценность исследования радиальной функции миокарда (например, в
парастернальной позиции по длинной или короткой оси) значительно ниже из-за сильного влияния на результаты измерения перемещений сердца в грудной клетке. Эта проблема сводится к минимуму при исследовании продольной функции
миокарда.
Исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют, что ТМДЭхоКГ – новое
перспективное направление неинвазивной оценки функции миокарда. С появлением этого метода связано возрождение интереса к исследованию продольной функции желудочков сердца.
Есть основания полагать, что показатели про-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
30
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
а
б
Рис. 1. Амплитуда движения (а) и систолическая скорость движения (б) фиброзного кольца митрального клапана по
МЖП в М-режиме ЭхоКГ.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Результаты собственных
исследований
группе (p=0,03). Это, вероятно, объясняется тем,
что все пациенты 1-й группы имели изолированное поражение ПМЖВ. Систолическая скорость
движения фиброзного кольца МК во 2-й группе
была существенно меньше, чем в контрольной
группе – от 7,1 до 9,3 см/с.
Таким образом, существенное снижение продольной систолической функции как по ампли-
Функциональное состояние ЛЖ у больных было относительно удовлетворительным и существенно у пациентов 1-й и 2-й групп не различалось,
хотя по сравнению с таковым в контрольной группе оно было значительно хуже (табл. 1).
Объемы левого желудочка, общая фракция выброса и индекс нарушения лоТаблица 1
кальной сократимости между
1-й и 2-й группами достоверно
Функциональное состояние левого желудочка у больных ИБС
не различались, а при сравнении
p1
p2
p3
Показатели
1-я группа
2-я группа
Контроль
с контрольной группой у пациентов с многососудистым пораКДО, мл
142±7,2
170±10,5
137,8±12,2
0,26 0,8
0,05
жением КА имелась существенКСО, мл
68±6,03
80±7,8
59,6±5,8
0,4
0,46
0,04
ная разница.
ФВ, %
54±2,6
51,8±1,5
58,6±1,3
0,3
0,01
0,02
Результаты сравнительного
ИНСС
1,3±0,2
1,5±0,1
1,0±0
0,3
0,008 0,0001
анализа показателей продольКДР, см
5,8±0,5
5,4±0,2
4,9±0,1
0,3
0,01
0,03
ной систолической функции
КСР, см
4,0±0,5
3,8±0,2
3,2±0,1
0,7
0,01
0,01
ЛЖ представлены в таблице 2.
ФУ, %
35±5,1
30±2,1
33,9±2,6
0,3
0,8
0,2
Амплитуда движения фиброзноСУ МЖП, %
56,7±5,4
53±5,83
54,9±6,8
0,7
0,8
0,8
го кольца МК в исследуемых
СУ ЗСЛЖ, %
58,2±17,1
54±9,71
66,3±3,7
0,8
0,4
0,2
группах пациентов существенно
П р и м е ч а н и е. p1 – достоверность различий между 1-й и 2-й группами; p2 – достоверность различий между 1-й и контрольной группами; p3 – достоверность разразличалась только в медиальличий между 2-й и контрольной группами.
ной точке – МЖП. При сравнеТаблица 2
нии с контрольной группой величина амплитуды движения
Амплитуда и скорость движения фиброзного кольца
фиброзного кольца МК во 2-й
митрального клапана в состоянии покоя
группе была значительно меньp1
p2
p3
Показатели
1-я группа
2-я группа
Контроль
ше, в 1-й группе – недостоверно
меньше.
Амплитуда движения фиброзного кольца митрального клапана, см
В состоянии покоя по
МЖП
1,49±0,06
1,28±0,07
1,54±0,05
0,09
0,4
0,005
ТМДЭхоКГ систолическая скоБС
1,59±0,06
1,4±0,05
1,71±0,08
0,12
0,43 0,02
ПС
1,3±0,06
1,2±0,04
1,5±0,1
0,2
0,2
0,006
рость движения фиброзного
НС
1,5±0,05
1,4±0,07
1,6±0,06
0,4
0,3
0,03
кольца МК в 1-й группе колебаСкорость движения фиброзного кольца митрального клапана, см/с
лась от 7,9 до 9,4 см/с и была несколько ниже, чем в контрольМЖП
8,4±0,2
7,1±0,5
8,4±0,5
0,19
1,0
0,01
БС
9,4±0,4
9,3±0,4
10,7±0,6
0,9
0,2
0,05
ной группе – от 8,4 до 10,7 см/с.
ПС
7,9±0,4
7,3±0,9
9,6±0,4
0,7
0,03 0,03
Исключение составила величиНС
8,5±0,3
7,6±0,6
9,8±0,5
0,4
0,1
0,008
на скорости по передней стенке
П р и м е ч а н и е. p1 – достоверность различий между 1-й и 2-й группами; p2 – до(ПС) – 7,9 см/с, она была достостоверность различий между 1-й и контрольной группами; p3 – достоверность разверно ниже, чем в контрольной
личий между 2-й и контрольной группами.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Следует еще раз подчеркнуть, что у всех обследованных лиц, независимо от наличия или отсутствия патологии коронарных артерий, в ответ на
динамическую физическую нагрузку отмечается
увеличение амплитуды движения фиброзного
кольца МК и его систолической скорости по
ТМДЭхоКГ. Однако при сравнении степени прироста амплитуды и скорости движения фиброзного кольца МК в различных группах обследованных лиц выявлено, что у пациентов с поражением
КА прирост показателей (в % по отношению к исходному уровню) значительно ниже (рис. 2).
Систолическая скорость по ТМДЭхоКГ более
чувствительна к нагрузке, чем амплитуда движения фиброзного кольца МК по М-режиму ЭхоКГ.
В 1-й и 2-й группах больных практически нет прироста систолической скорости фиброзного кольца
МК по МЖП.
Отсутствие увеличения или недостаточное увеличение амплитуды и систолической скорости
движения фиброзного кольца митрального клапана в ответ на нагрузку, отражающие нарушение
продольной систолической функции, являются
маркерами ишемии, и могут использоваться в
клинической практике в качестве объективных
количественных параметров.
туде движения фиброзного кольца МК, так и по
систолической скорости движения фиброзного
кольца митрального клапана наблюдается у
больных с многососудистым поражением коронарных артерий.
Величина сегментарной миокардиальной скорости снижается по направлению от базальных
сегментов к средним сегментам. Минимальные и
максимальные колебания миокардиальной скорости в 1-й группе составили от 5,7 до 7,5 см/с, во
2-й группе – от 4,8 до 7,4 см/с. При сравнении с
контрольной группой – от 6,6 до 8,5 см/с – у пациентов 2-й группы отмечается значительное снижение миокардиальной систолической скорости
по передней стенке и МЖП. У пациентов с ИБС и
многососудистым поражением КА сегментарная
систолическая скорость ниже (от 4,8 до 7,4 см/с),
чем у здоровых лиц. При однососудистом поражении ПМЖВ существенной разницы в миокардиальной систолической скорости по сравнению с
таковой в контрольной группе не отмечается.
Всем пациентам проводилась стресс-ЭхоКГ с
тредмилом. Средняя толерантность к физической
нагрузке составила в 1-й и 2-й группах соответственно 2,0±0 ступеней и 1,64±0,15 ступени
(p=0,14). Максимальная ЧСС была выше в 1-й
группе, чем во 2-й (138±4,9 и 122±2,8 уд/мин,
p=0,005). В 1-й группе в ответ на нагрузку изменений амплитуды и скорости движения фиброзного
кольца МК по МЖП и передней стенке не отмечается, тогда как по боковой и нижней стенкам (БС,
НС) имеется достоверное их увеличение. Улучшение кинетики и скорости движения фиброзного
кольца МК по боковой и нижней стенкам объясняется нормальной коронарной перфузией в этой
области и нормальной регионарной сократимостью. Во 2-й группе в ответ на нагрузку амплитуда
и скорость движения фиброзного кольца МК
практически не изменяются по всем стенкам.
Таким образом, продольная систолическая
функция ЛЖ при ИБС и сниженной коронарной
перфузии миокарда после нагрузки практически не
изменяется, несмотря на увеличение ЧСС, но только при многососудистом поражении коронарных
артерий сопровождается снижением общей ФВ и
развитием выраженной асинергии миокарда ЛЖ.
Острая ишемия миокарда, хроническая ишемия миокарда, рубцовое поражение существенно
влияют на его функциональное состояние и резервные возможности. По результатам нашего исследования систолическая скорость движения фиброзного кольца МК в состоянии покоя уменьшается у больных с тяжелым, многососудистым поражением коронарных артерий. Также отмечается
значительное снижение миокардиальной систолической скорости по передней стенке и межжелудочковой перегородке у больных ИБС. В ответ
на нагрузку в областях с нарушенным коронарным кровоснабжением прироста амплитуды движения фиброзного кольца МК, измеряемого в
М-режиме ЭхоКГ, практически не отмечается.
Сравнение значений амплитуды движения фиброзного кольца МК после нагрузки у разных категорий
%
%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
40
30
20
10
0
МЖП
Контроль
БC
ПC
1-я группа
МЖП
НC
2-я группа
б
Контроль
БC
ПC
1-я группа
НC
2-я группа
Рис. 2. Степень прироста амплитуды (а) и систолической скорости (б ) движения фиброзного кольца митрального клапана в ответ на нагрузку у обследованных лиц 1-й, 2-й и контрольной групп.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Обсуждение
50
а
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
32
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
обследуемых лиц показало, что в точках измерения по боковой и нижней стенкам разница между
1-й и 2-й группами была достоверной, по остальным стенкам разницы не было. Такая же динамика наблюдалась в изменениях систолической скорости движения фиброзного кольца МК.
Наши данные соответствуют результатам других исследователей, показавших, что величина
разницы систолической миокардиальной скорости
по ТМДЭхоКГ в покое и после нагрузки по МЖП,
нижней и боковой стенкам соответственно менее
7 см/с, менее 13 см/с и менее 10 см/с свидетельствует о наличии стенозирующего поражения
ПМЖВ, ПКА и ОВ (диагностическая точность –
0,63, 0,79 и 0,55 соответственно) [6]. У больных
ИБС отмечается меньшая миокардиальная систолическая скорость, чем у пациентов без поражения
коронарных артерий (контрольная группа), как в
состоянии покоя, так и при нагрузке. У больных с
многососудистым поражением коронарных артерий миокардиальная скорость по передней стенке
и МЖП – наименьшая. Увеличения миокардиальной систолической скорости после нагрузки у
больных 2-й группы практически не наблюдается.
В среднем по группе в области сниженной коронарной перфузии отмечается отсутствие достоверного прироста миокардиальной систолической
скорости по тканевому допплеру после нагрузки.
В норме при проведении добутаминового теста
миокардиальная скорость возрастает в среднем и
на 148% в пульсовом режиме [11, 17], на высоте
физической нагрузки – на 107% в режиме цветного допплеровского сканирования [13].
N. P. Nikitin и соавт. (2005 г.) считают, что нарушение продольной сократимости и расслабления
ЛЖ могут быть ранними маркерами ИБС [12].
Скорость движения сегментов миокарда, подверженных ишемии, в исходном состоянии часто не
отличается от нормальной, однако ее прирост в
ответ на стресс значительно меньше. Скорость
движения рубцовых сегментов в покое снижена,
прирост скорости в ответ на стресс также значительно ослаблен (сопоставим с приростом в ишемических сегментах). Основным показателем
ишемии миокарда по данным ТМДЭхоКГ служит
низкий прирост миокардиальной скорости в ответ
на стресс [11, 14, 17].
I. Garrido и соавт. (2004 г.) определили, что
снижению ФВ ЛЖ ниже 50% соответствуют значения систолической скорости менее 1,8 см/с
(чувствительность – 78%, специфичность – 80%,
диагностическая точность – 0,81). Был сделан вывод о соответствии вышеуказанных показателей
ТМДЭхоКГ общей ФВ ЛЖ, и они могут служить
альтернативным методом измерения глобальной
систолической функции левого желудочка.
Таким образом, из результатов нашей работы
следует, что у всех обследованных лиц, независимо от наличия или отсутствия патологии коронарных артерий, в ответ на динамическую физическую нагрузку отмечается увеличение амплитуды
движения фиброзного кольца МК и систолической скорости его движения по ТМДЭхоКГ. Одна-
ко при сравнении степени прироста амплитуды
движения фиброзного кольца митрального клапана в различных группах обследованных лиц выявлено, что у пациентов с поражением коронарных
артерий прирост показателей значительно ниже.
Такая же картина наблюдается при сравнении систолической скорости фиброзного кольца МК по
тканевому допплеру.
Систолическая скорость по ТМДЭхоКГ более
выраженно реагирует на увеличение нагрузки, чем
амплитуда движения фиброзного кольца МК по
М-режиму ЭхоКГ. У больных ИБС практически нет
прироста систолической скорости фиброзного кольца МК по МЖП, а при наличии многососудистого
поражения коронарных артерий, в противоположность направлению изменений показателей продольной систолической функции при нагрузке, отмечается снижение ФВ, увеличение КСО и ИНСС.
Заключение
Продольная систолическая функция левого
желудочка при ИБС и сниженной коронарной
перфузии миокарда после нагрузки практически
не изменяется, несмотря на увеличение числа сердечных сокращений, а при наличии многососудистого поражения КА сопровождается снижением
общей фракции выброса и развитием выраженной
асинергии миокарда левого желудочка. У больных
ИБС отмечается более низкая миокардиальная
систолическая скорость, чем у пациентов без поражения коронарных артерий, как в состоянии
покоя, так и при нагрузке.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Алехин М. Н., Ахунова С. Ю., Рафиков А. Ю. Воспроизводимость и измерение скоростей движения фиброзного кольца митрального клапана в режиме тканевого допплера //
Ультразв. и функц. диагн. – 2005. – № 5. – С. 105–111.
Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2004. Болезни и врожденные аномалии системы
кровообращения. – М., 2004. – 117 с.
Бузиашвили Ю. И., Асымбекова Э. У., Мацкеплишвили С. Т.
и др. Сегментарная диастолическая функция ЛЖ у больных
ИБС по данным тканевой допплер-эхокардиографии // Тезисы Mеждународной конференции «Неинвазивная диагностика ишемической болезни сердца: настоящее и будущее». – М., 2001. – С. 30.
Мацкеплишвили С. Т. Стресс-эхокардиография в диагностике определения прогноза и оценке результатов хирургического и эндоваскулярного лечения: Дис. … д-ра мед.
наук. – 2002. – 160 с.
Armour J. A., Randall W. C. Structural basis for cardiac function // Amer. J. Physiol. – 1970. – Vol. 218. – P. 1517–1523.
Garcia-Lara J., Peteiro J., Garrido I. et al. Comparison of tissue Doppler velocity, strain and harmonic two-dimensional
echocardiography during exercise for the detection of coronary
artery disease in patients with left bundle branch block // Eur.
Heart J. – 2004. – Vol. 25 (Abstr. Suppl.).
Garrido I., Peteiro J., Garcia-Lara J. et al. A new symple
method to assess global left ventricular systolic function based
on the sum of regional myocardial velocities // Eur. Heart J. –
2004. – Vol. 25 (Abstr. Suppl.). – P. 57.
Grant R. P. Notes on the muscular architecture of the left ventricle // Circulation. – 1965. – Vol. 32. – P. 301–308.
Greenbaum R. A., Ho S. Y., Gibson D. G. et al. Left ventricular
fibre architecture in man // Brit. Heart J. – 1981. – Vol. 45. –
P. 248–263.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
10.
11.
12.
13.
Henein M. Y., Rosano G. M. C., Underwood R. et al. Relation
between resting ventricular long axis function, the electrocardiogram, and myocardial perfusion imaging in syndrome X //
Brit. Heart J. – 1994. – Vol. 71. – P. 541–547.
Madler C. F., Payne N., Janerot-Sjoberg B. et al. for the
MYDISE investigators. Normal myocardial velocity responses to dobutamine: the basis for stress echocardiography with
off-line analysis // Eur. Heart J. – 2000. – Vol. 21 (Suppl.). –
P. 574.
Nikitin N. P., Witte K. K., Ingle L. et al. Longitudinal myocardial
dysfunction in healthy older subjects as a manifestation of cardiac
ageing // Age Ageing. – 2005. – Vol. 34, № 4. – P. 343–349.
Pasquet A., Armstrong G., Beachler L. et al. Use of segmental tissue Doppler velocity to quantitate exercise echocardiography //
J. Amer. Soc. Echocardiogr. – 1999. – Vol. 12. – P. 901–912.
14.
15.
16.
17.
33
Payne N., Madler C. F., Sandblom I. et al. for the MYDISE
investigators. Myocardial Doppler velocities during dobutamine stress-echocardiography are related to age // Eur. Heart
J. – 2000. – Vol. 21. (Suppl.). – P. 574.
Rankin J. S., Mc-Hale P. A., Arentzen C. E. et al. The 3-dimensional geometry of the left ventricle in the conscious dog //
Circ. Res. – 1976. – Vol. 39. – P. 304–313.
Rushmer R. F. The initial phase of ventricular systole: asynchronous contraction // Amer. J. Physiol. – 1956. – Vol. 184. –
P. 188–194.
Yamada H., Oki T., Tabata T. et al. Assessment of left ventricular systolic wall motion velocity with pulsed tissue Doppler
imaging: comparison with peak dP/dt of the left ventricular pressure curve // J. Amer. Soc. Echocardiogr. – 1998. –
Vol. 11. – P. 442–449.
Поступила 12.02.2007
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007
УДК 616.126.52-007-053.1:617-089.168+612.176
ПРОДОЛЬНАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
В ПОКОЕ И ПРИ НАГРУЗКЕ В НОРМЕ
Ю. И. Бузиашвили, Ц. А. Гунджуа, Э. У. Асымбекова, Т. В. Бурдули,
Ш. Ш. Жожадзе, Н. В. Церетели, С. Т. Мацкеплишвили
Продольная и радиальная систолическая функции миокарда являются важными компонентами
состояния левого желудочка и необходимыми объективными показателями ранней диагностики ишемической болезни сердца, при этом продольная систолическая функция левого желудочка более информативна и чувствительна, чем радиальная. У здоровых лиц амплитуда движения фиброзного кольца митрального клапана по М-режиму колеблется от 1,5 до 1,7 см, а
систолическая скорость по тканевой допплер-эхокардиографии – от 8,4 до 10,7 см/с. В ответ
на стресс-тест эти показатели увеличиваются в 1,5–1,8 раза. Также существует взаимосвязь между степенью прироста фракции выброса и степенью увеличения продольной систолической функции в ответ на динамическую физическую нагрузку (r=0,31, 0,75).
К л ю ч е в ы е с л о в а: тканевая допплер-эхокардиография, продольная функция, ишемическая
болезнь сердца.
Myocardial systolic and diastolic velocities and amplitude measured with pulse-wave tissue Doppler
echocardiography and M-mode echocardiography, respectively, provide quantitative information on segmental function of the left ventricle. In the current study we evaluated diagnostic potential of left ventricular longitudinal systolic function estimation based on the velocity and amplitude of fibrous ring of mitral
valve. Study group consisted of 38 male patients with documented coronary artery disease (CAD) and
20 healthy subjects without myocardial ischemia by both non-invasive and invasive testing. In conclusion,
M-mode amplitude of the mitral ring in control group varies from 1,5 to 1,7 cm and systolic velocity –
from 8,4 to 10,7 cm/sec. following exercise stress-test all parameters tend to increase by 1,5–1,8
showing strong correlation with left ventricular ejection fraction (r = 0,31, 0,75).
K e y w o r d s : tissue Doppler echocardiography, longitudinal function, coronary artery disease.
В последние годы большое внимание уделяется
изучению продольной сократительной функции
сердца, поскольку именно она становится первой
целью ишемии миокарда и ее нарушение приводит к началу патологического ремоделирования
миокарда при коронарной недостаточности, клапанной патологии, кардиомиопатиях. Особенно
интересны данные о возможности изучения продольной сократимости левого желудочка с помощью тканевой допплер-эхокардиографии [1, 2, 15,
21]. Разработка способа изменения продольной и
радиальной функции миокарда при стресс-эхокардиографии у больных ИБС и полученные с его
помощью данные позволят улучшить раннюю диагностику коронарной недостаточности и впоследствии – результаты лечения.
Исследования, проведенные в последние годы,
свидетельствуют, что тканевая миокардиальная
допплер-эхокардиография (ТМДЭхоКГ) – новое
перспективное направление неинвазивной оценки
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
34
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
функции миокарда. С появлением этого метода
связано возрождение интереса к исследованию
продольной функции желудочков сердца. Есть основания полагать, что показатели продольной
функции являются более чувствительными индикаторами сократительной активности миокарда,
чем традиционные эхокардиографические параметры. Получены первые доказательства того, что
использование этого подхода может способствовать выявлению ранней скрытой систолической
дисфункции левого желудочка.
При помощи ТМДЭхоКГ можно исследовать
региональную функцию ЛЖ. Установлено, что
миокардиальные скорости отражают структурные
изменения миокарда (степень фиброза) и плотность бета-адренорецепторов в исследуемых сегментах. Чрезвычайно перспективным направлением представляется включение ТМДЭхоКГ в
протокол стресс-ЭхоКГ. В настоящее время именно с этим новым подходом связаны основные надежды достичь объективной количественной интерпретации стресс-ЭхоКГ.
В связи с этим целью исследования стало изучение общей и сегментарной продольной систолической функции миокарда левого желудочка у
здоровых лиц.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Материал и методы
Для решения поставленной задачи были обследованы 20 практически здоровых лиц, у которых
органическая патология сердечно-сосудистой системы была исключена в результате полного клинико-инструментального обследования, включая
коронарографию. Клиническая характеристика
обследованных лиц представлена в таблице 1. Как
видно из полученных данных, у одного пациента
отмечалось нарушение ритма – желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) низкой градации по Лауну.
Cредний возраст был 44,5±2,7 года. Половина обследованных пациентов курили. Общая ФВ была
58,6±1,3%, объемы ЛЖ не увеличены.
Всем пациентам проведены общеклиническое
обследование, электрокардиография, суточное
холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочная стресс-ЭхоКГ, ТМДЭхоКГ в покое и
при стресс-тесте, коронарография. Радиальная
систолическая функция (сокращение циркулярных волокон) изучалась в парастернальной позиции по короткой оси с разверткой М-модального
режима и с последующим анализом степени изме-
нения толщины миокардиальных стенок и линейных размеров ЛЖ с вычислением фракции укорочения площади ЛЖ (ФУ).
Продольная систолическая функция изучалась
по амплитуде движения фиброзного кольца митрального клапана в М-модальном режиме ЭхоКГ,
а также по систолической скорости в режиме
ТМДЭхоКГ в различных точках.
Результаты собственных
исследований
Продольная и радиальная систолическая функция ЛЖ по М-режиму ЭхоКГ и ТМДЭхоКГ в норме.
У практически здоровых обследованных лиц наряду с нормальной общей ФВ ЛЖ отмечается сохранная сократительная способность циркулярных мышц ЛЖ в покое. В таблице 2 представлены
показатели радиальной систолической функции
ЛЖ до и после нагрузки. Стресс-тест у всех обследованных лиц был отрицательным – коронарной
недостаточности не выявлено. Основным критерием прекращения пробы явилось достижение
85% максимальной ЧСС для данной возрастной
группы. Порог толерантности к физической нагрузке составил 2,8±0,2 ступени, по BRUCE максимальная ЧСС – 145,9±3,3 уд/мин, общее время
нагрузки – 7,1±0,7 мин.
После нагрузки отмечается увеличение систолического утолщения стенок ЛЖ, однако статистическая достоверность этого прироста выявляется только по межжелудочковой перегородке
(МЖП). КДР не изменяется, КСР значительно
уменьшается (p=0,007). ФУ увеличилась с 33,9 до
42,1% (p=0,04). Таким образом, у здоровых лиц
признаков коронарной недостаточности не было
выявлено, и радиальная функция, так же как локальная сократимость, улучшается после нагрузочного теста. Амплитуда движения фиброзного
кольца МК в М-модальном режиме у здоровых лиц
колебалась от 1,5 до 1,71 см. После нагрузки отмечалось увеличение амплитуды движения фиброзного кольца по всем измеряемым точкам (табл. 3).
Систолическая скорость движения фиброзного
кольца митрального клапана (S ДФК МК) по
ТМДЭхоКГ колебалась от 8,4 до 10,7 см/с. НаиТаблица 2
Результаты стресс-эхокардиографии
с тредмилом
Таблица 1
Показатели
Исходно
Нагрузка
p
Клинико-функциональная характеристика
МЖПd, см
МЖПs, см
СУ МЖП, %
ЗСЛЖd, см
ЗСЛЖs, см
СУ ЗСЛЖ, %
КДР, см
КСР, см
ФУ, %
0,97±0,02
1,54±0,06
54,9±6,8
1,2±0,03
1,69±0,04
66,3±3,7
4,9±0,1
3,2±0,1
33,9±2,6
1,0±0,03
1,72±0,09
79,4±7,2
1,08±0,03
1,8±0,07
68,4±5,5
4,8±0,2
2,8±0,1
42,1±2,9
0,41
0,104
0,01*
0,9
0,9
0,75
0,6
0,007*
0,04*
Критерий
Число пациентов
Средний возраст, годы
Курение
Нарушения ритма (ЖЭ)
КДО, мл
КСО, мл
ФВ, %
ИНСС
Значение
20
44,5±2,7
10
1
137,8±12,2
59,6±5,8
58,6±1,3
1,0±0
* Различия достоверны.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
35
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
Таблица 4
Таблица 3
Показатели
Исходно
p
Нагрузка
Результаты корреляционного анализа
степени прироста показателей в ответ
на динамическую физическую нагрузку
Амплитуда движения фиброзного кольца митрального клапана
Сравниваемые показатели прироста, %
МЖП, см
Боковая стенка, см
Передняя стенка, см
Нижняя стенка, см
ФВ и амплитуда ДФКМК МЖП
ФВ и амплитуда ДФКМК БС
ФВ и амплитуда ДФКМК ПС
ФВ и амплитуда ДФКМК НС
ФВ и S ДФКМК МЖП
ФВ и S ДФКМК БС
ФВ и S ДФКМК ПС
ФВ и S ДФКМК НС
1,54±0,05
1,71±0,08
1,5±0,1
1,6±0,06
1,74±0,08
1,97±0,1
1,8±0,1
1,9±0,1
0,04
0,04
0,04
0,01
Скорость движения фиброзного кольца митрального клапана
МЖП, см/с
Боковая стенка, см/с
Передняя стенка, см/с
Нижняя стенка, см/с
8,4±0,5
10,7±0,6
9,6±0,4
9,8±0,5
15,5±0,9
17,2±0,8
14,0±0,7
15,7±1,0
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
большее значение скорости отмечалось по боковой стенке (БС) ЛЖ, наименьшее – по МЖП. Реакция систолической скорости на динамическую
физическую нагрузку фиброзного кольца МК была одинаковой по всем стенкам и увеличивалась в
1,8, 1,6, 1,5 и в 1,6 раза соответственно по МЖП,
боковой, передней и нижней стенкам (ПС, НС)
ЛЖ (см. табл. 3).
Миокардиальная скорость уменьшается по направлению от базального сегмента к среднему сегменту по всем стенкам, ее значения варьировали
от 6,6 до 8,5 см/с. Более того, значения скорости
миокардиальных сегментов были ниже, чем скорость движения фиброзного кольца митрального
клапана.
На рисунке представлены изменения миокардиальной систолической скорости на базальном
уровне в ответ на выполнение стресс-теста здоровыми лицами.
После нагрузки отмечается увеличение миокардиальной систолической скорости по МЖП
в 1,7, по боковой стенке – в 1,5, по передней стенке – в 1,5 и по нижней стенке – в 1,5 раза на базальном уровне; на среднем уровне соответственно в 1,7, 1,7, 1,6 и 1,6 раза. Прирост систолической
скорости уменьшается как в покое, так и при нагрузке по направлению от фиброзного кольца МК
к верхушке левого желудочка.
Между абсолютными значениями амплитуды
движения фиброзного кольца МК и ФВ ЛЖ опре13,5
14
12,2
12,6
11,3
12
10
7,9
7,9
7,6
8,5
8
6
r
p
0,43
0,39
0,41
0,37
0,75
0,48
0,6
0,31
0,05
0,08
0,07
0,1
0,0001
0,03
0,005
0,18
делена достоверная корреляция по боковой и
нижней стенкам (в обоих случаях r = 0,48, p=0,03).
Между абсолютными значениями систолической
скорости движения фиброзного кольца МК и ФВ
достоверной корреляционной связи не выявлено.
Амплитуда движения фиброзного кольца МК и
его систолическая скорость не зависели от размеров ЛЖ (КДО и КСО). Следовательно, можно
предположить, что основные показатели продольной систолической функции ЛЖ являются независимыми показателями функционального состояния миокарда ЛЖ.
Показатели ТМДЭхоКГ достоверно отражают
реакцию миокарда на нагрузочную пробу и наряду с ФВ ЛЖ могут быть объективными диагностическими критериями в норме и при патологии, так
как была определена корреляция между степенью
прироста систолической скорости движения фиброзного кольца МК и степенью прироста общей
ФВ ЛЖ по МЖП и передней стенке и менее выраженная – по боковой и нижней стенкам (табл. 4).
Таким образом, при отсутствии патологии коронарных артерий и миокарда колебания амплитуды движения фиброзного кольца митрального клапана по М-режиму составляют от 1,5 до
1,71 см, систолической скорости движения фиброзного кольца МК – от 8,4 до 10,7 см/с. Миокардиальная систолическая скорость по сегментам
ЛЖ наибольшая по базальным сегментам и уменьшается по направлению к верхушке. Функциональное состояние миокарда ЛЖ может достоверно и объективно оцениваться такими показателями, как амплитуда движения фиброзного кольца
митрального клапана и его систолическая скорость, которые сильно не зависят от размеров левого желудочка. Ответ миокарда ЛЖ на нагрузочную пробу также можно адекватно оценивать по
изменению продольной функции ЛЖ.
4
2
Обсуждение
0
МЖП
БС
Покой
ПС
НС
Нагрузка
Изменение миокардиальной систолической скорости
(см/с) по ТМДЭхоКГ до и после нагрузки по всем сегментам на базальном уровне.
Известно, что миокард левого желудочка имеет три слоя мышечных волокон: 1) внутренний
продольный, 2) циркулярный, 3) внешний продольный, расположенные от эндокарда к эпикарду. Помимо анатомических есть и важные функциональные особенности: продольные волокна
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Продольная систолическая функция ЛЖ
до и после нагрузки
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
36
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
сокращаются раньше, чем циркулярные [19, 20].
В результате этого в начале систолы (в фазу изоволюметрического напряжения) полость левого желудочка претерпевает геометрическую трансформацию – становится более сферичной [14]. Затем,
когда наступает очередь сокращения циркулярных миокардиальных волокон, цилиндрическая
форма нормального желудочка восстанавливается. Таким образом, в норме систолическое сокращение левого желудочка обеспечивают как продольные, так и циркулярные миокардиальные волокна [14, 22]. Для оценки радиальной функции
ЛЖ – сократительной способности циркулярных
волокон – рассматривали систолическое утолщение миокарда по поперечному срезу ЛЖ в М-режиме и изменение конечного диастолического и
конечного систолического поперечного размера
ЛЖ, а также по фракции укорочения ЛЖ. У практически здоровых обследованных лиц наряду с сохранной общей ФВ ЛЖ отмечается нормальная
сократительная способность циркулярных мышц
ЛЖ. Толщина МЖП в диастолу составила
0,97±0,02 см, в систолу – 1,54±0,06 см, систолическое утолщение МЖП – 54,9±6,8%, соответствующие показатели задней стенки ЛЖ – 1,2±0,03 см,
1,69±0,04 см, 66,3±3,7%; поперечные размеры
ЛЖ – 4,9±0,1 и 3,2±0,1 см, фракция укорочения
ЛЖ составила 33,9±2,6%. После нагрузки отмечается увеличение систолического утолщения стенок ЛЖ, однако статистическая достоверность
прироста определена только по МЖП. Конечный
диастолический размер не изменяется, тогда как
уменьшение КСР было значительным (p=0,007).
Фракция укорочения увеличилась с 33,9 до 42,1%
(p=0,04). Таким образом, у здоровых пациентов
признаков коронарной недостаточности не было
выявлено, и радиальная функция, так же как локальная сократимость, улучшается после нагрузочного теста. После нагрузки новых зон асинергии
не появилось (по данным качественного анализа).
Существует гипотеза, подкрепленная результатами исследования, что при таких патологических
состояниях, как ишемия и гипертрофия миокарда, в первую очередь нарушается функция продольных миокардиальных волокон [13]. Для оценки продольной систолической функции миокарда
ЛЖ проводились измерения амплитуды движения
фиброзного кольца МК в 4 точках и оценивалась
систолическая скорость по тканевому допплеру в
тех же точках.
Измерение амплитуды движения фиброзного
кольца митрального клапана для оценки систолической функции левого желудочка методом эхокардиографии впервые было предложено H. Feigenbaum и соавт. (1967 г.) и A. Zaky и соавт. (1967 г.). Авторы исходили из обоснованного предположения,
что, поскольку верхушка сердца лишь незначительно смещается на протяжении сердечного цикла, перемещение фиброзного кольца митрального клапана хорошо отражает сокращение и расслабление
миокарда левого желудочка в продольном направлении. Дальнейшие исследования с применением
магнитно-резонансной томографии подтвердили,
что во время систолы левого желудочка действительно происходит значительное укорочение его
продольной оси [26].
Полученные нами результаты измерения амплитуды движения фиброзного кольца МК в М-модальном режиме у здоровых лиц колебались в пределах 1,5 и 1,71 см. После нагрузки отмечалось
статистически достоверное увеличение амплитуды движения фиброзного кольца по всем измеряемым точкам: максимально – до 1,97±0,1 см, минимально – до 1,74±0,08 см.
Q. M. Chen и соавт. (2004 г.) обследовали 100 пациентов, из них было 49 здоровых и 51 больной ИБС,
сравнивали М-модальный режим и ТМДЭхоКГ.
Получена выраженная корреляционная зависимость между систолической миокардиальной скоростью по ТМДЭхоКГ и амплитудой движения
фиброзного кольца МК.
По нашим данным, систолическая скорость
движения фиброзного кольца МК по ТМДЭхоКГ
колебалась от 8,4 до 10,7 см/с. Наибольшее значение скорости отмечалось по боковой стенке ЛЖ,
наименьшее – по МЖП.
На динамическую физическую нагрузку реакция систолической скорости движения фиброзного кольца МК была одинакова по всем стенкам,
увеличиваясь до 17,2±0,8 см/с максимально и
14,0±0,7 см/с минимально (p=0,0001).
Таким образом, в нашем исследовании у здоровых лиц амплитуда движения митрального клапана
по М-режиму колеблется от 1,5 до 1,7 см, а систолическая скорость по ТМДЭхоКГ – от 8,4 до 10,7 см/с.
В ответ на стресс-тест эти показатели увеличиваются соответственно перенесенной нагрузке.
Значения миокардиальной скорости уменьшаются по направлению от базального к среднему
сегменту по всем стенкам. Значения скорости
миокардиальных сегментов были ниже, чем скорости движения фиброзного кольца митрального
клапана. В ответ на выполнение стресс-теста отмечается значительный равномерный прирост систолической скорости и на базальном уровне, и на
среднем уровне. Прирост систолической скорости
также уменьшается как в покое, так и при нагрузке по направлению от фиброзного кольца митрального клапана к верхушке левого желудочка.
Установлено, что амплитуда движения фиброзного кольца митрального клапана хорошо коррелирует с фракцией выброса левого желудочка,
измеренного разными способами, включая двухмерную ЭхоКГ [4, 16], контрастную вентрикулографию [4, 18]. Есть также сообщения, что эта зависимость носит скорее логарифмический, чем
линейный характер [9].
В нашем исследовании между абсолютными
значениями амплитуды движения фиброзного
кольца митрального клапана и ФВ ЛЖ достоверная корреляция найдена по боковой и нижней
стенкам, при этом коэффициент корреляции составил 0,48 и 0,48 (p=0,03), связи между ФВ и амплитудой движения фиброзного кольца МК по
МЖП и передней стенке не найдено. В то же время между абсолютными значениями систоличес-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЦА
амплитуды движения фиброзного кольца митрального клапана по М-режиму составляют от 1,5
до 1,71 см, причем значения амплитуды движения
несколько больше по боковой и нижней стенкам
левого желудочка. Систолическая скорость движения фиброзного кольца митрального клапана –
от 8,4 до 10,7 см/с, с наибольшими значениями по
боковой стенке. Прирост в ответ на нагрузку амплитуды и скорости движения также больше по боковой и нижней стенкам. Скорости, измеренные
на задней и боковой стенках ЛЖ, в норме выше,
чем на задней и перегородочной стенках ЛЖ, что
связано с преобладанием продольных мышечных
волокон по свободным стенкам ЛЖ [3, 12].
N. P. Nikitin и соавт. (2005 г.) также обследовали
118 здоровых лиц в возрасте 57±19 лет (от 20 до 90
лет) и пришли к выводу, что общая систолическая
функция ЛЖ с возрастом остается сохранной, но
нарушается продольная диастолическая функция
и компонент продольного сокращения в общей
систолической функции.
Миокардиальная систолическая скорость по
сегментам ЛЖ наибольшая по базальным сегментам и уменьшается по направлению к верхушке.
Такие же данные получили L. Galiuto и соавт.
(1998 г.), которые показали, что миокардиальные
скорости имеют тенденцию к снижению по мере
перехода от фиброзного кольца митрального клапана к верхушке левого желудочка.
Заключение
Продольная и радиальная систолическая
функции миокарда являются важными компонентами состояния левого желудочка и необходимыми объективными показателями ранней диагностики ишемической болезни сердца, при этом продольная систолическая функция левого желудочка
более информативна и чувствительна, чем радиальная.
У здоровых лиц амплитуда движения фиброзного кольца митрального клапана по М-режиму
колеблется от 1,5 до 1,7 см, а систолическая скорость по тканевой допплер-эхокардиографии – от
8,4 до 10,7 см/с. В ответ на стресс-тест эти показатели увеличиваются в 1,5–1,8 раза. Также существует взаимосвязь между степенью прироста фракции выброса и степенью увеличения продольной
систолической функции в ответ на динамическую
физическую нагрузку (r = 0,31, 0,75).
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
Алехин М. Н., Ахунова С. Ю., Рафиков А. Ю. Воспроизводимость и измерение скоростей движения миокарда левого желудочка в режиме тканевого допплера // Ультразв.
и функц. диагн. – 2004. – № 2. – С. 92–99.
Алехин М. Н., Ахунова С. Ю., Рафиков А. Ю. Воспроизводимость и измерение скоростей движения фиброзного
кольца митрального клапана в режиме тканевого допплера // Там же. – 2005. – № 5. – С. 105–111.
Павлюкова Е. Н., Шмырин А. В., Дамбаев А. И. и др. Сегментарная систолическая и диастолическая функции левого желудочка у практически здоровых лиц (по результатам импульсно-волнового тканевого допплеровского исследования) // Там же. – 2002. – № 3. – С. 71–76.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
кой скорости движения фиброзного кольца митрального клапана по ТМДЭхоКГ и ФВ не отмечено достоверной корреляционной связи. Величина
амплитуды движения фиброзного кольца МК и
систолической скорости фиброзного кольца МК
также не зависели от размеров ЛЖ (КДО и КСО).
Следовательно, можно предположить, что основные показатели продольной систолической функции ЛЖ являются независимыми показателями
функционального состояния миокарда ЛЖ. При
этом вряд ли будет правильным пытаться механически привести показатели продольной функции
ЛЖ к традиционным показателям глобальной систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ по данным
двухмерной ЭхоКГ). Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что зависимость
между этими показателями носит нелинейный характер (Emilsson K. и соавт., 2000) и находится под
влиянием таких дополнительных факторов, как
возраст (Emilsson K. и соавт., 2000), размер левого
желудочка (Emilsson K. и соавт., 2000), толщина
стенок миокарда [23] и сердечный ритм [10]. По
мнению других авторов, скорость систолической
волны по ТМДЭхоКГ не зависит от гемодинамических параметров и размеров ЛЖ [7].
По результатам нашей работы определена корреляционная связь между степенью прироста ФВ
и амплитуды движения фиброзного кольца МК по
всем стенкам в ответ на динамическую физическую нагрузку (0,43, 0,39, 0,41, 0,37 соответственно
по МЖП, боковой, передней и нижней стенкам).
Также определена четкая, сильная корреляция
между степенью прироста систолической скорости движения фиброзного кольца МК и степенью
прироста общей ФВ ЛЖ по МЖП и передней
стенке (соответственно 0,75 и 0,6) и менее выраженная – по боковой и нижней стенкам (соответственно 0,48 и 0,31). Данный факт говорит о том,
что показатели ТМДЭхоКГ достаточно достоверно отражают реакцию миокарда на нагрузочную
пробу и наряду с ФВ ЛЖ могут быть более объективными диагностическими критериями в норме
и при патологии.
В клинической работе H. Yamada и соавт. (1998 г.)
изучалась возможность применения ТМДЭхоКГ
для оценки систолической функции левого желудочка у широкого контингента исследуемых (здоровых лиц, пациентов с ИБС, дилатационной кардиомиопатией, гипертонической болезнью, а также асимметрической гипертрофией левого желудочка). Авторы установили, что пиковая систолическая скорость движения миокарда (S), интервал
от зубца Q ЭКГ до момента достижения S на
ТМДЭхоКГ задней стенки левого желудочка достоверно коррелировали с инвазивными показателями систолической функции левого желудочка:
ФВ левого желудочка (r = 0,59 и r = –0,59 соответственно) и dP/dt (r = 0,75 и r = –0,6 соответственно). Аналогичные параметры ЭхоКГ, полученные
на стороне МЖП, достоверно не коррелировали с
ФВ ЛЖ и лишь слабо коррелировали с dP/dt.
Таким образом, в норме при отсутствии патологии коронарных артерий и миокарда колебания
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
38
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
15.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Alam M., Hoglund C., Thorstrand C. Longitudinal systolic
shortening of the left ventricle: an echocardiographic study in
subjects with and without preserved global function // Clin.
Physiol. – 1992. – Vol. 12. – P. 443–452.
Alam M., Wardell J., Andersson E. et al. Characteristics of
mitral and tricuspid annular velocities determined by pulsed
wave Doppler tissue imaging in healthy subjects // J. Amer.
Soc. Echocardiogr. – 1999. – Vol. 12. – P. 618–628.
Cain P., Napier S., Haluska B. et al. Influence of left ventricular size and hemodynamics on the systolic longitudinal
myocardial Doppler velocity response to stress // Amer. Heart
J. – 2002. – Vol. 143, № 1. – P. 169–175.
Cain P., Short L., Baglin T. et al. Development of a fully quantitative approach to the interpretation of stress echocardiography using radial and longitudinal myocardial velocities // J.
Amer. Soc. Echocarogr. – 2002. – Vol. 15, № 8. – P. 759–767.
Chen Q. M., Li W., O`Sullivan C. et al. Clinical in vivo calibration of pulse wave tissue Doppler velocities in the assessment of
ventricular wall motion. A comparison study with M-mode
echocardiography // Int. J. Cardiol. – 2004. – Vol. 97. –
P. 289–295.
Emilsson K., Alam M., Wandt B. The relation between mitral
annulus motion and ejection fraction: A nonlinear function //
J. Amer. Soc. Echocardiogr. – 2000. – Vol. 13. – P. 896–901.
Emilsson K., Wandt B. The relation between ejection fraction
and mitral annulus motion in atrial fibrillation // Clin. Physiol. –
2000. – Vol. 20. – P. 44–49.
Feigenbaum H., Zaky H. A., Nasser W. K. Use of ultrasound to
measure left ventricular stroke volume // Circulation. – 1967.
– Vol. 38. – P. 1092–1095.
Galiuto L., Ignone G., DeMaria A. N. Contraction and relaxation
velocities of the normal left ventricle using pulsed-wave tissue
Doppler echocardiography // Amer. J. Cardiol. – 1998. –
Vol. 81. – P. 609–614.
Henein M. Y., Rosano G. M. C., Underwood R. et al. Relation
between resting ventricular long axis function, the electrocardiogram, and myocardial perfusion imaging in syndrome X //
Brit. Heart J. – 1994. – Vol. 71. – P. 541–547.
Jones C. J., Raposo L., Gibson D. G. Functional importance of
the long axis dynamics of the human left ventricle // Brit.
Heart J. – 1990. – Vol. 63. – P. 215–220.
Marwick T. H., D`Hondt A. M., Baudhuin T. et al. Optimal use of
dobutamine stress for the detection and evaluation of coronary
artery disease: ocmbination with echocardiography or scintigra-
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
phy, or both? // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2001. – Vol. 22. –
P. 159–167.
Nagueh S. F., Middleton K. J., Kopelen H. A. et al. A noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and
estimation of filling pressures // J. Amer. Coll. Cardiol. –
1997. – Vol. 30. – P. 1527–1533.
Nikitin N. P., Witte K. K., Ingle L. et al. Longitudinal myocardial dysfunction in healthy older subjects as a manifestation
of cardiac ageing // Age Ageing. – 2005. – Vol. 34, № 4. –
P. 343–349.
Pai R. G., Bodenheimer M. M., Pai S. M. et al. Usefulness of
systolic excursion of the mitral annulus as an index of left ventricular systolic function // Amer. J. Cardiol. – 1991. – Vol. 67. –
P. 222–224.
Rankin J. S., Mc-Hale P. A., Arentzen C. E. et al. The 3-dimensional geometry of the left ventricle in the conscious dog //
Circ. Res. – 1976. – Vol. 39. – P. 304–313.
Rushmer R. F. The initial phase of ventricular systole: asynchronous contraction // Amer. J. Physiol. – 1956. – Vol. 184. –
P. 188–194.
Sicari R., Borges A., Bigi L. et al. The prognostic value of low
dose dobutamine echocardiography in patients with chronic
left ventricular ischemic dysfunction // Circulation. – 2003. –
Vol. – P. 601.
Sonnenblick E. H., Parmley W. W., Urschel C. W., Brutsaert D. L.
Ventricular function: evaluation of myocardial contractility in
health and disease // Prog. Cardiovasc. Dis. – 1970. – Vol. 3. –
P. 449–466.
Wandt B., Bojo L., Tolagen K., Wranne B. Echocardiography
assessment of left ventricular ejection fraction in left ventricular hypertrophy // Heart. – 1999. – Vol. 82. – P. 192–198.
Yamada H., Oki T., Tabata T. et al. Assessment of left ventricular systolic wall motion velocity with pulsed tissue Doppler
imaging: comparison with peak dP/dt of the left ventricular
pressure curve // J. Amer. Soc. Echocardiogr. – 1998. –
Vol. 11. – P. 442–449.
Zaky A., Grabhorn L., Feigenbaum H. Movement of the mitral
ring: a study in ultrasound cardiography // Cardiovasc. Res. –
1967. – Vol. 1. – P. 121–131.
Zerhouni E. A., Paris D. M., Rogers W. J. et al. Human heart:
tagging with MR imaging – a method for noninvasive assessment of myocardial motion // Radiology. – 1988. – Vol. 169. –
P. 59–63.
Поступила 12.02.2007
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ
КРОВООБРАЩЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007
УДК 616.65-066:616-073.432
ОЦЕНКА КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫХ РЕЗЕРВОВ И ФИЗИЧЕСКОЙ
РАБОТОСПОСОБНОСТИ У БОЛЬНЫХ С АОРТАЛЬНЫМ ПОРОКОМ СЕРДЦА
ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ РОССА
Г. Н. Окунева, А. М. Караськов, Е. Н. Левичева, И. Ю. Логинова, С. И. Железнев
Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е. Н. Мешалкина (дир. – член-корреспондент
РАМН А. М. Караськов) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Проанализированы данные по физической работоспособности и резервам кардиореспираторной
системы у 59 больных с врожденным аортальным стенозом (средний возраст 17±2,9 года) и
у 86 больных с приобретенным аортальным пороком сердца (средний возраст 43±1,9 года)
до операции. Отмечено, что максимальная работоспособность у больных с приобретенными
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
39
пороками приходится на возраст 20 лет, а у больных с врожденными пороками на этот возраст
приходится минимальная работоспособность. После операции Росса снижается функциональная нагрузка на левый желудочек, существенно повышается физическая работоспособность
больных. При этом по сравнению с биопротезированием после операции Росса отмечается
более благоприятное энергетическое и гемодинамическое обеспечение нагрузки.
К л ю ч е в ы е с л о в а: операция Росса, физическая работоспособность, кардиореспираторные
резервы.
59 patients (mean age was 17±2,9 years) with congenital aortic stenosis and 86 patients (mean age
was 43±1,9 years) with acquired aortic defect were examined on exercise performance and cardorespiratory system reserves before operation. Peak exercise performance in patients with acquired
defects was marked at the age of 20, in patients with congenital defects the exercise performance at this
age was minimal. After Ross procedure the functional stress on the left ventricle reduces and patients'
exercise performance substantially improves. At the same time in comparison with bioprosthetics after
Ross procedure we marked more favorable energetic and hemodynamic provision of exercise stress.
В настоящее время разработано множество
кардиохирургических технологий клапанного
протезирования при патологии аортального клапана. Оценка отдаленных результатов показала,
что после применения механических клапанов
возникает большое количество осложнений:
тромбозы, протезный эндокардит, геморрагические осложнения и др. [8, 11, 16, 17, 22, 23]. Выявлена высокая устойчивость биопротезов к дегенеративным процессам и развитию инфекции в ближайшие и отдаленные сроки после операции [1,
13, 20, 24].
Особое внимание уделяется применению аутологичных тканей (аортальных и легочных аллографтов). Накоплен значительный клинический и
научный материал по протезированию аортального клапана и корня аорты [5, 8, 10].
В последние годы получила широкое распространение операция протезирования аортального
клапана легочным аутографтом и замещения легочного клапана биопротезом, то есть операция
Росса [19, 20]. Высокая устойчивость к дегенеративным процессам и хорошая компетентность легочного аутотрансплантата в аортальной позиции
обусловлена полной морфологической идентичностью обоих клапанов [11, 12, 14, 20]. Накоплен
большой клинический опыт, выполнены тысячи
операций Росса, однако многие вопросы нуждаются в дальнейшем изучении.
Целью нашего исследования было изучить физическую работоспособность и состояние резервов кардиореспираторной системы у больных с
аортальными пороками сердца до и в отдаленные
сроки после операции Росса.
Материал и методы
Нами были обследованы 164 пациента с аортальными пороками сердца в возрасте от 9 до 60
лет, из них 36% больных – с врожденным аортальным стенозом (АОС) и 52% – с приобретенными
аортальными пороками (АОП). В отдаленные сроки после операции Росса (от 0,5 до 6,4 года) обследованы 10 пациентов. Показатели гемодинамики
после операции Росса сравнивали с показателями
9 больных после аортального биопротезирования
(ксеноклапаны Кемерово-АБ-Композит), средний срок после операции 2,5±0,5 года.
Физическая работоспособность (ФРС) исследовалась методом спировелоэргометрии с частотой
педалирования 60 об/мин. Величина начальной
ступени составляла 0,5 Вт на 1 кг веса тела больного, с дальнейшим увеличением до 1, 1,5 и 2 Вт/кг.
Длительность каждой ступени – 3 мин. Во время
нагрузки непрерывно измерялось потребление
кислорода и выделение углекислоты с помощью газоанализатора. По результатам измерений рассчитывались основные параметры гемодинамики: минутный объем кровообращения (МОК, л/мин), общее периферическое сопротивление сосудов
(ОПСС, дин•с/см5), мощность левого желудочка
(N ЛЖ, Вт), миокардиальный резерв сердца – коэффициент расхода резервов миокарда (КРРМ, у.е.)
и индекс энергетических затрат сердца (ИЭЗС, у.е.).
ФРС оценивалась по величине пороговой мощности нагрузки (Вт), общей и удельной выполненной
работе (А общ., кГм; А уд., кГм/кг).
Результаты
До операции пациенты с врожденным аортальным стенозом были распределены на три функциональные группы (ФГ) в зависимости от степени
снижения работоспособности и изменения гемодинамики (табл. 1). В 1-ю ФГ вошли больные
в возрасте от 8 до 16 лет, а в 3-ю ФГ – больные от
17 до 27 лет. Согласно полученным данным, прогрессирование врожденного аортального стеноза с
годами приводит к снижению резервных возможностей кардиореспираторной системы и физической работоспособности [2, 3, 7].
Однако снижение физической работоспособности с возрастом закономерно и для больных с
приобретенными аортальными пороками. В таблице 2 приведены показатели толерантности к физической нагрузке в зависимости от возраста больных с приобретенными аортальными пороками.
Отличие между данными диагностическими группами заключается в том, что у больных с приобретенным аортальным пороком максимальная
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
K e y w o r d s : Ross procedure, exercise performance, cardiorespiratory reserves.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
40
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Таблица 1
Характеристика кардиореспираторных резервов у больных
с врожденным стенозом аортального клапана
Функциональная группа
2-я (n=25)
1-я (n=12)
Показатели
покой
нагрузка
Возраст, годы
Удельная работа, кГм/кг
покой
3-я (n=22)
нагрузка
покой
нагрузка
12±4
18±3
22±5
83±7,6
69±4,6
38±2,7* **
МОК, л/мин
6,8±0,4
13,4±0,6
7,2±0,2
11,7±0,6
8,2±0,4
ОПСС, дин*с/см5
939±42
732±40
969±45
780±52
886±34
9,7±0,4
830±54
Мощность ЛЖ, Вт
1,3±0,10
2,9±0,20
1,4±0,06
2,2±0,20*
1,7±0,10* **
2,1±0,10* **
АДС, мм рт. ст.
107±10
146±8
105±12
148±12
116±14
158±9
АДД, мм рт. ст.
69±4
82±6
63±6
85±4
73±8
88±5
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
* Различия достоверны (p<0,05) по сравнению с 1-й ФГ.
** Различия достоверны (p<0,05) по сравнению со 2-й ФГ.
физическая работоспособность приходится на
20–29 лет, а у больных с врожденным аортальным
стенозом в этом возрасте в силу длительности существования порока отмечена минимальная физическая работоспособность. Поэтому те изменения резервных возможностей кардиореспираторной системы, которые у больных с врожденным
аортальным пороком наблюдаются в возрасте
17–27 лет, у больных с приобретенным пороком
отмечаются после 50 лет.
Большое значение в оценке отдаленных результатов имеет и непосредственный эффект самой операции. По данным лазер-допплеровской
флоуметрии микроциркуляторный кровоток
(МЦК), измеренный интраоперационно на разных участках сердца до и непосредственно после
операции Росса, менялся. МЦК до операции был
повышен, а после коррекции порока снижался в
связи со снижением функциональной нагрузки на
все отделы сердца [6].
Показатели гемодинамики и ФРС у пациентов
в отдаленные сроки после операции Росса представлены в таблице 3. До операции у пациентов с
врожденным аортальным пороком сердца уже в
покое отмечалось повышенное значение МОК за
счет хронотропного резерва. При нагрузке ограниченный прирост значений МОК у больных до
операции объяснялся сниженной работой миокарда. Отсюда – низкая ФРС больных до операции и низкая пороговая мощность. После операции МОК у больных при нагрузке увеличивается
не за счет ЧСС, как у больных до операции, а за
Таблица 2
Зависимость показателей ФРС от возраста
у пациентов с приобретенными АОП
Возраст, годы
Общая
работа, кГм
20–29 (n=15)
3980±260
63±10
106,5±20
30–39 (n=20)
3644±180
56±15
40–49 (n=30)
2909±200
45±8
50–60 (n=21)
2304±240
Удельная
Пороговая
работа, кГм/кг мощность, Вт
34±11
счет хорошего прироста мощности ЛЖ. В результате толерантность к физической нагрузке у больных после операции Росса возрастала в 2,4–2,7 раза, при этом энергетическая эффективность работы (КПД) имела явную тенденцию к повышению.
Таким образом, после операции Росса нормализуется функциональная нагрузка на ЛЖ, повышается МОК при нагрузке и эффективность кислородного обеспечения организма, что позволяет
повысить ФРС в несколько раз. Следует отметить,
что это данные для пациентов мужчин. У женщин
отмечаются те же закономерности в гемодинамике, но на более низком уровне.
Исследование физической работоспособности
больных в зависимости от сроков после операции
Росса показало, что наиболее высокая ФРС отмечается у больных со сроком наблюдения после
операции более 2 лет (табл. 4).
В таблице 5 приведена динамика изменения
физической работоспособности и показателей
кардиореспираторного резерва в зависимости от
сроков после операции Росса на примере больного Ф-ва, который обследовался через 5 мес, 4 года
2 мес и 6 лет 4 мес.
Таблица 3
Показатели гемодинамики и ФРС
до и после операции Росса
Покой
Показатели
Нагрузка
до
после
до
после
операции операции операции операции
(n=8)
(n=6)
(n=8)
(n=6)
ЧСС, цикл/мин
82±3
73±3
145±4
114±6
АД ср., мм рт. ст.
83±4,0
92,5±5,4
112±9,0
108±3,9
МОК, л/мин
7,5±0,2
6,6±0,5
7,6±0,5
8,9±0,5
ОПСС, дин•с/см5
780±35
1153±122
880±74
997±82
1,4±0,09
1,3±0,05
2,2±0,16
Мощность ЛЖ, Вт 1,2±0,12
А общ., кГм
–
–
98,5±15
Пороговая
мощность, Вт
1433±320 3851±750
–
–
82,5±10
КПД, %
–
–
12±3,0
15±1,6
74,0±14
ИЭЗС, у.е.
–
–
408±0,5
3,2±0,8
42±2,4
102±12,0
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
41
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
5000
Таблица 4
Показатели гемодинамики и ФРС
в зависимости от срока после операции Росса
4500
ЧСС, цикл/мин
более 2 лет (n=7)
покой нагрузка
100
128
75
111
АД, мм рт. ст.
92/60
117/67
115/77
168/97
МОК, л/мин
5,907
6,543
7,563
8,993
967
1292
882
1191
ОПСС, дин•с/см5
4000
3500
3000
Мощность ЛЖ, Вт
1
1,2
1,5
2,3
А общ., кГм
–
1114
–
2568
Пороговая
мощность, Вт
–
33
–
89
80
КРРМ, у.е.
–
12,7
–
6,0
70
КПД, %
–
7,0
–
11,4
2500
A уд., кГм/кг
На основании результатов, представленных в
таблицах 4 и 5, можно заключить, что обследование пациентов в сроки менее года после операции
не дает полной картины восстановления гемодинамики. Только в более поздние сроки наблюдения, когда окончательно стабилизируется гемодинамика после операционного вмешательства, наблюдается полное восстановление физической работоспособности и кардиореспираторных резервов пациентов.
При сопоставлении отдаленных результатов по
показателям физической работоспособности у пациентов после операции Росса и после аортального биопротезирования четко прослеживается преимущество первой. После операции Росса общая
и удельная работа выше (рис. 1) за счет улучшения
гемодинамического обеспечения организма на
фоне более высокой работы ЛЖ и повышения эффективности энергетического обеспечения нагрузки (рис. 2). При этом после операции Росса
левый желудочек тратит значительно меньше
энергии на свою работу, чем после биопротезиро-
а
60
50
40
30
б
20
Аортальное
биопротезирование
Операция Росса
Рис. 1. Общая (а) и удельная (б ) работоспособность после операции Росса и биопротезирования.
вания (ИЭЗС после операции Росса составил
4,2±0,5 у.е., после биопротезирования – 8,1±0,6 у.е.,
КРРМ соответственно 2,2±0,2 и 4,1±0,4 у.е.). Это
свидетельствует о том, что после операции Росса
больные имеют более высокий миокардиальный
резерв.
Из литературных данных известно, что биопротезы при длительном функционировании подвергаются деструктивным изменениям и кальцинозу
Таблица 5
Изменение показателей гемодинамики и ФРС в зависимости от сроков
после операции Росса (пациент Ф-в)
Срок после операции
Показатели
Возраст, годы
Условия
А общ., кГм
5 мес
4 года 2 мес
15
18
6 лет 4 мес
20
Покой
Нагрузка
Покой
Нагрузка
Покой
Нагрузка
–
2700
–
5850
–
6000
Пороговая мощность, Вт
–
75
–
125
–
134
КПД, %
–
12,8
–
17,9
–
20,6
ЧСС, цикл/мин
АД, мм рт. ст.
85
115
72
120
65
125
95/70
130/80
120/80
150/80
120/80
190/60
МОК, л/мин
6,5
8,9
6,3
10,0
5,7
7,6
ОПСС, дин*с/см5
967
868
1184
823
1317
1091
Мощность ЛЖ, Вт
1,1
1,9
1,3
2,3
1,2
1,72
КРРМ, у.е.
–
2,5
–
1,6
–
2,7
ИЭЗС, у.е.
–
5,5
–
3,1
–
3,9
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
до 1 года (n=3)
покой нагрузка
A общ., кГм
Срок после операции
Показатели
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
42
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
не отличалось от такового в собственных клапанах
(Sr 100%, Zn 100%, Fe 89%, Cr 80%, Mn 75%).
На основании этих данных можно предположить, что одной из причин деструкции биопротезов является дисбаланс в содержании микроэлементов по сравнению с таковым в собственных
клапанах.
18
КПД, %
16
14
Обсуждение
12
а
10
dMOK/A общ.
0,8
б
0,6
0,4
0,2
0
4
dN/A общ.
3
2
1
в
0
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Операция Росса
Аортальное
биопротезирование
Рис. 2. КПД (а), прирост МОК (б ) и мощности ЛЖ (в ) на
1 кГм выполненной работы после операции Росса и биопротезирования.
[4, 9]. Поэтому нами методом рентгеновской флуоресценции с использованием синхротронного
излучения (РФА-СИ) на станции элементного
анализа в Сибирском центре синхротронного излучения Института ядерной физики СО РАН на
установке ВЭПП-3 был проведен анализ на содержание микроэлементов 4 биопротезов и 4 собственных клапанов, полученных методом аутопсии.
Оказалось, что количественный микроэлементный состав ксеноклапанов и собственных клапанов имел различия. Было установлено, что в биопротезах по сравнению с собственными клапанами микроэлементы распределялись по трем группам. Содержание одних микроэлементов было
резко снижено в биопротезах (Br 20%, K 32%, Ni
30%, Se 38%, Rb 45%) по сравнению с таковым в
собственных клапанах. Вторую группу составили
микроэлементы, содержание которых было умеренно сниженным (Ca 60%, Cu 62%, S 68%, P
67%). Третью группу составили микроэлементы,
содержание которых в биопротезах практически
На основании полученных данных можно заключить, что трансплантация легочных клапанов
в аортальную позицию более физиологична и рациональна, чем имплантация ксеноклапанов.
Трансплантация легочных аутографтов в аортальную позицию создает меньшее сопротивление
движению крови и облегчает работу ЛЖ, что обеспечивает более высокую работоспособность больных. В этом, несомненно, и заключается позитивная роль операции Росса по сравнению с биопротезированием.
При сопоставлении полученных результатов с
литературными данными можно отметить следующее. Несмотря на то что в разных клиниках накоплен большой опыт выполнения операций по технологии Росса, многие вопросы остаются дискутабельными. В частности, вопрос о возрасте пациентов. По мнению одних авторов, хорошие результаты получены после операции Росса у пациентов
детского возраста [18–21], так как эта процедура
дает хороший потенциал для последующего биологического роста и легочный аутографт является
идеальным клапаном. Другие авторы оперировали
пациентов разного возраста – от 6 лет до 71 года
[16, 17] либо от 1,5 года до 79 лет [25], и в отдаленные сроки (через 26 мес) наблюдалась хорошая
функция аутографта. Поэтому большинство авторов считают, что прекрасные результаты после
операции Росса имеют пациенты разного возраста
и с разнообразной патологией клапанов аорты [8].
В то же время существует мнение, что возраст старше 50 лет является фактором, ограничивающим
проведение процедуры Росса [15]. Однако несомненное преимущество операции Росса заключается в полной идентичности морфологии легочного и аортального клапанов [18, 20]. На основании
проведенного нами анализа можно заключить, что
операция Росса приводит к более эффективному
энергетическому и гемодинамическому обеспечению организма, чем биопротезирование, и это в
конечном итоге в отдаленные сроки после операции повышает физическую работоспособность и
резервы кардиореспираторной системы больного.
Выводы
1. Больные с приобретенным аортальным пороком в возрасте 20 лет имеют максимальные резервные возможности кардиореспираторной системы и физическую работоспособность, в отличие
от больных с врожденным пороком, для которых
данный возраст характеризуется минимальными
работоспособностью и резервными возможностями кардиореспираторной системы.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. После операции Росса существенно снижаются энергозатраты сердечной мышцы за счет
уменьшения функциональной нагрузки на левый
желудочек. При этом гемодинамическое обеспечение организма в покое и при физической нагрузке
у больных после операции значительно эффективней по сравнению с таковым до операции.
3. В отдаленные сроки после операции Росса
отмечаются более высокая физическая работоспособность и более значимое повышение резервных
возможностей кардиореспираторной системы,
чем после биопротезирования.
4. Наиболее высокие показатели физической
работоспособности после операции Росса наблюдаются в сроки от 2 лет и более после вмешательства, когда происходит стойкая стабилизация гемодинамики.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Бокерия Л. А., Скопин И. И., Лошаков А. В. Первый опыт
операции Росса у взрослых пациентов при инфекционном эндокардите аортального клапана // Бюлл. НЦССХ
им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2002. – Т. 3, № 5. – С. 12.
Караськов А. М., Власов Ю. А., Литасова Е. Е. и др. Патофизиологические аспекты естественного течения врожденных аортальных стенозов // Патол. кровообр. и кардиохир. – 2002. – № 4. – С. 4–9.
Караськов А. М., Горбатых Ю. Н., Синельников Ю. С. и др.
Сравнительные оценки непосредственных результатов
протезирования аортального клапана механическим протезом и процедуры Росса у детей // Там же. – 2003. – № 1. –
С. 18–21.
Караськов А. М., Железнев С. И., Назаров В. М. и др. Причины дисфункции биологических клапанов и непосредственные результаты хирургической коррекции // Бюлл.
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2005. – Т. 6, № 5. –
С. 43.
Муратов Р. М., Аль-Хаджабет Х. Ф., Титов Д. А. и др. Функция неоаортального клапана в течение четырех лет после
операции Росса // Там же. – 2005. – Т. 6, № 5. – С. 28.
Окунева Г. Н., Булатецкая Л. М., Семенов И. И. и др. Исследование функциональной работоспособности миокарда и микроциркуляции в разных отделах сердца у
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
43
больных с аортальным стенозом и аортальной недостаточностью при хирургической коррекции // Там же. –
2005. – Т. 6, № 5. – С. 314.
Окунева Г. Н., Караськов А. М., Левичева Е. Н. и др. Отдаленные результаты физической работоспособности после
клапанного протезирования // Бюлл. СО РАМН. – 2003.
– № 2. – С. 66–71.
Скопин И. И., Лошаков А. В. Протезирование аортального
клапана легочным аутографтом (операция Росса) // Грудная и серд.-лег. хир. – 2001. – № 5. – С. 46–53.
Соколов В. В., Поддубная И. В., Белова А. Э. и др. Отдаленные результаты протезирования митрального клапана
биопротезами с различной обработкой биотканями //
Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2005. – Т. 6,
№ 5. – С. 30.
Daenen W., Jalati N., Eyskens B. et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. – 1998. – Vol. 13. – P. 673–677.
Daenen W., Jalati N., Yennillig M. // Mat. 11-th annal meeting
of European Association for Cardiothoracic Surgery. – 1997. –
Vol. 22. – P. 108.
Doty D. S. // Atlas Cardiaс. Surg. – 1998. – Pt. 9. – P. 240–250.
Joyce F., Tingleff J., Pettersson Y. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 8, № 4. – P. 336–344.
McCarthy J. F., Subbareddy K., Dervan P. A. // Ibid. – 1996. –
Vol. 10. – P. 105–109.
Oury J. U. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 8,
№ 4. – P. 328–335.
Pettersson Y. // Ibid. – 1996. – Vol. 8, № 4. – P. 369–371.
Pettersson Y., Tingleff J., Joyce F. S. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. – 1998. – Vol. 13. – P. 678–684.
Reddy V. M., Rajasinghe H. A., Teitel D. E. et al. // Ibid. –
1996. – Vol. 111, № 1. – P. 158–156, discuss. P. 165–167.
Ross D. // Ann. Thorac. Surg. – 1991. – Vol. 52. – P. 1346–1350.
Ross D. N., Martelli V., Wain W. U. // Allograft and autograft
valves used for aortic valve replacement. Tissue heart valves. –
1979. – P. 127–172.
Starnes K. A., Luciani Y. B., Wells W. J. et al. // Ann. Thorac.
Surg. – 1996. – Vol. 69, № 9. – P. 442–448.
Tirano E. D. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. –
Vol. 8, № 4. – P. 364–365.
Westaby S. // Ibid. – 1996. – Vol. 8, № 4. – P. 366–368.
Yacoub M. U., Rasmi N. R., Sundt Th. N. et al. // Annual meeting of Europain Association for cardiothoracic Surgery. –
1994. – Vol. 12. – P. 50.
Yacoub M. U., Rasmi N. R., Sundt Th. N. et al. // Mat. 7-th Annal. Meeting of Europian Association for Cardiothoracic Surg. –
1995. – Vol. 110, № 1. – P. 186–193, discass. P. 193–194.
Поступила 03.04.2006
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
44
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СОСУДОВ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СОСУДОВ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007
УДК 616.132.2:617-089+612.131:617-089
АНАТОМО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ, ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ СТРОЕНИЯ КОРНЯ АОРТЫ И ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
В СВЕТЕ ПРОЦЕДУРЫ РОССА
М. В. Тараян, А. С. Иванов, И. Л. Жидков, Г. М. Балоян, Г. Ф. Шереметьева,
А. Г. Иванова, А. В. Лаптий, Е. Р. Кочарян, Н. В. Ситниченко, С. А. Морозова
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Отделение хирургии врожденных пороков сердца Российского научного центра хирургии
(дир. – академик РАМН Б. А. Константинов) РАМН, Москва
На 22 трупных сердцах проведено макро- и микроскопическое исследование структур корня
аорты и легочной артерии. Изучена вариантная анатомия и топография первой септальной
ветви передней межжелудочковой артерии. Было отмечено, что как в детских, так и взрослых сердцах глубина и ширина синусов аорты и легочной артерии достоверно не отличались.
В то же время высота комиссуральных стержней и ширина межкомиссуральных треугольников были больше в левом артериальном корне, как у взрослых, так и у детей. При морфологическом исследовании обнаружено, что в детских сердцах соотношение толщины медии к интиме на уровне синотубулярной части и в синусах, как в аорте, так и легочной артерии,
достоверно не отличались, составив в среднем 3,5 и 3,8, 3,7 и 3,5 соответственно. Во взрослых
сердцах аналогичные показатели (3,9 и 3,8, 5,1 и 3,2) свидетельствовали об утолщении медии
в корне легочной артерии на уровне ее синусов, при этом было обнаружено уменьшение объемной фракции эластических мембран в указанном слое и уровне среза сосуда (0,99 у детей и 0,63
у взрослых). Кроме этого, корень аорты и легочной артерии имели одинаковую объемную фракцию гладкомышечных клеток, как у детей (0,063 и 0,069), так и у взрослых (0,065 и 0,067).
Было обнаружено три анатомических варианта отхождения первой септальной ветви от передней межжелудочковой артерии: выше фиброзного кольца клапана легочной артерии (45%),
на уровне клапана легочной артерии (30%) и ниже фиброзного кольца (25%).
Гемодинамические аспекты функционирования легочного аутографта в позиции левого артериального корня были изучены в эксперименте. При этом использована методика полного замещения корня аорты аутографтом из легочной артерии. В качестве сравнительной гемодинамической модели выполнено 2 эксперимента по замене аортального клапана дископоворотным
протезом ЛИКС-22. При изучении показателей центральной гемодинамики при ЧСС 110 уд/мин
был зарегистрирован систолический перепад давления на аутографте легочной артерии и протезе ЛИКС-22 – 9 и 47 мм рт. ст. соответственно.
К л ю ч е в ы е с л о в а: клапан аорты, клапан легочной артерии, легочный аутографт, процедура
Росса.
22 cadaveric hearts were used for macro-and microscopic examination of the aortic root and pulmonary
artery structure. Variants’ anatomy and topography of the first septal branch of anterior interventricular
artery were studied. Hemodynamic aspects for pulmonary autograft function in left arterial root position
were studied in experiments. Complete aortic root replacement by pulmonary artery autograft was used.
As a comparative hemodynamic simulation 2 experiments for aortic valve replacement by mechanical
prosthesis liks-22 were performed.
Morphometric data were assessed as well as the results of aortic root and pulmonary artery morphology
evidenced their macro- and microscopic structure’ identity. The investigation of the topography of the
first septal branch has provided the possibility to single out 3 variants of it’s origin from anterior interventricular artery in regard to fibrous ring of the pulmonary artery valve. In conditions of experiment the
investigation of central hemodynamics’ values evidenced an adequate pulmonary autograft’s function in
relation to physical loads’ range.
K e y w o r d s : aortic valve, pulmonary valve, pulmonary autograft, Ross procedure.
Полное замещение корня аорты аутографтом
из легочной артерии, или процедура Росса [22],
является эффективным методом хирургического
лечения врожденной и приобретенной патологии
корня аорты. Однако большая травматичность
операции, длительные сроки пережатия аорты и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СОСУДОВ
Материал и методы
Основными морфофункциональными элементами корня аорты и легочной артерии являются
синотубулярная часть сосуда, комиссуральные
стержни, межкомиссуральные треугольники, синусы Вальсальвы со створками, фиброзное кольцо. Именно эти элементы артериальных сосудов
были изучены макро- и микроскопически (рис. 1).
Макроскопическое исследование. Изучению подвергнуты 15 взрослых (средний возраст 40,4±7,8
года) и 7 детских (средний возраст 8,5±4,6 дня)
сердец. Во всех случаях причиной смерти пациентов явилась некардиальная патология. Проводилось измерение диаметра сосудов на уровне синотубулярной части, выше синотубулярного гребня,
на уровне фиброзного кольца клапанов. Кроме
этого, измеряли глубину синусов Вальсальвы, высоту комиссуральных стержней, ширину межкомиссуральных треугольников.
На нефиксированных трупных сердцах проводилась препаровка корня аорты и легочной артерии для определения вариантной анатомии, топографии передней межжелудочковой артерии и ее
первой септальной ветви.
Микроскопическое исследование. Гистологически были изучены все структурно-функциональные элементы корня аорты и легочной артерии.
Уровни гистологических срезов проведены через
синотубулярную часть сосудов, фиброзное кольцо
клапанов, основания и свободный край створок,
вершины комиссур, середину и основания межкомиссуральных треугольников. Для окраски гистологических структур использованы красители
фуксилин с липофуксином, гематоксилин-эозин,
азокармин, а также окраска по Ван-Гизону. Изучение строения корня аорты и легочной артерии было дополнено количественными морфологическими характеристиками: определением отношения толщины медии к интиме исследуемого сосу-
1
2
3
6
4
5
Рис. 1. Морфофункциональные элементы корня аорты и
легочной артерии (по Gittenberger-de Groot A., 1997).
1 – синотубулярная часть; 2 – область синусов Вальсальвы; 3 –
комиссуральные стержни; 4 – межкомиссуральные треугольники; 5 – фиброзное кольцо, основания створок; 6 – края
створок.
да (медиаинтимальный индекс) и расчетом объемной фракции эластических мембран и гладкомышечных клеток (количество мембран и клеток в
стандартном поле зрения исследуемого гистологического среза).
Экспериментальное исследование. Для изучения
гемодинамических свойств легочного аутографта
в позиции левого артериального корня проведено
6 острых экспериментов по методике полного замещения корня аорты легочным аутографтом. Все
операции проводились на беспородных собаках со
средним весом 25,6 кг, в условиях искусственного
кровообращения и антеретроградной кардиоплегии раствором Консол при температуре перфузии
29°. Среднее время ишемии миокарда и искусственного кровообращения составило 145 и 187 мин
соответственно. Дренирование левых отделов
сердца осуществлялось через межпредсердную перегородку. Во всех случаях для укрепления проксимальной линии анастомоза аутографта использовалась тефлоновая полоска, аутографт фиксировался отдельными швами (мерсилен 4-0). Для реконструкции ствола легочной артерии и выходного отдела правого желудочка использован бесклапанный лавсановый протез.
Результаты
Макроскопическая характеристика. Мы не обнаружили достоверных различий в диаметре изучаемых сосудов на уровне их фиброзного кольца, а
также выше и ниже синотубулярного гребня. В то
же время форма синусов Вальсальвы, их глубина,
высота комиссуральных стержней и, соответственно, ширина межкомиссуральных треугольников имели определенные отличия. Так, высота комиссуральных стержней в аорте была больше, чем
в легочной артерии (табл. 1). При этом аортальные
синусы Вальсальвы имели более уплощенную
форму, а легочные синусы были несколько глубже
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
искусственного кровообращения, безупречность
хирургической техники являются мощными сдерживающими факторами на пути внедрения указанной процедуры в широкую клиническую практику. Это и оправдывает применение хорошо зарекомендовавших себя методик замены аортального
клапана различными протезами, в том числе у детей и молодых пациентов.
Тем не менее за последние 10–15 лет отмечается растущий интерес к операции Росса, причем не
только в клиниках Европы и Америки, но и РФ
[1–6]. Однако в отечественной литературе мы не
обнаружили работ, посвященных анатомо-морфологическому и гемодинамическому обоснованию
замены корня аорты легочным аутографтом. По
этой причине предпринятое нами исследование
будет интересно хирургам, стоящим на пороге
внедрения операции Росса в клиническую практику, и полезно для понимания анатомо-топографических, морфологических и гемодинамических
характеристик корня аорты и легочной артерии с
практической точки зрения.
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
46
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СОСУДОВ
типа, их средний слой (медиа) был представлен
эластическими волокнами. Толщина внутренней
стенки сосуда (интимы) оказалась несколько
больше в аорте, чем в легочной артерии, однако
указанные различия были обнаружены только во
взрослых сердцах. В детских сердцах соотношения
толщины медии к интиме на уровне синотубулярной части, как в аорте, так и легочной артерии, достоверно не отличались и составили в среднем 3,5
и 3,7 соответственно (табл. 2). Во взрослых же
сердцах обнаружено утолщение медии в корне легочной артерии на уровне ее синотубулярной части и в синусах. При этом во взрослых сердцах в
утолщенном субинтимальном слое легочной артерии определялось достоверно меньшее содержание эластических мембран (объемная фракция
эластических мембран 0,63), что свидетельствовало о снижении эластических и деформативных
свойств легочной артерии у взрослых по сравнению с детьми. Объемная фракция гладкомышечных клеток аорты была несколько больше у детей.
Однако в легочной артерии количество гладкомышечных клеток было одинаковым как в детских,
так и взрослых сердцах.
Опорный каркас корня аорты и легочной артерии представлен комиссуральными стержнями и
межкомиссуральными треугольниками. Было обнаружено, что комиссуральные стержни корня
аорты и легочной артерии практически целиком
состоят из коллагеновых волокон (рис. 4, а). В цен-
Таблица 1
Морфометрическая характеристика
корня аорты и легочной артерии
Параметры, мм
Взрослые сердца
Ао
Детские сердца
ЛА
Ао
ЛА
13,6
Д сосуда (синусы)
28,3
29,9
13,2
Д сино-туб.
27,3
28,7
12,8
13,4
Д ФК
24,8
27,2
11,9
12,4
Глубина синуса
17,6
17,8
7,2
7,3
9,9
4,8
5,1
3,8
Высота КС
П р и м е ч а н и е . Д – диаметр, Д сино-туб. – диаметр синотубулярной части, Д ФК – диаметр фиброзного кольца, КС –
комиссуральный стержень.
и имели конусовидную форму (рис. 2). Во всех случаях клапан легочной артерии был трехстворчатым.
При изучении топографии первой септальной
ветви передней межжелудочковой артерии на
трупных сердцах мы лишь подтвердили полученные ранее другими авторами данные (рис. 3). Нами выявлено три варианта отхождения первой
септальной ветви от передней межжелудочковой
артерии по отношению к плоскости фиброзного
кольца легочной артерии: верхний (45%), средний
(30%) и нижний (25%). На рисунке 3 (б) – первый
вариант отхождения септальной ветви.
Микроскопическая характеристика. Аорта и легочная артерия являются сосудами эластического
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Ао
ЛА
б
а
ЛА
Ао
в
г
Рис. 2. Сравнительная макроскопическая характеристика корня аорты и легочной артерии у взрослых (а, б) и детей (в, г).
Ао – аорта, ЛА – легочная артерия.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СОСУДОВ
47
ПМЖА
ОА
I – 45%
СВ
II – 30%
СЛКА
III – 25%
Ао
а
б
Рис. 3. Топографическая анатомия корня легочной артерии и передней септальной ветви ПМЖА.
обнаружили коллагеновые волокна, при этом их
тре межкомиссурального треугольника отмечено
количество в указанной зоне было больше во
одинаковое соотношение эластиновых и коллагевзрослых сердцах (рис. 5, в). В области соединения
новых волокон, ближе к основанию межкомиссукомиссуральных стержней и свободного края створального треугольника отмечено его истончение за
рок, а также их перехода в стенку аорты и легочной
счет уменьшения количества эластиновых волокон
артерии (синотубулярный гребень) было обнару(рис. 4, б, в). Толщина комиссурального стержня и
жено утолщение внутренней эластической мембмежкомиссурального треугольника аорты и легочраны (рис. 5, е). В детских сердцах свободные края
ной артерии как во взрослых, так и в детских серди основания створок клапанов аорты и легочной
цах была одинаковой (табл. 3).
Фиброзное кольцо (ФК)
Таблица 2
клапана аорты и легочной артерии полностью представлеКоличественная микроскопическая характеристика корня
но коллагеновыми волокнами,
аорты и легочной артерии на уровне синотубулярной части
вплетающимися в стенку сосуда
Ао
ЛА
(рис. 5, а, г). Мы не обнаружили
Показатели
структурных различий на укавзрослые сердца детские сердца взрослые сердца детские сердца
занном уровне между аортой и
МИИ
3,9
3,5
5,1
3,7
легочной артерией. Однако фиОФ
эл.
м-н
0,94
0,97
0,63
0,99
брозное кольцо клапана аорты
ОФ
ГМК
0,065
0,06
0,07
0,07
является более жестким образованием, что обусловлено его соП р и м е ч а н и е. МИИ – медиаинтимальный индекс, ОФ эл. м-н – объемная фракция
единением c фиброзным скелеэластических мембран, ОФ ГМК – объемная фракция гладкомышечных клеток.
том сердца. Фиброзное кольцо
клапана легочной артерии и у
Таблица 3
детей, и у взрослых представлеКоличественная микроскопическая характеристика корня аорты
но тонкой структурой, причем
и легочной артерии на уровне КС и МКТ
2/3 его периметра связано с
тонкостенным миокардом выАо
ЛА
Показатели
ходного тракта правого желувзрослые сердца детские сердца взрослые сердца детские сердца
дочка. Основания створок клаТолщина
пана аорты и легочной артерии
108
70
108
71
КС, мкм
были представлены коллагеТолщина
ном, переходящим в фиброз55
35
52
33
МКТ, мкм
ное кольцо (рис. 5, б, д). В своП р и м е ч а н и е. МКТ – межкомиссуральный треугольник.
бодном крае створок мы также
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
а – по M. Geens, L. Gonsales-Lavin (1971 г.); б – первый вариант отхождения септальной ветви.
ПМЖА – передняя межжелудочковая артерия, ОА – огибающая артерия, СЛКА – ствол левой коронарной артерии, СВ – первая
септальная ветвь, Ао – аорта.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
48
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СОСУДОВ
а
б
Рис. 4. Гистологическое строение корня аорты на
уровне комиссур и межкомиссуральных треугольников. Окраска фуксилин + липофусцин (×180).
а – вершина КС; б – середина МКТ; в – основание
МКТ.
в
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
артерии имели практически одинаковую толщину.
В то же время фиброзное кольцо клапана легочной
артерии у детей было в 1,44 раза тоньше аортального фиброзного кольца (табл. 4).
Результаты эксперимента
На рисунке 6 представлены этапы забора аутографта (рис. 6, а), сам аутографт (рис. 6, б), его гидравлическая проба до и после фиксации (рис. 6, в,
д), а также иссеченный корень легочной артерии и
аорты с «розетками» коронарных артерий (рис. 6,
г). Для герметизации линии проксимального анастомоза аутографта мы использовали тефлоновую
полоску. В качестве контрольной гемодинамической модели выполнено 2 эксперимента по замене
аортального клапана дископоворотным протезом
ЛИКС-22. Показатели центральной гемодинамики были оценены до начала искусственного крово-
обращения и после снятия зажима с аорты и полного восстановления самостоятельного кровообращения. При частоте сердечных сокращений 110
уд/мин перепад давления на аортальном протезе и
аутографте легочной артерии составил в среднем
47 и 9 мм рт. ст. соответственно.
Обсуждение
Корни аорты и легочной артерии являются
сложными структурно-функциональными комплексами, состоящими из клапанного фиброзного
кольца, створок, комиссуральных стержней, межкомиссуральных треугольников, синотубулярного
гребня. Отношение указанных структур к фиброзному скелету сердца, а также расположение их по
ходу кровотока выводных трактов левого и правого
желудочков определяют специфические анатомогемодинамические свойства корня аорты и легочной артерии. В то же
Таблица 4
время происхождеКоличественная микроскопическая характеристика ФК
ние аорты и легочной
и створок клапанов аорты и легочной артерии
артерии из единых
эмбриональных заАо
ЛА
Показатели
чатков, одинаковые
взрослые сердца
детские сердца
взрослые сердца детские сердца
гидродинамические
условия функциоТолщина свободного
31
14,1
21
13,7
края створок, мкм
нирования данных
Толщина основания
структур в неонаталь51
22
34,5
20
створок, мкм
ном периоде свидеФиброзное кольцо,
тельствуют об их ана115
85
90
59
мкм
томо-функциональ-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СОСУДОВ
а
г
в
б
Фиброзное кольцо
49
Основание клапана
д
Свободный край створки
е
ной идентичности и возможной взаимозаменяемости. Указанное обстоятельство не раз побуждало
исследователей обратить внимание на клапан легочной артерии как на аутологичный пластический материал. Однако даже после внедрения в
клиническую практику операции Росса ведущие
специалисты в изучении прикладной хирургической анатомии сердца отстаивали мнение о том, что
клапан легочной артерии в силу своей топографии,
анатомии и в то же время иммунологической резистентности можно использовать только как гомографт. Несмотря на это, D. Ross продолжает использовать легочный клапан в корне аорты, и
только через 20 с лишним лет, после накопления
большого клинического опыта, легочный аутографт станет наиболее оптимальным трансплантатом для аортальной позиции [10, 23].
Данные морфометрических исследований на
трупных сердцах свидетельствуют об анатомической идентичности аортального и легочного комплексов, хотя диаметр фиброзного кольца клапана
легочной артерии был несколько больше аортального фиброзного кольца (не более 3 мм). Указанное несоответствие размеров фиброзных колец
клапана аорты и легочной артерии может быть более существенным как в большую, так и в меньшую сторону, особенно у детей с врожденной обструкцией выводного тракта левого желудочка
или аортальной недостаточностью. Об этом сообщали некоторые исследователи, предлагая определенные технические приемы имплантации корня легочной артерии для достижения оптимального соответствия большему или меньшему по диаметру фиброзному кольцу аорты [8, 19–21].
Основным отличием указанных структур является то, что фиброзное кольцо клапана легочной
артерии, представленное тонкой фиброзной тканью, поддерживается тонкостенным миокардом
свободной стенки правого желудочка и инфундибулума. При этом межкомиссуральные треугольники, как показал ряд исследований [13, 17], являются своеобразными фиксаторами клапана легочной артерии в выходном тракте правого желудочка. В то же время комиссуральные стержни плотно связаны с синусами легочного клапана и с самой стенкой легочной артерии. В корне аорты
аортальный клапан имеет четко верифицируемое
плотное фиброзное кольцо, поддерживаемое толстым мощным миокардом левого желудочка, при
этом аортальный корень тесно связан с фиброзным скелетом сердца.
Близкое расположение корня легочной артерии
к стволу левой коронарной артерии, передней межжелудочковой артерии и ее первой септальной ветви требует знания топографии указанных структур,
что необходимо для безопасного выделения
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Рис. 5. Гистологическое строение корня аорты (а, б, в ) и легочной артерии (г, д, е) на уровне фиброзного кольца, основания и свободного края створок.
а, б, в – окраска азокармин (×180); г, д – окраска гематоксилин-эозин (×140); e – окраска по Ван-Гизону (×100).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
50
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СОСУДОВ
б
а
в
ЛКА
Корень Ао
Корень ЛА
ПКА
Аутографт ЛА
г
д
Рис. 6. Легочный аутографт, этапы его забора и фиксации в позицию левого артериального корня.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
а – этапы забора аутографта; б – аутографт; в, д – гидравлическая проба до и после фиксации; г – иссеченный корень ЛА и Ао
с «розетками» коронарных артерий.
ЛКА – левая коронарная артерия, Ао – аорта, ЛА – легочная артерия, ПКА – правая коронарная артерия.
аутографта. Первый опыт выполнения операции
Росса характеризовался высокой частотой развития инфаркта миокарда и тяжелых нарушений ритма. Детальное изучение хирургической анатомии
корня аорты и легочной артерии, проведенное
M. Geens и соавт. [12], позволило значительно
снизить частоту возникновения данных осложнений, определив безопасную методику забора аутографта и реконструкции выходного тракта правого
желудочка. Как правило, ствол левой коронарной
артерии отделен от заднего легочного синуса 2–
3 мм полоской жировой клетчатки и соединительной ткани, что позволяет мобилизовать аутографт
в указанной зоне без особых трудностей, чего
нельзя сказать о латеральном легочном синусе, более близко расположенном к передней межжелудочковой артерии, особенно к ее первой септальной ветви. Проводя препаровку нефиксированных
трупных сердец, нам не всегда удавалось верифицировать первый септальный перфорант, особенно
при третьем варианте его расположения (ниже
плоскости фиброзного кольца клапана легочной
артерии), что, по-видимому, связано с его интрамиокардиальным расположением. По этой причине некоторые авторы рекомендуют проводить коронарную ангиогафию до операции.
Гистологически оба полулунных клапана имеют
одинаковое строение – это отмечали A. Gittenberger-de Groot и соавт. [15]. Причем опорный каркас корня аорты и легочной артерии в основном образован коллагеновыми волокнами, которые преимущественно располагаются в комиссуральных
стержнях, межкомиссуральных треугольниках, фиброзном кольце клапанов, по свободному краю и
основанию створок. При этом толщина свободного
края створок аортального и легочного клапанов в
детских сердцах была одинаковой, что свидетельствовало об идентичных гидродинамических условиях их функционирования в период фетальной легочной гипертензии. Эластические волокна широко
представлены в стенке легочной артерии и аорты, а
также в строме самих створок клапана. При изучении возрастных аспектов сравнительной морфологии корня аорты и легочной артерии мы выбрали
сердца новорожденных и взрослых для выявления
максимально возможных различий в их структуре.
Наличие большего количества эластических мембран в среднем слое легочной артерии у детей свидетельствует о лучших эластических и деформативных
свойствах корня легочной артерии по сравнению с
таковыми у взрослых, что предполагает более эффективное использование легочного аутографта в
качестве трансплантата у детей. В то же время одинаковое количество гладкомышечных клеток в легочной артерии как во взрослых, так и в детских
сердцах свидетельствует о сравнимых репаративных
и синтетических функциях стенок сосудов в разных
возрастных группах. Это обстоятельство указывает
на «зрелость» репаративных процессов в стенке магистральных сосудов у детей, что, возможно, объясняет рост легочного аутографта в отдаленные сроки
после его перемещения в корень аорты [11, 18].
Результаты экспериментального исследования
подтвердили гемодинамические преимущества
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
легочного аутографта над механическим протезом
с сечением малого диаметра в позиции корня аорты. Следует отметить, что измерение показателей
центральной гемодинамики проводилось после
полного восстановления сердечного ритма и нормализации волемического статуса экспериментального животного. При этом пиковый систолический градиент давления на аортальном протезе
в 47 мм рт. ст. зарегистрирован при частоте сердечных сокращений в 110 уд/мин. По этой причине аутографт имеет неоспоримые преимущества,
поскольку способен адекватно работать в диапазоне любых физиологических нагрузок. Данное
обстоятельство нашло свое подтверждение в экспериментальных работах А. Gorczynski и соавт.,
N. Weerasena и соавт., изучавших сравнительные
биомеханические свойства корня легочной артерии и аорты [14, 25]. Кроме того, наблюдение за
пациентами, перенесшими процедуру Росса, убедительно продемонстрировало нормализацию не
только линейных размеров левого желудочка, но
и массы гипертрофированного миокарда, что
свидетельствует об адекватной работе и адаптации корня легочной артерии в системном кровотоке [7, 9, 24].
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Заключение
Предпринятое нами исследование не является
оригинальным лишь по той причине, что мы повторили опыт зарубежных коллег [12, 13, 15, 16],
попытавшись объединить в одной работе сравнительную анатомию, морфологию и гемодинамику
корня аорты и легочной артерии в свете процедуры Росса. Идентичные морфометрические, структурные и гемодинамические свойства корня легочной артерии и аорты позволяют использовать
легочный аутографт в качестве аутологичного,
способного к росту, устойчивого к инфекции, не
требующего пожизненного приема антикоагулянтов трансплантата, определяя тем самым его неоспоримые преимущества перед биологическими
или механическими протезами.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
Аль-Хаджабед Х., Бритиков Д. Непосредственные результаты использования криосохраненных легочных аллографтов для реконструкции выводного отдела правого
желудочка при операции Росса // Тезисы докладов и сообщений 9 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых
хирургов. – 2003. – С. 31.
Бокерия Л. А., Шаталов К. В., Бокерия Г. Д. Начальный
опыт выполнения операции Росса у детей раннего возраста // Тезисы докладов и сообщений 10 Всероссийского
съезда сердечно-сосудистых хирургов. – 2004. – С. 9.
Караськов А., Семенов И., Железнев С. Результаты операции Росса у взрослых пациентов // Тезисы докладов и сообщений 9 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых
хирургов. – 2003. – С. 43.
Караськов А., Семенов И., Синельников Ю. и др. Сравнение
непосредственных результатов операции Росса и протезирования аортального клапана бескаркасными эпоксиобработанными ксенобиопротезами у пациентов с приобретенными пороками сердца // Тезисы докладов и сообщений 9 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых
хирургов. – 2003. – С. 34.
21.
22.
23.
24.
25.
51
Миролюбов Л., Петрушенко Д., Калиничева Ю. Первый
опыт выполнения операции Росса при коррекции врожденных пороков аортального клапана // Тезисы докладов
и сообщений 10 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. – 2004. – С. 15.
Al-Halees Z., Pieters F., Qadoura F. et al. The Ross procedure
is the procedure of choice for congenital aortic valve disease //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2002. – Vol. 123. – P. 437–442.
Carr-White, Afoke A., Birks E. et al. Aortic root characteristics
of human pulmonary autografts // Circulation. – 2000. –
Vol. 102 (Suppl. III). – P. 15–21.
David E., Omran A., Webb G. et al. Geometric mismatch of
the aortic and pulmonary roots causes aortic insufficiency after
the Ross procedure // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. –
Vol. 112. – P. 1231–1239.
Dossche K., Brutel de La Riviere A., Morshuis W. et al. Aortic
root replacement with the pulmonary autograft: An invariably
competent aortic valve? // Ann. Thorac. Surg. – 1999. –
Vol. 68. – P. 1302–1307.
Elkins R. The Ross operation: A 12-year experience // Ann.
Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 68. – P. 14–18.
Elkins R., Knott-Craig C., Ward K. et al. Pulmonary autograft
in children: Realized growth potential // Ibid. – 1994. –
Vol. 57. – P. 1387–1394.
Geens M., Gonzalez-Lavin L., Dawbarn C., Ross D. The surgical anatomy of the pulmonary artery root in relation to
the pulmonary valve autograft // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
1971. – Vol. 62, № 2. – P. 262–267.
Gonzales-Lavin L., Metras D., Ross D. Anatomic and physiologic bases of the Ross procedure // J. Heart Valve Disease. –
1996. – Vol. 5. – P. 383–390.
Gorczynski A., Trenkner M., Anisimowicz L. et al. Biomechanics
of the pulmonary autograft valve in the aortic position //
Thorax. – 1982. – Vol. 37, № 7. – P. 535–539.
Hokken R., Bartelings M., Bogers A., Gittenberger-de Groot A.
Morphology of the pulmonary and aortic roots with regard to
the pulmonary autograft procedure // J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. – 1997. – Vol. 113. – P. 453–461.
Lower R., Stofer R., Shumvay N. Autotransplantation of
the pulmonic valve into the aorta // Ibid. – 1960. – Vol. 39,
№ 5. – P. 680–687.
Merrick A., Yacoub M., Yen Ho S., Anderson R. Anatomy of
the muscular subpulmonary infundibulum with regard to
the Ross procedure // Ann. Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 69. –
P. 556–561.
Murata H. A study of autologous pulmonary valve reimplantation // J. Jap. Assoc. Thorac. Surg. – 1984. – Vol. 51. –
P. 424–429.
Nagy Z., Fisher J., Walker P. The influence of size mismatch on
the hemodynamic performance of the pulmonary autograft
in vitro // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1999. – Vol. 15. –
P. 294–301.
Reddy V., McElhinney B., Phoon K. et al. Geometric mismatch
of pulmonary and aortic annuli in children undergoing the
Ross procedure: Implications for surgical management and
autograft valve function // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
1998. – Vol. 11S. – P. 1255–1263.
Reddy V., Rajasinghe H., Teitel D. et al. Aortoventriculoplasty with the pulmonary autograft: The «Ross-Konno» procedure // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1996. – Vol. 111. –
P. 158–167.
Ross D. Pulmonary valve autotransplantation (The Ross
operation) // J. Cardiac Surg. – 1988. – Vol. 3 (Suppl.). –
P. 313–319.
Ross D., Jackson M., Davies J. The pulmonary autograft –
a permanent aortic valve // Eur. J. Cardiothorac. Surg. –
1992. – Vol. 6. – P. 113–117.
Rubay J., Shango P., Clement S. et al. Ross procedure in congenital patients: Results and left ventricular function // Ibid. –
1997. – Vol. 11. – P. 92–99.
Weerasena N., Lockie K., Butterfield M. et al. The hydrodynamic function and leaflet dynamics of the aortic and pulmonary roots valves: an in vitro study // Ibid. – 1992. – Vol. 6,
№ 7. – P. 350–356.
Поступила 03.03.2006
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ СОСУДОВ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
52
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ
КРОВООБРАЩЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007
УДК 616.151-074.5:616.13/14
ЭХОДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ HIFU-ТЕРАПИИ
ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
М. Е. Чалый, Ю. Г. Аляев, Г. Е. Крупинов, Е. А. Безруков
Клиника урологии (дир. – член-корреспондент РАМН Ю. Г. Аляев)
Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова
Выполнена оценка информативности цветного допплеровского картирования при обследовании после HIFU-терапии по поводу рака предстательной железы.
51 больного раком предстательной железы обследовали с применением трансректальной эходопплерографии через 1,5; 3; 4,5; 6; 9; 12 мес после HIFU-терапии. Медиана продолжительности
наблюдения составила 15 мес (от 5 до 22 мес). Эходопплерографические критерии эффективности лечения включали отсутствие кровотока в предстательной железе, за исключением
участка в ее верхушке от 5 до 10 мм толщиной. Согласно полученным результатам у 6 больных развился местный рецидив заболевания, всем им выполнен повторный сеанс HIFU-терапии.
Выживаемость за время наблюдения составила 100%. Частота развития местного рецидива
не зависела от показаний для выполнения первичного сеанса HIFU-терапии.
Вывод: цветное допплеровское картирование является информативным и экономически эффективным методом выявления местного рецидива после HIFU-терапии по поводу рака предстательной железы.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
К л ю ч е в ы е с л о в а: наблюдение, рак предстательной железы, эходопплерография.
Aim: to evaluate accuracy of color Doppler in monitoring after HIFU in patients with prostate cancer.
Materials and methods: 51 patients who underwent HIFU for prostate cancer were examined with the use
of color Doppler 1,5; 3; 4,5; 6; 9; 12 mo post-procedurally and further yearly. Median follow up 15 (5 to
22) mo. Doppler criteria of success (cancer-free state) included avascular prostate excluding 5 to 10
mm zone in the apex. Results: 6 local recurrences were diagnosed and treated with repeated HIFU. No
deaths occurred. Rate of recurrence did not depend on indications for primary HIFU (contraindications
for radical prostatectomy; ineffective radio-, hormone therapy or surgical treatment; debulking).
Conclusion: color Doppler is accurate and affordable method for detecting of local recurrence after HIFU
for prostate cancer.
K e y w o r d s : follow-up, prostate cancer, color Doppler.
При цветной эходопплерографии у больных
раком предстательной железы в измененном участке чаще всего отмечается диффузное усиление
кровотока [9]. Данный тип выявляется как у пациентов с явными гипоэхогенными образованиями, так и у пациентов с менее выраженными изменениями при трансректальном ультразвуковом
исследовании (ТРУЗИ) [11]. Очаговый ток может
быть пятнистым или рассеянным, но в любом
случае он определяется как асимметричный кровоток внутри измененного участка в предстательной железе [9].
Представляют большой интерес эходопплерографические данные, получаемые у больных в ходе лучевой, гормоно- и химиотерапии, а также после радикальной простатэктомии. Результаты немногочисленных исследований [2, 9, 11] свиде-
тельствуют о том, что цветное допплеровское картирование может давать новую дополнительную
информацию об эффективности лечения рака
предстательной железы, в частности позволяет
выявить рецидив опухоли в отсутствие изменений
по данным обычного УЗИ.
Е. В. Гажоновой и А. В. Зубаревым [2] при
обследовании больных, получавших лучевую терапию, было отмечено снижение васкуляризации железы и деформации сосудистого рисунка.
B. D. Fornage [7] и F. Zatura [13] также отмечали,
что после гормоно- и химиотерапии рака предстательной железы наряду со значительным уменьшением объема железы не выявляются имевшиеся
ранее очаговые изменения кровотока.
J. P. Sedelaar и соавт. (2000 г.) провели 9 больным с локализованным раком предстательной
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
53
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Материал и методы
В исследовании участвовал 51 больной раком
предстательной железы (средний возраст 67,5±
7,48 года), которым в клинике урологии ММА
им. И.М. Сеченова в период с октября 2003 г. по
февраль 2005 г. были проведены сеансы HIFU-терапии с применением аппарата «Аблатерм».
Всем больным проводилось комплексное обследование, включавшее морфологическое исследование тканей предстательной железы, полученных при пункционной биопсии (оценивали степень дифференцировки, стадию процесса по Глисону, локализацию рака), измерение уровня простатспецифического антигена (ПСА; среднее значение в выборке 7,64±5,26 нг/мл), ТРУЗИ, остеосцинтиграфию, динамическую МРТ (при концентрации ПСА более 10 нг/мл).
Больные с Т1/Т2 стадией рака предстательной
железы были распределены по подгруппам в зависимости от степени онкологического риска. Риск
считали низким при стадии опухоли T1–T2a,
уровне ПСА 10 нг/мл и менее, оценке по шкале
Глисона 6 баллов и менее; умеренным – при стадии опухоли T2, уровне ПСА 10–20 нг/мл, оценке
по шкале Глисона 6–7 баллов; высоким – при стадии опухоли T2, уровне ПСА более 20 нг/мл,
оценке по шкале Глисона 8 баллов и более. Распределение больных по стадиям рака предстательной железы представлено в таблице.
При проведении сеанса HIFU-терапии с целью
коагуляции ткани опухоли на нее воздействуют
импульсами высокоинтенсивного фокусированного ультразвука продолжительностью 5 с, повторяющимися с интервалом в 5 с. За счет гипертермии и кавитации происходит некроз опухоли,
проявляющийся отсутствием кровотока по данным эходопплерографии. Используется региональное обезболивание.
В ходе манипуляции ультразвуковое излучение
фокусировали, отступив на 5–7 мм от верхушки
предстательной железы. Если при эходопплерографии выявлялись добавочные половые артерии,
это расстояние увеличивалось до 10 мм.
У 26 (50,98%) больных HIFU-терапия выполнялась в связи с невозможностью радикальной
Распределение больных, получавших
HIFU-терапию, по стадиям рака
предстательной железы (n=51)
Стадия опухолевого процесса
Стадия Т1/Т2
Низкий онкологический риск
Умеренный онкологический риск
Высокий онкологический риск
Число больных
30
5
16
9
Стадия Т3а
15
Стадия Т4
1
Диссеминированный процесс
(наличие отдаленных метастазов)
5
простатэктомии (первичная HIFU-терапия), у 9
(17,6%) – в связи с рецидивом заболевания после
радикальной простатэктомии, лучевой или первичной HIFU-терапии, у 16 (31,4%) – в качестве
компонента комбинированного лечения (адъювантная местная коагуляция предстательной железы). Местная адъювантная профилактическая
терапия использовалась для деструкции гормонально-нечувствительных клеток, уменьшения
объема опухолевой ткани, местной боли и кровотечения, для уменьшения инфравезикальной опухолевой обструкции, риска метастазирования из
первичной опухоли.
Противопоказаниями к проведению HIFUтерапии служили: выраженный проктит после
лучевой терапии, утолщение стенки прямой кишки после брахитерапии более 4 мм по данным
ТРУЗИ, предшествующие ректоуретральные свищи, раковая инфильтрация стенки прямой кишки, наличие металлических клипсов между предстательной железой и прямой кишкой, малый
объем ампулы прямой кишки (менее 50 см3).
Трансуретральная резекция (ТУР) в сочетании
с HIFU-терапией была проведена 47 больным,
только HIFU-терапия – 4 пациентам (из них троим впоследствии потребовалась ТУР предстательной железы).
Размеры полости, образовавшейся после ТУР,
уменьшали с помощью компрессии предстательной железы ректальным баллоном.
После процедуры больные получали антибактериальную и противовоспалительную терапию,
лечение α-адреноблокаторами или холинолитиками. Выписка осуществлялась не позднее чем через
7 дней.
Контроль эффективности HIFU-терапии проводили с помощью эходопплерографии в режиме
цветного допплеровского картирования. Критериями успеха считали отсутствие сосудистого рисунка в предстательной железе, за исключением
зоны верхушки, увеличение органа на 50% и менее
от первоначального объема сразу после процедуры, уменьшение органа в период с 30-го дня
до 3-го мес.
В ходе наблюдения измеряли уровень ПСА –
через 1,5; 3; 4,5; 6; 9; 12 мес и далее ежегодно; проводили биопсии предстательной железы через
6 мес (у 27 больных) и при росте концентрации
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
железы сеанс HIFU-терапии (high-intensity ultrasound) перед выполнением позадилонной радикальной простатэктомии [10]. После сопоставления данных энергетической эходопплерографии с
контрастированием и гистологического исследования препаратов предстательной железы авторы
пришли к выводу, что эходопплерография позволяет с высокой надежностью судить об объеме деструкции тканей, то есть об эффективности
HIFU-терапии.
Весьма заманчивой представляется возможность выявления с помощью повторных эходопплерографий местного рецидива заболевания в
отдаленные сроки после HIFU-терапии, однако
она не получила должного освещения в отечественной и иностранной литературе [3].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
54
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Результаты
У 45 больных при динамическом наблюдении
не выявлено допплерографических признаков рецидивирования или метастазирования опухоли.
Тесты на уровень ПСА и/или результаты контрольного гистологического исследования также
были отрицательными.
У 6 больных возник местный рецидив, что проявлялось наличием кровотока в проекции опухоли
предстательной железы при эходопплерографии.
Не была выявлена зависимость между риском развития местного рецидива и показаниями, по которым выполнялась HIFU-терапия: местный рецидив развился у 3 больных после первичной процедуры, у 1 больного – после HIFU-терапии,
предпринятой в связи с неэффективностью других
методов лечения, и у 2 больных – после адъювантной местной коагуляции предстательной железы.
Всем больным с местным рецидивом проведена
повторная HIFU-терапия в сочетании с ТУР.
В исследуемой выборке не было зарегистрировано смертельных исходов или тяжелых осложнений HIFU-терапии, в том числе при проведении
ее повторных сеансов. В подгруппе больных, которым проводилась первичная HIFU-терапия, на
Рис. 1. Эходопплерограмма сосудов предстательной
железы до проведения HIFU-терапии по поводу рака.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
ПСА. Медиана продолжительности наблюдения
составила 15 мес (от 5 до 22 мес).
а
б
Рис. 2. Эходопплерограммы сосудов предстательной железы через 6 (а) и 45 (б ) суток после HIFU-терапии. Кровоток в
органе практически отсутствует.
а
б
Рис. 3. Эхосоно- (а) и эходопплерограмма (б ) сосудов предстательной железы через 3 мес после HIFU-терапии.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
а
б
в
г
д
Рис. 4. Эходопплерограммы сосудов предстательной железы через 3 (а, б), 6 (в, г) и 8 (д ) мес после повторной
HIFU-терапии.
начальном этапе освоения методики у 5 участников отмечались признаки ожога слизистой прямой
кишки. У 2 больных, которым проводилась адъювантная местная коагуляция предстательной железы, развилось недержание мочи умеренной выраженности.
В качестве иллюстрации можно привести клиническое наблюдение, в котором трансректальная
55
эходопплерография позволила диагностировать
местный рецидив заболевания и провести повторный сеанс HIFU-терапии.
Б о л ь н о й Ф., 64 лет, поступил в урологическую клинику 19.12.2003 г. Жалоб не предъявляет. Per rectum уплотнение в области верхушки
левой доли. Слизистая прямой кишки смещаема. Препростатическая клетчатка не инфильтрирована.
При ТРУЗИ объем предстательной железы
19,1 см3. Ткань железы изоэхогенна, контур – четкий, ровный. Парауретрально определяется единичное гиперэхогенное образование до 0,5 см в
диаметре. Ближе к верхушке – гипоэхогенное образование размером 7 х 1,2 мм. Кровоток во всей
железе, обычно выражен. Усиления кровообращения в зоне гипоэхогенного узла нет. Ближе к
верхушке слева – гипоэхогенный патологический
очаг размером 7 х 2 мм (рис. 1).
Средняя и максимальная скорость мочеиспускания 12 и 22,7 мл/с соответственно, остаточной
мочи нет. Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови – без патологических изменений. Уровень ПСА 9,9 нг/мл (гормональную терапию не получает).
По данным морфологического исследования в
левой доле картина умеренно дифференцированной аденокарциномы, в правой – картина железисто-фиброзной гиперплазии с участками ПИН
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
56
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
2 ст. Оценка по Глисону от 30.10.2003 г. 5 баллов.
Стадия процесса T2aN0M0G2.
Проведена HIFU-терапия. После сеанса объем предстательной железы 14,9 см3. Эхогенность
органа пониженная. Кровоток не определяется,
за исключением верхушки предстательной железы (единичные сосуды). Патологический очаг с
трудом определяется слева, ближе к верхушке
(рис. 2, а).
Через 45 суток после HIFU-терапии объем
предстательной железы по данным ТРУЗИ 7,6 см3.
Эхогенность органа в целом пониженная, с множественными гипоэхогенными зонами во всех отделах. Определяется ложе опухоли воронкообразной формы, парауретрально – единичное гиперэхогенное образование без акустической дорожки.
Кровоток в органе практически отсутствует, за исключением передних отделов и верхушки предстательной железы. Патологический очаг определить невозможно (рис. 2, б). Уровень свободного
ПСА 0,09 нг/мл.
Через 3 мес после HIFU-терапии объем предстательной железы по данным ТРУЗИ 6,7 см3.
Эхогенность снижена в периферической зоне, определяются гиперэхогенные участки парауретрально. Выявляется кровоток в периферической
зоне слева и передних отделах органа (рис. 3). Уровень общего ПСА 1,6 нг/мл.
Поскольку полученная в ходе очередного обследования информация позволяет предположить
развитие местного рецидива, после повторной
биопсии (рецидив умеренно дифференцированной аденокарциномы) больному был выполнен
второй сеанс HIFU-терапии. При планировании
лечебного воздействия внимание было акцентировано на васкуляризированных участках органа.
В ходе динамического наблюдения через 3, 6 и
8 мес свидетельств неоваскуляризации остаточной ткани предстательной железы не получено
(рис. 4). ПСА 0,08 нг/мл.
Обсуждение
После появления в конце 90-х годов такого
метода лечения рака предстательной железы, как
HIFU-терапия, для мониторинга с целью выявления местного рецидива традиционно использовались пальцевое ректальное исследование,
трансректальная биопсия предстательной железы и определение уровня ПСА [6, 12]. При этом
результаты пальцевого ректального исследования во многом зависят от субъективной оценки
[4], биопсия предстательной железы часто выполнялась без УЗ-наведения («случайная» биопсия) [5], а проведение тестов на онкомаркеры
сопряжено с высокими материальными затратами и во многих регионах и лечебно-профилактических учреждениях по тем или иным причинам
недоступно [1].
Малая информативность перечисленных методов в рассматриваемой клинической ситуации
чревата поздней диагностикой достаточно распространенного и грозного осложнения, которым
является местный рецидив рака предстательной
железы [8].
Именно поэтому мы включили в комплекс послеоперационного обследования эходопплерографию, которая не требует значительных затрат, позволяет выявить основной признак местного рецидива рака предстательной железы – появление
кровотока в ранее аваскулярной зоне – и применяется в большинстве стационаров и амбулаторных учреждений нашей страны. В рассматриваемой серии наблюдений не было зарегистрировано
ни одного случая смерти, что во многом объясняется своевременным выявлением местного рецидива рака предстательной железы.
Проведение точного анализа эффективности
затрат, связанных с широким внедрением этого
диагностического метода при мониторинге эффективности HIFU-терапии, требует организации
крупномасштабных клинических исследований.
Тем не менее уже сейчас можно не без основания
предположить, что такая мера будет эффективной
и с экономической точки зрения.
Заключение
При HIFU-терапии у больных раком предстательной железы выполнение эходопплерографии
после лечебного воздействия позволяет оценить
эффективность лечения и прогноз, а также выполнить повторную HIFU-терапию на раннем (при
недостаточной радикальности первичного лечения) или отдаленном (при развитии рецидива)
этапах.
ЛИТЕРАТУРA
Аляев Ю. Г., Григорян В. А., Амосов А. В. и др. Особенности
ведения больных раком простаты в сочетании с хроническим простатитом после HIFU // Материалы пленума
правления Российского общества урологов. – Саратов,
2004. – С. 112–113.
2. Гажонова Е. В., Зубарев А. В. Новые возможности визуализации предстательной железы: цветовая УЗ-ангиография // Мед. Виз. – 1997. – № 2. – С. 53–56 (5).
3. Чалый М. Е. Оценка органного кровообращения при урологических заболеваниях с применением эходопплерографии: Дис. … д-ра мед. наук. – 2005.
4. Aliaev Y. G., Grigorian V. A., Vinarov A. Z. et al. Transrectal
high-intensity ultrasound (HIFU) application for prostate
cancer: our experience // Books of abstracts, 6th International
consultation on new developments in prostate cancer and
prostate diseases. – Paris, France, 2005. – P. 38.
5. Chaussy C. G., Thuroff S. High-intensive focused ultrasound in
localized prostate cancer // J. Endourol. – 2000. – Vol. 14,
№3. – P. 293–299.
6. Eberle J., Bohlen D., Fugen M., Studer U. E. Bloodless prostate
treatment using high-intensity focused ultrasound (HIFU) //
Schweiz Med. Wochenschr. – 1996. – Vol. 126, № 33. –
P. 1385–1392.
7. Fornage B. D. Endorectal Doppler echography of prostate cancer. Potential role in therapeutic evaluation. A case report //
J. Radiol. – 1990. – Vol. 71, № 6–7. – P. 433–438.
8. Kiel H. J., Wieland W. F., Rossler W. Local control of prostate
cancer by transrectal HIFU-therapy // Arch. Ital. Urol.
Androl. – 2000. – Vol. 72, № 4. – P. 313–319.
9. Rifkin M. D. Ultrasound of the prostate. – Lippincott-Raven,
1997. – 226 c.
10. Sedelaar J. P., Aarnink R. G., van Leenders G. J. et al. The application of three-dimensional contrast-enhanced ultrasound
1.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ
to measure volume of affected tissue after HIFU treatment
for localized prostate cancer // Eur. Urol. – 2000. – Vol. 37,
№ 5. – P. 559–568.
11. Shigeno K., Igawa M., Shiina H. et al. The role of colour
Doppler ultrasonography in detecting prostate cancer //
B.J.U. Int. –2000. – Vol. 86, № 3. – P. 229–233.
57
12. Thuroff S., Chaussy C. High-intensity focused ultrasound: complications and adverse events // Mol. Urol. – 2000. – Vol. 4,
№ 3. – P. 183–187.
13. Zatura F. Color Doppler mapping in the diagnosis of prostatic carcinoma // Rozhl. Chir. –1994. – Vol. 73, № 6. –
P. 256–258.
Поступила 28.04.2007
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ
© Т. В. ПАВЛОВА, 2007
УДК 616.126-089.168.1+611-018.54
МЕТОДИKA РАСЧЕТА РЕГИОНАЛЬНЫХ НОРМАТИВОВ
ВНУТРИСОСУДИСТОЙ АКТИВНОСТИ ТРОМБОЦИТОВ
Т. В. Павлова
Самарский государственный медицинский университет (ректор – академик РАМН Г. П. Котельников);
Самарский клинический кардиологический диспансер (главный врач – профессор С. М. Хохлунов)
Рассмотрена актуальная проблема квалиметрии – разработка региональных нормативов
внутрисосудистой активности тромбоцитов, использующихся для диагностики «предтромбоза» и контроля эффективности дезагрегантной терапии. Проведен сравнительный анализ
пределов нормальных колебаний активности тромбоцитов для жителей Санкт-Петербурга
и Самары, выявлены статистически достоверные различия этих показателей, вызывающие необходимость использования в практике нормативов, специально разработанных для каждого
региона.
Article is focused on burning problems of the quality control – working up the regional standards of
platelets’ intravascular activity which are used for diagnostics of prethrombosis and control for effectiveness of antiplatelet therapy. Comparative analysis has revealed statistically valid differences of the
platelets’ intravascular activity between populations of Saint-Petersburg and Samara. The necessity of
working up the regional standards of platelets’ intravascular activity is underlined.
K e y w o r d s : quality control, hemostasis, platelets’ activity.
Согласно современным представлениям, повышенная активность тромбоцитов является важнейшим пусковым механизмом тромбообразования. Еще в XIX в. Р. Вирхов (1856 г.) и J. Bizzozero
(1882 г.) доказали, что ведущая роль в формировании тромба в артериальном русле принадлежит
именно тромбоцитам. Кровяные пластинки принимают также активное участие и в развитии венозного тромбоза [1,2,5]. Учитывая широкую распространенность артериальной, венозной и системной тромбоэмболии среди населения, значение диагностики гиперактивации тромбоцитов
для терапии и дальнейшей профилактики трудно
переоценить.
Для своевременной диагностики состояния
«предтромбоза» необходимо внедрение в практику доступных и достоверных методов, четко
характеризующих функциональное состояние
тромбоцитарного звена системы гемостаза. В 1991г.
А. С. Шитикова, профессор Российского НИИ ге-
матологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург),
разработала метод морфологической оценки повышенной внутрисосудистой активации тромбоцитов [6]. В основе данного метода лежит немедленная фиксация венозной крови раствором глутаральдегида с последующим микроскопическим
исследованием кровяных пластинок под фазовоконтрастным микроскопом. Этот метод позволяет
сохранять внутрисосудистую морфологию тромбоцитов и отражает их функциональное состояние
в кровотоке.
В сосудистом русле при отсутствии патологических активирующих влияний подавляющее большинство тромбоцитов интактны, имеют характерную дискоидную форму и практически гладкую
поверхность. При воздействии факторов активации происходит изменение формы тромбоцитов,
отражающее процессы их внутренней ультраструктурной и биохимической перестройки. При
этом развивается типичная последовательность
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
К л ю ч е в ы е с л о в а: квалиметрия, гемостаз, активность тромбоцитов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
58
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ
Таблица 1
Описательная статистика для переменных, характеризующих внутрисосудистую
активность тромбоцитов
Переменная
Среднее
Ошибка
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Медиана
Тр, ×109/л
Д, %
ДЭ, %
С, %
СЭ, %
АФ, %
ТрА, %
МА, %
БА, %
203,2
89,7
9,7
0,5
0,1
10,3
8,4
3,6
0,1
8,42
201,0
0,30
90,0
0,29
0,09
0,04
9,5
0,5
0,0
0,31
10,0
0,48
0,31
0,04
7,7
3,4
0,1
0,0
Минимум
130,0
86,0
5,0
0,0
0,0
6,0
3,6
0,3
Максимум
378,0
94,0
14,0
2,0
1,0
14,0
14,4
8,9
1,0
Персентиль 5,0
135,0
86,5
7,0
0,0
0,0
7,5
4,3
0,5
0,0
Персентиль 95,0
326,0
92,5
13,0
1,5
0,5
13,5
12,3
6,2
0,6
изменений: от формы интактного тромбоцита –
дискоцита к активированным клеткам – дискоэхиноциту, то есть дискоциту, у которого на поверхности появляются отростки, далее к сфероциту, имеющему форму шара, и сфероэхиноциту, у
которого не только форма становится сферичной,
но и возрастает число отростков.
Метод морфофункциональной оценки повышенной внутрисосудистой активации тромбоцитов позволяет дифференцировать различную активность кровяных пластинок, а также определять
относительное количество агрегатов в исследуемом образце. Данный метод оказался наиболее
чувствительным для диагностики гиперкоагуляционного состояния тромбоцитарного звена системы гемостаза в патологических условиях и оценки адекватности проводимой дезагрегантной терапии [2,4].
Установлено, что и у практически здоровых людей в циркулирующей крови часть тромбоцитов
находится в активированном состоянии. В доступной нам научной литературе сведения о варьировании долевой структуры различных форм активированных тромбоцитов явно недостаточны и практически ограничиваются информацией о пределах
нормальных колебаний показателей, которые были разработаны на основе обследования группы
здоровых добровольцев – жителей Санкт-Петербурга. Таким образом, вопрос о том, являются ли
приведенные авторами метода данные убиквитарными (повсеместными) или на число активированных в норме тромбоцитов влияют региональные условия, до настоящего времени продолжает
оставаться не изученным.
В практику диагностической лаборатории Самарского клинического кардиологического диспансера метод морфологической оценки повышенной внутрисосудистой активации тромбоцитов начали внедрять в 2005 г. В процессе освоения
метода мы столкнулись с проблемой квалиметрии
получаемых результатов, которые не всегда могли
быть оценены на основе норм, предложенных авторами метода.
Все вышесказанное предопределило необходимость проведения соответствующих исследований
по изучению характера изменений структуры активных тромбоцитов у здоровых людей из числа
жителей Самары. Таким образом, была сформули-
рована основная задача работы – установить с позиций доказательной медицины правомерность
использования на территории Самары нормальных показателей, полученных в авторской разработке профессора А. С. Шитиковой.
Материал и методы
На начальном этапе из общей выборки (38 обследованных) были включены в анализ только те
случаи, которые полностью удовлетворяли необходимым условиям нашего исследования: наличие
всех изучаемых параметров, отсутствие необоснованно «выскакивающих» величин, тип и характер
распределения данных, соответствующие или
близкие к нормальному. Случаи наблюдения, принятые к дальнейшей разработке (всего 33 человека), были оценены с использованием общепризнанной статистической программы Statistica–
6.0 Rus. В качестве изучаемых показателей в анализ были включены: общее количество тромбоцитов (Тр), процентное содержание дискоцитов (Д),
дискоэхиноцитов (ДЭ), сфероцитов (С), сфероэхиноцитов (СЭ), общее число активных форм
(АФ), число тромбоцитов в агрегатах (ТрА), число
малых и больших агрегатов (МА, БА). Расчет их
долевой структуры проводился по предлагаемой
авторами методике [7].
Первым этапом нашей работы явилось изучение распределения контрольной группы, составленной из жителей Самары, по полу и возрасту и их сравнительная оценка. Средний возраст всех представителей контрольной группы –
34,9±1,61 года, при этом группа характеризуется нормальным бимодальным распределением.
В группу входили 22 женщины (средний возраст
34,05±3,76 года) и 11 мужчин (средний возраст
37,5±7,32 года). Однофакторный дисперсионный анализ показал отсутствие статистически
достоверного влияния пола на большинство
изучаемых параметров, что позволило рассматривать контрольную группу в целом без учета
распределения по полу. При разделении контрольной группы по полу характер распределения по возрасту оказался идентичным (бимодальным) как у женщин, так и у мужчин. Это
также указывает на то, что дальнейшие статистические исследования показателей тромбоци-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тарной активности можно проводить без разделения выборки по полу.
Согласно данным, представленным в таблице 1, вычисленные средние значения всех переменных расположены достаточно близко к значениям медианы (серединному наблюдению в
выборке), что свидетельствует о нормальности
распределения в нашей выборке. Кроме того,
нами был рассчитан 95% размах, который характеризует распределение объектов в пределах ±3σ.
На следующем этапе работы проведено сравнение наших данных с показателями, установленными в Санкт-Петербурге. Для этой цели был использован подход, который в современной научной литературе получил название «метаанализ».
В основу этого подхода положен принцип «обобщаемости» («генерализации») данных, полученных разными авторами и в разных исследованиях,
после их предварительной логической и статистической проверки на сопоставляемость.
Результаты и обсуждение
Проведенный анализ показал, что результаты
нашего исследования полностью соответствуют по
своей размерности средних величин и их ошибок
размерности выборки по Санкт-Петербургу. В то
же время расчеты достоверности различий по значениям t-критерия Стьюдента продемонстрировали, что отдельные параметры выборки по Самаре
отличны от параметров выборки по Санкт-Петербургу. Как следует из приведенных данных, средние
значения и пределы нормальных колебаний различаются для разных регионов (табл. 2). Наиболее
значимые различия выявлены между числом СЭ,
С, Д, АФ и ТрА. В то же время такие показатели,
как Тр, ДЭ, МА, БА, несмотря на кажущееся различие, статистической достоверности не имеют.
Таким образом, предварительный статистический анализ показал, что рассчитанные нами пределы нормальных значений тромбоцитарной активности для жителей Самары являются специфичными для нашего региона и большинство из
них достоверно отличается от аналогичных показателей, рассчитанных для группы здоровых людей, проживающих в Санкт-Петербурге.
В то же время, по нашему мнению, неоднородность популяции может дать искаженные результаты при вычислении региональных нормативных
критериев по усредненным показателям. Это вызывает необходимость применения принципиально нового подхода к разработке нормативов.
С целью поиска наиболее типичных вариантов
нормального сочетания различных показателей активности тромбоцитов были выделены однородные
группы здоровых добровольцев. Для этого использовался кластерный анализ с дивизивной стратегией разбиения и апробировано несколько вариантов группировок – на два, три и четыре кластера.
Переменные, включенные в кластерный анализ, имели однородные дисперсии, что позволило
нам провести группировку агломеративными ме-
59
тодами путем объединения наиболее близких объектов в один кластер. Расстояние между объектами внутри кластера измерялось методом Варда
(Боровиков В. П., 1998), который минимизирует
внутрикластерный разброс и позволяет представить процесс последовательного объединения в
виде дендрограммы, то есть дерева объединения
кластеров с указанием объектов по горизонтальной оси и расстояний между ними по вертикальной оси. Метод кластерного анализа показал, что
изучаемая нами выборка не является абсолютно
однородной, а наиболее важные и устойчивые
оценки были получены при разбиении группы на
три кластера.
В первый кластер вошли 16 человек, во второй –
10, в третий – 7. Характеристики каждого кластера представлены в таблице 3.
Попарное сравнение кластеров выявило значимые различия между ними по показателям
тромбоцитарной активности, что свидетельствует
о неоднородности популяции. Так, при сопоставлении первого и второго кластеров достоверные
различия были получены в отношении Д, АФ, ТрА
и МА. Сопоставление первого и третьего кластеров выявило значимые отличия по таким показателям, как Д, ДЭ, АФ, ТрА и МА. Согласно данным сравнительного анализа второго и третьего
кластеров, имеются значимые различия по показателям Д, ДЭ, АФ и ТрА. Значит, наше предположение о неоднородности популяции оказалось
верным, что вызывает необходимость предварительной покластерной классификации обследуемых с дальнейшим сравнением полученных результатов с нормативами, характерными для каждого кластера.
Следующим этапом работы было проведение
дискриминантного анализа с целью проверки оптимальности классификации объектов по кластерам. Результат показал 100% правильность предпринятого ранее распределения.
По результатам дискриминантного анализа
стало возможным применить к каждому кластеру
уравнение математической модели. Модель первого кластера описывается дискриминантной
функцией классификации:
у1= –8118,13+56,33х1+178,62х2–91,8х3;
модель второго кластера описывается дискриминантной функцией классификации:
у2=–8380,37+59,4х1+181,24х2–92,54х3;
модель третьего кластера описывается дискриминантной функцией классификации:
у3=–7512,26+55х1+171,7х2–87,02х3,
где х1 – ТрА, х2 – Д, х3 – МА.
Из представленных математических моделей
видно, что их наибольшая информативная нагруженность обеспечивается ТрА, Д и МА.
Таким образом, имея надежное математическое описание каждого кластера, мы можем четко
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
60
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ
Таблица 2
Сравнение параметров активности тромбоцитов в выборках по Самаре и Санкт-Петербургу
Средние значения переменных, М±стандартная ошибка m
Переменная
Самара
Тр, ×10 9 /л
Д, %
ДЭ, %
С, %
СЭ, %
АФ, %
ТрА, %
МА, %
БА, %
t-критерий Стьюдента
Санкт-Петербург
M
203,2
89,7
9,7
0,5
0,1
10,3
8,4
3,6
0,1
m
M
m
8,419
0,302
0,287
0,088
0,038
0,308
0,475
0,314
0,039
223,7
86,6
9,8
1,7
1,3
12,8
6,8
3,16
0,13
11,1
0,307
0,268
0,076
0,079
0,298
0,040
0,021
0,006
-1,47
7,33
-0,38
-10,16
-13,92
-5,84
3,36
1,25
-0,68
П р и м е ч а н и е. Критическое значение t-критерия Стьюдента принято равным 2,042.
Таблица 3
Описательная статистика для кластеров
Переменные
Тр, ×109/л
Д, %
ДЭ, %
С, %
СЭ, %
АФ, %
ТрА, %
МА, %
БА, %
Средние значения переменных, M±стандартная ошибка m
1-й кластер
2-й кластер
3-й кластер
201,5±13,64
90,0±0,15
9,4±0,17
0,5±0,10
0,1±0,04
10,0±0,21
6,3±0,32
2,3±0,26
0,07±0,04
208,4±16,19
91,1±0,42
8,5±0,50
0,4±0,13
0,0±0,0
8,9±0,42
11,6±0,37
4,8±0,30
0,12±0,10
199,9±12,16
87,1±0,42
11,8±0,53
0,9±0,28
0,2±0,15
12,9±0,42
8,7±0,80
4,8±0,80
0,14±0,08
p1-2
p1-3
p2-3
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
* р<0,05.
классифицировать обследуемых людей для последующего сопоставления полученных результатов с
пределами нормальных колебаний, характерными
для каждого кластера.
Результаты проведенного сравнительного анализа между кластерами, сформированными из
жителей Самары, и контрольной группой, состоящей из жителей Санкт-Петербурга, представлены
в таблице 4.
Полученные параметры по кластерам также лежат в пределах размерности средних величин, но
имеют свои особенности. Первый кластер достоверно отличается от группы Санкт-Петербурга по
показателям Д, С, СЭ, АФ и МА, второй кластер –
по Д, ДЭ, С, СЭ, АФ, ТрА и МА; третий кластер –
по Тр, ДЭ, С, СЭ, ТрА и МА.
Следовательно, показатели активности тромбоцитов у жителей Санкт-Петербурга достоверно
отличаются от аналогичных показателей жителей
Самары не только при анализе сопоставимости
всей выборки в целом, но и при сравнении с каждым из кластеров, характеризующих варианты
Таблица 4
Сравнение параметров активности тромбоцитов в различных кластерах
жителей Самары и контрольной выборке по Санкт-Петербургу
Самара
Переменные
Тр, ×109/л
Д, %
ДЭ, %
С, %
СЭ, %
АФ, %
ТрА, %
МА, %
БА, %
Санкт-
t-критерий Стьюдента
1-й кластер
2-й кластер
3-й кластер
Петербург
M±m
M±m
M±m
M±m
1-й кластер/СПб
2-й кластер/СПб
3-й кластер/СПб
199,9±12,16
87,1±0,42
11,8±0,53
0,9±0,28
0,2±0,15
12,9±0,42
8,7±0,80
4,8±0,80
0,1±0,08
223,7±11,1
86,6±0,307
9,8±0,268
1,7±0,076
1,3±0,079
12,8±0,298
6,8±0,040
3,16±0,021
0,13±0,006
–1,26
10,12
–1,24
–10,02
–13,77
–7,56
–1,57
–3,48
–1,23
–0,78
8,64
–2,20
–8,95
–16,43
–7,57
12,75
5,34
–0,10
–4,80
1,91
4,31
–3,10
–6,62
0,19
2,33
2,05
0,17
201,5±13,64 208,4±16,19
90,0±0,15
91±0,42
9,4±0,17
8,5±0,50
0,5±0,1
0,4±0,13
0,1±0,04 0,001±0,0001
10,0±0,21
8,9±0,42
6,6±0,32
11,6±0,37
2,3±0,26
4,8±0,30
0,1±0,04
0,1±0,10
П р и м е ч а н и е. Критическое значение t-критерия Стьюдента принято равным 2,042.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ
сочетания параметров в здоровой популяции
Самары.
Таким образом, применение метода морфофункциональной оценки внутрисосудистой активности тромбоцитов для диагностики состояния «предтромбоза» и последующего контроля
эффективности дезагрегантной терапии вызывает
необходимость проведения статистического анализа выборки в каждом регионе с целью определения специфических нормативов.
Выводы
1. Пределы нормальных колебаний показателей активности тромбоцитов у здоровых жителей
Самары отличаются от аналогичных показателей
людей, проживающих в Санкт-Петербурге.
2. Популяция здоровых людей неоднородна,
что послужило основанием для разработки математических моделей, описывающих различные
варианты сочетания показателей активности
тромбоцитов в здоровой популяции.
3. Подход к оценке результатов обследования
должен быть дифференцированным, с примене-
61
нием результатов кластерного и дискриминантного анализа.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Баркаган З. С. Учение о тромбофилиях на современном
этапе// Консилиум. – 2000. – № 6. – С. 61–65.
Белязо О. Е. Нарушения системы гемостаза и особенности
антиагрегантной терапии при тромбозах различной локализации: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 2000. –
34 с.
Боровиков В. П. Популярное введение в программу
Statistica. – M., 1998. – 267 с.
Вавилова Т. В. Система гемостаза у больных с механическими искусственными клапанами сердца: Автореф. дис.
… д-ра мед. наук. – СПб., 2004. – 34 с.
Котовщикова Е. Ф. Диагностика и коррекция нарушений
агрегационной функции тромбоцитов у больных с тромбофилиями различного генеза: Автореф. дис. …канд. мед.
наук. – Барнаул, 1996. – 24 с.
Шитикова А. С. Изменения формы тромбоцитов как показатель их внутрисосудистой активации // Клиниколабораторная диагностика предтромботических состояний. – СПб., 1991. – С. 38–52.
Шитикова А. С., Каргин В. Д., Белязо О. Е. и др. Морфологическая оценка повышенной внутрисосудистой активации тромбоцитов. – СПб., 1996. – 17 с.
Поступила 12.02.2007
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007
УДК 001.891.573:616.13/14
ВЗАИМОСВЯЗЬ УРОВНЯ Д-ДИМЕРА ПЛАЗМЫ И ОБЪЕМА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ
КРОВОПОТЕРИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА
Лаборатория экспресс-диагностики (рук. – профессор И. И. Дементьева) Российского научного центра
хирургии им. акад. Б. В. Петровского (дир. – академик Б. А. Константинов) РАМН, Москва
Приведены данные исследования взаимосвязи концентрации Д-димера и объема послеоперационной кровопотери у пациентов после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения. Показано, что повышенный уровень Д-димера
в раннем послеоперационном периоде ассоциируется с увеличением объема геморрагий по дренажам у данной категории больных.
К л ю ч е в ы е с л о в а: искусственное кровообращение, кровопотеря, Д-димер.
In article was a present on data about correlation of D-dimmer concentration and bleeding volume after
valve replacement undergoing cardiopulmonary bypass. We showed that high level of D-dimmer in
plasma after cardiopulmonary bypass was associated with larger volume of blood loss.
K e y w o r d s : cardiopulmonary bypass, blood loss, D-dimmer.
Активация системы фибринолиза при операциях в условиях искусственного кровообращения
(ИК) может происходить двумя путями. Большое
количество плазминогена и проактиваторов, содержащихся в хранившейся донорской крови,
может играть роль в повышении активности
плазмина. Другим механизмом представляется
высвобождение профибринолитиков вследствие
значительной хирургической травмы, метаболи-
ческих нарушений в отдельных органах и особенно легких.
При этом активация фибринолиза у больных
после операций в условиях ИК иногда принимает
угрожающие размеры и требует специальных терапевтических мероприятий.
Кровотечения после операций с ИК по-прежнему остаются одним из наиболее частых (10–15%)
осложнений раннего послеоперационного периода
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Ю. А. Морозов, М. А. Чарная, В. Г. Гладышева
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
62
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ
у кардиохирургических больных [2, 4]. В большинстве случаев кровотечения связаны с неадекватным хирургическим гемостазом, однако при
реторакотомиях хирургический источник выявляется только в 75% случаев [3].
Вклад системы фибринолиза в повышенную
кровопотерю после кардиохирургических операций остается не до конца выясненным.
Цель нашей работы – изучить взаимосвязь повышенного уровня Д-димера в плазме и объема
отделяемого по дренажам в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных на
сердце в условиях ИК.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Материал и методы
Обследованы 40 человек (20 мужчин и 20 женщин), средний возраст – 51,2±2,1 года), оперированных на сердце в условиях ИК по поводу хирургической коррекции приобретенных пороков
сердца. Средняя длительность ИК составила
103,0±9,2 мин, ишемии миокарда – 73,0±4,8 мин,
температура перфузии – 30,0±0,3° С. У всех больных в раннем постперфузионном периоде, через 6
и 12 ч после операции исследовали концентрацию
Д-димера (мг/л) на приборе «Nycocard Reader II»
(фирма «Axis-Shield PoC AS», Норвегия), активность XIIa-зависимого фибринолиза (XIIaЗФ, с)
по А. П. Архипову, Г. Ф. Еремину [1].
По содержанию Д-димера в плазме крови
больные на всех этапах обследования были разделены на две группы: в 1-й группе концентрация
Д-димера свыше 0,40 мг/л, во 2-й группе уровень
Д-димера ниже 0,40 мг/л.
Также оценивали объем отделяемого по дренажам в раннем послеоперационном периоде
(мл/кг) с раздельной оценкой его величины через
6 и 12 ч после операции. Больные, которым в раннем послеоперационном периоде была выполнена
рестернотомия по поводу повышенной кровоточивости, в исследование не включались.
Результаты исследования обработаны непараметрическими методами статистического анализа
с применением критериев Данна и Крускала. Различия считали достоверными при p<0,05.
Результаты
Все больные до и после операции не имели
клинически значимых нарушений плазменнотромбоцитарного звена гемостаза.
В раннем постперфузионном периоде повышение уровня Д-димера более 0,40 мг/л (в среднем
1,68±0,31 мг/л) выявлено у 42% больных. У этих
же больных время XIIaЗФ составило 420,7±65,3 с,
при этом объем отделяемого по дренажам –
6,9±0,6 мл/кг/12 ч. У 58% больных концентрация
Д-димера была ниже 0,40 мг/л (в среднем
0,21±0,03 мг/л, р<0,001), отмечалась умеренная
депрессия XIIaЗФ (820,0±49,8 с, р<0,05). Объем
послеоперационного отделяемого по дренажам
был достоверно меньше (5,1±0,4 мл/кг/12 ч,
р=0,017). При этом кровопотеря по дренажам за
первые 6 ч после операции у больных в 1-й группе
была выше (315,0±97,7 мл), чем во 2-й группе
(175,0±91,3 мл), хотя это различие не носило достоверного характера. Такая же тенденция сохранялась и через 12 ч после операции (495,7±28,8 и
377,5±83,6 мл соответственно; р=0,178).
Через 6 ч уровень Д-димера свыше 0,40 мг/л (в
среднем 1,41±0,41 мг/л) выявлен у 63% больных,
время XIIaЗФ у этих больных составило
630,0±56,9 с, а послеоперационная кровопотеря –
5,9±0,2 мл/кг/12 ч. У больных с концентрацией
Д-димера через 6 ч после операции менее 0,40 мг/л
(в среднем 0,23±0,01 мг/л, р<0,001) активность
XIIaЗФ была 900,0±120,1 с (р=0,049), а послеоперационная кровопотеря – 4,2±0,3 мл/кг/12 ч
(р<0,001). Через 6 ч после операции объем отделяемого по дренажам в 1-й группе составил
288,0±83,1 мл, во 2-й группе – 100,0±23,6 мл
(р=0,04), через 12 ч – 400,0±88,7 и 350,0±115,5 мл
соответственно (р=0,733).
Через 12 ч после операции концентрация Д-димера выше нормальных значений (в среднем
0,58±0,09 мг/л) была у 31,6% больных. При этом
XIIаЗФ характеризовался депрессией активности
(1636,1±203,8 с). Кровопотеря по дренажам в послеоперационном периоде у этих больных составила 6,5±0,2 мл/кг/12 ч. У больных с нормальным
значением уровня Д-димера (0,21±0,01 мг/л,
р=0,04) темп послеоперационной кровопотери через 12 ч достоверно отличался и составил 4,6±0,3
мл/кг/12 ч (р=0,002). При этом группы не отличались между собой по времени XIIaЗФ –
1350,0±269,1 с (р>0,05) и объему отделяемого по
дренажам: за первые 6 ч после операции –
198,0±50,7 и 243,2±82,5 мл, за 12 ч – 360,0±72,6
и 338,5±80,9 мл соответственно для 1-й и 2-й
групп.
Обсуждение
Влияние ИК на систему фибринолиза и послеоперационную кровопотерю было исследовано в
1990 г. J. Gram и соавт. [7]. Авторы выявили, что
повышенное высвобождение тканевого активатора плазминогена (ТАП) во время ИК (р<0,01) не
приводит к активации системы фибринолиза за
счет ингибирования системной генерации плазмина естественными ингибиторами, о чем свидетельствовал низкий уровень продуктов деградации фибриногена (ПДФ). После нейтрализации
гепарина за короткий период времени регистрировалось возрастание концентрации ПДФ, которое сохранялось до 24 ч после операции. У пациентов, которые имели более высокий уровень
ПДФ, отмечался и более высокий темп кровопотери по дренажам (р<0,05). Таким образом, присоединение ТАП к фибрину и активация in situ плазмина повышает локальный фибринолиз, увеличивая риск кровотечения у пациентов после ИК.
Аналогичное исследование влияния подъема
уровня Д-димера на послеоперационную кровопотерю было проведено в 1996 г. M. E. Comunale и
соавт. [6]. Авторы обнаружили, что вначале сни-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВИ
Заключение
У больных после хирургической коррекции
приобретенных пороков сердца повышение концентрации Д-димера в раннем послеоперационном периоде ассоциируется с достоверно более
высоким объемом отделяемого по дренажам и активацией XIIа-зависимого фибринолиза. Одновременное определение уровня Д-димера в плазме
и времени XIIa-зависимого фибринолиза у больных после кардиохирургических операций позволяет своевременно выявить гиперфибринолиз и
проводить адекватную антифибринолитическую
терапию, что в конечном итоге способствует снижению кровопотери.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Баркаган З. С., Момот А. П. Основные методы лабораторной диагностики нарушений системы гемостаза. – Барнаул: Изд-во АГМУ, 1998. – С. 76–77.
Константинов Б. А. Физиологические и клинические основы хирургической кардиологии. – Л.: Наука, 1981. –
262 с.
Максименко В. Б. Коррекция критических состояний и
профилактика осложнений при операциях на сердце с
искусственным кровообращением: Автореф. дис. … д-ра
мед. наук. – Киев, 1990. – 40 с.
Чарная М. А. Патофизиологические аспекты применения
больших доз апротинина при операциях с искусственным
кровообращением: Автореф. дис. … канд. биол. наук. –
М., 1993. – 26 с.
Чарная М. А., Морозов Ю. А., Гладышева В. Г., Бабалян Г. В.
Нарушение тромбоцитарного звена гемостаза как причина повышенной кровоточивости после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2003. – № 1. – С. 66–69.
Comunale M. E., Carr J. M., Moorman R. M., Robertson L. K.
Significance of D-dimer concentration during and after cardiopulmonary bypass // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 1996. –
Vol. 10, № 4. – P. 477–481.
Gram J., Janetzko T., Jespersen J., Bruhn H. D. Enhanced effective fibrinolysis following the neutralization of heparin in
open heart surgery increase the risk of post-surgical bleeding //
Thromb. Hemost. – 1990. – Vol. 63, № 2. – P. 241–245.
Khuri S. F., Wolfe J. A., Josa M. et al. Hematologic changes
during and after cardiopulmonary bypass and their relationship
to the bleeding time and nonsurgical blood loss // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. – 1992. – Vol. 104, № 1. – P. 94–107.
Teufelsbauer H., Proidl S., Havel M., Vukovich T. Early activation of hemostasis during cardiopulmonary bypass: evidence
for thrombin mediated hyperfibrinilysis // Thromb. Haemost.
– 1992. – Vol. 68, № 3. – P. 250–252.
Whritten C. W., Greilich P. E., Ivy R. et al. D-dimer formation
during cardiac and noncardiac thoracic surgery // Anesth.
Analg. – 1999. – Vol. 88, № 6. – P. 1226–1231.
Поступила 19.07.2006
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
жение концентрации фибриногена обусловливалось ИК, но при этом не было увеличения уровня
Д-димера. У некоторых пациентов после нейтрализации гепарина отмечалось умеренное повышение содержания Д-димера. После операции концентрация фибриногена превышала исходный
уровень. У пациентов, у которых через 12 и 24 ч
после операции уровень Д-димера сохранялся повышенным, уже в первые 4 ч после хирургического вмешательства регистрировали большую кровопотерю. Высокая концентрация Д-димера непосредственно после нейтрализации гепарина не
является предиктором повышенной послеоперационной кровоточивости.
В то же время H. Teufelsbauer и соавт. (1992 г.)
показали, что рост содержания ПДФ коррелировал с кровопотерей по дренажам (r=0,56) [9]. Авторы предположили, что у больных при операциях
в условиях ИК гиперфибринолиз может быть
обусловлен гиперкоагуляцией. Использование антикоагулянтов в постперфузионном периоде позволит предотвратить повышенный фибринолиз и,
как следствие, уменьшить величину послеоперационной кровопотери.
В исследовании S.F. Khuri и соавт. (1992 г.) было показано, что время кровотечения после операции аортокоронарного шунтирования в условиях
ИК зависело от длительности ИК, температуры
перфузии и уровня Д-димера [8]. Одновременно
выявляемая дисфункция тромбоцитов, связанная
с проведением перфузии, может обусловливать
повышенный фибринолиз в послеоперационном
периоде. Аналогичные данные были получены в
наших исследованиях [5].
В 1999 г. C.W. Whritten и соавт. при изучении латексной агглютинации Д-димера у пациентов, перенесших торакальную операцию с использованием ИК и без него, выявили, что интраоперационно уровень Д-димера достоверно (р≤0,05) повышался у пациентов при кардиохирургической операции с и без ИК, при этом он не зависел от типа
хирургического вмешательства [10]. Следует отметить, что при внесердечных операциях уровень
Д-димера достоверно (р≤0,05) различался между
группами с использованием ИК и без него. При
этом уровень Д-димера не был связан с объемом
послеоперационной кровопотери. Авторы заключили, что ИК оказывает значительное влияние на
увеличение образования Д-димера.
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
64
МЕТОДИКИ И МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ
МЕТОДИКИ И МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007
УДК 612.1+001.891.573+616-001
МАТЕМАТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ СОСУДА В ОБЫКНОВЕННЫХ ПРОИЗВОДНЫХ
КАК ИНСТРУМЕНТ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ. Часть 2
В. А. Лищук, С. В. Фролов, Д. Ш. Газизова, Л. В. Сазыкина, С. Н. Маковеев
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – академик РАМН Л. А. Бокерия)
РАМН, Москва; Тамбовский государственный технический университет (ректор – С. В. Мищенко)
Построена модель элементарного обобщенного участка сосуда в обыкновенных производных.
Модель включает наиболее общие гемодинамические функции (объём, давление, поток) и параметры (эластичность, гидравлическое сопротивление, инерционность крови участка сосуда)
и позволяет представить описание сердечно-сосудистой системы кровообращения в виде системы дифференциальных уравнений в обыкновенных производных.
К л ю ч е в ы е с л о в а: математическая модель, обобщенный участок сосуда, гемодинамические
функции и параметры.
We built up a model of elementary generalized site of a vessel using common derivatives. The model
includes the most common hemodynamic functions (volume, pressure, flow) and parameters (flexibility,
flow resistance, blood-vessel site inertia). The model affords to represent the description of cardiovascular circulation system in the form of differential equation system using common derivatives.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
K e y w o r d s : mathematical model, generalized site of a vessel, hemodynamic functions and parameters.
Как уже отмечалось во многих работах [4, 5, 8,
9], модели сосудистого русла, описанные в частных производных, из-за сложности получения
численного решения не нашли практического
применения при моделировании сердечно-сосудистой системы в целом. Предлагается модель
элементарного сосудистого участка, которая описывается с помощью обыкновенных дифференциальных уравнений.
Эта модель является предпосылкой математической модели сердечно-сосудистой системы в
целом. Как показано в исследовании В. А. Лищука и соавт. [8], представленная математическая
модель сосуда в обыкновенных производных согласуется с теоретическими моделями гемодинамики, которые описываются дифференциальными уравнениями в частных производных.
Начнём с краткой характеристики метода сосредоточенных параметров, на которых основывается модель сосудистого русла в обыкновенных
производных.
Метод сосредоточенных параметров
История и общая характеристика
Метод сосредоточенных параметров используется, в частности, для моделирования сердечно-
сосудистой системы. Основными определяющими параметрами и функциями в этом методе служат интегральные характеристики, такие как объём крови в участке сосуда, среднее давление, расход, эластичность и т. д. Необходимо заметить, что
все функции, используемые в методе сосредоточенных параметров, могут быть, в принципе, измерены в эксперименте. Модели, построенные на
основе метода сосредоточенных параметров, как
правило, хорошо описывают статические и квазистатические процессы и несколько хуже – динамические, однако этот недостаток может быть
преодолен за счет создания многоэлементных моделей. В математическом смысле модели, построенные на основе метода сосредоточенных параметров, представляют собой систему обыкновенных (часто линейных) дифференциальных уравнений. Такие уравнения иногда могут быть решены аналитически, однако в большинстве случаев
их приходится решать численно.
Первой моделью сосудистой системы, а точнее
ее артериальной части, была модель «упругого резервуара» Франка, предложенная в 1899 г. Последующее развитие метода сосредоточенных параметров шло параллельно с усовершенствованием
моделей системы кровообращения в целом [1–3,
5, 6, 9, 12, 14, 16–19]. В некоторых из этих моделей
учитывались не только ёмкостные и резистивные
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МЕТОДИКИ И МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ
65
Рис. 1. i - й участок сосудистого ложа и схема его включения в систему кровообращения.
давления в нем [5, 6, 9, 14]. Иными словами, ненапряженный объём – это объём крови, полностью
расправляющий сосуд, но не растягивающий его.
Этот параметр может быть получен экспериментально из зависимости давления в участке сосуда
от его объёма (рис. 2). Зависимость между pi и vi
можно аппроксимировать следующим соотношением, связывающим объём и давление в участке
сосуда:
(1)
vi = ui + Ci • (pi – pT K ),
где ui – ненапряженный объем участка сосуда,
pT K – тканевое давление в участке сосуда,
– эластичность участка сосуда.
Вместо Ci часто удобно использовать обратную
к Ci величину – жесткость:
.
Ненапряженный объём,
уравнение,связывающее объём
и давление
Одним из основных параметров, характеризующих участок сосуда, является его ненапряженный объём, то есть объём крови, не вызывающий
растяжения сосуда и соответственно повышения
Рис. 2. Типичная зависимость давление-объем для кровеносного сосуда.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
свойства сосудистого участка, но и инерционные
свойства крови, влияние гравитации, элементы
нервного и гуморального управления [5, 9, 10, 12],
миогенная саморегуляция [1, 7, 10]. В зависимости от класса задач, которые призвана решать модель, меняется и уровень подробности описания
участка сосуда, количество таких участков, набор существенных параметров и т. д. В предлагаемой работе метод сосредоточенных параметров
будет изложен в самом общем виде, так чтобы все
более простые постановки получались как частные случаи.
Основное допущение метода сосредоточенных
параметров состоит в том, что все функции, связанные с гемодинамикой в участке сосуда (объём,
давление, расход), считаются сосредоточенными в
точке. При этом распространением волн по участку сосуда пренебрегают. Следует заметить, что если сосуд моделировать большим количеством участков, то распространение волн по сосуду будет
отражено, несмотря на пренебрежение этим явлением, в каждом из участков.
Все дальнейшее изложение будет вестись применительно к i-му обобщенному участку сосудистого русла. Преимущество такого подхода состоит
в том, что участок обобщенного сосуда рассматривается как часть всей системы кровообращения,
это позволяет естественным образом перейти от
моделирования участка сосуда к модели всего сосудистого русла. На рисунке 1 показан i-й обобщенный участок сосуда и схема его включения в
систему кровообращения.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
66
МЕТОДИКИ И МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ
Уравнение сохранения массы
(уравнение баланса)
В качестве функций, описывающих движение
крови в участке сосуда, используется расход (объёмный кровоток) на входе в участок сосуда gi–1 и
на выходе из него – gi . Объём крови в участке сосуда определяется входным и выходными расходами. Соответствующее уравнение, связывающее
объём и расход, выглядит следующим образом:
)
(
,
или в дифференциальной форме:
.
(2)
Смысл последнего уравнения состоит в том,
что изменение объёма крови в i-м участке может
происходить только за счет разницы между ее
притоком из (i – 1)-го сегмента в (i + 1)-й сегмент.
Трансмуральный
обмен жидкости
При выводе уравнения (2) стенка сосудистого
участка предполагалась непроницаемой, однако
для многих сосудов такое предположение является слишком грубым. Для учета проницаемости сосудистой стенки можно принимать во внимание
следующее соображение: объем жидкости, профильтровывающейся через стенку в единицу времени, можно считать пропорциональным трансмуральному давлению ткани и обратно пропорциональным сопротивлению утечки G i :
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Δg i = ( pi − p тк ) ⋅ Gi−1.
С учетом этого уравнение (2) приобретает следующий вид:
v&i (t ) = g i −1 (t ) − g i (t ) − ( p i (t ) − p тк ) ⋅ Gi−1.
(3)
кровь со стороны соседних участков, а в правой
части уравнения – сила трения крови о стенку
сосуда. Для достаточно медленных течений и цилиндрического сосудистого участка (собственно
сосуда) R i можно рассчитывать по формуле Пуазейля:
Ri =
8 ⋅ μ ⋅ li
,
π ⋅ (d i 2 ) 4
где μ – динамическая вязкость крови, li – длина
сегмента, а di – его внутренний диаметр. Если
давление заменить потенциалом, расход – током, а гидравлическое сопротивление – электрическим, то уравнение (4) будет математическим выражением закона Ома. На этом факте основана электродинамическая аналогия. Линейная зависимость между перепадом давления
и расходом выполняется не во всех сосудах.
В сердце, а иногда и в начальной части аорты,
течение крови имеет турбулентный характер
(числа Рейнольдса ≈ 2000) и сопротивление трения пропорционально квадрату расхода, такая
же ситуация, но по иной причине возникает во
входном участке в окрестности разветвлений.
Особенно важное значение этот факт, видимо,
играет в сердце при стенозах и недостаточности
клапанов. В мелких сосудах (артериолы, капилляры, венулы) линейность зависимости давление–расход искажается миогенными факторами, о которых речь будет идти ниже, а также реологическими особенностями крови [5, 9, 10,
16], как суспензии эритроцитов в плазме. Однако поскольку до настоящего времени не существует ясных представлений о том, как реологические особенности крови сказываются на уровне
всей системы кровообращения или системы
кровоснабжения одиночного органа, принятое
нами линейное приближение следует считать
вполне оправданным.
Инерционность
Это уравнение баланса связывает объём крови
в участке сосуда с ее потоком через поверхность,
ограничивающую участок.
Уравнение вязкого трения
Это уравнение можно назвать также уравнением движения, так как оно связывает силовую характеристику (перепад давлений) с кинематической (расходом). Если инерционные и гравитационные эффекты не существенны, соотношение
приобретает простой вид:
pi (t ) − pi +1 (t ) = Ri ⋅ g i (t ) ,
(4)
где R i – гидравлическое сопротивление участка,
характеризующее диссипацию (рассеяние) энергии под действием сил вязкого трения. В левой
части уравнения помещены внешние по отношению к участку сосуда силы, действующие на
При моделировании динамических процессов
в крупных сосудах следует учитывать инерционные свойства крови. В этом случае силы давления
и силы трения уже не будут уравновешивать друг
друга, а их разность будет пропорциональна ускорению крови. Уравнение движения при этом будет
выглядеть следующим образом:
Li ⋅ g& i (t ) + Ri ⋅ g i (t ) = pi (t ) − pi +1 (t ) ,
где Li – инерционность крови в i-м обобщенном
участке сосуда.
Гравитация
Во многих случаях сила тяжести оказывает существенное влияние на гемодинамику. Для учета
таких влияний в уравнение (4) следует добавить
член, отражающий гидростатическую добавку к
градиенту давлений:
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МЕТОДИКИ И МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ
здесь
где pг – гидростатическое давление, ρ – плотность
крови, F = 981• ρ – сила тяжести, а ϕi – угол между положительным направлением оси сосуда и
вертикалью.
Для удобства все определяющие параметры и
функции сведены в таблице 1.
Система уравнений сосудистого участка состоит из уравнений (1), (3) и уравнения движения (4)
с учетом инерционности и гравитации:
vi (t ) = u i + C i ⋅ ( pi (t ) − p тк ) ,
v&i (t ) = gi -1 (t ) − g i (t ) − ( pi (t ) − pтк ) ⋅ Gi-1 ,
(5)
Li & g& i ( t ) + Ri ⋅ g i ( t ) =
= pi (t ) − pi + 1 ( t ) + F ⋅ li ⋅ cos(ϕi ) .
При этом наиболее распространенные постановки задачи математического моделирования
обобщенного участка сосуда получаются из уравнений (5), если положить
Gi → ∞ , Li → 0 , ϕi →
π
2
(или pг << pi − pi +1 , p тк = 0 , что справедливо для
малых сосудов). При этом уравнения приобретут
следующий вид:
vi (t ) = ui + Ci ⋅ pi (t ) ,
v&i (t ) = gi −1 (t ) − gi (t ) ,
g i (t ) = ri ⋅ ( pi (t ) − pi +1 (t ) ) ,
ri =
1
,
Ri
или иначе:
v&i (t ) = ri ⋅ pi −1 (t ) + ri ⋅ pi +1 (t ) −
− (ri + ri −1 ) ⋅ ei ⋅ (vi (t ) − ui ).
Для статики это уравнение выглядит так:
g i (t ) = ri ⋅ (ei ⋅ (vi − ui ) − pi +1 (t ) ).
Такие упрощения оправданны для многих
классов задач, однако при постановке конкретных
задач следует иметь в виду полную систему (5) и
лишь при наличии достаточных оснований производить ее упрощения. Заметим, что постоянство
Ci и Ri является также некоторым упрощением,
правильнее считать Ci = Ci ( p i ) [5, 9] (явление нелинейной упругости), а также Ri = Ri (pi , gi ) – для
мелких сосудов и целых органов (явление местной и миогенной регуляции) [7, 10, 16]. Указанное непостоянство Ci и Ri не связано с управляющими воздействиями со стороны нервной или
эндокринной системы, а является свойством сосудистых стенок. Вернемся теперь к системе (5).
Легко видеть, что она состоит из трех уравнений
и содержит пять неизвестных функций, то есть
система (5) не замкнута. Однако, если задать любые две функции из пяти, система замкнется и ее
решение даст три остальные функции. Наличие
в системе (5) gi –1 и pi+1 имеет характер граничных
условий, физически это означает, что течение
Таблица 1
Определяющие параметры и определяемые функции
модели обобщенного сосудистого участка
с сосредоточенными параметрами
Название
Размерность
Обозначение
СГС
другие единицы
Параметры
ненапряженный объём
u
см3
л
4
3
эластичность
C
см с/г
см /Тор
жесткость
e
г/см4 с
Тор/см3
сопротивление
R
г/с см4
Тор с/см2
4
инерционность
L
г/см
Тор с2/см2
плотность
ρ
г/см3
кг/л
угол с вертикалью
ϕ
радиан
градус
объём
v(t)
см3
л
расход
g(t)
см3/с
см3/с, л/мин
давление
p(t)
г/(см с2)
Тор
мощность
N(t)
г см2/с3
Тор см3/с
E, U, ε(t)
г см2/c2
Тор см3
w(t)
см/с
cм/c
Функции
энергия
линейная скорость
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
p г = F ⋅ li ⋅ cos(ϕ i ) ,
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
68
МЕТОДИКИ И МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ
трения (первый член (6)). В статике ε& i (t ) = 0 , и
вся мощность расходуется на преодоление сил
трения.
в участке зависит от того, что происходит в участках, соседних с ним. Если принять в рассмотрение кроме i-го участка еще соседний (i–1 или
i+1), описываемый той же системой уравнений,
но с другими параметрами, мы получим систему
шести уравнений с восемью неизвестными функциями, то есть, как и прежде, задавая две функции, мы можем получить остальные из решения
уравнений. Продолжая это рассуждение до n-го
шага, получим, что для определения 3•n + 2
функций (давлений, объёмов, расходов) достаточно задать две из них. Если же система участков замкнута в геометрическом смысле (последний участок совпадает с первым), то система
уравнений будет замкнута в математическом
смысле, то есть все функции можно определить
из уравнений, не делая при этом никаких дополнительных предположений (кроме того, что
(n+1)-й сосуд совпадает с первым).
Введение управления
Если при моделировании обобщенного участка сосуда учитывается центральное управление
кровообращением со стороны нервной и/или эндокринной системы, то управление должно соответствующим образом входить в уравнение объекта. Так как управляющие воздействия влияют
главным образом на гладкую мускулатуру стенки,
управляющими параметрами следует считать коэффициенты, зависящие от свойств сосудистой
стенки. Такими коэффициентами будут ui, Ci , R i
и отчасти Li. Независимое изменение ui и Ri маловероятно, однако изменение радиуса сосудов с
преобладанием резистивных свойств окажет
сильное влияние на общее периферическое сопротивление (ОПС), в то время как аналогичные
изменения в сосудах с преобладанием емкостных
свойств мало влияют на ОПС, но сильно изменят
ненапряженный объём сосудистого ложа. В работе S. Cortassa и соавт. [16] показано, что возможность управления (коэффициент регулирования)
кровотоком и давлением с помощью объёмных
свойств сосудов имеет существенное значение и
позволяет поддерживать эти функции в заданном
диапазоне при вариациях общего периферического сопротивления.
Пример. Хотя в общем случае система уравнений сосудистого участка незамкнута, можно рассмотреть упрощенную задачу. Для конкретности
выберем аорту «стандартного» человека. Присваивая левому желудочку индекс «0», аорте – «1», а «артериям» – «2», выпишем упрощенные уравнения:
Энергетические характеристики
обобщенного сосуда
Здесь будет показано, что введенных ранее
функций обобщенного участка достаточно для
определения энергетических характеристик
течения крови в участке сосуда. Зная расход
крови, можно вычислить линейную скорость
wi = gi• Si–1, где Si – площадь сечения (просвет сосуда). Теперь можно вычислить кинетическую
энергию крови в i-м обобщенном участке:
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Ei (t ) =
mi ⋅ wi2 (t ) Li ⋅ g i2 (t )
,
=
2
2
где mi – масса крови, находящейся в рассматриваемом участке.
Потенциальная энергия стенки сосудистого
участка:
vi ( t )
U (t ) =
∫ p i dτ =
ui
r1 ⋅ g1 (t ) = p1 (t ) − p 2 ,
2
(vi (t ) − u i )
C ⋅ p 2 (t )
.
= i i
2 ⋅ Ci
2
v&1 (t ) = g 0 − g1 (t ) ,
(7)
v1 (t ) = u1 + C1 ⋅ p1 (t ) .
Общая энергия участка:
Пусть в момент t = 0 g 0 скачком меняется от
80 до 100 мл/с и в дальнейшем поддерживается на
этом уровне. Давление в артериях p2 остается постоянным и равно 100 Тор. Все коэффициенты, а
также начальные и краевые условия сведены
в таблице 2.
Из первого уравнения легко находится
ε i (t ) = Ei (t ) + U i (t ) .
Мощность, затрачиваемая в i-м участке, равна:
N i (t ) = Ri ⋅ g i2 (t ) + ε& i (t ) .
(6)
Часть мощности затрачивается на изменение
энергии крови и стенки (второй член (6)) и рассеивается (превращается в тепло) под действием сил
p1 (0) = p 2 + r1 ⋅ g 0 (0) , v1 (0) = u1 + C1 ⋅ p1 (0) , (8)
так как до возмущения g 1 = g 0 .
Таблица 2
Числовые значения величин, входящих в систему (7)
Величина
r1
С1
u1
p2
g0
g1(0)
p1(0)
v1(0)
Значение
0,06
Тор/с
0,7
мл/Тор
140
мл
100
Тор
100
мл/с
80
мл/с
104,8
Тор
213,36
мл
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МЕТОДИКИ И МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ
69
Подставляя первое и третье уравнения (7) во
второе, получим:
p1(t),Тоp
C1 ⋅ r1 ⋅ p& 1 (t ) + p1 (t ) = r1 ⋅ g 0 + p 2 .
(9)
Откуда
106
⎛
t ⎞
⎟⎟ .
p1 (t ) = p 2 + r1 ⋅ g 0 + K ⋅ exp ⎜⎜ −
⎝ r1 ⋅ C1 ⎠
105,5
Подставляя в (9) выражения начального давления (8), получим:
K = r1 ⋅ ( g1 (0) − g 0 ),
105
после чего легко находится постоянная К:
104,8
а
K = r1 ⋅ ( g1 (0) − g 0 ) = −1,2 (Tор) .
t ,с
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
Таким образом,
g1(t), мл/c
t ⎞.
⎛
p1 (t ) = 106 − 1,2 ⋅ exp ⎜ −
⎟
⎝ 0,042 ⎠
105
Расход и объём теперь легко находятся из первого и третьего уравнений (7):
100
t ⎞
⎛
g1 (t ) = 100 − 20 ⋅ exp ⎜ −
⎟,
0
,
042
⎝
⎠
95
t ⎞.
⎛
v1 (t ) = 214,2 − 0,84 ⋅ exp ⎜ −
⎟
⎝ 0,042 ⎠
90
85
Графики функций p1(t), g1(t) и v1(t) показаны на
рисунке 3.
* * *
б
t,с
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
Основным преимуществом изложенного здесь
метода сосредоточенных параметров, который
применяется и развивается в физиологии кровообращения уже более полувека [1–3, 5, 9, 11, 13,
14, 18, 19], является то, что:
– начальные условия и коэффициенты могут
быть определены по результатам физиологического эксперимента и клинического контроля;
– в модели отражается движение крови в такой
форме, для которой имеются методы анализa,
идентификации и синтеза.
v1(t), мл
214,2
214
213,8
ЛИТЕРАТУРА
213, 6
1.
2.
213,36
в
t,с
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
Рис. 3. Графики функций давления (а), расхода (б ) , объема (в) в аорте.
3.
Амосов Н. М., Лищук В. А., Пацкина С. А. и др. Саморегуляция сердца. – Киев.: Наукова думка, 1969. – 157 с.
Бураковский В. И., Ведру Ю. В., Ганичкин Ю. Н. и др. Комплекс математических моделей и методов для индивидуальной диагностики и терапии с острыми и тяжелыми
расстройствами кровообращения и дыхания // Вопросы
кибернетики. Применение математических методов и
вычислительной техники в кардиологии и хирургии. –
М., 1983. – С. 36–54.
Газизова Д. Ш. Построение и исследование классификации острых нарушений кровообращения с помощью
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
80
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
70
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
МЕТОДИКИ И МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ
алгоритмических методов: Дис. … канд. мед. наук. – М.,
1986. – 242 с.
Лищук В. А. (Лiщук В. О.) Побудова алгоритму функцiонування лiвого сердця // Автоматика. – 1967. – № 3. –
С. 60–76.
Лищук В. А. Математическая теория кровообращения. –
М.: Медицина, 1991. – 256 с.
Лищук В. А. Общие свойства сердечно-сосудистой системы: Препринт 71-15. – Киев, 1971. – 20 с.
Лищук В. А. Формализация принципа перераспределения
кровотока // Доклады АН СССР. – Т. 210, №3. –
С. 774–777.
Лищук В. А., Амосов Г. Г., Амосов Г. Г. (мл.), Фролов С. В.
Математическая модель сосуда в частных производных.
Часть 1 // Клин. физиол. кровообр. – 2006. – № 3. –
С. 37–44.
Лищук В. А., Сазыкина Л. В. Математические модели
сердечно-сосудистой системы // Итоги науки и техн.
ВИНИТИ: Сер. Бионика. Биокибернетика. Биоинженерия. – 1990. – Т. 7. – 140 с.
Лищук В. А., Шалыбкова О. П. Роль емкостных сосудов в
регуляции центральной гемодинамики (анализ экспериментального материала и клинических данных на основе
математической модели) // Труды Межд. симпозиума по
регуляции емкостных сосудов. – М., 1985.
Рашевски Н. Некоторые математические аспекты математической биологии. – М., 1969.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Сазыкина Л. В. Математическая модель артериальной системы для исследования расстройств кровообращения // Артериальная гипертензия и атеросклероз. –
Л., 1980. – С. 62–67.
Сахаров М. П. Некоторые проблемы биокибернетики и
применение электроники в биологии и медицине // Труды семинара. – Киев, 1969. – C. 40–53.
Beneken J. E. W. A mathematical approach to cardiovascular
function. The uncontrolled human system//Institute of
Medical Physics Report. – Utrecht, 1965. – 194 p.
Bernus O., Wilders R., Zemlin C. W. et al. A computationally
efficient electrophysiological model of human ventricular
cells // Amer. J. Physiol. Heart Circ. Phusiol. – 2002. – Vol. 282,
№ 6. – P. 2296–2308.
Cortassa S., Aon M. A., Marban E. et al. An integrated model
of cardiac mitochondrial energy metabolism and calcium dynamics // Biophys J. – 2003. – Vol. 84, № 4. –
P. 2734–2755.
Cortassa S., Aon M. A., O’Rourke B. et al. A computational
model integrating electrophysiology, contraction and mitochondrial bioenergetics in the ventricular myocyte // Biophys
J. – 2006.
Defares Y. J., Osborn J. J., Hiroshi H. H. Theoretical synthesis of the cardiovascular system. Study I: The controlled
system // Acta Physiol. Pharmacol. – 1963. – Vol. 12, № 3. –
P. 189–265.
Noordergraaf A. Hemodynamics // Biological engineering /
Ed. H. Schwan. – New York, 1969. – P. 391–545.
Поступила 19.12.2006
© В. В. САВОСТЬЯНОВ, 2007
УДК 616.127:616.124.2:616.12-005.4
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
ДИАГНОСТИКА КРИТИЧЕСКИХ ВОЛЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
У РАНЕНЫХ НА ОСНОВЕ ФИЗИКО-МАТЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ
РЕОЛОГИЧЕСКИХ И ГИДРОМЕХАНИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
В. В. Савостьянов
Государственный институт усовершенствования врачей
(нач. – генерал-майор мед. службы В. А. Решетников) МО РФ
Выполненные теоретические и экспериментальные исследования в области раневой баллистики позволили разработать медицинский многофункциональный аппаратно-программный комплекс «Феникс», предназначенный для определения степени тяжести огнестрельного повреждения и динамической диагностики состояния биологического объекта.
Полученные результаты экспериментальных исследований доказали, что механизм повреждения тканей при огнестрельных ранениях носит очень сложный характер и включает в себя не
только непосредственное действие ранящего снаряда, но и инициирование ряда физических явлений, приводящих к тяжелому гидродинамическому воздействию на сердце и крупные кровеносные сосуды, а также к значительным повреждениям тканей на отдалении от раневого канала с появлением свободных радикалов, инициирующих патологический каскад, влияющий на
развитие травматического шока.
Разработанный для диагностики шоковых состояний модуль интенсивной терапии позволил на
основании использования неинвазивно полученных показателей величин артериального давления и частоты пульса рассчитывать величины продуктивной работы левого и правого желудочков сердца, величины общего периферического сопротивления сосудов большого и малого
круга кровообращения, а также динамику изменения сектора внеклеточной жидкости, причем
относительная величина сектора сосудистой жидкости достоверно характеризует объем
кровопотери. Динамическое мониторирование этих показателей немедленно описывает состояние раненого и эффективность проводимых противошоковых мероприятий в режиме реального времени.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МЕТОДИКИ И МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ
71
К л ю ч е в ы е с л о в а: кровообращение, физико-математическое моделирование, критические
волемические нарушения, огнестрельные ранения, травматическая болезнь.
Executed theoretical and experimental researches in area of wound ballistics have allowed to elaborate
a medical multifunction hardware-software complex «Phoenix», intended to determine the degree of
gravity of gunshot injury and dynamic diagnosis of the biological objects state.
The obtained outcomes of experimental researches have demonstrated, that the mechanism of damage
of tissues at fire wounds has very composite nature and includes not only direct action injuring projectile, but also initiation of a number of physical phenomena leading to high-gravity hydrodynamic impact
on heart and large veins, and also to considerable damages of tissues on the distance from wound channel with occurrence of free radicals initiating the pathological stage, influencing on development of a
traumatic shock.
Being elaborated for diagnosis of states pertaining to shock, the module of an intensive therapy has
allowed to calculate values of productive activity of the left-hand and dextral ventricles of heart, value of
a general peripheric resistance of vessels of large and small circles of blood circulation, and also dynamics of change of quadrant of an exocellular liquid, and the relative value of quadrant of a vascular liquid
authentically characterizes a volume of a hemorrhage. All the above was based on using the invasively
obtained parameters of values of arterial pressure and pulse rate. The dynamic monitoring of these
parameters immediately describes a condition of an injured man and efficiency of antishock measures
in real-time mode.
Современные изменения геополитической обстановки способствуют снижению риска возникновения на нашей планете новых мировых войн
до минимума, но, к сожалению, не привели к
уменьшению оснащенности многих стран мира
обычными средствами боя. На фоне локальных
военных конфликтов, участившихся террористических актов увеличился удельный вес тяжелых
огнестрельных травм не только среди военнослужащих, но и среди мирного населения.
Успехи в совершенствовании огнестрельного
оружия значительно опережают достижения в лечении полученных от него ран и их осложнений.
И, хотим мы признавать это или нет, но основное
предназначение боевого стрелкового оружия заключается в эффективном поражении человеческого тела. В то же время механизм воздействия
пуль на организм неясен даже для многих специалистов, занимающихся конструированием боеприпасов [10].
Основной проблемой огнестрельных ранений
является недостаточная изученность особенностей и динамики сопровождающих их патофизиологических процессов. Считается давно установленным фактом, что система кровообращения является одной из наиболее реактивных и важнейших систем организма, обеспечивающих его устойчивость к повреждающим воздействиям. Огнестрельное ранение вызывает сложные расстройства гемодинамики, что приводит к снижению
транспорта и потребления кислорода, уменьшению перфузии тканей, циркуляторной и тканевой
гипоксии, полиорганной недостаточности и смерти. Механизмы расстройств гемодинамики при
травме исследованы недостаточно и требуют дальнейшего осмысления [1, 3, 7, 8, 11, 18].
Стратегия и тактика ведения современных боевых действий, с одной стороны, и инженерноконструкторский прогресс в области развития
огнестрельного оружия – с другой, изменили
прежние представления о характере поражений от
огнестрельного оружия.
На современном этапе формирования военной концепции большинства государств приоритет отдан малогабаритным (малокалиберным)
стрелковым комплексам [1, 10, 16]. Малокалиберная пуля обладает бóльшим поражающим действием, чем пуля среднего калибра, так как способна отдавать поражаемому объекту бóльшую долю
кинетической энергии. Данный тип пуль позволяет говорить о новой, качественно иной совокупности конструктивных и баллистических
свойств, обеспечивающих интегрирующее поражающее действие современных огнестрельных
боеприпасов [1, 16, 18].
В результате изучения боевой патологии состояние организма при современной огнестрельной
травме было охарактеризовано как состояние после нанесения механического повреждающего
действия ранящим снарядом с высокой кинетической энергией, создаваемой пороховыми газами,
характеризующееся возникновением патологического каскада на уровнях гемомикроциркуляции,
с развитием острой полиорганной недостаточности, в основе которого лежит свободнорадикальный эндотоксический механизм [1, 16–18].
Важнейшими факторами, определяющими исход огнестрельных ранений, считаются вид ранящего снаряда, область ранения, сроки оказания
квалифицированной хирургической помощи,
опыт хирурга, его умение выбрать в каждом конкретном случае оптимальный объем оперативного
лечения [3, 7, 11].
Несмотря на это, всякое локальное (местное)
повреждение всегда представляет собой одновременно нарушение интегральной целостности организма. В этом аспекте диалектика части и целого преломляется в диалектику местных и общих
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
K e y w o r d s : blood circulation, physical and mathematical simulation, critical volumetric disturbance,
fire wounds, traumatic illness.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
72
МЕТОДИКИ И МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ
проявлений травмы. Такой подход заключает в себе естественную предпосылку к научному определению концепции травматической болезни у раненых как характерного комплекса вторичных,
преимущественно общих патологических процессов, возникающих в организме при механической
травме [1, 13]. Ведущим звеном патогенеза при
этом являются системные, регионарные и органные нарушения гемодинамики, составляющие основу лечебно-тактической концепции травматической болезни у раненых. Выделяются следующие периоды болезни [1, 4, 5]:
• I – период острого нарушения жизненно
важных функций, начинающийся сразу после ранения (травмы) и продолжающийся 6–12 ч;
• II – период относительной стабилизации
жизненно важных функций, продолжающийся
12–48 ч;
• III – период максимальной вероятности развития осложнений, начинающийся с 3-х суток и
завершающийся 12-ми сутками;
• IV – период полной стабилизации жизненно
важных функций, который может продолжаться
свыше 50 суток.
На современном этапе развития военно-полевой хирургии совершенствование способов эвакуации раненых, хирургической тактики и оперативной техники, а также реанимационного и анестезиологического пособий на основании концепции травматической болезни должно улучшить
исходы, снизить летальность при тяжелых огнестрельных ранениях, полученных в локальных вооруженных конфликтах.
С этой целью в научно-исследовательской лаборатории боевой патологии Государственного
института усовершенствования врачей проводится комплекс клинико-экспериментальных исследований, направленных на изучение критических
волемических нарушений у раненых как закономерностей изменений центральной и микрогемодинамики при тяжелой огнестрельной травме с
использованием физико-математического моделирования реологических и гидромеханических
процессов в системе кровообращения.
Известно, что кровь представляет собой суспензию клеточных элементов в водно-электролитном растворе и не имеет определенного коэффициента вязкости [2, 9, 12]. Обширный экспериментальный и клинический материал, подтверждающий связь между изменениями вязкости крови, биохимическими показателями и другими ее
характеристиками, доказывает, что нарушения реологических свойств крови могут приводить к развитию тяжелых послеоперационных осложнений
у больных с хирургическими заболеваниями и повреждениями [6, 9].
Среди факторов, определяющих патофизиологическую сущность болезни, нарушения
реологических свойств крови занимают одно из
первых мест при острой и хронической кровопотере, сердечно-сосудистых заболеваниях, атеросклерозе, геморрагическом, септическом,
травматическом и ожоговом шоке, тромбоэмбо-
лии легочной артерии, хронической артериальной недостаточности конечностей, варикозной
болезни нижних конечностей, остром венозном
тромбозе, острых экзогенных интоксикациях,
разлитом и гнойном перитоните, остром панкреонекрозе [6].
В современных условиях изучение критических волемических нарушений требует физикоматематического моделирования, так как на данный момент не существует методов, позволяющих объективно описать всю цепочку патологических изменений, сопровождающих эти состояния [2, 9, 12].
Многократные попытки исследователей создать физико-математическую модель биопроцесса циркуляции крови по сосудам раз за разом терпели неудачу в связи с тем, что при рассмотрении
данной проблемы использовались заведомо неверные посылки, а именно кровь оценивали как
невязкую жидкость, а ее движение рассматривали
в системе жестких труб.
Поэтому изучение гидромеханики крови ограничивалось крупными кровеносными сосудами,
так как изучение микроциркуляторного русла осложняется техническими трудностями, связанными с точностью измерения давлений и скоростей
потоков жидкости в артериолах, капиллярах и венулах, а также невозможностью измерить их изменяющийся диаметр с позиции пассивных объектов
[12]. Но несомненным является то, что нарушения
в микроциркуляторном звене сосудистого русла
служат основным патогенетическим звеном в развитии критических волемических нарушений [4].
Следует подчеркнуть, что гидромеханическое
течение крови в крупных и мелких сосудах существенно различается. Различие это обусловлено
преобладанием действия инерционных сил и вязким течением в крупных сосудах, а также отмечающимся в сосудах микроциркуляции эффектом
Фареуса–Линквиста, который заключается в том,
что со снижением диаметра сосуда снижается вязкость крови.
Относительное значение инерционных и вязких сил характеризуется числом Рейнольдса (Re):
Re = v × d/λ.
(1)
Это значит, что режим течения зависит от скорости течения (v), кинематической вязкости жидкости (λ) и диаметра сосуда (d). Течения, характеризующиеся большими числами Рейнольдса, почти полностью определяются инерционными силами. Такое течение крови отмечается лишь в крупных кровеносных сосудах (до мелких артерий,
диаметр которых равен примерно 100 мкм и в которых число Рейнольдса становится меньше единицы), поскольку последовательное ветвление артерий приводит к значительному увеличению площади поперечного сечения сосудистого русла, и
по мере перемещения крови в мелкие артерии
скорость ее движения уменьшается [9, 12].
Исходя из этого, основой физико-математического моделирования реологических и гидромеха-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МЕТОДИКИ И МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ
нических процессов системы кровообращения
стала гипотеза о том, что движение крови в сосудах гемомикроциркуляторного русла (физические
капилляры радиусом до 0,00005 м, в которых число Рейнольдса становится меньше единицы)
определяется капиллярными явлениями, которые
зависят от вязкоупругих (реологических) свойств
жидкости.
При этом предположили, что объемная скорость кровотока в этих сосудах, зависящая от артериолярно-венулярного градиента давлений, определяется степенью поверхностного натяжения
крови, то есть капиллярными явлениями. Поэтому скорость (v) заполнения кровью сосудов (физических капилляров) этого уровня системы кровообращения определяется коэффициентом ее
поверхностного натяжения (σ):
(2)
Для решения этой задачи, используя теорию
размерностей и подобия, написали два уравнения:
σ/ρ = v1 × λ,
(4)
где V – объем кровотока через физический капилляр за t – заданный интервал времени, v2 – скорость прохождения объема кровотока, s – площадь поперечного сечения капилляра.
Коэффициент поверхностного натяжения определяется следующим образом:
σ = (Pg × R)/2 или σ = (Hk × ρ × g × R)/2,
(5)
где Hk – высота капиллярного столбика, R = r/cos a –
радиус сферы свободной поверхности жидкости,
а=0° при полном смачивании, соответственно
cos 0° = 1; r – радиус капиллярной трубки.
Преобразовав уравнение (4) уравнением (5),
получили, что скорость заполнения физического
капилляра кровью равна:
v1 = (Hk × g × r)/(2 × λ).
(8)
С позиции теории размерностей и подобия
можно записать следующее уравнение:
(g × π × r 3 × t) = v × V.
(9)
Таким образом, получили, что
V = (Hk × v × V ) /(2 × λ) или v = (2 × λ)/Hk.
(10)
Это значит, что скорость объемного кровотока
через сосуды гемомикроциркуляторного русла
прямо пропорциональна величине кинематической вязкости крови.
Так как минутная емкость гемомикроциркуляторного русла равна продуктивной работе желудочка сердца (МОС), то
МОС = V × n
(11)
при t = 60 c, где n – количество сосудов гемомикроциркуляторного русла одного радиуса, по которым осуществляется кровоток.
Соответственно можно записать:
МОС = (Hk /λ) × (v × V × n)/2,
(12)
где МОС – минутный объем желудочка сердца,
Hk – «уровень заполнения» физического капилляра, λ – кинематическая вязкость крови, v –
объемная скорость кровотока по физическому капилляру, V – объем кровотока через физический
капилляр за заданный интервал времени, n – количество сосудов гемомикроциркуляторного русла одного радиуса, по которым осуществляется
кровоток.
В этом уравнении отношение (v × V × n) – величина постоянная (α), показывающая, что произведение скорости объемного кровотока, количества микрососудов, по которым осуществляется
кровоток за 1 минуту, и переносимого через один
микрососуд объема крови за это же время есть величина постоянная:
α = 0,8 × 10–6 (м3 × м/с).
(6)
В итоге получили уравнение:
В данной модели скорость заполнения физического капилляра кровью (v1) и скорость объемного кровотока (v2) – это одна и та же величина, что
позволяет записать следующее уравнение:
V = (Hk × g × r × s × t)/(2 × λ),
V = (Hk × g × π × r 3 × t)/(2 × λ).
(3)
где σ – коэффициент поверхностного натяжения
крови, ρ – плотность крови, v1 – скорость заполнения физического капилляра кровью, λ – кинематическая вязкость крови, и
V/t = v2 × s,
ния капилляра, λ – кинематическая вязкость
крови.
Таким образом,
(7)
где V – объем кровотока через физический капилляр за t – заданный интервал времени, Hk –
«уровень заполнения» физического капилляра,
g – ускорение свободного падения, r – радиус
капилляра, s = π r 2 – площадь поперечного сече-
МОС = 0,4 × 10–6 × Hk /λ,
(13)
где λ – кинематическая вязкость крови (м2/с × 10–6),
Hk – «уровень заполнения» физического капилляра (м), МОС – минутный объем сердца (м3).
Так как
Hk = Pg/( g × ρ),
(14)
где Pg – гидростатическое давление (Па), g – ускорение свободного падения (м/с2 ), ρ – плотность
крови (кг/м 3 ) , и
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
v = f(σ).
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
74
МЕТОДИКИ И МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ
λ = η/ρ,
(15)
где η – вязкость крови (Па × с), ρ – плотность крови (кг/м3), то получили результирующее уравнение:
МОС = 0,4 × 10–6 × Pg/(g × η).
(16)
Используя уравнение (16), были построены
цифровые массивы, в которых удалось связать
между собой величины гидростатического давления, вязкости крови и минутного объема сердца,
учитывая изменения жесткости мембран эритроцитов при расчете кинематической вязкости
крови.
Для расчета вязкости крови использовали эмпирическую зависимость В. А. Левтова, С. А. Регирера, Н. Х. Шадриной (1982 г.):
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
η = η 0 × e 2,5Ht ,
(17)
где η – вязкость крови (Па × с), η 0 – нормальная
вязкость крови (Па × с), Ht – гематокритная величина (относ. вел).
Полученная матрица легла в основу метода гидродинамической вивореометрии крови, предназначенного для диагностики критических волемических нарушений. Это метод динамического
мониторирования параметров системы кровообращения, основой которого является определение величины эффективного гидродинамического давления, прямо связанного с кинематической
вязкостью крови, характеризующей ее вязкоупругие свойства in vivo, то есть в биологическом
объекте.
Этот метод явился основой программы для
ЭВМ «Знак Стрельца», или HUM.exe (Hemodynamical Universal Methodology) (см. рисунок), к реаниматологическому мониторинговому оборудованию, позволяющему на основании неинвазивно
измеренных величин артериального давления и
пульса осуществлять математический расчет основных показателей центральной и микрогемодинамики, водных секторов:
• АДс (ADs) – систолический компонент артериального давления, мм рт. ст.;
• АДд (ADd) – диастолический компонент артериального давления, мм рт. ст.;
• ЧСС (HR) – частота сердечных сокращений,
уд. в 1 мин;
• ЦВД (CVP) – центральное венозное давление, мм водн. ст.;
• МОСа (COa) – продуктивная работа левого
желудочка сердца, л;
• МОСв (COv) – продуктивная работа правого желудочка сердца, л;
• УОа (SVa) – ударный объем левого желудочка, мл;
• УОв (SVv) – ударный объем правого желудочка, мл;
• ОПССа (SVRa) – сопротивление в сосудистом русле большого круга кровообращения;
• ОПССв (SVRv) – сопротивление в сосудистом русле малого круга кровообращения;
• сектор внеклеточной воды, %;
• сектор интерстициальной воды, %;
• сектор сосудистой воды, %;
• дефицит / избыток сосудистой воды, %.
Для интегральной оценки степени тяжести состояния биологического объекта в программе
HUM.exe используется расчет интегрального коэффициента прогнозирования шока (К) по уравнению:
К=
(ОПССв + ОПССа) × МОСв/1500/МОСа .
(МОСв + МОСа) × ОПССв/10/ОПССа
Декомпенсированной гиперволемии соответствует K ≤ 0,6 ед., при субкомпенсированной гиперволемии K = 0,8–0,7 ед., при компенсированном состоянии K = 0,9–1,1 ед. Значение K при
субкомпенсированной гиповолемии равно 1,2 –
1,5 ед., при декомпенсированной гиповолемии
(гиповолемический шок) K ≥ 1,6 ед.
Метод гидродинамической вивореометрии
крови основан на том, что параметром немедленного реагирования на острую кровопотерю является кинематическая вязкость, характеризующая
вязкоупругие свойства крови, которые изменяются как при кровопотере, так и при проведении
инфузионно-трансфузионной терапии. Поэтому
предложенный метод позволил не только производить расчеты минутного объема сердца, ударного объема, величины периферического сопротивления сосудов и дефицита объема циркулирующей крови в малом и большом круге системы кровообращения без использования громоздкой и
сложной аппаратуры, но и описывать течение
критических волемических нарушений, тем самым оценивая эффективность противошоковых
мероприятий.
Для подтверждения точности метода провели
открытое контролируемое сравнительное исследование по определению показателей центральной гемодинамики с помощью катетера Свана–Ганса и мониторингового оборудования
«Siemens» при диагностике критических волемических нарушений у больных после операции на
сердце. Результаты показали достоверное отсутствие различий в диагностике минутного объема
сердца при использовании катетера Свана–Ганса
и программы HUM.exe (p >0,2).
Статистическая обработка результатов исследования методом ранговой корреляции Спирмена позволила выявить сильную прямую корреляционную
связь по показателю МОС в группах, рассчитанных
программой HUM.exe и определенных термодилюционным методом (rs = 0,95; p<0,01). Это характеризует общую тенденцию на фоне некоторого несоответствия по абсолютным величинам, выявленного в ходе проведения дисперсионного анализа.
Разработанный программный продукт стал
основой аппаратно-программного комплекса
(АПК) «Феникс», предназначенного для изучения
и диагностики степени тяжести боевой травмы и
определения поражающих свойств современного
огнестрельного оружия и защитных свойств индивидуальной бронезащиты.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
МЕТОДИКИ И МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ
75
Проведенные экспериментальные исследования по изучению острофазовой реакции системы кровообращения биологического объекта на
тяжелое огнестрельное ранение с помощью АПК
«Феникс» позволили выделить фазы ее типового
реагирования – гидродинамический удар (I фаза), коллаптоидная реакция (II фаза), перераспределительная (III фаза), эндотоксическая (IV
фаза) и терминальная (V фаза) – и доказать, что
запуск патологического каскада, определяемого
как травматический шок, в значительной степени обусловлен концентрацией свободных радикалов, создаваемых ранящим снарядом в поврежденных тканях за счет формирования сферы
поражения [17].
Следует уточнить, что сфера поражения – это
временное патологическое образование, создаваемое высокоскоростным огнестрельным ранящим
снарядом в объекте, которое включает временную
пульсирующую полость, зону первичного некроза
и зону молекулярного сотрясения [16].
Развитие травматического шока при этом
происходит от субкомпенсации (фаза I и II) до
декомпенсации (фаза III) по гиперволемическому гиперкинетическому типу кровообращения,
сопровождающемуся гипергидродинамической
сосудистой гипергидратацией. Затем осуществляется переход IV фазы в V по гиповолемическому гипокинетическому типу кровообращения с
гипогидродинамической сосудистой дегидратацией, что приводит к гибели биологического
объекта.
Подобное развитие критического состояния
характерно для эндотоксического шока, когда
массированная токсическая агрессия приводит к
выраженному страданию гемомикроциркуляторного русла с полным раскрытием капиллярной сети и ее последующим парезом, сопровождающимся выходом сосудистой жидкости в околососудистое пространство.
Результаты изучения острофазовой реакции
системы кровообращения на боевую огнестрельную травму показали, что современные высокоскоростные малогабаритные огнестрельные ранящие снаряды в момент контакта с биообъектом
оказывают многокомпонентное повреждающее
действие.
Во-первых, это непосредственное механическое повреждение, которое приводит к разрушению тканей и сосудов. Во-вторых, временная
пульсирующая полость оказывает воздействие на
крупные кровеносные сосуды и сердце и вследствие несжимаемости крови приводит к переходу ее
ламинарного течения в турбулентное. Турбулентные вихревые потоки резко тормозят скорость
движения крови. Этот эффект приводит к кратковременному спазму прекапиллярных сфинктеров.
Возникает несоответствие объема сосудистого
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Диалоговое окно программы HUM.exe («Знак Стрельца») дискретной обработки показателей центральной и микрогемодинамики раненого (больного) (строка дефицит/избыток сосудистой жидкости соответствует объему кровопотери,
% от массы тела).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
76
МЕТОДИКИ И МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ
русла объему циркулирующей крови, что сопровождается резким повышением показателей центральной гемодинамики (I фаза – гидродинамический удар). Возникает перегрузка левых и правых
отделов сердца.
Впоследствии данный механизм приводит к
высвобождению эндогенного монооксида азота из
эндотелиальных клеток, вызывая одномоментное
раскрытие микрососудистой сети, за счет чего резко снижаются величины систолического и диастолического артериального давления и центрального венозного давления (II фаза – коллаптоидная
реакция). При этом развивается относительная
недостаточность правых отделов сердца.
Формирование сферы огнестрельного поражения, размеры которой зависят от момента инерции ранящего снаряда, приводит к образованию
огромного количества первично свободных радикалов, обладающих эндотоксическим и вазодилатирующим действием, что дополнительно стойко
раскрывает капиллярную сеть. Увеличение емкости сосудистого русла сопровождается поступлением эритроцитов из кровяных депо и вызывает усиление поступления жидкости в сосуды из клеточного сектора через интерстиций (III фаза – перераспределительная). Это приводит к выраженной
перегрузке правых отделов сердца и нарастанию
тканевой гипоксии.
Если в крупных кровеносных сосудах движение крови определяется объемной концентрацией
эритроцитов, то на уровне капилляра движение
крови и обмен жидкости в основном зависят от
онкотического давления плазмы, которое прогрессивно снижается за счет снижения концентрации белка вследствие поступления дополнительного объема жидкости. Этот механизм плюс
увеличение концентрации в крови продуктов
окисления и распада тканей приводят к парезу гемомикроциркуляторного русла, проявляющемуся
в снижении скорости кровотока по капиллярам
(IV фаза – эндотоксическая), и вызывают недостаточность левых отделов сердца с развитием
отека легких.
Последующее патологическое развитие событий вследствие критической потери сосудистой
жидкости приводит к резкому снижению артериального и центрального венозного давления, нарастанию тахикардии и, в конечном итоге, к гибели биологического объекта (V фаза – терминальная).
В 2004–2005 гг. на базе хирургического отделения и отделения анестезиологии и реанимации 22 Военного госпиталя Северо-Кавказского
военного округа (н.п. Ханкала) провели открытое проспективное контролируемое исследование по апробации метода гидродинамической
вивореометрии крови в диагностике критических волемических нарушений у раненых с помощью клинического модуля интенсивной терапии
АПК «Феникс», разработанного на базе программы HUM.exe [15].
Объектами исследования стали 2 пациента с
изолированными ранениями живота и 3 пациента
с торакоабдоминальными ранениями, приведшими к повреждениям полых и паренхиматозных
органов.
После выполнения комплекса противошоковых мероприятий, явившегося одновременно и
предоперационной подготовкой, раненых оперировали в соответствии с «Указаниями по военнополевой хирургии» [14].
При поступлении раненого на этап, во время
предоперационной подготовки, операции и в раннем послеоперационном периоде осуществляли
мониторирование показателей центральной и микрогемодинамики модулем интенсивной терапии
АПК «Феникс».
Первое измерение, выполненное при поступлении раненого, являлось стартовой точкой в определении степени тяжести его состояния и величины дефицита сосудистой жидкости, по которой
определяли объем кровопотери. В среднем она
составляла 1,5±0,2% от массы тела раненого, то
есть около 800–1300 мл. Коэффициент прогнозирования шока при этом составлял 2,3±0,2 ед, что
характеризовало развитие травматического шока
и наступление первого периода травматической
болезни.
Для контроля послеоперационного статуса у
раненых использовали динамическое определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, гематокритной величины, лейкоцитов
и лейкоцитарной формулы, а также концентрации общего белка, глюкозы, креатинина, мочевины, общего билирубина и его фракций. Полученные результаты сопоставляли с результатами
динамического мониторирования показателей
центральной и микрогемодинамики, водным
балансом и коэффициентом прогнозирования
шока.
В течение первых 12 ч после операции состояние раненых оставалось тяжелым. Гемодинамические показатели были нестабильными в
1-е сутки, затем отмечалось развитие стойкой
перегрузки по правому желудочку сердца
(МОСв=6±0,8 л, МОСа=5,2±0,8 л). Величина
ударного объема правого желудочка сердца превалировала (до 6±0,7 мл) над ударным объемом
левого желудочка сердца. При этом оба объема
были меньше нормальных величин. Общее периферическое сопротивление (ОПСС) как малого, так и большого круга кровообращения оставалось стабильно высоким. Коэффициент
прогнозирования шока был 1,2±0,1 ед, что характеризовало субкомпенсацию состояния раненых и соответствовало развитию второго периода травматической болезни.
В первые трое суток с момента ранения проведенное рентгенографическое исследование органов грудной полости выявило признаки синдрома
острого повреждения легкого (СОПЛ), явившегося предпосылкой к развитию острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) у всех раненых,
а также изменение тени сердца у пациентов с торакоабдоминальными ранениями. Электрокардиографическое исследование показало признаки
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тяжелого ушиба сердца. На электрокардиограмме
обнаружены признаки синусовой тахикардии, нарушения проводимости правого желудочка, а также однонаправленное повышение сегмента ST в
стандартных отведениях. В V и VI грудных отведениях отмечено снижение зубца R, глубокий Q,
подъем интервала S–T.
Эти признаки вместе с изменениями коэффициента K и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) послужили доказательством начала
у раненных в живот третьего периода травматической болезни, проявившегося сначала в развитии острой сердечно-сосудистой недостаточности вследствие механического повреждения сердца, а также пареза сосудов гемомикроциркуляторного русла, обусловленного действием эндотоксинов (первично свободных радикалов) из-за
формирования пулей в тканях брюшной полости
сферы поражения.
На 4-е сутки состояние некоторых раненных
в живот ухудшалось. Это выразилось в повышении температуры тела до 37,5–37,7°С, появлении перитонеальных симптомов, нарастании
лейкоцитоза – 20±1,3×109/л с палочкоядерным
сдвигом до 34±2,3%. Лейкоцитарный индекс интоксикации при этом возрастал до 6,5±1,1 ед, а
коэффициент прогнозирования шока достигал
1,8±0,9 ед. Все эти признаки свидетельствовали о
развитии у раненых перитонита, что подтверждало протекание у них третьего периода травматической болезни.
По показаниям одному раненому была выполнена программная релапаротомия с целью санации брюшной полости.
Впоследствии состояние раненых улучшалось:
проходила перегрузка по правому желудочку сердца, нормализовались ударные объемы сердца и
ОПСС малого и большого круга кровообращения.
Количество лейкоцитов снижалось до
8,4±0,7×109/л, палочкоядерный сдвиг при этом
достигал 4±1%, лейкоцитарный индекс интоксикации составлял 1±0,5 ед, а коэффициент К был
равен 1±0,1 ед.
Кормление раненых начинали после появления устойчивой активной перестальтики. После
этого у части раненых удаляли назогастроинтестинальный зонд.
Двух пациентов с изолированными пулевыми
ранениями живота эвакуировали на следующий
этап медицинской эвакуации на 6-е сутки после
лапаротомии.
У 3 пациентов с сочетанными торакоабдоминальными ранениями на 7–8-е сутки после лапаротомии отметили нарастание лейкоцитоза до
22±1,7×109/л без палочкоядерного сдвига. Лейкоцитарный индекс интоксикации при этом был
1,5±0,15 ед, а коэффициент прогнозирования шока – 1±0,1 ед, что соответствовало наступлению
четвертого периода травматической болезни.
У этих раненых рентгенографически диагностировали развитие посттравматического пульмонита
в поврежденном легком, после разрешения которого они в среднем на 12-е сутки после лапарото-
77
мии были отправлены на следующий этап медицинской эвакуации.
Использование расчета дефицита/избытка сосудистой воды (сосудистый баланс) в расчете общего водного баланса с учетом парентерального,
инструментального, перспирационного баланса,
баланса по назогастральному, назогастроинтестинальному зондам и баланса по дренажам, позволило проводить достоверное определение
истинной дегидратации или гипергидратации
раненых.
Динамика изменения коэффициента К была
сопоставлена с динамикой изменений ЛИИ. В ходе исследования выявлен высокий уровень эндотоксикоза при поступлении раненных в живот с
последующим проявлением бактериальной интоксикации на 3–6-е сутки после ранения.
Корреляционный анализ подтвердил наличие
сильной положительной связи между коэффициентом К и ЛИИ. На основании этого можно говорить о высоком риске развития перитонита на
4–6-е сутки у раненных в живот, что необходимо
учитывать при задержке их эвакуации на этап специализированной хирургической помощи.
Таким образом, проведенные исследования
показали высокую эффективность модуля интенсивной терапии АПК «Феникс» в диагностике критических волемических нарушений у раненных в живот. В частности, его использование
обеспечивает быстрое достоверное определение
объема кровопотери, степени тяжести состояния раненного в живот в момент поступления.
Впоследствии использование этого оборудования позволяет следить за изменениями показателей центральной и микрогемодинамики во
время операции и в раннем послеоперационном
периоде и, следовательно, контролировать эффективность анестезиологического пособия и
реанимационных мероприятий. А динамика изменений интегрального коэффициента прогнозирования шока, рассчитанного на основе использования метода гидродинамической вивореометрии крови, достоверно указывает на развитие осложнений у раненных в живот, что способствует успешной реализации современной
лечебно-тактической концепции травматической болезни.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Военно-полевая хирургия: Учебник / Под ред. Е. К. Гуманенко. – СПб.: Фолиант, 2004. – 464 с.
Гайтон А. Минутный объем сердца и его регуляция / Пер.
с англ. – М.: Медицина, 1969. – 471 с.
Ерюхин И. А., Алисов П. Г. Огнестрельные и взрывные
повреждения живота. Вопросы механогенеза, диагностической и лечебной тактики по опыту оказания хирургической помощи раненым во время войны в Афганистане (1980–1989) // Вестн. хир. – 1998. – Т. 157, № 5. –
С. 53–61.
Ерюхин И. А., Шашков Б. В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. – СПб.: Logos, 1995. – 304 с.
Ерюхин И. А., Шляпников С. А. Экстремальное состояние
организма. Элементы теории и практические проблемы
на клинической модели тяжелой сочетанной травмы. –
СПб.: Эскулап, 1997. – 296 с.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
МЕТОДИКИ И МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
78
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
МЕТОДИКИ И МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ
Захарченко В. Н. Возможности и проблемы вискозиметрии крови // Реологические исследования в медицине. –
М., 1997. – С. 1–5.
Зубарев П. Н., Анденко С. А. Общие принципы лечения огнестрельных проникающих ранений живота // Вестн.
хир. – 1990. – Т. 144, № 1. – С. 62–65.
Косачев И. Д., Кудрявцев Б. П. Огнестрельные ранения
живота. Диагностика и этапное лечение.– Кабул, 1986. –
43 с.
Левтов В. А., Регирер С. А., Шадрина Н. Х. Реология крови. – М.: Медицина, 1982. – 373 с.
Мураховский В. И., Федосеев С. Л. Оружие пехоты. – М.:
Арсенал-Пресс, 1992. – 390 с.
Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане
1979–1989 гг. Т. 2. Организация и объем хирургической
помощи раненым / Под ред. И. А. Ерюхина, В. И. Хрупкина.– М.: ГВКГ им. акад. Н. Н. Бурденко, 2002.– 400 с.
Педли Т. Гидродинамика крупных кровеносных сосудов /
Пер. с англ. – М.: Мир, 1983. – 400 с.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Травматическая болезнь / Под ред. И. И. Дерябина,
О. С. Насонкина. – Л.: Медицина, 1987. – 303 с.
Указания по военно-полевой хирургии. Утверждены начальником ГВМУ МО РФ. – Изд. 2-е, перераб. – М.,
2000. – 416 с.
Хрупкин В. И., Писаренко Л. В., Савостьянов В. В. Современные методы диагностики при этапном лечении боевых огнестрельных ранений // Воен.-мед. журн. – 2006. –
№ 1. – С. 34–40.
Чиж И. М., Хрупкин В. И., Писаренко Л. В., Савостьянов В. В. Современные представления о механизмах формирования огнестрельной раны (сообщение первое) //
Там же. – 2004. – № 8.– С. 12–20.
Чиж И. М., Хрупкин В. И., Писаренко Л. В., Савостьянов В. В. Современные представления о механизмах формирования огнестрельной раны (сообщение второе) //
Там же.– 2004.– № 9.– С. 17–26.
Шапошников Ю. Г., Решетников Е. А., Михополус Т. А. Повреждения живота. – М.: Медицина, 1986. – 256 с.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
Поступила 19.09.2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
79
К сведению авторов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Статьи, присылаемые в редакцию, должны иметь визу научного руководителя и
сопроводительное письмо руководства учреждения в редакцию журнала.
Статья должна быть набрана на компьютере с двойным интервалом между строками (на странице 30 строк, 60 знаков в строке), представляется в виде распечатки
на лазерном принтере в 2-х экземплярах, с приложением дискеты или CD.
Объем статьи не должен превышать 10–12 страниц машинописного текста,
включая список литературы, резюме и таблицы. Отдельные казуистические сообщения и заметки должны быть не более 3–4 страниц.
В начале 1-й страницы пишутся: 1) инициалы и фамилии авторов, 2) название
статьи, 3) учреждение, из которого вышла работа, с указанием инициалов и фамилии руководителя учреждения.
В статье должны быть разделы: материал и методы, результаты и обсуждение,
заключение или выводы по пунктам.
В конце статьи обязательно наличие собственноручной подписи автора с полностью указанными именем, отчеством и точным адресом (домашний телефон и
служебный), шестизначным почтовым индексом.
Коллективные статьи должны иметь собственноручные подписи всех авторов.
Статья должна быть тщательнейшим образом проверена автором.
При наличии в статье цитат в сноске обязательно указывается источник цитаты
(наименование, издание, год, том, выпуск, страница).
Количество графического материала должно быть минимальным. Фотографии
должны быть контрастными, рисунки четкими, чертежи и диаграммы выполнены тушью. Тоновые (рентгенограммы, бронхограммы, микрофото и т. д.) рисунки нужно присылать размером 9×12 см на глянцевой бумаге.
На каждом рисунке (на обороте) мягким карандашом ставится номер рисунка,
фамилия автора, а также обозначаются верх и низ рисунка.
Подписи к ним обязательны и делаются на отдельном листе с указанием номеров
рисунков и страниц текста, также дается объяснение значения всех кривых, букв,
цифр и других условных обозначений.
В подписях к микрофотографиям указывать увеличение окуляра и объектива,
метод окраски (или импрегнации срезов).
Рисунки могут быть представлены на дискете или CD.
Рисунки вкладываются в конверт, на котором пишутся фамилия автора и название
статьи.
Место, где в тексте дается ссылка на рисунок или таблицу, следует отметить
квадратом на левом поле; в квадрате ставится номер рисунка или таблицы.
Таблицы представляются в напечатанном виде, полностью оформленные: название таблицы и заголовки граф – с прописной буквы, подзаголовки – со
строчной, сноски (если есть) – под таблицей.
Фамилии отечественных авторов в тексте статьи даются обязательно с инициалами, фамилии зарубежных авторов в тексте должны быть даны только в иностранной транскрипции также с инициалами (в указателе литературы они даются
в иностранной транскрипции).
Библиографические ссылки в тексте даются в квадратных скобках номерами
в соответствии с пристатейным списком литературы.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
При направлении статьи в редакцию необходимо соблюдать
следующие правила
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
80
9.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 1, 2007
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Сокращения слов, имен, названий (кроме общепринятых сокращений мер, физических, химических и математических величин и терминов) не допускаются.
В статьях следует использовать систему СИ.
Специальные термины следует приводить в тексте в русской транскрипции.
В конце статьи должен быть приведен библиографический указатель работ
(в оригинальных статьях не более 25 источников, в обзорных – до 50) с соблюдением правил библиографического описания: название источника, где напечатана статья, том, номер, страницы (от и до), полное название книги, место и
год издания. Сначала приводятся отечественные авторы, а затем зарубежные,
те и другие в алфавитном порядке (каждое название с новой строки).
П р и м е р ы оформления библиографических источников
1. Статья в журнале:
Tribble C. G., Killinger W. H., Kent Y. P. et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1987.
– Vol. 43, № 4. – P. 380–382.
а) с названием издания, повторяющим предыдущий источник
Usui A., Kavamura M., Hibi M. et al. // Ibid. – 1995. – Vol. 60, № 3. – P. 708–709.
(иностр.)
Малышев М. Ю., Ярыгин А. С., Гладышев В. И., Кипарисов С. Ю. // Там же. – С. 49
– 56. (рус.)
2. Книга:
Reoperations in Cardiac Surgery / Eds J. Stark, A. D. Pacifico. – Berlin; Heidelberg,
1989.
Князев М. Д., Белорусов О. С., Савченко А. Н. Хирургия аортоподвздошных окклюзий. – Минск, 1980.
3. Материалы съездов, конференций:
Москаленко Ю. Д., Кияшко В. А. // Всесоюзная конф. сердечно-сосудистых хирургов, 2-я : Тезисы докладов. – М., 1978. – С. 347–348.
4. Диссертация
Грабар Л. Е. Повторные операции на клапанах сердца: Автореф. дис. ... д-ра
мед.наук. – М., 1991.
Каждая оригинальная статья должна сопровождаться кратким резюме (с ключевыми словами), в котором были бы отражены существо излагаемого вопроса,
методика исследования и материал автора.
Объем резюме не должен превышать 1/2 страницы машинописного текста (через 2 интервала).
Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять присланные статьи.
На статьях, принятых к печати без переработки, ставится дата первоначального
поступления в редакцию. На статьях, принятых в печать после переработки, ставится дата поступления после переработки.
Направление в редакцию работ, которые уже опубликованы в других изданиях
или же присланы для напечатания в другие редакции, не допускается.
Не принятые к печати рукописи авторам не возвращаются. Статьи направлять по
адресу редакции журнала:
119049, Москва, Ленинский пр., 8,
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН
Отдел интеллектуальной собственности
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
200
Размер файла
2 407 Кб
Теги
2007, клинические, кровообращения, физиология
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа