close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

781.Физическая реабилитация детей с патологией опорно-двигательного аппарата монография

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Б.И. МУГЕРМАН, Д.Б. ПАРАМОНОВА
ФИЗИЧЕСКАЯ
РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ
С ПАТОЛОГИЕЙ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Б.И. МУГЕРМАН, Д.Б. ПАРАМОНОВА
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ
С ПАТОЛОГИЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА
Казань– 2011
2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
УДК 616.7
ББК 54.18
М 90
Печатается по рекомендации Ученого совета Поволжской
государственной академии физической культуры, спорта и туризма.
Научный редактор – д.б.н., доцент Ю.П. Денисенко
Рецензенты:
д.б.н., профессор А.С. Чинкин,
зав. физиотерапевтическим отделением
Закамской ДБ с ПЦ Р.Г.Аглеева
М 90
Мугерман Б.И. Физическая реабилитация детей с патологией опорнодвигательного аппарата / Б.И.Мугерман, Д.Б.Парамонова. – Казань: Казанский (Приволжский) федеральный университет, 2011. – 304 с.
ISBN 978-5-98180-942-2
В монографии раскрыты современные подходы к физической реабилитации детей с врожденными и приобретенными заболеваниями опорнодвигательного аппарата. Показаны общие механизмы развития отдаленных
последствий перинатальной патологии центральной нервной системы.
Книга предназначена для студентов, обучающихся по специальности
«Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (адаптивная физическая культура)», для специалистов в области физической реабилитации, а также для широкого круга читателей, интересующихся проблемой восстановительного лечения детей с нарушением статодинамических
функций.
УДК 616.7
ББК 54.18
© Б.И.Мугерман, Д.Б.Парамонова
Казанский университет, 2011
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ВВЕДЕНИЕ
В России, как и во всем мире, отмечается рост числа детей-инвалидов,
обусловленный ухудшением социальных, экономических и экологических
факторов (Кобринский Б.А., 2010). Только за последние 5 лет число детейинвалидов увеличилось на 16,3 %. Возникшие внутриутробно или в раннем
постнатальном периоде дефекты вторично нарушают ход онтогенетического
развития ребенка. Поэтому процесс преодоления дефектов у детей гораздо
более длительный и сложный, чем просто восстановление функций, нарушенных болезнью. Он включает в себя как меры воздействия на первичный
дефект, так и меры воздействия на вторичные нарушения дизонтогенетического характера, а также целенаправленное активное формирование биологических предпосылок, необходимых для первичного приспособления ребенка
к социальной среде. У ребенка в этом процессе сложно, а порой и невозможно выделить отдельные этапы, так как они являются звеньями единого процесса, осуществляемого параллельно в одно и то же время в течение всего
периода онтогенетического развития ребенка. Важное место в этом процессе
занимают реабилитационные службы специализированных реабилитационных центров и детских амбулаторно-поликлинических учреждений.
Процесс первичного приспособления ребенка-инвалида с врожденными
или рано приобретенными нарушениями, ограничивающими его жизнедеятельность и влекущими дезадаптацию к социальной среде, правильнее называть не реабилитацией, а абилитацией. В словаре терминов по реабилитации
абилитация трактуется как комплекс мероприятий, направленных на формирование и развитие функциональных систем организма, способностей индивида, естественное становление которых затруднено в силу болезни, дефекта
с целью успешности социальной интеграции.
Наиболее частыми причинами, требующими абилитационных мероприятий,
являются
врожденные
и
приобретенные
заболевания
опорно-
двигательного аппарата, последствия перинатального поражения центральной нервной системы.
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Если инвалидизирующие нарушения возникли у ребенка в более позднем возрасте и не нарушили процесс онтогенетического развития, ребенок
имел навыки самообслуживания и опыт социальной жизни, то в таких случаях применимы меры не абилитационного, а реабилитационного воздействия.
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава I. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ
ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЗЫ И ПРОИЗВОЛЬНЫХ
ДВИЖЕНИЙ
Стояние с позиции физиологии человека – это процесс удержания вертикальной позы (ортоградного положения тела). Стояние является видом
двигательной деятельности, в реализации которой под контролем нервной
системы участвует весь опорно-двигательный аппарат человека. В середине
ХХ века экспериментальные исследования показали динамическую сущность
удержания вертикальной позы: при любом спокойном стоянии расход энергии существенно превышает основной обмен.
В функциональной анатомии опорно-двигательного аппарата существует
понятие о «едином плане» строения человеческого тела. Построение системы
«таз – нижние конечности» регламентировано так называемой дирекционной
осью Микулича. Дирекционная ось на нормально построенной конечности
проходит через середины тазобедренного, коленного и голеностопного суставов, а все ее параметры связаны между собой таким образом, чтобы в
норме дирекционная ось определяла расположение трех суставов на одной
прямой.
Стоящее тело человека можно представить в виде простой двухсегментной модели: стопа – жесткий проксимальный сегмент. Соединяет эти два
звена голеностопный сустав, относительно его центра тело имеет одну степень свободы: наклон вперед, наклон назад. В сагиттальной плоскости тело
представляется моделью перевернутого маятника с осью вращения в области
голеностопных суставов и с колеблющимся элементом, имеющим центр масс
соответствующий общему центру масс (ОЦМ). Это закрытая кинематическая
цепь, так как стопа имеет контакт с опорой. Опора при стоянии осуществляется на обе стопы, которые образуют площадь опоры – так называемую базу
опоры. Величина базы опоры зависит от размера стопы, от угла разворота
стоп, от расстояния между стопами. Понятно, чем больше площадь опоры,
тем больше устойчивость.
6
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
К центру масс приложена сила тяжести, равная произведению массы тела на ускорение свободного падения или вес тела, а к стопе – сила реакции
опоры. Это две разнонаправленные силы, примерно равные по величине. Линия, проведенная через центр масс, называется гравитационной линией, точку приложения силы реакции опоры именуют центром давления. В горизонтальной плоскости центр гравитации расположен между стопами, а сила реакции опоры приложена к каждой стопе. Удержание человеком вертикальной
позы сопровождается его микроколебательным (в сравнении с габаритами
человека) процессом, не заметным при визуальном наблюдении. Перемещение «центра давления» человека – интегральной точки на плоскости опоры –
регистрируют при помощи специальных приборов – стабилометров Методика, основанная на регистрации усреднённого перемещения центра давления,
называется стабилометрия. Тело человека при стоянии характеризуется неустойчивым равновесием.
Опорно-двигательной системе свойственна саморегуляция, то есть координационный акт, когда отклонение от оптимального положения служит сигналом для восстановления утраченного оптимума. Согласно очень точному
определению Бернштейна Н.А., координация любого динамического акта –
стояния, бега, прыжков – есть устранение избыточных степеней свободы
движений биокинематических цепей.
Избыточные степени свободы при стоянии устраняются за счёт упомянутого выше механизма выстраивания суставов строго по диррекционной
оси, за счет положения замыкания суставов, за счёт несоосности суставов.
В положении «стоя» тело непрерывно совершает колебательные движения, главным образом, назад и вперед, с относительно небольшим боковым
раскачиванием. Вес тела поочередно переносится то на одну, то на другую
ногу. Раскачивание увеличивается при закрытых глазах. Амплитуда осаночного колебания на уровне головы, происходящего с частотой одно колебание
в 5–6 секунд, составляет примерно 4 см.
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рефлекс равновесия обнаруживает и исправляет отклонение положения
тела. Контроль положения тела осуществляется вестибулярным комплексом,
зрительным анализатором, а также рецепторами шеи, голеностопного сустава, подошвы. Такое колебание, обычно незаметное для окружающих, является основным способом удержания вертикальной позы. В положении «стоя»
туловище находится в состоянии отклонения вперед и назад. Дирекционная
ось и линия силы тяжести составляют угол от +5° при отклонении назад, до
+10° при отклонении тела вперед. При раскачивании голова рефлекторно выравнивается по «линии взгляда», постоянно работает основная мышца баланса тела – икроножная, которая, сокращаясь, возвращает туловище в исходное
положение. При чрезмерном отклонении туловища двухсуставная икроножная мышца сокращается в форсированном режиме, разгибает стопу и одновременно подгибает коленный сустав, предотвращая падение. Вес тела – реакция опоры – перемещается при отклонении назад на пятку, при отклонении
вперед на передний отдел стопы. При смещении тела назад, берцовые и икроножные мышцы, сокращаясь, возвращают тело в нейтральное положение.
При смещении тела вперед икроножная мышца создает подошвенное сгибание стопы и также возвращает тело к нейтральной позиции.
Ходьба человека – это локомоторный циклический процесс, т.е. способ
передвижения, который осуществляется относительно опоры (при ходьбе эта
опора постоянна) с периодическим повторением всех движений (Гладышева
А.А., 1977). В основе двигательного акта ходьбы лежит шагательный рефлекс, сформировавшийся у человека в результате многих тысячелетий его
эволюционного развития.
Основным или базовым элементом двигательного акта ходьбы является
одиночный шаг, каждая из четырех фаз которого имеет свои функциональные особенности.
Фаза передней опоры наблюдается от момента постановки ноги на грунт
до момента вертикали, т.е. момента, когда опорная нога, выпрямленная в коленном суставе, перпендикулярна к находящемуся над ней общему центру
8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тяжести тела. Данную фазу называют также амортизационной, т.к. в ней происходит смягчение динамического удара или торможение тела как по вертикали, так и по горизонтали (Донской Д.Д., Зациорский В.М., 1979) при его
взаимодействии с опорой, начинающегося с постановки пятки ноги на грунт.
Затем, в процессе переката с пятки на всю стопу, происходит перемещение
всего веса тела на опорную ногу, твердая постановка всей стопы (а, следовательно, и всего тела) на опорную площадь (в момент вертикали). Тем самым
достигается соответствующая внутримышечная координация в опорной ноге,
и, в конечном итоге, создаются необходимые предпосылки для выполнения
следующей фазы – фазы задней опоры или отталкивания.
Фаза задней опоры или отталкивания наблюдается с момента вертикали
до момента отрыва носка опорной ноги от грунта. Функции этой фазы заключаются в достижении оптимальной силы отталкивания с целью наиболее
эффективного и экономичного продвижения вперед. Фаза отталкивания –
ключевая фаза шага, т.к. она в наибольшей степени обеспечивает продвижение вперед. Все остальные фазы шага, по сути дела, являются вспомогательными для наилучшего выполнения фазы отталкивания.
Фаза заднего шага наблюдается с момента отрыва носка опорной ноги
до момента вертикали, когда суставы – голеностопный, тазобедренный, локтевой и плечевой – находятся по вертикали точно друг над другом, а носки
стоп опорной и переносной ноги примерно расположены на одной линии.
При этом центр тяжести переносной ноги расположен непосредственно под
тазобедренным суставом. Функционально данная фаза служит для расслабления и, соответственно, определенного восстановления и отдыха мышц ноги
после выполнения отталкивания и является подготовительной для следующей, очень важной фазы – фазы переднего шага.
Фаза переднего шага наблюдается от момента вертикали до момента постановки пятки переносной ноги на грунт, которая в данный момент становится опорной. Тем самым цикл одиночного шага завершается. Функциональные особенности фазы переднего шага заключаются в необходимости
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
обеспечить такую постановку ноги на грунт по отношению к проекции общего центра тяжести тела, которая способствовала бы предотвращению или, по
крайней мере, снижению уровня тормозящих явлений в фазе передней опоры
и достижению оптимальной длины одиночного шага в целом.
С нейрофизиологической точки зрения организация произвольного движения – это совокупность процессов в центральной нервной системе, предваряющих и обусловливающих выполнение требуемого движения или его
части (Коц Я.М., 1975).
Вопрос о структурно-функциональной организации мозга и психофизиологической деятельности человека сейчас решается с позиций многоуровневой структуры нервной системы с выделением в качестве ведущих трех
основных блоков: блока регуляции тонуса или бодрствования, блока получения, переработки информации, поступающей из внешней среды, и блока программирования, регуляции и контроля психической деятельности (Лурия
А.Р., 2002).
На высших уровнях, ответственных за регуляцию двигательного поведения, процесс организации произвольного движения включает формирование общей двигательной задачи, определяемой конкретными условиями и
целями индивидуума, и выбор наиболее адекватных форм поведения или решения данной двигательной задачи (Бернштейн Н.А.,1966).
Подготовку к предстоящему движению создает мышечный тонус. Под
тонусом мышц подразумевается непроизвольное, постоянно меняющееся в
интенсивности мышечное напряжение, не сопровождающееся двигательным
эффектом (Лунев Д.К., 1974).
Еще в середине ХХ столетия было установлено, что построение двигательных реакций и поддержание мышечного тонуса осуществляется на основе переработки множества разнообразных афферентных импульсов и «сенсорных коррекций» благодаря сложной синтетической деятельности двигательно-кинестетического анализатора (Бернштейн Н.А., 1947, 1966, 1990,
1992; Анохин П.К., 1975, 1980; Fulton J.F., 1937; Magoun H.W., Rhines R.,
10
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1946; Granit R. et al.1952, 1963; Yung R., Hassler R., 1960; Brodal A., Broman
T., 1962).
Бернштейн Н.А. (1947) считал, что по каналам обратной связи идет информация о состоянии управляемой системы (состояние мышц, суставов).
Анохин П.К. (1968) полагал, что с обратной афферентацией осуществляется
передача сообщений о «полезности результатов».
В афферентном звене дуги условного рефлекса происходит высокая специализация двигательных реакций за счет торможения второстепенных реакций, не имеющих отношения к данной задаче. Теоретическое обоснование
коррекции интервалов в двигательном стереотипе дали Алексеева М.А. и
Найдель А.В. (1972). Они выделили два фактора коррекции обратной связи.
Первым является случайное или вызываемое экспериментальным отклонением в момент возникновения двигательной реакции наличие раздражителя.
Второй фактор, определяющий коррекцию, – это рассогласование отдельных
интервалов между движениями и выработанной разницей на время, то есть с
зафиксированным в памяти интервалом.
Высшие отделы головного мозга осуществляют свои влияния на деятельность нижележащих отделов, в том числе спинного мозга, через нисходящие пути. Существование сложных и длительных спинальных перестроек,
предшествующих началу произвольного движения, хорошо согласуются с
гипотезой о такой иерархической организационной системе управления движениями, в которой каждый нижележащий уровень не представляет собой
просто исполнительную релейную систему для неискаженной передачи сигналов от высшего уровня, но является в значительной мере активной интегрирующей частью всей системы в целом (Гельфанд И.М. и др., 1961, 1962,
1966; Гельфанд И.М., Цетлин М.Л., 1962, 1966; Гурфинкель В.С., Коц Я.М.,
Шик М.Л., 1965).
Бернштейн Н.А. (1966) отмечает, что каждая супраспинальная команда,
которая формируется в процессе управления движением, может реализовываться спинным мозгом лишь за относительно большой период времени. От11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сюда делается вывод: временная характеристика сегментарного уровня
управления движением лимитирует частоту «вмешательства» супраспинальных моторных центров в работу этого низшего уровня, обуславливая тактовый характер управления.
По данным Могендовича М.Р. и Темкина И.Б. (1975), любое движение
всегда начинается в какой-либо исходной позе, которая при этом может изменяться. Наиболее распространенными являются позы сидя, стоя, лежа. Человек постоянно находится под воздействием силы гравитации. Вертикальное положение тела поддерживается рефлекторно благодаря системе выпрямительных реакций на афферентные импульсы, поступающие в ЦНС с проприоцепторов мышц, сухожилий и суставов, а также с механорецепторов кожи, от вестибулярного и зрительного анализаторов. Позы, доступные человеку, определяются анатомо-физиологическими и биомеханическими свойствами его локомоторного аппарата в гравитационном поле. Позы эти весьма
многообразны, но все они являются целостными реакциями на определенные
раздражители, среди которых гравитации принадлежит существенная роль.
Построение движения можно рассматривать как задачу минимизации
уклонений траектории реализуемого движения от запланированного. Решение этой задачи осуществляется посредством формирования синергий – объединения нервных центров мышц в небольшое число связанных групп («созвездий» по Ухтомскому). Любому произвольному движению предшествуют
сложные, не замечаемые самим человеком перераспределения активности
разных мышечных групп, обеспечивающие поддержание равновесия во время локомоции (позные синергии).
Таким образом, произвольное движение человека является результатом
объединенной деятельности самых различных отделов центральной нервной
системы. Работа этой функциональной системы сводится к определению оптимальных способов решения двигательных задач: удачного момента для
начала движения, наиболее подходящей его структуры (сочетание мышц,
степень и скорость их напряжения, порядок включения и т.п.), оптимального
12
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
уровня функционирования вегетативной нервной системы, постоянной и
возможно более эффективной коррекции движений по ходу его выполнения
(Бернштейн Н.А., 1947).
Ведущим отделом в этой системе является кора больших полушарий. С
ее участием, по высказыванию Бернштейна Н.А., формируется модель «потребного будущего» и соответствующая задача действия для ее достижения.
На уровне спинного мозга происходит сложная координация деятельности
множества скелетных мышц; вовлечение в синхронную активность мышцсинергистов, одновременное реципрокное торможение мышц-антагонистов,
осуществление миотатических рефлексов регуляции напряжения мышц, рефлексов отдачи, необходимых для возникновения более сложных ритмических рефлексов, организация перекрестных и шагательных движений.
Влияние внешних и внутренних сил
на развитие статодинамических функций ребенка
Изучением движений тела человека в пространстве, независимо от действующих на них сил, занимается кинематика. Рассмотрение вопросов, относящихся к движению тел, совершаемому под действием приложенных к нему
сил, составляет содержание динамики (Питкин М.Р., 1975; Зациорский В.М.,
Аруин А.С., Селуянов В.Н., 1981; Филатов В.И., 1980).
Все силы, приложенные к биокинематической цепи, принято делить на
внешние и внутренние. Внешние силы в целом можно представить перенесенными к центру массы, и они могут изменять его движение. Внешние силы
характеризуются взаимодействием между рассматриваемой биокинематической цепью и окружающей средой. К их числу следует отнести, прежде всего, силу тяжести, вызываемую земным притяжением, а также силы инерции.
К внешним силам относят также силы трения, сопротивления среды и реакции опоры (Донской Д.Д.,1960).
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 1. Вес тела и сила тяжести
mg – сила тяжести, mg = - N = P;
N – сила реакции опоры;
P – сила давления тела на опору (вес тела).
Рис.2. Векторы сил мышц плечевого сустава
Внешние силы, действующие на тело человека, могут быть приложены к
его центру массы и, тем самым, изменять характеристики движения (Донской
Д.Д., 1960). Внутренние силы, по данным автора, не могут быть перенесенными к центру массы и не могут сами по себе изменять его движения. Они
могут вызывать перемещение одних частей тела относительно других, при
этом общий центр массы не изменяет своего положения в пространстве.
14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Внутренними силами для тела человека служат силы, возникающие
внутри тела при взаимодействии его частей. К ним относят силы мышечной
тяги, силы пассивного сопротивления тканей и внутренние реактивные силы
(Донской Д.Д., 1960). Мышечные тяги в биокинематических цепях складываются в мышечные синергии – согласованные тяги группы мышц переменного действия, управляющие группой двигательных сегментов (рис.2). Сокращение мышц обеспечивает направление требуемого движения, его скорость и амплитуду (Иваницкий М.Ф., 1938). Мышцы – активная часть двигательного аппарата человека. Благодаря скелетным мышцам, возможно все
многообразие движений звеньев тела (туловища, головы, конечностей), перемещение человеческого тела в пространстве (ходьба, бег, прыжки, вращение), фиксация частей тела в определенных положениях, в частности, сохранение вертикального положения тела. С помощью мышц осуществляются
механизмы дыхания, жевания, глотания, речи. Мышцы влияют на положение
и функцию внутренних органов, способствуют току крови и лимфы, участвуют в обмене веществ и т.д. (Никитюк Б.А., 1978).
Двигательная функция мышцы осуществляется образующими ее мышечными волокнами, которые обладают свойствами возбудимости и сократимости. Сократительный компонент мышцы, укорачиваясь, развивает силу,
которая вызывает растяжение упругих компонентов, играющих роль буфера
при действии силы и передаче энергии к подвижным звеньям (Зациорский
В.М., Аруин А.С., 1978).
Мышцы оказывают также формирующее влияние на кости. Например,
торсионное развитие конечностей осуществляется вследствие натяжения
мышц, способствующих скручиванию костей вокруг их продольных осей и
возникновению в них различных изгибов. Гафаров Х.З. (1990) установил, что
оптимальное анатомо-функциональное строение нижних конечностей, обеспечивающее биомеханически выгодную ходьбу, формируется под влиянием
мышечной тяги. Данный процесс, по данным автора, длится в течение 10-12
лет, но особенно интенсивно он протекает в первые четыре года жизни здо15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
рового ребенка. Функционально выгодное формирование нижних конечностей происходит благодаря единому и взаимосвязанному торсионному развитию сегментов нижней конечности в целом.
Гафаров Х.З. (1990) считает, что действие отдельных мышц нижних конечностей не ограничивается только торсионным развитием костей этих конечностей, но и существенно влияет на формирование физиологических изгибов позвоночника. Кроме того, физиологическое скручивание костей голени непосредственно отражается на свойствах строения стопы (Менделевич
И.А., 1975; Богданов В.А., Гурфинкель В.С., 1975).
Мышцы нижней конечности участвуют не только в локомоторной функции или торсионной трансформации сегментов нижней конечности, они также обеспечивают функциональное формообразование костей, что особенно
заметно на примере проксимального отдела бедра (Алякин Л.Н., Тихоненков
Е.С.,1973).
В биомеханике формообразования бедра особая роль принадлежит той
системе рычага, которая создается деятельностью подвздошно-поясничной
мышцы (Мирзоева И.И., Поздникин Ю.И., Умнов В.В., 1986). У взрослых сокращение этой мышцы обеспечивает сгибание и наружную ротацию бедра
через точку опоры его головку в области передневерхнего края вертлужной
впадины, образуя рычаг второго рода. У новорожденного, наоборот, сокращение подвздошно-поясничной мышцы способствует внутреннему повороту
бедра из-за большого угла антеторсии (угла, образованного скручиванием
шейки бедра кпереди и фронтальной плоскостью).
Прикрепление мышц к проксимальному отделу бедренной кости вызывает внутреннюю торсию на всем протяжении и содействует постепенному
уменьшению угла антеторсии. При ДЦП угол антеторсии сохраняется достаточно большим, что нередко приводит к вывиху бедра (Герцен Г.И., 1986;
Мирзоева И.И. и соавт.,1986).
При активном сгибании бедра подвздошно-поясничная мышца развивает
силу, превышающую вес нижней конечности и усилие мышц, сохраняющих
16
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
равновесие конечности при движении в сагиттальной плоскости. Эти силы
влияют на форму шеечно-диафизарной области, способствуя постепенному
уменьшению угла антеторсии. Последнее же имеет значение не только для
биомеханики нижних конечностей, но и для статики человека в целом.
Уменьшение угла антеторсии вызывает смещение ОЦМ кпереди, и тогда
равновесие тела в вертикальном положении будет компенсировано образованием поясничного лордоза.
Весь комплекс приспособительных изменений, ведущих к нормальному
развитию биомеханики вертикальной ходьбы человека, начинается с функции мышц таза (Янсон Х.А., 1975). Гафаров Х.З. (1990) отводит подвздошнопоясничной мышце ключевую роль в пуске и регуляции сложного процесса
развития статики ребенка.
О значении подвздошно-поясничной мышцы в формировании статики
сообщается в книге «Восстановление опорности нижних конечностей у
больных с последствиями полиомиелита» (Корж А.А., 1984). Упомянутая работа заслуживает внимания еще и потому, что в ней дано научное обоснование методам восстановление опоры нижних конечностей при спинальной
форме полиомиелита, которая, как правило, сопровождается вялыми парезами и параличами мышц конечностей. Автор выделяет биомеханически конкордантные (совместимые сочетания деформаций и параличей или функционально выгодные сочетания) и дискордантные (несовместимые поражения,
требующие для своей компенсации противоположных несогласованных компенсаторных приспособлений).
У детей с полиомиелитом, как и при некоторых формах ДЦП, нарушается активное замыкание (фиксация) основных суставов нижних конечностей и
больной использует механизм пассивного замыкания, т.е. использует не
мышцы, а пассивный механизм управления (натяжение капсулы сустава и
связок, перенос ОЦМ и т.д.). Так, при поражении единственного разгибателя
голени четырехглавой мышцы бедра становится невозможным активное замыкание коленного сустава. В этом случае больной может изменить условия
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
нагружения коленного сустава. Если переместить ОЦМ кпереди, то линия
тяжести оказывается впереди оси вращения сустава, что создает вращательный момент, направленный на разгибание сустава, и последний оказывается
замкнутым в положении полного разгибания или сгибательной контрактуры.
Возможность смещения кпереди ОЦМ лимитирована границами площади
опоры (Филатов В.И., 1980). Если проекция ОЦМ выходит за пределы площади опоры, человек теряет устойчивость и может упасть.
Ситуация компенсации усложняется при сочетании поражения нескольких групп мышц. Если в качестве примера рассматривать сочетание паралича
четырехглавой мышцы с параличом тыльных сгибателей стопы, то можно
отметить, что у больных в большинстве случаев возникают сгибательная
контрактура в коленном суставе и «конская» стопа. Эти деформации образуются за счет преимущественной тяги антагонистов пораженных мышц. Такое
поражение относится к разряду конкордантных, так как больному достаточно
сместить в момент опоры ОЦМ кпереди.
Если же с параличом четырехглавой мышцы сочетается еще и паралич
большой ягодичной мышцы, то такое сочетание считается биомеханически
дискордантным (Николаев Л.П., 1938). Здесь для замыкания коленного сустава требуется сместить ОЦМ кпереди, в то же время для замыкания тазобедренного сустава необходимо сместить ОЦМ кзади. Одновременно реализовать эти взаимопротивоположные процессы невозможно, поэтому конечность остается неопорной. Такой больной вынужден применять внешние
усилия для замыкания суставов. Адаптивный характер опорно-двигательного
аппарата позволяет организму найти наиболее приемлемый вариант компенсации. Pauwels F. (1951), используя экспериментальные материалы Fischer
O., пришел к выводу, что сила тяжести оказывает влияние не только на статику человека, но и на двигательный рисунок при ходьбе. Он доказал, что
линия действия тяжести (проекция ОЦМ на горизонтальную плоскость) при
нормальной ходьбе мигрирует во фронтальной плоскости лишь в пределах,
ограниченных внутренним краем (не заходя под подошву!) стопы опорной
18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
конечности. При нагруженной ходьбе пределы перемещений ОЦМ во фронтальной плоскости составляли около 23 мм.
Особый интерес представляют разнонаправленные движения тазовых
костей в момент ходьбы: на стороне движущейся вперед ноги происходит
ротация тазовой кости назад, передние ости поднимаются, а задние опускаются при этом, гребень крыла подвздошной кости отклоняется кнаружи, а
седалищный бугор – внутрь. И наоборот, на стороне ноги, движущейся назад,
идет ротация тазовой кости вперед с опусканием передних и приподниманием задних остей, при этом гребень крыла отклоняется вовнутрь, а седалищный бугор идет кнаружи (приведено по Lewit K., 1987).
Кинематическая цепь позвоночника соединяется при ходьбе с подобной
цепью ноги через связочно-мышечно-суставной аппарат таза. Амплитуда
движений ноги в тазобедренном суставе зависит от того, в каком положении
находится голень. Если нога согнута в коленном суставе – движения в тазобедренном суставе имеют максимальную амплитуду. В положении разгибания в коленном суставе движения ноги в тазобедренном суставе значительно
уменьшаются. Донской Д.Д. (1960) связывает этот феномен с пассивной недостаточностью двухсуставных мышц.
Примером гармонизации действия внутренних и внешних сил служат
разнонаправленные движения при ходьбе плечевого и тазового поясов. Действительно, воображаемые линии, соединяющие центры тазобедренных и
плечевых суставов – оси тазового и плечевого поясов, попеременно претерпевают в проекции на горизонтальную плоскость противоположно направленные угловые перемещения, сдвинутые во времени на полфазы (Филатов
В.И., 1980). Установлено, что мышцы таза и позвоночника не вызывают
движений звеньев тела при ходьбе, но регулируют их амплитудные и скоростные параметры, работая в уступающем режиме (Витензон А.С., Беленький В.Е., 1972).
Рожков А.В. (1986) изучал состояние биомеханического гомеостаза при
ампутации нижней конечности у детей. Автор нашел на стороне ампутиро19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ванной ноги увеличение шеечно-диафизарного угла, что приводит к недостаточности ягодичных мышц. Исследования биомеханики тазобедренного сустава после деторсионно-варизирующей остеотомии бедра у больных ДЦП
позволили Мирзоевой И.И. и соавт. (1986) утверждать, что одной из причин
вывиха бедра является вальгизация (увеличение) шеечно-диафизарного угла.
Герцен Г.И. и Талько И.И. (1978) в патогенезе повторных вывихов бедра
выделяют нарушение условий нагружения суставных поверхностей. Авторы
указывают на прямую зависимость между недостаточной нагруженностью
нижней конечности и увеличением шеечно-диафизарного угла. Повидимому, такая зависимость позволит объяснить, почему именно в менее
опорной ноге при ДЦП чаще диагностируется вывих бедра.
Существенный вклад в изучение взаимодействия сил при формировании
позы и ходьбе человека внесли также Витензон А.С. (1968), Витензон А.С.,
Беленький В.Е. (1972), Гельфанд И.М. с соавт.(1961), Гурфинкель В.С. с соавт. (1965а, 1965б,1999), Денискина Н.В. с соавт. (2001) и др.
По определению Руднева В.А. (1982), «…ходьба человека является топологическим классом локомоторных синергий, объединенных общностью
функций, возникающих на базе принципиально стандартных признаков локомоторной структуры и зависящих от некоторых моментов экзо- и эндогенного значения, меняющихся в пределах возраста, пола, профессиональных
признаков» (стр.99).
Рис.3. Ходьба человека
20
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
С позиций биомеханики ходьбу удобно рассматривать в полярной системе координат, равномерно движущейся со скоростью ходьбы. Нормальная
ходьба взрослых, содержащая в своей основе элементы повторяемости, стереотипа, или динамически устойчивого движения, – чрезвычайно индивидуализированный вид локомоций. Saunders J.B и соавт. (1953) с целью систематизации описания ходьбы предлагают разложить этот сложный локомоторный акт на большие детерминанты:
– ротационные перемещения тазового и плечевого поясов вокруг опорной конечности и позвоночника;
– раскачивание туловища относительно оси тазобедренного сустава, параллельной направлению ходьбы;
– предваряющее амортизационное и основное сгибание в коленном суставе в опорный и начале переносного периодов;
– комбинированные сгибательно-разгибательные движения в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах.
По мнению автора, биомеханическая сущность больших детерминант
заключается в необходимости уравновешивания при ходьбе внешних и внутренних сил.
Общая модель произвольного движения
Одной из основных методологических задач исследования принципов
построения произвольных движений человека является исследование двух
параметров, в которых оно осуществляется. Речь идет о пространстве и времени. Известно, что при грубых поломках нервных аппаратов возникает дефект временной программы движения, что клинически может выражаться в
ряде пространственно-моторных нарушений (страдает экстраполяция движений на внешнее пространство и объекты) в виде атаксии, аграфии, афазии и
т.д. На топологическую конструкцию двигательной схемы указывал в свое
время Бернштейн Н.А. (1947, 1966). Он отмечал, что основным условием организации двигательной активности является динамическое взаимодействие
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
между топологической пространственно-моторной и пространственновременной схемами движения в том виде, в каком они были считаны с реалий внешнего мира в процессе индивидуального опыта.
Одним из самых важных моментов в методологии восстановления произвольных движений, по мнению Бернштейна Н.А. (1966), является установление иерархии уровней двигательной активности – как содержательных
процессов с нейрофизиологической и психофизиологической точки зрения и
построение общей модели произвольного движения.
Васильев О.С. и Сучилин Н.Г. (2004) изучали так называемый геометрический образ движения. Авторы отмечают, что при разборке структуры движения часто вызывает путаницу смешение понятий «положение человеческого тела», «поза» и «осанка». Вместе с тем, при структурном анализе движения эти понятия существенно различаются. Если положение тела – это конфигурация, форма тела человека в данный момент времени в инерциальной
системе координат, то поза – это форма человеческого тела, постоянная на
определенном отрезке времени в неинерциальной системе координат, связанной с движущимся телом.
В сложном движении человеческого тела часто можно выделить отрезки
времени сохранения позы в неинерциальной системе координат при изменении положения тела в пространстве (в инерциальной системе координат). На
таких временных отрезках сохранения позы можно, в свою очередь, рассматривать изменение динамической осанки тела как навыка по удержанию заданной позы всего тела или части его в переменном силовом поле (Назаров
В.Т., 1984).
Руднев В.А. (1982) методологически обосновал необходимость выделения основного дискрета произвольного движения, который мог бы стать единицей исследования и контроля произвольных движений. Дискрет произвольного движения, по мнению автора, должен сохранять в себе три обязательных плана – биомеханический, нейрофизиологический и психофизиологический.
22
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Где начинает убывать биологически целесообразные и зафиксированные
в качестве врожденных механизмов виды активности, там по Рудневу В.А.
кончается для исследователя область психофизиологии и начинается область
нейрофизиологии с такими параметрами, как конгруэнтность и когерентность билатеральных систем мозга, реципрокность и сопряженность двигательных механизмов, область специфического или неспецифического подавления или облегчения. Под термином «биологически целесообразные активности» Руднев В.А. понимает большую группу движений, жестко связанных
с наследственностью. Это реализация всех видов инстинктивного поведения
(пищевого, полового, защитного).
Врастая друг в друга в процессе онтогенеза нейрофизиологический,
психофизиологический и биомеханический планы определяют свое межсистемное влияние на организацию произвольного движения. Безусловно, эти
связи носят динамический характер.
Одним из важнейших вопросов, возникающих при обсуждении общей
модели произвольного движения, является соотношение сознательного и
подсознательного в его структуре. Известно, что в любом произвольном
движении имеется сознательно регулируемая часть и подсознательная,
управление которой в виде застывшей готовности к действию уже имеется в
системе и в виде готового комплекса привлекается к выполнению произвольного движения. Особую же часть произвольного движения, относящуюся к
сфере подсознательного, составляют некоторые операторы, которые оформляются к тому или иному моменту выполнения произвольного движения.
Автоматизм выполнения сложных движений Бернштейн Н.А. (1966)
объясняет распределением функций системы управления движением по
уровням. Он выделяет несколько уровней управления движениями в центральной нервной системе, отличающихся по строению и функции, формированию проводящих путей, определяющих коррекции двигательной деятельности.
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Уровень тонуса (А) локализуется главным образом в стволовых структурах головного мозга и в сегментах спинного мозга. Этот уровень обеспечивает мышечный тонус, создает фоновый механизм экономичного протекания
движения в целом, способствует строительству систем управления движением на уровне мышечных синергий.
Уровень мышечно-суставных увязок (В), уровень синергий, занимает
срединный этаж головного мозга, управляет более совершенными локомоциями, выполняемыми мышцами конечностей, и осуществляет связи с мышцами туловища. Основная задача этого уровня – организация крупномассштабного управления большими мышечными синергиями, обеспечение динамики
и кинематики в целом.
Уровень пространства (С) расположен главным образом в коре головного мозга. Движения этого уровня характеризуются законченными перемещениями в пространстве, чувством дистанции; движения обладают достаточной
точностью и меткостью, из множества траекторий в пространстве обычно
выбирается оптимальная.
Уровень действия (D) занимает ряд участков в коре головного мозга.
Движения этого уровня представляют собой сложную структуру – цепочки
последовательных движений, связанных между собой смыслом решаемой задачи. Этот уровень осуществляет общую стратегию управления движением,
координирует общий план действий, организует коррекции в соответствии с
осуществлением решения поставленной задачи.
Уровень интеллектуальных двигательных актов (Е) – наиболее высокий
уровень. Движения этого уровня наполняются не предметным, а отвлеченным, вербальным смыслом. Это речевые движения, движения письма, движения символической, или кодированной, речи – жестов глухонемых, азбуки
Морзе и др.
Из эволюционной теории Бернштейна Н.А. об уровнях построения движений следует, что автоматизация выполнения движения есть выработка новых автоматизмов и переключение коррекций движения в низовые уровни.
24
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Формирование механизмов коррекции происходит на каждом уровне посредством его сенсорных механизмов.
Донской Д.Д. (1968) для изучения управления движениями человека,
рассматривает его биомеханическую систему как самоуправляемую. Он
предлагает схему движения информации в системе управления движением.
По определению Донского Д.Д., информация – это сообщения о состоянии и
изменениях среды и организма, отражающие их упорядоченность и несущие
в себе определенность, воспринимаемые и вызываемые системой (организмом) и используемые для управления системой. Эти сообщения имеют вероятностный характер.
Визуальные критерии оптимального динамического стереотипа
(приводится по Васильевой Л.Ф., 2004)
Динамический стереотип – сложный двигательный акт, состоящий из
эволюционно выработанной последовательности и параллельности включения простых (локальных) моторных паттернов суставов регионов позвоночника и конечностей.
Различают несколько динамических стереотипов: ходьба (фаза опоры,
фаза переноса), бег, подъем тяжести (фаза сгибания, фаза разгибания), перенос тяжести, захват пищи и поднесение ко рту, дыхание, жевание, глотание,
речь.
Визуальные критерии: выполнение двигательной задачи адекватно цели, с формированием двигательных синергий в отдаленных регионах (параллельное включение моторных паттернов) и отсутствием избыточных синкинезий в соседних регионах (последовательное включение моторных паттернов).
Типичный моторный паттерн – элементарный двигательный акт региона позвоночника и/или конечностей, возикающий вследствие эволюционно
выработанной закономерности последовательного или параллельного включения 5 основных групп мышц соответствующим типом сокращения.
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Визуальные критерии типичного моторного паттерна:
– совершение движений в конкретном направлении (выполнение однонаправленного движения);
– плавность движения с сохранением постоянства скорости;
– наиболее короткая траектория;
– достаточный объем;
– движение без появления дополнительных движений в соседних регионах.
Оптимальное выполнение функций каждой из 5 групп мышц имеет
свои визуальные критерии.
1.Отсутствие добавочных движений в соседних регионах обеспечивают
мышцы-фиксаторы, фиксируя одно из мест прикрепления агониста. Фиксатор сокращается изометрически, сохраняя места своего прикрепления неподвижными, например разгибатели спины и брюшные мышцы в моторном
паттерне «экстензия бедра». Предварительное изометрическое напряжение
фиксаторов играет большую роль в формировании преднастройки организма,
его готовности к совершению движения.
2.Направление движения определяется функцией мышцы-агониста.
Она сокращается концентрически, первая сближая места прикрепления,
например большая ягодичная мышца в моторном паттерне «экстензия бедра».
3.Одновременность движения и обеспечение наиболее короткой траектории реализуют мышцы-нейтрализаторы, устраняющие избыточные движения мышцы-агониста. Нейтрализатор активизируется, сокращаясь изометрически или эксцентрически, сохраняя места своего прикрепления неподвижными или вызывая их взаимоудаление. Например, при выполнении моторного паттерна «экстензия бедра» (агонист – большая ягодичная мышца) аддукторы бедра нейтрализуют абдукцию большой ягодичной мышцы, а мышца,
напрягающая широкую фасцию бедра, – ее наружную ротацию.
26
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4.Плавность движения и достаточность объема обеспечивается эксцентрическим сокращением антагониста, который, сохраняя силовое напряжение, растягивается, удаляя места своего прикрепления друг от друга, например подвздошно-поясничная мышца в моторном паттерне «экстензия бедра».
5. Обеспечение плавности и строгой последовательности перехода моторного паттерна одного сустава в другой – функция синергиста. Синергист
имеет одинаковую направленность движения с агонистом, включается в
движение одинаковым типом сокращения, поэтому многие авторы не выделяют синергист в дополнительную группу. Однако у синергиста имеется отличительная особенность при функционировании.
Наличие мест прикрепления синергиста около двух суставов позволяет
ему участвовать в моторном паттерне каждого сустава. После исчерпания
движения в одном суставе, около которого прикрепляется синергист, этот сустав становится местом фиксации для начала движения в другом суставе.
Например, экстензоры бедра обеспечивают плавность и последовательность
перехода экстензии тазобедренного сустава во флексию коленного сустава
(использованы данные Янды и Левита).
Развитие двигательных навыков у детей
Резников К.Ю. (1981) установил, что в коре головного мозга нейрогенез,
т.е. формирование нервных клеток, завершается к моменту рождения ребенка, после которого новые нейроны практически не образуются. На основании
многочисленных электронно-микроскопических исследований, выполненных
в последние 25–30 лет, установлено, что работа нервной системы в нормальных условиях обеспечивается путем непрерывного обновления ультраструктур нейронов (физиологическая внутриклеточная регенерация), длительное
повышение ее функциональной активности при различного рода перегрузках
сопровождается увеличением числа ядерных и цитоплазматических органелл
(приспособительная и компенсаторная гиперплазия ультраструктур), а нормализация тонкого строения нейрона после его повреждения происходит за
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
счет внутриклеточной репаративной регенерации (Боголепов Н.Н.,1975,
1979; Саркисов Д.С.,1977; Кривицкая Г.Н., Гельфаннд В.Б., Попова
Э.Н.,1980).
У человеческого зародыша 7,5–8 недель впервые появляются локальные
двигательные рефлексы в виде сгибания головы в противоположную от стороны раздражения губ или крыльев носа (Смирнов В.М., 2000). К этому времени морфологически созревают все элементы рефлекторной дуги, необходимые для осуществления этого рефлекса. Через неделю в ответ на раздражение тех же зон к боковому сгибанию головы присоединяются верхние конечности и туловище. У трехмесячного плода обнаруживается ряд двигательных рефлексов (открывание рта, сгибание шеи, простые движения сегментов рук и ног). Вскоре в ответ на раздражение любого участка тела появляются генерализованные двигательные реакции. Со временем (ближе к шести месяцам внутриутробной жизни) тенденция к генерализации рефлекторного ответа постепенно исчезает. Смирнов В.М. выделяет три основные
формы спонтанной активности плода:
– тоническое сокращение мышц-сгибателей, обеспечивающих ортотоническую позу (сгибание головы, туловища и конечностей), благодаря которой плод занимает в матке минимальный объем;
– периодические фазные сокращения мышц-разгибателей, возникающие
каждые 10 мин (эти движения, как правило, появляются в 4,5 месяца беременности);
– дыхательные движения. Они появляются на 14 неделе внутриутробного развития. Частота дыхательных движений достигает 70 в 1 мин. Уже к 6
месяцам внутриутробного развития плода достаточного развития достигают
структуры, ответственные за центральную регуляцию дыхания. По данным
Ратнера А.Ю. (1978), центр регуляции дыхания на этом этапе развития локализуется в спинном мозге на уровне С4. Автор отмечает удручающую частоту повреждений дыхательного центра в процессе даже обычных (неосложненных) родов.
28
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В период новорожденности отмечается значительное усиление двигательной активности ребенка. Это обусловлено дальнейшим развитием нервной ткани (Фишман М.Н., 1989; Сонькин В.Д., 2000; Бахарев В.А., 2001).
Новорожденный ребенок, даже недоношенный, должен слышать. В ответ на громкий звонок, голос, удар по металлическому предмету или звук погремушки ребенок закрывает глаза (кохлеопальпебральный рефлекс),
наморщивает лоб, у него появляется гримаса плача, учащается дыхание, и он
пытается повернуть голову к источнику звука (Футер Д.С.,1965; Цукер М.Б.,
1972; Бадалян Л.О.,1974).
О нормальном функционировании вестибулярного аппарата у новорожденного может свидетельствовать сохранность вращательного рефлекса.
Наличие поствращательного нистагма в течение 20–25 секунд свидетельствует о нормальной активности обоих лабиринтов (Журба Л.Т., Мастюкова
Е.М., 1981). Раздражение вестибулярного аппарата в период новорожденности наблюдается у детей с внутриутробным поражением головного мозга,
рожденных в асфиксии или с внутричерепным кровоизлиянием.
Движения глазных яблок ребенка первого месяца жизни недостаточно
координированы, толчкообразные. Иногда у таких детей наблюдается движение глазных яблок в разные стороны, появляется косоглазие.
Безусловные рефлексы новорожденного
Наряду с определенной позой и спонтанной двигательной активностью у
новорожденного определяется ряд врожденных рефлекторных реакции, время появления которых и степень выраженности характеризуют его состояние
и динамику развития. Становление и угасание этих рефлексов имеют диагностическое значение.
Поисковый рефлекс (искательный рефлекс Куссмауля). Положение на
спине. При поглаживании пальцем в области угла рта, не прикасаясь к губам,
опускается угол рта и голова поворачивается в сторону раздражителя.
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хоботковый рефлекс. Положение на спине. Быстрый удар пальцем по
губам вызывает сокращение круговой мышцы рта, губы вытягиваются в хоботок (постоянный компонент сосательных движений).
Сосательный рефлекс. Положение на спине. При вкладывании в рот
соски возникают ритмичные сосательные движения.
Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Положение на спине. При надавливании на ладонь ближе к возвышению большого пальца открывается рот,
сгибаются голова, плечи и предплечья, ребенок как бы подтягивается вперед.
Поисковый, сосательный и ладонно-ротовой рефлексы хорошо выражены
перед кормлением.
Хватательный рефлекс. Положение на спине. При прикосновении
пальцем или другим предметом к ладоням новорожденный его крепко захватывает, иногда настолько сильно, что ребенка в этом положении можно приподнять (рефлекс Робинзона). Такой же тонический хватательный рефлекс
вызывается на стопах.
Рефлекс Моро. Положение на спине. Ребенка подтягивают за руки, не
отрывая головы от пеленального стола, и внезапно отпускают руки. Ребенок
отводит руки в стороны и разжимает кисть (I фаза рефлекса Моро), спустя
несколько секунд руки возвращаются в исходное положение (I фаза рефлекса
Моро).
Рефлекс опоры и автоматическая ходьба. Положение вертикального
подвешивания. Ребенка, взятого под мышки, ставят на опору, он выпрямляет
туловище, опираясь на полную стопу. Если ребенка слегка наклонить вперед,
он делает шаговые движения, не сопровождая их движением рук. В большинстве случаев опора и ходьба совершаются на полусогнутых в тазобедренных и коленных суставах ногах.
Рефлекс перемещения. Положение вертикального подвешивания. Ребенка удерживают под мышки так, чтобы стопы его находились под столом и
соприкасались с его краем тыльной поверхностью. Ребенок попеременно
30
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сгибает ноги и перемещает стопы на поверхность стола. При соприкосновении с опорой ноги разгибаются, туловище выпрямляется.
Рефлекс Галанта. Положение на животе. При раздражении кожи спины
вблизи и вдоль позвоночного столба новорожденный изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражителя, поворачивает голову в ту же сторону,
иногда разгибает и отводит ногу.
Рефлекс Переса. Положение на животе. Если провести пальцами (слегка надавливая) по остистым отросткам позвоночного столба от копчика к
шее, появляется поясничный лордоз, ребенок поднимает голову, приподнимает таз, сгибает руки и ноги, кричит.
Рефлекс ползания. Положение на животе. Ребенок совершает ползающие движения — спонтанное ползание. Если к подошвам подставить ладонь,
ребенок рефлекторно отталкивается от нее ногами и ползание усиливается
(рефлекс ползания Бауэра).
По мере роста ребенка безусловные рефлексы угасают, на их базе формируются многочисленные условно-рефлекторные реакции. Безусловные рефлексы новорожденного оцениваются по времени их появления с момента
нанесения раздражения, по силе и выраженности с обеих сторон ответной реакции, по быстроте их угасания (Журба Л.Т., 1968; Hower, 1978).
Для оценки двигательной активности новорожденного ребенка большое
значение имеют поисковый, хоботковый и сосательный рефлексы. Ребенок
должен активно поворачивать голову в сторону легкого раздражения щеки,
вытягивать губы при постукивании по ним, сосать грудь матери. Вложенные
в руку пальцы ребенок сжимает – хватательный рефлекс. Если ребенка, лежащего на спине, резко опустить и снова поднять, он разводит руки в стороны (первая фаза рефлекса Моро) и затем вновь возвращает их в исходное положение (вторая фаза рефлекса Моро). При повышенной возбудимости при
вызывании рефлекса Моро часто наблюдается тремор вытянутых рук.
Бадалян Л.О. (1975) придает большое значение спинальным двигательным автоматизмам: хватательному рефлексу, рефлексу Моро, опоры, автома31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тической походки, ползания, Галанта, Переса, защитному рефлексу новорожденного. Автор считает, что выраженность и симметричность ряда этих рефлексов предопределяют в дальнейшем развитие функции стояния и ходьбы.
Для прогноза развития статодинамических функций ребенка особое значение имеет оценка рефлексов ползания, опоры и автоматизма походки. В
вертикальном положении ребенок должен опираться на всю стопу, а не на
цыпочки. При этом ноги должны стоять параллельно, не перекрещиваясь.
Семенова К.А. (1999) отмечает, что у здорового ребенка первого года
жизни последовательно развиваются следующие врожденные рефлексы: реакция опоры, шаговые движения, рефлекс ползания, Галанта, Переза, хватательный рефлекс, оральные автоматизмы и др. Наряду с этим у ребенка в
первые 1,5–2 месяца жизни имеют место тонические рефлексы: лабиринтный
тонический рефлекс, симметричный шейный тонический рефлекс, асимметричный шейный тонический рефлекс, рефлекс с головы на туловище, с таза
на туловище и др. Автор подчеркивает, что уже к 2–3 месяцам у здоровых
детей тонические рефлексы исчезают.
Тонический лабиринтный рефлекс вызывается изменением положения головы в пространстве, которое ведет к стимуляции отолитового аппарата лабиринтов; в результате в положении на спине максимально выражен тонус экстензоров, а флексорная активность относительно тормозится; в положении на животе соотношения обратные.
Тонический шейный асимметричный рефлекс — проприоцептивный
рефлекс, возникающий в результате растяжения мышц шеи, связок и суставов шейного отдела позвоночного столба. Поворот головы в сторону так,
чтобы челюсть находилась на уровне плеча, сопровождается разгибанием
конечностей, к которым обращено лицо («лицевые конечности»), и сгибанием противоположных («затылочные конечности»). Реакция рук отчетливее,
чем реакция ног.
Тонический шейный симметричный рефлекс – проприоцептивный
рефлекс с рецепторов мышечно-суставных образований шеи, вызываемый
32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пассивными или активными движениями головы. При сгибании головы повышается флексорный тонус в руках и экстензорный в ногах, разгибание ведет к противоположному эффекту.
Нормальное развитие движений ребенка после периода новорожденности обеспечивается двумя взаимосвязанными и взаимозависимыми процессами:
а) развитием рефлексов позы (постуральных рефлексов), которые отсутствуют у новорожденного, но позже появляются и со временем становятся
более сложными и разнообразными. К ним относятся реакции выпрямления,
равновесия, защитные и другие приспособительные реакции, интегрируемые
на уровне среднего мозга;
б) торможением врожденных рефлекторных автоматизмов спинальностволового уровня (хватательный рефлекс, реакция опоры и автоматическая
ходьба, рефлекс Моро, тонические шейные и лабиринтный рефлексы и др.), а
также торможением и модификацией двигательных реакций, которые по мере развития становятся ненужными и мешают произвольной целенаправленной двигательной активности.
Реакции выпрямления способствуют:
1) установке и удержанию головы в вертикальном положении с сохранением параллельности линии рта плоскости опоры (лабиринтный выпрямляющий установочный рефлекс на голову);
2) удержанию головы и шеи на одной линии с туловищем так, чтобы туловище следовало за движениями головы и шеи, например при поворотах
(шейная выпрямляющая реакция);
3) сохранению нормального положения головы и туловища, когда какаялибо часть тела касается опоры (выпрямляющие рефлексы с тела на голову и
с тела на тело).
Лабиринтный выпрямляющий установочный рефлекс на голову у
новорожденного отсутствует или слабо выражен. Голова свисает вниз под
действием силы тяжести. В течение первых недель жизни в положении на
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
животе и на боку можно отметить кратковременные толчкообразные движения головы по направлению к средней линии. Ребенок может удерживать ее
только несколько секунд. Затем к 3–4-й неделе попытки выпрямить голову
становятся все более частыми и энергичными, особенно в положении на животе. Но отчетливый лабиринтный выпрямляющий рефлекс наблюдается
только со 2-го месяца жизни. Исследовать его можно следующим образом:
ребенка свободно удерживают и перемещают в воздухе; при выраженном
рефлексе голова устанавливается так, что линия рта располагается параллельно плоскости опоры, а в положении на животе или на спине ребенок
поднимает и удерживает голову.
Лабиринтный выпрямляющий установочный рефлекс на голову стимулирует развитие цепных симметричных рефлексов, направленных на приспособление туловища к вертикальному положению. Он обеспечивает установку
шеи, туловища, рук, таза и ног ребенка.
Шейная выпрямляющая реакция: за пассивным или активным поворотом головы в сторону следует ротация всего туловища. В результате такого
рефлекса ребенок к 4 месяцам может из положения на спине повернуться на
бок. Если рефлекс ярко выражен, то поворот головы приводит к резкому повороту всего туловища в направлении ротации головы («поворот блоком»).
Выпрямляющий рефлекс тела, действующий на голову, способствует
выпрямлению головы относительно положения других частей тела в пространстве. Так, например, за касанием стопами опоры следует выпрямление
туловища и головы. Этот рефлекс тесно взаимодействует с лабиринтной выпрямляющей реакцией на голову и таким образом обеспечивает двойную гарантию нормального положения головы в пространстве.
Выпрямляющий рефлекс, действующий с тела на тело, становится выраженным в возрасте 6–8 месяцев, иногда раньше, и видоизменяет примитивную шейную выпрямляющую реакцию, вводя ротацию туловища между
плечами и тазом. После 4-го месяца ребенок делает попытку повернуться на
бок, затем совершает этот поворот все чаще и чаще. Во втором полугодии он
34
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
обычно поворачивает вокруг оси тела сначала голову, затем плечевой пояс и,
наконец, таз. Туловище больше не следует за головой как единое целое, оно
ротируется между плечевым поясом и тазом при повороте на бок, а в дальнейшем и на живот. Ротация в пределах оси тела дает ребенку возможность
повернуться со спины на живот, с живота на спину, сесть, встать на четвереньки и принять вертикальную позу.
Выпрямляющие реакции, сочетаясь друг с другом, образуют ряд последовательных поз и движений, направленных на приспособление головы и туловища к вертикальному положению. Они начинают развиваться с конца
первого месяца жизни, достигают согласованности в возрасте 10–15 мес, затем совершенствуются. Постепенное видоизменение выпрямляющих рефлексов после полутора лет приобретает новое качество. Если вначале переход из
положения лежа на спине в положение сидя осуществляется путем ротации
туловища, то в возрасте 2–3 лет дети используют ротацию только частично и
начинают осваивать методику взрослых — приобретать положение сидя, отталкиваясь с помощью рук вперед. Это свидетельствует об ослаблении выпрямляющих рефлексов с тела на тело. Спустя некоторое время дети уже не
пользуются ротацией, а садятся из положения лежа, как взрослые, путем
симметричного вставания. Выпрямляющий рефлекс с тела на тело на этой
стадии подавлен. Вставание из положения сидя при выраженности выпрямляющих рефлексов осуществляется через стадию стояния на четвереньках, а
к трем годам дети начинают вставать на ноги, используя движение туловища
вперед. Все реакции выпрямления находятся в тесном взаимодействии, обеспечивая нормальное положение туловища и ног по отношению к голове.
Рефлекс Ландау комбинируется с выпрямляющими рефлексами и является их частью (Гросс Н.А., 2000). Он возникает в возрасте 5–6 месяцев (отдельные элементы рефлекса появляются раньше) и на втором году жизни
начинает угасать. Этот рефлекс состоит из двух фаз: первая обеспечивает
разгибание шеи, верхних конечностей и верхней половины туловища у здорового ребенка 5–6 месяцев, положенного на край стола так, чтобы его грудь
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
не касалась поверхности стола; вторая фаза формируется у ребенка 8–10 месяцев и заключается в разгибании выпрямленных ног до линии туловища в
положении, когда ноги и таз не имеют опоры.
Таким образом, развитие выпрямляющих реакций наиболее интенсивно
стимулируется в положении на животе. Ребенок вначале поднимает голову
(лабиринтный установочный рефлекс), далее — верхнюю часть туловища на
согнутых, а затем и на выпрямленных руках (опорная реакция рук). Поднятие
головы и разгибание верхней части туловища способствует образованию
лордоза позвоночного столба и разгибанию бедер, голеней, стоп. При этом
формируется выраженный цепной рефлекс, распространяющийся от головы к
шее, туловищу, рукам и ногам до кончиков пальцев. Другими словами, выпрямляющие рефлексы туловища — цепь реакций (цепные симметричные
рефлексы), с помощью которых ребенок к концу первого года жизни из положения на спине переворачивается на живот и затем встает на ноги.
Защитная реакция рук и рефлекс Ландау, наблюдаемые у детей раннего возраста, не относятся к истинным выпрямляющим рефлексам, но на определенных стадиях способствуют двигательному развитию.
Рис. 4. Рефлекс Ландау (по Гросс Н.А., 2000)
Врожденные установочные рефлексы очень сложны по своей природе,
они обусловлены совместной синхронной деятельностью, прежде всего, та36
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ких структур мозга, как корковые моторные центры, структуры вестибулярно-мозжечкового комплекса, определенные ядра зрительного бугра и полосатого тела, имеющие непосредственное отношение к регуляции мышечного
тонуса. У новорожденного ребенка мышечный тонус является наиболее важной и определяющей характеристикой двигательной активности.
На первом году жизни развиваются общие движения конечностей. В
первое полугодие движение рук первоначально выражается в захватывании
одной руки другой, в беспорядочном движении рук над грудью. До 2,5–3
месяцев они осуществляются на фоне преобладающего тонуса сгибателей и
поэтому создают впечатление напряженности. Постепенно они становятся
более плавными и свободными, имеют большой размах и целенаправленность. Ребенок захватывает подвешенные над грудью игрушки, когда он
наталкивается на них.
Видимая игрушка привлекает его внимание, движения рук усиливаются,
что выражает усилие процесса возбуждения в соответствующих двигательных центрах. В 3–З,5месяца ребенок направляет руки к игрушке, хотя точная
координация движения еще отсутствует. Она хорошо выражена в 4–4,5 месяцев – ребенок свободно берет игрушку, подвешенную на уровне груди. К 6
месяцам ребенок берет игрушку независимо от его положения или положения забираемого предмета, способен длительно удерживать взятый предмет и
заниматься с ним.
Целенаправленные действия, определяемые движением рук (катание
шарика, открывание вкладных игрушек), осуществляются после 7–8 месяцев,
когда ребенок начинает устойчиво сидеть, а к концу года движения руками
усложняются и более точно координируются. Общие движения обеспечиваются не только развитием рук, но и укреплением шейных мышц. В 2 месяца
ребенок, лежащий на животе, поднимает голову, но не может ее удерживать.
В 3–5 месяцев он может длительно удерживать голову и прогибает спину, лежа на животе и опираясь на предплечья. Овладев умением переворачиваться со спины на живот и с живота на спину, ребенок длительное время
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
проводит в этом положении, реагируя на лежащие предметы, на окружающих.
В этот период формируется способность координации ориентировочных
реакций в виде отдельных движений и эмоциональных проявлений с общими
движениями. Так, ребенок может переворачиваться на спину, смеяться на
оклик взрослого и тянуться рукой к игрушке, протягиваемой ему, и поворачивать голову в сторону какого-либо громкого раздражителя. Мышечный тонус и выраженность физиологической флексорной гипертонии варьируют в
зависимости от типа нервной деятельности, конституции, физиологического
состояния ребенка.
В отличие от периода новорожденности оценка двигательных функций
ребенка 2–3 месяцев основывается не только на характеристике мышечного
тонуса, определении пассивных и спонтанных движений, сухожильных и
кожных рефлексов, но и на становлении произвольных движений и начальных элементов координации (Журба Л.Т., 1988).
В положении на спине ребенок этого возраста чаще принимает сгибательную позу. Однако она не столь ярко выражена, как в период новорожденности. В результате уменьшения экстензорного тонуса в мышцах шеи голова ребенка, лежащего на боку, уже не запрокинута назад (Семенова К.А.,
1980). К концу 3-го месяца жизни познотонические рефлексы ослабевают и
начинают формироваться выпрямляющие рефлексы туловища, которые в
дальнейшем наряду с мышечным тонусом будут определять позу ребенка и
развитие произвольных движений.
Дети старше трех месяцев проявляют активный интерес к окружающим
его предметам. Новые интегративные отношения в этом возрасте проявляются в форме слуховокальных (подражание звукам), слухомоторных (поворот
головы в сторону звука), зрительно-тактильно-кинестетических и зрительнотактильно-моторных (занятия с игрушкой) связей. В этот период начинает
совершенствоваться зрительно-моторная координация.
Свободное изменение позы обеспечивает развитие мускулатуры для
38
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
начальной формы передвижения — ползания (примерно к 7 месяцам), оно
важнее умения сидеть, которое проявляется в виде самостоятельно выполняемого действия в течение продолжительного времени к 8 месяцам. Стремление воспитателей или родителей научить ребенка сидеть (усаживание в подушки) в более ранние сроки нецелесообразно, так как мышцы недостаточно
развиты, может искривиться позвоночник, таз, нарушиться дыхание из-за
сжатия грудной клетки. Ползание же способствует развитию мышц и укрепляет опорно-двигательный аппарат в целом. Подготовка к овладению ползанием должна начинаться. С 3–6 недель в виде выкладывания ребенка на живот перед кормлением и через 20–40 минут после кормления. Продолжительность времени лежания определяется способностью ребенка удерживать
головку в этом положении. Для помощи ребенку, попытки ползания которого
кончаются неудачей, можно подставить ладонь под подошвы, что создает необходимую опору, усиливает движение вследствие раздражения кожной поверхности и некоторого сгибания нижних конечностей. Игрушка перед ребенком, лежащим на животе, вызывает ориентировочный рефлекс, ребенок
тянется и начинает подползать к ней. Если ребенок овладел умением ползать,
то ему необходимы предметы, на которые он будет влезать. Умение стоять
развивается постепенно. Рекомендуется с 2,5–3 месяцев укреплять ноги (упор
ногами при поддержке под мышки). Ставить ребенка на ноги даже на очень
короткое время можно только после 4–4,5 месяцев. Самостоятельное стояние, которое проявляется в 7–8 месяцев, свидетельствует о хорошем развитии мускулатуры, а следовательно, и о правильном предшествующем двигательном режиме. Самостоятельно ребенок начинает переступать к 7–8 месяцам, опираясь при этом на руки. У здорового ребенка 6 месяцев безусловные
рефлексы уже не вызываются, кроме сосательного рефлекса.
При оценке двигательных функций детей 3–6 месяцев наряду с мышечным тонусом большое значение приобретает дальнейшее развитие возрастных навыков и становление манипулятивной деятельности рук. В этом возрасте происходит уравновешивание функций мышц-антагонистов. Поза ре39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
бенка уже в меньшей мере зависит от развития выпрямляющих рефлексов
туловища и необходимости произвольной двигательной активности.
В 4–5 месяцев ребенок, увидев привлекающий внимание предмет с какой-либо стороны или услышав голос матери, самостоятельно пытается повернуться в сторону раздражителя. К 5 месяцам жизни завершается миелинизация стриарных путей, поэтому в первые месяцы бледный шар является
высшим моторным органом ребенка.
С 6 до 9 месяцев наряду с дальнейшим совершенствованием реакций
выпрямления развиваются и реакции равновесия. После 6 месяцев совершенствуется функция рук. В 7–8 месяцев ребенок уже чаще хватает предметы
одной рукой, размахивает игрушкой, перекладывает ее из одной руки в другую, движения пальцев при захвате становятся более дифференцированными.
К 6 месяцам ребенок самостоятельно садится и может находиться в таком положении несколько минут. Оценивая двигательное развитие ребенка
9–12 месяцев, необходимо учитывать, что этот период характеризуется становлением сложных цепных реакций, направленных на приспособление тела
к вертикальному положению и ходьбе (Цукер М.Б., 1972).
Ребенок начинает переступать к 7–8 месяцам, опираясь при этом на руки. Самостоятельное стояние и переступание определяются рядом факторов.
Если ребенок, оторвав руки от предмета за который он держится, простоял
некоторое время и не упал, то он получает положительное подкрепление
этому новому для него навыку; если же, оторвав руки, он тотчас же падает,
все дальнейшие попытки стояния без поддержки ограничиваются чувством страха, особенно если ребенок ударился, ему было больно и он
плакал. Это относится и к переступанию без поддержки руками. Нередко ребенку бывает трудно преодолеть страх, и нужно разобраться, почему ребенок не овладел необходимым умением – потому ли, что его
мышцы недостаточно окрепли или ему мешает страх?
Умение ходить – одна из важнейших функций данного возрастного периода. Обычно дети начинают ходить к 12 месяцам. Началом самостоятель40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ной ходьбы считается день, когда ребенок без посторонней поддержки проходит несколько шагов (Смирнов В.М., 2000). На втором году жизни у здоровых детей появляется способность к бегу, перешагиванию через предметы,
самостоятельному подъему по лестнице.
Реакции равновесия. Для становления вертикальной позы у ребенка
необходимо развитие рефлекторного механизма, обеспечивающего функцию
сохранения равновесия при сидении, стоянии и ходьбе. Этот механизм состоит из группы автоматических реакций, называемых реакциями равновесия. По сравнению с предыдущими рефлекторными реакциями они более
сложны и разнообразны. Их осуществление обеспечивается взаимодействием
вестибулярной системы, базальных ганглиев, ядер субталамической области,
мозжечка и коры большого мозга. Эти реакции дают возможность ребенку
сохранять и восстанавливать равновесие в процессе двигательной активности. Их считают самой высокой формой развития автоматических двигательных реакций. Подобно реакциям выпрямления, реакции равновесия развиваются в течение длительного времени в определенной последовательности.
Они появляются и нарастают в период, когда реакции выпрямления уже полностью установились.
Чтобы продемонстрировать реакции равновесия, нужно поместить ребенка в положении на животе, на спине, сидя, на четвереньках, стоя на передвижной стол и наклонить стол либо толкать ребенка осторожно из стороны
в сторону, вперед, назад. При наклоне стола 6-месячный ребенок падает в
сторону нижней части стола без какой-либо защитной реакции. Позднее он
поворачивает голову и изгибает туловище по направлению к поднятой части
стола в результате компенсаторного увеличения тонуса в мышцах поднятой
стороны.
Реакции равновесия связаны с двигательными возможностями ребенка.
В положении на спине и на животе они становятся выраженными, когда ребенок уже сидит без поддержки (8 мес.), в положении сидя появляются, когда
ребенок уже может стоять (9–10 мес.), и в положении стоя, когда ребенок
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
уже ходит (10–12 мес.). Реакции равновесия не совершенствуются до тех пор,
пока ребенок не продвинулся на более высокую стадию развития выпрямляющих реакций.
К 18–24 месяцам все реакции равновесия уже сформированы, но еще не
совершенны. Они развиваются и совершенствуются до 5–6 лет. Таким образом, развитие движений проходит следующие стадии: поднятие головы в положении на животе, поворот со спины на живот, поднятие верхней части туловища вначале на согнутых, а затем на вытянутых руках, ползание на животе, поднятие туловища на вытянутых руках и согнутых ногах, ползание на
четвереньках, свободное стояние и ходьба на разогнутых ногах с сохранением равновесия. В этой последовательности становления движений отражается закон краниокаудального (нисходящего) направления развития.
Реакции выпрямления и равновесия гармонично взаимодействуют друг с
другом. В комплексе они представляют собой нормальный постуральный рефлекторный механизм, который формирует необходимую основу для выполнения любых двигательных актов. Постуральные реакции возможны только
при нормальном мышечном тонусе и, в свою очередь, гарантируют физиологическую основу мышечного тонуса. При произвольных движениях реакции
выпрямления и равновесия постоянно видоизменяются и адаптируются для
выполнения любых специфических навыков.
На третьем году жизни ребенок начинает подпрыгивать на одном месте,
самостоятельно одеваться, застегивать пуговицы, завязывать шнурки. По
данным Смирнова В.М. (2000), в этот период ведущим уровнем ЦНС, обеспечивающим интеграцию механизмов произвольных движений, становится
теменно-премоторная область коры головного мозга.
В возрасте 3–5 лет появляется игровая деятельность, скачкообразно
ускоряющая развитие высшей нервной деятельности. Ребенок начинает рисовать, может обучаться игре на музыкальных инструментах (рис. 5). В 4–5
лет ему становятся доступными сложные движения: бег, прыжки, катание на
коньках, гимнастические и акробатические упражнения.
42
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В возрасте 6–7 лет отмечается еще низкое качество движений, низкая
скорость и продолжительная пауза между отдельными движениями в серии,
равная по продолжительности самому движению. К 9–10 годам значительно
увеличивается скорость движения, улучшается координация. Сложившаяся к
этому возрасту функциональная структура организации движений вызвана
доминантной двигательной задачей, ориентированной на высокую скорость,
которая в большей мере связана с внешними условиями и требованиями обучения и в меньшей – с функциональными возможностями ребенка (Безруких
М.М., Мачинская Р.И., Фарбер Д.А, 2001).
По данным Смирнова В.М. (2000), наиболее заметные изменения в процессе развития статодинамических функций происходят в критические периоды. Любомирский Л.Е. (1986) дает определение критическим и сенситивным периодам. Он высказывает мнение о неоднозначности рассматриваемых
периодов. Критические периоды автор связывает с формированием новых
морфофункциональных комплексов и взаимодействий в самом организме
преимущественно по генетической программе, а сенситивные периоды – с
адаптивными функциональными изменениями в организме в связи с воздействием внешней среды.
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис.5. Ребенок 3 лет строит «стенку»
Любомирский Л.Е. определил, что для функций, регулирующих пространственную точность двигательного действия, выделяются три возрастных этапа, отличающихся по уровню резервных возможностей. Два возрастных периода: 6–10 и 15–16 лет характеризуются большой податливостью к
влиянию упражнений. Наряду с этим, возрастной этап 13–14 лет отличался
консервативностью к тренировочным воздействиям. Естественный прирост
пространственной точности движений более выражен к возрасту 11–12 лет. В
период полового созревания пространственная точность двигательных действий не улучшается, но в 15–16 лет снова происходит значительный прирост
точности движений. Причем, он сочетается с хорошей податливостью соответствующих функций упражнению.
Развитие позвоночника у детей. У детей до года физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости еще не выражены. Тела позвонков имеют бочкообразную форму из-за выпуклости верхней и нижней
поверхностей. Разница в высоте тел двух соседних позвонков незначительна
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
и составляет всего 0,25 мм. Высота межпозвонковых дисков в грудном отделе составляет примерно 1/3 высоты тел позвонков, а в поясничном отделе –
чуть более 1/2. Межпозвонковые промежутки у грудных детей относительно
больше, чем у взрослых, что объясняется отсутствием у них апофизов позвонков. В возрасте 3–4 лет в углах позвонков определяется ступенеобразный
дефицит тени тела за счет хрящевого кольца, окружающего верхнюю и нижнюю замыкающие площадки. В возрасте 8–10 лет начинается окостенение
хрящевых колец, а к 12–15 годам уже полностью формируется костнохрящевое кольцо. Полное слияние этого кольца с телом позвонка происходит
в возрасте 22–25 лет. В течение всего этого периода роста до образования
краевой губы поверхности тел, прилежащие к дискам, одноконтурны и имеют вид толстой, чуть выпуклой линии. Когда же завершаются процессы оссификации, выпуклые контуры сменяются четкими вогнутыми контурами
замыкающих пластинок (Садофьева В.И., 1986).
У детей до трех лет уже выявляются физиологические изгибы позвоночника, причем преобладает кифоз. Одновременно изменяются и межпозвонковые диски. С возрастом суммарная высота межпозвонковых дисков уменьшается по сравнению с величиной тел позвонков.
По данным Струкова А.И., отношение средней высоты всех межпозвонковых дисков к суммарной высоте тел позвонков у детей 5 лет составляет
114,5:184,3 мм. С возрастом меняется и форма дисков: до 3 лет они имеют
двояковыпуклую форму, а затем – плоскую (приведено по Садофьевой В.И., 1986).
У детей 4–6 лет физиологические изгибы позвоночника уже полностью
сформированы. Бочкообразность позвонков почти полностью исчезает и с 7–
9 лет тела позвонков имеют прямоугольную форму.
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис.6. Отделы и физиологические изгибы позвоночника
(по Синельникову Р.Д., 1978)
Оссификация тел позвонков идет неравномерно. Так, задние отделы позвонков оссифицированы в большей степени и хрящевая ткань сохраняется в
центральной части дуг, в месте соединения дуг с телом позвонка (Андрианов
В.Л с савт., 1985). По мнению Андрианова В.Л. (1985), слабая стабилизирующая функция межпозвонковых дисков у детей в сочетании с повышенной
растяжимостью связочного аппарата позвоночника приводит к его нестабильности.
46
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава II. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ПОЗЫ
И ПРОИЗВОЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ
1. Клинические методы исследования
1.1. Метод анкетирования.
1.2. Метод клинометрии.
1.3. Метод соматоскопии.
1.4. Метод пальпации.
2. Клинико-биомеханические инструментальные методы
2.1.Динамометрия.
2.2. Исследование статической и динамической работоспособности
мышц.
2.3. Исследование трофики.
2.4. Исследование длины конечностей.
2.5. Исследования позвоночника.
2.6. Гониометрия.
2.7. Торсиометрия (ТМ).
2.8. Педометрия и плантография.
2.9. Исследование опорной функции ног.
2.10. Исследование длины и ширины шага.
3. Клинико-электрофизиологические методы
3.1. Электромиография (ЭМГ).
3.2. Полимиография (ПМГ).
3.3. Подография.
3.4. Стабилометрия.
4. Методы вариационной статистики
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. Клинические методы исследования
1.1. Метод анкетирования
С целью изучения особенностей внутриутробного и раннего постнатального развития детей с двигательными расстройствами разрабатываются специальные анкеты для родителей. В анкете должны содержаться вопросы, касающиеся наследственности, условий внутриутробного и послеродового развития ребенка, особенностей формирования статодинамических функций,
последовательности появления нарушений осанки и произвольных движений, эффективности предшествующей реабилитации. Для облегчения заполнения анкеты на каждый вопрос предлагаются варианты ответов: «да», «нет»,
«не помню». Опрашиваемый должен подчеркнуть нужный ответ или внести
свой вариант ответа.
1.2. Метод клинометрии
Клиническая скоринговая система определяется как числовая система
оценки определенной информации о пациенте путем сложения полученых
баллов, складывающихся из набранных пунктов по отдельным выборочным
критериям. Она основана на предположении, что определенные клинические
феномены имеют для различных пациентов одинаковый удельный вес. Процесс сбора клинических наблюдений, их интерпретации, классификации и
категоризации до составления валидированных индексов и оценочных шкал
для клинической медицины называется клинометрией (Гайгер Г., Юнусов
Ф.А., 2009).
Оценочная шкала представляет собой нечисловую систему оценки, которая включает такие понятия, как, например, «очень хорошо», «хорошо»,
«умеренно», «плохо». Предпосылкой применения подобной ступенчатой
оценки является различная выраженность оцениваемых признаков.
48
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1.3. Метод соматоскопии
1. Положение головы – обычное или вынужденное, форма шеи, наличие
наклона (латерофлексии) или поворота (ротации). Симметричность стояния
надплечий, лопаток, ключиц. Выраженность над – и подключичных ямок.
Симметрия сосков, треугольников талии, ягодичных складок. Срединное
расположение пупка и анальной складки.
2. Позвоночник. Выраженность физиологических искривлений, наличие
фиксированной кривошеи, сколиоза.
3. Положение конечностей. Руки свободно висят вдоль туловища, прижаты к груди в положении сгибания и гиперпронации. Пальцы выпрямлены
или, наоборот, сжаты в кулак. Ноги прямые, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, переразогнутые в коленных суставах. Стопы приведены
или отведены, опираются на цыпочки, внутренний край стопы.
4. Рельеф мышц. Видимые контуры мышц шеи, спины, груди, конечностей.
5. Поза ребенка в положении сидя и стоя. Сидит, согнувшись, или прижавшись к спинке стула, опираясь руками о бедра или сидение.
6. Походка. Обратить внимание как ребенок сгибает ноги в крупных суставах, как ставит ногу - на носок или на внутренний край стопы. Имеется ли
скованность движения ноги или руки. Какая рука при ходьбе больше пендулирует (машет). Положение позвоночника и таза при ходьбе. Определить тип
походки (спастически-паретическая, гемипаретическая, утиная, атактическая, степпаж и т.д.).
1.4. Метод пальпация
При пальпации тканей обращают внимание на их консистенцию, наличие атрофий, бугристости, уплотнений. Особое внимание следует уделить
оценке мышечного тонуса. При миатонии – сниженном тонусе – определяется чрезмерное сгибание и разгибание конечностей и пальцев рук. На ощупь
такие мышцы дряблые, легко продавливаются до самой кости. При патоло49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
гии ЦНС выявляется спастичность мышц – рефлекторное повышение тонуса
при попытке произвести произвольное движение или при пассивном сгибании и разгибании конечностей. Можно оценивать повышение тонуса по
трехбалльной системе: 1 балл – легкое повышение тонуса, 2 балла – пальцы
исследователя с трудом продавливают мышечное брюшко на 1–2 мм, 3 балла
– мышца деревянистой плотности.
Кроме тонуса у детей с патологией опорно-двигательного аппарата
(ОДА) очень важно оценить силу отдельных мышц. Важно оценивать силу
симметричных отделов с обеих сторон. Оценка производится по 5–балльной
системе: 5 баллов – норма, 4 балла – легкое снижение силы, 3 балла – выраженная слабость мышц, 2 балла – слабое перемещение конечности, 1 балл –
легкое шевеление пальцев.
2. Клинико-биомеханические инструментальные методы
2.1. Динамометрия
Тестирование мышечной силы проводится по 5-балльной шкале, применяемой в Ортопедическом институте имени Турнера Т.И. (Ленинград) и рекомендуемой Цукер М.Б. (1970). Аналогичную шкалу предлагает Медицинский научно-исследовательский совет Великобритании (MRC):
5 баллов – норма;
4 балла – способность противостоять нагрузке и сопротивляться насильственному сгибанию – разгибанию (сила снижена на 25% от нормы);
3 балла – способность к полному свободному движению с преодолением
нагрузки, но не насильственного сопротивления (сила снижена на 50%);
2 балла – способность к движению после удаления нагрузки;
1 балл – способность к движению минимальна (шевеление пальцев);
0 баллов – больной не способен совершать движения.
Определение силы отдельных мышц:
1) определение силы грудино-ключично-сосцевидной мышцы: испытуемому предлагают наклонить голову в сторону, одновременно поворачивая
50
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лицо в другую сторону, инструктор оказывает сопротивление этому движению и одновременно пальпирует напряженную мышцу;
2) определение силы верхней части трапециевидной мышцы: инструктор
оказывает сопротивление при попытке испытуемого поднять надплечья и
пальпирует сокращенную часть мышцы;
3) определение силы средней части трапециевидной мышцы: инструктор
оказывает сопротивление при попытке испытуемого сблизить лопатки и
ощупывает напряженную часть этой мышцы;
4) определение силы нижней части трапециевидной мышцы: инструктор
оказывает сопротивление при попытке испытуемого опустить надплечье вниз
и пальпирует эту часть мышцы;
5) определение силы большой грудной мышцы: испытуемому оказывают
сопротивление при надавливании на ладони сомкнутых впереди и выпрямленных рук, мышцы хорошо выделяются и легко прощупываются;
6) определение силы дельтовидной мышцы: инструктор оказывает сопротивление при попытке испытуемого отвести руки в стороны;
7) определение силы широчайшей мышцы спины: испытуемый, преодолевая сопротивление инструктора, пытается опустить вниз, отведенное до
горизонтального уровня плечо;
8) определение силы двуглавой мышцы плеча: испытуемый, преодолевая сопротивление инструктора, пытается согнуть руку в локтевом суставе;
9) определение силы трехглавой мышцы плеча: испытуемый пытается
разогнуть предварительно согнутое предплечье, преодолевая сопротивление
инструктора;
10) определение силы приводящих мышц бедра: испытуемый, лежа на
боку, отводит верхнее бедро, преодолевая сопротивление инструктора;
11) определение силы сгибателей бедра (основной сгибатель бедра –
подвздошно-поясничная мышца): испытуемый лежит на спине и пытается
согнуть бедро, преодолевая сопротивление инструктора (то же самое можно
сидя);
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12) определение силы четырехглавой мышцы бедра: из исходного положения сидя испытуемый пытается выпрямить предварительно согнутую в
коленном суставе голень; инструктор оказывает ему сопротивление и пальпирует мышцу;
13) определение силы большой ягодичной мышцы: испытуемый лежит
на животе, разгибает бедро, преодолевая сопротивление инструктора;
14) определение силы полуперепончатой и полусухожильной мышц: испытуемый лежит на животе, сгибает голень до 160 градусов, вращая ее
внутрь, инструктор оказывает сопротивление этому движению и пальпирует
мышцы;
15) определение силы двуглавой мышцы бедра: испытуемый, лежащий
на спине с согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой, еще больше
сгибает голень, преодолевая сопротивление методиста;
16) определение силы трехглавой мышцы голени: испытуемый лежит на
спине и сгибает стопу, преодолевая сопротивление методиста (исследование
икроножной мышцы); испытуемый лежит на спине с согнутой в коленном и
тазобедренном суставах ногой, сгибает стопу, преодолевая сопротивление
инструктора (исследование камбаловидной мышцы);
17) определение силы передней большеберцовой мышцы: испытуемый
разгибает стопу, приводит и поднимает ее внутренний край, преодолевая сопротивление.
2.2. Исследование статической и динамической работоспособности
мышц
Для определения статической работоспособности кисти необходимо
по секундомеру замерить время удержания показаний кистевого динамометра на одном уровне при максимальном его сжатии. Для определения динамической работоспособности кисти надо измерить кистевым динамометром силу сгибателей пальцев кисти 6–8 раз с интервалами между измерениями в 15 сек. Допускаются колебания результатов измерения в 2–3 кг (Протасов В.М., Даловский В.Х., 1985).
52
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Определение статической работоспособности мышц предплечья.
Исходное положение сидя, предплечье согнуто под углом 45 градусов к
плоскости стола. По секундомеру определяют время удержания предплечья
(до появления первых колебательных движений). Для ускорения исследования можно предложить испытуемому усложнить опыт: взять в руку гантель.
Для определения динамической работоспособности необходимо учесть время
и количество сгибаний предплечья до угла в 45 градусов.
Работоспособность мышц плеча. Исходное положение сидя. Рука
находится на уровне плечевого сустава, выпрямлена и супинирована. Для
ускорения пробы в руку можно дать небольшую гантель. По секундомеру регистрируется время удержания руки. Для определения динамической работоспособности мышц плеча учитывается время и количество сгибаний плеча с
интервалом в 5 сек. Аналогично проверяется работоспособность мышц, отводящих плечо. Только здесь плечо не сгибают, а отводят до уровня плечевого сустава.
Работоспособность мышц голени. Для определения работоспособности мышц сгибателей испытуемый находится в исходном положении лежа на
животе. Голень согнута под углом 30 градусов к плоскости кушетки. Регистрируют время удержания голени до появления утомления. Динамическая
работоспособность этих мышц определяется по количеству сгибаний голени
до угла 90 градусов, производимых в среднем темпе. Для исследования статической работоспособности разгибателей голени измеряется время удержания выпрямленной ноги.
Работоспособность мышц бедра. Исходное положение испытуемого
лежа на спине. Выпрямленная нога сгибается в тазобедренном суставе до угла 30 градусов. Регистрируется время до появления первых признаков утомления. Для исследования работоспособности разгибателей бедра испытуемый
лежит на животе и максимально разгибает бедро. Регистрируется время такого удержания. Для определения работоспособности отводящих и приводящих
мышц бедра испытуемому предлагается в исходном положении стоя макси53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мально отвести или привести ногу. Регистрируется время удержания ноги в
таком положении до появления качательных движений.
Работоспособность мышц спины. Испытуемый укладывается животом
на кушетку, ноги прямые и зафиксированы. Испытуемый заводит обе руки за
голову и максимально разгибает туловище. Регистрируется время удержания
туловища до появления первых качательных движений.
Работоспособность мышц живота. Исходное положение лежа на
спине, ноги выпрямлены, руки заведены за голову. Испытуемый приподнимает туловище до угла 30 градусов и удерживает его. Регистрируют время
удержания туловища.
2.3. Исследование трофики
Кроме визуальной оценки трофики мышц и других тканей, используется
еще метод измерения окружности конечностей с помощью обыкновенной
сантиметровой ленты. Этот метод позволяет довольно точно и объективно
сравнивать симметричные отделы конечностей больного ребенка. Однако
при измерении легко допустить ошибку. Поэтому важно нанести на поверхность кожи симметричных отделов конечностей метки. Эти метки наносят на
середину проксимального, среднего и дистального отделов конечности с
двух сторон. Причем для сопоставимости результатов измерения метки наносят на одинаковом расстоянии от костных ориентиров справа и слева. Так,
например, для измерения окружности верхнего отдела плеча от плечевых точек (середины наружного конца акромиального отростка лопатки) отмеряют
справа и слева равные отрезки и ставят шариковой ручкой метки. Средняя
треть плеча измеряется в наиболее выпуклом его месте, на одинаковом расстоянии от костных ориентиров. Для измерения нижней трети плеча сантиметровую ленту накладывают на линию, расположенную на два поперечных
пальца выше надмыщелков плеча. Оценивая результаты измерения, нужно
помнить, что окружность правых конечностей у правшей чуть больше, чем
левых. Разница полученных данных при измерении симметричных отделов
конечностей не должна превышать 0,5 см.
54
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2.4. Измерение длины конечностей
При измерении длины конечности можно использовать метод сравнения
с использованием симметричных точек на костных выступах. Длину ног измеряют в исходном положении лежа на спине. Сравнивая расположение
верхних полюсов надколенника и лодыжек, а также верхних остей подвздошной кости и вертелов бедра, определяют, соответствуют ли эти точки
нормальному анатомическому строению конечности. Если нет, то выясняют,
за счет какого сегмента конечности это происходит. Также определяют, как
соотносятся между собой симметричные отделы конечностей.
В положении больного на спине ноги сгибают в коленных и тазобедренных суставах и по расположению уровней колен выявляют несоответствие
бедер. Сравнить длину голеней можно, усадив ребенка на край кушетки, опустив голени вниз.
Измерить длину всей ноги можно в положении лежа на спине с помощью сантиметровой ленты: измерить расстояние от передней верхней ости
подвздошной кости (ПВПО) до середины внутренней лодыжки. Длину бедра
исследуют в том же положении: измеряют расстояние от большого вертела
до щели коленного сустава. Длина голени – расстояние от щели коленного
сустава до середины наружной лодыжки.
Длину верхних конечностей можно определить при положении рук ребенка «по швам». Для сравнения длин плеч руки сгибают под прямым углом
в локтевых суставах, по положению локтей сзади видно их неравенство. Разницу в длине предплечий можно установить, поставив оба локтя на стол, соединив ладони. По расположению шиловидных отростков и кончиков пальцев определяют неравенство предплечий.
Длину руки измеряют сантиметровой лентой от акромиального отростка
лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или до конца среднего
пальца. Длина плеча – расстояние от акромиального конца ключицы до локтевого отростка. Длина предплечья – расстояние от локтевого отростка до
шиловидного отростка локтевой кости.
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При измерении длины конечностей встречаются с тремя видами укорочения (или удлинения): суммарным, истинным и относительным. Суммарное
– общее изменение длины конечности, включающее истинное, относительное
и кажущееся. Истинное выявляется при сегментарном измерении конечности. Относительное встречается при изменениях в расположении сочленяющихся сегментов, т.е. при вывихах.
2.5. Исследования позвоночника
2.5.1. Исследование подвижности позвоночника
В норме сгибание туловища сопровождается равномерным дугообразным его искривлением, при этом между туловищем и ногами образуется угол
в 90 градусов. Следует обратить внимание, как меняется конфигурация позвоночника при наклонах вперед, происходит ли замена лордоза кифозом, в
какой мере этот наклон происходит за счет изгиба (кифозирования) позвоночника и в какой – за счет тазобедренных суставов.
При наклоне в стороны линия, соединяющая остистые отростки, становится дугообразной. При ограничении объема движения плавность этой линии исчезает.
Количественная оценка подвижности позвоночника в передне-заднем
направлении производится с помощью специального инструмента – курвиметра Огиенко. Он состоит из двух опорных ножек, между которыми находится подвижная линейка с миллиметровыми делениями. Курвиметр ставится вдоль позвоночника так, чтобы конец одной ножки упирался в кожу рядом
с остистым отростком первого крестцового позвонка, а конец другой – на
уровне остистого отростка Th XII. Конец линейки двигается до тех пор, пока
он не коснется кожи. Таким образом определяется степень выраженности поясничного лордоза в миллиметрах (в норме для роста 168 см = 18 мм) и кифоза при максимальном наклоне больного вперед (в норме = 13 мм).
Измерение изгибов позвоночника можно осуществить с помощью маятникового гониометра. Гониометр устанавливают на заранее помеченные анатомические точки:
56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1-я точка – инион – наиболее выступающая назад точка затылочного
бугра по затылочной линии.
2-я точка – остистый отросток СV – наиболее углубленная точка шейного лордоза.
3-я точка – остистый отросток TH
VII
– наиболее выступающая назад
точка грудного кифоза.
4-я точка – остистый отросток LV – наиболее углубленная точка поясничного лордоза.
5-я точка – остистый отросток SIV – последняя выдающаяся кзади точка
позвоночника.
Для измерения сагиттальных кривизн позвоночника принято измерять
углы его наклона к вертикальной линии, соединяющей следующие точки: 1ю и 2-ю – угол δ; 2-ю и 3-ю – угол γ; 3-ю и 4-ю - угол β; 4-ю и 5-ю - угол α.
Зная углы наклона позвоночника к вертикали, можно дать характеристику его сагиттальных кривизн: шейного лордоза, грудного кифоза и поясничного лордоза.
Угол поясничного лордоза = 180 – (α+β);
угол грудного кифоза = 180 – (β+γ);
угол шейного лордоза = 180 – (γ+δ).
2.5.2. Курвиметрия
Курвиметрия – исследование физиологических изгибов позвоночника с
помощью курвиметра.
Количественная оценка сагиттальной подвижности грудного и поясничного отделов позвоночника проводится при помощи курвиметра Огиенко
Ф.Ф.. Одну из подвижных ножек курвиметра ставят на остистый отросток
первого грудного позвонка, вторую – на остистый отросток нижнего грудного позвонка. Выпуклость или вогнутость расположенной между ними дуги
отростков регистрируют подвижной планкой с миллиметровыми делениями.
Кифоз может уменьшаться до 2 мм при разгибании и увеличиваться до 22 мм
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
при сгибании от исходного уровня кифоза 10–16 мм (Веселовский В.П., Михайлов М.К., Самитов О.Ш., 1990).
Для визуальной оценки состояния поясничного лордоза курвиметр ставился вдоль позвоночника на уровне остистых отростков XII грудного и I
крестцового позвонков. Сначала измеряется глубина поясничного лордоза в
свободной стойке, а затем при максимальном наклоне вперед (кифозирование) и назад (лордозирование). В норме лордоз поясничного отдела человека
небольшого роста (до 160 см) составляет 18 мм, а сумма кифозированиялордозирования – 48 мм (Portscher M., Vogt L., Pfaifer K., Banzer W., 2000).
2.5.3. Исследование фронтальных искривлений позвоночника
Дефекты осанки во фронтальной плоскости не подразделяются на отдельные виды. Для них характерно нарушение симметрии между правой и
левой половиной туловища: позвоночный столб представляет собой дугу, обращенную вершиной вправо или влево; определяется асимметрия треугольников талии, пояса верхних конечностей (лопаток, надплечий), наклон головы в сторону. Боковое отклонение позвоночника при функциональных нарушениях осанки во фронтальной плоскости нестойкое, оно может быть исправлено волевым напряжением мускулатуры или в положении лежа. При
функциональных нарушениях осанки на рентгенограмме обычно отсутствуют признаки торсии позвонков.
Для определения фронтального искривления позвоночника и наблюдения в динамике мы производили следующие измерения:
– определение расстояния от средней линии до остистого отростка
наиболее удаленного позвонка (отвес прикладывался к остистому отростку
CVII, голова испытуемого была наклонена вперед);
– расстояние от нижних углов лопаток до остистых отростков позвоночника (измерялось сантиметровой лентой);
– определение полуокружности грудной клетки слева и справа: измерялось сантиметровой лентой расстояние от остистых отростков позвонков через нижний угол лопатки по 4-му межреберью у девочек, у мальчиков – по
58
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
нижнему краю соска, к средней линии грудины.
Исследования проводится в положении свободной стойки с сомкнутыми
ногами, руки вдоль туловища.
2.6. Определение подвижности суставов (гониометрия)
(по Протасову В.М.и Даловскому В.Х.,1985)
Под подвижностью суставов принято понимать перемещение сочлененных в суставе костей друг относительно друга. Степень подвижности зависит
от формы суставных поверхностей, от конгруэнтности суставных поверхностей, от эластичности капсульно-связочного аппарата суставов, от эластичности, тонуса и реципрокности окружающих суставы мышц.
Выделяют две основных формы проявления подвижности в суставах: а)
при пассивных движениях; б) при активных движениях. Пассивные движения осуществляются за счет внешних сил, выполняются до ощущения «приятной» боли в суставе. Активные движения подразделяют на медленные, выполняемые за счет мышечных сокращений, и быстрые, выполняемые с ускорением. Активная подвижность зависит от пассивной. Чем больше объем
пассивных движений, тем больше резерв для увеличения активного движения.
Определение подвижности в суставах проводят с помощью приставного
гониометра Моллизона, представляющего собой обычный металлический
транспортир, на основании которого укреплена стрелка-указатель, показывающая в градусах угол перемещения исследуемой конечности. Измерение
необходимо проводить в утренние часы при температуре помещения 22–
25ºC.
Отведение плеча. Угломер приставляется к суставу сзади, во фронтальной плоскости. Одна бранша идет отвесно, параллельно туловищу, вторая –
по плечевой кости, направляясь к локтевому отростку. Шарнир гониометра
устанавливается в проекции головки плечевой кости. В здоровом плечевом
суставе отведение возможно до угла 180º (после 45º – вместе с лопаткой).
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сгибание плеча. Угломер приставляется к суставу сбоку в сагиттальной
плоскости к наружной поверхности плеча, шарнир также приставляется к
проекции головки плеча. Одна бранша направлена параллельно туловищу,
вторая – двигается вместе с плечом. Полное сгибание плеча возможно до
180º (после 25º – вместе с лопаткой).
Разгибание плеча. Положение гониометра то же. В норме разгибание в
плечевом суставе возможно до 45º.
Пронация и супинация плеча. Исходное положение исследуемого лежа
на спине. Рука согнута в локтевом суставе под прямым углом. Угломер приставляется снизу к предплечью, шарнир угломера располагается на середине
локтевого отростка. Обе бранши сдвинуты к середине предплечья, находящегося в среднем положении между пронацией и супинацией. При ротации
плеча вовнутрь (пронации) или кнаружи (супинации) одна бранша следует за
движением предплечья, вторая остается в сагиттальной плоскости. В норме
пронация возможна до угла 90º, супинация – до угла 80º.
Сгибание и разгибание предплечья. Исходное положение сидя или лежа.
Предплечье находится в среднем положении между пронацией и супинацией.
Гониометр приставляется к наружной поверхности предплечья. Шарнир располагается на уровне наружного надмыщелка плеча. Одна бранша гониометра идет по середине плеча, вторая – по предплечью, направляясь к среднему
пальцу кисти. В норме сгибание возможно до 40º, разгибание – до 180º.
Супинация и пронация предплечья (происходит одновременно в проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах). Плечо опущено, локоть согнут под прямым углом и прижат к туловищу. Предплечье находится в среднем положении между супинацией и пронацией. Гониометр находится во
фронтальной плоскости и шарнир прижат к концу среднего пальца. Бранши
соединены в вертикальном положении. При движении кисти одна бранша
остается в исходном положении, вторая следует за плоскостью кисти. В норме пронация и супинация возможны до угла 90º.
60
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сгибание и разгибание кисти. Предплечье и кисть находятся в среднем
положении между пронацией и супинацией. Шарнир гониометра находится
на уровне конца шиловидного отростка локтевой кости. Бранши разведены
на 180º. Одна бранша идет по локтевому краю предплечья, вторая - по локтевому краю кисти. В норме сгибание возможно до угла 110º, разгибание - до
угла 120º.
Отведение и приведение кисти. Плечо опущено, предплечье согнуто под
углом 90º. Кисть и предплечье в положении супинации. Одна бранша гониометра идет по середине предплечья, вторая – до среднего пальца кисти. Шарнир гониометра - на уровне суставной щели лучезапястного сустава. В норме
отведение возможно до угла 150º, приведение – до угла 135º.
Отведение и приведение бедра. Исходное положение лежа на спине, ноги выпрямлены. Гониометр приставлен к передней поверхности сустава.
Шарнир на уровне середины паховой складки. Одна бранша угломера идет
параллельно туловищу, вторая по середине бедра. В норме отведение возможно до угла 130º, приведение – до угла 150º.
Сгибание бедра. Исходное положение лежа на спине. Гониометр располагается на наружной поверхности бедра, шарнир – на уровне большого вертела. Одна бранша идет по боковой поверхности туловища, вторая по боковой поверхности бедра к наружному мыщелку. Сгибание возможно до угла
60º (при согнутом колене).
Разгибание бедра. Исходное положение лежа на боку. Угломер располагается как при определении сгибания. В норме разгибание возможно до угла
165º градусов.
Пронация и супинация бедра. Исходное положение лежа на спине с выпрямленными ногами. Стопы располагаются под прямым углом к горизонтальной плоскости. Гониометр приставляется к подошве. Шарнир на середине пятки. Бранши сомкнуты в области второго пальца стопы. При движении стопы одна бранша остается на месте, а вторая – следует за стопой. В
норме супинация бедра возможна до угла 60º, пронация – до угла 45º.
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сгибание и разгибание голени. Исходное положение лежа на спине, животе, сидя. Гониометр приставляется к наружной поверхности коленного сустава. Шарнир располагается на середине наружного надмыщелка бедра. Одна бранша гониометра идет вдоль бедра, вторая – по наружной поверхности
голени в направлении наружной лодыжки. В норме сгибание возможно до
35–40º, разгибание – до угла 180º.
Сгибание и разгибание стопы. Исходное положение - лежа, сидя. Гониометр приставляется к середине нижней части внутренней лодыжки. Одна
бранша идет по середине голени, вторая – по стопе к основной фаланге первого пальца. В норме сгибание возможно до угла 170º, разгибание – до 70º.
Отведение и приведение стопы. Измеряют так же, как при исследовании
пронации и супинации бедра, но при этом голень должна быть надежно фиксирована.
2.7. Торсиометрия (по Гафарову Х.З., 1990).
Одним из наиболее частых ортопедических осложнений при ДЦП является деформация стоп. Вследствие такой деформации нарушается торсионное
развитие голени. Было установлено, что варусная деформация стопы сопровождается наружной торсией дистального отдела голени, а вальгусная,
наоборот, внутренней. Аналогичные данные были получены как при исследовании детей с врожденной косолапостью, так и детей с осложнениями
ДЦП. Многочисленными исследованиями было подтверждено, что в целом
торсионное развитие дистального отдела голени завершается уже к 4 годам.
Поэтому такие исследования следует проводить больным детям как можно
раньше, по крайней мере – еще в раннем резидуальном периоде.
В основе метода определения торсии голени лежит установленный Гафаровым Х.З. факт, что у здоровых людей величина передней полуокружности (расстояние от середины внутренней лодыжки до середины наружной
лодыжки спереди) равна величине задней полуокружности, независимо от
возраста, а также при деформациях голени и стопы. Автор предложил формулу определения величины торсии голени: T = 360–(L–L1), где Т – величина
62
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
торсии костей голени; S - окружность голени на уровне суставной щели голеностопного сустава (в см); L – расстояние от середины внутренней лодыжки до середины ахиллова сухожилия; L1 – расстояние от середины наружной
лодыжки до середины ахиллова сухожилия. 360:S позволяет определить «цену» одного сантиметра в градусах на уровне голеностопного сустава.
Таблица 1
Соответствие 1 см окружности голеностопного сустава
от ее величины в градусах (по Гафарову Х.З.)
Длина окружности голени на
Соответствие 1 см окружности гоуровне голеностопного сустава,см
леностопного сустава, градусы 360:S
24
15
22,5
16
21,5
17
20
18
18,5
19
18
20
17,1
21
16,3
22
15,6
23
15
24
14,4
25
13,8
26
13,3
27
12,8
28
12,4
29
30
12
Торсию голени при косолапости или плосковальгусной деформации
стоп удобнее определять в положении испытуемого лежа на животе со свисающими за край кушетки стопами. У таких детей имеется некоторое отклонение ахиллова сухожилия от средней линии даже на уровне щели голеностопного сустава. Поэтому при нанесении метки на середину проекции ахиллова сухожилия пятку необходимо установить в среднее положение. Затем
наносят метки на середину лодыжек. На голень в проекции щели голеностопного сустава устанавливаем упругую ленту с П-образной канавкой. На
ленту нанесена шкала, а напротив нее – еще одна шкала, которая служит для
перевода линейных величин в градусы. Ленту устанавливают так, чтобы ее
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
начало с нулевой отметкой совпадало с меткой над внутренней лодыжкой.
По шкале определяют величину окружности голени на уровне лодыжек. Затем по меткам на коже находят расстояние от середины лодыжек до середины ахиллова сухожилия. Полученную разницу расстояний от середины внутренней и наружной лодыжек выражают в градусах. Результат со знаком «+»
означает наружную торсию голени, со знаком «минус» – внутреннюю.
2.8. Педометрия и плантография
(По Протасову В.М. и Даловскому В.Х., 1985)
Стопа является важнейшим звеном ОДА и часто от ее формы и состояния мышечно-связочного аппарата стопы зависит характер и степень нарушения осанки. Визуальная оценка выраженности сводов стопы производится
с помощью функциональных проб: ребенок поднимается на цыпочки или
разгибает пальцы стопы. В первой пробе нормальная стопа характеризуется
углублением продольного свода; во второй – увеличивается внутренняя часть
продольного свода.
В основе метода педометрии лежит измерение стопы с помощью толстотного циркуля и деревянного треугольника. По методу Фридлянда М.О
рассчитывают индекс стопы, который равен отношению высоты подъема
стопы к длине стопы.
I = (h:l)x100
Оценка результата:
1. Более 33% – очень высокий свод.
2. От 33 до 31% – высокий свод.
3. От 31 до 29% – нормальный свод.
4. От 29 до 27% – умеренное плоскостопие.
5. От 27 до 25% – плоская стопа.
6. Ниже 25% – грубое плоскостопие.
Суть метода плантографии заключается в снятии отпечатков (плантограмм) подошвенной поверхности стоп с помощью специального устройства
– плантографа и последующей обработке этих отпечатков.
64
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
На внутреннюю сторону полихлорвиниловой пленки плантографа наносят 2–3 капли штемпельной краски, смешанной с касторовым маслом, и раскатывают валиком по всей поверхности пленки. На ровной поверхности пола
или специальной подставке расстилается лист бумаги и накрывается рамкой
так, чтобы покрытая краской поверхность была обращена вниз, к бумаге. Из
положения сидя на стуле испытуемый аккуратно ставит ноги на плантограф,
а затем встает. После этого испытуемый садится и одновременно поднимает
обе ноги. Для оценки плантограммы на ней проводят специальные линии:
1. Касательная АБ к внутреннему краю отпечатка стопы.
2. Линия ВГ – прямая, проходящая через основание 2-го пальца и крайнюю точку пятки.
3. Через середину отрезка ВГ восстанавливают перпендикуляр к касательной АБ, который пересечет ее в точке Е. Этот же перпендикуляр также
пересечет отпечаток стопы в точке Ж (по внутреннему краю стопы) и в точке
З (по наружному краю стопы). Сводчатость стопы оценивается по индексу,
равному:
I = ЗЖ:ЕЖ,
где ЖЗ – ширина узкой части; ЕЖ – расстояние от касательной АВ до
внутреннего края отпечатка стопы.
Если индекс колеблется от 0 до 1, то сводчатость стопы оценивается как
нормальная. Если индекс колеблется от 1 до 2, то стопа считается уплощенной. При индексе больше 2 стопа плоская.
2.9. Исследование опорной функции ног
Имеет большое значение для обследования больных с патологией ОДА,
так как у этих детей, как правило, опорная функция ног нарушена, причем
чаще – асимметрично. Асимметрия опоры с возрастом приводит к перекосу
таза, боковому искривлению позвоночника и другим осложнениям.
Для исследования опорной функции ноги можно использовать напольные бытовые весы. Сначала исследуется вес больного. Затем он становится
здоровой ногой на подставку, равную высоте платформы весов, а больной
65
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ногой – на весы. В этом положении измеряется сила давления больной ноги
на платформу весов. Затем больной переносит вес тела на больную ногу. При
данном исследовании получают следующие величины: вес тела, уровень
опорной функции больной ноги, используемый больным и максимально возможный уровень опорной функции больной ноги.
2.10. Исследование длины и ширины шага
Наиболее простым и распространенным методом изучения пространственных показателей ходьбы является метод ихнографии. На подошвенную
поверхность обуви наносят мелом осевую линию стопы. Испытуемому предлагается пройти несколько метров в привычном темпе, не меняя обычной походки. При этом на линолеуме остается меловый след от стопы.
При исследовании длины шага по общепринятой методике (от пяточного конца одной ноги до симметричной точки другой ноги) у мужчин, идущих
в привычном темпе, длина шага составляет 64–70 см., у женщин – 55–68 см.
(Филатов В.И.,1980). В норме между средними значениями длины правого и
левого шага разница не должна превышать 1–1,5 см (Филатов В.И., 1980).
Длина одиночного шага правой и левой ноги измеряется расстоянием от
пяточного конца ноги в заднем шаге до пяточного конца этой же ноги в переднем шаге. Испытуемые проходят заданную дистанцию в привычном для
себя темпе. Этот метод позволяет более точно судить о длине шага каждой
ноги пациента и о симметрии этого сложного локомоторного акта.
Ширина шага (фронтальная составляющая) – сумма расстояний от пятки
каждой стопы до условной линии направления движения, проходящей между
отпечатками правой и левой стопы. Ширина шага у женщин колеблется в
пределах 1–4 см., у мужчин – 5–10 см.
3. Клинико-электрофизиологические методы
3.1. Электромиография
Электромиография (ЭМГ) - метод исследования биоэлектрической активности мышц путем регистрации кривых, называемых электромиограммами, представляющих внешнее проявление изменений потенциалов действия
66
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
при различных формах деятельности мышц. Потенциалом действия называют разность потенциалов, возникающую между возбужденным и невозбужденным участком мышцы или любой другой ткани. Процесс возбуждения и
возникновение потенциалов действия предшествует сокращению мышцы.
Важной особенностью ЭМГ по сравнению с другими электрофизиологическими методами исследования нервно-мышечной системы является возможность изучать с ее помощью основные формы деятельности нейромоторной
системы: покой – полное произвольное расслабление мышц; синергию – рефлекторное изменение тонуса одних мышц при сокращении других более
или менее отдаленных мышц; максимальное произвольное сокращение. ЭМГ
дает также возможность изучения взаимодействия различных мышц и координации движений и может быть применена для исследования реципрокных
отношений мышц при спастических парезах и параличах у детей с ДЦП.
Биоэлектрическая активность покоя регистрируется в удобном для
больного положении. Лучше всего – в исходном положении лежа на спине.
Эта поза не сопровождается растяжением мышц и способствует полному
произвольному расслаблению мышц.
Биоэлектрическая активность при рефлекторном изменении тонуса может исследоваться с проведением ряда проб. Так можно изучать изменение
биоэлектрической активности внешне покоящейся мышцы одной руки при
произвольном сокращении соответствующих групп мышц другой руки
(близкая синергия); или регистрировать биоэлектрическую активность мышц
руки при произвольном сокращении мышц ноги на этой же стороне (далекая
синергия).
Биоэлектрическая активность при произвольных сокращениях исследуется следующим образом: больному предлагается произвести максимальное
по силе произвольное сокращение мышц и регистрируют биоэлектрическую
активность этих мышц; можно дать другое задание: произвести максимальные по частоте движения. Благодаря этим пробам можно также оценить уровень реципрокных отношений мышц-антагонистов у больного.
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Охнянская Л.Г. (1967) для оценки координационных отношений предложила ряд коэффициентов:
1.Коэффициент реципрокности – отношение амплитуды колебаний биопотенциалов внешне покоящейся мышцы к амплитуде биопотенциалов произвольно сокращающегося антагониста.
2.Коэффициент адекватности – отношение амплитуды биопотенциалов
мышцы, вовлекаемой при сокращении антагониста, к амплитуде биопотенциалов этой же мышцы при ее произвольном сокращении.
3.Коэффициент близкой синергии – отношение амплитуды биопотенциалов внешне покоящейся мышцы к амплитуде биопотенциалов произвольно
сокращающейся такой же мышцы противоположной стороны.
4.Коэффициент далекой синергии – отношение амплитуды биопотенциалов внешне покоящейся мышцы руки к амплитуде биопотенциалов произвольно сокращающейся мышцы ноги и наоборот.
В основу качественной оценки ЭМГ положено изучение изменений ее
структуры. Юсевич Ю.С. (1963) разработала классификацию суммарной биоэлектрической активности мышц. 1-й тип ЭМГ характеризуется частыми (от
50 до 100 гц) и быстрыми дву- и многофазными колебаниями потенциала. 2-й
тип ЭМГ отличается меньшей частотой колебаний потенциала (от 6 до 35 гц)
– ритм «частокола». 2-й тип наблюдается при поражении передних рогов
спинного мозга. 3-й тип ЭМГ характеризуется залпами частых осцилляций и
особыми медленными колебаниями. Этот тип ЭМГ, как правило, регистрируется при гиперкинезах у детей. 4-й тип ЭМГ – биоэлектрическое молчание.
Регистрируется при полном отсутствии движений – параличе. 1-й тип ЭМГ
является признаком нормальной биоэлектрической активности произвольного сокращения.
Установлено, что самые низкие амплитуды колебаний биопотенциала
регистрируются с икроножных мышц, самые высокие – с разгибателей кисти.
При синергических реакциях более значительное нарастание амплитуды колебаний отмечается на разгибателе внешне покоящейся руки (не зависимо от
68
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
того, происходит сгибание или разгибание кисти). При активном сгибании и
разгибании стопы отмечается большее нарастание амплитуды колебаний в
мышцах рук, чем при обратном соотношении. Реципрокные отношения сгибателей и разгибателей стопы более совершенны, чем в сгибателях и разгибателях кисти.
В последние годы в клинике нервных болезней широкое распространение получила стимуляционная электромиография. Электрическое раздражение большеберцового нерва вызывает в трехглавой мышце голени два ответа.
При пороговой величине раздражающего тока возникает рефлекторный ответ
мышцы (Н-рефлекс), с латентным периодом 26–30 миллисекунд (мс). По мере увеличения интенсивности раздражающего тока амплитуда Н-рефлекса
возрастает, достигая наибольшего значения при субмаксимальном электрическом раздражении. Обычно, одновременно с возрастанием рефлекторного
ответа появляется прямой моторный ответ (М-ответ) с латентным периодом
4–6 мс, в результате возбуждения аксонов двигательных клеток, которые
входят в состав смешанного периферического нерва. При увеличении интенсивности стимулирующего импульса выявляются характерные соотношения
в величине Н- и М-ответов. По мере возрастания моторного ответа амплитуда Н-рефлекса уменьшается вплоть до полного исчезновения, и при супрамаксимальном раздражении регистрируется уже один М-ответ.
Амплитуду Н-рефлекса обычно измеряют при субмаксимальном раздражении до тех пор, пока дальнейшее увеличение его интенсивности не
приведет уже к снижению амплитуды. Максимальную величину М-ответа
измеряют при супрамаксимальном раздражении путем сравнения нескольких
записей.
Непосредственным отражением повышенной возбудимости мотонейронов у больных с поражением ЦНС является увеличение амплитуды Нрефлекса и отношения Н/М в спастико-паретичных мышцах. Порог рефлекса
обычно очень низкий. Установлено, что отношения Н/М при спастичности в
икроножной и камбаловидной мышцах меняется неодинаково. Наибольшее
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
увеличение Н/М наблюдается в икроножной мышце. Прямой зависимости
между степенью мышечной гипертонии и уровнем рефлекторной возбудимости мотонейронов, оцениваемой отношением Н/М, не обнаружено.
3.2. Полимиография
Метод полимиографии основан на синхронной графической регистрации биоэлектрической активности (электромиограммы) и силы (динамограммы – ДГ) мышц, при их произвольном напряжении и расслаблении в
изометрическом режиме.
На среднюю треть четырехглавой мышцы испытуемому накладываются
электроды для регистрации ЭМГ, а на середину голени прикрепляется тензодинамометр, регистрирующий усилия четырехглавой мышцы при разгибании
голени. Во время тестирования от испытуемого требуется произвести максимально быстрое и сильное разгибание голени после включения сигнала и
предельно быстро расслабить работавшие мышцы после прекращения звучания сигнала. При максимальном произвольном напряжении мышцы амплитуда биоэлектрических потенциалов ЭМГ увеличивается в несколько раз. На
ПМГ можно изучить ряд параметров, дающих пространственно-временную
характеристику изометрической работе мышц.
Рис 7. ПМГ здорового подростка
70
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Условные обозначения параметров ПМГ:
ЛВНэ – латентное время напряжения по ЭМГ (от начала сигнала к напряжению
мышц до начала проявления первых осцилляций на ЭМГ).
ППР – полный период расслабления.
ЛВНд – латентное время напряжения по ДГ (от начала сигнала к напряжению мышц
до начала подъема кривой ДГ).
СПд – скрытый период сокращения, или время электромеханической передачи (от
момента появления ЭМГ до начала подъема ДГ. СПд = ЛВНд – ЛВНэ).
Fпик – величина быстрого, непрерывного нарастающего усилия от 0 до F пик.
t пик – время нарастания усилия от 0 до F пик.
tmax – время достижения максимальной произвольной силы.
Fmax – максимальная произвольная сила (МПС). Определяется по величине
наибольшей амплитуды отклонений кривой ДГ от нулевой линии.
Fр – величина усилия, развиваемого мышцей в момент начала расслабления.
ЛВРд – латентное время расслабления по ДГ (от момента выключения сигнала до
начала расслабления – снижения ДГ).
tр – время расслабления, в течение которого происходит снижение напряжения
мышц от Fр до 0, т.е. до исходного уровня.
Как показали исследования Высочина Ю.В. и Денисенко Ю.П., процесс
произвольного расслабления мышц отличается большой вариативностью и
многообразием форм, которые по соотношению электромиографических и
динамографических параметров довольно четко подразделяются на пять основных вариантов. Довольно часто, особенно у лиц, не занимающихся спортом, регистрируется появление одной или нескольких следовых потенциалов
последействия (ППД) в биоэлектрической активности (БА) расслабляющихся
мышц.
Рис. 8. Варианты процесса расслабления четырехглавой
мышцы (по Ю.В.Высочину)
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вариант 1. Характеризуется быстрым снижением и прекращением БА
(БСА=0,183 сек). Полное исчезновение осцилляций на ЭМГ наступает на 20–
30 мсек раньше начала расслабления по ДГ. При этом регистрируется самое
короткое время расслабления (tp=0,12 сек)
Вариант 2. Снижение амплитуды биопотенциалов ЭМГ медленное
(МСА = 0,242 сек), а полное их исчезновение наблюдается позже начала расслабления по ДГ. Время расслабления больше (tp=0,169 сек), а скорость расслабления меньше, чем в первом варианте.
Вариант 3. При быстром снижении амплитуды ЭМГ после прекращения
осцилляций появляется одна или несколько «пачек» следовых потенциалов
последействия (ППД), вызывающих резкое нарушение процесса расслабления.
Вариант 4. Это сочетание 2 и 3 вариантов.
Вариант 5. Биоэлектрическая активность снижается очень медленно, и
на фоне низковольтной ЭМГ появляется одна или несколько более мощных
«пачек» следовых ППД, вызывающих столько же волнообразных всплесков
на ДГ.
Самый короткий по времени процесс расслабления наблюдается в тех
случаях, когда быстро и полностью прекращается БА.
3.3. Подография – метод изучения времени опоры на различные участки стопы при ходьбе босиком.
Полный цикл движений при ходьбе включает в себя сумму движений
двух одиночных шагов, которые производятся последовательно левой и правой ногами и, тем самым, образуют двойной шаг. В процессе его выполнения
наблюдаются два основных периода: двухопорный и одноопорный. При выполнении одиночного шага или движений одной ноги также выделяются два
периода: опоры и переноса. В свою очередь период опоры подразделяется на
две фазы: передней и задней опоры или отталкивания, а период переноса на
задний шаг и передний шаг. Соотношение временных характеристик отдельных периодов и фаз и определяет временную структуру двойного и одиноч72
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ного шагов. При этом с изменением скорости или темпа ходьбы изменяется и
временная структура шага.
Определить временную структуру шага (время двойного шага, двухопорного периода, фазы опоры и переноса) можно, используя функции
Панфилова В.Е. (1970), которые представляют собой гиперболическую зависимость временных характеристик шага от темпа ходьбы в интервале 40 –
230 шаг/мин. С увеличением скорости ходьбы время опоры и переноса ноги
уменьшается (табл. 2). При этом относительная длительность периода переноса и фазы опоры на переднюю часть стопы и пятку (по отношению к длительности двойного шага в целом) возрастает, а время опоры на всю стопу и
двухопорный период сокращаются (Витензон А.С., Полян М.П., 1970; Левин
Я.В. и др., 1970).
Таблица 2
Временная структура шага (по Панфилову В.Е., 1970)
№
ХАРАКТЕРИСТИКИ
ФУНКЦИИ
1
Время двойного шага
t1=117 1/N + 0.00173
2
Время опоры
t1=78,5 1/N + 0.0526
3
Время переноса
t1=42,6 1/N + 0.0526
4
Время двойной опоры
t1=3,03 1/N + 0.625
№
п
/п
N – темп ходьбы в шаг/мин
t1-... t4 – длительность каждого шага в сек.
Таблица.3
Критический темп ходьбы по данным различных исследователей
№
№
АВТОРЫ
ГОД
ВЕЛИЧИНА
шаг/мин
п/
п
73
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1
Н.А.Бернштейн
1935
196
2
М.Ф.Иваницкий
1938
190-200
3
В.Е.Панфилов
1970
230
Тенденция к сокращению времени двухопорного периода с увеличением
скорости или темпа ходьбы может привести к его исчезновению, т.е. появлению фазы полета и переходу ходьбы в бег. Темп ходьбы, при котором двухопорный период исчезает, называется критическим (табл.3). Основным или
базовым элементом двигательного акта ходьбы является одиночный шаг,
каждая из четырех фаз которого имеет свои функциональные особенности.
3.4. Стабилометрия – это метод количественного, пространственного и
временного анализа устойчивости вертикальной позы, предложенный
Гурфинкелем В.С. с соавторами в 1952 году. Реализующий методику прибор
называется стабилографом. Суть метода сводится к оценке биомеханических
показателей человека в процессе поддержания им вертикальной позы. Удержание равновесия человеком является результатом взаимодействия вестибулярного и зрительного анализаторов, суставно-мышечной проприорецепции,
центральной и периферической нервной системы. Поэтому координация вертикального положения тела служит своеобразным индикатором здоровья, состояния функционального развития, физической подготовленности и уровня
спортивного мастерства.
Стабилометрическая
платформа
представляет
собой
аппаратно-
измерительную систему, которая фиксирует параметры колебания тела человека в виде аналоговых сигналов, обрабатывает полученные данные, преобразовывает их в необходимый формат и передает их компьютеру для дальнейшей обработки и представления. Регистрация параметров колебаний центра давления в 2-х ортогональных направлениях: сагиттальном (делит тело
человека на левую и правую части) и фронтальном (делит тело человека на
переднюю и заднюю части), осуществляется с помощью тензодатчиков. На
четырех датчиках реализованы два моста. На каждом кольцевом тензометрическом чувствительном элементе (всего четыре) расположены два тензорези74
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
стора. Один из двух тензорезисторов каждого элемента образуют первый
мост. Вторые – второй мост. Для регистрации параметров колебаний в перпендикулярных плоскостях эти мосты подключены ортогонально.
Программное обеспечение стабилографа обеспечивает вывод перемещений центра давления на экран монитора компьютера в виде стабилограмм
(временные зависимости амплитуды колебаний в ортогональной системе координат ОХ и ОY) и статокинезиграммы (траектория центра давления на
плоскость опоры).
Рис.9. "БИОМЕХАНИКА" - компьютерный комплекс
анализа движений
Комплекс включает все классические методы исследования движений по
временным, пространственным, кинематическим, динамическим параметрам
и биоэлектрической активности мышц. В настоящее время имеются следующие стандартные методы компьютерного анализа движений с использованием походки, как базового двигательного теста:
– подометрия –измерение временных характеристик шага;
– гониометрия – измерение кинематических характеристик движений в
суставах;
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
–динамометрия – регистрация реакций опоры;
–функциональная элекромиография – регистрация поверхностной
ЭМГ;
–стабилометрия – регистрация положения и движений общего центра
давления на плоскость опоры при стоянии.
Нарушение способности к самостоятельному передвижению характеризуется тремя степенями тяжести (по Пирожковой Т.А., 2007):
а) первая степень выраженности характеризуется затруднениями в самостоятельном передвижении, требующими более длительной временной затраты и сокращения расстояния, дробности выполнения, ограниченного использования дополнительной опоры. При этом изменяются биомеханические
и электромиографические показатели ходьбы: увеличивается количество шагов при ходьбе на 100 метров, увеличивается длительность двойного шага до
2,0 – 3,0 секунд, уменьшается темп ходьбы до 50–60 шагов в минуту, снижается коэффициент ритмичности ходьбы до 0,82 – 0,75, умеренно снижается
скорость передвижения до 2,0 км в час.
б) вторая степень ограничения способности к самостоятельному передвижению возникает в результате более значительных статодинамических
нарушений, требующих постоянного использования дополнительной опоры
(костыли, костыль и трость) и регулярной частичной помощи других лиц.
При этом развивается более выраженное нарушение биомеханики ходьбы:
увеличивается количество шагов при ходьбе на 100 метров до 204–226 при
норме 80–120 шагов, увеличивается длительность двойного шага до 2,6–3,6
секунд при норме 1,0–1,3 секунд, уменьшается темп ходьбы до 29–46 шагов в
минуту при норме 80–100 шагов, снижается коэффициент ритмичности ходьбы до 0,52–0,58 при норме 0,94–1,00, снижается скорость передвижения до
1,0 км в час при норме 4–5 км в час. Определяется второй тип ЭМГ с выраженным нарушением биоэлектрической активности мышц – низкочастотные
потенциалы типа «фасцикуляций» с четким ритмом в покое и при функциональных нагрузках.
76
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в) третья степень нарушения способности к самостоятельному передвижению характеризуется неспособностью к самостоятельному передвижению
и полной зависимостью от посторонних лиц. Такое состояние способности к
самостоятельному передвижению возникает при резко выраженных статодинамических нарушениях, развившихся вследствие биомеханически дискордантных сочетаний парезов и деформаций костей.
Нарушения походки
Различные типы нарушений походки отмечаются в работах неврологов и
ортопедов. Ратнер А.Ю. предложил следующую классификацию нарушений
походки:
– спастически-паретическая походка;
– гемипаретическая или циркумдуцирующая походка;
– походка «лыжника» (при болезни Штрюмпеля);
– старческая походка (акинетико-ригидный синдром – б-нь Паркинсона);
– «утиная» походка (при врожденном вывихе бедра, прогрессирующих
мышечных дистрофиях);
– анталгическая походка;
– атактическая походка (при поражении мозжечка);
– «пляшущая» походка (при хореических гиперкинезах);
– истерическая походка;
– штампующая походка (в поздних стадиях сифилиса, протекающих с
поражением глубокой суставно-мышечной чувствительности).
4. Методы вариационной статистик (по Л.Е. Полякову, 1971)
Первичная обработка данных и составление таблиц.
В большинстве случаев обработку целесообразно начать с составления
таблиц (сводных таблиц) полученных данных. В таблицу можно свести не
только числовые данные. К данным качественного характера также могут
быть применены простейшие способы количественной обработки. Для всей
выборки и отдельных подвыборок могут быть подсчитаны частоты встречае77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мости (количество случаев появления события), а затем и частости (относительные частоты, т.е. частоты, деленные на количество испытаний) интересующих индикаторов, проявлений некоторого вида,
По строкам заносят значения показателей каждого испытуемого - в одной строке значения показателей одного испытуемого. По столбцам располагают значения каждого заносимого в таблицу признака (измеренного параметра) - в одном столбце находятся значения одного признака по всем испытуемым. Все строки и все столбцы должны быть пронумерованы. Последовательность признаков может быть упорядочена по разным основаниям. В первых столбцах лучше разместить антропометрические показатели. Затем по
убывающей значимости (предполагаемой информативности) другие измеренные параметры. Параметры, полученные с помощью одной методики,
удобнее располагать компактно в одной группе. Испытуемые могут быть
расположены по алфавитному порядку их фамилий, но лучше использовать
этот принцип на самом нижнем уровне деления. Удобнее расположить испытуемых в соответствии с их принадлежностью к каждой подгруппе, которая
будет взята как единица для сравнения. Внутри этих подгрупп или группы в
целом можно упорядочивать испытуемых по полу, возрасту или выраженности некоторого наиболее важного для исследования параметра. Таблицам
необходимо давать названия, достаточно полно отражающие их содержание
и специфику. В ходе продолжительной работы они накапливаются и затем
опознаются без названия менее быстро и точно.
В исходную сводную таблицу чаще всего заносят сырые данные. Сейчас
преимущественной формой математико-статистической обработки стала
компьютерная технология. Если форма распределения эмпирических данных
незначительно отличается от нормального распределения, то предварительное центрирование, нормирование или перевод в шкальные (стандартизированные) оценки по имеющимся в данной методике таблицам не требуется.
Для начала можно предположить, что собранный материал подходит для обработки средствами параметрической статистики. Получив на первом шаге
78
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
компьютерных вычислений первичные статистические признаки, можно сделать дальнейшие более точные предположения о форме распределения каждого параметра.
Критерии значимости служат для проверки гипотез о параметрах распределений генеральной совокупности (чаще всего нормального распределения). Эти критерии называются параметрическими. Критерии, которые для
проверки гипотез не используют предположений о распределении генеральной совокупности и не требуют знания параметров распределений, называются непараметрическими (приведено по Иванову В.С.,1990)
Достоверность различий средних арифметических можно оценить по
достаточно эффективному параметрическому критерию Стьюдента. Он вычисляется по формуле:
1. x ср =
2. σ =
3. S x =
4. tp =
x1 + x2 + ...xn
– среднее арифметическое,
n
∑(x
1
− x)
n −1
σ
n
– среднее квадратичное отклонение,
– ошибка репрезентативности /средней/,
x1 − x 2
2
S +S2
2
1
2
– достоверность различия по Стьюденту (для несвязан-
ных выборок).
5.tp = хср/Sx – достоверность различия по Стьюденту (для связанных
выборок).
Значения t-критерия Стьюдента для трех уровней значимости (р) приводятся в специальных таблицах «Значения критерия Стьюдента t при различных уровнях значимости (р)». Число степеней свободы определяется по формуле: v = n1–1.
С уменьшением объема выборок (п < 10) критерий Стьюдента становится чувствительным к форме распределения исследуемого признака в генеральной совокупности. Поэтому в сомнительных случаях рекомендуется ис79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пользовать непараметрические методы или сравнивать полученные значения
с критическими (приведенными в таблице) для более высокого уровня значимости.
Решение о достоверности различий принимается в том случае, если вычисленная величина t расчетное превышает табличное значение t критического для данного числа степеней свободы. В тексте отчета указывают
наиболее высокий уровень значимости из трех: 0.05, 0.01 или 0.001. Если
превышены 0.05 и 0.01, то пишут (обычно в скобках) р = 0.01 или р < 0.01.
Это означает, что оцениваемые различия все же случайны только с вероятностью не более 1 из 100 шансов. Если превышены табличные значения для
всех трех уровней: 0.05, 0.01 и 0.001, то указывают р = 0.001 или р < 0.001,
что означает случайность выявленных различий между средними не более 1
из 1000 шансов.
Коэффициент ранговой корреляции Спирмена – это непараметрический метод, который используется с целью статистического изучения связи
между явлениями. В этом случае определяется фактическая степень параллелизма между двумя количественными рядами изучаемых признаков и дается
оценка тесноты установленной связи с помощью количественно выраженного коэффициента.
Практический расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмена
включает следующие этапы:
1) сопоставать каждому из признаков их порядковый номер (ранг) по
возрастанию (или убыванию).
2) определить разности рангов каждой пары сопоставляемых значений.
3) возвести в квадрат каждую разность и суммировать полученные результаты.
4) вычислить коэффициент корреляции рангов по формуле:
,
80
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
где –
сумма квадратов разностей рангов, а – число парных
наблюдений.
При использовании коэффициента ранговой корреляции условно оценивают тесноту связи между признаками, считая значения коэффициента равные 0,3 и менее, показателями слабой тесноты связи; значения более 0,4, но
менее 0,7 – показателями умеренной тесноты связи, а значения 0,7 и более –
показателями высокой тесноты связи.
Мощность коэффициента ранговой корреляции Спирмена несколько
уступает мощности параметрического коэффициента корреляции.
Коэффицент ранговой корреляции целесообразно применять при наличии небольшого количества наблюдений. Данный метод может быть использован не только для количественно выраженных данных, но также и в случаях, когда регистрируемые значения определяются описательными признаками различной интенсивности.
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава III. ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
3.1. Аномалии развития скелета у детей
(приведено по Волкову М.В. и Дедовой В.Д., 1972)
Причинами врожденных деформаций скелета являются, главным образом, пороки внутриутробного развития позвоночника, грудной клетки, плечевого и тазового пояса, конечностей. В настоящее время в появлении врожденной патологии скелета большое значение придается нарушению развития
соединительной ткани и мышц. Критическим периодом внутриутробного
развития для возникновения аномалий конечностей является 3,5 – 7 неделя
беременности. Если в это время на организм беременной женщины воздействовал какой-либо вредный фактор, возможно формирование нарушений
нормального строения конечностей, остановка формирования или задержка в
росте отдельных частей скелета.
Редукционные пороки характеризуются аплазией (отсутствием) или
гипоплазией (недоразвитием) определенных элементов костного скелета ребенка. Редукционные пороки конечностей могут быть поперечными (врожденные ампутации), когда отсутствует часть конечности или вся конечность
целиком. Врожденные ампутации встречаются на любом уровне конечности:
плеча или бедра, предплечья или голени, запястья или предплюсны, на
уровне пальцев и их фаланг. Конечность может отсутствовать не на уровне
сустава, а на середине, верхней или средней трети длинной трубчатой кости
(кости плеча, бедра, предплечья и голени). В таких случаях по мере роста ребенка конец культи конечности приобретает как бы заостренный вид и возникает опасность разрыва кожи острым концом самой кости на уровне ампутации.
82
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Среди редукционных пороков выделяют также дизмелии – это группа
пороков, сопровождающихся недоразвитием, частичным или полным отсутствием определенных трубчатых костей. Выделяют следующие виды.
Дистальная эктромелия – редукционные пороки удаленных от туловища нижних (или дистальных) отделов конечностей. Чаще всего встречается
недоразвитие или отсутствие лучевой кости — одной из костей предплечья.
Эта аномалия известна в клинике под названием лучевой косорукости (радиальная меромелия). Кисть при косорукости повернута внутрь, к туловищу,
фиксирована в таком положении и стоит под различным углом к предплечью.
Средняя частота аномалии среди новорожденных равна 1 случаю на 30000 и
составляет 30% от всех редукционных пороков конечностей. Лучевая косорукость сопровождается дефектами развития мышц, сосудов и нервов, резким укорочением конечности, обычно бывает односторонней. Для лечения
дистальных эктромелий можно уже на первом году жизни ребенка использовать гипсовые повязки, которые накладывают с целью растяжения мягких
тканей и для удержания кисти (стопы) в правильном положении. Возможно
использование аппарата Илизарова (это специальное устройство, позволяющее фиксировать на долгое время проведенные через кость кисти спицы для
вытяжения конечности). Оперативное лечение целесообразно проводить не
ранее 3–4-х лет.
Аксиальная эктромелия – это недоразвитие
или отсутствие как дистальной, так и проксимальной (ближней к туловищу) частей конечностей. Обычно отсутствует одна из длинных костей
(бедро или плечо, одна из костей голени или
предплечья), а другие кости неразвиты.
Фокомелией (тюленеобразными конечностями) называют полное или частичное отсутствие проксимальных, т. е. более близких к туловищу, частей конечностей. Может встречаться как
Рис. 10. Амелия
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
полная, так и неполная форма фокомелии. При полной форме фокомелии кисти или стопы прикрепляются сразу к туловищу – плеча и предплечья (или
бедра и голени) нет. Конечности при этом по внешнему виду напоминают ласты тюленя, отсюда и второе название аномалии. Сами кисти или стопы при
полной форме фокомелии могут быть нормально сформированы или иметь
рудиментарный (недоразвитый, неполный) вид. В случае, когда вместо нормальной кисти или стопы имеется только один сформированный или недоразвитый палец, отходящий напрямую от туловища, аномалия носит название перомелии. Фокомелия отмечается с частотой 1 случай на 75000 новорожденных.
Амелией называют отсутствие всей конечности. У ребенка могут отсутствовать сразу две верхние конечности – абрахия, одна верхняя конечность –
монобрахия или обе нижние конечности – апус, одна нижняя конечность –
моноапус. На стороне отсутствующей конечности (конечностей) плечевой
пояс или таз недоразвиты и деформированы.
Лечение дизмиелий заключается в корригирующих операциях с последующим протезированием.
Расщепление кисти или стопы на две половины глубокой расщелиной,
когда кисть (стопа) имеет форму клешни, называется эктродактилией
(кисть/«стопа омара»). При типичной форме эктродактилии на кисти (стопе)
отсутствуют один или несколько пальцев (II–V), а в некоторых случаях также
отмечается отсутствие соответствующих пястных (плюсневых) костей. В
случае атипичной формы расщелина неглубокая, имеет вид чрезмерно расширенного межпальцевого промежутка, а анатомическая структура кисти
(стопы) серьезно не изменена. Расщелина кисти может быть изолированной
или сопровождаться другими аномалиями развития конечности. Правая кисть
поражается чаще левой, частота типичной расщелины составляет 1 случай на
900000 родов, атипичной – 1 случай на 150000. Лечение проводится консервативно путём наложения гипсовых повязок, ЛФК, массажа, продолжается до
4–5-летнего возраста. Оперативное лечение показано только тем детям, у ко84
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
торых сохранены 1 палец и его функции.
Рис. 11. Эктродактилия кисти
Брахидактилия, или короткопалость, возникает при отсутствии или
недоразвитии фаланг пальцев, вследствие чего пальчики ребенка кажутся
намного короче нормальных. Брахидактилия может быть и при наличии всех
фаланг в тех случаях, когда отмечается укорочение костей пальцев кисти.
Лечение заключается в назначении консервативной терапии: ребенку проводятся ЛФК и массаж, которые разрабатывают мышечно-связочный аппарат
кисти и препятствуют ограничению подвижности и функциональной активности кисти. При выраженных формах брахидактилии рекомендуется проведение различных реконструктивных операций.
Рис. 12. Косорукость
Полидактилией называется врожденный порок, при котором вместо 5
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пальцев на кистях и (или) стопах отмечается 6 и более (до 8–12, иногда даже
еще больше) пальцев. Дополнительные пальцы могут быть развиты полностью или не полностью, соединяясь с нормальными пальцами в общий сустав
или с помощью мягкотканой ножки. Частота полидактилии составляет 0,45
случая на 1000 новорожденных.
Лечение оперативное, проводится в раннем детском возрасте. При хорошо развитом добавочном пальце удаляют палец, расположенный кнаружи,
что меньше деформирует кисть.
Рис. 13. Полидактилия
Синдактилия — сращение нескольких пальцев, на стопах встречается в
4 раза чаще, чем на кистях. Не разделены обычно бывают II и III пальцы. Как
правило, пальцы сращены друг с другом полностью, но посредством только
мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки и мышц). Реже пальцы сращены
между собой посредством только кожи, перепонки или сращены фаланги
пальцев (все или только концевые фаланги). Частота синдактилии составляет
1 случай на 2000–3000 новорожденных. Лечение оперативное, проводится
ребенку по достижении возраста 2–3 лет.
Гигантизм
конечностей
–
это
врожденный
порок
опорно-
двигательного аппарата, при котором отмечается одностороннее увеличение
тела и конечности. Возможно увеличение в размерах конечности целиком
или только отдельных ее частей. Различают также истинный и ложный гигантизм. При истинном гигантизме увеличиваются все анатомические ком86
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
поненты конечностей. При гигантизме пальцев в патологический процесс
могут вовлекаться один или несколько пальцев, чаще II или III. Нередко сочетается с синдактилией.
При серьезных косметических дефектах, сильно изменяющих внешний
вид ребенка, рекомендуется проводить удаление части фаланг или частичную
ампутацию гигантских пальцев с иссечением «лишних» мягких тканей.
Полимелия – врожденный порок, заключающийся в увеличении числа
нижних конечностей, встречается крайне редко, обычно сочетается с пороками, не совместимыми с жизнью.
Сиреномелия – слияние нижних конечностей, наряду с которым обычно наблюдается недоразвитие или отсутствие костей конечностей и таза. Сиреномелия сочетается с отсутствием половых органов, почек, мочеточников,
заращением ануса и прямой кишки. Встречается с частотой 1 случай на 60000
родов.
Кампомелией называют искривление длинных трубчатых костей скелета (кости голени, бедра, плеча, предплечья). Для некоторых детей с ростом
возможно самостоятельное исчезновение деформации. В том случае, если
искривление само не выровнялось, применяют хирургическую коррекцию.
Лечение пороков развития конечностей
Одним из методов лечения редукционных пороков развития конечности
в детском возрасте является ампутация той части конечности, которая не может быть использована при ношении протеза. При этих операциях следует
иметь в виду особенности растущего организма и возможные осложнения со
стороны культи. Прежде всего, надо помнить, что рост костей обгоняет рост
мягких тканей, поэтому нередко образуется патологическая коническая культя с последующим изъязвлением. Для предупреждения этих осложнений
необходимо предусматривать при операции избыток мягких тканей. Следует
также учитывать неравномерность роста парных костей, что может привести
после ампутации к образованию костного выступа. Так, например, лучевая и
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
малоберцовая кости растут быстрее, чем большеберцовая и локтевая, следовательно, распил этих костей необходимо делать выше.
Сшивание пересеченных мышц важно у детей и мало значимо у взрослых, хотя для использования биоэлектрического протеза сшивание мышц
необходимо. У детей надо беречь ростковый хрящ и по возможности ампутировать конечность ниже зоны роста ее сегмента. В этих случаях будет
меньше выражена диспропорция между здоровой и ампутированной конечностью. Ампутация в детском возрасте не только лишает ребенка конечности. Она оказывает глубокое влияние на его дальнейшее развитие, сопровождается перестройкой всего опорно-двигательного аппарата, не говоря уже о
глубокой психической травме. Так, укорочение бедра на стороне ампутации
голени на 1–5 см отмечено у 53%, плоскостопие сохраненной конечности – у
72%; сколиоз у 20% подвергшихся ампутациям в детском возрасте. Поэтому
у детей более показаны экзартикуляции коленного, локтевого и лучезапястного суставов, а не ампутации на протяжении конечности, если это
позволяет состояние мягких тканей для формирования культи.
Техника протезирования позволяет обеспечить инвалидов функциональными протезами, которые выполняют не только статическую функцию,
но и некоторые дифференцированные движения. В настоящее время имеются
протезы со сгибанием в локтевом, коленном и голеностопном суставах. Кроме того, промышленность выпускает протезы предплечья, которые обеспечивают сгибание пальцев и функцию схватывания. В этом направлении сделано
много. Создаются пневматические протезы с вакуум-пространством, которые
создают хороший контакт приемной полости протеза с ампутационной культей. Инвалид, прежде чем пользоваться протезом, создает вакуум в этой камере, вследствие чего кожа присасывается к поверхности протеза, и только в
нижней части культи будет воздушная прослойка, при которой инвалид как
бы опирается на воздушную подушку.
Протезирование культей после экзартикуляции в крупных суставах
представляет определенные трудности. Не всегда удается использовать со88
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
временные, наиболее функциональные протезы в связи с невозможностью
расположения центра вращения протеза на одном уровне с центром вращения сустава.
Наиболее совершенным является, конечно, биоэлектрический протез,
который основан на использовании биоэлектрических потенциалов мышц и
превращения их в механическую энергию через соответствующие редукторы.
Этот протез у молодых людей, особенно бездвуруких представляет большую
ценность. Свидетельством высокой оценки работы ученых и конструкторов
по созданию протезов является присуждение Государственной премии профессору Попову Б.П. и др. за достигнутые успехи в этом направлении.
Очень важным вопросом в улучшении функции оставшейся конечности
является вопрос об определении наиболее выгодного времени протезирования после ампутации. По наблюдениям Вейса (ПНР, 1962), Коржа А.А.
(1967), только 30–40% больных хорошо пользовались протезом, подобранным после первичной ампутации. В большинстве случаев потребовалась реампутация, чтобы приспособить культю к протезированию. Поэтому возникла идея о временном протезировании непосредственно после ампутации на
операционном столе. Для этого после операции накладывают глухую гипсовую повязку, к которой присоединяются узлы протеза. В результате получается временный лечебно-тренировочный протез. После ампутации нижних
конечностей он позволяет больным ходить с помощью костылей. Через две
недели снимают гипсовую повязку, снимают швы. За это время культя
уменьшается в объеме. Снова накладывают лечебно-тренировочный протез
на 2–3 недели, которым больной пользуется активно. Наложение лечебнотренировочного протеза играет важную роль в восстановлении функции –
больным легче научиться ходить на протезах при немедленном протезировании, пока еще сохранен стереотип ходьбы, выработанный в течение всей
жизни. Таким образом, внедрение в практику лечебно-тренировочных протезов непосредственно после ампутации, особенно нижней конечности, имеет
исключительно важное значение в системе реабилитации инвалидов.
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Протезно-ортопедические изделия могут выполнять не только лечебную
роль. При наличии необратимых состояний пораженного или деформированного органа опорно-двигательной системы они назначаются для поддержки
или фиксации суставов конечностей, позвоночника. Например: при ложном
суставе голени или бедра фиксационный аппарат дает возможность больному
опираться на ногу и ходить, назначение фиксирующего корсета при сколиозе
IV степени предотвращает сдавление спинного мозга и корешков. Особое
внимание следует уделять пациентам, лишившимся конечностей. Задача врача-ортопеда-протезиста не только в том, чтобы обеспечить их протезами, но,
главным образом, в том, чтобы подготовить к протезированию как физически, так и психологически. Врач должен уметь объяснить больному, что двигательная активность необходима инвалидам как средство поддержания
адекватной жизнедеятельности важнейших систем организма и профилактики гипокинетического состояния. Важную роль в этом отношении отводят
традиционным методам лечебной физкультуры, которые направлены преимущественно на подготовку культи к протезированию, профилактику и лечение контрактур, мышечных атрофий, на освоение навыков самообслуживания и так далее. Однако только этого недостаточно, чтобы обеспечить двигательную активность и общую физическую тренировку. Поэтому в период
подготовки к протезированию рекомендуется использовать спортивные игры,
элементы физической культуры и спорта, в частности, игры в настольный
теннис, бадминтон, волейбол, плавание. Систематические занятия в бассейне
укрепляют не только мышечную систему, но и способствуют нормализации
функции сердечно-сосудистой системы, активизируют инвалида. В стационарах протезно-ортопедических предприятий стали шире применять тренажеры и специальные тренажерные устройства, которые позволяют при фиксации протезированных нижних конечностей укреплять мышцы туловища,
плечевого пояса и верхних конечностей.
Имеющийся физический недостаток, как правило, отрицательно воздействует на личность ребенка, он становится более ранимым, мнительным, за90
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мкнутым. Эмоциональные реакции на инвалидность зависят от многих факторов: возраста, уравновешенности характера, уровня развития, способности
к адаптации, самоконтролю, опасения за свою дальнейшую судьбу, отношения родственников; в период пребывания в стационаре большое значение
может иметь внимательное отношение медперсонала к пациенту, больничные условия и многое другое.
Для достижения возможно полной физической и психологической реабилитации инвалидов необходимо создать в стационарах больниц и на протезно-ортопедических предприятиях наиболее благоприятную психотерапевтическую обстановку. Это, в первую очередь, доверительные взаимоотношения между ребенком и его непосредственным окружением: персоналом, другими пациентами, а также семьей.
При первой же встрече с ребенком ортопед-протезист обязан снять эмоциональное напряжение, страх, тревогу за результаты протезирования.
Прежде чем заказать изделие, врач должен познакомить пациента с конструкциями протезов, аппаратов, рекомендуемых при данной патологии. Лечащий врач обязан: обосновать выбор протеза будущими профессиональными потребностями и эстетической привлекательностью, что особенно значимо для девочек; участвовать в процессах изготовления слепков, примерке и
выдаче готового изделия; обучить ребенка пользоваться протезом. Очень
важно при первичном протезировании безруких инвалидов уметь внушить
им уверенность в освоении протеза для самообслуживания.
На протяжении всего периода реабилитации следует морально поддерживать ребенка, подбадривать при первых успехах, вселять надежду на благоприятный исход протезирования.
Протезирование преследует не только высокогуманную цель внешнего
замещения утраченного органа, но ставит своей главной задачей максимально возможное восстановление его функции и возвращение ребенка в коллектив ровесников. Последнее обстоятельство имеет огромное психологическое
значение для детей-инвалидов.
91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лечебная физкультура для детей с ампутированными конечностями
После ампутации конечностей происходит перестройка двигательных
навыков ребенка, развивается компенсаторная приспособляемость, возможности которой определяются в большой степени силой и выносливостью
мышечной системы. В связи с этим важную роль играет ЛФК, как в формировании культи, так и в подготовке ее к первичному протезированию, и в
обучении пользованию протезом.
В раннем послеоперационном периоде лечебная гимнастика направлена
на профилактику послеоперационных осложнений, улучшение кровообращения в культе, стимуляцию процессов регенерации, предупреждение выраженной атрофии мышц культи и уменьшение болевых ощущений. Противопоказания к назначению лечебной гимнастики: острые воспалительные заболевания культи, общее тяжелое состояние больного, высокая температура тела, опасность кровотечения и другие осложнения.
Со 2–3-го дня после ампутации назначают общеразвивающие упражнения для здоровых конечностей, дыхательные упражнения, изометрические
напряжения для сохранившихся сегментов мышц ампутированной конечности и усеченных мышц, облегченные движения в свободных от иммобилизации суставах культи, упражнения на расслабление отдельных мышечных
групп.
С 5–6-го дня применяют фантомную гимнастику (мысленное выполнение движений в отсутствующем суставе). Кроме перечисленных упражнений,
после ампутации верхних конечностей ребенок может поворачиваться на
бок, садиться, вставать без опоры на оперированные конечности.
После ампутации нижней конечности при удовлетворительном общем
состоянии с 3–4-го дня больной может принимать вертикальное положение.
Лечебная гимнастика направлена на тренировку равновесия и опороспособности здоровой ноги. Наряду с общеразвивающими упражнениями, выполняют движения с нагрузкой на здоровую ногу, тренируют вестибулярный аппарат, упражняются в равновесии.
92
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При односторонней ампутации больные обучаются ходьбе с двумя костылями, при двусторонней – самостоятельному переходу в коляску и передвижению в ней. Формирование двигательных навыков оказывает положительное влияние на психику больного и облегчает уход за ним.
После снятия швов лечебная гимнастика направлена на подготовку
культи к протезированию. Для этого необходимо восстановить подвижность
в проксимальном суставе, нормализовать мышечный тонус в культе, укрепить мышечные группы, производящие движения в суставе, подготовить
вышерасположенные сегменты конечности и туловища к механическому
воздействию гильзы, креплений и тяг протезов, совершенствовать мышечносуставное чувство и координацию сочетанных движений и активного расслабления, совершенствовать формы двигательных компенсаций.
Первостепенное значение имеет восстановление подвижности в сохранившихся суставах ампутированной конечности. По мере уменьшения боли,
увеличения подвижности в сохранившемся суставе, в занятия включают
упражнения для укрепления мышц культи.
При ампутации голени, например, следует укреплять разгибатели коленного сустава, при ампутации бедра – разгибатели и отводящие мышцы тазобедренного сустава. В развитии мышечно-суставного чувства и координации движения имеет значение не столько само упражнение, сколько методика его выполнения. Например, отведение в плечевом суставе может быть использовано для увеличения подвижности в нем (динамические свободные
маховые упражнения), для развития мышечной силы (упражнения с отягощением, сопротивлением), для тренировки мышечно-суставного чувства
(точное воспроизведение заданной амплитуды без контроля зрения). Большое
внимание должно быть уделено выработке навыков по самообслуживанию
культей с помощью приспособлений, простейшим из которых является резиновая манжета, надеваемая на культю. Под манжету вставляется карандаш,
ложка, вилка и т. д.
93
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
После ампутации конечностей могут развиваться дефекты осанки, поэтому необходимо использовать корригирующие упражнения, учитывающие
характерные изменения осанки.
После ампутации верхней конечности отмечается смещение надплечья
на стороне ампутации вверх и вперед, а также развитие так называемых крыловидных лопаток. В связи с этим на фоне общеразвивающих упражнений
для плечевого пояса необходимо использовать корригирующие движения,
направленные на опускание надплечья на стороне ампутации, выполняемые
как самостоятельно, так и в сочетании с наклоном туловища, и движения,
направленные на сведение лопаток.
После ампутации нижней конечности значительно нарушается статика
тела, т.е. центр тяжести перемещается в сторону сохранившейся конечности,
что вызывает изменения в напряжении нервно-мышечного аппарата, необходимые для сохранения равновесия.
Следствием этого является наклон таза в сторону, где нет опоры, сохраняющийся и при наличии протеза. Наклон таза, в свою очередь, влечет за собой искривление позвоночника во фронтальной плоскости.
При ампутации обеих нижних конечностей для сохранения равновесия
необходимо компенсаторное увеличение физиологических изгибов позвоночника. Физические упражнения, являясь средством активной коррекции,
устраняют искривления позвоночника за счет укрепления растянутых мышц
на стороне выпуклости и растяжения контрагированных мышц на вогнутой
стороне деформации позвоночника. Укрепление мышц брюшной стенки и
ягодичных мышц уменьшает наклон таза и изменяет степень изгибов позвоночника.
Перегрузка здоровой конечности, в частности, свода стопы, ведет к развитию плоскостопия, поэтому целесообразно использовать упражнения,
направленные на укрепление и развитие нервно-мышечного аппарата стопы.
К тренировке стояния и ходьбы на лечебно-тренировочных протезах приступают через 3–4 недели после операции. При использовании временных про94
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тезов вырабатываются двигательные навыки, облегчающие переход к ходьбе
на постоянных протезах. Ходьба на лечебно-тренировочных протезах оказывает положительное влияние и на культю, ускоряя ее формирование.
Примерный комплекс специальных упражнений после ампутации
голени (3–4-я неделя).
Лежа на спине:
Сгибание и разгибание в голеностопном суставе здоровой ноги (10–12
раз).
Сгибание ног с помощью рук до соприкосновения бедер с животом (3–5
раз).
Переход в положение сидя, с последующим наклоном вперед до соприкосновения рук с пальцами ног (3–4 раза).
Имитация ногами езды на велосипеде.
Сидя на полу:
Поворот и наклон туловища в сторону культи с опорой на руки (3–6
раз).
Поднять культю и разгибать голень с помощью рук (6– 8 раз).
Лежа на здоровом боку:
Отведение культи в тазобедренном суставе (5–8 раз).
Приподнимание туловища с опорой на руку (4–6 раз).
Поднимание ног.
Лежа на животе:
Сгибание ног в коленных суставах (6–8 раз).
Попеременное разгибание ног в тазобедренных суставах (4–6 раз).
Руки в стороны (вперед) – разгибание туловища (4–6 раз).
Стоя (держась за стул или спинку кровати):
Приседание (4–6 раз).
Подъем на носок и перекат на пятку (6–8 раз).
Отведение культи назад (6–8 раз).
Фиксация равновесия, стоя на ноге с различным положением рук.
95
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
После снабжения протезами верхней конечности лечебная гимнастика
направлена на выработку навыков пользования протезами. Форма и характер
движений, необходимых для того или иного навыка, обусловливаются типом
протеза. В методике обучения должна соблюдаться определенная последовательность. Прежде всего, больной должен научиться надевать и снимать протез. При выполнении движения вначале включается проксимальный сустав, а
затем дистальный, например, поднимание протеза (протезов) в стороны, вперед, поднесение кисти протеза ко рту.
При обучении движению протезами немаловажное значение имеет исходное положение тела. Так, сначала целесообразно обучать взятию и удержанию предметов стоя, затем сидя, с края стола и непосредственно со стола.
Помимо гимнастических упражнений используют элементарные трудотерапевтические операции, овладение бытовыми навыками и самообслуживанием.
После снабжения протезами нижних конечностей необходимо приступить к обучению больных ходьбе на протезах. На всех этапах обучения передвижению на протезах общими задачами являются: адаптация к протезу,
укрепление мышц таза и культи, обучение управлению протезом, тренировка
координации движений, устранение контрактур усеченной конечности,
укрепление и расслабление мышц сохранившейся конечности, тренировка
ориентации в пространстве. Частные задачи зависят от этапа обучения передвижению.
На первом этапе обучают стоянию с равномерной опорой на обе конечности, переносу массы тела во фронтальной плоскости и стоянию на протезе.
После ампутации конечностей происходит перестройка двигательных
навыков, развивается компенсаторная приспособляемость, возможности которой определяются в большой степени силой и выносливостью мышечной
системы. В связи с этим важную роль играет ЛФК, как в формировании
культи, так и в подготовке ее к первичному протезированию и в обучении
пользованию протезом.
96
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
На втором этапе осуществляют перенос массы тела в сагиттальной плоскости, проводят тренировку опорной и переносной фаз шага протезированной и сохранившейся конечностей, отрабатывают сочетанное перенесение
массы тела на протезированную конечность в момент разгибания голени
протеза.
На третьем этапе вырабатываются равномерные шаговые движения и
ритмичная координированная походка с одинаковым продвижением вперед.
Больные осваивают ходьбу по наклонной плоскости, повороты в ходьбе,
ходьбу с преодолением препятствий, ходьбу по лестнице и пересеченной
местности. Кроме основных упражнений, используют элементы волейбола,
баскетбола, бадминтона, настольного тенниса, специальные упражнения на
спортивной стенке и гребном тренажере.
Усовершенствование способа ампутации и развитие протезирования
привели к созданию нового метода, который назван протезированием на операционном столе, или экспресс-протезированием.
Основное преимущество этого метода при ампутациях нижних конечностей — сокращение сроков реабилитации. Ранняя ходьба на лечебнотренировочном протезе (первые дни после операции) способствует более
быстрой адаптации больного к новым условиям жизни, формированию нового двигательного стереотипа, оказывает положительное влияние на психику
больного.
Начало ходьбы на протезе зависит от общего состояния больного, травматичности операции, интенсивности боли и т.д. Целесообразно начинать
ходьбу на протезе не позднее 3 суток после операции. Первые 1–2 дня больные ходят с помощью костылей, слегка наступая на протез, по 5–10 мин. 2
раза в день. В последующие дни продолжительность ходьбы и нагрузку на
протез увеличивают.
К 7-му дню можно заменить костыли тростью. Через 2-3 недели накладывают постоянный протез. Задачи и методика лечебной гимнастики при
экспресс-протезировании соответствуют описанным выше, при обычном
97
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
протезировании на этом этапе осуществляют перенос массы тела в сагиттальной плоскости, проводят тренировку опорной и переносной фаз шага
протезированной и сохранившейся конечностей, отрабатывают сочетанное
перенесение массы тела на протезированную конечность в момент разгибания голени протеза.
Рис. 14. Примерный комплекс упражнений после ампутации руки
98
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 15. Примерный комплекс упражнений после ампутации ноги
.
99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Врожденная косолапость – стойкое фиксированное неправильное положение стопы, при котором она обращена кнутри. Аномалия связана с
врожденным недоразвитием и укорочением внутренней и задней группы связок, соответствующих мышц-сгибателей и мышечных сухожилий. Косолапость обычно двусторонняя. Основными клиническими признаками косолапости являются подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе, поворот подошвенной поверхности стопы кнутри с опусканием ее наружного
края, увеличение свода стопы (полая стопа). Консервативное лечение (тугое
бинтование стоп с приданием им правильного положения) проводится сразу
же после установления диагноза, и чем раньше будет начато лечение, тем более эффективным оно будет. При тяжелых формах косолапости в 2–3-летнем
возрасте проводится оперативное лечение.
Рис. 16 а, б. Приведенная (а) и супинированная (б) стопа
Плоскостопие – деформация стопы: уплощение продольного и/или поперечного сводов, сочетающаяся с пронацией и отведением. У детей до 4 лет
свод стопы еще не сформирован, и уплощение является физиологическим.
Плоскостопие находится в прямой зависимости от массы тела: чем больше
масса и, следовательно, нагрузка на стопы, тем более выражено продольное
плоскостопие. Данная патология имеет место в основном у женщин. Продольное плоскостопие встречается чаще всего в возрасте 16–25 лет, поперечное - в 35–50 лет. По происхождению плоскостопия различают врожденную
плоскую стопу, травматическую, паралитическую и статическую. Врожденное плоскостопие установить раньше 5–6-летнего возраста нелегко, так как у
100
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
всех детей моложе этого возраста определяются все элементы плоской стопы. Однако приблизительно в 3% всех случаев плоскостопия плоская стопа
бывает врожденной.
Причин плоскостопия очень много: это и наследственная предрасположенность (скорее к определенному образу жизни), парез или паралич подошвенных мышц стопы или голени, травмы костей стопы и лодыжек.
Наиболее частая причина – общая слабость костно-мышечной системы в результате перенесенного рахита, частых или длительных заболеваний.
Рис. 17. Врожденная плоская стопа
Особенно опасна на фоне слабости мышечно-связочного аппарата перегрузка стоп: длительное стояние, долгая непрерывная ходьба, избыточный
вес ребенка. Крайне неблагоприятно на состоянии стоп сказывается ношение
плохо подобранной обуви. Особенно часто плоскостопие развивается у детей
с так называемой плоско-вальгусной установкой стоп, которая формируется в
раннем возрасте. Определить правильность положения стоп вполне по силам
каждому родителю, достаточно внимательно посмотреть на стоящего босого
ребенка со спины. В норме – пятка расположена соответственно продольной
оси голени, в случае плоско-вальгусных стоп – пятка заметно отклонена
кнаружи.
Этот дефект, по последним данным, свидетельствует о врожденной аномалии нервной системы (энцефалопатии) и влечет за собой нарушения развития всего скелета. Практически у всех детей плоскостопие сопровождается
теми или иными дефектами опорно-двигательного аппарата, особенно часто
101
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– различными нарушениями осанки. По анатомическому признаку плоскостопие делится на продольное, поперечное и смешенное. У детей чаще всего
встречается продольная или смешанная формы. В детском возрасте плоскостопие чаще всего сочетается с отклонением пяток кнаружи, такие стопы
называют плоско-вальгусными. Лечение и профилактика этого дефекта практически такие же, как и обычного плоскостопия (Олонцева Г.Н., 1985 г.).
Вальгусная деформация ног. О вальгусном (Х-образом) искривлении
ног можно говорить тогда, когда расстояние между внутренними лодыжками
при плотно сжатых и выпрямленных коленях превышает 4–5 см. Обычно такая деформация голеней сочетается с плоско-вальгусными стопами.
Рис. 18 а, б. Посковальгусная деформация стоп; а) вид сзади; б) вид
спереди
Вопреки распространенному мнению, это не врожденный порок, не подследственное качество, а приобретенный дефект. Искривление ног появляется чаще всего через некоторое время после того, как ребенок встал на ноги и
начал ходить. Особенно часто это происходит, если малыш встал на ноги
раньше времени, если он много стоял (например, в манеже), если он не ползал. Это объясняется слабостью, недоразвитостью его мышечно-связочного
аппарата и чрезмерной нагрузкой на нижние конечности. Одной из наиболее
вероятных причин искривления ног является рахит, перенесенный в младенческом возрасте, особенно его малосимптомная и не леченая форма. К более
редким причинам относятся врожденный вывих или дисплазия тазобедренного сустава, некоторые дефекты стоп, болезни и травмы коленных суставов.
Неблагоприятно сказывается на состоянии ног излишний вес ребенка. Однако у детей коренастого телосложения предрасположенность к этому дефекту
102
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
меньше, чем у худых. Девочки страдают чаще, что связано с их более широким тазом. При вальгусной деформации ног основные изменения происходят
в коленом суставе. Неравномерное развитие мыщелков бедренной кости (более быстрый рост внутренних мыщелков, чем наружных) приводит к тому,
что суставная щель становится шире внутри и уже снаружи. Связки, укрепляющие сустав, растягиваются, особенно с внутренней стороны, колено теряет свою стабильность. Голень отклоняется кнаружи, в тяжелых случаях может быть искривление костей голени выпуклостью вовнутрь. Если посмотреть на такого ребенка сбоку, то заметно переразгибание ног в коленных суставах. Общая слабость мышечно-связочного аппарата проявляется во всех
суставах, стопы постепенно деформируются и приобретают устойчивое
плоско-вальгусное положение (пятки отклонены кнаружи), развивается плоскостопие (Красикова И.С., 2002).
Профилактика и коррекция плоскостопия
Плоскостопие – заболевание прогрессирующее поэтому, чем раньше
начато лечение, тем лучшие результаты оно приносит. И наоборот, запущенные случаи лечатся гораздо труднее. Лечение плоскостопия должно быть
комплексным и направленным на укрепление всего организма. Лечебная
гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры, ортопедические
стельки или обувь – мер для исправления стоп достаточно. Важно, чтобы
процесс коррекции был регулярным и продолжался до полного выздоровления. Первостепенное внимание следует уделить обуви, она должна быть «рациональной», то есть устойчивой, и плотно охватывать стопу, не мешая при
этом движению. Небольшой каблучок, тонкая подошва и материал, позволяющий стопам «дышать», так же являются необходимыми качествами хорошей детской обуви.
Детям дошкольного возраста лучше носить ботиночки или туфли, хорошо фиксирующие голеностопные суставы. Детям с плоскостопием, а особенно с плоско-вальгусными стопами нельзя носить мягкую обувь, например,
валенки, резиновые сапоги, мягкие тапочки, чешки, сандалии без задника. Но
103
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
часто одной «рациональной» обуви для исправления плоскостопия недостаточно. Тогда применяют ортопедические стельки или ортопедическую обувь.
Эти средства лечения достаточно эффективны, так как облегчают ходьбу, берут на себя часть нагрузки, предотвращают дальнейшее развитие заболевания. Однако без назначения врача заказывать, а тем более покупать готовые ортопедические стельки нельзя. Такие стельки могут нанести стопе ребенка больше вреда, чем пользы. Ортопедические стельки вкладывают в ту
же самую «рациональную» обувь, хорошо фиксирующую стопу. Стельки в
мягких тапочках или разношенных туфлях бесполезны. Так как стелька занимает определенный объем в обуви, приобретайте ботиночки на один размер больше, чем требуется по длине стопы. Надо учесть, что стельки имеют
определенный срок годности.
Индивидуально изготовленные стельки из пробки необходимо менять не
реже одного раза в полгода. Стельки из более мягких эластичных материалов
следует менять еще чаще – каждые три–четыре месяца. Ортопедическая
обувь заказывается в специальных мастерских по направлению врачаортопеда, следует иметь как минимум две пары: одну – для улицы, другую –
для дома. Специальная обувь и стельки не исправляют деформацию, а только
предотвращают ее дальнейшее развитие. Эти своеобразные «костыли» стоит
использовать во время длительного пребывания ребенка на ногах. Пользоваться ими постоянно не рекомендуется, так как мышцы стопы слабеют еще
больше. При отсутствии эффекта от коррекции с помощью ортопедической
обуви используют этапные гипсовые повязки для того, чтобы нормализовать
соотношение костей суставов стопы. Во время сна применяют лонгеты. При
тяжелых формах плоскостопия с сильными постоянными болями показано
оперативное лечение. Ортопедическая коррекция стоп проводится обязательно в сочетании и на фоне других методов лечения: физиотерапии, массажа и
лечебной гимнастики. Физиотерапевтические процедуры при лечении плоскостопия назначаются достаточно широко и проводятся, в основном, в условиях поликлиник. Исключение составляют тепловые процедуры, которые
104
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
можно проводить дома. Парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации
можно накладывать на всю голень и стопу, но желательно акцентировать
тепловое воздействие на передненаружной поверхности голени и тыльной
поверхности стопы.
Для парафиновых аппликаций оптимальная температура 48–500; длительность процедуры 30–40 минут, ежедневно или через день. Для озокеритовых аппликаций достаточно температуры 30–40° в течение 15–20 минут,
два дня подряд с перерывом на третий день. Курс лечения 15–20 процедур,
повторять можно через два – три месяца. Тепловые процедуры дают максимальный эффект, если сразу же после них проводить лечебную гимнастику.
В домашних условиях можно применять контрастные кожные ванны. Для
этого нужны два тазика с водой: один – с теплой (40–45°), другой – с прохладной (16–20°). Ребенок погружает ноги попеременно то в теплую, то в
прохладную воду на несколько секунд. Процедура длится 5–10 минут и провидится ежедневно или через день в течение двух-трех недель. Ванны не
только укрепляют мышцы и тренируют суставы стоп, но обладают замечательным закаливающим эффектом.
Массаж – необходимая часть комплексного лечения плоскостопия. Он
позволяет нормализовать тонус мышц стопы и голени: укрепить ослабленные, растянутые мышцы и расслабить напряженные, а это очень важно для
восстановления их согласованной работы. Кроме того, улучшая кровообращение и иннервацию, массаж способствует улучшению питания мышц, связок и костей стопы. Приносит облегчение в случаи боли в стопах и восстанавливает нормальные условия. Для развития и роста нижних конечностей. В
педиатрической практике специальный массаж чаще проводится на фоне общеукрепляющего массажа всего тела (за исключением рук). Если это по каким-либо причинам невозможно (мало времени или нет достаточной подготовки), то можно ограничиться массажем спины и ног. Надо быть внимательным при обращении к специалистам (особенно платным) – массаж только ног мало эффективен.
105
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Управление мышцами нижних конечностей осуществляется нервами,
которые начинаются в поясничном отделении спинного мозга. Поэтому любой массаж ног должен начинаться с массажа спины или хотя бы поясничной
области. В зависимости от возраста и, следовательно, роста и веса ребенка, а
так же объема массажа, сеанс занимает от десяти минут до получаса. Курс
массажа при плоскостопии обычно длительный около 20 сеансов, через день
или ежедневно. Эффективным считается повторение курса 3–4 раза в год.
Однако, если ребенок пожаловался на боль и усталость ног после длительной
прогулки или оживленной игры, не откладывайте делайте массаж «по необходимости». Массировать ребенка можно на столе (если он там помещается),
на жесткой кушетке или на полу. В любом случае у лежащего должна быть
хорошая опора. При плоскостопии проводится общетонизирующий, то есть
достаточно энергичный массаж. Масла и кремы лучше не использовать, так
как они увеличивают скольжение рук и, следовательно, снижают интенсивность воздействия.
•
а
б
Рис.19 а, б. Отпечаток нормальной (а) и плоской (б) стопы
Метод диагностики плоскостопия Фриндлянда
Измерьте высоту стопы (то есть расстояние от пола до верхнего края ладьевидной кости (самое высокое место на стопе). Потом измерьте длину стопы (от кончика большого пальца до конца пятки). Теперь умножьте высоту
стопы на 100 и разделите на длину. У вас получится цифра, которая называется «подометрическим индексом». Нормальный индекс – от 31 до 29. Если
у вас получится цифра в пределах 27–29, плоскостопие имеется. Если ниже
25 – плоскостопие значительное и визит к врачу откладывать уже нельзя.
106
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лечение консервативное. Для предупреждения прогрессирования плоскостопия используют лечебную гимнастику, массаж подошвенного отдела
стопы и мышц голени.
Врожденный вывих бедра является относительно редкой патологией у
детей (3–4 случая на 1000 новорожденных), гораздо чаще встречается различная степень дисплазии тазобедренного сустава – у 14–15 на 1000 новорожденных. Дисплазия тазобедренного сустава развивается при нарушении
взаиморасположения и нормального соотношения между суставными поверхностями головки бедренной кости и вертлужной впадины.
Основными симптомами дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных являются ограничение отведения бедер кнаружи, асимметрия ягодичных складок, а при наличии вывиха — ротация (некоторый поворот конечности кнаружи или кнутри) и ее укорочение при одностороннем вывихе.
В первые дни после рождения возможно наличие симптома соскальзывания головки бедра, или симптома «щелчка», когда при пассивных движениях ножкой ребенка (совершаемых врачом или родителями) в тазобедренном суставе слышится характерный хруст или щелчок.
Несмотря на то, что дисплазии тазобедренного сустава в настоящее время диагностируются или в роддомах, или в дальнейшем участковым педиатром в поликлинике по местожительству, встречаются еще случаи, когда на
первом году жизни это заболевание не диагностируется и лечение не проводится. Такое возможно при недостаточно внимательном осмотре новорожденного врачами роддома и поликлиники, при непосещении матерью поликлиники в силу каких-либо причин. Однако дисплазия тазобедренного сустава во всех случаях требует обязательного лечения (в первые годы жизни ребенка).
107
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 20. Двухсторонняя дисплазия тазобедренного сустава, децентрация
головки правого бедра и подвывих головки левого бедра
В дальнейшем будет возможно только оперативное лечение, эффективность которого резко снижается с каждым отсроченным годом, а затем и вовсе невозможно будет добиться удовлетворительного результата, и ребенок
на всю жизнь останется инвалидом. Не вылеченная или недостаточно пролеченная дисплазия тазобедренного сустава приведет в дальнейшем к нарушениям движений, походки ребенка, тазобедренный сустав приобретет стойкую
деформацию, и могут возникнуть значительные ограничения при ходьбе
(вплоть до невозможности нормально передвигаться). Поэтому родителям
следует внимательно относиться к состоянию опорно-двигательного аппарата своего ребенка, знать признаки дисплазии тазобедренного сустава и при
подозрении на дисплазию обращаться за консультацией к детскому травматологу или ортопеду.
Заподозрить дисплазию можно, если при совершении пассивных движений в ножках ребенка (родители сгибают и разгибают, отводят и приводят
ножки, но без применения силы) одна из ножек отстает при движении — не
полностью или с трудом сгибается, ее трудно отвести в сторону и т.д. В некоторых случаях при дисплазии можно заметить изменение длины конечно108
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сти (укорочение или удлинение). Возможно отклонение конечности от нормального положения – когда ребенок лежит на спине, ножка на стороне
больного сустава несколько разворачивается от средней линии (ротируется),
ее положение отличается от положения второй, здоровой ножки. Если положить ребенка на спинку, то ягодичные складки и складки кожи на бедрах
должны быть симметричны, совпадать друг с другом на обеих ножках. Если
этого нет, следует посоветоваться с лечащим врачом (однако асимметрия
складок не обязательно свидетельствует о дисплазии тазобедренного сустава).
Врожденный вывих бедра чаще бывает односторонним, у девочек он
встречается в 7 раз чаще, чем у мальчиков. Отмечены наследственные случаи
заболевания (примерно 5% от общего числа врожденных вывихов).
Диагноз врожденного вывиха и дисплазии тазобедренного сустава устанавливается после рентгенологического обследования. Лечение дисплазии
тазобедренного сустава проводится с помощью шины Виленского
Кроме вышеописанных, встречаются и другие аномалии конечностей.
Лечение их в основном оперативное, с добавлением массажа и ЛФК для
улучшения функции пораженной конечности.
Порок развития позвоночника может быть выражен в увеличении или
уменьшении общего числа позвонков либо изменении нормального их количества в том или ином отделе позвоночника (например, люмбализация или
сакрализация). Люмбализация и сакрализация – своеобразные деформации
позвоночника, заключающиеся в увеличении числа поясничных (люмбализация) или крестцовых позвонков (сакрализация) за счет перехода одного позвонка из одного отдела в другой.
Платиспондилия – уплощение позвонков на ограниченном участке в
сочетании с такими пороками, как сращение тел позвонков, гипертрофия тел.
Деформация нередко сочетается с незаращением дужек позвонков. Болезнь
часто сопровождается резко прогрессирующим сколиозом.
Скрытое незаращение дужек (spina bifida occulta) в отличие от откры109
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
того незаращения позвоночника чаще всего не имеет внешних признаков, а
выявляется только рентгенологически.
Спондилолиз – аномалия строения позвоночника, при которой отсутствует полное сращение дужек с телом LV – пятого поясничного позвонка.
Различают одно- и двустороннюю аномалию. Спондилолиз является благодатной почвой для развития истинного спондилолистеза – смещения тела LV
кпереди (чаще диагностируется у взрослых).
Аномалии и деструкции на краниовертебральном уровне Врожденные аномалии развития на краниовертебральном уровне характеризуются
дефектами развития затылочной кости и расположенных в задней черепной
ямке структур головного мозга, верхнего отдела позвоночника и спинного
мозга.
Синдром Арнольда-Киари нередко сочетается с аномалиями костей
основания черепа и верхних шейных позвонков (платибазией, базилярной
импрессией, ассимиляцией атланта.
Сколиоз
Рубцова А.Д. (1955) обнаружила сколиоз у 10,5% детей. Гончарова
М.Н., Гришина А.В.и Мирзоева И.И. (1974) при обследовании 1000 школьников нашли сколиоз у 6% детей. По данным Ловейко Н.Д. и Фонарева М.И
(1988), у детей сколиоз обнаруживается в 13% случаев. Столь значительные
колебания процента больных сколиозом объясняется недостатком методики
обследования детей и отсутствием точных критериев диагностики этого заболевания. Потапчук А.А. и Дидур М.Д. (2001) отмечают, что частота выявления тяжелых форм сколиоза за последние годы возросла в 2–3 раза.
Этиология сколиоза
Наиболее частой причиной сколиоза считают дисплазию тел позвонков
(Делягин В.М. и соавт., 2009) . На рентгенограммах у таких больных выявляют различные аномалии строения позвоночника. По данным Михайлова
М.К. и Хабибуллина И.Р (1986), аномалии и уродства развития позвоночника
встречаются, как правило, при отклонениях онтогенетического порядка. К
110
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
таким аномалиям развития следует прежде всего отнести люмбализацию или
сакрализацию позвонков, врожденную клиновидность тел позвонков, незаращение дуги позвонка (spina bifida), спондилолиз, нарушение тропизма и
т.д. Нередко сколиозы встречающиеся в одной семье. Следует отметить, что
здесь имеет место не прямое наследование заболевания, а лишь появление в
последующих поколениях нарушений обмена, способствующих развитию
сколиоза (Елезова Л.И., 2010)
Второй важной причиной развития сколиоза считается натальная травма
позвоночника и спинного мозга. Ратнер А.Ю. (1979) выделил целое направление в перинатологии - детскую нейроортопедию, где можно было бы изучать связь различных ортопедических заболеваний с перенесенной в родах
травмой. Среди прочих ортопедических расстройств автор указывает на частое обнаружение признаков родовой травмы у детей со сколиозами и нарушениями осанки. Причем натально обусловленные сколиозы А.Ю.Ратнер
объяснял асимметричной тягой мышц (первый вариант) или диффузной мышечной гипотонией (второй вариант).
Нередко боковое искривление позвоночника возникает рефлекторно –
при заболеваниях внутренних органов или самого позвоночника (например,
при остеохондрозе – вертебральный синдром) – и постепенно из функционального искривления превращается в органическое (Васильева В. и соавт.
2010). Для развития такого заболевания важна продолжительность действия
патологического рефлекса. Понятно, что чем дольше сохраняется рефлекторное влияние на позвоночник, тем вероятнее его структурная деформация.
Среди многих причин сколиоза незаслуженно малое значение придают
перекосу таза или асимметрии длины ног (Шуляковский В.В., Разумов А.Н.,
2009). Действительно, у больных с укорочением ноги, как правило, развивается сколиоз. Аналогичная картина наблюдается и при других выраженных
асимметриях. Так, отмечен сколиоз у одноруких инвалидов, у людей, перенесших ампутацию какого-либо парного органа и т.д.
111
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Внешние причины: ношение портфеля в одной руке, неправильное положение за партой, асимметричные виды спорта, по-видимому, играют значительно
меньшую роль, чем принято было думать. По классификации
Мовшовича И.А. выделяют 4 группы этиологических факторов:
1. Первично-патологические,
2. Статико-динамические,
3. Общепатологические,
4. Наследственные.
К первой группе автор относит и врожденные и приобретенные варианты сколиоза:
врожденные клиновидные позвонки;
диспластический сколиоз;
добавочные ребра;
люмбализация или сакрализация;
перенесенный рахит;
неправильно леченный перелом позвонка;
туберкулезный спондилит;
болезнь Шейермана-Мау (рис 21);
Ко второй группе автор относит следующие заболевания:
асимметрия длины конечностей;
односторонний врожденный вывих бедра;
одностороннее плоскостопие;
неправильно сросшийся перелом одной из конечности.
Общепатологические факторы:
школьные сколиозы;
снижение сопротивляемости организма;
снижение компенсаторных возможностей.
112
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Механизмы патогенеза сколиоза
Известно, что вертикальная поза человека возможна только благодаря
взаимодействию определенных мышечных групп при постоянном воздействии гравитации. Так как при вертикальном положении тела человека проекция ОЦМ проходит на 3–5 см кпереди от поперечной оси голеностопных
суставов, то под воздействием сил гравитации тело стремится наклониться
вперед. Этому препятствует сокращение трехглавых мышц голени при одновременной коррекции мышц спины, живота, бедер, ягодиц. В результате, для
того, чтобы сохранить вертикальную позу, устанавливается динамическое
равновесие, при котором тело совершает постоянные колебательные движения за счет движения рук, головы, дыхания и т.д., а ОЦМ при этом перемещается как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскостях. Нарушение
равновесия этой сложной системы способствует развитию различных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Вопрос патогенеза сколиоза до настоящего времени не изучен до конца. Считается, что деформации позвоночника
и грудной клетки развиваются постепенно, по мере роста ребенка. Пик деформаций падает на пубертатный период, когда наступает возрастной спурт
роста всего тела в длину (Шулутко Л.И., 1963). По данным Герцена Г.И. и
Лобенко А.А. (1991), наиболее сильное прогрессирование искривления отмечается еще раньше: у девочек в возрасте 7–8 и 11–13 лет, у мальчиков в 8–10
и 13–15 лет. Т.е. начало интенсивного искривления совпадает с препубертатным периодом и особенно быстро прогрессирует в пубертате.
113
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 21. МРТ больной А-вой, 16 лет. Болезнь Шейерманна-Мау. Хрящевые узлы замыкательных пластинок тел ТhVII-ThX (грыжи Шморля).
Внятного объяснения механизмов развития отдельных синдромов сколиоза мы не нашли. Так, совершенно не отражены биомеханические расстройства, неизбежные при деформации позвоночника у больных сколиозом.
Недостаточно описаны механизмы возникновения ротации и торсии позвонков, мышечных валиков и т.д. Нам представляется, что в основе патогенеза
сколиоза лежат механизмы, сходные с таковыми при вертебральных синдромах остеохондроза позвоночника.
Веселовский В.П. (1991) описал следующие факторы патогенеза синдромов остеохондроза позвоночника:
вызывающий (действующий рефлекторно);
способствующий (имеющий резидуальное происхождение, т.е. являющийся остаточным проявлением перенесенного ранее заболевания);
реализующий (здесь имеется в виду перегрузка мышц, удерживающих
позу).
Аналогичные механизмы, по-видимому, лежат в основе патогенеза сколиоза. Так, в качестве вызывающего фактора могут выступать рефлекторные
сокращения отдельных мышц, окружающих позвоночник, при раздражении
114
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
внутренних органов или чувствительных рецепторов синувертебрального нерва межпозвонкового диска.
Способствующим фактором при сколиозе может быть натально обусловленная недостаточность спинного мозга и позвоночника (Ратнер
А.Ю.,1978; Андрианов В.Л. и соавт., 1985), врожденная неловкость ребенка.
Недостаточное нейротрофическое обеспечение позвоночника такжет способствует развитию его деформации.
Реализующий фактор – это микротравматизации позвоночника при занятиях спортом в пубертатном возрасте, перегрузки мышц спины при длительных статических позах.
Клиническая картина сколиоза
В зависимости от вида дуги сколиозы могут быть простыми и сложными
(М.В.Волков, В.Д.Дедова, 1972). Простыми называются те сколиозы, при которых искривление имеет лишь один изгиб; сложными - имеющие два или
три изгиба. В подобных случаях принято различать первичную и компенсаторную дуги. Первичная дуга, как правило, более длинная и фиксированная,
вторичная, или компенсаторная, более короткая и подвижная.
По локализации искривления различают: шейно-грудные, грудопоясничные, грудные, поясничные сколиозы; по характеру кривизны – Sобразные, С-образные; по течению – прогрессирующие (компенсированная,
декомпенсированная формы) и стабильные (компенсированная и декомпенсированная формы). К компенсированным относятся сколиозы, при которых
сумма углов противоискривления приближается к величине угла основного
искривления. При них клинические признаки деформации кажутся мало выраженными по сравнению с рентгенологическими изменениями. Декомпенсированные формы сколиоза характеризуются незначительно выраженными
противоискривлениями, сумма их углов намного меньше величины угла основного искривления. У таких больных обычно выявляется значительный
сдвиг туловища, большой реберный горб и т.д.( Уткина Ю.В. и соавт., 2009)
115
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В настоящее время большинство ортопедов пользуются классификацией
сколиозов предложенной Чаклиным В.Д.
1 степень – клинические симптомы выражены незначительно. Надплечье
на стороне искривления несколько выше, а угол лопатки находится дальше
от срединной линии, определяется небольшая асимметрия треугольника талии. Линия остистых отростков отклонена в сторону и при наклоне туловища
вперед, а также в положении лежа полностью не выравнивается. Наличие
выпуклой деформации грудной клетки или возвышения паравертебральной
области в поясничном отделе, более выраженное в положении стоя с наклоном туловища кпереди, является клиническим признаком торсии позвонков.
Рентгенологически угол бокового искривления позвоночника не более 10
градусов, торсия позвонков едва заметна.
II степень – описанные выше клинические симптомы выражены более
отчетливо. Кроме фиксированного бокового искривления, имеются элементы
кифоза, реберного горба за счет нарастания торсии позвонков. Имеется
асимметрия плечевых линий, сдвиг туловища по отношению к тазу. Рентгенологический угол основного искривления от 11 до 30 градусов, торсия позвонков возрастает, определяется деформация тел позвонков на вершине дуги.
III степень – выраженная деформация туловища с его укорочением,
наличием передних и задних реберных горбов, наклоном таза в сторону. У
таких больных определяется значительная асимметрия треугольников и контуров талии и живота, асимметрия шейно-плечевых линий, косое расположение грудины. Рентгенологически угол искривления позвоночника находится
в пределах 31–60 градусов, определяется клиновидная деформация позвонков. Появляются признаки смещения средостения и нарушения функции
внутренних органов (сердца, легких).
116
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 22. Правосторонний грудной сколиоз II степени
IV степень – резкая деформация позвоночника и грудной клетки с образованием большого реберного горба. Грудная клетка смещается в выпуклую
сторону искривления, оседает на подвздошную кость; в области вогнутости
деформации определяется резкое западение ребер и лопатки. Появляются боли в позвоночнике, быстрая утомляемость. Грубо нарушается функция внутренних органов и могут появиться признаки недостаточности спинного мозга
в виде слабости и атрофии мышц ног, рук. Рентгенологически угол основного искривления составляет 60 градусов и более, отмечается резкая деформация тел позвонков и межпозвонковых дисков.
Диагностика сколиоза
Распознавание сколиоза чрезвычайно важно в самом начале его развития, так как только раннее систематическое его лечение может предупредить
прогрессирование искривления.
117
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Постоянное изучение и наблюдение за физическим развитием ребенка
со стороны врача-педиатра, школьного врача и учителя физкультуры, а также
своевременное направление ребенка к специалисту-ортопеду является обязательным. К сожалению, большинство обратившихся за помощью детей с искривлением позвоночника имеют, как правило, уже запущенную стадию болезни.
Столь удручающие данные свидетельствуют о том, что многие специалисты не распознают ранних признаков сколиоза, не выделяют детей, предрасположенных к данному заболеванию. Мы располагаем данными, что таких детей очень много. Достаточно сказать, что дети, перенесшие натальную
травму позвоночника и спинного мозга, составляют почти 30% от числа родившихся (Ратнер А.Ю.,1978, 1979; Маруллина В.И., 1979; Михайлов М.К.,
Хабибуллин И.Р., 1986). Такие дети чрезвычайно предрасположены к различным искривлениям позвоночника, так как у них нарушено нейротрофическое обеспечение позвоночника, появляется асимметричная тяга мышцвращателей. Кроме того искривление позвоночника у травмированных в родах детей может быть обусловлено асимметрией конечностей и т.д. Большую
группу угрожаемых по сколиозу составляют дети с натально обусловленным
миатоническим синдромом. У таких детей вследствие поражения ретикулярной формации ствола мозга развивается диффузная мышечная гипотония
(Марулина В.И.,1979). Еще в раннем детстве эти дети поражают своих родителей чрезвычайной гибкостью – «гуттаперчевые» дети. С возрастом мышечная гипотония уменьшается, однако полностью не исчезает никогда. Многие
дети с т.н. врожденной гибкостью по настоянию родителей попадают в спортивные школы гимнастики и акробатики. Мышечный корсет у детей с миатоническим синдромом чрезвычайно слаб. Поэтому у них довольно часто
обнаруживаются различные нарушения осанки и, разумеется, сколиоз.
Среди детей, предрасположенных к сколиозу, следует также выделять
тех, кто имеет дизрафические черты внешности, различные стигмы или особенности строения позвоночника, костей плечевого пояса, конечностей.
118
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Из вышесказанного следует, что диагностировать необходимо не только
начальные признаки сколиоза, но и предшествующие ему состояния. Обследованию больных с нарушением осанки и сколиозом посвящено много трудов.
Наиболее достоверные данные дают рентгенологические исследования
позвоночника. Рентгенография позвоночника проводится обязательно в двух
проекциях в положении больного стоя и лежа. По боковому снимку устанавливается наличие костных аномалий развития позвоночника. На прямом
снимке выявляют степень бокового искривления позвоночника, а по расположению тени корня остистых отростков – степень скручивания (торсии) позвонков. Наибольшее рапространение получила методика Кобба и Фергюссона.
По Коббу, на прямой рентгенограмме у основания нейтральных (интактных) позвонков проводят две линии, параллельные их плоскостям. К
проведенным линиям опускается перпендикуляр. Образованный на месте пересечения перпендикуляров угол и отражает искривление позвоночника.
По Фергюссону, используют три позвонка: один в области вершины дуги искривления и по одному нижнему и верхнему нейтральному позвонку; по
последним и определяют угол искривления, пропуская перпендикуляр через
середину среднего позвонка.
Лечение сколиоза
В нашей стране существует система медицинской, социальной и профессиональной реабилитации больных со сколиозом (Мирютова Н.Ф., 2009).
Консервативное лечение проводится больным с I и II не прогрессирующей
формой сколиоза. Применяются специальные режимы, лечебная гимнастика,
массаж, физиотерапевтические процедуры, ортопедические методы, протезно-ортопедическая помощь, курортные факторы (Герцен Г.И., Лобенко А.А.,
1991). Однако рациональное консервативное лечение детей со сколиозом не
всегда позволяет остановить прогрессирование деформаций и никогда не
119
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
устраняет уже развившиеся искривления. Консервативный метод лечения
позволяет лишь приостановить прогрессирование болезни.
Корригирующие операции на позвоночнике применяются при II прогрессирующей, III и IV степени сколиоза. Они направлены на устранение или
уменьшение искривления позвоночника. Однако само по себе такое вмешательство не является абсолютно безопасным. Известны случаи тяжелых
осложнений с повреждением позвоночника и спинного мозга и с развитием
нижних вялых параличей, нарушения функции тазовых органов.
Ортопедическое лечение направлено главным образом на выпрямление
искривления и разгрузку позвоночника. Разгрузка позвоночника предусматривает уменьшение давления на межпозвонковые хрящи с вогнутой стороны
искривления, создает равномерное давление на замыкающие пластинки позвонков. Этим достигаются условия для профилактики дегенеративнодистрофических изменений в межпозвонковых дисках (Попелянский Я.Ю.,
1984). Разгрузка достигается тем, что в течение большей части дня пациенты
находятся в положении лежа. По предложению ЦИТО во время школьных
занятий под грудь ребенку подкладывают клиновидную подушку, изготовленную из толстой фанеры и покрытую поролоном и дерматином.
Режим укладок пациентов со сколиозом должен широко использоваться
во время дневного сна и отдыха. При поясничном сколиозе с выпуклостью,
обращенной влево, пациентов укладывают на правый бок, а при правосторонней выпуклости – на левый. Во время укладки нижнюю конечность с выпуклой стороны искривления сгибают в тазобедренном и коленном суставах,
а с вогнутой стороны искривления – разгибают. При такой укладке позвоночник за счет силы тяжести снижает величину имеющейся кривизны.
Грудопоясничный сколиоз корригируют с помощью следующей укладки. Во время отдыха больной ложится на бок выпуклой стороны грудного
искривления, под вершину выпуклости подкладывают мешочек с песком. Руку со стороны вогнутости грудной кривизны заводят за голову, а со стороны
выпуклости укладывают вдоль туловища. Ногу на стороне выпуклости пояс120
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ничной кривизны сгибают в тазобедренном и коленном суставах, а на стороне вогнутости – разгибают.
Физиологическое обоснование лечебной физической культуры при
сколиозе у детей. Нервно-рефлекторный механизм действия физических
упражнений характеризуется системным уровнем функционирования и реагирования организма больного на физические тренировки. В процессе выполнения физических упражнений двигательный корковый анализатор осуществляет анализ и синтез мышечной проприорецептивной импульсации импульсации с участием сенсорной коррекции движения (Фонарев М.И., 1981,
1983; Журавлева А.И., 2002). При систематических занятиях ЛФК происходит упрочение и совершенствование нервно-рефлекторных связей в виде
формирования двигательного навыка и улучшения функционального состояния центральной и периферической нервной системы. Следует отметить, что
функциональная организация мозга, различных церебральных структур в
условиях адаптации к физическим нагрузкам, является динамичной, нестойкой, поэтому для стабилизации положительного эффекта тренировки необходимо постоянное «подкрепление» ЦНС со стороны мышечной проприоцепции.
Мышцы и весь опорно-двигательный аппарат являются непосредственным реализатором двигательной функции. Поэтому нельзя восстановить
нарушенную функцию движения и опоры без ЛФК. Тренировка биомеханических свойств опорно-двигательного аппарата восстанавливает подвижность в суставах конечностей и позвоночника, эластичность связочного аппарата, укрепляет прочность костной ткани. Положительное влияние ЛФК
зависит от силы и характера раздражителя – физических упражнений, так и
от реактивности организма (Мирютова Н.Ф. и соавт., 2009). Поэтому эффективность ЛФК будет зависеть от целого ряда факторов: тяжести патологического процесса, возраста больного, индивидуальных особенностей реагирования, физической подготовленности и моторной одаренности больного.
121
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Задачи и методика ЛФК при сколиозе у детей
Общие задачи:
– улучшение физического состояния детей с начальными проявлениями
сколиоза;
– совершенствование двигательных способностей испытуемых детей;
– повышение уровня приспособляемости организма к факторам, оказывающим влияние на формирование осанки.
Коррекционные задачи:
– нормализация объема активных и пассивных движений в суставах;
– укрепление мышц туловища и конечностей;
– улучшение координации движений;
– улучшение двигательного стереотипа.
Специальные задачи:
– регуляция компенсаторных биомеханических реакций у детей с
начальными проявлениями сколиоза;
– уменьшение выраженности дисбаланса мышц у испытуемых детей.
Методики ЛФК при сколиозе
При сколиозе лечебная гимнастика направлена на предупреждение развития деформаций в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной (Волков М.В., Дедова В.Д, 1972).
Для предупреждения прогрессирования искривления во фронтальной плоскости применяются упражнения, способствующие растяжению мышц на вогнутой стороне искривления и сокращению растянутых мышц на выпуклой.
Например, при грудном сколиозе руку с вогнутой стороны деформации при
упражнениях поднимают вверх либо заводят за голову, а руку с выпуклой
стороны опускают (Герцен Г.И., Лобенко А.А., 1991).
Для коррекции деформации позвоночника в поясничном отделе во время
упражнений используют асимметричное расположение ног: на стороне выпуклости деформации нижнюю конечность сгибают в тазобедренном и ко122
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ленном суставах. Наклоны туловища производят лишь в сторону выпуклости
искривления. При S-образном сколиозе во время упражнений необходимо
фиксировать отделы позвоночника, расположенные выше и ниже деформации.
Для исправления кифоза необходимо следить за тем, чтобы разгибание
туловища осуществлялось на уровне вершины грудного искривления. С целью коррекции поясничного лордоза во время упражнений под живот подкладывают валик или мешочек с песком. Сгибание туловища в поясничном
отделе должно осуществляться при максимальном исправлении грудной кривизны.
Исправление скручивания позвоночника (торсии) осуществляется при
условии фиксации поясничного отдела позвоночника и таза. Производят повороты плечевого пояса и правой руки (при правостороннем грудном сколиозе) справа налево.
Для коррекции грудной кривизны наклоны туловища производят вправо,
используя для этого асимметричное расположение рук. Коррекция торсионной деформации поясничного отдела позвоночника осуществляется в положении лежа на спине при фиксации головы, рук и груди с помощью сгибания
и забрасывания левой ноги на правую (при левостороннем поясничном и
правостороннем грудном сколиозе).
При грудопоясничном сколиозе с вершиной дуги искривления на уровне
ХI–XII
грудных
позвонков
целесообразна
тренировка
пояснично-
подвздошной мышцы на вогнутой стороне позвоночника по Кону И.И.. В исходном положении лежа на спине, бедро и голень сгибают под углом 90 градусов. На бедра надевают манжету, соединенную через блок с грузом.
Упражнения проводят путем сгибания бедра до острого угла. Величина груза, приложенная к манжете бедра, составляет 5 кг, число упражнений 15–20.
Через 3 месяца число упражнений увеличивают вдвое, через 6 – втрое. Изометрическую тренировку пояснично-подвздошной мышцы проводят из того
же исходного положения путем удержания груза 8–15 кг в течение 10 сек. За
123
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
3 мес лечения время удержания груза доводят постепенно до 30 сек, за 6 мес
– до 1 мин. Комплекс физических упражнений для больных с наиболее часто
встречающейся формой правостороннего грудного сколиоза I–II степени разработан Шаргородским В.С. с соавторами в 1983 году.
В настоящее время признаны нецелесообразными упражнения в виде
висов, интенсивных вытяжений и т.п. для коррекции деформации позвоночника за счет мобилизации тракцией, поскольку достигнутая коррекция в
дальнейшем может смениться прогрессированием сколиоза (Герцен Г.И., Лобенко А.А., 1991).
В лечении сколиозов положительно себя зарекомендовало лечебное плавание. В своей небольшой книге «Занятия плаванием при сколиозе у детей и
подростков» Бородич Л.А. и Назарова Р.Д. (1988) в очень доступной форме
дают рекомендации по проведению коррекционных занятий плаванием с
детьми и подростками в условиях массовой общеобразовательной школы.
Лечебное плавание целесообразно применять только в комплексе с другими
лечебно-профилактическими мероприятиями – ЛФК, физиотерапией мануальной терапией. При лечебном плавании, по данным этих авторов, происходит самовытяжение позвоночника, его естественная разгрузка с одновременным укреплением мышц.
Массаж является обязательным компонентом функционального лечения
больных со сколиозом (Мугинова Е.Л., 1978). Применяется избирательный
массаж мышц спины и живота, а также определенных мышечных групп в зависимости от формы патологии. Используются обычные приемы ручного
массажа в виде поглаживания, растирания, разминания и вибрации. Причем
дозировка того или иного приема строго индивидуальна и всецело зависит от
характера болезни, состояния поверхностных и глубоких мышц спины,
мышц живота, конечностей.
Расслабляющий массаж проводится на мышцах укороченных, находящихся в состоянии напряжения. Так, при правостороннем грудном сколиозе
такие мышцы располагаются, как правило, на стороне вогнутости. А на сто124
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
роне выпуклости, где нередко обнаруживается мышечный валик, следует
проводить тонизирующий массаж. В первом случае (расслабление) должны
преобладать приемы поглаживания, встряхивания, потряхивания. Во втором
– энергичное растирание, разминание, поколачивание.
Значительный эффект можно получить при применении подводного
массажа струей воды под давлением не более 1,5 атмосферы.
Физиотерапевтические процедуры назначают больным сколиозом в целях улучшения трофики тканей, повышения сократительной способности
мышц спины на выпуклой стороне деформации. Из методов физиотерапии
применяют индуктотерапию в сочетании с электрофорезом кальция и фосфора, электростимуляцию мышц, общее ультрафиолетовое облучение.
Электростимуляция является эффективным средством повышения тонуса и сократительной функции мышц на стороне выпуклости искривления позвоночника. Она осуществляется с помощью аппаратов АСМ-2, АСМ-3,
АСМ-4, являющихся источниками ритмического тетанизирующего тока.
Назначение общего ультрафиолетового облучения рекомендуется в зимний и весенний периоды пациентам пониженной упитанности. Тепловые
процедуры (озокерито- и парафинолечение) способствуют снижению тонуса
мышц. Поэтому их применяют подобно грязелечению в виде салфеточноаппликационного способа на вогнутую сторону искривления позвоночника.
Наряду с тепловым, снижающим тонус мышц эффектом теплолечение повышает лимфо- и кровоток, активизирует обменные процессы и трофику тканей.
Необходимо подчеркнуть, что только комплексное лечение сколиоза
может оказать ощутимый эффект. При прогрессирующих формах болезни
такое лечение может способствовать длительной компенсации.
125
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава IV. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Нарушения осанки у детей
В последние годы установлено, что большая распространенность у детей
заболеваний опорно-двигательного аппарата в значительной степени обусловлена их недостаточным физическим развитием и низкой двигательной
активностью (Козырева О.В., 2002; Макеев Н.И. и соавт., 2009).
Потапчук А.А. и Дидур М.Д. (2001) нашли, что почти каждый ребенок
имеет признаки нарушений осанки. Авторы отмечают, что за последние 30
лет количество детей с нарушением осанки в Санкт-Петербурге увеличилось
в три раза и составляет около 80%.
В словаре Ожегова С.И. осанка рассматривается как «манера держать
себя». В словаре медицинских терминов найдем следующее определение:
«Осанка – это поза непринужденно стоящего человека без лишнего напряжения мышц, т.е. привычная поза стоящего человека». Ведущими факторами,
определяющими осанку, являются: положение и форма позвоночника, угол
наклона таза и степень развития мускулатуры. Нормальная осанка характеризуется симметричным расположением частей тела относительно позвоночника.
При осмотре спереди у человека, имеющего правильную осанку, определяется строго вертикальное положение головы: подбородок слегка приподнят, а линия, соединяющая нижний край глазниц и козелки ушей, горизонтальна. Линия надплечий горизонтальна; углы, образованные боковой поверхностью шеи и надплечьем (шейно-плечевые), симметричны; грудная
клетка не имеет западений или выпячиваний и симметрична относительно
средней линии; живот также симметричен, брюшная стенка вертикальна, пупок находится на средней линии.
При осмотре сзади – лопатки прижаты к туловищу, расположены на
одинаковом расстоянии от позвоночника, а их углы на одной горизонтальной
линии. На одной горизонтальной линии будут также ягодичные складки и
126
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
подколенные ямки; симметричны треугольники талии (т.е. «окошки», образованные контуром талии и опущенными руками).
При осмотре сбоку – грудная клетка несколько приподнята, живот подтянут, нижние конечности прямые, физиологические изгибы позвоночника
умеренно выражены, угол наклона таза находиться в пределах 35–55º (он
меньше у мальчиков).
Отклонения от нормальной осанки принято называть нарушениями
осанки или дефектами осанки.
При
дефектах
осанки
–
функциональных
изменениях
опорно-
двигательного аппарата – образуются новые условно- рефлекторные связи,
закрепляющие неправильное положение тела, а навык правильной осанки
утрачивается.
Причины нарушения осанки
Основными причинами нарушений осанки считаются:
1) неправильное положение тела при различных позах;
2) ослабленный организм ребенка (рахит, детские инфекции, простудные заболевания, бронхиальная астма) в сочетании с неблагоприятными
внешними условиями;
3) недостаток физического воспитания и, следовательно, плохое физическое развитие.
Дефекты осанки бывают в сагиттальной и фронтальной плоскости. Первая группа нарушений связана с отклонением от нормы физиологической
кривизны позвоночника (увеличение или уменьшение).
Нарушение осанки во фронтальной плоскости связано с отсутствием
симметрии между правой и левой половинами туловища.
В сагиттальной плоскости выделяют нарушения осанки с увеличением
изгибов позвоночника. Это:
1) сутулость - увеличение грудного кифоза и уменьшение поясничного
лордоза;
127
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2) круглая спина (тотальный или сплошной, кифоз) – увеличение грудного кифоза при полном отсутствии поясничного лордоза (для компенсации
отклонения центра тяжести от средней линии человек с такой осанкой стоит,
как правило, с чуть согнутыми в коленях ногами);
3) кругло-вогнутая спина – все изгибы позвоночника увеличены, также
увеличен угол наклона таза.
К нарушениям осанки, связанным с уменьшением физиологических изгибов позвоночника, относятся:
1) плоская спина – уплощение поясничного лордоза, при котором
наклон таза уменьшен, грудной кифоз выражен плохо, грудная клетка смещена вперед, нижняя часть живота выпячена вперед, лопатки крыловидныуглы и внутренние их края отстают от спины;
2) плосковогнутая спина – уменьшение грудного кифоза при нормальном или несколько увеличенном поясничном лордозе (грудная клетка узкая,
мышцы живота ослаблены).
Дефекты осанки, связанные с уменьшением физиологических изгибов
позвоночника, считаются одним из проявлений функциональной неполноценности опорно-двигательного аппарата человека, служащей благоприятным фоном для прогрессирования возникающих деформаций позвоночника.
Типичное нарушение осанки во фронтальной плоскости – асимметричная осанка, когда наблюдается выраженная асимметрия между правой и левой половинами туловища. Позвоночник при осмотре сзади представляет собой дугу, обращенную вершиной вправо или влево, треугольники талии неравномерны, плечо и лопатка одной стороны тела опущены по сравнению с
другой его стороной. Часто такую осанку называют «сколиотической» из-за
схожести с внешним видом человека, страдающего серьезным недугом –
сколиотической болезнью позвоночника.
Как было отмечено выше, нарушения осанки не являются заболеваниями, но помимо косметического дефекта они довольно часто сопровождаются
расстройствами деятельности внутренних органов, уменьшается экскурсия
128
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
грудной клетки и диафрагмы, жизненная емкость легких и колебания внутригрудного давления. Все это неблагоприятно отражается на функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, приводит к снижению физиологических резервов, нарушает адаптационные возможности организма. Мышц при
дефектах осанки, как правило, ослаблены, а физическая работоспособность
снижена. Слабые мышцы живота и согнутое положение тела ведут к нарушению перистальтики кишечника и оттока желчи, а снижение рессорной функции позвоночника у людей с плоской спиной – к постоянным микротравмам
головного мозга во время ходьбы, бега и других движений. Отсюда быстрое
утомление, раздражительность, частые головные боли. Довольно часто
нарушения осанки приводят к сколиотической болезни, лечение которой требует длительного и систематического пребывания в специализированных лечебных учреждениях.
Лечебная гимнастика при нарушениях осанки
Основным средством, способным исправить дефекты осанки, является
гимнастика. Использование физических упражнений помогает решить следующие задачи:
1) улучшить физическое развитие, стимулировать работу органов и систем, нормализовать протекание нервных процессов, повысить эмоциональное состояние;
2) выработать силовую и общую выносливость мышц туловища, укрепить (а в ряде случаев создать) мышечный «корсет»;
3) исправить имеющийся дефект осанки;
4) сформировать и закрепить навык правильной осанки.
Среди особенностей корригирующей гимнастики, прежде всего, следует
отметить следующее:
– длительность занятий;
– систематичность;
– использование специальных упражнений.
129
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1. Продолжительность лечения соответствует продолжительности возрастного спурта: чем длиннее период становления основных антропометрических параметров, тем дольше длится период восстановительного лечения.
Первые результаты от занятий гимнастикой можно увидеть уже через 3–4
месяца. Это будет свидетельствовать о том, что идет формирование правильной осанки. Чтобы закрепить достигнутый результат, заниматься гимнастикой следует не менее года, а в дальнейшем, для сохранения правильной
осанки, соблюдать профилактические мероприятия и ввести некоторые корригирующие упражнения в комплекс утренней гигиенической гимнастики.
2. Систематичность. Корригирующая гимнастика должна проводиться
не реже 3 раз в неделю. Наиболее эффективно выполнять гимнастику 2 раза в
день утром и вечером, а днем сделать несколько специальных упражнений, в
виде физкультминуток. Продолжительность одного занятия гимнастикой
может быть от 15 до 25 минут, а физкультминуток от 3 до 5 минут.
При исправлении осанки у детей применение физкультминуток в течение дня является обязательным.
3. Использование специальных упражнений. При асимметричной осанке
основную роль играют симметричные упражнения. Они дают выраженный
положительный эффект, обеспечивая выравнивания силы мышц спины и
ликвидацию асимметрии мышечного тонуса. Такое действие симметричных
упражнений связано с физиологическим перераспределением нагрузки: для
сохранения срединного положения тела более ослабленные мышцы на стороне отклонения позвоночника во время выполнения упражнения работают с
большей нагрузкой, чем более сильные мышцы на противоположной стороне.
При нарушениях осанки в сагиттальной плоскости, связанных с увеличением угла наклона таза, для коррекции используют упражнения, способствующие укреплению мышц задней поверхности бедер, межпоперечных
мышц поясницы, а также мышц брюшного пресса.
130
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При нарушении осанки, обусловленных уменьшением угла наклона таза,
необходимы упражнения для укрепления мышц поясничного отдела позвоночника и передней поверхности бедер.
Нормализации физиологических изгибов позвоночника в ряде случаев
можно достичь улучшением подвижности позвоночника в месте наиболее
выраженного дефекта (например, при сутулости – в грудном отделе).
Крыловидные лопатки и приведенные вперед плечи могут быть исправлены при помощи упражнений с нагрузкой на трапециевидные и ромбовидные мышцы, а также на растягивание грудных мышц.
Выстояние живота устраняется упражнениями для мышц брюшного
пресса из исходного положения, лежа на спине. Наиболее эффективными из
них являются те, которые вызывают максимальное для данного человека
напряжение прямых и косых мышц живота.
При составлении комплексов упражнений следует руководствоваться
следующими принципами:
1) постепенное увеличение нагрузки;
2) постепенный переход от простых упражнений, к более сложным;
3) Рассеивание нагрузки (т.е. необходимо чередовать упражнения для
различных мышечных групп: верхних и нижних конечностей, мышц спины и
брюшного пресса, мышц шеи и грудных мышц и т.д.);
4) Использование дыхательных упражнений после интенсивных, трудных упражнений и упражнений, при которых глубокое дыхание затруднено.
Эффективность использования специальных упражнений во многом зависит от выбора исходных положений. Наиболее выгодными из них являются те, при которых возможна максимальная разгрузка позвоночника по оси и
исключается влияние на тонус мышц, определяющих угол наклона таза. К
таковым относятся: исходные положения; лежа на спине, животе и стоя в
упоре на коленях (на четвереньках).
Одновременно с выполнением корригирующих упражнений идет формирование навыка правильной осанки, который вырабатывается на основе
131
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мышечно-суставного чувства, позволяющего создать нужное положение
определенных частей тела. Для этого используют: зрительный самоконтроль
(тренировки перед зеркалом), взаимоконтроль (занимающиеся контролируют
друг друга), исправление осанки по указанию родителей, педагогов, принятие правильной осанки у стены, когда к мышечно-суставным ощущениям
прибавляются тактильные. Выработка и закрепление навыка правильной
осанки происходят также во время выполнения различных общеразвивающих упражнений, при которых обязательно сохраняется правильное положение тела. Также используются игры с правилами, предусматривающими соблюдения хорошей осанки.
Темп движений при выполнении упражнений корригирующей гимнастики должен быть медленным и средним. Все движения необходимо сопровождать глубоким дыханием, обращая внимание главным образом на выдох.
Так, после хорошего выдоха вдох всегда будет более полноценным и глубоким. Вдыхать рекомендуется через нос, а выдыхать – через нос и рот. Заниматься следует в свободной хлопчатобумажной одежде. После занятий желательно провести водные процедуры в душе: обливание или влажное обтирание. Вода вначале должна быть теплой, но постепенно следует переходить к
более прохладной. Водные закаливающие процедуры лучше начинать летом
и продолжать осенью и зимой, это сделает организм более стойким к холоду
и простудным заболеваниям.
Интересной и эффективной формой ЛФК являются физические упражнения в воде (гимнастика в воде, плавание, игры на воде). При этой форме
занятий имеется целый ряд особенностей, связанных с разносторонним действием воды на организм и облегчением выполнения в ней многих упражнений. Такие упражнения сопровождаются механическим, температурным и
химическим действием воды, а также психотерапевтическим влиянием. До
недавнего времени физические упражнения в воде в основном применяли для
восстановления функций органов опоры и движения, при нарушении обмен-
132
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ных процессов. Сегодня их активно используют при заболеваниях внутренних органов, повреждениях и заболеваниях нервной системы.
Лечебное плавание при нарушениях осанки у детей. Плавание рекомендуется детям в лечебных и профилактических целях. В начале занимаются в
зале («сухое плавание»), затем в воде. Процедура лечебного плавания строится по общепринятой схеме: вводная, основная, заключительная часть.
Занятия проводятся не реже 3 раз в неделю в закрытом бассейне при
температуре воды 28° С и воздуха 25–26° С. Общая продолжительность занятий 40–45 мин. Включает также различные упражнения; плавание в ластах,
на доске и др. выполняются упражнения с резиновыми амортизаторами, гантелями, (специальные с поплавками), игры с мячами и др.
Противопоказания: прогрессирующие формы болезни, острые и хронические заболевания кожи, болезни ЛОР –органов, глаз и др.
Для детей с плоской спиной характерны крыловидные лопатки, доскообразная спина, плоская поясница, уплощенные ягодицы, вялая слаборазвитая мускулатура.
Интересно, что при этом прямое положение позвоночника и выпяченная
вперед грудная клетка (такое впечатление создается от того, что ребра вместе
с позвонками выдвинуты вперед) весьма часто создают обманчивое впечатление о хорошей выправке.
Причинами, вызывающими формирование плоской спины, довольно часто бывают болезни, из-за которых дети вынуждены подолгу лежать, а также
вставание на ножки, длительное пребывание в согнутом положении во время
работы, слабость связочного аппарата позвоночника, мускулатуры спины и
мышц-сгибателей тазобедренных суставов. Родители должны помнить, что
ранее и длительное сидение ребенка, когда его позвоночный столб еще не
окреп, приводит к образованию фиксированного изгиба назад в поясничной
области, который из-за слабости мышц спины сохраняется и при стоянии, что
и формирует плоскую спину.
133
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Предопределяющим моментом в возникновении этого дефекта осанки
является незначительный наклон таза вперед. Позвоночник при этом как бы
сохраняет свою первоначальную, детскую, форму. Вследствие наличия подобного отклонения со стороны позвоночника снижается его выносливость к
статической нагрузке (длительному сидению или стоянию) и работе, связанной с увеличенной нагрузкой на позвоночник. Поэтому у детей, имеющих
плоскую спину, велика вероятность развития сколиотической болезни.
У детей с подобным дефектом осанки часто бывают боли в поясничнокрестцовой области, которые возникают из-за перегрузки связочного аппарата позвоночника вследствие слабости мышц, его окружающих. Грудного кифоза при плоской спине нет совсем или он выражен очень слабо, поэтому
передне-задний размер грудной клетки уменьшен. Это отрицательно влияет
на развитие и положение органов грудной полости и особенно легких: их
жизненная емкость (количество воздуха, которое человек может выдохнуть
после самого глубокого вдоха) у людей с плоской спиной весьма небольшая.
Снижение рессорной функции позвоночника при плоской спине приводит к
постоянным микротравмам головного мозга во время ходьбы, бега и других
движениях, что отрицательно сказывается на высшей нервной деятельности,
сопровождается быстрым наступлением утомления, а нередко и головными
болями.
Гимнастика для исправления плоской спины должна включать:
• упражнения для глубоких мышц спины;
• упражнения для мышц, увеличивающих наклон таза (т.е. для мышцсгибателей тазобедренных суставов);
• упражнения для укрепления мышц, удерживающих лопатки в правильном положении, и для растягивания мышц грудной клетки.
Круглая спина представляет собой довольно частый дефект осанки, для
которого типичным является дугообразное искривление позвоночника выпуклостью назад (тотальный кифоз). В это искривление вовлекаются нижние
шейные и грудные позвонки.
134
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Сутулая спина отличается от круглой тем, что чрезмерный изгиб позвоночника выпуклостью назад образуется в верхней части грудного кифоза.
У детей с круглой спиной и с сутулостью грудная клетка западает, голова, шея и плечи наклонены вперед, живот выпячен, лопатки далеко отстоят
от грудной клетки и отчетливо выступают над кожей. Человек с круглой
спиной стоит на согнутых ногах, чем компенсирует слабо выраженный поясничный изгиб вперед.
Причинами развития круглой спины и сутулости являются длительное
согнутое положение во время работы, учебы, плохое освещение рабочего места, близорукость, а также вредная привычка стоять сгорбившись, плохо
сшитая одежда, когда человек вынужден сутулиться. Чаще всего сутулость и
круглая спина формируются у малоподвижных, ленивых детей, которые не
утруждают себя тем, чтобы удерживать позвоночник в правильном положении при помощи мышц и дают ему возможность изгибаться под тяжестью
тела.
Возникнув как функциональное изменение изгибов позвоночника, так
дефект осанки, круглая спина и сутулость в дальнейшем могут быть причиной сжатия межпозвоночных хрящей и тел позвонков (в передней их части).
Это вызывает нарушение их кровоснабжения и, следовательно, питания, и
является основой развития такого заболевания, как остеохондроз грудного
отдела позвоночника, который проявляет себя болью в спине, руках, в органах грудной клетки. Кроме того, наличие круглой спины и сутулости ведет к
уменьшению дыхательной экскурсии грудной клетки (т.е. разницы между
окружностями грудной клетки на вдохе и выдохе ), поскольку полный вдох
можно сделать только при максимальном разгибании позвоночника. Уменьшение же экскурсии грудной клетки влечет за собой снижение жизненной
емкости легких и колебания внутригрудного давления, а это отрицательно
сказывается на функции не только дыхательной, но и сердечной- сосудистой
системы.
135
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Для исправления круглой и сутулой спины необходимо уменьшить
грудной изгиб позвоночника, придать правильное положение лопаткам и,
кроме того, при круглой спине увеличить поясничный лордоз.
Для этого необходимо:
• укрепить глубокие мышцы спины;
• растянуть передние связки грудного отдела позвоночника;
• увеличить подвижность в грудном отделе позвоночника;
• укрепить мышцы, удерживающие лопатки в правильном положении;
• при круглой спине укрепить мышцы, увеличивающие наклон таза
вперед (сгибатели тазобедренных суставов).
Для плосковогнутой спины характерен сильный наклон таза вперед и
как бы некоторое смещение его назад, что ведет к увеличению поясничного
изгиба позвоночника, а также уплощение грудного и шейного изгибов.
Внешне это проявляется подчеркнутым выпячиванием таза кзади (отсюда
название этого дефекта осанки – седлообразная спина), отвисшим животом и
талией, которая, как правило, бывает несколько укорочена и утолщена.
Причинами возникновения у детей являются раннее сидение и вставание
на ножки, когда брюшной пресс еще слаб и недостаточно окрепли мышцы
спины и ягодиц, уменьшающие наклон таза вперед, и слабость костной системы на почве перенесенного рахита.
Чтобы восстановить правильную осанку у детей, необходимо уменьшить
угол наклона таза.
Для этого нужно:
• укрепить мышцы брюшного пресса;
• растянуть мышцы-сгибатели и укрепить мышцы-разгибатели тазобедренных суставов;
• растянуть задние связки нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника и мышцы поясничной области.
Кругло-вогнутая спина – это вид нарушений осанки встречается чаще
других и является как бы пародией на правильную осанку, так как естествен136
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ные, физиологические изгибы позвоночника в этом случае подчеркнуто увеличены.
Кругло-вогнутая спина характеризуется усилением изгибов позвоночника в передне-заднем направлении. Величина поясничного лордоза, как и при
седлообразной спине, зависит от степени наклона таза вперед. Чем больше
таз наклонен вперед, тем более глубоким будет изгиб позвоночника в поясничной области.
Углубленный поясничный изгиб, в свою очередь, компенсируется увеличенным искривлением грудного отдела позвоночника, а последний уравновешивается усиленным шейным лордозом.
Таким образом, при этой патологии осанки сочетаются сутулость и седлообразная спина. При кругло-вогнутой спине иногда очень значительно выпячивается живот и ягодицы, грудная же клетка кажется уплощенной. Это
зависит от большого наклона ребер, связанного с усилением кифоза в верхней части грудного отдела позвоночника. Из-за значительного наклона ребер
и увеличенного поясничного лордоза у людей, имеющих кругло-вогнутую
спину, талия, как правило, несколько укорочена и утолщена.
Следует отметить, что при этом дефекте осанки реже встречаются боковые искривления позвоночника (сколиотическая болезнь).
Причинами кругло-вогнутой спины, помимо слабости костной системы
на почве рахита, могут быть раннее сидение и вставание ребенка на ножки,
слабость связочного аппарата и мышечной системы (особенно мышц спины и
брюшного пресса).
Для исправления этого нарушения осанки необходимо решать те - же
задачи, что и для коррекции круглой, сутулой и седлообразной спины:
– укрепить мышцы брюшного пресса;
– растянуть мышцы-сгибатели и укрепить мышцы-разгибатели тазобедренных суставов;
– растянуть задание связки поясничного отдела позвоночника и мышц
поясничной области;
137
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– растянуть передние связки грудного отдела позвоночника;
– увеличить подвижность в грудном отделе позвоночника;
– укрепить глубокие мышцы спины;
– укрепить мышцы, удерживающие лопатки в правильном положении.
Для коррекции кругло-вогнутой спины следует чередовать упражнения
для исправлений круглой, сутулой и плоско-вогнутой (седлообразной) спины, которые были приведены выше, то есть один день выполнять упражнения, рекомендованные при круглой и сутулой спине, а другой – при седлообразной.
Кроме гимнастических упражнений для исправления кругло-вогнутой
спины рекомендуется заниматься плаванием, легкой атлетикой, фигурным
катанием, танцами.
Крыловидные лопатки – одно из самых распространенных проявлений
нарушений осанки – отклонение в положении лопаток, или крыловидные лопатки, когда одна или обе лопатки отстают от ребер и своим внешним видом
напоминают маленькие крылья, отчего и получили свое название. Крыловидные лопатки чаще всего наблюдаются у людей со слаборазвитой мускулатурой и сопутствуют таким нарушениям осанки, как плоская спина, сутулая и
круглая спина. Для людей, имеющих крыловидные лопатки, типичны свисающие и сдвинутые вперед плечи.
Для нормализации положения лопаток необходимо:
– добиться восстановления нормальных изгибов позвоночника;
– укрепить глубокие мышцы спины;
– укрепить и повысить тонус поверхностно расположенных мышц спины, фиксирующих лопатки и плечи в правильном положении.
С этой целью должны быть использованы:
– упражнения для исправления нарушений осанки, сопровождающихся
крыловидными лопатками;
– упражнения для укрепления глубоких мышц спины;
138
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– упражнения для мышц, удерживающих лопатки в правильном положении.
Асимметричная осанка – типичное нарушение осанки во фронтальной
плоскости – асимметричная осанка, проявляющаяся нарушением симметрии,
между правой и левой половинами туловища. В этом случае в положении
стоя позвоночник представляет собой дугу, обращенную вершиной вправо
или влево, а треугольники талии (пространство, находящееся между локтевым суставом свисающей руки и талией) становятся разными в связи с тем,
что одно плечо и лопатка опущены.
Причиной асимметричной осанки чаще всего бывает неправильное положение тела за письменным столом, а предрасполагающим моментом служит слабость связочного аппарата и мускулатуры спины. Несоответствие
стола росту ребенка также служит причиной развития дефекта осанки. Если
стол слишком высок, то ребенок при письме кладет правую руку на стол и
приподнимает правое плечо. При низком столе ребенок спускает правый локоть со стола, опуская правое плечо, а левую руку кладет на стол, приподнимая правое плечо.
Кроме того, формирование асимметричной осанки может начаться
вследствие постоянного ношения тяжести (сумки, портфеля) в одной и той
же руке или на одном и том же плече, а также привычки стоять, отставляя
одну ногу в сторону и т.д.
Для восстановления правильной осанки:
– необходимо укрепить мышцы спины, груди и брюшного пресса;
– ликвидировать асимметрию мышечного тонуса.
Добиться этого можно, используя симметричные упражнения. Помимо
выполнения упражнений корригирующей гимнастики исправить асимметричную осанку помогут плавание, гимнастика, коньки, танцы и другие виды
физической активности, где нагрузка на обе половины тела одинакова. Занятия же большим и настольным теннисом, хоккеем, гольфом не рекомендуется из-за асимметричности нагрузки.
139
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Глава V. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ
С ОТДАЛЕННЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Детский церебральный паралич (ДЦП)
Детский церебральный паралич объединяет большую группу не прогрессирующих расстройств двигательной сферы, которые обусловлены повреждением головного мозга на ранних этапах развития. Термин «детский
церебральный паралич» принадлежит З. Фрейду. На заседании Всемирной
организации здравоохранения в Оксфорде в 1958 году
этот термин был
утвержден.
Следует отметить условность термина «церебральный паралич». В
большинстве случаев нет истинного паралича, т.е. полной потери подвижности, которая наблюдается, например, у взрослых после тяжелой формы мозгового инсульта, а имеется различное по форме нарушение контроля над
движением (Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В., 1988; Лебедев Б.В.,
Барашнев Ю.И., Якунин Ю.А., 1981; Якунин Ю.А. и соавт., 1979).
С позиций системо- и морфогенеза весь процесс внутриутробного развития идет под контролем трех согласованных наследственных структур (формообразование, временная последовательность функциональных отношений
и реактивность). Уже на ранних этапах развития формируется интеграция
между психофизиологическим, нейрофизиологическим и биомеханическим
континуумами. Любой дефект, появляющийся в этот период развития, приводит к общей дезинтеграции, задающей функциональную перспективу аномального развития. В процессе дальнейшего развития появляется порочная
функциональная система, задерживающая формирование проприоцептивных
схем движения.
Практически во всех работах, посвященных изучению этиологии и патогенеза ДЦП отмечается, что в возникновении интранатального повреждения
нервной системы принимают участие токсические, гипоксические и иммуно140
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
логические факторы (Клосовский Б.Н., 1962; Евтушенко С.К. и Евтушенко
О.С., 1993; Куренков А.Д., 2002). Евтушенко С.К. и Евтушенко О.С. (1993)
рассматривали патогенез ДЦП с позиций нейрогенного иммунодефицита и
недостаточного гормонального обеспечения.
Шаргородский В.С. и Смолянинов А.Г. (2003) в своей обзорной статье
ссылаются на работы, в которых к факторам высокого риска развития церебральных параличей относят хронические отравления матери, а чрезплацентарным путем и плода, свинцом, ртутью, сероводородом, хлорвинилом и
другими продуктами промышленного и сельскохозяйственного производства, попадающими в окружающую среду с вредными выбросами транспорта, целлюлозных производств, при химической обработке сельхозугодий и
т.д.
Особенно большая роль в патогенезе ДЦП принадлежит асфиксии. Под
асфиксией новорожденного понимают такое состояние плода, когда после
его рождения отсутствует дыхание или оно выражается в виде отдельных
судорожных дыхательных движениях (Якунин Ю.А. и соавт,1979). При тяжелой асфиксии новорожденных, особенно недоношенных, развивается декомпенсированный метаболический ацидоз, который может вызвать паралич
дыхательного центра. Гипоксия мозга, по данным Kubbler F.J. и Lucas R.
(1971), приводит к серьезным нарушениям обменных процессов.
По данным Семеновой К.А. и соавт. (1972), к причинам, влияющим на
состояние мозга плода, прежде всего, относятся инфекции и токсикозы, развивающиеся у матери во время беременности. Причем поражение мозга при
токсикозах может быть не менее тяжелым, чем при внутриутробной инфекции. Веденеева Г.Н. и соавт. (1997) указывают на участившиеся случаи поражения головного мозга у детей, родившихся от матерей с цитомегаловирусной инфекцией. О роли инфекционного фактора в этиологии и патогенезе
ДЦП также сообщают Евсюкова И.И. (1997), Даманин Е.И. с соавт. (2002),
Riggs J.M. и Blanco J.D. (1998).
141
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Одним из наиболее частых этиологических моментов детских церебральных параличей, по мнению Маргулиса М.С. (1931), является родовая
травма. Он считает, что для родовой травмы характерна значительная распространенность поражения мозга, чего не бывает при черепно-мозговой
травме у взрослых. Ратнер А.Ю. (1974, 1978, 1990) придавал особое значение
родовой травме. На большом клиническом материале Ратнер А.Ю. и его последователи показали, что в процессе родов довольно часто страдают шейный отдел позвоночника, позвоночные артерии, кровоснабжающие задние
отделы полушарий головного мозга, ствол мозга и шейный отдел спинного
мозга (Марулина В.И., 1980; Прусаков В.Ф., 1986; Михайлов М.К., 2001).
При ишемии этих жизненно важных отделов ЦНС авторы обнаружили у новорожденных ряд двигательных расстройств, относящихся к ДЦП (например,
миатонический синдром вполне укладывается в клинику атоническиастатической формы ДЦП).
Joppich G. и Schulte F. (1968) на большом клиническом материале показали отличия механического повреждения мозга в родах от асфиксии. Асфиксия, по мнению авторов, вызывает более распространенные изменения в
мозговой ткани, чем внутричерепная родовая травма. Якунин Ю.А. и соавт.
(1979) отмечают, что в основе поражения мозга новорожденного лежат несколько факторов и выделить ведущую причину невозможно.
По-видимому, полифокальное поражение головного и спинного мозга
новорожденных, обусловленное токсикозом, гипоксией или механическим
повреждением в родах, определяет чрезвычайное разнообразие клинической
картины ДЦП. По данным Цукер М.Б. (1972), многие клинические проявления перинатального поражения ЦНС исчезают уже в течение первых месяцев
жизни на фоне патогенетического лечения. Следует отметить, что отсутствие
выраженных клинических нарушений в момент рождения у ребенка с отягощенным акушерским анамнезом не гарантирует их отсутствие через несколько дней или недель (Антонов И.П., Шанько Г.Г., 1975). Лебедев Б.В. и соавт.
(1981) подчеркивают, что на ранних стадиях заболевания не всегда удается
142
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
обнаружить структурное поражение мозга и параллели между патоморфологическими находками и клинической картиной весьма условны.
Необходимо также отметить, что при церебральном параличе расстроены не только двигательные, но и постуральные механизмы, которые ответственны за удержание позы (Семенова К.А., 1999). При детском церебральном параличе формируется патологический постуральный рефлекторный механизм, обусловливающий повышение мышечного тонуса и появления патологической реципрокной иннервации.
Шипицына Л.М. и Мамайчук И.И (2004) пишут: «…обозначая данное
заболевание как детский церебральный паралич, следует иметь в виду нарушения осанки и двигательных функций, приобретенных в первые годы жизни, не прогрессирующих, отчасти поддающихся функциональной корректировке и объясняющихся недостаточным развитием либо повреждением головного мозга» (стр.22).
Помимо расстройств движения и позы, у большинства больных, страдающих церебральным параличом, имеются и другие нарушения нервной деятельности: умственная отсталость, судорожные проявления, расстройства
поведения, дефекты речи и слуха, нарушения чувствительности и пр. Тяжесть сопутствующих церебральному параличу изменений не обязательно
пропорциональна тяжести двигательных расстройств.
В нашей стране принята классификация детского церебрального паралича, включающая собственные данные Семеновой К.А. (1973) и элементы
классификации Ford (1952), Футера Д.С. (1955) и Цукер М.Б. (1962). Эта
классификация выделяет пять форм: спастическую диплегию (болезнь Литтла),
двойную
гемиплегию,
гиперкинетическую
форму,
атонически-
астатическую форму и гемиплегическую (или гемипаретическую) форму.
При болезни Литтла грубее поражены ноги – нижний спастический парапарез. Преобладает тонус икроножных мышц и приводящих мышц бедра.
В руках может быть легкое снижение силы. Существенно, что из-за спастичности более всего страдают проксимальные отделы конечностей. Так, в руках
143
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
возможны движения в лучезапястных суставах и в пальцах, в то время как
движения в плечевых и локтевых суставах затруднены. Руки больного обычно находятся в положении легкого отведения в плечевых суставах и сгибания
в локтевых суставах. В лежачем положении ноги ребенка обычно вытянуты.
Когда больного пытаются поставить на ноги, то они перекрещиваются и упор
совершается на носки.
Рис. 23. Болезнь Литтла (по Гросс Н.А., 2000)
Двойная гемиплегия представляет собой самую тяжелую форму детского церебрального паралича. Особая тяжесть обусловлена сочетанием значительного поражения моторики с задержкой умственного развития и судорожным синдромом. При этой форме парезы преимущественно выражены в руках. Нередко у таких больных одна из сторон оказывается более пораженной,
чем другая. Двигательная активность больного значительно уменьшена. В
положении на спине его руки приведены к туловищу и согнуты в локтевых
суставах, ноги могут быть согнутыми в тазобедренных и коленных суставах
или, наоборот, разогнутыми. Ребенок почти никогда не овладевает не только
ходьбой, но и сидением.
144
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 24. Гиперкинетическая форма ДЦП
(по Гросс Н.А., 2000)
Непроизвольные движения при гиперкинетической форме ДЦП значительно тормозят развитие движения ребенка. Сидеть дети начинают очень поздно,
некоторым так и не удается стояние и ходьба. Речь
больных значительно изменена. Она медленная, монотонная, иногда представляет собой набор нечетких звуков, понятный только матери. У части больных обнаруживается глухота на высокие тона. Отличительной
особенностью больных с такой формой детского церебрального паралича является относительная сохранность интеллекта. Более того, некоторые из пациентов
имеют высокие умственные способности, что позволяет им заканчивать
высшие учебные заведения. Вместе с тем, ограниченность контакта с окружающими из-за затруднений речи, отсталость в овладении моторными навыками создают очень много трудностей в социальной адаптации пациентов с
гиперкинетической формой церебрального паралича.
Атонически-астатическую форму называют иногда мозжечковой, поскольку в клинической картине доминируют расстройства функции мозжечка. Тонус мышц у больных снижен, отмечается некоторая разболтанность в
суставах. Характерно, что в положении стоя отмечается переразгибание в коленных суставах. При движениях отчетливо выражены атаксия, дисметрия,
асинергия. Наблюдается тремор туловища и головы. Мозжечковые расстройства мешают больным стоять, ходить. С возрастом эти явления постепенно
уменьшаются. Сухожильные рефлексы повышены. Иногда вызываются патологические рефлексы. У отдельных больных мозжечковые расстройства комбинируются с пирамидными и экстрапирамидными.
145
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
По данным Ратнера А.Ю. (1974, 1990) и Марулиной В.И. (1980) диффузная мышечная гипотония при атонически-астатической форме ДЦП обусловлена, главным образом, родовым повреждением ретикулярной формации
ствола мозга. Проявление диффузной мышечной гипотонии у детей с последствиями родовой травмы ЦНС авторы назвали «миатоническим синдромом»
(рис. 25 а, б).
Рис. 25 а, б. а) чрезмерное заведение руки за голову; б) рекурвация
локтевых суставов у детей с миатоническим синдромом
Гемипаретическая форма представляет собой односторонний паралич
(парез), при котором страдает преимущественно рука. Иногда поражение руки настолько доминирует, что создается впечатление о монопарезе. У большинства больных гемипарез становится очевидным уже в первые месяцы
жизни. У остальных детей он развивается позже в результате травмы или инфекционного заболевания. В этом случае его обозначают как инфантильную
гемиплегию и выделяют из группы церебрального паралича.
146
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 26. Гемипаретическая форма ДЦП (по.Гросс Н.А, 2000)
Журба Л.Т. и Мастюкова Е.М. (1981) связывают двигательные расстройства при ДЦП с поражением незрелого мозга и нарушением последовательности этапов его созревания. Высшие интегративные центры не оказывают
тормозящего влияния на примитивные стволовые рефлекторные механизмы.
Семенова К.А. (1980), Bobath B. (1961,1967), Bobath K. (1966) нашли, что у
больных ДЦП задерживается редукция безусловных рефлексов, происходит
высвобождение патологических шейных и лабиринтных рефлексов. Сочетаясь с повышением мышечного тонуса, они препятствуют последовательному
становлению реакций выпрямления и равновесия, которые являются основой
развития статических и локомоторных функций у детей первого года жизни.
В ряде случаев при ДЦП уже в первые месяцы жизни выявляется грубая
мышечная гипертония (Бадалян Л.О., 1974; Ратнер А.Ю., 1978). В патогенезе
двигательных расстройств больных ДЦП важное место занимают механизмы,
лежащие в основе измененных тонических и познотонических реакций, в том
числе антигравитационных, осуществляемых в условиях сохранения связи
мышцы с центральной нервной системой. Реализация этих реакций возможна
лишь при наличии соответствующих импульсов к мышце от двигательных
клеток передних рогов спинного мозга. В настоящее время не вызывает сомнения, что тоногенная импульсация передних мотонейронов, лежащая в основе контрактильного (рефлекторного) тонуса, зависит от сохранности самих
мотонейронов, а также от характера афферентной импульсации.
147
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В резидуальной стадии ДЦП роль нередуцированных шейных и лабиринтных рефлексов существенно снижается. В этот период двигательные
расстройства связаны не столько с выраженностью самого паралича, сколько
с последовательными изменениями, развивающимися на протяжении ряда
лет в различных отделах ЦНС и в самих мышцах. Такое течение ДЦП создает
впечатление прогредиентности заболевания (Эйдинова М.Б., ПравдинаВинарская Е.Н., 1959; Бортфельд С.А, 1971). Имеющиеся двигательные
нарушения у больных ДЦП со временем могут существенно изменяться и
даже усиливаться. На формирование двигательного стереотипа у таких больных значительное влияние оказывают множество факторов.
Причины появления новых статодинамических расстройств у растущего
ребенка, изучены недостаточно. Можно согласиться с мнением ряда авторов,
связывающих развитие неврологических и ортопедических осложнений со
структурными и функциональными изменениями в опорно-двигательном аппарате больных ДЦП, возникающими под действием усиливающейся с ростом ребенка дискоординации и дисфункции скелетных мышц (Мирзоева
И.И. и соавт.,1986; Синельникова А.Н и соавт., 2001; Cianchetti C., Marchest
G.F., Bergonzi P., 1971).
Григорьева Е.М. (1960) исследовала гистологическое изменение в пораженных мышцах нижних конечностей у детей с болезнью Литтла. Ей удалось
обнаружить в пораженных мышца признаки миофиброза. Левченкова В.Д.
(1982) провела клинико-морфологические исследования детей первых двух
лет жизни, страдающих ДЦП. Ей также удалось выявить существенные изменения в паретичных мышцах больных детей.
Мак-Комас А.Дж., (2001) изучал структурные и функциональные изменения в денервированной мышце. Он считает: если мышцы длительное время
не используются в полную меру, то они могут атрофироваться и ослабевать.
По мнению автора, особенно сильно страдают антигравитационные (медленные) мышцы. Haggmark, T., Erikson, E. (1979) наблюдали выраженную атрофию волокон типа I в камбаловидных мышцах больных с иммобилизацией
148
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
голеностопного сустава в течение 6 недель после разрыва ахиллова сухожилия.
Хабриев Р.У. и Веселовский В.П. (1992) нашли, что в денервированных
мышцах значительно снижается содержание миофибриллярных белков. В
основном это происходит в результате актомиоза – уменьшения количества
сократительного белка, состоящего из миозина и актина. В таких мышца, по
данным авторов, наблюдается избыточное разрастание соединительной ткани.
Нередким ортопедическим осложнением детского церебрального паралича является формирование контрактур суставов конечностей (Волков М.В.,
Дедова В.Д., 1972). Ф.А. Хабиров и соавт. (1993) отмечают, что любая контрактура сустава сопровождается мышечной гипертонией на вогнутой стороне пораженного сочленения и сосудистым спазмом. Поражение сустава
при ней сопровождается не только фиброзом околосуставных тканей, но и
рефлекторной активностью мышц, иммобилизующих поврежденное сочленение. Патологическая импульсация из рецепторов пораженных суставов или
околосуставных образований, по данным авторов, вызывает охранительнозащитные, а иногда и неблагоприятные реакции.
При продолжительном существовании контрактуры супраспинальное
торможение выключает активные трофические механизмы в теле периферического мотонейрона, что способствует усилению дистрофических процессов
в пораженном суставе.
Лиев А.А. и Куликовский Б.Т. (1993) отмечают, что к дистрофическим
изменениям в суставах ведет патологическая импульсация, исходящая главным образом из мышц. Исследования Гудзя П.З. (1964) показали, что при
хронической перегрузке в мышцах возникают выраженные дистрофические и
деструктивные изменения части мышечных волокон с последующим миофиброзом.
Физическая реабилитация детей с последствиями ДЦП
149
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Фундаментальные исследования отечественных и зарубежных авторов в
области реабилитации больных и инвалидов с патологией нервной системы и
опорно-двигательного аппарата, позволили существенно приблизиться к пониманию процессов, происходящих в пораженных тканях, прогнозировать
характер возможных статодинамических осложнений и применять наиболее
эффективные методы реабилитации (Юмашев Г.С., Ренкер К.Х., 1973; Руднев В.А., 1982; Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988; Герцен Г.И., Лобенко А.А.,
1989; Семенова К.А., 1997; Molnar G.E., 1991; Dietz V. et al., 1995).
Рядом исследователей установлены общие закономерности восстановления произвольных движений при парезах и параличах с помощью средств
лечебной физической культуры (Бортфельд С.А., 1971; Могендович М.Р.,
Темкин И.Б., 1975; Дубровский В.И., 1998; Евсеев С.П. с соавт., 2000; Шапкова Е.Ю., 2000; Михайлов В.П. с соавт., 2001 и др.), разработаны новые и
существенно дополнены уже испытанные методы нейроортопедического лечения таких больных (Ратнер А.Ю., Приступлюк О.В., 1984; Герцен Г.И.,
1986; Мирзоева И.И. с соавт., 1986; Гафаров Х.З., 1990).
Для успешного восстановления больных с поражением нервной системы
и опорно-двигательного аппарата необходимо решить следующие задачи.
Общие: укрепление здоровья, улучшение физического развития, совершенствование двигательных способностей, увеличение степени приспособляемости и сопротивляемости организма к факторам внешней среды, формирование устойчивого желания и осознанного отношения к выполнению физических упражнений.
Коррекционные: нормализация двигательной активности заключается в
восстановлении мышечной силы, предупреждении развития атрофии мышц,
профилактике и лечении спастичности мышц, контрактур и деформаций
костно-суставного аппарата, выработке способности самостоятельного передвижения и навыков самообслуживания; нормализации нарушенного обмена
веществ и дыхания, установлении контролируемых актов дефекации и мочеиспускания.
150
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Специальные: создание стройной системы оптимумов объема и режима
двигательной активности, способствующих развитию компенсаторных механизмов в организме инвалидов, восстановлению способности к манипуляционным действиям, включающей вопросы бытового и профессионального
обучения, необходимости и возможности социально значимой трудовой деятельности, образования и сохранения семьи; разработка нормативных требований, позволяющих оценить уровень развития двигательных способностей,
форм, методов и средств организации занятий физическими упражнениями.
В свете современных теоретических и практических представлений о
формировании двигательных умений и навыков, составляющих фонд жизненно важных двигательных свойств, процесс обучения движению необходимо рассматривать как целостную педагогическую систему, представленную тремя этапами.
1. Этап начального изучения двигательного действия, в процессе реализации которого решаются следующие ведущие задачи по обучению больных
детей новым двигательным действиям:
– сформировать у больных ДЦП общее представление о закономерностях изучаемого двигательного действия;
– научить частям техники изучаемого двигательного действия;
– сформировать предпосылки общего ритма изучаемого двигательного
действия;
– устранить причины, провоцирующие возникновение ошибок в технике
изучаемого двигательного действия.
Для решения поставленных задач применяется комплекс методов обучения:
– метод наглядной демонстрации;
– словесный метод;
– практические методы обучения.
Последние реализуются в двух основных направлениях: метод строго
регламентированного упражнения, предполагающий изучение новых двига151
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тельных действий расчленено-конструктивным способом и целостным способом; метод частично-регламентированного упражнения – использование
разнообразных форм игровой и соревновательной деятельности в целях изучения новых видов двигательной деятельности инвалидов.
2. Этап углубленного изучения больными ДЦП двигательных действий:
– углубить понимание инвалидами биомеханических закономерностей
изучаемых двигательных действий;
– уточнить технику изучаемых двигательных действий по пространственным, временным, пространственно-временным и динамическим характеристикам;
– усовершенствовать общий ритм изучаемых двигательных действий;
– сформировать предпосылки вариативного выполнения изучаемых двигательных действий.
Для решения поставленных задач применяется изложенный выше комплекс при преимущественном значении практических методов обучения –
расчленено-конструктивного и целостного упражнения.
3. Этап совершенствования (закрепления навыка выполнения двигательного действия):
– закрепить навык техники изучаемых двигательных действий;
– реализовать предпосылки к индивидуализации техники изучаемых
двигательных действий;
– расширить диапазон вариативного проявления техники изучаемых
двигательных действий;
– сформировать предпосылки в случае необходимости перестройки элементов техники изучаемых двигательных действий.
Для решения поставленных задач применяется комплекс методов обучения при преимущественном значении практических методов обучения.
Система обучения новым двигательным действиям включает подсистему контроля за качеством изучаемых двигательных действий.
1. Степень автоматизма двигательного действия.
152
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Устойчивость двигательного навыка в условиях эмоциональных
сдвигов.
3. Диапазон вариативности техники изучаемого двигательного действия.
4. Устойчивость техники изучения двигательных действий в условиях
утомления с сохранением высокого результата.
5. Результат, достигнутый в условиях соревновательной деятельности
инвалидов.
В процессе физического воспитания больных ДЦП одной из ведущих
задач является воспитание их двигательных способностей.
Сила. В процессе воспитания силовых способностей больных целесообразно применять методы:
– максимальных усилий;
– непредельных усилий с большим количеством повторений;
– соревновательный и игровой (включение упражнений силового характера).
Быстрота. Как двигательное качество может быть развита следующими
методами:
– повторным;
– повторно-прогрессирующим;
– переменного упражнения;
– игровым и соревновательным.
Выносливость. Может быть развита с помощью методов:
– равномерного упражнения;
– непрерывного упражнения;
– повторного упражнения;
– переменного упражнения;
– игрового и соревновательного.
Гибкость. Развивается с помощью методов:
– локального (упражнения направлены на развитие размаха движений в
отдельно взятом суставе);
153
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– интегрального (упражнения направлены на развитие размаха движений в системе суставов, дающих возможность изменять положение тела в зависимости от двигательной ситуации);
– игрового и соревновательного.
Ловкость. Может быть развита с помощью специальных упражнений,
направленных на:
– дифференцирование мышечных усилий;
– совершенствование способности дифференцировать пространство;
– дифференцирование движений во времени;
– совершенствование функций равновесия;
– сочетание дозированного напряжения и расслабления.
Обучение и воспитание двигательных качеств базируется на системе методических принципов.
Принцип сознательности и активности. Исходя из этого принципа специалист должен руководствоваться следующими правилами:
– объяснять цель каждого нового упражнения и значение способов его
выполнения;
– отмечать и оценивать успехи занимающихся;
– привлекать занимающихся к отчету о своих действиях и учить находить причины допущенных ошибок;
– практиковать задания для самостоятельного решения.
Принцип индивидуализации. Трудные и недоступные физические упражнения и нагрузки подавляют занимающегося, угнетают его волю, инициативу. Однако и легкие задания не приносят пользы занимающимся, они не обладают возможностью мобилизовать их волю, обеспечивать должное удовлетворение от занятий; занимающиеся теряют к таким занятиям интерес.
Принцип доступности. Комплексы ФУ должны быть доступными и соответствовать физической и двигательной подготовленности больных ДЦП.
Этот принцип тесно связан с принципом последовательности изучения тех
или иных упражнений. При определении последовательности следует руко154
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
водствоваться закономерностями переноса двигательных навыков и так
называемых врожденных автоматизмов, которые сохранились у больных
ДЦП, что значительно повышает эффективность овладения новыми ФУ.
Необходимо широко использовать положительный перенос двигательных
навыков. На основании этого явления определяется последовательность изучения упражнений, подбираются подготовительные и подводящие упражнения. Перенос навыков происходит в тех случаях, когда в структуре и содержании упражнений имеется большое сходство. Нарушение принципа доступности создает неправильный психологический настрой. Слишком трудные,
невыполнимые задания вызывают потерю интереса к занятиям и неуверенность в своих силах.
Принцип наглядности. Этот принцип имеет большое значение при изучении новых физических упражнений. Наглядность в процессе обучения
обеспечивается, в первую очередь, демонстрацией отдельных упражнений
или техники отдельных элементов в возможно более совершенном исполнении.
Принцип систематичности. Формирование двигательных навыков у
инвалидов происходит в соответствии с закономерностями условнорефлекторной деятельности. Известно, что условные рефлексы носят характер временных связей. Они угасают и даже совсем исчезают в тех случаях,
когда не повторяются условия, их породившие.
Важнейшим условием реабилитации больных с поражением нервной системы является восстановление у них нормального стояния. Нормальное стояние, удержание вертикальной позы, подробно изучено Гурфинкелем В.С. и
соавт. (1965). В большинстве наблюдений авторы видели асимметричное
проецирование ОЦМ и его непрерывные миграции во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Шуляк И.П. и Великсон В.М. (1968) изучали наиболее
частые варианты системы «таз – нижние конечности». Они нашли, что
наиболее оптимальное анатомо-функциональное строение нижних конечностей является и наиболее распространенным.
155
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Бернштейн Н.А. (1947) указывал: чтобы статически зафиксировать позу
сложной кинематической цепи, необходимо закрепить каждую из имеющихся у нее степеней свободы связями. В организме роль этих связей исполняют
мышечные сокращения и внешние силы, из которых наиболее важной является сила тяжести тела.
Васильева Л.Ф. (2004) дала определение неоптимальной статики. Неоптимальная статика по автору асимметричное взаиморасположение составных
элементов мышечно-скелетной системы, сопровождаемое увеличением гравитационного отягощения постуральных мышц, при котором тело находится
в состоянии «остановленного падения» или движения, остановленного на
определенном этапе.
В физической реабилитации больных с поражением ЦНС широко используется метод фазической депрессии рефлекторных ответов мышц. Этот
метод известен давно и достаточно эффективен (Гурфинкель В.С. и соавт,
1986; Granit R., Henatsch H.D., 1956; Lundberg A.,Winsbury G., 1960; и др.).
Установлено, что вибрация, приложенная к сухожилию, возбуждает первичные окончания и стимулируют разряды в волокнах Ia. Вторичные окончания
тех же веретен и сухожильные органы Гольджи, по мнению ряда исследователей, оказываются нечувствительными к вибрации. Депрессия сухожильного рефлекса при вибрации возникает даже при отсутствии сокращения мышцы. Возникновение депрессии связано преимущественно с сегментарным
уровнем, хотя и показано, что на эффекты вибрации могут оказывать действие и супраспинальные влияния.
Механизмы, лежащие в основе торможения сухожильного рефлекса,
сложны и связаны не только с понижением чувствительности мышечных веретен в ответ на вибрацию, но и Н-рефлекса, возникновение которого, как
известно, не связано с активностью веретен.
Значительный вклад в методологию восстановления ходьбы при патологии центральной нервной системы внес Руднев В.А. (1970,1982). Важнейшее
место в работах Руднева В.А. занимает его концепция о дискрете произволь156
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ного движения, интегрирующего в общей модели произвольного движения
психофизиологический, нейрофизиологический и биомеханический планы.
Автор считает, что на начальном этапе обучения произвольным движениям
основная ответственность лежит на психофизиологической сфере (слежение
за каждым элементом действия, сопоставление результатов с намерением,
оценка ошибки, осознанная коррекция). По мере обучения, по данным Руднева В.А. (1982), происходит смещение механизмов реализации произвольного движения из психофизиологического поля в нейрофизиологическое, где
формируются фиксированные двигательные стереотипы. Основным инструментом обучения произвольным движениям здесь является врожденное
внутреннее время, которое представляет собой генетически закодированную
форму взаимодействия сенсомоторных механизмов.
Далее Руднев В.А. (1982) подчеркивает, что в зависимости от преобладания компонентов психофизиологического или нейрофизиологического полей в структуре дискрета произвольного движения, возникают различные
биомеханические эквиваленты, описываемые сложной траекторией в трехмерном пространстве. Для восстановления произвольных движений у больных с патологией ЦНС автор использовал методику экзо-эндогенной ритмической стимуляции, полагая, что многократное повторение одних и тех же
двигательных актов создает определенный стереотип, и движение становится
автоматическим.
Автор выделил в процессе обучения несколько нейропсихофизиологических этапов.
Стадия обучения под контролем дистантных афферентов и осознаваемых компараторных систем мозга. Она характеризовалась ясным представлением о двигательной формуле и смысле двигательной операции, однако
двигательного стереотипа в системе всей проприомоторной иерархии, то есть
двигательного штампа, здесь еще не состоится.
Стадия частичного обучения, когда в проприоцептивной системе уже
заложен навык, но процессы нейропсихофизиологической иррадиации еще
157
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
велики; здесь автоматическому выполнению операции мешает рассеянность
внимания, усталость, афферентное отвлечение. Формально это выражается в
нестабильности автоматического компонента в цикле на всем полигоне исследования.
Стадия автоматизации. Ее основу составляет воспитанный и прочно закрепленный в неспецифических системах мозга автоматический подсознательный компонент.
Аухадеев Э.И. и Тахавиева Ф.В. (2004) предложили свою систему методологических подходов к процессу восстановления статики и произвольных
движений у больных, перенесших мозговой инсульт.
В первую очередь, авторы предлагают устранение развития стойких
первичных функционально-морфологических и вторичных дегенеративных,
деформирующих нарушений, связанных с развитием спастических явлений с
помощью таких средств, как:
– придание конечностям антиспастических положений (лечение положением);
– механическое ортезирование туловища, конечностей.
Затем следует устранение мышечно-тонического дисбаланса с помощью
упражнений:
– развивающих антагонистическое (реципрокное) торможение;
– уравновешивающих статодинамическое и фазно-тоническое распределение в мышечной системе;
– стимулирующих нормальные безусловно-рефлекторные врожденные
мышечно-тонические связи (рефлекторные упражнения);
– стимулирующих тактильную и моторную чувствительность.
Следующим направлением является организация движений первого
уровня по Бернштейну Н.А. с помощью упражнений, восстанавливающих и
развивающих:
– вестибулярные ощущения;
– вестибулярные функции (сохранение равновесия);
158
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– способность удерживать устойчивые статические и динамические положения;
– функции внешнего дыхания (грудной клетки);
– речевое дыхание.
Организация движений второго уровня осуществляется с помощью
упражнений, восстанавливающих и развивающих:
– пространственную координацию движений частей тела относительно
друг друга;
– временную координацию движений частей тела;
– координацию внешних (физических) и внутренних (физиологических)
сил движения (баллистические и полубаллистические упражнения);
– мимические и пантомимические движения.
Организация движений третьего уровня проводится с помощью упражнений, развивающих:
– координацию движений всего тела и его частей относительно предметов окружающего пространства – тактические упражнения;
– пространственную, временную и силовую точность произвольных
движений;
– переход произвольных движений относительно предметов пространства в движения непроизвольные (произвольной тактики движения в тактику
непроизвольную, подсознательную).
Организация движений четвертого уровня осуществляется с помощью
упражнений, развивающих:
– навыки действий, имеющих определенную смысловую структуру и
свой двигательный состав;
– переход знаний о смысловой структуре действий в умения реализовать
двигательный состав действий и вслед за этим переход действий в автоматизированный навык;
– инструментальные действия с готовым набором средств, с показом алгоритма действий и наглядным представлением знания – образца.
159
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Организация движений пятого уровня проводится с помощью упражнений, развивающих:
– навыки действий, имеющих внутренний (идеальный) план, замысел,
требующий разнообразия, нестереотипности действий, подбирать наиболее
подходящие средства для достижения двигательной цели;
– инструментальные действия с разнообразием средств, обеспечивающих использование различных вариантов их применения, с рассказом о цели
и вариантах действия (трудотерапия).
Несмотря на очевидное отличие патогенетических механизмов остаточных двигательных расстройств при ДЦП и нарушении мозгового кровообращения у взрослых, использование вышеизложенной системы методов в реабилитации больных ДЦП, на наш взгляд, заслуживает серьезного внимания
специалистов.
Когда повреждения головного мозга, особенно его коры, происходит в
раннем возрасте, последствия бывают обычно менее серьезными, чем после
аналогичных нарушений у взрослых. Это касается как двигательных систем,
так и речи. Молодой мозг более пластичен и способен к существенной реорганизации «нейронных схем» (Барашнев Ю.И, 1999, 2001; Bennett E.L. и соавт., 1964; Buonomano D.V., Merzenich M.M.,1998; Cramer S., Chopp M., 2000;
Johansson B.,2000).
Направленное развитие функций (абилитацию) у детей с перинатальным
поражением ЦНС необходимо начинать сразу после выписки из родильного
дома, а не после развития клинических признаков двигательных (даже и преходящих) нарушений. Умение с раннего возраста сохранять адекватную позу
головы, туловища, конечностей, производить целенаправленные движения в
свою очередь предопределяет своевременное развитие речи и психики и предупреждает вторичную задержку речевого и психического развития. Ранняя
выработка возрастных двигательных, речевых и психических навыков стимулирует формирование высших интегративных центров, оказывающих тормозящее влияние на активность стволовых механизмов. В тяжелых случаях
160
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
даже при рано начатом лечении нельзя ликвидировать возникший анатомический дефект мозга, но можно устранить функциональную недостаточность
центральной нервной системы, предупредить формирование патологических
образцов движений, контрактур и деформаций.
В систему методов восстановления статики при ДЦП обычно включают
упражнения, улучшающие состояние антигравитационной системы детей:
упражнения на качелях, на батуте, хождение по дну бассейна с погружением
в воду до подмышечной линии, езда верхом на лошади и т.д. (Каптелин А.Ф.,
1986; Кожевникова В.Т., 2002; Ионатамишвили Н.И. и соавт, 2003).
В настоящее время в восстановлении произвольных движений при ДЦП
широко используется метод динамической проприоцептивной коррекции патологического двигательного стереотипа (Семенова К.А., 1999). В основе
этого метода лежат представления о сенсомоторных отношениях при патологии ЦНС.
Кожевникова В.Т (2004) считает, что одним из направлений физической
реабилитации, начиная с раннего возраста, является поэтапное обучение
больного ДЦП навыкам ползания, сидения, стояния и ходьбы. Освоение того
или иного двигательного навыка не зависит от возраста больного ребенка, а
лишь от того, на каком этапе двигательного развития он остановился. В то же
время, сроки обучения этим новым навыкам не должны опережать сроки
освоения этих навыков здоровыми детьми.
Основные этапы, «перепрыгивание» через которые, по мнению автора,
не рекомендуется из-за особенностей заболевания, являются:
– стабилизация положения головы (возможность правильного ее удержания при различных исходных положениях или изменениях положения тела);
– развитие торсии (поворотов, сопровождающихся скручиванием позвоночника);
– развитие свободного сидения;
– вставание и стойка на четвереньках;
161
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– передвижение на четвереньках;
– стойка на коленях и ходьба на коленях;
– вертикальная стойка;
– ходьба.
Процесс освоения ребенком вертикального положения, по Кожевниковой В.Т., может быть затруднен по следующим причинам:
– отсутствие способности мышц длительно находиться в напряженном
состоянии;
– наличие деформаций в суставах туловища или конечностей, чаще всего нижних, не позволяющих выпрямить полностью ноги или спину;
– расстройство деятельности чувствительной сферы, т.е. анализаторных
систем, к которым, прежде всего, относятся вестибулярная и зрительная системы.
Шаргородский В.С. и Смолянинов А.Г. (2003) полагают, что каждое из
предлагаемых для реабилитации больных ДЦП упражнений не должно быть
простым усвоением движения. Физическое упражнение должно стать источником запуска различных физиологических, а иногда патофизиологических
механизмов, способствующих совершенствованию общей двигательной активности ребенка.
По данным Шаргородского В.С. и Смолянинова А.Г. (2003), наиболее
важным моментом в процессе восстановления произвольных движений у
больных ДЦП является использование рефлекторных механизмов регуляции
тонуса мышц.
Физиологические механизмы регуляции тонуса, силы и работоспособности мышц в значительной мере связаны с рефлексами, замыкающимися на
спинальном уровне ЦНС, т.е. на том уровне, который при ДЦП не вовлечен в
патологический процесс и может быть максимально использован в реабилитации больных. К упомянутым механизмам относят рефлекс на растяжение
мышц.
Шаргородский В.С. и Смолянинов А.Г. (2003) уточняют, что рефлекс на
162
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
растяжение мышц также может быть расценен как защитная реакция,
направленная на создание адекватного сопротивления внешнему растягивающему мышцу усилию. Физиологический механизм рефлекторной саморегуляции хорошо реализуется в условиях гравитационной нагрузки конечности
или туловища в «ступенчато-уступающем режиме», благодаря чему авторы с
успехом используют рефлекс на растяжение мышц при лечении ДЦП. При
этом они подчеркивают низкую эффективность волевых, активных движений.
Шаргородский В.С. и Смолянинов А.Г. (2003) также придают большое
значение упражнениям, направленным на усиление сухожильных рефлексов
и реципрокного торможения. Известно, что сухожильные рефлексы возникают в ответ на сокращение мышечного брюшка и растяжение сухожилия
мышцы. Такой рефлекс вызывает рефлекторное снижение силы сокращения
и мышечного тонуса, предохраняя сухожилие от повреждения.
Реципрокная (сочетанная) связь достаточно хорошо изучена отечественными и зарубежными физиологами (Гельфанд И.М. и соавт.,1961; Гурфинкель В.С. и соавт., 1965; Витензон А.С.,1968; Гурфинкель В.С., Левик Ю.С.,
1999; Granit R., Kaada B.R.,1952; Шаде Дж., Форд Д.,1976). Рефлекторное
торможение активности антагониста в последнее десятилетие довольно
успешно применяется для реабилитации неврологических больных (Бортфельд С.А., 1971; Шаргородский В.С., Смолянинов А.Г., 2003; Bobath
К.,1963).
Правильно подобранные упражнения и позы могут оказывать благоприятное воздействие на функционирование пораженных при ДЦП структур головного мозга. Это положение нашло свое отражение в методиках B. и K.
Bobath К.А. (1959, 1960, 1963), Kabat H. (1958), Phelps W.H. (1958), Семеновой К.А. (1978) и др.
В методике Kabat H., предложенной под названием «проприоцептивное
мышечное облегчение», используется принцип суммирования раздражения
для выработки «усиленных» сигналов, способных заставить работать затор163
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
моженные патологическим процессом нейроны головного мозга. Подбирая
упражнения Kabat H. исходил из того, что возбуждение проприоцепторов
мышц, сухожилий, сумочно-связочного аппарата, лабиринтного аппарата
равновесия, суммируясь, повышают уровень возбудимости нейронов, охваченных патологическим процессом. Это, в свою очередь, способствует восстановлению, проторению утраченных межнейронных связей и позволяет им
активнее влиять на методику лечения больного ребенка.
Phelps W.H. (1958), используя как фактор условно-рефлекторного воздействия на головной мозг звуковой, зрительный, тактильный раздражители
в сочетании с активными и пассивными движениями, добивался релаксации
спазмированных мышц, облегчения движений, постепенной, поэтапной реорганизации моторики.
Супруги В. и K. Bobath (1959, 1960, 1963) обратили внимание на то, что
эффективность кинезитерапии может быть повышена, если будут учтены
особенности патологической перестройки нейрорефлекторной деятельности
больных детей в послеродовом и резидуальном периодах. В. и K. Bobath разработали целую систему специальных поз и движений для подавления тонических рефлексов с целью создания мышечного фона, на котором можно
приступать к тренировке необходимых ребенку рефлексов выпрямления головы, туловища и конечностей.
В дальнейшем принцип создания «рефлексозапрещающих» поз и движений, т.е. поз и движений, которые снижают активность патологических
рефлексов, стал широко практиковаться и творчески совершенствоваться
различными школами (Семенова К.А., 1978; Бортфельд С.А., Рогачева Е.И.,
1986; Бадалян Л.О., 1988).
Описанные Bobath K. позы были дополнены «рефлексозапрещающими
укладками на животе искусственным выключением из движения конечностей
при создании рефлексозапускающей позы, а также сочетание рефлексозапрещающих поз с движениями конечностей, характер которых является противоположным запускаемым патологическими рефлексами (Бортфельд
164
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
С.А.,1971).
Механизмы регуляции мышечного тонуса и движений находятся под
влиянием двигательного анализатора больших полушарий и нижерасположенных отделов головного мозга. Именно эти структуры при их поражении
становятся причиной полиморфной симптоматики ДЦП, повышения тонуса
мышц и различных видов нарушения моторики. Поэтому кинезитерапия не
может строиться без учета взаимного влияния структур головного мозга и
периферического нервного аппарата.
Влияние поз и движений на функцию коры, на механизмы нейрорефлекторной деятельности пострадавших структур головного мозга можно представить в виде:
– суммации афферентных раздражений и усиление сигнала с пораженных нейронов;
– влияния афферентной импульсации на эффект «негативного обучения».
Суммация афферентных раздражителей и усиления сигналов двигательных нейронов головного мозга вызываются тем, что поток афферентных сигналов, зарождающихся в проприоцепторах мышц и сухожилий при их работе, возбуждает определенные структуры мозга: кору, подкорковые образования, мозжечок, оказывающие регулирующее и модифицирующее влияние на
мотонейроны сегментарного уровня. Заторможенные патологическим процессом нейроны этих структур можно заставить работать, а со временем и
повысить их возбудимость сильным, суммированным сигналом. Kabat H. и
Phelps этот принцип широко использовали в своих методиках реабилитации
больных.
Добиться такого усиленного потока афферентных сигналов позволяет
работа с большим числом повторений упражнений, связанных с возбуждением рецепторов мышц, сухожилий, капсульно-связочного аппарата или других
периферических рецепторов, например, рецепторов отолитового аппарата
среднего уха. Суммируясь, эти сигналы становятся достаточно сильными для
165
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
возбуждения клеток головного мозга с пониженной функцией.
Преимущество движений и поз перед другими стимуляторами пострадавшего нейронного аппарата в том, что они при воздействии на нужную пострадавшую мышцу позволяют по принципу обратной связи влиять на тот
участок ЦНС, который связан с данной мышцей.
Влияние афферентной импульсации на эффект «негативного обучения»
связано с влиянием на физиологические механизмы т.н. «позитивного обучения» или «негативной памяти». Привыкание или «негативное обучение»
включает в себя ослабление или прекращение реакций организма на повторные раздражения, теряющие для него биологическое значение.
Под влиянием специфических и неспецифических возбуждающих сигналов нейроны коры головного мозга приобретают способность изменять характер реагирования, оставляя более или менее устойчивый след, что лежит в
основе привыкания или переучивания. В кинезитерапии ДЦП эффект привыкания нашел свое отражение в «рефлексозапрещающих» упражнениях. Этим
подчеркивается длительность, а не одномоментность преобразования патологического рефлекса, который достигается прежде всего многократным повторением разрушающих рефлекс движений и поз.
Таким образом, многократное повторение в кинезитерапии, как и в любом процессе обучения, активно влияет на основные патологические моменты ДЦП, разрушая патологические связи.
Многократные повторения в равной степени служат образованию новых
корково-подкорковых взаимоотношений, способствуют закреплению вновь
образованных связей в системе двигательного анализатора.
Методика применения специальных физических упражнений при
спастических формах ДЦП (болезнь Литтла, гемипаретическая форма и
двойная гемиплегия)
В поздней резидуальной стадии болезни Литтла, при гемипаретической
форме ДЦП и двойной гемиплегии затруднение выполнения двигательных
действий ограничивается главным образом вторичными морфофункциональ166
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ными изменениями в суставах и мышцах конечностей. Поэтому применению
физических упражнений предшествовуют тепловые процедуры, специальные
укладки и массаж.
Сложные упражнения эти больные выполняют только после того, как у
них получаются четкие и достаточно качественные движения в отдельно взятых суставах, т.е. при улучшении моторного паттерна: вначале в одном
направлении и в одной плоскости, а затем в различных плоскостях и направлениях. Это же правило относят к увеличению объема и амплитуды движений (усиление мышц проводится в диапазоне малых амплитуд, а затем по
мере укрепления мышц постепенно этот объем движений увеличивается).
У больных ДЦП выявляются нарушения, свидетельствующие о поражении различных уровней организации движения (Володин Н.Н. и Рогаткина
С.О., 2001). Для устранения двигательных нарушений с учетом заинтересованных уровней при болезни Литтла используются упражнения на расслабление и на снижение выраженности дисбаланса мышц. Наибольший эффект
расслабления достигается с помощью упражнений, выполняемых в теплой
воде (34–35º). Мягкое воздействие теплой воды на кожные рецепторы способствует рефлекторному снижению мышечного тонуса, успокаивает больного. Вода оказывает также благотворное влияние на венозный отток, улучшает периферическое кровообращение, нормализует дыхание.
На индивидуальных занятиях дети выполняют упражнения с сопротивлением. Сила сопротивления составляет примерно 50% от усилий испытуемого в преодолевающем режиме и превышает силу больного в уступающем
режиме. Так, например, для укрепления подвздошно-поясничной мышцы
больной лежит на спине и пытается согнуть бедро, преодолевая сопротивление методиста.
Усиление реабилитационного эффекта достигается с помощью упражнений с отягощением: сопротивление, оказываемое движениям больного дополнительным весом (отягощением), помогает подавлять патологические
167
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
синкинезии и гиперкинезы, облегчает овладение произвольными движениями. Для отягощения можно использовать специальные мешочки с песком.
Нормализация тонуса может осуществляться с помощью устройства
«Гравистат»: применение конструктивного элемента реклинатора усиливает
снижение тонуса в отдельных мышцах туловища и ног. Для коррекции тонуса мышц используются методы реципрокного и перекрестного торможения.
Больные со спастическими формами ДЦП выполняют также упражнения на пространственную координацию движений конечностей относительно
друг друга или туловища, временную координацию движений с правильным
чередованием отдельных комплексов движений в общем ритме, координацию
внешних и внутренних сил – баллистические упражнения. Здесь также применяются подвижные игры (по Валееву Н.М., 2004).
Для устранения двигательных нарушений уровня «С» используют «полосу препятствий», которую дети должны проходить без ошибок за кратчайшее время. При спастических формах ДЦП применяют упражнения на
«уравнивание» двигательных возможностей «здоровых» и паретичных
мышц. Обязательным условием является не «подтягивание» паретичной
группы мышц к возможностям здоровой группы, а, наоборот, использование
только тех возможностей здоровых мышц, которые соответствуют недостаточным возможностям паретичных групп. Происходит уравнивание за счет
снижения общей эффективности действия, что, однако, позволяет избежать
порочного дисбаланса, а также обеспечивает оптимальную двигательную ситуацию для восстановления всех качеств паретичных мышц.
Методика применения специальных физических упражнений при
дискинетических формах ДЦП (гиперкинетическая и атоническиастатическая формы)
Наиболее выраженные изменения у этих больных можно связать с поражением первых трех уровней (по Бернштейну Н.А.). Для восстановления
статодинамических функций больных с гиперкинетической формой ДЦП
подбираются упражнения, соответствующие двигательным возможностям
168
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
больного. Наиболее сложно реализовать задачу восстановления баланса
между различными функциональными группами мышц. Одновременное участие здоровых и паретичных мышц, наличие гиперкинезов и патологических
синкинезий искажает двигательный акт: происходит нарушение траектории
движения, скорости выполнения двигательного действия, точности достижения цели, схемы движения.
Больным с гиперкинетической формой ДЦП назначаются упражнения,
направленные на нормальное распределение мышечного тонуса, улучшение
равновесия, сохранение способности удерживать устойчивое статическое и
динамическое положение. Особое значение придается упражнениям, способствующим улучшению межмышечной координации, дозированному и точному воспроизведению движения. Здесь также применяются занятия, улучшающие манипуляционную функцию кисти: работа с мелкими предметами,
на клавиатуре компьютера и т.д.
Важнейшей задачей при атонически-астатической форме ДЦП является
восстановление опорной функции ног. Для этого, в первую очередь, создаются биомеханические предпосылки для замыкания важнейших для стояния суставов – тазобедренных, коленных и голеностопных. Слабость мышц при
атонически-астатической форме ДЦП приводит к тому, что механизм активного замыкания не всегда может быть реализован. Сустав становится неуправляемым. В этой ситуации срабатывают механизмы пассивного замыкания сустава, что подразумевает антигравитационную работу не мышц, а пассивного механизма управления, т.е. анатомических структур, ограничивающих подвижность в суставе.
У этих больных следует переводить биомеханически дискордантные
(несовместимые) в биомеханически конкордантные (совместимые) сочетания
деформаций и поражений мышц.
Основы Войта-терапии
Это метод, разработанный чешским неврологом профессором Вацлавом
Войта (1917–2000). Суть Войта - терапии заключается в том, чтобы заставить
169
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мозг активизировать «врожденные сохраненные образцы движения» и скоординировать их с мускулатурой туловища и конечностей. Первое, что начинает
делать ребенок – это переворачиваться. Здоровый малыш начинает выполнять
переворот на 5-м – 6-м месяце жизни, больным детям нужно помочь вспомнить, как это делается.
Стимуляция переворачивания по методу, предложенному Вацлавом Войта, предполагает 2 фазы.
Рис. 27. Первая фаза переворачивания на бок
Первая фаза начинается в положении лежа на спине, руки и ноги вытянуты. Через разражение в зоне груди достигается поворот на бок. Методист заставляет ребенка трудиться, реагировать, вспоминать то, что заложено в него
самой природой. Непроизвольно малыш подключается к процессу, он начинает стараться, и рано или поздно, у него начинает получаться. Движения даются все легче, сопротивление все меньше. Первая фаза заканчивается в положении на боку.
Ожидаемые реакции:
– вытягивание позвоночника;
– сгибание ног в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах;
– удерживание ног против силы тяжести;
– подготовка рук к опорной функции;
– движение глаз в сторону поворота;
170
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– включение глотательных движений;
– активизируются мышцы, отвечающие за дыхание, мускулатура живота,
основания таза, сфинкторных мышц кишечника и мочевого пузыря
Рис. 28. Вторая фаза переворачивания на живот
Вторая фаза рефлекторного переворачивания производится в положении
на боку. Лежащие внизу предплечье и нога служат опорой телу. Они продвигают его против силы тяжести вверх и вперед. Движение заканчивается, когда
процесс переворачивания завершается в положении на животе.
Ожидаемые реакции:
– позвоночник растягивается во время общего процесса переворачивания;
– голова удерживается против силы тяжести;
– постоянно увеличивается опорная функция в лежащем внизу плече в
направлении кисти и в лежащем внизу тазу в направлении ноги
Стимуляция ползания
Методист укладывает ребенка на живот, головка касается поверхности
и повернута в сторону. Ладонь методиста создает опору для стоп ребенка.
Пальцы другой руки слегка надавливают на внутреннюю поверхность коленного сустава. Здесь очень важна крестообразная последовательность, при которой одновременно двигаются правая нога и левая рука или наоборот.
171
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Именно противоположность конечностей поддерживает тело и двигает его
вперед.
Рис. 29. Стимуляция ползания.
Ожидаемые реакции:
– активизируются мышечные и выпрямляющие механизмы организма,
необходимые для опоры, хватания, вставания и ходьбы.
Методика кинезитерапии Бобатов
Физиотерапевт Берта Бобат много лет тому назад на основе собственного
опыта предложила совершенно новый подход к реабилитации больных со
спастическими поражениями. Началось с удачных попыток выявления позиций, позволяющих затормозить патологические рефлексы. В свою очередь,
это способствовало снижению мышечного напряжения и приводило к осуществимости управляемого движения.
Со временем нейрофизиолог доктор Карл Бобат теоретически обосновал
методику своей супруги – Берты Бобат.
Через некоторое время весть о методике распространилась из Лондона по
всему миру. В настоящее время она применяется как нейродинамичеекий метод восстановления. Методика оказалась эффективной при большинстве видов ДЦП. Она также находит применение при поражениях других типов, особенно с нарушениями мышечного напряжения.
172
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Авторы предлагают много правил поведения, дают практические рекомендации, не формулируя никаких схем. Это позволяет лучшим образом приспосабливать упражнения к индивидуальным нуждам больного.
С самого начала кинезитерапевтического воздействия все движения
управляются руками методиста, который руководствуется тремя сферами
контроля движения и позы: голова, плечевой пояс, тазовый пояс. Пассивное
перемещение в пространстве каждой из этих сфер позволяет вызвать желаемые рефлексы – в основном так называемые реакции выпрямления (головы по
отношению к телу и наоборот, или одних сегментов тела по отношению к
другим). Это рефлексы уровня промежуточного мозга, которые в физиологических условиях появляются в возрасте 6–8 мес. (в простой форме в 1–6 мес.
жизни). При умелом провоцировании рефлексов выпрямления удается провести ребенка через все естественные позиции – от лежания, через положение
на четвереньках, сидя, на корточках и до позиции стоя и таким образом посредством многократного повторения научить ребенка всем необходимым
движениям нормального двигательного цикла развитого здорового ребенка.
Руки методиста, умело направляя движение, обеспечивают его правильность, облегчают стабилизацию конечностей при опоре на них и сохранение
достигнутого положения. Таким образом, не допускается высвобождение нежелательных патологически продленных рефлексов и обеспечивается доминирование желательных физиологических рефлексов. Приближенное к нормальному физиологическому движению, такое упражнение сопровождается
ощущением почти нормального напряжения мышц.
После многократного повторения по принципу становления временных
связей, закрепляются рефлексы и навыки, приближенные к нормальным, а
также приближенное к нормальному мышечное напряжение. Вспомогательные движения не являются полностью пассивными. Пассивное перемещение
производится только в пространстве данной конкретной сферы тела. Медленно выполняемое движение с выжиданием активного сотрудничества ребенка
позволяет проявляться активным движениям в пространстве всего остального
173
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тела. Части тела, наиболее отдаленные от сферы непосредственного воздействия, обнаруживают относительно наибольшую активность. Постоянно меняя сферу воздействия, мы всесторонне стимулируем ребенка. В конце концов, таким путем удается добиться аффекта самостоятельного движения при
постепенном уменьшении внешней помощи.
С момента, когда ребенок начинает пользоваться сформированными таким путем стереотипами для организации собственного спонтанного движения, можно считать, что в пораженном головном мозге установлены новые
связи, и при дальнейшем нормальном закреплении двигательных навыков это
сохранится как постоянное достояние.
Описанные рефлексы выпрямления позволяют постепенно обучить ребенка очередным основным все более высоким положениям (начиная с положения лежа до положения стоя), а также основным видам передвижения: ползанию, ходьбе на четвереньках, хождению.
В целях совершенствования нормальных двигательных актов на последующих этапах восстановления пользуются многими другими рефлексами.
Методика предполагает использование иногда и патологически продленных
рефлексов. В тот момент, когда наступает остановка регрессирования восстановления, иногда выявляется патологический рефлекс. Можно воспользоваться им, чтобы постепенно переформировать его в стереотип, приближенный к нормальному движению, или в физиологическую позицию.
Если ребенок в соответствующем возрасте не способен выполнять движения вращения ногами, то используются спинномозговые рефлексы – сгибательный, выпрямительный, рефлекс отдергивания и отталкивания до тех пор,
пока не удастся добиться попеременного движения нижних конечностей.
На следующем этапе кинезитерапии с целью закрепления движения топания переходят к кожно-контактным рефлексам для провоцирования сгибания и выпрямления нижних конечностей.
Проводя движение выпрямления с пассивным направлением конечности
к отведению и наружному вращению, удерживая стопу в среднем положении,
174
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мы тормозим элементы патологического выпрямительного синергизма ноги.
Эти действия проводят всегда попеременно, в постоянном ритме. Закрепленное таким способом и дополнительно стимулированное в положении лежа на
животе движение топания открывает возможность первого движения вперед
ползком.
Симметричный тонический шейный рефлекс, замыкающийся на уровне
моста мозга и патологически продленный за 4-й месяц жизни, иногда используют для обучения вставанию на коленки с поддержкой (в положение на четвереньки) симметричным способом. Рефлекс состоит в том, что выпрямлению
головы сопутствуют автоматическое распрямление рук и сгибание ног. Этот
синергизм может начинаться и от ног и распространяться в обоих направлениях.
Если у ребенка, положенного на живот, выпрямить и вытянуть руки вперед, он автоматически поднимает голову и сгибает ноги, становясь на четвереньки. Точно так же, если помочь ребенку согнуть ноги, он автоматически
запрокинет голову и самостоятельно обопрется на выпрямленные руки. В
дальнейших действиях следует переходить к асимметричной технике вставания. В силу данного рефлекса ребенку с ДЦП легче передвигаться на четвереньках симметричным способом подтягивания обоих колен (заячьи прыжки).
Нужно как можно быстрее затормозить этот стереотип, переходя к попеременному ползанию.
У ребенка, лежащего на спине в выпрямленном положении раздражение
подошвы распрямленной ноги вызывает рефлекс отдергивания ее путем сгибания в тазобедренном и коленном суставах и выпрямления в голеностопном
суставе. Наоборот, нажатие на подошву согнутой ноги вызывает рефлекс отталкивания всей конечности с ее распрямлением в тазобедренном и коленном
суставах и сгибанием стопы.
175
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 30. Упражнения при сгибательной позе ребенка
Положение лежа на спине вызывает у ребенка в возрасте до 4 мес. усиленное напряжение выпрямителей позвоночника, головы и синергически действующих выпрямителей конечностей в соответствии с тоническим лабиринтовым рефлексом на уровне моста головного мозга. У детей с ДЦП, которые
из-за неосведомленности родителей несколько первых лет жизни провели лежа на спине, наблюдается существенно повышенное напряжение указанных
мышечных групп, т.е. тотальный выпрямительный стереотип. Это и представляет собой негативный эффект сохранения упомянутого выше лабиринтового рефлекса.
Описанные рефлексы используются на первом этапе кинезитерапии, чтобы каким-то образом добиться двигательной активности, т.е. вывести ребенка
из состояния пассивности и обездвиженности. Затем как можно быстрее нужно переформировать эти движения на более физиологичные, пользуясь новыми возможностями сотрудничества ребенка.
Раннее начало кинезитерапии, предусматривающее соответствующее
управление позициями тела, является аффективным средством предупреждения такого положения. Лечение значительно уменьшает неравномерность
мышечного напряжения, помогает владеть напряжением в произвольных
движениях. При фиксированном выпрямительном стереотипе у ребенка могут
быть существенные двигательные сложности, и в этом случае очень много
времени и энергии потребуется, например, для обучения умению приведения
176
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
рук к средней линии тела, сгибанию тазобедренных суставов до положения
сидя, поворотам тела вокруг продольной оси. В крайних случаях это вообще
недостижимо.
Важной группой рефлексов, используемых по методике Бобатов, являются реакции равновесия. Это лабиринтовые реакции, замыкаемые на уровне
коры головного мозга, которые, развившись вместе с корой, остаются на протяжении всей жизни в качестве постоянного достояния.
Реакция равновесия — автоматическое принятие положения с вертикальной установкой головы и горизонтальной установкой линии рта. При изменении этой позиции существует естественное стремление к ее восстановлению. Равновесие следует тренировать поочередно в каждой новой позиции,
которая запечатлелась у ребенка благодаря использованию реакции выпрямления и которую он в состоянии самостоятельно выдержать хотя бы мгновение. Благодаря тренировке равновесия такая позиция совершенствуется до
полного и свободного ее удержания
Упражнения с выведением из равновесия имеют целью вызвать восстановление состояния равновесия. Выведение проводят с постепенно увеличивающейся амплитудой отклонений и с помощью разных технических приемов. Могут применяться толчок в плечо, бедро или какую-либо конечность,
сдвиг поверхности, на которой находится ребенок. Чувство равновесия совершенствуется посредством обучения свободным дифференцированным активным движением туловища и конечностей в соответствии с достигнутым
уровнем положения тела (например, игре в мяч, протягиванию за предметом с
отклонением туловища и т. п.). Ребенок, восстанавливаемый таким способом,
расширяет свои возможности удержания равновесия, стремясь приблизиться
к нормальному для его здоровых ровесников стандарту развития.
Методика Бобатов демонстрирует важное значение принципов доступности для ребенка и постепенного усложнения упражнений. Речь идет о том, что
при высокой степени двигательной сложности у детей с запаздывающим созреванием рефлексов высвобождается так называемая содружественная реак177
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ция как патологически продленный рефлекс на уровне моста головного мозга.
В таких случаях эти рефлексы проявляются избыточным усилением мышечного напряжения или усилением дополнительных движений. Если бы подобные ситуации повторялись, то наступила бы фиксация усиленного напряжения мышц или нарастание непроизвольных движений, и, таким образом, произошло бы отступление шейных тонических рефлексов достигнутого уровня
восстановления. С другой стороны, упражнения не должны быть чересчур
легкими, потому что они не вызывали бы в этом случае повышения активности. Принципом достижения прогресса в тренировках является последовательное возрастание степени сложности. Восстановительные упражнения
должны проводиться с умеренным дозированием сложности. Аналогично
этому помехой восстановлению является слишком сильная или слишком слабая психологическая мотивация.
С точки зрения авторов методики, упражнения должны выполняться индивидуально, в медленном темпе, причем методист (или еще лучше – мать)
находится с ребенком один на один (условие внимания) при хорошей психической атмосфере. Упражнения следует совместить с игрой. Можно их и обогатить, соединив с обслуживанием ребенка, и благодаря этому продлить на
весь день.
Большое внимание уделяется обучению родителей и перемещению восстановительной работы в домашние условия, где должна быть наиболее подходящая атмосфера для всестороннего воспитания маленького ребенка. Ребенок с ДЦП именно из-за своего дефекта не должен быть отторгнут от нормальной жизни. Бобаты совершенно справедливо указывают, что лучше брать
его с собой за покупками, чем показывать ему картинки на эту тему. Авторы
являются сторонниками как можно более ранней реабилитации.
В раннем периоде жизни (1–2 года), когда интенсивно развивающийся
головной мозг во многих отношениях еще представляет собой «белую карту»,
повлиять на его формирование легче всего. Еще отсутствуют фиксированные
деформации конечностей. Масса тела и рост ребенка позволяют методисту и
178
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
родителям легче манипулировать его телом. При кинезитерапии у старших
детей это становится сложным делом. Кроме того, в раннем возрасте наиболее сильны родительские инстинкты, и это содействует хорошему сотрудничеству семьи с реабилитационным учреждением.
Бобаты рекомендуют далеко распространяющуюся индивидуализацию
упражнений и подчеркивают самостоятельность и ответственность методиста,
непосредственно контактирующего с больным.
Перевертывание из положения на спине в положение лежа на животе. Перемещение выполняется медленно, с выжиданием активного содействия со стороны ребенка. Способ оказания помощи, при котором пассивно
перемещается голова, а остальные части тела активно, сегмент за сегментом,
двигаются в направлении начального движения головы. Аналогичная ситуация, при которой пассивно перемещают плечевой пояс.
Способ пассивного перемещения области тазового пояса в то время, когда верхняя часть туловища, верхние конечности и, наконец, голова имеют
возможность активно следовать за движением тазового пояс.
Способ тренировки опоры на верхние конечности. Поднимание туловища ребенка за плечи в положении, а затем легкое «бросание» вертикально
вниз в направлении выставленных рук ребенка провоцируют охранительный
рефлекс выпрямления этих конечностей в локтевых суставах и выпрямления
шеи как реакции, предохраняющей голову от столкновения с полом. Это
очень ранний рефлекс, и детренированность в нем в соответствующем возрасте лишает ребенка позднее данной охранительной реакции, которая, будучи запечатленной, остается на всю жизнь.
Для запечатления охранного выпрямления плеч можно применять различные методики. Например, качение ребенка вперед по шару с завершением
этого движения довольно внезапным «бросанием» в направлении опоры на
руки либо на одну руку. Броски и подталкивания с целью вызвать рефлекторную опору на верхние конечности можно выполнять в любой позиции,
например на коленках, – с целью достижения положения на четвереньках,
179
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
стоя – с целью достижения поддержки на наклонной, вертикальной или горизонтальной плоскости. Направление падения может быть в любую сторону.
Когда опора на руки уже достигнута, манипулирование телом ребенка с
удержанием его за область тазового пояса и с опорой; ладонями на шар совершенствует поддержку и представляет собой упражнение, укрепляющее
мышцы спины, плечевого» пояса, головы и рук (посредством реакции равновесия).
Рис. 31. Упражнения с «бросанием на руки»
Способность усаживаться боком с использованием активной поддержки
на верхних конечностях. Помощь прилагается к плечевому поясу и придает
правильное направление движению. При этом типе движения оси плечевого и
тазового поясов не параллельны. В дальнейшем это создает важный навык,
необходимый при всех попеременных движениях. Движение усаживания следует осуществлять так, чтобы руки ребенка не теряли контакта с поверхностью и чтобы ребенок сдвигал их самостоятельно.
Возвращению в положение лежа на животе обучают при обратной последовательности данных движений. Соответствующее манипулирование телом ребенка, лежащего на шаре на животе, позволяет также привести его к
положению сидя боком с активной опорой на руки и с подъемом головы и ту180
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ловища до вертикального положения. В этом случае, кроме реакции выпрямления, пользуются рефлексами равновесия. Аналогичным образом ребенка
приводят в положение на четвереньках путем качения шара с лежащим на нем
на животе ребенком вперед с поддерживанием голеней ребенка в неподвижном по отношении к шару положении.
Прежде всего ребенок в соответствии с реакцией равновесия поднимает
голову вверх, затем в реакции выпрямления разгибает руки в локтевых суставах, желая сохранить вертикальное положение головы, и сгибает ноги. Качение шара в разных направлениях с небольшим объемом движения при фиксации больного на нем с помощью бедренного ремня вызывает наклоны и выпрямления туловища в соответствии с реакциями равновесия. Таким образом,
можно добиться совершенствования положения сидя и укрепления связанных
с его поддержанием мышечных групп.
Аналогичные упражнения можно выполнять и без шара. У ребенка, помещенного в не вполне стабильную позицию, верхом на одном колене у методиста туловище отклонено по отношению к состоянию равновесия, начиная
с тазового пояса. Это вызывает рефлекторное выпрямление туловища и головы. Направление отклонений должно быть противоположным желаемым
направлениям отклонения туловища. При этом ребенок может сидеть лицом
или спиной к проводящему занятие. Это дает возможность располагать большим разнообразием нужных видов стимуляции.
Другим типом упражнения равновесия является выведение ребенка из
положения равновесия на стабильной поверхности является подталкивание
его в области плечевого пояса или выведение из состояния равновесия за область тазового пояса. Выталкивание плечевого пояса вперед, производимое
лицом, выполняющим упражнение с ребенком, проводится таким образом,
чтобы нагрузить шагнувшую ногу. Это облегчает переход больного из положения на одном колене в положение стоя (оба указанных действия основаны
на реакции выпрямления).
181
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Чтобы добиться способности стоять с опорой на широкую базу, несмотря
на существующую у детей с ДЦП тенденцию перекрещивать ноги и стоять на
пальцах во всех возможных ситуациях, необходимо обеспечить позицию обратного выпрямительного синергизма нижних конечностей (распрямление
коленных суставов с отведением и наружным вращением бедра и тыльным
сгибанием стопы).
Позиция сидя с расставленными ногами преодолевает не только выпрямительный патологический синергизм, но и сгибательный (поскольку сгибание в тазобедренных суставах здесь соединено с выпрямлением коленных суставов). Нужно стремиться, чтобы в итоге ребенок был способен самостоятельно удерживать конечности в положении отведения и наружного вращения при тыльном сгибании стоп.
Рис.32. Обучение ходьбе
Разработку попеременного движения нижних конечностей вначале ведут
главным образом с приложением помощи к плечевому поясу. Блокирование
локтевых суставов позволяет удерживать голову поднятой и оперировать
плечевым поясом. Поднятие и выдвижение вперед плеча облегчает сгибание
тазобедренного сустава с одноименной стороны и рефлекторное перемещение
соответствующей ноги вперед при движении ползком, на четвереньках или
182
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
при ходьбе в зависимости от исходного положения. Со временем переходят к
запечатлению попеременных движений.
Обучение искусству ходить, таким образом, начинается с самых ранних
упражнений. Подготовка представляет собой управляемое ползание, передвижение на четвереньках, на коленках, вперед, назад и в стороны. Хождение
с шестами сначала осуществляется с помощью методиста, который удерживает эти шесты и помогает ребенку попеременно двигать конечностями при перемещении. Хождение с опорой на шар – это уже этап формирования самостоятельного хождения, поскольку нестабильная опора создает условия для
совершенствования чувства равновесия у ребенка в положении стоя.
Одновременно с общей двигательной стимуляцией проводятся упражнения коррекции разных фаз движения. Техника одного из упражнений, обучающего нагрузке на пятку в опорной фазе ходьбы. Здесь используется известная закономерность, связанная с описанными выше синергизмами и заключающаяся в том, что тыльное сгибание голеностопного сустава наиболее легко выполняется при согнутом коленном суставе. Эта позиция стопы фиксируется пассивно во время фазы переноса и затем при установке стопы на полу в
фазе опоры на ногу, что ведет к появлению у ребенка ощущения того, как
правильно следует нагружать пятку при ходьбе (с гиперкоррекцией).
Методист, выполняя упражнения с одним больным, инструктирует таким
образом группу родителей с их детьми, которые, подражая методисту, ассистируют детям при тех же упражнениях. Также для достижения поставленной
цели – обучить ребенка ходьбе – применяются упражнения в воде, езда на велосипеде, реже (из-за недостатка возможностей) – верховая езда, а также подвижные игры на пересеченной местности.
У больных ДЦП часто снижена способность перенесения навыков, приобретенных во время упражнений, в ежедневную житейскую практику. Поэтому необходимо обратить внимание на систематическое использование
приобретенных навыков в необходимых ребенку действиях самообслуживания и на приспособления к разным жизненным ситуациям.
183
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Методика массажа при болезни Литтла
За один курс лечения мы рекомендуем проводить 20 сеансов массажа.
Продолжительность одного сеанса зависит от количества массируемых областей и не превышает 40 минут. Перед каждым сеансом массажа ребенку проводят тепловые процедуры – аппликации парафина с озокеритом на область
мышечных контрактур. В течение года ребенок должен получить 7–8 курсов
массажа. Перерыв между курсами должен быть не менее 10 дней и не более
одного месяца. Такой режим проведения массажа обеспечивает преемственность каждого следующего курса. При этом не теряются достигнутые на
предыдущем курсе массажа результаты.
Последовательность применения массажных приемов не отличается от
таковой в классическом массаже: поглаживание – растирание – поглаживание – разминание – поглаживание – вибрация – поглаживание. Однако при
болезни Литтла примерно 60% времени сеанса отводят расслабляющим приемам – поглаживанию и потряхиванию. При массаже суставов конечностей
используются также пассивные движения с растяжением укороченных мышц
до ощущения легкой болезненности. Особое значение следует придавать растяжению подвздошно-поясничных мышц, трехглавых мышц голени и приводящих мышц бедра (именно эти мышцы наиболее часто ограничивают движения сегментов ноги). В ряде случаев приходится устранять активную недостаточность антагонистов укороченных мышц. Для этого используется
энергичное растирание и разминание многосуставных мышц (ишиокруральной группы мышц, передних мышц голени).
Методика массажа
при гемипаретической форме ДЦП
При наличии выраженных вторичных морфофункциональных нарушений до сеанса массажа этим детям назначается лечение с помощью специальных укладок. При выраженном укорочении мышц вначале используются
«облегчающие» укладки, основанные на сближении точек прикрепления
мышц. В этом положении испытуемые могут расслаблять укороченные
184
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мышцы. В положении «облегчения» создаются благоприятные условия для
осуществления массажа.
Здесь основное внимание уделяется восстановлению симметрии силы и
тонуса мышц с двух сторон. На стороне гемипареза проводят расслабляющий
массаж и пассивное растяжение укороченных мышц конечностей. При сочетании высокого тонуса с гипотонией (чаще в дистальном отделе руки) проводят избирательный массаж: расслабляют напряженные мышцы и тонизируют
дряблые, гипотоничные.
Методика массажа
при гиперкинетической форме ДЦП
До сеанса массажа применяются укладки с коррекцией, направленные
на исправление порочных поз и контрактур. Торможение непроизвольных
движений осуществляется в исходном положении лежа на животе. Благодаря
действию веса тела и его давления на твердую опору это положение способствовует снижению тонуса напряженных мышц, уменьшению выраженности
гиперкинезов. В сеансе массажа преобладают приемы, направленные на расслабление мышц (поглаживание, потряхивание). При атетозе наряду с поглаживанием кисти или стопы проводят пассивное сгибание пальцев. У детей со
спастической кривошеей массируют воротниковую область, расслабляют
мышцы боковой поверхности шеи. Доля расслабляющих приемов для детей с
гиперкинетической формой ДЦП составляет примерно 65% от продолжительности сеанса.
Методика массажа при атонически-астатической форме ДЦП
Учитывая особенность данной формы ДЦП для проведения сеанса массажа большое значение придают положению туловища и сегментов конечностей больного ребенка. В первую очередь, осуществляется аппроксимация
суставных поверхностей костей массируемой конечности (приближение суставных поверхностей сочленяющихся костей позволяет уменьшить натяжение элементов капсульно-связочного аппарата сустава и периартикулярных
мышц).
185
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Из приемов массажа 70–75% от всего времени сеанса занимают растирание и разминание. Эти приемы проводятся с глубоким погружением руки
массажиста и с энергичным надавливанием до ощущения боли в массируемой области. Обоснованием такого «грубого» воздействия является попытка
преодолеть барьер, обусловленный недостаточностью ретикулярной формации ствола мозга, с помощью мощного афферентного потока. Для детей до
10 лет применяется менее интенсивная методика массажа.
Методика массажа при двойной гемиплегии
Особенностью массажа у данной группы детей является необходимость
устранения вторичных морфофункциональных изменений в мышцах и суставах, восстановления опорной функции ног и манипуляционной функции рук.
Задача часто осложняется негативным отношением большинства таких детей
к массажу.
Здесь до 70% времени уделяется расслабляющим приемам: поглаживанию и потряхиванию.
Двигательные формы жизнедеятельности больных 3–5 лет.
Тесты самообслуживания:
I балл – раздевание
• Содействие ребенка раздеванию
• Снимание сдвинутого наполовину носка
• Расшнуровывание ботинка
• Снимание ботинка
• Снимание рубашки (блузки, свитера)
• Снимание трусиков (штанишек)
• Расстегивание больших пуговиц
• Расстегивание маленьких пуговиц
II балла – одевание
• Надевание рубашки (блузки)
• Надевание трусиков (штанишек)
• Надевание носков
186
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
• Надевание ботинок
• Надевание шапки
• Застегивание больших пуговиц
• Застегивание маленьких пуговиц
• Шнурование ботинок
• Завязывание узелков
III балла – умывание
• Мытье рук
• Умывание лица
• Мытье ушей и шеи
• Мытье ног
• Мытье всего тела
• Причесывание
• Умение переливать жидкости
VI балла – мочеиспускание и дефекация
• Сообщение о нужде
• Умение сидеть на горшке
• Самостоятельность действий, связанных с удовлетворением этих потребностей.
Акушерский паралич руки
Акушерский паралич руки (АПР) до недавнего времени относили к патологии периферической нервной системы. Предполагалось, что в основе
данного заболевания лежит повреждение плечевого сплетения при акушерских манипуляциях, связанных с затруднением выведения плеч ребенка.
В последние десятилетия появились работы, в которых сообщается, что
наряду с родовым повреждением плечевого сплетения у новорожденных нередко страдает спинной мозг. Исмагилов М.Ф. и соавторы рассматривали
клинико-электрофизиологические симптомы поражения спинного мозга у
больных с АПР как вторичные, обусловленные ретроградной альтерацией
187
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клеток передних рогов спинного мозга. Коровин А.М. и соавторы отмечают,
что у 60% детей с АПР имеет место смешанный характер повреждения нервной системы, а у 39% – спинальный очаг. По данным Ратнера А.Ю., акушерский паралич руки напрямую связан с натальной травмой шейного отдела позвоночника и ишемией шейных сегментов спинного мозга. Солдатова Л.П.
нашла признаки поражения спинного мозга у большого количества обследованных детей с АПР. Все вышесказанное позволяет отнести значительную
часть акушерских параличей руки к последствиям перинатального поражения центральной нервной системы.
Клинические проявления зависят от уровня повреждения. Верхний паралич ( Дюшенна - Эрба) возникает при повреждении нервных волокон,
идущих от С 5–С6 шейных сегментов, в результате чего в процесс вовлекаются нервы, иннервирующие мышцы плеча, плечевого пояса, предплечья. Пораженная конечность в типичных случаях разогнута во всех суставах, свисает
вдоль туловища, ротирована внутрь в плече и пронирована в предплечье. Сухожильные рефлексы отсутствуют на стороне поражения. Отсутствуют движения в плечевом и локтевом суставах, а в кисти – сохранены.
При вовлечении в процесс С3–С4 шейных сегментов наблюдается поражение диафрагмального нерва. В этих случаях отмечаются дыхательные расстройства, на рентгенограммах – высокое стояние диафрагмы и ограничение
ее подвижности на стороне поражения.
Нижний паралич (Дежерин – Клюмике) является результатом травматического повреждения корешков С 7 –С8 и D1–D2 сегментов. В процесс вовлекаются нервы плечевого сплетения, иннервирующие мышцы предплечья и
кисти. Рука приведена к туловищу, пронирована, внутренняя ротация выражена не так резко, как при верхнем параличе. Отсутствуют движения в предплечье и кисти. Кисть свисает или находится в положении когтистой лапы.
При этом типе паралича часто наблюдается синдром Бернара-Горнера как результат поражения шейного симпатического узла.
188
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Тотальный паралич наступает при повреждении всех шейных корешков
и первого грудного. Это наиболее тяжелый тип паралича, при котором нередко в процесс вовлекается и спинной мозг. В пораженной конечности резко
выражена гипотония, рука пассивно свисает вдоль туловища как плеть, активные движения отсутствуют, наблюдаются вегетативные расстройства: рука бледная, холодная на ощупь, иногда отечная. В результате поражения всех
мышц рука не находится в типичном положении внутренней ротации и пронации, как это наблюдается при первых двух типах поражения.
Реабилитация детей с акушерским параличом руки представляет собой
чрезвычайно сложную задачу. Методологические и технологические подходы к проблеме восстановления функции парализованной руки базируются
лишь на представлениях о натальном повреждении плечевого сплетения. При
выборе средств и методов лечебной физической культуры (ЛФК), как правило, не учитывается наличие спинального очага, что ведет к ухудшению качества реабилитации таких детей.
Лечение акушерских параличей должно быть индивидуальным в зависимости от стадии болезни и возраста ребенка. С этой целью выделяют следующие стадии и периоды болезни:
Стадия острых явлений (продолжается в течение первых 3 месяцев
жизни ребенка).
Восстановительная стадия:
а) восстановительный период (от 3 месяцев до 1 года);
б) период компенсации (с 1 года до 3 лет).
Стадия остаточных явлений – на протяжении последующих лет:
а) легкая степень поражения – незначительное ограничение движений в
суставах конечности с хорошим самообслуживанием;
б) средняя степень поражения – ограничение движений в суставах конечности с затрудненным самообслуживанием;
в) тяжелая степень поражения – отсутствие активных движений в суставах конечности, обслуживание себя только здоровой рукой.
189
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Физическая реабилитация детей с акушерским параличом руки
В острой и восстановительной стадии болезни лечение проводится консервативное. Оно направлено на снятие болевых ощущений и вторичных периневральных воспалительных явлений. С этой целью у новорожденных конечность фиксируют картонной шиной при отведении в плечевом суставе до
угла 60° и сгибании в локтевом суставе до 90–100° при максимальной супинации во фронтальной плоскости. С начала четвертой недели лонгету снимают на время купания и туалета кожи ребенка. Этого срока достаточно для
снятия острых травматических явлений и профилактики ранних мышечных
контрактур.
С трехмесячного возраста следует применять съемную гипсовую лонгету, причем, отведение конечности постепенно увеличивают до 90°. В последующем конечность фиксируют в положении «сдаюсь», когда руку отводят
выше горизонтальной линии до угла 120–140°, сгибание в локтевом суставе
уменьшается до 130–150°. Супинация сохраняется. Одновременно проводят
лечебную гимнастику, массаж, тепловые процедуры (грязь, парафин, озокерит), электрофорез или фонофорез на шейно-воротниковую зону с обезболивающими и рассасывающими средствами (новокаин, димедрол, йодистый калий или лидаза и др.).
Консервативное лечение проводится курсами (от 10 дней до месяца) с
последующими перерывами до 3-х месяцев в течение всей восстановительной стадии, т.е. до трехлетнего возраста. Частичное восстановление функции
конечности наступает в 55% наблюдений в зависимости от тяжести поражения конечности. У остальных больных функция не восстанавливается.
Рабочая функция руки определяется главным образом функциональным состоянием ее дистального отдела – наличием пальцевого захвата. Выполнение сложных по координации движений пальцев при травмах и заболеваниях нервной системы резко нарушается. Снижается работоспособность
ребенка, исключается возможность совершать тонко дифференцированные
движения.
190
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Важное значение в восстановлении функции руки имеет улучшение
биомеханики плечевого пояса (Ненько А.М., Дерябин А.В., 2007). Плечевой
сустав – наиболее подвижный в биокинематической цепи верхней конечности. Высокая подвижность в плечевом суставе обеспечена анатомической
особенностью сочленяющихся костей: шарообразной головкой плечевой кости и почти плоской суставной поверхностью лопатки. Совершить изолированное движение в каком-либо отдельном суставе руки практически невозможно: даже минимальные движения в одном из них, как правило, сопровождаются вовлечением в движение близко расположенных суставов.
Нарушение функции одного звена сложного биомеханического комплекса, включающего в себя ряд суставов, костей и мышц, вызывает несостоятельность других звеньев, что, в свою очередь, еще больше усугубляет
функциональную недостаточность всего плечевого комплекса.
При подборе средств и методов физической реабилитации допускается,
что в поздней резидуальной стадии болезни уже сформированы вторичные
морфофункциональные изменения не только в пораженной конечности, но и
в соседних с ней областях – в плечевом поясе, позвоночнике и грудной клетке. Также учитывается, что с возрастом у таких детей усиливается влияние
неадекватных биомеханических реакций, в большей степени проявляется недостаточность нейротрофического обеспечения пораженной области.
До начала сеанса ЛФК испытуемые дети получают тепловые процедуры (аппликацию парафина с озокеритом). Из средств ЛФК используются
массаж и физические упражнения. С помощью специальных физических
упражнений можно уменьшить выраженность биомеханически дискордантных нарушений, улучшить межмышечную координацию. Для этих целей используются упражнения на растяжение, позволяющие устранить пассивную
недостаточность укороченных многосуставных мышц руки. Пассивные
упражнения на растяжение выполняются с максимальной амплитудой до
ощущения натяжения мягких тканей и легкой болезненности. Во время от-
191
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
дыха парализованная рука фиксируется с помощью лонгеты в положении гиперкоррекции.
На вялых растянутых мышцах проводится глубокий тонизирующий
массаж (энергичное растирание и разминание). Усиление проприоцептивной
афферентации при глубоком массаже способствует нормализации нейротрофического обеспечения пораженной области.
Продолжительность одного сеанса ЛФК составляет 30–40 минут. Один
курс лечения включает 20 сеансов массажа и специальных физических
упражнений. После десятидневного отдыха начинается новый курс лечения.
Восстановление статодинамических функций у детей
с последствиями перинатального поражения ЦНС
с помощью гидрокинезитерапии
Гидрокинезитерапия обеспечивает оптимальные условия для проведения
рациональной тренировки детей с последствиями перенесенных заболеваний
и травм ЦНС (Каптелин А.Ф., 1986). Одним из наиболее эффективных способов развития двигательных навыков у таких детей являются занятия лечебной
физической культуры в воде. В процессе восстановительного лечения детей с
натально обусловленными парезами и контрактурами используются физические упражнения в воде (пассивные и активные), элементы плавания, подводный ручной и аппаратный массаж, лечение положением в воде и тренировка
навыка ходьбы в воде с использованием дополнительной опоры.
Каптелин А.Ф. рекомендует вначале выполнять упражнения в ванне. Для
выработки активной двигательной функции больным первоначально производят пассивные движения в воде с учетом имеющегося ограничения движений. Пассивные движения выполняют с амплитудой, позволяющей достичь
эластического сопротивления мягких тканей сустава – до ощущения легкой
болезненности. Раздражение проприорецепторов усиливает афферентный поток, что снижает выраженность сенсорной депривации и улучшает качество
нейротрофического обеспечения.
192
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Непосредственно вслед за пассивными упражнениями, выполняющими
роль «проприоцептивного
облегчения» произвольных движений, ребенок
должен стремиться выполнить эти упражнения в облегченных условиях водной среды активно. Для этого необходимо обеспечить ему положение, максимально способствующее расслаблению мышц. В положении на боку целесообразно развивать движения бедра и голени в сагиттальной плоскости. Очень
важно выбирать положения, препятствующие возникновению патологических
синкинезий. В вертикальном положении целесообразно использовать тренажер Гросса (рис. 33 а, б, в, г).
Активные движения в воде производятся больным медленно, поскольку
скрытый период возбуждения мышц более длительный. Для облегчения активных движений конечность больного поддерживают с помощью лямки.
Активные упражнения в воде с целью облегчения функции мышц можно
производить с помощью, но с известной осторожностью, так как прикосновение рук к телу больного может привести к рефлекторному напряжению
мускулатуры. С целью снижения спастического напряжения мышц, помимо
релаксирующего влияния теплой воды, используют подводный массаж.
Наиболее благоприятное воздействие на мышцы, тонус которых повышен,
оказывает подводный вибрационный массаж с помощью аппарата «Aquavibron». В качестве насадки используют полый резиновый наконечник. Амплитуду и частоту вибрационных колебаний регулируют подачей воды через
шланг и увеличивают постепенно по мере адаптации больного к этой процедуре. Действию подводной вибрации подвергают наиболее спастически
напряженные мышцы (обычно сгибатели коленного сустава, приводящие
мышцы бедра, икроножные мышцы, а при приводящей контрактуре плеча –
большие грудные и широчайшую мышцу спины). Наконечник продвигают
вдоль напряженных мышц. Длительность процедуры 5—10 мин. С той же
целью может быть использован (при соблюдении определенного режима работы аппарата) подводный струйный массаж.
193
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
б
а
г
в
Рис. 33 а, б, в, г. Использование тренажера Гросса для занятий в воде
194
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Оптимальное давление воды для достижения расслабления мышц до 0,5 ат.
Для более щадящего действия желательно добавление в струю воды воздуха,
использование плоского наконечника и наконечника цилиндрической формы
большего диаметра (0,8–1 см), а также промежуточной части на шланге (для
подачи полой струи). Локализация воздействия струей воды та же, что и при
подводном вибрационном массаже. Наиболее показана техника данного вида
массажа, имитирующая приемы поглаживания, вибрации, поверхностного разминания мышц. Массажист держит наконечник аппарата тангенциально (под
углом 30–40°) к массируемой поверхности на расстоянии 8–5 см от нее. Длительность процедуры 5–10 мин. в зависимости от площади массируемых участков тела.
При отсутствии специальной аппаратуры для проведения подводного массажа может быть назначен ручной подводный массаж, который в определенной
мере может помочь расслаблению мышц. При проведении ручного подводного
массажа используют приемы поверхностного разминания (учитывая, что сжимание мышцы может вызвать ее рефлекторное напряжение).
Вслед за непродолжительным подводным массажем мышцы бедра больному предлагают выполнить упражнение активного отведения ноги и разгибания в коленном суставе, а после массажа икроножной мышцы – разгибание в
голеностопном суставе.
Процедуру гидрокинезотерапии (подводный массаж, физические упражнения в воде) целесообразно завершить лечением положением: в зависимости от
характера двигательных нарушений придать конечностям в воде положение
коррекции (разведенное положение ног, разогнутое положение в тазобедренных суставах и коленных суставах, разогнутое положение в голеностопных суставах) и на короткое время (10–12 мин) фиксировать в этом положении (способами, описанными в общей методике).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Определенную терапевтическую роль (особенно в случаях выраженных
спастических явлений и гиперкинеза) может играть обучение ходьбе в воде
вначале между поручнями с двусторонней опорой рук, затем придерживаясь за
один поручень или с опорой на два пенопластовых плотика («водные трости»).
Больной медленно перемещается в воде (чтобы она не оказывала сильного противодействия продвижению вперед); ее уровень должен доходить до груди
больного.
При акушерских параличах, обусловленных натальной спинальной травмой, с первых месяцев жизни ребенка проводят две группы мероприятий: 1) лечение положением, способствующее уменьшению натяжения нервных стволов,
предупреждающее растяжение пораженных мышц и развитие контрактур; 2)
массаж и лечебную гимнастику. Путем соответствующей укладки или с помощью специальной пластмассовой или многошарнирной шины верхней конечности придают отведенное положение с ротацией плеча наружу, супинированным
предплечьем, разогнутой кистью. Подобное положение руки должно сохраняться в часы между процедурами лечебной гимнастики.
Лечебная гимнастика в первые недели жизни ребенка носит пассивный характер: производятся отведение руки строго во фронтальной плоскости, ротация плеча наружу, супинация предплечья, движения в лучезапястном суставе.
Важно добиться активного напряжения ребенком ослабленных мышц. У ребенка грудного возраста это может быть достигнуто различными путями. Для того,
чтобы ребенок удерживал руку на весу напряжением дельтовидной мышцы и
наружных ротаторов плеча, руку многократно отводят и ротируют наружу. Для
усиления мышечного чувства целесообразно пассивные движения сопровождать вибрацией. Вызвать рефлекторное напряжение мышц удается также путем
раздражения определенных кожных зон плеча.
Для укрепления мышц параллельно с гимнастикой проводят ручной массаж мышц лопаточной области, дельтовидной мышцы (особенно задней порции) и мышц тыльной поверхности предплечья.
196
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Для стимуляции активных целенаправленных движений у детей младшего
(дошкольного) возраста могут быть использованы различные игрушки. Например, можно добиться активного отведения ребенком больной руки с помощью
игрушки, которую он стремится достать.
Занятия лечебной гимнастикой с детьми более старшего возраста назначаются с использованием помимо пассивных движений, группы активных упражнений, проводимых в облегченных условиях. В связи с часто наблюдающимся
резким снижением функциональных возможностей мышц верхней конечности,
возникающим в результате родовой травмы плечевого сплетения, имеются достаточно широкие показания к применению физических упражнений в воде: у
детей младшего возраста в гидрокинезотерапевтической ванне, а у детей дошкольного и школьного возраста в бассейне.
Характер процедуры гидрокинезотерапии определяется также наблюдающейся у больных клинической картиной. При верхнем типе поражения более
целесообразны упражнения в бассейне или гидрокинезотерапевтической ванне,
а при поражении нижней локализации показаны упражнения для кисти и пальцев в местной водяной ванне.
Показания к гидрокинезотерапии при акушерских парезах возрастают в
случае формирования у больного контрактур: чаще приводящей и ротационной
в плечевом суставе, пронационной – предплечья, сгибательной в локтевом суставе. В этих случаях используются с терапевтической целью физические
упражнения в воде, плавание, подводный массаж, коррекция положения в комплексе с другими средствами лечения.
Физические упражнения в воде правильнее вначале проводить в достаточно просторной (лучше гидрокинезотерапевтической) ванне.
Для спокойного выполнения ребенком физических упражнений (без боязни неожиданно погрузиться в воду) больного помещают в ванну так, чтобы его
голова покоилась на подголовнике, а спина опиралась на невысокую клиновидную подставку (уровень воды в ванне должен быть выше плечевых суставов).
197
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вначале производят в воде в медленном темпе пассивное отведение плеча, его
наружную ротацию, движения в локтевом суставе, супинацию предплечья,
движения кистью. Затем, придерживая кисть согнутой в локтевом суставе руки
ребенка, ему предлагают отвести плечо в сторону. При этом следят, чтобы ребенок отводил плечо параллельно дну ванны, так как чаще бывает снижена
функция задних пучков дельтовидной мышцы, и больной при выполнении
движения включает не только функционально более сохранные части дельтовидной мышцы, но и другие близкие по функции мышцы (например, большую
грудную мышцу). Далее при согнутом локтевом суставе больной руки ребенку
предлагают повернуть плечо наружу, стремясь поднять предплечье до уровня
воды. При нерезком снижении силы наружных ротаторов плеча (в пределах
клинической оценки 3–4 балла) необходимо стимулировать ребенка, ротируя
руку, извлечь ее из воды. В силу силового контраста, возникающего при движении в воде и вне ее этот прием будет способствовать лучшему укреплению
мышц. При согнутом локтевом суставе больной руки и поддержке кисти ее инструктором лечебной физкультуры ребенок активно супинирует предплечье.
Согнутое положение в локтевом суставе удобно для дифференцированной
тренировки малой круглой мышцы и супинаторов предплечья. После отработки
этих движений больной выполняет в воде при выпрямленном положении руки
комплексное движение супинации и наружной ротации плеча.
При резком снижении функции разгибания в локтевом суставе (клиническая оценка 2 балла) активное движение в воде лучше выполнять при поддержке предплечья мягкой лямкой, придерживая плечо.
При более удовлетворительной функции мышц проксимального отдела руки физические упражнения лучше производить в бассейне. Комплекс специальных упражнений в этом случае может быть расширен за счет группы активных
облегченных упражнений в воде, выполняемых в положении стоя. К их числу
относятся следующие упражнения: отведение полусогнутой руки, пальцами которой опираются на грудную клетку; отведение прямой руки, попытка активно-
198
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
го сгибания руки на затылок; супинация предплечья при согнутых в локтевых
суставах и прижатых к грудной клетке руках; разгибание в локтевом суставе
при вертикально опущенном вниз предплечье (поддержка плеча лямкой).
При поражении мышц предплечья и мышц кисти (межкостных, червеобразных, возвышения I и V пальцев) больной выполняет в местной ванне свободные движения кистью: сведение и разгибание, сгибание и разгибание пальцев. Для активации функции пальцевого захвата в ванну должны быть помещены игрушки различной формы, размера и плотности (фигурные разноцветные
губки-игрушки, резиновые игрушки, а также разноцветная мозаика). Ребенку
дается задание взять игрушку, сжать губку, рассортировать мозаику по цвету и
др. С увеличением силы движений ребенку предлагают, взяв предмет, вынуть
его из воды, что создает дополнительную нагрузку на мышцы руки и прежде
всего разгибатели кисти и пальцев.
Помимо перечисленных физических упражнений больные (особенно в
случае ослабления функции отведения и ротации плеча) выполняют плавательные движения руками. Стоя по грудь в воде, больной производит плавательные
движения руками, имитируя технику вольного стиля плавания, при котором в
момент выноса руки осуществляется комплексное движение отведения плеча,
его наружной ротации и разгибания в локтевом суставе.
Детям старшего возраста, умеющим плавать, рекомендуется непродолжительное время плавание приближенно к вольному стилю на груди и спине.
Улучшению функции руки будут способствовать и элементы игры с мячом в
воде (перемещение мяча руками по поверхности воды, передача мяча и попытки броска его партнеру). При выполнении этих игровых движений осуществляется тренировка наружной ротации в плечевом суставе.
Больному необходимо постоянно в интервале времени, не заполненном лечебными процедурами, проводить (с помощью специальной укладки руки, использования поддерживающих шик и др.) лечение положением: рука должна
199
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сохранять положение отведения, наружной ротации с супинированным предплечьем и разогнутой кистью.
При наличии приводящей контрактуры в плечевом суставе больной руке в
воде после выполнения физических упражнений придается положение коррекции с отведенной рукой. Кратковременное (на протяжении 5–10 мин.) сохранение этого положения может быть достигнуто путем удерживания в отведенном
положении плеча больного, находящегося в ванне в положении на спине, рукой
инструктора или более длительной (в течение 10–15 мин.) фиксации отведенной руки ребенка грузом, расположенным на дне ванны.
Физическими упражнениями в воде не исчерпываются возможности гидрокинезотерапии при последствиях родовой травмы: больным также показан
подводный струевой массаж задней поверхности лопатки и дельтовидной
мышцы (преимущественно ее задней порции) при давлении воды (в зависимости от глубины поражения) от 0,5 до 1,5 атмосфер с использованием тангентора, который состоит из насоса, шланга для подводного душа-массажа, 4 сменных насадок и наконечника диаметром 0,8–0,6 см; общая длительность процедуры 8–10 мин.
При парезе мышц кисти может быть использован вихревой массаж в сочетании с упражнениями в воде (свободные движения пальцами, сжимание губки).
Нарушения опорно-двигательного аппарата у детей
с последствиями полиомиелита
Полиомиелит – вирусное заболевание, поражающее преимущественно
центральную нервную систему, в результате чего, в первую очередь, страдают
органы движения. Источником инфекции является человек, больной полиомиелитом, или вирусоноситель. В окружающую среду возбудитель попадает с отделяемым из глотки или с фекалиями. Заражение вирусом происходит оральным или воздушно-капельным путем. Значительное выделение вируса с фека-
200
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лиями в окружающую среду дает возможность распространения его через воду,
мух, пищевые продукты, руки.
Чаще заболевание возникает у детей. Вирус полиомиелита, проникая в организм через желудочно-кишечный тракт или дыхательные пути, вызывает патологические изменения во всех внутренних органах, центральной и периферической нервной системе. Особенно часто поражается серое вещество передних
рогов поясничного утолщения спинного мозга. Этим объясняется тот факт, что
90% больных имеют вялые парезы и параличи мышц нижних конечностей.
У таких больных наблюдается «мозаичное» поражение скелетных мышц с
дальнейшим развитием вялых параличей. Вялые параличи характеризуются
атонией (резким снижением мышечного тонуса), арефлексией (отсутствием сухожильных рефлексов) и атрофией (истончением пораженных мышц). В течении полиомиелита различают стадии препаралитическую, паралитическую,
восстановительную и стадию остаточных явлений (Чумаков М.П. и соавт.,1953).
Восстановительная стадия. Обратное развитие воспалительной инфильтрации начинается через несколько дней или несколько недель после появления
параличей. По мере уменьшения отека в спинном мозге начинают восстанавливаться движения в отдельных мышечных группах. Восстановление движений
и обратное развитие параличей объясняется тем, что многие из них не связаны с
гибелью ганглиозных клеток. Часть параличей вызывается только временным
нарушением функции клеток вследствие воспалительного отека. С его рассасыванием восстанавливаются движения. Одновременно появляются и усиливаются сухожильные рефлексы.
Степень восстановления функции мышц различна и зависит, с одной стороны, от органических изменений в спинном мозге, с другой – от правильной
методики лечения больных и, прежде всего, профилактики контрактур и деформаций.
201
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В восстановительном периоде в пораженных мышцах изменяется электровозбудимость мышц и нервов, что имеет диагностическое и прогностическое
значение, так как по степени реакции перерождения можно составить представление, погибла ли мышца полностью или она сохранила возможность восстановления своей функции.
Восстановление мышц идет неравномерно. Кроме того, часть мышц не
восстанавливается. В связи с такой неравномерностью восстановления мышц
развиваются контрактуры. В их формировании имеют значение и статические
нарушения: неправильная укладка больных, преждевременное длительное сидение с согнутыми в суставах ногами, ползание или ходьба без ортопедических
приспособлений. Развивающиеся контрактуры замедляют, а иногда препятствуют восстановительным процессам.
Продолжительность восстановительной стадии – от одного года до пяти
лет. Максимальное восстановление мышц идет в первый год болезни. В дальнейшем лечебные мероприятия направлены на усиление ослабленных здоровых
и паретических мышц, на предупреждение контрактур и деформаций или их
ликвидацию.
Стадия остаточных явлений полиомиелита. Характеризуется распространенными вялыми параличами и парезами, атрофией, арефлексией, отсутствием или понижением электровозбудимости, нередко контрактурами и деформациями.
При тотальных или распространенных параличах ярко проявляются трофические расстройства: похолодание конечности, потливость, атрофия костей и
суставных концов. Значительно страдает вегетативная иннервация сосудов, изза чего парализованные конечности холодны на ощупь и цианотичны, особенно
в холодные времена года.
Трофические нарушения быстро приводят к атрофии и остеопорозу костей.
В тяжелых случаях они становятся с 2-2,5 раза тоньше, чем на здоровой конечности. Одновременно с остеопорозом наблюдается отставание роста костей в
202
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
длину. Укорочение нижней конечности зависит не только от трофических расстройств. Оно еще больше увеличивается при отсутствии активной двигательной функции. Атрофии и растяжению подвергаются сухожилия и связочный
аппарат, что приводит к разболтанности суставов и даже паралитическим вывихам.
К вторичным патофизиологическим изменениям относят контрактуры и
растяжения мышц. Контрактуры суставов возникают из-за пассивного неправильного положения суставов или превалирования одной мышечной группы
над другой. Перевес большей частью имеют мышечные группы филогенетически более старые и поэтому менее повреждаемые. К таким мышцам относятся
сгибатели, поэтому, как правило, у больных развиваются сгибательные контрактуры.
Контрактуры суставов чаще других причин ведут к развитию ложных параличей, когда соответствующий нейрон сохранен, а мышцы не работают
вследствие перерастяжения. Такие мышцы находятся в состоянии «сна» (ложный паралич) и ожидают своего пробуждения. Толчком к нему является устранение контрактуры, а, следовательно, и нормализация мышечного тонуса.
Чаще контрактуры наблюдается в суставах нижних конечностей, испытывающих большую физическую нагрузку в вертикальном положении. В тазобедренном и коленном суставах в основном возникают сгибательные контрактуры.
В голеностопном суставе образуется 10 патологических установок, зависящих
от выпадения функции мышц, воздействующих на стопу:
1) эквинусная установка при параличе разгибателей стопы,
2) пяточная стопа при параличе трехглавой мышцы,
3) варусная стопа при параличе малоберцовой группы,
4) вальгусная стопа при параличе большеберцовой группы,
5) полая стопа при параличе коротких мышц стопы,
6) паралитическая стопа при параличе всех мышц голени.
Комбинированные деформации стоп:
203
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7) эквиноварусная,
8) эквиновальгусная,
9) плосковальгусная,
10) пяточновальгусная.
Паралич мышц спины приводит к тотальным сколиозам. Нередки сочетания деформаций позвоночника с паралитическими деформациями нижних конечностей.
При отсутствии диспансерного наблюдения и систематического лечения на
протяжении всего восстановительного периода контрактуры развиваются у
92,3% больных (Богданов Ф.Р.), тогда как при врачебном контроле эта цифра
снижается до 9%. Контрактуры и деформации усугубляют калечество, вызванное параличами. В этих случаях больные вынуждены передвигаться с костылями, а при распространенных параличах – ползком. Некоторые больные при хорошо развитом плечевом поясе могут свободно «ходить» на руках.
Развитие вторичных патофизиологических изменений может быть предупреждено при своевременном и умелом уходе за больным в острой и восстановительной стадиях болезни. Полное восстановление статодинамических функций у больных, перенесших паралитическую форму полиомиелита, не происходит. Главная задача реабилитолога – восстановить опорную функцию ног.
Рис. 34. а,б. а) полая стопа;
б) пяточная стопа
204
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Физическая реабилитация больных с последствиями полиомиелита
В острой стадии полиомиелита назначается строгий постельный режим до
начала восстановительных явлений. Так как специфического лечения нет, то
назначают симптоматические средства и противовоспалительную терапию.
Наряду с этим уже в паралитической стадии болезни необходимо предупреждать возникновение контрактур: правильно уложить ребенка на жесткой постели с фиксированными коленными и голеностопными суставами.
С началом восстановительной стадии, пока больной находится в постели и
самостоятельно не ходит, конечности фиксируют лонгетами. Лонгеты должны
фиксировать среднефизиологическое положение конечностей, чтобы не нарушать равновесия мышц. Этим предохраняются восстанавливающиеся мышцы
от сокращения, а их антагонисты – от перерастяжения. При поражении мышц
туловища больному обязательно следует изготовить гипсовую кроватку. Особенно необходима фиксация конечностей или позвоночника в ночное время,
когда чаще всего дети спят, согнувшись с подтянутыми и согнутыми в суставах
ногами.
Одновременно с профилактикой контрактур в восстановительной стадии
проводят лечение, направленное на укрепление мышц. Начинать восстановительное лечение необходимо после ликвидации острых признаков болезни и
нормализации состояния больного. Лечение начинают с общего легкого массажа, а затем включают пассивную гимнастику. С появлением сокращения мышц
пассивную гимнастику сочетают с пассивно-активной, постепенно переходя к
активно-пассивным упражнениям. Активная гимнастика вначале проводится с
облегчением массы конечности, а по мере увеличения мышечной массы – с сопротивлением. Полезно сочетать гимнастические упражнения с водными тепловыми процедурами. Теплые ванны улучшают кровообращение и облегчают
слабым мышцам выполнение активных движений. Из других тепловых процедур назначают парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации, укутывание
сухой теплой шерстью. Из электропроцедур наибольшую популярность имеет
205
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
электростимуляция гальваническим током. Назначают также электрофорез с
поливитамином «А», «В», «К» и ультразвук с обезболивающим (новокаин),
противовоспалительным (антибиотики) и антигистаминным (димедрол), рассасывающими (йодистый калий) средствами.
При наклонности к формированию контрактур необходимо применять нескелетное вытяжение грузом в 1,0–2 кг. Для этого мы с успехом пользуемся полиэтиленовой манжетой-лонгетой А.П. Чернова Для разработки стойких контрактур применяют аппараты. М.В Волкова – О.В. Оганесяна.
С введением в медицинскую практику оксигенобаротерапии (ОГБтерапии) расширились возможности консервативного лечения больных, перенесших полиомиелит. Лечение кислородом под повышенным давлением можно
применять на всех стадиях болезни, особенно у детей с выраженными трофическими расстройствами, связанными с поражением боковых столбов спинного
мозга и после операции на опорно-двигательной системе. ОГБ-терапия должна
занять достойное место в лечении больных полиомиелитом.
Ортопедическое лечение заключается в назначении ношения специальной
обуви или аппаратов, корсетов, сохраняющих правильное положение конечностей, позвоночника. Ношение ортопедических изделий в восстановительной
стадии обязательно должно сочетаться с массажем, ЛФК и тепловыми процедурами для предупреждения атрофии мышц от бездействия.
Спустя пять лет от начала заболевания, как правило, состояние больного
стабилизируется, дальнейшего восстановления мышц, и увеличения их силы
практически не происходит. Начинается стадия остаточных явлений полиомиелита, когда лечение может быть только оперативным.
206
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Массаж для детей первого года жизни
Массаж и гимнастику здорового ребенка можно начинать с 1,5–2 месяца.
Выполнять массаж следует ежедневно не ранее, чем через 40 минут после еды
или за 25–30 минут до еды. Достаточно проводить сеанс массажа 1 раз в день.
Не рекомендуется делать массаж перед сном.
Проводить массаж нужно в светлой проветренной комнате, температура
воздуха в которой не должна быть ниже 22 градусов. В теплое время года массировать ребенка можно обнаженным, а зимой, осенью и ранней весной тело
ребенка нужно прикрыть, оставив открытой лишь массируемый в данный момент участок.
Не рекомендуется при массаже использовать кремы и присыпки.
Массаж необходимо делать мягко и нежно. Очень важно следить за реакцией на массаж ребенка, которая должна быть положительной. Если ребенок по
каким-то причинам плохо реагирует на массаж, его следует прервать. Движения
при выполнении массажа должны быть направлены по ходу кровеносных сосудов. Область печени при массировании живота необходимо обходить. Также
нужно обходить при массаже половые органы ребенка, а при массировании
спины нельзя применять ударные приемы (похлопывание, поколачивание в области почек.
Проводить массаж и гимнастику ребенка следует в течение 6–7 минут.
При небольших покраснениях на коже ребенка в результате диатеза массаж нужно проводить осторожно, избегая участки с высыпаниями. Если же высыпания стали значительными, массаж в это время производить не следует.
Нельзя проводить массаж при различных инфекционных заболеваниях, рахите в период обострения, при паховых, бедренных и пупочных грыжах, врожденном пороке сердца, а также при различных воспалительных кожных заболеваниях.
Не рекомендуется проводить гимнастические упражнения при острых лихорадочных состояниях, тяжелых заболеваниях кожи, обостренном туберкуле-
207
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
зе, расстройствах пищеварения, пороках сердца с явлениями декомпенсации,
тяжелых заболеваниях крови, рахите в период обострения.
Требования к массажисту:
1. Одежда массажиста должна быть удобной, не стеснять движений.
2. Массажист должен быть приветливым, ласковым и терпеливым с ребенком.
3. Руки массажиста должны быть теплыми и чистыми, а ногти на руках
подстрижены. Часы, кольца и браслеты нужно снять, так как ими можно травмировать кожу ребенка.
При выполнении массажа и гимнастики важно соблюдать следующие правила:
1. Перед началом сеанса следует наладить контакт с ребенком, доброжелательно и ласково поговорить с ним, только после этого можно начинать массаж.
2. Начинать массаж и гимнастику следует с простых приемов и упражнений, а со временем процедуру можно усложнить, постепенно вводя новые элементы.
3. Нельзя сильно захватывать и сдавливать ткани и суставы ребенка, так
как это может причинить ему боль. Все приемы и движения должны выполняться с осторожностью.
4. При выполнении всех массажных приемов и упражнений конечности
ребенка и его головку нужно беречь от резких движений и толчков, в противном случае могут возникнуть различные нарушения суставно-связочного аппарата. Все приемы и движения должны выполняться точно и профессионально.
5. Очень важно в ходе массажа и гимнастики наблюдать за ребенком, выделяя те приемы и упражнения, которые доставляют ему положительные эмоции. Последующие сеансы массажа и гимнастики следует начинать именно с
них.
208
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Приемы и техника проведения массажа детей первого года жизни
Массаж ребенка первого года жизни включает основные приемы:
•
поглаживание;
•
растирание;
•
разминание;
•
вибрация.
Так как кожа грудного ребенка очень нежная и тонкая, вначале следует
применять щадящие приемы массажа (поглаживание), а затем постепенно можно будет ввести и остальные приемы (растирание и легкую вибрацию в виде
потряхивания и встряхивания), а также разминание.
Поглаживание
Поглаживание выполняется в начале любого сеанса массажа и проводится
в целях подготовки массируемой области к другим элементам и приемам массажа.
Поглаживание активизирует кровообращение и тем самым улучшает кровоснабжение тканей и органов. Поглаживание успокаивает нервную систему,
вызывает расслабление мышц, помогает снять боль.
Производить поглаживание нужно ладонью или тыльной поверхностью
кисти по направлению лимфотока к ближайшим лимфатическим узлам. На
нижних конечностях движения выполняются от стопы к паху, а на верхних – от
кисти к подмышечным впадинам. Выполнять поглаживание нужно медленно,
плавными и легкими движениями, слегка надавливая на массируемую поверхность.
Поглаживание рук
Ребенка следует положить на спину, массажист должен встать к его ногам.
Левую руку ребенка приподнять правой рукой, затем левой рукой произвести поглаживания внутренней и наружной поверхностей руки, двигаясь от кисти к плечу (рис. 35).
209
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 35
Таким же образом выполнить поглаживание правой руки ребенка.
Поглаживать внутреннюю и наружную поверхности можно одновременно,
используя прием обхватывающего поглаживания, при котором внутренняя поверхность руки массируется большим пальцем, а наружная – остальными пальцами.
Поглаживание ног
И. п. ребенка при выполнении поглаживания ног – лежа на спине.
Положить правую ногу ребенка на ладонь левой руки. Правой рукой произвести
Рис. 36
Поглаживание наружной и задней части голени и бедра. Движения следует
направлять от стопы к бедру (рис. 36). Поглаживание коленной чашечки не рекомендуется делать.
Затем выполнить поглаживание левой ноги таким же способом.
210
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Массаж нижних конечностей можно произвести с помощью обхватывающего поглаживания, в этом случае большой палец будет поглаживать боковую
поверхность ноги ребенка, а остальные пальцы – заднюю поверхность.
Поглаживание живота
И. п. – лежа на спине.
Массаж начинается с круговых поглаживаний по часовой стрелке.
Поглаживания можно производить ладонной поверхностью кисти (рис. 37)
или ее тыльной стороной.
Рис. 37
При выполнении следует избегать надавливания на область печени (участок правого подреберья).
После этого необходимо произвести поглаживание косых мышц живота
ребенка, массирующие движения должны быть направлены в сторону позвоночника и в сторону пупка.
После поглаживания живота следует перейти к поглаживанию груди, которое нужно производить ладонными или тыльными поверхностями пальцев
обеих рук. Движения должны выполняться кругообразно (правой рукой по часовой стрелке, а левой – против часовой стрелки) вокруг сосков.
Поглаживание спины (рис. 38).
И. п. – лежа на животе, ногами к массажисту. Выполняется поглаживание
вдоль позвоночника (сам позвоночный столб массировать нельзя).
211
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
При направлении движения от ягодиц к голове прием выполняется тыльной стороной кисти, в направлении от головы к ягодицам – внутренней стороной кисти.
Рис. 38
Если ребенок еще не может сохранять устойчивое положение, его нужно
придерживать одной рукой, а другой – производить поглаживания.
Начиная с трехмесячного возраста массировать можно двумя руками.
Растирание
Этот прием способствует расслаблению мышц, улучшению кровоснабжения и питания тканей. Кроме того, растирание воздействует успокаивающе на
нервную систему ребенка. Оно оказывает положительное влияние не только на
кожу и подкожные ткани, но и на мышцы, связки и сухожилия.
Растирание при массаже ребенка первого года жизни следует производить
подушечками пальцев прямолинейно и спиралевидно. После этих приемов
можно выполнить пиление. При массировании руки и голени выполняется
кольцевое растирание. Движения нужно производить быстро, с небольшим
надавливанием. Пальцы при этом не скользят по поверхности кожи, а сдвигают
ее.
212
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 39
При массаже ног применяется кольцевое растирание в направлении от стоп
к животу. При выполнении приема большим и указательным пальцем обеих рук
следует обхватить голень ребенка (руки располагаются одна над другой) и производить кольцевые растирания до колена. Затем следует произвести растирание наружной поверхности бедра подушечками четырех пальцев (рис. 39).
Растирание подошвенной части стопы выполняется подушечкой большого
пальца кругообразно. Кольцевое растирание рук следует производить таким же
способом, как и растирание голени, двигаясь от запястья к плечу. Растирание
спины, груди, живота, бедра нужно выполнять подушечками большого пальца
или подушечками 2 или 4 пальцев прямолинейно или спиралевидно (рис. 40).
Рис. 40
Разминание
Разминание успокаивает нервную систему, активизирует крово- и лимфообращение, положительно действует на суставы, связки и сухожилия, а также
213
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
на мышцы, причем не только поверхностные, но и расположенные достаточно
глубоко. Благотворно действует разминание и на дыхательную систему.
В детском массаже применяется щипцеобразное разминание или прием валяния. Выполнять движения нужно энергично, но мягко и нежно.
Щипцеобразное разминание производится тремя пальцами путем смещения кожи, причем указательный и средний пальцы должны находиться против
большого.
Щипцеобразное разминание выполняется на длинных мышцах спины, располагающихся вдоль позвоночного столба. Движения должны быть направлены
от поясницы к области шеи.
Рис. 41
Такими же приемами производится разминание ягодиц.
Можно выполнять разминание как одной, так и двумя руками кругообразно или спиралевидно, производя движения только указательным и средним
пальцами. Разминание ног проводится щипцеобразным разминанием или валянием.
При щипцеобразном разминании положить ногу ребенка на ладонь, придерживая ее этой же рукой в нижнем участке голени.
214
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 42
Движения производятся большим, указательным и средним пальцами, которыми нужно захватить мышцы, расположенные на наружной поверхности
голени, и произвести круговые движения по направлению к бедру, а затем в обратную сторону. Захваченные ткани при этом должны смещаться в сторону
большого пальца (рис. 42).
Валяние производится обеими руками, одну ладонь нужно положить на
заднюю поверхность голени, а другую – на наружную. Ладони одновременно
выполняют смещение ткани по часовой стрелке. Движения выполняются от
стопы к бедру, затем – обратно (рис. 43).
Рис. 43
Вибрация
Вибрация оказывает положительное влияние на нервную систему ребенка,
улучшает обмен веществ в организме и обладает легким обезболивающим эффектом.
В массаже детей первого года жизни следует применять лишь такие приемы вибрации, как потряхивание и встряхивание, а после 3–4 месяцев, когда
215
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
нормализуется мышечный тонус, можно применять и легкое поколачивание
пальцами.
Выполнять движения при вибрации следует мягко, быстро и ритмично.
Потряхивание
Потряхивание выполняется при массаже груди: ладони нужно наложить на
нижнюю часть грудной клетки ребенка, как бы обхватив ее. Большие пальцы
обеих рук должны находиться рядом друг с другом.
Вибрация производится легкими ритмичными надавливаниями (рис. 44).
Встряхивание производится при массаже конечностей ребенка и при выполнении упражнений для конечностей.
Поколачивание
Поколачивание выполняется одной или двумя руками. Движения могут
быть направлены продольно и поперечно, зигзагообразно и по спирали.
Поколачивание при массировании ребенка первого года жизни может производиться тыльной стороной слегка расставленных пальцев.
Рис. 44
Сегментарный массаж у детей
Человеческий организм представляет собой единое целое, и все его составные части связаны как между собой, так и с целостным организмом. Эта взаимосвязь осуществляется функционально и подвергается регулированию (Глезер.
О., Далихо А.В.,1962).
216
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 4
СООТВЕТСТВИЕ МЕТАМЕРНЫХ ЗОН
в коже, мышцах и надкостнице (по Глезер О., Далихо А.В., 1962)
Сегмент
Дерматомер
1
2
Участок кожи под дельтоС5
видной мышцей и на
наружной поверхности
плеча
Участок кожи на
С6
наружной поверхности
предплечья
С7
С8
Миомер
3
Дельтовидная мышца
Склеромер
4
Акромион; плечевая кость: большой
бугорок, гребень большого бугорка,
наружный край
Двуглавая мышЛопаточная кость; плечевая кость:
ца плеча, плечелучевая головка, гребень малого бугорка, дельтомышца
видная бугристость, внутренний край;
лучевая кость: бугристость, суставная
окружность головки, шиловидный отросток; сесамовидная
кость
большого
пальТрехглавая
Подостная ямка
лопатки;
локтевая
Центральные, продольные участки кожи на мышца плеча, круглый кость: локтевой отросток, венечный отропередней и задней поверх- пронатор, разгибатель сток, бугристость; средняя фаланга указаностях плеча и предплечья пальцев
тельного пальца, ногтевая фаланга средЦентральные участки
Лучевой сгиба- него пальца
Локтевая кость: середина, шилокожи на внутренней поверхности предплечья
Т1
L2
L3
L4
тель запястья, длинная видный отросток; ногтевые фаланги
ладонная мышца, лок- безымянного пальца и мизинца
тевой разгибатель запястья, разгибатель
Участок кожи ниже мизинца
Мелкие мышНижний угол лопатки, середина
ключицы, участок кожи на цы кисти и пальцев ключицы
внутренней, средней поверхности плеча и предплечья Участок кожи в верхДлинная привоСередина подвздошного гребня;
ней части передней поверх- дящая мышца бедра,
верхняя ветвь лобковой кости; внутренний
ности бедра
большая приводящая
край бедренной кости
бедра мышца
Участок кожи в сред- мышцаПрямая
Передняя часть гребня и тело подней части передней поверх- бедра, внутренняя ши- вздошной кости, лонное сочленение,
ности бедра
рокая мышца бедра
шейка и внутренний надмыщелок бедренной кости, надколенник, бугристость
кости
Участок кожи в нижПередняя боль- большеберцовой
Задняя часть
подвздошной кости,
ней части передней поверх- шеберцовая мышца
ности бедра и на внутренней поверхности голени
L5
ПВПО и ПНПО, лонный бугорок, зона
под большим вертелом, наружный мыщелок бедренной кости; большеберцовая
кость: зона ниже бугристости, внутренний
мыщелок; внутренняя лодыжка
Кожа передней поСредняя ягодичная
Нижняя ветвь лобковой кости,
верхности голени стопы,
мышца, камбаловидная большой вертел, большая седалищная выподошвенной поверхности мышца, длинный раз- резка, верхняя ветвь седалищной кости;
первого пальца
гибатель пальцев
малоберцовая кость: головка; большеберцовая кость: задняя поверхность, передний гребень, медиальная лодыжка, та-
217
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Каждое заболевание не является только местным, а всегда поражает весь
организм. Любой патологический очаг вызывает рефлекторные изменения в
функционально связанных с ним органах и тканях, преимущественно иннервируемых теми же сегментами спинного мозга.
Такие рефлекторно обусловленные изменения в свою очередь могут влиять
на первичный очаг поражения либо в качестве самостоятельного патологического очага поддерживать заболевание. Устранение таких изменений в коже, мышцах, соединительной ткани и надкостнице посредством массажа способствует
восстановлению нормального состояния, представляя собой необходимое дополнение всякого местного лечения. Эти патофизиологические данные служат
научной основой сегментарного массажа.
Изучение этих связей – необходимая предпосылка для целенаправленного
вмешательства, правильной дозировки и разработки оптимальной техники массажа. При проведении сегментарного массажа необходимо учитывать, что в качестве защитных рефлексов можно рассматривать только гипертонус мышц.
В соответствии с существующими взаимоотношениями между всеми частями организма область применения сегментарного массажа весьма обширна.
Влияние сегментарного массажа можно установить не только клинически, но и
экспериментально. Местные изменения после сегментарного массажа качественно не отличаются от изменений при обычном массаже. Все же при этом
почти всегда можно наблюдать количественную разницу, преимущественно в
пораженных сегментах.
После сегментарного массажа кожная температура повышается почти на
10° не только в непосредственно массируемых областях, но и в областях с общей сегментарной иннервацией. Местное влияние сегментарного массажа проявляется увеличением объема движений в пораженных суставах конечностей,
мышечной силы, уменьшением выраженности деформаций позвоночника и конечностей. Нормализацию и стимулирование функции внутренних органов
можно распознать по клиническим признакам и показателям анализов.
218
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Наибольшее впечатление на больного производит уменьшение боли после сегментарного массажа, которое часто наступает мгновенно и держится более или
менее продолжительное время, обычно – в течение нескольких часов.
После ряда процедур боли исчезают на длительное время. Прекращение
боли можно рассматривать как важный показатель эффективности сегментарного массажа.
План проведения сегментарного массажа
Так как всякое рефлекторное изменение, часто расположенное вдали
oт патологического очага, может стать источником патологического импульса, рефлекторные зоны связаны между собой и могут появиться атипичные зоны ( по К i Ыёг ) , то всякий частичный массаж, как его раньшепонимали, нецелесообразен, а необходимо воздействовать на весь организм.
Порядок воздействий и их направление при массаже.
1. Если у больного определены пораженные сегментарные зоны, то
целесообразно начинать с массажа сегментарных корешков у места их
выхода из позвоночника. Наблюдения с применением и других физических факторов показали, что воздействием на сегментарные корешки
можно добиться наиболее длительных функциональных изменений. Некоторые
изменения на периферии исчезают после массажа только области спины.
2. Массаж следует начинать с нижних сегментов и только тогда, когда
здесь исчезнет напряжение, переходят к воздействию на более высоко расположенные отделы.
3. В первую очередь следует устранять поверхностное напряжение, а потом и более глубоко расположенное. Таким образом, массирующий должен постепенно переходить с кожи на глубокие ткани.
4. Воздействие в области какого-либо сегмента целесообразнее производить по направлению к позвоночнику, чем удаляясь от него, что не противоречит и указанному выше в п. 1 о необходимости начинать с массажа сегментар-
219
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ных корешков. Само расположение мышц при приближении к позвоночнику
обеспечивает лучшее воздействие на них, так как направление мышечных волокон и позвоночник оказывают естественное противодействие. Так как мы хотим добиться рефлекторного действия, а рефлекторный путь проходит от кожи
к спинному мозгу, то понятно, что мы действуем по этому пути. Поэтому мы
начинаем массаж межреберных мышц у грудины и, следуя межреберным промежуткам, доходим до позвоночника.
5). Напряжение в конечностях всегда устраняют с периферии по направлению к сердцу. Большей частью, однако, эффект наступает быстрее если сначала
массируют бедро или плечо, а потом лишь голень или предплечье, однако всегда по направлению от периферии к центру.
6. Нет необходимости при первых процедурах массажа обходить максимальиые точки, так как при воздействии и на них быстрее наблюдается лечебный
эффект, конечно, и здесь массирующий должен учитывать особенности больного и не действовать по шаблону.
Специальные методики сегментарного массажа. По указанным выше причинам, мы начинаем с воздействия на спину – с массажа сегментарных корешков. К нему присоединяют воздействия на отдельные участки: таз, грудную
клетку, голову и затылок, конечности.
Воздействие на спину. Процедуру
проводят в лежачем положении
больного при полном расслаблении мышц. Это достигается тем, что
больного укладывают на живот с вытянутыми вдоль тела и несколько ротированными руками, так что ладони обращены кверху. Голову его поворачивают в сторону.
Массаж спины начинают с приема сверления; затем следуют, приемы
воздействия на промежутки между остистыми отростками позвонков:
приемы пилы, толчка, натяжения, причем всегда снизу вверх. После воздействия этими специальными приемами на область корешков переходят
к воздействию на окололопаточную область.
220
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Следует встать слева от больного. Левую руку продвигают между
надплечьем и головкой правого плеча больного. Пальцами правой руки,
кроме большого, захватывают место прикрепления широкой мышцы спины и при натяжении в сторону наружного края лопатки производят мелкие растирания с перемещением кожи вдоль наружного края лопатки по
направлению к ее нижнему углу. После этого большим и указательным
пальцами захватывают нижний угол лопатки и мышцы в окружности. При
этом левой рукой производят легкое натяжение кзади, вызывая отставание лопатки. Благодаря этому становится возможным хорошее воздействие на область угла лопатки. Растирания большим пальцем продолжают
делать вдоль внутреннего края лопатки вплоть до уровня надплечий. Отсюда производят растирания со смещением кожи и валяние в области
верхнего края трапециевидной мышцы вплоть до затылка. Затем воздействуют на ткани, расположенные вокруг левой лопатки. На мышцы, расположенные над и под остью лопатки, воздействуют растираниями и
смещением кожи по направлению снаружи внутрь. Воздействие заканчивают легкой вибрацией мышц спины.
Воздействие на таз. На таз воздействуют сначала в лежачем, потом в
сидячем положении больного. Воздействие начинают с поглаживаний и
растираний крестца со смещением кожи вдоль его внутреннего гребешка.
Затем воздействуют по ходу гребешка крестца, всегда снизу вверх, и
наконец, вдоль наружной части крестца до верхнего суставного отростка.
После этого применяют прием сверления, воздействия на промежутки
между остистыми отростками и применяют прием пилы.
Если процедуру проводили в лежачем положении больного, то потом воздействуют в сидячем его положении (рис. 45). Туловище лучше всего расслаблено тогда, когда больной свободно держит руки на бедрах.
221
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 45. План проведения процедуры сегментарного
массажа области таза
В сидячем положении больного на ягодичные мышцы воздействуют поглаживаниями и растираниями, начиная от ости гребня подвздошной кости по
направлению к седалищной кости и крестцу. Важно воздействовать на бороздки в мышцах. Особенно хорошо реагируют на легкую вибрацию наряду с растираниями напряженные мышцы, расположенные ниже гребешка подвздошной
кости сзади. Заканчивают процедуру слабыми растираниями по ходу гребешка
подвздошной кости.
Затем следует воздействовать на подвздошную мышцу. Подушечки II–IV
пальцев помещают на верхний край лобковой кости вблизи места соединения
лобковых костей, и мелкими круговыми движениями при слабом надавливании
переводят их в сторону по ходу пупартовой связки, а затем через переднюю,
нижнюю и верхнюю ость подвздошной кости, – к ее гребешку вплоть до крестца. К этому присоединяют глубокие поглаживания в том же направлении. При
222
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
наличии напряжения мышц в глубине таза (в результате заболевания половых
органов) применяют легкую вибрацию. Всякое воздействие на таз заканчивают
его сотрясением.
Воздействие на грудную клетку. После воздействия на спину воздействуют
на грудную клетку. На ткани, расположенные над грудиной, воздействуют снизу вверх поглаживаниями и нежными растираниями. Места прикрепления ребер
к грудине часто очень болезненны и требуют осторожного подхода и определенной приспособляемости. Bernhardt при резких растираниях наблюдал появление чувства жажды и сдавления. Поглаживаниями и растираниями вдоль краев грудины, от мечевидного отростка по направлению к грудине заканчивают
воздействие на нее.
Многие больные бронхиальной астмой указывают, что только после такого
воздействия процесс дыхания у них облегчается. Межреберные промежутки
массируют слабыми круговыми растираниями, начиная у трудины и следуя по
ходу межреберных промежутков к позвоночнику. Силу давления следует подбирать в зависимости от чувствительности больного. Особое внимание обращают на углы ребер. Всегда воздействуют снизу вверх. При бронхиальной астме и плеврите добавляют нежные вибрации межреберных промежутков. Для
массажа верхних межреберных промежутков концевые фаланги продвигают от
под-, мышечной впадины под большую грудную мышцу, которая при этом отводится. Во время массажа рука медленно скользит от верхней части грудной
клетки к подмышечной впадине.
К воздействию на грудную клетку относится и массаж мышц, расположенных вокруг лопатки (подлопаточный прием), а также мышц, расположенных над и под остью лопатки, как это было уже описано при воздействии на спину. Теперь, однако, процедуру проводят в сидячем положении больного. Массаж грудной клетки заканчивают легкими вибрациями мышц грудной клетки и растяжениями последней.
223
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Воздействие на затылочную область. Предварительно массируют область нервных корешков и трапециевидную мышцу. При невралгии затылочного нерва во избежание резких ответных реакций при первых процедурах рекомендуется проводить только такое воздействие. Если массаж трапециевидной
мышцы не вызывал особых ответных реакций, приступают к массажу грудиноключично-сосковой мышцы. Борозда между грудино-ключично-сосковой и
верхней частью трапециевидной мышцы имеет при этом большое значение, так
как отсюда можно вызвать расслабление ременной мышцы головы и мышцы,
поднимающей лопатку. При этом необходимо соблюдать осторожность, так как
в нижней трети здесь расположено весьма чувствительное плечевое сплетение,
на которое нельзя воздействовать. На ткани по ходу linea terminalis nuchae воздействуют мелкими растираниями по направлению к наружному затылочному
бугру. Подобным же образом воздействуют и на подлежащие ткани. Особое
значение приобретают эти участки при наличии узелков или уплотнений. Воздействие на затылочную область во избежание неожиданностей требует от массирующего наличия тонкого чувства осязания и особого подхода. При неправильно проведенном массаже состояние больного может ухудшиться, при
правильной же технике и дозировке сегментарного массажа именно при
этом заболевании можно добиться значительного лечебного эффекта.
После воздействия на затылочную область переходят к массажу области
лба. Применяют поглаживания и смещающие кожу растирания по ходу лобной
мышцы, захватывая потом кожу всей головы. Воздействие заканчивают легкими поглаживаниями.
224
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Воздействие на конечности. При заболевании конечностей рефлекторные
изменения имеются преимущественно в мышцах.
и
ловы.
Рис. 46. План проведения процедуры сегментарного
массажа головы и лопаток
Мануальная терапия
Технология современной мануальной медицины представляет собой совокупность техник, выработанных в результате длительных поисков клиницистов
прошлого. С самого начала имелась тенденция не только к накоплению эмпирического материала, но и научного осмысления механизмов мануальной диагностики и терапии. Наиболее ранними по происхождению следует считать артикуляционные техники. Таким образом, первоначальная рабочая концепция
225
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
находилась в пределах костей и суставов (до 19 века). Следует заметить, что и в
наши времена «костоправская» установка имеет место в среде социально активных дилетантов. Нередко можно услышать в среде непрофессионалов о
«вправлении позвонков», «грыж» или об «остеохондрозе» как непосредственной причине недомогания.
Действительно, кости сами по себе никуда не движутся, ими управляют
мышцы (мягкие ткани). В организме реализуется кибернетический принцип:
«мягкое управляет твердым» (слабое управляет сильным). На это обратил внимание еще А.Стилл – основатель остеопатической школы. Электрофизиологические и биохимические методы исследования подтвердили это наблюдение
клиницистов.
Классификация методик мануальной терапии
По виду методического приема: 1) мобилизация – пассивное движение,
тракция, давление, постизометрическая релаксация, аутомобилизация; 2) манипуляция – толчок, тракционный толчок; 3) комбинированные приемы.
По объекту воздействия: 1) суставная, 2) мышечная.
По характеру воздействия: 1) нецеленаправленная (полисегментарная), 2)
целенаправленная (моносегментарная) – контактная, окклюзионная, сочетанная
(с противодержанием, с поддержанием).
По направлению движения: 1) однонаправленная (флексия, экстензия, латерофлексия, ротация, аддукция, абдукция и др.); 2) комбинированная (флексия
+ латерофлексия + ротация и другие комбинации).
Мобилизация – это методика ручного воздействия, обеспечивающая постепенное (частичное или полное) безболезненное восстановление объема движения за счет устранения функционального блока (ФБ) или спазматического
укорочения мышцы при помощи повторных разнообразных ритмических приемов пассивного перемещения частей тела. При этом необходимо соблюдать ряд
общих требований: 1) хорошая фиксация ниже- и/или вышерасположенных частей тела за счет принятия соответствующего положения лежа, сидя или стоя;
226
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2) достаточное общее расслабление пациента; 3) максимально возможное регионарное расслабление мышц при помощи специальных приемов массажа (давление, растягивание, растирание и др.); 4) медленное выполнение приема; 5)
равномерность небольшого усилия по пассивному перемещению частей тела; 6)
выполнение пассивного перемещения преимущественно в фазу выдоха; 7) повторение приема (5–10 раз); 8) направленность движения на взаимоудаление
или взаимоскольжение суставных поверхностей, а также на растяжение спазматически укороченных мышц по их продольной оси.
Мобилизация пассивными движениями проводится в следующей последовательности: 1) придание пациенту исходного положения, благоприятствующего пассивному движению в направлении ФБ соответствующего сустава или
продольной оси расположения спазматически укороченной мышцы, отдельной
ее порции или части волокон (миодистонического участка), а также способствующего необходимой для этого движения фиксации неподвижной части тела; 2) достижение общего и регионарного расслабления мышц; 3) принятие выполняющим мобилизационный прием положения, обеспечивающего свободное
пассивное перемещение подвижной части тела пациента в заданном направлении, а также необходимый контакт с пациентом руками, туловищем или другими частями своего тела для пассивного перемещения подвижной части и дополнительной фиксации неподвижной части тела пациента; 4) проведение в фазе выдоха пассивного движения в безболезненном для пациента объеме в заданном направлении ФБ или необходимого растяжения спазматически укороченной мышцы; 5) повторное проведение заданных пассивных движений с постепенным увеличением их объема.
Эффект мобилизации путем пассивных движений проявляется непосредственным увеличением объема и уменьшением болезненности пассивных и активных движений в суставе, в одном или нескольких ПДС в данном направлении, а также уменьшении напряжения, болезненности и увеличении длины ранее спазматически укороченной мышцы.
227
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Показания к мобилизации пассивными движениями: 1) преимущественно
полисегментарный и резко болезненный моносегментарный ФБ в суставах позвоночника, ребер и конечностей; 2) болезненное напряжение и укорочение
мышц при болевых мышечных синдромах. Наиболее целесообразно применение следующих методических приемов мобилизации пассивными движениями.
Мобилизация крестцово-подвздошного сочленения в направлении флексии
и экстензии (рис. 47). И.п. – лежа на боку ближе к краю кушетки, вышерасположенная нога согнута и упирается тыльной поверхностью стопы в подколенную ямку другой ноги. Мануальный терапевт стоит сбоку на уровне таза пациента; ладонью руки, расположенной ближе к голове пациента, упирается в область передней верхней подвздошной ости, другой рукой – в область седалищного бугра и одновременным движением обеих рук осуществляет вращение
безымянной (тазовой) кости в направлении экстензии. При флексии точки контакта – задняя верхняя подвздошная ость и седалищный бугор.
Рис. 47. Мобилизация крестцово-подвздошного
сочленения в направлении флексии и экстензии
228
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 48. Мобилизация поясничного отдела позвоночника
в направлении ротации
Рис. 49. Мобилизация пояснично-крестцового отдела позвоночника в дорсо-вентральном направлении
Постизометрическая релаксация (по Лиеву А.А., 1988).
Мобилизация постизометрической релаксацией (ПИР), которая в современном виде детально разработана Levit K. (1983), включает в себя две фазы:
1) изометрическое сокращение мышц при попытке преодолевания пациентом умеренного противодействия движению в направлении, противоположном
функциональному блоку или движению, характерному для динамической работы соответствующей мышцы. Изометрическое сокращение проводится на вдохе
в течение 7–10 с. затем следует задержка дыхания на 3–7 с. Для усиления эф-
229
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фекта одновременно с изометрическим сокращением осуществляется движение
глаз в направлении, противоположном функциональному блоку;
2) ПИР мышц пациентом и пассивное умеренное растяжение их мануальным терапевтом в направлении функционального блока или продольной оси
мышцы. ПИР и пассивное растяжение мышцы проводится на выдохе в течение
10–20 с. Для усиления эффекта одновременно с ПИР осуществляется движение
глаз в направлении функционального блока (приводится по Когану О.Г., 1987).
Приемы постизометрической релаксации
Под кожей головы, между лобной и затылочной костями, находится широкая сухожильная пластинка – сухожильный шлем (galia aponeurotica), который
плотно сращен с волосистой частью кожи головы и рыхло – с надкостницей костей черепа. В передние отделы шлема включается лобное брюшко (venter
frontalis), а в задние – затылочное брюшко (venter occipitalis), составляя затылочно-лобную мышцу.
Лобное брюшко
Venter frontalis. Находится под кожей области лба. Мышца состоит из вертикально идущих пучков, которые, начинаясь несколько выше, вплетаются в
кожу лба на уровне надбровных дуг.
Постизометрическая релаксация лобного брюшка надчерепной мышцы.
Исходное положение пациента – сидя на стуле. Для лучшего контакта с пальцами врача над надбровными дугами больного наклеиваются кусочки лейкопластыря. Исходное положение врача – стоя с дорзальной стороны, врач вторыми – третьими пальцами смещает кожу лба вниз. На вдохе, сопряжённом с
взглядом вверх, пациенту предлагается наморщить лоб. Позиция фиксируется
на 5–6 секунд. На выдохе, смещая мышцу с кожей к надбровным дугам, релаксируются мышцы. Прием повторяется 4–5 раз.
Мышца, сморщивающая бровь
(M. corrugator supercilii). Начало: лобная кость над слезной костью. Прикрепление: кожа бровей. Действие: сводит кожу бровей к срединной линии, об-
230
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
разуя вертикальные складки в области переносицы. Кровоснабжение: aa.
angularis, supraorbitalis, temporalis superficialis. Иннервация: ветви n. facialis.
Постизометрическая релаксация мышцы, сморщивающей бровь Исходное положение пациента – лежа на спине на кушетке. Исходное положение
врача – сидя у изголовья, вторыми и третьими пальцами врач оттягивает кожу
лба над бровями к себе. На вдохе положение фиксируется на 5–7 секунд, на выдохе кожа вместе с мышцей сдвигается в сторону темени. Приём повторяется
3–4 раза.
Круговая мышца глаза
(M. orbicularis oculi). Располагается под кожей, прикрывающей передние
отделы глазницы. Различают три части: глазничную, вековую, слезную. Действие: глазничная часть – суживает глазную щель и разглаживает поперечные
складки в области лба; вековая часть – смыкает глазную щель; слезная часть
расширяет слезный мешок. Кровоснабжение: aa. facialis, temporalis superficialis,
infraorbitalis, supraorbitalis. Иннервация: ветви n. facialis. Постизометрическая
релаксация круговой мышцы глаза. Исходное положение пациента – лежа на
спине, на кожу скуловой и надбровной дуг наклеиваются кусочки лейкопластыря. Исходное положение врача – стоя у изголовья, вторые и третьи пальцы
фиксируют на кусочках лейкопластыря, слегка смещая кожу вверх и вниз. На
вдохе пациенту предлагается зажмурить глаз на 5–8 секунд. На выдохе – мышца растягивается. После паузы вновь прием повторяется 4–6 раз.
Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа
(M. levator labii superioris alaeque nasi). Начало: основание лобного отростка верхней челюсти. Действие: поднимает верхнюю губу и подтягивает крыло
носа. Кровоснабжение: aa. infraorbitalis, labialis supraangularis. Иннервация: ветви n. facialis.
Постизометрическая релаксация мышцы, поднимающей верхнюю губу.
Исходное положение пациента – лежа на спине. Исходное положение врача
– стоя сбоку лицом к пациенту, тщательно обрабатывает руки спиртом, первым
231
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
и вторым пальцами через марлевую салфетку охватывает верхнюю губу ближе
к углу рта. На вдохе пациент имитирует улыбку в течение четырех – пяти секунд, на выдохе врач растягивает мышцу по направлению книзу. После паузы
прием повторяется 3–4 раза.
Большая скуловая мышца
(M. zigomaticus major). Начало: наружная поверхность скуловой кости.
Прикрепление: кожа угла рта. Действие: тянет угол рта вверх и кнаружи. Кровоснабжение: aa. bucalis, infraorbitalis. Иннервация: ветви n. facialis.
Постизометрическая релаксация большой скуловой мышцы (поднимающей угол рта). Аналогично предыдущему приему пальцы врача располагаются на углу рта. Экспозиция и кратность повторения приемов такие же.
Малая скуловая мышца
(M. zigomaticus minor). Начало: передняя поверхность скуловой кости,
пучки ее переплетаются с мышечными пучками круговой мышцы глаза.
Мышца гордецов
(M. procerus). Начало: спинка носа или aponeuros носовой мышцы. Прикрепление: вплетается в кожу лобной области. Действие: сокращение мышцы
обеих сторон образует у корня носа поперечные складки. Кровоснабжение: aa.
angularis, ethmoiolalis. Иннервация: ветви n. facialis.
Постизометрическая релаксация мышцы гордецов Исходное положение
пациента – лежа на спине, кусочки лейкопластыря наклеиваются над надбровными дугами. Исходное положение врача – стоя у изголовья, первым и вторым пальцами своей кисти прижимает мышцы к лобной кости. На вдохе пациент нахмуривает лоб и сводит брови. Изометрическая работа мышцы гордецов
совместно с мышцей, сморщивающей бровь, продолжается 5–7 секунд. Затем
мышца растягивается в стороны. Прием повторяется 4–5 раз.
Щечная мышца
(Buccinator).
Начало:
crista
buccinatoria
mandibulal,
крыло-
нижнечелюстного шва (raphe pterygomandibularis) наружная поверхность верх-
232
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ней и нижней челюстей в области альвеол вторых больших коренных зубов.
Прикрепление: вплетаются в кожу губ, угла рта и слизистую оболочку преддверия рта. Действие: оттягивает угол рта в сторону, двустороннее сокращение
растягивает ротовую щель, прижимает внутреннюю поверхность щек к зубам.
Кровоснабжение: a. buccalis. Иннервация: ветви n. facialis.
Постизометрическая релаксация мышц щеки: Исходное положение пациента – лежа на спине в свободной позе. Исходное положение врача – стоя
сбоку лицом к пациенту. Предварительно обработав руки спиртом, вставляет в
рот пациента большой палец (первый палец) кисти, а второй палец той же кисти
располагается снаружи. «Перетирая» между подушечками пальцев мышцы щеки, находит триггерные точки. На вдохе при взгляде пациента вверх первый палец врача натягивает в виде шатра мышцы щеки. Пауза 3–5 секунд и выдох; во
время выдоха происходит растяжение мышц. Прием эффективен при формирующейся вторичной контрактуре мимической мускулатуры. Повторяется 4–6
раз.
Круговая мышца рта
(M. Orbicularis oris).
Образована круговыми мышечными пучками, расположенными в толще
губ. Действие: суживает ротовую щель, вытягивает губы вперед. Кровоснабжение: аа. Labialis, mentalis, infraorbitalis. Иннервация: ветви n. Facialis.
Постизометрическая релаксация круговой мышцы рта: Исходное положение пациента – лежа на спине в свободной (нейтральной) позе. Исходное
положение врача – стоя у изголовья, фиксирует первые пальцы своих кистей
над скуловыми дугами, а мизинцы (пятые пальцы), предварительно протерев их
спиртом, устанавливает в углах рта пациента. На вдохе пациент имитирует
произношение буквы «О» в течение трех–пяти секунд, на выдохе врач растягивает углы рта кнаружи. Приём повторяется 3–4 раза.
233
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Жевательная мышца
(M. Masseter). Начало: от нижнего края скуловой дуги. Прикрепление: к
наружной поверхности ветви нижней челюсти и к ее углу в области жевательной бугристости. Действие: поднимает опущенную нижнюю челюсть, выдвижение челюсти вперед. Кровоснабжение: AA. Facialis, masseterica. Иннервация:
N. Masseterica (ветвь n. Trigemenes).
Постизометрическая релаксация жевательных мышц. Первый вариант:
исходное положение пациента – лежа на спине на кушетке, руки вытянуты
вдоль туловища. Исходное положение врача – сидя у изголовья пациента,
первые пальцы рук врача фиксируются на горизонтальных ветвях нижней челюсти, а вторые–пятые пальцы обеих кистей смыкаются на затылочном бугре
пациента. Больному предлагается смотреть вверх. На фазе вдоха одновременно
поднять опущенную нижнюю челюсть в течение семи–девяти секунд. На выдохе пациент направляет взгляд вниз, врач опускает нижнюю челюсть больного,
пассивно растягивая жевательные мышцы. Прием повторяется 4–5 раз.
Второй вариант: исходное положение пациента – лежа на спине как в
первом варианте, нижняя челюсть свободно опущена вниз. Исходное положение врача – сидя у изголовья, фиксирует одну раскрытую кисть на нижней челюсти так, что пальцы обращены вниз, тенар врача на подбородке пациента, а
вторая кисть фиксируется на лбу. Пациент обращает взгляд вверх и на вдохе
пытается закрыть рот. Положение фиксируется 5–8 секунд, затем врач мягко
смещает нижнюю челюсть больного вниз, пассивно растягивая жевательные
мышцы. Прием повторяется 3–5 раз.
Подкожная мышца шеи
(M. Platysma). Начало: область груди на уровне второго ребра. Прикрепление: край нижней челюсти, угол рта вместе с fascia parotidea et fascia
masseterica. Действие: натяжение кожи шеи и отчасти груди, опускает нижнюю
челюсть и оттягивает угол рта кнаружи и книзу. Кровоснабжение: aa. Cervicalis
superficialis, facialis. Иннервация: ramus colli facialis.
234
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Постизометрическая релаксация подкожной мышцы шеи: Исходное положение пациента – лежа на спине (или сидя), голова несколько запрокинута и
повернута в противоположную сторону. Исходное положение врача – стоя с
дорзальной стороны, фиксирует одну кисть на коже передней поверхности груди ниже подключичной ямки, а вторую – на половине лица, охватывая голову
пациента сверху. На вдохе при взгляде в сторону релаксируемой мышцы больному предлагается в течение четырех–пяти секунд наклонять голову. На выдохе
усиливается отведение головы назад с легкой ротацией в противоположную
сторону и одновременным смещением кожи груди вниз. Прием повторяется 3–5
раз.
Подбородочная мышца
(M. Mentalis).
Начало: альвеолярное возвышение резцов нижней челюсти. Прикрепление:
кожа подбородка. Действие: тянет кожу подбородка кверху, вытягивает нижнюю губу. Кровоснабжение: аа. Labialis inferior, mentalis.
Постизометрическая релаксация подбородочной мышцы. Исходное положение пациента – лежа на спине. Исходное положение врача – стоя сбоку,
лицом к лицу больного. Предварительно обработав руки спиртом, первыми и
вторыми пальцами через марлевую салфетку захватывает нижнюю губу пациента латеральнее средней линии. На вдохе пациенту предлагается растягивать
рот в улыбке. При этом мышца напрягается. Положение фиксируется на 3–5 секунд. После паузы повторяется 3–5 раз.
Височная мышца
(M. Temporalis).
Начало: от височной поверхности большого крыла клиновидной кости и
чешуи височной кости. Прикрепление: к височному отростку нижней челюсти.
Действие: поднимает опущенную нижнюю челюсть, выдвинутую вперёд нижнюю челюсть тянет назад. Кровоснабжение: аа. Temporales superficialis et
profunda. Иннервация: nn. Temporales profundi (от n. Trigeminus).
235
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Постизометрическая релаксация височных мышц: Исходное положение
пациента – лежа на кушетке на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Исходное положение врача – сидя у изголовья больного, фиксирует первые пальцы
обеих кистей на горизонтальных ветвях нижней челюсти, а вторые–пятые пальцы – на нижних третях вертикальных ветвей нижней челюсти ближе к углам.
На вдохе при взгляде вверх больному предлагается оттянуть назад выдвинутую
вперёд нижнюю челюсть. При этом височные мышцы выполняют изометрическую работу. На выдохе, сопряженном со взглядом пациента вниз, вторые–
пятые пальцы врача нижнюю челюсть смещают вперед, пассивно растягивая.
Продолжительность изометрии 7–8 секунд. Прием повторяется 5–6 раз.
Латеральная крыловидная мышца
(M. Pterygoideus lateralis). Начало: нижняя поверхность и внутривисочный
гребень большого крыла клиновидной кости и наружной поверхности наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. Прикрепление: медиальная поверхность суставной капсулы височно-нижнечелюстного сустава и
суставной диск, fovea pterygoidea нижней челюсти. Действие: смещает нижнюю
челюсть в противоположную сторону, выдвигает вперед. Кровоснабжение: а.
Maxillaris. Иннервация: n. Pterygoideus (n. Trigeminus).
Постизометрическая релаксация латеральной крыловидной мышцы: Исходное положение пациента – лежа на кушетке на спине с вытянутыми вдоль
туловища руками. Исходное положение врача – сидя у изголовья пациента,
фиксирует оба первых пальца на горизонтальных ветвях нижней челюсти, а
вторые–пятые пальцы – на поперечных отростках второго–третьего шейных
позвонков паравертебрально. На вдохе в сочетании с взглядом вверх больному
предлагается выдвинуть нижнюю челюсть вперед, оказывая сопротивление
усилиям врача в течение семи–девяти секунд. На выдохе при обращении взгляда пациента вниз врач смещает нижнюю челюсть назад, передавая усилия через
свои большие пальцы на нижнюю челюсть. Прием повторяется 4–6 раз.
236
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Медиальная крыловидная мышца
(M. Pterygoideus medialis). Начало: стенки крыловидной ямки клиновидной
кости. Прикрепление: крыловидная бугристость нижней челюсти. Действие:
смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону, двустороннее сокращение, выдвигает вперед и поднимает опущенную нижнюю челюсть. Кровоснабжение: aa. Alveolares, buccalis, facialis. Иннервация: n. Pterygoideus medialis
(n. Trigeminus).
Постизометрическая релаксация медиальной крыловидной мышцы: Исходное положение пациента – лежа на кушетке на спине свытянутыми вдоль
туловища руками. Исходное положение врача – сидя у изголовья пациента,
фиксирует вторые – пятые пальцы одной руки на горизонтальной ветви его
нижней челюсти, а вторую – раскрытой ладонью на одноименной половине лица. При взгляде в сторону пациенту предлагается смещать нижнюю челюсть в
ту же сторону, оказывая при этом сопротивление руке врача, фиксированной на
нижней челюсти. Продолжительность изометрической работы 6–9 секунд. Прием повторяется 3–5 раз.
Верхняя ушная мышца
(М. Аuricularis superior). Начало: под ушной раковиной от надчерепной
мышцы, направляется вниз. Прикрепление: верхний отдел хряща ушной раковины. Действие: смещает ушную раковину кверху, натягивает сухожильный
шлем. Кровоснабжение: aa. Auricularis posterior, temporalis superficialis,
occipitalis. Иннервация: ветви n. Facialis.
Задняя ушная мышца
(M. Auricularis posterior). Начало: сзади от выйной фасции, направляется
вперед. Прикрепление: основание ушной раковины. Кровоснабжение: a.
auricularis posterior. иннервация: n. Facialis.
237
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Поперечная выйная мышца (непостоянная)
(M. Transversus nuchae). Начало: наружный затылочный бугорок. Прикрепление: сосцевидный отросток. Действие: натягивает фасцию и кожу затылочной
области. Кровоснабжение: a. Occipitalis. Иннервация: ветви n. Facialis.
Надподъязычные мышцы
Двубрюшная мышца (M. Digastricus). Начало: Ямка двубрюшной мышцы
нижней челюсти. Прикрепление: к отросткам средней фасции шеи у тела подъязычной кости и к incisura mastoidea височной кости. Действие: при укрепленной подъязычной кости опускает нижнюю челюсть; при укрепленной нижней
челюсти тянет подъязычную кость вверх. Кровоснабжение: aa. Submentalis,
occipitalis, auricularis posterior. Иннервация: третьей ветвью n. Trigeminus, n.
Facialis.
Шило-подъязычная мышца
(M. Stylohyoideus). Начало: шиловидный отросток височной кости. Прикрепление: тело и большой рожок подъязычной кости. Действие: тянет подъязычную кость назад, вверх и кнаружи. Кровоснабжение: aa. Occipitalis, facialis,
ramus subrahyoideus a. Lingualis. Иннервация: n. Facialis.
Челюстно-подъязычная мышца
(M. Mylohyoideus). Начало: челюстно-подъязычная линия нижней челюсти.
Прикрепление: передняя поверхность тела подъязычной кости. Действие: при
укрепленной нижней челюсти тянет подъязычную кость вверх и кпереди; при
укрепленной подъязычной кости участвует в опускании нижней челюсти. Кровоснабжение: аа. Sublingualis, submentalis. Иннервация: n. Mylohyoideus.
Подбородочно-подъязычная мышца
(M. Geniohyoideus). Начало: подбородочная ость нижней челюсти. Прикрепление: передняя поверхность тела подъязычной кости. Действие: тянет
вперед и вверх подъязычную кость. Кровоснабжение: aa. Sublingualis,
submentalis. Иннервация: nervus hypoglosus, nn. Cervicalis (C1–C2).
238
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Постизометрическая релаксация надподъязычных мышц (двубрюшных,
шило-подъязычных, челюстно-подъязычных, подбородочно подъязычных). Исходное положение пациента – лежа на кушетке на спине, руки вытянуты вдоль
туловища. Исходное положение врача – сидя у изголовья, одной рукой охватывает нижнюю челюсть, а первым и вторым пальцами другой руки фиксирует
и смещает слегка в сторону подъязычную кость. Пациенту предлагается глубоко вдохнуть и задержать дыхание на 5–6 секунд. На выдохе, удерживая нижнюю челюсть, смещает подъязычную кость в сторону и вниз. Прием повторяется 3–4 раза в одну сторону и столько же в другую.
Подподъязычные мышцы
Грудинно-подъязычная мышца (sternohyoideus). Начало: задняя поверхность хряща первого ребра, суставной мышцы грудино-ключичного сустава и
рукоятки грудины. Прикрепление: ниже челюстно-подъязычной мышцы. Действие: тянет подъязычную кость книзу. Иннервация: ramus superior ansae
cervicalis (С1-С3).
Грудино-щитовидная мышца (M. Sternothyreoideus). Начало: задняя поверхность хряща первого ребра и рукоятки грудины. Прикрепление: косая линия щитовидного хряща гортани. Действие: тянет гортань книзу. Иннервация:
ramus superior ansae cervicalis (C1–C3).
Щито-подъязычная мышца (M. Thyrohyoideus). Начало: косая линия щитовидного хряща. Прикрепление: край большого рога подъязычной кости. Действие: приближает подъязычную кость к гортани. Иннервация: ramus
thyreoideus ansae cervicalis (C1–C2), nervus hypoglosus, nn. Cervicalis (C1–C2).
Лопаточно-подъязычная мышца (M. Omohyoideus). Начало: нижний
край тела подъязычной кости, кнаружи от места прикрепления грудинноподъязычной мышцы и переходит в сухожильную перемычку. Прикрепление:
верхний край и верхняя поперечная связка лопатки. Действие: при укреплении
лопатки тянет подъязычную кость книзу и кнаружи, оттягивает влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. Кровоснабжение (всех подъязычных мышц): aa.
239
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Thyreoidea inferior, cervicalis superficialis, transversa colli. Иннервация: ramus
superior ansae cervicalis (C1–C3).
Постизометрическая релаксация подподъязычных мышц (грудиноподъязычных, грудино-щитовидных, щитоподъязычных, мышцы, поднимающей щитовидную железу, и лопаточно-подъязычных): Исходное положение
пациента – лежа на кушетке на спине, плечи на уровне головного конца кушетки. Исходное положение врача – сидя у изголовья, первым и вторым пальцами одной кисти фиксирует подъязычную кость, а кистью второй руки поддерживает слегка запрокинутую назад голову пациента, фиксируя предплечьем
этой же руки лопатку пациента (фиксация на лопаточной ости). При взгляде
вверх больной совершает глубокий вдох, фиксированные подъязычная кость и
лопатка способствуют выполнению подподъязычными мышцами изометрической работы в течение пяти – шести секунд. При взгляде вниз и выдохе мышцы
релаксируются. Прием повторяется 3–4 раза.
Подключичная мышца
(M. Subclavius). Начало: костная и хрящевая часть первого ребра. Прикрепление: нижняя поверхность акромиальной части ключицы. Действие: тянет
ключицу вниз и медиально, при неподвижном поясе верхней конечности поднимает
первое
ребро.
Кровоснабжение:
aa.
Transversa
scapulae,
thoracoacromialis. Иннервация: n. Subclavius (C5).
Постизометрическая релаксация подключичной мышцы: Исходное положение пациента – лежа на спине ближе к краю кушетки, руки вытянуты
вдоль туловища. Исходное положение врача – стоя у изголовья кушетки,
большим пальцем одной кисти фиксирует клавикуло-стернальное сочленение, а
кисть второй руки располагается над акромиальным концом ключицы с одноименной стороны. На вдохе взгляд пациента обращен в сторону релаксируемой
мышцы. Плечо поднимается вперед и медиально оказывает сопротивление второй руке врача в течение девяти – двенадцати секунд. На выдохе и при взгляде
в противоположную сторону увеличивается расстояние между головкой и хво-
240
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
стовым сухожилием мышцы, разворачивая плечо назад. Прием повторяется 5 –
8 раз.
Передняя зубчатая мышца
(M. Serratus anterior). Начало: наружная поверхность верхних восьми- девяти ребер и сухожильная дуга между первым и вторым ребрами. Прикрепление: вдоль медиального края лопатки и к ее нижнему углу. Действие: оттягивает лопатку от позвоночного столба, смещает нижний угол латерально и сообщает лопатке вращательное движение вокруг саггитально направленной оси.
Кровоснабжение: aa. Thoracodorsalis, thoracica lateralis, intercostales. Иннервация: n. Thoracicus (C5–C7).
Постизометрическая релаксация передней зубчатой мышцы: Исходное
положение пациента – сидя на кушетке, рука с больной стороны поднята
вверх, кисть уложена на темя. Исходное положение врача – стоя с дорзальной
стороны, фиксирует противоположную руке пациента руку на предплечье его
поднятой руки с захватом всей кистью локтя. Одноименная рука первым и вторым пальцами – на латеральный край лопатки. На вдохе взгляд пациента
направляется в сторону релаксируемой мышцы. Руки врача оказывают сопротивление мышце, препятствуя оттягиванию лопатки от позвоночника и ее латеральному смещению. Положение фиксируется 7–10 секунд, на выдохе врач
слегка наклоняет туловище пациента в противоположную сторону. Прием повторяется 4–6 раз.
Ременная мышца головы (M. Splenius capitis). Начало: выйная связка,
остистые отростки третьего шейного – третьего грудного позвонков. Прикрепление – боковые отделы верхней выйной линии, задний край сосцевидного отростка.
Ременная мышца шеи (M. Splenius cervicis)
Начало: остистые отростки третьего–четвертого грудных позвонков. Прикрепление: задние бугорки поперечных отростков второго–третьего шейных
позвонков. Функция: при двустороннем сокращении обе мышцы тянут голову и
241
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
шею кзади, а при одностороннем – вращают голову в одноименную сторону.
Иннервация обеих мышц: n. Occipitalis major, n. Cervicales (C2–C4).
Длиннейшая мышца головы (M. Longissimus capitis)
Начало: поперечные отростки первого–второго грудных; четвертого–
седьмого шейных позвонков. Прикрепление: задний край сосцевидного отростка.
Длиннейшая мышца шеи
(M. Longissimus cervicis). Начало: поперечные отростки первого–пятого
грудных; седьмого шейного позвонков. Прикрепление: поперечные отростки
второго–пятого шейных позвонков. Иннервация обеих мышц: nn. Spinales (C1–
C8).
Поперечно-остистая мышца (в шейном отделе)
(M. Transversospinalis) Представлена:
Полуостистая мышца шеи
(M. Semispinalis cervicis). Начало: поперечные отростки верхних грудных
позвонков (первого–пятого). Прикрепление: остистые отростки второго–
седьмого шейных позвонков. Мышечные пучки перекидываются через пять позвонков.
Полуостистая мышца головы
(M. Semispinalis capitis). Начало: поперечные отростки первого–пятого
грудных; четвертого (пятого) – седьмого шейных позвонков. Прикрепление:
выйная площадка затылочной кости. Функция: обе мышцы разгибают шейный
отдел позвоночника, тянут голову назад. При одностороннем сокращении происходит незначительное вращение в шейном отделе.
Многораздельная мышца
(M. Multifidus). Начало: в шейном отделе – поперечные отростки верхних
грудных и суставные отростки четвертого–седьмого шейных позвонков. Пучки
перекидываются через 2, 3, 4 позвонка. Прикрепление: остистые отростки
седьмого–второго шейных позвонков.
242
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Мышцы-вращатели (шейный отдел)
(M. Rotatores). Начало в шейном отделе – поперечные отростки всех шейных позвонков, кроме первого. Прикрепление: остистые отростки вышележащих позвонков, к прилегающим отрезкам их дуг и основанию дуг соседних позвонков. Функция: поперечно-остистые мышцы при двустороннем сокращении
разгибают позвоночный столб, при одностороннем – вращают в сторону, противоположную сократившейся мышце. Иннервация: nn. Spinales (C2–C8; D1–
D3). Кровоснабжение всех перечисленных мышц: аа. Intercostales, occipitalis,
cervicalis profunda, vertebralis.
Постизометрическая релаксация ротаторов шейного отдела позвоночника и головы. Исходное положение пациента – сидя, спиной к врачу. Исходное
положение врача – за пациентом, корпус врача плотно контактирует с корпусом пациента. Врач фиксирует одной рукой надплечье пациента сверху, ладонь
другой руки располагает на противоположной половине лица, не давя на ухо.
На вдохе пациент поворачивает голову в сторону, слегка надавливая на ладонь,
фиксирующую лицо. При этом взгляд направлен в сторону поворота (методически удобно подавать команды: «Смотрите на окно» и тому подобные). Положение фиксируется 7–9 секунд. На выдохе – врач производит пассивное растяжение мышц-ротаторов, поворачивая голову в сторону фиксированного плеча.
Прием повторяется 3–4 раза.
Большая задняя прямая мышца головы
(M. Rectus capitis posterior major). Начало- остистый отросток второго шейного позвонка. Прикрепление- латеральный отрезок нижней выйной линии затылочной кости.
Нижняя косая мышца головы
(M. Obliquus capitis inferior). Начало- остистый отросток второго шейного
позвонка. Прикрепление: поперечный отросток первого шейного позвонка.
Функция: обе мышцы при одностороннем сокращении вращают голову в одноименную сторону.
243
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Постизометрическая релаксация нижних косых мышц головы: Исходное
положение пациента – сидя на стуле с опущенными руками. Исходное положение врача – стоя с дорзальной стороны, фиксирует указательные и средние
пальцы обеих кистей на горизонтальных ветвях нижней челюсти, а большие
пальцы – на области затылочных бугров. На вдохе пациент смотрит вверх, врач
фиксирует данное положение на 5–6 секунд. На выдохе врач усиливает наклон
головы больного вперед.
Малая задняя прямая мышца головы
(M. Rectus capitis posterior minor). Начало: задний бугорок первого шейного
позвонка. Прикрепление: медиальный отросток нижней выйной линии затылочной кости.
Верхняя косая мышца головы
(M. Obliquus capitis superior). Начало: поперечный отросток первого шейного позвонка. Прикрепление: затылочная кость между верхней и нижней выйными линиями на уровне латеральных отделов. Функция: при одностороннем
сокращении – латерофлексия головы, при двустороннем – наклон кзади. Иннервация всех четырех мышц: nn. Suboccipitalis, cervicalis (C2). Кровоснабжение: aa. Occipitalis, cervicalis profunda, vertebralis.
Постизометрическая релаксация разгибателей шеи и головы: Исходное
положение пациента – лежа на животе, на уровне кушетки, голова свободно
свисает вниз. Исходное положение врача – стоя, сбоку от головы больного,
спиной к ножному концу. Ладонь фиксируется на затылке пациента. На вдохе
пациент приподнимает голову, ощущая легкое прикосновение врача. Положение фиксируется на 9–12 секунд. На выдохе голова пациента свободно опускается вниз под собственным весом. Прием повторяется 3–4 раза. Необходим постоянный контроль за состоянием пациента (гиперемия, одышка, цианоз и тому
подобное).
244
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Передняя лестничная мышца
(M. Scalenus anterior). Начало: передние бугорки поперечных отростков
третьего–четвертого шейных позвонков. Прикрепление: первое ребро к переднему лестничному бугорку. Функция: при укрепленном позвоночном столбе
тянет первое ребро кверху; при укрепленной грудной клетке и одностороннем
сокращении наклоняет шейный отдел позвоночного столба в свою сторону, а
при двустороннем – вперед. Иннервация: nn. Cervicales (C5–C7). Кровоснабжение: aa. Cervicalis ascendens, thyreoidea inferior.
Постизометрическая релаксация передней лестничной мышцы: первый
вариант: Исходное положение пациента – лежа на спине, плечи на уровне
верхнего края кушетки, голова свободно свисает, ротирована в противоположную от релаксируемой мышцы сторону. Исходное положение врача – сидя у
головного конца кушетки, ладонь одной руки поддерживает голову пациента,
другая рука фиксирует голову сверху на нижней челюсти. На вдохе пациент
удерживает голову в горизонтальном положении, а врач держит свои руки на
расстоянии трех–пяти сантиметров от головы пациента, предупреждая быструю
релаксацию. Положение головы фиксируется 7–9 секунд. На выдохе врач, взяв
голову пациента, пассивно растягивает лестничные мышцы, плавно опуская повернутую голову пациента вниз. Прием повторяется 3–4 раза. Этим же приемом
релаксируется грудинно-ключично-сосцевидная мышца на одноименной стороне. Второй вариант. Исходное положение пациента – сидя на кушетке, спиной к врачу. Исходное положение врача – за пациентом. Рука врача, одноименная с пораженной мышцей, фиксирует надплечье больного в области подключичной ямки. Другая рука – височную и скуловую области с этой же стороны. На вдохе пациент производит наклон головы в сторону движения пораженной мышцы. Врач оказывает адекватное по силе сопротивление. Положение
фиксируется на 7–9 секунд. На выдохе пациент расслабляется, а врач производит пассивное растяжение мышцы, оказывая давление на височную и скуловую
область пациента. Прием повторяется 3–4 раза.
245
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Длинные сгибатели головы и шеи
Длинная мышца головы (M. Longus capitis). Начало: передние бугорки реберно-поперечных отростков третьего–шестого шейных позвонков. Прикрепление: нижняя поверхность основной части затылочной кости, кзади от глоточного бугорка. Функция: наклон головы и шейного отдела позвоночника вперед.
Иннервация- nn. Cervicales (C1–C5).
Длинная мышца шеи (M. Longus colli). Имеет три части: медиальновертикальная часть. Начало: тела пятого шейного – третьего грудного позвонков. Прикрепление: тела третьего–второго и передний бугорок первого
шейных позвонков. Верхняя косая часть. Начало: передние бугорки ребернопоперечных отростков второго–пятого шейных позвонков. Прикрепление: тело
второго и передний бугорок первого шейных позвонков. Нижняя косая часть.
Начало: тела первого–третьего грудных позвонков. Прикрепление: передние
бугорки реберно-поперечных отростков пятого–седьмого шейных позвонков.
Функция: наклон шейного отдела позвоночника вперед и в свою сторону. Иннервация: nn. Cervicales (C2–C6). Кровоснабжение обеих длинных мышц: aa.
Vertebralis, cervicales ascendens et profunda.
Грудино-ключично-сосцевидная мышца (M. Sternocleidomastoideus).
Начало: грудинный конец ключицы;передняя поверхность рукоятки грудины.
Прикрепление: сосцевидный отросток височной кости и верхняя выйная линия.
Функция: двустороннее сокращение – запрокидывание головы, одностороннее
– наклон головы в свою сторону и поворот лица в противоположную сторону.
Иннервация: ramus externus n. Accessorii и n. Cervicalis (C2–C4). Кровоснабжение: aa. occipitalis, sternocleidomastoidea, thyreoidea superior.
Постизометрическая релаксация длинных сгибателей шеи и головы
(Этот прием приемлем для одновременной релаксации обеих грудиноключично-сосцевидных мышц). Исходное положение пациента – лежа на
спине, плечи на уровне края кушетки, голова свободно свисает. Исходное положение врача – стоя, сбоку от головы больного, спиной к ножному концу.
246
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ладонь врача фиксирует лоб пациента. На вдохе пациент сгибает голову, а врач
оказывает сопротивление. Положение фиксируется на 9–12 секунд. На выдохе
голова больного свободно опускается под собственным весом. Прием повторяется 3–4 раза.
Трапециевидная мышца
(M. Trapezius). Верхние пучки. Начало: медиальная треть верхней выйной
линии, выйная связка, остистые отростки первого–пятого шейных позвонков.
Прикрепление: акромиальная часть ключицы.
Средние пучки. Начало: остистые отростки, межостистые связки шестого
шейного – третьего грудного позвонков. Прикрепление: акромион, верхний
край ости лопатки.
Нижние пучки. Начало: остистые отростки четвертого шейного – двенадцатого грудного позвонков. Прикрепление: медиальная часть ости лопатки.
Функции: двустороннее сокращение всей мышцы вызывает разгибание позвоночника в шейном и грудном отделах. Сокращаясь верхними пучками, поднимает лопатку, а нижними – опускает. При одностороннем сокращении мышца
производит наклон головы в соответствующую сторону, а лицо поворачивает в
противоположную. Сокращаясь всеми пучками, мышца приближает лопатку к
позвоночному столбу. Иннервация: n. Accessorius, nn. Cervicales. Кровоснабжение: aa. Occipitalis, transversa colli, transversa scapulae, intercostales. Практически
удобно выделять вертикальную и горизонтальную порции трапециевидной
мышцы.
Постизометрическая релаксация горизонтальной порции трапециевидной мышцы. Исходное положение пациента – сидя спиной к врачу. Исходное
положение врача за пациентом, корпус врача плотно контактирует с корпусом
пациента. Врач крестообразно расположенными руками фиксирует одной рукой
плечо пациента, другой – одноименную половину головы (не давя на ухо). На
вдохе пациент наклоняет голову к одноименному плечу, при этом приподнимая
его. Врач оказывает сопротивление. Положение фиксируется на 7–9 секунд. На
247
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
выдохе пациент расслабляется, врач производит пассивное растяжение мышцы,
оказывая давление на голову пациента. Прием повторяется 3–4 раза.
Постизометрическая релаксация вертикальной порции трапециевидной мышцы: Исходное положение пациента – сидя спиной к врачу, кисти рук
сцеплены в замок на затылке. Исходное положение врача – за спиной пациента, руки врача фиксированы на средней трети предплечий, пассивно растягивая
мышцу до умеренных болевых ощущений. На вдохе пациент старается разогнуть шейный и грудной отделы позвоночника, направив взгляд вверх. Врач
оказывает сопротивление разгибанию. Положение фиксируется 7–9 секунд. На
выдохе больной расслабляется, опускает взгляд вниз. Врач производит дальнейшее пассивное растяжение мышцы, надавливая на предплечья, увеличивает
флексию в шейном и грудном отделах. Прием повторяется 3–4 раза.
Ромбовидные мышцы
Большая ромбовидная мышца (M. Rhomboideus major). Начало: остистые
отростки четырех верхних грудных позвонков. Прикрепление: медиальный
край лопатки.
Малая ромбовидная мышца (M. Rhomboideus minor). Начало: остистые отростки двух нижних шейных позвонков. Прикрепление: медиальный край лопатки. Действие: обе мышцы приближают лопатку к позвоночному столбу по
косой линии, направляющейся к середине и вверх. Кровоснабжение: аа.
Transversa colli, suprascapularis, intercostales. Иннервация: n. Dorsalis scapulae
(C4–C6).
Постизометрическая релаксация ромбовидных мышц (больших и малых). Исходное положение пациента – лежа на животе на кушетке, руки заведены за спину и уложены на торако-люмбальном переходе. Исходное положение врача – стоя сбоку кушетки, фиксирует руки крест-накрест на медиальные
края лопаток (точками фиксации являются гипотенары). На вдохе и взгляде пациента вверх положение фиксируется на 10–12 секунд. На выдохе руки врача
248
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
увеличивают расстояние между медиальными краями лопаток, пассивно релаксируя мышцы. Прием повторяется 3–5 раз.
Надостная мышца
(m. Supraspinatus). Начало: надостная ямка лопатки, проходит под клювовидно-акромиальной связкой. Прикрепление: верхняя часть большого бугорка
плечевой кости. Функция: отводит руку, является синергистом средних пучков
дельтовидной мышцы. Иннервация: n. Suprascapularis (C5- C6). Кровоснабжение: а. Transversa scapulae.
Дельтовидная мышца
(M. Deltoideus). Начало: передние пучки – латеральная треть ключицы,
средние – акромиальный отросток лопатки, задние – ость лопатки. Прикрепление: дельтовидная бугристость плечевой кости. Функция: передние пучки тянут
плечо вперед, средние – отводят руку до горизонтальной плоскости, задние –
тянут руку назад. Иннервация- n. Axillaris (C5–C6). Кровоснабжение: аа.
Circumflexa humeri posterior, thoracoacromialis, profunda brachii.
Постизометрическая релаксация надостной мышцы и средних пучков
дельтовидной мышцы: Исходное положение пациента – сидя спиной к врачу,
руки согнуты в локтях и заведены за спину, ладонями наружу. Исходное положение врача (первая модификация) – стоя за спиной пациента, врач фиксирует
руками локтевые суставы больного. Вторая модификация – стоя за спиной пациента, врач фиксирует руками нижние трети его предплечий крест-накрест. На
вдохе больной разводит руки, отводя плечи в стороны. Врач оказывает сопротивление давлением на локтевые суставы (при первой модификации), либо
удерживая предплечья больного скрещенными руками (при второй модификации). Положение фиксируется на 7–9 секунд. На выдохе врач производит пассивное растяжение мышцы, приводя руки больного к туловищу. Прием повторяется 3–4 раза.
249
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Подостная мышца
(M. Infraspinatus). Начало: подостная ямка лопатки и одноименная фасция.
Прикрепление: средняя фасетка большого бугорка плечевой кости. Функция:
вращение плеча кнаружи. Иннервация: n. Suprascapularis (C5–C6). Кровоснабжение: a. Circumflexa scapulae.
Постизометрическая релаксация подостной мышцы. Исходное положение пациента – сидя спиной к врачу, кисти сжаты в кулаки и фиксированы на
крестце. Исходное положение врача – стоя за спиной пациента на расстоянии
вытянутой руки, кисти фиксированы на локтевых суставах больного. Руки выпрямлены, спина прямая, одна нога для упора отставлена назад. На вдохе больной кулаками давит на крестец, отводя при этом локти назад и ротируя плечо
наружу. Положение фиксируется на 7–9 секунд. На выдохе врач производит
пассивное растяжение подостной мышцы, отводя локти больного вперед, ротируя плечо кнутри, кулаки пациента при этом остаются на крестце. Прием повторяется 3–4 раза.
Подлопаточная мышца (M. Subscapularis). Начало: реберная поверхность
лопатки. Прикрепление: малый бугорок плечевой кости. Функция: вращение
плеча внутрь, натяжение суставной сумки. Иннервация: n. Subscapularis (C5–
C6). Кровоснабжение: а. Subscapularis.
Постизометрическая релаксация подлопаточной мышцы. Исходное положение пациента – лежа на спине, на краю стола, рука отведена в сторону на
90 градусов и согнута в локтевом суставе на 90 градусов. Исходное положение
врача – стоя рядом с кушеткой, лицом к головному концу, одноименная с рукой пациента нога несколько согнута и выставлена вперёд, другая нога отставлена назад для упора. Одноименная рука фиксирует плечо пациента в нижней
трети. Выпрямленная другая рука замком фиксирует кисть пациента. На вдохе
пациент давит на руку врача, а врач оказывает сопротивление. Положение фиксируется на 7–9 секунд. На выдохе врач производит пассивное растяжение
мышцы, опуская согнутую руку пациента вниз, до порога болевой чувствитель-
250
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ности. При этом врач не наклоняется, а приседает, сохраняя спину прямой.
Прием повторяется 3–4 раза.
Мышца, поднимающая лопатку
(M. Levator scapulae). Начало: четыре зубца от задних бугорков поперечных отростков первого–четвёртого шейных позвонков. Прикрепление: верхний
отдел медиального края лопатки, ее верхний угол. Функция: поднимает лопатку, наклоняет шейный отдел кзади и в свою сторону. Иннервация: n. Dorsalis
scapulae (C4–C5). Кровоснабжение: aa. Transversa colli, cervicalis superficialis,
cervicalis ascendens.
Постизометрическая релаксация мышцы, поднимающей лопатку. Исходное положение пациента – лежа на спине, рука на стороне пораженной
мышцы заведена за голову, ось плечевой кости параллельна оси туловища. Исходное положение врача – у головного конца. Одноименная с пораженной
мышцей рука врача раскрытой ладонью фиксирует локтевой сустав. Другая рука фиксирует голову больного так, что пальцы пальпируют места прикрепления
ее к позвонкам. На вдохе больной совершает движение согнутой рукой вдоль
оси тела, давя локтем на ладонь врача. Врач оказывает противодействие ладонью и корпусом. Положение фиксируется на 7–9 секунд. На выдохе пациент
расслабляется, а врач растягивает мышцу, надавливая на локоть больного и отводя его голову в противоположную сторону. Прием повторяется 3–4 раза.
Большая грудная мышца
(M. Pectoralis major). Начало: ключичная часть от внутренней половины
ключицы, грудино-реберная часть от передней поверхности грудины и хрящей
второго–седьмого ребер, брюшная часть от передней стенки влагалища прямой
мышцы живота. Прикрепление: гребень большого бугорка плечевой кости.
Функция: приводит и вращает плечо внутрь, приводит руку в саггиттальное
направление. Иннервация: n. Pectorales medialis et lateralis (C5–D1). Кровоснабжение: aa. Thoracoacromialis, thoracica lateralis, thoracica suprema, intercostales.
251
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Постизометрическая релаксация большой грудной мышцы: Исходное
положение пациента – лежа на кушетке, рука супинирована, отведена на 45
градусов для расслабления ключичной порции, 90 градусов – грудинореберной, 135 градусов – брюшной части. Исходное положение врача лицом к
пациенту. одноименная рука врача подложена под плечевой сустав пациента.
Другая рука фиксирует верхнюю треть предплечья. На вдохе пациент поднимает руку, а врач оказывает сопротивление. Положение фиксируется на 7–9 секунд. На выдохе пациент расслабляется, а врач растягивает мышцы, опуская
руку пациента. Прием повторяется 3–4 раза.
Малая грудная мышца
(M. Pectoralis minor). Начало: 3–4 зубца от третьего до пятого ребер вблизи
соединения хрящевой и костной их части. Она также может прикрепляться с
первого по шестое ребра. Прикрепление: клювовидный отросток лопатки. Иннервация:
nn.
Pectorales
medialis
et
lateralis.
Кровоснабжение:
aa.
Thoracoacromialis, intercostales, thoracica suprema.
Постизометрическая релаксация малой грудной мышцы. Исходное положение пациента – лежа на спине на краю кушетки, прямая рука поднята вертикально. Исходное положение врача – стоя, лицом к головному концу. Одноименная с рукой пациента нога врача отставлена назад до упора, другая – выставлена вперед. Одноименная рука врача пальпирует малую грудную мышцу.
Другая рука выпрямлена, фиксирует замком кисть пациента. На вдохе пациент
прямой рукой производит умеренное давление на руку врача. Врач оказывает
адекватное сопротивление. Положение фиксируется 7–9 секунд. На выдохебольной расслабляет мышцу, а врач производит пассивное растяжение мышцы,
отводя руку больного назад и вверх. При этом врач не наклоняется, а приседает,
сохраняя спину прямой. Прием повторяется 3–4 раза.
Двуглавая мышца плеча
(M. Biceps brachii). Начало длинной головки от надсуставного бугорка, а
короткой – от клювовидного отростка лопатки. Прикрепление общим сухожи-
252
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лием к бугристости лучевой кости. Функция: сгибает руку в плечевом суставе и
супинирует предплечье. Иннервация: n. Musculocutaneus (C5- C6). Кровоснабжение- ramus musculares а. Axillaris, ramus bicipitalis а. Brachilaris.
Постизометрическая релаксация короткой головки двуглавой мышцы.
Исходное положение пациента – сидя на стуле, рука согнута в локтевом суставе, кисть в среднефизиологическом положении. Исходное положение врача
– стоя сбоку от пациента, одноименная рука фиксирует запястье, другая – предплечье вблизи локтевого сгиба. На вдохе пациент поднимает плечо вверх, а
врач оказывает сопротивление. Положение фиксируется на 7–9 секунд. На выдохе врач производит пассивное растяжение мышцы, упираясь в локтевую ямку
и оттягивая плечо вниз. Прием повторяется 3–4 раза.
Постизометрическая релаксация длинной головки двуглавой мышцы
плеча. Исходное положение пациента – сидя на кушетке лицом к врачу, рука
согнута в локтевом суставе и супинирована. Кисть сжата в кулак. Исходное положение врача – стоя перед пациентом лицом к нему, одноименная рука врача
фиксирует запястье больного, другая рука – верхнюю треть предплечья вблизи
локтевого сгиба. Одноименная нога врача отставлена назад, другая выставлена
вперед. Спина прямая. На вдохе пациент ведет руку вперед, на врача, а врач
оказывает сопротивление. Положение фиксируется на 7–9 секунд. На выдохе
врач производит пассивное растяжение мышц, отводя руку больного назад.
Прием повторяется 3–4 раза.
Трехглавая мышца плеча
(M. Triceps brachii). Начало: от подсуставного бугорка лопатки, задней
фасции плеча, межмышечной перегородки плеча (медиальной и латеральной).
Прикрепление: к локтевому отростку локтевой кости. Действие: движение руки
назад и приведение плеча к туловищу, разгибание предплечья. Кровоснабжение: aa. Circumflexa humeri posterior, profunda brachii, collaterales ulnares. Иннервация: N. Radialis (C7- C8).
253
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Постизометрическая релаксация трехглавой мышцы плеча. Исходное
положение пациента – сидя на кушетке, с согнутым в локтевом суставе предплечьем и фиксацией кисти на плечевом суставе. Исходное положение врача –
стоя с дорзальной стороны, кистью одноименной руки охватывает локтевой сустав, а вторую – располагает на надплечье той же стороны. Плечо пациента отводится на 90 градусов по отношению к горизонтальной линии. На вдохе пациент опускает руку, разгибая предплечье в течение семи–девяти секунд. На выдохе пассивное растяжение мышцы путем усиления сгибания предплечья и
смещения всей руки вверх. Прием повторяется 4–6 раз.
Плечелучевая мышца
(M. Brachioradialis). Начало: нижняя латеральная треть плечевой кости, латеральная межмышечная перегородка. Прикрепление: основание шиловидного
отростка лучевой кости. Функция: сгибает руку в плечевом суставе, участвует и
в супинации, и в пронации. Иннервация: n. Radialis (C5- C6. Кровоснабжение:
aa. Collateralis et recurrens radialis.
Постизометрическая релаксация плечелучевой мышцы. Исходное положение пациента – сидя на кушетке, прямая рука вытянута вперед, пронирована, кисть опущена вниз. Исходное положение врача – стоя рядом с пациентом, одноименная рука врача фиксирует кисть пациента, другая – верхнюю
треть предплечья пациента. Большой палец врача пальпирует брюшко плечелучевой мышцы. На вдохе пациент пытается супинировать предплечье и направить кисть вверх. Врач оказывает сопротивление. Положение фиксируется на
7–9 секунд. На выдохе врач производит пассивное растяжение мышцы, усиливая пронацию. При этом большим пальцем производит массаж брюшка плечелучевой мышцы. Прием повторяется 3- 4 раза.
Квадратный пронатор
(M. Pronator quadratus). Начало: дистальная часть ладонной поверхности
локтевой кости. Прикрепление: ладонная поверхность лучевой кости. Действие:
254
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пронирует предплечье. Кровоснабжение: A. Interossea anterior. Иннервация: n.
Medianus (C6- C8).
Постизометрическая релаксация квадратного пронатора. Исходное положение пациента – сидя на стуле с согнутой в локтевом суставе рукой. Исходное положение врача – стоя сбоку, охватывает кисть пациента одной рукой, слегка супинируя ее, а второй рукой фиксирует предплечье в средней трети. На вдохе пациент в течение пяти–семи секунд пронирует предплечье. на
выдохе врач усиливает супинацию. Прием повторяется 4–5 раз.
Супинатор
(M. Supinator). Начало: латеральный надмыщелок плечевой кости, гребень
супинатора локтевой кости и суставная капсула локтевого сустава. Прикрепление: вдоль верхнего конца лучевой кости. Действие: вращает предплечье
кнаружи (супинирует) и участвует в разгибании руки в локтевом суставе. Кровоснабжение: aa. Recurrens radialis, recurrens interossea. Иннервация: n. Radialis
(C5–C7).
Постизометрическая релаксация супинатора. Исходное положение пациента – сидя на стуле с вытянутой рукой. Исходное положение врача – стоя
сбоку, одной рукой охватывает предплечье пациента в средней трети, пронируя
его, а вторая рука врача фиксирует локтевой сустав. На вдохе пациент супинирует предплечье, вращая его кнаружи в течение семи–девяти секунд. На выдохе
врач усиливает пронацию предплечья, вращая его кнутри. Прием повторяется
3–5 раз.
Глубокий сгибатель пальцев
(M.flexor digitorum profundus). Начало: проксимальная половина передней
локтевой фасции и межкостная мембрана. Прикрепление: переходя в четыре
сухожилия, прикрепляется к основаниям дистальных фаланг, от указательного
пальца до мизинца. Действие: сгибает дистальные фаланги пальцев от указательного до мизинца. Кровоснабжение: мышечные ветви а. Ulnaris. Иннервация: nn. Ulnaris et medianus (C6–C8; D1).
255
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Постизометрическая релаксация глубокого сгибателя пальцев. Исходное положение пациента – сидя на кушетке, рука согнута в локтевом суставе
под углом 90 градусов. Исходное положение врача – стоя спереди лицом к
больному, фиксирует одной рукой предплечье согнутой руки пациента, а второй–пятый пальцы другой своей кисти располагает на ладонных поверхностях
вторых фаланг второго–пятого пальцев больной руки пациента. На фазе вдоха
пациент сгибает свои пальцы, оказывая сопротивление врачу в течение семи–
девяти секунд. На выдохе врач разгибает пальцы больного. Прием повторяется
3–4 раза. Отличие: второй–пятый пальцы врача фиксируются на дистальных
фалангах второго–пятого пальцев пациента. Продолжительность изометрической работы этой мышцы больше, чем предыдущей, ввиду того, что глубокий
сгибатель является более мощной мышцей. Прием повторяется 5–6 раз.
Постизометрическая релаксация поверхностного разгибателя пальцев
кисти. Исходное положение пациента – сидя на кушетке, рука согнута в локтевом суставе под углом 90 градусов. Исходное положение врача – стоя спереди лицом к больному, фиксирует одной рукой предплечье согнутой руки пациента, а второй–пятый пальцы другой своей кисти располагает на ладонных
поверхностях вторых фаланг второго–пятого пальцев «актуальной» руки. На
фазе вдоха пациент сгибает свои пальцы, оказывая сопротивление врачу в течение семи–девяти секунд. На выдохе врач разгибает пальцы больного. Прием
повторяется 3–4 раза.
Локтевой разгибатель запястья
(M. Extensor carpi ulnaris). Начало: латеральный надмыщелок плечевой кости и суставная капсула локтевого сустава. Прикрепление: основание тыльной
поверхности пятой пястной кости. Действие: отводит кисть в локтевую сторону
и разгибает её. Кровоснабжение: а. Interossea posterior. Иннервация: n. Radialis
C7- C8).
256
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Разгибатель пальцев
(M. Extensor digitorum). Начало: латеральный надмыщелок плечевой кости,
суставная капсула локтевого сустава и фасция предплечья. Прикрепление: переходя в сухожилия, прикрепляется к основанию дистальной и средней фаланг.
Действие: разгибает пальцы, участвует в разгибании кисти. Кровоснабжение: a.
Interossea posterior. Иннервация: n. Radialis (C6- C8).
Разгибатель мизинца
(M. Extensor digiti minimi). Начало: от наружного надмыщелка плеча, фасции предплечья и коллатеральной связки. Прикрепление: соединяясь сухожилием с сухожилиями разгибателя пальцев, прикрепляется к основанию дистальной фаланги мизинца. Действие: разгибает мизинец. Кровоснабжение: a.
Interossea posterior. Иннервация: n. Radialis (C6- C8).
Постизометрическая релаксация разгибателей кисти (локтевой разгибатель запястья, разгибатель пальцев и разгибатель мизинца). Исходное положение пациента – сидя на стуле с согнутым под углом 60–70 градусов предплечьем. Исходное положение врача – стоя с дорзальной стороны, одной рукой
фиксирует надплечье одноименной стороны, а второй кистью – охватывает тыл
кисти согнутой руки пациента. На вдохе в течение семи–восьми секунд разгибает кисть, оказывая сопротивление врачу, на выдохе- последний сгибает кисть.
Прием повторяется 4–5 раз.
Широчайшая мышца спины
(M. Latissimus dorsi). Начало: остистые отростки пятого (шестого)–
двенадцатого грудных, первого–пятого поясничных позвонков, крестец, поверхностный листок пояснично-грудной фасции, задний отдел внешней губы
гребня подвздошной кости; наружная задняя поверхность восьмого (девятого)двенадцатого ребер. Прикрепление: гребень малого бугорка плечевой кости.
Функция: приводит плечо к туловищу, тянет руку назад, к срединной линии,
пронируя ее. При фиксированной руке приближает к ней туловище. Участвует
257
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в дыхательных движениях. Иннервация: n. Thoracodorsalis (C7–C8). Кровоснабжение- aa. Thoracodorsalis, circumflexa humeri.
Постизометрическая релаксация широчайшей мышцы спины. Исходное
положение пациента – больной стоит, рука на стороне релаксируемой мышцы
согнута в локтевом и плечевом суставах, кисть фиксирована на затылке. Исходное положение врача – стоя сзади больного, корпус врача плотно контактирует с корпусом пациента. Область передней верхней ости подвздошной кости врача фиксирует ягодичную область больного. Одноименная рука врача
фиксирует переднюю верхнюю ость подвздошной кости пациента, другая рука
проведена через противоположную подмышечную область и её кисть захватывает верхнюю треть плеча больного на стороне релаксируемой мышцы. На вдохе пациент отводит согнутую руку, не отрывая кисть от затылка, и ротирует туловище в эту же сторону, врач оказывает сопротивление. Положение фиксируется на 9–12 секунд. На выдохе пациент расслабляется, врач производит пассивное растяжение мышцы, ротируя туловище больного в противоположную
сторону, используя согнутую руку больного в качестве рычага. Прием повторяется 3–4 раза.
Квадратная мышца поясницы
(M. Quadratus lumborum). Имеет переднюю и заднюю части. Передняя
часть. Начало: внутренняя губа подвздошного гребня и подвздошнопоясничная связка. Прикрепление: двенадцатое ребро, двенадцатый грудной
позвонок, медиальная дугообразная связка. Задняя часть: Начало: гребень подвздошной кости, подвздошно-поясничная связка. Прикрепление: поперечные
отростки первого–четвёртого поясничных позвонков. Функция: участвует в боковых сгибаниях поясничного отдела; двухстороннее сокращение отводит поясничный отдел назад. Иннервация: nn. Intercostalis, Lumbales (D12, L1–L3).
Кровоснабжение: aa. Subcostalis, lumbalis, iliolumbalis.
Постизометрическая релаксация квадратной мышцы поясницы: Исходное положение пациента – лtжа на боку, голова свободно опущена на надпле-
258
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
чье, руки сцеплены в замок перед грудью, нога пациента, лежащая сверху, согнута в коленном и тазобедренном суставах, пальцы стопы расположены в подколенной ямке нижележащей выпрямленной нижней конечности. Исходное
положение врача – стоя сбоку от пациента, лицом к нему. Одно предплечье
врача фиксировано на гребне подвздошной кости пациента, другое- в подмышечной впадине. Кисти рук фиксируют места прикрепления квадратной мышцы поясницы. На вдохе пациент приподнимает весь корпус, а врач оказывает
сопротивление. Положение фиксируется на 9–12 секунд. На выдохе врач производит пассивное растяжение мышцы, надавливая на подмышечную впадину и
таз пациента. Прием повторяется 3–4 раза.
Поперечно-остистая мышца (в поясничном и грудном отделах)
(M. Transversospinalis) представлена:
Полуостистая мышца
(M. Semispinalis). Начало: поперечные отростки шестого–двенадцатого
грудных позвонков. Прикрепление: остистые отростки первого–седьмого грудных позвонков. Пучки перебрасываются через 6–7 позвонков. Многораздельная
мышца (M. Multifidus). Начало: задняя поверхность крестца, задний отрезок
подвздошного гребня, сосцевидные отростки поясничных, поперечные отростки грудных позвонков. Прикрепление: остистые отростки вышележащих позвонков. Пучки перебрасываются через 2–4 позвонка.
Мышцы-вращатели (поясничный и грудной отдел)
(ММ.Rotatores). Начало: поперечные отростки грудных позвонков, сосцевидные отростки поясничных позвонков. Прикрепление: остистые отростки
вышележащих позвонков, прилегающие отрезки их дуг, основания дуг соседних позвонков. Пучки перебрасываются через 1 позвонок. Функция: при двустороннем сокращении разгибают позвоночный столб, при одностороннемвращают в сторону, противоположную сокращению. Иннервация: n. Spinales
(D1–D12, L1–L5). Кровоснабжение: aa. Intercostales, lumbales, sacrales.
259
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Постизометрическая релаксация ротаторов позвоночника. Исходное положение пациента – универсальный мобилизационный прием (см. ПИР квадратной мышцы поясницы). Исходное положение врача – стоя сбоку от пациента, лицом к нему. Одно предплечье врача фиксировано на гребне подвздошной кости пациента, другое в подмышечной впадине. Кисти рук фиксируют
блокированный сегмент в поясничном отделе позвоночника. На вдохе пациент
производит надавливание плечом на предплечье врача, а врач оказывает сопротивление. Положение фиксируется на 9–12 секунд. На выдохе врач производит
ротацию в поясничном отделе позвоночника за счет движения своих рук в противоположном направлении. Прием повторяется 3–4 раза.
Подвздошно-поясничная мышца
(M. Iliopsoas). Состоит из двух мышц. Большая поясничная мышца (M.
Psoas major). Начало: поперечные отростки первого–пятого поясничных позвонков, боковые поверхности тел и межпозвонковых хрящей двенадцатого
грудного, первого–пятого поясничных позвонков. Подвздошная мышца (M.
Iliacus). Начало: подвздошная кость в области подвздошной ямки, передних
верхней и нижней остей подвздошной кости. Прикрепление: общим сухожилием к малому вертелу бедренной кости. Функция: сгибает бедро в тазобедренном
суставе, вращая его наружу. При фиксированном бедре наклоняет туловище
вперед. Иннервация: ramus musculares plexus lumbalis (L1–L4). Кровоснабжение:
аа. Iliolumbalis, circumflexa ilium profunda.
Постизометрическая релаксация подвздошно-поясничной мышцы. Первый вариант: исходное положение пациента – лежа на спине, нога свободно
свисает с кушетки. Исходное положение врача – стоя лицом к головному концу, одноименной рукой фиксирует верхнюю треть голени. На вдохе пациент
поднимает прямую ногу, преодолевая сопротивление врача. Положение фиксируется на 9–12 секунд. На выдохе нога свободно опускается вниз. Прием повторяется 3–4 раза. Второй вариант: исходное положение пациента – лежа на
животе. Исходное положение врача – стоя лицом к головному концу. Проти-
260
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
воположные рука и бедро врача фиксируют нижнюю треть бедра пациента,
другая рука – поясничный отдел позвоночника. На вдохе пациент стремится
прижать ногу к кушетке, а врач оказывает сопротивление. Положение фиксируется на 9–12 секунд. На выдохе врач производит пассивное растяжение мышцы,
поднимая ногу пациента вверх и фиксируя поясницу. Прием повторяется 3–4
раза. Третий вариант: исходное положение пациента – лежа на спине, на конце кушетки, таз у края кушетки. Нога, на стороне релаксируемой мышцы, свободно свисает, другая – согнута в коленном и тазобедренном суставах. Исходное положение врача – стоя у ножного конца кушетки, лицом к больному. Одна рука врача фиксирует нижнюю треть бедра, другая – верхнюю треть голени
согнутой здоровой ноги. На вдохе пациент стремится поднять опущенную ногу,
преодолевая сопротивление врача. Положение фиксируется на 9–12 секунд. На
выдохе врач производит пассивное растяжение мышцы умеренным давлением
на бедро опускающейся ноги. Прием повторяется 3–4 раза.
Грушевидная мышца
(m. Piriformis). Начало: боковые отделы тазовой поверхности крестца латеральнее передних крестцовых отверстий от второго до четвёртого крестцовых
позвонков. Проходит через большое седалищное отверстие поперечно по задней стороне тазобедренного сустава. Прикрепление: верхний отдел большого
вертела бедренной кости. Функция: супинирует бедро, а также участвует в его
отведении. Иннервация: ramus musculares plexus sacralis (S1- S2). Кровоснабжение – aa. Gluteae, superior et inferior.
Постизометрическая релаксация грушевидной мышцы. Первый вариант:
исходное положение пациента – лежа на животе. Нога на стороне релаксируемой мышцы согнута в коленном суставе и ротирована кнутри. Исходное положение врача – стоя сбоку от пациента с противоположной стороны. Одноименная с ногой пациента рука врача фиксируется на пятке больного, другая
рука пальпирует грушевидную мышцу. На вдохе пациент приводит голень,
надавливая на руку врача. Положение фиксируется на 9–12 секунд. На выдохе
261
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
врач производит пассивное растяжение мышцы, отводя голень в противоположную сторону. Прием повторяется 3–4 раза. Второй вариант: исходное положение пациента – лежа на животе, колени на уровне края кушетки. Ноги согнуты в коленных суставах. Исходное положение врача – стоя у ножного конца, руки крест-накрест фиксируют стопы больного. На вдохе больной сводит
голени, врач оказывает адекватное противодействие. Положение фиксируется
на 9–12 секунд. На выдохе больной расслабляется, врач производит пассивное
растяжение мышц, усиливая разведение голеней. Прием повторяется 3–4 раза.
Третий вариант: исходное положение пациента – смотри второй вариант. Исходное положение врача – стоя у ножного конца, руки разведены, фиксируют
стопы больного верхними третями обоих предплечий. На вдохе больной сводит
голени, а врач оказывает адекватное противодействие. Положение фиксируется
на 9–12 секунд. На выдохе больной расслабляется, а врач производит пассивное
растяжение мышц, разводя свои предплечья и голени больного. Прием повторяется 3–4 раза.
Наружная косая мышца живота
(m. Obliquus abdominis externus). Начало: боковая поверхность восьми
нижних рёбер, между нижними зубцами передней зубчатой мышцы и зубцами
широчайшей мышцы спины. Прикрепление: пучки мышцы сплетаются в апоневроз, нижние пучки – к переднему отделу наружной губы подвздошного
гребня. Действие: является мышцей брюшного пресса, при одностороннем сокращении – вращение туловища в противоположную сторону; двустороннее
сокращение при укрепленном тазе тянет грудную клетку и сгибает позвоночный столб. Кровоснабжение: aa. intercostales, thoracica lateralis, circumflexa ilium
superficialis. Иннервация: n. Intercostales (D5–D10), Lumbalis (D5–D12, L1).
Постизометрическая релаксация наружной косой мышцы живота. Исходное положение пациента – сидя на углу кушетки «верхом», руки скрещены
на груди, кисти уложены на надплечья. Исходное положение врача – стоя спереди, бедрами фиксирует коленные суставы пациента. Кисти рук фиксирует на
262
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
плечевых суставах пациента: одну спереди, вторую – сзади. На вдохе пациент
наклоняется в сторону, вращая туловище в противоположную сторону. Врач
удерживает в таком положении пациента 10–15 секунд. На выдохе выпрямляет
туловище. Прием повторяется 4–5 раз.
Внутренняя косая мышца живота
(М. Obliquus abdominis internus). Начало: от наружных двух третей паховой
связки, от средневнутренней линии подвздошного гребня и от грудопоясничной фасции. Прикрепление: часть пучков к наружной поверхности
восьмого–двенадцатого ребер, а остальные переходят в апоневроз, участвуя в
образовании верхней части влагалища прямой мышцы живота. Действие: является одной из мощных мышц брюшного пресса, при одностороннем сокращении вращает туловище в свою сторону. Кровоснабжение: aa. Intercostales (восьмые–двенадцатые), Epigastrica superior et inferior, Musculophrenica. Иннервация:
nn. Intercostales (D8–D12), Iliogypogastricus, Ilioinguinalis.
Постизометрическая релаксация внутренней косой мышцы живота. Исходное положение пациента – лежа на боку, ноги сложены вместе и согнуты
под углом 90 градусов в тазобедренном и коленном суставах. Исходное положение врача – стоя сбоку, одну выпрямленную руку фиксирует на коленном
суставе, а другую – спереди плечевого сустава. На вдохе пациент вращает плечо вперед, надавливая плечом на руку врача. на выдохе врач, удерживая согнутые ноги пациента, вращает туловище назад. Экспозиция изометрической работы 8–10 секунд. Прием повторяется 3–5 раз. Вместе с внутренней косой мышцей синергически выполняет изометрическую работу наружная косая мышца
противоположной стороны.
Поперечная мышца живота
(m. Transversus abдominis). Начало: от внутренней поверхности хрящей
седьмого- двенадцатого ребер, от пояснично-грудной фасции, от внутренней
губы гребня подвздошной кости и от латеральных двух третей паховой связки.
Прикрепление: пучки мышцы идут горизонтально и у наружного края прямой
263
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
мышцы живота переходят в апоневроз. Нижние пучки вместе с пучками внутренней косой мышцы образуют мышцу, поднимающую яичко. Действие: является мышцей брюшного пресса, уплощает живот, сближая при вдохе нижние
отделы грудной клетки. Кровоснабжение: aa. Epigastrica superior et inferior,
Musculophrenica. Иннервация: nn. Intercostales (D7–D12), Iliohypogastricus,
Ilioinguinalis.
Постизометрическая релаксация поперечной мышцы живота. Исходное
положение пациента – лежа на кушетке на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Исходное положение врача – стоя сбоку от кушетки лицом к пациенту,
фиксирует обе кисти в эпигастральной области пациента. При этом большие
пальцы смыкаются под мечевидным отростком в виде римской цифры «V», а
вторые–пятые пальцы охватывают реберные дуги. Точками фиксации являются
тенары. На вдохе врач препятствует сближению нижних отделов грудной клетки в течение восьми–двенадцати секунд. на выдохе раздвигает нижние отделы
грудной клетки в стороны, увеличивая расстояние между большими пальцами
своих кистей. Прием повторяется 3–5 раз.
Прямая мышца живота
(М. Rectus abдominis). Начало: хрящи пятого–седьмого ребер и мечевидный отросток грудины. Прикрепление: лобковая кость в промежутке между
симфизом и лобковым бугорком. Действие: наклон туловища кпереди, является
мышцей брюшного пресса. Кровоснабжение: aa. Epigastrica superior et inferior.
Иннервация: nn. Intercostales (D5–D12), Lumbalis (D5–D12, L1).
Постизометрическая релаксация прямой мышцы живота. Исходное положение пациента – лежа на спине со специальной подставкой под согнутыми
под углом 130 градусов в коленных суставах ногами. Линии бедер находятся
под углом 40–50 градусов к поверхности кушетки. Исходное положение врача
– стоя сбоку, фиксирует руки крест-накрест на средних третях бедер и середине
грудины пациента. На вдохе пациенту предлагается присесть с вытянутыми
264
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вперед руками. Изометрическая работа прямых мышц 6–8 секунд. Прием повторяется 4–5 раз.
Пирамидальная мышца
(m. Pyramidalis). Начало: лобковая кость, кпереди от места прикрепления
прямой мышцы живота. Прикрепление: нижний отдел белой линии живота.
Действие: является частью брюшного пресса, напрягает белую линию живота.
Кровоснабжение: aa. Cremasterica, Epigastrica inferior. Иннервация: nn.
Intercostales, Lumbalis (D5- D12, L1).
Постизометрическая релаксация пирамидальных мышц. Исходное положение пациента – лежа на спине с вытянутыми вдоль туловища руками и
слегка раздвинутыми ногами. Исходное положение врача – стоя сбоку от кушетки, спиной к головному концу, располагает большие пальцы своих кистей
справа и слева от лонного сочленения. На вдохе фиксируются головки мышц
над лоном, при этом белая линия живота напрягается, вызывая изометрическую
работу пирамидальных мышц. на выдохе последние релаксируются. Положение
фиксируется в течение пяти- семи секунд. Прием повторяется 3–5 раз.
Мышцы тазового дна
(Тазовая диафрагма – diaphragma pelvis). Мышца, поднимающая задний
проход (m. Levator ani). Начало: стенки таза спереди от нисходящей ветви лонной кости, сбоку лонного сращения; фасция внутренней запирательной мышцы;
тазовая поверхность седалищной ости. Часть мышечных пучков направляется
назад и к середине, обходит прямую кишку сзади и, соединяясь с пучками противоположной стороны, охватывает прямую кишку. Другая часть мышцы проходит, миновав прямую кишку, с латеральной стороны предстательной железы,
мочевого пузыря, влагалища и переплетается с их мускулатурой. Прикрепление: верхушка копчика. Функция: поднимает задний проход, укрепляет тазовое
дно, сдавливает влагалище.
265
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Копчиковая мышца (m. Coccygeum). Начало: седалищная ость, крестцовоостистая связка. Прикрепление: копчик, верхушка крестца. Функция: укрепление тазового дна.
Наружный сжиматель заднего прохода (m. sphinкter ani externus). Располагается под кожей вокруг ануса. Иннервация: n. Pudendus (S1–S4). Кровоснабжение: a. Pudenda interna.
Постизометрическая релаксация мышц тазового дна. Исходное положение пациента – лежа на животе, руки вдоль тела. Исходное положение
врача – стоя лицом к головному концу, сбоку от больного, кисти рук крестообразно фиксируют медиальные поверхности ягодиц. На вдохе пациент напрягает
и сводит ягодицы, а врач оказывает сопротивление. Положение фиксируется на
9–12 секунд. На выдохе врач производит пассивное растяжение мышц, разводя
ягодицы в стороны. Прием повторяется 3–4 раза.
Большая ягодичная мышца
(m. Gluteus maximus). Начало: задняя часть наружной поверхности подвздошной кости, кзади от задней ягодичной линии; боковой край крестца и
копчика, крестцово-бугорная связка. Прикрепление: верхние пучки к широкой
фасции бедра, нижние- к ягодичной бугристости бедренной кости. Функция:
выпрямляет согнутое вперёд туловище, разгибает бедро, а также натягивает
широкую фасцию бедра. Иннервация: n. Gluteus inferior (L5, S1- S2). Кровоснабжение: aa. Gluteae superior et inferior, Circumflexa femoris, Profunda femoris.
Средняя ягодичная мышца
(m. Gluteus medius). Начало: наружная поверхность крыла подвздошной
кости, ограниченная спереди передней ягодичной линией, сверху – подвздошным гребнем и снизу – задней ягодичной линией. Прикрепление: вершина
большого вертела. Функция: отводит бедро, причем передние пучки вращают
бедро внутрь, а задние – кнаружи; принимает участие в выпрямлении согнутого
вперед
туловища.
Иннервация:
n.
Gluteus
superior
(L1-
L5,
S1).
Кровоснабжение: aa. Gluteae superior et Circumflexa femoris lateralis.
266
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Крестцовобугорная связка (lig. Sacrotuberale). Начало: медиальная поверхность седалищного бугра. Направляется вверх и медиально веерообразно
расширяется, прикрепляясь к наружному краю крестца и копчика. Часть волокон связки переходит на нижнюю часть ветви седалищной кости и, продолжаясь по ней, образует серповидный отросток.
Крестцовоостистая связка (lig. Sacrospinale). Начало: седалищная ость.
Идёт медиально и кзади, располагаясь впереди предыдущей связки, прикрепляется по краю крестцовой кости и отчасти копчика. Постизометрическая релаксация большой и средней ягодичной мышц: Исходное положение пациента –
лежа на спине, нога на стороне релаксируемых мышц, согнута в коленном и тазобедренном суставах. Исходное положение врача – стоя лицом к головному
концу, одноименная с ногой пациента рука врача фиксирует голеностопный сустав сверху, другая рука – коленный сустав. На вдохе пациент незначительным
усилием пытается выпрямить ногу, а врач оказывает сопротивление. Положение фиксируется на 7–9 секунд. На выдохе врач производит пассивное растяжение мышцы, усиливая давление на коленный и голеностопный суставы в
направлении одноименного плеча происходит мобилизация крестцовобугорной
связки, противоположного плеча – мобилизация крестцово-остистой связки.
Прием повторяется 3–4 раза.
Илиотибиальный тракт
(tractus iliotibialis). Формируется в области передней верхней ости подвздошной кости и простирается до области латерального мыщелка большеберцовой кости. В проксимальный отдел этого тяжа вплетаются мышца, напрягающая широкую фасцию бедра и часть пучков большой ягодичной мышцы.
Мышца, напрягающая широкую фасцию бедра (m. Tensor fasciae latae).
Начало: передняя верхняя ость гребня подвздошной кости, общий апоневроз
всех ягодичных мышц. Переходит в илиотибиальный тракт. Функция: напрягает широкую фасцию бедра, участвует в сгибании и отведении бедра. Иннервация: n. Gluteus superior (plexus sacralis – L4–L5, S1). Кровоснабжение- aa. Glutea
267
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
superior, circumflexa femoris. Постизометрическая релаксация мышц илиотибиального тракта: Исходное положение пациента – лежа на спине. Исходное
положение врача – стоя лицом к ножному концу, сбоку, с противоположной
релаксируемой мышце стороны кушетки. Одноименная с ногой пациента рука
врача фиксирует таз пациента в области передней верхней ости, а другая рука –
голеностопный сустав сверху. На вдохе пациент отводит ногу, не сгибая в коленном суставе, врач оказывает сопротивление. Положение фиксируется на 9–
12 секунд. На выдохе врач производит пассивное растяжение илиотибиального
тракта, усиливая приведение ноги за счет ротации своего туловища. Прием повторяется 3–4 раза.
Четырехглавая мышца бедра
(m. Quadriceps femoris). Состоит из четырех головок. Прямая мышца бедра
(m. Rectus femoris). Начало: передняя нижняя ость подвздошной кости. Латеральная широкая мышца (m. Vastus lateralis). Начало: межвертельная линия,
большой вертел, латеральная губа бедра. Медиальная широкая мышца (m.
Vastus medialis). Начало: медиальная губа бедра.
Промежуточная широкая мышца (m. Vastus intermedius). Начало: передняя
поверхность бедренной кости до межвертельной линии. Все головки образуют
общее сухожилие, фиксирующееся к основанию и боковым краям надколенника, продолжающееся в собственную связку надколенника, крепящееся на бугристости большеберцовой кости. Функция: разгибает ногу в коленном суставе,
сгибает в тазобедренном. Иннервация: n. Femoralis (L3- L4). Кровоснабжениеaa. Circumflexa femoris lateralis, Profunda femoris.
Постизометрическая релаксация четырехглавой мышцы: Исходное положение пациента – лежа на животе, нога согнута в коленном суставе. Исходное положение врача – стоя лицом к головному концу кушетки, рукой фиксируя тыл стопы. На вдохе пациент разгибает ногу в коленном суставе, а врач
оказывает сопротивление. Положение фиксируется на 9–12 секунд. На выдохе
268
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
врач усиливает сгибание, пассивно растягивая мышцу. Прием повторяется 3- 4
раза.
Приводящие мышцы бедра
Нежная (стройная) мышца (m. Gracilis). Начало: передняя поверхность
лонной кости. Прикрепление: бугристость большеберцовой кости. Функция:
приводит бедро и сгибает голень. Длинная приводящая мышца (m. Adductor
longus). Начало: верхняя ветвь лонной кости. Прикрепление: медиальная губа
бедра в средней ее трети.
Короткая приводящая мышца (m. Adductor brevis). Начало: нижняя ветвь
лонной кости. Прикрепление: медиальная губа бедра в верхней её трети. Функция- длинная и короткая мышцы приводят бедро, участвуя в его сгибании и
вращении кнаружи. Иннервация- передняя ветвь n. Obturatorius (L2–L4). Кровоснабжение: aa. Perforantes, obturatoria, pudenda externa, profunda femoris. Большая приводящая мышца (m. Adductor magnus). Начало: нижняя ветвь лонной
кости, седалищная кость, седалищный бугор. Прикрепление: медиальная губа
бедра на всём ее протяжении до медиального надмыщелка бедренной кости.
Функция: приводит бедро, слегка вращая его наружу. Иннервация: задняя ветвь
n. Obturatorius (L2–L3) и ветви n. Ischiadicus (L4–L5). Кровоснабжение: aa.
Obturatoria, Perforantes.
Гребенчатая мышца (m. Pectineus). Начало: верхняя ветвь и гребень лонной кости. Прикрепление: гребенчатая линия бедренной кости. Функция: сгибает и приводит бедро, слегка вращая его кнаружи. Иннервация: n. Obturatorius,
n. femoralis (L2- L3). Кровоснабжение: aa. Obturatoria, Pudenda externa, Profunda
femoris.
Постизометрическая релаксация приводящих мышц бедра. Первый вариант. Исходное положение пациента – лежа на спине, ноги раздвинуты в
стороны. Исходное положение врача – стоя лицом к головному концу, руки
крестообразно фиксируют бёдра в нижней трети, с внутренней стороны. На
вдохе пациент сводит ноги, а врач оказывает сопротивление. Положение фик-
269
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сируется на 9–12 секунд. На выдохе врач производит пассивное растяжение
мышц, разводит ноги больного в стороны. Прием повторяется 3–4 раза.
Второй вариант (прием Патрика). Исходное положение пациента – лежа
на спине, нога согнута в коленном, тазобедренном суставах и отведена,
насколько возможно, в сторону. Исходное положение врача – стоя лицом к
головному концу кушетки, сбоку от больного с противоположной стороны. Одна рука фиксирует коленный сустав сверху, другая – крыло подвздошной кости.
На вдохе пациент пытается привести колено, не выпрямляя ногу, а врач оказывает сопротивление. Положение фиксируется на 9–12 секунд. На выдохе врач
производит пассивное растяжение мышц, отводя колено к кушетке. Прием повторяется 3–4 раза.
Третий вариант. Исходное положение пациента – лежа на боку, вышерасположенная нога выпрямлена и максимально отведена. Исходное положение
врача – стоя на полусогнутых ногах, лицом к головному концу, отведенная нога пациента фиксируется на противоположном надплечье врача, одноименная
рука врача фиксирует ее в области нижней трети бедра. Противоположная рука
врача фиксирует нижерасположенную ногу в области коленного сустава. На
вдохе больной пытается привести ногу, а врач оказывает сопротивление. Положение фиксируется на 9–12 секунд. На выдохе врач производит пассивное растяжение мышц, поднимая ногу больного выше, привставая с полусогнутых ног.
Прием повторяется 3–4 раза.
Четвертый вариант. Исходное положение пациента – лежа на краю кушетки, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Исходное положение врача – у ножного конца. Руки крестообразно фиксируют колени пациента. На вдохе пациент сводит колени, а врач оказывает сопротивление. Положение фиксируется на 10–12 секунд. На выдохе пациент расслабляется, а врач
растягивает мышцы, увеличивая разведение бедер.
270
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Задняя группа мышц бедра и голени
Полусухожильная мышца (m. Semitendinosus). Начало: седалищный бугор. Прикрепление: бугристость большеберцовой кости. Функция: разгибает
бедро, сгибает голень, участвует в выпрямлении таза. Иннервация: n. Tibiali
(L4- L5, S1). Кровоснабжение- aa. Perforantes.
Полуперепончатая мышца (m. Semimembranosus). Начало: седалищный
бугор. Прикрепление: медиальный мыщелок большеберцовой кости, фасция
подколенной мышцы, заворачивается на заднюю стенку коленного сустава, переходя в косую подколенную связку. Функция: разгибает бедро, сгибает голень,
вращая её внутрь. Иннервация: n. Ischiadicus (L1–L4). Кровоснабжение: aa.
Circumflexa femoris medialis, Perforantes poplitea.
Двуглавая мышца бедра (m. Biceps femoris). Начало: длинная головка- от
седалищного бугра, короткая головка – от средней трети латеральной губы бедра, от латеральной межмышечной перегородки. Прикрепление: головка малоберцовой кости. Функция: разгибает бедро, сгибает голень, вращая ее кнаружи.
Иннервация: n. Tibialis, et n. Peroneus communis, n. Ischiadicus (L4–L5, S1–S2).
Кровоснабжение: aa. Circumflexa femoris mediales, Perforantes, poplitea.
Подколенная мышца (m. Popliteus). Начало: латеральный надмыщелок
бедра. Прикрепление: капсула коленного сустава, задняя поверхность большеберцовой кости. Функция: сгибает голень, вращая ее внутрь, оттягивает капсулу коленного сустава. Иннервация: n. Tibialis (L5, S1–S2). Кровоснабжение: a.
Poplitea.
Трехглавая мышца голени (m. Triceps surae). Икроножная мышца (m.
Gastrocnemius). Начало: двумя головками над мыщелками бедренной кости.
Камбаловидная мышца (m. Soleus). Начало: от подколенной линии большеберцовой кости, головка малоберцовой кости, сухожильная дуга между костями
голени. Прикрепление обеих мышц с помощью ахиллового сухожилия к бугру
пяточной кости. Функция: сгибает голень в коленном суставе, поднимает пятку.
Иннервация: n. Tibialis (L4–L5, S1). Кровоснабжение: a. Poplitea.
271
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Длинный сгибатель пальцев (m. Flexor digitorum longus). Начало: средняя треть задней поверхности большеберцовой кости. Прикрепление: с помощью четырех сухожилий к дистальным фалангам второго–пятого пальцев.
Функция: сгибает дистальные фаланги второго–пятого пальцев стопы, участвует в сгибании стопы, супинируя ее. Иннервация: n. Tibialis (L5, S1- S2). Кровоснабжение: a. Tibialis posterior.
Задняя большеберцовая мышца (m. Tibialis posterior). Начало: межкостная мембрана, задние поверхности обеих костей голени. Прикрепление: к бугристости ладьевидной и клиновидным костям. Функция: сгибает стопу, супинируя ее. Иннервация: n. Tibialis (L5, S2). Кровоснабжение: aa. Tibialis posterior,
peronea.
Длинный сгибатель первого пальца (m. Flexor hallucis longus). Начало:
нижние две трети малоберцовой кости и межкостной перегородки. Прикрепление: дистальная фаланга первого пальца стопы. Функция: сгибает первый палец. Иннервация: n. Tibialis (L5, S1–S2). Кровоснабжение: a. Peronea.
Постизометрическая релаксация задней группы мышц бедра и голени:
первый вариант: Исходное положение пациента – лежа на спине. Исходное
положение врача – стоя сбоку от пациента, лицом к кушетке. Одна рука врача
фиксирует стопу в области пальцев, другая – голеностопный сустав сзади. На
вдохе пациент производит подошвенное сгибание стопы, а врач оказывает сопротивление. Положение фиксируется на 9–12 секунд. На выдохе врач производит тыльное сгибание (разгибание) стопы, поднимая ногу вверх. Прием повторяется 3–4 раза. Второй вариант: Исходное положение пациента- лежа на
спине, прямая нога согнута в тазобедренном суставе, лежит на одноименном
плече врача. Исходное положение врача – стоя, глубоко присев или сидя на
краю кушетки, лицом к головному концу. Одноименнная с ногой пациента рука
врача охватывает свод и плюсну пациента, другая рука – на коленном суставе.
На вдохе пациент проводит подошвенное сгибание стопы, а врач оказывает сопротивление. Положение фиксируется на 9–12 секунд. На выдохе врач произ-
272
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
водит тыльное сгибание (разгибание) стопы, поднимая ногу пациента вверх,
приближая к норме (меньше 90°). Прием повторяется 3–4 раза.
Мышцы, поднимающие внутренний край стопы
Передняя большеберцовая мышца (m. Tibialis anterior). Начало: латеральная большеберцовая фасция и межкостная мембрана. Прикрепление: медиальная клиновидная кость и основания плюсневых костей. Действие: разгибает
стопу, поднимая ее медиальный край. Кровоснабжение: a. Tibialis аnterior. Иннервация: n. Peroneus profundus (L4–L5, S1–S2).
Постизометрическая релаксация передней большеберцовой мышцы:
Исходное положение пациента – лежа на спине с вытянутыми ногами. Исходное положение врача – стоя сбоку с противоположной стороны, фиксирует
свои руки крестообразно – одну на согнутую в подошвенную сторону тыльную
поверхность стопы, а вторую – ниже надколенника. На вдохе пациенту предлагается разгибать согнутую стопу, одновременно поднимая ее медиальный край
7–8 секунд. На выдохе врач усиливает подошвенное сгибание в течение такого
же времени. Прием повторяется 4–6 раз.
Длинный разгибатель большого пальца стопы
(m. Extensor hallucis longus). Начало: медиальная поверхность средней и
нижней третей малоберцовой кости и межкостная мембрана. Прикрепление:
дистальная фаланга большого пальца стопы. Действие: разгибает большой палец стопы. Кровоснабжение: a. Tibialis anterior. Иннервация: n. Peroneus
profundus (L4–L5, S1).
Постизометрическая релаксация разгибателя большого пальца стопы.
Исходное положение пациента – лежа на спине с вытянутыми ногами. Исходное положение врача – стоя у ножного конца, фиксирует дистальной фалангой
первого пальца кисти ногтевую фалангу большого пальца стопы пациента. На
вдохе пациент в течение пяти–семи секунд разгибает большой палец стопы, на
выдохе врач проводит подошвенное сгибание большого пальца, пассивно растягивая мышцу. Прием повторяется 4–5 раз.
273
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Постизометрическая релаксация мышц, поднимающих внутренний (медиальный) край стопы (передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель
большого пальца стопы). Исходное положение пациента – лежа на спине с
вытянутыми ногами. Исходное положение врача – стоя сбоку с одноименной
стороны, фиксирует одну кисть на тыле стопы, слегка супинируя ее, а вторуюна нижней трети голени. На вдохе пациент стремится поднять медиальный край
стопы в течение восьми–десяти секунд. На выдохе врач проводит движение в
противоположную сторону. Прием повторяется 5–6 раз.
Мышцы, поднимающие наружный край стопы
Короткая малоберцовая мышца (m. Peroneus brevis). Начало: нижняя половина малоберцовой фасции и межмышечная перегородка голени. Прикрепление: бугристость таранной кости. Действие: сгибает стопу, отводит и поднимает ее латеральный край. Кровоснабжение: aa. peronea, tibialis anterior. Иннервация: n. Peroneus superficialis (L5, S1). Длинный разгибатель пальцев (m.
Extensor digitorum longus). Начало: верхняя треть большеберцовой кости, головки и переднего гребня малоберцовой кости, межкостная мембрана, передняя
межмышечная перегородка и фасция голени. Прикрепление: фаланги четырех
пальцев стопы от второй до пятой. Действие: разгибает четыре пальца стопы и
супинирует стопу (поднимает наружный край стопы).
Постизометрическая релаксация мышц, поднимающих наружный край
стопы (короткая малоберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев). Исходное положение пациента – лежа на спине. Исходное положение врача – стоя
сбоку у ножного конца с противоположной стороны кушетки, фиксирует одну
кисть на тыле стопы, пронируя ее, а вторую – на нижней трети голени. На фазе
вдоха пациенту предлагается поднять латеральный край стопы, одновременно
супинируя ее в течение семи–десяти секунд. На выдохе врач усиливает пронацию, пассивно растягивая мышцы. Прием повторяется 5–6 раз.
274
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Лечебная верховая езда
Верховую езду инвалидов условно делят на иппотерапию, лечебнопедагогическую верховую езду, лечебно-педагогическую вольтижировку, конный спорт, рекреационную верховую езду и конный туризм. Также в работе с
инвалидами используют драйвинг и уход за лошадьми.
Иппотерапия (от греческого hippo, лошадь) – лечение с помощью лошади,
при котором с тяжелыми инвалидами занимается физиотерапевт или специально обученный инструктор по лечебной верховой езде (ЛВЕ), которым ассистируют квалифицированные помощники, а от пациента не требуется самостоятельности.
Рис. 50. Ребенок 7 лет осваивает азы верховой езды
При лечебно-педагогической верховой езде всадник управляет лошадью
самостоятельно под руководством инструктора с минимальной помощью.
Лечебно-педагогическая вольтижировка эффективно стимулирует процесс развития детей с недосформированным восприятием и помогает их социализации.
Конный спорт инвалидов – уникальная возможность проявить себя в любимом спорте, показать вершины мастерства и человеческого духа.
275
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рекреационная верховая езда – это езда для удовольствия (конные прогулки), а конный туризм – одна из ее разновидностей.
Драйвинг – управление повозкой – дает возможность тем, кто любит лошадей, но не может самостоятельно ездить верхом, проявить свое умение в
управлении повозкой, к тому же это один из видов конного спорта.
Уход за лошадьми, являясь частью других занятий, дает возможность
профессионального обучения и трудоустройства инвалидов.
Круг заболеваний, при которых применяют лечебную верховую езду как
один из методов лечения, реабилитации и адаптации, очень широк:
нарушения опорно-двигательного аппарата, возникшие вследствие параличей, полиомиелита и других поражений центральной нервной системы;
поражения органов чувств – слепота, глухота;
различные формы нарушения интеллекта, возникшие в результате органических или генетических заболеваний;
нарушения психоэмоциональной сферы – аутизм, неврозы, шизофрения;
послеоперационная реабилитация.
Физиологическое обоснование верховой езды. Темп шага спокойно
идущей лошадки, почти идентичен человеческому, нормальная температура тела выше человеческой на полтора градуса, мощная мускулатура животного
разогревает и массирует спазмированные мышцы всадника, усиливая кровоток
в конечностях и во всем организме, что в итоге улучшает кровоснабжение мозга. Кроме того, для обездвиженного больного очень важна имитация движений
человека, идущего нормальным шагом – тело имеет свои компенсаторные механизмы запоминания полученного опыта. А тазобедренная область и нижние
конечности всадника на лошади, идущей шагом, имитируют сложные трехмерные движения идущего человека. Можно сказать, что больной (скажем ДЦП)
«ходит», сидя на лошади. У всадника работают практически все группы мышц.
Необходимость удерживать равновесие на движущейся лошади заставляет
всадника синхронизировать работу мышц спины, туловища, шеи, конечностей.
276
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
В работу включаются мышцы, которые у человека бездействуют, даже не будучи пораженными. Все это формирует динамический стереотип, который
всадник-инвалид переносит из верховой езды в жизнь.
Психосоциальное обоснование верховой езды. У большинства лиц с физическими и интеллектуальными проблемами нарушено ощущение пространства и представление о своем теле, а также осознание себя как личности – словом, все то, что формирует и определяет взаимоотношения человека с миром.
Успехи в верховой езде формируют личность; чуткость к движениям лошади
вырабатывает реакцию; умение управлять лошадью дает навык оценки ситуации и влияния на нее; доверие к лошади постепенно переходит в доверие к миру, к людям, с которыми больной человек взаимодействует. Таким образом, в
процессе реабилитации через лечебную верховую езду происходит последовательный перенос приобретенных физических, коммуникативных и психологических навыков в повседневную жизнь.
От детей с дефицитом концентрации внимания и гиперактивностью искусство управления лошадью требует предельной двигательной сдержанности и
внимательности. По мере выработки умения концентрироваться, постепенно
переходят от индивидуальных к групповым занятиям. Полученные навыки помогают социальной адаптации детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью, но только при условии заинтересованности и сотрудничества семьи.
Дельфинотерапия в реабилитации детей
Метод дельфинотерапии (ДТ) является системой физических и психических воздействий, направленных на лечение больного, с использованием дельфинов. Цель дельфинотерапии состоит в устранении болезненных отклонений,
изменении отношения больного к себе, своему состоянию и окружающей среде.
Прямо или опосредованно происходит комплексное лечебное воздействие на
эмоции, суждения и самосознание человека.
277
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
С давних времен известны предания и свидетельства о дружелюбном отношении между дельфинами и людьми, а также о помощи дельфинов людям,
которые попали в беду в море. Ученые сделали предположение о том, что общение человека с дельфинами может оказывать лечебное воздействие, и коммуникационная связь человек-дельфин может помочь людям более эффективно
строить общение друг с другом, в том числе – и в терапевтических целях. В последствии были получены научные данные о том, что контакт с дельфином помогает при лечении самых разных болезней – детского церебрального паралича, аутизма, расстройств памяти, речи и слуха.
Сегодня ДТ вызывает возрастающий интерес во всем мире, поскольку речь
идет о болеутоляющих эффектах, снятии депрессии, улучшении обучаемости
детей-аутистов. Существуют данные о зависимости уровня активности деятельности головного мозга от изменения уровня синхронизации деятельности
медленных волн полушарий мозга. Метод ДТ является признанным во всем мире неспецифическим методом усиления защитных сил организма у лиц разного
возраста.
Дельфин относится к животным, которым присуще аллеломиметическое
поведение (подражание без научения, или взаимная стимуляция). У таких животных происходит взаимное стимулирование к тем действиям, которые выполняют члены сообщества, например – к общению. В силу большой общительности и контактности, дельфины поощряют подобное взаимоотношения с
людьми. Задача терапевта – моделировать эти контакты.
Поведение и психика дельфинов на протяжении многих лет являются объектом внимания психологов и физиологов. Исследования показали, что когнитивные способности дельфинов приближаются по уровню развития к способностям приматов. В рейтинге самых умных животных планеты дельфины занимают почетное третье место.
Эффективность ДТ во многом обусловлена уникальными особенностями
этих животных. Дельфинов легко обучать, они любознательны и обладают вы-
278
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сокой степенью социолизации, проявляющейся в их общительности и дружелюбии как внутри собственной стаи, так и по отношению к представителям
других видов.
В процессе общения дельфины используют многочисленные звуки, которые напоминают рев, вой, стон, мычание, визг, треск, трель, пощелкивание,
удар, грохот, хлопок и т.д. Импульсные и непрерывные звуки, издаваемые
дельфинами, охватывают необычайно широкий спектр частотных характеристик – от нескольких герц до почти трехсот килогерц, т.е. инфразвуковые, звуковые и ультразвуковые составляющие.
Наличие у дельфинов интеллекта и познавательных способностей объясняется высокой степенью развития коры головного мозга, продолжительным периодом взросления молодых дельфинов, высоким уровнем родительской заботы, но в первую очередь – сложной социальной жизнью. Высокое развитие мозга дельфинов и хорошие когнитивные навыки большинства представителей
этой группы происходят от требований их социальной жизни, включающей
взаимодействие и соревнование между особями. Эти когнитивные навыки и
обеспечивают ту поведенческую гибкость, которая отличает семейство дельфинов и позволяет им быть эффективными терапевтами для пациентов с широким
спектром нарушений развития.
Рис. 51. Общение ребенка с дельфином
279
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Дельфинотерапию можно отнести к натуропсихотерапии. Она может быть
как индивидуальной, так и групповой, или семейнойпроисходит развитие движений в воде при достижении у пациента антигравитационного («ощущение
невесомости») эффекта. У детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата (ДЦП, плекситы, сколиоз и т.п.) на этом этапе мы можем в воде решить основные задачи, которые ставятся специалистом лечебной физкультуры.
Механизмы воздействия дельфинотерапии
Разделяют физиологические и психологические механизмы действия ДТ
К физиологическим механизмам относятся: ультразвуковое, рефлексотерапевтическое, виброакустическое, релаксационное воздействия дельфина и
гидромассаж.
Анализ энцефалограммы пациентов до и после сеансов дельфинотерапии
выявил существенное снижение
амплитуды доминирующего альфа-ритма,
проявление периодов синхронизации активности обоих полушарий мозга. По
ряду дополнительных данных в этом состоянии мозг производит большое количество нейропептидов (эндорфинов), повышающих иммунитет, а также играющих важную роль в механизмах памяти, обучения и сна. Кроме того, такие
показатели говорят об активации абстрактного мышления и способности к обучению. Эндорфины также оказывают успокаивающий, седативный и болеутоляющий эффекты.
В методе дельфинотерапии важную роль играет явление, называемое «сонофорез» – целебные свойства природного ультразвукового сонара дельфина
эффективно используют при сеансах дельфинотерапии. Во время сеансов общения с дельфинами было зафиксировано, что они излучали эхолокационные
волны частотой 10–20 кГц.
Интенсивные ультразвуковые волны, возникающие в результате эхолокации дельфина, создают особые зоны на поверхности воды, где формируются
микропузырьки диаметром около 100 микрон. Эти пузырьки существуют около
одной микросекунды, разогреваясь из-за огромного внутреннего давления до
280
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
температуры примерно 5500º C, что близко к температуре солнечной поверхности.
Ультразвук более полувека применяется в медицине и физиотерапии и
оказывает механический эффект воздействия: ультразвук производит массаж на
клеточном уровне, улучшая проницаемость мембраны клетки и позволяя лучше
проникать в кожу благоприятным активным ингредиентам. Он разгоняет жидкость в застоявшихся зонах, способствует более эффективному и быстрому
дренажу тканей. В существующих ультразвуковых лечебных аппаратах максимальная мощность излучения 2 вт/см. Сонар дельфина излучает ультразвук с
интенсивностью 8,3 вт/см². Эхолокация дельфина достаточно мощна для возникновения сонофореза в клетках. Кроме того, существует эффект, называемый
кавитацией, когда благодаря взаимному трению клеток содержащиеся в них газы покидают свое пространство и улетучиваются. Кавитация – это образование
в биологических жидкостях микроскопических полостей (кавитационных пузырьков, или каверн), заполненных газами. Она возникает при прохождении
акустической волны большой интенсивности во время полупериода разряжения. Перемещаясь с потоком в область с более высоким давлением или во время полупериода сжатия, кавитационный пузырек захлопывается, генерируя при
этом ударную волну. Она способствует выделению из клеток ряда биологически активных веществ, в частности, высвобождению нейроэндорфинов, которые называют еще «гормонами радости».
Еще одним эффектом дельфинотерапии является гидромассаж внутренних
органов и кожных покровов, который осуществляется за счет создаваемых при
движении дельфинов областей турбулентности. Эти области представляют собой разнонаправленные потоки воды, модулируемые хвостовым плавником
животного.
Наблюдается также рефлексотерапевтическое воздействие дельфинов на
человека: прикасаясь рострумом к биологически активным точкам на руках и
ногах ребенка, дельфин стимулирует рефлекторные зоны нервной системы.
281
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Возникающие импульсы передаются в соответствующие нервные центры. А
нервная система, в свою очередь, посылает к пораженному органу или органам
импульсы, активизирующие системы самовосстановления.
Кроме того, водная среда в целом снимает нагрузку на суставы и одновременно даёт оптимальные условия для осуществления тренинга мышц при наличии разного рода двигательных расстройств.
Психологические механизмы воздействия дельфинотерапии
Взаимодействие с дельфинами является мощным психотерапевтическим и
психокоррекционным средством. Основными аспектами, влияющими на пациента, являются общение и игровая деятельность. Известно, что для детей, имеющих различные психоневрологические заболевания, нарушения развития или
перенесших различные психотравмы, характерны ощущения отчужденности,
изолированности, сопровождающиеся страхами и затруднениями в общении.
Дельфин со своей природной «анатомической» улыбкой, дружелюбием и интересом к ребенку способствует формированию контакта и закреплению позитивных коммуникативных моделей поведения. Невербальный характер общения между ребенком и дельфином облегчает задачу взаимодействия для ребенка, делает его естественным процессом. Важным элементом этого общения является тактильный контакт ребенка и дельфина. Телесный контакт, который является первичной формой взаимодействия ребенка с окружающей действительностью и, особенно с матерью, является терапевтически ценным механизмом
установления эмоциональных взаимоотношений между животным и ребенком.
Положительный эмоциональный настрой, отличающий занятия с дельфинами, способствует подъему активности, улучшению настроения и общего состояния пациентов. Игра с дельфином является стимулом для развития психомоторной сферы и различных познавательных процессов. Благодаря дельфинам, у пациента мобилизуется волевая деятельность, возрастает мотивация и
усиливается стремление к достижению положительных результатов. Поэтому
ребенок быстрее и эффективнее справляется с игровыми задачами, которые
282
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ставит перед ним психотерапевт. Дельфин является стимулом для концентрации внимания ребенка, улучшению процессов памяти, мышления и речи.
В процессе сеанса дельфинотерапии психотерапевт может использовать
методы поведенческой, игровой, телесно-ориентированной психотерапии, методы арт-терапии, стимулировать проявления адаптивного поведения у ребенка, закреплять и поощрять конструктивные модели поведения. Индивидуально
подобранный комплекс упражнений направлен на развитие моторной, сенсорной и познавательной сфер ребенка.
В результате сеансов дельфинотерапии ребенок расширяет границы своего
мира, приобретает новый опыт общения и получает огромный положительный
заряд, делающий его жизнь более живой, творческой и яркой.
Уход за детьми с грубыми нарушениями статодинамических функций
Дети с тяжелыми нарушениями статодинамических функций не всегда в
состоянии сами позаботиться о себе при выполнении гигиенических процедур.
Важно помнить не только о чистоте тела ребенка, но и содержать в чистоте его
постель и нательное белье. Смену белья производят по мере его загрязнения.
Особое внимание уделяется собственно гигиеническим процедурам.
У детей, вынужденных длительное время находиться на постельном режиме, нередко ухудшается состояние кожи. Для предупреждения ее инфицирования, развития опрелостей (мокнущих поверхностей), а также образования пролежней необходим хороший уход.
Кожу таких детей ежедневно протирают салфеткой или губкой, смоченными в водном растворе нейтрального мыла. После обтирания кожу насухо вытирают. Особенно тщательно следует высушивать те места, в которых скапливаются выделения потовых желез (подмышечные впадины, пахово-бедренные
складки, межпальцевые складки ног), и межъягодичные складки.
Детей, страдающих нарушением функции тазовых органов необходимо
подмывать после каждого акта дефекации и мочеиспускания. С этой целью используют обычный кувшин, направляя струю воды на промежность и произво-
283
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
дя движения ватным тампоном от половых органов к заднему проходу. У мальчиков во время проведения туалета половых органов сдвигается крайняя плоть
и промывается головка полового члена.
Мытье головы проводят 2 раза в неделю. Рекомендуется пользоваться приготовленной детским шампунем. После мытья волосы осторожно высушивают
полотенцем и расчесывают.
Гигиеническую ванну или душ (при отсутствии противопоказаний) принимают не реже 2–3 раза в неделю. После мытья следует обязательно насухо
вытереться.
Зубы ребенка надо чистить не реже 2-х раз в день. Если у больного имеются нарушения глотания, его надо научить очищать рот от остатков пищи пальцем, заведенным за щеку, для того, чтобы предупредить возможное последующее
попадание кусочков пищи в дыхательные пути.
Основы лечебного питания детей с патологией ОДА
Одним из основных принципов лечебного питания является сбалансированность пищевого рациона, то есть соблюдение оптимального соотношения белков,
жиров, углеводов, витаминов, минеральных жидкостей и воды при обеспечении
суточной потребности человека в питательных веществах и энергии.
Среднее содержание белков в суточном рационе ребенка 10–12 лет должно
составлять 60–80 г., минимальное – 40 г. Растительных продуктов для восполнения потребности организма человека в белках недостаточно, поэтому в пищевой рацион необходимо включать продукты животного происхождения (мясо, рыба, яичный белок, молоко). При недостаточном поступлении белков снижаются защитные силы организма. Однако в тех случаях, когда заболеванию
головного мозга сопутствует недостаточность функции печени или почек, потребление белков с пищей необходимо значительно снизить.
Доля жиров в пищевом рационе должна составлять 30–35% от общей энергетической ценности (в среднем 70–95 г. в сутки), при этом не менее трети отводится жирам растительного происхождения. Следует учесть, что жиры легко
284
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
образуются из углеводов, поэтому избыточный прием углеводов приводит и к
увеличению потребления организмом жиров.
Оптимальное содержание углеводов в суточном пищевом рационе в среднем составляет 400–500 г. Избыточное потребление углеводов приводит к ожирению, в то время как недостаточное поступление углеводов ведет к усиленному окислению собственных липидов организма и расщеплению тканевых белков, что отрицательно сказывается на здоровье. Однако у больных сахарным
диабетом (нередко встречающемся у больных инсультами) содержание углеводов в пище снижают.
Помимо белков, углеводов и жиров в суточный рацион обязательно включают воду, а также витамины и микроэлементы.
Помимо этих веществ в питание необходимо также вводить и так называемые балластные вещества (пищевые волокна), представляющие собой пустые
клеточные оболочки растений. В кишечнике они связываются с водой и набухают, увеличивая тем самым объем кишечного содержимого и двигательную
функцию кишечника. Балластные вещества также необходимы для связывания
и выведения токсических веществ, образующихся в самом организме в процессе его жизнедеятельности. В сутки ребенку рекомендуется потреблять не менее
20–30 г пищевых волокон, которыми особенно богаты овощи и фрукты (свекла,
сливы, черная смородина, яблоки), сухофрукты (чернослив), овсяная и гречневая крупы, сушеные грибы, бобовые (зеленый горошек), хлеб из муки грубого
помола.
Оптимальным считается четырехразовый режим питания, при котором
завтрак включает в себя 25% суточного рациона, второй завтрак – 15%, обед – 35%
и ужин – 25 % (Гребенев А.Л. и соавт., 1999).
ЛИТЕРАТУРА
1. Абальмасова Е.А. Лечение врожденных и диспластических деформаций
опорно-двигательного аппарата у детей и подростков / Е.А.Абальмасова,
Е.В Лузина. – Ташкент: Медицина, 1979. – 261 с.
285
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
2. Аксенова А.М. Реабилитация детей раннего возраста после перинатального поражения центральной нервной системы / А.М. Аксенова // Лечебная физкультура и массаж. – 2006. – № 1. – C. 35–40.
3. Алексеев М.А. Взаимодействие мышечных групп в сложном двигательном акте человека / М.А. Алексеев, А.В. Найдель // Физиол. журн. СССР,
1972. – № 11. – С. 1721–1730.
4. Аухадеев Э.И. Методологические и технологические пути решения проблемы реабилитационного направления в оказании помощи пострадавшему от инсульта головного мозга / Э.И. Аухадеев, Ф.В. Тахавиева //
Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. – 2004. – № 2 (6).
– С. 14–18.
5. Аухадеев Э.И. Систематика средств физической реабилитации больных,
перенесших мозговой инсульт / Э.И. Аухадеев, Ф.В. Тахавиева // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. – 2004. – № 5 (9). – С.
23–28.
6. Бадалян Л.О. Детские церебральные параличи / Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба,
О.В. Тимонина – Киев: Здоровье, 1988. – 328 с.
7. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология / Ю.И. Барашнев– М.: ТриадаХ, 2001. – 638 с.
8. Бернштейн Н.А. О построении движений / Н.А. Бернштейн. – М.: Медгиз,
1947. – 256 с.
9. Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности / Н.А. Бернштейн – М.: Медицина, 1966. – 349 с.
10.Бортфельд С.А. Лечебная физкультура и массаж при детском церебральном параличе / С.А. Бортфельд, Е.И. Рогачева. – Л.: Медицина, 1986. –
162 с.
11.Васильева Л.Ф. Клиника и визуальная диагностика укороченных мышц/
Л.Ф. Васильева // ЛФК и массаж.– 2004.– №2 (11).– С. 15–20.
12.Витензон А.С. Значение рефлексов на растяжение при ходьбе / А.С. Витензон // Протезирование и протезостроение. – М., 1968. – Вып. 19 – С.
23–25
13.Витензон А.С. Закономерности нормальной и патологической ходьбы человека / А.С. Витензон. – М.: «Зеркало-М», 1998. – 271 с.
14.Витензон А.С. Моменты мышечных сил при ходьбе в норме и при нарушениях опорно-двигательной системы / А.С. Витензон, Г.П. Гриценко,
К.А. Петрушанская, И.А. Сутченков // Функциональная диагностика,
2005. – № 1. – С. 71–81.
15.Волков М.В. Детская ортопедия / М.В. Волков, В.Д. Дедова. – М.: Медицина, 1972. – 240 с.
16.Володин Н.Н. Современные подходы к комплексной терапии перинатальных поражений ЦНС у новорожденных / Н.Н. Володин, С.О. Рогаткин // Фарматека. – 2004. – № 1. – C. 72–82.
17.Восстановление опорности нижних конечностей у больных с последствиями полиомиелита / А.А. Корж. – М.: Медицина, 1984. – 208 с.
286
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18. Высочин Ю.В. Полимиография – метод исследования функционального
состояния нервно-мышечной системы спортсменов / Ю.В. Высочин //
Теория и практика физической культуры. – 1978. – № 6. – С. 26–29.
19.Гафаров Х.З. Лечение деформаций стоп у детей / Х.З. Гафаров. – Казань:
Татарское книжное издательство, 1990. – 176 с.
20.Гельфанд И.М. Некоторые вопросы исследования движений / И.М. Гельфанд, В.С. Гурфинкель, М.Л. Цетлин, М.Л. Шик // Модели структурнофункциональной организации некоторых биологических систем. – М.:
Наука, 1966. – С. 9–27.
21.Герцен Г.И. Реабилитация детей с поражениями опорно-двигательного
аппарата в санаторно-курортных условиях / Г.И. Герцен, А.А. Лобенко –
М.: Медицина, 1989. – 272 с.
22.Григорьева Е.М. Гистологическое изменение мышц нижних конечностей
у детей с болезнью Литтля / Е.М. Григорьева // Ортопедия, травматология
и протезирование.- 1960. – № 9. – С. 10–12.
23. Гросс Ю.А. Применение тренажерных устройств в процессе реабилитационных занятий физическими упражнениями детей с нарушениями
опорно-двигательного аппарата: Автореф. дис. ... канд. пед. наук /. Ю.А.
Гросс –- М, 1998. – 24 с.
24. Гросс Н.А. Применение физических упражнений с учетом функционального состояния детей с нарушением функций опорно-двигательного аппарата / Н.А. Гросс // Лечебная физкультура для дошкольников и младших школьников. – 2005. – № 2. – С. 26–34.
25.Гурфинкель В.С. Регуляция позы человека /. В.С. Гурфинкель, Я.М. Коц,
М.Л. Шик – М.: Наука, 1965. – 256 с.
26.Донской Д.Д. Биомеханика физических упражнений (2-е издание, переработанное и дополненное) /. Д.Д. Донской – М.: Физкультура и спорт,
1960. – 240 с.
27.Донской Д.Д. Биомеханика / Д.Д.Донской, В.М.Зациорский. – М.: Физкультура и спорт, 1979. – 264 с.
28.Епифанов В.А. Лечебная физическая культура как метод восстановительной терапии при заболеваниях и повреждениях нервной системы / В.А
Епифанов.// Ж. Неврологии и психиатрии им С.С.Корсакова. – 2003. – №
6. – С. 18–21.
29. Журавлева А.И. Физиологические и методические основы лечебной физкультуры / А.И. Журавлева // ЛФК и массаж. – 2002. – № 2. – С. 4–7.
30.Журба Л.Т. Нарушение психомоторного развития детей первого года
жизни / Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова. – М.: Медицина, 1981. – 272 с.
31.Зациорский В.М. Биомеханика двигательного аппарата человека / В.М.
Зациорский, А.С. Аруин, В.Н. Селуянов. – М.: Физкультура и спорт, 1981.
– 143 с.
32.Исмагилов М.Ф. К клинико-электрофизиологической характеристике родовых параличей рук / М.Ф. Исмагилов, Е.В. Козина, В.П. Третьяков, Б.И.
Мугерман // Журн. невропатол. и психиатр, 1980. – № 10. – С. 1491–1496.
287
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
33.Каптелин А.Ф. Гидрокинезотерапия в ортопедии и травматологии / А.Ф.
Каптелин. – М.: Медицина, 1986. – 224 с.
34.Клиническая биомеханика / В.И.Филатов. – Л.: Медицина, 1980. – 200 с.
35.Кобринский Б.А. Мониторинг состояния здоровья детей России на основе
применения компьютерных технологий / Б.А. Кобринский // Вестн. Росздравнадзора. – 2010. – № 1. – С. 16–20.
36.Коган О.Г. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии /
О.Г.Коган, В.Л.Найдин. – М.: Медицина, 1988. – 304 с.
37.Кожевникова В.Т. Комплексное лечение нарушений ходьбы больных со
спастической диплегией с использованием фазовой электростимуляции
мышц / В.Т. Кожевникова, А.Б. Яворский // ЛФК и массаж. – 2004 – № 4
(13). – С. 32–36.
38.Коц Я.М. Организация произвольного движения / Я.М. Коц. – М.: Наука,
1975. – С.248.
39. Красноярова Н.А. Рациональность применения мануальной терапии и
остеопатических техник в детском возрасте / Н.А. Красноярова // Мануальная терапия. – 2009. – № 3 (35). – С. 44–49.
40.Лайшева О.А. О применении массажа при ДЦП / О.А. Лайшева, А.Л.
Виркерман, Б.А. Поляев, С.А. Парастаев // Актуальные вопросы медицинской реабилитации в современных условиях: Материалы Всеросс.
научно-практической конференции 31 марта – 2 апреля 1999 г. – Москва,
1999. – С. 163–164
41. Левит К.Э. Функция и дисфункция. Основные вопросы диагностики и лечения в мануальной терапии / К.Э. Левит. – 2005. – № 1 (17). – С. 53. –58.
42.Лиев А.А. Функциональные изменения различных структур опорнодвигательного аппарата в клинической практике / А.А. Лиев, Б.Т. Куликовский // Вертеброневрология – 1993. – Т.3. – № 1– С. 36–38.
43.Лысенко В.И. Использование дельфинотерапии в реабилитации детей /
В.И. Лысенко, И.В. Загоруйченко, Ю.К. Батозский // Матер. VI Конгресса
педиатров России "Неотложные состояния у детей". – Москва, 2000. –С.
177–178.
44.Медицинская реабилитация: Руководство для врачей / В.А.Епифанов. –
М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 328 с.
45.Мирзоева И.И., Поздникин Ю.И., Умнов В.В. Клинико-биомеханические
параллели деторсионно-варизирующей остеотомии бедра у больных церебральным параличом / И.И. Мирзоева, Ю.И. Поздникин, В.В. Умнов //
Достижения биомеханики в медицине. – Рига, 1986. – С. 366–370.
46.Михайлова С.А. Двигательные нарушения в позднем периоде акушерских
парезов и их коррекция функциональным биоуправлением: Автореф.
дисс… канд. мед. наук / С.А. Михайлова. – М., 2008. – 24 с.
47. Парамонова Д.Б. Восстановление осанки и произвольных движений у
подростков с детским церебральным параличом средствами лечебной физической культуры: Автореф. дис. … канд. биол. наук / Д.Б. Парамонова.
– М., 2008. – 24 с.
288
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
48.Питкин М.Р. Кинематический и динамический анализ ходьбы человека /
М.Р. Питкин // Биомеханика. Труды РНИИТО. – Рига, 1975. – Вып. 13. –
С. 279–282.
49.Потапчук А.А. Осанка и физическое развитие детей. Программы диагностики и коррекции нарушений / А.А. Потапчук, М.Д. Дидур. – СПб.:
Речь, 2001. – 166 с.
50.Протасов В.М. Методические рекомендации по анализу функции и учету
эффективности лечения в практической работе по лечебной физической
культуре / В.М. Протасов, В.Х. Даловский. – Казань, 1985. – 75 с.
51.Ратнер А.Ю. Родовые повреждения спинного мозга у детей / А.Ю. Ратнер. – Казань: Казанский университет, 1978. – 216 с.
52.Ратнер А.Ю. Поздние осложнения родовых повреждений нервной системы / А.Ю. Ратнер. – Казань: Казанский университет, 1990. – 309 с.
53.Ратнер А.Ю. Акушерские параличи у детей. Клиника, диагностика и лечение / А.Ю. Ратнер, Л.П. Солдатова. - Казань, 1975. – 146 с.
54.Ратнер А.Ю. О неврологических аспектах проблемы сколиоза у детей /
А.Ю. Ратнер, О.В. Приступлюк // Ортопедия, травматология. – 1984. – №
3. – С. 34–37.
55.Рожков А.В. Нарушение биомеханического гомеостаза после ампутации
нижней конечности у детей и образование деформаций / А.В. Рожков //
Медицинская биомеханика: Материалы Международной конфер. «Достижения биомеханики в медицине», 12–15 сентября 1986 г. – Рига, 1986.
– Т. 2. – С. 584–589.
56.Руднев В.А. Функциональная диагностика и восстановление произвольных движений при патологии центральной нервной системы / В.А. Руднев – Красноярск: Красноярский ун-т, 1982. – 160 с.
57.Рунова М.А. Кинезотерапия нарушений осанки и других функциональных отклонений с использованием тренажеров в детских дошкольных
учреждениях / М.А. Рунова, Н.В. Комисарова, Е.М. Дутикова //ЛФК и
массаж. Спортивная медицина. – 2008. – № 3 (51). – С.32–41.
58.Семенова К.А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича / К.А. Семенова. – М.: Антидор,
1999 – 384 с.
59.Слугин В.И. Вопросы теории и практики фронтальных деформаций / В.И.
Слугин // ЛФК и массаж. – 2005. – № 1 (18). – С. 14–18.
60.Смирнов В.М. Нейрофизиология и высшая нервная деятельность детей и
подростков: Учебное пособие для студентов / В.М. Смирнов. – М.: Издательский центр «Академия», 2000. – 400 с.
61.Смолянинов А.Г. Кинезиотерапия и дельфины при ДЦП / А.Г. Смолянинов, В. Шатунов // ЛФК и массаж. – 2002. – № 3 (3). – С. 36–37.
62.Соколов П.Л. Иппотерапия как метод комплексной реабилитации больных в поздней резидуальной стадии детского церебрального паралича /
П.Л. Соколов, Г.В. Дремова, С.В. Самсонова // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 2002. – № 10. – С. 42–45.
289
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
63.Солдатова Л.П. Современные представления о клинике, диагностике и
терапии акушерских параличей руки у детей / Л.П. Солдатова // Родовые
повреждения головного и спинного мозга у детей. – Казань, 1975. – С. 73–
75.
64.Сологубов Е.Г. Система реабилитации больных с детским церебральным
параличом методом функциональной динамической проприоцептивной
коррекции: Автореф. дис. … д-ра мед. наук / Е.Г. Сологубов. – М., 1997. –
243 с.
65.Солодков А.С. Особенности адаптационно-компенсаторных реакций организма детей-инвалидов при занятиях физической культурой / А.С. Солодков, С.Ф. Курдыбайло, О.В. Морозова // Двигательная активность,
оценка физического состояния детей и молодежи. – СПб: НИИФК, 1996.
– С. 247–253.
66.Справочник по детской лечебной физкультуре / М.И.Фонарев. – Л.: Медицина, 1983. – 360 с.
67.Физическая реабилитация детей с нарушениями функций опорнодвигательнго аппарата / Н.А.Гросс. – М.: Советский спорт, 2000. – 224 с.
68.Холодов Ж.К. Теория и методика физического воспитания и спорта:
Учебное пособие для студентов / Ж.К. Холодов, В.С. Кузнецов. – М.: Издательский центр «Академия», 2001. – 480 с.
69.Цукер М.Б. Клиническая невропатология детского возраста / М.Б. Цукер.
– М.: Медицина, 1972. – 303 с.
70.Шаде Дж., Форд Д. Основы неврологии: Перевод с англ. / Дж. Шаде, Д.
Форд – М.: Изд-во. «Мир», 1976. – 350 с
71.Шамарин Т.Г. Гравитация и детские церебральные параличи / Т.Г. Шамарин. – Калуга, 2000. – 133 с.
72.Шаргородский В.С. Кинезитерапия детского церебрального паралича /
В.С. Шаргородский, А.Г. Смолянинов // ЛФК и массаж. – 2003. – № 1 (4).
– С. 39–58.
73.Эйдинова М.Б. Детские церебральные параличи и пути их преодоления /
М.Б. Эйдинова, Е.Н. Правдина-Винарская. – М.: Изд-во АПН РСФСР,
1959. – 216 с.
74.Bobath K. Die Neuropathologie der Zerebralen Kinderlahmung / K. Bobath //
Wien. Med. Wocher. – 1966. – Bd. 37. – S. 738.
75.Bobath B. The very early treatment of cerebral palsy / В. Bobath // Develop.
Med. Child. Neurol. – 1967. – Vol. 9. – Р. 373–390.
76.Brodal A. Spasticity-anatomical aspects / A. Brodal // Acta neurol. Scand.,
1962. –Suppl. 3. – Vol. 38. – Р. 9–17.
77.Broman T. Differentiation between spasticity and riqidity / T. Broman // Acta
neurol. scand., 1962. – Suppl. 3. – Vol. 38. – P. 61–63.
78.Bruyn R.P. The neuropathology of hereditary spastic paraparesis / R.P. Bruyn
// J. Clin Neurol Neurosurg. – 1992. – Vol. 94. – P. 16–18.
79.Buonomano D.V. Cortical plasticity: from synapses to mars / D.V. Buonomano, M.M. Merzenich // Ann. Rev. Neurosci. – 1998. – Vol. 21. – P.149–186.
290
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
80.Cramer S. Recovery recapitulates ontogeny / S. Cramer, M. Chopp // Trends in
neurosciences. – 2000. – Vol. 23. – № 6. – P. 26–27.
81.Fulton J.F. Spasticity and frontal lobes / J.F. Fulton // New Engl. J. Med.,
1937. – Vol. 217. – P. 1017–1021.
82.Granit R. Reflex rebound by past – tetanic potentiation. Temporal – summation
– spasticity / R. Granit // J. Physiol. (Lond.), 1956. – Vol. 131. – Р. 32–45.
83.Granit R. The basis of motor control / R. Granit. – London: Academic Press,
1970. – 466 p.
84.Johansson B. Brain plasticity and stroke rehabilitation / B. Johansson // Stroke.
– 2000. – Vol. 31. – P. 223–230.
85.Johnson G. Outcome measures of spasticity / G. Johnson // European J.of Neurology. – 2002. – Vol. 9. – P. 10–16.
86.Jorgencen H.S. Stroke recurrence: predictors, severity and prognosis / H.S.
Jorgencen, H. Nakajama, J. Reith // European J. of neurology. – 1996. – Vol. 3.
– suppl. 12. – P. 59-60.
87.Kabat H. Proprioceptive facilitation in therapeutic exercise / H. Kabat // Physical Medicine Library. New Haven, Conn. – 1958. – Vol. 3. – P. 444.
88.Lewit K. Manualle medizin / K. Lewit. – Leipzig, 1987. – 345 s.
89.Lewit K. Spasticity and associated abnormalities of muscle tone / K. Lewit // Rehabilitation Medicine: Principles and Pracnice. – Philadelphia, 1993. – P. 666–
678.
90.Lysholm J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis
on use of a scoring scale / J. Lysholm, J. Gillquist // Am. J. Sports Med. –
1982. – Vol. 10. – P. 150–154.
91.Magoun H.W. Inhibitory mechanism in bulbar reticular formation / H.W. Magoun, R. Rhines // J. Neurophysiol., 1946. – Vol. 6. – Р. 165–172.
92.Pauwels F. Die Bedeutung der Muskelkrafte Fur die Regelung der
Beanspruchung des Rohrenknochens wahrend der Bewegung der Glieder / F.
Pauwels // Zschr. Anat. u. Entwicklung. – 1951. – Bd. 115. – S. 327–351
93.Phelps W.H. The role of physical therapy in cerebral palsy / W.H. Phelps. –
London, 1958 . – P. 252–261.
94.Portscher M. Reproduzierbarkeit kinemetrischer Messungen der Lumbarregion
in der klinischen Garganalyse / M. Portscher, L. Vogt, K. Pfaifer, W. Banzer //
Sportverl Sportschad. – 2000. – Bd. 14. – S. 50–54.
95.Vojta V. Die cerebralen Bewegungstörungen in Säunglingsalter / V. Vojta. –
Stuttgart, 1976.– 202 s.
.
291
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
292
Автор
Иванов  Иван
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
2 216
Размер файла
4 362 Кб
Теги
физическая, двигательной, детей, реабилитация, 781, аппарата, монография, опорно, патологией
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа