close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

128.Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №3 2013

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ФГБУ «Научный центр
сердечно-сосудистой хирургии
им. А.Н. Бакулева» Российской
академии медицинских наук
ãˈÂÌÁËfl ̇ ËÁ‰‡ÚÂθÒÍÛ˛
‰ÂflÚÂθÌÓÒÚ¸
àÑ ‹ 03847 ÓÚ 25.01.01
ÇÒ Ô‡‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡ ˜‡ÒÚ¸
˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl Ì ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Á‡ÌÂÒÂ̇
‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ‡ ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚‰Â̇ β·˚Ï ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ Ô‰‚‡ËÚÂθÌÓ„Ó ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡Á¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl.
ë‚ˉÂÚÂθÒÚ‚Ó Ó „ËÒÚ‡ˆËË
èà ‹ îë77-45323 ÓÚ 10.06.2011
ГРУДНАЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
ХИРУРГИЯ
THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY
3. 2013
ÜÛ̇ΠË̉ÂÍÒËÛÂÚÒfl:
Biological Abstracts;
Excerpta Medica;
Index Medicus;
Ulrich’s International Periodicals Directory
êÓÒÒËÈÒÍËÈ Ë̉ÂÍÒ Ì‡Û˜ÌÓ„Ó ˆËÚËÓ‚‡ÌËfl
èÓ˜ÚÓ‚˚È ‡‰ÂÒ ‰‡ÍˆËË:
119049, MÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., ‰. 8, Í. 18
ËÁ‰‡ÚÂθÒÚ‚Ó îÉÅì «çñëëï
ËÏ. Ä.ç. ŇÍÛ΂‡» êÄåç
E-mail: izdinsob@yandex.ru
ᇂ. ‰‡ÍˆËÂÈ ë.É. å‡Ú‡ÌˆÂ‚‡
íÂÎÂÙÓÌ 8-499-236-92-87
ç‡Û˜Ì˚È ‰‡ÍÚÓ
Å.ç. 뇷ËÓ‚
Научно-практический журнал
Выходит 1 раз в два месяца
Основан в 1959 г.
Журнал входит в перечень периодических рецензируемых
научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации,
в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций
на соискание ученой степени доктора и кандидата наук по медицине
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
Ю.В. БЕЛОВ, Ю.В. БИРЮКОВ, Л.А. БОКЕРИЯ (редактор),
С.Г. ГАВРИЛОВ (ответственный секретарь),
С.В. ДЗЕМЕШКЕВИЧ, В.С. ЖДАНОВ, И.И. ЗАТЕВАХИН,
А.И. КИРИЕНКО, А.Ш. РЕВИШВИЛИ (ответственный
секретарь), В.С. САВЕЛЬЕВ (редактор), А.Ф. ЧЕРНОУСОВ
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:
Ю.Е. ВЫРЕНКОВ, Н.С. КОРОЛЕВА, Н.О. МИЛАНОВ,
В.Г. ЦУМАН
ãËÚ. ‰‡ÍÚÓ Ë ÍÓÂÍÚÓ
í.ç. óÂχ¯Â̈‚‡
äÓÏÔ¸˛ÚÂ̇fl ‚ÂÒÚ͇,
Ó·‡·ÓÚ͇ „‡Ù˘ÂÒÍÓ„Ó Ï‡ÚÂˇ·
Ö.í. ïÓÏflÍÓ‚‡
뉇ÌÓ ‚ ̇·Ó 10.06.2013
èÓ‰ÔËÒ‡ÌÓ ‚ Ô˜‡Ú¸ 06.08.2013
îÓÏ‡Ú 60ı88 1/8
è˜. Î. 7,5
ì˜.-ËÁ‰. Î. 6,64
ìÒÎ. Ô˜. Î. 7,35
蘇ڸ ÓÙÒÂÚ̇fl
íË‡Ê 429 ˝ÍÁ.
éÚÔ˜‡Ú‡ÌÓ
‚ îÉÅì «çñëëï ËÏ. Ä.ç. ŇÍÛ΂‡»
êÄåç, 119049, åÓÒÍ‚‡,
ãÂÌËÌÒÍËÈ ÔÓÒÔ., 8, Í. 18
íÂÎ. (499) 237-8861
èÓ‰ÔËÒÌÓÈ Ë̉ÂÍÒ 71432
ISSN 0236-2791 Éۉ̇fl Ë ÒÂ‰.-ÒÓÒÛ‰.
ıË. 2013. ‹ 3. 1–60
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
CONTENTS
ëéÑÖêÜÄçàÖ
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
Муратов Р.М., Шамсиев Г.А., Мидинов А.Ш., Бабенко С.И., ЧекаеваТ.В. J-образная мини-стернотомия при
хирургическом лечении патологии аорты и аортального
клапана после ранее выполненного хирургического вмешательства на сердце
Бокерия Л.А., Скопин И.И., Мерзляков В.Ю., Олофинская И.Е., Кахкцян П.В., Гончарук Ю.В., Авакова С.А.,
Арзуманян Р.С. Качество жизни пожилых пациентов после хирургического лечения аортального порока в сочетании с миниинвазивной реваскуляризацией миокарда
Алекян Б.Г., Закарян Н.В., Стаферов А.В., Саргсян А.З.,
Кадыров Б.А. Непосредственные результаты эндоваскулярного лечения пациентов, которым было отказано в хирургической реваскуляризации миокарда в связи с нешунтабельностью коронарных артерий
Казанчян П.О., Сотников П.Г., Козорин М.Г., Ларьков Р.Н. Результаты операций малоинвазивной реваскуляризации миокарда, закончившихся конверсией к искусственному кровообращению
Чечулов П.В., Вознюк И.А., Сорока В.В., Вараксина Е.А.,
Айдаев С.С., Зенин А.В. Каротидная эндартерэктомия в
первые дни после ишемического инсульта безопасна и
оправданна
Нарциссова Г.П., Волкова И.И., Ленько О.А., Прохорова Д.С., Синельников Ю.С. Результаты пренатальной диагностики патологии аорты и их роль в оказании
кардиохирургической помощи новорожденным
2
ORIGINAL ARTICLES
Muratov R.M., Shamsiev G.A., Midinov A. Sh., Babenko S.I.,
Chekaeva T.V. J-shaped mini-sternotomy in surgical treatment of pathology of the aorta and aortic valve after cardiac
surgical intervention performed earlier
4
9
Bockeria L.A., Skopin I.I., Merzlyakov V.Yu., Olofinskaya I.E.,
Kakhktsyan P.V., Goncharuk Yu.V., Avakova S.A., Arzumanyan R.S. Quality of life of elderly patients after surgical
treatment of the aortic defect in association with mini-invasive myocardial revascularization
14
Alekyan B.G., Zakaryan N.V., Staferov A.V., Sargsyan A.Z.,
Kadyrov B.A. Direct results of endovascular treatment of
patients who were refused the surgical myocardial revascularization because the coronary arteries are not suitable for the
coronary artery bypass grafting
Kazanchyan P.O., Sotnikov P.G., Kozorin M.G., Lar'kov R.N.
Results of operations of mini-invasive myocardial revascularization resulted in conversion to the cardiopulmonary bypass.
19
Chechulov P.V., Voznyuk I.A., Soroka V.V., Varaksina E.A.,
Aydaev S.S., Zenin A.V. Carotid endarterectomy is safe and
justified at the first days after ischemic stroke
24
29
Nartsissova G.P., Volkova I.I., Len'ko O.A., Prokhorova D.S.,
Sinel'nikov Yu.S. Results of prenatal diagnostics of the aortic
pathology and their role in providing cardiac surgery treatment to neonates
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ëéÑÖêÜÄçàÖ
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Мироненко М.Ю., Санакоев М.К. Случай хирургического удаления гигантской
кисты правого желудочка у ребенка 4,5 года
Гордеев М.Л., Карпенко М.А., Николаев Г.В., Гневашев А.С., Малая Е.Я., Наймушин А.В., Рубинчик В.Е.,
Сухова И.В., Сазонова Ю.В., Степанов С.С., Симоненко М.А. Первая в России успешная трансплантация
сердца от взрослого донора ребенку 10 лет
Шамсиев Г.А., Муратов Р.М., Бабенко С.И., Мидинов А.Ш. Абсцесс паракондуитного пространства через
3 года после операции Бенталла–Де Боно в сочетании с
аневризмой нисходящей грудной аорты. Обсуждение
тактики хирургического лечения
BRIEF REPORTS
36
Bockeria L.A., Bockeria O.L., Mironenko M.Yu., Sanakoev M.K. The case of surgical removal of giant cyst of the
right ventricle in a 4.5 years old child
40
Gordeyev M.L., Karpenko M.A., Nikolaev G.V., Gnevashev A.S., Malaya E.Ya., Naymushin A.V., Rubinchik V.E.,
Sukhova I.V., Sazonova Yu.V., Stepanov S.S., Simonenko M.A. The first in Russia successful heart transplantation from the adult donor to a 10-year old child
44
Shamsiev G.A., Muratov R.M., Babenko S.I., Midinov A.Sh. Abscess of para-conduit space 3 years after the
Bentall–De Bono procedure combined with aneurysm of the
descending thoracic aorta. Discussion on the surgical management tactics
ãÖäñàà
LECTURES
Подзолков В.П. Атрезия легочной артерии с дефектом
межжелудочковой перегородки
48
Podzolkov V.P. Pulmonary artery atresia with ventricular septal defect
Новые правила для авторов
55
New rules for authors
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
é ê à É à ç Ä ã ú ç õ Ö ë íÄí ú à
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.132:616.126.52]-089.87
Р.М. Муратов, Г.А. Шамсиев, А.Ш. Мидинов*, С.И. Бабенко, Т.В. Чекаева
J-éÅêÄáçÄü åàçà-ëíÖêçéíéåàü èêà ïàêìêÉàóÖëäéå ãÖóÖçàà
èÄíéãéÉàà Äéêíõ à ÄéêíÄãúçéÉé äãÄèÄçÄ èéëãÖ êÄçÖÖ
ÇõèéãçÖççéÉé ïàêìêÉàóÖëäéÉé ÇåÖòÄíÖãúëíÇÄ çÄ ëÖêÑñÖ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН (директор – академик РАН
и РАМН Л.А. Бокерия), Москва
Цель. Проанализировать результаты верхней J-образной мини-стернотомии у пациентов, которым ранее
была выполнена полная стернотомия при лечении патологии аорты и аортального клапана.
Материал и методы. С января 2003 по декабрь 2012 г. выполнены 177 операций с использованием министернотомии при лечении клапанной патологии сердца, из них 38 (21 %) у пациентов, которые раннее перенесли хирургическое вмешательство на сердце. У 25 больных из 38 была выполнена J-образная верхняя мини-стернотомия.
Результаты. В нашем исследовании не возникло необходимости расширять доступ до полной рестернотомии. Летальных осложнений не было. Из нелетальных осложнений отмечались кровотечение в правую
плевральную полость, что стало причиной рестернотомии по операционному шву (у одного пациента),
сердечная недостаточность, потребовавшая применения внутриаортальной баллонной контрпульсации
(у двух пациентов), постгипоксическая энцефалопатия (у одного пациента).
Заключение. Мы считаем, что верхняя J-образная мини-стернотомия – выполнимая и безопасная операция, которая обеспечивает хороший доступ для проведения не только протезирования или репротезирования аортального клапана, но и позволяет делать более сложные вмешательства при протезном эндокардите с абсцессами корня аорты. Обязательным условием выполнения операции является наличие
эндоваскулярного электрода для контроля ритма в раннем послеоперационном периоде. Благодаря инсуффляции углекислого газа в рану, в нашем исследовании не возникло осложнений, связанных с воздушной эмболией. Мини-стернотомный разрез обеспечил комфортный послеоперационный период у пациентов,
отсутствие осложнений, связанных с нагноением ран и дыхательной недостаточностью.
К л ю ч е в ы е с л о в а : мини-стернотомия; повторные операции; аортальный клапан; аорта.
R.M. Muratov, G.A. Shamsiev, A.Sh. Midinov, S.I. Babenko, T.V. Chekaeva
J-shaped mini-sternotomy in surgical treatment of pathology of the aorta and aortic valve after cardiac surgical intervention performed earlier
A .N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Objective. To analyse the results of upperJ-shaped mini-sternotomyin patients who underwent before the complete
sternotomy while treating pathology of the aorta and aortic valve.
Material and methods. 177 operations were performed using the mini-sternotomy while treating heart valvular pathology from January 2003 to December 2012. 38 operations (21 %) were performed on patients who underwent earlier the
cardiac surgical intervention. 25 patients of 38 underwent J-shaped upper mini-sternotomy.
Results. In our study there was no need to extend access up to the complete re-sternotomy. There were no lethal complications. Non-lethal complications included bleeding into the right pleural cavity which demanded the re-sternotomy
along the operative suture (in one patient), cardiac failure which demanded intra-aortic balloon counterpulsation (in
two patients), post hypoxic encephalopathy (in one patient).
Conclusion. We consider that the upper J-shaped mini-sternotomy is a feasible and safe operation which provides
the sufficient access for performing not only replacement or re-replacement of the aortic valve but also allows performing the more difficult interventions in the presence of prosthetic endocarditis with abscess of the aortic root.
The availability of endovascular electrode is a compulsory condition for operation performance in order to monitor
the rhythm in the early postoperative period. Due to insufflation of carbon dioxide into the wound in our study there
were no complications associated with the gas embolism. Due to the mini-sternotomy incision the patients had
comfortable postoperative period, there were no complications associated with the wound fester and respiratory
failure.
K e y w o r d s : mini-sternotomy; repeated operations; aortic valve; aorta.
* Мидинов Амирбек, аспирант. E-mail: rima104@mail.ru
121552, Москва, Рублевское ш., 135.
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
ǂ‰ÂÌËÂ
С момента появления в середине 90-х годов прошлого столетия альтернативных доступов для протезирования клапанов сердца в виде мини-стернотомии интерес к этой проблеме остается высоким.
В России впервые такая методика для протезирования клапана сердца использована в 1997 г. академиком РАМН Л.А. Бокерия [1]. Развитие техники
выполнения доступа выявило его очевидные преимущества, обусловленные тем, что мини-разрез
может улучшить результаты протезирования, так
как позволяет уменьшить боль и степень травмируемости, снижает объем переливаемой крови и способствует более быстрому восстановлению нормальной жизнедеятельности и работоспособности
пациентов [5].
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
С января 2003 по декабрь 2012 г. выполнены
177 операций с использованием мини-стернотомии при лечении клапанной патологии сердца, из
них 38 (21 %) у пациентов, которые ранее перенесли хирургическое вмешательство на сердце.
Двадцати пяти больным из 38 осуществлена J-образная верхняя мини-стернотомия.
Клиническая характеристика пациентов
и характер ранее выполненного
хирургического вмешательства
Средний возраст больных составил 41,6 года
(от 12 до 72 лет). Из общего числа больных мужчин было 18 (72 %), женщин – 7 (28 %). Все пациенты относились к III–IV ФК по NYHA; тринадцать
из них ранее перенесли протезирование аортального клапана, пятеро – пластику аортального клапана, четверо – протезирование митрального клапана, двое – пластику ДМЖП, один был повторно
оперирован после шунтирования коронарных артерий.
‡
·
Причины повторного вмешательства и этиология
порока аортального клапана (АК) представлены ниже:
Рестеноз аортального клапана . . . . . . . . . . . . . . . 4
Рестеноз АК + подаортальная мембрана . . . . . . . 1
Паравальвулярная фистула аортального протеза . . . 4
Дисфункция механического протеза (тромбоз,
панус) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Эндокардит биологического протеза . . . . . . . . . . 1
Поздний протезный эндокардит механического
протеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Инфекционный эндокардит нативного клапана . . 2
Аортальная недостаточность
после операции вальвулопластики . . . . . . . . . . . . 4
Всем пациентам накануне операции или интраоперационно был установлен временный эндокардиальный электрод в правый желудочек для контроля ритма во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
Техника операции
Срединную J-образную верхнюю мини-стернотомию выполняли по четвертому межреберью (см. рисунок). Производился кардиолиз восходящей аорты
и правого предсердия. Канюлировали аорту (n=21)
или общую бедренную артерию (n=4). Правое
предсердие канюлировали двухуровневой канюлей
или чрескожно через общую бедренную вену. Использовалась гипотермия от 24 до 28 °С. Кардиоплегия выполнялась раствором «Кустодиол», вводимым в устья коронарных артерий. В рану постоянно подавался СО2. После окончания основного
этапа операции ушивали перикард с постановкой
дренажей в перикард и правую плевральную полость. Более подробно о технике вмешательств мы
рассказывали в других публикациях [2–4].
Хирургическое лечение клапанной патологии
заключалось не только в замене аортального клапана или аортального протеза, но также сопровождалось лечением сопутствующей патологии
(иссечением подаортальной мембраны, миоэктомией, ушиванием фистулы митрального протеза,
‚
J-Ó·‡Á̇fl ‚ÂıÌflfl ÏËÌË-ÒÚÂÌÓÚÓÏËfl:
‡ – ÒıÂχ ‰ÓÒÚÛÔ‡, · – ‚ˉ ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌÓÈ ‡Ì˚, ‚ – ÒıÂχ ‰ÓÒÚÛÔ‡ Í Í·ԇÌÛ ‡ÓÚ˚
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
протезированием корня аорты, пластикой ДМЖП,
циркулярной пластикой фиброзного кольца аортального клапана заплатой из ксеноперикарда и
т. д.). Протезы в аортальной позиции фиксировались на П-образных или узловых швах в зависимости от патологии, размера имплантируемого протеза и степени разрушения фиброзного кольца.
Виды выполненных хирургических вмешательств даны ниже, n:
Протезирование АК механическим протезом . . . 9
Репротезирование АК механическим
протезом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Репротезирование корня аорты
ксеноаортальным бескаркасным протезом
с наложением анастомоза по Кабролю . . . . . . . .1
Репротезирование АК биопротезом +
циркулярная пластика фиброзного кольца
ксеноперикардиальной заплатой . . . . . . . . . . . . .1
Протезирование корня аорты
криосохраненным аллографтом . . . . . . . . . . . . . .1
Протезирование АК механическим протезом +
репластика ДМЖП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Протезирование АК механическим протезом +
иссечение подаортальной мембраны +
миоэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Протезирование аортального клапана +
ушивание фистулы протеза МК . . . . . . . . . . . . . .1
Репротезирование АК механическим протезом +
расточка фиброзного кольца АК по Manugian . .1
Среднее время пережатия аорты составило
86,6 мин (от 53 до 129 мин). Среднее время искусственного кровообращения – 159,9 мин (от 92 до
288 мин). В некоторых случаях искусственное
кровообращение проводили с использованием вакуума для активного венозного дренажа [5].
Дизайн исследования – исследование серии
случаев.
êÂÁÛθڇÚ˚
В нашем исследовании не возникло необходимости расширять доступ до полной рестернотомии.
Летальных осложнений не было. Из нелетальных
осложнений отмечались кровотечение в правую
плевральную полость, что стало причиной рестернотомии по операционному шву, – у одного пациента; сердечная недостаточность, потребовавшая
применения ВАБКП, – у двух пациентов; постгипоксическая энцефалопатия – у одного пациента.
В случае реторакотомии и гемостаза пациент
был оперирован в третий раз по поводу активного
протезного эндокардита. Время пережатия аорты
составило 180 мин, время искусственного кровообращения – 246 мин, ранний послеоперационный
период осложнился кровотечением в правую плевральную полость. Во время рестернотомии было
эвакуировано 700 мл крови и сгустков, источник
кровотечения – культя тимуса.
Средняя кровопотеря по дренажам в послеоперационном периоде составила 160±70,8 мл (от 50
до 350 мл). Необходимость в переливании эритроцитарной массы возникла у трех из 25 пациентов.
У всех пациентов, кроме одного, рана зажила первичным натяжением. В одном случае в связи с рас6
хождением подкожно-жировой клетчатки были наложены вторичные швы на нижнюю треть послеоперационной раны.
Все прооперированные пациенты были выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии.
Среднее время нахождения в реанимационном отделении составило 2,4 сут (от 1 до 28 сут), для
20 пациентов время нахождения в реанимационном
отделении равнялось 1 сут. Пятерым потребовалась пролонгированная вентиляция легких, обусловленная сердечной недостаточностью (n=4) или
гипоксической энцефалопатией (n=1). Все эти пациенты были оперированы на фоне активного инфекционного (или протезного) эндокардита. Среднее время пребывания в стационаре – 12,2 дня (от
6 до 57 дней), для пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода – 8,5 дня.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Lawrence Cohn [10] сообщил о результатах замены митрального или аортального клапанов из минидоступа за период с 1996 г., когда была выполнена
первая операция через мини-стернотомию, до декабря 2002 г. Из 960 прооперированных пациентов у
500 осуществлена замена аортального клапана, для
60 пациентов эта операция была повторной. Предшествующие операции включали: АКШ – 36 наблюдений, протезирование аортального клапана и
АКШ – 5, протезирование аортального клапана –
15, пластика аортального клапана – 2, протезирование митрального и аортального клапанов – 1,
протезирование митрального клапана – 1 наблюдение. Средний возраст пациентов составил 64 года
(от 25 до 95 лет).
Операционный доступ осуществлялся через
верхнюю мини-стернотомию длиной 6–8 см в третьем межреберье с резекцией реберных хрящей.
Катетеризировали дистальный отдел восходящей
аорты и правое предсердие через правую бедренную вену чрескожно или непосредственно в правое предсердие. Антеградная кровяная кардиоплегия проводилась в корень аорты, а затем непосредственно в левую коронарную артерию. Контроль
воздуха в камерах сердца осуществляли обязательно путем транспищеводной эхокардиографии. Все
пациенты были экстубированы в первые сутки.
Операционная летальность составила 5 % (3/60),
общая летальность среди больных с протезированием аортального клапана – 2,4 %. Периоперационных кровотечений не было, что значительно
снизило количество переливаемой крови, гемотрансфузия осуществлялась у 42 (70 %) из 60 пациентов. Пациенты быстро восстанавливались, что
позволило выписать их в кратчайшие сроки. Среднее время пребывания в стационаре составило от 4
до 6 дней.
M.L. Brown и соавт. [6], проведя метаанализ по
26 публикациям и проанализировав результаты
протезирования аортального клапана, выполненного путем мини- и полной стернотомии у 4586 пациентов (2054 – мини-стернотомия, 2532 – полная
стернотомия), считают, что мини-стернотомия может быть выполнена безопасно для замены аор-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
тального клапана, без увеличения риска смерти или
других тяжелых осложнений, так как достоверной
разницы в госпитальной летальности не обнаружено. Однако абсолютных преимуществ метода они
не выявили, хотя и в этом исследовании сроки пребывания в отделении интенсивной терапии и в стационаре были достоверно короче у пациентов с мини-стернотомией – на 0,46 дня (95 % доверительный интервал от 0,20 до 0,72 дня) и 0,91 дня (95 %
доверительный интервал от 0,37 до 1,45 дня) соответственно. При использовании мини-стернотомии
было короче время искусственной вентиляции легких и достоверно меньше кровопотеря в течение
первых 24 ч после операции. У 2 % пациентов возникла необходимость расширения доступа до полной стернотомии. Авторы считают, что исследования должны быть продолжены, чтобы определить
роль мини-стернотомии в кардиохирургии.
J.G. Byrne и соавт. [7] разработали методы «перевернутой T-образной» частичной верхней стернотомии для замены аортального клапана или повторной замены после предыдущей операции на
сердце. В период с ноября 1996 по декабрь 1999 г.
было выполнено 34 операции протезирования или
репротезирования аортального клапана после ранее произведенной полной стернотомии. Средний
возраст пациентов составил 72 года (от 38 до
93 лет). Все они относились ко II или III функциональному классу по NYHA. Двадцати одному пациенту (62 %) ранее было выполнено АКШ, 14 (41 %) –
протезирование аортального клапана. Необходимости в полной рестернотомии во время операции
не возникло. Операционный и ранний послеоперационные периоды прошли без осложнений и кровотечений. Два пациента (5,9 %) погибли: один на
операционном столе и один на 4-е сутки после операции от нарушений ритма. У двадцати четырех (75 %)
пациентов серьезных осложнений не было. Нелетальные осложнения включали: пароксизмы фибрилляции предсердий (у 3, или 9 %), имплантацию
ЭКС (у 3, или 9 %) и глубокую раневую инфекцию
грудины (у 2, или 6 %, больных). Средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и в стационаре составила 1 и 7 дней соответственно. Авторы сделали вывод, что частичная верхняя Т-образная стернотомия представляет собой
безопасный и эффективный альтернативный подход
к протезированию или репротезированию аортального клапана после предыдущей операции на сердце
и связана с низкой частотой госпитальных осложнений и небольшой летальностью.
Сравнив непосредственные результаты протезирования аортального клапана, выполненного через
мини-доступ и обычную стернотомию, A.M. Moustafa
и соавт. [12] делают вывод о более коротком времени пребывания пациентов в стационаре (17,7 дня в
1-й группе и 8,0 дня во 2-й группе), о несомненных
косметических преимуществах, меньшей кровопотере и потребности кровезамещения, лучшей дыхательной функции, более ранней экстубации и выписке из больницы.
Однако некоторые авторы не видят преимуществ мини-стернотомии. P. Masiello и соавт. [11]
сравнили результаты замены аортального клапана
у 100 пациентов с помощью доступа через верхнюю мини-стернотомию и у 100 пациентов через
полную стернотомию. Оказалось, что на операцию
с мини-стернотомией было потрачено достоверно
больше времени. Длительность искусственной вентиляции легких, время пребывания в отделении интенсивной терапии и общее время нахождения в
стационаре, а также кровопотеря в послеоперационном периоде не показали существенной разницы
по группам. Госпитальная летальность и число нелетальных осложнений также не отличались по
группам. По опыту авторов, частичная верхняя срединная стернотомия не увеличивает риск хирургического вмешательства, но и не демонстрирует явных преимуществ. Таким образом, авторы считают,
что хотя мини-стернотомия увеличивает время операции, результат идентичен таковому при обычной
стернотомии, и операция дает лишь косметический
эффект.
В литературе обсуждается несколько вопросов,
связанных с выполнением мини-стернотомии. Кто
является кандидатом на эту процедуру? Является ли
этот метод безопасным, каковы его преимущества?
Многие авторы отмечают, что мини-стернотомия
может быть выполнена при любой клапанной патологии, за исключением сочетания клапанной патологии и ишемической болезни сердца. Некоторые
авторы [4] выполняют мини-стернотомию с обязательным условием контроля транспищеводным датчиком наличия воздуха в полостях сердца. Если интубация пищевода невыполнима, мини-стернотомию не делают. В нашем исследовании благодаря
постоянной инсуффляции СО2 в рану не было осложнений, связанных с воздушной эмболией. Не
все авторы рекомендуют выполнять сочетанное лечение клапанной патологии и аритмий сердца через
мини-доступ, так как считают, что малое пространство мешает выполнять отдельные манипуляции,
требующие предельной точности [10]. Мы убедились, что через верхнюю мини-стернотомию можно
не только протезировать или репротезировать аортальный клапан, но и выполнять ушивание фистул
митрального клапана, пластику ДМЖП, делать более сложные манипуляции на корне аорты при абсцессах фиброзного кольца [1–3, 5]. Отдаленные
результаты (по данным литературы) показали, что
операции, выполненные через мини-стернотомию,
связаны с низким процентом реопераций и эти повторные вмешательства не вызваны некачественным выполнением операции. В основном репротезирование являлось результатом протезного эндокардита или тромбоза протеза, паравальвулярных
фистул было не больше, чем при обычной стернотомии.
Одним из серьезных осложнений после операции на открытом сердце можно считать медиастинит, который значительно удлиняет госпитальный
койко-день и может стать фактором риска развития
клапанных осложнений и летального исхода. Постстернотомный медиастинит, по данным литературы, развивается в среднем в 1–3 % случаев кардиохирургических вмешательств [9]. К факторам рис7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
ка, по данным разных исследований, относят повторные операции, женский пол, ожирение, сахарный диабет, мультифокальный атеросклероз, шунтирование коронарных артерий, инфекционный
эндокардит и т. д. Основными факторами риска
развития медиастинита, по данным P. Masiello и соавт., были послеоперационная пневмония, инфекции мочевых путей и проведение внутриаортальной
баллонной контрпульсации [11]. В нашем исследовании не было тяжелых раневых осложнений, кроме небольшого диастаза подкожно-жировой клетчатки в одном случае [3, 4].
Кроме того, использование мини-стернотомии
при повторных операциях в случаях, когда ранее
была использована внутренняя грудная артерия для
шунтирования левой передней нисходящей артерии, является перспективной альтернативой [13].
Однако использование этого метода по-прежнему
ограничивается несколькими институтами. Есть
еще небольшое число исследований, сравнивающих этот подход с полной стернотомией, хотя преимущества метода очевидны. Эти преимущества
включают: сокращение послеоперационного кровотечения и боли, снижение риска медиастинита,
лучшие эстетические результаты и более быстрое
восстановление дыхательной функции. По мнению
авторов, этот метод можно применять значительно
чаще при коррекции патологии корня и восходящей
аорты.
Мы считаем, что верхняя J-образная мини-стернотомия – выполнимая и достаточно безопасная
операция, которая не только обеспечивает хороший доступ для протезирования или репротезирования аортального клапана, но и позволяет делать
более сложные вмешательства при протезном эндокардите с абсцессами корня аорты. Обязательным условием выполнения операции является наличие эндоваскулярного электрода для контроля
ритма в раннем послеоперационном периоде.
Благодаря инсуффляции углекислого газа в рану,
в нашем исследовании не было осложнений, связанных с воздушной эмболией. Мини-стернотомный разрез обеспечил более комфортный послеоперационный период пациентам, не было ослож-
нений, связанных с нагноением ран и дыхательной
недостаточностью.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Бокерия Л.А., Скопин И.И., Нарсия Б.Е. и др. Минимально
инвазивная хирургия приобретенных пороков сердца //
Грудная и серд.-сосуд. хир. 1999. № 3. С. 4–7.
Муратов Р.М., Шамсиев Г.А., Бабенко С.И. и др. Альтернативные варианты доступов в хирургии клапанов сердца//
Грудная и серд.-сосуд. хир. 2007. № 2. С. 17–21.
Муратов Р.М., Шамсиев Г.А., Бабенко С.И. и др. Малотравматичный доступ при повторных операциях на аортальном клапане // Вестник РАМН. 2009. № 3. С. 3–6.
Муратов Р.М., Шамсиев Г.А., Мидинов А.Ш. и др. Ожирение
и патология клапанов сердца – мини-стернотомия, как способ снижения частоты ранних послеоперационных осложнений // Грудная и серд.-сосуд. хир. 2011. № 4. С. 32–33.
Муратов Р.М., Шамсиев Г.А., Бабенко С.И. и др. Повторные вмешательства на аортальном клапане миниинвазивным доступом// Грудная и серд.-сосуд. хир. 2005. № 4.
С. 31–34.
Brown M.L., McKellar S.H., Sundt T.M. et al. Мinisternotomy
versus conventional sternotomy for aortic valve replacement:
a systematic review and meta-analysis // J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2009. Vol. 137. Р. 670–679.
Byrne J.G., Karavas A.N., Adams D.H. et al. Partial upper resternotomy for aortic valve replacement or re-replacement
after previous cardiac surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2000. Vol. 18. Р. 282–286.
Careaga Reyna G., Aguirre Baca G.G., Medina Concebida L.E.
et al. Risk factors for mediastinitis and sternal dehiscenceafter
cardiac surgery // Rev. Esp. Cardiol. 2006. Vol. 59.
Р. 130–135.
Cohn L. Minimally invasive cardiac valve surgery. Cardiology
Rounds. 2003. Vol. 7. http://www.cardiologyrounds.org/
crus/cardious_0203.pdf
Ersoz G., Aytacoglu B.N., Sucu N. et al. Comparison and evaluation of experimental mediastinitis models: Precolonized foreign body implants and bacterial suspension inoculation
seems promising // BMC. Infect. Dis. 2006. Vol. 6. P. 176.
Masiello P., Coscioni E., Panza A. et al. Surgical results of aortic valve replacement via partial upper sternotomy: comparison with median sternotomy // Cardiovasc. Surg. 2002.
Vol. 10. P. 333–338.
Moustafa A., Gamal Z. et al. Minimal vs Median Sternotomy for
Aortic Valve Replacement // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann.
2007. Vol. 15. P. 472–475.
Perrotta S., Lentini S. et al. Ministernotomy approach for surgery of the aortic root and ascending aorta // Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg. 2009. Vol. 9. P. 849–858.
Поступила 24.05.2013
8
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.126.52-007-089.168-036.8:616.127-089.844
Л.А. Бокерия*, И.И. Скопин, В.Ю. Мерзляков, И.Е. Олофинская, П.В. Кахкцян,
Ю.В. Гончарук, С.А. Авакова, Р.С. Арзуманян
äÄóÖëíÇé Üàáçà èéÜàãõï èÄñàÖçíéÇ èéëãÖ ïàêìêÉàóÖëäéÉé
ãÖóÖçàü ÄéêíÄãúçéÉé èéêéäÄ Ç ëéóÖíÄçàà ë åàçààçÇÄáàÇçéâ
êÖÇÄëäìãüêàáÄñàÖâ åàéäÄêÑÄ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л.А. Бокерия) РАМН
Введение. Число возрастных пациентов с сочетанной клапанной и коронарной патологией среди всех оперированных по поводу приобретенных пороков сердца и ишемической болезни сердца неуклонно растет.
При выборе тактики ведения больных пожилого возраста с хирургическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо учитывать особенности и специфику основного заболевания, а также наличие сопутствующей патологии. Методика миниинвазивной реваскуляризации миокарда при проведении
операции на сердце у возрастной группы пациентов по поводу поражения клапанного аппарата в сочетании с коронарным шунтированием позволяет уменьшить время искусственного кровообращения, тем самым снизив развитие риска послеоперационных осложнений, заметно ускоряет восстановительный период, улучшает прогноз и положительно влияет на качество жизни пожилых пациентов.
Материал и методы. В исследование были включены пожилые больные с аортальным пороком и поражением коронарных артерий, которым было произведено протезирование аортального клапана в сочетании с
миниинвазивной реваскуляризации миокарда. Средний возраст пациентов – 69,7 ± 4,7 года. Средний показатель EuroScore в группе составил 5,43 %. Исследование проводилась до и после лечения в сроки наблюдения
от 10 до 31 мес. В период наблюдения осуществлялся динамический контроль за состоянием пациентов,
проводился анализ гемодинамических параметров и показателей качества жизни больных.
Результаты. Отмечалось достоверное улучшение основных исследуемых гемодинамических показателей
(пиковый и средний градиенты на протезе, размеры полостей сердца). В ходе исследования наблюдалось
значительное улучшение самочувствия больных, достоверное снижение функционального класса (NYHA)
по сравнению с исходным состоянием, большинство пациентов вернулось к активной деятельности. При
анализе показателей качества жизни отмечается значительное улучшение основных исследуемых параметров, связанных как с физическим здоровьем, так и социальным функционированием после коррекции порока. Положительные изменения сохранялись в течение всего периода наблюдения.
Заключение. Получены положительные результаты, хороший клинический эффект, значительно улучшились гемодинамические параметры при сочетании миниинвазивной реваскуляризации миокарда с протезированием аортального клапана в группе пожилых пациентов.
К л ю ч е в ы е с л о в а : аортальный порок; миниинвазивная реваскуляризация миокарда; пожилой больной; качество жизни.
L.A. Bockeria, I.I. Skopin, V.Yu. Merzlyakov, I.E. Olofinskaya, P.V. Kakhktsyan, Yu.V. Goncharuk, S.A. Avakova,
R.S. Arzumanyan
Quality of life of elderly patients after surgical treatment of the aortic defect in association with mini-invasive myocardial revascularization
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Preface. The number of elderly patients with the combined valvular and coronary pathology among all who underwent surgery for the acquired heart defects and ischemic heart disease is increasing steadfastly. While choosing the
management tactics for the elderly patients with surgical cardiovascular diseases it is necessary to consider details and
specific character of the primary disease as well as the presence of concomitant pathology. The technique of mini-invasive myocardial revascularization while operating on the heart in the elderly patients group for the lesion of valvular
apparatus in association with coronary artery bypass grafting allows to reduce the period of cardiopulmonary bypass
and actually reduce the risk of postoperative complications development, significantly facilitates recovery period,
improves prognosis as well as favourably influences the life quality of elderly patients.
Material and methods. The elderly patients with the aortic defect and lesion of coronary arteries who underwent aortic valve replacement combined with the mini-invasive myocardial revascularization have been included in the study.
Mean age of patients was 69.7 ± 4.7 years. The mean determinant EuroScore in the group has amounted for 5.43 %. The
study was conducted before and after treatment within the follow-up from 10 to 31 months. During the follow-up period the dynamic control was carried out for patients' condition, hemodynamic parameters as well as indicators of quality of life of patients were analysed.
Results. The main investigated hemodynamic indicators were significantly improved (peak and mean gradients on
the prosthesis, dimensions of heart chambers). During the study the patients felt much better, NYHA functional class
was reducing in comparison with the initial condition, most patients returned to active life. While analyzing the indicators of the life quality the considerable improvement of main investigated parameters has been noted regarding both
the physical health and social functioning after the defect repair. Favourable changes were kept during the whole follow-up period.
* Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН. E-mail: leoan@heart-house.ru
121552, Москва, Рублевкое шоссе, д.135.
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
Conclusion. Positive outcomes have been reported as well as favourable clinical effect, considerable improvement of
main hemodynamic parameters while combining mini-invasive myocardial revascularization and aortic valve replacement in the group of elderly patients.
K e y w o r d s : aortic defect; mini-invasive myocardial revascularization; elderly patient; life quality.
ǂ‰ÂÌËÂ
Увеличение продолжительности жизни населения в современных условиях приводит к значительному росту операций на сердце у пожилых больных. Выбор тактики хирургического вмешательства
у пожилых больных с пороками сердца основан,
прежде всего, на достижении снижения степени
кардиохирургического риска и является индивидуальным в каждом конкретном случае. Как известно,
заболевание оказывает отрицательное влияние не
только на физическое здоровье больного, но и на
психологические, эмоциональные и социальные
компоненты его жизнедеятельности. Данные изменения, связанные с болезнью, могут быть выявлены
и измерены при оценке показателей качества жизни больного [7]. Адекватная оценка состояния
больного, его реакции на лечение, эмоциональнопсихологический статус, взаимоотношения с родственниками играют немаловажную роль на пути
выздоровления. По мнению многих авторов, одним
из простых и надежных способов определения влияния болезни на состояние больного является оценка качества жизни [7, 24].
Цель нашего исследования – изучение параметров качества жизни пожилых больных с аортальным
пороком и сопутствующей коронарной патологией
в отдаленные сроки после коррекции порока в сочетании с миниинвазивной реваскуляризацией миокарда (МИРМ).
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Были проанализированы результаты протезирования аортального клапана в сочетании с миниинвазивной хирургией сосудов сердца в период с января 2010 по май 2012 г. Исследование проводилась до и после лечения в сроки наблюдения от 10
до 31 мес, среднее время наблюдения составило
16,4 мес.
В указанный период у пациентов старше 65 лет
проведены 303 операции протезирования аортального клапана, в том числе в сочетании с аортокоронарным шунтированием у 130 больных, из
них 12 операций по замене аортального клапана в
сочетании с миниинвазивной реваскуляризацией
миокарда. Все пациенты до операции проходили
комплексное общеклиническое обследование, которое включало такие инструментальные исследования, как электрокардиография (ЭКГ), рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография,
ультразвуковая допплерография (УЗДГ) брахицефальных артерий и артерий нижних конечностей.
Учитывался возраст, пол, рост, масса тела, анамнез
заболевания, клинические проявления заболевания
и функциональный класс согласно классификации
NYHA, также выявлялась сопутствующая патология
и рассчитывался показатель EuroSCORE. В пред10
операционном периоде всем пациентам выполнялась коронарография, которая позволяла подтвердить диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) и
определить объем предстоящей операции.
У наблюдаемой нами группы пациентов проводилось анкетирование, изучались показатели качества жизни в течение 2 лет после хирургической
коррекции с использованием опросников SF-36
(www.sf-36.org) и Миннесотского опросника
(Living with Heart Failure Questionnaire) [19, 22]. Анкеты заполняли лично пациенты в ходе контрольного осмотра.
Средний возраст пациентов, участвовавших в
исследовании, составил 69,7 года (от 66 до 78 лет),
среди них 11 мужчин и 1 женщина. Отмечался высокий функциональный класс (ФК) по NYHA (средний показатель – 3,32), а также выраженные гемодинамические изменения, в том числе высокий градиент на аортальном клапане (средний показатель
пикового градиента на аортальном клапане –
75,8 мм рт. ст.). Средний диаметр протеза аортального клапана составил 23 мм (минимальный – 21,
максимальный – 26 мм). По результатам проведенной КАГ в 33,3 % случаев выявлено поражение 1 и
2 коронарных артерий, в 66,6 % случаев – поражение 3 и более сосудов.
У исследуемых нами больных присутствовал целый ряд сопутствующих заболеваний и факторов
риска. Все пациенты помимо основного заболевания имели сочетание двух или более сопутствующих заболеваний (у 58 % больных более двух сопутствующих заболеваний).
Приведем клиническую характеристику исследуемых больных, n (%):
Ишемическая болезнь сердца . . . . . . . . . .12 (100)
Постинфарктный кардиосклероз . . . . . . . . 2 (16,6)
Транслюминальная баллонная коронарная
ангиопластика со стентированием
коронарных артерий . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 (8,3)
Артериальная гипертония . . . . . . . . . . . . .12 (100)
Мерцательная аритмия . . . . . . . . . . . . . . . . .1 (8,3)
Сахарный диабет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 (8,3)
Хроническая обструктивная болезнь
легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (16,6)
Легочная гипертензия . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 (33,3)
Атеросклероз периферических артерий . . . 6 (50)
Заболевания почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 (33,3)
Аденома предстательной железы . . . . . . . 4 (33,3)
Заболевание щитовидной железы . . . . . . . . 1 (8,3)
Заболевания желудочно-кишечного тракта . . 6 (50)
ФК по NYHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III–IV
Средний показатель EuroScore, % . . . . . . . . . . 5,43
Статистическая обработка результатов исследования произведена с использованием пакета программ Statistica 6.0. Достоверность различий между
значениями оценивали с помощью непараметрического критерия знаков для определения достоверно-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
сти различий данных анализа до и после оперативного лечения. Различия считались достоверными
при р<0,05.
100
êÂÁÛθڇÚ˚
80
За наблюдаемый нами период в исследуемой
группе больных летальные случаи не возникали.
Ранний послеоперационный период протекал неосложненно у 5 (41,6 %) пациентов. Осложнения в
послеоперационном периоде были у 7 больных
(58,3 %): сердечная недостаточность – у 3 (25 %),
дыхательная недостаточность – у 2 (16,6 %), нарушение ритма сердца – у 3 (25 %), полиорганная недостаточность – у 1 (8,3 %) больного. В ходе исследования выявлена положительная динамика функционального класса прооперированных больных.
Отмечено достоверное (p<0,007) изменение ФК
пациентов после оперативного лечения – до I–II ФК
(рис. 1). Контрольное холтеровское мониторирование ЭКГ сердца показало отсутствие ишемических эпизодов, а также приступов стенокардии при
физической нагрузке.
У всех больных был достигнут положительный
гемодинамический эффект после оперативного
лечения порока. Было зафиксировано достоверное улучшение большинства гемодинамических
показателей: отмечено значительное снижение
пикового и среднего градиентов на протезе (после
оперативного лечения пиковый градиент составил
23,0 мм рт. ст., через 1 год – 22,5 мм рт. ст. и через
2 года – 21,9 мм рт. ст., средний градиент –
12,0 мм рт. ст. (p<0,004)), через год после оперативного лечения достоверное уменьшение полостей левого предсердия – 4,0 см (p<0,007). Эта тенденция сохранялась в течение всего срока наблюдения (см. таблицу).
Анализ показателей качества жизни с помощью
опросника SF-36 выявил достоверное (p<0,01)
улучшение физических и психоэмоциональных показателей за наблюдаемый период у прооперированных пациентов. Улучшились показатели физического функционирования (PF), а также влияние
физического состояния на ролевое функционирование (RP). Положительная тенденция отмечается
%
90
70
60
50
40
30
20
10
0
До операции
IV ФК
После операции
III ФК
II ФК
I ФК
êËÒ. 1. ÑË̇ÏË͇ ÙÛÌ͈ËÓ̇θÌÓ„Ó ÒÓÒÚÓflÌËfl Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚
ÒÚ‡¯Â 65 ÎÂÚ, ÔÂÂÌÂÒ¯Ëı ÔÓÚÂÁËÓ‚‡ÌË ‡ÓڇθÌÓ„Ó
Í·ԇ̇ ‚ ÒÓ˜ÂÚ‡ÌËË Ò åàêå
в изменениях показателей интенсивности боли и ее
влияния на способность заниматься повседневной
деятельностью (BP). Наблюдается значительное
улучшение общего состояние здоровья (GH) прооперированных пациентов. Улучшение показателей
жизнеспособности (VТ) проявлялось в более частом ощущении ими полноты сил и энергии, особенно ко второму году наблюдения. В плане социального функционирования (SF) отмечается уменьшение влияния физического и эмоционального
состояния на ограничение социальной активности.
Показатели влияния эмоционального состояния на
ролевое функционирование (RE) значительно
улучшились ко второму году наблюдения. При
оценке психоэмоционального здоровья (MH) большинство пациентов отмечают улучшение настроения, уменьшение или исчезновение депрессии,
тревоги, улучшение общего показателя положительных эмоций по сравнению с периодом до оперативного лечения (рис. 2).
ë‰ÌË ÔÓ͇Á‡ÚÂÎË „ÂÏÓ‰Ë̇ÏËÍË Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚, ÔÓ‰‚Â„¯ËıÒfl ÔÓÚÂÁËÓ‚‡Ì˲
‡ÓڇθÌÓ„Ó Í·ԇ̇ ‚ ÒÓ˜ÂÚ‡ÌËË Ò åàêå
Показатель
До операции
После операции
Через 1 год
Через 2 года
54,7
59,0
60,6
64,1
КСР ЛЖ, см
3,8
3,5
3,4
3,0
КДР ЛЖ, см
5,3
4,8
4,9
4,8
КСО ЛЖ, мл
59,0
50,5
48,5
46,7
КДО ЛЖ, мл
139,0
118,0
114,8
108,1
ФВ ЛЖ, %
Левое предсердие, см
4,6
4,2*
4,0*
4,0*
Пиковый градиент на протезе
аортального клапана, мм рт. ст.
75,8
23,0**
22,5**
21,9**
Средний градиент на протезе
аортального клапана, мм рт. ст.
40,8
12,0**
12,0**
11,7**
* p< 0,007, ** p<0,004 по сравнению с исходными значениями.
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
100
%
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
PF
‡
BP
RP
До операции
GH
1 год после операции
VT
SF
1,5 года после операции
RE
MH
2 года после операции
9,0
13,0
12,3
50,6
0
·
20
10
До операции
1 год после операции
30
40
1,5 года после операции
50
60
2 года после операции
êËÒ. 2. ÑË̇ÏË͇ ÔÓ͇Á‡ÚÂÎÂÈ Í‡˜ÂÒÚ‚‡ ÊËÁÌË Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚ ‰Ó Ë ÔÓÒΠÓÔÂ‡ÚË‚ÌÓ„Ó Î˜ÂÌËfl:
‡ – ÔÓ ÓÔÓÒÌËÍÛ SF-36; · – ÔÓ åËÌÌÂÒÓÚÒÍÓÏÛ ÓÔÓÒÌËÍÛ
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Как известно, одной из главных причин смерти
взрослого населения России являются болезни системы кровообращения. Значительное увеличение
заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у людей пожилого возраста приводит к стремительному росту количества операций на сердце у данной группы больных [11].
Пожилые больные с многочисленной сопутствующей патологией относятся к группе высокого кардиохирургического риска. Риск пери- и послеоперационных осложнений увеличивается с возрастом,
связан с тяжестью гемодинамических нарушений,
а также объемом хирургического вмешательства.
Несмотря на значительное увеличение количества
операций на сердце у пожилых, выбор тактики лечения в группе больных повышенного хирургического риска необходимо принимать в каждом конкретном случае, опираясь на комплексную оценку
12
состояния пациента, в том числе на оценку индивидуального риска и качества жизни [6, 10].
Стоит отметить, что, по данным исследований
многих авторов, в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы у пожилых пациентов аортальный стеноз стоит на третьем месте после гипертонической и ишемической болезни сердца.
Средний возраст пациентов, которые имеют клапанные пороки, значительно увеличился за последние десятилетия [8], в связи с чем протезирование
клапанов аорты является частой причиной хирургического вмешательства у пожилых больных [6, 23,
24]. Сочетание клапанных пороков сердца и ИБС
выявляется у 28–30 % пациентов в возрасте до 70 лет
с поражением клапанного аппарата [1,15, 17, 18], а
у пациентов старше 70 лет более чем в 45 % случаев [24]. Известно, что реваскуляризация миокарда в
старшей возрастной группе при коррекции порока
аортального клапана может потребоваться 45 %
пациентов [7, 14]. Число пациентов с сочетанной
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
клапанной и коронарной патологией среди всех
оперированных по поводу приобретенных пороков
сердца и ИБС возросло с 7,1 до 9,9 %. Это обусловлено как относительно высокой заболеваемостью
ревматизмом в РФ, так и высокой заболеваемостью
ИБС [2]. Летальность при одномоментных вмешательствах остается довольно высокой и составляет
при сочетанном поражении аортального клапана и
коронарного русла до 11 % [10, 12, 15, 23, 24].
При выборе тактики ведения больных пожилого
возраста с хирургическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо учитывать
особенности и специфику основного заболевания,
а также наличие сопутствующей патологии [9, 24].
Основными факторами риска, позволяющими предсказать увеличение ранней послеоперационной летальности и осложнений, служат старший возраст,
низкая фракция выброса (ФВ) левого желудочка
(ЛЖ) и тяжесть состояния согласно функциональному классу по NYHA [16, 17]. Необходимо добавить, что и наличие тяжелой сопутствующей патологии также ставит данную категорию больных в
группу максимального риска при операциях с искусственным кровообращением (ИК) [2, 3, 17]. Эффект миниинвазивного вмешательства на коронарных артериях по показателям регионарной и общей
сократимости миокарда проявляется, как правило,
уже на операционном столе, что очень важно у
больных с выраженной, но обратимой ишемической дисфункцией миокарда [16]. Именно эти особенности вызывают наибольший интерес при использовании коронарного шунтирования без ИК у
пациентов старшей возрастной группы [7]. Принятие решения о выборе метода реваскуляризации
миокарда в сочетании с протезированием аортального клапана определяется различной степенью
выраженности поражения коронарного русла, наличием сопутствующих заболеваний, тяжестью состояния, рефрактерностью к медикаментозной терапии и рядом других факторов [4, 5].
Реваскуляризация миокарда по методике МИРМ
обеспечивает хорошую защиту миокарда вследствие сохранения коронарной перфузии во время
операции. Использование методики МИРМ предпочтительно у пациентов с ограничениями или противопоказаниями к искусственному кровообращению: пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология и др. [12, 13]. Наши наблюдения выявили
положительные результаты, хороший клинический
эффект и значительное улучшение гемодинамических параметров сочетания миниинвазивной реваскуляризации миокарда с протезированием аортального клапана в группе пожилых пациентов. При выполнении протезирования аортального клапана в
сочетании с МИРМ сокращается время искусственного кровообращения, что характеризуется ранней
стабилизацией гемодинамики и активизацией больных, уменьшением риска послеоперационных осложнений и сокращением периода нахождения
пациента в реанимации. В ходе исследования отмечалось улучшение самочувствия больных, достоверное снижение ФК, что положительно сказывалось на повышении активности группы проопе-
рированных больных. Улучшение показателей NYHA
по сравнению с исходным состоянием, а также значительное улучшение показателей КЖ после хирургического лечения привело к тому, что большинство
пациентов вернулось к активной деятельности.
Анализ показателей качества жизни выявил значительное улучшение как физического, так и психоэмоционального состояния больных после проведенного хирургического лечения в течение всего
периода наблюдения. Наши данные согласуются с
данными зарубежных авторов. Так, M. Vicchio и
соавт. [21] проводили исследование КЖ у пациентов старше 70 лет, перенесших замену аортального
клапана в сочетании с аортокоронарным шунтированием. По результатам исследования отмечалось
значительное улучшение всех показателей SF-36 –
как физических, так и психоэмоциональных. Изучая этот же вопрос, L. Shan и соавт. [20] сделали
похожие выводы при исследовании качества жизни
пожилых пациентов после сочетанного хирургического лечения.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Бокерия Л.А., Милашенков А.И., Скопин И.И. и др. Пороки
клапанов сердца, осложненные сопутствующей ишемической болезнью сердца // Анналы хир. 2009. № 6. С. 32–43.
Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Результаты научных исследований по проблеме сердечно-сосудистой хирургии в 2011 г. //
Грудная и серд.-сосуд. хир. 2012. № 1. С. 50–59.
Бокерия Л.А., Керен М.А., Енокян Л.Г. и др. Отдаленные
результаты аортокоронарного шунтирования у больных
ишемической болезнью сердца пожилого и старческого
возраста // Анналы хир. 2012. № 2. С. 15-21.
Бокерия Л. А., Беришвили И.И., Сигаев И. Ю. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда / Под ред.
Л.А. Бокерия. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
2001. С. 27–125.
Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В., и др.
Оценка непосредственных результатов хирургического лечения ИБС у больных пожилого возраста // Анналы хир.
2010. № 1. С. 59–64.
Бокерия Л.А., Олофинская И.Е., Скопин И.И., Никонов С.Ф. Анализ госпитальной летальности пациентов пожилого возраста после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения // Грудная и серд.-сосуд.
хир. 2007. № 5. С. 8–11.
Бокерия Л.А, Никонов С.Ф., Олофинская И.Е. Хирургическое лечение заболеваний сердца у больных пожилого возраста: современные подходы к лечению, качество жизни и
прогноз. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2012. 120 с.
Гендлин Г.Е., Тронина О.А., Мурсалимова А.И. Аортальный стеноз и артериальная гипертензия // Медицинский
вестник. 2011. № 10. С. 9–10.
Гендлин Г.Е., Вавилов П.А., Сторожаков Г.И. и др. Протезирование клапанов сердца у лиц старше 60 лет // Клиническая геронтология. 1997. № 2. С. 19–24.
Домнин В.В., Евсеев Е.П. Результаты хирургического лечения больных аортальным пороком неревматического генеза и ишемической болезнью сердца // Хирургия. Журнал
им. Н.И. Пирогова. 2011. № 8. С. 12–18.
Иванова А.Е., Павлов Н.Б., Михайлов А.Ю. Тенденции и
региональные особенности здоровья взрослого населения
России // Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». 2011. Т. 3, № 19.
Мерзляков В.Ю. Миниинвазивная реваскуляризация миокарда на современном этапе: дис. … д-ра мед. наук. М.,
2009. 224 с.
Скопин А.И. Пороки аортального клапана в сочетании с
ишемической болезнью сердца – факторы риска, непо-
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
14.
15.
16.
17.
18.
средственные результаты оперативного лечения: дис. …
канд. мед. наук. М., 2005.
Скопин И.И., Никитина Т.Г., Капутин М.Ю. и др. Статистический анализ факторов риска ранней госпитальной летальности при сочетанных операциях коррекции
клапанных пороков сердца и аортокоронарного шунтирования // Грудная и серд.-сосуд. хир. 2001. № 2.
С. 75–78.
Birol Y.A., Tulga U.S., Fehmi K. et al. Surgery for Combined
Rheumatic Valve and Coronary Artery Disease // Asian
Cardiovasc. Thorac. Ann. 1999. Vol. 7. P. 33–36.
Calafiore A.M, Di Mauro M., Canosa C. et al. Early and late
outcome of myocardial revascularization with and cardiopulmonary bypass in high risk patients // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2003. Vol. 23. P. 3.
Houlind К., Kjeldsen B.J., Madsen S. N. et al. On-pump versus
off-pump coronary artery bypass surgery in elderly patients //
Circulation. 2012. Vol. 125. P. 31–39.
Lung B. Epidemiology of valvular heart diseases in the adult //
Rev. Prat. 2009. Vol. 59, № 2. 173–177.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Rector T.S., Kubo S.H., Cohn J.N. Patients self-assessment of
their congestive heart failure. Part 2: Content, reliability and
validity of a new measure, the Minnesota Living with Heart failure Questionnaire // Heart Failure. 1987. Vol. 3. P. 198–207.
Shan L, Saxena A, McMahon R. et al. A systematic review on the
quality of life benefits after aortic valve replacement in the elderly //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013. Vol. 145. P. 1173–1189.
Vicchio M., Feo M.D., Giordano S. et al. Coronary artery
bypass grafting associated to aortic valve replacement in the
elderly: survival and quality of life // J. Cardiothorac. Surg.
2012. Vol. 7. P. 13.
Ware J.E., Gandek B. Overview of the SF-36 Health Survey and
the International Quality of Life Assessment (IQOLA) Project //
J. Clin. Epidemiol. 1998. Vol. 51, № 11. P. 903–912.
Wendt D., Kahlert P., Lenzea T. et al. Management of HighRisk Patients With Aortic Stenosis and Coronary Artery
Disease // Ann. Thorac. Surg. 2013. Vol. 95, P. 599–605.
Wu Y., Gao C.Q., Li B.J. et al. Early and midterm outcomes of
coronary artery bypass grafting in octogenarians // Zhonghua
Wai. Ke Za Zhi. 2012. Vol. 50. № 2. P. 28–30.
Поступила 26.06.2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.127-089.844.168
Б.Г. Алекян*, Н.В. Закарян, А.В. Стаферов, А.З. Саргсян, Б.А. Кадыров
çÖèéëêÖÑëíÇÖççõÖ êÖáìãúíÄíõ ùçÑéÇÄëäìãüêçéÉé ãÖóÖçàü
èÄñàÖçíéÇ, äéíéêõå Åõãé éíäÄáÄçé Ç ïàêìêÉàóÖëäéâ
êÖÇÄëäìãüêàáÄñàà åàéäÄêÑÄ Ç ëÇüáà ë çÖòìçíÄÅÖãúçéëíúû
äéêéçÄêçõï ÄêíÖêàâ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л.А. Бокерия) РАМН
Введение. Хронические тотальные окклюзии выявляются у 20–30 % больных ишемической болезнью сердца.
Являясь основным препятствием к достижению полной реваскуляризации миокарда, они ограничивают
клиническую эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения и служат основной причиной направления больных на аортокоронарное шунтирование. Однако ряду больных отказывают в хирургической реваскуляризации миокарда ввиду малого диаметра постокклюзионных сегментов, что расценивается как
проявление диффузного поражения дистального русла.
Цель. Изучение состояния дистального русла до и после реканализации хронической окклюзии коронарных
артерий у больных, которым было отказано в хирургической реваскуляризации миокарда в связи с малым
диаметром постокклюзионных сегментов, а также сопоставление ангиографического результата с клиническим эффектом.
Материал и методы. С 2009 по 2012 г. 80 пациентам с множественными поражениями коронарных артерий отказали в хирургической реваскуляризации миокарда с диффузным поражением и малым диаметром
дистального русла коронарных артерий. При селективной коронарографии выявлено поражение 196 артерий. Окклюзии и гемодинамически значимые стенозы выявлены в 100 (51 %) и 96 (49 %) случаях соответственно. Во всех случаях выполнялась ангиометрическая оценка постокклюзионных сегментов до и после реканализации окклюзии.
Результаты. После эндоваскулярного вмешательства у 51 (64,0 %) пациента стенокардия отсутствовала. Стенокардия напряжения IV, III и II ФК диагностирована у 3 (3,75 %), 7 (8,75 %) и 19 (23,5 %) больных. Диаметр постокклюзионных сегментов до реканализации составил в среднем 0,56 ± 0,37 мм, после реканализа* Алекян Баграт Гегамович, доктор мед. наук, профессор, академик РАМН. E-mail: b_alekyan@mtu-net.ru
121552, Москва, Рублевкое шоссе, д.135.
14
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
ции – в среднем 1,5 ± 0,4 мм. В 80 % случаев из реканализированных артерий после стентирования диаметр
постокклюзионных сегментов составил в среднем 1,7 ± 0,3 мм, а в 20 % случаев – в среднем 0,72 ± 0,2 мм.
Заключение. Полученные данные свидетельствуют о возможности расширения показаний, как для хирургической реваскуляризации, так и для рентгеноэндоваскулярных методов лечения у пациентов с
хроническими тотальными окклюзиями коронарных артерий. Малый диаметр постокклюзионных сегментов венечных артерий не следует расценивать как свидетельство диффузного поражения дистального русла, зачастую являющегося основанием для отказа от хирургической реваскуляризации
миокарда.
К л ю ч е в ы е с л о в а : ишемическая болезнь сердца; хронические окклюзии; диффузное поражение коронарных
артерий; отказ от аортокоронарного шунтирования; ангиометрия дистального русла; состояние дистального коронарного русла после стентирования; артерии малого диаметра.
B.G. Alekyan, N.V. Zakaryan, A.V. Staferov, A.Z. Sargsyan, B.A. Kadyrov
Direct results of endovascular treatment of patients who were refused the surgical myocardial revascularization because
the coronary arteries are not suitable for the coronary artery bypass grafting
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Preface. Chronic total occlusions have been observed in 20–30 % of patients with ischemic heart disease. Being the
main obstacle to complete myocardial revascularization they lessen the clinical efficacy of the X-ray-endovascular
treatment and represent the main reason for scheduling patients for coronary artery bypass surgery. But some patients
are refused the surgical myocardial revascularization due to small diameter of post-occlusive segments which is considered as a manifestation of diffuse lesion of distal bed.
Objective. To study the condition of the distal coronary bed before and after dilatation of chronically occluded coronary
arteries in patients who were refused the surgical myocardial revascularization due to the small diameter of post-occlusive segments as well as the comparison of angiographic records with the clinical effect.
Material and methods. From 2009 to 2012, 80 patients with multiple lesions of coronary arteries were refused the surgical revascularization of myocardium with the diffuse lesion and small diameter of distal coronary bed. The selective
coronary angiography has recorded the lesion of 196 arteries. Occlusion and important from hemodynamic standpoint
stenosis were observed in 100 (51 %) and 96 (49 %) cases respectively. In all cases the angiometric evaluation of postocclusive segments has been performed before and after recanalization occlusion.
Results. After endovascular intervention the angina was not observed in 51 (64.0 %) patients. The effort angina of IV,
III and II functional class was diagnosed in 3 (3.75 %), 7 (8.75 %) and 19 (23.5 %) patients. The median diameter of postocclusive segments before recanalization made up 0.56 ± 0.37 mm, after recanalization 1.5 ± 0.4 mm. In 80 % of cases
of dilated arteries after stenting the median diameter of post-occlusive segments made up 1.7 ± 0.3 mm and in 20 % of
cases the median diameter made up 0.72 ± 0.2 mm.
Conclusion. The received data reported the feasibility to expand indications for both surgical revascularization
and X-ray-endovascular methods of treatment in patients with chronic total occlusion of coronary arteries. The
small diameter of post-occlusive segments of coronary arteries should not be considered as a manifestation of
diffuse lesion of distal bed which is often represent the reason for refusal from surgical myocardial revascularization.
K e y w o r d s : ischemic heart disease; chronic occlusion; diffuse lesion of coronary arteries; refusal from coronary artery
bypass surgery; angiometry of distal bed; condition of distal coronary bed after stenting; arteries of small diameter.
ǂ‰ÂÌËÂ
В настоящее время эндоваскулярное лечение
является одним из наиболее эффективных методов
лечения различных форм ишемической болезни
сердца (ИБС).
Выбор оптимального метода реваскуляризации
определяется клиническим проявлением ИБС и тяжестью поражения коронарного русла. В ряде случаев пациентам с ИБС, которым целесообразно выполнить хирургическую реваскуляризацию миокарда, отказывают в проведении аортокоронарного
шунтирования, расценивая постокклюзионный сегмент как артерию малого диаметра и/или как проявление диффузного поражения дистального русла.
В случаях отказа пациентам в проведении хирургической реваскуляризации миокарда стали шире
применять чрескожное коронарное вмешательство
(ЧКВ), которое может обеспечить полную реваскуляризацию всего миокарда и, как правило, сопровождается достижением клинического эффекта.
Хронические тотальные окклюзии относятся к
наиболее сложным формам поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца
и определяются как полный перерыв просвета сосуда с отсутствием кровотока по пораженному сегменту (TIMI 0) при предположительном сроке не
менее 3 мес [1, 2, 5, 6, 9, 10, 12–15]. Являясь основным препятствием к достижению полной реваскуляризации миокарда, они в значительной степени
ограничивают непосредственную клиническую эффективность эндоваскулярного лечения ввиду невозможности достижения адекватного объема реваскуляризации миокарда. Накопленный мировой
клинический опыт убедительно доказывает, что успешно восстановленная проходимость коронарного сосуда – фактор, достоверно снижающий летальность в отдаленном периоде [1, 3, 5, 9–15].
В НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с 2009 по
2012 г. 80 пациентам с множественным поражением коронарных артерий было отказано в хирургической реваскуляризации миокарда в связи с диффузным поражением и/или малым диаметром дистального русла коронарных артерий. Учитывая
высокую смертность среди данной категории пациентов [4, 7], было принято решение попытаться выполнить им частичную или полную эндоваскулярную
реваскуляризацию миокарда. Исходя из накопленного опыта, мы предположили, что постокклюзионный сегмент венечных артерий может увеличиться
после реканализации и стентирования хронических тотальных окклюзий. Это предположение послужило основанием для проведения данного исследования.
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
Цель работы – изучить состояние дистального
русла до и после реканализации хронической окклюзии коронарных артерий у больных, которым
было отказано в хирургической реваскуляризации миокарда в связи с малым диаметром постокклюзионных сегментов, а также сопоставить ангиографические результаты с клиническим эффектом.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
В исследование включены 80 больных (62 мужчины и 18 женщин) с ИБС, которым было отказано
в хирургической реваскуляризации миокарда в связи с малым диаметром постокклюзионного сегмента
коронарных артерий. Возраст больных колебался
от 42 до 84 лет, в среднем составив 61,0 ± 12,5 года. Длительность ишемической болезни сердца
варьировала от 3 мес до 7 лет. Артериальная гипертензия выявлена у 72 (90 %), сахарный диабет –
у 28 (35 %) пациентов.
У больных, включенных в данное исследование, стенокардия носила стабильный характер:
в 39 (49 %) случаях она соответствовала IV функциональному классу (ФК), в 33 (41 %) – III ФК и
в 8 (10 %) – II ФК. Инфаркт миокарда в анамнезе
имел место у 66 (82 %) больных. В 52 (79 %) из
66 случаев инфаркт миокарда был передней локализации, из них в 9 – с образованием хронической
аневризмы левого желудочка.
Сократительная функция миокарда оценивалась
методом эхокардиографии. Фракция выброса левого желудочка колебалась от 40 до 63 %, составляя
в среднем 48 ± 12 %. В 32 (40 %) случаях пациентам выполнялась стресс-эхокардиография, а в
48 (60 %) случаях не выполнялась из-за наличия
противопоказаний (больные после имплантации
электрокардиостимулятора, желудочковые нарушения ритма, блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярные блокады).
Во всех случаях выполнялась ангиометрическая
оценка стентированных артерий. При этом определялись следующие показатели: средний диаметр
референтного сегмента, средний диаметр дистального сегмента до и после вмешательства, средняя
длина пораженного сегмента, средний диаметр
стентированного сегмента и средняя длина имплантированных стентов. Диаметр коронарной артерии
измерялся на уровне наилучшей визуализации дистальной ее трети, доступной для наложения дистального анастомоза.
В связи с множественностью поражения коронарного русла (хронические окклюзии и протяженные стенозы) у всех больных в качестве оптимальной тактики предполагалась хирургическая реваскуляризация миокарда. Однако в последней им
было отказано ввиду малого диаметра постокклюзионных сегментов, в связи с чем во всех 80 случаях пациентам было выполнено рентгеноэндоваскулярное вмешательство.
Статистический анализ проводился путем
группировки данных, вычисления показателей и
средних величин и их средних ошибок. Статистическую обработку результатов проводили с помощью
16
компьютерной программы INSTAT. Достоверность
различий определяли по парному t-критерию Стьюдента. Данные считались статистически достоверными при р<0,05.
êÂÁÛθڇÚ˚
При селективной коронарографии у 80 больных
выявлено поражение 196 артерий. Окклюзии и гемодинамически значимые стенозы наблюдались в
100 (51 %) и 96 (49 %) случаях соответственно.
У всех пациентов была подтверждена окклюзия одной или двух коронарных артерий. По результатам
селективной коронарографии двух- и трехсосудистое поражение имело место у 44 (55 %) и 36 (45 %)
больных соответственно. В 76 (95 %) из 80 случаев
одной из пораженных артерий являлась ПМЖВ, в
4 – крупная диагональная ветвь (ДВ). Правая коронарная артерия (ПКА) и огибающая ветвь (ОВ)
были поражены в 52 (65 %) и 44 (55 %) случаях соответственно. В 20 случаях гемодинамически значимые стенозы имели место в задней межжелудочковой ветви, заднебоковой ветви, ветви тупого
края и ДВ. Окклюзия ПМЖВ имела место в 44 случаях, из них в проксимальной, средней и дистальной трети в 15, 19 и 10 случаях соответственно.
Еще у 32 больных в ПМЖВ был выявлен гемодинамически значимый стеноз в проксимальной (n = 12),
средней (n=8) и дистальной трети (n=12). Окклюзии и гемодинамически значимые стенозы в правой
коронарной артерии (ПКА) имели место в 32 и 20
случаях, в огибающей ветви – в 24 и 20 случаях соответственно. Сроки окклюзии в коронарных артериях варьировали от 3 до 32 мес, составляя в среднем 16,0 ± 8,9 мес. Протяженность окклюзионных
поражений колебалась от 9 до 46 мм (в среднем
37,6 ± 3,7 мм), а протяженность стенозированных
сегментов – от 2 до 38 мм (в среднем 29,8 ± 4,2 мм).
Чрескожное коронарное вмешательство было
выполнено на 152 (77 %) из 196 артерий: в 100 случаях с окклюзией и в 52 – с гемодинамически значимыми стенозами в коронарных артериях; 44 (23 %)
артерии не были подвергнуты реваскуляризации по
различным причинам). При выявлении хронической
окклюзии в 2 крупных эпикардиальных артериях
ЧКВ выполнялось поэтапно.
Всего 80 больным было имплантировано
237 стентов с лекарственным покрытием, в среднем 2,96 стента на каждого больного: при устранении окклюзированных и стенозирующих поражений было использовано 175 и 62 стента соответственно, что составило 1,9 и 1,2 стента на каждую
артерию (табл. 1).
Успешная реканализация и стентирование окклюзированных артерий выполнены в 92 (92 %)
случаях из 100: ПМЖВ – в 42 (45 %), ПКА – в 30
(33 %), ОВ – в 20 (22 %) случаях. В 8 (8 %) случаях
реканализировать окклюзированную коронарную
артерию не удалось.
Успешное стентирование гемодинамически значимых стенозов было выполнено в 52 (54 %) из
96 сужений. Стентирование ПМЖВ выполнено в
32 (61 %), ОВ – в 8 (16 %), ПКА – в 12 (23 %) случаях соответственно.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
퇷Îˈ‡ 1
ÄÌ„ËÓ„‡Ù˘ÂÒ͇fl ÓˆÂÌ͇ Ë ÍÓ΢ÂÒÚ‚Ó ËÏÔ·ÌÚËÓ‚‡ÌÌ˚ı ÒÚÂÌÚÓ‚ ‚ ÓÍÍβÁËÓ‚‡ÌÌ˚Â Ë ÒÚÂÌÓÁËÓ‚‡ÌÌ˚ ‡ÚÂËË
Показатель, мм
ПМЖВ
ОВ
ПКА
Среднее значение
средняя длина окклюзированного сегмента
32,4 ± 3,1
28,7 ± 1,8
46,5 ± 2,3
37,6 ± 3,7
средний диаметр стентированного сегмента
2,58 ± 0,46
2,42 ± 0,17
2,91 ± 0,65
средняя длина стентированного сегмента
39,5 ± 3,2
32,6 ± 2,7
49,1 ± 3,4
43,7 ± 3,8
1,7
1,3
2,2
1,9
средняя длина стенозированного сегмента
24,5 ± 4,1
26,3 ± 2,1
38,7 ± 3,3
29,8 ± 4,2
средний диаметр стентированного сегмента
2,62 ± 0,55
2,52 ± 0,18
2,98 ± 0,45
средняя длина стентированного сегмента
28,2 ± 2,2
29,3 ± 1,8
44,8 ± 4,4
34,9 ± 5,8
1,1
1,1
1,5
1,2
Окклюзированные артерии:
количество имплантированных стентов на одну артерию
2,6 ± 0,29
Стенозированные артерии:
количество имплантированных стентов на одну артерию
2,7 ± 0,24
퇷Îˈ‡ 2
ÑˇÏÂÚ ‰ËÒڇθÌÓ„Ó ÛÒ· ‰Ó Ë ÔÓÒΠ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ̇ ÓÍÍβÁËÓ‚‡ÌÌ˚ı ‡ÚÂËflı, ÏÏ
Средний диаметр
Пораженные коронарные артерии
референтного
сегмента
постокклюзионного сегмента
До
После
р
ПМЖВ
2,83 ± 0,26
0,3 ± 0,2
1,7 ± 0,5
<0,001
ОВ
2,64 ± 0,31
0,4 ± 0,2
1,4 ± 0,3
<0,01
3,1 ± 0,34
0,6 ± 0,3
1,8 ± 0,7
<0,01
2,82 ± 0,19
0,56 ± 0,37
1,5 ± 0,4
<0,001
ПКА
В среднем …
По данным ангиометрии, диаметр постокклюзионных сегментов до реканализации окклюзированной коронарной артерии колебался от 0,1 до 2,0 мм,
составляя в среднем 0,56 ± 0,37 мм (табл. 2). Реканализация и стентирование окклюзий сопровождались увеличением диаметра постокклюзионных
сегментов. Максимальная величина постокклюзионного сегмента составила 3,2 мм (0,2–3,2 мм).
В 74 (80 %) случаях из 92 реканализированных
артерий диаметр постокклюзионных сегментов после стентирования варьировал от 1,0 до 3,2 мм, составляя в среднем 1,7 ± 0,3 мм. В 18 (20 %) реканализированных артериях диаметр постокклюзионного сегмента после рентгеноэндоваскулярного
вмешательства составил менее 1 мм (0,2–0,9 мм), в
среднем 0,72 ± 0,2 мм. По данным селективной коронарографии, в этих случаях выявлено диффузное поражение постокклюзионного сегмента, потребовавшее имплантации двух и более стентов.
Следует отметить, что в данной группе у 10 (80 %)
пациентов имел место сахарный диабет II типа. По
данным ангиометрии, диаметр постстенотического
сегмента до стентирования колебался от 0,9 до 3,5 мм,
составляя в среднем 1,8 ± 0,2 мм, после стентирования – в среднем 1,8 ± 0,9 мм.
Рентгеноэндоваскулярное вмешательство на пораженных коронарных артериях сопровождалось
достижением хорошего клинического результата.
У 42 (52,5 %) больных, которым удалось выполнить полную реваскуляризацию миокарда, а также
у 9 (11,25 %) пациентов, которым выполнена неполная реваскуляризация миокарда, стенокардия
отсутствовала. В 29 (36,25 %) случаях неполной
реваскуляризации миокарда стенокардия напряжения IV, III и II ФК диагностирована у 3 (3,75 %),
7 (8,75 %) и 19 (23,5 %) больных соответственно.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Хронические тотальные окклюзии выявляются у
20–30 % больных с ИБС. Частота выполнения рентгеноэндоваскулярных процедур при данной форме поражения составляет 7–15 % от общего числа выполняемых чрескожных коронарных вмешательств. Являясь основным препятствием к достижению полной
реваскуляризации миокарда, они ограничивают непосредственную клиническую эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения ввиду невозможности
достижения адекватного объема реваскуляризации
миокарда и служат основной причиной направления
больных на аортокоронарное шунтирование [6].
Однако ряду больных отказывают в хирургической реваскуляризации миокарда ввиду малого диаметра постокклюзионных сегментов, что расценивается как проявление диффузного поражения дистального русла.
Как в отечественной, так и в зарубежной литературе отсутствуют работы, посвященные изучению состояния дистального русла до и после ЧКВ.
По данным M. Mukherjee и соавт. [8], из 500 пациентов с ИБС 12 % было отказано как в операции
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
аортокоронарного шунтирования, так и в чрескожном вмешательстве в связи с диффузным поражением коронарных артерий. А по данным
D.E. Kandzari и соавт. [7], ежегодно из 1200 пациентов приблизительно 51 (4,2 %) отказывают в коронарной реваскуляризации по той же причине.
В течение первого года у этих пациентов смертность составляла 39,2 %, частота инфаркта миокарда – 37,2 %, сердечная недостаточность развилась в
5,8 % случаев.
По данным Anto^ nio da Rocha и соавт. [4], у 51 пациента, которому было отказано в операции АКШ
или ЧКВ, в течение первого года смертность составляла 39,2 %, инфаркт миокарда возник в 37,2 %
случаев, сердечная недостаточность развилась в
5,8 % случаев.
В наше исследование были включены 80 пациентов, которым было отказано в операции АКШ изза нешунтабельного дистального русла. При ангиографической оценке окклюзированных сегментов
конусовидная форма культи имела место в 73 артериях, отсутствовала – в 27. В 11 случаях присутствовали «мостовидные» коллатерали, в 16 – боковые
ветви в зоне окклюзий.
Также имели место кальциноз окклюзированного сегмента, диффузное поражение постокклюзионного сегмента и двухуровневая окклюзия в 45, 20
и 8 % случаев соответственно, которые после успешной проводниковой реканализации и баллонной ангиопластики потребовали имплантации второго стента в 47 (51 %) случаях, а в 18 (20 %) случаях – третьего стента. Постокклюзионный сегмент
после вмешательства увеличился почти в 3 раза, достигнув в среднем 1,5 ± 0,4 мм.
Поэтапная реканализация и стентирование хронических тотальных окклюзий в сочетании со стентированием гемодинамически значимых стенозов
коронарных артерий в нашем исследовании позволили достичь полной реваскуляризации миокарда у
52,5 % и улучшения клинического состояния у 87,5 %
пациентов.
Таким образом, достоверное увеличение дистального русла после реканализации хронических
окклюзий свидетельствует о возможности выполнения хирургического лечения пациентов с малым
диаметром постокклюзионных сегментов коронарных артерий. Полученные данные свидетельствуют о возможности расширения показаний как
для хирургической реваскуляризации, так и для
рентгеноэндоваскулярных методов лечения у пациентов с хроническими тотальными окклюзиями
коронарных артерий. Малый диаметр постокклюзионных сегментов венечных артерий, выявленный при проведении селективной коронарографии, не следует расценивать как свидетельство
диффузного поражения дистального русла, зачастую являющегося основанием для отказа от хирургической реваскуляризации миокарда.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Алекян Б.Г., Стаферов А.В. Рентгеноэндоваскулярная хирургия хронических тотальных окклюзий: руководство по
рентгеноэндовакулярной хирургии заболеваний сердца и
сосудов / Под ред. Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекяна, т. 3. М.;
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2008. С. 527–558.
Осиев А.Г., Мироненко С. П., Слайковская Л. Е. и др. Факторы риска и предикторы успеха чрескожных коронарных
вмешательств у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2004. № 4. С. 4–8.
Beyar R., Roguin A. The sirolimus coated stent: will the
Achilles heel of interventional cardiology finally be cured? //
Eur. Heart J. 2001. Vol. 22. P. 2054–2057.
Da Rocha A.S.C., Dassa N.P.R., Pittella F.J.M. High mortality
associated with precluded coronary artery bypass surgery
caused by severe distal coronary artery disease // Circulation.
2005. Vol. 112. P. I328–1331.
Di Mario C., Dudek D., Piscione F. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in
Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open,
prospective, randomised, multicentre trial // Lancet. 2008.
Vol. 371. P. 559–568.
Di Mario C., Werner G.S., Sianos G. et al. European perspective in recanalisation of chronic total occlusions (CTO): consensus document from the EuroCTO Club. EuroIntervention.
2007. Vol. 3. P. 30–43.
Kandzari D.E., Lam L.C., Eisenstein E.L. et al. Advanced coronary artery disease: appropriate end points for trials of novel
therapies // Am. Heart J. 2001. Vol. 142. P. 843–851.
Mukherjee M., Bhat D.L., Roc M.T. Direct myocardial revascularization and angiogenesis – how many patients might be eligible? // Am. J. Cardiol. 1999. Vol. 84. P. 598–600.
Prasad A., Rihal, R. J., Lennon et al. Trends in outcomes after
percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions: a 25-year experience from the Mayo Clinic // J. Am.
Coll. Cardiol. 2007. Vol. 49, № 15. P. 1611–1618.
Smith S.C., Dove J.T., Jakobs A.K. et al. ACC/AHA Guidelines
for percutaneous coronary intervention (revision of the 1993
PTCA guidelines): A report of the American College of
Cardiology / American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee to revise the 1993 guidelines for
percutaneous transluminal coronary angioplasty) endorsed by
the Society for Cardiac Angiography and Interventions //
Circulation. 2001. Vol. 103, № 24. P. 3019–3041.
Smith S. C., Feldman T. E., Hirsgfeld J. W. et al.
ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline update for percutaneous
coronary intervention-summary article: a report of the american college of cardiology/american heart association task force
on practice guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to
Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary
Intervention) // Circulation. 2006. Vol. 113, № 1. P. 156–175.
Stone G.W., Kandzari D.E., Mehran R. et al. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: a consensus document: Part I // Circulation. 2005. Vol. 112. P. 2364–2372.
Stone G.W., Reifart N.R., Moussa I. et al. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries a consensus
document. Part II // Circulation. 2005. Vol. 112. P. 2530–2537.
Suero J.A. Procedural outcomes and long-term survival among
patients undergoing percutaneous coronary intervention of a
chronic total occlusion in native coronary artery: a 20-year
experience // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. Vol. 38. P. 409–414.
Werner G.S, Di Mario C.D., Galassi AR. et al. Chronic total
coronary occlusions and the Occluded Artery Trial. Critical
appraisal // EvroIntervention. 2008. Vol. 4. P. 23–27.
Поступила 26.03.2013
18
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.127-089.819.168:616.12-089.8-78
П.О. Казанчян, П.Г. Сотников, М.Г. Козорин*, Р.Н. Ларьков
êÖáìãúíÄíõ éèÖêÄñàâ åÄãéàçÇÄáàÇçéâ êÖÇÄëäìãüêàáÄñàà
åàéäÄêÑÄ, áÄäéçóàÇòàïëü äéçÇÖêëàÖâ ä àëäìëëíÇÖççéåì
äêéÇééÅêÄôÖçàû
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»
Введение. Преимущества операций прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце перед операциями в условиях искусственного кровообращения (ИК) в последние 15 лет делают их все более популярными. Отказ от использования ИК позволяет снизить риск развития осложнений ближайшего послеоперационного периода. Пациенты, оперированные на работающем сердце, проводят меньше времени в отделении
интенсивной терапии, быстрее активизируются и раньше выписываются из стационара, реже имеют
транзиторные неврологические расстройства в виде послеоперационной энцефалопатии. Однако основным сдерживающим фактором роста малоинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ) является риск
конверсии к ИК и ассоциирующиеся с ней осложнения операции и ближайшего послеоперационного периода.
Частота конверсий к ИК во время МИРМ колеблется от 1,08 до 15,6 %, а летальность среди больных, подвергшихся конверсии, достигает 46,3 %.
Цель. Изучить течение ближайшего послеоперационного периода у больных, подвергшихся переходу к ИК
во время МИРМ.
Материал и методы. Анализируется опыт 640 операций.Средний возраст пациентов составил 64 ±12 лет.
Из 34 пациентов, подвергшихся конверсии к ИК, 27 (79,4 %) мужчин и 7 (20,6 %) женщин. Операции малоинвазивной реваскуляризации миокарда проводили по стандартной методике.
Результаты. Частота конверсии к ИК составила 5,3 %, а связанная с ней летальность – 2,9 %. В 11,8 % случаев конверсия к ИК потребовалась на этапе забора кондуитов для выполнения аортокоронарного шунтирования, в 88,2 % случаев – во время основного этапа операции: в 32,4 % случаев – во время наложения дистального анастомоза, в 50 % случаев – во время позиционирования сердца для доступа к артериям задней
и боковой стенки и в 5,9 % случаев – во время наложения проксимального анастомоза.
Заключение. Все пациенты, идущие на операцию по реваскуляризации миокарда, могут быть рассмотрены как претенденты на МИРМ.
К л ю ч е в ы е с л о в а : аортокоронарное шунтирование; малоинвазивная реваскуляризация миокарда; конверсия к искусственному кровообращению.
P.O. Kazanchyan, P.G. Sotnikov, M.G. Kozorin, R.N. Lar'kov
Results of operations of mini-invasive myocardial revascularization resulted in conversion to the cardiopulmonary
bypass
M.F. Vladimirskiy Moscow Region Scientific Research Institute
Preface. The advantages of operations of the direct myocardial revascularization on a beating heart over those utilizing cardiopulmonary bypass make the off-pump surgery more popular during the last 15 years. Surgeries performed without cardiopulmonary bypass (CPB) allow to reduce the risk of complication development in the early
postoperative period. Patients who underwent surgery on a beating heart would spent less time in the intensive care
unit, became active more quickly and sooner discharged from hospital, not so often have the transitory neurological dysfunction in the form of postoperative encephalopathy. But the risk of conversion to the CPB and associated
with it perioperative and early postoperative complications represent the main deterring factor for popularizing miniinvasive myocardial revascularization. Frequency of conversion to the CPB during the mini-invasive myocardial
revascularization vary from 1.08 to 15.6 % and mortality among patients who underwent conversion has made up
46.3 %.
Objective. To study the course of the early postoperative period in patients who underwent conversion to the CPB during the mini-invasive myocardial revascularization.
Material and methods. The total 640 operations have been analyzed. The patients' mean age was 64 ±12 years.
27 (79.4 %) were male patients and 7 (20.6 %) were female patients of total 34 patients who underwent conversion
to the CPB. The operations of mini-invasive myocardial revascularization have been performed according to the standard mode.
Results. Frequency of conversion to CPB has made up 5.3 % and associated with it mortality made up 2.9 %. In 11.8 %
of cases conversion to the CPB was needed during conduit harvesting for performing of coronary artery bypass grafting
and in 88.2 % of cases during the main stage of operation, i. e. in 32.4 % of cases during performingdistal anastomosis
and in 50 % of cases at the heart positioning for the access to the arteries of the posterior and lateral wall, and in 5.9 % of
cases during performing proximal anastomosis.
Conclusion. All patients scheduled for the operation of myocardial revascularization could be considered as a candidacy for minimally invasive myocardial revascularization.
K e y w o r d s : coronary artery bypass grafting; minimally invasive myocardial revascularization; conversion to cardiopulmonary bypass.
* Козорин Максим Георгиевич, младший научный сотрудник. E-mail: kozorin77@rambler.ru
129110, Москва, ул. Шепкина, д. 61/2.
19
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
ǂ‰ÂÌËÂ
Преимущества операций прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце перед операциями в условиях искусственного кровообращения (ИК) в последние 15 лет делают их все более
популярными [14]. Отказ от использования ИК позволяет снизить риск развития таких осложнений
ближайшего послеоперационного периода, как острое нарушение мозгового кровообращения [18,
26], острая сердечная недостаточность [5, 19], легочная недостаточность – респираторный дистресс-синдром взрослых [1], острая почечная недостаточность [19, 20], системный воспалительный
ответ и снижение иммунитета [2] и, как следствие,
инфекционно-септические осложнения [16, 22].
Пациенты, оперированные на работающем сердце,
проводят меньше времени в отделении интенсивной терапии, быстрее активизируются и раньше
выписываются из стационара, реже имеют транзиторные неврологические расстройства в виде послеоперационной энцефалопатии.
Однако основным сдерживающим фактором
бурного роста малоинвазивной реваскуляризации
миокарда (МИРМ) является риск конверсии к ИК и
ассоциирующиеся с ним осложнения операции и
ближайшего послеоперационного периода.
По данным D. Mukherjee и соавт. [14], частота
конверсий к ИК во время МИРМ колеблется от 1,08
до 15,6 %, а летальность среди больных, подвергшихся конверсии к ИК, по данным Raheel Hussain и
Tariq Ishaq Soomro (2008 г.), достигает 46,3 %.
Цель нашего исследования – изучить течение
ближайшего послеоперационного периода у больных, подвергшихся переходу к ИК во время операции аортокоронарного шунтирования, начатой на
работающем сердце.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Мы располагаем опытом 640 операций прямой
реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Конверсия к ИК была в 34 (5,3 %) случаях.
Средний возраст пациентов, подвергшихся конверсии к ИК, составил 64 ± 12 лет, большинство из
них были мужчины (n=27, или 79,4 %). К III ФК
(NYHA) относились 23 (67,7 %) больных, к IV –
7 (20,7 %). Четверо (11,8 %) больных были оперированы по поводу острого коронарного синдрома. По
данным коронарографии, гемодинамически значимое поражение ствола левой коронарной артерии
выявлено у 16 (47,1 %) больных, а у 12 (35,3 %) из
них поражение ствола левой коронарной артерии
сочеталось с окклюзией правой коронарной артерии. Одинадцать (32,4 %) пациентов ранее перенесли острый инфаркт миокарда. Снижение контрактильной функции левого желудочка (ФВ < 40 %) выявлено у 8 (23,5 %) больных, нарушение локальной
сократимости миокарда отмечалось у 19 (55,3 %), увеличение полости левого желудочка (КДО > 180 мл) –
у 4 (11,8 %).
Операции малоинвазивной реваскуляризации
миокарда выполняли по стандартной методике. Мобилизацию внутренних грудных артерий (ВГА) вы20
полняли при помощи электрокоагулятора и клипс.
Применялась скелетизированная и полускелетизированная техника забора. После мобилизации ВГА,
перед отсечением ее дистального конца, выполнялась системная гепаринизация, затем проводилось
ее гидропрепарирование раствором папаверина.
Лучевые артерии (ЛА) забирались также с помощью электрокоагулятора и клипс, но в фасциальном футляре в сопровождении двух вен. Проверка
на герметичность и гидропрепарирование проводилось раствором папаверина.
Большие подкожные вены забирались открытым способом, преимущественно на голени. В редких случаях, когда мы испытывали дефицит пластического материала, использовались большие подкожные вены бедра.
Стабилизация участка миокарда с целевой коронарной артерией осуществлялась стандартными
одноразовыми вакуумными системами. Перед
вскрытием просвета коронарной артерии, проксимальнее места артериотомии, артерию брали на резиновую держалку и проводили пробное ее пережатие. При развитом коллатеральном русле и ожидании значительного ретроградного кровотока
брался на держатель и дистальный участок артерии.
Для достижения артерий левой боковой и задней стенок сердца использовали глубокий перикардиальный шов и вакуумный держатель верхушки.
Тотчас после выполнения артериотомии для защиты миокарда от ишемического повреждения, а
также для уменьшения кровопотери в артерию вводился временный шунт соответствующего диаметра. Шунт удаляли за два–три стяжка до окончания
наложения анастомоза.
Адекватной сухости операционного поля для
лучшей визуализации мест вкола иглы достигали
инсуффляцией увлажненного углекислого газа.
В первую очередь реконструировали окклюзированные артерии и артерии, для реконструкции
которых позиционирование сердца меньше нарушает гемодинамику. Как правило, сначала реконструировали переднюю нисходящую артерию, так
как артерия находится на передней поверхности
сердца и доступ к ней не требует его вертикализации и ротации. В то же время при пуске в нее кровотока обеспечивается реваскуляризация важного
бассейна передней стенки и перегородки сердца
перед выполнением других этапов, связанных с изменением положения сердца. Исключения составляли пациенты, у которых при сохраненной проходимости передней нисходящей артерии правая коронарная артерия была окклюзирована. В этих
случаях реваскуляризацию миокарда начинали с
бассейна правой коронарной артерии.
Шунтирование артерий боковой стенки сердца,
как правило, производили в последнюю очередь с
учетом наиболее неблагоприятных гемодинамических условий при вертикализации и ротации сердца.
При этом после наложения каждого дистального
анастомоза сразу перед последующим дистальным
накладывали проксимальный анастомоз с пуском
кровотока в шунтированный бассейн, что позволяет больному легче перенести дальнейшее позицио-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
нирование сердца в условиях уже частично реваскуляризированного миокарда.
У некоторых больных при выраженном стенозе
ствола левой коронарной артерии, окклюзии правой
коронарной артерии и сниженной сократительной
способности миокарда после ввода пациента в наркоз и перед началом операции пункционно через бедренную артерию в нисходящую аорту устанавливали баллон и проводили превентивную внутриаортальную баллонную контрпульсацию (ВАБК).
Перед началом основного этапа операции всем
больным накладывали кисетные швы на восходящую аорту (в области ее потенциальной канюляции
при необходимости использования ИК), что в случае конверсии позволяет экономить время и уменьшает вероятность травмирования аорты.
Показанием к конверсии к ИК считали стойкое снижение артериального давления (ниже 80 мм рт. ст.),
не поддающееся медикаментозной коррекции, либо
гемодинамически значимые нарушения сердечного
ритма.
При конверсии к ИК используем нормотермическую параллельную перфузию через аортальную
канюлю и двухпросветную канюлю, устанавливаемую через ушко в полость правого предсердия и
нижнюю полую вену.
В 4 (11,8 %) наблюдениях конверсия к ИК потребовалась на этапе забора кондуитов для выполнения АКШ, в 30 (88,2 %) – во время основного этапа операции: в 11 (32,4 %) – во время наложения
дистального анастомоза, в 17 (50 %) – во время позиционирования сердца для доступа к артериям
задней и боковой стенки и в 2 (5,9 %) – во время наложения проксимального анастомоза.
В 76 % случаев после конверсии к ИК возникла
необходимость в ВАБК. Превентивная ВАБК в целях улучшения коронарного кровотока и предотвращения развития ишемии миокарда на начальных
этапах операции проводилась лишь в 6,8 % операций прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Переход к ИК во всех случаях сопровождался использованием симпатомиметической
поддержки, в то время как при операциях на работающем сердце симпатомиметики были использованы в 45 % случаев.
Трансфузия донорской крови использовалась в
34 % случаев операций без ИК и в 82 % случаев при
конверсии. Переход к ИК удлинил также сроки по-
слеоперационной ИВЛ, в то время как без конверсии в 78 % случаев больные были экстубированы
на операционном столе через полчаса–час после
окончания операции. Частота периоперационных
инфарктов миокарда в группе больных, оперированных без ИК, составила 0,3 % по сравнению с 2,9 %
после конверсии. Гнойные осложнения со стороны
стернотомической раны, потребовавшие повторных вмешательств после операций на работающем
сердце, развились у 1 % больных, а в группе после
конверсии к ИК – 3 % больных (табл. 1).
Один (2,9 %) пациент (исходно с окклюзией одной внутренней сонной артерии) перенес полушарный ишемический инсульт и был выписан из
стационара с выраженным неврологическим дефицитом. Один пациент, оперированный по поводу
острого коронарного синдрома, умер от крупноочагового инфаркта миокарда и прогрессирующей
сердечной недостаточности.
Таким образом, частота конверсии к ИК составила 5,3 %, а летальность, связанная с ней – 2,9 %.
é·ÒÛʉÂÌËÂ Ë ÂÁÛθڇÚ˚
По данным различных авторов, частота конверсии к ИК во время операций аортокоронарного
шунтирования на работающем сердце колеблется
от 1,1 до 15,6 %, в нашем исследовании этот показатель составил 5,3 %. (табл. 2) Следует отметить,
что среди клиницистов нет терминологического
единства по вопросу о конверсии. Ряд авторов [3,
11, 23] считают конверсией любое незапланированное использование ИК при выполнении МИРМ,
другие же [17, 24, 25] придерживаются мнения, что
конверсия – это экстренное применение ИК, начатое во время наложения дистального анастомоза.
В нашем исследовании в группу конверсии были
включены больные, которым мы планировали выполнить МИРМ, а острая сердечная недостаточность, требующая применения ИК, развивалась как
на этапе наложения анастомозов (n=13, или 38,2 %),
на этапе позиционирования сердца для достижения
артерий задней и боковой стенок (n=17, или 50 %),
так и во время забора кондуитов (n=4, или 11,8 %),
то есть до начала основного этапа операции.
В определении показаний к конверсии мы руководствуемся либо нестабильностью гемодинамики
(стойким снижением АД ниже 80 мм рт. ст.), как
проявлением острой сердечной или сердечно-сосу퇷Îˈ‡ 1
ó‡ÒÚÓÚ‡ ‡Á‚ËÚËfl ÔÓÒÎÂÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚ı ÓÒÎÓÊÌÂÌËÈ, n (%)
Показатель
Использование ВАБК
Использование симпатомиметиков
Без ИК
42 (6,8)
После конверсии к ИК
26 (76)
Общая группа
68 (10,1)
276 (45)
34 (100)
310 (48)
Гемотрансфузия
212 (34)
28 (82)
240 (38)
Продленная ИВЛ
137 (22)
21 (62)
158 (25)
Инфаркт миокарда
2 (0,3)
1 (2,9)
3 (0,46)
ОНМК
1 (0,2)
1 (2,9)
2 (0,2)
Нагноение операционной раны, потребовавшее
вмешательства
6 (1)
1 (3)
9 (1,4)
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
퇷Îˈ‡ 2
ó‡ÒÚÓÚ‡ ÍÓÌ‚ÂÒËË
Автор
Количество операций
Частота конверсий, %
Год
Страна
Carrier
2003
Канада
32
Edgerton
2003
США
1644
Fujii
2006
Япония
130
Hovakimyan
2008
Армения
467
3,64
Iaco
1999
Италия
495
4,65
15,6
3,71
10,0
Jin
2005
США
7880
5,79
Landoni
2007
Италия
450
8,22
Legare
2005
Канада
150
13,33
Li
2010
США
7220
10,98
Patel
2004
США
1678
5,66
Reeves
2006
Великобритания
2492
Soltoski
1998
США
378
Tabata
2006
Япония
616
2,27
Vassiliades
2002
США
1420
1,62
Наш опыт
2013
Россия
640
5,3
дистой недостаточности, либо некорригируемыми
нарушениями сердечного ритма, как предиктором
развития острой сердечной недостаточности. В литературе последних лет также указываются непосредственные причины перехода к ИК: стойкая гипотония [4, 7, 10, 15, 24], острая ишемия по данным
ЭКГ-монитора или появление зон гипокинеза миокарда [4, 10, 15, 17], нарушения сердечного ритма
[4, 7, 10, 17], нарастание митральной регургитации
[4], кровопотеря [4, 15, 24].
По мере накопления опыта в экстренном подключении аппарата искусственного кровообращения у нас был отработан следующий алгоритм, позволяющий, на наш взгляд, сделать эту процедуру
минимально травматичной и безопасной. Всем
больным перед началом основного этапа операции
независимо от прогноза конверсии мы накладывали
кисетные швы на восходящий отдел аорты в месте
предполагаемой, в случае необходимости, ее канюляции. Это дает возможность выполнить манипуляцию в спокойной обстановке. В случае подключения к ИК параллельно с массажем сердца мы сосредотачиваемся не на скорости подключения, а на
качестве массажа, позволяющем поддерживать системное АД, и атравматичности его проведения. Для
профилактики конверсии к ИК у больных с высоким
риском (стеноз ствола левой коронарной артерии,
окклюзия правой коронарной артерии, снижение
глобальной сократимости миокарда левого желудочка) мы используем превентивную внутриаортальную баллонную контрпульсацию.
Безусловно, конверсия к ИК во время операции реваскуляризации миокарда на работающем
сердце является драматическим событием и, увеличивая частоту развития таких осложнений, как
острая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, острая кровопотеря и, как следствие, объем переливаемой до22
1,08
12,7
норской крови, а также частоту развития гнойносептических осложнений, сводит на нет все усилия хирурга, направленные на минимизацию операционной инвазии [4, 14, 21]. Однако накопленный опыт при переходе от МИРМ к операции с
ИК позволил нам сделать это осложнение менее
фатальным: летальность в группе больных, подвергшихся конверсии к ИК, составила 2,9 %, что
сопоставимо с летальностью в общей группе
больных – 2,5 %.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
У больных, подвергшихся конверсии к ИК во время операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце, возрастает риск развития послеоперационных осложнений: инфаркта миокарда – с 0,46 %
в группе без конверсии к ИК до 2,9 %, ОНМК – с 0,2
до 2,9 %, трансфузии донорской крови – с 38 до 82 %,
инфекции операционной раны – с 1,4 до 3 %.
Однако отработанный нами подход к выполнению экстренного подключения ИК позволил добиться операционной летальности в группе больных, подвергшихся конверсии, сопоставимой с летальностью в общей группе больных.
Таким образом, мы считаем, что все пациенты,
идущие на операцию по реваскуляризации миокарда, могут быть рассмотрены как претенденты на
МИРМ.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
Al-Ruzzeh S., Ambler G., Asimakopoulos G. et al. Off-pump
coronary artery bypass surgery reduces risk-stratified morbidity and mortality: a United Kingdom multicenter comparative
analysis of early clinical outcome // Circulation. 2003.
Vol. 108 (Suppl. 1). P. 1–8.
Ascione R., Lloid C.T., Underwood M.J. et al. Inflammatory
response after coronary revascularization with or without cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 69.
P. 1198–1204.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Carrier M., Perrault L.P., Jeanmart H. et al. Randomized trial
comparing off-pump to on-pump coronary artery bypass
grafting in high-risk patients // Heart Surg. Forum. 2003. Vol. 6.
P. 89–92.
Edgerton J.R., Dewey T.M., Magee M.J. et al. Conversion in
off-pump coronary artery bypass grafting: an analysis of predictors and outcomes // Ann. Thorac. Surg. 2003. Vol. 76.
P. 1138–1143.
Fremes S.E., Weisel R.D., Mickle D.A. et al. Myocardial metabolism and ventricular function following cold potassium cardioplegia // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985. Vol. 89.
P. 531–546.
Fujii T., Watanabe Y., Shiono N. et al. Assessment of on-pump
beating coronary artery bypass surgery performed after introduction of off-pump approach // Ann. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2006. Vol. 12. P. 324–332.
Hovakimyan A., Manukyan V., Ghazaryan S. et al. Predictors
of emergency conversion to on-pump during off-pump coronary surgery // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2008. Vol. 16,
№ 3. P. 226–230.
Edgerton J.R., Dewey T.M., Magee M.J. et al. Convertion in
off-pump coronary artery bypass grafting: an analysis of predictors and outcomes // Ann. Thorac. Surg. 2003. Vol. 76.
P. 1138–1143.
Iacò A.L., Contini M., Teodori G. et al. Off or on bypass: what
is the safety threshold? // Ann. Thorac. Surg. 1999. Vol. 68.
P. 1486–1489.
Jin R., Hiratzka L.F., Grunkemeier G.L. et al. Aborted off-pump
coronary artery bypass patients have much worse outcomes
than on-pump or successful off-pump patients // Circulation.
2005. Vol. 112 (9 Suppl.). P. I332–1337.
Landoni G., Pappalardo F., Crescenzi G. et al. The outcome of
patients requiring emergency conversion from off-pump to
on-pump coronary artery bypass grafting // Eur. J.
Anaesthesiol. 2007. Vol. 24. P. 317–322.
Le´gare´J.F., Buth K.J., Hirsch G.M. Conversion to on pump
from OPCAB is associated with increased mortality: results
from a randomized controlled trial // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2005. Vol. 27. P. 296–301.
Li Z., Denton T., Yeo K.K. et al. Off-pump bypass surgery and
postoperative stroke: California coronary bypass outcomes
reporting program // Ann. Thorac. Surg. 2010. Vol. 90.
P. 753–759.
Mujanovic E., Kabil E., Hadziselimovic M. et al. Conversions in
off-pump coronary surgery // Heart Surg. Forum. 2003. Vol. 6.
P. 135–137.
Mukherjee D., Rao C., Ibrahim M. et al. Meta-analysis of organ
damage after conversion from off-pump coronary artery
bypass procedures // Ann. Thorac. Surg. 2011. Vol. 92.
P. 755–761.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Patel N.C., Patel N.U., Loulmet D.F. et al. Emergency conversion to cardiopulmonary bypass during attempted off-pump
revascularization results in increased morbidity and mortality //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004. Vol. 128. P. 655–661.
Puskas J.D., Williams W.H., Mahoney E.M. et al. Off-pump
coronary artery bypass grafting provides complete revascularization with reduced myocardial injury, transfusion requirements, and length of stay: a prospective randomized cooperation of two hundred unselected patients undergoing off-pump
versus conventional coronary artery bypass grafting //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003. Vol. 125. P. 797–808.
Reeves B.C., Ascione R., Caputo M., Angelini G.D. Morbidity
and mortality following acute conversion from off-pump to onpump coronary surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2006.
Vol. 29. P. 941–947.
Roach G.W., Kanchuger M., Mangano C.M. et al. Adverse
cerebral outcomes after coronary bypass surgery. Multi-center
Study of Perioperative Ischemia Research Group and the
Ischemia Research and Education Foundation Investigators //
N. Engl. J. Med. 1996. Vol. 335. P. 1857-1863.
Reston J.T., Tregear S.J., Turkelson C.M. Meta-analysis of
short-term outcomes following off-pump coronary artery
bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 2003. Vol. 76.
P. 1510–1515.
Stallwood M.I., Grayson A.D., Mills K., Scawn N.D. Acute
renal failure in coronary artery bypass surgery: independent
effect of cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. 2004.
Vol. 77. P. 968–972.
Shroyer A.L., Grover F.L., Huttler B. et al. On-pump versus offpump coronary artery bypass surgery // New Engl. J. Med.
2009. Vol. 361. P. 1827–1837.
Straka Z., Widimsky P., Jirasek K. et al. Off-pump versus onpump coronary surgery: final results from a prospective randomized study PRAGUE-4 // Ann. Thorac. Surg. 2004.
Vol. 77. P. 789–793.
Soltoski P., Salerno T., Levinsky L. et al. Conversion to cardiopulmonary bypass in off-pump coronary artery bypass
grafting: its effect on outcome // J. Card. Surg. 1998. Vol. 13.
P. 328–334.
Tabata M., Takanashi S., Horai T. et al. Emergency conversion
in off-pump coronary artery bypass grafting // Interact.
Cardiovasc. Thorac. Surg. 2006. Vol. 5. P. 555–559.
Vassiliades T.A., Jr, Nielsen J.L., Lonquist J.L. Hemodynamic
collapse during off-pump coronary artery bypass grafting //
Ann. Thorac. Surg. 2002. Vol. 73. P. 1874–1879.
Wolman R.L., Nussmeier N.A., Aggarwal A. et al. Cerebral
injury after cardiac surgery: identification of a group at extraordinary risk. Multicenter Study of Perioperative Ischemia
Research Group and the Ischemia Research and Education
Foundation Investigators // Stroke. 1999. Vol. 30. P. 514–522.
Поступила 06.05.2013
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.831-005.1-089.87
П.В. Чечулов*, И.А. Вознюк, В.В. Сорока, Е.А. Вараксина, С.С. Айдаев, А.В. Зенин
äÄêéíàÑçÄü ùçÑÄêíÖêùäíéåàü Ç èÖêÇõÖ Ñçà èéëãÖ àòÖåàóÖëäéÉé
àçëìãúíÄ ÅÖáéèÄëçÄ à éèêÄÇÑÄççÄ**
ГБУ «НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург
Введение. Оптимальное время для выполнения каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) у больных с острым
ишемическим инсультом остается предметом многочисленных дискуссий. Ряд авторов указывают на то,
что польза от КЭЭ в первые две недели гораздо выше, чем риски периоперационных осложнений.
Цель. Выявить различия в безопасности и эффективности ранней (1–14-е сут) и отсроченной (более 14 сут)
каротидной эндартерэктомии, выполняемой в остром периоде ишемического инсульта.
Материал и методы. Пациенты (n=64) с ОНМК по ишемическому типу и стенозом внутренней сонной артерии более 70 % были прооперированы в сроки от 1 до 24 сут от начала заболевания. Медиана возраста –
64,7 (48–80) года. Преобладали мужчины – 81,3 % (n=52). Больные были разделены на две группы по срокам
проведения оперативного лечения. В 1-й группе (n=35) КЭЭ выполняли с 1 по 14-е сут, во 2-й (n=29) – более чем
через 14 сут. Периоперационные осложнения и летальность проанализированы в сроки до 30 дней.
Результаты. Среднее время от начала ишемического инсульта до операции КЭЭ в 1-й группе составило
4,5±2,8 сут, во 2-й – 17,6 ± 6,3 сут (p = 0,001). В 1-й группе медиана критериев NIHSS и mRS при поступлении в
стационар была равна соответственно 5 (0–22) и 3 (0–5) и достоверно не отличалась от показателей во
2-й группе: 6,5 (3–14) и 3,5 (1–5) (p=0,06; p=0,118). К моменту выписки критерии NIHSS и mRS достоверно меньше были в 1-й группе, чем во 2-й (3,0 (0–7) vs 5,5 (2 11), p=0,001 и 2,0 (0 3) vs 3,0 (1–4), p=0,031). Неврологическое ухудшение в раннем послеоперационном периоде зафиксировано у 2,8 % (n=1) больных 1-й группы в отличие от 6,9 %
(n=2) больных 2-й группы, а 30-дневная летальность составила 3,4 % (n=1). Умерший пациент относился ко
2-й группе. Длительность госпитализации во 2-й группе составила 24,00 ± 6,3 сут, в 1-й –15,0 ± 4,3 сут (p=0,001).
Заключение. Каротидная эндартерэктомия, выполненная в первые дни после ишемического инсульта, не
сопровождается увеличением частоты периоперационных осложнений, числа летальных исходов и удлинением сроков госпитализации по сравнению с отсроченным хирургическим лечением.
К л ю ч е в ы е с л о в а : каротидная эндартерэктомия, острый ишемический инсульт, внутренняя сонная артерия.
P.V. Chechulov, I.A. Voznyuk, V.V. Soroka, E.A. Varaksina, S.S. Aydaev, A.V. Zenin
Carotid endarterectomy is safe and justified at the first days after ischemic stroke
I.I. Dzhanelidze Scientific Research Institute for First Aid, Saint Petersburg
Preface. The optimum time for performing carotid endarterectomy (CEA) in patients with the acute ischemic stroke is still
being discussed a lot. Some authors note that the benefit of CEA performed at the first two weeks is greater than the risks
of perioperative complications.
Objective.To determine the differences in safety and efficacy of early (1–14 days) and delayed (more than 14 days)
carotid endarterectomy performed at the acute period of ischemic stroke.
Material and methods. Patients (n = 64) with the acute ischemic cerebral circulatory disorder and stenosis of the internal carotid artery of more than 70 % have been operated on within 1 to 24 days from the onset of disease. The median
age was 64.7 (48–80) years. The male patients prevailed 81.3 % (n = 52). The patients were divided into two groups
according to the dates of surgical management. In group 1(n = 35) CEA was performed between 1to 14 days, in group
2 (n = 29) after 14 days. Perioperative complications and mortality were analysed up to 30 days.
Results. The mean time from the onset of ischemic stroke to the operation of CEA in group 1 made up 4.5 ± 2.8 days
and in group 2 17.6 ± 6.3 days (p = 0.001). At the time of admitting to hospital of group 1 the median of criteria
according to NIHSS and mRS made up 5 (0–22) and 3 (0 - 5) respectively which did not differ much from the indicators of group 2, i.e. 6.5 (3–14) and 3.5 (1–5) (p = 0.06; p = 0. 118). To the date of release from hospital NIHSS and
mRS criteria were reliably less in group 1 than in group 2, i.e. 3.0 (0–7) vs 5.5 (2–11), p = 0.001 and 2.0 (0–3) vs
3.0 (1–4), p = 0.031. Neurological worsening in the early postoperative period was observed in 2.8 % (n = 1)
patients of group 1 unlike the patients of group 2 6.9 % (n = 2) and the 30-day mortality made up 3.4 % (n = 1). The
deceased was in group 2. The hospital stay in group 2 made up 24.0 ± 6.3 days in comparison with 15.0 ± 4.3 days
of group 1 (p = 0.001).
Conclusion. Carotid endarterectomy performed at the first days after the ischemic stroke were not associated with
increase of perioperative complications, lethal outcome and extending hospitalization period in comparison with the
delayed surgical treatment.
K e y w o r d s : carotid endarterectomy; acute ischemic stroke; internal carotid artery.
ǂ‰ÂÌËÂ
Начало дифференцированной вторичной профилактики повторного инсульта в первые две недели является одним из базовых требований совре-
менных международных рекомендаций по лечению
острой церебральной ишемии. Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ), выполняемая пациентам с гемодинамически значимыми симптомными поражениями внутренней сонной артерии, существенно сни-
*Чечулов Павел Валерьевич, зав. нейрососудистым отделением. E-mail: chepv@mail.ru
192242, Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3.
** Статья подготовлена по материалам доклада, сделанного на XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов.
24
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
жает риск развития повторного ишемического инсульта [12]. Однако время от начала инсульта до
проведения операции до сих пор остается предметом серьезных дебатов. Так, в некоторых руководствах дается совет отсрочить операцию на 4–6 недель после подтвержденного ишемического инсульта, что обусловлено высокой частотой
внутримозговых кровотечений и увеличением зоны
ишемии при оперативном вмешательстве на ранних
сроках [2]. В то же время риск развития повторного ишемического инсульта в период ожидания оперативного лечения достигает 9–15 % с тенденцией к
возрастанию в первые семь суток [17]. Именно поэтому большинство недавно изданных международных и национальных рекомендаций советуют
проводить КЭЭ в более короткий промежуток времени – первые две недели от дебюта инсульта [3,
11]. Такой широкий временно′й диапазон указывает
на неоднозначность мнений в среде ученых.
Цель данной работы – выявить различия в безопасности и эффективности ранней (1–14-е сут) и
отсроченной (более 14 сут) каротидной эндартерэктомии, выполняемой в остром периоде ишемического инсульта.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Исследование проводилось в период с 2010 по
2012 г. В него вошли 64 пациента в остром периоде
ишемического инсульта с гемодинамически значимыми стенозами внутренней сонной артерии на
стороне поражения. Медиана возраста – 64,7 года
(48–80 лет). Большинство больных составили мужчины. Ниже приведены основные критерии отбора
в исследуемую группу:
– острая церебральная ишемия, подтвержденная данными мультимодальной МРТ; очаги определялись при анализе МР-T1, МР-T2 взвешенных изображений, МР-ДВИ с факторами взвешивания
b500 и b1000 и значениями ИКД < 55 × 10-5 мм2/с
(39,7 ± 8,2 × 105 мм2/с) [5];
– наличие топического соответствия очагов поражения клиническому синдрому инсульта;
– в соответствии с критериями TOAST у отобранных пациентов должен быть атеротромботический подтип ишемического инсульта и стеноз симптомной артерии более 70 % [6].
Пациенты были рандомизированы по срокам
оперативного лечения: 54,7 % (n=35) прооперированы в первые 14 сут от момента развития ишемического инсульта (1-я группа), а 45,3 % (n=29) – в
период от 10 до 24 сут (2-я группа).
В соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы» (приказ МЗ РФ № 316) все
пациенты в исследуемых группах поступали в подразделения Регионального сосудистого центра,
проходя этапы оказания неотложной помощи, динамического наблюдения и дифференциальной диагностики в блоке интенсивной терапии. Комплекс
инструментального обследования включал УЗИ магистральных артерий головы и шеи, а также артерий основания мозга, СКТ при поступлении, МРТ в
первые сутки от начала острого эпизода. Для ис-
ключения кардиального эмболического инсульта
выполняли ЭхоКГ, ЭКГ и холтеровское мониторирование (по показаниям).
Для проведения дискриминантного анализа
оценивали основные показатели внутри групп:
возраст, пол, наличие факторов риска (сахарный
диабет, гипертоническая болезнь, дислипидемия,
аритмия, курение), характеристику поражения
сонных артерий (степень стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) по NASCET, наличие стенотического поражения контралатеральной ВСА), периоперационные параметры (длительность пережатия ВСА во время операции, постановка
временного шунта), динамику неврологического
статуса (баллы по шкале тяжести инсультов
(NIHSS) и по модифицированной шкале Rankin
(mRS) при поступлении и выписке), тип инфаркта
мозга (менее 1/3 бассейна СМА – малый, более 1/3 –
большой). В качестве главных конечных точек использовали показатель динамики неврологического статуса после каротидной эндартерэктомии по
шкалам и показатель 30-дневной летальности.
Вторичными конечными точками являлись частота
периоперационных осложнений и длительность
госпитализации пациентов с разными сроками оперативного лечения.
Показания к операции, предоперационные риски обсуждались в каждом конкретном случае
коллегиально, с привлечением лечащего врача –
невролога, эндоваскулярного хирурга и сосудистого хирурга. Геморрагическое пропитывание зоны ишемии 1–2 типа по критериям ECASS II
(2004) не являлось противопоказанием для раннего оперативного лечения. Техника операции и
применение системной гепаринизации соответствовали общепринятым [4]. Мониторинг артериального давления осуществляли инвазивным методом
в лучевой артерии. Для управляемой гипертензии
во время пережатия сонных артерий применяли
норадреналин или дофамин. В качестве основного
гипотензивного препарата использовали урапидил. После оперативного лечения при стабилизации основных жизненно важных параметров и при
устойчивых показателях среднего артериального
давления проводили экстубацию пациентов в условиях нейрореанимации. Всем больным на 2-е сут
после КЭЭ выполняли УЗИ брахиоцефальных артерий и неврологический осмотр. В случае неврологического ухудшения для исключения «свежего»
ишемического повреждения головного мозга и геморрагических осложнений выполняли МРТ головного мозга.
Для оценки различий между группами использована таблица сопряженности с определением коэффициента χ2. Для сравнения групп в зависимости от сроков оперативного лечения применяли однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA).
Факторы, которые могли повлиять на конечные точки исследования, были проанализированы с использованием многофакторного регрессионного
анализа. Для обработки данных применяли статистический пакет программного обеспечения (SPSS,
версия 17.0; SPSS Inc, Chicago, IL, USA).
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
латерального каротидного бассейна в исследуемых
группах больных не было. Выбор техники выполнения КЭЭ (эверсия или заплата) и длительность пережатия артерий также достоверно не различались.
Показатели неврологического дефицита (по
NIHSS и mRS) у пациентов обеих групп при поступлении в стационар были схожими. Полученные данные свидетельствуют об однородности общей выборки больных. К моменту выписки отмечена значимо лучшая динамика неврологического статуса у
пациентов, прооперированных в ранние сроки. При
этом чем раньше пациент был прооперирован, тем
быстрее улучшалась его клиническая картина и тем
заметнее была динамика (рис. 1, 2).
Стратификация пациентов на две группы по срокам выполнения КЭЭ (до 14 и более 14 дней) позволила выявить достоверную статистическую значимость различий по изучаемым показателям. Попытка
получить достоверные различия при внутригрупповом анализе с выделением подгрупп со сверхкоротким сроком проведения КЭЭ от начала заболевания
(1–2-е сут, 3-и–7-е сут и др.) не была успешной.
В связи с небольшим количеством периоперационных осложнений (n=3) в обеих группах при
проведении многофакторного регрессионного
анализа мы не выявили показателей, которые достоверно влияли на результаты лечения или исход
заболевания.
Длительность госпитализации во 2-й группе составила 24,0 ± 6,3 сут, в 1-й группе – 15,0 ± 4,3 сут
(p=0,001).
êÂÁÛθڇÚ˚
У подавляющего числа пациентов выявлен большой ишемический инсульт с сохраняющимся очаговым неврологическим дефицитом – 67,4 % в 1-й группе и 75,9 % во 2-й группе (p=0,312). При исследовании бассейнов головного мозга, которые были
вовлечены в патологический процесс, преобладали
ишемические изменения в передних отделах виллизиева круга. Среднее время между дебютом клинических симптомов и КЭЭ составило 4,5 ± 2,8 сут в 1-й группе и 17,6 ± 6,3 сут во 2-й группе (см. таблицу). Острых инфарктов миокарда у прооперированных
больных за время госпитализации зарегистрировано не было. Неврологическое ухудшение в раннем
послеоперационном периоде было зафиксировано у
2,8 % (n=1) больных 1-й группы в отличие от 6,9 %
(n=2) больных 2-й группы. При выполнении МРТ в
динамике у 2 пациентов обнаружено геморрагическое пропитывание 1–2 типа по ECASS II, в одном
случае отмечено расширение зоны ишемии. Тридцатидневная летальность составила 3,4 % (n=1).
Данный пациент относился ко 2-й группе. К моменту выписки у всех пациентов, в том числе с временным неврологическим ухудшением, отмечена отчетливая положительная динамика (по NIHSS,
mRS). Симптомы послеоперационной ишемии носили мелкоочаговый, диффузный характер.
При проведении однофакторного дискриминантного анализа достоверных различий по возрасту,
полу, наличию стенотического поражения контра-
ë‡‚ÌÂÌË ÓÒÌÓ‚Ì˚ı Ù‡ÍÚÓÓ‚ Û Ô‡ˆËÂÌÚÓ‚, ÓÔÂËÓ‚‡ÌÌ˚ı ‚ ‡ÁÌ˚ ÒÓÍË
ÓÚ ÏÓÏÂÌÚ‡ ‡Á‚ËÚËfl ˯ÂÏ˘ÂÒÍÓ„Ó ËÌÒÛθڇ
Клинические признаки
Возраст, лет
Мужчины, n ( %)
Степень стеноза ВСА, %
Операция в сроки
до 14 дней (n=35)
Операция в сроки
более 14 дней (n=29)
p
63,9 (48–80)
65,6 (51–77)
0,367
27 (77,1)
26 (89,6)
0,213
78,8 ± 12,8
78,7 ± 8,8
0,980
15 (42,8)
19 (54,3)
0
1 (2,8)
16 (55,2)
10 (34,5)
1 (3,4)
2 (6,9)
0,268
0,088
0,475
0,459
Аффектированный регион кровоснабжения, n (%):
лСМА
пСМА
ЗМА
ВББ
Контралатеральный стеноз / окклюзия ВСА, % стеноза
72,1 ± 15,8
56,0 ± 13,4
0,094
Курящие, n ( %)
23 (65,7)
14 (48,3)
0,159
Сахарный диабет, n ( %)
6 (17,1)
1 (3,4)
0,081
Мерцательная аритмия, n ( %)
3 (8,6)
3 (10,3)
0,832
5,0 (0–22)
3,0 (0–7)
6,5 (3–14)
5,5 (2–11)
0,06
0,001
3,0 (0–5)
2,0 (0–3)
3,5 (1–5)
3,0 (1–4)
0,118
0,031
Сроки операции, сут
4,5 ± 2,8
17,6 ± 6,3
0,001
Большой ишемический инсульт, n ( %)
31 (67,4)
22 (75,9)
0,312
0
1 (3,4)
0,475
15,0 ± 4,3
24,0 ± 6,3
0,001
NIHHS, балл (Ме):
при поступлении
при выписке
Rankin, балл:
при поступлении
при выписке
30-дневная летальность, n ( %)
Длительность госпитализации, сут
П р и м е ч а н и е. лСМА – левая средняя мозговая артерия, пСМА – правая средняя мозговая артерия, ЗМА – задняя мозговая артерия,
ВББ – артерии вертебрально-базилярного бассейна, ВСА – внутренняя сонная артерия.
26
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
Балл
Балл
14
10
13
9
12
8
11
10
7
9
8
6
7
5
6
4
5
4
3
3
2
2
1
1
0
0
До 14 дней
‡
Более 14 дней
До 14 дней
·
Срок операции
Более 14 дней
Срок операции
êËÒ. 1. Ñˇ„‡ÏÏ˚ ‡ÒÔ‰ÂÎÂÌËfl ·‡ÎÎÓ‚ ÔÓ ¯Í‡Î NIHSS (Me):
‡ – ÔÓÒÚÛÔÎÂÌË (=0,06); · – ‚˚ÔËÒ͇ (=0,001)
Балл
5
Балл
57
4
4
3
,3
2
2
1
17
1
58 63
0
0
·
‡
До 14 дней
Более 14 дней
Срок операции
До 14 дней
Более 14 дней
Срок операции
êËÒ. 2. Ñˇ„‡ÏÏ˚ ‡ÒÔ‰ÂÎÂÌËfl ·‡ÎÎÓ‚ ÔÓ ¯Í‡Î mRS (Me):
‡ – ÔÓÒÚÛÔÎÂÌË (=0,118); · – ‚˚ÔËÒ͇ (=0,031)
é·ÒÛʉÂÌËÂ
С каждым годом появляются все новые публикации, указывающие на необходимость проведения
КЭЭ в первые сутки от момента ишемического инсульта [19]. Однако эти выводы подвергаются сомнению из-за высокого риска осложнений во время проведения оперативного вмешательства. Недавний анализ данных из шведского регистра не только не
подтвердил эту парадигму, но и спровоцировал новые
вопросы. По данным регистра, наилучшие результаты оперативного лечения получены в сроки от 2 до
7 дней от дебюта острого инсульта, а наихудшие –
в первые сутки и через месяц после начала заболевания [20]. Результаты, полученные нами, указывают,
что риск повторных неврологических осложнений не
различается при выполнении КЭЭ в первые 14 сут от
момента инсульта и в более поздние сроки. Процент
осложнений в исследуемых группах сопоставим с результатами плановой хирургии сонных артерий [7].
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
Мы считаем, что отсутствие достоверных различий по количеству осложнений в сравниваемых
группах было связано с четкими критериями отбора
больных. В данную работу были включены пациенты только с инструментально подтвержденным острым ишемическим инсультом, с устойчивой неврологической симптоматикой. Пациенты без очагов
острой ишемии, с транзиторными ишемическими
атаками (ТИА), а также больные с нестабильностью неврологических симптомов не вошли в исследование. Кроме того, на этапе отбора исключались
пациенты с дополнительным патогенным фактором –
мерцательной аритмией [10]. Таким образом, нам
удалось получить однородные группы с равномерным распределением пациентов при поступлении
по тяжести неврологического дефицита (по NIHSS,
mRS). Мы понимали, что объединение пациентов с
состоявшимся ишемическим инсультом и с ТИА
приведет к отсутствию статистической значимости
клинических шкал, как это было продемонстрировано в ранее опубликованных исследованиях [8, 9].
Описанный выше подход обеспечил высокую степень достоверности изменений изучаемых показателей от поступления до выписки и подтвердил преимущества раннего оперативного лечения.
Другим аспектом, повлиявшим, на наш взгляд, на
результаты исследования, могла быть степень
симптомного стеноза внутренней сонной артерии.
В исследуемую группу вошли только пациенты со
стенозом 70 % и более по данным дуплексного сканирования. Все эти пациенты имели характерный
феномен снижения кровотока (гипоперфузии) в
бассейне стенозированной артерии с устойчивыми
нарушениями вазомоторной ауторегуляции и длительным периодом предшествовавшей инсульту
хронической цереброваскулярной недостаточности. Возможно, именно хроническая церебральная
ишемия послужила своего рода фактором «эндогенного прекондиционирования», создав условия для
лучшей переносимости дополнительной ишемии,
неизбежно сопутствующей оперативному вмешательству. Это предположение косвенно подтверждается данными, полученными в эксперименте [1].
Причинами, затруднившими применение многофакторного статистического анализа в нашем исследовании, явились небольшая по численности
общая выборка пациентов и малое количество пациентов с периоперационными осложнениями
(n=3). Мы практически не встретились с клинически значимыми геморрагическими трансформациями, хотя при контрольных МРТ иногда регистрировали участки геморрагий в зону ишемии. Частота
гиперперфузионого синдрома также была статистически не значима в исследуемых группах. Одним
из определяющих факторов небольшого числа периоперационных осложнений могла быть преемственность между анестезиологами и реаниматологами, а также наличие специализированной нейрореанимации. В результате мы не отметили
длительных периодов злокачественной гипертензии (систолическое артериальное давление более
180–190 мм рт. ст.) у всех прооперированных нами пациентов.
28
При планировании оперативного вмешательства
(КЭЭ) у больных с острым ишемическим инсультом
не стоит забывать об организационных проблемах
[15]. Несмотря на рекомендации проводить оперативное вмешательство в первые две недели после
острого ишемического инсульта, лишь единичным
клиникам удается следовать данным правилам.
Внедрение активной позиции необходимо, однако
требует существенных затрат и высокой квалификации. Даже в ряде специализированных европейских центров, которые работают по международным стандартам, КЭЭ в первые 14 дней выполняют
только 20 % нуждающихся [14].
Наше исследование, несомненно, укрепляет тезис о необходимости ранней хирургической профилактики повторных ишемических событий у пациентов с симптомными окклюзионно-стенотическими поражениями внутренних сонных артерий в
остром периоде церебрального инсульта. Однако
необходимо разработать алгоритм для стратификации рисков и отбора пациентов на хирургическое
лечение в будущем. Правильная оценка степени тяжести ишемического инсульта с учетом генетических факторов, функции эндотелия и резервов головного мозга может способствовать лучшим результатам лечения данных больных.
á‡Íβ˜ÂÌËÂ
Выполнение каротидной эндартерэктомии в
первые 14 дней после ишемического инсульта достоверно связано с лучшим неврологическим исходом, не сопровождается увеличением частоты осложнений, числа летальных исходов и длительности госпитализации по сравнению с отсроченным
хирургическим лечением. Принимая во внимание
высокую вероятность повторного инсульта в период ожидания операции, следует рекомендовать
дальнейшее изучение ранних вмешательств на сонных артериях у пациентов с острыми нарушениями
мозгового кровообращения.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Власов Т.Д., Байса А.Е., Шмонин А.А. и др. Защитный эффект ишемического прекондиционирования при фокальной ишемии головного мозга крысы различной продолжительности // Клиническая патофизиология. 2008. № 1.
С. 54–57.
Гринберг М.С. Нейрохирургия. М.: МЕДпресс-информ,
2010. 1008 с.
Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией. Часть 3. Брахиоцефальные артерии: Российский согласительный документ.
Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов;
Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов. М., 2012.
Покровский А.В. Классическая каротидная эндартерэктомия // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. № 1.
С. 101–104.
Труфанов Г.Е., Одинак М.М., Фокин В.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике ишемического инсульта //
СПб.: ЭЛБИ-СПб. 2008. 271с.
Adams H.P., del Zoppo G.J., von Kummer R. Management
of stroke: A practical guide for the prevention, evaluation,
and treatment of acute stroke. Caddo: Professional
Communications, 2002. 303 p.
Ballotta E., Da G.G., Baracchini C. et al. Early versus delayed
carotid endarterectomy after a nondisabling ischemic stroke: a
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
8.
9.
10.
11.
12.
13.
prospective randomized study // Surgery. 2002. Vol. 131,
№ 3. P. 287–293.
Bond R., Rerkasem K., Rothwell P.M. Systematic review of the
risks of carotid endarterectomy in relation to the clinical indication for and timing of surgery // Stroke. 2003. Vol. 34, № 9.
P. 2290–2301.
Capoccia L., Sbarigia E., Speziale F., Toni D. Urgent carotid
endarterectomy to prevent recurrence and improve neurologic outcome in mild-to-moderate acute neurologic events //
J. Vasc. Surg. 2010. Vol. 1. P. 134–137.
Coull A.J., Lovett J.K., Rothwell P.M. Population based study
of early risk of stroke after transient ischemic attack or minor
stroke: implications for public education and organization of
services // BMJ. 2004. Vol. 328, № 7435. P. 326.
Furie K.L., Kasner S.E., Adams R.J. et al. Guidelines for the
prevention of stroke or transient ischemic attack; A guideline
for healthcare professionals from the American heart association / American Stroke Association // Stroke. 2011. Vol. 42,
№ 1. P. 227–276.
Guidelines for management of ischemic stroke and transient
ischemic attack // The European stroke organization (ESO)
executive committee and the ESO writing committee. 2008. –
120 p.
Hacke W., Kaste M, Wechsler L. et al. Randomised doubleblind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with
intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II).
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Second European-Australasian Acute Stroke Study
Investigators // Lancet. 1998. Vol. 352. P. 1245–1251.
Halliday A.W., Lees T., Kamugasha D. et al. Waiting times for
carotid endarterectomy in UK: observational study // BMJ.
2009. Vol. 338:b1847
Rantner B., Kollerits B., Schmidauer C. et al. Carotid
endarterectomy within seven days after the neurological index
event is safe and effective in stroke prevention // Eur. J. Vasc.
Endovasc. Surg. 2011. Vol. 42, № 6. P. 732–739.
Rantner B., Pavelka M., Posch L. Carotid Endarterectomy after
Ischemic Stroke-Is there a justification for delayed surgery? //
Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2005. Vol. 30, № 1. P. 36–40.
Ricco J.B., Illuminati G., Bouin-Pineau M.H. et al. Early
carotid endarterectomy after a nondisabling stroke: a prospective study // Ann. Vasc. Surg. 2000. Vol. 14, № 1. P. 89–94.
Rothwell P.M., Eliasziw M., et al. Sex difference in the effect of
time from symptoms to surgery on benefit from carotid
endarterectomy for transient ischemic attack and nondisabling stroke // Stroke. 2004. Vol. 35. P. 2855–2861.
Salem M.K., Sayers R.D. et al. Rapid access carotid
endarterectomy can be performed in the hyperacute period
without a significant increase in procedural risks // Eur. J.
Vasc. Endovasc. Surg. 2011. Vol. 41, № 2. P. 222–228.
Stromberg S., Gelin J., Osterberg T. Very urgent carotid
endarterectomy confers increased procedural risk // Stroke.
2012. Vol. 43, № 5. P. 1331–1335.
Поступила 24.05.2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 618.33:616.132-07-089
Г.П. Нарциссова*, И.И. Волкова, О.А. Ленько, Д.С. Прохорова, Ю.С. Синельников
êÖáìãúíÄíõ èêÖçÄíÄãúçéâ ÑàÄÉçéëíàäà èÄíéãéÉàà Äéêíõ à àï êéãú
Ç éäÄáÄçàà äÄêÑàéïàêìêÉàóÖëäéâ èéåéôà çéÇéêéÜÑÖççõå**
ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика
Е.Н. Мешалкина» (директор – член-корреспондент РАМН А.М. Караськов) МЗ РФ
Введение. Представлены результаты пренатальной диагностики врожденных пороков сердца – стеноза
аорты и коарктации аорты, их роль в обеспечении преемственности в оказании кардиохирургической помощи в периоде новорожденности.
Цель. Оценить результаты пренатальной диагностики патологии аорты, их влияние на обеспечение эффективной своевременной кардиохирургической помощи новорожденным.
Материал и методы. Организована трехуровневая система перинатальной диагностики врожденных пороков сердца с кардиохирургическим центром в качестве экспертного пренатального уровня и постнатального уровня, обеспечивающего специализированную кардиохирургическую помощь. Выполнялась экспертная фетальная эхокардиография у беременных в возрасте от 18 до 40 лет в сроки от 20 до 39 недель
гестации. Организовывались пренатальный кардиологический консилиум, постановка на учет, направление в роддом. После рождения выполнялась транспортировка новорожденного в кардиохирургический
центр, диагностика, хирургическая коррекция.
* Нарциссова Галина Петровна, доктор мед. наук. E-mail: galinar3@yandex.ru
630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, д. 15.
** Статья подготовлена по материалам доклада, сделанного на XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов.
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
Результаты. Диагностировано 27 случаев патологии аорты у плода: стеноз аортального клапана (n=5),
коарктация аорты (n=21), двустворчатый аортальный клапан с нормальной функцией (n=1). У 4 плодов с
аортальным стенозом и у 6 плодов с коарктацией аорты внутриутробно выявлена левожелудочковая дисфункция. В результате пренатального кардиологического консилиума, состоявшегося в кардиохирургическом центре, пациенты (плоды) поставлены на учет и направлены в специализированный роддом. Всем новорожденным была обеспечена транспортировка в кардиохирургический центр, где проводилось уточнение
диагноза. После рождения диагноз коарктации аорты подтвержден в 80 % случаев, стеноза клапана аорты –
в 100 % случаев. У 4 пациентов с коарктацией аорты наблюдалась умеренная гипоплазия дуги аорты, у 4 –
дефект межжелудочковой перегородки. Выполнено экстренное или неотложное кардиохирургическое вмешательство в периоде новорожденности 4 (80 %) пациентам с аортальным стенозом и 9 (52,9 %) пациентам с коарктацией аорты, выявленной внутриутробно. Среди всех пациентов, поступивших с коарктацией аорты в периоде новорожденности, внутриутробно диагноз был установлен лишь в 27,3 % случаев, а
хирургическая коррекция потребовалась в 75,8 % случаев в экстренном или неотложном порядке. В послеоперационном периоде у пациентов с дисфункцией левого желудочка наблюдалось улучшение его функциональных показателей.
Заключение. Пренатальная диагностика, проведенная в кардиохирургическом центре, позволяет обеспечить преемственность и эффективное своевременное хирургическое лечение врожденных пороков аорты и
аортального клапана в периоде новорожденности. Новорожденные с клапанным стенозом и коарктацией
аорты требуют экстренной или неотложной хирургической коррекции в 75–80 % случаев в связи с прогрессированием сердечной недостаточности и левожелудочковой дисфункции, которые подвергаются обратному развитию после операции.
К л ю ч е в ы е с л о в а : пренатальная и неонатальная эхокардиография, критический аортальный стеноз, коарктация аорты.
G.P. Nartsissova, I.I. Volkova, O.A. Len'ko, D.S. Prokhorova, Yu.S. Sinel'nikov
Results of prenatal diagnostics of the aortic pathology and their role in providing cardiac surgery treatment to neonates
E.N. Meshalkin Novosibirsk Scientific Research Institute for Pathology of Blood Circulation
Preface. The results have been presented of prenatal diagnostics of congenital heart diseases, i. e. stenosis of the aorta
and coarctation of the aorta as well as their role in ensuring succession in providing cardiac surgery aid at the neonatal period.
Objective. To evaluate the results of prenatal diagnostics of aortic pathology, their influence on providing effective timely cardiac surgery to neonates.
Material and methods. The three-level system of perinatal diagnostics of congenital heart defects has been arranged
with the cardiac surgery center as an expert prenatal level and post natal level which provides the specialized cardiac
surgery aid. Expert fetal echocardiography was performed for pregnant patients aged 18 to 40 years within 20 to
39 weeks of gestation period. The prenatal cardiological consultation was organized as well as registration and scheduling for the lyingin hospital. After birth the neonate has been transported to cardiac surgery center where the diagnostics and the surgical management for the neonate have been performed.
Results. 27 cases of fetal aortic pathology have been diagnosed, i.e. aortic valve stenosis (n =5), coarctation of the
aorta (n =21), bicuspid aortic valve with normal function (n=1). The left ventricular dysfunction was determined
in 4 fetuses with the aortic stenosis and in 6 fetuses with coarctation of the aorta. As a result of prenatal cardiological consultation that took place in the cardiac surgery center the patients (fetuses) were registered and directed to the specialized lyingin hospital. All neonates were transported to the cardiac surgery center where the diagnosis was verified. After birth the diagnosis of coarctation of the aorta was confirmed in 80 % of cases, aortic valve
stenosis in 100 % of cases. The moderate hypoplasia of the aortic arch was observed in 4 patients with coarctation of the aorta, ventricular septal defect was observed in 4 patients. The emergency or urgent cardiac surgery
intervention was performed to 4 (80%) patients with the aortic stenosis at the neonatal period and to 9 (52.9 %)
patients with the aortic coarctation detected by intrauterine diagnostics. Of all patients admitted to hospital with
coarctation of the aorta in the neonatal period the intrauterine diagnosis was made only in 27.3 % of cases and
the surgical repair was needed in 75.8 % of cases as an emergency or urgent order. The improvement of functional indicators of the left ventricle was observed in postoperative period in patients with the left ventricular dysfunction.
Conclusion. Prenatal diagnostics performed in cardiac surgery center has allowed to ensure succession and effective
timely surgical management of congenital defects of the aorta and aortic valve in neonatal period. Neonates with the
valvular stenosis and coarctation of the aorta would demand emergency or urgent cardiac repair in 75–80 % of cases
due to the advancing cardiac failure and left ventricular dysfunction which undergo the reverse development after operation.
K e y w o r d s : prenatal and neonatal echocardiography; critical aortic stenosis; coarctation of the aorta.
ǂ‰ÂÌËÂ
Врожденные пороки аорты и аортального клапана представляет угрозу для жизни ребенка в периоде новорожденности, поскольку не менее чем у
30 % являются критическими при рождении, сопровождаются развитием застойной сердечной недостаточности и высокой смертностью без хирургического лечения. Новорожденные с критическими
врожденными порками сердца (ВПС) требуют неотложной кардиохирургической помощи по жизненным показаниям [1, 7]. Пренатальная диагности30
ка патологии аорты, в том числе критической, призвана обеспечить возможность оказания своевременной неотложной кардиохирургической помощи
в первые часы и дни жизни. В этой связи необходима четкая организация службы перинатальной диагностики. Оптимальной является трехуровневая система перинатальной диагностики ВПС, главную
роль в которой играет кардиохирургический центр.
Такая система позволяет обеспечить диагностику
ВПС и преемственность на пути от плода с ВПС к
новорожденному с ВПС, что приводит к своевременному оказанию неотложной кардиохирургичес-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
кой помощи, позволяет снизить смертность новорожденных.
Цель работы – оценить результаты пренатальной диагностики патологии аорты, их влияние на
обеспечение эффективной своевременной кардиохирургической помощи новорожденным.
å‡ÚÂË‡Î Ë ÏÂÚÓ‰˚
Обследованы беременные в возрасте от 18 до
40 лет в сроки от 20 до 39 недель гестации. Фетальная эхокардиография и обследование новорожденных выполнялись на ультразвуковых аппаратах
iE33 (Philips), Vivid7 Dimension (GE).
В основе перинатальной диагностики ВПС в целом и патологии аорты в частности лежит хорошо
организованная трехуровневая система, центральное место в которой занимает кардиохирургический центр. Первые два уровня относятся к пренатальному периоду. Первый уровень, скрининговый,
обеспечивали акушеры женской консультации или
другого учреждения, где наблюдалась беременная.
При подозрении на ВПС у плода беременная направлялась на консультацию в кардиохирургический стационар, где проводилась экспертная фетальная эхокардиография. В случае подтверждения
диагноза организовывался пренатальный кардиологический консилиум в составе кардиолога-неонатолога, врача-эксперта по фетальной эхокардиографии с привлечением, в случае необходимости,
кардиохирурга. Семья получала консультацию о
выявленном у плода пороке сердца, перспективах
хирургического лечения, прогнозе оперативного
лечения.
В случае пролонгирования беременности пациентка направлялась в городской перинатальный
центр для родоразрешения, иногородние – в областную клиническую больницу. Плод с ВПС ставился на учет в кардиохирургическом центре. Новорожденный с ВПС поступал в палату реанимации.
Третий уровень диагностики ВПС – неонатальный, также обеспечивал кардиохирургический
центр. В зависимости от клинического состояния
новорожденного организовывалась экстренная выездная консультация специалистов кардиохирургического центра в роддом или выполнялась транспортировка и перевод новорожденного в кардиохирургический центр, где диагноз подтверждался и
уточнялся с применением дополнительных исследований (МСКТ), определялся срок хирургического
лечения. По показаниям у новорожденных с тяжелой коарктацией аорты, гипоплазией дуги, критическим аортальным стенозом выполнялась кардиохирургическая операция в течение первых двух суток
или в периоде новорожденности.
Для оценки времени выполнения хирургического лечения использовались следующие понятия:
«экстренная операция» и «неотложная операция».
Экстренная операция – это хирургическое вмешательство, которое необходимо выполнять немедленно после установления диагноза, так как даже
небольшое промедление (минуты и часы) угрожает
жизни пациента. Неотложная операция – это хирургическое вмешательство, для которого нет
большой срочности, то есть ее не нужно проводить
сию минуту, а можно тщательно подготовить пациента и детально продумать ход предстоящей операции, однако ее необходимо делать срочно, так как
потом может быть поздно.
Все участники исследования предоставили информированное согласие, исследование было одобрено этическим комитетом.
êÂÁÛθڇÚ˚
Диагностировано 27 случаев патологии аорты у
плода. Среди них было 5 случаев клапанного стеноза аорты, 21 случай коарктации аорты, 1 случай
двустворчатого аортального клапана без признаков
стенозирования. В неонатальном периоде при аортальном стенозе и изолированном двустворчатом
клапане диагноз подтвержден в 100 % случаев, при
коарктации аорты – в 80 % случаев.
При стенозе аорты у плода эхокардиографически наблюдались признаки морфологического поражения аортального клапана, утолщение и ограничение подвижности створок, ускорение кровотока.
В динамике к III триместру наблюдалось увеличение скорости кровотока в восходящей аорте и нарастание градиента давления между левым желудочком и аортой, развитие гипертрофии миокарда,
ремоделирования левого желудочка, дисфункции
миокарда.
Среди плодов с аортальным стенозом у троих
выявлены признаки фиброэластоза эндокарда, у
четверых – левожелудочковая дисфункция. У одного плода имелась комбинация стеноза аортального
клапана, гипоплазии дуги аорты и коарктации аорты. Наблюдались дилатация и сферификация левого желудочка, признаки фиброэластоза эндокарда,
истончение и гипокинез миокарда. Соотношение
ЛЖ/ПЖ=1,6, Ао/ЛА=1. Фракция выброса левого
желудочка равнялась 38 % (рис. 1).
В другом случае наблюдалось прогрессирование
стеноза на протяжении беременности. В 20 недель
были обнаружены гиперэхогенность и утолщение,
неполное смыкание створок, эксцентричность аортального клапана с нормальной скоростью кровотока в аорте. К 30-й неделе произошло уменьшение
подвижности створок, нарастание скорости кровотока до 2,7 м/с, появились признаки гипертрофии
миокарда левого желудочка, его фракция выброса
составила 75 % (рис. 2).
В неонатальном периоде диагноз аортального
стеноза подтвержден. У всех новорожденных были признаки выраженного аортального стеноза с
уменьшением площади аортального отверстия до
0,2–0,3 см2. Пиковый градиент давления между
левым желудочком и аортой составил от 85 до
23 мм рт. ст. Незначительный градиент давления при
наличии признаков аортального стеноза свидетельствовал в пользу критического сужения. Наблюдалось совпадение основных признаков аортального
стеноза в пре- и неонатальном периоде, таких как
фиброз, ограничение подвижности створок, ускорение кровотока, гипертрофия миокарда, дилатация
и сферификация левого желудочка, фиброэластоз
эндокарда, дисфункция левого желудочка.
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
êËÒ. 1. îÂڇθ̇fl ùıÓäÉ, 30 ̉Âθ. ëÚÂÌÓÁ ‡ÓڇθÌÓ„Ó
Í·ԇ̇. äÓ‡ÍÚ‡ˆËfl ‡ÓÚ˚. ÑË·ڇˆËfl, ÒÙÂËÙË͇ˆËfl ÎÂ‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇, ‰ËÙÙÛÁÌ˚È „ËÔÓÍËÌÂÁ, îÇ – 38 %. èËÁ̇ÍË
ÙË·ӽ·ÒÚÓÁ‡ ˝Ì‰Ó͇‰‡
êËÒ. 2. îÂڇθ̇fl ùıÓäÉ, 34 ̉ÂÎË. ëÚÂÌÓÁ ‡ÓڇθÌÓ„Ó
Í·ԇ̇. ÉËÔÂÚÓÙËfl ÏËÓ͇‰‡ ÎÂ‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇, ÛÚÓ΢ÂÌËÂ Ë Ó„‡Ì˘ÂÌË ÔÓ‰‚ËÊÌÓÒÚË ÒÚ‚ÓÓÍ ‡ÓڇθÌÓ„Ó Í·ԇ̇
Всем пяти пациентам в периоде новорожденности успешно выполнена хирургическая коррекция.
Двум пациентам (40 %) потребовалась экстренная,
двум (40 %) – неотложная и лишь 1 (20 %) – плановая
хирургическая операция. В двух экстренных случаях
выполнялась транслюминальная баллонная вальвулопластика. Одному из них вторым этапом также по
жизненным показаниям выполнена операция Росса
(см. таблицу). После операции у пациентов с исходной левожелудочковой дисфункцией наблюдалось
повышение фракции выброса левого желудочка уже
в 1–2-е сут с нормализацией через 3–6 мес, у пациента с комбинированной патологией аорты – через
11 мес. У одного плода на 23-й неделе гестации обнаружен двустворчатый аортальный клапан без нарушения его функции, что подтверждено после
рождения. Этот случай имел семейную историю.
Таким образом, 80 % новорожденных с аортальным стенозом, выявленным внутриутробно, потребовалась и выполнена экстренная или неотложная
кардиохирургическая операция. У всех были тяжелые клинические проявления – сердечная недостаточность и левожелудочковая дисфункция.
Пренатальная диагностика коарктации аорты
представляет трудности, что связано либо с плохой визуализацией, либо с достаточными размерами перешейка аорты у плода. Прямыми признаками
коарктации аорты являлось сужение перешейка
аорты, турбулентность и ускорение кровотока в
области перешейка, увеличение диаметра артериального протока. Обращалось внимание на косвенные признаки: дилатация правых отделов сердца (ПЖ/ЛЖ>1,1–1,2) и легочной артерии, гипертрофия миокарда правого желудочка. Однако в
сроки свыше 30 недель признак дилатации правого
желудочка не является достоверным.
Проанализирован 21 случай пренатального выявления и подозрения на коарктацию аорты. У всех
плодов наблюдалась дилатация правых отделов
сердца различной степени, относительное уменьшение левых отделов, диспропорция в размерах
аорты и легочной артерии. При морфометрии соотношение ПЖ/ЛЖ составило 1,4–2,3, легочной артерии и аорты – 1,58. Признаки фиброэластоза эндокарда наблюдались у 4, дисфункция миокарда
левого желудочка – у 6 плодов.
Неонатально диагноз коарктации аорты исключен у 4 новорожденных, подтвержден у 17 (80 %),
их них сочетание коарктации аорты с гипоплазией
дуги выявлено у 4, с дефектом межжелудочковой
перегородки – у 4. Наблюдался случай патологии
дуги аорты у обоих плодов из двойни. У одного диагностирована коарктация аорты, у другого – гипоплазия восходящей аорты и дуги в сочетании с коарктацией аорты.
У 6 (35,2 %) новорожденных прогрессировала
дисфункция ЛЖ со снижением ФВ до 48–32 %,
с дилатацией и сферификацией ЛЖ. КДО составил
146,3 ± 10,3 мл/м2, индекс сферичности – 0,82 ± 0,08,
ФВ – 43,0 ± 2,8 %. Отношение E/A трансмитрального кровотока – 1,89 ± 0,81.
У 5 детей в неонатальном периоде были умеренные нарушения, не требующие хирургической коррекции в периоде новорожденности.
Хирургическая коррекция в периоде новорожденности выполнена 9 (52,9 %) пациентам из 17,
у которых диагноз был установлен внутриутробно.
Операция выполнялась в экстренном и неотложном
порядке по жизненным показаниям.
После операции уменьшение полости и восстановление функции левого желудочка наблюдалось
уже с первых суток после операции. После коррек-
32
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
ïËÛ„˘ÂÒÍӠΘÂÌË ‡ÓڇθÌÓ„Ó ÒÚÂÌÓÁ‡ Û ÌÓ‚ÓÓʉÂÌÌ˚ı Ò ‡ÓڇθÌ˚Ï ÒÚÂÌÓÁÓÏ
Пациент
Возраст,
дни
Вид
госпитализации
Вид операции
А.
8
Экстренная
Ц.
10
Неотложная
Транслюминальная баллонная вальвулопластика аортального клапана, операция Росса
Аортальная комиссуротомия
П.
2
Неотложная
Аортальная комиссуротомия, резекция суженного участка аорты, пластика дуги аорты
И.
20
Экстренная
Транслюминальная баллонная вальвулопластика аортального клапана
Ш.
28
Плановая
Открытая аортальная комиссуротомия, плоскостная резекция створок
ции коарктации аорты в ближайшем послеоперационном периоде у 80 % детей наблюдалось уменьшение проявлений сердечной недостаточности, улучшение показателей систолической и диастолической функции, уменьшение сферичности ЛЖ.
Представлены данные о видах оперативного лечения новорожденных с коарктацией аорты, госпитализированных в ННИИПК в 2012 г. Всего было
33 пациента, для анализа также включено 9 пациентов, у которых диагноз был выставлен внутриутробно. В общей сложности коарктация аорты была
диагностирована пренатально лишь в 27,3 % случаев. В периоде новорожденности экстренная операция потребовалась 14, неотложная – 11 и плановая –
8 пациентам. Всем выполнена резекция суженного
участка аорты и лигирование ОАП. Семи пациентам
с признаками гипоплазии дуги аорты потребовалась пластика дуги, 2 – пластика ДМЖП, 2 – суживание легочной артерии. Из них 16 (48,5 %) пациентам экстренная и неотложная операция выполнена в возрасте от 2 до 10 дней, 9 (27,3 %) –
в возрасте 11–28 дней. Остальным 8 (24,2 %) новорожденным хирургическая коррекция выполнялась
в плановом порядке.
Таким образом, новорожденным с коарктацией
аорты в 75,8 % случаев потребовалась экстренная
или неотложная хирургическая операция, причем в
48,5 % случаев – в первые дни жизни.
é·ÒÛʉÂÌËÂ
Статистика последних лет свидетельствует о
росте числа детей с врожденными пороками сердца, что связано с улучшением их выявляемости в
пренатальном и раннем неонатальном периоде.
Происходит увеличение количества критических
пороков сердца, диагностика и специализированная помощь при которых раньше запаздывали, сопровождаясь высоким уровнем летальности среди
новорожденных. Критическими называются ВПС,
несовместимые с жизнью новорожденного и требующие экстренного хирургического лечения. Степень критичности и время, в течение которого развивается угрожающее жизни состояние, зависят от
типа ВПС, сопутствующей патологии, сроков диагностики и оказания первой помощи. Проблема
снижения летальности и улучшения прогноза жизни новорожденных с аномалиями развития сердца
и сосудов наиболее актуальна и трудно решаема в
детской кардиохирургии [1, 6, 7].
Основной причиной смерти новорожденных и
развития у них критических состояний являются
аномалии с крайне тяжелым клиническим течением,
сопровождающимся резким угнетением жизненных
функций организма и неизбежной смертью в случае отсутствия неотложного специализированного
лечения [2]. К таковым относятся резко выраженная коарктация аорты, гипоплазия дуги, выраженный аортальный стеноз.
Важнейшим условием для оказания своевременной специализированной хирургической помощи
новорожденным с критическими ВПС является внутриутробная диагностика. Своевременное выявление ВПС в пренатальном периоде определяет в
дальнейшем акушерскую тактику и тактику ведения
новорожденного в постнатальном периоде, в итоге –
снижение смертности новорожденных [3].
Опыт показывает, что оптимальной является
трехуровневая система перинатальной диагностики ВПС, в которой ведущее место занимает кардиохирургический центр, поскольку обеспечивается
преемственность от момента выявления ВПС у плода до оказания специализированной помощи, что
доказано в настоящем исследовании.
Несмотря на, казалось бы, известные ультразвуковые признаки коарктации аорты и аортального
стеноза, существует ряд проблем. Это трудности
диагностики, которые обусловлены объективными
причинами: плохой визуализацией, уровнем ультразвуковой аппаратуры, ожирением беременной,
гестационным сроком (ранний – менее 20 недель,
поздний – более 30 недель), объемом амниотической жидкости, позицией плода, а также недостаточной квалификацией обследующего врача. Невозможность пренатальной диагностики коарктации
аорты может быть связана с достаточными размерами перешейка аорты у плода, отсутствием прямых и наличием только косвенных признаков.
В периоде новорожденности, иногда в первые
дни, часы или минуты после рождения, критические пороки манифестируют, так как они в 95–100 %
случаев сопровождаются жизнеугрожающими состояниями и определяют раннюю неонатальную
смертность [3, 4].
Стеноз аортального клапана прогрессирует на
протяжении внутриутробного развития и потому
может быть лучше диагностирован в более поздние сроки. Когда критический стеноз аорты присутствует во втором триместре у плода, левый желудочек становится дилатированным и дисфункциональным. В отдельных случаях уменьшенный
кровоток через левое сердце способствует прекращению роста левого желудочка. Результат похож на синдром гипоплазии левого сердца в момент рождения [10].
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
Критический аортальный стеноз уже в первые
часы или дни жизни приводит к сердечной недостаточности и гемодинамическому шоку. При выраженном стенозе внеутробное существование возможно только за счет сброса из легочной артерии в
нисходящую аорту через функционирующий артериальный проток [10]. Для поддержания открытым
артериального протока используются простагландины, требуется хирургическое лечение вскоре после рождения ребенка. В нашем исследовании 80 %
пациентов с критическим аортальным стенозом по
жизненным показаниям выполнена экстренная и
неотложная хирургическая коррекция в периоде
новорожденности.
Коарктация аорты занимает третье место среди
самых встречаемых врожденных пороков сердца в
раннем возрасте, второе место – среди критических ВПС [6]. Коарктация аорты легко диагностируется и лечится, однако существует несколько серьезных проблем. Внутриутробная диагностика коарктации аорты бывает затруднена в связи с тем,
что нередко выявляются достаточные размеры перешейка аорты у плода, отсутствуют допплерографические признаки. Единственным признаком патологии аорты может служить выраженная дилатация правых отделов сердца (ПЖ/ЛЖ>1,1–1,2)
(рис. 3). Объясняется это тем, что сердечно-сосудистая система плода реагирует на коарктацию
расширением правого желудочка, что, однако, не
является специфическим признаком обнаружения
коарктации после рождения со значительным числом ложных результатов, особенно когда они основаны на расширении правого желудочка только в
конце беременности [9].
У некоторых плодов желудочковая диспропорция настолько велика, что можно заподозрить развитие синдрома гипоплазии левых отделов сердца.
При этом может быть обратное шунтирование через овальное окно.
При тяжелой коарктации или при наличии сопутствующей гипоплазии дуги существует значительная диспропорция в размерах дуги аорты и
главной легочной артерии [10].
Фетальная эхокардиография корректно идентифицирует коарктацию в 30–71 % случаев, но имеет
êËÒ. 3. îÂڇθ̇fl ùıÓäÉ, 23 ̉ÂÎË. äÓ‡ÍÚ‡ˆËfl ‡ÓÚ˚. ÑË·ڇˆËfl Ô‡‚Ó„Ó ÊÂÎۉӘ͇. ëÓÓÚÌÓ¯ÂÌË èÜ/ãÜ – 1,75
34
место и гипердиагностика [11]. В большой серии
фетальной эхокардиографии из 144 плодов с подозрением на коарктацию аорты, два из трех были
нормальными при рождении, то есть диагноз не
подтвердился. Из тех, у кого подозревались коарктация аорты и дефект межжелудочковой перегородки, две трети имели только дефект межжелудочковой перегородки после рождения [9]. Установлено, что дородовая диагностика коарктации аорты
приводит к увеличению выживаемости и улучшению клинического состояния ребенка в процессе
подготовки к операции [7]. В нашей серии наблюдений, с учетом экспертного уровня диагностики,
коарктация аорты исключена у 20 %, подтверждена
у 80 %. Однако среди новорожденных с коарктацией аорты, поступивших в ННИИПК для операции,
внутриутробно диагноз был установлен только в
27,3 % случаев.
Проблема невозможности надежной диагностики в пренатальном и антенатальном периоде или
при рождении чревата тем, что у новорожденных,
которые являются клинически нормальными, коарктация остается недиагностированной, и дети
подвергаются риску значительной заболеваемости
и смертности. Клинические проявления зависят от
степени выраженности сужения, наличия открытого артериального протока и его ширины, локализации сужения, характера сопутствующих сердечных
аномалий.
Особенностью течения коарктации аорты у новорожденных является вероятность резкой декомпенсации порока. Учитывая низкую выявляемость
порока во внутриутробном периоде, коарктация
аорты может быть заподозрена у ребенка при стремительном прогрессировании сердечной недостаточности в первые часы и сутки жизни [5]. При коарктации аорты, сопровождающейся клиническими проявлениями в период новорожденности,
удовлетворительный сердечный выброс поддерживается за счет сброса через функционирующий артериальный проток, поэтому после его закрытия
быстро развивается гемодинамический шок с ослаблением или отсутствием пульсации артерий ног,
тахипноэ и ацидозом. Такие пациенты требуют неотложного перевода в специализированный кардиохирургический стационар для оперативного лечения [1, 2, 7]. В данной серии исследований новорожденным с коарктацией аорты в 75,8 % случаев
потребовалась экстренная или неотложная хирургическая операция, причем у половины из них –
в возрасте от 2 до 10 дней. Среди пациентов, которым диагноз коарктации аорты выставлен внутриутробно, хирургическая операция в первые дни
жизни выполнена в 52,9 % случаев.
После операции уменьшение полости и восстановление функции левого желудочка наблюдались
начиная с первых суток после операции. После
коррекции коарктации аорты в ближайшем послеоперационном периоде у 80 % пациентов отмечалось уменьшение проявлений сердечной недостаточности, улучшение показателей систолической и
диастолической функции, уменьшение сферификации ЛЖ. Обратное ремоделирование с нормали-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
éêàÉàçÄãúçõÖ ëíÄíúà
зацией функции левого желудочка происходит в
26 % случаев через 6 мес, в 87 % случаев – через
12 мес, в 97 % случаев – через 24 мес [5, 6].
Первым условием успешного лечения ребенка с
критической врожденной патологией аорты является срок его поступления в специализированное учреждение, то есть своевременная диагностика или
хотя бы подозрение на наличие врожденного порока сердца. Спасение жизни новорожденных с критической коарктацией аорты или аортальным стенозом в значительной мере зависит от слаженности
действий врачей на всех трех уровнях перинатальной диагностики [3, 4]. Преемственность, начиная
от внутриутробного скринингового и экспертного
уровня с постановкой на учет плода с ВПС, направления беременной в роддом, специализирующийся на оказании помощи новорожденным с
врожденной патологией с дальнейшей диагностикой в первые часы и дни жизни, транспортировкой
новорожденного в кардиохирургический центр с
последующим хирургическим лечением, способствует уменьшению летальности новорожденных.
Таким образом, пренатальная диагностика, проведенная в кардиохирургическом центре, позволяет обеспечить преемственность и эффективное
своевременное хирургическое лечение врожденных пороков аорты и аортального клапана в периоде новорожденности. Новорожденные с клапанным
стенозом и коарктацией аорты требуют экстренной
или неотложной хирургической коррекции в 75–80 %
случаев в связи с прогрессированием сердечной
недостаточности и левожелудочковой дисфункции,
которые подвергаются обратному развитию после
операции.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Беришвили Д.О. Паллиативные операции без искусственного кровообращения как средство неотложной помощи
новорожденным с врожденными пороками сердца: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2010.
Будневский А.В., Белова Е. А., Белов В.Н. Результаты хирургического лечения и клинические исходы врожденных
пороков сердца, приведших к развитию критических состояний у новорожденных // Вестник экспериментальной
и клинической хирургии. 2011. Т. IV. № 2. С. 2–8.
Зубов Л.А. Критические состояния при врожденных пороках сердца у новорожденных // Медицина неотложных состояний. 2008. № 4 (17).
Емельянчик Е.Ю., Дробот Д.Б., Кириллова Е.П. и др. Тактика педиатра при критических врожденных пороках сердца у новорожденных // Лечащий врач. 2010. № 6. С. 34–47.
Прохорова Д.С, Нарциссова Г.П, Горбатых Ю.Н. Динамика восстановления показателей систолической и диастолической функции левого желудочка у детей раннего возраста с коарктацией аорты и сниженной фракцией выброса
левого желудочка // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010. № 4. С. 15–19.
Прохорова Д.С. Динамика процессов адаптации левого желудочка у больных раннего возраста до и после хирургического лечения: автореф. дис. … канд. мед. наук. Новосибирск, 2012.
Шарыкин А.С. Перинатальная кардиология. М., 2007. 267 с.
Franklin O., Burch M., Manning N. et al. Prenatal diagnosis of
coarctation of the aorta improves survival and reduces morbidity // Heart. 2002. Vol. 87, № 1. P. 67–69.
Hamdan M.A. Coarctation of the aorta: a comprehensive
review // J. Arab Neonat. Forum. 2006. Vol. 3. P. 5–13.
Huhta J.C., Carpenter R.J., Moise K.J., Jr. et al. Prenatal diagnosis and postnatal management of critical aortic stenosis //
Circulation. 1987. Vol.75, № 3. P. 573–576.
Matsui H., Mellander M., Roughton M. et al. Morphological
and physiological predictors of fetal aortic coarctation //
Circulation. 2008. Vol. 18, № 18. P. 1793–1801.
Поступила 29.05.2013
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
ä êÄí ä à Ö ë é é Å ô Ö ç à ü
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.1124.3-003.4-053.4-089
Л.А. Бокерия, О.Л. Бокерия*, М.Ю. Мироненко, М.К. Санакоев
ëãìóÄâ ïàêìêÉàóÖëäéÉé ìÑÄãÖçàü ÉàÉÄçíëäéâ äàëíõ èêÄÇéÉé
ÜÖãìÑéóäÄ ì êÖÅÖçäÄ 4,5 ÉéÑÄ
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л.А. Бокерия) РАМН, Москва
Представлен случай диагностики и хирургического лечения целомической кисты перикарда у девочки в возрасте 4,5 года. Своевременная диагностика и удаление кистозного образования предотвратили развитие
грозных осложнений и позволили добиться положительного клинического результата.
К л ю ч е в ы е с л о в а : гигантская целомическая киста перикарда; жизнеугрожающие осложнения; контрастная мультиспиральная компьютерная томография.
L.A. Bockeria, O.L. Bockeria, M.Yu. Mironenko, M.K. Sanakoev
The case of surgical removal of giant cyst of the right ventricle in a 4.5 years old child
A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The case has been reported of the diagnostics and surgical treatment of celomic cyst of the pericardium in a 4.5 year old
girl. The timely diagnosis and excision of the cyst growth have prevented development of severe complications and
allowed achieving favorable clinical outcome.
K e y w o r d s : giant celomic pericardial cyst of the pericardium; life threatening complications; contrast multispiral
computed tomography.
Кисты перикарда встречаются достаточно редко
и составляют примерно 7 % от всех образований
средостения. Частота встречаемости – 1 случай на
100 тыс. человек [2, 6]. Кистозные образования перикарда могут исходить из любого его места, при
этом наиболее частым их расположением является
правый (до 70 % случаев) и левый (до 30 % случаев)
кардиодиафрагмальные углы [8]. Кисты обычно заполнены жидкостью и имеют капсулу, что отличает
их от других образований. Возникновение клинической симптоматики зависит от размера образования, локализации и наличия возможных осложнений. Целью данного представления является демонстрация успешного хирургического удаления
гигантской целомической кисты перикарда, которая вызывала компрессию правых отделов сердца у
пациентки 4,5 года.
Д е в о ч к а, 4,5 года, поступила в стационар с
жалобами на быструю утомляемость при обычных
физических нагрузках. Из анамнеза известно, что
ребенок от второй беременности, протекавшей на
фоне анемии, угрозы прерывания, кольпита. При
рождении оценка по шкале Апгар 8/8. Однократно
перенесла ОРВИ. В 2011 г. при обследовании по
поводу шума в сердце в полости перикарда выявлен
выпот с нитями фибрина (сепарация его листков за
правыми отделами составляла 37 мм). Госпитализирована в стационар по месту жительства, где про-
водилась противовоспалительная терапия, антибактериальная и диуретическая терапия. При выполнении КТ органов грудной клетки выявлена киста средостения. При поступлении общее состояние
средней тяжести, отстает в физическом развитии.
Кожные покровы бледно-розового цвета. В легких
дыхание пуэрильное, проводится во все отделы легких. Частота дыхания – 24 в минуту. Частота сердечных сокращений – 107 в минуту. Тоны сердца
ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. АД –
90/50 мм рт. ст. Печень не увеличена.
Данные лабораторных методов исследований: гемоглобин – 124 г/л, эритроциты – 4,34 × 1011/л, гематокрит – 37 %, тромбоциты – 315 × 109/л, лейкоциты –
7,9 × 109/л, эозинофилы – 2 %, лимфоциты – 60 %.
Электрокардиография: ритм сердца синусовый, положение электрической оси сердца нормальное. Длина
интервалов PQ – 0,14 с, QRS – 0,08 с, QRST – 0,35 с.
По данным двухмерной эхокардиографии, за
правым контуром сердца визуализируется инкапсулированная полость размерами 3,3 × 6,2 см с нитями фибрина (киста перикарда?), деформирующее правые предсердие и желудочек (рис. 1). Параметры левого желудочка: КСР ЛЖ – 1,9 см, КДР
ЛЖ – 3,0 см, КДО ЛЖ – 36 мл, КСО ЛЖ – 11 мл, УО
ЛЖ – 24 мл, ФВ ЛЖ – 68 %. Трехстворчатый клапан
не изменен, регургитация отсутствует, диаметр фиброзного кольца – 1,8 см. Легочный клапан не изме-
* Бокерия Ольга Леонидовна, доктор мед. наук, профессор. E-mail: soleo2003@gmail.com
121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135.
36
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
ПЖ
КО
КО
ПП
êËÒ. 1. Ñ‚ÛıÏÂ̇fl ùıÓäÉ, ˜ÂÚ˚Âı͇ÏÂ̇fl ÔÓÁˈËfl ÔÓ
‰ÎËÌÌÓÈ ÓÒË:
èè – Ô‡‚Ó Ô‰ÒÂ‰ËÂ; èÜ – Ô‡‚˚È ÊÂÎÛ‰Ó˜ÂÍ; äé – ÍËÒÚÓÁÌÓ ӷ‡ÁÓ‚‡ÌËÂ
êËÒ. 2. êÂÌÚ„ÂÌÓ„‡Ïχ ‚ ÔflÏÓÈ ÔÓÂ͈ËË. ÇËÁÛ‡ÎËÁËÛÂÚÒfl
ÓÍۄ·fl ÚÂ̸ ÍËÒÚÓÁÌÓ„Ó Ó·‡ÁÓ‚‡ÌËfl (Á‡ÚÂÏÌÂÌËÂ) Û Ô‡‚Ó„Ó Í‡‰ËӉˇÙ‡„χθÌÓ„Ó Û„Î‡
ВА
КО
ВОПЖ
ПЖ ЛЖ
ПЖ
ЛЖ
ПЕЧЕНЬ
КО
·
‡
КО
ПЖ
ПП
ЛЖ
НПВ КС
êËÒ. 3. äÓÌÚ‡ÒÚ̇fl åëäí „Û‰ÌÓÈ ÍÎÂÚÍË:
‡ – ÚÂıÏÂ̇fl ÂÍÓÌÒÚÛ͈Ëfl; · – ÏÛθÚËÔ·̇̇fl ÂÍÓÌÒÚÛ͈Ëfl, ‚ –
‡ÍÒˇθÌ˚È ÒÂÁ; èÜ – Ô‡‚˚È ÊÂÎÛ‰Ó˜ÂÍ; ãÜ – ΂˚È ÊÂÎÛ‰Ó˜ÂÍ; ÇÄ –
‚ÓÒıÓ‰fl˘‡fl ‡ÓÚ‡; èè – Ô‡‚Ó Ô‰ÒÂ‰ËÂ; çèÇ – ÌËÊÌflfl ÔÓ·fl ‚Â̇;
äë – ÍÓÓ̇Ì˚È ÒËÌÛÒ; äé – ÍËÒÚÓÁÌÓ ӷ‡ÁÓ‚‡ÌËÂ
‚
нен. Эхо-признаки сепарации листков перикарда за
правыми отделами сердца до 3,0–3,5 см.
По данным рентгенографии визуализируется округлая тень по правому контуру. Сердце расширено в поперечнике. КТИ – 58 %. Также рентгенография грудной клетки позволила исключить изменения со стороны легких. Легочные поля без
очаговых, инфильтративных теней, корни структурны. Синусы свободны (рис. 2).
Поданным МСКТ с контрастированием, в полости перикарда по правым отделам сердца определяется образование с жидкостным содержимым
58 × 55 × 60 мм, деформирующее правый контур
сердца (киста перикарда) (рис. 3). Чтобы исклю37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
ПЖ
Ao
ПЖ
КО
ПП
ПП
‡
·
‚
„
êËÒ. 4. àÌÚ‡ÓÔÂ‡ˆËÓÌÌ˚ ÙÓÚÓ. ùÚ‡Ô˚ ÓÔÂ‡ˆËË:
‡ – ‚̯ÌËÈ ‚ˉ ÒÂ‰ˆ‡ ÔÓÒΠ‚ÒÍ˚ÚËfl ÔÂË͇‰‡; · – ÍËÒÚÓÁÌÓ ӷ‡ÁÓ‚‡ÌË ‚ÒÍ˚ÚÓ, ‚ˉÌÓ ÏÌÓ„Ó͇ÏÂÌÓ ÒÚÓÂÌËÂ Ë ÒÂÓÁÌÓ ÒÓ‰ÂÊËÏÓ ‚ ͇ÏÂ‡ı;
‚ – ‚ˉ ÔÓÒΠËÒÒ˜ÂÌËfl ÍËÒÚÓÁÌÓ„Ó Ó·‡ÁÓ‚‡ÌËfl Ò ÓÒÚ‡‚ÎÂÌËÂÏ 1–2 ÒÏ ÒÚÂÌÍË; „ – ÓÍÓ̘‡ÚÂθÌ˚È ‚ˉ ÔÓÒΠ҂‰ÂÌËfl Í‡Â‚ ÍËÒÚÓÁÌÓ„Ó Ó·‡ÁÓ‚‡ÌËfl.
é·ÓÁ̇˜ÂÌËfl Ú ÊÂ, ˜ÚÓ Ì‡ ËÒ. 1–3
чить подобные образования в других органах и головном мозге, была выполнена МСКТ.
Больной проведена операция по удалению кисты переднего средостения на работающем сердце.
Доступ к сердцу осуществлялся через срединную стернотомию. Выполнена тимэктомия. Вскрыт
перикард, взят на держатели. Отмечается обильное
поступление жидкости серозного характера из полости перикарда. В полости перикарда из области
острого края сердца широким основанием исходит
полостное тонкостенное образование (киста) размерами 8 × 7 см, вызывающее компрессию правого
желудочка и правого предсердия (рис. 4, а). Отмечается обильная васкуляризация стенки кисты.
В связи с плотным ее спаянием с тканью сердца от
ее выделения единым блоком решено воздержаться.
На стенку кисты наложен кисетный шов. Образование вскрыто. Отмечается поступление жидкости,
внешне идентичной жидкости в полости перикар38
да. Образование имеет многокамерное строение
(рис. 4, б). Иссечены все компоненты кистозного
образования с оставлением краев до 1–2 см. Размеры площадки кисты на эпикарде правого желудочка
после иссечения стенок составили 4 × 3 см. Место
иссечения было тщательно обработано: троекратно муравьиной кислотой, йодом, спиртом. Края кистозного образования сведены и ушиты двухрядным непрерывным швом с целью укрепления данного участка миокарда (рис. 4, в, г). Диоксидин
вводился в полость перикарда. Пациентка экстубирована на операционном столе и переведена в отделение реанимации. Послеоперационный период
протекал без осложнений. Контрольное эхокардиографическое исследование показало хорошую сократительную способность правого и левого желудочков, отсутствие данных о дополнительном эхосигнале. На 7-е сут пациентка выписана из
стационара.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
Значительное разнообразие опухолей и кист
средостения, сходная клиническая картина болезни обусловливают сложность диагностики этих новообразований. В подобных случаях следует дифференцировать бронхогенные и гастроэнтерогенные кисты, эхинококковые кисты, выраженные
перикардиальные жировые подушки, аневризмы
желудочков сердца, гематомы перикарда и опухоли
средостения [1, 7]. Для упрощения диагностического поиска необходимо учитывать наиболее частую локализацию различных опухолей и кист средостения, а также их анатомические особенности.
Кисты перикарда (целомические кисты перикарда,
дивертикулы перикарда) врожденной природы –
полые тонкостенные образования, по строению
стенки напоминающие перикард.
Наиболее частой локализацией кист перикарда,
выявляемой у 70 % пациентов, является правый
кардиодиафрагмальный угол, у 30 больных – левый
кардиодиафрагмальный угол [8]. Они могут быть
размерами от 3 до 28 см [3]. Макроскопически данные кисты представляют собой многокамерные или
однокамерные полостные образования, заполненные прозрачной жидкостью серозного или серозно-геморрагического характера. Стенка кисты тонкая, прозрачная, поверхность гладкая, серо-желтого цвета, иногда с жировыми включениями. Форма
полукруглая или полуовальная. Видимые контуры
кисты четкие, иногда волнистые. Медиальный контур кисты, как правило, сливается с более интенсивной тенью сердца и не дифференцируется. Примыкает к сердцу, куполу диафрагмы и передней
грудной стенке [2]. Достигая гигантских размеров,
кисты перикарда могут вызывать жизнеугрожающие осложнения. В литературе описаны случаи развития различных осложнений гигантских кист перикарда: спонтанные разрывы [9], эрозии стенки сердца
и кровотечения [4], внезапная сердечная смерть [5].
Результаты ЭхоКГ и контрастного МСКТ полностью совпали с полученными интраоперационными
данными. По данным гистологического исследования, стенки многокамерной кисты имеют фиброзное строение с обилием сосудов, нередко аномаль-
ных, встречаются пучки гладких мышц, лимфогистиоцитарные инфильтраты, иногда единичные многоядерные гигантские клетки. Возможно, у пациентки развился фибринозный перикардит, который
стал причиной воспалительного процесса кистозного образования и увеличения его размеров с образованием многокамерной полости и значительной сепарации листков перикарда. Причина воспалительного процесса остается неизвестной, так как
исследование жидкости показало отсутствие какойлибо инфекции. Проведение противовоспалительной терапии не дало положительного эффекта. Показания к хирургическому удалению кисты были абсолютными.
В заключении хотелось бы указать, что своевременная диагностика и удаление кистозного образования предотвратили развитие грозных осложнений и позволили добиться положительного клинического результата.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5
6.
7.
8
9.
Бокерия Л.А., Туманян М.Р., Абрамян М.А. и др. Случай
успешной коррекции кисты переднего средостения у ребенка в возрасте одного года // Детские болезни сердца и
сосудов. 2010. № 4. С. 55–58.
Сердечно-сосудистая хирургия / Под ред. В.И. Бураковского., Л.А. Бокерия. М.: Медицина, 1989. C. 451–452.
Braude P.D., Falk G., McCaughan B.C., Rutland J. Giant pericardial cyst // Aust. NZ J. Surg. 1990. Vol. 60. P. 640–641.
Chopra P.S., Duke D.J., Pellet J.R. et al. Pericardial cyst with
partial erosion of the right ventricular wall //Ann. Thorac. Surg.
1991. Vol. 51. P. 840–841.
Fredman C.S., Parsons S.R., Aquino T.I., Hamilton W.P.
Sudden death after a stress test in a patient with a large pericardial cyst // Am. Heart J. 1994. Vol. 127. P. 946–950.
Jabr F.I., Skeik N. Pericardial cyst // Intern. Med. 2010.
Vol. 49. P. 805–806.
Mwita J.C., Chipeta P., Mutagaywa R. et al. Pericardial cyst
with right ventricular compression // Pan. Afr. Med. J. 2012.
Vol. 12. P. 60.
Nina V.J, Manzano N.C, Mendes V.G., Salgado F.N. Giant
pericardialcyst: case report // Rev. Bras. Cir. Cardiovasc.
2007. Vol. 3. P. 349–351.
Patel J., Park C., Michaels J. et al. Pericardial cyst: case reports
and a literature review //Echocardiography. 2004. Vol. 21.
P. 269–272.
Поступила 24.05.2013
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.12-089.843-053.8:616-053.6
М.Л. Гордеев, М.А. Карпенко, Г.В. Николаев, А.С. Гневашев, Е.Я. Малая,
А.В. Наймушин, В.Е. Рубинчик, И.В. Сухова, Ю.В. Сазонова*, С.С. Степанов,
М.А. Симоненко
èÖêÇÄü Ç êéëëàà ìëèÖòçÄü íêÄçëèãÄçíÄñàü ëÖêÑñÄ éí ÇáêéëãéÉé
ÑéçéêÄ êÖÅÖçäì 10 ãÖí
ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» (директор – академик РАМН
Е. В. Шляхто), Санкт-Петербург
Трансплантация сердца от взрослого донора пациенту молодого возраста с терминальной стадией хронической сердечной недостаточности может рассматриваться как единственный метод лечения в условиях
отсутствия детского донорства. В статье представлены результаты успешной ортопедической трансплантации сердца по бикавальной методике ребенку 10 лет с дилатационной кардиомиопатией. Особенностями течения послеоперационного периода явились осложнения, связанные с анатомической разницей сосудов сердца донора и реципиента, а также с индивидуальным иммунным ответом пациента.
К л ю ч е в ы е с л о в а : трансплантация сердца у детей; хроническая сердечная недостаточность; иммунносупрессивная терапия.
M.L. Gordeyev, M.A. Karpenko, G.V. Nikolaev, A.S. Gnevashev, E.Ya. Malaya, A.V. Naymushin, V.E. Rubinchik,
I.V. Sukhova, Y.V. Sazonova, S.S. Stepanov, M.A. Simonenko
The first in Russia successful heart transplantation from the adult donor to a 10-year old child
V.A. Almazov Center for Heart, Blood and Endocrinology, Saint Petersburg
Transplantation of the heart from the adult donor to the young patient with the end-stage chronic heart failure can be
considered as the only method of treatment in the condition of children donor shortages. The article has reported the
results of successful orthotopic heart transplantation using the bicaval technique to a 10-year old child with dilated cardiomyopathy. The course of post-operative period has had complications associated with the anatomical mismatch of
cardiac vessels of donor and the recipient as well as the individual immune response of the patient.
K e y w o r d s : cardiac transplantation in children; chronic heart failure; immunosuppressive therapy.
В детском возрасте наряду с врожденными пороками сердца, острыми воспалительными заболеваниями миокарда дилатационная кардиомиопатия
(ДКМП) является одной из причин развития хронической сердечной недостаточности (ХСН). У детей
старше одного года ДКМП считается наиболее частым показанием к пересадке сердца [10]. Несмотря на
широкое применение у данной категории молодых
пациентов устройств вспомогательного кровообращения, смертность при данной патологии остается
неприемлемо высокой и, по данным международного
регистра, достигает 25 % в течение 6 мес [2]. Вместе с
тем после трансплантации сердца (ТС) средняя 5- и
10-летняя выживаемость реципиентов педиатрического возраста превышает 70 и 60 % соответственно [8].
Ввиду отсутствия детского донорства в Российской Федерации пересадка сердца пациентам младшего возраста не выполняется. В ближайшем будущем в нашей стране готовится принятие законодательных актов для решения актуальных вопросов,
ограничивающих развитие детской трансплантологии. Но они пока не приняты. В этой связи ТС от
взрослого донора остается единственным методом
лечения детей с терминальной стадией ХСН.
П а ц и е н т к а Ш., 10 лет, поступила в наш
Центр в мае 2012 г. с жалобами на одышку при не-
значительной физической нагрузке, быструю утомляемость, слабость, отеки на нижних конечностях.
Из анамнеза известно, что в возрасте 4 мес у больной впервые выявлено увеличение камер сердца,
снижение фракции выброса левого желудочка
(ФВ ЛЖ) до 42 %. Больная многократно госпитализировалась в Детскую городскую больницу № 1
г. Санкт-Петербурга, где проводился дифференциальный диагноз между миокардитом и врожденной
патологией. Данных, свидетельствующих о наличии острого миокардита, получено не было. В дальнейшем пациентка наблюдалась в поликлинике по
месту жительства с представлением об идиопатической дилатационной кардиомиопатии, получала
терапию ингибиторами АПФ до 2007 г. После перенесенной вирусной инфекции в начале мая 2012 г.
произошло очередное ухудшение состояния, стали
нарастать явления сердечной недостаточности
(СН) по бивентрикулярному типу.
На момент поступления состояние пациентки
оценивалось как тяжелое. Эхокардиографическое
исследование (ЭхоКГ) показало снижение ФВ ЛЖ
до 17 %, дилатацию камер сердца с увеличением
КДО до 210 мм, гипокинезию миокарда ЛЖ, митральную регургитацию III степени. На рентгенограмме грудной клетки определялась выраженная
* Сазонова Юлия Вячеславовна, врач-кардиолог. E-mail: yulia.via.sazonova@gmail.com
194156, Санкт-Петербург, просп. Пархоменко, д. 15.
40
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
êËÒ. 1. êÂÌÚ„ÂÌÓ„‡Ïχ Ô‡ˆËÂÌÚÍË ‰Ó ÓÔÂ‡ˆËË. Ç˚‡ÊÂÌ̇fl
͇‰ËÓÏ„‡ÎËfl
кардиомегалия, жидкость в обеих плевральных полостях (рис. 1). По данным УЗИ брюшной полости
выявлялись признаки застойных явлений по большому кругу кровообращения, расширение диаметра печеночных вен, нижней полой вены, наличие
свободной жидкости в брюшной полости, диффузное утолщение стенок желчного пузыря, асцит.
В связи с тяжестью состояния больной, тонкой
стенкой правого желудочка сердца (3 мм) и высоким
риском интраоперационных осложнений эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) не выполнялась. При
биохимическом исследовании крови отмечено появление признаков полиорганной недостаточности,
которые характеризовались повышением NT-proBNP до 6500 пг/мл, ЛДГ до 274 ед/л, мочевой кислоты до 635 мкмоль/л, креатинкиназы до 350 ед/л. Таким образом, в результате комплексного обследования был подтвержден диагноз идиопатической
дилатационной кардиомиопатии, осложнившейся
развитием митральной недостаточности III степени,
ХСН IV ФК., анасаркой, кахексией, печеночно-почечной недостаточностью.
Несмотря на проводимую комплексную медикаментозную терапию (бета-блокаторы, сердечные
гликозиды, ингибиторы АПФ, петлевые диуретики,
спиронолактон, низкомолекулярные гепарины), состояние пациентки прогрессивно ухудшалось.
В динамике отмечено дальнейшее снижение ФВ
ЛЖ до 13 %, увеличение КДР ЛЖ до 68 мм, КДО
ЛЖ до 233 мл, нарастание систолического давления в легочной артерии (ЛА) до 38 мм рт. ст., увеличение объема жидкости в обеих плевральных полостях. В дальнейшем течение основного заболевания осложнилось тромбоэмболией легочной
артерии, развитием двухсторонней инфаркт-пневмонии, что было подтверждено данными компьютерной томографии органов грудной клетки.
С 18.06.2012 г. в связи с нестабильной гемодинамикой пациентка переведена в отделение реанимации, где начата инотропная поддержка добутами-
ном (5 мкг/кг/мин) в сочетании с внутривенным
введением петлевых диуретиков. 20.06.2012 г.
развился кардиогенный шок с падением АД до
40/20 мм рт. ст., что потребовало увеличения доз
инотропных препаратов (адреналин, левосимендан, допамин), перевода больной на искусственную вентиляцию легких. Состояние пациентки расценивалось как критическое, дальнейшая консервативная терапия признана бесперспективной.
Учитывая терминальную стадию ХСН, отсутствие
эффекта от проводимого лечения, единственно возможным методом спасения жизни ребенка была
признана ТС.
21.06.2012 г. выполнена ортотопическая ТС.
Донором оказался мужчина 37 лет. Рост и масса тела донора составили 175 см и 66 кг, реципиента –
152 см и 36 кг. Группа крови донора была 0 (I), реципиента – А (II). Для консервации донорского
сердца использовался раствор Кустодиола
(Dr.F. Kohler Chemie GmbH). Пересадку сердца
провели по бикавальной методике. После иссечения сердца реципиента и подготовки донорского
сердца последовательно были сформированы анастомозы левого предсердия, нижней (НПВ) и верхней полой вены (ВПВ), легочного ствола и аорты.
Восстановление сердечной деятельности произошло самостоятельно с устойчивым синусовым ритмом. Длительность операции составила 245 мин,
продолжительность экстракорпорального кровообращения (ЭКК) – 127 мин. Гемодинамика была
стабильной на фоне инотропной поддержки добутамином в дозе 5 мкг/кг/мин.
По данным гистологического и иммуногистохимического исследования препарата эксплантированного сердца, признаков активного миокардита,
экспрессии кардиотропных вирусов выявлено не
было. Сразу после ТС больной начата стандартная
четырехкомпонентная иммуносупрессивная терапия: антитимоцитарный иммуноглобулин, ингибиторы кальциневрина (такролимус), антипролиферанты (микофенолата мофетил), глюкокортикостероиды. В связи с выраженной тромбоцитопенией
(29×10 9/л), развившейся в первые сутки введения
антитимоцитарного иммуноглобулина, индукционная терапия была прекращена и начато введение
такролимуса до достижения целевого значения
уровня FK-506 в крови 12–15 нг/мл.
На 1-е сут после ТС возникли сложности при
проведении катетера Свана–Ганса. При этом появились признаки синдрома верхней полой вены, было
отмечено повышение центрального венозного давления, увеличились дозы инотропной поддержки.
При проведении ангиографии диагностировано сужение ВПВ (рис. 2). Пациентке была выполнена
рестернотомия. Интраоперационный мониторинг
подтвердил наличие градиента на уровне верхнего
атриокавального соустья. Давление в ВПВ составило 18–20 мм рт. ст., в НПВ – 8 мм рт. ст. При ревизии на фоне ЭКК выявлено выбухание в зоне шва
задней стенки ВПВ в проекции атриокавального соустья, значительно суживающее внутренний просвет. Для устранения стеноза выполнено вшивание
заплаты из ксеноперикарда. После остановки ЭКК
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
êËÒ. 2. 䇂ӄ‡ÙËfl ÇèÇ ‚ 1- ÒÛÚ ÔÓÒΠíë: ÒÛÊÂÌË ‡ÚËÓ͇‚‡Î¸ÌÓ„Ó ÒÓÛÒÚ¸fl
êËÒ. 3. 䇂ӄ‡ÙËfl ÇèÇ ‚ 1- ÒÛÚ ÔÓÒΠíë Ë Ô·ÒÚËÍË
‡ÚËÓ͇‚‡Î¸ÌÓ„Ó ÒÓÛÒÚ¸fl Á‡Ô·ÚÓÈ ËÁ ÍÒÂÌÓÔÂË͇‰‡:
ÌÓχθÌ˚È ÔÓÒ‚ÂÚ ‡ÚËÓ͇‚‡Î¸ÌÓ„Ó ÒÓÛÒÚ¸fl
среднее давление в ВПВ составило 8 мм рт. ст., градиент давления не выявлен. На контрольной ангиографии признаки стеноза не визуализировались
(рис. 3).
На 3-и сут состояние пациентки стабилизировалось, улучшились показатели гемодинамики, снизились дозы инотропной поддержки. Больная была
переведена на самостоятельное дыхание. Однако
на 5-е сут после ТС усилились явления дыхательной
недостаточности. С этого момента отмечено нарастание серозного отделяемого по дренажу из правой
плевральной полости до 700 мл в сут, ультразвуковое исследование показало увеличение асцита. На
контрольной рентгенограмме грудной клетки диагностировано накопление жидкости в левой плевральной полости, в связи с чем выполнено дренирование, эвакуировано 900 мл экссудата. Микробиологическое исследование плевральной жидкости
42
показало отсутствие инфекционного плеврита.
ПЦР-диагностика позволила исключить цитомегаловирусную инфекцию. Также не было выявлено и
признаков гуморального отторжения, что подтвердилось отсутствием антител к HLA-комплексу донора в крови реципиента. Из особенностей обращали
на себя внимание умеренная анемия – 90 г/л, повышение уровня билирубина до 50 мкмоль/л. Ситуация
расценена как проявление полисерозита в раннем
посттрансплантационном периоде. Была проведена
пульс-терапия метипредом из расчета 2 мкг/кг/сут.
С профилактической целью назначена противовирусная терапия (валганцикловир 900 мг/сут). Через
2 сут дыхательная недостаточность купировалась,
экссудация по плевральным дренажам значительно
снизилась, асцит уменьшился.
Начиная с 10-х сут после ТС в клинической картине состояния пациентки появилась тенденция к
устойчивой артериальной гипертензии с повышением показателей АД до 180/100 мм рт. ст. На следующие сутки, несмотря на проводимую гипотензивную терапию (иАПФ, антагонисты кальция), у
больной развился внезапный судорожный припадок в виде тонических судорог с афазией, потерей
сознания и последующей остановкой дыхания. Были проведены реанимационные мероприятия.
После стабилизации гемодинамики и купирования судорожного синдрома выполнена магнитнорезонансная томография (МРТ) головного мозга,
которая показала наличие лейкоэнцефалопатии и
множественных ишемических очагов цитотоксического характера в левой гемисфере головного мозга
(рис. 4). Учитывая ранние сроки после органной
трансплантации, клиническую картину, характерные данные МРТ, был диагностирован синдром задней обратимой лейкоэнцефалопатии (PRES-синдром). Причиной его развития была признана крайне
редко встречаемая индивидуальная непереносимость базового иммуносупрессивного препарата
такролимуса. Было принято решение о замене такролимуса на циклоспорин А. Терапия по восстановлению неврологического статуса включала в себя
назначение противоэпилептических препаратов,
дальнейшую коррекцию артериальной гипертензии. На 14-е сут неврологический статус больной
нормализовался. При контрольной МРТ головного
мозга отмечено регрессирование ишемических
очагов в головном мозге.
Согласно плановому графику мониторинга отторжения, первая ЭМБ выполнена на 15-е сут после пересадки сердца. К этому моменту состояние
больной после перенесенного PRES-синдрома стабилизировалось. Контрольная ЭхоКГ позволила
констатировать удовлетворительную функцию
трансплантата. Тем не менее результат первой ЭМБ
пересаженного сердца выявил клеточное отторжение 2 R степени. Пациентке была повторно назначена пульс-терапия метилпреднизолоном по схеме.
Через 7 дней при контрольной ЭМБ криз клеточного отторжения был купирован.
На 18-е сут после ТС больная переведена в кардиологическое отделение, где постепенно расширялся режим и проводился курс реабилитации,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
êËÒ. 4. åêí „ÓÎÓ‚ÌÓ„Ó ÏÓÁ„‡ ̇ 10- ÒÛÚ ÔÓÒΠíë: ˯ÂÏ˘ÂÒÍËÈ Ó˜‡„ ‚ ΂ÓÈ „ÂÏËÒÙÂ „ÓÎÓ‚ÌÓ„Ó ÏÓÁ„‡
включавший дозированные физические нагрузки.
Повторный криз клеточного отторжения 2 R на фоне нормального самочувствия был выявлен при
ЭМБ на 46-е сут после операции. Криз был также
купирован. Пациентка была выписана из клиники в
удовлетворительном состоянии на 67-е сут после
ТС. Через 6 мес после выписки отмечено полное
восстановление физической активности, отсутствие неврологического дефицита.
Основной потенциальной проблемой для хирурга при пересадке сердца от взрослого донора пациенту детского возраста считается анатомическое
несоответствие размеров крупных сосудов сердца,
перикарда, грудной клетки донора и реципиента.
Снижение массы тела донора по сравнению с массой тела реципиента более чем на 30 % рассматривается чаще как неприемлемое [6]. Хотя в последнее десятилетие ввиду нехватки донорских органов
наметилась тенденция к расширению критериев отбора потенциальных доноров для ТС. В нашем случае, несмотря на значимую разницу в массе тела донора и реципиента, мы приняли решение о ТС. Основными факторами были критическое состояние
больной и сопоставимые у донора и реципиента
размеры полости перикарда. Тем не менее несоответствие размеров ВПВ донора и реципиента привело к развитию стенозирования в зоне атриокавального соустья, что потребовало рестернотомии,
пластики зоны ВПВ и атриокавального соустья. Несмотря на известные преимущества бикавальной
методики (меньшая частота нарушений ритма и
трикуспидальной недостаточности), в будущем выполнение ТС у детей по биатриальной методике, по
нашему мнению, может быть предпочтительным.
Реактивный полисерозит после ТС встречается
редко. Генез данного осложнения до настоящего
времени остается дискутабельным. Среди причин
развития данного синдрома рассматриваются постперикардиотомный синдром, неспецифическая аутоиммунная реакция, инфекционный процесс.
В мировой литературе описаны случаи развития
реакции трансплантата против хозяина после пересадки солидных органов. Одним из механизмов данной реакции является антителозависимая реакция у
реципиентов со второй, третьей, четвертой группами крови, которым была проведена трансплантация
от донора с первой группой [7].
Результаты исследования плевральной жидкости у нашей больной позволили исключить инфекционную природу полисерозита. Мы также исключили гуморальное отторжение трансплантата. Анемия и гипербилирубинемия, вероятно, явились
следствием операции и предшествовавшей ей печеночной недостаточности. Пульс-терапия метилпреднизолоном в сочетании с профилактической
противовирусной терапией носила не только лечебный, но и диагностический характер. Прекращение в дальнейшем двустороннего плеврита и асцита подтвердило наше предположение о наличии у
больной полисерозита аутоиммунного характера.
По данным E.F. Wijdicks [9], у 10–40 % пациентов прием ингибиторов кальциневрина может сопровождаться развитием неврологических нарушений: головной болью, тремором рук. Наиболее тяжелым и редким осложнением при приеме данных
препаратов считается PRES-синдром. Его точный
патогенез до настоящего времени остается дискутабельным. В основе обратимого вазогенного отека
головного мозга лежат вазоконстрикторные и цитотоксические механизмы. Артериальная гипертензия, в свою очередь, приводит к эндотелиальной
дисфункции. Дифференциальный диагноз PRESсиндрома обычно проводится с ишемическим инсультом, венозным тромбозом, демиелинизацией
[1]. В нашем случае изначально предполагалось
тромбоэмболическое осложнение после операции
у пациентки с нарушением в системе коагуляции
крови на фоне печеночной недостаточности. Сочетание типичной клинической симптоматики с характерной МРТ-картиной позволило установить
правильный диагноз PRES-синдрома.
Известно, что уровень ингибиторов кальциневрина в крови достоверно не коррелирует с тяжестью развития PRES-синдрома. Своевременная отмена препарата приводит к купированию неврологических нарушений [3, 5]. Мы не наблюдали у
нашей больной высоких концентраций уровня
FK-506 в крови. Комбинированная лечебная тактика с заменой такролимуса на циклоспорин А позволила за короткий срок нивелировать неврологическую симптоматику. Положительная клиническая
динамика подтвердилась данными МРТ.
Отторжение трансплантата при пересадке сердца у детей является одной из основных причин
смертности после операции [4]. Наиболее часто это
осложнение встречается в младшей возрастной
группе пациентов в первые месяцы после ТС. Несмотря на удовлетворительное состояние больной
и отсутствие лабораторных признаков отторжения,
мы выполнили ЭМБ согласно протоколу. Таким образом, строгое выполнение графика ЭМБ у нашей
пациентки позволило вовремя провести коррекцию
иммуносупрессивной терапии и избежать развития
гемодинамически значимого острого отторжения.
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
Опыт первой ТС от взрослого донора ребенку
10 лет позволяет нам сделать следующие предварительные выводы:
– трансплантация сердца от взрослого донора
реципиенту молодого возраста с терминальной стадией ХСН может рассматриваться как операция выбора в условиях отсутствия детского донорства;
– для снижения операционного риска, связанного с анатомической разницей размеров сердца
донора и реципиента, при ТС у детей от взрослого
донора целесообразно использовать биатриальную методику;
– ранняя диагностика PRES-синдрома и плановое выполнение эндомиокардиальных биопсий после трансплантации сердца позволяет проводить
своевременную профилактику посттрансплантационных осложнений.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
Скворцова В.И., Губский Л.В., Мельникова Е.А. Синдром
задней обратимой энцефалопатии // Журнал неврологии и
психиатрии им. Корсакова. 2010. № 5. С. 104–109.
Almond C., Thiagarajan R., Piercey G.R. et al. Waiting list
mortality among children listed for heart transplantation in the
United States // Circulation. 2009. Vol. 119. P. 717–727.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Bartynski W.S. Posterior reversible encephalopathy syndrome, part 1: fundamental imaging and clinical features //
Am. J. Neuroradiol. 2008. Vol. 29, № 6. P. 1036–1042.
Chin C., Naftel D.C., Singh T.P. et al. Risk factors for recurrent
rejection in pediatric heart transplantation: a multicenter experience // J. Heart Lung. Transplant. 2004. Vol. 23, № 2.
P. 178–185.
Chou M.C., Lai P.H., Yeh L.R. et al. Posterior reversible
encephalopathy syndrome: magnetic resonance imaging and
diffusion-weighted imaging in 12 cases // Kaohsiung J. Med.
Sci. 2004. Vol. 20, № 8. P. 381–388.
Costanzo M.R. The international society of heart and lung
transplantation guidelines for the care of heart transplant
recipients // J. Heart Lung. Transplant. 2010. Vol. 29.
P. 914–956.
Gulbahce H.E., Brown C.A., Wick M. et al. Graft-vs-host disease after solid organ transplant // Am. J. Clin. Pathol. 2003.
Vol. 119, № 4. P 568–573.
International Registry of ISHLT. Number of heart transplants
reported by year // J. Heart Lung. Transplant. 2011. Vol. 30,
№ 10. P. 1071–1182.
Wijdicks E.F.M. Neurologic manifestations of immunosuppressive agents // Neurologic complications in organ transplant recipients / Ed. E.F.M. Wijdicks // Boston. ButterworthHeinemann, 1999. P. 127–140.
Wilkinson J.D., Landy D.C., Colan S.D. et al. The pediatric
cardiomyopathy registry and heart failure: key results from the
first 15 years // Heart Fail Clin. 2010. Vol. 6, № 4. P. 401–413.
Поступила 21.05.2013
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.132-007.64-089:616.13/.14-002.3-089.168
Г.А. Шамсиев, Р.М. Муратов*, С.И. Бабенко, А.Ш. Мидинов
ÄÅëñÖëë èÄêÄäéçÑìàíçéÉé èêéëíêÄçëíÇÄ óÖêÖá 3 ÉéÑÄ èéëãÖ
éèÖêÄñàà ÅÖçíÄããÄ–ÑÖ Åéçé Ç ëéóÖíÄçàà ë ÄçÖÇêàáåéâ
çàëïéÑüôÖâ ÉêìÑçéâ Äéêíõ. éÅëìÜÑÖçàÖ íÄäíàäà ïàêìêÉàóÖëäéÉé
ãÖóÖçàü
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л.А. Бокерия) РАМН, Москва
Подробно описывается клинический случай лечения абсцесса паракондуитного пространства в сочетании
с аневризмой нисходящей грудной аорты у пациента, которому за три года до этого была выполнена операция Бенталла–Де Боно. Обсуждается тактика хирургического лечения.
К л ю ч е в ы е с л о в а : аневризма; операция Бенталла–Де Боно; абсцесс паракондуитного пространства.
G.A. Shamsiev, R.M. Muratov, S.I. Babenko, A.Sh. Midinov
Abscess of para-conduit space 3 years after the Bentall–De Bono procedure combined with aneurysm of the descending thoracic aorta. Discussion on the surgical management tactics
A. N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The clinical case has been described in details regarding the treatment of abscess of the para-conduit space associated
with the aneurysm of the descending thoracic aorta in a patient who three years before underwent the Bentall–De Bono
operation. The tactics of surgical management has been discussed.
K e y w o r d s : aneurysm; Bentall–De Bono operation; abscess of the para-conduit space.
* Муратов Равиль Муратович, доктор мед. наук, профессор. E-mail: r_muratov@bk.ru
121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135.
44
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
Известно, что в 50 % случаев аневризм грудного отдела аорты отсутствует какая-либо симптоматика, в связи с чем они представляют большую
опасность. Бессимптомное течение аневризм нисходящей аорты достигает 35–40 %. Успех хирургического лечения нисходящей грудной аорты в
значительной степени зависит от точности дооперационной диагностики [1]. Основными методами
диагностики пациентов с данной патологией являются рентгенографическое исследование, компьютерная томография, ЭхоКГ [2].
Смертность и различные осложнения при отсутствии хирургического лечения аневризм нисходящей грудной аорты представлены в таблице годовых рисков осложнений аневризм грудной аорты в
зависимости от ее размеров [3].
По данным разных авторов, частота развития абсцессов паракондуитного пространства после ранее выполненного вмешательства на корне аорты
составляет от 9 до 40 %. Основным микроорганизмом в этиологии абсцесса является эпидермальный
стафилококк.
М у ж ч и н а , 47 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку при физической нагрузке, учащенное сердцебиение и небольшие отеки голеней.
За год до госпитализации у пациента обнаружена
аневризма восходящего отдела аорты.
На ЭхоКГ: размер левого предсердия – 3,7 см,
КСО ЛЖ – 95 мл, КДО ЛЖ – 217 мл, ФВ ЛЖ – 57 %.
Митральный клапан не изменен, функция не нарушена. Диаметр восходящей аорты – 85 мм. Аортальный клапан трехстворчатый, коаптации нет,
регургитация 3-й степени. Трехстворчатый клапан
не изменен, функция не нарушена.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография документировали картину неравномерного
аневризматического расширения грудной аорты
без признаков расслоения, пристеночного тромбоза и компрессии структур средостения. Восходящая аорта составляла 86 мм, дуга аорты извита –
23 мм в диаметре. Нисходящая грудная аорта с двумя расширениями: на расстоянии 32 мм от устья левой подключичной артерии шириной до 67 мм и
протяженностью 114 мм, далее участок длиной
15 мм и шириной 26 мм. Далее на уровне диафрагмы расширение до 47 мм, длиной 70 мм и горизонтальным ходом (рис. 1).
Ангиокардиография показала нормальные коронарные артерии и расширение восходящей
аорты.
Первым этапом была выполнена операция Бенталла–Де Боно протезом БАСЭКС interguard № 28
с клапаном МИКС-25. Пациент выписан на 15-е сут
êËÒ. 1. äí-‡Ì„ËÓ„‡ÙËfl: ‡Ì‚ËÁχ ‚ÓÒıÓ‰fl˘ÂÈ ‡ÓÚ˚ Ë
ÌËÒıÓ‰fl˘ÂÈ „Û‰ÌÓÈ ‡ÓÚ˚
‰Ó ÔÂ‚ÓÈ ÓÔÂ‡ˆËË
после операции с рекомендацией повторной госпитализации для протезирования нисходящей аорты.
Через три года больной повторно поступил в
стационар с жалобами на боли в грудной клетке,
потерю 30 кг массы тела и фебрильную лихорадку.
Подобная клиника развилась в течение последнего
года и дебютировала повышением температуры тела до 38 °С и выше после переохлаждения пациента. Больной к сосудистому хирургу не обращался,
эпизодически принимал антибиотики амбулаторно
или в стационаре с временным и неполным эффектом.
При поступлении общее состояние тяжелое,
обусловлено сердечной недостаточностью и интоксикацией. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Над
аортой выслушивается систолический шум, который
проводится на сосуды шеи. АД – 125/80 мм рт. ст.,
одинаковое на обеих руках. Печень выступает изпод края реберной дуги на 4 см.
êËÒÍ Ì··„ÓÔËflÚÌÓ„Ó ËÒıÓ‰‡ ‚ Á‡‚ËÒËÏÓÒÚË ÓÚ ‡ÁÏÂ‡ ‡ÓÚ˚, %
Годовой риск
> 3,5 см
> 4,0 см
> 5,0 см
> 6,0 см
Разрыв
0,0
0,3
1,7
3,6
Расслоение
2,2
1,5
2,5
3,7
Смерть
5,9
4,6
4,8
10,8
Общее количество
7,2
5,3
6,5
14,1
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
êËÒ. 2. äí-‡Ì„ËÓ„‡ÙËfl: ‡·ÒˆÂÒÒ Ô‡‡ÍÓ̉ÛËÚÌÓ„Ó ÔÓÒÚ‡ÌÒÚ‚‡ ˜ÂÂÁ 3 „Ó‰‡ ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË ÅÂÌڇη–Ñ ÅÓÌÓ Ë ‡Ì‚ËÁχ ÌËÒıÓ‰fl˘ÂÈ ‡ÓÚ˚
êËÒ. 3. äí-‡Ì„ËÓ„‡ÙËfl: ‡Ì‡ÚÓÏËfl Ë ‡ÁÏÂ˚ ‡Ì‚ËÁÏ˚ ÌËÒıÓ‰fl˘ÂÈ ‡ÓÚ˚ ÔÓÒΠ‚ϯ‡ÚÂθÒÚ‚‡ ̇ ÍÓÌ ‡ÓÚ˚ ˜ÂÂÁ
25 ‰ÌÂÈ ÔÓÒΠÓÔÂ‡ˆËË
На ЭКГ синусовый ритм, 90 ударов в минуту.
ЭхоКГ: левое предсердие не увеличено, КСО
ЛЖ – 37 мл, КДО ЛЖ – 148 мл, УО ЛЖ – 110 мл,
ФВ ЛЖ – 74 %. Митральный клапан не изменен.
Паракондуитное пространство имеет сепарацию
по периметру шириной 8 мм и аневризматическое
выбухание левого коронарного синуса (вскрывшийся абсцесс?). По всему периметру протеза
аортального клапана – утолщение фиброзного
кольца, аневризматическое выбухание некоронарного синуса по типу абсцесса с фибрином и турбулентными диастолическими потоками, пиковый
градиент – 24,7 мм рт. ст., средний градиент –
12 мм рт. ст., регургитация через протез, признаки
наложения на протез с аортальной поверхности.
Правое предсердие и правый желудочек не увеличены, трехстворчатый клапан не изменен.
По данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии, практически сразу от перешейка
дуги аорты на протяжении 26 см отмечается аневризматическое расширение максимальным сечением до 10 см (на уровне ствола ЛА). На 18 см каудальнее перешейка отмечается сужение аорты до
7,8 мм с последующим максимальным расширением
до 50 мм (на протяжении около 80 мм), далее диаметр нисходящей аорты 22 мм. Парааортально от
уровня брахиоцефальной вены по передней стенке
аорты на протяжении 37 мм визуализируется объемное образование неоднородной, жидкостной
плотности с четкими, ровными контурами, со стенкой толщиной около 1 мм размером 25 × 30 мм, интимно предлежащее к внутренней поверхности
грудной клетки на уровне нижней трети рукоятки
грудины (гематома, абсцесс?) (рис. 2).
По данным обследования поставлен диагноз:
состояние после операции Бенталла–Де Боно
протезом БАСЭКС interguard № 28 с клапаном
МИКС-25, дисфункция протеза аортального клапана, парапротезная фистула, прорыв абсцесса
синуса Вальсальвы в паракондуитное пространство, НК 2 Б ст., III ФК.
Для выбора тактики хирургического лечения
был созван консилиум с участием сосудистых хирургов. На консилиуме решался вопрос о проведении одноэтапного или двухэтапного вмешательства
на грудной аорте.
Учитывая исходную тяжесть состояния, истощение, явления гнойной интоксикации, почечно-печеночную недостаточность, первым этапом был ликвидирован гнойный очаг. Наличие большой аневризмы
нисходящей аорты могло осложниться расслоением
или разрывом. Однако стабильное состояние аневризмы в течение 3 лет позволяло надеяться на такую
же стабильность в ближайшее время. Эндоваскулярное вмешательство, вероятно, могло бы решить
проблему аневризмы нисходящей аорты. Этому препятствовало несколько обстоятельств: сложная анатомия и размеры аневризмы, наличие бактериемии, а
также потеря времени для заказа стент-графта.
Больному была предпринята повторная операция Бенталла–Де Боно, репротезирование восходящей аорты протезом БАСЭКС interguard № 28 с
клапаном МедИнж № 23.
Послеоперационный период протекал с явлениями умеренной полиорганной недостаточности и
повышенной кровоточивости. Последний факт
заставил выполнить реторакотомию и гемостаз в
1-е сут после операции. На 8-е сут пациент переведен в отделение. В плановом порядке выполнены
контрольные томографические исследования нисходящей грудной аорты с детализацией анатомии и
размеров аневризмы в динамике (рис. 3). На 26-е сут
46
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
äêÄíäàÖ ëééÅôÖçàü
после операции на фоне полного благополучия и
планирования выписки из стационара произошла
остановка кровообращения. Реанимационные мероприятия безуспешны. С подозрением на разрыв
аневризмы нисходящей грудной аорты или тромбоэмболию в коронарные артерии тело передано на
патоморфологическое исследование, результаты
которого подтвердили разрыв нисходящего отдела
грудной аорты с массивным кровотечением в левую
плевральную полость. Гистологическое исследование стенки аорты в месте разрыва выявило атероматозные бляшки с участками кальциноза с неравномерным истончением средней оболочки, фрагментацией и хаотическим расположением эластических
волокон. Количество гладких мышечных клеток
уменьшено за счет замещения их соединительной
тканью, в том числе в субинтимальных отделах. Наружная оболочка состоит из рыхлой волокнистой
соединительной ткани с участками фиброза и лимфоцитарными инфильтратами. В стенке аневризмы
брюшной аорты гладкомышечные клетки и эластический каркас сохранены лишь на отдельных участках,
стенка почти полностью представлена атероматозными бляшками и фиброзной тканью.
В литературе описаны несколько случаев вмешательств на восходящей аорте с одномоментным
шунтированием висцеральных и почечных артерий. В последующем этим пациентам через 2–4 недели стентировали аневризму торакоабдоминального отдела аорты стент-графтами большой длины
с перекрытием висцеральных сосудов. Из 4 случаев ни в одном не было гнойного очага инфекции, и
аневризмы грудной аорты были расслаивающими у
1 и дегенеративно измененными у 3 пациентов. Все
вмешательства были первичными [5].
E.E. Roselli и соавт. опубликовали исследование
о 21 случае использования стент-графтов при ане-
вризмах торакоабдоминального отдела аорты через
2 недели после открытого вмешательства на сердце
или восходящей аорте [4]. В половине случаев имелось расслоение грудной аорты и ни в одном из них
не было инфекционного очага.
Наш пациент после первой операции на восходящей аорте отказался от второго этапа вмешательства на нисходящей грудной аорте. Таким образом,
учитывая наличие жизнеопасного поражения в области корня аорты, первым этапом было решено
выполнить операцию репротезирования восходящей аорты.
Подробно описывая представленный клинический случай, мы преследуем цель привлечь коллег к
дискуссии о выборе тактики хирургического лечения в подобных сложных ситуациях.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Клинико-инструментальная диагностика аневризм нисходящей и абдоминальной аорты //
Хирургия. 2007. № 2. С.10–13.
Белов Ю.В., Кертес М.И., Богопольская О.М и др. Стратегия и тактика инструментального обследования больных с
аневризмой грудного и торакоабдоминального отделов
аорты // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. № 4.
С. 33–47.
Elefteriades J.A. Natural history of thoracic aortic aneurysms:
indications for surgery, and surgical versus nonsurgical risks //
Ann. Thorac. Surg. 2002. Vol. 74. P. 1877–1880. discussion
S1892–1898.
Roselli E.E., Greenberg R.K., Pfaff K. et al. Endovascular treatment of thoracoabdominal aneurisms // Circulation. 2008.
Vol. 117. P. 2288–2296.
Vivacqua A., Albacker Turki B., Roselli E. E. et al. Hybrid thoracoabdominal aneurism repair with antegrade visceral
debranching from the ascending aorta: concomitant cardiac
surgery and stent-grafting // Ann. Thorac. Surg. 2011. Vol. 92.
P. 2275–2280.
Поступила 29.05.2013
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
ãÖäñàà
© В.П. ПОДЗОЛКОВ, 2013
УДК 616.131-007.271:616.124.6-007.253
В.П. Подзолков
ÄíêÖáàü ãÖÉéóçéâ ÄêíÖêàà ë ÑÖîÖäíéå åÖÜÜÖãìÑéóäéÇéâ
èÖêÖÉéêéÑäà*
ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН
Л.А. Бокерия) РАМН, Москва
íÂÏËÌÓÎÓ„Ëfl, Í·ÒÒËÙË͇ˆËfl, ‡Ì‡ÚÓÏËfl
Атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки (АЛА с ДМЖП) – довольно редкий врожденный порок сердца, который
встречается в 2–3 % случаев от числа всех врожденных пороков сердца. Анатомические типы патологии весьма разнообразны в зависимости от уровня атрезии системы легочных артерий.
Проблема хирургического лечения АЛА с
ДМЖП до настоящего времени весьма актуальна.
Немногие центры мира обладают большим опытом в
лечении сложных форм этого порока. Единой хирургической тактики выполнения таких операций у
данной группы больных не выработано, остается
много нерешенных вопросов относительно проведения искусственного кровообращения, ближайшего постперфузионного периода, особенностей
ведения ближайшего послеоперационного периода. Недостаточно изучены многие вопросы анатомии порока, остаются неясными методы определения количества коллатеральных артерий в легких,
источники и распределение, их взаимоотношение с
истинными легочными артериями, вопросы унифокализации легочного кровотока.
АЛА с ДМЖП относится к порокам конотрункуса. Нарушение развития одного или нескольких сегментов легочно-артериального дерева (легочный
ствол, правая и левая легочные артерии, внутрилегочные сосуды) определяет формирование большого многообразия анатомических форм порока.
АЛА может распространяться от клапанного
кольца до дистальных отделов системы истинных легочных артерий. Ангиографически атрезия на уровне клапана ЛА выявляется в 40–66 % случаев, атрезия ствола ЛА – в 26–88 %, причем в 78–85 % случаев легочные артерии сливающиеся. Раздельное
начало легочных артерий отмечено в 11–22 % случаев. Hаличие единственной правой или левой легочной артерии при полном отсутствии других отделов
ЛА обнаружено в 3–5 % случаев. Полное отсутствие
центральных отделов легочно-артериального дерева
может иметь место в 8–15 % наблюдений.
В клинической практике используют классификацию порока, разработанную J. Somerville
(1970 г.). Различают четыре типа патологии: I тип –
атрезия клапана легочного ствола; II тип – диффузная атрезия легочного ствола; III тип – атрезия легочного ствола и одной из легочных артерий; IV тип –
атрезия ствола и обеих легочных артерий (рис. 1).
На 3-й Международной конференции по разработке номенклатуры для детской кардиохирургии
(New Orleans, 1999) была принята более современная классификация АЛА и ДМЖП. Все пациенты с
АЛА и ДМЖП были разделены на группы в зависимости от анатомии малого круга кровообращения и
наличия определенного типа атриовентрикулярной
и вентрикулоартериальной связи.
Классификация малого круга кровообращения. 1-й уровень: тип А – имеются истинные ЛА,
большие аортолегочные коллатеральные артерии
(БАЛКА) отсутствуют. Легочный кровоток осуществляется через открытый артериальный проток
(ОАП). В зависимости от состояния гемодинамики
малого круга кровообращения возможны первичная
радикальная коррекция порока либо паллиативное
лечение. При несливающихся ЛА может потребоваться их соединение. Тип Б – наличие истинных ЛА
и БАЛКА. В качестве этапного хирургического лечения необходимо выполнять процедуру унифокализации легочного кровотока. Тип В – истинные ЛА
отсутствуют, легочный кровоток осуществляется по
БАЛКА. Второй уровень классификации – определение состояния системы ЛА в типах А и Б (в типе В
ЛА отсутствуют). ЛА могут быть сливающимися или
несливающимися. Третий уровень – определение
наличия ЛС в типах А и Б (рис. 2).
Классификация АЛА с ДМЖП в зависимости
от типа атриовентрикулярной и вентрикулоартериальной связи: 1) конкордантная атриовентрикулярная и вентрикулоартериальная связь
(АЛА с ДМЖП); 2) конкордантная атриовентрикулярная и дискордантная вентрикулоартериальная
связь, транспозиция магистральных сосудов (ТМС)
с АЛА и ДМЖП, двойное отхождение сосудов
(ДОС) от ПЖ или ЛЖ с АЛА и ДМЖП; 3) дискор-
* Из книги «Лекции по сердечно-сосудистой хирургии» под редакцией Л. А. Бокерия (М., 2013).
48
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ãÖäñàà
ЛЛА
ПЛА
ЛС
II тип
I тип
ПЖ
ПЖ
ПЛА
III тип
ПЖ
IV тип
ПЖ
êËÒ. 1. ä·ÒÒËÙË͇ˆËfl ÄãÄ Ò ÑåÜè ÔÓ J. Somerville (1970 „.):
I ÚËÔ – ‡ÚÂÁËfl ̇ ÛÓ‚Ì Í·ԇ̇ ÒÚ‚Ó·;
II ÚËÔ – ‰ËÙÙÛÁ̇fl ‡ÚÂÁËfl ÒÚ‚Ó·;
III ÚËÔ – ‡ÚÂÁËfl ÒÚ‚Ó· Ë Ó‰ÌÓÈ ËÁ ‚ÂÚ‚ÂÈ ãÄ Ò ÒÓı‡ÌÂÌËÂÏ ‰Û„ÓÈ;
IV ÚËÔ – ‡ÚÂÁËfl ÒÚ‚Ó· Ë Ó·ÂËı ΄ӘÌ˚ı ‡ÚÂËÈ;
ããÄ – ΂‡fl ΄Ә̇fl ‡ÚÂËfl; ãë – ΄ӘÌ˚È ÒÚ‚ÓÎ; èÜ – Ô‡‚˚È ÊÂÎÛ‰Ó˜ÂÍ; èãÄ – Ô‡‚‡fl ΄Ә̇fl ‡ÚÂËfl
ЛС есть
Сливающиеся ЛА
ЛС нет
Тип А
ЛА, БАЛКА нет
Несливающиеся ЛА
ЛС есть
ЛС нет
ЛС есть
Сливающиеся ЛА
ЛС нет
Тип Б
ЛА и БАЛКА
ЛС есть
Несливающиеся ЛА
ЛС нет
Тип В
БАЛКА, ЛА нет
1-й уровень
2-й уровень
3-й уровень
êËÒ. 2. ëıÂχ Í·ÒÒËÙË͇ˆËË ÄãÄ Ë ÑåÜè (New Orleans, 1999)
дантная атриовентрикулярная и конкордантная
вентрикулоартериальная связь (изолированная инверсия желудочков с АЛА и ДМЖП); 4) дискордантная атриовентрикулярная и вентрикулоартериальная связь: корригированная транспозиция
магистральных сосудов (КТМС) с АЛА и ДМЖП,
ДОС от ПЖ или ЛЖ с АЛА и ДМЖП.
Анатомические критерии порока включают в себя пять компонентов: 1) атрезию легочного ствола;
2) окклюзию выводного отдела ПЖ; 3) большой
ДМЖП; 4) декстропозицию аорты; 5) наличие внесердечных источников кровоснабжения легких.
ДМЖП (как правило, большой) имеет сходство
по своей анатомии и локализации с таковым при тетраде Фалло, расположен как под наджелудочковым гребнем, так и выше него в конусной перегородке ПЖ. В последнем случае соотношение
ДМЖП с корнем аорты напоминает таковое при общем артериальном стволе.
Декстропозиция аорты при АЛА и ДМЖП имеет
различную степень выраженности. Смещение аорты на 1/3 диаметра в сторону ПЖ отмечалось в
50–60 % наблюдений. В 15–26 % случаев корень
аорты почти полностью отходил от ПЖ, в 12–30 %
случаев он находился над межжелудочковой перегородкой, в 0–10 % случаев аорта отходила от
левого желудочка.
Гипертрофия ПЖ всегда присутствует при АЛА.
В связи с низким коллатеральным кровотоком в 30 %
случаев может быть умеренная гипоплазия ЛЖ, в
20 % случаев – его гипертрофия и дилатация. Очень
редко наблюдают гипоплазию трехстворчатого клапана, недостаточность аортального клапана (особенно у взрослых больных), обусловленную широким
фиброзным кольцом аортального клапана и перенесенным инфекционным эндокардитом. S. Bharathi и
соавт. (1975 г.) в 41 % случаев отмечали некоторое
уменьшение диаметра митрального клапана.
49
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
Нарушения гемодинамики при данном пороке
определяются наличием одного сосуда, отходящего
от сердца, где происходит смешение венозной и артериальной крови, поступающей из правого и левого желудочков. Таким образом, в большой и малый
круги кровообращения, а также в коронарные артерии поступает кровь одинакового газового состава. Практически у всех больных определяется выраженная артериальная гипоксемия, уровень которой обусловлен величиной легочного кровотока.
äÎËÌË͇ Ë ‰Ë‡„ÌÓÒÚË͇
Состояние больных с АЛА и ДМЖП варьирует
от очень тяжелого до относительно удовлетворительного в зависимости от степени артериальной
гипоксемии. Все больные предъявляют жалобы на
утомляемость, одышку при небольшой физической
нагрузке, цианоз. Симптомы барабанных палочек и
часовых стекол, снижение толерантности к физическим нагрузкам также отмечаются у всех больных, из особенностей – отсутствие одышечно-цианотических приступов.
При осмотре области сердца у большинства
больных выявляют сердечный горб, расположенный слева от грудины. Степень его выраженности
зависит от гипертрофии ПЖ и конституциональных
особенностей пациента. При пальпации области
сердца верхушечный толчок у большинства больных разлитой и располагается в пятом межреберье
на 1,0–1,5 см латеральнее среднеключичной линии.
Перкуторно в большинстве случаев определяется
расширение границ сердца в обе стороны.
Аускультативная картина имеет ряд характерных особенностей: I тон во всех случаях обычно не
изменен, II тон в 20% случаев не изменен, в 10% –
усилен, в 70% – ослаблен. При анализе шумовой
картины в 22% случаев отмечается систолический и
в 70% – систолодиастолический шум. У 8% больных
шумы над областью сердца отсутствуют.
При анализе данных ЭКГ наиболее частое положение электрической оси сердца – отклонение ее
вправо (угол от +102° до +165°). Атриовентрикулярная проводимость в большинстве случаев находится в пределах нормы. ЭКГ-признаки гипертрофии правого предсердия и признаки выраженной
гипертрофии ПЖ имеются у всех больных.
При рентгенологическом исследовании малого
круга кровообращения у всех больных выявляют
признаки недостаточного кровотока в легких. Легочный рисунок в большинстве случаев представлен узкими, извитыми артериальными сосудами,
в прикорневых зонах – широкие извитые сосудистые тени, напоминающие коллатеральные сосуды.
Конфигурация сердца у большинства больных по
форме напоминает деревянный башмачок, в этих
случаях у больных обнаруживают резкое западение дуги ЛА, индекс Мура в среднем равен 25 %.
У всех больных отмечается гипертрофия ПЖ.
В правом переднем косом положении в большинстве случаев имеет место западение переднего контура сердца. ЛЖ у 80 % больных небольшой, что
определялось при обследовании пациентов в левом
переднем косом положении, где он был смещен кза50
ди увеличенными правыми отделами. У всех пациентов отмечают выраженное расширение дуги аорты.
По данным эхокардиографии можно установить
диагноз АЛА при I и II типах порока. Во всех случаях определяют ДМЖП, увеличение правых полостей сердца, гипертрофию ПЖ и декстропозицию
корня аорты. Размеры левых отделов сердца варьируют от умеренно увеличенных до уменьшенных.
Однако в большинстве случаев размер ЛЖ нормальный. Характерным эхокардиографическим
признаком атрезированного участка ЛС является
вид уплотненной мембраны при наличии определяемого ЛС и слепо заканчивающегося выводного отдела ПЖ. Использование допплер-эхокардиографии позволяет у всех больных дифференцировать
АЛА от выраженного стеноза ЛА.
План ангиокардиографического исследования
включает: 1) правую вентрикулографию; 2) аортографию (из восходящего и нисходящего отделов);
3) артериографию из больших аортолегочных коллатеральных сосудов. При введении контрастного
вещества в ПЖ выявляется окклюзированный выводной отдел, далее через ДМЖП кровь поступает в аорту. Прямого сообщения между ПЖ и легочным стволом нет. При наличии открытого артериального протока катетер можно провести в легочный ствол.
Таким образом, данные правой вентрикулографии
позволяют установить диагноз АЛА с ДМЖП и определить тип желудочково-артериальных соединений.
При аортографии выявляются источники кровоснабжения легких. Они могут быть представлены:
1) открытым артериальным протоком; 2) большими
аортолегочными коллатеральными артериями;
3) бронхиальными артериями; 4) большими медиастинальными артериями; 5) коронарно-легочными
фистулами; 6) приобретенными коллатеральными
сосудами; 7) смешанными формами – сочетаниями
нескольких источников легочного кровотока [2].
Hаиболее значительную роль в обеспечении кровотока в легких играют ОАП, БАЛКА и бронхиальные
артерии (рис. 3).
ïËÛ„˘ÂÒÍӠΘÂÌËÂ
Лечение порока только хирургическое. Первую
успешную радикальную коррекцию АЛА с ДМЖП
выполнил J. Kirklin в 1965 г. Для соединения ПЖ и
легочного ствола была использована аутоперикардиальная трубка. В нашей стране первую успешную операцию выполнил В. П. Подзолков в 1984 г.
Поиск оптимальных сосудистых протезов легочного ствола позволил В. П. Подзолкову в 1990 г. в
НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН впервые в стране
успешно имплантировать криосохраненный аллоаортальный кондуит и в 1996 г. – криосохраненный
аллолегочный кондуит при выполнении коррекции
атрезии легочной артерии. В 2000 г. при коррекции
атрезии легочной артерии В. П. Подзолков впервые
использовал ксеноперикардиальный бескаркасный
клапаносодержащий кондуит со створками из глиссоновой капсулы печени, а в 2003 г. – клапаносодержащий кондуит из яремной вены быка.
Первичная радикальная коррекция АЛА I–II типа
возможна при достаточно развитых истинных ле-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ãÖäñàà
‡
‚
·
„
êËÒ. 3. àÒÚÓ˜ÌËÍË ÍÓηÚÂ‡Î¸ÌÓ„Ó ÍÓ‚ÓÚÓ͇ ΄ÍËı ÔË ÄãÄ Ò ÑåÜè ÔÓ J. Kirklin (1981 „.):
‡ – ÍÓ‚ÓÒ̇·ÊÂÌˠ΄ӘÌ˚ı ‡ÚÂËÈ ˜ÂÂÁ éÄè; · – ÍÓ‚ÓÒ̇·ÊÂÌˠ΄ӘÌ˚ı ‡ÚÂËÈ ˜ÂÂÁ ‰‚ ÅÄãäÄ; ‚ – ÍÓ‚ÓÒ̇·ÊÂÌˠ΄ӘÌ˚ı ‡ÚÂËÈ ˜ÂÂÁ
·Óθ¯Û˛ ωˇÒÚË̇θÌÛ˛ ÍÓηÚÂ‡Î¸ÌÛ˛ ‡ÚÂ˲ ÒÔ‡‚‡; „ – ÍÓ‚ÓÒ̇·ÊÂÌˠ΄ӘÌ˚ı ‡ÚÂËÈ ˜ÂÂÁ ·ÓÌıˇθÌÛ˛ ÍÓηÚÂ‡Î¸ÌÛ˛ ‡ÚÂ˲
гочных артериях и отсутствии сложных вариантов
коллатерального кровоснабжения легких. J. Kirklin
(2003 г.), J. Stark (2006 г.) отмечали довольно высокий процент летальности при одномоментной радикальной коррекции порока. Основные факторы риска, определяющие уровень госпитальной летальности, являются общими для всех сложных
врожденных пороков: 1) младенческий возраст;
2) тяжелое соматическое состояние пациента, полицитемия, полиглобулия; 3) неудовлетворительное
состояние легочно-артериального дерева; 4) предыдущие хирургические вмешательства; 5) сопутствующая легочная гипертензия; 6) длительное искусственное кровообращение, продолжительное пережатие аорты при проведении коррекции.
При выраженной гипоксемии (менее 75 %) больным с этой формой патологии в раннем детском
возрасте первым этапом выполняют системно-легочный анастомоз. Паллиативное вмешательство
направлено на рост и развитие легочного сосудистого ложа, увеличение его емкости и объемных характеристик левого желудочка. Вторым этапом
проводят радикальную коррекцию порока (рис. 4).
При выраженной гипоплазии истинных легочных артерий и наличии многочисленных больших
коллатеральных сосудов необходимо проведение
многоэтапного хирургического лечения порока.
Вначале выполняют реконструкцию путей оттока
ПЖ без закрытия ДМЖП, главным образом для создания сообщения между ПЖ и легочными артериями и для роста гипоплазированной системы легочных артерий. После операции уменьшается число
жалоб, увеличивается насыщение крови кислородом, отмечается отчетливый рост всех сегментов
легочно-артериального дерева [2]. Данный метод
обеспечивает ряд преимуществ: 1) создается центральный физиологический кровоток в системе легочных артерий; 2) предотвращается развитие перегибов, сужений дистальных отделов легочных
артерий; 3) выполняется часть последующей радикальной операции; 4) появляется возможность применения в дальнейшем рентгенохирургических методов лечения; 5) при проведении радикальной
операции доступ к ДМЖП производится через заплату на выводном отделе ПЖ, что исключает повреждение коронарных артерий. К недостаткам метода относятся выраженный спаечный процесс в
зоне вмешательства, деформация устьев легочных
артерий при продолженной пластике легочного
ствола до бифуркации, сохранение возможности
асимметричного роста легочных артерий.
Летальность после реконструкции путей оттока
правого желудочка довольно высока и составляет от
8 до 25 %. Основная причина смерти – синдром малого сердечного выброса. При создании слишком
широкого сообщения между правым желудочком и
системой легочной артерии происходит резкое увеличение легочного кровотока, развивается острая
левожелудочковая недостаточность, приводящая к
отеку легких, и, как следствие, к летальному исходу.
Большое количество случаев полиорганной недостаточности обусловлено недостаточно адекватным
искусственным кровообращением из-за многочисленных больших коллатеральных артерий [4].
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
ВПВ
Ао
ЛС
ПЛА
ВПВ
ЛЛА
ЛС
ПП
НПВ
ЛЛА
ПП
ПЖ
ПЖ
·
Ао
Заплата
ПЛА
ПЖ
НПВ
ВПВ
ЛЛА
ПЛА
ПП
‡
Ао
‚
НПВ
êËÒ. 4. ëıÂχ ‡‰Ë͇θÌÓÈ ÍÓÂ͈ËË ÄãÄ I ÚËÔ‡ Ò ÑåÜè:
‡ – ÔÛÌÍÚËÌÓÈ ÎËÌËÂÈ ÔÓ͇Á‡ÌÓ Ì‡Ô‡‚ÎÂÌË ‚ÒÍ˚ÚËfl ‚˚‚Ó‰ÌÓ„Ó Óډ· èÜ Ë ÒÚ‚Ó· ãÄ; · – ‚˚ÔÓÎÌÂ̇ Ô·ÒÚË͇ ÑåÜè; ‚ – ‚ ‡ÁÂÁ èÜ Ë ÒÚ‚Ó· ãÄ
‚¯ËÚ‡ ÍÒÂÌÓÔÂË͇‰Ë‡Î¸Ì‡fl Á‡Ô·ڇ Ò ÏÓÌÓÒÚ‚ÓÍÓÈ; ÄÓ – ‡ÓÚ‡; ÇèÇ – ‚ÂıÌflfl ÔÓ·fl ‚Â̇; çèÇ – ÌËÊÌflfl ÔÓ·fl ‚Â̇; èè – Ô‡‚Ó Ô‰ÒÂ‰ËÂ
В 1995 г. В. П. Подзолков предложил новый метод
выполнения реконструкции путей оттока ПЖ у больных с АЛА и ДМЖП, цель которого – исключение из
методики коррекции этапа пережатия восходящей
аорты или фибрилляции желудочков сердца и стремление выполнять вмешательство на сокращающемся сердце в условиях естественного коронарного
кровотока, когда возможность развития осложнений сводится к минимуму. При данном методе операции адекватность перфузии и профилактика повреждения миокарда при проведении перфузии достигаются выполнением операции на работающем
сердце в условиях умеренной гипотермии (30–32 °С)
и естественного коронарного кровотока. Использование данного способа выполнения операции позволило уменьшить количество послеоперационных
осложнений и снизить летальность до 5–6 %.
Для подготовки к дальнейшей радикальной коррекции порока 30–60 % пациентов выполняют
транслюминальную баллонную ангиопластику
остаточных стенозов легочных артерий. При неэффективности повторных процедур производят имплантацию стентов в область стеноза [1].
С целью исключения источников внесердечного
кровотока в легких проводят эмболизацию больших
аортолегочных коллатеральных артерий, а при технической невозможности ее выполнения – прямую
их перевязку.
При наличии областей легких, имеющих автономный кровоток через большие коллатеральные
сосуды, показана унифокализация кровотока соответствующего легкого. Операция состоит в объединении истинных легочных и коллатеральных сосудов посредством прямых анастомозов при помощи
протезов в целях сохранения единственного источника кровотока в легких из ПЖ.
Впервые понятие «унифокализация» было предложено S. Haworth и F. McCarthney (1980 г.), в клинической практике эту операцию первым применил
F. Puga в 1982 г.
Методы унифокализации включают: 1) перевязку
БАЛКА; 2) соединение БАЛКА с легочными артериями; 3) создание новой легочной артерии при ее полном отсутствии или резкой гипоплазии; 4) пластиче52
ское расширение места сужения БАЛКА заплатой;
5) соединение несливающихся легочных артерий.
В настоящее время унифокализацию можно
определить как комплекс хирургических процедур,
направленных на полное устранение многочисленных внесердечных источников кровотока в легких,
восстановление наиболее полного истинного легочного кровотока по долям и сегментам легких,
адекватное увеличение недоразвитых сегментов
или восполнение недостающих сегментов центральных легочных артерий и создание единственного источника легочного кровотока из ПЖ [3].
После завершения всех подготовительных процедур производится радикальная коррекция порока,
включающая закрытие ДМЖП и создание адекватного
сообщения между ПЖ и системой легочных артерий.
Показания к радикальной коррекции определяются на основании оценки общего состояния больного (уровень гемоглобина, гематокрит, насыщение
крови кислородом), изучения анатомии (данные эхои ангиокардиографии) и гемодинамики (зондирование полостей сердца и магистральных сосудов).
Радикальная коррекция АЛА и ДМЖП показана
в следующих случаях:
1. Клинико-функциональное состояние больных:
а) уровень гемоглобина менее 180–190 г/л;
б) насыщение крови кислородом более 75 %.
2. Анатомические критерии:
а) удовлетворительное состояние легочно-артериального дерева – (В1+С1)/нАо более 1,5,
легочно-артериальный индекс более 250;
б) отсутствие множественных или крупных коллатеральных артерий;
в) наличие истинных легочных артерий во всех
бронхолегочных сегментах.
3. Гемодинамические критерии:
а) соотношение СИ МКК/СИ БКК более 0,80;
б) соотношение ИЭЛК/СИ МКК менее 0,60.
При несоответствии показателей гемодинамики
рекомендуемым величинам необходимо проводить
этапное лечение пациентов – наложение системнолегочного анастомоза либо реконструкцию путей
оттока ПЖ.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ãÖäñàà
В последнее время в мировой практике описаны
немногочисленные случаи применения метода
одно- и двухэтапной коррекции порока, когда наряду с реконструкцией путей оттока ПЖ или радикальной коррекцией порока одновременно выполняют перевязку коллатералей или унифокализацию
легочного кровотока. Данный метод требует проведения поперечной торакотомии либо двух разрезов –
продольной срединной торакотомии и левосторонней переднебоковой торакотомии по третьему–четвертому межреберью [9, 11].
АЛА с ДМЖП и отхождением аорты от ПЖ является одним из сложных сочетанных врожденных
пороков сердца и встречается в 5–12 % случаев от
числа всех случаев АЛА с ДМЖП (Stark J.,
DeLeval M., 2006). К основным анатомическим признакам, характерным для этого порока, относятся:
1) отхождение аорты от ПЖ более чем на 50 %;
2) наличие большого ДМЖП, являющегося единственным выходом из ЛЖ; 3) отсутствие митральноаортального контакта; 4) отсутствие выхода из ПЖ
в ЛА; 5) наличие дополнительных источников коллатерального кровотока в легких.
При анализе непосредственных результатов радикальной коррекции порока у этих пациентов в 84 % случаев получены хорошие и удовлетворительные результаты. Летальность составила 14,2 %. В отдаленные сроки после радикальной коррекции 55,5 %
больных относились к I–II функциональным классам,
44,5 % больных – к III–IV ФК. В 22,2 % случаев потребовалось проведение повторных вмешательств для
улучшения функциональных результатов коррекции.
Хирургическое лечение пациентов с АЛА III типа
и ДМЖП представляет большую проблему. Анатомия порока характеризуется не только отсутствием
сообщения между ПЖ и системой легочных артерий, но и отсутствием ствола ЛА и одной из ее ветвей. Кровоток в легких осуществляется либо через
ОАП, либо по коллатеральным сосудам. Состояние
пациентов может варьировать от критического (при
минимальном ОАП, мелких коллатеральных сосудах) до вполне удовлетворительного с хорошей переносимостью физических нагрузок, высоким насыщением крови кислородом (при широком ОАП и
множественных коллатеральных артериях) [10].
Хирургическое лечение данной формы АЛА –
чрезвычайно сложный и трудоемкий процесс, связанный с решением целого комплекса проблем,
к которым относятся: 1) оценка размеров единственной ЛА, степени ее распространения во всех долях
и сегментах соответствующего легкого; 2) определение наличия коллатеральных сосудов, их размеров,
степени участия в осуществлении кровотока в обоих легких; 3) обоснование необходимости проведения процедур унифокализации, их последовательность; 4) оценка состояния больного перед завершающей радикальной коррекцией и определение
соответствия пациента критериям операбельности
порока; 5) изучение особенностей анестезиологического, перфузиологического и реанимационного
пособия, характерных для данного порока.
У больных с АЛА III типа достаточно редко можно
выполнить первичную радикальную коррекцию по-
рока, так как для данного порока характерны наличие
множественных БАЛКА, особенно в контралатеральном легком, умеренная гипоплазия единственной
ЛА, неудовлетворительное соматическое состояние
пациента. Поэтому в большинстве случаев первым
этапом выполняют наложение системно-легочного
анастомоза с последующей радикальной коррекцией. Унифокализация легочного кровотока необходима в большинстве случаев. При выраженной гипоплазии единственной ЛА возможно соединение ее с ПЖ
посредством кондуита без пластики ДМЖП. Для проведения радикальной коррекции больных в данной
группе нужно отбирать наиболее тщательно, следует
добиваться объединения наибольшего количества
бронхолегочных сегментов в одну систему посредством унифокализации, необходимо, чтобы размеры
единственной ЛА были больше диаметра нисходящей аорты на уровне диафрагмы.
Пациенты с АЛА IV типа – наиболее сложная категория больных, принципы хирургического лечения
которых еще окончательно не разработаны. Состояние больных с АЛА IV типа зависит не от количества
БАЛКА, а от величины коллатеральных артерий, наличия и степени сужения их просвета. Достаточно
часто состояние таких больных является критическим – низкий уровень легочного кровотока обусловливает низкое насыщение крови кислородом, резкую
полиглобулию, полицитемию. С ростом ребенка, увеличением массы тела возрастает потребность организма в количестве оксигенированной крови, поступающей из легких. С другой стороны, с ростом ребенка отмечается прогрессивное сужение БАЛКА,
и часть коллатеральных сосудов перестает функционировать. Это определяет еще большее ухудшение
состояния пациентов. Продолжительность их жизни
без медицинской помощи невелика – 3–5 лет.
Традиционно пациенты с АЛА IV типа и ДМЖП
подвергаются многоэтапной унифокализации легочного кровотока до выполнения радикальной коррекции. Так, в 1980-х годах предпочтение отдавалось
поэтапной унифокализации одного из легких, а затем
второго легкого. Эти паллиативные процедуры выполнялись в основном с использованием лоскута
синтетического протеза («Гор-Текс») или ксеноперикарда для создания центральных ветвей легочной артерии [6]. При этом каждая процедура дополнялась
системно-легочным анастомозом при помощи протеза «Гор-Текс». У больных с многочисленными стенозированными БАЛКА диаметром 2–3 мм невозможно
создать центральные легочные артерии из-за малого
диаметра сосудов, поэтому им выполняются процедуры, направленные на устранение или «обход» стенозов. К данным процедурам относились пластика
места сужения БАЛКА заплатой из ксеноперикарда
и выполнение анастомоза между БАЛКА и подключичной артерией при помощи синтетического протеза. Обе эти процедуры были направлены на улучшение соматического состояния больного, то есть на
увеличение уровня легочного кровотока, и соответственно насыщение крови кислородом.
После завершения процедур унифокализации
производится радикальная коррекция порока, которая заключается в ликвидации внесердечных ис53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
точников легочного кровотока (анастомозы, оставшиеся БАЛКА), пластике ДМЖП, объединении
унифокализированных легочных артерий в одну
систему с кровоснабжением из ПЖ (использование
различных видов Т- и Y-образных кондуитов). Данные вмешательства производятся достаточно редко
и сопровождаются большими хирургическими
трудностями, многочисленными осложнениями.
Наметившийся в последние годы подход к одноэтапной унифокализации легочного кровотока с
радикальной коррекцией у новорожденных, несомненно, имеет ряд преимуществ перед традиционным многоэтапным подходом, которые заключаются
в следующем: 1) одноэтапный подход обеспечивает
равномерное развитие легочного сосудистого русла
вследствие пульсирующего кровотока из ПЖ во
вновь созданное русло; 2) при таком подходе у новорожденных можно выполнять прямые анастомозы между БАЛКА, что не препятствует росту анастомозов, в отличие от анастомозов, создаваемых при
помощи протезов; 3) исключаются повторные вмешательства, требующие выделения сосудов из спаек, которые также ограничивают рост и развитие
анастомозов; 4) при одномоментной многокомпонентной радикальной коррекции порока у новорожденных с ранним восстановлением легочно-артериального дерева не происходит развития легочной
гипертензии с обструктивной болезнью легких.
Выживаемость после операции в первый год составляет 94 %, а через 5 лет – 80 %. По мнению
V. Reddy (1995 г.), при одновременной многокомпонентной радикальной коррекции порока в младенческом возрасте существует 90 % вероятность ее
успешного выполнения.
В настоящее время в связи с появлением новых
технологий, новых подходов к хирургическому лечению ВПС стало возможным проведение более точной диагностики порока (селективная ангиография
БАЛКА, компьютерная и магнитно-резонансная томография), а также эндоваскулярное (ангиопластика и стентирование стенозов БАЛКА) и микрохирургическое (с использованием микрохирургической
техники и инструментария) лечение наиболее сложных, ранее неоперабельных форм АЛА IV типа.
Таким образом, основными задачами хирургического лечения АЛА с ДМЖП являются пластика
ДМЖП, создание адекватного сообщения между
ПЖ и системой легочных артерий с ликвидацией
внесердечных источников кровотока в легких при
помощи методов эмболизации, прямой перевязки.
Конечная цель – восстановление истинного легочного кровотока по максимально возможному количеству бронхолегочных сегментов.
В отдаленные сроки после радикальной коррекции состояние больных соответствует I или II функциональному классу. Пациенты жалоб не предъявляют и хорошо переносят физические нагрузки.
Летальность в отдаленные сроки (более 10 лет)
после операции составляет от 5 до 17 %. Выживаемость в те же сроки, определенная актуарным методом, – 86 %, к 10-му году – 63 % [7, 13].
Одновременно с улучшением клинического состояния больных после операции улучшается
54
функция кардиореспираторной системы, что выражается в повышении физической работоспособности, которая к 1-му году после операции была средней и выше средней у 85 % больных, ко 2-му году –
у 92 %, к 3-му году – у 95 %. Таким образом, относительная стабилизация клинического и функционального состояния больных наступает через год
после операции, практически окончательная стабилизация – через 3 года и более [4, 5].
В некоторых случаях возможны и последующие
этапы лечения – это транслюминальная баллонная
ангиопластика остаточных стенозов легочных артерий, эмболизация либо перевязка ранее не обнаруженных больших аортолегочных коллатеральных
артерий, создание анастомозов истинных легочных
артерий с коллатеральными артериями, повторные
операции по поводу дисфункции кондуитов.
Л И Т Е РА Т У РА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Алекян, Б. Г. Эндоваскулярные вмешательства как подготовительный этап к радикальному хирургическому лечению больных
с атрезией легочной артерии после реконструкции путей оттока
правого желудочка без закрытия дефекта межжелудочковой
перегородки / Б. Г. Алекян, В. П. Подзолков, И. В. Кокшенев
и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1998. – № 2. – С. 45–56.
Барчуков, А. Ю. Хирургическая анатомия, клиника, диагностика атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки: дис. … канд. мед. наук / А. Ю. Барчуков. – М., 1987.
Кокшенев, И. В. Унифокализация легочного кровотока при
атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки / И. В. Кокшенев, А. А. Гаджиев, В. Б. Самсонов //
Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1998. – № 2. – С. 67–70.
Подзолков, В. П. Атрезия легочной артерии с дефектом
межжелудочковой перегородки / В. П. Подзолков,
И. В. Кокшенев, А. А. Гаджиев. – М., 2003.
Abella, R. F. Primary repair of pulmonary atresia with ventricular
septal defect and major aortopulmonary collaterals: a useful
approach / R. F. Abella, T. De La Torre, G. Mastropietro //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2004. – Vol. 127, № 1. – P. 193–202.
Barbero-Marcial, M. Reconstruction of stenotic or nonconfluent pulmonary arteries simultaneously with a Blalock–Taussig
shunt / M. Barbero-Marcial, A. Atik, J. Baucia et al. //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1988. – Vol. 95. – P. 82–89.
Brizard, C. P. Pulmonary atresia, VSD and Mapcas: repair without unifocalization / C. P. Brizard, M. Liava'a, Y. d'Udekem //
Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. Pediatr. Card. Surg. Annu. –
2009. – № 5. – P. 139–144.
DeLeval, M. Pulmonary atresia and ventricular septal defect /
M. DeLeval // Surgery for сongenital heart defect /
Eds J. Stark, M. DeLeval. – N.Y., 2006.
D'Udekem, Y. Pulmonary atresia with ventricular septal
defects and major aortopulmonary collateral arteries: unifocalization brings no long-term benefits / Y. d'Udekem,
N. Alphonso, M. A. Nњrgaard // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. –
2005. – Vol. 130, № 6. – P. 1496–1502.
Kirklin, J. W. Cardiac surgery / J. W. Kirklin, B. G. BarrattBoyes. – 3-nd ed. – New York: Churchill Livingstone, 2003.
Malhotra, S. P. Surgical management of pulmonary atresia
with ventricular septal defect and major aortopulmonary
collaterals: a protocol-based approach / S. P. Malhotra,
F. L. Hanley // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. Pediatr.
Card. Surg. Annu. – 2009. – № 5. – P. 145–151.
Somerville, J. Management of pulmonary atresia /
J. Somerville // Brit. Heart J. – 1970. – Vol. 32. – P. 641–651.
Stoica, L. Surgical treatment of pulmonary atresia with ventricular septal defect / L. Stoica, L. MacО, P. Dervanian,
J. Y. Neveux // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. – 2004. –
Vol. 108, № 2. – P. 379–389.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
èêÄÇàãÄ Ñãü ÄÇíéêéÇ
НОВЫЕ ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ*
Уважаемые авторы!
Обращаем ваше внимание на то, что журнал входит в рекомендованный ВАК перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы значимые результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, а также в
международные информационные системы и базы данных, для соответствия требованиям которых авторы должны строго соблюдать следующие правила.
1. РЕДАКЦИОННАЯ ЭТИКА. Статья должна иметь визу руководителя и сопровождаться
официальным направлением от учреждения, из которого выходит статья (с круглой печатью),
в необходимых случаях – экспертным заключением. В направлении следует указать, является
ли статья диссертационной.
Статья должна быть подписана всеми авторами.
Нельзя направлять в редакцию работы, напечатанные в иных изданиях или отправленные
в иные издания.
Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать принятые работы. Датой
поступления статьи считается время поступления окончательного (переработанного) варианта статьи.
2. Статья присылается в редакцию распечатанной с обязательным приложением электронной версии. По электронной почте статьи не принимаются.
3. Статья должна быть напечатана шрифтом Times New Roman или Arial, размер шрифта
12, с двойным интервалом между строками, поля шириной 3 см.
4. ОБЪЕМ передовых, обзорных и дискуссионных статей не должен превышать 15 страниц (включая иллюстрации, таблицы и список литературы), оригинальных исследований –
12, рецензий – 3 страниц.
5. На ТИТУЛЬНОМ ЛИСТЕ должны быть указаны фамилия и инициалы автора; название статьи; полное наименование учреждения, в котором работает автор, в именительном падеже с обязательным указанием ведомственной принадлежности; почтовый индекс учреждения, город, страна. Если авторов несколько, у каждой фамилии и соответствующего учреждения проставляется цифровой индекс. Если все авторы статьи работают в одном учреждении,
указывать место работы каждого автора отдельно не нужно.
Данный блок информации должен быть представлен как на русском, так и на английском
языках. Фамилии авторов рекомендуется транслитерировать так же, как в предыдущих публикациях или по системе BGN (Board of Geographic Names), см. сайт http://www.translit.ru. В отношении организации(ий) важно, чтобы был указан официально принятый английский вариант
наименования.
Ниже указываются дополнительные сведения о каждом авторе, необходимые для обработки журнала в Российском индексе научного цитирования: ФИО полностью на русском языке
и в транслитерации, е-mail, почтовый адрес организации для контактов с авторами статьи
(можно один на всех авторов).
Образец титульного листа:
Л.А. Эфрос 1, И.В. Самородская 2*
ÉéëèàíÄãúçÄü ãÖíÄãúçéëíú à éíÑÄãÖççÄü ÇõÜàÇÄÖåéëíú èéëãÖ
äéêéçÄêçéÉé òìçíàêéÇÄçàü Ç áÄÇàëàåéëíà éí àëèéãúáéÇÄçàü
êÄáçõï íàèéÇ òìçíéÇ áÄ èÖêàéÑ ë 2000 èé 2009 „.
* Новые правила для авторов вводятся со второго полугодия 2013 г.
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
1ГБОУ
ВПО «Челябинская городская медицинская академия» Минздрава России; 2ФГБУ «Научный центр сердечнососудстой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) РАМН, Москва
L.A. Efros1, I.V. Samorodskaya2
Hospital mortality and long-term survival after coronary artery bypass grafting
depending on application on different types of grafts between 2000 and 2009
1Chelyabinsk
State Medical Academy Ministry of Health of the Russian Federation;
Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery of Russian Academy of
Medical Sciences, Moscow
2A.N.
Эфрос Лидия Александровна (Efros Lidia Alexandrovna),
Самородская Ирина Владимировна (Samorodskaya Irina Vladimirovna);
samor2000@yandex.ru
6. Дальнейший ПЛАН ПОСТРОЕНИЯ оригинальных статей должен быть следующим:
резюме; ключевые слова; краткое введение, отражающее состояние вопроса к моменту написания статьи и задачи настоящего исследования; материал и методы; результаты и обсуждение; выводы по пунктам или заключение; список цитированной литературы.
Методика исследований должна быть описана очень четко, так чтобы ее легко можно было воспроизвести.
При подготовке к печати экспериментальных работ следует руководствоваться «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных». Помимо вида, пола и
количества использованных животных, авторы обязательно должны указывать применявшиеся при проведении болезненных процедур методы обезболивания и методы умерщвления
животных.
Изложение статьи должно быть ясным, сжатым, без длинных исторических введений и
повторений. Предпочтение следует отдавать новым и проверенным фактам, результатам длительных исследований, важных для решения практических вопросов.
Нужно указать, являются ли приводимые числовые значения первичными или производными, привести пределы точности, надёжности, интервалы достоверности, дать оценку, рекомендации, обсудить принятые или отвергнутые гипотезы.
7. СТАНДАРТЫ. Все термины и определения должны быть научно достоверны, их написание (как русское, так и латинское) должно соответствовать «Энциклопедическому словарю
медицинских терминов» (в 3 томах, под ред. акад. Б.В. Петровского).
Лекарственные препараты должны быть приведены только в международных непатентованных названиях, которые употребляются первыми, затем в случае необходимости приводится несколько торговых названий препаратов, зарегистрированных в России (в соответствии с информационно-поисковой системой «Клифар-Госреестр» [Государственный реестр лекарственных средств]).
Желательно, чтобы написание ферментов соответствовало стандарту Enzyme Classification,
наследуемые или семейные заболевания – Международной классификации наследуемых состояний у человека (Mendelian Inheritance in Man [http://ncbi.nlm.nih.gov/Omim]).
Названия микроорганизмов должны быть выверены в соответствии с «Энциклопедическим словарём медицинских терминов» (в 3 томах, под ред. акад. Б.В. Петровского) или по
изданию «Медицинская микробиология» (под ред. В.И. Покровского).
ФИО авторов, упоминаемых в тексте, должно соответствовать списку литературы.
Рукопись может сопровождать словарь терминов (неясных, способных вызвать у читателя
затруднения при прочтении).
Помимо общепринятых сокращений единиц измерения, физических, химических и математических величин и терминов (например, ДНК), допускаются аббревиатуры словосочетаний, часто повторяющихся в тексте. Все вводимые автором буквенные обозначения и аббревиатуры должны быть расшифрованы в тексте при их первом упоминании. Не допускаются
сокращения простых слов, даже если они часто повторяются.
56
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
èêÄÇàãÄ Ñãü ÄÇíéêéÇ
Дозы лекарственных средств, единицы измерения и другие численные величины должны
быть указаны в системе СИ.
8. АВТОРСКОЕ РЕЗЮМЕ (аннотация)
Авторское резюме к статье является основным источником информации в отечественных и зарубежных информационных системах и базах данных, индексирующих журнал. Авторское резюме доступно на страничке издательства на сайте НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН для всеобщего обозрения в сети Интернет и индексируется сетевыми поисковыми системами. Авторское резюме представляется на русском и английском языках.
По аннотации к статье читателю должна быть понятна суть исследования. По аннотации
читатель должен определить, стоит ли обращаться к полному тексту статьи для получения более подробной интересующей его информации.
Авторское резюме должно излагать только существенные факты работы. Для оригинальных статей приветствуется структура аннотации, повторяющая структуру статьи и включающая введение, цели и задачи, методы, результаты, заключение (выводы). Однако предмет, тема, цель работы указываются в том случае, если они не ясны из заглавия статьи; метод или методологию проведения работы целесообразно описывать в том случае, если они отличаются
новизной или представляют интерес с точки зрения данной работы.
Приводятся основные теоретические и экспериментальные результаты. Предпочтение отдается новым результатам и данным долгосрочного значения, важным открытиям, выводам,
которые опровергают существующие теории, а также данным, которые, по мнению автора,
имеют практическое значение.
В тексте авторского резюме не должны повторяться сведения, содержащиеся в заглавии.
Следует применять значимые слова из текста статьи, текст авторского резюме должен быть лаконичен и четок, свободен от второстепенной информации, лишних вводных слов, общих и
незначащих формулировок.
В тексте авторского резюме следует избегать сложных грамматических конструкций, при
переводе необходимо использовать активный, а не пассивный залог.
Сокращения и условные обозначения, кроме общеупотребительных, применяют в исключительных случаях или дают их расшифровку и определения при первом употреблении.
Объем текста авторского резюме определяется содержанием публикации (объемом сведений,
их научной ценностью и/или практическим значением), но не должен быть менее 100–250 слов.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА даются через точку с запятой и не должны дублировать текст резюме, являясь дополнительным инструментом для поиска статьи в сети.
9. ТРЕБОВАНИЯ К РИСУНКАМ, представленным на электронных носителях. Чернобелые штриховые рисунки: формат файла – TIFF (расширение *.tiff), любая программа,
поддерживающая этот формат (Adobe PhotoShop, Adobe Illustrator и т. п.); режим – bitmap
(битовая карта); разрешение 600 dpi (пиксели на дюйм); рисунок должен быть обрезан по
краям изображения и очищен от «пыли» и «царапин»; ширина рисунка – не более 180 мм;
высота – не более 230 мм (с учетом запаса на подрисуночную подпись); размер шрифта
подписей на рисунке – не менее 7 pt (7 пунктов); возможно использование сжатия LZW или
другого; носители – CD-ROM, CD-R, CD-RW; обязательно наличие распечатки, причем
каждая иллюстрация должна быть распечатана на отдельном листе. Текст на иллюстрациях
должен быть четким.
10. ПОДПИСИ К РИСУНКАМ И ФОТОГРАФИЯМ даются на отдельном листе. Каждый
рисунок должен иметь общий заголовок и расшифровку всех сокращений. В подписях к графикам указываются обозначения по осям абсцисс и ординат и единицы измерения, приводятся пояснения по каждой кривой. В подписях к микрофотографиям указываются метод окраски и увеличение.
11. ОФОРМЛЕНИЕ ТАБЛИЦ: сверху справа необходимо обозначить номер таблицы, ниже
дается ее название. Сокращения слов в таблицах не допускаются. Все цифры в таблицах должны
соответствовать цифрам в тексте и обязательно обработаны статистически.
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
12. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ СПИСКИ составляются с учетом «Единых требований к
рукописям, представляемым в биомедицинские журналы» Международного комитета редакторов медицинских журналов (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals). Правильное описание используемых источников в списках литературы является залогом того, что цитируемая публикация будет учтена при оценке научной деятельности ее авторов и организаций, где они работают.
В оригинальных статьях допускается цитировать не более 25 источников, в обзорах литературы – не более 50, в лекциях и других материалах – до 15. Библиография должна содержать, помимо основополагающих работ, публикации за последние 5 лет.
В списке литературы все работы перечисляются в порядке цитирования. Библиографические ссылки в тексте статьи приводятся в квадратных скобках арабскими цифрами.
Ссылки на неопубликованные работы не допускаются.
Библиографическое описание книги: автор(ы), название, город (где издана), после двоеточия – название издательства; после точки с запятой – год издания. Если ссылка дается на
главу из книги: авторы, название главы, после точки ставится «В кн.:» или «In:» и фамилия(и)
автора(ов) или редактора(ов), затем название книги и выходные данные.
Библиографическое описание статьи из журнала: автор(ы); название статьи; название
журнала; год; том, в скобках номер журнала, после двоеточия цифры первой и последней
страниц.
При авторском коллективе до 6 человек включительно упоминаются все, при больших авторских коллективах 6 первых авторов «и др.», в иностранных – «et al.»; если в качестве авторов книг выступают редакторы, после фамилии следует ставить «ред.», в иностранных – «ed.».
По новым правилам, учитывающим требования таких международных систем цитирования,
как Web of Science и Scopus, библиографические списки (References) входят в англоязычный блок
статьи и соответственно должны даваться не только на языке оригинала, но и в латинице (романским алфавитом). Поэтому авторы статей должны давать список литературы в двух вариантах:
один на языке оригинала (русскоязычные источники кириллицей, англоязычные– латиницей), как было принято ранее, и отдельным блоком тот же список литературы (References)
в романском алфавите для Scopus и других зарубежных баз данных, повторяя в нем все источники литературы, независимо от того, имеются ли среди них иностранные. Если в списке есть
ссылки на иностранные публикации, они полностью повторяются в списке, готовящемся
в романском алфавите.
В романском алфавите для русскоязычных источников требуется следующая структура
библиографической ссылки: автор(ы) (транслитерация), перевод названия книги или статьи
на английский язык, название источника (транслитерация), выходные данные в цифровом
формате, указание на язык статьи в скобках (in Russian).
ТЕХНОЛОГИЯ ПОДГОТОВКИ ССЫЛОК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ
АВТОМАТИЧЕСКОЙ ТРАНСЛИТЕРАЦИИ И ПЕРЕВОДЧИКА
На сайте http://www.translit.ru можно бесплатно воспользоваться программой транслитерации русского текста в латиницу. Программа очень простая.
1. Входим в программу Translit.ru. Выбираем систему транслитерации BGN (Board of
Geographic Names). Вставляем в специальное поле весь текст библиографии, кроме названия
книги или статьи, на русском языке и нажимаем кнопку «в транслит».
2. Копируем транслитерированный текст в готовящийся список References.
3. Переводим с помощью переводчика Google все описание источника, кроме авторов
(название книги, статьи, постановления и т. д.) на английский язык, переносим его в готовящийся список. Перевод, безусловно, требует редактирования, поэтому данную часть необходимо готовить человеку, понимающему английский язык.
4. Объединяем описания в транслите и переводное, оформляя в соответствии с принятыми правилами. При этом необходимо раскрыть место издания (Moscow) и, возможно, внести
небольшие технические поправки.
5. В конце ссылки в круглых скобках указывается (in Russian). Ссылка готова.
58
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
èêÄÇàãÄ Ñãü ÄÇíéêéÇ
Примеры транслитерации русскоязычных источников литературы
для англоязычного блока статьи
Статья из журнала:
Belushkina N.N., Khomyakova T.N., Khomyakov Yu.N. Diseases associated with dysregulation of
programmed cell death. Molekulyarnaya meditsina. 2012; 2: 3–10 (in Russian).
Zagurenko A.G., Korotovskikh V.A., Kolesnikov A.A., Timonov A.V., Kardymon D.V. Technical and
economic optimization of hydrofracturing design. Neftyanoe khozyaistvo. 2008; 11: 54–7 (in Russian).
Статья из электронного журнала:
Swaminathan V., Lepkoswka-White E., Rao B.P. Browsers or buyers in cyberspace? An investigation of electronic factors influencing electronic exchange. Journal of Computer-Mediated
Communication. 1999; 5 (2). Available at: http://www. ascusc.org/jcmc/vol5/issue2/ (Accessed 28
April 2011).
Книга (монография, сборник):
Kanevskaya R.D. Mathematical modeling of hydrodynamic processes of hydrocarbon deposit
development. Izhevsk; 2002 (in Russian).
From disaster to rebirth: the causes and consequences of the destruction of the Soviet Union.
Moscow: HSE Publ.; 1999 (in Russian).
Latyshev V.N. Tribology of cutting, vol. 1: Frictional processes in metal cutting. Ivanovo:
Ivanovskii Gos. Univ.; 2009 (in Russian).
Материалы конференций:
Usmanov T.S., Gusmanov A.A., Mullagalin I.Z., Muhametshina R.Ju., Chervyakova A.N.,
Sveshnikov A.V. Features of the design of field development with the use of hydraulic fracturing. In:
New energy saving subsoil technologies and the increasing of the oil and gas impact" Proc. 6th Int.
Symp. Moscow, 2007; 267–72 (in Russian).
Интернет-ресурс:
АРА Style (2011). Available at: http://www.apastyle.org/apa-style-help.aspx (accessed 5 February
2011).
Автореферат диссертации:
Semenov V.I. Mathematical modeling of the plasma in the compact torus. Dr. phys. and math. sci.
Diss. Moscow; 2003 (in Russian).
Grigoryev Iu. A. Development of scientific bases of architectural design of distributed data processing systems. Dr. tech. sci. Diss. Moscow: Bauman MSTU Publ.; 1996 (in Russian).
ГОСТ:
State Standard 8.586.5-2005. Method of measurement. Measurement of flow rate and volume of
liquids and gases by means of orifice devices. Moscow: Standartinform Publ.; 2007.
Патент:
Palkin M.V. et al. The way to orient on the roll of aircraft with optical homing he; d. Patent RF,
№ 2280590; 2006 (in Russian).
Примеры оформления ссылок на литературу
для русскоязычной части статьи
Статья из журнала:
Веркина Л.М., Телесманич Н.Р., Мишин Д.В., Ботиков А.Г., Ломов Ю.М., Дерябин П.Г. и др.
Конструирование полимерного препарата для серологической диагностики гепатита С. Вопросы вирусологии. 2012; 1: 45–8.
Чучалин А.Г. Грипп: уроки пандемии (клинические аспекты). Пульмонология. 2010; Прил. 1:
3–8.
Aiuti A., Cattaneo F., Galimberti S., Benninghoff U., Cassani В., Callegaro L. et al. Gene therapy for
immunodeficiency due to adenosine deaminas deficiency. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (5): 447–58.
Glauser T.A. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002; 58 (12, Suppl. 7):
6–12.
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ÉêìÑçÄü à ëÖêÑÖóçé-ëéëìÑàëíÄü ïàêìêÉàü, ‹ 3, 2013
Книга:
Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология
изучения. М.: Медицина; 2003.
Воробьев А.И. (ред.) Руководство по гематологии. 3-е изд. т. 3. М.: Ньюдиамед; 2005.
Радзинский В. Е. (ред.) Перионеология: Учебное пособие. М.: РУДН; 2008.
Beck S., Klobes F., Scherrer C. Surviving globalization? Perspective for the German economic
model. Berlin: Springer; 2005.
Michelson A.D. (ed.) Platelets. 2nd ed. San Diego: Elsevier Academic Press; 2007.
Mestecky J., Lamm M.E., Strober W. (eds.) Mucosal immunology. 3rd ed. New York: Academic
Press; 2005.
Глава из книги:
Иванова А.Е. Тенденции и причины смерти населения России. В кн.: Осипов В.Г., Рыбаковский Л.Л. (ред.) Демографическое развитие России в XXI веке. М.: Экон-Информ; 2009:
110–31.
Silver R.M., Peltier M.R., Branch D.W. The immunology of pregnancy. In: Creasey R.K.,
Resnik R. (eds). Maternal-fetal medicine: Principles and practices. 5th ed. Philadelphia: W.B.
Saunders; 2004: 89–109.
Материалы научных конференций, автореферат:
Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Материалы научно-практической
конференции. 8 июля 2009 г. Санкт-Петербург. СПб.; 2009.
Салов И.А., Маринушкин Д.Н. Акушерская тактика при внутриутробной гибели плода.
В кн.: Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М.; 2000; ч. 1: 516–9.
European meeting on hypertension. Milan, Jine 15–19, 2007. Milan; 2007.
Harnden P., Joffe J.K., Jones W.G., eds. Germ cell tumours V: Proceedings of the 5th Germ cell
tumour conference. 2001, sept. 13–15; Leeds; UK. New York: Springer; 2001.
Мельникова К.В. Клинико-биохимические и морфологические изменения печени у больных с атерогенной дислипидемией: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2008.
Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans: diss. Mount
Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002.
Электронный источник:
Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Республики Коми в 2009 году».
Available at: http://www.minzdrav.rkomi.ru/left/doc/docminzdr
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am.
J. Nurs. 2002; 102 (6). Available at: http.Vwww psvedu.ru/joumal/201l/4/2560.phtml
Автор несет ответственность за правильность библиографических данных.
13. Статьи направляются заказным письмом по адресу: 119049, Москва, Ленинский
просп., д. 8, корп. 18, издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, редакция журнала
«Грудная и сердечно-сосудистая хирургия».
При нарушении указанных правил статьи рассматриваться не будут.
Плата за публикацию рукописей не взимается.
60
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
208
Размер файла
1 236 Кб
Теги
сосудистой, хирургии, 128, сердечно, 2013, грудная
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа