close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

802.Вестник СурГУ. Медицина №2 2012

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Редакционный совет:
ВЕСТНИК СУРГУ
●
МЕДИЦИНА
Научно-практический журнал
Учредитель:
ГОУ ВПО «Сургутский
государственный университет
ХМАО-Югры»
Периодичность – 4 раза в год
Журнал зарегистрирован
20.05.2010 г. в Федеральной
службе по надзору за соблюдением
законодательства в сфере
массовых коммуникаций и охране
культурного наследия.
Свидетельство ПИ ФС77-39933.
Главный редактор
Л.В. Коваленко
Заместитель главного редактора
В.В. Дарвин
Редакционная коллегия:
Л.Д. Белоцерковцева
Е.В. Дрожжин
В.В. Ждановский
В.А. Карпин
Е.В. Корнеева
В.В. Мещеряков
Ю.Б. Неруш
А.Н. Поборский
М.А. Попова
В.В. Столяров
Выпускающий редактор
С.Р. Ядрина
Адрес редакции:
628400, г. Сургут,
ул. Энергетиков, 22.
Тел. 8 (3462) 76-30-51.
E-mail: Jadrina2007@mail.ru
Верстка:
ООО «Сити пресс»
625019, г. Тюмень,
ул. Республики, 211.
Тел. 8 (3452) 27-37-00.
E-mail: manager@citypress72.ru
Отпечатано:
Типография ООО «Сити пресс»
Тираж 1000 экз. Заказ № 15950.
Журнал распространяется
бесплатно.
При перепечатке ссылка
на «Вестник СурГУ. Медицина»
обязательна.
© «Вестник СурГУ. Медицина»
© Коллектив авторов
Редакция журнала
не несет ответственности
за достоверность представленной
рекламной информации.
АфАНАСьЕВ А.Н.
д.м.н., профессор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Первый
Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Минздравсоцразвития» (Москва);
ГУРОВ О.В.
к.м.н., начальник управления профессиональной подготовки и развития
кадровых ресурсов Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского
автономного округа-Югры (Ханты-Мансийск);
ЕРшОВ В.И.
главный врач МБУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи»
(Сургут);
ЗЕМЛЯНОй В.П.
д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургических болезней ГБОУ
ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия
последипломного образования Минздравсоцразвития» (Санкт-Петербург);
ПЕЛЕВИН А.Р.
к.м.н., председатель комитета по здравоохранению г. Сургута (Сургут);
ПОЛИКАРПОВ В.Ю.
к.м.н., главный врач МБУЗ «Клиническая городская больница №1»
(Сургут);
ПОЛУХИН В.В.
к.м.н., главный врач ГМУ «Отделенческая больница ст. Сургут» (Сургут);
ПОПОВ А.Д.
д.м.н., профессор, проректор по последипломному образованию, зав.
кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Ханты-Мансийская
государственная медицинская академия ХМАО-Югры» (Ханты-Мансийск);
ПРОХОРОВА Т.П.
к.м.н., директор ГБОУ СПО «Сургутский медицинский колледж» (Сургут);
САфОНОВ В.А.
д.б.н., профессор, зав. лабораторией патофизиологии дыхания ГУ «НИИ
общей патологии и патофизиологии РАМН» (Москва);
СМЕРДОВ С.А.
к.м.н., главный врач БУЗ «Сургутский клинический
психоневрологический диспансер» (Сургут);
СЛЕПОВ М.Н.
к.м.н., главный врач МБУЗ «Клиническая городская поликлиника №1»
(Сургут);
ТАРАНИК М.Б.
главный врач МБУЗ «Клиническая городская поликлиника №2» (Сургут);
ТАРАСЕНКО С.ф.
к.м.н., главный врач БУЗ ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница
«Травматологический центр»» (Сургут);
УЛИТИНА И.В.
главный врач БУЗ «Сургутский клинический кожно-венерологический
диспансер» (Сургут);
УРВАНцЕВА И.А.
к.м.н., доцент, главный врач БУЗ ХМАО-Югры «Окружной
кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой
хирургии»», зав. кафедрой кардиологии ГБОУ ВПО «СурГУ ХМАО-Югры»
(Сургут);
ЧЕМАКИН Ю.А.
главный врач МБУЗ «Городская станция переливания крови» (Сургут);
ЧЕРНЯК А.Я.
к.м.н., директор сургутского филиала ОАО «Страховая медицинская
компания «Югория-Мед»» (Сургут);
шЕСТАКОВА Г.Н.
к.м.н., главный врач БУЗ ХМАО-Югры «Сургутская окружная
клиническая больница» (Сургут);
ЮЛДАшЕВ О.Р.
главный врач БУЗ ХМАО-Югры «Окружная клиническая детская
больница» (Нижневартовск).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Содержание
Слово редактора ............................................................. 3
Портрет Современника
Человек большого дела............................................... 6
Лариса Дмитриевна Белоцерковцева ............... 16
реПроДуктивное зДоровье
Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко,
В.В. Данилогорская, Е.В. Бондарева
антимюллеров гормон как фактор,
определяющий качество ооцита
и исход программ вспомогательных
репродуктивных технологий.................................. 20
О.Ю. Шишанок
анализ деятельности лаборатории
клинической эмбриологии Сургутского
клинического перинатального центра
в рамках окружной программы
по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи с применением
вспомогательных репродуктивных
технологий ....................................................................... 24
кардиоплацентарная недостаточность –
современные методы функциональной
диагностики в прогнозе течения
беременности................................................................ 92
актуаЛьные ПроБЛемы
транСфузиоЛоГии и
ГемоСтазиоЛоГии в акушерСтве
Служба гравитационной хирургии крови
в Cургутском клиническом перинатальном
центре ............................................................................. 104
Л.В. Коваленко, Н.Л. Нестеров, В.Н. Зинин,
А.Н. Оськин
тромбогеморрагический синдром
у пациенток с массивной акушерской
кровопотерей и возможности его
коррекции .................................................................... 106
Л.В. Коваленко, Н.Л. Нестеров, В.Н. Зинин
трансфузиологическая помощь
в акушерском стационаре .................................... 114
Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко, Г.М. Духина
Л.В. Коваленко, Н.Л. Нестеров, В.Н. Зинин
О.Е. Гаврилова, В.В. Данилогорская,
Е.В. Бондарева, Г.М. Духина, О.Ю. Шишанок
Л.В. Коваленко, Н.Л. Нестеров, В.Н. Зинин
Хроническое воспаление как причина
неудачи при экстракорпоральном
оплодотворении ........................................................... 27
анализ интраоперационной аппаратной
Cell Saver реинфузии аутоэритроцитов в
акушерском стационаре ....................................... 120
А.Э. Каспарова
Современный подход
к гемотрансфузионной терапии
в акушерстве ................................................................ 127
Городской конкурс «Жизнь – священный
дар» ...................................................................................... 34
ДоСтиЖения
маммоЛоГиЧеСкой СЛуЖБы
Л.Д. Белоцерковцева, Ю.И. Майер,
А.З. Зайнутдинова
Л.Д. Белоцерковцева, В.В. Дарвин, Н.В. Климова,
Т.Б. Шхагапсоева, Н.А. Агапова
Современные ЛеЧеБноДиаГноСтиЧеСкие ПоДХоДы
к раку шейки матки
Л.Д. Белоцерковцева, В.В. Дарвин, Н.В. Климова,
Т.Б. Шхагапсоева, Н.А. Агапова
Проблемы репродукции и возраст .................... 31
оценка эффективности
дифференцированных подходов к лечению
гипоменструального синдрома у девочекподростков ...................................................................... 41
Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко, С.В. Лескова,
О.В. Абазьева
Современные аспекты скрининга рака
шейки матки (обзор литературы) ........................ 50
Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко, С.В. Лескова
Экспрессии онкобелка е7 в диагностике
неопластических заболеваний шейки матки . 60
маЛоинвазивная ХирурГия
в ГинекоЛоГии
Л.Д. Белоцерковцева, В.В. Панкратов
Хирургическое лечение пролапса
гениталий у женщин ................................................... 66
карДиоПЛацентарная
неДоСтатоЧноСть
А.Э. Каспарова, Л.Д. Белоцерковцева,
Л.В. Коваленко, Л.А. Сус
Патогенетические механизмы развития
кардиоплацентарной недостаточности
у плода на фоне внутриутробного
инфицирования и преэклампсии.
Прогностические критерии ................................... 74
2
А.Э. Каспарова, Л.Д. Белоцерковцева,
Л.В. Коваленко, Л.А. Сус
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
тринадцатилетний опыт работы
маммологической службы Бу Хмао-Югры
«Сургутский клинический перинатальный
центр» по ранней диагностике рака
молочной железы ..................................................... 136
внедрение стандартизированной
системы описания и обработки данных
исследований молочной железы BI – RADS
в Бу Хмао-Югры «Сургутский клинический
перинатальный центр» ............................................ 149
Л.Д. Белоцерковцева, В.В. Дарвин, Н.В. Климова,
Т.Б. Шхагапсоева, Н.А. Агапова
Скрининговая цифровая маммография
в ранней диагностике рака молочной
железы ............................................................................ 153
новые теХноЛоГии
в неонатоЛоГии
С.В. Нефедов, М.В. Фомичев
опыт выхаживания новорожденных с очень
низкой и экстремально низкой массой тела
при рождении. Первые результаты ................. 158
требования к оформлению направленных
рукописей ..................................................................... 165
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
СЛово реДактора
«Всегда вперед, после
каждого совершенного
шага готовиться к
следующему, все
помыслы отдавать
тому, что еще предстоит
сделать».
Н.Н. Бурденко
Э
тот выпуск журнала посвящен грядущему 15-летию кафедры акушерства и
гинекологии медицинского института
СурГУ. В масштабах человеческой жизни такой юбилей – не повод для подведения итогов, а обозначение порога становления, бурного роста. Совсем иное дело – в нашем случае. Под руководством профессора Ларисы
Дмитриевны Белоцерковцевой за этот небольшой срок сложилась заметная в стране научная школа.
Целая
плеяда
учеников
доктора
Белоцерковцевой, среди которых уже 15 кандидатов наук и четыре докторанта, монографии,
многочисленные статьи, стандарты и порядки оказания медицинской помощи, ценнейший архив клинических протоколов, а за этими свидетельствами упорного труда - жизнь и
здоровье женщин и новорожденных.
Считал ли кто-то, сколько их спасено?
Давно замечено, что талантливый человек
талантлив во всем. Так и Лариса Дмитриевна –
не только талантливый врач, педагог, обаятельная, заражающая своей любовью к жизни
женщина. Её недюжинная сила как организатора воплотилась в полной мере в создании настоящего научно-образовательного и практического кластера по репродукции человека и
родовспоможению. Ядром его стал Сургутский
перинатальный центр с патоморфологической
и микробиологической лабораториями, маммологическим центром, реанимацией новорожденных и уникальными отделениями гравитационной хирургии крови и гемостаза.
Есть три заветных ключа к секрету непревзойденного успеха профессора
Белоцерковцевой. Первый – в умении собрать
вокруг себя единомышленников, поддерживать в них неуемный интерес к своему делу,
делу государственной важности. Охрана здоровья матери и ребенка признана сегодня национальным приоритетом.
Второй ключ – открытость всему новому, современность во всем, начиная от внедрения мировых высокотехнологических методов лечения и до dress cod руководителя и
сотрудников.
И наконец, – инновационный подход во
всем, непреходящее желание учиться и умение мечтать. Не останавливаться на достигнутом, – похоже, под таким девизом живет
Лариса Дмитриевна. И накануне 15-летнего
юбилея кафедры акушерства и гинекологии у
доктора Белоцерковцевой Л.Д. впереди грандиозная цель – строительство нового перинатального центра!
Так что можно говорить не только о научной школе, но и школе жизни. Студентам, молодым врачам и преподавателям есть что почерпнуть для себя – будущее делается здесь и
сейчас, на наших глазах. Главное – дерзать!
Долгая лета Вам, глубокоуважаемая Лариса
Дмитриевна!
Главный редактор
Л.В. Коваленко
д.м.н., профессор
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
портрет
Современника
лàðèñà
дìèòðèåâíà
бåëîöåðêîâöåâà
• доктор медицинских наук, профессор
• заслуженный врач российской федерации
• главный врач Сургутского клинического
перинатального центра
• заведующий кафедрой акушерства
и гинекологии медицинского
института Сургутского
государственного
университета,
• Лауреат премии
Правительства
российской
федерации
в области науки
и техники,
• академик
общественной
организации
«академия
естественных наук»
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Портрет Современника
Человек большого дела
«Если пред тобою великая цель,
а возможности твои ограничены, —
все равно действуй;
ибо только через действие
могут возрасти твои
возможности...»
Шри Ауробиндо
С
лова известного индийского мыслителя и поэта удивительно точно отражают философию
жизни Ларисы Дмитриевны Белоцерковцевой,
главного врача самого крупного на территории
Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
перинатального центра, заведующей кафедрой акушерства и гинекологии медицинского института
Сургутского государственного университета.
Лариса Дмитриевна известна медицинскому сообществу как специалист высокой профессиональной компетенции и широкого научного кругозора. Доктор медицинских наук, профессор, врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории, врач организатор здравоохранения высшей квалификационной категории, Заслуженный врач РФ,
Заслуженный работник здравоохранения ХМАОЮгры, член РАЕН, MBA в здравоохранении, лауреат
премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники – это все о ней.
С именем Белоцерковцевой неотъемлемо связано
становление и развитие службы родовспоможения в
Югре: вся профессиональная деятельность, а это уже
более 37 лет, посвящена организации и осуществлению акушерско-гинекологической помощи населению округа.
Говорят, акушерство старо как мир. Сложнейшая
и ответственейшая профессия, единственная, в которой врач отвечает за две, а то и больше, жизни. Но,
как признается сама Лариса Дмитриевна, всякий раз,
соприкасаясь с таинством появления новой жизни,
понимаешь, – она самая прекрасная и благородная.
Многое случалось на ее профессиональном пути, не
было одного – разочарования в выборе профессии.
Что повлияло на решение выпускницы одной из
школ города Дзержинска Донецкой области стать
врачом? Возможно, выбор старшей сестры – на тот
момент студентки Тюменского медицинского института. Возможно, желание не разочаровывать родителей, мечтавших о медицинской карьере дочери.
Возможно, вмешалась генетика – прабабушка нашей
героини была известной на всем юге Тюменской области повитухой. Ну и конечно, нельзя сбрасывать
со счетов влияние времени – в 70- е годы «врач» и
«педагог» были самыми популярными и престижными профессиями. Так или иначе, но по окончании
6
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
средней школы Лариса едет в далекую Тюмень, блестяще сдает
вступительные экзамены в медицинский институт и вливается
в веселую и насыщенную жизнь студентов-медиков. Что касается выбора специализации, вот как об этом говорит сама Лариса
Дмитриевна: «Я быстро определилась со своим «профилем» –
уже на втором курсе решила, что буду акушером-гинекологом.
С выбором мне помогла мой любимый преподаватель, доцент
кафедры, на которой я училась, Эмма Ивановна Манкевич.
Великий педагог, великий человек, удивительная женщина,
она была главным акушером-гинекологом Тюменской области.
К тому же, я рано попала на дежурства в роддом, увидела рождение ребенка – и получила колоссальный позитивный заряд,
такие эмоции не забываются!»
1975 год. Год окончания ВУЗа, год начала трудового пути. А
отправной точкой на этом пути стал Сургут, куда молодая чета
Белоцерковцевых приехала по распределению супруга.
Для начинающего медика очень важно сразу попасть
в современную клинику, в хорошие руки. Поэтому Лариса
Дмитриевна считает одним из самых больших везений в своей жизни трудоустройство в медико-санитарную часть производственного объединения «Сургутнефтегаз», где на тот момент работали такие яркие врачи-клиницисты, как хирург
Николай Васильевич Иванов, травматолог Фарид Султанович
Кагарманов, акушер-гинеколог Татьяна Валерьевна Точилова.
Она вспоминает: «Я многому научилась в профессии у Татьяны
Валерьевны. Пришлось с первых дней привыкать к жёсткой
дисциплине и порядку, встраиваться в чёткую вертикаль, основанную организаторами здравоохранения в округе – людьми
1930 – 1940-х годов рождения, не дающими поблажки в стремлении к совершенству». Лариса Дмитриевна была достойной
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
7
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Портрет Современника
ученицей: трудолюбивая, целеустремленная, с высокой самоорганизацией, бесконечно преданная своему делу. Добавьте к
этим качествам креативность
мышления, умение рисковать,
смелость, порядочность, постоянное развитие и вы получите
портрет Ларисы Дмитриевны
тех лет. Ярко выраженные организаторские способности молодого врача не остались незамеченными – в 1984 году
Белоцерковцева
возглавила
службу родовспоможения города Сургута, имея всего девять лет медицинского стажа,
да ещё не будучи членом партии! И снова не обошлось без
поддержки сильных профессионалов – организаторов здравоохранения в лице главного
врача МСЧ ПО «СНГ» Николая
Васильевича Соловьева и заведующего
горздравотделом Валерия Александровича
Коновалова. Основным профессиональным достижением того
периода Лариса Дмитриевна для себя считает внедрение в работу женских консультаций передового на тот момент принципа акушерско–терапевтическо-педиатрических комплексов, а
также укрепление материально-технической базы городской
службы родовспоможения.
В 1995 году происходит реорганизация медсанчасти ПО
«Сургутнефтегаз», в результате которой организовано самостоятельное муниципальное
учреждение
родовспоможения – центр Родовспоможения
и
Репродукции,
возглавить который предложили
Белоцерковцевой,
впоследствии переименованный в перинатальный центр. Сегодня
Сургутский
перинатальный
центр обслуживает 15 муниципальных образований общей
численностью около 402,800
человек, это 27% всего населения автономного округа. Роды,
принимаемые в перинатальном центре, составляют около
одной трети всех родов автономного округа.
Достичь успеха в профессиональной
работе
на
всех этапах жизненного пути
8
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Ларисе Дмитриевне помогает неустанное стремление к самосовершенствованию. В 1996 году она защищает диссертацию
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
на тему: «Клиническое значение трансвагинальной эхографии и гистероскопии в диагностике и лечении послеродового эндометрита» в Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова, уже в 1999 – докторскую диссертацию по
теме: «Клиническое значение малоинвазивной хирургии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». В 2005
году Лариса Дмитриевна заканчивает Академию Народного
Хозяйства при Правительстве РФ: получен диплом менеджера
здравоохранения высшей квалификации. В 2009 году успешно
завершает очный курс подготовки в рамках научно-практического семинара «Системы менеджмента качества, интегрированные с финансовым и общим менеджментом» Консорциума
НИСЦ, успешное освоение программы которого подтверждает выданное Белоцерковцевой Международное свидетельство,
дающее возможность его обладателю проводить экспертизу качества деятельности учреждений здравоохранения не только
РФ, но и зарубежных медицинских клиник. В 2010-м закончено обучение в высшей школе международного бизнеса (ВШМБ)
Академии народного хозяйства по трехлетней программе MBA
(Master of Business Administration).
Ещё одна важная веха в трудовой биографии Ларисы
Дмитриевны – организация в 1997 году кафедры акушерства
и гинекологии медицинского института Сургутского государственного университета, что стало возможным исключительно благодаря всесторонней поддержке первого ректора университета профессора Георгия Ивановича Назина, а также научного руководителя Ларисы Дмитриевны Белоцерковцевой,
ее учителя и друга академика РАМН Александра Николаевича
Стрижакова. Клиникой кафедры становится перинатальный центр. «Для меня это стало очень важным, – признается
Лариса Дмитриевна – я даже оставила пост главного гинеколога города, который занимала четырнадцать лет подряд. Мне
давно хотелось всерьёз заняться наукой и поработать с молодежью. Видимо, в моей жизни наступил период, когда тебе есть
что сказать, есть что отдать». В 2001 году ей присвоено ученое звание профессора. Имея богатый опыт работы, профессор
Белоцерковцева обобщает его в научных и публицистических
статьях, методических разработках, монографиях по различной тематике. Список статей Белоцерковцевой Л.Д. составляет более ста пятидесяти работ по самым актуальным
вопросам акушерства и гинекологии. Большинство методик и
инноваций, предложенных и
апробированных ею, успешно
внедрены в практику учреждений здравоохранения в различных регионах России. На кафедре проводится большая научно-исследовательская работа. Под научным руководством
профессора Белоцерковцевой
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
9
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Портрет Современника
Л.Д. и ее коллеги – директора медицинского института
СурГУ профессора Людмилы
Васильевны Коваленко подготовлены и защищены 14 кандидатских диссертаций, в настоящее время готовятся к защите 1 диссертация на соискание
учёной степени кандидата медицинских наук и 4 – доктора
медицинских наук. На кафедре активно проводится обучение врачей на циклах последипломного усовершенствования
по акушерству и гинекологии.
Эффективность
деятельности любой организации обусловлена совокупностью различных факторов, но самое весомое значение здесь, бесспорно,
имеет личность первого руководителя. Этот тезис подтверждает плодотворная работа Ларисы Дмитриевны Белоцерковцевой
на посту главного врача бюджетного учреждения ХантыМансийского автономного округа – Югры «Сургутский клинический перинатальный центр». Как опытному руководителю,
Ларисе Дмитриевне свойственны системный подход к решению любой возникающей проблемы и умение работать на опережение своего времени. Задолго до начала реализации в стране совместного американо-российского проекта «Мать и дитя»,
декларирующего интегрированную модель перинатальной медицинской помощи, практически сразу после назначения главным врачом Сургутского родильного дома, она берется выстраивать новый тип службы родовспоможения, а точнее службы
охраны материнства и детства, – перинатальный центр. С целью
«замкнуть» кольцо «здоровая женщина – здоровый плод – здоровый ребенок – здоровая девочка-подросток – здоровая женщина» в вверенном Белоцерковцевой ЛПУ с 1996 года планомерно расширяется спектр предоставляемых в учреждении медицинских услуг – создаются и развиваются новые службы: гинекологическое отделение, где оказывается высокотехнологичная помощь, возвращающая женщинам репродуктивное здоровье и качество жизни; отделение гравитационной хирургии
крови, открытие которого позволило широко внедрить в практику учреждения кровосберегающие технологии и исключить
кровотечение из списка основных причин материнской смертности; лаборатория клинической эмбриологии, коллективу которой применение вспомогательных репродуктивных технологий позволило подарить радость родительского счастья множеству семейных пар (до недавнего времени Сургутский перинатальный центр был единственным медицинским учреждением
на территории Югры, где применяются ВРТ); лаборатория клинической микробиологии, с помощью которой стали возможными организация строгого инфекционного контроля в учреждении и вывод лабораторной диагностики на качественно новый уровень развития; отделение специализированной помощи: организованы прием врача-маммолога и оказание услуг
по диагностике, консервативному и оперативному лечению патологии молочной железы (именно под руководством Ларисы
10
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Дмитриевны впервые в округе внедрили метод толстоигольной биопсии для диагностики и лечения патологии молочной
железы), приемы врача ювенолога, гинеколога-эндокринолога, кабинет патологии шейки матки, школы здоровья и др. В
2007 году открывается отделение реанимации и интенсивной
терапии новорожденных, позволяющее сохранить жизнь малышам, родившимся с перинатальной патологией или глубоко недоношенными. Высокопрофессиональная команда специалистов отделения, оснащенного самым современным технологичным оборудованием, успешно справляется с задачей выхаживания детей, родившихся преждевременно, с экстремально
малой массой тела. Организована и развивается служба катамнеза для продолжения реабилитации, направленной на улучшение качества жизни у новорожденных, перенесших критические состояния в раннем неонатальном периоде. В 2010-м году
в структуре Центра появляется еще одна функциональная единица – патологоанатомическое отделение, где проводятся гистохимические, морфологические и цитологические исследования. Научные интересы сотрудников данного подразделения лежат в области перинатальной патологии: прижизненная
и посмертная диагностика заболеваний плода и новорожденного, анализ причин перинатальных потерь, исследование последов и околоплодной жидкости при врожденных инфекциях
у новорожденных. Лариса Дмитриевна инициировала в округе
регионализацию перинатальной помощи: в 2010 году на базе
возглавляемого ею учреждения сформирована выездная консультативно–реанимационная
неонатальная бригада.
Лариса Дмитриевна – талантливый педагог, воспитавший достойную плеяду учеников и последователей, профессиональные достижения которых известны российскому медицинскому сообществу – это
заместитель главного врача по
родовспоможению и гинекологии, кандидат медицинских
наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Сургутского
государственного университета
Панкратов В.В., заведующий
отделением гравитационной
хирургии крови, кандидат медицинских наук Зинин В.Н., заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии
новорожденных, врач анестезиолог-реаниматолог высшей
квалификационной категории
Фомичев М.В., заведующая родильным отделением кандидат медицинских наук Петина
Ю.В., заведующая акушерским
отделением патологии беременности кандидат медицинских наук Васечко Т.М. и др.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
11
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Портрет Современника
Врач и организатор здравоохранения высшего пилотажа, она
личным примером самоотверженного труда показывает своему
коллективу, как нужно работать в этой профессии. Благодаря
ее усилиям для медицинского персонала центра созданы комфортные условия труда: это и оснащение современным оборудованием, и бесперебойное обеспечение необходимым материалом и медикаментами, это и правильное распределение всех
ресурсов, и гибкая система мотивирования и стимулирования
труда, и возможность профессионального роста и переподготовки, и многое другое. Все это является благодатной почвой не
только для взращивания собственных кадров, но и привлечения ведущих специалистов извне. Сегодня под началом Ларисы
Дмитриевны в Центре работает команда высоких профессионалов, отлично знающих свое дело. Их слаженный совместный
труд результативен и высоко оценен: в 2005 году по итогам аттестации международных экспертов ВОЗ ЮНИСЕФ учреждение получило почетное звание «Больница, доброжелательная
к ребенку», в 2009 году центр включен в каталог «100 лучших
медицинских учреждений Уральского федерального округа», а
в прошлом году по итогам национального конкурса «Лучшие
родильные дома РФ» вошел в двадцатку ведущих учреждений родовспоможения страны 2010 года и удостоен статуса
«Надежная репутация». Выстроенная Ларисой Дмитриевной
система менеджмента качества в центре, направленная на обеспечение основных (лечебных и диагностических) процессов,
соответствует национальному стандарту ГОСТ Р ИСО 9001 –
2008, о чем свидетельствует полученный в октябре 2009 года и
подтвержденный в сентябре 2010, 2011 годов по итогам инспекции независимых экспертов в области качества менеджмента
сертификат соответствия.
Важным фактором успешной деятельности Сургутского перинатального центра является его политика в области качества – непрерывно совершенствовать качество медицинской
помощи, удовлетворяющей требованиям и ожиданиям пациентов, соответствовать в медицинской деятельности международным, национальным стандартам качества, лучшим клиническим практикам. Иными словами, не останавливаться на достигнутом, а непрерывно «расти и знать направление роста».
Передовой опыт российских и
зарубежных коллег, инновации в области перинатологии
и репродуктологии, всё это отслеживается, анализируется и
находит применение в практике учреждения.
Перинатальные
технологии,
внедренные
Ларисой
Дмитриевной
Белоцерковцевой в Сургутском
клиническом перинатальном
центре, только за последние
годы – протокол профилактики и лечения акушерских кровотечений: активная тактика ведения 3 периода родов,
управляемая баллонная тампонада, компрессионные швы
12
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
на матку, методы медикаментозной профилактики и лечения –
транексам, НовоСевэн; родоразрешающие технологии 2 периода родов – вакуум – экстракция плода; технологии экстракорпоральной гемокоррекции – аутоплазмадонорство, реинфузия
аутокрови пациента, плазмаферез и ультрафильтрация в лечении септических состояний в акушерстве; неинвазивное прерывание беременности по медицинским показаниям и программированные роды; пластические гинекологические операции, внедрение современных технологий в лечении пролапса
гениталий и недержании мочи при напряжении, лапароскопических операций с влагалищной поддержкой, внутриматочной
хирургии с применением современных энергий.
Благодаря Ларисе Дмитриевне внедрены и доказали свою
эффективность международные протоколы инфекционной
безопасности, что позволяет при большой нагрузке – высоком
количестве родов и скромных площадях обеспечивать безопасность пациентов и персонала.
На базе Сургутского клинического перинатального центра
впервые в округе внедрены:
- технология профилактики вертикального пути передачи
ВИЧ – кесарево сечение, современные протоколы ведения родов у ВИЧ – позитивных женщин, данный опыт высоко оценён
международными экспертами, и как пример вошел в совместный сборник Роспотребнадзора и международной организации
«Институт Здоровья Семьи» – рекомендован к применению на
территории России;
- методика удаления кист молочной железы методом толстоигольной биопсии под контролем УЗИ без применения расширенного оперативного вмешательства и др..
В центре активно внедряются технологии хирургической
помощи новорожденным – неонатальная кардиохирургия и неонатальная хирургия.
Значительный вклад Белоцерковцевой Л.Д. в развитие отечественного здравоохранения и научной школы отмечен
многочисленными наградами Ханты-Мансийского округа,
Правительства РФ и международных сообществ. Она награждена дипломом «Верность профессии» международного конкурса «Профессия-жизнь», премией Ассамблеи «Женщинылидеры новой России» в номинации «Здравоохранение», премиями Всероссийского конкурса «Руководитель года» (2008,
2011г.). В 2008 году на съезде Российского общества акушеров-гинекологов наряду с
такими известными мировому медицинскому сообществу
врачами акушерами-гинекологами и выдающимися учеными, как академик РАМН
Стрижаков А.И., профессор,
д.м.н. Радзинский В.Е., академик РАМН Адамян Л.В.,
Белоцерковцева избрана членом правления и Президиума
Общества. В декабре 2009
года за многолетнюю исследовательскую
деятельность,
высокий профессионализм и
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
13
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Портрет Современника
большой личный вклад в укрепление здоровья нации Лариса
Дмитриевна Белоцерковцева награждена Президиумом Совета
по общественным наградам Российской Федерации медалью
«За заслуги в области здравоохранения», в 2010 году присвоено звание академика общественной организации «Российская
академия естественных наук». В 2012 году за разработку и внедрение высокотехнологичных методов исследования состояния
здоровья матери и плода для обеспечения здоровья будущего
поколения награждена премией Правительства Российской
Федерации в области науки и техники и удостоена звания
«Лауреат премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники».
Заложенная от природы крепкая внутренняя основа, подкрепленная целеустремленностью, активной гражданской позицией, не позволяют Ларисе Дмитриевне оставаться сегодня
в стороне от политики. В предвыборную президентскую кампанию (январь-февраль 2012 г.) она возглавила региональный народный штаб общественной поддержки кандидата в
Президенты России Владимира Путина в Ханты-Мансийском
автономном округе – Югре. Вот как Лариса Дмитриевна сама
комментирует принятое ею решение: « Оставаться вне политики я не могу, потому что я руководитель, хотя политикой намеренно никогда не занималась, но так случилось, что политика
занялась мной. Я слежу за всеми политическими процессами и
моя позиция по отношению к тому, что сегодня происходит в
нашем обществе, однозначна: я категорически не приемлю радикализм и выступаю против технологий оранжевых революций. Наиболее оптимальный путь развития – эволюционный,
поэтапный, наша страна должна развиваться поступательно,
стабильно. В этом я абсолютно солидарна с политикой, которую проводит В. Путин. И еще: никогда ни при какой власти,
ни при коммунистах, ни при Ельцине, не было уделено такого
огромного внимания на демографическую проблему в стране.
Наконец-то политики обратили свой взор на родильные дома,
поняли необходимость в перинатальных центрах. Чтобы там ни
говорили, но Путин первый поднял эту острейшую проблему.
Все это в совокупности и предопределило мое решение возглавить региональный Народный штаб общественной поддержки
кандидата в Президенты России Владимира Путина».
Руководитель, врач, исследователь, женщина... Иметь
увлечение помимо работы для руководителя – мечта, порою просто несбыточная. Тем не менее, в свободное время
Лариса Дмитриевна с удовольствием перечитывает литературные шедевры Бориса Пастернака, Марины Цветаевой, Анны
Ахматовой, Михаила Булгакова, «окунается» в волшебство поэзии Серебряного века. Любит классическую музыку, балет,
оперу.
Источником энергии, подпиткой душевных и физических
сил для нее являются, конечно же, дети, их успехи и радости.
Сын Михаил окончил факультет международных отношений
Финансово-экономического университета в Санкт-Петербурге,
в 2006 году защитил кандидатскую диссертацию. Он – отец
троих детей. Старшему внуку Ларисы Дмитриевны 12 лет, среднему – 5, а младшему всего годик. На вопрос «О чем вы мечтаете, Лариса Дмитриевна?» – она, не задумываясь, отвечает:
«Если говорить о личной жизни – о здоровье и благополучии,
моем и моей семьи. Если ты здоров, ты сможешь много сделать.
14
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Если говорить о профессии, я мечтаю, как и весь коллектив
Окружного Сургутского перинатального центра, – о строительстве нового здания перинатального центра. Считаю, что женщины нашего региона это просто заслужили: у нас 8 тысяч родов
в год на очень маленьких площадях. Я очень радуюсь за своих
коллег в других городах, но я им и завидую. Кемерово, Курган,
Екатеринбург, Воронеж, Белгород, Тверь и т.д. – где только не
построены перинатальные центры с современными безопасными технологиями, принципами стерильного воздуха, огромные
операционные, палаты, боксированные на 1-2 женщины, не более… Я только что побывала в таком перинатальном центре и
увидела, что это – совершено другой уровень. Мы сегодня готовы работать в таком центре, у нас все есть, и технологии мы развили, какие надо. Хочется, чтобы родовспоможение было безопасным для наших пациенток и новорожденных. Ведь современное здание нужно не потому, что это красиво, а потому, что
безопасно. Опасность внутрибольничных заболеваний, инфекций – от скученности пациентов, несоблюдения современных
требований к стерильности воздуха, площадям на 1 ребенка, невозможности в полном объеме применять все принципы доказательной медицины и соблюдения противоэпидемических мероприятий для наших очень уязвимых пациентов – беременных, рожениц, родильниц и их новорожденных детей. И потом,
за окном уже середина второго десятилетия двадцать первого
века, а все, что мы сегодня имеем – это двадцатый век, 90-е,
80-е годы, нужно уже идти дальше. Современный, отвечающий
вызовам второго десятилетия XXI века перинатальный центр –
это моя главная мечта».
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
15
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Портрет Современника
Л
ариса Дмитриевна Белоцерковцева окончила Тюменский медицинский институт в 1975
году и с этого же года начала свой трудовой путь в здравоохранении города Сургута ХантыМансийского Автономного Округа.
За эти годы, Лариса Дмитриевна прошла путь от
врача ординатора в городской больнице до главного
врача, заведующего кафедрой и профессора.
В 1995 году при непосредственном участии
Ларисы Дмитриевны, в городе Сургуте организован
Центр Родовспоможения и Репродукции в последующем переименованный в Сургутский Клинический
Перинатальный Центр. С первых дней существования этого центра Лариса Дмитриевна является его
руководителем.
Со студенческой скамьи поняв, что практическая
деятельность не может эффективно функционировать без науки, Лариса Дмитриевна активно занимается научными изысканиями.
В 1996 году Лариса Дмитриевна блестяще защищает кандидатскую диссертацию на тему:
«Клиническое значение трансвагинальной эхографии и гистероскопии в диагностике и лечении послеродового эндометрита», а в 1999 году докторскую диссертацию на тему: «Клиническое значение
малоинвазивной хирургии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» в Московской
Медицинской Академии имени Сеченова И.М.
В 1997 году Лариса Дмитриевна при поддержке
кафедры акушерства и гинекологии №2 Московской
Медицинской Академии имени Сеченова И.М. (заведующий кафедрой академик РАМН, профессор,
д.м.н. Александр Николаевич Стрижаков) явилась
инициатором создания на базе Клинического перинатального Центра города Сургута кафедры акушерства и гинекологии медицинского факультета Сургутского Государственного Университета.
Данную кафедру Лариса Дмитриевна возглавляет по
сегодняшний день.
Результаты
научной
деятельности
Л.Д.
Белоцерковцевой представлены более чем в 600 публикациях в отечественных и зарубежных изданиях, в 14 монографиях и 44 учебно-методических пособиях. Под руководством Л.Д. Белоцерковцевой выполнено 22 кандидатских и докторских диссертаций. Под руководством Ларисы Дмитриевны ежегодно проводятся городские и окружные конференции по актуальным вопросам акушерства, гинекологии и перинатологии. При непосредственном
участии Л.Д. Белоцерковцевой на базе Сургутского
Перинатального Центра и кафедре акушерства и гинекологии медицинского института Сургутского государственного университета обучаются акушерки, врачи-интерны, ординаторы, врачи на рабочих местах, проводятся учебные сертификационные циклы для акушеров-гинекологов из всех
16
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
районов ХМАО-Югры, проводятся выездные циклы и сеансы
телемедицины.
Лариса Дмитриевна Белоцерковцева – один из ведущих
акушеров-гинекологов страны, сфера научных и практических
интересов которого охватывает многие аспекты акушерства, гинекологии, репродуктивной медицины и перинатологии.
Л.Д. Белоцерковцева активно способствует внедрению в
практику новейших знаний и технологий в области акушерства, гинекологии и перинатологии.
Благодаря Ларисе Дмитриевне, Сургутский Клинический
Перинатальный Центр превратился в ведущее учреждение
акушерства и гинекологии Ханты-Мансийского Автономного
Округа-Югры, способное обеспечить качественное родоразрешение почти восьми тысячам пациенткам в год. В центре открылись и успешно выполняют свои задачи высокотехнологичные подразделения: отделение вспомогательных репродуктивных технолоий, маммологический центр, отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, лаборатория кинической микробиологии, лаборатория иммунногистохимических исследований, лаборатория клинической и перинатальной диагностики и др.
За все годы научной, клинической и педагогической деятельности Л. Д. Белоцерковцевой внесен огромный вклад
в медицинскую науку и отечественное здравоохранение.
Проведенные под ее руководством научные исследования патогенеза различных патологических процессов в акушерстве и гинекологии (гестозы, кровотечения) и внедрение передовых технологий в практическую деятельность легли в основу принципиально новых эффективных подходов к диагностике и лечению многих заболеваний в акушерстве, гинекологии и перинатологии. Это получило высокую оценку Правительства ХантыМансийского Автономного Округа-Югры и Правительства
Российской Федерации.
В 2002 году, за большой вклад в развитие здравоохранения
Ларисе Дмитриевне присвоено почетное звание «Заслуженный
Врач Российской Федерации».
В 2005 году профессору Л.Д. Белоцерковцевой присвоено
звание «Заслуженный работник здравоохранения ХМАО».
В 2008 году Лариса Дмитриевна награждена Всероссийской
премией «Руководитель года».
А в 2012 году, профессору Л.Д. Белоцерковцевой присуждена Премия Правительства Российской Федерации в области
науки и техники за разработку и внедрение высокотехнологичных методов исследования состояния матери и плода для обеспечения здоровья будущего поколения.
Ларисой Дмитриевной Белоцерковцевой создана школа акушеров-гинекологов, представители которой возглавляют клинические подразделения больниц и медицинских центров не только в городе Сургуте и ХМАО, но и во многих городах России и за рубежом.
Зав. кафедрой акушерства и гинекологии №2
лечебного факультета Первого Московского
Государственного медицинского университета
им. И.М. Сеченова, академик РАМН,
д.м.н., профессор
Стрижаков А.Н.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
17
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ДЛя заметок
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
18
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
репродуктивное
здоровье
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Антимюллеров гормон как фактор, определяющий
качество ооцита и исход программ вспомогательных
репродуктивных технологий
Л.д. Белоцерковцева, Л.в. Коваленко, в.в. данилогорская, е.в. Бондарева
ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры»,
г. Сургут, кафедра акушерства и гинекологии Клинический перинатальный
центр, г. Сургут.
Антимюллеров гормон все чаще используется для
количественного определения овариального резерва,
но его клинические возможности во вспомогательных
репродуктивных технологиях еще не достаточно оценены.
Представлены данные исследования, направленные на
поиск дополнительных критериев оценки качества и отбора
эмбрионов для переноса в программах вспомогательной
репродукции в зависимости от индивидуальных уровней
антимюллерова гормона.
Antimullerov hormone (AMH) is increasingly being used
for the quantitative determination of ovarian reserve, but the
clinical features of assisted reproductive technology is not yet
sufficiently appreciated. The data of research aimed at finding
additional criteria for assessing the quality and selection
of embryos for transfer in assisted reproduction programs,
depending on the individual levels of AMH.
введение
В настоящее время оплодотворение in vitro и последующий перенос эмбрионов
в матку женщины (ЭКО) становится рутинным методом
лечения бесплодия. Однако,
частота наступления беременности после ЭКО остается все еще низкой – около 28% для женщин до 35
лет (HFEF Guide to infertility,
2006\2007). Практически все
специалисты, практикующие
ЭКО, сходятся во мнении, что
главной причиной неудачных
исходов является недостаточно точная оценка качества эмбрионов, отбираемых для переноса. Поиск биохимических
показателей крови \ фолликулярной жидкости, содержание которых отражало бы
20
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
качество и имплантационный потенциал переносимых
в матку эмбрионов, позволит
повысить результативность
программ ЭКО.
Антимюллеров
гормон
(АМГ), недавно предложенный в качестве эндокринного маркера овариального резерва [1,2] экспрессируется в
гранулезных клетках преантральных и малых антральных фолликулов до 6 мм в диаметре [3]. АМГ называемый
иногда антимюллеровой ингибирующей субстанцией, является гликопротеином и относится к семейству трансформирующих факторов роста β. В течение фетального
периода у плодов мужского
пола АМГ, синтезируемый в
клетках Сертоли тестикулов,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
способствует
дегенерации
мюллерова протока. В яичниках плодов АМГ начинает
синтезироваться в гранулезных клетках ранних развивающихся фолликулов в начале
III триместра беременности.
Уровень АМГ в плазме крови относительно стабилен на
протяжение менструального
цикла [4,5,6] хотя и не все исследователи с этим согласны
[7]. Этот гормон может быть
ответственным за переход покоящихся примордиальных
фолликулов в фазу активного роста, а также за выбор на
ранней антральной стадии
фолликулов чувствительных
к ФСГ. Предполагается, что
уровень АМГ не зависит от гипофизарных гонадотропинов
(ГТ), резко не изменяется в
течение менструального цикла и, следовательно, отражает процессы, происходящие
в самом яичнике. Изменения
уровня АМГ с возрастом, обнаруживают ранее, чем какие
либо изменения других маркеров имеющих отношение
к фертильности. Таким образом, АМГ в настоящее время может быть наиболее чувствительным маркером овариального резерва [8].
Предшествующие исследования показали, что АМГ
и в меньшей степени количество антральных фолликулов
(КАФ) положительно связаны
с качеством и количеством ооцитов, а так же качеством эмбрионов, имеющихся для переноса [9,10,11].
По данным исследований [12], было отмечено, что
возраст- специфичные уровни АМГ более информативны в прогнозировании получения ооцитов, чем ФСГ у бесплодных пациенток в возрасте от 34 до 42 лет. АМГ является наиболее чувствительным прогностическим фактором как гиперответа, так
и недостаточного ответа на
контролируемую гиперстимуляцию яичников (КГЯ) [11,4].
На сегодняшний день роль
АМГ в прогнозировании наступления беременности недостаточно изучена.
В настоящее время единого мнения относительно нормативов значения АМГ не существует. Предлагается следующая градация:
– меньше 0,3 пг/мл – очень
низкий уровень;
– от 0,3 до 0,6 – низкий;
– 0,7-0,9 – нормальный сниженный;
– 1-3 пг/мл – нормальный хороший;
– больше 3 пг/мл – высокий,
может указывать на наличие поликистозных яичников;
– больше 11 пг/мл – очень высокое значение АМГ может указывать на наличие
гранулезоклеточной опухоли яичника.
цЕЛь ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение связи уровня
АМГ в сыворотке крови с качеством и количеством ооцитов
получаемых при контролируемой овариальной гиперстимуляции, а также связь АМГ с
исходом программ ЭКО.
МАТЕРИАЛы И МЕТОДы
ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование было
включены 63 женщины в
возрасте 27- 46 лет, у которых планировалось экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эмбрионов в полость матки (ЭКО-ПЭ). Показаниями к
ЭКО-ПЭ были патология маточных труб (47,6%), сочетание эндометриоза с трубноперитонеальным фактором
(28,6%), мужской фактор бесплодия (23,8%). Женщины
с
первичным
бесплодием составили 33%, вторичным соответственно 66,6%.
Уровень АМГ, эстрадиола (Е)
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
21
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
реПроДуктивное зДоровье
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
22
Nardo LG, Gelbaya TA,
Wilkinson H, Roberts SA,
Yates A, Pembertton P, Laing
I. Circulating basal antiMullerian hormone levels as
predictor of ovarian response
in
women
undergoing
ovarienen stimulation for in
vitro fertilization. Fertil Steril
2009;92:1586-1593.
La Marca A,Sighinolfi G, Radi D,
Argento C,Baraldi E, Artenisio
AC, Stabile G, Volpe A. AntiMullerian hormone (AMG) as
a predictive marкer in assisted
reproductive technology(ARТ).
Hum Reprod Update 2010;113130.
Durlinger ALL, Visser JA,
Тhemmen
APN.Regulation
of ovarian function:the role
of anti-Mullerian hormone.
Reproduction 2002; 124:601609.
La Marca A, Stebile G, Carducci
Artensio A, Volpe A.Serum antiMullerian hormone throughout
the human menstrual cycle.
Hum Reprod 2006; 21:31033107.
Tsepelidis S, Devreker F,
Demeestere I, Flahaut A,
Gervy Ch, Ehglert Y. Stable
serum levels of anti-Mullerian
hormone during the menstrual
cycle a prospective study in
normo-ovulatori women. Hum
Reprod 2007;22:1837-1840.
van Disseldorp J,Lambalk
CB, Kwee J, Looman CMN,
Eijkemahs MJC, Fauser BC,
Broekmans FG. Comparison of
inter-and intra-cycle variability
of anti-Mullerian hormone
end antral follicle counts. Hum
Reprod 2010; 25:221-227.
Wunder DM, Bersinger NA,
Yared M, Kretschner R,
Birkhauser
MH.Statistically
significant changes of antiMullerian hormone and inhibin
levels during the рhysiologic
menstrual cycle in reрroductive
age women. Fertil Steril
2008;89:927-933.
La Marca A, Guilini S, Tirelli
A, Bertucci E, Marsella T, Xella
S, Volpe A. Anti-Mullerian
hormone measurement on
any day of the menstrual
cycle
strongly
predicts
ovarian response in assisted
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
и
фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке определяли на 1-3 день
менструального цикла хемииммуннофлюминисцентным
методом на аппарате АВВОТ
200. Выполнялось стандартное УЗИ органов малого таза
для исключения кист в яичниках и патологии эндометрия. Для стимуляции овуляции использовали один из
нескольких представленных
ниже протоколов стимуляции овуляции (СО), выбранных согласно предшествующей оценке ФСГ.
Длинный протокол с десенситизацией (ДПД), включал ежедневное подкожное
введение 0,1мг агониста ГнРГ диферелина с середины
лютеиновой фазы (21 день)
менструального цикла предшествующего стимуляции и
на протяжении стимуляции.
Стимуляция яичников проводилась рекомбинантным ФСГ
(рФСГ) или ЧМГ.
Короткий протокол начинали введением агониста ГтРГ за день до введения гонадотропинов (2-й день), а не в
середине лютеиновой фазы
предыдущего цикла.
Протокол с антагонистами Гт-РГ начинали со 2-го
дня менструального цикла
введением
гонадотропинов
(рФСГ,ЧМГ) с добавлением
антагониста Гт-РГ ганиреликса (Оргалутран) на 6-й день
после начала стимуляции.
Во всех протоколах получение ооцитов под ультразвуковым контролем проводили
через 34-36 час после введения ХГЧ. Эмбрионы оценивали через 24 ч после оплодотворения, и эмбрионы лучшего качества отбирали непосредственно перед переносом.
Поддержку лютеиновой фазы
обеспечивали с помощью прогестерона в виде вагинальных
суппозиториев.
РЕЗУЛьТАТы
И ОБСУЖДЕНИЕ
На момент включение в
исследование средний возраст
пациенток
составил
35,5±3,6 года. На 3-й день
цикла уровень средний АМГ,
эстрадиола и ФСГ в сыворотке крови составил 1,85±1,71
нг\мл, 0,31±0,24 Нмоль\л и
6,45±3,62 Ед\л соответсвенно.
В день введения ХГЧ среднее
число преовуляторных фолликулов было 6,75±4,54. Для
КОГ потребовалось в среднем
введение 3345±1607 МЕ гонадотропинов, а продолжительность введения составила 12,1±0,1 дня. Среднее количество ооцитов полученное
при ТВП составило 5,65±4,32.
Характеристики
пациенток
в группах с различным значение АМГ представлены в
таб. 1.
В данном обследовании
четко прослеживается клиническая связь между уровнем АМГ количеством и качеством ооцитов получаемых
при КОГ. Установлена статистически значимая сильная прямая связь (r = 0,87;
р<0,05) между уровнем АМГ
и количестом ооцитов получаемых при ТВП (заборе ооцитов). При низких значения
АМГ в сыворотке крови у женщин взятых в программу КОГ,
по данным нашего исследовании отмечается высокая частота отсутствия клеток при
их заборе, а также остановка в
развитии получаемых эмбрионов при культивировании.
По мере повышения уровня АМГ в группах, увеличивается количество циклов завершившихся эмбриотрансфером, и соответственно число программ завершившихся
наступлением беременности.
Следует отметить, что возраст
в первых четырех группах
сравнения по данным таблицы, не корреллировал с уровнем АМГ в сыворотки крови.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 1.
Характеристика пациенток в группах с очень низким, низким, нормально
сниженным нормально хорошим и высоким уровнем АМГ в сыворотке.
Очень низкий
уровень АМГ
0-0,28нг\мл
Низкий
уровень АМГ
0,3-0,6 нг\мл
Нормально
сниженный
уровень АМГ
0,7-0,9 нг\мл
Нормально
хороший
уровень АМГ
1-3 нг\мл
Высокий
уровень АМГ
>3 нг\мл
Возраст, годы
N=10 (15,9%)
Средний
возраст 37,4
года
N=10 (15,9%)
Средний
возраст 36,4
года
N= 15 (23,8%)
Средний
возраст 36 лет
N=13 (20,6%)
Средний
возраст 35лет
N=15(23,8%)
Средний
возраст 33 года
Уровень ФСГ
на 3-й день м\ц
11,8 Ед\л
10,2 Ед\л
8,6 Ед\л
4,4 Ед\л
3,0Ед\л
Длинный
протокол СО
N=3 ( 30%)
N=1(10%)
N=2 (13,3%)
N=2 (15,3%)
N=3 (20%)
Короткий
протокол СО
N=2 (20%)
N=4 (40%)
N=4 (26,6%)
N=6 (46%)
N=5 (33,3%)
Протокол
с антагонистами
N= 5 (50%)
N= 5 (50%)
N=9(60%)
N=4 (30,8%)
N=7 (46,6%)
ТВП
в естественном
цикле
-
-
-
N= 1 (7,7%)
-
Средняя доза
гонадотропинов
на СО
3650 МЕ
4009 МЕ
3612МЕ
3025МЕ
2662МЕ
Среднее кол-во
ооцитов при ТВП
1
3,8
5
3,8
9,2
Ооциты не
получены
N= 3 (30%)
-
N=1(6,6%)
Дефект ооцита
N= 2 (20%)
N= 2 (20%)
-
-
-
Атрезия
клеток при
культивировании
N=2 (20%)
N= 2 (13,3%)
N= 3 (23%)
N= 2 (13,3%)
Нет
оплодотворения
-
-
N= 1 (7,7%)
-
Эмбриотрансфер
N= 6 (60%)
N= 12 (80%)
N= 9 (69%)
N= 13 (86,6%)
Беременность
на перенос
N = 2 (33%)
N=2(16,6%)
N = 2 (22,2%)
N= 4 (31%)
Беременности
полученные
при низком уровне АМГ (0,30,6 нг\мл), возможно, свидетельствуют о том, что суммарное значение АМГ в периферической крови не отражает
его количество в фолликулярной жидкости как среды обитания ооцита.
В заключение следует отметить необходимо продолжить дальнейшее проспективное исследование по клиническим результатам роли
АМГ в программах ВРТ с целью повышения результативности этих программ.
reproduction technology. Hum
Reprod 2007 ;22:766-771.
9. Nelson SM, Yates RW, Fleming
R.
Serum
anti-Mullerian
hormone and FSG: prediction
of live birth and extremes of
response in stimulated cyclesimplication for therapy. Human
Reprod 2007; 22:2414-2421.
10. Riggs RM, Duran H, Baker
MW, Kimble TD, Hobeika E,
Yin L, Motos-Bodden L,Leader
B, Stadtmauer L.Assessment
of ovarian reserve with
anti-Mullerian hormone: a
comparison of the predictive
value
of
anti-Mullerian
hormone, follicle stimulating
hormone, inhibin B et age. Am
J Obs Gynecol 2008; 1999: 202.
е1-е8.
11. Majumder K, Gelbaya TA,Laing
I, Nardo LG.The uas of antiMullerian
hormone
and
antral follicle count to predict
the potential of oocytes and
embryos. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2010;150: 166-170.
12. Gleicher N, Weghofer A,
Barad
DH.
Discordanses
between follicle stimulating
hormone(FSH),and
antiMullerian hormone (AMG) in
female infertility. Reprod Biol
Endocrinol 2010; 8:96-102.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
23
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РепРодуктивное здоРовье
анализ деятельности лаборатории клинической
эмбриологии Сургутского клинического
перинатального центра в рамках окружной
программы по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи с применением
вспомогательных репродуктивных технологий
О.Ю. шишанок
БУ ХМАО-Югра «Сургутский Клинический Перинатальный центр»
С 2009 г. лаборатория
клинической
эмбриологии
Сургутского
клинического
перинатального центра осуществляет программы вспомогательных
репродуктивных технологий (ВРТ) по квотам за счет средств бюджета
ХМАО-Югры.
Данный
вид
помощи осуществляется на основании приказов: приказ
Департамента здравоохранения автономного округа от
26 февраля 2008 года № 67
«О порядке оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам автономного округа с применением вспомогательных репродуктивных технологий»
и пришедший ему на смену
приказ Департамента здравоохранения
автономного округа от 28 декабря 2010
года № 629 «Об утверждении
Порядка направления на лечение с применением вспомогательных репродуктивных
технологий».
За счёт средств бюджета автономного округа обеспечивается
применение
вспомогательных репродуктивных технологий при:
–
трубно-перитонеальной
форме
(непроходимости маточных труб), в том
числе абсолютной форме
трубного бесплодия (отсутствие маточных труб).
– сочетании трубно-перитонеальной формы и мужского фактора.
Квота предоставляется пациенткам не старше 40 лет (до
28.12.2010г – 37 лет).
За период с 2009 по 2011гг
в наш центр направлено 552
пациентки (в 2008г это была
51 пациентка, в 2009г – 131, в
2010г – 162, в 2011 – 208 пациенток), в 2012 году Сургутский
клинический перинатальный
центр продолжает осуществлять данный вид деятельности. Учитывая малое количество пациенток, направленных в 2008г и оказание им
помощи преимущественно в
2009г при дальнейшем анализе эти года будут рассматриваться совместно. Как видно из таблицы 1, не все из направленных пациенток обращаются за помощью.
Таблица 1
Направленные на лечение методом ВРТ пациентки
Гг
Количество
направленных
2009
182
12
2010
162
18
2011
208
* с учетом протокола от 27.12.2011года
24
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Из них
не обратившихся
37*
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 2
Возрастная структура направленных женщин
возраст, гг
До 25 лет
25-29
абсол.
%
абсол.
2009
4
2,4
2010
1
0,7
2011
3
1,8
41
30-34
%
абсол.
53
31
36
25
24
35-40
%
абсол.
%
63
37
49
29
55
38
54
36
56
33
74
43,7
Таблица 3
Проведенные циклы ВРТ
Года
Начато программ
Остановлено
программ до ТВП
Отсутствие
ооцитов на ТВП
2009
92
8
1
2010
128
3
1
2011
150
1
6
149
Возраст
направляемых
пациенток до 2011 года был
ограничен 37 годами, а с начала 2011 года и по настоящее
время 40 годами. В таблице 2
показана возрастная структура направленных женщин.
Из таблицы 2 видно, что
происходит постепенное увеличение доли женщин в возрасте от 35 до 40 лет, что, безусловно, может быть объяснено увеличением возраста предоставления квоты.
Из таблицы 3 очевидно ежегодное увеличение количества проводимых программ. Обращает внимание уменьшение количества
остановленных
программ,
что объясняется более тщательной оценкой состояния
ТВП
ПЭ
Беременности
84
65
25
125
109
37
114
33
пациенток до начала циклов
ВРТ. Изначально предполагалось, что каждой направленной в центр женщине
должна быть проведена программа ВРТ, однако практика 2009 года (8 остановленных циклов) показала, что
есть необходимость тщательного анализа каждой клинической ситуации перед проведением ВРТ и, при необходимости, обоснованного отказа в проведении процедуры.
Увеличение программ с отсутствием ооцитов объясняется увеличением (появлением)
пациенток возрастной группы
после 37 лет.
Из таблицы 4 видно,
что наибольшее количество
программ приходится на
Табица 4
Возраст пациенток в программах ВРТ
ТВП
ПЭ
Возраст
Беременности
Возраст
Возраст
2011
2010
всего
<25
25-29
30-34
35-40
всего
<25
25-29
30-34
35-40
всего
<25
25-29
30-34
35-40
2009
Года
84
0
14
42
28
65
0
7
37
21
25
0
1
14
10
%
16,7
50
33,3
%
11
57
32
%
0
4
56
40
8
17
12
21.5
46
32.5
125
1
27
52
45
109
1
26
45
37
37
%
0,8
21,6
41,6
36
%
0,9
23,8
41,2
34,1
%
149
2
21
62
64
114
2
15
53
44
33
1
1
17
14
%
1,3
14.1
41.6
43
%
1,8
13,1
46,5
38,6
%
3
3
51.5
42.5
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
25
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РепРодуктивное здоРовье
Результативность программ ВРТ в разных возрастных группах
возраст
ТВП
ПЭ, всего
ПЭ, % к ТВП
беременности
% к ПЭ
% к ТВП
25-29
62
48
77
10
21
16
30-34
156
135
87
48
36
31
35-40
137
102
74
36
35
26
женщин с 30 до 34 и с 35 до
40 лет, причем происходит
постепенное смещение в сторону последних. В свою очередь, количество циклов, завершившихся переносом эмбрионов и наступлением беременности преобладает у
женщин возрастной категории 30-34 года. Безусловно,
увеличение женщин возрастной категории 35-40
лет ведет к снижению общего числа беременностей
на проведенный цикл ВРТ
(таблица 5)
Учитывая полную завершенность
программ
26
Таблица 5
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
2009-2010 года представляется возможным оценить показатель «baby at home». Из
программ 2009года произошло 14 родов, что составило
21,5% на перенос эмбрионов
и 16,6% на проведенный цикл
ВРТ. В 2010году число родов – 21, что составило 19,3%
на перенос эмбрионов и 16,8%
на проведенный цикл ВРТ.
В заключение следует отметить, что в целом результативность программ ВРТ в рамках окружной программы сопоставима с результативностью коммерческих циклов и
данными РАРЧ.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Хроническое воспаление как причина неудачи
при экстракорпоральном оплодотворении
Chronic inflammation, as the reason of failure
at in vitro fertilization
Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко, Г.М. Духина
Проведено микробиологическое и гистологическое
исследование эндометрия у 117 женщин после неудачной
попытки экстракорпорального оплодотворения. Доказано,
что хронический эндометрит занимает ведущее место
среди выявленной патологии эндометрия и может
приводить к нарушению имплантации в программах
экстракорпорального оплодотворения.
Ключевые слова: эндометрий, экстракорпорального
оплодотворения, хронический эндометрит.
Microbiological and histological research of endometrium at
117 women after unsuccessful attempt of IVF were performed.
It is proved, that chronic endometritis plays leading role among
the revealed pathology of endometrium and can result in failure
of implantation in programs IVF.
Key words: endometrium, IVF, chronic endometritis.
ВВЕДЕНИЕ
Бесплодие
представляет собой важную медико-социальную проблему. По данным ВОЗ, бесплодными являются почти 15% супружеских пар [1]. Многим бездетным супружеским парам показано применение вспомогательных репродуктивных
технологий (ВРТ), в том числе – программ экстракорпорального
оплодотворения
(ЭКО) [2]. Возрастающий интерес к развитию вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) во всем мире
обусловлен приоритетностью
проблемы бесплодия в репродуктивной медицине. Ее
социальное значение в нашей стране определяется неблагоприятной демографической ситуацией, в связи с чем
сохранение и предупреждение нарушений репродуктивной функции населения приобрели в течение последних
двух десятилетий первостепенное государственное значение. Однако, несмотря на
большое количество поистине революционных достижений в этой сфере, результативность лечения бесплодия
методом ЭКО колеблется от
20 до 60 %, а по данным некоторых авторов эффективность методов искусственного оплодотворения до сих пор
составляет лишь 10 – 15% на
одну попытку [3]. Таким образом, поиск причин и разработка методов повышения
эффективности ВРТ является одной из актуальных задач современного российского здравоохранения.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
27
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РепРодуктивное здоРовье
Таблица 1.
Характер и частота выявленных морфологических изменений эндометрия
у женщин с бесплодием, после неудачной попытки экстракорпорального
оплодотворения
Частота обнаружения
Морфологический диагноз
Группа 1
Абс.
Уд.вес, %
Абс.
Уд.вес, %
Хронический эндометрит
17
37,7
47
65
Полипы эндометрия
5
11
10
13,8
Недостаточность лютеиновой фазы
19
42
11
15
Простая железистая гиперплазия эндометрия
9
20
31
43
Отсутствие патологии эндометрия
3
6,6
3
4
Роль патологии эндометрия в патогенезе бесплодия несомненна. Ведь именно адекватное морфофункциональное состояние эндометрия является одним из основных факторов, обеспечивающих успешную имплантацию оплодотворенной яйцеклетки и развитие эмбриона.
В ряде исследований выявлено, что более чем у половины пациенток прошедших
лечение методом ЭКО имеется внутриматочная патология [4]. Среди многообразных причин нарушения репродуктивной функции женщины большую роль играют
воспалительные заболевания
половых органов, и в частности хронический эндометрит.
Все внутриматочные повреждения нарушают рецептивность эндометрия. Все инфекционные и воспалительные
заболевания, даже субклинические, обладают повреждающим эффектом. Инфекция
является одной из главных
причин развития бесплодия
у женщин репродуктивного возраста, нарушений имплантации и перинатальных
осложнений.
цЕЛь ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью данного исследования явилось изучение микробиологических и гистологических особенностей эндометрия у женщин после
28
Группа 2
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
неудачной попытки ЭКО и
определение необходимости
проведения исследование эндометрия на этапе подготовки
к попытке ЭКО.
МАТЕРИАЛы И МЕТОДы
Проведен анализ 117 случаев неудачных попыток ЭКО
у женщин с бесплодием, вошедших в программу ВРТ в период с 01.01.2010 по 01.12.2011
гг., в бюджетном учреждении Ханты – Мансийского
автономного округа – Югра
«Сургутском клиническом перинатальном центре». Всем
женщинам предлагалось проведение пайпель – биопсии
эндометрия с последующим
микробиологическим и гистологическим
исследованием полученного материала. Предоставлялась информация, в которой сообщались
имевшиеся на тот момент сведения о возможной роли патологии эндометрия в исходах ЭКО. Решение о проведении данного исследования
принималось
пациентками
самостоятельно и добровольно в форме информированного согласия. Возраст обследованных женщин составил 2545 лет (в среднем 32,5 +/- 0,16
года). Средняя длительность
бесплодия составила 8,17
+/- 0,42 года. Все пациентки были разделены на 2 клинические группы. В первую
группу включены женщины
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 2.
Характер и частота выявленного инфицирования эндометрия у женщин с
бесплодием, после неудачной попытки экстракорпорального оплодотворения.
Микроорганизмы
Частота обнаружения
Группа 1
Группа 2
Абс.
Уд.вес,%
Абс.
Уд.вес,%
Enterococcus faecalis
8
17,7
16
22,2
E. coli
12
26,6
23
31,9
Enterococcus sp.
6
13,3
10
13,8
Klebsiela pneumonia
3
6,6
4
5,5
Streptococcus mitis
8
17,7
7
9,7
Staphylococcus
epidermidis
6
13,3
3
4
Gardnerella vaginalis
12
26,6
18
25
Candida
10
22,2
14
19,4
с первичным бесплодием 45
(38,5%), во вторую 72 (61,5%)
с вторичным бесплодием.
Это деление считается общепринятым в гинекологической практике [5, 6], несмотря
на его определенную условность из-за сочетания разных
факторов у многих женщин с
бесплодием.
Комплекс методов обследования при обращении пациенток в лечебное учреждение состоял из общеклинических, лабораторных (бактериологическое, ДНК, гистологическое исследование) и ультразвукового методов.
Поскольку для успешного наступления беременности
решающее значение имеет состояние эндометрия в 7-10 постовуляторные дни, соответствующие 21-24 дням «классического» 28-дневного менструального цикла, особое
внимание уделяют морфологической оценке эндометрия
именно в этот период, часто
называемый «окном имплантации» [7, 8]. Нами проводилась пайпель-биопсия с 20 по
24 день в следующем, после
неудачного исхода, менструальном цикле. Полученный
биопсийный материал (эндометрий) повергался гистологическому и микробиологическому
исследованиям.
Диагноз хронического эндометрита устанавливался при
наличии следующих признаков: лейкоцитарная инфильтрация, фиброз стромы, умеренное количество прямых и
слаборазвитых неравномерно
расположенных желез с наличием в строме неспецифического хронического воспаления. Микробиологическое исследование биоптатов эндометрия проводилось с использованием культуральных методов с целью выделения факультативно-анаэробных бактерий, микоплазм, уреаплазм.
Результаты исследования.
На момент обследования
по анамнестическим данным
ни у одной из пациенток обеих групп не было выявлено
отклонений от нормальных
характеристик
менструальной функции. Отсутствовали
жалобы или объективные
симптомы, характерные для
длительно вяло протекающего воспалительного процесса
женской половой сферы.
Спектр патологии эндометрия при первичном бесплодии и вторичном бесплодии представлял одни и те же
нозологические формы, но с
рядом отличий по их частоте
(таб.1).
Недостаточность
лютеиновой фазы (НЛФ) была
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
29
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РепРодуктивное здоРовье
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
30
Кулаков В.И., Лопатина Т.В.
Репродуктивное
здоровье
населения России. В кн.: Бесплодный брак: Руководство
для врачей. Под ред. В.И. Кулакова. М: ГЭОТАР-Медиа
2006; 10-18.
Леонов Б.В., Кулаков В.И. Общая характеристика программы ЭКО и ПЭ. В кн.:
Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского бесплодия. Под ред. В.И.
Кулакова, Б.В. Леонова. М:
Московское информационное
агентство 2004; 5-14.
Лазарев А.П. Клиническое
значение структурно-функционального состояния эндометрия в программе экстракорпорального оплодотворения. // Автореф. дисканд. мед.
наук. Москва. — 2006. — 24с.
Корсак В.С., Бодюль А.С., Исакова Э.В. и дрю Морфологическое и микробиологическое исследование эндометрия при
обследовании больных с трубно-перитонеальной формой
бесплодия на этапе подготовки к ЭКО. Журн акуш жен
болезней 1999;3:15-18.
Назаренко Т.А., Дуринян
Э.Р., Перминова С.Г. Методы
вспомогательных репродуктивных технологий. В кн:
Бесплодный брак: Руководство для врачей. Под ред. В.И.
Кулакова. М: ГЭОТАР-Медиа
2006; 437-448
Корнеева И.Е. Общая концепция диагностики и классификация форм бесплодия / И.Е.
Корнеева, Т.В. Лопатина //
Бесплодный брак / под ред.
В.И, Кулакова. М., 2005. – С.
19 — 50.
Crum C. P., Hornstein M. D.,
Steward E. A. // Diagnostic
gynecologic
and
obstetric
pathology / Eds C. P. Crum, K.
L. Lee. — Amsterdam, 2006. —
P. 441—488
Mazur M. T., Kurman R. J.
Diagnostic
of
endometrail
biopsies and curreting: A
practical approach. — Berlin,
2005. — P. 7—33; 100—120;
147—207
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
преобладающим типом патологии в группе 1 с первичным бесплодием и превосходила по частоте встречаемости НЛФ при вторичном бесплодии (группа 2).
Гистологически НЛФ проявлялась отставанием секреторных изменений в железах в среднем на 5 дней. В то
же время, при вторичном бесплодии (группа 2) по сравнению с первичным бесплодием
(группа 1) на ведущей позиции оказывается хронический
эндометрит. Полипы эндометрия и гиперплазия эндометрия так же преобладал у пациенток второй группы.
Микробиологический
анализ аспирата из полости
матки позволил установить
микробное обсеменение эндометрия (105-109 КОЕ/мл)
с преобладанием облигатноанаэробных бактерий.
Факультативноанаэробные микроорганизмы, выделялись в ассоциации
из 2-3 видов с достаточно высокой степенью колонизации
(105—106 КОЕ/мл).
ВыВОДы
В результате проведенной работы выявлена высокая частота в патологии эндометрия у женщин обследованных после неудачных попыток ЭКО. Наиболее часто
встречался хронический эндометрит, доля которого среди всех заболеваний эндометрия составила 37,7% в первой группе и 65% во второй
группе. Эти данные согласуются с данными литературы
и указывают на высокую частоту хронического эндометрита у женщин с неудачной
попыткой ЭКО в анамнезе.
Проведенное микробиологическое исследование биоптатов эндометрия указывает на
наличие этиологически значимых титров условно-патогенной микрофлоры. Эти
данные свидетельствуют, что
микробиологическое и гистологическое исследование эндометрия является важным
диагностическим компонентом у женщин перед проведением ЭКО.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Проблемы репродукции и возраст
Problems of the reproduction and age
О.Е. Гаврилова, В.В. Данилогорская, Е.В. Бондарева,
Г.М. Духина, О.Ю. шишанок
Лаборатория клинической эмбриологии бюджетного учреждения
ХМАО-Югры Сургутского клинического перинатального центра.
Увеличение средней продолжительности жизни
и современные социальные тенденции способствуют
откладывание рождение детей на более поздний
репродуктивный возраст. Рождение детей в позднем
репродуктивном возрасте – реальность современного
цивилизованного общества, вызывающая определенное
беспокойство у врачей. Физиологическое старение
репродуктивной системы предполагает снижение (вплоть
до полной утраты) способности к зачатию, наличие
значительного числа неполноценных яйцеклеток,
трудности наступления и вынашивания беременности,
опасения по поводу здоровья рожденных детей.
The increase in average life expectancy and current social
trends promote postponement the birth of children on later
reproductive age. The birth of children at late reproductive
age – the reality of a modern civilized society causing a certain
concern in doctors. Physiological aging of reproductive
system assumes decrease in ability to conception, existence of
considerable number of defective ova, difficulties of approach
and a vynashivaniye of pregnancy, fear concerning health of the
born children.
Проблема
репродукции
является одной из наиболее
обсуждаемых. Частота бесплодия у супружеских пар детородного возраста колеблется от 10 до 20 % и имеет тенденцию к увеличению.
Увеличение средней продолжительности жизни и современные социальные тенденции способствуют откладывание рождение детей на
более поздний репродуктивный возраст. Рождение детей в позднем репродуктивном возрасте – реальность современного цивилизованного общества, вызывающая
определенное беспокойство у
врачей. Физиологическое старение репродуктивной системы предполагает снижение (
вплоть до полной утраты) способности к зачатию, наличие
значительного числа неполноценных яйцеклеток, трудности
наступления и вынашивания
беременности, опасения по поводу здоровья рожденных детей. Способность к зачатию у
женщин прекращается в среднем в 41-43 года, и это выключение не соответствует срокам
старения других органов и тканей. Американские ученые изучили старение различных
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
31
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РепРодуктивное здоРовье
Частота наступления беременности в программах ЭКО и ИКСИ
в зависимости от возраста пациентки
Показатель
Таблица 1.
39 лет
40 лет
41 год
42 года
43 года
44 года
45 лет
46 лет и
старше
Общее число циклов
41
52
30
19
12
12
7
2
Число циклов,
закончившихся
эмбриотрансфером
33
44
22
9
9
5
3
1
Частота наступления
клинических
беременностей
7
5
2
1
1
0
0
0
Частота родов
4
1
0
0
0
0
0
0
органов и тканей в соответствии с показателями работы
яичников и выявили слабую
корреляцию между старением
яичников и показателями основных систем организма [2].
Существуют
наблюдения, что те женщины, у которых было более 5-10 родов за
жизнь, чаще сохраняют способность родов к 45 годам,
чем не рожавшие женщины, и
те, у которых было малое количество родов. Эти наблюдения вписываются в общую теорию старения, так называемый принцип use function or
lose (т.е. та функция, которая
не используется). При анализе данных 100 000 спонтанных беременностей, закончившихся родами, в 4 крупных больницах Израиля выяснилось, что только 0,2% из
них приходится на женщин,
чей возраст превышает 45 лет.
Также было показано, что более 80% этих женщин имеют
более 6 родов в анамнезе и у
них меньше, чем в популяции,
наблюдается частота спонтанных выкидышей [3].
Эти исследования показывают, что пациентки, обращающиеся в клиники бесплодия,
могут иметь потенциал зачать
беременность ниже, чем в общей популяции женщин того
же возраста, и это необходимо
иметь в виду при консультировании пациенток.
Основную роль в старении репродуктивной функции у женщины играет возрастное повышение вероятности анеуплоидии в ооцитах. Анеуплоидия играет
важнейшую роль в уменьшении эффективности репродукции у женщины и может
служить основным фактором в снижении репродуктивной функции в пременопаузальный период. Журнал
«Science» в 2002 году назвал
увеличение анеуплоидии с
возрастом женщины главной
загадкой репродукции человека [4]. С возрастом при изменении экспрессии ряда
генов, накоплении ошибок метаболизма и т.д., могут происходить процессы,
приводящие к увеличению
Таблица 2.
Частота наступления беременности в программах ЭКО и ИКСИ в зависимости
от возраста пациентки, по данным 12 исследований разных центров [1].
32
Показатель
40лет
41 год
42 года
43 года
44 года
45 лет
46 лет и
больше
Общее число циклов
3300
2699
2167
1433
918
1664
514
Частота наступления
беременности
27.2 –
13.9
20
– 6.1
14.8
–7
19
–5
12
–3
12.9
–0
10.5
–0
Частота родов
17 – 9.1
10 – 4
9.2 – 2
7.6 – 1
4–0
4.5 – 0
1.2 – 0
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
вероятности нерасхождения
хромосом [5].
Мы
проанализировали
собственные данные, в которых были изучены результаты лечения бесплодия методом ЭКО и ИКСИ с использованием собственных ооцитов
в 175 циклах у пациенток 40
лет и старше.
К первому периоду стоит отнести возрастную группу
39-40 лет. Этот период характеризуется последовательным
снижением частоты клинической беременности и родов,
однако практически во всех
исследованиях авторы показывают наличие родов в этой
возрастной группе, несмотря
на низкую результативность,
все-таки сохраняется вероятность родов в результате применения ЭКО-ИКСИ.
Ко второму периоду можно отнести возраст 41-43
года. Данная группа характеризуется тем, что во многих крупных исследованиях
не удалось получить родов в
этой возрастной группе, но
клинические беременности
были получены в единичных случаях. Следует сделать вывод, что вероятность
родов у пациенток 41-43 года
сомнительна.
Третий период – это возраст 44 года и старше. В этом
возрасте фактическая вероятность родов равна нулю.
Эти
данные
позволяют
квалифицированно
консультировать пациенток,
планирующих проходить программы ЭКО и ИКСИ с использованием
собственных
яйцеклеток в возрасте 40 лет
и старше.
С возрастом женщины
происходит не только уменьшение числа полученных ооцитов, что связано со снижением показателей овариального резерва, но и ухудшения качества ооцитов, за
счет увеличения вероятности анеуплоидии. Сочетание
этих двух факторов приводит
к тому, что возраст последних
родов с применением собственных ооцитов в программах ЭКО и ИКСИ составляет 42-43 года. Сообщения об
успехе в более позднем возрасте единичны. Применение
донорских ооцитов для многих женщин остается неприемлемым по личным и религиозным причинам.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют об ограниченных возможностях зачатия и вынашивания беременности у женщин старше 40 лет. Это связано как с незнанием эпидемиологических и статистических
данных, так и с интерполяцией данных прошлых поколений, у которых было больше
число родов за жизнь и которые вследствие этого могли
сохранять
репродуктивную
функцию и в более позднем
возрасте.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
К.Ю.Боярский, С.Н.Гайдуков.
Патофизиологические механизмы старения репродуктивной функции у женщин
после 40 лет. Проблемы репродукции 2011,3, с.6-15.
Miller P.B., Soules M.R.
Correlation of reproductive
aging with functiom in selected
organ systems. Fertil Steril
1997;68:3:443-448.
Laufer N., Simon A., Samueloff
A. et al. Successful spontaneous
pregnancies in women older
than 45 years. Fertil Steril
2004;81:5:1328-1332.
Paulson R.J., Boostanfar R.,
Saalat P. et al. Pregnancy in
the sixth decade of life: obstetric
jutcomes in women of advanced
reproductive
age.
JAMA
2002;288:18:2320-2323.
Kong
A.,
Barnard
J.,
Gudbjartsson D.F. et al.
Recombination
rate
and
reproductive success in humans.
Nat Genet 2004; 36:11:12031206
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
33
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РепРодуктивное здоРовье
Городской конкурс «Жизнь – священный дар»
А.Э. Каспарова
Актуальной
проблемой
современного европейского
мира и, в том числе России,
является убыль населения.
Этот процесс европейские
страны решают за счет снижения смертности населения от
заболеваний, а также за счет
внешней миграции и стимуляции рождаемости. В России
до 1992 года отмечался достаточный прирост населения,
так как коэффициент рождаемости был высоким и составлял 3,3 на одну семейную
пару. В последние двадцать
лет резкое падение рождаемости и высокая смертность населения привели к сокращению численности населения
страны.
Наихудшие демографические тенденции второй половины ХХ века были озвучены на 51-й ежегодной сессии
ВОЗ. Старение населения экономически развитых стран на
фоне крайне низкой рождаемости прозвучало как «беспрецедентное для мирового
сообщества в мирное время».
По
мнению
В.Е.
Радзинского (2011) Россия заняла среди других стран особое место. Диссонанс есть уже
в самих демографических показателях: рождаемость соответствует таковой в экономически развитых странах, а
смертность аналогична показателю для развивающихся
стран.
В Российской Федерации
суммарный
коэффициент
рождаемости в 2010 г. составлял 1,57, что демонстрирует тенденцию к депопуляции населения. На фоне низкой рождаемости и высокой
смертности, численность населения страны сократилась
34
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
за 10 лет более чем на 5 млн.
человек. Россияне умирают в
1,5 раза чаще, чем рождаются.
Согласно прогнозам ООН,
в 2050 году Россия окажется лишь на 18-м месте с численностью населения в 101,5
млн. – 1,1% от общего населения Земли. Получится, что на
13% суши нашей планеты будет жить 1% человечества.
В этих условиях, чтобы
предотвратить демографическую катастрофу в среднем
на одну семью в РФ должно
приходиться не менее 2,2-2,3
детей и количество абортов
должно иметь неуклонную
тенденцию к сокращению.
В сложившихся социально-экономических
условиях репродуктивное здоровье
населения России становится фактором национальной
безопасности, критерием эффективности социальной и
экономической политики государства. Для преодоления
сложившихся стереотипов и
популяризации семьи с тремя и более детьми необходима максимальная социальная
поддержка государства, которую мы ощущаем в последние годы как на уровне федеральных, так и на уровне
окружных и городских программ. Однако чтобы женщина смогла реализовать себя в
материнстве, необходимо обратить пристальное внимание
на ее репродуктивное здоровье, которое зависит от многих причин.
На формирование репродуктивного здоровья населения оказывают влияние различные факторы: экологические, социальные, экономические, уровень психического здоровья, соматической и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
гинекологической заболеваемости. Уровень и качество амбулаторной и стационарной
медицинской помощи, профилактических мероприятий,
также играет немаловажную
роль в охране репродуктивного здоровья.
В связи с этим одним из
основных направлений деятельности органов управления и учреждения здравоохранения является проведение мероприятий по сохранению и улучшению репродуктивного здоровья для повышения его репродуктивного
потенциала.
М е д и к о демографическую ситуацию
в городе Сургуте на протяжении последних лет можно
охарактеризовать
как
благополучную.
В городе Сургуте по данным Госкомстата на 01.01.2012
г. проживает 165 459 женского населения. В структуре населения женщины составляют 52,5 %, из них 55,4 % находятся в детородном возрасте.
В нашем городе имеется
достаточно высокий уровень
рождаемости, по сравнению
с другими территориями в
России и отмечается дальнейший рост этого показателя. В
2011 году показатель рождаемости в городе составил 18,6
на 1000 населения, с приростом показателя за последние
5 лет на 26,7% (по РФ в 2010
г. – 12,6). В связи с повышением рождаемости и снижением общей смертности на нашей территории за последние
5 лет отмечается и естественный прирост населения на
51,9%. Показатель естественного прироста по результатам
прошлого года составил 12,4
на 1000 населения (по РФ в
2010 году – минус 1,7).
На формирование репродуктивного здоровья влияет и отношение членов общества к семейным отношениям.
Сегодня необходимо говорить
о том, что эволюция нравственного сознания меняет
принципы формирования семьи. Основное проявление такой эволюции в обществе –
изменение сексуального поведения его членов, увеличение количества гражданских
браков и высокий уровень
абортов.
В 2010 году в Российской
Федерации произошло 1 054
820 абортов, в том числе:
800 427 медицинских легальных абортов; 142 859 беременностей прервались самопроизвольно. Особенно настораживает тот факт, что в
98 702 случаях аборт при нежелательной беременности
женщины провели при наступлении первой беременности. Показатель абортов в
РФ в 2010 г. составил 28,1 на
1000 женщин фертильного
возраста.
Для сравнения по данным индустриально развитых западных стран показатель абортов на 1000 женщин фертильного возраста: в
Германии показатель составил 11, в Скандинавских странах – 7-11, в Великобритании –
20, в Канаде – 16, в США – 53,
в Индии – 73, в Нигере – 233
аборта.
Миллионы людей испытали
эмоциональные,
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
35
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РепРодуктивное здоРовье
физические трагедии или разрыв взаимоотношений после
прерывания беременности.
Высокий показатель аборта при первой и последующих
беременностях является причиной снижения репродуктивного здоровья женщин и
деторождения.
В нашем городе вопросам
снижения абортов и сохранению репродуктивного здоровья женщин медицинским
сообществом всегда уделялось пристальное внимание.
За последние 10 лет, благодаря комплексным мероприятиям, количество абортов имело тенденцию к неуклонному
снижению. Однако при достижении значимых результатов
в последние три года темпы
снижения количества абортов
сократились. Необходим был
поиск новых решений этой серьезной проблемы аборта.
С января 2011 года в городе Сургуте в рамках поддержки инициатив Первого
Форума Всероссийской программы «Святость материнства», прошедшего в Москве
в ноябре 2010 года, стартовал конкурс «Жизнь – священный дар». Организатором
проведения Конкурса выступила Благотворительная организация «Центр защиты семьи, материнства и детства»
при храме Преображение
36
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Господне, инициатива была
поддержана комитетом по
здравоохранению
города
Сургута, при участии бюджетного учреждения здравоохранения Ханты-Мансийского
автономного
округа-Югры
«Сургутский клинический перинатальный центр».
Целью данной акции являлось повысить важность сохранения семейных ценностей в обществе и счастье материнства,
ответственность
населения за не планируемую беременность, продолжить гигиеническое обучение и воспитание населения
города по вопросам профилактики абортов, улучшения
репродуктивного
здоровья
населения.
Конкурс
проводился на коммерческой основе.
Спонсорами конкурса выступили верующие граждане и
Благотворительная организация «Центр защиты семьи, материнства и детства» при храме Преображение Господне.
Перед стартом конкурса были
определены Комиссия по результатам оценки конкурса,
в которую вошли как представители Комитета по здравоохранению города Сургута,
представители лечебно-профилактических учреждений,
центр Медицинской профилактики города, так и представители
православной
церкви. Были определены четыре Номинации Конкурса:
«Женская консультация – в
защиту жизни» для женской
консультации,
показавшей
наиболее значительное снижение количества абортов за
2011 год; «Личный вклад – в
защиту жизни» – врачу акушеру – гинекологу, показавшему наименьший удельный вес женщин фертильного возраста к прикрепленному населению, прервавших
беременность в течение 2011
года; «Инициатива – в защиту
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
жизни» – МБУЗ, получившему наиболее высокую оценку своей информационной
деятельности по профилактике абортов; «Лучший психолог доабортного консультирования» – психолог женской консультации, показавший наибольшее количество
отказавшихся от прерывания беременности женщин от
числа всех направленных на
консультацию.
В конкурсе в течение всего года участвовали все женские консультации города,
врачи акушеры-гинекологи и
психологи женских консультаций. В конкурсе, также приняли участие администрация
и врачи акушеры-гинекологи
гинекологического отделения
клинической городской больницы №1, на базе которой
развернуты койки для производства абортов у городского
населения.
В течение года женскими консультациями проводились конкурсы, круглые столы, городские конференции
и семинары, массовые мероприятия по гигиеническому
обучению и воспитанию, месячники, теле и радиопередачи, мероприятия, приуроченные к проведению международных
знаменательных дат (дню защиты детей,
Международному дню семьи и т.д.), информационные
бюллетени, размещение информации по проведению мероприятий Конкурса в средствах массовой информации
(в т.ч. на сайте учреждений) и
другие мероприятия.
В женских консультациях
были созданы Кризисные комиссии для проведения доабортного консультирования, в
которых активно принимали
активное участие врачи акушеры-гинекологи и психологи. Созданы Школы «Молодой
барышни», «Репродуктивного
здоровья подростков», клубы
«Кормящих матерей», в которых проводились и проводятся реализация образовательных программ с использованием различных форм проведения. На фоне проводимой
работы многие женщины отказалась от проведения аборта в пользу деторождения.
В гинекологическом стационаре в палате, где находились женщины перед производством аборта, демонстрировались фильмы о вреде аборта, проводились индивидуальные беседы представителями Благотворительной
организации. Учитывая, что
врачами и психологами перед женщиной уже обсуждался вопрос о влиянии аборта
на репродуктивное здоровье,
проведение заключительной
беседы о моральных и нравственных аспектах аборта, о
возможном
материальном
и психологическом сопровождении ее в трудной жизненной ситуации со стороны
Благотворительной организации позволило многим женщинам добровольно отказаться от проведения аборта.
В результате проведенной работы по сравнению с
2010 годом количество абортов снизилось на 346, из них
медицинских абортов проведено на 306 меньше. Всего
в 2011 году во всех лечебных
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
37
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РепРодуктивное здоРовье
учреждениях благодаря работе акушеров-гинекологов,
психологов, представителей
Благотворительной организации Центра защиты семьи, материнства и детства» от абортов отказалось 255 женщин,
уменьшилось
количество
абортов у первобеременных.
С целью сохранения репродуктивного здоровья в
МБУЗ города Сургута с 2007
года были созданы отделения медико-социальной помощи детям и подросткам
(ОМСПП). ОМСПП в лечебно-профилактических учреждениях города добились значительных успехов в улучшении репродуктивного здоровья подрастающего поколения, в просвещении подростков и снижении уровня абортов. Наилучших результатов
добилось отделение МБУЗ
«Клиническая городская поликлиника №2», которое в
2010 г. получило звание ВОЗ
ЮНИСЕФ «Клиника – доброжелательная к молодежи».
В отделении функционирует «Школа репродуктивного
здоровья», в составе которой
работают врачи – ювенолог,
уролог, психологи. За последние три года показатель абортов у подростков снизился в
этом отделении на 73,59%.
38
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
По данным официальной
статистики снижение показателя абортов за последние три
года в городе Сургуте составило 20,0%. В 2011 году показатель абортов снизился до 22,4
на 1000 женщин фертильного
возраста (по РФ в 2010 году –
28,1). В абсолютных цифрах
снижение количества абортов
за данный период составило
543 аборта.
За последние 3 года в
структуре абортов отмечено
снижение абортов у первобеременных с 16,6 в 2009 г. до
14,1 в 2011 г.
В 2011 году на 100 родившихся детей в городе пришлось 34,7 аборта, (по РФ в
2010 г. – 59,7), со снижением
показателя на 16,6%.
Рис. 2
Благодаря
проводимой
работе по итогам трех лет количество коек для проведения
аборта сократилось на 37,5%.
Подведение итогов конкурса проводилось в торжественной обстановке. С приветственным словом к присутствующим, от руководителей здравоохранения округа обратились заместитель
директора
Департамента
здравоохранения
ХантыМансийского
автономного
округа – Югра Т.Д. Овечкина.
Департамент здравоохранения округа лучшей женской
консультации выделил 4 путевки в санаторий «Юган»
для специалистов принимавших участие в конкурсе и получивших лучшие показатели. От Администрации города Сургута с пожеланиями о
продолжении начатой работы выступил председатель
Комитета по здравоохранению А.Р. Пелевин. От православной церкви слова напутствия и необходимости продолжения доброго дела произнес иерей Антоний Исаков
настоятель Прихода храма в честь великомученика
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Георгия Победоносца. С пожеланиями проведения эффективных мероприятий по
сохранению репродуктивного здоровья женщин, для снижения материнской и младенческой заболеваемости и
смертности выступила главный врач Сургутского клинического
перинатального центра, профессор Л.Д.
Белоцерковцева.
С докладом по мероприятиям конкурса и итогам года
выступила главный акушергинеколог Комитета по здравоохранению А.Э. Каспарова.
Презентации мероприятий и
итогов конкурса были представлены также специалистами лечебно-профилактических учреждений города.
Силами медицинской общественности города был организован
замечательный
концерт, в котором приняли
участие и дети врачей города. Идея концерта была пронизана мыслью божественного предназначения жизни как
святого дара.
Итогами конкурса явились. В номинации «Женская
консультация – в защиту жизни» победила МБУЗ
«Городская поликлиника №
4», показатель абортов в которой по итогам 2011 года составил 21,4 на 1000 женщин фертильного возраста, благодаря
слаженной совместной работе гинекологов и психологов
женской консультации в данном лечебном учреждении 89
женщин отказались от аборта. В номинации «Личный
вклад – в защиту жизни» победителем стала врач акушергинеколог женской консультации МБУЗ «Клиническая
городская
поликлиника №1» Л.А. Анастасиади.
Показатель абортов на участке специалиста составил 12,6
на 1000 женщин фертильного возраста, а показатель
медицинских абортов (без
самопроизвольных выкидышей) – 5,9 на 1000 женщин
фертильного возраста. Среди
женщин с самопроизвольным
прерыванием беременности
специалистом проведена их
реабилитация во всех случаях.
Номинацию «Инициатива –
в защиту жизни» получила МБУЗ «Городская поликлиника №3». В данной женской консультации проведены наибольшее количество
публичных выступлений по
защите жизни при профилактике аборта и по просвещению населения для сохранения репродуктивного здоровья. Психолог женской консультации МБУЗ «Городская
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
39
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РепРодуктивное здоРовье
поликлиника
№2»
Е.А.
Коркишко победила в номинации «Лучший психолог».
Благодаря работе специалиста 36 женщин отказалось от
аборта на этапе доабортного
консультирования. Диплом
участника и дополнительный
приз получил заведующий
гинекологическим отделением МБУЗ «Клиническая городская больница № 1» В.Г.
Курбатов. Для всех номинаций организацией «Центр
защиты семьи, материнства
и детства» были предусмотрены денежные сертификаты, специальные призы и
грамоты.
Необходимо
продолжать активную работу по сохранению репродуктивного
40
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
здоровья женщин, профилактике абортов и повышению
рождаемости в нашей стране.
На наш взгляд снижение
абортов должно идти по многим направлениям. Это и проведение активных мероприятий социального сообщества по повышению чистоты
и нравственности семейных
и сексуальных отношений, и
формирование ответственности молодой пары за проведение аборта, и уважительного отношения государства к
женщине и детям, и экономических и социальных гарантий молодой семье от его государства и др.
Призываем продолжить
нашу работу по сохранению
жизни как бесценного дара.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
оценка эффективности дифференцированных
подходов к лечению гипоменструального синдрома
у девочек-подростков
Л.Д. Белоцерковцева, Ю.И. Майер, А.З. Зайнутдинова
ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры»,
Медицинский институт, кафедра акушерства и гинекологии
Патология становления менструальной функции в
периоде пубертата у девочек-подростков предопределяет
риск нарушений репродуктивного здоровья во
взрослой жизни. Установлено, что для длительной
комплексной коррекции требуется индивидуальный
подход, с учетом этио-патогенетических особенностей
нарушений менструальной функции, так как
применение универсальных методов лечения является
малоэффективным.
Ключевые слова: девочки-подростки, нарушения
менструальной функции, репродуктивное здоровье.
Pathology of the formation of menstrual function during
the puberty period in adolescent girls determines the risk of
reproductive disorders in adult life. It is revealed that the long
complex correction needs an individual approach, taking into
account the ethio-pathogenic characteristics of menstrual
dysfunction, because the application of universal treatment is
ineffective.
Keywords: adolescent girls, menstrual dysfunction,
reproductive health.
ВВЕДЕНИЕ
В последние годы происходит снижение показателей здоровья детей и подростков, а на этом фоне отмечается рост нарушений репродуктивной системы и гинекологических заболеваний.
Репродуктивное здоровье детей – понятие многогранное,
складывающееся из целого ряда факторов: состояния
здоровья матери во время беременности, условий внутриутробного развития, экологических условий, образа жизни
и соматического здоровья ребенка [1].
Современной особенностью состояния репродуктивного здоровья девочек-подростков является широкая
распространенность патологии становления менструальной функции, что предопределяет особый риск репродуктивных нарушений во взрослой жизни.
Пубертатный период является рубежной и крайне
важной фазой развития девушек. Окончательное становление репродуктивной функции, детородный прогноз и
фертильность,
финальный
рост и метаболический статус
у взрослых во многом зависят
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
41
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РепРодуктивное здоРовье
Группа I
Рис. 1.
Распределение пациентов
исследуемых групп
в зависимости от массы тела.
42
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Группа II
от того, насколько полноценно протекает и благополучно завершается у подростка период полового созревания. Условия внешней среды,
эндокринные и неэндокринные заболевания, недостаточное или избыточное питание,
чрезмерная физическая активность, сильные негативные эмоции и затяжные тревожные состояния оказывают влияние на становление
функции репродуктивной системы и часто служат причинами ее нарушений. Эти нарушения могут вызвать стойкие
или транзиторные расстройства менструального цикла,
требующие более углубленного внимания и, соответственно, лечения.
Оценивая влияние экологической обстановки в
районе проживания ребенка нельзя не отметить значение эндемичности района,
особенно по дефициту йода.
Йоддефицитные состояния,
особенно в детстве и периоде полового созревания, влекут за собой нарушение функции щитовидной железы, что
существенно влияет на физиологию развития и становления репродуктивной системы
подростка [2].
На репродуктивное здоровье девочек так же влияют условия и образ жизни. Неблагоприятные условия жизни (низкий экономический статус семьи, неполноценное питание или его
дефицит, тяжелые бытовые
условия) определяют высокую болезненность ребенка,
наличие хронических очагов
инфекции, дефицит веса, задержку полового и физического развития и нарушения
менструального цикла вплоть
до аменореи. Вместе с тем, переедание,
нерациональное
питание, аллергические реакции, снижение физических
нагрузок так же увеличивают число гинекологической
патологии в детстве и периоде полового созревания [1, 3,
4, 5].
Устойчивой современной
тенденцией, особенно у городского населения, является
массивная информационная
нагрузка на детей. Особенно
ярко это проявляется у подростков 14-18 лет, имеющих
интенсивную школьную нагрузку, дополнительные занятия для подготовки в вуз,
параллельное обучение в музыкальной школе, занятия
языком или компьютерными
технологиями.
Дисфункция гипоталамуса является нейроэндокринным расстройством с выраженным
полиморфизмом
клинических
проявлений
и занимает одно из первых
мест среди причин репродуктивных нарушений, которые
формируются с пубертатного возраста. Патогенез развития гипоталамического синдрома пубертатного периода
(ГСПП) обусловлен изменениями в гипоталамо-гипофизарной системе с нарушением выработки гонадотропных
гормонов, при повышенной
секреции пролактина и кортизола. Данные изменения
приводят к нарушениям менструального цикла – аномальным маточным кровотечениям, недостаточности лютеиновой фазы и в конечном итоге к ановуляции [2, 6, 7].
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Синдром внутричерепной
гипертензии (ВЧГ), регистрируемый рентгенологически,
а так же при осмотре офтальмолога и невролога у девочек,
усугубляет незрелость гипоталамо-гипофизарных структур
в пубертатном периоде, что
выражается в отсутствии цирхорального ритма выброса ГТРГ, в свою очередь приводящего к нарушению синтеза и циклического выброса гонадотропинов. В итоге, независимо от первопричины развиваются нарушения нормального
ритма секреции гипоталамических, гипофизарных и яичниковых гормонов [2].
Длительно
существующая гиперпролактинемия нарушает секрецию гонадотропинов, что сопровождается
уменьшением частоты и амплитуды секреторных пиков
ЛГ и ФСГ, снижает влияние
гонадотропинов на половые
железы, способствуя формированию синдрома гипогонадизма, который является составной частью синдрома гиперпролактинемии [2, 8].
Общепринятое до недавнего времени объединение
различных эндокринопатий,
сопровождающихся кистозными изменениями овариальной ткани, в одно заболевание – синдром поликистозных яичников – нецелесообразно и уходит в прошлое.
Согласно современным представлениям, это отдельная
нозологическая форма патологии с характерной клинической, биохимической и ультразвуковой картиной, обусловленная гиперандрогенемией именно овариального
генеза [9, 10].
Выявление зависимости
формирования гинекологических заболеваний репродуктивного периода от особенностей течения пубертата может явиться основой эффективного предотвращения и
лечения патологии репродуктивной системы. В связи с полиэтиологичностью нарушений менструального цикла –
универсального лечения быть
не может. Эффективность лечения будет зависеть от патогенетического подхода к каждому случаю, поэтому требуется углубленное обследование девочек, чтобы своевременно выявить и подойти
дифференцированно к выбору лечения.
Цель исследования: оценка эффективности дифференцированного подхода к лечению у девочек с гипоменструальным синдромом.
Рис. 2.
Особенности преморбидного
фона и наличие соматической
патологии у девочек I группы.
ЗАДАЧИ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Обоснование необходимости ранней комплексной диагностики девочек с гипоменструальным синдромом, выявление групп риска нарушений репродуктивного здоровья, сравнительная оценка эффективности результатов лечения при использовании
дифференцированных
подходов.
МАТЕРИАЛы И МЕТОДы
Проведен ретроспективный статистический анализ
85 амбулаторных карт девочек-подростков в возрасте от
9 до 18 лет с нарушениями
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
43
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РепРодуктивное здоРовье
менструального цикла по типу
олигоменореи и аменореи.
Из них: I группу составили 55 девочек, обратившихся в клинико-диагностическое отделение БУ ХМАОЮгры «Сургутский клинический перинатальный центр»,
II группу составили 30 девочек, обратившихся в детские
поликлиники и женские консультации города Сургута. В
1 группе использовали диагностический протокол комплексного обследования, разработанный кафедрой акушерства и гинекологии медицинского института СурГУ, во
2 группе проводили рутинное
обследование без углубленного изучения преморбидного
фона (табл.1).
Девочкам 1 группы проведено более расширенное обследование – общее физикальное обследование и оценку физического и полового
развития с проведением антропометрии, расчетом ИМТ;
оценку характера менструальной функции и особенностей
ее становления; особенности гормонального профиля
оценивали с учетом фазы пубертата. Кроме этого, проводили глюзотолерантный тест
и тест на инсулинорезистентность; дополнительно проводили УЗИ щитовидной железы и органов малого таза
трансабдоминально/трансвагинально (при наличии половых контактов в анамнезе), в
некоторых случаях, у девочек,
не живущих половой жизнью,
эхографическое
исследование органов малого таза проводили трансректально – для
лучшей визуализации яичниковых структур. Из дополнительных методов исследования проводилась рентгенокраниография в 2х проекциях, МРТ головного мозга и области турецкого седла, ЭЭГ,
РЭГ, оценка состояния глазного дна и цветовых полей
зрения, консультация невролога, детского эндокринолога
(таблица 1).
Обработка данных проводилась при помощи пакета программ Statistica for
Windows 6.0 и Excel. Проверка
гипотез о равенстве двух средних проводилась с помощью
Таблица 1
Сравнительная характеристика методов исследования в зависимости от групп
1 группа
2 группа
1. Клинические данные: общее физикальное 1. Клинические данные: общее физикальное
обследование, оценка полового развития (динамики обследование и оценка физического и полового
и последовательности появлений вторичных развития;
половых признаков), оценка физического развития
с проведением антропометрии, расчета ИМТ,
соотношения ОТ/ОБ; характер менструальной
функции и особенности ее становления;
2. Лабораторная диагностика: клинический 2. Лабораторная диагностика: клинический
минимум и определение гормонального профиля минимум и определение гормонального профиля
с оценкой по фазам пубертата, оценка тиреоидного
профиля, проведение глюкозо-толерантного теста
и теста на инсулинорезистентность, липидограмма;
3. Инструментальная диагностика: УЗИ органов 3.Инструментальная диагностика: УЗИ органов
малого таза трансабдоминально /трансректально, малого таза трансабдоминально/ трансвагинально
трансвагинально (при наличии половых контактов (при наличии половых контактов в анамнезе);
в анамнезе); УЗИ щитовидной железы;
4. Дополнительно (по показаниям): краниография, 4. Дополнительно (по показаниям): краниография,
МРТ области турецкого седла, ЭЭГ, состояние консультация невролога, детского эндокринолога.
глазного дна и цветовые поля зрения, консультация
невролога, окулиста, детского эндокринолога.
44
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
t-критерия
Стьюдента.
Измерения считались достоверным при значении р<0,05.
Измерение
концентрации инсулина в плазме натощак
считается
наиболее простым способом оценки инсулинорезистентности.
Гиперинсулинемия на фоне
нормогликемии, как правило,
свидетельствует об инсулинорезистентности. Однако, учитывая непостоянность этого критерия у подростков, согласно современным представлениям,
пероральный
глюкозотолерантный тест является наилучшим методом
для диагностики чувствительности к инсулину и инсулинорезистентности у детей. Соотношения инсулина
и глюкозы плазмы натощак
и через 2 часа после нагрузки глюкозой следует считать
наиболее
информативным
для диагностики инсулинорезистентности [9].
Пероральный глюкозотолерантный тест у детей и подростков проводился из расчета 1,75 г/кг массы тела, но
не более 75 г сухой глюкозы.
Концентрацию глюкозы, инсулина и С-пептида измеряли
натощак и через 2 часа после
перорального приема глюкозы, растворенной в 250 мл
воды. В период проведения
теста исключали прием пищи
и воды, физические нагрузки.
Диагноз СПКЯ, согласно Роттердамскому консенсусу (2003), устанавливали при
наличии как минимум 2 из 3
диагностических критериев:
1) нарушение овуляции (олиго- или ановуляции), маркером которого служат нарушения менструального цикла по типу олиго- и
аменореи;
2) клинические и/или лабораторные проявления гиперандрогении;
3) наличие УЗИ – признаки
поликистозных яичников.
Диагноз считался правомерным только после исключения других заболеваний,
сопровождающихся гиперандрогенией [9].
Эффективность лечения
оценивали по следующим
критериям:
– нормализация ритма менструальной функции;
– нормализация массы тела;
– нормализация темпов полового созревания;
– уменьшение проявлений
андрогензависимых дермопатий – акне;
– уменьшение гирсутизма.
Рис. 3.
Сравнительная оценка
эффективности лечения в
подгруппах I группы.
РЕЗУЛьТАТы
ИССЛЕДОВАНИЯ
На наступление и течение периода полового созревания влияют многочисленные факторы, к одним из которых относится и масса тела
[3, 5]. Отмечено, что нарушение менструального цикла
по типу олигоменореи чаще
встречается на фоне избыточной массы тела, распределение девочек исследуемых
групп по массе тела было сопоставимо в обеих группах и
не имело достоверных различий (рис. 1).
I группа была подразделена на 6 подгрупп в зависимости от особенностей преморбидного фона и наличия соматической патологии, как
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
45
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РепРодуктивное здоРовье
Рис. 4.
Сравнительная оценка
эффективности лечения в
исследуемых группах (р<0,05).
возможной причины развития нарушений менструального цикла, таких как: дефицит массы тела, гипоталамический синдром пубертатного периода, гиперпролактинемия, инсулинорезистентность
и формирующийся поликистоз яичников, патология щитовидной железы и идиопатическая олигоменорея (рис. 2).
Во II группе деления на
подгруппы не проведено, в
связи с тем, что расширенного
обследования не проводилось.
КЛИНИКОЛАБОРАТОРНыЕ
ХАРАКТЕРИСТИКИ
ИССЛЕДУЕМыХ ГРУПП
Для подростков подгруппы I-1 (олигоменорея на фоне
дефицита массы тела) – характерны следующие признаки: низкая массы тела; снижение уровня ЛГ, эстрадиола
и прогестерона. По результатам УЗИ выявлены признаки
гипофункции яичников и гипоплазия матки. Все девочки данной группы получали
этиопатогенетическое лечение: рациональную диету для
нормализации массы тела;
соблюдение режима труда и
46
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
отдыха; циклическую витаминотерапию (ЦВТ) – в 1ю фазу
менструального цикла витамины группы В, во 2ю фазу –
витамин Е и аскорбиновую
кислоту; препараты, улучшающие чувствительность рецепторов к половым стероидам (ременс, климадинон) и,
по показаниям, заместительную гормональную терапию
(фемостон). Эффект от лечения составил 57,1% (р<0,05).
В подгруппе I-2 (олигоменорея на фоне гипоталамического синдрома пубертатного периода) выявлены следующие признаки: повышение
массы тела с возраста начала
полового созревания – в 77,8
% случаев, в стадии ожирения на момент обращения –
55,6% девочек, избыток массы тела – у 22,2% девочек.
При общем осмотре отмечалось наличие розовых стрий,
умеренного гирсутизма. По
данным ренгенкраниографии
выявлены признаки внутричерепной гипертензии (ВЧГ).
Особенности
гормонального фона: отмечено снижение
уровня прогестерона, ЛГ и
ФСГ, умеренное повышение
уровня кортизола и 17-ОН,
транзиторное незначительное
повышение уровня пролактина. В липидограмме выявлено
незначительное повышение
уровня холестерина. По УЗИ
выявлялись признаки МФЯ
в 22,2 % случаев. Лечение в
данной группе было направлено на нормализацию центральных механизмов регуляции репродуктивной системы
и функции гипоталамических
отделов головного мозга – верошпирон (препарат, обладающий мягким мочегонным и
антиандрогенным действием), ноотропная, седативная и
сосудистая терапия (винпоцетин, циннаризин, пирацетам,
новопассит). При недостаточности лютеиновой фазы назначались гестагены во 2ю
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фазу менструального цикла (дюфастон, утрожестан).
Кроме этого, в схеме лечения
использовали ЦВТ и циклодинон (препарат, оказывающий
допаминергическое действие,
тем самым вызывающий снижение продукции пролактина),
физиотерапевтические
процедуры (транскраниальная магнитотерапия, гальванизация «воротниковой»
зоны). Эффект от лечения составил 77,8% (р<0,05).
Для девочек I-3 подгруппы
(олигоменорея на фоне стойкой гиперпролактинемии) характерны следующие особенности: повышение массы тела
в 75,0% случаях; повышение
уровня гормонов: пролактина, ДГЭА-С, кортизола, тестостерона, 17-ОН; снижение
уровня гормонов: ЛГ, ФСГ.
По результатам проведения
пробы на инсулинорезистентность – повышение инсулина
после нагрузки в 28,4% случаев. По УЗИ выявлены признаки МФЯ в 14,3% случаев.
Гиперпролактинемия часто
сопровождалась изменениями на ренгенограммах черепа – отмечено изменение величины и формы турецкого
седла в 52% случаев. Базовым
препаратом для терапии в
данной подгруппе являлся достинекс (каберголин) – дофаминомиметик, агонист дофаминовых рецепторов пролонгированного действия, снижающий уровень пролактина. При наличии инсулинорезистентности в схему лечения
включали метформин. Кроме
этого, проводилась ноотропная терапия и ЦВТ. Эффект
от лечения составил 75,0%
(р<0,05).
Для девочек I-4 подгруппы
(олигоменорея на фоне инсулинорезистентности, формирующегося поликистоза яичников) характерны следующие признаки: с раннего детства отмечалось повышение
массы тела в 77,8% случаев,
ожирение выявлено у 54,5%
девочек, избыточная масса
тела в 23,3% случаев. При общем осмотре часто отмечались андрогензависимые дермопатии – юношеские угри,
гирсутизм. Выявлено повышение в плазме крови уровня
тестостерона и ЛГ, снижение
уровня эстрадиола и прогестерона. Отмечено повышение
уровня инсулина после нагрузки в 78,0% случаев, чаще
на фоне нормогликемии; нарушение толерантности к
глюкозе отмечалось редко. В
липидограмме выявлено повышение уровня холестерина,
триглицеридов, повышение
коэффициента
атерогенности. По результатам УЗИ имелись признаки МФЯ и СПКЯ в
90,9 % случаев. При изучении
наследственного анамнеза девочек данной группы отмечен
высокий уровень СД 2 типа,
ожирение, артериальной гипертензии. Назначенное лечение включало редукционную диету, направленную на
снижение массы тела, активизацию двигательного режима.
Базовым препаратом для лечения был метформин. Также
применялись микродозированные
эстроген-гестагенные препараты, а так же препараты, улучшающие мозговое кровообращение и ЦВТ.
Эффект от лечения составил –
70,0% (р<0,05).
Для пациенток подгруппы I-5 (олигоменорея в сочетании с патологией щитовидной железы) характерны
следующие признаки: повышение в плазме крови уровня ЛГ, 17-ОН, антител к ТПО
и снижение уровня прогестерона, ТТГ, Т4. По результатам УЗИ имелись признаки диффузных изменений в
щитовидной железе, либо гиперплазия щитовидной железы. Лечение проводили препаратами йода (йодомарин,
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
Пешкова И.А. Факторы, влияющие на репродуктивное здоровье детей //Успехи современного естествознания. –
2007, N 6. – С. 89-91.
Кузнецова И.В., Хаджиева
Н.Х. Функциональные нарушения
менструального
цикла: происхождение, клинические варианты, возможности терапии //Вопросы
гинекологии, акушерства и
перинатологии. – 2010, т.9,
№1. – С. 35-44.
Болотова Н.В, Лазебникова
С.В., Чичева Г.В., Новикова
Е.П. Структура нарушений
репродуктивной
системы
и гормонального статуса у
девочек с ожирением. Коррекция выявленных нарушений
//Репрод. здоровье детей и
подростков. – 2011, N 2. – С.
63-69.
Леонтьева
И.В.
Метаболический
синдром
как
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
47
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
РепРодуктивное здоРовье
педиатрическая проблема //
Росс. вестник перинатологии
и педиатрии.- 2008, №3. – С.
4-6.
5. Межлумян М.Р. Патогенетические звенья развития
избыточной массы тела и ее
воздействия на репродуктивную систему у девочек-подростков. //Репрод. здоровье
детей и подростков. – 2008,
№3. – С.41-65.
6. Сутурина Л.В. Гипоталамический синдром: основные
звенья патогенеза, диагностика,
патогенетическая
терапия и прогноз: автореф.
дисс. докт. мед. наук. – Иркутск, 2002. – 24с.
7. Уварова Е.В., Хащенко Е.П.
Гипоталамическая дисфункция: этиопатогенез и клиника //Репродуктивное здоровье детей и подростков. –
2010, N 1. – С. 65-76.
8. Гоготадзе И.Н. Гиперпролактинемия в гинекологии детей
и подростков. Гормональная
коррекция менструального
цикла //Репрод. здоровье детей и подростков. – 2010, N
6. – С. 32-44.
9. Мадянов И.В., Мадянова Т.С.
Клинико-метаболические
особенности формирующегося синдрома поликистозных
яичников у девочек-подростков //Репрод. здоровье детей
и подростков. – 2009, N 5. – С.
47-53.
10. Уварова Е.В., Григоренко Ю.П.
Синдром поликистозных яичников: лечебная тактика
(часть II) // Репрод. здоровье
детей и подростков. – 2011. –
№5. – С. 42-47.
48
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
йод-актив), ряд пациенток по
назначению эндокринолога
получали заместительную терапию L-тироксином. Также
в комплекс лечения входили
циклодинон, ременс и ЦВТ.
Эффект от лечения составил
80,0% (р<0,05).
Отдельно нами выделена
I-6 подгруппа (идиопатическая олигоменорея). Для девочек данной подгруппы характерны следующие признаки: отсутствие отягощенного
соматического фона, транзиторное снижение уровня ЛГ,
ФСГ, и прогестерона в плазме
крови. При проведении УЗИ
органов малого таза в большинстве случаев не выявлено органической патологии,
признаки МФЯ выявлены в
одном случае (14,2%), функциональные кисты – в 42,6%
случаев. С целью нормализации менструальной функции
девочки получали либо микродозированные КОК, либо
ЦВТ. Эффект от лечения составил – 66,7% (р<0,05).
При анализе показателей
пациенток второй группы (девочек, обратившихся в детские
поликлиники и женские консультации города), отмечено,
что стойкое нарушение менструальной функции встречалось в 33,3%, а эпизодическое
в 66,7%. Для лечения олигоменореи пациентки данной группы получали: ЦВТ – в 93,1 %
случаев, терапию гормональными препаратами (низко- и
микродозированнные КОК) –
в 46,2 % случаев, назначались
физиотерапевтические процедуры. Эффект от лечения в
данной группе составил 36,7%
(р<0,05), что достоверно ниже,
чем в I группе (в целом, 71,1%)
(рис. 4). Отмечено, что данный
эффект носил временный характер, с частыми рецидивами
нарушений овариально-менструального цикла.
Сравнительная оценка эффективности лечения в подгруппа представлена на рисунке 3.
ВыВОДы
Нарушение менструальной функции – многогранная
программа, требующая детального изучения, обследования патологии эндокринной системы, центральной
нервной системы и обменных
процессов.
Для длительной комплексной коррекции применение универсальных методов лечения является малоэффективным, требуется индивидуальный подход к каждой девочке, с учетом этиопатогенетических особенностей нарушений менструальной функции.
Девочкам с нарушениями менструальной функции
по типу олиго- и аменореи
в период пубертата требуется динамическое наблюдение не только ювенолога, но и эндокринолога, педиатра, невролога для своевременного выявления и
коррекции нарушений становления репродуктивной
функции. По достижению
18 лет девушки со стойкими
нарушениями менструальной функции должны передаваться под наблюдение
гинекологу-эндокринологу для профилактики гинекологических заболеваний
и нарушений генеративной
функции.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Современные
лечебнодиагноСтичеСкие
подходы
к раку шейки матки
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Современные лечебно-диагноСтичеСкие
подходы к раку шейки матки
Современные аспекты скрининга рака шейки матки
(обзор литературы)
Modern aspects of cervical cancer screening (review)
Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко, С.В. Лескова, О.В. Абазьева
L.D. Belotsercovtseva, L.V. Kovalenko, S.V. Leskova,O.V. Abazyeva
Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский институт, Сургутский
Государственный университет, город Сургут
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Клиническая
городская поликлиника №1», город Сургут
В снижении заболеваемости и смертности от рака
шейки матки ведущее значение имеет ранняя диагностика
заболеваний шейки матки. К числу важнейших проблем
практической гинекологии относятся вопросы тщательного
отбора больных с повышенным риском возникновения
цервикального рака и контроля за их состоянием. Проведен
обзор литературы современных методов диагностики,
используемых с целью прогноза развития рака шейки
матки.
Ключеные слова: рак шейки матки, диагностика.
In reducing morbidity and mortality from cervical cancer a
leading role plays early diagnosis of cervical disease. Questions
about careful selection of patients with an increased risk of
cervical cancer and control over their condition refers to the
major problems of practical gynecology issues. Was conducted
a review of the literature of modern diagnostic methods used to
forecast the development of cervical cancer.
Рак шейки матки (РШМ)
является актуальной проблемой в современной онкогинекологии, занимая второе место среди злокачественных
новообразований женских половых органов. Последнее десятилетие
характеризуется
изменением структуры заболеваемости РШМ, прослеживается тенденция к его росту
у женщин репродуктивного
возраста во всех странах мира
[1,2].
В снижении заболеваемости и смертности от рака шейки матки ведущее значение
50
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
имеет ранняя диагностика и
рациональное лечение предраковых состояний – цервикальных
интраэпителиальных неоплазий (CIN). К числу
важнейших проблем практической гинекологии относятся вопросы тщательного отбора больных с повышенным
риском возникновения цервикального рака и контроля
за их состоянием. [14].
Злокачественная трансформация
многослойного
плоского эпителия наблюдается почти у 30 – 40% больных с CIN. В связи с чем,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
своевременная диагностика и
адекватное лечение предопухолевых заболеваний являются актуальными для профилактики и снижения частоты
заболеваемости раком шейки
матки [3.].
Повышение
заболеваемости РШМ, особенно у молодых женщин, связано с ростом инфекций, которые передаются половым путем. По
данным ВОЗ, ежегодно в мире
регистрируется более 500 000
случаев цервикального рака
и, несмотря на проводимые
мероприятия, до 50% больных умирают от этого заболевания [2].
Поскольку
прогрессия
субклинических форм ПВИ
до стадии рака шейки матки
занимает долгое время (10-15
лет), целью такого скрининга
является диагностика болезни на ранней стадии лечения
еще в период предрака. [4,15].
К сожалению, не решенными продолжают оставаться
вопросы организации скрининга женского населения с
целью своевременного выявления предраковых заболеваний и рака шейки матки
[16,17].
Многолетний опыт наблюдения и лечения больных с неинвазивными заболеваниями шейки матки позволяет рекомендовать основные
принципы диагностической
тактики цервикального скрининга. Эффективный скрининг патологии шейки матки базируется на проведении
последовательного комплекса
обследований, включая кольпоскопию, цитологию и выявление вируса папилломы
человека – ВПЧ-тестирование.
ТРАДИцИОННыЕ
ПРОГРАММы
СКРИНИНГА РАКА
шЕйКИ МАТКИ
Наиболее распространенным и доступным для
диагностики патологии шейки матки является цитологический метод. В большинстве
стран мира цервикальные
мазки по Папаниколау (Папмазки) – это основной метод
скрининга цервикальной неоплазии. Улучшение ранней
диагностики неинвазивных
поражений шейки матки и
ЦИН и как следствие – уменьшение числа запущенных
процессов и уровня смертности среди пациенток с цервикальным раком, были основными аргументами в пользу
внедрения этого скринингового теста. Цитологический
метод доступен, безопасен,
безболезнен. Метод считается одним из основных в диагностике
воспалительных,
предраковых и злокачественных поражений шейки матки.
Цитологический анализ применяется для скрининга и динамических наблюдений при
патологии шейки матки.
Частота обнаружения
диспластических
изменений при использовании цитологического метода от 30%
до 90%. Уровень ложно-негативных мазков составляет
5-40%. Это не является свидетельством низких возможностей цитологического метода.
Информативность цитологического исследования зависит
от квалификации специалиста, осуществляющего забор
материала. Использованиие
цито-щёток и цервикс-щёток,
по сравнению с поролоновыми кубиками, повышает чувствительность до 68,7%, специфичность до 84,0% и прогностическую ценность 90,0%.
[5].
ПРАВИЛА ЗАБОРА
МАТЕРИАЛА ДЛЯ
цИТОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
Забор мазков должен производиться до бимануального
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
51
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Современные лечебно-диагноСтичеСкие
подходы к раку шейки матки
обследования и проведения
расширенной кольпоскопии
Используемые
инструменты должны быть стерильными, сухими, поскольку вода
и дезинфицирующие растворы разрушают клеточные
элементы
Качество цитологических
мазков снижается, если после спринцевания, введения
во влагалище медикаментов
и полового акта прошло менее суток
При цитологической диагностике обязательно учитывают клинические данные и
участки шейки матки, с которых взят материал
Материал для цитологического исследования берется прямыми цервикобрашами (цервикальными щеточками) и щеточками, изогнутыми под углом 90º. С помощью
этих инструментов одновременно берутся мазки с влагалищной части шейки матки,
переходной зоны и нижней
трети цервикального канала.
При цитологическом исследовании иногда трудно выявить
атипические клетки при наличии патологии шейки матки, когда в мазке преобладают клетки крови, бактериальная флора, а клеток плоского
и железистого эпителия нет.
Отрицательные стороны цитологического исследования
заключаются в том, что выявленные атипические клетки специфичны не только для
рака и диагноз требует подтверждения гистологическим
исследованием
В постменопаузальном периоде у больных преобладает
внутрицервикальная патология [1]. Исходя из этого, мазки, для цитологического исследования при первичном
осмотре, следует брать у всех
женщин, учитывая возрастные особенности расположения зоны трансформации.
Если забор цитологического
52
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
материала проведен неполноценно и лаборатория не может дать заключение, мазок
необходимо повторить, поскольку рак или ЦИН не возможно исключить. Если цитологическое заключение ограничено наложением крови,
слизи и другими артефактами, повторение мазка может
дать более качественный тест.
В случаях, когда воспалительный налет затрудняет интерпретацию результатов, предварительно показано проведение лечения специфической инфекции. Наиболее
часто для оценки цитологического материала используется
Рар-классификация
(Папаниколау), основанная
на определении степени атипии клеток. Термин «атипия»,
буквально обозначает отсутствие нормального строения
клеток. В широкой трактовке
используется для обозначения ненормального вида клеток при воспалении, лучевом
патоморфозе или его используют как степень отклонения
при трансформации в злокачественную опухоль. В настоящее время классификация
Папаниколау уже не может
полностью удовлетворить потребности клиники.
В связи с получением новых знаний о роли вируса папилломы человека (ВПЧ) в генезе рака шейки матки с целью повышения эффективности цервикального скрининга для интерпретации цервикальных мазков в большинстве стран мира внедрена терминологическая система Бетесды (Terminology
Bethesda System – БС). Она
наиболее соответствует этапам развития цервикального канцерогенеза и рекомендована Всемирной организацией здравоохранения [3].
Эта классификация позволяет
цитологу дать более подробную характеристику процесса
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в цитологическом материале из шейки матки. Одним из
главных усовершенствований
классификации БС по сравнению с системой Папаниколау
является требование к цитологу дать оценку качества
мазка в каждом заключении.
Это дисциплинирует клиницистов и обеспечивает преемственность между ними и цитологами. Очень важным является факт наличия в мазке
как плоских, так и эндоцервикальных и метапластических клеток – это подтверждает, что была захвачена зона
трансформации, которая является местом максимального риска цервикального рака.
В противном случае мазок,
возможно, был взят из влагалища, эктоцервикса или канала шейки матки, но не из
зоны трансформации и нельзя говорить об отсутствии у
пациентки риска цервикального рака. Такие мазки обычны у женщин в постменопаузе и у пациенток, подвергшихся лечению шейки матки, которое переместило пограничную линию в цервикальный
канал. В зависимости от анамнеза пациентки, отсутствие
эндоцервикальных или метапластических клеток в мазке, может быть поводом к повторному забору цитологического материала.
Классификация БС включает также категорию «доброкачественные клеточные
изменения», которые могут
быть обусловлены воспалением, инфекцией, репарацией, проведением лучевой терапии, химиотерапии или использованием внутриматочных контрацептивов. Эти доброкачественные изменения
не требуют обязательного
кольпоскопического исследования, и дальнейшее обследование определяется наличием
факторов риска у пациентки и
ее анамнезом [6].
Кольпоскопия – на современном этапе один из наилучших скрининговых тестов, который в идеале должен быть
неотъемлемой частью каждого гинекологического обследования. Квалифицированно
выполненная кольпоскопия
(с обязательной визуализацией переходной зоны) позволяет выделить здоровых и
требующих наблюдения или
дальнейшего
обследования
пациенток. Данные многочисленных исследований, свидетельствующие о широком диапазоне
ложно-негативных
цитологических результатов,
демонстрируют возможности
кольпоскопии в диагностике предраковых заболеваний
[1,6,7,18]
Ряд авторов считают, что
ложно-негативные мазки при
CIN-I встречаются до 70%, а
при CIN -II и CIN -III до 35%
[19,20], включая ПЦР, тогда
как после кольпоскопического обследования диагностические ошибки составляют
только 15 – 19%. [3,17].
Таким образом, кольпоскопия полезна как в скрининге предраковых заболеваний шейки матки, так и
для выявления цитологически
ложноотрицательных
результатов.
Кольпоскопия, выполненная одномоментно с цитологией, позволяет почти полностью исключить ложно-негативные цитологические результаты. Вместе с тем, все
кольпоскопические
критерии, предложенные для диагностики предраковых поражений и ВПЧ-инфекции шейки матки, недостаточно специфичны и воспроизводимы,
поэтому кольпоскопия в настоящее время является не
просто диагностическим методом, а исследованием, позволяющим оценить распространенность поражений и
выявить их локализацию [7 ].
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
53
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Современные лечебно-диагноСтичеСкие
подходы к раку шейки матки
Международная
кольпоскопическая
терминология заболеваний шейки матки была одобрена в 1990 г.
на VII Всемирном конгрессе по патологии шейки матки
и кольпоскопии в Риме. Эта
классификация не включает патологические диагнозы
или этиологические факторы.
Акцент, сделанный на описании терминов, представляется особенно важным, поскольку точка зрения на этиологию, патогенез, лечение и
исход многих заболеваний генитального тракта быстро меняется в соответствии с естественным развитием молекулярной биологии, иммунологии, эпидемиологии и компьютерного анализа. Цель
данной базовой классификации – дать в руки практикующим врачам и исследователям стандартную номенклатуру, используемую как в клинике, так и в научных исследованиях. Она позволяет сравнивать результаты исследований во всем мире. Поскольку
этиология и патогенез заболеваний нижнего отдела генитального тракта классифицированы, кольпоскопические
признаки могут быть точно
сопоставлены с соответствующим патологическим процессом. Использование этих
индивидуальных
терминов
и объединение особых признаков ставят процесс диагностики и лечения на научную основу локализацию [19].
Кольпоскопическими критериями атипичного эпителия
являются беловатые участки слизистой, обнаруживаемые после аппликации уксусной кислоты, лейкоплакия и йоднегативные участки, не реагирующие на тест с
уксусной кислотой и раствором Люголя. Уксусно-белый
эпителий (УБЭ) – нормально
кератинизированный эпителий с увеличенной клеточной
54
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
и ядерной плотностью, кольпоскопически проявляется в
виде белого участка слизистой
после теста с уксусной кислотой. На этом участке белесоватого или интенсивно белого тона нередко присутствует сосудистый рисунок в виде
пунктации или мозаики, обусловленный наличием удлиненных стромальных сосочков, содержащих сосудистые
петли. Поверхность уксуснобелой зоны бывает плоской,
микропапиллярной или микроизвилистой. Лейкоплакия
представляет собой белое восковидное пятно, выступающее над поверхностью шейки
матки, через которое никогда не просвечивается строма.
Шиллер-тест (обработка шейки матки раствором Люголя)
может также проявить йоднегативную зону, которая не отреагировала на тест с уксусной кислотой и является йоднегативной, поскольку эпителий шейки матки не содержит
гликогена [7]. Некоторые исследования показывают, что
кольпоскопия не является достаточно специфичной для
дифференцирования
предрака шейки матки, кондилом и доброкачественной метаплазии, поскольку плоскоклеточная метаплазия может
иметь те же кольпоскопические признаки, что и дисплазия [7,20]. Более того, не всегда удается установить кольпоскопические различия между кондиломой и дисплазией. Недостаток специфичности кольпоскопических признаков послужил причиной
выделения малых и больших
изменений в кольпоскопической классификации, что наряду с изучением других дополнительных признаков помогает решению проблемы
дифференциальной диагностики [7]. Под малыми изменениями понимают беловатый эпителий, нежную
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
пунктацию и мозаику, тонкую
лейкоплакию, под большими – плотный белый эпителий, грубую пунктацию и мозаику, толстую лейкоплакию.
Атипический эпителий (АЭ) и
выраженность его признаков
должны оцениваться после
теста с уксусной кислотой. К
числу дополнительных дифференциальных кольпоскопических признаков можно
отнести локализацию и площадь атипически измененного эпителия, характер окрашивания раствором Люголя
и четкость его границ. Чем
более высокоатипичным визуализируется
эпителий,
тем чаще он локализуется в
зоне трансформации. Анализ
анамнестических данных показал, что большинство пациенток, у которых атипический
эпителий выявлен вне зоны
трансформации, имели в прошлом деструктивное лечение
по поводу эктопии цилиндрического эпителия.
Квалифицированная интерпретация
кольпоскопических картин способствует правильному отбору пациентов для динамического наблюдения или устанавливает показания для дальнейшего обследования и лечения.
Пациентки с большим количеством сексуальных партнеров
в прошлом или настоящем,
активно курящих, с лечением неоплазий в анамнезе ввиду высокого риска рака шейки
матки должны обязательно
направляться на кольпоскопию. Большую роль при выборе метода лечения интраэпителиальных поражений играет кольпоскопическая компетентность специалистов. В
случаях полной кольпоскопической нормы цитология может быть дополнительным,
но не строго обязательным тестом. Цитологическое исследование является обязательным методом исследования
шейки матки при невозможности кольпоскопически визуализировать
переходную
зону (у женщин постменопаузального возраста, после электроконизации шейки матки и
других деструктивных методов лечения). При использовании тактики цитологического скрининга кольпоскопия должна быть выполнена
при всех неясных и позитивных цитологических мазках
или при положительных результатах ВПЧ-тестирования.
Информативность
цитологии значительно повышается, когда мазок взят прицельно, на основании данных
кольпоскопии.
НОВыЕ
СКРИНИНГОВыЕ
ТЕХНОЛОГИИ
Неадекватный отбор проб
из эндоцервикса и неадекватное исследование мазков являются основными факторами, обусловливающими ложно-негативные
результаты.
В связи с этим, возможности
использования новых технологий (новые приспособления для взятия материала, автоматизация процесса скрининга, жидкие препараты)
являются объектом активного внедрения во многих цитологических лабораториях
мира [21,22]. Так, например, в
США одобрены три новых метода для улучшения качества
мазков. Один из них использует компьютерное программирование для рескрининга
обычных негативных мазков
и идентификации полей клеток, которые, возможно, были
неправильно интерпретированы. Вторая автоматическая
система скрининга предусматривает деление мазков на
две группы: в первой отсутствует необходимость дальнейшей оценки, во второй необходим обычный цитологический скрининг. Третья
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
55
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Современные лечебно-диагноСтичеСкие
подходы к раку шейки матки
методика предполагает использование жидкостного метода подготовки мазка.
Жидкостная цитология –
новая технология приготовления цервикальных образцов находит все большее применение в клинической практике. Жидкая основа и техника подготовки преодолевают большинство проблем,
имеющих отношение к качеству мазка. Собранные с помощью цервикальной щетки
клетки помещают в жидкую
консервирующую среду. В лаборатории тонкий слой суспензии помещается на стекло для изучения. Оставшийся
образец сохраняется для проведения тестирования на
ВПЧ. Преимуществом данного метода является уменьшение количества артефактов, связанных с высушиванием образцов, возможность избежать загрязнения
проб эритроцитами, воспалительным экссудатом, что обеспечивает высокое качество
микропрепаратов[21].
В соответствии с европейскими рекомендациями 2003
г. и мнением экспертов ВОЗ
для оценки вклада данного метода в снижение заболеваемости и смертности от
РШМ необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований.
Необходимы также дополнительные данные для определения экономической эффективности этой технологии [3,
21].
Совместное применение
цитологического метода и тестов на ДНК ВПЧ значительно снижает риск «проскальзывания» больных через сеть
цитологического скрининга.
Тестирование на наличие
ВПЧ-инфекции. За последнее
десятилетие накоплены многочисленные цитологические,
иммуногистохимические данные, указывающие на прямую
56
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
связь между папилломавирусной инфекцией и РШМ. В
ходе эпидемиологических и
лабораторных исследований
ученым удалось доказать: основным этиологическим фактором развития РШМ и CIN
является вирус папилломы
человека (ВПЧ), а точнее –
некоторые его типы, которые
сегодня называют высокоонкогенными [17, 23].
Эти знания послужили толчком для разработки вакцин против ВПЧ, которые должны снизить вероятность заражения вирусом
женщин, а соответственно,
повлиять на риск развития
РШМ. Подтверждение этиологической роли вируса папилломы человека в развитии РШМ привело к тому, что
диагностика
папилломавирусной инфекции стала рассматриваться как важнейший
элемент скрининга и профилактики этого заболевания.
Многочисленные исследования продемонстрировали, что
тест на ВПЧ обладает гораздо
более высокой чувствительностью для выявления цервикальных интраэпителиальных неоплазий, чем цитологическое исследование [14,
24].
ВПЧ-тестирование помогает выделить женщин, относящихся к группе риска по
возникновению РШМ, несмотря на визуально здоровый
эпителий в настоящее время.
На основании данных, полученных во многих крупных
международных исследованиях, были сформулированы
следующие рекомендации по
применению теста на ВПЧ в
скрининге рака шейки матки
[3].
Тест на ВПЧ необходимо
обязательно проводить:
При первичном скрининге у женщин старше 30 лет в
сочетании с цитологическим
исследованием или в качестве
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
самостоятельного теста (в
странах, где плохо организованы программы цервикального цитологического скрининга) при ведении пациенток с CIN
Для мониторинга терапии
цервикальных поражений высокой степени – CIN (CIN -III,
рак in situ, инвазивный рак)
Во
многих
странах
Европы, Америки, Азии уже
накоплен
положительный
опыт применения различных
методов выявления ДНК ВПЧ
в скрининговых исследованиях. На основании мирового
опыта сформированы четкие
требования к ВПЧ-тестам, используемым в скрининге:
– ВПЧ-тест должен выявлять
не менее 10 генотипов (16,
18, 31,33. 35, 39, 45, 51, 52,
56, 58), что обеспечивает более чем 95% чувствительность теста;
– ВПЧ-тест должен обладать
высокой чувствительностью выявления предраковых состояний (CIN-II,
III) и высокой специфичностью, не уступающей
цитологическому исследованию, выявлять только клинически значимую
концентрацию вируса или
дифференцировать клинически значимую от незначимой;
– ВПЧ-тест должен быть простым и быстрым в исполнении, недорогим, учет
результатов должен быть
автоматизирован [3,20].
В США с 2003 г. скрининг,
с одновременным использованием цитологического теста и теста на ДНК ВПЧ, стал
альтернативой классическому цитологическому скринингу среди женщин старше 30 лет. В случае отрицательных результатов обоих
тестов рекомендуется скрининг проводить через 3 года.
Женщинам с отрицательным
результатом цитологического
исследования, но положительным тестом на ВПЧ онкогенных типов рекомендуется
повторить оба теста через 6-12
месяцев [14,22,23].
В настоящее время рекомендовано использовать тесты на ВПЧ для мониторинга терапии CIN -II и CIN -III.
Положительный тест на ВПЧ,
даже при нормальной цитологической картине, может
служить ранним и точным
индикатором неудачи терапии. В большинстве стран, в
которых действуют программы скрининга цервикального рака, стандартный алгоритм наблюдения после лечения CIN -II – CIN -III включает проведение цитологического исследования через каждые полгода в течение первых
двух лет. Затем каждый год в
течение последующих пяти
лет [25,26].
В Европейском руководстве по контролю качества цервикального скрининга предлагается к рассмотрению алгоритм с одновременным применением цитологического теста и теста на ВПЧ.
Предполагается, что тестирование будет более надежным,
так как тест на ВПЧ обладает
большей чувствительностью,
чем цитологический метод, а
выявление вируса после лечения ассоциировано с риском
рецидива болезни. Кроме
того, это позволит сократить
количество визитов к врачу
для женщин с отрицательными результатами обоих тестов
[14,27].
Инфицирование
вирусом является необходимым,
но недостаточным условием
в развитии злокачественных
новообразований. Наряду с
этим существуют дополнительные факторы, в том числе генетические, задействованные в процессе трансформации нормальных клеток. Изучение генетических
ЛИТЕРАТУРА
1.
Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н.
Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки // Гинекология. – 2001. –
Т.3. – № 3. – С. 77-81.;
2. Новик В.И. Эпидемиология
рака шейки матки, факторы риска, скрининг // Практ.
Онкология. – 2002. – Т.3. –
№3.С.156-162
3. Профилактика рака шейки
матки (Руководство для врачей). – М.: МЕДпресс-информ,
2007. – 56 с.
4. Минкина Г.М.. Манухин И.Б.,
Франк Г.А., «Предрак шейки
матки» – М.: Аэрограф-медиа, 2001.-200 с.
5. Цыганкова О.Ю. Оптимизация ранней диагностики
и профилактика патологии
шейки матки, ассоциированной с вирусом патологии
человека
//Автореферат
диссертации на соискание
ученой степени кандидата
медицинских наук, Омск 2009,
24 стр.
6. Прилепская В.Н., Кондриков
Н.И., Бебнева Т.Н. Патология
шейки матки. Диагностические возможности цитологического скрининга // Акуш.
и гинекол. – 1999. – №3. – С.
45-50.
7. Бауэр Г. Цветной атлас по
кольпоскопии. – ГэотарМед. – 2002. – 287 с
8. Ваганова И.Г. Апоптоз и пролиферация эпителиоцитов
эктоцервикса у больных папилломавирусным и хламидийным цервицитом. Вопросы онкологии. – 2000. – Т.46,
№ 5. –с. 156-165
9. Веснина Е.Л. Современные диагностические возможности
в определении неоплазий шейки матки. Журнал акушерства и женских болезней. Том
LVI выпуск 2/2007, стр. 91-95.
10. Аполлихина И.А., Денисова
Е.Д. – Папилломавирусная
инфекция гениталий: актуальная проблема современной гинекологии и пути ее решения. Вопросы гинекологии,
акушерства и перинатологии 6/2007, стр. 70-75).
11. Евстигнеева Н.П. Экспрессия онкобелка Е7 у пациенток с урогенитальной
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
57
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Современные лечебно-диагноСтичеСкие
подходы к раку шейки матки
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
58
папилломавирусной инфекцией. Российский журнал кожных и венерических болезней,
2006, №2 стр. 4-6
Кондриков Н.И., Шамаракова
М.В., Горбачева В.Ю. Значение иммуногистохимического определения биомаркеров
плоскоклеточных эпителиальных поражений шейки
матки. Акушерство и гинекология, 2010, №6 стр. 44-48
Раскин Г.А., Петров С.В.,
Орлова Р.В., Мальцева Л.И.,
Ахметзянова А.В., Фаррахова Л.Н., Хасанов Р.Ш. Эффективность использования
жидкостной цитологии в
сочетании с иммунохимическим исследованием p16ink4a
в сравнении с традиционной
цитологией и ПЦР-анализом
ВПЧ высокого онкогенного
риска в диагностике дисплазий и рака шейки матки. Вопросы онкологии, 2009, том
55, № 2, стр. 192-195
Cuzick J., Mayrand M., Ronco
G. et al. Chapter 10: New
dimensions in cervical cancer
screening // Vaccine 2006. – 24
S3. – P. 90-97.
Boyle P., Autier P., Bartelink H.,
European code against cancer
and scientific justification: third
version (2003) // Ann Oncol:
14:973 – 1005.
Davey E., Barratt A., Irwig
L. et al. Effect of study design
and
qualuid-based
versus
conventional cervical cytology:
a systematic review // Lancet
2006; 376: 122-132.
Munoz N., Bosch F., de
Sanjos S. Et al. Epidemiologic
classificacion
of
human
papillomavirus types associated
with cervical cancer // N Engl J
Med. 2003; 348(6): 518-27.
Franco E.L., Duarte – Fanco
E., Ferency A. Cervical cancer:
Epidemiology, prevencion, and
role of HPV // Canadian Med.
Acc. J. - 2001. – Vol. 164., №
7, – Р. 1017 – 1024.].
Franceschi S., Herrero R., La
Vecchia C. Cervical cancer
screening in Europe: what
next? // Europ J Canctr. – 2000
-V.36 – 2272-2276.
Bory J., Cucherousset J.,
Lorenzato M. et al. Recurrent
human papillomavirus infection
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
и клеточных процессов может быть использовано для
прогноза и диагностики цервикального рака. Основная
цель современных исследований – выделить из огромной когорты инфицированных тех женщин, которые относятся к группе высокого
риска прогрессирования поражения, для чего необходимы новые молекулярные
маркеры, перспективы которых определяются биологией вируса папилломы и патогенетическими механизмами
трансформации тканей при
инфицировании.
Главными
вирусными
преобразующими генами являются гены Е6 и Е7. Точкой
воздействия генов Е6 и Е7
являются белки – супрессоры р53 и Rb (ген ретинобластомы), которые индуцируют апоптоз. Воздействие вируса проявляется в инактивации белков супрессоров и
торможении апоптоза. [8].
Повышенная экспрессия гена
р53 при СIN 1, по сравнению с
более выраженными повреждениями, указывают на его защитную роль в процессе канцерогенеза и может являться одним из диагностических
критериев в оценке степени
повреждения и прогрессии
заболевания [9].
Перспективным
методом диагностики ВПЧ является определение уровня онкобелка Е7 в соскобах с шейки матки, так как ему принадлежит основная роль в индукции опухолевой трансформации [10].
Данный метод позволяет:
Определить стадию развития вирусной инфекции.
Повышение синтеза онкобелка Е7 указывает на интеграцию инфекционного процесса, при которой вероятность
спонтанной ремиссии очень
мала.
Уровень Е7 достаточно
значимо коррелирует с агрессивностью зарождающегося
опухолевого процесса и может рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак.
Онкобелок Е7 является
мощным иммуносупрессором,
котрый существенно снижает эффективность индукторов
интерферона (циклоферон и
др.) и иммуномодуляторов)
Н.П.Евстигнеева [11] показала, что при персистирующем течении урогенитальной ПВИ повышение содержания онкобелка Е7 отмечалось в 3 раза чаще, чем при
транзиторном. Высокий уровень онкобелка Е7 достоверно
чаще выявлялся у пациенток
с фоновыми заболеваниями
шейки матки (40,7%) и остроконечными
кондиломами
(38,5%). Значимо повышенный уровень онкобелка Е7 в
цервикальном
отделяемом
наблюдался и у женщин с латентной формой ПВИ (12,5%).
В настоящее время для повышения качества диагностики, определения индивидуального прогноза течения поражения шейки матки и обоснованного проведения лечебных мероприятий большое внимание уделяется иммуногистохимическому
исследованию экспрессии биомаркеров в тканях пораженной шейки матки. Одним из
таких биомаркеров считается антиген Кi-67, определение
экспрессии которого применяется для отличия SIL от неизмененного эпителия и его
доброкачественных реактивных поражений, другим протеин p16ink4a, являющийся
ингибитором циклинзависимых киназ CDk4 и CDk6, повышенная экспрессия которого связана с инфицированием вирусом папилломы
человека.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Н.И.Кондриков с соавт,
в 2010 году показали, достоверные различия в экспрессии p16ink4a между SIL низкой степени и SIL высокой
степени и плоскоклеточной
карциномой шейки матки.
Экспрессии p16ink4a в эпителиальных пластах неизмененной шейки матки не
наблюдались.
Изучение
показателей
экспрессии биомаркера пролиферации Кi-67 показали достоверные различия
между неизмененным плоским многослойным эпителием шейки матки и CIN III,
а также плоскоклеточной
карциномой. В раковых поражениях шейки матки экспрессия Кi-67 была характерна для всех слоев опухоли [12].
Раскин Г.А с соавторами в своей работе показали,
что использование жидкостной цитологии в сочетании с
иммуноцитохимическим исследованием p16ink4a (биомаркер инициации канцерогенеза в эпителии шейки матки) необходимо внедрять в повседневную практику как более эффективный метод скрининга рака
шейки матки в сравнении с
традиционной цитологией и
ПЦР анализом ВПЧ высокого онкогенного риска [13].
Исследования по изучению диагностической эффективности различных биомаркеров при предраке и раке
шейки матки активно продолжаются. Важная роль принадлежит оценке прогностической ценности каждого теста.
При тяжелых степенях предрака и рака шейки матки эффективность биомаркеров и
ДНК-тестов высока.
Поскольку прогрессирование CIN до инвазивного рака
продолжается несколько лет,
уже в настоящее время имеется реальная возможность снизить до минимума заболеваемость и смертность от рака
шейки матки. Успешное достижение этой цели зависит в
первую очередь от совершенствования скрининговых программ, основанных как на испытанных методах морфологической и эндоскопической
диагностики, так и на внедрении новых клинически и экономически эффективных автоматизированных программ
и тестов вирусного типирования. Однако все усовершенствования в проведении цервикального скрининга могут остаться не эффективными при отсутствии профессиональной подготовки и слаженной работы гинекологов, цитологов, морфологов и
онкологов.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
detected with the hydrid cspture
II assay selects women with
normal cervical smears at
risk for developing high grade
cervical lesions : a longitudinal
study of 3,091 women // Int J
Cancer. 2002; 102(5): 519-25.
Karnon J., Peters J., Platt J. et
al. Liquid-based cytology in
cervical screening: an updated
rapid and systematic review
and economic analisis // Health
Technol Assess 2004; 8; 20:
1-78.
J., Melnikow J., Howell L.
New tests for cervical cancer
screening // Am Fam Physicial
2001; 64: 780-6.].
Schwartz S.M., Daling J.R.,
Shera K. et all. Human
Papillomavirus and prognosis
of Invasive Cervical Cancer: A
Population-Based Stady // J.
Clin. Oncol. – 2001. – Vol.19.
-P.1906-1915.
Bosch A.Epidemiologi of HPV
and associated neoplasia. Book
of abstracts, HPV conference,
Hannover, Lune 2 – 5, 2005.
Goldie S., Gafficin L., GoldhaberFiebert J. et al. Cost-effectiveness
of Cervical-cancer Screening in
Five Developing Countries //
N Engl J Med. 2005; 353(20):
2158-2168.,
Petry U. A German Project
Uses HPV-testing as Primary
Screening Test in the Prevention
of Cervical Cancer // HPV
Today, 2006; 09:7.
Clavel C., Cucherousset J.,
Lorenzanj M. Et al. Negative
human papillomavirus testing
in normal smears selects a
populacion at low risk for
developing high-grade cervical
lesions // Br J Cancer. 2004;
90(9): 1803-8.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
59
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Современные лечебно-диагноСтичеСкие
подходы к раку шейки матки
Экспрессии онкобелка е7 в диагностике
неопластических заболеваний шейки матки
Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко, С.В. Лескова
L.D. Belotsercovtseva, L.V. Kovalenko, S.V. Leskova
Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский институт, Сургутский
Государственный университет, город Сургут
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Клиническая
городская поликлиника №1», город Сургут
Проведено клинико-лабораторное обследование 116
пациенток. Высокий уровень онкобелка Е7 достоверно
чаще отмечался у пациенток с фоновыми и предраковыми
заболеваниями шейки матки (25,29%), чем в контрольной
группе (10,34%). Значимо повышенный уровень онкобелка
Е7 преобладает в группе при сочетании патологии шейки
матки, осложненной папилломавирусной инфекцией
(37,51 %) по сравнению с группой без инфицирования
вирусом папилломы человека (19,38 %). Лабораторный
тест онкогенной трансформации в комплексе с другими
методами диагностики позволяет определить группы
повышенного онкогенного риска среди пациенток с
гинекологическими заболеваниями.
A clinical and laboratory study was conducted of 116
patients. High level onkoprotein E7 reliably more often
observed in patients with the background and precancerous
cervical diseases (25.29%) than in the control group (10.34%).
Significantly increased onkoprotein E7 is predominant in
the group with combined Cervical Pathology, high-risk
papillomavirus infection (37.51%) compared with the group
without infection with human papilloma virus (19.38%).
Laboratory Test oncogenic transformation in a complex with
other methods of diagnostics allows to determine high-risk
oncogenic group among patients with gynaecological diseases.
Папилломавирусная инфекция (ПВИ) и репродуктивное здоровье женщины находятся в настоящее время в центре внимания врачей различных специальностей в связи с
доказанным повреждающим
влиянием вируса папилломы
человека на различные звенья репродуктивной системы.
В первую очередь это относится к патологии шейки матки, которая является важнейшим органом репродуктивной системы женщины. Так,
60
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
данные последних лет свидетельствуют о четырехкратном увеличении случаев рака
шейки матки среди женщин
до 35 лет. Увеличилась также
частота папилломавирусной
инфекции в целом, которая
встречается до 44 % женщин,
обратившихся на прием к гинекологу [1,2,3,4,9]. На фоне
персистирующей ПВИ урогенитального тракта развивается большинство цервикальных интраэпителиальных неоплазий, котроые в 15-20 %
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
случаев могут заканчиваться онкологической патологией [3,4,10,11]. Учитывая высокую распространенность папилломавирусной инфекции,
неопределенность её исхода,
важно определить фазу взаимодействия ВПЧ с клеткой. В
период репродукции ВПЧ в
организме наблюдается персистенция его генома в эписомальнгой форме с продукцией вирусных частиц. При данной репродуктивной фазе высока вероятность спонтанной
ремиссии [5,6,11].
Интегративная фаза характеризуется
встраиванием последовательностей ДНК
ВПЧ 16-го и 18-го серотипов в
хромосому инфицированной
клетки, которое сопровождается синтезом онкобелка Е7.
Вирусные частицы не производятся. Экспрессия онкопротеина Е7 является, по данным
некоторых авторов, фактором,
значительно повышающим
риск онкогенной трансформации цервикального эпителия.
Повышенный синтез онкобелка Е7, продукта вирусного
генома, указывает на интегративную фазу взаимодействия
ВПЧ с клеткой, при которой
вероятность спонтанной ремиссии мала. Однако эта закономерность не является абсолютной, так как в ряде случаев в злокачественных опухолях идентифицируется эписомальная форма ДНК ВПЧ
либо комбинация эписомальной и интегрированной [7,8].
Недостаточное
количество
клинических работ по исследованию содержания онкобелка Е7 при ПВИ пока не позволяет широко использовать
данный показатель в практическом
здравоохранении
[7,8,]. В женской консультации проведено изучение диагностически значимого уровня онкобелка Е7 у пациенток с
патологией шейки матки при
инфицированности ПВИ и
без неё в сравнении с группой
здоровых женщин.
цЕЛь
Изучение уровня экспрессии онкобелка Е7 у пациенток
с патологией шейки матки на
фоне папилломавирусной инфекции и без нее.
МАТЕРИАЛы И МЕТОДы
На базе кабинета патологии шейки матки женской
консультации были обследованы 116 пациентки, из них
87 с патологией шейки матки (основная группа) и 29 здоровых женщин (контролтная группа). При обследовании использовались: клинический,
бактериологический, бактериоскопический,
цитологический, эндоскопический (кольпоскопия) и гистоморфологический
методы исследования. Все женщины были обследованы на
папилломавирусную инфекцию. Верификация диагноза
папилломавирусной инфекции проводилась методом полимеразной цепной реакции
(ПЦР). Количественное измерение онкобелка Е7 в цервикальных пробах проводили с
использованием иммуноферментной тест-системы НПФ
«Миракс-Фарма» (Москва).
В качестве стандарта титровали очищенный рекомбинантный белок Е7 16-го типа.
Измерение оптической плотности (ОП) проводили при
двух длинах волн 450 нм и
620-680 нм. Выведение спектрофотометра на нулевой уровень осуществлялось по воздуху. Затем определяли ОП
критическую для каждой постановки. Результат исследования образца считался положительным, если соответствующая ему оптическая плотность (ОП) больше
или равна ОПкрит. Результат
исследования образца считался отрицательным, если
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
61
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Современные лечебно-диагноСтичеСкие
подходы к раку шейки матки
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
62
Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н.
Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки // Гинекология. – 2001. –
Т.3. – № 3. – С. 77-81.;
Новик В.И. Эпидемиология
рака шейки матки, факторы риска, скрининг // Практ.
Онкология. – 2002. – Т.3. –
№3.С.156-162
Профилактика рака шейки
матки (Руководство для врачей). – М.: МЕДпресс-информ,
2007. – 56 с.
Минкина Г.М.. Манухин И.Б.,
Франк Г.А., «Предрак шейки
матки» – М.: Аэрограф-медиа, 2001.-200 с.
Прилепская В.Н., Кондриков
Н.И., Бебнева Т.Н. Патология
шейки матки. Диагностические возможности цитологического скрининга // Акуш.
и гинекол. – 1999. – №3. – С.
45-50.
Аполлихина И.А., Денисова
Е.Д. – Папилломавирусная
инфекция гениталий: актуальная проблема современной гинекологии и пути ее решения. Вопросы гинекологии,
акушерства и перинатологии 6/2007, стр. 70-75).
Евстигнеева Н.П. Экспрессия
онкобелка Е7 у пациенток с
урогенитальной папилломавирусной инфекцией. Российский журнал кожных и венерических болезней, 2006, №2
стр. 4-6
Кондриков Н.И., Шамаракова
М.В., Горбачева В.Ю. Значение иммуногистохимического определения биомаркеров
плоскоклеточных эпителиальных поражений шейки
матки. Акушерство и гинекология, 2010, №6 стр. 44-48
Cuzick J., Mayrand M., Ronco
G. et al. Chapter 10: New
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
соответствующая ему оптическая плотность (ОП) меньше ОПкрит. В процессе обследования пациентки основной группы были распределены на две подгруппы. В основную первую группу вошли 35 пациенток с папилломавирусной инфекцией, в основную вторую 52 женщин
без ПВИ. Контрольную группу составили 29 пациенток
без патологии шейки матки,
ВПЧ-отрицательные.
РЕЗУЛьТАТы
ИССЛЕДОВАНИй
Средний возраст пациенток (32,71+9,16; 31,82+7,62
и 35,62+ 5,87лет), начало
менструальной
функции (14,24+4,25; 13,52+1,96 и
14,35+3,16 лет) были сопоставимы во всех группах исследования и не имели статистической значимости (р>0,05).
Длительность
проживания
на Севере составила в группах – 18,65+7,94; 17,86+11,22 и
20,36+9,12 лет. Клинический
анализ показал, что в анамнезе у пациенток всех групп характерным было наличие высокого уровня соматической
патологии: заболевания почек (22,86%; 9,61% и 6,88% соотв.), заболевания желудочно-кишечного тракта (17,13%;
23,23% и 20,67% соотв.) и анемия (2,85%; 1,92% и 3,44% соотв.) (р>0,05). Отягощенный
онкологический анаинез у
родственников был отмечен
в 28,57%; 34,61% и 24,13% соответственно. При анализе гинекологической заболеваемости в анамнезе был отмечен высокий уровень воспалительных
гинекологических заболеваний шейки
матки и влагалища – 80,0%;
76,92% и 65,55% соотв. При
изучении исходов предыдущих беременностей медицинские аборты имели 48,57%;
44,23% и 51,27% женщин
(р>0,05), самопроизвольные
аборты – 11,43%; 9,6% и 10,3%
пациенток (р>0,05). При обследовании частота выявления урогенитальной инфекции была высокой во всех
группах. Клинические признаки вагинита и цервицита
были обнаружены у 68,57%;
73,07% и 48,27% пациенток
(р>0,05). При верификации
вида инфекции бактериальный вагиноз был выявлен у
16,25%; 14,58% и 12,55% женщин, кандидозный вульвовагинит – у 6,45%; 8,96% и 8,18%
соотв. (р>0,05), в остальных
случаях вульвовагинит носил неспецифический характер. Ассоциации микробной
флоры была обнаружена у
22,58%; 18,26% и 13,18% обследованных женщин.
При определении уровня экспрессии онкобелка Е7 в
основной группе 1 показатель
ОПкрит. составил 0,162+0,18.
В данной группе повышение
показателя ОП выявлено в
37,51% (13), у которых показатель ОП был равен 0,314+0,51.
В основной группе 2 показатель
ОПкрит.
составил
0,139+0,02. В этой группе повышение показателя ОП выявлено в 19,38 % (9) случаев
и имело значение 0,213+0,06.
При анализе данных групп
получено достоверное статистическое значение между контрольной группой и основными группами (р<0,01).
При анализе основных групп
достоверность
составила
(р<0,05). Показатель ОПкрит.
в контрольной группе составил 0,124+0,003. Из данной
группы у 10.3% случаев (3 человека) уровень ОП был повышен и составил 0,196+0,03
(рисунок 1).
Рисунок 1
Число пациентов (% случаев) с высоким уровнем онкобелка Е7 в основных (1,2) и
контрольной группах.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
1.Основная группа 1 (ВПЧ
положит)
2. Основная группа 2 (ВПЧ
отрицат)
3. Контрольная группа
ВыВОДы
Результаты
исследования показали, что при патологии шейки матки, осложненной папилломавирусной
инфекцией высокого канцерогенного риска, повышенное содержание онкобелка Е7
выявляется в 1,93 раза чаще,
чем в группе без инфицирования ВПЧ и в 3,62 раза чаще,
чем в контрольной группе.
Таким образом, лабораторный тест онкогенной трансформации требует дальнейшего изучения, так как в комплексе с другими методами
диагностики позволяет определить группы повышенного
онкогенного риска среди пациентов гинекологического
профиля.
dimensions in cervical cancer
screening // Vaccine 2006. – 24
S3. – P. 90-97.
10. Munoz N., Bosch F., de
Sanjos S. Et al. Epidemiologic
classificacion
of
human
papillomavirus types associated
with cervical cancer // N Engl J
Med. 2003; 348(6): 518-27.
11. Franco E.L., Duarte – Fanco
E., Ferency A. Cervical cancer:
Epidemiology, prevencion, and
role of HPV // Canadian Med.
Acc. J. - 2001. – Vol. 164., №
7, – Р. 1017 – 1024.].
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
63
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Для заметок
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
64
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
малоинвазивная
хирургия
в гинекологии
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
маЛоинвазивная ХирурГия в ГинекоЛоГии
Хирургическое лечение пролапса гениталий
у женщин
Surgical treatment of a prolapse of genitalias at women
Л.Д. Белоцерковцева, В.В. Панкратов
ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет», медицинский
институт, кафедра акушерства и гинекологии, г. Сургут
Ежегодно приблизительно у 200 тыс. женщин
выполняются операции по поводу пролапса тазовых
органов. На протяжении последующих 30 лет ожидается
увеличение данного показателя на 45%, что связано с
прогрессирующим старением населения и увеличением
распространенности дисфункций тазового дна с возрастом.
Сегодня среди синтетических протезов наиболее часто
используются системы для коррекции пролапса Prolift
(Gynecare). Эффективность применения данного метода
высока (частота рецидива всего 1,5%) в отличие от
пластических операций собственными тканями пациентки
(частота рецидива 25,5%).
Annually approximately at 200 thousand women operations
for a prolapse of pelvic organs are carried out. For the next 30
years the augmentation of this indicator at 45 % that is bound
to progressing aging of the population and augmentation
of prevalence of dysfunctions of a pelvic bottom with age
is expected. Today among synthetic prostheses systems for
correction of a prolapse of Prolift (Gynecare) are most often
used. Efficiency of application of this method is high (frequency
of recurrence of only 1,5 %) unlike plastic surgeries by own
tissues of the patient (frequency of recurrence of 25,5 %).
ВВЕДЕНИЕ
Выпадением тазовых органов в мире страдают миллионы женщин. Данные, полученные из США, свидетельствуют, что одна из 9 женщин нуждается в хирургическом лечении пролапса тазовых органов или стрессового
недержания мочи, и до 30%
прооперированных женщин
будут нуждаться в повторных
операциях в последующем.
Ежегодно приблизительно у
200 тыс. женщин выполняются операции по поводу пролапса тазовых органов, а у
66
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
20% из них выполняется сопутствующая хирургическая
коррекция недержания мочи
[1,4]. Экономические убытки,
обусловленные пролапсом тазовых органов, значительны.
На протяжении последующих
30 лет ожидается увеличение
данного показателя на 45%,
что связано с прогрессирующим старением населения и
увеличением распространенности дисфункций тазового
дна с возрастом [3,5].
При пролапсе тазовых органов наблюдается опущение
передней стенки влагалища,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ее апикальной части, задней
стенки влагалища или их сочетание. К симптомам пролапса тазовых органов относятся: симптомы инфекции
нижних мочевых путей, кишечные симптомы, а также
сексуальные дисфункции.
Оптимальный подход к
выбору метода лечения пролапса тазовых органов зависит от таких факторов, как общесоматический статус пациентки, выраженность симптомов, качество жизни, тип
и степень выпадения тазовых
органов. Хирургическое лечение пролапса тазовых органов направлено на восстановление нормальной анатомии
тазового дна, устранение симптомов заболевания и восстановление, и сохранение функций тазовых органов.
За многолетнюю историю
изучения данного вопроса
было предложено более сотни как трансвагинальных, так
и трансабдоминальных (в том
числе
лапароскопических)
методов хирургического лечения пролапса тазовых органов. Однако на сегодняшний
день не существует консенсуса относительно предпочтительности применения того
или иного метода.
Отсутствие единого взгляда, прежде всего, связано с недостатком в современной литературе результатов рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих долгосрочные анатомические и функциональные
результаты различных методов лечения. Отдаленные результаты широко применяемых методик с использованием местных тканей во многом
не удовлетворяют ни хирургов, ни пациенток. Так, после
передней кольпорафии частота рецидива достигает 24-31%,
после задней кольпорафии –
25-35% [1]. Причины столь неутешительных результатов не
столько в технике самих операций, сколько в исходной
несостоятельности соединительной и мышечной ткани,
которая наблюдается у половины больных с пролапсом
тазовых органов [2].
Для замещения фасциальных структур тазового дна
фактором обоснования использования синтетического материала, послужил феномен дисплазии соединительной ткани. Для коррекции опущения и выпадения
половых органов предложено и много способов фиксации сетчатого протеза к тканям. Однако, простое пришивание протеза к краям дефекта фасции сопровождается
высокой частотой рецидива и
формированием латеральных
дефектов. Жесткая же фиксация сетчатого протеза к костным элементам таза приводит к избыточному натяжению тканей и сопровождается развитием тазовых болей и
диспареунии.
Идея расположения протеза в свободном от натяжения состоянии была предложена U. Ulmsten [2]. В дальнейшем она получила продолжение в работах M. Cosson
и соавторов [2], которые использовали
чрезобтураторный и ишеоректальный доступы для фиксации сетки. Такая
фиксация позволила сохранить эластичность и физиологическое направление влагалищной трубки, что предупредило развитие болевого синдрома и положительно
Таблица 1.
Операции, выполненные пациенткам I группы
Название операции
Количество
пациенток (n)
%
Передняя кольпорафия
37
26,2%
Задняя кольпорафия
с перинеолеваторопластикой
41
29,1%
Передняя и задняя кольпорафия
с перинеолеваторопластикой
63
44,7%
Всего пациенток (n)
141
100%
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
67
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Малоинвазивная хирургия в гинекологии
повлияло на качество жизни
пациенток.
Хирургическое
лечение
пролапса тазовых органов по
сей день ассоциировано с высокой частотой рецидивов и
повторных операций, даже
в случае использования различных синтетических материалов. С целью улучшения
эффективности традиционных хирургических методов
было разработано новое поколение сетчатых протезов,
устанавливаемых трансвагинальным доступом. Сегодня
среди синтетических протезов наиболее часто используются системы для коррекции
пролапса Prolift (Gynecare).
В России данная система используется с 2005 года
Однако, новые технологии
сопровождаются и новыми осложнениями. Использование
перфораторов для проведения и фиксации протезов, выполнение операции закрытым способом увеличило риск
ранения крупных сосудов
и нервов. По опубликованным данным [2], частота осложнений различной степени тяжести может достигать
29,5%. Так повреждения сосудов и кровотечения могут составлять до 2,6%, повреждения прямой кишки 1%, ранения уретры 0,5%, ранения мочевого пузыря 1,7%, формирование абсцессов промежности до 0,7%, тазовых гематом
8,1%, эрозии стенок влагалища 3,8%., сморщивание протеза 1,2%.
Таблица 2.
Операции, выполненные пациенткам II группы
Название
операции
Передняя
кольпорафия
Prolift anterior
Prolift
posterior
Задняя
кольпорафия с перинеолеваторопластикой
42 (31,1%)
36 (26,7%)
Prolift total
57 (42,2%)
Всего пациенток (n): 135
68
Без пластики
собственными
тканями
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Предупреждать развитие
подобных осложнений должно четкое соблюдение разработанной техники операции,
использование
анатомических ориентиров. Сохранение
матки и избыточных тканей
влагалища после коррекции
пролапса синтетическим протезом может предотвращать
развитие эрозии влагалища.
Применение
сетчатых
протезов является главной
инновацией в сфере урогинекологии за последние годы.
Метод имплантации сетчатого протеза является интересным и многообещающим, однако его результаты требуют
дальнейшего изучения в рандомизированных контролируемых исследованиях с более
длительным сроком послеоперационного наблюдения.
МАТЕРИАЛы И МЕТОДы
Мы провели ретроспективный анализ результатов
оперативного лечения 276 пациенток прооперированных в
гинекологическом отделении
Сургутского клинического перинатального центра по поводу пролапса гениталий 3-4
степени.
Первую группу составили
141 (51,1%) пациентка, прооперированная за период с января 2003 г. по февраль 2006
г., и которым выполнена коррекция пролапса гениталий с
использованием собственных
тканей (передняя кольпорафия, задняя кольпоррафия с
перинеолеваторопластикой)
таблица №1.
Вторую группу составили
135 (48,9%) пациенток, которым выполнена коррекция тазового дна с применением системы Prolift за период с сентября 2006 г. по октябрь 2009
года таблица №2. При полном выпадении матки и стенок влагалища выполнялась
операция Prolift total, при превалировании цистоцеле или
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ректоцеле основной являлись
операции Prolift anterior или
Prolift posterior, а в дополнение к ним выполняли заднюю
кольпорафию с перинеолеваторопластикой и переднюю
кольпорафию.
Значимых различий по
возрасту, анамнезу жизни и
заболевания, сопутствующей
экстрагенитальной патологии
между группами не отмечалось. Средний возраст пациенток I группы составил 52, 3
года, II группы – 52,5 лет.
У 43 (30,5%) пациенток
первой группы по поводу недержания мочи при напряжении дополнительно выполняли позадилонную уретропексию по методике TVT. У
36 (26,6%) пациенток второй
группы выполнили реконструкцию пубоуретральных
связок по методике TVT-O по
аналогичным показаниям.
Предоперационная подготовка в обеих группах была
одинаковая и включала в себя
компенсацию
сопутствующей экстрагенитальной патологии, двух этапную санацию
хронической урогенитальной
инфекции, местное использование препарата «Овестин».
Всем пациентка оперативное вмешательство выполнялось под регионарной анестезией. Интраоперационно всем
пациенткам проводилась антибиотикопрофилактика препаратами широкого спектра
действия. Оперативное лечение выполнялось одним
хирургом.
Переднюю
и
заднюю
кольпорафию с перинеолеваторопластикой выполняли по
стандартной методике с широким выделением дефектов
пузырно-влагалищной и ректо-вагинальной фасций с последующим ушиванием рассасывающимся шовным материалом (Викрил).
Операции с применением
системы
«Prolift»
выполняли по рекомендованной методике.
Сетчатый протез, в полной своей версии, состоит
из трех частей: передней части, поддерживающей переднюю стенку влагалища; средней части, поддерживающей
апикальную часть влагалища;
и задней части, располагающейся на передней поверхности прямой кишки (рисунок
1). Передняя часть имеет четыре ножки, которые в процессе установки протеза проводили трансобтураторно за
дистальную и проксимальную
части arcus tendineus. Задняя
часть закрепляли при помощи двух ножек, проведя их
через lig. sacrospinosus при
помощи оригинального перфоратора (рисунок 2,3). В зависимости от типа и степени
пролапса устанавливали как
весь сетчатый протез (Prolift
total), так и его часть переднюю (Prolift anterior) или заднюю (Prolift posterior) версии. Ножки устанавливаемого сетчатого протеза во время операции проводили при
помощи специальных троакаров, проводников и канюль
без контроля зрения, поэтому
большое значение имеет правильное взаиморасположение
Таблица 3.
Результаты выполненных оперативных вмешательств
выполненных пациенткам I группы.
Число
больных
(n)
%
Ранение мочевого пузыря
1
0,7
Ранение прямой кишки
-
-
Интраоперационные кровотечения (более
500 мл)
-
-
Клинически значимые гематомы влагалища
и промежности
-
-
Осложнения
Эрозия стенки влагалища
-
-
Образование абсцессов, флегмон
1
0,7
Боли в области промежности требующие
применения анальгетиков
5
3,5
Рецидивы пролапса
36
25,5%
43
30,5%
Всего:
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
69
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Малоинвазивная хирургия в гинекологии
передних и задних ножек по
отношению к анатомическим
ориентирам данного анатомического региона. В передней части тазового дна протез
располагали под фасцией по
всему дну мочевого пузыря,
покрывая переднюю стенку
влагалища. При правильной
технике выполнения операции риск повреждения нейроваскулярных пучков является минимальным. В среднем
и заднем отделах малого таза
сетчатый протез располагали
между задней стенкой влагалища и прямой кишкой под
фасцией, что позволяло устранить ректоцеле и энтероцеле.
«Излишки» слизистой стенок
влагалища не отсекались, как
в случаях пластики собственными тканями. Разрез слизистой влагалища восстанавливали непрерывным викриловым швом. Проводили катетеризацию мочевого пузыря катетером Фоллея и тампонирование влагалища в течение 12
часов после операции.
РЕЗУЛьТАТы
И ОБСУЖДЕНИЕ
Эффективность
выполненных оперативных вмешательств оценивали с позиций: безопасности операции
Таблица 4.
Результаты выполненных оперативных вмешательств
выполненных пациенткам II группы.
Число
больных
(n)
%
Ранение мочевого пузыря
1
0,7%
Ранение прямой кишки
-
-
Интраоперационные кровотечения (более
500 мл)
-
-
Клинически значимые гематомы
влагалища и промежности
-
-
Эрозия стенки влагалища
2
1,5%
Образование абсцессов, флегмон
-
-
Боли в области промежности требующие
применения анальгетиков
7
5,2%
Рецидивы пролапса
2
1,5%
12
8,8%
Осложнения
Всего:
70
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
(интра- и послеоперационные осложнения) и наличие
рецидива пролапса гениталий. Результаты исследования представлены в таблице
№3 и №4.
Таким образом, количество интраоперационных (ранение мочевого пузыря) и
ранних послеоперационных
(болевой синдром) осложнений в обеих группах не отличалось. Однако при оценке отдаленных результатов у пациенток первой группы в 25,5%
случаев регистрировался рецидив пролапса гениталий,
против 1,5% пациенток второй группы. Во второй группе
в 1,5% случаев регистрировалось Mesh-ассоциированное
осложнение в виде эрозии
стенки влагалища. Все случаи ранений мочевого пузыря были проанализированы.
В одном случае пациентка ранее перенесла 6 хирургических вмешательств на шейке
матки (включая криодеструкцию дважды) по поводу патологии шейки матки и имели
место выраженные склеротические изменения передней
стенки влагалища. Второй
пациентке ранее выполнялась ампутация шейки матки
и имелись рубцовые изменения передней стенки влагалища. Оба ранения мочевого пузыря диагностировались интраоперационно, произведено ушивание стенки мочевого
пузыря и операции по устранению пролапса продолжены.
При анализе случаев эрозии
стенок влагалища выявлено,
что у обеих пациенток проводился дополнительный гемостаз в области ишео-ректального пространства по поводу
повреждения варикозно расширенных вен. В обоих случаях диагностировалась эрозия задней стенки влагалища,
проведено иссечение части
протеза с последующим благополучным
заживлением.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таким образом, кроме соблюдения техники оперативного
вмешательства и отсутствия
натяжения тканей, профилактикой эрозий слизистой влагалища является и сохранение нормального кровоснабжения стенок влагалища.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Учитывая вышеизложенное, использование синтетических материалов целесообразно при хирургической
коррекции полного выпадения матки и стенок влагалища, рецидиве заболевания.
Вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия сетчатыми протезами является
альтернативой другим видам
хирургической
коррекции
опущения и выпадения гениталий в связи с минимальной
траматичностью (в отличие
от лапаротомного доступа),
использованием только вагинального доступа, возможностью применения метода
у больных с экстрагенитальной патологией, когда имеются противопоказания к лапароскопическому и лапаротомному доступу. Эффективность
применения данного метода
высока (частота рецидива всего 1,5%) в отличие от пластических операций собственными тканями пациентки (частота рецидива 25,5%).
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Краснопольский В.И., Попов
А.А. Вагинальная экстраперитонеальная
кольпопексия – новый взгляд на хирургию опущения и выпадения
внутренних половых органов.
Акушерство и гинекология.
2007., №2. – С. 51-54.
Краснопольский В.И., Попов
А.А., Абрамян К.Н., Пушкарь
Д.Ю. и др. Осложнения MESHвагинопексии: результаты
многоцентрового исследования. Урология. – 2012. – №1. –
С. 29-32.
Bako A., Dhar R. Review
of
synthetic
mesh-related
complications in pelvic floor
reconstructive surgery. Int.
Urogynecol. J. 2009; 20: 103111.
Abdel-Fattah M., Ramsay I.
Retrospective multicentre study
of new minimally invasive
mesh repair devices for pelvic
organ prolapsed. Br. J. Obstetr.
Gynaecol. 2008; 115: 22-30.
Margulies R. U., LewickyGaupp C., Fenner D. E. et
al. Complications requiring
reoperation following vaginal
mesh kit procedures for
prolapsed. Am. J. Obstetr.
Gynecol. 2008; 199: 678el –
678e4.
Lowmen J. K., Jones L. A.,
Woodmen P. J., Hale D. S.
Does the Prolift system cause
dyspareunia? Am. J. Obstetr.
Gynecol. 2008; 199: 707el –
707e6.
De Ridder D. Should we use
meshes in the management of
vaginal prolapse? Curr. Opin.
Urol. 2008; 18: 377-382.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
71
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Для заметок
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
72
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
кардиоплацентарная
недоСтаточноСть
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
карДиоПЛацентарная неДоСтатоЧноСть
Патогенетические механизмы развития
кардиоплацентарной недостаточности у плода
на фоне внутриутробного инфицирования
и преэклампсии. Прогностические критерии
Pathogenetic mechanisms of development failure
cardioplatcental on a background prenatal infection
and preeclampsia. Prognostic criteria
А.Э. Каспарова1, Л.Д. Белоцерковцева1,
Л.В. Коваленко2, Л.А. Сус1
ГБОУ ВПО Медицинский институт Сургутский Государственный
Университет, кафедра акушерства и гинекологии1, кафедра общей
патологии2. Российская Федерация. Город Сургут.
A.E. Kasparova1, L.D. Belocerkovceva1, L.V.Kovalenko2,
L.A. Sus1
GВOU VPO Medical Institute, Surgut State University, Department of Obstetrics
and Gynecology1, Department of General Pathology2. Russia. Surgut.
В статье представлены результаты проспективного
рандомизированного исследования с изучением
показателей иммунной системы, эндотелиальной
функции, факторов ангиогенеза, уровня гормонов,
показателей эндогенной интоксикации и их зависимость
от гемодинамических показателей маточного,
межворсинчатого, внутриплацентарного и плодового
кровотока, эхокардиографии при 2D и 3D исследовании
в сопоставлении с морфологическим исследованием
последа и клиническими исходами гестации при
формировании кардиоплацентарной недостаточности
у плода. На основании полученных результатов
определены патогенетические механизмы формирования
фетоплацентарной недостаточности при внутриутробном
инфицировании и преэклампсии и механизмы развития
кардиоплацентарной недостаточности.
Ключевые слова:
фетоплацентарная
недостаточность, внутриутробное
инфицирование, преэклампсия,
кардиоплацентарная
недостаточность.
74
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
The paper presents the results of a prospective randomized study with the study
of immune system, endothelial function, angiogenesis factors, hormone levels,
indicators of endogenous intoxication and their dependency on hemodynamic
parameters of uterine, intervillous, and fetal blood flow intraplacental,
echocardiography with 2D and 3D survey in relation to morphological study of
the placenta, and clinical outcome of gestation in the formation of cardioplacental
failure in the fetus. Based on these results identified the pathogenetic mechanisms of
placental insufficiency with intrauterine infection and preeclampsia and mechanisms
of cardioplacental insufficiency.
Keywords: fetoplacental insufficiency, intrauterine infection, preeclampsia,
cardioplacental insufficiency.
Несмотря на достижения
последних десятилетий в области акушерства и перинатологии, основным результатом
которых является снижение
материнской и перинатальной
заболеваемости и смертности,
в Российской Федерации остается высоким уровень перинатальной смертности и заболеваемости детей, обусловленной исходами фетоплацентарной недостаточности (ФПН) у
женщин высокого риска патологии [3, 12].
На основании клинических и экспериментальных
исследований
установлено,
что ведущими причинами
формирования плацентарной
недостаточности, определяющей перинатальные исходы и
состояние здоровья новорожденных в современной популяции беременных, являются инфекция и преэклампсия
(ПЭ) [11].
Исследования последних
лет определили центральную роль плаценты и ее спиральных артерий, снабжающих межворсинчатое пространство, в адаптации маточного кровообращения к
возрастающим запросам плода с ранних сроков беременности [8, 19]. В норме при завершении плацентации материнской
межворсинчатый кровоток устанавливается полностью, при максимальном повышении уровня
концентрации кислорода и
свободнорадикальных соединений [2].
Одна из гипотез неблагоприятного исхода беременности как при внутриутробной
инфекции (ВУИ), так и при
преэклампсии (ПЭ) в ранние
сроки предполагает неполноценную волну инвазии трофобласта на фоне воспаления,
приводящую к нарушению
ремоделирования маточноплацентарных артерий с развитием плацентарной ишемии на фоне иммунологических нарушений, оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции [4, 17, 20].
По мнению Cindrova-Davies
T. др. [18], при ВУИ и развитии ФПН плацентодецидуальная зона повреждается первично на фоне рано возникающего материнского кровотока и выраженного оксидативного стресса. При этом
возможно непосредственное
инфицирование плода и плаценты и развитие системного воспалительного ответа [1,
10]. При развитии ПЭ инвазия
трофобласта бывает достаточной для осуществления ранней фазы беременности, но
плацентация бывает поверхностной, что приводит к неполной трансформации артерий с развитием оксидативного стресса и формированием
усиленного апоптоза трофобласта [18].
По мнению Б.И. Глуховца
и др. [3], при внедрении
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
75
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кардиоплацентарная недостаточность
инфекционного агента в околоплодную среду запускается механизм противовоспалительного ответа. При достаточной иммунной защите у
беременной этот процесс может ограничиться лишь воспалительными изменениями
в плаценте, но при этом формируется ФПН.
Таким образом, на сегодняшний день существует мнение, что нарушения ангиогенеза на фоне воспалительной реакции является причиной формирования ФПН и осложнений беременности [9].
Во время беременности активно идут процессы ангиогенеза маточных сосудов за
счет секреции децидуальными макрофагами васкулоэндотелиального фактора роста (ВЭФР) и др. факторов роста. При развитии гипоксии
происходит стимуляция процессов ангиогенеза, рост и
усиление функции эндотелия
[23], координация процессов
дифференцировки, миграции
и инвазии трофобласта [22],
изменение тонуса и проницаемости сосудов [21]. При этом
нарушение продукции факторов, стимулирующих ангиогенез приводит к неполноценной инвазии ворсин трофобласта, развитию эндотелиальной дисфункции, патологии формирования ФПН [6].
На сегодняшний день
считается признанным, что
факторы ангиогенеза регулируют тонус сосудов через активацию/подавление
миогенных факторов (оксида азота, простациклина и
тромбоксана). По мнению
исследователей, активация
нейтрофилов на фоне воспалительной реакции и оксидативного стресса сопровождается высвобождением
атомарных форм кислорода,
Таблица 1
Показатели уровня цитокинов в системном кровотоке у беременных
Название
количественного
признака
Группа без
ФПН
n=15
Группа с ФПН
компенсация
Группа с ФПН суб-,
декомпенсация
ВУИ
n=42
ПЭ
n=33
ВУИ
n=18
ПЭ
n =11
Median
(Q1-Q3)
Median
(Q1-Q3)
Median
(Q1-Q3)
Median
(Q1-Q3)
Median
(Q1-Q3)
1
2
3
4
5
Критерий Критерий
Класкела- Ван дер
Валлиса
Вардена
12 недель беременности
1,600
1,600
1,600
(1,60-4,50) (1,60-5,80) (1,60-2,50)
3,600
(1,6014,00)
ИЛ-6, пг/мл
1,600
(1,60-1,60)
ИЛ-10, пг/мл
VAR 124
4,660
(2,5016,60)
2,500
2,500
2,500
2,500
U²**0,01 (2,50-2,50) (2,50-2,50) (2,50-2,50) (2,50-9,60)
U³**0,008
U4**0,026
0,3090
0,5148
0,0001
0,0001
16 недель беременности:
ИЛ-6,пг/мл
VAR 135
1,600
(1,60-12,6)
U4*0,02
ИЛ-10, пг/мл
VAR 134
8,801
(3,7912,37)
U²*0,02
3,968
3,339
(2,30-5,63) (1,68-4,99)
2,170
(1,19-3,14)
7,218
(0,8613,58)
0,0001
0,0001
4,675
(2,18-7,13)
3,711
(2,26-5,16)
4,409
(1,54-7,28)
0,0001
0,0001
4,569
(2,76-6,38)
Примечание:* р<0,05, **p<0,01; *U<0,05, ** U<0,01.
76
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
фактора некроза опухоли и
тромбоксана [21].
Процессы ангиогенеза непрерывно связаны с иммунным ответом. Изменение иммунного ответа при беременности, осложненной как внутриутробным инфицированием, так и ПЭ может вызвать нарушение Т-лимфоцитарного
ответа и увеличение уровня провоспалительных цитокинов с развитием дисфункции эндотелия, поскольку ИЛ (особенно ИЛ-6 и ИЛ1β и др.) способны индуцировать структурные и функциональные изменения в эндотелиальных клетках [20]. При
этом, по мнению Л.В. Ванько
и др. [2], доминирующая в репродуктивной иммунологии
в течение многих лет гипотеза о Th1/Th2 сдвиге иммунного ответа при беременности
должна интерпретироваться
не как предположение о специфическом механизме подавления Т-клеточного способа
хелперного ответа, а как механизм модуляции продукции
цитокинов, которые регулируют трансформацию сосудов
в процессе имплантации.
Известно, что для обеспечения механизмов адаптации
должно происходить изменение гормонального статуса
при беременности. Плацента
и плод при этом играют ведущую эндокринную роль. В
настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что регуляторами нейроэндокринного воздействия на иммунную систему являются АКТГ,
СТГ, кортикостероиды, катехоламины, энкефалины и
другие гормоны и медиаторы.
По мнению ряда авторов, активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы как матери, так и плода снижает интенсивность
воспалительного процесса во
время беременности, ограничивает инфекционный очаг и
предотвращает повреждение
внутренних органов медиаторами воспаления [1, 12]. В исследованиях А.Н. Стрижакова
и др. [11] получены результаты изменения уровня кортизола во время беременности,
осложненной ВУИ и ФПН.
При этом авторами отмечено,
что в процессе длительного
стресса, который испытывает плод при развитии ФПН с
поражением сосудов плацентарного ложа, сначала происходит повышение уровня гормона и впоследствии при декомпенсации ФПН –снижение уровня гормона.
Гипотеза развития интоксикации при ВУИ до настоящего времени не нашла должной оценки прогностической
значимости для исходов беременности при ВУИ и ПЭ. По
мнению Е.К. Ушницкой и др.
[15], при ВУИ основными повреждающими факторами являются не только микробный
возбудитель, но и токсические
продукты (эндогенные токсические субстанции), гипоксия
(появление продуктов свободнорадикального окисления),
расстройство микроциркуляции и нарушение функционального состояния клеточных мембран. В исследовании
В.Н. Зинина [5] получены результаты увеличения уровня маркеров синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ)
при развитии признаков ПЭ.
Повышение уровня веществ
низкой и средней молекулярной массы при развитии ПЭ
подтверждено и др. исследователями [14]. Косвенным
подтверждением
развития
СЭИ при ПЭ служат результаты положительного использования эфферентной терапии в
лечении гестоза [5, 15].
В настоящее время появились публикации о том, что
патология эндо- и миокарда является следствием патологических внутриутробных
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кардиоплацентарная недостаточность
процессов,
формирующихся как неспецифическая реакция на гемодинамические,
гипоксические, ишемические
и инфекционные нагрузки
[7]. По мнению исследователей, при формировании ФПН
и прогрессировании процессов дезадаптации развивается
кардиоплацентарная недостаточность (КПН), которая влияет на состояние новорожденного, развитие внутриутробной и младенческой заболеваемости и смертности [3].
По мнению П.Б. Цывьян
и др. [13], нарушение инвазии
трофобласта сопровождается
уменьшением темпов роста,
ветвления ворсин и снижением скорости падения сосудистого сопротивления плаценты. Все это является причиной развития гипоксии, в ответ на которую развивается
централизация кровообращения (спазм сосудов, отводящих кровь к печени, расширение венозного протока, снижение перфузии печени, увеличение кровенаполнения левого желудочка плода, сердца
и головного мозга).
До настоящего времени
стремление получить объективную информацию о течении беременности и оценить
внутриутробное
состояние
Таблица 2.
Некоторые показатели гормональной функции фПК в 16 недель гестации.
Название
количественного
признака
Эстриол, нг/мл
Группа без
ФПН n=15
Группа с ФПН
компенсация
Группа с ФПН суб-,
декомпенсация
ВУИ n=42
ПЭ n=33
ВУИ n=18
ПЭ n =11
Median
(Q1-Q3)
Median
(Q1-Q3)
Median
(Q1-Q3)
Median
(Q1-Q3)
Median
(Q1-Q3)
1
2
3
4
5
3,350
(2,40-4,70)
U²**0,007
2,300
U³**0,01 (1,70-2,90)
U4*0,05
U5*0,04
2,300
2,250
(1,50-3,20) (1,90-3,00)
2,300
(1,90-3,10)
<0,0001
0,0005
Кортизол, мкг/
дл
14,700
(7,2020,50)
U²*0,03
U³*0,02
U4*0,04
19,900
(16,8024,50)
20,200
(16,0025,90)
21,650
(15,0024,30)
19,600
(12,7023,10)
<0,0001
<0,0001
ХГ, нГ/мл
12,650
(7,6723,75)
14,500
(10,9335,46)
U4**0,003
14,500
(7,9823,75)
8,520
(6,44-14,31)
10,130
(8,99135,460)
0,0391
0,0305
Медиана ХГ
14,160
(13,3315,79)
15,100
(13,3316,80)
14,160
(13,6416,80)
11,800
(10,0715,10)
13,330
(11,1015,79)
0,0624
0,0574
АФП, Ед/мл
22,100
(20,6440,40)
U5*0,03
25,500
(20,9742,80)
U4*0,041
25,300
(21,3636,96)
U5*0,021
27,470
(20,8144,65)
43,250
(25,1552,76)
0,2639
0,1833
Медиана АФП
34,470
(31,1739,46)
U4**0,01
U5*0,04
37,090
(32,7038,34)
U4**0,002
36,210
(32,7040,04)
U4**0,023
39,870
(36,2146,67)
38,340
(36,8341,93)
0,0114
0,0103
Примечание:* р<0,05, **p<0,01; *U<0,05, ** U<0,01.
78
Критерий Критерий
Класкела- Ван дер
Валлиса
Вардена
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ребенка с целью прогноза
его здоровья невозможно без
морфологического исследования плаценты. В исследованиях Б.И. Глуховца и др. [3]
установлено, что морфологическое изучение последа позволяет выявить КПН у плода и прогнозировать риски ее
развития у новорожденного.
До настоящего времени,
несмотря на активное изучение патогенетических причин развития ФПН, при внутриутробном
инфицировании и ПЭ остаются не до конца исследованными механизмы развития КПН и методы
ее диагностики.
Целью настоящего исследования явилось изучение патогенетических звеньев формирования ФПН у беременных при внутриутробном инфицировании и ПЭ и КПН у
плода.
МАТЕРИАЛы И МЕТОДы
Проведено
проспективное исследование у женщин
высокого риска патологии с
ранних сроков беременности.
После изучения клинических
исходов беременности и результатов морфологического
исследования последа была
проведена рандомизация и
выделены группы исследования: беременные без ФПН (15
женщин), беременные с компенсированной формой ФПН
при внутриутробном инфицировании (42 случая), при
ПЭ (33 женщины), беременные с суб- и декомпенсированной формой ФПН при внутриутробном инфицировании
(18 пациенток), при ПЭ (11
женщин).
Всем
пациенткам
исследуемых групп проводили лабораторно-инструментальные методы исследования: исследование уровня Т-лимфоцитов периферической крови с помощью
проточной цитофлуометрии
BECMAN COULTER® EPICS®
XL™ с программным обеспечением System II™, с применением наборов CYTO-STAT
triCHROME CD8-FITC/CD4RD1/CD3- FITC; исследование уровня человеческих интерлейкинов (ИЛ-6 и ИЛ10) в крови иммуноферментным методом (ИФА) с использованием наборов Bender
MedSystems IL-6, IL-10; исследование уровня тромбоксана и простациклина в моче
методом ИФА с использованием наборов Assay Designs
Correlate-EIA TM; исследование уровня васкулоэндотелиального фактора роста –А (ВЭФР-А) в крови методом ИФА с использованием наборов VEGF-A Bender
MedSystems;
исследование
уровня гормонов в сыворотке крови беременной методом
конкурентного иммуноферментного анализа (ИФА) для
определения: β-субъединицы
свободного
хорионического гонадотропина (β-ХГ) с использованием набора DSL-108300, кортизола с использованием наборов DSL-10-2000
ACTIVE® EIA Kit, несвязанного (свободного) эстриола с использованием наборов
Unconjugated Estriol (u-E3)
«Биохиммак»; исследование
молекул средней массы методом спектрофотометрии; ультразвуковое исследование (2D
и 3D сканирование), включая показатели гемодинамики
маточно-плацентарного
и плодового кровотока, размеры сердца и надпочечников плода –на УЗИ аппарате
«Voluson-730 EXPERT»; морфологическое изучение плаценты проведено стандартным методом.
Статистический
анализ произведен с помощью
определения
непараметрических критериев: дисперсионный анализ КраскелаВаллиса, критерий Ван дер
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
79
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кардиоплацентарная недостаточность
Вардена, и Манна-Уитни
(U). Статистически значимыми считались значения
при р<0,05. Для всех количественных признаков использовались значения медианы, 25-й и 75-й процентили
(верхняя и нижняя квартиль).
Ряд статистических анализов был выполнен в Центре
БИОСТАТИСТИКА под руководством доцента факультета информатики Томского
государственного
университета, к.т.н., Леонова В.П.
Процедуры
статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9.2, STATISTICA 6, 10
и SPSS-20.
РЕЗУЛьТАТы
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Средний возраст пациенток был сопоставимы во всех
группах. В структуре заболеваний у беременных групп
исследования до беременности преобладали заболевания ЛОР органов (11,1%53,3%) (р=0,230), желудочно-кишечного тракта (9,52%27,2%) (р=0,087), мочевыделительной системы (13,33%27,27%) (р=0,724) и заболевания печени (3,03%-27,27%)
(р=0,303) без значимых статистических различий внутри групп исследования и в
целом по группе. В структуре
заболеваний во время беременности у пациенток групп
исследования
без
значимых статистических отличий
преобладали анемия 2-3 ст.
(46,67%-77,78%) (р=0,140), заболевания мочевыделительной системы (21,21%-38,89%)
(р=0,441), заболевания ЛОР
органов
(14,75%-44,44%)
(р=0,384). Частота встречаемости гинекологической патологии во всех группах исследования была высокой
(55,56% –100,0%) (р=0,307).
Гинекологический анамнез у
пациенток всех исследуемых
80
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
групп был осложнен воспалительными
заболеваниями влагалища и шейки матки
(31,15% –62,50%) (р=0,580),
наличием
эктопии
шейки матки (37,50% –72,73%)
(р=0,756). Во время настоящей беременности во всех
группах исследования выявлялись клинические и лабораторные признаки вульвовагинита и цервицита.
Наибольший уровень патологии выявлялся при суб-, декомпенсированной
форме
ФПН и 1,5-1,9 раза превышал
показатели группы женщин
без ФПН (р>0,05).
При верификации возбудителей урогенитальных инфекций уровень инфицированности при компенсации
ФПН как при внутриутробном
инфицировании, так и при ПЭ
был сопоставим с группой без
ФПН. При внутриутробном
инфицировании в группах с
суб-, декомпенсацией ФПН по
отношению к группе без ФПН:
генитальные микоплазмы выявлялись на одном уровне
с группами с компенсацией
процесса –22,22% (р>0,05);
неспецифическая условно-патогенная флора в цервикальном канале обнаруживалась
у каждой четвертой беременной –26,19% (p<0,01); антитела к цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) (хроническое
носительство) имели все женщины исследования –100%
(р>0,05). В группах ПЭ с суб, декомпенсацией ФПН: обнаруживалась
максимальная частота выявления хламидийной инфекции 18,18%
(р>0,05); в цервикальном канале имелся самый высокий
уровень обнаружения генитальных микоплазм –90,91%
(р<0,01);
неспецифическая
условно-патогенная флора в
цервикальном канале обнаруживалась у большинства беременных –81,82% (р<0,01);
хроническое
носительство
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
антител к ЦМВ инфекции выявлялась у 77,78% (р>0,05)
обследованных.
На основании проспективного рандомизированного
исследования были получены
результаты, которые позволили выявить патогенетические
звенья развития ФПН при
внутриутробном инфицировании и ПЭ, а также определить механизмы формирования КПН при данной патологии. В результате проведенного исследования маточного,
межворсинчатого, внутриплацентарного и плодового кровотока при компенсированных формах ФПН не получены статистически значимые
отличия от группы без ФПН.
Патогенетические механизмы нарушений формирования плаценты при развитии суб-, декомпенсированной формы ФПН при внутриутробном
инфицировании
были подтверждены при исследовании маточного, плацентарного и плодового кровотока, когда с 12 недель беременности были получены самые высокие показатели систолодиастолического отношения (СДО) в маточной артерии (МА) с доминирующей
стороны (справа) в 1,5 раза
выше (р>0,05), повышенное
периферическое сопротивление в межворсинчатом пространстве (МВП) в 12 и 20 недель в 1,2 раза (p<0,006) и в
1,2 раза (p>0,05), без стабилизации параметров в 30 неделям беременности, и увеличение сосудистого сопротивления в венозном протоке у плода (ВенП) к 30 неделям в 1,3
раза (р>0,05) по отношению
к группе без ФПН. При 3D
допплерометрии в 12 и 20 недель был получен «обедненный» кровоток (наименьшее
количество сосудов на единицу площади с низкой интенсивностью и объемом крови)
с пониженными индексами
Рис. 1.
в 2,6 и 1,2 раза (p<0,047), со
стабилизацией числа сосудов
и параметров кровотока во
всех зонах плаценты к 30 неделям беременности (р>0,05).
Полученные результаты по
совокупности нарушений указывали на развитие патологии сосудов при формировании плаценты с ранних сроков беременности.
При изучении показателей Т-клеточного звена иммунитета в исследовании не выявлено значимой разницы их
показателей, однако получены изменения соотношения
провоспалительных и противовоспалительных
цитокинов в сторону Th1 ответа. При
компенсации ФПН на фоне
внутриутробного инфицирования и ПЭ было выявлено по
отношению к группе без ФПН
следующее: в 12 недель беременности ИЛ-6 определялся
на одном уровне с группой без
ФПН при снижении уровня
ИЛ-10 в 1,9 (р<0,01) и 1,9 раза
(р<0,008); в 16 недель беременности повышение уровня
ИЛ-6 в 2,5 (р>0,05) и 2,1 раза
(р>0,05), при снижении уровня ИЛ-10 в 1,9 (р<0,02) и 1,9
раза (р>0,05).
На фоне внутриутробного
инфицирования при суб-, декомпенсации ФПН по отношению к группе без ФПН было
выявлено, что в 12 недель
Динамика коэффициента
простациклин/тромбоксан при
беременности, осложненной
ФПН при ВУИ и ПЭ
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
81
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кардиоплацентарная недостаточность
Рис. 2.
Механизм повреждения
фетоплацентарной системы
при внутриутробном
инфицировании
82
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
беременности в ответ на патологию плацентации уровень ИЛ-6 был сопоставим с
показателями у беременных
без ФПН при параллельном
снижении уровня ИЛ-10 в 1,9
(р<0,026); коэффициент ИЛ10/ИЛ-6 составил 1,6; в 16 недель беременности выявлено повышение ИЛ-6 (р<0,02)
в 1,3 раза, и снижение ИЛ-10
(р>0,05) в 2,4 раза; коэффициент ИЛ-10/ИЛ-6 составил 1,7.
На фоне дисфункции иммунной системы и изменения
баланса провоспалительных и
противовоспалительных цитокинов с предполагаемым
развитием патологии эндотелия закономерным является
изучение маркеров ангиогенеза. В результате проведенных исследований нами получено, что при развитии компенсированной формы ФПН
в 11-12 и 16 недель беременности не выявлено разницы показателей ВЭФР в системном
кровотоке, уровня простациклина и тромбоксана в моче,
как в группе с внутриутробным инфицированием, так и
в группе с ПЭ (табл. 1).
При развитии суб-, декомпенсированной формы ФПН
при внутриутробном инфицировании в 11-12 недель беременности было выявлено снижение уровня простациклина (р>0,05) в 1,3 раза, уровня тромбоксана (р>0,05) в 1,1
раза по отношению к группе
без ФПН и снижение коэффициента простациклин/тромбоксан до минимальных значений –0,99; в 16 недель гестации отмечено снижение уровня простациклина (р>0,05)
в 1,4 раза, уровня тромбоксана (р>0,05) в 1,1 раза и снижение коэффициента до 1,4, что
подтверждает наши выводы о
дисфункции миогенных факторов и нарушении интерстициальной инвазии цитотрофобласта (рис. 1).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
На фоне развития патологических системных дисфункций, было выявлено нарушение гормональной функции фетоплацентарного комплекса со снижением уровня
эстриола (p>0,05) в 1,7 раза
и повышением уровня кортизола (p<0,045) в 12 недель гестации; понижением уровня
эстриола (p<0,05) в 1,5 раза,
ХГ (p>0,05) в 1,5 раза и РАРРА
(p>0,05), повышением параметров кортизола (p<0,04) в
1,5 раза и АФП (p<0,041) в 1,2
раза в 16 недель беременности
(по отношению к группе без
ФПН) (табл. 2).
В ответ на патологию формирования сосудов плаценты к 20 неделям развивалась
гипертрофия надпочечников
плода с увеличением, в большей степени, объема правого
надпочечника (p<0,03-0,04)
в 1,3 раза, а к 30 неделям беременности –с увеличением объема правого (p<0,04) в
1,1 раза и левого надпочечника (p<0,04-0,002) в 1,1 раза.
Увеличение размеров надпочечников плода сопровождалось повышением продукции
кортизола.
В исследовании было выявлено повышение уровня
трансаминаз –АЛТ в 2,3 раза
(р>0,05) и АСТ в 1,1 (р<0,01),
что не исключало помимо патологии у матери, развитие
воспалительных и метаболических поражений сердца и
печени у плода. При изучении
признаков эндогенной интоксикации у женщин с суб-, декомпенсированной формой
ФПН в группе с внутриутробным инфицированием в 12
недель повышение СРБ в 1,2
раза (р>0,05).
В соответствие с полученными данными исследования нами предложена схема патогенетических механизмов повреждения фетоплацентарной системы при
формировании ФПН при внутриутробном инфицировании
(рис. 2).
Патогенетические механизмы нарушений формирования плаценты при развитии суб-, декомпенсированной формы ФПН при ПЭ были
подтверждены при исследовании маточного, плацентарного кровотока, когда были
выявлены низкие показатели
сосудистого сопротивления в
МА с доминирующей стороны
в 1,5 раза ниже (р>0,05) и сосудистого тонуса в СпрА в 1,1
раза (p<0,009) в 12 недель беременности и с увеличением
сосудистого сопротивления в
СпрА (р<0,03) к 30 неделям
беременности; в МВП выявлено повышение сосудистого сопротивления в 1,2 раза
(р>0,05) к 20 неделям гестации и дальнейшее увеличением СДО в 1,5 раза (p<0,019)
к 30 неделям беременности;
в ВенП снижение КСК в 1,6
раза (p<0,046) в 12 недель
и сохраняющееся снижение
КСК (p<0,049) в 30 недель
беременности (по отношению к группе без ФПН). При
3D допплерометрии выявление «активного» кровоток (по
количеству сосудов, интенсивности и объему кровока)
(р<0,032),
сохраняющийся
к 20 неделям беременности,
со стабилизацией числа сосудов и параметров кровотока
в центральных зонах плаценты и со снижением кровотока в парацентральных и краевых зонах плаценты к 30 неделям беременности (р>0,05).
Полученные результаты указывали на развитие патологии сосудов плаценты, отдаленные по времени формирования (патология 2-й волны
инвазии цитотрофобласта).
Изменение
параметров
ангиогенеза происходило на
фоне дезадаптации иммунной
системы. В группе с ПЭ при
суб-, декомпенсации ФПН в
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
83
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кардиоплацентарная недостаточность
Рис. 3.
84
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
12 недель беременности отмечено превышение ИЛ-6
(р>0,05) в 2,3 раза и снижение ИЛ-10 (р>0,05) в 1,9 раза
по отношению к женщинам
1-й группы исследования; в 16
недель гестации повышение
ИЛ-6 (р>0,05) в 1,4 раза, при
снижении ИЛ-10 (р>0,05) в
2,0 раза; в 12 и 16 недель превышение показателя ИЛ-6
над ИЛ-10, коэффициент ИЛ10/ИЛ-6 –0,7 и 0,6.
На фоне иммунной дезадаптации в системном кровотоке женщин в 12 недель не
выявлены видимые признаки
эндотелиальной дисфункции,
что является объяснимым с
позиций более поздних нарушений патологии сосудов
плаценты; к 16 неделям беременности получено некоторое
снижение уровня простациклина (р>0,05).
На фоне развития ряда
патологических
системных
дисфункций, было выявлено
нарушение
гормональной
функции плаценты со снижением уровня ХГ (p>0,05)
в 1,2 раза, повышением уровня РАРРА (p>0,05) в 12 недель гестации; снижением
эстриола (p<0,04) в 1,5 раза,
ХГ (p>0,05) в 1,2 раза, повышением параметров кортизола (p>0,05) в 1,3 раза и АФП
(p<0,03-0,021) в 2,0 раза в 16
недель беременности.
В ответ на гипоксию в 20
недель беременности выявлена гипертрофия надпочечников плода с увеличением в
большей степени объема правого надпочечника (p<0,030,04) в 1,1 раза, с сохранением полученной тенденции к
30 неделям беременности –с
увеличением объема правого (p<0,03-0,011) в 1,2 раза и
объема левого надпочечника (p<0,04-0,002) в 1,2 раза.
Увеличение размеров надпочечников плода сопровождалось повышением продукции
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
кортизола к 20 неделям беременности (р>0,05).
На фоне патологии плацентации было выявлено повышение уровня трансаминаз –АЛТ в 3,1 раза (р<0,009)
и АСТ в 1,8 раза (р<0,010,009), повышение уровня
СРБ в 1,3 раза (р>0,05) в 12
недель и увеличение МСМ
(254, 280) в 1,3 раза (р>0,05),
как маркеров эндогенной
интоксикации, в 16 недель
беременности.
В нашем исследовании
был проведен анализ канонической корреляции между показателями материнского, плацентарного и плодового кровотока, полученных при
ЦДК при 2D и 3D исследовании во 2 и 3 триместрах беременности, и размерами надпочечников плода, уровнем
кортизола в пуповинной крови новорожденного выявил
положительную корреляцию
показателей в группах с ФПН
при внутриутробном инфицировании и ПЭ вне зависимости от компенсации процесса. Наибольшая зависимость
получена между изменением показателей в спиральных
артериях (ИР, СДО), индексами кровотока FI и VFI, показателями в венозном протоке S ВенП, максимальной
скоростью кровотока венозного протока (МСК ВенП), конечной скоростью кровотока
(КСК) ВенП, пульсационным
индексом в средней мозговой
артерии (СМА ПИ) и объемом
надпочечников у плода.
В соответствии с полученными данными исследования
нами предложена схема патогенетических механизмов повреждения фетоплацентарной системы при формировании ФПН при ПЭ (рис. 3).
Изучение динамики показателей размеров и функции
сердца плода на фоне повышенного сосудистого сопротивления со снижением КСК в
ВенП подтвердило патологическое влияние развившихся
нарушений на развитие КПН
у ребенка во внутриутробном
периоде.
С целью оценки формирования патологии сердца при
ФПН нами проведены изучение гемодинамики маточного, внутриплацентарного и
плодового кровотока. В группах с суб-, декомпенсацией
ФПН были выявлены гемодинамические нарушения с развитием централизации кровотока и снижением КСК ВенП и
индекса преднагрузки (ИПН)
ВенП у плода. Для изучения
функционального состояния
сердца плода нами были проведены антенатальная эхокардиография (ЭХОКГ) у беременных
проспективного
исследования.
При проведении ЭХОКГ в
20 и 30 недель беременности
было выявлено, что в группах без ФПН и при компенсации ФПН размеры сердца и показатели гемодинамики в основном соответствовали физиологическим нормам
беременности.
В 20 недель гестации в
группах с суб-, декомпенсацией ФПН при внутриутробном инфицировании и ПЭ
выявлены признаки КПН:
увеличение конечного систолического размера (КСР) левого желудочка (ЛЖ) сердца (мм) –4,400 (3,60-6,10)
(p>0,05) и 5,100 (4.10-6,10)
соотв. (p>0,05) и конечного
систолического
объема (КСО) ЛЖ (мм3) –0,211
(0,12-0,32) (p>0,05) и 0,319
(0,17-0,53) соотв. (p<0,03);
уменьшение фракции выброса (ФВ) ЛЖ (%) –67,393
(56,33-80,12) (p<0,02-0,004) и
68,920 (57,87-80,65) (p<0,0310,009); уменьшение фракции укорочения (ФУ) ЛЖ
(%) –33,004 (25,88-43,90)
(p<0,018-0,003)
и
33,871
(26,32-44,56) (p<0,047-0,01);
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
85
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кардиоплацентарная недостаточность
Рис. 4.
86
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
уменьшение ударного объема
(УО) ЛЖ (мл) –0,489 (0,320,84) (p<0,04-0,0037) и 0,671
(0,38-1,32) (p>0,05) в 2,4 и 1,7
раза по отношению к группе без ФПН; уменьшение минутного объема крови (МОК)
(мл) (p>0,05) –в 2,5 и 1,8 раз
по отношению к группе без
ФПН; скорость кровотока на
трикуспидальном и аортальном клапане была аналогичной во всех группах исследования; параметры правых отделов сердца в основном были
сопоставимы; ЧСС –146-150
уд/мин. Изучение параметров
сердца плода мы продолжили в 30 недель беременности.
В группах с суб-, декомпенсацией ФПН при внутриутробном инфицировании и ПЭ
выявлены умеренные признаки КПН: увеличение КСР ЛЖ
сердца –12,100 (11,20-15,20)
(p<0,023) и 12,60 (10,9015,20) соотв. (p<0,05); КДО
ЛЖ –в группе с ПЭ –3,826
(2,60-6,27) (p>0,05, p<0,02);
КСО ЛЖ –0,744 (0,53-1,20)
(р<0,023) и 0,837 (0,81-1,32)
(p>0,05, р<0,023) с повышением показателя в 1,8 и 2,0
раза по отношению к группе
без ФПН; увеличение толщины задней стенки ЛЖ –3,100
(2,30-3,40) (p>0,05) и 3,300
(2,60-3,60) (p>0,05, p<0,015) с
повышением показателя в 1,2
раза по отношению к группе
без ФПН; уменьшение ФВ левого желудочка (%) –80,880
(66,60-88,91) (p<0,029) и
71,845 (62,91-80,66) (p<0,05);
уменьшение ФУ левого желудочка (%) –45,133 (33,3355,76) (p<0,039) и 37,168
(30,39-45,45) (p<0,048); увеличение восходящего отдела аорты в группах с суб-, декомпенсацией ФПН –5,200
(4,60-6,10) и 4,200 (4,10-5,90)
(p<0,033); отсутствие изменений других показателей левых отделов и правых отделов
сердца.
В нашем исследовании
был также проведен анализ
канонической
корреляции
показателей гемодинамики
маточного, внутриплацентарного и плодового кровотока и
размерами и функцией сердца
плода в 20 недель беременности, при этом во всех группах
исследования была выявлена
корреляционная связь между
анализируемыми показателями. Максимальная связь канонической корреляции была
выявлена между параметрами кровотока при эхографии:
маточных артерий с двух сторон (ИР), ИПН ВенП и ЧСС,
размерами правого желудочка сердца (ширина), КСР ПЖ
и размерами левого желудочка КДО ЛЖ, УО ЛЖ, ФВ ЛЖ,
МОК ЛЖ, скорость кровотока
через аортальный клапан.
Ниже на рисунке отчётливо видна положительная
корреляция между двумя каноническими
переменными NADPOCH1 и RAZMER1.
Отметим, что в данном корреляционном эллипсе данная
зависимость распределена достаточно однородно и принадлежит всем группам исследования (1 группа –ФПН в
стадии компенсации при внутриутробном инфицировании
с лечением; 2 группа –ФПН в
стадии суб- и декомпенсации
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
при внутриутробном инфицировании с лечением; 3 группа –ФПН в стадии компенсации при внутриутробном инфицировании без лечения; 4
группа –ФПН в стадии суб- и
декомпенсации при внутриутробном инфицировании без
лечения; 5 группа –ФПН в
стадии компенсации при ПЭ
с лечением; 6 группа –ФПН в
стадии суб- и декомпенсации
при ПЭ с лечением; 7 группа –ФПН в стадии компенсации при ПЭ без лечения; 8
группа –ФПН в стадии суб- и
декомпенсации при ПЭ без
лечения; 9 группа –без ФПН)
(рис. 4).
В нашем исследовании
при изучении параметров
сердца были выявлены патологические изменения левых
его отделов и только в группах суб- и декомпенсированной формой ФПН. При этом
показатели ФВ левого желудочка не достигали критического уровня декомпенсации
сердечной недостаточности
(ФВ –50%). В 30 недель беременности полученные нарушения размеров и функция
левого желудочка сохранялись, развивалась гипертрофия мышц левого желудочка,
но показатель ФВ имел тенденцию к росту, что говорит о
высоких адаптационных возможностях
регулирования
показателей
плацентарной
и плодовой гемодинамики и
сердца плода.
В соответствие с полученными данными исследования
нами предложена схема механизма формирования кардиоплацентарной недостаточности на фоне суб-, декомпенсированных форм ФПН при внутриутробном инфицировании
и ПЭ (рис. 5).
В современных условиях
считается признанным при
морфологическом
исследовании последа и его структур
позволяет изучать факторы
риска при внутриутробном
программировании патологии у женщин и их новорожденных, а также проводить
морфологическую
верификацию признаков инфицирования околоплодной среды и ФПН. Однако, по мнению Б.И. Глуховца и др. [3],
такие исследования до сих
пор остаются единичными и
недостаточными.
В нашем исследовании
при морфологическом исследовании последа было подтверждено, что при формировании ангиоспастической
формы ФПН возникает наибольший риск развития у плода артериальной гипертензии
и поражения сердца.
Так в группах с компенсированными формами ФПН
при внутриутробном инфицировании и ПЭ были выявлены
преобладание гиперпластической формы ФПН –45,24% и
51,52% соотв.; варикозное расширение вен стволовых ворсин 42,86% и 30,30% соотв.;
облитерационная
ангиопатия –30,95% и 45,45% соотв.;
признаки плацентарной гипертензии –52,38% и 39,39%
соотв. В группах с суб-, декомпенсированной
формами ФПН при внутриутробном
инфицировании и ПЭ нами
обнаружены
преобладание
ангиоспастической
формы
ФПН –50,00% и 36,36% соотв. в 1,9 и 1,2 раза чаще групп
с компенсацией (р>0,05); выявление варикозного расширения вен стволовых ворсин в 50,00% и 54,55% случаев соотв., в 1,2 и 1,8 раза чаще
групп с компенсацией (в целом по группе р<0,0001); выявление облитерационной ангиопатии –61,11% и 63,64% соотв. в 4,6 и 4,8 раза чаще группы без ФПН; в 2,0 и 1,4 раза
чаще групп с компенсацией
(в целом по группе р<0,0001)
и внутри групп исследования (p<0,05-0,01); признаки
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
87
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кардиоплацентарная недостаточность
Рис. 5.
88
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
плацентарной
гипертензии –66,67% и 63,64% соотв., в
1,3 и 1,6 раза чаще групп с компенсацией (в целом по группе
р<0,0001) и внутри групп исследования (p<0,05-0,01).
При выявлении этиологического фактора плацентарной недостаточности в группе женщин без ФПН признаки восходящего инфицирования имели 33,33% женщин
и во всех случаях (100%) выявлена 1 степень инфицирования последа; признаки гематогенного инфицирования
выявлены в 60,00% (р>0,05).
При компенсированной форме ФПН на фоне внутриутробного инфицирования и ПЭ
выявлено, что восходящее инфицирование
преобладало
в структуре поражения плаценты у 69,05% и 57,58% обследований. При этом 1 степень поражения выявлялась
у 80,95% и 66,67% обследованных, 2 степень –в 16,67%
и 27,27% исследований, 3
степень –в 2,38% и 6,06%
случаев, признаки гематогенного инфицирования были на
одном уровне с другими группами исследования (30,95%
и 54,55%). При суб-, декомпенсированной формах ФПН,
на фоне внутриутробного инфицирования и ПЭ было выявлено, что восходящее инфицирование преобладало и
имело максимальную частоту
по отношению к другим группам исследования –77,78% и
72,73% соотв. (в 2,3 и 2,2 чаще
группы без ФПН (p>0,05);
в 1,2 и 1,3 раза чаще групп с
компенсированной формой
ФПН). При этом, 1-я степень
инфицирования выявлялась в
16,66% (р<0,01) и 54,55% случаях (р<0,05) (в 6,0 и 1,8 раза
реже группы без ФПН и в 4,9 и
1,2 раза реже групп с компенсированной формой ФПН).
2-я степень поражения обнаруживалась в 55,56% (р<0,01)
и 45,45% (р<0,05) исследований (в 3,3 и 1,7 раза чаще
групп с компенсированной
формой ФПН). 3-я степень
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
инфицирования была выявлена только в группе с внутриутробным инфицированием –в 27,28% (в 11,5 раза чаще
группы с компенсированной
формой ФПН) (р<0,01), признаки гематогенного инфицирования были обнаружены
в 27,78% и 54,55% обследований (р>0,05).
Проведенные нами морфологические исследования
последов с обнаружением инфекционного поражения плаценты после родоразрешения,
подтверждало с высокой вероятностью влияние латентного течения инфекции при
беременности на развитие
признаков первичной ФПН.
Исходом ФПН на фоне инфицирования послужило развитие патологии сосудов плаценты и дальнейшее развитие
кардиоплацентарной патологии плода и неблагоприятных
исходов при беременности.
По данным морфологического изучения последов в нашем исследовании с целью верификации результатов ЭХОГ
были проведены расчеты рисков патологии у ребенка.
При расчете рисков развития патологии у плода по отношению к детям в группе без
ФПН при морфологическом
изучении последа у женщин
с суб- и декомпенсированной
формами ФПН формирование гипоксической кардиомиопатии имело повышенный
риск развития в 6,2 и 6,1 раза;
развитие риска метаболических нарушений в 16,3 и 3,75
раза чаще; гипоксической энцефалопатии у новорожденного в 3,1 и 3,2 раза чаще.
Анализ полученных данных морфологического исследования последов в группах
с суб-, декомпенсацией ФПН
помог выявить высокие неблагоприятные риски нарушений внутриутробного состояния плода и максимальный уровень прогнозируемой
патологии у ребенка, что является подтверждением влияния длительного патологического процесса сформировавшегося на фоне первичной
плацентарной недостаточности. Новорожденные от матерей с выявленными генитальными инфекциями относятся к группе риска не только реализации внутриутробного инфицирования и развития ФПН, но и формированию признаков артериальной гипертензии и кардиомиопатии. Полученные результаты согласуется с выводами
о том, что патология эндо- и
миокарда является следствием патологических внутриутробных процессов, формирующихся как неспецифическая
реакция на гипоксические,
ишемические и инфекционные нагрузки [7].
При анализе исходов беременности и родов, заболеваемости
новорожденного у женщин без признаков ФПН в течении гестации
было получено наименьшее
количество осложнений беременности: угроза невынашивания –13,33%, преждевременных родов –6,67% соотв. У женщин с ФПН угроза
раннего выкидыша (23,81%
и 38,89%) и преждевременных родов (24,24% –30,95%)
(р>0,05) была наиболее частой патологией, с максимальным уровнем в группах с внутриутробным инфицированием. У женщин проспективного исследования развитие ПЭ
различной степени тяжести
было выявлено у 37,93% наблюдаемых женщин. ПЭ средней степени тяжести в структуре заболеваемости составила 20,45% (у каждой пятой беременной). При развитии ПЭ
у 18,18% беременных данное
осложнение возникло до 28
недель беременности.
Срочные роды имели
93,33% женщин без ФПН
ЛИТЕРАТУРА
1.
Буданов, П. В. Дискоординация системного воспаления при внутриутробной
инфекции / П. В. Буданов [и
др.] // Вопросы гинекологии,
акушерства и перинатологии. –2009. –Т. 8. –№ 2. –С.
61–68.
2. Ванько, Л. В. Значение оксидативного стресса в развитии
осложнений беременности и
послеродового периода / Л. В.
Ванько, В. Г. Сафронова, Н. К.
Матвеева // Акушерство и
гинекология. –2010. –№ 2. –С.
7–11.
3. Глуховец, Б. И. Восходящее
инфицирование
фетоплацентарной системы / Б. И.
Глуховец, Н. Г. Глуховец. –М.,
2006. –239 с.
4. Доброхотова, Ю. Э. Инфекционные аспекты невынашивания : учеб.-метод. пособие
/ Ю. Э. Доброхотова. –М.,
2005. –76 с.
5. Зинин, В. Н. Роль спектрального анализа в оценке регуляции гемодинамики и патогенетическая коррекция
ее нарушений у беременных
с легким и среднетяжелым
течением гестоза : автореф.
дис. … канд. мед. наук / В. Н.
Зинин. –Сургут. –2006. –24 с.
6. Климов, В. А. Эндотелий фетоплацентарного комплекса при физиологическом и
патологическом
течении
беременности / В. А. Климов
// Акушерство и гинекология. –2008. –№ 2. –С. 7–9.
7. Котлукова, Н. П. Нарушения
ритма сердца / Н. П. Котлукова // А. С. Шарыкин. –Перинатальная кардиология. –М,
2007. –С. 212.
8. Милованов, А. П. Патология
системы
мать-плацентаплод : руководство для врачей / А. П. Милованов. –М.,
1999. –448 с.
9. Оразмурадов, А. А. Плацентарная недостаточность :
реалии и перспективы / А. А.
Оразмурадов, С. В. Апресян, В.
Е. Радзинский. –М., 2009. –31
с.
10. Сергеева, В. А. Синдром фетального
воспалительного ответа // Вопросы акушерства,
гинекологии
и
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
89
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кардиоплацентарная недостаточность
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
90
перинатологии. –2009. –Т.
8. –№ 6. –С. 62–70.
Стрижаков, А. Н. Сравнительная
характеристика
ультразвуковой
картины
надпочечников плодов и новорожденных / А. Н. Стрижаков [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. –2006. –Т. 5. –№
6. –С. 9–14.
Сидорова, И. С. Внутриутробные инфекции / И. С.
Сидорова, И. Ю. Макаров,
Н. А. Матвиенко. –М : МИА,
2006. –176 с.
Цывьян, П. Б. Внутриутробное программирование заболеваний человека: от адаптации к патологии / П. Б.
Цывьян [и др.]. –Екатеринбург, 2007. –72 с.
Торчинов, А. М. Комплексное
лечение гестоза с применением энтеросорбента «Полисорб МП» / А. М. Торчинов
[и др.] // Русский медицинский
журнал. –2008. –Т. 16. –№
1. –С. 16–17.
Ушницкая, Е. К. Патогенетическое и клиническое обоснование применения плазмофереза в лечении внутриутробной инфекции / Е. К. Ушницкая, Н. В. Оржоникидзе, Т.
А. Федорова // Акушерство
и гинекология. –2008. –№
6. –С. 6–9.
Baschat, A. A. Fetal responses
to placental insufficiency : an
update / A. A. Baschat // Brit.
J. Obstet. Gynecol. –2004. –V.
111. –P. 1031–1041.
Bretellt,
F.
New
insight
in
physiopathology
if
preeclampsia and intra-uterine
growth retardation: role of
inflammation / F. Bretellt,
F. Sabatier [et al.] // Gynec.
Obstet. Fertil. –2004. –V. 32
(6). – P. 482–489.
Cindrova-Davies,
T.
NFkB, p38 and stress activated
protein
kinase
mitogenactivated
protein
kinase
signaling pathways regulate
proinflammatory cytokines and
apoptosis in human placental
explants in response to oxidative
stress / T. Cindrova-Davies [et
al.] // Am. J. Path. –2007. –V.
170. –Р. 1511–1520.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
и все пациентки с компенсацией ФПН при внутриутробном инфицировании. В
остальных клинических группах исследования срочные
роды имели 93,94%, 77,78%
и 81,82% женщин (р>0,05).
Преждевременные роды имели только женщины в группах с суб-, декомпенсацией
ФПН при внутриутробном инфицировании и ПЭ (16,67% и
18,18% соотв.). Причиной досрочного родоразрешения послужили развитие ПЭ средней тяжести и клиническая
субкомпенсация ФПН.
Всего в группах сравнения путем операции кесарева сечения было родоразрешено 22,69% женщин, из них
в плановом порядке –37,04%,
в срочном порядке –62,96%
пациенток. Показанием для
срочного кесарева сечения
явились: ПЭ (11,11%), дистресс
плода (25,93%), аномалии родовой деятельности (25,93%)
соотв.
При оценке состояния новорожденных было выявлено, что в группах с суб-, декомпенсацией ФПН при внутриутробном
инфицировании и ПЭ имелись самые неблагоприятные
исходы.
Уровень общей заболеваемости новорожденных в группе с компенсацией ФПН составил (на 1000 живорожденных) 66,7. В группе беременных с ФПН в стадии компенсации уровень общей заболеваемости новорожденных составил при внутриутробном
инфицировании –47,6‰ и
ПЭ –121,2‰, в группе суб-, декомпенсации ФПН составил –
при внутриутробном инфицировании –1222,2‰ и в группе ПЭ –1090,9‰, что в 18,3
и 16,4 раза превысило показатели заболеваемости группы детей без ФПН у матери
и в 25,7 и 9,0 раза показатели группы новорожденных
от женщин с ФПН в стадии
компенсации. Показатель перинатальной смертности в исследовании составил 9,6%0. В
структуре заболеваемости новорожденных
преобладала
асфиксия –33,33% и 54,55%
и СЗРП –38,39% и 27,27%. В
этих группах в ОРИТН переведено наибольшее количество новорожденных –33,33%
и 27,27% (р<0,0001).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Восходящее инфицирование околоплодной среды является причиной формирования ФПН, при этом, при развитии суб-, декомпенсированной формы ФПН наибольшую
значимость в формировании
патологии имел восходящий
путь инфицирования.
При беременности осложненной КПН на фоне ФПН
при внутриутробном инфицировании и ПЭ при суб- декомпенсации процесса с ранних
сроков беременности развивается системная воспалительная реакция и дисфункция
показателей иммунной системы в сторону провоспалительных цитокинов, повреждение
эндотелия с изменением соотношения миогенных факторов в сторону тромбоксана,
гормональная дезадаптация с
активизацией функции и размеров надпочечников плода и
разнонаправленным изменением уровней других гормонов ФПК, развитие признаков
эндогенной интоксикации, и
поражение печени матери и
плода.
Изменения
размеров
сердца плода и внутрисердечной гемодинамики отражают особенности антенатального
кровообращения при возникновении осложнений
беременности.
Влияние
патологической
плацентации с ранних сроков беременности является фактором риска не только органических поражений
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
сердца плода при закладке его органов и тканей, но
и функциональных нарушений сосудов и сердца плода.
Развитие КПН является одним из примеров функциональных и органических расстройств, при формировании сердца плода в условиях
антенатальной гипоксии.
При формировании ангиоспастической формы плацентарной
недостаточности повышается риск суб-,
декомпенсации ФПН с развитием облитерационной ангиопатии, признаков плацентарной гипертензии, варикозного расширения вен
стволовых ворсин. При этом
подтверждается
повышенный риск формирования гипоксической кардиомиопатии, метаболических нарушений, гипоксической энцефалопатии и бактериального инфицирования у плода и
новорожденного.
19. Keith, W. Expression of
angiogenic and neurotrophic
factors in the human amnion and
choriodecidua / W. Keith [et al.]
// Obstet. Gynecol. –2002. –V.
187 (3). –P. 718–728.
20. Matthiesen, L. Immunology
of
preeclamsia
/
L.
Matthiesen
//
Immunol.
Pregnancy. –2005. –V. 89. –P.
49–61.
21. Vaughan, J. E. Thromboxane
mediates neutrophil superoxide
production in pregnancy /
J. E. Vaughan, S.W. Walsh,
G.D. Ford // Am. J. Obstetr.
Gynecol. –2006. –V. 195. –P.
1415–1420.
22. Wulff,
C.
Hemochorial
placentation in the primate:
expression
of
vascular
endothelial
growth
factor,
angiopoietins
and
their
receptors
throughout
pregnancy / C. Wulff [et al.] //
Biol. Reprod. –2002. –V. 66. –P.
802–812.
23. Zygmynt, M. Angiogenesis and
vacuiogenesis in pregnancy /
M. Zygmynt [et al.] // Obstst.
Gynecol. –2003. –V. 110 (3). –P.
10–18.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
91
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кардиоплацентарная недостаточность
кардиоплацентарная недостаточность – современные
методы функциональной диагностики в прогнозе
течения беременности
Сardioplaсentarnal failure – modern methods
in diagnosis of functional prognosis of pregnancy
А.Э. Каспарова1, Л.Д. Белоцерковцева1,
Л.В. Коваленко2, Л.А. Сус1
Кафедра акушерства и гинекологии1, Кафедра общей патологии2,
Медицинский институт Сургутский Государственный Университет1
A.E. Kasparova1, L.D. Belocerkovceva1, L.V. Kovalenko2,
L.A. Sus1
Department of Obstetrics and Gynecology1, Department of General Pathology2,
Medical Institute Surgut State University1
Проведено когортное проспективное исследование
показателей гемодинамики плодово-плацентарного и
материнского кровотока, размеров сердца плода при
УЗИ в сроках 12, 16, 20 и 30 недель беременности в
сопоставлении с морфологическими показателями последа
и клиническими исходами беременности у пациенток
группы высокого риска патологии.
Ключевые слова: кардиоплацентарная
недостаточность, маточно – плодово – плацентарный
кровоток.
A cohort prospective study of hemodynamic parameters of
fruit and maternal-placental blood flow, the size of the fetal
heart by ultrasound in terms of 12, 16, 20 and 30 weeks of
pregnancy in relation to morphological parameters of placenta
and clinical outcomes of pregnancy in patients at high risk of
disease.
Keywords: cardioplatsentarnal failure, uterine – fruit –
placental blood flow.
92
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Общеизвестно, что морфологические и функциональные изменения в плаценте, которые ответствены за
адаптационные процессы во
время беременности, возникают в результате сочетанной
реакции плаценты и плода на
различные нарушения в материнском организме [5].
Исследования последних
лет выявили ведущую роль
ремоделирования
спиральных артерий (СпА), снабжающих межворсинчатое пространство (МВП), в адаптации маточного кровообращения к возрастающим запросам плода. В результате взаимодействия между клетками
трофобласта в ходе его инвазии и спиральными артериями матки, в стенке которых
в норме исчезает мышечный
слой, увеличивается диаметр
спиральных СпА и снижается их периферическое сосудистое сопротивление, увеличивается кровоток через артерии и МВП [4]. При завершении плацентации материнской межворсинчатый кровоток устанавливается полностью при максимальном повышении уровня концентрации кислорода и повышенном
уровне свободно радикальных
соединений [2].
По мнению CindrovaDavies T. др. [7], в патогенезе осложнений беременности
оксидативный стресс и эндотелиальная дисфункция являются общим патофизиологическим механизмом, приводящим к развитию фетоплацентарной недостаточности (ФПН), причём при внутриутробном
инфицировании и невынашивании беременности
плацентодецидуальная зона повреждается на
фоне рано возникающего материнского кровотока и выраженного оксидативного стресса, в то время как при преэклампсии трофобластическая
инвазия на ранней стадии
плацентации бывает достаточной, но нарушения возникают в поздней стадии полной трансформации артерий.
Исходом данных повреждений являются нарушение конверсии СпА или атеросклеротические изменения, которые
приводят к уменьшению калибра сосудов, прерывистому
кровотоку и нарушению плацентарной перфузии [7].
Развитие облитерационной ангиопатии стволовых
ворсин хориона с редукцией
капиллярного русла, по мнению Б.И. Глуховца и др. [3],
являются
определяющими
в развитии полноценности
функционирования гемодинамической функции сердца
плода и приводят к формированию у него централизации
кровотока, гипоксии, снижению сократительной активности миокарда, развитию вегетативной дисфункции, признаков легочной гипертензии и хронической сердечной
недостаточности.
Высказывается
мнение,
что при формировании ФПН
до определенного момента артериальная гипертензия
плода является адаптационной реакцией, направленной
на увеличение перфузии сосудов ворсин плаценты и его
выживание. Только при прогрессировании процессов дезадаптации имеет место развитие кардиомиопатии и недостаточности сердечной деятельности плода [6].
В связи с тем, что изучение плацентарного сосудистого русла приобрело особое значение для своевременного прогноза различных осложнений беременности, одним из наиболее перспективных диагностических методов
диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ)
[3, 8]. Использование УЗИ
возможно и для исследования
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
93
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кардиоплацентарная недостаточность
сердца плода. В современных
условиях начаты работы сравнительного анализа количественных параметров, характеризующих
морфометрию
и гемодинамику сердца плода по результатам допплерэхокардиографии (допплерЭхоКГ) как в норме, так и при
развитии сердечной патологии. Разработаны допплерЭхоКГ параметры нормального сердца плода. Однако проведение сравнительного анализа в норме и патологии в основном используются для диагностики врожденных пороков сердца плода [1].
Морфологическое исследование последа отвечает на
многие вопросы причин возникновения ФПН и способствует выявлению патогенетических механизмов развития патологического течения беременности, позволяет оценить состояние здоровья ребенка во время беременности, родов, а также оценить прогноз дальнейшей его
адаптации. Однако морфологическое исследование последа изучается и анализируется
после завершения беременности [3, 5]
Появился ряд работ, позволяющих взглянуть на возможность профилактики плацентарной недостаточности
с большим оптимизмом, чем
ранее. Установление патогенетических звеньев нарушения плацентации на ранних
сроках гестации и проведение
предгравидарной подготовки к беременности у пациенток групп риска по развитию
ФПН позволят заподозрить
развитие кардиоплацентарной недостаточности (КПН)
и улучшить течение и исходы
беременности.
цЕЛь РАБОТы
Оптимизация
диагностики КПН у плода на основе изучения состояния
94
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
маточно–плодово–плацентарного кровотока (МППК),
допплер-ЭхоКГ плода и возможных механизмов его изменения при беременности
высокого риска патологии.
Задачи исследования: оценить становление МППК и
изменение его гемодинамических параметров в динамике беременности; определить
параметры размеров и функции сердца плода по данным
допплер-ЭхоКГ в динамике
беременности; провести морфометрические и морфологические исследования последа в сопоставлении с исходами беременности.
МАТЕРИАЛы
И МЕТОДы
Проведено
когортное
проспективное исследование
течения беременности и ее
исходов у 101 женщины группы высокого риска по развитию патологии. Контрольную
группу (1) составили пациентки с нормально протекающей
беременностью (40 человек),
основная группа была представлена двумя подгруппами:
2А – женщины с беременностью, осложненной плацентарной
недостаточностью
без признаков сердечной недостаточности у плода (ПН39 человек); 2Б – пациентки с осложненным течением беременности и с признаками сердечной недостаточности у плода (ПН и КПН –
22 человека). Критерием отбора в исследуемые группы
явились срок беременности
до 11 недель, наличие в анамнезе хронических экстрагенитальных заболеваний (исключен сахарный диабет) и
тяжелых осложнений беременности: привычного невынашивания, преэклампсии и
эклампсии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, антенатальной гибели плода,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
синдрома задержки развития
плода (СЗРП), хориоамнионита и послеродовых гнойно-септических осложнений
в исходах предыдущих беременностей. Лабораторные и
инструментальные
методы
исследования в обеих группах включали ультразвуковое исследование. При этом
исследовались
показатели
гемодинамики материнского, плацентарного и плодового кровотока. Доплер- ЭхоКГ
плода проведена на аппарате «Voluson-730 EXPERT».
Морфологическое изучение
плаценты проведено стандартным методом.
Статистический обработка материала проведена непараметрическими методами: для зависимых групп –
Вилкоксона (Т), для независимых групп – Манна-Уитни
(U), достоверность различий между процентными долями двух выборок оценивалась по методу углового ораспределения Фишера
(φ). Достоверными считались значения при Р<0,05, T
<0,05, U <0,05, φ<0,05.
РЕЗУЛьТАТы
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Средний возраст пациенток по величине медианы в
сравниваемых группах (1, 2А
и 2Б) составил 27 (25-32), 28
(26-31) и 29 (27-31), соответственно; начало менструальной функции – с 13 (12-14), 13
(12- 14) и 14 (13-15), соответственно; длительность проживания на Севере – 21 (625), 20 (9-27) и 22 (6-27), соответственно. Установленные
различия
характеризовались отсутствием статистической достоверности (р>0,05).
Установлен высокий уровень
частоты встречаемости гинекологических
заболеваний во всех группах без статистически значимых различий между собой (82,5%;
84,6% и 77,3%, соответственно, р>0,05).
Количество повторнобеременных женщин было достоверно меньше в группе
2Б (р<0,05), между группами 1 и 2А статистически значимых различий не установлено (р>0,05): 65,0%; 71,8% и
50,0%, соответственно.
Экстрагенитальные
заболевания (ЭГЗ) до наступления беременности встречались с одинаковой частотой в сравниваемых группах
(75,0%; 74,3% и 68,2%, соответственно, р>0,05). ЭГЗ во
время беременности зарегистрированы,
соответственно в 87,5%; 84,6% и 96,0%
(р>0,05). При этом в группе 2А в 2,1 раза чаще встречалась анемия 2-3 степени, по сравнению с группой
контроля (1) (р<0,01), и в 1,4
раза чаще, чем в группе 2А
(р<0,05).
Осложнения в виде угрозы прерывания во втором
триместре беременности в
крупе 2Б встречались в 2 раза
чаще, по сравнению с группой контроля (1) (р<0,05).
Развитие ПН в группе 2Б
отмечалось чаще в 10 раз
(р<0,01), а СЗРП в – 5,4 раза
(р<0,05), по сравнению с контрольной группой (1).
Преждевременные роды в
группе 2Б регистрировались
в 5,7 раз чаще, чем в контрольной группе (1) и в 5,5
раз, чем в группе 2А (р<0,01
в обоих случаях). Асфиксия
легкой степени наблюдалась
в группе 2Б чаще в 13,3 раза,
чем в контрольной группе (1)
(р<0,01). Гипотрофия у новорожденных 3 степени наблюдалась в группе 2Б в 5,7 раза
чаще, чем в контрольной
группе (1) и в 5,5 раз чаще,
по сравнению с группой 2А
(р<0,01). Перевод в реанимационное отделение новорожденных также был высоким в
группе 2Б – в 12,7 раз чаще,
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
95
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кардиоплацентарная недостаточность
Таблица 1
Состояние маточно-плацентарного кровотока в различные сроки беременности в
изучаемых группах при 2D исследовании
Группы наблюдения
Показатели Ме
(Q25-Q75)
Беременные без
ПН ¹
ПН c ГДН ²
ПН с КПН 3
Контрольная
группа (1) n=40
Основная группа
(2А) n=39
Основная группа
(2Б) n=22
Краскела-Уолиса:
(Хи- квадрат; р)
В 12 недель беременности
МВП (ИР)
0,36 (0,26-0,45)
U*2-**3
0,43 (0,36-0,52)
U3*
0,45 (0,38-0,53)
(7,78; 0,024)*
МВП (СДО)
1,550 (1,34-1,80)
U*²-**³
1,760 (1,56-2,07)
1,810 (1,6-2,15)
(6,106; 0,047)*
СпА (ИР)
0,380 (0,325-0,41)
U*²-**³
0,430 (0,38-0,49)
U*³
0,465 (0,43-0,51)
(24,370; 0,001)**
СпА (СДО)
1,600 (1,485-1,69)
5U*²
1,730 (1,59-1,95)
U*³
1,885 (1,77-2,03)
(21,859; 0,001)**
ПИВ ВПр
(пульсационный
индекс вены)
0,926 (0,819-1,06)
U**²
1,104 (0,958-1,267)
1,019 (0,854-1,12)
(10,842; 0,04)*
В 16 недель беременности
МВП (ИР)
0,510 (0,46-0,58)
0,510 (0,44-0,61)
0,520 (0,48-0,61)
(1,614; 0,44)
МВП (СДО)
2,030 (1,84-2,41)
2,030 (1,79-2,5)
2,080 (1,9-2,58)
(0,178; 0,91)
СпА (ИР)
0,390 (0,345-0,415)
U**2-3
0,430 (0,41-0,46)
U **1
0,450 (0,42-0,48)
(18,194; 0,0001)
СпА (СДО)
1,650 (1,555-1,705)
U**2-3
1,750 (1,69-1,84 )
1,810 (1,7-1,89)
(14,975; 0,0006)
20 недель беременности
МВП (ИР)
0,535 (0,46-0,62)
U**³
0,560 (0,52-0,62 )
0,610 (0,55-0,66)
(7,029; 0,02)
МВП (СДО)
2,180 (1,85-2,6)
U**³
2,210 (2,05-2,6)
2,575 (2,19-2,95)
(2,680; 0,026)
Сп А (ИР)
0,380 (0,31-0,41)
U**²-³
0,410 (0,35-0,44)
0,440 (0,41-0,48)
(14,800; 0,006)
Сп А (СДО)
1,600 (1,44-1,69)
U**²-³
1,690 (1,55-1,79)
1,790 (1,69-1,89)
(16,569; 0,0003)
В 30 недель беременности
МВП (ИР)
0,610 (0,52-0,62)
0,590 (0,55-0,64)
0,600 (0,52-0,64)
(4,378; 0,11)
МВП (СДО)
2,580 (2,05-2,61)
2,450 (2,23-2,81)
2,580 (2,05-2,81)
(0,421; 0,81)
СпА (ИР)
0,385 (0,33-0,41)
U**²-³
0,420 (0,39-0,47)
0,420 (0,32-0,48)
(14,407; 0,001)
СпА (СДО)
1,615 (1,49-1,69)
U**²-³
1,700 (1,63-1,88)
1,700 (1,48-1,89)
(12,525; 0,002)
Краскела-Уолиса: Хи- квадрат; р.(** p <0,01; *p<0,05 внутри всех трех групп)
Манн-Уитни (U) U** p <0,01; *p<0,05 между группами)
96
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
чем в контрольной группе (1)
(р<0,01).
При изучении становления МПК при формирования
плаценты и его влияние на
развитие эмбриона и гемодинамику плода при нормально протекающей беременности (группа 1) и беременности, осложненной ПН без
признаков сердечной недостаточности у плода (группа
2А), установлены следующие
закономерности. В ранние
сроки беременности, начиная с 11-12 и 16 недель, нами
было выявлено различие в
формировании гемодинамики маточного и плацентарного кровотока между беременными без ПН и пациентками с ФПН и ГДН. У пациенток с признаками ПН выявлены нарушения гемодинамики в СпА: ИР – 0,38; 0,43
(р<0,05); СДО – 1,60; 1,73
(р<0,05); в МВП: ИР – 0,35;
0,43 (р<0,05); СДО – 1,55; 1,76
(р<0,05). К 16 неделям установлены высокие показатели СДО в маточных артериях
в группе с ПН с незначительным снижением показателей сосудистого сопротивления. Выявленные нарушения
гемодинамики в плаценте и
МВП послужили причиной
изменения кровотока в ВПр
у плода. В наших исследованиях выявлено повышение
пульсационного индекса ВПр
в группе с ПН, по сравнению с
группой контроля: 0,92; 1,10,
р<0,01). Однако, выявленные
нарушения имели компенсированный характер и не
повлияли на развитие КПН
с признаками декомпенсации сердечного кровотока.
Формирующиеся изменения,
по видимому, явились причиной развития первых признаков централизации кровотока с изменением скорости
на ТК, пика А (поздняя диастолическая скорость кровотока). Повышение данного
показателя может говорить
о дополнительной нагрузке
на правый желудочек плода.
Выявленные изменения кровотока в СпА и МВП не повлияли на развитие плода и
экстраэмбриональных структур при формировании беременности в ранние сроки и до
конца беременности по данным ЭХОГ.
Однако, это привело к
статистически
значимому
уменьшению правых размеров сердца плода (ширина –
8,90 (7,40-9,40) и 7,60 (6,209,20)), нарушению функции
правого желудочка (КДО –
1,50 (0,90-2,04) и 0,97 (0,551,64); УО – 1,25 (0,77-1,80) и
0,83 (0,45-1,33) (р< 0,01 во
всех случаях) и изменениям
кровотока на ТК (39,6 (35,145,8) и 41,3 (35,5-45,9); р<
0,05) к 20 неделям беременности с прогрессированием
функциональных нарушений
сердечной деятельности плода в 30 недель беременности
(КСО – 0,53 (2,23-4,68) и 1,08
(2,23-4,33), р< 0,05); ФВ в % –
84,3 (78,8-89,1) и 68,0 (40,175,7), р< 0,01).
При изучении становления МПК в прцессе формирования плаценты и его влияние на развитие эмбриона и
гемодинамику плода у пациенток с осложненным течением беременности и с признаками сердечной недостаточности у плода установлены следующие закономерности. В ранние сроки беременности, начиная с 12 недель,
нами было выявлено различие в формировании гемодинамики маточного и плацентарного кровотока между беременными с ПН и пациентками с ПН и КПН. У пациенток с признаками ПН выявлено повышение кровотока
в маточной артерии справа
(ИР – 0,69 (0,65-0,77) и 0,65
(0,55-0,73), р>0,05), слева
(ИР – 0,65 (0,57-0,76) и 0,63
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
97
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кардиоплацентарная недостаточность
Некоторые показатели ЭХО-КГ в 20 недель беременности.
Таблица 2
Группы
Беременные без
ПН ¹
ПН c ГДН ²
ПН с КПН 3
Контрольная
группа (1) n=40
Основная группа
(2А) n=39
Основная группа
(2Б) n=22
ЧСС плода, уд/мин
151,000
(144,0-154,0)
152,000
(144,0-155,0)
147,000
(145,0-154,0)
(3,464; 0,17)
ЛЖ длина, мм
11,350 (10,3-12,3)
11,200 (10,3-12,3)
10,550 (10,3-11,7)
(4,654; 0,09)
ЛЖ ширина, мм
8,500 (6,90-9,50)
**³
7,900 (6,20-9,20)
**³
6,250 (5,50-7,20)
(10,162; 0,006)
КДО
1,322 (0,744-1,791)
**³
1,081 (0,552-1,642)
**³
0,567 (0,395-0,837)
(10,162; 0,006)
КСО
0,183 (0,109-0,319)
0,171 (0,084-0,528)
0,143 (0,118-0,319)
(2,937; 0,23)
ФВ%
83,140 (70,53689,735) **³
82,394 (69,68986,620) **³
65,642
(55,978-78,079)
(14,484; 0,0007)
ФУ%
47,217 (35,78955,789) **³
45,762 (34,42650,847) **³
31,686
(25,000-41,538)
(18,475; 0,0001)
УО,мл
1,045 (0,518-1,608)
**³
0,837 (0,459-1,322)
**³
0,349 (0,255-0,595)
(16,553; 0,0003)
СВ (МОК)
1,458 (0,792-2,40)
**³
1,223 (0,655-1,984)
**³
0,533 (0,370-0,921)
(16,553; 0,0003)
ЛП длина, мм
6,500 (6,2-6,9)
6,500 (6,2-6,9)
6,450 (5,6-7,1)
(1,143; 0,56)
ЛП ширина, мм
6,700 (6,1-7,0) **³
6,300 (5,8-6,8) **³
5,650 (5,3-6,2)
(8,924; 0,01)
ПЖ длина, мм
9,950 (8,8-10,3)
9,500 (7,7-10,3)
9,200 (7,9-10,1)
(2,552; 0,27)
ПЖ ширина
8,900 (7,4-9,9)
**²-³
7,600 (6,2-9,2)
7,050 (5,8-8,6)
(6,483; 0,03)
КДО
1,499
(0,903-2,004)**2-3
0,972 (0,552-1,642)
0,790 (0,458-1,366)
(6,483; 0,03)
КСО
0,183 (0,092-0,319)
0,171 (0,084-0,319)
0,230 (0,092-0,481)
(1,555; 0,45)
ФВ %
84,815 (81,47189,780) **³
83,267 (77,72888,426) **³
71,596
(61,043-82,189)
(12,526; 0,001)
Показатели Ме
(Q25-Q75)
Краскела-Уолиса
(Хи- квадрат; р)
Краскела-Уолиса: Хи- квадрат; р.(** p <0,01; *p<0,05 внутри всех трех групп
Манн-Уитни (U) U** p <0,01; *p<0,05 между группами 123
(0,54-0,73), р>0,05); СДО
справа – 3,28 (2,84-4,2) и
2,98 (2,4-3,67), р>0,05); СДО
слева – 2,84 (2,35-4,08) и 2,68
(2,16-3,64), р>0,05). Кровоток
в МВП статистически значимо был выше в группе с КПН
(ИР – 0,43; 0,45; р<0,05;
СДО – 1,76; 1,81; р<0,05). С 16
недель и до конца беременности показатели гемодинамики в маточных артериях были
сопоставимы в группах и не
имели статистически значимых различий.
Кровоток в МВП в 12 недель беременности был статистически выше в группе с
98
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
КПН: ИР (0,43; 0,45; р<0,05);
СДО (1,76; 1,81; р<0,05),с прогрессированием беременности кровоток в МВП был сопоставим в данных группах
(р>0,05). В Сп А начиная с 12
недель беременности в группе с КПН показатели кровотока так же были статистически повышены: ИР (0,43;
0,46 р<0,05); СДО 1,73; 1,88
р<0,05); в 16 недель беременности: ИР (0,43; 0,45 р<0,05);
СДО ( 1,75; 1,81 р<0,05); в 20
недель беременности: ИР
(0,41; 0,44 р<0,05); СДО (1,69;
1,79 р<0,05). С 30 недели беременности кровоток в СпА в
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
группах с ПН и КПН стал сопоставим (р>0,05). Данные
изменения в СпА говорят о
нарушениях как первой, так
и второй волны инвазии трофобласта в обеих группах исследования, но с более выраженными нарушениями в
группе с КПН.
При изучении формирования сосудов плаценты и
кровотока при 3D исследовании в группах исследования
данные показатели были сопоставимы и не имели статистических различий.
Поздняя диастолическая
скорость кровотока на ТК в
12 недель беременности (пик
А) имел повышение в группе с КПН, что говорит о повышенной нагрузке на правый желудочек плода: 41,32
(35,5-45,9) и 45,42 (42,2-51,6),
р<0,01). Такие же изменения на ТК продолжают наблюдаться в 16 недель беременности: 45,2 (41,3-52,2 и
52,7 (51,2-61,4), р<0,01). С 20
недели беременности показатель А на ТК сопоставим в
группах исследования и не
имел статистически значимых различий.
Данные изменения не повлияли на фетометрию плода, но привели к статистически значимому уменьшению
правых размеров сердца плода в 16 недель беременности в
группе с ПН и КПН: ширина
ПП – 3,50 (3,10-3,70) и 3,60;
(3,20-3,70), р< 0,05), данное
изменение ширины ПП не
привело к нарушению функции правого желудочка.
При изучении показателей сердца плода в 20 недель беременности (таблица 2) выявлено уменьшение
размеров ЛЖ в группе с КПН
(7,90 (6,20-9,20) и 6,25 (5,507,20), р< 0,01), что в свою очередь изменило показатели
КДО: (1,081; 0,55-1,64 и 0,567;
0,40-0,84; р< 0,01), ФВ%:
(82,394;69,69-86,62 и 65,642;
55,98-78,08; р< 0,01) соотв.,
ФУ%: (45,762; 34,47-50,85 и
31,686; 25,00-41,54; р< 0,01)
соотв., УО: 0,837; 0,46-1,32 и
0,349; 0,25-0,6; р< 0,01) соотв., СВ (МОК): (1,223; 0,651,99 и 0,533; 0,37-0,92; р<
0,01) соотв. В правых отделах
сердца были выявлены статистически значимые нарушения в виде снижения ФВ% в
группе с КПН: ВФ%: (83,267;
77,73-88,43 и 71,596; 61,0482,19; р< 0,01) соотв. Данные
изменения свидетельствуют
о нарушениях гемодинамических показателей в сердце
с ранних сроков беременности в группе с КПН.
При изучении показателей сердца плода в 30 недель
беременности выявлены статистически значимые изменения со стороны правых отделов в виде увеличения КСО
(1,081; 0,55-1,37 и 0,527; 0,280,74; р< 0,01) и снижения
ФВ в % (68,000; 40,13-75,70
и 87,803; 76,30-90,42; р<
0,01) в группе с ПН. В 30 недель беременности в группе
с КПН выявлена статистическая достоверность увеличения толщины задней стенки
левого желудочка, по сравнению с группой ПН (2,30 (2,13,1) и 2,80 (2,3-3,3), р< 0,01),
что говорит о гипертрофии
как компенсаторной реакции
сердца на нагрузку в группе с
КПН.
При исследовании патологогистологических изменений последа (таблица 3) приведены данные, в которых во
всех группах признаки изменений в последе имели статистическую
значимость
(p<0,01; p<0,05).
Компенсированная
форма ПН наблюдалась в
100,0%; 79,49% и 40,91%, соответственно (р3-1,2<0,01).
Субкомпенсированная форма в 54,6% наблюдалась в
группе 2Б, что в 21,2 раза
больше, чем в контрольной
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
99
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кардиоплацентарная недостаточность
группе (1), и в 2,6 раза выше,
чем в группе 2А (р<0,01).
Декомпенсированная
форма ПН наблюдалась только в
группе 2Б и встречалась в 1,8
раза чаще, чем в контрольной группе (1), и в 1,7 раза,
чем в группе 2А (р>0,05).
В группе 2Б в 50,0% случаев регистрировалась ангиоспастическая форма ПН,
что в 1,6 раза чаще, чем в контрольной группе 1 (р>0,05) и в
1,7 раза чаще, чем в группе 2А
(р<0,05). Гиперпластическую
форму ПН в большинстве
случаев имела контрольная
группа (60,0%), что превышало в 1,8 и в 1,7 раз, соответственно, показатели группы
2А и 2Б.
При патологогистологическом исследовании последа на (рис. 1) в основной (2)
группе исследования преобладают отложения фибриноида 45,45% (p<0,01;
φ 2=3,104) и множественные некрозы в париетальную децидуальную ткань
36,36% (p<0,01; φ 1=2,787; φ
2=2,747). Очаговые некрозы
Таблица 3
Результаты патогистологического исследования последа в сравниваемых группах.
Признаки % (абс.)
Группы
Беременные без ПН ¹
ПН c ГДН ²
ПН с КПН³
Контрольная группа (1)
n=40
Основная группа (2А)
n=39
Основная группа (2Б)
n=22
% (абс.)
% (абс.)
% (абс.)
Отложения фибриноида
25,00%(10)
10,26%(4) **³
45,45%(10)
Париетальная
децидуальная ткань,
множественные некрозы
7,50%(3) **³ φ=2,787
7,69%(3) **³
36,36%(8)
Париетальная
децидуальная ткань,
очаговые некрозы
72,50%(29) **³
69,23%(27) *³φ=2,166
40,91%(9)
Лейкоцитарная
инфильтрация,
диффузная
17,50%(7) *²
35,90%(14)
22,73%(5)
Лейкоцитарная
инфильтрация,
локальная
55,00%(22) *²
30,77%(12) *³
54,55%(12)
Наличие микробов
2,50%(1) *²
15,38%(6)
4,55%(1)
Хорангиоз
70,00%(20)**² ;*³
35,90%(14)
45,45%(10)
Псевдоинфаркты
0,00%(0)**²
12,82%(5)
4,55%(1)
Флебит вен пуповины
2,5%(1) *3
12,82%(5)
13,64%(3)
Кровоизлияния в
пуповину
7,50%(3) **²
0,00%(0)
4,55%(1)
Дефицит или избыток
СМК
42,50%(17)*³
28,21%(11)
18,18%(4)
Малокровие сосудов
5,00%(2)*³
2,56%(1)
0,00%(0)
Тромбоз капиляров
ворсин
0,00%(0)**³
2,56%(1)**³
22,73%(5)
Дефицит терминальных
ворсин
5,00%(2) *²φ=2,004;*³
0,00%(0)
0,00%(0)
Склероз стромы ворсин
0,00%(0)*²
5,13%(2) *³
0,00%(0)
Фиброз ворсин
7,50%(3)*³
12,82%(5)
22,73%(5)
Примечание: φ ** p <0,01; *p<0,05 контрольная группа (1) по сравнению к контрольной группе (2)² и
основной группе (3)³ φ ** p <0,01; *p<0,05 контрольная группа (2) по сравнению к основной группе (3)³
100
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в париетальную децидуальную ткань 72,50%; 69,23% и
40,91% соотв., преобладали в
группе контроля (1) и имели
статистически значимые результаты (p<0,05; φ 2=2,166;
p<0,01; φ 3=2,447). Так же
в группе контроля (1) преобладал хорангиоз 70,00%
(p<0,01; φ 2=3,099; p<0,05;
φ 3=1,893), где имелась статистическая значимость с
основной (1) и основной (2)
группой. Локальную лейкоцитарную
инфильтрацию
55,00%; 30,77% и 54,55% соотв., имела контрольная группа (1) (p<0,05; φ 2=2,199) и
основная (2) группа (p<0,05;
φ 2=1,882) в сопоставимых
значениях и имела статистическую значимость с основной (1) группой. В основной
группе (1) преобладала диффузная лейкоцитарная инфильтрация 35,90% (p<0,05;
φ 1=1,873) , наличие микробов15,38% (p<0,05; φ1=2,171)
и псевдоинфаркты 12,82%
(p<0,01; φ1=3,254), что имело
статистическую значимость с
группой контроля (1).
При
патогистологическом исследовании последа на (рис. 1) в основной (2)
группе научного исследования преобладают флебит вен
пуповины 13,64% (p<0,05; φ
1=1,843), тромбоз капилляров ворсин 22,73% (p<0,01;
φ 1=3,744; φ 2=2,52) и фиброз ворсин 22,73% (p<0,05;
φ 1=1,654). В основной группе (1) присутствовал склероз стромы ворсин в 5,13%
(p<0,05; φ 1=2,030; φ 3=1,713)
и отсутствовал в контрольной группе (1) и основной
(2) группе исследования, что
имело статистическую значимость. Контрольная группа (1) в большинстве случаев имела дефицит или избыток СМК 42,50% (p<0,05;
φ3=2,031),
кровоизлияния
в пуповину 7,50%(p<0,01; φ
2=2,465), малокровие сосудов
5,00% (p<0,05; φ 3=1,699) и
дефицит терминальных ворсин 5,00% (p<0,05; φ 2=2,04;
φ 3=1,699). Исходя из перечисленного, необходимо отметить, что в основной (2)
группе при патологоанатомическом исследовании в последе происходят более выраженные дистрофические изменения, чем в контрольной
(1) и основной (1) группах, с
множественными некрозами
париетальной децидуальной
ткани, отложением фибриноида с фиброзом и тромбозом
капилляров ворсин. В основной (2) группе научного исследования с признаками ПН
и КПН, компенсированные
стадии ФПН выявляются менее чем в половине исследований (40,91%) с преобладанием субкомпенсированных
стадий ПН 54,55%, а так же
с ФПН в стадии декомпенсации 4,54%.
При изучении форм ПН
в основной (2) группе научного исследования преобладает ангиоспастическая форма ФПН в 50,00%, в отличие
от контрольной группы (1) и
основной (1) группы, где преобладает гиперпластическая
форма в 60,00% и 56,41 %
исследований.
Учитывая
выявленные
изменения при антенатальной диагностике плода, нами
Рис. 1.
Патогистологическое
исследование последа
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
101
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кардиоплацентарная недостаточность
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
102
Бокерия Л.А. Эхокардиография плода (пособие для врачей). М. 2003, 24 с.
Ванько Л.В., Сафронова В.Г.,
Матвеева Н.К. Значение оксидативного стресса в развитии осложнений беременности и послеродового периода.
//Акушерство и гинекология,
2010, №2,С-7-11.
Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г.
Патология последа. Спб.
2002, -112с.
Милованов А.П., Савельев С.В.
Внутриутробное развитие
человека (руководство для
врачей). Москва, 2006, 384 с.
Стрижаков А.Н., Волощук
И.Н., Тимохина Е.В., Козлова
У.А. Морфофункциональные
изменения в плаценте при
плацентарной недостаточности различной степени
тяжести. //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2010, т 9, № 2,-С
5-11.
Цывьян П.Б., Башмакова
Н.В., Маркова Т.В., Макаренко Л.В. Внутриутробное
программирование заболеваний человека: от адаптации
к патологии. / Екатеринбург.-2007, – 72 с.
Cindrova-Davies T, SpasicBoskovic O, Jauniaux E. et al.
NF-kB, p38 and stress activated
protein
kinase
mitogenactivated
protein
kinase
signaling pathways regulate
proinflammatory cytokines and
apoptosis in human placental
explants in response to oxidative
stress. //Am. J. Path. 2007.-Vol.
170,- Р. 1511-1520.
Reynolds L.P., Redmer D.A.
Angiogenesis in the placenta. //
Biol Reprod.-2001.-Vol. 64-№
4.- Р. 1033-1073.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
проведено изучение состояния и заболеваемости новорожденных в исследуемых группах. Общая заболеваемость была наибольшей в группе детей с КПН.
Показатель общей заболеваемости в группах 1, 2А и
2Б составил, соответственно, 50,0‰; 615,4,00‰ и
1047,6‰. Наиболее значимые осложнения при исходе родов у новорожденных в
большей степени были в группе с КПН в виде асфиксии
легкой степени (0,00%; 10,3%
и 31,8%; p1-3<0,05), гипотрофия плода 1 степени превалировала в группе с ПН (2,50%;
18,0% и 9,09%; p1-2<0,05),
гипотрофия 2 степени выявлена только в группе с КПН
( 0,00%; 0,00% и 9,09%; p31,2<0,05), гипотрофия 3 степени также встречалась только в группе с КПН (0,00%;
0,00% и 13,6%; p3-1,2<0,01).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, при формировании плаценты у пациенток высокого риска патологии были выявлены нарушения показателей материнской (СпА), плацентарной (нарушение кровообращения в МВП) и плодовой гемодинамики (венозном протоке плода и трикуспидальном клапане) с ранних сроков беременности (12 недель)
в основных группах научного
исследования.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
актуальные
проблемы
транСфузиологии
и гемоСтазиологии
в акушерСтве
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АктуАльные проблемы трАнсфузиологии
и гемостАзиологии в Акушерстве
Служба гравитационной хирургии крови
в Cургутском клиническом перинатальном центре
В настоящее время правильная и эффективная организация лечебной помощи в
различных областях медицины, в том числе и в акушерстве, во многом определяется наличием трансфузиологической службы. На современном этапе в интенсивной терапии требуется наличие полного набора необходимых инфузионных сред, включая донорские компоненты крови,
а медицина критических состояний невозможна без применения различных методов экстракорпоральной хирургии крови. Данный комплекс задач способно выполнить только специализированное отделение, имеющее
высококвалифицированный
средний и врачебный персонал, снабженное необходимым оборудованием, качественными
компонентами
крови и инфузионными средами. Трансфузиологическая
служба Сургутского клинического перинатального центра
(СКПЦ) прошла путь от кабинета плазмафереза в 1997
г. и лаборатории эфферентных методов лечения в 1999
г. до отделения гравитационной хирургии крови (ОГХК)
с 2002 г. по настоящее время. Этап становления прошел
от простых методов экстракорпоральной терапии (дискретный плазмаферез, аутоультрафиолетовое
облучение крови) до современных
высокотехнологичных
методик, включая аппаратный
плазмаферез,
плазмосорбцию и плазмокриопреципитацию, гемодиализ (ГД), гемофильтрацию (ГФ), гемодиафильтрацию (ГДФ), изолированную ультрафильтрацию
104
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
(ИУФ). В настоящее время
можно выделить несколько
основных направлений в работе ОГХК:
– инфузионный контроль и
трансфузиологическая
безопасность;
– кровосберегающие технологии;
– экстракорпоральная терапия в медицине критических состояний.
Одним из ведущих направлений отделения является инфузионный контроль
и трансфузиологическая безопасность. Врач трансфузиолог оказывает круглосуточную консультативную помощь в подборе инфузионных схем при лечении тех или
иных нозологических состояний. Особого внимания заслуживает назначение донорских
компонентов крови, поскольку трансфузиологическая безопасность является одним из
приоритетных направлений
работы отделения. Анализ
трансфузиологической активности в СКПЦ за последние
пятнадцать лет позволил снизить показатель гемотрансфузий на 1000 родов с 77,25‰ до
9,3‰. В связи с тем, что показания к гемотрансфузии значительно сузились, значительно уменьшился и расход
донорской крови. Если в 1997
г. на 3896 родов было израсходовано 207,7 л. донорских
компонентов крови, то в 2011
г. на 7763 родов было перелито 209,3 л., причем рост числа
родов за период наблюдения
составил 99,2%. Только дифференцированный подход к
применению донорских компонентов крови позволил значительно снизить показания к
заместительной терапии. Не
менее важное значение в обеспечении трансфузиологической безопасности имеют гелевые технологии, которые
применяются в центре с 2002
года. Использование гелевых
карт при проведении иммуносерологических проб позволило практически к нулю свести вероятность иммунологических осложнений при переливании донорских компонентов крови.
Другим важным направлением в работе отделения
является применение различных кровосберегающих технологий. В настоящее время
внедрены и активно применяются на практике такие методы кровосбережения, как
нормоволемическая гемодилюция, предоперационная гемодилюция с гемосеквестрацией, аутоплазмодонорство
и интраоперационная аппаратная реинфузия. Активно
работает программа добровольного аутоплазмодонорства. Количество доноций аутоплазмы увеличилось с 82 в
1998 г. до 909 в 2011 г. На сегодняшний день практически
каждая третья плановая операция кесарева сечения проводится в условиях аутоплазмотрансфузии. Объем заготовки аутологичных компонентов крови увеличился с
28,7 л. в 1998 г. до 345,0 л. в
2011 г. На сегодняшний день
применяются протоколы медикаментозной
профилактики массивной акушерской
кровопотери
(ингибиторы
фибринолиза и протеолиза),
а также разработаны обоснованные показания к проведению аппаратной реинфузии
аутокрови. Только полный
профилактический комплекс
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
кровосберегающих методов
позволил максимально снизить удельный вес акушерских кровотечений в Центре.
Наконец, нельзя не остановиться на таком важном направлении работы ОГХК, как
профилактика материнской
смертности. Современная медицина критических состояний в акушерстве невозможна
без применения различных
методов
экстракорпоральной гемокоррекции. Активное
внедрение в практику таких
терапевтических методов, как
лечебный плазмообмен, плазмофильтрация, ГФ, ГДФ, ГД,
позволило кратно снизить летальность при таких критических состояниях в акушерстве,
как тяжелая преэклампсия
(эклампсия), сепсис, HELLPсиндром и др. Фактически,
экстракорпоральные методы
лечения позволили перевести
интенсивную терапию критических состояний в акушерстве на качественно новый
уровень. В настоящее время в
Центре разработаны и активно применяются на практике
протоколы применения различных методов экстракорпоральной гемокоррекции при
тех или иных осложнениях в
акушерстве.
В 2011 г. обозначилось
еще одно направление работы отделения – гемостезиология в акушерстве. Врачитрансфузиологи ведут консультативный прием пациенток с врожденными и преобретенными тромбофилиями. В практическую деятельность внедрены методы ПЦРдиагностики и протоколы ведения пациенток с теми или
иными формами полиморфизмов и генных мутаций
как на этапе предгравидарной подготовки, так и на протяжении всей беременности
и родов. Назначение низкомолекулярных гепаринов, гепариноидов нового поколения, а также проведение курсов лечебного плазмафереза
у данной категории пациенток позволило значительно
улучшить процент вынашивания и эффективность вспомогательных репродуктивных
технологий.
В настоящее время ОГХК
СКПЦ является одним из пионеров клинической трансфузиологии и экстракорпоральной терапии в акушерстве
не только в ХМАО-Югре, но
и в России. Дальнейшее тесное сотрудничество с ведущими профильными центрами
Москвы и Санкт-Петербурга
позволяет совершенствовать
научно-практическую
базу
и повышать квалификацию
врачей отделения.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
105
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АктуАльные проблемы трАнсфузиологии
и гемостАзиологии в Акушерстве
тромбогеморрагический синдром у пациенток
с массивной акушерской кровопотерей
и возможности его коррекции
Disseminated intravascullar coagulation in patitents with
massive blood obstetrics
Л.В. Коваленко, Н.Л. Нестеров, В.Н. Зинин,
А.Н. Оськин
Бюджетное учреждение ХМАО-Югры Клинический перинатальный центр
города Сургута
Медицинский институт ГОУ ВПО «Сургутский государственный
университет ХМАО-Югры»
Проведено про- и ретроспективное динамическое
исследование показателей свертывающей,
антикоагулянтной и фибринолитической систем в
течение 5 суток у 67 пациенток с массивной акушерской
кровопотерей. Выявлено, что течение ДВС при массивной
акушерской кровопотере характеризуется чередованием
стадий гиперкоагуляции и гипокоагуляции. Стадии
первичной и повторной гипокоагуляции имеют различную
по характеристикам гемостаза природу. Повторная
стадия гипокоагуляции развивается на фоне синдрома
полиорганной недостаточности и может сопровождаться
повторным развитием кровотечений, характеризуется
угнетением фибринолиза и активности AT III, увеличением
продуктов деградации фибриногена/фибрина, продуктов
паракоагуляции, активности фактора Виллибранда.
Changes in blood coagulation and fibrinolysis were
followed up 67 patients of intensive care wards during 5 days
after effective tretment of grave and hemorrhagic shock.
Speccial attention is paid to the tim course of the thiird
repeated hypercoagulation, suppressed fibrinolysis, and
microthrombolysis in organs and tissues leading to polyorgan
failure. These hemarrages are apparently causd by disorders in
fibrin production but not by acute fibrinolysis and consamption
coagulopathy.
ДВС крови замечен при
многих критических состояниях, в том числе при массивной акушерской кровопотере, сопровождающихся длительным влиянием на организм гипоперфузии и реперфузии, гипоксии различного
генеза, эндо- и экзотоксинов,
106
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
биологически активных веществ свойственных этим воздействиям [1,2].
Как и всякий патологический процесс, ДВС крови имеет стадии развития, каждая
из которых имеет свою причин возникновения, специфическую
лабораторную,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клиническую характеристику
и соответственно требует отличного от других стадий подхода к терапии и профилактике. Однако, по данным литературы, имеются лишь единичные работы с описанием
отдельных стадий ДВС крови после эпизода массивной
кровопотери в акушерстве сопровождающимся синдромом
полиорганной недостаточности (СПОН). Даже при остром
течении ДВС состояний нет
единства в определении количества стадий ДВС крови [1].
цЕЛь ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью нашего исследования являлось определение
особенностей течения ДВС
крови при массивной акушерской кровопотере и влияние лечебного плазмообмена (ПО) на ДВС крови у этих
пациенток.
МАТЕРИАЛы И МЕТОДы
В исследование были
включены 67 пациенток с
массивной акушерской кровопотерей. Объем острой кровопотери составлял не менее
30% объема циркулирующей
крови (ОЦК) и порой достигал двух. Кровопотеря сопровождалась клиникой геморрагического шока, средний
объем кровопотери составлял 2858±290 (варьировал от
2200 мл до 7500мл). В двух
наблюдениях во время проведения хирургического гемостаза отмечалась клиническая смерть.
Изучались
параметры
свертывающей системы: протромбиновый индекс (ПТИ);
количество
фибриногена;
активированное
парциальное тромбопластиновое время (АПТВ); тромбиновое время (ТВ); паракоагуляционные
тесты (с этанолом, 1% протамин сульфатом); показатели
тромбоэластографии (ТЭГ):
параметр R (время от начало
свертывания крови до выпадения первых нитей фибрина), параметра K (время
от выпадения первых нитей
фибрина до формирования
сгустка определенной плотности и параметр mA -характеризующий свойства сгустка). Фибринолитической системы: XIIα калликреин-зависимый фибринолиз, продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ), уровень
D – димер. Антикоагулянтной
системы: активность AT-III;
уровень D димер. Активность
фактора Виллибранда (ФВ)
как показатель эндотелиальной дисфункции.
Статистическую
обработку полученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA» [3].
Статистически достоверными
отличиями считались различия при p < 0,05.
Для проведения анализа
влияния плазмообмена (ПО)
на течение ДВС крови исследуемая группа пациенток
была разделена на две:
Первая группа, в комплексную терапию которой
в раннем послеоперационном периоде (не позднее чем
ч/з 12 часов) был включен ПО
–(n=35).
Вторая группа – (n=32),
получавшая
общепризнанную терапию до пятых суток.
Кроме того, в исследования были включены 11 здоровых пациенток, получавших донорский плазмаферез,
они и составили контрольную
группу.
Все пациентки получали
комплексную терапию, включавшую донорскую свежезамороженную плазму в среднем 17,5±7,9 мл на кг/ массы
тела (от 15 до 30 мл/кг массы
тела); с целью купирования
геморрагического
синдрома применялся специфический ингибитор фибринолиза
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
107
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АктуАльные проблемы трАнсфузиологии
и гемостАзиологии в Акушерстве
(транексамовая кислота не
менее 10 мг\кг массы тела); в
10 наблюдениях (14,9%) применялся
рекомбинантный
фактор свертывания YIIα (новосэвэн) не менее 100 мкг/
кг массы тела; инфузионно –
трансфузионную
терапию;
ингибиторы протеаз. Всем
пациенткам проводился поэтапный хирургический гемостаз (баллонная тампонада полости матки у 24 пациенток первой и 19 пациенток
второй группы, лигирование
внутренних подвздошных артерий во всех наблюдениях,
экстирпация матки у 14 пациенток первой и 12 пациенток
второй группы).
РЕЗУЛьТАТы
ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Исходные
параметры
свертывающей,
антикоагулянтной и фибринолитических систем в контрольной
группе перед процедурой заготовки аутоплазмы указывали на признаки так называемой «физиологической» гиперкоагуляции беременных и
характеризовались повышенным уровнем фибриногена,
ПТИ, сокращением АПТВ и
ТВ, активность AT III и ФВ находились в пределах нормальных значений.
Параметры ТЭГ у пациенток контрольной группы также свидетельствовали о тенденции к гиперкоагуляции в
виде умеренного укорочения
параметров R и К, свойства
сгустка – параметр mA, находился в пределах нормальных
значений (табл.3?).
Отмечалось наличие D –
димер 487,0± 44,7 мг/л, присутствие продуктов деградации фибриногена/фибрина
ПДФ до 10,2±4,4 (табл.2), что
обусловлено постоянной генерацией фибрина и его лизисом и свидетельствует в пользу гипотезы о перманентном
108
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
внутрисосудистом свертывании, при котором жидкое состояние крови поддерживается в результате двух противоположных процессов гемостаза [4,5].
На начало интенсивной
терапии параметры свертывающей системы у пациенток исследуемых групп были трудно
сопоставимы, так как имели
существенные различия (у части пациенток в обеих исследуемых группах они еще свидетельствовали об умеренной
хронометрической гиперкоагуляции, у части – уже о полном истощении свертывающей системы, вплоть до афибриногенемии и отсутствии
сгустка крови). Причиной
разнонаправленности гемостаза могут быть как длительность, темп и объем кровопотери на момент начала интенсивной терапии, так и основные причины массивной
акушерской кровопотери (отслойка нормально расположенной плаценты, послеродовое гипотоническое кровотечение, разрыв матки, эмболия околоплодными водами,
травма родовых путей, патологическая плацентация).
На фоне интенсивной терапии (благодаря или вопреки ей) уже через 3-часа
от начала интенсивной терапии (ИТ) отмечались сложные
разнонаправленные
сдвиги в системе гемостаза.
Параметры ТЭГ свидетельствовали о структурной гипокоагуляции неполноценный
сгусток параметр mA, и хронометрическая гиперкоагуляция ускорение начала свертывания – параметр R, тромбоцитопения (табл.3?).
Причиной
структурной
гипокоагуляции, видимо, служило как усиленное потребление и естественная убыль
факторов свертывания (снижение
ПТИ,
фибриногена, увеличение в сравнении
31,2±2,1
II n=32
51,1±2,1
Б,Г*
41,3±9,2
I n=35
II
n=18
30,2±2,1
I,II**
II n=32
104,1±8,6
I,II*
28,1±1,4
I,II*
26,6±1,
Б,Г*
ПДФ, мг/л
D-димеры
мг/л
120,6±22,4
10,2±4,4
141,0±14,2
130,1±21,1
21,2±4,2
22,0±5,2
6,7± 1,1
I,II*
4,2±0,3
5,7± 1,1*
I,II*
2,8±0,2
3,8±0,6
2,8±0,3
1,9±0,6
2,2±0,5
265,4±29,2
I,II**
151,3±22,4
285,4±
22,2*
I,II**
53,2±4,2
I,II**
18,3±4,2
45,2±3,1
I,II*
16,3±4,8
28,4±4,7*
I,II**
194,4± 11,6
I,II*
161,1±14,2
12,3±1,2*
19,4± 5,4
18,5±2,6
140,3±24,3
170,4± 21,2
160,9±12,7
В – Стадия гиперкоагуляции
1,1±0,5
1,3±0,8
Б – Стадия «структурной» гипокоагуляции
4,9±0,3
1097,2 ± 86,0
I,II*
497,4±44,0
1046,0 ± 61,0*
I,II*
507,1±101,0
1507,0 ± 131,0*
I,II
1107,5± 191,0*
2807,0 ± 181,0
2797,0± 174,1
3005,7± 111,5
3107,0± 124,7
487,0± 44,7
59,7±3,0*
5,72±0,4
Б,Г*
296,3±34,1
Б,Г**
49,0±0,9
Б,Г**
1199,2 ±
126,8**
Б,Г
Г- Стадия повторной гипокоагуляции на фоне прогрессирования СПОН
105,2±3,8
109,4± 8,6
98,7±5,0
35,8±0,6
31,1±1,4
ФВ %
Исследуемые параметры
48,7±4,2
Б,Г*
45,8±1,1*
I,II*
14,2±0,5
29,8±4,3
I,II*
14,4±1,3
25,4±2,5*
I,II*;
55,1±3,1* В,Г
++++++
++++
_+
90,9± 4,4
p <0,01 Б,В**
68,1±3,4*
I,II
+++++
_+
96,2±3,4
Б,В**
70,1±2,4
I,II*
++++
-+
-++
-
-++
-
--++
--++
--
ПКТ
70,2±2,6
I,II*
89,2±3,4*
Б,В**
68,7± 8,1
18,6±1,8*
Б,В*
14,4±1,9
72,2±4,8
64,3± 2,4
56,7±0,6
84,9± 4,4
АТ-III %
17,9±2,3*
Б,В*
11,1±1,2
11,5±1,8
14,5±1,4
XIIα ЗФ/
мин
Таблица 1
Примечание: XIIα ЗФ калликреин зависимый фибринолиз; ПКТ- паракоагуляционные тесты; * -p <0,05 и **-p <0,05 в сравнении с предыдущим этапом
исследования ; Б, В* p <0,05 – в сравнении между стадиями Б и В; Б, В ** p <0,01 – в сравнении между стадиями Б и В; Б, Г * p <0,05 – в сравнении между
стадиями Б и Г; Б, Г ** p <0,01 – в сравнении между стадиями Б и Г; I,II *-p <0,05 сравнение между первой и второй группами; I,II **-p <0,01 сравнение между
первой и второй группами.
4-е -5е
сут.
Конец
3-х сут.
Конец
2-х сут.
41,2±3,4
I n=35
35,7±2,6
29,2± 2,6
I,II*
28,2± 2,4
I,II**
II n=32
102,5±4,6
88,71±2,0
I n=35
Конец
1-х суток
85,4±2,3
34,6±0,6
Б,В**
34,2±2,2
II n=32
34,2±4,6
72,1±4,5
67,20±3,0
106,0±3,8
40,2±3,4
33,7 ±4,2
I n=35
48,3±4,6
Фибриноген, г/л
А – «физиологическая» гиперкоагуляция беременных
ПТИ %
86,2± 6,1
53,0±2,2
II n=32
49,7±5,1
16,9±0,6
ТВ, с
31,6±4,8
54,1±3,1
I n=35
через
3 часа
через
12 часов
29,3±2,2
n=11
АПТВ, с
(доноры)
Группы/Этапы
исследования
Динамика основных показателей гемостаза у пациенток с массивной акушерской кровопотерей (M±m)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
109
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АктуАльные проблемы трАнсфузиологии
и гемостАзиологии в Акушерстве
и 24 (75,0%) второй группы.
Повышенная кровоточивость
сохранялась до одних суток
у четырех (11,4%) пациенток
первой и трех (9,3%) пациенток. В пяти наблюдениях потребовались повторные операции для дополнительного
хирургического гемостаза.
Через 12 часов от начала ИТ, состояние гемостаза менялось в сторону гиперкоагуляции, отмечалась направленность на снижение
ТВ и АПТВ, отмечалась тенденция к увеличению ПТИ,
уровня фибриногена в сравнении с предыдущим этапом исследования (табл.2).
Параметры ТЭГ также указывали на признаки гиперкоагуляции: достоверное (р<0,05)
с контрольной группой ТВ,
АПТВ, снижение активности
АТ-III), так и активация фибринолиза, на что указывает резкое увеличение уровня
D – димер, активация в сравнении с контрольной группой XIIα калликреин зависимого фибринолиза до 11,1±1,2
мин, увеличение ПДФ, появление положительных ПКТ
(табл. 2).
На фоне изменений свертывающей антикоагулянтной
и фибринолитической систем
в обеих исследуемых группах
отмечалась повышенная кровоточивость из полости матки, родовых путей и повышенная кровоточивость тканей у большинства пациенток
27 пациенток (77,1%) первой
Таблица 2
Динамика основных показателей ТЭГ у пациенток с массивной акушерской
кровопотерей (M±m)
Группы/ Этапы
исследования
Параметры
R, с
K, с
mA, мм
Тромбоциты х
109/мл
А- «физиологическая» гиперкоагуляция беременных
Доноры (n=11)
435,5±58,1
298,2±45,0
52,10±3,1
213,4±24,5
Б – Стадия «структурной» гипокоагуляции
Через 3 часа
I n=35
247,1±26,6
292,0± 26,2
17,4±3,0
62,7±1,4
II n=32
248,8±47,3
294,0± 39,6
18,7±2,5
71,2±11,2
86,4±4,2
В – Стадия гиперкоагуляции
Через 12 часов
от начала ИТ
Конец 1-х
суток от
начала ИТ
Конец 2-х
суток
от начала ИТ
Конец 3-х
суток
от начала ИТ
I n=35
333,7±37,9 Б,В*
202,2± 54,6 Б,В*
35,4±6,3 Б,В**
II n=32
311,5±32,2 Б,В*
204,6± 61,8 Б,В*
36,2±16,1 Б,В*
82,4±7,2
I n=35
489,4±46,7*
264,6± 30,6
48,71±12,0
104,4±5,2*
II n=32
304,5±23,1 I,II**
396,2± 52,6 I,II*
32,5±4,6 I,II**
84,4±11,6
I n=35
445,9±43,2
295,7± 22,6
52,7±5,0
118,7±9,2 Б,В*
II n=32
256,8±37,9 I,II**
391,1± 21,4 I,II*
42,5± 2,6
104,4± 12,2 Б,В*
I n=35
455,2±35,7
393,9± 40,6
55,1±3,8
248,3±40,4 Б,В*
II n=32
279,6±23,1 I,II**
488,1± 71,4 I,II*
40,4±4,6 I,II*
219,4±62,2 Б,В*
Г- Стадия повторной гипокоагуляции на фоне прогрессирования СПОН
4-е-5 сутки на
фоне СПОН
II n=6
602,8± 36,8
p<0,05 Б,Г**
498,6±31,1 p
<0,05 Б,Г**
39,7±3,0 p<0,05
Б,Г**
148,8±32,1 Б,Г*
Примечание: XIIα ЗФ калликреин зависимый фибринолиз; ПКТ- паракоагуляционные тесты; * -p
<0,05 и **-p <0,05 в сравнении с предыдущим этапом исследования ; Б, В* p <0,05 – в сравнении между
стадиями Б и В; Б, В ** p <0,01 – в сравнении между стадиями Б и В; Б, Г * p <0,05 – в сравнении между
стадиями Б и Г; Б, Г ** p <0,01 – в сравнении между стадиями Б и Г; I,II *-p <0,05 сравнение между первой
и второй группами; I,II **-p <0,01 сравнение между первой и второй группами.
110
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
в сравнении с предыдущим
этапом исследования сокращение параметров R и K, достоверное (р<0,01) увеличение параметра mA в первой
группе и (р<0,05) во второй
группе. Отмечались признаки начинающегося истощения фибринолитической системы крови в виде достоверного (р<0,05) увеличения
времени XIIα калликреин зависимого фибринолиза, уровень D – димер и ПДФ сохранялся на высоком уровне.
Сохранялись положительные
паракоагуляционные тесты.
Активность AT-III была снижена. Отмечалась тенденция
к увеличению активности ФВ
(табл.2).
После проведения ПО у
пациенток первой группы к
окончанию первых суток отмечалась положительная динамика, значительно уменьшались проявления геморрагического синдрома, происходили быстрая реабилитация
больных, восстановление темпа диуреза, терморегуляции,
перистальтики, уровня сознания и гемодинамики.
При этом у пациенток
этой группы происходила следующая динамика показателей свертывающей, антикоагулянтной и фибринолитической систем. Отмечались
достоверное (р<0,01) снижение ПДФ, и уровня D – димер, увеличение антикоагулянтной активности крови в
виде достоверного (р<0,05)
увеличения активности ATIII, направленность на увеличение уровня фибриногена, снижение активности ФВ в
сравнении с предыдущим этапом исследования, наблюдалась направленность на нормализацию фибринолитической активности в виде снижения времени XIIα каликреин зависимого фибринолиза
(табл.2). Отмечалась направленность на нормализацию
структурной и хронометрической коагуляции – параметр mA и снижение параметра – К. Отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение количества тромбоцитов с предыдущим этапом исследования (табл.3).
К окончанию первых суток ИТ у пациенток второй
группы продолжался дальнейший сдвиг гемостаза в сторону гиперкоагуляции, направленность на увеличение
ПТИ, фибриногена, достоверное (p<0,01) увеличение уровня ПДФ, достоверное (р<0,05)
увеличение активности ФВ в
сравнении с параметрами гемостаза первой группой.
Уровень D – димер был
достоверно (р<0,05) увеличен
в сравнении с первой группой
на этом этапе исследования,
происходит дальнейшее снижение фибринолитической
активности – достоверное
(р<0,05) увеличение времени XIIα каликреин зависимого фибринолиза как с предыдущим этапом исследования,
так и с первой группой, снижение активности фибринолитической активности происходило на фоне достоверного в сравнении с первой группой (р<0,05) роста ПДФ, отмечалось нарастание продуктов паракоагуляции (положительные ПКТ), наблюдалось
достоверное (р<0,05) снижение ТВ, достоверное (р<0,05)
снижение АПТВ в сравнении с
первой группой. Происходило
дальнейшее
достоверное
(р<0,05) в сравнении с первой
группой снижение активности
AT-III (табл.2). Сохранялась
тромбоцитопения.
Несмотря на проводимую
терапию
(низкомолекулярные и нефракционированный гепарины, трансфузии
донорской СЗП), к окончанию третьих суток наблюдения во второй группе параметры гемостаза указывали на
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
111
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АктуАльные проблемы трАнсфузиологии
и гемостАзиологии в Акушерстве
направленность в сторону гиперкоагуляции. Происходил
достоверный (р<0,05) рост
уровня фибриногена, снижение ТВ, АПТВ, увеличение ПДФ, нарастание эндотелиальной дисфункции в виде
достоверного (р<0,05) рост
активности ФВ, достоверный
(р<0,05) рост ПДФ в сравнении как с предыдущим этапом исследования, так и в
сравнении с первой группой.
Отмечался дисбаланс в параметрах ТЭГ, который выражался в сокращении времени от начала свертывания до
выпадения первых нитей фибрина (параметр R), достоверном (р<0,05) увеличении времени окончательного формирования сгустка – параметр K.
Уровень тромбоцитов в сравнении с предыдущим этапом
в обеих группах достоверно (р<0,05) увеличился и находился пределах репрезентативных значений (табл.3).
Параметры гемостаза у пациенток второй группы на вторые и третьи сутки можно
расценить как начинающуюся декомпенсацию гемостаза.
В 49 наблюдениях (73,1%)
35 пациенток первой и 14 пациенток второй группы переведены в профильные отделения к окончанию третьих
суток наблюдения. Однако в
18 наблюдениях второй группы отмечались прогрессирование органной и системной недостаточности, присоединение гнойно – септических осложнений (эндомиометрит, пневмония, сепсис).
Тенденция к гиперкоагуляции у этих пациенток на фоне
прогрессирования СПОН сохранялась до четвертых, пятых суток наблюдениях, когда
в шести наблюдениях повторно развился геморрагический
синдром (профузные носовые
кровотечения, появление гематом, кровотечения из вен
пищевода, полости матки).
112
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
У
пациенток
поздними кровотечениями на четвертые пятые сутки, как и
в стадии раннего геморрагического синдрома, отмечалось снижение активности ПТИ и активности AT III.
Хронометрическая
гипокоагуляция, по данным ТЭГ,
продолжала
прогрессировать, отмечалось достоверное
(р<0,05) увеличение параметров R, K. Однако в отличие
от стадии первичной гипокоагуляции, имелись выраженные отличия в виде достоверного (р<0,05) снижения ТВ,
достоверного(р<0,05) увеличения уровня фибриногена, и
ПДФ. Отмечались выраженные признаки эндотелиальной дисфункции в виде достоверного (р<0,05) увеличения
активность ФВ и тенденции
к тромбоцитопении в сравнении с предыдущим этапом исследования. Уровень D – димер был достоверно (р<0,05)
снижен по сравнению с ранними кровотечениями, хотя
и был повышен в сравнении
с контрольной группой. ПКТ
имели тенденцию к нарастанию. Фибринолитическая активность резко угнетена в виде
достоверного (р<0,05) снижения активности XIIα каликреин зависимого фибринолиза.
Таким образом, при проведении исследования нами
было установлено, что в течении ДВС синдрома при массивной акушерской кровопотере наблюдаются сменяющиеся стадии гипер- и гипокоагуляции. Стадия «физиологической» гиперкоагуляции беременных через короткое время при возникновении
кровотечения сменяется стадией структурной гипокоагуляции, которая в свою очередь уже через 12 часов от начала ИТ сменяется повторной
волной гиперкоагуляции.
При
неблагоприятном
течении на фоне СПОН и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
присоединении гнойно-септических осложнений возможно возникновение повторной стадии гипокоагуляции, имеющей существенные
различия в характеристиках
свертывающей фибринолитической и антикоагулянтной
системах.
Характеризуется
выраженным угнетением фибринолиза и активности AT
III, увеличением фибриногена, уровня продуктов деградации фибриногена/фибрина, продуктов паракоагуляции и увеличением активности ФВ. Образовавшиеся продукты деградации фибриногена/ фибрина (ПДФ и D димеры) обладают выраженным антикоагулянтным действием и могут поддерживать
гипокоагуляцию.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У пациенток с массивной акушерской кровопотерей в первые пять суток интенсивной терапии выявлено
чередование стадий гипер- и
гипокоагуляции.
Стадия гиперкоагуляции,
развивающаяся через 12 часов после начала лечения,
при неблагоприятном течении сопровождается развитием СПОН уже концу первых
суток, который характеризуется прогрессирующей гиперкоагуляцией, угнетением антикоагулянтного и фибринолитического звеньев гемостаза при одновременном постепенном развитии на 4-5 сутки
гипокоагуляции.
Стадия повторной гипокоагуляции развивается на фоне
прогрессирования СПОН и
может сопровождаться повторным
геморрагическим
синдромом на фоне резкого
угнетения фибринолиза, гиперфибриногенемии и повышением уровня ПДФ.
Включение ПО в комплексную терапию ДВС синдрома в первые 12 часов от
начала интенсивной терапии
патогенетически обосновано
позволят предотвратить развитие СПОН и купировать
ДВС крови.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
Золотокрылина Е.С. Стадиии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у больных с массивной кровопотерей и тяжелой
сочетанной травмой после
реанимации// Анест. и реан.1999,-№1-С. 13-18.
Садчиков Д.В., Маршалов Д.В.
Прогноз и интенсивная терапия массивной акушерской
кровопотери // Анест. и реаним.-2005.-№ 4.-С. 30-34.
Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение прикладных
программ STATISTICA. М.,
Медиа Сфера, 2002.-305с.
Рябов Г.А., Пасечник И.Н.,
Азизов Ю.М.Роль фебринопептида А и D димера в диагностике нарушенийсистемы кровообращения // Анест.
и реан.,-2003.-№1-С. 69-74.
Озолиня Л.А. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)
крови в акушерстве// Лекции
по актуальным проблемам
медицины. РГМУ, 2002. C. 143147.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
113
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АктуАльные проблемы трАнсфузиологии
и гемостАзиологии в Акушерстве
трансфузиологическая помощь
в акушерском стационаре
Л.В. Коваленко, Н.Л. Нестеров, В.Н. Зинин
Бюджетное учреждение ХМАО-Югры Клинический перинатальный центр
города Сургута
Медицинский институт ГОУ ВПО «Сургутский государственный
университет ХМАО-Югры»
Проведен анализ работы трансфузиологической
службы крупного акушерского стационара. Показан
комплекс задач, стоящих перед трансфузиологической
службой в современном акушерстве, направленный
на обеспечение эффективной, безопасной, доступной
помощи. Продемонстрирована эффективность программ
аутогемодонорства и плазмодонорства, потребность
акушерского стационара в методах экстракорпоральной
гемокоррекции.
В настоящее время правильная и эффективная организация лечебной помощи в различных областях медицины, в том числе и в акушерстве, во многом определяется трансфузиологической
службой. На современном этапе требуется наличие всех необходимых трансфузионных
сред, возможности применения различных методов хирургии крови, правильного проведения гемотерапии, энтерального и парентерального питания, оказания квалифицированного контроля и консультаций по вопросам клинической
трансфузиологии [1,2,3,4,5,6,].
Данный комплекс задач
способно выполнить только
специализированное отделение, имеющее высококвалифицированный средний и врачебный персонал, снабженное
необходимым оборудованием, качественными компонентами крови и инфузионными
средами [7].
цЕЛь ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью
данного
сообщения
является
улучшение результатов оказания
114
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
трансфузиологической помощи в акушерском стационаре.
МАТЕРИАЛы И МЕТОДы
Материалом
исследования послужил пятнадцатилетний опыт работы отделения гравитационной хирургии
крови Сургутского клинического перинатального центра
(СКПЦ). Статистическая обработка проводилась с помощью компьютерной программы BIOSTAT с определением
коэффициента корреляции.
Трансфузиологическая
служба СКПЦ прошла путь
от кабинета плазмафереза в
1997г. и лаборатории эфферентных методов в 1999г. до
отделения
гравитационной
хирургии крови в 2002г. От
простых методов экстракорпоральной терапии (дискретный
плазмаферез, аутоультрафиолетовое облучение крови) до
современных высокотехнологичных методик, включая аппаратный плазмаферез, плазмосорбцию и плазмокриопреципитацию, гемодиализ (ГД),
гемофильтрацию (ГФ), гемодиафильтрацию (ГДФ), изолированную ультрафильтрацию
(ИУФ).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Кроме переливания крови
и ее компонентов перед трансфузиологической службой в
нашем Центре стоят следующие задачи:
– организация и оказание
трансфузионной помощи
больным в наиболее сложных случаях (терапия критических состояний в акушерстве);
– организация и проведение
различных методов кровосбережения: заготовки
аутоплазмы и аутоэритроцитов, проведение нормоволемической гемодилюции и интраоперационной
ренифузии аутоэритроцитов;
– оказание трансфузионной
помощи пациенткам с массивной акушерской кровопотерей, сепсисом, тяжёлым гестозом;
– проведение процедур гемафереза: лечебного плазмафереза (ПА) и плазмообмена (ПО), ГФ, ГДФ, плазмосорбции и плазмокриопреципитации;
– консультации по вопросам
клинической трансфузиологии врачей Центра (профилактика
акушерских
кровотечений и тромбоэмболических осложнений);
– консультации по вопросам
гемостезиологии;
– методическая и научная работа по вопросам современной трансфузиологии;
– обеспечение качественными
компонентами крови и инфузионными средами отделений и операционных
блоков Центра;
– контроль, регистрация и
анализ трансфузионных
осложнений;
– определение групп крови и резус принадлежности у пациенток со второго этапа исследования (в
случае расхождения с паспортными данными, а
также перед переливанием донорских компонентов крови);
– формирование и организация групп добровольного
донорства.
Таблица 1.
Исследование групповой и Rh принадлежности пациенток в СКПц 2001-2011гг.
Год
Стандартные
сыворотки,
Цоликлоны
Гелевые карты
«DiaMed»
Расхождения при проведении
иммуносерологического исследования
АВО
Rh
n
%**
n
%*
n
%***
n
%****
9448
100
-
-
-
-
-
-
2002
9678
100
76
0,8
2
2,6
4
5,3
2003
10640
100
168
1,6
5
3,0
8
4,8
2004
10312
100
256
2,5
8
3,1
14
5,4
2001
2005
10322
100
263
2,5
12
4,5
23
8.7
2006
10377
100
286
2,8
18
6,3
31
10,8
2007
10402
100
317
3,0
16
5,0
36
11,3
2008
10446
100
362
3,5
19
5,2
42
11,6
2009
10512
100
409
3,9
21
5,2
44
10,7
2010
10720
100
452
4,2
24
5,3
49
10,8
2011
10853
100
507
4,7
22
4,3
56
11,0
Примечание:*- Стандартные сыворотки, Цоликлоны от общего числа исследований; **- определение
групповой и Rh принадлежности с помощью гелевых карт DiaMed от общего числа исследований;
***- расхождения при определении группы крови по системе АВО врачом акушер-гинекологом и
трансфузиологом от общего числа исследований; **** – расхождения при определении Rh врачом акушергинекологом и трансфузиологом от общего числа исследований.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
115
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АктуАльные проблемы трАнсфузиологии
и гемостАзиологии в Акушерстве
Следует отметить, что производственная деятельность,
то есть заготовка донорской
крови в задачи службы не
входила, так как обеспечение
компонентами крови осуществляется станцией переливания крови г. Сургута, в тесном
взаимодействии с которой работает отделение гравитационной хирургии крови.
РЕЗУЛьТАТы И ИХ
ОБСУЖДЕНИЕ
Ошибки при определении
групповой и Rh принадлежности нередко приводят к осложнениям при оказании трансфузиологической
помощи.
Так, по данным ряда авторов,
эти ошибки в зависимости от
метода определения групповой и Rh принадлежности составляют от 0,4-4% по системе
АВО и 0,2-1% при определении
Rh, причем все эти показатели
приводятся при определении
групповой и Rh принадлежности у доноров на станции переливания крови [1].
В лечебно-профилактических учреждениях эта ситуация по всей видимости еще более удручающая. Так, по нашим данным, расхождения
при определении групповой и
Rh принадлежности при первичном (врачом акушером-гинекологом, хирургом с помощью Цоликлонов, сывороток)
и контрольном исследовании
(врачом трансфузиологом при
помощи гелевых технологий
DiaMed) достигали 11,6% от общего числа исследований. При
этом наиболее часто встречались расхождения при переопределении Rh фактора и составляли 67,6% от общего числа ошибок, а на погрешности
при переопределении групповой принадлежности приходилось 32,4% (табл. 1).
С целью предотвращения ошибок при определении групповой и Rh принадлежности в нашем центре
116
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
применяется поэтапная система иммуносерологических
исследований.
I этап – определяется групповая и Rh принадлежность
у всех пациенток, поступающих в СКПЦ с помощью
Цоликлонов врачом акушером-гинекологом;
II этап – на данном этапе у
всех пациенток с предстоящей трансфузией компонентов крови, высокой вероятностью трансфузионной терапии, расхождении
с паспортными данными,
с результатами предыдущих исследований, производится исследование с помощью гелевых технологий DiaMed врачом трансфузиологом;
III этап – в случае возникновения
необходимости
трансфузий эритроцит-содержащих сред, пробирка
с кровью реципиента отправляется на СПК г. Сургута, для индивидуального
подбора и подготовки отмытых донорских эритроцитов.
IV этап – производится индивидуальная совместимость
компонентов крови донора и реципиента с помощью гелевых технологий
DiaMed врачом трансфузиологом в двух вариантах:
а) отмытых эритроцитов доставленных со станции переливания крови;
б) в случае необходимости экстренной трансфузии эритроцитов
индивидуальный подбор проводит врач
трансфузиолог с помощью гелевых технологий
DiaMed и впоследствии
из эритромассы готовятся отмытые эритроциты с
помощью аппарата CELL
SAVER HAEMOLITE 2+ (в
том случае, если данная
методика применяется интраоперационно).
3896
301
105,5
102,2
77,2
-
-
Количество родов
Общее количество
гемотрансфузий
Перелито
донорских
эритроцитов /л
Перелито
донорской СЗП /л
Количество
гемотрансфузий
на 1000 родов
Процедур
донорского
плазмафереза
Заготовлено
компонентов
аутокрови /л
28,7**
82*
39,1
98,2
78,2
162
4143
1998г.
74,4**
327*
23,8
107,8
59,4
95
3996
1999г.
104,4**
347*
18,9
115,5
39,4
80
4241
2000г.
182,1**
481*
9,6
130,6
23,7
45
4694
2001г.
320,0**
957*
11,8
132,5
36,4
62
5270
2002г.
361,3**
1324*
11,2
134,3
37,2
64
5724
2003г.
366,1**
1208*
11,1
136,3
37,1
64
5770
2004г.
307,6**
1007*
10,8
163,6
42,2
62
5740
2005г.
96,9**
116*
11,4
184,9
45,5
65
5710
2006г.
238,1**
523*
11,1
199,0
43,2
68
6134
2007г.
269,1**
652*
10,1
181,2
36,7
66
6505
2008г.
868*
9,3
148,5
52,7
69
7417
2010г.
909*
9,3
164,8
44,5
72
7763
2011г.
272,8** 340,6** 345,0**
689*
9,4
147,9
46,4
64
6815
2009г.
Таблица 2.
Примечание: *-p<0,05 коэффициент корреляции (r = -0,61) между количеством процедур донорского плазмафереза и количеством гемотрансфузий на
1000 родов; **-p<0,05 коэффициент корреляции (r = -0,64) между объемом перелитых донорских эритроцитосодержащих сред и объемом заготовленных/
перелитых компонентов аутологичной крови.
1997г.
Показатели
Динамика основных показателей трансфузиологической помощи в СКПц в 1997-2011гг.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
117
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АктуАльные проблемы трАнсфузиологии
и гемостАзиологии в Акушерстве
И только при условии отрицательных проб проводится
трансфузия донорских эритроцитов. Таким образом, поэтапная система иммуносерологических исследований позволяет максимально минимизировать вероятность посттрансфузионных осложнений.
Однако, проведение иммуносерологических исследований и трансфузия компонентов крови – это далеко не
единственные задачи отделения гравитационной хирургии
крови. В настоящее время приоритетными направлениями
в центре являются определение инфузионно-трансфузионной тактики и кровосберегающие технологии (аутоплазмодонорство). Инфузионнотрансфузионная тактика претерпела существенные изменения за время существования
службы крови, а аутоплазмодонорство является одним из
основных направлений профилактики массивной акушерской кровопотери. В таблице 2
представлена динамика основных показателей трансфузиологической помощи за пятнадцатилетний период.
Из таблицы 2 видно, что
если в 1997г. показатель гемотрансфузий на 1000 родов
составлял 77,25‰, то в 20102011гг. он составил по 9,3‰
соответственно.
Отмечается
существенное снижение в потребности всех донорских компонентов крови. Если в 1997г.
на 3896 родов было прокапано 207,7 л. донорских компонентов крови, то в 2011г. примерно аналогичный расход
(209,3л.) зарегистрирован на
7763 родов. Динамика роста
по количеству родов за пятнадцатилетний период составила 99,2%. Отмечается достоверная обратная корреляция
между количеством процедур
донорского плазмафереза и
количеством гемотрансфузий
на 1000 родов, а также достоверная обратная корреляция
между объемом перелитых донорских эритроцитосодержащих сред и объемом заготовленных/перелитых компонентов аутологичной крови.
По данным литературы
[7,8], на структуру и количество потребляемых компонентов донорской крови в значительной степени влияют
два фактора: трансфузионная
Таблица 3.
Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции в СКПц в 1997-2011гг.
Методы
экстракорпоральной
гемокоррекции /
процедур
1997г.
1999г.
2001г.
2003г.
2005г.
2007г.
2009г.
2011г.
Лечебный ПА и ПО*
23
117
200
483
197
155
118
86
АУФОК**
77
330
445
88
-
-
-
-
Донорский ПА
-
327
481
1324
496
523
689
909
ПГФ, ПГД, ИУФ, ***
-
-
11
19
4
21
18
28
Плазмосорбция,
плазмофильтрация
(ТРЕ)
-
-
14
134
3
1
2
3
Интраоперационная
реинфузия
аутоэритроцитов
-
-
-
-
76
148
109
167
100
774
1151
2048
776
848
936
1193
Итого:
Примечание: *- лечебный плазмаферез, плазмообмен; **ультрафиолетовое облучение аутокрови;
***- – методы заместительной почечной терапии: продленная гемофильтрация ( ПГФ), продленная
гемодиафильтрация (ПГДФ), изолированная ультрафильтрация (ИУФ).
118
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тактика и степень развития
кровосберегающих технологий, в том числе различных
видов аутогемодонорства.
Показатель применения
методов экстракорпоральной
гемокоррекции на 1000 родов вырос с 25,6‰ в 1997г. до
357,8‰ в 2003г. и в настоящее время находится на уровне 153,7‰ (табл.3). Такая динамика объясняется в первую
очередь более дифференцированным подходом к применению экстракорпоральных
методик, а также меняющимся подходам к терапии тех или
иных нозологий.
С целью повышения селективности
плазмафереза и снижения в потребности компонентов и препаратов донорской крови (альбумин, плазма) при проведении
процедур широко применяются методы плазмосорбции и
плазмокриопреципитации.
Основными показаниями
к применению методов экстракорпоральной гемокоррекции служили терапия и профилактика синдрома полиорганной недостаточности при
гнойно-септических
осложнениях (синдром системного воспалительного ответа,
сепсис), массивной акушерской кровопотере; тяжелых
и атипичных формах гестоза
(эклампсия, гепатоз беременных, HEELP синдром); гестозе средней степени тяжести с
целью пролонгирования беременности; иммунологическом
конфликте между матерью и
плодом по системе Rh и АВО,
аутоплазмодонорство, интраоперационная ренифузия аутоэритроцитов [2,3,4,5,6.7].
В настоящее время приоритетными задачами трансфузиологической службы СКПЦ
г. Сургута являются разработка протоколов инфузионно-трансфузионной терапии;
создание регламентов применения методов экстракорпоральной гемокоррекции; совершенствование и более широкое использование аутогемо
и плазмодонорства, интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов и других кровосберегающих технологий; разработка протоколов энтерального и парентерального питания; дальнейшее повышение
эффективности и безопасности трансфузионной терапии.
При разработке инфузионно-трансфузионных программ
отдается безусловное предпочтение – компонентной гемотерапии. Трансфузия эритроцитосодержащих сред проводится только при гемической
гипоксии. Трансфузия донорской свежезамороженной
плазмы показана только при
нарушениях коагуляционного
потенциала крови.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, весь комплекс задач, направленный
на обеспечение эффективной, безопасной, доступной
трансфузиологической
помощи у акушерских и гинекологических больных, способно выполнить только специализированное отделение,
имеющее
высококвалифицированный средний и врачебный персонал; снабженное необходимым оборудованием; качественными компонентами крови и инфузионными средами; препаратами
парентерального и энтерального питания; возможности
для проведения методов экстракорпоральной
гемокоррекции и различных видов
аутогемодонорства.
Вследствие этого целесообразно в структуре крупного
акушерского стационара формирование отделений, выполняющих данные функции.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Абубакирова А.М., Кулаков
В.И., Баранов И.И. Аутодонорство в акушерстве и гинекологии// Акушер. и гинек.,
1996. -№2-С. 6-7.
Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Нестеров Н.Л.,
Организация и опыт применения аутоплазмодонорства в акушерской практике. В книге: «Актуальные вопросы акушерства,
гинекологии и педиатрии».
Под ред. А.Н.Стрижакова,
А . И . Д а в ы д о в а ,
Л.Д.Белоцерковцевой.
Москва, 2000. с.22 –26.
Воробьев А.И., Городецкий
В.М., Яхнина Е.И. К вопросу
о механизмах плазмафереза
//Материалы Ι конференции
Московского общества гемафереза: тез. докл.-Москва ,
-1993. -С. 3-13.
Дюгеев А.Н., Панченков Н.Р.,
Ковалев В.Ф. Экстракорпоральные методы в комплексной терапии критических
состояний в акушерстве
// Материалы пятой конференци московского общества гемафереза: тез.докл.Москва,1997.- С.1.
Кулаков В.Н., Серов В.Н., Абубакирова А.М. Интенсивная
терапия в акушерстве и гинекологии. – М., 1998, – с 78.
Серов В.Н. Эфферентные методы лечения при патологических состояниях в акушерстве//Акуш. и гинек. –1997.
–N 5 – С. 64 – 66.
Серов В.Н., Федорова Т.А.,
Фотеева Т.С. Экстракорпоральные методы терапии
в снижении материнской и
перинатальной заболеваемости и смертности // Материалы IV Российского форума
«Мать и дитя» тез. докл.,
2002. том 1. –С.536-537.
Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б.
Безопасное переливание крови: руководство для врачей.СПб: Издательство «Питер», 2000.-320с. -С13-53.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
119
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АктуАльные проблемы трАнсфузиологии
и гемостАзиологии в Акушерстве
анализ интраоперационной аппаратной Cell
Saver реинфузии аутоэритроцитов в акушерском
стационаре
Л.В. Коваленко, Н.Л. Нестеров, В.Н. Зинин
Бюджетное учреждение ХМАО-Югры Клинический перинатальный центр
города Сургута
Медицинский институт ГОУ ВПО «Сургутский государственный
университет ХМАО-Югры»
В структуре материнской смертности акушерские
кровотечения продолжают оставаться одной из
ведущих причин, составляя в чистом виде 20-25%,
как конкурирующая причина – 42% и как фоновая –
до 78%. Почти половина всех случаев кровотечений
во время беременности встречается в третьем
триместре. Наиболее частыми причинами являются:
предлежание плаценты (22%), преждевременная
отслойка нормально расположенной плаценты (31%),
а также кровотечения в послеродовом периоде, включая
разрывы, гипо- и атонические кровотечения. Важность
проблемы состоит еще и в том, что данное осложнение
возникает, как правило, на фоне отягощенного
акушерского-гинекологического статуса. Факторами
риска являются гестозы, аутоиммунные заболевания,
патология свертывающей системы крови, миомы и
аномалии развития матки, частота которых в структуре
заболеваемости продолжает неуклонно расти. Кроме
того, на частоту акушерских кровотечений влияет рост
количества абдоминальных родоразрешений. В связи
с выше сказанным, понятна актуальность внедрения в
современную медицину различных кровосберегающих
технологий.
На сегодняшний день известно три основных научнообоснованных метода сбережения аутокрови: предоперационная гемодилюция (предоперационная гемодилюция
с гемосеквестрацией), предоперационная заготовка аутоэритроцитов (аутоплазмы) и
интраоперационная аппаратная реинфузия аутоэритроцитов. Максимально безопасной и эффективной считается операция аппаратной реинфузии крови. Данная методика берет свое начало с 1974
120
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
г., когда американская фирма «Haemonetics» выпустила на медицинский рынок аппарат-сепаратор клеток крови «Cell Saver» (сохраняющий клетки). Он предназначен для сбора крови из операционного поля и получения
ex tempore отмытых эритроцитов, пригодных для немедленной реинфузии. В дальнейшем методика получила
широкое распостранение как
за рубежом, так и у нас в стране. Лидерами в применении
аппаратов типа «Cell Saver»
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
являются
кардиохирургия,
травматология, ортопедия, а
в последние 10-15 лет активно внедряется в акушерскую
практику. К сожалению, в научной литературе имеется недостаточное количество аналитических статей по данной
тематике. По этой причине
мы решили поделиться собственным небольшим опытом и некоторыми принципиальными соображениями, основанными на анализе 32 наблюдений использования интраоперационной аппаратной
реинфузии аутоэритроцитов в
акушерском стационаре.
цЕЛь РАБОТы
Выработать оптимальный,
экономически обоснованный
подход к применению интраоперационной аппаратной реинфузии аутоэритроцитов в
акушерском стационаре.
МАТЕРИАЛы И МЕТОДы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ 32
интраоперационных реинфузий проведен у пациенток в
возрасте от 24 до 33 лет, подвергшихся оперативному родоразрешению, а также расширенным операциям по поводу массивной акушерской
кровопотери в послеродовом
периоде. Показания к проведению реинфузии:
• Разрыв матки. Массивная
акушерская кровопотеря.
ДВС-синдром – 2;
•
Гистопатический разрыв
матки в родах по рубцу – 1;
• Раннее послеродовое кровотечение.
Массивная
акушерская кровопотеря.
ДВС – 3;
• Позднее
послеродовое
кровотечение. Массивная
акушерская кровопотеря.
ДВС. СПОН. (в обоих случаях экстирпация матки с
последующей релапаротомией) – 2;
• Оперативное
прерывание беременности в сроке 27-28 недель. Сепсис.
СПОН – 1;
• Преэклампсия – 1;
• Предлежание плаценты с
кровотечением – 2;
• Предлежание плаценты
на фоне анемии тяжелой
степени – 1;
• Болезнь оперированной
матки на фоне миомы
матки – 2;
• Болезнь оперированной
матки на фоне отягощенного соматического статуса (гестоз,
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, системная красная волчанка) – 2;
• Болезнь оперированной
матки (2 и более рубца на
матке) – 4;
• Острая отслойка плаценты на фоне рубца на матке – 1;
• Двойня – 5;
• Ягодичное предлежание –
1;
Характеристика групп сравнения по объему кровопотери
Показания к операции
Таблица 1
Экстренные
Абс (%)
Наличие
дооперационной
кровопотери
n
Объем общей кровопотери,
(мл.)
Объем дооперационной кровопотери
(мл.)
Массивная
акушерская кровопотеря n
(%)
15 (78,9%)
4 (21,1%)
-
-
715,8±
28,88
_
7
2 (28,6%)
5 (71,4%)
4
666,7±
233,3
1386± 142,1
1 (14,3%)
6
-
6 (100%)
6
1483±
318,8
3033±
323,2
6 (100%)
Общий объем кровопотери (V)
Кол-во
пациентов
(n)
Плановые
Абс (%)
1-я группа
(V<1000 мл.)
19
2-я группа (V=10002000)
3-я группа
(V>2000 мл.)
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
121
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АктуАльные проблемы трАнсфузиологии
и гемостАзиологии в Акушерстве
Таблица 2
Динамика показателей красной крови
Показатели красной крови
Группы сравнения
1-я группа
Динамика (%)
2-я группа
Динамика (%)
3-я группа
Эритроциты (×
1012)
Тромбоциты (×
109)
После
До
После
До
После
До
После
3,816±
±0,113
3,167±
±0,127*
116,8±
±3,658
101,4±
±4,25*
32,89±
±0,945
28,32±
±1,187*
189,4±
±12,31
184,3±
±11,92
Снижение на 17%
3,643±
±0,182
2,343±
±0,220*
Снижение на 35,7%
2,633±
±0,22
Примечание: * – р < 0,05
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Гематокрит (%)
До
1,672±
±0,27*
Динамика (%) Снижение на 36,5%
122
Гемоглобин (г\л)
•
Снижение на 13,2%
111,1±
±4,091
77,29±
±7,6*
Снижение на 30,4%
80,33±
±6,64
54,33±
±7,1*
Снижение на 32,4%
Снижение на 13,9%
31,14±
±1,056
21±
±2,247*
Снижение на 32,6%
22,5±
±2,012
14,23±
±2,15*
Снижение на 36,7%
Клиническое несоответствие. Гестоз. Крупный
плод – 2;
• Крупный плод. Гестоз
средней ст. тяжести. Анемия средней ст. тяжести –
1;
• Возрастная
первородящая. Гестоз средней ст. тяжести. Миома матки – 1.
Сбор крови из операционного поля и ее обработку производили с помощью аппарата
«Cell Saver» («Haemonetics»,
США). Применяли стандартную технологию сбора и обработки крови, состоящую
из следующих этапов: 1) сбор
крови из операционного поля
в «кардиотомный» резервуар
с помощью специальной двухпросветной магистрали, через
которую подается физиологический раствор с добавлением
гепарина (20000-25000 ЕД
на 1 л.); 2) первичная фильтрация крови в «кардиотомном» резервуаре; 3) центрифугирование крови со скоростью 5600 об\мин до гематокрита 50-60%; 4) отмывание
центрифугата физиологическим раствором в соотношении 1:3. После этого аутоэритроцитарная масса реинфузировалась через обычную систему для переливания крови, либо непосредственно в
операционной, либо в раннем
Снижение на 2,7%
220,3±
±25,71
145,3±
±11,53*
Снижение на 34%
147,3±
±31,21
106,2±
±16,88*
Снижение на 27,9%
послеоперационном периоде.
Исследовали объем кровопотери, объем собранной крови,
динамику показателей красной крови исходно и через 4-6
часов после оперативного родоразрешения, а также долю
реинфузата в общем объеме
инфузии и соотношение с донорской эритроцитарной массой при дополнительной гемотрансфузии. Кроме того,
оценивалась эффективность
реинфузии в зависимости от
объема кровопотери и от исходных показателей красной
крови. Математическая обработка материала осуществлялась методом вариационной
статистики.
Статистически
значимыми считались различия при p < 0,05.
Результаты исследования
и их обсуждение: Учитывая
различную структуру патологии, объем интраоперационной кровопотери, а также
характер оперативного вмешательства (плановые и экстренные показания), все пациентки в зависимости от
общего объема кровопотери были распределены на
три группы. В первую группу вошли больные с кровопотерей до 1 литра, во вторую –
от 1 литра, до 2 литров и в третью группу – более 2 литров.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Зависимость эффективности реинфузии от объема кровопотери
Таблица 3
Группы
сравнения
Общий объем
кровопотери
(мл.)
Объем интраоперационной
кровопотери
(мл.)
Объем заготовленного реинфузата (мл.)
Трансфузии
донорской эр.
массы (n,%)
Объем эр.массы
(мл.)
1-я группа
(n=19)
715,8±28,88
705,3±29,09
318,4±20,67
2 (10,5%)
487,5±12,5
2-я группа
(n=7)
1386±142,1
1100±43,64
345,7±38,66
3 (42,8%)
540±50
3-я группа
(n=6)
3033±323,2
1550±172,7
558,3±110,6
5 (83,3%)
754±112,1
Характеристика групп представлена в таблице 1.
Как видно из таблицы 1,
в более благоприятных условиях при оперативном родоразрешении были пациентки 1-й группы наблюдения. Большинство операций
(78,9%) проведено в плановом
порядке. Общий объем кровопотери в данной группе составил 715,8± 28,9 мл., что соответствует средней величине
для данного объема оперативного вмешательства. Во 2-й
группе в процентном отношении доминирует экстренное
родоразрешение (71,4%), причем 4 из 7 пациенток имели
исходную
дооперационную
кровопотерю в объеме 666,7±
233,3 мл. Общий объем кровопотери в данной группе составил 1386± 142,1 мл, причем
в одном случае кровотечение носило массивный характер. Наиболее тяжелые клинические случаи представлены в 3-й группе наблюдения.
Все 6 пациенток прооперированы в экстренном порядке,
имея исходную кровопотерю
в объеме 1483± 318,8 мл., что
составляло более 25% ОЦК.
Общая кровопотеря в данной
группе составила 3033± 323,2
мл. и во всех случаях носила
массивный характер.
При проведении анализа
реинфузий важное практическое значение имела динамика показателей красной крови.
Исследование 4-х лабораторных показателей (эритроциты, гемоглобин, гематокрит,
тромбоциты) проводилось до
оперативного вмешательства
и аппаратной реинфузии и
расценивались как исходные
значения. Контрольные анализы брались через 4-6 часов
после гемостаза и возврата реинфузированных аутоэритроцитов. Динамика лабораторных показателей красной крови представлена в таблице 2.
Из таблицы 2 видно, что
во всех трех группах сравнения имеет место достоверное
снижение значений по всем
лабораторным показателям.
Исключение составляет динамика тромбоцитов в 1-ой
группе наблюдения, где не отмечено достоверно значимых
различий. Обращает на себя
Таблица 4
Зависимость эффективности реинфузии от степени тяжести анемии
Анемия легкой степени
(n=5)
Анемия средней степени
(n=2)
Анемия тяжелой степени
(n=3)
Интраоперационная
кровопотеря (мл.)
1080±239,6
1250±150
1100±305,5
Объем заготовленного
реинфузата (мл.)
775±25
440±117,7
226,7±33,33*
Примечание: * – достоверно с анемией легкой степени тяжести (р < 0,005)
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
123
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АктуАльные проблемы трАнсфузиологии
и гемостАзиологии в Акушерстве
Таблица 5
Расчет стоимости аппаратной реинфузии
(Клинический перинатальный центр, г. Сургут)
Расходный материал и медикаменты
Количество (шт.)
Стоимость (руб.)
Резервуар «кардиотомический» 3000 мл.
1
1815,66
Магистраль аутотрансфузионная (взрослая)
1
2307,69
Магистраль для аспирации и антикоагуляции крови
1
459,58
Катетер для периферической вены (№16)
1
17,57
Физиологический раствор натрия хлорида (1000 мл.)
1
41,25
Гепарин (фл.)
1
14,77
ИТОГО:
внимание тот факт, что динамика снижения показателей
красной крови во 2-й и 3-й
группах практически не отличаются друг от друга, несмотря на то, что исходные значения лабораторных показателей в 3-й группе наблюдения
существенно ниже и общий
объем кровопотери превышает более чем в два раза. Таким
образом, можно утверждать,
что эффективность интраоперационной аппаратной реинфузии крови повышается
прямо пропорционально общему объему кровопотери.
Подтверждением вышесказанного являются результаты, представленные в таблице №3.
В 10 из 32 наблюдений
восполнение дефицита эритроцитов при использовании реинфузии сочеталось с
трансфузией донорских эритроцитов. В основном это пациентки 2-й и 3-й группы, где
дополнительная гемотрансфузия потребовалась соответственно в 42,8% и 83,3% случаев. Это связано с тем, что
во многих интраоперационных клинических ситуациях в акушерстве не представляется возможным полностью собрать теряемую кровь
в аппарат для реинфузии.
Объяснением тому есть несколько причин. Во-первых,
при проведении кесарева сечения эффективное применение аппарата для реинфузии возможно только после
124
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
4656,52
извлечения плода и эвакуации околоплодных вод, а это
один из «кровавых» этапов
операции. Такая тактика объясняется тем, что околоплодные воды содержат тромбопластические субстанции и
теоретически возможен их перенос в сосудистое русло пациентки. Во-вторых, все массивные акушерские кровотечения, как правило, сопровождаются нарушениями коагуляционного потенциала крови и развернутой клиникой
ДВС-синдрома. Безусловно,
в такой ситуации эффективность аппаратной реинфузии
снижается. В-третьих, как показал анализ клинических
случаев, большинство пациенток 2-й и 3-й групп до операции уже имели исходную
кровопотерю и клинико-лабораторные проявления анемии различной степени тяжести. Наконец, нельзя забывать и тот факт, что даже
при тщательной эвакуации
аутокрови из операционного поля, часть ее все равно теряется с хирургическими салфетками и операционным бельем. Однако, даже если учитывать вышесказанное, применение интраоперационной
реинфузии аутокрови позволяет в значительной степени снизить потребность в донорской эритроцитарной массе. Так, в 3-й группе наблюдения при общей кровопотере
3033± 323,2 мл объем гемотрансфузии донорской крови
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
составил 754± 112,1 мл. В 1-й
группе наблюдения переливание донорских эритроцитов проводилось у двух женщин, которые исходно имели
сопутствующую анемию средней и тяжелой степени тяжести. В таблице 4 представлена
эффективность интраоперационной реинфузии в зависимости от степени тяжести исходной анемии.
Из таблицы 4 видно, что
на фоне примерно одинакового объема интраоперационной кровопотери эффективность реинфузии снижается
прямо пропорционально степени тяжести анемии. Иными
словами, содержание отмытых эритроцитов в заготовленном реинфузате на выходе находится в прямой зависимости от содержания эритроцитов в сосудистом русле. Из 3 пациенток с анемией
легкой и средней степени тяжести, которым операция кесарева сечения проводилась в
плановом порядке, в двух случаях интраоперационная реинфузия сочеталась с переливанием донорских эритроцитов. Таким образом, при
плановом оперативном родоразрешении на фоне анемии различной степени тяжести, когда ожидается стандартная кровопотеря, применение аппаратной реинфузии можно считать не оправданным. Иная ситуация складывается при массивной акушерской кровопотере, где реинфузия не только оправдана,
но и необходима, несмотря
на исходно низкие показатели красной крови. Во-первых,
это позволяет контролировать объем интраоперационной кровопотери. Во-вторых,
максимально быстро, качественно и с трансфузиологической точки зрения безопасно восполнять объем дефицита эритроцитов. В-третьих,
позволяет интраоперационно
Таблица 6.
Система подсчета баллов для определения показаний
к интраоперационной аппаратной реинфузии крови
Показания к проведению интраоперационной
реинфузии аутоэритроцитов
Кол-во
баллов
Врожденные и преобретенные нарушения гемостаза
(гематологические заболевания, АФС и др.)
5
Тотальная отслойка плаценты, отслойка плаценты и
антенатальная гибель плода
5
Кровотечение коагулопатического и гипотонического
характера с лапаротомией и экстирпацией матки
5
Тяжелый гестоз (преэклампсия, эклампсия) и СПОН
5
Сепсис и СПОН
5
Предлежание (центральное, краевое) и
преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты
5
Истинное вращение плаценты по заключению УЗИ
(или высокая вероятность)
5
Разрыв матки
5
Многоплодная беременность
3
Множественная миома матки и предстоящее кесарево
сечение с последующим расширением объема
операции (ампутация, экстирпация)
3
Предлежание и преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты без клинических проявлений
геморрагического шока
3
Гемангиомы органов малого таза
3
Гестоз средней степени тяжести
2
Гепатоз беременных
2
Миома матки и предстоящая операция кесарева
сечения
2
Рубец на матке
2
Внематочная беременность
2
Аномалии развития матки
2
Ягодичное предлежание
2
Анемия средней и тяжелой степени
2
Гестоз легкой степени тяжести
1
Спаечный процесс в малом тазу
1
Варикозное расширение вен матки
1
Редкая группа крови женщины
1
Гемотрансфузии (плазмотрансфузии) в анамнезе
1
Кровотечение в предыдущих родах
1
проводить отмывание и реинфузию донорской эритроцитарной массы (не более трёхдневного срока хранения),
что безусловно повышает эффективность и безопасность
гемотрансфузии.
Наконец,
не
маловажное значение имеет и
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
125
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АктуАльные проблемы трАнсфузиологии
и гемостАзиологии в Акушерстве
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
126
Кулаков В.Н., Серов В.Н., Абубакирова А.М., Федорова Т.А.
Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии (эфферентные методы). – М.:
Медицинское информационное агенство. – 1998. – 57с.
Кулаков В.Н., Серов В.Н., Абубакирова А.М. и соав. Клиническая трансфузиология в
акушерстве, гинекологии и
неонатологии. – Триада-Х. –
2001. – С 136-142.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
экономическая сторона данного вопроса. В таблице 5
представлен расчет расходного материала и медикаментов
на одну процедуру аппаратной реинфузии при интраоперационной кровопотери в 2030% ОЦК.
Безусловно,
заранее
предсказать объем интраоперационной
кровопотери не представляется возможным. Требуется немалый
опыт трансфузиолога, чтобы решить вопрос, начинать
ли сбор крови в кардиотомный резервуар или можно выждать и определить дальнейшую тактику во время операции. Из 32 анализируемых
случаев в 19 удалось собрать
не более 300 мл. раневой крови. Большинство из этих операций (16) проводились в плановом порядке, где объем интраоперационной кровопотери не превышал допустимые
нормы. Закономерно возникает вопрос, можно ли считать такие процедуры эффективными. Обобщая анализ
изложенного материала, мы
предлагаем использовать систему подсчета баллов для
определения показаний к интраоперационной аппаратной
реинфузии крови.
При количестве баллов
или их суммы 5 и более показания к проведению интраоперационной реинфузии являются абсолютными. Если
величина баллов находится в промежутке от 3 до 5, то
показания являются относительными. В данной ситуации
должна быть так называемая
трансфузиологическая
настороженность. Как показал
наш опыт, наличие в акушерском стационаре квалифицированного и обученного врача-трансфузиолога позволяет подготовить «селл-сейвер»
к работе в течение 5-7 минут.
За это время должна проводиться адекватная инфузионно-трансфузионная терапия
и, если это возможно, временный хирургический гемостаз (прижатие сосудов, наложение зажимов). Если сумма баллов составляет менее 3,
то показания к проведению
реинфузии являются сомнительными, хотя и не исключают индивидуального подхода.
ВыВОДы
1. Интраоперационная аппаратная реинфузия аутоэритроцитов является
высокоэффективным методом кровосбережения
в акушерской практике и
позволяет
существенно
сократить объемы трансфузии донорской эритроцитарной массы;
2. Эффективность реинфузии возрастает при массивном характере акушерской кровопотери;
3. Учитывая экономическую
обоснованность, определение показаний к проведению реинфузии должно быть индивидуальным
для каждого клинического случая в отдельности
и складываться из суммы
факторов риска.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Современный подход к гемотрансфузионной терапии
в акушерстве
Л.В. Коваленко, Н.Л. Нестеров, В.Н. Зинин
Бюджетное учреждение ХМАО-Югры Клинический перинатальный центр
города Сургута
Медицинский институт ГОУ ВПО «Сургутский государственный
университет ХМАО-Югры»
Для коррекции анемического синдрома в акушерской
практике зачастую приходится использовать компоненты
донорской крови. Любые роды, независимо от метода
родоразрешения, завершаются либо физиологической,
либо патологической кровопотерей, что и определяет
актуальность восполнения гемического объема. Однако,
несмотря на остроту проблемы, единый подход к
определению показаний к гемотрансфузии зачастую
отсутствует. По результатам независимого аудита
количество необоснованных трансфузий варьирует от 18 до
57% [2, 3, 7].
Исторически данная проблема прошла три основных
этапа становления и переосмысления.
Первоначально
показания к использованию
цельной крови и эритроцитарной массы были достаточно широкими. Помимо
восполнения
кровопотери,
трансфузии эритроцитов рекомендовались для лечения
практически всех анемических состояний (сепсис, инфекционная патология, ожоговая болезнь и др.), а в хирургической практике сам
факт наличия операционной
кровопотери считался показанием к гемотрансфузии.
Объем переливаемой крови
определялся по классической
формуле «капля за каплю». В
70-80-е годы прошлого столетия показания к гемотрансфузии базировались на правиле
«100\30», то есть привязывались к лабораторным показателям красной крови: гемоглобин должен быть на уровне не менее 100 г\л, а гематокрит не менее 30%. И только
в 90-х годах данная проблема
была переосмыслена и во главу угла были поставлены не
только лабораторные критерии, но и основные параметры клинического состояния.
С патофизиологической точки зрения главным критерием оценки показаний к гемотрансфузии стал уровень доставки кислорода к тканям и
как следствие наличие или
отсутствие клинических проявлений гемической гипоксии [1, 3, 6].
Анализ трансфузиологической активности в клиническом перинатальном центре г.
Сургута (СКПЦ) за последние
пятнадцать лет показал, что
она не была исключением из
практики и соответствовала
всем реалиям времени. Если в
1997г. показатель гемотрансфузий на 1000 родов составлял 77,25‰, то в 2010-2011гг.
он составил по 9,3‰, соответсвенно. В связи с тем, что показания к гемотрансфузии
значительно сузились, уменьшился и расход донорской
крови. Если в 1997 г. на 3896
родов было израсходовано
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
127
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АктуАльные проблемы трАнсфузиологии
и гемостАзиологии в Акушерстве
Таблица 1.
Динамика объёма трансфузиологической помощи в СКПц (1997-2011гг.)
Показатели
1997г.
1998г.
2000г.
2002г.
2004г.
2006г.
2008г.
2010г.
2011г.
Количество родов
3896
4143
4241
5270
5770
5710
6505
7417
7763
Общее количество
гемотрансфузий
301
162
80
62
64
65
66
69
72
Перелито
донорских
эритроцитов (л.)
105,5
78,2
39,4
36,4
37,1
45,5
36,7
52,7
44,5
Количество
гемотрансфузий на
1000 родов (‰)
77,2
39,1
18,9
11,8
11,1
11,4
10,1
9,3
9,3
207,7 л. донорских компонентов крови, то в 2011 г. на 7763
родов было перелито 209,3 л.,
причем рост числа родов за
период наблюдения составил
99,2%. Динамика основных
показателей трансфузиологической активности представлена в таблице 1.
Рассматривая
патофизиологические аспекты акушерской кровопотери, хотелось остановиться на основных механизмах патологии и
адаптации. Как известно, доставка кислорода определяется как производное сердечного выброса и содержания кислорода в артериальной крови.
Последнее зависит от состояния функции насыщения гемоглобина (Нb) – сатурации,
концентрации Нb и кислорода, физически растворенного в артериальной крови. Хотя
увеличение сердечного выброса является первой компенсаторной реакцией при уменьшении
кислородно-транспортной способности, изменение микроциркуляции может
значительно влиять на транспорт кислорода в тканях. Так,
при кровотечении запускается
перераспределительный механизм, обеспечивающий доставку кислорода к жизненно
важным органам. Кроме того,
в ответ на анемию, доставка
кислорода к тканям облегчается увеличением в эритроцитах концентрации 2,3-дифосфоглицерата, что способствует большему высвобождению
128
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
кислорода к клеткам и обеспечивает капиллярное давление
кислорода на уровне 25-40 мм
рт ст. [1, 3, 7].
Нижний предел толерантности к острой нормоволемической анемии не определен.
В ответ на анемию здоровый,
нормоволемичный
взрослый человек может увеличивать сердечный выброс пятикратно. Предполагается, что
доставка кислорода является адекватной у большинства
здоровых, нормоволемичных
индивидуумов, если концентрация Нb составляет 70 г\л,
а уровень гематокрита (Ht)
на уровне 20-25%. Доказано,
что при данных значениях
Ht и до снижения показателей Нb ниже 60 г\л в сердечной мышце не накапливается
молочная кислота. Сердечная
недостаточность не развивается обычно до уровня Ht
ниже 10%. По данным литературы, статистический анализ случаев лечения больных,
отказавшихся от гемотрансфузий, указывает на то, что
снижение концентрации Нb
не является самостоятельным
маркером осложнений до значений 30 г\л [3, 8, 10].
В настоящее время в практической медицине представлены различные подходы к
определению показаний для
трансфузии эритроцитарных
компонентов крови. Так, A.
May и R. Kauder предлагают
определять показания для гемотрансфузии исходя из трех
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
клинических ситуаций или
клинических групп больных
[9].
Первая клиническая группа: больные, не нуждающиеся в пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии, без риска потенциального кровотечения или
острого хирургического стресса. У данной категории больных возникают показания для
трансфузии при снижении содержания Нb до уровня 7080 г\л при наличии симптомов напряжения компенсаторных механизмов (тахикардия, одышка, бледность кожных покровов, цианоз видимых слизистых, адинамия, гипотония). Кроме того, трансфузия показана при снижении показателей Нb менее
100 г\л у следующих категорий больных: больные старше
65 лет; больные с отягощенным кардиологическим или
пульмонологическим анамнезом; больные с заболеваниями, увеличивающими риск
коронарной патологии (диабет, цереброваскулярные заболевания, заболевания периферических сосудов).
Вторая клиническая группа: больные, не нуждающиеся
в пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии, но с высоким риском
кровотечения или риском
острого хирургического стресса. Трансфузия эритроцитов
показана всем больным этой
группы с содержанием Нb
менее 80-90 г\л, если объем
ожидаемой кровопотери может составить более 1000 мл
или проходить со скоростью
более 250 мл\ч. Всем остальным больным данной клинической группы трансфузия
показана только при уровне
Нb менее 70 г\л.
Третья клиническая группа: нестабильные больные с
острой кровопотерей и при
следующих
клинических
ситуациях:
– очевидная быстрая и неконтролируемая острая кровопотеря – требуется экстренный контроль за кровотечением,
показана
трансфузия эритроцитарной массы;
– очевидная кровопотеря более 30-40% ОЦК – необходим контроль гемостаза,
показана трансфузия эритроцитарной массы;
– очевидная кровопотеря менее 25-30% ОЦК без продолжающейся
геморрагии – требуется трансфузия кристаллоидных и
коллоидных растворов, а
трансфузия компонентов
крови только при рецидивировании признаков гиповолемии.
Не менее интересным и
приемлемым к практическому применению представляется подход к данной проблеме
Американского общества анестезиологов, которое сформулировало следующие показания к проведению гемотрансфузионной терапии [7]:
Трансфузии редко показаны при уровне Нb выше 100
г\л и практически всегда показаны при концентрации Нb
менее 60 г\л, особенно если
анемия является острой.
При концентрации Нb в
диапазоне от 60 до 100 г\л необходимость трансфузии эритроцитов должна основываться на риске развития осложнений вследствие неадекватной оксигенации.
Использования
единственного показания, касающегося уровня Нb, для всех
пациентов и других подходов, не учитывающих все важные физиологические и хирургические факторы, связанные с оксигенацией, не
рекомендуется.
Нами проведен ретроспективный анализ 176 историй
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
129
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АктуАльные проблемы трАнсфузиологии
и гемостАзиологии в Акушерстве
родов родильниц с послеродовой (послеоперационной)
анемией тяжелой степени (показатель гемоглобина менее
80 г/л), а также аудит 72 гемотрансфузий, проведенных
в период 2011 года. Все пациентки в послеродовом периоде осматривались врачомтрансфузиологом с оценкой
общего состояния, лабораторных показателей и клинических проявлений гемической
гипоксии. Условно все пациентки были разделены на 3
группы. В первую группу вошло 17 женщин после массивной акушерской кровопотери.
Несмотря на то, что сам термин «массивная кровопотеря» до настоящего времени не
нашел в литературе точного
определения, в нашем центре
под понятием массивная акушерская кровопотеря подразумевается кровопотеря в объеме более 30% ОЦК. Расчет
ОЦК (мл) в третьем триместре
проводится по формуле: 70
мл×массу тела (кг). Во вторую
группу вошли 34 пациентки со значительной акушерской кровопотерей, под которой мы подразумеваем объем
более 1000 мл, но менее 30%
ОЦК. Наконец в третью группу вошло 125 пациенток с кровопотерей менее 1000 мл (в
среднем 600-800 мл). Расчет
кровопотери проводился гравиметрическим методом.
Из таблицы 2 видно, что у
17 пациенток с массивной акушерской кровопотерей средний объем кровопотери составил 2035±132,5 мл, причем
все они получили гемотрансфузию от 1 до 4 доз донорской крови. Средний показатель исходного гемоглобина в данной группе составил
109,6±3,18 г\л, что соответствует анемии легкой степени. В данной клинической ситуации вопрос о проведении
гемотрансфузии, как правило, не стоял. Главным критерием к проведению заместительной компонентной терапии здесь послужил не только объем кровопотери и лабораторные показатели красной крови (среднее максимальное снижение гемоглобина 62,28±2,63 г\л), но и ее
интенсивность (1000 мл и более в течение часа). Оценить
истинный уровень оксигенации и кислородотранспортной функции крови у этой категории пациенток не представлялось возможным, поскольку все они на момент гемотрансфузии находились на
ИВЛ в режиме ПДКВ с подачей кислорода в концентрации 30-80%. Рассматривая
массивную
акушерскую
Анализ акушерских кровотечений в СКПц за 2011 г.
130
Таблица 2
Критерии оценки
Массивная акушерская
кровопотеря (n=17)
Значительная
акушерская кровопотеря
(n=34)
Патологическая
кровопотеря менее 1000
мл (n=125)
Средняя кровопотеря
2035±132,5
1138±25,56
758,8±24,34
Количество
гемотрансфузий
17 (100%)
25 (73%)
30 (24%)
Исходный гемоглобин
109,6±3,18
107,8±2,48
91,38±1,68
Максимальное
снижение гемоглобина
62,28±2,63
77,2±0,9
74,75±0,92
Клинические
проявления гемической
гипоксии
-
28 (82%)
36 (28,8%)
Отказ от
гемотрансфузии
-
3 (8,8%)
6 (4,8%)
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
кровопотерю, необходимо выделить две основные проблемы. Во-первых, в экстренной
ситуации зачастую отсутствует время для проведения индивидуального подбора донорской крови по фенотипу и пробы на совместимость
проводятся только по системе АВО и Rh. Таким образом,
возникает высокий риск иммунологической несовместимости. Во-вторых, массивная
кровопотеря в подавляющем
большинстве возникает на
фоне отягощенного акушерского статуса. Гестоз в той или
иной степени выраженности был отмечен у всех 17 пациенток первой группы, причем у 8 (47%) из них был выставлен диагноз преэклампсия средней степени тяжести
и у 1 (5,8%) – тяжелая преэклампсия. Поскольку одним
из проявлений преэклампсии
является синдром эндотелиальной дисфункции (синдром
капиллярной утечки) при
проведении гемотрансфузии
возникает высокий риск развития синдрома острого повреждения легких (СОПЛ)
[4, 5, 6]. А если учитывать,
что все пациентки с массивной акушерской кровопотерей получают лечебные дозы
донорской свежезамороженной плазмы (15-20 мл\кг массы и более), то риск развития
СОПЛ увеличивается кратно. Анализ работы трансфузиологической службы СКПЦ
показал, что на 83818 родов,
прошедших в центре в период 1997 – 2011гг., было проведено 1339 гемотрансфузий и
2248 плазмотрансфузий. При
этом было зарегистрированно 3 посттрансфузионных осложнений в виде СОПЛ (1 –
после гемотрансфузии и 2 –
после
плазмотрансфузии).
Во всех 3-х случаях пациентки находились на спонтанном дыхании и имели отягощенный соматический статус
(преэклампсия, хориоамнионит, послеродовый эндометрит, сепсис). Таким образом, средний показатель посттрансфузионных осложнений
в СКПЦ составил 0,83‰ на
1000 переливаний донорских
компонентов крови. Однако,
так или иначе, но при массивной акушерской кровопотере вопрос о проведении гемотрансфузии, как правило,
не стоит, поскольку проводится она всегда и по жизненным
показаниям. Чаще возникает другой вопрос: как минимизировать вероятность посттрансфузионных осложнений
в экстренной ситуации?
В СКПЦ практикуется
следующий протокол трансфузиологической
помощи
при массивной акушерской
кровопотере:
– при проведении экстренной гемотрансфузии пробы на совместимость проводятся только с использованием гелевых технологий (ID-карты с моноклональными антителами
DiaMed). Данная методика обладает высокой степенью иммунологической
чувствительности,
снижает роль человеческого
фактора при визуализации проб и максимально
снижает риск иммунологических осложнений;
– при проведении экстренной гемотрансфузии не
следует достигать исходных лабораторных показателей красной крови.
Основной целью трансфузионной терапии является восполнение волемического, а не гемического
объема. Поднять показатель гемоглобина до уровня 70-80 г\л вполне достаточно, если пациентка
полностью обездвижена и
обеспечивается кислородом с помощью ИВЛ или
неинвазивно. В данной
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
131
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
АктуАльные проблемы трАнсфузиологии
и гемостАзиологии в Акушерстве
ситуации требуется существенно меньше эритроцитов в циркуляции, чем
до кровопотери в расчете
на активную работу и физическую нагрузку. Таким
образом, в раннем послеоперационном периоде нет
большой опасности в анемическом синдроме, развившемся вследствие перенесенной острой массивной кровопотери при
условии адекватной оксигенации (сатурация более
90%, отсутствуют клинические проявления кислородозависимости). В последующем при наличии
показаний гемотрансфузия проводится в плановом порядке и только при
условии индивидуального
подбора по фенотипу;
– при проведении экстренной
гемотрансфузии предпочтение отдается фильтрованным донорским компонентам крови с минимальным сроком хранения не более 2-3 суток.
При отсутствии таковых
переливание донорской
эритроцитарной
массы
проводится только через
лейкоцитарный фильтр;
– оперативное родоразрешение или проведение хирургического
гемостаза при массивной акушерской кровопотере или
на фоне высокого риска
ее развития проводится
только в условиях интраоперационной аппаратной
реинфузии (CELL SAVER
HAEMOLITE 2+), что впоследствии позволяет свести к минимуму объем переливаемой
донорской
крови;
– если на фоне массивной акушерской кровопотери развились те или иные проявления полиорганной дисфункции (СОПЛ, РДСВ)
или существует высокий
132
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
риск их развития, гемотрансфузия (плазмотрансфузия) проводится в условиях
заместительной
почечной терапии (гемофильтрация, гемодиафильтрация);
– методом выбора анестезиологического пособия при
массивной
акушерской
кровопотере является общая анестезия на фоне
продленной ИВЛ.
Если при массивной акушерской кровопотере определение показаний для гемотрансфузии не вызывает затруднений, то при кровопотере менее 30% ОЦК перед
трансфузиологом
зачастую
стоит трудная задача в оценке этих показаний и степени
риска посттрансфузионных
осложнений. Анализ в группе значительной акушерской
кровопотери (более 1000 мл,
но менее 30% ОЦК) у 34 родильниц средний объем кровопотери составил 1138±25,56
мл. При этом средние значения исходного гемоглобина у
данных пациенток также соответствовали анемии легкой
степени (исходный гемоглобин 107,8±2,48 г\л). Несмотря
на снижение гемоглобина
до уровня средних значений
77,2±0,9 г\л, только 28 (82%)
родильниц из 34 имели клинические проявления гемической гипоксии. Всем этим пациенткам после оценки соматического статуса была предложена плановая гемотрансфузия. При этом 3 пациентки
(8,8%) от предложенной гемотрансфузии отказались, а 25
родильницам (73%) проведено плановое переливание донорских эритроцитов с индивидуальным подбором.
Анализ в третьей группе
сравнения, где объем кровопотери составил менее литра
(в среднем 758,8±24,34 мл),
показал, что из 125 пациенток
с анемией тяжелой степени
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лишь у 30 (24%) была проведена гемотрансфузия. При
этом исходный показатель
гемоглобина в данной группе составил 91,38±1,68 г\л, а
максимальное снижение его
на фоне кровопотери достигало 74,75±0,92 г\л. Из 125 пациенток лишь 36 (28,8%) имели клинические проявления
гемической гипоксии, из них
6 (4,8%) от предложенной гемотрансфузии
отказались.
Таким образом, несмотря на
то, что все родильницы данной группы сравнения имели лабораторные показатели
красной крови, соответствующие анемии тяжелой степени, почти у 75% из них отсутствовали клинические проявлений кислородной недостаточности. В связи с этим гемотрансфузия у данных пациенток не проводилась.
Обобщая анализ, необходимо остановиться на еще одной принципиально важной
особенности акушерских кровотечений, отличающей их от
других нозологий в неотложной хирургии. На протяжении 2-3 суток после остановки кровотечения уровень Hb
у родильниц будет оставаться невысоким из-за большого поступления интерстициальной жидкости в кровоток
(олигоцитемическая гиперволемия). Такой механизм перераспределения жидкости особенно характерен для родильниц с гестозом, где доминирует отечный синдром [4, 6].
Зачастую практикующие врачи забывают о данном патофизиологическом механизме
и при оценке показаний к гемотрансфузии ориентируются на запредельно низкие показатели красной крови, а не
на соматический статус пациентки. Из 95 родильниц с
анемией тяжелой степени без
клинических проявлений гемической гипоксии у 76 (80%)
в клинической картине гестоза преобладали водно-секторальные нарушения (отечный
синдром ++ \ +++).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, современный подход к использованию
эритроцитарных компонентов донорской крови должен
в первую очередь ориентироваться на общее состояние
родильницы и клиническую
симптоматику. При оценке
показаний к гемотрансфузии
врачу-трансфузиологу
следует оценить совокупность
клинических
показателей
(одышка, ЧСС, показатель насыщения гемоглобина кислородом). Если сатурация при
спонтанном дыхании воздухом и отсутствии выраженной одышки достигает 90%
при стабильном АД и умеренной тахикардии, значит,
что показаний для переливания эритроцитов нет. Также
должна учитываться адекватность компенсаторных и регуляторных механизмов (реакция сердечно-сосудистой
и легочной систем, снижение сродства гемоглобина к
кислороду, снижение объема циркулирующей крови,
увеличение сердечного выброса). Кроме того, для определения показаний к гемотрансфузии имеют значение
и такие факторы, как этиология, патогенез и скорость прогрессирования анемии, наличие или отсутствие альтернативной терапии и осложняющих факторов. Учет всех этих
аспектов дает врачу-трансфузиологу возможность не только правильно определить показания и противопоказания,
но и рассчитать дозу и кратность трансфузии, а также
обеспечить превалирование
лечебной эффективности гемотрансфузии над степенью
ее риска.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Острая массивная кровопотеря / Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М.,
Васильев С.А. – М.: ГЭОТАРМЕД, 2001.
2. Городецкий В.М. Трансфузиология – перспективы развития // Бескровная хирургия – итоги и перспективы:
Всероссийский науч.-практ.
Симпозиум с международным участием. – М., 2002. –
С.56-57.
3. Жибурт Е.Б. Трансфузиология. – СПб: Питер, 2002.
4. Зильбер А.П. Кровопотеря и
гемотрансфузия. – Петрозаводск: ПетрГУ, 1999.
5. Зильбер А.П. Клинико-физиологические основы кровопотери и гемотрансфузии //
Бескровная хирургия – итоги
и перспективы: Всероссийский науч.-практ. Симпозиум
с международным участием. – М., 2002. – С.22-33.
6. Колосков А.В. Современное
представление о показаниях
для трансфузии эритроцитарных компонентов крови
// Гематология и трансфузиология. – 2004. – №6. – С.3842.
7. A Report by the American
Society of Anesthesiologists
Task Force on Blood Component
Therapy. Practice Guidelines for
Blood Component Therapy //
Anesthesiology. – 1996. – Vol.
84, N 3. – Р. 732-747.
8. Johansen S.H. Laver M.B.
Cardiovascular
effects
of
severe anemic hypoxia // Acta
Anesthesiol. Scand. – 1966. –
Vol. 24. – Suppl. – Р. 63-68.
9. May A.K., Kauder R.D. Rational
use of blood products // The
Intensive Care Unit Manual /
Ed. P. N. Lanken. – New York:
Springer, 2001. – Р. 181-192.
10. Office of Medical Applications of
Recearch, National Institutes of
Health: Consensus Conference.
Perioperative Red Blood Cell
Transfusion // J. A. M. A. –
1988. – Vol. 260, N 18. – Р.
2700-2703.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
133
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Для заметок
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
134
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
доСтижения
маммологичеСкой
Службы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ДоСтиЖения маммоЛоГиЧеСкой СЛуЖБы
тринадцатилетний опыт работы
маммологической службы Бу ХмаоЮгры «Сургутский клинический
перинатальный центр» по ранней
диагностике рака молочной железы
13 years of experience breast service
bu Khanty-Ugra «Surgut clinical perinatal
centre» on early diagnosis of breast cancer
Л.Д. Белоцерковцева, В.В. Дарвин, Н.В. Климова,
Т.Б. шхагапсоева, Н.А. Агапова
БУ ХМАО-Югры «Сургутский окружной клинический перинатальный
центр», г. Сургут, РФ
Ранняя диагностика рака молочной железы должна
осуществляться поэтапно. Все этапы взаимосвязаны
и необходимы для достижения максимального уровня
диагностики. Именно этого принципа мы придерживаемся
на протяжении 13 лет работы нашего маммологического
центра.
Ключевые слова: маммография, скрининг, рак
молочной железы, алгоритм, толстоигольная биопсия
Early diagnosis of breast cancer should be carried out in
stages. All stages are interrelated and are necessary to achieve
the maximum level of diagnostics. It is this principle we adhere
to for 13 years our Breast Center.
Keywords: mammography screening, breast cancer, the
algorithm, core-needl biopsy
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время маммография включена в приоритетную программу профилактического обследования
населения и регламентируется следующими приказами:
Приказ
РФ
№154
Министерства здравоохранения и социального развития
от 15.03.2006 года. « О мерах
по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы».
Приказ
№59
Д е п а р т а м е н т а
136
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
здравоохранения ХМАО –
Югры от 07.02.2007 года.
«О совершенствовании ранней диагностики заболеваний
молочной железы».
В работе нашего специализированного
отделения,
функционирующего
на базе женской консультации Бюджетного учреждения
ХМАО – Югры «Сургутский
клинический
перинатальный центр» мы руководствуемся данными приказами,
а также собственными наработками по организации
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
лечебнодиагностического
процесса в лечении и диагностике заболеваний молочных
желез.
I этап в ранней диагностике рака молочной железы предусматривает широкое
привлечение врачей общей
лечебной сети, особенно гинекологов (прескрининг). Это
оправдано, так как предполагаемые усилия в этом направлении в разных странах показали, что удельный вес «минимальных» форм рака в онкологических стационарах из
общей лечебной сети составляет от 3 до 7%. В то время
как доля «минимальных» раков, внедряемых при маммологических скринингах, достигает 30-59% [5]. Поэтому
II этап – это проведение профилактических обследований
(скрининга) с использованием маммографии.
III этап учитывает рациональные стороны 2х предыдущих этапов и исходит из того,
что сложные инструментальные методы следует применять у той части женщин, у
которых наличие патологии
молочных желез наиболее вероятно. Речь идет о необходимости предварительного отбора (прескрининга).
Прескрининг осуществляется по трем направлениям:
– самообследование;
– осмотр и пальпация врачом;
– формирование групп риска.
Самообследование и профилактические осмотры могут снизить частоту обнаружения рака молочной железы
в основном на II-IV стадиях,
но не в силах повлиять на выявление ранних, а тем более
непальпируемых
опухолей.
Вследствие этого программа
ранней диагностики рака молочной железы должна быть
ориентирована на реализацию маммологического скрининга [1,10].
Основными принципами
работы нашего центра является создание унифицированной и целенаправленной лечебно-диагностической программы. Ее основными положениями являются:
– этапность;
– взаимосвязь используемых
методик;
– последовательное их применение.
При этом каждый этап
располагает четко очерченным набором исследований,
информационная
ценность
которых определяется его задачами, не дублируя возможности других этапов.
Схема комплексного обследования и лечения женщин с патологией молочных
желез на основе нашего опыта такова:
I этап (прескрининг) –
первичные осмотры, осуществляемые врачами гинекологами, хирургами, эндокринологами, терапевтами. Гинеколог
занимает ведущее место в координации интегрированного клинического инструментального диагноза, направляя
пациентку для специализированного маммологического обследования. Гинеколог
является врачом номер один
для женщин. Молочная железа – это репродуктивный
орган и полное обследование
молочной железы является
частью полного гинекологического обследования. Такие
первичные осмотры формируют два потока женщин:
А) женщинам, у которых явной патологии со стороны
молочных желез не выявлено, но имеются те или
иные факторы риска (гинекологическая патология, возраст, эндокринная патология и т.д.) необходима скрининг-диагностика или консультация
маммолога.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
137
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Достижения маммологической службы
Маммография
Клиническое
обследование
УЗИ
Изменение
архитектоники
Сгруппированные
микрокальцинаты
Диффузионные
изменения
С преимущественным
фиброзным компонентом
С преимущественным
кистозным компонентом
Консервативное лечение
Пункция кисты
Гистологическое
заключение
Контроль 1 раз в год
Пневмокистография
Тактика лечения
цитологическое
исследование
Склерозирование
Пункционная
биопсия
Дрель-биопсия
под R-контролем
Биопсия, гистология
Хирургическое лечение
Рис. 1.
Алгоритм обследования
больных с диффузными
процессами молочных желез:
138
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Пристеночные
разрастания,
пролиферация,
геморрагическое
содержимое
Контроль через 6 – 12
месяцев
Б) группа пациенток с предполагаемым или имеющимся поражением молочных
желез.
Второй этап складывается
из нескольких последовательных подэтапов:
А) маммографический скрининг,
Б) уточняющий этап (собственно
консультация
маммолога),
который
предусматривает абсолютную верификацию диагноза, в том числе и гистологическую объемных
образований с помощью
различных вариантов биопсийных манипуляций,
В) динамическое наблюдение.
Третий этап – в зависимости
от гистологической верификации выявленного узлового образования:
направление к онкологу.
хирургическое
лечение
доброкачественного образования на базе
гинекологического отделения.
удаление доброкачественного
образования с помощью
маммолога.
Четвертый этап – диспансерное наблюдение в маммологическом кабинете специалистом, диагностировавшим
заболевание как до, так и после оперативного лечения.
Преемственность
всех
этапов чрезвычайно важна.
Регулярное обследование молочных желез следует проводить к 40 годам, включая ежегодные клинические осмотры
с маммографическим скринингом с интервалом 1-2 года
[1,8,13,15]. Нами разработаны алгоритмы обследования
женщин с доброкачественными заболеваниями молочных
желез (рис.1, 2)
Скрининг с помощью
маммографии направлен на
раннюю диагностику рака и
может уменьшить смертность
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Изучение истории болезни, анамнез, факторы риска
Маммография
Осмотр и пальпация
молочных желез
УЗИ, допплеровское
картирование
Образование, на R-грамме
Сгруппированные
микрокальцинаты
Образование
выявленное при УЗИ
(непальпируемое)
Тонкоигольная (14-16G)
биопсия под R-контролем
или УЗ-контролем
Толстоигольная
вакуумная дрель-биопсия
под R-контролем или
УЗ-контролем
Прицельная R- графия
Гистологическое
заключение
от рака молочной железы.
Однако требуется соблюдение определенных условий
для успешного скрининга.
Конечно, необходимой является высокая посещаемость
пациенток, высокое качество
на всех этапах процедуры обследования и интерпретации
результатов [3,14].
Уровень выявления рака
молочной железы при первом
обследовании составляют 5
–8 случаев на 100 обследованных, при последующих скринингах – от 2 до 4 в зависимости от интервала между осмотрами. Количество случаев
запущенного заболевания (II
стадия и выше) меньше у женщин, проходивших скринингобследование, которое обычно осуществляется в течение
3-х лет. Начиная с 50 лет, клинические осмотры и маммография должны проводиться
ежегодно, даже без признаков патологии (М.М. Власов
и соавт, 2001). Для пациенток с большим риском заболевания рака молочной железы
процесс регулярного обследования должен начинаться с
35 лет и даже с 30 и осуществляться ежегодно. Массовое
обследование женского населения с применением маммографического скрининга является надежным способом
ранней диагностики рака, в
основном
непальпируемых
опухолей, что позволяет снизить смертность, увеличить
продолжительность жизни и
сократить число радикальных
мастэктомий [4,7,10].
Исходя из этих факторов, мы считаем целесообразным придерживаться следующих правил при направлении
женщин на маммографический скрининг:
Всем женщинам в возрасте старше 40 лет без признаков наличия заболевания молочных желез проводить базовое
маммографическое
исследование.
Повторное исследование в
возрастных группах 45-50 лет,
не входящих в группу риска, с
нормальной маммографической картиной при предыдущих исследованиях следует
проводить 1 раз в 2 года.
Женщинам старше 35 лет
маммография проводится 1
раз в 3 года.
Женщинам старше 50
лет без наличия патологии
Тактика лечения
Рис.2.
Алгоритм обследования
женщин с узловыми
образованиями молочных желез
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
139
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Достижения маммологической службы
Таблица 1.
Объем выполненных исследований за 13 лет
№
п/п
Проведенные
исследования
Количество женщин
Абс. число
%
1
Маммография
скрининговая
22273
73,6
2
УЗИ
24565
81
Пункции:
4212:
Трепанобиопсия
3952
Дрель-биопсия
260
3
4
14
Мазки на цитологию
4860
5
Пневмокистография
784
2,5
6
Дуктография
108
0,4
Всего исследований
56802
Всего осмотрено женщин
30227
16
целесообразно контрольное
исследование 1 раз в год.
При наличии у женщин
старше 45 лет факторов риска повторное маммографическое исследование следует
выполнять 1 раз в год, у женщин до 45 лет – 1 раз в 2 года
(причем ультразвуковое исследование ежегодно).
При наличии изменений
в молочных железах при первичном осмотре и самообследовании следует направлять
на скрининг с последующей
консультацией
маммолога
для решения вопроса об объеме лечения.
Скрининговое
исследование молочных желез нами
впервые внедрено в ХантыМансийском
автономном
округе еще в 2000 году.
На пути организации всеобщего маммографического
скрининга женского населения традиционно существуют
3 основных препятствия:
– Высокая стоимость обследования.
– Опасение канцерогенного
действия рентгеновского
облучения.
– Недостатки в санитарном
просвещении населения.
Проблемы радиационной
опасности маммографии многократно обсуждались. Все
соображения об отношении
140
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
«польза/риск» все же позволили прийти к заключению,
что маммография является
одним из самых эффективных
способов профилактики рака,
и этот метод приобрел широкие масштабы. Достаточно
сказать, что в развитых странах его частота составляет
более 10 на 1000 женщин, в
России – 9,9. Принятие приоритетной национальной программы, где маммография
обязательный диагностический тест, несомненно, эти
показатели увеличатся кратно [1,5,8,9] .
цЕЛь РАБОТы
Цель настоящей работы – представить опыт организации
маммологической
службы в БУ ХМАО-Югры
«СОКПЦ»
На скрининговую маммографию с 2000 года мы направляем женщин после 40
лет, у которых нет явных признаков патологии. По результатам базовой маммографии
пациентке назначается консультация маммолога.
Скрининговая маммография была проведена 25335
женщинам в возрасте 40 –
65 лет. Рак диагностировали
у 304 пациенток (1,2%), причем все это непальпируемые
опухоли.
Собственно
консультация маммолога: прием пациентов осуществляется онкологом-маммологом, владеющим всеми диагностическими методиками. В специально оборудованном кабинете осуществляется комплексное маммологическое обследование, включающее физикальный осмотр, маммографию в различных проекциях, ультразвуковое исследование с приоритетом от возраста пациенток. В зависимости от выявленной патологии, выполняются дополнительные диагностические
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
тесты: пневмокистография,
дуктография, при выявлении узловых образований –
пункционная дрель- биопсия под рентгеновским и УЗИ
контролем иглой 14-16 G. А
в специально оборудованной операционной – дрельбиопсии с помощью аппаратов «Маммотест» – под
рентгеновским контролем и
«Маммотом» под УЗИ контролем, что позволяет добиться 100% гистологической верификации процесса на этапе обследования пациенток
[2, 3,11].
Мы применяем консилиумный тип работы с участием
врачей лучевой диагностики,
онколога-маммолога, хирурга, гинеколога, морфолога. В
задачи консилиума, помимо
установления окончательного
диагноза, входит определение
тактики лечения и направления больных в профильные
ЛПУ.
При выявлении различных форм дисгормональных
мастопатий, женщинам назначается
соответствующее
консервативное лечение при
систематическом диспансерном наблюдении. При необходимости в корригирующей
гормонотерапии, пациенток
направляют на консультацию
к гинекологу-эндокринологу.
Пациентки, у которых по результатам комплексного маммологического обследования
были выявлены узловые доброкачественные
процессы
размером до 2-х см, удаление
последних осуществляем с помощью толстоигольной вакуумной дрель-биопсии с последующей гистологической
верификацией, а если размеры образования превышают 2
см, после гистологической верификации и подтверждения
доброкачественного процесса, направляем к хирургу (3
этап) для оперативного лечения в условиях собственного
Таблица 2.
Выявленные патологические процессы молочных
желез
№
п/п
Выявленная патология
Количество
женщин
Абс.
число
%
1
Мастопатия:
Фиброзно-кистозная
Аденоз
Сочетанные мастопатии
10874
6306
2718
1850
67
58
25
17
2
Доброкачественные образования:
Фиброаденома
Киста
Липома
4300:
1548
2029
723
26,5
36
47,1
16,8
3
Воспалительные заболевания:
Мастит
Лактостаз
422:
235
187
2,6
55,7
44,3
4
1,9
Рак
308
Всего патологий
16230
Всего осмотрено женщин
30277
стационара. Лица с верифицированными злокачественными опухолями направлялись в онкологический стационар с заключением консилиума и данными всех результатов обследования. Такой комплексный подход позволяет выполнить весь объем обследования для верификации
рака молочной железы, достоверно определить характер заболевания и обосновать
тактику лечения.
За период работы специализированного маммологического центра, функционирующего на базе БУ СКПЦ с ноября 1998 г. по июнь 2010 г. обследовано 30227 пациенток.
РЕЗУЛьТАТы
И ОБСУЖДЕНИЕ
В результате комплексного клинико-лучевого и морфологического
обследования пациенток были выявлены патологические процессы
у 53%.
Разработанные и внедренные в клиническую практику
подходы к формированию лечебно – диагностической программы позволяют:
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
141
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Достижения маммологической службы
1) снизить затраты на
диагностику и лечение не менее чем на 47%;
2) оптимизировать лечебную тактику;
3) улучшить социальную
реабилитацию женщин.
Разработанная нами оптимальная программа маммографического
скрининга в Сургуте позволила существенно расширить и повысить качество ранней диагностики заболеваний молочных желез, в первую очередь
доклинических форм рака.
Функционирующая маммологическая служба обеспечивает координацию деятельности
врачей разного профиля, способствует совершенствованию
результативности
лечения
больных с заболеваниями молочных желез и осуществляет консультативную помощь
врачам лечебно- профилактических учреждений. Более
близки по смыслу к предлагаемым нами диагностические алгоритмы, разработанные Рожковой Н. И., и вполне
согласуются с принципами,
принятыми в международной
практике.
И теперь несколько слов
о современных инвазивных
технологиях в верификации
непальпируемых
опухолей
молочных желез.
ВОЗМОЖНООСТИ
ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННыХ
УЗЛОВыХ
ОБРАЗОВАНИй
МОЛОЧНыХ ЖЕЛЕЗ
С ПОМОЩьЮ
ТОЛСТОИГОЛьНОй
ВАКУУМНОй БИОПСИИ
Развитие рентгенологических, ультрасонографических
и интервенционных методов
исследований
значительно
повысило качественный уровень проводимого обследования. Однако, верификация
142
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
диагноза с использованием
тонкоигольной аспирационной биопсии с последующим
цитологическим исследованием остается неудовлетворительной. Поэтому для оптимизации качества выявления патологии необходимо
гистологическое исследование тканей молочной железы
в процессе верификации диагноза [3,11]. С этой целью мы
применяем трепан-биопсийные исследования с использованием игл 14 G и 16 G, позволяющих получить материал для гистологического исследования. Нами было проведено 3952 исследования у
женщин с непальпируемыми
образованиями с помощью
«пистолета Магнум», игла1614 G. Под УЗИ контролем у
2746 женщин по методу «свободной руки» (УЗИ-аппарат –
400, датчик 7,5 Мг, В – режим). У 1206 женщин исследования выполнено под контролем рентгеновской установки. Выбор инструментального контроля зависел от того,
с помощью какого исследования данное образование лучше визуализировалось. Дело
в том, что у 887 женщин опухоли были выявлены только
на УЗИ, на рентгенограммах
они получили теневое отображение из выраженной гиперплазии железистой ткани
на фоне аденоза. У 544 женщин обнаруженные на маммограммах образования мы
не смогли достоверно верифицировать на УЗИ. По литературным данным, трепанбиопсия позволяет добиться
морфологического подтверждения клинического диагноза в 96,8%, по нашим данным,
этот показатель несколько
ниже – 85,2%. Более высокой
информативностью обладают методики «толстоигольной» вакуумной биопсии, которыми мы в настоящее время располагаем: дигитальная
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
стереотаксическая биопсийная вакуумная установка
Маммотест – плюс (горизонтальный Фишеровский стол
с вакуумной приставкой) и
Маммотом – вакуумная толстоигольная биопсия под контролем УЗИ.
Маммотом обеспечивает
получение от 8 до 16 образцов
ткани опухоли при 1 пункции
и повороте иглы по окружности 3600, вакуум втягивает
в апертуру иглы новые слои
ткани. Толстоигольная вакуумная дрель-биопсия с помощью прибора Мамматом
(Джонсон и Джонсон) обеспечивает 100% дооперационную
гистологическую верификацию процесса благодаря получению большого количества материала во время биопсии. Эта система состоит из
иглы специальной конструкции с апертурой и режущим
стержнем, которая позволяет
срезать столбики опухолевой
ткани от 0,2 до 0,4 см в диаметре и длиной 1.5 см в зависимости от толщины иглы (11G
и 8G). А вакуумная компьютеризированная система позволяет получать эти ткани,
последовательно срезая их.
Вакуумное дренирование способствует остановке кровотечения. Ультразвуковой контроль, под которым выполняется процедура, обеспечивает визуальную оценку всех
этапов процедуры. Апертура
иглы подводится под образование, что хорошо видно на
экране УЗИ аппарата, а затем
отслеживается срезание опухолевых масс, вплоть до их
полного удаления.
Программное обеспечение процедуры значительно облегчает ее выполнение,
позволяя исследователю последовательно выполнять все
этапы манипуляции. Игла 8
и 11 G обеспечивает получение большого по размеру образца ткани опухоли (весом
300-500 мг), количества материала абсолютно достаточно для полноценного гистологического исследования. А
также имеется возможность
произвести маркировку тканей специальным маркером
Micromark 2 для контроля за
динамикой процесса [16].
С целью верификации гистологической
принадлежности опухолевого процесса
и определения тактики ведения пациенток, толстоигольная вакуумная биопсия под
контролем УЗИ (Маммотом)
нами выполнено 260 женщинам в возрасте 19-45 лет с непальпируемыми опухолями.
Показанием для проведения
данного исследования явилось наличие гипоэхогенного
образования размером 1,0 –
2,5 см, достаточно четко визуализируемого при ультразвуковом исследовании. У 18
женщин образования по классификационным критериям
были оценены как подозрительные на злокачественные
процессы, у остальных – как
доброкачественные новообразования. Назначение толстоигольной вакуумной биопсии – это получение полноценного биопсийного материала опухоли для гистологического исследования. Однако
Рис. 3.
Установка Маммотест – плюс
(горизонтальный Фишеровский
стол с вакуумной приставкой)
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
143
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Достижения маммологической службы
Рис. 4.
Сопоставление апертуры иглы
с нижним краем образования
144
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
мы располагаем достаточно большим опытом удаления фиброаденом с помощью
Маммотома. У 198 пациенток по данным УЗИ и маммографии (по показаниям)
были диагностированы образования с признаками характерными для фиброаденом:
четкие контуры, достаточно
однородная
гипоэхогенная
структура без акустической
тени и дорсального псевдоусиления. Допплеровское картирование не выявило усиления кровотока. У 45 пациенток фиброаденомы были выявлены на фоне фиброзно-кистозной мастопатии, а у 27 пациенток фиброаденомы были
множественными. Эти пациентки составили первую клиническую группу, где диагностированные
образования
подлежали удалению с помощью Маммотома. Вторая
группа состояла из 62 пациенток, у которых при комплексном УЗИ и маммографическом исследовании данные о
доброкачественности процесса были сомнительными: недостаточная четкость контуров (у 32), акустическая тень
(у 7), неоднородная внутренняя структура и низкая акустическая плотность (у 23).
Эти симптомы позволили заподозрить злокачественный
процесс при малых размерах
образований до 1,5 см. В этих
случаях толстоигольную вакуумную дрель-биопсию проводили с диагностической
целью,
завершая
процедуру введением рентгеноконтрастной метки в зону
манипуляции.
На
подготовительном
этапе к процедуре удаления фиброаденом с помощью
Маммотома у всех пациенток
тщательно изучали окружающие опухоль ткани с помощью цветного допплера для
выявления крупных сосудов
во избежание их повреждения во время манипуляции.
Обезболивание кожи и зоны
иссечения осуществляли раствором 2% лидокаина и вводили 1 мл адреналина для
уменьшения риска кровотечения. У 8 пациенток опухоли
располагались близко к фасции, для облегчения выполнения процедуры и исключений повреждения ниже лежащих тканей делали жидкостную подушку под опухолью,
которая оттесняла последнюю
кверху, позволяя свободно
ввести иглу под образование.
При выполнении процедуры удаления фиброаденом
с помощью Маммотома основная сложность манипуляции заключается в совмещении апертуры иглы с нижним
краем опухоли, так чтобы опухоль и апертура иглы хорошо
были видны на экране УЗИ
аппарата. Для этого необходимо выбрать удобный доступ
к опухоли, не меняя положение иглы в молочной железе. Уменьшение объема образования в процессе его срезания хорошо отслеживается,
позволяя полностью иссечь в
пределах здоровой ткани. Для
удаления фиброаденом размером до 1,5 см мы использовали иглу 11G, для опухолей более 1,5 см (2,0- 2,3 см) –
иглу 8G. Игла 8G имеет режущее острие и больший диаметр, за счет чего обеспечивается больший объем образцов ткани и ускоряется процесс удаления образования.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Рис. 5.
Алгоритм толстоигольной вакуумной дрель-биопсии с помощью стереотаксической рентгеновской
установки «Маммотест плюс»
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
145
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Достижения маммологической службы
Рис. 6.
Алгоритм толстоигольной вакуумной дрель-биопсии под контролем УЗИ с вакуумной приставкой
«Маммотом НН»
146
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Весь объем удаленных тканей фиксировали в формалине и отправляли на гистологическое
исследование.
Завершали процедуру тщательным вакуумным дренирование зоны манипуляции
до полной остановки кровотечения. Кровопотеря при удалении фиброаденом была небольшой и варьировала от
5 мл до 100 мл. не более. У 9
пациенток 2 фиброаденомы
были удалены из одного доступа путем изменения положения иглы в молочной железе, не производя дополнительного прокола.
У 12 пациенток были удалены рецидивирующие кисты. Процедура удаления кисты заключалась во введении
иглы в центр кисты с синхронным включением вакуумного
дренирования для исключения истечения содержимого
кисты в ткань железы. Затем
путем вращения иглы вокруг
своей оси иссекали стенки кисты. Процедуру также завершали вакуумным дренированием зоны манипуляции, наложением асептической повязки и компрессией в течение 30-40 минут.
Методика достаточно проста и малотравматична, хорошо переносится больными. Необходимым условием
выполнения процедуры является выбор удобного доступа для введения иглы и сопоставление
УЗ-изображения
опухоли и апертуры иглы.
С помощью вакуумной
дрель-биопсии имеются все
условия для удаления образований размером 1,0-1,5 см в
диаметре, что предоставляет
возможность отказаться от открытых форм биопсии и секторальных резекций для удаления доброкачественных новообразований
указанных
размеров.. Гистологическое
заключение подтвердило диагноз аденокарциномы у 7
женщин, а у 55 позволило исключить
злокачественный
процесс, гистологическое заключение – интра- (150) и
периканаликулярная
(103)
фиброаденома.
Стереотаксическая вакуумная биопсия с использованием горизонтального стола была выполнена у 28 женщин с наличием сгруппированных микрокальцинатов.
Процедура
предусматривает стереотаксическую разметку локализации образования
и иглы путем получения серии последовательных рентгенограмм на экране дисплея
компьютера. После обработки молочной железы, предварительного обезболивания,
разреза кожи, игла вводится строго в центр образования. При вращении иглы по
окружности, с помощью вакуума Маммотома в апертуру последней втягиваются резецированные образцы ткани, которые последовательно
укладываются в чашку Петри
для дальнейшего рентгенконтроля. Вакуумный дренаж по
окончании процедуры позволяет избежать скопления крови в зоне манипуляции.
Зоны микрокальцинации
были резецированы у всех 28
женщин, что было подтверждено контрольными рентгенограммами полученных образцов и молочной железы после
пункции. Результаты гистологического исследования показали, что у 13 пациенток имел
место рак на месте, у 15 женщин наличие злокачественного процесса было исключено, что и определили тактику
дальнейшего ведения.
Таким образом, использование толстоигольной вакуумной биопсии открывает возможности 100% гистологической определения опухолевой
принадлежности. Это имеет важное значение для верификации не пальпируемых
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
Аксель Е. М., Летягин В. П.
Статистика рака молочной
железы в России. – Маммология. – 1998. – №1. – С.3 – 18.
Бурдина Л.М., Маковкин Д.
В. Методы и средства современной рентгенодиагностики заболеваний молочной
железы. Практическое руководство. 2003. 183 с.
Губайдуллин Х. М. Стереотаксическая биопсия непальпируемых образований
молочных желез с применением АВВ1 систем. / Х. М.
Губайдуллин, Е. И. Сигнал, Р.
Ш. Хасанов.// Вопр. Онкол.2001.- №1.- С. 103-105.
Путырский Л. А. Диагностика рака молочной железы / Л.
А. Путырский, А. Г. Илькевич
// Новости лучевой диагностики 1999.- №3.- С. 9-10.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
147
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Достижения маммологической службы
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
148
Семиглазов В. В. Лучевая диагностика минимального рака
молочной железы / В. В. Семиглазов, п. И. Кржевицкий //
Вопр. онкол. – 2001.- №1.- С.
99-102.
Холин А. В. Диагностика рака
молочной железы: перспектива / А. В. Холин.- Маммология.- 1996.- №4.- С. 33-35.
Цыб А. Ф. Современные методы получения изображения в
диагностике рака молочной
железы / А. Ф. Цыб, Г. К. Тлешуков // Вопр. онкол.- 1989.4.- С. 387-395.
Чисов В. И. Основные показатели онкологической помощи
населению России в 2000 г. \В.
И. Чисов, В. В. Старинский,
Г. В. Петрова // Российский
онкол. журн.- 2002.- №1.- С.
35-39.
Andersen J. Screening for
Breast Cancer in Malmo\ J.
Andersen, B. F.Sigfusson\\
Breast Cancer/- 1987/- P. 38 –
41.
Byrne C., Schirer C., Wolfe J.
Mammographic features and
breast cancer risk; effects with
time, age and menopause. //
J. Nation. Cancer Inst. -1995. –
v/87/ – Р.1622-1629
Esen G., Mihmanly I., Cebi D.
et al. Uspguided fine-needle
aspiration US care needle
biopsies of diagnosis of breast
lesions. // Ultrasound in Med &
Biol. – 2000. – V.26, N4.- P.3036.
GuyerP.B.,
Dewbury
K.C.,
Rubin CM. et al. // Clin. Radiol.
1992. Vol. 45. № 3. P. 175—178.
Jamamoto Т., IrijamaK., Araki
T. Male inflammatory breast
cancer// Surg. Today. 1997. Vol.
27 (7). P. 669—671.
Jellins J. High resolution
scanning.//
Abstracts
WFUMB – 2000.- V26.- P.102.
Mosskowitz M. Breast Cancer
Screening / M. Moskwitz//
ASR.-1998.- Vol.151.-P. 659 –
665.
Philip Z. Israel, M.D., Richard
E. Fine, M. D. Stereotactic
Needle Biopsy for Occult Breast
Lesions: A Minimally Invasive
Alternative.The
American
surgeon. January.- 1995.- Р.8993.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
образований, выявление которых существенно увеличилось при внедрении маммологического скрининга, а также позволяет своевременно
определить тактику лечения
в зависимости от установленного диагноза. Достоинством
вакуумной дрель биопсии
(Маммотом, Маммотест) является возможность удаления
образований размером 1,0-1,5
см, что существенно уменьшает число открытых биопсий и
секторальных резекций.
Контрольное
ультразвуковое
исследование
мы проводили на 3-4 сутки после процедуры удаления
фиброаденомы.
Постманипуляционные гематомы объемом до 3-4 мл были
у 5 женщин, по-видимому,
обусловлены
недостаточной компрессией. Мы удаляли содержимое гематомы путем пункции инъекционной
иглой, назначали рассасывающие аппликации и магнит № 7 на область гематомы. У остальных пациенток
зона манипуляции имела вид
гипоэхогенного участка без
четких контуров (в виде отека стромы железы). В течение ближайших трех месяцев
в области удаленной фиброаденомы наблюдался локальный фиброз у 15 женщин, в
остальных наблюдениях область манипуляции мало отличалась от окружающих
тканей железы.
Толстоигольная вакуумная дрель-биопсия позволяет
полностью удалить доброкачественные образования молочных желез до 2 см, сочетая
в себе диагностическую и лечебную процедуры.
Толстоигольная биопсия
экономически более выгодна,
чем тонкоигольная трепанбиопсия в сочетании с секторальной резекцией при доброкачественных новообразования молочных желез.
Полученный биопсийный
материал обеспечивает 100%
гистологическую верификацию процесса.
Толстоигольная
дрельбиопсия
с
помощью
Маммотома весьма эффективна для удаления рецидивирующих кист.
Полученные нами данные сопоставимы с результатами других исследователей
(Philip Z. Israel 1995, Parker S.,
Israel P. 1996, Pettine S., Place
R. 1996, Fine R. E 2002).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
внедрение стандартизированной
системы описания и обработки данных
исследований молочной железы BI –
RADS в Бу Хмао-Югры «Сургутский
клинический перинатальный центр»
Implementation of standardized system
description and data processing research
breast BI – RADS in BU Khanty-Ugra
«Surgut clinical perinatal center»
Л.Д. Белоцерковцева, В.В. Дарвин, Н.В. Климова,
Т.Б. шхагапсоева, Н.А. Агапова
БУ ХМАО-Югры «Сургутский окружной клинический перинатальный
центр», г. Сургут, РФ
С 2010 г в БУ СКПЦ внедрена и используется система
описания и обработки данных исследования молочной
железы BI-RADS, разработанная Американским колледжем
радиологов.
Ключевые слова: маммография, категория, скрининг
From 2010 to BU SKPTS implemented and used by the
system description and data research breast cancer BI-RADS,
developed by the American College of Radiology.
Key words: mammography, category, screening
С целью стандартизации
маммографических заключений, что в свою очередь приведет к снижению возможных
неточностей при описании и
облегчит контроль за эффективностью работы подразделения, была создана система
описания исследований молочной железы (BI- RADS).
Благодаря заслугам профессора Хедвиг Хрицак – руководителя отделения лучевой диагностики в ньюйоркском
онкологическом
центре Мемориал СлоанКеттеринг, был дан стандарт
международному проекту обучения
врачей-рентгенологов диагностике болезней
молочной железы и распространению системы описания и обработки данных исследования молочной железы BI-RADS. Организатором
и редактором перевода, а также издания BI-RADS в России
был профессор Валентин
Синицин. Система состоит из
шести разделов.
Раздел I: Терминология,
применяемая при описании
маммограмм. Единые термины позволят полностью описать все возможные структуры и изменения железистой
ткани.
Раздел II: Протокол описания маммограмм. Схема
описания исследования была
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
149
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Достижения маммологической службы
Таблица 1.
Выявленные патологические процессы молочных
желез
№
п\п
Выявленная патология
абс. ч
%
1.
Мастопатия:
фиброзно-кистозная
аденоз
смешанная мастопатия
7369
4524
1576
1269
63,6
61,4
21,4
17,2
2.
Доброкачественные образования:
фиброаденома
солитарная киста
липома
3893
1311
1522
1060
33,6
33,7
39,1
27, 2
3.
Рак
150
1,3
11587
44
Всего патологий
создана с целью структурировать подход к оценке данных
исследования и написания
заключений.
Раздел III: Статистическая
обработка данных. Позволит
каждому врачу оценить свою
личную компетентность и
эффективность в трактовке
маммограмм.
Раздел IV: Комментарии.
Раздел V: Сбор данных
Раздел VI: Приложения
Правило
об
обязательном указании категории оценки в заключении
было установлено согласно
постановлению, закрепленному в Стандартах качества
маммографического
исследования (Final Regulations
of the Mammography Quality
Standards Act (MQSA) Pub. L
102-539) [2]. Определены следующие категории оценки результатов исследования:
А. Окончательное заключение невозможно
Категория 0. Необходимы
дополнительные исследования и/или предоставление
данных предыдущего исследования для проведения сравнения. К дополнительным исследованиям можно отнести:
прицельные снимки, снимки с увеличением, снимки в
дополнительных проекциях,
УЗИ.
Б. Окончательное заключение возможно.
Категория 1.
Отрицательная
–
отсутствие
патологических
структур.
Категория 2.
Доброкачественные структуры (инволютивные кальцинированные фиброаденомы, секреторные кальцинаты,
Таблица 2.
Основные показатели скрининговых исследований
Параметры
абс.ч
%
1. Категория 0.
986
57
2. Категория 1.
667
38
3. Категория 2.
36
2
4. Категория 3.
14
0,8
5. Категория 4.
16
0,9
6. Категория 5.
4
0,2
7. Категория 4 и 5, которым была выполнена биопсия
17
85
7а. Число выявленных злокачественных образований
12
70,5
7б. Число выявленных доброкачественных образований
5
29,5
8. Категория 4 и 5, которым была проведена хирургическая биопсия
14
70
8а. Число выявленных злокачественных образований
11
78,5
8б. Число выявленных доброкачественных образований
3
21,5
9. Категория 4 и 5, дальнейшие результаты которых не известны
3
15
10. Категория 6.
0
0
11. Общее число скрининговых исследований
150
Результаты
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
1723
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
образования содержащие жировую ткань- жировые кисты, липомы, галактоцеле,
гамартомы. В этой же категории могут быть отмечены
маммарные лимфатические
узлы, сосудистые кальцинаты, импланты.
Категория 3.
Вероятно доброкачественные структуры – рекомендовано повторное обследование
через
непродолжительное
время. Три признака практически всегда относятся к категории вероятно доброкачественных структур: некальцинированное образование
с четкими краями, очаговая
асимметрия и группа круглых
(точечных) кальцинатов. Во
всех публикациях подчеркивают тот факт, что перед тем,
как будет рекомендовано повторное исследование через
определенный срок, пациентке должны быть проведены
все возможные дополнительные исследования. Данные
считаются стабильными, если
изменений не происходит при
обследовании пациента с интервалом в 6 месяцев на протяжении 2-х лет
Категория 4.
Подозрение на злокачественное образование – рекомендовано выполнение биопсии. К этой категории относятся структуры, не обладающие всеми признаками
рака молочной железы, однако имеющие небольшую
или умеренную вероятность
злокачественности.
Категория 5.
Крайне высокая вероятность злокачественности –
должны быть приняты соответствующие меры (образование практически наверняка
злокачественное). Данная категория включает те образования, для которых оперативное лечение может быть назначено без предварительной
биопсии.
Категория 6.
Гистологически
подтвержденное злокачественное образование – должны
быть приняты соответствующие меры.[1]
цЕЛь РАБОТы
Цель работы – представить опыт внедрения стандартизированной системы описания и обработки данных исследования молочной железы
BI-RADS для повышения качества диагностики заболеваний молочной железы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДы
За период работы специализированного
маммологического центра, функционирующего на базе женской
консультации
Бюджетного
учреждения «Клинический
Перинатальный Центр г.
Сургута» с 1998 г по 2010г.
скрининговая маммография
была проведена 25335 женщинам в возрасте 40 – 65 лет.
Нами был проведен ретроспективный анализ по системе BI-RADS 1723 исследований женщин, находившихся в течение нескольких
лет на диспансерном учете у
маммолога.
РЕЗУЛьТАТы
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Нами были установлены
следующие категории оценки результатов проведенных
исследований
Пациентка: Иванова М.С.
Рис. 1.
Пример протокола описания
мамограммы с определением
категории BI-RADS
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
151
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Достижения маммологической службы
Расчет показателей скрининговых исследований
Параметр
Таблица 2.
Подсчет
Результат
7а+8а
28
ЛПР 2
7б+8б+9
11
ЛПР 3
7б+8б
8
ППР 2 (частота случаев выявления рака молочной железы среди
случаев с рекомендованной биопсией)
ИПР/
(ИПР+ЛПР2)
0,7
ППР 3 (частота выявления злокачественных образований из
всех случаев проведенных биопсий)
ИПР/
(ИПР+ЛПР3)
0,77
Частота выявления раковых образований
((ИПР)/(11))
х1000
16/1000
Число истинно-положительных исследований(ИПР)
Число ложно-положительных результатов(ЛПР) два значения
Прогностичность положительного результата (ППР) два
значения
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
152
Система описания и обработки данных исследования
молочной
железы.
Маммологический атлас/ Под
ред В. Е. Синицина –М. : ИД
«МЕДПРАКТИКА-М», 2010.
С. 184-186.
American College of Radiology
(ACR). ACR BI-RADS –
Mammography. 4th Edithion.
In: ACR Breast Imaging
Reporting and Data System,
Breast Imaging Atlas. Reston,
VA. American College of
Radiology; 2003.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Дата
рождения:
23.09.1954
Двусторонняя скрининговая
маммография
12.03.2000
Показания: скрининговое
обследование
На маммограммах впервые
определяется овальное изоденсное образование с четкими краями, 1см в диметре,
расположенное в районе 3 часов, в передней трети железы, на границе внутренних
квадрантов справа. Для дополнительного
обследования рекомендовано проведение УЗИ.
Заключение:
Обследование
неполное.
Образование с четкими краями в правой молочной железе. Рекомендовано проведение
УЗИ
BI-RADS категория 0.
Необходимы дополнительные исследования
На основании полученных результатов нами были
рассчитаны основные показатели для скрининговых маммографических
исследований, которые позволяют проанализировать качество работы и выявить допущенные
ошибки.
Таким образом, использование категорий оценки помогает более четко представлять себе степень злокачественности выявленной при
маммографии
патологии.
Применение данной системы позволяет проводить контроль эффективности работы маммографического кабинета, способствовать выявлению недостатков в работе,
проводить научные исследования, улучшить качество медицинской помощи и избежать ошибок.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Скрининговая цифровая маммография
в ранней диагностике рака молочной
железы
Digital mammography screening
in early detection of breast cancer
Л.Д. Белоцерковцева, В.В. Дарвин, Н.В. Климова,
Т.Б. шхагапсоева, Н.А. Агапова
БУ ХМАО-Югры «Сургутский окружной клинический перинатальный
центр», г. Сургут, РФ
Целью настоящего исследования явилась оценка
возможностей цифровой маммографии в реализации
маммографического скрининга у женщин, находящихся на
диспансерном учете у маммолога в БУ СКПЦ. В настоящее
время цифровая маммография является наиболее
перспективным методом выявления рака молочной
железы, несмотря на то, что аналоговая маммография
остается признанным стандартом.
Ключевые слова: цифровая и аналоговая
маммография, скрининг, микрокальцинация.
The aim of this study was to evaluate the capabilities of
digital mammography in the implementation of mammographic
screening in women who are followed up by a mammology
in BU SKPTS. Currently, digital mammography is the most
promising method of detecting breast cancer, despite the fact
that the analog mammography remains the accepted standard.
Key words: digital and analog mammography, screening,
microcalcination.
ВВЕДЕНИЕ
Маммография зарекомендовала себя как наиболее чувствительный метод в диагностике рака молочной железы
[1,2,6]. Снижение смертности
от рака при использовании
маммографического
скрининга является общепризнанным фактом, что напрямую
связано с улучшением качества маммографического изображения в последние годы,
даже на аналоговых маммографах [4,8]. Однако остаются существенные сложности
в выявлении на пленочных
маммограммах опухолей и
микрокальцинатов у женщин
с высоким содержанием железистой ткани в структуре
желез при аденозе (молочные
железы с высокой рентгенологической плотностью) [11].
Проведенная в октябре
2006 г. в Москве международная научно – практическая
конференция «Новые технологии в лучевой диагностике заболеваний молочных желез. Цифровая полноформатная маммография» обобщила
отечественный и зарубежный
опыт применения цифровой
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
153
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Достижения маммологической службы
Рис. 1.
Участок сгруппированной
микрокальцинации на цифровой
маммографии с использованием
функции увеличения, изменения
яркости и контрастности
изображения
маммографии и перспективы ее использования в борьбе с раком молочных желез
[3]. Однако опубликованных
материалов широкомасштабных клинических исследований цифровой маммографии
в скрининге рака молочной
железы в литературе не достаточно. Целью настоящей работы явилась оценка возможностей цифровой маммографии в реализации маммографического скрининга у женщин, находящихся на диспансерном учете у маммолога в
БУ СКПЦ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДы
Благодаря окружной программе ХМАО-Югры по борьбе с раком молочной железы,
Таблица 1.
Выявленные патологические процессы молочных
желез
№
Выявленная патология
%
1.
Мастопатия:
фиброзно-кистозная
аденоз
смешанные мастопатии
620
372
138
110
64
60
22,2
17,7
2.
Доброкачественные образования:
фиброаденома
киста
липома
322
109
129
84
33,2
34
40
26
3.
Рак
12
1,2
Всего патологий
154
Количество
женщин
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
970
Сургутский клинический перинатальный центр располагает возможностью использования цифровой полноформатной маммографии с
начала 2007 года. Аппарат
Senographe DS предоставленный
правительством
округа является современной диагностической системой, обеспечивающей высокое качество изображения.
Визуализация изображений
производится на мониторах
рабочих станций. Для удобства работы с изображениями
рабочие станции укомплектованы двумя мониторами. При
просмотре изображений врачу предоставляются следующие возможности:
– управление яркостью\контрастностью
изображений, проведение раскраски областей и\или отсечение областей изображений по порогу яркости,
выполнение
инверсии
изображений;
– выполнение геометрических преобразований: увеличение\уменьшение размеров, повороты и сдвиги
изображений;
– проведение измерений геометрических параметров
координат точек, расстояний, углов, площадей,
объемов;
– измерение величин параметров, представляемых
на экране как яркость (интенсивность) изображения, которые свойственны различным модальностям [7].
Используемые
методы обработки изображения
позволяют:
– повысить качество визуализации путем управления
шкалой интенсивности,
что позволяет получить
более контрастное представление интересующих
врача структур;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
– выполнить выделение границ областей, используя
различные методы фильтрации изображений;
– выполнить сложение и вычитание изображений и
серий изображений, осуществить режим субтракции;
– провести статистические измерения в зонах интереса
[5].
Для проведения анализа
нами была отобрана группа
женщин из 4972 человек, которые в течение 3 – 7 лет находились на диспансерном учете у маммолога БУ СКПЦ и в
ходе динамического наблюдения проходили маммографию
1 раз в год – 4830 и 1 раз в 2
года – 142 человека. До 2006
года им всем выполнялась
аналоговая маммография, а
с начала 2007 года этим же
женщинам была выполнена
цифровая маммография на
аппарате Senographe DS.
В отдельную группу из
2157 человек были выделены женщины, у которых маммография проводилась впервые как базовое маммографическое исследование уже на
цифровом маммографе.
РЕЗУЛьТАТы
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнение возможностей
цифровой и аналоговой маммографии в группе диспансерных больных указало на
возможность за счет функции
корректировки яркости и контрастности оценить кожу и
околососковую зону без ущерба для качества изображения железистого треугольника, что было недоступно при
аналоговой
маммографии.
Функции инверсии и виртуального увеличения позволили выявить мельчайшие кальцинаты низкой интенсивности у 27 пациенток с высокой
плотностью рентгеновского
фона и у 6 пациенток на фоне
доброкачественного образования, во всех случаях достоверно оценить структуру, лучше визуализируя малоконтрастные детали по сравнению со снимками, полученными на аналоговых системах. У 9 пациенток с наличием пальпируемого образования, достоверно не определяемого на стандартных снимках, но визуализирующегося
при УЗИ, что требовало выполнения маммограмм с увеличением, дополнительной
компрессией высокая разрешающая способность цифровой маммографии позволила отказаться от дополнительных рентгеновских исследований. У 46 женщин, имевших
на аналоговых маммограммах скопление микрокальцинатов и в последующем требовавших дополнительного выполнения прицельных снимков цифровая маммография
после постпроцессионной обработки с применением функции увеличения позволила
получить более четкую картину о форме, количестве, размере и занимаемой площади
микрокальцинатов (рис1,2).
Полученная информация
позволила решить вопрос о
необходимости биопсийных
манипуляций. У 3 пациенток
Рис. 2.
Цифровая маммограмма
участка сгруппированной
микрокальцинации с
использованием функции
инверсии, увеличения, изменение
яркости и контрастности
изображения.
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
Кармазановский Г. Г., Лейченко А. И. Цифровые технологии в отделении лучевой
диагностики: руководство
для врачей – М.: Издательский дом Видар-М, 2007. – С
108-111.
Куш П. И., Кондратьева О. Г.,
Наврузова Т. М., Нерух В. А.,
Мякиньков В. Б., Литвиенко
С. В.В. Цифровая рентгеновская маммография в алгоритме лучевой диагностики
больных с заболеваниями молочной железы. Материалы
VIII Всероссийского съезда
рентгенологов и радиологов «
Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого
и комплексного лечения больных. Г. Харьков, Областной
онкологический диспансер, г.
Херсон, Областной онкологический диспансер, Украина,
2000. С 18-20
Мякишева Т. В., Моисеев Н..
Сборник Новые технологии
в диагностике заболеваний
молочной железы. Цифровая
полноформатная маммография. Москва, 2006. С 16-20.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
155
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Достижения маммологической службы
4.
Элисон М Б. Анализ преимущества цифровых рентгеновских аппаратов перед
пленочными //Медицинская
техника. 2005. № 5. С. 37-39.
5. Чикирдин Э. Г. Развитие цифровой техники для рентгенодиагностики //Медицинская
техника. 1998. № 3. С. 36-39.
6.
Andrew P. Smith et all,
Radiology Management, July/
August 2004.
7.
HP Chan, MA Helvie, N
Petrick, B Sahiner, DD Adler,
C Paramagul, MA Roubidoux,
CE Blane, LKJoynt, TE Wilson:
Digital
mammography:
Observer performance study
of the effects of pixel size on the
characterization of malignant
and benign microcalcifications.
Academic Radiology Jun; 8 (6).
2001. P. 454-466.
8. K Hermann, M Funke, EN
Grabbe.
Comparison
of
conventional
screen-film
mammography and a direct
digital magnification system:
Detection of simulated small
masses
and
calcifications
with usual and reduced dosc.
Radiology 213(p): 368, 1999.
9. P Skaane, K Young, E Egge, IN
Jebsen, EM Sager, B Scheel, E
Suivik, A Skjennald: Populationbased
mammography
screening:
Comparison
of
screen-film mammography and
full-field digital mammographe
using
soft-copy
reading.
Radiology. 2001. P. 283.
10. S Obenauer, S Buftner-Nagel,
D von Heyden, U Munzel, F.
Baum, E Grabbe: Screen film vs
full-fild digital mammography:
image guality, detectability and
characterization of lesions. Eur
Radiol 12. 2002. P. 1697-1702.
11. U Fischer, F Baum, S Obenauer,
S Luftner-Nagel, D von Heyden,
R Vosshenrich, E. Grabbe:
Comparative study in patients
with microcalcifications: fullfild digital mammography. Eur
Radiol 12. 2002. P. 2979-2683.
156
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
с диффузной микрокальцинацией, склонной к локализации, на цифровых маммограммах был выявлен обособленный участок в виде сгруппированной микрокальцинации на фоне фиброзно – железистого комплекса, что потребовало выполнения трепан-биопсии под рентгенконтролем и консультации онколога. Наличие этого участка
на ранее выполненных аналоговых маммограммах носило лишь предположительный
характер.
В группе впервые обследованных женщин цифровая
маммография позволила выявить патологию у 970 человек (45%).
Время производства лаборантом цифровой маммографии с предварительным
опросом и регистрацией пациентки составило около 8 – 9
минут, тогда как выполнение
аналоговой маммографии –
22 – 23 минуты, что обеспечивает большую пропускную
способность. Использование
цифровой маммографии позволило изменять параметры полученных изображений – контрастность, яркость, инвертировать объект, использовать увеличение. Все это оптимизировать
чтение маммограмм и снизить процент повторных вызовов пациенток. Вся информация стала архивироваться в локальном медицинском
архиве, т. е. на жестком диске. Это дало возможность передачи информации на твердом носителе через систему
сухой проявки. Оценка качества маммограмм на твердом
носителе показала, что оно
не только не хуже цифрового
изображения, но иногда и
превышает его. Наши данные сопоставимы с результатами исследования DMIST
(2005),
Университетской
клиники Ulleval, Осло (2004)
и отечественных авторов –
В.И. Гришкевич (2006).
ВыВОДы
Цифровые маммографы
обеспечивают (в сравнении с
аналоговой):
– высокую контрастность изображения;
– уменьшение дозы лучевой
нагрузки;
– монитор для чтения рентгенограмм обеспечивает высокое разрешение, более
высокую эффективность
чтения
рентгенограмм,
возможность
цифровой
обработки изображения,
облегчает работу врача;
– получение изображения малоконтрастных структур и
микрокальцинатов, которые не видны на аналоговых маммограммах;
– большую чувствительность
и специфичность;
– уменьшение числа повторных снимков;
– уменьшение количества
ложноположительных и
ложноотрицательных результатов;
– более обоснованное назначение биопсийных исследований;
– сухую проявку пленки;
– архивирование большого объема изображения в
памяти компьютера, возможность передачи изображения;
– экономическую эффективность;
– большую пропускную способность.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
новые
технологии
в неонатологии
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Опыт выхаживания новорожденных с очень низкой
и экстремально низкой массой тела при рождении.
Первые результаты
С.В. Нефедов, М.В. Фомичев
Значительный прогресс в выхаживании новорожденных
привел к тому, что понадобилось введение новых
описательных категорий в этой популяции в дополнение к
существовавшим «недоношенный» и «маловесный». В 60-х
годах прошлого века определение «маловесный» включало
всех новорожденных с массой тела при рождении менее
2500г. По мере улучшения выживаемости новорожденных
с весом менее 1500г в 70-х и 80-х годах прошлого века для
лучшего отражения проблем и исходов, свойственных этой
группе пациентов, был введен термин «очень низкая масса
тела при рождении»[1].
В 90-х годах прошлого
века появился термин «экстремально низкая масса тела
при рождении» для обозначения выживших новорожденных с массой тела при рождении менее 1000 г.
В начале тысячелетия мы
стали свидетелями выживания новой когорты новорожденных, чей вес при рождении был менее 500г, т.е. ниже
границы веса рекомендованной ВОЗ как критерия живорождения. Эти новорожденные, которых иногда называют
«микронедоношенные»
или «новорожденные плоды», редко получают лечение
в отделениях интенсивной терапии, тем не менее, они отражают новую реальность в
современной неонатологии.
Хотя их выхаживание демонстрирует огромный клинический и технологический прогресс, достигнутый в последние годы, выживание также
вносит значительные дополнительные потребности в человеческих и финансовых ресурсах, а также несет в себе
сложную этическую дилемму. Отдаленные результаты
у большинства таких выживших «новорожденных плодов» не обнадеживают, что
вызывает горячие споры о
Помощь в родильном зале в странах Европы и в России в зависимости от гестационного срока
(Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2008;93;F403)
Страна
220-226
240-246
250-256
260-266
СЛР
СЛР
СЛР
Германия
Индивидуально Индивидуально
Швейцария
Паллиативный
уход
Паллиативный
уход
индивидуально
индивидуально
-
Нидерланды
Паллиативный
уход
Паллиативный
уход
Обычно
паллиативный
уход
СЛР
СЛР
СЛР
СЛР
СЛР
СЛР
СЛР
Россия
158
230-236
Таблица 1.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 2.
Количество детей с ЭНМТ в 2008-2011гг, смертность,
влияние на показатели ранней неонатальной смертности.
2008
2009
2010
2011
Всего
21 (4)
23(10)
28(5)
39 (13)
111(32)
Умерло
Повышение ранней неонатальной смертности
4(19%)
+0%
(0.3‰)
4(17%)
+25%
(0.5‰)
8(29%)
+30%
(1.4 ‰)
3 (8%)
+50%
(0.5‰)
19(17%)
Переведено в другие учреждения ХМАО-Югры
3
1
6
4
14(13%)
Родилось
(В скобках указано количество новорожденных с
массой тела при рождении <750)
необходимости выхаживания
их в отделениях интенсивной
терапии новорожденных [2].
За последние годы мало
медицинских специальностей
продемонстрировали такой
прогресс и успех, как неонатология. Регионализация перинатальной помощи, улучшение технологий, лучшее
понимание их патофизиологии и особых потребностей
значительно улучшили выживаемость новорожденных
с экстремально низкой массой тела. В большинстве хорошо организованных перинатальных центров Северной
Америки и Европы неонатальная смертность среди новорожденных с массой тела
более 1000г мала при отсутствии врожденных аномалий
развития. Последние исследования [3,4] демонстрируют
улучшение в целом показателей перинатальной и неонатальной смертности среди новорожденных с очень низкой
и экстремально низкой массой тела.
Выхаживание новорожденных с очень низкой массой тела и, особенно, с экстремально низкой массой
тела составляет важную и
значительную часть ежедневной деятельности всех отделений интенсивной терапии
новорожденных.
По мере снижения смертности возник закономерный
интерес, снижается ли заболеваемость в этой группе пациентов также значительно.
Текущие данные свидетельствуют о том, что заболеваемость новорожденных с массой тела более 750г также значительно снижается, хотя и
не параллельно смертности.
Что же касается новорожденных с массой тела при рождении менее 750 г, то результаты пока остаются менее благоприятными [5].
Важными показателями,
прогнозирующими
лучшую
выживаемость детей с ЭНМТ,
являются больший гестационный возраст и больший вес
при рождении, женский пол,
одноплодная беременность,
отсутствие тяжелой задержки
роста плода. Продление беременности на несколько дней,
как и увеличение массы плода
на каждые 100 г очень важны
для дальнейшего выживания
новорожденного с ЭНМТ [6].
Проспективное исследование 4446 детей с ЭНМТ при
Таблица 3.
Сравнение частоты кесаревых сечений при беременности высокого риска (Сургут,
швеция, СшА)
Сургут
(2008-2011)
Швеция
(2004-2007)
JAMA. 2009;301:2225
National Institute of Child Health and Human Development
Neonatal Research Network (США) 2007
Pediatrics. 2010 126: 443
55%
50%
60%
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
159
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые ТехНологии в НеоНаТологии
Применение антенатальных глюкокортикоидов
Сургут
(2008-2011)
Швеция
(2004-2007)
JAMA. 2009;301:2225
National Institute of Child Health and Human Development
Neonatal Research Network (США) 2007
Pediatrics. 2010 126: 443
78%
87%
83%
Рис. 1.
Частота КС в зависимости от
ГВ, США 1996–2005. (National
Vital Statistics System, NCHS,
CDC.)
160
Таблица 4.
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
рождении и ГВ 22-25 нед. (N
Engl J Med 2008;358:1672)
показало:
– интенсивную терапию получили 3702 (83%) – средняя масса тела составила
670 г, – 73% детей умерло
или имело тяжелые проблемы со здоровьем в возрасте 18-22 мес.;
– выжило условно здоровых
27%;
– количество детей, получивших паллиативный уход
744 (17%) – средняя масса
тела при рождении 536г,
летальность 100%
В разных странах существует свой подход к оказанию
помощи в родильном зале новорожденным с ЭНМТ.
В
некоторых
странах
Европы решение о выхаживании глубоко недоношенного ребенка принимают родители после беседы с врачом,
в ходе которой обговариваются все риски и возможные последствия выхаживания таких пациентов. В России с начала 2012 года помощь в родзале оказывается всем новорожденным с массой тела
500г и более и гестационным
сроком более 22 нед с признаками живорождения.
Основные проблемы, с которыми приходится сталкиваться при выхаживании новорожденных с ЭНМТ,- это
респираторный дистресс синдром, синдромы утечки воздуха, формирование хронической легочной патологии
(в частности, бронхолегочной
дисплазии), функционирование открытого артериального протока, внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция, ретинопатия недоношенных, нарушения энтерального
вскармливания, некротизирующий энтероколит, развитие холестатической желтухи,
низкая сопротивляемость инфекции (повторные эпизоды
нозокомеальной пневмонии,
сепсиса и других инфекционных осложнений) [7].
Несмотря на недавнее
вступление в силу новых критериев, в некоторых перинатальных центрах (в том числе и в Сургутском клиническом перинатальном центре)
выхаживанием этой категории пациентов занимаются
последние несколько лет. В
статье представлен анализ результатов выхаживания детей
c ЭНМТ при рождении, получавших лечение в нашем отделении в период с 2008 по
2011гг. А также проводится
сравнение с результатами зарубежных клиник.
Отделение
существует на базе перинатального
центра с октября 2007 года.
Коечный фонд отделения –
18 мест. Отделение в полной
мере оснащено современной
аппаратурой, позволяющей
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 5.
Респираторная поддержка
Сургут (2008-2011)
Vermont-Oxford (США 2008) Clin
Perinatol 37 (2010) 29
Сурфактант
98%
82%
100%
(23% – ИВЛ менее суток)
87%
нСРАР
81%
69%
ВЧ ИВЛ
16%
45%
нИВЛ
72%
16%
iNO
9%
10%
ИВЛ
обеспечить максимально бережное выхаживание детей
разного срока гестации с разной патологией, характерной
для неонатального периода. С
сентября 2011 года на базе отделения функционирует реанимационно-консультативный центр, в функции и задачи которого входит оказание высокотехнологичной помощи пациентам, рожденным
на подведомственных территориях. При необходимости пациенты из районов могут быть переведены в перинатальный центр. Для этих
целей имеется реанимобиль,
оснащенный транспортным
кувезом, респираторной аппаратурой и всем необходимым оборудованием для безопасной транспортировки новорожденного, интенсивной
терапии.
Всего за период с 2008 по
2011гг на лечении в ОРИТН
находилось 111 детей с ЭНМТ
при рождении. Причем с каждым годом их число растет,
что связано с повышением общего количества родов в перинатальном центре, а также
с открытием реанимационноконсультативного центра.
На сегодняшний день нет
однозначного ответа, каким
образом лучше родоразрешать недоношенную беременность, с одной стороны оперативное родоразрешение снижает раннюю неонатальную
смертность, с другой – есть исследования, показывающие,
что при оперативном родоразрешении тяжелее протекает
респираторный дистресс синдром. Исследования, посвященные этой проблеме, дают
противоречивые результаты.
Тем не менее, около 50% недоношенных детей рождаются путем кесарева сечения [8].
Как упоминалось ранее,
респираторный дистресс синдром, одно из главных патологических состояний, характерных для недоношенных
детей, причем частота и тяжесть течения обратно пропорциональна гестационному
возрасту.
Многолетние исследования доказали эффективность,
в отношении профилактики РДС, применения антенатальных глюкокортикоидов,
а также раннее введение сурфактанта[9]. При беременности высокого риска важно
Таблица 6.
Исходы респираторной поддержи и частота применения постнатальных ГК.
Сургут
(2008-2011)
Vermont-Oxford (США 2008) Clin
Perinatol 37 (2010) 29
ГК для профилактики/ лечения БЛД
34%
18%
Респираторная поддержка на 28 день жизни
(у доживших до 28 дней)
66%
80%
БЛД на 36 неделе ПМВ (у доживших до 36 ПМВ)
32%
57%
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
161
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые ТехНологии в НеоНаТологии
Таблица 7.
Заболеваемость детей с ЭНМТ
ОАП
(консервативное, медикаментозное или
хирургическое лечение)
НЭК
(медикаментозный + хирургический)
ВЖК III-IV
Сургут
(2008-2011)
National Institute of Child Health
and Human Development Neonatal
Research Network (США) 2007
40%
Перевязка: 27%
47%
Перевязка: 27%
14%
Хирургический 60%
10%
Хирургический 52%
15%
16%
спрогнозировать и провести антенатальную профилактику глюкокортикоидами.
Имеются исследования, демонстрирующие, что повторные дозы антенатальных глюкокортикоидов снижают тяжесть легочных заболеваний,
однако есть риск снижения
массы тела и окружности головы при рождении, для рутинного применения этого
метода на сегодняшний день
недостаточно данных.
Ряд исследований демонстрирует, что антенатальная
профилактика дексаметазоном по сравнению с бетаметазоном снижает частоту развития внутрижелудочковых
кровоизлияний, в то же время
есть данные, что дети, получившие профилактику дексаметазоном, чаще попадают в
отделение реанимации и интенсивной терапии. В нашем
перинатальном центре в 74%
случаев проводится профилактика дексаметазоном.
Большинство
детей
с
ОНМТ и ЭНМТ при рождении имеют явления респираторного дистресса разной степени тяжести, и большинство
нуждаются в респираторной
поддержке с первой минуты
жизни.
Профилактическое
применение
сурфактанта (в течение 30мин после
рождения) по сравнению с
отсроченным:
– снижает смертность;
– снижает частоту синдромов
утечки воздуха (интерстициальная эмфизема, пневмоторакс);
– снижает частоту развития
бронхолегочной дисплазии.
В СКПЦ ранняя профилактика сурфактантом (препарат «Curisurf») проводится в 63% случаев (VermontOxford (США 2004) – 46%).
Таблица 5 демонстрирует варианты применения респираторной поддержки и проводится сравнение с базой данных Vermont-Oxford.
В нашем отделении отдается предпочтение итубации трахеи в 100% случаев, с
целью раннего введения сурфактанта, поэтому почти в
100% дети с ЭНМТ получают
раннюю профилактику РДС.
После чего как можно быстрее производятся экстубация и перевод детей на неинвазивные методы респираторной поддержки.
Одним
из
отдаленных исходов у недоношенных детей является развитие
Таблица 8.
Летальность в группе 500-1500 г
162
Сургут (2008-2011)
Vermont-Oxford (США 2008)
Clin Perinatol 37 (2010) 29
7,7%
287 (умерло 22)
12,5%
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Таблица 9.
Летальность в группе 500-1000г
Сургут (2008-2011)
National Institute of Child Health
and Human Development Neonatal
Research Network (США) 2007
Масса тела в среднем.
802
836
Смертность
17%
+13% переведенных при условии
100% летальности= 30%
28%
(до выписки из стационара)
хронической легочной патологии и самого тяжелого ее
варианта – бронхолегочной
дисплазии (БЛД). В некоторых случаях для профилактики или уменьшения тяжести
БЛД применяется курс глюкокортикоидов (дексаметазона),
хотя есть данные, что его применение в постнатальном периоде отрицательно влияет на
неврологический исход. Тем
не менее, до конца не ясно,
влияет ли именно применение дексаметазона на худший неврологический исход
или тяжелое течение бронхолегочной дисплазии, сопровождающейся развитием тяжелой легочной гипертензии,
эпизодами бронхоспазма с десатурацией и развитием правожелудочковой сердечной
недостаточности и потребовавшее применения дексаметазона. Так или иначе, в нашем отделении определенный процент детей получает
постнатальные глюкокортикоиды с целью профилактики
и лечения БЛД.
В США, как и в некоторых
европейских странах, применение постнатальных ГК с целью профилактики/лечения
БЛД ниже, однако, как видно
из приведенной таблицы там
значительно выше процент
детей, требующих респираторной поддержки на 28 день
жизни, а также значительно
выше частота БЛД (на 36 неделе
постконцептуального
возраста). Отдаленные неврологические последствия применения постантальных ГК
среди наших пациентов еще
предстоит исследовать.
В числе других серьезных
осложнений, встречающихся
у детей с ЭНМТ и значительно влияющих на показатели
заболеваемости и смертности,
следует отметить функционирование артериального протока, развитие некротизирующего энтероколита и внутрижелудочковые кровоизлияния III-IV ст. [10].
Помимо заболеваемости
важным показателем оказания помощи является уровень
летальности в данной группе
пациентов.
Таким образом, можно
уверенно говорить, что результаты выхаживания детей
с ЭНМТ в отделении реанимации и интенсивной терапии
новорожденных Сургутского
клинического перинатального центра сопоставимы с таковыми в ведущих клиниках Европы и США. Такие
результаты достигнуты благодаря внедрению в отделении стандартов оказания помощи. Для этого на основании данных доказательной
медицины разработаны алгоритмы лечения большинства
патологических
состояний
Летальность в группе 500-1000 в зависимости от массы тела.
Таблица 10.
Сургут (2008-2011)
Vermont-Oxford (США 2004)
500-750г
28%
44%
750-1000г
11%
14%
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
163
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Новые ТехНологии в НеоНаТологии
ЛИТЕРАТУРА
1.
Avery’s
Neonatology,
6th
Edition, 2005
2. Examination of the Newborn An
Evidence-Based Guide, 2011
3. Neonatology, 6th edition, T.L.
Gomella, MD, 2009
4. Neonatology Intensive Care,
3rd edition, S.M. Donn, 2003
5. Preterm
Birth:
Causes,
consequences, and prevention,
R.E. Behrman, A.S. Butler, 2006
6. Preterm Birth: Prevention and
management. V. Berghella,
2010
7. Clinical Obstetrics. The Fetus
and Mother, E.A.Reece, J.C.
Hobbins, 3rd edition, 2007
8. National Vital Statistics System,
NCHS, CDC
9. Journal of Pediatrics. 2010 126:
443
10. Clinical Perinatolology 37, 2010
164
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
неонатального периода. В будущем ожидается рост числа
пациентов с ОНМТ и ЭНМТ
при рождении, что требует
дальнейшего развития технологий выхаживания. Помимо
этого, на сегодняшний день
идет
активное
развитие
хирургической помощи с целью обеспечения более полного спектра помощи в условиях одного учреждения во
избежание длительных транспортировок этой уязвимой категории пациентов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ваЖно
требования к оформлению направленных рукописей
Научно-практический журнал «Вестник СурГУ. Серия «Медицина»
публикует научные статьи по медицине и смежным специальностям,
проблемам здравоохранения и медицинского образования
1.
2.
3.
4.
Компьютерная печать статьи
включает следующие требования: поля снизу и сверху – 2 см,
справа – 1,5 см, слева – 3 см.,
шрифт Times New Roman, размер шрифта 12 пунктов, через 1,5
интервала в формате Microsoft
Word 98 или 2000. Страницы рукописи следует нумеровать.
В редакцию предоставляется направление организации – места выполнения работы на бланке учреждения с подписью руководителя (для работ, выполненных вне СурГУ), бумажный вариант статьи в 2-х экземплярах на
русском и 2-х – на английском
языках на белой бумаге формата А4, внешняя рецензия (п. 3 настоящего Приложения) и согласие на обработку персональных
данных (Приложение 3), которое
предоставляется один раз и хранится в редакции. При изменении персональных данных автор
подписывает новое согласие с
изменёнными данными. На первой странице бумажного варианта статьи должна быть виза и
подпись руководителя, заверенная печатью учреждения. В обязательном порядке в редакцию
высылается также электронный
вариант статьи, включая её выходные данные, резюме, ключевые слова, текст статьи, таблицы, рисунки, список литературы
и сведения об авторах на адрес
jadrina2007@mail.ru ;
При направлении статьи в журнал авторы предоставляют в редакционную коллегию внешнюю рецензию специалиста с
учёной степенью доктора наук
по специальности направляемой
в печать работы с указанием его
инициалов, фамилии, занимаемой должности, названия организации, контактного телефона,
e-mail и даты написания рецензии. Рецензия должна быть подписана рецензентом и заверена
печатью организации – места работы рецензента.
Объём рукописи: оригинальные
статьи, обзоры, лекции, представление опыта работы – не более 20 страниц (включая список
цитированной литературы, таблицы, рисунки и подписи к рисункам); методические сообщения и историко-медицинские
статьи – не более 6 страниц;
краткие отчёты и сообщения,
5.
заметки из практики, дискуссии – до 4 страниц.
Структура рукописи:
5.1. Статья, включая выходные
данные, резюме, ключевые слова, её текст с рисунками и таблицами, список литературы, сведения об авторах, представляется на русском и английском
языках. Перевод должен осуществляться профессиональным
переводчиком;
5.2. Выходные данные статьи форматируются «по центру» страницы. Название статьи
оформляется прописными буквами жирным шрифтом. ФИО
авторов оформляется строчными буквами, инициалы помещаются перед фамилией автора.
Порядок, в котором будут указаны авторы, определяется совместным их решением. Далее
следует полное название отдела, кафедры, лаборатории, научного или лечебного учреждения,
города, где выполнялась работа;
5.3. Ниже выходных данных следует резюме объёмом до 50 слов
(из расчёта на русский текст).
Под резюме помещается подзаголовок «Ключевые слова», а
после него (через двоеточие) до
10 ключевых слов или коротких
фраз, которые будут способствовать правильному перекрестному индексированию статьи и могут быть опубликованы вместе с
аннотацией.
5.4. В названии статьи и резюме
аббревиатуры не допускаются;
5.5. Оригинальная статья должна иметь следующую структуру: введение, материал и методы исследования, результаты и
их обсуждение, заключение (или
выводы), список литературы.
Обзоры и лекции разбиваются
на разделы по усмотрению авторов, заметки из практики, представление опыта работы, информации о мероприятиях и юбилеях на разделы не разбиваются;
5.6. Таблиц должно быть не более трёх. Каждую таблицу необходимо снабжать порядковым
номером и заголовком. Все графы в таблице должны иметь заголовки. Таблицы должны быть
напечатаны на отдельных страницах и пронумерованы в порядке общей нумерации. В тексте статьи должна быть ссылка
на таблицу;
5.7. Для иллюстрации статьи
принимается не более пяти простых или 2-3 сложных (имеющих
деление на «а», «б» и т.д.) рисунков. Рисунки предоставляются на отдельных страницах после
текста статьи и таблиц с сохранением последовательной нумерации страниц и в виде отдельных пронумерованных файлов
формата jpg или gif. Рисунками
считаются графики, рентгенограммы, фотографии или любые
другие графические объекты.
Рисунки должны быть пронумерованы последовательно в соответствии с порядком, в котором
они впервые упоминаются в тексте — рис.1. Подписи размещаются в тексте под рисунками. В подписях к микрофотографиям указывается степень увеличения и
способ окраски.
5.8. Единицы измерения длины,
высоты, ширины и объема должны представляться в метрических единицах (метр, килограмм,
литр). Температуру следует приводить в градусах Цельсия, а артериальное давление — в миллиметрах ртутного столба. Все гематологические и биохимические показатели должны представляться в единицах метрической системы (Международной
системы единиц — SI).
5.9. В тексте статье используются
только стандартные общепринятые сокращения (аббревиатуры).
Полный термин, вместо которого вводится сокращение, должен
предшествовать первому применению этого сокращения в тексте;
5.10. После текста статьи, таблиц
и рисунков приводится список
литературы. Нумерация литературных источников в списке осуществляется по порядку их цитирования в статье. В тексте статьи ссылки на литературные источники в виде их порядкового
номера заключаются в квадратные скобки. Количество литературных источников при написании оригинальной статьи должно быть не более 15, научных обзоров – не более 30. Глубина литературного поиска не должна
превышать 10 лет, ссылка на более ранние источники возможна только в отношении классических работ и при отсутствии
аналогов за последние 10 лет.
Библиографическое оформление
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
165
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Важно
списка литературы должно соответствовать ГОСТ 7.1-2003
«Библиографическая
запись.
Библиографическое описание.
Общие требования и правила
составления».
5.11. Примеры библиографического оформления списка
литературы:
5.11.1. Авторефераты диссертаций: Афанасьева Л.Г. Речевые
ошибки и уровни языковой
компетенции
[Текст]:
автореф. дис... канд. филолог, наук
/ Л.Г. Афанасьева. – Москва:
МГГУ,2005.-23с.
5.11.2. Книга с одним автором:
Петушкова, Г.И. Проектирование
костюма [Текст]: учеб. для вузов /
Г.И. Петушкова. – М.: Академия,
2004. – 416 с.
5.11.3. Книга с 2-3 авторами:
Нуркова, В.В. Психология [Текст]:
учеб. для вузов / В.В. Нуркова,
Н.Б. Березанская. – М.: Высш. образование. – 2005. – 464 с.
5.11.4. Книга с 4 и более авторами:
История России [Текст]: учебник
/ А.С.Орлов [и др.]. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:ТК Велби, Издво Проспект, 2005. – 520 с.
5.11.5. Статья (глава) из книги: Цивилизация Запада в 20
веке [Текст] / Н.В.Шишова //
История и культурология: учеб.
пособие для студентов. – 2-е изд.,
доп. и перераб. – М, 2000. – Гл.
13. – С. 347-366.
5.11.6. Статья из сборника:
Коротких, В.И. О порядке чтения,
который поможет научиться сохранять вкус и отыскивать удовольствие в книгах [Текст] / В.И.
Коротких // Человек и культурнообразовательная среда: сб. науч.
работ. – Елец: Изд-во Елецкого
гос. ун-та, 2005. – С. 43-59.
5.11.7.
Статья
из
печатного журнала: Мартышин, О.В.
Нравственные основы теории государства и права [Текст] / О.В.
Мартышин // Государство и право. – 2005. – № 7. – С. 5-12.
5.11.8. Статья из электронного журнала: Куликов В.Ю.
Взаимосвязь между содержанием в выдыхаемом воздухе ацетона и особенностями метаболических нарушений у больных сахарным диабетом первого и второго
типов [Электронный ресурс] /
В.Ю. Куликов // Медицина и образование в Сибири : электронный научный журнал. — 2009. —
№ 1. — Режим доступа : (http://
www.ngmu.ru/cozo/mos/article/
text_full.php?id=368). — № гос.
регистрации 0421100060\0002.
5.11.9. Статья из продолжающегося издания: Борисова, Н.В.
Православие и культура [Текст]
166
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
/ Н.В. Борисова // Собор: альманах религиоведения. – Елец:
Изд-во Елецкого гос. ун-та,
2004. – Вып. 5. – С. 17-23.
5.11.10.
Описание
документа из Internet: Бычкова, Л.С.
Конструктивизм / Л.С.Бычкова
// Культурология 20век. – «К».(http//www.philosophy.ru/edu/
ref/enc/k.htm1).
5.11.11. При 2-3 авторах статей
(п.п. 4.11.5. – 4.11.10.) библиография до знака «//» оформляется
следующим образом: Борисова,
Н.В. Православие и культура [Электронный ресурс] / Н.В.
Борисова, Т.А. Полякова // … или
Борисова, Н.В. Православие и
культура [Текст] / Н.В. Борисова,
Т.А. Полякова // …
5.11.12. При 4 и более авторах статей (п.п. 5.5. – 5.10) библиография до знака «//» офрмляется следующим образом:
Взаимосвязь между содержанием в выдыхаемом воздухе ацетона и особенностями метаболических нарушений у больных сахарным диабетом первого и второго типов [Текст] / В.Ю.
Куликов , Л.А. Руяткина, М.Ю.
Сорокин [и др.] // …
5.11.13. Законодательные материалы: Конституция Российской
Федерации [Текст]. – М.: Приор,
2001. – 32 с. Гражданский процессуальный
кодекс
РСФСР
[Текст]: [принят третьей сес.
Верхов. Совета РСФСР шестого
созыва 11 июня 1964 г.]: офиц.
текст: по состоянию на 15 нояб.
2001 г. / М-во юстиции Рос.
Федерации. – М.: Маркетинг,
2001. – 159 с.
5.11.14. Стандарты: Аппаратура
радиоэлектронная
бытовая.
Входные и выходные параметры
и типы соединений. Технические
требования [Текст]: ГОСТ Р
517721 – 2001. – Введ. 2002-01
-01. – М.: Изд-во стандартов,
2001. -- IV , 27 с.: ил.
5.11.15. Патентные документы: Приемопередающее устройство [Текст]: пат. 2187888 Рос.
Федерация: МПК Н 04 В 1/38,
Н 04 J 13/00/ Чугаева В.И.; заявитель и патентообладатель
Воронеж, науч. – ислед. ин-т связи. – № 2000131736/09; заявл.
18.12.00; опубл. 20.08.02, Бюл.
№ 23 ( II ч.). – 3 с: ил.
5.11.16. Депонированные работы:
Социологическое исследование
малых групп населения [Текст]
/ В.И.Иванов [и др.]; М-во образования
Рос.
Федерации,
Финансовая
академия.
-М.,
2002. – 110 с. – Библиогр.: с. 108109. – Деп. в ВИНИТИ 13.06.02,
№ 45432.
5.12. В конце статьи прилагаются
сведения об авторах (ФИО полностью, должность и место работы, полный рабочий адрес, рабочий телефон и электронный
адрес) с их подписями. К статье
прилагаются фотографии авторов в электронном виде в формате jpg или tif с разрешением не
менее 300 dpi, крупный план, поясной портрет.
5.13.
Образец
оформления
статьи:
СОСТОЯНИЕ ПЕРЕКИСНОГО
ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ ПРИ …
В.И. Иванов¹, К.К. Петров²
1 – Кафедра физиологии ГБОУ
ВПО «Елецкий государственный
университет», г. Елец¹
2 – Отделение реанимации и
интенсивной терапии МБУЗ
«Елецкая городская клиническая больница», г. Елец
Резюме (Summary).
<простой текст>.
Ключевые слова (Key words):
<простой текст>.
Введение (Introduction)
<простой текст>.
Цель (Purpose)
<простой текст>
Материал и методы (Material and
Methods)
<простой текст>
Результаты и их обсуждение
(Results and Discussion)
<простой текст>
Заключение
(или
Выводы)
(Conclusion или Conclusions)
<простой текст>
Литература (Literature)
1. <простой текст>.
2. <простой текст>.
Сведения об авторах (Information
about the authors).
Иванов Иван Иванович –
доктор биологических наук,
профессор,
заведующий
кафедрой
физиологии,
ГБОУ
ВПО «Елецкий государственный университет». 344300 пр.
Ленина, 1, Елецк. Тел.: +7(922)
45 34 12; e-mail: sdfa@mail.
ru.
_________________
(подпись).
Ivanov
Ivan
–
doctor
of
biological Sciences, professor, head
of the Department of physiology,
Eletsk state University. 344300
Lenin Str., 1, Eletsk. Tel.: +7(922)
45 34 12; e-mail: sdfa@mail.ru.
______________ (signature).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ДЛя заметок
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
167
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
ДЛя заметок
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
168
Вестник СурГУ. Медицина.
№ 12, 2012 г.
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
844
Размер файла
4 881 Кб
Теги
сургу, 802, медицина, 2012, вестник
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа