close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Пособие. Кривеня Михаил Семенович. "ХИРУРГИЯ"

код для вставки
пособие
М.С. КРИВЕНЯ
ХИРУРГИЯ
Допущено
Министерством образования Республики Беларусь
в качестве учебного пособия
для учащихся учреждений образования,
реализующих образовательные программы
среднего специального образования
по специальности «Лечебное дело»
Минск
«Вышэйшая школа»
2012
УДК 617(075.8)
ББК 54.5я73
К82
Р е ц е н з е н т ы: цикловая комиссия № 7 УО «Могилевский государственный медицинский колледж» (А.М. Майстров); заведующий кафедрой
общей хирургии УО «Белорусский государственный медицинский университет» доктор медицинских наук, профессор С.А. Алексеев
Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или
любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства
К82
Кривеня, М. С.
Хирургия : учеб. пособие / М. С. Кривеня. – Минск :
Выш. шк., 2012. 413 с.: ил.
ISBN 978-985-06-2190-0.
Излагается материал с акцентом на оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Учебное пособие состоит
из двух частей. В первой части освещаются вопросы общей хирургии, современные подходы к профилактике хирургической инфекции.
Много внимания уделено травмам, постановке предварительного диагноза, оказанию доврачебной помощи, десмургии и транспортной иммобилизации. Вторая часть пособия посвящена вопросам частной хирургии. Материал по каждой нозологической единице заканчивается
описанием тактики фельдшера по оказанию неотложной доврачебной
помощи.
Для лучшего усвоения материала пособие дополнено цветными
иллюстрациями ряда заболеваний и повязок. В Приложении даны
тематические вопросы для самоконтроля и некоторые правовые акты
трудовой деятельности.
Для учащихся учреждений среднего специального образования
медицинского профиля по специальности «Лечебное дело». Также будет полезно практикующим врачам нехирургических специальностей,
начинающим хирургам и хирургам амбулаторно-поликлинического
звена.
УДК 617(075.8)
ББК 54.5я73
ISBN 978-985-06-2190-0.
2
© Кривеня М.С., 2012
© Оформление. УП «Издательство
«Вышэйшая школа»», 2012
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД
– артериальное давление
АС
– анатоксин столбнячный
ВБИ – внутрибольничная инфекция
ВЛОК – внутрисосудистое лазерное облучение крови
ВПВ – верхняя полая вена
ГСИ – гнойно-септическая инфекция
ДО
– дыхательный объем
ДВС – дессиминированное внутрисосудистое свертывание
ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КОС – кислотно-основное состояние
КТ
– компьютерная томография
КЩС – кислотно-щелочное состояние
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
МЕ
– международная единица
МКБ – мочекаменная болезнь
МОД – минутный объем дыхания
ОГК – органы грудной клетки
ОДН – острая дыхательная недостаточность
ОПН – острая почечная недостаточность
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром
ОССН – острая сердечно-сосудистая недостаточность
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПДКВ – положительное давление в конце выдоха (режим вентиляции легких)
ПОН – полиорганная недостаточность
ПСС – противостолбнячная сыворотка
ПСС – периферическое сосудистое сопротивление
ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин
ПТИ – протромбиновый индекс
ПХО – первичная хирургическая обработка
РНПЦ – республиканский научно-практический центр
СВР – системная воспалительная реакция
СДС – синдром длительного сдавления
СЛР – сердечно-легочная реанимация
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ССВО – синдром системного воспалительного ответа
СПОН – синдром полиорганной недостаточности
ТВВА – тотальная внутривенная анестезия
ТТГГ – тиреотропный гормон гипофиза
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
3
УЗИ
УФО
ФГДС
ЦВД
ЦВК
ЦНС
ЧД
ЧМТ
ШИ
ЭИТ
4
– ультразвуковое исследование
– ультрафиолетовое облучение крови
– фиброгастродуоденоскопия
– центральное венозное давление
– центральный венозный катетер
– центральная нервная система
– частота дыхания
– черепно-мозговая травма
– шоковый индекс
– электроимпульсная терапия
ВВЕДЕНИЕ В ХИРУРГИЮ
Хирургия – раздел медицины, изучающий заболевания,
основным методом лечения которых является операция.
Хирургические болезни (хирургическая патология) – заболевания, при которых происходят необратимые изменения
в тканях и органах, устранить которые с помощью медикаментов не всегда возможно и излечения пациента можно добиться
только с помощью операции.
Оперативному лечению предшествует большая диагностическая работа, основанная на сборе анамнеза, тщательном
осмотре, применении различных лабораторных и инструментальных методов исследования, консультациях со специалистами других профилей, проведении медикаментозного лечения. Возможность хирургической деятельности обеспечивается инженерно-технической службой, службой быта и питания.
В настоящее время хирургия достигла значительных успехов.
Нет того органа, которого не касалась бы рука хирурга. Еще Гиппократ (IV в. до н. э.) пытался лечить больных хирургическим
путем (удаление осколков, зубов, остановка кровотечения прижиганием и др.). Развитие хирургии тормозилось большим количеством осложнений и высокой смертностью после проводимых операций от болевого шока, кровопотери и нагноения ран.
Как наука хирургия начинает формироваться в XIV в., но только
в XIX в. после открытия способов обезболивания и понимания
причин нагноительных процессов ран она бурно развивается.
В 1800 г. английский химик Г. Деви описал явление опьянения и судорожного смеха при вдыхании закиси азота, названной потом веселящим газом. В 1844 г. он применен в качестве
обезболивающего средства в зубоврачебной практике. Это положило начало эре обезболивания. В 1846 г. открыты обезболивающие свойства эфира. У. Мортон впервые употребил эфир
при удалении опухоли подчелюстной области. Н.И. Пирогов
во время Крымской войны применял более 10 000 раз эфирный
наркоз и разработал стадии эфирного наркоза. Он также применил иммобилизацию, изучал раневую инфекцию (миазмы),
положил начало топографической анатомии. В 1847 г. для обезболивания применен хлороформ.
Венгерский акушер И. Земмельвейс в 1847 г. стал использовать хлорную воду для дезинфекции. Английский хирург
5
Дж. Листер доказал, что причиной нагноения являются живые
микроорганизмы, попадающие в рану, и предложил для обеззараживания кожи пользоваться карболовой кислотой. В 1865 г.
он ввел в практику термины «антисептика» и «асептика».
Э. Бергман разработал приемы уничтожения микробов на
белье, перевязочном материале, инструментарии.
В 1873 г. В. Эсмарх предложил для остановки кровотечения применять жгут. В 1880–1890-е гг. Т. Кохер, И. Микулич,
Ж. Пеан применили кровоостанавливающие зажимы. В 1901 г.
К. Ландштайнером открыты группы крови (I – III). В 1905 г.
синтезирован новокаин. В 1907 г. Я. Янским открыта IV группа
крови. В 1940 г. открыт резус-фактор.
В России хирургия получила развитие со времен Петра Великого, по указу которого в 1706 г. в Москве был открыт госпиталь, а при нем первая в России медико-хирургическая школа. Весомый вклад в развитие хирургии внесли Н.И. Пирогов,
А.В. Федоров, Н.Н. Бурденко, А.В. Вишневский, Н.В. Склифасовский, С.И. Спасокукоцкий, работы которых получили мировое признание.
В Минске первое медицинское учебное заведение –
фельдшерско-акушерская школа – открыто только в 1908 г.
В 1914 г. в Минской губернии хирургические отделения имелись в 8 уездных больницах, в 1925 г. в Белоруссии работали
всего 45 хирургов.
В 1922 г. открыт медицинский факультет при БГУ, реорганизованный в МГМИ в 1930 г., а с 1932 г. начал свою историю
БелГИУВ – теперешняя Белорусская медицинская академия
постдипломного образования.
Значительные достижения в развитии отечественной
хирургии принадлежат П.Н. Маслову, Т.Е. Гнилорыбову,
Л.В. Авдею, И.Н. Гришину, А.В. Шотту, Н.Н. Александрову,
Н.Е. Савченко и многим другим.
После преобразования республики в самостоятельное государство все виды оказываемой хирургической помощи сохранились, но стало необходимо развивать те направления, по
которым помощь ранее оказывалась в масштабах СССР, – пересадку органов, микрохирургию глаза, протезирование суставов, сосудистую и малоинвазивную хирургию.
За разработку метода хирургического лечения сахарного диабета коллектив хирургов во главе с профессором
С.И. Третьяком удостоен Государственной премии. В Республике гигантскими шагами развивается трансплантология,
успешно выполняются пересадки сердца, печени.
6
Современная хирургия – научно обоснованная область медицинских знаний. В ней выделился ряд направлений и специальностей: легочная и кардиохирургия, нейрохирургия,
челюстно-лицевая и офтальмохирургия, онкохирургия, урология, гинекология, травматология, комбустиология, сосудистая хирургия, проктология, косметология и т.д. Созданы и
создаются центры специализированной хирургии: трансплантологии, детской хирургии, микрохирургии глаза, онкологии,
сердечно-сосудистой, костно-суставного туберкулеза, инструментальной малоинвазивной хирургии и др.
7
Раздел 1
ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ
Структура хирургической службы. Организация
экстренной хирургической помощи
Структура хирургической службы. Учреждения здравоохранения, в которых оказывается хирургическая помощь, делятся на два вида: амбулаторно-поликлинические и стационарные. К амбулаторно-поликлиническим относятся кабинеты и
отделения поликлиник, а также станции скорой и неотложной
помощи. В стационарах выделяются многопрофильные и специализированные хирургические отделения.
Неоценимую помощь хирургической службе оказывают
РНПЦ, кафедры медуниверситетов, республиканские, областные и городские консультативные и лечебные центры. Административное руководство в масштабах республики осуществляется Министерством здравоохранения Республики Беларусь.
Основными рабочими единицами являются хирургические
кабинеты и отделения поликлиник, общехирургические и специализированные отделения стационаров.
Каждое хирургическое отделение в своей структуре помимо палат, служебных и подсобных помещений имеет:
• перевязочную (в некоторых отделениях чистую и гнойную
отдельно);
• операционную с предоперационной и наркозной, санпропускник, комнаты для хранения инструментария, приготовления материала и др.;
• процедурную;
• в травматологических отделениях – гипсовальную, оснащенную необходимым оборудованием: стол для наложения
гипсовых повязок, приспособления для вправления переломов
и прочее, комнату для хранения гипса;
• в стационарах (поликлиниках), в которых нет централизованных стерилизационных, – помещения для стерилизации инструментария (стерилизационные) и материала (автоклавные).
При хирургических кабинетах поликлиник также обязательно должны быть чистая (операционная) и гнойная перевязочные,
подсобные помещения для хранения инструментов, аппаратуры
и перевязочного материала. Новые поликлиники строятся с современными, хорошо оснащенными операционными блоками.
8
Операционный блок отделен от других помещений отделения, и посещение его диктуется только производственной
необходимостью. По строгости соблюдения требований санэпидрежима в нем выделяют зоны стерильного режима (операционная, предоперационная, стерилизационная), строгого
режима (санпропускники, аппаратные и др.), общего режима
(технические помещения).
В составе операционного блока есть операционные, предоперационные, санпропускники, комнаты для хранения инструментария, приготовления и хранения перевязочного материала.
В тех стационарах и отделениях, где нет чистых и гнойных
отделений (операционных, перевязочных), соблюдается очередность операций и перевязок: вначале выполняются чистые
и только после них – гнойные.
Во всех стационарах, где имеются хирургические отделения,
есть отделения интенсивной терапии и реанимации (ОИТР),
имеющие в своем составе палаты, реанимационный зал и обязательно изолятор. ОИТР – наиболее технически оснащенное
и обеспеченное медикаментами отделение, требующее повышенного внимания к пациентам со стороны медперсонала
и соответствующей квалификации специалистов.
Организация экстренной хирургической помощи. Экстренная хирургическая патология требует неотложных мероприятий по спасению жизни пациентов, поэтому имеет ряд
особенностей. Среди них следующие:
• круглосуточная готовность к приему больных и выполнению необходимых оперативных вмешательств, причем готовность обеспечивается в дневное время заведующими и старшими сестрами кабинетов, отделений;
• максимальная приближенность медицинской помощи
к пострадавшим, так как фактор времени играет существенную
роль (сроки госпитализации от начала заболевания или травмы
сильно влияют на летальность);
• достаточное обеспечение санитарными транспортными
средствами (авто, авиация и др.);
• четкое ведение документации, особенно при чередовании
этапов оказания помощи, с отражением всех изменений у пациента, диагноза и объема оказания помощи на каждом этапе;
• санитарно-просветительная работа – она сильно влияет
на своевременность обращения за помощью, а также на уровень оказания само- и взаимопомощи;
9
• строгое соблюдение действующих приказов и инструкций
по оказанию неотложной хирургической помощи.
Амбулаторная хирургия. ФАП
Амбулаторная хирургия. По количеству обратившихся
пациентов объем амбулаторной хирургической помощи значительно превышает стационарный (80–90 %) и является первым
этапом в распознавании и лечении разнообразных заболеваний.
Именно здесь часто определяется не только исход болезни, но
и судьба пациента. Основное ее назначение:
• оказание плановой и экстренной помощи пациентам, не
нуждающимся в госпитализации;
• быстрая ориентировка в диагностике разнообразных заболеваний и повреждений с оказанием полноценной хирургической помощи;
• первоначальная диагностика патологии, требующей стационарного лечения;
• обследование и подготовка пациентов к операции с направлением по назначению;
• долечивание оперированных пациентов;
• профилактические осмотры населения района обслуживания и диспансерное наблюдение по группам риска;
• санитарно-просветительная работа;
• лечение и патронаж на дому;
• решение вопросов ВТЭ и реабилитация пациентов.
Объем и порядок оказываемой помощи зависят от характера выявленной патологии. Экстренные пациенты, требующие
госпитализации, направляются в стационары по району обслуживания. Пациенты, нуждающиеся в плановой операции,
обследуются, санируются по сопутствующей патологии и направляются по графику или согласованию в соответствующее
профильное хирургическое отделение стационара. Одновременно ведется первичный прием и долечивание повторных
пациентов.
Хирургические кабинеты амбулаторно-поликлинической
сети по своему назначению и структуре отличаются мало: комната для приема пациентов, перевязочные чистая (операционная) и гнойная, помещения для стерилизации инструментария,
хранения оборудования. Амбулаторно лечатся пациенты, которые не нуждаются в госпитализации. В хирургических отделениях поликлиник производятся небольшие по объему опера10
тивные вмешательства как экстренные (вскрытие абсцессов),
так и плановые (удаление атером, липом и др.), осуществляются лечебная иммобилизация, перевязки. Плановые операции выполняются в специально выделенные часы, дни. Объем
оказываемой помощи, оснащение, штаты зависят от мощности
лечебного учреждения и числа посещений в день. В поликлиниках, где не менее шести хирургических должностей, создаются хирургические отделения. В настоящее время при ряде
поликлиник имеются дневные стационары с хорошо оснащенными операционными.
Основным медицинским документом является амбулаторная карта пациента, имеющая не только медицинское значение,
но и юридическое, поэтому качество ведения ее определяет не
только исход заболевания, но нередко и благополучие лечащего
медработника. «Любая запись в амбулаторной карте может превратиться в судебно-медицинский документ, который в случае
конфликта между больным, его родственниками и лечебным
учреждением должен помочь подтвердить или опровергнуть
доводы одной из сторон» (Н.И. Краковский, Ю.Я. Грицман).
Важную роль в работе хирургического кабинета играют
медицинские сестры, ведущие разнообразную документацию, регистрацию, выполняющие перевязки и другие манипуляции, контролирующие и поддерживающие санитарноэпидемиологический режим. На одного хирурга положено по
штату две медицинские сестры. Одна из них оформляет необходимую документацию, другая – обеспечивает работу перевязочной, делает под наблюдением врача менее сложные перевязки и ассистирует при выполнении более сложных.
Одной из важнейших обязанностей амбулаторнополиклинической хирургии является оказание помощи на
дому. Обычно это пациенты с повреждением нижних конечностей, заболеванием периферических сосудов, нуждающиеся
в симптоматической терапии. На долю хирургов приходится до
5–10% всех посещений на дому. Вызов хирурга на дом проводится самим больным, его родственниками по телефону либо
участковым врачом. Первичные вызовы хирург осуществляет
с медсестрой, перевязки выполняет сестра.
Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП). В сельской местности первичным (доврачебным) звеном здравоохранения является ФАП. Он входит в состав сельского врачебного участка.
В нем под руководством участковой больницы (амбулатории) осуществляется комплекс лечебно-профилактических и санитарнопротивоэпидемических мероприятий на определенной территории.
11
Штат ФАПа состоит из заведующего (фельдшера), медицинской сестры (патронажной медсестры) и санитарки.
Помещение ФАПа состоит не менее чем из трех комнат,
предусматривается несколько коек для рожениц, комната для
временного пребывания инфекционных больных. Оснащение
ФАПа предназначено для обеспечения первичной медицинской помощи, в том числе и акушерской. На ФАПе должны
быть иглодержатель и хирургические иглы, пинцеты, зажимы,
ножницы, скальпели, корнцанги, трахеостомические трубки,
шприцы, иглы, оборудование для стерилизации инструментов. Также предусмотрены дыхательная аппаратура (РПА),
кислородная подушка, маска, воздуховод, роторасширитель
и языкодержатель, оборудование для простейших лабораторных исследований и предметы ухода за пациентами. Необходимые лекарственные средства содержатся в фельдшерском наборе и шкафу для медикаментов. При каждом ФАПе создается
аптечный пункт 2-й категории, которым руководит фельдшер.
Персонал ФАПа оказывает амбулаторную помощь и помощь на дому, своевременно консультирует пациентов у врача
и выполняет врачебные предписания. Врачебные консультации
осуществляются по графику, составленному участковой больницей. Врач помимо консультаций осуществляет систематический надзор за качеством и своевременностью медицинской
помощи на ФАПе. О днях приезда врача население оповещается заранее. Фельдшер присутствует на консультациях своих
пациентов – это способствует повышению его квалификации.
Фельдшер обязан знать методы асептики и антисептики,
уметь стерилизовать инструментарий и перевязочный материал, оказать помощь при всех видах кровотечений, обработать свежую рану, наложить и снять швы; при необходимости
перевозки пострадавшего – осуществить транспортную иммобилизацию, уметь перевязать гнойную рану, катетеризировать
мочевой пузырь. Фельдшер должен также знать экстренную
хирургическую патологию, тактику при том или другом заболевании, принципы госпитализации, владеть знаниями реабилитации оперированных больных, основами реанимации и
симптоматической терапии.
Фельдшер имеет право самостоятельно работать на ФАПе, в
составе бригады скорой медицинской помощи, на здравпункте,
в качестве медицинской сестры поликлиники и стационара.
При посещении больных на дому, в беседах с пациентами
и их родственниками медперсонал обязан соблюдать правила
этики и деонтологии.
12
Этика и деонтология в хирургии
Этика (от греч. – обычай, нрав, характер) – философская
дисциплина, изучающая мораль, нравственность, т.е. правила
поведения людей в обществе. Данный термин впервые ввел
Аристотель.
Мораль (от лат. – нравственный) – особая форма общественного сознания и вид общественных отношений, один из
основных способов регуляции действий человека в обществе с
помощью норм.
Нравственность – воплощение морали в жизнь.
Медицинская деонтология (от греч. – наука о должном) –
совокупность профессиональных, морально-этических и правовых принципов и правил, составляющих понятие «долг медицинского работника».
В повседневной трудовой деятельности приходится общаться с коллегами по работе, пациентами и их родственниками. Каждый пациент представляет собой не просто человека, а
человека страждущего, и с этим необходимо считаться. «Нельзя лечить тело, не леча душу» (Сократ).
На психологическое состояние пациента при соматическом
заболевании оказывает влияние ряд факторов: боль, страх, потеря трудоспособности, нарушение привычного уклада жизни. Эмоциональный фон часто является причиной серьезных
органических заболеваний. При возникновении недомогания
пациент обращается к медработнику с надеждой, что будет
услышан, что его поймут и протянут руку помощи, излечат, избавят от страданий. Задача медработника состоит в том, чтобы
погасить отрицательные эмоции, вселить в пациента надежду
на выздоровление, повысить и укрепить положительные эмоции. Вера в медработника – это уже половина, а в ряде случаев
и все 100 % успеха в излечении пациента.
Факторы, оказывающие влияние на доверие к медработнику:
• внешний вид медработника;
• терпеливость;
• умение выслушать и вести диалог;
• участие. М.М. Пришвин писал: «По-видимому, все чудеса
врачей сводятся к их силе внимания к больному». Особенно важно данное положение при общении с матерью больного ребенка;
• «святая ложь». С.П. Боткин писал: «Если обман помогает
больному, то это уже не ложь, а отличное лекарство»; Н.А. Некрасов: «Не страшно умереть, страшно умирать»;
13
• обвинения в аггравации или симуляции;
• образ жизни медработника. Ни один уважающий себя
пациент не доверит себя пьющему или наркоману. А.П. Чехов
писал: «Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и
опрятным физически»;
• соблюдение врачебной тайны – соблюдение личных интересов пациента (но не в ущерб окружающим его и обществу);
• умение убедить заболевшего в необходимости лечения
в случае отказа от такового;
• конфликты с пациентом в быту до заболевания;
• родственные отношения с больным.
Самая распространенная причина, порождающая жалобы, –
это недостаток внимания, уделяемого близким родственникам
пациента при неблагоприятном исходе заболевания, ссылки на
неудачное или неправильное действие коллег на предыдущем
этапе. Такое поведение медработника – грубое нарушение положений деонтологии, поскольку умышленно провоцируется
конфликтная ситуация.
Соблюдать правила деонтологии необходимо и при взаимоотношениях с коллегами по работе и подчиненными. Всем известно, что настроение пациента, направляемого на лечение,
во многом определяется престижем лечебного учреждения,
который зависит от микроклимата в каждом отделении и больнице в целом. Доброжелательная атмосфера, доверие и взаимоподдержка сотрудников формируют у больных уверенность
в положительном исходе заболевания и настраивают на выздоровление, а самих сотрудников настраивают на более полную
реализацию своих способностей. У того, кто работает, всегда
встречаются промахи и неудачи. Принцип деонтологии исключает обсуждение с пациентами и их родственниками товарищей
по работе. Все замечания коллегам необходимо излагать доброжелательно и объективно, а замечания в свой адрес воспринимать без чрезмерного проявления самолюбия и честолюбия.
Понятие о хирургической инфекции
Хирургическая инфекция – гнойно-воспалительный процесс
в организме, вызванный одним или несколькими возбудителями
инфекции, и требующий хирургического вмешательства.
Различают инфекцию:
• аэробную (для жизнедеятельности микроба требуется
кислород) и анаэробную (кислород действует на микроорганизм губительно);
14
• специфическую (проявляющуюся определенными признаками в организме) и неспецифическую (характеризующуюся общими признаками гнойного воспаления);
• острую и хроническую.
Причиной воспаления может быть как экзогенная (из внешней среды), так и эндогенная (находящаяся внутри организма)
инфекция.
Пути проникновения инфекции в организм:
• контактный (загрязнение ран при травмах, во время операции нестерильными инструментами и перевязочным материалом);
• имплантационный (инфекция, внесенная в организм при
инъекциях, с инородными телами, осколками, протезами, шовным материалом);
• воздушный (из воздуха операционной);
• капельный (при кашле, чихании, разговоре во время перевязки, операции).
Профилактика хирургической инфекции. Различают неспецифическую и специфическую профилактику хирургической инфекции.
К первой относится первичная хирургическая обработка
ран, включающая рассечение раны, иссечение краев, остановку кровотечения и дренирование раны или наложение швов.
К специфической профилактике относятся вакцины, сыворотки, бактериофаги.
Для предупреждения возникновения и распространения
ВБИ следует соблюдать противоэпидемический режим – совокупность строго регламентированных и обязательных для
выполнения мероприятий в лечебных учреждениях. Противоэпидемические мероприятия проводятся с целью разрыва
путей передачи инфекции от источника к восприимчивому
организму.
Внутрибольничная гнойно-септическая инфекция (ГСИ).
Это условно патогенные микроорганизмы, циркулирующие в
хирургических отделениях, одной из эпидимиологических характеристик которых является резистентность к ряду антибиотиков, антисептиков и дезинфектантов.
Основные источники ГСИ – больные острыми и хроническими формами ГСИ, а также носители бактерий со стороны
пациентов и медперсонала. Инфекция передается через руки
персонала и пациентов, объекты внешней среды, с которыми
контактируют пациенты (белье, перевязочный материал, инструментарий, воздух).
15
Причины распространения ГСИ:
• устойчивость к антибиотикам и дезинфекционным средствам;
• рост инструментальных методов исследования;
• увеличение удельного веса лиц старшего возраста;
• нарушение санитарно-эпидемического режима.
Основой профилактики ГСИ является строгое соблюдение
санитарных норм, правил и гигиенических нормативов, включающих комплекс мероприятий, направленных на предупреждение формирования факторов передачи бактерий, предотвращение экзогенного и эндогенного инфицирования организма.
Комплекс мероприятий включает:
• соблюдение правил асептики и антисептики при выполнении лечебно-диагностических процедур;
• стерилизацию и дезинфекцию медицинского оборудования, инструментария, шовного материала, белья;
• использование при длительной, более 48 ч, ИВЛ аппаратов, оснащенных бактериальными фильтрами;
• применение высокоэффективных методов обеззараживания рук медперсонала;
• дезинфекцию объектов внешней среды (белья, инвентаря,
посуды и т.д.);
• использование физических способов защиты ран (рана не
должна быть без повязки);
• бритье операционного поля в день операции;
• работа только в спецодежде;
• применение различных видов дезинфекции: предварительной, текущей, заключительной, генеральной;
• кварцевание операционных, перевязочных, палат, убранных помещений;
• бельевой режим: сбор отработанного материала и белья в
непромокаемые мешки, камерная обработка белья, смена его
1 раз в 7 дней и по мере загрязнения. Временное хранение в
отделении собранного в мешки белья не более 12 ч;
• смена каталок при въезде в операционную.
Обработка рук. Мытье рук предусматривает удаление грязи и транзиторной микрофлоры, контаминирующей кожу рук,
и может быть обычным (мытье мылом без антисептиков) и антисептическим (мытье мылом, содержащим антисептики).
Транз иторная фл о р а – неколонизирующая флора.
Обычно располагается на руках, сохраняется не более суток и
удаляется обычным мытьем рук с мылом.
16
Ко н т ами н ац и я – микробное загрязнение ран.
Д екон т ами н ац и я – обеззараживание.
Различают гигиеническую антисептику рук (уничтожение
транзиторной флоры) и хирургическую (уничтожение транзиторной и снижение численности резистентной флоры). Порядок проведения гигиенической и хирургической обработки
рук должен соответствовать требованиям действующих нормативных актов Министерства здравоохранения Республики
Беларусь.
Во время работы запрещено ношение искусственных ногтей, колец и других украшений, затрудняющих обработку рук.
Во всех случаях, где возможен контакт с кровью и биологическими жидкостями, использование защитных перчаток обязательно.
Мытье рук обязательно:
• после снятия неповрежденных перчаток;
• перед хирургической антисептикой кожи рук;
• при заметном загрязнении кожи рук.
Этапы мытья рук:
• руки обмыть струей комфортно теплой воды;
• намылить и энергично тереть друг о друга не менее 15 с;
• повторно обмыть водой;
• высушить руки феном или салфеткой разового применения.
Показания для гигиенической антисептики рук:
• до и после выполнения лечебно-диагностических процедур, не связанных с проникновением в полости;
• до и после непосредственного контакта с пациентом;
• после контакта с биологическим материалом;
• после туалета;
• после посещения изоляторов, боксов, палат с инфицированными пациентами;
• перед уходом домой.
Этапы гигиенической антисептики рук:
• нанесение антисептика на кисти рук в количествеве 3 мл;
• втирание антисептика в кожу рук до полного высыхания.
Руки должны оставаться влажными не менее 15 с.
Хирургическая антисептика кожи рук обязательна перед
выполнением лечебно-диагностических процедур, связанных
с контактом со стерильными полостями и средами организма.
Классические методы (Альфельда, Фюрбрицгера, Спасокукоцкого – Кочергина) представляют лишь историческую значимость. Современные способы включают обработку рук по
Евростандару ЕN 1500.
17
Этапы хирургической антисептики рук:
• мытье рук водой с жидким мылом или мылом в разовой
фасовке в течение 2 мин (2/3 предплечья);
• просушивание стерильной разовой салфеткой или полотенцем;
• обработка ногтевых лож, околоногтевых валиков одноразовыми стерильными деревянными палочками, смоченными
антисептиком, – 1 мин;
• нанесение антисептика на кисти рук и предплечья порциями 2,5–3 мл 2–3 раза с интервалами 30 с. Обработку следует
проводить в течение 5 мин, не допуская высыхания. Расход на
одну обработку – 10 мл антисептика. Первой порцией антисептика обрабатывается 2/3 кожи предплечий и кисти, второй
и третьей – 1/3 предплечий и кисти;
• надевание стерильных перчаток на руки после полного
испарения антисептика.
При длительности операции более 3 ч обработку необходимо повторить.
Европейский стандарт обработки кистей рук медперсонала
ЕN 1500 требует определенной последовательности движений
при ее выполнении (рис. 1).
Для хирургической антисептики рук применяются те же
препараты, что и для гигиенической антисептики, только время
обработки удлиняется до 2–3 мин и обрабатываются не только
кисти рук, но и предплечья.
Препараты для хирургической и гигиенической антисептики рук (в зависимости от концентрации и экспозиции):
• изопропанол;
• хлоргексидин;
• триклозан;
• повидон йод;
• септоцид;
• инол и др.
Приведем способы хирургической обработки рук отдельными антисептиками.
2,4 %-ным раствором первомура:
• вымыть руки под водой с мылом в течение 2 мин;
• просушить их стерильной салфеткой;
• обработать в тазу в 2,4 %-ном растворе первомура в течение
1 мин;
• просушить стерильной салфеткой;
• надеть стерильные перчатки.
18
Рис. 1. Последовательность обработки рук по Евростандарту EN 1500:
1 – тереть ладонь о ладонь; 2 – попеременно тереть тыльной стороной одной руки о
ладонь другой; 3 – тереть ладони и межпальцевые промежутки растопыренными и заходящими между собой пальцами; 4 – тыльной стороной полусогнутых пальцев одной
руки тереть по ладони другой; 5 – поочередно полукруговыми движениями обработать
большие пальцы, обхватив их пальцами другой руки; 6 – кончиками пальцев одной руки
тереть о ладони другой руки
0,5 %-ным спиртовым раствором хлоргексидина:
• вымыть руки под краном с мылом в течение 2 мин;
• просушить стерильной салфеткой;
• обработать руки салфеткой, смоченной раствором хлоргексидина, в течение 2–3 мин;
• надеть стерильные перчатки.
Септоцидом Р плюс:
• вымыть руки теплой водой с мылом в течение 2 мин;
19
• просушить стерильной салфеткой;
• обработать ногтевые ложа стерильным ватным тампоном,
смоченным антисептиком;
• в кожу кистей и предплечий порциями по 2,5–3мл, не допуская высыхания, втирать септоцид в течение 5 мин (общий
расход – 10 мл);
• на сухие руки надеть стерильные перчатки.
Гигиеническая обработка рук септоцидом предусматривает
нанесение 3 мл антисептика и втирание в течение 0,5–1 мин,
затем, при необходимости, руки смывают водой с мылом.
Инолом:
• вымыть руки в течение 1–2 мин теплой водой с мылом;
• просушить стерильной салфеткой;
• обработать кисти и предплечья рук дважды по 5 мин порциями по 5 мл, не допуская высыхания;
• на сухие руки надеть стерильные перчатки.
Обработка рук гибискрабом, дегмином, мираместином проводится двумя салфетками, смоченными раствором антисептика, в течение 2–3 мин.
Обработка операционного поля. Обработке операционного поля предшествует смена нательного и постельного белья,
гигиенический душ. Бритье волос в месте оперативного вмешательства проводится не ранее чем за 1 ч до операции и только после гигиенической антисептической обработки кожи.
Для антисептической обработки операционного поля должны применяться средства, окрашивающие кожу. При их непереносимости допускается применение других антисептических
средств (в тех же концентрациях, что и для обработки рук).
Классический метод обработки операционного поля – метод Филончикова – Гроссиха – обработка раствором йодоната
4 раза:
• широко обрабатывается вся область тела;
• обрабатывается только участок кожи, оставшийся открытым после обкладывания операционного поля стерильными
простынями;
• обрабатываются края раны перед наложением швов;
• обрабатывается линия разреза после наложения швов.
Обработку операционного поля необходимо начинать расходящимися (от центра к периферии) по обе стороны от места
предполагаемого разреза движениями сверху вниз, захватывая
широко кожные покровы и не возвращаясь на уже обработанные участки кожи использованным тампоном. Для удобства
20
обработки тампоны фиксируются корнцангами (зажимами,
пинцетами).
На операцинном столе пациент полностью укрывается стерильными простынями, за исключением операционного поля
и частей тела, используемых для проведения медицинских манипуляций.
Асептика и антисептика. Дезинфекция
Всякое нарушение целостности кожи и слизистых таит
в себе опасность инфицирования ран микробной флорой, существующей повсеместно. Этим и объясняются неудачи хирургов долистеровского периода, а иногда и нашего времени,
когда прекрасно выполненная операция заканчивается летально из-за развития тяжелейших гнойных осложнений.
Первые попытки борьбы с инфекцией были в виде прижигания ран раскаленным железом, кипящим маслом. Зиммельвейс
обрабатывал руки хлорной известь, Н.И. Пирогов применял
настойку йода, спиртовой раствор ляписа. Луи Пастер доказал,
что гноение и брожение – результат микробного воздействия.
Англичанин Листер перенес идею Пастера в хирургию: при
обеззараживании воздуха операционных парами карболовой
кислоты и обработке рук и операционного поля ее растворами процент нагноений и осложнений резко сократился. Однако появились осложнения другого характера: дерматиты рук
хирургов, некрозы краев ран, отравление парами антисептика
пациентов и медперсонала. В 1890 г. на 10-м Международном
конгрессе врачей в Берлине Э.Г. Бергман впервые провозгласил основной закон асептики – все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий и впервые
с учениками стал применять для стерилизации физические методы – высокую температуру, кипячение, пар под давлением.
Асептика. Асептика – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану. Она
достигается уничтожением всех видов микроорганизмов и их
спор путем стерилизации.
Методы стерилизации должны:
• обеспечивать гибель высоко устойчивых патогенных микробов и их спор;
• быть безопасны для организма;
• не портить стерилизуемый материал.
21
Предстерилизационная очистка (ПСО) инструментария. Эффект стерилизации во многом зависит от предстерилизационной очистки инструментария, проводимой с целью
удаления органических загрязнений и остатков лекарственных
препаратов с их поверхности. Инструменты обрабатываются в
разобранном виде.
После дезинфекции и полоскания инструменты замачиваются в моющем растворе на 15 мин. Затем каждый инструмент
моется ватно-марлевым тампоном 0,5 мин. Моющий раствор
смывается проточной водой (при применении Лотоса – 10 мин,
Биолота – 3 мин), а затем каждое изделие промывается дистиллированной водой 0,5 мин.
Кон т роль каче ст ва ПСО. Контролю подлежит 1 % от
каждого наименования изделия, но не менее трех единиц. Применяется универсальная азопирамовая проба. Проба считается
положительной при появлении на тампоне, смоченном раствором, после протирания изделия через 0,5–1 мин фиолетового
окрашивания.
Для достижения асептики используют:
• физические факторы:
– высокую температуру;
– ультрафиолетовые лучи;
– ионизирующее излучение;
– ультразвук и электротоки различной частоты;
– фильтрацию жидкостей воздуха;
• химические методы.
Физическая стерилизация. Большинство вегетирующих
микробов гибнет при температуре 50 °С. Споры защищены
термостойкой оболочкой, поэтому для их уничтожения требуется гораздо более высокая температура. Повышение давления
увеличивает эффект температурного воздействия.
Воздушный метод стерилизации. Стерилизации подлежат
только изделия из стекла и металла. Инструменты нельзя заворачивать в хлопчатобумажные и синтетические ткани (горят
или обугливаются), их укладывают на металлические решетки.
Дверцы шкафа закрываются при 80–90 °С (просушка), и
стерилизация продолжается при 180 °С 1 ч, 160 °С – 15 мин.
При данной стерилизации необходимо соблюдать технику
безопасности: нельзя открывать горячий шкаф, следует выждать время для остывания шкафа до 40–50 °С.
Паровой метод стерилизации. Это основной метод стерилизации перевязочного материала, ряда инструментов и опера22
ционного белья. Стерилизация начинается с момента установления рабочего давления и температуры.
Режимы стерилизации:
• белье, перевязочный материал
• перчатки, дренажи
давление,
атм
2
температура,
град
132
время,
мин
20
1,1
120
45
Оставлять барабаны и мешки в автоклаве нельзя из-за
увлажнения материала образующимся конденсатом. В настоящее время применяется вакуумная просушка материала. После
выхода пара биксы извлекают, располагают на столы рядом и
закрывают боковые отверстия.
Стерильным материал и инструменты сохраняются:
• в биксах без фильтра – 3 сут;
• в биксах с фильтром – 20 сут;
• в крафт-бумаге – 3 сут.
В настоящее время перчатки применяются разово, а после
использования дезинфицируются и уничтожаются.
В случае потребности повторного использования перчатки
моют с двух сторон, сушат, проверяют на герметичность, талькуют, комплектуют, заворачивают раздельно в марлевые салфетки и укладывают в биксы.
Кон т р оль ст ери л ь н о сти . По принципу размещения индикаторов на стерилизуемых объектах различают два типа индикаторов – наружные и внутренние.
Для контроля стерильности применяют методы:
• физические (термометры, манометры, индикаторы температуры);
• химические (индикаторы);
• бактериологический (посев на среды).
В настоящее время в качестве индикаторов используются
сера (плавится при 110–120 °С), антипирин (113 °С), бензойная кислота (121 °С), мочевина (132 °С), тиомочевина (180 °С),
сульфациловая кислота (180 °С), аскорбиновая кислота (187–
192 °С), и др.
Химическая (холодная) стерилизация. Химическая
стерилизация применяется для режущих инструментов,
пластмасс, оптики, предметов, которые нельзя подвергнуть
действию высоких температур. Разновидностью химической является газовая стерилизация. Для стерилизации при23
меняются разнообразные препараты, содержащие ртуть
и ее соли, галогены и их производные.
Газовая стерилизация. Газовая стерилизация применяется
для стерилизации сложных приборов, наркозной аппаратуры,
АИК, аппаратов ИВЛ. Используют окись этилена с бромистым
метилом при температуре 55 °С – 6 ч, окись этилена при температуре 18 °С – 16 ч, пары формалина – 24 ч. Стерилизация
осуществляется в газовых стерилизаторах и камерах. После
газовой стерилизации оборудование необходимо выдержать
в вентилируемом помещении: для изделий из стекла и металла –
одни сутки, для изделий из полимерных материалов, имеющих
кратковременный контакт с тканями (до 30 мин), – 5–13 сут,
для всех изделий, имеющих длительный контакт (более
30 мин), – 14 сут, для изделий, контактирующие с детьми, – 21 сут.
Антисептика. Антисептика – это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране и организме в целом.
Методы антисептики:
• механический;
• физический;
• химический;
• биологический.
Механический метод антисептики – первичная хирургическая обработка раны (иссечение нежизнеспособных тканей,
удаление инородных тел, этапные хирургические обработки).
Физический метод антисептики направлен на создание
условий для оттока раневого содержимого из раны путем ее
дренирования. Дренирование бывает активное и пассивное,
открытое и закрытое, наружное и внутреннее.
Активное дренирование – удаление раневого содержимого
осуществляется с помощью вакуумных отсосов, электроотсосов, системы по Бюлау, Субботину, Редону. Пассивное дренирование – отток содержимого раны (полости) осуществляется
самотеком через дренажи (резиновые полоски, трубки, полутрубки, тампоны).
Открытое дренирование – конец дренажа сообщается с атмосферным воздухом (в послеоперационной ране для постоянного выделения крови, лимфы, экссудата). Закрытое дренирование – наружный конец дренажа перекрывают, а содержимое
удаляют периодически с помощью шприца или присоединяют
к прибору, непрерывно отсасывающему содержимое.
Наружное (накожное) дренирование – отделяемое вытекает
из организма наружу. Внутреннее дренирование – содержимое
полости поступает в просвет полого органа.
24
Химический метод антисептики осуществляется с помощью химических средств – антисептиков, применяемых для
промывания ран; химиотерапевтических средств, применяемых как местно – в рану, так и внутрь.
В настоящее время применяются следующие группы химических антисептических средств.
1. Галоиды: хлорамин Б, йод, йодонат, раствор Люголя.
2. Окислители: перекись водорода, перманганат калия.
3. Кислоты и щелочи: борная кислота, салициловая кислота, муравьиная кислота, раствор аммиака, гидрокарбонат натрия (сода).
4. Соли тяжелых металлов: серебра нитрат (ляпис), ртути
дихлорид (сулема), диоцид, протаргол, колларгол.
5. Спирты: этиловый, камфорный.
6. Фенолы: карболовая кислота, лизол, крезол.
7. Альдегиды: формалин.
8. Красители: бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, риванол.
9. Нитрофураны: фурацилин, фурагин.
10. Детергенты (ПАВы): дегмин, дегмицид, роккал, хлоргексидин, этоний.
11. Дегти, смолы: березовый деготь, мазь Вишневского.
Биологический метод антисептики – создание неблагоприятных условий для микроорганизмов с помощью биологических средств: вакцин, сывороток, бактериофагов, иммуноглобулинов, антибиотиков, ферментов.
Вакцины – препараты (ослабленные или мертвые микроорганизмы), способные вызывать выработку антител к ним в
организме.
Сыворотки – препараты, содержащие готовые антитела.
Бактериофаги – вирусы, способные инфицировать микробную клетку, размножаться в ней и уничтожать ее.
Иммуноглобулины – фракция белков человека, содержащая
антитела к ряду возбудителей заболеваний.
Антибиотики – естественные или искусственно созданные
противомикробные препараты.
Для скорейшего очищения ран применяются ферменты
(энзимотерапия), оказывающие протеолитическое действие:
трипсин, химотрипсин, панкреатическая рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, стрептаза, стрептодеказа, папаин, террилитин
(растительного происхождения).
25
Пассивная и активная иммунизация. Пассивная иммунизация – введение в организм пациента готовых антител (АТ):
гаммаглобулина, антистафилококковой плазмы, противостолбнячной сыворотки, противогангренозной сыворотки.
Активная иммунизация – введение ослабленных штаммов
микроорганизмов и их частиц, токсинов для выработки АТ самим организмом: анатоксин столбнячный, стафилококовый,
вакцины: БЦЖ, АКДС и др.
Дезинфекция. Дезинфекция – это комплекс мероприятий,
направленных на прерывание путей передачи возбудителей
инфекции путем полного или частичного уничтожения вегетативных форм микробов с поверхности предметов.
Виды дезинфекции, наиболее часто применяемые в хирургии:
• текущая;
• заключительная;
• генеральная.
Текущая дезинфекция требует обработки поверхностей,
предметов, рук после соприкосновения с каждым больным.
Заключительная дезинфекция проводится после окончания
рабочего дня.
Генеральная дезинфекция (уборка) проводится раз в 7 дней.
Перед госпитализацией пациента, непосредственно перед
поступлением в палату из операционной, а также после его выписки, смерти или перевода в другое отделение находящиеся в
палате кровать и тумбочка обрабатываются дезинфицирующими растворами. На постельные принадлежности, прошедшие
камерную дезинфекцию, надевается чистое белье.
Влажная уборка послеоперационных палат с моющими
средствами выполняется не менее 3 раз в сутки: 2 раза с моющими средствами и 1 раз – с дезинфицирующим раствором с
последующим обеззараживанием воздушной среды (кварцевание помещения).
Уровни дезинфекции:
• высокий – уничтожаются вирусы ВИЧ, гепатита, микобактерии ТБЦ, частично споры. Применяется для обезвреживания
предметов, контактирующих с неповрежденными слизистыми;
• средний – уничтожаются вегетативные формы бактерий;
устойчивость микобактерий ТБЦ, спор сохраняется;
26
• низкий – уничтожается транзиторная флора на поверхностях, не имеющих контакта с биологическими материалами.
Режимы дезинфекции:
• бактерицидный – позволяет уничтожить вегетативные
формы микроорганизмов (кроме ТБЦ), применяется для дезинфекции поверхностей и предметов медицинского назначения, не имевших контакта с кровью;
• вирулоцидный – дезинфекция предметов, загрязненных
кровью;
• спороцидный – дезинфекция предметов при выявлении
анаэробной инфекции.
Различают также фунгицидный и туберкулоцидный
режимы.
Методы дезинфекции:
• механический – вытряхивание, проветривание, фильтрация;
• физический – сжигание в муфельных печах отработанного материала, кипячение (30 мин после закипания), сухим горячим воздухом (120 °С – 45 мин), паром (110 °С – 20 мин);
• химический – орошение и протирание поверхностей, погружение предметов в дезраствор, который не должен фиксировать кровь и годен рабочую смену (экспозиция указана в инстукции).
Растворы и режимы стерилизации и дезинфекции:
стерилизация
дезинфекция
Н2О2 6 %-ный – 6 ч при Т =
= 18 °С, 3 ч при Т = 50 °С
Первомур 4,8 %-ный –
2,4 %-ный – 20 мин
20 мин
Дезоксон 1 %-ный –
0,1 %-ный – 15–20 мин
45 мин
Хлоргексидин (гибитан)
(стекло, полимеры)
0,5 %-ный водный раствор – 0,5 %-ный спиртовой раствор
6ч
(руки, операционное поле)
Хлорамин
0,5 %-ный – руки, 1 %-ный –
поверхности, 3 %-ный – 1 ч –
инструмент, 5 %-ный – 4 ч –
специфическая инфекция
Виркон 1 %-ный – 4 ч
1 %-ный – 15–30 мин
27
Гигасепт 10 %-ный рас6 %-ный – 15 мин,
твор – 10 ч
3 %-ный – 1 ч
Дезам
0,75 %-ный – 1 ч (поверхности, изделия из стекла, пластмасс, резины, коррозийностойкого металла)
Клорсепт
0,1 %-ный – 1 ч (поверхности, предметы медоборудования)
Гексадекон
1%-ный – 30 мин (обработка поверхностей, мытье
полов)
Аэродизин (аэрозоль)
(обработка поверхности
стола после каждого больного)
Инкрасепт
1 %-ный – 30 мин (замачивание инструментов)
КДП
1 %-ный раствор (генеральная уборка)
Септоцид Р плюс обладает бактерицидным (в том числе туберкулоцидным), вирулоцидным (в том числе вирус гепатита
и ВИЧ-инфекции), фунгицидным действием; pН 5,0–7,0. Реманентное (остаточное) действие на транзиторную флору сохраняется после нанесения на сухую кожу, сохраняется в течение
3 ч. Применяется для гигиенической и хирургической антисептики рук, операционного поля, при пункциях и инъекциях.
Операционное поле обрабатывается двумя салфетками: первый раз – 2,5 мин, второй раз – 5 мин. После окончания операции края раны обрабатываются
0,5 мин.
При пункциях и инъекциях средство втирается в кожу тампоном 0,5 мин. При пункции полостей и суставов кожа обрабатывается 1 мин. При катетеризации сосудов кожа обрабатывается так, как операционное поле.
Инол применяется при гигиенической обработке: 3 мл –
0,5 мин; моющий комплекс «САНДИМ» (вместо мыльносодового раствора) 0,2 %-ный – для обеззараживания посуды;
аналит – для замачивания разового инструментария (60 мин).
28
В Европе широко распространены кутасепт «Г», «Ф», которые эффективны также против вируса гепатита, ВИЧ и хорошо
переносятся кожей (1ч). Также используются дезинфектанты
полидез, славин, сайдекс, анасепт и др.
Кровотечение. Гемостаз
Кровотечение. Кровотечение – выхождение крови из кровеносного русла в ткани, полости тела, суставы, окружающую
среду.
Причины кровотечения:
• травма стенки сосуда;
• гнойное расплавление стенки сосуда;
• распад опухоли;
• резкий подъем артериального давления;
• изменение химического состава крови.
Различают кровотечения:
• артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное;
• наружное (видимое), внутреннее (скрытое);
• продолжающееся, остановившееся;
• профузное, умеренное, незначительное;
• первичное (в момент травмы) и вторичное: раннее – до
развития инфекции в ране и позднее – в результате гнойного
расплавления стенки сосуда;
• однократное, повторяющееся, многократное.
Тяжесть кровотечения зависит от скорости и длительности
истечения крови.
Различают собственно кровотечение, кровоизлияние, гематому.
Кровоизлияние – диффузное пропитывание кровью окружающих тканей.
Гематома – ограниченное тканями скопление крови.
Петехии – точечные кровоизлияния.
Для обозначения наружного кровотечения существуют термины:
• эпистаксис (epistaxis) – кровотечение из носа;
• кровохарканье (haemoptoe) – кровотечение из дыхательных путей;
• мелена (melena) – выделение крови с калом;
• метроррагиа (metrorrhagia) – маточное кровотечение;
• гематемезис (haematemesis) – рвота с кровью;
29
• гемоперитонеум (haemoperitoneum) – скопление крови
в свободной брюшной полости;
• гемоторакс (haemothorax) – скопление крови в плевральной полости;
• гемартроз (haemartroz) – скопление крови в полости сустава.
Признаки кровотечения:
• общие: слабость, головокружение и шум в ушах, нехватка воздуха, жажда, чувство страха, беспокойство, затем сонливость, нарастающая бледность, нарушение остроты зрения,
тошнота, падение АД, учащение пульса, в тяжелых случаях –
непроизвольная дефекация и мочевыделение;
• местные – зависят от места выделения или скопления
крови:
– истечение крови из раны;
– кровавая рвота и мелена при желудочно-кишечном кровотечении;
– при кровотечении в полость черепа развиваются симптомы сдавливания мозга;
– кровотечение в свободную брюшную полость проявляется симптомами раздражения брюшины и притуплением в отлогих местах;
– скопление крови в полости сустава проявляется увеличением его в размерах и ограничением движений и т.д.
Методы диагностики:
• исследование красной крови: гемоглобина, гематокрита,
количества эритроцитов, цветного показателя;
• пункция полостей, суставов, лапороскопия, торакоскопия, артроскопия;
• радиоактивные методы, ангиография, УЗИ, ФГДС, бронхоскопия.
Определение тяжести кровопотери. При установлении
наличия кровотечения определяют объем кровопотери.
Легкая степень кровопотери: дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) – 10 %, пульс – 90–100 ударов в минуту,
АД 100–90 мм рт.ст., нерезкая бледность, эритроциты более
3·1012/л; гемоглобин – 100 г/л, гематокрит – 44–40.
Средняя степень кровопотери: дефицит ОЦК – 20 %, пульс
100–120 ударов в минуту, АД 100–80 мм рт.ст., гемоглобин –
100– 80 г/л, эритроциты – 3·1012/л, бледность кожных покровов, головокружение, учащенное дыхание.
Тяжелая степень кровопотери: дефицит ОЦК – 30 % и более, пульс нитевидный, 140 ударов в минуту, АД 80–60 мм рт.ст.,
30
гемогломин – ниже 80 г/л, эритроциты – до 2·1012/л, резкая
бледность с цианозом, холодный липкий пот, гематокрит –
30–23.
Существует метод ориентировочного определения объема
кровопотери по шоковому индексу Альговера – отношению
пульса к систолическому АД (норма 0,5–0,6):
• легкая – ШИ 1,0;
• средняя – ШИ 1,5;
• тяжелая – ШИ 2 и более.
Остальные методы определения объема кровопотери не получили широкого применения из-за их сложности.
Дети очень плохо переносят кровопотерю. В возрасте
одного года кровопотеря в 250–300 мл смертельна, тогда как
у взрослых кровопотеря до 500 мл (10 % ОЦК) не требует возмещения.
Определять объем кровопотери по показателям красной
крови необходимо осторожно, так как изменение их начинает
происходить только после разведения крови тканевой жидкостью спустя 10 ч и более.
Гемостаз. Гемостаз (гемо… – кровь + от греч. остановка) –
остановка кровотечения. Различают следующие виды остановки кровотечений:
• самопроизвольная – вследствие свойства крови свертываться и закупоривать кровоточащий сосуд сгустком крови
(тромбом), за счет спазма сосуда;
• временная – путем прижатия артерии к костным выступам, наложения жгута или закрутки, максимального сгибания
конечности, наложения давящей повязки, тампонады раны, зажима на кровоточащий сосуд. Применяется при оказании первой помощи (рис. 2);
• окончательная – механическими, физическими, химическими, биологическими методами.
Механические методы:
• давящая повязка (при венозном и капиллярном кровотечении);
• тампонада раны;
• тампонада воском (венозных синусов);
• перевязка сосуда в ране и на протяжении;
• наложение сосудистого ручного или механического шва;
• протезирование сосуда;
• удаление кровоточащего органа (спленэктомия).
31
Рис. 2. Способы временной остановки кровотечения:
а – прижатием артерии к костным выступам; б – прижатием плечевой артерии; в – прижатием бедренной артерии пальцами или кулаком; г – наложением жгута; д – закрутками; е – максимальным сгибанием конечности
Физические методы:
• электрокоагуляция;
• коагуляция лазером.
Химические методы:
• для наружного применения:
– адреналин – 0,1 %-ный раствор;
– перекись водорода – 3 %-ный раствор;
– тампоны с 0,25 %-ным адроксоном;
• для приема внутрь или парентерально:
32
– препараты спорыньи (эргометрин, эрготал, эрготамин);
– кальция хлорид 10 %-ный – 10,0 внутривенно;
– викасол 1 %-ный – 1,0 внутримышечно, внутривенно;
– 5 %-ная амикопроновая кислота внутривенно капельно;
– гемофобин 1,5 %-ный внутривенно, внутримышечно;
– адроксон 0,025 %-ный – внутримышечно;
– дицинон 12,5 %-ный внутримышечно, внутривенно;
– желатин внутривенно;
– экстракт водяного перца.
Биологические методы:
• местно:
– гемостатическая губка;
– фибринная пленка;
– тромбин;
– БАТ (биологический асептический тампон);
– тампонада живой тканью (сальником, мышцей);
– биологический клей;
• парентерально:
– кровь, ее компоненты и препараты (плазма, тромбоцитарная, эритроцитарная масса, фибриноген);
– применение специфических препаратов (сухая антигемофильная плазма, антигемофильный глобулин, криопреципитат).
Опасности и исходы кровотечений. Падение АД ниже
80 мм рт.ст. или гемоглобина на 1/3 при остром кровотечении
опасно для жизни: развивается гипоксия мозга, прекращается фильтрационная функция почек, нарушается гомеостаз.
Кровоизлияния в полости ведут к сдавлению органов (внутричерепная гематома, тампонада сердца, мочевого пузыря).
Повреждение крупных вен опасно эмболией. Организовавшиеся гематомы могут нагнаиваться, а сохранившие связь с
просветом сосудов превращаются в ложные аневризмы или
артериовенозные свищи. Незначительные, но длительные
кровотечения ведут к развитию хронической анемии, резко
нарушающей качество жизни, а в далеко зашедших случаях –
к необратимым изменениям в организме с летальным
исходом.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь . Неотложная помощь при кровотечениях заключается в следующем.
1. В случае наружного артериального или кровотечения
из крупных вен необходимо как можно раньше принять меры
33
к остановке его любым из доступных способов, так как в считанные минуты кровопотеря может стать смертельной.
2. Пункция и катетеризация от одной до трех периферических вен.
3. Инфузионная терапия – внутривенное струйное вливание
плазмозамещающих растворов (10 %-ного гидроксиэтилкрахмала, декстран-натрия хлорида, 7,5 %-ного раствора натрия
хлорида – 5–7 мл на 1 кг массы тела) 30–50 мл/кг/ч.
При продолжающемся кровотечении декстран-натрия хлорид не вводить, так как он может усилить кровотечение. При
отсутствии среднемолекулярных декстранов показано струйное внутривенное вливание растворов электролитов, объем инфузии при этом должен превышать объем кровопотери
в 3–4 раза.
Скорость инфузии при неопределяемом артериальном давлении – 250–500 мл/мин (в течение первых 5–7 мин инфузионной терапии артериальное давление должно определяться),
в дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы
поддерживать уровень артериального давления 80–90 мм рт. ст.
При продолжающемся кровотечении артериальное давление выше 90 мм рт.ст. поднимать нельзя. При недостаточном
эффекте инфузионной терапии – 1–2 мл 0,2 %-ного раствора
норэпинефрина или 5 мл 0,5 %-ного раствора допамина на
400 мл плазмозамещающего раствора внутривенно, преднизолон до 30 мг/кг внутривенно.
4. Оксигенотерапия: в течение первых 15–20 мин –
100 %-ный кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем – кислородно-воздушная смесь с содержанием 40 %-ного кислорода.
5. Введение обезболивающих препаратов.
6. Закрытие раны стерильной повязкой.
7. Иммобилизация.
8. Скорейшая доставка пострадавшего в стационар, во
время транспортировки следует продолжать инфузионную, а при необходимости и гемостатическую терапию
с целью поддержания гемодинамики.
При внутренних кровотечениях пациента транспортируют
лежа на боку с опущенным головным концом. Вводятся препараты гемостатического действия: дицинон, аминокапроновая
кислота, хлористый кальций.
34
Принципы лечения:
• ушивание дефекта стенки или перевязка поврежденного
сосуда;
• гемостатическая терапия;
• восстановление и стабилизация гемодинамики;
• компенсация функции жизненно важных органов.
Особенности ухода з а п а ц и ен т а и м с к р о во т ече н ием и большой к р о во п о т ер ей . В обязанности медработника входит контроль соблюдения постельного режима (активные движения могут привести к рецидиву кровотечения),
ежечасного измерения АД и частоты пульса, контроля цвета
кожных покровов и слизистых. Контролируется КЩС, биохимические показатели, гемоглобин, эритроциты, гематокрит.
Кровопотеря и обездвиженность ведут к нарушению микроциркуляции и быстрому образованию пролежней.
Циркуляторная гипоксия требует ингаляции увлажненного
кислорода, частых проветриваний помещения.
Переливание больших объемов растворов требует постановки ЦВК и тщательного ухода за ним, измерения ЦВД и контроля диуреза.
Постельный режим может нарушать работу кишечника, что
требует постановки очистительных клизм.
Диета назначается в зависимости от характера кровотечения, локализации, способа остановки, но всегда калорийная.
Инфузии и трансфузии
Инфузия (infusio) – вливание, трансфузия (transfusio) – переливание, гемотрансфузия (heamotransfusio) – переливание
крови.
Донор – дающий кровь, реципиент – принимающий кровь.
Существует ряд хирургических заболеваний и состояний
организма, при которых инфузионная терапия является единственным лечением, а в некоторых случаях обязательным наряду с другими методами (острая кровопотеря, перитонит, сепсис, кишечная непроходимость, холецистит и панкреатит, все
виды шока, отравления и т.д.).
Наиболее распространенные пути парентерального введения трансфузионных сред:
• внутривенный;
• внутриартериальный;
35
• внутрикостный;
• прямокишечный.
Переливание крови. В инфузионной терапии переливание
крови, ее компонентов и препаратов имеет большое значение.
Переливание крови может быть прямое (из вены в вену) и непрямое (кровь собирают, консервируют, хранят, переливают).
Если используется собственная кровь, такой метод называется аутогемотрансфузией. Ее забор осуществляется заблаговременно до операции, и переливание производится по мере
необходимости во время операции или в раннем периоде после
операции.
Переливание во время операции крови, собранной из серозных полостей, называется реинфузией. Применяется при
массивных кровотечениях, при разрывах селезенки, внематочной беременности, ранениях грудной клетки. Собранная кровь
процеживается через 4–8 слоев марли. В качестве стабилизатора используются стандартные гемоконсерванты или гепарин.
Мысль о переливании крови зародилась в далекой древности, однако это стало возможным после открытия групп крови. Начало учения о группах крови относится к 1900 г., когда профессор Шотока заметил явление агглютинации. Через
год К. Ландштайнер это явление назвал изоагглютинацией и
объяснил его. Он разделил всех людей по групповой принадлежности на 3 группы. Через 6 лет (1907 г.) Я. Янским была
открыта четвертая (IV) группа крови. Буквенное обозначение
групп крови введено в 1928 г. В 1940 г. К. Ландштайнер установил наличие специфического белка в крови обезьян и назвал
его резус-фактором. Он обнаружил этот белок у 85 % людей и
назвал их резус-положительными, а людей, не имеющих его, –
резус-отрицательными.
Под группами крови подразумевается различное сочетание
антигенных свойств эритроцитов, называемых агглютининогенами (АГ), и антител (АТ) по отношению к ним – агглютининов плазмы крови людей.
Антиген (АГ) – вещество, способное стимулировать иммунный ответ. Им могут быть белок, опухолевая клетка, токсин, вирус и т.д. Применительно к группам крови АГ – полипептиды, они появляются в эритроцитах в течение первых трех
месяцев жизни и способны стимулировать иммунный ответ
(вызывать образование антител).
Антитело (АТ) – специфические белки, синтезируемые в ответ на появление антигена, связаны гамма- и бета-глобулинами
плазмы крови и появляются в течение первого года жизни.
36
Существует два групповых агглютининогена – А и В и два
групповых антитела – α и β.
Реакция агглютинации – взаимодействие одноименных АГ
и АТ; данная реакция рассматривается как реакция иммунитета. Если у донора есть А, а у реципиента α, то при смешивании
крови происходит реакция – кровь несовместима.
Агглютинируются только эритроциты сывороткой реципиента, а не наоборот.
Главное отличие системы «резус» от системы АВ0 в том,
что в крови людей содержатся только агглютининогены этой
системы, а антител к ним подобно системе АВ0 в норме нет.
Антитела могут образоваться только:
• при переливании резус-отрицательному реципиенту
резус-положительной донорской крови. Первое переливание
обычно благополучное, но возникают трудности с определением резус-принадлежности в последующем, повторные переливания заканчиваются анафилактическим шоком;
• во время беременности резус-отрицательной женщины
резус-положительным плодом. Последствием этой сенсибилизации является гемолитическая болезнь новорожденных или
внутриутробная смерть плода.
Показания к переливанию крови в настоящее время резко
сужены, так как существует много растворов, заменяющих
функции крови. Практически единственным показанием для
гемотрансфузии является острая кровопотеря более 25 % –
30 % ОЦК.
Противопоказания к переливанию крови:
• тяжелые нарушения печени, почек;
• аллергические заболевания и состояния;
• активная форма туберкулеза;
• тромбозы, эмболии;
• злокачественное полнокровие.
Правила переливания крови:
• обязательно сравнить запись группы крови и резуспринадлежности в истории болезни реципиента и на флаконе
донора;
• проверить годность переливаемой крови;
• независимо от проверки документации выполняются следующие пробы:
– на групповую принадлежность;
– на индивидуальную совместимость;
– на резус-совместимость;
– на биологическую совместимость.
37
Пробы на совместимость по группам системы АВ0 и резуспринадлежности проводятся отдельно и не могут заменить
одна другую.
Если переливается кровь из разных флаконов одного и того
же донора индивидуальная, резус-совместимость и биологическая проба проводятся с кровью из каждого флакона.
Повторное переливание крови требует перепроверки группы крови больного.
При гемотрансфузиях переливают только одноименную
группу крови.
Подготовка больного к переливанию крови включает:
• определение общего анализа крови и мочи накануне переливания;
• определение группы крови, резус-принадлежности крови
больного;
• измерение АД, пульса, температуры;
• проведение пробы на совместимость крови;
• опорожнение мочевого пузыря.
После переливания крови необходимо:
• соблюдение больным постельного режима в течение 4 ч;
• трехкратное, с интервалами в 1 ч, измерение АД, пульса,
температуры;
• контрольное исследование мочи через сутки после переливания.
Определение групп крови возможно по стандартным сывороткам, стандартным эритроцитам или моноклональным реагентам.
Требования к стандартным сывороткам:
• агглютинация должна начинаться через 15–20 с и быть
выражена к 2 мин;
• не давать реакции с I группой крови;
• иметь титр не менее 1 : 32;
• соответствовать срокам годности;
• на этикетке должны быть указаны время и место приготовления, группа крови, титр, срок годности.
При комнатной температуре сыворотки хранятся 4 месяца.
Срок годности их определяется по контрольным эритроцитам.
Вскрытые флаконы хранятся при температуре 4–8 °С, закрытые пробками.
Титр сыворотки – максимальное разведение, при котором
еще возможна реакция агглютинации.
38
В крови человека агглютининогены встречаются по одному
или по два. В табл. 1 приведено цифровое изображение групп
крови.
Таблица 1. Сочетание аглютиногенов и агглютининов в различных группах крови
Группа крови
В эритроцитах
В плазме
I
0
αиβ
II
A
β
III
B
α
IV
AB
0
Группа крови определяется с помощью двух серий стандартных сывороток (для избежания ошибок и погрешностей) каждой группы и записывается врачом в историю болезни, затем
перепроверяется врачом-лаборантом. Резус-принадлежность
определяется врачом-лаборантом.
Определение группы крови проводят при хорошем освещении и комнатной температуре (15–20 °С).
Оснащение:
• белые пластины со смачиваемой поверхностью;
• стандартные сыворотки в двух сериях;
• штатив с двумя рядами гнезд под сыворотки;
• пипетки для каждого флакона каждой серии;
• флакон с физиологическим раствором;
• песочные часы;
• стеклянные палочки или предметные стекла;
• иглы.
Техника определения группы крови с помощью стандартных сывороток. Производится забор крови из пальца, на пластинке слева направо подписываются ячейки с номерами групп
крови. Пишутся инициалы и фамилия лица, у которого определяется группа крови. В каждую ячейку наносится большая
капля соответствующей сыворотки в двух сериях пипеткой,
которую тотчас помещают во флакон, из которого она была
взята. Кровь для исследования берут из кончика ногтевой фаланги 3–4-го пальца (рис. 3), у новорожденных – из 1-го пальца
стопы. Укол производится стерильной разовой иглой после обработки пальца антисептиком, и рядом с каждой нанесенной на
39
Рис. 3. Забор крови из пальца
блюдце каплей стандартной
сыворотки наносятся маленькие капельки (в 10 раз
меньше капли сыворотки)
исследуемой крови.
Стеклянной пластинкой,
каждый раз новой, кровь и
сыворотка перемешиваются
(рис. 4). Пластинка на 1–
Рис. 4. Смешивание крови и стандарт- 2 мин оставляется в покое,
ных сывороток
а затем периодически покачивается.
По мере наступления агглютинации, но не ранее третьей минуты, в ячейки с наступившей агглютинацией добавляют по капле физиологического
раствора хлорида натрия и продолжают периодическое покачивание пластинки до истечения 5 мин.
При отсутствии агглютинации во всех ячейках исследуемая
кровь относится к I (0) группе (рис. 5, а); при агглютинация в
1-й и 3-й ячейках – ко II (рис. 5, б); при агглютинация в 1-й и
2-й ячейках – к III (рис. 5, в); при агглютинации во всех трех
ячейках – к IV (рис. 5, г).
Однако для исключения неспецифической агглютинабельности исследуемых эритроцитов необходимо провести контрольное исследование крови со стандартной сывороткой
IV группы. Только при отсутствии агглютинации кровь соответствует IV группе.
Определение групповой принадлежности пациента с помощью моноклональных реагентов. Моноклональные реа40
Рис. 5. Агглютинация эритроцитов в зависимости от группы крови:
а – агглютинации нет; б – агглютинация с сыворотками в 1-й и 3-й ячейках; в – агглютинация с сыворотками в 1-й и 2-й ячейках; г – агглютинация с сыворотками во всех
трех ячейках
генты изготавливаются трех групп, каждая из которых окрашивается в разный цвет:
• анти-А – синий;
• анти-В – красный;
• анти-АВ – бесцветный.
Температура хранения: +2…+8 °C.
Техника определения групп крови с помощью моноклональных реагентов. На пластину индивидуальными пипетками наносят по большой капле реагенты анти-А, анти-В и анти-АВ
под соответствующими надписями. Рядом с каплями реагентов
наносят по одной маленькой капле исследуемой крови. Стеклянной палочкой капли перемешивают и, покачивая пластину,
ведут в течение 5 мин наблюдение за реакцией.
Положительный результат выражается в агглютинации эритроцитов, быстро склеивающихся в крупные хлопья. При отрицательной реакции капля остается равномерно окрашенной
без признаков агглютинации.
При положительном результате реакции агглютинации со
всеми реагентами необходимо исключить спонтанную неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов. Для
этого на пластине необходимо смешать одну каплю физиологического раствора с одной каплей исследуемых эритроцитов.
Кровь можно отнести к группе АВ (IV) только при отсутствии
агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе.
Оценка результатов реакции агглютинации с моноклонами
анти-А и анти-В приведена в табл. 2.
41
Таблица 2. Агглютинация эритроцитов с моноклонами в зависимости
от групп крови
Если нет агглютинации с моноклонами анти-А и анти-В –
группа крови I; при наличии агглютинации только с анти-А –
группа крови II; при агглютинации только с анти-В – группа крови III; если агглтинация с обоими реагентами – группа крови IV.
Индивидуальная совместимость. Пробы на совместимость
проводятся с сывороткой (не плазмой!) крови реципиента.
Для получения сыворотки берут 5 мл крови без стабилизатора в пробирку, которую тут же подписывают (ФИО, группа,
дата) и центрифугируют. Сыворотку можно получить и путем
отстаивания взятой крови. Через 1–2 мин пробирку с кровью
сильно встряхивают. Для отделения сгустка крови от стенок
его обводят стеклянной палочкой (жидкая часть – сыворотка).
Кровь донора берут из флакона через иглу и помещают
большую каплю на борт пластинки, пластинку сразу подписывают. Затем маленькая капля крови стеклянной палочкой
смешивается с сывороткой реципиента в соотношении 1 : 10.
Реакция проводится при комнатной температуре. Результат
определяется через 5 мин. Физиологический раствор при этой
пробе не применяется.
Резус-совместимость. При определении резус-совместимости следует подписать пробирку: ФИО и группа крови реципиента, номер флакона донора. Затем на дно пробирки пастеровской пипеткой внести 2 капли сыворотки реципиента, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33 %-ного раствора полиглюкина.
Перемешивание полученной в пробирке смеси осуществляют
наклонами пробирки (не встряхивая), поворачивая ее таким
образом, чтобы содержимое растекалось по стенке в нижней
ее трети.
42
По истечении 5 мин в пробирку добавляется 2–3 мл изотонического 0,9 %-ного раствора хлорида натрия и перемешивается путем 2–3-кратного переворачивания пробирки.
Равномерное окрашивание содержимого пробирки без признаков агглютинации говорит о совместимости крови донора и
крови больного.
Резус-совместимость можно определить и другим способом: на чашку Петри нанести 1 каплю сыворотки реципиента,
смешать с 1/10 капли крови донора из флакона. Поставить на
водяную баню при температуре 46–48 °С на 10 мин. При наличии агглютинации кровь по резус-фактору несовместима.
Биологическая проба. Струйно внутривенно вводится
кровь (плазма и т. д.) по 10–15 мл с интервалами 3 мин. Троекратное повторение пробы без реакции дает право продолжать
переливание.
Биологическая проба позволяет исключить возможную несовместимость крови по другим (кроме системы АВ0 и резуссистемы) системам и группам антигенов.
Причины ошибок при определении групп крови.
К основным причинам ошибок при определении групп крови
относят следующие:
• поздно происходит или слабо выражена агглютинация
(в эритроцитах мало антигена, не соответствует титр сывороток, высыхание капли при поздней оценке результата);
• слишком большие капли крови;
• температура окружающей среды меньше 15 и больше 25 °С;
• ложная агглютинация (монетные столбики);
• не проведено исследование с сывороткой IV группы крови при панагглютинации;
• недостаточное освещение кабинета.
Флакон с остатками донорской крови хранится в холодильнике 24–48 ч.
Если одногруппная кровь донора и реципиента не совместима по индивидуальным пробам, проводится индивидуальный подбор крови.
Определение годности трансфузионной среды. При
получении крови в пункте хранения необходимо удостовериться:
• в правильной паспортизации флакона в соответствии с
инструкцией по заготовке трансфузионных сред;
• герметичности и целостности флакона;
43
• отсутствии макроскопических изменений в трансфузионной среде в виде хлопьев, нитей фибрина, гемолиза. При
бактериальном загрязнении крови плазма становится тусклой,
теряет прозрачность, появляются хлопья или пленка;
• равномерности слоя глобулярной массы (нет сгустков);
• четкой границе между плазмой и глобулярной массой.
При подозрении на переохлаждение или перегрев крови без
явного гемолиза определяется скрытый гемолиз: кровь перемешиваеся, стерильно берется 5–8 мл в пробирку и центрифугируется. Розовое окрашивание плазмы после центрифугирования говорит о наличии гемолиза.
Кровь хранится при температуре 4–6 °С, каждая группа –
в отдельном подписанном холодильнике.
Компоненты и препараты крови, сроки хранения. Компоненты – составные части крови:
• плазма нативная (срок хранения 3 сут);
• плазма сухая (5 лет);
• плазма замороженная (при –25 °С – 90 дн., при –10 °С –
30 дн.);
• эритроцитарная масса (21 сут);
• отмытые эритроциты (1 сут);
• лейкоцитарная масса (2 сут);
• тромбоцитарная масса (2 сут).
Препараты, получаемые в результате переработки крови:
• альбумин (срок хранения 5 лет);
• фибриноген (2 года);
• фибринная пленка (при 25 °С – 10 лет);
• БАТ (биологический антисептический тампон);
• гемостатическая (фибринная) губка (при комнатной температуре – 3 года);
• тромбин (при 2–10 °С – 3 года);
• криопреципитат (при –25 °С – 6 мес.).
Посттрансфузионные осложнения. Посттрансфузионные
осложнения характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни. К ним относятся:
• шоки: гемотрансфузионный, анафилактический, цитратный;
• инфекционные;
• нарушения техники переливания крови;
• реакции.
Причинами, приводящими к посттрансфузионным осложнениям, могут быть:
44
• нарушение инструкций или ошибки при проведении проб
на групповую и резус-совместимость;
• недоброкачественность перелитой крови (нарушение сроков
хранения, нарушение температурного режима хранения, бактериальное загрязнение, перегрев и т.д.);
• погрешности в технике трансфузии (воздушная эмболия,
высокая скорость переливания);
• повышенная реактивность и сенсибилизация реципиента;
• перенос возбудителей инфекционных заболеваний с перелитой кровью (гепатит, СПИД, малярия).
Гемотрансфузионный шок. Причиной развития гемотрансфузионного шока является иммунная реакция, развиваюшаяся
при переливании несовместимой по группе или резус-фактору
крови, в результате которого происходит взаимодействие агглютининогена и специфического к нему агглютинина.
Первые признаки шока возникают во время или сразу после
переливания крови: ухудшение самочувствия, чувство жара,
гиперемия лица, головная боль, тошнота, рвота, стеснение
в груди, боль в животе и пояснице, падение АД и учащение
пульса.
При переливании крови под общей анестезией все эти явления отсутствуют, за исключением колебаний пульса и давления, изменения цвета кожных покровов.
Смертельный исход в период шока наблюдается редко. Через 1–2 ч эти явления проходят, но кажущееся улучшение самочувствия обманчиво. Постепенно появляется желтушность
склер, кожных покровов и слизистых, повышается температура, усиливается головная боль. В дальнейшем превалирует
клиника расстройства функции почек (в моче белок, свободный гемоглобин, цилиндры, снижается диурез, прогрессирует
острая почечная недостаточность, от тяжести которой зависит
прогноз).
При несовместимости крови по резус-фактору клинические
проявления те же, что и при несовместимости по системе АВ0,
но возникают чаще, позднее и протекают тяжелее.
Неотл ожная п омо щь при гемотрансфузионном шоке:
• прекратить трансфузию, но не выходить из вены;
• внутривенно: преднизолон (60–120 мг), гидрокортизон
(250 мг);
• внутривенно: хлористый (глюконат) кальций;
• антигистаминные препараты (димедрол, тавегил);
• аналгин, промедол;
45
• кордиамин (2 мл);
• лазикс (40–80 мг);
• адреналин 0,1 %-ный 1 мл (дофамин) капельно на 100 мл
изотонического раствора хлористого натрия.
Цитратный шок. Это шок, возникающий при переливании больших количеств крови, консервированной цитратом
натрия. Развивается острая гипокальциемия (кальций крови
связывается избыточным количеством цитрата натрия).
Проявляется падением гемодинамики и судорожным синдромом.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь: внутривенное введение хлористого кальция.
Для предупреждения развития цитратного шока на каждые
500 мл перелитой цитратной крови внутривенно вводится 10 мл
хлористого кальция.
Анафилактический шок. Это тяжелая, угрожающая жизни
аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся в
сенсибилизированном организме в ответ на повторное попадание аллергена. Отличие анафилактического шока от гемотрансфузионного в том, что гемотрансфузионный шок развивается только на взаимодействие специфических, определяющих групповую или резус-принадлежность крови, агглютининогенов и агглютининов. Причиной анафилактического шока
могут быть разнообразные антигены (белки), способные при
попадании в организм вызывать выработку в нем антител к
этим антигенам.
Скорость развития шока различна: от нескольких секунд
до нескольких часов. Доза и способ введения медикаментов не
имеют решающего значения, но усугубляют тяжесть течения.
Чаще анафилактический шок развивается на введение кровезаменителей, сывороток и вакцин.
Клиническая картина шока зависит от формы его проявления: типичной гемодинамической, проявляющейся сосудистым
коллапсом, респираторной (асфиксической), церебральной или
абдоминальной.
Анафилаксический шок может протекать в легкой (чувство
жара, головная боль, риноррея, снижение АД, тахикардия, может появиться кожный зуд и сыпь), средней (присоединяется
токсикодермия, отек Квинке, может развиться отек языка и
удушье) и тяжелой форме (цианоз, гипотония, потеря сознания, олигурия).
46
Неотл ожная п омо щь :
• прекратить инфузию, но не выходить из вены;
• внутривенно шприцем ввести преднизолон 15–30 мг/кг
(гидрокортизон 5–15 мг/кг) на 10–20 мл физраствора хлорида
натрия;
• эпринефрин внутривенно: 0,3–1 мл эпинефрина в 10 мл
раствора 0,9 %-ного хлорида натрия;
• струйное введение внутривенно солевых и коллоидных
растворов до подъема систолического АД выше критического
уровня;
• антигистаминные средства: хлорапирамин 2 %-ный –
2–4 мл внутривенно;
• при бронхоспазме – аминофиллин 2,4 %-ный – 5–6 мг/кг
медленно;
• при судорожном синдроме и возбуждении – диазепам
0,5 %-ный – 2–6 мл;
• ингаляция увлажненного кислорода.
В случае остановки дыхания и кровообращения – СЛР.
Реакции – изменения в общем состоянии пациента, вызванные лечебными препаратами, введенными в организм. Реакции
подразделяются на пирогенные, аллергические, анафилактоидные.
Причинами реакций могут быть примеси в переливаемых
растворах остатков микробных клеток, токсинов, моющих
средств, повышенная чувствительность к вводимым препаратам и др.
Пирогенные реакции на фоне ухудшения общего состояния
пациента сопровождаются преимущественно повышением
температуры.
Аллергические реакции обычно сопровождаются разного
рода кожными высыпаниями, отеком слизистых дыхательных
путей, кишечника и т.д.
Анафилактоидные реакции клинически идентичны анафилаксии, но вызваны не взаимодействием антиген – антитело,
а являются результатом прямого или опосредованного (в том
числе через активацию системы комплемента) действия различных веществ на тучные клетки и базофилы, вызывающие
высвобождение медиаторов аллергии. В белковых препаратах
может происходить агрегация молекул. Такие реакции возникают без сенсибилизации организма. Они неожиданно развиваются у пациентов, которые ранее подобные препараты не
получали.
47
Реакции бывают трех степеней тяжести, и в момент их проявления реакции трудно отдифференцировать от истинного
анафилактического шока.
При легкой реакции температура повышается на 1 °С, отмечается общее недомогание, озноб, боли в мышцах. Проходит самостоятельно, помощь заключается в симптоматической
терапии, обильном питье, при ознобе следует тепло укрыть
больного.
При средней реакции температура повышается на 1–1,5 °С,
возможны рвота, сыпь, озноб, учащение пульса и дыхания.
Помощь:
• физическое охлаждение (холод, компрессы на область
крупных сосудов, обдувание холодным воздухом, растирание
быстро испаряющимися жидкостями);
• медикаментозное лечение: аспирин, анальгин, антигистаминные препараты;
• обильное питье.
При тяжелой реакции отмечаются температура 39–40 °С
и выше, цианоз губ, потрясающие ознобы, сильная головная
боль, боль в пояснице.
Помощь:
• физическое охлаждение;
• литическая смесь (тройчатка): анальгин 50 %-ный –
2 мл + папаверин 2 %-ный – 2 мл + димедрол 1 %-ный – 1 мл;
• гормональные препараты;
• внутривенно капельно солевые растворы;
• обильное питье (контроль диуреза).
Донорство в Республике Беларусь. Источники получения крови. Доноры – люди, дающие кровь. Донором может
стать любой здоровый человек в возрасте от 18 до 60 лет.
В Республике Беларусь создана единая государственная
система донорства, обеспечивающая полную защиту здоровья
как донора, так и реципиента. Заборы донорской крови осуществляются в специализированных станциях и отделениях
переливания крови.
Каждый человек, желающий сдать кровь, предоставляет паспорт и справку из поликлиники о состоянии его здоровья и
перенесенных заболеваниях. На станцию переливания крови
ежемесячно передаются сведения о переболевших из кожновенерологических и противотуберкулезных диспансеров, инфекционных стационаров. Донорская кровь обязательно исследуется на носительство вируса ВИЧ и гепатита, сифилис,
величину билирубина и АЛТ.
48
Противопоказанием к забору донорской крови является:
• наличие в крови антигенов гепатита, гипербилирубинемия;
• ВИЧ-инфекция, сифилис, туберкулез, вирусный гепатит;
• инфекционные заболевания;
• гипертоническая болезнь 2–3-й ст.;
• воспалительные заболевания любой локализации;
• наркомания, алкоголизм и ряд других состояний и заболеваний, указанных в инструкции по освидетельствованию доноров.
Кровь, полученная из других источников, используется для
производства препаратов крови. Это кровь:
• плацентарная – извлекается из плаценты путем пункции
пуповины;
• ретроплацентарная – кровь рожениц, скапливающаяся
в виде ретроплацентарной гематомы при нормальных родах;
• аутокровь – собственная кровь больных, которая собирается во время оперативных вмешательств по поводу кровотечений в серозные полости или взятая накануне предстоящей
плановой операции.
Консервирование крови. Консервирование крови – создание условий для сохранения ее в пригодном для переливания
состоянии в течение длительных сроков.
Существует два способа хранения крови:
• в жидком состоянии при температуре выше 0 °С;
• в замороженном (твердом) состоянии.
Для сохранения полноценных свойств крови применяются
консерванты крови, обеспечивающие жизнеспособность клеток крови, их функциональную полноценность и лишающие ее
способности свертываться.
Кровь, лишенная способности свертываться, называется
стабилизированной, достигается это состояние путем связывания или разрушения одного из компонентов системы свертывания.
Наиболее распространенным стабилизатором является глюгицир. После переливания крови, стабилизированной цитратом натрия, он в норме 90 % уже через 20–30 мин выводится
из организма. Однако при замедленном выведении лимонной
кислоты или массивных переливаниях она может накапливаться в организме и вызывать гипокальциемию (опасное для
жизни осложнение – цитратный шок). Для его профилактики
49
после каждого переливания крови более 500 мл внутривенно
вводится 0,5 г хлорида или глюконата кальция.
Основные гемоконсерванты:
• глюгицир (глюкозо-цитратный раствор);
• цитрат натрия;
• цитроглюкофосфат;
• гепарин;
• герудин;
• циглюфал (хранят до 35 дн.).
Кровезаменители. Постоянно возрастающая потребность
в переливаемой крови обусловила поиск препаратов, которые
в ряде случаев можно было бы применить вместо крови. Так
возникли кровезаменители, ценность которых в лечении непрерывно возрастает.
Кровезаменители (термин условный) – препараты, которые
при внутривенном введении в организм могут в определенной
мере заменить те или другие функции (свойства) донорской
крови.
Современные кровезаменители по направленности лечебного действия выполняют четыре основные функции крови:
• восстанавление гемодинамики (гемодинамические, противошоковые);
• выведение из организма экзо- и эндотоксинов;
• парентеральное питание;
• регуляция водно-солевого обмена и кислотно-щелочного
состояния.
Существуют и разрабатываются гемокорректоры, моделирующие дыхательную функцию крови (перфторан, флюсол),
препараты полифункционального действия.
Требования к кровезаменителям:
• должны быть изотоничны их физико-химические свойства;
• они не должны вызывать агрегацию эритроцитов;
• не должны изменять свертывающую способность крови;
• должны полностью выводиться из организма;
• не должны быть токсичными;
• должны быть анафилактогенными, апирогенными;
• легко стерилизоваться;
• хорошо храниться.
Кроме того, предъявляются частные требования:
• противошоковые препараты должны длительно удерживаться в сосудистом русле;
50
• препараты дезинтоксикационного действия должны быстро выводиться и связывать токсины;
• препараты для парентерального питания должны обладать
способностью включаться в обменные процессы в организме.
Показания к применению определяются характером патологии и тяжестью состояния пациента.
При переливании кровезаменителей могут возникать те же
осложнения, что и при гемотрансфузии (за исключением гемотрансфузионного и цитратного шоков), поэтому проведение
биологической пробы обязательно.
Правила переливания кровезаменителей заключаются в
следующем. Глюкозу необходимо переливать только с инсулином из расчета 1 ед. инсулина на 4–5 г глюкозы в обычных
условиях или 1 ед. инсулина на 2 г глюкозы при шоке, т.е. на
400 мл 5 %-ной глюкозы – 4 ед. инсулина, на 400 мл 10 %-ной
глюкозы – 8 ед. инсулина.
Белковые и жировые кровезаменители перед переливанием следует подогреть до 37 ºС. Вводятся до 2 л внутривенно
капельно: 10–30 капель в 1 мин. Декстраны, белковые и жировые кровезаменители переливают после проведения биологической пробы.
Препараты гемодинамического действия (противошоковые кровезаменители):
• полиглюкин 6 %-ный – успешно применяется во всех
случаях выраженных нарушений гемодинамики, связанных с
острой кровопотерей в дозах 400–2000 мл, вводится струйно
и капельно, в сосудистом русле сохраняется 3–7 сут, причем
в первые сутки выводится только около 50 % препарата. Абсолютные противопоказания – непереносимость. Перед введением проводится биологическая проба (капается по 15, 30 и
30 капель с перерывами 2–3 мин);
• реополиглюкин 10 %-ный (реоглюман, макродекс, волекс –
декстран с меньшим удельным весом) – улучшает реологические свойства крови, улучшает микроциркуляцию, переливается по 400–800 мл, лучше капельно. Противопоказания те же
(рондекс, полифер, декстран, реомакродекс);
• альбумин – препарат крови, выпускается в виде 5, 10,
20 %-ных растворов, хорошо удерживает онкотическое давление, снижает внутричерепное давление, переливается по 100–
200 мл. Применение его наиболее оправдано при комбинированных травмах, ранениях черепа;
51
• желатиноль – 8 %-ный раствор частично гидролизованной желатины, не токсичен, апирогенен, не накапливается
в организме (плазможель, геможель, модежель). Противопоказания – острые заболевания почек;
• препараты на основе оксиэтилкрахмала: стабизол, рефортан, волекам.
Дезинтоксикационные кровезамещающие растворы:
• Гемодез 6 %-ный – быстро выводится из организма, оказывает прямое связывание токсинов и улучшает проведение их
через почечный барьер, повышает диурез, ликвидирует стаз
эритроцитов в капиллярах;
• полидез 3 %-ный, неогемодез (гемодез-Н).
Препараты для парентерального питания:
• углеводы: растворы 5, 10 и 20 %-ной глюкозы, сорбит;
применяются с добавлением инсулина;
• белки: аминокислоты (полиамин, вамин, инфузамин, фреамин, альвезин – можно вводить через желудочный зонд), белковые гидролизаты (гидролизин (Л-103), казеина гидролизат,
аминокровин, аминопептид, аминол). Осторожно при острой
почечной недостаточности;
• жиры: жировые эмульсии (10–20 %-ные водные эмульсии
кукурузного или соевого масла): интралипид, липофундин, липидин, липомул. Вводятся в подогретом до 37 °С со скоростью
10–20 кап/мин.
Для препаратов белкового происхождения, эмульсий к противопоказаниям относятся выраженная почечная патология и
некоторые заболевания печени, ЧМТ, шок.
Препараты, нормализующие электролитный состав
и кислотно-щелочное равновесие: дисоль, трисоль, трисамин
(трис-буфер, ТНАМ), хлосоль, ацесоль, лактосоль, 0,9 %-ный
раствор NaCl, раствор Рингера – Локка, 4–6 %-ный раствор
натрия гидрокарбоната (в молярной концентрации 8,4 %-ный
для бикарбоната натрия и 10 %-ный для бикарбоната К),
осмодиуретики (маннитол 15 %-ный – 200 (400) мл, сорбитол
20 %-ный).
Переносчики кислорода: перфторан, перфукол, эригем,
конъюгированный гемоглобин.
Препараты комплексного действия: реоглюман, полифер.
52
Обезболивание
В зависимости от вида операции применяется обезболивание:
• общее;
• региональное;
• местное.
Общее обезболивание предусматривает выключение болевой чувствительности всего тела и расслабления мускулатуры,
однако сопровождается угнетением сознания.
При региональной анестезии обезболивающий эффект распространяется на область тела, иннервируемую нервными
стволами, подвергнутыми воздействию анестетиков.
Местная анестезия обеспечивает выключение болевой чувствительности на уровне нервных стволов или их окончаний в
месте введения анестетика.
Общее обезболивание. Общее обезболивание или наркоз
(оцепенение, функциональный паралич нервной системы) –
состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов, расслаблением
скелетной мускулатуры, вызванное воздействием наркотических веществ на центральную нервную систему.
Служба, обеспечивающая общее обезболивание, называется анестезиологией.
Основной задачей анестезиологического пособия являются
предупреждение и лечение вредных последствий хирургического вмешательства на организм. Оно включает:
• предоперационную подготовку;
• проведение анестезии;
• выведение больного из анестезии.
Все способы общей анестезии делятся на ингаляционные и
неингаляционные.
При ингаляционной анестезии наркотическое вещество поступает в организм через дыхательные пути. Разновидности
ингаляционного способа:
• масочный;
• эндотрахеальный;
• эндобронхиальный.
При неингаляционной анестезии наркотическое вещество
вводится в организм, минуя дыхательные пути. Наиболее удобный и распространенный способ введения – внутривенный.
Возможно внутримышечное, подкожное, пероральное введение введение наркотических препаратов.
53
Маленьким пациентам в качестве анестезии может применяться прямокишечный способ введения препарата (хлоралгидрат в свечах).
К разновидностям общей анестезии относятся следующие:
• рауш-наркоз – анестезия в фазе аналгезии;
• мононаркоз – применение одного наркотического препарата на протяжении всей операции;
• базисный наркоз – наркотическое состояние на протяжении всей операции обеспечивается одним из наркотических
препаратов. Такой наркоз поверхностный. Он не обеспечивает необходимую анестезию в области операционного поля и
релаксацию мускулатуры на определенных этапах операции,
поэтому потенцируется введением других препаратов, что позволяет уменьшить количество основного наркотического препарата;
• комбинированный наркоз – применение на разных этапах
операции разных наркотических препаратов.
• многокомпонентный наркоз – сочетание на разных этапах операции различных препаратов и методов, оказывающих
сугубо специфическое действие (расслабление мышц, управляемая гипотония или гипотермия), позволяющее уменьшить
количество и токсичность наркотических препаратов, кровопотерю, гипоксию мозга.
По применению на разных этапах операции различают
наркоз:
• вводный (всегда кратковременный) – применяется с
целью облегчения засыпания и устранения неприятных ощущений (удушья), исключает стадию возбуждения. Для вводного наркоза применяются два метода:
– внутривенный (гексенал или тиопентал-натрия в 1–
2,5 %-ном растворе. Общая доза барбитуратов не должна превышать 1 г). Больной засыпает, глазные яблоки становятся в
центральное положение, угнетаются роговичные рефлексы.
В этот период требуется строгий контроль АД, дыхания, пульса, так как может развиться гипотония, ларингоспазм, фибрилляция желудочков;
– ингаляционный (масочный) вводный наркоз с применением смеси закиси азота и кислорода (2 : 1; 3 : 1) с добавлением фторотана 1,5–2,5 об%, этрана 2–3 об%, наркотических
анестетиков и т.д. Масочный вводный наркоз чаще применяется у детей. Перед интубацией проводится повышенная оксигенация пациента, вводится релаксант короткого действия
(дитилин 2 мг/кг);
54
• поддерживающий (главный, основной) наркоз – наркоз в
течении всей операции.
Различают и другие виды общей анестезии. Наиболее распространенной является нейролептаналгезия – сочетание нейролептических (дроперидол 2,5 мг/мл) и обезболивающих
(фентанил 0,005 мг в 1 мл) средств. Брадикардия и саливация
(побочное действие фентанила) снимается атропином.
Из неингаляционных способов введения анестетика наиболее удобен внутривенный, но он уступает ингаляционному по
управляемости.
Ингаляционный способ анестезии. В настоящее время
масочный способ введения наркотического препарата применяется относительно редко. Основным видом обезболивания
является эндотрахеальный способ введения анестетика.
Препараты для ингаляционного способа анестезии:
• закись азота (веселящий газ) – бесцветный газ, не горит,
не дает возбуждения. Недостаток – слабый, а при концентрации 80 % и более дает удушье. Применяется с релаксантами,
хорош для вводного наркоза;
• фторотан – бесцветный, не горит, имеет приятный запах,
не дает возбуждения, сильнее эфира, не взрывоопасен, дает
быстрый наркотический эффект. Недостаток – гепатотоксичен,
ухудшает сократимость миокарда;
• циклопропан – взрывоопасен, нельзя работать коагулятором, может вызвать фибрилляцию сердца;
• этран – обладает качествами фторотана, но отрицательное
влияние на организм менее выражено. При введении в наркоз
доза 3,5–4,5 об%, для поддержания – 1–1,5 об% (при сочетании
с закисью азота);
• форан (изофлуран) – синтетический галогеносодержащий
анестетик, сочетающий в себе положительные свойства предшественников, обладая при этом минимальными отрицательными свойствами.
Стадии анестезии. Основоположником теории наркоза является Н.И. Пирогов, подробно описавший стадии эфирного
наркоза.
Стадия аналгезии: затемнение сознания, исчезновение
боли. Мышечный тонус сохранен, частота пульса и АД не изменены, зрачок узкий, рвоты нет, конъюнктивальный и роговичный рефлексы сохранены.
Стадия возбуждения: появляется двигательная активность,
боли нет, повышаются АД и мышечный тонус, секреция слизи55
стых. Глазные яблоки плавают, роговичный рефлекс уменьшается, конъюнктивальный исчезает. Часто бывает рвота!
Хирургическая стадия разделяется на 4 уровня:
• сознания и боли нет. Мышечный тонус сохранен. Зрачок
узкий, роговичный рефлекс значительно снижен, рвоты нет. На
разрез кожи больной реагирует;
• те же признаки, но менее выражены. Движения глазных
яблок нет. Тонус мышц сохранен, но может быть западение
языка;
• АД несколько снижается, пульс замедлен, дыхание поверхностное. Мышцы полностью расслаблены. Зрачки узкие,
роговичный рефлекс отсутствует. На разрез кожи реакции нет;
• передозировка – АД падает, резкое угнетение дыхания,
зрачки расширяются. Пульс слабый, частый.
Стадия пробуждения: прекращение введения анестетика
способствует постепенному восстановлению временно утраченных функций. Наступает при условии отсутствия передозировки препарата.
Глубину торможения ЦНС во время анестезии можно представить в виде табл. 3.
Применяемые современные препараты не обладают возбуждающим действием, позволяют работать с коагулятором
(не взрывоопасны), сильнее эфира и менее токсичны, имеют
свои особенности на разных стадиях наркоза, однако положения теории наркоза, заложенные Н.И. Пироговым, соблюдаются и теперь.
В настоящее время операции выполняются с помощью комбинированной общей анестезии на менее опасных уровнях
(1–2) хирургической стадии, достигая полного обезболивания
введением фентанила (морфина), а расслабления мускулатуры –
мышечными релаксантами.
Весь процесс общей анестезии включает этапы: вводный
наркоз, базис-наркоз и выведение из наркоза. В зависимости
от поставленных задач производится раздельная интубация
бронхов, анестезия сочетается с управляемой гипотермией и
гипотонией, искусственным кровообращением и т.д.
Подготовка пациента к общей анестезии. Подготовка начинается со знакомства с пациентом и направлена на получение сведений:
• о предшествующих операциях и применяемом при этом
обезболивании;
• сопутствующих заболеваниях;
56
57
Таблица 3. Стадии и уровни общей анестезии
• лекарственной аллергии и других ее видах;
• переливании крови в прошлом;
• беременностях;
• вредных привычках;
• состоянии жизненно важных органов и систем;
• строении шеи, состоянии полости рта;
• форме и размерах зрачков, их реакции на свет, роговичных рефлексах.
Основываясь на полученных сведениях о пациенте, определяется объем предоперационной подготовки, метод анестезии
и степень операционного риска.
Премедикацию – непосредственную подготовку к операции –
начинают накануне и продолжают утром в день операции. Ее
выполняет палатная сестра хирургического отделения. Цель:
подавить или значительно снизить психоэмоциональные реакции и реакции со стороны вегетативной нервной системы.
На ночь назначаются седативные (седуксен, элениум),
снотворные (фенобарбитал) препараты. Утром – дезинфекция
полости рта, удаляются зубные протезы, при необходимости
промывается желудок (уделяется особое внимание). За 30–
40 мин до операции выполняется премедикация (промедол, димедрол, атропин-стандарт.)
Интубация дыхательных путей может быть через рот и интраназально. Проведение интубационной трубки в трахею за
голосовые связки – эндотрахеальная интубация. При проведении трубки в один из бронхов – эндобронхиальная интубация.
Для проведения интубации необходимы:
• ларингоскоп с прямым и изогнутым клинками;
• интубационные трубки разных диаметров;
• жесткий проводник;
• аппарат для ИВЛ;
• отсос;
• набор стерильных катетеров для аспирации слизи и т.д.;
• набор медикаментов для введения, ведения наркоза и купирования возможных осложнений.
Контроль состояния больного во время общей анестезии.
Сестра-анестезистка начинает заполнять наркозную карту еще
до операции: вносит паспортные данные, диагноз, отмечает
рост, вес, группу крови и резус, анестетик, название аппарата и
тип дыхательного контура.
Во время проведения общей анестезии осуществляется контроль по следующим показателям:
58
• цвет и влажность кожных покровов;
• каждые 5 мин измеряется АД (в карте отмечается графически), пульс, ЦВД, ЧД (при спонтанном дыхании). При ИВЛ –
ДО и МОД, давление на вдохе и выдохе;
• реакция зрачков на свет, их размеры;
• объем кровопотери;
• почасовой диурез.
В наркозную карту вносит данные о составе газовонаркозной смеси и ее расходе, о внутривенных анестетиках,
миорелаксантах, аналгетиках, перелитых во время операции
растворах, крови и других медикаментах.
После окончания операции наркозная карта вклеивается в
историю болезни.
Современная наркозная аппаратура позволяет осуществлять
вспомогательную ИВЛ в сочетании с ингаляционной терапией
(стимуляция кашля, расправление ателектазов, разжижение
мокроты, увлажнение дыхательных путей) в режиме ПДКВ.
Важной особенностью наркозно-дыхательной аппаратуры является способность системы откликаться на собственное усилие вдоха больного.
Положительное давление в конце выдоха позволяет повысить среднее давление в дыхательных путях (норма 1–5 см
водного столба), требует меньших дыхательных объемов, способствует устранению ателектазов и уменьшает шунтирование
крови.
Следует помнить, что при ИВЛ увеличивается мертвое пространство, ухудшается вентиляция периферических отделов
легких в случаях недостаточного ДО и может явиться причиной разрыва легочной ткани при большом ДО.
Неингаляционный способ общей анестезии. Неингаляционный наркоз известен еще со времен Н.И. Пирогова.
Виды неингаляционного наркоза:
• внутривенный;
• внутримышечный;
• прямокишечный;
• пероральный и др.
Наиболее распространенными являются внутривенный и
внутримышечный способы введения наркоза.
Следует помнить, что при любом виде неингаляционного
наркоза должно быть готово все необходимое для ИВЛ.
Препараты для внутривенного введения анестезии:
59
• барбитураты. Способность барбитуратов вызывать быстрый и приятный сон делает их незаменимыми на вводном
этапе анестезии. Противопоказаны при нарушениях функции
печени, почек, коллапсе, воспалительных заболеваниях носоглотки. Антогонист – бемегрид. Представителями этой группы
являются:
– гексенал выпускается в виде сухого белого порошка по
1 г во флаконе. Препарат нестойкий после разведения, поэтому
приготовление растворов производится накануне. Разводится в 100 или 50 мл воды для инъекций или физиологического
раствора (1 и 2 %-ный растворы). Внутривенно вводится медленно (1 мл/мин) для избежания гипотонии и угнетения дыхания. Высшая разовая и суточная доза у взрослых – 1000 мг
(список Б);
– тиопентал натрия – по фармакологическим свойствам
близок к гексеналу, действует сильнее, но обладает более
выраженное влияние на блуждающий нерв, может вызвать
ларингоспазм. Для внутривенного введения применяется 1–
2,5 %-ный раствор и 1 %-ный – детям. Для ректального применения используется теплый 5 %-ный раствор из расчета по
0,04 г (детям до 3лет), 0,05 г (в возрасте 3–7 лет) на 1 год жизни. Нельзя смешивать с дитилином, пентамином, арфонадом,
аминазином, дипразином – выпадает осадок. Высшая разовая
доза для взрослых в вену – 1000 мг (список Б);
• небарбитуровые препараты:
– кетамин (калипсол, кеталар). Белый, легко растворимый в
воде порошок. При введении в вену (мышцу) оказывает быстрый и непродолжительный эффект: при однократном введении
в вену в дозе 2 мг/кг хирургическая стадия наркоза наступает
через 1–2 мин и длится 10–15 мин. Применяется для вводного
и основного наркоза. Доза для мышечного введения составляет 6 мг/кг. Нельзя смешивать с барбитуратами – выпадает
в осадок. Противопоказан при нарушении мозгового кровообращения, гипертонии, эклампсии. При венном введении может
быть боль и покраснение по ходу вены. Часто бывают галлюцинации и непроизвольные движения. Антогонист – бемегрид. Выпускается во флаконах по 10 мл (в 1 мл – 50 мг) и
20 мл (в 1 мл – 10 мг) (список А);
– сомбревин – маслянистая жидкость, требуется специальный растворитель. Препарат сверхкороткого действия (20–
40 с после венного введения). Средняя доза – 5–10 мг/кг, взрослым вводится в виде 5 %-ного раствора. Противопоказан при
печеночно-почечной патологии, шоке (список Б);
60
– диприван – не дает возбуждения, пробуждение наступает
быстро и без психоэмоциональных реакций, но снижает давление, вызывает брадикардию и угнетает дыхательный центр.
В вену вводится шприцем (2–2,5 мг/кг) и капельно на 5 %-ном
растворе глюкозы из расчета 4–8 мг/кг;
– натрия оксибутират – оказывает антигипоксическое и
противошоковое действие. Применяется для вводного и базисного наркоза, может использоваться и для мононаркоза
при небольших операциях. Не рекомендуется применять при
гипокалиемии. Внутривенно вводится медленно (1–2 мл/мин)
на растворе 5 %-ной глюкозы в дозе 50–120 мг/кг, сочетается
с барбитуратами. Внутримышечно при мононаркозе вводят
120–150 мг/кг. Выпускается в ампулах по 10 мл 20 %-ного раствора (список Б).
Тотальная внутривенная анестезия (ТВВА). Метод использует потенцирующий эффект от сочетанного применения
препаратов различных групп, что позволяет при небольших
дозах каждого препарата достигнуть требуемого эффекта.
Нейролептаналгезия. Нейролептаналгезия – анестезия без
применения барбитуратов. При этом методе обезболивание
достигается применением сильно действующих аналгетиков
в сочетании с нейролептиками. В качестве обезболивающего
препарата применяется фентанил (1 мл/кг веса), превосходящий по эффективности морфин во много раз. Побочные эффекты: снижение АД, замедление пульса и угнетение дыхания
устраняются введением атропина и медленным (в течение 5–
7 мин) его введением. Седативный эффект достигается дроперидолом. Сочетание фентанила и дроперидола называется таламоналом.
Местное обезболивание. Среди всех видов обезболивания
местная анестезия является наиболее безопасной и незаменимой при выполнении менее сложных оперативных вмешательств.
Виды местной анестезии:
• поверхностная или терминальная;
• инфильтрационная;
• региональная:
– проводниковая;
– эпидуральная (перидуральная);
– субдуральная (спинномозговая).
Орошение слизистой – терминальная анестезия – пульверизатором с расстояния 15–25 см от ее поверхности применяется
61
при ФГДС, повышенном рвотном рефлексе при постановке желудочного и дуоденального зондов, слизистой носа при пункциях гайморовых пазух. Анестезия поверхностная и предназначена для устранения неприятных ощущений и реакций при
выполнении процедуры.
Наиболее распространенными методами местного обезболивания является инфильтрационная послойная анестезия,
когда обезболивание проводится послойно перед рассечением каждого слоя: кожи, подкожной клетчатки, фасциальноапоневротических футляров мышц, глубже лежащих тканей,
а также метод тугого ползучего инфильтрата, когда все слои
обезболиваются одновременно до рассечения кожи. Данные
методы разработаны в 1929 г. А.В. Вишневским.
Техника местной анестезии по методу тугого ползучего
инфильтрата заключаются в следующем. После широкой обработки антисептиком операционного поля, иглой для подкожного введения (шприц 2-граммовый) внутрикожно вводится
новокаин до появления «лимонной корки» диаметром 1 см.
Последующие вколы иглы и введение новокаина проводятся
в край образовавшегося возвышения по линии обезболивания
и на протяжении длины предполагаемого разреза. Затем более
длинной иглой и 10-граммовым шприцем через образовавшуюся корку из нескольких вколов вводят новокаин в последующие слои на глубину разреза, направляя раствор не только по
линии разреза, но и во все стороны вокруг его.
Проводниковая анестезия блокирует проведение болевых
импульсов на уровне нервных стволов. При проводниковой
анестезии введение обезболивающего препарата (рис. 6) осуществляется на расстоянии от операционного поля, что исключает инфильтрацию тканей анестетиком в зоне предполагаемого разреза, затрудняющую выполнение операции. Для
выполнения проводниковой анестезии требуется значительно
меньше анестетика, а обезболивающий эффект значительно выше. Проводниковая анестезия широко применяется при
гнойно-воспалительных процессах на кистях, стопах, в стоматологии.
При проведении операций на пальцах рук или ног приводится
проводниковая анестезия по Оберот – Лукашевичу (см. рис. 6).
После обработки операционного поля турундой перевязывается палец у основания до сдавления вен. Малой иглой делается
подкожная пункция дистальнее турунды по тыльно-боковой
поверхности пальца и вводится 2 мл 2 %-ного раствора ново62
каина (лидокаина) в проекцию сосудисто-нервного
пучка данной стороны. Затем из этой же точки игла с
подачей анестетика продвигается подкожно на другую
тыльно-боковую
поверхность и вводится столько же
новокаина для обезболивания кожи на этой стороне. Рис. 6. Проводниковая анестезия по
После ее обезболивания деОберст – Лукашевичу
лается вкол и вводится 2 мл
раствора по направлению
сосудисто-нервного пучка этой стороны.
При проведении данной анестезии возможны ошибки:
• слишком тугое нагнетание препарата или высокая концентрация – может развиться некроз тканей;
• не выжидается время до наступления анестезии.
Блокада импульсов на уровне нервных корешков вне спинномозгового канала – перидуральная анестезия: обезболивающий препарат вводится в спинномозговой канал эпидурально
и воздействует на чувствительные и двигательные корешки
спинномозговых нервов.
Наиболее опасное осложнение при эпидуральной анестезии – незамеченный прокол твердой мозговой оболочки и
введение анестетика в субарахноидальное пространство, так
как доза анестетика при эпидуральной анестезии значительно
превышает допустимую дозу для спинальной анестезии, повреждение спинного мозга при спинальной анестезии. Могут
развиться брадикардия, артериальная гипотензия, судорожный
синдром, аллергические реакции, повреждение сосуда, внесение инфекции.
Если осуществляется прокол твердой мозговой оболочки и
анестетик вводится в субарахноидальное пространство, такая
анестезия называется спинномозговой. Так как игла проникает
в подпаутинное пространство, то для исключения повреждения спинного мозга, пункция осуществляется между 3-м и 4-м
поясничными позвонками, там, где самого вещества мозга уже
нет, а расположены только проводящие пути нервного сплетения. Признаком попадания в субдуральное пространство
является вытекание из канюли иглы каплями спинномозговой
жидкости. Вводится 2–3 мл 5 %-ного тримекаина, 0,8–0,9 мл
63
1 %-ного совкаина. Больному придают положение Фовлера для
предотвращения распространения анестетика выше анестезируемых корешков.
Техника выполнения заключается в следующем. Положение больного сидя с согнутой спиной и опущенными руками
или лежа на боку с приведенными к животу ногами. Место
пункции зависит от требуемого уровня анестезии. Пункция
осуществляется строго по срединной линии иглой Бира с мандреном, шприц заполнен физиологическим раствором. Продвижение иглы между позвонками осуществляется лишь давлением пальца на поршень шприца. При попадании кончика
иглы в эпидуральное пространство раствор начинает свободно
уходить из шприца. При снятии шприца на выходе из канюли
иглы появляется капля жидкости, слегка втягиваемая в нее при
вдохе (симптом «висячей капли»). Убедившись в правильном
стоянии иглы, вводят анестетик: вначале 2 мл 2 %-ного лидокаина, внимательно наблюдая за пульсом, дыханием и сознанием
пациента, затем остальную дозу – 8–10 мл.
Под спинальной анестезией выполняется большинство
операций на нижних конечностях и органах малого таза. Если
в эпидуральное пространство поставить тонкий катетер для
фракционного введения анестетика, то можно обеспечить длительное обезболивание в послеоперационном периоде.
Противопоказаниями для спинальной и эпидуральной анестезии являются деформация позвоночника и наличие воспалительного процесса в месте предполагаемой пункции, артериальная гипотензия (менее 100 мм рт.ст.).
Профилактика осложнений заключается в тщательном сборе анамнеза, определении переносимости анестетика путем
введения внутрикожно тест-дозы, строгом соблюдении разовой дозы вводимого анестетика, правил асептики, придании
положения Фовлера после введения основной дозы препарата.
Медикаменты для местной анестезии:
• новокаин: малотоксичен, уменьшает спазм гладкой мускулатуры, возбудимость сердечной мышцы и мозга. Широко
применяется для местной анестезии, блокад, как растворитель
медикаментов в виде 0,25 %-ного, 0,5, 1,0 и 2 %-ного раствора. Для инфильтрационной анестезии разово применяется до
500 мл 0,25 % раствора. Может давать анафилактические
и кожные реакции! Необходима проба на переносимость при
первичном применении;
64
• лидокаин (ксикаин): сильнее новокаина, обладает выраженным антиаритмическим действием. Для инфильтрационной анестезии применяются 0,25 %-ный, 0,5 %-ный растворы,
для проводниковой – 1 %-ный и 2 %-ный до 50 мл, для смазывания слизистых – 2 %-ный, реже 5 %-ный раствор. Хорошо
переносится, токсичность резко возрастает с увеличением концентрации препарата;
• тримекаин: хорошо переносится, сильнее новокаина, чаще
применяется для поверхностной (2–5 %-ный), проводниковой
(1–2 %-ный), перидуральной (1 %-ный, 1,5 %-ный и 2 %-ный),
спинномозговой анестезии (2–3 мл 5 %-ного раствора);
• дикаин: в 10 раз токсичнее новокаина, применяется преимущественно для поверхностной (высшая доза – 3 %-ный раствор – 3 мл) и перидуральной (высшая доза – 0,3 %-ный раствор – 25 мл) анестезии. Применение детям противопоказано;
• совкаин: сильнее новокаина в 15–20 раз, но и во столько же раз токсичнее. Применяется главным образом для спинномозговой анестезии в виде 0,5–1 %-ного раствора. Высшая
доза взрослым в спинномозговой канал 1 %-ный раствор – 1 мл
однократно. Для предупреждения снижения АД накануне под
кожу вводится 1 мл 5 %-ного раствора эфедрина;
• ультракаин: в 1 мл раствора содержит 10 или 20 мг артикаина гидрохлорида. Выпускается в ампулах по 5 и 10 мл.
Применяется для инфильтративной, проводниковой и перидуральной анестезии. Нельзя вводить внутривенно.
Растворы анестетиков длительно сохраняются в стерильном состоянии, однако обезболивающее их действие снижается пропорционально срокам хранения. А.В. Вишневский рекомендовал готовить растворы накануне операции!
Новокаиновые блокады. Новокаиновая блокада – способ
прерывания патологических импульсов от очага к ЦНС с помощью местных анестетиков, вызывающих временный медикаментозный паралич блокируемых нервных стволов. Новокаиновые блокады позволяют обезболить, создать временную
химическую невротомию, расширить периферические сосуды,
улучшить трофику тканей.
Виды блокад:
• ваго-симпатическая;
• загрудинная;
• паранефральная;
• паравертебральная;
• межреберная;
65
• круглой связки у женщин или семенного канатика
у мужчин;
• пресакральная;
• футлярная;
• местная («короткая») и др.
Футлярная новокаиновая блокада выполняется на конечностях путем введения местного анестетика (0,25–0,5 %-ный раствор новокаина от 40 до 80 мл в каждый мышечный футляр –
зависит от массы тела) выше патологическог очага.
«Короткая» новокаиновая блокада предусматривает введение местного анестетика непосредственно в очаг (гематому в
месте перелома кости) или в максимальной близости вокруг
очага воспаления.
Техника «короткой» новокаиновой блокады заключается
в следующем. Новокаином с помощью иглы для подкожного
введения медикаментов и 2-граммового шприца создается «лимонная корочка» в местах для глубокого введения анестетика
(обычно в 3–4 точках вокруг очага воспаления или напротив
каждого мышечного футляра). Через «лимонные корочки» 10–
20-граммовым шприцем с длинной иглой вводится анестетик
в гематому или вокруг очага воспаления (не вводить непосредственно в инфильтрат!).
Отравление местными анестетиками. Различают две стадии (фазы) в развитии клинических проявлений:
• возбуждения – двигательная активность, дезориентация,
дрожь, головокружение и потливость, шум в ушах, изменение
АД, учащение пульса и дыхания, тошнота, рвота;
• паралитическая – падает АД до коллапса, выраженный
цианоз, расслабление мускулатуры и сфинктеров, поверхностное дыхание вплоть до его остановки.
Оказание помощи заключается в назначении седативных
препаратов (элениум) при судорожном синдроме вплоть до эндотрахеального наркоза с релаксантами, дыхательных аналептиков при угнетении дыхания (кордиамин), сердечных, вазотоников. Остановка сердца и дыхания требует реанимационных
мероприятий.
В условиях ФАПа или здравпункта возможно применение
анестезии смазыванием или орошением, проводниковой анестезии по Оберсту – Лукашевичу, футлярных и местных новокаиновых блокад при вскрытии подкожных мелких абсцессов,
фурункулов, панариция, обезболивании переломов, в стоматологии.
66
Предоперационный период
Предоперационным считают период времени с момента постановки показаний к операции до ее выполнения.
Основные задачи периода – получить достоверные сведения
об основном заболевании, узнать все о сопутствующих заболеваниях, определить компенсаторные возможности организма,
выбрать оптимальный доступ и определить объем операции и
анестезиологического пособия.
Длительность предоперационного периода зависит от выявленной патологии. Он может длиться от нескольких часов
при экстренной хирургической патологии до нескольких недель – в плановой хирургии.
На догоспитальном этапе при острой хирургической патологии основные действия фельдшера направлены на поддержание жизненно важных функций организма и скорейшую
доставку больного или пострадавшего в соответствующий стационар. Важное значение придается определению показаний
к обезболиванию, иммобилизации, адекватной инфузионной
терапии, положению пациента при транспортировке.
Плановые больные проходят обследование и общую подготовку к операции амбулаторно. Объем обследований зависит
от патологии, возраста, сопутствующих заболеваний пациента,
мощности амбулаторной службы и обычно включает исследование общих и биохимических показателей крови, ее свертывания, анализа мочи, ЭКГ и исследований, выполняемых при
профосмотрах. Параллельно купируются обострения сопутствующих заболеваний, тренируются (при необходимости) отдельные функции и системы организма (ношение бандажей,
мочиться лежа и др.), согласуются с отделением стационара
сроки и время госпитализации.
В хирургический стационар пациенты поступают в зависимости от заболевания и общефизического состояния своим ходом, на коляске или каталке. Сопровождающие уходят только
после передачи больного постовой сестре и вручения ей истории болезни.
Постовая сестра, принимая пациента, обязана обратить
внимание на внешний вид пациента, качество санитарной обработки в приемном отделении, цвет кожных покровов, частоту дыхания, ясность сознания, проверить частоту пульса и измерить АД. Компенсированных больных знакомит с распорядком дня в отделении и правилами поведения, измеряет их рост
67
и взвешивает, сопровождает в палату, определяет кровать. Уже
первичное общение и знакомство с пациентом позволяет поставить предварительный сестринсний диагноз (степень беспокойства в связи с предстоящим лечением, изменением бытовых и гигиенических условий, общительность, застенчивость
и др.). Если несовершеннолетнего или престарелого пациента
сопровождают родственники, необходимо выяснить у них особенности домашнего быта, аллергоанамнез, получить сведения
о перенесенных заболеваниях, особенностях характера пациента, а также поставить их в известность о правилах посещения, особенностях диеты и т.д.
Факт поступления пациента регистрируется в журнале поступивших больных и докладывается палатному врачу, оформляется история болезни. При плановом поступлении результаты обследования заносятся в историю болезни. Дублируя врача,
палатная сестра уточняет и отмечает на истории болезни факт
перенесенного гепатита, непереносимость лекарственных препаратов, прививочный анамнез. Окончательный план сестринской деятельности палатная сестра составляет после осмотра
пациента палатным врачом, составления им плана лечения и
обследования.
Пациент, подлежащий экстренному оперативному лечению,
предупреждается о воздержании от приема пищи и жидкостей,
уточняется время последнего их приема. Больному предлагается опорожнить мочевой пузырь, широко бреется операционное
поле, выполняется премедикация, снимается лишняя одежда и,
к назначенному времени, на каталке, он подается в операционную укрытый простыней или одеялом.
Пациентам, поступающим с явлениями выраженного перитонита, с интоксикацией, обезвоживанием, нарушениями
КЩС, в состоянии шока (кроме геморрагического – продолжающееся кровотечение) требуется интенсивная предоперационная подготовка в течение нескольких часов, направленная
на восстановление гомеостаза, восполнения потерь белка и
электролитов, купирование шока, и только тогда выполняется
операция. Эффективность подготовки во многом определяется квалификацией медицинской сестры, умеющей правильно
организовать процесс обследования, инфузионную терапию
и предоперационную подготовку операционного поля в столь
ограниченное время.
Пациенты в коллаптоидном состоянии, обусловленном
продолжающимся кровотечением, подаются в операционную,
68
минуя отделение. Уже на операционном столе им проводятся
необходимые противошоковые мероприятия, взятие анализов
с одновременным оперативным вмешательством, направленным в первую очередь на достижение гемостаза.
В случае назначения консервативного лечения и дополнительных методов обследования палатная сестра руководствуется листом назначений.
Подготовка пациена к плановым операциям. Подготовка
пациента к плановым операциям имеет свои особенности. Если
экстренные пациенты в большинстве случаев из-за выраженных диспептического, болевого синдромов согласны на операцию незамедлительно, то плановые, соглашаясь на операцию,
преодолевают психологический барьер. Они не испытывают
боли, их не мучает рвота, но беспокоит неизвестность, страх
перед неминуемой болью, строгость постельного режима, беспомощность, стеснительность, необходимость присутствия
посторонних лиц при осуществлении интимных процедур
и многое другое. В этих ситуациях психологическая помощь
палатной сестры становится неоценимой. Найдя понимание и
моральную поддержку, пациенты «оживают», становятся более спокойнными и разговорчивыми, иногда добровольными
помощниками, помогают даже успокаивать более возбужденных и боязливых соседей по палате. Особое внимание и понимание необходимо уделять детям, привыкшим к постоянной
опеке со стороны родителей, присутствие которых в ряде случаев исключается.
Предвидя вероятные трудности и возможные осложнения
после операции, палатная сестра должна научить пациента
правильно дышать, поворачиваться и вставать с постели, лежа
есть, мочиться, преодолеть синдром стыдливости и т.д.
Подготовка к каждой плановой операции имеет свои особенности. Общими для всех являются:
• легкий ужин, исключающий обильное шлакообразование.
Пациент предупреждается о воздержании от приема жидкости
и пищи утром накануне операции;
• пожилым пациентам, которым в послеоперационном периоде необходим длительный постельный режим, рекомендуется научиться мочиться лежа;
• гигиеническая ванна или душ перед сном. Если требуется
выполнение очистительных клизм, они выполняются до гигиенических процедур;
69
• за 30–40 мин до сна пациент получает седативный препарат, снимающий напряжение и углубляющий сон. Отдохнувший пациент утром более уравновешен, нет повышения АД;
• сухое бритье операционного поля проводится утром в день
операции. Область оперативного доступа должна быть широко
выбрита, так как может возникнуть необходимость расширить
рану, выполнить дополнительные разрезы, поставить дренажи.
После операции волосяной покров затрудняет фиксацию повязки, смена последней становится болезненной;
• отправить пацента опорожнить мочевой пузырь;
• за 30–40 мин до операции выполняется премедикация согласно листу назначений;
• в операционную пациент доставляется лежа на каталке.
Подготовка пациента к обследованиям. Предоперационная подготовка пациента к диагностическим процедурам зависит от области или органа, подлежащего обследованию.
Накануне исследования надо убедить пациента в необходимости данного исследования и в общих чертах сообщить методику его выполнения. Такая беседа и назначенные при необходимости седативные средства перед обследованием снимают
повышенное напряжение у пациента и чувства страха, что позволяет более эффективно провести исследование.
При исследовании крови, если не оговариваются условия,
специальной подготовки пациента накануне не требуется. Наиболее достоверные данные получаются при исследовании крови утром до приема пищи.
Подготовка к рентгенологическому исследованию требует
максимального опорожнения кишечника и снижения его пневматизации, достигаемой исключением газообразующей пищи
за 2–3 дня до исследования, опорожнением кишечника с помощью слабительных и клизм. В случае применения рентгеноконтрастных препаратов для парентерального введения обязательно выполняется проба на их переносимость. Исследование
органов грудной клетки подготовки не требует.
Фиброгастродуоденоскопия выполняется натощак, пациенту с собой рекомендуется взять пеленку или полотенце. За
30 мин до исследования вводят атропин 0,1 %-ный – 1 мл подкожно (внутримышечно). Перед исследованием слизистая ротоглотки орошается анестетиком для подавления рвотного рефлекса.
Исследование кишечника для выполнения ректо-сигмоколоноскопии требует особо тщательной подготовки, так как
остатки каловых масс, слизи на стенках кишечника затрудня70
ют визуальное выявление патологии. Пациенту накануне днем
дается касторовое масло (30,0–60,0) внутрь для опорожнения
тонкой кишки. Подавление неприятного (рвотного) рефлекса
при его приеме можно уменьшить заеданием кусочком хлеба,
сдобренного солью. Опорожнение толстого кишечника достигается с помощью 1–2 очистительных клизм вечером и одной
рано утром. Очистить толстую кишку в экстренных случаях
можно с помощью сифонной клизмы. За 20–30 мин до исследования необходимо усадить больного на унитаз для удаления
остатков воды и слизи, а при необходимости – поставить газоотводную трубку. При себе необходимо иметь простыню.
Подготовка пациента для ультразвукового исследования
органов брюшной полости аналогична подготовке к рентгенологическим исследованиям. Особое внимание необходимо
уделить устранению пневмотизации кишечника.
УЗИ-исследование мочевого пузыря и предстательной железы требует приема внутрь накануне процедуры 300–400 мл
жидкости для наполнения пузыря. Направляются пациенты на
исследование с полотенцем или пеленкой.
При введении йодсодержащего контрастного средства
в вену (артерию) необходимо изучить инструкцию по его применению, учесть противопоказания, за сутки до исследования
сделать пробу для выявления повышенной чувствительности
пациента к йоду, для чего ввести внутривенно 1–2 мл контрастного вещества. При появлении признаков йодизма (насморк,
сыпь, озноб, повышение температуры, кашель, чихание, зуд,
зевота) данное исследование проводить нельзя.
При проведении обследования контрастное вещество должно быть нагрето до температуры тела. Наблюдать за пациентом
следует не менее 30 мин после инъекции. Необходимо иметь
все необходимое для оказания неотложной помощи при появлении осложнений (аллергические реакции, шок).
Подготовка толстого кишечника амбулаторно. За три
дня до исследования пища должна быть необильной и бедной
шлаками. Следует избегать пищи, вызывающей вспучивание
живота (бобовые, салаты, фрукты, черный и свежий хлеб, сырые овощи). Разрешается для питания: черствый белый хлеб,
обезжиренный и рассыпчатый творог, нежирное мясо, колбасы, рыба, картофель и овощи в отварном виде. Последний
прием пищи накануне исследования должен быть закончен к
18 часам. Умеренный прием жидкости (вода, слабый чай, морс)
в течение дня обязателен. Вечером принять слабительное (при
71
запорах принимать в течение нескольких дней). Явиться на обследование натощак.
При обследовании толстого кишечника (ирригоскопия, колоноскопия) сделать очистительные клизмы из 1,5–2 л водопроводной воды (вечером и утром за 2 ч до исследования).
Послеоперационный период
Послеоперационный период начинается с момента окончания операции и продолжается до возвращения пациента к работе и привычному образу жизни.
Задачи послеоперационного периода:
• создать оптимальные условия для заживления ран;
• предотвратить возможные осложнения как со стороны
раны, так и со стороны органов и систем;
• осуществить скорейшую и полную реабилитацию.
В случае успешного завершения операции и наркоза, при
стабильной гемодинамике и адекватном дыхании пациент переводится в отделение.
Длительные наркозы и тяжелые операции требуют наблюдения, а в ряде случаев и интенсивной терапии в условиях реанимации, куда зачастую пациенты доставляются с интубационной трубкой.
Поступившего пациента перекладывают на приготовленную постель без подушки и укрывают одеялом. Дренажи,
кроме плевральных, подсоединяют к сборникам отделяемого.
В случае отсутствия разовых емкостей используют флаконы
из-под перелитых растворов, заполняя их на 1/4 фурацилином
(новокаином и др.), а изначальный уровень налитой жидкости
отмечается резинкой. Дренаж должен быть обязательно погружен в жидкость, флакон подвязывается к кровати.
На рану ложится груз или пузырь со льдом на 30–40 мин.
Практически для каждого больного, пребывающего в реанимации более 2 ч, применимо правило «трех катетеров».
Осуществляется постоянное наблюдение за цветом кожных
покровов, частотой пульса и артериальным давлением, повязкой на ране, особенно в первые часы (сутки) после операции,
когда наиболее вероятно кровотечение.
Показанием к удалению интубационной трубки являются восстановление адекватного сознания, мышечного тонуса
(пациент способен сжать руку сестры, врача), восстановление
рвотного и кашлевого рефлексов (пациент начинает судорожно
72
кашлять через интубационную трубку, двигать головой). Перед
удалением трубки необходимо аспирировать слизь из трахеи,
сдуть надувную манжету. После извлечения трубки предложить пациенту сплюнуть в пеленку.
Обычно у пациентов наступает глубокий сон в течение 1–
2 ч. В этот период могут развиться рекураризация (повторная
релаксация мышц) и асфиксия в связи с западением языка,
раннее послеоперационное наружное или внутреннее кровотечение, падение гемодинамики, нарушение ритма сердечных
сокращений.
Пациентам, доставленным в отделение, выполняются те же
процедуры. Обычно состояние их более легкое, однако постнаркозный сон бывает всегда, поэтому больной должен находиться под наблюдением медсестры до полной стабилизации
состояния, а затем под наблюдением соседей по палате.
Пациента следует предупредить о воздержании от приема
жидкости в первые часы после операции во избежание рвоты,
раннего вставания (может развиться ортостатический коллапс,
возобновиться кровотечение), о необходимости поставить в
известность сестру (врача) в случае затруднения мочеиспускания. Функцию мочеотделения в первые сутки после операции
необходимо обязательно контролировать через 4–6 ч независимо от сознания пациента, особенно при переливании больших
объемов жидкостей.
Положение пациента в кровати зависит от характера оперативного вмешательства. После операций на щитовидной железе и передней поверхности шеи пациент почти сидит с подушкой под головой для расслабления мышц шеи, торакальным
больным и больным с перитонитом изголовье поднимается
высоко. Оперированным конечностям придается возвышенное
положение: укладываются на шину Белера или одеяло (подушку), обернутое клеенкой и пеленкой. Гипсовые повязки после
костно-суставных операций требуют подкладывания в местах
провисания мешочков с песком до полного их затвердевания.
Ряд послеоперационных состояний требует непрерывного промывания полостей для вымывания гноя (остеомиелит),
предупреждения образования сгустков крови (аденомэктомия), поэтому налаживание и контроль функционирования
промывной системы имеет важное значение в послеоперационном исходе.
Имеет значение правильное и своевременное введение
в дренажи медикаментов, а также их промывание.
73
Повязка должна быть сухой и хорошо фиксированной в любое время суток.
Длительность постельного режима определяет лечащий врач,
но вставание требует обязательного присутствия рядом медработника, причем техника вставания объясняется накануне.
Прием пищи и жидкостей пациентом, оперированным на
желудке и кишечнике, разрешается оперирующим хирургом.
После остальных операций уже через несколько часов разрешается полоскать рот, пить отдельными глотками кипяченую или
щелочную минеральную дегазированную воду, морсы, ближе
к вечеру – нежирные бульоны (100–150 мл). Общим правилом
является назначение стола «0»: бульоны и питье рекомендуется
со вторых суток, со вторых-третьих суток диета расширяется.
Общий стол показан после восстановления перистальтики и
отхождения газов. Пациентам, у которых операция не связана с
ЖКТ и которым не требуется длительный постельный режим,
общий стол назначается с первого дня.
Первая перевязка выполняется на следующий день: удаляются выпускники, рана обрабатывается антисептиком
и укрывается сухой чистой стерильной повязкой. Последующие перевязки назначаются по мере необходимости (промокание, отклеивание, усиление боли в ране, появление инфильтрата, снятие швов).
Физиотерапевтическое лечение, ЛФК и прием медикаментов осуществляются по листу назначений.
Пожилым пациентам выполняется контрольная ЭКГ на
вторые-третьи сутки после операции, контролируется свертывающая система (ПТИ, время свертывания, тромбоциты) крови. Остальные исследования – по показаниям.
Современные методы диагностики и лечения
хирургических больных
Современные методы диагностики. Оперативному лечению предшествует большая диагностическая работа, основанная на сборе анамнеза, тщательном осмотре пациента,
применении различных лабораторных и инструментальных
методов исследования, консультаций со специалистами других
медицинских специальностей, проведении медикаментозного
лечения.
74
В зависимости от патологии обследование проводится амбулаторно или в стационаре. Его цель – подтвердить тот или
иной диагноз, а также исключить патологию других органов
и систем, могущих повлиять на исход оперативного лечения.
Плановые хирургические пациенты обследуются амбулаторно. Им делается: общий анализ крови и мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови, анализ крови на RW, ЭКГ,
анализ кала на гельминтоз, рентгенологическое обследование
легких, определяется группа крови и резус-фактор, глюкоза
крови. Пациентов осматривают терапевт, гинеколог, стоматолог, и, кроме того, по показаниям им проводятся специальные
исследования.
Экстренные хирургические пациенты обследуются в стационаре. Очередность обследования среди них зависит от
срочности операции и тяжести патологии. При угрожающих
жизни в ближайшие минуты состояниях (реанимационные
больные) диагностика и неотложная помощь проводятся немедленно.
Все методы обследования разделяются на физикальные
и специальные.
Физикальные методы обследования. Сбор анамнеза. Обследование начинается с выявления жалоб пациента. При наличии у него болевого синдрома целенаправленно выяснить
локализацию боли, ее характер и интенсивность, изменение ее
в течение суток, связь с приемом пищи, изменением положения тела, дыханием, иррадиацию.
Далее надо уяснить историю развития заболевания (anamnesis morbi): время появления первых признаков болезни и развитие ее до настоящего времени, возможную причину, какое
ранее проводилось лечение и его результаты.
Затем собираются сведения о жизни пациента (anamnesis
vitae): условия быта, труда, питания, перенесенные заболевания, наследственность. У женщин собирают гинекологический
анамнез.
Осмотр пациента. Осмотр необходимо проводить при хорошем освещении. Следует обратить внимание на поведение
пациента (беспокойное, пассивное), положение его тела, цвет
кожных покровов и слизистых, склер, наличие высыпаний,
кровоподтеков, припухлостей, деформаций конечностей и т.д.
При осмотре пациента сравнивают симметричные участки
тела, проводят сравнительное измерение (конечностей по длине, толщине, объему движений в суставах).
75
Пальпация. Различают пальпацию кончиками пальцев, всей
ладонью, бимануальную. Выполняется она теплыми руками,
начиная с безболезненного очага, постепенно приближаясь к
нему. После поверхностной переходят к более глубокой пальпации.
С помощью пальпации определяют температуру кожи, болезненные участки, напряжение мышц, форму и величину опухоли, ее консистенцию, подкожную и костную крепитацию.
Пальпацию лимфатических узлов производят осторожными
круговыми движениями 2–4-го пальцев, определяя величину,
подвижность, консистенцию узлов.
Перкуссия. Ее используют для определения границ органов, наличия жидкости или газа в полостях. Применяют два
вида перкуссии: непосредственную (постукивание пальцем по
телу пациента) и опосредованную (постукивание вторым или
третьим пальцем одной руки по третьему пальцу другой руки,
плотно прижатой к телу пациента).
Аускультация. Этот метод позволяет выявить характер сердечных тонов, шумов, дыхания и хрипов, перистальтики и кишечных шумов.
Осмотр места поражения (заболевания) (status localis):
выявляются специфические симптомы заболевания или травмы, имеющиеся у данного пациента.
Специальные методы обследования. Лабораторные методы исследования позволяют определить групповую и резуспринадлежность, состояние свертывающей системы крови,
кислотно-щелочного и буферного равновесия, ферментных
систем, наличие изменений в формуле крови воспалительного и другого происхождения (лейкозы), наличие анемии и т.п.
Специальной подготовки пациента не требуется, наиболее
достоверные данные получаются при исследовании утром до
приема пищи.
Функциональные методы – оценивается функциональное
состояние и резервные возможности различных органов пациента. При исследовании сердца выполняется ЭКГ, эхокардиография; желудка – электрогастрография, исследование
желудочного сока; артерий – реовазография; почек – хромоцистоскопия; головного мозга – электроэнцефалография. При
исследовании печени, почек, щитовидной железы применяется
радиоизотопное сканирование.
Рентгенологические методы: рентгеноскопия, рентгенография, томография, компьютерная томография различных органов
76
и систем, ангиография. Они могут быть контрастные (с применением рентгеноконтрастных веществ) и бесконтрастные.
Рентгенологические методы дают возможность выявить нарушение целостности костной ткани и его локализацию, наличие инородных тел в тканях. Сочетание метода с контрастными
препаратами нашло особо широкое применение в торакальной,
абдоминальной и сосудистой хирургии, урологии (рентгеноскопия и рентгенография пищевода, желудка, толстой кишки
(ирригоскопия), бронхография, ангиокардиография, желчных
путей (холеграфия), артерий (артериография), вен (флебография), мочевого пузыря (цистография).
Подготовка кишечника рентгенологическому исследованию
требует максимального опорожнения и снижения его пневматизации, достигаемой исключением газообразующей пищи.
В случае применения рентгеноконтрастных препаратов для
парентерального введения обязательно выполняется проба на
их переносимость.
Эндоскопические методы основаны на применении волоконной оптики, позволяют визуально осмотреть, взять материал для гистологического исследования со слизистой бронха,
пищевода, желудка, части тонкого и всего толстого кишечника,
слизистой мочевого пузыря, а также выполнить различные диагностические процедуры и оперативные вмешательства (коагуляция полипов, остановка кровотечения и др).
Физические (электронные) методы – это ультразвуковое
исследование (эхоскопия), термография, лазерная диагностика, магнитнорезонансная томография (ядерно-магнитный резонанс).
Ультразвуковое исследование органов основано на различной способности тканей поглощать и отражать ЭХО-сигнал.
Это же свойство тканей используется и в более современных
методах исследования, позволяющих выполнять серийные
снимки (КТ), следить за состоянием органа в промежутках
времени.
При исследовании органов брюшной полости подготовка
пациента аналогична подготовке к рентгенологическим исследованиям. Исследование мочевого пузыря и предстательной железы требует приема внутрь накануне процедуры 300–
400 мл жидкости для его наполнения. Направляются пациенты
на исследование с полотенцем или пеленкой.
Морфологические методы включают гистологическое и цитологическое исследование биопсированных тканей, мокроты,
экссудатов, желудочного сока, отпечатков раны, тканей.
77
В ряде случаев требуются консультации других специалистов, которые помогают лечащему врачу оценить тяжесть состояния пациента по сопутствующим заболеваниям.
Высокий уровень топической диагностики и оснащенность
современной аппаратурой позволяют выполнять сложные
и малоинвазивные операции на различных органах, особенно
в сердечно-сосудистой хирургии, при лечении дискогенных радикулитов, урологии. Особенно расширяются показания к их
выполнению у пациентов пожилого и старческого возраста.
Современные методы оперативного лечения. Основным
методом лечения в хирургии считается оперативный. Открытый оперативный доступ предусматривает широкое рассечение тканей над патологическим очагом.
Малоинвазивные доступы (лапороскопические, торакоскопические, внутрисосудистые, артроскопия и др.) позволяют
уменьшить операционную травму, облегчить течение послеоперационного периода и сократить сроки реабилитации.
Рассечение тканей производится с помощью электроножа,
лазера. Остановка кровотечения достигается путем коагуляции
сосуда или наложения клипсы.
Все шире применяется трансплантация донорских органов
и пластические корригирующие операции.
Схема оформления истории болезни хирургического
больного (медицинской карты стационарного больного).
Вначале оформляется паспортная часть, затем поочередно
описываются:
• жалобы пациента;
• анамнез заболевания;
• перенесенные заболевания;
• оценка сознания (ясное, заторможенное, сопор, кома);
• телосложение (нормостеник и др), питание (повышенное,
пониженное);
• положение пациента (активное, вынужденное);
• кожные покровы, видимые слизистые (гиперемия, бледность, сухость, желтушность, влажность);
• периферические лимфатические узлы (увеличение, плотность, эластичность, болезненность, подвижность);
• костно-мышечная система, суставы (имеющиеся изменения);
• грудная клетка (участие в дыхании, перкуссия, аускультация);
• сердце (границы, тоны);
• пульс (частота, ритмичность, наполнение, мягкость);
78
• артериальное давление в миллиметрах Hg;
• живот (состояние языка, участие живота в дыхании, напряжение мышц и болезненность при пальпации, перкуссия,
аускультация);
• органы брюшной полости (увеличение в размерах, болезненность);
• перитонеальные симптомы (симптомы раздражения брюшины) положительные или отрицательные;
• подробное описание локальных изменений имеющейся
патологии (Status localis);
• формулировка диагноза;
• назначенное обследование и лечение;
• дата записи, подпись.
В историю болезни заносятся результаты специальных и
общеклинических методов обследования.
Оперативная хирургическая техника
Оперативная хирургия в работе среднего медицинского работника – это работа по подготовке и проведению ряда манипуляций, инструментальных методов исследования и простейших операций.
Операция – метод хирургического лечения, при котором с
помощью специальных инструментов и приспособлений решаются лечебные задачи на анатомическом уровне. Ее цель –
устранение патологического очага в организме.
Операций подразделяются:
• на экстренные и плановые;
• радикальные и паллиативные;
• первичные и повторные;
• одномоментные и этапные;
• ранние и отдаленные;
• чистые и гнойные;
• восстановительные и реконструктивные;
• пластические и др.
В зависимости от характера патологического очага операции носят навания:
• вскрытие (абсцесса, флегмоны);
• иссечение (гранулемы, атеромы, свища);
• сшивание (сосуда, нерва), ушивание (прободной язвы, раневого отверстия);
79
• выжигание (паразитарной полости);
• выскабливание (полости матки);
• резекция (удаление части органа – желудка, кишечника,
легкого);
• экстирпация (удаление всего органа – желудка, матки);
• ампутация (удаление части конечности);
• пересадка (донорских органов, кожи);
• перемещение тканей (применяется для закрытия дефектов тканей, в пластической хирургии).
Для успешного выполнения операции необходимо точно
представлять расположение того или другого органа, сосуда,
нерва как в проекции на поверхность тела, так и по отношению
друг к другу, знать послойное строение тканей в зоне оперативного доступа. Эти задачи решает топографическая анатомия.
Во время сложных диагностических процедур, операции
могут возникнуть непредвиденные трудности и осложнения,
поэтому всегда определяются показания и выявляются противопоказания к операции.
Хирургический инструментарий. Успех операции зависит
не только от знаний топографии органов и владения техникой
операции. В ряде случаев решающее значение имеет уровень
оснащенности специальным инструментарием, качество шовного материала и т.д.
Хирургический инструментарий – разного рода приспособления, предназначенные для выполнения или облегчения
определенных этапов операции.
Современный хирургический инструментарий изготавливается из специальных материалов и к нему предъявляется ряд
требований:
• должен быть легким и прочным;
• хорошо стерилизоваться;
• быть стойким к каррозии и разрушающему действию антисептиков;
• быть надежным (сшивающие аппараты, коагуляторы);
• дешевым.
По н азн ачен и ю инструменты разделяют на следующие
группы.
Для разделения тканей применяются:
• ножи, скальпели (рис. 7);
• ножницы (рис. 8): прямые, изогнутые по оси – Рихтера, по плоскости Купера, тупые и остроконечные, короткие и
длинные, для снятия гипсовых повязок;
80
Рис. 7. Инструменты для разделения тканей:
а – нож секционный; б – ножи ампутационные; в – скальпели: 1 – остроконечный; 2 –
брюшистый; 3 – со съемными лезвиями
Рис. 8. Ножницы для разделения тканей:
а – прямые; б – изогнутые
• пилы (рис. 9);
• кусачки и распаторы (рис. 10);
• долота и коловороты (рис. 11).
Для захвата и удержания тканей (рис. 12) применяются:
• пинцеты;
• зажимы.
Рис. 9. Пилы для разделения тканей:
а – листовая; б – проволочная; в – дуговая
81
Рис. 10. Костные кусачки и растапоры для разделения тканей:
а – кусачки Люэра; б – кусачки Листона; в – растапоры Дуайена прямые; г – растапоры
Дуайена изогнутые
Рис. 11. Долота и коловороты для разделения тканей:
а – долота прямые и желобоватые; б – коловороты с фрезами
Для расширения ран и защиты тканей (рис. 13) применяются крючки.
Для соединения тканей (рис. 14) используются:
• иглодержатели;
• иглы.
Для ревизии ран и защиты тканей (рис. 15) используются:
• ретракторы;
• зонды;
• лопатки;
• пластины.
Для пункций (рис. 16) используются:
• троакары;
82
Рис. 12. Инструменты для захвата и удержания тканей:
а – пинцеты: 1 – лапчатый; 2 – хирургический; 3 – анатомический; б – зажимы кишечные: 1 – мягкие; 2 – раздавливающий; в – зажимы кровеостанавливающие: 1 – Пеана;
2 – Кохера; 3 – Бильрота; 4 – Федорова; 5 – корнцанги
Рис. 13. Крючки для расширения ран и защиты тканей:
а – пластинчатый; б – зубчатые острый и тупой; в – крючки-зеркала;
г – механические
83
Рис. 14. Инструменты для соединения тканей:
а – иглодержатель Матье; б – иглодержатель Гегара; в – иглы колющие и режущие,
атравматичные с рассасывающимся или нерассасывающимся шовным материалом;
г – шовная нить
Рис. 15. Инструменты для ревизии ран и защиты тканей:
а – ретракторы; б – зонды: 1 – желобоватый; 2 – Кохера; в – лопатка Буяльского;
г – пластина Ревердена
• иглы инъекционные, для люмбальной пункции, биопсийные.
Для операций на органах грудной и брюшной полостей, в
травматологии и ортопедии, нейрохирургии и урологии, на сосудах, в гинекологии и пластической хирургии используются
специальные инструменты и наборы.
На определенных этапах операции применяются аппараты
и аппаратура, облегчающие выполнение операции и сокращающие время операции:
• УКЛ (ушивание культи легкого), УО (ушивание органов),
НЖКА (наложение желудочно-кишечного анастомоза) и др.;
84
Рис. 16. Инструменты пункционные:
а – троакары; б – иглы: 1 – инъекционные для внутрикожного, подкожного, внутримышечного, внутривенного введения медикаментов; 2 – игла Бира для люмбальной пункции; 3 – биопсийная игла Кассирского
• электро-хирургическая (скальпели и коагуляторы);
• фибро-волоконная (лапороскопы, торакоскопы, артроскопы, цистоскопы);
• лазерная (в качестве скальпеля применяется луч лазера);
• криохирургическая (воздействие сверхнизкой температурой).
Все инструменты и оборудование хранятся в специально
отведенных помещениях – инструментальных и аппаратных
в чистом виде. Наборы инструментов для каждой плановой
операции составляются накануне. Для экстренных операций
составляются общехирургические наборы, количество и состав которых зависит от объема оказываемой хирургической
помощи.
Современная аппаратура требует сложной наладки и технического обеспечения, а также соблюдения правил техники
безопасности. Во время работы с ней возможно поражение
электрическим током, сверхнизкой температурой.
Особое внимание необходимо уделять при работе с лучом
лазера – обязательно применение защиты глаз (очки). Запрещается направлять луч лазера в глаза. Включать лазер следует
только при точном направлении луча на объект воздействия с
помощью инфракрасного наведения.
Пункции и инъекции
Прокол кожи или слизистой колющим инструментом (иглой,
троакаром) с лечебной или диагностической целью называется
пункцией. Лечебной является пункция, выполняемая с целью
85
опорожнения гнойника, кисты, эвакуации асцитической жидкости или экссудата, при выполнении малоинвазивных операций. Пример диагностической пункции является биопсия.
Инъекция – способ введения препарата, минуя желудочнокишечный тракт.
Подкожные инъекции вводят в наружную поверхность плеча, переднюю поверхность бедра, живот, под лопатку. После
обработки места будущего укола антисептиком, левой рукой
формируется кожная складка, правой вводится игла на шприце
в основание этой складки на 1/3–1/2 длины иглы, шприц перекладывается в левую руку и правой рукой поршнем выдавливается подкожно лекарственное вещество. Игла быстро извлекается, а место укола вновь обрабатывается антисептиком.
Препарат, введенный в мышцу, быстрее оказывает свое действие в сравнении с подкожным введением. Для инъекции выбираются места с развитым мышечным слоем и минимальной
толщиной подкожной клетчатки (верхне-наружный квадрат
ягодицы, передняя поверхность бедра, реже – задняя поверхность плеча). Длина иглы выбирается в зависимости от толщины жировой прослойки. Игла вводится под прямым углом,
оставляя видимым 1 см ее до канюли (на случай, если игла отломается от канюли). Перед введением препарата необходимо
поршень слегка потянуть на себя для исключения попадания
иглы в сосуд.
Осложнения: постинъекционные инфильтраты, абсцессы и
флегмоны, невриты, гематомы, аллергические и анафилактические реакции.
Причины осложнений: введение гипертонических растворов подкожно, тупые и короткие иглы, попадание в сосуды с
образованием гематом, нарушение асептики и техники выполнения инъекции.
Рекомендуется проводить внутримышечные инъекции в места, лишенные крупных сосудов и нервов, со значительным количеством мышечной массы, ограниченной фасциями, – профилактика флегмон (верхне-наружный квадрат ягодицы, мышцы передней поверхности бедра, задняя группа мышц плеча).
Масляные растворы способны образовывать олеомы (полости,
заполненные маслом), поэтому вводятся в подогретом до температуры тела виде. Длина иглы при внутримышечных инъекциях должна превышать толщину подкожной клетчатки. При
коротких иглах препарат вводится внутривенно.
Внутривенно вводятся препараты для достижения максимально быстрого эффекта, при необходимости введения больших доз препарата и в случаях, когда медикамент вызывает
86
разрушение мягких тканей (гипертонические растворы). Наилучшее место введения – локтевая вена. Используются также
все вены руки и вены других областей тела. В условиях реанимации, при больших объемах вводимых растворов и длительной инфузионной терапии – применяется катетеризация периферических и центральных вен.
Перед пункцией жгутом прекращается венозный отток для
набухания вен, под локтевой сустав подкладывается подушечка (свернутое полотенце, пеленка) для выпрямления локтевого
сгиба. После обработки антисептиком места укола прокалывают кожу рядом с веной и вторым этапом пунктируют саму
вену. Иглу продвигают по просвету на 0,5–1,0 см, расслабляют
жгут и, убедившись, что игла в вене (потянуть на себя поршень
до получения крови в шприце), вводят препарат в вену согласно требованиям инструкции.
Постановка капельницы требует применения систем для
переливания, состоящих из трубок (разовые прозрачные) с
иглами на свободных концах и соединенных между собой
бухтообразно расширенным стеклянным или пластмассовым
баллоном с капельницей и фильтром. Более длинная трубка
продета через зажим-регулятор. Соблюдая правила асептики,
прокалывают пробку флакона двухпросветной иглой на более
коротком конце системы, трубку поднимают выше флакона и
постепенно опускают – трубка заполняется жидкостью. В самой капельнице уровень жидкости не должен касаться края
капельницы. После освобождения системы от воздуха последняя присоединяется к игле, открывается регулятором просвет
трубки и им же регулируется скорость введения препарата.
Игла фиксируется пластырем к коже.
Осложнения: выхождение иглы из вены или сквозной прокол с попаданием препарата подкожно, некрозы клетчатки,
кожи (см. цветную вклейку), тромбирование катетера или
вены, флебиты, инфицирование пациента, анафилактический
шок и аллергические реакции.
Профилактика осложнений: фиксация иглы и руки во время
инфузии, применение внутривенных катетеров, переливание
подогретых растворов, промывание вены после введения гипертонических растворов. Пункцию проводят с изотоническим
раствором и, только убедившись в том, что игла в вене, подключают гипертонический раствор, хлористый кальций и т.д.
В случае попадания препарата подкожно, необходимо прекратить инфузию, извлечь иглу, а зону пропитывания обколоть
раствором 0,25 %-ного новокаина (можно с добавлением 0,1–
87
0,2 мл адреналина) и положить согревающий компресс (при
флебите хорошо с гепариновой мазью).
Внутривенные катетеры предназначены для длительных
и многоразовых инфузий, поэтому уход за ними приобретает
первостепенное значение. Необходимо предупредить нагноение места пункции (повязка должна быть сухой и чистой, часто
меняться, кожа обрабатываться антисептиками).
После прекращения инфузии катетер промывается и заполняется гепаринизированным раствором (5000 ед. на 100 мл
0,9 %-ного раствора хлористого натрия) – создается «гепариновый замок» и закрывается заглушкой. Тромбирование катетера
считается грубейшим осложнением. Для его предупреждения
необходимо перед снятием шприца с гепарином пережать катетер для исключения заполнения его кровью.
В случае тромбирования катетера тромб нельзя проталкивать в вену. Необходимо попытаться его аспирировать. В случае неудачи – переставить катетер.
При некоторых заболеваниях (опухоли, нарушение свертывания крови, низкое АД, выраженный спазм вены) трудно
осуществить забор крови или наладить инфузию. В таких ситуациях рекомендуется перед процедурой через иглу в вену
ввести 2 мл 2 %-ного раствора папаверина или 0,1–0,3 мл разведенного гепарина и начать переливание с физиологического
раствора.
Плевральная пункция. Необходимость плевральных пункций возникает при различной патологии органов грудной клетки и после всех операций на них для эвакуации воздуха или
жидкости из плевральной полости. Важным условием является
исключение попадания воздуха в плевральную полость во время процедуры. Пункция для эвакуации воздуха поводится во
2-м межреберье по средне-ключичной линии соответствующей
стороны. Эвакуация жидкости – в 7-м межреберье по заднеподмышечной линии. Пункции при осумкованных плевритах и
абсцессах выполняются над местом их локализации.
Техника выполнения: после широкой обработки области
пункции 2-граммовым шприцем с подкожной иглой обезболивается место пункции до плевры. Пункционной иглой на 10–
20-граммовом шприце с 0,25 %-ным новокаином прокалывается стенка грудной клетки до проникновения в плевральную полость. Продвижение иглы сопровождается постоянной подачей
новокаина (гидропрепаровка) и контрольными потягиваниями
поршня на себя для исключения попадания иглы в сосуд. Ощу88
щение проваливания и появление пенистой жидкости (крови,
гноя) подтверждает нахождение кончика иглы в плевральной
полости. Обязательными условиями процедуры являются:
• хирургическая антисептика рук;
• широкая обработка антисептиком места пункции;
• фиксация иглы (5-й палец упирается в грудную клетку,
1-й и 2-й пальцы удерживают шприц либо игла захватывается
зажимом по границе кожи);
• продвижение иглы только по верхнему краю ребра;
• смена шприца проводится на выдохе для исключения втягивания воздуха в полость плевры;
• в период смены шприца просвет иглы перекрывается
пальцем (если на игле резиновая трубка – она пережимается
зажимом) (рис. 17);
Рис. 17. Аспирация крови из плевральной полости
• в случае присасывания к игле ткани легкого (прекращается поступление аспирата) положение иглы осторожно меняется (угол, глубина).
89
В специализированных отделениях аспирация воздуха и
жидкостей осуществляется вакуумным или электрическим отсосом, подсоединенным обязательно через аппарат Боброва.
После пункции игла извлекается, место укола обрабатывается антисептиком и закрывается стерильной повязкой.
Аспирация содержимого плевральной полости через дренажи. Плевральные дренажи в отличие от дренажей брюшной
полости всегда подключаются к вакуумному отсосу или герметически закрываются путем перегибания и перевязки.
Техника аспирации (см. рис. 17): дренажная трубка пережимается зажимом, после чего снимается герметизирующая
лигатура. После обработки антисептиком свободного конца
дренажа в него вдевается стерильный шприц Жанэ или присоединяется вакуум, затем с дренажа снимается зажим. Перед
каждым снятием шприца (отсоединением вакуума) дренажная
трубка всегда пережимается зажимом. Признаком создания вакуума в плевральной полости является спадение дренажа. После окончания аспирации дренаж вновь перегибается и герметично перевязывается, только тогда с него снимается зажим.
Пункция брюшной полости (амбулаторно). Данная пункция проводится чаще для эвакуации асцитической жидкости.
Опорожняется мочевой пузырь. Пациента усаживают с упором
о спинку стула, стену, операционный стол. Низ живота и колени укрываются фартуком, свисающим в таз. Пунктирующий
также надевает передник, маску, очки и стерильные перчатки.
Место пункции обрабатывается антисептиком, скальпелем делается надрез (0,5–1 см) кожи по срединной линии ниже пупка
и троакаром прокалывается остальная толща брюшной стенки.
После ощущения провала, стилет троакара извлекается и жидкость под давлением вытекает в таз. После эвакуации жидкости троакар извлекают, накладывают на кожную рану шов и
асептическую повязку.
При удалении большого количества асцитической жидкости может развиться коллапс.
Надлобковая пункция мочевого пузыря. Катетеризация мочевого пузыря не всегда заканчивается успешно из-за разрастания опухоли или аденомы простаты, парауретральных ходов,
повреждения уретры.
Обязательным условием является полный мочевой пузырь
как профилактика повреждения органов брюшной полости.
Техника пункции не отличается от пункции брюшной полости, только брюшная стенка пунктируется на 1–2 см над ло90
ном. После извлечения стилета через просвет троакара в мочевой пузырь вводится катетер. Троакар извлекается, катетер
фиксируется к коже пластырем или путем подшивания к коже.
Во избежание закупорки просвета катетера солями мочевой
кислоты, сгустками слизи, крови необходимо промывать его
ежедневно с помощью шприца Жанэ раствором антисептика
(фурацилина).
Катетеризация мочевого пузыря (рис. 18). Пациент лежит
на спине со слегка разведенными ногами, между бедрами ставится лоток (утка) для сбора мочи. Врач (фельдшер) располагается справа от пациента.
Рис. 18. Катетеризация мочевого пузыря:
а – женского; б – мужского
Катетеризация мочевого пузыря у женщин (рис. 18, а) проводится обычно металлическим катетером после гигиенической обработки половых органов.
Катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером у
мужчин (рис. 18, б): оттягивается крайняя плоть, вокруг головки половой член оборачивается марлевой салфеткой и захватывается 3-м и 4-м пальцами левой руки (ладонь кверху).
Правой рукой обмывается антисептиком головка и наружное
отверстие уретры. Резиновый катетер, смазанный стерильным
вазелином, захватывается пинцетом на 4–5 см от пузырного
края, свободный конец зажимается между 4-м и 5-м пальцами
правой руки. Раздвигают губки наружного отверстия уретры
91
1-м и 2-м пальцами левой руки и вводят катетер, как бы натягивая орган на катетер. Появление мочи свидетельствует о
нахождении катетера в мочевом пузыре.
При катетеризации пузыря металлическим катетером у
мужчин половой член захватывается и натягивается. Правой
рукой катетер берут как писчее перо, располагая клювом вниз
и косо вдоль левой паховой складки. Обильно смазанный вазелином катетер вводится в уретру до ощущения легкого препятствия, образованного наружным сфинктером, после чего
свободный конец вместе с половым членом переводится в
срединное положение и отводится (поднимается) от поверхности тела.
Уход за дренажами. Основное назначение дренажа – сохранить сообщение с полостью для оттока жидкости (часто
агрессивной), воздуха, гноя, введения питательных смесей,
лекарственных препаратов. Место стояния дренажа и его просвет являются входными воротами для инфекции, поэтому
правильный уход за ними является условием для избежания
многих осложнений.
Основным правилом ухода является сохранение сухости
и стерильности кожи в месте стояния дренажа: частая смена
повязок, обработка кожи антисептиками, своевременная смена приемных емкостей, промывание дренажей, защита кожи от
раздражения пастой Лассара, цинковой пастой, специальными
кремами.
Промывание дренажей брюшной полости. Для промывания дренажа необходимо пережать его зажимом у самой
брюшной стенки, обработать ниже зажима стенку дренажа и,
проколов ее иглой, шприцем, заполненным антисептиком, промыть. Зажим снимается, мешок для сбора отделяемого меняется. При отсутствии разовых приемников используется тара
из-под перелитых растворов: наливается антисептик около
100 мл, резинкой отмечается его уровень, флакон подвешивается к кровати и конец дренажа погружается в жидкость.
Введение лекарственных препаратов в дренажи. Зажимом пережимают дренаж на расстоянии 3–5 см от брюшной
стенки, между ними стенку дренажа обрабатывают антисептиком и, проколов иглой стенку, шприцем вводят лекарственный
препарат. Зажим снимается через 30–40 мин (для предотвращения вытекания вводимого препарата).
92
Открытая механическая травма (раны)
Ранами называются все повреждения, сопровождающиеся
нарушением целостности кожи и слизистых оболочек.
Раны делятся на 2 группы: преднамеренные и случайные.
Случайные раны всегда первично инфицированы.
Раны бывают:
• по характеру ранящего предмета – резаные, колотые, рубленные, ушибленные, укушенные, скальпированные, огнестрельные (пулевые, осколочные);
• по характеру раневого канала или отношению к полостям: слепые, сквозные, проникающие, непроникающие, касательные;
• по инфицированности: инфицированные (бактериально
загрязненные и гнойные) и асептичные (чистые);
• с повреждением и без повреждения внутренних органов,
сосудов и нервов.
• осложненные и неосложненные (шок, кровотечение, переломы костей);
• одиночные, множественные, комбинированные и т.д.
Бактериальная контаминация – наличие микробов в ране
без признаков воспаления.
Фазы течения раневого процесса. Независимо от характера, инфицированности, сроков получения раны в течение процесса заживления наблюдаются следующие стадии:
• гидратации;
• дегидратации;
• регенерации и реорганизации рубца.
Повреждение (альтерация – некроз, дистрофия) клеток сопровождается выделением большого количества медиаторов,
являющихся пусковым механизмом, изменяющим проницаемость сосудистой стенки, реологические свойства крови, что
ведет к развитию различных, но закономерных, биохимических процессов:
• в ткани пропотевает жидкая часть крови (плазматическая
эксудация), эмигрируют лейкоциты, фагоциты, плазматические
и другие клетки – развивается воспалительный отек ткани.
Расширение капиллярной сети является причиной гиперемии
и гипертермии;
• мертвая ткань подвергается расплавлению и секвестрации – образуется гной. Продукты распада и микробные токсины попадают в сосудистое русло, влияют на общее состояние
пациента, вызывая интоксикацию (3–4 сут).
93
По мере очищения раны от погибших клеток и микробных
тел наступает фаза дегидратации – уменьшаются местные признаки воспаления (боль, отек и гиперемия), уменьшается количество нейтрофилов и общая интоксикация.
После очищения рана начинает активно регенерировать,
увеличивается количество фибробластов – клеток, способных
образовывать грануляции – незрелую соединительную ткань.
При поверхностных ранах и сохранении клеток сосочкового слоя кожи на дне раны образуются очаги эпителизации.
С краев рана уменьшается за счет разрастания эпителия кожи –
краевая эпителизация. Небольшие и поверхностные раны эпителизируются.
Обширные и глубокие раны неспособны к эпителизации –
полости и дефекты тканей в них замещаются незрелой соединительной тканью – грануляциями и, если эпителизация из-за
размеров раны оказывается невозможной, они реорганизуются
в зрелую соединительную ткань – рубец (12–30 сут).
Клинические признаки зависят от стадии раневого процесса. Основные местные признаки наличия раны: боль, зияние
и кровотечение. В первые дни беспокоит сильная боль, выраженный отек, гиперемия, местное повышение температуры и
нарушение функции (органа, конечности). В зависимости от
тяжести травмы проявляются общие признаки: повышение
температуры, недомогание, интоксикация, изменения в общем
и биохимическом анализах крови. В последующем, через 3–
5 дней при гладком течении раневого процесса, болевой синдром стихает, уменьшается гиперемия, гипертермия и отек,
кожа начинает морщиться и собираться в складку. Рана очищается от некроза и фибрина, на дне образуются розовые мелкозернистые грануляции, появляется раневая и краевая эпителизация, начинает восстанавливаться функция поврежденного
органа. Уменьшаются общие проявления интоксикации, восстанавливается аппетит.
Доврачебная помощь заключается в следующем:
• остановить кровотечение (жгут, давящая повязка);
• обезболить (метамизол, тримеперидин, кеторолак);
• при поверхностных и неосложненных ранах широко обработать кожу антисептиками (0,5 %-ный хлоргексидин, спиртовой раствор йода), рану закрыть стерильной повязкой. Сильно загрязненные раны перед закрытием повязкой промываются антисептиком (фурацилином, марганцовкой, иммитируя
«пульсирующую струю»;
94
• осуществить транспортную иммобилизацию;
• доставить пострадавшего в стационар, проводя симптоматическую терапию во время транспортировки.
При травматической ампутации пальцев (конечности) положить их в стерильный пакет и доставить вместе с пострадавшим.
Л ечение. Всякая случайная рана инфицированая. Если инфицирование происходит в момент травмы – первичное инфицирование, если в процессе лечения – вторичное.
Лечение ран – комплекс мероприятий, направленный на
удаление инородных тел и поврежденных тканей в ране, остановку кровотечения и создание условий для ее быстрейшего заживления и восстановления функции поврежденного органа.
Лечение может быть консервативным и оперативным в зависимости от степени инфицирования раны, тяжести повреждения тканей и жизненно важных образований.
Консервативное лечение включает создание физиологического покоя поврежденному органу, назначение противовоспалительной, дезинтоксикационной, антибактериальной и восстановительной терапии.
Местное применение медикаментов зависит от стадии раневого процесса в ране:
• в стадии гидратации – гипертонические растворы и антисептики;
• в стадии дегидратации – ферментные препараты и мази
на гидрофильной основе;
• в стадии регенерации – мази на жировой основе (солкосерил и др.) Широко применяются ФТЛ, ЛФК.
Оперативное лечение включает первичную хирургическую
обработку ран, направленную на уменьшение некротических
тканей в ране, предупреждение распространения раневой инфекции, остановку кровотечения, восстановление анатомической целостности поврежденных органов и тканей.
Первичная хирургическая обработка (ПХО). Это механическая антисептика, включающая следующие этапы:
• рассечение раны;
• иссечение омертвевших тканей, удаление инородных тел.
Острые края костных отломков скусываются, крупные осколки
фиксируются, мелкие – удаляются;
• гемостаз – остановка кровотечения наложением сосудистого шва, перевязкой или коагуляцией просвета сосуда;
• восстановление анатомической целостности или дренирование раны.
95
Различают ПХО:
• раннюю (до 12 ч);
• отсроченную (до 24 ч);
• позднюю (свыше 48 ч) – фактически обработка уже гнойной
раны (по проф. Г.П. Рычагову: до 24 ч, 24–48 ч; свыше 48 ч).
Туалет раны: удаление инородных тел с поверхности раны
и уменьшение ее загрязненности путем промывания антисептиками, очищение и обеззараживание окружающей ее кожи,
наложение асептических повязок.
Виды заживления ран:
• первичным натяжением (раны с ровными и близко расположенными краями склеиваются фибрином, происходит прорастание сосудов, «наползание» эпителиальных клеток);
• вторичным заживлением (через образование грануляций –
незрелой грануляционной ткани и рубца – зрелой соединительной ткани);
• под фибринной коркой (поверхностные раны при сохранении росткового слоя кожи).
Гнойные раны нуждаются:
• в постоянном контроле течения раневого процесса;
• частой обработке антисептиками с этапной некрэктомией;
• бактериологическом контроле с коррекцией антибактериальной терапии.
Признаки нагноения раны:
• усиление боли;
• прогрессивное нарушение функции;
• появление гиперемии и местной гипертермии;
• нарастание отека;
• повышение температуры тела;
• появление признаков интоксикации.
Гной – воспалительный экссудат со значительным содержанием белка, клеточных элементов, микробной флоры, раневых
ферментов. Бывает разной консистенции, цвета и запаха.
Нагноившиеся раны нуждаются в скорейшем дренировании, являющимся основным способом предупреждения распространения гнойного очага и профилизации, – переводе пациента в гнойное отделение или отдельную палату.
Дренирование нагноившейся раны необходимо выполнять
под хорошей анестезией, так как широко раскрытая рана (но
без разрушения грануляционного вала) с максимальным удалением некротических тканей исключает в большинстве своем
необходимость повторных дренирований и значительно влияет
на скорость заживления ран и длительность лечения.
96
Виды швов по времени наложения:
• первичный – рана ушивается сразу после ПХО (6–8 ч для
мирного и 12–24 ч для военного времени с момента получения
раны);
• первично отсроченный: швы накладываются до развития
грануляций в ране (4–5 сут);
• ранний вторичный – швы накладываются до образования
рубцовой ткани (8–15 сут);
• поздний вторичный – швы накладываются после иссечения рубцовых краев раны (20–30 сут).
Необходимо стремиться к ушиванию ран:
• мошонки;
• кисти;
• головы, век;
• над открытыми костями, сосудами, нервными стволами.
Раны не ушивают при загрязнении радиоактивными и химическими веществами; угрозе анаэробной инфекции. Очень
осторожно ставить показания к ушиванию ран, полученных
при железнодорожных катастрофах.
Противопоказанием к ПХО раны является шок (только остановить массивное кровотечение). Окончательная обработка раны
выполняется после выведения пациента из состояния шока.
Техника наложения и снятие швов. Швы накладываются
на свежую рану после сбривания волос, механической очистки
кожи, обработки ее и раны антисептиками или после выполнения первичной хирургической обработки.
Соединение тканей производится бескровным (сведение
краев раны пластырем, наложение скобок) либо, наиболее частым, кровавым методом – наложением швов.
Швы накладываются шелком, капроном, кетгутом, полимерной нитью с помощью иглы и иглодержателя.
Игла захватывается кончиками бранш иглодержателя между
средней и ближайшей к ушку третями длины. В ушко вдевается нить, концы ее заправляются в канавки в области ушка иглы
(уменьшается травматизация ткани). Хирургическим пинцетом
захватывается край кожной раны. Иглой прокалывают кожу напротив пинцета, отступив на 1 см от края. Иглодержателем перехватывают появившийся и ставший хорошо видимым кончик
иглы и вращательным движением по изгибу иглы ее извлекают. Затем восстанавливают первоначальное положение иглы в
иглодержателе. Пинцетом фиксируют противоположный край
раны напротив выкола иглы и несколько приподнимают. Про97
изводится вкол иглы со стороны раны на той же глубине, что
и выкол первого стежка. Иглу выкалывают, отступив от края
раны на 1 см, и удаляют тем же способом. Чтобы не извлечь с
иглой всю лигатуру, свободный ее конец придерживается ассистентом или рукой, держащей иглодержатель. Нить завязывают
одним из способов после сопоставления краев раны и срезают,
отступив не менее 1 см от узла. Ушитую рану обрабатывают
антисептиком и укрывают стерильной повязкой.
Для снятия швов первым пинцетом снимается повязка. С помощью второго пинцета стерильным шариком с антисептиком
обрабатывается сначала линия швов, а затем широко окружающая ее кожа. Тем же пинцетом фиксируется кончик лигатуры
и подтягивается до появления ее белесоватого (стерильного)
участка из толщи кожи. Кожа в месте подтягивания лигатуры
придерживается браншами ножниц. Лигатура пересекается на
вытянутом из кожи (стерильном) участке. Придерживая кожу
браншами ножниц, лигатуру пинцетом извлекают и складывают на приготовленную салфетку (для контроля количества
снятых швов). Остальные швы снимаются так же. Рану вновь
обрабатывают антисептиком и закрывают стерильной повязкой на сутки для заживления мест входа и выхода удаленных
лигатур.
При снятии швов и обработке нагноившейся раны первым
пинцетом снимается повязка, вторым обрабатывается рана на
гнойном этапе. Третий пинцет используется для постановки
тампонов и закрытия раны стерильной повязкой.
Особенности огнестрельных ран. Огнестрельные раны
могут быть единичными и множественными, слепыми и сквозными. Отдельно выделяют касательные ранения, при которых
пуля не проникает в полость, но повреждает прилежащий
к внутренней ее стенке орган за счет образования временно
пульсирующей полости (боковой удар).
При прохождении ранящего снаряда выделяют:
• зону раневого канала. Размеры, форма его зависят от вида
ранящего снаряда. Просвет канала заполнен сгустками крови и
мертвыми тканями. Он всегда инфицирован за счет втягивания
в просвет вслед за движущейся пулей микроорганизмов с поверхности кожи;
• зону первичного некроза – некроз стенок раневого канала. Осколочные ранения и ранения «кувыркающимися» пулями вызывают более глубокий некроз;
98
• зону молекулярного сотрясения. Пуля или осколок обладают большой кинетической энергией за счет высокой скорости полета. Эта энергия передается на окружающие ткани,
вызывая кратковременное, но сильное молекулярное их сотрясение, проявляющееся выраженными нарушениями жизнедеятельности, вплоть до омертвения спустя какой-то промежуток
времени.
Наибольшим поражающим действием обладают пули со
смещенным центром тяжести, затем осколки.
Входное отверстие всегда меньше выходного, так как в момент выхождения ранящего снаряда из тканей на них (ткани)
действует не только сам снаряд, но и повышенное давление, образуемое в тканях перед снарядом в момент его прохождения.
Пулевые ранения компактной кости вызывают оскольчатые,
а ранения губчатой кости – дырчатые переломы.
Размеры входного и выходного отверстий не соответствуют
тяжести повреждения внутренних органов.
Входное и выходное отверстия часто не совпадают с траекторией полета пули.
Дренирование ран и полостей
Дренирование – лечебный метод, предназначенный для выведения содержимого ран, опорожнения патологических или
естественных полостей.
Дренирование ведет к уменьшению токсических веществ
в организме, декомпрессии в зоне воспаления и тем самым
уменьшает напряжение тканей, способствуя быстрейшему разрешению патологического процесса.
Дренирование бывает активное и пассивное, открытое и закрытое, наружное и внутреннее.
Активное дренирование предусматривает создание вакуума с помощью электрических и водоструйных отсосов, «гормошек» – эластических гофрированных мешков. Применение
вакуумных приборов предусматривает включение в систему
для аспирации банки Боброва для предупреждения закупорки
системы (особенно при централизованном вакууме) слизью и
гноем. Примерами активного дренирования является аспирация
воздуха при спонтанном пневмотораксе, аспирация содержимого из переполненного желудка при парезе кишечника и др.
При пассивном дренировании отток содержимого раны (полости) осуществляется самотеком через дренажи (резиновые
99
полоски, трубки, полутрубки, тампоны). При пассивном дренировании используются гигроскопические свойства материалов, гипертонические растворы, повышенное, в сравнении с
окружающей средой, давление внутри полостей, положение
тела.
При открытом дренировании конец дренажа подключается
к емкости для отделяемого.
При закрытом дренировании наружный конец дренажа герметично закрыт, а содержимое удаляют периодически с помощью шприца или присоединяют дренаж к прибору, непрерывно отсасывающему содержимое.
Наружное (накожное) дренирование – отделяемое вытекает из организма наружу.
Внутреннее дренирование – содержимое полости поступает
в просвет полого органа.
Для изготовления дренажей используются марля, резина,
силикон, ПВХ и другие материалы.
Медицинская марля обладает высокой гигроскопичность.
Из нее готовятся турунды, тампоны (большие турунды). Марлевые тампоны применяются сухие и пропитанные гипертоническими растворами, мазями и др.
Из резины, силикона, поливинилхлорида и других материалов изготавливаются трубчатые дренажи разного диаметра и
упругости, одно-, двухпросветные и более, перфорированные
и без боковых отверстий, с надувными манжетами и без них.
Дренажи для специального применения:
• Кера, Вишневского (для дренирования желчных путей);
• Блэкмора (при кровотечении из варикозно расширенных
вен пищевода, трещин желудочно-пищеводного перехода);
• желудочные тонкие и толстые зонды;
• дуоденальные зонды;
• газоотводные трубки (при парезе кишечника);
• мочевые катетеры (рис. 19):
– Нелатона – резиновые, длиной 40 см, пузырный конец с
одним отверстием, закруглен;
– Тимана с булавовидным пузырным концом в виде клюва
и воронкообразным расширением прямого конца с гребешком,
указывающим направление клюва, довольно жесткие при низкой температуре;
– мужские – металлические, длиной 30 см, пузырный конец
круто загнут, на клюве два боковых отверстия, на свободном
конце два боковых кольца под прямым углом к клюву;
100
Рис. 19. Мочевые катетеры:
1 – Нелатона; 2 – Тиммана; 3 – металлический мужской; 4 – металлический женский;
5–7 – Фалея; 8, 9 – Петцера
– женские – металлические, длиной 10–15см с несколько
загнутым пузырным концом и кольцом на свободном конце,
указывающим направление клюва.
Катетеры калибруются по шкале Шарьера: номер катетера
соответствует длине окружности его сечения, выраженной в
миллиметрах и колеблется от 1 до 30. Для катетеризации мочевого пузыря резиновыми катетерами оптимальные номера
катетеров 14–20, а металлических 18–22.
Для подведения лекарственных препаратов применяются
микроирригаторы (тонкие дренажи), венозные периферические и подключичные катетеры.
К дренажам предъявляют следующие требования:
• не раздражать ткани;
• обеспечивать длительное дренирование;
• не должны сдавливаться и перегибаться;
• должны легко стерилизоваться;
• не должны быть источником инфицирования.
При постановке дренажей необходимо соблюдать правила:
• дренажи должны оставляться в наиболее низких участках
полостей;
• не должны сдавливать внутренние органы;
• должны хорошо фиксироваться к коже;
101
• стоять вне ран, сосудисто-нервных пучков;
• рана, через которую поставлен дренаж, должна соответствовать диаметру дренажа;
• плевральные дренажи (вне вакуума) должны быть герметично закрыты;
• дренажи в брюшной полости должны быть опущены
в антисептик или в стерильный приемник;
• дренажи в гнойных ранах должны быть закрыты повязкой.
При постановке тампонов также необходимо придерживаться определенных правил:
• тампоны ставятся на всю глубину полости;
• в полости тампоны прямые, не гофрируются;
• несколько тонких тампонов эффективнее одного большого;
• дренажная функция марлевого тампона эффективна в течение 6–12 ч;
• тампоны ставятся рыхло (не должны играть роль «пробки»).
Показанием к оставлению тампонов в ране является:
• наличие гноя, полости, явное инфицирование раны;
• невозможность полного удаления некротических тканей
в ране;
• нестабильный гемостаз;
• отграничение гнойного процесса.
Дренирование абсцессов. Прежде чем приступить к дренированию абсцесса или нагноившейся раны, необходимо
тщательно осмотреть зону воспаления с целью определения
оптимального доступа, направления вероятного расширения
раны, особенно колотой, способа обезболивания.
Для достоверного подтверждения наличия гноя проводится
пункция предполагаемого гнойника.
После обработки антисептиком кожи место пункции обкладывается стерильными салфетками. В месте пункции
кожа и ткани над гнойником обезболиваются тонкой иглой
на 2-граммовом шприце. Пункция проводится толстой иглой,
одетой на шприц, заполненный 0,25 %-ным раствором новокаина. Новокаин подается по ходу продвижения иглы до проваливания в полость. При получении гноя игла не извлекается,
а остается ориентиром.
Разрез проводят послойно, осторожно проникая вглубь
с учетом топографического расположения гнойника и анатомических изменений в воспаленных тканях. Разрез должен
быть достаточно широким и обеспечивать надежный доступ
к гнойному очагу. Такой подход позволяет не только эвакуи102
ровать гной, удалить некротизированные ткани, разъединить
«карманы» без нарушения целостности пиогенной оболочки,
но и уменьшить напряжение воспаленных и отечных тканей.
В лечении гнойных ран антибиотики эффективны только при
адекватной обработке гнойного очага и основное их назначение – предупреждение генерализации инфекции.
Содержимое гнойной полости обязательно берется на бактериологическое исследование (бакпосев). В баклаборатории
определяются флора и ее чувствительность к антибиотикам.
Если удаляются участки тканей, органов, они фиксируются
в формалине и также направляются на гистологическое исследование. Всякий биопсийный (бактериологический материал)
подписывается, регистрируется в специальных журналах, на
него заполняется направление с указанием паспортных данных
больного, отделения, лечебного учреждения, даты забора материала и диагноза.
Оперативное лечение гнойных процессов требует тщательного гемостаза (кровь является отличной питательной средой
для микробов), частой смены инструментов и обработки перчаток антисептиками. Раны не ушиваются, после обработки и
промывания антисептиками рыхло дренируются тампонами с
антисептиками или мазями (лучше на водорастворимой основе). Тампоны не гофрируются и не должны быть «пробками»
в ране. Вместо одного большого тампона лучше поставить 3–
4 маленьких. Тампоны с антисептиками осуществляют дренажную функцию 8–12 ч, приклеиваются к стенкам раны фибрином, поэтому перевязки частые и болезненные и, кроме того,
препятствуют образованию грануляций. Мазевые тампоны
требуют смены через 2–5 дней, перевязки менее болезненны
в связи с уменьшением воспаления и отека в тканях и способствуют быстрому разрастанию грануляций.
Закрытая механическая травма
Травма – воздействие механических, физических, химических факторов, вызывающих анатомическое или функциональное повреждение тканей организма.
Травматизм – совокупность травм, повторяющихся при
определенных обстоятельствах у одинаковых групп населения
за определенный отрезок времени.
Различают травматизм производственный (во время или по
пути на работу) и бытовой – автомобильный, спортивный, детский, уличный и т.д.
103
На производстве основной причиной травматизма является нарушение техники безопасности и условий труда. Бытовая
травма более разнообразна и присутствует в любых возрастных группах и любой сфере деятельности человека. От бытовой травмы ежегодно погибает значительно больше людей,
чем в любых локальных войнах.
Травма – самая частая причина смерти и инвалидности
у детей, более частая, чем злокачественные опухоли, заболевания сердца, пневмонии вместе взятые. Даже среди детей первого года жизни почти 1000 смертей в год вызывают падения,
ожоги, утопление и асфиксия.
Поражающие факторы – механические, химические, термические, лучевые, электричество.
Повреждения могут быть изолированными и множественными, сочетанными (повреждаются несколько органов) и комбинированными (действует несколько поражающих факторов).
К закрытой механической травме конечностей относят
ушибы, сдавления, растяжения, разрывы, вывихи и переломы.
Повреждаться могут мягкие ткани, суставы, кости, сосуды, нервы. В зависимости от тяжести травмы клинические проявления могут быть местные и общие. Травма может осложняться
шоком, травматическим токсикозом, жировой эмболией. В развитии осложнений имеет значение не только сама травма, но
и своевременность и грамотность оказания помощи.
Основным методом обследования травматологических пациентов является рентгенологический. Исследование проводится обязательно в двух проекциях.
Ушибы. Ушибы возникают при действии прямой травмы,
в результате которой видимого нарушения целостности кожных покровов не наблюдается.
Клинические признаки ушибов: боль, отек, локальная гипертермия, нарушение функции. Спустя несколько часов или
дней на месте припухлости появляется кровоподтек.
В отличие от переломов, при ушибах нарушение функции
происходит более медленно. Тяжесть повреждений зависит
от силы и направления действия травмирующего агента. В тяжелых случаях повреждаются сосуды и нервы, наступают некрозы участков мышечной ткани, образуются межмышечные
гематомы и обширные кровоподтеки.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь включает наложение давящей
повязки, придание поврежденной конечности возвышенного
положения, холод. После разрешения острых явлений назначаются сухое тепло, ФТЛ, ЛФК. Гематомы дренируются.
104
Повреждения связок и сухожилий. Повреждения связок
и сухожилий наступает при травмах, сопровождающихся нагрузкой на связочный аппарат, значительно превышающей
предел их анатомической прочности. Связки состоят из множества волокон и не обладают эластичностью, поэтому под
термином «растяжение» подразумевается разрыв отдельных
волокон. Связки могут разрываться частично или полностью,
отрываться в месте прикрепления к надкостнице с фрагментами костной ткани. В зависимости от тяжести повреждения
различают три степени нарушения функции сустава:
1-я степень – функция сустава сохранена;
2-я степень – функция сустава ограничена;
3-я степень – потеря функции сустава.
Клинические признаки повреждения связок напоминают
тяжелые ушибы со значительным нарушением функции сустава. Различия заключаются в том, что ушибы могут быть как в
области суставов, так и вне их.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь такая же, как и при ушибах, только требует мягкой или жесткой иммобилизации и рентгенологического исследования для исключения перелома.
Полные разрывы связок протекают тяжело, требуют оперативного вмешательства. В ряде случаев протекают тяжелее
переломов.
Клиника разрыва мышечного сухожилия имеет свои особенности. При полном его разрыве мышца сокращается и отмечается видимая деформация сегмента конечности: на месте
отсутствия мышцы отмечается западение, а в области сократившейся мышцы – опухолевидное образование.
Разрывам чаще подвержены сухожилия двуглавой мышцы
плеча, квадратной мышцы бедра, ахил, испытывающие значительные перегрузки при подъеме тяжестей, резких внезапных
нагрузках.
Неотложная помощь требует обезболивания, иммобилизации и доставки в стационар.
Восстановление целостности сухожилий осуществляется
оперативным путем.
Повреждения суставов. Повреждения суставов могут
быть в виде ушибов, разрывов связок (как внесуставных, так и
внутрисуставных), повреждения суставных хрящей, внутрисуставных переломов.
Признаками травмы сустава являются:
• боль в суставе;
105
• отечность (увеличение в размерах);
• нарушение функции;
• локальное повышение температуры;
• флюктуация;
• наличие крови при пункции сустава;
• при разрыве связок – патологическая подвижность.
Неотл ожная п омо щь требует:
• введения обезболивающих;
• наложения давящей повязки;
• транспортной иммобилизации;
• охлаждения поврежденного сегмента;
• доставки в травмопункт или травматологический стационар.
Вывихи. Вывих – полное разъединение суставных поверхностей концов сочленяющихся между собой костей.
Обычно вывихи сопровождаются разрывом капсулы сустава и связочного аппарата.
Частичное смещение суставных поверхностей – подвывих.
Название вывиха осуществляется по вывихнутому сегменту конечности, например вывих
бедра (рис. 20), вывих плеча
(рис. 21). Вывихи встречаются
в 20 раз реже переломов.
Механизм вывиха: непосредственное действие насилия
на конец одной из костей или
создание рычага с точкой опоры на выступах окружающих
Рис. 20. Вывих бедра
сустав; сократительная способность мышц помогает рычагу,
а затем фиксирует вывихнутую кость в новом, обычно типичном, положении.
Классификация вывихов:
• врожденные и приобретенные;
• первичные и привычные (часто повторяющиеся);
• вправимые и невправимые:
• полные и неполные (подвывихи);
• свежие – давность получения до 3 сут;
• несвежие – давность получения до 3 нед.;
• застарелые – давность получения свыше 3 нед.;
106
• осложненные и неосложненные,
переломовывихи.
Признаки вывиха:
• изменение формы сустава: западение в типичном месте и припухлость в нетипичном;
• вынужденное положение конечности с кажущимся
• изменением ее длины (укорочение или удлинение);
• отсутствие активных движений в
суставе;
• резкая боль и пружинящее сопротивление при попытке пассивных
движений конечности;
• смещение оси конечности дистальнее вывиха;
• рентгенологические данные.
Рис. 21. Вывих плеча
Вывихи могут осложняться частичным или полным сдавлением или
разрывом сосудов и нервов, отрывом костных фрагментов.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь требует введения обезболивающих (метамизол,тримеперидин, кеторолак), иммобилизации
конечности, не изменяя ее положения, вывихнутого сегмента и
доставки в травматологический пункт. Всегда необходимо проверять пульсацию сосудов и чувствительность в дистальных
отделах вывихнутой конечности.
Принципы л ечен и я в ы в и хо в . В лечении вывихов выделяют три этапа.
П ерв ый э т ап – вправление. Вправление бедра по Джанелидзе показано на рис. 22. Основным условием для вправления
вывиха является релаксация мышц и обезболивание.
В то р о й э т ап – иммобилизация. Неполная или кратковременная иммобилизация не позволяет восстановиться связочному аппарату сустава и является основной причиной привычных вывихов.
Трети й э т ап – восстановление функции поврежденного
сустава (ФТЛ, ЛФК).
Переломы. Перелом – нарушение анатомической целостности кости, вызванное насилием, превышающим пределы ее
прочности (рис. 23).
107
Рис. 22. Вправление вывиха бедра по Джанелидзе
Рис. 23. Перелом бедра в верхней трети (а), в нижней трети (б), перелом ключицы (в), множественные переломы лопатки (г)
Классификация переломов (рис. 24):
• врожденные и приобретенные;
• травматические и патологические;
• открытые и закрытые;
• полные и неполные;
• со смещением (см. рис. 24, е, ж) и без смещения;
• простые и сложные;
• огнестрельные (см. рис. 24, з);
• по локализации:
– диафизарные;
– метафизарные;
– эпифизарные
– внутрисуставные;
108
Рис. 24. Классификация переломов:
а – поперечный; б – косой; в – вколоченный; г – винтообразный; д – оскольчатый; е –
смещенный под углом; ж – с поперечным смещением; з – оскольчатый огнестрельный
• по линии перелома:
– поперечные (см. рис. 24, а);
– косые (см. рис. 24, б);
– винтообразные (см. рис. 24, г);
– оскольчатые (см. рис. 24, д);
– компрессионные;
– вколоченные (см. рис. 24, в), Т- и У-образные и др.
Смещение отломков может быть под углом, поперечно, по оси.
Угол смещения может иметь различное направление, и величина его зависит от силы и направления травмирующего
агента и сократительной способности мышц. Вколоченные
переломы могут не иметь заметного смещения и подвижности
отломков.
Клинически переломы характеризуются группой относительных и абсолютных признаков.
Относительные признаки перелома костей:
• резкая локальная боль в месте перелома;
109
• отек и припухлость в месте перелома;
• потеря функции;
• болезненность при нагрузке по оси.
Абсолютные признаки перелома костей:
• деформация конечности;
• патологическая подвижность;
• «крепитация» (скрежет отломков при их движении);
• прилежание костных отломков в рану;
• данные рентгенографии.
Ранние осложнения переломов:
• повреждения острыми краями отломков магистральных
сосудов и нервов;
• травматический шок;
• жировая эмболия.
Поздние осложнения переломов:
• остеомиелит;
• ложный сустав;
• контрактуры.
К сложным переломам относят открытые, оскольчатые и
внутрисуставные переломы.
Все переломы костей сопровождаются выраженным болевым синдромом, значительным нарушением общего состояния
пострадавшего и функции конечности.
Неотл ожная п омо щь при переломах требует:
• обезболивания: наркотические и сильно действующие
обезболивающие препараты вводятся внутривенно на месте
травмы;
• в случае повреждения магистральных сосудов – наложения жгута. Менее значимые кровотечения останавливаются
наложением давящей повязки;
• при открытом переломе – закрытия раны асептической
повязкой;
• осуществления транспортной иммобилизации;
• доставки пациента в травматологический стационар.
О собенности д и а г н о ст и к и и л еч ен и я переломов у
детей:
• осмотр детей в раннем возрасте значительно затруднен;
• часто бывают переломы по типу «зеленой ветки»: при переломе костной ткани сохраняется целостность надкостницы;
• из-за неполного окостенения костей рентгенологический
диагноз более сложен и требует сравнения со здоровой конечностью;
• у детей чаще развивается контрактура Фолькмана;
110
• переломы в зоне роста кости (физарные переломы) могут
серьезно нарушать ее рост в дальнейшем;
• в лечении переломов преобладают консервативные методы (мануальная репозиция, вытяжение);
• заживление переломов происходит значительно быстрее;
• восстановительная терапия нужна реже.
Принципы л ече н и я п ер ел омо в . Лечение переломов состоит из следующих этапов.
П е р в ы й э т ап – обезболивание. В месте перелома всегда
образуется гематома, поэтому достигнуть обезболивания можно введением 1–2 %-ного новокаина в гематому или с помощью наркоза;
В то р о й э т ап – репозиция. Репозиция отломков может
осуществляться консервативными (А, Б) (ручной и аппаратный способы) и оперативными (В – Д) (интрамедуллярный и
экстрамедуллярный остеосинтез) методами.
А. При ручном способе ассистент осуществляет растяжение
поврежденных сегментов, а травматолог сопоставляет отломки
по оси.
Б. При аппаратном способе (рис. 25) растяжение отломков
осуществляется аппаратом.
В. Оперативный метод требует обнажения отломков, и сопоставление их происходит под
контролем глаза.
Г. Скелетное вытяжение.
Д. Компрессионно-дистракционный внеочаговый остеосинтез.
Третий эт ап – удержание –
лечебная иммобилизация.
А. Осуществляется с помощью
металлических конструкций (металлоостеосинтез). Металлические
конструкции, используемые для
иммобилизации перелома, приведены на рис. 26.
Интрамедуллярный
способ
предусматривает фиксацию отломков введением спиц или гвоздей в
костно-мозговой канал и применяется в основном при повреждении диаРис. 25. Аппаратное вправлефизов крупных трубчатых костей.
ние перелома предплечья
111
Рис. 26. Металлические конструкции для иммобилизации перелома (гвозди,
пластины, шурупы, проволока и др.)
При экстрамедуллярном способе металлические пластины,
проволока и подобное располагаются на поверхности кости.
Достоинством оперативного метода является значительное
сокращение сроков пребывания пациента в постели и стационаре. Пациент выписывается на амбулаторное лечение почти
сразу после снятия швов. Существенным недостатком металлоостеосинтеза является контакт инородного тела с зоной перелома, разрушение костного мозга на всем протяжении костного канала, необходимость повторной операции для удаления
конструкции после консолидации перелома.
Б. Осуществляется наложение отвердевающих (гипсовых,
пластмассовых) повязок (рис. 27).
В – Г. Отдельно необходимо выделить методы скелетного
вытяжения и внеочаговый компрессионно-дистракционный
остеосинтез. Применение каждого из них позволяет осуществить и репозицию, и удержание отломков до их полного срастания (консолидации) без контакта с зоной перелома.
Преимуществом скелетного вытяжения является малая
травматичность, отсутствие необходимости в сложном оборудовании.
Применить его может врач, не владеющий методами оперативного лечения. Однако метод требует длительного постельного режима, способствующего развитию осложнений, связанных с обездвижением пациента, значительно усложняется уход
за пациентом, малый оборот травматологической койки.
112
Рис. 27. Циркулярная гипсовая повязка
Важнейшими преимуществом внеочагового компрессионнодистракционного остеосинтеза является возможность, при сохранении подвижности пациента, репозиции и удержания отломков без контакта с зоной перелома, что особенно важно
в случае гнойных осложнений со стороны раны и у пожилых
людей. Иммобилизация осуществляется с помощью аппаратов
Илизарова, Гудашаури, Волкова – Оганесяна и др.
На рис. 28 показаны способы иммобилизации костных отломов.
Рис. 28. Способы иммобилизации костных отломков:
а – скелетным вытяжением; б – аппаратом Илизарова; в – металлическими конструкциями
Че тверт ый эт ап – восстановление функции конечности.
Длительная иммобилизация способствует развитию контрактур суставов и атрофии мышц поврежденной конечности. При113
менение ФТЛ и ЛФК способствует восстановлению их функций и сокращению нетрудоспособного периода пациента.
Сроки сращения переломов на верхних конечностях в пределах 1,5–2 мес., на нижних – 1,5 – 2,5 мес., переломов позвоночника и костей таза –до 6–8 мес.
Особенности н а бл юд ен и я и ухода . Независимо от
способа репозиции и удержания отломков все пациенты требуют тщательного наблюдения в раннем периоде:
• нарастающий посттравматический отек под гипсовой повязкой может нарушить кровообращение в иммобилизированной конечности, поэтому необходимо оставлять кончики пальцев открытыми и изменение их цвета, температуры, усиление
боли служат предупреждением возможного осложнения и требуют послабления повязки;
• появление и усиление боли под повязкой в области костных выступов – предвестники образования пролежней, поэтому необходимо переложить повязку;
• маленькие дети не способны правильно самостоятельно
оценить состояние, поэтому контроль медперсонала приобретает первостепенное значение;
• после спадения отека повязка становится свободной
и требует замены в связи с угрозой смещения отломков;
• при скелетном вытяжении важно предупреждить пролежни и легочные осложнения, особенно у пожилых больных.
Кроме того, необходим тщательный уход за спицами во избежание спицевого остеомиелита. Спицевой остеомиелит возможен и при внеочаговом остеосинтезе.
Синдром длительного сдавления
Синдром длительного сдавления (СДС) – симтомокомплекс
общих расстройств, развивающихся после освобождения
участков тела, у которых длительно, более 4–6 ч, имело место
расстройство (не прекращение!) кровообращения.
Частным случаем СДС является позиционный синдром –
длительное нахождение в одном положении конечности при
бессознательном состоянии или во время глубокого сна.
Особенность синдрома в том, что симптомокомплекс проявляется не во время сдавления, а после освобождения придавленной конечности.
114
Синонимы:
• синдром длительного раздавливания;
• травматический токсикоз;
• синдром освобождения;
• миоренальный синдром;
• травматическая анурия и др.
Синдром длительного сдавления встречается при обвалах,
землетрясениях, бомбежке. Во Второй мировой войне при
бомбежке Лондона СДС имел место у 5 % пострадавших, в
Хиросиме – до 20 %, в Ашхабаде во время землетрясения –
3,5 % (по М.И. Кузину).
Впервые о СДС упоминается в 1812 г., когда врач наполеоновской армии опубликовал сообщение о болезни, развившейся у кавалериста, длительно придавленного деревом. В 1908 г.
при описании землетрясения в Сицилии и Калабрии, где под
обломками домов было погребено большое количество жителей, сообщалось, что у извлеченных из-под обвалов пострадавших через несколько дней после освобождения развивались тяжелые общие нарушения, заканчивающиеся летально.
В 1916 г. Кеню наблюдал подобный синдром после снятия
с конечности жгута. Он выдвину теорию токсемии.
Отмечено также, что во время сдавления (компрессии),
несмотря на боль, общее состояние пострадавшего страдает
незначительно, а все проявления синдрома развиваются после освобождения, когда восстанавливается кровообращение
в освобожденной части тела, поэтому выделили периоды компрессии и декомпрессии.
Травматический шок, развивающийся при СДС, приобретает своеобразное течение вследствие развития тяжелой интоксикации и почечной недостаточности.
Нарушение трофики тканей конечности во время сдавления
происходит неравномерно. В первую очередь кровообращение
нарушается в участках, прилежащих к сдавливающим предметам, тогда как в боковых отделах придавленной конечности
коллатеральное кровообращение еще длительно сохранено. Затем в связи с отеком боковых отделов конечности нарушается
венозное кровообращение и только потом артериальное. Этим
объясняется длительное сохранение жизнедеятельности в отдельных участках сдавленной конечности.
Снижение уровня кровообращения в сдавленных тканях
сопровождается накоплением большого количества недоокисленных продуктов и продуктов распада мышечной ткани (миоглобина, калия), токсичных для организма.
115
После освобождения конечности накопившиеся токсичные
продукты поступают в общий кровоток. Миоглобин в кислой
среде (ацидоз) в виде солей выпадает в осадок, блокируя почечные клубочки и канальцы. Быстро нарастающий отек освобожденной конечности вызывает некомпенсированный дефицит ОЦК и падение АД в результате перераспределения жидкости. Гипотония и миоглобинурия способствуют дегенерации
эпителия почечных канальцев и нарушению фильтрационной
функции почек. Развивается миоглобинурийный нефроз. Избыточное количество калия вызывает брадикардию, нарушение ритма сердца, вплоть до его остановки.
Таким образом, в патогенезе СДС имеют значение следующие факторы:
• боль;
• плазмопотеря;
• токсемия;
• нарушение электролитного равновесия;
• гиперкалиемия.
В клинической картине реактивного периода различают три
стадии.
П ервая ст ади я – ранняя (1–3 сут) – напоминает картину
травматического шока. Сразу после освобождения и оказания
помощи общее состояние у пострадавших кратковременно
улучшается (светлый промежуток): гемодинамика стабилизируется, болевой синдром частично купируется медикаментами. Беспокоят слабость, тошнота, ограничение движений в
поврежденных конечностях. Местно: сразу после освобождения бледность кожи с вдавлениями (вмятины), множественные
кровоподтеки и кровоизлияния. Отмечается ослабленная пульсация на периферических артериях. На фоне быстрого нарастания отека появляется мраморность кожи, на погибших участках кожи – пузыри за счет отслоившегося эпидермиса. Участки
погибших тканей темнеют, остаются холодными, чувствительность отсутствует. Конечность значительно увеличивается в
объеме, приобретает деревянистую плотность, исчезает пульсация артерий из-за сдавления их отеком.
По мере нарастания отека общее состояние ухудшается.
Появляются сонливость, нарастают тахикардия и гипотония,
ограничение движений в суставах. Одним из ранних неблагоприятных симптомов является развитие олигурии. Диурез снижается в течение вторых суток до 200–50 мл. Моча с высоким
удельным весом, кислая, красная за счет выделения гемогло116
бина. Восстановление артериального давления не всегда приводит к восстановлению диуреза.
Вторая ст ади я – токсемии – ОПН (3 сут – 2–3 нед.). Снова ухудшается общее состояние, больной вялый, апатичный,
учащается рвота. Появляются боли в пояснице (могут симулировать острый живот). Больные погибают на 8–12-е сут. Моча
напоминает мясные помои. Олигурия сменяется анурией, нарастает азотемия, ацидоз, калий, интоксикация. Может развиться уремическая кома. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия.
Местные изменения напоминают картину газовой гангрены: очаговые глубокие некрозы с признаками отторжения на
фоне отека. Присоединяется вторичная инфекция, образуются
пролежни. Летальность достигает 35 %. У погибших клетчатка поврежденной конечности пропитана отечной жидкостью,
мышцы – кровью, имеют тусклый вид, целостность сосудов не
нарушена.
Треть я ст ади я – исхода (2–3 мес. и более). Тяжесть состояния определяют местные изменения в виде очаговых некрозов, флегмон, гранулирующих ран, язв, флебитов, тромбозов, требующих длительного лечения. Может развиться сепсис.
Восстановление функции конечности не всегда возможно, часто развиваются контрактуры, анкилозы, парезы и параличи.
По тяжести (М.И. Кузин) СДС делят на следующие формы:
• легкая – сдавление сегментов конечности до 4 ч;
• средняя – сдавление одной ноги менее 6 ч: нет выраженных гемодинамических расстройств, функция почек страдает
мало;
• тяжелая – сдавление одной ноги (бедра и голени) более
6 ч: отчетливо проявляются нарушения гемодинамики и ОПН;
• крайне тяжелая – сдавление обеих ног более 6–8 ч. Пострадавшие умирают в первые 2–3 сут.
Тяжесть клинических проявлений СДС тесно связана с
силой, продолжительностью и площадью сдавления, а также
наличием сопутствующих повреждений внутренних органов,
сосудов и костей.
Неотл ожная п омо щь заключается в следующем.
• Анальгетики – 2 мл 50 %-ного раствора метамизола или
1 мл внутривенно 1 %-ного тримеперидина, или 10–30 мг внутривенно (или внутримышечно) кеторолака, можно в сочетании
с 1 мл 2 %-ного раствора дифенгидрамина. В тяжелых случаях – применение закиси азота (соотношение с кислородом
2 : 1 через маску наркозного аппарата).
117
Наркотические анальгетики противопоказаны при подозрении на травму головы и органов брюшной полости.
Жгут выше сдавления накладывается до освобождения конечности и сразу же снимается после тугого ее бинтования.
Жгут не снимается только при явной нежизнеспособности тканей и тканей, подлежащих ампутации.
• Всю освобожденную поверхность закрыть асептической
повязкой и туго забинтовать от периферии к центру бинтом
(желательно эластическим). Цель тугого бинтования: не нарушая кровоток, замедлить развитие гиповолемии и быстро нарастающей массивной гиперкалиемии.
• Осуществить транспортную иммобилизацию в физиологическом положении. Хорошо зарекомендовали себя пневматические шины, обеспечивающие и сдавление, и иммобилизацию.
• Принять меры по быстрейшей доставке пострадавшего
в стационар, организуя во время транспортировки инфузионную терапию:
– внутривенно 0,9 %-ный раствор хлорида натрия, декстраннатрия хлорид в соотношении 3 : 1 (в объеме, достаточном
для поддержание уровня артериального давления не ниже 90–
100 мм рт.ст.);
– внутривенно 50–150 мл 4 %-ного раствор натрия гидрокарбоната;
– внутривенно капельно 5000–10000 ЕД гепарина с одним
из плазмозамещающих растворов;
– внутривенно капельно 50–300 мг (1–6 мл) пентоксифиллина;
– внутрь 0,5–1 г ацетилсалициловой кислоты.
• При возможности осуществить гипотермию пострадавшей конечности, а в зимнее время согреть пострадавшего. Выполняется футлярная новокаиновая блокада выше места сдавления, дается щелочное питье.
П ринципы л еч ен и я С Д С. В лечении также выделяют
три этапа.
П ерв ый э т ап – выведение пациента из шока: купировать
боль, восстановить гемодинамику, сохранить или восстановить
почечный кровоток, осуществить профилактику инфекционных осложнений, предупредить гиперкалиемию, уменьшить
отек и количество некротизированных тканей рассечением
мышечных футляров, оксибаротерапией. Охлаждение и тугое
118
бинтование продолжается. Внутривенно бикарбонат натрия,
цитрат натрия, питье щелочных растворов, ощелачивающие
клизмы.
В то р о й э т ап – борьба с ОПН, токсемией, септическими
проявлениями. В тяжелых случаях применяются регионарная
перфузия, гемодиализ, плазмоферез, перитонеальный диализ.
Тр ети й э т ап – устранение местных изменений, предупреждение или сведение до минимума тяжести осложнений (келлоидных рубцов, контрактур и др.) путем раннего иссечения
некрозов и пластических операций, раннего применения ФТЛ
и ЛФК.
О собен н ост и ухода. Пациенты поступают в реанимацию. Беспомощность и выраженные тяжелые нарушения способствуют быстрому развитию осложнений со стороны органов
дыхания и других систем. В связи с этим наряду с медикаментозным лечением исход травмы зависит от грамотного ухода:
• точного выполнения назначений;
• скрупулезной регистрации изменений всех показателей;
• соблюдения гигиенических мероприятий;
• профилактики и устранения пролежней;
• психологической поддержки.
Десмургия
Десмургия – наука, разрабатывающая различные виды повязок, материалы для их изготовления, правила хранения, показания и способы наложения повязок, виды и правила иммобилизации.
Не только оказание первой медицинской помощи, но и все
методы лечения в хирургии и травматологии невозможны без
применения повязок.
Термин «повязка» определяет способ прикрытия раны или
поврежденного участка тела.
Для изготовления повязок применяются гигроскопическая
марля, вата, гипс, синтетические материалы.
Требования к перевязочному материалу:
• должен обладать гигроскопичностью;
• быть эластичным;
• легко стерилизоваться;
• не раздражать ткани.
По своему назначению, материалу изготовления и способу
наложения повязки подразделяются:
119
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
на фиксирующие (закрепляющие, удерживающие повязку);
давящие;
окклюзионные;
иммобилизирующие;
корригирующие;
мягкие;
отвердевающие;
пневматические;
косыночные;
трубчатые (см. цветную вклейку);
клеевые;
лейкопластырные и др.
Бинтовые повязки. Виды бинтовых повязок представлены на
рис. 29–39.
Фиксирующие повязки предназначены для закрепления стерильных салфеток на ране. Наиболее
простая из них – циркулярная (круговая). С нее начинают и ею заканчивают любую повязку. Первому
ходу бинта нужно придать косое
направление, выступающий после
этого край бинта заворачиваетРис. 29. Циркулярная повязка
ся и прикрывается последующим
туром.
Спиралевидная повязка начинается с циркулярных (1–3) туров,
а затем, начиная от периферии,
ведут бинт к центру, перекрывая
предыдущий тур на 1/3 (1/2). Эта
повязка создает равномерное давление на поверхность тела и позволяет закрыть большие участки
тела.
Ползучая повязка применяется
в начале бинтования, когда необходимо лишь слегка и быстро зафиксировать на теле перевязочный материал. Повязка также начинается
Рис. 30. Сходящаяся и расходя- с круговых ходов бинта, а затем
щаяся повязки
редкими винтообразными и не со120
Рис. 31. Восьмиобразная (а) и крестообразная (б) повязки
Рис. 32. Пращевидные повязки
Рис. 33. Колосовидные повязки
121
прикасающимися между собой
турами бинта от периферии и
наоборот покрывается вся поверхность салфеток. Далее выполняется обычная спиралевидная повязка.
Крестообразная (8-образная)
повязка ходами туров бинта напоминает цифру 8, а перекрест
туров осуществляется над поврежденной областью. Каждый
ход бинта перекрывает предыРис. 34. Возвращающаяся повязка
дущий тур на 2/3. Если при наложении 8-образной повязки
ходы бинта перекрещиваются
по одной линии, такая повязка
называется крестообразной.
Вариантом 8-образной повязки, накладываемой на суставы, является «черепашья»
повязка. Если туры бинта расходятся – расходящаяся, если
сходятся – сходящаяся. Туры
бинта перекрещиваются на сгибательной поверхности. Повязка заканчивается на вышерасположенном сегменте.
Если 8-образные ходы бинта смещаются вверх и вниз на
2/3 ширины бинта и по внешРис. 35. Спиральная (восходящая) нему виду повязка напоминает
повязка
колос, такая повязка называется колосовидной.
Давящие повязки накладываются для остановки капиллярного кровотечения, поврежденных мелких артерий и вен в ране без прекращения общего
кровообращения в поврежденном сегменте тела.
Возвращающаяся повязка предназначена для закрытия поверхности культи бедра, голени, стопы, поверхности кисти.
Начинается циркулярными турами, затем после перегиба тур
бинта неоднократно огибает с обеих сторон культю. Туры бинта смещаются на 2/3 или 1/3, чтобы полностью покрыть закры122
Рис. 36. Ползучая (змеевидная) повязка
вающую рану салфетку. Последний
ход бинта, достигнув циркулярных
туров, перегибается, и повязка заканчивается 1–2 закрепляющими
турами.
Окклюзионная повязка, иначе –
герметизирующая, воздухонепроницаемая, накладывается при открытом пневмотораксе для превращения его в закрытый. Рана
закрывается стерильной воздухонепроницаемой пленкой или клеенкой, поверх которой накладываРис. 37. Поддерживающая
ются несколько салфеток (по типу
повязка
давящей повязки), фиксируюемых
циркулярными спиралевидными
турами бинта.
Иммобилизирующая повязка создает неподвижность в поврежденном сегменте конечности (тела).
Корригирующие повязки предназначены для исправления
осанки, восстановления объема движений в суставах.
Рис. 38. Фиксирующие повязки
123
Рис. 39. Косыночные повязки
При наложении бинтовых повязок необходимо соблюдать
правила:
• пациент должен находиться в положении лежа (кроме
мелких повреждений), что исключает травмирование его в случае потери сознания. Бинтуемая часть тела должна быть доступна со всех сторон;
• ширина бинта должна соответствовать размеру бинтуемой области тела;
• бинтование осуществляется от периферии к центру;
• кончик бинта удерживается левой рукой, головка бинта –
правой;
• наложение повязки начинается с закрепляющих туров;
• при наложении первого тура бинта конец его несколько
смещается от линии бинтования, что позволяет, придерживая
его, туго наложить первый тур и исключить скольжение бинта
и смещение салфеток, закрывающих рану;
• бинт раскатывается по поверхности тела справа налево
(кроме атипичных повязок) спинкой к бинтуемой поверхности,
без образования складок;
• бинтование производят обеими руками: одной рукой раскатывают головку бинта, а другой – расправляют его ходы;
• бинт равномерно натягивается, чтобы его туры не смещались и не отставали от бинтуемой поверхности;
• рука бинтующего должна следовать за ходом бинта, а не
наоборот;
• каждый последующий тур бинта перекрывает предыдущий на 1/3 (1/2);
• края бинта не должны отставать от бинтуемой поверхности и не образовывать карманы, для чего при различных диаме124
трах бинтуемой поверхности тур бинта перекрещивается либо
накладывается по типу спиральной повязки с перегибами;
• повязка заканчивается закрепляющим туром;
• закрепляющий тур накладывается на более толстый сегмент выше раны;
• для закрепления повязки по окончании бинтования конец
бинта надрывается (надрезается ножницами) продольно, оба
конца перекрещиваются и завязываются. Иногда конец бинта
после подгибания прикалывают булавкой к предыдущему туру;
• узел завязывается вне раны на здоровом участке тела и не
должен мешать (особенно на стопе);
• при наложении повязки на область сустава конечность
в нем должна быть слегка согнута;
• после окончания бинтования проверяется правильность
наложения повязки, исключается возможное нарушение кровообращения;
• в подавляющем большинстве случаев повязка заканчивается на месте, с которого начиналась;
• бинтуемой части тела придается физиологическое положение, в котором она будет находиться после наложения повязки.
Есть группа повязок, для наложения которых направление
туров следует справа налево. Это атипичные повязки. К ним
относятся: повязка Дезо на правую руку, колосовидная повязка
на правый плечевой сустав, повязки на левый глаз, левую молочную железу.
Иммобилизация. Иммобилизация – создание неподвижности (покоя) поврежденному органу с помощью повязок, шин
или подручных средств.
Виды иммобилизации:
• транспортная: от момента получения травмы до госпитализации;
• лечебно-транспортная: при необходимости перевода пациента в специализированный стационар после оказания первичной врачебной помощи;
• лечебная: для создания покоя поврежденному органу до
полного заживления раны.
Цель транспортной иммобилизации – предупреждение:
• шока (снижения болевого синдрома, возобновления кровотечения);
• повреждения сосудов и нервов при транспортировке;
• присоединения инфекции.
125
Для транспортной иммобилизации предусмотрены стандартные, заводского изготовления шины. При отсутствии их
применяется любой подручный материал (палка, зонт).
Виды стандартных шин представлены на рис. 40–43.
Рис. 40. Лестничные шины (Крамера)
Рис. 41. Деревянные шины:
а – Еланского; б – Дитерикса
К шинам предъявляются определенные требования:
• должны быть легкими;
• портативными;
• легко обеззараживаться;
• подходить для всякого роста;
• обеспечивать надежную иммобилизацию;
• накладываться поверх одежды.
126
Рис. 42. Шины вакуумная (а), пневматическая (б)
При наложении шин необходимо соблюдать общие
правила:
• при наложении шины
на обнаженное тело делается
хорошая ватная подкладка;
• фиксировать следует
не менее двух ближайших к
перелому суставов (при переломе бедренной кости, поРис. 43. Пластмассовые шины
вреждении тазобедренного
и коленного суставов – три).
В табл. Лефлера (табл. 4).
кружком указан поврежденный участок тела, сплошной жирной линией – участки тела, подлежащие обязательному обездвижению, широким пунктиром – сегменты конечностей, которые желательно обездвижить.
Объем травматологической помощи на ФАПе и здравпункте ограничивается только крайне необходимыми мероприятиями:
• остановкой кровотечения;
• введением обезболивающих;
• наложением асептической повязки;
• транспортной иммобилизацией.
Транспортная иммобилизация при отдельных видах
травмы. При переломах, вывихах и других заболеваниях необходимо обездвижить поврежденные участки тела. С этой
целью применяются различные виды иммобилизации.
Иммобилизация при повреждениях головы (рис. 44). Пострадавшего укладывают на носилки на спину (см. рис. 44,
127
б), под голову его подкладывают подушку, круг, сделанный из
ваты, обернутой бинтом (прибинтовывается к голове), одежды и т.д. Голова повернута на бок, принимаются меры к профилактике западения языка. Если пострадавший на боку – под
голову подкладывается подушка такой высоты, чтобы ось
голова – тело была прямой. В положении на животе под голову подкладывается рука, согнутая в локте. Более надежная
иммобилизация осуществляется наложением шины Еланского
(см. рис. 44, а), шины Крамера, изогнутой по контурам головы
и плеч (см. рис. 44, в) и др. Поврежденные кости верхней и
нижней челюстей иммобилизируются повязкой «уздечка) (см.
рис. 44, г).
Таблица 4. Сегменты тела, подлежащие иммобилизации при переломах
Иммобилизация при повреждении шейного отдела позвоночника, таза. Переломы шейного отдела позвоночника
при недостаточной иммобилизации во время транспортировки могут привести к повреждению шейного отдела спинного мозга, поэтому перемещение пострадавшего разрешается
128
Рис. 44. Иммобилизация при повреждениях головы:
а – шиной Еланского; б – иммобилизация головы на носилках; в – иммобилизация головы с помощью шин Крамера; г – иммобилизация челюстей повязкой «уздечка»
только после иммобилизации головы. Исключение подвижности в шейном отделе достигается с помощью воротника Шанца (ватно-марлевой широкой повязки), шины Еланского, двух
шин Крамера (задней и боковой), изогнутых по контурам тела
(шины типа Шейниса, рис. 45), или современных пластмассовых разъемных шин типа Шанца.
Бережная транспортировка и исключение движений необходимы и при переломах других отделов позвоночника.
Пациента перекладывают на жесткие носилки или щит
одновременно два-три человека (рис. 46). Первый удерживает
голову и грудную клетку, исключая движения в шейном отделе
позвоночника, другой – удерживает тело и третий – ноги. Движения должны быть согласованы, ось тела – неизменной. Под
голову ложится подстилка с углублением, валик под шею и поясничный отдел позвоночника. Пострадавший ремнями фик129
Рис. 45. Иммобилизация шейного отдела позвоночника шиной типа Шейниса
Рис. 46. Перекладывание пострадавшего с травмой позвоночника на носилки
сируется к носилкам. При отсутствии щита транспортировка
пострадавшего осуществляется на животе.
При переломе костей таза пациент также укладывается на
щит, ноги слегка согнуты и разведены в коленях, под колени
подкладывается валик из свернутой одежды (рис. 47).
Иммобилизация при переломе ребер. Накладывается тугая
циркулярная бинтовая повязка. Окончатые (двойные) переломы требуют устранения флотации отломков и парадоксально-
Рис. 47. Транспортировка пострадавшего с травмой таза
130
го дыхания. На грудную клетку
над переломом с захватом здоровых участков по обе стороны от перелома укладывается
шина и фиксируется к грудной
клетке и патологически подвижному участку грудной клетки пластырем, цапками, путем
прошивания за кожу или вокруг
ребер или циркулярной повязкой (рис. 48). При недлительной транспортировке пациенРис. 48. Циркулярная повязка
тов с окончатыми переломами
на грудную клетку при переломе
на область травмы укладываребер
ется ватно-марлевый пелот и
фиксируется к коже пластырем.
При множественных (более двух) переломах ребер тугое циркулярное бинтование грудной клетки не проводится. Пациент
в стационар доставляется в положении сидя или полусидя с
упором для рук.
Иммобилизация при повреждении верхних конечностей
и плечевого пояса. Перелом лопатки, ключицы требует наложения повязки Дезо, колец Дельбе или лестничной шины
(рис. 49). При переломе плечевой кости, локтевого сустава
применяется проволочная шина Крамера длиной 1 м. Шина
должна захватывать всю поврежденную конечность от основания пальцев до надплечья здоровой стороны (рис. 50). В под-
Рис. 49. Иммобилизация при повреждении верхних конечностей и плечевого
пояса:
а – повязкой Дезо; б – крестообразной (8-образной) повязкой; в – кольцами Дельбе
131
Рис. 50. Иммобилизация при переломе плеча
мышечную впадину подкладывается ком ваты с тесемками,
завязываемыми на здоровом надплечье или под мышкой. Локтевой сустав согнут под прямым углом. Предплечье находится
в среднем положении между пронацией и супинацией. Шина
обертывается подкладочным материалом (с ватой), к верхнему концу шины привязываются две тесемки для связывания
с нижним концом. Шина моделируется на санитаре. Фиксация конечности начинается с места перелома, а затем от дистального конца к проксимальному. После укладки конечность
с шиной подвешивается на косынку или прибинтовывается
к туловищу.
Ошибки, которые могут быть при иммобилизации плечевой
кости: короткая шина, плохое моделирование, свисает кисть.
Иммобилизация при переломе предплечья. При иммобилизации предплечья (рис. 51), кисти применяются лестничные,
Рис. 51. Иммобилизация при переломе предплечья:
а – в кисть вкладывается большой ком ваты; б – начало бинтования
132
фанерные шины и подручный материал. Плечо прибинтовывается к туловищу или рука подвешивается на косынке.
Лестничная шина накладывается от верхней трети плеча
до пястно-фаланговых суставов. Рука в локте согнута под прямым углом. Кисть обращена ладонью к животу и фиксирована
в положении небольшого тыльного сгибания.
Иммобилизация при переломе костей кисти. Кисть и
пальцы иммобилизируются небольшой узкой лестничной шиной по ладонной поверхности с захватом предплечья и кисти
до кончиков пальцев; 1-й палец
противопоставлен 3-му, кисть в
небольшом тыльном сгибании
ладонью к животу.
Сгибание пальцев в пястнофаланговых и межфланговых
суставах (120 и 130°) достигается вкладыванием в кисть
тугого ватно-марлевого валика
(см. рис. 51, а). Поврежденная
конечность подвешивается на
косынке (рис. 52).
Ошибки, которые могут
быть при иммобилизации: фикРис. 52. Иммобилизация руки
сация кисти в положении прокосынкой
нации – перекрест костей предплечья способствует смещению
отломков, вытянутые пальцы
способствуют развитию разгибательной контрактуры.
При вывихе плеча в подмышечную ямку подкладывается ватно-марлевый валик,
фиксируемый через здоровое
надплечье. Плечо фиксируется в вынужденном положении
изогнутой лестничной шиной
(рис. 53). Движения в плечевом
суставе исключить.
Иммобилизация нижних
конечностей. При ранении та- Рис. 53. Иммобилизация руки при
зобедренного, коленного суставывихе плеча
133
Рис. 54. Иммобилизация лестничными шинами нижней конечности
при переломе бедра:
а – боковая шина; б – положение пострадавшего; в – удлинение шины; г – изгиб шины
вов и переломе бедра применяется шина Дитерикса (создает
не только неподвижность, но и обеспечивает вытяжение) или
три-четыре лестничные шины.
Иммобилизация перелома бедра шинами Крамера показана
на рис. 54. Первая шина создает прямой угол в голеностопном
суставе и физиологический изгиб в икре, легкий изгиб в коленном суставе и укладывается по задней поверхности ноги. Две
шины (одна длинная) накладывают по боковой поверхности
тела от подмышечной впадины на всю длину, огибая стопу под
прямым углом. Одну шину накладывают по внутренней поверхности ноги от паховой складки, также огибая стопу. Шины
прибинтовывают (можно не сплошь, а кольцами).
Техника наложения шины Дитерикса приведена на рис. 55.
Область голеностопного сустава покрывается толстым слоем
ваты. Прибинтовывается подошвенная часть шины к стопе.
Внутренняя и наружная части шины продеваются в проволочные скобы собязательными толстыми подкладками на все костные выступы. Для устранения провисания голени по задней
поверхности моделируется шина Крамера, под колено подкладывается ком ваты. Потягиванием за стопу добиваются упора
боковых стенок в пах и под мышечную ямку. Стопа фиксируется закруткой, и шина прибинтовывается к ноге и туловищу.
Ошибки, которые могут быть при наложении шины Дитерикса: шина накладывается без подкладок до прибинтовыва134
Рис. 55. Техника наложения деревянной шины Дитерикса
ния стопы; недостаточная фиксация шины к туловищу; слабое
или слишком сильное вытяжение (боль); отсутствие упора в
пах и подмышку.
Голень, голеностопный сустав, стопа иммобилизируются
задней шиной до середины бедра, дополненной двумя боковыми. Стопа также фиксируется под прямым углом к голени, под
колено подкладывается небольшой валик.
Ошибки, которые могут быть при иммобилизации голеностопного сустава, стопы: шина не моделируется по икре и пятке; применяется только боковая шина; стопа сохраняет подошвенное сгибание; плохая иммобилизация смежных суставов.
Лечебная иммобилизация. Лечебная иммобилизация
осуществляется после репозиции костей или их отломков
и достигается чаще всего помощью скелетного вытяжения,
компрессионно-дистракционного остеосинтеза или наложением гипсовых повязок.
Гипсовые повязки. Гипс – сернокислая водная соль кальция. При 130 °С минерал теряет часть воды – «жженый» гипс,
при смешивании с водой – вновь твердеет.
Хороший гипс – белый, без крупинок, мелкий порошок, без
запаха. Сметанообразная консистенция разведенного с водой
135
порошка затвердевает через 6–7 мин. Теплая вода или 4 %-ный
раствор поваренной соли ускоряют, а крахмал, желатин, столярный клей замедляют затвердевание гипса. Хранится в сухом помещении.
Гипсовые бинты готовятся путем рыхлого втирания в них
гипса и скатывания.
Гипсовые повязки могут быть:
• с мягкой подкладкой – ортопедические;
• бесподкладочные – травматологические;
• лонгеты (захватывают 1/2 или 2/3 окружности) (рис. 56, а);
• циркулярные (см. рис. 56, б);
• окончатые (см. рис. 56, в);
• мостовидные (см. рис. 56, г);
• торако-абдоминальные (см. рис. 56, д);
Рис. 56. Разновидности гипсовых повязок:
а – лонгета; б – циркулярная; в – окончатая; г – мостовидные; д – торакоабдоминальные
Рис. 57. Приготовление гипсовой кроватки:
а – укладывание пациента; б – изготовление кроватки; в – готовая кроватка
136
• У-образные, сапожок, тутор, корсет, кроватка (рис. 57) и др.
При наложения гипсовых повязок необходимо соблюдать
правила:
• во время наложения повязки и до полного затвердевания
гипса исключить подвижность конечности;
• фиксировать смежные суставы;
• на костные выступы уложить ватные прокладки;
• не давить пальцами на повязку;
• тщательно отмоделировать;
• форма поверхности постели должна соответствовать форме повязки (подкладываются мешочки с песком);
• после разрешения отека повязка должна быть откорригирована.
В случае поломки повязка подгипсовывается или заменяется новой.
При снятии повязки – ножницами, пилой (рис. 58) – важно
не повредить кожу. После рассечения повязка разжимается и
осторожно снимается. Кожа протирается теплой водой и просушивается.
Техника наложения гипсовых повязок заключается в следующем:
• уложить больного, придав функциональное положение
поврежденной конечности;
• измерить длину повязки куском бинта;
• на клеенке по торцам будущей повязки рядом с меркой
поперечно положить куски обычного бинта (марли);
• гипсовые бинты погрузить в таз с водой комнатной температуры до прекращения выделения воздушных пузырей, затем их извлечь и слегка отжать с торцов;
• мокрый бинт раскатать, несколько смещая каждый последующий тур в зависимости от необходимой ширины лонгета,
создавая 6–8 слоев повязки, более толстой в середине и тонкой
по краям и торцам;
Рис. 58. Ножницы и пила для снятия гипсовой повязки
137
• каждый тур бинта тщательно разгладить;
• уложенная марля (бинт) на концах лонгета загибается, образуя ровные и красивые концы лонгета. Другой вариант: неровности лонгета обрезаются и обмазываются гипсовой кашей;
• костные выступы защитить прокладками из ваты;
• повязку при наложении поддерживать не пальцами, а всей
кистью;
• повязку до затвердения тщательно моделировать в области костных выступов и перелома, по краям;
• область половых органов, межъягодичную складку, пальцы освободить от повязки;
• ягодицы не должны провисать (повязка должна достигать
ягодичных складок).
Осложнения, связанные с наложением гипсовых повязок:
• расстройство кровообращения и чувствительности;
• пролежни;
• мацерация кожи.
Признаки осложнений:
• отек и цианоз пальцев – нарушение венозного кровообращения;
• бледность, похолодание и потеря чувствительности пальцев (нарушение артериального кровообращения);
• мацерация кожи – недостаточный уход;
• потертости и пролежни – плохое моделирование повязки.
Контрактура Фолькмана – атрофия мышц с нарушением
чувствительности и функции конечности в результате длительного сдавления ее гипсовой повязкой.
Предупреждение осложнений:
• всегда учитывать жалобы больных;
• оставлять открытыми кончики пальцев;
• вести динамическое наблюдение за пациентом до разрешения отека, особенно если вопрос касается детей;
• владеть техникой наложения гипсовых повязок;
При появлении признаков осложнения необходимо повязку
послабить, заменить, отогнуть края и т.д.
Критериями правильно наложенной гипсовой повязки являются: стихание боли, уменьшение отека тканей, отсутствие
нарушений чувствительности в пальцах и кисти.
Противопоказания к наложению глухих циркулярных повязок:
• гангрена или ее угроза (перевязан сосуд);
• глубокие ожоги и отморожения;
138
• гнойные затеки и флегмоны;
• выраженный отек конечности;
• газовая инфекция.
Показания для досрочного снятия гипсовой повязки:
• вторичное кровотечение;
• анаэробная инфекция;
• смещение отломков;
• недостаточная иммобилизация;
• гнойные затеки.
Термические поражения
Площадь кожного покрова тела человека составляет 1,5–
2 квадратных метра. Кожа состоит и эпидермиса, постоянно
возобновляемого, ороговевающегося и слущивающегося, и
собственно дермы, в толще которой располагаются волосяная
луковица, потовые и сальные железы. Дерма выступает в сторону эпидермиса в виде сосочков. Подкожная клетчатка – жировое депо, плохо проводящее тепло. Ногти и волосы (длинные, щетинистые и пушковые) являются придатками кожи.
Ожоги. Ожогами называется группа тяжелых повреждений
кожи и слизистых, вызванных термической, химической или
лучевой энергией.
Термические факторы: горячие жидкости, пар, дым, раскаленные газы, металлы и др.
Химические факторы: кислоты, щелочи, соли металлов,
фосфор.
Лучевые факторы: гамма-излучение, ультрафиолетовое излучение, световые ожоги, лазер, световой компонент вольтовой дуги.
Тяжесть ожога определяется площадью и глубиной поражения, зависит от температуры и времени действия. Биологическая ткань (клетка) гибнет при температуре свыше 45 °С (происходит денатурация белка).
Классифицируют ожоги следующим образом:
• по причине: термические, химические, лучевые;
• по глубине (рис. 59):
– I степень – эритематозный дерматит (поражается только эпидермис): резко выраженные боль и краснота, нерезкий
отек. Заживает самостоятельно через 2–4 дня. На месте ожога
иногда может сохраняться пигментация;
139
Рис. 59. Степени термического ожога тканей по глубине (схема):
1 – эпидермис; 2 – дерма; 3 – подкожный жировой слой; 4 – мышцы; 5 – кость
– II степень – поражается эпидермис на всю глубину. К клинике ожога 1 степени добавляется образование пузырей за счет
отслойки эпидермиса, заполненных прозрачной жидкостью,
мутнеющей через 2–3 сут за счет выпадения фибрина. Вскрывшиеся свежие пузыри обнажают розовое и резко болезненное
дно, выделяется соломенного цвета жидкость. Ожоги заживают самостоятельно в течение 10–14 дней с образованием стойкой пигментации;
– IIIА степень – характеризуется гибелью сосочкового слоя
дермы. Кожа приобретает светло-коричневый или бледносерый оттенок, пузыри (при наличии) – в виде толстостенных
образований. Боль не такая сильная, так как нервные окончания в значительной степени погибают, плазмопотеря небольшая, но большая отечность тканей. Могут заживать самостоятельно за счет краевой и островковой эпителизации в течении
1 мес. и более;
– IIIБ степень – гибнет вся толща дермы. Боли нет, кожа
серо-бледная, сухая, с очагами некроза. Заживление вторичным натяжением после отторжения некротического струпа;
– IV степень – некроз более глубоких тканей с обугливанием.
140
Обычно имеется сочетание одновременно нескольких степеней ожога.
При этом необходимо помнить о термическом поражении
дыхательных путей, отравлении угарным газом, продуктами
горения пластмасс и т.д.
Ожоги I–IIIА степеней называются поверхностными, заживают в течение 8–14 дней самостоятельно без образования
рубцов. Ожоги IIIБ–IV степеней – глубокие, заживают через
образование рубца (истинно хирургические ожоги).
• По МКБ-10:
– I степень – эритема;
– II степень – гибель эпидермиса;
– III степень – гибель всех слоев кожи.
• По площади ожога:
– схема Постникова: по стерильной прозрачной пленке обводятся контуры ожога, затем пленка переносится на миллиметровую бумагу и высчитывается площадь ожога;
– правило «9»:
• голова и шея – 9 %;
• каждая рука – 9 %;
• передняя поверхность туловища – 18 % (две девятки);
• задняя поверхность туловища 18 % (две девятки);
• передняя поверхность каждой ноги – 9 %;
• задняя поверхность каждой ноги – 9 %;
• промежность – 1 %;
– правило «ладони»: ладонь пострадавшего составляет 1 %
поверхности его тела;
– графическое изображение:
• I степень – желтый цвет;
• II степень – красный цвет;
• IIIА степень – синий штрих;
• IIIБ степень – синий сплошной цвет;
• IV степень – черный цвет.
• По тяжести:
– легко обожженные – поверхностные ожоги до 10 %, глубокие – до 3 %;
– средней тяжести – поверхностные ожоги до 30–35 %, глубокие – до 10 %;
– тяжелые – поверхностные ожоги до 100 %, глубокие – до
30–35 %.
Неблагоприятная локализация – лицо, так как поражаются
глаза, дыхательные пути.
141
Ожог дыхательных путей приравнивается к 30 % поверхности тела.
Об ожогах дыхательных путей следует думать, если:
• ожог вызван паром или горячим газом под давлением;
• ожог вызван пламенем в закрытом пространстве;
• имеются следы ожога на лице;
• имеются следы копоти в носовых ходах, глотке;
• опалены волосы в носовых ходах;
• имеются гиперемия, отек слизистой носа, неба, носоглотки;
• имеется сухой кашель, в мокроте – следы копоти;
• имеются одышка, цианоз, нарушение сознания.
При ожогах сознание сохраняется! При потере сознания
следует искать отравление!
Плохо сочетание с ожогами (требуется гидратация) ЧМТ
(требуется дегидратация).
Ожоги I и II степеней характеризуются серозным воспалением (парез сосудов и резкое повышение проницаемости вызывают гиперемию и отек тканей).
Ожоги III и IV степеней характеризуются коагуляционным
некрозом с развитием сухой гангрены, тромбозом сосудов.
Небольшие по площади поверхностные ожоги протекают
преимущественно как местный процесс и лечатся амбулаторно.
При значительных поражениях кожных покровов и слизистых развивается ожоговая болезнь, характеризующаяся серьезными общими нарушениями жизнедеятельности организма.
В течении ожоговой болезни различают несколько периодов.
Первый период – период ожо го во го ш о ка . Обусловлен
плазмопотерей (сгущение крови, тромбозы и вторичная анемия). Из разрушенных клеток и тканей высвобождаются в
большом количестве биологически активные вещества (серотонин, гистамин и др.), вызывающие резкое повышение проницаемости сосудов периферического русла и выход жидкой
части крови в межуточную ткань, тем самым нарушая равновесие между емкостью сосудистого русла и ОЦК и вызывая
расстройство гемодинамики. Обезвоживанию организма способствует скопление тканевой жидкости в пузырях, образовавшихся отслоившимся эпидермисом и за счет повышенного
испарения ее с раневой поверхности. Болевой синдром усугубляет клиническую картину ожогового шока. Энтеральное употребление жидкости обезвоживание не устраняет, так как из-за
отека слизистой кишечника жидкость в нем не всасывается.
142
Второй период – период ожо го во й то кс е м и и . Начинается с первых часов после ожога, наслаивается на шок, сохраняется после выхода из шока и определяет исход поражения.
В развитии токсемии играют роль всасывание продуктов распада из зоны поражения, а также изменения в нефронах, связанные с нарушением гемодинамики и всех видов обмена. Часто развивается ОПН.
Третий период – период с е п т и кото кс е м и и . Характеризуется обширной раневой поверхностью и ослаблением сопротивляемости организма, множество отмирающих тканей способствуют бурному развитию гнойной инфекции. Наблюдается высокая температура с ознобами, лейкоцитоз со сдвигом
формулы влево, рост СОЭ, анемия, выраженная тахикардия и
упадок сил, нагноение ран, флебиты, септицемия и септикопиемия.
Четвертый период – период в ы зд о р о вл е н и я . Данный период восстановления длительный, сопровождается ожоговым
истощением, образованием и изъязвлением келлоидных рубцов и контрактур, амилоидозом.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь заключается в следующем (спасателями могут быть и медработники):
• вынести пострадавшего из зоны поражения, в том числе
зоны действия дыма, угарного газа;
• прекратить действие травмирующего агента: погасить
пламя, накрыв плотной тканью или погрузив в воду;
• пораженные ткани охладить проточной холодной водой;
• при необходимости – ингаляция кислорода;
• ввести обезболивающие в больших дозах (поверхностные
ожоги болезненны): внутривенно – 2–4 мл 50 %-ного метамизола на 10 мл хлорида натрия (1 мл 2 %-ного тримеперидина
или 1 мл 1 %-ного морфина);
• при ожогах кистей сразу снять с пальцев кольца;
• при химических ожогах обожженную поверхность обильно промыть проточной водой в течение 20–25 мин (нейтрализацию химического вещества не производить);
• не снимая обгорелой одежды, наложить сухую асептическую повязку; при обширных ожогах – завернуть пострадавшего в проглаженную простыню;
• осуществить транспортную иммобилизацию;
• дать щелочное теплое питье;
143
• доставить в хирургический стационар (желательно специализированный) лежа на здоровом боку в сопровождении
медперсонала.
Ожоги головы могут сопровождаться отеком гортани.
При признаках ожога дыхательных путей:
• оксигенотерапия 100 %-ным кислородом через маску;
• при отеке гортани – интубация трахеи (коникотомия);
• внутривенно 60–120 мг преднизолона;
• инфузия 0,9 %-ного хлорида натрия (со скоростью 2 л/ч).
Пострадавшие с ожогами дыхательных путей госпитализируются в отделение реанимации многопрофильных больниц
(если нет ожогового центра).
Показания для стационарного лечения:
• глубокие ожоги;
• поражение дыхательных путей;
• все ожоги, сопровождаемые шоком;
• ожоги глаз, промежности, кистей рук, стоп, лица;
• поверхностные ожоги более 10 % у взрослых и более
2–3 % у детей и стариков;
• все дети до года;
• ожоги в сочетании с электротравмой.
В приемном покое повторно вводятся обезболивающие,
проводится частичная санобработка, повязки не снимаются.
При лучевых ожогах – ранняя санобработка. Обязательная
профилактика столбняка (СА, ПСС).
Лечение ожо г о в . Лечение обширных ожогов проводится
в определенной последовательности. Основой лечения является инфузионная терапия.
В первую очередь необходимо вывести пострадавшего из
шока: назначаются обезболивающие, вплоть до наркоза закисью азота, выполняются новокаиновые блокады. Внутривенно переливаются альбумин, реополиглюкин, раствор 5 %-ной
глюкозы, солевые растворы, плазма, иммунная плазма (плазма
реконвалесцентов до года). Вводятся большие количества витаминов, белковых препаратов и т.д. Сгущение крови и плазмопотеря требуют переливания больших количеств жидкостей –
катетеризируется центральная вена. Скорость инфузии и объем вводимых растворов контролируется диурезом и ЦВД. Вводятся эуфиллин, сердечные гликозиды, гормоны. Антибиотики
вводятся только внутривенно!
Хирургическая обработка ран проводится после выведения
пациента из шокового состояния (исключение – заражение
144
раны радиоактивными веществами и циркулярные струпы, нарушающие кровообращение).
Одежда снимается под общим обезболиванием. Кожа вокруг ожоговой поверхности очищается тампонами, смоченными 0,5 %-ным раствором нашатыря (при сильном загрязнении – бензином, эфиром). Затем снимается остальная повязка и тщательно обрабатываются края раны, с поверхности
ее удаляются обрывки эпидермиса, остатки одежды. Мелкие
пузыри не вскрываются, большие – надрезаются для удаления
жидкости, вскрывшиеся пузыри снимаются полностью. Явно
грязные участки обрабатываются 3 %-ной перекисью водорода, промываются антисептиками (фурацилин, фурагин и др).
Рана высушивается, края кожи обрабатываются антисептиком.
При циркулярных некрозах выполняются послабляющие разрезы – некротомия до кровоточащих тканей. При обширных
некрозах возможна ранняя этапная (при каждой перевязке) или
одномоментная некрэктомия с первичной или отсроченной аутодермопластикой. Оптимальный срок первой пластики – 4-я
неделя, поэтому некрэктомию стремятся завершить к двум
неделям.
Местное лечение. Открытый метод применяется при ожогах лица, промежности, кистей рук. Лицо смазывается стерильной мазью на гидрофильной основе, в глаза закапывается
30 %-ный альбуцид, проводится обработка носовых и слуховых ходов. Лечение ожогов лица проводится с участием ЛОР
врача и окулиста.
Открытый метод лечения обширных ожогов – без обработки или с обработкой поверхности ожога дубящими веществами
с целью создания на раневой поверхности защитного струпа:
2–10 %-ный раствор марганцевокислого калия, 5 %-ный раствор танина, 10 %-ный раствор ляписа). Пострадавшего помещают на специальные противопролежневые кровати: пациент
укладывается на стерильный кварцевый песок, песчинки которого постоянно перемещаются подаваемым снизу из множества отверстий в трубопроводе потоком также стерильного
подогретого до 23–25 °С воздуха.
Закрытый метод (полузакрытый) предусматривает закрытие
ожоговой поверхности стерильными сетчатыми пластинами
(при их отсутствии – марлевыми салфетками). Достоинством
его является уменьшение вероятности вторичного инфицирования, уменьшается плазмопотеря, сохраняется возможность
самообслуживания.
145
Мазевые повязки дают рыхлые грануляции, не пригодные
для дермопластики.
Лечение влажно-высыхающими повязками: после обработки раны на ее поверхность укладывается сетчатая пластина,
поверх ее – салфетка, пропитанная антисептиком (1 %-ный водный раствор йодискина детям и 2 %-ный раствор взрослым
с добавлением антибиотика), которая фиксируется. Повязки
больших размеров высушиваются феном. На следующий день
фиксирующие туры бинта снимаются, повязка обрабатывается
йодискином. Обработка антисептиком проводится ежедневно
в течение 10 дней. На 10–12-е сутки края повязки обрабатываются стерильным вазелином или глицерином для размягчения
присохших слоев марли (сетки). Через три дня вся повязка аккуратно снимается и под ней обнажается нежная кожа на всей
раневой поверхности.
Прогноз определяется возрастом, глубиной, площадью и
локализацией ожогов. От шока пострадавшие гибнут на 1–2-е
сутки, токсемии – на 7–10-е сутки, гнойных осложнений и сепсиса – после 3 недель. У перенесших обширные ожоги остаются грубые келлоидные рубцы, обезображивающие пострадавших, вызывающие деформации и контрактуры, требующие в
последующем неоднократных пластических операций.
Световые и лучевые ожоги. Лучевые ожоги возникают в
результате действия лучей с короткой длиной волны (жестких
лучей), расположенных в сине-фиолетовом спектре видимого
света, – ультрафиолетовые (видимые) и невидимые лучи, радиоактивные – альфа-, бета- и гамма-лучи. Чем короче длина
волны, тем выше их проникающая способность.
Особенностями световых ожогов являются:
• проявление воспаления спустя промежуток времени;
• профильность – ожоги развиваются только на стороне источника света;
• поверхностное поражение кожных покровов;
• поражение глаз даже при непродолжительном их воздействии.
Особенностями лучевых ожогов являются:
• маловыраженная первичная воспалительная реакция;
• наличие скрытого периода;
• развитие лучевой болезни.
В течение лучевой болезни выделяют три периода:
Превый период – п ер в и чн ая р е акц и я (зависит от дозы
облучения): нерезко выраженные признаки воспаления, сопровождающиеся общим недомоганием.
146
Второй период – скр ыт ый п ер и од (длительность зависит
от дозы облучения – 2–3 нед.): явления воспаления разрешаются, общее состояние нормализуется.
Третий период – р аз г ар бол е з н и : на фоне общего значительного недомогания и подавления иммунитета нарастают
слабость, головная боль, тошнота, диарея, гипотония, выпадение волос и др. Местно возобновляются признаки воспаления
и отек кожи с образованием пузырей, эрозий, язв. Окружающие ткани уплотняются (склерозируются).
Неотл ожная помо щь и п р и н ц и п ы л еч е ни я . При световых (солнечных, свет вольтовой дуги) ожогах необходимо
прекратить действие лучей (поместить пострадавшего в тень,
накрыть одеждой). Кожу обработать пантенолом, назначить
анестетики. В случае конъюнктивита в глаза закапать 2 %-ный
новокаин, дикаин.
При радиоактивном загрязнении необходимо снять одежду,
кожу смыть струей воды (принять душ), что позволяет практически полностью прекратить альфа- и бета-лучевое поражение
кожи. Гамма-лучи проникают глубоко и являются основной
причиной лучевой болезни.
Основной особенностью лечения ожогов и травм в сочетании с лучевой болезнью является стремление удалить некротические ткани и восстановить целостность кожных покровов до
разгара лучевой болезни (в скрытый период), т.е. до угнетения
иммунитета и нарушения заживления ран.
Особенности ухода з а п а ц и ен т а ми с ожо го во й
бол ез н ь ю . Исход болезни во многом определяется качеством
ухода за пациентом. Основная задача медперсонала – предупреждение развития гнойных осложнений:
• цикличность заполнения палат;
• ежедневная смена белья (при открытом методе – стерильного);
• при подозрении на ожог дыхательных путей тщательное
наблюдение за пациентом в связи с угрозой отека гортани;
• строгое соблюдение личной гигиены медперсоналом;
• соблюдение очередности перевязок (чистые, затем гнойные);
• профилактика:
– пролежней;
– инфекции дыхательных путей;
– нагноения раневой поверхности;
147
• организация:
– высококалорийного питания;
– ухода за катетерами (венозными, мочевым);
– общегигиеническиех процедур, гигиены промежности;
– температурного режима в отделении, под каркасом (при
открытом методе лечения);
– проветривания палат и кварцевания;
– поддержания морального духа пациента.
Все перевязки требуют обезболивания.
При ожогах лица может развиться отек гортани.
Нельзя массировать рубцы, так как массаж способствует
развитию келоида.
На грубые рубцы накладываются давящие повязки.
При ожогах кистей и суставов применяют лонгеты с максимальным разгибанием суставов.
Раньше года оперируются рубцы только на веках и кистях.
Отморожения. В Превую мировую войну отморожения у
солдат воюющих стран составили 0,92–3,6 % всех раненых
(В.С. Гамов). В советско-финской войне они составили 8,13 %
общего числа санитарных потерь (П.А. Куприянов). Страдают
преимущественно нижние конечности. Так в ВОВ отморожения ног составили 92,2 % всех отморожений.
Отморожение – повреждение тканей, вызванное местным
длительным воздействием низких температур.
Отморожения также относятся к термическим поражениям,
но в отличие от ожогов при них на первое место выступает время воздействия, а затем температура.
Отморожения могут наступать даже при температуре выше
0 °С в сочетании с ветром и влажностью, особенно при повышенной потливости ног, тесной обуви, наложенном жгуте,
переутомлении, кровопотере.
В клинике отморожения выделяют два периода. Первый период – доре актив ный – до согревания; второй период – р еа ктивный – после согревания.
Признаками отморожения в дореактивном периоде являются побеление кожи и потеря чувствительности. Отмороженный
участок тела имеет характерный вид: кожа бледная, холодная,
чувствительность отсутствует. Конечность производит впечатление окоченевшей.
Определение степени отморожения при поступлении пациента в стационар затруднительно, так как более чем в 70 %
случаев признаки отморожения при поступлении напоминают
148
клинику отморожения I–II степени, и только спустя какое-то
время после согревания проявляется истинная глубина отморожения.
При реактивном периоде отморожения выделяют 4 степени
отморожения.
I степень – при согревании кожа становится багровосинюшной, восстанавливается чувствительность (жжение
и болезненное покалывание), после разрешения острых явлений начинается шелушение эпидермиса, длительно сохраняется повышенная чувствительность отмороженных участков
к холоду.
II степень – происходит отслойка некротизированного эпидермиса с образованием пузырей; содержимое прозрачное с
геморрагическим оттенком, иногда желеобразное, дно пузырей после согревания очень чувствительное; зона отека значительно больше площади проявления отморожения; заживление
происходит без образования рубцов; кровообращение восстанавливается медленно, развиваются эндартерииты, могут отторгаться ногти.
III степень – некроз всей толщи кожи с вовлечением подкожной клетчатки. Пузыри черного цвета, но могут отсутствовать на мертвенно-бледных и холодных участках кожи с полным отсутствием чувствительности; деморкация (линия отграничения) проявляется через 7–10 дней, значительно страдает
общее состояние; заживление ран происходит через 1–2 мес.
вторичным натяжением.
IV степень – некроз тканей на всю глубину, включая кости;
мертвенная бледность после согревания сменяется на черный
цвет, в последующем намечается линия деморкации, выше которой длительно сохраняется отечность тканей. При благоприятном течении происходит мумификация и самоампутация некротизированных сегментов с образованием грубых рубцов на
ампутационных культях, часто с трофическими язвами. В случае развития влажного некроза появляется неприятный запах,
присоединяется инфекция, сильно страдает общее состояние.
«Троншейная стопа» – разновидность отморожения IV степени у солдат со скрытым реактивным периодом и постепенным развитием тяжелейших трофических нарушений.
Отдельно выделяют контактные отморожения, возникающие при касании рукой (дети часто языком) сильно охлажденного предмета. В таких случаях кожа (слизистая) прилипают
к замерзшему предмету. При насильственном разъединении
эпидермис (слизистая) остаются на предмете.
149
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь направлена на восстановление
кровообращения в пораженных участках и зависит от характера холодовой травмы. Если нет помещения, помощь оказывается на месте. При появлении признаков отморожения
открытых участков тела необходимо их растереть чистыми
руками и наложить сухую стерильную теплоизолирующую
(ватно-марлевую) повязку. На лицо повязка не накладывается,
после растирания смазывается вазелином. Растирать снегом,
варежкой нельзя, так как кристаллы снега и шерстяные волокна сильно травмируют крайне уязвимую замороженную кожу.
При отморожении ног необходимо снять обувь, растереть их
и наложить теплоизолирующую (ватно-марлевую) повязку, напоить пострадавшего горячим чаем.
При явном и довольно длительном отморожении активное
внешнее согревание противопоказано.
При контактных отморожениях необходимо согревание
охлажденного предмета.
В дореактивном периоде обезболивание не требуется.
В реактивный период назначение обезболивающих препаратов обязательно.
Л еч е н и е при отморожении зависит от степени.
I степень: массаж, УВЧ, эритемные дозы УФО (снимает зуд
и дерматит).
II степень: удаляются пузыри после обработки антисептиками. Лечение проводится открытым (под каркасом) или закрытым (повязки с антисептиками до появления грануляций, затем
мази или дермопластика) методами, назначаются антибиотики,
препараты, улучшающие реологические свойства крови.
III степень: то же. С появлением границ некроза проводится
некротомия, некрэктомия или ампутация.
IV степень часто сопровождается влажной гангреной.
Основная задача в ее лечении состоит в переводе влажной
гангрены в сухую с помощью лампасных разрезов и дренированием их антисептиками, немедленной некрэктомией явно
нежизнеспособных участков. При присоединении гнойной
инфекции и прогрессировании флегмоны – дренирование затеков, ампутация.
Всем непривитым пострадавшим профилактически вводят
противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин.
Замерзание. Это охлаждение всего организма. В ответ на
холодовое воздействие включаются компенсаторные механизмы: происходит холодовой спазм сосудов от периферии к более
150
глубоким слоям с целью уменьшения теплоотдачи организма,
повышается тонус мышц, волокна их начинают фибриллировать (озноб), что усиливает обмен веществ и образование тепла. По мере истощения компенсаторных механизмов появляется слабость, сонливость, конечности цепенеют, урежаются
пульс и дыхание, снижается АД, нарастает гипоксия мозга.
Замедление кровотока способствует пристеночному стоянию и
агрегации форменных элементов, что ведет к тромбообразованию. Смертельное охлаждение в ледяной воде наступает через
30 мин.
При общем замерзании выделяют три степени его проявления.
I степень – адинамия – падение температуры тела до 36–31 °C.
Пострадавший в сознании, заторможен, речь затруднена, мышечная дрожь, скованность движений.
II степень – ступор – температура тела снижается до 30–
26 °C. Сознания нет, кожа бледная с мраморным рисунком.
Тело ригидное, характерна поза «скрючившегося человека».
Самостоятельное передвижение невозможно. Брадикардия, гипотензия, брадипноэ.
III степень – судорожная (кома) – температура тела ниже
26 °С: сознания нет, тризм жевательной мускулатуры. Пульс
редкий, АД снижено, дыхание прерывистое, зрачки слабо реагируют на свет.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь . Замерзшие в I степени замерзания нуждаются в согревании: их следует переодеть в теплую
одежду, напоить горячим чаем. При необходимости дальнейшей транспортировки пациента переносят на носилках.
Замерзшим во II–III степени замерзания требуется госпитализация. Неотложная помощь состоит в защите от ветра,
переодевании в сухую одежду (пассивное наружное согревание), внутривенном введении подогретых до 30 °С растворов
глюкозы или 0,9 %-ного хлорида натрия. Перед длительной
транспортировкой необходимо поднять температуру тела до
34–35 °С.
Глубокая гипотермия (замерзание) понижает чувствительность мозга к гипоксии, продлевая его жизнь до 20 мин, и в
ряде случаев отличить глубокое замерзание от смерти затруднительно. Пострадавшему необходима быстрейшая ИВЛ со
100 %-ным кислородом, инфузия подогретых растворов, введение 90–120 мг преднизолона. Транспортировка в стационар –
с продолжающейся ИВЛ.
151
Дефибрилляция и действие медикаментов эффективны
только при температуре выше 28 °С. Может отмечаться извращенная реакция на медикаменты.
Необходимо помнить, что быстрый подъем температуры
может вызвать нарушение сердечного ритма.
Согревание тела следует проводить изнутри переливанием
подогретых растворов. Быстрый подъем температуры поверхностных слоев в замороженных участках не позволяет восстановиться кровообращению в глубжележащих тканях, и отогретые ткани гибнут от гипоксии.
Ознобление. Это – длительное действие низкой температуры или повторные легкие отморожения, проявляющиеся картиной хронического дерматита: зуд, жжение, багровые пятна
с усиленным сосудистым рисунком до экземы, которые с прекращением действия холода быстро проходят. У грудных детей
после длительных прогулок в холодное время ознобление на
щеках наблюдается в виде ограниченных, с легким цианозом,
уплотнений. Для предупреждения их перед прогулкой надо
смазывать щеки жиром.
Электротравма. Электрический ток, проходя через организм, вызывает общие и местные изменения. Тяжесть поражения зависит от сопротивления кожи, влажности помещения,
пути прохождения (петли), времени действия, силы и частоты
тока, напряжения сети.
Различают прямое и непрямое действие электрического
тока на организм.
Прямое поражение наблюдается при включении тела пострадавшего в цепь прохождения тока. При этом возникает ряд
характерных изменений:
• воздействие на ЦНС проявляется от обморока до глубокой потери сознания с нарушением дыхания и сердечной деятельности как во время воздействия тока, так и после его прекращения в течение нескольких дней;
• действие на мускулатуру вызывает тонический спазм всех
мышц, поэтому пострадавший самостоятельно освободиться не
может, как не может позвать на помощь из-за ларингоспазма,
могут быть непроизвольные мочеиспускание и дефекация, разрывы мышц и сухожилий. Выключение дыхательной мускулатуры вызывает так называемую электрическую асфиксию. Нарушается ритм сердечных сокращений вплоть до фибрилляции;
• проходя через ткани, электрическая энергия превращается в тепловую. Происходит электролиз жидкостей с образова152
нием пара и газов, расслаивающих ткани, возникают парезы
и невриты.
Местные проявления во многом зависят от плотности контакта, тока и напряжения сети. При небольшом токе и напряжении проявлений на коже может и не быть. Более сильный
ток оставляет в местах контакта желто-бурые знаки с вдавлением в центре без боли и признаков воспаления.
Непрямое поражение наблюдается от вольтовой дуги, температура которой достигает 3000–7000 °С. В момент приближения к источнику тока возникает вольтова дуга, вызывающая
глубокие термические ожоги вплоть до обугливания.
Световой поток, выделяемый в момент свечения вольтовой
дуги, близок по спектру к солнечному, оказывает поражающее
действие на кожу, глаза. Развиваются конъюнктивиты, профильные дерматиты.
Кроме того, во время электросварки происходит аэрозольное расплавление металлов и вдыхание их паров в закрытых
помещениях оказывает токсическое действие на организм.
Классификация тяжести поражения током:
1-я – легкая: проявляется судорожным синдромом;
2-я – средняя: присоединяется потеря сознания;
3-я – тяжелая: нарушаются дыхание и сердечная деятельность;
4-я – состояние после реанимации.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь :
• прекратить действие тока: отключить ток, отбросить провод сухой палкой) и др. При этом необходимо помнить о возможном поражении самого спасателя;
• принять меры к оживлению, если даже нет признаков
жизни (искусственное дыхание и закрытый массаж сердца);
• при АД ниже 80 мм рт.ст. – внутривенно капельно 5 мл
4 %-ного дофамина в 400 мл 5 %-ной глюкозы;
• при судорожном синдроме – внутривенно 2 мл 0,5 %-ного
диазепама;
• ингаляция кислорода – 100–40 %-ной кислородо-воздушной смесью;
• транспортировка лежа в стационар только после реанимации и обязательно в сопровождении медработника;
• ЭКГ-мониторинг: при желудочковой экстрасистолии –
2 %-ный лидокаин в дозе от 1 до 1,5 мг/кг веса;
• при электроофтальмии – закапывание новокаина, дикаина.
153
При поражении током госпитализация и наблюдение пострадавших в течение 2–3 сут обязательны. Также необходим
постоянный кардиомониторинг, так как может наступить повторная остановка сердца. Площадь поражения кожи не соответствует глубине и распространенности поражения глубжележащих тканей. Поражение сосудов могут давать поздние кровотечения. Нужна консультация окулиста в связи с возможным
поражением зрительного нерва.
Поражение молнией. Поражающее действие атмосферного
электричества связано с высоким напряжением, достигающим
миллионов вольт и мощностью разряда. Человек поражается
на открытом месте или находясь под деревом во время грозы.
При поражении молнией состояние пострадавшего тяжелое, сопровождается длительной, до нескольких суток, потерей сознания. В области канала молнии (путь прохождения
электричества) наблюдаются глубокие (IV степени) ожоги. На
кожных покровах часто видны отчетливые знаки молнии – древовидные, багрово-бурые полосы по ходу сосудов.
После восстановления сознания больные беспокойны, дезориентированы, испытывают сильнейшую боль в конечностях
и местах ожогов. Сильно страдает центральная и периферическая нервная система: геми- и парапарезы, головная боль, нарушение зрения, слуха. Неврологические расстройства требуют упорного и длительного лечения.
При остановке сердца необходимо приступить к СЛР. ИВЛ
необходима и при сохраненной сердечной деятельности, потому что тяжелые расстройства дыхания имеют место всегда.
Так как причиной нарушения кровообращения часто является
фибрилляция желудочков, необходима электро-импульсная терапия (ЭИТ). Реанимационные мероприятия проводятся длительно и прекращаются только при появлении достоверных
признаков биологической смерти.
Пострадавшие транспортируются в отделение реанимации
в положении лежа на боку (возможна рвота) с подключенным
аппаратом ЭКГ.
Гнойная хирургическая инфекция
В жизни человека патологические состояния инфекционной природы преобладают над всеми другими заболеваниями.
Имея разную этиологию, схожесть некоторых клинических
проявлений, они имеют общую закономерность лечения. Вы154
деление хирургических инфекций в отдельную группу обусловлено тем, что в большинстве своем они требуют хирургического лечения.
В основе воспалительного процесса лежит взаимодействие
микро- и макроорганизма. Место проникновения инфекции через поврежденную кожу или слизистую (уколы, порезы, потертости и т. д.) в организм – входные ворота. Локальное расширение сосудов, повышение проницаемости сосудистой стенки в
зоне травмы способствуют выходу в ткани жидкой части крови
с лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами и подобным – образуется воспалительный инфильтрат. Поврежденные клетки,
погибшие микробные тела, лейкоциты и макрофаги превращаются в аморфную массу – гной, прорывающийся наружу самостоятельно или с помощью хирургического вмешательства.
При благоприятных условиях гнойная полость выполняется
соединительной тканью и наступает выздоровление.
Классификация хирургической инфекции:
• аэробная и анаэробная;
• острая и хроническая;
• специфическая и неспецифическая;
• местная и общая (генерализованная).
В свою очередь анаэробная инфекция может быть клостридиальная и неклостридиальная.
Тяжесть инфекционного процесса зависит также от вирулентности возбудителя и локализации очага.
Хирургическая инфекция проявляется местными и общими
признаками.
Местные признаки:
• боль;
• гиперемия;
• отек;
• местное повышение температуры;
• нарушение функции пораженного органа.
Общие признаки:
• повышение температуры тела;
• ознобы;
• тахикардия;
• лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
и ускорением оседания эритроцитов;
• интоксикация;
• нарушение функции внутренних органов и систем.
155
Для большинства аэробной инфекции характерно присутствие густого беловато-желтого цвета гноя с нерезким запахом. Клостридии выделяют небольшое количество жидкого,
со сладковатым запахом гноя с газом. Гнилостной (анаэробной
неклостридиальной) флоре характерен обильный гной серошоколадного цвета, со стойким зловонным запахом. Присутствие синегнойной палочки обнаруживается по сине-зеленому
окрашиванию повязки на ране, а туберкулезная инфекция
определяется по выявлению в очаге белесоватого творожистого детрита. В большинстве своем в гнойных полостях выявляются ассоциации микробов, в том числе симбиоз аэробов и
анаэробов. Некоторые микробы становятся патогенными только при определенных условиях.
Принципы лечения гнойной хирургической инфекции:
• широкое вскрытие гнойного очага;
• эвакуация гноя и некротических тканей;
• дренирование гнойной полости тампонами с антисептиками или дренажными трубками;
• покой (иммобилизация);
• антибактериальная терапия;
• дезинтоксикационная терапия;
• ФТЛ и ЛФК.
Аэробная гнойная хирургическая инфекция
Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки.
Фурункул – острое гнойное воспаление волосяного мешочка и
сальной железы (см. цветную вклейку). Фурункул может образоваться на любой части тела, где имеется волосяной покров.
В месте воспаления появляются отек и гиперемия кожи,
резко болезненное возвышение диаметром около 2–3 см. Через
несколько дней в центре воспаления образуется увеличивающаяся некротическая точка с последующим гнойным отделяемым и отторжением некротического стержня. Общее состояние
пациента страдает мало. Выраженным болевым синдромом с
ограничением движений сопровождается локализация фурункула в области крупных суставов. Локализация фурункула на
лице вызывает выраженный отек мягких тканей.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь: согревающие мазевые компрессы для разрыхления кожи с целью облегчения прорыва гноя и
выхода стержня через кожу. После отторжения стержня воспалительные изменения быстро разрешаются.
156
Попытка выдавить гной может завершиться развитием
флегмоны. Особенно опасна локализация фурункула на лице
выше линии рта, так как венозная сеть лица имеет анастомозы
с внутричерепными венами и инфекция может проникнуть в
полость черепа.
Хирургическое лечение заключается в раннем рассечении
(расширении отверстия в плотной коже) гнойника, облегчающим выход гноя наружу.
Фурункулез – одновременное или периодическое частое
возникновение фурункулов, локализующихся в различных
участках тела.
Карбункул – острое гнойное воспаление многих рядом расположенных волосяных мешочков (см. цветную вклейку).
Очаг воспаления достигает значительных, более 10 см в
диаметре, размеров. Появляется плотный инфильтрат с множественными некротическими точками («соты»). В последующем ткани между точками некротизируются. Местные изменения сопровождаются выраженной интоксикацией.
Лечение карбункула оперативное: крестообразное рассечение и иссечение некротического струпа и омертвевших тканей
с дальнейшим лечением по принципу лечения гнойных ран.
Абсцесс – ограниченная пиогенной оболочкой гнойная полость.
Лечение оперативное – вскрытие и дренирование гнойника.
В ряде случаев дополняется антибактериальной терапией.
Флегмона – острое гнойное воспаление тканей без тенденции к отграничению.
Процесс носит разлитой характер и сопровождается выраженным нарушением общего состояния и интоксикацией.
Лечение оперативное – широкое дренирование с наложением контраппертур (дополнительных разрезов) и обязательной
дезинтоксикационной и антибактериальной терапией.
Лимфаденит – острое воспаление лимфатических узлов.
Наиболее часто гнойное воспаление развивается в подчелюстных, подмышечных и паховых лимфоузлах. Проявляется
болезненным опухолевидным образованием, не спаянным с
кожей. В последующем, при вовлечении группы узлов, образуется конгломерат, появляется флюктуация, кожа становится
горячей, гиперемированной. В случае прорыва гноя в клетчаточные пространства могут развиваться флегмоны с глубокими межмышечными затеками.
157
Лечение гнойного лимфаденита оперативное. Одновременно лечится основное заболевание. Разрезы проводятся параллельно кожным складкам, при этом необходимо помнить о близости крупных сосудов и нервов.
Лимфангиит (лимфангит) – воспаление лимфатических
сосудов. От очага воспаления на коже распространяются гиперемированные направленные полосы. От тромбофлебита
лимфангит отличается отсутствием плотных болезненных извитых тяжей.
Лечение заключается в устранении основного заболевания.
Рожа – острое воспаление лимфатической сосудистой сети
кожи, вызванное стрептококком. Сопутствующие факторы:
сквозняки, особенно при влажной кожной поверхности, и переохлаждение.
Различают эритематозную, буллезную и флегмонозную
формы рожистого воспаления.
Рожа начинается с подъема температуры до 39 °С и выше,
озноба еще накануне проявления местных признаков. На месте поражения появляются кожный зуд, гиперемия и гипертермия кожи с четкими приподнятыми краями, напоминающими
языки пламени. Буллезной форме присуще образование за счет
отслойки эпидермиса пузырей, заполненных прозрачной жидкостью с большим содержанием стрептококка.
В последнее время значительно увеличилось количество
деструктивных форм рожи, сопровождающихся некрозом не
только самой кожи, но и глубжележащих тканей, протекающих
по типу тяжелейших флегмон, а очаг гиперемии не всегда имеет классические четкие границы.
Эритематозная форма стационарного лечения не требует и
проходит самостоятельно в течение 3–4 дней. Медикаменты
применяются симптоматически. Хороший эффект оказывает
УФО очага воспаления.
Более тяжелые формы лечатся в хирургическом стационаре с применением антибактериальной и дезинтоксикационной
терапии. Пузыри отслоившегося эпидермиса вскрываются и
опорожняются.
Некротизированные участки тканей подлежат иссечению.
Осложнение рожистого воспаления – «слоновость» конечностей (рис. 60).
Эризипелоид – свиная рожа. Вызывается палочкой свиной
рожи. Болеют чаше люди, контактирующие с животными. Локализуется воспаление обычно в межпальцевых промежутках,
кистях рук, лице.
158
Гидраденит – воспаление апокриновых потовых желез.
Любимая локализация – подмышечные впадины. Причиной
является микробная флора, проникающая в местах микротравматизации потной кожи одеждой с недостаточным вырезом и
во время бритья волос. Гидраденит проявляется очаговой гиперемией кожи с образованием болезненных инфильтратов, спаянных с кожей. Не успевает зажить один гнойник, как появляется рядом новый, и т.д. Из-за их множественности и линейности расположения заболевание
имеет другое название – «сучье
вымя».
Профилактикой гидраденита является гигиена кожи подмышечных впадин, бритье волос острой бритвой и только на
ночь (к утру микротравмы подживают) с гигиенической антисептикой до и после бритья.
Гематогенный
(острый)
остеомиелит. Остеомиелит –
воспаление костного мозга.
В настоящее время этот термин подразумевает поражение
всех тканей кости – паностит.
Причиной остеомиелита чаще
Рис. 60. Слоновость
является попавший в кость с
током крови стафилококк. Гематогенный остеомиелит представлен на рис. 61. Стрелками
показан прорыв гноя из костномозгового канала через гаверсовы каналы под надкостницу, а после расплавления –
в мягкие ткани.
Гематогенным
остеомиелитом чаще болеют дети и
подростки, у которых костная
ткань рыхлая, растущая и хорошо кровоснабжается.
Способствующие факторы:
переохлаждение, авитаминоз,
Рис. 61. Гематогенный остеомиелит
перенесенные инфекции и др.
159
В воспаление вовлекается весь костномозговой канал, затем гной через гаверсовы каналы распространяется под надкостницу, отслаивает ее, нарушая питание кости. Происходит
деструкция костной ткани.
Гематогенный остеомиелит начинается бурно, особенно у
детей, резким подъемом температуры, ознобом, рвотой. Сознание затемнено, до бреда, могут появиться менингеальные симптомы, геморрагическая сыпь. В анализе крови выраженный
лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Известны молниеносные
формы гематогенного остеомиелита, при которых дети погибают в течение нескольких дней и признаки местного воспаления не успевают развиться.
Местно: разлитая рвущая, распирающая боль (значительное повышение давления в костном канале), ограничение движений конечности, контрактуры суставов. Удар по оси конечности (пятке, локтю) вызывает сильную боль. Гиперемия кожи
и отек мягких тканей, а также некоторое уменьшение боли появляются только после прорыва гноя в мягкие ткани.
Рентгенологические признаки при остром гематогенном
остеомиелите появляются поздно, только с появлением реакции надкостницы (ее утолщение и отслойка от кости) или
деструкции костной ткани (спустя 7–15 дней). Диагностике
остеомиелита помогает КТ, томография, ЯМР.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь заключается в госпитализации
в хирургическое отделение с целью скорейшего назначения
антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Иммобилизация конечности обязательна.
П ринципы л еч ен и я состоят в следующем. При уточнении локализации очага показана декомпрессионная трепанация
костномозгового канала с дренированием его перфорированными трубками для непрерывного промывания антисептиками
с целью скорейшего подавления очага воспаления. Декомпрессия значительно снижает болевой синдром и уменьшает объем
деструкции костной ткани.
После разрешения воспаления происходит облитерация
костномозгового канала и выздоровление.
Особенности ухода заключаются в создании покоя, возвышенного положения конечности, постоянном контроле функционирования промывной системы, строгом выполнении назначений.
Воспалительные заболевания конечностей. Панариций.
Панариций – острое гнойное воспаление тканей пальцев.
160
Причинами возникновения являются уколы (рыбья кость,
металлическая стружка, заноза) и порезы, царапины кожи пальцев, полученные на производстве или в быту. Возбудители –
стафилококки, стрептококки и др.
Различают панариций поверхностный (кожный, подкожный, околоногтевой, подногтевой) и глубокий (костный, сухожильный, суставной). Поражение всех тканей пальца называется «пандактилит». В диагнозе всегда указывается пораженная фаланга (ногтевая, средняя, проксимальная). Воспаление
околоногтевого валика называется «паронихия».
Панариций обычно развивается на ладонной поверхности
одной из фаланг пальца: нарастают боль, гиперемия, припухлость, нарушение функции. Постепенно боль становится нестерпимой, пульсирующей, лишающей больного сна. Кожа
становится горячей на ощупь. При костном панариции фаланга булавовидно утолщается, приобретает цианотичный оттенок. При сухожильном панариции боль появляется раньше
внешних проявлений воспаления, она резко усиливается при
попытке разгибания пальца и захватывает обычно среднюю и
проксимальную фаланги. Для подкожного панариция характерна локальная боль.
Воспалительный процесс на 2-м, 3-м и 4-м пальцах не выходит за их пределы из-за замкнутых сухожильных влагалищ.
Сухожилия сгибателей 1-го и 5-го пальцев сообщаются с клетчаточным пространством предплечья и соответственно между
собой, поэтому воспаление может переходить с одного пальца
на другой – У-образная флегмона кисти и быть причиной флегмоны предплечья (пространства Пирогова – Парона). Панариций проксимальной фаланги пальца часто является причиной
комиссуральной флегмоны (области межпальцевого промежутка) кисти.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь на раннем этапе воспаления заключается в применении спиртовых компрессов, создании покоя, придании возвышенного положения. Значительное усиление боли (первая бессонная ночь) – показание к вскрытию
панариция.
В послеоперационном периоде осуществляются перевязки,
ванночки с антисептиками, антибактериальная терапия, ФТЛ.
Флегмона кисти. Флегмоны чаще локализуются на ладонной поверхности в области тенора, гипотенора или срединном
пространстве. Различают поверхностные и глубокие (под ладонным апоневрозом) флегмоны кисти. В отличие от поверх161
ностных, глубокие флегмоны сопровождаются значительным
отеком тыла кисти и протекают с выраженным нарушением
функции и общего состояния.
Больные нуждаются в стационарном лечении. Операция
выполняется под общим обезболиванием. В послеоперационном периоде необходима иммобилизация кисти и предплечья.
Функция кисти полностью восстанавливается не всегда.
Флегмона стопы. Причиной гнойных заболеваний стопы
являются потертости, мозоли, ранения при хождении босиком. Флегмоны также бывают поверхностными и глубокими,
быстро прогрессируют, особенно у больных диабетом, протекают с выраженной интоксикацией и часто по сухожильным
влагалищам распространяются на голень. Диагностика глубоких флегмон стопы до проявления внешних признаков бывает
затруднительной.
Исход заболевания зависит от своевременности оперативного лечения, у больных диабетом часто заканчивается ампутацией конечности.
Вросший ноготь. Вросший ноготь (см. цветную вклейку) –
самое распространенное заболевание первых пальцев ног. Неправильный рост и обрезание ногтевой пластинки, ношение
узкой обуви ведут к воспалению и изъязвлению околоногтевого валика. Длительное воспаление сопровождается разрастанием грануляций. Ношение обуви становится болезненным,
а модельной – невозможным.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь на начальном этапе воспаления
заключается в назначении теплых ванночек с марганцевокислым калием, наложении повязок с антисептикоми, смене обуви.
Длительное течение заболевания, быстрый рост грануляций,
гнойные осложнения требуют оперативного лечения. После
краевой резекции ногтевой пластинки с удалением ростковой
зоны и иссечения гипергрануляций формируется новый ногтевой валик.
Бурсит. Бурсит – воспаление слизистой сумки. Бывает
острым и хроническим. Причиной является острая травма
или длительное механическое раздражение. Заболевание чаще
локализуется в области локтевого отростка и надколенника.
Острый бурсит характеризуется образованием болезненной
округлой опухоли (рис. 62) с перифокальным воспалением,
часто переходит во флегмону локтевой области. При хроническом бурсите пальпируется мясистая стенка бурсы, заполненной жидкостью.
162
Доврачебная помощь в начальной стадии острого воспаления заключается в создании
покоя конечности, наложении
спиртовых компрессов. Консервативное лечение состоит
в пункционном удалении жидкости и наложении давящей
повязки. Наличие гноя, подтверждаемое пункцией, требует вскрытия и санации полости
бурсы. Оперативное лечение
хронического бурсита заключается в иссечении бурсы.
Межмышечная флегмона.
Рис. 62. Бурсит
Основной причиной флегмон
являются открытые и закрытые
(нагноившиеся гематомы) травмы конечностей, инъекции.
Воспалительный процесс развивается в мышечных футлярах и способствует резкому повышению внутрифасциального
давления, что в свою очередь ведет к нарушению кровообращения в мышце и быстрому ее некрозу. При расплавлении фасции флегмона быстро распространяется по межфасциальным
пространствам на большие расстояния от первичного очага.
Клинически проявляется разлитым отеком сегмента конечности, гиперемией без четких границ и гипертермией кожи над
очагом воспаления, выраженным нарушением функции конечности, тяжелой интоксикацией.
Доврачебная помощь заключается в обеспечении иммобилизации, возвышенного положения, применении холода и направлении на стационарное лечение.
Операция обеспечивает широкое дренирование флегмоны
с наложением контраппертур, некрэктомией и заканчивается
постановкой дренажей и тампонов. Обязательно назначается
антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, иммобилизация.
Если пациенты с воспалительными заболеваниями верхних
конечностей способны обслуживать себя самостоятельно, то
с заболеваниями нижних конечностей требуют постороннего
ухода.
Гнойно-воспалительные заболевания кисти ведут к значительной потере трудоспособности.
163
Флегмоны стопы являются важнейшей причиной ампутаций конечностей, особенно в пожилом возрасте и сахарном
диабете.
Сепсис. Сепсис продолжает оставаться одной из самых
сложных проблем практической медицины. За последние
50 лет частота его возросла более чем в 10 раз, а летальность
сохраняется на уровне 30–40 %, достигая при септическом
шоке 80–90 %.
На Чикагской Международной согласительной конференции (1991 г.) было введено понятие синдрома системного воспалительного ответа, позволяющее унифицировать понимание
патологических сдвигов, происходящих в организме больного
сепсисом.
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) – неспецифическая генерализованная реакция систем организма
в ответ на стрессовые ситуации.
Гомеостаз поддерживается рядом систем: иммунной, терморегуляции, дыхания, сердечно-сосудистой, свертывания и
противосвертывания крови, кроветворения и другими, каждая
из которых реагирует на любую стрессовую ситуацию неспецифической реакцией (критическим подъемом или падением
температуры, расстройством микроциркуляции и падением гемодинамики, нарушением кроветворения и свертывания крови
и т.д.).
Сепсис – состояние, при котором наличие воспалительного
очага в организме сопровождается не менее чем двумя признаками ССВО, т.е. гипо- или гиперергической реакцией не менее
двух систем организма. Пример: при наличии инфекционного
очага температура тела поднимается выше 38 или падает ниже
36 °С; количество лейкоцитов в периферической крови более
12 на 109/л, или менее 4 на 109/л.
Различают:
• тяжелый сепсис – сепсис в сочетании с проявлениями полиорганной недостаточности, коррегирующейся с помощью
адекватной терапии;
• септический, или инфекционно-токсический, шок – тяжелый сепсис с падением гемодинамики (АД менее 90 мм рт.ст.)
несмотря на проводимую терапию;
• синдром полиорганной недостаточности (ПОН) – некоррегируемый сепсис.
Причиной сепсиса является самая разнообразная микробная
флора на фоне угнетения иммунитета. Растет роль условно па164
тогенной флоры (эпидермальный стафилококк), метициллинустойчивых штаммов. Существует определенная связь с локализацией очага инфекции.
П атоген е з. Из разрушенных в очаге воспаления клеток
выделяются провоспалительные медиаторы эндогенного происхождения с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и других клеток – защитная реакция.
Для поддержания равновесия в ответ на выброс медиаторов
провоспаления в организме активируется система, выделяющая антивоспалительные медиаторы. Создание колеблющегося баланса между про- и антивоспалительными системами
способствует заживлению раны.
Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют синдром системной воспалительной реакции (СВР) – общую реакцию организма на воспаление: подъем температуры,
лейкоцитоз, сдвиг формулы и т.д.
Выделяют три этапа.
П ер в ый э т ап – локальная продукция цитокинов в ответ
на действие микробов – преобладают местные симптомы.
В то р о й э т ап – выброс малого количества цитокинов
в системный кровоток – лихарадка, температура и т.д.
Тре т и й э т ап – генерализация воспалительной реакции
(в случае неспособности регулирующих систем поддерживать
гомеостаз – равновесие) – превалирование провоспалительных
цитокинов вызывает генерализованное нарушение проницаемости сосудов, активацию ДВС (активация коагуляционного
каскада и угнетение фибринолиза). В этой стадии выделяют
период сверхвысокого выброса медиаторов провоспаления,
что сопровождается картиной шока и полиорганной недостаточностью. При септическом шоке происходит неконтролируемый выброс медиаторов в сосудистое русло и активация лимфогенной ткани в других органах (вдали от очага). В основе
шокового синдрома ведущая роль отводится окиси азота, концентрация которой увеличивается в десятки раз.
Параллельно с активацией системы воспаления активируется и антивоспалительная система, сопровождающаяся снижением функциональной активности иммунокомпетентных
клеток – период «иммунного паралича».
Скорость реакций септического каскада резко возрастает в
условиях гипоксии и индивидуальна для каждого организма.
Характерно, что нарушения микроциркуляции в разных
участках тела неоднородные: в одних – вазодилятация, в дру165
гих – вазоконстрикция. Наступающая полиорганная недостаточность, накопление промежуточных продуктов обмена веществ усугубляют состояние.
Одними их первых повреждаются легкие, вплоть до развития ОРДС.
Сепсис классифицируется следующим образом:
• по возбудителю:
– стафилококковый;
– стрептококковый;
– синегнойный и др.;
• по клиническому течению:
– молниеносный (1–3 сут);
– острый (5–7 сут);
– подострый (7–14 сут);
– хронический;
• по характеру и локализации первичного очага:
– раневой;
– ожоговый;
– послеродовый;
– одонтогенный;
– уросепсис;
– гинекологический;
– криптогенный (входные ворота сепсиса неизвестны) и др.
Различают сепсис ранний (в первые 2 нед. от момента заболевания); поздний (позже 2 нед. от начала заболевания).
В клинике сепсиса выделяют фазы:
• напряжения: первичная реакция организма на микробную
агрессию в условиях несостоятельности механизмов защиты;
• катаболических расстройств.
О хирургическом сепсисе говорят при наличии гнойносептического очага.
Сепсис проявляется:
• септицемией – бактериемией, сочетаемой с клиническими признаками сепсиса (бактериемия – циркуляция микробов
в крови без клиники сепсиса);
• септикопиемией – образованием дочерних (метастатических) гнойных очагов;
• септическим шоком – сепсисом в сочетании с гипотонией
при адекватном лечении.
Острый сепсис может проявляться постоянной, стабильно
высокой температурой или периодическими ее подъемами, че166
редующимися с проливными потами. Наблюдается лихорадочный блеск глаз, высокий лейкоцитоз со значительным сдвигом
формулы влево. Растет до высоких цифр СОЭ. Постепенно состояние пациента меняется: глаза тускнеют, кожные покровы
приобретают серо-желтушный цвет, появляется геморрагическая сыпь, постозность тканей. Больной теряет аппетит, становится адинамичным, нарастают анемия, азотемия, потеря веса
тела, увеличивается селезенка. Рана теряет сочность, подсыхает, рост грануляций и заживление ее прекращается.
Массивная антибактериальная терапия не всегда способна
полностью уничтожить микробную флору и последняя сохраняется в организме длительное время на фоне резко ослабленного иммунитета. Сепсис приобретает хроническое течение.
Пациент постепенно «тает», нарастают истощение, дистрофические изменения во внутренних органах. Температура может
опускаться ниже нормы, в анализе крови лейкопения, анемия.
Незначительные перенапряжение или переохлаждение вызывают обострение септического процесса. Хронический сепсис
излечивается редко, и течение его заканчивается летальным
исходом.
Септицемия подтверждается посевами крови на стерильность. При отрицательных неоднократных посевах крови диагноз ставится на основании клинических признаков.
Принципы л ечен и я :
• полноценная санация очага;
• адекватная антимикробная терапия;
• инфузионная дезинтоксикационная терапия;
• устранение гипотонии и тканевой гипоксии;
• коррекция нерушений гемокоагуляции, профилактика
тромбозов и ТЭЛА;
• питательная (нутритивная) поддержка для предупреждения развития белково-энергетической недостаточности и истощения;
• контроль гликемии (не допускать сахар выше 6.1);
• введение гормональных препаратов до 300 мг и более
в сутки при шоке;
• введение активированного протеина С (АПС), оказывающего противовоспалительное, антикоагулянтное и профибринолитическое действие (24 мкг/кг/ч);
• иммунозаместительная терапия (пентаглобин – 3–
5 мл/кг/сут 3 дня) при шоке;
• профилактика стресс-язв назначением Н2-блокаторов
и энтеральное питание;
167
• применение методов экстракорпоральной детоксикации:
гемодиализ, плазмоферез (плазмообмен), ВЛОК, УФО аутокрови;
• синдромная терапия.
Гемодинамика коррегируется преимущественно солевыми
растворами (кристаллоидами). Надо быстро достичь ЦВД –
8–12 мм рт.ст., диуреза – 0,5 мл/кг/ч, АД – более 85 мм рт.ст.,
гематокрит – более 30 %, сатурация крови в ВПВ или правом
предсердии более 70 %.
Низкое АД требует введения допамина (добутамина) или
норадреналина, повышающих тонус сосудов и сократительную
функцию сердца, увеличивающих почечный кровоток. Адреналин вызывает тахиаритмии, ухудшает органный кровоток.
Анаэробная хирургическая инфекция
Под термином «анаэробная инфекция» подразумевается
группа микроорганизмов, жизнедеятельность которых возможна только при отсутствии кислорода.
Различают клостридиальную и неклостридиальную анаэробную инфекцию.
Представителями специфической спорообразующей анаэробной инфекции являются клостридии газовой гангрены,
столбняка, в процессе жизнедеятельности выделяющие сильный экзотоксин – сосудистый и нейротоксический яд. При
неблагоприятных условиях они образуют спору (капсулу) и в
таком неактивном состоянии способны сохраняться десятки
лет. Попав в благоприятные условия (глубокие колотые раны,
обширные межмышечные карманы) клостридии теряют споры
и начинают быстро размножаться, вызывая тяжелую интоксикацию организма. Клостридий много в почве, вдоль железной
дороги, толстом кишечнике.
В зависимости от возбудителя выделяется газ (эмфизематозная форма), быстро нарастающий выраженный отек (отечная форма), некроз тканей (некротическая, флегмонозная форма) или судорожный синдром.
Газовая гангрена (газовая флегмона, злокачественный
отек). Наиболее часто встречающимися возбудителями газовой гангрены (см. цветную вклейку) являются клостридии
перфрингенс, адематиенс, гистолитикус. Обычно в ране присутствует несколько разновидностей клостридий, но перфрин168
генс, как правило, присутствует всегда. Микроскопически она
значительно крупнее других микробов. Ее спора напоминает
гантелю: палочка с булавовидными бледными утолщениями на
концах.
Инкубационный период 1–5 сут.
Пациент отмечает значительное усиление боли в ране, чувство распирания. Быстро исчезает пульс из-за тромбирования
сосудов. Развивается ишемия и некроз тканей – этим объясняется нарастание болевого синдрома, отмечаемого больным.
Кожа становится бледной с цианотичными пятнами и холодной на ощупь – нет признаков типичного воспаления, характерного для аэробной инфекции. Вокруг раны и проксимально
быстро нарастает отек: наложенная на конечность над раной
циркулярно лигатура через несколько часов сильно врезается
в кожу (симптом Мельникова). Пальпация определяет «хруст»
(крепитацию), напоминающий ходьбу по морозному снегу,
из-за скопления большого количества газа под кожей в мягких тканях (подкожная эмфизема). При ревизии ушитой раны
зондом выделяются газ и скудное количество жидкого гноя со
сладковатым запахом. Если была открытая рана, она высыхает.
При рассечении кожи подкожная клетчатка серая. Фасция теряет блеск, а мышечная ткань напоминает вареное мясо: серого цвета, выбухает при рассечении фасции и не кровоточит.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь . При подозрении на газовую
гангрену необходимо больного как можно скорее госпитализировать в хирургический стационар. Выявление инфекции в
отделении требует неотлагательного оперативного лечения:
широкими лампасными разрезами рассекаются ткани на всю
глубину и ширину поражения. Все некротические ткани иссекаются, рана рыхло тампонируется с перекисью водорода.
Во время рассечения наиболее измененный участок мышцы
отправляется в лабораторию для микроскопического экспрессисследования. Окончательное заключение лаборатория дает
после выделения культуры. Локализация очага в конечностях
обычно заканчивается их ампутацией.
После операции пациент помещается в отдельную, лучше боксированную, палату, выделяются отдельные предметы
ухода. Применяется разовое белье, которое вместе с использованным перевязочным материалом сжигается. Инструменты после специальной обработки стерилизуются в отдельном
биксе. Пациенту вводится лечебная доза противогангренозной
сыворотки (150 000 МЕ) внутривенно капельно на физиоло169
гическом растворе, проводится дезинтоксикационная и антибактериальная терапия, применяются кислородные палатки и
оксибаротерапия.
Особенности ухода и н а бл юд ен и я :
• перед тем как войти в палату, необходимо сменить халат,
надеть перчатки и передник;
• перевязочный материал собирается в прорезиненный
мешок;
• повязка накладывается рыхло и не должна сдавливать
рану;
• возможны поздние кровотечения из аррозированных сосудов;
• больные адинамичны, изоляция действует удручающе;
• полное отсутствие аппетита;
• возможно прогрессирование заболевания;
• быстро развиваются пролежни;
• раны быстро нагнаиваются – присоединяется аэробная
инфекция.
Профилактика газовой гангрены:
• неспецифическая: ПХО раны, сильно загрязненные и раздавленные раны не ушиваются;
• специфическая: вводится поливалентная противогангренозная сыворотка 30 000 МЕ по Безредко. Анаэробным бактериофагом инфильтрируются края раны.
Анаэробная неклостридиальная (гнилостная) инфекция. Анаэробная неклостридиальная инфекция по своему
клиническому проявлению напоминает аэробную, только
протекает более злокачественно с более выраженной интоксикацией. Кожа над очагом воспаления приобретает багровоцианотичный оттенок. При рассечении гнойника выделяется
обильный, очень зловонный, серого или шоколадного цвета
гной. Ткани тусклые, с расплавлением и обширным некрозом,
плохо кровоточат. Иногда выделяется необильное количество
газа.
Флора – анаэробные граммположительные и граммотрицательные кокки и палочки.
Наиболее частая локализация – абсцессы легких, брюшная
полость, околопрямокишечная клетчатка.
Лечение требует широкого рассечения раны (абсцесса),
иссечения некротических тканей, дренирования всех затеков
и карманов, частой смены тампонов и антисептиков, применения антибиотиков согласно данным бактериограммы.
170
Столбняк. Столбняк – острая анаэробная специфическая
инфекция. Возбудитель столбнячная палочка, выделяющая
экзотоксин – нейро-токсический яд, в неблагоприятных условиях образует споры. В унавоженной почве обнаруживается в
100 % случаев.
Способствующие факторы – поздняя первичная хирургическая обработка раны.
Инкубационный период 1–10 сут. В продромальном периоде – недомогание, головная боль, иногда подергивание мышц
в области раны. Затем появляется судорожное сокращение жевательной мускулатуры – тризм (судорожное сведение челюстей), мимических мышц – сардоническая улыбка (напряженная с грустными глазами). Постепенно нарастает тоническое
сокращение мышц туловища. Мышцы спины мощнее мышц
передней стенки живота, поэтому туловище выгибается кпереди – опистотонус (рис. 63). Далее поражаются диафрагма и
межреберные мышцы, мышцы голосовых связок – развивается
дыхательная недостаточность, вплоть до остановки дыхания
и асфиксии.
Сила судорог нарастает постепенно и может быть настолько выражена, что наступают разрыв мышц, сухожилий, переломы костей. Сильно нарастает возбудимость, и малейший шум,
стук, яркий свет вызывают внезапный приступ судорог. В крови гемолиз, анемия.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь заключается в поддержании
функции дыхания и скорейшей доставке пациента в стационар.
При ларингоспазме показана трахеостомия.
Л еч е н и е проводится в отделении реанимации и состоит из
неспецифического: ПХО раны, дезинтоксикационная и противосудорожная терапия и специфического: введения сыворотки
(ПСЧИ) и вакцины.
В первый день вводится лечебная доза противостолбнячной
сыворотки 100 000 МЕ (по Безредко), затем повторяется 1–
Рис. 63. Опистотонус
171
2 раза по 50 000 МЕ; противостолбнячный человеческий иммуноглобулин по 30 000–40 000 МЕ внутримышечно или внутривенно.
Столбнячный анатоксин вводится по 1 мл внутримышечно
трижды через день.
Если снять судороги не удается, применяется наркоз с релаксантами.
О собен н ост и ухода. Пациенту необходим лечебноохранительный режим: в палате создается полная тишина
и затемнение. Нарушение тонуса мускулатуры требует постоянной катетеризации мочевого пузыря и регулярного очищения кишечника с помощью клизм, контроля функции дыхания.
Соблюдение требований санэпидрежима при работе с анаэробной инфекцией.
Профилактика столбняка подразделяется:
• на экстренную;
• плановую;
• специфическую:
– пассивная (сыворотка, ПСЧИ);
– активная (АС, АДС-м);
– активно-пассивная;
• неспецифическую (ПХО, обработка раны антисептиками).
Экстренная профилактика столбняка показана во всех случаях нарушения целостности кожи или слизистых. Объем ее
зависит от сроков, прошедших от момента полной иммунизации: менее 5 лет от полной иммунизации – иммунизация не
требуется; 5 – 10 лет – 0,5 мл АДС-м; более 10 лет или когда нет
сведений о прививках: 1 мл АС + 250 МЕ ПСЧИ или 3000 МЕ
ПСС (вводится по Безредко). Ревакцинация через 9–12 мес.
Противопоказания – беременность.
Для точного определения показаний к иммунизации необходимо лабораторное определение титра антител столбнячного анатоксина: берется 0,5 мл крови из пальца и доставляется
в лабораторию.
При титре 0,1 МЕ/мл – прививка не требуется; 0,01–
0,1 МЕ/мл – вводится 0,5 мл АС; менее 0,01 МЕ/мл – проводится полный курс иммунизации.
172
Хроническая специфическая хирургическая
инфекция
Заболевания начинаются незаметно, длительно протекают,
вызываются специфическими возбудителями и требуют хирургического лечения.
Представителями хронической специфической хирургической инфекции являются туберкулез костей и суставов, лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, актиномикоз,
сифилис костей и др.
Костно-суставной туберкулез. По возбудителю – инфекционное заболевание, по морфологии – группа хирургических
заболеваний.
Возбудитель – микобактерия туберкулеза (бацилла Коха
1882 г.), аэроб, кислотостойкая, боится солнечного света. Зараженными оказываются около 80% людей, но болеют только
около 1 %, преимущественно люди пьющие, проживающие в
сырых и затемненных помещениях, скученно, склонные к простудным заболеваниям, аллергиям.
Обычно костно-суставной туберкулез – вторичный. Поражается миелоидный костный мозг. Желтый костный мозг, расположенный в диафизах трубчатых костей, невосприимчив к
инфекции.
Высоко восприимчивой является губчатая кость, имеющая
хорошее кровоснабжение, расположенная в эпифизах и метафизах трубчатых костей, телах позвонков, синовиальные оболочки крупных суставов (коленного, тазобедренного), плевра,
брюшина.
В кости появляется первичный туберкулезный остит.
В центре туберкулезная палочка, вокруг эпителиоидные клетки, среди них гигантские клетки Пирогова – Лангханса. По периферии лейкоциты, лимфоциты и т.д. – образуется грануляционный вал из неспецифических элементов (неспецифическое
воспаление).
В развитии костно-суставного туберкулеза выделяют закономерную цикличность течения процесса:
• 1-я фаза – преартритическая – первичный туберкулезный
остит (спондилит для позвонков) – разрушаются костные балки, нарушается питание суставных хрящей. Суставной хрящ
невосприимчив к инфекции и является буфером для ее проникновения в сустав, но не имеет собственной сосудистой сети
и питается за счет диффузии из кости. Деструкция хрящевой
ткани позволяет инфекции проникнуть в полость сустава;
173
• 2-я фаза – артритическая – туберкулезное поражение сустава;
• 3-я фаза – постартритическая (постспондилитическая) –
процесс затухает, остаются последствия в виде дистрофических нарушений, деформации сустава или позвоночника и нарушение функции.
Формы поражения суставов:
• синовиальная (эксудативная), сопровождающаяся значительным выделением жидкого эксудата. Суставная сумка
утолщается, на ее поверхности множество бугорков. Сустав
увеличивается, движения становятся ограниченными, болезненными;
• фунгозная – поражаются все элементы сустава с преобладанием продуктивного воспаления. Полость сустава заполняется грануляционной тканью с развитием контрактуры и деформации сустава (белая опухоль);
• костная – очаг располагается в кости и проникает в сустав
после разрушения хряща.
Туберкулезный спондилит. Костная форма туберкулеза
характерна больше для туберкулезного спондилита.
Позвоночник поражается чаще в возрасте 2–5 лет (несовершенен иммунитет, хорошее кровоснабжение растущих костей), обычно в нижне-грудном и поясничном отделах, в зонах
окостенения, там, где лучшее кровоснабжение. Очаг в теле позвонка может располагаться ближе к диску, спинному мозгу,
передне-боковому отделу, центрально, что значительно влияет
на клинические проявления и последствия. Передне-боковая
локализация дает натечники – «холодные» абсцессы: гной по
межмышечным промежуткам стекает и скапливается вдали от
первичного очага, поэтому вокруг гнойника нет местных признаков воспаления. Распространению инфекции вверх и вниз
мешают связки. Очаг, расположенный ближе к диску вызывает
деструкцию хряща и развитие артритической формы туберкулеза. Очаг у заднего края тела позвонка из-за крепости связок
не может прорваться в спинномозговой канал, а только, выпячивая их, сдавливает спинной мозг, вызывает воспаление оболочек.
В развитии туберкулезного спондилита выделяют три
фазы.
Преартритическая (преспондилитическая) фаза. С образованием очага появляются слабость, вялость, субфебрилитет,
высокая СОЭ, потеря аппетита. Дети перестают играть. В свя174
зи с поздним обращением в поликлинику и трудностью диагностики из-за скудности признаков фаза длится очень долго.
Рентгенологические принаки даже через 3–4 мес., кроме остеопороза, могут отсутствовать.
Артритическая (спондилитическая) фаза. При переходе
очага на суставы и диски появляется значительная боль в зоне
поражения, усиливающаяся при осевой нагрузке, сгибании,
пальпации. Длинные мышцы спины напряжены – симптом
«вожжей». Дети, поднимая игрушку, не сгибаются, а приседают. Может быть видна деформация позвоночника. При прорыве очага в мягкие ткани обнаруживаются натечники (холодные
абсцессы). При прорыве гнойника на кожу вокруг сустава образуются длительно незаживающие свищи.
Постартритическая (постспондилитическая) фаза. Процесс затихает, но полного излечения не наступает, частые рецидивы. Остаются выраженные стойкие анатомо-функциональные нарушения – пожизненный прогрессирующий (организм
растет) горб при спондилите, разрушение головки бедренной
кости с ее укорочением, перекосом костей таза и искривлением
позвоночника при туберкулезном коксите, выраженные деформация и контрактура при гоните.
Диагноз ставится на основании осмотра пациента: оценки
походки, осанки, объема движений, напряжения или атрофии
мышц, наличия свищей или рубцов после их заживления, туберкулиновых проб, данных рентгенологического исследования в динамике (наличие остеопороза, секвестров, состояния
кортикальной пластинки, деформации суставной щели). Необходимо дифференцировать от остеомиелита, опухоли. В диагностике помогают томография, КТ, наблюдение в динамике.
При лечении спондилита применяется лечебноортопедический метод:
• специфическое лечение (стрептомицин, ПАСК, тубазид,
фтивазид, рифампицин и др.). Одновременно назначаются три
препарата первого ряда на 1,5–2 мес., затем переходят на два
препарата (этамбутол, циклосерин, флоримицин, канамицин)
второго ряда;
• покой, обеспечиваемый иммобилизацией (гипсовые кроватки, кокситные повязки, манжетное вытяжение, функциональные шины, корсеты);
• ФТЛ, массаж, ЛФК, ванны.
При появлении натечников необходимо их дренирование
с иссечением капсулы. При гнойных артритах – внесуставная
175
резекция сустава с последующей артропластикой. Для предупреждения искривления позвоночника – остеопластическая его
фиксация.
Исход заболевания зависит от своевременной диагностики
и лечения:
• полное излечение (через 4–5 мес. нет клинических и ренгенологических признаков);
• деформация суставов или позвоночника, но без функциональных нарушений;
• выраженные деформация и нарушение функции пораженного органа.
Результаты при легких формах заболевания оцениваются через 1–2 года и через 3–4 года – при выраженных изменениях.
О собен н ост и ухода. Лечение костно-суставного туберкулеза требует длительного постельного режима и такого же
длительного ношения гипсовых повязок и корсетов, поэтому
гигиенический уход за кожей имеет первостепенное значение
для профилактики пролежней, потертостей, опрелостей под
повязками. Необходимо частое проветривание и кварцевание
палат, калорийное питание, строгий контроль за соблюдением
пациентами распорядка дня. Дети одновременно с лечением
проходят обучение согласно школьной программе.
Хроническая неспецифическая хирургическая
инфекция
Представителем хронической неспецифической хирургической инфекции является посттравматический (огнестрельный)
остеомиелит (рис. 64).
Наблюдается после оскольчатых открытых (огнестрельных)
переломов, при нагноении операционных ран после открытой
репозиции отломков.
При хроническом остеомиелите инфекция проникает
в кость через рану. Воспалительный процесс не захватывает
весь костно-мозговой канал (успевает образоваться грануляционный вал), поэтому он носит локальный характер, чем и отличает огнестрельный остеомиелит от гематогенного. В гнойной
полости могут присутствовать свободно лежащие фрагменты
нерасплавленной костной ткани, инородные тела – секвестры,
способствующие длительному поддержанию очага воспале176
ния. Гной, разрушив надкостницу, скапливается в окружающих
мягких тканях и прорывается
наружу в виде свищей. Воспаление на какой-то период затихает, затем после переохлаждения, ушиба или физической нагрузки обостряется вновь, преобретая характер хронического.
Обострение воспалительного
процесса сопровождается потерей трудоспособности.
Клинически хронический
остеомиелит проявляется периодическими обострениями
со значительными местными
(острый гнойный процесс) и Рис. 64. Хронический посттравмаобщими признаками воспале- тический остеомиелит после перелома бедренной кости:
ния, нарушением функции ко1 – закрытый костно-мозговой канал;
нечности.
2 – пиогенная капсула; 3, 6 – секвестры;
4, 5 – свищевые ходы
Рентгенологические признаки при хроническом остеомиелите выявляются сразу при обращении пациента. Диагностике
остеомиелита помогает КТ, томография, ЯМР. При свищевых
формах выполняется фистулография.
После прорыва гнойника самочувствие пациента значительно улучшается, признаки воспаления исчезают. Свищи закрываются или длительно сохраняется скудное слизисто-гнойное
отделяемое. На коже имеются следы заживших свищей.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь заключается в госпитализации
пациента в хирургическое отделение. Иммобилизация конечности обязательна.
Принципы л ече н и я . После уточнения диагноза трепанируется кость, удаляются секвестры, выскабливается гнойная
полость и тампонируется мышцей, гемостатической губкой с
антибиотиками, иссекаются свищевые ходы. Назначается антибактериальная терапия и длительная иммобилизация.
177
Организация лечения больных с хирургической
инфекцией
Хирургическая инфекция, за исключением небольшого перечня (клостридии, палочка сибирской язвы и некоторые др.),
не относится к категории особо опасных и, тем не менее, значительно влияет на исход заболевания, состояние санитарноэпидемиологического режим отделения и стоимость лечения.
Борьба с инфекцией начинается сразу с момента обращения
пациента в лечебное учреждение. В поликлинике и приемном
отделении соблюсти очередность приема затруднительно, но
обработка чистых и гнойных ран производится в разных перевязочных. Используется по возможности разовый инструментарий, соблюдаются правила асептики и антисептики. Проводятся текущая, заключительная и генеральные дезинфекции.
В последующем очередность перевязок определяется степенью загрязнения ран.
В приемном отделении стационара контролируется качество проведения частичной или полной санобработки. В отделениях соблюдается цикличность заполнения палат, график
проветривания и кварцевания, очередность перевязок и физиотерапевтических процедур, ограничивается посещение пациентами соседних палат и отделений. Доставка пациентов из
палат в чистую и гнойную операционные осуществляется на
разных каталках. Осуществляется своевременная смена белья
и помывка больных.
Поступившие больные страдают от боли, интоксикации,
ограничения подвижности, теряют аппетит, истощаются морально, многие нуждаются в уходе. Перевязки болезненные,
длительные, часто по несколько раз в сутки из-за обильного
отделяемого или с целью смены антисептика при стойкой инфекции. Окружающая рану кожа при отсутствии должного
ухода покрывается корками слущивающегося эпидермиса и
остатками засохших мазей. При попадании на кожу агрессивного содержимого (панкреатический сок, кишечное содержимое) развиваются дерматиты, мацерация кожи, изъязвления,
сильно замедляющие заживление ран и утяжеляющие состояние пациентов. Процесс заживления гнойных ран длительный.
Отрастающие волосы на коже затрудняют фиксацию повязок,
а смена их является болезненной процедурой.
Предупредить и устранить вышеуказанные трудности и
осложнения – важнейшая обязанность медработника:
178
• своевременно обезболить, сказать теплое слово, помочь
пациенту изменить положение в постели, поправить подушку,
одеяло, напоить теплым чаем, сменить загрязнившееся нательное или постельное белье;
• перевязки проводить бережно. Промывание глубоких ран
осуществлять с помощью катетеров или пуговчатых игл. Сушить раны менее болезненно с помощью отсосов. Тампоны по
толщине не должны превышать размеры ран. Лучше ставить
несколько узких тампонов на всю глубину раны, тампоны не
гофрировать;
• при каждой перевязке проводить гигиеническую обработку кожи вокруг раны – быстрее развивается краевая эпителизация, уменьшается микробное загрязнение раны;
• промокающие гноем или агрессивными средами повязки
необходимо своевременно менять – помимо лечебного эффекта чистая повязка оказывает положительное психологическое
воздействие на пациента;
• своевременно промывать антисептиками дренажи, стоящие в гнойных полостях;
• вести учет количества отделяемого по дренажам;
• всякая гнойная рана требует бакпосева на флору и ее чувствительность к антибиотикам при поступлении и по мере необходимости;
• при костно-суставной патологии осуществляется иммобилизация – необходим контроль за состоянием гипсовых повязок, своевременно «подгипсовывать» их при поломке и менять при промокании гноем и т.д.;
• положение пациента в кровати должно обеспечивать максимальный отток гнойного содержимого из раны.
Особое внимание следует проявлять при выполнении инъекций и инфузий. Пациенты с гнойными очагами воспаления
нуждаются в длительном парентеральном введении медикаментов, поэтому у них могут развиваться инфильтраты и абсцессы, флебиты.
При патологии кисти пища должна быть такой, чтобы прием ее был возможен одной рукой.
Особого внимания требуют пациенты с анаэробной инфекцией, полностью изолированные от других больных и нуждающиеся в уходе. Необходимо часто осматривать повязку и ткани
значительно выше раны, скрупулезно отмечать все изменения
в состоянии пациента, проводить оксигенацию раны, соблюдать лечебно-охранительный режим, контролировать питание
и моральный дух пациента.
179
Местные трофические расстройства
Некроз. Под некрозом (гангреной) понимается омертвение, гибель, отмирание части живого организма – «местная
смерть».
В развитии гибели тканей играют роль как экзогенные, так
и эндогенные факторы.
К первым относятся травмы: механическая, температурная,
радиационная, электрическая, химическая. Ко вторым – отравления: микроорганизмами, токсинами, химическими соединениями.
О некрозе говорят при омертвении кожи, слизистых, более
глубоких тканей в результате травмы, ожогах кислотами и щелочами, гнойного расплавления и т.д. Термин «гангрена» чаще
применяется тогда, когда речь идет о нарушении кровообращения в конечностях, омертвении части или целого органа
(аппендицит). Черный цвет омертвевших тканей связан с отложениями в них «обломков» гемоглобина.
Сухой некроз развивается при медленно прогрессирующем
нарушении кровообращения у ослабленных больных либо быстром обезвоживании ткани под действием высоких температур или химических веществ (кислоты) и характеризуется наличием четкой границы – деморкационной линии.
Влажный некроз образуется при быстром нарушении кровообращения в случае тромбоза или тромбоэмболии, гидролизе тканей под действием щелочей, особенно на фоне хронической сердечной недостаточности. Мертвые ткани не успевают
высыхать, являются хорошей питательной средой для микробов и не имеют четких границ поражения.
В зависимости от причины, нарушения артериального или
венозного кровотока участок кожи становится бледным или
цианотичным, серым или черным, плотным или рыхлым, отграниченным или без четких границ. Нарушение кровообращения сопровождается значительной постоянной болью, нарушается функция пораженного органа.
Исходы некрозов различны. Мелкоочаговые, поверхностные омертвевшие ткани при благоприятных условиях отграничиваются, постепенно отторгаются и замещаются одноименной
или рубцовой тканью. Подобное течение восстановительного
процесса характерно для кожи и слизистых. В мышечной ткани, миокарде омертвевшая мышечная ткань замещается рубцовой соединительной тканью. В веществе мозга, почек, печени,
180
селезенки очаги некроза рассасываются с образованием кист
или спадаются, деформируя орган. Если полного рассасывания
омертвевших тканей не происходит, они секвестрируются, инкапсулируются, могут нагнаиваться и прорываться на кожу или
в просвет соседнего органа, образуя незаживающие свищи.
Принцип л ечени я некрозов:
• улучшение кровообращения и трофики в прилегающих к
некрозу живых тканях;
• некрэктомия поэтапная или одновременная;
• скорейшее закрытие раневого дефекта с помощью медикаментов или пластических операций.
Трофические язвы. Язва – длительно незаживающий дефект кожи или слизистых. Так как в основе возникновения язв
лежит нарушение трофики тканей, язвы называют трофическими.
В зависимости от преобладания причин возникновения различают язвы:
• сосудистые (венозные – варикозные и артериальные –
ишемические);
• нейротрофические (повреждение нервных стволов);
• специфические (сифилис).
Образованию язв способствуют диабет, авитаминоз, системные заболевания, лимфостаз, избыточный вес, статические
нагрузки и др.
Трофические язвы являются наиболее частым осложнением
хронической венозной недостаточности (рис. 65). Ими страдает 2 % трудоспособного населения развитых стран.
Варикозное
расширение
вен, как и тромбофлебит глубоких вен, вызывают резкое
нарушение оттока крови из конечностей. Развивается хроническая венозная гипертензия в
подкожной клетчатке, нарушающая равновесие между гидростатическим и коллоидноосмотическим давлением в
клетке и межклеточном пространстве, что в свою очередь
вызывает отек тканей, нарушает процесс обмена в клетках и
их гибель. Пропотевание белРис. 65. Трофическая язва
181
ков и форменных элементов крови в межуточную ткань способствует индурации подкожной клетчатки и пигментации
кожи. Тромбообразование и уплотнение клетчатки еще больше
нарушают питание тканей.
Незначительные ушибы и царапины перестают заживать,
нагнаиваются, постепенно увеличиваются в размерах, края
становятся рубцовыми, подрытыми. Дно покрывается фибрином. Нога отекает, особенно к концу дня, кожа вокруг воспаляется, любое прикосновение к язве вызывает боль.
Пролежни. Пролежни (см. цветную вклейку) – омертвение
кожи в результате расстройства микроциркуляции.
Кожа обильно кровоснабжается и нарушение кровотока в
течение 2–3 ч вызывает ее омертвение. Нормальная двигательная активность человека сопровождается постоянным изменением давления на кожу, и кровоснабжение в ней на длительное время не нарушается. Жировая прослойка, особенно над
костными выступами, амортизирует, играет роль прокладки,
предотвращая нарушение кожного кровотока. Тяжелые заболевания ведут к резкому ограничению подвижности и одновременно нарушают микроциркуляцию. Прежде всего пролежни
развиваются у больных с нарушенной кожной чувствительностью (СД, парезами и параличами) и выраженными расстройствами гемодинамики. Истощение уменьшает толщину жировой клетчатки, повышая давление в первую очередь на участки
кожи, расположенные над костными выступами. Опрелости,
складки постельного белья, трения о простыню ускоряют процесс омертвения кожи. Кожа краснеет, затем появляется отек.
В первую очередь гибнет эпидермис, начинается мокнутие, присоединяется инфекция и образуются гнойно-некротические,
постоянно прогрессирующие язвы. Процесс проникает глубоко, в тяжелых случаях вовлекаются кости, образуются гнойные
затеки и карманы.
Предотвратить пролежни легче, чем лечить, но для этого
необходимы совместные усилия медперсонала и членов семьи
пациента. Нужно ежедневно осматривать кожные покровы
прикованных к постели больных. Любое покраснение кожи –
это сигнал тревоги! Больных необходимо часто поворачивать,
протирать их кожу антисептиками, массировать, соблюдать сухость кожи, расправлять складки, костные выступы защищать
мягкими прокладками, укладывать больных на противопролежневые матрацы.
182
Своевременное лечение поверхностных, в стадии покраснения кожи, пролежней обычно успешное. Лечение более глубоких пролежней сопровождается большими трудностями. Необходимы этапные некрэктомии, частые перевязки с антисептиками, гидрогелевыми мазями. Выполнение дермопластики
затрудняется тяжестью состояния пациента. Обширные пролежни на фоне резкого ослабления организма часто приводят
к сепсису.
Свищи. Свищ – канал, ход, сообщающий между собой или
с кожей полости, органы, сосуды, выстланные изнутри эпителием, зрелой или незрелой соединительной тканью. В процессе образования свищевых ходов лежит защитная реакция организма, направленная на избавление организма от вредных для
него веществ (гной) или с целью устранения гипертензии, создавшейся в результате препятствия на пути оттока продуктов
жизнедеятельности органа (пищеварительных соков, слюны,
гноя), вызванных воспалением, сдавлением протока опухолью
или рубцом.
В зависимости от происхождения различают свищи врожденные (незаращенный мочевой свищ, открытый артериальный проток) и приобретенные.
Приобретенные свищи могут быть:
• лечебные (искусственные): разгрузочные, для кормления
(трахеостомы, гастростомы, холецистостомы, колостомы);
• патологические: бронхиальные, панкреатические;
• внутренние (межкишечные, бронхо-плевральные) и наружные (плевро-кожные);
• простые и сложные (ветвистые);
• трубчатые – между кожей и полостью сообщение осуществляется через трубчатый ход (остеомиелит) и губовидные
(рис. 66) – слизистая кишки сшивается с кожей (колостомы).
Клинические проявления зависят от локализации и природы свища.
Внутренние свищи вызывают нарушение функции отдельного органа, системы кровообращения, дыхания. Трахеопищеводные свищи проявляются поперхиваниями во время приема
пищи, частыми воспалительными процессами в дыхательных
путях. Баталов проток (свищ между стволом легочной артерии
и аортой) ведет к развитию легочной гипертензии и является
причиной прогрессирующей правожелудочковой недостаточности. Наружные свищи сопровождаются выделением слизи,
гноя, кишечного отделяемого, и предварительный диагноз не
вызывает затруднений.
183
Рис. 66. Губовидные свищи:
а – одноствольный; б – двуствольный
В зависимости от количества и агрессивности отделяемого
проявляется кожная реакция от мокнутия и дерматита до обширного разъедания (переваривания) кожи и глубжележащих
тканей. Наиболее агрессивными свойствами обладает отделяемое из свищей поджелудочной железы и верхних отделов ЖКТ
(высокие свищи), содержащее большое количество ферментов.
Низкие кишечные свищи требуют тщательного гигиенического
ухода и своевременного опорожнения калоприемников. Эпицистостома (надлобковый свищ) нуждается в ежедневном его
промывании для предупреждения обтурации просвета трубки
солями мочевой кислоты.
Для подтверждения наличия внутренних свищей требуется
специальное оборудование. В диагностике наружных свищей
ведущее значение имеет фистулография.
Лечение свищей направлено на восстановление проходимости выделительных протоков (слюнной, поджелудочной железы, кишечника дистальнее свищевого хода) – устранение гипертензии. Трахеопищеводные свищи требуют разъединения
стенок трахеи и пищевода с ушиванием отверстий. Баталов
проток нуждается в своевременной его перевязке.
Опухоли
Онкология – наука об опухолях – крупный раздел теоретической и практической медицины, изучающий причины возникновения, методы и способы диагностики, лечение и профилактику опухолей.
Основоположником советской онкологии считается Н.Н.
Петров, который обосновал систему изучения опухолей, соз184
дал экспериментальную онкологию, внес большой вклад в создание первого института онкологии.
В нашей стране основателем службы онкологии по праву
считается акад. Н.Н. Александров. Белорусский НИИ онкологии, руководимый в настоящее время проф. И.В. Залуцким,
носит его имя.
В Республике Беларусь функционирует стройная система
оказания онкологической помощи населению:
• НИИ онкологии и медицинской радиологии;
• кафедра онкологии медицинского университета и академии постдипломного образования;
• городские и областные онкодиспансеры – основные рабочие единицы службы, имеющие в своем составе коечный фонд
и поликлиники для амбулаторного приема. В их задачи входит
организация методической работы, диагностика и лечение,
статистический учет и анализ результатов лечения;
• онкологические кабинеты в крупных поликлиниках.
Опухоль – патологическое локальное разрастание ткани,
возникающее и развивающееся из нормальных тканей организма, но отличающееся от них особенностями роста и строения.
Для обозначения опухолевого процесса к окончанию названия ткани добавляется окончание – ома. Название опухоли
зависит и от ткани, из которой развивается опухоль (липома,
миосаркома).
В зависимости от строения опухоли, характера ее роста и
склонности к метастазированию все опухоли делятся на доброкачественные (папиллома, аденома) и злокачественные (рак,
саркома, лимфома); гормонозависимые и гармононезависимые.
В зависимости от ткани, из которой происходит опухоль,
опухоли делятся:
• на эпителиальные:
– доброкачественные (папиллома, аденома);
– злокачественные (рак) (рис. 67, а, б);
• соединительнотканные:
– из неоформленной соединительной ткани:
• доброкачественные (фибромы, липомы);
• злокачественные (саркомы);
– из оформленной соединительной ткани:
• доброкачественные (хондромы, остеомы);
• злокачественные (хондросаркомы, остеосаркома);
185
– из ретикулярной ткани – гемопоэтической и лимфоидной
(лейкозы, лимфосаркомы) (см. рис. 67, в, г);
• опухоли мышечной ткани:
– доброкачественные (миомы и рабдомиомы);
– злокачественные (рабдомиосаркомы);
• из кровеносных и лимфатических сосудов:
– доброкачественные (гемангиома, лимфангиома);
– злокачественные (ангиосаркома, лимфангиоэндотелиома);
• из нервной ткани:
– доброкачественные (невриномы);
– злокачественные (нейрофибросаркомы);
• опухоли из пигментной ткани (меланома) и т.д.
Доброкачественные опухоли. Признаками доброкачественной опухоли являются:
• медленный рост;
• четкие границы (часто имеют капсулу);
• отсутствие прорастания в соседние органы и ткани;
• отсутствие метастазирования;
• отсутствие интоксикации организма.
Доброкачественные опухоли при росте на поверхности
кожи кроме косметического дефекта и неудобств во время гигиенических процедур, воспаления при их травматизации метастазов не дают. При росте опухоли в просвет полого органа
она проявляется только в случае нарушения просвета органа
(желчные пути, кишечник). Расположение опухоли рядом с сосудами и нервами, пищеводом может вызывать их сдавление.
Наиболее неблагоприятная локализация доброкачественной
опухоли в полости черепа, спинномозговом канале, рядом с
дыхательными путями. Рост доброкачественной опухоли в полости черепа ведет к внутричерепной гипертензии.
Доброкачественные опухоли подлежат плановому оперативному лечению.
Злокачественные опухоли. Признаками злокачественной
опухоли являются:
• быстрый рост;
• атипичность строения;
• автономность развития;
• способность прорастать окружающие ткани;
• способность метастазировать;
• вызывать интоксикацию организма;
• склонность к распаду.
186
Рис. 67. Опухоли:
а – рак щеки; б – рак молочной железы; в, г – лимфосаркома
Злокачественные опухоли (рис. 67) могут расти на поверхность или в просвет органа (экзофитный рост), но чаще они
прорастают ткани органа без четких границ ткани (инфильтративный рост).
По морфологии различают рак:
• плоскоклеточный;
• цилиндроклеточный;
• аденокарциному;
• скирр (много соединительной ткани);
• мозговидный (слизеобразный).
Саркома бывает:
• круглоклеточная;
• веретеноклеточная;
• гигантоклеточная;
• полиморфноклеточная.
В зависимости от степени развития все злокачественные
опухоли делят на четыре стадии. В основу этого деления положена система ТNМ, которая опирается на использование трех
компонентов, или символов:
Т («тумор») – первичная опухоль;
N («нодулюс») – лимфатический узел;
М («метастазис») – отдаленный метастаз.
Символ Т, характеризующий первичную опухоль, имеет несколько вариантов:
Т0 – первичная опухоль не определяется;
Т1 – опухоль до 2 см в диаметре, находится в пределах исходной ткани;
Т2 – опухоль до 5 см в диаметре, не выходит за пределы
органа;
187
Т3 – опухоль более 5 см в диаметре, прорастающая серозные оболочки и капсулы, выходит за пределы органа;
Т4 – опухоль любых размеров, прорастающая соседние органы;
Тх – первичная опухоль без четко очерченных границ.
Символ N, отражающий степень поражения лимфатических узлов:
N0 – узлы не поражены;
N1 – поражение единичного узла;
N2 – поражение нескольких региональных узлов;
N3 – поражение многих регионарных узлов более 6 см;
Nх – степень поражения лимфоузлов определить невозможно.
Символ М, отражающий отдаленные метастазы:
М0 – нет отдаленных метастазов;
М1 – есть отдаленные метастазы;
Мх – наличие отдаленных метастазов неизвестно.
Таким образом, по системе ТNМ диагноз злокачественной
опухоли по степеням выглядит так:
первая стадия: Т1–2, N0, М0;
вторая стадия: Т1–2, N1, М0;
третья стадия: Т1–3, N1–3, М0;
четвертая стадия: Т1–4 и независимо от размеров первичной
опухоли при наличии отдаленных метастазов.
Для упорядочения статистических данных, всестороннего
анализа заболеваемости онкопатологией, оценки эффективности онкологической службы все пациенты разделены на клинические группы:
• Iа – пациенты с подозрительными на опухолевые заболеваниями;
• Iб – пациенты с предопухолевыми заболеваниями;
• II – пациенты со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению;
• IIа – пациенты со злокачественными заболеваниями, подлежащие радикальному лечению;
• III – практически здоровые люди (излеченные);
• IV – пациенты в запущенном состоянии, подлежащие
симптоматическому (паллиативному) лечению.
Факторы риска возникновения опухолей:
• генетическая предрасположенность (рак молочной железы
у женщины чаше в 1,5–3 раза, если опухоль была у матери);
188
• влияние окружающей среды (курение, облучение, высокий уровень канцерогенов и др.);
• возраст и гормональный фон;
• вирусы. Не исключается, что вирусы побуждают клетку к
нерегулируемому делению и изменению генотипа клетки;
• хронические заболевания, поддерживающие клетку в постоянном напряжении;
• социальные (рак шейки матки, рак легких).
Канцерогены – химические вещества и физические факторы, играющие роль в возникновении опухолей. Воздействие
на организм может быть прямое (облучение, ряд препаратов
и химических элементов при непосредственном контакте с
тканями) и опосредованное – путем образования в организме
канцерогенных соединений в результате их химических превращений или активации тех или других процессов, влияющих
на РНК и ДНК.
Рост опухолей. Подавляющее большинство злокачественных опухолей обладает инфильтративным ростом (эндофитный
рост): опухолевые клетки не отодвигают нормальную окружающую их ткань, а прорастают ее, поэтому злокачественным
опухолям характерно отсутствие четких границ. Опухоль может напоминать инфильтрат (лимфосаркома), язву (рак кожи)
(см. рис. 67).
Возможен экзофитный рост опухоли в просвет полого органа в виде полипа на широком основании (рак желудка). Многие
опухоли напоминают длительно незаживающие язвы, экзему
(рак Педжетта).
Злокачественные опухоли также могут вызывать все те же
осложнения, что и доброкачественные. Однако в клинической
картине начинают проявляться более тяжелые осложнения.
Распространение опухоли в организме. В начальной стадии заболевания значительного различия между злокачественными и доброкачественными опухолями нет. И те и другие
возникают локально. Дальнейшее развитие их уже приобретает существенные различия, и клиническая картина зависит от
локализации опухоли, отношения к окружающим тканям, происхождения опухоли, (развитие ее из эктодермы или эндодермы), ее атипизма и т.д.
Злокачественные опухоли распространяются в организме преимущественно лимфогенным и гематогенным путями.
В случае прорастания опухоли за пределы органа она проникает в прилежащий орган (пенетрирует) и поражает его. При
189
лимфогенном метастазировании раковые клетки быстро рассеиваются по всему организму, поражая вначале регионарные
лимфатические узлы по ходу лимфотока (1-й уровень). Наиболее излюбленные места их оседания – легочная ткань, печень,
кости.
Опухоли соединительной ткани (саркомы) чаще распространяются током крови (гематогенная диссиминация).
Опухоли могут распространяться и по стенке протока (интроканаликулярное метастазирование), по оболочкам мозга
(ликворное метастазирование), имплантационно (на плевре,
брюшине).
Существуют типичные локализации метастазов у некоторых опухолей: рак желудка метастазирует в яичники (опухоль
Крукенберга), дугласово пространство (метостаз Шницлера),
надключичные лимфатические узлы (метостаз Вирхова).
Метастазирование опухолей. Метастазирование – перенос опухолевых клеток за пределы первичной опухоли с образованием вторичных опухолевых узлов в отдалении. Наиболее
часто метастазы образуются в печени, легких, костях. Метастазирование не зависит от размеров первичного очага, однако
чем менее дифференцированная опухоль (обладает более выраженным атипизмом клеток), тем раньше она метастазирует.
Высокодифференцированные опухоли метастазируют поздно.
На метастазирование влияет и происхождение опухоли, т.е.
ткань, из которой она произошла. Саркомы, обладая выраженным атипизмом, метастазируют очень рано. Предполагается,
что метастазирование связано с подавлением иммунитета.
Возможно и избирательное поражение органов, которое также связано с особенностями иммунной реакции организма.
К раннему метастазированию опухоли ведет ее травма, неполное удаление, биопсия.
Морфогенез опухолей. В образовании опухоли можно
условно выделить предопухолевый период, когда опухоль как
таковая еще отсутствует, и период, когда опухоль уже существует. Предопухолевый период соответствует длительно существующим хроническим воспалительным процессам (хронический атрофический гастрит, язвенный колит). «Клинический предрак» характеризуется постоянством симптомов заболевания, отсутствием эффекта от лечения, рецидивами после
удаления (полипы).
В последние годы предраковые изменения эпителия называют дисплазией – отклонением от нормальной структуры клеток.
190
По определению ВОЗ, дисплазия – это изменение, при котором
часть толщи эпителия замещена клетками, в которых отмечается различной степени атипия при неизмененной строме.
Предраки:
• пороки развития;
• хронические заболевания;
• гиперпластические процессы;
• полипозы;
• эрозии;
• келоидные рубцы;
• анацидные состояния;
• хронические язвы;
• появившиеся пигментации.
В предопухолевом периоде пациенты подлежат наблюдению 2 раза в год.
Различают предраки факультативные и облигатные. Последние всегда превращаются в рак и многие из них имеют наследственное предрасположение.
Клинически злокачественные опухоли появляются исподволь в течение длительного периода времени и только в
поздних стадиях заболевания, когда имеет место обширное поражение органа или уже имеются отдаленные метастазы, приобретают характерные признаки. Однако скрупулезно собранный анамнез при онкологической настороженности позволит
выявить признаки, характерные для заболевания конкретного
органа. Наблюдение, обследование в динамике, превентивное
лечение воспалительных проявлений позволяют дифференцировать природу изменений и своевременно диагносцировать
опухолевый процесс на ранней стадии заболевания.
Начало заболевания может проявиться:
• физической астенизацией и психическим безразличием к
ранее интересным темам;
• сухим, прогрессирующим кашлем;
• кровохарканием;
• утомляемостью;
• беспричинным похуданием;
• извращением вкуса;
• желудочным дискомфортом;
• нарушением менструального цикла;
• патологическими выделениями.
Дальнейшие клинические проявления зависят от локализации опухоли и степени поражения органа.
191
К признакам запущенности опухолевого процесса относятся:
• желто-землистый цвет кожных покровов;
• высокая СОЭ;
• анемия;
• истощение;
• асцит;
• постоянные боли;
• пальпация опухоли;
• системное увеличение лимфатических узлов;
• склонность к тромбозам;
• наличие метастазов.
Методы диагностики опухолей. Почти у 7 % больных злокачественными опухолями метастазы обнаруживаются раньше
первичной опухоли. Иногда первичную опухоль обнаружить
не удается.
Осмотр на возможность наличия опухоли щитовидной
железы, яичек, полости рта, яичников, кожи, лимфатических
узлов, прямой кишки должен стать обязательным при обычном
медицинском обследовании.
Помимо анамнеза, физикальных методов диагностики, используемых во всех разделах медицины (осмотр, пальпация,
перкуссия), применяются методы:
• рентгенологические – определяется плотность ткани,
изменение сосудистого рисунка. Часто рентгенологическое
исследование дополняется введением воздуха в полости, контрастного вещества – в просвет кишечника, свищи и сосуды;
• КТ – рентгенологическая томография;
• ЯМР – на компьютере регистрируются изменения резонансного магнитного излучения;
• позитронно-эмиссионная томография;
• эндоскопические, которые позволяют не только судить об
опухоли визуально, но и определить характер опухоли путем
взятия биопсийного материала;
• изотопные, которые позволяют судить о характере опухоли и ее распространении, изменении функции органа по накоплению изотопа;
• УЗИ – плотность опухолевой ткани значительно отличается от здоровой, что влияет на отражение эхосигнала;
• пункционная прицельная биопсия;
• операционная биопсия;
• цитологическое и гистологическое исследование операционного материала;
192
• лабораторные методы, они наиболее эффективны при заболеваниях крови (лейкозы).
Пациенты могут обращаться по поводу проявления простуды, нарушения месячного цикла, нарушения гормонального
фона и др. Необходимо заострить внимание при отсутствии
эффекта от лечения пневмонии, изменения тембра голоса, работы кишечника и др.
Пути ранней диагностики:
• санпросветработа – личный контакт, радио, телевидение,
пресса;
• личная профилактика (человек сам отвечает за свое здоровье);
• врачебная – профилактические осмотры (индивидуальные, комплексные, целевые, на предприятиях; лечение хроников, контроль за группами с повышенном риском; диспансерное наблюдение пациентов с хроническими заболеваниями
и своевременная их санация; своевременное направление на
консультацию онколога пациентов при отсутствии эффекта от
проводимого лечения);
• общая – исключение или уменьшение содержания канцерогенов (задымление и загазованность): борьба с вредными
привычками, защитные мероприятия для уменьшения вредности выбросов в атмосферу и др.;
• скрининг-тестирование – обследование на возможное
присутствия опухоли (определение скрытой крови в испражнениях, пальпация молочной железы, яичек, определение
простат-специфического гормона у мужчин). Они позволяют
значительно раньше выявить опухолевый процесс и значительно уменьшить летальность. При наличии признаков опухолевого процесса отрицательный скрининг-тест не может являться достоверным и требует дальнейшего обследования.
Рекомендуется проводить скрининг-тесты:
• рентгенологическое исследование легких – 1 раз в год;
• исследование прямой кишки – 1 раз в год после 50 лет;
• исследование кала на скрытую кровь после 50 лет – 1 раз в год;
• исследование органов малого таза через 1–3 года между
18–40 годами, после 40 лет – ежегодно;
• самообследование молочной железы после 18 лет – ежемесячно, врачебное обследование – каждые 3 года, после
40 лет – ежегодно;
• маммография после 50 лет – ежегодно и др.
193
П ринципы л еч ен и я о п ухол ей . Лечение может быть
только хирургическим, лучевым, химиотерапевтическим, гормональным, однако наиболее принятым является комбинированное, т.е. одновременное применение двух и более методов.
С целью предупреждения обсеменения организма опухолевыми клетками операции часто предшествует облучение
опухолевого узла. Уничтожение возможно оставшихся (неудаленных) в очаге и циркулирующих в организме клеток достигается назначением лучевой терапии на очаг и химиотерапии
в послеоперационном периоде. Консервативная терапия назначается также и при неоперабельности опухоли для замедления
ее роста.
Абластика – методика удаления опухоли, направленная
на предупреждение обсеменения опухолевыми клетками операционного поля и распространения их по лимфатическим и
кровеносным сосудам. Абластика достигается применением
электрохирургических инструментов, удалением опухоли в
пределах здоровых тканей, химиотерапией в послеоперационном периоде.
В зависимости от стадии развития опухолевого процесса в
онкологии применяются операции:
• радикальные – полностью удаляется опухоль с региональными лимфатическими узлами;
• паллиативные – выполняются для улучшения качества
жизни и уменьшения страданий: удаление первичного очага
при наличии метастатических узлов с наложение обходных
анастомозов, разгрузочных свищей (трахеостом, колостом).
Лучевая терапия применяется в виде дистанционного и контактного облучения очага, одномоментного, непрерывного или
фракционного распределения всей дозы облучения. После облучение большими дозами часто возникают лучевые дерматиты, спайки и инфильтраты.
Химиотерапия подразумевает введение в организм препаратов, непосредственно разрушающих опухолевые клетки или
препятствующих их размножению. При некоторых заболеваниях (лейкозы) метод может быть основным. Выживаемость
5 лет при лейкозах – более 50 %, при лимфогранулематозе –
74 %, при раке яичника только химиотерапией – 88 %. Существует большая группа противоопухолевых препаратов: антиметаболиты, алкилирующие соединения, противоопухолевые
антибиотики и др. Применение химиотерапевтических препаратов требует в связи с их токсическим действием на организм
194
постоянного контроля показателей белой и красной крови. Появление местно-раздражающего действия, диспептического,
невротического синдромов или аллергических реакций требует коррекции лечения.
При назначении гормонотерапии учитывается в первую
очередь уровень мужских и женских половых гомонов, а также
чувствительность некоторых опухолей к определенным гормонам (рак молочной железы, предстательной).
Могут применяться стволовые клетки, клетки киллеры. Антитела для стимуляции иммунной системы против опухоли.
Побочные эфф ект ы л еч ен и я . Почти каждый пациент,
подвергающийся воздействию лучевой или химиотерапии, испытывает некоторые побочные эффекты. Это тошнота, рвота,
слабость, выпадение волос, уменьшение количества клеток
крови, кровотечения, повышение температуры тела, образования инфильтратов, свищей, трофических незаживающих язв,
развитие спаечного процесса, вызывающего непроходимость
кишечника.
Тошноту и рвоту можно уменьшить или предотвратить,
принимая противорвотные препараты, корригируя режим питания и диету, температуру пищи.
Во время лечения опухолей химиотерапевтическими препаратами и лучевой терапией может развиться цитопения –
дефицит одного или нескольких типов клеток. Может также
развиться анемия, нейтро- или лейкопения, тромбоцитопения.
Для их устранения применяются переливания компонентов
крови, изменяются дозы или графики приема лекарств, меняются компоненты лечения.
Рецидив опухоли – возникновение опухоли на том же месте
после ее удаления или излечения с помощью лучевой терапии.
Наиболее частыми причинами рецидива являются:
• прорастание опухоли в соседние органы;
• технические погрешности – неполное удаление опухоли;
• оставление пораженных лимфатических узлов;
• отсутствие четких границ.
Особенности работы с онкологическими больными.
При подготовке пациентов к операции необходимо учитывать
значительную их астенизацию, дефицит веса, склонность к
тромбозам в связи с нарушение свертывающей системы крови,
анемию и лейкопению, влияние предоперационной лучевой
терапии.
195
Сразу после выхода из наркоза онкологические больные
проявляют настойчивый интерес к диагнозу и результатам
операции, поэтому необходимо еще до или во время операции
согласовать с оперирующим хирургом «диагноз», сообщаемый
больному. Обсуждение лечения и особенностей течения послеоперационного периода проводится на посту при отсутствии
больных, а лучше в ординаторской.
Всякий диагноз после операции обязан быть подтвержден
гистологическим исследованием.
О всех случаях впервые выявленной злокачественной опухоли, как и запущенности опухолевого процесса, сообщается в
онкодиспансер.
Меры по предупреждению нагноения послеоперационных
ран значительно влияют не только на длительность стационарного лечения, но и продолжительность жизни после операции.
Злокачественная опухоль – грозный диагноз. Больные всегда встревожены и насторожены, прислушиваются к каждому
слову медработника при обсуждении его статуса, поэтому деонтология с медицинской этикой в онкологии приобретают
особое значение. Чуткость, отзывчивость и сострадание нужны всем больным, но особое значение они приобретают при
уходе за онкологическими больными в случаях неблагоприятного прогноза. Документация должна храниться в недоступных для больных местах. Результаты обследований на руки
больным не выдаются, по телефону результаты обследований
«родственникам» не сообщаются. Несоблюдение деонтологических принципов общения с пациентами может привести к
непредсказуемым последствиям.
Паллиативные операции часто заканчиваются наложением
кишечных свищей, в ранах наблюдается распад тканей, может
иметь место недержание мочи и кала, быстро образуются пролежни. Онкологические больные могут быть в тягость даже
близким людям, а нередко и самим себе. В настоящее время в
стране создаются хосписы по уходу за безнадежными больными, сотрудники которых должны иметь большую выдержку и
терпение и чувство такта и сострадания.
Общие нарушения жизнедеятельности организма
в хирургии и их лечение
Всякая тяжелая травма, в том числе и операционная, сопровождается значительным напряжением компенсаторных меха196
низмов организма и при выраженном нарушении гомеостаза
ведет к угрожающим жизни состояниям.
Гомеостаз – постоянство внутренней среды организма.
Клод Бернар сформулировал важнейший принцип: «Постоянство внутренней среды является непременным условием независимого существования организма». Показателем стабильности сред в организме является КОС (КЩС).
Кислотно-основное состояние. Все соли, кислоты и основания в организме находятся в растворенном состоянии, образуя ионы с положительным или отрицательным зарядом. Соотношение между которыми определяет рН и изотоничность раствора. рН крови – десятичный лагорифм концентрации ионов
водорода в растворе, взятый с отрицательным знаком (норма
рН 7,35–7,45). Шкала рН в природе колеблется от 0 до 14. рН
чистой воды – 7,0. Степень кислотности – важнейшая характеристика крови и сред организма. Оценивается она по шкале водородного показателя рН. Снижение концентрации оснований –
ацидоз. Повышенное содержание бикарбоната – алкалоз.
Постоянство среды в организме обеспечивается химическими и физиологическими буферными системами. В группу химических систем входят карбонатный, фосфатный, белковый и
гемоглобиновый буферы, в группу физиологических систем –
легкие, почки, печень, желудочно-кишечный тракт. Растворы с
рН менее 7,0 считаются кислыми, более 7,0 – щелочными.
Оклонение рН от нормы на 0,15–0,2 сопровождается тяжелейшими метаболическими нарушениями и угрожает жизни.
Солевой обмен. Соли – химические соединения, находящиеся в организме в растворенном состоянии в виде зараженных частиц, называемых электролитами и измеряемых в миллимолях на литр (ммоль/л). Содержание в клетке, в тканевой
жидкости и в сыворотке крови различных электролитов разное.
Чтобы правильно функционировать, организм поддерживает
концентрацию электролитов в каждой из этих сред путем активного их перемещения из одной в другую, выведением почками с мочой, потом и т.д. Наиболее часто нарушается баланс
натрия, калия, хлорида, кальция, магния, фосфата.
Большая часть натрия находится в крови и межклеточной
жидкости и концентрация его влияет на ОЦК, АД, диурез, наличие отеков. Норма в крови 136–145 ммоль/л.
197
Калий в основном находится в клетке и играет важное значение во внутриклеточном обмене, функции нервных и мышечных клеток, преимущественно выводится почками. Норма
в крови 3,8–5,0 ммоль/л. Низкое содержание калия ведет к мышечной слабости, парезу кишечника, нарушению сердечной
деятельности. Высокая концентрация калия более опасна, так
как вызывает нарушение ритма сердечных сокращений, вплоть
до полной его остановки, и развивается при почечной недостаточности, массивном разрушении мышечной ткани, ожогах,
приеме некоторых медикаментов.
Кальций необходим для проведения нервных импульсов, сокращения мышц, обменных процессов. Норма 2,– 2,6 ммоль/л.
Недостаток кальция ведет к снижению памяти, депрессии, патологическим переломам, нарушению свертывания крови, судорожному синдрому.
Магний входит в состав многих ферментов, основное количество содержится в костях. Норма 0,8–0,9 ммоль/л.
Хлор – главный внеклеточный анион. Норма 100 ммоль/л.
Фосфаты необходимы для синтеза ДНК. Основное их количество находится в костях и внутриклеточно. Норма 1–
1,8 ммоль/л.
Дисгидрия. Вода составляет более 60 % массы тела, 2/3 ее
находится в клетке, остальная часть приходится на межклеточное пространство (20 %) и сосудистое русло (10 %). Вода является транспортной средой для метаболических субстанций,
кислорода и углекислого газа.
Количество жидкости в организме зависит от растворенных
в ней кислот, солей, содержания белков, создающих осмотическое и онкотическое давление. Содержание ее в организме регулируется гипоталамусом посредством изменения количества
антидиуретического гормона, влияющего на диурез.
Количество межклеточной жидкости может варьировать,
тогда как в сосудистом русле объем ее постоянный (ОЦК).
Дисгидрия – нрушение водного обмена. Варианты дисгидрии: дегидратация и гипергидратация.
Дегидратация – обезвоживание, т.е. уменьшение воды в
организме. Имеет значение скорость и путь потери воды. Быстрая потеря ведет к уменьшению внеклеточной жидкости,
длительная – обезвоживает клетку и ведет к потере калия.
Различают три типа дегидратации.
198
Таблица 5. Клинические признаки дисгидрии в зависимости
от объема потерянной воды
Дефицит воды
Клинические симптомы
Менее 1,5 л
Жажда
1,5–4 л
Сильная жажда, сухость слизистых
и кожных покровов, повышен натрий в плазме, апатия
Свыше 4 л
Непереносимая жажда, олигурия,
гипернатриемия, снижение массы
тела, признаки сгущения крови
(повышение гематокрита), ступор,
переходящий в кому
Ги п е ртон и ч е ская г и п о г и д р ат ац и я – первичная потеря воды (водное истощение). Наблюдается при перегревании, лихорадке, недостатке поступающей воды в организм,
несахарном диабете, избытке мочегонных. Развивается остро
и протекает бурно: одышка, олигурия с высоким удельным
весом мочи, жажда, гипертермия, прекращение потоотделения, затемнение сознания. В крови значительный рост натрия
(160 ммоль/л и более), азотемия. Быстро развивается кома. Тяжесть состояния зависит от дефицита воды в организме (табл. 5).
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь при гипертонической гипогидрации требует скорейшего возмещения жидкости путем переливания 5 % глюкозы до снижения уровня натрия, затем, при
необходимости, коррекция солевого состава. Внутриклеточная
дегидратация устраняется в течение нескольких суток и требует восстановления уровня калия.
И зотон и ч е ская г и п о г и д р ат ац и я – равномерная потеря
воды и солей. Развивается при холере, дизентерии, кишечной
непроходимости, высоких кишечных свищах. Теряется преимущественно внеклеточная жидкость, что вызывает нарушения
КОС. Признаки: все симптомы дегидратации. Нарастает прострация, олигурия и анурия, уменьшается ОЦК, падает АД.
Помощь при изотонической гипогидрации требует быстрого возмещения дефицита ОЦК изотоническими солевыми растворами под контролем уровня электролитов. Солевой состав
зависит от причины, вызвавшей потерю воды и солей.
Ги п отон и ч е ская г и п о г и д р ат ац и я – дегидратация
с преимущественной потерей электролитов. Возникает при
199
тяжелой интоксикации, повторяющейся рвоте, частых поносах, голодании. Вода «уходит» в клетку. Признаки: жажды нет,
слабость, низкий тургор и сухость кожи, снижены рефлексы,
диурез, температура тела. При значительной потере некоторых
электролитов могут развиться судороги, вздутие живота.
Помощь при гипотонической гипогидратации заключается
в переливании гипертонических растворов, 1 %-ного раствора
калия.
Гипергидратация – избыток воды в организме. Гипергидратация также бывает трех типов.
Ги п отон и ч е ская г и п е р г и д р ат ац и я – первичный избыток воды (водная интоксикация).
Причины: обильное питье, переливание больших количеств
5 % глюкозы, утопление в пресной воде, нарушение выведения
мочи почками.
Признаки: нарастают внеклеточный отек, сонливость, слабость, снижается диурез, быстро увеличивается масса тела.
В дальнейшем развивается кома, судорожный синдром (отек
мозга).
Помощь при гипотонической гипергидратации: прекратить
инфузию, форсированный диурез, переливание гипертонических растворов (контроль ЦВД).
Ги п е ртон и ч е ская г и п е р г и д р ат ац и я – избыток поступающих в организм солей.
Причины: чрезмерное переливание гипертонических солевых растворов, ограниченное поступление воды, зондовое
энтеральное питание.
Признаки: жажда, повышение ЦВД и осмолярности плазмы, уровня натрия в крови.
Помощь при гипертонической гипергидратации: переливание гипотонических растворов, 5 % глюкозы, обильное питье,
бессолевая диета.
И зотон и ч е ская г и п е р г и д р ат ац и я – избыток в организме одновременно и воды и солей.
Причины: чрезмерное переливание солевых растворов.
Осмолярность плазмы остается неизменной.
Признаки: генерализованные отеки тела.
Помощь при изотонической гипергидратации: ограничение
солей натрия, назначение мочегонных.
Шок. Шок – ответная реакция организма на воздействие
травмирующего агента, проявляющаяся общими нарушениями жизнедеятельности организма: угнетением функции ЦНС,
200
острыми нарушениями гемодинамики, газообмена и метаболизма в органах и системах организма.
Травматический шок. Все виды травматического шока относятся к группе гиповолемических, т.е. сопровождающихся
уменьшением ОЦК.
Различают шок первичный, развивающийся сразу после
травмы и вторичный (спустя 6–36 ч после травмы). Причиной
вторичного шока является недостаточная иммобилизация, повторные кровотечения, недостаточное обезболивание и др.
К развитию травматического шока предрасполагают:
• все виды кровотечений (наружные, внутренние, внутриполостные и внутритканевые), вызывающие гиповолемию, т.е.
дефицит ОЦК;
• некупированный болевой синдром;
• общее сотрясение организма;
• массивные ушибы и сдавления мягких тканей;
• травматическое сдавление грудной клетки, затрудняющее
дыхание;
• предшествующее переутомление;
• голодание;
• охлаждение;
• перенесенные заболевания;
• психическое состояние.
Основными причинами вторичного шока являются:
• плохая иммобилизация;
• возобновившееся кровотечение;
• недостаточное обезболивание во время операции или
транспортировки;
• сведения о гибели близких и т. д.
П атоген е з шока. В основе патогенеза шока лежит развивающееся несоответствие между объемом циркулирующей
крови и емкостью сосудистого русла. Артериальное давление
поддерживается тонусом сосудистой стенки на уровне микроциркуляторного русла, ее проницаемостью и моторной способностью сердечной мышцы.
Спазм сосудов уменьшает емкость сосудистого русла при
неизменном ОЦК – давление повышается, потеря тонуса сосудов при неизменном ОЦК вызывает падение АД. Сердце
осуществляет моторную функцию, влияя на АД изменением
частоты сердечных сокращений и ударного объема. Проницаемость сосудов периферического русла ведет к уменьшению
ОЦК и развитию отеков.
201
В ответ на боль развивается внезапный спазм периферических сосудов, вызывая кратковременный подъем артериального давления за счет выброса большого количества гормонов и медиаторов в кровь. Этим объясняется эректильная фаза
травматического шока. На смену ей приходит торпидная фаза
(угнетение) в связи с истощением факторов возбуждения – АД
падает. С падением АД уменьшается приток крови к сердцу –
развивается синдром малого выброса. В обоих случаях нагрузка на
мышцу сердца резко возрастает при ухудшении ее кровоснабжения.
При ожоговом шоке боль – пусковой фактор, к которому присоединяется уменьшение ОЦК (плазмопотеря) и сгущение крови.
С целью поддержания кровообращения в жизненно важных органах происходит перераспределение крови в организме – централизация кровообращения. Снижение кровотока на
периферии сопровождается повышенным образованием там
токсических продуктов, накоплению их в организме и токсическому поражению мозга.
В течении шока выделяют две фазы: эректильную и торпидную.
Эректильная фаза (10–15 %) – фаза возбуждения. В первые
минуты, часы после травмы больной активен, в сознании, возбужден, эйфоричен, многословен. Дыхание и пульс учащены,
АД и тонус мышц несколько повышены, сразу после травмы
боль притуплена или не ощущается вовсе, заметна бледность
кожных покровов.
Торпидная фаза – фаза угнетения. Активность пострадавшего сменяется заторможенностью, пассивностью, безразличием к окружаюшему. К бледности добавляется цианоз и
землистый оттенок кожи, снижаются сухожильные рефлексы,
артериальное и пульсовое давление, нарастает частота пульса.
Дыхание становится частым и поверхностным, превалируют
нарушения гемодинамики.
Н.И. Пирогов так описал вторую фазу шока: «Лежит такой
раненый на перевязочном пункте неподвижно. Он не кричит,
не жалуется, безразличный и ничего не требует. Тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен
вдаль, пульс – как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми
перемежками. На вопросы «окоченелый» или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом. Дыхание тоже
едва приметно…»
Клинически выделяют 4 степени шока.
Легкий шок: нерезкая бледность, АД – 90–100 мм рт.ст.,
пульс до 100 ударов в минуту (ШИ – 1). Больной в сознании,
просит о помощи.
202
Шок средней тяжести – бледность более выражена и быстро нарастает, появляется легкая заторможенность. Пульс достигает 120 ударов в минуту, АД 90–80 мм рт.ст. (ШИ – 1,5),
дыхание частое, мышечный тонус снижен.
Тяжелый шок – полная безучастность пострадавшего при
сохраненном сознании, сонливость, цианоз, холодный и липкий пот. Черты лица заострены, пульс нитевидный, более
120 ударов в минуту. АД 70–60 мм рт.ст. и ниже (ШИ – 2 и более), дыхание поверхностное, частое. Анурия.
Терминальный шок – сознания нет, АД не определяется, дыхание прерывистое, редкое.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь при шоке заключается в поддержании жизненных функций организма и быстрейшей подготовке пострадавшего к транспортировке:
• при нарушении дыхания – ИВЛ (через S-образную трубку, с помощью АМБУ);
• при рвоте – повернуть голову на бок или положить пострадавшего на бок;
• при сильном наружном кровотечении – остановить его
путем наложения давящей повязки или жгута;
• обезболить: ввести внутривенно 1 мл 0,005 %-ного фентанила, 1 мл 2 %-ного тримеперидина или 1–2 мл 5 %-ного
трамадола;
• восполнить ОЦК: при неопределяемом уровне АД скорость инфузии должна составлять 200–500 мл/мин с таким
расчетом, чтобы в течение 5–7 мин обеспечить подъем АД до
80–90 мм рт.ст. Состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависит от величины кровопотери и времени предстоящей госпитализации. При отсутствии эффекта
от инфузионной терапии вводится внутривенно капельно со
скоростью 8–10 капель в минуту 5 мл 4 %-ного раствора допамина, разведенного в 400 мл 5 %-ной глюкозы или любого
другого раствора. Доза преднизолона достигает 5 мг/кг массы
тела (другие глюкокортикоиды в соответствующих дозах);
• рану обработать антисептиком и наложить асептическую
повязку;
• осуществить транспортную иммобилизацию при переломах,
в случае наложения жгута или длительном сдавлении тканей;
• оксигенотерапия: в течение первых 15–20 мин –
100 %-ный кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем – кислородно-воздушная смесь с содержанием 40 %-ного кислорода;
203
• предотвратить переохлаждение;
• бережно перемещать больного при транспортировке. Доставить в ближайший стационар.
Все препараты вводятся внутривенно, так как при нарушении микроциркуляции подкожное и даже внутримышечное
введение лекарственных препаратов – неэффективно.
Геморрагический шок. Геморрагический шок развивается
при острой кровопотере более 10 % ОЦК и характеризуется
критическим снижением кровотока в тканях. В жизни в «чистом виде» встречается при вскрытии вен (суицид), внематочной беременности, разрывах селезенки, профузном язвенном
кровотечении. Тяжесть шока определяется не столько объемом,
сколько скоростью кровопотери.
Механизм развития: кровопотеря – снижение ОЦК – снижение возврата крови к сердцу – снижение сердечного выброса,
рост ПСС – централизация кровообращения – нарастание гипоксии и ацидоза – критическое расстройство функции жизненноважных органов.
В течении геморрагического шока выделяют четыре фазы:
• сосудистый спазм;
• фаза вазодилятации (потеря сосудистого тонуса);
• ДВС;
• фаза необратимых изменений.
Клиническая картина состоит из общих и местных признаков
кровотечения. Выделяют три степени геморрагического шока.
Степень компенсации (обратимая) – кровопотеря 15–20 % (до
1,5 л). Бледность, холодный пот, спавшиеся вены на руках, умеренная тахикардия, мягкий пульс, незначительное снижение АД.
Декомпенсированный (обратимый) шок – кровопотеря 1,5–
2,0 л. Больной заторможен, появляется цианоз (признак централизации кровообращения), олигурия, глухие тоны сердца. Явный ацидоз за счет тканевой гипоксии, шоковое легкое. АД резко
снижено, пульс 120–140 ударов в минуту, слабого наполнения.
Необратимый шок – кровопотеря более 30 % (более 2 л).
Сознания нет, мраморность и цианоз кожных покровов, анурия, ацидоз, шоковая почка, шоковое легкое.
Шоковый индекс (ШИ) Альговера – Бурри: пульс/систолическое артериальное давление (0,5–0,6 – норма). Увеличение
ШИ на 0,1 соответствует потере 200 мл крови.
Н еотл ожная п омо щь :
• остановка наружного кровотечения осуществляется любым доступным способом (жгут, давящая повязка, тампонада
раны, наложение зажима на кровоточащий сосуд);
204
• пункция и катетеризация от одной до трех периферических вен;
• возмещение ОЦК: внутривенноенно струйное вливание плазмозамещающих растворов (10 %-ного гидроксиэтилкрахмала, декстран-натрия хлорида, 7,5 %-ного раствора натрия хлорида – 5–7 мл на 1 кг массы тела) со скоростью 30–
50 мл/кг/ч. При отсутствии среднемолекулярных декстранов
внутривенно струйное вливание растворов электролитов, объем инфузии при этом должен превышать объем кровопотери
в 3–4 раза. Струйное переливание растворов продолжается до
поднятия систолического АД выше критического минимального уровня (80–90 мм рт.ст.). В дальнейшем скорость инфузии
должна быть такой, чтобы поддерживать уровень артериального давления 80–90 мм рт.ст. При недостаточном эффекте
инфузионной терапии внутривенно капельно вводится 1–2 мл
0,2 %-ного раствора норэпинефрина или 5 мл 0,5 %-ного раствора допамина, разведенных в 400 мл плазмозамещающего
раствора, глюкокортикоиды (преднизолон до 30 мг/кг внутривенно);
• оксигенотерапия: в течение первых 15–20 мин – 100 %-ный
кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в
последующем – кислородно-воздушная смесь с содержанием
40 %-ного кислорода;
• транспортировка в ближайший стационар с продолжением инфузионной терапии.
Жировая эмболия. При повреждении длинных трубчатых
костей, костей таза, множественных переломах, обширных повреждениях мягких тканей в кровеносное русло попадают капельки жира, способные вызвать эмболию легочных сосудов,
сосудов сердца и головного мозга. Эмболия может развиться
как в первые часы после травмы, так и спустя некоторое время.
В основе ее лежит острая кислородная недостаточность пораженного органа.
Важными моментами профилактики жировой эмболии являются: надежная иммобилизация, тщательный гемостаз, бережные перекладывание, транспортировка и хирургическая
обработка раны. В ряде случаев назначается липостабил 2 раза
в сутки по 10–60 мл в течение 3–6 дней.
205
Раздел 2
ЧАСТНАЯ ХИРУРГИЯ
Врожденная хирургическая патология
Врожденные хирургические заболевания – это пороки развития или аномалии, уродства, под которыми понимают грубые
изменения анатомического строения со стойкими нарушениями функции органа или системы. Они встречаются у 11 % новорожденных, из них в хирургической коррекции нуждаются
3 % детей, 25 % новорожденных с пороками развития умирают.
Причины возникновения аномалий:
• наследственная или генетическая природа;
• тератогенное действие на зародыш (от греческого «тератос» – урод, чудовище) различных факторов, особенно на 1–2-й
неделе (имплантация) и 3–6-й неделе (плацентация):
– механическая травма;
– различные виды радиации;
– алкоголизм, бытовые и производственные отравления;
– действие лекарств (транквилизаторы и др.);
– инфекционные и вирусные заболевания матери;
– образ жизни (вредные привычки), психические травмы.
Аномалии могут быть скрытыми и проявиться у взрослых.
Пороки развития головы, шеи. Незаращение верхней
губы – «заячья губа» (рис. 68). Кормление новорожденного
становится невозможным из-за нарушения герметичности полости рта. Лечение: плаcтика верхней губы в первые три месяца жизни.
Незаращение нёба –
«волчья пасть» (рис. 69).
Лечение до 4-летнего возраста консервативное –
применение
обтураторов, затем оперативное –
пластика нёба. Из-за гнусавости речи показано
лечение у логопеда.
Короткая
уздечка
языка – кончик языка
фиксирован,
подвижРис. 68. «Заячья губа»
206
ность его ограничена, мешает
сосанию, ребенок прищелкивает языком. У взрослых бывает
дефект речи.
Мозговые грыжи (рис. 70)
образуются в результате нарушения эмбриогенеза. Грыжи
бывают передние, обычно небольших размеров, и задние.
Содержимым грыжевого мешка
могут быть как оболочки с цеРис. 69. «Волчья пасть»
ребральной жидкостью, так и
вещество мозга.
Гидроцефалия (рис. 71) – водянка головного мозга– избыточное накопление ликвора в мозговых желудочках (внутренняя водянка) и подпаутинных пространствах (наружная водянка) с резким увеличением окружности головы и признаками слабоумия. Гидроцефалия может быть
врожденной или приобретенной в результате родовой травмы.
При врожденной гидроцефалии ребенок рождается с большой
головой и ее размеры после рождения увеличиваются.
Кривошея (рис. 72) – спастическое или рубцовое укорочение кивательной мышцы, чаще одностороннее, проявляется
вынужденным поворотом и наклоном головы. На стороне наклона мышца напряжена в виде тяжа. Своевременное обнаружение патологии у новорожденных позволяет с помощью консервативных методов добиться излечения: в течение первого
года жизни гимнастика, тепло, массаж. Ребенка следует рас-
Рис. 70. Мозговые грыжи
207
Рис. 71. Гидроцефалия
полагать таким образом относительно
игрушек, чтобы он стремился сам поворачивать голову в нужную сторону.
Оперативное лечение – после трехлетнего возраста.
Боковые и срединные кисты шеи
(см. цветную вклейку) проявляются
эластичными опухолями, иногда видимые глазом, могут уменьшаться при
опорожнении, нагнаиваться, образовывать свищи. Лечение оперативное.
Шейные ребра – добавочные ребра
чаще 7-го шейного позвонка. Пальпируются редко, диагноз ставится рентгенологически. Требуют удаления
только при болевом синдроме, признаках сдавления сосудов и нервов.
Рис. 72. Кривошея
Пороки развития желудочно-кишечного тракта. Атрезия
пищевода – полная его непроходимость. Сразу после рождения
выявляются пенистые выделения изо рта и носа, затем цианоз,
аспирационная пневмония, так как часто имеется пищеводнотрахеальный свищ. Для диагностики зондируют пищевод катетером и делают снимок.
Показана ранняя операция (в первые часы или дни после
рождения).
208
Ахалазия пищевода, или кардиоспазм, – нарушение проходимости кардинального отдела пищевода из-за повышенного
тонуса дистального отдела пищевода. Проявляется после 3 лет
регургитацией, дисфагией, чувством задержки пищи и ее остановки. Лечение: консервативное – кардиодилятация (растяжение) или операция – рассечение кардии.
Свищи пупка – нарушение облитерации желточного или мочевого (урахуса) протоков, что ведет к возникновению полного
или неполного свища пупка. Проявляется «мокнутием» пупка,
выделением мочи или кишечного содержимого. Диагноз подтверждается фистулографией. Лечение оперативное.
Пупочные грыжи (см. цветную вклейку) возникают в результате незаращения пупочного кольца. Самоизлечение возможно к 3–5 годам. Для этого укрепляют брюшной пресс:
в возрасте одного месяца ребенка укладывают на живот на 1–
3 мин 5–10 раз в сутки; в дальнейшем делают массаж, гимнастику, ванны. При больших грыжах лечение оперативное.
Грыжа пупочного канатика – органы брюшной полости располагаются в пуповинных оболочках. Лечение оперативное.
Врожденный пилоростеноз – нарушение проходимости
пилоруса из-за гипертрофии привратника. Наблюдается рвота
фонтаном после кормления, усиленная перистальтика кишечника, ребенок теряет вес. Диагностика рентгенологическая.
Лечение оперативное – рассечение пилоруса (2–8-я неделя
жизни).
Заращение анального отверстия (рис. 73, а) и атрезия прямой кишки (рис. 73, б) – полная непроходимость прямой кишки. Нет мекония, стула, симптомы кишечной непроходимости.
Показано экстренное оперативное лечение в первые часы и
дни после рождения).
Дивертикул Меккеля – часть незаросшего желточного протока на тонкой кишке. Может достигать 10 см и симулировать
клинику острого аппендицита.
Мегаколон, или болезнь Гиршпрунга, – расширение и увеличение в размерах толстой (обычно сигмовидной) кишки. Проявляется склонностью к запорам, кишечной непроходимостью.
Диагноз устанавливается с помощью ирригоскопии. Лечение
оперативное: резекция кишки в 2–3-летнем возрасте. Копростаз устраняется сифонными клизмами.
Эктопия анального отверстия – заднепроходное отверстие
расположено в нетипичном месте. При промежностной его локализации операция не показана, при вестибулярной заднепроходное отверстие переносится на обычное место.
209
Рис. 73. Заращение анального отверстия (а), анального канала (б)
Аномалии мочеполовой системы. Подковообразная
почка – сращение обеих почек нижними или верхними полюсами.
Добавочная почка – выявляется при урографии.
Дистопия – нетипичное расположение почки.
Нефроптоз – опущение почки.
Аплазия почки – недоразвитие почки.
Удвоение почек и мочеточников (рис. 74) – самая частая
аномалия, протекает бессимптомно, выявляется случайно.
Рис. 74. Удвоение почек и мочеточников (рентгенограмма)
210
Рис. 75. Варианты гипоспадии
Гипоспадия – это нижняя расщелина уретры, открывается
на половом члене, мошонке, промежности. Лечение оперативное. На рис. 75 показаны возможные места открытия уретры.
Эписпадия (рис. 76) – это верхняя расщелина дистального
отдела уретры. Лечение оперативное.
Рис. 76. Варианты эписпадии
Гермафродитизм (рис. 77) бывает истинный, когда одновременно имеются и мужские, и женские половые органы, и
ложный – внутренние органы одного пола, а наружные недоразвиты (клитор или половой член, мошонка или половые
211
губы – трудно определить). Для коррекции применяются пластические
операции.
Дивертикулы мочевого пузыря
(рис. 78) – мешковидные выпячивания стенок, сообщающиеся с мочевым пузырем.
Фимоз (рис. 79) – сужение отверстия крайней плоти. До двухлетнего
возраста это явление физиологическое, встречается у всех мальчиков.
При наличии сращений крайней плоти с головкой необходимо их разруРис. 77. Гермафродитизм
шить пуговчатым зондом, а
крайнюю плоть растянуть
зажимом Кохера. Детям шестилетнего возраста делают
операцию иссечения (обрезания) листков крайней плоти. Профилактикой является
обнажение головки во время
купаний ребенка, поддержание гигиены для избежания
воспаления крайней плоти.
Гипоплазия яичка – недоразвитие яичка. Лечится
эндокринологом.
Монорхизм – рождение
Рис. 78. Дивертикул мочевого пузыря
мальчика с одним яичком.
(цистография)
Анархизм – отсутствие
обоих яичек.
Крипторхизм – неопущение (эктопия) яичка по пути следования в мошонку. Диагноз ставят при пальпации. Лечение
оперативное – низведение яичка в 6–9-летнем возрасте.
Аномалии опорно-двигательного аппарата. Врожденный вывих бедра (рис. 80) – недоразвитие вертлужной впадины
тазобедренного сустава и смещение головки бедренной кисти.
Симптомы:
• симптом щелчка при отведении бедер, согнутых под прямым углом;
• ограничение отведения бедер: на стороне вывиха бедро
не отводятся до поверхности стола;
212
• асимметрия ножных складок на
бедрах. На стороне вывиха их больше;
• укорочение одной конечности:
ставя стопы на стол, судят по линии
коленных суставов;
• наружная ротация стопы на больной стороне.
Дети начинают позже ходить, хромают. При двустороннем вывихе походка напоминает «утиную»: переваливаются с ноги на ногу.
Диагноз подтверждается рентгенологически.
Лечение новорожденных и детей на
Рис. 79. Фимоз
первом году жизни консервативное: укладывают в специальные
шины. Дети старше двух лет лечатся оперативно.
Косолапость (рис. 81) – стойкая
приводяще-сгибательная
контрактура стопы. Наблюдаются супинация стопы, хромота, натоптыш по латеральному
краю стопы.
Лечение консервативное на
первом году жизни начиная с
двухнедельного возраста. Назначают бинтовые и гипсовые
повязки, ФТЛ, обувь с пронаторами. При безуспешности консервативного лечения показана
операция.
Спинномозговая
грыжа Рис. 80. Врожденный вывих бедра
(«спина бифида») – незаращение дужек позвонков с выпячиванием оболочек или мозговой ткани. Чаще локализуется в
пояснично-крестцовой области. Лечение – пластическая операция.
Искривление позвоночника (рис. 82): кзади – кифоз, кпереди –
лордоз, боковое искривление – сколиоз.
Синдактилия (рис. 83) – сращение пальцев. Полидактилия –
увеличение количества пальцев. Эктомелия – отсутствие сег213
Рис. 81. Косолапость
Рис. 82. Искривление
позвоночника
мента конечности. Амелия (рис. 84) –
отсутствие верхних конечностей.
Врожденные доброкачественные
опухоли мягких тканей. Гемангиома –
локальное разрастание кровеносных
сосудов. В 80 % случаев локализуется на голове, лице. Выглядит как
ярко-красное или цианотичное пятно,
бледнеющее при надавливании пальцем. Горячее других участков кожи,
безболезненное. Лечение – иссечение
опухоли, криотерапия, склерозирующая терапия.
Лимфангиома – опухоль из лимфатических сосудов. Локализуется на
шее, в подмышечной области, щеке,
губе, языке. Бывают простые, кавернозные, кистозные лимфангиомы. Лечение оперативное.
Пигментные пятна – родимые пятна, доброкачественные образования.
Рис. 83. Синдактилия
214
При травмировании могут воспаляться, увеличиваться в размерах
и перерождаться в меланому.
Дермоидная киста (дермоид) –
полость кисты заполнена белым
детритом, часто содержит волосы
и другие ткани. Чаще локализуется
в области крестца. Эластичная, неподвижная, безболезненная, растет
медленно. Лечение оперативное –
иссечение кисты в возрасте более
шести месяцев.
Тератома, или эмбриома (рис.
85), – смешанная опухоль, содержащая ткани и зачатки органов.
Рис. 84. Амелия
Локализуется в грудной полости,
яичниках, крестцово-копчиковой
области. Лечение оперативное –
удаление тератомы в первые шесть
месяцев жизни.
Врожденные пороки сердца
и сосудов. Различают две группы
врожденных пороков сердца: белые пороки и синие пороки.
1. Врожденные пороки сердца
с увеличенным легочным кровотоком – это белые пороки.
Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) – частичное незаращение межпредсердной переРис. 85. Тератома
городки, при котором осуществляется частичный сброс крови из
левого предсердия в правое.
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – аналогично межпредсердному дефекту. Наиболее тяжело протекают
дефекты в мембранозной части перегородки.
Открытый артериальный проток (ОАП) – соустье между
аортой и легочной артерией.
2. Врожденные пороки сердца с уменьшенным легочным
кровотоком – это синие пороки.
Триада Фалло – стеноз выходного отдела правого желудочка, ДМПП, гипертрофия правого желудочка.
215
Тетрада Фалло – сложный порок, характеризующийся сужением легочной артерии, высоко расположенным дефектом
межжелудочковой перегородки, декстрапозицией межжелудочковой перегородки и гипертрофией правого желудочка.
Недостаточный кровоток по малому кругу кровообращения и
сброс венозной крови в аорту способствуют недостаточному
насыщению крови кислородом.
Стеноз легочной артерии – сужение устья легочной артерии.
Аортальный стеноз – стеноз устья аорты.
Коарктация аорты – сужение аорты на ограниченном
участке.
Врожденные артериовенозные свищи – шунты, через которые осуществляется сброс крови из артерии в вену.
Врожденная слоновость – это хронический отек вследствие
заболевания лимфатических сосудов.
Лечение врожденных пороков сердца оперативное. Успешное лечение детей с пороками развития во многом зависит от
своевременной диагностики и правильном выборе сроков операции. С этой целью детей целенаправленно обследуют в роддоме и во время плановых осмотров в детской поликлинике.
При выявлении порока детей берут на диспансерный учет до
момента операции и снимают с учета не ранее чем через год
после оперативного лечения. Абсолютным противопоказанием
к операции является лишь явная нежизнеспособность ребенка.
Относительными противопоказаниями являются гипотрофия,
экссудативный диатез, недавно перенесенные инфекционные
заболевания.
Результаты оперативного лечения хорошие в первом периоде нарушения легочного кровотока, когда сброс крови происходит из левой половины сердца в правую. Операция становится
рискованной в период уравновешенного кровотока по шунту, а
в случае венозно-артериального сброса и необратимой легочной гипертензии больные иноперабельны.
Профилактика врожденных хирургических заболеваний
основана на устранении предполагаемых причин, приводящих
или способствующих нарушению внутриутробного развития
плода, запрещении родственных браков, проведении генетических консультаций для будущих родителей.
Повреждения и заболевания головы
Череп состоит из 22 костей. Различают череп мозговой
и лицевой, свод и основание. Внутреннее основание черепа
разделяют на переднюю, среднюю и заднюю (с большим за216
тылочным отверстием) черепные ямы. Кожа волосистой части
головы толстая, плотно связана с апоневрозом сухожильными перемычками, делящими подкожную клетчатку на дольки,
поэтому подкожные гематомы проявляются в виде «шишек».
Мышечно-апоневротический слой с надкостницей связан рыхло посредством подапоневротической клетчатки и довольно
легко отделяется от подлежащих тканей («скальп»).
Венозная сеть подапоневротического клетчаточного пространства через костные вены сообщается с внутричерепной
венозной сетью и играет значительную роль в регуляции как
внутричерепного давления, так и в проникновении инфекции в
полость черепа, поэтому раны с нарушением целостности апоневроза относят к открытым черепно-мозговым травмам.
Твердая мозговая оболочка является надкостницей для костей черепа, состоит из двух листков, серповидными отростками делит мозг и мозжечок на два полушария и отделяет
затылочные доли большого мозга от мозжечка. Важной особенностью твердой мозговой оболочки является наличие в ней
пазух (синусов), не способных к спадению, поэтому их ранения сопровождаются профузнейшими кровотечениями. Кровь
из пазух оттекает во внутренние яремные вены.
Паутинная оболочка тонкая, не содержит сосудов, перекидывается через борозды между извилинами. Подпаутинное
пространство сообщается с желудочками мозга.
Мягкая (сосудистая) оболочка повторяет поверхность мозга. Кровоснабжение мозга осуществляется парными внутренними сонными и позвоночными артериями. Венозная сеть полости черепа сообщается с венами лица. Отток венозной крови
происходит по яремным венам.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ). Среди людей моложе
50 лет травмы головы приводят к смерти и инвалидности чаще,
чем любые другие неврологические заболевания, несмотря на
то что головной мозг защищен толстыми костями черепа.
Головной мозг может получить повреждение даже при сохранении целостности костей черепа. Многие травмы его
связаны с внезапным ускорением, которое приобретает череп
вслед за толчком, вызванным сильным ударом по голове или
внезапной остановкой при столкновении с неподвижным объектом, причем повреждение мозга может быть как в точке воздействия, так и на противоположной стороне.
К ЧМТ относят все виды травм, которые сопровождаются
общемозговой и очаговой симптоматикой, являющейся при217
знаками повреждения мозга, мозговых оболочек и черепномозговых нервов независимо от нарушения целостности костей черепа.
К общемозговым симптомам относятся:
• потеря сознания;
• головная боль;
• головокружение;
• амнезия;
• тошнота и рвота;
• шум в ушах;
• тахи-, брадикардия;
• менингеальные симптомы (ригидность затылочных
мышц – больной не может достать подбородком груди; Кернига – согнутая в тазобедренном и коленном суставе нога не
разгибается в колене; Брудинского – при наклоне головы непроизвольно сгибаются ноги);
• судорожный синдром.
Очаговые симптомы:
• ассиметрия лица (опущен угол рта, «парусит» щека);
• анизокория;
• парезы и параличи;
• нарушения речи, зрения, слуха, глотания и др.
Виды черепно-мозговой травмы:
• закрытая и открытая (проникающая и непроникающая);
• с повреждением и без повреждения костей черепа:
– переломы свода черепа: вдавленные, дырчатые, оскольчатые, полные и неполные;
– перелом основания черепа;
– повреждение лицевого черепа;
• с повреждением и без повреждения структур мозга:
– сотрясение мозга;
– ушиб мозга (разной степени тяжести);
– сдавление мозга.
Все виды ЧМТ по тяжести подразделяются:
• на легкие – сотрясение головного мозга, ушиб мозга легкой степени;
• средней степени тяжести – ушиб мозга средней степени,
субарахноидальное кровоизлияние, переломы костей черепа;
• тяжелые – перелом основания черепа, разрушение вещества мозга, сдавление мозга.
Однако на догоспитальном этапе специальные методы обследования отсутствуют и легкая ЧМТ может внезапно пере218
расти в тяжелую, поэтому фельдшеру скорой помощи необходимо к любой травме головы относиться как к тяжелой.
Открытой считается травма, сопровождающаяся повреждением апоневроза, проникающей – целостности твердой мозговой оболочки.
Методы обследования:
• рентгенография в двух и более проекциях;
• спинно-мозговая пункция;
• ЭХО-ЭГ;
• исследование глазного дна;
• профиль АД;
• КТ;
• ЯМР;
• энцефалоангиография.
Обязательны консультации невролога и окулиста.
Удар по голове тупым твердым предметом или удар головой
о твердый предмет может сопровождаться размозжением кожи,
подкожной клетчатки, повреждением апоневроза, переломом
костей черепа. Имеет значение угол нанесения травмы. Прямые несильные ушибы мягких тканей головы заканчиваются
образованием «шишки» – подкожной гематомы. При касательных ударах происходит насильственное смещение апоневроза
с повреждением рыхлой подапоневротической клетчатки и образованием в ней обширной и плоской гематомы. Переломы
костей при закрытой травме без деформации черепа выявляются только рентгенологически.
Доврачебная помощь при повреждении мягких тканей головы, поверхностных ранах: волосы вокруг широко состригаются, рана промывается перекисью водорода, фурацилином,
края ее обрабатываются антисептиком и накладывается сухая
стерильная («чепец») или давящая («уздечка») повязка. Нельзя
проверять глубину повреждения пальцем или зондом.
Пострадавшие с обширными травмами, подозрением на перелом костей черепа, повреждение апоневроза, структур мозга
транспортируются в стационар в положении лежа на боку.
Раны лица заживают первично. Раны волосистой части головы склонны к нагноению.
Сотрясение головного мозга. Травма вызывает функциональные расстройства мозга без морфологического его повреждения. Проявляется, как правило, только общемозговыми
симптомами, длительность и степень выраженности которых
зависит от тяжести травмы. Кратковременный спазм сосудов
219
сменяется их расширением, что ведет к отеку мозга и росту
внутричерепного давления.
Пострадавший кратковременно теряет сознание, может
быть рвота. После возвращения сознания случаются провалы
памяти (ретроградная амнезия), длительно сохраняются головная боль, тошнота, шум в ушах, головокружение, ассиметрия
артериального давления при измерении на обеих руках, субфебрилитет, нарушение сна и др.
Ушиб головного мозга. Данный вид травмы относится к
категории тяжелых и всегда сопровождается анатомическим
(морфологическим) повреждением вещества мозга. Ушибы могут быть легкой (петехиальные кровоизлияния), средней (пропитывание кровью) и тяжелой (разрушение вещества мозга)
степени. В связи с этим помимо общемозговых присутствуют
очаговые симптомы, причем очаговые симптомы проявляются
с момента травмы. Количество и яркость проявления очаговых
симптомов зависят не столько от степени разрушения ткани
мозга, сколько от локализации зоны поражения (например, разрушение зрительных ядер вызывает потерю зрения, повреждение ядер лицевого нерва – ассиметрию лица и т.д.). Ушибы
«немых» отделов мозга (лобных долей) очаговой симптоматики не дают, однако в последующем проявляются снижением
интеллекта. Ушиб часто сочетается с кровоизлияниями различной локализации, гематомами и сопровождается очаговым
или общим травматическим отеком мозга. Ушибленные зоны
разжижаются и рассасываются, образуя кисты или рубцы.
Сдавление головного мозга. Травматическое сдавление
головного мозга встречается при вдавленных переломах, повреждении сосудов мозга и сосудов мозговых оболочек даже
без повреждения костей. Чаще повреждаются средняя мозговая
артерия или венозные синусы, образованные твердой мозговой
оболочкой в местах ее неполного прилегания к костям черепа.
В связи с этим различают эпидуральные и субдуральные гематомы. Повреждение мозговых оболочек может сопровождаться повреждением прилегающих участков мозга. Встречаются
внутримозговые гематомы.
Классическая картина сдавления мозга гематомой в первый
момент напоминает клинику сотрясения головного мозга, однако спустя какое-то время после улучшения состояния, называемого светлым промежутком, состояние пострадавшего начинает быстро ухудшаться. Появляются и нарастают общемозговые и очаговые симптомы (анизокария, мидриаз на стороне
220
сдавления, ассиметрия лица, оскала, девиация языка, парезы,
параличи и т.д.), и больной впадает в кому. Выраженность и
длительность улучшения состояния, так называемого светлого
промежутка, зависят от локализации и скорости нарастания гематомы. При вдавленных переломах светлый промежуток отсутствует. Очаговые симптомы ярче выражены при эпидуральной локализации гематомы. Кровь при люмбальной пункции
выявляется при субдуральной локализации и внутримозговых
гематомах, сообщающихся с желудочками мозга.
Без оказания своевременной помощи наступает смерть от
вклинения головного мозга в большое затылочное отверстие.
Перелом основания черепа. Перелом основания черепа
возникает в результате непрямой травмы. Линия перелома может начинаться на своде черепа и переходить на основание.
Пострадавший обычно без сознания с нарушением дыхания и гемодинамики, выраженность которых зависит от тяжести травмы. Присутствуют симптомы ушиба или сдавления
головного мозга. Травма часто сопровождается кровотечением
из носа (повреждение решетчатой кости), ушей и истечением
ликвора (повреждение твердой мозговой оболочки). В первые
часы ликвор смешивается с кровью. Чтобы определить наличие ликвора в крови, необходимо смочить кровавой жидкостью марлю. При наличии ликвора на марле вокруг кровавого
пятна образуется светлое кольцо (ободок). Истечение вещества
мозга встречается крайне редко. Имеются признаки пареза и
параличей черепно-мозговых нервов, выходящих в области
основания черепа. Обычно на следующие сутки появляются
кровоподтеки вокруг глаз – «симптом очков», в области сосцевидных отростков (травма задней черепной ямки), под слизистой глотки.
Прогноз плохой, особенно при переломах средней черепной ямки, так как здесь хирургическое вмешательство почти
невозможно, а шансы проникновения инфекции в полость черепа очень велики.
В чистом виде ушиб и сдавление мозга, повреждение мозговых оболочек встречаются редко.
В дифференциальной диагностике важно учитывать следующее:
• сотрясение головного мозга проявляется только общемозговыми симптомами;
• при ушибе мозга (разрушении вещества мозга) очаговые
симптомы появляются сразу после травмы;
221
• внутричерепной гематоме свойственно наличие светлого
промежутка – периода между восстановлением сознания сразу
после травмы и повторной его потерей;
• при эпидуральной гематоме светлый промежуток короткий и в спинномозговой жидкости крови не будет. Не будет
крови и при гематоме внутри ткани мозга, если она не сообщается с желудочками мозга;
• субдуральная гематома имеет более длительный светлый
промежуток и в ликворе будет кровь, так как субдуральное
пространство сообщается с подоболочечным пространством
спинного мозга.
Необходимо также помнить, что повреждение мозга и гематома могут локализоваться на противоположной стороне
травмы.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь при различных видах ЧМТ. При
сотрясении головного мозга:
• обработать и перевязать рану;
• при избыточном возбуждении: внутривенно 2–4 мл
0,5 %-ного раствора диазепама на 20 мл 0,9 %-ного раствора
натрия хлорида или 20 мл 40 %-ной глюкозы;
• обязательная госпитализация в стационар (хирургическое
или неврологическое отделение).
При ушибах и сдавлении головного мозга:
• стабилизация шейного отдела позвоночника – воротник
Шанца до уточнения характера травмы;
• восстановление проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием Сафара, удаление слизи, мокроты, инородных предметов из полости рта, постановка воздуховода);
• ингаляция кислорода – начать со 100 %-ного, затем постепенно снижать концентрацию до 40 %-ного;
• при наличии апноэ, гипопноэ, нарастающем цианозе – перевод больного на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции
(ЧД – 16–20 в минуту, дыхательный объем – 600–800 мл);
• госпитализация в стационар, имеющий нейрохирургическую службу; при нарушении функции дыхания и сердечной
деятельности – госпитализация в реанимационное отделение;
• во время транспортировки принять все меры для профилактики западения языка, затекания крови в дыхательные пути.
Следует помнить, что потеря сознания, остановка сердечной и
дыхательной деятельности могут наступить в любой момент
транспортировки.
Ушибы и сдавления головного мозга могут сопровождаться
судорогами, гипертензионным и болевым синдромами.
222
При возбуждении и судорогах:
• внутривенное введение 2–4 мл 0,5 %-ного раствора диазепама (10–20 мг – 0,2 мг/кг) со скоростью 2–5 мг/мин на 10 мл
0,9 %-ного раствора натрия хлорида или 20 мл 5 %-ной глюкозы (если припадки не прекращаются, спустя 15 мин повторяется внутривенное введение диазепама в той же дозе).
При наличии признаков гипертензионного синдрома:
• внутривенное введение 2–4 мл 1 %-ного раствора фуросемида (при декомпенсированной кровопотере, сочетанной травме фуросемид не вводить);
• внутривенное введение 30–90 мг преднизолона или 4–
12 мг дексаметазона;
• ИВЛ в режиме гипервентиляции (ЧД 16–20 в минуту, дыхательный объем – 600–800 мл).
При болевом синдроме:
• внутривенное введение 2 мл 50 %-ного раствора метамизола
или 50–100 мг трамадола (1–2 мл 5 %-ного раствора), или струйное или внутримышечное введение 10–30 мг кеторолака на 10 мл
0,9 %-ного раствора натрия хлорида.
Принципы л ечен и я п о ст р а д а в ши х с Ч М Т. В стационаре пострадавших с тяжелой ЧМТ госпитализируют в реанимацию, если они нуждаются в ИВЛ, или в нейро-хирургическое
отделение. Выполняются необходимые диагностические процедуры, пациенты осматриваются неврологом, нейроокулистом. При отсутствии показаний к операции (гематомы, вдавленные переломы) назначается медикаментозная терапия, направленная на декомпрессию головного мозга (мочегонные,
сернокислая магнезия, 40 %-ная глюкоза), улучшение его кровоснабжения и защиту от гипоксии; при возбуждении – седативные препараты.
Осложнения открытой ЧМТ: энцефалит, менингит, абсцессы мозга, травматическая гидроцефалия (нарушение оттока
ликвора), травматическая эпилепсия.
Повреждение лицевого черепа. Лицо – визитная карточка
человека, и рубцовая деформация его сказывается на психическом состоянии пострадавшего. Повреждаются только мягкие
ткани или в сочетании с повреждением костей.
Особенности травм лица:
• хорошее кровоснабжение объясняет сильное кровотечение из ран и их первичное заживление. Кровь может затекать
в дыхательные пути, заглатываться в желудок;
223
• раны лица зияют в связи с большим содержанием эластических волокон в коже лица;
• повреждение лицевого нерва вызывает ассиметрию лица;
• повреждение слюнных желез ведет к истечению слюны
в рану и мешает ее заживлению, способствует образованию
слюнных кист и свищей;
• повреждение зубов нарушает акт жевания, зубы могут попадать в дыхательные пути;
• нарушение герметичности полости рта делает прием
пищи, особенно жидкой, невозможным: постоянное истечение
слюны мацерирует кожу;
• деформация век ведет к конъюнктивиту и кератиту (лагофтальм);
• переломы костей лицевого черепа (рис. 86) сопровождаются сильной болью (тройничный нерв), усиливающейся при
сжатии челюстей, надавливании,
деформацией лица, нарушением
прикуса, кровоизлияниями. Диагноз верифицируется рентгенологически. Особенно тяжело протекают огнестрельные ранения.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь при
повреждениях лицевого черепа:
• предупредить западение языка, попадание инородных тел и
крови в дыхательные пути;
• обезболить (по показаниям от
выраженности болевого синдрома): внутривенно 2 мл 50 %-ного
раствора метамизола или 1 мл
Рис. 86. Множественные
2 %-ного раствора тримеперидина,
переломы верхней и нижней
или подкожно (внутримышечно)
челюстей
1 мл 1 %-ного раствора морфина,
или внутривенно (внутримышечно) 10–30 мг кеторолака;
• остановить носовое кровотечение путем введения в нос
ватного шарика или небольшого тампона с прижатием крыла
носа к носовой перегородке с одной или обеих сторон на 4–
6 мин; при продолжающемся кровотечении после повторного
отсмаркивания произвести переднюю тампонаду носа, наложить пращевидную повязку (носовые тампоны желательно смочить 3 % раствором перекиси водорода, вазелиновым маслом);
224
• при наличии раны наружного носа (лица): промывание
3 %-ной перекисью водорода, обработка кожи вокруг раны
0,5 %-ным раствором хлоргексидина, «укладка на место» полуоторванных мягких частей наружного носа (лица);
• наложить (при необходимости) пращевидную повязку
или «уздечку»;
• транспортировать пострадавшего в отделение челюстнолицевой хирургии сидя, на боку, лицом вниз. Жажда утоляется
с помощью поильника с длинной трубкой. Оторванные, откушенные, обрезанные части носа, губы и другие части положить
в стерильный пакет и доставить вместе с больным.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь при сочетанной черепночелюстно-лицевой травме (опасность обтурации верхних дыхательных путей):
• интубация трахеи (без миорелаксантов) выполняется независимо от того, будет проводиться ИВЛ или нет: трахею интубируют преимущественно через нос; при клинических признаках перелома носа, околоносовых пазух, ликворреи – через
рот без разгибания головы пациента. При невозможности выполнения интубации трахеи производят коникотомию, крикотиреотомию или трахеостомию;
• обеспечение доступа к вене;
• контроль за АД, ЧСС, ОЦК;
• внутривенное введение 50–150 мг преднизолона при снижении АД;
• внутривенное капельное введение 60 мг допамина
(0,5 %-ный – 10 мл) в 250 мл 5 %-ного раствора глюкозы или
0,9 %-ного раствора хлорида натрия (скорость введения – 10–
20 мкг/кг/мин), внутривенное капельное введение 200–400 мл
декстран-натрия хлорида при снижении АД.
При развитии терминального состояния СЛР:
• нейропротекторная терапия: внутривенное введение 5 мл
3 %-ного раствора эмоксипина на 10–15 мл 0,9 %-ного раствора хлорида натрия;
• временная остановка кровотечения: наложение кровоостанавливающего зажима, давящей повязки.
Перелом костей носа. Перелом происходит при прямом
ударе. Сопровождается обширным кровоизлиянием у корня
носа, носовым кровотечением, нарушением носового дыхания,
фонации. При смещении отломков заметна деформация носа.
Вывих нижней челюсти. Вывих челюсти, обычно передний и двусторонний, происходит при широком открывании
225
рта (зевок, попытка откусить большой кусок и т.д.), травме.
Суставная головка соскальзывает через суставной бугорок и
фиксируется в этом положении спастическим сокращением
жевательных мышц. Целостность суставной сумки обычно сохраняется.
Рот широко открыт, подбородок смещен кпереди, движения
челюсти невозможны, глотание затруднено, выраженное слюнотечение. В области козелка уха выбухание за счет суставных
головок.
Пострадавший доставляется к стоматологу в положении
сидя с большой салфеткой для слюны.
Особенности воспалительных заболеваний головы.
К воспалительным заболеваниям головы относятся:
• подапоневротические флегмоны могут захватывать не
только волосистую часть головы, но и переходить на лицо,
шею, осложняться остеомиелитом костей черепа. Основными
причинами их развития являются недостаточный гемостаз и
попадание волос в рану, глухой шов и позднее дренирование
нагноившейся раны;
• фурункулы выше линии рта – сопровождаются выраженным отеком лица, пациенты нуждаются в госпитализации изза опасности проникновения инфекции в полость черепа через
венозные анастомозы;
• карбункулы – локализуются чаще на затылочной области
и задней поверхности шеи, лечатся в стационаре по общепринятым правилам;
• рожа лица – обычно проявляется эритематозной формой,
при отсутствии выраженного отека и интоксикации лечится
амбулаторно. Может осложняться некрозом кожи, флегмоной
глазницы, менингитом;
• остеомиелит челюсти, чаще одонтогенного происхождения, – может осложняться околочелюстной флегмоной, принимать хроническое течение с образованием секвестров и свищей;
• гангренозная флегмона дна полости рта (ангина Людвига) – сопровождается тяжелой интоксикацией вплоть до затемнения сознания. На разрезе омертвевшие ткани гноя не содержат, выделяется темно-бурая зловонная жидкость;
• гнойный паротит – может развиться при недостаточной
гигиене полости рта, особенно у послеоперационных больных, сепсисе. Может осложниться прорывом гноя в наружный
слуховой проход, окологлоточное пространство, образовывать
слюнной свищ.
226
Опухоли головы. Наиболее частыми доброкачественными
образованиями головы являются атеромы, папиломы, гемангиомы, пигментные опухоли, злокачественными – рак кожи,
губы, языка.
Атерома – развивается при закупорке протока сальной
железы и представляет собой ретенционную кисту. Гладкое,
эластичное, безболезненное, спаянное капсулой с кожей образование. Могут быть единичные и множественные атеромы.
Клиника нагноения атеромы напоминает клинику абсцесса.
Гемангиома – сосудистая опухоль. Она может быть двух
типов:
• простая (сине-багровое пятно на коже, исчезающее при
надавливании, расширенная капиллярная сеть);
• кавернозная (возвышающееся над кожей обширное
багрово-цианотичное пятно, наполненное венозной кровью).
Рак нижней губы
(2,5–7 % всех раков) (рис.
87) – развивается из эпителия красной каймы, чаще
локализуется в боковом
отделе рта. Малоболезненная и слегка кровоточащая язвочка с плотным
некротическим дном и
гиперкератозом. Предрасполагают к малигнизации
Рис. 87. Рак нижней губы
гиперкератоз, трещины,
бородавки и др.
Рак языка (2 % всех видов раков
(рис. 88)) проявляется сосочковой
и язвенной формами, характеризуется нарастающими болями, нарушением подвижности языка, речи,
приема пищи, изъязвлением и образованием инфильтрата. Склонен
к раннему метастазированию.
Особенности ухода з а п а цие н т ами с повр еж д ен и я ми
и з а бол еван и я м и г ол о в ы заключаются в следующем. Пациенты с ЧМТ нуждаются в строгом
постельном режиме и постоянном
Рис. 88. Рак языка
227
наблюдении за уровнем сознания, пульсом, АД на обеих руках,
температурой.
В особом уходе нуждаются пострадавшие, находящиеся
на ИВЛ. Помимо парентерального и зондового кормления, гигиенических процедур и противопролежневых мероприятий
требуется тщательный уход за интубационной трубкой (трахеостомой), санация дыхательных путей, контроль ЦВД и диуреза. Очистительные клизмы через день.
После выписки из стационара пациенты находятся на диспансерном наблюдении, так как остаточные явления ЧМТ (головные боли, лабильность нервной системы, слабость, быстрая
утомляемость) сохраняются еще длительное время. Образующиеся кисты и рубцы могут быть причиной посттравматической эпилепсии.
Повреждения и заболевания шеи
Верхняя граница шеи условно проходит сверху по краю
нижней челюсти, сосцевидному отростку, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру. Нижняя граница: яремная
вырезка грудины, ключицы, по линии от акромиального отростка лопатки до остистого отростка 7-го шейного позвонка.
Различают передний и задний отделы шеи. Границей является линия, проведенная по поперечным отросткам позвонков.
Над ключицей между трапециевидной и кивательной
мышцами располагается надключичная ямка. За ключицей –
плечевое сплетение и подключичные артерия и вена. Под
«кивательной» мышцей расположен сосудисто-нервный пучок: сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий
и диафрагмальный нервы. Срединная линия шеи, край нижней челюсти и «кивательная» мышца образует границы внутреннего сонного треугольника. Оба треугольника составляют
переднюю поверхность шеи. Подъязычная кость делит ее на
надподъязычную – фактически дно полости рта, и подподъязычную, где расположены гортань, трахея, щитовидная и
паращитовидные железы, глотка и пищевод (рис. 89). Щитовидная железа состоит из двух долей, лежащих про обе стороны трахеи на уровне 2–4 колец, соединяющихся между собой
перешейком. Железа обильно кровоснабжается парными верхними и нижними артериями. В 15 % случаев имеется непарная безымянная артерия, отходящая от дуги аорты. Пищевод –
мышечная трубка в заднем средостении, соединяющая глотку
228
и желудок, вне приема пищи находится в спавшемся состоянии. Пища
продвигается за счет перистальтических сокращений мышечного слоя.
В местах перехода глотки в пищевод
и пищевода в желудок имеются сфинктеры, расслабляющиеся при приеме
пищи. Существуют также физиологические сужения пищевода в области
дуги аорты, месте бифуркации трахеи
и пищеводного отверстия диафрагмы.
Над входом в гортань расположен надгортанник, предотвращающий попадание
пищи в дыхательные пути во время глотания. Надгортанник анатомически связан с корнем языка, поэтому западение
языка ведет к опущению надгортанника
и закрытию дыхательных путей.
Методы исследования шеи: осмотр,
пальпация, ларинго- и фарингоскопия, Рис. 89. Пищевод (1),
УЗИ и изотопное сканирование щитодуга аорты (2),
видной железы, бронхоскопия, эзофагожелудок (3)
скопия, рентгенография с применением
контрастных препаратов и др.
Инородные тела гортани и трахеи. Попадание инородных
тел в дыхательные пути происходит всегда случайно во время
приема пищи, игр маленьких детей. Довольно часто встречается у портных, сапожников и др.
В зависимости от размеров и формы предметы застревают
над голосовыми связками в области связок или под голосовыми связками, определяя тем самым особенности клинических
проявлений. Общим признаком является сильнейший кашель
с кратковременным приступом удушья. Гиперемия с легким
цианозом лица. Могут быть позывы на рвоту. Застревание
большого инородного тела над голосовыми связками или в
просвете голосовой щели сопровождается удушьем. При попадании инородного тела в трахею оно флотирует в потоках
воздуха при вдохе и выдохе, удаляясь или приближаясь к голосовым связкам, прерывая голос «голос молодого петуха» – и
провоцируя приступ преходящего удушья. Глубокий вдох может вызвать застревание инородного тела в одном из бронхов и
вызвать его обтурацию.
Неотл ожная помо щь :
• успокоить пациента;
229
• обследовать и очистить полость рта пострадавшего круговыми движениями 2-го пальца, обернутого марлевой салфеткой (можно с помощью изогнутого корнцанга), удалить застрявшие у входа в гортань инородные тела;
• запрещается проталкивать инородные тела глубже, а также вызывать рвоту, глотать воду и пищевые продукты;
• нанести 3–4 отрывистых удара ладонью по позвоночнику
на уровне верхних краев лопаток. Если пациент без сознания,
провести этот прием, повернув его на бок лицом к себе;
• использовать прием Геймлиха: стоя позади пациента, резко надавить 3–4 раза двумя кистями (у ребенка – пальцами) на
область между мечевидным отростком и пупком в направлении спереди назад и несколько снизу вверх. Если пострадавший без сознания, его нужно уложить на спину и выполнить
этот же прием;
• ребенка можно встряхнуть вниз головой, удерживая его
за ноги;
• при критической асфиксии выполняется коникотомия
(рис. 90): положение пациента на спине с максимально запрокинутой головой, 1-м и 3-м пальцами левой руки фиксируется
щитовидный хрящ. По указательному пальцу остроконечным
скальпелем (ножом) прокалывается кожа и коническая связка
в поперечном направлении (между щитовидным и перстневидным хрящами). Для исключения повреждения задней стенки
гортани пальцами руки, держащей скальпель, ограничивают
свободный край лезвия на 1 см от кончика острия. Расширив
рану до 1–1,5 см в зияющее отверстие вводят трубку (не более
1,5 см в диаметре) на глубину 4–5 см книзу и фиксируют ее вокруг шеи тесемкой;
• можно проколоть трахею 1–4 толстыми иглами (типа
Дюфо) по средней линии ниже щитовидного хряща на глубину
Рис. 90. Коникотомия
230
1,5–2 см. Через иглу ввести катетер на глубину 4–5 см и закрепить пластырем к коже (микротрахеотомия);
• при наличии возможностей сделать трахеостомию;
• максимально быстро транспортировать пациента в отоларингологический (хирургический) стационар, так как инородное тело вызывает отек слизистой, а зерно и бобовые во
влажной среде набухают, что резко затрудняет процедуру их
извлечения;
• тяжелое состояние, шок требуют проведения инфузии
кровезаменителей, введения гормонов.
Повреждения шеи. Повреждения шеи возникают при закрытой и открытой травмах.
Закрытая травма шеи возникает при прямом ударе в область
шеи, удушении, повешении.
Закрытая травма шеи проявляется припухлостью в области
ушиба и разной степени выраженности кровоподтеками на
коже, охриплостью или потерей голоса, затруднением дыхания
и болью при глотании. Повреждение слизистой сопровождается подкожной эмфиземой. Может быть повреждение хрящей,
щитовидной железы. При ударе в область сосудисто-нервного
пучка возможна рефлекторная остановка сердца (раздражение блуждающего нерва) и ларингоспазм. Прогрессирующий
отек тканей и нарастающая гематома могут стать причиной асфиксии. В случае нагноения гематомы развивается обширная
флегмона шеи, способная распространиться на средостение и
быть причиной медиастинита. Переломы подъзычной кости
встречаются при попытке повешения и удушения.
Ранения шеи могут быть поверхностными и глубокими.
Тяжесть ранений шеи зависит от ранящего оружия и способа
нанесения травмы. Повреждение сонных артерий ведет к быстрой смерти в связи с профузнейшим кровотечением. Ранение вен шеи может быть причиной воздушной эмболии. При
резаных ранах в первую очередь повреждаются гортань и трахея, так как сосудистый пучок при запрокидывании головы
ускользает кзади. Ранения гортани и трахеи сопровождаются
нарушением дыхания, попаданием крови в дыхательные пути,
кашлем с кровавой мокротой, шумным всасыванием воздуха
через рану и кровавой пеной из раны на выдохе.
Неотл ожная п омо щь :
• восстановить или поддержать проходимость дыхательных
путей: при наличии раны в трахее – интубировать через рану;
231
• остановить кровотечение:
– при ранении сонной артерии эффективно пальцевое прижатие артерии и тугая тампонада раны стерильными салфетками. Можно воспользоваться приемом сдавления сонной
артерии с помощью пелота, наложенного на рану и плотно
прибинтованного эластическим бинтом или жгутом Эсмарха.
Чтобы не сдавливать сонную артерию противоположной стороны и дыхательное горло, бинтование следует производить
через плечо противоположной стороны, приведенное к шее
при согнутой под прямым углом в локтевом суставе верхней
конечности или использовать для этих же целей шину Крамера, моделированную по форме головы и шеи;
– при кровотечении из подключичной артерии наиболее
эффективным способом является резкое отведение назад одновременно обоих плеч до соприкосновения лопаток (8-образной
повязкой, кольцами (рис. 91)). При этом движении артерия
пережимается между ребром и ключицей. Менее эффективно
прижатие подключичной артерии к ребру;
– при поверхностных ранах без сопутствующих повреждений крупных сосудов эффективно наложения давящей повязки;
– при ранениях или закрытых повреждениях трахеи с асфиксией – после удаления сгустков при больших размерах
раны не забывать о возможной интубации трахеи через рану;
• обезболить: внутривенное или внутримышечно введение
2 мл 50 %-ного раствора метамизола или 1 мл 2 %-ного раствора тримеперидина, или 10–30 мг кеторолака; при ранении пищевода – ничего не давать через рот, наложить повязку на рану;
• госпитализировать в хирургическое отделение в положении сидя, а в случае потери сознания, коллапсе – лежа на боку для
предотвращения аспирации желудочного содержимого.
Воспалительные заболевания
шеи. Наиболее частыми гнойновоспалительными заболеваниями
шеи являются абсцессы (паратонзиллярные, нагноившиеся лимфатические узлы) и одонтогенные
флегмоны. Протекают тяжело, с
выраженной интоксикацией, нарушением дыхания и приема
Рис. 91. Кольца Дельбе
пищи. Опасны удушьем, арро232
зивным кровотечением, распространением на клетчатку шеи,
а затем и средостение, образованием свищей и стриктур.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь при остром окологлоточном абсцессе:
• анальгетики: внутривенно 2 мл 50 %-ного раствора метамизола или внутривенно (или внутримышечно) 10–30 мг кеторолака;
• госпитализация больного в отоларингологическое отделение.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь при стенозе гортани заключается в следующем. В случаях воспалительных инфекционных
стенозов:
• оксигенотерапия: 100–40 %-ная воздушно-кислородная
смесь;
• одновременно выполнение мероприятий, называемых медикаментозной трахеотомией, для этого в зависимости от стадии стеноза вводится:
– при I стадии стеноза: внутримышечно 50 мг гидрокортизона;
– при II стадии стеноза: внутривенно 30 мл преднизолона
или внутримышечно 100 мг гидрокортизона;
– при III стадии стеноза: внутривенно 30 мл преднизолона
и одновременно внутримышечно 100 мг гидрокортизона;
• орошение (смазывание) слизистой оболочки носа, полости рта и глотки из пульверизатора или ватным тампоном
сосудосуживающими лекарственными средствами (1 мл
0,18 %-ного раствора эпинефрина);
• при развитии асфиксии – немедленная интубация (или
любой вид горлосечения – коникотомия, крикотомия, трахеотомия).
Неотл ожная п омо щь при опухолевых стенозах у взрослых:
• оксигенотерапия: 100–40 %-ная воздушно-кислородная
смесь;
• обезболивание: 1 мл 1 %-ного раствора тримеперидина;
1 мл 1 %-ного раствора дифенгидрамина, внутривенно 1 мл
0,1 %-ного раствора атропина, внутривенно 25–50 мг преднизолона;
• немедленная госпитализация в отоларингологическое отделение (быть готовым к интубации, трахеотомии).
Неотл ожная п омо щь при заглоточных абсцессах:
• в случаях стенотического дыхания из-за выпячивания
задней стенки ротоглотки – отсасывание шприцем гнойного
содержимого;
233
• немедленная госпитализация в отоларингологическое отделение в положении лежа;
• ингаляция 30–40 %-ного кислорода.
Заболевания щитовидной железы. Зоб – стойкое увеличение щитовидной железы, являющееся симптомом различных
ее заболеваний. Увеличение массы железы может быть компенсаторным при недостатке йода, что характерно для эндемических районов – эндемический зоб. Единичные случаи заболевания для данной местности – спорадический зоб.
При недостатке гормонов щитовидной железы, ТТГ гипофиза возникает функциональное перенапряжение щитовидной
железы, что ведет в начале к компенсаторному диффузному
увеличению ее массы. В последующем могут возникать узлы –
очаги с повышенной секрецией гормонов при стабилизации
функции основной массы железы.
Основные методы исследования:
• осмотр и пальпация;
• УЗИ;
• исследование уровня гормонов щитовидной железы;
• биопсия;
• изотопное сканирование.
Различают зоб:
• диффузный – равномерное увеличение железы;
• узловой – наличие единичных или множественных узлов,
в одной или обеих долях железы;
• смешаный – узлы в увеличенной железе.
Зоб классифицируют по функции и по степени увеличения.
По функции:
• гипотиреоидный – организм испытывает постоянный дефицит гормонов щитовидной железы (функция снижена: кретинизм, микседема);
• эутиреоидный (рис. 92) – снижение функции железы компенсируется ее диффузным увеличением;
• гипертиреоидный – функция железы повышена (тиреотоксикоз) и избыток гормонов в организме не всегда сопровождается увеличением массы железы.
По степени увеличения:
• 0-я степень – железа не увеличена и не пальпируется
(имеет значение при тиреотоксикозе);
• 1-я степень – увеличение незаметно для глаза, прощупывается перешеек;
• 2-я степень – увеличение заметно при глотании.
234
При 1-й и 2-й степенях увеличения
говорят о заболевании лишь при наличии узлов;
• 3-я степень – «толстая шея»;
• 4-я степень – громадный зоб.
По консистенции железа может
быть мягкой и плотной, не спаяна с кожей, фиксирована к трахее и следует за
ней при глотании. Встречаются кольцевидные формы, охватывающие дыхательные пути, затрудняя дыхание и
вызывая тем самым гипертрофию пра- Рис. 92. Эутиреоидный зоб
вых отделов сердца (зобное сердце).
Сдавление возвратного нерва ведет к
афонии. Известны загрудинная и другие (эктопические) локализации зоба.
Обычно эндемический эутиреоидный зоб мало нарушает самочувствие и
работоспособность. Больные состоят на
диспансерном учете, принимают препараты йода, антиструмин, тироксин.
Тиреотоксикоз (рис. 93). В основе тиреотоксикоза (болезнь Грейвса,
Базедова болезнь, гипертиреоз и др.)
лежит значительное повышение продукции гормонов щитовидной желе- Рис. 93. Тиреотоксический
зоб
зы, избыточное количество которых
оказывает токсическое действие на
организм. Наиболее выражены при тиреотоксикозе нарушения
жирового обмена, изменения сердечно-сосудистой и пищеварительной системы, желез внутренней секреции. Размеры железы не являются главными.
Одной из важнейших причин заболевания является психическая травма.
Выделяют триаду симптомов:
• зоб (увеличение щитовидной железы);
• пучеглазие (экзофтальм);
• тахикардия.
Типичными для тиреотоксикоза являются потливость, чувство жара, иногда субфебрильная температура, прогрессирующая потеря веса при повышенном аппетите, эмоциональная
лабильность, плохой сон. У пожилых больных часто имеет
235
место нарушение сердечного ритма. При тиреотоксикозе у
пациентов заметны сильное дрожание рук (тремор), редкое
мигание (симптом Штельвага), отставание верхнего века при
взгляде вниз (симптом Грефе – заходящего солнца), нарушение
конвергенции (симптом Мёбиуса), продуктивный миокардит –
«базедово» сердце.
При легкой форме течения болезни похудание умеренное,
тахикардия не превышает 100 ударов в минуту.
При средней степени проявления болезни ЧСС достигает
120 в минуту, значительная потеря веса, имеются признаки нарушения функции ЖКТ.
Тяжелому тиреотоксикозу характерны кахексия, психические изменения, нарушения сердечного ритма (мерцательная
аритмия, экстрасистолия), нарушение функции внутренних органов. Наблюдается при длительном течении тиреотоксикоза.
Стадии болезни:
• невротическая;
• нейроэндокринная;
• висцеропатическая;
• дистрофическая (маразматическая).
Базедова болезнь может осложняться тиреотоксическим
кризом (гипертиреоидная кома, базедова кома) – крайними
проявлениями основных признаков:
• гипертермия – до 40 и более градусов;
• возбуждение – до развития психоза;
• тахикардия – выше 150–200 сокращений в минуту.
Во время приступа часто появляются сильные боли в животе, тошнота, рвота, диарея.
Провоцирующими криз факторами служат недостаточная
компенсация тиреотоксикоза в течение длительного времени,
оперативное вмешательство на щитовидной железе, присоединение соматического заболевания.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь включает мероприятия по снижению температуры (введение жаропонижающих коктейлей, обкладывание пузырями с холодной водой, льдом, переливание
охлажденных растворов, холодные компрессы на голову). Возбуждение купируется седативными препаратами, с помощью
наркоза. Тахикардия снимается введением β-блокаторов, сердечных гликозидов, калия.
Лечение Базедовой болезни всегда начинается с консервативного: назначаются седативные препараты, β-блокаторы.
Снижение функции железы достигается назначением мерка236
золила (после еды по 0,005–0,01 3–4 раза в день, затем доза
уменьшается), тироксина (0,15–0,2 в сут), препаратов йода.
Если эффект лечения нестабилен, то медикаментозное лечение
является предоперационной подготовкой, снижающей риск
развития тиреотоксического криза в послеоперационном периоде.
Виды операций на щитовидной железе: энуклеация узлов,
резекция долей, перешейка, зкстирпация – удаление всей железы (при раке).
Осложнения после операции на щитовидной железе:
• кровотечение;
• сдавление гематомой дыхательных путей;
• афония (парез голосовых связок);
• тиреотоксический криз;
• гипокальциемия при удалениии паращитовидных желез;
• нагноение раны;
• недостаточность функции щитовидной железы.
О собен н ост и ухода. Пациентов из операционной укладывают в постели полусидя, обязательно положив под голову
подушку для расслабления передней поверхности шеи, им запрещается разговаривать.
Каждые 2 ч измеряются пульс, температура, АД, показатели
которых являются контролем угрозы развития криза.
Следует учитывать лабильность нервной системы пациентов, поэтому общение с ними должно быть ровным и терпеливым.
Кожа у пациентов сухая, шелушится – требует смягчающих
кремов.
Пучеглазие может вызывать сухость роговицы – необходимо закапывание витаминных капель.
Испытывая жар, больные устраивают сквозняки, что может
быть причиной простудных заболеваний.
Повышенный обмен требует богатой белками диеты. Со вторых суток назначается жидкая пища комнатной температуры.
Швы снимаются на 4–5-е сутки.
Пациенты после выписки состоят на диспансерном учете у
эндокринолога. Через месяц производится контрольное исследование гормонов щитовидной железы и в зависимости от их
уровня назначается корригирующая терапия.
Острый тиреоидит. Общие симптомы соответствуют
обычному воспалительному процессу. Местно: боль и инфильтрат (возможно абсцедирование) в области железы, гиперемия
237
кожи. Воспаление может сопровождаться затруднением дыхания, кашлем, першением в горле.
Подострый тиреоидит де Кервена. На фоне недомогания
и лихорадки щитовидная железа увеличивается, становится
плотной и болезненной, возможны явления гипертиреоза.
Хронический тиреоидит Риделя. Длительный хронический воспалительный процесс в щитовидной железе способствует замещению нормальной ее ткани на фиброзную. Железа
приобретает деревянистую плотность, может сдавливать дыхательные пути, нарушать акт глотания.
Рак щитовидной железы. Встречается довольно часто в
виде папиллярной (80 %), фолликулярной или медуллярной
карциномы(5 %). Опухоль растет медленно. В запущенных
случаях прорастает окружающие ткани, метастазирует в легкие, печень, кости, лимфатические узлы. При своевременной
диагностике и лечении прогноз благоприятный.
Заболевания и повреждения пищевода
Наиболее часто встречающаяся патология пищевода – это
разрывы, стриктуры, рак, дивертикулы, инородные тела. Всем
им присущ синдром дисфагии, проявляющийся нарушением
акта глотания, ощущением «застревания» пищи при прохождении ее по пищеводу, болью при глотании, слюнотечением,
часто рвотой, самопроизвольной или вызываемой пациентом
для облегчения состояния.
Болью при глотании всегда сопровождаются ушибы в области щитовидных хрящей, операции на щитовидной железе,
воспалительные процессы ротоглотки (ангины, паратонзиллярные абсцессы) и др.
Разрывы пищевода. Наружные разрывы пищевода при
травмах шеи встречаются редко в связи с анатомическими
особенностями его локализации. Наиболее часто встречаются
внутренние (закрытые) повреждения стенки пищевода.
Причины:
• открытая и закрытая травма (редко);
• ятрогения: во время бужирования, кардиодилятации или
эндоскопических методов исследований, извлечении инородных тел;
• инородные тела;
• заболевания (язвы, опухоли);
• неукротимая рвота (симптом Буркова).
238
Разрывы могут быть в области шейного, внутригрудного и
абдоминального отделов пищевода.
При локализации разрыва в шейном отделе пищевода развивается около- или запищеводная флегмона шеи, в грудном
отделе – медиастинит, в брюшном – перитонит.
Основными признаками разрыва пищевода являются: внезапная боль в грудной клетке во время исследования и следы
крови на буже или эндоскопе. Затем появляются боль при глотании, слюнотечение, тошнота, срыгивание слизи с кровью,
подкожная эмфизема на шее. На 2–3-и сутки повышается температура тела и нарастают признаки интоксикации – развивается медиастинит.
Методы диагностики:
• рентгенологический: выявляются расширение тени средостения и эмфизема средостения – пневмомедиастинум (рис. 94),
инфильтрация тканей вокруг пищевода. Могут появиться признаки пневмоторакса, а затем и плеврита. При приеме водорастворимого контраста определяется его депо в средостении, позволяющее определить локализацию отверстия и его размеры;
• эндоскопический: во время эзофагоскопии выявляется
место и размеры повреждения стенки пищевода.
Тактика: запретить прием жидкости и пищи, максимально
быстро доставить пациента в специализированный стационар.
При давности повреждения до 1–1,5 сут разрывы ушиваются, околопищеводное пространство дренируется, в
пищевод ставится зонд.
При разрывах пищевода в шейном отделе и верхнем отделе грудной клетки
(верхний
медиастинит)
доступ к месту разрыва и
дренирование
средостения осуществляются шейным доступом. Разрывы
в нижне-грудном отделе
ушиваются из трансабдоминального доступа.
Стриктуры пищевода. Причинами стриктур
пищевода чаще являются Рис. 94. Путь распространения воздуха
на шею
химические ожоги и рак
239
Рис. 95. Рентгенограммы стриктуры пищевода
пищевода, деформация просвета воспалительными процессами в тканях, окружающих пищевод.
Основные симптомы: прогрессивно нарастающие боль и
чувство тяжести за грудиной, нарушение глотания (вначале
твердой, а затем и жидкой пищи), появление рвоты (свежей,
а затем и ранее принятой пищей), неприятный запах изо рта,
потеря веса. Диагноз подтверждается контрастной рентгенографией (рис. 95) и ФГДС.
Тактика лечения зависит от причины. Ожоговые стриктуры бужируются (антеградно, ретроградно, по металлическому проводнику), проводится временное эндопротезирование,
частичная или полная пластика пищевода. При операбельных
опухолях в нижних отделах – комбинированное лечение с резекцией или экстирпацией пищевода и наложением гастростомы. Если опухоль неоперабельна, выполняется гастростомия
и консервативная терапия в городском онкологическом диспансере (ГОД).
Дивертикулы пищевода. Дивертикул пищевода – мешковидное выпячивание его стенки.
Причины: пороки развития, воспалительные заболевания
стенки и окружающих органов и др. По механизму развития
различают дивертикулы тракционные и пульсионные. Они могут быть единичные и множественные, глоточно-пищеводные
(ценкеровские) и собственно пищеводные.
Небольшие дивертикулы проявляются незначительно. Большие
дивертикулы вызывают дисфагию, чувство постоянного давления
в груди и зловоние (застой пищи в полости и ее разложение), рвоту
старой пищей, непроходимость пищевода из-за его сдавления.
240
Диагноз подтверждается рентгенологически и эндоскопически. Лечение оперативное.
Инородные тела глотки и пищевода. Инородные тела
глотки – это чаще всего рыбьи кости, гвозди, иглы, пуговицы.
Они застревают в пищеводе обычно в области физиологических сужений при случайном или преднамеренном проглатывании. Раздражение слизистой вызывает спазм мускулатуры
пищевода вокруг предмета.
Клинические проявления зависят от размеров и формы инородного тела, уровня задержки его в пищеводе и степени повреждения им стенки.
При этом пострадавший испытывает постоянную или только при глотании боль в межлопаточной области либо за грудиной, затруднение глотания, першение в горле, тошноту, позывы
на рвоту, наблюдается слюнотечение. При разрыве стенки или
образовании пролежня может развиться подкожная эмфизема.
Длительное нахождение инородных тел ведет к воспалению и отеку слизистой вплоть до образования пролежней и
развитию окологлоточных абсцессов, глубоких флегмон шеи,
гнойного медиастинита. Удаление инородного тела становится
затруднительным и травматичным.
В диагностике применяется рентгенография с контрастным
веществом, оседающим на инородном теле, особенно если в
контраст добавить волокна ваты и фиброэзофагоскопию, позволяющую также удалить инородное тело.
Химические ожоги пищевода. Повреждения пищевода
химическими веществами (кислотами, щелочами, солями тяжелых металлов) встречаются при несчастных случаях и суицидальных попытках.
Наиболее опасны крепкие щелочи, применяемые в быту
(нашатырь, каустическая сода). Кислоты (уксусная эссенция,
электролит) вызывают больше повреждений в желудке, чем
в пищеводе.
Клинические проявления не отражают степень повреждения пищевода. Для оценки тяжести химической травмы требуется срочная эндоскопия.
П атоген е з. Кислоты вызывают коагуляцию белка и обезвоживают ткани, что способствует образованию плотного некротического струпа, препятствующего глубокому проникновению кислоты в ткани (коагуляционный некроз). Щелочи
омыляют жиры, разрыхляют ткани (колликвационный некроз),
поэтому ожоги более глубокие и распространенные.
241
Помимо местного действия химические вещества оказывают выраженное общетоксическое действие с развитием полиорганной недостаточности.
Степень морфологических изменений зависит от характера,
концентрации и количества химического вещества, степени наполнения пищей желудка, сроков оказания помощи.
Выделяют 4 стадии патанатомических изменений:
• 1-я стадия – гиперемия и отек слизистой оболочки;
• 2-я стадия – некроз и изъязвление слизистой;
• 3-я стадия – образование грануляций;
• 4-я стадия – рубцевание.
Клинические проявления химического ожога зависят от
свойств химического реагента и сроков от начала их действия.
Превая стадия – острая стадия (5–10 сут):
• сильнейшая боль во рту, глотке, за грудиной, эпигастрии.
В углах рта могут быть следы ожогов кожи и каймы губ (потеки). Слизистая рта ярко гиперемирована с очагами некроза
и отторжения. Сразу после попадания химиката в ЖКТ может
сохраняться специфический запах;
• дисфагия: глотание резко болезненное или невозможно. При кашле и рвоте выплевываются обрывки слизистой
пищевода;
• шок;
• токсемия. Особенно быстро проявляется после приема
органических кислот. Развивается тяжелейший ацидоз с гемолизом эритроцитов, ОПН.
Вторая стадия – стадия мнимого благополучия (7–30 сут):
отторжение некротических тканей. Возможны кровотечение,
перфорация, гнойные осложнения.
Третья стадия – стадия исхода (2–6 мес. и более): образуются стриктуры, возможна малигнизация рубцов.
Н еотл ожная п омо щь :
• обезболить;
• подкожно ввести 0,1 %-ный атропин – 1,0;
• прополоскать полость рта водой;
• дать выпить стакан воды (промыть пищевод);
• промыть желудок с помощью толстого зонда, смазанного
вазелиновым или растительным маслом, порциями холодной
воды по 250 мл (всего на промывание 10 л). Содой не промывать (желудок переполнится углекислым газом);
• при самопомощи и при отсутствии зонда выпить 0,5–1 л воды
и вызвать рвоту, надавливая двумя пальцами на корень языка;
242
• после промывания желудка ввести через зонд или дать
выпить 100–200 мл эмульсии 10 %-ного растительного масла,
алмагель;
• дать внутрь активированный уголь в виде кашицы (10–
20 таблеток растереть на 80–100 мл воды);
• при шоке – внутривенная инфузия реополиглюкина, глюкозы, сердечных средств, подкожно ввести 2 мл кордиамина
или кофеина;
• при нарушениях дыхания и угрозе асфиксии выполнить
санацию носоглотки, ингаляцию адреналина (эфедрина, изадрина, преднизолона), ИВЛ, дать увлажненный кислород;
• при возбуждении пострадавшего использовать транквилизаторы (сибазон, диазепам, седуксен);
• транспортировать в токсикологическое отделение, а при
осложненных ожогах с повреждением пищевода и желудка –
в хирургическое (торакальное) отделение.
Лечение стриктур:
• бужирование (слепое, по проводнику, при наличии гастростомы – «без конца» или ретроградное);
• при полной облитерации просвета или перфорации стенки пищевода, образовании пищеводно-глоточных или бронхиальных свищей, неудачных попытках провести буж или длительности стриктур более двух лет – лечение оперативное:
частичная или тотальная пластика пищевода с предгрудинным
или позадигрудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.
О собен н ост и ухода. Необходимо всегда помнить, что
в любой момент у пациента может развиться удушье из-за отека окружающих тканей и даже незначительное промедление
в действиях медперсонала грозит пациенту смертью. Следует
также помнить о возможных поздних кровотечениях и перфорации пищевода.
Больные со стриктурами пищевода сторонятся окружающих, не могут питаться с ними за одним столом (неприятный
запах, рвота).
Разрывы пищевода требуют срочного ушивания дефектов,
дренирования средостения и плевральной полости. Задачей
медсестры помимо общего ухода является сохранение функции промывной системы средостения, уход за плевральными
дренажами. Операции на пищеводе и органах шеи часто заканчиваются наложением эзофагостомы и гастростомы, трахеостомы, поэтому требуется тщательный уход за кожей вокруг
243
свищей (частая смена повязок при их промокании, использование защитных кремов, аспирация слизи, промывание свищей
для предупреждения неприятного запаха из них и т.д.).
Злокачественные опухоли лимфатического аппарата
шеи. К ним относится ретикулез (ретикулосаркомы или лимфосаркомы): лимфатические узлы увеличиваются, становятся
плотными, спаиваются между собой и окружающими тканями.
Могут сдавливать органы шеи. Кожа над конгломератом истончается, становится синюшной, может изъязвляться. Быстро наступает летальный исход.
Лимфогрануломатоз – другая разновидность ретикулеза,
проявляющаяся системным увеличением лимфоузлов, но процесс развивается более медленно. Лимфатические узлы безболезненные, плотные, также могут образовывать конгломераты.
Повреждения грудной клетки и некоторые
заболевания органов грудной полости
Верхняя граница грудной клетки – яремная вырезка грудины, ключицы, акромиальные отростки лопаток, остистый отросток 7-го шейного позвонка. Нижняя граница – мечевидный
отросток, края реберных дуг, концы 11–12-го ребер, остистый
отросток 12-го грудного позвонка.
Пространство, ограниченное грудной клеткой и диафрагмой со стороны живота, называется грудной полостью.
Семь верхних ребер соединены с грудиной. Реберная дуга
образована сросшимися хрящами 7–10-го ребер. Концы 11–
12-го ребер свободно лежащие.
Наружные ориентиры: первое ребро соответствует проекции ключицы, яремная вырезка грудины – нижнему краю 2-го
грудного позвонка, мечевидный отросток – телу 11-го позвонка, нижний угол лопатки – верхнему краю 8-го ребра. Сосок у
мужчин соответствует 4-му межреберью.
Условно проводят следующие вертикальные линии по грудной клетке: стернальную, парастернальну, среднеключичную
(сосковую), переднюю, среднюю и заднюю подмышечные, лопаточную, паравертебральную и вертебральную.
Молочная железа расположена в листках поверхностной
фасции на уровне 3–7-го ребер и отделена от собственной
фасции жировой клетчаткой. От заднего листка фасции вглубь
244
железы идут перегородки, разделяющие ее на 15–20 долек,
имеющих свои протоки, радиально идущие к соску. Выводные
протоки формируются в период полового созревания, секреторные отделы – в период беременности. Железа кровоснабжается внутренней грудной, наружной грудной и межреберными
артериями. Лимфоотток осуществляется в подмышечные, надключичные и парастернальные лимфатические узлы.
Полость грудной клетки покрыта изнутри внутригрудной
фасцией и париетальной плеврой, между ними тонкий слой
рыхлой клетчатки. В грудной клетке имеются три серозных
мешка: два плевральных для правого и левого легкого и перикардиальный. Сердце с перикардом расположено в средостении – пространстве между плевральными мешками. Средостение заполнено клетчаткой, в которой проходят крупные сосуды, нервы, трахея и пищевод. Дуга аорты делит средостение на
верхнее и нижнее, а корни легких – на переднее и заднее. Легкие покрыты висцеральной плеврой, правое состоит из трех
долей, левое – из двух. Слепые мешки между париетальной и
висцеральной плеврой называются плевральными полостями.
Методы обследования органов грудной полости:
• осмотр;
• пальпация;
• перкуссия;
• ЭКГ, ПКГ, ФКГ;
• рентгеноскопия и рентгенография;
• рентгенография с контрастированием пищевода;
• томография;
• КТ;
• бронхоскопия и бронхография;
• исследование мокроты на флору, БК и чувствительность
к антибиотикам;
• исследование экссудата на содержание белка, лейкоцитов,
атипичных клеток;
• ангиопульмонография;
• торакоскопия, медиастиноскопия;
• биопсия;
• ЭХО-кардиография.
Травма грудной клетки. Травмы грудной клетки составляют 10–12 % травматических повреждений тела. Повреждения
бывают закрытые и открытые, без повреждения внутренних
органов и костного скелета и с повреждением, проникающие
и непроникающие. Проникающими считаются ранения с повреждением париетальной плевры.
245
Закрытая травма грудной клетки. В мирное время закрытая травма составляет около 90 % всех повреждений грудной клетки.
К закрытым повреждениям относятся травмы без нарушения целостности кожи, травматическая асфиксия (длительное
сдавление грудной клетки), переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки.
Закрытая травма грудной клутки может быть неосложненной (переломы костного скелета без повреждения внутренних
органов) и осложненной гемопневмотораксом, подкожной эмфиземой. Тяжесть закрытой травмы определяется количеством
сломанных ребер и обширностью повреждения внутренних
органов.
Переломы ребер (40–80 % всех повреждений грудной клетки) могут быть в виде трещин, со смещением отломков, одиночные и множественные, двойные, осложняться повреждением плевры, межреберных сосудов, ткани легкого, диафрагмы
острыми краями отломков, ушибом сердца. Место перелома
зависит от направления травмирующей силы.
Тяжело протекают множественные и двойные (рис. 96) переломы, значительно нарушающие акт дыхания из-за флотации грудной стенки.
Клинически неосложненные переломы проявляются локальной болью, резко усиливающейся на вдохе, при кашле,
движениях, затруднением дыхания, наличием крепитации.
Осложненные переломы проявляются цианозом, кровохарканьем, подкожной эмфиземой, пневмо-, гемотораксом, падением гемодинамики.
Рис. 96. Перелом ребра при сдавлении грудной клетки:
а – в сагиттальном направлении; б – в фронтальном направлении; в – двойной перелом
246
Диагноз подтверждается рентгенологически, однако переломы
хрящевых отделов ребер на рентгенограмме не всегда видны.
Показаниями к стационарному
лечению являются множественные, двойные переломы, наличие
пневмо- и гемоторакса, эмфиземы, старческий возраст.
Переломы ключицы (рис. 97)
возникают при прямом ударе или
падении на вытянутую руку, ударе плечом. У детей переломы бывают по типу «зеленой ветки» –
поднадкостничные (без нарушения целостности надкостницы).
Рис. 97. Перелом ключицы
Центральный отломок смещается
кверху и кзади, периферический –
книзу. Смещение может происходить по оси. Самым грозным осложнением является повреждение сосудисто- нервного пучка, бывают повреждения купола
плевры.
Признаками перелома являются сглаженность надключичной ямки, наклон туловища в сторону повреждения, здоровая
рука прижимает и поддерживает согнутую в локте больную
руку. Поднять или отвести руку затруднительно и резко болезненно. Со стороны спины заметно отставание медиального
края лопатки от туловища на стороне повреждения. Пальпация
резко болезненна, могут ощущаться отломки, положительный
симптом «клавиши» – пружинящее смещение отломка при надавливании. Диагноз подтверждается рентгенологически.
Доврачебная помощь заключается в назначении обезболивающих и наложении повязки Дезо (колец Дельбе, 8-образной
повязки), транспортировке пострадавших в травматологическое отделение в положении полусидя.
Переломы грудины встречаются реже и связаны, как правило, с прямой травмой (удар о руль при ДТП). При переломе грудины отмечается локальная боль, усиливающаяся при
глубоком вдохе, кашле, пальпации. Может быть крепитация,
деформация грудины, локальная гематома. Переломы грудины
протекают тяжело и требуют стационарного лечения. Транспортировка больных после обезболивания осуществляется на
247
спине с приподнятым изголовьем. Для разведения отломков
между лопаток подкладывается валик.
Переломы лопатки возникают при прямой травме. Наиболее тяжело протекают переломы акромиального отростка. Диагноз предполагают на основании боли и припухлости в области лопатки, боли и ограничения движений в плечевом суставе.
Доврачебная помощь требует обезболивания, иммобилизации
повязкой Дезо. После подтверждения диагноза рентгенологически осуществляется иммобилизация руки на 10–12 дней,
затем повязку Деза заменяют косынкой. Переломы суставной
поверхности лопатки требует стационарного лечения.
Открытая травма грудной клетки. Проникающие ранения грудной клетки могут быть слепыми, сквозными, единичными и множественными, с повреждением внутренних органов и относятся к тяжелым травмам, так как сопровождаются
плевро-пульмональным шоком. Тяжесть проникающих ранений во многом зависит от степени повреждения костного скелета и направления ранящего предмета.
Признаками проникающего ранения являются присасывающий шипящий звук и пенистые кровянистые выделения при
дыхании на фоне болевого синдрома и выраженных нарушений дыхания и гемодинамики. Проникающие ранения грудной
клетки чаще всего сопровождаются ранением легкого.
При аускультации – ослабление дыхания, перкуторно – притупление или коробочный звук. Поврежденная сторона отстает
в акте дыхания. Подтверждается диагноз рентгенологически выявлением пневмо- и
гемоторакса. В ряде случаев
выявляется коллабирование
легкого, тампонада сердца,
эмфизема средостения.
Все проникающие ранения грудной клетки ниже
уровня 7-го ребра могут сопровождаться повреждением
диафрагмы и органов брюшной полости (рис. 98, стрелкой указано направление раневого канала).
Гемоторакс – скопление
Рис. 98. Торокоабдоминальное
ранение
крови в плевральной полости
248
в результате повреждения сосудов легкого или грудной стенки. Большое количество крови, помимо клиники кровопотери
сдавливает легкое, уменьшая его дыхательный объем. Длительно находящаяся кровь в плевральной полости нагнаивается – развивается эмпиема плевры.
Хилоторакс – скопление в плевральной полости хилуса или
млечного сока – лимфатической жидкости с большим содержанием жира.
Травматическая асфиксия – острая дыхательная недостаточность. Развившаяся в результате сдавления грудной клетки.
Травматическая эмфизема – инфильтрация тканей воздухом при ранении легких и плевры. Различают эмфизему:
• средостения (пневмомедиастинум): воздух из поврежденного бронхиального дерева распространяется по паратрахеальным и медиастинальным пространствам, пропитывает медиастинальную клетчатку, переходит на клетчатку шеи, лица.
Целостность медиастинальной плевры обычно сохранена;
• подкожную (рис. 99): возникает почти исключительно
при напряженном пневмотораксе (повреждение легкого) и нарушении целостности
париетальной плевры. Через
рану воздух в ткани поступает
редко и в незначительном количестве.
Для травматической асфиксии, развивающейся при сдавлении грудной клетки, характерны багрово-цианотичный
цвет лица с точечными кроРис. 99. Подкожная эмфизема
воизлияниями на коже, слизистых и конъюнктиве глаз (нарушение венозного оттока), набухание вен шеи, выраженные
гипоксия и нарушение гемодинамики.
Ушибы и ранения легких и бронхов. При закрытой травме легких в виде сотрясения и ушиба в тканях происходят кровоизлияния, образуются участки эмфизематозного расширения
и ателектазы (нарушение аэрации легочной ткани), способствующие развитию посттравматических пневмоний.
Разрыв легочной ткани всегда сопровождается гемопневмотораксом, кашлем с кровавой пенистой мокротой,
249
цианозом, выраженной дыхательной недостаточностью, напряженным пневмотораксом, медиастинальной эмфиземой
и плевро-пульмональным шоком.
Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости.
Различают пневмоторакс:
• закрытый: воздух попадает в полость плевры только
в момент ранения. Количество воздуха обычно небольшое,
в эвакуации не нуждается и самостоятельно рассасывается в
течение нескольких дней. При аускультации дыхание несколько ослаблено, может быть коробочный звук при перкуссии;
• открытый (рис. 100, а, б) пневмоторакс: полость плевры
постоянно сообщается с внешней средой, что исключает присасывающее действие грудной клетки на вдохе и ведет к выключению легкого на стороне повреждения из акта дыхания.
Рис. 100. Флотация средостения:
а, б – открытый пневмоторакс; в, г – клапанный пневмоторакс
250
Легкое спадается, а средостение колеблется в такт дыхания
в больную или здоровую сторону – флотация средостения, нарушая кровообращение. Плевра богата рецепторами, бурно
реагирующими на контакт с атмосферным воздухом болевым
синдромом. Нарушение дыхания, гемодинамики и сильнейшая
боль ведут к развитию плевро-пульмонального шока;
• клапанный (нарастающий, напряженный) (см. рис. 100, в,
г): с каждым вдохом давление воздуха в плевральной полости
становится больше: легкое сдавливается, средостение смещается в здоровую сторону. Клапанный пневмоторакс чаще развивается при лоскутной ране легкого, повреждении бронхов,
буллезной эмфиземе (спонтанный пневмоторакс) и всегда сопровождается быстро нарастающей подкожной эмфиземой
и эмфиземой средостения. Дыхание на стороне повреждения
резко ослаблено или отсутствует, при перкуссии – коробочный
звук. Скапливающийся воздух в средостении и плевральной
полости сдавливает полые вены, снижая приток крови к сердцу, легким, уменьшает объем грудной клетки – развиваются
тяжелейшие гипоксия и нарушение гемодинамики (смешанная гипоксия): быстро нарастают одышка, цианоз, тахикардия,
снижается пульсовое давление. Повреждение ткани легкого
и крупного бронха сопровождается кровохарканием. Двусторонний открытый пневмоторакс быстро заканчивается летально от острой дыхательной недостаточности.
Спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс не связан
с травмой и возникает при резком повышении внутриплеврального давления (кашель, физическое напряжение). Разрыв
субплеврально расположенной буллы сопровождается острой
колющей болью, стеснением в груди, затруднением дыхания,
акроцианозом.
Исход клапанного пневмоторакса зависит от скорости коллабирования легкого и степени смещения средостения.
Спадение (коллабирование) легкого ведет к шунтированию
легочного кровотока, поэтому к дыхательной гипоксии (уменьшение дыхательного объема) присоединяется циркуляторная
(кровь, протекая через спавшееся легкое, не обогащается кислородом).
Кратко симптомы повреждения грудной клетки можно объединить в три группы симптомов:
• общие – нарушение дыхания и кровообращения, кровопотеря, шок;
• местные – боль, припухлость, признаки повреждения
каркаса грудной клетки;
251
• специфические – пневмо- и гемоторакс, подкожная и медиастинальная эмфизема, кровохарканье.
Диагноз подтверждается аускультацией, перкуссией, рентгенологически.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь при закрытых повреждениях
грудной клетки. Закрытый пневмоторакс требует доставки пострадавшего в лечебное учреждение для исключения повреждения внутренних органов.
Необходимо:
• обезболить: внутривенное введение 2 мл 50 %-ного раствора метамизола, подкожное или внутривенное введение 1 мл
2 %-ного тримеперидина, внутривенное или внутримышечное
введение 10–30 мг кеторолака;
• при множественных переломах ребер выполнить паравертебральную блокаду на стороне повреждения из двух точек
(2–3-й и 7–8-й позвонки) 0,5 %-ным прокаином, отступив на
2 см от остистых отростков.
При окончатых переломах более двух ребер грудную клетку не бинтовать, место «западения» грудной клетки выполнить
мягким ватно-марлевым пелотом, который фиксируется к грудной клетке пластырем.
При клапанном пневмотораксе надо предотвратить сдавление легкого, создав условия для удаления поступающего
воздуха пункцией (рис. 101) плевральной полости во втором
Рис. 101. Место пункции при клапанном пневмотораксе
252
межреберье по средне-ключичной линии по верхнему краю
ребра (толстой иглой Дюфо; зажимом после надсечения кожи
с постановкой дренажа). Длительное дренирование плевральной полости осуществляется с помощью дренажа по Бюлау:
палец от перчатки с небольшим надрезом одевается на удлинительную трубку и погружается под воду. При выдохе воздух
свободно выходит по дренажу из плевральной полости, а при
вдохе перчатка спадается, препятствуя обратному попаданию
воздуха и жидкости в плевральную полость.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь при открытых повреждениях
груди:
• обезболить введением метамизола, тримеперидина, кеторолака;
• открытый пневмоторакс следует как можно раньше превратить в закрытый путем наложения окклюзионной (герметичной) повязки, используя полиэтилен, клеенку, прорезиненную ткань. Повязка укладывается на выдохе непосредственно
на кожу таким образом, чтобы рана была в центре, а края повязки выходили за пределы раны не менее чем на 5 см. Фиксацию первого слоя повязки лучше производить полосами лейкопластыря, наложенными вначале крест-накрест, а затем в виде
черепицы;
• наладить ингаляцию кислорода 5–8 л/мин и инфузионную терапию;
• доставить в положении полусидя в травматологическое,
хирургическое или торакальное отделение стационара.
Пострадавшие нуждаются в постоянном наблюдении, так
как всегда есть риск возможного появления клапанного (напряженного) пневмоторакса. Если после наложения окклюзионной повязки состояние больного прогрессивно ухудшается
(усиление одышки, укорочение с каждым дыхательным движением фазы вдоха, нарастание цианоза), то проводится пункция
плевральной полости на стороне повреждения во втором межреберье по средне-ключичной линии по верхнему краю ребра.
В случае небольшого раневого отверстия повязку можно временно снять.
Ранящие предметы (нож, шило и др.) из раны не извлекаются, а дополнительно фиксируются (с помощью пластыря, дополнительное удержание рукой при необходимости).
Ушибы и ранения сердца. Закрытые повреждения сердца могут быть в виде ушиба (локальное повреждение) и сотрясения, при котором имеет место диффузное повреждение миокарда. Ушибы сердца вызывают нарушение сократительной
253
способности миокарда с уменьшением сердечного выброса и
нарушение ритма сокращений. Клинически ушиб протекает
как ИБС или инфаркт миокарда и проявляется болью в области
сердца, редко купируемой нитратами, выраженной слабостью,
чувством удушья, тахикардией, снижением АД, холодным липким потом, аритмией.
Доврачебная помощь направлена на поддержание гемодинамики и восстановление сердечного ритма. Назначаются обезболивающие, нитроглицерин, препараты, стабилизирующие
сердечный ритм.
Транспортируются пострадавшие при стабильной гемодинамике полусидя, в условиях гипотонии – лежа с приопущенным изголовьем.
Ранения сердца бывают проникающие и непроникающие,
сквозные, слепые с повреждением коронарных сосудов и проводящих путей.
Подозрение на ранение
сердца возникает при локализации раны в проекции
сердца (рис. 102) и крайне
быстром развитии критического состояния.
При ранениях сердца
может преобладать клиническая картина острой массивной кровопотери либо
тампонады сердца – сдавления сердца в перикарде
излившейся кровью, затрудняющей наполнение кровью
Рис. 102. Проекция сердца на
полостей сердца в диастолу
переднюю стенку грудной клетки
и снижающую сердечный
выброс.
Тампонада сердца. Возникает при ранениях преимущественно колющими предметами, без широкого рассечения перикарда, а также при ранениях и разрывах желудочков сердца, что
приводит к быстрому скоплению крови в полости перикарда.
Прогноз зависит от скорости развития тампонады, а клиника проявляются тяжелейшим кардиогенным шоком с выраженным падением гемодинамики (коллапс).
Признаки острой тампонады сердца:
• глухость тонов сердца;
254
• низкое АД с мягким частым пульсом и малым пульсовым
давлением;
• высокое венозное давление с набуханием шейных вен.
В сомнительных случаях и стабильном состоянии диагностике помогает эхокардиография, фиксирующая признаки острого
расширения границ сердца и снижение пульсации, а также признаки скопления жидкости в плевральной полости (в плевральную полость кровь поступает через дефект перикарда).
Плевропульмональный шок. Плевро-пульмональный
шок развивается в результате:
• сдавления полых вен, колебания средостения нарушают
работу сердца (ОССН);
• маятникообразного передвижения воздуха из одного легкого в другое, спадения и смещения легкого, «парадоксального» дыхания (ОДН);
• раздражения болевых рецепторов плевры;
• внутриплеврального кровотечения.
Особенность плевропульмонального шока в том, что, помимо транспортной гипоксии, связанной с кровопотерей, присутствует и вентиляционная гипоксия. У раненых в грудь с открытым пневмотораксом на первый план выступают нарушения
сердечной и дыхательной деятельности с резкой гипоксией:
удушье, кашель, быстрое падение АД, нитевидный, частый и
мягкий пульс, цианоз.
Неотл ожная помо щь при ранениях сердца:
• срочная катетеризация двух периферических вен либо
центральной вены;
• немедленное начало инфузионной терапии. При отсутствии эффекта – дополнительно инфузия раствора допамина
200 мг в 400 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида. Скорость
инфузии должна обеспечить появление пульса в локтевом сгибе и систолическое АД – 60–70 мм рт.ст.;
• наложение повязки на рану;
• перекладывание на носилки и транспортировка в машине скорой помощи только после начала инфузионной терапии
непосредственно на месте происшествия (транспортировка
носилок по лестницам зданий головой вперед), исключением является абсолютная невозможность оказания помощи на
месте происшествия (угроза для персонала, климатические
условия и др.);
• немедленная транспортировка пострадавшего в ближайший стационар с оповещением приемного отделения больницы;
255
• в случае нарастания признаков тампонады сердца – пункция и дренирование перикарда толстой иглой или катетером
(рис. 103).
Рис. 103. Пункция перикарда
Ранения аорты обычно заканчиваются смертью. При незначительных внеперикардиальных ранениях формируется гемоторакс.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь при ранениях аорты заключается
в поддержании гемодинамики и скорейшей доставке пострадавшего в положении лежа в ближайший стационар.
Мастит. Мастит – воспаление молочной железы (см. цветную вклейку). Различают лактационный и нелактационный
мастит.
Причиной нелактационных маститов чаще являются травмы молочных желез, дисгормональные заболевания, переохлаждения и гематогенный занос инфекции.
Лактационный мастит – воспаление молочной железы во
время лактации. Различают ранние и поздние (спустя 6 недель
после родов) маститы.
Причинами являются: застой молока, трещины и мацерация
кожи сосков.
Способствующие факторы:
• неправильные прикладывание ребенка к груди и техника
кормления;
• функциональная неполноценность ареоло-сосковой области;
• ослабленное состояние матери в послеродовом периоде;
• недостаточное соблюдение санэпидрежима.
Наиболее распространенными возбудителями являются
стафилококк и стрептококк.
256
Формы мастита: серозная, инфильтративная, деструктивная
(абсцесс, флегмона, гангрена).
Клиника мастита начинается с застоя молока, очагового или
тотального нагрубания железы. Кормление младенца и сцеживание молока становятся болезненными, уменьшается количество молока. Повышается температура тела до 38–39 °С, часто
бывает озноб. Железа увеличивается, появляются одно или несколько болезненных уплотнений внутри. Спустя несколь дней
инфильтраты размягчаются, над поверхностно расположенными гнойниками кожа краснеет и становится горячей на ощупь.
Нарушение общего состояния зависит от площади поражения, формы мастита и глубины расположения гнойника. Наиболее тяжело протекают флегмонозные и гангренозные формы
мастита.
По локализации различают абсцессы подкожные, субареолярные,
интрамаммарные, ретромаммарные
(рис. 104).
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь заключается в сцеживании застойного молока и придании пораженной
железе возвышенного положения.
Обязателен осмотр врача.
На ранних стадиях эффективны ретромаммарные новокаиновые
блокады с антибиотиками, сцеживание молока и высокая фиксация жеРис. 104. Локализация
лезы. При сцеживании необходимо
гнойников при мастите
разминать железу между двумя руками, не растирая кожу.
С диагностической целью проводится пункция инфильтрата. Наличие гноя – показание к дренированию гнойника радиальным разрезом. Разрезать ареолу недопустимо! Наиболее целесообразно применение общего обезболивания, особенно при
глубокой локализации гнойника и больших размерах железы.
Ретромаммарная локализация требует дренирования абсцесса
из разреза под молочной железой.
Рак молочной железы. Рак молочной железы занимает 4-е
место среди раковых заболеваний.
Факторы риска:
• генетическая предрасположенность;
• возраст старше 50 лет;
257
• дисгормональные заболевания.
Признаки:
• безболезненное, бугристое и малоподвижное уплотнение
в железе;
• отсутствие четких границ;
• изменение конфигурации соска (втянутость) и молочной
железы;
• «лимонная корка» – уплотнение или втяжение кожи над
опухолью;
• появление увеличенных и безболезненных регионарных
лимфатических узлов.
Обследование:
• сравнительная пальпация железы;
• трансиллюминация;
• маммография;
• УЗИ;
• цитология отделяемого из соска;
• пункционная и инцизионная биопсия.
Большое значение для ранней диагностики опухолей молочной железы имеет обучение женщин самообследованию
молочных желез.
При подтверждении диагноза проводится сканирование
костного скелета, рентгенография органов грудной клетки, КТ
средостения, УЗИ печени.
Формы рака:
• инфильтративная;
• узловая;
• маститоподобная;
• язвенная (Педжетта – рак соска и ореолы);
• отечная и др.
Классификация ТNМ (Тumor, Nodulis, Мetаstasis):
I степень: опухоль до 3 см, лимфатические узлы не поражены, метастазов нет;
II степень: опухоль до 5 см, единичное поражение подмышечных лимфоузлов, отдаленных метастазов нет;
III степень: опухоль не выходит за пределы железы, множественное поражение подмышечных лимфоузлов, поражение
надключичных лимфоузлов;
IV степень: первичная опухоль прорастает соседние органы
или имеются отдаленные метастазы независимо от размеров
первичной опухоли.
Основным методом лечения является комбинированный
метод.
258
Наиболее частыми осложнениями после мастэктомии являются лимфостаз (белый отек), контрактуры плечевого суставы,
тромбофлебит.
Доброкачественные и дисгормональные заболевания
молочной железы. Мастопатия – дисгормональное заболевание, в основе которого лежит нарушение функции гормональных органов. Пик заболевания 45 лет. Междольковый фиброз
и разрастание соединительной ткани внутри протоков ведет
к облитерации просвета протока и образованию кист. Различают узловую, диффузную и смешанные формы мастопатии.
Клинически мастопатия проявляется болезненностью, усиливающейся накануне менструации, образованием плотных
или эластичных тяжистых узлов, которые могут быть единичными или множественными.
В диагностике помогают УЗИ, биопсия.
Фиброаденома – доброкачественное образование, составляет 18 % всех узловых образований молочных желез. Пик заболевания 30–35 лет.
Проявляется наличием безболезненного, не спаянного
с окружающими тканями плотно-эластичного образования.
Достоверный диагноз возможен только с помощью биопсии.
Лечение оперативное в связи с возможностью малигнизации.
Гинекомастия – увеличение молочной железы у мужчин –
частое заболевание, связанное с половым метаморфизмом
в юношеском и старческом возрасте. Различают истинную
(разрастание железистой ткани) и ложную (рост жировой ткани) гинекомастии.
Юношеская гинекомастия обычно подвергается обратному
развитию. Показания к операции определяются индивидуально.
Рак легкого. Рак легкого по частоте выходит на первое
место, встречается обычно в возрасте 40–60 лет, чаще болеют
мужчины.
Различают центральный (прикорневой) и периферический рак.
Клинически центральный рак проявляется упорным сухим
кашлем, примесью крови в мокроте (малиновое желе), болью
в груди, нарушением дыхания. На рентгенограмме определяется центрально расположенная тень опухоли. При перекрытии
просвета бронха видны ателектатические затемнения легких,
которые могут нагнаиваться.
Периферические раки длительно протекают бессимптомно.
На рентгенограммах видна округлая тень с малой резкостью
границ, которую необходимо дифференцировать чаще всего с
пневмонией и туберкулезом.
259
В диагностике центрального рака имеет значение бронхоскопия с прицельной биопсией, КТ, томография, исследование
мокроты на атипичные клетки (исследуется свежая мокрота).
Рак легкого (как и абсцессы) может осложняться профузными кровотечениями. При оказании помощи необходимо
обеспечить покой, полусидячее положение на больной стороне
для предупреждения затекания крови в здоровое легкое, вдыхание увлажненного кислорода. Назначаются дицинон, викасол, хлористый кальций, аминокапроновая кислота, препараты
подавляющие кашель. С помощью бронхоскопии тампонируется кровоточащий бронх легкого гемостатической губкой, в
операбельных случаях – лоб- или пульмонэктомия.
Абсцессы легких. Абсцессы легких возникают после ранений, попадания через бронхи инородных тел (первичные
абсцессы) или как осложнения воспалительных заболеваний
(вторичные). Дифференцировать абсцесс необходимо с туберкулезом, кистой, опухолью.
В клиническом проявлении выделяют два периода: открытый и закрытый.
В первом – клиника напоминает тяжелое течение воспаления легких. Рентгенологически выявляется затемнение в ткани легкого. Наличие горизонтального уровня говорит в пользу
анаэробной инфекции. Локализация абсцессов легких показана на рис. 105.
Второй период начинается с прорыва абсцесса в бронхиальное дерево. С кашлевыми толчками выделяется большое
количество (100–300 мл), чаще зловонной, мокроты. Последняя имеет три уровня: верхний – пена, средний – прозрачный
и нижний – густой и мутный. Запах мокроты зависит от присутствия гнилостной и анаэробной флоры. При аэробных аб-
Рис. 105. Локализация абсцессов легких
260
сцессах она слизисто-гнойного характера, без запаха. Гангренозные абсцессы содержат мокроту коричнево-серого цвета
с секвестрами и невыносимо зловонны. С отхождением мокроты состояние пациента значительно улучшается, однако
кашель сохраняется до выздоровления или смерти. Недостаточное дренирование абсцесса переводит его в хроническое
течение с рецидивами, с обсеменением здоровых участков легких, склерозированием легочной ткани и деформацией грудной
клетки. Абсцессы часто осложняются тяжелыми кровотечениями, при прорыве в плевру – пиопневмотораксом, образованием
бронхо-плевральных (внутренних) или бронхо-плевро-кожных
(наружных) свищей. Момент прорыва гнойника в плевру проявляется шоковой реакцией и тяжелым нарушением дыхания.
Медиастинит. Это острое гнойное воспаление клетчатки
средостения по типу флегмоны. Различают передний и задний,
верхний и нижний медиастиниты.
Причины: перфорация пищевода, несостоятельность швов
на пищеводе после операции, нисходящие тозилогенные
и одонтогенные флегмоны шеи, реже инфекция плевры, гематогенный занос.
Признаки: озноб, лихорадка, одышка, боль в груди, усиливающаяся при глотании и запрокидывании головы, подкожная
эмфизема, нарушение гемодинамики. Положение больного –
полусидя с наклоненной к груди головой (меньше боль и легче
дышать).
При подозрении на медиастинит необходимо как можно быстрее доставить пациента в специализированный стационар.
Основной (ранний) метод диагностики – КТ. При рентгенологическом исследовании определяется расширение тени
средостения (поздний признак). Если причина медиастинита
перфорация пищевода, то при контрастировании пищевода выявляется затек жидкого контраста в клетчатку средостения.
Принципы л ече н и я : ушивание дефекта (при перфорации
пищевода) и дренирование очага воспаления в нижней точке с
налаживанием проточного промывания, дезинтоксикационная
и антибактериальная терапия.
Плевриты. Плеврит – воспаление плевры. Различают плевриты:
• инфекционный и неинфекционный;
• специфический и неспецифический;
• серозный, фиброзный, геморрагический, гнойный;
• острый, подострый, хронический;
• диффузный, осумкованный, пристеночный, междолевой и др.
261
Признаки: затруднение дыхания, гипоксия, отставание половины грудной клетки в дыхании на стороне заболевания
и ослабление или отсутствие шумов при аускультации, притупление при перкуссии, сглаженность межреберных промежутков. Рентгенологически определяется затемнение с косым
уровнем, поджатое легкое с уплотнением ткани.
П ринцип л ечен и я заключается в эвакуации содержимого, промывании полости, введении антибиотиков и создании
вакуума для расправления легкого. До нагноения экссудат эвакуируется пункционно, наличие гноя (эмпиема) требует постановки дренажа.
Пороки сердца. Различают врожденные и приобретенные
пороки сердца.
Врожденные пороки являются следствием нарушения эмбриогенеза в первом триместре беременности или задержки окончательного формирования сердца в постнатальном периоде.
Различают две группы пороков:
• с увеличенным легочным кровотоком (белые пороки). За
счет сброса крови с большого круга кровообращения в малый
развивается легочная гипертензия. Представители: дефекты
межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый
артериальный проток (Баталов проток). Такие пороки подлежат оперативному лечению в первой стадии легочной гипертензии, в третьей стадии являются неоперабельными;
• с уменьшенным легочным кровотоком (синие пороки).
Сброс венозной крови из малого круга кровообращения осуществляется в артериальное русло: группа пороков Фалло,
в основе которых – сужение устья легочной артерии и дефекты
перегородок сердца.
Приобретенные пороки развиваются после перенесенных
воспалительных заболеваний, в первую очередь ревматического эндомиокардита. Представителями их являются стеноз
и недостаточность митрального и аортального клапанов, проявляющихся признаками сердечной и легочной недостаточности: одышкой, утомляемостью даже при незначительной физической нагрузке, кровохарканием и приступами отека легких.
Оперативное лечение пороков сердца в ряде случаев
требует применения искусственного кровообращения. В последние годы широко применяются методы малоинвазивной
хирургии.
262
Повреждения и заболевания живота
Живот состоит из стенок и полости. Полость живота делится на собственно полость, ограниченную листками париетальной брюшины, и забрюшинное пространство. Границы живота
сверху – мечевидный отросток, реберные дуги, концы свободных ребер и 12-й позвонок; снизу – симфиз, паховые связки
и гребни подвздошных костей, крестец. Описанные границы
не совпадают с границами самой полости, так как сверху купол
диафрагмы выпячивается в грудную полость, а снизу брюшина провисает в полость малого таза. Различают также эпигастральную (подреберья), мезогастральную и гипогастральную
(подвздошные и надлобковую) области. В брюшной полости
есть два вида органов: паренхиматозные и полые. К первым относятся печень, поджелудочная железа, селезенка, ко вторым –
желудок, 12-перстная кишка, весь тонкий и толстый кишечник. Поперечный отдел толстой кишки и ее брыжейка делят
брюшную полость условно на верхний и нижний этажи, сообщающиеся между собой по боковым каналам и щель между
передней брюшной стенкой. В верхнем отделе расположены печень, селезенка, желудок, поджелудочная железа, часть
12-перстной кишки. В нижнем – петли тонкой, восходящий и
нисходящий отделы толстой кишки. Брыжейка тонкого кишечника наискось делит брюшную полость на правый и левый синусы (карманы). Левый – сообщается с полостью малого таза.
Малый таз у женщин маткой делится на передний и задний
карманы. Различают также правое и левое поддиафрагмальные и подпеченочное пространства. Большой сальник свисает с поперечно-ободочной кишки и покрывает весь кишечник,
малый сальник представляет собой широкую связку между
желудком, 12-перстной кишкой, печенью и диафрагмой. Пространство между поджелудочной железой и задней стенкой желудка называется сальниковой сумкой. Последняя через Винслово отверстие сообщается с подпеченочным пространством.
Весь тонкий кишечник и поперечный отдел ободочной кишки
покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, восходящий
и нисходящие отделы толстой кишки – с трех сторон. Поджелудочная железа расположена в корне брыжейки ободочной кишки внебрюшинно. Кровоснабжение кишечника обеспечивается
верхней и нижней брыжеечными артериями.
Большой сальник – складка брюшины, свисающая
с поперечно-ободочной кишки – «жандарм брюшной поло263
сти» – всегда стремится в очаг воспаления и отграничивает его
путем образования спаек, т е выполняет роль биологического
тампона.
Острый живот. Термином «острый живот» обозначают
клинический симптомокомплекс, развивающийся в случае повреждения или острых заболеваний органов брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная
хирургическая помощь.
Острую хирургическую патологию живота необходимо
дифференцировать не только с заболеваниями органов брюшной полости, но и некоторыми заболеваниями других органов
и систем.
Первый осмотр заболевшего производится чаще вне стационара. Поставить точный топический диагноз в условиях,
когда отсутствуют необходимые для уточнения диагноза лабораторные и инструментальные методы исследования, бывает
затруднительно. При острой хирургической патологии органов
брюшной полости прогноз ухудшается с течением времени,
поэтому фельдшер, заподозрив катастрофу в брюшной полости и затрудняясь в постановке точного топического диагноза,
обязан быстро доставить пациента в стационар с направляющим диагнозом «острый живот».
Клиника «острого живота» проявляется:
• при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости;
• перфорации полого органа;
• острых нарушениях мезентериального кровообращения;
• внутрибрюшинных кровотечениях;
• острых воспалительных заболеваниях органов забрюшинного пространства (почек, поджелудочной железы), грудной
клетки (ИМ, межреберная невралгия), симулирующих острую
патологию брюшной полости и др.
Основные клинические синдромы острого живота:
• болевой;
• диспептический;
• перитонеальный;
• воспалительный.
Первичное обследование включает:
• сбор анамнеза;
• измерение температуры;
• подсчет пульса и измерение АД;
• осмотр;
264
• пальпацию и перкуссию;
• аускультацию;
• ректальное исследование;
• определение симптомов раздражения брюшины.
До уточнения диагноза запрещается:
• вводить обезболивающие;
• промывать желудок;
• ставить клизмы;
• применять согревающие компрессы на живот.
Открытая и закрытая травма живота. Травма живота –
это анатомические изменения в стенке живота или органах
брюшной полости, возникающие в результате действия травмирующего агента.
Во время ВОВ травма живота составляла 1,9–5 %, США
во Вьетнаме – 9,8 %. Летальность на поле боя (ВОВ) достигала 34,5 %. Открытые (проникающие) ранения составили 80 %,
закрытые повреждения органов живота – 3,8 %, непроникающие ранения – 20 %. В 70 % ранения живота сопровождались
шоком.
При закрытой травме живота всегда приходится решать
основной вопрос – имеется ли только травма брюшной стенки или повреждены органы брюшной полости. В первые часы
после травмы у пострадавших превалирует клиника шока, затушевывающая другие симптомы. Кроме того, пострадавшие
часто находятся в сильном алкогольном опьянении.
Возможность и тяжесть повреждений зависит не только от
силы и направления удара, но и от особенностей органа, степени его наполнения пищей, жидкостью или газами, положения
пострадавшего в момент травмы, выраженности патологических изменений органов, сосудов, тканей.
Причинами повреждений могут быть удар в живот или
нижнюю часть грудной клетки, область таза, поясницу, сдавление между предметами, падение с высоты, взрывная волна,
колюще-режущие предметы, осколок, пуля и т. д.
Все повреждения подразделяются:
• на бытовые и производственные;
• открытые и закрытые;
• проникающие и непроникающие;
• с повреждением или без повреждения внутренних органов;
• сквозные, слепые, касательные;
• единичные и множественные;
• колото-резаные и огнестрельные.
265
Огнестрельные ранения в свою очередь могут быть пулевыми и осколочными.
Закрытая травма живота. К закрытой травме живота относятся повреждения брюшной стенки и органов брюшной полости.
Повреждения брюшной стенки. Повреждения брюшной
стенки если и сопровождаются явлениями шока, то они быстро
проходят без каких-либо лечебных мероприятий. Состояние
пострадавших остается удовлетворительным, пульс и артериальное давление быстро приходят в норму. Рвота обычно отсутствует, задержки стула и газов не наблюдается. Боли в животе
умеренные, мочеиспускание не нарушено. Даже при больших
гематомах ссадины и кровоподтеки на брюшной стенке могут
отсутствовать. Пальпация болезненна, определяется некоторое
напряжение брюшной стенки, но симптомов раздражения брюшины нет. Болезненность усиливается при напряжении мышц
живота. При повреждении внутренних органов напряжение
брюшной стенки способствует уменьшению боли в животе.
Повреждения органов брюшной полости. Если закрытая травма живота сопровождается повреждением внутренних
органов, то в состоянии пострадавшего возникает ряд более
тяжелых расстройств, что в значительной степени повышает
опасность таких повреждений. В первые часы клиника проявляется тремя основными синдромами: болевым, перитонеальным и внутреннего (внутрибрюшного) кровотечения. Выраженность каждого из них в зависимости от травмы может
значительно различаться, особенно при торакоабдоминальных
и тазово-седалищных повреждениях, сопровождающихся обширными забрюшинными (внебрюшинными) гематомами, часто трудно распознаваемых, но в большей степени влияющих
на тяжесть шока и нарушения гемодинамики. В дальнейшем
к клинической картине повреждения живота присоединяются
синдромы диспептический, воспаления и интоксикации.
Развитие болевого синдрома объясняется внезапным раздражением большого количества нервных рецепторов брюшины инородными для нее кровью, мочой, кишечным или желудочным содержимым, желчью. Вначале боль локализуется
в области травмы, затем принимает разлитой характер, обычно
сопровождается шоком. Иррадиация ее зависит от поврежденного органа. Интенсивность болевого синдрома наиболее выражена в первые часы после травмы.
Перитонеальный синдром также связан с раздражением
рецепторов брюшины, вначале рефлекторным, а затем за счет
266
развития воспаления. Здоровая брюшина гладкая, влажная.
Воспаление, развивающееся в
ответ на попавшие в брюшную
полость кровь, желчь, мочу, содержимое кишечника, делает
поверхность брюшины шероховатой за счет отложения на ней
фибрина, и теперь смещение
ее листков друг относительно
друга вызывает нестерпимую
боль. На этом принципе основаны все известные перитонеальные симптомы: Щеткина –
Блюмберга (рис. 106), Ситковского, Воскресенского и другие; смысл этих симптомов
заключается во внезапном и
резком перемещении участков Рис. 106. Определение симптома
Щеткина – Блюмберга
брюшины относительно друг
друга.
Воспаленная брюшина требует покоя, поэтому появляется защитная реакция – «дефанс» –
спастическое сокращение мышц передней брюшной стенки.
Судьба перитонеального синдрома зависит от количества
и агрессивности попавшего в брюшную полость содержимого. При отграничении очага воспаления спайками образуется
инфильтрат или абсцесс (местный перитонит). Если отграничение не наступает, воспаление захватывает всю брюшную полость – развивается общий перитонит.
Ранения крупных сосудов ведет к быстрой и значительной
кровопотере с резким падением гемодинамики и развитием тяжелого геморрагического шока. Обильное кровотечение характерно для ранения паренхиматозных органов, корня брыжейки
кишечника. Кровь стремится в более низкие места брюшной
полости (боковые каналы, полость таза), уменьшая таким образом площадь контакта с брюшиной, что объясняет притупления в отлогих местах, нависание тазовой брюшины, симптом
«ваньки-встаньки» при разрыве селезенки.
Нарушение целостности полого органа сопровождается попаданием в свободную брюшную полость газа, стремящегося
в верхние отделы живота и проявляющегося исчезновением печеночной тупости при перкуссии в положении лежа, просвет267
лением под правым (более высоко стоящим) куполом диафрагмы при обзорной рентгеноскопии стоя – симптом «серпа».
Повреждение некоторых органов зависит от места приложения и направление удара.
Повреждение 12-перстной кишки и поджелудочной железы – относительно редкая травма, наблюдается при сдавлении
или прямом ударе в эпигастральную область, сопровождаются
обширными забрюшинными гематомами, падением гемодинамики и смазанностью перитонеального синдрома.
Повреждения печени и селезенки часто бывают при переломах нижних ребер соответствующей стороны или прямом ударе в область реберных дуг, всегда характеризуются сильными
кровотечениями. Повреждения печени встречаются также при
падении с высоты. Всегда необходимо помнить о возможности
двухфазных разрывов паренхиматозных органов, проявляющихся клиникой профузного внутрибрюшного кровотечения
спустя несколько дней или недель после травмы.
Удары в гипогастральную область, сдавление или перелом
костей таза часто сопровождаются вне- или внутрибрюшными
разрывами мочевого пузыря. Большое значение имеет степень
его наполнения. Важным признаком внутрибрюшного разрыва является отсутствие мочи при катетеризации в первые 10–
12 ч после травмы и появление полиурии с развитием клиники
перитонита (симптом Зельдовича). Внебрюшинные разрывы
устанавливается с помощью контрастной цистографии.
Переломы костей таза всегда сопровождаются массивными
гематомами, шоком и таят в себе угрозу жировой эмболии.
Ранения живота. Ранения живота сопровождаются наличием раны и наружного кровотечения, тем не менее установить проникновение ранящего предмета в брюшную полость и
повреждение органов при колотых и небольших размерах раны
бывает затруднительно из-за смещения слоев брюшной стенки. Достоверный признак проникающего ранения – выпадение
пряди сальника или петли кишки, выделение из раны газов и
кишечного содержимого. При колотых ранах наружное кровотечение может отсутствовать, а рана остаться незамеченной.
В случае повреждения внутренних органов развитие клинической картины такое же, как и при повреждениях в случае закрытой травме.
Особое место в травме живота занимают огнестрельные ранения, отличающиеся множественностью и особой тяжестью
повреждений. Ранящий снаряд может повредить внутренний
268
орган без повреждения брюшины, проходя в толще брюшной
стенки (так называемый феномен бокового удара – за счет образования временно пульсирующей полости).
Особенности огнестрельных ран:
• небольшое входное отверстие;
• сложность контуров раневого канала;
• сочетанное повреждение внутренних органов;
• несоответствие тяжести состояния больного с видимыми
внешними признаками ранения;
• обширность разрушений;
• большая летальность.
Выходное отверстие всегда больше входного.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь . При изолированной закрытой
травме брюшной стенки, когда быстро наступает улучшение:
• холод;
• постельный режим;
• наблюдение.
Малейшее подозрение на повреждение внутренних органов
требует госпитализации. Признаками его являются нарастание
слабости, беспокойства, тахикардии, бледности, падение АД,
появление признаков перитонита, шок.
На догоспитальном этапе все колото-резаные раны требуют
экстренной госпитализации. Неотложная помощь заключается в обработке кожи вокруг раны антисептиками и наложении
асептической повязки. При выпадении внутренних органов
вправление их не разрешается из-за инфицирования брюшной
полости. Необходимо обложить выпавшие петли кишки влажными стерильными салфетками и фиксировать на брюшной
стенке. Ранящие предметы не извлекаются, фиксируются к
коже и дополнительно удерживаются рукой.
При явлениях шока для стабилизации артериального давления (не ниже 80 мм рт.ст.) вводится внутривенно декстраннатрия хлорид, 10 %-ный гидроксиэтилкрахмал, 0,9 %-ный
хлорид натрия, 5 %-ная глюкоза. Обезболивание осуществляется кеторолаком, метамизолом. При выпадении органов вводится тримеперидин.
Если диагноз неясен, запрещается:
• давать пить;
• вводить обезболивающие (исключением являются тяжелый шок и необходимость длительной транспортировки);
• ставить клизмы;
• применять согревающие компрессы на живот.
269
Методы исследования при поступлении в стационар:
• анализ крови на содержание алкоголя;
• общий анализ мочи и крови;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмма;
• группа крови и резус принадлежность;
• ЭКГ;
• обзорная рентгенограмма грудной и брюшной полостей;
• УЗИ и другие методы обследования – по показаниям;
• лапороскопия, лапороцентез, лапоротомия при неясном
диагнозе или отрицательной динамике.
Раненые в тяжелом состоянии подаются в операционную,
минуя отделение.
На операционном столе одновременно с введением в наркоз
производится забор крови на вышеуказанные исследования.
Бреется операционное поле, измеряется пульс, АД, ЦВД, налаживается инфузионная терапия, подключается кардиомонитор,
переливаются растворы гемодинамического действия, осуществляется реинфузия крови. Эти мероприятия проводятся в
очень сжатые сроки, поэтому для их выполнения привлекаются сотрудники не только из реанимации, но и хирургических
отделений.
Больные в состоянии шока без признаков кровотечения госпитализируются в ОИТР, а при отсутствии мест – в хирургическое отделение, где проводится необходимая терапия, наблюдение и предоперационная подготовка в течение нескольких часов. В операционную пострадавшие подаются после
стабилизации гемодинамики.
После операции больные направляются в ОИТР или хирургическое отделение. Присутствие медицинской сестры у постели больного должно быть постоянным до полного его пробуждения. Только убедившись, что состояние больного полностью стабилизировалось, его можно оставить под наблюдение
соседей по палате.
Острый аппендицит
Аппендицит – воспаление червеобразного отростка. Это
одно из самых распространенных хирургических заболеваний
органов брюшной полости.
Аппендэктомия составляет 60 % от всех операций, выполняемых в экстренном порядке. Летальность – 0,1–0,2 % и на270
прямую зависит от сроков поступления пациента в стационар.
Трудности диагностики зависят от расположения отростка
и длительности заболевания.
Причины:
• сенсибилизация организма (в отростке много
лимфоидной ткани);
• рефлекторный спазм
аппендикулярной артерии;
• раздражение слизистой инородными телами
(каловые камни, глисты).
Аппендицит бывает:
• острый:
– простой (катаральРис. 107. Аппендицит:
ный (рис. 107, а));
а – катаральный; б – флегманозный
– деструктивный (флегмонозный (рис. 107, б)),
гангренозный);
• хронический:
– резедуальный (остаточный);
– рецидивирующий.
Осложнения:
• прободение;
• аппендикулярный инфильтрат, абсцесс;
• разлитой перитонит;
• прочие осложнения:
пилефлебит, сепсис и др.
Для постановки диагноза важен подробный
Рис. 108. Варианты локализации
расспрос о характере и
червеобразного отростка
локализации первоначальных болей, их иррадиации,
смещении. Необходимо отметить, что при остром аппендиците общее состояние и клиническая картина довольно быстро
меняются, и уже через 2–3 ч можно наблюдать совершенно
другие симптомы. Не зря аппендицит называют хамелеоном
брюшной полости.
Проявления клиники во многом зависят от возможной локализации отростка (рис. 108): типично – кпереди от слепой
271
кишки, в правом боковом канале; ретроцекально; ретроперитонеально, в тазу или подпеченочно.
В клинической картине выделяют 4 синдрома:
• болевой – боль умеренная (слабее, чем при прободной
язве), тянущая, быстро нарастающая, разлитая (по всему животу), вокруг пупка или начинается с эпигастрия (симптом Кохера – Волчковича), но может сразу локализоваться в правой
подвздошной области, носит постоянный или пульсирующий
характер. Уменьшение боли при отсутствии улучшения общего состояния и сохранении воспалительных изменений в анализе крови – признак деструкции отростка;
• диспептический – не типичен для аппендицита, но может
быть однократная рвота, чаще тошнота, сухость во рту. Встречаются случаи частой и длительной диареи, ошибочно диагносцируемой как инфекционное заболевание. Для тазовой локализации отростка характерны «тенезмы» – ложные позывы
на стул, а при прилегании его к мочевому пузырю – учащение
мочеиспускания;
• воспалительный – легкая гиперемия лица, субфебрильная
температура, нерезкая тахикардия. В анализе крови умеренный
лейкоцитоз (9–10 тыс.), палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной
формулы влево. СОЭ не успевает меняться;
• перитонеальный – мышечное напряжение и усиление боли
в правой подвздошной области при пальпации. Симптомы:
– Щеткина – Блюмберга – усиление боли при быстром
отнятии руки от сдавленной брюшной стенки в правой подвздошной области;
– Воскресенского (симптом «рубашки») – усиление боли в
правой подвздошной области при сравнительном скольжении
руки по натянутой рубашке от мечевидного отростка поочередно к левой и правой паховым складке;
– Ситковского – усиление боли в правой подвздошной области при повороте на левый бок;
– Раздольского – поколачивание по брюшной стенке усиливает боль в правой подвздошной области;
– Бартомье – Михельсона – пальпация правой подвздошной
области на левом боку более болезненна;
– Ровзинга (рис. 109) – толчкообразное нажатие на брюшную стенку в левой подвздошной области усиливают боль
в правой подвздошной области;
– Образцова – усиление боли при поднятии выпрямленной
правой ноги;
272
– Промтова – вагинальное
исследование выявляет болезненность правого свода влагалища.
Аппендикулярный инфильтрат представляет собой конгломерат, состоящий из аппендикса и окружающих его спаянных между собой фибрином
петель кишечника, брюшной
стенки (часто придатков матки)
и большого сальника. ОбраРис. 109. Симптом Ровзинга
зование инфильтрата – стремление организма отграничить
очаг воспаления от свободной брюшной полости.
При пальпации в правой подвздошной области определяется болезненное опухолевидное образование. Наиболее четко
инфильтрат выявляется при ослаблении мышечного напряжения после стихания перитонеальных явлений.
Аппендикулярный абсцесс – это нагноение инфильтрата.
Проявляется значительным ухудшением состояния, гектической температурой, лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево, ростом СОЭ. Прорыв абсцесса в свободную
брюшную полость сопровождается часто коллапсом и быстро
прогрессирующим перитонитом.
Особенности клинической картины в возрастных группах:
• у пожилых пациентов:
– стертость клинической картины в связи с пониженной реактивностью организма;
– большей терпеливостью и привычкой к самолечению;
– мышечное напряжение менее выражено или отсутствует,
особенно у много рожавших женщин;
– температурная реакция может не проявиться;
• у детей:
– трудно собрать анамнез и осмотреть больного ребенка;
– преобладают общие симптомы (высокая температура,
рвота, озноб, может быть затемнение сознания, выраженный
диспептический синдром);
– быстро развивается перитонит, иногда после периода
мнимого улучшения состояния, в связи недостаточной отграничивающей способностью большого сальника;
273
• у беременных:
– растущая матка меняет локализацию слепой кишки;
– матка закрывает червеобразный отросток;
– уменьшается отграничивающая способность большого
сальника в связи с его уменьшением в размерах;
– беременности часто сопутствует токсикоз (меняется формула крови, диспептический синдром);
– трудно дифференцировать с угрозой прерывания беременности.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь: холод на живот, срочная госпитализация. Лечение – экстренная аппендэктомия.
Аппендэктомия может быть причиной выкидыша.
Возможные осложнения в раннем послеоперационном периоде:
• кровотечение;
• острая задержка мочи;
• метеоризм;
• спаечная ОКН;
• инфильтрат;
• нагноение раны;
• перитонит;
• осложнения со стороны других органов и систем.
Тактика среднего медработника до операции:
• представиться, получить историю болезни у сопровождающего, определить больного в палату. Обратить внимание
на степень нарушения походки, реакцию пациента на болевой
синдром, цвет кожных покровов;
• зарегистрировать пациента в отделении, изучить паспортную часть истории болезни (возраст, диагноз, наличие сахарного диабета, гепатита в анамнезе, тяжелых сопутствующих
заболеваний);
• сообщить палатному врачу о поступлении нового пациента в палату;
• ознакомить пациента с распорядком дня в отделении, правилами поведения;
• изучить лист назначений, определить порядок и последовательность обследования и этапы подготовки к операции:
– произвести осмотр на чесотку, педикулез и качество санобработки в приемном покое;
– измерить температуру, пульс, АД, ЧД;
– предупредить пациента о запрете приема пищи и жидкостей, отправить опорожнить мочевой пузырь;
274
– побрить операционное поле;
– выполнить премедикацию по листу назначения;
– доставить больного на каталке в операционную.
Тактика среднего медработника после операции:
• вместе с санитаркой доставить пациента в палату и переложить на приготовленную заранее постель;
• на рану поверх повязки положить пузырь со льдом, обернутый пеленкой, на 20–30 мин;
• уточнить степень выраженности болевого синдрома;
• считать пульс, ЧД, измерить АД;
• предупредить больного, что он должен обязательно помочиться через 4–5 ч после операции;
• утром и вечером измерять температуру тела;
• предупредить больного, что ему разрешается пить глотками через 2–3 ч после операции;
• проинформировать больного о приеме пищи: 1а стол – на
2-е сутки после операции, общий стол – после восстановления
перистальтики (2–3-и сутки);
• поставить в известность больного, что вставать ему можно через 12–24 ч. В случае постановки дренажей постельный
режим сохраняется до их удаления.
По окончании рабочей смены медицинская сестра передает
больного медсестре, заступающей на дежурство.
Швы снимаются на 6-е сутки, пациент выписывается на амбулаторное лечение на 7-е сутки.
Осложненения язвенной болезни желудка
и 12-перстной кишки
Прогрессирующее течение язвенной болезни желудка и
12-перстной кишки ведет к развитию таких грозных осложнений, как кровотечение, прободение, пенетрация, стеноз
и малигнизация. Характерным предвестником осложнения
является обострение язвы накануне, однако у 4–8 % пациентов оно развивается на фоне полного благополучия («немые
язвы»).
Кровотечение. Кровотечение осложняет язвенную болезнь в 7–15 % случаев и составляет 60–80 % всех желудочнокишечных кровотечений. Мужчины болеют чаще в 5–7 раз.
Целенаправленно собранный анамнез позволяет выявить
признаки желудочного дискомфорта накануне кровотечения:
275
неясные боли за грудиной, в подреберье и эпигастрии, иррадиацию их в спину, прием соды за 1–2 недели до кровотечения,
тошноту. Может наблюдаться пигментация кожи в эпигастрии
от применения согревающих компрессов и грелок, прикладываемых при «язвенных» болях. Интенсивность болевого синдрома с началом кровотечения снижается (симптом Бергмана).
Источник кровотечения – аррозированная сосудистая
стенка артерии (в результате воспаления в области язвы вены
тромбируются). Поражение мелкого сосуда ведет к незначительному кровотечению и часто (в 50 % случаев) остается незамеченным.
Язвенные кровотечения проявляются:
• признаками внутреннего кровотечения: быстро нарастающая слабость, потливость, головокружение, учащение
пульса, сердцебиение, нарушение остроты зрения и слуха,
падение АД;
• кровавой рвотой (haemathemesis);
• кровавым стулом (melena).
Особенность язвенного кровотечения при старых язвах –
его двухфазность: кровопотеря ведет к падению давления, активации свертывающей системы, что способствует образованию тромба, который при повышении давления выталкивается
или лизируется, и кровотечение повторяется. Кровоточащие
сосуды из-за склерозирования окружающей их ткани не спадаются. Чем профузнее кровотечение, тем интенсивнее перистальтика и тем более жидким будет кровавый стул. При
умеренных кровотечениях черный стул проявляется не сразу
и может быть поздним симптомом. Сочетание кровавой рвоты
и черного стула – достоверный признак профузного кровотечения в пищеварительный канал. Каловые массы приобретают
черный цвет в результате образования солянокислого гематина под действием соляной кислоты продуцируемой желудком,
поэтому наличие алой крови в каловых массах – признак кровотечения из дистальных отделов кишечника.
Диагноз подтверждается язвенным анамнезом и с помощью
ФГДС. Противопоказанием для ФГДС является только агональное состояние. Скрытое кровотечение в ЖКТ подтверждается реакцией Грегерсена. Любое подозрение на кровотечение
требует ректального исследования.
По выраженности различают кровотечения:
• профузные продолжающиеся;
• профузные остановившиеся;
276
• умеренные продолжающиеся;
• умеренные остановившиеся;
• незначительные (микрокровотечения).
По степени кровопотери выделяют:
• легкую (дефицит ОЦК до 20%): ШИ – 1;
• среднюю (дефицит ОЦК до 30%): ШИ – 1,5;
• тяжелую (дефицит ОЦК более 30%), ШИ – 2 и более.
ШИ – шоковый индекс: отношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению.
Показатели гемоглобина и гематокрита в первые сутки недостоверны, так как не успевают включиться компенсаторные
механизмы. Тяжесть состояния зависит не столько от количества потерянной крови, сколько от скорости кровопотери.
При дифференциальной диагностике ЖКК следует помнить, что иногда «желудочный анамнез» может быть связан с
распадающейся опухолью, полипом, геморрагическим гастритом. Кровотечение развивается при разрыве варикозного узла
пищевода, трещинах слизистой кардиального отдела желудка
(синдром Маллори – Вейса), встречается при гипертонической болезни, синдроме Цолингера – Эллисона (аденома поджелудочной железы ведет к резкому повышению кислотности
желудочного сока), синдроме Менетриера (псевдотуморозном
гастрите). Кровавая рвота возможна и при легочном и носовом
кровотечении, сопровождающихся заглатыванием крови, при
уремии, а значительное кровотечение из прямой кишки может
быть геморроидальным.
Кровотечения, не связанные с язвенной болезнью, можно
объединить в группы:
• общие заболевания организма, сопровождающиеся изъязвлением и нарушением целостности слизистой желудка (ожоговая болезнь, сепсис и др.);
• опухоли желудка;
• болезни органов гепато-дуоденальной зоны (болезни печени, грыжи пищеводного отдела диафрагмы, аденома поджелудочной железы и др.);
• болезни крови, сосудов и геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Верльгофа, болезнь Шенлейна – Геноха);
• медикаментозные язвы.
Портальная гипертензия ведет к максимальному использованию анастомозов между портальной и кавальной системами. Повышенный кровоток способствует расширению вен
дистального отдела пищевода и кардиального отдела желудка.
277
Вены лежат в рыхлом подслизистом слое, не имеют плотного футляра, выступают в просвет пищевода, поэтому легко
травмируются. Определенное значение имеет и пептический
фактор. Цирротические изменения в печени ведут к нарушению свертывания крови, поэтому кровотечения длительные,
а консервативное лечение малоэффективно. Кровь из пищевода
скапливается в желудке, переполнение которого заканчивается
кровавой рвотой. Скорость кровотечения зависит от диаметра
поврежденных сосудов.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы также могут
осложняться кровотечением в 10–15 % случаев. Слизистая
кардиального отдела желудка воспалена и подвергается постоянной травматизации.
Длительно существующие дивертикулы пищевода и кишечника сопровождаются застоем содержимого, воспалением
и изъязвлением слизистой. Кровотечения из дивертикулов кишечника (дивертикулы Меккеля) не сопровождаются рвотой
и диагносцируются со значительными трудностями.
Синдром Маллори – Вейса – кровотечение из остро возникших трещин слизистой желудочно-пищеводного перехода,
возникающих при многократной рвоте, сильной икоте. Редко
требует оперативного лечения.
Легочные кровотечения характеризуются наличием алой,
пенистой мокроты, выделяющейся с кашлевыми толчками. Пациенты имеют соответствующий «легочный» анамнез.
Кровотечения, связанные с аррозией полипов, геморрагическим гастритом, редко бывают профузными, хотя при уремии
объем кровопотери бывает значительным. Аррозии могут возникать без видимой причины, иногда сопутствуют ожоговой
болезни, развиваются при уремии, длительном приеме некоторых медикаментов, отравлениях (фосфор). Аррозии представляют собой поверхностные язвы с чистым или покрытым
буро-черным налетом дном, располагаются преимущественно
в теле и препилорическом отделе желудка, но могут локализоваться во всех его отделах.
Опухоли желудка осложняются кровотечением в 4 % случаев, развиваются в результате распада опухолевой ткани и редко
бывают обильными. У онкологических больных в стадии распада опухоли, как правило, уже хорошо заметны внешние признаки опухолевого поражения организма.
Геморроидальные кровотечения не бывают такими профузными как при язвенной болезни, но могут приводить к выра278
женной анемии. Кровоточат как наружные, так и внутренние
узлы. Кровотечение обычно происходит после дефекации: на
унитазе следы алой, струйно вытекающей крови. Такая же
кровь остается на туалетной бумаге, белье. В отличие от кровотечения из более высоких отделов, при геморроидальных
кровотечениях кровь находится на поверхности каловых масс,
а не смешана с ними.
В диагностике низких кишечных кровотечений используют:
• пальцевое и с помощью ректального зеркала исследование прямой кишки;
• ректороманоскопию;
• сигмо- и колоноскопию;
• ирригоскопию.
В некоторых случаях постановке диагноза помогает УЗИ
органов брюшной полости и лапороскопия.
Неотл ожная п омо щь при язвенных кровотечениях:
• строгий носилочный режим (уложить пациента на бок,
при коллапсе – транспортировка в положении Тренделенбурга), дать пеленку или простыню на случай рвоты во время
транспортировки;
• запрещается прием пищи и воды;
• холод на живот;
• инфузия плазмозамещающих растворов: декстран-натрия
хлорида, 10 %-ного раствора гидроксиэтилкрахмала, 7,5 %-ного
раствора натрия хлорида 5–7 мл/кг массы тела вначале внутривенно струйно, затем, при повышении АД более 80 мм рт.ст.,
капельно; при критической гиповолемии: 1 мл 1 %-ного раствора фенилэфрина (мезатон) в 800 мл 5 %-ной глюкозы на фоне
продолжающейся инфузии плазмозамещающих растворов;
• внутривенное введение 2–4 мл 12,5 %-ного этамзилата
натрия;
• оксигенотерапия;
• экстренная госпитализация.
Способы остановки желудочно-кишечного кровотечения:
• медикаментозный (см. выше);
• эндоскопический;
• с помощью операции.
Остановка кровотечения при варикозном расширении вен
пищевода возможна с помощью зонда Блэкмора (двухбаллонного зонда), позволяющего сдавить кровоточащий сосуд в течение 6–12 ч, что важно в условиях нарушения свертывающей
системы крови.
279
Эндоскопический метод – самый распространенный инъекционный способ, позволяющий остановить кровотечение
в 70–100 % случаев. Рецидивы кровотечения наблюдаются в
25 %. Применяется свежий раствор адреналина, разведенного
физиологическим раствором 1 : 10 000, 1 %-ный этокисклерол,
96 %-ный спирт до 2 мл и др. Применяются также:
• диатермокоагуляция (риск прожечь стенку);
• фотокоагуляция (лазером);
• наложение клипсы на кровоточащий сосуд;
• пломбировка фибрином и др.
Оперативный метод:
• прошивание кровоточащего сосуда;
• иссечение язвенного кратера с зияющим сосудом;
• резекция желудка (участка кишки).
О собен н ост и ухода. Пациенты с профузными язвенными кровотечениями находятся в сопорозном состоянии и
коллапсе (геморрагическй шок). Рвота может осложниться попаданием крови в дыхательные пути и вызвать асфиксию. Рвота и непроизвольный стул требуют частой смены постельного
и нательного белья. Подготовка к ФГДС состоит в аспирации
желудочного содержимого и отмывании слизистой желудка от
сгустков крови и остатков пищи. Пациентам требуется соблюдение строгого постельного режима и значительная инфузионная терапия, включая переливания крови и ее компонентов.
Все перемещения больных осуществляются на каталке только
в лежачем положении.
После операции пациенты нуждаются в непрерывном наблюдении медперсонала и парентеральном питании. Назначается противоязвенная терапия, контролируется состав красной
крови, ее свертываемость, заживление язвы с помощью ФГДС.
При стабилизации состояния назначается диета Мейленграхта.
Прободение. Прободение язвы – опасное для жизни осложнение язвенной болезни, развивающееся в 5–15 % случаев.
Прободение наблюдается чаще в 20–40 лет – мужчины : женщины = 7 : 1. Прободение язвы 12- перстной кишки характерно для более молодого возраста с высокой кислотностью желудочного сока, язвы желудка – у более пожилых. Прободение
чаще бывает в осенне-весенний период года, чаще в ночное
время (высокая ночная секреция). В 4–8 % язвы бывают «немые» (без язвенного анамнеза). Величина прободного отверстия колеблется от 2 до 10 мм в диаметре. В 1–5 % случаев
прободение сочетается с кровотечением.
280
Впервые на это осложнение указал Гроссиус в 1695 г., первое ушивание прободной язвы произвел Микулич в 1880 г.
Прободение может быть:
• в свободную брюшную полость (87 %);
• в малый сальник (4 %);
• прикрытым (9 %);
• в сочетании с кровотечением (1 %).
Эксудат, как правило, попадает в правый боковой канал,
подвздошную область и стекает в малый таз, что может привести к ошибочному диагнозу острого аппендицита.
Начало прободения внезапное, но 20–30 % больных отмечают обострение язвы за 3–4 дня до прободения в виде появления тошноты, усиления болей, познабливания, субфебрилитета, появления или усиления изжоги после еды.
Прободение характеризуется триадой симптомов:
• кинжальной болью (95 %);
• контрактурой мышц брюшной стенки (92 %);
• язвенным анамнезом (80 %).
В течении заболевания выделяют 4 фазы.
Фаза абдоминального шока (первые 6 ч) – боль настолько
сильная, что может вызвать шок (воздействие на рецепторы
брюшины кислого содержимого). Иррадиация болей в область
ключицы объясняется раздражением диафрагмального нерва.
В случае прикрытой перфорации или прободения задней стенки желудка столь сильного мышечного напряжения брюшной
стенки и боли может не быть.
Характерны резкая бледность, холодный пот, поверхностное дыхание, живот не участвует в дыхании. Пульс замедлен,
АД нормальное, язык сухой, лицо страдальческое. Больной
скорчился, сам идти не может.
Живот втянут, мышцы живота напряжены («доскообразный
живот»), пальпация резко болезненна. Симптомы раздражения
брюшины не получаются из-за сильного напряжения мышц.
Перистальтика не прослушивается («гробовая тишина»), только проводятся тоны сердца. Печеночная тупость уменьшается
или исчезает, рентгенологически в 76 % выявляется «серп» –
скопление газа под правым куполом диафрагмы. Менее постоянны рвота, жажда, задержка стула и газов.
Фаза мнимого благополучия (6–12 ч) – боль уменьшается,
мышечное напряжение исчезает, но сохраняется сухость во
рту, появляется тахикардия, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови
влево. Симптомы раздражения брюшины смазаны.
281
Фаза цветущего перитонита (24 ч – 3 сут) – появляется легкая эйфория, лихорадочный блеск глаз, вздутие живота, отчетливые симптомы раздражения брюшины, усиливается жажда и
сухость во рту, нарастают интоксикация и парез кишечника.
Терминальная фаза (более 3 сут) – эйфория сменяется затемнением сознания, пациент впадает в кому.
Н еотл ожная п омо щь :
• холод на живот;
• запрещается прием жидкости внутрь;
• экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
Транспортируется пациент с приподнятым головным концом и согнутыми в коленях ногами. Обычно инфузионная терапия во время транспортировки проводится только при развитии шока.
В исключительных случаях, когда доставить больного в
хирургический стационар не представляется возможным, необходимо поставить зонд в желудок и наладить постоянную
аспирацию.
Диагноз уточняется обзорной рентгенографией, ФГДС. Проводится обще клиническое обследование и предоперационная
подготовка в течение 1–1,5 ч (не более). Объем ее зависит от
состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний.
Выполняется одна из операций в зависимости от возраста,
длительности язвенного анамнеза, размеров и плотности краев
язвы, выраженности и распространенности перитонита: ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой без ваготомии
или с ваготомией или резекция желудка. Операция заканчивается дренированием брюшной полости. Обязательно ставится
дренаж к месту ушитой язвы. В конце операции или в палате
ставится назогастральный зонд.
Из операционной пациент поступает в палату интенсивной
терапии до полного выхода из наркоза и разрешения явлений
перитонита. Дренаж из зоны ушивания язвы удаляется оперирующим врачом или по его указанию. Швы снимаются на
7–8-е сутки. С первого дня назначается противоязвенная терапия, которая продолжается в терапевтическом отделении или
амбулаторно. Накануне выписки выполняется контрольная
ФГДС, при необходимости (для контроля пассажа) – контрастная рентгенография.
О собен н ост и ухода :
• необходимость в постоянном наблюдении за отделяемым
по дренажам. Появление отделяемого по дренажу с места ушитой язвы требует немедленного сообщения дежурному врачу;
282
• наличие назогастрального зонда разрешает пациенту
прием жидкости внутрь. В задачу медперсонала входит учет
выпитой жидкости. Истинное отделяемое равно разнице полученного и выпитого. Изменение цвета отделяемого на зеленоватый является признаком застоя содержимого в желудке;
• выявление желудочного дискомфорта (тошнота, икота, тяжесть в эпигастрии) после удаления зонда является признаком
возможного застоя в желудке и требует постановки желудочного зонда;
• ранняя активация пациента, позволяет скорее восстановить перистальтику и предотвратить легочные осложнения.
Пенетрация язвы. Пенетрация язвы занимает особое место
среди осложнений язвенной болезни в связи со значительным
утяжелением состояния больного и большими сложностями
в ее лечении.
В 1908 г. Шварц предложил называть пенетрирующими те
язвы, которые прорастают в прилежащие органы (ткани). Перитонит не развивается, так как до полного разрушения всех
слоев стенки органа, пораженного язвой, успевает развиться
спаечный процесс.
Язвы желудка и 12-перстной кишки могут пенетрировать
в любой орган или ткань, с которым они соприкасаются. Частота пенетрации в определенный орган зависит от первичной
локализации язвы. Язва 12-перстной кишки чаще пенетрирует
в головку поджелудочной железы, язва задней стенки желудка –
в тело поджелудочной железы, язва малой кривизны желудка –
в малый сальник, печень. В процессе развития язвы происходит деформация желудка и 12-перстной кишки и смещение
органа, поэтому может быть самая неожиданная локализация
пенетрации.
Выделяют 4 стадии развития пенетрации язвы.
Стадия внутристеночной локализации (каллезная язва желудка или 12-перстной кишки) – исчезает сезонность, боли
становятся постоянными, отсутствует эффект консервативного
лечения. В язве воспалительно-некротические изменения, вокруг рубцовая ткань.
Стадия препенетрации (фиброзного сращения) – разрушаются все слои стенки, но еще нет разрушения припаянного соседнего органа. Глубина ниши соответствует толщине стенки
желудка или 12-перстной кишки, подвижность язвенного дефекта исчезает.
Стадия поверхностной пенетрации – язвенный дефект
проникает в прилежащий орган и образует в нем поверхност283
ные разрушения. К клинической картине присоединяются симптомы поражения пенетрируемого органа.
Стадия глубокой пенетрации – глубокое разрушение пенетрируемого органа с образованием обширного язвенного дефекта с выраженным перифокальным воспалением и склерозированием ткани, напоминающим опухоль, частыми профузными кровотечениями. Рентгенологически глубина ниши значительно превышает толщину стенки больного органа. ФГДС
позволяет точно поставить диагноз.
Больные отмечают необычное по тяжести обострение, резкое изменение болевого синдрома и ухудшение состояния, несмотря на проводимое лечение. Боли теряют периодичность,
сезонность, связь с пищей и ее качеством, становятся практически постоянными, нарастает их интенсивность. На голодный
желудок больные чувствуют себя лучше, прием пищи усугубляет состояние, искусственно вызванная рвота не приносит
облегчения, движения усиливают боль. В отличие от неосложненной язвы боли проецируются глубоко в брюшную полость,
иррадиируют в спину, между лопаток, правое подреберье,
могут носить опоясывающий характер. Изменение характера
боли и ее иррадиация зависят от присоединения клиники поражения пенетрируемого органа.
Лечение – плановая операция.
Стеноз. Обострения язвенной болезни сопровождаются
выраженным воспалением вокруг язвенного дефекта, после
разрешения которого образуется рубцовая ткань, деформирующая и суживающая просвет пилородуоденального отдела ЖКТ.
В результате прохождение пищи из желудка в 12-перстную
кишку затрудняется, что вызывает гипертрофию стенки желудка и усиление перистальтики на начальной стадии заболевания и атонию желудка с выраженным застоем содержимого
и нарушением водно-электролитного обмена в поздней стадии.
Больному грозит истощение и голодная смерть.
В зависимости от состояния мышечного слоя стенки и секреции желудка, степени нарушения эвакуации желудочного
содержимого выделяют три стадии болезни.
Стадия компенсации – перистальтика усилена и у худых
людей видна глазом. Секреция желудочного сока повышена,
электролитных нарушений нет. Эвакуация из желудка происходит в течение 6–8 ч.
Стадия субкомпенсации – нет типичных язвенных болей,
появляется рвота давно съеденной пищей, перистальтика еще
284
усилена, секреция остается повышенной. Эвакуация из желудка заканчивается в течение суток. Затруднения для прохождения жидкой пищи еще нет.
Стадия декомпенсации: больной истощен, обезвожен, испытывает постоянную тяжесть и полноту в эпигастрии, для
уменьшения которых искусственно вызывает рвоту. В рвотных
массах присутствует пища, съеденная за 2–4 суток, эвакуация
из желудка не происходит более суток. Перистальтика желудка
исчезает, появляется «шум плеска», секреция желудка падает. Большая кривизна переполненного желудка определяется
в гипогастрии. Выраженные нарушения водно-электролитного
обмена могут сопровождаться хлорпенической тетанией (судорожным синдромом, напоминающим эпилептический)
в результате значительной потери с рвотными массами электролитов.
Часто в период обострения язвенной болезни воспалительный отек слизистой усугубляет степень истинного рубцового
стенозирования.
Лечение – плановая операция. Чем выраженнее стенозирование, тем длительнее предоперационная подготовка. Нормализуется водно-солевой и белковый обмены, ежедневно проводится зондовое промывание желудка для повышения тонуса
стенки желудка, назначаются спазмолитики (атропин), купируется воспалительный синдром. Такой подход позволяет снять
воспалительный компонент отека пилоруса и определить истинное (рубцовое) сужение.
Малигнизация. Превращение язвы в рак наблюдается исключительно при желудочной локализации язвы и длительном
ее существовании (язва-рак).
Каллезная язва – облигатный предрак, язвенная болезнь –
факультативный.
Для малигнизации язвы характерно нарушение сезонности
обострения язвенной болезни. Нарастает синдром «малых признаков», включающий дискомфорт:
• психический (потеря интереса к окружающему, работе);
• физический (потеря в весе, работоспособности);
• пищевой (потеря аппетита, изменение вкуса, часто отвращение к мясной пище, кахексия).
Боль становится постоянной, ноющей, у худых больных
пальпируется инфильтрат. Снижается кислотность, в кале
определяется скрытая кровь, нарастает анемия, СОЭ, увеличивается количество тромбоцитов и сгущение крови, падает
285
белок, появляется склонность к тромбофлебитам. Кожа становится бледно-желтушной с землисто-серым оттенком. Часто
развивается канцероматоз органов брюшной полости и асцит. Рентгенологически определяется больших размеров язва
с плотными краями, сглаженность складок слизистой желудка,
ригидность стенки и ограничение (при прорастании опухоли)
ее подвижности.
Точность диагностики и морфологическая характеристика
высока при ФГДС. При диаметре язвенного дефекта более 2 см
можно думать об опухоли.
Рост опухоли может быть экзофитный, эндофитный, смешанный.
Морфологически: аденокарцинома, скирр, слизистый рак и др.
Метастазирование опухоли связано с ее локализацией. Чаще
опухолевые клетки обнаруживаются в печени, забрюшинно,
большом сальнике, брыжейке кишечника, костях, легких. Некоторые метастазы имеют собственные названия:
• метастазы в придатки – Крукенберга;
• метастазы в клетчатку малого таза – Шницлера;
• метастаз в надключичные лимфатические узлы – Вирхова.
Распад опухоли часто сопровождается кровотечением, прободением.
Лечение комбинированное. Исходы его зависят от стадии
заболевания и своевременности начатого лечения.
Заболевание желчного пузыря и желчных путей
Печень – паренхиматозный орган, весом 1200 – 1800 г. Она
состоит из четырех долей (правая, левая, квадратная и хвостатая), включающих 8 сегментов, каждый из которых содержит
триаду: артерия, вена, проток. Сегментарные протоки сливаются в долевые, долевые – в правый и левый печеночные протоки. Сливаясь, они образуют общий печеночный проток, а
после слияния с пузырным протоком – общий желчный проток (холедох), диаметром 5–8 мм. Кровь в печень поступает
по двум системам: печеночной артерии и воротной вене. Отток
осуществляется в полую вену через печеночные вены. Печень,
кроме задней поверхности, покрыта брюшиной (т.е. мезоперитонеально). В брюшной полости она фиксируется саггитальной (кпереди переходящей в круглую), серповидной, правой
и левой треугольными (конечные отделы венечной) связками,
нижней полой веной.
286
Наружная поверхность печени выпуклая, нижняя – плоская.
Ворота печени напоминают букву «Н»: между продольными
бороздами имеется поперечная. В левой саггитальной борозде
лежит спереди круглая связка печени, кзади – облитерированная после рождения пупочная вена. В правой борозде спереди –
желчный пузырь.
Пузырь емкостью 30–70 мл имеет дно, тело, шейку, переходящую в ассиметрично расположенный пузырный проток
(3 мм в диаметре). Стенка пузыря имеет 5 слоев: слизистый,
мышечный, фиброзный, субсерозный, серозный. В мышечном
слое имеются щели, в которые глубоко внедряются складки
слизистой оболочки, близко приближающиеся к наружной
поверхности пузыря (ходы Рокитанского – Ашофа, Люшка).
В шейке желчного пузыря, терминальном отделе холедоха
имеются сфинктеры (Люткенса, Одди), регулирующие пассаж
желчи в кишечник.
Патология желчных путей занимает второе место после аппендицита и количество операций на желчных путях растет с
каждым годом. Наличие камней в пузыре и протоках не является болезнью: каждый 10-й является носителем камней. На
секции камни в желчном пузыре обнаруживаются у каждого
третьего. О болезни говорят тогда, когда происходит нарушение пассажа желчи, сопровождающееся болевым, диспептическим и воспалительным синдромами.
Заболеванию подвержены чаще женщины (мужчины : женщины = 1: 8) в возрасте старше 40 лет. Сопутствуют заболеванию желчевыводящих путей беременность, ожирение, мясная и
жирная пища, сидячий образ жизни, географическое положение
(в Юго-Восточной Азии камни в желчном пузыре – редкость).
Печень синтезирует альбумин, глобулины, факторы свертывания крови, холестерин, желчь, мочевую кислоту, мочевину,
дезаминирует ненужные организму аминокислоты, синтезирует и хранит гликоген, является депо микроэлементов, разлагает
эмульгированные в кишечнике жиры, выполняет дезинтоксикационную функцию. Удельный вес желчи 1010, в сутки выделяется до 1 л. Желчь активирует липазу, способствует всасыванию жирорастворимых витаминов А, D, Е, K.
Желчный пузырь концентрирует (в 5–10 раз) и хранит желчь
между приемами пищи. Удельный вес пузырной желчи 1026.
Желчь находится во взвешенном состоянии благодаря ряду
факторов. Затруднение оттока и стаз желчи, воспалительные
287
процессы способствуют нарушению коллоидного ее состава,
образованию кристаллов солей и выпадению их в осадок с образованием камней.
Различают камни холестериновые (10 %), пигментноизвестковые (5–6 %) и смешанные (80 %). Они могут быть единичными и множественными, большими и мелкими.
Методы, применяемые для обследования печени, желчного
пузыря и протоков:
• УЗИ печени, желчного пузыря и желчных путей, КТ;
• дуоденальное зондирование;
• ФДС;
• сканирование печени с помощью радиоактивного йода 131;
• холецисто-холангиография (пероральная, внутривенная,
ретроградная, пункционная чрезкожно-чрезпеченочная, интраоперационная);
• лапороскопия;
• холедохоскопия;
• исследование биохимического состава крови (общий белок, альбумин, билирубин прямой и непрямой, трансаминазы,
мочевина, холестерин, фосфатазы, содержание железа, факторов свертывания и т.д.);
• исследование мочи (билирубинурия, определение уробилина в моче);
• исследование кала (определение стеркобилина).
Желчекаменная болезнь. ЖКБ – заболевание гепатобилиарной системы, в основе которого лежит образование камней
в протоках (холедохолитиаз) и желчном пузыре (калькулезный холецистит). Есть мнение, что камни образуются только
в желчном пузыре, а холедохолитиаз – явление вторичное, т.е.
камни в него попадают через пузырный проток из пузыря.
Различают три формы ЖКБ:
• печеночная колика;
• калькулезный холецистит;
• осложнения (холангит, водянка и эмпиема желчного пузыря, механическая желтуха).
Печеночная колика. Печеночная колика – интенсивный
приступ болей в правом подреберье, иррадиирующих в область правой лопатки, правую руку, ключицу, область сердца
(симптом Боткина, холецисто-кардиальный симптом), сопровождающийся диспептическим синдромом.
Холецистит. Холецистит – воспаление желчного пузыря.
288
Причины: дискинезия желчных путей, вызванная приемом
жирной и острой пищи, алкоголя, холестаз, инфекция, воспаление органов гепато-дуоденальной зоны (гасто-дуоденит, панкреатит).
Классификация:
• острый и хронический;
• бескаменный и калькулезный;
• неосложненный и осложненный;
• в сочетании с панкреатитом (холецисто-панкреатит), холангитом, желтухой.
Острый холецистит может быть:
• катаральный;
• флегмонозный;
• гангренозный.
Острый холецистит проявляется болью в правом подреберье с характерной иррадиацией ее в правое плечо, руку, под
правую лопатку. В 30 % случаев проявляется болью в сердце
(симптом Боткина). Беспокоит горечь во рту, тошнота, «горькая» рвота, вздутие живота. Повышается температура до 38–
39 °С, иногда с ознобами. В анализе крови лейкоцитоз со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево. По мере нарастания
деструктивных изменений в стенке желчного пузыря растет
СОЭ, тахикардия. При пальпации живота в правом подреберье ощущается мышечное напряжение и симптом Щеткина –
Блюмберга. Там же выявляются положительные симптомы:
• Грекова – Ортнера – поколачивание по реберной дуге;
• Захарьина – поколачивание по брюшной стенке в точке
желчного пузыря;
• Образцова – поколачивание по подреберью на вдохе;
• Мерфи – левая рука лежит на реберной дуге, первый палец ее давит на проекцию пузыря – при вдохе боль резко усиливается;
• Мюсси – Георгиевского – болезненная пальпация между
ножек правой кивательной мышцы.
Осложнения острого холецистита. К ним относятся:
• эмпиема желчного пузыря – абсцесс желчного пузыря.
Клиника соответствует острому воспалительному процессу
с выраженным болевым и перитонеальным синдромами. Желчный пузырь часто не пальпируется из-за напряжения мышц
брюшной стенки в правом подреберье. Печень не увеличена;
• прободение желчного пузыря – сопровождается развитием желчного перитонита. Если прободению предшествует
289
образование инфильтрата в правом подреберье, состоящего
из поперечно-ободочной кишки, петель тонкого кишечника
и большого сальника, явления перитонита носят локальный характер. Известны случаи образования в последующем свищей
между желчным пузырем и ободочной кишкой;
• билиарный панкреатит (холецистопанкреатит);
• холангит – воспаление желчных протоков. Сопровождается нарушением пассажа желчи и часто желтухой;
• водянка желчного пузыря – при обтурации пузырного
протока и купировании воспаления желчные пигменты всасываются и пузырь оказывается заполненным обесцвеченной
слизеобразной жидкостью.
Желчный пузырь может пальпироваться через брюшную
стенку. Пальпируемый желчный пузырь без признаков воспаления (симптом Курвуазье) может быть симптомом опухолевого поражения большого дуоденального сосочка или головки
поджелудочной железы.
Лечение острого холецистита начинается с назначения дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, спазмолитиков, обезболивающих. После купирования воспалительного
процесса и дообследования выполняется плановая операция.
Отсутствие эффекта от медикаментозного лечения, нарастание
перитонеальных симптомов является показанием к срочной
операции, а проведенная инфузионная терапия – предоперационной подготовкой.
В настоящее время выполняется два вида операций:
• открытая холецистэктомия;
• лапороскопическая холецистэктомия.
Операции заканчиваются дренированием подпеченочного
пространства дренажной трубкой. Механическая желтуха, холедохолитиаз, холангит требуют ревизии и дренирования (наружного или внутреннего) общего желчного протока.
Механическая желтуха. Причины: закрытие просвета
общего желчного протока камнем, замазкообразной желчью,
рубцом, опухолью, сдавление из-вне, отек слизистой при холангите.
Механизм развития желтухи: препятствие оттоку желчи в
кишечник ведет к повышению давления в протоках и изменению градиента давления между печеночной клеткой, сосудами
и протоками, что способствует поступлению желчных пигментов в кровь, проявляющемуся желтухой. В далекозашедших
случаях длительный холестаз вызывает гибель печеночной
клетки – печеночную недостаточность.
290
Клинические проявления:
• печеночная колика;
• увеличение печени;
• желтушность склер, слизистых и кожных покровов;
• зуд кожи;
• билирубинурия (белая пена);
• билирубинемия преимущественно за счет прямого билирубина;
• кал обесцвечен (нет стеркобилина);
• нет уробилина в моче;
• растет щелочная фосфатаза, холестерин;
• незначительный рост трансаминаз.
Неотл ожная п омо щь :
• запрещается прием пищи;
• холод на правое подреберье;
• спазмолитики: папаверин, но-шпа;
• транспортировка в стационар.
Особенности п о сл ео п ер а ц и о н н о г о ухода . В послеоперационном периоде важны скорейшее восстановление
перистальтики кишечника и предупреждение осложнений со
стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем:
• парентеральное питание проводится до появления перистальтики и отхождения газов (2–3 дня);
• придается возвышенное положение изголовья;
• постельный режим сохраняется до удаления дренажной
трубки (2–3 дня);
• уход за дренажами и контроль по ним отделяемого;
• динамическое наблюдение за пульсом, АД, ЧД, ЦВД, температурой, диурезом, повязкой;
• ЛФК (дыхательная гимнастика), поверхностный массаж
и ФТЛ (щелочные ингаляции).
Швы снимаются при открытой холецистэктомии на 7–9-е
сутки, при лапороскопической – на 5–6-е сутки.
Длительность реабилитации и диспансерного наблюдения
зависит от тяжести заболевания, течения послеоперационного периода, возраста и сопутствующих заболеваний. Рекомендуется маложирная, преимущественно молочно-растительная
пища, а главное – частое (5–6 раз в сутки), исключающее переедание, питание.
291
Панкреатит
«Панкреас» (греч.) – мясистый орган. Железа, весом 60–
115 г, смешанной секреции, расположена забрюшинно поперечно на уровне 1–2-го поясничных позвонков, рядом с чревным и брыжеечным нервными сплетениями, имеет дольчатое
строение, головку, тело и хвост. Головка железы прилежит
к 12-перстной кишке, хвост достигает селезенки. Позади железы проходят нижняя полая вена и аорта, вдоль ее – селезеночные сосуды. Спереди железа прикрыта желудком. От передней
поверхности ее начинается брыжейка поперечной ободочной
кишки. Железа обильно кровоснабжается и иннервируется.
В сутки вырабатывает 500–800 мл панкреатического сока, который в неактивном состоянии по Вирсунговому протоку, расположенному внутри железы, поступает в 12-перстную кишку.
Вирсунгов проток перед сфинктером Одди в 80 % сливается
с общим желчным протоком. В ряде случаев имеется добавочный (Санториниев) проток. В кишечнике сок активируется и
участвует в расщеплении белков, жиров и углеводов. Как эндокринная железа вырабатывает инсулин клетками Лангерганса,
расположенными в хвосте поджелудочной железы.
Острый панкреатит – асептическое воспаление поджелудочной железы.
Пусковыми механизмами могут быть инфекция, аллергия, однако основная причина – это нарушение диеты: обилие
жирной пищи, особенно принятой натощак, злоупотребление
спиртным.
Затруднение оттока панкреатического сока в 12-перстную
кишку сопровождается развитием внутрипротоковой гипертензии. При этом выделяемые ферменты активируются в самой
железе и начинается процесс самопереваривания (аутолиз).
Развивается отек поджелудочной железы, который без лечения
быстро переходит в деструктивные формы: геморрагический
и жировой некроз.
Классификация: интерстициальный отек, панкреонекроз
(геморрагический, жировой), гнойный панкреатит.
По распространенности – локальный, субтотальный, тотальный.
По периодам заболевания – гемодинамических нарушений
(1–3 сут); функциональной недостаточности паренхиматозных
органов (5–7 сут); постнекротических осложнений (3–4 нед.).
Начальной стадии панкреатита характерна триада Мондора:
боль, рвота, метеоризм. Боль возникает в эпигастрии, быстро
292
становится нестерпимой (может по интенсивности напоминать прободение язвы) и принимает характер опоясывающей.
При поражении головки железы она иррадиирует в правую
надключичную область (симптом Мюсси – Георгиевского),
при поражении хвоста – в левую надключичную (симптом Березнеговского) и левый реберно-позвоночный угол (симптом
Мейо – Робсона). Воспаление поджелудочной железы переходит на брыжейку поперечно-ободочной кишки, что нарушает
ее перистальтику вызывает вздутие верхнего этажа брюшной
полости (симптом Кэртэ). Отек поджелудочной железы затрудняет определение пульсации брюшной аорты (симптом Воскресенского). Рвота многократная, не приносит облегчения.
Появляющиеся признаки нарушения микроциркуляции: акроцианоз (симптом Мондора), цианотичные пятна по боковым
стенкам живота (симптом Холстеда), пупочной области (симптом Грюнвальда) – плохой прогностический признак. Повышаются температура тела, амилаза крови и диастаза мочи.
В общем анализе крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, выраженные изменения биохимического анализа крови:
снижение общего белка, рост аминотрансфераз, нарушения
электролитного состава. Поражение хвоста железы может сопровождаться повышением глюкозы крови. Снижение диастазы без улучшения состояния с повышением уровня сахара
крови – плохой прогностический признак. Отек головки поджелудочной железы может нарушать поступление желчи в кишечник и сопровождаться желтухой.
Диагноз острого панкреатита на догоспитальном этапе ставится на основании сильной постоянной боли опоясывающего
характера с эпицентром в эпигастрии, типичной иррадиации
и выраженного диспептического синдрома.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь требует быстрейшей доставки
пациента в стационар, так как исход заболевания напрямую зависит от своевременно начатого лечения. При уверенности в
диагнозе доврачебная помощь:
• запрещается прием пищи и воды;
• при наличии – холод на эпигастральную область;
• спазмолитические средства: глицерил тринитрат 0,5 мг
сублингвально, 2 мл 2 %-ного дротаверина или 2–4 мл
2 %-ного папаверина, внутривенно 1–2 мл 0,2 %-ного платифиллина на 500 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида или
5 %-ного раствора глюкозы;
• внутривенное введение 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина;
293
• антигистаминные лекарственные средства: 1 мл 1 %-ного
раствора дифенгидрамина или внутримышечно 2 мл (2 мг)
клемастина;
• кортикостероидные гормоны: внутривенно 90–120 мг
преднизолона при снижении АД;
• экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
Обследование при остром панкреатите включает определение амилазы, трансаминаз и сахара крови, диастазы мочи.
Выполняется УЗИ поджелудочной железы (КТ), ФГДС (для
исключения прободной язвы). Панкреатография в остром периоде – небезопасна! При неясном диагнозе выполняется лапороскопия.
Лечение острого панкреатита начинается с консервативного, направленного на ликвидацию боли и спазма сфинктеров
и протоков, на подавление экзогенной секреции железы и активности ее ферментов, восстановление гомеостаза, устранение интоксикации и профилактики осложнений в подостром
и отдаленном периодах. Операция в остром периоде показана
в случае развития перитонита и отдаленном периоде при лечении кист и свищей.
О собен н ост и ухода. Течение панкреатита, даже при
комплексном лечении, часто осложняется панкреатогенным
психозом, поэтому медицинский персонал должен постоянно
наблюдать за адекватностью поведения пациентов.
Панкреатический сок обладает высокой переваривающей
способностью, что требует тщательного ухода за кожей при
наличии свища.
Пациенты при улучшении состояния склонны к нарушению
больничного режима.
При выписке им рекомендуется строгое соблюдение режима
питания, исключение острой пищи не менее 6 месяцев. Злоупотребление спиртным является одной из наиболее частых причин повторных приступов и хронических форм заболевания.
Хронический панкреатит в большинстве своем является
продолжением острого процесса. В основе его лежит развитие
воспалительно-склеротических изменений в ткани железы, ведущих к прогрессирующему снижению функций внешней и
внутренней секреции.
Обострения обусловлены нарушением диеты и хроническими заболеваниями органов гепатодуоденальной зоны, способствующие повышению внутрипротокового давления, забросу
в вирсунгов проток желчи. Каждое обострение способствует
294
разрастанию фиброза в части поджелудочной железы или во
всей поджелудочной железе.
Различают отечную, склерозирующую, калькулезную формы хронического панкреатита.
По клиническим проявлениям могут быть:
• безболевая, в основе которой лежит расстройство секреторной функции, проявляющаяся расстройством пищеварения, нарастанием бродильных и гнилостных процессов в кишечнике;
• болевая с постоянными болями, часто сопровождающимися рвотой, вздутием живота и поносами;
• псевдотуморозная с преимущественной локализацией
воспалительного процесса в головке железы, сопровождающаяся болевым синдромом, потерей веса и явлениями механической желтухи.
Камни в протоке и деформация его просвета способствуют
образованию кист поджелудочной железы.
Повреждения и заболевания селезенки
Селезенка – непарный паренхиматозный орган, весом 150–
250 г, расположена под левым куполом диафрагмы на уровне
9–11-го ребер. Диафрагмальная поверхность выпуклая, внутренняя (висцеральная) – вогнутая. Кровоснабжается селезенка
одноименной артерией, отходящей от чревного ствола. Отток
венозной крови осуществляется в портальную вену. Селезенка
выполняет две функции. Белая пульпа является частью иммунной системы, красная – удаляет дефектные эритроциты («кладбище эритроцитов»). Увеличение селезенки – спленомегалия –
может сопровождаться повышенным захватом (гиперспленизм)
и разрушением форменных элементов крови и быть причиной
ряда заболеваний, в том числе и анемии.
Пороки развития: отсутствие селезенки, добавочная селезенка, блуждающая селезенка.
Повреждения селезенки возможны при ударе в проекции
6–11-го ребер грудной клетки слева, падении с высоты, сдавлении грудной клетки, ножевых и огнестрельных ранениях.
Возможны самопроизвольные разрывы при патологических ее
изменениях после перенесенных тифа, малярии.
Виды повреждений:
• открытые и закрытые;
• с разрывом капсулы;
295
• подкапсульные;
• с отрывом сосудистой ножки.
Признаки разрыва селезенки зависят от характера ее повреждения.
Для травмы с разрывом капсулы характерны внезапная боль
в левом подреберье, иногда с иррадиацией в левую надключичную область, признаки острой кровопотери и шока: нарастающая бледность и слабость, тахикардия, падение гемодинамики,
жажда и сухость во рту, головокружение, шум в ушах и нарушение остроты зрения.
Местно: признаки нерезкого раздражения брюшины (зависят от скорости и количества излившейся в свободную брюшную полость крови), вздутие живота, притупление перкуторного звука преимущественно в левом боковом канале (определяется при количестве крови в свободной брюшной полости
более 500 мл). Положение пострадавшего вынужденное –
лежа на боку с приведенными к животу ногами (уменьшается
площадь брюшины, контактирующей с кровью). Характерен
симптом «ваньки-встаньки»: после осмотра больного в положении на спине он сразу поворачивается на левый бок и поджимает ноги.
При подкапсульном разрыве селезенки сразу после травмы
признаки внутренного кровотечения, в том числе и в свободную брюшную полость, отсутствуют. Дальнейшая клиническая картина зависит от тяжести травмы. Небольшие гематомы
могут рассосаться и образуются кисты. Гематомы и кисты могут стать причиной абсцесса селезенки.
Разрыв капсулы может произойти через несколько часов
или даже несколько недель после травмы – двухэтапные разрывы. При поздних разрывах диагносцировать причину внутрибрюшного кровотечения бывает затруднительно, так как
следы первичной травмы (кровоподтеки в области ребер, боль)
часто к моменту разрыва капсулы уже проходят. В таких случаях молодым женщинам с клиникой профузного внутрибрюшного кровотечения при плохо собранном анамнезе ставится
ошибочный диагноз – «внематочная беременность».
Наиболее тяжелое кровотечение наблюдается при отрыве
сосудистой ножки.
На догоспитальном этапе н ео т л ож н а я п ом о щ ь заключается в инфузионной терапии с целью поддержания гемодинамики (см. шок) и в положении лежа скорейшей доставки пострадавшего в хирургический стационар.
296
При наличии в анамнезе травмы в область левой реберной
дуги или нижнюю половину грудной клетки пациента необходимо доставить в стационар даже при отсутствии признаков
внутрибрюшного кровотечения.
Методы обследования: УЗИ, КТ, ангиография, исследование красной крови.
Лечение оперативное.
Спленомегалия – увеличение селезенки, наблюдается при
тромбофлебите селезеночных вен, малярии, сепсисе и др. Вес
ее может достигать 1 кг. Больной испытывает боль и тяжесть
в левом подреберье. Наблюдается анемия, возможны кровотечения из варикозно расширенных вен желудка.
Инфаркт селезенки развивается при эмболии ветвей селезеночной артерии. Проявляется сильной ишемической болью
в левом подреберье, сопровождаемой подъемом температуры
и воспалительным синдромом.
Абсцессы селезенки возникают при различных септических
процессах, в результате нагноения кист. Могут быть единичные
и множественные. Клиника проявляется выраженным болевым
и воспалительным синдромами. Абсцессы могут осложняться
перитонитом, левосторонним плевритом.
Первичные опухоли селезенки бывают редко, обычно
в виде саркомы. На злокачественную природу опухоли указывает быстрый ее рост.
Кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость (ileus) – заболевание, в основе
которого лежит нарушение продвижения (пассажа) содержимого по кишечной трубке.
Термин не раскрывает суть непроходимости и является
симптомокомплексом.
Непроходимость встречается в 3,5–4%, но летальность достигает 20–40 %.
Причины летальности: поздняя госпитализация, возраст,
рост спаечной непроходимости, диагностические и тактические ошибки.
Классификация:
• врожденная (атрезия) и приобретенная;
• динамическая:
– спастическая (полностью закрывается просвет кишки);
– паралитическая (исчезает перистальтика);
297
• механическая:
– обтурационная (закрытие просвета кишки без нарушения
кровообращения в ее брыжейке);
– странгуляционная (нарушается кровообращение в петле
кишки за счет сдавления сосудов брыжейки. Линия пережатия
кишки и брыжейки называется странгуляционной бороздой.
По уровню непроходимости:
• тонкокишечная;
• толстокишечная.
Отдельно выделяется спаечная непроходимость, которая
может быть и обтурационной и странгуляционной. У детей
причиной непроходимости может быть инвагинация.
Причины динамической непроходимости:
• спастической:
– заболевания спинного мозга;
– отравления свинцом, морфином и др.
– паралитической:
– перитонит;
– панкреатит;
– тампоны и дренажи в брюшной полости;
– гипокалиемия;
– операция;
– повреждение вагуса.
Причины механической непроходимости (рис. 110):
• опухоль;
• каловые камни;
• сдавление из вне (опухоль, киста);
Рис. 110. Механическая непроходимость:
а – спазм петли кишки; б – каловый камень в просвете кишки
298
• воспаление и отек стенки кишки;
• глисты;
• инвагинация в начальной стадии;
• спайки (пережимают только просвет кишки без сдавления
сосудов брыжейки).
Причины странгуляционной непроходимости (рис. 111):
• ущемление петли кишки;
• инвагинация со сдавлением брыжейки;
• узлообразование;
• заворот;
• спайки (пережимают не только просвет кишки, но и сосуды брыжейки).
В результате переполнения приводящего отрезка кишки
происходит повышение давления в нем с расстройством микроциркуляции в стенке кишки и нарушением ее жизнеспособности. Кишка становится проницаемой для микробов и
токсинов, резко страдает переваривание пищи и всасывание
Рис. 111. Странгуляционная непроходимость:
а – ущемление петли кишки; б – инвагинация со сдавлением брыжейки;
в – узлообразование; г – заворот
299
веществ, необходимых организму. С рвотой теряется большое
количество пищеварительных соков, солей, жидкости. Выраженные нарушения гомеостаза: нарушаются все виды обмена
веществ, КЩС. Потеря жидкости (рвота, трансудация) способствуют обезвоживанию. Развивается перитонит.
В зависимости от уровня, вида и причины непроходимости
клиника ее может развиваться постепенно (опухоль толстой
кишки – низкая ОКН) или внезапно – при высокой механической ОКН.
Боль нарастает постепенно до сильной и обрывается сразу –
«илеусный крик». Приступы соответствуют частоте перистальтических волн. При странгуляции боль постоянная и связана с
ишемией петли кишки. Динамическая непроходимость сопровождается слабой болью. Выраженность болевого синдрома
зависит от наличия перистальтики, степени переполнения приводящей петли кишки и нарушения кровообращения в ней.
У худых людей в стадии компенсации наблюдается видимая
на глаз перистальтика. На высоте боли перистальтирующая
петля кишки становится твердой.
Ассиметрия живота объясняется быстрым вздутием ущемленной петли кишки (симптом Валя). При перкуссии над раздутой петлей – тимпанит.
Толчкообразные сотрясения живота сопровождаются всплеском (симптом Склярова). Пропотевающая жидкость собирается в капли и падает через слой газа на горизонтальный уровень
(симптом Спасокукоцкого).
Чем раньше появляется рвота и чем мучительнее, тем выше
непроходимость. В начале рвота желудочным содержимым, затем с примесью желчи, потом с каловым запахом (антиперистальтика).
Прекращается отхождение газов и отсутствует стул.
Нарастает вздутие живота, но без мышечного напряжения.
В отлогих местах появляется притупление за счет скопления
жидкости.
Дистальный отдел кишечника опорожняется и находится
в спавшемся состоянии, анус расслаблен, зияет (симптом Обуховской больницы, симптом Грекова).
При обзорной рентгенографии определяются горизонтальные
уровни (жидкость в просвете кишки занимает нижнюю часть ее
петли, а в верхней скапливается газ – чаши Клойбера) и сильно
раздутые петли кишки с поперечной исчерченностью (симптом
«рыбьего скелета»). Это поздние признаки непроходимости.
300
При менее остром развитии непроходимости для определения ее уровня применяется пассаж бария – симптом «стоп»
(при повторной рентгенографии барий остается на прежнем
уровне). При инвагинации во время ирригоскопии определяется симптом «трезубца» (барий огибает контуры инвагинированной петли кишки).
Диагноз острой кишечной непроходимости на догоспитальном этапе ставится на основании наличия схваткообразной или
сильнейшей постоянной боли по всему животу без иррадиации, задержки стула и газов, вздутия живота.
В последние десятилетия типичные обтурации и завороты
уступили место спаечной непроходимости. Причиной толстокишечной непроходимости чаще является опухолевый процесс,
поэтому нет сильнейших схваткообразных болей, а метеоризм,
задержка стула и газов связываются с частыми колитами в пожилом возрасте.
Пациенты с острой кишечной непроходимостью доставляются в приемный покой стационара, где после обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяется дальнейшая тактика.
Схваткообразная боль, отсутствие стула с прекращением
отхождения газов и чаши Клойбера – классическая триада симптомов при острой кишечной непроходимости.
Лечение низкой кишечной непроходимости начинается с
проведения лечебно-диагностического комплекса «ПАКАЖ».
Диагностический – в том, что позволяет предположить уровень препятствия по степени опорожнения воронки клизмы.
Лечебный – устраняет копростаз. Неполное опорожнение воронки (симптом Цеге – Мантейфеля) может быть при опухоли
или завороте сигмовидной кишки.
ПАКАЖ (цифрами указан порядок выполнения процедур):
• паранефральная блокада (2);
• атропин (1);
• клизма сифонная (4);
• желудок (промывание) (3) .
Нормализация нарушений водно-электролитного равновесия совместно с лечебно-диагностическим комплексом являются подготовкой к операции.
Операция заключается в ликвидации препятствия (разъединении спаек, расправлении заворотов и узлов, резекции опухоли, наложении свищей и др.) и должна выполняться не позже,
чем через 2 ч после установления диагноза.
301
О собен н ост и ухода. Пациенты поступают в тяжелом
состоянии, с выраженными интоксикацией и обезвоживанием, поэтому в короткий срок необходимо успеть выполнить
лечебно-диагностический прием и перелить внутривенно большое количество жидкостей. При подостром развитии клинической картины необходимо неоднократно доставлять пациента
в рентгенологический кабинет для исследования пассажа бария по кишечнику, увязывая это исследование с инфузионной
терапией. В послеоперационном периоде внимание медперсонала направлено на устранение нарушений водно-солевого баланса и интоксикации, восстановление перистальтики. Низкая
ОКН часто заканчивается наложением кишечного свища, и от
качества ухода за ним во многом зависит результат операции и
жизнь пациента.
Перитонит
Поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка делят брюшную полость на верхний и нижний этажи, сообщающиеся
между собой по латеральным каналам и щель между передней брюшной стенкой и кишкой. Брыжейка тонкого кишечника
делит нижний этаж брюшной полости на правый и левый синусы, последний сообщается с полостью малого таза. Малый
таз у женщин маткой делится на передний и задний карманы.
Верхний этаж брюшной полости имеет правое и левое поддиафрагмальные пространства, подпеченочное пространство
и полость малого сальника. Полость малого сальника через Винслово отверстие сообщается с подпеченочным пространством.
Большой сальник – складка брюшины, свисающая с
поперечно-ободочной кишки – «жандарм брюшной полости» –
всегда стремится в очаг воспаления и отграничивает его путем образования спаек, т.е. выполняет роль биологического
тампона.
Перитонит – воспаление брюшины, проявляющееся общим септическим процессом и является основной причиной
летального исхода при хирургических заболеваниях органов
брюшной полости.
Причины перитонита: повреждения органов брюшной полости, острые хирургические заболевания, осложнения операций
на органах брюшной полости, гематогенный занос инфекции,
нарушения кровообращения в органах брюшной полости, распространение инфекции из забрюшинного пространства и др.
302
Классификация перитонита:
• асептический и инфекционный (микробный);
• травматический, воспалительный, послеоперационный;
• по характеру эксудата: серозный, фибринозный, гнойный,
геморрагический и др.;
• по распространенности: местный (ограниченный и без
отграничения), разлитой, общий;
• по микробной флоре: стафилококковый, пневмококковый и др.
Перетонит имеет три фазы развития.
Реактивная фаза (до 24 ч) – ее можно охарактеризовать
как реакцию организма на инфицирование брюшной полости.
Преобладают симптомы местного раздражения брюшины. Выраженность их зависит от скорости развития воспалительного
процесса.
Токсическая фаза (фаза «цветущего» перитонита, 24–
72 ч): выраженная реакция организма на поступление в общий
кровоток токсинов, метаболитов, высвобождающихся биологически активных веществ. Токсины, всасываясь из живота,
нарушают деятельность ЦНС, важнейших органов и систем,
нервного аппарата кишечника, что ведет к его парезу. Нарушение перистальтики активирует процессы брожения – вздувается живот. Высокое стояние диафрагмы нарушает дыхание.
Расстройство всасывающей и барьерной функции кишечника
усиливают интоксикацию, нарушает водно-солевой баланс.
Скопление жидкости в брюшной полости ведет к расстройству
гемодинамики и сердечной недостаточности. Таким образом,
в патогенезе перитонита играют роль патогенные микробы
и паралитическая кишечная непроходимость, являющаяся причиной нарастающей полиорганной недостаточности. Кишечная непроходимость при воспалении брюшины – осложнение
перитонита.
Терминальная фаза (более 72 ч) – характеризуется выраженной и прогрессирующей полиорганной недостаточностью.
Клиническая картина перитонита зависит от возбудителя,
тяжести повреждения органов, количества попавшего в брюшную полость содержимого, сроков от начала заболевания.
При заболеваниях органов брюшной полости перитонит
развивается постепенно и начинается с признаков поражения
первично заболевшего органа. Больной принимает вынужденное положение – чаще на боку с приведенными к животу бедрами. Учащается пульс, нарастает воспалительный синдром
и общее недомогание.
303
В случае травмы живота, прободения полого органа наблюдается довольно четкая фазность развития клинических проявлений.
Послеоперационные перитониты развиваются медленно,
скрытно, на фоне принимаемых обезболивающих и антибиотиков. Перитонит в результате несостоятельности швов начинается с неакцентированного упоминания пациентом о приступе боли, возникшем при кашле, изменении положения тела,
поэтому любое, даже незначительное изменение в состоянии
пациента в раннем послеоперационном периоде или отделяемого по дренажам требует немедленного вызова врача.
В первый день у заболевшего нет никаких угрожающих
симптомов, могущих вызвать беспокойство даже у опытных
специалистов и поставить диагноз, особенно в раннем послеоперационном периоде. Нервно-рефлекторная фаза, четко выраженная при прободной язве, может пройти незамеченной при
несостоятельности швов на кишечнике. Возможная тошнота и
рвота носят рефлекторный характер.
К общим симптомам перитонита относят повышение температуры, тахикардию, изменение формулы крови, выраженность которых пропорциональна нарастанию интоксикации,
связанной с всасыванием токсических веществ. Симптом
«ножниц» – нарастание частоты пульса опережает рост температуры – плохой прогностический признак. Дыхание при перитоните, вначале учащенное, становится поверхностным и затрудненным из-за вздутия живота. Язык сухой, обложен беложелтым налетом, болезненный блеск глаз. Сочетание токсемии
и гипотонии проявляется акроцианозом, нитевидным пульсом.
Наконец боли в животе исчезают совсем, появляется эйфория
на фоне тяжелого состояния. Живот вздут, отчетливо определяются симптомы раздражения брюшины во всех отделах. Перистальтики нет – «гробовая тишина», прослушиваются только проводные тоны сердца. Газы не отходят, исчезает важный
признак перитонита – напряжение мышц. В отлогих местах
живота определяется скопление воспалительного экссудата.
В терминальной стадии характерен внешний вид больного: нос
заостряется, глаза западают, сознание затемнено, акроцианоз –
«перитонеальное лицо» (лицо Гиппократа).
Выраженные изменения в общем и биохимическом анализах крови.
Н ео т л ож н а я п ом о щ ь при подозрении или выявлении
клиники перитонита требует немедленной доставки пациента
в хирургический стационар в положении лежа с приподнятым
304
изголовьем. Можно положить холод на живот. Инфузионная
терапия – по показаниям. Объем ее зависит от тяжести состояния пациента и длительности транспортировки.
Запрещается:
• вводить обезболивающие;
• давать питье;
• выполнять клизмы;
• промывать желудок;
• прикладывать согревающие компрессы.
Принципы лечения:
• кратковременная предоперационная подготовка с целью
стабилизации функции жизненно-важных органов;
• операция проводится под общим обезболиванием. После
устранения причины перитонита и санации брюшной полости
оставляются дренажи для подведения медикаментов и контроля характера отделяемого;
• инфузионная терапия направлена на снижение интоксикации, восстановление функции органов и систем, восстановление перистальтики;
• применение методов детоксикации (перитонеальный и гемодиализ, гемосорбция и т. д.) и иммунотерапия способствуют
скорейшему устранению интоксикации и разрешению воспалительного процесса.
О собен н ост и ухода. Пациенты поступают в тяжелом состоянии, морально подавленные и без обследования. На предоперационную подготовку, включая инфузионную терапию
и необходимое обследование, отводится 2 ч.
Подготовка операционного поля производится по принятой
методике для экстренных больных.
После операции пациенты с перитонитом поступают в отделение интенсивной терапии и находятся под постоянным наблюдением до полного выхода из наркоза, затем им придается
полусидячее положение. Дренажи подсоединяются к мешкам
для сбора отделяемого. Соблюдается правило «трех катетеров». Осуществляется контроль за количеством и характером
отделяемого, диурезом. После удаления желудочного (кишечного) зонда может развиться застой в желудке. При появлении
признаков переполнения желудка (икота при отсутствии перистальтики и вздутии живота, рвота застойного характера) необходимо аспирировать содержимое и промыть желудок слабым
содовым раствором. Восстановление перистальтики требует
специальных мероприятий:
305
• раннего назначения дыхательной гимнастики, активации
движений в постели;
• адекватного обезболивания;
• постоянной аспирации желудочного и кишечного содержимого;
• подкожного введения прозерина (0,05 % – 1,0);
• паранефральной новокаиновой блокады;
• внутривенного капельного введения гипертонических
растворов (10 %-ного хлорида натрия до 100 мл);
• постановки гипертонических клизм и газоотводных трубок;
• применения согревающих компрессов на переднюю
брюшную стенку;
• переливания достаточного количества жидкостей, в том
числе электролитов и белков, контроля уровня калия.
Высокое стояние диафрагмы способствует развитию гипоксии и застойных пневмоний, что требует назначения увлажненного кислорода, щелочных ингаляций, вибромассажа и др.
Энтеральное питание назначается только после восстановления перистальтики кишечника.
Грыжи живота
Грыжа – выхождение органов брюшной полости через естественный или искусственный дефект в остове брюшной стенки
при сохранении целостности внутренней и наружной оболочек
(брюшины и кожи).
Причины:
• физическое насилие (повышение внутрибрюшного давления: подъем тяжестей, запоры, кашель, затруднение мочеиспускания и др.);
• анатомическая слабость стенки.
Сопутствующие факторы: похудание, возраст, ожирение.
Классификация:
• врожденные и приобретенные (рис. 112, б, в);
• истинные и ложные (травматические – нет грыжевого
мешка);
• наружные и внутренние;
• вправимые и невправимые;
• осложненные и неосложненные;
• скользящие: одна из стенок грыжевого мешка – орган (на
рис. 112, а – стенка мочевого пузыря).
Приобретенные грыжи бывают еще травматические, рецидивные, послеоперационные.
306
Рис. 112. Грыжи живота:
а – скользящая; б – врожденная; в – приобретенная
Рис. 113. Локализация грыж:
а – пупочная; б – двусторонняя прямая паховая; в – левосторонняя косая паховая
По локализации грыжи бывают пупочные, паховые (прямые и косые (рис. 113)), бедренные, белой линии живота, диафрагмальные и др. (см. цветную вклейку).
По степени развития грыжи бывают начальные, неполные,
полные, громадные.
Врожденные грыжи детского возраста (эмбриональные,
пупочного канатика, с оформленным пупочным кольцом)
и взрослых.
Элементы грыжи: грыжевые оболочки, грыжевой мешок,
грыжевые ворота, грыжевое содержимое. В грыжевом мешке
различают: дно, тело, шейку, устье.
307
Признаки неосложненной грыжи:
• боль в области выпячивания, усиливащаяся при физической нагрузке;
• наличие опухолевидного образования, увеличивающегося
при кашле «симптом кашлевого толчка», натуживании, уменьшающегося или исчезающего при расслаблении (лежа);
• расширенные грыжевые ворота.
При скользящих грыжах присоединяются признаки раздражения органа, участвующего в образовании грыжевого мешка
(дизурия, вздутие живота, задержка стула и отхождения газов).
Причины невправимости:
• сращение грыжевого содержимого с грыжевым мешком;
• образование конгломерата в грыжевом мешке;
• копростаз;
• гигантские грыжи (содержимое не вмещается в брюшную
полость).
Пупочные грыжи бывают у взрослых и детей. У новорожденных встречаются эмбриональные грыжи (брюшная стенка
недоразвита), грыжи пупочного канатика и грыжи с оформленным пупочным кольцом. Первые две разновидности лечатся
только оперативно, лечение последних начинается с консервативного (предотвращение сильного плача, запоров, применение «пелотов»). Операция выполняется при отсутствии успеха
от консервативных методов и в более позднем возрасте.
В раннем детском возрасте и в случаях, когда риск операции
крайне высок применяются бандажи, препятствующие выхождению внутренних органов в грыжевой мешок. Это паллиатив,
не излечивающий, а только препятствующий увеличению грыжи и приносящий облегчение.
Радикальный метод – грыжесечение с пластикой грыжевых
ворот по одному из методов.
Противопоказания: тяжелые изменения со стороны органов и систем, накануне родов, воспаление в области грыжи.
Осложнения грыжи:
• ущемление;
• воспаление грыжевого содержимого;
• копростаз (каловый завал).
Ущемление – внезапное сдавление грыжевого содержимого
в грыжевых воротах (ущемляющее кольцо) с нарушением кровообращения в грыжевом содержимом. Составляет 7–10 % от
всех грыжесечений.
308
Виды ущемления:
• эластичное:
– пристеночное (Рихтера);
– ретроградное (Майдля);
– интерстициальное (ущемление содержимого между слоями брюшной стенки);
• каловое.
Клиника ущемления:
• внезапная сильная боль в животе и в месте грыжевого выпячивания;
• грыжевое выпячивание становится резко болезненным,
твердым и перестает вправляться;
• часто сопровождается рефлекторной рвотой.
Клиническая картина дополняется симптомами поражения ущемленного органа. При ущемлении петли кишки рано
появляются и нарастают признаки странгуляционной кишечной непроходимости. Быстро нарастают признаки перитонита
и интоксикация.
Исход ущемления: нарушение кровообращения в ущемленном органе более 2 ч ведет к его омертвению с последующим
развитием абсцесса грыжевого мешка, флегмоны, свища, перитонита. Особенно опасно ретроградное ущемление, которое
всегда заканчивается перитонитом.
Вправленная грыжа – грыжа, вправившаяся по дороге в стационар или во время подготовки к операции. Такие пациенты
требуют стационарного наблюдения, так как может вправиться
омертвевший орган.
Каловое ущемление происходит при постепенном скоплении кишечного содержимого в грыжевом мешке с образованием каловых завалов, переполнением приводящего отрезка
кишки и нарушением кровообращения в стенке переполненной петли (характерно для толстой кишки).
Интерстициальное ущемление встречается чаще при попытках вправления грыжи, когда грыжевое содержимое оказывается между слоями брюшной стенки, оставаясь ущемленным
в грыжевых воротах (ложное вправление).
Диагноз ставится на основании анамнеза, сильной боли
и плотного резко болезненного выпячивания, появившегося
одновременно с болевым синдромом.
309
Тактика: в связи с непосредственной угрозой ущемления
для жизни пациента показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение и операция.
Нельзя:
• вправлять (можно вправить омертвевший участок кишки
или осуществить ложное вправление);
• теплые ванны (ускоряют некроз);
• слабительные (усиливают перистальтику);
• клизмы (повышают давление в кишке);
• обезболивающие (ложное улучшение состояния и отказ
от операции).
Лечение – экстренная (не позже, чем через 2 ч от заболевания) операция.
Амбулаторная подготовка пациента к плановой операции
включает:
• обучение пациента мочиться лежа;
• санацию бронхиального дерева;
• устранение запора;
• при больших грыжах – тренировочное вправление грыжевого содержимого: одномоментное вправление большого
количества содержимого грыжевого мешка резко повышает
внутрибрюшное давление, ведет к высокому стоянию диафрагмы и способствует развитию острой дыхательной недостаточности. Для адаптации брюшной полости к повышенному давлению грыжевое содержимое периодически, постоянно
увеличивая время вправления, вправляют в положении лежа
в брюшную полость и удерживают бандажом либо живот туго
бинтуют простыней. Бинтование сохраняется до появления затруднения дыхания. Пациент считается подготовленным, если
длительное вправление грыжевого содержимого не вызывает
одышки.
Подготовка пациента в отделении накануне плановой операции:
• за сутки до операции назначается слабительное (касторовое масло);
• вечером очистительная клизма и гигиеническая ванна;
• седативный препарат на ночь;
• утром запрещается есть и пить;
• бреется операционное поле;
• после опорожнения мочевого пузыря за 40 мин до операции выполняется премедикация.
В операционную пациент доставляется на каталке в положении лежа.
310
В послеоперационном периоде:
• постельный режим. У пациентов пожилого возраста проводится профилактика тромбофлебитов (массаж конечностей,
ранняя ЛФК, назначение дезагрегантов и фибринолитиков
и, при возможности, – раннее вставание);
• профилактика обострения воспалительных заболеваний
дыхательных путей (ингаляции, банки, вибромассаж, ЛФК);
• исключение запоров. Помнить об аденоме предстательной железы.
Швы при обычных неосложненных грыжах снимаются на
7–8-е сутки, работоспособность больного восстанавливается
через 4–5 недель.
Заболевания прямой кишки
Прямая кишка (рис. 114) является дистальным отделом
толстой кишки длиной 13–15 см. Мышцами тазового дна она
условно делится на тазовый (надампулярный, покрытый брюшиной, и ампулярный) и промежностный (анальный канал) отделы. Прямая кишка образует изгибы, повторяя ход крестца и копчика. Продольные складки слизистой
ампулярного отдела (морганиевы
столбы) дистально заканчиваются
бугорками, соединенными между
собой полулунными складками.
Складки образуют углубления (карманы, морганиевы крипты), на дне
которых открываются анальные
железы. Края полулунных складок
образуют зубчатую линию и расположены в 1,5–2 см от заднего
прохода. Ниже зубчатой линии цилиндрический эпителий сменяется
на многослойный плоский (белая
линия). Циркулярный мышечный
слой кишки в дистальном ее отделе и мышцы тазового дна образуют
анальный сфинктер (внутренний
гладкомышечный, непроизвольный и наружный – поперечнополо- Рис. 114. Анатомия прямой
кишки
311
сатой мускулатуры). Прямая кишка кровоснабжается ветвями
нижнебрыжеечной и подвздошных артерий. Богатая венозная
сеть образует подкожное, подслизистое и подфасциальное венозные сплетения, широко анастомозирующие с системами воротной, верхней и нижней полых вен. Иннервируется прямая
кишка крестцовым сплетением. В окружности прямой кишки
несколько клетчаточных пространств: тазово-прямокишечное,
седалищно-прямокишечное и позадипрямокишечное.
При обследовании проктологических больных обязательно
указывается положение тела:
• лежа на боку;
• коленно-локтевое;
• на корточках.
Описание патологии производится в соответствии с циферблатом часов: в положении лежа на спине 12 часам соответствует корень мошонки, 6 часам – копчик. При коленно-локтевом
положении – наоборот.
Осмотр с разведением складок кожи выявляет анальные
трещины, изменения наружных геморроидальных узлов. Пальцевое исследование выявляет воспаление и тромбирование
внутренних геморроидальных узлов, низкорасположенную
опухоль, инфильтрацию тканей вокруг трещин, изменения
простаты, определяет тонус анального сфинктера.
Аноскопия с помощью ректального зеркала (рис. 115) выявляет внутренние геморроидальные узлы, анальные трещины,
низкорасположенные опухоли, внутренние отверстия свищевых ходов, воспаление слизистой. Обследование более высоких отделов прямой кишки и ректо-сигмоидного перехода возможно с помощью ректороманоскопии, сигмоскопии.
При осмотре анального
отверстия и пальцевом исследовании подготовки к исследованию прямой кишки
не требуется, исследование
желательно проводить после стула.
Для выполнения ректороманоскопии и сигмоскопии
необходимо опорожнение
толстого кишечника с помощью очистительных или сиРис. 115. Аноскоп
312
фонной клизм. За 10–20 мин до исследования больной садится
на унитаз для освобождения прямой кишки от остатков жидкости и газов. При повышенном тонусе анального сфинктера на
10–15 мин ставится газоотводная трубка.
Повреждения прямой кишки. Причины: падение с высоты, разрывы в родах, разрывы кишки при переломе костей таза,
баротравма, инородным телом, введенным в прямую кишку
(хулиганство), при постановке клизм, во время оперативных
вмешательств (ятрогенные).
Повреждения могут быть внутрибрюшинные и внебрюшинные.
Признаки:
• боль;
• кровотечение при исследовании прямой кишки;
• чувство распирания при наличии инородных тел;
• тенезмы (позывы на стул);
• выделение слизи и крови из просвета кишки, газов через
рану.
Внутрибрюшные повреждения прямой кишки осложняются перитонитом, внебрюшные – паропроктитом, тазовыми
флегмонами.
Неотл ожная п омо щь :
• уложить на бок;
• наложить асептическую Т-образную повязку на промежность;
• обезболить;
• транспортировать в лечебное учреждение.
В стационаре:
• ПХО и ушивание раны кишки с дренированием околопрямокишечной клетчатки;
• при внутрибрюшном разрыве – лапаротомия, послойное
ушивание стенок кишки, наложение разгрузочной колостомы
на период лечения и дренирование околопрямокишечной клетчатки;
• инородные тела извлекаются под обезболиванием корнцангом или окончатым зажимом после девульсии (растяжения)
сфинктера.
Трудности создают стеклянные инородные тела: плохо видны, могут крошиться.
Анальная трещина. Причины: длительные запоры, поносы, механические повреждения.
313
Обычно трещины появляются в области задней анальной
комиссуры.
Клинические проявления:
• боль во время и в течение некоторого времени после дефекации, иррадиирующая в промежность, крестец, анальный зуд;
• выделение алой крови при акте дефекации (кровь на поверхности каловых масс).
Длительно незаживающая трещина превращается в хроническую язву с плотными омозолелыми краями.
Лечение анальной трещины может быть амбулаторным
и оперативным.
Амбулаторное лечение:
• диета, исключающая острую пищу;
• растительные слабительные натощак до достижения кашицеобразного стула;
• перед дефекацией ввести в прямую кишку глицериновую
(можно любую) свечку или выполнить микроклизму с вазелиновым (глицериновым) маслом;
• после акта дефекации – сидячие ванночки с марганцевокислым калием;
• свечи с анестезином, папаверином после дефекации и на
ночь.
Хирургическое лечение заключается в иссечении каллезных краев трещины с гистологическим исследованием.
Паропроктит. Паропроктит – воспаление параректальной
клетчатки.
Причины: воспаление анальных желез, повреждения слизистой прямой кишки, ранения околопрямокишечной области,
распространение воспаления с прилежащих органов.
Паропроктит бывает острый и хронический. Острый паропроктит протекает в виде абсцесса (флегмоны) околопрямокишечной области, хронический проявляется незаживающими
единичными или множественными свищами, из которых периодически выделяется гной, слизь, кишечное отделяемое и газы.
Абсцесс может локализоваться в подслизистом слое, подкожно в седалищно-прямокишечной или тазово-прямокишечной
клетчатке.
Клинические проявления:
• сильная боль в области заднего прохода, резко усиливающаяся при дефекации, попытке сесть;
• выраженная интоксикация;
• ограничение трудоспособности и подвижности;
314
• гиперемия кожи и плотный, резко болезненный инфильтрат в месте локализации очага.
При тазовой локализации видимых местных проявлений
обычно нет.
При начинающемся паропроктите доврачебная помощь
состоит в наложении мазевой повязки, назначении обезболивающих препаратов, нормализации стула. Наличие большого
болезненного инфильтрата или появление признаков абсцедирования – показание к госпитализации.
Формирование гнойника – показание к операции. Вскрытие
абсцесса производится под общим обезболиванием.
В послеоперационном периоде необходимо адекватное обезболивание, назначение антибиотиков. Обильное отделяемое
требует частой смены подкладов, белья, гигиенических процедур.
Хронический паропроктит представляет собой различной
формы свищевые ходы (подслизистые, транссфинктерные,
внесфинктерные, полные, неполные, ветвистые и др.) с частыми перифокальными воспалениями, выделением слизи, гноя,
газов. Причиной его является неадекватное лечение острого
паропроктита, незаживление внутреннего свищевого отверстия (со стороны слизистой прямой кишки).
Геморрой. Геморрой – заболевание дистального отдела
прямой кишки и анального канала, возникающее вследствие
расширения кавернозных телец прямой кишки.
Различают наружный, внутренний, смешанный, неосложненный и осложненный геморрой.
Наружный неосложненный геморрой выглядит в виде гипертрофированных спавшихся складок анальной кожи.
Внутренние геморроидальные узлы расположены выше
гребешковой линии и видны при осмотре анальным зеркалом:
мягкие эластичные выпячивания с цианотичным оттенком.
Наиболее типичная локализация узлов на 3, 7 и 11 часов (по
циферблату в положении на спине) (рис. 116).
Основными причинами развития геморроя является значительное повышение внутрибрюшного давления, патология
печени, врожденные особенности развития венозной сети прямой кишки.
Способствуют алкоголь, тяжелая работа, беременность и роды.
Степени развития болезни:
• I степень – выпавшие (внутренние) узлы при дефекации
самопроизвольно вправляются;
315
• II степень – вправление узлов осуществляется
мануально;
• III степень – узлы выпадают при кашле, незначительной нагрузке.
Диагноз устанавливается
на основании жалоб, пальцевого исследования и аноскопии.
Осложнения геморроя:
• воспаление;
Рис. 116. Выпадение геморроидальных
• кровотечение;
узлов
• тромбоз;
• ущемление;
• паропроктит.
Акт дефекации может периодически сопровождаться кровотечением: на поверхности каловых масс и унитазе следы разбрызганной алой крови. После стула может беспокоить анальный зуд. Длительные геморроидальные кровотечения могут
быть причиной анемии.
Ущемление, тромбоз и воспаление узлов характеризуются
сильной распирающей болью в области заднего прохода, тенезмами, могут быть причиной острой задержки мочи. Дефекация
становится болезненной. Тромбированные узлы твердые, резко болезненные, без перифокального воспаления. Воспаление
узлов сопровождается значительным отеком окружающей слизистой. Наиболее тяжелое осложнение – ущемление выпавших
внутреннох узлов. При длительном ушемлении развивается
значительный отек окружаюших тканей, узлы могут некротизироваться, изъязвляться.
Лечение осложнений геморроя может быть консервативным и оперативным.
Консервативное лечение направлено на нормализацию стула (диета, исключающая спиртное и острую пищу, при запорах назначаются послабляющие стул препараты), снятие боли,
воспаления слизистой и спазма анального сфинктера назначением ректальных свечей («Релиф», «Ультрапрокт» и др.), при
кровотечении при