close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

119

код для вставкиСкачать
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФФЕСИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Халафов Рашид Вахидович
ИНОРОДНЫЕ МАГНИТНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО
ТРАКТА У ДЕТЕЙ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ВАРИАНТЫ
ЛЕЧЕНИЯ)
14.01.19 – детская хирургия
диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
профессор, доктор медицинских наук
Смирнов Алексей Николаевич
Москва – 2015
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………….4
ВВЕДЕНИЕ….………………………………………………………………….5
ГЛАВА
1.
ИНОРОДНЫЕ
МАГНИТЫНЕ
ТЕЛА
ЖЕЛУДОЧНО-
КИШЕЧНОГО ТРАКТА (обзор литературы)....……...…………………………..12
ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………..20
2.1. Общая характеристика больных………………….………...…………...20
2.2. Методы исследования……………………………...…………………….23
2.2.1. Анамнестические данные……..…………….……..…………………..24
2.2.2 Клинические методы исследования…………..………………………..24
2.2.3. Рентгенологические методы исследования…….………….................24
2.2.4. Ультразвуковые методы исследования………….………..…………..25
2.2.5 Фиброгастродуоденоскопия…………………….……………………...25
2.2.6. Патоморфологические методы исследования…….……….................26
2.3. Использованное оборудование……………………...…………………..26
2.4. Статистические методы……………………………………….................26
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ИНОРОДНЫМИ
МАГНИТНЫМИ ТЕЛАМИ………………………...…….…………….................28
3.1. Анамнез и клиническая картина детей с ИМТ…..…………..................28
3.2. Инструментальные методы диагностики……………...…….………….30
3.2.1 Результаты рентгенографии брюшной полости ……………………...30
3.2.2 Результаты ультразвукового исследования………..………………….36
3.3.3. Результаты компьютерной томографии брюшной полости...............37
3.2.4. Результаты фиброэзофагогастродуоденоскопии……………………..38
3.3. Характеристика оперативных вмешательств………..………………….40
3.3.1 Результаты оперативных вмешательств………………..……………...40
3.3.2 Технические аспекты выполнения лапароскопических операций при
ИМТ ЖКТ………………….………………………………………………………..44
2
3.3.3 Непосредственные результаты оперативных вмешательств по поводу
множественных ИМТ ЖКТ………………………………………………………..51
3.3.4 Течения послеоперационного периода……………………..………….54
3.4 Морфологическая картина.....……………………...………..…................54
ГЛАВА
4.
СТАТИСТИЧЕСКАЯ
ОБРАБОТКА
РЕЗУЛЬТАТОВ
КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ ДЕТЕЙ С ИМТ ЖКТ.....…………...............56
4.1 Общая характеристика клинических наблюдений детей с ИМТ и
статистические методы………………………………….…………………………56
4.2 Сравнительный анализ клинического течения и результатов в
зависимости от числа ИМТ в ЖКТ………………………………………………..58
4.3
Анализ
количества
перфораций
стенки
ЖКТ
и
количества
ИМТ…………………………………………………………………………………62
4.4. Анализ УЗИ детей с ИМТ в ЖКТ……………………………………….63
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………..……...………………..……………………..65
ВЫВОДЫ…………………………….……………….……………………….73
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…...…………………….…………...74
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………..…………………...75
3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ИМТ
инородное магнитное тело
ЖКТ
желудочно-кишечный тракт
УЗИ
ультразвуковое исследование
КТ
компьютерная томография
ФЭГДС
фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ
электрокардиография
4
ВВЕДЕНИЕ
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы.
Употребление
несъедобных
предметов,
случайно
или
намеренно,
является общим среди детей младшего возраста (до 5 лет), однако встречается и
у детей старшего возраста. При проглатывании несъедобных объектов дети
младшего возраста редко сообщают об этом родителям в виду ограниченного
языкового уровня развития, в свою очередь дети постарше не говорят об этом
из-за смущения и боязни последствий (Kay M. 2005, Tacheci I. 2006, Helen H.
2009, Mohan S. 2010). В данных условиях трудна ранняя диагностика
происшествия, вследствие чего родители обращаются к врачу, когда у ребёнка
появляются жалобы или изменяется его поведение. Инородные тела ЖКТ могут
быть крупными и острыми, большинство проходит через пищеварительный
тракт без последствий для здоровья. Однако, некоторые несъедобные объекты,
такие как магниты, могут привести к серьезным проблемам (Nagaraj H. 2005,
Moussouras N. 2008).
Магниты широко используются во многих сферах жизни человека,
начиная от игровой индустрии и заканчивая разработками в космической
промышленности. Первые признаки и симптомы развывшихся осложнений при
проглатывании магнитов со стороны ЖКТ могут быть неявными и
неспецифичными, что приводит к задержке в диагностике заболевания. В ряде
случаев
у детей с несколькими инородными магнитными телами в ЖКТ
отсутствует какая-либо симптоматика. Традиционные алгоритмы диагностики
и лечения детей с инородными телами ЖКТ говорят о выжидательной тактике,
надеясь на то, что инородное тело выйдет естественным путём. В отношении
инородных тел с магнитной силой данная тактика не корректна (Altinli E. 2002,
CDC 2006, Hodge D. 2007, Hernandez A. 2007). Зарубежные источники
сообщают об увеличении числа случаев осложнений при проглатывании
нескольких магнитов, что привело к созданию определённых алгоритмов
5
лечения, однако единой тактики нет: ряд авторов говорит о выжидательной
тактике,
другие
же
о
немедленном
вмешательстве
(внутрипросветное
эндоскопическое удаление, оперативное лечение) (Haraguchi M. 2004, Sanjeev
D. 2008).
В настоящее время методика эндохирургического лечения различных
заболеваний
органов
брюшной
полости
достигла
высокого
уровня.
Лапароскопическая хирургия зарекомендовала себя как надежный и менее
травматичный, по сравнению с традиционными операциями, способ оказания
хирургической помощи. В зарубежной литературе описаны алгоритмы лечения
детей с инородными магнитными телами желудочно-кишечного тракта, в том
числе их лапароскопическое удаление, однако они не систематизированы и
отличаются друг от друга. При лапароскопическом удаление ряд авторов
сообщает об интраоперационных трудностях диагностики инородных тел в
различных отделах ЖКТ и их извлечении из просвета кишечной трубки
(Palanivelu C. 2007, Salomon S. 2007, Manjunath B. 2009). В отечественной
литературе
сообщены
клинические
наблюдения
в
немногочисленном
количестве (Ионов Д.В. 2011, Кацупеев В.Б. 2012, Грона В.Н. 2013, Соколов
Ю.Ю. 2013).
Таким образом, разработка алгоритма, анализ вариантов лечения,
внедрение лапароскопических технологий в хирургической коррекции данной
патологии, являются актуальными вопросами в хирургии детского возраста.
Имеющийся опыт лечения детей с инородными магнитными телами
желудочно-кишечного тракта обусловил необходимость в проведении научноисследовательской работы в данной области хирургии детского возраста.
Цель: Улучшение результатов лечения детей с наличием инородных
магнитных тел в желудочно-кишечном тракте.
6
Задачи исследования
1.
Изучить особенности нахождения единичных и множественных
ИМТ в ЖКТ на основании собственных клинических наблюдений.
2.
Оценить возможности не инвазивных и инвазивных методов
диагностики анатомической локализации ИМТ в ЖКТ у детей.
3. Обосновать применение лапароскопических и видеоассистированых
способов операций как методов выбора при лечении детей с хирургической
патологией ЖКТ, вызванной ИМТ.
4.
Разработать алгоритм лечебной тактики у детей с ИМТ в ЖКТ.
Научная новизна исследования.
В ходе анализа собственных клинических наблюдений выяснена
возможность взаимодействия инородных магнитных тел между собой и
металлическими
изделиями
как
внутри
брюшной
полости,
так
и
ферромагнитными предметами, находящимися в контакте с передней брюшной
стенкой. При физикальном осмотре и сборе анамнеза детей с множественными
инородными телами, выявлено, что ведущим симптомом поражения ЖКТ
является наличие болей в животе, встречающееся у 32,1% пациентов, в тоже
время у 46,4% детей могут отсутствовать какие-либо жалобы. В собственных
наблюдениях
установлен
минимальный
и
максимальный
временной
промежуток между приемом магнитов, соответствующий 4 и 12 часам, который
необходим для взаимодействия инородных тел в разных отделах ЖКТ, т.е. их
сцепления и образования перфораций. При оценке инвазивных и не инвазивных
методов диагностики выяснено, что УЗИ брюшной полости диагностирует
магнитные тела в 31% наблюдений и визуализирует только инородные тела
желудка. Доказано, что наличие как одного, так и множественных инородных
тел вызывают различные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:
пролежень, перфорация, инвагинация, заворот. Выяснено, что количество
перфораций кишечной стенки не зависит от количества магнитов, и в
7
собственных наблюдениях всегда было ≥2. Выявлены типичные варианты
сцеплений магнитов в ЖКТ: линия (66,7%), конгломерат (20%), кольцо (13,3%).
При сцеплении в виде конгломерата, в собственных наблюдениях инородные
тела всегда располагались в желудке.
Установлено, что при образовании
перфораций стенки кишки вне зависимости от срока нахождения инородных
тел не отмечается попадания содержимого кишечника в брюшную полость,
ввиду сильного взаимодействия магнитов между собой и закрытия ими
перфорационного отверстия. При изучении операционной и морфологической
картины выявлено повреждение стенки различных отделов кишечника спустя 4
часа с момента попадания инородных тел, однако межкишечных сращений при
данном сроке нахождения магнитов не возникало. Микроскопическая картина
сформированных межкишечных сращений показала патологическое строение
стенок
образовавшегося
свища
(дефект
слизистого,
подслизистого
и
мышечного слоя) с обширной нейтрофилизацией, однако сроки образования
сращений установить не удалось.
Практическая значимость результатов работы.
Основным методом диагностики магнитных тел в ЖКТ у детей является
рентгенографии брюшной полости. Однако данный вид исследования не
дифференцирует нахождения инородных тел внутри просвета одной петли
кишки или в разных отделах ЖКТ. УЗИ брюшной полости необходимо
проводить детям с множественными магнитными телами, данный вид
исследования помогает выявить осложнения со стороны ЖКТ (заворот кишки,
инвагинация), требующие экстренного оперативного лечения. При нахождении
ИМТ в желудке показано проведение эндоскопического метода удаления
магнитов. При отсутствии пассажа инородных тел или неудачной попытке
эндоскопического извлечения, доказана эффективность лапароскопических или
видеоассистированных
способов
удаления
магнитов
из
ЖКТ.
При
невозможности подсчета количества магнитов до операции обязательно
8
необходима
ревизия
кишечника
и
интраоперационная
обзорная
рентгенография брюшной полости.
Основные положения, выносимые на защиту.
Комплекс диагностических методов обследования детей с ИМТ,
позволяет
достоверно
сформулировать
определять
тактику
варианты
ведения
сцепления
пациента.
магнитов
и
Лапароскопический
и
видеоассистированный методы оперативного лечения детей с ИМТ ЖКТ
позволяют эффективно корригировать данную патологию, что значительно
улучшает результаты лечения подобных пациентов.
Апробация диссертации.
Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены
на Всероссийской Научно-практической Конференции молодых ученых
«Клинические и экспериментальные аспекты высокотехнологичной хирургии»
(Москва, 2012 г), I Съезде врачей неотложной помощи (Москва, 2012 г.), XVI
Съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2013 г.), научнопрактической конференции кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им.
Н.И. Пирогова (Москва, 2013 г.), на заседании секции детской хирургии
хирургического общества г.Москвы и Московской области (Москва, 2013 г.),
Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы
детской
хирургии,
травматологии
и
ортопедии»
(Воронеж,
2014
г.),
Всероссийском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской
хирургии» (Москва, 2014 г.).
Апробация диссертации состоялась 27.02.2014 года на объединенной
научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры детской
хирургии
педиатрического
факультета,
курса
детской
хирургии
и
эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ и курса детской урологии и
андрологии ФУВ, НИИ хирургической патологии и критических состояний
9
детского возраста, отдела реконструктивной и пластической детской хирургии,
кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ ГБОУ ВПО
РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников отделений
ДГКБ №13 имени Н.Ф.Филатова г.Москвы.
Работа выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой
д.м.н., профессор Разумовский А.Ю.) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Минздрава РФ, в отделении неотложной и гнойной хирургии (заведующий
отделением д.м.н., профессор Смирнов А.Н.) и торакальной хирургии и
хирургической гастроэнтерологии (заведующий отделением д.м.н., профессор
Разумовский А.Ю.) ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач к.м.н.
Константинов К.В.).
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ в
центральных медицинских журналах и сборниках научных трудов, 3 из них в
ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей
аттестационной комиссией.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты
деятельность
диссертационной
отделения
работы
неотложной
и
внедрены
гнойной
в
практическую
хирургии,
отделения
торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии детской городской
клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы, отделения
экстренной, гнойной и абдоминальной хирургии Морозовской детской
городской клинической больницы г. Москвы. Материалы диссертации
используются на семинарских занятиях и при чтении лекций на преподавании
хирургических болезней детского возраста студентам старших курсов и врачам
ФУВ ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
10
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 80 страницах машинописного текста и состоит
из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и
списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 27 рисунками, 12
диаграммами, 5 таблицами и 1 схемой, указатель литературы включает 66
источников: 4 отечественных, 59 зарубежных авторов и 3 интернет-источника.
11
Глава 1. ИНОРОДНЫЕ МАГНИТЫНЕ ТЕЛА ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА (обзор литературы).
Для детей младшего возраста (до 5 лет) характерно употребление
несъедобных объектов, однако случайно или намеренно встречается и у детей
старшего возраста [17,28,33,59]. Дети проглатывают такие предметы как
булавки, пуговицы, монеты, шарики, ключи, ювелирные украшения, значки,
брелки, игрушки, косточки от фруктов, пробки, колпачки от авторучек,
дисковые батарейки и др. [20,33,34,35,39,40,44,55,57,58,59,63]. В 2000 году в
США было зарегистрировано 100 тысяч случаев попадания инородных тел в
ЖКТ [39]. Инородные тела пищевода зачастую не трудны в диагностике ребёнок начинает жаловаться на затруднение прохождения пищи или отказ от
неё, поперхивание, слюнотечение, изменяется поведения ребёнка, что
заставляет родителей, обратится к врачу. Инородные тела, стоящие в пищеводе,
например, батарейка, требуют незамедлительного извлечения, так как могут
вызвать его повреждение [59].
При проглатывании несъедобных объектов, прошедших пищевод, дети
младшего возраста редко сообщают об этом родителям в виду ограниченного
языкового уровня развития, в свою очередь дети постарше не говорят об этом
из-за смущения перед родителями и боязни последствий. В данных условиях
трудна
ранняя
диагностика
происшествия,
вследствие
чего
родители
обращаются к врачу, когда ребёнок жалуется на боли в животе, тошноту, рвоту,
изменение стула, плохое самочувствие [41].
Инородные тела ЖКТ могут быть большими, острыми, одиночными и
множественными, большинство проходит через пищеварительный тракт без
последствий для здоровья. [43]. Время движения инородных тел по ЖКТ
зависит от их размеров, формы и количества. При перемещении в тонкую или
толстую кишку, они, как правило, выходят естественным путем [61]. Однако
пассаж инородных тел по ЖКТ во многом зависит от возраста больного, его
физического состояния, от размера и вида инородного тела, его консистенции и
12
многих других характеристик. Ввиду открытому Экснером иголочному
рефлексу, стало известно о, зачастую, беспрепятственном прохождении острых
инородных тел без повреждения желудочно-кишечного тракта: раздражение
слизистой оболочки острым концом предмета вызывает втяжение слизистой и
поворот предмета тупым концом вперед, если его длина не больше просвета
кишки.
При небольших инородных телах (диаметром до 1-2 см) округлой или
овальной формы (металлические, стеклянные или пластмассовые шарики,
монеты, фруктовые и ягодные косточки и др.), при которых отсутствует
опасность перфорации полого органа, в большинстве случаев оправдана
выжидательная тактика, так как существует вероятность их спонтанного
пассажа естественным путем [41,44]. Крупные инородные тела, даже
прошедшие через пищевод, обычно не эвакуируются через привратник. В
случае поступления их в тонкую кишку они могут в дальнейшем остановиться
в области илеоцекального угла или другого участка тонкой или толстой кишки,
что потребует хирургического вмешательства [52]. В связи с этими
обстоятельствами при инородных телах желудка диаметром более 2 см следует
считать показанным эндоскопическое извлечение. По данным литературы 1020% пациентов с инородными телами нуждаются в эндоскопическом удалении
и только около 1% в хирургическом лечении [9,13].
В современном мире магниты нашли широкое применение во многих
сферах жизни человека, начиная от игровой индустрии и заканчивая
разработками в космической промышленности [64]. Существуют постоянные
магниты
- изделия из ферромагнетика, способного сохранять остаточную
намагниченность после выключения внешнего магнитного поля; временные это магниты, которые действуют как постоянные магниты при нахождении в
сильном магнитном поле, и теряют свой магнетизм при исчезновении
магнитного поля, и электромагниты - устройства, магнитное поле которых
создаётся только при протекании электрического тока [64]. Для производства
13
постоянных магнитов используются четыре основных класса материалов:
неодим-железо-бор (NdFeB (неомагниты, супермагниты)); самарий-кобальт
(SmCo); алюминий-никель-кобальт (AlNiCo); стронций-железо (SrFe) [66].
Из-за того, что человеческие ткани имеют очень низкий уровень
восприимчивости к статическому магнитному полю, не существует научных
доказательств, свидетельствующих об опасности для здоровья, связанной с
воздействием этих полей. Однако если ферромагнитное инородное тело
находится в человеческих тканях вместе с другим магнитом, то магнитное поле
будет взаимодействовать с ним, что может представлять собой серьёзную
опасность [53]. Так же в литературе не описано случаев хронической
интоксикации материалами, содержащимися в магнитах [33,36], ввиду этого
магниты широко применяются в медицине (магниторезонансная томография,
физиотерапия и др.). На основе одного из свойств магнитов, а именно
сцеплении друг с другом,
защищены диссертации по детской хирургии.
Контролируемое взаимодействие магнитов позволило решить проблемы при
реконструктивно-пластических операциях у детей на толстой кишки (Н.А.
Шарипов, 1982), мочеточнике (А.В. Котловский, 1986), уретре (В.В. Николаев,
1993).
Одним из многочисленных видов игрушек на основе свойств магнита
является NeoCube (неокуб) - игрушка-конструктор, состоящая обычно из 216-ти
(6³) одинаковых шарообразных неодимовых магнитов (сплав неодима, железа и
бора (супермагнит!). Также есть неокубы с 27, 125, 343, и другим количеством
сфер. Данная игрушка позиционируется как средство снятия стресса, развития
творческих способностей, пространственного мышления и мелкой моторики.
Она состоят из шаров диаметром от 3 мм до 10 мм, покрытых для защиты от
царапин никелем. Автор неокуба — экономист Крис Реда (англ. Chris Reda), в
апреле 2008 года он создал сайт, с помощью которого пытался продавать своё
изобретение, однако за первый месяц продал всего два куба. После серии
14
роликов на YouTube, демонстрировавших возможности неокуба, было продано
более ста экземпляров за два дня [65].
В связи с популяризацией магнитов-игрушек, возросло число случаев их
проглатывания детьми и возникновением у них осложнений со стороны
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [13]. US Consumer Product Safety
Commission (Американская комиссия по безопасности продуктов) сообщила о
33 случаях проглатывания магнитов детьми, трём из которых потребовалось
хирургическое лечение в связи с развитием перфораций кишечника. European
consumer voice in standardization (Европейский голос потребителей в области
стандартизации) и European consumers’ organization (Европейская организация
потребителей)
написали
совместное
письмо
к
European
Commission
(Европейская Комиссия), в котором выразили озабоченность по поводу риска
заболеваний у детей, проглотивших маленькие магниты-игрушки. Несколько
фатальных исходов сообщены по всему миру у детей от 12 месяцев до 10 лет
[31]. Результатом этого явился пересмотр стандартов магнитной силы в
игрушках - новый Европейский стандарт был опубликован 8 апреля 2009 года
и установил лимит, ограничивающий магнитный поток и разрешающий
использовать данные игрушки детям с 8 лет [28]. В 2006 году Центр по
контролю заболеваемости (Centers for Disease Control) опубликовал статью, в
которой сообщается от 20 детях, 5 из них с психоневрологическими
заболеваниями, проглотивших магнитные изделия в период с 2003 по 2006 год.
Пациенты были в возрасте от 10 месяцев до 11 лет. Шестнадцать (80%) были
старше 3 лет, большинство детей (80%) мужского пола. Один из детей умер –
20-ти месячный ребёнок скончался от сепсиса после заворота и некроза кишки.
В
других
случаях
выявлены
перфорации
кишечника
(15),
кишечная
непроходимость и перитонит (4) и заворот кишок (3) [16]. В 2010 году в
Австралии городе Квинсленд центр по контролю заболеваемости опубликовал
данные о попадании магнитных тел в организм детей с 1999 года по 2009 год.
Около 70% детей оказались с инородными магнитными телами желудочно-
15
кишечного тракта, 38% всех магнитов были составляющими магнитных
игрушек [41].
Стоить отметить статью A.E. Oestreich (2009), который, проанализировав
клинические случаи проглатывания магнитов детьми, средний возраст которых
был около 3 лет (12 детей страдали аутизмом) из 21 страны пришёл к выводу,
что эта проблема требует большего изучения и принятия превентивных мер,
предупреждающих попадания магнитов в желудочно-кишечный тракт [45].
При проглатывании одного магнита, он как любое другое инородное тело,
чаще всего выходит из организма самостоятельно [52]. При одновременном
попадании нескольких магнитов, вероятно, последние прилипают друг к другу
и двигаются по кишечному тракту вместе. Многие клинические наблюдения
показали, что для развития осложнений со стороны ЖКТ (перфорации, свищи,
заворот) необходим определённый интервал между попаданием магнитов в
ЖКТ [6].
При нахождении больше одного магнита (или одно из тел
металлического происхождения) на разных уровнях ЖКТ, происходит
взаимодействие между собой, приводящее к поражению желудочно-кишечного
тракта - ишемии кишечника, заворота, кишечной непроходимости, перфорации,
свищей, перитонита, а иногда и смерти. [16,30,29,44,52]. Процесс образований
перфораций достаточно скоротечный. Точное время развития осложнений не
известно, вероятно, оно зависит от многих факторов, включая силу магнита, их
количества и сроков попадания в организм [28]. Первые признаки и симптомы
уже развившихся осложнений со стороны ЖКТ могут быть неявными и
неспецифичными, что приводит к задержке в диагностики заболевания. У детей
могут отмечаться жалобы на боли в животе, тошнота, рвота, снижение
аппетита, субфебрилитет, слабые перитониальные симптомы, диарея или
задержка стула [15,16,28,44,52]. Однако дети с наличием нескольких магнитов в
ЖКТ могут быть асимптоматичны [5].
Для диагностики заболевания необходим тщательный сбор анамнеза и
выяснение у родителей ребёнка есть ли в семье маленькие объекты с
16
магнитными свойствами. Сбор анамнеза у детей с психоневрологическими
расстройствами труднее, чем у здоровых детей, а порой не возможен [32]. При
обследовании ребёнка с подозрением на наличие магнита в ЖКТ к передней
брюшной стенки можно приложить компас (отсутствие отклонения стрелки
компаса не исключает нахождения магнита в организме). Данное исследование
рекомендуется
проводить
на
создаваемое
электронным
расстоянии
от
оборудованием.
иных
магнитных
Также
полей,
необходимо
рентгенологическое исследование, и при выявлении магнита в верхних отделах
ЖКТ, проведение эндоскопического исследования и извлечения в экстренном
порядке во избежание его миграции в дистальные отделы кишечника [8,26,35].
Рентгенографическое исследование и компьютерная томография точно не
могут сообщить количество и локализацию магнитов, так как при их слипании
происходит выравнивание контуров. Описан случай
преждевременной
выписки больного и его последующей госпитализацией для проведения
экстренной лапаротомии по поводу перфорации. Это привело к заключению,
что наличие одного магнита должно рассматриваться, так же, как если бы их
было несколько [13]. Для уточнения расположения инородного тела возможно
использование ультразвукового исследование брюшной полости, но оно также
не обладает стопроцентной достоверностью [47].
Традиционные алгоритмы диагностики и лечения детей с инородными
телами ЖКТ говорят о выжидательной тактике, надеясь на то, что инородное
тело выйдет естественным путём. В отношении инородных тел с магнитной
силой данная тактика не корректна. Единой схемы ведения больного при
наличии инородного (-ых) магнитного тела нет, однако все авторы говорят о
необходимости пристального наблюдения за пациентом и скорейшего удаления
магнита (-ов) [13]. При выявлении нескольких магнитов ряд авторов выступает
за проведение хирургического вмешательства для их удаления [51,63], другие
же говорят о неясности тактики при наличии нескольких магнитов в ЖКТ
[16,27,29,52]. Увеличение числа случаев осложнений при проглатывании
17
нескольких магнитов привело к созданию определённых схем лечения [33,62].
Если магнит(ы) или магнит и металлический объект недоступны для
эндоскопического извлечения, то больной должен находится под тщательным
наблюдением, отсутствием длительного контакта с металлическим изделиями
из внешней среды, проведением физических исследований,
динамическом
рентгенологическим контролем за пассажем магнитов по ЖКТ. При
длительном стоянии магнитов на одном месте, сохранением или нарастанием
болей в животе, признаках кишечной непроходимости осуществляется
экстренное оперативное вмешательство [8,28].
В литературе описаны случаи извлечение множественных инородных
магнитных тел при эндоскопии (гастроскопия, колоноскопия). Ряд авторов
отмечает трудности, а иногда и невозможность их извлечении ввиду
взаимодействия между собой и инструментами, что приводит к необходимости
оперативного лечения [56,59].
Большинство случаев
проведения оперативного вмешательства по
поводу наличия магнитов в ЖКТ осуществлялось через лапаротомные доступы
и
носили
экстренный
интраоперационно
характер.
В
ходе
оперативных
вмешательств
находились перфорации стенки кишечника в различных
отделах желудочно-кишечного тракта, вызванные как магнитами, так и
металлическими изделиями, сцепленными с магнитными телами [8,40,46,52,54].
О современных возможностях, преимуществах и целесообразности
проведения лапароскопических операций при различных патологиях органов
брюшной полости и желудочно-кишечного тракта сообщаю многочисленные
источники [6,10,11,14,21,23,24,37,38,48,50]. Ввиду развития эндоскопической
техники в хирургии брюшной полости локализация инородных тел и их
удаление
стало
возможным
видеоассистированным
и
полноценным
лапароскопическим способом [40,46,52].
При выполнении оперативного вмешательств как открытым, так и
лапароскопическим способом, ряд авторов сообщает об обязательном
18
рентгенологическом контроле после удалении инородных тел, либо при
выполнении собственно оперативного вмешательства [7,51].
В русскоязычной литературе мы нашли единичные публикации на
данную тему [1,2,3,4]. При анализе зарубежных источников возник ряд
вопросов, который требует дальнейшего исследования для улучшения лечения
больных с инородными магнитными телами желудочно-кишечного тракта. В
литературе не существует единого мнения по ведению больных с данной
патологией, тактики обследования, предоперационной подготовки пациентов,
лапароскопического или открытого метода хирургического лечения
этой
категории больных, а также послеоперационного ведения. Нет сведений о
сроках поражения стенки желудочно-кишечного тракта. Отсутствуют чёткие
данные о необходимости оперативного лечения при наличии множественных
инородных тел в желудочно-кишечном тракте, а также временного промежутка,
который необходим для возникновения осложнений со стороны желудочнокишечного тракта (перфорация, заворот, инвагинация, перитонит). Этим и
другим вопросам была посвящена настоящая работа.
19
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика больных.
Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 46
детей (30 мальчиков и 16 девочек) с наличием инородных магнитных тел в
желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), которые находились на лечении в ДГКБ
№13 им. Н.Ф. Филатова в период с 2007 года по 2014 год. Распределение
больных по годам представлено в диаграмме 1. В нее вошли 28 детей с
множественными инородными магнитными телами и 18 пациентов с одним
магнитом. Распределение больных в зависимости от возраста и пола
представлено в диаграмме 2 и 3.
количество больных в год
18
16
16
15
14
12
10
8
6
6
5
4
2
1
1
1
2007 год
2008 год
2009 год
1
0
2010 год
2011 год
2012 год
2013 год
2014 год
Диаграмма 1. Распределение больных по годам.
20
46 детей
11
12
до 3 лет
от 3 до 7 лет
старше 7 лет
23
Диаграмма 2. Распределение больных по возрастам.
Распределение по полу
35%
мальчики
девочки
65%
Диаграмма 3. Распределение больных по половому признаку.
21
I группа больных ( один магнит).
Мы наблюдали 18 пациентов с единственным магнитом ЖКТ. Возраст
детей был от 8 месяцев до 9 лет (диаграмма 4). У 13 пациентов инородное тело
вышло естественным путем, у 4 детей извлечено при ФЭГДС и один ребенок
оперирован.
6
5
4
3
2
количество детей
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
возраст детей
Диаграмма 4. Распределение детей с одним инородным магнитным
телам по возрасту и количеству пациентов.
II группа больных (множественные инородные тела).
У 28 пациентов мы наблюдали множественные магнитные тела ЖКТ.
Возраст детей был от 1 года 1 месяца до 11 лет (диаграмма 5). Двое детей (8 и
11 лет) имели задержку психомоторного развития. У 7 детей инородные тела
вышли
самостоятельно,
4
детям
магнитыне
тела
извлечены
при
фиброгастрододеноскопии (ФЭГДС), 17 детей оперировано.
22
7
6
5
4
3
количество детей
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
возраст детей
Диаграмма 5. Распределение детей с множественными инородными
телами по возрасту и количеству пациентов.
2.2. Методы исследования.
Все пациенты, не нуждающиеся в экстренном оперативном лечении,
проходили
перед
операцией
стандартное
комплексное
Диагностическая программа включала в себя
обследование.
сбор анамнеза, оценку
клинических проявлений заболевания, физикальное обследование пациента,
общеклинические (лабораторные) и инструментальные методы исследования не
инвазивного (рентгенологические, УЗИ, КТ) и инвазивного характера (ФЭГДС,
лапароскопия).
Для оценки состояния больного и при необходимости его коррекции в
связи с наличием сопутствующих заболеваний осуществлялись консультации
смежных специалистов – невролога, педиатра.
23
2.2.1. Анамнестические данные.
При поступлении детей с ИМТ ЖКТ выяснялось наличие жалоб или
изменение самочувствия ребенка.
Сбор анамнеза был направлен на
установление факта проглатывания магнита, их количество и форму, давность
попадания в желудочно-кишечный тракт. При определении множественных
инородных тел был ли временной промежуток между приемом магнитов. Из
анамнеза жизни важна информация о сопутствующих заболеваниях ребенка,
перенесенных ранее оперативных вмешательствах на органах брюшной
полости.
2.2.2. Клинические методы исследования.
После сбора анамнеза производился стандартный первичный осмотр
пациентов по всем органам и системам. Особое внимание при осмотре
уделялось внешнему виду передней брюшной стенки. Вздутие или напряжение
живота, резкая болезненность при пальпации расценивались как явление
развившихся осложнений со стороны ЖКТ, которые требовали экстренного
оперативного вмешательства, после предоперационной подготовки.
Степень риска операции определяли по классификации, принятой
Американским обществом анестезиологов (ASA) и основанной на состоянии
больного, объеме и характере хирургического вмешательства.
2.2.3. Рентгенологические методы исследования.
Рентгенологические методы исследования выполнялись на стационарных
рентгеновских аппаратах (Villa Sistemi Medicali) и компьютерном томографе
(SIEMENS Somaton Emotion 16).
Обзорная рентгенография органов брюшной полости осуществлялась
всем детям с ИМТ ЖКТ. После обзорного снимка при наличии инородного тела
или тел в проекции желудка и отсутствии клиники «острого живота" мы не
выполняли ФЭГДС ввиду инвазивности метода и возможности естественного
24
выхода ИМТ. Детям давалась бариевая взвесь для улучшения пассажа
магнитных тел с обязательным контролем их отхождения со стулом.
Так как через 12 часов контрастное вещество заполняет левые отделы
толстой кишки и возможен выход инородного тела естественным путем, мы
выполняли рентгенографию брюшной полости с целью оценки пассажа ИМТ
при их отсутствии в стуле. Если инородное тело или тела оставались на
прежнем уровне, то выполнялось ФГДС с попыткой извлечения. При
неэффективности эндоскопического метода удаления ИМТ осуществлялась
лапароскопия.
При наличии инородных тел вне проекции желудка, давалась бариевая
взвесь, осуществлялся контроль возможного отхождения ИМТ естественным
путем. Через 12 часов выполнялась рентгенография брюшной полости, если
инородные тела оставались на прежнем уровне, то выполнялось лапароскопия.
При визуализации на обзорной рентгенографии множественных уровней
жидкости осуществлялось экстренное оперативное лечение.
2.2.4. Ультразвуковые методы исследования.
Исследование проведено на аппарате General Electric Logiq 3 Expert (3,09,0 МГц). У всех больных с ИМТ в обязательном порядке выполнялась
трансабдоминальная ультрасонография органов брюшной полости, малого таза
и забрюшинного пространства. Данное исследование позволяло осмотреть все
органы брюшной полости, выявить сопутствующие заболевания, в некоторых
случаях уточнить локализацию патологического процесса и инородных тел.
2.2.5. Фиброгастродуоденоскопия.
Исследование проведено с использованием фиброскопов фирмы Olympus
и Сооk. Для извлечения инородных тел использовались
эндоскопические
инструменты – захватывающие щипцы по типу «корзина», «петля».
25
а
б
в
г
Рисунок 1. Вид эндоскопических инструментов, использовавшихся
для извлечения ИМТ желудка (а, б, в, г).
2.2.6. Патоморфологические методы исследования.
Патологоморфологические исследования
выполнены
на материале,
полученном при оперативных вмешательствах. Резецированные участки тонкой
кишки
или межкишечное сращение (между петлями тонкой кишки – 2,
сращения между тонкой и толстой кишкой - 1) направлялись на исследование с
использованием световой микроскопии (увеличение 4х) и стандартных методов
обработки и окраски препаратов (формалин, парафин, гематоксилин-эозин).
2.3. Использованное оборудование.
Для выполнения видеоассистированных операций на кишечнике у детей
использовался эндохирургический комплекс (стойка Karl Storz Smart Cart) с
комплектом оборудования, включающим в себя видеокамеру с оптическим
кабелем и лапароскопом 3мм и 5мм, источник света со световодом (xenon 300),
монитор (LED), инсуфлятор (electronic endoflator) с плавно регулируемыми
режимами подачи CO2, электрохирургический блок (autocon 200), систему для
аспирации содержимого из брюшной полости, набор троакаров диаметром 3
мм, 5 мм, 10мм и инструментов 3 и 5 мм.
2.4. Статистические методы.
Все полученные цифровые данные обработаны методом вариационной
статистики и корреляционно-регрессионного анализа с помощью стандартных
компьютерных программ. Рассчитывали средние арифметические величины
26
(М) и стандартные отклонения от средних арифметических значений (m).
Различия между группами считались статистически значимыми при значении
р<0,05. Статистический анализ проведен с использованием программ Microsoft
Excel 2007 и Statistica 8.0.
27
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ИНОРОДНЫМИ
МАГНИТНЫМИ ТЕЛАМИ.
3.1. Анамнез и клиническая картина детей с ИМТ.
При сборе анамнеза определялось количество магнитов, их форма,
давность попадания в ЖКТ ребенка и временной промежуток между приемом
инородных тел. Также важным моментом являлось изменение поведения
ребенка и появление жалоб.
Форма магнита у детей с единственным инородным телом была округлой
плоской или шаровидной размером от 3мм до 2,5см в диаметре. У одного
ребенка магнит был цилиндрической формы длинной до 2см.
У детей с множественными инородными телами, магниты были из
игрушечных наборов (NeoСube, Magnastix). В одном случае магниты имели вид
цилиндров размером до 2,5см, в остальных шаровидную форму от 3 до 10мм в
диаметре.
Только один ребенок с единственным магнитом жаловался на боли в
области пупка, рвоту, жидкий
стул, при
его осмотре определялись
положительные перитонеальные симптомы, остальные 17 детей с наличием
одного магнита в ЖКТ жалоб не предъявляли и ни какой клинической картины
заболевания не имели.
При сборе анамнеза у 6 детей с множественными инородными телами и у
1 ребенка с единственным инородным магнитным телом не удалось установить
факт проглатывания. ИМТ диагностированы интраоперационно или на
обзорной рентгенографии, выполненной в связи с клинической картиной
кишечной непроходимости.
После определения факта проглатывания множественных магнитов
временной интервал определен только в 3 случаях и установил о 4, 7 и 12 часах
межу приемом инородных тел. В остальных случаях о временном промежутке
не было известно.
28
У 10 детей при наличии множественных инородных тел отсутствовали
жалобы и какие-либо симптомы, указывающие на поражение ЖКТ. У 18 детей
с множественными магнитными телами клиническая картина и симптомы были
неспецифичными: боли в животе отмечались у 11 детей, у 8 детей была
тошнота и рвота, изменение характера стула было у 6 детей (3 детей имели
задержку стула, 2 детей изменение окраски и у одного ребенка разжижение
стула), подъем температуры тела был у 3 детей, перитонеальные симптомы
имели 3 детей, повышение уровня лейкоцитов экспресс-анализе крови
определен у 8 детей. При сборе анамнеза в одном случае родители заметили
примагничивание внешних магнитных тел к передней брюшной стенки ребенка
(диаграмма 6).
Диаграмма 6. Распределение детей с множественными инородным
магнитным телам по выявленному изменению состояния ребенка.
29
3.2. Инструментальные методы диагностики.
3.2.1 Результаты рентгенографии брюшной полости.
38 детям при поступлении с известным фактом проглатывания магнита
(17 пациентов с одним магнитом и 22 детей с множественными инородными
телами) выполнялся данный вид исследования. У всех детей на обзорной
рентгенографии визуализированы инородное тело или тела металлической
плотности.
После выполнения обзорной рентгенографии брюшной полости ребенку с
одним магнитом давалась бариевая взвесь для улучшения прохождения
инородного тела по ЖКТ. Через 12 часов с момента дачи бария вновь
осуществлялась рентгенография, на которой оценивался уровень нахождения
инородного тела ЖКТ и пассаж бария. При удовлетворительном пассаже
инородного тела, т.е. смещение относительно первого местонахождения,
осуществлялся контроль стула.
Клинический пример.
Мальчик А., 9 лет, за два дня до поступления проглотил один магнит,
состояние ребенка не менялось. Ввиду отсутствия инородного тела в стуле,
родители ребенка обратились в приемное отделение. При осмотре состояние
ребенка удовлетворительное. Жалоб нет. Живот мягкий, безболезненный,
физиологические отправления в норме. Выполнена обзорная рентгенография
брюшной полости. Визуализировано инородное тело металлической плотности
на уровне третьего-четвертого поясничного позвонка (рисунок 2а). Ребенку
дана бариевая взвесь, назначены очистительные клизмы, касторовое масло
через рот. Инородное тело в стуле не получено, однако стул окрашен барием.
Через 12 часов с момента дачи бариевой взвеси, выполнена рентгенография
брюшной полости – инородное тело металлической плотности достоверно не
определяется, визуализируются удовлетворительной пассаж бариевой взвеси
по ЖКТ (рисунок 2б). Через 20 часов с момента госпитализации инородное
тело получено в стуле. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии.
30
а
б
Рисунок 2. Рентгенограммы брюшной полости мальчика А. 9 лет а)
обзорная рентгенограмма - инородное тело округлой формы на уровне L3L4 позвонков (указано стрелкой) б) рентгенограмма брюшной полости с
через 12 часов с момента дачи бариевой взвеси – инородное тело
металлической плотности не определяется, визуализированы остатки
контрастного вещества по ходу толстой кишки.
При отсутствии пассажа инородного тела по ЖКТ, т.е. нахождения
инородного тела на прежнем уровне, осуществлялось ФЭГДС с попыткой
извлечения инородного тела.
Клинический пример.
Мальчик Г., 6 лет, за 3 дня до поступления проглотил один магнит
(размерами около 1,5см). Ввиду отсутствия инородного тела в стуле,
родители ребенка обратились в приемное отделение хирургии. При осмотре
состояние
ребенка
удовлетворительное.
Жалоб
нет.
Живот
мягкий,
безболезненный, физиологические отправления в норме. Выполнена обзорная
рентгенография
брюшной
полости.
Визуализировано
инородное
тело
металлической плотности на уровне третьего-четвертого поясничного
позвонка
(рисунок
3а).
Ребенку
дана
бариевая
взвесь,
назначены
очистительные клизмы, касторовое масло через рот. Инородное тело в стуле
31
не получено, однако стул окрашен барием. Через 12 часов с момента дачи
бариевой взвеси, выполнена рентгенография брюшной полости – инородное
тело определяется на прежнем уровне, визуализируются контрастное
вещество по ходу толстой кишки. Ребенку выполнено ФЭГДС с извлечением
магнита. Выписан в удовлетворительном состоянии (рисунок 3б).
а
б
Рисунок 3. Рентгенограммы брюшной полости мальчика Г. 6 лет а)
обзорная рентгенограмма - инородное тело округлой формы на уровне L3L4 позвонков (указано стрелкой) б) рентгенография брюшной полости с
через 12 часов с момента дачи бариевой взвеси – инородное тело
металлической плотности определяется на прежнем уровне (указано
стрелкой), пассаж контрастного вещества по ходу толстой кишки
удовлетворительный.
При проглатывания множественных магнитов у 22 детей на обзорной
рентгенограмме визуализированы инородные тела металлической плотности в
различном виде сцепления. На снимке определялось количество магнитов, вид
сцепления, наличие уровней жидкости, газонаполнение петель кишечника, что
определяло дальнейшую тактику ведения больного.
При сцеплении магнитов в виде конгломерата, размерами больше 3см в
диаметре, бариевая взвесь не давалась, так как заранее известно, что инородные
32
тела не могут пройти пилорический отдел желудка. При данном виде сцепления
количество магнитов не поддавалось подсчёту (рисунок 4).
Рисунок 4. Обзорная рентгенография брюшной полости ребенку 1 года
4 месяцев с множественными инородными телами (указано стрелкой).
При выполнении обзорной рентгенографии детям с множественными
инородными
сцепленных в виде линии и отсутствии рентгенологических
признаках кишечной непроходимости (уровни жидкости) бариевая взвесь
давалась для улучшении прохождения инородных тел и определения уровня
нахождения в ЖКТ. Через 12 часов с момента дачи бария выполнялась
рентгенография брюшной полости с оценкой пассажа инородных тел и
контрастного вещества (рисунок 5).
33
а
б
Рисунок 5. Рентгенограммы брюшной полости ребенка 5 лет с
множественными инородными телами: а) обзорная рентгенограмма инородные тела, сцепленные в виде цепочки, на уровне L1-L3 позвонков
(указано стрелкой) б) инородные тела, сцепленные в виде цепочки, на
прежнем
уровне
(указано
стрелкой).
Пассаж
рентгеноконтрастного
вещества удовлетворительный.
При сцеплении магнитов в виде кольца бариевая смесь давалась при
отсутствии рентгенологических признаков кишечной непроходимости, затем
через 12 часов оценивался пассаж инородных тел (рисунок 6,7).
Рисунок 5. Обзорная рентгенограмма брюшной полости ребенка 1 года
1 месяца с множественными инородными телами, сцепленных в виде
кольца (указано стрелкой), и признаках кишечной непроходимости.
34
а
Рисунок 6.
б
Рентгенограммы брюшной полости ребенка 5 лет с
множественными инородными телами: а) обзорная рентгенограмма инородные тела, сцепленные в виде кольца, на уровне крыла правой
подвздошной кости (указано стрелкой) б) инородные тела, сцепленные в
виде кольца, в проекции прямой кишки (указано стрелкой). Определяются
остатки контрастного вещества.
Одному ребенку с множественными инородными телами, сцепленными,
но находящихся в двух группах (2 магнита и 6 магнитов) на расстоянии друг от
друга бариевая смесь не давалась, т.к. контрастное вещество могло дать тень,
затрудняющую диагностику взаимодействия магнитов (рисунок 7).
35
а
б
Рисунок 7. Обзорные рентгенограммы брюшной полости ребенка 1
года 6 месяцев. а) обзорная рентгенограмма при поступлении - две группы
магнитов – два на уровне крыла правой подвздошной кости и шесть на
уровне L5 позвонка (указано стрелкой) б) обзорная рентгенограмма через
12 часов с момента выполнения первого снимка - визуализирована одна
группа магнитных тел (указано стрелкой).
3.2.2 Результаты ультразвукового исследование.
39 детям с известным фактом проглатывания инородного тела
выполнялось УЗИ брюшной полости. Только в 3 случаях из 18 с единственным
магнитом последний был визуализирован при данном виде обследования. При
наличии множественных инородных тел ЖКТ у 4 из 21 ребенка инородные тела
ЖКТ были диагностированы. При выполнении УЗИ все инородные тела
локализованы в желудке (рисунок 9).
При поступлении детей (n=7) с явлениями неспецифического поражения
ЖКТ (боли в животе, рвота, изменения стула) и отсутствием факта
проглатывания магнитов, но их наличием, ни в одном случае инородные тела
не визуализированы.
Во всех случаях множественных инородных тел ЖКТ количество
магнитов при визуализации на УЗИ не соответствовало количеству магнитов
при проведении обзорной рентгенографии брюшной полости, и было меньше.
36
Рисунок 9. Визуализированы эхо-признаки 4 инородных тел в
желудке (указано стрелкой).
При выполнении
УЗИ брюшной полости удалось диагностировать
осложнения со стороны ЖКТ, которые могут возникать при попадании
инородных магнитных тел: аппендицит – 1,
инвагинация кишечника – 1,
заворот кишки – 3 (рисунок 10).
а
б
Рисунок 10. Ультразвуковая картина осложнений со стороны ЖКТ,
вызванные
инородными
магнитными
телами:
а)
расширенная,
неперистальтрующая петля тонкой кишки, с отечной брыжейкой (указано
стрелкой). б) расширение вен брыжейки тонкой кишки в результате
заворота (указано стрелкой).
3.2.3 Результаты компьютерной томографии брюшной полости.
37
Двум детям выполнена КТ брюшной полости, остальным детям данный
вид исследования не проводился, ввиду его не информативности по сравнению
с рентгенографией (рисунок 11).
Рисунок
11.
Компьютерная
томограмма
ребенка
с
ИМТ.
Визуализированы 3 инородных тела (указано стрелкой).
3.2.4 Результаты фиброэзофагогастродуоденоскопии.
Всего выполнено 21 ФГДС (из них 8 увенчались успешным удалением
ИМТ, таблица 1): по поводу одного инородного тела 7, с множественными
магнитами 14. У 4 детей с единственным магнитом инородное тело извлечено,
у 2 детей инородное тело не диагностировано и у одного ребенка попытки
извлечения оказались не эффективны, однако магнит вышел естественным
путем. При множественных инородных телах у 4 детей магниты извлечены при
выполнении ФГДС (рисунок 12), у 10 попытки были безуспешны, что в
дальнейшем потребовало оперативного вмешательсва.
38
Таблица 1. Характеристика случаев успешного эндоскопического
удаления ИМТ из желудка.
Возраст
КоличествоИМТ
Размер
ИМТ Срок
(в мм)
1год 8 месяцев
нахождения
ИМТ
более 40
40х25
около 1 месяца
8
12
20х15
24 часа
5 лет 8 месяцев
10
30х5
48 часов
3 года 1 месяц
8
20х10
48 часов
3
1
15х15
72 часа
4 года
1
20х15
120 часов
6 лет
1
15х5
96 часа
6 лет 3 месяца
1
25х10
48 часов
2
года
месяцев
года
11
месяцев
При
выполнени
эндоскопического
исследования
детям
с
множественными магнитными телами отмечались гиперемия и разрыхленность
слизистой, легкая контактная кровоточивость и плотная внедренность
инородных тел в слизистую оболочку желудка, а также их взаимодействие с
эндоскопическими инструментами и между собой, что требовало усилий для
извлечения.
39
а
б
в
Рисунок 12. Обзорная рентгенограмма ребенка 1 года 8 месяцев,
определяется конгломерат инородных тел сцепленных друг с другом в
проекции желудка (а), эндоскопическая картина инородных тел желудка
(б) и внешний вид извлеченных магнитов из желудка эндоскопическим
способом (в) (указано стрелкой).
3.3. Характеристика оперативных вмешательств.
3.3.1 Результаты оперативных вмешательств.
Всего выполнено 18 оперативных вмешательств по поводу ИМТ ЖКТ.
По поводу единственного магнита выполнено одно оперативное
вмешательство по экстренным показаниям в виду клиники «острого живота».
Интраоперационной находкой стал изолированный заворот петли подвздошной
кишки, 2 перфорации (в области стенки купола слепой кишки и дистальной
части подвздошной) и магнит цилиндрической формы (рисунок 13). О факте
попадания магнита в ЖКТ ребенка родители не знали. После оперативного
40
вмешательства мать ребенка сообщила, что ребенок носил ремень с
металлической пряжкой.
а
б
Рисунок 13. Перфорация купола слепой кишки (а) и участка
подвздшной кишки (б), вызванной магнитом циллиндрической формы
(указано стрелкой).
17 детей оперировано с множественными инородными телами: одному
ребенку выполнена релапаротомия по старому рубцу (лапаротомия в анамнезе в
период новорожденности по поводу язвено-некротического энтероколита),
видеоассистированых 4, лапароскопических операций 13.
В ходе оперативных вмешательств определялись различные осложения со
стороны органов ЖКТ: перфорации и пролежни стенки кишки, межкишечные
соустья, кишечная непроходимость, перитонит (в одном случае).
Дети оперированы в экстренном порядке в 5 случаях, в отсроченном
периоде в виду отсутвия пассажа инородных тел по ЖКТ и неудачном
извлечении при ФГДС в 12 случаях.
Если дети были оперированы в экстренном порядке, то предоперационная
подготовка была минимальна, если операция носила отсроченный характер,
детям осуществлялась стандартная предоперационная подготовка.
41
Предоперационная подготовка и интраоперационный контроль за
состоянием пациента.
При
поступлении
вмешательстве
консультированы
и
все
пациенты
вошедшие
педиатром
и
в
нуждающиеся
исследование,
анестезиологом
для
в
оперативном
обязательно
были
выявления
рисков
анестезиологического пособия и предстоящей операции, детям брались
стандартные клинико-лабораторные исследования. Непосредственно за 30
минут до начала операции, в качестве премедикации, ребенку внутримышечно
вводился атропин и реланиум, а также антибиотик (из группы цефалоспоринов)
в возрастных дозировках.
Во всех случаях методом обезболивания являлся комбинированный
эндотрахеальный
наркоз,
который
позволяет
обеспечить
адекватную
интраоперационную аналгезию, значительно снизить при этом суммарные дозы
наркотических анальгетиков, ингаляционных анестетиков, седативных средств.
Для предупреждения осложнений во время лапароскопического этапа
операции мы избегали напряженного пневмоперитонеума и резких перепадов
внутрибрюшного давления. Так, после введения первого троакара, в начале
операции создавался пневмоперитонеум с давлением газа 10-12 мм рт. ст., а у
детей в возрасте до 3 лет 7-10 мм рт. ст. В ходе дальнейшей операции
использовалась методика управляемого переменного пневмоперитонеума, при
которой давление газа в брюшной полости поддерживалось на минимальном
уровне, обеспечивающим адекватное изображение и техническую возможность
интракорпоральных манипуляций. При необходимости, на определенном этапе
хирургического вмешательства внутрибрюшное давление увеличивалось на
несколько единиц с последующим его уменьшением. Все операции выполнены
при пневмоперитонеуме с уровнем давления газа в брюшной полости от 5 до 10
мм рт.ст. Такая методика позволила технически выполнить все этапы операции
без существенных изменений гемодинамики пациентов.
42
Методика открытой лапароскопии
Начинали оперативное вмешательство в положении пациента на спине.
Первый троакар с тупым стилетом устанавливался
методом открытого
введения. Выполнялся разрез кожи над пупком длиной около 5мм в
зависимости от размера вводимого троакара. Оператор и ассистент захватывали
руками переднюю брюшную стенку латеральнее пупка и приподнимали ее с
целью создания отрицательного давления в брюшной полости. Затем с
помощью острого зажима типа москит создавали отверстие в апоневрозе. Через
него вводили тупой зажим, которым раздвигали нижележащие ткани, отверстие
несколько расширяли и вводили троакар с тупым стилетом для видеосистемы.
Под контролем видеосистемы предварительно осматривали брюшную полость
затем начинали инсуффляцию газа до создания умеренного пневмоперитонеума
под давлением 10-12 мм рт. ст. (у детей младшей возрастной группы 7-10 мм
рт. ст.). Остальные троакары устанавливались под прямым визуальным
контролем (рисунок 14).
Рисунок 14. Размещение троакаров при удалении инородных
магнитных тел ЖКТ.
43
3.3.2 Технические аспекты выполнения лапароскопических операций
при ИМТ ЖКТ.
Для лапароскопической ревизии органов ЖКТ при патологии, вызванной
инородными магнитными телами, использовалось три троакара – один для
оптики и два рабочих инструмента. В младшей возрастной группе, т.е. дети до
3 лет, рабочие инструменты были 3мм. После постановки трех троакаров и
создания
пневмопеританеума
вводились
рабочие
инструменты.
Осуществлялась ревизия ЖКТ, в месте расположения магнитов в просвете ЖКТ
определялось примагничивание рабочих концов инструментов, т.к. последние
сделаны из металла с ферромагнитыми свойствами (рисунок 15).
Рисунок 15. Стенка желудка захвачена и приподнята левым
инструментом, правым инструментом определяется примагничивание
стенки желудка к рабочему концу инструмента.
После
определения
местонахождения
магнита
осуществлялась
локализация повреждённой стенки кишки и магнитных тел (рисунок 16).
44
а
б
Рисунок 16. Перфорации прилежащих петель кишечника вызванных
инородными магнитными телами (а), этап извлечения инородных тел из
просвета кишки (б).
После удаления инородных тел из просвета кишки, магниты извлекались
из брюшной полости либо через 5 мм троакар с примагниченным инородным
телом, т.к. инструмент при раскрытом положении не может пройти через 5мм
троакар, либо с захваченными магнитами через 10мм троакар (рисунок 17)
а
б
Рисунок 17. Извлечение инородных тел через 5мм (а) и через 10мм
троакары (б).
Затем
осуществлялся
рентгенологический
контроль
с
целью
визуализации наличия возможных оставшихся магнитов (рисунок 18), т.к. при
плотном прилежании инородных тел точное количество магнитов установить
ни один из методов диагностики не может. В одном случае ребенку с
множественными
инородными
осуществлялся с помощью
телами
рентгенологический
контроль
электрооптического преобразователя ввиду
затруднений локализации инородного тела с помощью лапароскопических
инструментов.
45
Рисунок 18. Рентгенограмма брюшной полости на операционном
столе ребенку с ИМТ.
При
отсутствия
инородных
тел
на
обзорной
рентгенограмме
осуществлялось ушивание поврежденной стенки кишки. Во всех операция
использована нить PDS 5/0, поврежденная стенка ушивалась через все слои
(рисунок 19).
а
б
Рисунок 19. Ушивание перфорационного отверстия, вызванного
ИМТ.
При отсутствии локализации повреждения стенки кишки, ввиду
взаимодействия магнитных тел друг с другом и их анатомического положения в
одном наблюдении производилось рассечение здоровой стенки, удаление и
разобщение магнитов, и только затем находились повреждение стенки кишки.
46
Клинический пример.
У ребенка К., 7лет, за один день до поступления в больницу отмечалась
однократная рвота, после чего он сообщил родителям, что проглотил
магнитные шарики из игрушечного набора. Был доставлен в приемное
отделении
хирургии.
При
поступление
состояние
ребенка
ближе
к
удовлетворительному, жалоб нет. Живот мягкий, умеренно болезненный при
пальпации в эпигастральной области. Перитонеальных симптомов нет.
Физиологические отправления в норме. Выполнена обзорная рентгенография
брюшной полости – определяется группа инородных тел округлой формы,
сцепленных друг с другом (рисунок 20а). Ребенку дана бариевая взвесь. На
рентгенограмме через 12 часов, инородные тела статичны, пассаж
контрастного вещества удовлетворительный (рисунок 20б). Выполнено
ФЭГДС - визуализировано 6 инородных тел, плотно внедренных в слизистую
желудка,
удалить
неэффективность
не
представляется
эндоскопического
возможным.
удаления,
выполнена
Учитывая
лапароскопия.
Межкишечного соустья не выявлено, однако определено примагничивание
лапароскопических инструментов к передней поверхности желудка. В этой
области с помощью монополярной коагуляции была рассечена стенка желудка
и извлечено часть магнитных тел (рисунок 21а). После чего при введении
инструмента в просвет желудка определялось дальнейшее примагничивание
инструментов. Ввиду этого решено мобилизовать часть задней поверхности
желудка. При ревизии этой области обнаружена соустье
между задней
поверхностью желудка и тощей кишкой через брыжейку поперечно ободочной
кишки (рисунок 21б). После разделения соустья инородные тела удалены из
тонкой кишки (рисунок 22). Рассеченная передняя поверхность желудка и
перфорационные
отверстья
ушиты
узловыми
швами
PDS
5/0.
Послеоперационный период протекал гладко, и через 7 дней ребенок выписан в
удовлетворительном состоянии домой.
47
а
б
Рисунок 20. Рентгенограммы ребенка К., 7 лет при поступлении (а) и
через 12 часов после дачи контраста (б). Определяется статичное
положение инородных тел и удовлетворительный пассаж контрастного
вещества.
а
б
Рисунок 21. Интраоперационная картина ребенка К., 7 лет.
Извлечение 4 инородных тел из просвета желудка (а), соустье между задней
поверхностью желудка и тонкой кишки через брыжейку толстой кишки
(б).
48
а
б
Рисунок 22. Извлечение инородных тел тонкой кишки через
перфорационное отверстие (а) и внешний вид магнитов после извлечения
(б).
В ходе исследования установлено, что инородные магнитные тела
взаимодействуют не только друг с другом, но и с инородными телами с
ферромагнитными свойствами.
Клинический пример.
Ребенок Б., 7лет, за два дня до обращения в больницу проглотил монету, на
следующий день проглотил один магнитный шарик из игрушечного набора.
После чего у ребенка отмечались периодические боли в животе умеренного
характера. Со слов родителей периодические боли в животе у ребенка
отметались ранее, до приема монеты и магнита. Ввиду наличия инородных
тел в ЖКТ ребенка родители обратились в приемное отделение. При
поступлении состояние ребенка удовлетворительное, жалоб нет. Живот
мягкий, безболезненный при пальпации. Перитонеальных симптомов нет.
Физиологические отправления в норме. Выполнена обзорная рентгенография
брюшной полости – определяется группа инородных тел округлой формы
сцепленных друг с другом (рисунок 23а). Ребенку дана бариевая взвесь. На
рентгенограмме через 12 часов, инородные тела статичны, магнит округлой
формы свободен от бариевой взвеси,
удовлетворительный
(рисунок
пассаж контрастного вещества
23б).
Выполнена
лапароскопия.
Интраоперационно выявлено межкишечное соустье между тонкой кишкой и
49
куполом слепой кишки, магнит извлечен из просвета и удален (рисунок 24а).
Предперфорации купола слепой кишки и перфорация тонкой кишки ушиты
PDS 5/0 (рисунок 24б). От удаление монеты решено воздержаться, ввиду ее
свободного перемещения в просвете и необходимости дополнительного
повреждения стенки кишки для извлечения инородного тела. На 4 п/о сутки
монета получена в стуле. Послеоперационный период протекал гладко и через
7 дней ребенок выписан в удовлетворительном состоянии домой.
а
б
Рисунок 23. Рентгенограммы ребенка Б., 7 лет. а) обзорная
рентгенограмма при поступлении – два инородных тела округлой формы
на уровне крыла правой подвздошной кости (указано стрелкой). б)
рентгенограмма через 12 часов после дачи контрастного вещества инородные тела статичны, магнит округлой формы свободен от бариевой
взвеси
(указано
стрелкой),
пассаж
контрастного
вещества
удовлетворительный.
50
а
б
Рисунок 24. Интраоперационная картина ребенка Б., 7 лет.
Извлечение инородного тела из просвета тонкой кишки (а), ушивание
предперфорации купола слепой кишки (б).
3.3.3 Непосредственные результаты оперативных вмешательств по
поводу множественных ИМТ ЖКТ.
Всего
выполнено
12
лапароскопических
операций,
4
видеоасситированных и одна открытая операция.
Лапароскопические операции связаны с ревизией ЖКТ, нахождением
инородных тел, их удалением и ушиванием перфораций.
При операциях выявлены межкижечные соустья в различных вариантах
(таблица 2).
Таблица
2.
Соотношение
количества
инородных
тел,
вида
сцепеления, количества перфорация и локализация ИМТ выявленных
интраоперационно.
Количество
Вид сцепления
Количество
магнитов
1 + монета
3
Вид соустья
перфораций
Линия
2
Линия
2
Тощая-слепая кишка
Желудок-поперечно
ободочная кишка
3
Линия
6
Тощая-подвздошная кишка
4
Линия
2
Тощая-подвздошная кишка
4
Линия
2
Желудок-желудок
51
Продолжение таблицы 2. Соотношение количества инородных тел,
вида
сцепеления,
количества
перфорация
и
локализация
ИМТ
выявленных интраоперационно.
Количество
Вид сцепления
Количество
магнитов
перфораций
Линия
4
Вид соустья
Подвздошная-поперечно
2
ободочная кишка
Линия
8
Двенадцатиперстная-купол
2
слепой кишки
Линия
8
Подвздошная-подвздошная
2
кишка
Кольцо
13
Двенадцатиперстная-
2
двенадцатиперстная кишка
7
Кольцо
-
Желудок
15
Линия
3
Желудок-тощая кишка
15
Линия
2
Желудок-тощая кишка
17
Линия
2
Двенадцатиперстная-тощая
кишка
6 и 14
Линия и кольцо
Подвздошная-подвздошная
4
кишка
и
желудок-
двенадцатиперстная кишка
34
Конгломерат
-
Желудок
51
Конгломерат
-
Желудок
81
Конгломерат
-
Желудок
Видеоассистированные
осложнений
при
операции
проведении
связаны
эндоскопии,
с
которые
диагностированием
не
поддавались
лапароскопической коррекции, что требовало выполнение лапаротомии:
инвагинация – 1, заворот петли кишки – 2, невозможность разъединить
межкишечное сращение – 1 (рисунок 25).
52
а
б
Рисунок 25. Инструмент введен между стенкой кишки и сращением
стенок петли кишки в результате попадания магнитных тел, которые
вызвали инвагинацию (а). Межкишечное сращение разных петель тонкой
кишки (б).
В ходе оперативных вмешательств по поводу множественных инородных
тел не выявлено попадание кишечного содержимого в брюшную полость, это
позволило провести операции с наложением межкишечных анастомозов (n=3)
(рисунок 26).
а
б
Рисунок 26. Вид кишки с повреждениями, вызванными инородными
магнитными телами (а), и после резекции повреждённого участка
с
наложением прямого анастомоза (б).
Продолжительность оперативных вмешательств варьировала от 90 до 210
мин и составила в среднем 136±36минут. Интраоперационных осложнений не
отмечалось.
53
3.3.4 Течения послеоперационного периода
При анализе полученных данных выявлено, что послеоперационный
парез кишечника у детей наблюдался в первые 24-48 часов. Период пребывания
детей в отделении реанимации составил до 5 суток, в 6 случаях дети после
оперативного вмешательства переводились в отделение.
Начало энтеральной нагрузки у детей без наложения анастомоза начато с
2 суток, у детей с наложением межкишечного анастомоза на 4-5 сутки.
Достоверно известно снижение выраженности послеоперационного
болевого синдрома при лапароскопических операциях. Ранняя нормализация
функции
желудочно-кишечного
тракта
сопровождается
более
быстрой
активизацией и ускорением темпов восстановления пациентов, перенесших
видеоассистированные операции позволило уменьшить сроки госпитализации.
Длительность пребывания в стационаре пациентов детей, перенесших
оперативные вмешательства, колебалась от 4 до 15 дней (в среднем 9,5±3,1
дня). Послеоперационных осложнений не выявлено.
Полученные
целесообразности
данные
проведения
свидетельствуют,
лапароскопических
о
возможности
операций
детям
и
с
инородными магнитными телами.
3.4 Морфологическая картина.
При оперативном лечении детей с множественными инородными телами
выявлены сращения и повреждения между различными отделами ЖКТ. Данный
вид межкишечного слияния стенок был окрашен гематоксилин-эозином и
исследован.
Под оптическим увеличением выяснено патологическое строения
межкишечного соустья: отсутствие всех слоев кишки и их расслоение, наличие
массивных кровоизлияний в стенку образовавшихся свищей, обширная
лейкоцитарная инфильтрация (рисунок 27).
54
а
Рисунок
27.
Морфологическая
б
картина
повреждений
кишки,
вызванных магнитными телами. а) Больной К., 3 года, участок тонкой
кишки,
несущий
12часов,
дефект
множественные
перфорационное
слизистого
слоя,
мелкоочаговые
отверстие,
отслоение
нахождение
магнитов
подслизистого
кровоизлияния,
слоя,
лейкоцитарно-
моноцитарная инфильтрация с большим количеством нейтрофилов б)
Больной Р,
5 лет, сращение между тонкой и тонкой кишкой, срок
нахождения магнитов не установлен - дефект слизистого, подслизистого и
мышечного слоев, множественные обширные кровоизлияния в мышечном
слое стенки кишки.
55
Глава 4. СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РЕЗУЛЬТАТОВ
КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ ДЕТЕЙ С ИМТ ЖКТ.
4.1. Общая характеристика клинических наблюдений детей с ИМТ и
статистические методы.
Описательная статистика номинальных переменных заключалась в
расчете долей, количественных переменных – в расчете медиан, а также
минимальных и максимальных значений. Сравнительный анализ полученных
данных проводился с использованием непараметрических критериев. Это
обусловлено небольшим числом клинических случаев и ненормальным
характером распределений количественных переменных (р<0,05 при проверке
на нормальность по критерию Шапиро-Уилка). В частности при сравнении
двух независимых групп по количественным признакам использовался
критерий Манна-Уитни. При сравнении качественных признаков применялся
критерий χ-квадрат. При сравнении таблиц применялась поправка Йейтса или
точный критерий Фишера (при малых выборках). Корреляционный анализ
проведен с расчетом коэффициента корреляции Спирмана.
В таблице 3 суммирована общая характеристика клинических
наблюдений детей с ИМТ ЖКТ, входивших в исследование.
Таблица 3. Общая характеристика детей с ИМТ ЖКТ.
Параметр
Возраст, лет
Медиана
Минимум-максимум
Пол, n (%)
Мужской
Женский
Количество магнитов
Медиана
Минимум-максимум
Значения
3,5
1-11
30 (65,2%)
16 (34,8%)
4
1-81
56
Продолжение таблицы 3. Общая характеристика детей с ИМТ ЖКТ.
Параметр
Жалобы, n (%)
Отсутствие жалоб
Боль в животе
Тошнота/рвота
Изменение стула
Подъем температуры
Перитонеальные симптомы
Примагничивание инородных тел
Нет данных
Локализация магнита, n (%)
Только желудок/12-перстная кишка
Дистальнее 12-перстной кишки
Нет данных
Срок нахождения магнита в ЖКТ
Медиана
Минимум-максимум
Значения
30 (65,2%)
10 (21,7%)
7 (15,2%)
7 (15,2%)
2 (4,3%)
4 (8,7%)
1 (2,2%)
2 (4,3%)
13 (28,3%)
25 (54,3%)
8 (17,4%)
14 часов
4 часа-1 месяц
Как следует из таблицы 3 медиана возраста у детей в настоящем
исследовании составила 3,5 года (от 1 до 11 лет). Следует отметить, что
старший в данной группе ребенок 11 лет с магнитами в ЖКТ имел синдром
Дауна. В структуре по полу преобладали мальчики (65,2%). Медиана числа
магнитов, визуализированных в ЖКТ, составила 4 (от 1 до 81 магнита). В
структуре жалоб следует отметить, что в большинстве случаев (65,2%) дети не
имели никаких жалоб на момент осмотра. В 21,7% случаев отмечены жалобы на
боли в животе, в 4,3% отмечено изменение характера стула. В одном случае
(2,2%) единственным симптомом явился факт примагничивания бляшки ремня
к передней брюшной стенке. В 17,5% случаев жалобы носили комплексный
характер.
В 28,3% случаев магниты располагались исключительно в желудке или
12-перстной кишке. В остальных 54,3% случаев магниты располагались в более
дистальных отделах ЖКТ (с или без наличия магнитов в верхних отделах
ЖКТ). Медиана времени нахождения магнита в ЖКТ составила 14 часов и
варьировала от 4 часов до 1 месяца.
57
4.2 Сравнительный анализ клинического течения и результатов
лечения в зависимости от числа ИМТ в ЖКТ.
Для выполнения сравнительного анализа клинического течения и
результатов лечения все больные разделены в две группы – группу
проглотивших один магнит и группу проглотивших два или более магнита.
Сравнительная характеристика двух групп представлена в таблице 4.
Таблица 4. Сравнительный анализ двух групп детей, разделенных по
количеству магнитов в ЖКТ.
Параметр
Возраст, лет
Медиана
Минимум-максимум
Пол, n (%)
Мужской
Женский
Жалобы, n (%)
Отсутствие жалоб
Боль в животе
Тошнота/рвота
Изменение стула
Подъем температуры
Перитонеальные симптомы
Примагничивание инородных тел
Не известно
Локализация магнита, n (%)
Желудок/12-перстная кишка
Дистальнее 12-перстной кишки
Не известно
Срок нахождения магнита в ЖКТ, часов
Медиана
Минимум-максимум
Данные УЗИ
УЗИ визуализировало признаки наличия
магнита
УЗИ не визуализировало признаков наличия
магнита
УЗИ не выполнялось
Один
магнит
(n=18)
Два и
более
магнита
(n=28)
4
1-9
3
1-11
Значение
р
0,58
0,26
14 (77,8%)
4 (22,2%)
16 (57,1%)
12 (42,9%)
17 (94,4%)
1 (5,6%)
1 (5,6%)
1 (5,6%)
1 (5,6%)
1 (5,6%)
0 (5,6%)
0
13 (46,4%)
9 (32,1%)
6 (21,4%)
6 (21,4%)
1 (3,6%)
3 (10,7%)
1 (3,6%)
2 (7,1%)
6 (33,3%)
5 (27,7%)
7 (39,0%)
19 (67,9%)
8 (28,6%)
1 (3,5%)
13
4-120
24
5 часов-1
мес.
3 (16,7%)
15 (83,3%)
7 (25,0%)
7 (25,0%)
0
14 (50,0%)
0,04
0,58
0,60
0,06
58
Продолжение таблицы 4. Сравнительный анализ двух групп детей,
разделенных по количеству магнитов в ЖКТ.
Параметр
Количество перфораций ЖКТ, n (%)
Медиана
Минимум-максимум
Характер вмешательства по извлечению
магнитов
ФГДС
Лапароскопическое / лапаротомическое
вмешательство
Барий, клизмы
Один
магнит
(n=18)
Два и
более
магнита
(n=28)
Значение
р
0
0-3
0
0-6
0,004
4 (22,2%)
1 (5,6%)
4 (14,3%)
17 (60,7%)
13 (72,2%)
7 (25,0%)
0,0007
Из таблицы 4 следует, что анализируемые группы были сбалансированы
по возрасту (диаграмма 7) и полу (р>0,05). Не отмечено статистически
значимых различий между группами по сроку нахождения магнитов в ЖКТ
(диаграмма 8), а также по их локализации в верхних или нижних отделах ЖКТ
(p>0,05). Практически все дети с одним магнитом в ЖКТ не имели жалоб
(94,4%), что отличает эту группу от группы детей с двумя и более магнитами, в
которой жалобы отсутствовали только у половины больных (диаграмма 9).
Различия между анализируемыми группами по наличию жалоб являются
статистически значимыми (р=0,04). В группе с одним магнитом выявлен только
один случай перфорации полых органов с числом перфоративных отверстий 3,
тогда как в группе двух или более магнитов число перфоративных отверстий
достигало 6 (диаграмма 10), различия статистически значимы (р=0,004). В
группе детей с числом магнитов более одного ультразвуковая диагностика чаще
выявляла магниты (25%), чем в группе с одним магнитом. Различия между
группами по этому параметру немного не достигли статистической значимости
(р=0,06).
59
12
10
Возраст
8
6
4
2
0
Один
Два и более
Median
25%-75%
Min-Max
Количество магнитов
Диаграмма 7. Медианы, верхние и нижние квартили, а также
минимальные и максимальные значения возраста в группе с одним
магнитом и в группе с двумя или более магнитами в ЖКТ.
750
700
650
600
Срок нахождения в часах
550
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Один
Два и более
Median
25%-75%
Min-Max
Количество магнитов
Диаграмма 8. Медианы, верхние и нижние квартили, а также
минимальные и максимальные значения срока нахождения магнитов в
ЖКТ в группе с одним магнитом и в группе с двумя или более магнитами.
60
20
15
10
5
0
Один магнит
Два или более
Диаграмма 9. Распределения детей по характеру жалоб в группе с
одним магнитом и в группе с двумя или более магнитами в ЖКТ.
7
6
Число перфораций ЖКТ
5
4
3
2
1
0
-1
Один
Два и более
Median
25%-75%
Min-Max
Количество магнитов
Диаграмма 10. Медианы, верхние и нижние квартили, а также
минимальные и максимальные значения количества перфораций ЖКТ в
группе с одним магнитом и в группе с двумя или более магнитами.
Принципиальные различия между двумя анализируемыми группами
получены в отношении методов извлечения магнитов из ЖКТ. В группе с
одним магнитом операция потребовалась лишь в одном случае (5,6%). В 4
61
случаях (22,2%) магнит извлечен при ФГДС, в остальных 13 случаях (72,2%)
магнит вышел самостоятельно. В отличие от этого в группе с двумя и более
магнитами в ЖКТ лапароскопическое или лапаротомическое вмешательство
потребовалось в 17 случаях (60,7%). В 4 случаях (14,3%) магниты извлечены
при ФГДС, в 7 случаях (25% ) магниты вышли самостоятельно (рис. 5).
Различия между группами статистически значимы (р=0,0007).
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Один магнит
Два или более
ФГДС
Лапароскопическое
/
лапаротомическое
вмешательство
Барий, клизмы
Диаграмма 11. Распределения детей по методу извлечения магнита в
группе с одним магнитом и в группе с двумя или более магнитами в ЖКТ.
4.3 Анализ количества перфораций стенки ЖКТ и количества ИМТ.
Дети с одним ИМТ имели перфорации ЖКТ лишь в одном случае, в
отличие от детей с наличием более одного магнитного тела. Корреляция между
числом магнитов (за исключением одного магнита) и числом перфораций ЖКТ
представлена в диаграмме 12.
62
Correlation: r = -,21
7
6
Число перфораций
5
4
3
2
1
0
-1
0
10
20
30
40
50
60
70
Число магнитов
80
90
95% confidence
Диаграмма 12. Корреляция между количеством ИМТ и числом
перфораций ЖКТ.
Коэффициент корреляции составил всего лишь -0,21 (р>0,05), что говорит
об отсутствии корреляции между количеством ИМТ в ЖКТ и числом
перфораций у детей, проглотивших более чем один магнит.
4.4 Анализ УЗИ детей с ИМТ в ЖКТ.
Основным
методом
диагностики
инородных
тел
металлической
плотности в ЖКТ является рентгенография, однако в ряде случаем в
собственных клинических наблюдениях нам удалось визуализировать ИМТ на
УЗИ. В большинстве случаев врач УЗИ-диагностики заранее знал о наличии
магнита в ЖКТ (в таблице 5 представлены результаты УЗИ).
Таблица 5. Результаты УЗИ детей с ИМТ в ЖКТ.
Данные о
наличии магнита
по УЗИ
Не получены
Получены
Информация о наличии магнита до УЗИ
Предоставлена
Не предоставлена
Значение р
20 (69,0%)
9 (31,0%)
0,5
2 (100%)
0 (0%)
Из таблицы 5 следует, что в обоих случаях, когда врач-диагност заранее
не знал о наличии магнита, его наличие не было диагностировано при УЗИ. Из
63
29 случаев, когда врач знал о наличии магнита заранее, УЗИ визуализировало
косвенные признаки наличия магнита только в 9 случаев (31%). Таким образом,
эффективность УЗИ с точки зрения диагностирования наличия магнитов в ЖКТ
низка вне зависимости от того, есть ли заранее информация о их наличии или
нет (р=0,5).
64
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Первые публикации в зарубежных медицинских источниках о детях с
инородными магнитными тела в различных полых органах (нос, уши, ЖКТ,
мочеполовая система) относятся к 1996 году и носили редкий характер. Ввиду
популяризации магнитов в качестве игрушек
случаи попадания, а также
осложнения, вызванные магнитами участились [13,31,45], однако остались не
изучены возможное взаимодействие магнитов, не разработаны алгоритм
диагностики и лечения. Приведенные варианты ведения больного с магнитами
ЖКТ в ряде случаев могут отличаться друг от друга [16,27,29,51,52,63]. В ходе
оперативных вмешательств по поводу инородных тел с магнитной силой
находились перфорации стенки кишечника в различных отделах желудочнокишечного тракта. Большинство операций выполнено через лапаротомные
доступы [40, 46, 52].
На сегодняшний день лапароскопические технологии – приоритетное
направление в детской хирургии, в том числе и хирургии кишечника.
Многочисленные
сравнительные
исследования
свидетельствуют,
что
видеоассистированные операции сопровождаются менее выраженным болевым
синдромом, меньшей кровопотерей, более быстрым восстановлением функции
кишечника и уменьшением продолжительности пребывания в стационаре
[6,10,11,14,21,23,24]. Ввиду развития эндоскопической техники, локализация
инородных тел и их удаление стало возможным видеоассистированным и
полноценным лапароскопическимоперативным способом [40,46,52].
В связи с этим целью нашего исследования явилось улучшение
результатов лечения детей с наличием инородных магнитных тел в желудочнокишечном тракте.
Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 46
детей с инородными магнитными телами ЖКТ, которые находились на лечение
в ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова в период с мая 2007 по февраль 2014 год. Из
них с одним магнитом 18 (41%), с множественными инородными телами 28
65
(59%). Проведя оценку групп больных, мы не выявили статистически
достоверных различий между ними по полу, возрасту, локализации, характеру
и частоте сопутствующих заболеваний, что, на наш взгляд, позволяет провести
объективную оценку результатов исследований.
Дети с инородными телами чаще всего находились в возрастной группе
от 3 до 7 лет (50%). С множественными инородными телами преобладали дети
до 3 лет 50% (n=14). Оперативные вмешательства выполнены 18 пациентам
(36%).
При сборе анамнеза мы, как и зарубежные коллеги, столкнулись со
сложностями в выяснении обстоятельств глотания магнитов ввиду малого
возраста
пациентов
и
невнимательности
родителей.
У
6
детей
с
множественными инородными телами и у одного ребенка с единственным
инородным магнитным телом не удалось установить факт проглатывания. ИМТ
диагностированы
аппендицита)
или
интраоперационно
на
обзорной
(2
детей
с
рентгенографии,
признаками
выполненной
острого
ввиду
клинической картины кишечной непроходимости (n=5).
В 3 случаях у детей с множественными ИМТ удалось установить
временной интервал между приемом инородных тел, соответствующий 4, 7, и
12 часам соответственно. В остальных случаях о временном промежутке не
было известно.
Клиническая картина при наличии одного тела отсутствовала у 17 детей
(94,4%), ввиду отсутствия поражения ЖКТ. Во всех случаях было известно о
факте проглатывания магнита, только у одного ребенка имелась картина
«острого» живота и не было известно о наличие магнита в ЖКТ. Данный
ребенок был оперирован. В ходе операции выявлены перфорации кишечной
трубки и один магнит, который стал случайной находкой. Так как других
магнитов в ЖКТ тракте не обнаружено, мы предполагаем наличие контакта с
ферромагнитным изделием, находящимся на передней брюшной стенки –
пряжка от ремня.
66
При физикальном осмотре и сборе анамнеза детей с множественными
инородными телами у 13 отсутствовали жалобы (46,4%), боль в животе у 9
(32,1%), тошнота/рвота 6 (21,4%), Изменение стула 6 (21,4%), Подъем
температуры 1 (3,6%), перитонеальные симптомы 3 (10,7%), примагничивание
инородных тел 1 (3,6%), при чём 3 детей с отсутствием каких-либо жалоб
прооперировано. При наличии множественных инородных тел мы также, как и
зарубежные
коллеги,
столкнулись
с
неспецифичностью
и
стертостью
клинической картины, т.е. характер симптомов и жалоб был свойственен для
заболеваний ЖКТ, но не именно вызванных магнитами. Только в одном случае
у ребенка из анамнеза было известно о «прилипании» магнитных шариков к
передней брюшной стенки, что говорило о нахождении магнитного тела внутри
организма. При анализе общего анализа крови у 8 детей (30,7%) выявлено
умеренное повышение лейкоцитов.
Учитывая трудности при сборе анамнеза и неспецифичную клиническую
картину при нахождении инородных магнитных телах в ЖКТ, нами
выполнялось обзорная рентгенография детям до 3 лет поступавшими с болями
в животе, рвоте, отсутствием стула и возможным контактом с магнитными
телами.
При проведении диагностических исследований в 100% обзорная
рентгенография брюшной полости и КТ (два случая) показали наличие
инородных магнитных тел. Так как ни в зарубежной литературе, ни в
отечественной нет «золотого» стандарта диагностики магнитов в ЖКТ, в
качестве диагностического поиска производился данный вид исследования для
возможного более точного выяснения локализации инородных тел. От
проведения КТ всем больным мы решили отказаться - данный метод
диагностики являлся более сложным для детей и не показал желаемой
информации, т.е. мы не могли определить отдел кишечной трубки, где
располагаются инородные магнитные тела и определить их точное количество.
67
Это связано близким прилежанием инородных тел друг к другу и сильной
тенью, даваемой магнитами.
Нами использовано рентгеноконтрастное исследование ЖКТ для детей
как с одним, так и с множественными инородными магнитными телами. В
литературе ряд авторов сообщает о благотворном влиянии сульфата бария на
пассаж инородного тела по ЖКТ. В зарубежной литературе не встречается
данный вид исследования по отношению к инородным магнитным телам,
однако нами установлен ряд положительных моментов. При подозрении на
инородные тела желудка в результате рентгенконтрастного исследования ЖКТ
нам удалось достоверно сказать, что инородное тело находится в желудке или
мигрировало в дистальные отделы ЖКТ, и соответственно выполнить ФЭГДС с
извлечением магнита по показаниям.
Магниты имеют особенности по отношению к обычным инородным
телам, и в ряде случаев бариевая взвесь не давалось, а именно: при наличии
большого конгломерата (больше 3см в диаметре), так, как заранее известно, что
они не пройдут через пилорический отдел желудка; при признаках кишечной
непроходимости на обзорной рентгенографии; при наличии двух и более групп
магнитных тел, находящихся в разных отделах ЖКТ.
УЗИ брюшной полости было достоверным лишь в 31%, и показывало
инородные тела только в желудке. При попытке ультразвуковой визуализации
ИМТ нижележащих отделов ЖКТ мы столкнулись с рядом трудностей –
маленький размер инородного тела дает усиление эхо-сигнала, а также наличие
газа в просвете кишечной трубки мешают диагностике инородных тел
металлической
плотности.
Однако
при
проведении
данного
метода
исследования удалось диагностировать инвагинацию и заворот кишки,
вызванными магнитами.
По поводу инородных тел с магнитной силой выполнено 21 ФЭГДС. При
проведении ФГДС детям с одним магнитом в 2 случаях из 7 не удалось
диагностировать инородное тело, т.к. последнее мигрировало в дистальные
68
отделы ЖКТ и вышло естественным путем. На наш взгляд нами допущена
ошибка, так как непосредственно перед проведением ФЭГДС не была сделана
рентгенография брюшной полости. В остальных случаях попытки удаления
инородного тела не составили сложности.
При множественных инородных телах у 4 детей магниты извлечены при
выполнении ФЭГДС, у 10 попытки были безуспешны, что в дальнейшем
требовало оперативного способа лечения. В данных случаях
не удавалось
разъединить магниты для извлечениия и оценить их количество, т.к. последние
находились либо в конгломерате, и сильно взаимодействовали между собой и
инструментами, либо удавалось визуализировать только часть, которая была
внедрена в слизистую желудка и была меньше количества магнитов на
обзорной рентгенографии брюшной полости, что говорило о нахождении
магнитов в другом отделе ЖКТ. Из этого можно сделать вывод, что детям с
инородными магнитнами телами ЖКТ, при не эффектитвности ФЭГДС
показано оперативное лечение.
В настоящее время широко используется лапароскопические технологии
на органах брюшной полости. Известно, что данный вид оперативного
вмешательства благоприятно влияет на послеоперационный период: позволяет
снизить болевой синдром, обеспечивает раннее восстановление функций
кишечника, уменьшает кровопотерю, обеспечивает прецизионную технику
операции и тем самым уменьшает нахождение пациента в стационаре. В
отечественной
и
немногочисленные
зарубежной
литературе
клинические
по
этому
наблюдения.
В
поводу
описаны
исследовании
при
множественных инородных телах ЖКТ выполнено 12 лапароскопических
операций,
4
видеоассистированных
Интраоперационных
осложнений
и
одна
открытая
зарегистрировано
не
операция.
было.
Видеоассистированные операции связаны с развитием осложнений со стороны
ЖКТ (инвагинация – 1, заворот петли кишки – 2, межкишечное сращение – 1),
взаимодействием магнитов между собой и невозможностью разделить
69
сцепленные инородные тела. Ребенку, ранее оперированного по поводу
язвенно-некротического энтероколита выполнена релапаротомия по старому
рубцу с извлечением инородных тел желудка.
Выявлены различные варианты сцеплений магнитов: линия (66,7%),
конгломерат (20%), кольцо (13,3%). Нам удалось выполнить оперативные
вмешательства лапароскопическим способом при всех видах сцепления, что
позволило уменьшить тяжесть течения послеоперационного периода, сократить
длительность
пребывания
больных
в
стационаре
и
определить
лапароскопический и видеоассистированный методы как ведущие в лечении у
детей с инородными магнитными телами ЖКТ. Во всех операциях при
множественных инородных телах, кроме сцепления в виде конгломерата,
находились повреждения кишечной стенки, которые наблюдались, спустя 4
часа
с
момента проглатывания
магнитов.
Выяснено,
что
количество
перфораций кишечной стенки не зависит от количества магнитов и в
собственных наблюдениях всегда ≥2, что требует ревизии кишечника. Ни в
одном наблюдении нами не встречено попадание кишечного содержимого в
брюшную полости, несмотря на наличие перфораций кишки, что позволило
ушить перфорационное отверстие, не опасаясь несостоятельности шва. Это
связано с плотным прилежание магнитов друг к другу и закупорки
перфорационного отверстия или образованием межкишечных сращений.
Учитывая перистальтику кишечника и интраоперационное обнаружение
инородных тел в разных отделах ЖКТ, можно сказать, что большинство детей
(75%) оперированы с наличием временного промежутка в приеме ИМТ. О
минимальном и максимальном интервале необходимом для сцепления
магнитов и развития осложнений со стороны ЖКТ на наш взгляд сложно, так
как должны учитываться множество факторов – вес магнита и его силу,
психосоматическое состояние ребенка, участок ЖКТ, характер принимаемой
пищи и т.д.
70
На основании данных рентгенографии брюшной полости и результатов
оперативных вмешательств, выяснены следующее закономерности: при
сцеплении магнитов в виде кольца, возможно появление осложнений
(перфорация, заворот, инвагинация), если только магниты не были проглочены
сразу кольцом; при сцеплении инородных тел в виде конгломерата - все
магниты располагаются в желудке и межкишечные сращения не возникают;
при сцеплении магнитов в виде линии возможны осложнения со стороны ЖКТ,
так и спонтанный выход инородных тел.
Таким образом, проведенное нами исследование показало особенности
взаимодействия магнитных тел между собой, установило различные варианты
сцепления, доказало, что для возникновения осложнений со стороны ЖКТ чаще
необходим временной промежуток. В ходе наблюдений выяснены варианты
лечения детей и различные межкишечные сращения. Отсутствие попаданий
кишечного
содержимого
в
брюшную
полость
позволило
ушивать
перфорационные отверстия. Неспецифическая картина поражений ЖКТ и
процентный
показатель
жалоб
пациентов
установили
необходимость
проведения обзорной рентгенографии при наличии подозрения на инородное
магнитное тело ЖКТ у детей в младшей возрастной группе и детей старшей
возрастной группе, при задержке их психомоторного развития.
Результатом
данного
исследования
стал
алгоритм
лечебно-
диагностических процедур, который показан детям с инородными магнитными
телами ЖКТ.
71
Алгоритм лечебной тактики при инородных магнитных телах ЖКТ
Анамнез
Оценка клинической
картины. Обзорная
рентгенография
брюшной полости
Множественные
ИМТ
Одно ИМТ
Экстренное
оперативное
вмешательств
(лапароскопический
или
видеоассистированный
способ)
Отсутствие
показаний к
экстренному
оперативном
у лечению
Рентгеноконтрастное
исследование ЖКТ.
УЗИ
ИМТв виде
конгломерата или
разных группах
сцепления
Неудовлетворительный
пассаж ИМТ
ФЭГДС
Лапароскопический
или
видеоассистированный
способ оперативного
вмешательства
Удовлетворительный
пассаж ИМТ
Динамическое
наблюдение.
Контроль стула
72
ВЫВОДЫ
1. Основным симптомом у детей с ИМТ в ЖКТ, свидетельствующим о наличии
возможной перфорации стенки различных отделов кишечной трубки, является
боль в животе, встречающаяся у 32,1% пациентов, в то же время у 46,4% детей,
с уже имеющийся перфорацией кишечника, клиническая симптоматика может
отсутствовать.
2. Инородные магнитные тела ЖКТ сцепливаются друг с другом в трех вариантах
(линия, конгломерат, кольцо) и взаимодействуют с металлическими и
магнитными телами как внутри организма, так и вне его, т.е. с прилежащими к
передней брюшной стенке (значки, монеты, пряжки ремня и подтяжек и т.п.).
3. При отсутствии контакта с магнитами и металлическими изделиями на
передней
брюшной
стенке
возможен
спонтанный
выход
одного
или
множественных ИМТ естественным путем.
4. Рентгенография брюшной полости является основным методом диагностики
инородных
магнитных
тел
ЖКТ,
УЗИ
визуализирует
осложнения,
обусловленные магнитами (инвагинация, заворот кишки).
5. Лапароскопический способ оперативного вмешательства является методом
выбора при наличии магнитов в ЖКТ и позволяет проводить все этапы
хирургического лечения, т.е. локализацию инородных тел, их извлечение,
разъединение сращений, полную ревизию ЖКТ и ушивание повреждений
стенки кишки. При неэффективности на каком-либо из этапов, показано
проведение видеоассистированой операции.
73
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Всем детям с инородными магнитными телами ЖКТ необходимо
исключить контакт с магнитными и металлическими телами на передней
брюшной стенке (значки, монеты, пряжки ремня и подтяжек и т.п.).
2.
Нахождение
ферромагнитными
одного
изделиями
магнитного
в
ЖКТ
тела
должно
в
совокупности
рассматриваться
с
как
множественные инородные магнитные тела.
3.
Детям
с
множественными
ИМТ
и
в
случаях
проявления
гастроэнтерологических симптомов (боли, вздутие, тошнота, рвота, изменения
стула) показано проведение УЗИ брюшной полости с целью визуализации
возможных осложнений (заворот, инвагинация).
4.
При подозрении на ИМТ желудка, отсутствии симптомов «острого
живота» и кишечной непроходимости показано проведение ФЭГДС с попыткой
извлечения инородных тел. При неуспешной попытке удаления показано
оперативное вмешательство.
5.
Детям младшей возрастной группы при наличии симптомов
неспецифического поражения ЖКТ и подозрении на контакт с магнитными
телам показано проведение обзорной рентгенографии брюшной полости
6.
При
оперативном
способе
лечения
детей
с
инородными
магнитными телами показана ревизия кишечника с рентгенологическим
контролем.
74
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Грона В.Н., Буслаев А.И., Колодязный Р.П., Черкун А.В., Вакуленко М.В.
Магниты – агрессивные и опасные инородные тела пищеварительного тракта у
детей. Здоровье ребенка. 2013;4: 47.
2. Ионов Д.В., Туманян Г.Т., Лисюк Н.П. Редкие инородные тела желудочнокишечного тракта у детей. Эндоскопическая хирургия. 2011; 3: 51.
3. Кацупеев В.Б., Чепурной М.Г., Ветрянская В.В., Матвеев О.Л., Арутюнов А.В.,
Дмитриев С.Г. Редкая причина перитонита у ребенка. Детская хирургия. 2012;
4: 56.
4. Соколов Ю.Ю., Ионов Д.В., Донской Д.В., Туманян Г.Т., Вилесов А.В.,
Аллахвердиев И.С., Воробьев В.В., Коровин С.А., Стоногин С.В.. Диагностика
и лечение детей с магнитными инородными телами желудочно-кишечного
тракта. Детская хирургия. 2013; 9: 10-3.
5. Arana A., Hauser B., Hachimi-Idrissi S., Vandenplas Y. Management of ingested
foreign bodies in childhood and review of the literature. Eur J Pediatr 2001; 160: 468472.
6. Altinli E., Pekmezci S., Gorgun E., Sirin F. Laparoscopy-assisted resection of
complicated Meckel’s diverticulum. //Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.
2002;12:190 –194.
7. Astrup J., Nordentoft T. Magnetic items cause perforation of the bowel.
UgeskrLaeger. 2007 Dec 3;169(49):4240-1
8. Attila G., Devenyi, M.D; Hazards of Ingested Magnets .The Journal of Lancaster
General Hospital. Fall 2009.Vol. 4 – No. 3
9. Barros J.L., Caballero A. Jr., Rueda J.C., Monturiol J.M. Foreign body ingestion:
management of 167 cases. World J Surgery 1991;15(6):783–8.
10.Bemelman W.A., van der Made W.J., Mulder E.J., Ringers J., van Hogezand R.A.
Laparoscopic surgery in Crohn’s disease. //NethJ Med. 1997;50(2):S19 –S22.
75
11.Bergamaschi R., Pessaux P., Arnaud J.P. Comparison of conventional and
laparoscopic ileocolic resection for Crohn’s disease. // Dis Colon Rectum.
2003;46(8):1129 –1133.
12.Binder L., Anderson W.A. Pediatric gastrointestinal foreign body ingestions // Ann.
Emerg. Med. 1984. Vol. 13. P. 112–117.
13.Butterworth J., Feltis B. Toy magnet ingestion in children: revising the algorithm. J
Pediatr Surg 2007;42:E3-5.
14.Canin-Endres J., Salky B., Gattorno, Edye M. Laparoscopically assisted intestinal
resection in 88 patients with Crohn’s disease. // Surg Endosc. 1999;13:595-599.
15.Cauchi J.A., Shawis R.N. Multiple magnet ingestion and gastrointestinal morbidity.
Arch Dis Child 2002;87:539-540.
16.Centers for Disease Control and Prevention. Gastrointestinal injuries from magnet
ingestion in children: United States2004-2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2006;55:1296-300.
17.CDC. Non-fatal choking-related episodes among children—United States, 2001.
MMWR 2002; 51:945–8.
18.Chen M.K., Beierle E.A. Gastrointestinal foreign bodies // Pediatr Ann. 2001. Vol.
30(12). P. 736–42.
19.Cheng W., Tam P.K. Foreign-body ingestion in children: experience with 1,265 cases
// J. Pediatr. Surg. 1999. Vol. 34(10). P. 1472–6.
20.Connors G.P., Chamberlain J.M., Ochsenschlager D.W. Symptoms and spontaneous
passage of esophageal coins // Arch. Pediat.r Adolesc. Med. 1995. Vol. 149. P. 36–
39.
21.Cougard P., Barrat C., Gayral F. et al. Laparoscopic treatment of perforated ulcers.
Results of a retrospective multicentric study. French Society of Laparoscopic
Surgery. // Ann Surg 2000; 125: 726-731.
22.Dokler M.L., Bradshaw J., Mollitt D.L. Selective management of pediatric
esophageal foreign bodies // Am. Surg. 1995. Vol. 61. P. 132–134.
76
23.Gellman L., Salky B., Edye M. Laparoscopicassisted colectomy. //Surg Endosc.
1996;10:1041-1044.
24.Georgeson K.E., Cohen R., Herba A., Jona J., Powell D., Rothenberg S. Primary
laparoscopic assisted colon pull-through for Hirschsprung’s disease – a new gold
standart. //Annals surgery 1999, 229: 678-83.
25.Gracia C., Frey C.F., Bodai B.I. Diagnosis and management of ingested foreign
bodies: a ten-year experience // Ann. Emerg. Med. 1984. Vol. 13. P. 30–34.
26.Hachimi-Idrissi S., Corne S., Vandenplas Y. Management of ingested foreign bodies
in childhood: our experience and review of the literature. Eur J Emerg Med
1998;5:319–23.
27.Haraguchi M., Matsuo S., Tokail H., et al. Surgical intervention for the ingestion of
multiple magnets by children. J Clin Gastroenterol 2004;38:915-6.
28.Helen H.L., Wong, MD; Bruce A., Phillips, MD; Opposites attract: a case of magnet
ingestion CJEM 2009;11(5):493-5 (4)
29.Hernandez Anselmi E., Gutlerrez San Roman C., Barrios Fontoba J.E., et al.
Intestinal perforation caused by magnetic toys. J Pediatr Surg 2007;42:E13-6.
30.Hodge D., Tecklinburg,F., Fleisher G. Coin ingestion: does every child need a
radiograph? // Ann. Emerg. Med. 1985. Vol. 14. P. 443–446.
31.Injury Prevention 2007;13;10.
32.Jin-Bok
Hwang,
Moon
Ho
Park,
Soon-Ok
Choi.
Journal
of
Pediatric
Gastroenterology and Nutrition 44:291–292 # 2007 by European Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and North American Society for
Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition.
33.Kay M., Wyllie R. Pediatric foreign bodies and their management. Curr Gastroenterol
Rep 2005;7:212–8.
34.Kaye R.D., Towbin R.B. Interventional procedures in the gastrointestinal tract in
children // Radiol. Clin. North. Am. 1996. Vol. 34(4). P. 903–17.
35.Kim J.K., Kim S.S., Kim J.I., et al. Management of foreign bodies in the
gastrointestinal tract: an analysis of 104 cases. Endoscopy 1999;31:302–4.
77
36.Kirrane M.B., Nelson L.S., Hoffman R.S., Massive stroncium ferrite igestion without
acute toxicity. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2005; 99: 358-359
37.Kohler L., Rixen D., Troidi H. Laparoscopic colorectal resection for diverticulitis.
//Int J Colorectal Dis. 1998;13:43– 47.
38.Lee S.W., Yoo J., Dujovny N., Sonoda T., Milsom J.W. Laparoscopic vs. handassisted laparoscopic sigmoidectomy for diverticulitis. // Dis Colon Rectum 2006.
49:464–469
39.Litovitz T.L., Klein-Schwartz W., White S., et al. 2000 Annual report of the
American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance
System. Am J Emerg Med 2001;19:337-395.
40.Manjunath B., Siddaiah-Subramanya and Peter Borzi. Ingestion of magnets in
children: a growing concern MJA 2009; 190 (2): 98.
41.Mohan Swaminathan, Ruth Baker, Debbie Scott. INJURY BULLETIN. Injuries due
to Magnets in Children: An Emerging Hazard. Queensland Health. NO. 109 March
2010.
42.Morrow S.E., Bickler S.W., Kennedy A.P. Balloon extraction of esophageal foreign
bodies in children // J. Pediat.r Surg. 1998. Vol. 33(2). P. 266–70.
43.Moussouras N., Pratt C.A., Neilson I. Magnetic toy ingestion: surgical implications.
Alaska Med. 2008 Jan-Mar;49(4):117-9.
44.Nagaraj H.S., Sunil I. Multiple foreign body ingestion and ileal perforation. Pediatr
Surg Int. 2005;21(9):718-720.
45.Oestreich A.E.; Pediatric Radiology 2009;39;142-147.
46.Palanivelu C., Rangarajan M., Rajapandian S., Vittal S.K., Maheshkumaar G.S.
Laparoscopic retrieval of "stubborn" foreign bodies in the foregut: a case report and
literature survey. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007 Dec;17(6):528-31;
discussion 31-2.
47.Piotto L., Gent R., Kirby C. P., Morris L. L.; Pediatr Radiol (2009) 39;299-301.
78
48.Reissman P., Salky B.A., Pfeifer J., Edye M., Jagelman D.G., Wexner S.D.
Laparoscopic surgery in the management of inflammatory bowel disease. //Am J
Surg. 171(1):47–50, 1996; discussion 50–51.
49.Rygl M., Pýcha K. Perforation of the stomach by a foreign body in a girl with
anorexia nervosa - case report // Rozhledy v chirurgii: mesícník Ceskoslovenské
chirurgické spolecnosti. 2002. Vol. 81(12). P. 628–30.
50.Salimath J., Mark W. Jones, Dan L. Hunt, Mindy K. Lane. Comparison of Return of
Bowel Function and Length of Stay in Patients Undergoing Laparoscopic Versus
Open Colectomy. //JSLS. 2007.11:72–75
51.Salomon S., Clausen C.H., Hollegaard S., Mahdi B., Qvist N. Perforation of the
intestine after ingestion of magnetic items Ugeskr Laeger. 2007 Dec 3;169(49):423940.
52.Sanjeev Dutta, MD, MA, FRCSC; Ario Barzin, MD Multiple Magnet Ingestion as a
Source of Severe Gastrointestinal Complications Requiring Surgical Intervention
Arch Pediatr Adolesc Med. 2008;162(2):123-125 (11)
53.Schenck J.F. Safety of strong, static magnetic fields. J Magn Reson Imaging 12 (1):
2–19.
54.Schroepfer E., Siauw C., Hoecht B., Meyer T. Small bowel perforation caused by
magnetic toys .Zentralbl Chir. 2010 Jun;135(3):270-2
55.Schunk J.E., Harrison M., Corneli H.M. Fluoroscopic Foley catheter removal of
esophageal foreign bodies in children: experience with 415 episodes // Pediatrics.
1994. Vol. 94. P. 709–714.
56.Seo T.J., Park C.H., Jeong H.K., Park S.Y., Cho S.B., Lee W.S., Joo Y.E., Kim H.S.,
Choi S.K., Rew J.S., Choi S.J. Endoscopic removal of impacted magnetic foreign
bodies in the gastroesophageal junction. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2011
Dec;21(6):e313-5
57.Siddaiah-Subramanya M.B., Borzi P. Ingestion of Magnets in Children: a growing
concern. Medical Journal of Australia (MJA) (Letter): 2009; 190(2):98.
79
58.Soprano J.V., Mandl K.D. Four strategies for the management of esophageal coins in
children // Pediatrics. 2000. Vol. 105(1). P. 5.
59.Tacheci I., Kralova M., Osoha V., Bures J. Ingestion of multiple magnets in a child
with Downsyndrome .A case report. Folla Gastroenterol Hepatol 2006; 4 (4): 171174
60.Uyemura M.C. Foreign body ingestion in children. Am Fam Physician 2005; 72(2)
:287–91.
61.Velitchkov N.G., Grigorov G.I., Losanoff J.E. Ingested foreign bodies of the
gastrointestinal tract: retrospective analysis of 542 cases // World J. Surg. 1996. Vol.
20(8). P. 1001–5.
62.Vijaysadan V., Perez M., Kuo D. Revisiting swallowed troubles: intestinal
complications caused by two magnets. A case report, review and proposed revising of
an algorithm for the management of foreign body ingestion. J AM Board Fam Med
2006;19:511-516.
63.Webb W.A. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract: update.
Gastrointest Endosc 1995; 41: 39-51.
64.www.valtar.ru/encyclop.htm
65.www.wikipedia.org/wiki/%CC%E0%E3%ED%E8%F2
66.www.wikipedia.org/wiki/%CD%E5%EE%EA%F3%E1
80
Документ
Категория
Медицина и физиология
Просмотров
33
Размер файла
2 280 Кб
Теги
119
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа