close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ПРОПЕДЕВТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

код для вставки
ГОУ СПО
«Оренбургский областной медицинский колледж»
ПРОПЕДЕВТИКА
ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
г.Оренбург 2009г.
УДК 617 ( 075.32)
ББК 54.5я723
С 32
Составитель:
Сергеев И.Н. – преподаватель хирургии высшей квалификационной категории
ГОУСПО «Оренбургский областной медицинский колледж»
Рецензенты:
Самойлова Ю.В.- к.п.н., доцент кафедры общей педагогики ВПО ГОУ ОГУ.
Павленко Ю.В. - преподаватель хирургии высшей квалификационной категории
Оренбургского медицинского колледжа - филиала Оренбургского института
железнодорожного транспорта САМГУПС
Сергеев И. Н. Пропедевтика хирургических болезней. Учебное пособие –
Оренбург.: «Экспресс-печать», 2009 г – 240с.
Учебное пособие составлено в соответствии с Государственным образовательным
стандартом для специальности 0401 «Лечебное дело». Состоит из двух частей и девяти
глав, пяти приложений. В общей части дается определение предмета, его цели и задачи.
Излагаются вопросы истории развития хирургии, основы диагностики и семиологии
хирургических заболеваний. В специальной части приводятся методы исследования и
семиология при отдельных хирургических заболеваниях, а также их краткое описание,
изучение которых необходимо студентам отделения «Лечебное дело» при изучении
хирургии. Данное пособие предназначено для студентов отделения «Лечебное дело», а
также может быть использовано для подготовки к практическим занятиям по хирургии
студентами отделения «Сестринское дело».
В пособии 62 рис.,11табл.
© Сергеев И. Н.
Предисловие
Изучение пропедевтики хирургических болезней ведется на 3-ем курсе в
соответствии с определенными целями и задачами, по определенной
программе, которая составлена с учетом требований Государственного
образовательного стандарта по специальности 0401 «Лечебное дело», на
основании примерной программы по данной дисциплине, утвержденной в
2004 году ГОУ ВУНМЦ. Целью данной программы является подготовка
фельдшера,
знающего
принципы
организации
хирургической,
травматологической и онкологической помощи населению, основы
хирургической деятельности на ФАП; отдельные клинические симптомы и
синдромы частных видов хирургической патологии, умеющей оказать
первую медицинскую помощь при неотложных состояниях в хирургии.
Преподавание данной дисциплины возможно с учетом исходного уровня
знаний и практических навыков студентов. Данный предмет представлен в
виде краткого курса, где на практических занятиях изучаются симптомы и
признаки болезней, методы их выявления; студент овладевает логикой
построения
диагноза.
Естественно
преподавание
пропедевтики
хирургических болезней является первой ступенью в изучении хирургии,
так как, симптомалогия, диагностика и основы частной патологии должны
изучаться в неразрывной связи. Знание пропедевтики необходимо студенту
не только для дальнейшего изучения хирургии, но и для изучения других
клинических дисциплин. Умение распознавать симптомы заболеваний,
знать основные современные диагностические методы, владеть
методологией диагноза, поможет студенту в последующем овладеть
избранной специальностью и применить знания в практической работе. НА
2
4-ом и 5-ом курсах обучения студенты знакомятся с редко
встречающимися клиническими случаями заболеваний ( на курсе
травматологии, онкологии),дифференциальной диагностикой, лечением.
Специализация по хирургии на 5-ом курсе приближает студента к
условиям его практической работы. Настоящее пособие предназначено для
студентов 3-го курса медицинских училищ и колледжей по специальности
0401 "Лечебное дело".
Общая часть
Глава 1
Определение предмета, его цели и задачи
Общее представление о хирургических заболеваниях
Хирургические болезни - заболевания, при которых хирургическое лечение
является основным. К ним в первую очередь относятся повреждения
(травмы, ожоги, отморожения), врожденные заболевания (пороки развития),
приобретенные заболевания, паразитарные болезни, опухоли, омертвения,
гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей. Основную группу
хирургических болезней составляют острые заболевания органов брюшной
полости: аппендицит, холецистит, прободная язва желудка и др. Показания к
хирургическому лечению могут быть абсолютными (кровотечения, травмы,
омертвения) и относительными, когда излечение не может быть достигнуто
без операции, но по различным причинам откладывается. В ряде случаев
хирургическое лечение оказывается невозможным вследствие общего
состояния больного (тяжелая сердечнососудистая патология) или
распространенности опухоли. Понятие "хирургические болезни" является
относительным и определяется развитием науки и возможностями хирургии
на данном этапе. Так, до начала 50-х годов XX столетия хирургическое
лечение приобретенных и врожденных пороков сердца не производилось. В
настоящее время производят операции не только на клапанах, но и пересадку
сердца. Таким образом, показания к хирургическому лечению могут
расширяться либо, напротив, резко суживаться, уступая место
консервативному
лечению.
Одна
из
древнейших
медицинских
специальностей хирургия как наука непрерывно совершенствуется. В разное
время от хирургии отделились и стали самостоятельными дисциплинами
офтальмология, отоларингология, нейрохирургия, урология, гинекология,
травматология, онкология.
Пропедевтика (от греческого "propaideueo" - предварительно обучаю) подготовительный вводный курс в хирургические болезни (или какую-либо
другую дисциплину), систематически изложенный в сжатой и элементарной
форме. Она является наукой о хирургических болезнях, методах их
диагностики. Пропедевтика неразрывно связана с такими понятиями как
3
здоровье и болезнь. Общее представление, понятие болезни её сущность и
происхождение - на протяжении истории медицины претерпевали большие
изменения и соответственно менялись цели и задачи диагностики. Здоровье и
болезнь - различные, но взаимосвязанные формы жизнедеятельности
организма и окружающей его среде - физической и социальной. Здоровье состояние полного физического, психического и социального благополучия,
а не только отсутствие болезней и недугов. Характеризуется тремя
показателями:
а)
отсутствием
повреждений;
б)
достаточной
приспособляемостью организма к условиям внешней среды; в) хорошим
самочувствием (субъективно).Что же такое болезнь? Болезнь ("morbus") это патологическое состояние организма, связанное с повреждением органов
и тканей патогенными факторами. Термин "болезнь" тесно связан с понятием
"заболевание", используемым для констатации факта возникновения у
конкретного человека болезни.
Понятие о причинах болезни (этиологии)
Этиология ("aеtia" - причина + "logos" - учение) - наука о причинах
возникновения болезней.
К факторам (причинам),
органов, относятся:
вызывающим
заболевания
внутренних
 физические (ионизирующее излучение, термическое воздействие,
механическая травма и др.);
 химические (воздействие кислот, щелочей, ядов);
 биологические (патогенные микроорганизмы, их токсины, эндогенные
вещества);
 социальные (вредные условия труда, недостаточное, неполноценное
питание, злоупотребление алкоголем и т. д.).
Наряду с вышеперечисленными причинами в возникновении патологических
состояний важную роль играет индивидуальная способность внутренней
среды человека отвечать на внешние факторы воздействия. Или, говоря
другими словами, возникновение болезни во многом зависит от
индивидуальной реактивности ("reactio" - противодействие) организма.
Сегодня в практической медицине термин "реактивность" чаще всего
используется для характеристики какой-либо конкретной системы или органа
организма.
Например,
иммунологическая
сосудистая,
мышечная
реактивность или реактивность сердца, печени и т. д. Различные заболевания
внутренних органов протекают с характерными для них стадиями болезни.
Однако, рассматривая данный вопрос в целом, можно выделить следующие
наиболее характерные для многих болезней стадии: бессимптомный
доклинический период болезни, для большинства болезней точно
установить момент их возникновения практически невозможно. Это в
4
значительной
степени
связано
с
наличием
компенсаторноприспособительных реакций организма и недостаточной эффективностью
современных лабораторно-поисковых методов; продромальный период с
первыми клиническими проявлениями, данную стадию заболевания
выделяют не часто. Две вышеуказанные стадии наиболее характерны для
целого ряда заболеваний, таких, как атеросклероз, онкологические
заболевания. Атеросклеротические изменения сосудов нарастают в течение
многих лет, не проявляясь клинически вследствие компенсации за счет
развития коллатерального кровообращения и расширения просвета сосудов.
При истощении компенсаторных механизмов появляются первые
клинические признаки.
Это могут быть инфаркт миокарда или острая коронарная недостаточность, а
также внезапная смерть по этим причинам; период развернутых клиникоанатомических проявлений, эту стадию болезни часто называют
"манифестной" (от лат. "manifestatio" - обнаружение, проявление). На этой
стадии заболевания отмечаются выраженные изменения в структуре и
функциях органов и тканей, а, следовательно, и характерные клинические
симптомы. В одних случаях болезнь начинается внезапно и продолжается
сравнительно недолго. Такие заболевания называются острыми. Болезни
хронические характеризуются длительным течением и периодически могут
обостряться. Основная болезнь может обусловить возникновение нового,
иногда тяжелого заболевания: например, прорыв язвы желудка (перфорация)
в
брюшную
полость
вызывает
острое
воспаление
брюшины
(перитонит).Такое новое поражение называется осложнением болезни. У
больного может быть не одно, а два заболевания и больше например, у
страдающего язвенной болезнью желудка возможен одновременно и
простатит (воспаление предстательной железы).В таких случаях более
серьезная болезнь называется основной (язвенная болезнь желудка),а другая
(простатит) - сопутствующей. Данный период заболевания может
закончиться реконвалесценцией (от лат. "re" - вновь + "convalescere" поправляться, выздоравливать) или смертью. Для многих заболеваний
является характерным чередование нескольких стадий: затухания
заболевания, или ремиссии (от лат. "remissio" - понижение, уменьшение, т. е.
временное ослабление проявлений болезни); обострения, или рецидива (от
лат. "recidivus" - возвращающийся) - возврат болезни после кажущегося
полного выздоровления или наступающий на фоне относительного
клинического благополучия. Таким образом, первый существенный признак
болезни- повреждение организма (нарушение его целостности, расстройство
функций, отсутствие ферментов или других биологически активных веществ,
недостаточность механизма гомеостаза).Вторым необходимым признаком
болезни является реакция организма на его повреждение. В патологии
повреждение ( в зависимости от характера и места) обуславливает ту или
иную реакцию ткани или системы и целостного организма. Так, например,
феномен боли возникает при повреждении ткани или органа в результате
5
действия главным образом брадикининов,образовавшихся из этих тканей, на
соответствующие рецепторы, а воспалительная реакция ткани (при абсцессе,
флегмоне) тесно связана с действием веществ-медиаторов из поврежденных
клеток. Определяя таким образом "болезнь",мы тем самым устанавливаем и
начальную задачу диагностики: отличить в каждом конкретном случае
болезни, что есть повреждение и что- реакция на него и форма
приспособляемости.
Понятие о патогенезе, субъективных и объективных симптомах
заболевания
Патогенез ("pathos" - страдание + "genesis" - зарождение) - учение о
механизмах развития болезней и патологических процессов. Патогенез в
значительной степени зависит от этиологических факторов, которые
являются пусковым механизмом, а в некоторых случаях - и решающим
фактором на протяжении всего заболевания. Примером могут служить
эндокринные, наследственные заболевания, большинство инфекционных
болезней. Патогенез изучают как на этапе возникновения и развития, так и
этапе завершения заболевания. Каждая болезнь характеризуется типичными
для нее клиническими симптомами и синдромами. Симптомы ("ymptoma" признак) - это обнаруженные при клинической диагностике признаки
болезни. Многие из них названы именами описавших их ученых: симптом
Воскресенского, симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Ортнера и др. Все
симптомы делятся на субъективные (когда патологические проявления
ощущаются самим больным, и распознаются путем сбора жалоб и анамнеза,
а также
анализа полученных сведений) и объективные (изменения,
выявляемые при обследовании больного клиницистом в динамике). По
срокам появления в течение болезни симптомы подразделяют на ранние и
поздние. Выделяют также специфические и неспецифические симптомы.
Наличие специфического для конкретной болезни симптома повышает
вероятность правильного распознавания болезни (столбняк, газовая
гангрена), хотя этого часто бывает недостаточно для постановки
достоверного диагноза. Синдром ("syndrome" - скопление) - это
совокупность симптомов с единым патогенезом. В настоящее время
известно более 1500 синдромов. Понятия "синдром" и "симптом" не
равнозначны определению болезни как нозологической единицы. Однако
часто слово "синдром" входит в название той или иной нозологической
единицы. Например, синдром (болезнь) длительного сдавления (Крашсиндром),синдром "острого живота".
Понятие об анамнезе, диагнозе, лечении и профилактике заболеваний
Анамнез (от греч. "anamnesis" - припоминание) - сведения, полученные от
больного или лиц, его окружающих, о самом больном и развитии его
болезни. Различают анамнез болезни ("Anaemnesis morbi") и анамнез
6
жизни (Anaemnesis vitae). Сбор анамнеза осуществляют путем опроса
больного или его родственников, знакомых (в случае невозможности
получения информации от самого больного). Знание анамнеза помогает
правильно поставить диагноз и своевременно назначить необходимое
лечение. Для успешного лечения необходимы правильное распознавание
болезни и её причины , определение особенностей организма больного и
течения заболевания , знание действия различных лечебных средств. Учение
о методах распознавания болезней носит название диагностики .
Диагностика -раздел медицинской науки, излагающий методы исследования
для распознавания заболевания и состояния больного с целью назначения
необходимого лечения и профилактических мер . Термином " диагностика "
обозначают весь процесс исследования больного, наблюдения и рассуждения
врача для определения болезни и состояния больного. Диагностика как наука
изучает анатомо-физиологические особенности человека и связи его с
окружающей средой . Диагноз - краткое врачебное заключение о сущности
заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах современной
медицинской науки; различают diagnosis morbi - обозначение болезни по
принятой классификации и diagnosis aergroti - определение индивидуальных
особенностей организма больного . Распознавание болезни основывается на
исследовании больного и изучении проявлений, или симптомов,
заболевания. Итогом диагностического исследования больного является
определение диагноза болезни. Диагностика как научная дисциплина состоит
из 3 основных разделов : 1 ) изучение методов наблюдения и исследования
больного - врачебная диагностик; 2 ) изучение диагностического значения
симптомов болезни - семиология; 3) изучение особенностей мышления при
распознавании заболевания - методика диагноза Клинический диагноз
записывается в медицинской карте амбулаторного или стационарного
больного и является основанием для проводимого лечения. Формулировка
диагноза может быть сложной и состоять из названий основного
заболевания, осложнений и сопутствующей патологии.
Основное
заболевание - это то, с чем обратился больной за помощью. Его название
должно соответствовать общепринятой действующей классификации данной
нозологии. Осложнение - это вторично возникшая и патогенетически
связанная с основным заболеванием патология. Сопутствующие
заболевания патогенетически не связаны с основным и уже имеются в
анамнезе у данного конкретного больного. На этапах поступления больного,
углубленного
клинического,
инструментального
и
лабораторного
обследований и при выписке после лечения (смерти) формулировка диагноза
может меняться (уточняться). В связи с этим различают предварительный,
клинический и окончательный диагнозы. Окончательный диагноз
является неизменяемым, а его расхождение с патологоанатомическим
диагнозом может стать предметом юридического рассмотрения. Лечение (от
греч. "therapeie" - лечение) - это комплекс мероприятий, направленных на
устранение патологии и восстановление здоровья. В широком понимании
7
терапия - это раздел медицины, изучающий методы распознавания и лечения
внутренних болезней. Основными методами терапии являются так
называемое консервативное лечение, хирургическая операция или их
сочетание. Под консервативным лечением понимают все способы,
противопоставляемые оперативному вмешательству. Профилактика
(от греч. "prophylaktikos" - предохранительный) - мероприятия,
предупреждающие хирургические болезни - это комплекс мероприятий,
направленных на сохранение здоровья путем устранения причин и
источников заболевания.
Глава 2
История развития диагностики. Краткий исторический очерк развития
хирургии.
В основе современных медицинских знаний о заболеваниях человека ,
методах распознавания и способах борьбы с ними лежит опыт , накопленный
тысячелетиями. Научные представления о болезнях и диагностика как
научная дисциплина развивались вместе с биологией и др. науками , поэтому
история диагностики является частью общей истории медицины. Состояние
и развитие учения о болезнях и распознавании их тесно связаны с уровнем
философии каждой эпохи и конкретными знаниями природы.
В период первобытной медицины простые и наглядные проявления болезней
- переломы и ранения, рвота и понос, ощущение боли и жара - являлись
основами диагностики. Распознавание заболеваний основывалось на
простейших приёмах исследования, которые применялись без плана и
методики и подробного изучения симптоматологии заболеваний
В Др. Египте и Индии обращали внимание на температуру тела,
использовали выслушивание и ощупывание, в Китае развилось учение о
пульсе. Др. Грецию считают родоначальницей научной клинической
медицины. Диагностическое исследование Гиппократа основывалось на
тщательном наблюдении у постели больного, путём сравнения со здоровым
или предшествующим состоянием больного , иногда применяли воздействие
на больного для определения реакций или симптомов. Для диагностики
применялись некоторые инструменты (зонд для исследования матки).
Гиппократ выслушивал хрипы и шум трения плевры; ощупывал печень и
селезёнку. Гиппократ придавал значение оценке общего состояния больного .
Распознавание заболевания основывалось на понимании целостности
человеческого организма. В состав диагноза входило определение стадии или
периода заболевания,
выяснение происхождения. Гиппократ основоположник диагностики , которая базировалась на общих принципах ,
составляющих ценность для современной клиники; он создал метод
диагностического исследования мышления , охватывающий все проявления
заболевания человека в его последовательном развитии; создал богатую
клиническую казуистику и симптоматологию как связь симптомов с
периодами заболевания, как звенья в течении болезни зависящей от
совокупности различных условий. Гиппократ сознавал все трудности
8
деятельности врача, он считал необходимым содействие общества в
осуществлении задач практической медицины. С эпохой Возрождения
появились новые диагностические методы. Введение Парацельсом методов
химического и физического исследования . В 18- 19 вв. в клинику вводятся
новые ценные методы исследования. В 1758г предложена термометрия
1761г. - Ауэрбрунгер изобрёл перкуссию;1819г - изобретение стетоскопа и
разработка метода аускультации Лаэннеком. Разработка методов
систематического опроса - анамнеза ( Мудров, Захарьин , Остроумов ) и
методической пальпации органов брюшной полости Образцовым , а также
клиническая оценка термометрии Траубе. До начала 20 в. основными
способами клинического исследования больных были наблюдение и
физическое исследование тела путём ощупывания, выслушивания, измерения
температуры тела, взвешивания. Наряду с разработкой основных
клинических методов диагностического исследования практическая
медицина обогащалась новыми дополнительными ( лабораторными и
инструментальными ) диагностическими методиками . Большую роль в
развитии диагностики сыграло открытие Х - лучей. Зйнтховен применил
струйный гальванометр , положил начало электрокардиографии и
фонокардиографии в 1907г. Пирке ввёл кожную аллергическую робу для
диагностики туберкулёза. Ридер разработал методику рентгенологического
исследования ЖКТ в 1869г. Видаль и Сикард предложили реакцию
агглютинации при брюшном тифе . Шиллинг ввёл метод дифференциального
подсчета лейкоцитов ; Бернацкий обосновал диагностическое значение РОЭ ,
Аринкин - метод стернальной пункции для прижизненного изучения
костного мозга . Зимницкий ввел метод функциональной диагностики почек;
Салли -сфигмометрию; Пашон - осцилометрию, Франк - запись звуков
сердца; Кастельянос - ангиокардиографию; затем были применены
баллистокардиография, лапароскопия. Широко применяется метод биопсии ,
пункция лимфоузлов , печени ,селезёнки .Только с развитием биологии и
смежных наук появилась возможность подробного изучения заболеваний
человека . При изучении заболеваний с научной позиции были выделены
новые заболевания : Сиденгам описал скарлатину; Вьесанс - митральный
порок; Бургав - опухоли средостения. Боткин описал острый инфекционный
гепатит, Образцов и Стражеско - клинику тромбоза венечных артерий. В
настоящее время известно 10 000 болезней , 8 000 нозологических терминов,
1600 синдромов. В настоящее время важное значение в диагностике
приобрели методы биохимического исследования крови, мочи, выделений
организма, мочеотделения, обмена веществ; широкое применение находят
рентгеновские лучи. Методы электрофизиологии служат целями диагностики
болезней сердца и мозга. Для диагностики применяют меченые атомы.
История развития хирургии
Медицина, наука и практическая деятельность по предупреждению
и лечению болезней. На заре своей истории медицина занималась
в основном лечением, а не предупреждением болезней; в современной
9
медицине профилактическое и лечебное направления тесно связаны,
и большое внимание уделяется также проблеме общественного
здравоохранения. Ископаемые останки несут следы таких поражений
каркаса, как деформации костей, переломы, остеомиелит, остит,
туберкулез, артрит, остеома и рахит. Никаких сведений относительно
других заболеваний нет, но скорее всего почти все современные
заболевания существовали и в доисторические времена.
Люди,
занимавшиеся лечением, образовывали особую социальную группу,
окружавшую себя мистической тайной; некоторые из них были
проницательными наблюдателями. Первобытный человек, использовавший
в качестве хирургических инструментов заостренные камни, проявлял
удивительное хирургическое мастерство. Имеются доказательства того, что
в глубокой древности уже проводились ампутации. Обычными были такие
ритуальные операции, как инфибуляция (наложение скоб), кастрация
и обрезание. Но что самое удивительное, в доисторической хирургии была
широко распространена трепанация черепа. Техника трепанации, частой
в эпоху неолита, вероятно, восходит к позднему палеолиту. В кости черепа
вырезали от одного до пяти круглых отверстий. Нарастание кости по краям
отверстий доказывает, что пациенты довольно часто выживали после этой
опасной и сложной операции. Черепа со следами трепанации были
найдены во всем мире, за исключением Австралии, Малайского
полуострова, Японии, Китая и территории к югу от Сахары. В Египте
применение хирургических операций было ограничено из-за стремления
египтян сохранить тело для загробной жизни и воскресения, так что
ампутации исключались. Раны закрывали свежим мясом, вывихи
вправляли, при переломах использовали шинные повязки, но рискованная
хирургия первобытных времен была уже отвергнута. Гиппократ (ок. 460377 до н.э.), по праву названный "отцом медицины", считался автором
более чем 70 трактатов знаменитого Гиппократова сборника, однако
согласно современным исследованиям непосредственно ему принадлежит
не более 13 из них. Эти произведения обозначили поворотный пункт
в развитии медицины. Трактат «О воздухах, водах и местностях» —
первое сочинение по физиотерапии, бальнеологии (применению ванн
в лечебных целях) и влиянию климата на состояние здоровья. В
Прогностике описаны симптомы наступающей смерти, которые до сих пор
известны под названием "маска Гиппократа". В трактате Эпидемии были
впервые приведены 42 истории болезни, причем их изложение удивительно
современно по методу и форме. Собственно Гиппократова концепция
болезни, основанная на учении о соках (гуморальная теория), была, тем
не менее, ошибочной. Согласно этой теории, соки организма: кровь,
флегма, черная и желтая желчь, — должны быть уравновешены
в определенной пропорции, нарушение которой и есть причина болезни.
Следы этой теории сохранились и в сегодняшнем употреблении терминов
"сангвиник", "флегматик", "холерик" и "меланхолик". Гиппократова
10
терапия
опиралась
на силы
природы.
Гиппократ
не верил
в сильнодействующие средства и считал, что "целительная сила природы"
во многих случаях может привести к естественному выздоровлению.
Кровопускание использовалось нечасто. Диета, покой, свежий воздух,
массаж и ванны были важными составляющими лечения. В отношении
лекарств господствовал, хотя и не исключительно, принцип "подобное
[лечится] подобным". Обычно применялись мягкие слабительные; горячее
питье служило потогонным средством, а овощные соки — мочегонным.
Гиппократова фармакопея включала также рвотные, вяжущие и такие
наркотические средства, как белладонна, мандрагора и опий. Гиппократ
не имел представления о пульсе, а его знание анатомии и физиологии было
весьма приблизительным. Тем не менее, его принцип непосредственного
клинического наблюдения вместе с логическим подходом к заболеваниям
заложил основы для последующего развития системы медицинских знаний.
Огромным вкладом Гиппократа является также формулировка принципов
медицинской этики. Изложенные в трактатах «О враче, Законы
и Афоризмы», а также в знаменитой клятве Гиппократа, эти принципы
стали, в сущности, стандартом западной медицинской этики. Хирургия
очень долго оставалась ниже по статусу, чем медицина, что было
характерно и для арабской, и для христианской цивилизаций. Альбукасис,
однако, пытался поднять престиж этой пренебрегаемой профессии. Его
трактат — одна из самых древних иллюстрированных книг по хирургии;
среди изображенных там хирургических приспособлений — не только
пинцет, но и множество разнообразных зубоврачебных инструментов.
Альбукасис был также первым, кто описал гемофилию. Период
Возрождения, начавшийся в 14 веке и продолжавшийся почти 200 лет, был
одним из самых революционных и плодотворных в истории человечества.
Леонардо да Винчи (1452-1519) был первым современным анатомом;
он производил вскрытия и открыл гайморову пазуху, проводящий пучок
в сердце, желудочки головного мозга. Его мастерски выполненные
анатомические рисунки очень точны; к сожалению, они не были
опубликованы до самого недавнего времени. Анатомические работы
другого
мастера,
однако,
были
опубликованы
в 1543 вместе
с замечательными рисунками. Родившийся в Брюсселе Андреас Везалий
(1514-1564), профессор хирургии и анатомии в Падуе, опубликовал трактат
«О строении человеческого тела» (De humani corpore fabrica, 1543),
основанный на наблюдениях и вскрытиях. Эта эпохальная книга
опровергла многие ошибочные представления Галена и стала основой
современной анатомии. Творчество Парацельса (ок. 1493-1541), одной
из выдающихся
личностей
Возрождения,
полно
противоречий,
свойственных тому времени. В ряде аспектов оно чрезвычайно
прогрессивно: ученый настаивал на преодолении пропасти между
медициной и хирургией. Требовал содержать раны в чистоте, не признавая
идеи о необходимости их нагноения; упростил форму рецептов. Парацельс
11
описал госпитальную гангрену. Хирургия в эпоху Возрождения все еще
находилась в руках цирюльников и как род занятия стояла ниже медицины.
Пока оставалась неизвестной анестезия, а нагноение считалось
необходимым для заживления ран, нельзя было ожидать существенного
прогресса. Однако некоторые операции были в то время выполнены
впервые: Пьер Франко осуществил надлобковую цистотомию (вскрытие
мочевого пузыря), а Фабриций Гильдан провел ампутацию бедра. Гаспаро
Тальякоцци, несмотря на противодействие клерикальных кругов, делал
пластические операции, восстанавливая форму носа у больных сифилисом.
Знаменитый своими многочисленными открытиями в области анатомии
и эмбриологии Фабриций Аквапенденте (1537-1619) с 1562 преподавал
в Падуе анатомию и хирургию и обобщил хирургические знания своего
времени в двухтомном труде Opera chirurgica, изданном уже в 17 в. (в
1617). Амбруаз Паре (ок. 1510-1590) отличался простым и рациональным
подходом к хирургии. Он был военным хирургом, а не ученым. В то время
для прижигания ран применялось кипящее масло. Однажды в военной
кампании, когда запас масла был израсходован, Паре применил простую
перевязку, что дало превосходные результаты. После этого он отказался
от варварской практики прижиганий. Его вера в целительную силу
природы выражена в знаменитом высказывании: "Я его перевязал, а Бог
его вылечил". Паре также восстановил древний, но забытый метод
наложения лигатур. В семнадцатом веке возможно, самый значимый вклад
Возрождения в медицину состоял в том, что оно нанесло сокрушительный
удар авторитарному принципу в науке и философии. Жесткая догма
уступила место наблюдению и эксперименту, слепая вера — разуму
и логике.
Величайшим физиологическим открытием века, которому
суждено было перевернуть всю медицину,
стало открытие
кровообращения. Поскольку авторитет Галена уже пошатнулся, Уильям
Гарвей (1578-1657), английский врач, учившийся в Падуе, мог свободно
заниматься наблюдениями и делать выводы, которые были опубликованы
в его эпохальной книге «О движении сердца и крови» (De motu cordis
et sanguinis, 1628). Несмотря на отсутствие анестезии и антисептики,
хирургия 18 веке продвинулась далеко вперед. В Англии У.Чизлден (16881752), автор Остеографии (Osteographia), производил иридотомию —
рассечение радужной оболочки глаза. Он был также опытным
специалистом по камнесечению (литотомии). Во Франции Ж.Пти (16741750) изобрел винтовой жгут, первым стал проводить успешные операции
на сосцевидном отростке височной кости. П.Дезо (1744-1795)
усовершенствовал лечение переломов. Оперативное лечение подколенной
аневризмы, разработанное самым замечательным хирургом той эпохи
Джоном Хантером (1728-1793), стало классикой хирургии. Будучи также
талантливым и усердным биологом, Хантер проводил разнообразные
исследования в области физиологии и сравнительной анатомии. Он был
настоящим апостолом экспериментального метода. Открытие микробной
12
инфекции привело к другому значительному шагу — антисептике. Вместе
с анестезией антисептика совершила переворот в хирургии. Попытки
заглушить страдания с помощью опия, мандрагоры, вина или Cannabis
sativa (гашиш, марихуана) восходят к самому раннему периоду истории
медицины. Но эти средства не могли спасти от острой боли, связанной
с хирургическим вмешательством. Открытие эффектов закиси азота,
а затем эфира и хлороформа произошло в начале 19 века. По поводу
каждого из этих открытий было сделано столько заявлений о приоритете,
что достоверно установить его невозможно. Первая публичная операция
под наркозом (с использованием эфира) была проведена в США в октябре
1846. В Англии Р.Листон применил эфир в декабре 1846. Хлороформ был
введен Дж. Симпсоном (1811-1870) в ноябре 1847. Анестезия входила
в практику, рассеивая смертельный ужас перед хирургией. Введение
анестезии решило проблему боли, но осталась проблема смертности,
связанная с гнойными (септическими) инфекциями при операциях. Все еще
была жива идея, что нагноение — необходимый процесс при заживлении
ран, оно называлось "славным гноем" и уносило больше жизней, чем сам
хирургический нож. Хирурги пренебрегали самыми элементарными
правилами гигиены: оперировали в повседневной одежде, с немытыми
руками, используя грязные инструменты. В акушерстве уже намечалось
какое-то представление о причинах инфицирования. Родильная горячка
была страшным бедствием родильных палат. Еще в 18 веке несколько
хирургов настаивали на строгой гигиене младшего медицинского
персонала и врачей и чистоте помещений. Но на это почти не обратили
внимания. В Америке, О.Холмс (1809-1894) пришел к выводу, что
патологоанатомический кабинет является главным источником инфекции,
и стал призывать врачей мыть руки и менять одежду, прежде чем
присутствовать при родах. Но и его нововведение вызвало лишь неприязнь.
Преследования и нападки ожидали также другого пионера акушерской
гигиены, И.Земмельвейса из Вены (1818-1865). Смертность рожениц
в больничных палатах, где проходили практику студенты, была намного
выше, чем в тех палатах, где обучались акушерки. Студенты приходили
сразу после патологоанатомических занятий, и Земмельвейс, сделав вывод,
что родильная горячка вызывалась "гнилостными частичками",
оставшимися на руках студентов, стал требовать, чтобы они мыли руки
в растворе хлорной извести. Смертность рожениц упала с 18 до 1%,
но закостенелые умы упорно сопротивлялись нововведениям. Земмельвейс,
вынужденный уйти в отставку, был доведен до психического расстройства.
Более счастливо сложилась судьба другого пионера антисептики —
Джозефа Листера (1827-1912), которого в отличие от Земмельвейса,
сопровождали почести и слава: он стал лордом Листером, первым
из английских врачей удостоившись звания пэра. Все дело в том, что
медицина — отнюдь не самодостаточная наука: ее прогресс зависит
от уровня, достигнутого во многих других отраслях знания. Земмельвейс
13
мог только предположить наличие "гнилостных частичек" и продвигаться
дальше эмпирическим путем. Великая реформа Листера основывалась
на солидном фундаменте важнейших открытий Пастера. Изучив работы
Пастера, Листер пришел к выводу, что причиной нагноения (сепсиса)
хирургических ран являются микроорганизмы, и для борьбы с ними
использовал карболовую кислоту. Позднее она была заменена более
мягкими антисептиками. Сами раны и все, что с ними соприкасалось,
отныне подвергалось обеззараживанию (дезинфекции); воздух очищался
разбрызгиванием
карболовой
кислоты.
Асептическая
одежда,
хирургические перчатки и маски, автоклавы появились гораздо позже,
но первые важные шаги в этом направлении были сделаны. Эра "славного
гноя" кончилась, и хирургия могла идти вперед. Бурное развитие
отечественной хирургии началось после Великой Октябрьской
социалистической революции. Неоценимый вклад в развитие хирургии
органов брюшной полости внесли работы С. И. Спасокукоцкого, С. П.
Федорова, С. С. Юдина. Хирургическое направление в отечественной
эндокринологии было создано В. А. Оппелем. Начала быстро развиваться
онкология, чему в большей степени способствовали созданные в Москве
(П. А. Герцен) и Ленинграде (Н. Н. Петров) институты онкологии. Только в
Советском Союзе имелась строгая система организации скорой
медицинской помощи, травматологии и ортопедии. Этому способствовали
работы Р. Р. Вредена, Ю. Ю. Джанелидзе, Н. Н. Приорова и Г. И. Турнера.
Достоинства и преимущества советской хирургии, организации всей
медицинской помощи особенно ярко проявились во время Великой
Отечественной войны: удалось достичь невиданных в истории военной
медицины результатов - в строй возвратилось более 70% раненых. На
фронтах и в тылу трудились 200 тыс. врачей и 500 тыс. средних
медицинских работников. Звания Героя Советского Союза удостоены 6
военных фельдшеров и 24 санинструктора. В послевоенные годы благодаря
трудам В. И. Казанского, Б. В. Петровского, С. С. Юдина успешно
развивается хирургия пищевода. Н. Н. Бурденко создал нейрохирургию, А
Н. Бакулев, П. А. Куприянов, Ф. Г. Углов разработали и внедрили операции
на легких при раке, туберкулезе и различных хронических воспалительных
процессах. Одно из выдающихся достижений отечественной науки разработка операций на сердце при врожденных и приобретенных пороках,
осуществленных А. Н. Бакулевым, А. А. Вишневским, Н. М. Амосовым, Б.
В. Петровским. За последние годы особых успехов добилась сосудистая
хирургия: операции на аорте и крупных сосудах стали возможными
благодаря работам Б. В. Петровского и В. С. Савельева. Современные
достижения в хирургии неотделимы от успехов анестезиологии и
реаниматологии (А. В. Вишневский, И. С. Жоров). Достижения
отечественной техники позволили создать механические сшивающие
аппараты самого различного назначения, которые называют "советские
спутники в хирургии", специальные операционные с повышенным
14
давлением (барооперационные), сложные диагностические приборы.
Таковы основные этапы развития хирургии. На очереди широкое
внедрение трансплантации органов и тканей, имплантации приборов и
аппаратов, заменяющих функции органов и тканей (искусственная почка,
поджелудочная железа, сердце, водитель ритма). Первые шаги в решении
этой трудной проблемы уже сделаны.
Глава 3
Методы клинического исследования больного
I.Субъективный метод исследования хирургического пациента
(сбор информации о пациенте)
Распознать болезнь можно, лишь изучив условия ее возникновения и
развития, познакомившись с историей жизни больного и симптомами
заболевания. Для определения диагноза необходимо полное и
систематическое собирание всех сведений о больном по определенной схеме.
Корифеи отечественной медицины внесли большой вклад в разработку
существующей ныне методики обследования больных. М. Я. Мудров был
первым русским клиницистом, который жалобам больного и выяснению
условий его жизни начал придавать большое значение. Г. А. Захарьин в
дальнейшем уделял исключительно большое внимание рассказам больного о
его жизни, развитии, а также условиям окружающей его среды. Методика
обследования больного, разработанная Г. А. Захарьиным, была дополнена С.
П. Боткиным, который обратил особое внимание на состояние центральной
нервной системы больного и на функциональные изменения в его органах. А.
А. Остроумов методику обследования больных дополнил вопросами,
касающимися наследственности, конституции, и функциональным
исследованием органов. В дальнейшем для обследования больных В. П.
Образцов предложил свой способ методической глубокой, скользящей
пальпации органов брюшной полости. НА основании только одного
симптома распознать заболевание почти никогда нельзя; болезнь
определяется только по совокупности симптомов. Для того чтобы
исследование было полным, его всегда проводят по определенному плану.
Начинают с расспроса.
Расспрос больного
Исследование больного начинается с расспроса больного. Метод
расспроса получил свое название от собирания анамнеза. Расспрос
должен вестись по следующей схеме:
 паспортные сведения;
 жалобы больного (основные);
 история настоящего заболевания (Anaemnesis morbi);
 история жизни больного (Anaemnesis vitae).
Расспрос больного начинается с получения так называемых паспортных
сведений: фамилии, имени и отчества больного, возраста, пола, профессии,
места жительства и др. Одни и те же жалобы с учетом возраста пациента
15
могут наводить врача на различные диагнозы. Примером могут служить
впервые возникшие жалобы на диспепсические проявления: у пожилого
человека они будут свидетельствовать о риске возникновения и развития
онкологической патологии, а у молодого человека - о возможности
функциональных расстройств. В соответствии с вышесказанным будут
меняться план обследования пациента и дальнейшая тактика динамического
наблюдения и терапии.
Жалобы
После паспортных сведений переходят к выяснению собственно жалоб,
которые заставили больного обратиться к врачу. При этом не надо
механически записывать все те жалобы, которые предъявляет больной, так
как это может привести к ошибкам. При расспросе фельдшер занимает
лидирующую позицию и ведет пациента с учетом определенных алгоритмов
диагностики. Он выясняет жалобы, пытаясь определить главные, ведущие,
установить их характер. Примером могут служить жалобы при поражении
бронхолегочной системы.
При заболеваниях органов дыхания, как и при различных других
заболеваниях, жалобы условно делятся на 2 вида:

непосредственно связанные с поражением дыхательной системы и
верхних дыхательных путей (насморк, кашель, одышка, затруднение
дыхания, боль в груди, выделение мокроты, кровохарканье и др.);

общего характера (слабость, головная боль, повышение температуры и
др.).
При этом жалобы, связанные с непосредственным поражением системы
дыхания, являются ведущими или основными. Изучение основных жалоб
часто позволяет сделать заключение об общем характере заболевания.
Детализируя эти жалобы, например, при жалобах на кашель выясняют,
является ли он редким или частым, слабым или сильным, болезненным или
безболезненным, периодическим или постоянным, сухим или с выделением
мокроты; бывают ли приступы кашля и когда они возникают - днем или
ночью. Частый и резкий кашель отмечается при пневмонии, бронхите,
плеврите. Слабый и короткий кашель - при туберкулезе и эмфиземе. Но
кашель и боль в грудной клетке могут быть связаны не только с легочной
патологией, но и с патологией сердечнососудистой системы, в основе
который находится застой крови в малом круге кровообращения (сухой
кашель, иногда с небольшим количеством мокроты).
При наличии болевого синдрома фельдшер должен выявить:
16
1.
2.
3.
4.
5.
6.
условия, при которых эти боли возникли;
их характер;
их интенсивность;
их продолжительность;
их иррадиацию;
от каких мероприятий они уменьшаются и др.
Для того, чтобы не пропустить каких-либо симптомов и выяснить состояние
функций всех органов, больного расспрашивают по определенной системе
(Status functionalis). Расспрашивают об изменении общего состояния (нет ли
похудения, лихорадки, отеков и т. д.).
Выясняют изменение состояния по каждой системе:
1. органов дыхания (кашель, одышка, боли в грудной клетке,
кровохарканье и т. д.);
2. кровообращения (боли, одышка, сердцебиение, перебои и т. д.);
3. пищеварения (аппетит, тошнота, рвота, изжога, боли, поносы, запоры и
т. д.);
4. мочевыделения (учащенное или болезненное мочеиспускание,
задержка мочи, примесь крови в моче и т. д.);
5. нервной (сон, головокружение, головная боль, раздражительность,
изменение памяти и др.);
6. органов чувств (состояние слуха, зрения и т. д.).
Эти жалобы, а также жалобы со стороны эндокринной, половой и других
систем организма, их детальное описание заносятся в соответствующих
разделы. В процессе выслушивания жалоб уточняется характер
субъективных проявлений поражения, условий, при которых они
ослабляются или усиливаются, а также другие особенности патологического
процесса. Выявляются признаки болезни, обусловливающие тяжелые
поражения и являющиеся фоном для развития данной патологии, например,
инфекционные заболевания, развивающиеся в ослабленном организме
больного (алиментарного, иммунного или какого-либо другого характера).
Анамнез болезни (Аnamnesis morbi)
При расспросе выявляют:

когда началось заболевание;

как оно началось;

как оно протекало;

какие проводились исследования, их результаты;
17

какое проводилось лечение и какова его эффективность.
В процессе такого расспроса нередко уже вырисовывается общее
представление о болезни. Выясняя характер проявления болезни, прежде
всего, следует выяснить остро или постепенно началось заболевание, не
предшествовали ли ему подобные симптомы раньше. Необходимо выяснить
возможные причины и условия его возникновения, их связь с
переохлаждением или контактом с инфекционным больным. Выясняют
условия труда, отдыха и питания. Немаловажное значение имеют различные
медицинские вмешательства, применявшиеся ранее (удаление зуба, инъекции
и т. д., использование в лечении тех или иных лекарственных препаратов).
Если с данными симптомами больной обращается впервые, то выясняют
действия больного, направленные на уменьшение их проявлений. Если у
больного и раньше бывали подобные жалобы, то выясняют частоту их
возникновения (наличие рецидивов или обострений, периодов ремиссий, их
длительность). При этом уточняют ранее проведенные обследования и их
результаты, используемые средства терапии (антибиотики, гормоны или
сердечные гликозиды и т. д.), эффективность их применения. Необходимо
уточнить непосредственные мотивы, заставившие больного обратиться в
данное лечебно-профилактическое учреждение (купирование рецидива,
уточнение диагноза и др.). Выясняется также эпидемиологический фактор,
вызвавший заболевание или его рецидивы.
Анамнез жизни (аnamnesis vitae)
Сведения о жизни больного имеют большое значение для выяснения
характера настоящего заболевания и установления причин и условий его
возникновения. Сведения об истории жизни больного собирают по
определенному плану.
Общебиографические сведения:
18

место рождения (некоторые болезни больше распространены в
определенных местностях, например эндемический зоб);

возраст родителей больного при его рождении;

характер протекания беременности (угроза выкидыша, инфекционные
болезни, применение лекарственных веществ и т. д.);

информация о родах (в срок, степень доношенности, каким ребенком и
от каких родов);

особенности вскармливании (грудное или искусственное);

преморбидное состояние (гипо- или гипертрофия, рахит или другие
"фоновые" заболевания);

общие условия жизни в детстве и юности (местность, семейные
обстоятельства, жилищные условия, питание);

особенности физического и умственного развития;

время наступления половой зрелости.
Выясняют также причинные факторы возникновения заболевания и условия,
отличающие течение и исход заболевания (недостаточное физическое
воспитание и закаливание, плохой уход, нерациональный режим дня,
неполноценное питание, несоблюдение эпидемиологического режима и т. д.).
Сведения о перенесенных инфекциях:

детские инфекционные болезни (корь, скарлатина, дифтерия,
эпидемический паротит, ветряная оспа, краснуха, и др.); тяжесть их
проявления, наличие осложнений;

частые простудные инфекции (ОРЗ, грипп и др.), характер их
проявления, наличие осложнений. Например, частые ангины с
длительными
лихорадочными
состояниями,
опуханием
и
болезненностью суставов (развитие ревматоидного процесса) могут
вызывать развитие осложнений со стороны дыхательной и
выделительной систем;

врожденные инфекционные заболевания (сифилис, листериоз и др.).
Выясняют выезды в страны Африки, Азии, Южной Америки и т. д.
(для выявления малярии, лейшманиоза, трипаносомоза и многих
других инфекций). Выясняют контакты с окружающей природой и
домашними животными, скотом. Так в случае развития
инфекционной патологии, например, при ГЛПС (геморрагической
лихорадке с почечным синдромом), источником инфекции является
вирус, передающийся мышевидными грызунами; при бруцеллезе (в
основном болезни работников сельского хозяйства) происходит
заражение бруцеллами от крупного и мелкого рогатого скота.
Выясняют наличие хронически очагов инфекции у больного:
гайморита, кариеса зубов и т. д.
Выясняют производственные вредности: химические (ядохимикаты,
пестициды и др.), радиационные и т. д. Выясняют социальные вредности:
склонность к пьянству, алкоголизму, наркомании, табакокурению,
токсикомании и т. д. Семейно-наследственный анамнез позволяет
установить состояние здоровья родственников и тем самым помогает
19
распознаванию заболеваний у данного больного. При наличии в семье
больного туберкулезом имеется опасность инфицирования всех членов
семьи. Важно не только выявить в окружении больного возможные
источники инфекции, собирая семейно-наследственный анамнез, но также
установить предрасположенность к развитию определенных патологий,
таких, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, желчнокаменная болезнь,
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Эти
заболевания не являются наследственными, а являются фенотипическими, то
есть такими, когда передается по наследству не сама болезнь, а лишь
предрасположенность к ней, способная развиться в болезнь под влиянием
определенных внешних условий, таких как стресс, инфекция и др. В основе
этой предрасположенности могут лежать иммунные и не иммунные
механизмы. Например, иммуногенетикой установлена связь определенных
аллелей так называемого главного комплекса гистосовместимости (система
HLA) с определенными заболеваниями, установлен процент относительного
риска их возникновения. Так у человека, имеющего аллель молекулы HLA
DR5, имеется 3,2%-ная вероятность развития аутоиммунного тиреоидита
(болезни Хасимото), а у имеющего аллель HLA DR3 - 56,4%-ная вероятность
развития герпетиформного дерматита, 13,9%-ная вероятность развития
хронически-активного гепатита и др. При этом само заболевание по
наследству не передается. Рассматривая наследственные (генотипические)
заболевания, передающиеся из поколения в поколение, учитывают тип
наследования: аутосомный, рецессивный, доминантный или сцепленный с
полом; гомозиготное или гетерозиготное носительство генов, а также степень
выраженности гена в признаке, т. е. его экспрессивность. Основными
методами диагностики наследственной патологии являются генеалогический
анализ, методы цитогенетики, генетики соматических клеток и др.
Генетический анализ обеспечивает их раннюю диагностику, рациональную
профилактику, оценку риска появления в семье больного ребенка, степень
наследственной патологии, а в некоторых случаях - возможность
патогенетический терапии.
Аллергологический анамнез - выяснение определенной иммунологической
(аллергологический) заинтересованности в ответных реакциях на патоген. В
настоящее время все чаще встречаются извращенные реакции иммунной
системы (аллергия) на различные вещества живой и неживой природы, а
также на лекарственные вещества. В связи с урбанизацией, эпидемиями,
войнами, нерациональным использованием лекарственных веществ все чаще
регистрируются аллергии среди практически здорового населения. Эти
проявления могут быть различными: легкий вазомоторный ринит,
крапивница, отек Квинке вплоть до развития анафилактического шока.
Аллергия может носить полисистемный характер, проявляющийся
различными полиорганными нарушениями, поэтому перед назначением
терапии необходимо выявить реакцию организма пациента на те или иные
лекарственные вещества. Тщательно расспросив больного, врач определяет
20
критерии более глубокого и детального объективного исследования
больного.
II.Объективный метод исследования хирургического пациента
Понятие объективного обследования больного
Клиническое, или объективное, исследование больного (Status ргаesens)
позволяет судить об общем состоянии организма и состоянии отдельных
внутренних органов и систем. При диагностике поражения следует помнить,
что изменения со стороны какого-то одного органа (локальный процесс)
всегда вызывают нарушения во всем организме. Например, ангина может
провоцировать изменения со стороны сердечнососудистой, костно-суставной
и выделительной систем и т. д. Другие заболевания могут носить
генерализованный (системный) характер с поражением ряда органов и даже
систем. Для того чтобы объективное исследование больного было полным и
системным, его проводят по определенному плану:




общий осмотр больного;
ощупывание;
выстукивание;
выслушивание.
Проводят и другие методы исследования, позволяющие изучить состояние
всех систем организма: дыхания, кровообращения, пищеварения,
мочевыделения, лимфатической, эндокринной, нервной, костно-суставной и
др. К числу объективных методов исследования относятся лабораторные
методы исследования, исследования функционального состояния методом
проб, рентгено-электрофизиологические, ультразвуковые методы и др.
Общий осмотр
Общий осмотр (от лат. inspectio - "осмотр, обозрение") - метод объективного
обследования больного, осуществляемый системно и по определенному
плану.
Пальпация
Пальпация (от лат. palpatio - "щупанье") - метод исследования органов
больного путем ощупывания пальцами.
21
Перкуссия
Перкуссия (от лат. percussio - "постукивание") - выстукивание больного
(пальцем или молоточком) для определения по характеру звука состояния
внутренних органов.
Аускультация
Аускультация (от лат. auscultatio - "выслушивание") - метод исследования
внутренних органов (легких, сердца) человека путем выслушивания
звуковых явлений, возникающих при работе этих органов.
Понятие основных клинических методов исследования
Все диагностические методы исследования подразделяются на основные и
дополнительные.
К основным клиническим методам относятся:






расспрос;
осмотр;
пальпация;
перкуссия;
аускультация;
измерения.
Эти методы позволяют определить дальнейшую тактику работы фельдшера,
выбрать оптимально необходимые методы дополнительного исследования.
Понятие дополнительных методов исследования
К дополнительным методам относятся:



методы лабораторной диагностики;
инструментальные методы диагностики;
рентгенологические и др.
Они позволяют определить сущность патологического процесса. Так, если
при проведении эндоскопии желудка выявляется опухолевое поражение,
производят биопсию и цитологическое исследование полученного материала,
выявляя степень озлакачествления. Данные этих исследований позволяют
выбрать тактику дальнейших действий врача: оперативное вмешательство,
химиотерапия, лучевая терапия. При этом учитывается общее состояние
больного, а также изменения в других органах и системах, данные
лабораторного исследования.
22
Схема общего осмотра
Патологические признаки, обнаруженные во время осмотра пациента,
нацеливают на уточнение отдельных данных анализа и проведения
дальнейших методов исследования. Осмотр всегда следует проводить по
определенной схеме, чтобы не упустить никаких деталей. Осмотр проводится
только при дневном освещении или включенной лампе дневного света, так
как при электрическом освещении трудно выявить желтушное окрашивание
кожи и склер. Последовательно обнажая тело больного, осматривают его при
прямом и боковом освещении. При этом пользуются ориентировочными
точками, находящимися на наружной поверхности тела. На грудной клетке:
1) передняя срединная линия (linea mediana anterior) проходит по середине
грудины и далее через пупок вниз; 2) правая и левая грудинные
(стернальные) линии (linea sternalis dextra et sinistra) проходят по краям
грудины; 3) правая и левая срединно-ключичные линии (linea medioclavicularis) проходят через середину ключицы; 4) правая и левая
парастернальные линии, проходящие между стернальной и срединноключичной линией; 5) передняя, средняя и задняя подмышечные линии (linea
axillaris anterior, media, posterior) проходят вертикально через передний,
средний, задний край подмышечной ямки; 6) правая и левая лопаточные
линии (linea scapularis dextra et sinistra) проходят через угол лопатки при
опущенном плече; 7) околопозвоночная линия (linea paravertebralis) проходит
между позвоночной и лопаточной линией; позвоночная линия (linea
vertebralis) проходит по остистым отросткам
позвоночника
(рис.
1,2).линией;
позвоночная
линия (linea vertebralis)
проходит
по
остистым
отросткам
позвоночника
(рис.
1,2).
Для
ориентировки на грудной клетке в каждом случае отмечают, на уровне
какого ребра или позвонков обнаружены изменения. При этом следует
запомнить, что I ребро покрыто ключицей, а II ребро соединяется с грудиной
у места прикрепления рукоятки грудины к телу грудины.
23
Счет
остистых
отростков начинается с
наиболее
выдающегося
VII
шейного позвонка (vertebra prominens). Лопатки занимают в области спины
пространство между II и VII ребром. Над и под ключицей имеются ямки —
надключичная и подключичная. Живот также делится на ряд участков (рис.
3). Двумя условными горизонтальными линиями живот делится на три части.
Верхняя горизонтальная линия соединяет нижние концы десятых ребер,
нижняя горизонтальная линия — верхние передние ости тазовых костей.
Часть живота, находящаяся выше верхней
горизонтальной
линии,
называется
надчревьем (regio epigastrica), между двумя
горизонтальными линиями располагается
средняя часть живота (regio mesogastrica) и
ниже второй горизонтальной линии —
подчревье
(regio
hypogastrica).
Двумя
вертикальными линиями, проходящими по
наружным краям прямых мышц живота,
упомянутые выше три части живота делятся
на девять областей: 1) правая подреберная
(regio hypochondria dextra); 2) левая
подреберная (regio hypochondria sinistra); 3)
между ними — надчревная или подложечная область (subscrobiculo cordis).
Средняя часть живота делится на две боковые области: правый и левый
фланг (regio abdominalis dextra et sinistra) и между ними — область пупка
(regio umbilicalis). В нижней части по бокам различаются: а) правая и б) левая
паховые области (regio inguinalis dextra et sinistra), а между ними —
надлобковая область (regio suprapubica). Общий осмотр позволяет выявить
положение больного, его поведение, состояние кожи и видимых слизистых
24
оболочек. Ортопное (вынужденно сидячее) положение человек, например,
принимает из-за резко выраженной одышки при бронхиальной астме. При
плеврите больные лежат на боку, соответствующем стороне поражения
плевры. При выпотном перикардите человек лежит или сидит в резко
согнутом коленно-локтевом положении, способствующем ослаблению
острой боли в области сердца. Если самочувствие больного позволяет,
осмотр туловища и грудной клетки следует проводить в вертикальном
положении, а живота - в вертикальном и горизонтальном. Вначале
производят общий осмотр, а затем - участков тела по областям: голова, лицо,
шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки,
волосяной покров. Общее состояние оценивается по состоянию сознания,
психической характеристике, положению и телосложению.
Определение общего состояния больного
Тяжесть общего состояния больного определяют в зависимости от наличия и
степени выраженности декомпенсации жизненно важных функций
организма. В соответствии с этим врач решает вопрос о срочности
проведения и необходимом объеме диагностических и лечебных
мероприятий, определяет показания к госпитализации, транспортабельность
и вероятный исход (прогноз) заболевания.
В клинической практике выделяют несколько градаций общего
состояния:






удовлетворительное
средней тяжести
тяжелое
крайне тяжелое (предагональное)
терминальное (атональное)
состояние клинической смерти.
Первое представление об общем состоянии больного врач получает,
знакомясь с жалобами и данными общего и местного осмотра: внешний вид,
состояние сознания, положение, упитанность, температура тела, окраска
кожи и слизистых оболочек, наличие отеков и др. Окончательное суждение о
тяжести состояния больного выносят на основании результатов исследования
внутренних органов. При этом особое значение имеет определение
функционального состояния сердечнососудистой системы и системы органов
дыхания. Описание объективного статуса в истории болезни начинают с
характеристики общего состояния. В некоторых случаях реально определить
тяжесть общего состояния при относительно удовлетворительном
самочувствии больного и отсутствии выраженных нарушений объективного
статуса можно лишь после проведения дополнительных лабораторных и
инструментальных исследований, например, на основании выявления
25
признаков острого лейкоза в анализе крови, инфаркта миокарда на
электрокардиограмме, кровоточащей язвы желудка при гастроскопии,
метастазов рака в печени при ультразвуковом исследовании.
Общее состояние больного определяют как удовлетворительное, если
функции жизненно важных органов относительно компенсированы. Как
правило, общее состояние больных остается удовлетворительным при легких
формах течения болезни. Субъективные и объективные проявления
заболевания при этом нерезко выражены, сознание больных обычно ясное,
положение активное, питание не нарушено, температура тела нормальная
или субфебрильная. Удовлетворительным бывает общее состояние больных
также в периоде реконвалесценции после острых заболеваний и при
стихании обострений хронических процессов.
Об общем состоянии средней тяжести говорят в случае, если заболевание
приводит к декомпенсации функций жизненно важных органов, однако не
представляет непосредственной опасности для жизни больного. Такое общее
состояние больных обычно наблюдается при заболеваниях, протекающих с
выраженными субъективными и объективными проявлениями. Больные
могут предъявлять жалобы на интенсивные боли различной локализации,
выраженную слабость, одышку при умеренной физической нагрузке,
головокружение. Сознание обычно ясное, однако иногда бывает
оглушенным. Двигательная активность нередко ограничена: положение
больных вынужденное или активное в постели, но они способны
обслуживать себя. Могут наблюдаться такие симптомы, как высокая
лихорадка с ознобом, распространенные отеки подкожной клетчатки,
выраженная бледность, яркая желтуха, умеренный цианоз или обширные
геморрагические высыпания. При исследовании сердечнососудистой
системы выявляется учащение числа сердечных сокращений в покое более
100 в минуту либо, наоборот, брадикардия с числом сердечных сокращений
менее 40 в минуту, аритмия, повышение артериального давления. Число
дыханий в покое превышает 20 в минуту, может наблюдаться нарушение
бронхиальной проходимости или проходимости верхних дыхательных путей.
Со стороны пищеварительной системы возможны признаки местного
перитонита, повторная рвота, выраженная диарея, наличие умеренного
желудочно-кишечного кровотечения. Больные, общее состояние которых
расценивается как среднетяжелое, обычно нуждаются в оказании
неотложной врачебной помощи либо им показана госпитализация, поскольку
существует вероятность быстрого прогрессирования заболевания и развития
опасных для жизни осложнений. Например, при гипертоническом кризе
могут возникнуть инфаркт миокарда, острая левожелудочковая
недостаточность или инсульт.
Общее состояние больного определяют как тяжелое в случае, если
развившаяся в результате заболевания декомпенсация функций жизненно
26
важных органов представляет непосредственную опасность для жизни
больного либо может привести к глубокой инвалидности. Тяжелое общее
состояние наблюдается при осложненном течении болезни с ярко
выраженными и быстро прогрессирующими ее клиническими проявлениями.
Больные предъявляют жалобы на нестерпимые затяжные упорные боли в
сердце или в животе, выраженную одышку в покое, продолжительную
анурию и т. п. Нередко больной стонет, просит о помощи, черты лица его
заострены. В других случаях сознание значительно угнетено (ступор или
сопор), возможны бред, выраженные менингиальные симптомы. Положение
больного пассивное или вынужденное, он, как правило, не может себя
обслуживать, нуждается в постоянном уходе. Могут наблюдаться
значительное психомоторное возбуждение или общие судороги. О тяжелом
общем состоянии больного свидетельствуют нарастающая кахексия, анасарка
в сочетании с водянкой полостей, признаки резкого обезвоживания
организма (снижение тургора кожи, сухость слизистых), "меловая" бледность
кожи или выраженный диффузный цианоз в покое, гиперпиретическая
лихорадка либо значительная гипотермия. При исследовании сердечно
сосудистой системы выявляются нитевидный пульс, выраженное расширение
границ сердца, резкое ослабление I тона над верхушкой, значительная
артериальная гипертония либо, наоборот, гипотония, нарушение
проходимости крупных артериальных или венозных стволов. Со стороны
системы органов дыхания отмечаются тахипноэ свыше 40 в минуту,
выраженная обтурация верхних дыхательных путей, затянувшийся приступ
бронхиальной астмы либо начинающийся отек легких. О тяжелом общем
состоянии свидетельствуют также неукротимая рвота, профузный понос,
признаки разлитого перитонита, массивного продолжающегося желудочнокишечного (рвота "кофейной гущей", мелена), маточного или носового
кровотечения. Все больные, общее состояние которых характеризуется как
тяжелое, нуждаются в срочной госпитализации. Лечение проводят, как
правило, в условиях палаты интенсивной терапии.
Крайне тяжелое (предагональное) общее состояние характеризуется столь
резким нарушением основных жизненно важных функций организма, что без
срочных и интенсивных лечебных мероприятий больной может погибнуть в
течение ближайших часов или даже минут. Сознание обычно резко угнетено,
вплоть до комы, хотя в ряде случаев остается ясным. Положение чаще всего
пассивное, иногда отмечаются двигательное возбуждение, общие судороги с
вовлечением дыхательной мускулатуры. Лицо мертвенно бледное, с
заостренными чертами, покрыто каплями холодного пота. Пульс
прощупывается только на сонных артериях, артериальное давление не
определяется, тоны сердца едва выслушиваются. Число дыханий достигает
60 в минуту. При тотальном отеке легких дыхание становится клокочущим,
изо рта выделяется пенистая мокрота розового цвета, над всей поверхностью
легких выслушиваются разнокалиберные незвучные влажные хрипы. У
больных, находящихся в астматическом статусе, дыхательные шумы над
27
легкими не выслушиваются. Могут выявляться нарушения дыхания в виде
"большого дыхания" Куссмауля либо периодического дыхания типа ЧейнСтокса или Грокко. Лечение больных, находящихся в крайне тяжелом общем
состоянии, проводят в условиях реанимационного отделения.
При терминальном (агональном) общем состоянии наблюдается полное
угасание сознания, мышцы расслаблены, рефлексы, в том числе
мигательный, исчезают. Роговица становится мутной, нижняя челюсть
отвисает. Пульс не прощупывается даже на сонных артериях, артериальное
давление не определяется, тоны сердца не выслушиваются, однако на
электрокардиограмме еще регистрируется электрическая активность
миокарда. Отмечаются редкие периодические дыхательные движения по
типу дыхания Биота. Агония может длиться несколько минут или часов.
Появление на электрокардиограмме изоэлектрической линии или волн
фибрилляции и прекращение дыхания свидетельствуют о наступлении
клинической смерти. Непосредственно перед смертью у больного могут
развиться судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Продолжительность состояния клинической смерти составляет всего
несколько минут, тем не менее, своевременно начатые реанимационные
мероприятия могут вернуть человека к жизни
Сознание больного
Сознание больного может быть ясным или нарушенным. В зависимости от
степени расстройства сознания различают следующие его виды:
 ступорозное (stupor) - состояние оглушения. Больной плохо
ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы с
запозданием;
 сопорозное (sopor) - состояние спячки, из которого больной
выходит при громком окрике или тормошении; при этом все
рефлексы сохранены;
 коматозное состояние (coma) - бессознательное состояние, при
котором отсутствуют реакции на внешние раздражители,
рефлексы, выражено расстройство жизненно важных функций.
Коматозные состояния могут быть следующими:



28
алкогольная
кома,
возникающая
вследствие
алкогольной
интоксикации;
апоплексическая кома при кровоизлиянии в мозг;
гипо- и гипергликемическая кома при заболевании поджелудочной
железы (сахарном диабете) в зависимости от применения
противодиабетических препаратов и степени развития заболевания;



печеночная кома при острой или подострой дистрофии печени, циррозе
и др. состояниях;
уремическая кома при острых токсических поражениях почек и др.
эпилептическая кома при приступах эпилепсии.
Могут быть ирритативные расстройства сознания (галлюцинации, бред),
возникающие при ряде психических и инфекционных заболеваний. Осмотр
может дать представление и о других нарушениях психического состояния таких, как подавленность, апатия, возбуждение, бред. В развитии ряда
соматических заболеваний в настоящее время большая роль отводится
психическим факторам (психосоматические болезни), не имеющим в своей
основе поражения органов.
Положение больного
Оценивая положение, указывают на его активность, пассивность или
вынужденность.
Активное положение больного
Активное положение больного - положение, когда больной может свободно
поворачиваться в постели и даже ходить.
Пассивное положение больного
Пассивное положение больного - положение считается пассивным в тех
случаях, когда больные лежат неподвижно и не в состоянии самостоятельно
изменить позу; это наблюдается у больных крайне ослабленных и
истощенных изнурительными заболеваниями, а также у лиц, находящихся в
бессознательном состоянии.
Вынужденное положение больного
Вынужденное положение больного - положение, облегчающее состояние
больного. При вынужденном положении больной принимает такую позу,
которая приносит ему наибольшее облегчение: больные, страдающие
заболеваниями сердца, в стадии резкого расстройства кровообращения все
время находятся в полусидящем или сидячем положении; при экссудативных
плевритах больные лежат на больном боку; при приступах желчнокаменной
и почечнокаменной болезни, стремясь найти наиболее выгодное положение,
они часто меняют позу, а при болевых приступах, сопровождающих
язвенную болезнь, сидят согнувшись в позе сапожника, или же лежат на
животе.
29
Телосложение больного
Оценивая телосложение (габитус, от лат. habitus - "наружный вид, внешний
облик человека"), учитывают конституцию, массу тела и рост больного, а
также их соотношение (массо-ростовые показатели). Под телосложением
понимают соотношение роста и поперечных размеров тела, симметричность
и пропорциональность отдельных его частей, а также тип конституции. Рост
измеряют в положении стоя с помощью специального ростомера. При этом
руки должны быть опущены, пятки — стоять вместе, а задняя поверхность
тела — прикасаться к доске ростомера затылком, лопатками, ягодицами и
пятками. Рост в пределах 160-180 см у мужчин и 155-170 см у женщин
определяют как средний. Цифры ниже и выше крайних значений
свидетельствуют, соответственно, о низком и высоком росте. При росте
выше 200 см у мужчин и выше 190 см у женщин говорят о гигантизме, а при
росте ниже 135 см — о карликовости.
Питание
Состояние питания (упитанность) определяют уже при первом осмотре
больного, в частности, по лицу и формам тела под одеждой. Затем при
осмотре обнаженного тела обращают внимание на степень выраженности
подкожной жировой клетчатки и на равномерность ее распределения.
Ориентировочно судить об упитанности можно также по толщине кожной
складки живота, образованной захватом кожи между большим и
указательным пальцами (рис.7). В норме толщина кожной складки у
реберной дуги по срединно-ключичной линии составляет 1-2 см, у пупка —
2-3 см. Более точно состояние питания определяют при взвешивании на
медицинских весах и сопоставлении массы тела и роста. Желательно
взвешивать больных в утренние часы, натощак, после дефекации и
опорожнения мочевого пузыря. При этом больной должен снять обувь и
раздеться до нижнего белья.
Соотношение массы тела и роста традиционно определяют по индексу Брока.
При индексе Брока в пределах 90-110% питание характеризуют как
удовлетворительное. Показатель выше 110% свидетельствует об избыточном
питании (ожирение — adipositas).
Выделяют четыре степени ожирения:
I.
30
— при индексе 110-125%;
II.
III.
IV.
— 125-150%;
— 150-200%;
— более 200%.
Величина индекса Брока менее 90% указывает на недостаточное или
пониженное питание (исхудание — macies). Крайнюю степень исхудания
называют истощением, или кахексией (cachexia). В настоящее время для
определения состояния питания все чаще используют индекс Кетле.
Индекс Кетле в пределах



20-24 свидетельствует об удовлетворительном питании
больше 24 - об ожирении
меньше 20 - об исхудании.
У больных, страдающих выраженным ожирением, лицо становится широким,
округлым, заплывшим жиром, контуры тел а сглаживаются, отмечается
увеличение объема живота, избыточное отложение подкожного жира на шее,
туловище, ягодицах и конечностях.
Конституция больного
Конституция больного (от лат. constitution - "устройство, сложение";
строение организма, обусловленное определенным соотношением и
развитием органов и тканей) представляет собой совокупность
функциональных и морфологических особенностей организма, сложившуюся
на основе наследственных приобретенных экзо - и эндогенных факторов.
Основными являются 3 типа:
1. астенический, характеризующийся преобразованием роста над массой
(конечностей над туловищем, грудной клеткой над животом). Сердце и
паренхиматозные органы у астеников относительно малых размеров,
легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма
расположена низко. Артериальное давление часто снижено,
уменьшены секреции и перистальтика желудка, всасывательная
способность кишечника, содержание гемоглобина в крови, число
эритроцитов, уровень холестерина, кальция, мочевой кислоты, сахара.
Отмечается гипофункция надпочечников и половых желез,
гиперфункция щитовидной железы и гипофиза;
31
2. гиперстенический, характеризующийся преобладанием массы над
ростом. Туловище относительно длинное, конечности короткие, живот
значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние
органы, за исключением легких, относительно больших размеров.
Кишечник более длинный, толстостенный и легкий. Лицам
гиперстенического типа свойственны более высокое артериальное
давление, большое содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и
холестерина, гипермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и
всасывающая функции кишечника, высокие. Часто наблюдается
гипофункция щитовидной железы, некоторое усиление функции
половых желез и надпочечников;
3. нормостенический отличается пропорциональностью телосложения и
занимает промежуточное положение между астеническим и
гиперстеническим.
Характер движений больного
Фельдшер оценивает характер движений, походку. Расстройства походки
бывают при различных неврологических заболеваниях и поражениях опорнодвигательного аппарата. Так называемая утиная походка, например,
наблюдается при врожденном вывихе бедра.
Особенности осмотра головы
Осмотр головы позволяет выявить изменения ее размеров и формы
врожденного и приобретенного характера. Увеличение размеров черепа
отмечается при водянке мозга (гидроцефалии). Уменьшение размеров черепа
(микроцефалия) наблюдается у лиц с врожденным умственным
недоразвитием. Квадратная, уплощенная сверху, с выдающимися лобными
буграми голова может свидетельствовать о врожденном сифилисе, рахите.
Положение головы важно при шейном миозите, спондилоартрите. Движения
головы пульсирующего характера наблюдаются при недостаточности
аортального клапана сердца (симптом Мюссе). Осмотр волосистой части
головы позволит обнаружить возможные гнойничковые поражения.
Деформации черепа подразделяются на:



пиргоцефалии (башенный череп, вытянутый вверх);
брахицефалии (череп уплощается в переднезаднем направлении);
скафоцефалии (череп уплощается в латеральном направлении).
К уродствам мозга относятся:
32
его отсутствие (анэнцефалия);
 уменьшение массы и размеров черепа (микроцефалия);
 недоразвитие одного полушария (гемицефалия);
 наличие мозговых грыж: цефалома, энцефалоцеле, энцефалоцистоцеле,
менингоцеле, менингоцефалоцистоцеле.
Характеристика умственного развития

Деформации и аномалии черепа и мозга отражаются на умственном
развитии. Так, врожденная задержка умственного развития (олигофрения), в
зависимости от степени тяжести (слабоумия), подразделяется на три формы:
1. дебильность (легкая стадия);
2. имбецильность (средняя);
3. идиотия (тяжелая степень слабоумия).
Осмотр лица
Существуют различные врожденные аномалии развития костного остова
головы:










резкая асимметрия лица;
микрогнатия (недоразвитие нижней челюсти);
макрогнотия (чрезмерное развитие нижней челюсти);
высокое "готическое" нёбо;
расщепление верхней челюсти (так называемые волчья пасть и
заячья губа);
диспластический рост зубов;
нарушение прикуса;
расширенная и уплощенная переносица;
гипертелоризм (увеличение расстояния между глазницами).
Изменены черты лица и его выражение при различных эндокринных
нарушениях:





акромегалическое лицо с увеличением выдающихся частей (нос,
подбородок, скулы) встречается при акромегалии;
микседематозное лицо свидетельствует о снижении функции
щитовидной железы. Оно равномерно заплывшее, с наличием
слизистого отека, глазные щели уменьшены, контуры лица сглажены,
волосы на наружных половинах бровей отсутствуют, а наличие
румянца на бледном лице напоминает лицо куклы;
базедово лицо наблюдается при гиперфункции щитовидной железы;
оно подвижно, с расширенными глазными щелями, усиленным
блеском глаз, пучеглазием, которое придает лицу выражение испуга;
лунообразное, красное, лоснящееся лицо с наличием у женщин бороды
и усов характерно для болезни Иценко - Кушинга.
33
"Маски" лица
Существуют "маски" лица, характерные для определенных состояний
организма:
"лицо Корвизара" - при сердечной недостаточности (отечное,
желтовато-бледное, цианотичное, рот постоянно приоткрыт, глаза
тусклые);
 "львиное лицо" - при проказе (с бугорчато-узловатым утолщением
кожи под глазами и над бровями и расширенным носом);
 "лицо восковой куклы" - при анемии Аддисона - Бирмера (слегка
одутловатое, очень бледное, с желтоватым отеком и как бы
просвечивающей кожей);
 "маска Паркинсона" - амимичное лицо, свойственное больным
энцефалитом;
 "лицо Гиппократа" - при тяжелых заболеваниях органов брюшной
полости - таких, как перитонит, перфорация язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки и т. д. Отличительные черты: запавшие
глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная, с синюшным оттенком и
покрытая каплями холодного пота кожа лица.
Осмотр органов чувств

Далее последовательно осматривают глаза, веки, нос, отмечая имеющиеся
отклонения от нормы, что позволяет воссоздать единую клиническую
картину заболевания. При осмотре рта обращают внимание на его форму
(симметричность углов), окраску губ, наличие трещин, высыпаний и т. д.
Осматривают слизистую оболочку рта, десен, зубы, отмечая наличие или
отсутствие кариозных зубов как источника инфекций.
При ряде заболеваний язык имеет особенности:







чистый, красный и влажный - при язвенной болезни;
малиновый - при скарлатине;
сухой, покрытый трещинами и темным коричневым налетом - при
тяжелых интоксикациях и инфекциях;
обложенный налетом в центре и у корня, чистый у кончика и по краям при брюшном тифе;
с отсутствием сосочков, инфекций, полированный - при анемии
Аддисона - Бирмера;
"лакированный" язык - при раке желудка, пеллагре, спру;
локальные утолщения эпителия языка (так называемые лейкоплакии) предраковые изменения у курильщиков.
Полость рта
34
Последовательно осматривают губы, зубы, десны, язык, слизистую оболочку
щек, твердого и мягкого нёба, передних дужек, нёбных миндалин и задней
стенки глотки. Кроме того, выявляют наличие изменений акта глотания,
голоса и речи, а также неприятного запаха изо рта. При осмотре полости рта
и глотки обращают внимание на цвет, степень увлажненности и целостность
слизистой оболочки, наличие на ней высыпаний и патологического
отделяемого. О влажности слизистой оболочки судят по наличию блеска на
ее поверхности и скоплению слюны на дне ротовой полости. В
сомнительных случаях прикладывают тыльную поверхность пальцев к
спинке языка. Отмечают форму и целостность зубов, количество
отсутствующих зубов, состояние десен. Путем ощупывания определяют
устойчивость зубов к расшатыванию. Для обозначения патологически
измененных зубов используют так называемую зубную формулу:
Верхние квадранты формулы соответствуют верхней челюсти, а нижние —
нижней челюсти. При этом левые квадранты соответствуют правой половине
челюстей, а правые — левой половине. Нумерацию зубов в каждом
квадранте ведут от первого резца (1) в сторону зуба мудрости (8).
Осмотр шеи
Шею осматривают со всех сторон при прямом и боковом освещении.
Обращают внимание на ее форму, контуры, наличие изменений кожи,
отечности, набухания вен, пульсации сонных артерий, а также на положение
гортани и трахеи, которые при необходимости исследуют пальпаторно.
Осмотр шеи позволяет выявить существенные признаки, позволяющие в
дальнейшем идентифицировать патологическое состояние. Короткая и
толстая шея характерна для гиперстеников, больных ожирением, микседемой
и эмфиземой легких. Равномерное увеличение объема шеи, ее утолщение и
набухание вследствие отека мягких тканей ("воротник Стокса") чаще всего
обусловлено затруднением венозного оттока при тромбозе верхней полой
вены или сдавление ее извне, например, опухолью средостения или
скоплением значительного количества жидкости в полости перикарда.
Деформация шеи вследствие локальных выбуханий развивается при
значительном увеличении лимфатических узлов или щитовидной железы,
при развитии кисты (боковой или срединной), а также при образовании
липомы. К смещению гортани и трахеи в сторону могут приводить аневризма
аорты, опухоль средостения, рубцовое сморщивание легкого или массивный
плевральный выпот. Припухлость и болезненность гортани и трахеи
появляются при травме или воспалительном поражении (перихондрит).
Щитовидная железа
35
Нормальная щитовидная железа при осмотре не видна, однако перешеек ее
доступен для ощупывания.
Осмотр формы грудной клетки
Осмотр формы грудной клетки позволяет выявить патологические критерии,
как заболеваний дыхательной системы, так и расстройств в работе других
систем.
Осмотр
грудной
необходимо
провести
в
строгой
последовательности. Сначала оценивают форму грудной клетки,
расположение ключиц, надключичных и подключичных ямок, лопаток,
потом охарактеризуют тип дыхания, его частоту и ритм, отмечают во время
дыхания движения правой и левой лопаток, участие в акте дыхания
вспомогательной дыхательной мускулатуры. Осмотр органов дыхания
проводится в положении пациента стоя или сидя с обнаженным до пояса
туловищем, равномерно освещенным со всех сторон.
Выделяют следующие патологические варианты строения грудной
клетки:
 эмфизематозная (широкая), бочкообразная, находящаяся как бы
в состоянии максимального вдоха;
 паралитическая при хронических бронхолегочных процессах,
характеризующаяся уменьшением всех размеров, атрофией
дыхательных мышц, резким наклоном ребер книзу, острым
надчревным углом, отставанием лопаток;
 воронкообразная и ладьевидная (при врожденном стридоре,
тяжелых формах рахита);
 рахитическая (килевидная, сдавленная с боков или запавшая по
линии прикрепления диафрагмы);
 асимметричная, с признаками западения, уплощения или
выпячивания
одной
половины
(при
одностороннем
пульмофибриозе, выпотном плеврите, пневмотораксе и других
заболеваниях);
 деформация грудной клетки, вызванная сколиозом или другими
видами поражения позвоночника.
Нарушения дыхательных движений
При осмотре грудной клетки отмечают нарушения дыхательных движений,
которые при правильной оценке являются высокоинформативными
признаками заболеваний дыхательной системы.
В норме имеется 3 типа дыхания: грудной, брюшной (диафрагмальный)
и смешанный.
Существуют различные варианты дыхательных нарушений:
36







тахипноэ - учащенное, ритмичное, поверхностное дыхание;
брадипноэ - уряженное ритмичное, поверхностное дыхание;
аритмичное - хаотичное, беспорядочное, неодинаковое по глубине и
частоте дыхание;
нескоординированное - дискоординация в деятельности грудных и
диафрагмальных (брюшных мышц);
Чейна - Стокса - периодическое дыхание, при котором дыхательные
движения проделывают определенный цикл в виде постепенного
нарастания глубины во время каждого вдоха до максимума, а затем
неуклонного постепенного убывания амплитуды дыхательных
движений до минимума с переходом в дыхательную паузу - апноэ;
после этой паузы цикл повторяется;
Биота - периодическое дыхание, характеризующееся тем, что
ритмичные и равномерные дыхательные движения через каждые
несколько циклов прерываются экспираторными паузами, иногда
довольно продолжительными;
Куссмауля - шумное дыхание, характеризующееся резким углублением
и значительным учащением дыхательных движений, которые
сопровождаются громкими шумами.
К патологическим нарушениям функции дыхания следует отнести также
парадоксальные экскурсии диафрагмы при ее релаксации.
Понятие одышки
В процессе осмотра больного можно заметить признаки одышки, то у есть
затруднение дыхания с нарушением частоты, глубины ритма, с неприятным
ощущением недостатка воздуха, вплоть до чувства удушья.
Различают три вида одышки:
1. инспираторная одышка наблюдается при нарушении прохождения
воздуха через верхние дыхательные пути и характеризуется
удлиненным вдохом (иногда шумным), углублением и урежением
дыхания. Встречается при заглоточном абсцессе, истинном и ложном
крупе и др.;
37
2. экспираторная одышка является чаще следствием сужения или
обтурации нижних отделов воздухоносных путей - мелких бронхов и
бронхиол, характеризуется затрудненным и удлиненным выдохом,
осуществляющимся с участием мышц, усиливающих этот акт;
встречается при бронхиальной астме, эмфиземе, пульмофибриозе и др.;
3. смешанная (инспираторно-экспираторная) одышка сопровождается
затруднением, как вдоха, так и выдоха; наблюдается при пневмониях,
бронхитах, муковисцидозе, плевритах, пневмотораксе, застойных
явлениях в малом круге кровообращения, метеоризме, асците и др.
Внешний осмотр сердечной области
Немаловажное значение для диагностики имеет правильная оценка визуально
обнаруженных признаков сердцебиения и пульсации периферических
сосудов. При осмотре области сердца можно обнаружить сердечный горб —
выпячивание этой области, зависящее от расширения и увеличения
(гипертрофии) сердца, если она развивается в детском возрасте, когда
грудная клетка еще податлива. У худощавых людей в области верхушки
сердца, можно увидеть ограниченную ритмическую пульсацию —
верхушечный толчок. Он вызывается ударом верхушки сердца о грудную
стенку. Если в области сердца вместо выпячивания наблюдается втяжение
грудной клетки, говорят об отрицательном верхушечном толчке. Иногда при
осмотре определяется пульсация слева от грудины на довольно широкой
площади (так называемый сердечный толчок).
Осмотр живота
Осмотр живота проводится в горизонтальном и вертикальном положении
больного. Фельдшер должен обратить внимание на размеры и форму живота,
его симметричность, измерить окружность живота на уровне пупка.
Увеличение размеров живота наблюдается при ожирении, метеоризме,
скоплении в брюшной полости свободной жидкости (асците). Во время
осмотра, в положении больного стоя, живот при асците выглядит отвисшим,
так как жидкость стекает вниз, в горизонтальном положении живот
распластан, а его боковые отделы выбухают (так называемый лягушачий
живот). При опущении внутренних органов, а также при асците может
отмечаться выбухание нижней части живота.
38
Асимметрия живота появляется при значительном увеличении органов
брюшной полости (например, печени), при больших кистах, вздутии петель
кишечника при его непроходимости. При осмотре живота можно выявить
пупочные грыжи, видимую перистальтику кишечника при его
непроходимости.
…………………………………………
При определении патологии необходимо внимательно проследить за
участием передней брюшной стенки в акте дыхания, которое может быть
ограниченным в соответствующих областях при острых хирургических
заболеваниях.
Цвет кожи, понятие о пигментации
Исследование кожи должно проводиться при хорошем естественном
освещении. При исследовании кожи определяют ее цвет, чистоту,
целостность, температуру, влажность, гладкость поверхности, плотность,
толщину и эластичность. После этого, пальпируют подкожную жировую
клетчатку. Затем осматривают волосы и ногти. Цвет кожи может быть
обусловлен и врожденными особенностями организма, не связанными с
патологией. Так, бледность кожи у здоровых людей отмечается при
конституциональной гипопигментации общего покрова или глубоком
расположение сети кожных капилляров, избыточном отложении в коже жира,
спазме сосудов кожи. Оценивать цвет кожи стоит с учетом расовой и
национальной принадлежности, условий жизни и отдыха. Существуют три
расы - европеоидная, монголоидная и негроидная, существенно
отличающиеся, прежде всего цветом кожи. Температуру кожи
ориентировочно определяют на ощупь, для чего накладывают кисти тыльной
поверхностью на область спины. Более точное представление о температуре
тела можно получить при измерении ее с помощью медицинского
термометра.
При некоторых формах малокровия бледная окраска кожи принимает
характерный оттенок:





желтушный - при анемии Аддисона - Бирмера;
зеленоватый - при хлорозе;
землистый - при раковом процессе;
пепельный или коричневый - при малярии;
цвет кофе с молоком - при подостром бактериальном (септическом)
эндокардите.
При различных заболеваниях печени интенсивность желтухи и ее оттенки
неодинаковы. Так, для вирусного гепатита характерен шафрановый оттенок
кожи, для гемолитической желтухи - бронзово-желтый или светло-лимонножелтый, для механической желтухи (желчнокаменная болезнь) - красноватый
оттенок, для сдавливания желчевыводящих путей опухолями - землистый
или зеленоватый. Пигментный обмен значительной степени регулируется
39
железами внутренней секреции гипофизом, надпочечниками, щитовидной и
половыми железами). Врожденное отсутствие нормальной пигментации
называют альбинизмом lalbus - "белый"), иногда обнаруживаются очаги
депигментации (vitiligo).
Высыпания на коже и геморрагические проявления
Высыпания на коже бывают разнообразного характера и имеют важное
диагностическое значение для распознавания как инфекционных
заболеваний, так и аллергической и других патологий.
Для оценки характера кожного поражения пользуются следующей
терминологией:





макула - пятнышко;
папула - припухлость, узелок;
везикула - пузырек;
пустула - пузырек с гноем;
улькус - язвочка.
Среди видов пятнистой сыпи выделяют:
1. эритему - слегка возвышающийся гиперемированный участок с резко
очерченными краями, встречается при роже, бруцеллезе, сифилисе и т.
д.;
2. розеолу - это пятнистая сыпь с элементами диаметром 2-3 мм,
исчезающая при надавливании, встречается при брюшном тифе и
паратифах, сыпном тифе и т. д.
При разных патологических состояниях может отмечаться этапность
высыпаний: макула - папула - везикула - пустула; при других состояниях
отмечается одномоментное высыпание элементов, имеющих полиморфный
характер (пятнисто-пустулезно-везикулезная сыпь). При различных
патологических состояниях врожденной и приобретенной природы
выявляются геморрагические проявления на коже и слизистых оболочках:



40
петехии (petechie) - мельчайшие капиллярные кровоизлияния на коже и
слизистых оболочках, округлой формы, размером от точки до
чечевицы. При надавливании пальцами они не исчезают в отличие от
розеол;
экхимозы (ecchymoses), или кровоподтеки, возникают как следствие
подкожных кровоизлияний, их размеры и число широко варьируются;
подкожные гематомы - кровоизлияния в подкожную основу с
образованием полости, наполненной свернувшейся кровью. В начале
подкожная гематома имеет вид опухолевидного образования, цвет
которого в процессе ее рассасывания меняется от лилово-красного до
желто-зеленого.
Патологическое состояние кожи, обусловленное усиленной функцией
сальных желез, носит название себореи и связано с изменениями нервноэндокринной реактивности организма. Воспалительное поражение кожи
может проявляться в виде опрелости с появлением красноты, трещин,
мацерации и отторжения) и пиодермии (pyodermia, с поражением кожи и
подкожной основы гноеродными микробами: стафилококками стафилопиодермия, стрептококками - стрептопиодермия). Существует
своеобразная кожная реакция, возникающая в результате нарушения
реактивности организма, сенсибилизации кожи к экзогенным и эндогенным
раздражителям.
Отеки кожи
В зависимости от патогенеза различают отеки, связанные с задержкой натрия
в организме, онкологические, застойные (механические), мембраногенные и
смешанные. Отеки кожи возникают при гипопротеинемии, дистрофии,
авитаминозах, болезнях печени, почек, сердечнососудистой недостаточности,
инфекционных,
аллергических,
нервно-эндокринных
заболеваниях,
отравлениях.
При изучении заболеваний
необходимо учитывать:



кожи
и
подкожно-жировой
основы
выраженность и распространенность отеков (при необходимости
указывается точная их локализация);
предотечное состояние кожи (пастозность, гидрофильность тканей);
цвет, тургор, эластичность кожи и подкожной клетчатки.
Местный отек зависит от местного расстройства крово - и лимфообращения
и наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавливании ее опухолью или
увеличении лимфатических узлов.
Общий отек связан с заболеваниями сердца, почек и других органов.
Характеризуется распространением по всему телу (анасарка) либо
локализацией на симметричных ограниченных местах с обеих сторон тела.
При распространенных и значительных отеках транссудат может
накапливаться и в полостях тела:



в брюшной полости (асцит, ascitis);
плевральной (гидроторакс, hydrotjiorax);
в полости перикарда (гидроперикард, hydropericardium).
41
При осмотре кожа на отечном участке кажется припухшей, лоснится,
растянута и напряжена. При отеке кажется прозрачной, что ярко проявляется
при рыхлой подкожной клетчатке. К локальным отекам относятся волдырь и
отек Квинке. Волдырь (urtica, уртикальная сыпь) - острый ограниченный отек
кожи, преимущественно до сосочкового слоя дермы, возникает чаще как
следствие повышения проницаемости капилляров (например, при
крапивнице). В отечной жидкости обнаруживается гистамин и другие,
биологически активные вещества. Волдырь может быть круглой, овальной
или линейной формы, белого, красного или бледно-лилового цвета, с четко
ограниченными краями плотной консистенции; наблюдается зуд или
жжение.
Отек Квинке (ангионевротический отек) - ограниченный или диффузный
отек подкожной основы и слизистых оболочек. Кожа над зоной отека
бледноватая или бледно-розовая, зуда нет.
Осмотр лимфатических узлов
Осмотр периферических лимфатических узлов целесообразно проводить при
дневном освещении, желательно таким образом, чтобы можно было
определить степень увеличения и рельеф (с помощью бокового освещения),
окраску кожи над ними (гиперемия и т. д.), выраженность отечности,
окружающей
подкожную
основу,
наличие
свищей,
некроза,
абсцедирирования, язв, рубцов. Периферические лимфатические узлы
группируются в подкожной клетчатке различных областей тела, где могут
быть обнаружены пальпаторно, а при значительном увеличении — и
визуально
Осмотр костно-мышечной системы
Осмотр костно-мышечной системы позволяет выявить степень развития
мышц, наличие атрофии мышц, параличей и парезов, приобретенные
деформации мышечных органов, их врожденные аномалии; соответствие
роста, пропорции тела, другие изменения (см.приложение №2). При осмотре
обращают внимание на степень развития мускулатуры в целом, наличие
местной атрофии мышц, контрактур и судорожных подергиваний отдельных
мышечных групп. O степени развития мышц судят по их объему и
рельефности на симметричных участках. При обнаружении местной атрофии
мышц конечности измеряют окружность измененного ее участка и
сравнивают с окружностью симметричного участка другой конечности. При
осмотре обращают внимание на форму конечностей, правильность их
контуров и симметричность, что позволяет выявить разнообразные костные
деформации (искривления, утолщения), наличие ложных суставов,
переломов и др. Последовательно осматривают все суставы верхних и
нижних конечностей. Обращают внимание на их размеры, форму (контуры) и
42
состояние покрывающей кожи. Кроме того, определяют объем активных
(произвольных) движение в суставах. Функцию суставов можно
ориентировочно определить, попросив больного встать со стула, пройти
несколько шагов, присесть на корточки, согнуть руки в локтях и поднять их
за голову, сжать кисти в кулаки. При наличии явной патологии в каком-либо
суставе просят больного продемонстрировать максимально возможные в нем
активные движения. Равномерное увеличение объема и сглаживание
контуров (дефигурация) сустава обычно обусловлены воспалительными
изменениями суставных мягких тканей и скоплением во внутрисуставной
полости большого количества синовиальной жидкости, воспалительного, в
том числе гнойного экссудата или крови. Важную диагностическую
информацию при исследовании опорно-двигательного аппарата позволяет
получить детальный осмотр кистей и стоп. При этом обращают внимание на
их размеры, форму, состояние покрывающей кожи, мышц, костей и суставов,
отмечают
наличие
отечности,
двигательных
нарушений.
Яркая
воспалительная гиперемия ладоней и подошв у лихорадящего больного
является характерным признаком псевдотуберкулеза. Симметричное
покраснение ладонной поверхности кистей в области тенара и гипотенара
вследствие расширения мелких сосудов наблюдается при хронических
заболеваниях печени (печеночная плантарная эритема). Светло-оранжевую
окраску иногда приобретают ладони у лиц, длительно употреблявших в
больших количествах продукты, содержащие каротин. Желтоватая окраска
ладоней у больных гипотиреозом и сахарным диабетом может быть также
вызвана отложением в коже каротина вследствие нарушения превращения
его в витамин А.
Осмотр позвоночника
Вначале путем осмотра в фас и профиль обращают внимание на форму
позвоночника, затем определяют объем движений в различных его отделах и
выявляют болезненные позвонки ( см.приложение №2). Объем движений в
шейном отделе позвоночника определяют по способности больного
поворачивать голову, наклонять ее вперед и в стороны, запрокидывать назад.
Подвижность грудного и поясничного отделов определяют по ротациям
туловища, наклонам его вперед и в стороны, прогибанию назад. В норме для
позвоночника характерно несколько умеренно выраженных физиологических
изгибов: в шейном отделе он направлен выпуклостью вперед, в
верхнегрудном (до V грудного позвонка) дугообразно изогнут назад, в
нижнегрудном и поясничном (до II поясничного позвонка) делает изгиб
вперед, а в области крестца вновь изгибается назад. Форма позвоночника
изменяется при аномалиях развития скелета, рахите, травме, туберкулезном
поражении позвонков и др. Патологические искривления чаще всего
наблюдаются в грудном отделе в виде чрезмерного изгиба кпереди (лордоз),
кзади (кифоз), в сторону (сколиоз) либо одновременно кзади и в сторону
(кифосколиоз).
43
В зависимости от изгибов позвоночника различают несколько форм
спины:
1. нормальную (при умеренно выраженных физиологических изгибах
позвоночника);
2. плоскую (функционально неполноценную из-за резкого снижения ее
рессорной функции) - естественные изгибы отсутствуют или выражены
слабо;
3. плоско-вогнутую - грудной кифоз отсутствует, лордоз хорошо (иногда
чрезмерно) выражен;
4. круглую - грудной кифоз выражен избыточно и частично
распространяется на поясничный отдел позвоночника, шейные и
поясничные лордозы сглажены;
5. кругловогнутую (седлообразную) - грудной кифоз и поясничный
лордоз увеличены.
Понятие о сколиозе
В норме боковых искривлений позвоночника нет, они проявляются при
врожденных аномалиях, а также могут быть приобретенными в результате
рахита, малой хореи, при туберкулезе, травмах и других патологических
состояниях. Боковые искривления позвоночника называются сколиозами,
которые могут быть правосторонними, левосторонними, S-образными.
Сколиозы возможны в верхней, средней и нижней частях позвоночника. При
сколиозах наблюдается асимметрия грудной клетки, неравномерное
расположение лопаток и плеч, различный уровень стояния сосков.
Выделяют несколько вариантов искривления позвоночника и степени
сколиоза:




сколиоз — искривление в боковых направлениях;
кифоз — искривление назад с образованием горба;
лордоз — искривление вперед;
кифосколиоз — сочетание искривления позвоночника в сторону и
кзади.
Степени сколиоза:



44
1-я степень - небольшое нефиксированное искривление, исчезающее
при разгрузке позвоночника;
2-я степень - постоянное, значительное искривление, частично
выравнивающееся при разгрузке (есть также легкие признаки
реберного горба);
3-я степень - резкое фиксированное искривление позвоночника в обе
(противоположные) стороны в сочетании с выраженным реберным
горбом;

4-я степень - максимально тяжелая форма искривления с грубой
деформацией.
Чаще других встречается сколиоз, который развивается, как правило, у детей
школьного возраста при неправильном сидении за партой, если последняя не
соответствует росту школьника. Реже встречается кифосколиоз
позвоночника и очень редко — лордоз. Искривления позвоночника, особенно
кифоз, лордоз и кифосколиоз, вызывают резкую деформацию грудной клетки
и тем самым изменяют физиологическое положение в ней легких и сердца,
создавая неблагоприятные условия для их деятельности. Врожденная
ломкость костей конечностей скелета отмечается при синдромах Вралика,
Олбрайта, Сальвиоли, Хиве, Экмана - Лобштейна и др.
Аномалии развития конечностей
К аномалиям развития конечностей относятся: многопалость, брахидактилия,
чрезмерно длинные пальцы, синдактилия, полное отсутствие конечностей,
кистей, пальцев рук и ног. При рахите могут наблюдаться искривления рук и
ног в форме буквы О или X, "браслеты" (локальное увеличение дистальных
отделов конечностей), "нити жемчуга" (утолщения на фалангах пальцев),
"реберные четки" (утолщение на ребрах вблизи грудины вследствие
разрастания остеоидной ткани), "барабанные палочки" (своеобразная форма
дистальных отделов фаланг). Рахит способствует плоскостопию. При
синдроме Паннера (в связи с асептическим эпифизарным некрозом головки
плечевой кости) возможно, укорочение одной руки, а при синдроме Пертеса
(асептическом субхондральном некрозе головки бедра) - укорочение одной
ноги. Конечности необходимо исследовать в положении пациента лежа и
стоя: оценивают их форму, соотношение длин конечностей между собой, а
также к общей длине тела.
При параличе мыши возможны различные деформации стопы:




плоская стопа (pes plan us); деформации стоны, при которых стопа и
голень образуют угол, открытый снаружи, а стопа находится в
положении пронации (pes valgus);
деформация стопы с углом, открытым кнутри, при которой стопа
находится в положении супинации (pes varus);
деформация стопы, при которой последняя находится в положении
подошвенного сгибания при невозможности тыльного сгибания (pes
equinus);
деформация стопы, при которой последняя постоянно находится в
положении тыльного сгибания при невозможности подошвенного
сгибания (pes calcaneus).
Понятие о плоскостопии
45
В процессе осмотра стопы обращают внимание на состояние (нормальное,
плоское, повышенное) продольного и поперечного сводов, на форму пальцев,
положение пятки (нормальное, варусное или вальгусное отклонение),
ширину перешейка, соединяющего область пяточной кости и переднюю
часть стопы( см.приложение №2). Различают три степени плоскостопия.
Исследование суставов
Суставы исследуют в состоянии покоя (лежа, сидя, стоя), при переходе из
одного состояния в другое, во время ходьбы. В положении пациента лежа на
спине, суставы начинают осматривать при разогнутых ногах (если это
позволяет состояние больного). Определяют изменение контуров, формы,
объема суставов, отклонение нормальной оси (девиация), ненормальное
положение конечностей, оценивают окраску кожи, покрывающей суставы,
наличие атрофических, рубцовых, узелковых, свищевых, отечных и других
изменений в области сустава. Больной сустав тщательно сопоставляется со
здоровым. Если поражены оба симметричных сустава, сравнивается степень
поражения одного по отношению к другому, оценивается также тяжесть
болезни каждого сустава в отдельности. Нормальная конфигурация суставов
может измениться из-за припухлости их при остром воспалении или
обуславливаться деформацией при длительном хроническом заболевании.
Изменяется и кожа над суставами. При остром артрите или его обострении
она гиперемирована, лоснится, напряжена, при хронических артритах и
артрозах сухая, атрофичная, иногда шелушится. Суставы, пораженные
туберкулезным или сифилитическим процессом, похожи на белую опухоль,
так как кожа над ними бледная, растянутая. Для хронических артритов
характерна атрофия близлежащих мышц. В зависимости от степени тяжести
патологического процесса могут быть в большей или меньшей степени
выражены те или иные изменения сустава (деформация, припухлость,
гиперемия и
т. д.). При различных
заболеваниях
имеются
симптомокомплексы, характеризующие и дифференцирующие данный
процесс. Так, для хронического бруцеллеза характерны: бурситы,
тендовагиниты, фиброзиты и целлюлиты, которые удается обнаружить при
осмотре конечностей. Данные осмотра вместе с жалобами, анамнезом жизни
и болезни позволяют уточнить дальнейшее направление исследования,
которое позволит идентифицировать патологический процесс.
Пальпация. Общие принципы пальпации
Схема пальпации
Пальпация ("Palpatio" - ощупывание) - клинический метод исследования
при помощи осязания с целью изучения физических свойств и
чувствительности тканей и органов, топографических соотношений
46
между ними и обнаружения некоторых функциональных состояний в
организме (температуры кожи, пульсации сосудов, перистальтики
кишечника). Метод пальпации основан на тактильной, температурной,
стереометрической и других видах чувствительности кожи ладоней
Пальпация проводится примерно в той же последовательности, что и
осмотр. При ощупывании любой части тела отмечают влажность или сухость
кожных покровов, температуру, эластичность, упругость (тургор) кожи,
подкожно-жировой клетчатки и мышц. При ощупывании обнаруживают
лимфатические узлы, определяют их величину, консистенцию, подвижность
и спаянность с окружающими тканями, болезненность. С помощью
пальпации можно выявить форму и характер деформаций, наличие
новообразований, ощутить сердечный и верхушечный толчки, определить
дрожание и перистальтику. В зависимости от цели и объема исследования
пальпацию проводят различно, но всегда по определенной системе и
правилам (их несоблюдение приводит к неясным, а иногда и ошибочным
результатам), например, кожу или мышцы прощупывают, взяв их в складку
для определения толщины, упругости, эластичности и прочих свойств. Для
определения температуры частей тела руки кладут плашмя на туловище и
конечности, на симметричные суставы. Пальпаторно исследуют пульс,
прижимая пальцы к коже над местом прохождения артерии, при этом
определяют свойства артериальной стенки, характер и качество пульса.
Проводят пальпацию одной или обеими руками, положив кисти ладонной
поверхностью полностью (плашмя) на кожу исследуемого участка тела
больного. Мышцы пальпирующей кисти должны быть расслаблены, а
ощупывающие движения — легкими, плавными и осторожными. Применяют
поверхностную и глубокую пальпацию. Поверхностную пальпацию
применяют для исследования кожи, подкожной жировой клетчатки,
периферических (подкожных) лимфатических узлов, щитовидной и
молочных желез, мышц, костей, суставов, периферических артерий, грудной
клетки и передней брюшной стенки. Кожу пальпируют поглаживанием,
слегка соприкасаясь с ней ладонями, а подлежащие ткани ощупывают путем
скольжения по их поверхности пальцами пальпирующей руки вместе с кожей
исследуемого участка, при этом слегка надавливают на исследуемую ткань.
Для определения толщины, плотности и эластичности кожи ее захватывают в
складку между большим и указательным пальцами. Аналогичный прием
применяют также при исследовании подкожной жировой клетчатки,
скелетных мышц и увеличенных лимфатических узлов. Глубокую
пальпацию используют, главным образом, для исследования органов
брюшной полости и почек. В разработку данного метода наибольший вклад
внесли Ф. Гленар (Glenard F., 1885), В. П. Образцов (1887) и Ф. О. Гаусман
(1910). В пальпации участвуют преимущественно пальцы, которыми
оказывают давление на переднюю брюшную стенку с целью проникновения
в глубину брюшной полости и ощупывания исследуемых органов. Большой
палец кисти в глубокой пальпации в большинстве случаев участие не
47
принимает. Глубокую пальпацию некоторых отделов толстой кишки, печени,
селезенки и почек проводят с участием обеих кистей (бимануальная
пальпация). При скоплении в брюшной полости большого количества
свободной жидкости (асцит) для ощупывания печени, селезенки и почек
используют специальный прием — баллотирование (баллотирующая
пальпация): на соответствующий участок брюшной стенки кладут тричетыре пальца правой руки и совершают ими несколько быстрых толчков,
пытаясь привести в движение погруженный в жидкость орган. Для
обнаружения локальной болезненности в проекции органов, недоступных для
ощупывания, применяют так называемую проникающую пальпацию.
Сущность данного метода состоит в том, что кончиком пальца (или двухтрех пальцев) сильно надавливают на исследуемый участок тела. Положение
больного во время пальпации должно соответствовать целям исследования и
обеспечивать наилучший доступ к ощупываемому органу: стоя, лежа на
спине или на боку. Пальпация позволяет определить локализацию, размеры и
форму исследуемого органа или иного образования, характер их
поверхности, плотность (консистенцию), подвижность (смещаемость),
взаимоотношения с окружающими органами и тканями. Кроме того, во время
ощупывания врач отмечает наличие болезненности в пальпируемой области,
в частности, со слов больного, по изменению выражения его лица, наличию
мышечного напряжения в месте пальпации или по рефлекторным
движениям.
Пальпация головы и лимфатических узлов
При пальпации головы можно обнаружит дефекты плоских костей черепа;
ощупывая голову, устанавливают характер деформаций. В области затылка
можно прощупать увеличенные лимфатические узлы, что бывает при
гнойничковом поражении кожи головы, краснухе, инфекционном
мононуклеозе и др.
Пальпация лимфатических узлов дает особенно ценную информацию об
их состоянии. При ощупывании лимфатических узлов следует обращать
внимание на их особенности:
48

количество (единичные, много, мало и т. д.);

величину (с горошину, вишню и т. п., а при резком их увеличении
указывают примерные размеры в см);

консистенцию (мягкие, эластичные, плотные);

подвижность;

отношение к соседним узлам (спаяны друг с другом или пальпируются
изолированно);

отношение к коже и подкожной основе (спаяны с ними или нет);
чувствительность при ощупывании (безболезненные, болезненные).
При пальпации всех групп лимфатических узлов, кроме подколенных,
необходимо встать перед больным, и применить метод поверхностной
пальпации. Для этого необходимо положить пальцы либо всю кисть
ладонной поверхностью на кожу исследуемой области и, не отрывая пальцы,
скользить ими вместе с кожей по подлежащим плотным тканям (мышцам или
костям), слегка надавливая на них. Движения пальцев при этом могут быть
продольными, поперечными или круговыми. Большой палец обычно в
пальпации не участвует. Перекатываясь пальцами через пальпируемые
лимфатические узлы, необходимо определить их число, размеры и форму
каждого узла, плотность (консистенцию), подвижность (смещаемость),
наличие болезненности и спаянности узлов между собой, с кожей и
окружающими тканями. Визуально отмечают также наличие изменений
кожи в области пальпируемых лимфатических узлов: гиперемию,
изъязвления, свищи. Размеры лимфатических узлов желательно указывать в
миллиметрах или сантиметрах, а не путем сравнения с чем-либо, например, с
горошиной, фасолью и др. Если лимфатический узел имеет округлую форму,
необходимо указать его диаметр, а если овальную форму, — наибольший и
наименьший размеры. Увеличение лимфатических узлов бывает местным и
генерализованным. Так, увеличение лимфатического узла в какой-либо
одной области обычно свидетельствует о наличии воспалительного процесса
или метастазирующего опухолевого поражения в органах (тканях), из
которых в данный узел оттекает лимфа, либо на патологические изменения
аналогичного происхождения в самом лимфатическом узле. При остром
воспалении лимфатического узла (лимфаденит) он обычно мягковатоэластической консистенции, резко болезненный, кожа над ним часто
гиперемирована и горячая на ощупь. Узел может нагнаиваться с вовлечением
в воспалительный процесс окружающих тканей (периаденит), а иногда
вскрывается с образованием свища из которого отходит гной. Если
регионарный лимфаденит вызван воспалительным очагом в нижележащем
отделе конечности, то на коже ее нередко можно обнаружить идущую от
места воспаления к узлу узкую полоску гиперемии в проекции воспаленного
лимфатического сосуда (лимфангоит). При метастазе рака в лимфатический
узел или первичном опухолевом его поражении (лимфосаркома) узел
плотной или даже твердой консистенции, неправильной формы, иногда с
неровной поверхностью. Постепенно увеличиваясь в размерах, опухоль
прорастает в окружающие ткани и пораженный лимфатический узел
становится малоподвижным. При некоторых заболеваниях лимфатические
узлы увеличиваются в определенных областях. Выраженное увеличение
шейных лимфатических узлов наблюдается при туберкулезном лимфадените.

49
Такие узлы обычно спаяны с кожей и между собой в виде пакета, болезненны
и склонны к распаду с образованием свища, через который отходят
беловатые творожистые массы. После излечения туберкулезного
лимфаденита на месте свища остается грубый втянутый рубец. Аналогичная
картина наблюдается при актиномикозном лимфадените. Увеличенные
лимфатические узлы преимущественно в затылочной области — это
типичный симптом краснухи, а увеличение, главным образом, заднешейных
лимфатических узлов — инфекционного мононуклеоза. Цепочки умеренно
увеличенных лимфатических узлов в области шеи часто наблюдаются у
больных хроническим тонзиллитом. Появление одного или нескольких
увеличенных плотных лимфатических узлов в левой надключичной ямке у
медиального конца ключицы — характерный признак метастазирующего
рака органов брюшной полости, обычно желудка или поджелудочной железы
("вирховская железа"). Увеличение подмышечных лимфатических узлов, не
связанное с нагноительными процессами в области верхних конечностей,
может быть вызвано метастазами рака молочной железы. При чуме и
туляремии
наблюдается
значительное
увеличение
воспаленных
лимфатических узлов в виде крупных конгломератов ("бубоны"), которые
спаяны с лежащей над ними ярко гиперемированной и горячей кожей. У
больных чумой "бубоны" чаще возникают в паховых областях, резко
болезненны, быстро нагнаиваются и вскрываются, а при туляремии они
обычно появляются в шейных, подмышечных и кубитальных областях, мало
болезненны, вскрываются реже и в более поздних стадиях заболевания.
Лимфатические узлы в паховых областях увеличиваются при гнойном
воспалении в области нижних конечностей, а кроме того, при венерических
заболеваниях: сифилис в ранней стадии, венерическая лимфогранулема
(болезнь Никола — Фавра) и мягкий шанкр. Умеренное увеличение
лимфатических узлов одновременно в нескольких или во всех пальпируемых
областях наблюдается при некоторых инфекционных болезнях (бруцеллез,
токсоплазмоз, листериоз, инфекционный мононуклеоз), а также при сепсисе,
инфекционном
эндокардите,
саркоидозе,
иммунопатологических
заболеваниях, СПИДе и др. В то же время при остром лейкозе, хроническом
миело- и лимфолейкозе лимфатические узлы в большинстве областей
увеличиваются значительно. Они, как правило, не спаяны между собой и с
кожей, тестовидной консистенции, безболезненны, хорошо подвижны при
смещении.
Пальпация грудной клетки
Пальпация грудной клетки проводится всей ладонью. Устанавливается
резистентность и болезненность некоторых отделов грудной клетки,
определяется голосовое дрожание.
Осязательно можно оценить:
50

отечность и выбухание межреберных промежутков (при массивных
выпотных плевритах), обнаружить крепитацию при подкожной
эмфиземе, смещение ребер при их травме, "реберные четки" при
рахите;

определить верхушечный толчок (обнаруживаемый на небольшом
ограниченном участке и отражающий удары верхушки сердца о стенку
грудной клетки во время каждой систолы);

определить сердечный толчок (пальпаторно и визуально выявляемые
колебания значительного участка грудной клетки в области сердца, а
иногда и за ее пределами, отражающие механические воздействия на
стенку грудной клетки в момент каждой систолы) не только верхушки,
но и стенок желудочков.
При поражениях сердца в ряде случаев не удается обнаружить ясной границы
между верхушечным и сердечным толчками. Чтобы лучше ощущать толчки
сердца, врачу необходимо положить свою ладонь плашмя на область сердца.
При этом желательно, чтобы основание кисти было обращено к грудине, а
пальцы - к подмышечной ямке. Имеют значение высота (сила) и ширина
верхушечного толчка, а также локализация (смещение) по отношению к
топографическим линиям.
Понятие о голосовом дрожании, резистентности и ригидности грудной
клетки, способы пальпации
Голосовое дрожание определяется по следующей методике: врач кладет
ладони на симметричные участки грудной клетки пациента и просит как
можно громче произносить слова, содержащие букву "р" (тридцать три, раз и
т. д.). Голосовое дрожание отсутствует или ослаблено при накоплении в
плевральной полости жидкости (экссудативном плеврите, гидротораксе,
гемотораксе) или воздуха (пневмотораксе); усилено - при уплотнении
легкого (пульмонофиброзе, крупозной пневмонии в фазе опеченения,
компрессионном ателектазе и др.). Резистентность грудной клетки
определяют обеими руками, накладываемыми симметрично спереди и сзади.
Сдавливая грудную клетку с двух сторон по средней линии, а затем в
боковых частях, определяют сопротивление, ощущаемое во время
исследования. Ригидность грудной клетки увеличивается при накоплении в
51
плевральной полости жидкости, обширном пневмосклерозе, эмфиземе
легких.
Пальпация молочной железы
При исследовании молочных желез у женщин обращают внимание на
соответствие степени их развития возрасту, а также на симметричность желез
по форме и размерам, состояние покрывающей их кожи и сосков. Затем
пальпаторно определяют структуру ткани молочных желез, ее однородность,
наличие болезненности. Для этого поочередно охватывают каждую
молочную железу ладонями снизу и сверху, после чего путем легкого
сдавливания, ощупывают пальцами ее ткань (рис.4). У мужчин осматривают
и пальпируют грудные железы.
Рис.4.Пальпация молочной железы.
В норме молочные железы одинаковых размеров, округлой формы, с
равномерно выступающими вперед сосками. Ткань желез при пальпации
мелкозернистая, однородная, безболезненна. Развитие беременности
сопровождается увеличением и уплотнением молочных желез, усилением
пигментации околососковых кружков. При раке молочной железы
наблюдается увеличение ее размеров, изменение формы, втянутость соска, в
толще железы пальпируется плотное, нередко болезненное, тяжистое или
узловатое образование, а при надавливании на сосок иногда появляются
розоватые выделения. Участки уплотнения в одной либо обеих молочных
железах без увеличения их размеров и изменения сосков могут определяться
как при доброкачественном опухолевом поражении, так и в ранней стадии
злокачественного новообразования. Резко болезненное уплотнение ткани
молочной железы с гиперемией и гипертермией расположенной над ним
кожей появляется при воспалении (мастит). Из соска в таких случаях
нередко выделяется гной. Выделение молока из молочных желез вне периода
грудного вскармливания (галакторея) свидетельствует о наличии у
женщины гормональных нарушений. Болезненная припухлость молочных
желез у девочек бывает при эпидемическом паротите. У мужчин грудные
железы являются рудиментарным органом и поэтому в норме выражены
очень незначительно. Одно- или двустороннее увеличение грудных желез у
юношей и молодых мужчин (гинекомастия) можно наблюдать при
гипогонадизме, опухоли яичка, нарушениях гипоталамо-гипофизарной
системы, синдроме Кляйнфельтера. Появление гинекомастии в более
старшем возрасте бывает обусловлено мужским климаксом, опухолью
предстательной железы, длительным приемом верошпирона, циррозом
печени. При выявлении одностороннего увеличения и уплотнения грудной
железы необходимо помнить о возможном развитии злокачественного
новообразования. Значительная гиперпигментация сосков наблюдается у
мужчин при хронической надпочечниковой недостаточности. В случае
52
выявления патологии молочных (грудных) желез показана консультация
хирурга.
Перкуссия. Общие принципы перкуссии
Техника перкуссии
Перкуссия ("percussio" - выстукивание) - метод исследования внутренних
органов, основанный на постукивании по поверхности тела обследуемого
с оценкой характера возникающих при этом звуков. Метод перкуссии
введен в клиническую практику Леопольдом Ауэнбруггером (Auenbrugger L.,
1761) и Жаном Корвизаром (Corvisart J.N., 1806). Он основан на том, что при
поколачивании
по
какому-либо
участку
поверхности
тела
в
близкорасположенном (подлежащем) органе или ткани возникают колебания,
которые передаются окружающему воздуху и воспринимаются ухом как
звук. Врач, определяя свойства звука, судит о физическом состоянии
перкутируемого органа (ткани). При одинаковых по силе перкуторных
ударах характер колебаний, а соответственно, и свойства звука в основном
зависят от степени плотности (воздушности) перкутируемой ткани. При
перкуссии над плотными, безвоздушными или содержащими мало воздуха
органами и тканями возникают быстро затухающие колебания, имеющие
высокую частоту и малую амплитуду. В результате образуется короткий,
высокий по тональности и тихий звук (тупой перкуторный звук). Такой
звук возникает при перкуссии над печенью, сердцем, бедренными мышцами.
Перкуссия над нормальной легочной тканью вызывает длительные колебания
низкой
частоты
и
большой
амплитуды.
Поэтому
образуется
продолжительный, низкий по тональности и громкий звук (ясный легочный
звук). Перкуссия над однородной воздушной тонкостенной полостью также
дает долгий, низкий и громкий звук, к тому же еще музыкального тона за
счет дополнительно возникающих обертонов, гармоничных основному
перкуторному тону. Такой перкуторный звук называют тимпаническим, т.к.
он напоминает звук, возникающий при ударе в барабан (тимпанон).
Тимпанический звук в норме возникает при перкуссии живота, поскольку
брюшная полость заполнена содержащими газ петлями кишок, а также при
перкуссии в самой нижней части передней поверхности левой половины
грудной клетки над воздушным "пузырем" желудка (пространство Траубе).
При патологических состояниях характер перкуторного звука, свойственный
той или иной области тела, может изменяться. Например, при уплотнении и
уменьшении воздушности легочной ткани либо при скоплении жидкости в
плевральной полости перкуссия над патологическим очагом вызывает
притупленный или даже тупой перкуторный звук. При эмфиземе (вздутии)
легких, появлении в них заполненной воздухом крупной полости или
скоплении воздуха в плевральной полости перкуторный звук над
соответствующим участком напоминает тимпанический или звук от удара по
53
пустому коробу (коробочный звук). Выстукивание проводят молотком по
пластинке (плессиметру), приложенной к телу или пальцем по пальцу способ так называемой опосредованной перкуссии. При перкуссии пальцем
по пальцу согнутым 3-м пальцем правой руки постукивают по тыльной
поверхности 2 - ой фаланги 3 -го пальца левой руки, плотно приложенной к
телу (пальце-пальцевая перкуссия). Удары пальцем следует производить
движением только кисти, а не всего предплечья, не сгибая при этом пальца
(рис 5). Удары должны быть одинаковой силы, быстрые, короткие,
направленные перпендикулярно надлежащему пальцу; постукивать нужно не
очень сильно.
Рис.5. Правильное положение рук при перкуссии пальцем по пальцу.
При непосредственной перкуссии удары производят мякотью кончика
указательного пальца непосредственно по поверхности тела. Для того чтобы
удар был сильнее указательный палец сначала задерживается за край
среднего пальца, а затем соскакивает с его боковой поверхности. Этот способ
(перкуссия по Образцову) имеет преимущество: ударяющий палец получает
ощущение степени сопротивления перкуторного участка В зависимости от
целей исследования различают сравнительную и топографическую
перкуссию. Сравнительную перкуссию применяют для исследования
свойств легочной ткани, а также выявления патологических изменений
(скопление жидкости или воздуха) в плевральных полостях. Сравнительная
перкуссия позволяет сравнить перкуторный звук на симметричных участках
грудной клетки, получить косвенное представление о морфологическом
состоянии органов. Различают громкую перкуссию (с нормальной силой
перкуторного удара), а также тихую и тишайшую перкуссию (пороговую).
Для выявления глубоко расположенных в легких патологических очагов
используют громкую перкуссию, поверхностно расположенных - тихую; ею
определяют границы и размеры разных органов - легких, печени, сердца; для
определения абсолютной тупости сердца используют тишайшую
перкуссию. Важным условием проведения сравнительной перкуссии
является одинаковая сила перкуторных ударов, наносимых на симметричных
участках грудной клетки. Для этого перкуссию ведут 3-м пальцем правой
54
руки по поверхности согнутого во 2 - ой фаланге под прямым углом 3 - го
пальца левой руки, который устанавливается перпендикулярно поверхности
грудной клетки, прилегая к ней только мякотью концевой фаланги (палец плессиметр). Звуки, получаемые при перкуссии, различаются по силе
(ясности), высоте и оттенку. По силе отличают громкий (или ясный) и тихий
(или тупой) звук; по высоте - высокий и низкий; по оттенку звука тимпанический, нетимпанический и звук с металлическим оттенком.
Топографическую перкуссию используют для определения границ сердца,
легких, печени и селезенки, что дает возможность судить об их величине и
форме. Кроме того, перкуторный метод позволяет выявить наличие
свободной жидкости в брюшной полости. При проведении топографической
перкуссии положение пальца-плессиметра должно быть параллельным
определяемой границе органа. Перкуссию всегда начинают от участка с
ясным перкуторным звуком и проводят по направлению к участку с тупым
перкуторным звуком, причем применяют только слабые перкуторные удары
(тихая перкуссия). После каждой пары перкуторных ударов палецплессиметр смешают на 0,5-1 см по направлению к границе исследуемого
органа. Граница перехода ясного (тимпанического) перкуторного звука в
тупой (притупленный) соответствует границе органа. Отметку найденной
границы делают по краю пальца-плессиметра, обращенному к области ясного
(тимпанического) звука. Для этого применяют цветной мел или феномен
красного дермографизма, в частности, проводят по коже больного кончиком
одноразовой иглы, слегка надавливая ею, но не царапая кожу. Если
необходимо сохранить отметку границы органа на более длительный срок, в
качестве дермографа, с согласия больного, используют шариковую авторучку
или фломастер.
Правила проведения перкуссии
Перкуссия должна проводиться
соблюдением следующих условий:
по
определенным
правилам
с
1. Положение больного должно быть удобным и ненапряженным. Лучше
всего вести перкуссию в положении стоя или сидя, лишь у
тяжелобольных перкуссию производят лежа. При перкуссии сзади надо
посадить больного на табурет или стул, лицом к его спинке, голова
больного наклонена вперед, руки располагаются на коленях в целях
достижения наибольшего мышечного расслабления.
2. В помещении должно быть тепло и тихо.
3. При проведении пальце-пальцевой перкуссии 3-м пальцем левой руки,
плотно прижатым к перкутируемой поверхности, проходят по
межреберным промежуткам, ибо костная ткань искажает перкуторный
звук. В связи с этим область лопаток перкуссии не подвергается.
Соседние с пальцем-плессиметром пальцы должны быть несколько
55
расставлены в стороны и плотно прижаты к коже для ограничения
распространения колебаний, возникающих при перкуссии.
4. Удар наносится только движениями кисти в лучезапястном суставе
перпендикулярно поверхности тела больного. Он должен быть
коротким и отрывистым.
5. Перкуторные удары должны наноситься с одной и той же силой. Сила
удара в каждом случае определяется ее задачами.
6. При
топографической
перкуссии
палец-плессиметр
нужно
устанавливать параллельно предполагаемой границе органа.
7. Перкуссию ведут от органа, дающего более громкий звук; в связи с
физиологическими особенностями звукового восприятия в этом случае
легче определить границу изменения звука.
8. Отметку границы делают по краю пальца, обращенного к зоне более
ясного звука.
9. Сравнительную перкуссию следует проводить на строго симметричных
участках тела, в одном направлении и с одинаковой силой.
10.В связи с возможностью различной патологической картины в
легочной ткани и разных изменений перкуторного звука целесообразно
соразмерять силу перкуторного удара: сначала наносить удары средней
силы, а затем усиливать или ослаблять их с учетом конкретной
ситуации.
11.Изменение границ, как в сторону увеличения, так и уменьшения
данного органа свидетельствует о патологическом процессе в данном
органе. Дифференцировать и интерпретировать разнообразные,
зависящие от патоморфологического состояния легочной ткани,
перкуторные звуки позволяют методы сравнительной перкуссии.
Аускультация. Общие принципы аускультации
Техника аускультации, понятие о прямой и непрямой аускультации
Аускультация ("auscultatio" - выслушивание) - метод исследования
внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений,
связанных с их деятельностью. Метод аускультации впервые был детально
разработан и внедрен в клиническую практику Рене Лаэннеком (Laennec
R.Т.Н., 1819). Он основан на изучении естественных звуковых феноменов,
возникающих во внутренней среде организма. Аускультацию проводят после
перкуссии и применяют для исследования сердца, сосудов, легких и органов
брюшной полости. Кроме того, аускультацию используют при измерении
артериального
давления.
Аускультация
осуществляется
путем
прикладывания к поверхности тела человека уха или инструмента для
выслушивания, в связи, с чем различают прямую аускультацию
(непосредственную) и непрямую (опосредованную, через специальные
приборы или инструменты, такие, как стетоскоп или фонендоскоп). При
56
прямой аускультации лучше выслушиваются тоны сердца, тихое
бронхиальное дыхание; звуки при этом не искажаются и воспринимаются с
большей поверхности. Данный метод неприемлем для аускультации
надключичных ямок и подмышечных впадин, в частности и по
гигиеническим соображениям. При непрямой аускультации звуки
искажаются вследствие резонанса, но зато обеспечиваются лучшая
локализация и отграничение звуков разного происхождения на малом
участке, поэтому она воспринимается обычно более четко.
Правила проведения аускультации
Аускультация должна проводиться по определенным правилам:
1. В помещении должно быть тихо, чтобы никакие посторонние звуки не
заглушали выслушиваемые врачом звуки, и тепло, чтобы больного
можно было раздеть.
2. Во время аускультации больной либо сидит на стуле, либо находится в
постели; тяжелобольных выслушивают в положении лежа.
3. Если аускультируются легкие, то, выслушав одну половину грудной
клетки, больного осторожно поворачивают на другой бок и
продолжают аускультацию.
4. Во время выслушивания стетофонендоскоп нужно плотно всей
окружностью прижать к коже пациента. При этом следует избегать
сильного давления, чтобы не произошло ослабление вибрации ткани в
зоне прилегания стетофонендоскопа, приводящее к ослаблению звуков.
Стетофонендоскоп поддерживается двумя пальцами.
5. В зависимости от состояния больного, имеющейся у него патологии и
поставленной задачи положение больного при аускультации меняют.
Так, чтобы лучше выслушивать шум аортальной недостаточности,
необходимо аускультировать больного в положении сидя или стоя, а
диастолический шум митрального стеноза лучше выслушивается в
положении лежа; при необходимости больного просят покашлять,
после чего аускультируют: после выделения мокроты, выслушиваемые
ранее в легких хрипы могут исчезнуть или изменить свой характер.
Стандартные точки аускультации сердца
Обычно используют следующие стандартные точки аускультации, нумерация
которых соответствует последовательности их выслушивания (рис.6):
57
Рис.6.Точки аускультации.




первая точка — верхушка сердца, т.е. область верхушечного толчка
или, если он не определяется, то левая граница сердца на уровне V
межреберья (точка выслушивания митрального клапана и левого
атриовентрикулярного отверстия); при проведении аускультации над
верхушкой у женщины ее при необходимости предварительно просят
поднять левую молочную железу;
вторая точка — II межреберье непосредственно у правого края
грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты);
третья точка — II межреберье непосредственно у левого края грудины
(точка выслушивания клапана легочной артерии и ее устья); вторую и
третью точки принято объединять понятием "основание сердца";
четвертая точка — основание мечевидного отростка (точка
выслушивания
трехстворчатого
клапана
и
правого
атриовентрикулярного отверстия).
Следует иметь в виду, что указанные точки аускультации не совпадают с
проекцией соответствующих сердечных клапанов, а выбраны с учетом
распространения звуковых явлений по току крови в сердце. Это связано с
тем, что точки, соответствующие истинной проекции клапанов на переднюю
грудную стенку, расположены очень близко друг к другу, что затрудняет их
использование для аускультативной диагностики. Однако отдельные из этих
точек все же иногда находят применение для выявления патологических
аускультативных феноменов

58
пятая точка — место прикрепления IV ребра к левому краю грудины
(дополнительная точка выслушивания митрального клапана,
соответствующая его анатомической проекции);

шестая точка — точка Боткина-Эрба — III межреберье у левого края
грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана,
соответствующая его анатомической проекции).
Аускультация остается незаменимым диагностическим методом для
исследования легких, сердца и сосудов, для определения артериального
давления по способу Короткова, распознавания артериовенозных и
внутричерепных аневризм, в акушерской практике. Аускультация показана
при исследовании органов пищеварения (определение кишечных шумов,
шума трения брюшины, шума сужения кишок), а также суставов (шум трения
внутрисуставных поверхностей - эпифизов).
3.1.Лабораторные и инструментальные методы исследования
Современная медицина располагает большими возможностями для
детального изучения строения и функционирования органов и систем,
быстрой и точной диагностики каких-либо отклонений от нормы или
заболеваний (см.приложения №3,4) Методы лабораторной диагностики в
большей степени отражают проблемы на клеточном и субклеточном уровне,
но в то же время позволяют судить о “поломках” в конкретном органе. Чтобы
увидеть, что происходит в данном органе, используют, в частности,
инструментальные методы диагностики.
Некоторые исследования
применяют только для выявления тех или иных специфических заболеваний.
Однако многие диагностические процедуры универсальны и используются
врачами разных специальностей. Для выявления заболеваний, симптомы
которых еще не проявились или проявились слабо, проводят скринингтесты. Примером скрининг-теста является флюорография, позволяющая
обнаружить болезни легких на ранних стадиях. Скрининг-тест должен быть
точен, относительно недорог, а его проведение не должно вредить здоровью
и сопровождаться сильными неприятными ощущениями для обследуемого. К
скрининг-тестам можно отнести некоторые лабораторные методы
диагностики – анализы крови и мочи. Самое распространенное
исследование – клинический анализ крови, который является основным
методом оценки форменных элементов крови. Кровь для исследования
обычно получают из капилляров пальца. Кроме числа эритроцитов,
лейкоцитов и тромбоцитов, определяют процентное содержание каждого
вида лейкоцитов, содержание гемоглобина, размер и форму эритроцитов,
число ретикулоцитов (незрелых эритроцитов, еще имеющих ядро).
Клинический анализ крови (таблица1) позволяет диагностировать
большинство заболеваний крови (анемии, лейкозы и другие), а также оценить
динамику воспалительного процесса, эффективность проводимого лечения,
вовремя обнаружить развивающийся побочный эффект препарата.
59
Показатель
Что показывает
Норма
Количество этого несущего
Мужчины: 140-160 г/л
кислород белка в эритроцитах
Женщины: 120-140 г/л
Число эритроцитов в указанном Мужчины: 4-5·1012/л
Число эритроцитов
объеме крови
Женщины: 3,9-4,7·1012/л
Объемное соотношение плазмы Мужчины: 42-50%
Гематокритное число
крови и ее форменных элементов Женщины: 38-47%
Общий объем эритроцитов,
Средний
объем
деленный на их общую
86-98 мкм3
эритроцита
численность
Число лейкоцитов в указанном
Число лейкоцитов
4-9·109/л
объеме крови
Сегментоядерные
нейтрофилы: 47-72%
Палочкоядерные
Процентное соотношение
нейтрофилы: 1-6%
Лейкоцитарная формула
лейкоцитов
Лимфоциты: 19-37%
Моноциты: 3-11%
Эозинофилы: 0,5-5%
Базофилы: 0-1%
Число тромбоцитов в указанном
Число тромбоцитов
180-320·109/л
объеме крови
Скорость оседания
Скорость, с которой эритроциты Мужчины: 2-10 мм/ч
эритроцитов (СОЭ)
оседают на дно пробирки
Женщины: 2-15 мм/ч
Гемоглобин
Таблица1.
Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови ( см.приложение №3) позволяет оценить
содержание в ней электролитов (ионов натрия, калия, хлоридов, бикарбонатионов и других), ферментов, характеризующих состояние того или иного
органа (щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза и другие). Во время
исследования определяют количество белка, глюкозы и токсических
продуктов обмена, которые в норме выводятся почками (креатинин,
мочевина). Кровь для биохимического анализа получают из вены.
Существует еще множество анализов крови, позволяющих контролировать
состояние различных органов и систем, а также косвенно оценивать
состояние организма в целом.
Исследование мочи (таблица 2.) состоит из химического анализа, с
помощью которого можно выявить белок, глюкозу и кетоновые тела, и
микроскопического исследования, позволяющего обнаружить эритроциты и
лейкоциты, эпителиальные клетки и некоторые патологические
микроорганизмы. Определение концентрации мочи (удельный вес, или
60
относительная плотность мочи) крайне важно для диагностики нарушения
функции почек. При подозрении на инфекционно-воспалительный процесс в
мочевыделительной системе проводят посевы мочи, а затем исследуют
полученный материал, определяя возбудителя заболевания. В норме моча
стерильна.
Таблица 2. Общий анализ мочи
Показатель
Нормальные значения
Относительная плотность в утренней
1020-1026 г/л
порции
Максимальная осмотическая
910 мосм/л
концентрация
Цвет
Соломенно-желтый
Прозрачность
Полная
Реакция
Нейтральная или слабокислая*
Белок
Отсутствует, следы (25-70 мг/сут)
Глюкоза
Отсутствует, следы (не более 0,02%)
Ацетон
Отсутствует
Кетоновые тела
Отсутствуют
Уробилиновые тела
Отсутствуют
Билирубин
Отсутствует
Аммиак
36-78 мкмоль/сут
Осадок мочи
Эпителиальные клетки
0-3 в поле зрения
Лейкоциты
0-2 в поле зрения
Эритроциты
Единичные в препарате
Цилиндры
Отсутствуют
Слизь
Отсутствует
Неорганический осадок при кислой
Мочевая кислота, ураты, оксалаты
реакции
Неорганический осадок при щелочной Аморфные фосфаты, мочекислый
реакции
трипельфосфаты
аммоний,
В нормальных условиях щелочная реакция появляется при овощной диете,
щелочном питье, на высоте пищеварения. Белок в моче в физиологических
условиях появляется при мышечной работе, в условиях эмоционального
напряжения. Глюкоза в моче определяется в физиологических условиях при
избытке сахара в пище, эмоциональном напряжении, введении адреналина, а
также при определении сахара неспецифическими методами.
61
Инструментальные методы исследования
Электрокардиография (ЭКГ) – быстрое, простое и безболезненное
исследование, при котором электрические импульсы сердца усиливаются и
записываются на движущейся ленте бумаги. Каждая зафиксированная кривая
отражает электрическую активность различных отделов и структур сердца.
Это исследование позволяет врачу выявить целый ряд разных болезней
сердца, в первую очередь нарушения ритма, недостаточное кровоснабжение
сердца, последствия перенесенного инфаркта миокарда и так далее.
Диагностическую ценность представляют также суточное мониторирование
ЭКГ, регистрация ЭКГ на фоне приема определенных лекарственных средств
или во время физической нагрузки.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) – это безболезненная и безопасная
процедура, которая создает изображение внутренних органов на мониторе
благодаря отражению от них ультразвуковых волн. При этом различные по
плотности среды (жидкость, газ, кость) на экране изображаются по-разному:
жидкостные образования выглядят темными, а костные структуры – белыми.
УЗИ позволяет определять размер и форму многих органов, например
печени, поджелудочной железы, и увидеть структурные изменения в них.
Широко применяется УЗИ в акушерской практике: для выявления
возможных пороков развития плода на ранних сроках беременности,
состояния и кровоснабжения матки и множества других немаловажных
деталей. Этот метод, однако, не подходит и поэтому не используется для
исследования желудка и кишечника.
Эхокардиография (ЭхоКГ) – это модификация УЗИ, применяющаяся для
исследования сердца. Изменяя положение и угол наклона датчика, врач
видит сердце и крупные кровеносные сосуды в различных плоскостях, что
дает точное представление о строении и функции сердца. ЭхоКГ может
обнаружить нарушения в движении стенок сердца, изменение объема крови,
которая выбрасывается из сердца при каждом сокращении, изменения
сердечных клапанов, плотность их смыкания и многое другое. В настоящее
время ЭхоКГ – метод выбора для диагностики пороков сердца. Это
безболезненный, безопасный, высокоинформативный метод, который
хорошо переносят даже дети младшего возраста.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) – это регистрация электрической
активности головного мозга. Процедура проста и безболезненна: к голове
пациента прикрепляют около 20 маленьких электродов и регистрируют
мозговую активность в нормальных условиях. Затем человека подвергают
воздействию различных стимулов (например, вспышек яркого света), или
предлагают глубоко и часто дышать. Запись имеет вид ломаных линий,
одновременно зафиксированных с разных участков головного мозга. ЭЭГ
62
помогает подтвердить различные формы эпилепсии, а иногда и выявить
редкие болезни мозга, связанные с нарушением обмена веществ.
Эндоскопическое исследование – исследование полых органов и полостей с
использованием гибкого волоконно-оптического инструмента – эндоскопа.
Диаметры трубки эндоскопа бывают от 0,8 до 1,5 см, а длина от 30 см до 1,5
м. Эндоскоп дает возможность получать качественное изображение
слизистой оболочки пищеварительного тракта, бронхов и других органов.
Многие эндоскопы снабжены устройством, которым можно взять образцы
тканей для дальнейшего исследования, и электрическим зондом для
разрушения патологической ткани. Эндоскопия применяется во многих
областях медицины: гастроэнтерологии, кардиологии, пульмонологии,
гинекологии, урологии, онкологии, хирургии и так далее.
Рентгенография основана на получении изображения органов и систем
путем пропускания пучка рентгеновского излучения. При этом на пленке
получают негативное изображение исследуемого объекта: светлые участки
соответствуют структурам, максимально поглощающим излучение (кость), а
темные – более прозрачным для рентгеновского излучения участкам
(мышцы, подкожная клетчатка, кожа). Рентгенография широко применяется
для исследования костных структур, в первую очередь в травматологии,
желудочно-кишечного тракта (в частности, исследование с контрастным
веществом), легких, в меньшей степени – сердца и крупных сосудов.
Рентгеноскопия – исследование, в процессе которого производится
непрерывная рентгеновская съемка, – позволяет увидеть на экране биение
сердца, дыхательные движения легких, продвижение контрастного вещества
по пищеводу, перистальтику кишечника и тому подобное. Во время этого
исследования пациент получает относительно высокую дозу радиации,
поэтому оно в настоящее время по возможности заменяется другими
методами диагностики. Рентгеноскопия все еще используется как составная
часть обследования при катетеризации сердца и электрофизиологических
исследованиях.
Флюорография –
метод
рентгенологического
исследования,
использующийся в качестве скрининг-теста, чаще для определения состояния
органов грудной клетки. При этом фотографируется рентгеновское
изображение с экрана на пленку с размером кадра от 24х24 мм до 110х110
мм. Основная задача флюорографии – раннее выявление скрыто
протекающих заболеваний, в частности легочной формы туберкулеза и
онкологических заболеваний. Архив флюорограмм и картотека позволяют
выделить группы пациентов для диспансерного наблюдения.
63
Компьютерная томография (КТ) – разновидность рентгенологического
исследования, которое отличается высокой разрешающей способностью и
точностью. При проведении КТ аппарат делает серию рентгеновских
снимков по заданным критериям (плоскость, толщина “среза” и другие),
которые затем анализирует компьютер. Двухмерные изображения
характеризуются четкостью и напоминают анатомические срезы, что
особенно важно при исследовании головного мозга и других
паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы, легких, почек).
Магнитно-резонансная томография (МРТ), или ядерно-магнитный
резонанс (ЯМР) – метод обследования, в котором для получения точных
изображений органов используется мощное магнитное поле. Это очень
точный, но в то же время чрезвычайно дорогой и сложный метод
диагностики. Пациента помещают внутри большого электромагнита,
который вызывает вибрацию атомных ядер в организме. В результате они
испускают характерные сигналы, которые преобразуются в двух- и
трехмерное изображения структур органа. МРТ – метод выбора для
диагностики заболеваний головного и спинного мозга, ни одно исследование
структур мозга не приближается по информативности к МРТ! Но МРТ имеет
и ряд недостатков по сравнению КТ. Во-первых, требуется больше времени
для получения каждого изображения. Во-вторых, – это касается только
исследования сердца – в связи с его сокращениями изображения получаются
более размытыми. Надо учитывать, что людям с выраженной патологической
боязнью замкнутых пространств (клаустрофобией) этот метод не подходит,
так как при исследовании пациент находится в узком пространстве внутри
гигантской машины.
Радионуклидное исследование. При этом исследовании незначительные
количества специфичных для конкретных органов радиоактивно меченых
веществ (индикаторов) вводят в вену. Этот метод подвергает человека
меньшему облучению, чем большинство видов рентгенологических
исследований.
Диагностический
“конек”
метода –
исследование
кровоснабжения какого-либо органа и, в частности, злокачественных
опухолей. Радиоактивные индикаторы быстро распределяются по организму,
затем их излучение регистрируется гамма-камерой. Изображение
воспроизводится на экране и фиксируется на компьютерном языке для
дальнейшего анализа. Компьютер способен генерировать трехмерное
изображение, например, так называемых “холодных” или “горячих” узлов в
щитовидной железе. Это исследование применяется при дифференциальной
диагностике схожих заболеваний по строгим показаниям: для выявления
нарушений кровоснабжения органов, онкологических заболеваний и
метастазов и так далее.
64
3.2.Новые перспективные методы диагностики
Метод тепловидения.
Тепловидением называется получение видимого изображения объекта на
основании его собственного инфракрасного (теплового) излучения.
Инфракрасные лучи невидимы для глаз человека. Для их изучения нужны
специальные приборы – тепловизоры (термографы). Они улавливают
излучение, усиливают его и превращают в видимую для глаз картинку.
Общий принцип устройства всех тепловизоров отчасти напоминает
устройство приборов ночного видения, которые широко применяются в
военном деле и спецоперациях. Инфракрасное излучение концентрируется
при помощи системы специальных линз и попадает на фотоприемник,
который имеет избирательную чувствительность к определенной длине
волны инфракрасного спектра. Принятое излучение вызывает изменение
электрических свойств фотоприемника. Это регистрируется и усиливается
электронным прибором. Полученный сигнал подвергается цифровой
обработке и это значение передается на блок отображения информации.
После этого на экране монитора появляется изображение, цвет точек
которого соответствует численному значению температуры в данной области
источника. При использовании в медицине тепловизор позволяет получить
своеобразный тепловой портрет человека или отдельного органа. По
участкам тела с аномально высокой или низкой температурой можно
распознать симптомы более 150 заболеваний на самых ранних стадиях их
возникновения.
Квантовая медицина.
Квантовая медицина основана на синтезе достижений квантовой физики,
современных знаний о природе живого и тысячелетнего опыта восточной
медицины. Идея о квантовой природе живой материи была высказана еще в
1943 году физиком В. Шредингером (Германия). Но для ее подтверждения, а
тем более научно обоснованного использования в медицине, потребовалось
свыше 45 лет. Правда, лечение некоторых заболеваний различного вида
излучениями люди применяли давно. Скажем, для исцеления от туберкулеза
пациентов отправляли в южные края (лечебный фактор – солнечное
излучение), при ЛОР-заболеваниях прогревали больной орган синей лампой
(ультрафиолетовое излучение), для скорейшего снятия отеков, заживления
травм, ушибов прикладывали магниты и так далее. И лишь в начале 80-х
годов профессор А.К. Полонский разработал теоретические основы
комплексного
использования
низкоэнергетического
лазерного,
ультрафиолетового и электромагнитного излучений. В итоге появилась и
стала бурно развиваться квантовая, или волновая медицина. Одно из ее
направлений – магнитно-резонансная терапия (лечебно-профилактическое
действие аппаратов “Витязь” и “Рикта” основано на квантовой технологии).
65
В квантовой медицине применяют малые дозы (близкие к природным)
электромагнитного излучения (кванты) для диагностики, лечения,
профилактики заболеваний и реабилитации больных. Поток квантов
запускает скрытые резервные адаптационные возможности организма как на
уровне клетки, так и всей биологической системы в целом, чем переводит
организм в стабильное генетически заданное “состояние здоровья” – на этом
основывается лечебный эффект метода. А регистрация электрических
параметров поверхности тела пациента позволяет не только диагностировать
уже имеющееся конкретное заболевание, но и выявить болезнь на самой
начальной (доклинической, бессимптомной) стадии, а также предупредить
пациента о предрасположенности к тем либо иным видам заболеваний.
3. Антропометрия
Общее строение тела определяется антропометрией (anthropos — человек,
metron—-мера), т. е. цифровой оценкой роста, окружности груди и веса тела.
Рост.
Люди бывают высокого, среднего и низкого роста. Рост считается
карликовым, если он не превышает 100 см, и гигантским, если он больше 190
см. Для определения роста пользуются ростомером, который представляет
собой вертикально поставленную доску, разделенную на сантиметры, со
скользящей по ней горизонтальной линейкой. При измерении роста человек
должен стоять прямо, соприкасаясь с измерительной доской пятками,
ягодицами и лопатками, причем верхний край наружного слухового прохода
и наружный угол глаза должны лежать на одной горизонтали. Рост
определяется показанием горизонтальной линейки при соприкосновении ее с
наивысшей точкой головы.
Грудная клетка.
Окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой при
опущенных руках в период выдоха, при спокойном дыхании. Сантиметр
накладывают так, чтобы лента сзади проходила под углом лопаток, а спереди
по VI ребру. Для практических целей важное значение имеет отношение
длины тела к окружности груди, которая в норме равна половине длины тела.
Кроме окружности грудной клетки, определяют и диаметр ее. Различают
переднезадний и поперечный диаметр, которые определяются циркулем
путем измерения грудино-позвоночного, или переднезаднего, и поперечного,
или реберного, направления.
Вес больного.
66
Люди бывают нормальной упитанности, ожиревшие, худые и кахексичные.
Упитанность определяется степенью развития подкожножирового слоя. В
норме подкожножировой слой на животе не превышает 1 см. У людей
пониженной упитанности подкожножировой слой развит весьма слабо,
живот впалый, межреберья запавшие, с глубокими над- и подключичными
ямками. Крайняя степень похудания называется кахексией. При чрезмерном
накоплении жира в подкожной клетчатке наблюдается образование толстых
складок на животе, шее, груди, сглаживание ямок на грудной клетке. При
ожирении следует подчеркнуть и его характер, т. е. отметить равномерное
или избирательное отложение жира на отдельных участках тела — на
животе, ягодицах и т. д. Вес считается нормальным, когда он равен
количеству сантиметров роста больного минус сто. Например, если рост
равен 175 см, то нормальный вес должен равняться 75 кг. Незначительное
отклонение в ту или другую сторону еще не говорит об ожирении или
исхудании. Взвешивание больных производится при поступлении в лечебное
учреждение и при выписке, а также (если позволяет состояние больного)
еженедельно и является обязательным клиническим методом исследования.
Больных взвешивают без одежды, утром натощак, после опорожнения
мочевого пузыря и по возможности кишечника. Результаты взвешивания
вносятся в историю болезни. Систематическое наблюдение за весом может
быть одним из важных факторов, ориентирующих в течении заболевания.
Нужно иметь в виду, что значительные колебания в весе чаще всего
наблюдаются при накоплении жидкости в организме или усиленном
схождении отеков, что имеет место, в частности, у больных с
заболеваниями сердца и почек.
4.Термометрия тела
Температура тела человека зависит от образования тепла при сгорании
принимаемой пищи, при распаде клеток самого организма и от степени
теплоотдачи атмосферному воздуху. В норме она колеблется в пределах 36—
37°, по утрам бывает ниже, а между 5 и 9 часами вечера повышается. Как
правило, у здорового человека после физического напряжения, обильной
еды, особенно мясной, в жарко натопленном помещении, в связи с сильными
волнениями температура незначительно повышается. Она немного
понижается во время сна, отдыха. Изменение температуры может
свидетельствовать о болезненном состоянии организма. Температура
считается низкой (гипотермия), когда она опускается ниже 36°. Гипотермия
может быть вызвана изнуряющими заболеваниями, хроническими
интоксикациями. Она наблюдается у лиц, страдающих сердечными
заболеваниями в стадии нарушения кровообращения, после значительных
кровопотерь, а также в стадии выздоровления после острых инфекционных
заболеваний. Повышение температуры (гипертермия) наблюдается при
лихорадочных заболеваниях, кровоизлияниях, размозжении ткани,
переломах, повышении функции щитовидной железы, надпочечников.
67
Повышение температуры отражается на общем состоянии больного.
Появляется чувство разбитости, сухость и неприятное ощущение во рту.
Количество выделяемой мочи резко уменьшается, иногда наблюдается
повышенная жажда. Аппетит понижен, обмен веществ усилен, больные
худеют. Повышение температуры на 1° вызывает учащение пульса примерно
на 8 ударов; исключение составляют некоторые заболевания, например
менингит, брюшной тиф, при которых наблюдается отставание пульса от
температуры. Учащается также и дыхание: при повышении температуры на
1° число дыхательных движений увеличивается на 4 в одну минуту.
Внезапное повышение температуры сопровождается потрясающим ознобом,
который длится от 30 минут до 1 часа, а иногда и дольше. Эти ощущения
вызываются внезапным сокращением кожных сосудов, вследствие чего кожа
становится бледной, ногти синеют и появляется симптом гусиной кожи. При
постепенном повышении температуры указанные симптомы или
отсутствуют, или бывают слабо выражены, зато кожа краснеет и больной
ощущает жар. Внезапное падение температуры до нормальных или ниже
нормальных цифр сопровождается сильным потоотделением и значительной
слабостью. По степени повышения различают субфебрильную температуру,
которая колеблется в пределах 37-38°, и умеренно лихорадочную — в
пределах 38—39°. Температура называется лихорадочной, когда она
достигает 40°, и сверхлихорадочной, когда поднимается выше 40°. Суточные
колебания температуры в течении болезни определяют тип лихорадки.
Некоторым заболеваниям присущ свой особый тип температурной кривой.
Различают восемь типов лихорадки.
1. Постоянная лихорадка (febris continua) характерна тем, что разница
между утренней и вечерней температурой не превышает 1°; наблюдается при
крупозной пневмонии, сыпном тифе и т. д. (рис. 4).
2. При послабляющей, или ремитирующей, лихорадке (febris remittens)
суточные колебания температуры составляют от 1 до 2° и больше. Утренняя
температура выше 37°. Встречается при гнойных заболеваниях, нередко при
туберкулезе легких (рис. 7).
Рис.7.Послобляющая лихорадка.
3.При перемежающейся, или и нтермиттирующей, лихорадке
(febris intermittens) температура повышается до 39—40° и больше и
обычно через несколько часов падает до нормальных или
субнормальных цифр. Повторяется через каждые 2 или 3 дня.
Наблюдается при малярии (рис. 8).
68
Рис.8.Перемежающаяся,или интермиттирующая лихорадка.
4. При гектической, или истощающей, лихорадке, (febris hectica)
колебания температуры значительно выше, чем при послабляющей
лихорадке, и достигают 2—4°. Отличается быстрым падением температуры
до или ниже нормы и сопровождается профузным, изнуряющим потом.
Встречается при тяжелых формах туберкулеза легких, сепсисе (рис. 9).
Рис.9.Гектическая,или истощающая, лихорадка.
5. Возвратная лихорадка (febris recurrens) характеризуется внезапным
подъемом температуры до высоких цифр и падением ее лишь через
несколько дней до нормы с сохранением нормальной температуры в течение
ряда дней и наступлением нового периода лихорадки с последующим
падением. Таких приступов возвратной лихорадки бывает от 2 до 5; она
характерна для возвратного тифа (рис. 10).
Рис.10.Возвратная лихорадка.
6. Извращенная лихорадка (febris inversa), или обратный тип лихорадки
(typus inversus), отличается тем, что утренняя температура бывает выше
вечерней; встречается при туберкулезе легких, сепсисе, бруцеллезе.
7. Волнообразная лихорадка (febris undulans) характеризуется
постепенным нарастанием температуры и столь же постепенным падением ее
до нормы. После безлихорадочного периода возникает очередное
постепенное повышение температуры и вновь падение ее до нормы. От
возвратной лихорадки отличается постепенностью повышения и падения
температуры; встречается при бруцеллезе (рис. 11).
Рис.11.Волнообразная лихорадка.
69
8. Неправильная лихорадка (febris irregularis) встречается наиболее часто.
Характеризуется неправильными суточными колебаниями разнообразной
длительности. Встречается при ревматизме, дизентерии, гриппе, сепсисе,
ревмокардите и т. д.
В лихорадочном периоде различают три стадии: а) стадия нарастания
температуры (stadium incrementi), в этом периоде температура в зависимости
от характера заболевания повышается внезапно или постепенно, в течение
часов или дней; б) стадия разгара лихорадки (stadium fastigium), в
зависимости от характера заболевания лихорадка продолжается от
нескольких часов до нескольких дней и недель; в) стадия снижения
температуры (stadium decrements). Характер снижения температуры бывает
различный. В одних случаях температура падает до нормальных и даже
субнормальных цифр в течение 12—24 часов. Такой тип падения
температуры называется критическим, или кризисом. В других случаях
температура снижается до нормы в течение ряда дней. Этот тип разрешения
лихорадки называется литическим, или лизисом. Иногда перед критическим
падением происходит кратковременное повышение температуры (perturbatio
critica). Нередко перед литическим падением суточные колебания
температуры в течение нескольких дней превышают 1°. Это так называемая
амфиболическая стадия. Критическое падение температуры свойственно
крупозной пневмонии, малярии, сыпному тифу, литическое —
бронхопневмонии, брюшному тифу; амфиболический период характерен для
брюшного тифа.
Техника измерения температуры тела.
У больных, находящихся на стационарном лечении, термометрию обычно
проводят два раза в сутки в 7-8 и 16-17 ч (при необходимости — чаще).
Полученные результаты заносят в температурный лист и выводят
температурную
кривую.
Температура
измеряется
максимальным
термометром со шкалой Цельсия, на которой нанесены деления от 35 до 42°.
Термометр называется максимальным потому, что ртуть после измерения
температуры остается на той наибольшей высоте, которой она достигла при
измерении температуры, и спускается только при энергичном встряхивании.
После каждого измерения температуры следует встряхивать и
дезинфицировать термометр. Обычно термометрию осуществляют в
подмышечной ямке, которую предварительно осматривают, чтобы убедиться
в отсутствии местных воспалительных изменений кожи. Затем протирают
полотенцем подмышечную ямку от пота и помещают в нее заполненный
ртутью конец термометра. После этого, плотно прижав соответствующее
плечо к грудной клетке, удерживают термометр таким образом в течение 1015 мин.
70
У ослабленных или находящихся в бессознательном состоянии больных и у
детей температуру тела можно измерять в других местах:



в паховой складке — больной удерживает термометр, согнув ногу в
тазобедренном суставе;
в полости рта — термометр помещают под язык или за щеку, больной
удерживает его губами и дышит через нос;
в прямой кишке — больному в положении лежа на боку вводят в
задний проход смазанный вазелином термометр на половину его
длины, ягодицы должны при измерении плотно прилегать друг к
другу.
Кроме общего, иногда отмечается и местное изменение температуры,
вызванное нарушением кровообращения в отдельных участках тела.
Понижение температуры на обеих конечностях наблюдается в случаях
нарушения периферического кровообращения при сердечнососудистой
недостаточности. Повышение температуры на одной конечности
наблюдается при воспалительных процессах в артериях (эндартериит).
Повышение температуры кожи в области суставов чаще всего встречается
при воспалительных процессах последних.
3.5.Задание для самоподготовки
С целью выявления исходного уровня знаний студентов преподаватель
предлагает ответить им на следующие вопросы:
1. История развития диагностики, основные этапы развития хирургии.
2.Дайте понятие о субъективном и объективном методах обследования в
хирургии.
3.Расскажите об опросе и его значении.
4.Расскажите о порядке и правилах осмотра хирургического больного.
5.Назовите данные, получаемые при перкуссии грудной клетки.
6.Для чего используется аускультация у хирургического больного?
7.Из каких разделов состоит анамнез заболевания?
71
8. Из каких разделов состоит анамнез заболевания?
9.Что такое местный статус?
10.Перечислить порядок объективного исследования больного по органам и
системам.
11.Перечислить основные инструментальные методы исследования в
хирургии.
12.Какие вы знаете лабораторные методы исследования?
13.Дайте понятие, что такое предварительный, основной (клинический) и
сопутствующий диагнозы.
14.Перечислить разновидности температурных кривых и их диагностическое
значение.
15.Назовите,что входит в понятие метода антропометрических исследований.
Ситуационная задача № 1
В травмпункт обратилась женщина с жалобами на сильные боли в нижней
трети правого предплечья. Два дня назад упала на улице на вытянутую руку.
При осмотре выявлена деформация в области правого лучезапястного
сустава, отек, резкая болезненность.
Задание:
1.Какой метод исследования необходимо провести больной для
подтверждения предполагаемого диагноза?
Ситуационная задача № 2
В хирургическое отделение поступила больная с жалобами на боль в животе,
которая держится в течение суток. При осмотре: общее состояние средней
тяжести, язык сухой, покрыт белым налетом, температура 38градусов.
Задание:
72
1.Какие методы обследования необходимо использовать у данной больной
для подтверждения предполагаемого диагноза?
Ситуационная задача № 3
Больной 52 года. Жалуется на несколько учащенное мочеиспускание. В
течение последнего года дважды отмечал наличие крови в моче с
бесформенными сгустками. При объективном обследовании - умеренная
болезненность при пальпации в надлобковой области, предстательная железа
обычной формы и размеров.
Задание:
1.Обьясните,как называется состояние, при котором в моче имеется кровь?
2.Каким методом исследования можно определить наличие или отсутствие
крови в моче?
Специальная часть
Глава 1
Исследование пациента с заболеваниями и повреждениями головы и
шеи.
1.1.Исследование пациента с повреждениями головы
Жалобы и анамнестические данные
Жалобы пациентов с заболеваниями и повреждениями в области головы
отличаются разнообразием и вариабельностью. Учитываются сведения,
полученные от больного (при наличии сознания), родственников,
сопровождающих лиц, а при травме и свидетелей происшествия. Ценные
данные можно получить от медицинского персонала, оказавшего первую
доврачебную или врачебную помощь и доставившего пациента в ЛПУ. Такие
симптомы, как нарастание брадикардии, урежение дыхания, подъем
температуры, свидетельствуют о тяжелом прогрессирующем поражении
головного мозга. При сборе анамнеза необходимо уделить внимание
сопутствующим заболеваниям, так как сосудистые новообразования,
73
аневризмы, опухоли мозга могут осложняться
кровотечением даже при незначительной травме головы.
внутричерепным
Головная боль:
Уточняется локализация, интенсивность, продолжительность, причины
возникновения.
Если
головная
боль
сопровождается
другими
неврологическими симптомами (рвотой, головокружением, слабостью,
повышением температуры), значит, заболевание осложняется сдавлением
головного мозга.
Головокружение:
Выясняется периодичность, продолжительность, связь с положением тела,
сочетания с другими симптомами.
Нарушение чувствительности:
Анестезия, гиперестезия, парестезия. Нарушение чувствительности может
быть при повреждении мозга или периферического нерва.
Нарушение памяти:
Амнезия делится на ретроградную (кратковременное выпадение памяти на
события перед травмой), которая может быть при закрытой ЧМТ, и
антеградную (продолжительная потеря памяти на события, следующие после
травмы), которая говорит о более глубоких повреждениях мозга.
Нарушение сна:
Бессонница, сонливость, бывает при очаговых повреждениях и вегетативных
нарушениях.
Парезы и параличи:
Могут быть периферические (при повреждении, воспалении или опухолевом
процессе периферического нерва) и центральные (при поражении мозга).
Вегетативные расстройства:
Нарушение терморегуляции, цвет кожных покровов, деятельность
сердечнососудистой системы, пищеварения. Данные нарушения возможны
74
при всех видах патологического процесса в области головы. Из анамнеза
тщательно изучаются динамика заболевания, при повреждение-механизм
травмы.
Данные местного осмотра
При осмотре головы обращают внимание на ассиметрию волосистой части
головы и лица, наличие ссадин и ран. Ассиметрия волосистой части головы
может быть при ушибе головного мозга, переломе основания черепа и костей
верхней и нижней челюсти, абсцессе или опухоли мозга, воспалительных
процессах на лице, опухолевых образованиях. При исследовании лица и
головы легко обнаружить врожденные дефекты, воспалительные
заболевания, опухоли, переломы и вывихи. Перед исследованием головы
следует сбрить волосы, чтобы легче обнаружить ссадины, царапины,
дефекты костей. При осмотре необходимо обратить внимание на наличие
кровоизлияний вокруг глаз (симптом "очков"), сосцевидного отростка,
шейных мышц - это симптомы перелома основания черепа. Другим
доказательством этого повреждения является истечение СМЖ из ушных
ходов (оторея), носа (ринорея), ротовой полости. Чаще всего ликвор смешан
с кровью. Примесь ликвора определяется на основании положительного
симптома "двойного пятна": влажное пятно на ткани имеет интенсивное
окрашивание в центре (кровь) и светлый ободок по периферии (СМЖ).
Наличие ЧМТ подтверждают отсутствие сознания, расстройство рефлексов
(зрачковых, роговичных), слуха и зрения, парезы и параличи. Особое
внимание при осмотре пациентов с травмами и заболеваниями головы
следует обратить на проходимость верхних дыхательных путей, целостность
шейного отдела позвоночника. Начиная с места происшествия, необходимо
регистрировать основные функциональные параметры (Ps, АД, ЧДД,
температура тела) пациента каждые 10 мин, так как это позволяет
своевременно распознать подъем внутричерепного давления. Для
исследования активных движений наблюдают за движениями нижней
челюсти, мимических и жевательных мышц.
Состояние сознания.
Легкое нарушение сознания: пациент путано отвечает на вопросы,
дезориентирован во времени, месте или в отношении себя, сонлив, бредит.
Нарушение сознания средней тяжести: пациент находится в сопоре
(невозможно разбудить, не выполняет команд, но реагирует на
прикосновение защитными движениями). Тяжелое нарушение сознания:
пациент находится в коме и неадекватен, зрачки реагируют на свет.
Состояние психики: логичность, последовательность.
Исследование памяти, речи, слуха, зрения, обоняния.
75
Исследования зрачков: оно складывается из определения их положения
формы, ширины, реакции на свет. При поражении мозга положение глазных
яблок и их движения будут патологическими. Расширенный зрачок
находится на стороне повреждения головного мозга. Изменение реакции
зрачков обусловлено сдавлением глазодвигательного нерва в задней черепномозговой ямке и представляет собой поздний симптом.
Проверка чувствительности рефлексов.
Пальпация
Пальпация костей и мягких тканей головы дает возможность определить
перелом костей по крепитации костных отломков, вывих нижней челюсти по
смещению суставных поверхностей, отек и воспаление тканей, нарушение
чувствительности, болезненность при всех видах хирургической патологии.
При повреждениях и заболеваниях в области головы очень важно провести
неврологическое обследование.
Пальпация периферических лимфатических узлов
Приступая к пальпации подбородочных лимфатических узлов, врач,
фельдшер просит больного слегка наклонить голову вперед и фиксирует ее
левой рукой. Кладет сомкнутые и слегка согнутые пальцы правой руки на
середину подбородочной области так, чтобы концы пальцев упирались в
переднюю поверхность шеи больного. Затем, пальпируя по направлению к
подбородку, пытается вывести лимфатические узлы на край нижней челюсти
и определить их свойства (рис. 12а).
Рис.12.Пальпация подбородочных(а) и подчелюстных(б) лимфатических узлов.
Аналогичным образом пальпирует подчелюстные лимфатические узлы
обеими руками одновременно в правом и левом отделах подбородочной
области вдоль краев нижней челюсти (рис. 12б). После этого
непосредственно под углами нижней челюсти указательными либо средними
пальцами ощупывает углочелюстные лимфатические узлы (рис13а). Далее,
позади ушных раковин с обеих сторон пальпирует околоушные
лимфатические узлы (рис. 13б), после чего, перемещая пальцы обеих рук в
соответствующие области, ощупывает затылочные лимфатические узлы. У
больных острым ревматизмом в области затылочного апоневроза иногда
пальпируются мелкие безболезненные так называемые ревматические
узелки.
76
Рис.13.Пальпация углочелюстных (а) и околоушных (б) лимфатических узлов.
1.2.Исследование пациента с заболеваниями шеи
Осмотр
Шею осматривают со всех сторон при прямом и боковом освещении.
Обращают внимание на ее форму, контуры, наличие изменений кожи,
отечности, набухания вен, пульсации сонных артерий, а также на положение
гортани и трахеи, которые при необходимости исследуют пальпаторно.
Короткая и толстая шея характерна для гиперстеников, больных
ожирением, микседемой и эмфиземой легких. У женщин, страдающих
отсутствием половой хромосомы (синдром Шерешевского-Тернера), шея
также укорочена с крыловидными кожными складками, идущими от головы
к плечам. При этом наблюдается низкая граница роста волос на шее сзади и
более низкое, чем в норме, расположение ушных раковин. Утолщение шеи
при обычной ее длине бывает у больных акромегалией. Равномерное
увеличение объема шеи, ее утолщение и набухание вследствие отека мягких
тканей ("воротник Стокса") чаще всего обусловлено затруднением венозного
оттока при тромбозе верхней полой вены или сдавление ее извне, например,
опухолью средостения или скоплением значительного количества жидкости
в полости перикарда. При этом кожа шеи становится цианотичной, вены ее
переполняются кровью, отек распространяется на голову и плечи. Утолщение
шеи может быть вызвано также воспалительным отеком мягких тканей при
заглоточном абсцессе, дифтерии гортани. Деформация шеи вследствие
локальных выбуханий развивается при значительном увеличении
лимфатических узлов или щитовидной железы, при развитии кисты (боковой
или срединной), а также при образовании липомы. Скопление жировой ткани
на передней поверхности шеи у тучных женщин иногда имитирует
увеличение щитовидной железы. К смещению гортани и трахеи в сторону
могут приводить аневризма аорты, опухоль средостения, рубцовое
сморщивание легкого или массивный плевральный выпот. Припухлость и
болезненность гортани и трахеи появляются при травме или
воспалительном поражении (перихондрит). При недостаточности
аортального клапана часто выявляется выраженная пульсация сонных
77
артерий ("пляска каротид") у внутренних краев кивательных мышц.
Отчетливая пульсация сонных артерий иногда заметна также при
гипертонической болезни и тиреотоксикозе. Набухание шейных (яремных)
вен, расположенных латеральнее наружных краев кивательных мышц,
обычно бывает у больных с ослабленной сократительной функцией правого
желудочка, недостаточностью трехстворчатого клапана, а также при
уменьшении присасывающего действия грудной клетки (эмфизема легких,
скопление жидкости или воздуха в плевральных полостях). У больных
люэсом на задней и боковых поверхностях шеи иногда образуются округлые
или овальные участки депигментации кожи, сливающиеся между собой в
виде своеобразного ожерелья ("ожерелье Венеры").
Усиление пигментации кожи шеи в виде воротника наблюдается у больных
пеллагрой (гиповитаминоз РР). При раке внутренних органов на задней
поверхности шеи может появиться выраженная пигментация коричневаточерного цвета, сочетающаяся с гиперкератозом кожи и образованием на ней
папилломатозных разрастаний (acanthosis nigricans).
Пальпация
Пальпация периферических лимфатических узлов
Заднешейные лимфатические узлы пальпируют одновременно с обеих сторон
в пространствах, расположенных между задним краем кивательных мышц и
наружным краем длинных мышц шеи (рис. 14а). Переднешейные
лимфатические узлы ощупывают вдоль внутренних краев кивательных мышц
(рис. 146). При пальпации шейных лимфатических узлов пальцы
располагают перпендикулярно длиннику шеи. Ощупывание проводят в
направлении сверху вниз.
Рис.14.Пальпация переднешейных (а) и заднешейных (б) лимфатических узлов.
Щитовидная железа
Нормальная щитовидная железа при осмотре не видна, однако перешеек ее
доступен для ощупывания. Известно несколько приемов пальпации
щитовидной железы. Рекомендуем ощупывать железу следующим образом.
Вначале врач ,фельдшер, встав перед больным, левой рукой фиксирует его
шею, а ладонь правой руки кладет продольно, пальцами вверх на переднюю
поверхность шеи, нащупывает щитовидный хрящ и просит больного слегка
поднять голову вверх. Затем, скользя пальцами вниз по поверхности
щитовидного хряща и далее по дужке перстневидного хряща,
78
непосредственно под ней находит поперечно лежащий валик перешейка
щитовидной железы (рис. 15a).
Рис.15.Пальпация щитовидной железы: ощупывание перешейка (а) и правой боковой
доли(б).
Перекатываясь кончиками пальцев через перешеек, определяет его ширину,
консистенцию, подвижность при глотании. После этого в бороздках,
образованных боковыми поверхностями щитовидного хряща и внутренними
краями кивательных мышц, непосредственно над верхним краем перешейка
пытается нащупать боковые доли железы. Пальпирует сомкнутыми
кончиками указательного, среднего и безымянного пальцев правой руки
вначале с одной стороны, а затем — с другой. Направление пальпации — от
щитовидного хряща к кивательной мышце (рис. 15б). Для удобства
пальпации можно надавить левой рукой на щитовидный хрящ с
противоположной стороны. Если боковые доли пальпируются, определяет их
свойства: размеры, форму, плотность и однородность консистенции, степень
смещаемости при ощупывании, наличие болезненности и спаянности с кожей
и окружающими тканями. Описанный метод пальпации щитовидной железы
желательно сочетать со следующим приемом.
Рис.16.Пальпация щитовидной железы (второй способ): ощупывание перешейка(а) и
боковой доли(б).
Врач, фельдшер встав позади больного, охватывает его шею обеими
ладонями таким образом, чтобы большие пальцы находились на ее задней
поверхности, а остальные лежали на передней поверхности. Затем средними
пальцами обеих рук ниже Щитовидного хряща находит перешеек железы и,
перекатываясь через него в продольном направлении, проводит ощупывание
(рис. 16а). После этого кончиками двух-трех пальцев пытается одновременно
с обеих сторон нащупать боковые доли, пальпируя в направлении от
щитовидного хряща к кивательной мышце (рис. 16 б). Чтобы определить
степень смещаемости щитовидной железы, врач, соединив концы средних
пальцев под щитовидным хрящом, просит больного набрать в рот воды и
сделать глоток. Щитовидная железа смещается при глотании вверх, проходит
под средними пальцами врача (фельдшера) и таким образом ощупывается.
Данный прием позволяет также пропальпировать железу при ее загрудинном
расположении. В норме при пальпации щитовидной железы боковые доли ее
не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего,
гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной
консистенции. Ширина перешейка не превышает ширину среднего пальца
руки. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается
при глотании.
79
Увеличение щитовидной железы называется зобом. Выделяют пять
степеней зоба:
I.
II.
III.
IV.
V.
железа визуально не определяется, однако перешеек ее расширен,
утолщен и отчетливо пальпируются боковые доли железы;
умеренно увеличенная железа становится заметной при глотании;
увеличенная железа сглаживает контуры передней поверхности шеи и
выполняет яремную ямку ("толстая шея");
значительно увеличенная железа выходит за наружные края
кивательных мышц и за пределы яремной вырезки грудины, изменяя
конфигурацию шеи;
резко выраженное увеличение железы приводит к значительной
деформации шеи и обезображиванию ее контуров.
Увеличение размеров щитовидной железы наблюдается при тиреотоксикозе
(базедова болезнь, или болезнь Грайвса), тиреоидите и опухолевом
поражении. У больных тиреотоксикозом щитовидная железа увеличивается
равномерно либо преимущественно увеличивается одна из ее долей. Однако
железа при этом сохраняет нормальную консистенцию, не спаяна с кожей и
окружающими тканями, хорошо смешается и безболезненна. При тиреоидите
железа увеличивается неравномерно, становится плотной, болезненной,
покрывающая кожа может быть гиперемированной, горячей на ощупь. У
больных раком щитовидной железы в толще ее прощупывается плотное
узловатое или бугристое образование, спаянное с кожей, прорастающее в
окружающие ткани и не смещающееся при глотании. При этом изменяется
голос и появляется затрудненное с шумным вдохом дыхание.
1.3.Дополнительные методы обследования
Для уточнения диагноза проводят следующие исследования:
Общеклинические методы исследования
Измерение АД и подсчет пульса, подсчет ЧДД. Так, при повреждении обеих
гемисфер мозга или диэнцефальном повреждении наступает нарушение
дыхания в виде Чейна-Стокса, при бульбарных поражениях - атаксическое
дыхание, при мезэнцефальном поражении - гипервентиляция. Проводят
обследование глазного дна при травмах и заболеваниях головного мозга,
80
исследование крови при воспалительных и опухолевых процессах. Важным
исследованием является исследование спинномозговой жидкости при
помощи люмбальной пункции, которая проводится в III-IV поясничном
позвонке при положении пациента лежа на боку с приведенной головой и
ногами к животу. При повышении внутричерепного давления ликвор
вытекает струей, при опухолях и блокаде вообще ликвора нет (в норме
ликвор вытекает каплями, светло-прозрачного цвета). Обязательным
условием после проведения пункции является соблюдение пациентом 2часового строгого постельного режима в положении лежа на спине, без
подушки, затем полупостельного режима в течение 2 дней.
Рентгенологические методы исследования
Это, прежде всего краниография – обзорный снимок черепа в двух
проекциях при переломах костей, вывихах челюсти, опухолях, при
повышении
внутричерепного
давления.
Пневмоэнцефалография
проводится при опухолях и абсцессах головного мозга с введением в
субарахноидальное пространство спинного мозга воздуха. Ангиография –
исследование состояния сосудов головного мозга путем введение, в них
рентгеноконтрастного вещества. Это исследование даёт возможность изучить
форму и положение сосудов, скорость кровотока с целью диагностики
опухоли, аневризмы, ангиомы. Важным методом исследования является
компьютерная томография – послойное исследование мозга при опухолях,
воспалениях и травмах мозга.
МРТ головы
Показания к МРТ головы
Показаниями к МРТ головы являются:
1. Неотложные состояния:



Черепно-мозговая травма (после КТ).
Острое нарушение мозгового кровообращения.
Экстренные ситуации у послеоперационных больных.
81
2. Плановые исследования:










Подозрение на опухоль головного мозга или его оболочек.
Диагностика дегенеративных или демиелинизирующих заболеваний.
Диагностика очаговых воспалительных процессов головного мозга.
Выявление артериовенозных аневризм головного мозга.
Оценка состояния ликворопроводящих путей и ликворосодержащих
структур головного мозга (кисты, гигромы).
Выявление аномалий развития мозга.
Оценка состояния головного мозга после перенесенного нарушения
мозгового кровообращения.
Оценка состояния головного мозга после черепно-мозговой травмы.
Оценка результатов оперативного лечения заболеваний головного
мозга. Выявление заболеваний гипофиза.
Лицевой череп: объемные поражения орбиты, глазных яблок,
объемные поражения придаточных пазух, носоглотки.
Электрофизиологические методы исследования
К электрофизиологическим методам исследования относят ЭЭГэлектроэнцефалография, это регистрация электрической активности мозга
для
определения
локализации
патологического
процесса.
РЭГреоэнцефалография - метод исследования кровенаполнения сосудов
головного
мозга
при
нарушении
мозгового
кровообращения.
Эхоэнцефалография – метод ультразвукового исследования головного мозга
с целью уточнения локализации патологического процесса (опухоли, кист).
Электромиография (ЭМГ) – метод объективной регистрации биотоков
скелетных мышц во время сокращений для определения парезов и параличей.
1.4.Задание для самоподготовки
С целью выявления исходного уровня знаний студентов преподаватель
предлагает ответить им на следующие вопросы:
1. Правила проведения осмотра при повреждении и заболевании головы и
шеи.
2. Назовите способы исследования активных движений в области головы и
шеи.
3.Опишите технику пальпации периферических лимфатических узлов
головы, шеи.
82
4. Опишите технику пальпация щитовидной железы.
5.Перечислите дополнительные методы исследования
диагноза повреждений и заболеваний головы и шеи.
для
уточнения
6. Назовите основные рентгенологические методы исследования.
7. Какие методы электрофизиологических исследований головы вы знаете?
Ситуационная задача № 1
В стационар доставлен юноша без сознания. Со слов сопровождающих
установлено, что пострадавший упал с крыши одноэтажного дома,
ударившись головой. При осмотре повреждения опорно-двигательного
аппарата не обнаружено.АД-120/80 мм рт.ст.,пульс-58 ударов в минуту.
Задание:
1.Какой вид рентгенологического исследования необходимо провести
больному с целью исключения перелома костей черепа?
Ситуационная задача № 2
83
В хирургический кабинет поликлиники обратился больной с жалобами на
наличие образования в области шеи, появившегося около года назад, которое
постоянно травмируется воротом одежды, при мытье.
Задание:
1.Какие методы объективного осмотра необходимо использовать при
обследовании больного?
Ситуационная задача № 3
В приемное отделение доставлен больной с места катастрофы. Из анамнеза
выяснено, что при столкновении автомобилей пострадавший ударился
головой, потерял на несколько минут сознание. В настоящее время беспокоит
головокружение, тошнота, отмечалась неоднократная рвота. На обзорных
рентгенограммах черепа костных повреждений нет. Дежурный врач высказал
предположение о внутричерепной гипертензии.
Задание:
1.Каким методом электрофизиологического исследования можно выявить
повышение внутричерепного давления?
Глава 2
Исследование пациента с заболеваниями органов дыхания
Приступая к исследованию системы органов дыхания, вначале визуально
определяют форму и симметричность грудной клетки, затем частоту
дыхания, его ритмичность, глубину и равномерность участия обеих половин
грудной клетки в акте дыхания. Кроме того, обращают внимание на
соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха, а также на то, какие
мышцы участвуют в дыхании.
Жалобы больных с заболеваниями органов дыхания:
Кашель
Кашель:
84
1. с изменением тембра - короткий и тихий кашель при плевритах,
начале пневмонии, неврозах; "лающий" и громкий при набухании
голосовых связок, сдавлении трахеи, поражении гортани, истерии;
сиплый при воспалении голосовых связок; беззвучный при разрушении
голосовых связок, параличе их мышц;
2. с изменением характера - сухой кашель без выделения мокроты,
влажный с выделением (отхаркиванием) мокроты; которая может быть
слизистой, гнойной или гнилостной;
3. по продолжительности - периодический в виде покашливания, либо
приступообразный, а также бронхиального (бронхитического)
характера; постоянный при воспалении гортани, бронхов и раке легких;
4. по времени появления - "утренний" кашель при бронхоэктатической
болезни и абсцессе легких; "вечерний" кашель при бронхитах и
пневмонии; "ночной" кашель при туберкулезе легких, опухолях легких
и средостения; "нервный" кашель у больных истерией и невропатов
Кровохарканье
Кровохарканье - выделение крови при кашле из органов
бронхолегочной системы, расположенных ниже голосовых связок (при
раке, туберкулезе легких, абсцессе, пневмонии, инфаркте легких).
Одышка
Одышка - ощущение недостатка воздуха, которое выражается углублением
и учащением дыхания и наблюдается при различных заболеваниях,
сопровождающихся дыхательной недостаточностью.
Удушье
Удушье (астма) - крайняя степень одышки с затрудненным выдохом в виде
внезапного приступа.
Боли в грудной клетке:
1. боли, усиливающиеся при кашле, чихании, глубоком дыхании;
уменьшающиеся в положении на больном боку (при плевритах,
инфаркте легких, крупозном воспалении легких);
2. поверхностные боли, носящие обычно локализованный характер и
резко усиливающиеся при движениях, пальпации ребер (при
межреберной невралгии, грудном радикулите, поражениях кожи);
3. боли в левой половине грудной клетки, возникающие при физической
нагрузке, волнении, отрицательных эмоциях, локализующиеся главным
образом в области сердца или за грудиной, уменьшающиеся или
85
полностью проходящие после приема нитроглицерина, валидола и
других сердечных средств;
4. боли в брюшной полости, иррадиирущие в грудную клетку (при
приступе желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка, раке
желудка).
Анамнез заболевания
При изучении анамнеза заболевания оценивают его начало, факторы,
предшествовавшие развитию болезни и профессиональные факторы,
наследственную отягощенность и вредные привычки.
Начало заболевания:
1. острое начало, характеризующееся внезапным подъемом
температуры, ознобом, профузным потоотделением (при острой
пневмонии, абсцессе легких, остром трахеобронхите);
2. постепенное начало с медленным постепенным нарастанием
температуры и потливостью (при хронической пневмонии,
бронхите, некоторых формах туберкулеза легких).
Факторы, предшествующие началу заболевания:
1. переохлаждение;
2. контакт с инфекционным или туберкулезным больным;
3. перенесенные в прошлом простудные заболевания.
Профессиональные факторы:
1. контакт с пылью двуокиси кремния и силикатами
(пневмокониозы, силикозы);
2. контакт с токсическими веществами и газами при хронических
(токсических) бронхитах.
Наследственная
отягощенность:
наличие
у
ближайших
родственников аллергических заболеваний (бронхиальной астмы,
экземы), опухолевых заболеваний, туберкулеза.
Вредные привычки: курение на протяжении длительного (более 15-20
лет) времени по 1-2 пачки сигарет или папирос в день,
злоупотребление алкогольными напитками (употребление крепких
спиртных напитков, виноградных вин, алкогольных напитков
домашнего изготовления, наличие запоев, лечение в ЛТП и пр.).
Внешние признаки, характерные для легочного больного
86
1. распространенный (диффузный) цианоз, характеризующийся наличием
синюшной окраски кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
2. изменение ногтей и концевых фаланг пальцев кистей и стоп в виде
"часовых стекол" (при гнойных заболеваниях легких);
3. изменение формы пальцев кистей рук ("барабанные палочки") - при
хронических нагноительных заболеваниях легких (абсцессе легких,
бронхоэктатической болезни, диффузной пневмосклерозе);
4. увеличенные шейные лимфоузлы или рубцы - следствие перенесенного
в прошлом туберкулеза (скрофулодерма);
5. характерный внешний вид больного во время приступа бронхиальной
астмы;
6. внешний вид больного с острой пневмонией (типичное выражение
лица лихорадящего больного);
7. низкое положение больного в постели.
87
2.1.Физические методы исследования
Осмотр
Грудную клетку осматривают со всех сторон при прямом и боковом
освещении. О форме ее судят по соотношению переднезаднего и
поперечного размеров (определяют визуально или измеряют специальным
циркулем), выраженности над- и подключичных ямок, ширине межреберных
промежутков, направлению ребер в нижнебоковых отделах, величине
эпигастрального угла. В том случае, когда эпигастральный угол не очерчен,
для того, чтобы определить его величину, необходимо прижать к реберным
дугам ладонные поверхности больших пальцев, уперевшись их кончиками в
мечевидный отросток (рис.17).
Рис.17.Определение эпигастрального угла.
При измерении окружности грудной клетки целесообразно сравнить с
обеих сторон расстояние от середины грудины до остистого отростка
позвонка. Частоту дыхания обычно определяют путем визуального
наблюдения за дыхательными экскурсиями грудной клетки, однако при
поверхностном дыхании больного следует положить ладонь на подложечную
область его и вести счет дыхательных движений по приподниманию кисти на
вдохе. Подсчет дыхательных движений ведут в течение одной или более
минут, причем делать это нужно незаметно для больного, поскольку дыхание
является произвольным актом. О ритмичности дыхания судят по
равномерности дыхательных пауз, а глубину дыхания определяют по
амплитуде дыхательных экскурсий ребер. Кроме того, сравнивая с обеих
сторон амплитуду движений ребер, ключиц, углов лопаток и надплечий,
получают представление о равномерности участия обеих половин грудной
клетки в акте дыхания. Сопоставляя продолжительность вдоха и выдоха,
необходимо обратить внимание на интенсивность шума, создаваемого
воздушным потоком в обе фазы дыхания. Далее отмечают, какие мышцы
(диафрагма или межреберные) преимущественно участвуют в дыхании,
принимает ли в нем участие вспомогательная мускулатура и в какую фазу
дыхания. В норме грудная клетка правильной, симметричной формы.
У нормостеников она имеет форму усеченного конуса, обращенного
вершиной книзу, переднезадний размер ее составляет 2/3—3/4 от
поперечного размера, межреберные промежутки, над- и подключичные ямки
88
нерезко выражены, направление ребер в нижнебоковых отделах умеренно
косое, эпигастральный угол приближается к прямому. У астеников грудная
клетка узкая и уплощенная за счет равномерного уменьшения
переднезаднего и поперечного ее размеров, над- и подключичные ямки
глубокие, межреберные промежутки широкие, ребра идут круто вниз,
эпигастральный угол острый. У гиперстеников переднезадний и
поперечный размеры грудной клетки, напротив, равномерно увеличены,
поэтому она представляется широкой и глубокой, над- и подключичные ямки
едва очерчены, межреберные промежутки сужены, направление ребер
приближается к горизонтальному, эпигастральный угол тупой. Изменения
формы грудной клетки могут быть обусловлены патологией легочной ткани
либо неправильным формированием скелета в процессе развития.
Врожденные аномалии развития грудной клетки иногда приводят к
образованию вдавления в виде воронки в нижней части грудины
(воронкообразная грудная клетка, или "грудь сапожника") либо, реже,
продолговатого углубления, идущего вдоль верхнего и среднего отделов
грудины (ладьевидная грудная клетка). Ладьевидная форма грудной клетки
обычно сочетается с врожденным заболеванием спинного мозга,
характеризующимся
нарушением
болевой
и
температурной
чувствительности (сирингомиелия). Килевидная форма грудной клетки
может выявляться также при синдроме Марфана. Нарушение
симметричности грудной клетки наблюдается при увеличении либо
уменьшении объема одной ее половины, а также при наличии локальных
выпячиваний грудной стенки ( см.таблицу № 3).
Так, скопление
значительного количества жидкости или воздуха в одной из плевральных
полостей приводит к увеличению размеров соответствующей половины
грудной клетки. При этом на пораженной стороне межреберные промежутки
расширяются и сглаживаются, над- и подключичные ямки выбухают, плечо,
ключица и лопатка приподняты, позвоночник искривлен выпукл остью в
больную сторону. При рубцовом сморщивании легкого или плевры,
ателектазе (спадении) легкого либо после его резекции пораженная половина
грудной клетки, напротив, уменьшается в объеме. Она становится плоской и
узкой, межреберные промежутки на стороне поражения втянуты и резко
сужены, ребра иногда находят друг на друга, над- и подключичные ямки
западают, плечо, ключица и лопатка опущены, позвоночник искривлен
выпуклостью в здоровую сторону. Локальные выбухания грудной клетки
возникают у больных врожденными пороками сердца (сердечный горб),
аневризмой аорты, а кроме того, при воспалительном или опухолевом
поражениях самой грудной стенки. При опухоли верхушки легкого или
локальном увеличении лимфатических узлов может наблюдаться
сглаженность соответствующих над- и подключичной ямок.
Таблица № 3. Интерпретация результатов осмотра грудной клетки
Симметричность
Симметричность
Изменения
Синдромы или
89
дыхательных
грудной летки при межреберных
движений грудной спокойном дыхании промежутков
клетки при
глубоком дыхании
Отсутствие
отставания одной
половины грудной
клетки в дыхании.
Грудная клетка
симметрична
Отставание одной
Грудная клетка
из половин грудной
симметрична
клетки при дыхании
Изменений нет
Межреберные
промежутки
расширены,
"бочкообразная"
грудная клетка
заболевания
1. Норма
2. Бронхообструктивный
синдром.
3.Эмфизема легких
1.Долевое уплотнение
Изменений
2.Массивное очаговое
межреберных
уплотнение в легких
промежутков чаще
3.Большая полость в
нет
легком
-
Увеличение
пораженной
половины грудной
клетки
Сглаживание или
выбухание
1. Гидроторакс
межреберных
2. Пневмоторакс
промежутков
(симптом Литтена)
-
Возможно
уменьшение
пораженной
половины грудной
клетки (реже - ее
западение)
Уменьшение
межреберных
промежутков или
отсутствие их
втяжения при
дыхании
1.Обтурационный
ателектаз
2. Фиброторакс
3. Сморщивание ткани
легкого (последствия
резекции легкого, цирроз
легкого)
Оценка дыхания
Частота дыхания у взрослых в норме составляет 12-18 в минуту. У
новорожденных частота дыхания достигает 40-45 в минуту, к 5 годам она
снижается до 25-30, а в период полового созревания — до 20 в минуту. У
женщин дыхание несколько более частое, чем у мужчин. В положении лежа
и, особенно, во сне дыхание уряжается. Дыхательные движения в норме
ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно
участвуют в акте дыхания, вдох активный и относительно короткий, выдох
пассивный и более продолжительный. Шум, создаваемый струей воздуха в
обе фазы дыхания, едва слышен. У мужчин дыхание происходит, главным
образом, за счет сокращения диафрагмы, в связи с чем во время вдоха
брюшная стенка смещается вперед и объем живота увеличивается
(диафрагмальный, или брюшной, тип дыхания). Дыхательные движения у
женщин совершаются преимущественно за счет сокращения межреберных
мышц, поэтому во время вдоха у них грудная клетка приподнимается и
расширяется (реберный, или грудной, тип дыхания). Однако иногда у
90
здоровых мужчин и женщин в дыхании принимают участие как диафрагма,
так и межреберные мышцы без заметного преобладания одного из указанных
типов дыхания. В таких случаях говорят о смешанном типе дыхания.
Увеличение частоты дыхания более 18 в минуту (тахипноэ) в сочетании с
уменьшением его глубины (поверхностное дыхание) наблюдается при
дыхательной или сердечной недостаточности, а также при выраженной
анемии. В норме соотношение частоты дыхания и пульса составляет 1/4.
Отставание одной из половин грудной клетки в акте дыхания проявляется
уменьшением ее дыхательных экскурсий по сравнению с другой половиной.
Такое отставание может быть обусловлено наличием на соответствующей
стороне распространенного поражения легочной ткани (пневмония,
туберкулез, ателектаз, рак, инфаркт), плеврального выпота, пневмоторакса,
обширных плевральных сращений или паралича купола диафрагмы. Кроме
того, при некоторых заболеваниях (сухой плеврит, перелом ребер,
межреберная невралгия или миозит межреберных мышц) больные
произвольно сдерживают дыхательные движения одной половины грудной
клетки, чтобы избежать возникающих при этом резких болей. Появление у
мужчины характерного для женщин реберного типа дыхания может быть
вызвано острой патологией органов брюшной полости с раздражением
брюшины, значительным повышением внутрибрюшного давления либо
поражением диафрагмы. Диафрагмальный тип дыхания у женщин обычно
наблюдается при сухом плеврите, переломе ребер, межреберной невралгии
или миозите межреберных мышц. Поражения головного мозга могут
сопровождаться нарушением ритма дыхания с появлением особых видов
патологического аритмичного так называемого периодического дыхания:
Чейна-Стокса, Грокко или Биота. При дыхании Чейна-Стокса в течение 1012 дыхательных циклов глубина дыхательных движений вначале нарастает, а
затем, достигнув максимума, убывает, после чего наблюдается задержка
дыхания (апноэ) продолжительностью до одной минуты, и вновь следует
период из 10-12 вначале нарастающих, а потом убывающих по глубине
дыхательных движений, вновь происходит задержка дыхания до одной
минуты. Аналогичный тип дыхания, но без продолжительных пауз апноэ,
называется дыханием Грокко. Этот тип дыхания называют еще
диссоциированным, поскольку при нем нарушена координация участия в
дыхании межреберных мышц и диафрагмы. Для агонирующих больных
характерно дыхание Биота, при котором периоды из нескольких следующих
друг за другом равномерных, обычной глубины дыхательных движений
прерываются паузами апноэ продолжительностью от нескольких секунд до
полминуты.
Пальпация грудной клетки
91
Вначале определяют степень резистентности грудной клетки, затем
ощупывают ребра, межреберные промежутки и грудные мышцы. После этого
исследуют феномен голосового дрожания. Больного исследуют в положении
стоя или сидя
Определение резистентности грудной клетки
Резистентность (упругость) грудной клетки определяют по сопротивлению ее
сдавлению в различных направлениях. Вначале врач, фельдшер ладонь
одной руки кладет на грудину, а ладонь другой — на межлопаточное
пространство, при этом обе ладони должны располагаться параллельно друг
другу и находиться на одном уровне. Толчкообразными движениями
сдавливает грудную клетку в направлении сзади наперед (рис. 18а).
Рис.18.Определение резистентности грудной
переднезаднем(а) и поперечном(б) направлениях.
клетки
путем
сдавления
её
в
Затем аналогичным образом поочередно производит сдавливание в
переднезаднем направлении обеих половин грудной клетки на симметричных
участках. После этого кладут ладони на симметричные участки боковых
отделов грудной клетки и сдавливают ее в поперечном направлении (рис.
18б). Далее, положив ладони на симметричные участки правой и левой
половин грудной клетки, последовательно ощупывают ребра и межреберные
промежутки спереди, с боков и сзади. Определяют целостность и гладкость
поверхности ребер, выявляют болезненные участки. При наличии
болезненности в каком-либо межреберье ощупывают весь межреберный
промежуток от грудины до позвоночника, определяя протяженность участка
болезненности. Отмечают, изменяется ли боль при дыхании и наклонах
туловища в стороны. Грудные мышцы ощупывают путем захватывания их в
складку между большим и указательным пальцами. В норме грудная клетка
при сдавление упругая, податливая, особенно в боковых отделах. При
ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая.
Пальпация грудной клетки безболезненна.
Определение болезненности грудной клетки
Целью пальпаторного исследования является определение болезненности
грудной клетки, резистентности грудной клетки и голосового дрожания.
Определение болезненности грудной клетки проводится в положении
больного сидя или стоя. Чаще пальпацию проводят двумя руками
одновременно, накладывая кончики пальцев обеих рук на симметричные
участки грудной клетки. Таким образом, пальпируют последовательно
надключичные области, ключицы, подключичные области, грудину, ребра и
92
межреберные промежутки, затем боковые отделы грудной клетки и далее над, меж и подлопаточные области. При выявлении участка болезненности,
его ощупывают более тщательно, при необходимости - двумя руками (для
выявления хруста отломков ребер, крепитации), при этом отмечают
изменение боли на высоте вдоха и выдоха, при наклонах туловища в
больную и здоровую стороны. Для дифференцирования боли, обусловленной
поражением мышц грудной клетки, мышцы захватывают в складку между
большим и указательным пальцем. Определение болезненности остистых
отростков и паравертебральных областей лучше проводить большим пальцем
правой руки. Выявляемые при пальпации грудной клетки болезненные зоны
и точки являются источником болевых ощущений (кожа, подкожная
клетчатка, мышцы, межреберные нервы, костная ткань, плевра). Наличие
повышенного сопротивления (ригидность) грудной клетки оказываемому
на нее давлению наблюдается при значительном плевральном выпоте,
крупных опухолях легких и плевры, эмфиземе легких, а также при
окостенении реберных хрящей в старческом возрасте. Болезненность
ребер на ограниченном участке может быть обусловлена их переломом или
воспалением надкостницы (периостит). При переломе ребра в месте
пальпаторно выявляемой болезненности при дыхании появляется
характерный хруст, вследствие смещения костных отломков. При периостите
в области болезненного участка ребра прощупываются его утолщение и
неровность поверхности. Периостит III-V ребер слева от грудины (синдром
Титце) может имитировать кардиалгию. У больных, перенесших рахит, в
местах перехода костной части ребер в хрящевую пальпаторно нередко
определяются
утолщения
—
"рахитические
четки".
Диффузная
болезненность всех ребер и грудины при пальпации и поколачивании по ним
часто бывает при заболеваниях костного мозга. Болезненность, возникающая
при пальпации межреберий, может быть вызвана поражением плевры,
межреберных мышц или нервов. Боль, обусловленная сухим (фибринозным)
плевритом, нередко выявляется более чем в одном межреберье, но не на всем
протяжении межреберных промежутков. Такая локальная боль усиливается
во время вдоха и при наклоне туловища в здоровую сторону, однако она
ослабевает, если ограничить подвижность грудной клетки путем сдавления
ее с обеих сторон ладонями. В некоторых случаях у больных сухим
плевритом при пальпации грудной клетки над пораженным участком можно
ощутить грубый шум трения плевры. В случае поражения межреберных
мыши болезненность при пальпации выявляется на всем протяжении
соответствующего межреберного промежутка, а при межреберной невралгии
пальпаторно определяются три болевые точки в местах поверхностного
расположения нерва: у позвоночника, на боковой поверхности грудной
клетки и у грудины. Для межреберной невралгии и миозита межреберных
мышц также характерна связь боли с дыханием, однако она усиливается при
наклоне в больную сторону. Выявление болезненности при ощупывании
грудных мышц указывает на их поражение (миозит), которое может быть
93
причиной жалоб больного на боли в прекордиальной области. У больных со
значительным выпотом в плевральную полость в ряде случаев удается
пальпаторно определить утолщение кожи и пастозность над нижними
отделами соответствующей половины грудной клетки (симптом Винтриха).
При повреждении легочной ткани может развиться подкожная эмфизема
грудной клетки. В этом случае визуально определяются участки припухлости
подкожной клетчатки, при пальпации которых возникает крепитация.
Определение голосового дрожания
Наиболее информативна пальпация при определении голосового дрожания.
Голосовое дрожание - это ощущение вибрации грудной клетки, которое
получают руки врача, наложенные на грудную клетку пациента, когда
последний громким и низким голосом произносит слова со звуком "р"
(например "тридцать три", "раз, два, три" и т. д.). Колебание голосовых
связок передается в грудную клетку за счет воздуха, находящегося в трахее,
бронхах и альвеолах. Для определения голосового дрожания необходимо,
чтобы бронхи были проходимы, а легочная ткань прилегала к грудной
стенке. Дрожание грудной клетки проверяется одновременно двумя руками
над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди и
сзади. При определении голосового дрожания больной громким низким
голосом (басом) повторяет слова, содержащие звук "р", например: "тридцать
три", "сорок три", "трактор" или "Арарат". Врач, фельдшер в это время
кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки, слегка
прижимает к ним пальцы и определяет выраженность вибрирующих
сотрясений грудной стенки под каждой из ладоней, сравнивая полученные с
обеих сторон ощущения между собой, а также с голосовым дрожанием на
соседних участках грудной клетки. При выявлении неодинаковой
выраженности голосового дрожания на симметричных участках и в
сомнительных случаях положение рук следует изменить: правую руку
положить на место левой, а левую — на место правой и повторить
исследование. При определении голосового дрожания на передней
поверхности грудной клетки больной стоит с опущенными руками, а врач
встает перед ним и кладет ладони под ключицами так, чтобы основания
ладоней лежали на грудине, а концы пальцев были направлены кнаружи (рис.
19а).
Рис.19.Определение голосового дрожания (а)-на передней поверхности грудной клетки.
Затем врач, фельдшер просит больного поднять руки за голову и кладет свои
ладони на боковые поверхности грудной клетки таким образом, чтобы
пальцы были расположены параллельно ребрам, а мизинцы лежали на уровне
V ребра (рис. 19б). Далее врач, фельдшер встает позади больного и кладет
94
ладони сверху на надплечья так, чтобы основания ладоней лежали на остях
лопаток, а кончики пальцев находились в надключичных ямках (рис. 19в).
(б) -на боковой поверхности
После этого предлагает больному слегка наклониться вперед, опустив
голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом
лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство, которое врач
пальпирует, положив ладони продольно с обеих сторон от позвоночника
(рис. 19г). Затем кладет ладони в поперечном направлении на подлопаточные
области непосредственно под нижними углами лопаток так, чтобы основания
ладоней находились у позвоночника, а пальцы были направлены кнаружи и
располагались по ходу межреберий (рис. 19д).
В норме голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одинаковое на
симметричных участках грудной клетки. Однако, ввиду анатомических
особенностей правого бронха, голосовое дрожание над правой верхушкой
может быть несколько более сильным, чем над левой. При некоторых
патологических процессах в системе органов дыхания голосовое дрожание
над пораженными участками может усиливаться, ослабевать либо полностью
исчезать. Усиление голосового дрожания происходит при улучшении
95
проведения звука в легочной ткани и обычно определяется локально над
пораженным участком легкого. Причинами усиления голосового дрожания
могут быть крупный очаг уплотнения и снижения воздушности легочной
ткани, например, при крупозной пневмоний, инфаркте легкого либо
неполном компрессионном ателектазе. Кроме того, голосовое дрожание
бывает усиленным над полостным образованием в легком (абсцесс,
туберкулезная каверна), но только в случае, если полость больших размеров,
расположена поверхностно, сообщается с бронхом и окружена уплотненной
легочной тканью. Равномерно ослабленное, едва ощутимое, голосовое
дрожание над всей поверхностью обеих половин грудной клетки
наблюдается у больных эмфиземой легких. Следует, однако, учитывать, что
голосовое дрожание может быть незначительно выраженным над обоими
легкими и при отсутствии какой-либо патологии в системе органов дыхания,
например, у больных с высоким или тихим голосом, утолщенной грудной
стенкой. Ослабление или даже исчезновение голосового дрожания может
быть также обусловлено оттеснением легкого от грудной стенки, в
частности, скоплением воздуха или жидкости в плевральной полости. В
случае развития пневмоторакса ослабление или исчезновение голосового
дрожания наблюдается над всей поверхностью поджатого воздухом легкого,
а при выпоте в плевральную полость — обычно в нижних отделах грудной
клетки над местом скопления жидкости. При полном закрытии просвета
бронха, например, вследствие его обтурации опухолью или сдавления извне
увеличенными лимфатическими узлами, голосовое дрожание над
соответствующим данному бронху спавшимся участком легкого (полный
ателектаз) отсутствует.
Перкуссия легких
При исследовании системы органов дыхания перкуссию применяют для
выявления патологических изменений в легочной ткани и плевральных
полостях (сравнительная перкуссия), а также для определения легочных
границ (топографическая перкуссия). Ее по возможности проводят при
вертикальном положении больного. При перкуссии на передней поверхности
грудной клетки больной стоит (сидит) с опущенными руками, на боковых
поверхностях грудной клетки — поднимает руки за голову, а на задней
поверхности грудной клетки — слегка наклоняется вперед, опустив голову, и
скрещивает руки на груди, положив ладони на плечи. Дыхание больного во
время исследования должно быть ровным и неглубоким. Врач, фельдшер
проводит перкуссию стоя или сидя в зависимости от положения и роста
больного. При перкуссии на передней и боковых поверхностях грудной
клетки врач находится перед больным, на задней поверхности грудной
клетки — позади него.
Сравнительная перкуссия
96
Перкуссию легких удобнее всего производить при спокойном вертикальном
(стоячем или сидячем) положении больного. Его руки должны быть опущены
или располагаться на коленях. Проводится последовательно на передней,
боковых и задней поверхностях грудной клетки. При этом поочередно
перкутируют на симметричных участках обеих половин грудной клетки.
Определяют характер звука в каждой точке перкуссии и сравнивают его с
перкуторным звуком на противоположной стороне, а также со звуком на
соседних участках легких.
Опознавательные линии грудной клетки:
1. передняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая через
середину грудины;
2. правая и левая грудинные линии - линии, проходящие по краям
грудины;
3. правая и левая срединно-ключичные линии - вертикальные линии,
проходящие через середины обеих ключиц;
4. правая и левая окологрудинные линии - вертикальные линии,
проходящие посередине между грудинными и срединно-ключичными
линиями;
5. правая и левая передние, средние и задние аксиллярные
(подмышечные) линии - вертикальные линии, проходящие по
переднему краям, середине и заднему краю подмышечной впадины;
6. правая и левая лопаточные линии - вертикальные линии,
проходящие через углы лопаток;
7. задняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая по
остистым отросткам позвонков;
8. околопозвоночные линии (правая и левая) - вертикальные линии,
проходящие на середине расстояния между задней позвоночной и
лопаточными линиями.
Техника сравнительной перкуссии
Вначале врач встает перед больным и перкутирует поочередно в обеих
надключичных ямках. Для этого палец-плессиметр располагает
непосредственно выше ключицы и параллельно ей. Затем перкутирует
пальцем-молоточком по ключицам, используя их в качестве плессиметра.
Далее перкутирует в I и II межреберьях по срединно-ключичным линиям,
располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков (рис. 21а).
В нижележащих отделах передней поверхности грудной клетки
сравнительную перкуссию не проводят, т. к. слева ниже II межреберья
расположена сердечная тупость, а справа характер перкуторного звука был
определен перед исследованием правой границы сердца.
97
Рис.21.Схема сравнительной перкуссии(а)-по передней поверхности грудной клетки.
На боковых поверхностях грудной клетки сравнительную перкуссию
последовательно проводят по передним, средним и задним подмышечным
линиям. Врач, фельдшер просит больного поднять руки за голову и
перкутирует поочередно с обеих сторон вначале в подмышечных ямках, а
затем в IV и V межреберьях, располагая палец-плессиметр по ходу
межреберных промежутков (рис. 21б). В нижележащих межреберьях по
подмышечным линиям сравнительную перкуссию обычно не проводят, ввиду
того, что слева близко расположена область тимпанического звука
пространства Траубе, а справа — область печеночной тупости.
Для проведения сравнительной перкуссии на задней поверхности грудной
клетки (рис. 21в) врач, фельдшер встает позади больного и просит его слегка
наклониться вперед, опустив голову и скрестить руки на груди, положив
ладони на плечи. При этом лопатки расходятся в стороны, расширяя
межлопаточное пространство. Вначале перкутирует в надлопаточных
областях. С этой целью палец-плессиметр устанавливает выше ости лопатки
и параллельно ей.
Затем последовательно перкутирует на симметричных участках верхнего,
среднего и нижнего отделов межлопаточного пространства, располагая
палец-плессиметр поочередно справа и слева от позвоночника и параллельно
ему (по лопаткам перкуссию не проводят). После этого перкутирует с обеих
сторон в подлопаточных областях, в частности, в VII, VIII и IX межреберьях
вначале по околопозвоночным и далее по лопаточным линиям. При этом
палец-плессиметр устанавливает в поперечном направлении по ходу
межреберных промежутков. В норме при сравнительной перкуссии над всей
поверхностью обоих легких выявляется ясный легочный звук, в основном,
одинаковый на симметричных участках грудной клетки ( см.таблицу №4).
Вместе с тем, нужно иметь в виду, что над левой верхушкой перкуторный
звук может быть несколько более "ясным", чем над правой, что обусловлено,
главным образом, большей толщиной мышц плечевого пояса справа (у
больного "левши" более ясный перкуторный звук может выявляться нал
правой верхушкой). В случае обнаружения участка, над которым при
перкуссии вместо ясного легочного звука отмечается изменение
перкуторного звука, следует указать координаты этого участка, а также
ориентировочно определить, в какой доле легкого он расположен. Как
известно, оба легких имеют верхнюю и нижнюю доли, а правое легкое, кроме
того, еще среднюю долю. На заднюю поверхность грудной клетки с обеих
сторон проецируются верхняя и нижняя доли, граница между которыми
98
проходит по линии, соединяющей точку пересечения IV ребра с задней
подмышечной линией и остистый отросток III грудного позвонка. На
боковой и передней поверхностях левой половины грудной клетки граница
между верхней и нижней долями левого легкого проходит по линии,
соединяющей указанную точку с местом прикрепления VI ребра к грудине.
Аналогичная линия на боковой и передней поверхностях правой половины
грудной клетки соответствует границе между средней и нижней долями
правого легкого, тогда как граница между его верхней и средней долями
проходит горизонтально по ходу IV ребра от задней подмышечной линии до
правого края грудины. Локальное притупление перкуторного звука
свидетельствует об уплотнении и уменьшении воздушности участка
легочной ткани в зоне перкуссии (пневмония, туберкулез, опухоль, ателектаз,
инфаркт легкого). Притупление перкуторного звука в межлопаточном
пространстве на уровне IV-VI грудных позвонков может быть вызвано
расширением средостения, например, вследствие увеличения в нем
лимфатических узлов. В отличие от ясного легочного звука, притупленный
звук более тихий, выше по тональности и менее продолжительный, однако
при указанных патологических процессах не достигает характера тупого
звука, получаемого при перкуссии над плотными безвоздушными органами.
В то же время при скоплении жидкости в плевральных полостях
(экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс) перкуссия над выпотом
выявляет тупой звук, напоминающий звук, получаемый при перкуссии над
мышцами бедра ("бедренная тупость"). Обычно в этом случае тупой
перкуторный звук определяется над нижним отделом плевральной полости,
где скапливается жидкость. Однако при осумкованным плеврите зона тупого
звука может располагаться атипично. У больных эмфиземой легких над
всеми отделами грудной клетки при перкуссии определяется коробочный
звук вследствие повышения воздушности легочной ткани. При рубцовом
сморщивании или резекции одного легкого компенсаторно возникает
викарная (заместительная) эмфизема здорового легкого, над которым
перкуторно будет определяться тимпанический звук. Скопление воздуха в
плевральной полости (пневмоторакс) также приводит к появлению
коробочного звука над всей поверхностью соответствующей половины
грудной клетки. Выявление коробочного звука на ограниченном участке
обычно свидетельствует о наличии в легком поверхностно расположенной,
крупной, заполненной воздухом, гладкостенной полости, например, абсцесса
или туберкулезной каверны, В этом случае можно отметить повышение
тональности звука, если во время перкуссии больной открывает рот (феномен
Винтриха) или делает глубокий вдох (феномен Фридрейха). Если же полость
сообщается с бронхом через узкое щелевидное отверстие, то при перкуссии
над ней возникает своеобразный прерывистый дребезжащий тимпанический
звук, как при ударе по закрытому пустому сосуду с треснувшей стенкой
("шум треснувшего горшка"). Этот звук можно воспроизвести, если ударять
99
по колену кистями, сложив их в "замок", но не прижимая ладони плотно друг
к другу.
Таблица №4. Интерпретация результатов сравнительной перкуссии и
определения голосового дрожания
Перкуторный звук
Голосовое
дрожание
Синдромы
Ясный легочный
Не изменено
1. Норма
2. Сужение бронхов
Притупленный (или тупой)
Ослабление
1.Гидроторакс
2.Обтурационный ателектаз
3. Фиброторакс или шварты
-
Усиление
1.Очаговое уплотнение
2. Долевое уплотнение
Тимпанический
Ослабление
Пневмоторакс
-
Усиление
Полость в легких, сообщающаяся с
бронхом
Коробочный
Ослабление
Эмфизема легких
Притупленный с тимпаническим
Усиление
оттенком
1. Начальные стадии воспаления
2. Компрессионный ателектаз
Топографическая перкуссия легких
Включает последовательное определение их нижней границы, подвижности
нижнего легочного края, высоты стояния и ширины верхушек. Определение
каждого указанного параметра проводят вначале с одной стороны, а затем —
с другой.
Правила топографической перкуссии:
1. перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу,
дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому;
2. палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе,,
причем средняя фаланга пальца должна лежать на линии, вдоль
которой проводится перкуссия, в перпендикулярном ей направлении;
3. граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра,
обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук.
100
Используя тихие перкуторные удары, перкутируют от области ясного
легочного звука до места перехода его в тупой (или притупленный), что
соответствует границе легкого. Фиксируют пальцем-плессиметром
найденную границу и определяют ее координаты. При этом за границу
органа принимают край пальца-плессиметра, обращенный к области ясного
легочного звука. В тех случаях, когда необходимо произвести измерения,
удобно использовать для этого заранее известные длину или ширину фаланг
своих пальцев.
Определение нижней границы легких
Нижняя граница легких определяется по вертикальным опознавательным
линиям. Начинают определение по передним подмышечным линиям,
поскольку по правой срединно-ключичной линии нижняя граница легкого
уже была найдена ранее перед перкуссией правой границы сердца, а слева к
передней грудной стенке прилежит сердце. Врач, фельдшер встает перед
больным, просит его поднять руки за голову и последовательно перкутирует
по передней, средней и задней подмышечной линиям. Палец-плессиметр
располагает в подмышечной ямке параллельно ребрам и перкутирует по
ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы
перехода ясного легочного звука в тупой (рис22а).
Рис.22.Определение нижней границы правого легкого по передней подмышечной(а) и
лопаточной(б) линиям.
После этого врач, фельдшер встает позади больного, просит его опустить
руки и аналогичным образом проводит перкуссию по лопаточной линии,
начиная от нижнего угла лопатки (рис. 22б), а затем перкутирует по
околопозвоночной линии от того же уровня. Следует иметь в виду, что
определение нижней границы левого легкого по передней подмышечной
линии может быть затруднено вследствие близкого расположения области
тимпанического звука в пространстве Траубе. Для обозначения локализации
найденных нижних границ легких используют ребра (межреберья), счет
которых ведут от ключицы (у мужчин — от соска, лежащего на V ребре), от
нижнего угла лопатки, (VII межреберье) либо от самого нижнего свободно
лежащего XII ребра ( см.таблицу №5). На практике можно, определив
локализацию нижней границы легкого по передней подмышечной линии,
отметить ее дермографом и использовать эту отметку в качестве ориентира
для определения координат нижней границы данного легкого по другим
линиям. Локализацию нижней границы легких по околопозвоночным линиям
принято обозначать относительно остистых отростков позвонков, поскольку
прощупать ребра здесь мешают мышцы спины. При счете остистых
отростков позвонков ориентируются на то, что линия, соединяющая нижние
углы лопаток (при опущенных руках), пересекает VII грудной позвонок.
101
Таблица №5.Нормальное расположение нижних границ легких у
нормостеников
Вертикальные
опознавательные линии
Нижняя
граница Нижняя граница левого
правого легкого
легкого
Срединно-ключичная
VI ребро
Не определяют
Передняя подмышечная
VII ребро
VII ребро
Средняя подмышечная
VIII ребро
IX ребро
Задняя подмышечная
IX ребро
IX ребро
Лопаточная
X ребро
X ребро
Околопозвоночная
Остистый отросток XI грудного позвонка
У гиперстеников нижние границы легких расположены на одно ребро выше,
чем у нормостеников, а у астеников — на одно ребро ниже. Равномерное
опущение нижних границ обоих легких чаще всего наблюдается при
эмфиземе легких, реже — при выраженном опущении органов брюшной
полости (висцероптоз). Опущение нижних границ одного легкого может
быть вызвано односторонней (викарной) эмфиземой, развивающейся
вследствие рубцового сморщивания или резекции другого легкого, нижняя
граница которого при этом, наоборот, смещена кверху (см. таблицу №6). К
равномерному смещению кверху нижних границ обоих легких приводит
рубцовое сморщивание обоих легких либо повышение внутрибрюшного
давления, например, при ожирении, асците, метеоризме.
Таблица №6.Причины изменения границ легких
Изменения
легкого
границ
Причины
Нижние границы
опущены
1. Низкое стояние диафрагмы
2. Эмфизема легких
Нижние границы
приподняты
1. Высокое стояние диафрагмы
2. Сморщивание (рубцевание) легкого в нижних долях
Верхние границы
опущены
Сморщивание (рубцевание) легкого в верхних долях (например,
при туберкулезе)
Верхние границы
приподняты
Эмфизема легких
В случае, если в плевральной полости накапливается жидкость (экссудат,
транссудат, кровь), нижняя граница легкого на стороне поражения также
смещается кверху. При этом выпот распределяется в нижнем отделе
плевральной полости таким образом, что граница между зоной тупого
перкуторного звука над жидкостью и вышележащей областью ясного
легочного звука приобретает форму дугообразной кривой, вершина которой
102
расположена на задней подмышечной линии, а наиболее низкие точки
находятся спереди — у грудины и сзади — у позвоночника (линия ЭллисаДамуазо-Соколова). Конфигурация этой линии при перемене положения тела
не изменяется. Считается, что подобная перкуторная картина появляется в
случае, если в плевральной полости накапливается более 500 мл жидкости.
Однако при скоплении даже небольшого количества жидкости в левом
реберно-диафрагмальном синусе над пространством Траубе вместо
тимпанита определяется тупой перкуторный звук. При очень большом
плевральном выпоте верхняя граница тупости почти горизонтальная либо
над всей поверхностью легкого определяется сплошная тупость.
Выраженный плевральный выпот может приводить к смещению средостения.
В этом случае на противоположной выпоту стороне грудной клетки в
задненижнем ее отделе при перкуссии выявляется участок тупого звука,
имеющий форму прямоугольного треугольника, одним из катетов которого
является позвоночник, а гипотенузой — продолжение линии ЭллисаДамуазо-Соколова на здоровую сторону (треугольник Раухфуса-Грокко).
Следует учитывать, что односторонний плевральный выпот в большинстве
случаев воспалительного происхождения (экссудативный плеврит), в то
время как выпот одновременно в обе плевральные полости чаще всего
бывает при накоплении в них транссудата (гидроторакс). Некоторые
патологические состояния сопровождаются одновременным скоплением в
плевральной полости жидкости и воздуха (гидропневмоторакс). В этом
случае при перкуссии на стороне поражения граница между областью
коробочного звука над воздухом и определяемой ниже нее областью тупого
звука над жидкостью имеет горизонтальное направление. При перемене
положения больного выпот быстро перемещается в нижележащий отдел
плевральной полости, поэтому граница между воздухом и жидкостью сразу
же изменяется, вновь приобретая горизонтальное направление. При
пневмотораксе нижняя граница коробочного звука на соответствующей
стороне располагается ниже, чем нормальная граница нижнего легочного
края. Массивное уплотнение в нижней доле легкого, например при
крупозной пневмонии, может, напротив, создать картину кажущегося
смещения кверху нижней границы легкого. Для клинической практики
полезно знать топографию долей. Как известно правое легкое состоит из 3-х,
а левое - из 2-х долей. Границы между долями легких проходят сзади от
остистого отростка III грудного позвонка латерально вниз и кпереди до
пересечения IV ребра с задней подмышечной линией. Так идет граница
одинаково для правого и левого легкого, разделяя нижние и верхние доли.
Затем справа граница верхней доли продолжается по IV ребру до места
прикрепления его к грудине, отделяя верхнюю долю от средней. Граница
нижней доли продолжается с обеих сторон от места пересечения IV ребра с
задней подмышечной линией косо вниз и кпереди к месту прикрепления VI
ребра к грудине. Она отграничивает верхнюю долю от нижней в левом
легком и среднюю долю от нижней - в правом. Таким образом, к задней
103
поверхности грудной клетки прилежат больше нижние доли легких, спереди
- верхние доли, а сбоку - все 3 доли справа и 2 слева.
Определение подвижности нижнего легочного края
Подвижность нижнего легочного края определяют по расстоянию между
положениями, которые занимает нижняя граница легкого в состоянии
полного выдоха и глубокого вдоха. У больных с патологией системы органов
дыхания исследование проводят по тем же вертикальным опознавательным
линиям, что и при установлении нижних границ легких. В других случаях
можно ограничиться исследованием подвижности нижнего легочного края с
обеих сторон только по задним подмышечным линиям, где экскурсия легких
максимальная. На практике удобно это делать непосредственно после
нахождения нижних границ легких по указанным линиям. Больной стоит с
поднятыми за голову руками. Врач, фельдшер ставит палец-плессиметр на
боковую поверхность грудной клетки примерно на ширину ладони выше
найденной ранее нижней границы легкого. При этом средняя фаланга пальцаплессиметра должна лежать на задней подмышечной линии в
перпендикулярном ей направлении. Врач, фельдшер предлагает больному
вначале вдохнуть, затем сделать полный выдох и задержать дыхание, после
чего перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до
обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой. Отмечает
найденную границу дермографом или фиксирует ее пальцем левой руки,
расположенным выше пальца-плессиметра. Далее предлагает больному
максимально глубоко вдохнуть и вновь задержать дыхание. При этом легкое
опускается и ниже найденной на выдохе границы опять появляется область
ясного легочного звука. Продолжает перкутировать в направлении сверху
вниз до появления тупого звука и фиксирует эту границу пальцемплессиметром или делает отметку дермографом (рис.23).
Рис.23.Схема перкуторного определения подвижности
нижнего легочного края по правой задней подмышечной
линии: стрелками показано направление перемещение
пальца-плессиметра от исходного положения;
1- нижняя граница легкого при полном выдохе;
2- нижняя граница легкого при глубоком вдохе.
Измерив расстояние между двумя найденными таким образом границами,
находит величину подвижности нижнего легочного края. В норме она
составляет 6-8 см. Уменьшение подвижности нижнего легочного края с
обеих сторон в сочетании с опущением нижних границ характерно для
104
эмфиземы легких. Кроме того, уменьшение подвижности нижнего легочного
края может быть вызвано поражением легочной ткани воспалительного,
опухолевого или рубцового происхождения, ателектазом легкого,
плевральными сращениями, нарушением функции диафрагмы либо
повышением внутрибрюшного давления. При наличии плеврального выпота
нижний край поджатого жидкостью легкого остается при дыхании
неподвижным. У больных пневмотораксом нижняя граница тимпанического
звука на стороне поражения при дыхании также не изменяется.
Определение высоты стояния верхушки легкого
Высота стояния верхушек легких определяется вначале спереди, а затем —
сзади. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр в
надключичную ямку параллельно ключице. Перкутирует от середины
ключицы вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной
мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр
на 0,5-1 см и сохраняя при этом его горизонтальное положение (рис24а).
Рис.24.Определение высоты стояния верхушки правого легкого спереди(а) и сзади(б).
Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, фиксирует ее
пальцем-плессиметром и измеряет расстояние от его средней фаланги до
середины ключицы. В норме это расстояние составляет 3-4 см. При
определении высоты стояния верхушек легких сзади врач, фельдшер встает
позади больного, кладет палец-плессиметр непосредственно над остью
лопатки и параллельно ей. Перкутирует от середины ости лопатки вверх и
медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая
после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и
сохраняя его горизонтальное положение (рис. 24б). Найденную границу
перехода ясного легочного звука в тупой фиксирует пальцем-плессиметром и
просит больного наклонить голову вперед, чтобы отчетливо был виден
наиболее выступающий кзади остистый отросток VII шейного позвонка. В
норме верхушки легких сзади должны находиться на его уровне.
Определение ширины верхушки легких (полей Кренига)
Ширина верхушек легких (поля Кренига) определяется по скатам надплечий.
Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр на середину
надплечья так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на переднем крае
трапециевидной мышцы в перпендикулярном ему направлении. Сохраняя
такое положение пальца-плессиметра, перкутирует вначале в сторону шеи,
смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1
см. Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, отмечает
ее дермографом или фиксирует пальцем левой руки, расположенным
105
медиальнее пальца-плессиметра. Затем аналогичным образом перкутирует от
исходной точки на середине надплечья в латеральную сторону до появления
тупого звука и фиксирует найденную границу пальцем-плессиметром
(рис.25). Измерив расстояние между определенными таким образом
внутренней и наружной перкуторными границами, находит ширину полей
Кренига, которая в норме составляет 5-8 см.
Рис.25.Определение ширины полей Кренига.
Увеличение высоты стояния верхушек обычно сочетается с расширением
полей Кренига и наблюдается при эмфиземе легких. Напротив, низкое
стояние верхушек и сужение полей Кренига свидетельствует об уменьшении
объема верхней доли соответствующего легкого, например, в результате ее
рубцового сморщивания или резекции. При патологических процессах,
приводящих к уплотнению верхушки легкого, над ней уже при
сравнительной перкуссии выявляется тупой звук. В таких случаях
определение с этой стороны высоты стояния верхушки и ширины полей
Кренига часто бывает невозможным.
Аускультация легких
Правила проведения аускультации легких
Целью исследования являются определение и оценка дыхательных шумов
(основного и побочных) и бронхофонии над всей поверхностью легких.
Определение дыхательных шумов проводится в положении больного сидя,
стоя (при длительном глубоком дыхании в результате гипервентиляции
легких возможны головокружение или обморок у больного) или лежа
(проводится у очень слабых больных). Врач, фельдшер располагается сидя
или стоя с учетом положения больного, но обязательно удобно, без
напряжения. Аускультация легких проводится спереди, в боковых отделах и
сзади. Для лучшего выявления дыхательных шумов во время аускультации
легких необходимо, чтобы больной дышал глубоко, поэтому
непосредственно перед исследованием ему дается команда дышать глубже и
чуть чаще, чем обычно.
Аускультация спереди. Руки больного должны быть опущены. Врач,
фельдшер становится спереди и справа от больного. Начинают аускультацию
с верхушек легких. Фонендоскоп (стетоскоп) располагают в надключичной
ямке таким образом, чтобы мембрана фонендоскопа (раструб стетоскопа) по
всему периметру соприкасалась с поверхностью тела больного.
Сосредоточив внимание на звуках, слышимых в наушниках фонендоскопа,
оценивают звуки в течение всего дыхательного цикла (вдоха и выдоха).
После этого фонендоскоп переставляют в симметричный участок другой
106
надключичной ямки, где шумы выслушивают аналогично. Далее
исследование продолжают, последовательно ставя фонендоскоп на
симметричные участки передней стенки грудной клетки на уровне I, II и III
межреберий, причем срединно-ключичная линия должна пересекать датчик
фонендоскопа посередине. Аускультация в боковых отделах. Больной
продолжает дышать глубоко и равномерно. Врач, фельдшер просит его
сложить руки в замок и поднять на голову. Фонендоскоп размещают на
боковой поверхности грудной клетки в глубине подмышечной ямки.
Выслушивают и оценивают дыхательные шумы в этой точке. После этого
фонендоскоп переставляют в симметричный участок другой подмышечной
ямки, где аналогично выслушивают и оценивают дыхательные шумы. Далее
исследование продолжают, последовательно помещая фонендоскоп на
симметричные участки боковой поверхности грудной клетки (в точки
сравнительной перкуссии), опускаясь постепенно до нижней границы легких.
Аускультация сзади. Больного просят скрестить руки на груди. Фонендоскоп
последовательно помещают в симметричные точки на уровне надостных
ямок, в межлопаточное пространство на 2-3-м уровнях и в подлопаточные
области на уровне VII, VIII и IX межреберий.
По окончании аускультации оценивают результаты исследования:
1. какой (или какие) основной дыхательный шум (шумы)
выслушивается во всех точках аускультации;
2. одинаков ли основной дыхательный шум в симметричных точках;
3. в) выслушивается ли какой-либо побочный дыхательный шум
(шумы) с определением его (их) локализации.
Дыхательные шумы
Звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания, называются
дыхательными шумами (murmura respiratoria). Различают основные и
дополнительные, или побочные, дыхательные шумы. Основными
дыхательными шумами являются везикулярное, бронхиальное и
жесткое дыхание. К дополнительным шумам относят хрипы,
107
крепитацию и шум трения плевры. Везикулярное дыхание аускультативный феномен, выслушиваемый в нормальных условиях над всей
поверхностью легких. Оно образуется в результате напряжения и колебаний
стенок альвеол в момент заполнения их воздухом на вдохе. Этот
дыхательный шум выслушивается на протяжении вдоха и в течение первой
трети выдоха и воспринимается как нежный присасывающий звук,
напоминающий звук "ф". Ослабленное везикулярное дыхание указывает на
недостаточное поступление воздуха в выслушиваемый участок легких
вследствие местной гиповентиляции (наличие жидкости или воздуха в
плевральной полости, пневмосклерозе, обструкции бронха) или общей
гиповентиляции (эмфиземе легких). Везикулярное дыхание также
ослабляется толстым слоем тканей грудной стенки при ожирении.
Усиленное везикулярное дыхание указывает на гипервентиляцию как
общего (физическая нагрузка), так и местного (компенсаторная
гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции других)
характера (см. таблицу №7). Если шум везикулярного дыхания слышен не
как непрерывный и равномерный звук, а является неравномерным
(усиливаясь и ослабевая или прерываясь), то говорят о саккадированном
везикулярном дыхании.
Таблица №7. Изменения везикулярного дыхания
Характер
изменения
Механизм
Синдромы или заболевания
Ослабленное
1. Синдромы "преграды"
- гидроторакс
- пневмоторакс
- фиброторакс
-
2. Снижение эластичности
альвеол.
- эмфизема легких
- ранние стадии воспаления
легочной паренхимы
108
- интерстициальный отек легких
-
3. Обтурация крупных бронхов
- обтурационный ателектаз
Усиленное
1. Гипертермия
2. Гипертиреоз
3. Физическая нагрузка
- неизмененная легочная ткань в
условиях гипервентиляции
Жесткое
Сужение бронхов за счет отека
слизистой, экссудата в просвете
бронхиты
бронхов, спазма гладких мышц
мелких бронхов
Саккадированное
Неравномерное сужение
мельчайших бронхов
- туберкулезный бронхиолит
- нарушение дыхания из-за травмы
грудной клетки или патологии
дыхательных мышц и их
регуляции
Непрерывный шум, выслушиваемый в фазу вдоха и выдоха, называется
шумом бронхиального дыхания. В норме у здорового человека
бронхиальное, или ларинготрахеальное, дыхание выслушивается над
передней поверхностью гортани в области щитовидного хряща. Оно может
определяться при тонкой грудной стенке в местах близкого прилегания
бифуркации трахеи: спереди - до рукоятки грудины, сзади - до IV грудного
позвонка. Возникает бронхиальное дыхание в гортани в результате
колебаний голосовых связок во время прохождения воздуха через голосовую
щель при вдохе и выдохе. Бронхиальное дыхание, в отличие от
везикулярного, представлено на выдохе шумом, превосходящим по
громкости вдох и занимающим всю фазу выдоха, по характеру звучания
напоминающим продолжительный звук "х". У здоровых людей бронхиальное
дыхание, за исключением указанных выше мест, не выслушивается, потому
что оно не проводится наполненной воздухом легочной тканью.
Выслушивание бронхиального дыхания над легкими становится возможным,
когда между крупным бронхом и местом аускультации появляется сплошная
зона уплотненной легочной ткани либо резонирующая полость (крупозная
пневмония, поджатие легкого к корню при гидротораксе, абсцесс легкого,
сообщающийся с бронхом). В последнем случае дыхание может напоминать
звук, который получается когда дуют над горлышком пустой бутылки.
Подобное дыхание называется амфорическим.
Жесткое дыхание - патологический вариант основного дыхательного шума,
который возникает при сужении просвета бронхов и уплотнении
перибронхиальной ткани. Сужение мелких бронхов способствует
затруднению выхода воздуха из альвеол, усилению колебаний стенок
бронхов, а уплотнение перибронхиальной ткани - лучшему проведению этих
колебаний на периферию. В этом случае выслушиваются более грубый, чем
при везикулярном дыхании, вдох и весь выдох, равный вдоху по громкости.
Появляется жесткое дыхание при остром бронхиолите и хроническом
109
бронхите. Если непрерывный шум слышен в фазу вдоха и выдоха, причем
шум выдоха составляет более одной трети вдоха, то констатируется шум
жесткого дыхания. Шум жесткого дыхания по тембру является
промежуточным между везикулярным и бронхиальным дыханием.
Хрипы - дополнительные дыхательные шумы, возникающие в трахее и
бронхах при патологии. По механизму образования и звуковому восприятию
хрипы подразделяют на влажные и сухие. Хрипы могут быть локальными,
т. е. определяться над отдельным ограниченным участком; рассеянными
(над несколькими отдельными участками одного или обоих легких) и
распространенными (над обширными участками грудной клетки в
проекции нескольких долей). Кроме того хрипы бывают единичные,
множественные и обильные. Влажные хрипы обусловлены скоплением
жидкой мокроты в бронхах либо в сообщающихся с ними полостях
(например при абсцессе легкого). Во время вдоха воздух проходит через эту
жидкость, образуя пузырьки и как бы вспенивая ее. Звуки, возникающие при
разрыве пузырьков воздуха, слышны при аускультации как хрипы. Влажные
хрипы выслушиваются преимущественно на вдохе, реже на выдохе.
Величина образующихся пузырьков воздуха зависит от калибра бронхов или
размеров полости, поэтому влажные хрипы подразделяются на мелко-,
средне- и крупнопузырчатые. Мелкопузырчатые влажные хрипы чаще всего
выслушиваются при бронхопневмонии, инфаркте легкого и в начальной фазе
отека легких (см. таблицу №8). Средне-пузырчатые хрипы выявляются при
гиперсекреторном бронхите и бронхоэктазах. Крупнопузырчатые локальные
хрипы выслушиваются над относительно крупными полостями,
содержащими жидкость и сообщающимися с бронхом (каверной, абсцессом
легкого). Крупнопузырчатые распространенные хрипы появляются в поздней
фазе развития отека легких на фоне обильных средне- и мелкопузырчатых
хрипов. Влажные хрипы могут быть звучными или незвучными. Звучные
хрипы выслушиваются при уплотнении легочной ткани (пневмонии).
Незвучные влажные хрипы образуются при наличии жидкого секрета в
просвете бронхов без уплотнения окружающей легочной ткани (бронхит,
застой в малом круге кровообращения). Сухие хрипы образуются в бронхах и
представляют собой протяжные звуки с различным музыкальным тембром.
Их подразделяют на жужжащие и свистящие. Жужжащие хрипы обязаны
своим появлением звучанию в потоке воздуха нитевидных перемычек из
мокроты, образующихся в просвете крупных и средних бронхов при их
воспалении. Свистящие хрипы возникают вследствие неравномерного
сужения мелких бронхов, обусловленного их спазмом и отеком слизистой.
Наиболее характерны они для приступа бронхиальной астмы.
Крепитация ("crepitare" - скрипеть, хрустеть) - побочный дыхательный
шум, который образуется при расправлении увлажненных более, чем обычно,
потерявших эластичность стенок альвеол, который слышен исключительно
на высоте вдоха как короткая звуковая "вспышка" или "взрыв". Он
110
напоминает звук, возникающий при разминании пальцами пучка волос около
уха. Крепитацию иногда трудно отличить от мелкопузырчатых влажных
хрипов. В отличие от последних она слышна только в самом конце вдоха и не
изменяется после кашля. Обычно крепитация является признаком крупозной
пневмонии, сопровождая фазы появления и рассасывания экссудата; изредка
может выслушиваться в самом начале развития отека легких (см.таблицу
№8).
Шум трения плевры возникает при сухом плеврите, когда поверхность
плевры становится неровной и шероховатой из-за наложений фибрина, а при
дыхательных экскурсиях плевральных листков возникает характерный звук,
напоминающий скрип сгибаемого куска кожи или скрип снега. Иногда он
похож на крепитацию или мелкопузырчатые хрипы. В этом случае следует
помнить, что шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания,
усиливается при надавливании на грудную клетку стетоскопом и сохраняется
при имитации дыхательных движений с закрытым носом и ртом.
Таблица №8. Побочные дыхательные шумы, их характеристика
Побочные
дыхательные
шумы
Характерные признаки побочных дыхательных шумов
-
Акустическая Место
характеривозникностика
вения
Сухие басовые
хрипы
Низкие,
гудящие,
жужжащие
протяжные,
выслушиваютс
я на вдохе и
выдохе
Трахея,
крупные
средние
бронхи
Сухие
Высокие,
Мелкие
Условия
Заболевания
возникновения синдромы
Нити,
и перемычки,
тяжи вязкой
мокроты
и
Трахеит, бронхит
Вязкая мокрота, Бронхиолиты,
111
дискантовые
хрипы
свистящие,
бронхи
протяжные,
выслушиваютс
я на вдохе и
выдохе
сужение
бронхиальная астма
бронхов за счет
отека слизистой
и бронхоспазма
Разнообразные,
несколько
приглушенные
звуки,
напоминающие
Влажные
Трахея,
крупнопузырчаты лопающиеся
крупные
крупные
е хрипы
бронхи
пузырьки
(незвучные)
воздуха,
выслушиваютс
я на вдохе и
выдохе.
Жидкий секрет
в просвете
(жидкая
мокрота,
транссудат,
кровь)
Разнообразные,
очень громкие
звуки,
напоминающие
лопающиеся
Влажные
крупнопузырчаты крупные
е хрипы (звучные) пузырьки
воздуха,
выслушиваютс
я на вдохе и
выдохе
Крупные
полости
в
легком,
соединенные
с бронхом
Полости,
содержащие
Абсцесс легкого,
жидкий секрет туберкулезная
(гной, кровь) и каверна
воздух
Бронхи
среднего
калибра,
бронхоэктаз
ы
Жидкий секрет
(гной, кровь) в
бронхах и
бронхоэктазах
Бронхоэктатическа
я болезнь,
бронхиты (редко),
легочное
кровотечение
Жидкая мокрота
в просвете
бронха,
окруженного
малоизмененно
й тканью
легкого
Застойные явления
в малом круге
кровообращения,
бронхиты (редко)
Влажные среднепузырчатые
хрипы
Разнообразные
звуки,
напоминающие
лопающиеся
пузырьки
воздуха,
выслушиваютс
я на вдохе и
выдохе
Разнообразные,
несколько
приглушенные
звуки,
напоминающие
Мелкие
Влажные
лопающиеся
бронхи,
мелкопузырчатые
мелкие
бронхиолы
хрипы (незвучные)
пузырьки
воздуха,
выслушиваютс
я на вдохе и
выдохе
112
Отек легких,
легочное
кровотечение
Разнообразные,
очень громкие
звуки,
напоминающие
лопающиеся
Мелкие
Влажные
мелкие
бронхи,
мелкопузырчатые
пузырьки
бронхиолы
хрипы (звучные)
воздуха,
выслушиваютс
я на вдохе и
выдохе
Жидкая мокрота
в просвете
бронха,
Бронхопневмония
окруженного
уплотненной
тканью легкого
Крепитация
Однообразные
звуки,
напоминающие
лопающиеся
мелкие
пузырьки
Альвеолы
воздуха,
выслушиваютс
я только на
высоте
глубокого
вдоха
Альвеолы в
спавшемся
состоянии, хотя
их воздушность
частично
сохранена,
пристеночно
имеется
транссудат,
экссудат или
кровь
Шум трения
плевры
Разнообразные
звуки,
напоминающие Листки
хруст снега,
плевры
скрип кожи,
шорох бумаги.
Воспаление
Сухой плеврит
листков плевры,
плевропневмония,
отложение
шварты (редко)
фибрина на них
Начальные стадии
воспаления легкого
(крупозная
пневмония),
компрессионный
ателектаз, инфаркт
легкого
Определение бронхофонии
Определение бронхофонии - выслушивание шепотной речи на грудной
клетке при произнесении пациентом слов с шипящими и свистящими
звуками, например, "шестьдесят шесть", "чашка чая". При этом исследовании
оценивается проведение голоса на поверхность грудной клетки над
проекцией легких. Проведение голоса регистрируется через фонендоскоп
(стетоскоп). Исходное положение больного и врача, а также точки
прикладывания фонендоскопа те же, что и при определении дыхательных
шумов. После прикладывания фонендоскопа к поверхности грудной клетки
больного, его поросят произносить шепотом слова, содержащие шипящие
звуки. По окончании исследования оценивают его результаты. Нужно
определить одинакова ли бронхофония над симметричными участками
легких и имеется ли ее усиление или ослабление. Если при произнесении
исследуемых слов на симметричных участках в наушниках фонендоскопа
113
слышен неопределенный гул, констатируется нормальная бронхофония. В
случае уплотнения легочной ткани, образования полости в легком, когда
улучшается проведение звука, она оказывается положительной, т. е.
произносимые слова становятся различимыми. Наконец, если при
произнесении исследуемых слов с одной стороны в наушниках фонендоскопа
не слышно никаких звуков, констатируется ослабление бронхофонии. По
существу бронхофония является акустическим эквивалентом голосового
дрожания, т. е. проведением звуковых колебаний с гортани по воздушному
столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Поэтому положительная
бронхофония обнаруживается одновременно с тупым перкуторным звуком,
усилением голосового дрожания, а также с появлением бронхиального
дыхания.
2.2.Лабораторные и инструментальные методы исследования органов
дыхания
Рентгенологическое исследование
Для установления окончательного диагноза и выбора метода лечения,
помимо тщательного клинического обследования больных, необходимо
выполнение ряда специальных методов исследования органов дыхания.
Рентгенологическое исследование показано всем больным. Исследование
проводят в 2 плоскостях (проекциях) - прямой и боковой. Это нередко дает
возможность выявить полость абсцесса, выпот в плевре, инфильтрацию или
ателектаз в легочной ткани и т. д., определить локализацию поражения и
поставить окончательный диагноз. Для исследования органов дыхания
применяют рентгеноскопию, рентгенографию, бронхографию и томографию
легких,компьтернуютомографию,ангиографию,газовую
медиастенографию,плеврографию.
114
Рентгеноскопия
является
наиболее
распространенным
методом
исследования, который позволяет визуально определить изменение
прозрачности легочной ткани, обнаружить очаги уплотнения или полости в
ней, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также
другие патологические изменения.
Рентгенография применяется с целью регистрации и документации
обнаруженных при рентгеноскопии изменений в органах дыхания на
рентгеновской пленке. При патологических процессах в легких, приводящих
к потере воздушности и уплотнению легочной ткани (пневмония, инфаркт
легкого, туберкулез и др.), соответствующие участки легких на негативной
пленке имеют более бледное изображение по сравнению с нормальной
легочной тканью. Полость в легком, содержащая воздух и окруженная
воспалительным валиком, на негативной рентгеновской пленке имеет вид
темного пятна овальной формы, окруженного более бледной тенью, чем тень
легочной ткани. Жидкость в плевральной полости, пропускающая меньше
рентгеновских лучей по сравнению с легочной тканью, на негативной
рентгеновской пленке дает тень, более бледную по сравнению с тенью
легочной ткани. Рентгенологический метод позволяет определить не только
количество жидкости в плевральной полости, но и ее характер. При наличии
в полости плевры воспалительной жидкости или экссудата уровень
соприкосновения ее с легкими имеет косую линию, постепенно
направляющуюся вверх и латерально от среднеключичной линии; при
накоплении в плевральной полости невоспалительной жидкости или
транссудата уровень ее располагается более горизонтально.
Томография является особым методом рентгенографии, позволяющим
производить послойное рентгенологическое исследование легких. Она
применяется для диагностики опухолей бронхов и легких, а также небольших
инфильтратов, полостей и каверн, залегающих на различной глубине легких.
Компьютерная томография (КТ) - исследование, позволяющее получить
рентгеновское изображение поперечных срезов грудной клетки и ее органов
с очень большой четкостью изображения и большой разрешающей
способностью без применения контрастных веществ. На поперечных срезах
можно четко различить обусловленные патологическим процессом
изменения в легочной ткани, трахее, бронхах, лимфатических узлах
средостения, более точно определить распространенность патологического
процесса, его взаимоотношения с другими структурами легкого.
Ангиография - рентгеновское исследование сосудов легкого после введения
в них контрастного вещества. При катетеризации сосуда в него вводят 15-20
мл контрастного вещества и выполняют серию рентгеновских снимков.
Исследование производят для уточнения операбельности при раке легкого,
для диагностики тромбоэмболии легочной артерии, артериовенозных
115
аневризм и др.; наиболее полную информацию она дает в сочетании с
компьютерной томографией. Бронхиальную артериографию применяют для
уточнения локализации источника кровотечения и последующей
эмболизации артерии при легочном кровотечении.
Газовая медиастинография - рентгеновское исследование грудной клетки
после введения в клетчатку средостения газа (обычно 150-200 мл кислорода)
через прокол над грудиной или во II межреберье слева. Раньше метод
применяли для определения метастазов опухоли в лимфатические узлы
средостения. В настоящее время для этих целей используют компьютерную
томографию.
Плеврография - рентгеновское исследование плевральной полости после
введения в нее контрастного вещества посредством пункции или через свищ,
например, при эмпиеме плевры. Метод постепенно вытесняется
компьютерной томографией.
Бронхография применяется для исследования бронхов. Больному после
предварительной анестезии дыхательных путей в просвет бронхов вводят
контрастное вещество, задерживающее рентгеновские лучи (например,
идолипол), затем производят рентгенографию легких и получают на
рентгенограмме отчетливое изображение бронхиального дерева. Этот метод
позволяет диагностировать расширение бронхов (бронхоэктазы), абсцессы и
каверны легких, сужение просвета крупных бронхов опухолью или
инородным телом.
Флюорография также является разновидностью рентгенографического
исследования легких. Она проводится с помощью специального аппарата —
флюорографа, позволяющего сделать рентгеновский снимок на
малоформатную
фотопленку,
и
применяется
для
массового
профилактического обследования населения.
Эндоскопическое исследование
К эндоскопическим методам исследования
торакоскопию и медиастиноскопию.
относят
бронхоскопию,
Бронхоскопия применяется для осмотра слизистой оболочки трахеи и
бронхов первого, второго и третьего порядка. Она производится
специальным прибором — бронхоскопом, к которому придаются
специальные щипцы для биопсии, извлечения инородных тел, удаления
полипов, фотоприставка и т.д. Перед введением бронхоскопа проводят
анестезию 1—3% раствором дикаина слизистой оболочки верхних
дыхательных путей. Затем бронхоскоп вводят через рот и голосовую щель в
трахею. Исследующий осматривает слизистую оболочку трахеи и бронхов. С
116
помощью специальных щипцов на длинной рукоятке можно взять кусочек
ткани из подозрительного участка (биопсия) для гистологического и
цитологического
исследования,
а
также
сфотографировать
его.
Бронхоскопию применяют для диагностики эрозий, язв слизистой оболочки
бронхов и опухоли стенки бронха, извлечения инородных тел, удаления
полипов бронхов, лечения бронхоэктатической болезни и центрально
расположенных абсцессов легкого. В этих случаях через бронхоскоп вначале
отсасывают гнойную мокроту, а затем вводят в просвет бронхов или полость
антибиотики.
Торакоскопия производится специальным прибором — торакоскопом,
который состоит из полой металлической трубки и специального
оптического прибора с электрической лампочкой. Она применяется для
осмотра висцерального и париетального листков плевры, взятия биопсии,
разъединения плевральных спаек и проведения ряда других лечебных
процедур.
Медиастиноскопия - метод эндоскопического исследования переднего
средостения и передней поверхности трахеи (до бифуркации) с помощью
специального инструмента - медиастиноскопа. Применяется для пункции или
удаления лимфатических узлов, для гистологического исследования при
лимфогранулематозе, метастазах, опухолях переднего средостения.
Цитологическое, гистологическое и микробиологическое исследования
мокроты, бронхиального секрета, плеврального экссудата, а также материала,
получаемого при бронхоскопии (кусочков ткани, соскобов, смывов со
слизистой
оболочки
при
чрескожной
тонкоигольной
биопсии,
медиастиноскопии, торакоскопии).
Специальные методы исследования
Радиоизотопное (радионуклидное) исследование в зависимости от
применяемого радиоактивного изотопа позволяет выявить патологические
очаги в легком, которые длительно задерживают или, наоборот, не
накапливают изотоп (например, нарушение перфузии легочной ткани в зоне
эмболии ветвей легочной артерии, ателектаза, опухоли легкого). При
вдыхании Хе-133 можно определить участие долей легкого в акте дыхания,
исследовать бронхиальную проходимость во время полувыведения
препарата. Радиоизотопное исследование позволяет таким образом изучить
вентиляцию и перфузию легких.
Методы функциональной диагностики
Методы функциональной диагностики системы внешнего дыхания имеют
большое значение в комплексном обследовании больных, страдающих
заболеваниями легких и бронхов. Они дают возможность выявить наличие
117
дыхательной недостаточности нередко задолго до появления первых
клинических симптомов, установить ее тип, характер и степень
выраженности, проследить динамику изменения функций аппарата внешнего
дыхания в процессе развития болезни и под влиянием лечения.
Показатели легочной вентиляции
Показатели легочной вентиляции в значительной мере зависят от
конституции, физической тренировки, роста, массы тела, пола и возраста
человека, поэтому полученные данные необходимо сравнивать с так
называемыми должными величинами. Должные величины высчитывают по
специальным номограммам и формулам, в основе которых лежит
определение должного основного обмена. Многие функциональные методы
исследования в течением времени сократились до определенного
стандартного объема.
Измерение легочных объемов
Дыхательный объем
Дыхательный объем (ДО) - это объем воздуха, вдыхаемого и выдыхаемого
при нормальном дыхании, равный в среднем 500 мл (с колебаниями от 300 до
900 мл). Из него около 150 мл составляет объем воздуха функционального
мертвого пространства (ВФМП) в гортани, трахее, бронхах, который не
принимает участия в газообмене. Функциональная роль ВФМП заключается
в том, что он смешивается с вдыхаемым воздухом, увлажняя и согревая его.
Резервный объем выдоха
Резервный объем выдоха - это объем воздуха, равныйу1500 -2000 мл,
который человек может выдохнуть, если после нормального выдоха сделает
максимальный выдох.
118
Резервный объем вдоха
Резервный объем вдоха - это объем воздуха, который человек может
вдохнуть, если после нормального вдоха сделает максимальный вдох. Равен
1500 - 2000 мл.
Жизненная емкость легких
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - равна сумме резервных объемов вдоха и
выдоха и дыхательного объема (в среднем 3700 мл) и составляет тот объем
воздуха, который человек в состоянии выдохнуть при самом глубоком
выдохе после максимального вдоха.
Остаточный объем
Остаточный объем (ОО) - это объем воздуха, который остается в легких
после максимального выдоха. Равен 1000 - 1500 мл.
Общая емкость легких
Общая (максимальная) емкость легких (ОЕЛ) является суммой дыхательного,
резервных (вдох и выдох) и остаточного объемов и составляет 5000 - 6000
мл. Исследование дыхательных объемов нужно для оценки компенсации
дыхательной недостаточности путем увеличения глубины дыхания (вдоха и
выдоха).
Спирография легких
Спирография легких позволяет получить наиболее достоверные данные.
Кроме измерения легочных объемов, с помощью спирографа можно
получить ряд дополнительных показателей (дыхательный и минутный
объемы вентиляции и др.). Данные записываются в виде спирограммы, по
которой можно судить о норме и патологии.
Исследование интенсивности легочной вентиляции
Минутный объем дыхания
Минутный объем дыхания определяется умножением дыхательного объема
на частоту дыхания, в среднем равен 5000 мл. Более точно определяется с
помощью спирографии.
Максимальная вентиляция легких
Максимальная вентиляция легких ("предел дыхания") - это количество
воздуха, которое может провентилироваться легкими при максимальном
119
напряжении дыхательной системы. Определяют спирометрией при
максимально глубоком дыхании с частотой около 50 в мин., в норме равно 80
- 200 мл.
Резерв дыхания
Резерв дыхания отражает функциональные возможности дыхательной
системы человека. У здорового человека равен 85% от максимальной
вентиляции легких, а при дыхательной недостаточности уменьшается до 60 55% и ниже. Все эти пробы позволяют изучать состояние легочной
вентиляции, ее резервы, необходимость в которых может возникнуть при
выполнении тяжелой физической работы или при заболевании органов
дыхания.
Исследование механики дыхательного акта
Этот метод позволяет определить соотношения
дыхательного усилия в разные фазы дыхания.
вдоха
и
выдоха,
ЭФЖЕЛ
Экспираторную форсированную жизненную емкость легких (ЭФЖЕЛ),
исследуют по Вотчалу - Тиффно. Она измеряется так же, как при
определении ЖЕЛ, но при максимально быстром, форсированном выдохе. У
здоровых лиц она оказывается на 8- 11% меньше, чем ЖЕЛ, в основном за
счет увеличения сопротивления току воздуха в мелких бронхах. При ряде
заболеваний, сопровождающихся увеличением сопротивления в мелких
бронхах, например при бронхо-обструктивных синдромах, эмфиземе легких,
ЭФЖЕЛ изменяется.
ИФЖЕЛ
Инспираторная форсированная жизненная емкость легких (ИФЖЕЛ)
определяется при максимально быстром форсированном вдохе. Она не
изменяется при эмфиземе, но уменьшается при нарушении проходимости
дыхательных путей.
Пневмотахометрия
Пневмотахометрия оценивает изменение "пиковых" скоростей воздушного
потока при форсированном вдохе и выдохе. Она позволяет оценить
состояние бронхиальной проходимости. Пневмотахография проводится с
помощью пневмотахографа, который регистрирует движение струи воздуха.
120
Пробы на выявление явной или скрытой дыхательной недостаточности.
Основаны на определении потребления кислорода и кислородного дефицита
с помощью спирографии и эргоспирографии. Этим методом можно
определить потребление кислорода и кислородный дефицит у больного при
выполнении им определенной физической нагрузки и в покое.
Плевральная пункция
Плевральная пункция применяется для определения характера плевральной
жидкости с целью уточнения диагноза и для удаления жидкости из
плевральной полости и последующего введения в нее лекарственных веществ
с лечебной целью. Перед пункцией проводят обработку манипуляционного
поля йодом со спиртом и местную анестезию в месте прокола. Пункцию,
обычно проводят по задней подмышечной линии в седьмом или восьмом
межреберье по верхнему краю ребра (см. рис.26). С диагностической целью
берут 50—150 мл жидкости и направляют ее на цитологическое и
бактериологическое исследование. С лечебной целью при скоплении
большого количества жидкости в плевральной полости первоначально берут
800—1200 мл жидкости. Удаление из плевральной полости большего
количества жидкости приводит к быстрому смещению органов средостения в
больную сторону и может сопровождаться коллапсом. Для извлечения
жидкости пользуются специальным шприцем объемом 50 мл или аппаратом
Потена. Полученная из плевральной полости жидкость может иметь
воспалительное
(экссудат)
или
невоспалительное
(транссудат)
происхождение. С целью дифференциальной диагностики характера
жидкости определяют ее удельный вес, количестве содержащегося в ней
белка, эритроцитов, лейкоцитов, мезотелиальных и атипичных клеток.
Удельный вес воспалительной жидкости 1,015 и выше, содержание белка
больше 2-3%, проба Ривальда положительная. Удельный вес транссудата
меньше 1,015, количество белка меньше 2%, проба Ривальда отрицательная.
Для проведения пробы Ривальда берут цилиндр объемом 200 мл, наполняют
его водопроводной водой, добавляют в нее 5—6 капель крепкой уксусной
кислоты, а затем пипеткой капают в нее несколько капель плевральной
жидкости. Появление мутного облачка в месте растворения капель
свидетельствует о воспалительном характере плевральной жидкости,
содержащей повышенное количество серозомуцина (положительная реакция,
или проба, Ривальда). Невоспалительная жидкость мутного облачка не дает
(отрицательная проба Ривальда).
Рис.26. Плевральная пункция.
121
1 — линия Дамуазо; 2 — треугольник Гарленда; 3 — треугольник Раухфусса—Грокко; 4
— нижняя граница легких.
Исследование мокроты
Мокрота — патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасываемое
при кашле и отхаркивании (нормальный секрет бронхов настолько
незначителен, что устраняется без отхаркивания). В состав мокроты могут
входить слизь, серозная жидкость, клетки крови и дыхательных путей,
элементы распада тканей, кристаллы, микроорганизмы, простейшие,
гельминты и их яйца (редко). Исследование мокроты помогает установить
характер патологического процесса в органах дыхания, а в ряде случаев
определить его этиологию. Мокроту для исследования лучше брать
утреннюю, свежую, по возможности до еды и после полоскания рта. Однако
для обнаружения микобактерий туберкулеза мокроту, если больной выделяет
ее мало, нужно собирать в течение 1-2 суток. В несвежей мокроте
размножается сапрофитная флора, разрушают форменные элементы.
Слизистая мокрота обычно бесцветная или слегка беловатая, вязкая отделяется, например, при остром бронхите. Серозная мокрота тоже
бесцветная, жидкая, пенистая - наблюдается при отеке легкого. Слизистогнойная мокрота желтого или зеленоватого цвета, вязкая, образуется при
хроническом бронхите, туберкулезе и т. д. Чисто гнойная, однородная,
полужидкая, зеленовато-желтая мокрота характерна для абсцесса при его
прорыве. Кровянистая мокрота может быть как чисто кровяной при
легочных кровотечениях (туберкулез, рак, бронхоэктазы), так и смешанного
характера, например слизисто-гнойная с прожилками крови при
бронхоэктазах; серозно-кровянистая пенистая при отеке легкого; слизистокровянистая при инфаркте легкого или застое в малом круге
кровообращения; гнойно-кровянистая, полужидкая, коричневато-серая при
гангрене и абсцессе легкого. Если кровь выделяется небыстро, гемоглобин ее
превращается в гемосидерин и придает мокроте ржавый цвет, характерный
для крупозной пневмонии.
122
2.3.Основные клинические синдромы при заболеваниях легких
Наличие какого-либо патологического процесса в легких устанавливается в
процессе применения разных методик непосредственного исследования
больного, а именно при расспросе, осмотре, пальпации, перкуссии и
аускультации. Совокупность отклонений, получаемых различными
методиками исследования при каком-либо патологическом состоянии,
принято называть синдромом.
Синдром жидкости в плевральной полости
Характерной жалобой для этого синдрома является одышка. Она служит
выражением дыхательной недостаточности из-за сдавления легкого, которое
приводит к уменьшению дыхательной поверхности легких в целом. При
осмотре обращает на себя внимание выпячивание и отставание в акте
дыхания соответствующей стороны. Голосовое дрожание и бронхофония
ослаблены или отсутствуют. При перкуссии определяется притупление или
тупой звук. Аускультативно дыхание ослаблено или отсутствует.
Синдром плевральных шварт
Воспаление листков плевры может оставить после себя выраженный
внутриплевральный спаечный субстрат в виде спаечных тяжей, сращений,
фибринозных плевральных наложений, что носит название шварт. Жалобы у
таких больных могут отсутствовать, но при выраженных спайках больные
отмечают одышку и боли в грудной клетке при физической нагрузке. При
осмотре грудной клетки отмечается западение и отставание в акте дыхания
"больной" половины, здесь же можно обнаружить втяжение межреберных
промежутков на вдохе. Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены или
отсутствуют. Перкуторный звук притупленный или тупой. При аускультации
дыхание ослаблено или отсутствует. Часто выслушивается шум трения
плевры.
Синдром воздуха в полости плевры
123
В силу различных причин в полости плевры может оказаться воздух:
например, при прорыве в нее субплеврально расположенных каверны или
абсцесса. В этом случае создавшееся сообщение бронха с плевральной
полостью приводит к накоплению в последней воздуха, сдавливающего
легкое. В этой ситуации повышенное давление в плевральной полости может
привести к закрытию отверстия в плевре кусочками поврежденной ткани,
прекращению поступления воздуха в плевральную полость и формированию
закрытого пневмоторакса. Если сообщение бронха с полостью плевры не
ликвидируется, пневмоторакс носит название открытого. В обоих случаях
основными жалобами являются резко развивающиеся удушье и боли в
грудной клетке. При осмотре определяется выпячивание пораженной
половины грудной клетки, ослабление участия ее в акте дыхания. Голосовое
дрожание и бронхофония при закрытом пневмотораксе ослаблены или
отсутствуют, при открытом — усилены. При перкуссии в обоих случаях
определяется тимпанит. Аускультативно при закрытом пневмотораксе
дыхание резко ослаблено или отсутствует, при открытом — дыхание
бронхиальное. В последнем случае может выслушиваться разновидность
бронхиального дыхания — металлическое дыхание.
Синдром воспалительного уплотнения легочной ткани
Уплотнение легочной ткани может возникнуть не только в результате
воспалительного процесса, когда альвеолы заполняются экссудатом и
фибрином (пневмония). Уплотнение может произойти в результате инфаркта
легкого, когда альвеолы заполняются кровью, при отеке легких, когда в
альвеолах скапливается отечная жидкость — транссудат. Однако уплотнение
легочной ткани воспалительного характера встречается наиболее часто.
Воспалительное уплотнение может охватить целую долю легкого (крупозная
пневмония) или же дольку (очаговая пневмония). Больные предъявляют
жалобы на кашель, одышку, при вовлечении в воспалительный процесс
плевры — на боли в грудной клетке. При осмотре можно обнаружить
отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки, что бывает
чаще при крупозной пневмонии. Голосовое дрожание и бронхофония в зоне
уплотнения усилены. Перкуторный звук при очаговой пневмонии
притупленный (не тупой), так как участок уплотненной легочной ткани
окружен нормальной тканью легкого. При крупозной пневмонии в начальной
стадии звук притупленно-тимпанический, в стадии разгара — тупой; в
стадии выздоровления тупой звук постепенно сменяется ясным легочным.
Аускультативно при очаговой пневмонии отмечается смешанное
(бронховезикулярное) дыхание, так как вокруг очага уплотнения находится
нормальная легочная ткань; слышны также сухие и влажные хрипы, потому
что при очаговой пневмонии воспалительный процесс присутствует и в
бронхах; при этом влажные хрипы характеризуются как звучные, поскольку
воспалительное уплотнение легочной ткани вокруг бронхов способствует
лучшему проведению на поверхность грудной клетки зарождающихся в них
124
влажных хрипов. На стороне поражения при крупозной пневмонии в
начальной стадии аускультативно выявляется ослабление везикулярного
дыхания, здесь же слышны крепитация (crepitatio indux) и шум трения
плевры; в стадии разгара — бронхиальное дыхание, может быть шум трения
плевры; в стадии выздоровления бронхиальное дыхание постепенно
сменяется везикулярным, слышны крепитация (crepitatio redux), влажные
звучные хрипы из-за проникновения разжиженного экссудата из альвеол в
бронхи, возможен шум трения плевры. Необходимо отметить, что при
очаговой пневмонии, когда очаг воспаления залегает глубоко, никаких
отклонений при физикальном исследовании выявить не удается. В то же
время очаг воспаления большой величины, находящийся в непосредственной
близости от висцеральной плевры, дает при физикальном исследовании такие
же отклонения, как и крупозная пневмония.
Синдром полости в легком
Образовавшуюся в легком полость можно выявить при определенных
условиях: необходимо, чтобы она была не менее 4 см в диаметре, сообщалась
с бронхом, располагалась близко к грудной стенке и значительная часть ее
объема содержала воздух. Полость формируют абсцесс, туберкулезная
каверна, распад опухоли легкого. Обычной жалобой больных является
кашель с большим количеством зловонной мокроты желто-зеленого цвета.
При осмотре грудной клетки обнаруживается отставание в акте дыхания
пораженной половины. Голосовое дрожание и бронхофония усилены. При
перкуссии выявляется тимпанит. Аускультативно дыхание бронхиальное или
его разновидность — амфорическое, звучные средне- и крупнопузырчатые
влажные хрипы.
Синдром обтурационного ателектаза
Наиболее частой причиной обтурации бронха, приводящей к спадению части
легкого, является бронхогенный рак. Характерна жалоба на одышку или
удушье. При осмотре над областью ателектаза отмечают участок западения
грудной клетки, дыхательные движения которого ограниченны. Голосовое
дрожание и бронхофония ослаблены или не определяются. Перкуторный
звук притупленный или тупой (в зависимости от размеров ателектаза). При
аускультации везикулярное дыхание ослаблено или не прослушивается. При
частичной обтурации бронха, которая предшествует полной его
непроходимости, выявляют симптомы неполного обтурационного ателектаза.
Больные в этом периоде жалуются на нарастающую одышку. Наблюдается
западение в области ателектаза, отставание этого региона в акте дыхания.
Голосовое дрожание и бронхофония над ателектазом усилены из-за
уменьшения воздушности легочной ткани. При перкуссии здесь выявляется
притупленно-тимпанический звук из-за уменьшения альвеолярных
обертонов, что связано с уменьшением амплитуды колебаний стенок
125
частично спавшихся альвеол. Аускультативно определяется ослабление
везикулярного дыхания из-за уменьшения поступления воздуха в альвеолы;
иногда констатируют наличие бронхиального оттенка дыхания, что является
следствием уменьшения воздушности легкого в области неполного
ателектаза. Следует отметить, что установление синдрома обтурационного
ателектаза является основой диагностики рака легкого.
Синдром компрессионного ателектаза
Сдавленное легкое или его часть носят название компрессионного
ателектаза. В подавляющем большинстве случаев причиной его является
жидкость в плевральной полости. При плеврите ателектаз локализуется
преимущественно у корня легкого, при гидротораксе — выше уровня
жидкости. О характерной жалобе, которую предъявляют больные, и о данных
осмотра говорится в разделе "Синдром жидкости в плевральной полости". В
зоне компрессионного ателектаза имеет место механическая фиксация стенок
альвеол с уменьшением их подвижности, воздушность легочной ткани
снижена. Все это дает характерную симптоматику при пальпации, перкуссии
и аускультации. Голосовое дрожание и бронхофония над областью
ателектаза усилены. При перкуссии здесь извлекается притупленнотимпанический звук. Аускультация выявляет бронхиальное дыхание и
крепитацию. Последняя связана с нарушением кровообращения в стенках
сдавленных альвеол, отчего в полость их через стенки сосудов проникает в
умеренном количестве транссудат.
Синдром увеличения воздушности легких (эмфизема легких)
Большинство хронических заболеваний легких приводит в той или иной мере
к затруднениям для дыхания в фазе выдоха. По этой причине
внутриальвеолярное давление повышается, альвеолы расширяются,
содержание воздуха в легких увеличивается, но дыхательная экскурсия
легких уменьшается, в стенках перерастянутых альвеол возникают
дистрофические процессы, внутриальвеолярный газообмен ухудшается, что
приводит к дыхательной недостаточности и уменьшению жизненного
потенциала в целом. При эмфиземе грудная клетка и легкие находятся как бы
в состоянии постоянного инспираторного напряжения. Эмфизема при
хронических заболеваниях легких — хроническое состояние, т.е. она может
периодически усиливаться и уменьшаться, но полностью не исчезает.
Основной жалобой у больных является жалоба на одышку, которая
усиливается при прогрессировании эмфиземы. Форма грудной клетки при
осмотре определяется как эмфизематозная или бочкообразная. Голосовое
126
дрожание и бронхофония над всеми отделами легких ослаблены.
Перкуторный звук над обеими половинами грудной клетки коробочный. При
топографической перкуссии нижние границы легких опущены и
малоподвижны при дыхании. Аускультативно дыхание ослаблено. Если
эмфизему сопровождает хронический бронхит, то слышны и его признаки:
жесткое дыхание, сухие и влажные незвучные хрипы.
Синдром бронхоспазма
Синдром бронхоспазма — это комплекс клинических признаков
спазмирования бронхов, возникающего в виде приступов у больных
бронхиальной астмой. Склонность к приступообразному спазмированию
бронхов может существовать у больных с морфологически интактными
бронхами и у больных с хроническим бронхитом. В момент спазма бронхов у
больного возникает приступ удушья, при котором особенно затруднен выдох,
в разгар приступа появляется кашель с очень трудно отделяемой вязкой
мокротой. При осмотре положение больного вынужденное — сидячее,
дыхание шумное, хрипы слышны на расстоянии, выдох резко удлинен, вены
шеи набухшие. В акте дыхания активно участвует вспомогательная
мускулатура, виден диффузный цианоз. Грудная клетка находится в
состоянии инспираторного напряжения, т.е. имеет бочкообразный вид. Это
происходит из-за выраженного затруднения выдоха и развития острой
эмфиземы легких. Если у больного во внеприступном периоде существует
эмфизема легких, то в момент приступа воздушность легких еще более
увеличивается. Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены (эмфизема).
При сравнительной перкуссии над легкими извлекается коробочный звук,
при топографической — выявляют смещение вниз нижних границ легких.
Аускультативно определяется резко удлиненный выдох, ослабление
везикулярного дыхания из-за наличия эмфиземы и уменьшения просвета
бронхов, в большом количестве слышны сухие свистящие хрипы.
127
2.4.Задание для самоподготовки
С целью выявления исходного уровня знаний студентов преподаватель
предлагает ответить им на следующие вопросы:
1.Назовите основные жалобы и анамнестические данные при заболеваниях и
повреждениях грудной клетки и её органов.
2.Каковы особенности осмотра пациентов с повреждениями и заболеваниями
грудной клетки?
3.В чем заключается диагностическое значение перкуссии и пальпации?
4.Опишите правила проведения сравнительной и топографической перкуссии
легких.
5. В чем заключается диагностическое значение аускультации?
6.Назовите основные
исследования.
лабораторные
и
инструментальные
методы
7.Опишите рентгенологические методы исследования легких.
8.Охарактеризуйте основные клинические синдромы
легких.
128
при заболеваниях
Ситуационная задача №1
В хирургическое отделение поступила больная с жалобами на боль в правой
половине грудной клетки. Боль резко усиливается при дыхании, кашле,
чихании. Со слов пострадавшей - упала на лестнице и ударилась грудной
клеткой о ступени. Врач, осмотревший больного заподозрил множественный
перелом ребер.
Задание:
1.Какой метод объективного обследования предпринял врач при осмотре
больной?
2.Кокой метод рентгенологического исследования необходимо провести
больному с целью подтверждения предполагаемого диагноза?
Ситуационная задача №2
При рентгенологическом обследовании больного с гнойным плевритом
обнаружено, что в правой плевральной полости определяется уровень
жидкости до V ребра.
Задание:
1.Какой метод лечения необходимо применить с целью эвакуации жидкости
из плевральной полости?
Ситуационная задача №3
В хирургическое отделение поступила больная 40 лет для плановой
операции. Месяц назад обнаружила уплотнение в левой молочной железе.
Объективно: в верхнем наружном квадранте левой молочной железы
пальпируется плотное малоподвижное образование размером 3х4 см. Кожа
над ним имеет вид "лимонной корки", при надавливании из соска появляются
кровянистые выделения. В левой подмышечной впадине прощупывается
плотное образование округлой формы размером 1х1 см.
Задание:
129
1.Какие инструментальные методы исследования необходимо провести
больной для диагностики "заболевания" молочной железы?
Глава 3.
Исследование больного с патологией ЖКТ и брюшной полости
3.1.Пищевод. Методы исследования
Жалобы больных при заболеваниях пищевода
Дисфагия
При опросе больного важно выяснить жалобы больного. При заболеваниях
пищевода могут предъявляться жалобы на дисфагию. Дисфагия расстройство любой фазы акта глотания или неприятные ощущения,
испытываемые больным при прохождении пищи по пищеводу. Эти
ощущения больной воспринимает как ощущение давления, распирания,
переполнения, "кола" или "комка" за грудиной. Причинами, вызывающими
дисфагию, могут быть функциональное (дискинетическое) или органическое
поражения пищевода. Функциональная дисфагия носит приступообразный
характер, обусловлена эзофагеальной гипермоторной дискинезией и
проявляется затруднением прохождения, главным образом, жидкой пищи.
При парадоксальной дисфагии пассаж плотных продуктов нарушен в
меньшей степени. Органическое сужение пищевода развивается постепенно,
прогрессирует при раке и рубцовых стенозах, вызывая постоянную
дисфагию. Вначале затрудненно прохождение твердой, затем мягкой и,
наконец, жидкой пищи. При распаде раковой опухоли проходимость
пищевода может восстановиться почти полностью. При попадании в
пищевод инородного тела либо при ожоге пищевода дисфагия появляется
сразу. Она может возникнуть и при сдавлении пищевода извне.
Внепищеводную дисфагию разделяют: на верхнюю, среднюю и нижнюю.
Верхнюю дисфагию вызывают заболевания щитовидной железы,
лимфатических желез, мышц, позвоночника, многочисленные нарушения
нервной регуляции функции рта, глотки, устья пищевода. Средняя дисфагия
экстраэзофагеального происхождения косвенно связана с патологией органов
заднего средостения (сосудов, нервов, лимфатических узлов, сердца, плевры
и т. д.). Нижнюю экстраэзофагеальную дисфагию вызывают опухоли и
кисты диафрагмы, грыжи диафрагмы, гепатомегалия, спленомегалия и
другие состояния. Нередко дисфагия наблюдается у истерических личностей.
Ощущаемый ими "комок в горле" объясняют нейрогенным спазмом
циркуляторных мышц глотки и устья пищевода.
130
Боли
Боли наблюдаются при острых воспалениях слизистой оболочки пищевода
(эзофагитах), ожогах и травмах. Обычно боли ощущаются на всем
протяжении пищевода как во время акта глотания, так и вне его, могут
иррадиировать в нижнюю челюсть, шею, межлопаточную область,
эпигастральную область. Боли могут быть постоянными или
приступообразными. Приступообразный (спазматический) характер болей
обычно сопутствует гипермоторной дискинезии пищевода, такие боли
возникают во время еды или в стрессовых ситуациях. У больных с ахалазией
кардии боли могут возникать спонтанно, чаще ночью, они весьма
интенсивны, длятся минутами или часами, иррадиируют в спину, вверх по
пищеводу, в шею, в нижнюю челюсть. При грыже пищеводного отверстия
дисфагические боли могут иррадиировать в левую половину грудной клетки
и имитировать заболевания сердца. При наличии пептического рефлюксэзофагита загрудинная боль появляется во время заброса желудочного или
дуоденального содержимого в пищевод. Обычно это происходит при
отрыжке, наклоне туловища вперед, переедании, в горизонтальном
положении. Боли при хроническом эзофагите ослабевает после приема
антацидов.
Изжога и отрыжка
Изжога - болезненное чувство жжения за грудиной у мечевидного отростка,
встречающееся довольно часто при заболеваниях пищевода. Она
обусловлена раздражением воспаленной слизистой оболочки пищевода
желудочным или дуоденальным содержимым и в большинстве случаев
бывает признаком рефлюкс-эзофагита. Изжога обычно возникает после еды,
особенно после приема жирной и острой пищи, томатов, шоколада, алкоголя,
а также после курения. Она может усиливаться в горизонтальном положении
больного, при наклоне туловища вперед, метеоризме, подъеме тяжестей,
ношении тугого пояса. Отрыжка нередко наблюдается при хроническом
эзофагите. Она может быть кислой, горькой или съеденной пищей. Механизм
происхождения отрыжки - слабость кардиального сфинктера. Обычно
отрыжка возникает через 10-20 мин после приема пищи, хотя некоторые
больные могут искусственно вызывать ее или имитировать в кабинете врача.
Отрыжка
горьким
бывает
при
дуоденогастральноэзофагеальной
регургитации, кислая отрыжка возникает при гиперацидных состояниях
желудка.
131
Регургитация и срыгивание
Регургитация (пищеводная рвота) представляет собой ретроградное
поступление
эзофагеального
содержимого
в
полость
рта
без
предшествующей тошноты и участия мышц передней брюшной стенки.
Фактически пищеводная рвота - это пассивное вытекание пищеводного
содержимого в полость рта. Рвотные массы состоят из непереваренной и
неизмененной пищи, не содержат соляной кислоты. Обычно регургитация
наблюдается при застойных эзофагитах (при дивертикулах пищевода,
распадающемся раке). Пищеводная рвота может приводить к аспирации
пищевых масс.
Срыгивание - возвращение части принятой пищи обратно в полость рта. Это
происходит при расширении пищевода, когда пища застаивается в нем.
Срыгивание иногда наблюдается у невропатов как привычное явление, а
также отмечается в результате спазма кардии. Срыгивание, как правило,
возникает после того, как больной съел достаточное количество пищи.
Способствует этому наклон туловища вперед. Срыгивание может возникать
и ночью ("симптом мокрой подушки").
Слюноотделение - обильное выделение слюны. Возникает в результате
пищеводно-слюнного рефлекса. Часто встречается при эзофагите, рубцовых
сужениях пищевода и раковом стенозе.
Запах изо рта - застойный симптом поражения пищевода и кардии.
Гнилостный запах изо рта обусловлен раковой опухолью либо разложением
пищевых масс при ахалазии кардии.
Кровотечение из пищевода
Кровотечение из пищевода обычно сопровождается спонтанным
выбрасыванием изо рта алой крови. При пищеводной кровавой рвоте
причиной кровотечения могут быть варикозные расширения вен, инородные
тела, распад опухоли, язвенное поражение пищевода. Иногда возникает
профузное кровотечение изо рта с относительно мало выраженной меленой.
Кровотечение при этом начинается ночью или после обильной еды.
Подобная картина возникает при раке кардии, разрывах слизистой оболочки
желудочно-пищеводного перехода (синдром Меллори-Вейса), ущемлении
параэзофагеальной грыжи, аневризме аорты, трахеоэзофагеальных свищах и
др. Повторяющиеся приступы икоты при поражении пищевода
свидетельствуют о вовлечении в процесс диафрагмального нерва. Чаще это
происходит при раке пищевода, но может быть при эзофагитах, ахалазии
кардии, осложненных грыжах, склеродермической эзофагопатии. Многие
132
заболевания
пищевода
сопровождаются
рядом
второстепенных
неспецифических симптомов, тесно связанных с основным заболеванием:
гиперсаливацией, осиплостью голоса, поперхиванием или кашлем во время
еды, тяжестью в груди, одышкой, общей слабостью, потерей аппетита,
приступами ночного кашля, нервным тиком.
Физические методы исследования пищевода
Расспрос
При заболеваниях пищевода при опросе больного важно выяснить когда
началось заболевание, как оно протекало, проводилось ли лечение и какова
его эффективность. Важно выяснить, впервые появились эти симптомы или
они возникали неоднократно, т. е. установить наличие рецидивов. Если во
время обострения больной подвергался исследованию, нужно выяснить его
результаты. Anaemnesis vitae (анамнез жизни) имеет большое значение для
установления причины заболевания (были ли травмы, ожоги пищевода,
характер и режим приема пищи, особенности профессиональной
деятельности). Некоторую роль в установлении диагноза играют
перенесенные заболевания, в частности специфические (туберкулез,
сифилис, кандидамикоз). У больных, склонных к аллергическим реакциям,
важно собрать аллергологический анамнез.
Объективные методы обследования
Объективное обследование больного, или Status praesens, начинается с
внешнего осмотра больного. При осмотре больного с заболеваниями
пищевода необходимо уделить внимание походке и осанке, конституции,
цвету и тургору кожи, состоянию слизистой оболочки полости рта,
асимметрии лица и шеи, деформации позвоночника, движениям при
глотании слюны, нервным тикам, запаху изо рта и другим признакам. При
пальпации шеи при различных положениях головы можно прощупать
увеличенные лимфатические узлы, дивертикул шейного отдела пищевода,
опухоли и кисты. Целесообразны пальпация и перкуссия выпячиваний в
области шеи. В случае крупных дивертикулов выявляется так называемый
шум плеска. Симптомом грозных поражений пищевода является подкожная
крепитация (эмфизема). Аускультация пищевода обычно информативна
лишь в случаях органического его сужения. В области мечевидного отростка
в норме должны выслушиваться 2 шума: 1-й - сразу после глотка (шум
Крузенштерна, когда волна проходит в желудке) и 2-й - спустя 5-7 с, когда
волна перистальтики достигает ампулы, которая при этом освобождается от
пищевых масс.
Лабораторные и инструментальные методы исследования пищевода
133
Биохимические и клинические анализы крови, мочи, кала в диагностике
заболеваний пищевода имеют весьма ограниченное значение. При
подозрении на злокачественные опухоли пищевода применяется
цитологическое исследование промывных вод, полученных при
промывании пищевода изотоническим раствором или тканей, полученных
при помощи биопсии. Наиболее ценным методом исследования заболеваний
пищевода является рентгенологический. Этот простой, безопасный,
физиологический и достаточно информативный метод позволяет с большой
достоверностью изучить топографию, анатомическое строение и
функциональные свойства пищевода. Абсолютных противопоказаний к
исследованию пищевода нет. Относительными противопоказаниями
являются заведомое нарушение целостности стенок пищевода и
невозможность проведения процедуры в положении лежа при изменениях в
пояснично-крестцовом
отделе
позвоночника.
Рентгенологическое
исследование проводится строго натощак. Накануне желательно сделать
подготовку в виде легкого ужина с исключением молока, фруктов и овощей.
В качестве контрастного вещества используется жидкая бариевая смесь (100
г сульфата бария на 100 г воды). Для исследования шейного отдела пищевода
к бариевой смеси добавляют 100 мл йодлипола. Процедуру детального
изучения рельефа слизистой необходимо проводить в положении
Тренделенбурга или Квинке (таз и ноги расположены выше головы).
Рентгенологическое
исследование
пищевода
включает
в
себя
рентгеноскопию и рентгенографию. Во время рентгеноскопии в различные
фазы прохождения комка контрастной массы можно выявить
функциональные нарушения пищевода. При подозрении на опухоль,
инородные тела, грыжу и ахалазию целесообразно сделать прицельные
снимки.
Следующий этап - контрастное исследование пищевода, сочетающее
рентгеноскопию и рентгенографию с максимальным диафрагмированием и
минимальной экспозицией. При этом важное место занимает изучение
общего вида туго заполненного пищевода. Различают транзиторные и
органические деформации, которые отражают обычно тотальное вовлечение
мышечного слоя в патологический процесс. Существенное значение имеет
определение тонуса и моторики стенок и сфинктеров пищевода, поскольку в
одних случаях функциональная патология способствует распознаванию
органической, а в других - ее маскирует. Для более объективного толкования
клиники,
физиологии
и
патофизиологии
пищевода
проводится
функциональная рентгенодиагностика, термодиагностика респираторных
проб, пробы с давлением. Рентгенологический метод исследования пищевода
имеет определенные ограничения, связанные с его разрешающей
способностью. В связи с этим дополнительными методами исследования
являются эндоскопия, биопсия, манометрия, рН-метрия и т. д.
Эзофагогастродуоденоскопия
диагностическое
исследование,
позволяющее визуально изучить стенки пищевода, использовать прицельно
134
биопсию и цитологические исследования, а также использовать
демонстрацию и документально отобразить данные исследования на
фотопленке. Исследование осуществляется с помощью гибковолоконного
оптического аппарата (эндоскопа).
Существует
много моделей,
предназначенных для различных диагностических и лечебных целей.
Эндоскопия пищевода практически не имеет противопоказаний, исключение
составляют ожог пищевода в первые 7-10 дней, эрозивные эзофагиты,
аневризма аорты, тяжелая степень нарушения кровообращения, заболевания
гортани. При исследовании пищевода используют эндоскопы с торцевой или
боковой оптикой. Перед процедурой проводят тщательную анестезию зева,
исключают применение препаратов, влияющих на функцию кардии.
Возможные осложнения эндоскопии: боль при продвижении эндоскопа по
эрозивной поверхности, контактное кровотечение, перфорация стенок
пищевода. Для предупреждения перфораций эндоскоп следует продвигать
под контролем зрения и сразу же извлекать при возникновении
неблагоприятных ситуациях. Для цитологического исследования проводится
биопсия слизистой оболочки пищевода при подозрении на онкологические
заболевания. Дополнительным дифференциально-диагностическим методом
исследования
пищевода
являются
радионуклидный
метод
и
внутрипищеводная рН-метрия. Метод рН-метрии позволяет определить
частоту, амплитуду и интенсивность желудочно-пищеводного рефлюкса.
3.2.Желудок. Методы исследования
Жалобы больных при заболеваниях желудка
Боли
135
Одной из наиболее часто встречающихся жалоб при заболеваниях желудка
является боль. Боль - неприятное, порой нестерпимое ощущение,
возникающее при раздражении чувствительных нервных окончаний,
заложенных в органах и тканях.
При анализе жалоб на боли в области желудка (или в подложечной
области) необходимо систематизировать описание болевого синдрома:
1. начало и время возникновения боли (внезапные, постепенные, дневные
или ночные);
2. продолжительность и характер боли (постоянные, режущие, тупые,
дергающие, периодические, схваткообразные);
3. сезонность болей (осенью, весной);
4. локализация и иррадиация (в спину, под лопатку, за грудину и т. д.);
5. связь болей с приемом пищи;
6. эффективность снятия болевого синдрома при приеме антацидов, в том
числе молока, натрия гидрокарбоната и спазмолитиков;
7. уменьшение боли после рвоты, применения тепловых процедур;
8. связь между болью и физическими нагрузками и психоэмоциональным
стрессом.
Анализ болевого синдрома по этим параметрам позволяет ориентировочно
предположить то или иное патологическое состояние. Так при язве желудка
и двенадцатиперстной кишки отмечаются "поздние" боли, часто ночные и
голодные, то есть возникающие через 2 ч и более после еды и купирующиеся
повторным приемом пищи. При язвенной болезни локализация боли носит
точечный характер; как правило, она определяется в эпигастральной области,
вблизи от средней линии живота. Сезонность болей (появление их весной и
осенью) также типична для язвенного процесса. При осложненных формах
язвенной болезни, например, в случае перфорации язвы, боль становится
интенсивной, "кинжальной", вначале на ограниченном участке, а затем
разлитой (по всему животу), с характерными клиническими признаками
перитонита. Приступообразные периодические боли в подложечной
области являются следствием спазма мускулатуры привратника, а появление
их после приема пищи сокогонного характера указывает на гиперацидное
состояние функции желудка. При хроническом гастрите боли носят
ноющий характер, возникают сразу же после еды, особенно после жирной и
жареной, успокаиваются после отрыжки воздухом и не имеют точной
локализации. При явлениях перигастрита (хроническом воспалении
брюшины, покрывающей желудок и соседние органы брюшной полости)
боли возникают постоянно, утрачивая связь со временем принятия пищи и ее
характером. Болевой синдром при раке желудка не является ранним
симптомом. При этом заболевании характерны короткий анамнез, отсутствие
сезонности обострений и утрата связи болевого синдрома со временем
136
приема и характером пищи. Отсутствует эффективность от лечения Н2гистаминоблокаторами.
Синдром желудочной диспепсии
Частым спутником заболеваний желудка является комплекс нарушений
пищеварения, именуемый синдромом желудочной диспепсии. В структуре
этого синдрома имеются следующие жалобы: отрыжка, изжога, тошнота,
рвота, нарушение аппетита, извращение вкуса, метеоризм, изменение
характера стула.
Отрыжка возникает при поступлении в ротовую полость кислого
содержимого или воздуха. Отрыжка обусловлена сокращением мускулатуры
желудка при открытом кардиальном отверстии. Отрыжка воздухом часто
бывает не столько проявлением заболевания желудка, сколько следствием
торопливой еды и заглатывания атмосферного воздуха (аэрофагии), либо
симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, либо связана с
особенностями анатомического строения желудка (каскадной формой).
Отрыжка пищей возникает при нарушении двигательной функции желудка.
Отрыжка кислым сочетается с гиперсекрецией желудочного сока и чаще
возникает во время приступа болей при язвенной болезни. Горькая отрыжка
появляется при забрасывании желчи в желудок из двенадцатиперстной
кишки. Отрыжка с запахом тухлых яиц (сероводорода) характерна для
стеноза привратника с большим расширением желудка и выраженным
застоем в нем пищи, что вызывает процессы брожения и гниения с
повышенным газообразованием.
Изжога (pyrosis) возникает при воздействии на слизистую оболочку
пищевода желудочного сока с высокой пептической активностью либо в
результате воздействия желчи. Она возникает при желудочно-пищеводном
рефлюксе, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, при язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Тошнота (nausea) при воспалительных заболеваниях желудка встречается
редко. В основном она характерна для хронического гастрита.
Отличительной ее особенностью является появление сразу после еды
(особенно после еды с острыми приправами). Нередко тошнота возникает
при секреторной недостаточности желудка. Упорная и мучительная тошнота
чаще возникает при раке желудка.
Рвота (vomitus) является одним из важнейших симптомов многих
заболеваний желудка, но ее следует рассматривать как проявление
желудочного заболевания лишь в сочетании с другими симптомами. При
наличии рвоты необходимо осведомиться о времени ее наступления, связи с
приемом пищи, болевым синдромом, количестве и характере рвотных масс и
137
наличии в них примесей. Рвота, возникающая утром натощак с выделением
большого количества слизи, наблюдается при хроническом гастрите,
особенно у алкоголиков: утренняя кислая рвота свидетельствует о ночной
гиперсекреции. Рвота через 10-15 мин после еды наблюдается при язве и раке
кардиального отдела желудка и при остром гастрите. Рвота через 2-3 ч, в
разгар пищеварения, характерна для язвы и рака тела желудка. При язве
привратника или двенадцатиперстной кишки рвота наблюдается через 4-6 ч
после еды. Рвота пищей, съеденной накануне и даже 1-2 дня назад,
характерна для стеноза привратника и становится иногда ведущим
симптомом. При неосложненной пептической язве рвота приносит
облегчение, уменьшая боль. Рвотные массы могут носить кислый,
гнилостный и даже каловый характер (при каловом свище между желудком и
поперечной ободочной кишкой). Из примесей, встречающихся в рвотных
массах, диагностическое значение имеют кровь, слизь, желчь, фекальные
массы. Нарушение аппетита (повышение и понижение) встречается не только
при заболеваниях желудка, но и при инфекционных болезнях, расстройствах
обмена веществ и др. При заболеваниях желудка снижение аппетита
характерно для хронического функционального гастрита (типа А) и рака
желудка вплоть до полной его потери (анорексия). Повышение аппетита
присуще язвенной болезни, особенно с локализацией пептического дефекта в
двенадцатиперстной кишке. Извращение вкуса сводится к неприятному
вкусу (горький или металлический привкус во рту) и притуплению вкусовых
ощущений. Кишечная диспепсия в виде запора и поноса более характерна
для поражений кишечника и поджелудочной железы, чем для патологии
желудка. Однако при язвенной болезни существуют рефлекторные запоры,
связанные с гипертонической дискинезией толстой кишки. При гастритах
типа А и при болезнях оперированного желудка могут возникать
"гастрогенные" поносы, которые также нередко бывают связаны с другой
патологией пищеварительного тракта (холециститом, панкреатитом,
колитом).
Желудочное кровотечение
Еще один важный симптом, на который может указать больной, - это
желудочное кровотечение.
Желудочное кровотечение может проявиться в виде:
1. кровавой рвоты;
2. дегтеобразного стула;
3. симптомов острой кровопотери.
Кровавая рвота (haematemesis) наиболее характерна для кровотечения из
язвы желудка и реже встречается при язве двенадцатиперстной кишки. В
последнем случае кровавая рвота наблюдается потому, что происходит
138
заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. Содержимое из
желудка при кровавой рвоте обычно имеет вид кофейной гущи (темнокоричневого цвета), что обусловлено превращением гемоглобина под
влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин, имеющий темный цвет.
Кровавая рвота возникает вскоре после кровотечения, а иногда спустя
некоторое время после него. Если кровотечение развивается очень быстро, а
количество изливающейся крови велико, возможна рвота алой кровью.
Кровавая рвота наблюдается также при раке и полипах желудка, эрозивном
гастрите, при варикозно расширенных венах пищевода. Дегтеобразный стул
(melena) чаще возникает при кровотечении из дуоденальной язвы и
наблюдается при потере 80-200 мл крови. Мелена, характеризуется жидкой
или кашицеобразной консистенцией кала и его черным цветом. Типичный
стул при мелене черный, как деготь: неоформленный, блестящий и липкий
кал. При интенсивном кровотечении стул также может приобретать алую
окраску. Характерным признаком язвенного желудочного кровотечения
является внезапное исчезновение болевого синдрома (симптом Бергмана)
и появление симптомов острой кровопотери.
3.3.Кишечник. Методы исследования
Жалобы больных при заболеваниях кишечника
Боли
Боли Основными жалобами при заболеваниях кишечника являются боли,
метеоризм (вздутие кишечника), расстройства опорожнения кишечника в
виде диареи или запоров, кишечные кровотечения. Кроме местных (или
кишечных) проявлений, у больных могут возникать жалобы общего
характера, связанные с нарушением переваривания и всасывания основных
компонентов пищи, что приводит к расстройствам всех видов обмена. Боли в
животе часто беспокоят больных с заболеваниями кишечника. По характеру
кишечные боли могут быть от умеренно выраженных до резких и
приступообразных по типу кишечной колики. Длительные, умеренно
выраженные, усиливающиеся после отхождения газов боли могут быть
обусловлены метеоризмом. Схваткообразные, резкие, не имеющие строгой
локализации боли чаще связаны со спастическим сокращением кишки,
скоплением газов и кала при затруднении их отхождения, сосудистыми
заболеваниями кишечника. Постоянные боли, усиливающиеся при ходьбе,
139
сотрясении физической нагрузке и дефекации, а также боли при
очистительной клизме указывают на вовлечение в патологический процесс
брюшины (перивисцерит), лимфатического (мезаденит) и нервного аппарата
кишечника (ганглионеврит). По локализации болей можно судить об
опорожнении того или иного отдела кишечника. Так при свищах
подвздошной, слепой и восходящей кишки боли локализуются чаще на
уровне IX и X грудных сегментов позвоночника, а при заболеваниях левой
половины толстой кишки - внизу живота. Боли в области заднего прохода
могут быть следствием сфинктерита (при поносах), геморроя (при
обострениях) либо наблюдаться при анальной трещине. Боли могут
иррадиировать в грудную клетку, спину, крестцовую область, в ногу.
Метеоризм
Метеоризм наиболее выражен во 2-й половине дня и связан со скоплением в
кишечнике газа. Метеоризм может сопровождаться умеренными болями в
животе различного характера, которые усиливаются после еды и
уменьшаются после отхождения газов и акта дефекации. При метеоризме
живот вздут, больному мешает пояс или ремень, ощущается затруднение
дыхания. Он может сопровождаться болями в области сердца,
сердцебиением, пароксизмальной тахикардией. Провоцируют метеоризм
продукты с содержанием растительной клетчатки и молоко.
Расстройства стула
Расстройства стула могут быть в виде поносов, запоров или с их
чередованием. При диарее (поносе) частота стула может колебаться от 4-6 до
20 раз в сутки. Позывы к дефекации могут возникать сразу после еды, акт
дефекации сопровождаться общей слабостью, дрожанием рук, тахикардией,
снижением артериального давления. Количество кала при диарее увеличено
(полифекалия), кал имеет жидкую или кашицеобразную консистенцию,
содержит кусочки непереваренной пищи, мышечных волокон, иногда слизь и
кровь. Появление крови в кале, при отсутствии геморроя и трещины
анального отверстия, указывает на возможность эрозивно-язвенного или
опухолевого поражения кишечника. При большом содержании жира в кале
(стеаторее) кал становится серым, глинистым, блестящим, мазевидным.
Преобладание гнилостных процессов обусловливает зловонный запах и
щелочную реакцию. При бродильных процессах в кишечнике каловые массы
пенистые, с пузырьками газа, имеют кислую реакцию. Запоры (задержка кала
в кишечнике свыше 48 ч) могут быть функциональными и органическими.
Последние обычно связаны с механическим препятствием на пути
прохождения кала - стенозом, опухолью, аномалиями в строении кишечника.
140
3.4.Живот. Методы исследования
3.4.1.Физические методы исследования
Осмотр живота
Живот осматривают при вертикальном и горизонтальном положении
больного, используя как прямое, так и боковое освещение. Предварительно
больной должен обнажить живот таким образом, чтобы осмотру были
доступны все его отделы, в том числе надлобковая и подвздошные области.
Обращают внимание на форму и размеры живота, симметричность обеих его
половин, наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики и
расширения подкожной венозной сети. В норме правая и левая половины
живота симметричны, пупок слегка втянут. У нормостеников живот
умеренно выпяченной формы, реберные дуги нерезко очерчены. У
гиперстеников он обычно объемный, выпячивание более выражено. У
астеников живот небольших размеров, уплощен или незначительно втянут.
Равномерное увеличение размеров живота наблюдаются при ожирении,
чрезмерном скоплении газов в кишечнике (метеоризм), появлении
свободной жидкости в брюшной полости (асцит, или гидроперитонеум), а
также при поздней беременности. При ожирении живот увеличивается,
главным образом, в средней своей части, втянутость пупка сохраняется,
141
толщина подкожного жирового слоя брюшной стенки значительно
увеличена, нередко с глубокими поперечными кожными складками. У
больных, страдающих выраженным метеоризмом, живот приобретает форму
полушария как при вертикальном положении, так и в положении лежа на
спине, при этом пупок иногда может быть сглажен. Если увеличение
размеров живота у женщин происходит в связи с беременностью, вдоль
срединной линии появляется коричневая полоса, идущая от лобка к пупку,
происходит усиление пигментации и расширение околососковых кружков. В
неясных случаях показан осмотр гинеколога. У больных с умеренно
выраженным асцитом, особенно при дряблой брюшной стенке, живот в
положении лежа на спине распластан за счет уплощения в пупочной области
и выпячивания в боковых отделах ("лягушачий живот"). В положении стоя
у таких больных отмечаются увеличение в объеме и отвисание нижней
половины живота вследствие перемещения жидкости в брюшной полости.
При выраженном асците живот независимо от положения тела имеет
куполообразную форму, кожа его становится гладкой, блестящей,
истонченной и сухой, пупок сглаживается или даже выпячивается.
Основными причинами асцита являются массивные отеки почечного
происхождения
(нефротический
синдром),
застойная
сердечная
недостаточность, портальная гипертензия, обсеменение брюшины
метастазами рака (канцероматоз брюшины). Для оценки эффективности
терапии у больных с асцитом следует регулярно измерять окружность
живота на уровне пупка сантиметровой лентой.
Асимметрия живота за счет выбухания передней брюшной стенки в какойлибо ее части свидетельствует о значительном увеличении органа, наличии
крупной опухоли или кисты в этом отделе брюшной полости. Так, выбухание
в эпигастральной области и верхней части правой половины живота обычно
вызвано увеличением печени, в левом фланке — увеличением селезенки, в
надлобковой области — чрезмерно переполненным мочевым пузырем либо
увеличенной маткой. Большая опухоль почки иногда приводит к появлению
выбухания в соответствующем боковом отделе живота. Крупные кисты в
брюшной полости исходят чаще всего из поджелудочной железы или
яичников. Локальные выпячивания передней брюшной стенки наблюдаются
при грыжах, чаше всего образующихся вдоль белой линии живота, в области
пупочного кольца, паховых областях и на месте послеоперационных рубцов.
Равномерно втянутый (ладьевидный) живот за счет спастического
сокращения мышц передней брюшной стенки является характерным
признаком острого разлитого перитонита, хотя может наблюдаться также при
столбняке, менингите, свинцовой колике. Кроме того, равномерное
западение живота бывает при резком истощении или обезвоживании
организма. У астеников, страдающих гастроптозом, происходит западение
живота в эпигастральной области с отвисанием и выпячиванием его нижнего
отдела. Выраженное втяжение пупка может быть вызвано развитием в нем
метастаза раковой опухоли. Использование бокового освещения позволяет в
142
некоторых случаях при осмотре живота в положении лежа выявить
перистальтические волны в виде периодически приподнимающих переднюю
брюшную стенку и медленно передвигающихся возвышений. Они
свидетельствуют о наличии препятствия для продвижения пищевых масс по
пищеварительному тракту. Перистальтические волны в левом подреберье,
перемещающиеся вправо и вниз, наблюдаются при стенозе привратника
рубцового или ракового происхождения, а в пупочной области или по ходу
толстой кишки — при механической непроходимости кишечника (опухоль,
заворот, спаечный процесс). Подкожная венозная сеть в области живота в
норме не видна. Появление просвечивающего через кожу расширенного,
иногда отчетливо выступающего венозного рисунка, чаще всего
свидетельствует о затрудненном оттоке крови из воротной вены (портальная
гипертензия) и развитии обходных анастомозов (коллатералей) ее с
системами верхней и нижней полых вен. Причинами портальной гипертензии
могут быть цирроз печени, тромбоз или сдавление извне воротной вены, а
также тромбоз печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену (болезнь
Бадда-Киари). В ранней стадии портальной гипертензии венозный рисунок
вначале появляется в боковых отделах живота, в последующем — и на
передней его поверхности. Расширение вен живота выше пупка указывает на
наличие анастомозов с верхней полой веной, а появление венозной сети ниже
пупка — о развитии коллатералей с системой нижней полой вены.
Выраженный венозный застой в воротной вене иногда приводит к появлению
радиально расходящихся от пупка расширенных и причудливо извитых
подкожных
вен,
что
вызвано
восстановлением
проходимости
облитерированной в норме пупочной вены. Такой венозный рисунок получил
название caput medusae ввиду образного сравнения его с головой Медузы
Горгоны — персонажа древнегреческого мифа, у которой на голове вместо
волос было множество змей. Расширение подкожных вен живота (обычно в
боковых его отделах) может наблюдаться и при тромбозе нижней полой вены
с развитием коллатералей с системой верхней полой вены. Чтобы отличить
коллатеральный кровоток из воротной вены в нижнюю полую вену от
анастомозов между системами нижней и верхней полых вен, необходимо
поступить следующим образом. Выбрать на уровне пупочной линии участок
вены, расположенный продольно и не имеющий боковых притоков.
Положить поперек него два сложенных вместе пальца правой руки (ладонной
поверхностью). Затем, раздвигая пальцы и одновременно надавливая на вену,
вытеснить кровь из ее участка, расположенного под пальцами, после чего
поднять вышележащий палец. Если спавшийся участок вены при этом
наполняется кровью и набухает, значит ток крови направлен сверху вниз, т.е.
из воротной вены в нижнюю полую вену. В том случае, если вена остается в
спавшемся состоянии, это свидетельствует о коллатеральном кровотоке в
направлении снизу вверх — из нижней полой вены в верхнюю полую вену.
Следует, кроме того, учитывать, что, в отличие от портальной гипертензии,
при тромбозе нижней полой вены не бывает асцита, но наблюдается
143
венозный застой в нижних конечностях, проявляющийся их отечностью,
цианозом и расширением подкожных вен. У некоторых больных в верхней
части живота можно выявить своеобразный поясок из множества
расширенных мельчайших кожных вен длиной 2-3 см, идущих в виде
частокола вдоль обеих реберных дуг и перпендикулярно им (пояс Стокса).
Диагностическое значение данного феномена неизвестно. При наличии на
коже живота послеоперационных рубцов их локализация и форма дают
ориентировочное представление о характере перенесенного оперативного
вмешательства и возможных его осложнениях, в частности, спаечного
процесса. Выявление в том или ином отделе живота участка
гиперпигментации, связанного с применением грелки, свидетельствует о
наличии у больного длительно существующего болевого синдрома.
Пальпация
Поверхностная пальпация живота
Пальпаторное исследование живота начинают с проведения поверхностной
(ориентировочной) пальпации, с помощью которой определяют тонус
мышц передней брюшной стенки, степень их сопротивления ощупыванию,
болезненные участки, а также расхождение (диастаз) прямых мышц и
пупочного кольца. Исследование проводят в положении больного лежа на
спине с опушенными вдоль туловища или сложенными на груди руками и
выпрямленными ногами. Ложе должно быть ровным, не слишком мягким, а
изголовье — невысоким. Врач, фельдшер садится правым боком у постели
больного, лицом к нему (врач-"левша" садится слева от больного). При этом
необходимо, чтобы стул врача, фельдшера стоял на уровне таза больного, а
сиденье стула было расположено на высоте его постели. Особое значение
при пальпации живота имеет состояние рук врача, фельдшера: кисти должны
быть обязательно теплыми, а ногти коротко острижены. Для того чтобы
согреть свои холодные руки, врачу следует интенсивно потереть кисти друг о
друга либо вымыть их горячей водой. Желательно пальпировать живот
натощак и после опорожнения кишечника. Больной во время исследования
должен дышать через рот, глубоко и ровно, используя диафрагмальный тип
дыхания, но не напрягая при этом брюшную стенку. Перед началом
пальпации для уменьшения напряжения брюшного пресса целесообразно на
короткое время положить одну или обе ладони на живот больного, дав ему
возможность привыкнуть к руке врача. Одновременно следует обратить
внимание на равномерность участия различных отделов живота в акте
дыхания и проверить умение больного дышать с активным участием
диафрагмы: на вдохе кисть врача, фельдшера, лежащая на передней
брюшной стенке, должна подниматься, а на выдохе — опускаться. В норме
все отделы живота равномерно участвуют в акте дыхания. При диффузном
воспалительном поражении брюшины (разлитой перитонит) или параличе
диафрагмы движение брюшной стенки при дыхании полностью отсутствует,
144
а при местном перитоните либо параличе одного из куполов диафрагмы
различные отделы живота участвуют в акте дыхания неравномерно.
Поверхностную пальпацию проводят правой рукой или одновременно
обеими руками на симметричных участках брюшной стенки. Пальпирующую
ладонь с сомкнутыми и выпрямленными пальцами кладут на исследуемый
участок. При этом кисть должна быть гибкой, мягкой, мышцы ее
расслаблены. Плавно, не проникая глубоко в брюшную полость,
осуществляют осторожные скользящие и поглаживающие движения
пальцами вместе с кожей живота по мышцам брюшной стенки, слегка
надавливая на них и ощупывая мякотью концевых фаланг. В пальпации
участвует только кисть. Предплечье пальпирующей руки должно находиться
в горизонтальном положении на уровне тела больного. Локтевой и плечевой
суставы при этом остаются относительно неподвижными. Перемещая кисть с
одного отдела живота на другой, постепенно ощупывают всю брюшную
стенку. Одновременно стараются отвлечь внимание больного, например,
заняв его регулированием частоты и глубины дыхания. Больной во время
пальпации разговаривать не должен, допускаются только односложные
ответы на вопросы о наличии болезненности. Врачу, фельдшеру при
проведении поверхностной пальпации следует смотреть не на живот, а в
лицо больного, чтобы вовремя заметить его реакцию на появление боли в
ответ на пальпацию. Последовательно ощупывают вначале парные области
живота — подвздошные, боковые и подреберные, а затем непарные —
эпигастральную, пупочную и надлобковую. Болезненные участки живота
ощупывают в последнюю очередь. Обращают внимание на тонус мышц
брюшного пресса, наличие болезненности и степень сопротивления
брюшной стенки ощупыванию. С целью выявления локальной
болезненности можно также использовать прием легкого поколачивания
согнутым пальцем по различным участкам брюшной стенки (симптом
Менделя). Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации в норме
мягкая, податливая, безболезненная, брюшной пресс хорошо развит. При
наличии
болезненности
определяют
ее
распространенность
и
сопутствующую реакцию мышц брюшной стенки. Затем, попросив больного
приподнять голову, вдохнуть и натужиться, врач, фельдшер ставит вдоль
передней срединной линии кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев
правой руки и ощупывает белую линию живота от мечевидного отростка до
лобка (рис.27).
Рис.27. Выявление диастаза прямых мышц живота.
В норме напрягшиеся валики прямых мышц живота и пупочное кольцо не
пропускают кончики пальцев. При расхождении (диастазе) прямых мышц
живота пальцы свободно раздвигают мышечные валики в стороны и
проникают между ними. При расширении пупочного кольца оно свободно
145
пропускает кончик одного или даже двух пальцев. С целью выявления
грыжевых выпячиваний проводят также пальпацию белой линии живота,
пупочного кольца и паховых областей в положении больного стоя, попросив
его натужиться. Если в каком-либо отделе живота обнаружена болезненность
и в ответ на нее непосредственно во время ощупывания на соответствующем
участке появляется умеренное преходящее местное сопротивление мышц
брюшной стенки, то говорят о наличии локальной резистентности. Такая
реакция мышц брюшной стенки уменьшается или совсем исчезает при
отвлечении внимания больного либо после длительного поглаживания по
животу. Локальная резистентность мышц живота чаще всего вызвана
патологией внутренних органов, расположенных в проекции болезненного
участка, реже, патологией самой брюшной стенки. Боль при локальной
резистентности, как правило, тупая, терпимая, иногда может быть
охарактеризована как повышенная чувствительность или дискомфорт.
Однако при резко выраженном спазме гладкой мускулатуры, например,
желчного пузыря или кишечника, боль бывает острой (колика). В случае
вовлечения в воспалительный процесс листков брюшины (перитонит), боль
при пальпации резко выраженная, нестерпимая. Одновременно выявляется
значительное и стойкое напряжение мышц брюшной стенки, сохраняющееся
независимо от пальпации. Подобная реакция брюшной стенки называется
мышечным напряжением, или мышечной защитой. При разлитом перитоните
мышечная защита, как правило, бывает диффузной ("доскообразный" живот),
а при местном перитоните — локальной. Пальпация позволяет выявить
еще один важный симптом раздражения брюшины: боль, ощущаемая
больным при осторожном погружении руки в брюшную полость,
значительно слабее и более ограниченная, чем та острая и разлитая боль,
которая возникает, если внезапно прекратить давление и быстро отнять
пальпирующую руку от живота (симптом Щеткина-Блюмберга). При
остром аппендиците данный симптом оказывается положительным в точке
Мак-Бернея, расположенной на границе наружной и средней третей правой
пупочно-остной линии. Поверхностная пальпация живота нередко позволяет
определить причину выбухания или ограниченного выпячивания передней
брюшной стенки. В частности, при выраженном увеличении печени и
селезенки иногда удается их ощупать уже на этом этапе исследования. Во
время пальпации грыжевых выпячиваний, содержащих петли тонкой кишки,
можно обнаружить урчание и звук переливания жидкости. В ряде случаев
содержимое грыжевого мешка удается вправить в брюшную полость, однако
делать это необходимо с осторожностью, особенно при подозрении на
ущемленную грыжу. При канцероматозе брюшина иногда настолько
уплотняется и утолщается, что может быть прощупана в виде своеобразного
панциря под истонченными вялыми мышцами брюшной стенки.
Объективные данные могут быть получены при пальпации в так
называемых болевых точках. Если провести линию, соединяющую пупок
и мечевидный отросток, то на середине этой линии располагается точка,
146
болезненная при раздражении солнечного сплетения, что имеет место при
язвенной болезни, панкреатите, холецистите. Прямая линия, соединяющая
пупок с правой подмышечной впадиной - пупочно-подмышечная линия (у
мужчин эта линия проходит через правый сосок - пупочно-сосковая линия),
пересекает рёберную дугу в точке желчного пузыря. Эту точку можно найти
и проведя вертикальную линию по краю правой прямой мышцы живота. На
середине расстояния между пупком и местом пересечения пупочноподмышечной линии с рёберной дугой располагается панкреатическая
точка. Если провести биссектрису угла, образованного этими же линиями срединной и пупочно-подмышечной и взять по этой линии отрезок от пупка
до рёберной дуги, то на середине этого отрезка располагается пилорическая
точка.
Глубокая пальпация живота
После проведения поверхностной пальпации живота исследуют доступные
при глубокой пальпации органы брюшной полости, определяя их положение,
размеры, форму, консистенцию, состояние поверхности, наличие
болезненности. При этом могут быть обнаружены также дополнительные
патологические образования, в частности, опухоли и кисты. Условия
проведения исследования такие же, как при поверхностной пальпации
живота. Для уменьшения напряжения мышц брюшного пресса нужно
попросить больного слегка согнуть ноги в коленях так, чтобы подошвы
полностью стояли на постели. В некоторых случаях пальпацию
дополнительно проводят при вертикальном положении больного. Для
уточнения границ отдельных органов наряду с пальпаторным методом
используют перкуссию и аускультацию. Кроме того, с целью выявления
болезненности в проекции органов, глубоко лежащих в брюшной полости и
недоступных для ощупывания, применяют проникающую пальпацию. У
больных с асцитом для исследования органов брюшной полости используют
метод баллотирующей пальпации.
Одним из важнейших условий проведения глубокой пальпации органов
брюшной полости является знание их проекции на переднюю брюшную
стенку:



левая подреберная область: кардиальный отдел желудка, хвост
поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки,
верхний полюс левой почки;
эпигастралъная область: желудок, двенадцатиперстная кишка, тело
поджелудочной железы, левая доля печени;
правая подреберная область: правая доля печени, желчный пузырь,
правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;
147





левая и правая боковые области (фланки живота): соответственно,
нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы
левой и правой почек, часть петель тонкой кишки;
пупочная область: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка,
нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая
кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек,
мочеточники;
левая подвздошная область: сигмовидная кишка, левый мочеточник;
надлобковая область: петли тонкой кишки, мочевой пузырь и матка
при их увеличении;
правая подвздошная область: слепая кишка, терминальный отдел
подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.
Обычно соблюдают следующую последовательность пальпации органов
брюшной полости: толстая кишка, желудок, поджелудочная железа, печень,
желчный пузырь, селезенка. Исследование органа, в проекции которого при
поверхностной пальпации выявлена болезненность, проводят в последнюю
очередь, чтобы избежать диффузной защитной реакции мышц брюшной
стенки. При ощупывании толстой кишки, желудка и поджелудочной железы
используют метод, детально разработанный В. П. Образцовым и получивший
название метода глубокой, скользящей, методической, топографической
пальпации. Сущность его состоит в том, чтобы на выдохе проникнуть кистью
в глубину брюшной полости и, скользя кончиками пальцев по задней стенке
живота, нащупать исследуемый орган, после чего, перекатываясь через него
пальцами, определить его свойства.
Глубокая пальпация кишечника
При проведении исследования врач, фельдшер кладет ладонь правой руки на
переднюю брюшную стенку в области пальпируемого органа таким образом,
чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одной
линии и располагались параллельно продольной оси исследуемой части
кишки или краю пальпируемого органа. Большой палеи в пальпации не
участвует. Во время исследования больной должен дышать ровно, глубоко,
через рот, используя диафрагмальный тип дыхания. При этом брюшная
стенка на вдохе должна подниматься, а на выдохе — опускаться. Попросив
больного сделать вдох, врач, фельдшер сдвигает кончиками пальцев
пальпирующей руки кожу живота вперед, формируя перед пальцами кожную
складку. Полученный таким образом запас кожи облегчает дальнейшее
движение руки. После этого на выдохе, пользуясь опусканием и
расслаблением передней брюшной стенки, пальцы плавно погружают в глубь
живота, преодолевая сопротивление мышц и стараясь достигнуть задней
стенки брюшной полости. У некоторых больных это удается осуществить не
сразу, а в течение нескольких дыхательных движений. В таких случаях во
время вдоха пальпирующую кисть необходимо удерживать в животе на
148
достигнутой глубине, чтобы со следующим выдохом проникнуть еще
глубже. В конце каждого выдоха кончиками пальцев скользят в направлении,
перпендикулярном длиннику кишки или краю исследуемого органа, до
соприкосновения с пальпируемым образованием. При этом пальцы должны
двигаться вместе с лежащей под ними кожей, а не скользить по ее
поверхности. Обнаруженный орган прижимают к задней стенке живота и,
перекатываясь поперек него кончиками пальцев, проводят ощупывание.
Достаточно полное представление о свойствах пальпируемого органа удается
получить в течение 3-5 дыхательных циклов. При наличии напряжения мышц
брюшного пресса необходимо попытаться вызвать их расслабление в зоне
пальпации. С этой целью плавно надавливают лучевым краем левой кисти на
переднюю брюшную стенку в стороне от пальпируемого участка. Толстая
кишка пальпируется в следующей последовательности: вначале сигмовидная
кишка, затем слепая, восходящая, нисходящая и поперечная ободочная. В
норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать
сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку, тогда как
восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются
непостоянно. При пальпации толстой кишки определяют ее диаметр,
плотность, характер поверхности, подвижность (смещаемость), наличие
перистальтики, урчания и плеска, а также болезненности в ответ на
ощупывание. Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной
области, имеет косой ход и почти перпендикулярно пересекает левую
пупочно-остную линию на границе наружной и средней ее третей.
Пальпирующую кисть располагают в левой подвздошной области
перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони
лежало на пупке, а кончики пальцев были направлены в сторону
передневерхней ости левой подвздошной кости и находились в проекции
сигмовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки. Пальпацию
осуществляют описанным методом в направлении: снаружи и снизу —
кнутри и вверх (рис.28).
Рис.28. Пальпация сигмовидной кишки.
Можно использовать и другой метод пальпации сигмовидной кишки. Правую
руку заводят с левой стороны тела и располагают так, чтобы ладонь лежала
на передневерхней ости левой подвздошной кости, а кончики пальцев
находились в проекции сигмовидной кишки. Кожную складку в этом случае
смещают кнутри от кишки и пальпируют в направлении: изнутри и сверху —
кнаружи и вниз (рис.29).
149
Рис.29. Пальпация сигмовидной кишки (второй способ).
В норме сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде
гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она
безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при
пальпации в пределах 5 см. При удлинении брыжейки или самой
сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться значительно
медиальнее, чем обычно. Слепая кишка находится в правой подвздошной
области и также имеет косой ход, пересекая почти под прямым углом правую
пупочно-остную линию на границе наружной и средней ее третей.
Пальпирующую кисть располагают в правой подвздошной области так,
чтобы ладонь лежала на передневерхней ости правой подвздошной кости, а
кончики пальцев были направлены в сторону пупка и находились в проекции
слепой кишки. При пальпации кожную складку сдвигают кнутри от кишки.
Пальпируют в направлении: изнутри и сверху — кнаружи и вниз (рис.30).
Рис.30.Пальпация слепой кишки.
В норме слепая кишка имеет форму гладкого, мягкоэластического цилиндра
диаметром в два поперечных пальца. Она несколько расширена книзу, где
слепо заканчивается закругленным дном. Кишка безболезненна, умеренно
подвижна, урчит при надавливании. В правой подвздошной области иногда
удается пропальпировать также терминальный отдел подвздошной кишки,
который снизу косо впадает с внутренней стороны в слепую кишку.
Пальпацию ведут вдоль внутреннего края слепой кишки в направлении
сверху вниз. Если подвздошная кишка сокращена и доступна для
ощупывания, она определяется в виде гладкого, плотного, подвижного,
безболезненного тяжа длиной 10-15 см и диаметром не более мизинца. Она
периодически расслабляется, издавая громкое урчание, и при этом как бы
исчезает под рукой. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки
расположены продольно, соответственно, в правой и левой боковых областях
(фланках) живота. Они лежат в брюшной полости на мягком основании, что
затрудняет их пальпацию. Поэтому необходимо предварительно снизу
создать плотную основу, к которой можно прижать кишку при ее
ощупывании (бимануальная пальпация). С этой целью при пальпации
восходящей ободочной кишки левую ладонь подкладывают под правую
поясничную область ниже XII ребра в поперечном туловищу направлении
так, чтобы кончики сомкнутых и выпрямленных пальцев упирались в
наружный край длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку
располагают в правом фланке живота поперечно ходу кишки так, чтобы
основание ладони было направлено кнаружи, а кончики пальцев находились
на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Кожную
складку смещают медиальнее кишки и пальпируют в направлении изнутри
150
кнаружи. Одновременно пальцами левой руки надавливают на поясничную
область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку к пальпирующей
правой руке (рис. 31а).
Рис.31.Бимануальная пальпация восходящего (а) и нисходящего (б) отделов ободочной
кишки.
При ощупывании нисходящей ободочной кишки ладонь левой руки
продвигают дальше за позвоночник и подкладывают в поперечном
направлении под левую поясничную область так, чтобы пальцы находились
кнаружи от длинных мышц спины. Пальпирующую правую руку заводят с
левой стороны тела и располагают в левом фланке живота поперечно ходу
кишки так, чтобы основание ладони было направлено кнаружи, а кончики
пальцев находились на 2 см латеральнее наружного края прямой мышцы
живота. Складку кожи смещают медиальнее кишки и пальпируют в
направлении изнутри кнаружи, одновременно надавливая левой рукой на
поясничную область (рис. 31б). Восходящий и нисходящий отделы толстой
кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные,
умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.
Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области
одновременно обеими руками (билатеральная пальпация) непосредственно
через толщу прямых мышц живота. Для этого ладони кладут продольно на
переднюю брюшную стенку с обеих сторон от срединной линии так, чтобы
кончики пальцев располагались на уровне пупка. Кожную складку сдвигают
в сторону эпигастральной области и пальпируют в направлении сверху вниз
(рис. 48). Если кишка при этом не обнаружена, пальпацию повторяют,
несколько сместив исходное положение пальцев вначале выше, а затем ниже
пупка.
Рис.32. Билатеральная пальпация поперечной ободочной кишки.
В норме поперечная ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и
дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром
около 2,5 см. Она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. В случае,
если нащупать поперечную ободочную кишку не удалось, следует повторить
пальпацию после нахождения большой кривизны желудка, которая
расположена на 2-3 см выше кишки. В то же время необходимо иметь в виду,
что при выраженном висцероптозе поперечная ободочная кишка нередко
опускается до уровня таза. При наличии патологических изменений толстой
кишки можно выявить болезненность в том или ином ее отделе, а также ряд
других признаков, характерных для определенных заболеваний. Например,
локальное
расширение,
уплотнение
и
бугристость
поверхности
151
ограниченного участка толстой кишки чаще всего свидетельствует об ее
опухолевом поражении, хотя иногда может быть вызвано значительным
скоплением в кишке твердых каловых масс. Неравномерное четкообразное
утолщение и уплотнение стенки толстой кишки или терминального отдела
подвздошной кишки наблюдаются при гранулематозе кишечника (болезнь
Крона) и туберкулезном его поражении. Чередование спастически
сокращенных и раздутых газом участков, наличие громкого урчания и шума
плеска характерно для заболеваний толстой кишки воспалительного (колит)
или функционального происхождения (синдром раздраженной толстой
кишки). При наличии механического препятствия для продвижения каловых
масс вышележащий отдел кишки увеличивается в объеме, часто и сильно
перистальтирует. Причинами механической непроходимости могут быть
рубцовый или опухолевый стеноз кишки либо сдавление ее извне, например
при спаечном процессе. Кроме того, при наличии спаек и раке толстой кишки
подвижность пораженного отдела нередко значительно ограничена. Если в
животе имеется локальная болезненность, но ощупывание расположенного в
этом отделе участка кишки не вызывает боли, это говорит о патологическом
процессе в соседних органах. У больных с асцитом наличие даже небольшого
количества свободной жидкости в брюшной полости существенно затрудняет
пальпацию толстой кишки. Тонкая кишка обычно не доступна для
пальпации, поскольку лежит глубоко в брюшной полости и чрезвычайно
подвижна, что не позволяет прижать ее к задней брюшной стенке. Однако
при воспалительном поражении тонкой кишки (энтерит) иногда удается
прощупать ее раздутые газом и издающие шум плеска петли. Кроме того, у
больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация в пупочной области
дает возможность обнаружить увеличенные мезентеральные (брыжеечные)
лимфатические узлы при их воспалении (мезаденит) или поражении
метастазами рака.
Глубокая пальпация желудка
Желудок пальпируют также по методу Образцова. Последовательно
ощупывают большую кривизну и пилорический отдел желудка. Другие его
отделы в норме не доступны для пальпации. Большая кривизна желудка
расположена в верхней части пупочной области и обращена выпукл остью
книзу. Пальпации доступен только тот участок большой кривизны, который
лежит на позвоночнике. Правую ладонь кладут продольно на живот по
передней срединной линии так, чтобы кончики пальцев были направлены в
сторону мечевидного отростка и располагались на 2-4 см выше пупка.
Кожную складку сдвигают перед пальцами. На выдохе погружают кисть в
глубь живота, достигают позвоночника и скользят по нему кончиками
пальцев в направлении сверху вниз (рис33). Ощупать большую кривизну
желудка можно примерно в половине случаев. При пальпации создается
ощущение соскальзывания с мягкого, гладкого валика, идущего поперечно
по позвоночнику в обе стороны от него и представляющего собой
152
дупликатуру стенок желудка. Подвижность большой кривизны ограничена,
она безболезненна, нередко урчит при пальпации.
Рис.33. Пальпация большой кривизны желудка.
Значительно реже удается пропальпировать пилорический отдел желудка. Он
расположен несколько ниже мечевидного отростка, правее срединной линии
и имеет косое направление: слева и снизу — направо и вверх.
Пальпирующую ладонь кладут на правую прямую мышцу живота вдоль
правой реберной дуги так, чтобы кончики пальцев располагались на 3-4 см
выше пупка, были направлены в сторону левой реберной дуги и лежали в
проекции пилорического отдела желудка. Сдвигая перед пальцами кожную
складку, проводят ощупывание в направлении слева и сверху — направо и
вниз (рис.34).
Рис.34. Пальпация пилорического отдела желудка
В норме пилорический отдел желудка имеет форму гладкого, умеренно
плотного, малоподвижного безболезненного тяжа диаметром не более
мизинца. Пальпация его сопровождается периодическим расслаблением, а
иногда своеобразным урчанием, напоминающим мышиный писк.
Аналогичным образом пальпируют большую кривизну и пилорический отдел
желудка в положении больного стоя. При наличии висцероптоза, особенно у
худощавых и при мягкой брюшной стенке, в вертикальном положении в ряде
случаев удается прощупать малую кривизну желудка в виде тонкой
мышечной складки, лежащей ниже мечевидного отростка по срединной
линии и несколько влево от нее. Пальпация желудка иногда позволяет
обнаружить исходящую из его стенки раковую опухоль в виде округлого или
продолговатого бугристого плотного образования, мало смещаемого при
прорастании опухоли в соседние органы, а также выявлять болевые точкипри поражениях желудка и 12-перстной кишки. Точки Боаса (I.I.Boas,
немецкий врач) - по паравертебральной линии слева на уровне с 10 грудного
до 1 поясничного позвонков слева - болезненность при язвенной болезни
желудка и симметричные точки справа - при язвенной болезни 12-перстной
кишки. Точки Ф.М.Опенховского - остистые отростки 10,11 и 12 грудных
позвонков, болезненны при язвенной болезни желудка. Точка В.В.Гербста поперечные отростки 3 поясничного позвонка, болезненность при язвенной
болезни с локализацией язвы в пилорическом отделе или 12-перстной кишке.
Уплотнение пилорического отдела желудка может быть также признаком
одной из разновидностей рака выходного отдела желудка, однако нередки и
другие причины, в частности, рубцовый стеноз привратника или
пилороспазм. Опухоли кардиального отдела желудка, как правило,
недоступны для ощупывания. Нижняя граница желудка соответствует
153
пальпаторно выявляемой его большой кривизне. Вместе с тем, можно
использовать и аускультативный метод определения нижней границы
желудка. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Врач,
фельдшер, взяв в левую руку стетоскоп, ставит его на левую прямую мышцу
живота непосредственно ниже реберной дуги. Затем кончиком указательного
или среднего пальца правой руки совершает легкие отрывистые
штрихообразные, как бы трущие движения в поперечном направлении по
коже брюшной стенки, начиная у стетоскопа и постепенно удаляясь от него
вниз (рис.35). При этом над желудком слышен громкий шуршащий звук,
который за пределами желудка резко ослабевает или исчезает.
Рис.35.Определение нижней границы желудка аускультативным методом.
В норме нижняя граница желудка находится выше пупка: у мужчин — на 3-4
см, а у женщин — на 1-2 см. Опущение нижней границы желудка
наблюдается при гастроптозе либо значительном расширении желудка
вследствие атонии его гладкой мускулатуры или стеноза привратника. При
исследовании желудка применяют также метод перкуссии (сотрясения). Он
позволяет выявить наличие жидкости в желудке. Исследование проводят в
положении больного лежа на спине. Дышать больной должен ровно и
глубоко с участием живота. Врач, фельдшер придавливает подложечную
область локтевым краем выпрямленной левой ладони, поставив ее в
поперечном направлении непосредственно ниже мечевидного отростка.
Правую ладонь кладут продольно на эпигастральную область слева от
срединной линии так, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев
располагались у края левой ладони. Затем четырьмя пальцами правой руки
(большой палец не участвует), едва отрывая их от кожи, производят
сотрясение передней брюшной стенки, нанося по левой прямой мышце
живота быстрые толчкообразные удары средней силы (рис.36).
Рис.36.Выявление шума плеска в желудке методом перкуссии.
При наличии в желудке жидкости сотрясение вызывает шум плеска. Если
больной, не принимал пищу и воду в течение предшествующих 7-8 ч, то
перкуссией выявляется шум плеска над желудком, это обычно
свидетельствует о нарушении его эвакуаторной способности (рубцовый или
раковый стеноз привратника, атония стенок желудка) либо, реже, о
значительном повышении секреторной функции желудочных желез.
Глубокая пальпация поджелудочной железы
154
Поджелудочная железа расположена позади желудка и лежит на задней
брюшной стенке поперек I поясничного позвонка. При этом справа от
позвоночника находится головка железы, а слева — ее хвост. Диаметр
железы не превышает 2 см. Последовательно пальпируют области
локализации головки и хвоста железы. Головка поджелудочной железы
проецируется на переднюю брюшную стенку в так называемой зоне
Шоффара, которая имеет форму прямоугольного треугольника,
расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области. Одна
вершина этого треугольника лежит на пупке, одним из катетов является
срединная линия, а гипотенуза представляет собой внутреннюю треть линии,
соединяющей пупок с правой реберной дугой и образующей со срединной
линией угол в 45° (рис.37).
Рис.37. Зона Шоффара (заштрихована).
Правую ладонь кладут продольно на живот справа от срединной линии так,
чтобы пальцы были направлены в сторону реберной дуги и накрывали зону
Шоффара. При этом кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны
находиться на 2-3 см выше ранее найденной большой кривизны (нижней
границы) желудка. Далее, сдвигая кожную складку перед пальцами, проводят
на выдохе пальпацию головки железы в направлении сверху вниз по методу
Образцова. Если удается нащупать нормальную поджелудочную железу, то
возникает ощущение перекатывания кончиков пальцев через поперечно
лежащий мягкий, гладкий, безболезненный валик диаметром 1,5-2 см.
Железа неподвижна, не урчит и не перистальтирует в ответ на пальпацию,
чем отличается от расположенных рядом большой кривизны желудка и
поперечной ободочной кишки. Если головка железы не прощупывается,
отмечают наличие или отсутствие болезненности в ее проекции. Хвост
поджелудочной железы пальпируют следующим образом. Правую ладонь
кладут продольно у наружного края левой прямой мышцы живота так, чтобы
кончики пальцев находились на уровне левой реберной дуги. Методика
пальпации такая же, как при исследовании головки железы. Однако для
удобства необходимо применять метод бимануальной пальпации. Левую
ладонь заводят с правой стороны под спину больного и подкладывают в
поперечном направлении под левую поясничную область непосредственно
ниже ребер. Во время пальпации врач, фельдшер левой рукой на выдохе
подает заднюю брюшную стенку в направлении ощупывающей правой руки.
В норме поджелудочная железа недоступна для пальпации, что объясняется
ее глубоким расположением в брюшной полости и мягкой консистенцией.
Прощупать поджелудочную железу можно, главным образом, при
значительном ее увеличении и уплотнении, в частности, при опухолевом
поражении,
зная
так
называемую
зону
или
треугольник
Шоффара (A.E.Chauffard, французский врач) или холедохо-панкреатическую
155
зону (болевые точки), где определяется болезненность при поражении
головки поджелудочной железы. Однако при резком исхудании больных,
выраженном висцероптозе и дряблой брюшной стенке изредка удается
прощупать и неизмененную поджелудочную железу. При выявлении
опухолевидного образования или болезненности в зоне Шоффара
необходимо учитывать их возможную связь с другими анатомическими
образованиями, например, с двенадцатиперстной кишкой, ее фатеровым
соском или холедохом. Болезненность, связанная с поджелудочной железой,
резко усиливается при переходе больного из горизонтального положения в
вертикальное. Симметричная зона слева называется зоной М.ГубергрицаСкульского, которая болезненна при процессах в области тела
поджелудочной железы. При пальпации выявляются и болевые точки,
указывающие на поражение поджелудочной железы. Точка Дежардена
(A.Dejardins, французский хирург) расположена на 6 см от пупка по линии,
соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной.
Болезненна при процессах в области головки поджелудочной железы. Точка
А.Губергрица - симметричная точка слева на 6 см от пупка по линии,
соединяющей его с левой подмышечной впадиной. Болезненна при
поражении хвостового отдела поджелудочной железы. Точка МейоРобсона (A.W.Mayo-Robson,английский хирург) слева на границе нижней и
средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой рёберной дуги.
Свидетельствует о поражении в области хвостового отдела поджелудочной
железы. Точка Кера (H.Kehr, немецкий хирург) - на 5 см выше пупка по
краю левой прямой мышцы живота. Описан признак Гротта (J.W.Grott) при взятии складки кожи отмечается атрофия подкожно-жировой клетчатки в
области проекции поджелудочной железы на брюшную стенку в правом
подреберье при хроническом панкреатите.
Глубокая пальпация печени
Для печени и селезенки характерна определенная подвижность в брюшной
полости при дыхании. Поэтому метод ощупывания их отличается от
описанного уже метода пальпаторного исследования толстой кишки, желудка
и поджелудочной железы. Печень расположена в брюшной полости под
куполом диафрагмы. Она лежит в поперечном направлении, занимая правое
подреберье, подложечную область и отчасти — левое подреберье. При этом
большая часть печени закрыта костным скелетом грудной клетки. Перед
пальпацией необходимо предварительно определить локализацию нижнего
края печени с помощью перкуторного или аускультативного методов. При
использовании перкуторного метода палец-плессиметр устанавливают в
правой половине живота на уровне гребня подвздошной кости таким
образом, чтобы средняя фаланга пальца лежала на правой срединноключичной линии в поперечном ей направлении. Сохраняя такое положение
пальца-плессиметра и применяя тихие перкуторные удары, перкутируют по
156
указанной линии снизу вверх в направлении правой реберной дуги до
обнаружения границы перехода тимпанического звука в характерный для
печени тупой звук (рис.38).
Рис.38. Перкуторное определение нижней границы печени.
Эта граница соответствует нижней границе печени. В случае использования
для тех же целей аускультативного метода устанавливают стетоскоп на VIII
ребро по правой срединно-ключичной линии, а указательным пальцем
свободной руки производят штрихообразные движения по правой половине
живота на уровне гребня подвздошной кости. Постепенно смещают
стетоскоп вниз до уровня, ниже которого шум от соприкосновения пальца с
кожей резко усиливается (рис.39).
Рис.39. Определение нижней границы печени аускультативным методом.
На этом уровне находится нижняя граница печени. Найденную границу
отмечают дермографом. В норме она проходит по краю правой реберной
дуги. Приступая к пальпации печени, врач, фельдшер кладет ладонь
пальпирующей правой руки продольно на правый фланк живота кнаружи от
края прямой мышцы. При этом кончики четырех сомкнутых и слегка
согнутых пальцев должны находиться на одном уровне и лежать вдоль
найденного ранее нижнего края печени. Большой палец правой руки участие
в пальпации не принимает. Левой ладонью врач охватывает нижнюю часть
правой половины грудной клетки так, чтобы большой палец лежал
нареберной дуге спереди, а остальные — располагались сзади. Это
необходимо, чтобы во время пальпации, сдавливая реберную дугу,
ограничить боковые дыхательные экскурсии правой половины грудной
клетки и создать условия для увеличения амплитуды дыхательных движений
правого купола диафрагмы, а следовательно, и печени. При проведении
пальпации врач, фельдшер регулирует дыхание больного. Вначале, попросив
больного вдохнуть "животом", врач, фельдшер пальцами правой руки
смещает кожу брюшной стенки на 3-4 см в направлении ладони, т.е. в
сторону, противоположную краю печени. Создаваемый таким образом запас
кожи под пальцами облегчает их дальнейшее продвижение в глубину
брюшной полости. После этого больной делает выдох, а врач, фельдшер,
следуя за опускающейся брюшной стенкой, плавно погружает пальцы правой
кисти в глубь живота и фиксирует в таком положении руку до конца
следующего вдоха. Между тыльной поверхностью пальцев и реберной дугой
должно оставаться пространство, достаточное, чтобы пропустить край
печени. Затем больной должен вновь глубоко вдохнуть "животом". В это
157
время врач, фельдшер левой ладонью сдавливает правую реберную дугу
сверху и сбоку, препятствуя ее расширению, а правую руку удерживает
неподвижно в глубине живота, оказывая ею сопротивление поднимающейся
брюшной стенке (рис.40). Диафрагма во время вдоха опускается и правый
купол ее смещает печень вниз.
Рис.40.Бимануальная пальпация печени.
Если печень доступна для пальпации, то, опускаясь, она проникает между
пальцами и реберной дугой в своеобразный карман, образовавшийся при
давлении на брюшную стенку, затем, выскальзывает из кармана, обходит
кончики пальпирующих пальцев, опускаясь позади них, и таким образом
ощупывается. Однако иногда печень не попадает в карман, а только
наталкивается на кончики пальцев. В таких случаях во время вдоха нужно
несколько продвинуть правую руку вперед, выпрямляя пальцы в согнутых
фалангах навстречу опускающейся печени и пытаясь кончиками их
осторожно поддеть снизу и ощупать выскальзывающий печеночный край. В
то же время необходимо избегать "ныряющих" и резких движений
пальпирующей руки. Исследование повторяют несколько раз, а кроме того,
проводят пальпацию аналогичным образом в положении больного стоя с
несколько наклоненным вперед туловищем. Если удалось ощупать печень, то
необходимо определить ширину ее края, выступающего из-под реберной
дуги, его форму (острый или закругленный), ровность контура,
консистенцию (плотность), наличие болезненности. При значительном
увеличении печени отмечают характер ее поверхности (гладкая или
бугристая). В норме печень, как правило, не выступает из-под реберной дуги
и не пальпируется. Однако при наличии висцероптоза, а также при опущении
печени, обусловленном другими причинами, во время пальпации, особенно в
вертикальном положении тела, можно прощупать тонкий, слегка
заостренный или закругленный, ровный, мягкий и безболезненный ее край,
выступающий из-под реберной дуги не более чем на 1-1,5 см. Наряду с
висцероптозом, нередко наблюдаемым у астеников, опущение печени может
быть обусловлено повреждением ее связок в результате падения с высоты на
ноги, после прыжков с парашютом и т.п. В остальных случаях пальпируемый
край печени свидетельствует об ее увеличении, причинами которого могут
быть заболевания самой печени (гепатит, цирроз, рак), патологические
состояния,
затрудняющие
отток
желчи,
застойная
сердечная
недостаточность, болезни системы крови, острые и хронические инфекции,
системные иммуно-воспалительные процессы и др. Острый, слегка
волнистый, плотный, безболезненный край характерен для цирроза печени. У
больных раком печени край ее становится утолщенным, неровным,
поверхность бугристой, консистенция твердой ("каменистой плотности"),
болезненность при этом может также отсутствовать. Чрезвычайно плотной
158
печень бывает и при амилоидозе. Слегка утолщенный, закругленный,
ровный, мягкоэластической консистенции, болезненный край выявляется при
увеличении печени вследствие воспалительного отека и клеточной
инфильтрации ее паренхимы (гепатит), затруднения оттока желчи (холестаз)
или застоя венозной крови (правожелудочковая или тотальная сердечная
недостаточность). Наличие болезненности при пальпации печени зависит от
темпа развития в ней патологического процесса, приводящего к растяжению
глиссоновой капсулы либо от присоединения перигепатита. Неровная
поверхность печени в виде локального выпячивания бывает при очаговом
поражении (эхинококкоз, сифилитическая гумма, абсцесс). Наиболее
значительное увеличение печени (гепатомегалия) наблюдается при циррозе,
раке, амилоидозе, а также застойной сердечной недостаточности. При этом
нижний край ее иногда достигает крыла подвздошной кости. В таких случаях
нет необходимости в описанном методе глубокой пальпации, поскольку
печень может быть исследована поверхностным ощупыванием. Если
подобное увеличение ее вызвано застойной сердечной недостаточностью, то
толчкообразное надавливание на область правого подреберья ведет к
набуханию шейных вен — гепатоюгулярный рефлюкс (симптом Плеша).
После пальпаторного исследования печени определяют ее перкуторные
размеры по Курлову: по правой срединно-ключичной линии, передней
срединной линии и левой реберной дуге. Палец-плессиметр располагают
параллельно искомой границе. Перкутируют от ясного (тимпанического)
звука к тупому, используя тихие перкуторные удары. Найденную границу
отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного
(тимпанического) звука. Первый размер печени соответствует расстоянию
между верхней и нижней ее границами по правой срединно-ключичной
линии. На практике его находят, измерив расстояние между отметками
дермографа, сделанными на коже при определении указанных границ печени
на предыдущих этапах исследования, в частности, перед перкуссией правой
границы сердца и перед пальпацией печени. В норме это расстояние
составляет 8-10 см. Напомним, что верхнюю границу печени находят
перкуссией по грудной клетке в направлении сверху вниз, нижнюю —
перкуссией по животу от уровня гребешковой линии в направлении снизу
вверх. При этом палец-плессиметр располагают горизонтально, параллельно
искомой границе. При нахождении второго и третьего размеров печени
верхнюю границу перкуторно не определяют ввиду близкого расположения
сердечной тупости. В качестве условной верхней границы используют точку,
образующуюся пересечением передней срединной линии и перпендикуляра,
опущенного на нее из точки, соответствующей верхней границе печени по
правой срединно-ключичной линии. Найденную таким образом на грудине
условную верхнюю границу печени отмечают дермографом (обычно она
соответствует основанию мечевидного отростка). Для определения второго
размера печени палец-плессиметр ставят на уровне пупка поперек передней
срединной линии и перкутируют по ней в направлении мечевидного отростка
159
до обнаружения границы перехода тимпанита в тупой звук (рис. 41а). Затем
измеряют расстояние от найденной нижней границы до условной верхней
границы. В норме оно составляет 7-9 см.
Рис.41.Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при
определении второго(а) и третьего(б) размеров печени по Курлову: пунктиром показано
как находят верхнюю точку этих размеров.
При определении третьего размера печени палец-плессиметр средней
фалангой ставят на левую реберную дугу в перпендикулярном ей
направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра, перкутируют
по реберной дуге от срединно-ключичной линии в направлении мечевидного
отростка до появления тупого звука (рис. 57б). После этого измеряют
расстояние от найденной таким образом границы до условной верхней
границы на грудине. В норме оно равняется 6-8 см. Запись размеров печени
по Курлову производят в истории болезни следующим образом: 10-9-8 см.
Равномерное увеличение всех трех размеров печени свидетельствует о
диффузном поражении органа. Как правило, при этом изменяется
(опускается) только нижняя граница печени, поскольку данный орган в
брюшной полости подвешен на связках. Существенное увеличение какоголибо одного размера может указывать на наличие в печени локального
патологического процесса, например, опухоли, эхинококкоза, абсцесса и др.
Расширение верхней границы печеночной тупости при нормальном
положении нижней ее границы чаше всего бывает кажущимся и вызвано
такими причинами, как обширная пневмоническая инфильтрация в нижней
доле правого легкого, выпот в правую плевральную полость или
поддиафрагмальный абсцесс. Уменьшение всех трех размеров печени
может выявляться при тяжелом гепатите (острая желтая атрофия печени)
либо при атрофическом варианте цирроза печени. Одновременное
умеренное смещение вниз верхней и нижней печеночных границ
наблюдается при опущении печени, эмфиземе легких, пневмотораксе.
Равномерная приподнятость нижней и верхней границ печени чаще всего
вызвана повышением внутри брюшного давления (асцит, метеоризм,
ожирение, беременность), реже, рубцовым сморщиванием или резекцией
правого легкого. У больных с прободением (перфорацией) желудка или
кишки и выходом газа в брюшную полость при перкуссии над всей
поверхностью печени определяется тимпанический звук.
Глубокая пальпация желчного пузыря
Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени и имеет мягкую
консистенцию, поэтому в норме он не доступен пальпации. Проекция
желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту
160
пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной
дугой или нижним краем увеличенной печени. Прощупать удается только
значительно увеличенный желчный пузырь при его растяжении вследствие
атонии стенок, переполнения камнями, гнойного воспаления (эмпиема),
водянки и, реже, при опухолевом поражении. Обычно такой увеличенный
желчный пузырь выявляется при пальпации печени. На вдохе он опускается
вниз, обходит кончики пальпирующих пальцев и в это время может быть
ощупан. Размеры желчного пузыря, его форма, консистенция, смещаемость и
наличие болезненности зависят от характера патологического процесса.
Например, увеличение желчного пузыря при атонии его стенок, эмпиеме и
желчнокаменной болезни обычно бывает умеренным, а пальпация такого
пузыря, как правило, болезненна. Водянку желчного пузыря вызывает
стойкое нарушение оттока желчи в результате сдавления холедоха опухолью
головки поджелудочной железы или фатерова соска. При этом ниже правой
реберной дуги кнаружи от прямой мышцы живота пальпаторно определяется
значительно увеличенный желчный пузырь. Он грушевидной формы, с
гладкими напряженными стенками, безболезненный, подвижен при дыхании
и легко смещается в стороны при пальпации (симптом Курвуазье-Терье). В
случае, если при пальпации в правом подреберье выявлены болезненность и
локальная резистентность передней брюшной стенки, однако увеличение
печени и желчного пузыря не определяется, необходимо проверить так
называемые желчно-пузырные симптомы. Прежде всего используют метод
проникающей пальпации в точке желчного пузыря (рис.42). О патологии
желчного пузыря свидетельствует появление резкой болезненности в
указанной точке при проведении проникающей пальпации на высоте вдоха
"животом" (симптом Кера) либо, если больной делает вдох "животом",
после проникновения пальцев врача в глубину правого подреберья (симптом
Образцова-Мерфи).
Рис.42. Пальпация в точке желчного пузыря.
Кроме того, у больных с патологией желчного пузыря выявляются некоторые
другие симптомы:


симптом Василенко — болезненность при легком поколачивании
кончиками пальцев в точке желчного пузыря на вдохе;
симптом Грекова-Ортнера — боль в правом подреберье при
поколачивании улънарным краем правой кисти с одинаковой силой
поочередно по обеим реберным дугам (рис.43);
161
Рис.43.Определение симптома Грекова-Ортнера.

симптом Мюсси (френикус-симптом) — болезненность в точке
поверхностного расположения правого диафрагмального нерва,
выявляемая путем одновременного надавливания кончиками пальцев в
промежутке между ножками обеих кивательных мышц над
медиальными концами ключиц (рис 44).
Рис.44. Определение симптома Мюсси (френикус-симптом).
Глубина погружения и сила давления пальцев в симметричных точках при
определении френикус-симптома должны быть одинаковыми. Следует,
однако, учитывать, что положительный симптом Мюсси на соответствующей
стороне может выявляться также при диафрагмальном плеврите.
Глубокая пальпация селезенки
Селезенка расположена в глубине левой подреберной области латеральнее
желудка. Она находится непосредственно под левым куполом диафрагмы и
поэтому так же, как и печень, обладает дыхательной подвижностью.
Селезенка имеет овоидную формуй проецируется на левую боковую
поверхность грудной клетки между IX и XI ребрами, причем длинник органа
примерно соответствует ходу X ребра. Метод пальпации селезенки в
основном аналогичен методу исследования печени. Пальпацию проводят
вначале в положении больного лежа на спине. Ладонь пальпирующей правой
руки располагают в левом фланке живота кнаружи от края прямой мышцы
таким образом, чтобы основание ладони было направлено в сторону лобка, а
кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одном уровне
у края левой реберной дуги. При этом кончик среднего пальца должен
лежать в углу между нижним краем X ребра и свободным концом XI ребра.
Большой палец правой руки в пальпации не участвует. Ладонь левой руки
кладут в поперечном направлении на боковой отдел левой половины грудной
клетки вдоль реберной дуги, чтобы во время пальпации ограничивать ее
боковые движения при дыхании и создавать условия для увеличения
дыхательных экскурсий левого купола диафрагмы, а соответственно, и
селезенки. Во время пальпации врач, фельдшер регулирует дыхание
больного. Вначале врач, фельдшер предлагает больному вдохнуть
"животом", а сам в это время пальцами правой руки смещает кожу брюшной
стенки на 3-4 см в направлении ладони, т.е. в сторону, противоположную
реберной дуге. Таким образом создается запас кожи под пальцами, чтобы
облегчить их дальнейшее продвижение в глубину брюшной полости. После
этого больной делает выдох, а врач, фельдшер, следуя за опускающейся
брюшной стенкой, плавно погружает пальцы правой кисти в глубь живота и
162
фиксирует в таком положении руку до конца последующего вдоха. Между
реберной дугой и тыльной поверхностью пальцев должно оставаться
достаточное пространство, чтобы пропустить нижний полюс селезенки.
Затем больному вновь предлагают глубоко вдохнуть "животом". В это время
врач, фельдшер левой ладонью надавливает на левую реберную дугу, чтобы
ограничить ее подвижность, а пальцы правой руки удерживает неподвижно в
глубине живота, оказывая сопротивление выталкивающему движению
брюшной стенки (рис.45).
Рис.45.Бибамануальная пальпация селезенки.
Диафрагма на вдохе опускается и левый купол ее смещает селезенку вниз.
Если селезенка доступна для пальпации, ее нижний полюс при этом,
опускаясь, проникает между пальцами и реберной дугой в карман,
образованный от давления пальцев на брюшную стенку, а затем,
выскальзывая из него, обходит кончики пальцев и таким образом
ощупывается. Иногда селезенка не попадает в карман, а лишь наталкивается
своим нижним полюсом на кончики пальцев. В этом случае для того, чтобы
ощупать ее, необходимо на вдохе несколько продвинуть правую руку вперед,
выпрямляя пальцы в согнутых фалангах и совершая ими поглаживающие
сверху или поддевающие снизу (как при пальпации печени) движения.
Однако пальпировать селезенку следует очень осторожно, чтобы не
повредить ее. Исследование повторяют несколько раз, а кроме того, проводят
пальпацию в положении больного на правом боку (по Сали). При этом правая
нога больного должна быть выпрямлена, а левая — согнута в колене и слегка
приведена к туловищу. Обе свои кисти, сложенные вместе, больной кладет
под правую щеку. Врач, фельдшер опускается у постели на правое колено и
проводит пальпацию селезенки, используя те же приемы, что и при
пальпации в положении больного лежа на спине (рис.46).
При обнаружении селезенки определяют степень ее увеличения,
консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности. В норме
селезенка не пальпируется. Если же ее удается прощупать, значит она
увеличена. При резко выраженном увеличении селезенки (спленомегалия)
значительная ее часть выступает из-под реберной дуги и может быть
исследована поверхностным ощупыванием без применения описанного
метода глубокой пальпации. Для того, чтобы увеличенную селезенку
отличить от увеличенной почки, необходимо дополнительно провести
пальпацию в положении стоя: селезенка при этом отходит кзади и пальпация
ее затруднена, а почка опускается вниз и поэтому становится более
доступной для ощупывания. Кроме того, при спленомегалии на переднем
163
крае селезенки пальпируются характерные вырезки, в то время как почка при
ощупывании имеет свои специфические особенности. После пальпации
селезенки определяют ее перкуторные размеры по Курлову. Для этого
вначале находят верхнюю и нижнюю границы селезенки, а затем ее передний
и задний края. Исследование проводят в положении больного лежа на правом
боку, как при пальпации по Сали. Палец-плессиметр располагают
параллельно определяемой границе органа. Перкуссию проводят от области
ясного (тимпанического) звука к более тупому, применяя тихие перкуторные
удары. После каждой пары ударов палец-плессиметр смещают на 0,5-1 см.
Найденную границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному в
сторону ясного (тимпанического) звука. Следует иметь в виду, что при
нормальных размерах селезенки над ней определяется не тупой, а умеренно
притупленный перкуторный звук с тимпаническим оттенком вследствие
близкого расположения воздушного "пузыря" желудка (пространство Траубе)
и содержащих газ кишок. Вначале определяют верхнюю и нижнюю границы
селезенки. Для этого палец-плессиметр устанавливают в поперечном
направлении на левую боковую поверхность грудной клетки на уровне V
ребра. Средняя фаланга пальца должна лежать на средней подмышечной
линии и быть перпендикулярной ей. Перкутируют вдоль этой линии по
ребрам и межреберьям, сохраняя поперечное положение пальца-плессиметра,
в направлении крыла левой подвздошной кости до обнаружения границы
перехода ясного легочного звука в притупленный. Эта граница соответствует
верхней границе селезенки и в норме расположена на IX ребре (счет ребер
ведут от свободного конца XII ребра). Отметив найденную границу
дермографом или фиксировав ее мизинцем левой руки, устанавливают палецплессиметр непосредственно выше (проксимальнее) крыла левой
подвздошной кости и перкутируют по средней подмышечной линии в
противоположном направлении (рис46а). Граница перехода тимпанита в
притупленный звук соответствует нижней границе селезенки и в норме
лежит на XI ребре. Измеряют расстояние между верхней и нижней
границами селезенки. В норме оно составляет 4-7 см и называется шириной
притупления.
Рис.46.Схема перкуторного определения размеров селезенки по Курлову.
При определении переднего края (передненижнего полюса) селезенки палецплессиметр ставят продольно по передней срединной линии живота так,
чтобы средняя фаланга пальца находилась на пупочной линии и была
перпендикулярна ей. Перкутируют в направлении селезенки по линии,
соединяющей пупок и точку пересечения X левого ребра со средней
подмышечной линией (рис. 63а). Граница перехода тимпанического звука в
164
притупленный соответствует переднему краю селезенки. В норме он не
выходит за пределы передней подмышечной линии. Для определения заднего
края (задневерхнего полюса) селезенки необходимо вначале нащупать левое
X ребро и найти его задний конец у позвоночника. Затем устанавливают
палец-плессиметр вдоль левой околопозвоночной линии так, чтобы его
средняя фаланга лежала на X ребре и была перпендикулярна ему.
Перкутируют по X ребру в направлении селезенки, сохраняя такое
положение пальца-плессиметра (рис. 46 б). Переход тимпанического звука в
притупленный соответствует заднему краю селезенки. Отмечают это место
дермографом. В норме задний край селезенки не выступает за пределы левой
лопаточной линии. Измерив расстояние между передним и задним краями
селезенки, находят длину притупления, которая в норме равняется 6-8 см.
При значительном увеличении селезенки передний край ее может выступать
из-под реберной дуги. В таком случае дополнительно измеряют
выступающую часть селезенки.
Размеры селезенки по Курлову регистрируют в истории болезни в виде
дроби, например:
,
где целое число соответствует размерам выходящей за пределы реберной
дуги части селезенки, числитель — длине притупления, а знаменатель —
ширине притупления. Можно также использовать еще один простой способ
выявления увеличения размеров селезенки. Так, если в положении больного
на правом боку (по Сали) при перкуссии в месте пересечения X левого ребра
со средней подмышечной линией выявляется тупой звук, похожий на
перкуторный звук над печенью, это свидетельствует о значительном
увеличении селезенки (симптом Рагозы). Увеличение размеров селезенки
является важным диагностическим признаком целого ряда патологических
процессов. В частности, увеличение селезенки в сочетании с увеличением
размеров печени и периферических лимфатических узлов определяется при
некоторых острых и хронических инфекциях, сепсисе, инфекционном
эндокардите,
гемобластозах
и
системных
иммунопатологических
заболеваниях. Одновременное увеличение размеров селезенки и печени
наблюдается у больных хроническим активным гепатитом, циррозом печени,
гемолитической анемии, болезнях накопления (Гоше, Нимана-Пика).
Изолированное увеличение селезенки может быть вызвано тромбозом
селезеночной или воротной вены, развитием в селезенке опухоли, кисты и
других локальных патологических процессов. При острых инфекционных
заболеваниях и септических процессах консистенция ее мягкая, тестовая,
тогда как при хронических инфекциях, циррозе печени, лейкозах, и особенно
при амилоидозе, она обычно уплотнена. Наиболее выраженное увеличение
селезенки наблюдается при особой форме хронического миелолейкоза —
остеомиелофиброзе. При этом заболевании селезенка иногда занимает
165
большую часть брюшной полости. Болезненность селезенки может быть
связана с быстрым увеличением ее объема, приводящим к растяжению
капсулы, либо с периспленитом. Бугристость поверхности чаще всего
указывает на перенесенный инфаркт селезенки, однако иногда является
следствием ее эхинококкоза, сифилиса, абсцесса, кистозного или
опухолевого поражения. Пальпация печени и селезенки при асците нередко
бывает затруднена. В этом случае ощупывание печени описанным методом
глубокой пальпации следует дополнительно проводить в положении
больного лежа на левом боку и стоя с небольшим наклоном туловища вперед,
а селезенку лучше пальпировать в положении лежа на правом боку (по Сали).
При выраженном асците для выявления гепато- и спленомегалии применяют
метод баллотирующей пальпации. Исследование проводят в положении
больного лежа на спине. Врач, фельдшер кончиками сомкнутых и слегка
согнутых пальцев правой руки, не отрывая их от кожи, наносит короткие
отрывистые толчкообразные удары по передней брюшной стенке
перпендикулярно предполагаемому нижнему краю исследуемого органа,
стараясь натолкнуться на него. Начинает наносить таким образом толчки по
соответствующей половине живота на уровне гребешковой линии и
постепенно перемещает пальцы в направлении реберной дуги до получения
ощущения удара о твердое тело, которое при этом отходит в глубину
брюшной полости, а затем всплывает и вновь ударяется о кончики пальцев
(симптом "плавающей льдинки"). В этот момент поверхность органа
может быть ощупана. В процессе глубокой пальпации органов брюшной
полости иногда удается выявить дополнительные патологические
образования, в частности опухоль или кисту. В этих случаях следует
определить точную локализацию пальпируемого образования в брюшной
полости, его форму, размеры, консистенцию, наличие флюктуации, характер
поверхности, подвижность (смещаемость), связь с соседними органами,
болезненность. Образование, непосредственно связанное с передней
брюшной стенкой, обычно заметно уже при осмотре. Оно пальпируется как
при расслаблении, так и напряжении мышц брюшного пресса, а при
дыхательных экскурсиях живота перемещается в переднезаднем направлении
вместе с брюшной стенкой. Внутрибрюшное образование визуально
определяется только в случае, если оно достаточно больших размеров. При
произвольном
напряжении
мышц
брюшного
пресса
пальпация
внутрибрюшного образования затруднена, а при расслаблении мышц живота
может выявляться подвижность такого образования и его перемещение в
верхненижнем направлении при дыхании. Однако следует учитывать, что
смещаемость внутрибрюшного образования зависит от естественной
подвижности органа, из которого оно исходит, а, если это образование
является опухолью, то и от наличия прорастания в соседние органы.
Забрюшинное образование отличается глубоким расположением в брюшной
полости и тесной связью с ее задней стенкой. Оно малоподвижно и, как
166
правило, прикрыто органами брюшной полости, например, кишкой или
желудком.
Исследование живота методами перкуссии и аускультации
Перкуторный метод наряду с другими описанными сферами его
применения при исследовании органов брюшной полости имеет важное
значение для определения причины увеличения живота и, в частности, для
выявления признаков асцита. Над местами скопления свободной жидкости в
брюшной полости при перкуссии вместо тимпанита определяется тупой звук,
причем в зависимости от положения тела зона притупления быстро
смещается. Поэтому для обнаружения асцита проводят перкуссию живота
при различных положениях больного: лежа на спине и боку, стоя, а также в
коленно-локтевом положении. Перкуссию ведут от области тимпанического
звука.
Палец-плессиметр
при
этом
располагают
параллельно
предполагаемому уровню жидкости. Применяют тихие перкуторные удары.
При перкуссии живота в положении больного лежа на спине палецплессиметр ставят продольно по передней срединной линии так, чтобы
средняя фаланга его лежала на пупке. Перкутируют по пупочной линии
поочередно в направлении правого и левого боковых отделов (фланков)
живота до перехода тимпанита в тупой звук (рис. 47а).
Рис.47.Выявление асцита перкуторным методом в положении больного на спине(а) и в
положении больного на боку(б).
В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой
проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное
расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной
жидкости в брюшной полости. В этом случае при проведении перкуссии
аналогичным образом в положении больного лежа как на правом, так и левом
боку (рис. 47 б) граница притупленного звука над жидкостью в
нижележащем фланке живота сместится в медиальном направлении, а
граница тупого звука в вышележащем фланке будет соответствовать ее
нормальному положению. При переходе больного в вертикальное положение
167
жидкость переместится в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в
боковых отделах живота будет выявляться тимпанит, а перкуссия по
вертикальным опознавательным линиям в направлении сверху вниз в нижней
половине живота выявит область тупого звука с горизонтальной верхней
границей (рис. 48а).
При переходе больного в коленно-локтевое положение участок тупого звука
переместится в пупочную область, тогда как в остальных отделах живота
будет определяться тимпанит. Перкуссию при этом проводят по
направлению к пупку, начиная ее последовательно от правого и левого
боковых фланков живота, мечевидного отростка и лобка (рис. 48б). Метод
перкуссии в коленно-локтевом положении позволяет выявить даже
небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. Применяя
описанный метод, необходимо иметь в виду следующее. У больных с
выраженным асцитом иногда в брюшной полости скапливается такое
значительное количество транссудата, что при любом положении больного
над всеми отделами живота выявляется тупой перкуторный звук. В этих
случаях учитывают данные осмотра: размеры живота, его форму в
зависимости от положения больного, изменения кожи передней брюшной
стенки и пупка. При некоторых патологических состояниях в брюшной
полости может накапливаться воспалительный выпот (экссудативный
перитонит) или кровь (внематочная беременность, разрыв селезенки или
печени и др.). У таких больных при перемене положения тела жидкость в
брюшной полости перемешается значительно медленнее, чем при асците.
Более того, при наличии в брюшной полости осумкованного экссудата,
например у больных туберкулезным слипчивым перитонитом, граница
тупости над жидкостью при перемене положения изменяться не будет. При
образовании в брюшной полости большой кисты, как правило, она
локализуется в срединных отделах живота, где и определяется участок
притупления независимо от положения тела больного, тогда как в боковых
отделах живота сохраняется тимпанит. Такие кисты чаше всего исходят из
поджелудочной железы или яичников. Кроме указанных причин, увеличение
168
живота может быть вызвано также метеоризмом и ожирением. При наличии
метеоризма над всеми отделами живота при перкуссии определяется
тимпанический звук. У больных с выраженным ожирением над всеми
отделами живота выявляется умеренное притупление перкуторного звука, не
зависящее от перемены положения. Однако при этом не бывает такого
выраженного увеличения размеров живота, как при асците с аналогичной
перкуторной картиной. Отсутствуют также выпячивание пупка и истончение
кожи брюшной стенки. Напротив, отмечаются значительное утолщение
подкожного жирового слоя живота и общие признаки ожирения. В
сомнительных случаях наряду с перкуссией для выявления асцита
необходимо дополнительно использовать метод зыбления (флюктуации).
Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Врач,
фельдшер кладет левую ладонь на правый фланк живота, а сомкнутыми
пальцами правой руки производит быстрые толчкообразные движения по
симметричному участку левого фланка живота. При наличии в брюшной
полости свободной жидкости левая рука ощущает колебания жидкости в
виде волн зыбления, проходящих из левой половины живота в правую.
Чтобы отличить зыбления от передаточных колебаний напряженной
брюшной стенки, следует попросить ассистента надавить локтевым краем
ладони на живот вдоль срединной линии в области пупка и повторить
исследование (рис.49). Если зыбления сохранилось, значит в брюшной
полости выпот, а если колебания исчезли, значит они были передаточного
характера.
Аускультация живота в норме выявляет периодически возникающие звуки
перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости. В случае
развития механической непроходимости кишечника перистальтические
шумы выше места сужения кишки становятся более частыми и звонкими, а
при паралитической непроходимости кишечника, например у больных
разлитым перитонитом, кишечные шумы, напротив, полностью исчезают. У
больных перигепатитом, перихолециститом или периспленитом над
соответствующими отделами живота может выслушиваться шум трения
брюшины. При атеросклеротическом поражении аорты и стенозировании
отходящих от нее мезентеральных артерий аускультация живота иногда
169
позволяет выявить систолический шум в эпигастральной и пупочной
областях.
3.5.Исследование прямой кишки
Осмотр
Обычно проводят при коленно-локтевом положении больного. При тяжелом
состоянии больного, прямую кишку исследуют в положении лежа на боку с
приведенными к животу ногами, либо в положении лежа на спине с
согнутыми в коленях и несколько разведенными в стороны ногами.
Желательно проводить исследование после дефекации. Врач, фельдшер
перед исследованием надевает резиновые перчатки. Вначале, разведя
ягодицы, осматривают задний проход и прилегающую к нему кожу ягодиц,
промежности и крестцово-копчиковой области. Это позволяет выявить
трещины заднего прохода, наружные геморроидальные узлы, свищевые
ходы, поверхностно расположенные опухоли, бородавчатые разрастания
(кондиломы) и др. Далее необходимо попросить больного натужиться. При
этом можно обнаружить выпадение слизистой прямой кишки, а также
выявить невидимые при обычном осмотре геморроидальные узлы и
низкорасположенную опухоль прямой кишки.
170
Пальпация
При наличии выраженной болезненности в области заднего прохода и
прямой кишке необходимо перед проведением пальцевого исследования
смазать анальное отверстие раствором местного анестетика, а также ввести
смоченную им турунду в просвет кишки на 10-15 мин. Одновременно
решается вопрос, в каком положении проводить дальнейшее обследование.
Возможны следующие варианты:




лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах
ногами;
в положении с упором на колени и локти (в коленно-локтевом
положении);
в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в
коленных суставах и приведенными к животу ногами;
для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой
кишки пациенту придают положение на корточках.
Предварительно смазав вазелином указательный палец правой руки,
вращательным движением постепенно вводят его через анальное отверстие в
прямую кишку. Одновременно определяют тонус сфинктера прямой кишки.
В норме он должен плотно охватывать вводимый палец. После того, как
палец на всю длину введен в прямую кишку, отмечают наличие в ее просвете
каловых масс и определяют гладкость поверхности слизистой оболочки.
Кроме того, через боковые и заднюю стенки кишки пальпируют
параректальную клетчатку, затем через переднюю стенку кишки у мужчин
ощупывают предстательную железу, а у женщин — дугласово пространство
и матку. При наличии в просвете кишки опухолевидных образований
определяют их локализацию (передняя, задняя или боковые стенки кишки),
форму, размеры, характер поверхности, консистенцию, смещаемость,
наличие флюктуации, болезненность. Это позволяет отличить опухолевое
образование от внутреннего геморроидального узла. Для выявления более
высокорасположенной опухоли целесообразно провести пальцевое
исследование прямой кишки в положении больного на корточках, попросив
его при этом натужиться. Закончив пальпацию, выводят палец из кишки и
осматривают перчатку, обращая внимание на окраску каловых масс и
наличие патологических примесей (кровь, слизь, гной). Для диагностики
заболеваний в области верхнего отдела прямой кишки, пространства между
нею и соседними органами (парапроктит, пресакральная киста), тазовой
брюшины (воспалительный процесс или опухолевое поражение) прибегают к
исследованию двумя руками. С этой целью указательный палец одной руки
вводят в прямую кишку, а пальцами другой руки надавливают на переднюю
брюшную стенку над лобком. Обычно само исследование занимает не более
5 минут, сопровождается определенным дискомфортом. При возникновении
болей об этом необходимо сразу же сказать врачу. В подобной ситуации
171
используют мазь с дикаином, гель с ксилокаином, блокаду заднепроходного
отверстия, дополнительно нередко назначают внутримышечное введение
анальгина или других обезболивающих средств. При необходимости
применения каких-либо лекарственных препаратов обязательно нужно
сообщить врачу, использовали ли вы их ранее и отмечались ли на них или их
компоненты аллергические реакции.
Показания для пальцевого исследования прямой кишки










Боли в нижней части живота.
Боли в области прямой кишки.
Боли в промежности.
Боли в области крестца и копчика.
Запоры.
Поносы (в тех случаях, когда исключено инфекционное заболевание
или пищевое отравление).
Появление прожилок крови в стуле или на туалетной бумаге.
Затруднение мочеиспускания у мужчин.
Нарушения менструального цикла у женщин.
Необходимость
проведения
инструментального
обследования
кишечника.
Аускультация
Аускультация дает возможность исследовать двигательную функцию
кишечника, то есть уловить урчание и переливание, связанные с
перистальтикой кишечника и прохождением пузырьков газа через жидкое
содержимое. При нарушении кишечной проходимости эти симптомы будут
усиливаться, а при парезе кишечника аускультативные признаки ослабевают
или исчезают.
172
3.6.Лабораторные и инструментальные методы исследования
Лабораторная диагностика.
1.Общий анализ крови. При воспалительных изменениях наблюдается в
крови лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, ускорение СОЭ.
2.Общий анализ мочи.
3.Биохимический анализ крови. Повышение амилазы крови говорит нам о
повреждении поджелудочной железы. Повышение уровня трансаминазпризнак повреждения печени. Данные биохимического анализа позволят нам
судить о наличии или отсутствии печёночной, почечной недостаточности.
4.Коагулограмма. Анализ крови на свертываемость (коагулограмма) –
исследование свертываемости крови.
Показания для коагулограммы:

патология свертывания крови; ·

обследование при беременности;
173

предоперационный и послеоперационный период;

варикозное расширение вен нижних конечностей;

аутоиммунные заболевания;

болезни печени;

сердечнососудистая патология; ·

контроль при длительном лечении непрямыми антикоагулянтами.
Нормальные значения
Протромбин, МНО (протромбиновое время) - 78-142 %; Тромбиновое время 11-17,8 с (секунд); Фибриноген - взрослые - 2,00 - 4,00 г/л; новорожденные 1,25-3,00 г/л.
5.Кислотно-щелочное состояние.
6. Группа крови и резус-фактор больного.
Рентгенологическая диагностика.
Производится по показаниям обзорная рентгенография (скопия) брюшной
полости. При этом можно выявить:
1.Наличие свободного газа в брюшной полости -признак повреждения полого
органа.
2.Наличие жидкости в брюшной полости- признак разрыва паренхиматозного
органа или мочевого пузыря.
3.Раздутые петли тонкой и толстой кишки- признак пареза желудочнокишечного тракта.
4.Высокое расположение купола диафрагмы.
5.Признаки повреждения диафрагмы.
6.Повреждения костей таза и грудной клетки.
174
Для диагностики повреждения некоторых органов проводятся специальные
рентгенологические исследования (урография, цистография и др.)
Метод контрастирования барием - позволяет получить представление о
положении желудка, его размеров, контурах, функциональном состоянии,
образованиях и язвах; о проходимости кишечника и патологических
изменениях в нем.Так дефект наполнения отмечается при воспалительной и
опухолевой инфильтрации, развитии рубцовой ткани; наличие "ниши"
говорит о язвенном процессе; чаши Клойбера (уровни жидкости в
кишечнике) при непроходимости кишечника.
Холецистохолангиография - исследование желчевыделительной системы
при пероральном или внутривенном введении контрастного вещества.
Компьютерная томография - послойное исследование органов.
Ультразвуковое исследование. УЗИ брюшной полости позволяет выявить:
1.Свободную жидкость в брюшной полости.
2.Подкапсульные гематомы и разрывы паренхиматозных органов.
3.Выявление забрюшинных гематом. Особенно ценным данный метод
является для диагностики повреждения почек.
Метод прост и может быть выполнен при любом состоянии пострадавшего,
затрачивая небольшое количество времени.
Инструментальные методы.
Лапароцентез с шарящим катетером.(за рубежом носит название
"диагностический
перитонеальный
лаваж")
Самый
простой
и
распространённый метод диагностики повреждений органов брюшной
полости. Занимает немного времени и применим, не зависимо от тяжести
состояния пострадавшего. При лапароцентезе выявляется наличие крови или
патологической жидкости в брюшной полости. Катетер может быть оставлен
в брюшной полости для динамического наблюдения. Лапароцентез
противопоказан при спаечном процессе в брюшной полости, после ранее
перенесенных операций. Интерпретация результатов лапароцентеза при
переломах костей таза должна быть очень осторожной. При переломе костей
таза очень часто повреждается париетальная брюшина, и гематома
прорывается в брюшную полость. Это может привести к напрасной
лапаротомии.
Эндоскопические методы
175
Фиброгастроскопия - осмотр внутренней поверхности желудка и 12-ти
перстной кишки. Определяет язвенный и опухолевый процессы.
Лапароскопия. Метод более точен. Используется при отрицательных или
сомнительных результатах лапароцентеза, для диагностики повреждений
забрюшинно расположенных органов.
Противопоказания:
1.Спаечный процесс в брюшной полости.
2.Острая дыхательная недостаточность.
3.Крайне тяжёлое состояние пострадавшего, с неустойчивой гемодинамикой.
Колоноскопия - осмотр слизистой толстого кишечника.
Специальные методы исследования
Магниторезонансная томография - Магниторезонансная томография
похожа на компьютерную томографию. Прибор делает множество снимков
под разными углами вокруг тела, но вместо рентгеновских лучей он
использует магнитное поле. Магниторезонансная томография точнее, чем
компьютерная томография. Она позволяет получить более детализированную
картину внутренних органов, особенно нервной системы. Не существует
более точного способа диагностики очагов в головном и особенно спинном
мозге. Она так же важна в диагностике поражений костей.
Магниторезонансная томография заказывается, если хотят узнать, есть ли
очаги поражения в костях, в головном мозге и в спинном мозге
Радиоизотопное сканирование с галлием
Радиоактивный галлий - это химическое вещество, которое накапливается в
опухоли. Сканирование с галлием используется не часто и есть не во всех
клиниках. Пациенту вводят небольшое количество радиоактивного галлия.
Небольшое количество радиоактивного вещества не опасно. Затем
производят сканирование тела под разными углами, что бы посмотреть, в
каких местах накапливается галлий. Если оказывается, что опухоль
накапливает галлий, сканирование нужно будет повторять после лечения.
176
Это позволяет увидеть осталась ли какая ни будь минимальная опухоль или
она исчезла совсем.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
Позитронно-эмиссионная томография в ведущих зарубежных клиниках
практически полностью заместила сканирование с галлием, поскольку эта
методика гораздо точнее. Что бы выполнить тест внутривенно вводится
дезоксифлюороглюкоза. Многие неходжкинские лимфомы накапливают это
вещество. Затем с помощью позитронной камеры производят сканирование
всего тела. Как и сканирование с галлием, ПЭТ очень важна в определении
ответа на лечение. Если компьютерная томография показывает только
размеры лимфоузлов (мы судим об активности на основании размеров), то
сканирование с галлием и позитронно-эмиссионная томография показывает
активны ли лимфатические узлы, сохраняется ли в них болезнь.
3.7.Инструментальные методы исследования кишечника
Колоноскопия
Колоноскопия - это инструментальное эндоскопическое исследование
толстой кишки с помощью специального оптического аппарата колоноскопа.
Исследование проводится с диагностической и лечебной целями. Колоноскоп
представляет собой гибкий аппарат в виде трубки с длиной рабочей части
135-145 см и диаметром 9-11 мм. Основной составной частью колоноскопа
является оптическая система, позволяющая осматривать просвет кишки.
Показания к колоноскопии
Неотложная колоноскопия проводится при кишечной непроходимости,
кровотечениях и инородных телах в толстой кишке. Плановое исследование
проводится при болях в области нижней половины живота, подозрении на
опухоль толстой кишки (после рентгенологического исследования), при
полипах, кровотечениях из прямой кишки, неспецифическом язвенном
колите и болезни Крона, а также при необходимости взятия материала на
гистологическое исследование (биопсию).
Подготовка к колоноскопии
Проведение колоноскопии требует тщательной подготовки больного. Для
очищения кишки предложены различные схемы, в которых используют
бесшлаковую диету, слабительные препараты, очистительные клизмы. В
177
день, предшествующий исследованию, в 16-17 часов больной принимает 3040 г касторового масла, затем в 20 и 22 часа делают очистительные клизмы,
используя обычную воду с температурой 25-26 °С (общий объем - 1,5 л). В
день исследования в 7 и 8 часов утра делают еще две очистительные клизмы.
Колоноскопию целесообразно производить не ранее чем через 2 часа после
последней клизмы, для того чтобы исчезли или стали менее выраженными
признаки раздражения слизистой оболочки, которые могут быть приняты за
воспалительные явления. Обычно колоноскопию проводят без анестезии.
Больным с выраженными болями в области заднего прохода показана
местная анестезия (дикаиновая мазь, ксилокаин-гель). При тяжелых
процессах в тонкой кишке, массивном спаечном процессе в брюшной
полости целесообразно осуществлять колоноскопию под общей анестезией,
которая обязательна также детям до 10 лет. Колоноскопия - достаточно
сложная процедура, поэтому постарайтесь максимально помочь врачу и
медицинской сестре - следуйте их инструкциям. Вы будете испытывать
некоторый дискомфорт во время исследования, однако врач будет принимать
все меры, для того чтобы ослабить неприятные ощущения. Во многом точное
следование инструкциям позволяет легче перенести процедуру
Процедура колоноскопии
Суть методики колоноскопии заключается в следующем. Эндоскоп вводят в
задний проход в положении больного на левом боку. После того как аппарат
проведен в конечный отдел толстой кишки, больного укладывают на спину и
в этом положении производят исследование. При этом врач, фельдшер
продвигает аппарат в просвете кишки и оценивает состояние слизистой
оболочки и функциональные особенности различных отделов кишки. Знание
особенностей эндоскопической анатомии позволяет ориентироваться в
просвете кишки и определять ее отделы по характерным эндоскопическим
признакам без рентгенологического контроля во время исследования. Во
время колоноскопии у пациента появляется ощущение переполнения кишки
газами, отчего возникают позывы на опорожнение кишечника. По окончании
исследования введенный в кишку воздух отсасывается через канал
эндоскопа. Болевые ощущения при выполнении этой процедуры умеренные,
поскольку кишка растягивается при введении в нее воздуха. Они особенно
часто возникают у больных с повышенным тонусом толстой кишки. Кроме
того, в момент преодоления изгибов кишечных петель возникает смещение
кишечника. В этот момент обследуемый испытывает кратковременное
усиление болей. Причиной неполного осмотра толстой кишки при
колоноскопии чаще всего является недостаточное очищение кишки перед
исследованием. Сразу же по окончании процедуры можно пить и есть. Если
сохраняется чувство переполнения живота газами и кишка не опорожняется
от остатков воздуха естественным путем, можно принять 8-10 таблеток
мелко истолченного активированного угля, размешав его в половине стакана
178
теплой кипяченой воды. В течение нескольких часов после исследования
лучше лежать на животе.
Осложнения колоноскопии
Как правило, в течение ближайших суток после процедуры беспокоят
вздутие живота, неприятные ощущения по ходу толстой кишки. Несомненно,
что часть того воздуха, которым раздували кишечник, осталась в нем и будет
постепенно выделяться в течение ближайших 12-20 часов. Поэтому, если вы
человек чувствительный не только к своим переживаниям, но и к ощущениям
посторонних, постарайтесь провести этот день дома, не планируйте
серьезных встреч. Основными и наиболее грозными осложнениями
колоноскопии (возникают редко) являются прободение толстой кишки и
кровотечения, которые лечатся с использованием различных хирургических
методов.
Аноскопия
Аноскопия - метод инструментального обследования прямой кишки путем
осмотра ее внутренней поверхности с помощью специального инструмента аноскопа, введенного через задний проход. Прибор представляет собой
металлическую трубку, снабженную оптической системой и системой
подсветки, при помощи которых можно осмотреть прямую кишку.
Показания к аноскопии
Показаниями к аноскопии являются следующие ситуации:




Боли в области заднего прохода.
Выделения из заднего прохода крови, слизи или гноя.
Нарушения стула (запоры, поносы).
Подозрение на заболевание прямой кишки.
Аноскопия, как правило, является дополнением к пальцевому обследованию
прямой кишки и должна предшествовать таким эндоскопическим методам,
как ректороманоскопия и колоноскопия.
Противопоказания к аноскопии
Абсолютных
противопоказаний
к
аноскопии
практически
нет.
Относительными противопоказаниями к аноскопии считаются тяжелое
общее состояние пациента, в первую очередь за счет сердечной
недостаточности, когда любая нагрузка, любая боль могут привести к очень
серьезным последствиям. То же касается тяжелых нарушений сердечного
ритма. Чисто технически ситуации, приводящие к сужению заднего прохода
179
и прямой кишки, также являются препятствием для проведения процедуры. К
ним относят воспалительные процессы в области заднего прохода (острый
парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов), при которых обследование
лучше производить после стихания острых явлений; опухоли, существенно
суживающие просвет кишки; химические и термические ожоги этой зоны в
острой стадии. Осуществление исследования в таких условиях чревато
возникновением выраженных болей, повреждением слизистой оболочки
кишки с развитием кровотечения, заносом болезнетворных микроорганизмов
в кровь.
Подготовка к аноскопии
Подготовка к аноскопии заключается в следующем. Для качественного
проведения аноскопии достаточно сделать утром в день исследования
обычную очистительную клизму -1,5-2 л воды после стула.
Процедура аноскопии
Для прохождения аноскопии необходимо снять с себя всю одежду ниже
пояса, включая нижнее белье, затем встать на кушетку на четвереньки,
опираясь на локти и колени (коленно-локтевое положение). Если это по
каким-то причинам затруднительно, не стесняйтесь сказать об этом, вам
обязательно помогут. Осмотр прямой кишки производят с помощью
специального прибора - аноскопа, имеющего длину 6-8 см. Прибор
кругообразными движениями вводят в задний проход и после удаления
обтуратора медленно выводят. При этом можно хорошо рассмотреть
слизистую оболочку кишки, внутренние геморроидальные узлы,
опухолевидные образования. Обычно аноскопия занимает не более 15 минут,
сопровождается определенным дискомфортом. При возникновении болей об
этом необходимо сразу же сказать врачу. В подобной ситуации используют
мазь с дикаином, гель с ксилокаином, блокаду заднепроходного отверстия,
дополнительно нередко назначают внутримышечное введение анальгина или
других обезболивающих средств. При необходимости применения какихлибо лекарственных препаратов обязательно нужно сообщить врачу,
использовали ли вы их ранее и отмечались ли на них или их компоненты
аллергические реакции.
Осложнения аноскопии
Аноскопия - безопасная процедура. Из осложнений крайне редко встречается
повреждение стенки кишки вплоть до возникновения кровотечения или
появления сквозного отверстия.
180
Ректороманоскопия
Ректороманоскопия - наиболее распространенный, точный и достоверный
метод эндоскопического обследования прямой кишки и конечной части
сигмовидной кишки. Для ее осуществления необходим ректороманоскоп,
который представляет собой металлическую трубку, снабженную оптической
системой и системой подсветки. Он позволяет обследовать слизистую
оболочку кишки на глубину 30-35 см от заднего прохода.
Показания к ректороманоскопии
Показаниями к ректороманоскопии являются следующие ситуации:




Боли в области заднего прохода.
Выделения из заднего прохода слизи или гноя.
Нарушения стула (запоры, поносы).
Подозрение на заболевание прямой и сигмовидной кишки.
Все
большее
распространение
получает
это
исследование
с
профилактической целью. Для ранней диагностики опухолей прямой кишки
людям после 40 лет рекомендуется проводить ректороманоскопию один раз в
год. Эта процедура должна предшествовать рентгенологическому
обследованию толстой кишки, так как незначительные изменения в прямой
кишке (опухоли небольших размеров, воспалительные процессы)
диагностируются только эндоскопически.
Противопоказания к ректороманоскопии
Абсолютных противопоказаний к ректороманоскопии практически нет.
Относительными противопоказаниями к ректороманоскопии считаются
тяжелое общее состояние пациента, в первую очередь за счет сердечной
недостаточности, когда любая нагрузка, любая боль могут привести к очень
серьезным последствиям. То же касается тяжелых нарушений сердечного
ритма. Чисто технически ситуации, приводящие к сужению заднего прохода
и прямой кишки, также являются препятствием для проведения процедуры. К
ним относят воспалительные процессы в области заднего прохода (острый
парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов), при которых обследование
лучше производить после стихания острых явлений; опухоли, существенно
суживающие просвет кишки; химические и термические ожоги этой зоны в
острой стадии. Осуществление исследования в таких условиях чревато
возникновением выраженных болей, повреждением слизистой оболочки
кишки с развитием кровотечения, заносом болезнетворных микроорганизмов
в кровь.
181
Подготовка к ректороманоскопии
Подготовка к ректороманоскопии несложная. Важным условием для
проведения ректороманоскопии является тщательное очищение толстой
кишки от содержимого. Накануне исследования больным днем назначают так
называемую малошлаковую диету, то есть исключают продукты, которые не
слишком хорошо перевариваются, а потому не слишком хорошо
всасываются в кишечнике. Результатом является появление после них
обильного стула (не следует путать это с поносом!). К таким продуктам
обычно относят овощи и фрукты, содержащие большое количество
клетчатки. Вообще-то клетчатка (или как ее еще часто называют - пищевые
волокна) весьма полезна для здорового человека. Она удерживает воду в
просвете кишечника, придает калу определенную форму, связывает
токсические вещества, подавляет чувство голода и способствует развитию
тех микроорганизмов, которые помогают переваривать пищу. Однако, как вы
уже поняли, каловые массы - враг всех эндоскопических исследований.
Поэтому следует исключить свежие овощи (горох, бобы, морковь, свеклу,
капусту, свежую зелень) и фрукты (абрикосы, апельсины, бананы, персики,
сливы, яблоки), хлеб грубого помола. Разрешаются нежирные сорта мяса,
рыбы или птицы, сыра, каши, мясные бульоны. Причем все продукты
должны быть, хорошо кулинарно обработаны, то есть, поданы в тушеном или
вареном виде. Количество их в течение дня должно быть умеренным.
Вечером вообще разрешается только чай. Ректоромоноскопию проводят
натощак. Вечером и за 2 часа до исследования выполняют очистительную
клизму, как указано выше. Перед ректороманоскопией обязательно проводят
осмотр области заднего прохода и пальцевое исследование прямой кишки.
Если предложить пациенту потужиться, то наполняются и становятся
видимыми наружные геморроидальные узлы. Исследование лучше проводить
непосредственно после стула, поскольку в это время можно отчетливо
диагностировать выпадение внутренних геморроидальных узлов.
Процедура ректороманоскопии
Для прохождения ректороманоскопии вам нужно будет снять с себя всю
одежду ниже пояса, включая нижнее белье, затем встать на кушетку на
четвереньки. Если это по каким-то причинам затруднительно, не стесняйтесь
сказать об этом, вам обязательно помогут. Ректороманоскопия обычно
выполняется в положении на четвереньках с упором на локти и колени (в
коленно-локтевом положении). В задний проход вводят ректоскоп, который
весьма напоминает аноскоп. Это также металлический цилиндр, снабженный
оптикой и системой подсветки, но длина его больше и достигает 35 см.
Аппарат постепенно продвигают вперед при умеренной подаче воздуха для
расправления просвета кишки, после удаления внешней оболочки
(обтуратора) ректоскопа под контролем зрения его проводят вверх до
182
сигмовидной кишки. Затем круговыми движениями выводят из просвета
кишки, продолжая непрерывный осмотр ее стенки. Обычно само
исследование занимает 10-15 минут, сопровождается определенным
дискомфортом. При появлении болей ректоскопию проводят под местной
анестезией. Обычно используют мазь с дикаином или гель с ксилокаином.
При выраженных болях выполняют блокаду области заднего прохода или
используют общую анестезию. При необходимости применения каких-либо
лекарственных препаратов обязательно нужно сообщить врачу, использовали
ли вы их ранее и отмечались ли на них или их компоненты аллергические
реакции. При применении увеличивающей оптики можно рассмотреть
мельчайшие изменения слизистой оболочки. При ректороманоскопии может
быть взят материал для гистологического исследования. При наличии
опухолевых образований именно биопсия дает окончательный ответ на
вопрос, доброкачественное оно или нет. Применение специальных
инструментов позволяет производить различные эндоскопические операции
при доброкачественных или злокачественных опухолях (полипэктомию,
остановку кровотечений, проведение зондов, расширение просвета кишки и
др.).
Осложнения ректороманоскопии
Ректороманоскопия считается безопасной процедурой. Из осложнений
ректороманоскопии крайне редко встречается повреждение стенки
183
3.8.Задание для самоподготовки
С целью выявления исходного уровня знаний студентов преподаватель
предлагает ответить им на следующие вопросы:
1.Дайте характеристику соматической и висцеральной боли в жалобах
больного.
2.Опишите особенности местного осмотра живота.
3.Опишите технику поверхностной и глубокой пальпации живота.
4.Перечислите способы выявления симптомов "острого живота".
5.Назовите особенности перкуссии и аускультации живота.
6.Опишите технику пальпации и перкуссии желудка.
7.Назовите особенности пальпации кишечника.
8.Опишите технику пальпации и перкуссии поджелудочной железы и
селезенки.
9.Назовите правила пальпации печени, определение размеров печени по
Курлову.
10.В чем заключается диагностическая ценность пальцевого исследования
прямой кишки?
11.Назовите дополнительные методы исследования
хирургии.
184
в абдоминальной
Ситуационная задача № 1
В проктологическое отделение поступил пациент с жалобами на боли в
области заднего прохода, усиливающиеся при дефекации, запоры, стул в
виде "ленты", на каловых массах алая кровь. Врач, осматривающий больного
высказал предположение, что у больного имеется геморрой.
Задание:
1.Какой вид исследования необходимо провести больному с целью
подтверждения предполагаемого диагноза?
Ситуационная задача № 2
Через 15 мин. после дорожной аварии в стационар доставлена пострадавшая
42 лет с жалобами на боль по всему животу, больше в левом подреберье,
общую слабость, головокружение. При осмотре дежурный врач выявил:
больная вялая, слегка заторможенная, в обстановке ориентируется, на
вопросы отвечает замедленно. Кожные покровы бледные. Пульс - 98 в мин.,
слабого наполнения. АД - 100/60 мм.рт.ст. ЧДД -22 в мин. Дыхание
поверхностное. Врач, осмотревший больного высказал предположение о
закрытой травме живота и внутренним кровотечении.
Задание:
1.Какие методы исследования необходимо провести больному с целью
подтверждения предполагаемого диагноза?
Ситуационная задача №3
185
У больного после операции по поводу перитонита аппендикулярного
происхождения не отходят газы и нет стула. Живот напряжен и болезненный
при пальпации.
Задание:
1.Каким методом исследования можно определить наличие или отсутствие
перистальтики кишечника?
Глава 4
Исследование больного с заболеваниями мочеполовой системы
Жалобы больных при заболеваниях мочевыделительной системы
Боли
Боли при заболеваниях почек и мочевыводящих путей встречаются не при
всякой патологии. При наиболее распространенном заболевании почек хроническом нефрите - они отсутствуют. Если больной жалуется на боли, то,
прежде всего надо выяснить их локализацию. Двусторонние болевые
ощущения в области поясницы обычно бывают тупого характера (иногда более выраженные) и беспокоят пациентов с острым нефритом. Резкие
поясничные боли (часто односторонние) вызываются инфарктом почки или
острым пиелонефритом. У некоторых больных наблюдаются сильные
приступообразные боли, локализующиеся в одной из половин поясницы,
иррадирующие в паховую область, по ходу мочеточника, в
мочеиспускательный канал, промежность и бедро, то есть имеют характер
колики (почечные колики). Часто причиной таких болей является закупорка
мочеточника камнем, гнойником, тромбом, реже - тканевым детритом (при
распаде опухоли). Сильные боли постоянного характера в поясничной
области также возникают при остром паранефрите (остром воспалении
околопочечной клетчатки). Боли в области поясницы, вызываемые резкими
движениями, обусловлены подвижной смещающейся почкой. Различают и
другие локализации болевых ощущений: внизу живота при остром
воспалении мочевого пузыря (остром цистите), в области мочеточников по
их ходу, в области мочеиспускательного канала при его воспалении
(уретрите). В последнем случае боли сочетаются с неприятными
ощущениями при мочеиспускании. Как правило, боли зависят от 3-х
основных механизмов: спазма мочевыводящих путей, воспалительного
186
отека слизистой оболочки и растяжения почечной капсулы. При расспросе
больных о локализации боли важно также установить факторы,
спровоцировавшие ее. Например, при мочекаменной болезни они могут
провоцироваться обильным питьем, тряской ездой или переохлаждением.
Некоторое значение в возникновении болей могут иметь особенности диеты,
прием медикаментов, перенесенные ранее острые инфекционные
заболевания или воздействие профессиональных вредностей. Важно
выяснить у больного, чем купируются или облегчаются боли. Например, при
почечной колике боли могут облегчаться при приеме спазмолитиков и
тепловых процедурах. Боли типа почечной колики при подвижной почке
могут успокаиваться от перемены положения тела, при остром паранефрите от пузыря со льдом или при приеме анальгетиков. Очень часто больные с
заболеванием почек ощущают просто чувство тяжести в поясничной области.
Нарушения диуреза
Следующей жалобой, сопровождающей заболевания мочевыделительной
системы, является нарушение образования и выделения мочи. Выделение
мочи за известный промежуток времени называется диурезом. Диурез может
быть положительным (если больной в течение суток выделяет мочи больше,
чем выпивает жидкости) и отрицательным (при обратном соотношении).
Положительный диурез наблюдается при схождении отеков, приеме
диуретиков и в ряде других случаев. Отрицательный диурез наблюдается
при задержке в организме жидкости (при отеках) и при избыточном
выделении ее кожей и легкими (в жарком и сухом климате). Полиурия увеличение диуреза до 2 л мочи и более в сутки. Она может быть связана не
только с заболеваниями почек, но и с некоторыми особенностями питания,
питьевого режима, приемом мочегонных средств и т. д. Однако сочетание
полиурии с никтурией (преобладанием ночного диуреза над дневным)
нередко обнаруживается у больного с хроническим заболеванием почек как
признак хронической почечной недостаточности и может длительное время
оставаться единственным ее проявлением. Полиурия наблюдается при
сахарном диабете вследствие нарушения обратного всасывания воды в
почечных канальцах из-за большого осмотического давления мочи, богатой
глюкозой; при несахарном диабете она возникает вследствие недостаточного
поступления в кровь антидиуретического гормона гипофиза. Олигурия уменьшение выделения количества мочи до величины менее 500 мл в сутки.
Физиологическая олигурия может быть связана с недостаточной гидратацией
организма и повышенным потоотделением. Патогенетически различают
преренальную, ренальную и постренальную олигурию. Преренальная
олигурия чаще всего возникает при шоке, сопровождающемся гемолизом, и
диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови. Частой причиной
преренальной олигурии является потеря воды и солей при пилоростенозе,
кишечной непроходимости, энтероколите, лихорадочных состояниях,
декомпенсированном сахарном диабете, в результате неконтролируемого
187
приема диуретиков. Преренальная олигурия также возможна при
хронической недостаточности кровообращения, портальной гипертензии,
гипопротеинемии, микседеме. Ренальная (почечная) олигурия возникает при
травме почек, тромбозе и эктомии почечных артерий, остром
гломерулонефрите, двустороннем нефрите, геморрагической лихорадке с
почечным синдромом, некоторых отравлениях, токсическом или
аллергическом воздействии ряда лекарственных препаратов, гиперурикемии
(повышенном выделении мочевой кислоты). Ренальная олигурия также
появляется в терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
Постренальная олигурия наблюдается при частичной двусторонней
обструкции мочеточников. Анурия - уменьшение количества мочи до
величины менее 200 мл вплоть до полного ее отсутствия. Экскреторная
анурия может возникать при наличии препятствия в мочевыводящих путях,
при этом отделение мочи не нарушено. Это возможно при закупорке
мочеточника камнем, воспалительном отеке слизистой оболочки или
прорастании злокачественной опухоли. В отличие от острой задержки
мочеиспускания, при анурии мочевой пузырь пуст, моча не выделяется
почками или не поступает в мочевой пузырь из-за вышеперечисленных
причин. В зависимости от причины различают аренальную,
преренальную, ренальную и субренальную анурию. Аренальная анурия
обусловлена отсутствием почек, что бывает при врожденном отсутствии
обеих почек или в связи с ошибочным удалением единственной почки.
Преренальная анурия возникает вследствие прекращения или
недостаточности притока крови к почке (при сердечной недостаточности IIIII степени, когда имеются выраженные отеки). Ренальная анурия
обусловлена заболеванием или травмой почек со значительным
повреждением почечной паренхимы. Субренальная анурия является
следствием нарушения оттока мочи при обтурации или сдавливании верхних
мочевых путей. Анурия подразделяется также на секреторную,
связанную с нарушениями клубочковой фильтрации (уремию, синдром
длительного сдавливания) и экскреторную (ишурию), связанную с
нарушением выделения мочи по мочеиспускательному каналу (при
сдавливании или повреждении спинного мозга, при коме). Ишурия также
может быть связана с некоторыми заболеваниями предстательной железы,
целым рядом заболеваний нервной системы, связанными с парезами и
параплегией, стриктурой уретры. Уремия может также наблюдаться при
паренхиматозных заболеваниях почек за счет отечного синдрома или при
большой потере жидкости. Поллакиурия (учащенное мочеиспускание) результат повышенной чувствительности нервных окончаний в слизистой
оболочке мочевого пузыря, раздражение которых приводит к частым
позывам на мочеиспускание, возникающим уже при небольшом количестве
мочи в мочевом пузыре. У здорового человека мочеиспускание в течение дня
происходит 4-7 раз, ночью необходимость в мочеиспускании появляется не
реже 1 раза. Количество выделяемой при этом мочи колеблется в среднем от
188
200 до 300 мл (1000-2000 мл в сутки), однако возможны и более широкие
колебания частоты мочеиспускания, зависящие от определенных условий:
употребления
чересчур
соленой
пищи,
сухоядения,
обильного
потоотделения, лихорадки и т. д. Поллакиурию (состояние, когда число
мочеиспусканий достигает 10-15 в 1 ч) могут вызывать различные
рефлекторные влияния на мускулатуру мочевого пузыря со стороны почек и
мочеточников при наличии в них патологических процессов (например, при
мочекаменной болезни). Учащенные позывы на мочеиспускание с
выделением каждый раз незначительного количества мочи является
признаком цистита. У женщин поллакиурию могут вызвать различные
патологические состояния со стороны половых органов (давление матки на
мочевой пузырь при неправильном ее положении, а также при
беременности). Физиологическая поллакиурия наблюдается при стрессах и
сильном волнении. Иногда поллакиурия связана с приемом лекарственных
препаратов (уротропина). Поллакиурия развивается также при всех
заболеваниях, сопровождающихся выделением большого количества мочи
(полиурии), в частности нефросклерозе, сахарном и несахарном диабетах,
при снятии отеков диуретическими средствами. При определенных
патологических состояниях днем ритм мочеиспусканий нормальный, а ночью
учащен (это характерно для аденомы предстательной железы). Никтурия преобладание ночного диуреза над дневным (в норме соотношение дневного
диуреза к ночному составляет 3:1 или 4:1). Странгурия (болезненность и
рези при мочеиспускании, часто сочетающиеся с поллакиурией) - признак
воспалительных изменений в уретре и мочевом пузыре при цистите,
уретрите, пиелонефрите, мочекаменной болезни.
Отеки
Предъявляются также жалобы на отеки, которые традиционно связывают
непосредственно с поражением почек, хотя в первую очередь отеки связаны с
заболеваниями сердечно - сосудистой системы (декомпенсированными
пороками сердца, сердечной недостаточностью на фоне ишемии сердца и
гипертонической болезни) и эндокринной патологией (микседемой и др.).
Отеки
могут
быть
также
аллергическими,
лимфатическими,
кахексическими, ангионевротическими. Почечные отеки развиваются при
остром
гломерулонефрите
(нефротический
отек),
хроническом
гломерулонефрите, амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе,
нефропатии беременных. При заболеваниях почек отеки разнообразны по
степени выраженности, локализации и стойкости. При остром
гломерулонефрите отеки локализуются на лице и конечностях и возникают
остро. Отечная кожа бледна, обычной температуры, иногда наблюдаются
гидроторакс и гидроперикард. При хроническом процессе отеки появляются
постоянно, явно выражены они на лице, в клетчатке вокруг глаз (особенно
заметны по утрам), нередко ноют поясница, передняя брюшная стенка,
половые органы. Отечная кожа суховата, мягкая, бледная, иногда блестящая.
189
Выраженные отеки могут доходить до анасарки и входят в
симптомокомплекс нефротического синдрома. Обычно отеки сочетаются с
олигурией или анурией. Больные могут жаловаться на изменение вида
мочи: интенсивную окраску мочи, появление в ней мути, примесей крови,
изменение ее запаха. Изменение цвета мочи при заболеваниях почек связано
с циститом, уретритом, мочекаменной болезнью, пиелонефритом, острым
гломерулонефритом. Помутнение мочи может быть вызвано солями,
клеточными элементами, слизью, жирами, бактериями, гноем.
Жалобы общего характера и анамнестические данные
Очень часто больные могут предъявлять жалобы общего характера, так как
поражение почек нередко является ведущим при ряде общих и системных
заболеваний (подагру, сахарном диабете, системной красной волчанке и др.).
Очень часто больного беспокоят общая слабость, быстрая утомляемость,
снижение трудоспособности, которые отмечают пациенты любого возраста.
Чаще всего это бывает в период обострения заболеваний почек - обычно при
увеличении почечных отеков или артериальной гипертензии, то есть во
время усиления патологической активности. Могут отмечаться такие
жалобы, как тошнота, рвота, потеря аппетита, кожный зуд, диспепсия. Все
эти явления обычно связаны с продуктами белкового распада при почечной
недостаточности (уремии) - терминальном этапе почечного заболевания
(длительного и латентного протекавшего), о котором больной не знал. Ряд
жалоб может быть связан с нарушениями гомеостаза, поддержание которого
во многом зависит от деятельности почек, то есть с большой потерей вместе
с мочой альбумина, микроэлементов, ферментов и других веществ. При
воспалительных
заболеваниях
почек,
мочевыводящих
путей
и
околопочечной клетчатки, вызванных инфекцией, основным проявлением
может быть лихорадка. При расспросе больного с заболеваниями почек
следует попытаться восстановить связь с предшествовавшей инфекцией
(ангиной, скарлатиной, отитом, острыми респираторными заболеваниями).
Кроме того поражения почек часто развиваются после охлаждения,
аллергических реакций (лекарственных, поствакцинальных, реже - пищевой
аллергии), при токсикозе беременных. Лечение проводится препаратами
золота, пенициллином. Специально следует выяснить злоупотребление
анальгетиками, алкоголем, наркотиками (героином). Особое внимание
необходимо уделить выяснению наличия у больного в прошлом заболеваний
почек и мочевыводящей системы (острого нефрита, пиелита, цистита) или
симптомов, подозрительных на таковые (выделение кровавой мочи, отеков,
артериальной гипертонии, приступов почечной колики и т. д.), поскольку они
могут иметь связь с имеющейся у больного в настоящее время почечной
патологией. Безусловно, при выяснении анамнеза следует учитывать тот
факт, что поражение почек может развиваться при системных заболеваниях
(системной красной волчанке, ревматоидном артрите), циррозе печени,
сахарном диабете, подагре, атеросклерозе, гипертонической болезни,
190
хронических гнойных (остеомиелите, бронхоэктатической болезни) и
онкологических заболеваниях. Следует уточнить не было ли у больного в
анамнезе туберкулеза, вирусного гепатита, сифилиса, не находился ли он в
эпидемических очагах лептоспироза, геморрагической лихорадки, малярии и
других инфекционных болезней, при которых возможно поражение почек.
При изучении профессионального анамнеза следует обращать внимание на
контакт с ионизирующей радиацией, углеводородами и органическими
растворителями, тяжелыми и редкими металлами (ртутью, свинцом, хромом,
кадмией, медью, ураном), соединениями бензола, гемолитическими ядами
(мышьяковистым водородом, нитробензолом, фенилгидразином). Имеют
значение указания на развитие анурии (олигурии) после шока, коллапса,
гемотрансфузии,
септического
аборта,
применения
антибиотиков
(аминогликозидов).Необходимо обязательно расспросить больного о
характере течения заболевания: постепенное или острое, рецидивирующее
с периодическими обострениями, а также с чем связаны эти обострения,
выяснить их частоту, клинические проявления, характер лечения и его
эффективность, предыдущие лабораторно-инструментальные исследования.
При расспросе больного, страдающего заболеваниями почек, важно знание
семейного анамнеза для исключения наследственных нефритов,
генетического амилоидоза, тубулопатий и ферментопатий. В анамнез жизни
входят также выяснение характера и условий работы, наличие
переохлаждений, тряской езды, длительной ходьбы, подъема тяжестей и др.
При опросе женщин важно иметь в виду, что беременность может вызвать
обострение заболевания почек или служить причиной возникновения так
называемой нефропатии беременных.
191
4.1.Физические методы исследования
Осмотр
При исследовании мочеполовой системы вначале осматривают поясничную
область, затем пальпируют почки, проводят проникающую пальпацию
почечных и мочеточниковых болевых точек, поколачивание по области
почек и аускультацию почечных артерий. После этого исследуют мочевой
пузырь (при его увеличении) и наружные половые органы (у мужчин).
Осмотр поясничной области
Осмотр поясничной области у больных с гнойным воспалением
околопочечной жировой клетчатки (паранефрит) позволяет выявить над
пораженной почкой припухлость и покраснение кожи. Пальпация
измененной области при этом резко болезненна. Больные с паранефритом
иногда принимают вынужденное положение — нога на стороне поражения
согнута в коленном суставе и приведена к животу. Локальный рост волос на
пояснице обычно указывает на наличие врожденного незаращения дужки
поясничного или крестцового позвонка (spina bifida), которое может
сочетаться с аномалией развития мочеполовой системы. При заболеваниях
почек больные для облегчения болей иногда изгибают туловище в сторону
поражения, в то время как при остром радикулите — в противоположную
сторону. Почки расположены в забрюшинном пространстве и прилегают к
задней брюшной стенке с обеих сторон от позвоночника на уровне ХI-ХП
грудных и I-II поясничных позвонков. При этом XII ребро проходит
примерно по середине почки. Обе почки обладают умеренной дыхательной
подвижностью.
Пальпация
Пальпация почек
Обычно проводится в положении больного лежа на спине. Желательно
проводить исследование после опорожнения кишечника. Используют метод
глубокой бимануальной пальпации. Вначале ощупывают правую почку.
Ладонь пальпирующей правой руки кладут продольно на правый фланк
живота кнаружи от края прямой мышцы так, чтобы кончики сомкнутых и
слегка согнутых пальцев находились у реберной дуги. Ладонь левой руки с
сомкнутыми и выпрямленными пальцами подкладывают в поперечном
направлении под правую половину поясницы латеральнее свободного конца
192
XII ребра. Больной при исследовании должен дышать ровно и глубоко,
используя брюшной тип дыхания. На выдохе правую руку плавно погружают
в брюшную полость и постепенно, в течение нескольких дыхательных
циклов, пытаются достигнуть пальцами задней стенки брюшной полости.
Одновременно активными приподнимающими движениями пальцев левой
руки оказывают давление на поясничную область, стараясь приблизить
заднюю брюшную стенку в направлении пальпирующей правой руки
(рис.49).
Рис.49.Бимануальная пальпация правой почки.
При значительном опущении почки (нефроптоз) нижний полюс ее или вся
почка прощупываются уже на этом этапе пальпации. В случае, если контакт
между пальцами обеих рук через толщу поясничной области установлен, но
почка не обнаружена, больного просят сделать глубокий вдох "животом", не
напрягая мышц брюшного пресса. При этом, если почка доступна для
пальпации, она, смещаясь вниз, достигает пальцев правой руки и проходит
под ними. Врач, фельдшер ощутив соприкосновение с почкой, слегка
придавливает ее пальцами к задней брюшной стенке, на которую
одновременно оказывает давление снизу левой рукой, затем, скользя вниз по
поверхности почки, производит ее ощупывание. Пальпацию необходимо
проводить очень осторожно, чтобы не усилить или не спровоцировать боль и
не вызвать у больного чувство дурноты. Нащупав почку, определяют ее
форму, размеры, консистенцию, характер поверхности и наличие
болезненности. Иногда почку удается удержать между пальцами обеих рук,
что позволяет более тщательно определить ее свойства и степень
смещаемости в разных направлениях. При этом можно выявить также
симптом "баллотирования": легкий толчок правой рукой по почке спереди
передается на ладонь левой руки, лежащей на пояснице, и, наоборот, толчок
пальцами левой руки по почке сзади ощущается ладонью правой руки
спереди. При пальпации левой почки правую ладонь кладут на левый фланк
живота, а левую ладонь продвигают дальше за позвоночник и подкладывают
пальцы в поперечном направлении под левую половину поясницы
латеральнее свободного конца XII ребра (рис.50). Пальпацию проводят так
же, как уже было описано.
193
Рис.50.Пальпация левой почки.
В норме почки, как правило, не пальпируются. Они становятся доступными
для пальпации, главным образом, при нефроптозе, патологической
подвижности ("блуждающая почка") или при увеличении размеров органа не
менее чем в полтора-два раз. Однако у астеников иногда удается нащупать
нижний полюс правой почки, которая в норме расположена ниже левой
почки. Нефроптоз, как и "блуждающая почка", может быть одно- или
двусторонним. Почки при этом лучше всего пальпируются в положении
больного стоя со слегка наклоненным вперед туловищем. Врач, фельдшер
проводит пальпацию, сидя на стуле перед больным (рис51). Методика
пальпации такая же, как при исследовании в положении лежа на спине. Если
почки не изменены, они округлой бобовидной формы, с гладкой
поверхностью, плотноэластической консистенции, безболезненны.
Увеличение размеров одной из почек чаще всего вызвано ее опухолевым
поражением или водянкой (гидронефроз). При раке почки (гипернефрома)
поверхность ее бугристая, консистенция повышенной плотности, тогда как
при гидронефрозе почка с гладкой поверхностью, мягкой консистенции,
иногда флюктуирует при пальпации. Причиной увеличения одновременно
обеих почек обычно является их кистозное перерождение (поликистоз
почек). В этом случае при пальпации почек определяется неровность их
поверхности и мягкоэластическая консистенция. В ряде случаев возникает
необходимость отличить выраженное увеличение левой почки от
спленомегалии. При этом следует учитывать, что для почки характерно более
194
глубокое и медиальное расположение, она имеет специфическую
бобовидную форму с выемкой по середине внутреннего края, легко
смещается вверх и способна баллотировать при пальпации. Кроме того,
перкуторно над почкой определяется тимпанит, т. к. она лежит забрюшинно
и прикрыта кишкой. В отличие от селезенки, увеличенную почку легче
пальпировать при вертикальном положении больного. При асците,
выраженном ожирении и метеоризме часто бывает трудно проникнуть
пальпирующей рукой в глубину брюшной полости для ощупывания почек. В
этих случаях можно применить метод баллотирующей пальпации.
Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Исходное
положение рук врача такое же, как при глубокой пальпации почек. Пальцами
правой руки он совершает быстрые толчкообразные движения по передней
брюшной стенке в направлении сверху вниз. Можно также использовать
толчкообразные движения пальцев левой руки по поясничной области в
направлении пальпирующей правой руки. Значительно увеличенную или
опущенную и подвижную почку таким способом иногда удается приблизить
к передней брюшной стенке и прощупать.
Проникающая пальпация
Применяется с целью выявления болезненности в проекции обеих почек и
мочеточников. Болевые точки спереди прощупывают в положении больного
лежа на спине. Поочередно глубоко и отвесно погружают указательный или
средний палец в симметричных точках. Вначале пальпируют почечные
точки, расположенные непосредственно подреберными дугами у переднего
конца X ребра, а затем верхние и нижние мочеточниковые точки, которые
находятся в местах пересечения наружных краев прямых мышц живота,
соответственно, с пупочной и гребешковой линиями (рис. 52а).
Рис.52.Точки проникающей пальпации почек и мочеточника; а-передние почечные(1) и
мочеточниковые (2-верхние,3-нижние); б-задние почечные.
Задние почечные точки прощупывают в положении больного сидя. При этом
поочередно сильно надавливают пальцем в симметричных точках, лежащих в
месте пересечения нижнего края XII ребра и наружного края длинных мышц
спины (рис. 52 б). Болезненность при пальпации почечных и
мочеточниковых точек обычно свидетельствует о наличии патологического
процесса, чаще всего воспалительного происхождения.
Перкуссия
195
Проводят поочередно с обеих сторон также с целью выявления
болезненности в проекции почек. Исследование проводят в положении
больного стоя или сидя. Врач, фельдшер встает позади больного, кладет
ладонь левой руки в продольном направлении на поясницу в области XII
ребра и наносит по ее тыльной поверхности короткие отрывистые, но не
очень сильные, удары улънарным краем правой кисти (рис.53).
Рис.53.
Возникновение при этом болезненности наблюдается у больных
мочекаменной болезнью, пиелонефритом, паранефритом. Однако данный
симптом неспецифичен, поскольку нередко отмечается также при
поясничном миозите и радикулите.
Аускультация
Аускультация почечных артерий
Имеет важное значение для диагностики реноваскулярной артериальной
гипертензии. Почечные артерии отходят от аорты на уровне I-II поясничных
позвонков. Артерии выслушивают спереди и сзади поочередно с обеих
сторон. При аускультации почечных артерий спереди больной лежит на
спине. Стетоскоп плотно прижимают к брюшной стенке на 2-3 см выше
пупка и на 2-3 см в сторону от него, после чего больного просят сделать
вдох, затем полный выдох и задержать дыхание. Плавно надавливая на
брюшную стенку стетоскопом, погружают его в глубь живота и проводят
выслушивание. Аускультацию почечных артерий сзади проводят в
положении больного сидя. Стетоскоп устанавливают в поясничной области
непосредственно под XII ребром вблизи его свободного края. Выявление в
указанных точках систолического шума свидетельствует о наличии стеноза
соответствующей почечной артерии.
4.2.Исследование мочевого пузыря
196
Осмотр
Мочевой пузырь расположен в полости малого таза, поэтому становится
доступным для исследования только при резко выраженном его
переполнении вследствие задержки мочи. В этом случае при положении
больного лежа на спине в надлобковой области визуально определяется
выбухание передней брюшной стенки, а при пальпации — округлое,
эластическое, флюктуирующее образование, над которым при перкуссии
отмечается тупой звук.
Пальпация
Методика пальпации мочевого пузыря аналогична методике пальпации
толстой кишки: ладонь кладут продольно в надлобковой области в месте
выбухания передней брюшной стенки. При этом пальцы должны быть
направлены в сторону пупка. Кожную складку смещают перед пальцами и на
выдохе производят ощупывание (рис.54).
Рис.54.
Перкуссия
При перкуссии палец-плессиметр устанавливают в поперечном направлении
на уровне пупка так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на передней
срединной линии и была перпендикулярна ей. Применяя тихие перкуторные
удары, перкуссию ведут по этой линии в направлении лобка (рис.55). На
границе переполненного мочевого пузыря тимпанический звук переходит в
тупой. При перемене положения больного верхняя граница тупости над
мочевым пузырем не изменяется.
Рис.55.
197
Чтобы у женщин отличить мочевой пузырь от увеличенной матки
(беременность, опухоль), необходимо выпустить мочу и повторно провести
пальпацию и перкуссию.
Наружные половые органы
У мужчин вначале исследуют визуально, определяя форму и размеры
полового члена и мошонки, состояние их кожных покровов. Мошонку
осматривают при горизонтальном и вертикальном положении больного.
Проверяют возможность раскрытия препуциального мешка, осматривают
головку полового члена, наружное отверстие мочеиспускательного канала и
слизистую оболочку крайней плоти. После этого пальпируют кавернозные
тела полового члена и мочеиспускательный канал, определяя их
консистенцию и наличие болезненности. Завершают исследование
пальпацией содержимого мошонки. В частности, определяют размеры,
форму, характер поверхности и консистенцию яичек, после чего ощупывают
придатки яичек и семенные канатики. Важно также сопоставить соответствие
степени развития наружных половых органов и возраста больного.
Значительное уплотнение кавернозных тел полового члена, а иногда и
искривление его формы (болезнь Пейрони) может быть проявлением
системного склерозирующего процесса. Стойкая болезненная эрекция
полового члена, не связанная с половым влечением (приапизм), иногда
наблюдается при поражениях головного и спинного мозга, лейкозах,
некоторых отравлениях и инфекциях. В ряде случаев не удается раскрыть
препуциальный мешок и обнажить головку полового члена вследствие
врожденного или рубцового сужения крайней плоти (фимоз). Однако
необходимо помнить, что именно в этом отделе полового члена наиболее
часто локализуются различные патологические изменения, в том числе
сифилитического, туберкулезного и опухолевого происхождения. Слизистые
или слизисто-гнойные выделения из уретры свидетельствуют об уретрите, а
серозно-кровянистые выделения в сочетании с пальпаторно выявляемым
уплотнением по ходу уретры чаще всего наблюдаются при раке
мочеиспускательного канала. При наличии у больного опухоли почки иногда
выявляется значительное расширение вен мошонки на соответствующей
стороне. Увеличение размеров полового члена и мошонки в объеме
вследствие отека кожи, нередко бывает при развитии анасарки у больных
нефритом и застойной сердечной недостаточностью. В этом случае отечная
кожа становится прозрачной, студенистой на ощупь. Водянка оболочек яичек
(гидроцеле), как правило, также сопровождается увеличением объема
мошонки. Кожа ее, однако, не изменена, мошонка при ощупывании имеет
мягкоэластическую консистенцию, флюктуирует, яички и их придатки не
прощупываются. Гидроцеле чаще всего вызвано воспалением или опухолью
яичек и их придатков. При травмах и геморрагических диатезах может
возникать кровоизлияние в полость оболочек яичек (гематоцеле), что
сопровождается увеличением объема мошонки и появлением красновато198
синюшной окраски ее. При пахово-мошоночной грыже, варикозном
расширении вен семенного канатика либо водянке его оболочек
(фуникулоцеле) отмечается ограниченная мягкоэластическая припухлость в
верхней части соответствующей половины мошонки. Для выяснения
причины появления такой припухлости осматривают мошонку и пальпируют
паховый канал при различных положениях больного. При воспалительном
поражении яичек (орхит) наблюдаются увеличение их размеров и
выраженная пальпаторная болезненность, однако поверхность яичек остается
гладкой. Орхит может быть одно- или двусторонним. Увеличение,
значительное уплотнение и бугристость поверхности одного из яичек
характерны для опухолевого его поражения. Опухоли яичка, как правило,
бывают
злокачественными
(семинома)
и
отличаются
ранним
метастазированием. Увеличение размеров придатков яичек также может
быть вызвано воспалительным процессом (эпидидимит) либо, реже,
опухолевым поражением. Эпидидимит обычно сопровождается выраженной
болью, отеком оболочек яичек и гиперемией кожи мошонки. В случае, если
увеличение придатка яичка обусловлено развитием кисты, пальпируется
округлое образования мягкоэластической консистенции, при этом яичко и
сам придаток хорошо дифференцируются. Возникновение в мошонке
массивных плотных бугристых инфильтратов с образованием гнойных
свищей обычно вызвано туберкулезным или грибковым (актиномикоз)
поражением. У некоторых больных можно отметить отсутствие в мошонке
одного или обоих яичек (крипторхизм). В этом случае следует искать яичко в
паховом канале при вертикальном и горизонтальном положении больного.
Общее недоразвитие наружных половых органов (гипогенитализм) указывает
на нарушение полового созревания и может наблюдаться при заболеваниях
гипоталамо-гипофизарной системы, нарушении инкреторной функции яичек,
некоторых генетических дефектах развития (синдром Клайнфелтера).
Гипогенитализм часто сочетается с женским типом телосложения и
оволосения, наличием гинекомастии и тонкого голоса. Несоответствующее
возрасту преждевременное половое развитие у детей и подростков обычно
вызвано опухолевым поражением шишковидной железы (эпифиза), яичек
или надпочечников. Специальное исследование половых органов проводят
уролог и дерматовенеролог, а при выявлении грыжи показан осмотр хирурга.
У женщин половые органы исследует гинеколог.
4.3.Лабораторные и инструментальные методы исследования почек
Исследование мочи
Исследование мочи позволяет установить заболевания почек и нарушения их
функций, а также некоторые изменения обмена веществ, не связанные с
поражением других органов. Различают общеклинический анализ и ряд
специальных анализов мочи, необходимых для углубленного обследования
больного. При клиническом анализе мочи изучают ее физические свойства,
химический состав, производят микроскопические исследования осадка и
199
бактериологический посев. Для исследования мочи собирают среднюю
порцию мочи после туалета наружных половых органов в чистую посуду.
Исследование мочи начинается с изучения ее физических свойств. Вначале
моча осматривается на прозрачность. В норме моча прозрачная. Помутнение
мочи может быть вызвано солями, клеточными элементами, слизью,
бактериями и т. д. Цвет нормальной мочи зависит от ее концентрации и
колеблется от соломенно-желтого до янтарно-желтого. Нормальная окраска
мочи зависит от присутствия в ней пигментов (урохрома и других веществ).
Бледный, почти бесцветный вид моча приобретает при сильном разведении
или низкой относительной плотности, при хронической почечной
недостаточности, после инфузионной терапии или приема диуретиков.
Наиболее яркие изменения окраски мочи связаны с появлением в ней
билирубина (от зеленоватого до зеленовато-бурого цвета), эритроцитов в
большом количестве (от цвета мясных помоев до красного). Некоторые
лекарства и пищевые продукты могут менять окраску мочи: она становится
красной после приема амидопирина и красной свеклы; ярко-желтой - после
приема акрихина, аскорбиновой кислоты, рибофлавина; сине-зеленый - при
приеме метиленового синего; зеленовато-желтой - при приеме ревеня; темнокоричневой - при приеме трихопола. Запах мочи обычно нерезкий,
специфический. При разложении мочи бактериями (обычно внутри
мочевого пузыря) появляется аммиачный запах. При наличии кетоновых тел
(ацетонемический криз, сахарный диабет) моча приобретает запах ацетона.
При врожденных нарушениях метаболизма запах мочи может быть очень
специфическим (мышиным, кленового сиропа, хмеля, кошачьей мочи,
гниющей рыбы и т. д.).Реакция мочи в норме кислая или слабокислая.
Она может быть щелочной из-за преобладания в рационе овощной диеты,
приема щелочных минеральных вод, после обильной рвоты, воспаления
почек, при заболеваниях мочевыводящих путей, гипокалиемии. Постоянно
щелочная реакция бывает при наличии фосфатных камней. Относительная
плотность (удельный вес) мочи колеблется в широких пределах - от 1,001 до
1,040, что зависит от особенностей обмена веществ, наличия в пище белка и
солей, количества выпитой жидкости, характера потоотделения. Плотность
мочи определяют с помощью урометра. Повышают относительную
плотность мочи содержащиеся в ней сахара (глюкозурия), белки
(протеинурия), внутривенное введение рентгеноконтрастных веществ и
некоторых лекарственных препаратов. Повышение температуры воздуха на
каждые 3 °С и выше 16 °С снижает относительную плотность мочи на 0,001.
Заболевания почек, при которых нарушается их способность к концентрации
мочи, приводят к уменьшению ее плотности, а внепочечная потеря жидкости
- к ее увеличению.
Относительная плотность мочи: ниже 1,008 - гипостенурия; 1,008-010 изостенурия; 1,010-1,030 - гиперстенурия.
Химический состав мочи
200
В моче может находиться более 150 компонентов. Количественное
определение нормальных составных частей мочи - мочевины, мочевой и
щавелевой кислот, натрия, калия, хлора, магния, фосфора и т. д. - важно для
изучения функций почек или выявления нарушений обмена веществ. При
исследовании клинического анализа мочи определяют, не содержатся ли в
ней патологические составные части (белок, глюкоза, билирубин, уробилин,
ацетон, гемоглобин, индикан).Нахождение белка в моче - важный
диагностический признак заболеваний почек и мочевыводящих путей.
Физиологическая протеинурия (до 0,033 г/л белка в разовых порциях мочи
или 30-50 мг/сут в суточной) может быть при лихорадящих состояниях,
стрессе, физической нагрузке, введении норадреналина. Патологическая
протеинурия может колебаться от слабо выраженной (150-500 мг/сутки) до
выраженной (более 2000 мг/сут) и зависит от формы заболевания и его
тяжести. Большое диагностическое значение имеет и определение
качественного состава белка в моче при протеинурии. Чаще всего это белки
плазмы крови, которые прошли через поврежденный клубочковый фильтр.
Если это повреждение носит ограниченный характер, то в моче
обнаруживается белки с молекулярной массой 67000 (альбуминурия). При
тяжелых нефропатиях почечный фильтр повреждается сильнее, поэтому
состав белков мочи примерно соответствует составу белков плазмы. По
времени появления различают постоянную протеинурию (при заболеваниях
почек) и преходящую (при лихорадке и ортостатических нагрузках). По
локализации процесса протеинурия может быть преренальной (усиленный
распад белков в тканях и гемолиз), ренальной - клубочковой и канальцевой,
более или менее выраженной, и постренальной, связанной с патологией
мочевыводящих путей (мочеточника, мочевого пузыря, уретры, половых
органов). Наличие сахара в моче при отсутствии избыточного употребления
сахара и богатых им продуктов, инфузионной терапии растворами глюкозы
указывает на нарушения его реабсорбции в проксимальном отделе нефрона
(тубулопатии, интерстициальном нефрите и др.). При определении сахара в
моче (глюкозурии) качественными пробами при необходимости также
подсчитывают его количество. Специальными пробами в моче определяют
наличие билирубина, уротропина, ацетоновых тел, гемоглобина, индикана,
наличие которых при ряде заболеваний имеет диагностическое значение.
Микроскопическое исследование осадка мочи производится путем
центрифугирования для получения осадка и изучения его под микроскопом.
Клеточные элементы в моче
Из клеточных элементов осадка в моче в норме находят лейкоциты - до 1-3
в поле зрения. Они обнаруживаются в моче в виде небольших зернистых
клеток округлой формы и представлены в основном нейтрофилами.
Увеличение числа лейкоцитов в моче (свыше 20) называется лейкоцитурией
и свидетельствует о воспалении в мочевыделительной системе
(пиелонефрите,
цистите,
уретрите).
Тип
уроцитограммы
может
201
свидетельствовать о причине воспалительного заболевания в мочевыводящей
системе. Так нейтрофильная лейкоцитурия говорит в пользу банальной
инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрита, туберкулеза почек;
мононуклеарный тип - о гломерулонефрите, интерстициальном нефрите;
моноцитарный тип - о системной красной волчанке; присутствие
эозинофилов - об аллергозе. Эритроциты встречаются в моче в виде
неизмененных (свежих) и выщелоченных. В норме в разовой порции мочи в
поле зрения встречается от 1 до 3 эритроцитов. Разграничение их на
неизмененные ("свежие") и выщелоченные принципиального значения не
имеет, так как морфология эритроцитов зависит от осмолярности мочи.
Появление эритроцитов в моче выше нормы называется эритроцитурией.
Проникновение эритроцитов в мочу может происходить из почек либо из
мочевыводящих путей. Степень эритроцитурии (гематурии) может быть
слабо выраженной (микрогематурия) - до 200 в поле зрения и выраженной
(макрогематурия) - более 200 в поле зрения; последняя определяется даже
при макроскопическом исследовании мочи. С практической точки зрения
важно различать гематурию гломерулярного или негломерулярного
происхождения, то есть гематурию из мочевыводящих путей, связанную с
травматическим воздействием на стенку камней, при туберкулезном
процессе и распаде злокачественной опухоли. Признаком негломерулярной
гематурии является ее интермиттирующий характер (большие колебания ее
интенсивности). Дифференцировать эти виды гематурии можно в пробе 3
сосудов. Больной при опорожнении мочевого пузыря выделяет мочу
последовательно в 3 сосуда. При кровотечении из мочеиспускательного
канала гематурия бывает наибольшей в 1-й порции, при кровотечении из
мочевого пузыря - в последней порции, при других источниках кровотечения
эритроциты распределяются равномерно во всех 3-х порциях. Цилиндры белковые или клеточные образования канальцевого происхождения (слепки),
имеющие цилиндрическую форму и различную величину. Различают
цилиндры
гиалиновые,
зернистые,
восковидные,
эпителиальные,
эритроцитарные, лейкоцитарные и образования цилиндрической формы,
состоящие из аморфных солей. Присутствие цилиндров в моче отмечается
при поражениях почек: в частности гиалиновые цилиндры обнаруживаются
при нефротическом синдроме, зернистые - при тяжелых дегенеративных
поражениях канальцев, эритроцитарные - при гематурии почечного генеза. В
норме гиалиновые цилиндры могут появиться при физической нагрузке,
лихорадке, ортостатической протеинурии. Соли в моче. Неорганизованные
осадки мочи состоят из солей, выпавших в осадок в виде кристаллов и
аморфной массы. Они выпадают в осадок при большой концентрации в
зависимости от реакции мочи. В кислой моче встречаются кристаллы
мочевой кислоты, щавеволекислой извести - оксалатурия. Это происходит
при мочекаменной болезни.
Ураты (мочекислые соли) встречаются и в норме - при лихорадке,
физической нагрузке, больших потерях воды, а при патологии - при лейкозе
202
и нефролитиазе. Единичные кристаллы фосфорнокислого кальция и
гиппуровой кислоты также встречаются при мочекаменной болезни. В
щелочной моче в осадок выпадают трипельфосфаты, аморфные фосфаты,
мочекислый аммоний (фосфатурия) - как правило, это составные части
мочевых камней при нефролитиазе. Смешанным осадком кислой и щелочной
мочи является щавелевокислый кальций (оксалат кальция); выделяется он
при подагре, мочекислом диатезе, интерстициальном нефрите. В моче могут
выявляться клетки плоского эпителия (полигональные) и почечного эпителия
(круглые), не всегда отличимые по своим морфологическим признакам. В
осадке мочи могут обнаруживаться и типичные эпителиальные клетки,
свойственные опухолям мочевых путей. В норме слизь в моче не
встречается. Она обнаруживается при воспалительных заболеваниях
мочевыводящих путей и дисметаболических нарушениях.
Бактериологическое и бактериоскопическое исследования мочи
Бактериологическое и бактериоскопическое исследования мочи проводится
при необходимости выяснения инфекционной природы патологии
мочевыводящих путей. Наличие бактерий в свежевыпущенной моче
(бактериурия)
наблюдается
при
воспалительных
заболеваниях
мочевыводящих путей и оценивается по количеству (мало, умеренно, много)
и типу флоры (кокки, палочки). При необходимости производят
бактериоскопическое исследование мочи на микобактерии туберкулеза.
Посев мочи дает возможность выявить вид возбудителя и его
чувствительность к антибактериальным препаратам.
Количественные методы исследования мочи
Для количественного определения форменных элементов мочи существуют
следующие пробы:
1. проба Аддиса-Каковского: мочу собирают за 10 ч, оценивают
экскрецию за сутки. Соотношение лейкоцитов, эритроцитов,
цилиндров - до 2 млн., 1 млн. и 5 тыс. соответственно;
2. проба Амбурже: мочу собирают в течение 3 ч, оценивают экскрецию
за 1 мин. Соотношение лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров - до 2000,
1000 и 20 соответственно;
3. проба Нечипоренко: используют порцию утренней свежевыпущенной
мочи, полученной из средней струи; оценивают экскрецию в 1 мл.
Соотношение лейкоцитов и эритроцитов - до 2000 и 1000
соответственно.
Количественные методы используются при отсутствии патологической
лейкоцитурии и эритроцитурии.
203
Функциональное исследование почек
Определение функционального состояния почек - важнейший этап
обследования больного. Основным функциональным тестом является
определение концентрационной функции почек. Чаще всего для этих целей
применяется проба Зимницкого. Помимо колебаний относительной
плотности мочи в пробе Зимницкого определяют соотношение дневного и
ночного диуреза. Проба Зимницкого включает в себя сбор 8 трехчасовых
порций мочи в течение суток при произвольном мочеиспускании и водном
режиме, не более 1500 мл за сутки. Оценка пробы Зимницкого проводится по
соотношению дневного и ночного диуреза. К дневному диурезу относят
порции, полученные с 9.00 до 21.00 ч, к ночному - с 21.00 до 9.00 ч. В норме
дневной диурез значительно превышает ночной и составляет 2/3-3/4 от
общего количества суточной мочи. Увеличение ночных порций мочи
(тенденция к никтурии) характерно для заболеваний почек. Преобладание
ночных порций над дневными (никтурия) свидетельствует о хронической
почечной недостаточности. Определение относительной плотности мочи в
каждой из 8 порций позволяет установить концентрационную способность
почек. Если в пробе Зимницкого максимальное значение относительной
плотности мочи составляет 1,012 и менее или имеется ограничение
колебаний относительной плотности в пределах 1,008-1,010, то это
свидетельствует о выраженном нарушении концентрационной функции
почек или изостенурии (потере почками способности выделять мочу иной
осмолярности, кроме как равной осмолярности безбелкового фильтрата
плазмы). Такое снижение концентрационной функции почек обычно
соответствует необратимому их сморщиванию, для которого всегда
считалось характерным постепенное выделение водянистой, бесцветной
(бледной) и лишенной запаха мочи. Концентрационную функцию почек
исследуют также с помощью пробы Фольгарда на разведение и
концентрацию, но она имеет много противопоказаний и редко используется в
последние годы. Более тонкие методы оценки функционального состояния
почек основаны на использовании принципа клиренса. Клиренс (очищение)
- условное понятие, характеризующееся скоростью очищения крови. Он
определяется объемом плазмы, который целиком очищается почками от того
или иного вещества за 1 мин, и рассчитывается по формуле:
1. СК = U x V / Px,
2. где СК - клиренс;
3. U и Px - концентрации тест-вещества (х - вещество соответственно в
моче и плазме);
4. V - величина минутного диуреза.
Определение клиренса в современной нефрологии является ведущим
методом для получения количественной характеристики деятельности почек
- величины клубочковой фильтрации. Для этих целей в клинической
204
практике используют различные вещества (инулин и др.), но наибольшее
распространение имеет метод определения эндогенного креатинина (проба
Реберга), который не требует дополнительного введения в организм
вещества- маркера. Определение клубочковой фильтрации имеет не только
диагностическое, но и прогностическое значение при его динамическом
использовании. О функциональном состоянии почек можно также судить по
определению почечного плазмотока, исследованию функции проксимальных
и дистальных канальцев, проведению функциональных нагрузочных проб.
Выявить и определить степень почечной недостаточности можно, изучая
концентрацию в крови мочевины, индикана, остаточного азота, креатинина,
калия, натрия, магния и фосфатов. Для диагностики заболеваний почек и
мочевыводящей системы в ряде случаев проводится исследование кислотноосновного состояния, к поддержанию стабильности которого почки имеют
прямое отношение (определение рН мочи, титруемой кислотности мочи,
экскреции бикарбонатов, аммиака). Так определение в биохимическом
анализе крови липопротеинов свидетельствует о наличии нефротического
синдрома, а гиперлипидемия - о холестеринемии. Гипер-Сl2-глобулинемия,
как и увеличение СОЭ, говорят о наличии воспалительного процесса в
почках, а иммунологические показатели крови могут указывать на
определенную болезнь почек (например обнаружение высокого титра
антинуклеарного фактора и волчаночных клеток часто встречается при
волчаночном нефрите, маркеры вируса гепатита В - при поражении почек в
связи с вирусным гепатитом и т. д.). Электролитный состав крови
(гиперфосфатемия в сочетании с гипокальциемией) обнаруживается в
начальной стадии хронической почечной недостаточности; гиперкалиемия важнейший показатель выраженной почечной недостаточности, нередко на
этот показатель выраженной почечной недостаточности ориентируются при
решении вопроса о проведении гемодиализа.
205
4.4.Специальные методы исследования почек
К методам, позволяющим оценить анатомо-морфологическое и
функциональное состояние почек (размер, форму чашечно-лоханочной
системы, наличие кист, опухолей, сосудистую архитектоника, тонкую
микроскопическая
структуру
и
другие
показатели),
относятся
рентгенологическое, ультразвуковое, радиоизотопное, эндоскопическое
исследования и пункционная биопсия. При рентгеноскопии почки не
видны. Обзорный снимок (рентгенограмма) позволяет выявить размеры
почек, их контуры, а также тени конкрементов. Лучше всего различимы
камни, состоящие из кальциевых солей (оксалаты и фосфаты). При
подозрении на опухоль рентгеновские снимки делают только после
наложения больному пневморетроперитонеума - введения кислорода в
ретроперитональное пространство и околопочечную область. В последние
годы для исследования проводится внутривенная (экскреторная)
урография с применением контрастных веществ (уротраста, верографина).
Метод экскреторной урографии позволяет оценить анатомо-функциональные
особенности
почек
и
мочевых
путей,
оценить
уродинамику,
проконтролировать динамику патологического процесса. Для исследования
нижних отделов мочевыделительной системы обращаются к микционной
цистоуретрографии, которая позволяет оценить положение, форму,
размер мочевого пузыря, его контуры, определить опухоль, инородное
тело, камни, дивертикулы, уретроцеле, пузырно-мочеточниковый
рефлюкс. Для оценки чашечно-лоханочной системы и почечного кровотока
используют методы ретроградной пиелографии и почечной ангиографии.
Почечная ангиография позволяет выявить добавочные сосуды почек, их
локализацию и распределение почечной паренхимы, зону кровоснабжения
отдельных сосудов, кисту почки, диспластические изменения, сморщенность
почки. Метод радиоизотопной ренографии основан на свойстве канальцев
эпителия почек избирательно извлекать йод-131- гиппурат из кровотока с
последующим выведением его мочой. Накопление и выведение гиппурата
206
регистрируются с помощью сцинтилляционных датчиков, устанавливаемых
над областью почек, и представляются (суммируются) в виде 2-х кривых ренограммы правой и левой почек. Важным преимуществом этого метода
является раздельное исследование функций правой и левой почки, сравнение
кривых и характеристика их симметричности. Радиоизотопная ренография
позволяет провести скрининговые изучения для определения отсутствия или
наличия патологических изменений в почках и мочевыводящих путях,
динамически следить за патологическим процессом, что дает возможность
оценить функциональную зависимость различных участков паренхимы
почек. Статическая сцинтиграфия почек (сканирование) позволяет
выявить образования в паренхиме (кисты, опухоли) и деструктивные
поражения, очаговые и диффузные. Для оценки объема артериального и
венозного сосудистого русла почек и скорости почечного кровотока служит
радиоизотопная реноангиография. К инструментальным методам
исследования относится термография (тепловидение), которая позволяет в
ряде случаев судить об активном воспалительном процессе или
злокачественном новообразовании. Ультразвуковая диагностика позволяет
также судить о размере, положении, форме, структуре и функциональном
состоянии почек, исключить наличие камней, кист, опухолей, полостных
отеков, оценить почечный кровоток. Противопоказаний к УЗИ-исследованию
почек нет. Пункционная чрескожная биопсия почек проводится для
уточнения морфологического диагноза гломерулонефрита, амилоидоза,
опухоли, для оценки возможности применения патогенетической терапии,
течения и прогноза болезни. Для выявления возбудителя при пиелонефрите
из биопсийного материала делают посевы и определяют чувствительность
возбудителя. Для исследования мочевого пузыря прибегают к
эндоскопическому исследованию - цистоскопии. Этот метод позволяет
оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря и наличие
образований внутри мочевого пузыря (уретроцеле, конкрементов, инородных
тел, опухоли, дивертикула и наличие крови, гноя, кристаллов), определить
проходимость уретры, тонику устьев и произвести оценку их функций
(сокращение, характер и силу выбрасывания струи мочи). К специальным
урологическим исследованиям относят исследование уродинамики верхних и
нижних мочевых путей с оценкой цистограммы.
Цистоскопия
Цистоскопия - это непосредственный осмотр внутренней поверхности
мочевого пузыря с помощью специального устройства - цистоскопа.
Показания к цистоскопии
Показаниями к цистоскопии являются следующие ситуации:

Гематурия (появление крови в моче).
207


Подозрение на опухоль мочевого пузыря.
Признаки нарушения оттока мочи из почек или мочевого пузыря (по
результатам ультразвукового исследования).
Противопоказания к цистоскопии
Абсолютное противопоказание к цистоскопии только одно - нарушение
проходимости мочеиспускательного канала.
Относительные противопоказания к цистоскопии:




высокое артериальное давление;
нарушения сердечного ритма;
нестабильное течение стенокардии;
острый инфаркт миокарда менее чем за 6 месяцев до процедуры.
Подготовка к цистоскопии
Специальная подготовка пациента для проведения цистоскопии не требуется.
Процедура цистоскопии
В зависимости от задачи проводят смотровую цистоскопию,
вспомогательную
цистоскопию
и
хромоцистоскопию.
Смотровая
цистоскопия позволяет изучить состояние слизистой оболочки мочевого
пузыря, установить наличие изъязвлений, папиллом, опухолей, деформаций,
травм, камней. Вспомогательная цистоскопия выполняется для проведения
некоторых лечебно-диагностических мероприятий в мочеточниках и
лоханках почки. При этом через специальный канал цистоскопа проводят
тонкий (диаметром несколько миллиметров) мочеточниковый катетер и под
визуальным контролем заводят его в мочеточник. Это позволяет исследовать
мочу из каждой почки отдельно, проводить пиелоскопию, ретроградную
пиелографию, выполнять некоторые манипуляции в мочеточниках и
лоханках почки.
Хромоцистоскопия
Хромоцистоскопия
инструментальный
метод
исследования
функционального состояния почек и верхних мочевых путей раздельно с
каждой стороны. При этом больному внутривенно (или внутримышечно)
вводят раствор индигокармина (специального красителя синего цвета), а
затем через цистоскоп визуально оценивают время появления окрашенной
мочи из каждого мочеточника. У здорового человека окрашенная моча
начинает появляться через 3-5 минут после введения красителя (при
208
внутримышечном введении - через 15-20 минут). При поражении одной из
почек выделение индигокармина из соответствующего мочеточника будет
запаздывать. Цистоскопию проводят только при свободной проходимости
мочеиспускательного канала, достаточной емкости мочевого пузыря (не
менее 100 мл) и прозрачности жидкости в нем во время исследования.
Пациента во время исследования укладывают на специальное кресло,
обрабатывают антисептическим раствором наружные половые органы и
закрывают нижнюю часть тела стерильной простыней или пеленкой с
прорезью в области половых органов. Затем через мочеиспускательный канал
в пузырь вводят цистоскоп в собранном виде, вынимают оптическую систему
и выпускают остаточную мочу. После этого мочевой пузырь заполняют
стерильным физиологическим раствором, вновь вставляют оптическую
систему, подключают осветитель и производят осмотр пузыря.
Осложнения цистоскопии
Цистоскопия является простым и безопасным методом исследования - это
один из наиболее часто применяемых инструментальных методов
обследования урологических больных. Однако, особенно у мужчин, в
течение суток после процедуры могут возникать жжение или другие
неприятные ощущения по ходу мочеиспускательного канала, что не требует
принятия специальных мер.
209
4.5.Задание для самоподготовки
С целью выявления исходного уровня знаний студентов преподаватель
предлагает ответить им на следующие вопросы:
1.Опишите жалобы и анамнестические данные при заболеваниях и
повреждениях почек, мочевого пузыря.
2.Назовите особенности местного осмотра.
3.В чем заключается особенность местного осмотра мочевого пузыря при
травмах?
4.Опишите технику пальпации и перкуссии почек, мочевого пузыря.
5.В чем заключается диагностическая ценность метода качественного и
количественного исследования мочи?
6.Перечислите
больного.
дополнительные
методы
исследования
7.Назовите специальные методы исследования почек.
8.Опишите метод функционального исследования почек.
210
урологического
Ситуационная задача №1
Больной 64 лет предъявляет жалобы на учащенное мочеиспускание малыми
порциями, “вялой” прерывистой струей. В течение последних 3-х месяцев
мочеиспускание в положении стоя резко затруднено, временами невозможно.
В положении лежа на боку мочится более свободно. Периодически отмечает
появление примесит крови в моче, без сгустков. При ректальном
исследовании предстательная железа значительно увеличена в размерах,
безболезненна, плотноэластической консистенции, междолевая борозда
сглажена.
Задание:
1.Какие дополнительные и специальные методы исследования необходимо
провести больному с целью диагностики заболевания?
Ситуационная задача №2
Больной 23 лет, жалуется на общую слабость, тошноту, жажду, сухость во
рту, частые головные боли. Постоянные боли в поясничной области с обеих
сторон. Кожные покровы бледные, сухие.
Задание:
1.Какие методы объективного исследования необходимо провести больному
с целью диагностики заболевания?
Ситуационная задача №3
В послеоперационной палате находится пациент 80 лет с эпицистостомой,
наложенной по поводу аденомы предстательной железы. При осмотре
дежурный врач установил, что повязка промокла кровью, в моче имеются
кровяные сгустки.
Задание:
1.Какое осложнение возникло у больного?
211
2.Какое исследование необходимо провести
подтверждения возникшего осложнения?
больному
с
целью
Глава 5
Исследование пациента с заболеваниями и повреждениями конечностей,
позвоночника и костей таза
При обследовании пациента с нарушением опорно-двигательного аппарата
необходимо придерживаться следующей схемы исследования:
1.Анкетные данные.
2.Жалобы при поступлении.
3.Анамнез заболевания.
4.Анамнез жизни.
5.Данные объективного обследования.
6.Данные местного осмотра.
При травматических повреждениях, прежде всего, необходимо выяснить
механизм травмы. Так, вывих возможен вследствие непрямой травмы, чаще
всего при падении с упором на разогнутую или согнутую конечность, а также
в результате чрезмерного сокращения мышц. Перелом ключицы чаще
возникает в результате прямой травмы – ударе по плечу или ключице.
Перелом плечевой кости возможен при прямом ударе на наружную
поверхность плеча или падении на локоть и кисть. Перелом бедренной кости
возможен при различных вариантах прямого и непрямого механизма травмы,
а повреждение позвоночника происходит чаще всего при осевой нагрузке на
позвоночник, резком чрезмерном сгибании и разгибании. Переломы костей
таза чаще бывают при прямой травме, сдавление таза, резком напряжении
мышц, нагрузке на ось бедра.
Жалобы и анамнестические данные
При сборе жалоб учитывается локализация боли (боль в костях, суставах, в
близлежащих тканях), её характер, интенсивность (острая, тупая, ноющая,
приступообразная, постоянная), а также факторы, способствующие её
усилению или появлению (при ходьбе, приседании). Так, при
воспалительном процессе боль выражена по утрам, во второй половине ночи.
Боль при дегенеративно-дистрофических процессах чаще тупая, ноющая,
212
усиливающаяся при статических и механических нагрузках. При поражении
хрящей усиливается боль при ходьбе по лестнице и длительном стоянии.
Появление боли при определенных движениях характерно для повреждения
связочного аппарата. Из анамнеза выясняется время начала заболевания,
связь с очагами инфекции, с травмой. При повреждении устанавливается
механизм травмы.
5.1.Физические методы исследования
Данные местного осмотра пациента
Прежде всего, при осмотре пациента показательны определенные положения
и позы. Различают три основных положения: активное, пассивное и
вынужденное. Активное положение характерно практически для здорового
человека. Пассивное положение характерно для больных с тяжелыми
повреждениями и параличами. Вынужденное положение может быть
вызвано болью или возникать вследствие компенсации недостаточности
какой-то части тела при наличии соответствующей патологии. Объективное
обследование пациента с повреждением конечностей включает обязательное
определение оси конечности. Чтобы определить отклонение от нормы,
необходимо знать нормальную ось верхних и нижних конечностей.
Нормальная ось нижней конечности проходит через переднюю верхнюю
ось подвздошной кости, внутренний край надколенника и I палец стопы.
Нормальная ось верхней конечности проходит через центр головки
плечевой кости, и головку лучевой и локтевой кости. Вокруг этой оси
верхняя конечность совершает вращательные движения. После определения
оси конечности приступают к определению объема движений в суставе.
Его начинают с выявления активных движений, и только после этого
приступают к определению пассивных движений. Активные и пассивные
движения измеряют при помощи угломера по определенной методике. В
зависимости от объема движений в суставах различают следующую
патологию: анкилоз- полная неподвижность в суставе и контрактура –
ограничение движений в суставе (норма в таблице № 9).
213
Таблица №9 Оценки объёма движений в суставах
№
1
2
3
4
5
6
7
Сустав
Плечевой
Локтевой
Лучезапястный
Пястно-фаланговый
Тазобедренный
Коленный
Голеностопный
Сгибание
90
40-45
60-70
60-70
120
40-45
30-50
Разгибание
45
180
70-80
180
30-35
180
20-30
Приведение
90
Отведение
180
30
20
25-30
40-50
При измерении объема движений проводится сравнение со здоровой
конечностью и с пределами физиологических движений в суставах. Для
выявления патологии костной системы проводят измерение длины и
окружности конечности. Измерить длину конечности можно двумя
методами: сопоставлением и посредством измерительных приборов.
Опознавательными точками при сравнительном измерении длины
конечности являются костные выступы. При измерении методом сравнения
пациента укладывают в положении лежа на спине, на жесткой кушетке с
согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах. Так, по
расположению уровней колен выявляют несоответствие бедер, а длину
верхней конечности можно определить при положении рук пациента «по
швам» и.т.д. Измерить длину и окружность конечностей можно
сантиметровой лентой, но при непременном условии правильного положения
пациента. Длину ног измеряют в лежачем положении пациента на жесткой
кушетке. При определении длины нижней конечности измеряют, расстояние
от передней верхней оси подвздошной кости до нижнего края внутренней
лодыжки, а при измерении длины бедра определяют расстояние между
большим вертелом и суставной щелью коленного сустава. Длину голени
определяют измерением расстояния от суставной щели коленного сустава до
нижнего края наружной лодыжки. Длину верхней конечности измеряют
расстоянием от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка
лучевой кости или до конца III пальца. При определении длины плеча
необходимо измерить расстояние от края акромиального отростка до
локтевого отростка или наружного надмыщелка плечевой кости при
измерении длины предплечья необходимо измерить расстояние от
локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. Окружность
конечности измеряют в симметричных местах на определенном расстоянии
от костных выступов. После определения окружности конечности
приступают к определению мышечной силы. Силу мышц определяют при
противодействии движением в различных направлениях. Оценивают по
пятибалльной системе: 5- норма,4- понижена,3 – резко понижена,2напряжение без двигательного эффекта,1- паралич. Осмотр позвоночника
проводится с опущенными руками вдоль туловища. Впереди осматривают
положение плеч, ключиц, углов талии, костей таза. Сзади осматривают
положение плеч, углы лопаток. Для определения бокового искривления
214
необходимо пальцем провести от остистого отростка VII шейного позвонка
до крестца и с помощью отвеса подставленного к VII шейному позвонку,
определить его отклонение от проведенной линии. В положении согнутой
спины со свободно свисающей головой и руками определяется ось остистых
отростков, костный или мышечный валик около позвоночника. Наличие
искривленной оси, костного или мышечного валика указывает на сколиоз –
боковом искривлении позвоночника. При искривлении позвоночника вперед
говорят о лордозе, назад – о кифозе. При переломах костей таза и вывихах в
тазобедренном суставе можно установить полный или частичный паралич
седалищного нерва.
Данные объективного обследования
Определение функции опорно-двигательного аппарата
Функции опорно-двигательного аппарата определяются путем наблюдения за
тем, как пациент ходит, приседает, сидит, одевается и.т.д.
Пальпация.
При пальпации можно определить местную болезненность, состояние
кожных покровов (сухость, бугристость, смещаемость, толщину кожной
складки), расстройство чувствительности (гипертензию, гипотензию,
анестезию), тургор тканей, отечность, крепитацию тканей и костных
отломков, флюктуацию при скоплении жидкости, подвижность сухожилий.
Перкуссия.
При перкуссии определяется притупление или тимпанит в тканях и полостях
тела. Притупление говорит о скоплении крови или экссудата, тимпанит- о
наличии воздуха.
Аускультация.
Выслушивание суставов может помочь в диагностике повреждения мениска
(щелкающий шум). Крепитирующие звуки над сухожилием прослушиваются
во время его повреждения. Травматическая аневризма дает пульсирующие
шумы по ходу сосуда. С помощью фонендоскопа можно определить
крепитацию костных отломков при переломе, прикладывая фонендоскоп к
костному выступу и проводя легкую перкуссию на периферии кости.
5.2.Дополнительные методы обследования
Рентгенологическое
исследование костей и позвоночника в двух
проекциях (прямой и боковой) и в двух положениях (лежа и стоя).
Исследование костей таза также проводится в двух проекциях.
215
Компьютерная томография это послойное исследование кости, чаще всего
при опухолевых процессах в них.
Артрография проводят с целью определения повреждения сустава.
Ангиография, контрастный метод исследования сосудов конечностей.
ЭМГ – электромиография, дает возможность определить мышечные токи
действия.
Осциллография, метод позволяющий определить, точнее, записать
пульсовые волны с определенного уровня конечности при различной степени
ее сдавления манжеткой, которые характеризуют тонус артерии.
Реовазография, метод, основанный на принципе записи изменении
электропроводимости в зависимости от колебаний наполнения артерии
кровью.
Термометрия применяется для характеристики состояния кровоснабжения
участка тела.
5.3.Задание для самоподготовки
С целью выявления исходного уровня знаний студентов преподаватель
предлагает ответить им на следующие вопросы:
216
1.Опишите жалобы и анамнестические данные при заболеваниях и
повреждениях позвоночника и таза.
2. Каковы особенности местного осмотра?
3.В чем заключаются особенности осмотра при сколиозе?
4.Опишите технику осмотра при врожденном вывихе тазобедренного
сустава.
5.Перечислите основные правила пальпации позвоночника.
6.Назовите дополнительные методы исследования опорно-двигательного
аппарата.
Ситуационная задача №1
В травмпункт обратилась женщина с жалобами на сильные боли в нижней
трети правого предплечья. Два дня назад упала на улице на вытянутую руку.
При осмотре отличаются деформация в области правого лучезапястного
217
сустава, отек, резкая болезненность. Врач, осмотревший больного высказал
предположение о переломе костей правого предплечья.
Задание:
1.Какой метод исследования необходимо провести больному для
подтверждения предполагаемого диагноза?
Ситуационная задача №2
В травмпункт обратилась женщина с жалобами на боль в левом
голеностопном суставе. Утром по пути на работу подвернула ногу. При
осмотре левой голеностопный сустав отечный, контуры его сглажены.
Движения в суставе умеренно-ограниченны из-за болей.
Задание:
1.Какие методы объективного исследования необходимо использовать при
диагностике заболевания?
Ситуационная задача №3
Мужчину при разгрузке автомашины придавило скатившимся бревном.
Пострадавший жалуется на сильные боли в области таза, невозможность
двигать ногами, бледен, кожные покровы холодные, покрыты липким потом,
пульс частый слабого наполнения.
Задание:
1.Опишите тактику осмотра больного с данной патологией.
2.Перечислите необходимые методы исследования.
Глава 6
Глоссарий
218
Раздел (а)
Абсцесс — ограниченное скопление гноя в тканях или органах вследствие их
воспаления с расплавлением тканей и образованием полости.
Абдоминальный — брюшной, относящийся к животу.
Агония — состояние, предшествующее клинической смерти. В отличие от
биологической смерти состояние агонии в ряде случаев обратимо, на чем
основана реанимация.
АД (артериальное давление) — давление крови в сосудах, обусловленное
работой сердца и сопротивлением стенок артерий. Понижается по мере
удаления от сердца; наибольшее в аорте, значительно меньше в венах.
Нормальным для взрослого человека условно считают давление 100-140/7090 мм рт. ст. (артериальное) и 60-100 мм вод. ст. (венозное).
Аденома — доброкачественная опухоль молочной, щитовидной и др. желез,
а также желез слизистых оболочек (например, желудка).
Аднексит — сальпингоофорит, воспаление придатков матки (маточных труб
и яичников), вызванное стафилококками, стрептококками, гонококками или
др. микробами.
Адреналин — гормон мозгового слоя надпочечников. Медиатор (проводник)
нервной системы. Поступая в кровь, повышает потребление кислорода и
артериальное давление, содержание сахара в крови, стимулирует обмен
веществ. При эмоциональных переживаниях, усиленной мышечной работе
содержание адреналина в крови повышается.
Алиментарный — от лат. «алиментация» т. е. пища. Алиментарный путь
заражения — способ, при котором заражение происходит при употреблении
в пищу инфицированных продуктов или при пользовании одной посудой с
больным.
Аллергия — повышенная или извращенная чувствительность организма к
какому-либо веществу-аллергену. Реакция на аллерген может протекать в
виде повышенной чувствительности замедленного типа (по прошествии
какого-то времени) или немедленного типа (сразу после контакта с
аллергеном). Аллергия лежит в основе т. н. аллергических болезней
(например, бронхиальная астма).
Альвеола — (от лат. «ячейка, пузырек») 1. Пузырьковидное образование в
легких, оплетенное сетью капилляров. Через стенки альвеол (в легких
человека их свыше 700 млн.) происходит газообмен. 2. Зубная лунка,
углубление в челюсти, в которой находится корень зуба. 3. Ячейковидный
концевой отдел железы (например, слюнной, молочной).
Альдостерон — гормон, вырабатываемый в коре надпочечников
(кортикостероид), регулирует минеральный обмен в организме.
Аминокислоты — класс органических соединений, обладающих свойствами
и кислот, и оснований. Участвуют в обмене азотистых веществ в организме
(исходные соединения при биосинтезе гормонов, витаминов, медиаторов,
пигментов, пуриновых оснований, алкалоидов и др.). Около 20 важнейших
219
аминокислот служат мономерными звеньями, из которых построены все
белки.
Анаболизм — совокупность химических процессов в организме,
направленных на образование и обновление структурных частиц клеток и
тканей.
Анамнез — совокупность сведений о развитии болезни, условиях жизни,
перенесенных заболеваниях и др., собираемых в целях использования для
диагноза, прогноза, лечения, профилактики.
Анаэробы — организмы, способные к жизни в отсутствии кислорода
(некоторые виды бактерий, дрожжей, простейших, червей).
Ангио... — часть сложных слов, обозначающая: относящийся к сосудам,
сосудистой системе (например, ангиоспазм).
Аневризма — расширение. 1. Аневризма сердца — выбухание
ограниченного участка истонченной стенки сердца, обычно после инфаркта.
2. Аневризма сосуда — ограниченное местное расширение просвета артерии
вследствие растяжения и выпячивания ее стенки (при атеросклерозе,
сифилисе, повреждении).
Анемия — малокровие. Группа заболеваний, характеризующихся
уменьшением количества эритроцитов и (или) гемоглобина в крови.
Причины: кровопотери, повышенное кроверазрушение или нарушение
кроветворения. Некоторые анемии являются наследственным заболеванием.
Проявления: слабость, головокружение, одышка, сердцебиение, бледность
кожных покровов.
Анти...— приставка, обозначающая противоположность, направленность
против чего-либо.
Антигены — вещества, несущие признаки генетической чужеродности и при
поступлении в организм вызывающие ответную иммунную реакцию —
образование антител. Свойствами антигенов обладают органы, ткани, клетки
и жидкости всех живых организмов. Индивидуальные различия людей на
генетическом уровне обуславливают отторжение тканей при их
трансплантации (пересадке), иммунохимическое разделение крови на
группы, могут быть использованы при определении родства (исключение
отцовства).
Антигистаминные средства — лекарственные вещества, предупреждающие
или уменьшающие эффекты, вызванные гистамином, т. е. расширение
капилляров и повышение их проницаемости, сокращение гладкой
мускулатуры и т. д. (в основном, при аллергических заболеваниях).
Антидепрессанты — различные по химическому строению и механизму
действия психотропные средства, которые улучшают настроение, снимают
тревогу и напряжение, повышают психическую активность. Применяются
для лечения психических депрессий.
Антикоагулянты - лекарственные вещества, уменьшающие свертываемость
крови.
220
Антитело — иммуноглобулины плазмы крови, синтезируемые клетками
лимфоидной ткани под воздействием различных антигенов. Взаимодействуя
с микроорганизмами, препятствуют их размножению или нейтрализуют
выделяемые ими токсические вещества. При некоторых патологических
состояниях в организме появляются антитела к собственным антигенам, что
вызывает повреждение различных органов. Реакции антитела с антигеном
применяют для диагностики различных болезней, идентификации
микроорганизмов и некоторых веществ.
Анурия — прекращение выделения мочи при почечной недостаточности
(«истинная» анурия), а также в связи с падением давления в почечных
сосудах при кровопотере, шоке (внепочечная анурия), препятствием оттоку
мочи (например, при сдавление мочеточников опухолью) или
рефлекторными влияниями на почечные сосуды (например, при психической
травме, острой боли). Длительная анурия ведет к уремии.
Апноэ — временная остановка дыхания при обеднении крови углекислым
газом (например, после усиленного искусственного или произвольного
дыхания).
Аритмия — нарушение частоты или последовательности сердечных
сокращений: учащение (тахикардия) или замедление (брадикардия),
преждевременные
сокращения
(экстрасистолия),
дезорганизация
ритмической деятельности (мерцательная аритмия) и т. д. Может быть
следствием заболеваний мышцы сердца, неврозов, алкогольной и
никотиновой интоксикации и т. д.
Аспирация— 1. Отсасывание специальным инструментом жидкости или
воздуха из какой-либо полости тела. 2. Попадание в дыхательные пути
остатков пищи, крови (во время кровотечения), рвотных масс и т. д. при
нарушении акта глотания.
Астения — нервно-психическая слабость, повышенная утомляемость,
истощаемость, нарушение сна и т. п.
Астеновегетативный синдром — состояние, характеризующееся
раздражительностью,
слабостью,
повышенной
утомляемостью,
неустойчивым настроением, расстройством сна, зябкостью, потливостью,
учащением пульса. Может быть начальным проявлением всех психических
болезней, а также наблюдается при неврозах и психопатиях.
Асфиксия — удушье, обусловленное кислородным голоданием и избытком
углекислоты в крови — например, при сдавление дыхательных путей извне
(удушение), закрытии их просвета отеком и т. д.
Асцит — скопление жидкости в брюшной полости (водянка живота).
Причины: сердечная недостаточность, цирроз печени, перитонит и др.
Ателектаз — спадение легочных альвеол при сдавление легкого, закупорке
бронха (например, опухолью), пневмонии и т.д. У новорожденных —
нерасправление легких вследствие слабости дыхательных движений ребенка
и незрелости легочной ткани.
Атипичный — нетипичный, нехарактерный для данного заболевания.
221
Атрофия — уменьшение размеров органа или ткани с нарушением
(прекращением) их функции. Может быть общей (кахексия) и местной,
физиологической (например, атрофия половых желез при старении) и
патологической.
Ауто...— часть сложных слов, означающая: сам, свой
Раздел (б)
Бактериемия — присутствие в крови бактерий. Характерна для острого
периода многих инфекционных болезней.
Биопсия — прижизненное иссечение кусочка ткани или органа с
диагностической целью.
Билирубин — оранжево-коричневый пигмент крови, продукт распада
гемоглобина. Образуется главным образом в печени, откуда поступает с
желчью в кишечник, незначительная часть — в кровь. При некоторых
болезнях печени определение содержания билирубина в крови и моче имеет
диагностическое значение.
Брадикардия — уменьшение частоты сердечных сокращений ниже 60
ударов в 1 минуту. Может быть обусловлена конституцией человека или
явиться следствием различных заболеваний.
Раздел (в)
Вакцина — препарат из живых (обезвреженных) или убитых
микроорганизмов, также из отдельных компонентов микробной клетки.
Применяется с лечебной и профилактической целями.
Вегетативная нервная система — часть нервной системы, регулирующая
деятельность внутренних органов и систем, кровообращение, дыхание,
пищеварение, выделение, размножение и др., обмен веществ и
функциональное состояние (возбудимость, работоспособность) тканей
организма. Делится на симпатическую и парасимпатическую системы.
Визуальный — видимый.
Вилочковая железа (зобная железа, тимус) — центральный орган иммунной
системы, расположена справа и слева от трахеи. Хорошо развита в молодом
возрасте. Участвует в кроветворении, продуцируя лимфоциты, в регуляции
роста и общего развития организма, в формировании иммунитета.
Функциональное значение вилочковой железы окончательно не выяснено.
Вирусы — мельчайшие неклеточные частицы, состоящие из нуклеиновой
кислоты (ДНК и РНК) и белковой оболочки. Являются внутриклеточными
паразитами. Размножаясь только в живых клетках, они используют их
ферментативный аппарат и переключают клетку на синтез своих зрелых
222
вирусных частиц вирионов. Распространены повсеместно: вызывают болезни
растений, животных и человека.
Висцеральный — относящийся к внутренним органам (например,
висцеральный листок плевры — один из ее листков, который прилежит к
поверхности легких).
Витамины — органические вещества, образующиеся в организме с
помощью микрофлоры кишечника или поступающие с пищей, обычно
растительной. Необходимы для нормального обмена веществ и
жизнедеятельности. Длительное употребление пищи, лишенной витаминов,
вызывает заболевания (авитаминоз, гиповитаминоз). Основные витамины: А
(ретинол), Д (кальциферолы), Е (токоферолы), К (филлохинон); Н (биотин),
РР (никотиновая кислота), С (аскорбиновая кислота), В, (тиамин), В,
(рибофлавин), В3 (пантотеновая кислота), В6 (пиридоксин), В12
(цианкобаламин), Вс (фолиевая кислота). А, Д, Е и К являются
жирорастворимыми, остальные — водорастворимыми
Раздел (г)
Гаммаглобулин — фракция белков плазмы крови.
1.Лекарственный
препарат,
содержащий
противобактериальные
и
противовирусные антитела, применяется с лечебной и профилактической
целями. 2. Показатель биохимических исследований крови, который
меняется при различных заболеваниях.
Гельминты — глисты, паразитические черви. Возбудители болезней
(гельминтозов) человека и животных.
Гемато...— то же, что и гемо (см.). В сочетании с другими словами
определяет отношение к крови.
Гематогенный — процесс, связанный с кровью (гематогенный остеомиелит
— воспаление костного мозга, вызываемое микроорганизмами, заносимыми
в костный мозг с током крови), при котором кровь является либо
механизмом, с помощью которого инфекция проникает в какой-либо орган,
либо процесс развивается на фоне заболеваний крови.
Гематома — ограниченное скопление крови при закрытых повреждениях,
сопровождающихся разрывом сосуда и излиянием крови в окружающие
ткани.
Гематурия — выделение крови с мочой. Причины заболевания почек,
мочевыводящих путей, снижения свертываемости крови и др.
Гемо...— часть сложных слов, означающая: принадлежащий, относящийся к
крови. Гемоглобин — красный дыхательный пигмент крови. Состоит из
белка (глобина) и железосодержащего соединения (гема). Переносит
кислород от органов дыхания к тканям и углекислый газ от тканей к
дыхательным органам. Многие заболевания крови (анемия) связаны с
нарушениями строения гемоглобина, в т. ч. и наследственными.
Гемодинамика — движение крови по сосудам, возникающее вследствие
разности гидростатического давления в различных участках кровеносной
223
системы (кровь движется из области высокого давления в область низкого).
Зависит от сопротивления току крови стенок сосудов и вязкости самой крови.
О гемодинамике судят по минутному объему крови.
Гемолиз — разрушение эритроцитов крови с выделением в окружающую
среду гемоглобина. В норме гемолиз завершает жизненный цикл
эритроцитов (около 12 суток) и происходит в организме непрерывно.
Патологический гемолиз происходит под влиянием гемолитических ядов,
холода, некоторых лекарственных веществ (у чувствительных к ним людей)
и др. факторов. Характерен для гемолитических анемий.
Геморрагия — истечение крови из сосудов при нарушении целостности,
проницаемости их стенок.
Гемоторакс — скопление крови в полости плевры вследствие внутреннего
кровотечения при травме или (реже) раке легкого, туберкулезе и др.
заболеваниях. Небольшой гемоторакс проявляется болью в груди, кашлем,
при его нарастании возникает одышка, цианоз, нарушение сердечной
деятельности.
Гемофилия — тяжелое наследственное заболевание, проявляющееся
кровоточивостью. Болеют главным образом мужчины, женщины — лишь
носители мутантного гена и передают гемофилию сыновьям.
Ген — участок молекулы ДНК с закодированной информацией, входит в
состав хромосом. Как единица наследственного материала отвечает за
формирование какого-либо элементарного признака. Совокупность всех
генов организма составляет его генетическую конституцию — генотип
человека. Уникальное свойство генов — их высокая устойчивость
(неизменяемость в ряду поколений) и способность к мутациям изменчивости
организма в условиях естественного отбора.
Генез...— часть сложных слов, означающая: связанный с процессом
образования, возникновения.
Генерализованной
—
распространенный
по
всему
организму
(генерализованной инфекционный процесс — сепсис).
Гениталии — то же, что и половые органы.
Герпетическая инфекция — заболевания, вызываемые вирусами из группы
герпеса. Характерны пузырьковые высыпания, которыми поражаются кожа
(часто губы), слизистые оболочки глаз, мочеполовых органов.
Гидро...— часть сложных слов, означающая: относящийся к воде.
Гидрокортизон — гормон, вырабатываемый корой надпочечников
(кортикостероид). Участвует в регуляции углеводного, белкового и жирового
обмена. Стимулирует распад белков и синтез углеводов в организме.
Применяют как противовоспалительное и противоаллергическое средство, а
также при его недостаточности в организме.
Гидроцефалия — увеличение количества спинномозговой жидкости в
полости черепа из-за чрезмерной продукции или затруднения оттока.
Возникает главным образом после внутриутробной, родовой травмы,
224
энцефалита и др. заболеваний мозга. Сопровождается увеличением объема
черепа, задержкой развития и пр.
Гипер...— приставка, обозначающая увеличение, повышение, усиление чеголибо (гиперестезия — повышенная чувствительность; гиперхромия —
усиление интенсивности окраски; гипертермия — повышение температуры
тела).
Гипергликемия — увеличение содержания сахара в крови. У здоровых
людей наблюдается после употребления сладостей в больших количествах,
при сильных болях, эмоциональном напряжении. Стойкая гипергликемия
бывает при сахарном диабете и др. заболеваниях.
Гиперемия — полнокровие, вызванное усиленным притоком крови к
какому-либо органу или участку ткани (артериальная, активная гиперемия)
или затрудненным ее оттоком (венозная, пассивная, застойная гиперемия).
Сопутствует всякому воспалению. Искусственную гиперемию вызывают с
лечебной целью (компрессы, грелки, банки).
Гиперплазия — увеличение числа структурных элементов тканей (клеток,
волокон) из-за их избыточного образования (например, при усилении
функции органа, воспалении, предраке).
Гипертензия — повышение гидростатического давления в сосудах, полых
органах, полостях организма.
Гипертермия — перегревание организма. У человека при температуре тела
свыше 41-42 °С может наступить тепловой удар. Искусственно гипертермию
вызывают наружным воздействием горячего воздуха, воды, песка и других
сред, применяемых при лечении некоторых заболеваний.
Гипертония — 1. Повышение тонуса тканей. 2. Повышение артериального
давления.
Гипертрофия — увеличение объема органа или части тела: мышц у атлетов,
матки при беременности. Патологическая гипертрофия — увеличение
миокарда при пороках сердца.
Гипо...— приставка, означающая уменьшение, снижение, ослабление чеголибо.
Гипогликемия — уменьшение содержания сахара в крови ниже 80-70 мг%.
Наблюдается у здоровых людей при повышенной мышечной работе, а также
при заболеваниях желез внутренней секреции и печени.
Гипоксия — кислородное голодание.
Гипоталамус — отдел промежуточного мозга (под таламусом), в котором
расположены центры вегетативной нервной системы; тесно связан с
гипофизом. Нервные клетки гипоталамуса вырабатывают гормоны
вазопрессин и окситоцин, а также рилизинг-факторы, стимулирующие или
угнетающие секрецию гормонов гипофизом. Гипоталамус регулирует обмен
веществ,
деятельность
пищеварительной,
сердечнососудистой,
выделительной систем и желез внутренней секреции, механизмы сна,
бодрствования, эмоции. Осуществляет связь нервной и эндокринной систем.
225
Гипотензивные средства — лекарства, понижающие артериальное
давление.
Гипотиреоз — недостаточность функции щитовидной железы.
Гипотония— 1. Понижение тонуса тканей. 2. Понижение артериального
давления вследствие инфекционных, нервно-эндокринных и др. заболеваний.
Сопровождается головной болью, головокружением, слабостью.
Гипофиз — железа внутренней секреции, расположена у основания
головного мозга и состоит из двух долей: передней (аденогипофиз) и задней
(нейрогипофиз). Тесно связан с гипоталамусом, клетки которого
вырабатывают гормоны, стимулирующие или угнетающие секрецию
передней доли гипофиза. В организме гипофиз оказывает преимущественное
влияние на рост, развитие, обменные процессы, регулирует деятельность
других желез внутренней секреции. Поражения его приводят к различным
заболеваниям (акромегалия, гигантизм).
Гистамин — производное аминокислоты гистидина. Содержится в
неактивной связанной форме в различных органах и тканях. В значительном
количестве освобождается при аллергических реакциях, шоке, ожоге.
Вызывает расширение кровеносных сосудов, сокращение гладкой
мускулатуры, повышение секреции соляной кислоты в желудке и др.
Гисто...— часть сложных слов, означающая: отношение к тканям.
Гистология — наука о тканях многоклеточных животных и человека,
развитии их в организме, строении, функции и взаимодействии.
Глоссит — воспаление языка, острое или хроническое, поверхностное или
глубокое. Причины: травмы, стоматит, грипп, корь, скарлатина, болезни
крови, авитаминозы и др. заболевания.
Гомеостаз — относительное динамическое постоянство состава и свойств
внутренней среды и устойчивость основных физиологических функций
организма.
Гомо...— часть сложных слов, означающая: единый, принадлежащий к
одному и тому же (например, гомогенный — однородный).
Гормоны — биологически активные вещества, вырабатываемые в организме
специализированными клетками или органами (железами внутренней
секреции) и оказывающие целенаправленное влияние на деятельность других
органов и тканей. Человек имеет развитую систему таких желез (гипофиз,
надпочечники, половые, щитовидная и др.), которые посредством гормонов,
выделяемых в кровь, участвуют в регуляции всех жизненно важных
процессов роста, развития, размножения, обмена веществ. Активность
биосинтеза того или иного гормона определяется стадией развития
организма, его физиологическим состоянием и потребностями. Так, секреция
половых гормонов зависит от возраста, стадии полового цикла,
беременности. Каждый из гормонов влияет на организм в сложном
взаимодействии с другим гормоном. Гормональная система совместно с
нервной системой обеспечивают деятельность организма как единого целого.
Химическая природа гормонов различна — белки, пептиды, производные
226
аминокислот, стероиды, жиры. Гормоны, используемые в медицине,
получают химическим синтезом или выделяют из соответствующих органов
животных.
Гранулоциты — лейкоциты, содержащиеся в цитоплазме зерна (гранулы).
Образуются в костном мозге. По способности зерен окрашиваться красками
делятся на базофилы, нейтрофилы, эозинофилы. Защищают организм от
бактерий и токсинов-.
Грануляционная ткань — соединительная ткань, богатая сосудами и
молодыми клетками, которые образуются при заживлении ран и других
тканевых дефектов с последующим формированием рубца.
Раздел (д)
Дегидратация — удаление из организма избыточной жидкости.
Дезинтоксикационная терапия — комплекс лечебных мер, имеющих
целью немедленное выведение яда из организма или его обезвреживание.
Десенсибилизация — уменьшение или исчезновение повышенной
чувствительности (сенсибилизации) организма к повторному введению
чужеродного для него вещества.
Диатез — аномалия конституции человека, характеризующаяся
предрасположением организма к некоторым заболеваниям (например, к
проявлениям аллергии при экссудативном диатезе, к кровотечениям при
геморрагическом диатезе).
Дизурия — затрудненное выведение мочи из мочевого пузыря вследствие
закупорки, спазма или сдавления мочеиспускательного канала, а также
болезненное и учащенное мочеиспускание. Симптом различных заболеваний.
Дис... (Диз...) — приставка, означающая затруднение, нарушение,
расстройство, разделение, утрату чего-нибудь (диспепсия — нарушение
пищеварения), перед гласными «дис» меняется на «диз»: дизурия —
расстройство мочеиспускания.
Дисбактериоз — изменение видового состава и количественных
соотношений нормальной микрофлоры органа (главным образом
кишечника), сопровождающееся развитием нетипичных для него микробов.
Наступает под влиянием конкурирующих микроорганизмов, антибиотиков,
изменения питания.
Диспепсия — нарушение пищеварения, проявляющееся изжогой, отрыжкой,
тяжестью под ложечкой (желудочная диспепсия), вздутием живота,
схваткообразными болями, поносом (кишечная диспепсия), срыгиванием,
рвотой, интоксикацией (детская диспепсия). Наблюдается при желудочнокишечных заболеваниях, неправильном вскармливании ребенка и др.
Дисплазия — неправильное развитие органов или части тела.
227
Дистальный — расположенный дальше от срединной плоскости тела (в руке
кисть — дистальный отдел) или от основного органа соответствующей
системы (дистальные сосуды находятся дальше от сердца).
Дистрофия — патологический процесс замещения нормальных компонентов
клеток различными балластами либо вредными продуктами нарушения
обмена веществ или отложения их в межклеточном пространстве. Различают
дистрофии белковые, жировые, углеводные и минеральные. В более
широком смысле дистрофиями называют также любые биохимические
нарушения в тканях (например, дистрофия миокарда) или нарушения
питания.
Дистрофия алиментарная — глубокое нарушение обмена веществ с
исхуданием, слабостью, отеками подкожной клетчатки, асцитом и т. д.,
обусловленное белковым голоданием, сочетающимся с другими
неблагоприятными обстоятельствами (холод, физическое и психическое
напряжение и т. д.).
Диффузный — распространенный.
Раздел (ж)
Железы внутренней секреции (эндокринные) — выделяют продукты своей
жизнедеятельности гормоны непосредственно в кровь или лимфу (гипофиз,
надпочечники и др.).
Железы внешней секреции (экзокринные) — на поверхность тела,
слизистых оболочек или во внешнюю среду (потовые, слюнные, молочные
железы). Деятельность желез регулируется нервной системой, а также
гормональными факторами.
Раздел (и)
Иммунизация — создание искусственного иммунитета — активного (при
введении вакцин и анатоксинов) или пассивного (при введении сывороток и
гаммаглобулинов). Применяют в лечебных и профилактических целях.
Иммунитет — невосприимчивость организма к инфекционным агентам и
чужеродным веществам. Обеспечивается защитными свойствами кожи и
слизистых оболочек, клетками иммунной системы и т. д. Естественный, или
врожденный, иммунитет обусловлен наследственно закрепленными
особенностями организма. Приобретенный активный иммунитет возникает
после перенесенного заболевания или введения вакцин. Приобретенный
пассивный иммунитет развивается при искусственном введении антител, при
передаче антител ребенку с молоком матери.
Иммуноглобулины — белки, обладающие активностью антител.
Содержатся в плазме (сыворотке) крови. Синтезируются лимфатическими
клетками и участвуют в создании иммунитета.
Инвазия — нападение, внедрение.
228
Инвазивный — 1. Способность возбудителей инфекционных болезней
проникать в организм и распространяться в нем. 2. Методы диагностики
заболеваний, основанные на введении специальных инструментов в полости,
органы (лапароскопия — метод исследования органов брюшной полости с
помощью лапароскопа, инструмента, введенного через небольшой разрез.
Широко применяется при подозрении на травму внутренних органов,
например, после автотравмы.)
Ингибиторы — химические вещества, подавляющие активность ферментов.
Используют для лечения нарушений обмена веществ.
Индифферентный — от «индифферентность» — безразличие, отсутствие
реакции на что-либо.
Интубация — введение особой трубки в гортань и трахею при их сужениях,
грозящих удушьем (например, при отеке гортани), а также для проведения
наркоза.
Инфаркт — очаг омертвения в тканях вследствие нарушения их
кровоснабжения при спазме, тромбозе, эмболии сосудов.
Инфильтрат — местное уплотнение и увеличение объема тканей вследствие
скопления в них крови (при воспалении), опухолевых клеток (опухолевый
инфильтрат) и др.
Ишемия — местное обескровливание в результате функционального (спазм)
или органического сужения, либо закрытия просвета питающего сосуда.
Резкая длительная ишемия приводит к инфаркту.
Раздел (к)
Кахексия — общее истощение организма при злокачественных опухолях
(раковая кахексия), поражениях гипофиза (гипофизарная кахексия) и других
тяжелых заболеваниях.
Коагуляция — процесс нарушения нормальных свойств белков, их
свертывания под действием различных факторов — физических
(температурах), химических (ожог кислотой, щелочью и др.), биологических
(воздействие определенных факторов, при которых нарушается гомеостаз и
вследствие этого белки теряют свои свойства).
Коллагенозы (коллагеновые болезни) — условно выделяемая группа
заболеваний, характеризующаяся системным заболеванием соединительной
ткани, в том числе волокон, содержащих коллаген (системная красная
волчанка, склеродермия, артрит и т. д.).
Коллапс — угрожающее жизни состояние, характеризующееся падением
кровяного давления и ухудшением кровоснабжения жизненно важных
органов. Возникает при инфекционных болезнях, отравлениях, большой
кровопотере и др.
229
Коллатерали — обходные ветви кровеносных сосудов, обеспечивающие
приток или отток крови в обход основного сосуда при его тромбозе,
облитерации.
Контагиозность — заразность.
Контрактура — ограничение подвижности сустава, вызванное Рубцовым
стягиванием кожи, сухожилий, заболеваниями мышц, сустава, болевым
рефлексом, др. причинами.
Конъюнктива — соединительнотканная прозрачная оболочка глаза;
покрывает заднюю поверхность век и переднюю часть глаза до роговицы.
Коронарная недостаточность — анатомофункциональные нарушения
коронарного кровообращения, ведущие к кислородному голоданию
миокарда; лежат в основе ишемической болезни сердца.
Коронарный (венечный) — окружающий орган в виде венца (короны);
относящийся к венечным артериям сердца (например, коронарное
кровообращение).
Кортикостероиды — гормоны, вырабатываемые корой надпочечников.
Регулируют минеральный обмен (т. н. минералокортикоиды — альдостерон,
кортексон) и обмен углеводов, белков и жиров (т. н. глюкокортикоиды —
гидрокортизон, кортизон, кортикостерон, влияющие и на минеральный
обмен). Применяются в медицине при их недостаточности в организме
(например, при Аддисоновой болезни), в качестве противовоспалительных и
противоаллергических средств.
Крио...— часть сложных слов, означающая: связь с холодом, морозом,
льдом, низкими температурами.
Раздел (л)
Лабильность — 1. Функциональная подвижность нервной и мышечной
ткани, характеризующаяся наибольшей частотой, с которой ткань может
возбуждаться в ритме раздражений. 2. Подвижность, неустойчивость
психики, физиологического состояния, температуры тела и др.
Латеральный — расположенный сбоку, удаленный от срединной
продольной плоскости.
Латентный — период скрытого протекания заболевания.
Лейкопения — уменьшение числа лейкоцитов в крови при некоторых
инфекционных и других заболеваниях, а также в результате лучевого
поражения, приема лекарственных препаратов или рефлекторных
воздействий на костный мозг.
Лейкоцитоз — увеличение числа лейкоцитов в единице объема крови.
Может быть физиологическим (например, при пищеварении, беременности)
и патологическим (при многих инфекционных и др. заболеваниях).
Лейкоциты — белые (бесцветные) клетки крови. Различают несколько
типов лейкоцитов: лимфоциты, моноциты, базофилы, эозинофилы,
нейтрофилы. В организме поглощают бактерии и отмершие клетки,
вырабатывают антитела.
230
Лизис — растворение, разрушение клеток, в том числе микроорганизмов под
влиянием агентов, например, ферментов, антибиотиков и др. Лизис болезни
— постепенное ее разрешение, медленное понижение высокой температуры
тела, угасание других симптомов.
Лимфа — бесцветная жидкость, образующаяся из плазмы крови путем ее
фильтрации в межтканевые пространства и оттуда в лимфатическую систему.
Обеспечивает обмен веществ между кровью и тканями организма. В
лимфатической системе человека 12 л лимфы.
Лимфаденит — воспаление, увеличение, болезненность лимфатических
узлов при занесении в них возбудителя инфекции с током крови или лимфы.
Лимфангиит (лимфангит, лимфангоит) — воспаление лимфатических
сосудов, обычно сочетающееся с лимфаденитом.
Лимфоцитоз — увеличение количества лимфоцитов в крови. Может быть
проявлением некоторых инфекционных заболеваний, болезней крови.
Лимфоциты — один из типов лейкоцитов. Участвуют в образовании
антител, поставляют питательные вещества другим клеткам; способны
превращаться в клетки других типов — моноциты, макрофаги, фибробласты
и др.
Линимент — лекарственная форма, жидкая мазь.
Липиды — (от греч. «жир»), обширная группа природных органических
соединений, включающая жиры и жироподобные вещества. Содержатся во
всех живых клетках. Образуют энергетический резерв организма, участвуют
в передаче нервного импульса, в создании водоотталкивающих и
термоизоляционных покровов и др.
Липома — то же, что и жировик, доброкачественная опухоль из жировой
ткани.
Локализация — местонахождение.
Раздел (м)
Макро...— часть сложных слов, означающая: большой, относящийся к
большим размерам, величинам (например, микроорганизм, т. е. весь
организм человека).
Макрофаги — клетки мезенхимного происхождения, способные к
активному захвату и перевариванию бактерий, остатков клеток и других
чужеродных или токсичных для организма частиц (см. Фагоцитоз).
Мацерация (размокание) — разъединение клеток в тканях в результате
растворения межклеточного вещества. Часто появляется при длительном
нахождении в воде.
Медиальный — расположенный ближе к срединной продольной плоскости
тела.
Медиатор — посредник, передатчик.
231
Меланома — злокачественная опухоль преимущественно кожи (реже
сетчатки глаза, мозга, слизистых оболочек), развивающаяся из клеток,
продуцирующих темные пигменты (меланины), обычно из родимых пятен.
Метаболизм — 1. см. Обмен веществ. 2. В более узком смысле метаболизм
— промежуточный обмен, т. е. превращение определенных веществ внутри
клеток с момента их поступления до образования конечных продуктов
(например, метаболизм глюкозы, метаболизм лекарственных препаратов).
Метастазы — вторичные патологические очаги, возникающие вследствие
переноса с током крови или лимфы болезнетворных частиц (опухолевых
клеток, микроорганизмов) из первичного очага болезни. В современном
понимании метастаз обычно характеризует распространение клеток
злокачественной опухоли.
Метеоризм — скопление газов в пищеварительном тракте со вздутием
живота, отрыжкой, схваткообразными болями.
Метроррагия — маточное кровотечение, выделение крови из матки в
межменструальный период при нарушении функции яичников и др.
заболеваниях.
Миелит — воспаление спинного мозга при поражении нейротропными
вирусами и как осложнение других заболеваний.
Микоплазмы — мелкие микроорганизмы. Сапрофитные виды (см.
Сапрофиты) обитают на слизистой оболочке рта, а также в пресных
водоемах, навозе. Патогенные микоплазмы вызывают болезни человека
(например, пневмонию).
Микро...— часть сложных слов, указывающая на малую величину.
Мио...— часть сложных слов, означающая: относящийся к мышцам
(например, миокард).
Миома — доброкачественная опухоль из мышечной ткани. Развивается чаще
в органах с гладкой мускулатурой (лейомиома), преимущественно в матке,
реже — в поперечнополосатых мышцах скелета или миокарде.
Мочевина — бесцветные кристаллы, конечный продукт белкового обмена.
Образуется в печени, выводится с мочой. В медицинской промышленности
синтезируют и применяют как мочегонное средство.
Мочеобразование — процесс образования мочи в выделительных органах и
в почках. Через стенки капилляров почечных клубочков фильтруется плазма
крови, образуя т. н. первичную мочу. При прохождении ее по почечным
канальцам вода и часть растворенных в ней веществ всасываются обратно в
кровь (реабсорбция), в результате чего образуется т. н. конечная
(концентрированная) моча, выводимая из организма
Раздел (н)
Надпочечники — парные железы внутренней секреции. Корковый слой
надпочечников секретирует гормоны кортикостероиды, а также частично
мужские и женские половые гормоны, мозговой слой — адреналин и
232
норадреналин. Надпочечники играют важную роль в регуляции обмена
веществ и в адаптации организма к неблагоприятным условиям. Поражение
надпочечников приводит к болезням (болезнь Аддисона, болезнь Иценко—
Кушинга и др.).
Назофарингит — то же, что и ринофарингит; воспаление слизистой
оболочки глотки в сочетании с воспалением слизистой оболочки носа.
Нейро (невро)...— часть сложных слов, указывающая на отношение к
нервной системе.
Нейрон — нервная клетка, состоящая из тела и отходящих от него отростков
относительно коротких дендритов и длинного аксона.
Нейтрофилы — один из типов лейкоцитов. Способны к фагоцитозу мелких
инородных частиц, в т. ч. микробов; могут растворять омертвевшие ткани.
Некроз — омертвение ткани под влиянием нарушения кровообращения,
химического или термического воздействия, травмы и др. Зона некроза имеет
четкие границы, впоследствии отторгается или подвергается гнойному
расплавлению; на месте дефекта ткани образуется рубец.
Нистагм — непроизвольные, быстро следующие друг за другом движения
глаз из стороны в сторону, реже — круговые или вверх-вниз. Возникает при
некоторых заболеваниях центральной нервной системы и внутреннего уха.
Норадреналин — нейрогормон. Образуется в мозговом слое надпочечников
и в нервной системе, где служит медиатором (передатчиком) нервного
импульса через синапс. Повышает кровяное давление, стимулирует
углеводный обмен. Полученный синтетическим путем применяется в
медицине (например, при отравлениях).
Раздел (о)
Облитерация — заращение полости или просвета какого-либо трубчатого
органа, сосуда. Может быть врожденной или приобретенной (например,
воспаление, тромбоз).
Обмен веществ (метаболизм) — совокупность всех видов превращений
веществ и энергии в организме, обеспечивающих его развитие,
жизнедеятельность и самовоспроизведение, а также его связь с окружающей
средой и адаптацию к изменениям внешних условий. Основу обмена веществ
составляют взаимосвязанные процессы: анаболизм и катаболизм (синтез и
разрушение веществ), направленные на непрерывное обновление живого
материала и обеспечение его необходимой для жизнедеятельности энергией.
Обтурация — закрытие просвета полого органа (пищевода, кишки, бронха и
др.) вследствие заболевания или вызываемое искусственно (как метод
лечения); бывает полной, когда просвет закрыт полностью, и частичной,
когда прохождение пищевых масс, воздуха и т. д. затруднено, но возможно.
Оксалаты — соли щавелевой кислоты.
Оксигенация — насыщение кислородом.
233
Олигурия — уменьшение суточного количества мочи при заболевании
почек, сухоядении, обезвоживании организма (например, вследствие рвоты
или поноса), сердечных отеках и т. д.
Оральный путь введения — введение лекарств через рот (микстура,
таблетки и др.).
Органолептические свойства — свойства объектов внешней среды (воды,
воздуха, пищи и др.), которые выявляются и оцениваются с помощью
органов чувств (например, вкус, запах).
Орхит — воспаление яичка при ушибах, венерических и других
инфекционных заболеваниях; боль, опухание яичка, повышение
температуры.
Остео...— часть сложных слов, указывающая на отношение к костям,
костной ткани (например, остеохондроз).
Остеодистрофия — нарушение обмена веществ в костной ткани, вызывает
деформацию костей, переломы.
Остеомаляция — размягчение костей и их деформация из-за обеднения
организма солями кальция и фосфорной кислоты.
Остеомиелит — воспаление костного мозга, обычно с распространением на
все слои кости. Бывает гематогенное (вызывается микроорганизмами,
заносимыми в костный мозг с током крови) или травматическое (осложнение
раны костей). Протекает в острой и хронической форме.
Отек Квинке — внезапный сильный отек кожи, подкожной клетчатки,
слизистой оболочки, чаще на лице; держится от нескольких часов до
нескольких дней; проявление аллергии. Необходима экстренная помощь.
Отит — воспаление уха.
Ото...— часть сложных слов, указывающая на отношение к уху, болезням уха
(например, отосклероз). Отогенный процесс — болезнь, причиной которой
являются патологические изменения (чаще воспалительного характера) в ухе
или ушах.
Офтальмо...— часть сложных слов, указывающая на их отношение к глазам,
глазным болезням. Офтальмология — область медицины, изучающая
анатомию и физиологию органов зрения, болезни глаза и разрабатывающая
методы лечения и профилактики.
Раздел (п)
Паллиативные средства — средства, направленные на временное
устранение нарушений функций различных органов, однако не
излечивающие от болезни (например, при далеко зашедших стадиях
онкологических заболеваний пищевода формируют искусственный
желудочный свищ — гастростому, через которую в желудок вводят пищу;
перед основным этапом операции на пищеводе — его пластикой также
накладывают гастростому; при водянке головного мозга — гидроцефалии —
производят операции, целью которых является улучшение оттока жидкости
234
из желудочков мозга, но не лечение нарушений, вызванных гидроцефалией и
т. д.).
Папиллома — доброкачественная опухоль кожи или слизистой оболочки,
имеет вид сосочка или «цветной капусты».
Пара...— часть сложных слов, означающая: находящийся рядом, около, а
также отклоняющийся от чего-нибудь, нарушающий что-либо.
Парасимпатический — парасимпатическая нервная система — часть
вегетативной
нервной
системы,
включающая:
нервные
клетки
продолговатого мозга, среднего мозга и крестцового отдела спинного мозга,
отростки которых направляются к внутренним органам. Вместе с
симпатической нервной системой участвует в регуляции деятельности всех
внутренних органов и желез, вызывая эффекты, противоположные таковым
симпатической нервной системы. Паратиреоидный гормон, вырабатываемый
паращитовидными железами, усиливает выход кальция из костей в кровь и
стимулирует выведение кальция и фосфора почками.
Паращитовидные железы — околощитовидные железы внутренней
секреции. Расположены на поверхности щитовидной железы. Вырабатывают
паратиреоидный гормон (паратгормон), регулирующий обмен кальция и
фосфора в организме.
Парез — ослабление произвольных движений, неполный паралич.
Паренхима — главная функциональная ткань печени, селезенки, легкого и
некоторых других органов. В отличие от стромы, которая образуется из
соединительной ткани, паренхима может быть представлена разными видами
ткани: кроветворной (например, селезенка), эпителиальной (печень, почки),
нервными клетками (нервные узлы) и др.
Паркинсонизм — клинический синдром, обусловленный поражением
подкорковых ядер головного мозга при атеросклерозе, энцефалите, травмах,
дрожательном параличе (болезнь Паркинсона) и др. Проявляется
затруднением движений, скованностью, бедностью мимики, дрожанием рук
и ног, нарушением походки и речи и т. д.
Пароксизм (от греч. «возбуждение», «раздражение») — 1. Приступ или
внезапное обострение болезни. 2. Бурная эмоция (например, пароксизм
смеха, гнева).
Пастозность — нерезко выраженная отечность кожи, определяемая с
помощью пальпации.
.. патия — часть сложных слов, означающая заболевание, страдание
(например, нефропатия — заболевание почек).
Патогенез — механизмы развития заболеваний и патологических процессов.
Патогенетическое лечение, направленное на механизмы развития болезни
(например, назначение инсулина при сахарном диабете).
Патогенность, патогенный (болезнетворность, болезнетворный) —
способность микроорганизмов вызывать инфекционные заболевания.
Зависит от вирулентности микроба и восприимчивости организма.
Пери...— часть сложных слов, означающих: около, вокруг.
235
Петехии — мельчайшие кровоизлияния на коже или слизистых оболочках
при геморрагических диатезах, сепсисе и др. заболеваниях.
Подострое течение заболевания — в отличие от острого процесса
симптомы выражены в меньшей степени.
Полиартрит — одновременное или последовательное поражение многих
суставов при ревматизме, гриппе и других, в том числе обменных (подагра),
заболеваниях.
Полиурия — повышенное количество выделяемой мочи (более 1800 мл в
сутки): физиологическая (например, при чрезмерном потреблении жидкости)
или патологическая (например, при сахарном и несахарном диабете).
Полиэтиологическое заболевание — от «поли» много и «этиология»
причина, т. е. заболевание, которое развивается по многим причинам
(например, пневмония — полиэтиологическое заболевание: может развиться
в результате инфекционного процесса, попадания в дыхательные пути
жидкости и многих других причин).
Продрома, продромальный период — стадия предвестников болезни,
появление неспецифических ее признаков (например, недомогание,
повышение температуры, потеря аппетита и др.). Выделяется
преимущественно в течении инфекционных заболеваний.
Проксимальный — расположенный ближе к телу (или органу) — например,
в руке плечо — проксимальный отдел по отношению к предплечью, а кисть
— дистальный.
Проктология — раздел клинической медицины, изучающей болезни прямой
кишки и хирургические заболевания других отделов толстого кишечника.
Пролиферация — разрастание, размножение клеток тканей путем их
новообразования. Может быть физиологической (например, нормальная
пролиферация молочной железы при беременности) и патологической
(например, опухоли).
Протамины — белки, отличающиеся высоким содержанием аминокислот.
Содержатся в ядрах сперматозоидов рыб и птиц, где они связаны с ДНК.
Комплекс протамина с инсулином используют в медицине для продления
срока последнего.
Протеин — белок, состоящий только из остатков аминокислот. К протеинам
относятся многие ферменты. Часто термин «протеины» употребляют как
синоним белков.
Протеинурия (альбуминурия) — выделение белка с мочой при нарушении
деятельности почек (нефрит, острые инфекции, отравления и т. д.). Иногда
наблюдается у здоровых людей (например, после тяжелой физической
работы).
Протеолитические ферменты (протеазы) — ферменты класса гидролаз,
катализируют расщепление пептидных связей в белках и пептидах.
Осуществляют переваривание белков пищи.
236
Профузное — сильнейшее: о кровотечении из крупных сосудов, которое
невозможно устранить с помощью обычных способов; о повышенном
потоотделении при некоторых острых инфекционных заболеваниях.
Психотропные средства — лекарства, оказывающие преимущественное
влияние
на
психические
свойства
человека:
антидепрессанты,
нейролептические,
психостимулирующие
и
седативные
средства,
транквилизаторы.
Птоз — 1. Опущение верхнего века вследствие паралича мышцы,
поднимающей его. 2. Термин «птоз» с прибавлением названия органа
обозначает опущение данного органа (нефроптоз или птоз почки —
опущение почки).
Пустулезный (от «пустула») — элемент кожной сыпи, пузырек с гнойным
содержимым (гнойничок).
Раздел (р)
Регенерация — восстановление организмом утраченных или поврежденных
органов и тканей.
Резекция — хирургическая операция иссечения, обычно частичная,
больного органа (например, желудка, сустава).
Резистентность — сопротивляемость.
Резорбция — 1. Всасывание. 2. Рассасывание (например, резорбция кости
при лейкозах).
Реконвалесценция — выздоровление.
Ремиссия — временное ослабление (неполная ремиссия) или исчезновение
(полная ремиссия) проявлений болезни.
Респираторный — дыхательный, относящийся к дыханию.
Ретикулоэндотелиальная система (макрофагическая система) —
совокупность защитных клеток в организме (гистиоциты соединительной
ткани, моноциты крови, эндотелий капилляров, купферовские клетки
печени). Захватывают и переваривают бактерии и различные чужеродные
или токсичные частицы, участвуют в кроветворении и выработке антител, а
также в обмене веществ.
Рефлексы — реакция организма на раздражение рецептаров. Возникшее
возбуждение передается в центральную нервную систему; последнее по
двигательным, секреторным и другим нервам поступает к различным
органам (мышцам, железам и т. д.). Различают врожденные рефлексы
безусловные и вырабатываемые в течение жизни условные.
Рецепторы — окончания чувствительных нервных волокон или
специализированные клетки (сетчатки глаза, внутреннего уха и др.),
преобразующие раздражения, воспринимаемые извне (экстерорецепторы)
или из внутренней среды организма (интерорецепторы) в нервное
возбуждение, передаваемое в центральную нервную систему.
Рецидив — возврат клинических проявлений болезни после ремиссии.
237
Реципиент — человек, которому пересаживают орган, ткань или клетки
другого организма с лечебной целью (переливание крови, пересадка сердца).
Ригидность —1. Функциональное состояние скелетных мышц,
выражающееся в чрезмерной их напряженности (сократившись, мышцы
длительное время остаются твердыми). Возникает при некоторых
нарушениях деятельности центральной нервной системы. 2. Ригидность
психическая
—
недостаточные
подвижность,
переключаемость,
приспособляемость мышления, установок и др. по отношению к
меняющимся требованиям среды. Наблюдается при ряде психических
заболеваний.
Ринит — насморк.
Ринофима — разрастание сальных желез и сосудов кончика и крыльев носа.
Розеола — элемент кожной сыпи: розовато-красное округлое пятно,
следствие расширения кровеносных сосудов.
Раздел (с)
Саливация — то же, что слюноотделение.
Санация (лечение, оздоровление) — целенаправленные лечебнопрофилактические меры по оздоровлению организма (например, санация
полости рта).
Сапрофиты — растения и микроорганизмы, питающиеся органическим
веществом отмерших организмов. Разлагают трупы и выделения животных,
растительные остатки и др., главным образом — бактерии и грибы.
Седативный — препарат (или лечебный эффект) успокаивающего действия.
Сенсибилизация — повышение чувствительности организма или отдельных
органов (например, органов чувств) к воздействию каких-либо
раздражителей (главным образом химических). Сенсибилизация лежит в
основе ряда заболеваний, в частности, аллергических.
Сенсорный — чувствительный, чувствующий, относящийся к ощущениям.
Сепсис — тяжелое инфекционное заболевание, развивающееся вследствие
заражения крови микробами, преимущественно гноеродными (стафилококки,
стрептококки). Выражается тяжелым общим состоянием, лихорадкой,
помрачением сознания, образованием гнойников в органах (септикопиемия).
Серозный — сывороточный, похожий на сыворотку крови или
образующийся из нее (например, серозная жидкость).
Серологическая реакция — реакция, с помощью которой исследуется
реакция антигена (микроба, вируса, чужеродного белка) с антителами
сыворотки крови.
Симптоматическая терапия — симптоматическое лечение, направленное
на устранение отдельных проявлений (симптомов) заболевания (например,
назначение обезболивающих средств).
238
Синдром — закономерное сочетание симптомов, обусловленное единым
патогенезом; рассматривается как самостоятельное заболевание (например,
синдром Меньера) или как стадия (форма) каких-либо заболеваний
(например, нефротический синдром, уремия при хроническом нефрите).
Синус — пазуха, углубление, выпячивание, расширение, длинный
замкнутый канал (например, венозный синус).
Синуситы — воспаление слизистой оболочки, а иногда и костных стенок
придаточных пазух носа: верхнечелюстной (гайморит), лобной (фронтит),
основной (сфеноидит), решетчатой (этмоидит). Общие признаки синусита:
головная боль, обильные выделения из носа, затруднение носового дыхания.
Склеро...— часть сложных слов, означающая: затвердение, уплотнение.
Склероз — уплотнение ткани или органа, вызванное гибелью элементов
паренхимы (на почве воспаления, расстройства кровообращения, нарушения
обмена веществ, возрастных изменений) и заменой их зрелой
соединительной тканью, иногда с последующим ее сморщиванием.
Сома — (от греч. «тело»); часть слова, обозначающая отношение к телу.
Спонтанность (спонтанный) — самопроизвольность, самодвижение,
вызванное не внешними факторами, а внутренними причинами.
Спорадический — единичный, проявляющийся от случая к случаю.
Спорообразующие микробы — микробы, способные в неблагоприятных
условиях образовывать защитную оболочку — спору.
Стеноз — врожденное или приобретенное (рубцевание, опухоль) стойкое
сужение просвета какого-либо полого органа (пищевода, гортани,
кишечника, кровеносного сосуда, трахеи и др.) или отверстия между
полостями (например, при пороках сердца); затрудняет продвижение их
содержимого.
Стресс — состояние напряжения, возникающее у человека под влиянием
сильных воздействий.
Стриктура — (от лат. «сжатие»); врожденное или приобретенное (например,
рубцовое) сужение пищевода, прямой кишки, мочеиспускательного канала и
др. полых органов. Термин «стриктура» часто применяется в том же
значении, что и стеноз.
Сублингвальное введение лекарств — прием медикаментов под язык (с
помощью инъекции или в таблетках).
Сульфаниламиды — химиотерапевтические средства, производные
сульфаниловой кислоты. Применяют при лечении главным образом
инфекционных заболеваний.
Сыворотка крови — жидкая часть крови без форменных элементов и
фибрина, образующаяся при их отделении в процессе свертывания крови вне
организма. Количественное соотношение между белками сыворотки крови
(альбуминами и глобулинами) имеет диагностическое значение.
Сывороточная болезнь — проявление аллергии (боли в суставах,
лихорадка, сыпь, зуд) после введения чужеродной сыворотки, обусловленное
повышенной чувствительностью организма к ее белку.
239
Раздел (т)
Терминальное состояние — конечные стадии жизни, преагония, агония,
клиническая смерть; пограничное состояние между жизнью и смертью.
Терминальный — конечный, концевой (например, терминальная артерия,
терминальный илеит — воспаление конечного отдела тонкой кишки).
Токсикоз (интоксикация) — болезненное состояние, обусловленное
действием на организм экзогенных, т. е. из внешней среды, токсинов
(например, микробов) или вредных веществ эндогенного, т. е. внутри
организма, происхождения (например, при токсикозе беременных).
Токсикология — область медицины, изучающая физические и химические
свойства ядов, механизмы их действия на живые организмы, признаки
отравлений, изыскивающая средства лечения, а также полезного
использования ядов.
Токсины (от греч. «яд») — сложные соединения белковой природы
бактериального, растительного или животного происхождения, способные
при попадании в организм вызывать его заболевание или гибель. Содержатся
в ядах змей, пауков, скорпионов, целого ряда растений. Токсины,
выделяемые бактериями, вызывают столбняк, ботулизм и др. болезни.
Токсины применяют для получения анатоксинов — препаратов для лечения и
профилактики заболеваний.
Толерантность (от лат. «терпение») — 1. Иммунологическое состояние
организма, при котором он неспособен синтезировать антитела в ответ на
введение определенного антигена при сохранении иммунной реактивности к
другим антигенам. Проблема толерантности имеет значение при пересадке
органов и тканей. 2. Способность организма переносить неблагоприятное
влияние того или иного фактора среды. 3. Терпимость, в том числе к чужому
мнению, поведению и т. д.
Тонус — длительное, не сопровождающееся утомлением возбуждение
нервных центров и мышц.
Торакотомия - хирургическое вскрытие грудной полости при травме
легкого, сердца, сосудов, пищевода и при операциях на этих органах.
Торпидность, торпидное течение болезни - вялое, скрытое, без явных
симптомов, длительно не проявляющихся.
Транквилизаторы - психотропные средства, уменьшающие чувство
напряжения, тревоги, страха.
Трансплантация (пересаживание) - 1. Пересадка органов и тканей. 2.
Особый вид переливания крови: ауто - собственной, и гомо — донорской.
Трансфузия - то же, что переливание крови, ее препаратов и заменителей.
Тремор (дрожание) - ритмичные колебательные движения конечностей,
головы, языка и т. д. при поражениях нервной системы; может быть
наследственным.
Тризм - тоническое напряжение жевательных мышц при заболеваниях
нижней челюсти, менингитах, столбняке и т. д.
240
Тромбоциты - клетки крови, участвующие в процессе свертывания крови.
При снижении их количества - тромбоцитопении -наблюдается склонность к
кровотечениям; причины менструации, заболевания крови.
Тропизм, тропный - в сочетании с другим словом означает принадлежность
чему-либо.
Тиреотропный гормон - гормон «тирео», т. е. щитовидной железы, в
переводе с латинского.
Трофические нарушения - нарушения крово - и лимфообращения в какойлибо части тела или органе, вследствие чего происходит нарушение
функции, а впоследствии и гибель данного органа.
Тургор - внутреннее гидростатическое давление в живой клетке,
вызывающее напряжение клеточной оболочки. Снижением тургора
сопровождаются процессы распада, увядания и старения клеток.
Раздел (у)
Уремия - острое или хроническое самоотравление организма, обусловленное
почечной недостаточностью; накопление в крови главным образом
токсических продуктов азотистого обмена (азотемия), нарушение кислотнощелочного и осмотического равновесия. Проявления: вялость, головная боль,
рвота, понос, кожный зуд, судороги, кома и др.
Раздел (ф)
Фаг...- часть сложных слов, означающая: «поедающий», «поглощающий».
Фаг (бактериофаги) — вирусы бактерии, способные поражать
бактериальную (зараженную) клетку, размножаться в ней и вызывать ее
лизис
(разрушение).
Используются
при
лечении
(фаготерапии)
инфекционных болезней.
Фагоцитоз — активный захват и поглощение живых клеток одноклеточными
организмами или особыми клетками — фагоцитами. Фагоцитоз — одна из
защитных реакций организма, главным образом, при воспалении. Фагоциты
— клетки человека, способные к фагоцитозу. Ими являются некоторые типы
лейкоцитов и др.
Фарингит — воспаление слизистой оболочки глотки.
Ферменты (от лат. «закваска») — биологические катализаторы,
присутствующие во всех живых клетках. Осуществляют пре- вращение
веществ в организме, направляя и регулируя тем самым обмен веществ. По
химической природе белки. Каждый вид ферментов катализирует
превращение определенных веществ (субстратов), иногда лишь
единственного вещества в единственном направлении. Поэтому
многочисленные биохимические реакции в клетках осуществляет огромное
241
число различных ферментов. Ферментные препараты широко применяют в
медицине.
Фиброма, фиброматоз — заболевание, при котором развивается фиброма —
доброкачественная опухоль из волокнистой соединительной ткани, часто
сочетающаяся с разрастанием других тканей — мышечной (фибромиома),
сосудистой (ангиофиброма), железистой (фиброаденома). Возникает на коже,
слизистых оболочках, в сухожилиях, молочной железе, матке.
Фолликул (от лат. «мешочек») — пузырьковидное образование в органах
человека. Например, зрелый фолликул яичника содержит яйцеклетку;
фолликул щитовидной железы — место окончательного синтеза гормонов.
Фолликулит — стафилококковое воспаление волосяного фолликула. Узелок
с гнойничком на поверхности кожи, пронизанный волосом.
Раздел (Х)
Химиотерапевтические
средства
—
лекарственные
препараты,
оказывающие специфическое повреждающее действие главным образом на
возбудителей инфекционных заболеваний или клетки опухолей
(сульфаниламиды, антибиотики и т. д.).
Холестерин — вещество из группы стеринов. В значительных количествах
содержится в нервной и жировой тканях, печени и др. Является у человека
биохимическим предшественником половых гормонов, кортикостероидов,
желчных кислот. Избыток холестерина в организме приводит к образованию
желчных камней, отложению холестерина в стенках сосудов и др.
нарушениям обмена.
Хромосомы — структурные элементы ядра клетки, содержащие ДНК, в
которой заключена наследственная информация организма. В хромосомах в
линейном порядке расположены гены. Каждая хромосома имеет
специфическую форму, размер. В виде четких структур они различимы (при
микроскопии) только во время деления клеток. Каждый вид организма
обладает характерным и постоянным хромосомным набором.
Раздел (Ц.)
Цирроз — сморщивание и деформация органа вследствие разрастания в нем
соединительной ткани. Термин «цирроз» употребляется и как синоним
склероза.
Цито...— часть сложных слов, указывающая на отношение к клеткам.
Цитоз — окончание слова, указывающее на увеличение количества клеток
крови (лейкоцитоз).
Цитостатики (цитостатические средства) — лекарственные вещества,
блокирующие деление клеток. Применяют преимущественно в онкологии.
242
Раздел (э)
Эйфория — состояние приподнятого настроения, беспечности, довольства,
не соответствующее объективным условиям.
Экзо...— часть сложных слов, означающая: внешний, наружный,
указывающий на связь с внешней средой.
Эксикоз — обезвоживание организма.
Экссудат — воспалительный выпот, серозная, гнойная, кровянистая или
фибринозная жидкость, просачивающаяся из мелких кровеносных сосудов в
ткани или полости тела при воспалении (например, при экссудативном
плеврите).
Экстрасистолия — аритмия сердца, характеризующаяся преждевременным
его сокращением, за которым следует удлиненная (компенсаторная) пауза,
что создает ощущение «перебоя».
Эктазия — растяжение на ограниченном участке бронха, кровеносного
сосуда и т. д.
Экто...— часть сложных слов, означающая: внешний, наружный.
Эктомия — часть слова, обозначающая хирургическое удаление органа или
его части (например, «нефроэктомия» — удаление почки).
Эмболия — закупорка сосудов эмболом, принесенной с током крови
частицей (оторвавшийся тромб, жир из поврежденных тканей или воздух,
попавшие в сосуд, и т. д.). Эмболия легочной артерии, сосудов мозга, сердца
может быть причиной смерти.
Эндо...— часть сложных слов, означающая: внутренний. Эндогенный —
происходящий от причин, лежащих во внутренней среде организма.
Эндокринные железы (железы внутренней секреции) — органы, не
имеющие выводных протоков и выделяющие вырабатываемые ими вещества
(гормоны) непосредственно в кровь и лимфу. К эндокринным железам
относится гипофиз, надпочечники, околощитовидные железы, половые
железы (их внутрисекреторные элементы), щитовидная железа, островки
поджелудочной железы. Эндокринными функциями обладают вилочковая
железа и эпифиз. Эндокринные железы регулируют все функции организма.
Эндометрит — воспаление слизистой оболочки тела матки. Вызывается
стафилококком, стрептококком или гонококком, кишечной палочкой и
некоторыми другими микробами. Течение острое (повышение температуры,
боли внизу живота, усиление кровотечений во время менструаций) или
хроническое (иногда бесплодие).
Эозинофилы — один из типов белых кровяных клеток лейкоцитов;
способны обезвреживать бактериальные
токсины. Участвуют
в
аллергических реакциях организма. Окрашиваются кислыми красителями, в
том числе эозином, в красный цвет.
243
Эпидермис — поверхностный слой кожи, состоящий из многослойного
плоского эпителия.
Эпителий — пласт тесно расположенных клеток, покрывающий поверхность
организма (например, кожу), выстилающий все полости и выполняющий
главным образом защитную, выделительную и всасывающую функции.
Эпифиз — 1. Железа, расположенная в продолговатом мозге. Вырабатывает
биологически активные вещества (мелатонин), которые регулируют
(тормозят) развитие половых желез и секрецию ими гормонов, а также
образование кортикостероидов корой надпочечников. 2. Суставный конец
длинных трубчатых костей.
Эритема — ограниченное или разлитое покраснение кожи при воздействии
различных факторов (механических, химических, инфекционных и т. д.).
Эритроциты — красные кровяные клетки, содержащие гемоглобин.
Переносят кислород от легких к тканям и углекислый газ от тканей к органам
дыхания. Образуются в красном костном мозге. В 1 мм крови здорового
человека содержится 4,5-5,0 млн. эритроцитов.
Эрозия — поверхностное изъязвление кожи, слизистой оболочки.
Эстрогены — женские половые гормоны, вырабатываемые главным образом
яичниками, а также корой надпочечников, плацентой и семенниками.
Стимулируют развитие и функцию женских половых органов, нормальный
рост молочных желез. Влияют на рост костей, определяя особенности
телосложения женщин, водно-солевой обмен и др.
Этиология — учение о причинах болезни. Употребляется также как синоним
«причина» (например, «грипп — заболевание вирусной этиологии»).
Этиотропное лечение — направленное на устранение причины болезни
(например, антибактериальное лечение при инфекционных заболеваниях).
Приложение № 1
ПЕРЕЧЕНЬ
практических навыков, которыми должны владеть студенты отделения
«Лечебное дело» после изучения пропедевтики хирургических болезней
и хирургии.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Изучая данную тему, студент должен:
244
1.Иметь представление:
- о проекции червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку;
- об определении точек Ланца и Мак-Бурнея;
- о вагинальном и ректальном исследовании.
2.Уметь:
- выявлять симптом Волковича-Кохера;
- выявлять локальные симптомы: Ровзинга, Ситковского, БартомьеМихельсона, Образцова, Воскресенского, Ауре-Розанова;
- выявлять симптомы перитонита:
напряжение мышц брюшной стенки.
Щеткина,
Менделя,
защитное
Особенности
ведения
3.Знать:
трактовку
данных
анализа
послеоперационного периода;
крови.
- тактику фельдшера при оказании неотложной помощи больным с острым
аппендицитом на догоспитальном этапе.
Методика выявления и трактовка симптомов:
Симптом Волковича-Кохера (Kosher) (выясняется анамнестически).
Появление болей в начале заболевания в эпигастральной области или по
всему животу с последующим смещением в правую подвздошную область.
Симптом Ровзинга (Rousing) – появление болей в правой подвздошной
области при толчкообразных движениях рукой по брюшной стенке в левой
подвздошной области (или левом мезогастрии).
Симптом Ситковского. Усиление болей в правой подвздошной области в
положении больного на левом боку.
Симптом Бартомье(Bartomier)-Михельсона – усиление болей при
пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом
боку по сравнению с положением на спине.
Симптом Образцова. Придавить брюшную стенку в правой подвздошной
области до появления умеренной боли и зафиксировать руку. Болезненность
усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги
(характерно для ретроцекального положения червеобразного отростка).
245
Симптом Воскресенского ("симптом рубашки", "симптом скольжения")
– левой рукой врач натягивает рубашку за нижний край. Кончики 2-3-4
пальцев правой руки устанавливаются в подложечной области и во время
вдоха больного (при расслабленной брюшной стенке) начинают быстро
скользить с умеренным давлением на живот к правой подвздошной области и
далее на бедро. В момент скольжения пальцев больной отмечает резкое
усиление болей в правой подвздошной области. Слева боль отсутствует.
Симптом Ауре-Розанова: возникновение болей при пальпации пальцем в
треугольнике Пти справа (может быть положительным симптом ЩеткинаБлюмберга) – характерно для ретроцекального положения червеобразного
отростка.
Симптомы перитонита: Щеткина – Блюмберга (Blumberg), Менделя
(Mendel), защитное напряжение мышц брюшной стенки (описание смотрите
в теме "Перитонит").
Типичная проекция червеобразного отростка на переднюю брюшную
стенку (правая подвздошная область). Точка Мак-Бурнея – точка на границе
латеральной и медиальной трети расстояния от пупка до передневерхней
ости крыла подвздошной кости. Точка Ланца – точка на границе средней и
правой трети расстояния между передневерхними остями крыльев
подвздошных костей.
Вагинальное или ректальное исследование – выявление воспаления
тазовой брюшины – резкая болезненность ("крик Дугласа"), нависание
стенки инфильтрата справа при тазовом абсцессе (смотрите тему
"Перитонит").
Трактовка анализа крови: лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы
влево.
Особенности ведения послеоперационного периода: дренажи из
подкожной клетчатки удаляется на 2 день; дренажи в брюшной полости
меняются на 4 день, удаляются на 5 и позже (в зависимости от количества и
характера отделяемого).
Разрешается вставать с койки: при отсутствии дренажей – на 2 день, при
их наличии – после удаления. Очистительная клизма – на 4 день. Снятие
швов – на 7 день.
ПЕРИТОНИТ
246
Изучая данную тему студент должен:
1.Иметь представление:
- об АФО строения брюшины;
- о вагинальном и ректальном исследовании при диагностике тазового
абсцесса.
2.Уметь:
- выявлять симптомы перитонита: Щеткина-Блюмберга, Менделя, защитное
напряжение мышц брюшной стенки;
- проводить аускультацию и перкуссию живота.
3.Знать:
Трактовку данных лабораторных исследований:
- показатели общего анализа крови, гематокрит, содержание билирубина,
мочевины, амилазы в крови, общий анализ мочи, показатели кислотнощелочного равновесия и электролитного баланса.
- данные осмотра живота: втянутый, "ладьевидный" или вздутый (в
зависимости от стадии) живот, частично или полностью не принимающий
участия в акте дыхания. При пальпации – ограниченное или
распространенное напряжение мышц живота;
- тактику фельдшера при оказании неотложной помощи больным с
перитонитом на догоспитальном этапе.
Методика выявления и трактовка симптомов:
Симптом Щеткина-Блюмберга (Bloomberg): определяется путем
умеренного надавливания на брюшную стенку с последующим резким
отнятием руки. Симптом положителен, если боль при отнятии руки сильнее,
чем при надавливании. Целесообразно акцентировать внимание больного на
сравнение степени выраженности болей при надавливании и отнятии руки.
Симптом Менделя (Mendel): появление резких болей над участком
воспаления при поколачивании кончиками 2-3-4 пальцев по брюшной стенке.
247
Отсутствие перистальтики ("гробовая тишина") или ослабление ее
определяют путем аускультации брюшной полости.
Ректальное и вагинальное исследование: определяется резкая
болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки или заднего
свода влагалища – "крик Дугласа", и наличие инфильтрата с размягчением в
центре – при наличии тазового абсцесса (Дуглас-абсцесса).
Чтение и трактовка рентгенограмм при поддиафрагмальном абсцессе
(высокое стояние диаграммы, полость с газом и уровень жидкости между
куполом диаграммы и печенью, реактивный плеврит, нижнедолевая
пневмония). Знакомство с техникой введения назогастрального зонда.
ГРЫЖИ ЖИВОТА
Изучая данную тему студент должен:
1.Иметь представление:
- об АФО строения брюшины;
-о классификации грыж, этиологии и строении грыжи;
2.Уметь:
- определять размеры грыжевого выпячивания;
- проводить оценку его поверхности, консистенцию и данные перкуссии;
- определять размеры грыжевых ворот;
- выявлять симптом "кашлевого толчка", симптом: "Шприц феномен".
3.Знать:
- технику вправления
(ущемленной) грыже;
грыжевого
выпячивания
при
неосложненной
- технику наложения лейкопластырной повязки при пупочных грыжах у
детей;
- особенности ведения послеоперационного периода;
- тактику фельдшера при оказании неотложной помощи больным с
ущемленной грыжей на догоспитальном этапе.
Методика выявления и трактовка симптомов:
248
Осмотр больных производиться в положении лежа и стоя. В положении
стоя определяются размеры грыжевого выпячивания, характер поверхности
его, консистенция и болезненность; производиться перкуссия над ним. В
положении лежа отмечается, вправляется грыжевое выпячивание
самостоятельно или нет; производиться пальцевое вправление грыжевого
содержимого и после этого определяются размеры и форма грыжевых ворот,
состояние их краев, а также симптом кашлевого толчка. Определение
размеров грыжевых ворот возможно только при вправимых грыжах (при
невправимых ущемленных грыжах определить грыжевые ворота
невозможно). После вправления грыжи кончиками одного или нескольких
пальцев определяются размеры грыжевых ворот в двух измерениях или их
диаметр (в см), а также состояние их краев. Наиболее доступны
исследованию грыжевые ворота при пупочных, эпигастральных и срединных
послеоперационных грыжах, при грыжах другой локализации они менее
доступны. Определение грыжевых ворот при пупочных грыжах
производиться при пальпации дна пупочной ямки. При паховых грыжах
исследование грыжевых ворот (наружного пахового кольца) у мужчин
производиться в положении больного лежа, указательным или 3-м пальцем
через нижний полюс мошонки.
Симптом "кашлевого толчка" основан на передаче колебаний
внутрибрюшного давления, имеющих место при кашле, через органы,
расположенные в грыжевом мешке. Он определяется пальпаторно в
положении больного стоя. Кисть или пальцы врача, фельдшера
располагаются на грыжевом выпячивании, больной кашляет, при этом
ощущается толчок – симптом положителен. Симптом может быть
положительным при неосложненной и невправимой грыжах и
отрицательным – при ущемленной. При паховых грыжах симптом
определяется и при вправленной грыже, в положении лежа, после введения
кончика пальца в паховый канал через наружное паховое кольцо описанным
в п.1 способом. При этом ощущение толчка кончиком пальца, как правило,
свидетельствует о косой паховой грыже, а боковой поверхностью с
медиальной стороны по отношению к семенному канатику – о прямой грыже.
Вправление грыжевого выпячивания производится после тщательно
собранного анамнеза, в ходе которого выясняется, нет ли анамнестических
признаков ущемления или невправимости грыжи (резких болей и внезапного
прекращения вправления неосложненной грыжи). Больному придается
положение, при котором максимально расслабляются мышцы, окружающие
грыжевые ворота, как правило, в положении лежа на спине или на боку с
приведенными нижними конечностями. Мягкими, ненасильственными
движениями кисти в направлении от дна грыжевого выпячивания к
грыжевым воротам производится вправление: другой рукой можно
фиксировать грыжевой мешок с противоположной стороны.
249
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И 12-ТИ ПЕРСТНОЙ КИШКИ
Изучая данную тему студент должен:
1.Иметь представление:
- об АФО строения желудка и 12-ти перстной кишки;
-о классификации, этиологии опухолей желудка;
- об определение наличия отдаленных метастазов: Вирхова, Крукенберга,
Шницлера.
2.Уметь:
- определять печеночную тупость;
- определять свободную жидкость в брюшной полости;
- выявлять симптом "шум плеска";
- проводить пальпацию
консистенция).
опухоли
желудка
(размеры,
подвижность,
3.Знать:
- технику назогастрального зондирования.
- тактику фельдшера при оказании неотложной помощи больным с
желудочным кровотечением на догоспитальном этапе.
Методика выявления и трактовка симптомов:
Определение печеночной тупости. В положении больного лежа на спине,
производят перкуссию в правой половине живота по направлению снизу
вверх, от мезогастрия к реберной дуге, по среднеключичной линии. В
проекции печени (от реберной дуги и выше), где обычно определяется тупой
звук, при наличии свободного газа (при перфорации полого органа)
определяется тимпанит.
Определение свободной жидкости в брюшной полости. В положении
больного лежа на спине, производят перкуссию на уровне пупка от средней
линии живота к наружи. Если в боковых отделах живота есть жидкость,
тимпанический звук переходит в тупой; не отнимая пальца от живота
больного, просят его повернуться на противоположный бок и продолжают
перкуссию в том же направлении – в результате перемещения жидкости вниз
над зоной притупления появляется тимпанит.
250
Симптом "шум плеска" (при стенозе привратника) – вызывается
толчкообразными движениями брюшной стенки в области эпигастрия
кончиками 2х-3х пальцев. "Шум плеска" появляется при наличии в желудке
значительного количества жидкости и газа (более четко выявляется с
помощью фонендоскопа).
Пальпация опухоли – производиться в проекции желудка в положении
больного лежа на спине, лежа на боку и стоя. Определяют размеры,
консистенцию, характер поверхности степень подвижности опухоли.
Производят перкуссию над опухолью.
Выявление отдаленных метастазов. Исследуют больного в отношении
возможного наличия отдаленных метастазов: Вирхова (в левой
надключичной области), в пупке, Крукенберга (в яичнике, при вагинальном
исследовании), Шницлера (в дугласовом пространстве, при ректальном
исследовании в положении больного на корточках).
Чтение рентгенограмм желудка и 12-ти перстной кишки:
а) Прямые признаки язвы: ниша (ее локализация, размеры, глубина); стойкое
контрастное пятно – при локализации язвы в 12-ти перстной кишке;
косвенные признаки – конвергенция складок, рубцовая деформация. При
пенетрирующей язве характерна глубокая, превосходящая толщину стенки
желудка, иногда трехслойная, ниша (барий, жидкость, воздух).
б) При стенозе привратника – желудок в форме кисета или чаши, нижний
полюс ниже гребешковой линии; натощак содержит жидкость; барий внизу,
над ним расположена жидкость – определяются два горизонтальных уровня,
над ними – воздух. При исследовании через 24 часа – остатки бария в
желудке.
в) При перфорации язвы – серповидная прослойка газа между куполом
диафрагмы и печенью.
г) При опухоли – дефект наполнения, обрыв складок слизистой, отсутствие
перистальтики; вал инфильтрации вокруг ниши больших размеров (при
блюдцеобразных раках) – ниша "висит в воздухе".
Назогастральное зондирование. В положении больного сидя или лежа со
слегка запрокинутой головой, в нижний носовой ход, оттянув кончик носа
вверх, вводится предварительно смоченный или смазанный маслом
(сливочным или вазелином) тонкий (диаметром 0,5-0,8 см) резиновый или
пластиковый зонд. Больному предлагается глубоко дышать и периодически
совершать глотательные движения (при затруднении – глоток воды), зонд
постепенно, синхронно с глотательными движениями, проводится до 2-й
251
метки – из него должно появиться желудочное содержимое. О нахождении
зонда в желудке свидетельствуют также отсутствие срыгивания и задержка
жидкости в желудке – она изливается обратно не сразу после введения. Зонд
фиксируется толстой шелковой лигатурой или марлевой турундой, которая
обводится и завязывается вокруг головы и удерживается от соскальзывания
лейкопластырем в обеих скуловых областях.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Изучая данную тему студент должен:
1.Иметь представление:
- об АФО строения желчного пузыря, печени и холедоха;
-о классификации, этиологии
холедоха.
заболеваний желчного пузыря, печени
и
2.Уметь:
- проводить пальпацию печени, желчного пузыря;
- выявлять симптомы: Захарьина, Образцова, Мерфи, Ортнера-Грекова,
Георгиевского-Мюсси;
- определять размеры печени путем пальпации и перкуссии по Курлову по
среднеключичной линии.
3.Знать:
- трактовку биохимических исследований крови (билирубин, уробилин,
щелочная фосфатаза, АСАТ, АЛАТ). Трактовку данных УЗИ печени и
желчных путей.
- тактику фельдшера при оказании неотложной помощи больным с острым
холециститом на догоспитальном этапе.
Методика выявления и трактовка симптомов:
252
Симптом Захарьина (Кера / Kehr): появление боли при надавливании в
проекции желчного пузыря (точке Кера – пересечение реберной дуги и
латерального края влагалища правой прямой мышцы).
Симптом Образцова: усиление боли в правом подреберье на вдохе во время
легкого надавливания и последующей фиксации пальцами брюшной стенки в
проекции желчного пузыря.
Симптом Мерфи (Murphy): Больной, лежа на спине. Кисть левой руки
укладывается на край реберной дуги справа, большой палец при этом
помещается ниже реберной дуги на область желчного пузыря. Если
попросить больного сделать глубокий вдох, то последний прервется, не
достигнув вершины из-за острой боли в животе под большим пальцем.
Симптом Ортнера (Ortner)- Грекова: появление боли при поколачивании
ребром ладони по реберной дуге над печенью (справа) по среднеключичной
линии. Для более точной сравнительной оценки боли больным целесообразно
поколачивать сначала слева, затем – справа, в симметричных точках.
Симптом Геогриевского-Мюсси (Mushy): появление боли под пальцем при
надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы
справа (сразу выше грудино-ключичного сочленения).
Симптом Курвуазье (Courvoisier): пальпация увеличенного растянутого
безболезненного желчного пузыря в сочетании с механической желтухой,
обусловленной опухолью (на практике применяется и при наличии других
причин, например – обтурации холедоха конкрементом).
Трактовка биохимических и клинических исследований крови, мочи, кала,
характерных для заболеваний печени и желчных путей (билирубин, амилаза,
АСАТ, АЛАТ, щелочная фосфатаза крови, уробилин, амилаза мочи,
стеркобилин в кале).
Техника холецистохолангиографии
253
а) с введением контраста через рот (холевид, йопагност – 6-8 таблеток в
течение 10-30 минут, снимок через 12-14 часов);
б) с в/в введением (билигност, билиграфин и др., снимки через 30, 60 и 120
минут).
После приема 2-х желтков (для сокращения желчного пузыря) – снимки
через 90 минут. Оценивается морфологическое состояние желчных путей –
форма, размеры, наличие камней (ячеистость, мраморность тени или
отсутствие ее ("немой пузырь"), наличие дефектов наполнения); длина,
извитость пузырного протока, ширина холедоха; моторная функция –
быстрота и степень сокращения пузыря (в норме сокращения 2/3 своего
объема).
Трактовка данных УЗИ печени и желчных путей.
Печени – состояние внутрипеченочных желчных ходов, наличие опухоли,
кисты, абсцесса, а также размеры печени.
Желчного пузыря – размеры, толщина стенки, наличие конкрементов
(количество, размеры, их расположение, консистенция желчи). Признаки
острого воспаления при остром холецистите – увеличение желчного пузыря,
утолщение стенки и двухконтурность ее, наличие конкремента
блокирующего шейку желчного пузыря.
Холедоха – диаметр, толщина стенки, наличие конкрементов.
254
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Изучая данную тему студент должен:
1.Иметь представление:
- об АФО строения поджелудочной железы;
-о классификации, этиологии заболеваний поджелудочной железы;
- о технике паранефральной блокады.
2.Уметь:
- проводить пальпацию и перкуссию поджелудочной железы;
- выявлять симптомы: Керте, Каменчика, Бонде, Воскресенского, МейоРобсона, Мондора, Грея-Тернера, Кулена.
3.Знать:
- трактовку биохимических исследований крови: увеличение содержания
амилазы крови, диастазы мочи, повышение уровня трансаминаза,
билирубина, мочевины крови, при панкреонекрозе возможна гипергликемия,
уменьшение содержания кальция в крови.
- трактовку данных УЗИ поджелудочной железы. Доступность
исследованию, размеры, плотность, наличие жидкости в сальниковой сумке,
диаметр вирсунгова протока, наличие опухоли, кальцинатов.
- тактику фельдшера при оказании неотложной помощи больным с острым
панкреатитом на догоспитальном этапе.
Методика выявления и трактовка симптомов:
Симптом Керте (Korte) – болезненность и резистентность при пальпации
передней брюшной стенки на 5-6 см выше пупка по средней линии живота (в
проекции поджелудочной железы).
Симптом Каменчик – болезненность при надавливании под мечевидным
отростком.
Симптом Бонде – выпячивание брюшной стенки в эпигастральной области
за счет раздутой поперечной, ободочной кишки.
Симптом Воскресенского – ложное отсутствие пульсации брюшного отдела
аорты в месте пересечения ее с поджелудочной железой (на 5-6 см выше
пупка и на 4 см влево от средней линии).
255
Симптом Мейо-Робсона (Mayo-Robson) – болезненность при интенсивном
или толчкообразном надавливании в области вершины угла, образованного
наружным краем длинных мышц спины и нижним краем 12-го ребра слева (в
области левого реберно-позвоночного угла).
Симптом Мондора (Mondor) – цианоз кожи лица и губ.
Симптом Грей-Тернера (Grey-Turner) – цианоз кожи боковых отделов
живота.
Симптом Кулена (Cullen) – цианоз в области пупка.
Трактовка биохимических анализов: увеличение содержания анализа
крови, мочи, повышение уровня трансаминаза, билирубина, мочевины крови,
при панкреонекрозе возможна гипергликемия, уменьшение содержания
кальция в крови.
Трактовка данных УЗИ поджелудочной железы. Доступность
исследованию, размеры, плотность, наличие жидкости в сальниковой сумке,
диаметр вирсунгова протока, наличие опухоли, кальцинатов.
Техника паранефральной блокады.
Больного укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в коленном
суставе, вышележащая – в вытянутом положении. Находят угол между XII
ребром и наружным краем длинной мышцы спины и на расстоянии 2-4 см по
его биссектрисе делают вкол иглы, проведя ее в направлении к пупку. По
мере продвижения иглы вглубь тканей ей предпосылают струю раствора
новокаина. Проникновение кончика иглы в околопочечное пространство
распознается по свободному поступлению новокаина в ткани и отсутствию
обратного тока раствора из иглы, "впитыванию" раствора в мандрене – (ни
капли крови, ни капли раствора из иглы) при снятии шприца. В
паранефральную клетчатку медленно вводиться 60-100 мл 0.5-0.25 %
раствора новокаина соответственно с каждой стороны.
256
НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА
Изучая данную тему студент должен:
1.Иметь представление:
-о классификации, этиологии, патогенезе заболевания;
- о технике постановки сифонных клизм.
2.Уметь:
- проводить пальпацию и перкуссию кишечника;
- выявлять симптомы: Симптом Валя, симптом Склярова ("шум плеска"),
симптом "падающей капли" и "лопающихся пузырьков", симптом
Обуховской больницы.
3.Знать:
- трактовку клинических и биохимических показателей крови:
(гемоконцентрация, высокий гематокрит, рост мочевины, индикана,
билирубина, глюкозы, снижение содержание белка, хлоридов), показателей
кислотно-щелочного и электролитного баланса
- Чтение и трактовку рентгенограмм: наличие "чаш Клойбера" на обзорных
рентгенограммах, заполнение кишечника контрастом при приеме через рот
(пассаж бария) – при тонкокишечной непроходимости и через прямую кишку
(ирригоскопия, - графия) – при толстокишечной.
- тактику фельдшера при оказании неотложной помощи больным с острой
кишечной непроходимостью на догоспитальном этапе.
Методика выявления и трактовка симптомов:
Симптом Валя (Wahl): асимметрия живота за счет перерастянутой
кишечной петли, перкуторно над ней высокий тимпанит.
Симптом Склярова ("шум плеска") определяется путем толчкообразной
пальпации одной или двумя руками, располагающимися в боковых отделах
живота или толчкообразными движениями одной рукой с одновременным
прослушиванием живота фонендоскопом.
Симптом Кивуля (Kiwull): высокий тимпанический звук с металлическим
оттенком над раздутой петлей кишки.
Симптом "падающей капли" и лопающихся пузырьков" –
патологические симптомы; определяются путем аускультации брюшной
257
полости с помощью фонендоскопа. Симптом "падающей капли" может
определяться пальпаторно-аускультативно: при медленном надавливании и
медленном отпускании появляется шум "падающей капли".
Симптом Обуховской больницы (Грекова): при пальцевом ректальном
исследовании определяется расслабление сфинктера прямой кишки и пустая
ампула. Характерна для низкой непроходимости кишечника.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ И ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Изучая данную тему, студент должен:
1.Иметь представление:
-о классификации, этиологии, патогенезе заболевания;
- о технике постановки сифонных клизм;
- о подготовке к ректороманоскопии, рентгенологическому исследованию.
2.Уметь:
- проводить пальпацию и перкуссию кишечника;
- выявлять симптомы: Симптом "малинового желе", симптом "Илеусный
стон";
- проводить осмотр анальной области, осмотр зеркалами, пальцевое
исследование прямой кишки.
3.Знать:
- технику выполнения сифонной клизмы.
- тактику фельдшера при оказании неотложной помощи больным с острым
геммороем, геммороидальном кровотечением и парапроктитом на
догоспитальном этапе.
Методика выявления и трактовка симптомов:
258
Осмотр анальной области проводиться в коленно-локтевом положении, у
лежачих больных – на спине с разведенными согнутыми ногами. Можно
обнаружить воспалительный процесс (парапроктит), увеличение наружных
или выпадение внутренних геморроидальных узлов, "сторожевой бугорок" и
т.д.
Осмотр зеркалами. Зеркало смазывается вазелином, вводиться в прямую
кишку и бранши раздвигаются. Можно обнаружить внутренние
геморроидальные узлы, анальные сосочки, полипы, трещины.
Пальцевое исследование прямой кишки. Подготовки больного не
требуется. Исследование проводиться в коленно-локтевом положении или в
положении лежа на боку. При необходимости более глубокого исследования
кишки можно использовать положение "на корточках". Введение пальца в
норме безболезненное, сопротивление сфинктера небольшое. Спереди от
кишки прощупывается у мужчин предстательная железа, у женщин – шейка
матки. По остальным направлениям никаких уплотнений не должно быть.
Ректороманоскопия. Осмотр прямой кишки с помощью металлической
трубки, снабженной системой освещения (ректороманоскоп). Подготовка
больного – накануне исследования жидкая пища и очистительные клизмы,
однако нередко можно осмотреть кишку и без подготовки. Ректоскоп с
мандреном проводиться только через область сфинктера (5-6 см). Дальше
мандрен извлекается и ректоскоп проводиться по кишке под контролем
зрения при раздувании кишки. Осмотреть обычно удается на глубину до 2530 см. Определяется характер слизистой, деформация кишки, при
обнаружении опухоли берется биопсия.
Рентгенологическое исследование толстой кишки. Барием, принятым
через рот, толстый кишечник обследовать бесполезно, слишком скудная и
недостоверная информация. Необходима ирригоскопия (ирригография) с
двойным контрастированием. Через прямую кишку вводиться взвесь бария,
процесс заполнения кишки контролируется на экране. В случае
необходимости делаются рентгенограммы. После этого больной идет в
туалет, оправляется от бария и его повторно берут под экран, делают
рентгенографию, после чего раздувают кишку и вновь делают
рентгенограммы. При этом видны дефекты наполнения, сужения,
дивертикулиты, отсутствие гаустрации (симптом "водопроводной трубы") и
т.д.
Симптом "малинового желе" – выделение слизи: слегка окрашенной
кровью через прямую кишку. Симптом характерен для инвагинации
(встречается чаще у детей) или для мезентериального тромбоза.
259
Симптом "Илеусный стон". Обусловлен схваткообразным характером
болей при кишечной непроходимости. При подходе перистальтической
волны к препятствию кишка растягивается содержимым, появляется
постепенно нарастающая боль. Больной начинает ст