close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Болевые синдромы в проктологии

код для вставкиСкачать
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Болевые синдромы в проктологии
Профессор В.Л.Ривкин
Si tardus brevis, si longus levis
Сильная боль быстротечна,
Cлабая долговечна
Если при хронических болезнях, протекающих с болевыми ощущениями,
необходимо обследование и комплексное длительное лечение, то при острой боли
врач должен действовать просто и быстро. Понятно, что лечить надо больного,
его индивидуально протекающую болезнь, а боль вторична, при многих болезнях
естественна, часто даже диагностически важна, но эти классические постулаты
неоднозначны. Во-первых, часто боль остается, несмотря на найденный и даже
радикально санированный патологический очаг (фантомные боли), а в других
случаях, при т.н. функциональных болезнях и синдромах, причину патологии
вообще найти не удаѐтся, и тогда боли являются основной мишенью для лечения
(триггерная терапия).
В трудах, посвященных боли и борьбе с ней ( Principles and Practice of
Pain, США 1993; работы Ю.В. Петрова, другие специальные исследования)
приводятся основные современные концепции боли как явления. Афферентные
болевые нервные окончания, ноцицепторы (от латинского «nocere» - болеть,
вредить) изначально воспринимают неспецифические (не болевые) раздражения,
но при боли, превышающей определенную интенсивность, эти раздражения
передаются в головной мозг уже как специфические сигналы, запускающие
центральный ноцицептивный механизм. По другой теории (R.Metzack,
А.В.Вальдман), в спинном мозге существует специальный механизм («ворота»)
контроля передачи неспецифических импульсов с периферии в вышележащие
отделы, которые «ведают» уже именно ноцицептивными восприятиями.
Из наиболее частых болевых синдромов,
не имеющих
четкой
органической причины, превалируют головные боли, боли в спине (без патологии
позвоночника), лицевые боли ( невралгия тройничного нерва). Мало изучены т.н.
висцеральные боли, прежде всего абдоминальные болевые синдромы. Эти
«беспричинные, немотивированные» боли в животе разного характера,
интенсивности и длительности фиксируются
в 13-40% всех ургентных
госпитализаций, и стоимость проводимых этим больным диагностических
исследований настолько значительна, что появился специальный термин
«дорогостоящая тайна». Наконец, часто применяется невразумительный термин
«каузалгия», под которым следует понимать полиэтиологичный болевой синдром,
возникающий после травм, при инфаркте миокарда, поражениях ЦНС , когда боли
фиксируются в определенных регионах тела, часто отдаленных от первопричины.
Отдельно рассматривается сложнейшая проблема борьбы с болью в онкологии. В
многопрофильных больницах развитых стран мира созданы и постоянно
функционируют «клиники боли» - группы (бригады) опытных врачей,
1
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
возглавляемых обычно анестезиологом и привлекающих, при необходимости,
невропатолога, нейрохирурга, мануального терапевта, психолога и других
специалистов. Такая группа не обязательно выделяется в отдельную штатную
единицу, но еѐ задача конкретна – борьба с болью всеми современными
средствами, включая пролоонгированную эпидуральную анестезию и опиаты.
Боли в животе характерны при синдроме раздраженного кишечника (СРК,
синонимы «функциональная диспепсия», катаральный колит, слизистая кишечная
колика и др.). Это очень частое среди населения заболевание (по 10-й
международной классификации болезней и причин смерти пункт К58) регулярно
обсуждается группами экспертов в Риме, разрабатывающих его диагностику и
лечение («Римские критерии»), СРК определяют как комплекс абдоминальных
расстройств ( не обязательно непрерывных), продолжительностью более 12 недель
в течение последних 12 месяцев, выражающихся в
нелокализованных,
периодических, иногда очень сильных, внезапных и кратковременных болях в
животе, метеоризме и неустойчивом стуле, склонном к диарее. СРК диагностируют
у 10-20% людей всех возрастов, рас, во всех регионах мира, в 5 раз чаще у
женщин. При самых современных методах исследования (колоноскопия с
биопсией, ирригоскопия, УЗИ живота, компьютерная томография) каких-либо
значимых воспалительных, неопластических или иных морфологических
изменений в кишечнике при СРК не обнаруживают. Придерживаясь позиций
отечественной медикобиологической школы о единстве структуры и функции
(И.В. Давыдовский, Д.С.Саркисов), мы считаем, что у любой нозологической
единицы должна быть органическая причина, которая при некоторых болезнях,
при СРК в частности, пока еще не найдена. Вообще правомочность выделения СРК
в отдельную болезнь спорна.
Этиотропного лечения СРК , как понятно из сказанного выше, нет, и в его
комплексную терапию входит коррекция кишечного дисбактериоза, лечение
расстройств стула и болеутоление. .
Второй частый болевой абдоминальный синдром, имеющий в отличие от
СРК, чѐткую морфологическую основу, связан с дивертикулярной болезнью
толстой кишки. Разные по характеру, нерегулярные боли в животе, больше в
левых нижних его отделах, неустойчивый стул и небольшие ректальные
кровотечения при дефекации - типичная триада дивертикулѐза толстой кишки,
настолько характерная, что когда в кабинет входит пожилой тучный человек (чаще
женщины) с этими тремя жалобами, то можно без осмотра, на расстоянии, ставить
диагноз дивертикулѐза толстой кишки. Кишечный дивертикул это мешковидное
выпячивание, грыжа стенки толстой кишки (чаще всего сигмовидной). Различают
истинные (врожденные) дивертикулы - крупные одиночные образования, стенки
которых построены из всех слоев полого органа (Меккелев дивертикул
подвздошной кишки, Ценкеровский дивертикул пищевода), и намного более
частые, приобретенные, мелкие множественные толстокишечные дивертикулы,
представляющие собой выпячивание только слизистой оболочки кишки. Во многих
случаях дивертикулы толстой кишки протекают бессимптомно и обнаруживаются
случайно при колоноскопии, выполняющейся по разным показаниям. Сразу
отметим, что колоноскопия необходима всем практически здоровым людям,
2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
достигшим 50 лет; она является на сегодня единственным действенным средством
ранней диагностики не только и не столько дивертикулов, но предрака ( полипы) и
рака толстой кишки.
Клинические проявления дивертикулѐза толстой кишки имеют чѐткое
объяснение. Повышенное давление в полости толстой кишки (особенно в сигме)
при частых у пожилых людей запорах содействует выпячиванию слизистой
оболочки через стенку кишки, чаще в еѐ слабых местах, в точках вхождения в
кишку крупных кровеносных сосудов. Играет роль и дискоординация продольного
и циркулярного мышечных слоев стенки толстой кишки, что приводит к
возникновению отдельных функциональных сегментов кишки, когда еѐ участки
разной длины (до 10 см) как бы замыкаются, и в таком сегменте резко возрастает
внутрикишечное давление. Эти процессы у многих пожилых людей, настолько
часты, что, по-видимому, они являются возрастной нормой. Действительно, по
данным аутопсий пожилых людей, умерших от разных причин, невоспаленные и
незамеченные при жизни дивертикулы толстой кишки встречаются в каждом
втором случае.
Боли в нижних отделах левой половины живота при
дивертикулѐзе связаны с воспалением стенок множественных дивертикулов при
попадании в их полость и задержке в ней мелких каловых частиц. Нарушается
моторикв кишки,
что и вызывает
периодические кратковременные
коликообразные боли (крампи) и расстраивает нормальный толстокишечный
транзит, вызывая второй типичный симптом - поносы-запоры. Прямое
травмирование сосудов стенок дивертикулов приводит к небольшим ректальным
кровотечениям, и полностью развертывается триада болезни. При колоноскопии
часто
видны точечные
устья дивертикулов, а при ирригоскопии они
контурируются по наружной границе кишки в виде отдельных, одно за другим,
бариевых пятен («симптом чѐток»). Почти у четверти больных дивертикулѐзом
толстой кишки в течение жизни, чаще всего при грубых нарушениях диеты или в
связи с поносом, возникает осложнение – острый дивертикулит. Появляются
сильные боли в животе, больше слева, общее недомогание, субфебрильная
лихорадка, тошнота, часто кровь в стуле, явления раздражения брюшины,
лейкоцитоз крови. В этот период точная диагностика трудна и обычно таких
больных госпитализируют в экстренном порядке с диагнозом «острый живот».
Даже в стационаре в первые часы, а иногда дни дифференцировать дивертикулит с
другими острыми воспалениями органов живота трудно. Помогает тщательный
опрос , особенно пожилых больных, часто знающих свой диагноз. Традиционные
диагностические приѐмы часто неадекватны и отсюда такие неправомочные,
вычурные диагнозы как «левосторонний аппендицит» и т. п
Выполнять
колоноскопию или ирригоскопию при остром дивертикулите не рекомендуется из за опасности перфорации кишки. Лучше прибегнуть к неотложной лапароскопии,
которая является решающим диагностическим приѐмом. Если хирургическая
клиника не имеет условий для неотложной лапароскопии, то такое учреждение
нельзя считать полноценным.
При экстренной госпитализации больных без явных признаков перитонита
изначально адекватна тактика выжидания и наблюдения. Консервативное лечение
(холод-голод-покой, внутривенные вливания и современная антибиотикотерапия)
3
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
позволяет в большинстве случаев обойтись без экстренной операции, купировать
острый процесс. Наши личные наблюдения над тактикой лечения острого
дивертикулита в одной из крупных московских больниц показали, что за год из 100
больных пришлось экстренно оперировать только двух. Впоследствии, при
переходе болезни в хроническую форму, тактика определяется индивидуально, но
можно сказать, что при соблюдении европейской диеты и профилактике запоров
качество жизни большинства больных диверткулезом толстой кишки
удовлетворительное.
К локальным болевым проктологическим синдромам
относятся
кокцигодиния и проктальгия (анальная невралгия). Речь идет о болях в области
ануса, копчика и крестца, не имеющих видимой органической причины. Конечно,
намного чаще ано-копчиковые боли связаны с такими известными заболеваниями
как геморрой, анальная трещина, нагноение эпителиального копчикового хода, но
рассматриваемые нами болевые синдромы выявляют у больных без
воспалительных или опухолевых аноректальных поражений.. Единственный,
пожалуй, объективный признак, например, анальной невралгии – спазм сфинктера
и, в частности, мышц-поднимателей заднего прохода (леватор-синдром). Но эти
признаки не этиологические и не изначальные, а вторичные, рефлекторные. Боли
разной интенсивности и характеристики (тупые в глубине тканей, колющие по
поверхности кожи и др.), иногда быстро и самостоятельно проходящие, а в других
случаях длительные и ничем не снимаемые, возникают в любое время суток, в том
числе ночью. Боли не связаны с дефекацией, охлаждением, позой, возникают у лиц
без сопутствующих урологических или гинекологических заболеваний. При
пальцевом ректальном обследовании локальной патологии в анальном канале не
определяется, также как при ощупывании копчика и крестца нет инфильтратов,
рубцов, свищей. Не определяется органических изменений и в толстой кишке при
обязательной колоноскопии. Объединение болей в области ануса и крестцовокопчиковой зоны в один ано-копчиковый синдром обусловлено их частым
сочетанием, но все же можно разделить этот синдром на прокталгию и
кокцигодинию
Прокталгия – боли в заднем проходе – появляются внезапно, часто быстро
исчезают («летучая прокталгия», proctalgia fugax), тогда как в других случаях
длятся часами и не купируются анальгетиками. Ректальное пальцевое исследование
безболезненно и лишь в части случаев выявляется вышеназванный спазм
леваторов, которые определяются в форме двух косо идущих тяжей.
Сфинктерометрия обычно в пределах нормы или тонус сфинктера несколько
усилен. При колоноскопии слизистая оболочка прямой кишки не изменена. Другие
диагностические методы также органической патологии не выявляют и
дифференциальный диагноз проводят с синдромом грушевидной мышцы. Обычно
такие больные попадают к специалисту после самого различного лечения, так что
необходимо тщательно проанализировать применявшиеся методы (холод, тепло,
субаквальные ванны, свечи, мази, пелоидотерапия, новокаиновые блокады).
Начинать лечение целесообразно с назначения ex juvantibus курса 10-12 орошений
прямой
кишки
сухими
препаратами
сульфаниламдов
для санации
возможного,скрыто протекающего проктосигмоидита, а при запорах или поносах
4
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
необходимо коррегировать стул бактериальными препаратами под контролем
анализов колифлоры. Многим больным помогает трансанальный массаж леваторов,
другим гимнастика сфинктера (методика биофидбек). Лечение прокталгии,
особенно хронической, персистирующей, требует большого терпения от больного
и от врача. Много значит доверие пациента, которому необходимо объяснять
доброкачественность процесса, призывать к спокойствию и терпению.
Кокцигодиния (от греч. coccyx - копчик и dyneo – боль). Боли в зоне
крестца и копчика наиболее часто связаны с органическими поражениями нагноением эпителиального копчикового хода или дермоидных кист, часто
локализующихся в каудальном отделе тела. Если при наружном осмотре больного
с жалобами на крестцово-копчиковые боли никаких инфильтратов, свищей или
опухолей не обнаруживается, то речь идет о кокцигодинии. В отличие от
прокталгии, в данном случае часто удается выявить в анамнезе характерную
травму - падение со стула на пол в позе сидя, причем такая или похожая по
характеру спортивная травма (частая у футболистов и хоккеистов) могла быть
много лет назад, даже в детстве, а боли появляются намного позже. При
бимануальном ректальном исследования можно определить болезненность или
баллотирование верхушки копчика, а при рентгенографии выявить старый
перелом крестцово-копчикового сочленения, заживший грубой мозолью с
деформацией кости. В этих ситуациях больные подлежат компетенции
травматолога. То же относится и к одно
й из нередких врожденных аномалий - расщеплению дужек крестцовых и
копчиковых позвонков, spina bifida, так что этим больных необходима
рентгенография позвоночника. В остальных случаях кокцигодинию лечат
проктологи, примерно по тем же схемам и почти с тем же успехом, что и при
прокталгию, тем более, что эти две формы ано-копчикового болевого синдрома
почти всегда сочетаются. Все же при кокцигодинии чаще и с большим успехом
применяют пресакральные новокаиновые блокады, а местно, снаружи, грязевые
или парафиновые аппликации. В самых крайних случаях можно рекомендовать
резекцию копчика, хотя она далеко не всегда приводит к успеху.
При болевых синдромах с невыясненной первопричиной помощь могут
оказать разные специалисты - остеопаты, физиотерапевты, гомеопаты,
специалисты по альтернативной медицине (акупунктура), мануальные терапевты.
Эти больные, перепробовав множество средств, теряя веру в излечение, становятся
«болезависимыми» и часто нуждаются в консультации психотерапевта и даже
психиатра.
5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
66
Размер файла
192 Кб
Теги
синдром, болевых, проктологии
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа