Регистрационный номер _________ Ректору Волгоградского государственного педагогического университета от ФамилияГражданствоИмяДокумент, удостоверяющий личность: _______________________________________ОтчествоДата рождения:серия____________ № ____________________Место рождения_________________________ _______________________________________Когда и кем выдан:__________________ г. _______________________________________Проживающего (ей) по адресу: индекс____________ регион______________________________ г (село, пгт, хутор).____________________________ район _______________________________ ул. ____________________________________ д. ________кв._____ Телефон:________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе на _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ по очной заочной форме обучения, на места, финансируемые из федерального бюджета , на места с полным возмещением затрат на обучение Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее: ( указать, где получена отметка: ЕГЭ - единый государственный экзамен, О - олимпиада, Другое* - другие отметки, которые разрешается засчитывать в соответствии с Порядком приема) Наименование предметаКод предметаОтметка (балл)ЕГЭОДругое*Наименование и номер документаПрошу допустить меня к вступительным испытаниям по следующим общеобразовательным предметам: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________________ О себе сообщаю следующее: Окончил (а) в _________ году общеобразовательное учреждение ;( ____________________ ________________________________________________________________________________ ) (полное название, место выдачи) образовательное учреждение начального профессионального образования ; образовательное учреждение среднего профессионального образования ; (_____________________________________________________________________), другое . ( полное название, место выдачи) Аттестат / диплом Серия ____________ № ____________________ Медаль ( диплом "с отличием") Победитель всероссийских олимпиад ( член сборной) Победитель (призер) областной олимпиады место Иностранный язык: английский ,немецкий , французский , Другой ____________ Трудовой стаж (если есть): _______ лет ________ мес. Общежитие: нуждаюсь не нуждаюсь Подготовительные курсы (нужное подчеркнуть): "вечерние:- 8 мес.,5 мес., 3 мес., 4 нед.", "заочные", "6 дн.(каникулы)", "2 недели(летние)","ЕГЭ", "г. Николаевск" При поступлении имею следующие льготы ____________________________________________ Документ, предоставляющий право на льготы _________________________________________ _________________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество родителей, занимаемая должность Отец_____________________________________________________________________________ Место работы и должность_________________________________________________________ Мать____________________________________________________________________________ Место работы и должность_________________________________________________________ О себе дополнительно сообщаю______________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ " ______ " ________________ 20___ г._______________ (подпись) Высшее профессиональное образование получаю впервые. не впервые ___________ (подпись) С лицензией на право осуществления образовательной деятельности рег.№ 7744 , свидетель-ством о государственной аккредитации рег.№ 0426., Правилами приема и условиями обучения в данном образовательном учреждении, с правилами подачи апелляции ознакомлен(а)_______ (подпись) С датой предоставления подлинника документа об образовании ознакомлен(а) _____________ (подпись) Даю согласие на обработку вышеуказанных моих персональных данных для занесения в базу данных "Абитуриент-ВГПУ". Согласие действительно с даты заполнения настоящего заявления и до 31.12.2010 г. Настоящее разрешение может быть отозвано в любой момент на основании нотариально заверенного заявления, поданного на имя председателя приёмной комиссии ВГПУ _____________________________________ (подпись). О возможности подачи заявления не более чем в 5 вузов ознакомлен _____________________ (подпись). С расписанием вступительных экзаменов ознакомлен(а) _________________ С Порядком определения основной образовательной программы ознакомлен _______________ С тем, что специальность _______________________не аккредитована ознакомлен(а)________ Подпись технического секретаря приемной комиссии ______________________________ " ______ " __________________ 20_____ г.
1/--страниц