Заявление

Регистрационный номер _________
Ректору Волгоградского государственного педагогического университета
от ФамилияГражданствоИмяДокумент, удостоверяющий личность:
_______________________________________ОтчествоДата рождения:серия____________ № ____________________Место рождения_________________________
_______________________________________Когда и кем выдан:__________________ г.
_______________________________________Проживающего (ей) по адресу: индекс____________ регион______________________________
г (село, пгт, хутор).____________________________ район _______________________________
ул. ____________________________________ д. ________кв._____ Телефон:________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе на _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ по очной заочной форме обучения, на места, финансируемые из федерального бюджета , на места с полным возмещением затрат на обучение Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующее: ( указать, где получена отметка: ЕГЭ - единый государственный экзамен, О - олимпиада, Другое* - другие отметки, которые разрешается засчитывать в соответствии с Порядком приема)
Наименование предметаКод предметаОтметка (балл)ЕГЭОДругое*Наименование и номер документаПрошу допустить меня к вступительным испытаниям по следующим общеобразовательным предметам: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
О себе сообщаю следующее: Окончил (а) в _________ году общеобразовательное учреждение ;( ____________________
________________________________________________________________________________ )
(полное название, место выдачи)
образовательное учреждение начального профессионального образования ; образовательное учреждение среднего профессионального образования ; (_____________________________________________________________________), другое .
( полное название, место выдачи)
Аттестат / диплом Серия ____________ № ____________________
Медаль ( диплом "с отличием") Победитель всероссийских олимпиад ( член сборной) Победитель (призер) областной олимпиады место Иностранный язык: английский ,немецкий , французский , Другой ____________
Трудовой стаж (если есть): _______ лет ________ мес.
Общежитие: нуждаюсь не нуждаюсь Подготовительные курсы (нужное подчеркнуть): "вечерние:- 8 мес.,5 мес., 3 мес., 4 нед.", "заочные", "6 дн.(каникулы)", "2 недели(летние)","ЕГЭ", "г. Николаевск"
При поступлении имею следующие льготы ____________________________________________
Документ, предоставляющий право на льготы _________________________________________
_________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество родителей, занимаемая должность
Отец_____________________________________________________________________________
Место работы и должность_________________________________________________________
Мать____________________________________________________________________________
Место работы и должность_________________________________________________________
О себе дополнительно сообщаю______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
" ______ " ________________ 20___ г._______________
(подпись)
Высшее профессиональное образование получаю впервые. не впервые ___________
(подпись)
С лицензией на право осуществления образовательной деятельности рег.№ 7744 , свидетель-ством о государственной аккредитации рег.№ 0426., Правилами приема и условиями обучения в данном образовательном учреждении, с правилами подачи апелляции ознакомлен(а)_______
(подпись)
С датой предоставления подлинника документа об образовании ознакомлен(а) _____________
(подпись)
Даю согласие на обработку вышеуказанных моих персональных данных для занесения в базу данных "Абитуриент-ВГПУ". Согласие действительно с даты заполнения настоящего заявления и до 31.12.2010 г. Настоящее разрешение может быть отозвано в любой момент на основании нотариально заверенного заявления, поданного на имя председателя приёмной комиссии ВГПУ _____________________________________
(подпись).
О возможности подачи заявления не более чем в 5 вузов ознакомлен _____________________
(подпись).
С расписанием вступительных экзаменов ознакомлен(а) _________________
С Порядком определения основной образовательной программы ознакомлен _______________
С тем, что специальность _______________________не аккредитована ознакомлен(а)________
Подпись технического секретаря приемной комиссии ______________________________
" ______ " __________________ 20_____ г.