close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

хирургическая тактика при остром панкреатите. 2012г

код для вставкиСкачать
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Н.А. Никитин, Е.С. Прокопьев,
Е.Н. Касаткин, А.Н. Четвертных
Хирургическая тактика при
остром панкреатите
Киров,
2012
УДК 616.37-002.1-089 (075.8)
ПБК 54.13я73+54.5я73
Х50
Печатается по решению Центрального методического совета Кировской государственной медицинской академии (протокол №___ от
_______________ 2012 г.)
Хирургическая тактика при остром панкреатите: Учебное пособие для студентов медицинских вузов по специальностям «Лечебное
дело» 060101 и «Педиатрия» 060103 / Сост.: Н.А.Никитин, Е.С. Прокопьев, Е.Н.Касаткин, А.Н. Четвертных.- Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2012. – 85 с.
В учебном пособии рассмотрены особенности лечения острого
панкреатита, варианты консервативной терапии и виды оперативных
вмешательств при панкреонекрозе и его осложнениях.
Пособие предназначено для студентов медицинских вузов по
специальностям «Лечебное дело» 060101 и «Педиатрия» 060103.
Рецензент:
заведующий кафедрой госпитальной хирургии доктор медицинских
наук, профессор В.А.Бахтин
© Никитин Н.А., Прокопьев Е.С., Касаткин Е.Н., Четвертных А.Н.,
2012
© ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, 2012
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Оглавление
3
Список сокращений
4
Предисловие
5
Методические указания
6
Глава 1. Общие принципы лечения острого панкреатита
8
Глава 2. Базисная медикаментозная терапия острого панкреа-
11
тита
Глава 3. Оперативное лечение острого панкреатита
24
Глава 3.1. Показания к оперативному лечению
24
Глава 3.2. Особенности оперативных вмешательств при
28
остром панкреатите
Глава 4. Оперативное лечение некоторых отдаленных ослож-
50
нений острого панкреатита
Глава 5. Профилактика острого панкреатита
54
Глава 6. Прогноз для жизни и восстановления
55
трудоспособности
Глава 7. Диспансеризация пациентов, перенесших острый
57
панкреатит
Тестовые задания и ситуационные задачи
59
Эталоны ответов тестовых заданий и ситуационных задач
65
Приложения
67
Рекомендуемая литература
85
3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД – артериальное давление
БДС – большой дуоденальный сосочек
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ЖКБ – желчекаменная болезнь
ИЛ – интерлейкин
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонантная томография
ОДП – острый деструктивный панкреатит
ОП – острый панкреатит
ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление ПЖЖ –
поджелудочная железа
ОЦК – объем циркулирующей крови ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
СПОН – синдром полиорганной недостаточности
ССВО – синдром системного воспалительного ответа
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ХНДП – хронические нарушения дуоденальной непроходимости
ЦВД – центральное венозное давление
ЭКГ – электрокардиограмма
4
ПРЕДИСЛОВИЕ
Острый панкреатит одно из наиболее часто встречаемых ургентных хирургических заболеваний. В структуре острой хирургической патологии оно занимает 3 место (15 -25%), уступая острому аппендициту и холециститу. Заболеваемость острым панкреатитом из
года в год неуклонно увеличивается и по темпу роста опережает всю
неотложную патологию желудочно-кишечного тракта. По данным
мировой статистики, частота встречаемости воспаления поджелудочной железы варьирует от 200 до 800 случаев на 1 млн. человек в год.
Основную массу пациентов с острым панкреатитом составляют
лица трудоспособного возраста. Лечение данного контингента больных является самым дорогостоящим среди всех ургентных заболеваний. Несмотря на появление новых диагностических и лечебных возможностей уровень летальности за последние 30 лет остается на
прежнем уровне. Общая смертность при остром панкреатите составляет 5%, а при деструктивных его формах достигает 28-80%.
В то же время совершенствование патогенетически направленной интенсивной терапии способствовала лишь изменению структуры летальности при тяжелом панкреатите. Так, если ранее большая
часть летальных исходов приходилась на раннюю фазу заболевания,
то сейчас от 50 до 80% больных погибают на поздних стадиях вследствие развития гнойно-септических осложнений.
Важной особенностью острого панкреатита является наличие
множества клинико-морфологических форм заболевания, что обусловливает трудности лабораторно-инструментальной диагностики и
5
требует поиска единого подхода как к консервативным мероприятиям, так и хирургической тактике.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Подготовка квалифицированного врача основана на формировании у студентов профессиональных знаний, практических умений и
навыков по диагностике и лечению острой хирургической патологии
органов брюшной полости.
Изучение острого панкреатита и его осложнений на 4 курсе проводится после предшествующего освоения на соответствующих кафедрах анатомии и физиологии органов желудочно-кишечного системы, патофизиологических и патоанатомических процессов, протекающих при заболеваниях пищеварительного тракта, общей семиотики заболеваний поджелудочной железы, основных оперативных
вмешательств на поджелудочной железе и органах забрюшинного
пространства.
На изучение данной темы отведено 2 лекционных часа, 8 часов
практических занятий у студентов лечебного факультета, 2 лекционных часа и 12 часов практических занятий у студентов педиатрического факультета.
С целью формирования у студентов профессиональных знаний,
умений и навыков по клинической и дифференциальной диагностике
острого панкреатита и его осложнений, по определению лечебной
тактики и выбору метода лечения на практических занятиях не менее
30% учебного времени отводится самостоятельной аудиторной работе студентов, формами которой являются курация больных с данной
6
патологией, работа в перевязочной, в эндоскопическом кабинете,
чтение рентгенограмм, решение ситуационных задач. На основе разработанных преподавателями «алгоритмов выполнения» в центре манипуляционных навыков академии студенты воспроизводят врачебные манипуляции: выполняют лапаротомию, устанавливают и удаляют дренажи из брюшной полости, снимают швы.
Важное значение для усвоения данной темы имеет самостоятельная внеаудиторная работа студентов: изучение тематической основной и дополнительной литературы, составление алгоритмов диагностики и лечения различных форм острого панкреатита, решение
ситуационных задач, написание рефератов.
После изучения тем «Острый панкреатит», «Осложнения острого панкреатита» студенты должны знать причины и механизмы развития, классификацию острого панкреатита и его осложнений, особенности клиники при различных морфологических вариантах воспаления поджелудочной железы, дополнительную и дифференциальную диагностику, принципы консервативного и оперативного лечения, показания и методы оперативного вмешательства.
После изучения темы студенты должны уметь обследовать
больных с осложненным и неосложненным течением острого панкреатита, составлять план обследования пациентов, проводить дифференциальную диагностику, формулировать клинический диагноз,
определять лечебную тактику, выполнять врачебные манипуляции.
Работая с данным учебным пособием необходимо внимательно
прочитать каждый раздел, выделить главное. На основе анализа про-
7
читанного, проверить уровень усвоения материала, выполнив «Задания для самоконтроля».
Контроль обучения осуществляется путем собеседования со
студентами при клиническом разборе тематических больных, оценки
решения ситуационных задач и тестовых заданий, оформления академической истории болезни курируемых больных. Вопросы по темам «Острый панкреатит» и «Осложнения острого панкреатита»
включены в курсовые и государственные выпускные экзамены.
Профессиональные знания и практические навыки по изучаемой
теме углубляются и совершенствуются при прохождении студентами
после 8 семестра двухнедельной производственной практики в качестве помощника врача хирургического стационара.
Освоение вопросов диагностики и лечебной тактики больных
острым панкреатитом и его осложнений является важной частью подготовки квалифицированных специалистов не только хирургической
направленности, но и врачей других специальностей, работающих в
системе скорой и неотложной помощи, участковых терапевтов.
ГЛАВА 1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Лечение острого панкреатита должно быть индивидуальным и
комплексным.
Своевременное применение лечебного комплекса (первые 12-24
часа от начала заболевания) в подавляющем большинстве случаев
позволяет вмешаться в развитие патологического процесса и предупредить формирование панкреонекроза, значительно уменьшить яв8
ления эндотоксикоза и, в конечном счете, снизить вероятность развития ранней ПОН.
При более позднем начале лечения (вторые сутки заболевания и
более) вероятность развития ПОН гораздо выше, так как процесс
формирования панкреонекроза к этому времени, как правило, уже закончен, а клиническая картина эндотоксикоза уже развернута. Опоздание с применением полноценного лечебного комплекса может быть
фатальным, целью лечения в данном случае служит борьба с уже развившимися системными нарушениями, представляющими непосредственную угрозу жизни: полиорганной недостаточностью, РДСВ и
эндотоксиновым шоком.
Индивидуализированная терапия пациентов ОП базируется на
выделении нетяжелого и тяжелого течения панкреатита. Первично
при
диагностике
тяжести
панкреатит
проводят
клинико-
диагностические параллели в отношении вида лечения.
Пациентам с клиническими признаками бактериального перитонита показано экстренное оперативное вмешательство, во всех других случаях острый панкреатит начинают лечить консервативно.
Нетяжелое течение характерно для отечного панкреатита,
ограниченного мелкоочагового жирового панкреонекроза.
Тяжелый панкреатит развивается при распространенных
некрозах поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки
жирового, геморрагического и смешанного характера. Явными признаками данной формы ОП являются:
а) клинические симптомы перитонита;
9
- нестабильная гемодинамика - тахи- (>120 в 1мин) или брадикардия
(<60 в 1мин); снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.;
- олигурия (менее 250мл за последние 12 часов);
- энцефалопатия;
- наличие "кожных" симптомов;
б) лабораторные показатели крови:
- гемоглобин выше 150г/л;
- лейкоцитоз выше 14х109/л;
- глюкоза выше 10 ммоль/л;
- мочевина выше 12 ммоль/л;
в) ЭКГ-признаки ишемии миокарда или выраженных метаболических
нарушений.
Более точная диагностика тяжелого панкреатита при развитии
системной воспалительной реакции возможна с использованием
бальных шкал органной дисфункции и недостаточности (приложения
1-7).
Оказание неотложной помощи при панкреатите возможно
при соблюдении следующих условий:
1. немедленная госпитализация в хирургический стационар;
2. немедикаментозное снижение секреторной активности поджелудочной железы;
3. создание адекватного венозного доступа;
4. контроль суточного диуреза;
5. медикаментозная терапия.
При выявлении тяжелого панкреатита пациенты для дальнейшей
диагностики и лечения направляются в отделение реанимации и ин10
тенсивной терапии. При нетяжелых панкреатитах лечение проводится
в условиях хирургического отделения.
Снижение уровня панкреатической секреции возможно при создании пищевого покоя (голод в течение первых трех суток), ликвидации опосредованного пути активации энзимов поджелудочной железы (установка назо-гастрального зонда и аспирация кислого желудочного содержимого), снижении физиологических процессов и
уменьшении кровоснабжения парапанкреатической области путем
местной гипотермии.
ГЛАВА 2. БАЗИСНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Больные с острым панкреатитом вне зависимости от тяжести его
течения подлежат медикаментозной терапии (схема 1). Исключение
составляет группа пациентов, поступивших с признаками гнойного
перитонита.
Базисная медикаментозная терапия предусматривает использование:
1. анальгетиков;
2. антиферментных препаратов;
3. реологически активной терапии для обеспечения системной и
регионарной микроциркуляции (гепарин или низкомолекулярные гепарины, трентал, реополиглюкин, рефортан и др.);
4. антиоксидантов и антигипоксантов для купирования «окислительного стресса» и гистопротекции поджелудочной железы (ас-
11
корбиновая кислота, токоферол, цитофлавин, реамберин, мексидол и др.);
5. комплексной инфузионно-дезинтоксикационной терапии.
Стартовая оценка тяжести ОП
Рансон/Апачи II
ОП нетяжелый
ОП тяжелый
<3 Ranson/<9 Apache II
≥3 Ranson/≥ 9 Apache II
Консервативное лечение
в сроки 48-72 часа
1. голод
нутритивная поддержка
2. анальгезия
+ экстракорпоральная
3. инфузионнодезинтоксикационная терапия
детоксикация
ранняя антибиотикопрофилактика
4. антисекреторная терапия
(препараты сандостатина,
Н2-блокаторы, ИПП)
5. посиндромное лечение
Схема 1. Стартовая терапия острого панкреатита
Боль является самым ранним признаком острого панкреатита.
Развитие болевого синдрома, как правило, обусловлено явлениями
внутрипротоковой обструкции и раздражением близлежащих нервных сплетений. Ликвидация болевого синдрома позволяет также
12
улучшить микроциркуляцию ПЖЖ и парапанкреатической зоны за
счет снятия спазма артериол. За счет этого удается увеличить мочеотделение, уменьшить явления пареза кишечника, снизить панкреатическую секрецию.
Для купирования болевой симптоматики применяют внутримышечное и внутривенное введение ненаркотических анальгетиков
(50% раствор анальгина 2 мл, растворы кеторолака 1 мл, кетопрофена
2 мл и др.), М-холинолитиков (2% раствор папаверина гидрохлорида
2 мл, 0,2% раствор платифиллина гидротартрата), комбинированных
препаратов (растворы баралгина 5 мл, но-шпы 2 мл, спазгана 5 мл и
др.).
При стойком болевом синдроме показано назначение наркотических препаратов, за исключением раствора морфия, способного
вызывать спазм сфинктера Одди.
Обрыв ноцицептивной импульсации возможен при использовании новокаиновых блокад (приложения 8-10) и пролонгированной
эпидуральной анестезии.
Специфическим звеном в лечении острого панкреатита является
применение антиферментных препаратов (схема 2).
Ингибиторы протеаз – связывают активные ферменты поджелудочной железы, циркулирующие в сосудистом русле. Для этих целей возможно использовать такие препараты, как гордокс (в дозировке не менее 500 тыс. ед. в сутки), контрикал (100-180 тыс. ед. в сутки), трасилол, -аминокапроновую кислоту.
Однако, в настоящее время их применение возможно лишь в самом начале заболевания. Это связано с тем, что они не способны по13
давлять ферментативную функцию ПЖЖ, а циркуляция активных энзимов кратковременна, поскольку их большая масса связывается с
белковыми молекулами.
антипротезы
цитостатики
сандостатины
инактивация свободных
угнетение функциональной
панкреатических ферментов
активности поджелудочной железы
Снижение циркулирующих ферментов поджелудочной железы
Схема 2. Медикаментозное лечение гиперферментемии
Помимо этого, подавляя кининовую и трипсиновую активность,
антипротеазы не влияют на активность липазы и не могут прервать
некротизирующее повреждение в железе и парапанкреальной клетчатке.
Блокаторы
Н2-гистаминовых
рецепторов
(квамател
40
мг/сутки) и протонной помпы (ультоп, контролок 40-80 мг/сутки) за
счет снижения желудочной кислотности (рН ниже 4) опосредованно
влияют на функциональную активность ПЖЖ (схема 3).
За счет подавления активной кислотопродукции происходит
угнетение выработки холецистокинина и секретина, в результате чего
ингибируется панкреатическая секреция. Кроме того, на этом фоне
снижается протоковое и тканевое давление, а значит и растяжение
капсулы железы, в результате чего существенно уменьшается болевой
синдром.
14
Схема 3. Патогенетическое обоснование применения Н2-блокаторов
и блокаторов протонной помпы
Также блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и протонной
помпы за счет подавления активности гистамин-зависимой аденилатциклазы панкреоцитов снижают синтез панкреатических ферментов.
Подавление секреции поджелудочной железы возможно при
применении цистостатиков. Препараты данной группы способны
накапливаться в панкреатоцитах и непосредственно угнетать синтез
проферментов. Чаще с целью стабилизации клеточных мембран от
ферментативной агрессии и антисекреторного влияния на паренхиму
ПЖЖ применяют 5-фторурацил в суточной дозировке 10 мг/кг. Однако его применение ограничено (не более 3 суток), поскольку значительно угнетает иммунную защиту организма.
Препараты соматостатинового ряда (соматостатина и его
синтетические аналоги сандостатин, октреотид) являются основными
препаратами в лечении острого панкреатита. Действие данных лекарственных средств разносторонне:
15
длительное снижение базальной и стимулированной секреции
поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки;
регуляция активности иммунной системы, цитокиногенеза;
нормализация спланхнического кровотока;
цитопротекция.
Для лечения нетяжелого панкреатита наиболее распространено
использование октреотида в дозировке 300 мкг/сут (по 100 мкг 3 раза
в сутки) подкожно, при тяжелом – лечебная доза увеличивается, достигая 600 мкг/сут.
Для длительного подавления секреции ПЖЖ (лечение панкреатических свищей) используют пролонгированную форму сандостатина – соматулин, эффект которого длится в течение 2-х недель.
Инфузионно-дезинтоксикационная терапия острого панкреатита позволяет:
1. устранить явления эндотоксикоза (за счет гемодилюции и снижения плазменной концентрации токсинов) и нормализовать баланс жидкостей и электролитов во внутриклеточном и внеклеточном водных секторах;
2. коррегировать нарушения кислотно-основного баланса и осмолярности плазмы крови
3. восстановление клубочковой фильтрации и стимуляция почечной детоксикационной функции;
4. нормализовать онкотическое давление плазмы.
Для
проведения
полноценной
программы
инфузионно-
трансфузионной терапии требуется значительное время, поэтому рационально поэтапное применение инфузионных сред с различными
16
свойствами (гемодинамического, дезинтоксикационного действия,
корректоров ВЭБ и КЩС, переносчиков кислорода).
Эффективность
проведения инфузионной терапии зависит
прежде всего от объема (приложение 11) и соотношения вводимых
препаратов. Объем вводимых препаратов точно возможно рассчитать
лишь спустя определенное время с момента госпитализации пациента
в стационар. Поэтому эмпирически на первом этапе используются
большие объемы гипо- или изоосмолярных кристаллоидных растворов, содержащих значительное количество свободной воды, такие,
как 5% раствор глюкозы, в сочетании со среднемолекулярными коллоидными растворами гидроксиэтилкрахмала.
После восполнения дефицита объема циркулирующей плазмы
необходимо устранить дефицит внутриклеточного жидкостного сектора, который при тяжелых формах панкреатита может быть значительным. Используются полиионные растворы (дисоль, хлосоль, тетрасоль), глюкозо-ионные (стерофундин, нормофундин) смеси. Внутривенное введение значительных объемов кристаллоидов позволяет
эффективно решать задачи детоксикации организма за счет дилюции
и стимуляции почечной функции.
При обезвоживании не более 10% от массы тела, объем инфузий
составляет 20-35 мл/кг массы, или при этом соотношении коллоидов
и кристаллоидов должно составлять 1:3.
В течение 24-48 часов наиболее эффективно инфузионную терапию сочетать с дезинтоксикацией. Наиболее простым и доступным
дезинтоксикационным мероприятием является форсирование диуреза
(приложение 12). Это метод активной детоксикации организма, осно17
ванный на принципе усиления мочевыводящей функции почек путем
увеличения и поддержания ВЭБ при одновременном введении различных диуретических или осмотически активных веществ, выделяющихся через почки.
Проведение форсированного диуреза противопоказано больным
старше 70 лет, при систолическом АД ниже 80 мм рт. ст., явлениях
внеклеточной дегидратации, отека легких на фоне нарушения гемоциркуляции, застоя в малом круге кровообращения, хронической почечной недостаточности.
При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита
следует констатировать тяжёлый панкреатит, что заставляет пересмотреть лечебную программу.
Терапия тяжелого панкреатита отличается не только дозировками препаратов, но и, прежде всего, усилением лечебной программы за счет:
1. методов экстракорпоральной дезинтоксикации;
4. антибиотикопрофилактики инфицирования очагов панкреонекроза;
5. иммунокорригирующей терапии;
6. метаболической терапии;
7. назначением антицитокиновых препаратов;
8. посиндромальному лечению явлений полиорганной недостаточности.
При тяжёлом ОП основным методом лечения является адекватная дезинтоксикация:
18
лапароскопическая санация брюшной полости;
перитонеальный диализ;
дренирование грудного лимфатического протока;
лимфосорбция;
гемосорбция;
спленосорбция;
плазмоферез;
энтеросорбция.
Эффект данной терапии достигается при условии оптимальной
инфузионной поддержки. При выраженных нарушениях гемодинамики и потери жидкости более 10% массы тела, объем инфузий достигает 35-50 мл/кг при соотношении коллоидов и кристаллоидов 1:4.
Каждому сеансу детоксикации должны предшествовать регидратация и коррекция водно-солевого обмена в режиме форсированного диуреза.
При выборе экстракорпорального метода более предпочтительным является плазмаферез, позволяющий удалять все вещества, присутствующие в плазме, независимо от их молекулярной массы, водоили жирорастворимости, заряда. При плазмаферезе из крови элиминируются все токсические субстанции, циркулирующие в кровяном
русле при остром деструктивном панкреатите:
-активированные компоненты комплемента;
-простагландины;
-тромбоксан А2 и другие продукты метаболизма арахидоновой кислоты;
19
-циркулирующие иммунные комплексы;
-прокоагулянты;
-циркулирующие ферменты, пептиды различной молекулярной массы, гормоны.
Проведение данного метода очищения плазмы возможно после
восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксинового шока. В основе
его проведения лежит серийный лечебный плазмаферез с последующей плазмозаменой (1-3 сеанса через 24-48 часов) со средним объёмом плазмоэксфузии около 1л.
При панкреонекрозе и его осложнениях с целью профилактики
инфицирования очагов деструкции ПЖЖ и клетчаточных пространств назначаются антибактериальные препараты.
При назначении антибиотикопрофилактики следует руководствоваться следующими принципами.
1. Антибактериальный препарат должен быть эффективен в отношении возбудителей панкреатогенной инфекции (бактерии рода
Enterobacteriacae (кишечная палочка, Klebsiella pneumoniae, Proteus
species, Acinetobacter), энтерококки, стафилококки, грибы, анаэробы).
2. Антибактериальный препарат должен обладать тропностью к
поджелудочной железе (способность проникать через щгематопанкреатический барьер).
3. Обязателен внутривенный путь введения.
4. Учет фармакокинетических и фармакодинамических свойств
препарата, расчет разовой дозы препарата и кратности его введения в
зависимости от органных повреждений (почечной, печеночной недостаточности).
20
На сегодняшний день этим требованиям соответствуют:
карбапенемы (имипенем, меропенем);
цефалоспорины 3-4 поколения (цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефепим);
фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин);
защищенные пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам).
Антибактериальные препараты, не обладающие антианаэробной
активностью, обязательно комбинируют с метронидазолом.
Метаболическая терапия при панкреонекрозах предусматривает проведение:
 нутритивной поддержки;
 антигипоксантов и антиоксидантов;
 гипербарической оксигенации, в основе которой лежит активация
эндогенных антиоксидантных систем, стабилизация клеточных мембран и коррекция системной гипоксии.
Поддержание и восполнение энергетического баланса организма
в условиях тяжелого панкреатита возможно проводить двумя путями.
Парентеральный компонент назначается с расчетом компенсации недостатка энергии и белка до должной потребности к энтеральному компоненту (таблица 1). Полное парентеральное питание осуществляется только при кишечной непроходимости и невозможности
установки питающего зонда.
Энтеральное питание позволяет:
- предотвратить атрофию слизистой ЖКТ;
- увеличить мезентериальный и печеночный кровоток;
21
- профилактировать бактериальную транслокацию;
- снизить уровень стрессовой реакции и частоту стрессовых язв, кровотечений из ЖКТ;
- добиться иммуномодулирующего действия.
Нутритивная поддержка предусматривает раннее начало применение сбалансированных смесей с учетом уровня энергопотребности
организма. Средняя истинная энергопотребность составляет 35-40
ккал/кг идеальной массы тела. Идеальная масса тела рассчитывается
по следующим формулам:
ИМТ (мужчины) = 50 + 0,91(рост (см) – 152,4);
ИМТ (женщины) = 45,5 + 0,91(рост (см) – 152,4).
Таблица 1.
Препараты для парентерального и энтерального питания
Препараты парентерального
Препараты энтерального питания
питания
Аминокислоты
Полимерные смеси
Аминостерил
Берламин Модуляр
Аминосол
Нутрикомп
Инфезол 40 Элементные смеси
Жировые эмульсии
Гепатик Эйд
Интралипид
Травасорб
Липофундин Мономерные смеси
Композитные смеси
СМОФлипид
Мафусол
Гепасол А
Регидрон
Принципами нутриционной терапии являются:
22
1. адекватное введение нутриентов из расчета средних потребностей
организма:
- белок – 1,5-2 г/кг в сут;
- липиды – 1-1,5 г/кг в сут;
- углеводы – 5 г/кг в сут;
2. использование назоинтестинальных зондов, которые могут устанавливаться эндоскопически или интраоперационно;
3. использование энтеральных смесей - безлактозные (немолочные),
изокалорические (1 ккал/мл), изонитрогенные (35-45г белка в 1л).
4. Мониторинг нутритивного статуса осуществляется по уровню общиего белка, альбуминов, динамике массы тела.
При хорошей переносимости энтеральных препаратов калорическая плотность может быть увеличена до 1:1,5 ккал. При определенных органных и обменных нарушениях возможно использование специализированных смесей (нутрикомп-ренал, нутрикомп-диабет и др.).
Иммунокоррекция при тяжелых формах панкреонекроза предусматривает:
подкожное или внутривенное введение ронколейкина по 250
000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) - 500 000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с интервалом в 2-3 дня;
использование иммуноглобулинов (пентаглобин и аналоги) 35 суток из расчёта суточной дозы 3-5 мл/кг массы больного;
применение гипериммунной плазмы;
фотомодификацию крови (УФО-аутокрови).
Антицитокиновая терапия направлена на устранение или
нейтрализацию провоспалительных цитокинов, обусловливающих
23
развитие органной недостаточности посредством повышения системной сосудистой проницаемости. Это становится возможным применением моноклональных антител.
Положительный эффект консервативного лечения больных с ОП
регистрируется по мере стабилизации гемодинамики, уменьшения
потребности в прессорных препаратах или отказе от них, динамики
функционального состояния органов, что клинически проявляется
улучшением общего самочувствия, снижением лихорадки. Подтверждением этому является отграничение участков некроза при УЗИ,
КТ, нормализации лабораторных проб (абсолютного числа лимфоцитов, лейкоцитарной формулы, биохимических показателей).
ГЛАВА 3. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Благоприятное течение острого панкреатита обусловлено большим арсеналом консервативных лечебных мероприятий, что стало
возможным в условиях индивидуализированного подхода к данным
пациентам и эффективности использования комплексного медикаментозного лечения. Благодаря этому количество оперативных вмешательств при ОП значительно снизилась. Однако число послеоперационных осложнений и летальных исходов до сих пор остается достаточно высоким.
ГЛАВА 3.1. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
Показания для хирургического лечения возникают после динамической оценки эффективности консервативных мероприятий при
ОП (схема 4). Исключение составляют пациенты, поступившие в
стационар с признаками бактериального перитонита на фоне панкре24
онекроза. Данные лица подлежат безотлагательному оперативному
вмешательству.
Хирургическое лечение показано в следующих ситуациях.
1. Острый панкреатит, причиной которого явился блок терминального отдела холедоха, о чем свидетельствуют интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро
прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ.
Оперативное вмешательство выполняется в ранние сроки с момента госпитализации с целью предотвращения трансформации ОП в
панкреонекроз.
Единственным методом излечения пациентов в данной ситуации
является восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока путем папиллосфинктеротомии с последующей пластикой (рис. 1). При
вклиненном камне БДС и при остром панкреатите данное вмешательство производится без ЭРХПГ.
А
Б
В
Рис.1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия:
А- вклиненный в БДС камень; Б- канюляция БДС;
В- папиллосфинктеротомия
25
Стартовая оценка тяжести ОП
Ranson/Apache II
ОП нетяжелый
<3 Ranson/<9 Apache II
ОП тяжелый
≥3 Ranson/≥ 9 Apache II
Консервативное лечение
в сроки 48-72 часа
Динамическая оценка тяжести ОП по Apache II, Sofa
СРБ, прокальцитонин крови, лапароскопия, УЗИ, КТ
Нет осложнений
Асептические осложнения
Отечный панкреатит
Консервативное лечение + АП
Выздоровление
Положительная динамика
Отрицательная динамика
Консервативное лечение
+АП
Хирургическое лечение
Повторное УЗИ, СРБ,
прокальцитонин крови, КТ,
тонкоигольная пункционная
биопсия
Стерильный
панкреонекроз
Инфицированный
панкреонекроз
Схема 4. Лечебная тактика при различных вариантах течения ОП
При панкреатитах возможно проведение разгрузочной холецистостомы в ранние сроки. Данное вмешательство возможно выполнить как традиционным путем во время лапаротомии, так и с использованием малоинвазивных методов (рис. 2). Как правило, формирование холецистостомы способствует регрессированию симптомов ОП.
26
Рис. 2. Лапароскопическая холецистостомия
2. Сочетание ОП с признаками деструктивного холецистита
(рис. 3). В данной ситуации показана холецистэктомия с дренированием холедоха.
Рис. 3. Гангренозно измененный желчный пузырь при лапароскопии
3. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение
первых 3 суток в виде стойкой или прогрессирующей органной несостоятельности, что свидетельствует об обширном некрозе (более
50% паренхимы ПЖЖ или обширное его распространение на за27
брюшинное пространство) и соответствует высокому риску инфицирования и системных осложнений;
4. Инфицирование очагов панкреонекроза или развитие его
гнойных осложнений.
5. Развитие постнекротических осложнений, угрожающих жизни больного (напряженные жидкостные образования поджелудочной
железы, кровотечение в полость псевдокисты, аррозивные кровотечения).
ГЛАВА 3.2. ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
В современной панкреатологии не существует стандартных
подходов к хирургическому лечению деструктивного панкреатита.
Это обусловлено причинами возникновения ОП, характером и распространенностью поражения поджелудочной железы, забрюшинных
клетчаточных пространств, брюшной полости, тяжестью полиорганной недостаточности, материально-техническим оснащением ЛПУ.
Целью оперативного вмешательства при панкреонекрозе является удаление нежизнеспособных участков паренхимы ПЖЖ и клетчаточных пространств, адекватная санация и дренирование жидкостных
образований и гнойных очагов.
Выбор оперативного вмешательства в основном зависит от распространенности и характера поражения ПЖЖ и забрюшинных клетчаточных пространств.
Оперативное вмешательство при ОП предусматривает следующие
этапы.
I. Адекватный доступ.
28
Для полной визуализации ПЖЖ и забрюшинного пространства
применяют как трансабдоминальные (рис. 4), так и забрюшинные доступы (рис. 5-6).
Трансабдоминальные доступы наиболее часто используются при
распространенных панкреонекрозах с явлениями ферментативного
или гнойного перитонита для адекватной санации брюшной полости и
ревизии поджелудочной железы. Локальные внебрюшинные доступы
при этом применяются с целью формирования дополнительного дренирования забрюшинной клетчатки либо используются в качестве основных доступов при вмешательствах по поводу ограниченных забрюшинных гнойных очагов.
Рис. 4. Хирургические доступы к поджелудочной железе
1. правый трансректальный разрез; 2. верхне-срединный доступ;
3. разрез Шпренгеля; 4. разрез Федорова;5. разрез Черни;
6. разрез по Аирд; 7. разрез Рио-Бранко;
8. левый трансректальный разрез.
29
1
2
3
Рис. 5. Доступы к забрюшинному пространству:
1. по Чаклину; 2А. по Федорову; 2Б. по Бергману-Израэлю;
3. по Саутвику-Робинсону
.
Рис. 6. Проекция выполнения люботомии
II. Ревизия органов брюшной полости.
После входа в брюшную полость удаляется выпот. По характеру выпота (рис. 7), его количеству и локализации, изменению органов брюшной полости (рис. 8) судят о распространённости (местный
30
или распространенный) и характере (абактериальный или инфицированный) перитонита и панкреонекроза. Осуществляют забор выпота
на содержание
-амилазы, микробный спектр и чувствительность к
антибиотикам.
III. Ревизия поджелудочной железы и забрюшинных клетчаточных пространств.
Рис. 7. Эвакуация выпота при геморрагическом панкреонекрозе
Рис. 8. Имбибиция большого сальника геморрагическим выпотом
1. Ревизия поджелудочной железы.
31
Для детального осмотра поджелудочной железы при трансабдоминальном доступе необходимо войти в сальниковую сумку. Это возможно выполнить несколькими путями (рис. 9):
Рис. 9. Доступы для осмотра поджелудочной железы
1. через малый сальник; 2. через желудочно-ободочную связку;
3. через брыжейку ободочной кишки
а) при рассечении желудочно-ободочной связки (рис. 10) – самый
удобный способ, его применяют чаще всего для обнажения всей передней поверхности поджелудочной железы;
Рис. 10. Рассечение желудочно-ободочной связки
32
б) через малый сальник, является менее удобным и применяется редко, главным образом при опущении желудка;
в) через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника, иногда применяют при кистах поджелудочной железы.
2. Ревизия забрюшинных клетчаточных пространств.
Это обязательный этап оперативных вмешательств при распространённом панкреонекрозе, который заключается в:
 мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру;
 мобилизации ободочной кишки путем рассечения печёночной и селезёночной флексур (рис. 11);
 абдоминизации поджелудочной железы.
Рис. 11. Отек и имбибиция забрюшинной клетчатки левого фланга
после мобилизации левой половины ободочной кишки
Абдоминизация – «перемещение» поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость, что достигается рассечением брюшины по нижнему и верхнему краю в области тела и
33
хвоста органа с последующим выделением ПЖЖ из парапанкреатической клетчатки (рис. 12).
Рис. 12. Абдоминизации поджелудочной железы
Данные мероприятия направлены на декомпрессию парапанкреатической клетчатки, адекватную эвакуацию панкреатогенного выпота и гнойных затеков.
При операции, проводимой на 2–3-й неделе заболевания и позже, при чётком разграничении тканей и формировании полостей выполнение абдоминизации поджелудочной железы нецелесообразно.
IV. Удаление нежизнеспособных тканей.
Различают резекционные и органосохраняющие виды операций.
К органосохраняющим операциям при данной патологии относят:
некрэктомию – удаление некротизированных тканей в пределах
кровоснабжаемых зон, связанных с паренхимой органа (рис.13);
секвестрэктомию – удаление свободно лежащих некротических
тканей в пределах погибших тканей.
34
Рис. 13. Удаленный некротизировнный участок парапанкреатической
клетчатки
Выполнение некрсеквестрэктомии возможно как одномоментно,
так и несколько этапов.
Многоэтапные оперативные вмешательства при панкреонекрозе
могут выполняться:
 программируемо с целью динамической ревизии и санации всех
зон некротической деструкции и инфицирования в различных отделах забрюшинного пространства – «по программе»;
 вынужденно по причине развившихся в ходе лечения осложнений
(продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование, кровотечение и т.д.) в динамике патоморфологической трансформации зон
некроза/инфекции в забрюшинном пространстве и брюшной полости
– «по требованию».
Некрсеквестрэктомия производится путём осторожной и дозированной дигитоклазии для предотвращения аррозивных кровотечений
из артерий и вен мезентериального бассейна, которые связаны с
большой кровопотерей и высокой летальностью.
35
Четкое отграничение очагов деструкции от жизнеспособных
тканей наступает не ранее 10-12 суток от начала заболевания. До этого периода некротические участки ПЖ еще тесно связаны со здоровой тканью. Осуществляя некрсеквестрэктомию в этих условиях,
можно нарушить целостность формирующегося демаркационного
вала и повредить жизнеспособные ткани, что будет способствовать
распространению некроза.
Причинами аррозивных кровотечений является некроз ПЖЖ и
клетчатки в зоне селезёночных артерий и вен, верхнебрыжеечной вены, в зоне её слияния с селезёночной, коротких вен желудка, сосудов
брыжейки поперечно-ободочной кишки. Кровотечение из магистральных сосудов останавливают лигированием сосуда с прошиванием синтетической нитью, а диффузную кровоточивость тканей в
инфильтрированных и некротических зонах целесообразно устранять
путём тугой марлевой тампонады.
В случаях глубоких (на всю толщу паренхимы железы) и обширных некрозов ПЖЖ выполняется ее частичная или полная резекция:
1) дистальная резекция поджелудочной железы (рис. 14) – показана
при некрозе хвоста (либо тела и хвоста ПЖЖ);
2) панкреатодуоденальная резекция (рис. 15) – при глубоких некрозах
головки (либо головки и тела);
3) панкреатэктомия – при тотальном некрозе ПЖЖ.
36
а
б
Рис. 14. Корпорокаудальная резекция поджелудочной железы:
а- схема операции;
б- органокомплекс, удаленный при спленокорпорокаудальной
резекции.
а
б
Рис. 15. Схема панкреатодуоденальной резекции:
а- удаляемый органокомплекс; б- схема операции
37
Резекция поджелудочной железы при ОП в большинстве случаев оказывается невыполнимой по причине нестабильности состояния
пациентов вследствие полиорганной недостаточности, наличия гнойных осложнений.
IV. Санация всех зон забрюшинной клетчатки после удаления
нежизнеспособных участков с адекватным дренированием является
неотъемлемых этапом лечения панкреонекроза.
При преобладании жидкого гнойного содержимого над процессами секвестрации (локальные гнойники ПЖЖ и парапанкреатической клетчатки) оперативное пособие может заключаться в установке
дренажей. При выраженной секвестрации, сопровождающей развитие
обширных забрюшинных флегмон, незначительное гнойное содержимое может располагаться в щелевидных промежутках между секвестрами, что затрудняет их полное удаление.
Выделяют несколько методов дренирующих операций при
панкреонекрозе.
1. «Закрытый» метод показан в случаях диагностики единичных ограниченных скоплений жидкости (в том числе и абсцессов) небольшого размера, жидкостных образований с минимальным содержанием секвестров; распространённых гнойников при тяжёлом состоянии пациентов в качестве первого этапа санации.
Использование данного метода заключается в дренировании забрюшинной клетчатки и брюшной полости при анатомической целостности сальниковой сумки и брюшной полости (рис.16).
38
Рис. 16. Расположение дренажей в брюшной полости
Дренажные конструкции в забрюшинном пространстве необходимо размещать вне зон крупных сосудистых стволов и стенок желудочно-кишечного тракта. Целесообразно использование силиконовых
дренажей, которые должны быть выведены в пояснично-боковых областях (рис. 17).
В послеоперационном периоде производится санация полостей
или очагов деструкции растворами антисептиков через установленные дренажи с последующей постоянной аспирацией.
Рис. 17. Закрытое дренирование забрюшинного пространства
39
Контроль за очагом деструкции/инфекции и функцией дренажей
осуществляется при проведении УЗИ, КТ, фистулографии.
Наиболее оптимальными в подобных ситуациях является применение малоинвазивных вмешательств: видеоассистированные, методы «интервенционной» хирургии (пункции под контролем УЗИ,
КТ).
Видеоассистированное лечение панкреонекрозов может осуществляться следующими способами.
1. Использование видеооптической техники для осмотра брюшной полости (лапароскопия), сальниковой сумки («безгазовая» оментобурсоскопия), декомпрессии желчного пузыря, последующей санации и дренирования брюшной полости и сальниковой сумки (рис. 18).
2. Лапаро- и оментоскопия и последующий осмотр ПЖЖ, некрсеквестрэктомия из минилапаротомного доступа с применением
набора инструментов «мини-ассистент».
Рис. 18. Лапароскопическое дренирование брюшной полости
40
Начиная с 3-5 дня после операции, с интервалом 1-3 суток выполняют этапную санацию.
В последнее время большое распространение получают способы
так называемой «интервенционной (навигационной) хирургии», задачами которой является малотравматичное лечение заболеваний. При
лечении осложнений ОП используют чрескожное пункционное дренирование парапанкреатической зоны и других отделов забрюшинной
клетчатки, желчного пузыря под контролем УЗИ (рис. 19) и КТ.
Пункционное дренирование при остром панкреатите показано в
следующих ситуациях:
синдром острых скоплений жидкости в условиях стерильного процесса (оментобурсит, забрюшинно расположенные ограниченные
скопления жидкости, псевдокисты);
локальные абсцессы брюшной полости, сальниковой сумки, забрюшинного пространства;
синдром билиарной гипертензии – пункция и дренирование желчного пузыря, чреспеченочное дренирование желчных путей.
Для выполнения дренирующей операции под контролем ультразвука необходимы следующие условия: хорошая визуализация полости, наличие безопасной траектории для проведения дренажа и возможность проведения операции при возникновении осложнений.
Выбор способа проведения пункционного чрескожного вмешательства при панкреатогенных жидкостных скоплениях определяется,
с одной стороны, безопасной трассой пункции, а с другой — размерами, формой и характером содержимого.
41
Рис. 19. Пункционное дренирование под контролем УЗИ
Противопоказания к проведению пункционно-дренирующего
вмешательства:
отсутствие жидкостного компонента очага деструкции;
наличие на трассе пункции органов желудочно-кишечного тракта,
мочевыводящей системы, сосудистых образований;
выраженные нарушения свёртывающей системы крови.
Основная причина неэффективного чрескожного дренирования
гнойно-некротических очагов при панкреонекрозе — крупномасштабная секвестрация на фоне применения дренажных систем малого
диаметра, что требует установки дополнительных дренажей или замены на дренаж большего диаметра.
В такой ситуации в первую очередь следует ориентироваться на
результаты КТ, которые позволяют объективно оценить соотношение
тканевого и жидкостного элементов забрюшинной деструкции, а также интегральную степень тяжести состояния больного и выраженность системной воспалительной реакции.
42
При отсутствии у больного с ограниченным панкреонекрозом
полиорганных нарушений, при улучшении состояния больного, регрессе клинико-лабораторных симптомов воспалительной реакции в
течение 3 сут после чрескожной санации очага прибегают к установке
нескольких дренажей в чётко визуализируемые полости и очаги со
сниженной эхогенностью (рис. 20).
сразу после пункции
спустя 2 месяца
Рис. 20. Эффективность чрескожного дренирования
забрюшинной флегмоны (фистулография):
А – жидкостные образования забрюшинной клетчатки;
Б – дренажи
В послеоперационном периоде необходимо обеспечить аспирационную некрсеквестрэктомию (рис. 21) и проточное (или фракционное) промывание зон деструкции растворами антисептиков.
О неэффективности дренирования панкреатогенного жидкостного образования, выполненного под контролем ультразвука у больного
панкреонекрозом, свидетельствуют: синдромы выраженной системной воспалительной реакции, сохраняющейся или прогрессирующей
43
полиорганной недостаточности, наличие гиперэхогенных, эхонеоднородных включений в очаге деструкции.
Рис. 21. Секвестры забрюшинной клетчатки,
удаленные аспирационно
При неэффективности вышеперечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показана лапаротомия.
«Закрытый» метод дренирования предполагает выполнение повторных вмешательств только «по требованию».
2. «Открытый» метод дренирующих операций показан при:
крупноочаговом панкреонекрозе в сочетании с обширным поражением забрюшинной клетчатки;
инфицированном панкреонекрозе;
панкреатогенном абсцессе в сочетании с крупноочаговыми формами инфицированного панкреонекроза;
неэффективности использования «закрытого» или «полуоткрытого» методов дренирования.
Данный метод предусматривает завершение операции путем
формирования широких каналов в брюшной стенке и забрюшинном
пространстве для адекватной послеоперационной санации.
44
Для этого применяют следующие оперативные пособия.
Лапаростомия – свищ передней брюшной стенки, формируемый путем полного либо частичного неушивание краев лапаротомной
раны (рис. 22).
Рис. 22. Вид сформированной лапаростомы
Данный метод показан при развитии распространенного гнойного перитонита на фоне панкреонекроза у пациентов в крайне тяжелом
состоянии (тяжелый сепсис, септический шок, Аpachi II > 13 баллов,
Ranson > 5 баллов) с целью проведения программируемых санаций
брюшной полости через 12-48 часов. Лечение пациентов данной
группы проводится в соответствии с тактическими особенностями
при остром перитоните.
Оментопанкреатобурсостомия – свищ сальниковой сумки,
формируемый путем подшивания элементов рассеченной ранее желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети
лапаротомной раны (рис. 23), дренированием всех зон некроза/инфекции.
45
Рис. 23. Формирование оментопанкреатобурсостомы
1. желчный пузырь; 2. холецистостома; 3. дренаж подпеченочного
пространства; 3 и 4. дренажи сальниковой сумки; 5. желудок; 6.
оментопанкреатобурсостома; 7. ободочная кишка;8. поджелудочная
железа; 9. брыжейка тонкой кишки
Одновременное формирование оментопанкреатобурсостомии и
люмботомии показано при распространенном панкреонекрозе в инфицированном и стерильном вариантах течения с массивным поражением парапанкреатической, параколярной, паранефральной и тазовой
клетчатки.
Одновременно данные оперативные пособия сочетаются с необходимостью дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства, чему способствует развитие обширной экссудации и кровоточивости тканей, подвергнутых некрозу. Для этого применяют
двухпросветные, или «сквозные», дренажи, направленные на активное удаление экссудата путём вакуумной аспирации. Дренажи устанавливаются:
46
- в парапанкреатической области – по верхнему и нижнему краю
поджелудочной железы или в ретропанкреальном пространстве;
- в брюшной полости – подпечёночное, поддиафрагмальное пространство, полость малого таза, латеральные каналы.
3. «Полуоткрытый» метод предполагает ушивание брюшной
полости наглухо после выполненного оперативного вмешательства,
установку дренажей в забрюшинную клетчатку с выведением их через контрапертуры в поясничных областях.
Люмботомия – как вариант формирования ретроперитонеостомы, достигается вскрытием забрюшинного пространства через поясничную область.
Изоляцию очагов некроза паренхимы ПЖЖ от забрюшинной
клетчатки производят при помощи дренажа Пенроза («резиновомарлевый», «сигарный» тампон).
Данная разновидность дренажа обеспечивает ограничение очагов деструкции, формирование широкого дренажного канала, что играет большую роль в проведении послеоперационной некрсеквестрэктомии в программируемом режиме с интервалом 48-72 часа. Его
устанавливают в полость сальниковой сумки, в зоны мобилизованной
парапанкреатической, околоободочной (справа, слева) клетчатки и
выводят на поверхность тела либо через оментопанкреатобурсостому
(рис. 24), либо через люмботомический доступ.
47
Рис. 24. Дренаж Пенроза в сформированной
оментопанкреатобурсостоме
Резиново-марлевые тампоны в условиях «полуоткрытого» и
«открытого» метода лечения распространённого панкреонекроза выполняют кратковременную дренажную функцию. По истечении суток
дренаж Пенроза полностью утрачивает дренирующую способность,
не позволяет выполнять раннюю ревизию и санацию поджелудочной
железы, сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки. Это может
спровоцировать дальнейшее образование некротических участков.
Поэтому использование данного дренажа должно сочетаться с постановкой трубчатого многопросветного дренажа в данную область.
При «полуоткрытом» методе дренажи Пенроза удаляют постепенно, подтягивая их ежедневно начиная с 3–4-х суток после операции. К моменту их полного удаления (через 6–7 суток) формируются
широкие раневые каналы, позволяющие эвакуировать в ходе этапных
перевязок вновь образованные секвестры и детрит. В эти сроки «полуоткрытого» наружного дренирования в сформированный канал могут быть установлены другие трубчатые дренажи, что значительно
48
повышает эффективность дренирования гнойно-некротического очага. В условиях «открытого» ведения операционной раны их замену
производят каждые 24–72 часа при выполнении программируемых
некрэктомий или секвестрэктомий или перевязок под наркозом.
Указанных недостатков лишен способ лечения панкреонекроза,
предложенный
Никитиным Н.А. и соавт. (патент №2208398
от26.09.2001 г.) путем открытого дренирования поджелудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки. Способ предусматривает абдоминизацию, изоляцию железы от забрюшинной клетчатки двухслойными марлево-полимерными тампонами. Дренируют
область головки железы и сальниковую сумку. Для тампонады сальниковой сумки используют сменный двухслойный дренажнопоролоновый тампон с гидроизоляционным верхним слоем (рис. 25),
который выводят через оментопанкреатобурсостому.
Способ обеспечивает полную изоляцию очагов деструкции
ПЖЖ от забрюшинной клетчатки, а применение сменного двухслойного дренажно-поролонового тампона, несущего защитную, каркасную и дренажную функции, позволяет эффективно и в ранние сроки
(со вторых суток) послеоперационного периода осуществлять активное промывание сальниковой сумки и выполнять этапные санации
очагов деструкции поджелудочной железы и парапанкреатической
клетчатки.
49
вид спереди
вид сбоку
Рис. 25. Способ лечения панкреонекроза Никитина Н.А. и соавт.
1. поджелудочная железа; 2 и 3. двухслойные марлево-полимерные
тампоны, подведенные в сальниковую сумку, подголовку ПЖЖ;
4. ретродуоденальный дренаж, выводимый через правую поясничную
область; 5.дренажи сальниковой сумки, выводимые через левую поясничную область; 6.двухслойный дренажно-поролоновый тампон;
7. дренаж Петцера.
По мере очищения забрюшинной клетчатки от некрозов и детрита, при появлении грануляционной ткани показан переход к «закрытому» методу дренирования.
ГЛАВА 4. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ
ОТДАЛЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Благодаря современным принципам лечения острого панкреатита количество летальных исходов значительно сократилось. Однако
количество осложнений неизменно остается достаточно высоким.
50
Наиболее частым отдаленным осложнением перенесенного панкреонекроза является образование панкреатогенной псевдокисты.
Хирургическая тактика лечения кистозного образования поджелудочной железы во многом зависит от стадии развития и возникновения осложнений.
В формировании псевдокисты выделяют несколько стадий.
I стадия продолжительностью до 4-6 нед. характеризуется формированием начальной полости кисты в центре очага воспалительной
инфильтрации и аутолиза. Инфильтрат ограничен грануляционной
оболочкой. В данную стадию применяется выжидательная тактика,
поскольку в 40-60% случаев возможна резорбция данных образований.
Во II стадию, которая может длиться до 2,5-3 мес от начала заболевания, происходит отграничение полости рыхлой соединительнотканной капсулой, на фоне продолжающейся резорбции воспалительного инфильтрата ПЖЖ и окружающих тканей. Стенки образующейся псевдокисты рыхлые, легко рвутся.
В III стадию (до 6 месяцев) явления воспалительной инфильтрации купируются, окончательно формируется грануляционный вал,
продолжается организация соединительно-тканной капсулы псевдокисты («созревание»).
IV стадия характеризуется окончательным созреванием стенок
псевдокисты – ее капсула окончательно сформирована, за счет чего
она свободно отделена от других органов и достаточно подвижная.
Продолжительность полного формирования стенок псевдокисты может занимать 6-12 месяцев от начала заболевания.
51
При осложненном течении кистозных образований ПЖЖ
(нагноение, перфорация, перитонит, кровотечение в полость псевдокисты, свищеобразование, синдром сдавления внутренних органов и
др.) показано хирургическое лечение.
Среди оперативных вмешательств выделяют:
1. полное удаление псевдокисты:
цистэктомия;
резекция части ПЖЖ с псевдокистой;
2. наружное дренирование полости псевдокисты:
наружное дренирование с тампонадой по А.А. Вишневскому;
марсупиализация – вскрытие и вшивание стенки кисты в рану передней брюшной стенки;
3. внутреннее дренирование:
цистогастроанастомоз;
цистодуоденоанастомоз;
цистоеюноанастомоз.
В настоящее время от таких вмешательств как полное удаление
и марсупилизация псевдокисты практически отказались.
Наружное дренирование полости псевдокисты показано в случаях, когда с атаки острого панкреатита прошло менее 3 месяцев (несформированнная псевдокиста), имеются признаки ее нагноения,
перфорация или угроза по разрыву по мере ее роста. Наименее травматично наружное дренирование, выполняемое эндоскопически (рис.
26) либо под контролем УЗИ (рис. 27)
52
б
а
Рис. 26. Эндоскопическое наружное дренирование псевдокисты:
а- гнойное содержимое в полости псевдокисты;
б- дренаж в полости псевдокисты
Наиболее оптимальным способом лечения псевдокист является
внутреннее дренирование. Данный способ дренирования возможно
применять лишь при псевдокистах с полностью сформированной
стенкой (3-4 периоды формирования) при условии отсутствия других
осложнений.
Рис. 27. Пункция полости псевдокисты под контролем УЗИ:
А – визуализация иглы; Б – полость псевдокисты
53
В настоящее время внутреннее и наружное дренирование кистоидных образований возможно как традиционным посредством лапаротомии, так и малоинвазивным методами.
Эндоскопическое дренирование заключается в пункции стенки
желудка или двенадцатиперстной кишки в области сдавления кистой
с последующим введением в стому стента, который может находиться в анастомозе до 6-8 нед.
Осложнениями эндоскопического внутреннего дренирования
являются кровотечение, несостоятельность анастомоза с развитием
перитонита, возможно инфицирование содержимого псевдокисты
вследствие поступления в ее полость химуса. После спадания кисты
нередко происходит рубцевание соустья, что способствует рецидивированию процесса.
Показаниями к лапаротомии с оперативным лечением являются
кисты размером более 6-7 см. Операции целесообразны при быстро
увеличивающихся в размерах, многокамерных, в тех случаях, когда в
полости кисты содержится много детрита, неэффективность других
вариантов лечения, неоднократные рецидивы после чрескожного и
эндоскопического дренирования.
Распространенным вмешательством является цистопанкреатоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле (рис. 28).
54
Рис. 28. Схема формирования цистопанкреатоеюноанастомоза на
Ру-петле:
1. желудок; 2. двенадцатиперстная кишка; 3. поджелудочная железа; 4. псевдокиста головки поджелудочной железы; 5. Ру-петля
Положительные свойства данному анастомозу придает отсутствие заброса активного содержимого желудка и ДПК, которые могут
приводить к нагноению полости псевдокисты и рубцеванию соустья.
Послеоперационная летальность составляет около 5%, рецидивы
после различных видов операций – 10-30%.
ГЛАВА 5. ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Профилактические мероприятия острого панкреатита направлены на устранение этиологических факторов заболевания.
1. Своевременное выявление и хирургическое лечение патологии билиарного тракта – ЖКБ и её осложнений (холедохолитиаз,
стриктуры терминального отдела холедоха).
55
2. Санитарно-профилактическая работа с целью профилактики и
снижения употребления алкогольных напитков, как одной из причин
развития острого панкреатита.
3. Соблюдение диеты с целью снижения острого панкреатита
алиментарного характера.
4. Своевременное лечение и профилактика обострений язвенной
болезни с целью снижения возникновения осложнений в виде пенетрации язвы в поджелудочную железу и развития периульцерозного
панкреатита.
5. Контролируемое
назначение
лекарственных
препаратов
(омнопона, фуросемида, индометацина, ранитидина, салицилатов,
эритромицина, метронидазола, тетрациклина) у пациентов, имеющих
предрасположенность к возникновению острого панкреатита (ЖКБ,
функциональные нарушения билиарного тракта и ОП в анамнезе).
6. Тщательное выполнение манипуляций на органах гепатопанкреатобилиарной зоны (ЭРХПГ, папиллотомии, резекции желудка),
своевременное назначение антисекреторных препаратов при травматизации терминального отдела холедоха, БДС, поджелудочной железы.
ГЛАВА 6. ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ И ВОССТАНОВЛЕНИЯ
ТРУДОСПОСОБНОСТИ
Отечный панкреатит является наиболее благоприятным для выздоровления и восстановления трудоспособности. Летальность при
данной форме панкреатита имеет минимальные значения. Это обусловлено полным структурно-функциональным восстановлением
56
поджелудочной железы после перенесенного отечного панкреатита.
Качество жизни пациентов в таких случаях существенно не страдает.
При развитии некротического панкреатита летальность колеблется от 15 до 40%, при этом количество летальных исходов при инфицировании некротических очагов увеличивается в 2–3 раза в сравнении со стерильным течением панкреонекроза.
Ведущим фактором, приводящим к гибели пациентов, является
полиорганная недостаточность. Ее развитие обусловлено массивностью поражения поджелудочной железы или забрюшинной клетчатки, что приводит к панкреатогенному шоку, а также инфицированный
характер панкреонекроза с явлениями септического шока.
Качество жизни пациентов, перенесших панкреонекроз, определяют процессы восстановления анатомо-гистологической структуры
поджелудочной железы, а также степень компенсации экзо- и эндокринной функций поджелудочной железы.
У 25-30% пациентов после перенесенного панкреонекроза развиваются явления недостаточности и дисфункции поджелудочной
железы (сахарный диабет, экзокринной недостаточности, синдром
нарушенного пищеварения) на фоне формирующихся псевдокист,
панкреатических свищей, хронического панкреатита.
ГЛАВА 7. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Пациенты, перенёсшие панкреонекроз, нуждаются в динамическом амбулаторном наблюдении. 1 раз в 6 месяцев больным необходимо
проводить
лабораторно-инструментальные
57
исследования,
направленные на оценку восстановления структуры ПЖЖ, развития
или прогрессирования отдаленных панкреатогенных осложнений,
изучение экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы. После чего вырабатывается индивидуальная программа по коррекции
структурно-функциональной дисфункции ПЖЖ с применением как
медикаментозных
препаратов,
так
и
мероприятий
санаторно-
курортной направленности, хирургической коррекции, социальной
реабилитации.
С целью уменьшения функциональной недостаточности поджелудочной железы и развития серьезных нарушений пищеварения
больным назначаются ферментные препараты – панзинорм, пензитал,
креон.
При выраженной эндокринной дисфункции помимо общеклинических обследований данным пациентам показано исследование углеводного обмена (сахарная кривая, определение уровня гликозилированного гемоглобина), консультация эндокринолога, подбор
гипогликемических препаратов.
58
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Из предложенных вариантов выберите 1 правильный ответ
1. ЭФФЕКТИВНЫМ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
ЯВЛЯЕТСЯ НАЗНАЧЕНИЕ:
1) омепразола
2) омнопона
3) анальгина
4) оторвастатина
5) октреотида
2. НА СНИЖЕНИЕ СЕКРЕТОРНОЙ АКТИВНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НЕ ВЛИЯЕТ:
1) контрикал
2) сандостатин
3) ультоп
4) 5-фторурацил.
3. НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫМ В ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
ЯВЛЯЕТСЯ:
1) дезинтоксикационная терапия;
2) назогастральное зондирование;
3) проведение новокаиновых блокад;
4) назначение анальгетиков;
5) лечебная диета.
4. ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОТЕЧНОГО ПАНКРЕАТИТА НАЗНАЧАЮТ
ВСЕ, КРОМЕ:
1) строгой диеты
2) антибактериальных препаратов
3) Н2-блокаторов
4) спазмолитических препаратов
5) октреотида
5. НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМ В ЛЕЧЕНИИ ИНФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ ПАНКРЕОНЕКРОЗА ЯВЛЯЕТСЯ ПРИМЕНЕНИЕ:
1) кеторолока
2) гентамицина
3) ампициллина
4) меропенема
5) цефазолина
59
6. ОТЛИЧИЕМ В ЛЕЧЕНИИ ОТЕЧНОГО ПАНКРЕАТИТА И
ПАНКРЕОНЕКРОЗА ЯВЛЯЕТСЯ:
1) дозировка анальгетиков
2) новокаиновые блокады
3) экстракорпоральная детоксикация
4) соблюдение режима и диеты
5) использование Н2-блокаторов
7. ПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ
ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ:
1) абсцесса сальниковой сумки
2) отрицательная динамика при КТ, УЗИ
3) бактериального перитонита
4) нарастания полиорганной недостаточности
5) формирования парапанкреатического инфильтрата
8. ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ БОЛИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
НЕ ПРИМЕНЯЮТ:
1) введение спазмолитиков
2) перидуральную анестезию
3) паранефральную блокаду
4) блокаду круглой связки печени
5) инъекции морфина
9. СЕКВЕСТРЭКТОМИЯ – ЭТО:
1)удаление нежизнеспособных тканей в пределах
жизнеспособных тканей
2) удаление нежизнеспособных тканей в пределах
жизнеспособных тканей по демаркационной зоне
3) удаление очагов размягчения
4) резекция некротизированной ткани
5) рассечение пиогенной капсулы
10.ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИИ НЕМЕДЛЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ
ПОКАЗАНА ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:
1) геморрагического выпота
2) гнойного экссудата
3) бляшек стеатонекроза
4) выбухания желудочно-ободочной связки
5) гиперемии париетальной и висцеральной брюшины.
60
11.ПРИ ПРОГРЕССИРОВАНИИ ТОКСИКОЗА ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ ПОКАЗАНО:
1) увеличение дозы антибактериальных препаратов
2) смена антибактериальных препаратов
3) увеличение дозы октреотида
4) оперативное вмешательство
5) увеличение объема инфузии
12.ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОКАЗАНО ВО ВСЕХ СЛУЧАЯХ, КРОМЕ:
1) инфицирования участков панкреонекроза
2) абсцесса сальниковой сумки
3) парапанкреатического инфильтрата
4) прогрессирования полиорганной недостаточности
5) развития забрюшинных флегмон
13.ПОКАЗАНИЕМ К ВНУТРЕННЕМУ ДРЕНИРОВАНИЮ
ЯВЛЯЕТСЯ:
1) распространенный гнойный перитонит
2) абсцесс сальниковой сумки
3) инфицирование псевдокисты
4) сформированная псевдокиста
5) оментобурсит.
14.ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
ПРОВОДИТСЯ В:
1) терапевтическом стационаре
2) в амбулаторных условиях
3) в условиях общехирургического стационара
4) в отделении интенсивной терапии и реанимации
15.ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА ПАЦИЕНТЫ С ПЕРЕНЕСЕННЫМ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ НУЖДАЮТСЯ В
ДИНАМИЧЕСКИХ ОСМОТРАХ:
1) 1 раз в 2 месяца
2) 1 раз в год
3) 1 раз в квартал
4). 3 раза в год
5) 2 раза в год
16.ПРИ ЭКЗОКРИННОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИМЕНЯЮТ:
61
1) омепразол
2) соматулин
3) диету
4) креон
5) ретаболил
17.ВВЕДЕНИЕ ГОРДОКСА ПОЗВОЛЯЕТ:
1) снизить показатели липазы
2) снизить показатели -амилазы
3) уменьшить боли
4) связать активные протеазы, циркулирующие в
крови
5) подавить полностью ферментную активность
поджелудочной железы
18.ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ОЦЕНИВАЕТСЯ ПО:
1) уменьшению болей
2) снижению температуры
3) нормализации АД
4) снижению уровня -амилазы
5) положительной динамики при КТ
19.ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ:
1) увеличение размеров инфильтрата
2) сохранение болевой симптоматики
3) субфебрильная температура на фоне терапии
4) наличие признаков оментита
5) признаки внутрибрюшного кровотечения
20.АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА НЕ ПРОВОДИТСЯ:
1) пенициллином
2) цефтриаксоном
3) абакталом
4) меронемом
5) метронидазолом
КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Задача №1.
62
Больной К., 37 лет, при поступлении в хирургическое отделение
предъявлял жалобы на сильные опоясывающие боли в верхних отделах
живота, многократную рвоту, не приносящую облегчения, вздутие живота.
Из анамнеза выяснено, что заболел 7 часов назад после употребления спиртных напитков.
При поступлении был в сознании, ориентирован в пространстве и времени. При осмотре кожа и склеры физиологической окраски. Частота дыхательных движений – 28/мин, дыхание в легких проводится во все отделы. Пульс – 100/мин, слабого наполнения. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот
был мягкий, равномерно вздут, в акте дыхания участвовал равномерно.
При пальпации выявлена умеренная болезненность и ригидность в эпигастрии. Печень и желчный пузырь пальпировать не удавалось, пульсация
брюшной аорты не определялась из-за ригидности мышц, перитонеальные
симптомы не отчетливы. В анализах мочи по Вольгемуту была выявлена
высокая амилазурия – 2048 ЕД. Проводилось консервативное лечение.
Через 1 неделю на фоне лечения болевой синдром полностью купирован, отмечено снижение активности амилазы в крови до нижних границ
нормы (амилазы мочи – до 4 ЕД), при УЗИ патологии не выявлено.
Контрольные вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Определите диагностическую программу.
3. Основные направления консервативного лечения при госпитализации
в лечебное учреждение.
Задача №2.
63
В отделение экстренной хирургии поступил больной Д., 30 лет, в состоянии выраженного алкогольного опьянения с жалобами на сильные постоянные боли в верхней половине живота, многократную
рвоту небольшими порциями желудочного содержимого. Контакт с
больным затруднен. Со слов сопровождающих в течение недели употреблял спиртные напитки. Около 3 дней назад начал предъявлять
жалобы на боли «в желудке», тогда же появилась и рвота.
При поступлении пульс 112 ударов в минуту, АД 110/70
мм.рт.ст., дыхание с частотой 28 в минуту, температура тела 37,4оС.
Язык сухой, обложен белым налетом. Больной реагирует на пальпацию напряженной верхней половины живота. Симптом ЩеткинаБлюмберга неотчетлив. Шум плеска не определяется. В общем анализе крови лейкоцитов -14,0х109/л. Глюкоза 6,6 ммоль/л, активность
амилазы – 32 ЕД. Амилаза мочи по Вольгемуту – 32 ЕД. Выполнено
УЗИ: выявлено увеличение и отек поджелудочной железы на всем
протяжении, УЗ-структура поджелудочной железы неоднородна (чередование участков повышенной и пониженной плотности до 1 см в
головке, теле и хвосте ПЖЖ), наличие жидкости в сальниковой сумке, вирсунгов проток не расширен, повышение плотности парапанкреатической клетчатки.
Через 8 суток от поступления в клинику на фоне консервативного лечения боли в животе уменьшились, однако у больного в
брюшной полости образовалась четко пальпируемая в эпигастрии
«округлая болезненная опухоль».
Контрольные вопросы.
1. Сформулируйте диагноз.
64
2. Определите основные направления проводимой в первые 8 суток терапии.
3. Перечислите дополнительные методы исследования при возникновении указанного в задаче осложнения.
4. Дальнейшая тактика лечения данного пациента.
5. Показания к оперативному лечению.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ
вопрос 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
ответ
5 1 1 2 4 3 5 5 2 2
4
3
4
4
5
4
4
5
5
1
ЭТАЛОНЫ РЕШЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ЗАДАЧ
Задача №1.
1. Диагноз: острый отечный панкреатит.
2. Диагностическая программа включает общеклинические лабораторные исследования крови и мочи, биохимический анализ крови (определение
амилазы, липазы, фосфолипазы А2, трипсина и панкреатической эластазы,
СРБ, сахара, билирубина, мочевины, креатинина, ВЭБ и КЩС), УЗИ желчных
путей и поджелудочной железы.
3. Лечебная программа включает в себя полупостельный режим, стол –
голод первые 3 суток с последующим переходом на щадящую диету, холод на
эпигастральную область, обезболивание (спазмолитики, НПВС), проведение
дезинтоксикационной терапии с использованием форсирования диуреза, антисекреторная терапия (Н2-блокаторы или ИПП, препараты сандостатинового
ряда).
Задача №2
65
1. Диагноз: острый стерильный тотальный мелкоочаговый панкреонекроз, осложненный парапанкреатическим инфильтратом, оментобурситом, парапанкреатитом.
2. Изначально проводимая терапия должна включать постельный режим, стол
– голод первые 3 суток с последующим переходом на щадящую диету, холод
на эпигастральную область, обезболивание (спазмолитики, НПВС), проведение дезинтоксикационной терапии с использованием форсирования диуреза,
антисекреторная терапия (Н2-блокаторы или ИПП, препараты сандостатинового ряда).
3. При формировании парапанкреатического инфильтрата необходимо
провести контроль биохимических показателей крови (сахара, СРБ), анализ крови на содержание прокальцитонина, компьютерная томография,
тонкоигольная биопсия очагов деструкции.
4. Парапанкреатический инфильтрат необходимо продолжить лечить
консервативно с применением антибактериальной профилактики, при
стихании воспаления назначение физиотерапевтических процедур.
5. В процессе лечения могут возникнуть показания к оперативному
вмешательству: нагноение очагов панкреонекроза с возникновением
панкреатогенного абсцесса, забрюшинной гнойной флегмоны; формирование псевдокисты.
66
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
ОЦЕНКА ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ
Органная дисфункция
Критерии
Респираторный дистрессОстрое начало
синдром взрослых
Ра О2 < 71 мм рт.ст.
при Ра О2/Fi О2< 175
Билатеральные легочные инфильтраты при рентгенисследовании
Необходимость ИВЛ с ПДКВ
Дисфункция сердечноАД < 90 мм рт.ст.
сосудистой системы
Необходимость инотропной поддержки
Дисфункция печени
Общий билирубин крови > 30
мкмоль/л (при отсутствии механической желтухи)
Повышение уровня трансаминаз в 2
раза и более
Дисфункция почек
Диурез <30 мл/час
Креатинин крови > 0,17 мкмоль/л
Дисфункция системы гемостаза Протромбиновый индекс < 70%
Тромбоциты < 150х109/л
Фибриноген < 2 г/л
Дисфункция ЦНС
< 15 баллов по шкале Глазго
67
Приложение 2
Показатели шкалы GLASGOW
Показатель
Характеристика
Возраст
>55 лет
Лейкоцитоз
>15х109/л
Гипергликемия
>10 ммоль/л
Мочевина
>16 ммоль/л
РаО2
<60 мм рт.ст.
Кальций
<2 ммоль/л
Альбумин
<32 г/л
ЛДГ
>600 ед/л
АсАТ
>100 ед/л
68
Приложение 3
ШКАЛА BALTAZAR
КТ данные
(A) Нормальная поджелудочная железа – 0
(B) Отечный панкреатит - 1
(C) B плюс умеренные экстрапанкреатические
изменения - 2
(D) Тяжелые экстрапанкреатические изменения,
включая одно жидкостное образование - 3
(E) Множественные или обширные экстрапанкреатические образования – 4
Некроз
нет – 0
< одной трети - 2
> одной трети, < половины - 4
> половины – 6
Индекс тяжести
Осложнения
ОП = КТ данные +
Объем некроза
0–3
8%
4–6
35 %
7–10
92 %
Смертельные случаи
0–3
3%
4–6
6%
7–10
17 %
69
Приложение 4
ШКАЛА RANSON И ЕЕ ЗНАЧЕНИЯ
Ранние объективные признаки тяжелого острого панкреатита
При поступлении
Билиарный ОП «Не биллиарный»
ОП
Возраст
>70 лет
>55 лет
Число лейкоцитов
>1800/мм куб.
>1600/мм куб.
Глюкоза крови
>220 мг/дл
>200 мг/дл
ЛДГ
>400 ед/л
>350 ед/л
АсАТ
>250 ед/л
>250 ед/л
В течение 48 часов
Рост концентрации
>2 мг/л
>5 мг/дл
мочевины в крови
рО2 артериальной крови
<60 мм рт ст
<60 мм рт ст
Кальций сыворотки
<8 мг/дл
<8 мг/дл
Снижение гематокрита
>10 %
>10 %
ВЕ
>5 ммоль/л
>4 ммоль/л
Дефицит жидкости
>4 л
>6 л
Прогностические значения шкалы Ranson
Число баллов
Прогнозируемая летальность,
%
0-2
<1
3-4
15
5-6
40
>6
100
70
Приложение 5
ШКАЛА SOFA
1
2
<400
<300
Баллы
Дыхание
(PaO2/FiO2)
0
>40
0
Коагуляция
(тромбоцитопения х103)
Билирубин
ммоль /л
Артериальная
гипотензия
>
150
<150
<100
<20
20-32
33-101
Нет
АД
ср.<70
Ммрт.с
т
15
13-14
<11
0
110 170
ЦНС шкала
Глазго
Почки (креатинин, ммоль/л)
или объем мочеотделения
3
<200
<100
с респираторной
поддержкой
<50
<20
102-204
Допамин Допамин
<5 или
>5 или
добутоадренамин (лю- лин/нора
бые дозы) дреналин <0.1
10-12
6-9
171-299
71
4
>204
Допамин
>5 или
адреналин/ норадреналин > 0.1
<6
300 –440
>440
500мл
/день
< 200
мл/день
Приложение 6
СИСТЕМА АPACHI II
Оценка тяжести пациента осуществляется при суммировании баллов
А+Б+В
А. Экстренная оценка физиологических функций
Показатели
Температура тела
+4
≥41
АД сред.
≥160
Пульс
≥180
ЧДД
Гематокрит
≥50
≥60
Лейкоциты
≥40
Креатинин
≥300
Натрий
≥180
Калий
≥7
рН арт. Крови
≥7,7
НСО3
≥52
Ра О2
при FiO2≤50%
при FiO2≥51%
≥500
Шкала Глазго
<6<
+3
3940,9
130159
140179
35-49
170299
160179
6-6,9
+2
110129
110139
5059,9
2039,9
130169
155159
7,67,69
4151,9
350499
6-9
+1
38,538,9
25-34
4649,9
1519,9
150154
5,55,9
7,57,59
3240,9
200349
10-12
Баллы
0
+1
363438,4
35,9
70109
70109
12-24 10-11
3045,9
314,9
50129
130149
3,53-3,4
5,4
7,337,49
2331,9
61-70
>70
<200
+2
3233,9
50-69
+3
3031,9
40-54
+4
≤29,9
55-69
40-54
≤39
≤49
≤5
<20
6-9
2029,9
1-2,9
<1
<50
120129
2,52,9
7,257,32
1821,9
111119
≤110
<2,5
7,157,24
1517,9
55-60
<7,15
<15
<55
13-15
Б. Оценка возраста.
Возраст, годы
Баллы
<44
0
45-54
2
55-64
3
65-74
5
>75
6
В. Влияние сопутствующих заболеваний баллы добавляются в следующих случаях:
цирроз печени, подтвержденный биопсией;
ИБС: стенокардия напряжения 4 ФК;
72
тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких;
хронический диализ;
иммунодефицит.
2 балла добавляют терапевтическим или плановым хирургическим
больным.
5 баллов добавляют в случае экстренного оперативного вмешательства.
73
Приложение 7
ШКАЛА MODS
Система
Дыхание
Почки
Печень
ССС
Кровь
Показатель
РО2/ Fi О2
Креатинин,
мкмоль/л
Билирубин,
Мкмоль/л
СДЧСС
0
>300
<100
<20
<10
1
226300
101200
21-60
Балл
2
151225
201350
61-120
10,115,0
81-120
15,120,0
21-80
3
76-150
4
<75
351500
121240
20,130,0
21-50
>500
>240
>30
Тромбоци>120
<20
ты,
г/л(109/л)
НервШкала
15
13-14 10-12
10-12
<6
ная си- Глазго,
стема
баллы
Интерпретация:
летальность в зависимости от баллов MODS при поступлении
Баллы
Прогнозируемая
БалПрогнозируемая
летальность
лы
Летальность
9-12
25%
1775%
20
13-16
50%
>20
100%
Летальность в зависимости от количества пораженных
органов/систем
Число
MODS
Леталь- Число
MODS
Летальорганов
тальорганость
ность
нов
0
2,8±1,8
0,8%
4
16,6±2,1
68,8%
1
6,4±2,2
6,8%
5
19,2±1,3
83,3%
2
10,1±2,2
26,2%
6
22,3±1,7
99,7%
3
13,4±1,5
48,5%
74
Приложение 8
АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ПАРАНЕФРАЛЬНОЙ
НОВОКАИНОВОЙ БЛОКАДЫ
1. Надеть маску, шапочку; обработать руки как перед операцией;
надеть стерильные перчатки.
2. Придать больному положение на здоровом боку с валиком под поясницей; ногу, расположенную сверху, вытянуть, вторую ногу –
согнуть в коленном и тазобедренном суставах, подтянуть к животу;
руку на стороне блокады – за голову, другую – под голову (в исключительных случаях, крайне редко, положение больного – на
спине).
3. Операционное поле обработать антисептиком и отграничить стерильным материалом.
4. В углу, образованным XII ребром и длинными мышцами спины,
сделать тонкой внутрикожной иглой из маленького шприца кожный желвак 0,25% раствором новокаина (если положение на спине,
вкол – под конец XI ребра; иглу продвигать почти горизонтально,
чуть кзади).
5. Длинную 12 см иглу, надетую на 10-миллилитровый шприц, ввести через кожный желвак перпендикулярно боковой поверхности
тела, посылая вперед раствор новокаина.
6. При прохождении иглы через фасцию ощущается преодоление
препятствия (чувство «провала поршня» при введении новокаина).
Шприц снять с иглы, убедиться в отсутствии в ней крови.
75
7. Медленно ввести в паранефральную клетчатку 60-100 мл 0,25%
теплого раствора новокаина, не считая расход на инфильтрацию
тканей.
8. При правильно проводимой блокаде из иглы не появляется «ни
капли крови, ни капли новокаина», поскольку последний свободно
распространяется на области почечного, надпочечного, солнечного
сплетений и чревных нервов. При появлении крови из иглы ее
слегка подтянуть, после чего ввести раствор новокаина.
9. При двусторонней блокаде больного повернуть на другой бок и
подобным же образом ввести с другой стороны 80-100 мл 0,25%
раствора новокаина.
10. После блокады рекомендовать больному в течение часа соблюдать постельный режим.
76
Приложение 9
АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ ЗАБРЮШИННОЙ НОВОКАИНОВОЙ
БЛОКАДЫ ПО РОМАНУ
1. Надеть маску, шапочку; обработать руки как перед операцией;
надеть стерильные перчатки.
2. Придать больному положение на здоровом боку с валиком под поясницей; ногу, расположенную сверху, вытянуть, вторую ногу –
согнуть в коленном и тазобедренном суставах, подтянуть к животу;
руку на стороне блокады – за голову, другую – под голову.
3. Операционное поле обработать антисептиком и отграничить стерильным материалом.
4. В углу, образованным XII ребром и длинными мышцами спины,
сделать тонкой внутрикожной иглой из маленького шприца кожный желвак 0,25% раствором новокаина.
5. Длинную 12 см иглу, надетую на шприц 10 мл, ввести через кожный желвак, посылая вперед раствор новокаина, перпендикулярно
боковой поверхности тела, до нижнего края XII ребра.
6. Кожу и мышцы вместе с иглой оттянуть книзу, причем игла как бы
соскальзывает с ребра; продвинуть ее вглубь на 3-5 мм и инфильтрировать парапанкреатическую клетчатку 60-80 мл 0,25% раствора новокаина, не считая расход на инфильтрацию тканей.
77
Приложение 10
АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ НОВОКАИНОВОЙ БЛОКАДЫ
КРУГЛОЙ СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ
1. Надеть маску, шапочку; обработать руки как перед операцией;
надеть стерильные перчатки.
2. Придать больному положение на спине с валиком под поясницей.
3. Операционное поле широко обработать антисептическим раствором и отграничить стерильным операционным материалом, ориентируясь на одну из точек вкола: на 2 см выше пупка и 2 см справа
от него (параумбиликальная блокада); выше пупка на 6 см (у низких) или 7 см (у высоких больных) и на 1см справа от средней линии (срединная блокада круглой связки печени); непосредственно
под мечевидным отростком (субксифоидная блокада).
4. В точке вкола тонкой иглой внутрикожно, а затем подкожно ввести
0,5% раствор новокаина.
5. Длинную иглу, надетую на шприц 10 мл, провести через новокаиновый желвак перпендикулярно к коже и продвинуть ее через кожу, подкожную клетчатку и апоневроз белой линии живота, посылая вперед раствор анестетика.
6. После ощущения «провала поршня» при введении новокаина (прокол апоневроза), убедившись, что брюшина не пройдена, тотчас
медленно ввести в круглую связку печени 0,5% раствор новокаина
в объеме (не считая расход на инфильтрацию тканей): 100-150 мл –
при параумбиликальной блокаде; 60-80 мл – при блокаде круглой
связки печени; 20-50 мл – при субксифоидной блокаде.
78
Приложение 11
РАСЧЕТ ОБЪЕМА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Средний суточный объем инфузий = А + В + С
A - физиологические суточные потребности организма в жидкости
(при ожирении рассчитывают не на фактический, а на должный вес,
равный росту больного в сантиметрах минус 100):
— А = 1500 мл/м2 поверхности тела;
— А = 30-40 мл на 1 кг массы тела;
— А = 3,6-4% от массы тела;
— А ≈ 2500-3000 мл;
B - дефицит жидкости на момент расчета (по клинико-лабораторным
показателям больного);
C - патологические потери жидкости (рвота, декомпрессия желудка,
дренажи, фистулы, гипервентиляция (из расчета на 1о свыше 37-38оС
- 250-750 мл (≈500 мл), потоотделение).
При изотонической дегидратации:
Дефицит воды (внекл., л) = (Ht факт.- Ht должн.)/ Ht должн. х 0,2 х
масса тела (кг), где Ht должн. = 45%
При гипертонической дегидратации:
Общий дефицит воды (л) = (Натрий факт.- Натрий должн.) / Натрий
должн. х 0,6 х масса тела, где Натрий должн. = 142 ммоль/л
Дефицит воды (внекл., л) = (Натрий факт.- Натрий должн.) / Натрий
должн. (142 ммоль/л) х 0,2 х масса тела
Коррекция электролитного состава:
Дефицит К+ (внекл. ммоль/л) = (К+ пл. должн. – К+ пл. факт.) х 0,2 х
масса тела (кг) , где К+ пл. должн. = 4,5 ммоль/л
79
Дефицит К+ (внутрикл. ммоль/л) = (К+ эр. должн. – К+ эр. факт.) х
0,6 х масса тела (кг), где К+ эр. должн. = 105 ммоль/л
80
Приложение 12
АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ФОРСИРОВАННОГО ДИУРЕЗА
1. Катетеризировать больному мочевой пузырь и крупную вену; измерить ЦВД.
2. Провести 4 последовательных этапа форсированного диуреза по
Филатову:
1) предварительная водная нагрузка:
— при дегидратации и гиповолемии, низком или нормальном ЦВД,
отсутствии сердечно-легочной декомпенсации и сохранном диурезе
ввести в/в 1,5-2 л низкомолекулярных жидкостей (изотонический
раствор глюкозы или хлорида натрия, фабричные электролитные
смеси) и высокомолекулярные волемические препараты (гемодез,
альбумин, декстраны, 10-20% раствор глюкозы) капельно, затем
струйно, учитывая тяжесть заболевания, сопутствующую патологию,
состояние больного, кожи и слизистых, пульс, АД, ЦВД, диурез, Ht,
ВЭБ и КЩС;
— при гипергидратации ввести волемические препараты (противопоказаны при СЛН и анурии – ввести небольшие дозы (1-1,5 л) низкомолекулярных растворов и сердечные гликозиды);
— создать гемодилюцию - управляемое разбавление крови до уровня
Ht 33-37% (до 7-8 л/сут);
— для усиления эффекта - антигистаминные препараты, антиферменты, 200 мл 1% CaCl2;
— если у больного за первый час (при выполнении этапов) выделился
1 л мочи, то в следующий час перелить 1 л жидкости; до 2 л/ч –2 л
81
раствора и т.д. до 8-10 – больным старше 50 лет и до 18-20 л – молодым пациентам;
— если после инфузии получено 100 мл мочи, а ЦВД нарастает – интенсивность лечения уменьшить.
2)введение диуретиков и осмотически активных препаратов:
— при нормальном ЦВД, отсутствии сердечно-легочной декомпенсации и сохранном диурезе в течение 20 мин струйно или частыми каплями внутривенно ввести осмодиуретики: 10-20%
раствор маннитола или 30% раствор мочевины из расчета 1-2 г/кг
массы тела больного. В последующем, под контролем ЦВД, продолжить введение маннитола со скоростью 300 мл/ч, мочевины – первые
4 ч – до 100 мл/ч, далее – 50 мл/ч (мочевины в крови должно быть не
более 8,8 ммоль/л). Одновременно или независимо от осмодиуретиков, ввести 40-60 мг лазикса; в конце переливания общего объема
жидкости ввести дополнительно 2 мл. 1% раствора лазикса;
— при СЛН, анурии осмодиуретики противопоказаны – ввести салуретики (лазикс 40-80 мг/сут);
— если повторное введение лазикса не приводит к выраженному усилению диуреза (до 100 мл/ч), при повышении ЦВД – под контролем
назначить спазмолитические средства, ганглиоблокаторы, добавить
в/в введение эуфиллина (10-20 мл 2,4% раствора с 40% раствором
глюкозы), увеличить дозу лазикса (до 500 мг/сут).
3) коррекция электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния на основании анализа клинико-лабораторных показателей;
82
4) нормализация ОЦК: заместительная инфузионно-трансфузионная
терапия; вводят 1-1,5 л белковых препаратов согласно результатам
расчетов по лабораторным показателям больного.
83
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная литература
1. Евтихов Р.М., Журавлев В.А., Шулутко А.М. и соавт. Острая
абдоминальная хирургическая патология (избранное) – изд-во МИК,
2000. – 456 с.
2. Савельев В.С. и соавт. Руководство по неотложной хирургии
органов брюшной полости – Триада, 2006. – 640 с.
3. Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия/под ред. Ю.М. Лопухина – М.:
ГЭОТАР-МЕД., 2002. – Т.2. – 592 с.
Дополнительная литература
1. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: Практическое руководство под редакцией В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда – М.: Литтерра, 2006. – 168с.
2. Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., Громов М.И. и соавт. Использование плазмафереза при остром деструктивном панкреатите: пособие
для врачей – СПб.: Санкт-Петербургский государственный НИИ скорой помощи им. И.И Джанелидзе, 2009 – 21с.
3. Бойко В.В., Криворучко И.А., Шевченко Р.С. и соавт. Острый панкреатит: патофизиология и лечение. – Харьков: Торнадо,
2002. – 288 с.
4. Гульман М.И., Винник Ю.С., Миллер С.В. и соавт. Атлас
дренирования в хирургии. – Красноярск, 2004. – 76 с.
5. Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии: учебное пособие для врачей-хирургов под редакцией Емельянова С.И. – Москва: МИА, 2004. – 213 с.
84
6. Кукош М.В., Петров М.С. Острый деструктивный панкреатит. –
Н. Новгород – 2007 – 121 с.
7. Панов В.П., Синенченко Г.И., Толстой А.Д. Гнойнонекротический панкреатит и парапанкреатит – Элби: СПб, 2005 –
64с.
8. Саенко В.Ф., Десятерик В.И., Перцева Т.А., Шаповалюк В.В.
Сепсис и полиорганная недостаточность – Кривой Рог: минерал,
2005. – 466 с.
85
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
103
Размер файла
1 495 Кб
Теги
хирургическое, панкреатит, тактика, 2012г, остров
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа