close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

23.Журнал. вариант Статья ДМП-МС 28.05.2012г

код для вставкиСкачать
Медицинский журнал Узбекистана
№4, 2012
JAMIYAT SALOMATLIGI SAQLASH
ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАННЕИЕ
____________________________________________________________________
________________________________________________________________
З.А.Гиясов, Л.А.Ким
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СЛУЧАЯХ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТИ
Главное бюро судебно-медицинской экспертизы
Z.A.Giyzsov, L.A.Kim. Forensic-medical aspects of improper medical care in cases of maternal
death.
The purpose of work is to analyze the defects of medical care in cases of maternal death.
The materials of commission’s medical expertise conducted in the forensic medical institutions in
connection with the maternal death during 2007-2011 have been studied and analyzed. Total number of such expertise carried out in various regions of the country within that period is 38. It should
be mentioned, however, that since 2007 the number of such cases has been considerably decreasing.
It is fixed that the main cause of deaths was an obstetric hemorrhage. Inadequate obstetriciangynecologist’s medical care has a definite value in the occurrence of maternal mortality. The most
of treatment’s defects were committed by obstetricians of district and city hospitals. More than half
of the shortcomings were conditioned by subjective reasons, mostly by insufficient qualification
and skills of doctors. The importance of examination of the corps at the maternal death has been notified. A comprehensive analysis of materials of commission’s forensic medical expertise will serve
the working out the efficient and effective measures of prophylactic of improper medical care of
pregnant women and reduction of maternal mortality, respectively.
Будучи стратегической целью государства, здоровье населения является
одним из важных условий национальной безопасности, поддержания здорового
трудового потенциала страны [7] . Охрана здоровья матери и детей всегда была
приоритетом в политике государства. Тем более, что Декларация тысячелетия,
принятая на Всемирном саммите в 2000 г, определила как важные из семи Целей развития тысячелетия - сокращение детской смертности и улучшение материнского здоровья [1]. В решении данных задач определенное участие принимает и судебно-медицинская служба страны. Так, наряду с основной своей задачей - производство различных видов экспертизы по требованию органов дознания, следствия и суда, судебно-медицинские учреждения должны осуществлять мероприятия, направленные на повышение качества медицинской помощи
населению [3].
43
Медицинский журнал Узбекистана
№4, 2012
Цель работы - анализ дефектов медицинской помощи (ДМП) в случаях
материнской смерти (МС).
Материал и методы
Изучены материалы комиссионных судебно-медицинских экспертиз
(КСМЭ), проведенных в судебно-медицинских учреждениях в связи с МС, в
период 2007-2011гг. Всего за указанный период проведено в различных регионах страны 38 КСМЭ по поводу ненадлежащего оказания медицинской помощи
в случаях МС, из них 55% в 2007 году. В последние годы их число значительно
сократилось.
При производстве КСМЭ в каждом случае экспертной комиссией изучались данные медицинских документов – карта наблюдения беременной, история родов, история развития новорожденного, амбулаторная карта, протокола
патологоанатомического вскрытия трупа и заключений экспертизы трупа, материалы ведомственных (внутри- и внеучрежденческих) проверок, протоколы
клинико-анатомических конференций и др.
Все КСМЭ проводились с участием опытных специалистов клиницистов
в качестве членов экспертной комиссии. Оценка каждого случая сводилась к
выявлению и установлению сущности недостатков оказания медицинской помощи, причин и степени их влияния на наступление неблагоприятного исхода.
При анализе использовалась модификация классификации ДМП, предложенной
Ю.И. Соседко [3]. При этом в ряде случаев действительно возникают трудности, вызванные ретроспективным характером оценки состояния здоровья, правильности и полноты диагноза, правильности лечения, лишь на основании данных медицинских документов [2].
Результаты исследования и обсуждение
При анализе выявлена следующая структура непосредственных причин
МС: акушерское кровотечение (21 случай), в том числе гипо- и атоническое
(13), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (3), разрыв матки (3), акушерские травмы (2); эклампсия (4); сепсис (2); тромбоэмболия легочной артерии (2); состояния, связанные с нарушением эктопической
(трубная и др.) беременности (1); осложнения после прерывания беременности
до 28 нед (3); геморрагический инфаркт кишечника и другие причины (5).
Таким образом, ведущей причиной МС являются акушерские кровотечения. В 71% случаев причины МС относятся к управляемым (кровотечения, сепсис, эклампсия). В развитых странах среди причин МС преобладают тромбоэмболии, экстрагенитальные заболевания и осложнения наркоза, т.е. трудно
поддающиеся регуляции [8].
Медицинский журнал Узбекистана
№4, 2012
Приводим пример.
Беременная А., 20 лет, со сроком беременности 36-37 нед, поступила в стационар с
начавшейся родовой деятельностью. Родила живого ребенка, ранний послеродовой период
без осложнений. Однако, спустя 4 дня внезапно ухудшилось состояние, развилась картина
сердечно-сосудистой недостаточности. Заподозрена тромбоэмболия ствола легочной артерии. При патологоанатомическим исследовании трупа установлена кардиомиопатия.
В данном наблюдении имели место: нераспознанное важное сопутствующее заболевание и недостатки диспансерного наблюдения.
Структура причин МС имела определенные особенности в разрезе регионов. Так, в Кашкадарьинской области преобладали управляемые причины
смерти: в 6 случаях из 9 – гипо-, атоническое кровотечение. В Хорезмской
области все случаи МС были обусловлены экстрагенитальными заболеваниями. В Ферганской области в 2 случаях из 3 имела место смерть от тромбоэмболии легочной артерии.
По данным экспертных комиссий, в процессе производства КСМЭ верифицировавших сущность выявленных ДМП, причины и место их допущения, а
также их значимость в наступлении исхода, выявлено 43 ДМП (в 5 случаях допущено по несколько ДМП), в том числе нераспознанное основное заболевание
(14), нераспознанное осложнение основного заболевания (2), нераспознанное
важное сопутствующее заболевание (2), поздняя диагностика основного, сопутствующего заболеваний и др.(7), поздняя госпитализация (23), дефекты хирургического лечения (7), ошибки при назначении и проведении медицинских
процедур (2), нерациональное ведение родов (14), прочие дефекты в лечении
(9), недостатки диспансерного наблюдения (16), другие (2).
Среди случаев ДМП более 70% составляют дефекты лечения, среди которых ведущими являются поздняя госпитализация, прочие дефекты лечения (недостаточное восполнение кровопотери препаратами крови, недостаточная инфузионная терапия – по количеству, качеству), нерациональное ведение родов.
Среди дефектов диагностики доминируют нераспознанное основное заболевание, поздняя диагностика.
Приводим пример.
Пациентка П., 20 лет, обратилась в приемное отделение районной больницы с жалобами на внезапные боли внизу живота, общую слабость. Осмотрена акушерамигинекологами, констатировано снижение АД – 80/50, 70/50. Вызван на консультацию терапевт, диагностировавший нейроциркуляторную дистонию. Произведено внутривенное вливание раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, кофеином, и женщина отпущена домой.
Через 12 часов женщина умерла дома. Произведена судебно-медицинская экспертиза трупа,
Медицинский журнал Узбекистана
№4, 2012
установлено нарушение трубной беременности, наличие в брюшной полости около 2 л свободной крови. В данном наблюдении не распознано основное заболевание.
Наиболее часто ДМП допускались акушерами-гинекологами центральных районных (48,8%) и городских (11,6%) больниц.
Для правовой оценки профессиональных правонарушений медицинских
работников важно установить причину ДМП, решить вопросы о причинной
связи их с наступлением смерти, степень влияния на исход. По материалам
КСМЭ не было выявлено ни одного случая, в котором ДМП послужили бы основной причиной смерти. Во всех проанализированных случаях ДМП оказали
существенное влияние на наступление неблагоприятного исхода, как способствующие факторы, утяжелявшие состояние беременных, рожениц и родильниц.
Согласно анализу, 55,8% допущенных ДМП обусловлено субъективными
причинами, из них 66% составляет недостаточная профессиональная подготовка врача. По нашим данным недостаточная квалификация акушеровгинекологов наиболее часто проявлялась нерациональным ведением родов, недостатками хирургического лечения, а также ошибками в диагностике – нераспознанное основное заболевание.
В 7 случаях имели место ДМП, возникшие в связи с недостатками в организации лечебно-диагностического процесса в медицинских учреждениях
(отсутствие преемственности между врачам, поздняя организация консультации другими специалистами и др.).
В 4 случаях из 7 недостатки диспансерного наблюдения также обусловлены упущениями в организации лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи (отсутствие должного контроля за качеством диспансеризации).
В 8 из 10 случаев поздней госпитализации безусловно летальный исход
наступил из-за позднего обращения женщин за медицинской помощью.
По нашим данным, в 14 (36,8%) случаях МС произведено - патологоанатомическое исследование трупа, в 8 (21,0%) – судебно-медицинская экспертиза
трупа. Не проводилось исследование трупов 16 (42,1%) женщин, из них 11
умерших в 2007 г. Несмотря на снижение фактов несоблюдения действующих
нормативных актов, согласно которым должно проводиться обязательное исследование трупа в случае наступления МС как в стационаре, так и на дому,
нарушения этого требования руководителями медицинских учреждений продолжают иметь место.
Отсутствие результатов исследования трупа в случае МС создает трудности при оценке профессиональной деятельности медицинского работника, как в
Медицинский журнал Узбекистана
№4, 2012
ходе ведомственной служебной проверки, так и при производстве КСМЭ. Невозможно разработать эффективные меры по снижению материнской смертности без достоверной верификации их причин. Некоторые исследователи [4]
предлагаю проводить судебно-медицинскую экспертизу трупа во всех случаях
МС. По-нашему мнению, во всех случаях МС должно проводиться исследование трупа, но в зависимости от особенностей случая либо патологоанатомическое либо судебно-медицинское. Исследователи также отмечают сложность
выявления факта ненадлежащего оказания медицинской помощи конкретным
медицинским работником в связи с преобладанием в последнее время коллективных технологий оказания медицинской помощи. Тем более, что зачастую
ненадлежащее оказание медицинской помощи обусловлено не одной, а несколькими причинами как субъективного, так и организационного и объективного характера [5].
При сопоставлении результатов КСМЭ и данных ведомственной служебной проверки установлено, что они не всегда совпадают по сущности установленных недостатков медицинской помощи. Как правило, при ведомственном
расследовании не раскрываются такие вопросы, как причины ненадлежащего
оказания медицинской помощи, характер причинной связи, степень влияния
ДМП на исход. Соответственно без раскрытия данных аспектов нельзя признать результаты подобных проверок действенными, эффективными.
Следует отметить, что в практике судебно-медицинских учреждений
страны до настоящего времени не было ни одного случая КСМЭ по гражданским искам к медицинским учреждениям в связи с МС, хотя в других странах
существует практика рассмотрения подобных исков в гражданском судопроизводстве, и число их в последние годы неуклонно растет. Следует быть готовыми к возможности решения претензий таким способом, тем более, лицо, привлеченное к ответственности (административной, уголовной) за профессиональные правонарушения, не освобождается от гражданско-правовой ответственности - возмещения материального и морального ущерба [6].
Выводы
1. Ненадлежащее оказание медицинской помощи акушерамигинекологами имеет определенное значение в возникновении материнской
смертности.
2. По материалам КСМЭ наиболее часто при оказании медицинской помощи беременным допускались дефекты лечения в центральных районных и
городских больницах, в основном связанные с причинами субъективного характера.
Медицинский журнал Узбекистана
№4, 2012
3. Комплексный анализ материалов КСМЭ позволит разработать эффективные, действенные меры профилактики ненадлежащего оказания медицинской помощи беременным и соответственно снизить материнскую смертность.
Литература
1.
Асадов Д.А., Сафаева К.С., Менликулов П.Р., Ходжаева Н.Д. Цели развития
тысячелетия: национальные приоритеты в здравоохранении Узбекистана. Мед. журн. Узбекистана. 2006; 3: 8-14. 2. Беляев Л.В., Ноздряков К.В. Алгоритм проведения комиссионных
судебно-медицинских
экспертиз
по
медицинским
документам
в
акушерскогинекологической практике. Судебно-медицинская экспертиза. 2007; 1: 18-21. 3. Гиясов З.А.
Экспертная оценка случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи. Мед.журн Узбекистана. 2007; 5: 29-31. 4. Гончаренко Д.В., Дмитриева О.А. Судебно-медицинский аспект
проблемы материнской смертности. Судебно-медицинская экспертиза. 2008; 6: 17-19. 5.
Ерофеев С.В., Новоселов В.П. Неблагоприятный исход медицинской помощи: изучение проблемы в судебно-медицинской практике. Судебно-медицинская экспертиза. 2008; 1: 35-38. 6.
Пашинян Г.А., Ившин И.И., Попова Т.Г. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском
судопроизводстве. Судебно-медицинская экспертиза. 2008; 2: 31-33. 7. Саидова Г.К., Асадов
Д.А., Сафаева К.С. Основные направления современного этапа реформ в здравоохранении
Узбекистана. Мед. журн Узбекистана. 2007; 3: 2-8. 8.Серов В.Н. Профилактика материнской
смертности. Рус мед журн. 2008; 1. Мать и дитя. Акушерство и гинекология.
http://www.rmj.ru/articles_5764.htm
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
14
Размер файла
266 Кб
Теги
журнал, вариант, дмп, статья, 2012г
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа