close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

10300.Оказание офтальмологической помощи пациентам находящимся в условиях реанимационных отделений

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
КОЧЕРГИН
Александр Сергеевич
Оказание офтальмологической помощи пациентам, находящимся
в условиях реанимационных отделений
14.01.07 - глазные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2016
Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГБОУ ДПО “Российская
медицинская академия последипломного образования” Минздрава России
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, академик РАН
Мошетова Лариса Константиновна
Официальные оппоненты:
- Шишкин Михаил Михайлович – доктор медицинских наук, профессор,
ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова»
Минздрава России, заведующий отделением офтальмологии
- Степанов Анатолий Викторович - доктор медицинских наук, профессор,
ФБГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им.
Гельмгольца» Минздрава России, главный научный сотрудник
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научноисследовательский институт глазных болезней»
Защита состоится « 19 » апреля 2016 в 10.00ч. на заседании
диссертационного совета Д 208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская
академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125993,
г.Москва, ул.Баррикадная, д. 2/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО
Минздрава России по адресу: 125445, г.Москва, ул.Беломорская, д.19 и на сайте:
http://www.rmapo.ru
Автореферат разослан «
»
2016 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Яценко Олег Юрьевич
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы и степень ее разработки
Глазная патология у пациентов отделений реанимации и интенсивной
терапии (ОРИТ) многопрофильных стационаров является одним из наименее
освещенных разделов отечественной и зарубежной офтальмологии.
В настоящее время в отечественной литературе нет достоверных данных о
количестве
больных
реанимационных
отделений,
нуждающихся
в
офтальмологической помощи, характере патологии, и тактики ведения пациентов,
находящихся на курсе интенсивной терапии. Отсутствие единого протокола по
диагностике и лечению сочетанных механических травм головы, глаз и других
органов в условиях отделений реанимации обуславливает значимость данного
исследования.
Условно, патологию органа зрения у пациентов реанимационных отделений
можно классифицировать по двум категориям: повреждения глаз в результате
различных тяжелых сочетанных черепно-мозговых травм и патологические
изменения
органа
зрения,
возникающие
непосредственно
в
отделениях
реанимации и интенсивной терапии на фоне тяжести общего состояния и
проводимой при этом терапии.
Спецификой работы офтальмолога в отделениях реанимации и интенсивной
терапии является отсутствие точного анамнеза, жалоб, контакта с больным и
недостаточность диагностического и хирургического оснащения, используемого в
обычных офтальмологических отделениях. Пациенты реанимационных отделений
в силу объективных обстоятельств зачастую остаются без должного контроля
офтальмологов, сотрудников реанимационных отделений, что может приводить к
значительной утрате зрительных функций, вплоть до полной потери зрения и
глаза, как органа.
Причиной
повреждений,
имеющих
сочетанный
характер,
становятся
тяжелыесочетанные травмы, полученные в чрезвычайных, бытовых или
3
криминальных ситуациях. Исход травмы зависит не только от тяжести
повреждения, но и от своевременности и качества оказанной помощи.
Осложнения, возникающие при проведении курса интенсивной терапии,
зачастую, являются причиной недостаточной квалификации медицинского
персонала в области офтальмологии. Отсутствие подробных рекомендаций по
профилактике и ведению пациентов этой группы часто приводят к тяжелым
осложнениям: эрозивным изменениям, кератитам и язвам роговицы, которые
могут заканчиваться ее перфорацией и развитием эндофтальмита.
По данным зарубежных авторов, общий процент глазных осложнений во
время
пребывания
в
реанимационном
отделении
или
в
раннем
послереанимационном периоде составляет примерно от 20 до 42% и связан, в
основном, с неправильным выбором методов профилактики офтальмологических
осложнений [Dawson, D. (2005), Imanaka H (1997), Suresh P(2000)]. При
адекватном терапевтическом курсе процент осложненных состояний у таких
пациентов значительно снижается. В некоторых зарубежных странах было
организовано Общество контроля координирования и мониторинга интенсивной
терапии (ICCMU), которое создало перечень рекомендаций по ведению
реанимационных пациентов для сестёр и врачей.
В нашей стране такой
статистики и организации нет. Необходимость создания подобного пособия и для
российской практики также обусловлена высокой частотой офтальмологических
осложнений после курса интенсивной терапии в условиях реанимационных
отделений.
В связи с малой освещенностью этой темы в отечественной литературе,
определение основных видов осложнений интенсивной терапии, тактики их
предупреждения - важное направление в развитии отечественной офтальмологии.
Цель работы
Оптимизировать диагностику и тактику лечения офтальмопатологии у
пациентов, находящихся на лечении в условиях отделений реанимации и
интенсивной терапии.
4
Задачи исследования
1. Определить
характер
повреждений
органа
зрения
у
пациентов,
находящихся в отделениях реанимации с сочетанными травмами головы, глаз и
других органов.
2. Выявить патологические офтальмологические симптомы, развивающиеся
у пациентов, находящихся в условиях реанимационных отделений, определить
частоту и причины возникновения.
3. Определить информативность методов диагностики в комплексном
исследовании пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии.
4. Оптимизировать схему местного консервативного и хирургического
лечения пациентов реанимационных отделений с сочетанной травмой головы и
глаз, а также офтальмопатологией, развивающейся в условиях стационара.
5. Выявить виды микроорганизмов конъюнктивальной полости, а также их
антибактериальную чувствительность, у пациентов с сочетанной механической
травмой глаза и заболеваниями переднего отрезка органа зрения, находящихся в
условиях реанимационных отделений.
6. Дать практические рекомендации для ведения больных с различной
глазной патологией в условиях реанимационных отделений.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1) Установлено,
что
объем
и
локализацию
офтальмологических
повреждений у пациентов ОРИТ с сочетанными механическими травмами
возможно определить только в результате комплексного инструментального
исследования, включающего ультразвуковую эхографию, КТ, МРТ и доступные
методы
офтальмологического
исследования
(тонометрия,
биомикроскопия,
офтальмоскопия), что дает возможность разработать тактику ведения, а также
организацию профилактики осложнений и реабилитации больных данной
категории.
5
2) Доказано, что у пациентов ОРИТ на фоне курса интенсивной терапии
возникают офтальмологические осложнения как со стороны переднего (ксероз,
кератит, язва, перфорация роговицы), так и заднего отрезка глаза (тромбоз вен,
окклюзия артерии сетчатки, нейропатия, гемофтальм, кровоизлияние в сетчатку),
что обуславливает проведение превентивной и симптоматической терапии.
3) Определено, что большое количество инфекционных осложнений в
отделениях
реанимации
требует
включения
в
стандарты
обследования
бактериологическое исследование конъюнктивальной полости у пациентов ОРИТ,
что дает возможность определить вид возбудителя инфекции, подобрать
этиотропное лечение и тем самым улучшить результат и сократить сроки терапии.
Научная новизна работы:
1.
Выявлен комплекс повреждений после механических травм органа зрения у
пациентов с сочетанными травмами головы, глаз и других органов и установлены
виды офтальмологических осложнений, развивающихся у пациентов в отделениях
реанимации.
2.
Впервые больным отделений реанимации с сочетанными травмами глаз и
головы проведена комплексная инструментальная диагностика повреждений и
доказана информативность каждого исследования. У пациентов с изменениями
заднего
отдела
глаза
для
оценки
динамики
заболевания
проводилась
отделений
проведено
фоторегистрация изменений глазного дна.
3.
Впервые
пациентам
реанимационных
бактериологическое исследование конъюнктивальной полости для определения
патогенной микрофлоры и назначения местной этиотропной терапии.
4.
Впервые для профилактики осложнений на здоровых глазах у пациентов
реанимационных отделений использован препарат слезозаместительной группы
Катионорм (Santen) и доказано его благоприятное действие.
Теоретическая и практическая значимость
Пациентам с сочетанными травмами головы и органа зрения для определения
точной
локализации
и
объема
повреждения
6
необходима
комплексная
диагностика,
включающая
стандартное
офтальмологическое
обследование,
компьютерную томографию и/или магнитно-резонансную томографию, а также
ультразвуковую эхографию.
Бактериологическое исследование конъюнктивы у пациентов ОРИТ дает
возможность определить патогенную микрофлору и подобрать местную терапию,
и, тем самым, сократить риск развития инфекционных осложнений.
В схему лечения последствий механических травм глаза, независимо от
степени
повреждения,
необходимо
включать
антибактериальные,
кортикостероидные препараты и НПВС. В обязательную схему лечения
пациентов реанимационных отделений должны быть включены репаративные
препараты для профилактики осложнений (кератиты, язвы) на здоровых глазах.
Назначение терапии должно сопровождаться информационной работой со
средним медицинским персоналом и врачами реанимационных отделений для
обязательного соблюдения назначений офтальмолога.
Даны практические рекомендации по ведению данной категории больных.
Предложенная схема лечения может быть использована во всех отделениях
реанимации пациентам, нуждающимся в офтальмологической помощи.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности проведенных результатов исследования определяется
достаточным
и
репрезентативным
объемом
выборок
исследования
и
обследованных пациентов с использованием современных инструментальных
методов исследования.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях
кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России (Москва, 20122015
гг.),
XII
Всероссийской
школе
офтальмолога
(Снегири,
2013),
международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург,
2014), XIV Всероссийской школе офтальмолога (Снегири, 2015), Х съезде
офтальмологов России (Москва, 2015)
7
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 4 – в
журналах, рецензируемых ВАК. Издано 2 учебно-методических пособия.
Внедрение результатов исследования
Результаты
исследования
внедрены
в
практику
работы
отделений
реанимации ГКБ №67 имени Л.А.Ворохобова, ГКБ №1 имени Н.И.Пирогова, ГКБ
№36 имени Ф.И.Иноземцева, больницы имени С.П.Боткина, НИИ скорой помощи
имени Н.В.Склифосовского.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 142 станицах машинописного текста, состоит из
введения,
6
глав, содержащих
обзор
литературы, материал
и
методы
исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов,
практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит
18 таблиц, 22 фотографии и рисунков и 9 диаграмм. Список литературы включает
213 источников, в том числе 98 - отечественных и 115 зарубежных.
Диссертация выполнена на базе отделений реанимации и интенсивной
терапии городской клинической больницы №67 им. Л.А.Ворохобова, а также
городской клинической больницы №36 имени Ф.И.Иноземцева, городской
клинической больницы им. С.П.Боткина, городской клинической больницы №1,
НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
В соответствии с формулой специальности 14.01.07 - «Глазные болезни
(медицинские
науки)»,
охватывающей
болезни,
врожденную,
посттравматическую и прочую патологию глаза, зрительного нерва, орбиты, век и
слезных органов, разрабатывающей методы их диагностики, лечения и
профилактики, а также методы коррекции оптики глаза с помощью оптических
средств (очки, контактные линзы), хирургических и энергетических воздействий
(диатермия, ультразвук, лазеры), диссертационная работа является прикладным
8
исследованием патологических изменений органа зрения у всех категорий
пациентов
реанимационных
отделений,
разрабатывающим
методологию
повышения эффективности диагностических методов для разработки этиотропной
терапии у больных данной категории и соответствует области исследования
«Разработка новых и усовершенствование известных методов обследования
органа зрения и его придатков, методов диагностики различных заболеваний» и
«Разработка методов профилактики заболеваний глаза и его придатков».
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Работа основана на результатах обследования и лечения 150 пациентов,
находящихся на момент первичного и дальнейших осмотров в отделениях
реанимации городских больниц с сочетанными травмами головы, глаз и других
органов и офтальмологическими осложнениями с 2013 по 2015 годы.
Анализ собственного исследования и лечения пациентов:
Все больные, в зависимости от вида патологии органа зрения были
разделены на две группы:
1-я группа - пациенты отделений реанимации с сочетанными повреждениями
головы, глаз и других органов;
Все пациенты с механическими травмами головы, глаз и других органов (50
человек – 53 глаза) были разделены на две подгруппы, в зависимости от вида
повреждения органа зрения: больные с контузиями (36 человек – 39 глаз) и
открытыми ранениями (14 человек – 14 глаз). Наиболее многочисленную группу
составили пациенты в возрасте от 31 до 50 лет - 60,0% (38,7 ±2.5 лет).
Распределение пациентов по виду травматизма представлено в диаграмме
№1.
2-я группа – больные, находящиеся на лечении в ОРИТ с впервые
выявленной офтальмологической патологией.
Пациенты 2-й группы были разделены на 2 подгруппы:
9
2a подгруппа – 65 пациентов (130 глаз) - больные с патологией переднего
отрезка глаза, возникшей в момент пребывания в ОРИТ.
2b подгруппа – 35 пациента (37 глаз) – больные с патологией стекловидного
тела и заднего отрезка глаза.
Сроки пребывания в отделениях реанимации до момента выявления
офтальмологической патологии составляли от 3 до 16 дней (7.2±0.73 суток). В
бессознательном состоянии пребывали только больные 2a группы, остальные же
были контактны, в связи с чем осматривались в день предъявления жалоб.
В связи с бессознательным состоянием, невозможностью транспортировки в
офтальмологические отделения, а также трудностью
специализированной
диагностики, пациентам проводились возможные методы исследования и
регистрации:
биомикроскопия
офтальмоскопия,
переднего
фоторегистрация
отрезка
глазного
дна
глаза,
(по
тонометрия,
возможности),
ультразвуковая эхография по показаниям, тест Ширмера, проба Норна, КТ, МРТ.
Статистическая обработка результатов исследования выполнена автором
самостоятельно на персональном компьютере с использованием приложения
Microsoft Excel 2013 и статистической программы Statistica 6.1 («StatSoft», США).
Проведен расчет среднего арифметического значения (М), стандартного
отклонения
от
среднего
арифметического
( ),
минимальных
(min)
и
максимальных (max) значений, размаха вариации (Rv). Для оценки достоверности
полученных результатов использовался t- критерий Стьюдента. Различия между
выборками считались достоверными при p<0,05. Степень зависимости изучаемых
показателей от её направленности определяли с помощью корреляционного
анализа
с
использованием
коэффициента
непараметрической
корреляции
Спирмана (rs). Статистическая значимость коэффициента считалась достоверной
при prs<0,05.
10
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Исследования пациентов с сочетанными травмами головы, глаз и
других органов
В ходе исследования были установлены клинические симптомы, характерные
для контузионных повреждений сочетанных травм головы и глаза.
Таблица № 1.
Клиническая симптоматика контузионных повреждений
Симптом
Абсолютное
%
количество
Субконъюнктивальное кровоизлияние
38
97.43
Гематома век
34
87.17
Берлиновское помутнение сетчатки
15
38.5
Тотальный гемофтальм
13
33.3
Суб- и интраретинальное кровоизлияние
12
30.8
Эрозия роговицы
11
28.2
Сублюксация хрусталика
10
25.6
Офтальмогипертензия
9
23.0
Субтотальный гемофтальм
7
17.9
Повреждения радужки
7
17.9
Гифема (тотальная)
7 (5)
17.9 (12.8)
Полный отрыв век
2
5.1
Разрыв слезных канальцев
2
5.1
Разрыв хориоидеи
2
5.1
Разрушение глазного яблока
1
2.6
Экспульсивное кровотечение
1
2.6
Травматический анофтальм
1
2.6
Исходя из симптоматики, ставился диагноз повреждения по классификации
Б.Л.Поляка. Контузий легкой степени тяжести нами установлено не было.
11
Контузия средней тяжести диагностирована у 12 пациентов (30.77%), тяжелая
контузия - 24(68.57%), особо тяжелая – в двух случаях (7.69%).
У всех пациентов 1b группы при обследовании был отмечен контузионный
компонент травмы (гематомы век, повреждения головы, лицевого скелета), т.е.
установлен комбинированный характер повреждения.
В 4 глазах (28,6%) было выявлено прободное ранения роговицы, в 6 случаях
(42,8%) – корнео-склеральное и в 4 (28,6%) - склеральное ранение.
Симптомы открытых повреждений были представлены следующим образом:
Таблица №2.
Клиническая симптоматика прободных ранений
Симптом
Абсолютное
%
количество
Субконъюнктивальное кровоизлияние
11
78.57
Уменьшение объема передней камеры
10
71.43
Гематома век
9
64.28
Эрозия роговицы
6
42.86
Гифема
6
42.86
Корнеосклеральное ранение
6
42.86
Повреждения радужки
6
42.86
Гемофтальм
5
35.71
Внутриглазное инородное тело
5
35.71
Рана склеры
4
28.57
Рана роговицы
4
28.57
Цилиохориоидальная отслойка
4
28.57
Травматическая катаракта
2
14.28
Отслойка сетчатки
1
7.14
Эндофтальмит
1
7.14
12
Анализ прободных ранений у пациентов с сочетанными травмами головы,
глаза и других органов позволил выделить ряд симптомов, характерных как для
открытых травм, так и для контузий: гематома век, субконъюнктивальное
кровоизлияние, эрозия роговицы, гифема, повреждения радужки, гемофтальм.
При сопоставлении клинических симптомов у всех пациентов 1-й группы было
выявлено, что у 78,9% больных ранения носили комбинированный характер. В
связи с этим, подобные травмы у данной категории пациентов следует
расценивать как комбинированные.
Оценка эффективности инструментальных методов исследования
Ультразвуковая эхография глазного яблока в ОРИТ применялась нами
впервые у 32 пациентов (32 глаза). С ее помощью нам достоверно удавалось
диагностировать объем гемофтальма (12 случаев из 12), отсутствие отслойки
сетчатки (31 случай из 32), а также в некоторых случаях наличие ВГИТ (2 глаза).
Достоверность ультразвукового метода исследования составила. Несмотря на это,
отрицательными сторонами этого исследования явились контактный метод
исследования, что может усугублять тяжесть травм, низкая разрешающая
способность аппарата и, как следствие совмещение тени ВГИТ с внутренними
оболочками глаза, а также невозможность полноценной визуализации зоны
цилиарного
тела
и
связочного
аппарата
хрусталика.
Информативность
ультразвуковой диагностики при сочетанных травмах головы, глаз и других
органов достигала 91,8%. В связи с этим, изолированное применение этого метода
было недостаточно информативно.
Спиральная компьютерная томография выполнялась всем пациентам 1-й
группы (50 пациентов). По результатам этого исследования ВГИТ были
диагностированы во всех случаях. Преимуществом этого метода явилось
пространственное моделирование органа зрения, определение точной зоны
нахождения ВГИТ, а также оценки костных структур органа зрения. Также,
благодаря использованию КТ, нам удалось достоверно судить о разрывах и
дефектах оболочек заднего полюса (4 случая), а также о наличии дислокации
13
хрусталика (7 случая). Однако использование КТ не позволяет определять
наличие отслойки сетчатки или других изменений менее 0,4 мм. Несмотря на это,
в нашем случае информативность компьютерной томографии была 82,7%.
Магнитно-резонансная томография в диагностике сочетанных травм головы
и глаза являлась немаловажным методом исследования и проводилась в
отдельных случаях 13 пациентам. С ее помощью нам удалось оценить все отделы
зрительного анализатора и прилегающих мягких тканей, состояние сосудов
орбиты (при контрастировании) и глаза, подтвердить целостность склеры при
подозрении на субконъюнктивальный разрыв. Однако, применение МРТ в
случаях свежих травм у бессознательных пациентов может быть опасно. Этот вид
исследования
нельзя
применять
больным
с
наличием
металлическим
конструкций, магнитных инородных тел, искусственными водителями ритма и
прочими имплантами. Также МРТ диагностика костных структур и переломов не
проводится, в связи с чем применение КТ более оправдано. Информативность
этого метода в исследовании этих больных достигала 85,6%, однако показания к
его использованию были сильно ограничены.
Таким образом, ни один из диагностических методов не дает полной
характеристики травматического состояния, вследствие чего, инструментальные
методы диагностики в случаях тяжелых сочетанных травм головы, глаза и других
органов необходимо
применять
комплексно. Только
при
использовании
нескольких совместных методов исследования у таких пациентов можно добиться
100% информативности.
Исследование пациентов с патологией, развивающейся в условиях
реанимационных отделений
Вторую
основную
группу
составили
100
пациентов
(167
глаз)
с
офтальмологической патологией, возникшей во время курса интенсивной терапии
в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Выявление патологии органа зрения происходило на момент первичного или
текущего (при активных жалобах больных) осмотров. Первичная консультация
14
таких пациентов производилась от 3 до 16 суток (7.2±0.73) с момента
поступления.
В зависимости от локализации нарушений, все больные были разделены на 2
подгруппы:
2а подгруппа – больные с изменениями переднего отрезка глаза – 65
пациентов (130 глаз).
2b подгруппа – пациенты с патологией стекловидного тела и заднего отрезка
органа зрения – 35 больных (37 глаз).
Ввиду тяжести общего состояния, у всех больных 2а подгруппы был
диагностирован лагофтальм от 2 до 6 мм. При отсутствии сопутствующих
офтальмологических
заболеваний
(58
глаз
–
44,61%)
такое
состояние
купировалось путем фиксации век в сомкнутом состоянии с помощью пластыря.
У пациентов с хемозом конъюнктивы (72 глаз – 55,38%) данный вид помощи
оказывался неоправданным по причине невозможности сведения век. Этим
пациентам был назначен курс слезозаместительной терапии, включающей
применение препарата Катионорм (Santen).
Катионорм выбран нами в связи с равномерным распределением по всей
поверхности глаза и способностью замещать все 3 слоя слезной жидкости.
Согласно проведенным тестам Ширмера и пробам Норна у пациентов ОРИТ с
лагофтальмом на фоне лечения и без него, было установлено положительное
влияние Катионорма на больных с экспозицией роговицы и конъюнктивы.
Уровень функции слезопродукции и времени разрыва слезной пленки у
больных с лагофтальмом на фоне слезозаместительной терапии был идентичен
значениям этих показателей у пациентов без экспозиции переднего отрезка глаза
и находился в допустимых пределах (тест Ширмера - до 10 мм/5 мин, проба
Норна – 11.6±1.9 сек). Результаты применения препарата Катионорм приведены
на рисунках №1 и №2. Таким образом, применение Катионорма было наиболее
оправданным для больных ОРИТ, которым выполнить фиксацию век в сомкнутом
состоянии было невозможно.
15
Тест Ширмера
16
14
12
10
8
6
4
2
0
День 1
День 2
День 3
День 4
День 5
День 6
День 7
День 8
День 9
День 10
Без лагофтальма
С лагофтальмом без терапии
С лагофтальмом (использоваине Катионорма)
Рисунок №1
Проба Норна
Рисунок №2
Впервые выявленный поверхностный кератит был диагностирован в 38
случаях. Экспозиционный кератит всегда локализовался в нижней половине
роговицы (в зоне неполного смыкания век) и диагностировался у пациентов с
16
длительностью пребывания в стационаре 5,1±0,63 суток. Всем этим пациентам
был
назначен
курс
корнеопротекторной
и
репаративной
терапии.
При
интенсивной консервативной терапии всем пациентам удалось предотвратить
прогрессирование симптомов уже развившегося экспозиционного кератита, а
также появление новых случаев этого заболевания.
Язва роговицы, диагностированная у 8 пациентов, также являлась исходом
экспозиции роговицы и во всех случаях локализовалась в нижней половине. Язвы
роговицы развивались в среднем на 7,5±1,5 сутки. Всем пациентам с
установленным диагнозом язвы роговицы применялось хирургическое лечение
(пластика конъюнктивы по Кунту, в 5 случаях - наложение биопокрытия).
Перфорация роговицы была выявлена у 3 пациентов и сопровождалась
выпадением внутренних оболочек глаза и развитием гнойного процесса. Во всех
диагностированных случаях прободения роговицы была выполнена эвисцерация
поврежденного глазного яблока.
Анализируя патологию переднего отдела глаза у больных, находящихся на
курсе интенсивной терапии в отделениях ОРИТ, было установлено, что все
встреченные случаи являлись результатом отсутствия офтальмологического
лечения, а также контроля глазного статуса, как сотрудниками этих отделений,
так и офтальмологом.
При диагностике патологии заднего отрезка глаза у больных 2b подгруппы,
гемофтальм был выявлен у 17 пациентов. Всем пациентам со свежим
кровоизлиянием
в
стекловидное
проводился
курс
ангиопротекторной
и
гемостатической терапии на протяжении 5 дней. В последующем, больным с
тотальным гемофтальмом был назначен курс ферментной терапии (Гемаза
5000МЕ).
Тромбоз ЦВС был выявлен у 6 больных и, по всей видимости, был связан с
увеличением вязкости крови (МНО ≤0.4, АЧТВ ≤25 секунд). Всем пациентам был
назначен курс антиагрегантной, антикоагулянтной и противоотечной терапии. По
данным дальнейшей оптической когерентной томографии сетчатки больным
17
рекомендовано проведение курса интравитреального введения ингибиторов
ангиогенеза, флюоресцентной ангиографии, а
также, по необходимости,
лазеркоагуляции сетчатки.
При выявлении симптомов передней ишемической нейропатии (n=2),
пациентам была назначена антиагрегантная, кортикостероидная, противоотечная
терапия.
Всем
пациентам
были
назначены
внутривенные
инъекции
антиагрегантов (Пентоксифиллин 0.2% - 100мл 3 раза в день), парабульбарные
инъекции антикоагулянтов в сочетании со стероидами (Гепарин 750 Ед,
Дексаметазон 0.5мл – 2 раза в день), а также диуретики (Диакарб по 0.25 мг 1 раз
в 3 дня). Несмотря на проводимое лечение, зрение у этих 2-х пациентов в период
наблюдения в ОРИТ восстановлено не было.
У 2-х других пациентов на фоне резкого снижения зрения выявлялись
симптомы окклюзии центральной артерии сетчатки. Этим больным была
назначена диуретическая, сосудоукрепляющая, кортикостероидная терапия.
У
8
пациентов
были
диагностированы
суб-
и
интраретинальные
кровоизлияния различной локализации и площади. Фоновой патологией были:
декомпенсация сахарного диабета, ОНМК по геморрагическому типу, пневмония,
хроническая полиорганная недостаточность. Всем пациентам с первого дня
проводился курс ферментативной терапии.
На фоне проводимой терапии у пациентов с ретинальными кровоизлияниями
различной локализации отмечена положительная динамика, заключающаяся в
рассасывании кровоизлияний, повышении РОЗ. Однако, у пациентов с
кровоизлияниями в макулярной зоне РОЗ не изменилась и была связана с
оказанием токсического эффекта продуктами распада крови.
Таким образом, патология заднего отрезка глаза у больных ОРИТ связана с
тяжестью основного заболевания, носит тяжелый характер и, в отдельных
случаях, эффект от терапии таких состояний отсутствует.
18
Бактериологическое исследование пациентов реанимационных отделений.
Бактериологическое исследование конъюнктивальной полости проводилосьвсем
пациентам 1-й группы, а также больным 2а подгруппы
с повреждениями
роговицы различной тяжести на обоих глазах.
Подробная информация о видах выявленной микрофлоры представлена в
таблице №3 и №4.
Таблица №3.
Результаты первичного бактериологического исследования
пациентов 2 группы
Вид микроорганизма
Кол-во пациентов
Staphylococcus aureus
21 (45.65%)
Staphylococcus epidermidis
19 (41.30%)
Corynebacterium jeikeium
22 (47.82%)
Escherichia coli
10 (21.74%)
Streptococcus pneumoniae
10 (21.74%)
Streptococcus pyogenes*
3 (6.52%)
Pseudomonas aeruginosa*
2 (4.34%)
Таблица №4
Результат бактериологического исследования пациентов с
повреждениями роговицы
Вид микроорганизма
Количество глаз
Staphylococcus aureus
24 (48.0%)
Staphylococcus epidermidis
23 (46.0%)
Staphylococcus hominis
13 (26.0%)
19
Enterococcus faecalis
2 (4.0%)
Corynebacter spp
2 (4.0%)
Escherichia coli
5 (10.0%)
Klebsiella pneumoniae
2 (4.0%)
Proteus vulgaris
1 (2.0%)
Raoutella ornytolytica
2 (4.0%)
Наиболее часто встречаемым микроорганизмом у больных 1-й группы
явились St.aureus и St.epidermidis. Патогенные микроорганизмы (St.pyogenes,
Ps.aeruginosa) были диагностированы исключительно с колониями St.aureus. По
результатам антибиотикограмм всех пациентов установлено, что наибольшую
активность в отношении выделенной флоры проявляет в порядке убывания:
Левофлоксацин – Ванкомицин – Моксифлоксацин – Азитромицин – Амоксиклав
– Офлоксацин – Тобрамицин – Ампициллин – Амикацин – Цефотаксим –
Кларитромицин.
После курса консервативной антибактериальной терапии в течение 10 дней
пациентам
было
проведено
конъюнктивальной
полости.
повторное
На
фоне
бактериологическое
проводимой
исследование
терапии
отмечена
положительная динамика: регрессия роста колоний, выявленных при первичной
диагностике и отсутствие новых штаммов микроорганизмов.
При бактериологическом исследовании пациентов 2а подгруппы, было
выявлено в основном, наличие условно-патогенной микрофлоры, отличной от
микроорганизмов пациентов с сочетанными травмами головы и глаз. Также
характерно увеличение количества колоний бактерий на пораженном глазу. У
пациентов с язвами роговицы на пораженном глазу высеивались сразу несколько
видов
колоний,
Proteusvulgaris,
наряду
с
St.aureus
Klebsiellapneumoniae,
и
St.epidermidis
Corynebacterspp,
были
обнаружены
Escherichiacoli.
У
пациентов с прободением роговицы отличительной чертой стал рост колоний
Enterococcus faecalis, а также наличие метициллин-резистентного штамма
St.aureus.
20
Разработка тактики этиотропного лечения.
При лечении сочетанных травм глаза всем больным 1-й группы нами была
назначена схема консервативной терапии, включающая: пара- и ретробульбарные
инъекции Дипроспана 1.0 мл 1 раз в 7 дней № 3, инстилляции Неванака 0.1%
глазные капли 3 раза в день – 1 месяц, Офтаквикс 0.5% глазные капли 3 раза в
день – 10 дней, Корнерегель 3-5 раз в день на весь курс лечения в ОРИТ.
При лечении впервые выявленного лагофтальма более 2 мм в качестве
основного лечения пациентов ОРИТ назначались инстилляции Катионорма 5 раз в
день на всё время пребывания в бессознательном состоянии.
При
выявлении
(экспозиционных
септических
кератитов)
и
асептических
применялась
схема
дефектов
лечения,
роговицы
включающая
инстиляции капель Офтаквикс 0.5% 3 раза в день – 10 дней, Баларпан – 4 раза в
день на весь период бессознательного состояния, а также Вита-пос – 4 раза в день
с той же продолжительностью.
По результатам нашего исследования установлено, что адекватная терапия
больных, находящихся на курсе интенсивной терапии в ОРИТ, способна
предотвращать развитие патологических изменений со стороны роговицы. Также,
большое
значение
имеет
соблюдение
назначений
врача-офтальмолога
сотрудниками ОРИТ, в том числе средним медицинским персоналом.
ВЫВОДЫ
1. Доказано, что офтальмологическая симптоматика открытых и закрытых
механических травмах глаза при сочетанных повреждениях головы, глаз и других
органов у пациентов реанимационных отделений в 78.9% случаев носит
комбинированный характер.
2. Установлено, что у пациентов, находящихся на лечении в отделениях
реанимации и интенсивной терапии, наиболее частым офтальмологическим
осложнением является патология переднего отрезка глаза, возникающая на фоне
развития лагофтальма (77.84%) и хемоза конъюнктивы (43.11%). Основными
симптомами поражений являются: ксероз (36.46%), кератит (22.75%), язва
21
роговицы (4.79%), перфорация роговицы (1.79%). Патология заднего отрезка
глаза у больных реанимационных отделений возникает на фоне общего тяжелого
состояния и встречается в 16.16% случаев.
3. Выявлено,
что
эффективность
лучевых
методов
исследования
в
диагностике сочетанных травм головы и глаза достаточна высока: при УЗИ она
составляет 91.8%, КТ – 82.7%, МРТ – 85.6%. Однако получение полных
объективных данных об объеме и локализации травматических повреждений
возможно
при
использовании
офтальмологические
комплексной
(биомикроскопия,
диагностики,
офтальмометрия,
включающую
тонометрия)
и
инструментальные методы исследования.
4. Установлено, что у больных реанимационных отделений с различными
травмами органа зрения и с офтальмологическими осложнениями, возникшими на
фоне общего лечения в отделениях интенсивной терапии, требуется раннее
применение
местной
патогенетической
терапии,
включающей
антибактериальные, кортикостероидные, нестероидные противовоспалительные и
репаративные препараты, а также профилактическое лечение всех категорий
пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, для предупреждения
развития патологии переднего отрезка глаза.
5. Высокий процент пациентов с офтальмологической симптоматикой и ее
комбинированный
характер
у
всех
категорий
больных
реанимационных
отделений обосновывает целесообразность проведения бактериологического
исследования конъюнктивальной полости с целью дальнейшего подбора
профилактического
и
этиотропного
лечения
и
уменьшения
возможных
офтальмологических осложнений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При обследовании пациентов с сочетанными механическими травмами
головы, глаз и других органов, рекомендуется использовать комплексную
диагностику,
включающую
необходимые
исследования
(биомикроскопию,
офтальмологические
офтальмоскопию,
22
тонометрию),
методы
а
также
инструментальные
методы
исследования:
ультразвуковую
эхографию,
компьютерную или магнитно-резонансную томографию
2.
Пациентам с проникающими ранениями глаза необходимо провести
хирургическую обработку (первичную или отсроченную) в день первичного
осмотра
для предупреждения септических осложнений и
внутриглазной
инфекции.
3.
Всем пациентам ОРИТ с сочетанными травмами глаза для выявления
патогенной
микрофлоры
бактериальных
конъюнктивы
осложнений
и
необходимо
уменьшения
провести
риска
развития
бактериологическое
исследование конъюнктивальной полости
4.
В комплекс медикаментозной терапии больных ОРИТ с сочетанными
травмами должны быть включены антибактериальные, глюкокортикостероидные,
нестероидные
противовоспалительные
лекарственные
средства
и
корнеопротекторы.
5.
Всем пациентам ОРИТ показано превентивное лечение, включающее
слезозаместительные препараты, глазные гели для предупреждения роговичных
осложнений.
6.
При
диагностике
осложнений
заднего
отрезка
глаза
назначается
симптоматическая терапия и динамическое наблюдение офтальмолога за
пациентом.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Мошетова Л.К., Кочергин С.А., Кочергин А.С. Офтальмопатология пациентов отделений
реанимации и интенсивной терапии // XII Всероссийская школа офтальмологов: Сб.науч.
тр. – Москва, 2013. - С.148 - 150
2. Мошетова
Л.К.,
Кочергин
С.А.,
Кочергин
А.С.
Результаты
наблюдения
офтальмологических осложнений у пациентов реанимационных отделений // XIII
Всероссийская школа офтальмологов: Сб.науч. тр. – Москва, 2014. - С.250 - 251
23
3. Кочергин А.С. Офтальмологические осложнения курса интенсивной терапии //
V
конференция молодых учёных РМАПО: актуальные вопросы фундаментальной и
клинической медицины: Сб.науч. тр. – Москва, 2014. – С.126 - 129
4. Мошетова Л.К., Кочергин С.А., Кочергин А.С. Офтальмопатология у пациентов
реанимационных отделений // Вестник Российской военно-медицинской академии
«Актуальные
вопросы
клиники,
диагностики
и
лечения
больных
в
многопрофильном лечебном учреждений» - 2014. Санкт-Петербург. С.330-331
5. Воробьева И.В., Михалева Л.Г., Кочергин А.С. Результаты диагностики и лечения
больных с диабетической ретинопатией и возрастной макулярной дегенерацией при
сахарном диабете 2 типа // Офтальмология. – 2014 - том 11 - №3. С. 20-26.
6. Кочергин С.А., Кочергин А.С. Применение слезозаместительной терапии в
профилактике офтальмологических осложнений у пациентов реанимационных
отделений // Офтальмология – 2015 - том 12 - №2 - С.48-52
7. Мошетова Л.К., Кочергин С.А., Кочергин А.С.
// Офтальмология – 2015 - том 12 - №1 - С.90-95
8. Мошетова Л.К., Кочергин С.А., Кочергин А.С.
Ведение пациентов с сочетанными
механическими травмами глаз в условиях реанимационных отделений: учебнометодическое пособие. – М.: ГБОУ ДПО РМАПО. – 2015. – 27 с. (ISBN 978-5-7249-23187)
9. Мошетова Л.К., Кочергин С.А., Кошевая О.П., Кочергин А.С. Профилактика и лечение
офтальмологической патологии в условиях реанимационных отделений: учебнометодическое пособие. – М.: ГБОУ ДПО РМАПО. – 2015. – 20 с. (ISBN 978-5-7249-23194).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ВГИТ – внутриглазное инородное тело
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
РОЗ – ретинальная острота зрения
ДЗН – диск зрительного нерва
24
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
26
Размер файла
393 Кб
Теги
офтальмологической, условия, отделения, оказания, пациента, помощь, 10300, находящимся, реанимационная
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа