close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Проблемы лечения хронического послеоперационного остеомиелита конечностей в условиях гнойно-септического отделения многопрофильного стационара и пути их решения

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Семак Мария Владимировна
ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА КОНЕЧНОСТЕЙ В
УСЛОВИЯХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2015
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном
образовательном учреждении высшего профессионального образования
«Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства
Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Бубнова Наталья Алексеевна
Официальные оппоненты:
Гринев Михаил Васильевич - доктор медицинских наук, профессор.
Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научноисследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе», главный
научный сотрудник отделения колопроктологии.
Линник Станислав Антонович - доктор медицинских наук, профессор.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Северо-Западный государственный
медицинский
университет
им.
И.И.Мечникова»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры травматологии,
ортопедии и военно-полевой хирургии.
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный
педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Защита диссертации состоится « »
2015 года в
часов на
заседании диссертационного совета
Д212.232.60
на базе СанктПетербургского государственного университета по адресу: 199106, СанктПетербург, В.О., 21 линия, д.8а, Медицинский факультет, актовый зал.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького
и на сайте Санкт-Петербургского государственного университета (199034,
Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9; http//spbu.ru)
Автореферат разослан «___»__________________2015 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
А.Н. Напалков
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Проблема послеоперационного остеомиелита является на сегодняшний
день крайне актуальной. Так, по данным С.А. Линника, если в 60е годы ХХ
века доля послеоперационного остеомиелита среди всех форм остеомиелита
составляла 5-15%, то в 2010г она увеличилась до 30-40%. [Линник
С.А.,2010]. Рост травматизма,а также популярность оперативного лечения
таких больных, привели к росту послеоперационных осложнений, одним из
которых является послеоперационный остеомиелит [Буачидзе О.Ш., 1988;
Воронков Д.В., 1990; Гудушаури О.Н. и др., 1968; Дерябин П.Н., 1988;
Илизаров Г.А., 1987; Кузин М.Н. и др., 1990; Маят В.С и др., 1969; Мишалав
В.Г. и др., 1987; Никитин Г.Д. и др., 2000; Стручков В.И., 1975; Mader J. et
al., 1999; Nelson J. et al., 1991; Procop A. et al., 2002]. В структуре
осложнений после оперативного лечения травматологических пациентов от
10 до 61% занимает именно это заболевание [Амирасланов Ю.А. и др., 2008;
Вельшер Л.З. и др., 2002; Вернигора И.П. 1988; Стаматин С.И. и др., 1983;
Тогаев Т.Р. и др., 2004; Ueng S. et al., 1996; Wang Z. et al., 1982].
Социальная значимость проблемы вытекает из того, что данным
заболеванием часто страдает работоспособная часть населения. Многие
пациенты в дальнейшем становятся инвалидами [Амирасланов Ю.А. и др.,
2008;Арьев Т.Я. и др., 1951; Батаков Е.А. и др., 2006; Гюльназарова С.В.,
1987; Канорский И.Д., 1983; Останин А.А., 1999; Попкиров С., 1977].
За последние годы резко возросла резистентность всех основных
возбудителей заболевания к большинству антибактериальных препаратов
[Азаматов Р.Ш., 1984; Алексеев Д.Г и др., 2004; Бялик И.Ф., 1981]. В
особенности, существенно увеличился процент устойчивости к антибиотикам
золотистого стафилококка. Так, по данным A.Dekhnich et al. (2009)
резистентность микроорганизма в России к гентамицину за пять лет выросла
с 30,6% до 52,3%, к ципрофлоксацину – с 13% до 54%. В Санкт-Петербурге
количества специализированных коек для таких больных не хватает, и
большинство из них получают лечение в гнойно-септических отделениях
многопрофильных больниц города. Так как хирургия остеомиелита это еще и
пластическая восстановительная хирургия, после радикальной обработки
гнойного очага должна осуществляться пластический этап операции. В
обычных
гнойно-септических
отделениях,
как
правило,
технически
невозможно выполнять такие оперативные вмешательства.
Для лечения пациентов с различными хирургически инфекциями, в том
числе и с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей,
давно и успешно применяется лимфотропная антибактериальная терапия
[Волкова Е.С., 2002; Выренков Ю.Е., 1996; Дедов А.В., 1999; Джумбаев С.У.
и др., 1991; Ефимова О.Ю., 2006; Левин Ю.М., 1987, 2001; Лончакова И.Ю. и
др., 2007; Паршин Д.С., 2002; Петров С.В., 1995; Бубнова Н.А. и др., 2002;
Семенов А.Ю. и др., 2006; Чилингиров Р.Х., 1992]. Этот простой и
эффективный метод не требует каких-либо дорогостоящей аппаратуры, а его
методика является весьма доступной. Однако, традиционно использовались с
этой целью лишь несколько антибиотиков, к которым в настоящее время у
большинства возбудителей выявлена высокая резистентность [Алексеев Д.Г.
и др., 2004.Баймагамбетов Ш.Н. и др., 2006; Бидненко С.И. и др., 2002;
Булычева Н.П., 1980; Бялик И.Ф., 1981; Гайко Г.В. и др., 2004; Гнетнев А.М.
и др., 1989; Гостищев В.К., 1999; Косинец А.Н. и др., 2002; Яковлев С., 2001;
Dekhnich A. et al., 2009; Lazzarini L. et al.. 2005]. Действие современных
антибиотиков на лимфатическую систему, а также эффективность их
лимфотропного введения таким больным в настоящий момент не изучены.
Цель исследования: улучшение непосредственных и отдаленных
результатов
лечения
послеоперационного
пациентов
остеомиелита
с
нижних
обострением
конечностей
хронического
в
условиях
гнойного-септического отделения многопрофильного стационара, путем
применения лимфотропной антибактериальной терапии с временным
фармакологическим блоком современными остеотропными антибиотиками.
Задачи исследования:
1 Оценить отдаленные результаты лечения пациентов с хроническим
послеоперационным остеомиелитом конечностей в условиях гнойносептического отделения многопрофильного стационара;
2 Изучить бактериальный спектр раневого отделяемого у таких
пациентов, а также чувствительность возбудителей к основным
антибактериальным препаратам, используемым для лечения данного
заболевания.
3 Оценить влияние современных остеотропных
антибиотиков на
сократительную активность лимфатических сосудов;
4 Оценить результаты проведения лимфотропной антибактериальной
терапии пациентам с хроническим послеоперационным остеомиелитом
конечностей
защищенными
антибактериальными
препаратами,
вызывающими временный фармакологический блок лимфотока.
Научная новизна работы:
Впервые была произведена оценка отдаленных результатов лечения
хронического
послеоперационного
остеомиелита
в
условиях
гнойно-
септического отделения многопрофильного стационара. Было доказано, что
лечение
таких
больных
в
подобных
учреждениях
является
малоэффективным. В ходе исследования был произведен анализ причин
таких результатов, и их связь с отсутствием условий для радикального
оперативного лечения таких пациентов, показана необходимость увеличения
числа специализированных отделений для таких больных.
При оценке результатов микробиологического анализа у пациентов с
хроническим послеоперационным остеомиелитом была выявлена высокая
резистентность
основных
возбудителей
традиционно
используемых
заболевания,
антибиотиков,
а
к
большинству
также
доказана
целесообразность применения ампицилин / сульбактама, цефоперазон/
сульбактама и тиенама при лечении таких больных. Впервые было проведено
исследование влияния этих препаратов на сократительную активность
лимфатического сосуда и вены крысы. Было доказано, что данные препараты
подавляют моторику данных сосудов, что позволяет использовать их для
проведения
лимфотропной
антибактериальной
терапии
с
временным
фармакологическим блоком, в том числе и у пациентов с хроническим
послеоперационным остеомиелитом конечностей. В дальнейшем было
показано преимущество данного способа введения этих антибиотиков над
традиционным методом введения.
Практическая значимость работы:
Результатом
исследования
стала
обоснованная
методика
лимфотропной антибактериальной терапии для пациентов с хроническим
послеоперационным остеомиелитом конечностей, проводившаяся с учетом
влияния вводимого препарата на сократительную активность лимфатических
и венозных сосудов. Это позволило не только добиться лучшего результата
лечения таких больных в условиях неспециализированного отделения, но и
минимизировать осложнения данного способа введения антибиотика.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.
Больным
конечностей
с
хроническим
показана
послеоперационным
лимфотропная
остеомиелитом
антибактериальная
терапия
с
временным фармакологическим блоком, что позволяет ускорить наступление
ремиссии и снизить процент рецидивов.
2.
Перед лимфотропным введением любого антибиотика целесообразно
определить его влияние на моторику лимфатических и венозных сосудов.
3.
Для проведения лимфотропной антибактериальной терапии данным
пациентам,
целесообразно
использовать
современные
остеотропные
антибиотики, чувствительность к которым у основных возбудителей
заболевания остается высокой.
Личный вклад автора в проведенные исследования:
Автором выполнен тщательный анализ 183 историй болезни пациентов.
Изучены клинические данные, проведено обследование и лечение, совместно
с
сотрудниками
гнойно-септического
отделения
больницы
Святого
Великомученика Георгия, 55 пациентов, собрана информация об отдаленных
результатах лечения данных больных.
Проведен статистический анализ
полученных данных. Под руководством д.м.н. проф. Борисовой Р.П., автором
выполнена серия опытов на крысах с целью оценки влияния современных
антибиотиков на сократительную активность лимфатических и венозных
сосудов. Под руководством д.м.н. проф. Колосовской Е.Н., выполнен анализ
структуры возбудителей заболевания, высеянных из раневого отделяемого
проспективной
и
ретроспективной
групп
пациентов,
оценена
чувствительность данных микроорганизмов к различным антибактериальным
препаратам.
Реализация и внедрение результатов исследования:
Полученные результаты клинических исследований используются в
учебном процессе кафедры общей хирургии медицинского факультета
СПбГУ и кафедры общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Разработанные в результате исследования методы лечения больных с
хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей используются
в
гнойно-септическом
отделении
Городской
больницы
Святого
Великомученика Георгия и в Городской Елизаветинской больнице.
Апробация работы:
Основные положения и результаты исследования обсуждены на
заседании Ученого совета медицинского факультета СПбГУ (2009, 2012).
Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической
конференции «Проблемы хирургии в современной России» (С.-Петербург
2007), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (С.Петербург,
конференции
2010),
Пятнадцатой
молодых
Всероссийской
исследователей
медико-биологической
«Фундаментальная
наука
и
клиническая медицина» (С.-Петербург, 2012), 24м международном съезде
лимфологов (Рим, 2013).
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том
числе 3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной
комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 134 страницах и состоит из введения, обзора
литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов,
представленных
в
3-х
главах,
заключения,
выводов,
практических
рекомендаций и списка литературы, содержащего 210 источников (из них
177
отечественных и 33 иностранных авторов). Диссертация содержит 28
таблиц и 22 рисунка.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Первая часть работы основана на результатах анализа 183 историй
болезни
ретроспективной
послеоперационным
группы
остеомиелитом
пациентов
конечностей,
с
хроническим
находившихся
стационарном лечение в гнойно-септическом отделении
на
Городской
Больницы Святого Великомученика Георгия с 2000г. по 2009г. Вторая часть
представляла собой экспериментальное исследование
на белых крысах,
проведенное на кафедре нормальной физиологии Санкт-Петербургского
Северо-Западного
Государственного Медицинского Университета имени
И.И. Мечникова под руководством проф. Р.П. Борисовой. Третья часть
работы основана на результатах комплексного обследования и лечения 55
больных с хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей.
Обследование и лечение пациентов осуществлялось в гнойно-септическом
отделении Городской Больницы Святого Великомученика Георгия с 2009г.
по 2012г.
Данные
о
ретроспективной
группе
пациентов
заносились
в
индивидуальную регистрационную карту, разработанную автором, а затем
подвергались анализу. Оценка отдаленных результатов лечения пациентов
ретроспективной группы осуществлялась путем телефонного опроса с
помощью анкеты, разработанной автором.
Экспериментальное
исследование
на
крысах
проводилось
для
исследования влияния современных антибактериальных препаратов на
сократительную активность участка портальной вены белой крысы и
переднего брыжеечного лимфатического сосуда белой крысы.
Объект
фиксировался
в
камере
с
термостатированным проточным раствором Кребса (t =
7.3).
Регистрация
использованием
сократительной
активности
оксигенированным
37,1 – 37,2 C0, pH
осуществлялась
механоэлектрического преобразователя
с
и самописца.
Тестируемый препарат вводился в камеру при сохранении стабильной
температуры и скорости протока. В качестве препарата использовались
ампициллин/сульбактам, разведенный в растворе Кребса в концентрации 0,5
мкг/мл, 50мг/мл и 200 мг/мл; цефоперазон/сульбактам в концентрации
16мкг/мл, 200мг/мл и 400 мг/мл; имипенем/целастатин в концентрации 4
мкг/мл, 50мг/мл и 200мг/мл.
Далее, для каждого воздействия антибиотика фиксировались среднее
значение амплитуды и частоты фазных колебаний объекта, а затем,
высчитывалась интенсивность функционирования системы (ИФС) по
следующей формуле: ИФС = ν × Аср,
где ν – частота фазных колебаний объекта в минуту; Аср – средняя
амплитуда фазных колебаний объекта.
По изменению ИФС делались выводы об изменении сократительной
активности объектов. При этом снижение показателя по сравнению с
исходным уровнем
говорило о подавление сократительной активности
сосуда, а повышение указывало на обратное. Всего было произведено по 45
воздействий на 15 изолированных отрезков лимфатических и 15 венозных
сосудов
крысы.
Перед
воздействием
антибиотика,
оценивалась
сократительная активность объекта при отмывании его чистым раствором
Кребса. Вычисленная при этом интенсивность функционирования системы
(ИФС) принималась за 100%.
Во время третьего этапа исследования было обследовано 55 больных с
хроническим послеоперационным остеомиелитом конечностей в остром
периоде заболевания: 25 больных вошли в основную группу и 30 составили
группу контроля.
Таблица 1
Клиническая характеристика исследуемых групп пациентов
Показатель
№
1
Возраст
2
Пол:
3
4
Контрольная
группа
n=30
45,2±11,9
Основная
группа
n=25
44,8±11,5
p
0,09
М
22 (73,3%)
19 (76%)
Ж
8 (26,7%)
6 (24%)
Локализация процесса:
Бедренная кость
19 (63,3%)
17 (68%)
Большеберцовая кость
9 (30%)
7 (28%)
Сочетанная патология
2 (6,7%)
1 (4%)
(большеберцовая +
малоберцовая кость)
Срок давности заболевания:
До 6 месяцев
11 (36,7%)
10 (40%)
От 6 месяцев – до 1 года
4 (13,3%)
3 (12%)
От 1 года до 2 лет
6 (20%)
4 (16%)
Более 2 лет
9 (30%)
8 (32%)
Таким образом, пациенты контрольной и опытной групп
0,96
0,38
0,608
были
однородны по полу, возрасту, локализации процесса и сроку давности
заболевания(p>0,05). У всех пациентов в анамнезе имелись оперативные
вмешательства, в последствие осложнившиеся данным заболеванием.
Таблица 2
№
1
2
3
Оперативные вмешательства, осложнившиеся остеомиелитом у
обследованных пациентов.
Оперативное
Контрольная
Опытная
вмешательство
группа
группа
р
n=30
n=25
Экстрамедуллярный
17 (57%)
15 (60%)
0,708
МОС
Интрамедуллярный
4 (13%)
3 (12%)
0,82
МОС
Внеочаговый
9 (30%)
7 (28%)
0,68
остеосинтез
В исследование включались пациенты, госпитализированные по
поводу обострения
хронического
послеоперационного
остеомиелита
конечностей. При этом, среди больных были как пациенты с впервые
выявленным заболеванием, так и пациенты с рецидивами остеомиелита.
Критериями невключения в исследование были: наличие у пациента
гнойного процесса (либо риск его развития) в мягких тканях в области
первого межпальцевого промежутка пораженной конечности; пациенты,
имеющие
хроническую
лимфатическую
недостаточность
пораженной
конечности 2 и более стадии; пациенты, имеющие хроническую венозную
недостаточность пораженной конечности 4 и выше стадии по CEAP;
пациенты, употребляющие наркотические препараты; пациенты, имеющие в
анамнезе аллергические реакции на антибиотики исследуемых групп либо
новокаин.
Методы обследования и критерии эффективности лечения в обеих
группах
были
одинаковы.
Пациенты
основной
группы
получали
лимфотропную антибактериальную терапию. Пациенты контрольной группы
получали курс антибактериальной терапии стандартным способом. В
остальном, методы лечения были одинаковы в обеих группах.
При поступлении, у всех пациентов отмечались лихорадка до 39°С,
классические признаки местного воспаления в области локализации процесса
–гиперемия, местный отек, болезненность при пальпации, локальная
гипертермия. У всех больных отмечался болевой синдром различной
степени.
В качестве антибактериальной терапии все пациенты контрольной
группы получали ампициллин/сульбактам или цефоперазон/сульбактам,
которые
вводились
внутримышечно
в
стандартной
терапевтической
дозировке. При выявлении устойчивости возбудителя к одному из
антибиотиков производилась его смена на второй (у двух пациентов,
получавших ампициллин/сульбактам на четвертые сутки антибактериальной
терапии, после получения результатов посева, была выполнена смена
антибиотика на цефоперазон/сульбактам).
Пациенты опытной группы
получали те же препараты лимфотропным путем
по описанной ниже
методике.
Лимфотропная антибактериальная терапия осуществлялась по
следующей методике. Инъекционную иглу вводили в первый межпальцевой
промежуток. Инфузия осуществлялась с помощью инфузомата. Стандартная
доза антибиотика разводилась в 5 мл 0,25% раствора новокаина. Раствор
антибиотика вводился в течение часа. Инфузии проводились один раз в
сутки, всего осуществлялось от 5 до 7 инфузий. В случае выявления
устойчивости возбудителя к используемому антибиотику, производилась
смена его на второй препарат. Было принято решение не использовать в
клинической части исследования антибиотик тиенам в виду его дороговизны
и недоступности для многих стационаров периферии.
Эффективность лечения пациентов опытной и контрольной группы
оценивались
по
(интоксикационный
динамике
синдром,
клинической
болевой
картины
синдром,
заболевания
местные
признаки
воспаления), лабораторных данных. Непосредственные результаты лечения
оценивались у пациентов обеих групп на десятый день наблюдения.
Методика клинической оценки эффективности лечения
Ежедневно, пациентов обеих групп просили оценить свое самочувствие
по 10 бальной шкале. В дальнейшем, каждый день высчитывался средний
балл для каждой группы.
Интоксикационный синдром оценивался в первую очередь по
динамике температуры тела пациентов. Данные шифровались с помощью
бальной системы. 0 баллов – t <37,0°C; 1 балл – t от 37,0 до 37,9°C; 2 балла – t
от 38,0 до 38,9°C; 3 балла – t >38,9°C. Далее вычислялся средний балл для
каждой группы с первого по десятый день наблюдения. Также оценивались
лабораторные показатели интоксикации.
Болевой синдром в обеих группах больных оценивался с помощью
ежедневного опроса пациентов. При этом больному предлагалось оценить
интенсивность испытываемой боли в баллах от 0 (боль отсутствует) до 10
(нестерпимая боль). Далее также высчитывался средний балл для каждой
группы пациентов, и оценивалась динамика болевого синдрома для каждой
группы с первого по десятый день наблюдения.
Клиническая оценка местных признаков воспаления проведена у
всех 55 пациентов. Показатели (отек, локальная гипертермия, эритема,
болезненность при пальпации, наличие и объем гнойного отделяемого,
наличие инфильтрации) оценивались ежедневно. Динамика признаков также
оценивалась с помощью бальной системы. Критерии выставления баллов
были следующими: ярко выраженный признак – 3 балла, умеренно
выраженный признак – 2 балла, слабо выраженный признак – 1 балл, полное
отсутствие признака – 0 баллов. Показатель динамики каждого признака
рассчитывался как среднее арифметическое этого признака. Оценка общей
динамики рассчитывалась как среднее арифметическое суммы баллов всех
признаков.
Лабораторные методики оценки включали в себя оценку динамики
показателей клинического анализа крови, а также интегральные критерии
интоксикации (ЛИИ, ГПИ). Все показатели оценивались в день 1 и день 10.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В основе анализа возможных причин возникновения остеомиелита
у
пациентов
была
классификация
причин
послеоперационного
остеомиелита, приведенная Г.Д. Никитиным с соавторами (2000г). 73
пациента (39,9%) имели одну или несколько явных соматических причин
возникновения заболевания (сахарный диабет,
атеросклероз сосудов
нижних конечностей, инъекционная наркомания, хронический алкоголизм).
Остальные пациенты не имели явных эндогенных причин для развития
заболевания. При этом у 9 человек (4,9%) можно предположить наличие
тактических причин возникновения послеоперационного остеомиелита. В
анамнезе у этих пациентов имелись явные ошибки в тактике оперативного
лечения,
все
эти
пациенты
были
оперированы
в
различных
ЦРБ
Ленинградской, Новгородской и Псковской областей. У 53 пациентов (29%),
не имеющих значимых сопутствующих заболеваний в анамнезе, отмечалось
нагноение раны в раннем послеоперационном периоде. Данное явление, с
учетом
отсутствия
эндогенных
причин,
может
свидетельствовать
о
возможных санитарно-эпидемических причинах, приведших в дальнейшем к
возникновению
послеоперационного
остеомиелита.
У
остальных
48
пациентов не удалось установить предполагаемую причину развития
заболевания.
Учитывая
отсутствие
у
данных
больных
значимой
сопутствующей патологии, можно лишь с большой вероятностью говорить о
ее экзогенном характере.
Характеристика микробного спектра раневого отделяемого у
пациентов. У 50,7% всех пациентов, Staphylococcus aureus высеивался в
качестве моновозбудителя, значительно реже (14,5% пациентов) в виде
ассоциаций с грамотрицательными штаммами микроорганизмов. На долю
метициллинрезистентных штаммов приходилось 11,1% (12) от общего числа
штаммов возбудителя. Оценка спектра резистентности популяции S. Aureus
показала крайне высокую устойчивость возбудителя к большинству
антибиотиков, за исключением ванкомицина (0%) и ампицилин/сульбактама
( 9,8%). Другие виды стафилококка (эпидермальный и сапрофитный)
высеивались исключительно в качестве моновозбудителя в 9.6%. У 7,4%
пациентов в отделяемом из ран обнаруживался Str. Pyogenes. При этом
микроорганизм был чувствителен практически ко всем антибиотикам, за
исключением гентамицина (40,6% резистентности) и линкомицина (14,3%
резистентности).
У
11%
пациентов
высеивалась
изолированная
грамотрицательная флора, чаще других обнаруживалась Escherichia Coli.
При этом была выявлена 100% резистентность к
полусинтетическим
пенициллинам, 69,5% резистентность к цефалоспоринам III-IV поколения, за
исключением
цефоперазон/сульбактама (8,6%), 34,5% к фторхинолонам,
67,2% к аминогликозидам. Также, в качестве моноинфекции у пациентов
обнаруживались Enterococcus Faecalis (3,9%), у 2,7% пациентов в посевах
выявлялись анаэробы. У 14,5% пациентов в отделяемом из ран выявлялись
ассоциации золотистого стафилококка
грамотрицательной
флоры.
Четко
с различными представителями
прослеживалась
тенденция
к
возникновению всевозможных ассоциаций у пациентов с более длительным
анамнезом заболевания, а особенно у больных с большим количеством
госпитализаций в гнойно-септические отделения.
Анализ лечения ретроспективной группы пациентов.
47 пациентов (25,5%) получали консервативное лечение. Как правило,
это были больные со свищевой формой остеомиелита. Остальные были
оперированы в том или ином объеме (таблица 3).
Таблица 3
Вид оперативного вмешательства
Число наблюдений, абс. (%)
Вскрытие, дренирование остеофлегмоны.
91(66,9)
Некросеквестрэктомия.
14(10,3)
Демонтаж наружных фиксирующих
7(5,2)
устройств
Удаление внутренних металлоконструкций
а) полное
12(8,8)
б) неполное
9(6,6)
Ампутация сегмента конечности
3(2,2)
Всего оперативных вмешательств
136(100)
В списке оперативных вмешательств полностью отсутствовали
операции
восстановительного
характера
–
всевозможные
пластики,
устранение ложного сустава и.т.д. Эти результаты обусловлены отсутствием
технических
возможностей выполнять в гнойно-септическом отделении
такого рода вмешательства.
Была
произведена
оценка
отдаленных
результатов
лечения
пациентов в сроки от двух до десяти лет. Всего, из 183 пациентов удалось
оценить отдаленные результаты лечения 114 пациентов (62,3%). Частота
рецидивов составила 58,7% (67человек).
Таблица 4
Частота и сроки наступления рецидива заболевания, в
зависимости от объема лечения.
Число наблюдений, абс. (%)
Вид лечения
Ранний
рецидив
(срок
ремиссии
менее 6
мес.)
17 (14,9)
Отсутствие
рецидива
Поздний
рецидив
(срок
ремиссии
более 6
мес.)
3(2,6)
Всего
Консервативное
2 (1,8)
22(19,3)
лечение
Вскрытие флегмоны,
35 (30,7)
33(29)
11(9,6)
79(69,3)
некросеквестрэктомия
Удаление
10 (8,8)
3(2,6)
13(11,4)
металлоконструкции
(полное и неполное)
Всего
47 (41,3)
53(46,5)
14(12,2)
114(100)
Во время экспериментального исследования на крысах, были
получены результаты, свидетельствующие о том, что все три антибиотика
оказывают тормозное действие на фазную сократительную активность, как
лимфатического сосуда, так и портальной вены, однако степень угнетения
активности была различной. Изменение ИФС при воздействии различных
концентраций антибиотиков представлено в таблице 5.
Таблица 5
ИФС вены, %
антибиотик
мин.
ср.
ампициллин/ 74,6± 70,4±1,9
сульбактам
2,8
цефоперазон/ 73,4± 69,8±3,4
сульбактам
3,4
тиенам
84,8± 80,1±2,1
1,6
Таким образом, полученные
ИФС лимф. сосуда, %
макс.
50,2±2,3
мин.
140±6,5
ср.
80,1±2,4
макс.
0
51,6±2,7
128,4±3,1
32,3±4,1
0
61,1±2,3
74,6±3,2
19,2±1,8
0
в исследовании результаты показали, что
все три антибиотика при воздействии концентраций, соответствующих их
терапевтической
дозе,
оказывают
в
целом
тормозное
действие
на
сократительную активность гладкой мускулатуры как венозных, так и
лимфатических сосудов, что позволяет их использовать
при проведении
лимфотропной антибактериальной терапии с временным фармакологическим
блоком. При этом действие препаратов было обратимым во всех опытах, что
свидетельствует об отсутствии токсического действия использованных
концентраций на объекты исследования.
Динамика клинической картины заболевания пациентов основной
и контрольной группы. При поступлении в стационар все 55 пациентов
имели повышенную температуру тела от 37,4°С до 39,8°С.
Баллы
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1
2
3
4
5
6
контрольная группа n=30
7
8
9
10
Дни
основная группа n=25
Рис. 1. Динамика лихорадки у пациентов опытной и контрольной группы.
Уровень боли, испытываемой пациентами во время начала лечения, был
практически идентичным в обеих исследуемых группах. (7,8 и 7,6). У
пациентов,
получавших
лимфотропную
антибактериальную
терапию,
болевой синдром регрессировал значительно быстрее. К концу лечения
уровень болевого синдрома в опытной группе составлял 0,8, тогда как в
контрольной группе он составлял 2,1.
Анализ динамики местных признаков воспаления проведен у всех
55 пациентов (контрольная группа – 30 человек, основная группа – 25
человек). Выявлены достоверные различия в опытной и контрольной группе
по следующим признакам: «гиперемия», «местная болезненность при
пальпации», «объем гнойного отделяемого». У пациентов из опытной группы
выраженность данных признаков уменьшалась значительно интенсивнее и к
десятому дню лечения купировалась практически у всех больных. В
отношении динамики признаков «местный отек», «локальная гипертермия»,
«локальная инфильтрация» достоверных различий между группами не
получено (р>0,1). При достаточной выраженности в обеих группах в первый
день лечения, наблюдалось
их быстрое купирование у абсолютного
большинства обследованных больных. Сохранение по окончанию лечения
незначительного отека в области поражения у некоторых пациентов
объяснялось
явлением
умеренной
вторичной
лимфатической
недостаточности, возникшей после перенесенной травмы и ее оперативного
лечения.
При анализе совокупности данных признаков у пациентов основной и
контрольной группы было выявлено, что у пациентов опытной группы
отмечалось, уже начиная с третьего дня лечения, более быстрое купирование
местных воспалительных явлений, чем у пациентов контрольной группы. К
десятому дню лечения практически все признаки полностью купировались.
3
2,5
2
1,5
1
0,5
Баллы
0
1
2
3
4
5
основная группа
6
7
8
9
10
Дни
контрольная группа
Рис.2 Динамика выраженности совокупности местных признаков воспаления у
пациентов основной и контрольной группы
Ни у одного пациента из основной группы за время лечения не
возникало показаний к повторному или первичному (у пациентов,
получавших консервативное лечение) экстренному оперативному лечению.
Среди пациентов контрольной группы оперативное лечение потребовалось 9
(30%) из 30 больных. Показанием к оперативному лечению было наличие
задержки гнойного отделяемого либо появление очага размягчения в области
инфильтрации. Сроки развития данных показаний представлены в таблице 6.
Таблица 6
Развитие показаний к повторному, либо первичному оперативному
лечению в контрольной и основной группах
Срок развития
Контрольная
Основная группа
показаний к
группа
n=25
оперативному лечению
n=30
До 24 часов после
1 (3,3%)
0
начала лечения
1-3 суток
4 (13,3%)
0
4-7 суток
2 (6,7%)
0
>7 суток
2 (6,7%)
0
Всего
9 (30%)
0
При этом всем пациентам выполнялось оперативное вмешательство в
объеме вскрытия гнойного очага, его ревизии и дренирования. У одного из
этих пациентов также была проведена остеонекросеквестрэктомия.
Таким образом, у всех пациентов основной группы к десятым суткам
отмечалось полное купирование воспалительного процесса. В 100% случаев
наблюдалась нормализация температуры тела.
У пациентов контрольной
группы в ряде случаев на десятые сутки сохранялись воспалительные
явления, а также лихорадка.
Характеристика микробного спектра отделяемого основной и
контрольной групп пациентов.
Анализ микробиологического спектра отделяемого был проведен всем
55 пациентам согласно представленной выше методике.
Таблица 7
Микробиологический спектр возбудителей у пациентов основной и
контрольной группы.
Возбудитель
Контрольная Основная группа
p
группа
n=25
n=30
Staphylococcus Aureus
15(50%)
13 (52%)
0,15
Прочие виды
3 (10%)
2 (8%)
0,21
стафилококка
Изолированная Гр4(13,3%)
3 (12%)
0,16
микрофлора
Staph. Aureus+
8(26,7%)
7 (28%)
0,23
Гр- микрофлора
Микробиологический
спектр
возбудителей,
полученный
в
ходе
исследования, соответствовал как данным, полученным в ходе анализа
ретроспективной группы больных, так и литературным данным.
При сравнении лабораторных показателей между контрольной и
основной группами достоверно значимые различия получены на десятые
сутки при сравнении уровня лейкоцитов, СОЭ, а также ЛИИ и ГПИ. В
основной группе данные показатели были существенно ниже, чем у
пациентов контрольной группы. По остальным показателям, значимых
статистических различий между исследуемыми группами не получено.
Полученные
результаты
свидетельствуют
об
эффективности
лимфотропной антибактериальной терапии с использованием исследуемых
антибиотиков таким пациентам.
ВЫВОДЫ:
1. Частота рецидивов хронического послеоперационного остеомиелита
конечностей у пациентов, получавших традиционное лечение в гнойносептическом стационаре общего профиля, составила 58,7%. Данный
процент связан с оказанием таким пациентам только экстренной
оперативной помощи. Такие пациенты должны получать лечение в
специализированных стационарах.
2. Выявлена
высокая
устойчивость
всех
основных
возбудителей
заболевания к традиционно используемым в лечении антибиотикам.
3. Экспериментально
установлено,
что
ампицилин/сульбактам,
цефоперазон/сульбактам и тиенам существенно подавляют моторику
гладкомышечных клеток лимфатических сосудов и вены и, следовательно,
замедляют транспорт лимфы и крови. Это обеспечивает их депонирование
в лимфатической системе и пролонгированный эффект.
4. Проведение
пациентам
с
хроническим
послеоперационным
остеомиелитом конечностей лимфотропной антибактериальной терапии с
временным фармакологическим блоком современными остеотропными
антибиотиками
(ампициллин/сульбактам
и
цефоперазон/сульбактам)
ускоряет купирование обострения заболевания и позволяет снизить
частоту рецидива заболевания на 28,6%, по сравнению с контрольной
группой.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациенты с хроническим послеоперационным остеомиелитом должны
получать лечение в специализированных стационарах.
2. Всем пациентам с хроническим послеоперационным остеомиелитом
необходимо производить посев гнойного отделяемого из очага инфекции с
целью выявления возбудителя и оценки его чувствительности к
традиционным
и
современным
антибактериальным
остеотропным
препаратам.
3. Использование
антибиотиков
цефоперазон/сульбактам
ампицилин/сульбактам
является
эффективным
для
и
лечения
хронического послеоперационного остеомиелита.
4. При лечении данных пациентов целесообразным является использование
лимфотропной
антибактериальной
терапии
с
временным
фармакологическим блоком по традиционной методике.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Бубнова Н.А. Роль и место остеомиелита в структуре гнойно-септических
заболеваний общего гнойного стационара / Н.А. Бубнова, М.А. Шатиль,
М.В. Семак, А.А. Протасов, Р.В. Тоне, О.Н. Добрыдин // Ученые записки
СПбГМУ им. Павлова. – 2009. – Т. ХVI, № 3. – С.99-102.
2. Бубнова Н.А. Результаты лечения посттравматического остеомиелита
конечностей
в
условиях
многопрофильного стационара
Семак, Р.В. Тонэ,
конференции
гнойно-септического
/
отделения
Н.А. Бубнова, М.А. Шатиль,
О.Н. Добрыдин,
И.Н. Анохина
М.В.
// Материалы
Всероссийский форум «Пироговская хирургическая
неделя». – СПб, 2010. – С.739-740.
3. Бубнова Н.А. Выбор антибиотика для лимфотропного введения при
хроническом послеоперационном остеомиелите конечностей / Н.А.
Бубнова, М. В. Семак, Р.П. Борисова, М.А. Шатиль, Р.В.Тоне // Вестник
Санкт-Петербургского Университета. Серия 11. – 2013. – №2. – С.104115.
4. Семак М.В. Влияние ампициллин/сульбактама на сократительную
активность венозных и лимфатических сосудов / М.В. Семак,
Борисова,
Н.А.
Бубнова,
А.Е.
Торопыгин
//
Р.П.
Регионарное
кровообращение и микроциркуляция. – 2011. – Т. 10, № 1. – С.75-78.
5. Семак М.В. Выбор антибиотика для лимфотропного введения при
хроническом остеомиелите конечностей / М.В. Семак, О.Б. Чернышев,
В.О. Котлов // Материалы ХV юбилейной всероссийской медикобиологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная
наука и клиническая медицина – человек и его здоровье». – СПб, 2012. –
С.256.
6. Семак М.В. Применение лимфотропной антибактериальной терапии с
временным фармакологическим блоком у пациентов с хроническим
послеоперационным остеомиелитом конечностей / М.В. Семак, М.А.
Шатиль, Р.П. Борисова , Р.В. Тоне, В.О. Котлов, Н.А. Бубнова // Труды
VII всероссийской научно-практической конференции с международным
участием «Здоровье – основа человеческого потенциала. Проблемы и пути
их решения». – СПБ, 2012. – С.584.
7. Шатиль
М.А.
Отдаленные
послеоперационного
результаты
остеомиелита
в
лечения
условиях
хронического
многопрофильного
стационара / М.А. Шатиль, Н.А. Бубнова, Р.В. Тонэ, О.Н. Добрыдин, М.В
Семак, Т.М. Беляева // Материалы Всероссийской научно-практической
конференции «Проблемы хирургии в современной России». – СПб, 2007. –
С.220.
8. Semak M. Antibiotic choice for treatment in chronic postoperative
osteomyelitis of extremities / M.Semak, O.Chernyshev,
R.Borisova,
N.Bubnova // 24th Internationatal society of Limphology, Rome. – 2013. –
P.41.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ИФС – интенсивность функционирования системы
ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации
ГПИ – гематологический показатель интоксикации
СОЭ – скорость оседания эритроцитов.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа