close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Совершенствование методов прогнозирования и профилактики тромбоэмболий легочной артерии у тяжелораненых и пострадавших с политравмой

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ПЕТРОВ
Александр Николаевич
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И
ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У
ТЯЖЕЛОРАНЕНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург – 2016
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном
образовательном учреждении высшего образования «Военно-медицинская академия
имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
Научный консультант:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук профессор
САМОХВАЛОВ Игорь Маркеллович
Официальные оппоненты:
Стойко Юрия Михайловича, доктор медицинских наук профессор,
федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медикохирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургии с курсом травматологии и
ортопедии;
Сорока Владимир Васильевич, доктор медицинских наук профессор, СанктПетербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.
Джанелидзе, руководитель отдела неотложной сердечно-сосудистой хирургии,
профессор кафедры хирургии повреждений Северо-Западного государственного
медицинского университета им. И.И. Мечникова;
Бубнова Наталья Алексеевна, доктор медицинских наук профессор, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский
университет им. акад. И. П. Павлова», профессор кафедры общей хирургии;
Ведущая организация:
Государственное
учреждение
здравоохранения
города
Москвы
Научноисследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Защита диссертации состоится « »________________ 2016 года в 14.00 часов
на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских
диссертаций Д 215.002.14 на базе ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия
имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика
Лебедева, д. 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на официальном сайте ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.
Автореферат разослан «___» ___________ 2016 года.
УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА
доктор медицинских наук профессор
САЗОНОВ Андрей Борисович
1
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Несмотря на значительный прогресс в
диагностике, профилактике и лечении острых венозных тромбозов и тромбоэмболии
легочной артерии, эти осложнения при травмах и ранениях до сих пор остаются
нерешенной проблемой и являются одной из основных причин летальных исходов
(Савельев В.С. с соавт., 2001; Андрияшкин В.В., 2010; Кириенко А.И. с соавт., 2014;
Anderson F.A. et al., 1992; Bounameaux H., Reber-Wasem M., 1997; Nathens A.B. et al.,
2007; Turpie A.G., 2012; Van Gent J.-M., Bandle J., 2014).
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – это собирательное понятие,
объединяющее тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) и
тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) (Савельев В.С. с соавт., 2001; Ханевич М.Д. с
соавт., 2003; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2005; Терещенко С.Н., 2010; Bounameaux H.,
Reber-Wasem M., 1997; Rogers F.B. et al., 2002; Buller H.R. et al., 2013).
Частота возникновения ТГВ у пострадавших с политравмой колеблется от 55 до
90 %, из них в 2-10 % случаев развивается ТЭЛА (Гологорский В.А., 2001; Зубарев
П.Н., Котив Б.Н., 2002; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2005; Anderson F.A., 1992; Stawicki
S.P. et al., 2005; Nathens A.B. et al., 2007; Gogarten W. et al., 2010; Kim J.Y.S. et al., 2015).
Нефатальная ТЭЛА встречается в 20 случаях на 100 тыс. населения, а фатальная, по
данным вскрытий – в 50 случаях (Баешко А.А., 2000; Кириенко А.И. с соавт., 2014).
ТЭЛА является одной из наиболее частых причин внезапной смерти (Кириенко А.И.,
2001; Zimmerman J., Wagner D., 2000), при этом около 50 % этих смертей потенциально
предотвратимы (Прокубовский
В.И.
с соавт., 2004). Летальность при
недиагностированной, а значит нелеченой, ТЭЛА достигает 40-55 %, тогда как при
проведении своевременной комплексной терапии она не превышает 8-10 % (Шевченко
Ю.Л. с соавт., 2005; Копенкин С.С. с соавт., 2010; Кириенко А.И. с соавт., 2014; Roy
P.M. et al., 2005; Gogarten W. et al., 2010).
Последние десятилетия характеризуются значительным ростом травматизма
(Брюсов П.Г. с соавт., 2001; Ермолов А.С., 2006; Самохвалов И.М. с соавт., 2011;
Агаджанян В.В., 2012). Венозные тромбозы и ТЭЛА являются одним из специфических
осложнений политравм. К сожалению, по данным литературы, единой системы
профилактики ТГВ и ТЭЛА у пострадавших с политравмой не существует (Покровский
А.В., Сапелкин С.В. 2004; Стойко Ю.М., Замятин М.Н., 2008; Российские клинические
рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических
осложнений, 2010; Кириенко с соавт., 2014).
В основу принципов лечения тяжелых ранений и травм легли концепции
травматической болезни (ТБ) и многоэтапного хирургического лечения, объективизация
тяжести травмы и динамическое мониторирование жизненно важных функций
организма (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987; Гуманенко Е.К. с соавт., 1996; Ерюхин
И.А., Марчук В.Г., 1997, Гончаров А.В., 2002; Суворов В.В., 2005). Появилась
возможность прогнозирования течения травматической болезни и внедрения новых
систем и принципов оказания хирургической помощи, как на войне, так и в мирное
время (Семенов А.В., 2003; Супрун А.Ю., 2012). Необходимо сконцентрировать усилия
на сохранении жизни и спасении раненых и пострадавших, в том числе при развитии
ОВТ и ТЭЛА в период максимального риска развития осложнений (Самохвалов И.М. с
соавт, 2010; Немченко Н.С., с соавт., 2012). Однако в военно-полевой хирургии и
хирургии повреждений мирного времени отсутствуют четкие лечебно-диагностические
алгоритмы по оказанию помощи раненым и пострадавшим при высоком риске развития
2
ВТЭО, что усложняет выбор оптимальной тактики профилактики и лечения, особенно
перед продолжительной эвакуацией авиационным транспортом. Нет четких
рекомендаций по применению компрессионной терапии при травмах и ранениях,
включая методы аппаратной компрессии нижних конечностей у тяжелопострадавших с
высоким риском ВТЭО.
Основными факторами, приводящими к развитию тромбофилического состояния
при политравме, становятся нарушения микроциркуляции (в результате длительной
иммобилизации), активация коагуляционного каскада (в результате повреждения
сосудистой стенки и развития кровотечения различной степени тяжести), а также
угнетение системы фибринолиза (Гайдук С.В., 2009; Немченко Н.С. с соавт., 2012, 2013;
Bellucci S. еt al., 1993; Tomotsuka N. et al., 2008; Jackson L.R., Becker, R.C., 2014).
До нынешнего времени недостаточно изучены особенности системного
воспалительного ответа (СВО) при политравме, которые могут вызывать
функциональную дезинтеграцию сосудистого эндотелия (Руднов В.А., 2000;
Вологжанин Д.А., 2005; Немченко Н.С. с соавт., 2006; Bone R.C. et al., 1997; Aller M.A.
et al., 2004). Малоизученной проблемой является роль эндотелия кровеносных сосудов в
процессе нарушений системы гемостаза и в СВО при политравме (Лесков В.П. с соавт.,
2005; Guyatt G.H. et al., 2012; Deras P., 2014). Нет четких алгоритмов исследования
системы гемостаза для выявления ОВТ, а также для выполнения коррекции назначений
проводимой антикоагулянтной терапии у раненых и пострадавших (Mani H. et al., 2013).
Отмечается схожесть патогенетических основ процессов СВО и нарушений в
системе гемостаза (Немченко Н.С. с соавт., 2006; Гайдук С.В., 2009; Pivalizza E.G., 2002;
Moat S.J., 2008; Potter K., 2008). В литературе имеются данные о динамических
изменениях в коагуляционном ответе при политравме с последующим присоединением
полиорганной недостаточности в тех же временных периодах, когда происходят острые
венозные тромбоэмболические осложнения (Вологжанин Д.А., 2005; Немченко Н.С. с
соавт., 2006; Гайдук С.В., 2009; Sugimoto Y. et al., 2009). Это подтверждает
необходимость исследования нарушений в системе гемостаза в разные периоды ТБ с
целью лабораторного контроля адекватности проводимой профилактики ВТЭО.
В целом, отсутствует единое мнение по наиболее важным вопросам лечения
ВТЭО при травмах и ранениях:
1. Какие принципы и алгоритмы должны лежать в основе лечебной тактики при
венозных тромбозах и ТЭЛА в лечебных учреждениях различного уровня?
2. Каким должен быть оптимальный объем профилактики ОВТ, включая
хирургические методы, в разных периодах ТБ у раненых и пострадавших?
3. Какие методы диагностики применимы для оценки нарушений системы
гемостаза в различных периодах травматической болезни?
4. Каковы наиболее благоприятные сроки для осуществления многоэтапного
лечения различных повреждений при сочетанных травмах и ранениях?
Данные проблемы чрезвычайно актуальны для военно-полевой и хирургии
повреждений мирного времени, их исследование и явилось целью настоящей работы.
Степень разработанности темы исследования. Данные литературы
свидетельствуют о том, что прогнозирование и профилактика венозных
тромбоэмболических осложнений у раненых и пострадавших с политравмой является
сложной междисциплинарной проблемой.
Весомый вклад в разработку проблемы ОВТ и ТЭЛА внесли ряд отечественных
(Савельев В.С., Кириенко. А.И., Андрияшкин В.В., Шевченко Ю.Л., Веденский А.Н.,
Покровский A.B., Стойко Ю.М., Сорока В.В., Ханевич М.Д., Хубулава Г.Г., Воробьева
3
Н.А., Асамов Р.Э., Баешко А.А., Гологорский В.А., Золотухин И.А., Гордеев Н.А.,
Затевахин И.И., Карпенко А.А., Харченко В.П., Самохвалов И.М.) и зарубежных ученых
(Воne R.C., Haut E.R., Pape H.C., Samama M.M., Bounameaux H., Holley A.B.,
Buckenmaier C.С., Spencer F.C., Knudson M.M., Geerts W.H., Rogers F.B., Wells P.S.,
Anderson D.R.).
В исследованиях этих и ряда других авторов раскрыты особенности венозных
тромбозов и ТЭЛА у различных категорий больных хирургического профиля,
акцентирована роль этапов оказания помощи в различных стационарах, разработаны
прогностические, диагностические и лечебно-тактические подходы к повышению
эффективности медицинской помощи больным в условиях специализированных
хирургических стационаров и травмоцентров.
В последние годы проблема ВТЭО активно изучается представителями различных
хирургических направлений и школ, возглавляемых ведущими флебологами страны.
Однако
большинство
исследований
рассматривают
ее
с
позиций
узкоспециализированного стационара, без учета патогенеза ТБ, развивающейся у
пострадавших с политравмой. На сегодняшний день отсутствуют единые подходы к
прогнозированию развития венозных тромбоэмболических осложнений. Данные
вопросы требуют дальнейшего исследования и комплексного решения.
Цель исследования. На основании изучения опыта профилактики и лечения
острых венозных тромбозов в условиях мирного и военного времени разработать
систему мероприятий по совершенствованию методов прогнозирования и профилактики
тромбоэмболий легочной артерии у тяжелораненых и пострадавших с политравмой.
Задачи исследования.
1. Проанализировать причины, частоту, особенности и летальность при развитии
острых венозных тромбозов и тромбоэмболий легочной артерии у раненых и
пострадавших и их взаимосвязь с характером травмы.
2. Изучить структуру острых венозных тромбозов при тяжелых травмах и ранениях и
проанализировать результаты хирургического лечения раненых и пострадавших с
риском их возникновения и с развившимися венозными тромбоэмболическими
осложнениями.
3. Разработать шкалу для объективного прогнозирования риска развития
тромбоэмболических осложнений у раненых и пострадавших с политравмой.
4. Оценить эффективность шкалы прогнозирования развития острых венозных
тромбоэмболических осложнений при тяжелых травмах в целях обоснования
дифференцированного подхода к лечению раненых и пострадавших.
5. Изучить специфичность и информативность лабораторных показателей в ранней
диагностике венозных тромбоэмболических осложнений и выявить особенности их
патогенеза при тяжелых травмах в разные периоды травматической болезни.
6. Оценить возможности метода ускорения венозного кровотока для профилактики
острых венозных тромбозов у раненых и пострадавших, провести сравнение
пневмокомпрессии с другими консервативными мероприятиями.
7. Усовершенствовать методы профилактики и лечения острых венозных
тромбозов у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами, разработать алгоритм
хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии при политравме и
определить уровень лечебного учреждения для оптимального лечения.
Научная новизна исследования. В настоящем исследовании впервые
осуществлено изучение частоты возникновения, структуры заболевания и особенностей
лечения раненых и пострадавших с развившимися ВТЭО в условиях современных
4
вооруженных конфликтов на Северном Кавказе и в специализированном лечебном
учреждении мирного времени (клиника военно-полевой хирургии ВМедА).
Проанализированы результаты оказания хирургической помощи раненым и
пострадавшим с ОВТ в военное и мирное время. Определены основные факторы,
оказывающие влияние на показатели частоты развития ВТЭО и летальности.
Изучены лечебно-диагностические возможности многопрофильных лечебных
учреждений военного времени и специализированного стационара мирного времени,
влияющие на тактику проведения профилактики и лечения ОВТ. Составлен алгоритм
проведения ультразвуковых методов диагностики ОВТ и оценены его возможности в
выявлении данной патологии у раненых и пострадавших. Впервые разработана шкала
прогноза риска ВТЭО «ВПХ-ПТ», позволяющая объективизировать выбор тактики
профилактики ОВТ при тяжелых ранениях и сочетанных травмах в лечебных
учреждениях военного и мирного времени. Определены возможности применения
хирургических методов профилактики ТЭЛА, в том числе минимально инвазивных
технологий, в разные периоды ТБ, обосновано их влияние на улучшение исходов
лечения. Проведен анализ возможности применения аппаратных методов
компрессионной терапии у раненых и пострадавших.
Впервые на основании патофизиологических особенностей ТБ доказано, что
развивающийся после получения травмы системный воспалительный ответ и нарушения
системы гемостаза являются защитными механизмами и направлены на восстановление
поврежденных систем организма. Об этом свидетельствует прямая корреляция
посттравматических изменений в состоянии системы эндотелия с тяжестью политравмы
и частотой развития осложнений. Доказано, что дисфункция эндотелия кровеносных
сосудов является ведущим фактором, способствующим прогрессированию нарушений в
системе гемостаза посредством механизма развития СВО при травмах и ранениях.
Показаны возможности применения исследований системы гемостаза с выбором
тактики лечения и проведением коррекции назначенной терапии под динамическим
контролем объективных показателей.
Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретическая значимость работы:
- разработаны и обоснованы теоретические и практические положения, принципы
и методы прогнозирования и профилактики ВТЭО на основе системного подхода с
балльной оценкой показателей, что позволяет объективизировать риск их развития при
тяжелых травмах и ранениях в мирной жизни и в современных вооруженных
конфликтах;
- установлены закономерности и особенности развития ОВТ и ТЭЛА, которые
раскрывают их причины, механизмы и показывают взаимосвязь со стадийностью
течения ТБ, разнообразием и тяжестью клинических проявлений нарушения системы
гемостаза у раненых и пострадавших, в зависимости от лечебно-диагностических
факторов и распространенности процесса для раненых и пострадавших;
- показаны роль и место ультразвукового мониторинга венозной системы в
диагностике ВТЭО у пациентов с тяжелыми ранениями и травмами, с определением
основных «точек приложения» к выполнению исследования в разных периодах
травматической болезни;
- выявлены ведущие факторы нарушения системы гемостаза, связанные с
состоянием пациента и лечебно-диагностическим процессом, влияющие на
возникновение, развитие, течение и распространенность ОВТ в посттравматическом
5
периоде. Изучены патогенетические основы нарушений системы гемостаза, в основе
которых лежит СВО;
- обоснованы пути совершенствования профилактики ВТЭО при тяжелых
ранениях и травмах с выделением приоритетов для реализации в условиях военного
времени (этапность лечения) и специализированного стационара мирного времени.
Практическая значимость.
Полученные данные об особенностях оказания хирургической помощи раненым
с высоким риском развития ОВТ в современных вооруженных конфликтах могут быть
использованы при планировании медицинского обеспечения войск, в оказании
медицинской помощи гражданскому населению, а также в преподавании военнополевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени.
Результаты работы позволяют объективизировать современные подходы к
оценке риска развития ВТЭО, методам инструментальной диагностики ОВТ, а также
основным принципам лечения тяжелых ранений и сочетанных травм в условиях
военного и мирного времени. Впервые на основе комплексного изучения клиникопатофизиологических закономерностей травматической болезни предложена шкала
прогноза риска развития венозных тромбоэмболических осложнений «ВПХ-ПТ».
Широкое внедрение в повседневную практику медицинских учреждений мирного
и военного времени дифференцированного подхода к лечению сочетанных травм и
тяжелых ранений с использованием объективных критериев балльной оценки
способствует улучшению результатов лечения раненых и пострадавших – снижению
летальности, уменьшению частоты развития осложнений, сокращению сроков лечения.
На основании проведенного исследования разработаны:
- показания к постановке эмболоулавливающих устройств (постоянных и
съемных кава-фильтров) раненым и пострадавшим при необходимости этапного
лечения с эвакуационным решением (очередность, безопасность, транспортабельность и
вид эвакуационного транспорта) и этапными отсроченными вмешательствами при
развитии ОВТ и при высоком риске развития ТЭЛА;
- показания к применению аппаратной пневмокомпрессии для профилактики
ТЭЛА при ранениях и травмах.
Отмечена необходимость обязательного медицинского сопровождения раненого
в плане профилактики ОВТ на всех этапах эвакуации в современных вооруженных
конфликтах.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.
Тяжелые ранения и сочетанные травмы характеризуются высокой частотой
развития венозных тромбоэмболических осложнений, характер и частота развития
которых определяются локализацией и тяжестью повреждений, а также сроками и
эффективностью оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим (ранняя
специализированная помощь в военное время и лечение в многопрофильных
учреждениях в мирное время). С наибольшей частотой венозные тромбоэмболические
осложнения развиваются в третьем периоде травматической болезни, что подтверждает
его характеристику как «периода максимальной вероятности развития осложнений».
2.
Общепринятые подходы к профилактике, диагностике и лечению острых
венозных тромбозов, включая стандартные методы хирургической профилактики, при
ранениях и травмах недостаточно эффективны. Требуется совершенствование
диагностики и внедрение минимально инвазивных хирургических методов
профилактики, таких как применение съемных эмболоулавливающих устройств (кавафильтров) у пациентов с высоким риском развития венозных тромбоэмболических
6
осложнений в интра- и послеоперационном периодах и при этапном лечении.
Разработанные подходы и принципы лечения могут быть использованы при оказании
хирургической помощи раненым и пострадавшим, как в военное, так и в мирное время.
3.
Неполноценная профилактика развития острых венозных тромбозов при
ранениях и травмах приводит к увеличению риска развития тромбоэмболии легочной
артерии. Для полноценной профилактики ТЭЛА необходим комплексный подход,
включающий диагностику венозных тромбозов с помощью ультразвуковых методов и
лабораторную диагностику нарушений в системе гемостаза в динамике травматической
болезни, а также антикоагулянтную терапию и аппаратную пневмокомпрессию
конечностей.
4.
Нарушения в системе гемостаза при тяжелых травмах и ранениях
протекают на фоне выраженной морфофункциональной недостаточности и общей
депрессии иммунной системы как следствие системного воспалительного ответа. В
свою очередь эти изменения способствуют прогрессированию системного
воспалительного ответа и приводят к вазодилятации или вазоконстрикции, что
способствует увеличению синтеза антикоагулянтов и факторов коагуляции с угнетением
синтеза противосвертывающих факторов и факторов фибринолиза.
5.
Шкала прогнозирования риска развития венозных тромбоэмболических
осложнений у раненых и пострадавших «ВПХ-ПТ» позволяет оценить вероятность
возникновения, осуществить раннюю объективную диагностику и прогнозирование
течения острых венозных тромбозов при тяжелых травмах. Комплексное лечение,
основанное на результатах использования этой шкалы, позволяет уменьшить риск
развития тромбоэмболий легочной артерии, сократить продолжительность
стационарного лечения, а также снизить частоту развития осложнений в сопоставимых
по тяжести повреждений группах пострадавших.
Реализация результатов исследования. Результаты работы широко
используются в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии Военномедицинской академии и реализованы в виде лекции и методических рекомендаций к
практическим занятиям. Материалы исследования использованы при написании
учебника по военно-полевой хирургии (2008), разделов Национального руководства по
военно-полевой хирургии (2009), разделов руководства «Военно-полевая хирургия
локальных войн и вооруженных конфликтов» (2011), проекта Указаний по военнополевой хирургии МО РФ (2013).
Разработанный на основании результатов исследования объективный
дифференцированный подход к профилактике ВТЭО у тяжелораненых и пострадавших
с политравмой применяется при оказании хирургической помощи в клинике военнополевой хирургии, других клиниках Военно-медицинской академии, военно-лечебных
учреждениях военных округов и флотов МО РФ и в госпиталях МВД и ВВ МВД (г.
Москва).
Степень достоверности результатов исследования. В ходе выполнения
работы был использован комплекс современных методов и способов сбора и обработки
первичной информации, формирования репрезентативных выборок с подбором
объектов наблюдения как мирного, так и военного времени. Достоверность и
обоснованность научных положений, выводов и рекомендаций обеспечены структурносистемным подходом, обширностью и разнообразием проанализированного материала
за длительный период и применением адекватных методов математико-статистической
обработки данных. На большом фактическом материале изучены венозные
тромбоэмболические осложнения у раненых и пострадавших, что позволило обосновать,
7
разработать и внедрить основополагающие системные положения, принципы и методы
оценки, мониторинга, диагностики и профилактики ОВТ и ТЭЛА.
Апробация результатов исследования. Основные результаты диссертационного
исследования доложены на Научной конференции с международным участием,
посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое,
настоящее, будущее» (СПб., 2010); на юбилейной конференции «Современные
технологии в травматологии и ортопедии» (СПб., 2010); на VIII научно-практической
конференции Ассоциации флебологов России с международным участием (М., 2010); на
II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения
при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы,
ошибки и осложнения» (М., 2011); на Всероссийской научной конференции с
международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия
повреждений» (СПб., 2011); на Всероссийской научно-практической конференции
«Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в
ДТП» (СПб., 2011); на научно-практической конференции «Перспективные технологии
медицинского обеспечения Вооруженных Сил Российской Федерации» (СПб., 2013); на
XVIII Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его
здоровье» (СПб., 2013); на «Международной научно-практической конференции по
военной медицине» (СПб., 2013); на XI Всероссийской научно-практической
конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в
многопрофильном стационаре» (СПб., 2014); на заседаниях хирургического общества
Пирогова (СПб.,2013); на Всемирном хирургическом конгрессе «International Surgery
Week 2013 Session 160.06» (Finland, 2013); Всеармейской научно-практической
конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск (сил) в
повседневной деятельности и в военное время» (СПб., 2014); на международном
симпозиуме «Trauma Day Sympozium / The Ambroise Pare International Military Surgery
Forum» (USA, Washington, Betesda, 2014).
Основные рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе
диссертационного исследования результатов, используются в научной работе, учебном
процессе и лечебно-диагностической практике на кафедрах военно-полевой,
госпитальной, общей хирургии и хирургии №1 усовершенствования врачей ФГБВОУ
ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, в 442 Окружном
военном клиническом госпитале им. З.П. Соловьева.
Результаты диссертационного исследования были реализованы на совместном
стратегическом учении «Запад-2013» с апробацией шкалы прогноза риска развития
ВТЭО «ВПХ-ПТ» для улучшения исходов лечения раненых и пострадавших (Акт
Объединенного Стратегического Командования Западного военного округа № 3539 от
26.09.2013г.); в ряде лечебных учреждений – 3 ЦВКГ (г. Москва), госпиталь МЧС (г.
Санкт-Петербург), госпиталь ВВ (г. Санкт-Петербург) (акт реализации результатов
исследования ФКУЗ «3 ВГ ВВ ВМД» от 3.02.2015 г.), госпиталь Балтийского Флота (г.
Калининград) (акт о внедрении результатов исследования ФГКУ «1409 ВМКГ» МО РФ
от 9.02.2015г.); а также при выполнении заказных и инициативных научноисследовательских работ по плану работы ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская
академия имени С.М.Кирова» МО РФ и подготовке отчетов по ним: №
03.05.01.0508/0280 «Иммунология» (2008), № 03.05.01. 0708 / 0255 «Компенсация ВПХ»
(2008), VMA 02.05.06. 1214/0028 «Кремень» (2014),VMA.02.05.05.1315/0022 «Тайфун»
(2014).
Организация и проведение диссертационного исследования одобрены
8
Комитетом по вопросам этики при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия
имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 131 от 20.12.12 г.).
Личное участие автора в работе. Автором лично были определены цель и
задачи, разработана методология и этапы комплексного научного исследования ВТЭО у
пострадавших специализированного хирургического стационара и при этапном лечении
раненых в период проведения военных операций на Северном Кавказе. Выполнен сбор
и систематизация материала, логическое построение работы и анализ полученных
результатов
с
их
последующей
математико-статистической
обработкой,
сформулированы научные положения, выводы и практические рекомендации. Автор
принимал непосредственное участие в обследовании пострадавших, организовывал
выполнение всех запланированных исследований, проводил самостоятельно и
совместно с сотрудниками академии клинико-инструментальные, лабораторные и
ультразвуковые исследования. Автором разработана усовершенствованная шкала
прогнозирования риска развития венозных тромбозов при тяжелых ранениях и травмах
«ВПХ-ПТ», основополагающие и системные принципы, положения и методы
профилактики ОВТ при тяжелых ранениях и травмах. В совместных с соавторами
публикациях соискателю принадлежат идеи, теоретические разработки и результаты,
касающиеся современных подходов в лечебно-диагностическом процессе и ранней
диагностике ВТЭО у раненых и пострадавших в условиях стационара мирного времени.
Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 65 печатных
работах в виде научных статей и тезисов в журналах, материалах конференций, съездов,
симпозиумов, в том числе 15 научных статьях в журналах, рекомендованных ВАК
Минобрнауки РФ для публикаций основных результатов диссертационных
исследований.
Объѐм и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав,
заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 350 страницах
машинописного текста, содержит 102 рисунка и 40 таблиц. Список литературы
включает 284 источников, из них 175 отечественных и 109 иностранных.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика материала исследования. Реализация целей и задач
исследования осуществлялась на основе ретроспективного анализа 1301 истории болезни
и собственных наблюдений в процессе лечения 1570 раненых и пострадавших с
сочетанными травмами, полученными в военное и мирное время. Материал был разделен
на несколько групп и были сформированы два массива данных (таблица 1).
Массив № 1 основан на ретроспективном анализе историй болезни раненых и
пострадавших и состоит из трех групп. Проанализирована частота тяжелых ранений с
развившимися ВТЭО в современных вооруженных конфликтах на основании различных
баз данных: клиники военно-полевой хирургии ВМедА, филиала Центрального архива
МО РФ, патологоанатомических протоколов и судебно-медицинских исследований в
период 1994-1996 гг. (г. Ростов-на-Дону), ОВКГ ЮВО МО РФ (г. Ростов-на-Дону) и
материалов, собранных автором лично. Из общего массива раненых на Северном
Кавказе в филиале Центрального архива МО РФ мы выбрали 97 историй болезни
раненых с развившимися ОВТ и ТЭЛА, включающих медицинскую документацию от
передовых этапов медицинской эвакуации вплоть до этапов окончания лечения раненых
и проведения ВВК.
9
Массив № 2 был сформирован на основе анализа проспективных клинических
наблюдений и также состоит из трех групп.
Таблица 1.
№
гру
ппы
Общая характеристика массивов данных раненых и пострадавших.
Наблюдения
Характеристика группы
Абс.
%
число
Массив №1 (ретроспективный), n=1301
1
Пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой с высоким
риском развития ВТЭО (клиника военно-полевой хирургии
ВМедА, 1996-2006 гг.)
190
91,5
2
Раненые с развившимися ОВТ и ТЭЛА из зоны вооруженного
конфликта на Северном Кавказе в 1994-1996 гг.,
контртеррористической операции на Северном Кавказе в
1999-2003 гг.
97
7,4
3
1
2
3
Патологоанатомические протоколы вскрытий и судебномедицинских исследований погибших раненых с ВТЭО в
период 1994-1996 гг. (патологоанатомическая лаборатория
окружного военного госпиталя ЮВО г. Ростов-на-Дону).
Массив № 2 (проспективный), n=1570
Пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой с высоким
риском развития ВТЭО (клиника военно-полевой хирургии
ВМедА, 2006-2014 гг.)
Раненые МО РФ с развившимися ВТЭО из зоны контртеррористической операции на Северном Кавказе 2009-2014 гг.
Раненые МВД и ВВ МВД с развившимися ОВТ и ТЭЛА из
зоны контртеррористической операции на Северном Кавказе
2009-2013 гг.
14
1,1
1540
98,1
19
1,2
11
0,7
Преобладающей причиной повреждений мирного времени были ДТП (53,7 и
55,7% в массиве №1 и №2, соответственно, таблица 2). Реже встречались падения с
высоты (12,4 и 14,6%) и конфликтные ситуации (10,0 и 13,1%). Все рассматриваемые
пострадавшие имели сочетанный характер травмы. Наибольший удельный вес в
структуре обоих массивов приходился на сочетание повреждений конечностей и таза (от
58,2% до 63,1%). Сочетанные повреждения с переломами костей конечностей составили
21,8% и 19,7%, а частота сочетанных повреждений с переломами костей таза колебалась
от 17,2% до 20,0%.
Средний балл тяжести повреждений в обоих массивах пострадавших мирного
времени достоверно не различался (10,6±0,3 и 11,3±0,4) и соответствовал тяжелым
повреждениям, удельный вес которых составлял от 49,4% до 53,4%. Второе место
занимали крайне тяжелые повреждения, составляющие 42,6% и 39,1%.
В структуре повреждений мирного времени массивов №1 и №2 преобладали
повреждения трех (42,7% и 34,2%) и четырех (34,9% и 42,3%) анатомических областей
тела. Повреждения пяти и более областей встречались в 15,9 % и 17,0 % наблюдений.
Большинство пострадавших обоих массивов (82,0%) имели тяжелые или крайне
тяжелые повреждения нескольких областей тела.
10
Таблица 2.
Общая характеристика пострадавших мирного времени и раненых военного времени с
высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (абс.число / %)
Пострадавшие с
Раненые и постраполитравмой (n=2730)
давшие (n=141)
Показатели
Массив
Массив
Массив
Массив
№1
№2
№1
№2
Механизм:
- ДТП
641 /53,9
858 /55,7
- падение с высоты
146 /12,3
225 /14,6
Травмы
65 /58,6
19 /63,3
- конфликт
119 /10,0
201 /13,1
- прочие
284 /23,8
256 /16,6
Ранения
46 /41,4
11 /36,7
Тяжесть повреждения по шкале ВПХ-П в баллах:
- средней тяжести (0,5-0,99)
96 /8,0
115 /7,5
7 /6,3
3 /10,0
- тяжелые
(1,0-12,9)
587 /49,4
822 /53,4
71 /64,0
17 /56,7
-крайне тяжелые (13 и более)
507 /42,6
603 /39,1
33 /29,7
10 /33,3
Средний балл тяжести повреждения по шкале ВПХ-П, в баллах
(M±m)
Всего:
10,6±0,3
11,3±0,4
10,9±0,3
1190 /100
1540 /100
6,9±0,3
7,0±0,4
7,0±0,4
111 /100
30 /100
Основными причинами повреждений военного времени в массивах №1 и №2
были тяжелые травмы (58,6% и 63,3%) и ранения с сочетанным характером (41,4% и
46,7%). Наиболее часто ранения сочетались со скелетной травмой (повреждения костей
таза, конечностей или их сочетания). В обоих массивах преобладали повреждения
четырех и более анатомических областей тела (46,9% и 56,7%). Повреждение трех
областей встречалось в 36,0% и 33,3% случаев, двух областей – в 17,1% и 10,0%
случаев, соответственно. При анализе ретроспективного и проспективного массивов
ранений военного времени с развившимися ОВТ и ТЭЛА выявлено, что из 97 раненых
из зоны вооруженного конфликта на Северном Кавказе с развившимися ОВТ и ТЭЛА,
ранения отмечены у 72 (64,9 %), а тяжелая травма у 25 человек (35,1 %).
Из 14 протоколов вскрытий умерших с ТЭЛА установлено, что все эти раненые
имели тяжелые сочетанные ранения, причем у части из них повреждения носили
комбинированный характер. В массиве № 2 ранения отмечались у 16 (53,3%) раненых, а
травма у 14 (46,7%).
В структуре раненых и пострадавших с ВТЭО ретроспективного и
проспективного массивов военного времени преобладали лица трудоспособного
возраста (93,3-96,4%), а средний возраст раненых составил 25,3±2,9 лет. Все травмы и
ранения, полученные в военное время, большей частью (81,6 %) были связаны с
особенностями обеспечения и проведения военных действий, выполнения служебных
обязанностей; только в 26 случаях (18,4%) ранения непосредственно не были связаны с
боевыми действиями.
Таким образом, при сравнении групп раненых и пострадавших с высоким риском
развития ВТЭО мирного и военного времени достоверных различий по механизму
повреждений, полу, возрасту и характеру травмы не выявлено. Однако массивы
пострадавших мирного времени характеризуются большей тяжестью повреждений по
11
шкале ВПХ-П (МТ) (10,6±0,3 и 11,3±0,4 балла) по сравнению с массивами военного
времени (6,9±0,3 и 7,0±0,4 балла).
В структуре раненых и пострадавших с развившимися ВТЭО преобладали
тяжелые (60,3% и 51,4%) и крайне тяжелые повреждения (31,5% и 40,8%), с
повреждением нескольких анатомических областей (62,7% и 89,4%) и сочетанием
переломов костей конечностей и таза (58,2% и 63,1%).
Характеристика методов исследования. В ходе работы были применены
инструментальные, лабораторные и статистические методы. Ультразвуковая
диагностика венозной системы аппаратами экспертного класса Sonoline Elegra
(SIEMENS, Германия) и MyLab 50 (Esaote, Италия); электрокардиографическое
обследование (ЭКГ) с помощью аппарата «Siemens-3000»; ультразвуковое исследование
сердца аппаратом «Acuson 128XP» в М-режиме, В-режиме, D (допплеровском) режиме,
секторальными и конвексными датчиками с частотой 2,5 и 3,5 МГц. Общий
клинический анализ крови производили на гематологическом анализаторе фирмы Bayer
(США). Газовый состав крови и КОС определяли на газовом анализаторе SYNTHESIS
45 фирмы Instrumentation Laboratory (США). Биохимические показатели крови
определяли на биохимическом анализаторе «Hitachi-917» (Германия) с помощью
реактивов фирмы «Rendox» (Великобритания). Показатели системы гемостаза
определяли на автоматическом коагулометре «ACL 200» (Instrumentation Laboratory,
США) с помощью наборов реагентов Instrumentation Laboratory, (США). D-димер
определяли методом латекс-агглютинации с помощью наборов фирмы ROCHE
(Франция). Общую активность фактора Vа, резистентного к активированному протеину
С, исследовали с помощью диагностических наборов «РЕНАМ» (Москва). Определение
гомоцистеина проводили иммунохемилюминесцентным методом на анализаторе
IMMULITE 2000 XPi. Анти-Ха активность гепарина исследовали с помощью
диагностических наборов «РЕНАМ» (Москва). Статистический анализ клинического
материала проводился с помо-щью пакета прикладных программ MS Exсel для
Microsoft Windows XP и программы Statistica 6.0 фирмы StatSoft в соответствии с
требованиями к проведению обработки медицинских данных.
Компрессионная терапия проводилась системой «Kendall SCD express»
(COVIDIEN, США) и аппаратом для пневмовибростимуляции «БИОМ-ВОЛНА»
(Россия). Электростимуляция мышц нижних конечностей проводилась аппаратом
VEINOPLUS V.I. и VEINOPLUSDVT (Франция).
Диагностический алгоритм при развитии или подозрении на ТЭЛА был построен
по стандартной схеме диагностики в сочетании с лабораторными и инструментальными
методами (ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ сосудов конечностей и таза, КТ груди в сосудистом
режиме с контрастированием, лабораторные методы диагностики и др.).
Все исследования проводились в динамике травматической болезни, согласно
классификации, предложенной Е.К. Гуманенко (1992): в период острых нарушений
жизненно важных функций (1-е сутки после травмы), в период относительной
стабилизации жизненно важных функций (2-5-е сутки), в период максимальной
вероятности развития осложнений (5-10-е сутки), в период полной стабилизации
жизненно важных функций (11–25-е сутки после травмы); с последующим продлением
исследований по показаниям, вплоть до выписки или перевода пациента.
12
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Оценка результатов диагностики, профилактики и лечения венозных
тромбоэмболических осложнений у тяжелораненых на этапах медицинской
эвакуации в современных вооруженных конфликтах.
Анализу были подвергнуты данные ретроспективного и проспективного
массивов, в общем количестве 141 наблюдения. Большинство раненых исследуемой
группы имели тяжелые (62,4%) и крайне тяжелые (30,5%) повреждения, а средний балл
тяжести повреждений составил 7,0 ± 0,4. Наиболее часто ранения сопровождались
повреждением костей конечностей и таза (86,4%) с одновременным повреждением трех
и четырех областей тела (86,7%). Анализ зависимости развития ВТЭО от общей тяжести
повреждений позволил выявить между ними достоверную (р<0,01) корреляционную
связь (Кч=0,43). Так в группе с тяжелыми повреждениями частота развития ВТЭО
составила 52,5%, с крайне тяжелыми повреждениями – 68,5%.
Догоспитальная помощь оказывалась в порядке само- и взаимопомощи или
санитарами в 53,5%, причем данный показатель в ретроспективном массиве составил
65,0% а в проспективном только 16,7%, то есть почти в 4 раза меньше (р<0,05).
Санинструктором или фельдшером догоспитальная помощь оказывалась в 23,6%
случаев, причем достоверных различий между массивами не выявлено. Первая
врачебная помощь (ПВП) в целом оказывалась 22,8% раненых. В ретроспективном
массиве этот показатель составил 10,3%, а в проспективном - 63,3% случаев - в 6 раз
больше (р<0,05). При оказании доврачебной помощи основными медицинскими
мероприятиями у 97 раненых ретроспективного массива являлись: временная остановка
продолжающегося наружного кровотечения (40,0%), наложение асептической повязки
(64,7 %), обезболивание (100,0 %), транспортная иммобилизация (41,2 %) и устранение
асфиксии (2,4 %).
Первая врачебная помощь раненым оказывалась чаще врачами общей практики и
только в 10,3 % - хирургами и анестезиологами. Средние сроки оказания ПВП составили
46 ± 12 мин. Удельный вес мероприятий ПВП в ретроспективном массиве
распределился следующим образом: временная остановка продолжающегося наружного
кровотечения (35,1%), мероприятия по устранению напряженного и открытого
пневмоторакса (9,3%), устранение асфиксии (5,2%), транспортная иммобилизация
(86,0%), обезболивание (78,5%), введение антибиотиков и столбнячного анатоксина
(66,3%), восполнение кровопотери кристаллоидными растворами (38,1%).
В ходе боевых действий на Северном Кавказе квалифицированная
хирургическая помощь (КХП) оказывалась 78,1% раненых с высоким риском развития
ВТЭО в связи с полученными тяжелыми ранениями, наличием жизнеугрожающих
последствий, а чаще всего – из-за невозможности эвакуации на этап оказания СМП. В
омедб поступило 64 (83,1%), а в МОСН – 13 (16,9%) раненых ретроспективного
массива. В проспективном массиве 5 (21,7%) раненых поступило в омедб, а 18 (78,3%) в МОСН. Особенностью оказания помощи раненым проспективного массива являлась
их быстрая доставка без задержек на предыдущих этапах медицинской эвакуации.
Средний срок оказания КХП в ретроспективном массиве составил 3,6 ± 0,6 часа, в
проспективном – на час меньше – 2,6 ± 0,5 часа (p<0,05). Длительность нахождения
раненых на этапе оказания КХП также сократилась с 33 ± 6 часов в ретроспективном
массиве до 24 ± 3 часа – в проспективном (p<0,05). Более широкое использование
вертолетной эвакуации раненых в проспективном массиве привело к сокращению
сроков доставки на последующий этап в 26,4% случаев.
13
На этапе КХП хирургическая помощь по неотложным и срочным показаниям
оказывалась 77 (79,4%) раненым ретроспективного массива. Всего было выполнено 169
операций. В проспективном массиве хирургическая активность составила 76,7%,
выполнено 47 операций. Наиболее часто выполнялись лапаротомии по поводу
продолжающегося внутрибрюшного кровотечения (18,3% и 25,6%, в массивах №1 и №2,
соответственно), первичная хирургическая обработка ран (24,3% и 19,1%,
соответственно), остановка продолжающегося наружного кровотечения (12,4% и 12,8%,
соответственно). Средняя длительность всех оперативных вмешательств в
сравниваемых массивах достоверно не различалась и составила 3,4 ± 1,1 час.
Наибольшая длительность оперативного вмешательства отмечена при лапаротомии (2,8
± 0,4 часа), а наименьшая - при торакоцентезе во втором межреберье и дренировании
плевральной полости (0,2 ± 0,1 часа).
На этапе оказания КХП хирургическая активность у раненых с ВТЭО в обоих
массивах составила в среднем 78,0% и достоверно не различалась. В ретроспективном
массиве наиболее часто выполнялись первичные хирургические обработки (24,3%) и
лапаротомии при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении (18,3%), в
проспективном массиве доля лапаротомий при продолжающемся внутрибрюшном
кровотечении возросла до 25,6%. Активное использование вертолетной эвакуации
сократило сроки доставки на этап оказания КХП с 3,6 ± 0,4 часа до 2,6 ± 0,3 часа
(p<0,05).
Оказание специализированной хирургической помощи (СХП) на Северном
Кавказе начиналось с лечебных учреждений 1-го эшелона. В основном это были
госпитали, расположенные вблизи районов боевых действий (1458 ВГ г. Моздок, 236 ВГ
г. Владикавказ и 71 ВГ г. Буйнакск); лечебные учреждения 2-го эшелона – госпитали
Северо-Кавказского военного округа (1602 ОВКГ (г. Ростов-на-Дону), 970 ВГ (г.
Волгоград), 378 ВГ (г. Краснодар), 377 ВГ (г. Новочеркасск) и др.) и лечебные
учреждения 3-го эшелона – госпитали и лечебные учреждения Центра (Военномедицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург; центральный и главные ВГ
(г. Москва): ГВКГ, 3 ЦВКГ, 6 ЦВКГ, 7 ЦВКАГ, 32 ЦВМКГ; окружные ВГ других
округов, 442 ОВКГ (г. Санкт-Петербург) (Ефименко Н.А. с соавт., 2002; Гуманенко Е.К.,
Самохвалов И.М., 2011).
Средний срок доставки раненых на этап оказания СХП составил 33,5 ± 2,8 час.
При этом в проспективном массиве время доставки на этап СХП 1-го эшелона с этапа
КХП сократилось с 37,0 ± 3,0 часа до 30,5 ± 2,6 часа. Время доставки с этапа ПВП
составило 4,2 ± 0,5 часа в ретроспективном и 4,6 ± 0,8 часа в проспективном массиве
(таблица 3).
Таблица 3.
Сроки доставки раненых на этап оказания СХП
Вариант этапного
Срок поступления на этап в часах (М±m)
лечения
Массив №1(n=97)
Массив №2(n=30)
ВСЕГО
ДП+ПВП+КХП+СХП
37,0 ± 3,0*
30,5 ± 2,6*
33,5 ± 2,8
ДП+ПВП+СХП
4,2 ± 0,5
4,6 ± 0,8
4,4 ± 0,6
Примечание: * - различия между массивами статистически достоверны (p< 0,05).
Эвакуация из госпиталей 1-го эшелона осуществлялась самолетами в госпитали
2-го эшелона СКВО (АН-32, АН-26 «Спасатель») или сразу в госпитали Центра (военнотранспортным самолетом ИЛ-76 или специальным ИЛ-76 «Скальпель»). Средняя
длительность нахождения раненых в ВГ 1-го эшелона в массивах № 1 и № 2 была
14
сопоставима – 4,9 ± 1,2 и 4,2 ± 0,9 суток. Продолжительность эвакуации в госпитали 2го эшелона (ВГ ЮВО) составила 2,9 ± 0,8 часа, время эвакуации в госпитали 3-го
эшелона – 3,4 ± 0,9 часа (г. Москва) и 4,9 ± 0,9 часа (г. Санкт-Петербург). Длительность
всего периода эвакуации в сравниваемых массивах была сопоставима. Выявлено, что
тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ) и спинальная травма затрудняла диагностику
ОВТ и вызывала задержку эвакуации на 3-6 суток на этап СХП 2-го эшелонов и на 5-7
на этап СХП 3-го эшелонов.
Максимальное количество ВТЭО развились и были диагностированы в лечебных
учреждениях 2-го и 3-го эшелонов СХП – 75,7%, что по срокам развития соответствует
III и IV периодам травматической болезни, реже – в госпиталях 1-го эшелона СХП 19,6%. При этом на этапе оказания КХП у 5 (4,7%) раненых, по данным медицинской
документации, имелись признаки ОВТ и ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии,
которые не были распознаны, профилактика рецидива ТЭЛА и лечение этих
осложнений не проводились. Достоверных различий по этому показателю в массивах №
1 и № 2 не выявлено.
При анализе частоты развития ВТЭО, выявленных у раненых в ВГ 1-го эшелона
СХП, установлено, что общая частота диагностированных ОВТ составила 16,5%, а
ТЭЛА – 3,9%. При этом в ретроспективном массиве развилось 15 ОВТ (15,5%), и еще у
4 раненых формулировался диагноз ТЭЛА (4,1%), являющийся основным и
определяющим дальнейшее лечение раненого. В проспективном массиве ОВТ были
выявлены у 6 раненых (20,0%) и только в 1 случае (3,3%) констатирована ТЭЛА как
причина смерти. Из 15 случаев ОВТ у 3 раненых тромбозы развились, но не были
диагностированы. Диагноз установлен позже, при наличии клинических признаков при
поступлении в ВГ 2-го и 3-го эшелонов или ухудшении состояния при транспортировке.
Общая частота выявления ВТЭО среди раненых, эвакуированных в ВГ 1-го эшелона
СХП в ретроспективном массиве составила – 19,6%, в проспективном – 23,3%.
В массиве №1 у 3 раненых (15,8%) при выявлении ОВТ вен нижних конечностей
выполнялась перевязка тромбированной ПБВ на стороне ранения конечности; в двух
случаях была перевязана БПВ с удалением флотирующего участка тромба из ОБВ и в
одном наблюдении была перевязана БПВ.
В массиве №1 после оказания помощи в ВГ 1-го эшелона 80,2% раненых
эвакуировались в ВГ 2-го эшелона, 19,8% - сразу в ВГ 3-го эшелона, минуя окружные
госпитали. 65 раненых закончили лечение в военных госпиталя 2-го эшелона, с
переводом в другие госпитали для реабилитационного и восстановительного лечения и
проведения ВВК (чаще всего в гарнизонные ВГ и 1602 ОВКГ). 11 раненых (12,4%)
переводились из
военных госпиталей 2-го эшелона для продолжения
специализированного лечения в Военно-медицинскую академию или ВГ центрального
подчинения (ретроспективный массив). В массиве № 2 18 раненых МО РФ
переводились только в 1602 ОВКГ (г. Ростов-на-Дону), где и заканчивали лечение, а 10
сотрудников ВВ МВД и сотрудников полиции переводились в ведомственные госпитали
г. Москвы и Московской области.
Раненым в госпиталях 2-го эшелона наиболее часто выполнялись
травматологические операции разной сложности и разного объема (более 80% раненых),
реже – общехирургические вмешательства (65% раненых). При черепно-лицевых
ранениях или при тяжелых сочетанных и комбинированных ранениях в операции
участвовали врачи 5 смежных специальностей (6 раненых).
СХП в учреждениях 3-го эшелона включала выполнение общехирургических
мероприятий у 29 раненых (100,0%), травматологических операций – у 22 (75,8%)
15
раненых, у 25 (86,2%) раненых – с участием в процессе лечения узкопрофильных
специалистов.
В массиве № 1 в учреждениях 2-го и 3-го эшелона диагностированы и/или
подтверждены диагнозы ВТЭО предыдущих этапов у 91 раненого, при этом частота
выявления ТЭЛА составила 11,0%. Венозный тромбоз на этапе СХП 2-го эшелона
диагностирован или развился у 73 (80,2%) раненых, а ТЭЛА у 7 (7,7%) раненых. В
госпиталях Центра ОВТ развился и диагностирован у 18 (19,8%) раненых и ТЭЛА - у 3
(3,3%).
В массиве № 2 ВТЭО на этапе СХП 2-го и 3-го эшелона диагностированы или
нашли подтверждение у 28 раненых, а диагноз ТЭЛА сформулирован у 4 раненых
(14,3%). ОВТ у раненых на этапе СХП 2-го эшелона диагностированы в 64,3 %, а ТЭЛА
- в 10,7% случаев. На этапе СХП 3-го эшелона проходили лечение 10 (35,7%) раненых с
венозными тромбозами, из них ТЭЛА развилась у 1 раненого.
На этапе СХП наиболее часто осуществлялась перевязка БПВ (20,9 %),
тромбэктомии при подозрении на флотирование тромба (9,9%) и перевязка ПБВ (7,7%)
(таблица 4). Реже выполнялось клипирование сосудов выше места уровня тромбоза
(подвздошные вены и НПВ) и только двум раненым с тяжелыми сочетанными
ранениями с развившимся ОВТ и рецидивирующей ТЭЛА была выполнена установка
кава-фильтра в МВГ 3-го эшелона на 21 и 27 сутки после ранения, соответственно.
Таблица 4.
Виды хирургических операций при развитии ВТЭО на этапе оказания СХП (n = 41)
Вид операции
Кол-во наблюдений
Абс.ч.
%
Перевязка большой подкожной вены (БПВ)
19
20,9
Перевязка поверхностной бедренной вены (ПБВ)
7
7,7
Тромбэктомия из бедренной вены (БВ) и наружной
подвздошной вены (НПВ)
9
9,9
Клипирование подвздошных вен
3
3,3
Клипирование НПВ в инфраренальном отделе
1
1,1
Установка постоянного или временного кава-фильтра в НПВ
2
2,1
Всего
41
45,0
Инфекционные осложнения у раненых в ВГ 2-го – 3-го эшелонов наиболее часто
развивались на 9 – 18 сутки после получения травмы и были обусловлены
особенностями течения травматической болезни и характером полученных ранений.
Инфекционные осложнения у раненых и пострадавших в обоих массивах начинали
развиваться уже во втором периоде травматической болезни, а наибольшее развитие
получали в III-м (3-и – 9-е сутки) и IV-м периодах (10 - 25-е сутки).
В ходе вооруженных конфликтов на Северном Кавказе общая летальность среди
раненых с развившимися ВТЭО составила 6,3 %, что соответствует данным отчетов по
оказанию медицинской помощи на территории Северного Кавказа в рассматриваемый
период (Гуманенко Е.К., 2000; Ефименко Н.А., 2002; Бондаренко A.B. с соавт., 2004;
Гуманенко Е.К. с соавт., 2011; Самохвалов И.М. с соавт., 2012).
Установлено, что на этапе оказания КХП летальных исходов у раненых с ОВТ
не зафиксировано. В ВГ 1-го эшелона летальность регистрировалась в 6,2 % и 6,7 %
случаев в сравниваемых массивах. В ВГ 2-го эшелона летальность регистрировалась в
7,2% и 10,0%, а в центральных госпиталях отмечена в 5,2% случаев в массиве № 1 и в
16
3,3% – в массиве № 2. Общая летальность в массиве № 1 составила 18,6%, в массиве №
2 – 20,0% (таблица 5).
Таблица 5.
Летальность у раненых с ВТЭО на этапах медицинской эвакуации в
ретроспективном и проспективном массивах (n=127)
Этап оказания
Массив №1
Массив №2
ВСЕГО
хирургической
(n=97)
(n=30)
(n=127)
помощи
Абс.ч.
%
Абс. ч.
%
Абс. ч.
%
КХП
0
0
0
0
0
0
СХП 1-го эшелона
6
6,2
2
6,7
8
6,3
СХП 2-го эшелона
7
7,2
3
10,0
10
7,8
СХП 3-го эшелона
5
5,2
1
3,3
6
4,7
Итого:
18
18,6
6
20,0
24
18,9
В обоих массивах отсутствует объективизация риска развития ВТЭО у
тяжелораненых с определением дальнейшей тактики и в том числе предполетной
подготовкой к эвакуации.
2. Профилактика и лечение венозных тромбоэмболических осложнений в
специализированном стационаре (травмоцентре 1-го уровня)
Частота развития ВТЭО в клинике военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М.
Кирова по данным годовых отчетов колеблется в широких пределах – от 2,3 % до 7,9%.
В ретроспективный массив (№ 1) включены 1190 пострадавших с высоким
риском ВТЭО, при этом у 85 (7,1%) зарегистрировано развитие ОВТ и у 44
констатирована ТЭЛА (4,0%) как причина смерти. В проспективный массив (№ 2)
включены 1540 пострадавших также с высоким риском ВТЭО, при этом осложнения
развились у 82 пострадавших (5,3%), ТЭЛА констатирована у 14 (0,9%) (таблица 6).
При анализе массивов мирного времени наиболее часто в обоих массивах
пострадавшие поступали в тяжелом (51,3 % и 79,5%) и крайне тяжелом (36,2% и 41,2%)
состоянии, реже общее состояние расценивалось как средней степени тяжести (12,5% и
9,3% наблюдений). В сравниваемых массивах более половины пострадавших поступало
с кровопотерей от 1000 до 2000 мл (61,6% и 59,9%, соответственно), а каждый пятый –
более 2000 мл (21,4% и 20,3%), что определяло и характер помощи, и объем
инфузионной терапии.
Таблица.6.
Частота развития венозных тромбоэмболических осложнений в массивах
пострадавших мирного времени
Вид осложнений
Массив №1(n=1190) Массив № 2(n=1540)
Абс.ч.
%
Абс.ч.
%
Венозные тромбоэмболические
129
10,8
96
6,2
осложнения
Острый венозный тромбоз
85
7,1
82
5,3
Тромбоэмболия легочной артерии
44
3,7
14
0,9
Все пострадавшие с тяжелой травмой обоих массивов поступали в операционную,
где проводились диагностические исследования и выполнялись оперативные
вмешательства по неотложным и срочным показаниям. Объем оперативных
17
вмешательств соответствовал уровню специализированного стационара и выполнялся в
соответствии с концепцией травматической болезни.
У пострадавших с крайне тяжелыми повреждениями применялась тактика
многоэтапного хирургического лечения – 144 (12,1%) пострадавших массива №1 и 359
(23,3%) пострадавших массива №2. При этом в массиве №1 полостные операции в
сокращенном объеме выполнялись «по необходимости» и были обусловлены
нарушениями гемодинамики. В массиве №2 применение МХЛ было определено по
соответствующим шкалам (ВПХ-ХТ и др.), и касалось в основном травматологических
вмешательств «orthopedic damage control» с определенной тактикой по коррекции
повреждений и соответствующей профилактикой ОВТ и ТЭЛА с использованием
аппаратов КСТ.
Не у всех пострадавших массивов №1 и №2 оценивался риск ВТЭО, а их
профилактика в ходе лечения не всегда была адекватной. В результате этого у
некоторых пострадавших развились венозные тромбозы и ТЭЛА.
Для объективизации показаний к применению профилактических мероприятий у
пострадавших в специализированном многопрофильном лечебном учреждении мирного
времени нами была разработана специальная шкала. Для решения задачи оценки риска
развития ВТЭО, а вследствие этого и выбора необходимой хирургической тактики, был
использован следующий статистический алгоритм выборки показателей, который
включал ряд шагов:
1. Формирование группы пострадавших с политравмой с высоким риском ВТЭО,
которое включало пострадавших с развившимися ОВТ и ТЭЛА (анализ историй болезни
ретроспективного массива (массив № 1).
2. Выбор показателей (критериев) отклика (вероятность развития острого
венозного тромбоза и непосредственно тромбоэмболии легочной артерии).
3. Отбор показателей, характеризующих тяжесть изменений, развившихся при
травме и в последующем периоде (морфологических и функциональных, наиболее
информативных для выбора реаниматологической и хирургической тактики), изменение
которых оказывало влияние на отклики.
4. Исследование отобранных показателей в совокупности, то есть изучение
корреляционной матрицы, выделение корреляционных плеяд, проведение факторного
анализа. Исключение тех показателей, которые почти полностью определяются
остальными или входят в соответствующие разделы других шкал.
5. Построение линейной шкалы с помощью модели многомерной линейной
регрессии. Определение коэффициентов регрессии.
6. Ранжирование показателей и определение балльной градации каждого из них и
шкалы в целом.
С целью упрощения практического использования шкалы, полученные
коэффициенты преобразованы в целые числа округлением до 1,0, умножением на 33 и
вычитанием 1, что позволило существенно упростить шкалу для ее практического
использования. Таким образом, были отобраны и градированы 11 показателей, на
основании которых создана «Шкала прогноза риска развития ВТЭО у тяжелораненых и
пострадавших для определения дифференцированной профилактики и лечебной
тактики» – «ВПХ–ПТ». Аббревиатура шкалы означает: военно-полевая хирургия –
профилактика тромбозов (таблица 7).
18
Таблица 7.
Шкала прогноза риска развития ВТЭО у тяжелораненых и пострадавших («ВПХ-ПТ»)
№
Оцен- При№
Симптомы
Значение симптома
ка в
мечап/п
баллах ние
1
2
3
4
5
Симптомы, определяемые при поступлении пострадавшего в лечебное учреждение
1
Данные анамнеза
возраст:
- менее 60 лет
0
- 60 и более лет
3
сопутствующая патология или
4
фоновые заболевания
*
венозный
тромбоз
и/или
6
легочная тромбоэмболия
2. Тяжесть повреждения
0,05- 12 баллов
4
по шкале ВПХ-МТ (в баллах)
более 12 баллов
7
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
12-31 балл
3
32-45 баллов
5
более 45 баллов
7
Травма нижних конечностей
тяжесть повреждения нижних
конечностей по шкале ВПХ-МТ
(в баллах) - от 0,05 до 3 баллов
3
- более 3 баллов
5
сочетание переломов костей
конечностей и таза
9
Симптомы, определяемые в динамике лечебного процесса
Синдром системного
нет ССВО
0
воспалительного
ответа ССВО
2
(ССВО,
сепсис,
тяжелый тяжелый сепсис, септический
6
сепсис, септический шок)
шок
Риск развития ОВТ перед
низкий
3
оперативным вмешательством средний
6
высокий
9
Длительность
постельного 3 суток и менее
0
режима
более 3 суток
5
Наличие клинических
нет признаков
0
признаков тромбоза вен
есть признаки
5
конечностей
Наличие признаков ТЭЛА
нет признаков
0
есть признаки
12
Неполноценная профилактика полноценная профилактика
0
ОВТ или ее отсутствие
неполноценная профилактика
5
(Нац.
рекции)
(Нац.
рекции)
**
Наличие нарушений в системе нет нарушений
0
гемостаза
есть нарушения
4
Примечание: * – варикозное расширение вен н/конечностей или варикоз матки,
инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность, беременность, прием гормональных
препаратов, гормональная заместительная терапия, менопауза, тромбофилии,
11
.
Тяжесть состояния
по шкале ВПХ-СП (в баллах)
19
тромбоцитопении, нефротический синдром, онкологические заболевания, постельный
режим (более 3 суток), гемипарезы, гемиплегии.
** – дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S,
лейденская мутация фактора свертывания крови V, повышение уровня фактора
свертывания крови VIII, мутация протромбина g20210a, гипергомоцистеинемия.
(Нац. рекомендации) – В основу 6 и 11 пунктов легли Российские национальные
клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных
тромбоэмболических осложнений (2010 г.).
Вероятность риска развития ОВТ оценивалась по сумме баллов: низкий риск
тромбозов (до 5,0 %) – при сумме баллов до 31 балла, средний риск (до 20,0 %)
находился в диапазоне от 32 до 58 баллов, при сумме более 58 баллов и выше риск
развития ВТЭО оценивался как высокий (до 75,0 %).
При низком риске ВТЭО проводятся стандартные мероприятия с назначением
профилактических дозировок антикоагулянтов и бинтованием конечностей, при
среднем риске – добавляются методы аппаратной компрессионной терапии и лечебные
дозировки антикоагулянтов с обязательным лабораторным контролем системы
гемостаза, а при высоком риске – обязательны к применению хирургические методы
профилактики ТЭЛА. Особенно это актуально при лечении на этапах эвакуации и при
применении многоэтапной хирургической тактики.
В течение периода нахождения пострадавшего в клинике наиболее часто шкала
«ВПХ-ПТ» использовалась двукратно (35,5%) и трехкратно (39,5%); однократно оценка
риска ВТЭО производилась в 16,1%, а четырехкратно и более – в 8,9%. Для
профилактики ВТЭО у пострадавших с политравмой проводился комплекс
исследований, включая УЗИ-мониторинг венозной системы конечностей, по
результатам которых предпринимались мероприятия по хирургической профилактике
ТЭЛА.
Было отмечено, что УЗИ сосудов в массиве №1 производилось только при
признаках ишемии (16 пострадавших – 1,3%) или анамнестическом интенсивном
наружном кровотечении (22 пациента – 1,9%). В массиве № 2 204 (13,2%) УЗИ
проводилось с описанием сосудов нижних конечностей, включая имеющиеся признаки
нарушения артериального и венозного кровотока. Отмечены 119 (7,7%) записей
ориентировочных исследований сосудов конечностей врачами общей практики, что не
было отмечено в массиве №1.
При обнаружении ОВТ нами были предприняты следующие варианты лечения,
включая оперативные вмешательства (таблица 8). Хирургическая профилактика и
лечение выявленных ОВТ осуществлялись у 50 (58,8%) пострадавших в массиве №1 и у
64 (78,1%) пострадавших в массиве №2. При этом у 41,2% пострадавших в массиве №1
и у 21,9% в массиве №2 вариантом лечения была выбрана только консервативная
терапия, не включающая все необходимые составляющие в комплексном подходе к
профилактике ВТЭО.
Хирургическая профилактика ТЭЛА у пострадавших проводилась, главным
образом, путем наложения клипс на общие подвздошные вены или НПВ, путем
пункционной установки кава-фильтров или путем тромбэктомии (рисунок 1, 2, 3).
Хирургическая профилактика ТЭЛА у пострадавших проводилась, главным
образом, путем наложения клипс на общие подвздошные вены или НПВ, путем
пункционной установки кава-фильтров или путем тромбэктомии (рисунок 1, 2, 3).
20
Таблица 8.
Характер лечебных мероприятий при развитии ВТЭО в специализированной
многопрофильной клинике мирного времени
Характер лечебных мероприятий
Массив №1
Массив №2
(n=85/44*)
(n=82/14*)
Абс.ч.
%
Абс.ч.
%
Консервативное лечение
35
41,2**
18
21,9**
Кроссэктомия (перевязка ствола БПВ)
19
22,3**
24
29,3**
Кроссэктомия (перевязка ствола БПВ) +
14
16,5
12
14,7
тромбэктомия из ОБВ
Перевязка поверхностной бедренной вены
3
3,5
5
6,1
Клипирование НПВ и подвздошных сосудов
6/1
7,1/2,3
8/2
9,7/14,3
(пликация вены)
Имплантация временного или постоянного
8/1
9,4/2,3
14/2
17,1/14,3
кава-фильтра
**
**
Стернотомия, удаление тромботических масс
0
0
1
1,2
из легочной артерии
Тромболитическая терапия
0
0
0
0
Всего
85/2
100,0/4,6
82/4 100,0/28,6
Примечание: – количество ОВТ / количество ТЭЛА; ** – различия между массивами
статистически достоверны (p<0,05).
Рисунок 1. Клипса, наложенная на
общую подвздошную вену.
Рисунок 2. Удаленный из ОБВ тромбнаездник.
В массиве №1 и №2 мы применяли постоянные (несъемные) (TrapEase 466P306A) и удаляемые (съемные) (OptEase 466-F210F) кава-фильтры «Cordis» фирмы
Johnson&Johnson (рисунок 3).
Одним из направлений профилактики развития ВТЭО являются методы
ускорения венозного кровотока с использованием аппаратных методик (электромиостимуляция, перемежающаяся пневокомпрессия и пневмовибростимуляция)
(рисунок 4, 5). Выявлено, что применение компрессионной терапии у стабильных
пострадавших возможно со 2-го периода ТБ, с использованием различных манжет для
пнемовибростимуляции, при отсутствии сосудистой патологии (повреждения вен и
артерий конечностей).
21
Рисунок 3. Обзорная рентгенография
живота у раненого с диагнозом :
Тяжелая минно-взрывная травма таза,
конечностей. В проекции 2-3-го
поясничных позвонков
визуализируется временный (съемный)
кавафильтр в инфраренальном отделе
НПВ – выделено овалом.
В массиве № 2 178 пострадавшим применялась аппаратная компрессионная
терапия и были отмечены положительные результаты, которые проявлялись в
уменьшении посттравматического и послеоперационного отека нижних конечностей.
Так, к третьей процедуре окружность бедра уменьшалась в среднем на 2,6 ± 0,9 см,
окружность голени – на 3,4 ± 0,7 см, а к 9-10 процедуре окружность бедра уменьшалась
на 6,5±0,9, голени – на 7,1±1,1 см.
Рисунок
4.
Сеанс
Рисунок
5.
Пневмокомпрессия
пневмовибростимуляции правой нижней пострадавшего
с
политравмой
конечности
у
пострадавшего
с операционной
политравмой и длительной ИВЛ
у
в
У пострадавших с политравмой и высоким риском развития ВТЭО выполнялась
компрессионная
терапия
с
использованием
современных
методов
(пневмовибростимуляция и/или перемежающаяся пневмокомпрессия) во всех периодах
22
травматической болезни. Ее применение позволило снизить частоту развития ОВТ на
5,0% в сопоставимых группах (массив №2).
Все пострадавшие при подозрении на развитие ТЭЛА переводились в ОРИТ, где
параллельно продолжалось обследование и лечение. Применялись стандартные методы
диагностики,
включая
ЭКГ,
рентгенографию
органов
грудной
клетки,
эхокардиографию, компьютерную томографию с ангиоконтрастированием (при
стабильном состоянии). Одновременно с верификацией диагноза в 100% случаев
производился поиск возможного источника тромбоэмболов методами УЗИ сосудов с
цветным дуплексным сканированием.
Главным направлением лечебной тактики можно считать профилактику и лечение
развившихся осложнений (Гуманенко Е.К. с соавт., 2005; Гостищев В.К., 2007; Багненко
С.Ф. с соавт., 2008; Самохвалов И.М. с соавт., 2009). Всего у пострадавших развилось
832 и 1079 различных осложнений в массивах №1 и №2, соответственно. Среди них
инфекционные осложнения наблюдались почти в 70% случаев в обоих массивах
(таблица 9).
Таблица 9.
Общая характеристика инфекционных осложнений у пострадавших в условиях
многопрофильного специализированного стационара (n =1911)
Вид инфекционного осложнения
Массив №1
Массив №1
(n = 1190)
(n = 1540)
Абс.ч.
%
Абс.ч.
%
Инфекционные
осложнения
области
134
16,1
203
18,8
оперативных вмешательств
Менингит, менингоэнцефалит, эпидурит
12
1,4
15
1,4
Пансинусит
56
6,7
63
5,8
Инфекции органов дыхания
216
26,0
257
24,0
Перитонит, в том числе третичный
26
3,1
49
4,5
Инфекции мочевыделительной системы
129
15,5
173
16,0
Сепсис, тяжелый сепсис
89
10,7
120
11,1
Полиорганная недостаточность
62
7,5
80
7,4
Пролежни
108
13,0
119
11,0
ВСЕГО:
832
100,0
1079
100,0
Среди неинфекционных осложнений чаще других в наших наблюдениях
встречались венозные тромбозы нижних и верхних конечностей (25,6% в массиве №1 и
26,1% в массиве №2), жировая эмболия (6,1% и 4,5 %, соответственно), тромбоэмболия
легочной артерии (12,8 % и 4,5%, соответственно).
Основными причинами летальных исходов в обоих массивах были ТЭЛА и
сепсис (таблица 10). При этом отмечалось снижение в 2,5 раза частоты ТЭЛА как
причины смерти. Так, если в ретроспективном массиве (№1) ТЭЛА, как причина смерти
констатировалась в 44,7% случаев, то в проспективном (№2) – только в 17,1%, в то же
время наблюдался рост летальности от полиорганной недостаточности и сепсиса.
В массиве №1 из 44 умерших пострадавших с ВТЭО ТЭЛА как причина смерти
констатирована у 38 (44,7%) пострадавших. В остальных наблюдениях (6 пациентов –
13,6%) отмечалась ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии, но причиной смерти
констатировался сепсис и прогрессирующая полиорганная недостаточность.
Летальность у раненых и пострадавших с высоким риском развития ВТЭО
достоверно зависела от тяжести повреждений. Так при крайне тяжелых повреждениях
23
(по шкале ВПХ-П) летальность была в 2 раза выше по сравнению с повреждениями
средней тяжести (p<0,05). Также выявлена зависимость между тяжестью состояния
пострадавших и частотой развития ВТЭО. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии
пострадавших при поступлении (32 балла и более по шкале ВПХ-СП) частота развития
тромбоэмболических осложнений была на 3,0% выше по сравнению с пострадавшими в
состоянии средней тяжести (p<0,05).
Таблица 10.
Основные причины летальных исходов у пострадавших в условиях
многопрофильного специализированного стационара (n=167)
Массив №1
Массив №2
(n = 85)
(n = 82)
Причина летального исхода
Абс.ч.
%
Абс.ч.
%
Сепсис
29
34,1*
32
39,1*
Полиорганная недостаточность
11
12,9*
18
21,9*
ТЭЛА
38
44,7*
14
17,1*
Другие
7
8,2
18
21,9
ВСЕГО
85
100,0
82
100,0
Примечание:
– различия между массивами статистически достоверны (p<0,05)
Таким образом, выполнение всем пострадавшим со скелетной травмой комплекса
мероприятий по профилактике ВТЭО, включая ультразвуковое исследование сосудов в
динамике, позволило выявить тромбоз венозной системы и снизить развернутую
картину ТЭЛА с 12,8% до 4,5%.
3. Возможности лабораторного контроля состояния системы гемостаза в
профилактике и лечении ВТЭО у пострадавших с политравмой и определение
основных патогенетических основ венозных тромбозов в концепции развития
острого воспалительного ответа.
Одной из проблем хирургии повреждений, является правильный подбор
антикоагулянтной терапии у тяжелораненых и пострадавших. Главным направлением в
решении данной проблемы является изучение изменений в системе гемостаза у таких
пациентов.
В основе течения травматической болезни (ТБ) у тяжелораненых и пострадавших
с политравмой лежит последовательность: травма - шок - СВО - ранний СПОН инфекция - поздний СПОН (Faist E., 2003), что и составляет клинико-патогенетическую
сущность концепции ТБ (Ерюхин И.А., Марчук В.Г., 1997; Селезнев С.А., 2004;
Гуманенко Е.К. с соавт., 2008; Bertolini G.et al., 1998). Массивные повреждения мягких
тканей запускают механизм защитных реакций с активизацией иммунокомпетентных
клеток (макрофагов, нейтрофильных лейкоцитов, моноцитов, лимфоцитов), сосудистого
эндотелия и формированием СВО (Калинина Н.М. с соавт., 2005; Гайдук С.В., 2009;
Немченко Н.С. с соавт., 2011).
У всех пострадавших в 1-е сутки отмечалась тромбоцитопения, наиболее
выраженная в массиве № 1 (114,6 ± 8,05 ×109/л), в массиве № 2 – 157,6 ± 9,1 ×10 9/л,
(p<0,05). Во II периоде ТБ количество тромбоцитов также было низким, и только к III
периоду наблюдалось их значительное (в среднем в 1,6 –1,5 раза) увеличение,
приводящее на 10-е сутки к нормотромбоцитемии. С 10-х суток у большинства
пациентов отмечался тромбоцитоз (350,2 ± 20,9 и 378,2 ± 22,5×109/л), наиболее
24
выраженный на 15-25-е сутки (485,1 ± 25,1 и 529,0± 29,8×109/л) – сроки наиболее
частого развития посттравматических ОВТ и ТЭЛА.
Корреляционный анализ между количеством тромбоцитов, величиной
кровопотери и тяжестью клинического состояния на примере пострадавших массива №2
показал сильную отрицательную связь с величиной кровопотери в первую неделю после
травмы (r = (-0,42); p<0,05) и с тяжестью состояния (балл по шкале ВПХ-СС) в течение
всего периода наблюдения (r =(-0,21) – (-0,59); p<0,05). Следовательно, с 10-х суток
тромбоцитоз наиболее выражен у пострадавших с менее тяжелым клиническим
состоянием, что создает у них высокий риск посттравматического нарушения
реологических свойств крови.
У пациентов с развившимися генерализованными инфекционными осложнениями
(ССВО, сепсис, тяжелый сепсис) резко выраженная тромбоцитопения отмечалась в
конце II и в начале III периодов ТБ в обоих массивах (111,7 ± 9,6×109/л и 106,9 ±
9,5×109/л, соответственно). В эти же сроки у пациентов без сепсиса число тромбоцитов
было значительно выше (144,6 ± 8,7×109/л и 138,4 ± 9,5×109/л, соответственно; p<0,05).
При отсутствии профилактики ВТЭО или ее неадекватности агрегационная способность
тромбоцитов у тяжелопострадавших имела отчетливую тенденцию к повышению с 3-7-х
суток после травмы (II период ТБ) и далее к 9-15-м суткам (III-IV периоды ТБ), что
соответствует периоду максимального риска развития ВТЭО.
Нами был проведен сравнительный анализ уровня эндотелина у
тяжелопострадавших с развившимися инфекционными осложнениями и без осложнений
в различные периоды травматической болезни. Уже в 1-е сутки после травмы уровень
эндотелина в крови пострадавших с политравмой был резко повышен (более чем на 200
%) и достигал уровня 1,10
0,14 фмоль/мл (референсные величины: 0,34±0,04
фмоль/мл). К 3-м суткам он снижался почти вдвое и в дальнейшем не имел динамики,
превышая референсные величины почти на 100%. Наиболее значительный его рост (на
366%) был отмечен в 1-е сутки у пострадавших с последующим развитием тяжелого
сепсиса (у пациентов без последующего сепсиса повышение эндотелина составляло
194%, p<0,05). При развитии септических осложнений уровень эндотелина был еще
более высоким, особенно в III и IV периодах ТБ (15 - 25-е сутки).
Фактор Виллебранда (vWF) относят в группу ранних тромборегуляторов (Мамот
А.П., 2006; Немченко Н.С. с соавт., 2011; Bellucci S., 1993). С 1-й недели после травмы
(I-II периоды ТБ) отмечается тенденция к повышению показателей vWF на 10-12%, с
наибольшими значениями к 10-15-м суткам (III-IV периоды ТБ) – 113,5 ± 6,8 % (p<0,05).
На 25-е сутки они были в пределах референсных величин (96,7 3,5%). Следовательно,
уровень коагулологической активности vWF у пострадавших был наиболее высоким в
сроки максимальной вероятности развития ОВТ.
У многих пострадавших уровень активности комплекса тканевого активатора
плазминогена/ингибитора тканевого активатора плазминогена 1 (tPA-PAI-1) был
низким, определялись его следы, или он вовсе не определялся. В период развития
полиорганной недостаточности при тяжелом сепсисе концентрация tPA-PAI-1 в среднем
в 2,0-3,5 раза (у отдельных пострадавших – в 6-7 раз) превышала норму (13,5 1,3 нг/мл),
что обусловлено нарушением деградации tPA в пораженной печени и, следовательно,
накоплением его в крови.
К маркерам тромбофилии также относят высокую активность фактора VIII
(свыше 150%) и резистентность фактора Vа к активному протеину С. У всех
обследованных пострадавших активность фактора VIII (148,5±12%; p<0,05) была в
25
среднем на 25% выше нормы (119,0 ± 4,9%), а у 33,4% из них доходила до 180-320%.
Признаков ОВТ при этом не отмечалось.
В течение первых трех периодов ТБ определялась характерная для ДВС генерация
тромбина – уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в 2-3 раза
превышал нормальный. При этом основной противосвертывающий механизм был резко
угнетен – активность физиологического антикоагулянта антитромбина III (АТ III) в
течение всего периода наблюдения (25 суток) у большинства пострадавших не
достигала даже нижней границы нормы (83,3 -112,9 %). В 1-е и 3-и сутки она составляла
76,1 ± 5,5 % и 78,5 ± 5,2 %, соответственно. В течение третьего периода ТБ отмечен
постепенный рост активности AT III, но даже на 25 сутки ее показатели (89,8 ± 1,2 %)
были достоверно ниже нормы (98,1 ± 3,3 %; p<0,05). Это свидетельствовало об
угнетении синтеза AT III поврежденными гипоксией паренхиматозными клетками
печени и эндотелия, и о потреблении AT III при ДВС. Следует отметить, что у 34-х
пострадавших со скелетной травмой (массив №2), течение ТБ у которых не
осложнилось ОВТ, также определялся резкий дефицит АТ III: (68,4 ± 6 %; p<0,05).
В некоторые шкалы и рекомендации для диагностики или исключения ТЭЛА у
больных входит показатель уровня D-димера. Считается, что нормальные значения Dдимера в плазме крови позволяют с вероятностью до 98% исключить тромбоз глубоких
вен и тромбоэмболию легочных артерий (Гуманенко Е.К. с соавт., 2006; Le Gal G. еt al.,
2006). Однако, по нашим данным, у всех пострадавших с политравмой в течение всех
периодов ТБ уровень D-димера в 9-14 раз превышал норму даже на фоне
антикоагулянтной терапии (от 3,5 ± 0,3 до 5,8 0,5 при норме <0,5 мкг/мл).
У всех пострадавших отмечалось повышение уровня СРБ в первые часы после
травмы и отчетливая динамика в виде его нарастания с I периода ТБ вплоть до выписки.
В первые сутки его уровень составлял 41,9 ± 5,5 мг/л, к 3-7-м суткам – 96,7 ± 12,1 мг/л, а
в III периоде травматической болезни отмечался максимальный подъем до 109,7±13,0
мг/л (норма: < 6 мг/л). Это подтверждает, что посттравматические нарушения гомеостаза
при политравме тесно связаны с СВО.
Исследование уровня гомоцистеина как фактора риска сосудистых нарушений
показало, что есть тенденция к его нарастанию к 5-7 суткам (с 10,0 ± 2,4 до 14,2 ± 4,7
при референсных величинах 8,5 ± 0,3 мкмоль/л) с максимальным подъемом к 10-15-м
суткам (20,0 ± 5,8 мкмоль/л), что соответствует периоду максимально вероятного
развития ВТЭО.
Наиболее информативным лабораторным исследованием напряжения в системе
гемостаза у пострадавших с политравмой можно считать тромбоэластометрию. Она дает
возможность измерять свертывание в цельной крови, что ближе к ситуации in vivo, не
тратя времени на подготовку плазмы. Мы выполнили тромбоэластометрию у 27
пострадавших с политравмой с высоким риском ОВТ (массив № 2), из которых у 13
человек (48,1%) ОВТ развился. Исследования проводились в динамике ТБ. На
основании полученных данных проводилась коррекция профилактики и терапии ВТЭО
(рисунок 4 а, б).
Уменьшение времени выполнения анализа сокращает время принятия решения
хирургами – лечащими врачами по выбору метода профилактики или лечения. Это
актуально для хирургии повреждений и военно-полевой хирургии как при
гипокоагуляционных кровотечениях, так и при нарушениях с угрозой развития острых
венозных тромбозов.
26
а)
б)
Рисунок 4. Тромбоэластограмма пострадавшего с ОВТ: а) гиперкоагуляция; б)
гипокоагуляция при правильном подборе антикоагулянтов.
Для комплексной оценки напряжения в системе гемостаза было выполнено
исследование
агрегационной
способности
тромбоцитов.
Мы
исследовали
тромбоцитарную плазму 31 пострадавшего массива № 2 с высоким риском развития
ВТЭО во II, III и IV периодах ТБ. Результаты исследования показали, что агрегационная
способность тромбоцитов, индуцированная АДФ, до лечения пациентов
антиагрегантами (96,0 ± 0,7%; p<0,05) (1-3-и сутки – II период ТБ) достоверно
превышала референсные величины (83,0±4,6%). Применение антиагрегантов либо
непрямых антикоагулянтов резко ее снижало (58,4 ± 5,6 и 67,0 ± 7,6%, соответственно;
p<0,05). Адекватность дозировок комплексной терапии для профилактики развития
ВТЭО подтверждалась снижением агрегационной способности тромбоцитов у
пострадавших этой группы в III периоде ТБ до уровня 46,2 ± 3,2%; p<0,05.
Таким образом, в процессе лечения раненых и пострадавших с политравмой
необходим динамический лабораторный контроль системы гемостаза: стандартные
исследования – АЧТВ и МНО (адекватность терапии антикоагулянтами);
дополнительные – АТ III (адекватность терапии препаратами АТ III); агрегационная
способность тромбоцитов (адекватность терапии антиагрегантами). Наиболее
информативным методом контроля системы гемостаза при ранениях и травмах мы
считаем интегральный метод – тромбоэластометрию.
Предлагаемые алгоритмы диагностики, лечения и профилактики ОВТ
обеспечивают персонализированный подход к ведению пациентов, в котором
учитываются индивидуальные особенности каждого пациента, что позволяет повысить
эффективность и безопасность проводимого лечения, снизить риск рецидивов ВТЭО, в
том числе фатальных ТЭЛА, а также сократить число инвалидизирующих форм течения
заболевания.
27
4. Перспективы применения неинвазивных способов диагностики,
оперативной (хирургической) профилактики и консервативной терапии ВТЭО в
хирургии повреждений и в военно-полевой хирургии
Общий недостаток системы организации профилактики ВТЭО, по нашему
мнению, обусловлен отсутствием единой целостной организационно-методической
системы ведения раненых и пострадавших в условиях этапного лечения и в
специализированных стационарах (травмоцентрах) мирного времени.
Сочетание положительных качеств, таких как неинвазивность, а как следствие –
возможность неоднократных повторений исследования, высокая информативность,
специфичность, возвели современное ультразвуковое исследование в ранг «золотого
стандарта» в диагностике венозных тромбозов.
Современные хирургические методы коррекции нарушений венозного кровотока
при ОВТ являются приоритетными, но они эффективны на ранних сроках обнаружения
венозного тромбоза и оказываются менее радикальными в поздних стадиях
патологических изменений, вызванных нарушениями при ТЭЛА.
Проведенный анализ результатов лечения ВТЭО в ходе вооруженных конфликтов
на Северном Кавказе показал, что общая летальность при ОВТ составляет 6,3 % и в
большей степени зависит от прогрессирования полиорганной недостаточности и
инфекционных осложнений. При этом при развитии ТЭЛА летальность достигает 9,0 %.
В результате проведенного лечения раненых с высоким риском развития ОВТ (с
проведением соответствующей профилактики ВТЭО) были возвращены в строй более
70,0 % военнослужащих.
Изучение причин летальных исходов и осложнений у раненых с ВТЭО в условиях
вооруженных конфликтов на Северном Кавказе позволило нам выделить основные
факторы, оказывающие влияние на неблагоприятные исходы лечения: во-первых, это
неадекватная транспортная иммобилизация на передовых этапах эвакуации и отсутствие
возможности лечебно-транспортной иммобилизации на этапах оказания хирургической
помощи; во-вторых, большое количество этапов эвакуации раненых и отказ от быстрой
доставки на этап СХП; в-третьих, четкая связь с инфекционными осложнениями, что
подтверждает единые патогенетические основы течения системной воспалительной
реакции и острого венозного тромбоза; в-четвертых, отказ от комплексной
профилактики ОВТ на этапах эвакуации; в-пятых, невыполнение предэвакуационной
подготовки и обследования раненых перед эвакуацией авиационным транспортом; вшестых, отказ от компрессионной терапии имеющимися средствами на каждом
госпитальном этапе; в-седьмых, недооценка возможности хирургических методов
профилактики ТЭЛА у раненых с ОВТ.
На развитие ОВТ и ТЭЛА оказывают влияние тяжесть повреждения, острая
кровопотеря, наличие скелетной травмы (травма костей таза, нефиксированные
переломы), повреждения мягких тканей, недочеты в системе медикаментозной
профилактики, фоновые терапевтические заболевания (нарушения гормонального
статуса, сахарный диабет, атеросклероз), прием контрацептивов, врожденные
гематологические нарушения.
Анализ материала показал, что чаще всего ОВТ возникает в конце II и в III
периодах травматической болезни. ТЭЛА наиболее часто встречается в III и IV
периодах ТБ, и, следовательно, пострадавшие с политравмой нуждаются в особом
внимании именно в эти промежутки времени.
Нами было показано, что при своевременной профилактике, а также ранней
диагностике венозного тромбоза у пострадавших, частота развития ТЭЛА снижалась.
28
Применение хирургических методов профилактики, таких как постановка кава-фильтра
или клипирование подвздошных вен и нижней полой вены, привело к снижению
летальности с 6,1% до 2,1% (p<0,05).
Выявленные у пострадавших нарушения системы гемостаза, приводящие к
венозным тромбозам, протекали по принципам течения системного воспалительного
ответа, который являлся неспецифическим защитным механизмом и приводил к
возникновению синдрома полиорганной недостаточности и сепсису. Дисфункция
сосудистого эндотелия являлась одним из ведущих факторов (вазодилятация-вазоспазм),
вызывающих прогрессирование системного воспалительного ответа и развитие ОВТ при
политравме.
Патофизиологически обоснованная система прогнозирования развития ОВТ,
основанная на применении оригинальной шкалы «ВПХ-ПТ» и базирующаяся на оценке
общего состояния пострадавшего, функционирования отдельных систем организма и
объема оперативного вмешательства является наиболее объективной, специфической и
чувствительной для ранней диагностики вероятности венозного тромбоза у
пострадавших и раненых в динамике травматической болезни по сравнению с
применяемыми в настоящее время методами. Комплекс мероприятий, основанный на
прогнозировании риска развития ВТЭО с применением шкалы «ВПХ-ПТ» в
сопоставимых по тяжести группах тяжелораненых и пострадавших с политравмой,
позволил уменьшить частоту развития ОВТ на 1,8% и ТЭЛА на 2,8% и
продолжительность лечения на этапе специализированной помощи.
ВЫВОДЫ
1. Острые венозные тромбоэмболические осложнения характеризуются высокой
частотой встречаемости у раненых и пострадавших как в военное (14,6%), так и в
мирное (10,6%) время. Летальность в этих группах при развитии тромбоэмболии
легочной артерии составляет 7,2% и 2,3%, соответственно. Причинами повышения
частоты развития острых венозных тромбоэмболических осложнений (на 4%) и
летальности (на 5%) в военное время являются: неадекватность транспортной
иммобилизации, длительная эвакуация раненых, многоэтапность оказания медицинской
помощи и отсутствие необходимого материально-технического оснащения для
полноценной диагностики.
2. В структуре раненых и пострадавших с ВТЭО в сравниваемых массивах
наибольший удельный вес приходится на группу пациентов с тяжелыми (51,4% и 60,3%)
и крайне тяжелыми (40,8% и 31,5%) травмами с повреждением нескольких
анатомических областей (62,7% и 89,4%), с сочетанием переломов костей конечностей и
костей таза (58,2% и 63,1%); с высокой нуждаемостью в выполнении неотложных (23,7%
и 30,0%) и срочных хирургических вмешательств на этапах эвакуации (48,5% и 50,0%).
Максимальная частота развития острых венозных тромбоэмболических осложнений у
раненых и пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы (в среднем 47,2%) отмечается в III периоде травматической болезни.
3. Разработанная шкала прогноза риска развития венозных тромбоэмболических
осложнений «ВПХ-ПТ», позволяет оценить степень риска развития острых венозных
тромбоэмболических осложнений у раненых и пострадавших с политравмой с
точностью 83,4% и выделить три группы пострадавших: с низким (с вероятностью 5%),
средним (с вероятностью 20%) и высоким (с вероятностью 75%) риском развития
ВТЭО. При низком риске ВТЭО проводится стандартная профилактика, при среднем
29
риске – добавляются методы компрессионной терапии и лечебные дозировки
антикоагулянтов, а при высоком риске – обязательны к применению хирургические
методы профилактики ТЭЛА.
4.
Комплексный
подход
к
лечебной
тактике
острых
венозных
тромбоэмболических осложнений у пострадавших в специализированном стационаре
(травмоцентре I-го уровня), включающий прогнозирование их развития на основании
шкалы ВПХ-ПТ, своевременную профилактику и последующую диагностику венозного
тромбоза, позволил снизить частоту развития ТЭЛА с 6,8% до 3,2% (p<0,05).
Применение хирургических методов профилактики, таких как постановка кава-фильтра
или клипирование подвздошных вен и нижней полой вены, перевязка тромбированных
вен конечностей с тромбэктомией, позволяет снизить летальность при ТЭЛА на 4,2%
(p<0,05).
5. Острый венозный тромбоз при тяжелой сочетанной травме развивается на
патогенетической основе системного воспалительного ответа, повреждения эндотелия и
тромбофилии, которые выявляются независимо от наличия ВТЭО во всех периодах
травматической болезни. При этом показатели тромбофилии (высокий уровень СРБ,
ф.VIIIа, D-димера, низкий – АТ-III), характерные и для СВО, при тяжелой сочетанной
травме теряют свою информативность в прогнозировании и ранней диагностике
развития острых венозных тромбозов. Контроль лабораторных показателей (СРБ,
ф.VIIIа, D-димера, АЧТВ, анти-Ха активности гепарина, МНО, агрегационной
способности тромбоцитов, АТ-III, тромбодинамического потенциала), а также
тромбоэластометрия в динамике необходимы для оценки выраженности нарушений в
системе гемостаза, подбора антикоагулянтной и дезагрегантной терапии, контроля ее
адекватности и необходимой коррекции.
6. В основе алгоритма диагностики острых венозных тромбозов у тяжелораненых и
пострадавших должны быть стандартные методы обследования, позволяющие выявить
травматическую патологию при сочетанных повреждениях: лабораторная диагностика
изменений системы гемостаза с тромбоэластометрией, активное применение
ультразвукового доплеровского сканирования венозной системы нижних конечностей как
наиболее информативного метода диагностики ОВТ.
7. Самым эффективным методом профилактики острых венозных тромбозов у
раненых и пострадавших во всех периодах травматической болезни является
использование различных методов ускорения венозного кровотока. Применение
перемежающейся пневмокомпрессии у пострадавших с политравмой позволяет улучшить
результаты и ускорить лечение венозных тромбозов в 80% случаев, а также снизить частоту
венозных тромбозов нижних конечностей в сопоставимых по тяжести группах с 11,4% до
2,1% (p<0,05).
8. Оказание хирургической помощи при развитии венозных тромбоэмболических
осложнений должно осуществляться в многопрофильных стационарах (травмоцентрах 12-го уровней), где есть возможности проведения современных диагностических
исследований. Лечебная тактика, включающая современные методы диагностики,
профилактики и высокотехнологичного хирургического лечения острых венозных
тромбозов у раненых и пострадавших, такие как чрескожная пункционная установка
кава-фильтров в инфраренальный отдел НПВ, лабораторный мониторинг в
совокупности с применением тактики многоэтапного хирургического лечения,
позволяет значительно улучшить исходы лечения этой тяжелой категории
пострадавших, обеспечивая снижение летальности от ТЭЛА на 7,0 % (p<0,05).
30
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Для своевременной диагностики и полноценного комплексного лечения
острых тромбоэмболических осложнений у тяжелораненых и пострадавших, наряду с
традиционными (стандартными) методами, необходимо проведение комплексного
клинико-лабораторного и инструментального обследования в динамике травматической
болезни с привлечением специалистов всех направлений в лечебно-диагностическом
процессе. При налаженной авиационной эвакуации для сокращения межгоспитальных
перемещений основным направлением эвакуации этих раненых следует считать
госпитали 2-3-го эшелона.
2.
При проведении сортировки раненых и пострадавших в военное время на
госпитальном этапе, в случае невозможности обеспечения адекватной профилактики,
диагностики и лечения ВТЭО, целесообразно разделить раненых на две группы: с
низким риском острых венозных тромбозов и с высоким риском ВТЭО. В группе с
высоким риском ВТЭО должны выполняться: иммобилизация переломов костей
конечностей и таза аппаратами внешней фиксации или стандартными шинами, в/в
инфузионная терапия, введение антикоагулянтов (гепарина 5000 ЕД п/к), эластичная
компрессия конечностей.
3.
У раненых и пострадавших в III периоде травматической болезни (5-15
сутки) развивается наибольшее количество ОВТ (более 70%) и, как следствие, ТЭЛА,
которые часто являются причиной летального исхода в ходе дальнейшего лечения
(7,2%-10,0% – у тяжелораненых и 3,1-0,9% – у пострадавших с политравмой). В этом
периоде должны обязательно выполняться мероприятия по прогнозированию риска
ВТЭО, профилактике и диагностике венозных тромбозов, включая мероприятия
аппаратной компрессионной терапии (при отсутствии противопоказаний).
4.
Для оптимизации лечебной тактики по профилактике ВТЭО у раненых и
пострадавших с тяжелой травмой необходимо включить в многоуровневую систему
объективной оценки тяжести травм шкалу «ВПХ-ПТ» с обязательными временными
точками для выполнения УЗИ сосудов, как оптимального метода диагностики ОВТ.
Точки обязательного расчета по данной шкале: еженедельно в ОРИТ, перед переводом
на профильные отделения, перед выполнением отсроченных оперативных вмешательств
(особенно травматологических операций при тактике «damage control»), перед
активизацией пациентов и перед выпиской из стационара, а также при переводе из
других лечебных учреждений (при переводе раненых с предыдущих этапов
медицинской эвакуации).
5.
Для определения риска развития ВТЭО у пострадавших целесообразно
после расчета индекса шкалы «ВПХ-ПТ» выделять следующие количественные
градации: до 31 балла – низкий риск тромбозов (5,0% вероятности), от 32 до 58 баллов –
средний риск (20,0% вероятности), при 58 баллах и выше высокий риск (вероятность –
75,0%).
6.
Комплексный подход к мониторированию состояния системы гемостаза с
выполнением тромбоэластометрии, исследованием агрегационной способности
тромбоцитов и коагулограммы для точного определения напряжения в системе
гемостаза позволяет определять гипо- или гиперкоагуляционные нарушения и риск
развития ВТЭО у пострадавших с политравмой, а также проводить коррекцию
антикоагуляционной терапии в динамике.
7.
Для полноценной профилактики ОВТ нижних конечностей необходимо
комплексное применение компрессионной терапии. В раннем послеоперационном
периоде, при наличии аппаратов внешней фиксации на конечностях должно
31
проводиться бинтование конечности эластичным бинтом с последующим переходом на
компрессионный трикотаж и обязательным включением в лечебный процесс
аппаратных методов компрессии (пневмокомпрессия, вибропневмостимуляция и др.)
8.
Оптимальными методами хирургической профилактики ТЭЛА при
диагностированном ОВТ у тяжелораненых и пострадавших является установка
эмболоулавливающих устройств (постоянные или временные кава-фильтры) или
применение устройств внешней компрессии (клипирование) венозных сосудов.
Выполнение операций возможно до или параллельно с проведением всего спектра
срочных и отсроченных операций на других областях тела. При выявлении
флотирующего тромба в венах нижних конечностей и таза у раненых и пострадавших
необходимо срочно установить съемное эмболоулавливающее устройство (кавафильтр). При отсутствии в стационаре ангиографической установки, постановку кавафильтра можно выполнить с помощью стандартного рентгенологического аппарата и
проведения серии снимков для точной верификации уровня постановки кава-фильтра.
Ввиду наибольшей частоты развития ОВТ у раненых и пострадавших молодого
возраста, предпочтение при профилактике у них ТЭЛА необходимо отдавать съемным
кава-фильтрам. При невозможности удаления и оставлении кава-фильтра в нижней
полой вене осуществляется постоянный прием антикоагулянтов под контролем
показателей коагулограммы, что имеет свои недостатки и опасности.
9.
Оптимальным
алгоритмом
диагностического
поиска
ТЭЛА
у
тяжелораненых и пострадавших в травмоцентре 1-го уровня и на этапе оказания
помощи в МВГ 3-го эшелона является: обзорная рентгенография грудной клетки, ЭКГ,
ультразвуковое ангиосканирование венозной системы конечностей и таза,
мультиспиральная компьютерная томоангиография. Специалистам подразделений
специализированных
хирургических
стационаров
(отделений
хирургии
и
травматологии, анестезиологии и реанимации) необходимо совместно с сосудистыми
хирургами и специалистами ультразвуковой диагностики использовать алгоритм
активной профилактики, выявления и диагностики ОВТ. При выборе лечебнодиагностической тактики у тяжелораненых и пострадавших с тяжелой скелетной
травмой необходимо исходить из диагностических возможностей лечебных
учреждений, а последовательность и объем проводимых лечебно-диагностических
мероприятий избирать в зависимости от тяжести общего состояния, наличия
предрасполагающих факторов, и с применением хирургических методов профилактики
ТЭЛА.
Список основных работ, опубликованных по теме диссертации:
1.
Самохвалов, И.М. Современные проблемы догоспитальной помощи
при повреждениях магистральных кровеносных сосудов мирного времени / И.М.
Самохвалов, А.А. Завражнов, А.Н. Петров // Амбулатор. хирургия.
Стационарзамещающие технологии. – 2003. – № 3. – С.35.
2.
Гуманенко, Е.К. Структура инфекционных осложнений политравм / Е.К.
Гуманенко [и др.] // Инфекции в хирургии. – 2008. – Т. 6, прил. 1. – С. 23.
3.
Самохвалов, И.М. Гемокоагуляция и воспаление при политравме / И.М.
Самохвалов [и др.] // Сб. материалов IV Всерос. конф. «Клиническая гемостазиология и
гемореология в сердечно-сосудистой хирургии (с международным участием)», Москва,
4-6 февр. 2009 г. – М., 2009. – С.430–431.
32
4.
Самохвалов, И.М. Методы хирургической профилактики тромбоэмболии
легочной артерии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / И.М. Самохвалов,
А.Н. Петров, В.А. Рева // Флебология. – 2010. – Т.4, № 2. – С. 157–158.
5.
Самохвалов, И.М. Применение хирургических методов профилактики
тромбоэмболии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / И.М. Самохвалов, А.А.
Завражнов, А.Н. Петров // Юбил. научн. конф. «Современные технологии в
травматологии и ортопедии». – СПб., 2010. – С.86.
6.
Гуманенко, Е.К. Ранения и травмы позвоночника и спинного мозга / Е.К.
Гуманенко, А.И. Верховский, В.И. Бадалов [и др.] // Военно-полевая хирургия
локальных войн и вооруженных конфликтов: руководство для врачей / под ред. Е.К.
Гуманенко, И.М. Самохвалова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – С. 271 – 302.
7.
Самохвалов, И.М. Ранения и травмы конечностей. Ранения и травмы
магистральных сосудов конечностей / И.М. Самохвалов, А.Н. Петров // Военно-полевая
хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: руководство для врачей / под
ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – С. 472 - 489.
8.
Немченко, Н.С. Патогенез и диагностика острого тромбоза глубоких вен и
ТЭЛА у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами / Н.С. Немченко [и др.] // II
Моск. междунар. конгр. травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожнотранспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и
осложнения»: [сб. тез.].– М., 2011. – С.167.
9.
Петров, А.Н. Хирургические методы профилактики и лечения
тромбоэмболии легочной артерии у пострадавших с политравмой / А.Н. Петров [и др.]//
II Моск. междунар. конгр. травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожнотранспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и
осложнения»: [сб. тез.].– М., 2011. – С. 168.
10.
Самохвалов, И.М. Опыт лечения боевых повреждений магистральных
артерий конечностей в современных локальных войнах / И.М. Самохвалов [и др.] // II
Моск. междунар. конгр. травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожнотранспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и
осложнения»: [сб. тез.].– М., 2011. – С.206–207.
11. Самохвалов, И.М. Современные боевые ранения вен конечностей / И.М.
Самохвалов [и др.] // XI съезд хирургов Рос. Федерации 25-27 мая 2011: материалы
съезда. Волгоград, 2011. – С. 470–471.
12. Немченко, Н.С. Острый тромбоз глубоких вен у пострадавших с тяжелой
сочетанной травмой. Определение роли лабораторных показателей в его ранней
диагностике, в прогнозе риска тромбоэмболии легочной артерии / Н.С. Немченко [и др.]
// Всерос. науч. конф. с междунар. участием «Современная военно-полевая хирургия и
хирургия повреждений». – СПб., 2011. – С. 126-127.
13. Петров, А.Н. Использование модифицированной пневмовибростимуляции в
клинической практике / А.Н. Петров [и др.] // Всерос. науч. конф. с междунар. участием
«Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений». – СПб., 2011. – С.
133-134.
14. Самохвалов, И.М. Современные подходы хирургической профилактики
тромбоэмболических осложнений у пострадавших с политравмой / И.М. Самохвалов,
А.Н. Петров, Е.А. Семенов // Всерос. науч. конф. с междунар. участием «Современная
военно-полевая хирургия и хирургия повреждений». – СПб., 2011., – С. 145-146.
33
15. Самохвалов, И.М. Применение кровоостанавливающего жгута при
массивном венозном кровотечении / И.М. Самохвалов [и др.] // Врач скорой
помощи. –2011. – № 11. – С.48-51.
16. Самохвалов, И.М. Патоэндосаногенетические основы и ранняя диагностика
острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у пострадавших с
тяжелыми сочетанными травмами / И.М. Самохвалов [и др.]
// Клиническая
патофизиология. –2011. – 1/2/3. С.39-43.
17. Самохвалов, И.М. Аспекты профилактики и лечения тромбоэмболических
осложнений у пострадавших с политравмой / И.М. Самохвалов, А.Н. Петров, Ю.Н.
Петров // Всерос. науч.-практ. конф. «Совершенствование медицинской помощи
больным с нейротравмой и пострадавших в ДТП» совместно с Всерос. науч.-практ.
конф. «Скорая медицинская помощь – 2011». 1-2 дек. 2011г. – СПб., 2011. – С. 166-167.
18. Самохвалов, И.М. Новые технологии в опережающем лечении
посттравматического сепсиса / И.М. Самохвалов [и др.] // Всерос. науч.-практ. конф.
«Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавших в
ДТП» совместно с Всерос. науч.-практ. конф. «Скорая медицинская помощь – 2011», 1-2
дек. 2011 г. – СПб., 2011. – С. 168-169.
19. Самохвалов, И.М. Лечение повреждений кровеносных сосудов конечностей
в современных локальных войнах / И.М. Самохвалов [и др.] // Науч.-практ. конф.
«Актуальные вопросы современной сосудистой хирургии». Расширенное заседание
Санкт-Петерб. ангиоклуба. – СПб, 2011. – С. 41-42.
20. Самохвалов, И.М. Пути улучшения реаниматологической помощи
пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой / И.М. Самохвалов [и др.] // Воен.мед. журн. –2012. – Т.333, № 2. – С. 19-23.
21. Самохвалов, И.М. Анализ оказания догоспитальной медицинской
помощи при сочетанных травмах позвоночника в условии крупного города / И.М.
Самохвалов [и др.] // Скорая медицинская помощь. – 2012. – Т.13, № 3. – С. 4-9.
22. Самохвалов, И.М. Хирургическая профилактика тромбоэмболических
осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / И.М. Самохвалов [и др.] //
Флебология. – 2012. – Т.6, № 2, – С.114-115.
23. Самохвалов, И.М. Оказание догоспитальной помощи пострадавшим с
повреждением магистральных сосудов конечностей в мегаполисе / И.М.
Самохвалов [и др.] // Врач скорой помощи. –2012. – № 9. – С. 17-23.
24. Самохвалов, И.М. Причины осложнений и неблагоприятных исходов
при тяжелой сочетанной травме позвоночника в травмоцентре I уровня / И.М.
Самохвалов [и др.] // Инфекции в хирургии. – 2012. –Т.10, № 3. – С.12-16.
25. Самохвалов, И.М. Использование методов прогнозирования и
хирургической профилактики тромбоэмболических осложнений у пострадавших с
сочетанной травмой / И.М. Самохвалов [и др.] // Здоровье. Мед. экология. Наука. –
2012. Т.47/48, №1/2. – С.35-36.
26. Самохвалов, И.М. Инфекционные осложнения у пострадавших с
политравмой / И.М. Самохвалов [и др.] // Здоровье. Мед. экология. Наука. – 2012. Т.
47/48. № 1/2. – С.98-99.
27. Самохвалов, И.М. Повреждение подключичной артерии при тяжелой
травме плечевого пояса и груди / И.М. Самохвалов [и др.] // Вестн. хирургии им.
И.И.Грекова. – 2013. – Т.172, № 1. –С. 45 – 49.
28. Самохвалов, И.М. Перспективные технологии оказания хирургической
помощи раненым / И.М. Самохвалов [и др.] // Материалы науч.-практ. конф.
34
«Перспективные технологии медицинского обеспечения Вооруженных Сил Российской
федерации». – СПб., –2013. – С.110-113.
29. Самохвалов, И.М. Перспективные технологии оказания хирургической
помощи раненым / И.М. Самохвалов [и др.] // Воен.-мед. журн. – 2013. – Т. 334, №6.
– С.25-29.
30. Самохвалов, И.М. Особенности патогенеза и ранней диагностики
острого тромбоза глубоких вен при политравме / И.М. Самохвалов [и др.] // Воен.мед. журн. –2013. –Т. 334, № 8. – С. 25-29.
31. Кузин,
А.А.
Микробиологическая
диагностика
в
системе
эпидемиологического надзора за инфекционными осложнениями у пострадавших с
тяжелой травмой / А.А. Кузин [и др.] // Профилакт. и клин. медицина. –2013.–
№2(47). – С. 88-91.
32. Самохвалов, И.М. Эволюция актуальности проблемы тяжелого
посттравматического сепсиса / И.М. Самохвалов [и др.] // Инфекции в хирургии. –
2013. – Т.11, № 3. – С. 3-5
33. Самохвалов, И.М. Особенности висцеральных инфекционных
осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / И.М. Самохвалов [и
др.] // Инфекции в хирургии. – 2013. – Т.11, №3. – С.23-26
34. Петров, А.Н. Патобиохимические основы острых венозных тромбозов при
тяжелой сочетанной травме / А.Н. Петров [и др.] // XVIII Рос. нац. конгр. «Человек и его
здоровье». – СПб., 2013. – С. 71.
35. Петров, А.Н. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у
пострадавших с политравмой методом пневмовибростимуляции / А.Н. Петров [и др.] //
XVIII Рос. нац. конгр. «Человек и его здоровье», СПб., 2013. – С. 72.
36. Головко, К.П. Проблемы подготовки хирургов к оказанию помощи в
современных военных конфликтах / К.П. Головко [и др.] // «Международная научнопрактическая конференция по военной медицине» Изд. «Человек и его здоровье». –
СПб., 2013. – С.35.
37. Петров, А.Н. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у
пострадавших с политравмой методом пневмовибростимуляции / А.Н. Петров [и др.] //
III Моск. междунар. конгр. травматологов и ортопедов. – М., 2013. – С.155.
38. [Самохвалов И.М.] Samokhvalov, I.M. Russian system for temporary control of
external hemorrhage in combat-related major extremity vascular injuries: realities and
prospects / I.M. Samokhvalov, A.N. Petrov, V.A. Reva // International Review of the armed
forces medical services. – 2014 .– Vol. 87, N1. – P. 20-31.
39. Немченко, Н.С. Лабораторная диагностика в прогнозе риска
тромбоэмболии легочной артерии / Н.С. Немченко [и др.] // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.
Прил. – 2014. – № 2 – С.334-365.
40. Самохвалов, И.М. Эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты –
важное дополнение к лечению пострадавших в критическом состоянии / И.М.
Самохвалов [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. –2014. – Т.20, № 2, прил. –
С. 302-303.
41. [Самохвалов И.М.] Samokhvalov, I. Selective angioembolization of the superior
gluteal artery after a gunshot wound / I. Samokhvalov [et al.]// Eur. J. Trauma Emerg. Surg. –
2014.– vol.40, suppl. 1, poster 116. –P. S157.
42. Полухина, О.В. Спектр возбудителей бактериемии у пациентов с
иммунодефицитными состояниями различного происхождения / О.В. Полухина [и
др.] // Инфекция и иммунитет. – 2014.– Т. 4, №1. – С.43-48.
35
43. Рева, В.А. Стентирование поверхностной бедренной артерии при ее
боковом повреждении / В.А. Рева, А.Н. Петров, И.М. Самохвалов //
Диагностическая и интервенционная радиология. – 2014. – Т. 8, №3. – С.105-108.
44. Петров, А.Н. Современные возможности профилактики и лечения острых
тромбозов при осложнениях политравмы / А.Н. Петров [и др.] //Инфекции в хирургии. –
2014. – Т. 12, №3. – С.34-35.
45. Рудь, А.А. Особенности хирургической тактики при обширных отслойках
кожи у пострадавших с тяжелой и крайне тяжелой травмой / А.А. Рудь, А.Н. Петров,
Ю.Н. Петров // V Ежегод. межрегион. науч.-практ. конф. с международным участием
«Теоретические и практические аспекты лечения ран различной локализации». –
Екатеринбург, 2014. – С.75-76.
Основные сокращения
АТ III – антитромбин III
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВГ – военный госпиталь
ВПХ-П – шкала «военно-полевая хирургия – повреждение»
ВПХ-СП - шкала «военно-полевая хирургия – состояние при поступлении»
ВПХ-ХТ – шкала «военно-полевая хирургия – хирургическая тактика»
ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения
КСТ – комплект сочетанной травмы
КХП – квалифицированная хирургическая помощь
МВГ – многопрофильный военный госпиталь
МНО – международное нормализованное отношение
МОСН – медицинский отряд специального назначения
ОВТ – острый венозный тромбоз
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ПБВ – поверхностная бедренная вена
ПХО – первичная хирургическая обработка
СВО – системный воспалительный ответ
СКВО – Северо-Кавказский военный округ
СПОН – синдром полиорганной недостаточности
СХП – специализированная хирургическая помощь
ТГВ – тромбоз глубоких вен
ТСТ – тяжелая сочетанная травма
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
TNF – фактор некроза опухоли
t-PA/PAI-1 – комплекс тканевого активатора плазминогена/ингибитора тканевого
активатора плазминогена 1
«orthopedic damage control» – многоэтапная хирургическая тактика в травматологии
VWF – фактор Виллебранда
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа