close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Научное обоснование системы организации стоматологической помощи работникам занятым на производстве с вредными и опасными условиями труда

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ГАЛИКЕЕВА
Ануза Шамиловна
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАБОТНИКАМ, ЗАНЯТЫМ НА
ПРОИЗВОДСТВЕ С ВРЕДНЫМИ И ОПАСНЫМИ УСЛОВИЯМИ ТРУДА
14.01.14 - Стоматология
14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва, 2016
1
Работа выполнена в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский
институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России
Научные консультанты
д.м.н. профессор
Вагнер Владимир Давыдович
д.м.н. профессор
Бутова Валентина Гавриловна
Официальные оппоненты:
Гринин Василий Михайлович — д.м.н. профессор, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России,
Киселёва Елена Александровна – д.м.н., доцент, зав. кафедрой детской
стоматологии, ортодонтии и пропедевтики стоматологических заболеваний
ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет»
Минздрава России,
Калининская Алефтина Александровна – д.м.н. профессор, зав. отделением организации лечебно-профилактической помощи ФГБУ «Центральный
научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России.
Ведущая организация:
ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медикобиологического агентства России»
Защита состоится « 22 » декабря 2016 г. в 10 час на заседании Диссертационного совета (Д 208. 111.01) в ФГБУ «Центральный научно – исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный
научно–исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России и на сайте института: www.cniis.ru
Автореферат разослан «____»_____________2016 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
к.м.н.
Гусева И.Е.
2
Актуальность темы
Работающее население любой страны формирует основу стратегического потенциала за счет производства валового национального продукта
(Измеров Н.Ф., 2008; Леонтьев В.К., 2014; Янушевич О.О., 2009). Однако современное состояние здоровья экономически активного населения России не
без основания внушает специалистам серьезные опасения, о чем свидетельствует один из наиболее интегральных показателей здоровья населения –
средняя предстоящая продолжительность жизни при рождении. В начале 90х годов она катастрофически снижалась, причем исходных показателей 1990
года женщинам удалось достичь лишь к 2009, а мужчинам – к 2011 году (Беляков В.К., 2009; Измеров Н.Ф., 2008).
Следует особо отметить, что в отличие от общих популяционных показателей состояние здоровья работающего населения в значительной степени
определяется различными факторами труда и трудового процесса. Многие из
них включают промышленные аэрозоли и вредные химические вещества,
производственный шум¸ вибрацию, ионизирующие и неионизирующие излучения, повышенную тяжесть и напряженность труда, неблагоприятный микроклимат, производственный стресс и ряд иных факторов, в том числе поведенческих, которые реализуются в процессе трудовой деятельности (Духанина И.В. 2015; Гринин В.М., 2012; Жеглова А.В., 2009; Измеров Н.Ф., 2008;
Киселева Е.А., 2012; Ладутько А. В., 2008; Лесков А.С.2012; Онищенко Г.Г.,
2009).
В работах последних лет все чаще появляются данные о влиянии стоматологического здоровья на общее соматическое здоровье пациента (Цепов
Л.М., 2006; Орехова Л.Ю., 2006; P. Chaturvedi c соавт., 2015; J. Jaidee c соавт.,
2015), его взаимозависимости с рациональным питанием (Seydenschwanz J.,
2010; Slade G.D., 2007), бытовыми и производственными стрессами (Strantzali
V., 2010; J. Dagli c соавт., 2008) и другими факторами риска.
Помимо этого следует отметить, что в нашей стране в настоящее время
практически отсутствует единая система оказания медицинской стоматоло3
гической помощи работающему населению, хотя формально ее элементы регламентированы на федеральном уровне.
Таким образом, высокая социальная значимость трудового потенциала
в общей структуре населения страны, неудовлетворительные показатели
стоматологического здоровья трудоспособного населения, наличие причинно-следственных связей между показателями стоматологического и соматического здоровья взрослого населения и факторами трудового процесса, а
также отсутствие оптимально функционирующей системы оказания стоматологической помощи работникам, занятым во вредных условиях труда, включая незначительное количество работ, посвященных этой проблеме, побудили к проведению настоящего исследования.
Степень разработанности темы исследования
К настоящему времени в отечественной стоматологии накоплен заметный опыт исследования особенностей состояния органов и тканей рта, а также распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний у работников различных отраслей экономики. В доступной научной
литературе имеются публикации, свидетельствующие о признаках проработанности темы настоящего исследования. Однако мы не обнаружили работ,
которые ставили бы своей задачей сравнительный анализ влияния на стоматологическое здоровье работающего населения наиболее распространенных
вредных производственных факторов: промышленных аэрозолей, нагревающего микроклимата, повышенной тяжести и напряженности труда при одновременном воздействии комплекса эндогенных и экзогенных факторов риска.
Цель исследования
Повышение эффективности лечебно-профилактических мероприятий в
новых экономических условиях на основе научного обоснования и разработки территориальной программы совершенствования организации стоматологической помощи работникам, занятым на производстве с вредными и опасными условиями труда.
4
Задачи исследования
1.
Изучить стоматологический статус работников, занятых во
вредных и опасных условиях труда, с оценкой распространенности, тяжести
и
особенностей
клинического
течения
основных
стоматологических
заболеваний (на примере производства стекла).
2.
Изучить производственные и непроизводственные факторы
риска, влияющие на формирование стоматологического статуса работников,
занятых во вредных условиях труда.
3.
Дать медико-социальную характеристику работников, занятых на
производстве, связанном с изучаемыми вредными и опасными для здоровья
условиями труда.
4.
Научно обосновать предлагаемые структуру и функции системы
организации первичной медико-санитарной стоматологической помощи
работникам, занятым во вредных условиях труда.
5.
Разработать научно обоснованные алгоритмы диагностики и
лечения основных стоматологических заболеваний у работников, занятых в
условиях воздействия вредных и опасных производственных факторов.
6.
Научно обосновать предлагаемую схему профилактики основных
стоматологических заболеваний у работников, занятых во вредных условиях
труда, и оценить ее потенциальную медико-социальную и экономическую
эффективность.
7.
Провести
медико-социальный
и
экономический
анализ
предлагаемого варианта оказания стоматологической помощи работникам,
занятым на производстве с вредными и опасными условиями труда, с учетом
распространенности
и
интенсивности
основных
стоматологических
заболеваний.
Научная новизна:
- дана оценка медико-социальной и экономической значимости основных стоматологических заболеваний в трудоспособном возрасте с учетом
5
факторов риска их развития производственной и непроизводственной природы;
- научно обоснованы и разработаны структура и функции системы организации первичной медико-санитарной стоматологической помощи работникам, занятым во вредных условиях труда.
-
научно
обоснована
схема
профилактики
основных
стоматологических заболеваний у работников, занятых во вредных условиях
труда, предложены критерии ее потенциальной медико-социальной и
экономической эффективности;
- получены новые научные данные о влиянии вредных условий труда
на особенности формирования стоматологического статуса, обогащающие
научную концепцию о механизмах развития основных стоматологических
заболеваний;
- доказано наличие зависимостей между распространенностью признаков, тяжестью течения основных стоматологических заболеваний, с одной
стороны, и характером и условиями труда, стажем работы, индексом массы
тела, соматическим статусом, показателями иммунной системы рта, а также
психосоциальными факторами.
- доказана перспективность использования коэффициента соотношения
кальция и магния в ротовой жидкости для повышения точности диагностики
хронического генерализованного пародонтита, а также измерения концентрации молекул sICAM–1 для определения степени его тяжести;
- введено понятие дезинтоксикационной терапии для больных с техногенно индуцированными стоматологическими заболеваниями на основе клинико-лабораторных, этиологических и патогенетических критериев;
- проведен медико-социальный и экономический анализ предлагаемого
варианта оказания стоматологической помощи работникам, занятым на производстве с вредными и опасными условиями труда, с учетом распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний.
6
Теоретическая и практическая значимость работы:
разработан и внедрен способ диагностики степени тяжести хронического генерализованного пародонтита путем определения количественного содержания молекул межклеточной адгезии sICAM–1 методом иммуноферментного анализа (патент на изобретение № 2473915); разработан и внедрен
способ диагностики пародонтита путем определения соотношения содержания кальция к содержанию магния в ротовой жидкости методом атомноабсорбционной спектрометрии (патент на изобретение № 2488115);
применительно к проблематике диссертации результативно (эффективно, то есть, с получением обладающих новизной результатов) использован
метод скользящей средней для оценки степени связи между распространенностью и интенсивностью основных стоматологических заболеваний и выявленными факторами риска их развития в трудоспособном возрасте;
- изложена оригинальная научная идея об интегральном воздействии
вредных факторов рабочей среды, ксенобиотиков пищевых продуктов как
совокупного техногенного фактора, оказывающего существенное влияние на
формирование основных стоматологических заболеваний;
- показано, что в условиях сочетанной техногенной нагрузки на фоне
нерационального питания у работников, занятых во вредных условиях труда,
формируется полигиповитаминоз, который сопровождается снижением содержания в ротовой жидкости эссенциальных элементов и накоплением токсичных, таких как свинец, кадмий, ртуть, что в совокупности обусловливает
биохимическую незащищенность организма по отношению к воздействию
экзогенных факторов производственного и непроизводственного характера;
- изучены связи механизмов формирования основных стоматологических заболеваний с возрастом, индексом массы тела, соматическим статусом,
показателями иммунного статуса, психосоциальными факторами;
- проведена модернизация организации диагностических и лечебнопрофилактических мероприятий основных стоматологических заболеваний
на основании выявленных закономерностей взаимозависимости между со7
ставляющими иммунного ответа, макро и микроэлементного баланса, активностью и тяжестью патологического процесса в условиях изменяющихся
техногенных нагрузок;
- создан алгоритм диагностики хронического генерализованного пародонтита, который позволяет идентифицировать формирующийся дисбаланс
микроэлементов, осуществлять биологический мониторинг без процедур интервенции во внутренние среды организма, повышать эффективность оказания стоматологической помощи работникам с повышенной техногенной
нагрузкой;
- научно обоснована и предложена схема профилактики основных стоматологических заболеваний у работников, занятых во вредных условиях
труда, основанная на дифференцированном проведении всех оздоровительных мероприятий для здоровых работников с начальным стажем работы,
здоровых стажированных работников, лиц из группы риска и больных с различной степенью тяжести основных стоматологических заболеваний с учетом состояния макро- и микроэлементного баланса, маркеров неспецифической резистентности и активности воспалительных процессов во рту и оценена ее потенциальная медико-социальная и экономическая эффективность;
- проанализированы данные обеспеченности стоматологической помощью населения Республики Башкортостан, в том числе, работников промышленных предприятий по данным государственной статистики;
- проведены расчеты экономического ущерба от лечения кариеса и пародонтита у работников, занятых во вредных условиях труда, по сравнению
со стоимостью профилактических мероприятий;
- обоснованы структура и функции системы организации первичной
медико-санитарной стоматологической помощи работникам, занятым во
вредных условиях труда, в новых экономических условиях;
- представлены: методические рекомендации для педиатров и врачейгигиенистов; методические указания для врачей; методические рекомендации
для врачей; информационно-методическое письмо; учебные пособия для вра8
чей; памятки для работников стекольного производства: «Гигиена полости
рта для работников стекольного производства», «Вкусный помощник в борьбе с кариесом», «Профилактика заболеваний пародонта» (2011 – 2012 гг; памятки выдаются работникам при обращении в стоматологический кабинет
здравпункта ОАО «Салаватстекло»).
Методология и методы исследования
Работа выполнялась с 2009 по 2016 гг. в соответствии с планом ФГБУ
«Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» по проблеме 19.01–«Организация стоматологической
помощи, планирование, прогнозирование маркетинговых эпидемиологических исследований». Тема работы утверждена на Ученом Совете ФГБУ
«ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, протокол от 25.04.2016 года № 4/346.
Научные положения, выносимые на защиту
1. Повышенная распространенность и тяжесть основных стоматологических заболеваний у работников, занятых во вредных условиях труда, обусловливают значительное увеличение затрат на стоматологические услуги,
стоимость которых в пересчете на 1000 работников выше, чем в группе сравнения от 1,3 раза для работников умственного труда до двух раз у работников, подвергающихся воздействию промышленных аэрозолей или тепловой
нагрузки.
2. Своевременная профилактика основных стоматологических заболеваний способна обеспечить существенное снижение их интенсивности и распространенности, а, соответственно, и необходимых затрат на лечение. Экономический эффект от реализации научно обоснованных и грамотно спланированных системных профилактических мероприятий может достигать более
полумиллиарда рублей в год в пересчете на все работающее население, занятое во вредных условиях труда в Республике Башкортостан.
3. Между условиями труда, иммунным статусом, дисбалансом микроэлементов в организме, хроническим неспецифическим действием токсичных
веществ техногенного происхождения и состоянием тканей и органов рта
9
существует тесная этиопатогенетическая связь, что подтверждается статистически достоверным нарастанием активности и тяжести клинического течения основных стоматологических заболеваний с увеличением стажа работы во вредных условиях.
4. В алгоритме диагностики основных стоматологических заболеваний
в трудоспособном возрасте необходимо предусматривать оценку элементного статуса, как показателя техногенной нагрузки, и биологические маркеры
активности воспаления в тканях пародонта, включая определение содержания в ротовой жидкости IgA, молекул межклеточной адгезии и коэффициента
соотношения кальция и магния.
5. Отличительной особенностью принципа лечения основных стоматологических заболеваний является использование дезинтоксикационной терапии, направленной на выведение из организма тяжелых металлов и других
ксенобиотиков.
Степень достоверности
Результаты клинико-лабораторных исследований (анализ содержания
иммуноглобулинов и молекул межклеточной адгезии в ротовой жидкости,
макро- и микроэлементов в ротовой жидкости, волосах, крови) получены на
сертифицированном оборудовании и тест-системах. Все использованное оборудование внесено в государственный реестр и поверено в установленном
порядке.
Гипотеза о наличии этиопатогенетической связи между условиями труда, иммунным статусом, дисбалансом микроэлементов в организме, хроническим неспецифическим действием токсичных веществ техногенного происхождения и состоянием пародонта подтверждена статистически значимым
достоверным нарастанием активности и тяжести клинического течения хронического генерализованного пародонтита с увеличением стажа работы во
вредных условиях и согласуется с опубликованными данными по теме диссертации и смежным отраслям (Агафонов А.А., 2013; Журихина Е.А., 2011;
Журихина И.А. , 2010; Ладутько А. В., 2007; Олесов Е.Е. c соавт., 2015; Со10
рокоумов Г.Л. c соавт., 2007; Kh.F. El-Said c соавт., 2008; M.C. Saraiva c соавт., 2007).
Использованы результаты сравнительного анализа состояния пародонта у лиц четырех основных профессиональных групп, взятых в разработку,
проведено сравнение авторских данных и данных, полученных ранее по рассматриваемой тематике.
Использованы современные методики сбора и обработки исходной информации (метод скользящей средней, непараметрический метод проверки
равенства медиан, U - тест Манна-Уитни, «Wilcoxon rank sum test»; проанализированы представительные выборочные совокупности: комплексное клинико-стоматологическое обследование - 630 человек; оценка иммунного статуса рта – 84 чел.; определение молекул межклеточной адгезии в ротовой
жидкости – 60 чел.; определение макро- и микроэлементов в ротовой жидкости – 752 анализа (8 элементов, 94 человека); определение макро- и микроэлементов в периферической крови - 368 анализов (8 элементов, 46 человек);
определение содержания макро- и микроэлементов в волосах - 2249 анализов
(13 элементов, 173 человека); самооценка здоровья и оценка значимости психосоциальных факторов для развития основных стоматологических заболеваний – 414 человек; оценка пищевого статуса, фактического питания и
обеспеченности пищевого рациона макро- и микронутриентами - 497 человек; анкетирование врачей-терапевтов и врачей-стоматологов – 161 человек;
апробация схем лечения больных с ХГП с применением дезинтоксикационной терапии – 50 человек; математико-статистический анализ значимости
факторов риска для развития ХГП - 50 человек, 3850 показателей).
Личный вклад автора состоит во включенном участии на всех этапах
процесса.
Автором
лично
проведено
комплексное
клинико-
стоматологическое обследование 630 человек, пролечено 50 человек для
оценки эффективности предложенного метода лечения; получены и проанализированы все исходные клинико-лабораторные данные; проведено анкетирование 414 больных пародонтитом и 161 врача (терапевтов и стоматологов);
11
оценен пищевой статус, фактическое питание и обеспеченность пищевого
рациона макро- и микронутриентами 497 человек. Лично автором проведена
обработка и интерпретация всех полученных материалов, подготовлены основные публикации по выполненной работе: разработаны и внедрены способ
определения степени тяжести хронического генерализованного пародонтита
путем определения количественного содержания молекул межклеточной адгезии sICAM-1 методом иммуноферментного анализа и способ диагностики
хронического генерализованного пародонтита путем определения соотношения содержания кальция к содержанию магния в ротовой жидкости методом
атомно-абсорбционной спектрометрии (патенты на изобретение № 2473915 и
№ 2488115); создан алгоритм диагностики основных стоматологических заболеваний; научно обоснована и разработана принципиальная схема комплексной профилактики основных стоматологических заболеваний с учетом
ведущих факторов их формирования. Проведен расчет и оценка затрат, необходимых для реализации программы профилактики стоматологических заболеваний у работников, связанных с вредными и опасными условиями труда,
на основе планирования объема медицинской помощи и расчета тарифов в
системе ОМС. Исследования по оценке состояния группового здоровья работников выполнены совместно с канд. мед. наук Степановым Е.Г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 66 научных работ, в т.ч. 24
статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации результатов диссертационных исследований; две монографии; получено два патента на изобретения; разработаны и опубликованы методические
указания для врачей (МУ 2.1.10.2809-10) по использованию биологических
маркеров для оценки загрязнения среды обитания металлами в системе социально-гигиенического мониторинга, утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 28.12.2010 г.; три пособия для врачей, четыре методические рекомендации и информационное
письмо.
12
Апробация работы
Результаты исследования доложены и обсуждены на: Всероссийском
симпозиуме «Экологические аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний в Республике Башкортостан» (Уфа, 2004); Всероссийском симпозиуме «Актуальные вопросы стоматологии» (Уфа, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений» (Уфа, 2008); Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Уфа,
2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным
участием «Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда»
(Уфа,
2010);
Международной
конференции
«Современная
эколого-
антропологическая методология изучения и решения проблем здоровья населения» (Казань, 2011); IV Российской научно-практической конференции
«Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта» (Казань, 2011); XI Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей
(Москва, 2012); Республиканской конференции стоматологов «Актуальные
вопросы стоматологии», посвященной 80-летию Башкирского государственного медицинского университета» (Уфа, 2012). Всероссийской неделе охраны труда. «Управление профессиональными рисками: научное направление
или насущная необходимость в условиях современной России?» (Сочи,
2015); научно- практической конференции «Нефтехимия, производство, здоровье» в рамках Международной выставки «Газ. Нефть. Технологии» (Уфа,
2015); ХХХУ Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Москва, 2016).
Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников
отдела организации стоматологической службы, лицензирования и аккредитации, научно-методического отдела, отдела сертификации и стандартизации, отделения терапевтической стоматологии, отдела профилактики и отделения профилактики стоматологических заболеваний ФГБУ «ЦНИИС и
ЧЛХ» Минздрава России (протокол от 22 июня 2016 года №80).
13
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 252 страницах, содержит 47 таблиц, иллюстрирована 31 рисунком, 4 схемами и состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, семи глав по результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и
списка литературы. Библиография включает 247 литературных источников, в
том числе 153 отечественных и 94 зарубежных авторов.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И ЕЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы цель и
задачи исследования, научная новизна, теоретическая и практическая значимость полученных результатов, положения, выносимые на защиту.
В первой главе приведен аналитический обзор литературы, в котором
рассмотрена медико-социальная значимость основных стоматологических
заболеваний с учетом факторов риска их развития производственной и непроизводственной природы по данным отечественной и зарубежной литературы, систематизированы современные данные об этиопатогенезе и факторах
риска возникновения кариеса и болезней пародонта у лиц трудоспособного
возраста, проанализирована роль техногенного загрязнения среды обитания
как фактора развития воспалительных заболеваний рта, показано значение
для развития основных стоматологических заболеваний системных факторов
и состояния макро и микроэлементного баланса рта.
Во второй главе для достижения поставленной цели и решения
вытекающих из нее задач был разработан дизайн исследования (Схема 1),
включавший семь основных этапов.
В
основу
работы
положено
комплексное
медико-социальное,
гигиеническое исследование и клинико-стоматологическое обследование 630
человек экономически активного населения РБ в возрасте от 18 до 60 лет.
14
СХЕМА 1 ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ
1 ЭТАП - РАЗРАБОТКА МЕТОДОЛОГИИ И ДИЗАЙНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ современного
состояния проблемы
Аналитический
обзор литературы
Выбор объекта исследования, формирование исходных групп
2 ЭТАП - КЛИНИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Оценка стоматологического и
соматического здоровья у работников, занятых в условиях воздействия различных вредных
факторов
Структура, распространенность и интенсивность кариеса и
пародонтита у лиц с различными условиями труда
Групповые показатели здоровья работников с различными
условиями труда
Подтверждение роста стоматологической заболеваемости с увеличением техногенной нагрузки
Анализ заболеваемости в различных регионах и в зависимости от
профессиональной среды.
Выявление взаимосвязей между клиническим течением
основных стоматологических заболеваний, условиями и
характером труда
Анализ взаимосвязи стоматологического статуса с
эндогенными
факторами
3 ЭТАП - КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ основных показателей иммунного статуса
рта и содержания молекул
межклеточной адгезии
Определение в ротовой жидкости IgA, sIgA
Анализ элементного
баланса биосред
Определение в ротовой жидкости, волосах и периферической крови Fe, Cu, Mn, Mg, Zn, Ni, Ca,
Cd
Подтверждение теории дисбаланса микроэлементов под
действием ксенобиотика различной силы воздействия
Определение концентрации молекул s-ICAM-1
в ротовой жидкости
Подтверждение теории иммунодефицита под действием
техногенных факторов
Подтверждение гипотезы об участии молекул s-ICAM-1 в неспецифической защите при пародонтите
4 ЭТАП – МАТЕМАТИКО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ
Выявление и ранжирование ведущих факторов риска развития стоматологических заболеваний
5 и 6 ЭТАПЫ - СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценка значимости психосоциальных, эндогенных и техногенных факторов для формирования
ХГП
Выработка концептуального подхода к формированию
классификации пародонтита
Разработка комплексного подхода к лечению пародонтита
с дезинтоксикационным компонентом
7 ЭТАП - ОБОСНОВАНИЕ РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАБОТАЮЩЕМУ НАСЕЛЕНИЮ
Разработка комплексной систеПринципы организации и
мы профилактики основных
этапы оказания стоматологиСхема
1 – Дизайн исследования
стоматологических
заболеваний
ческой помощи
.
Оценка медико-социальной и
экономической эффективности
программы профилактики
15
Базовым предприятием для выполнения исследований было выбрано
предприятие ОАО «Салаватстекло», на котором значительная часть рабочих
подвергается воздействию различных промышленных аэрозолей и раздражающих веществ в сочетании с нагревающим микроклиматом, что в последующем определило и основной объект для внедрения оздоровительных мероприятий. Помимо этого в разработку были взяты работники, занятые в добыче нефти, для которых характерен тяжелый физический труд, а также работники, занятые умственным трудом с повышенной степенью напряженности.
Использование «факторного» подхода позволило сформировать четыре
основные исследуемые группы: 1) - работники, на которых воздействуют
преимущественно промышленные аэрозоли и раздражающие вещества; 2) –
работники,
подвергающиеся
преимущественному
воздействию
нагревающего микроклимата; 3) - работники, занятые тяжелым физическим
трудом; 4) - работники, для которых характерна повышенная напряженность
труда. Фактор принимали в качестве ведущего при условии уровня его
воздействия не ниже класса 3.2 и наличия 1 – 3 других факторов, уровни
которых находились в пределах класса 3.1 согласно Р 2.2.2006-05.
Группу сравнения (5) составили экономически активные представители
шести
профессиональных
групп
работающего
населения,
не
контактирующие в процессе труда с вредными факторами рабочей среды и
трудового процесса.
В работе использованы методы клинико-стоматологического обследования,
клинико-лабораторные,
рентгенологические,
математико-
статистические, санитарно-гигиенические, медико-экономические, социологические и социально-гигиенические методы исследования.
Групповые показатели здоровья изучали по данным заболеваемости с
временной утратой трудоспособности работников ОАО «Салаватстекло».
Здоровье рабочих, занятых в добыче нефти, изучали по данным амбулаторных историй болезни; качество здоровья работников четвертой и пятой групп
16
– по данным дополнительной диспансеризации, проведенной в 2008 – 2011
г.г., предоставленных канд. мед. наук Степановым Е.Г.
По результатам исследования оценивали уровень заболеваемости с
временной утратой трудоспособности в случаях и днях на 100 работников;
распространенность основных неинфекционных заболеваний на 100 работников; удельный вес работников, имеющих одно, два, три, четыре и более
соматических заболевания.
Стоматологический статус изучали на основании клинического осмотра, опроса, анкетирования и материалов историй болезни пациентов, находящихся на обследовании и лечении в стоматологических поликлиниках г.
Уфы и г. Салавата.
Клиническое стоматологическое обследование пациентов включало:
опрос, осмотр, зондирование, перкуссию, пальпацию; определение гигиенических и пародонтологических индексов (КПУ, ПИ, CPITN, метод J.C. Green
- J.K. Vermillion - УИГ), ортопантомографию. Для оценки степени тяжести
ХГП по данным самооценки рассчитывали Интегральный индекс степени
тяжести пародонтита.
Гигиеническая оценка условий труда проведена по материалам аттестации рабочих мест, производственного контроля с применением балльной
оценки интенсивности воздействия вредных факторов рабочей среды и трудового процесса на работников на основе Методики расчета индивидуального профессионального риска в зависимости от условий труда и состояния
здоровья работника, разработанной НИИ медицины труда РАМН.
Для оценки состояния иммунитета рта определяли содержание общего
иммуноглобулина А (IgА) и секреторного иммуноглобулина А (sIgA) в
нестимулированной
смешанной
слюне
(ротовой
жидкости)
методом
иммуноферментного анализа (тест - системы «ИФА – БЕСТ-СТРИП», ЗАО
«Вектор – Бест», РФ). Количественное содержание молекул межклеточной
адгезии
sICAM-1
в
ротовой
жидкости
оценивали
методом
иммуноферментного анализа с использованием коммерческих наборов
17
Human sICAM ELISA, BMS 201" фирмы «Bender MedSystems» для
количественного определения растворимого человеческого sICAM-1 в
человеческой
сыворотке,
плазме,
культуральной
среде
и
других
биологических жидкостях.
Элементный состав биологических сред организма изучен по содержанию макро- и микроэлементов: кальция (Ca), магния (Mg), железа (Fe), меди
(Cu), марганца (Mn), цинка (Zn), никеля (Ni), кадмия (Cd), селена (Se), мышьяка (As), свинца (Pb), хрома (Cr), ртути (Hg) в периферической крови, волосах и ротовой жидкости. Анализы выполнены в лаборатории исследований
объектов ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в РБ» на атомноабсорбционных спектрометрах «Spectrum 240 FS» и «Spectrum 280 Z», анализаторе ртути тип «Юлия -5к» с использованием системы микроволновой
пробоподготовки «МDS-2000». Все использованное оборудование внесено в
государственный реестр и поверено в установленном порядке. Исследования
выполнены при участии Циглинцевой Е.Ю. и канд. биол. наук Ларионовой
Т.К. Анализ проведен согласно «Методике определения микроэлементов в
диагностических биосубстратах масс-спектрометрией с индуктивно связанной аргоновой плазмой». По результатам анализа взаимозависимости между
показателями элементного статуса и состоянием пародонта предложен коэффициент соотношения кальция к магнию (К=Са/Mg) в качестве прогностического коэффициента предрасположенности к развитию ХГП.
Пищевой статус оценивали опросно-весовым методом в соответствии с
«Методическими рекомендациями по вопросам изучения фактического питания и состояния здоровья населения в связи с характером питания» с оценкой
самим испытуемым количества потребленной за сутки пищи. Энергетическую ценность среднесуточного продуктового набора рассчитывали по справочнику «Химический состав российских пищевых продуктов» и оценивали
в соответствии с «Нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации».
18
Для количественной оценки пищевого статуса человека рассчитывали индекс
массы тела (ИМТ).
Для анализа значимости психосоциальных факторов в развитии ХГП
проведен анонимный опрос с использованием анкеты, разработанной экспертами ВОЗ и адаптированной с учетом стоматологического статуса и факторов
влияющих на развитие патологии рта. При использовании для оценки факторов четырехбалльной системы рассчитывали групповые индексы (здоровья,
удовлетворенности жизнью и др.).
Для проведения медико-экономического анализа стоматологической
помощи населению трудоспособного возраста использованы материалы государственных статистических годовых отчетов Минздрава РБ «Сведения о
работе медицинских организаций в сфере ОМС», форма № 14-МЕД (ОМС) и
«Сведения о медицинских организациях», форма №30 в динамике за десять
лет с 2006 по 2015 год.
Медико-экономический анализ стоматологической помощи проведен
на основе фактически полученных в процессе выполнения работы показателей интенсивности кариеса, а также распространенности гингивита и пародонтита. Объем медицинских стоматологических услуг и их стоимостное выражение исчислены на основе средних показателей по Республике Башкортостан. Затраты на лечение определялись по каждой нозологической форме в
отдельности в расчете на законченный случай лечения.
При расчете экономического ущерба использовали показатели непроизведенной продукции и выплаты в связи с временной нетрудоспособностью.
Математический анализ и статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Matlab, а также Statistica for
Windows (версия 7.0) и Microsoft Excel (версия 2003 года) при консультировании канд. биол. наук Юсупова А.Н.
Виды и объем проведенных исследований представлены в Таблице 1.
19
Таблица 1
Виды и объем исследований, использованных в работе
Вид и методы исследования
Объем
1.
Комплексное клинико-стоматологическое обследование, человек
630
2.
Рентгенологическое обследование, ортопантомография, человек
150
3.
Клинико-лабораторные исследования:
Определение IgA в ротовой жидкости, число анализов
84
Определение s-IgA в ротовой жидкости, число анализов, число ана84
лизов
Определение s-ICAM-1 в ротовой жидкости, число анализов, число
60
анализов
Определение макро- и микроэлементов в ротовой жидкости, число
752
анализов
Определение макро- и микроэлементов в периферической крови,
368
число анализов
Определение содержания макро- и микроэлементов в волосах, число
2249
анализов
4. Социально-гигиенические исследования:
анализ показателей стоматологического и соматического здоровья
414
по данным самооценки, человек
оценка значимости психосоциальных факторов производственной и
непроизводственной природы для развития основных стоматологи414
ческих заболеваний
оценка пищевого статуса, человек
497
оценка фактического питания, человек
497
анализ обеспеченности пищевого рациона макро- и микронутриен497
тами, количество рационов
анализ представлений о значимости здоровья полости рта по данным
96
опроса врачей-стоматологов, человек
то же по данным опроса врачей общей практики, человек
65
5. Математико-статистический анализ значимости факторов риска для раз3850
вития основных стоматологических заболеваний, число показателей
6. Апробация схем лечения больных с ХГП с применением дезинтоксика50
ционной терапии, человек
В главе 3 изложены результаты оценки стоматологического здоровья
обследованных. Выявлено, что распространенность кариеса в анализируемой
когорте трудоспособного населения в среднем составляет 90,4±1,4%, в группе сравнения показатель составил 73,7±4,9%, что достоверно меньше по
сравнению со всеми другими группами и средним показателем по когорте
(р≤0,05). Второе ранговое место заняли работники, занятые в условиях
нагревающего микроклимата, – 90,9±4,3%; у работников с тяжелым физическим трудом кариес выявлен в 87,9±3,5% случаев, а у работников, постоянно
20
контактирующих в процессе труда с промышленными аэрозолями, практически у каждого (98,1±1,5%, Рисунок 1). Установлено, что интенсивность кариеса в основных профессиональных группах статистически достоверно возрастает с увеличением стажа работы.
Рисунок 1. Распространенность кариеса в анализируемых профессиональных
группах, на 100 осмотренных
Распространенность хронического генерализованного пародонтита у
работников напряженного труда составила 90%, в группе работников, с повышенной тяжестью труда ХГП выявлен у 93% обследованных, у работающих в условиях нагревающего микроклимата в 95% случаев, а у работников,
контактирующих в процессе труда с промышленными аэрозолями в 99%.
Для работников, занятых в условиях постоянного воздействия промышленных аэрозолей, тепловой нагрузки и лиц физического труда характерны более тяжелые признаки генерализованного пародонтита, распространенность которых составляет в указанных группах 48%, 25% и 24 % соответственно, при том, что у лиц умственного труда не превышает величины 9%, а
в группе сравнения – 4 % .
Индекс тяжести хронического генерализованного пародонтита еще более наглядно подтверждает выраженное ранжирование профессиональных
групп по этому показателю: он возрастает от минус 0,52 в группе работни-
21
ков, подвергающихся воздействию аэрозолей, до 0,34 в группе сравнения
(Рисунок 2).
Рисунок 2. Интегральный индекс тяжести ХГП
Методом скользящей средней установлено, что чем выше показатель
КПУ, тем активнее и тяжелее развивается процесс ХГП, причем выявленная
тенденция статистически достоверна (р=0,04; Рисунок 3 ).
.
Рисунок 3. Взаимозависимость между ХГП и кариесом
22
В главе 4 проанализирована взаимосвязь основных стоматологических
заболеваний с наиболее значимыми факторами формирования стоматологического и соматического здоровья у работников, включая производственные
факторы условий труда и трудового процесса, иммунные показатели рта и
элементный статус обследованных работников.
В процессе анализа фактических условий труда по материалам аттестации рабочих мест, производственного контроля и специальных исследований
была использована балльная оценка интенсивности воздействия вредных
факторов рабочей среды и трудового процесса на работников выделенных
профессиональных групп. В качестве одного из этапов оценки индивидуального профессионального риска Методика предусматривает балльную оценку
уровня воздействия фактора на рабочем месте, исходя из класса условий труда, к которому по данному фактору рабочее место было отнесено по результатам аттестации. В качестве числовых характеристик условий труда в профессиональной группе рассматривали две величины: суммарную балльную
оценку всех факторов, превышающих гигиенические нормативы, и балльную
оценку ведущего фактора. Использование описанной методики позволило
обосновать количественную оценку условий труда в профессиях и профессиональных группах для применения в различных видах статистического анализа и математических моделей.
В результате проведенных исследований установлено, что выделенные
для анализа основные профессиональные группы четко ранжируются по
балльной оценке условий труда в ряду: аэрозоли (172 балла), тепловая
нагрузка (136 балла), физический труд (124 балла), умственный труд (48 баллов) и группа сравнения (12 баллов). При этом с высокой степенью достоверности (р≤0,05) данный ранговый ряд совпадает с ранжированием профессиональных групп по индексу соматического здоровья, интенсивности кариеса и ХГП при коэффициентах корреляции 0,99, что дает основание говорить
о значимой роли условий труда работников выделенных профессиональных
групп в формировании их соматического и стоматологического здоровья.
23
Сформированные для наблюдения и анализа пять групп работающего
населения различаются как по качественной структуре, так и по уровням воздействия вредных факторов рабочей среды и трудового процесса (Рисунок 4).
2 группа
1 группа
Напряженность труда
Напряженность труда
Вибрация локальная
Вибрация локальная
Вибрация общая
Вибрация общая
Тяжесть труда
Тяжесть труда
70,6
Микроклимат
Микроклимат
7,0
Шум
8,8
Вредные вещества
Вредные вещества
Аэрозоль конденсации
14,0
Аэрозоль конденсации
2,9
Шум
0
17,6
Аэрозоль дезинтеграции
79,0
Аэрозоль дезинтеграции
50
0
100
3 группа
100,0
Напряженность труда
3,2
Вибрация локальная
Вибрация общая
12,9
Вибрация общая
100
4 группа
Напряженность труда
Вибрация локальная
50
Тяжесть труда
51,6
Тяжесть труда
Микроклимат
Микроклимат
Шум
12,9
Шум
Вредные вещества
3,2
Вредные вещества
Аэрозоль конденсации
Аэрозоль конденсации
Аэрозоль дезинтеграции
16,1
Аэрозоль дезинтеграции
0
50
100
0
100
200
Рисунок 4. Групповой профиль профессионального риска в основных
изученных профессиональных группах
Анализ содержания основных иммуноглобулинов в ротовой жидкости
выявил высокую степень напряженности адаптационных систем организма –
только у 5,1% пациентов не обнаружено одновременных отклонений от нормы содержания IgA и sIgA. Количественный анализ показал, что концентрации IgA и молекул межклеточной адгезии sICAM-1 в ротовой жидкости у работников, подвергающихся воздействию промышленных аэрозолей, выявлена статистически значимая тенденция к повышению его содержания как по
24
отношению к диапазону нормального содержания, так и с работниками группы сравнения (p≤0,001) (Таблица 2).
Таблица 2
Содержание иммуноглобулинов в ротовой жидкости работников с ХГП, г/л
Диапазон нормального
Показатель
содержания
IgA
sIgA
0,69 – 0,97
115,3 – 299,0
1 - Аэрозоли
●1,25±0,02*
101,6±14,1
Группа
4 – Напряженность
труда
0,95±0,01
94,37±10,7
5 - Группа
сравнения
0,85±0,1
129,1±22,6
Кроме того, установлено, что количество молекул sICAM-1 у больных
ХГП неуклонно нарастает как по сравнению с лицами, не имеющими патологии пародонта, так и с увеличением степени тяжести пародонтита, причем
различия во всех случаях также являются статистически значимыми (Рисунок 5).
11,3
14
12
7,6
10
8
8,5
4,9
6
4
2
0
Здоровый
пародонт
ХГП легкой
степени
ХГП средней
степени
ХГП тяжелой
степени
Рисунок 5. Содержание sICAM-1 в ротовой жидкости в зависимости
от степени тяжести ХГП
Полученные результаты были положены в основу разработки
дополнительного способа оценки тяжести ХГП по содержанию sICAM-1
(патент на изобретение № 2473915).
Анализ микроэлементного баланса работников с ХГП показал, что в
большинстве случаев содержание как макро, так и микроэлементов в цельной крови, во-первых, существенно отличается от контрольных и популяци25
онных показателей, а, во-вторых, проявляется достаточно выраженная тенденция к изменению межэлементных соотношений в процессе развития болезни. При этом при переходе от одной степени тяжести ХГП к другой
наблюдается статистически достоверное снижение в биологических средах
организма эссенциальных элементов: кальция, магния и меди, и повышение
токсичных - никеля и кадмия (Таблица 3).
Таблица 3
Среднее содержание макро- и микроэлементов в ротовой жидкости больных
ХГП в зависимости от степени тяжести, мг/л
Элемент
Среднее содержание элемента в ротовой жидкости
Контроль,
при степени ХГП:
диапазон
колебаний
легкой
средней
тяжелой
K
589,48±34,41
727,40±44,14**
893,63±216,74
328,21 - 656,41
Ca
42,97±2,69
39,89±3,19
50,51±12,25
24,50 – 112,0
Mg
6,26±0,36
6,15±0,56
7,55±1,73
7,00 – 22,00
Fe
2,49±0,53
2,73±0,59
2,46±0,56
0,50 – 1,50
Cu
0,12±0,01
0,10±0,01
0,17±0,04
0,20 - 0,70
Zn
0,36±0,07
0,37±0,04
0,53±0,14
0,36 - 0,72
Ni
16,19±3,32
22,49±3,44
25,90±5,94
12,91 - 29,83
Cd
0,14±0,04
0,57±0,13***
0,62±0,14***
0,05 - 0,65
Pb
8,53±1,15
26,85±3,01***
22,97±5,27**
7,37 - 20,57
Hg
0,53±0,13
0,71±0,10***
2,72±0,62***
0,16 - 1,00
Индекс PI
0,72± 0,07
3,25±0,12***
6,58±0,11***
0,10 – 0,39
Примечание. Различия с группой «легкая степень ХГП» статистически достоверны: ** р<0,01; *** - р<0,001.
Обращает на себя внимание тот факт, что между профессиональными
группами различия не только статистически значимы, но и достаточно велики в абсолютных выражениях: ртути в ротовой жидкости у пациентов в
группе с воздействием аэрозолей в четыре раза, кадмия почти в три раза,
свинца в два раза, никеля в полтора раза больше, чем в группе сравнения, что
подтверждает этиопатогенетическую связь между техногенным загрязнением
производственной и окружающей среды и состоянием стоматологического
здоровья и позволяет рассматривать дизэлементозы как один из этиологических и патогенетических факторов риска развития ХГП в трудоспособном
возрасте (Рисунок 6). Известно, что в силу антагонистических отношений,
накопление в организме Cd приводит к замещению Ca и Mg и, как следствие,
26
- к патологическим нарушениям в костной ткани и остеопорозу, в связи с чем
было изучено соотношение Ca и Mg в ротовой жидкости больных с ХГП.
Установленный факт взаимозависимости между содержанием в ротовой
жидкости Ca, Mg и Cd был положен в основу разработки дополнительного
способа диагностики степени тяжести ХГП в условиях повышенной техногенной нагрузки (патент на изобретение № 2473915). Диагностика осуществляется по результатам определения в ротовой жидкости Ca и Mg и последующего вычисления коэффициента соотношения между их фактическими
концентрациями.
Рисунок 6. Содержание элементов в ротовой жидкости больных ХГП
в различных профессиональных группах
Множественный корреляционный анализ позволил также выявить
наличие взаимозависимостей между показателями иммунного статуса рта и
содержанием различных элементов в ротовой жидкости, как эссенциальных,
так и токсичных.
В главе 5 представлена медико-социальная характеристика работников, занятых во вредных условиях труда ( социальный статус, образ жизни
структура и качество питания, анализ распространенности хронических неинфекционных заболеваний включая самооценку соматического здоровья),
27
проанализирована заболеваемость с временной утратой трудоспособности
(ЗВУТ) за 2009 – 2011 годы по данным здравпункта ОАО «Салаватстекло» и
психосоциальные факторы производственной и непроизводственной природы.
Среди работников, включенных в группы обследования при сопоставимых стажевых и возрастных характеристиках наблюдалось от полного отсутствия до четырех заболеваний одновременно. На долю лиц с четырьмя и
более хроническими болезнями приходится от 6 до 10%, а удельный вес работников, имеющих не более одного заболевания, колеблется в пределах от
30 до 45% (Таблица 4).
Таблица 4
Распределение работников в зависимости от числа выявленных
хронических заболеваний, %
Группа (ведущий вредный фактор)
1- Аэрозоли
2 - Тепловая нагрузка
3- Физический труд
4 -Умственный труд
5-Группа сравнения
Удельный вес работников, имеющих заболевания, %
≤1
2
3
≥4
29,3
36,6
24,4
9,8
32,5
35,0
23,8
8,8
34,1
29,4
27,1
9,4
41,8
28,6
23,1
6,6
46,3
39,0
9,8
4,9
Интегральный
индекс
0,26
0,29
0,26
0,38
0,56
Методом математического анализа выявлена высоко достоверная
(р<0,001) прямая, почти линейная статистическая зависимость между оценкой соматического здоровья и тяжестью ХГП: с увеличением балльной оценки соматического статуса, свидетельствующей о наличии у больного четырех
и более сопутствующих соматических заболеваний, тяжесть ХГП резко возрастает (Рисунок 7).
Анализ структуры ЗВУТ показал, что более высокий уровень ЗВУТ
среди работников, занятых в условиях воздействия аэрозолей обусловлен,
прежде всего, более высокой частотой временной нетрудоспособности в связи с болезнями системы кровообращения, нервной системы и прочими бо28
лезнями; выявлена также тенденция к более высокой ЗВУТ по поводу ОРВИ
у лиц в группе воздействия аэрозолей.
Рисунок 7 Соотношение между соматическим статусом и интенсивностью
ХГП
Специальный опрос врачей-стоматологов и врачей-терапевтов (общей
практики) показал, что обе группы врачей-специалистов убеждены в высокой
вероятности ассоциации ХГП с хроническим гастритом (93,7% терапевтов и
86,4% стоматологов). Намного реже задумываются о вероятных взаимосвязях
между ХГП и хроническим тонзиллитом, хроническим гайморитом, хроническим колитом и язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. Сходные
различия, но уже в другую сторону, получены для гипертонической болезни,
ишемической болезни сердца, сахарного диабета и тиреотоксикоза, в отношении которых врачи-стоматологи больше, чем терапевты уверены во взаимосвязях с ХГП (Таблица 5).
29
Таблица 5
Распределение мнений врачей о возможности ассоциирования ХГП с соматической патологий по данным опроса
Нозология
Удельный вес специалистов, считающих,
что заболевание может быть ассоциировано с ХГП, %,:
терапевтов
стоматологов
71,4±5,60
29,2±4,64***
73,0±5,51
33,3±4,81***
93,7±3,02
86,4±3,50
Острый и хронический тонзиллит
Хронический гайморит
Хронический гастрит
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной
88,9±3,90
76,0±4,36*
кишки
Хронический колит
82,5±4,71
44,8±5,08***
Хронический гепатит
25,4±5,40
19,8±4,07
Гипертоническая болезнь
3,2±2,17
34,4±4,85***
Ишемическая болезнь сердца
11,14±3,35
41,7±4,73***
Инфаркт миокарда
4,76±2,64
8,3±2,82
Сахарный диабет
33,3±5,85
77,1±4,29***
Тиреотоксикоз
20,6±5,02
38,5±4,97**
Примечание. Различия статистически достоверны: * - р<0,05; ** - р<0,01; - *** - р<0,001.
Анализ структуры и качества питания работников показал, что все они
испытывают выраженный дефицит пищевых волокон, витаминов С, В1 и В2
и Е, а среди минеральных веществ – Ca, Mg и J. Кроме того, энергетическая
ценность суточного рациона у больных с выраженными формами пародонтита почти в полтора раза выше по сравнению с работниками, имеющими
начальные формы. При этом степень рациональности и сбалансированности
питания уменьшается в ряду: работники, занятые умственным трудом; занятые физическим трудом; работающие при воздействии промышленных аэрозолей.
Основным интегральным показателем качества жизни трудоспособного
населения является индекс удовлетворенности жизнью. В анализируемой когорте он довольно высок (Inуж=0,62), что может быть свидетельством относительного социального благополучия. Так, ровно половина опрошенных
(50,7%) полностью удовлетворена тем, как складывается их жизнь; еще более
трети (36,3%) близки к тому, чтобы принять этот же тезис (ответ «скорее
удовлетворен, чем не удовлетворен»). Только 13% склонно считать, что
30
«жизнь не удалась», но и из этого количества две трети в этом сомневаются
(ответ «скорее не удовлетворен, чем удовлетворен»). Тем не менее, были получены четкие различия величин Индекса удовлетворенности жизнью по
всем четырем группам трудоспособного населения, взятым для исследования. Наиболее высокой (In=0,54) степень удовлетворенности жизнью оказалась у работников физического труда; наименее довольны своей жизнью работники, постоянно подвергающиеся воздействию аэрозолей (In=0,30). Группа сравнения по данному показателю оказалась в середине рангового ряда,
работники умственного труда довольно высоко оценили собственную удовлетворенность жизнью, а работники, подвергающиеся тепловой нагрузке почти также низко, как и работники физического труда (Рисунок 8).
Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о достаточно высокой значимости психосоциальных факторов для работников с болезнями пародонта. Наиболее значимыми факторами у исследуемых являются причины страха, нервозности или стресса на работе и экономическое
обеспечение семьи, отношения с супругами и партнерами и состояние здоровья самих опрошенных, членов их семьи.
Рисунок 8. Интегральный индекс удовлетворенности жизнью
в обследованных группах, по данным самооценки
Итоговый сравнительный математический анализ выявил статистически достоверные или близкие к ним взаимозависимости и тенденции для
наиболее значимых групп факторов формирования стоматологического и соматического здоровья, куда вошли: системные и эндогенные факторы риска,
31
включая стоматологический статус, иммунную систему рта, элементного баланса крови, ротовой жидкости и волос; показатели соматического статуса;
антропогенные факторы риска развития ХГП в условиях различной техногенной нагрузки с учетом образа жизни, пищевого рациона и ведущих психосоциальных факторов.
В главе 6 обоснована и представлена структура и функции системы организации первичной медико-санитарной стоматологической помощи работникам, занятым во вредных условиях труда
Диагностика и лечение стоматологических заболеваний у лиц
трудоспособного
возраста,
подверженных
повышенной
техногенной
нагрузке, помимо общепринятых лечебно-диагностических подходов должна
базироваться на следующих дополнительных принципах:
1.
Этиопатогенетический принцип.
2.
Принцип ассоциации пародонтита с техногенным загрязнением
среды обитания.
3.
Принцип опосредованности активности и тяжести течения ХГП
состоянием иммунной системы рта вследствие снижения резистентности организма.
4.
Принцип оценки и коррекции пищевого статуса.
5.
Принцип дезинтоксикационной терапии.
6.
Принцип первичной и ранней вторичной профилактики.
7.
Принцип этапности оказания медицинской стоматологической
помощи.
На основании результатов исследования нами разработан последовательный алгоритм диагностики и лечения ХГП в условиях техногенной
нагрузки, а также предложена комплексная программа профилактики стоматологических заболеваний, включающая методы нормализации гомеостатических процессов с целью повышения устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей природной, производствен32
ной и бытовой среды в группах трудоспособного населения с различной техногенной нагрузкой.
Проведенный в главе 7 медико-экономический анализ стоматологической помощи работникам, занятым на производстве с вредными и опасными
условиями труда, с учетом распространенности основных стоматологических
заболеваний показал, что общие затраты на оказанные стоматологические
услуги на 1000 работников, значительно выше, чем в группе сравнения. Кроме того, данный показатель двукратно превышает затраты на лечение того же
количества работников, занятых в условиях воздействия промышленных
аэрозолей и нагревающего микроклимата и в 1,3 раза для работников умственного труда и только своевременная профилактика способна обеспечить
существенное снижение заболеваемости и, соответственно, необходимых затрат на лечение (Рисунок 9).
Рисунок 9. Сравнительная характеристика стоимости стоматологических
услуг с учетом распространенности основных стоматологических заболеваний в профессиональных группах, тыс. рублей
К затратам, связанным с лечением работников, занятых во вредных
условиях труда, может быть присоединен еще и медико-социальный ущерб,
обусловленный временной нетрудоспособностью, величина которого приближается к четверти миллиона рублей. При рассмотрении эффекта профилактики хотя бы от половины всех регистрируемых в настоящее время основных стоматологических болезней, ожидаемый экономический эффект
33
может составить в среднем около 3 млн. рублей на каждую тысячу работников, занятых во вредных условиях труда.
ВЫВОДЫ
1. Распространенность основных стоматологических заболеваний зависит от характера и условий труда: для кариеса она варьирует от 78,7±3,1% у
работников с повышенной напряженностью труда до 98,1±1,5% у работников, подвергающихся постоянному воздействию промышленных аэрозолей,
причем для всех основных групп этот показатель достоверно (р≤0,001) выше,
чем в группе сравнения (73,7±4,9%); распространенность пародонтита у работников, занятых во вредных условиях труда, практически идентична таковой для кариеса и колеблется от 90,1±3,1% у работников с повышенной
напряженностью труда до 98,8±1,2% в группе контакта с промышленными
аэрозолями; при этом для всех основных групп различия с группой сравнения
(75,6±4,7%) также статистически значимы (р≤0,001).
2. Наиболее неблагоприятная структура КПУ у работников, подвергающихся воздействию промышленных аэрозолей, среди которых индекс КПУ
достигает 19,3±1,2, а доля удаленных зубов составляет 5,7±0,4; у лиц умственного труда этот показатель составляет 15,5±0,8, а в группе сравнения
14,5±0,4. Максимальный прирост интенсивности кариеса наблюдается у работников со стажем от 11 до 20 лет. У работников, занятых во вредных условиях труда, чаще встречаются средняя и тяжелая степень пародонтита,
удельный вес которых в группе воздействия промышленных аэрозолей достигает 47,6 % случаев, среди работников с повышенной тепловой нагрузкой
и лиц физического труда - от 23,5 до 25,2%, у лиц умственного труда - 8,8%,
а в группе сравнения – 3,7%.
3. Условия труда работников основных профессиональных групп четко
ранжируются по балльной оценке в ряду: группа промышленных аэрозолей
(172 балла); работники с повышенной тепловой нагрузкой (136 баллов); лица
с повышенной тяжестью труда (124 балла); работники умственного труда (48
баллов). Данный ранговый ряд статистически достоверно (ρ=0,99; р≤0,05)
34
коррелирует с ранжированием профессиональных групп по Индексу тяжести
хронического генерализованного пародонтита, коэффициенту интенсивности
кариеса, Индексу соматического здоровья, что дает основание говорить о
значимой роли условий труда в формировании стоматологического здоровья.
4. В группе эндогенных факторов, характеризующих напряженность
адаптивной системы организма, наиболее значимым является статистически
достоверное (р<0,01) возрастание содержания IgА в ротовой жидкости с увеличением степени тяжести пародонтита, что характерно для 95,0% лиц с
ХГП, занятых при воздействии промышленных аэрозолей и тепловой нагрузки, 73,4% работников физического труда и 58,8% работников умственного
труда. Кроме того, у работников, занятых в условиях воздействия промышленных аэрозолей и тепловой нагрузки, содержание молекул межклеточной
адгезии sICAM-1 в ротовой жидкости достоверно выше по сравнению с
группой сравнения (p≤0,05).
5. Работники всех основных групп, занятые во вредных условиях труда,
характеризуются повышенным уровнем заболеваемости, в структуре которой
превалируют болезни системы кровообращения, костно-мышечной и нервной систем, формирующих основной удельный вес причин временной нетрудоспособности в связи с болезнью. С увеличением числа сопутствующих соматических заболеваний тяжесть течения пародонтита статистически достоверно возрастает (р<0,001).
6. У лиц с патологией пародонта независимо от формы деятельности
выявлены значительные нарушения в обеспеченности организма основными
макро- и микронутриентами: выраженный элементный дисбаланс, витаминная недостаточность, несбалансированность рациона по жирнокислотному
составу, недостаток пищевых волокон. В группе работников со средней и тяжелой степенью пародонтита преобладают лица с избыточной массой тела.
7. В группе психосоциальных факторов, способных влиять на формирование соматического и стоматологического здоровья, превалируют факторы производственной природы: нервозность или стресс на работе, экономи35
ческое обеспечение семьи, физическая и моральная усталость в конце рабочего дня и недели, а также высокая степень личностной зависимости работника от непосредственного руководителя.
8. Разработанный алгоритм диагностики пародонтита, включающий
оценку элементного баланса, как показателя техногенной нагрузки, и биологические маркеры определения активности воспаления в тканях пародонта
позволяют идентифицировать формирующийся дисбаланс микроэлементов и
осуществлять биологический мониторинг без процедур интервенции во
внутренние среды организма. Они могут применяться в качестве дополнительных диагностических методов (предлагаемый способ диагностики пародонтита (патент № 2488115) и способ определения степени тяжести хронического генерализованного пародонтита (патент № 2473915)).
9.
Научно обоснованная и разработанная принципиальная схема
комплексной профилактики основных стоматологических заболеваний с учетом ведущих факторов их формирования, основанная на дифференцированном проведении всех оздоровительных мероприятий в зависимости от фактических условий труда, стажа работы и степени заболевания, позволяет повысить качество стоматологической помощи работающему населению и
обеспечить ее медико-социальную и экономическую эффективность.
10.
Основным структурным элементом системы первичной медико-
санитарной стоматологической помощи работникам, занятым во вредных
условиях труда, должны быть стоматологические кабинеты промышленных
предприятий, тесно взаимодействующие со стоматологической поликлиникой и здравпунктом предприятия. В задачи стоматологического кабинета помимо оказания неотложной и первичной стоматологической помощи должны
входить организация и проведение целевых профилактических осмотров для
раннего выявления стоматологических заболеваний, участие в организации и
проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников, занятых во вредных условиях труда, динамическое диспансерное
наблюдение лиц из групп повышенного риска развития основных стоматоло36
гических заболеваний, санитарно-просветительная работа и формирование
здорового образа жизни.
11.
При своевременной санации и качественном оказании стоматоло-
гических услуг экономическая эффективность профилактической программы
обусловлена предотвращенным экономическим ущербом, который может колебаться от 3,5 до 7,6 млн. руб. на каждую тысячу работников, в зависимости
от затрат на стоматологические услуги на лечение кариеса и пародонтита по
сравнению со стоимостью профилактических мероприятий и в среднем составляет 6,1 млн. руб.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В целях совершенствования системы организации стоматологической
помощи работникам, занятым на производстве с вредными и опасными условиями труда необходимо:
1. Министерству здравоохранения Российской Федерации:
– обеспечить нормативную базу для обязательного участия врачастоматолога в проведении предварительных и периодических медицинских
осмотров не менее 1 раза в год, при воздействии на работников 13 различных
химических веществ, включая соединения фтора, кадмия, никеля, ртути,
свинца, фосфора, а также сероуглерод, алифатические и ароматические хлорированные углеводороды, цианистоводородную кислоту;
2. Министерству здравоохранения Республики Башкортостан:
– в программе госгарантий для лечения кариеса зубов предусмотреть использования современных пломбировочных материалов, обладающих противокариозным эффектом; для консервативного лечения хронического пародонтита включить медикаментозные препараты противовоспалительного
действия;
– обучение медицинского персонала основам профилактической работы, самостоятельные элементы локальных профилактических программ для работающего населения должны быть предметом обучения работников стомато37
логических кабинетов, центров здоровья и медицинских организаций стоматологического профиля;
– организовать подготовку гигиенистов стоматологических на базе зубоврачебного училище г. Уфы;
– организовать курсы усовершенствования гигиенистов стоматологических с
подтверждением сертификата специалиста на базе ГАУ ДПО РБ "Центр повышения квалификации";
– в целях совершенствования организации первичной медико- санитарной
помощи работающему населению при стоматологических заболеваниях
необходимо обеспечение ее доступности путем восстановления стоматологической помощи на промышленных предприятиях и введение должности гигиениста стоматологического для усиления профилактической направленности медицинской помощи работником.
3.
Главному внештатному стоматологу Министерства Здравоохранения
Республики Башкортостан:
- на ежегодной республиканской научно-практической конференции заслушивать доклады о состоянии стоматологического здоровья работников, занятых на производстве с вредными и опасными условиями труда;
- подводить итоги оказания медицинской помощи работникам при стоматологических заболеваниях, с проведением оценки ее медико-социальной и
экономической эффективности.
4.
Руководителям промышленных предприятий:
– в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011
г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования)», при воздействии на работников 13 различных химических веществ,
включая соединения фтора, кадмия, никеля, ртути, свинца, фосфора, а также
сероуглерод, алифатические и ароматические хлорированные углеводороды,
38
цианистоводородную кислоту организовать участие врача-стоматолога в
проведении предварительных и периодических медицинских осмотров;
– на промышленных предприятиях, условия труда на которых связаны с повышенной техногенной нагрузкой химическими веществами, рекомендовать
в качестве противодействующих компонентов, применение в рационе питания работников продуктов серии “VitaPRO” для диетического (лечебного и
профилактического) питания.
5.
Руководителям образовательных учреждений:
– в программу обучения студентов стоматологических факультетов ВУЗов и
подготовки врачей-ординаторов, программу усовершенствования врачей и
специалистов смежных специальностей включить информацию о распространенности и интенсивности кариеса и пародонтита у работающего населения, внедрить модель системы оказания первичной медико- санитарной
помощи при стоматологических заболеваниях.
6.
Руководителям стоматологических медицинских организаций:
- разработка и реализация мероприятий по профилактике основных стоматологических заболеваний у работников, занятых в условиях постоянного воздействия вредных химических веществ: а) мер по снижению уровней воздействия промышленных аэрозолей на рабочем месте; б) корпоративных антиникотиновых программ, с последующей оценкой их медико-социальной и
медико-экономической эффективности;
- организация диспансерного наблюдения за работниками, которые подвергаются в процессе трудовой деятельности повышенному риску развития стоматологических заболеваний и оценка его эффективности.
7. Врачам-стоматологам при оказании стоматологической помощи работникам, занятым на производстве с вредными и опасными условиями труда:
- соблюдение трех обязательных этапов континуума диагностического процесса: а) оценка профессиональных и непрофессиональных факторов риска
развития патологии рта, с формированием базового предположения о наличии болезней пародонта; б) проведение нозологической диагностики (оценка
39
анамнеза, клинических симптомов и специфических маркеров); в) установка
возможной связи между заболеванием с условиями труда с итоговой оценкой
вклада профессиональных факторов и проведением диагностики состояния
пародонта;
- комплексный подход в проведении лечебно-профилактических мероприятий у работников, занятых в условиях постоянного воздействия вредных химических веществ, который предполагает оценку напряженности адаптационных систем организма, включая состояние иммунного и элементного статуса и маркеры неспецифической резистентности и активности воспалительных процессов слизистой оболочки рта;
- первичная профилактика стоматологических заболеваний среди трудоспособного населения в условиях повышенной техногенной нагрузки должна
сочетаться с проведением коррекции дисэлементозов, подбором рациональной диеты и дезинтоксикационной терапией;
- дифференцированное проведение мер медицинской профилактики: а) для
здоровых работников с небольшим стажем работы, б) для здоровых стажированных работников, в) для лиц из группы повышенного риска;
- для оценки степени резистентности тканей пародонта, степени и тяжести
пародонтита определение уровня содержания молекул межклеточной адгезии
sICAM-1 в ротовой жидкости (в пределах от 5,5 – до 6,9 нг/мл соответствует
ХГП легкой степени, при содержании sICAM-1 в пределах от 7 до 12,9 нг/мл,
как правило, имеет место ХГП средней степени тяжести, а при содержании
sICAM-1 13 нг/мл и более - ХГП тяжелой степени);
- для прогнозирования накопления Cd в слюне и предрасположенности к развитию клинически выраженного пародонтита с более тяжелым течением,
определения величины соотношения Са/Mg в ротовой жидкости (≤ 4,7 соответствует минимальному (≤0,1мг/л) значению содержания Cd; при Са/Mg >
4,7 следует при Са/Mg ≥ 8,4 высока вероятность повышенного содержания
кадмия ( >0,61±0,12 мг/л);
40
- для повышения эффективности профессиональной гигиены рта при повышенном камнеобразовании у работников, подвергающихся воздействию
промышленных аэрозолей, необходимо использование активной антибактериальной местной дезинтоксикационной терапии и аппаратных методов снятия зубных отложений (ультразвуковые скейлеры и EMS Piezon Master 400.
- для выведения из организма тяжелых металлов и других ксенобиотиков рекомендуется проводить дезинтоксикационную терапию с применением препарата «Энтеросгель», который необходимо назначать как местно в виде аппликаций в пародонтальные карманы, либо десневых повязок, так и внутрь
по схеме. При общем лечении препарат назначают внутрь по 22,5 г (1,5 ст.
ложки) 3 раза в сутки. Длительность применения и число курсов определяются клинической картиной заболевания и зависят от степени тяжести ХГП;
- оценку эффективности применения дезинтоксикационной терапии у лиц с
ХГП проводить по клиническим показателям: отсутствие кровоточивости десен, гиперемии и отечности СОР, отсутствие экссудации из пародонтальных
карманов и стойкая длительная ремиссия патологического процесса в пародонте;
- динамическое наблюдение за работниками, подлежащими диспансеризации,
с выполнением необходимых лечебно-профилактических и оздоровительных
мероприятий с заполнением «Контрольных карт диспансерного наблюдения».
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК
1.
Анализ дегенеративно - дистрофических изменений в костной си-
стеме у лиц с пародонтитом / Р.А. Хасанов, А.Ш. Галикеева, О.В Серов, О.Г.
Потапов // Российский стоматологический журнал. - 2002. - № 3. - С.14-16.
2.
Особенности минерального обмена у лиц с генерализованным па-
родонтитом, проживающих в крупном промышленном город / А.Ш. Галикее41
ва, А.И. Булгакова, Т.К. Ларионова [и др.] // Вестник Российской военномедицинской академии. - 2007. - № 4 (20). - С. 97-98.
3.
Астахова, М.И. Изменение минерального гомеостаза при мочека-
менной болезни у лиц трудоспособного населения / М.И. Астахова, А.Ш. Галикеева, Т.К. Ларионова // Медицина труда и промышленная экология. 2008. - № 5. - С. 34-37.
4.
Галикеева, А.Ш. Особенности развития генерализованного паро-
донтита у рабочих нефтяников / А.Ш. Галикеева, М.И. Астахова, Т.К. Ларионова // Медицина труда и промышленная экология. - 2008. - № 5. - С. 42-45.
5.
Рентгенологические аспекты развития генерализованного паро-
донтита / А.Ш. Галикеева, О.В. Серов, М.Ф. Галикеев [и др.] // Казанский медицинский журнал. - 2008. - № 1. - С. 59-60.
6.
Галикеева, А.Ш. Экологические аспекты развития воспалительно -
дистрофических изменений в пародонте / А.Ш. Галикеева, А.И. Булгакова //
Пародонтология. - 2009. - № 1. - С. 20-22.
7.
Булгакова, А.И. Особенности микроэлементного гомеостаза и им-
мунного статуса полости рта у больных генерализованным пародонтитом /
А.И. Булгакова, А.Ш. Галикеева // Пародонтология. - 2011. - № 3. - С. 6-9.
8.
Галикеева, А.Ш. Влияние производственной среды на стоматоло-
гический статус рабочих / А.Ш. Галикеева, Р.М. Фасиков, А.Е. Мишина //
Здравоохранение Российской Федерации. - 2011. - № 4. - С. 52-53.
9.
Галикеева, А.Ш. Нутриентная недостаточность рациона питания у
лиц с ХГП / А.Ш. Галикеева // Российский стоматологический журнал. 2011. - № 5. - С. 14-16.
10. Влияние неблагоприятных факторов производственной среды на
стоматологическое здоровье рабочих стекольного производства / Н.И. Симонова, А.Ш. Галикеева, Е.Г. Степанов [и др.] // Здоровье населения и среда
обитания. - 2012. - № 6. - С. 31-33.
11. Значение для развития ХГП нерационального питания и дефицита
поступления макро- и микронутриентов / Т.К. Ларионова, А.Ш. Галикеева,
42
А.Е. Мишина, Г.М. Хасанова // Медицина труда и промышленная экология. 2012. - № 1. - С. 33-37.
12. Стоматологическая заболеваемость, состояние иммунного и элементного статуса полости рта у рабочих стекольного производства / А.Ш.
Галикеева, Е.Г. Степанов, Т.К. Ларионова, А.Е. Мишина // Российский стоматологический журнал. - 2012. - № 4. - С. 52-54.
13. Анализ влияния образа жизни, производственной среды и психосоциального стресса на формирование хронического генерализованного пародонтита / Н.И. Симонова, А.Ш. Галикеева, Е.Г. Степанов, Г.И. Баязитова //
Российский стоматологический журнал. - 2013. - № 5. - С. 49-51.
14. Галикеева, А.Ш. Взаимосвязь иммунного статуса и показателя адгезивной системы с изменениями элементного баланса ротовой жидкости у
лиц с ХГП на примере работников стекольного производства / А.Ш. Галикеева // Российский стоматологический журнал. - 2013. - № 4. - С. 37-40.
15. Оценка фактического питания и стоматологического статуса студентов вечерней формы обучения / Е.Г. Степанов, Т.К. Ларионова, А.Ш. Галикеева, Н.С Кондрова // Башкирский медицинский вестник. - 2013. - № 1. С. 29-33.
16. Роль диспансеризации в изучении здоровья работающего населения / Е.Г. Степанов, Л.П. Зуева, Г.С. Степанова [и др.] // Здоровье населения
и среда обитания. - 2014. - № 1. - С. 12-13.
17. Роль психосоциальных факторов в формировании здоровья работников современного промышленного производства / Е.Г. Степанов, Т.К. Ларионова, А.Ш. Галикеева [и др.] // Санитарный врач. - 2014. - № 2. - С. 18-23.
18. Гигиеническая оценка условий труда и профиля профессионального риска у работников с хроническим генерализованным пародонтитом /
А.Ш. Галикеева, Е.Г. Степанов, Н.И. Симонова [и др.] // Санитарный врач. 2015. - № 11. - С. 43-52.
19. Влияние психосоциальных факторов производственной и непроизводственной природы на здоровье работников образования (Обзор литерату43
ры) / Е.Г. Степанов, Н.И. Симонова, Т.К. Ларионова [и др.] // Медицинский
вестник Башкортостана. - 2016 (принята в печать).
20. Галикеева, А.Ш. Взаимосвязь стоматологической заболеваемости с
некоторыми системными факторами риска / А.Ш. Галикеева, В.Д. Вагнер,
Т.К. Ларионова // Институт стоматологии. - 2016. - № 2. - С. 68-71.
21. Галикеева, А.Ш. Метод лабораторной диагностики хронического
генерализованного пародонтита по элементному составу ротовой жидкости /
А.Ш. Галикеева, Т.К. Ларионова // Современная лаборатория. Серия «Медицинский алфавит». - 2016. - № 3. - С. 87-88.
22. Медико-экономический анализ стоматологической помощи работникам, занятым на производстве с вредными и опасными условиями труда /
А.Ш. Галикеева, В.Г. Бутова, В.Д. Вагнер // Клиническая стоматология. 2016. - № 3. – С.69-71.
23. Оценка и управление профессиональными рисками работников
непроизводственных видов экономической деятельности / Е.Г. Степанов,
Н.И. Симонова, Т.К. Ларионова [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2016. - № 2. - С. 74-78.
24. Формирование здоровья и профессиональных рисков под влиянием условий труда у офисных служащих / Е.Г. Степанов, Т.К. Ларионова,
А.Ш. Галикеева [и др.] // Здоровье населения и среда обитания. - 2016. - № 10
(принята в печать).
Свидетельства о государственной регистрации патентов
25. Способ диагностики хронического генерализованного пародонтита: пат. 2488115 Рос. Федерация / Галикеева А.Ш., Ларионова Т.К., Бакиров
А.Б., Галикеев М.Ф. - № 2011147664/15; заявл. 23.11.2011; опубл. 20.07.2013,
Бюл. № 20. – 5 с.
26. Способ определения степени тяжести пародонтита: пат. 2473915
Рос. Федерация / Галикеева А.Ш., Мишина А.Е., Галикеев М.Ф. - №
2012116667/15; заявл. 24.04.2012; опубл. 27.01.2013, Бюл. № 3. – 7 с.
44
Монографии
27. Галикеева, А.Ш. Генерализованный пародонтит: диагностика и
профилактика нарушений минерального обмена / А.Ш. Галикеева, Т.К. Ларионова. – Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2012. - 116 с.
28. Питание населения Республики Башкортостан в современных
условиях / Т.К. Ларионова, А.Б. Бакиров, Р.А. Даукаев [и др.]. – Уфа: Гилем,
НИК «Башкирская энциклопедия, 2015. - 196 с.
Статьи в журналах
29. Микроэлементозы человека в условиях крупного промышленного
города / Н.И. Симонова, Т.К. Ларионова, А.Ш. Галикеева [и др.] // Успехи
современного естествознания. - 2004. - № 2. - С. 48.
30. Иммунный статус организма и микроэлементы / Т.К. Ларионова,
Л.М. Масягутова, А.Н. Ларионова [и др.] // Успехи современного естествознания. - 2006. - № 2. - С. 41.
31. Галикеева, А.Ш. Взаимосвязь содержания кадмия в биологических
средах организма с воспалительно-дистрофическими изменениями в пародонте / А.Ш. Галикеева, А.И. Булгакова, Т.К. Ларионова // Вестник Здравоохранения Башкортостана. - 2008. - № 6. - С. 14-16.
32. Галикеева, А.Ш. Сохранить зубы здоровыми / А.Ш. Галикеева,
Е.Г. Степанов, Р.М. Фасиков // Охрана труда и социальное здравоохранение.
- 2011. - № 1. - С. 72-74.
33. Галикеева, А.Ш. О роли питания в формировании стоматологических заболеваний работников, занятых во вредном производстве / А.Ш. Галикеева, Е.Г. Степанов, Т.К. Ларионова // Башкирский экологический вестник. - 2012. - № 3. - С. 20-24.
34. Галикеева, А.Ш. Элементный состав волос больных ХГП / А.Ш.
Галикеева, Т.К. Ларионова, Е.Г. Степанов // Гигиена труда и медицинская
экология. - 2012. - № 4. - С. 85-89.
45
35. Информативность элементного состава волос для диагностики
хронического генерализованного пародонтита / А.Ш. Галикеева, Т.К. Ларионова, Е.Г. Степанов, Р.А. Даукаев // Медицина труда и экология человека. 2015. - № 4. - С. 95-98.
36. Проблемы сохранения и укрепления здоровья педагогов в современных условиях / Е.Г. Степанов, Т.К. Ларионова, А.Ш. Галикеева, Л.Б. Овсянникова // Медицина труда и экология человека. - 2016. - № 1. - С. 33-39.
Методические документы и учебные пособия
37. Использование биологических маркеров для оценки загрязнения
среды обитания металлами в системе социально-гигиенического мониторинга: пособие для врачей / Т.К. Ларионова, Н.И. Симонова, Л.К. Каримова [и
др.]. - Уфа, 2008. - 24 с.
38. Профилактика заболеваний полости рта: методические рекомендации для педиатров и врачей-гигиенистов / А.Ш. Ямалетдинов, Т.Р. Зулькарнаев, Е.А. Поварго [и др.]. - Уфа, 2009. - 33 с.
39. Использование биологических маркеров для оценки загрязнения
среды обитания металлами в системе социально-гигиенического мониторинга: методические указания (МУ 2.1.10.2808-10) /М.В. Калиновская, Т.К. Ларионова, Л.К. Каримова [и др.]. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2011. - 24 с.
40. Особенности формирования элементного гомеостаза у жителей
крупного промышленного города: информационно-методическое письмо /
Т.К. Ларионова, Р.А. Даукаев, Г.Ф. Адиева [и др.]. - Уфа, 2012. - 20 с.
41. Профилактика и коррекция нарушений здоровья работников дошкольных учреждений с применением лечебной физической культуры: методические рекомендации / Н.И. Симонова, Н.Х. Давлетнуров, Р.А. Ахметшина [и др.]. - Уфа, 2014. - 43 с.
46
42. Профилактика нутриентной недостаточности питания у лиц с
ХГП: методические рекомендации / Е.Г. Степанов, А.Ш. Галикеева, Н.С.
Кондрова [и др.]. - Уфа, 2014. - 37 с.
43. Комплексная гигиеническая оценка риска воздействия металлов на
организм человека в крупном промышленном городе: методические рекомендации / Р.А. Даукаев, Т.К. Ларионова, И.В. Голубцова [и др.]. - Уфа, 2015.
- 19 с.
Публикации в материалах конференций, съездов, конгрессов
44. Состояние обмена кальция у больных хроническим генерализованным пародонтиом / А.Ш. Галикеева, Р.А. Хасанов, Т.К. Ларионова, Р.П.
Каюмов // Среда обитания и здоровье населения: матер. Всерос. науч.практич. конф. - Оренбург, 2001. - Т. 2. - С. 230-233.
45. Галикеева, А.Ш. Экологические аспекты дисэлементозов у лиц с
заболеваниями пародонта / А.Ш. Галикеева, Т.К. Ларионова // Cоциальная
ответственность работодателя за здоровье работника: матер. Междунар.
конф. - М., 2003. - С. 25.
46. Общесоматические нарушения у пациентов с генерализованным
пародонтитом / А.Ш. Галикеева, Г.А. Саляхова, Р.Т. Буляков [и др.] // Материалы Российского научного стоматологического форума. - М., 2003. - С. 1819.
47. Опыт применения препарата «Полисорб МН» при лечении заболеваний пародонта / А.Ш. Галикеева, Г.А. Саляхова, Р.Т. Буляков [и др.] // Материалы Российского научного стоматологического форума. - М., 2003. - С.
44-45.
48. Способ лечения воспалительных заболеваний пародонта / А.Ш.
Галикеева, Г.А. Саляхова, Р.Т. Буляков [и др.] // Материалы Российского
научного стоматологического форума. - М., 2003. - С. 39-40.
49. Буляков, Р.Т. Опыт организации кабинета профилактики стоматологических заболеваний в РСП / Р.Т. Буляков, Г.С. Ягудинова, А.Ш. Галикеева // Экологические аспекты профилактики и лечения стоматологических
47
заболеваний в Республике Башкортостан: матер. Всерос. симп. - Уфа, 2004. С. 21-22.
50. Дисэлементозы и состояние полости рта у рабочих химических
производств / А.Ш. Галикеева, Т.К. Ларионова, М.И. Астахова, М.Р. Яхина //
Профессия и здоровье: матер. 3 Всерос. конгр. - М., 2004. - С. 439-411.
51. Симонова, Н.И. Некоторые проблемы формирования микроэлементного гомеостаза в условиях техногенных нагрузок / Н.И. Симонова, Т.К.
Ларионова, А.Ш. Галикеева // Проблемы экологически обусловленных нарушений состояния здоровья населения промышленных городов Южного Урала с развитой отраслью черной металлургии: сб. науч. докл. Всерос. науч.
конф. - Магнитогорск, 2004. - С. 159-162.
52. Астахова, М.И. Техногенные влияния на стоматологическую заболеваемость / М.И. Астахова, А.Ш. Галикеева // Актуальные вопросы стоматологии: матер. Всерос. симп. - Уфа, 2005. - С. 56-57.
53. Галикеева,
А.Ш.
Влияние
кадмия
на
воспалительно-
дистрофические изменения в пародонте / А.Ш. Галикеева // Материалы 2
Всероссийского съезда врачей-профпатологов. - Ростов на/Д, 2006. - С. 33-35.
54. Рентгенологические изменения костной ткани челюстно-лицевой
области у работающих с тяжелыми металлами и ртутью / О.В. Серов, А.Ш.
Галикеева, Г.А. Саляхова [и др.] // Материалы 7 Всероссийского научного
форума «Радиология». - М., 2006. - С. 222.
55. Галикеева, А.Ш. Соматический статус как системный факторов в
развитии генерализованного пародонтита в трудоспособном возрасте / А.Ш.
Галикеева // Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда: сб. науч. тр. Всерос. науч.-практич. конф. с междунар. участием. - Уфа,
2010. - С. 536-539.
56. Производственная среда и стоматологический статус рабочих стекольного производства / А.Ш. Галикеева, Е.Г. Степанов, Р.М. Фасиков [и др.]
// Экология промышленного региона и здоровье населения: сб. республ.
науч.-практич. конф. - Караганда, 2010. - С. 188-190.
48
57. Роль аттестации рабочих мест в изучении условий труда на современном стекольном производстве / Е.Г. Степанов, Р.М. Фасиков, А.Ш. Галикеева [и др.] // Экология промышленного региона и здоровье населения: сб.
республ. науч.-практич. конф. - Караганда, 2010. - С. 314-316.
58. Галикеева, А.Ш. Профилактика заболеваний пародонта и полноценное питание / А.Ш. Галикеева, Т.К. Ларионова // Профилактики стоматологических заболеваний и гигиена полости рта: матер. IV-ой Рос. науч.практич. конф. - Казань, 2011. - С. 40-43.
59. Индивидуальный профессиональный риск в трудовой деятельности учителя / Е.Г. Степанов, Р.М. Фасиков, А.Ш. Галикеева [и др.] // Материалы международной научно практической конференции посвященной, 20летию независимости Республики Казахстан. - [Б.м.], 2011. - С. 386-388.
60. Особенности развития генерализованного пародонтита у рабочих
стекольного производства / А.Ш. Галикеева, Т.К. Ларионова, Е.Г. Степанов
[и др.] // Современная эколого-антропологическая методология изучения и
решения проблем здоровья населения: матер. Междунар. межотрасл. конф. Казань, 2011. - С. 184-187.
61. Питание как фактор развития воспалительных заболеваний пародонта / А.Ш. Галикеева, А.И. Булгакова, Н.И. Симонова, Т.К. Ларионова //
Профилактика стоматологических заболеваний: матер. Всерос. науч.практич. конф. - Уфа, 2011. - С. 86-88.
62. Условия труда и стоматологическая заболеваемость среди рабочих
стекольного производства / Н.И. Симонова, А.Ш. Галикеева, Е.Г. Степанов,
А.Е. Мишина // Материалы X Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М., 2011. - С. 111-113.
63. Ларионова, Т.К. Обеспеченность витаминами рациона пациентов с
ХГП / Т.К. Ларионова, А.Ш. Галикеева // Материалы научно-практической
конференции, посвященной 90-летию со дня образования Государственной
санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации. - Уфа, 2012.
- С. 285-289.
49
64. Стоматологическая заболеваемость рабочих стекольного производства / А.Ш. Галикеева, Е.Г. Степанов, Т.К. Ларионова, А.Е. Мишина //
Материалы XI Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей / под
ред. Г.Г. Онищенко, А.И. Потапова. - М., 2012. - Т. 2. - С. 375-378.
65. Информативность элементного состава волос для диагностики
хронического генерализованного пародонтита / А.Ш. Галикеева, Т.К. Ларионова, Е.Г. Степанов, Р.А. Даукаев // Современные проблемы гигиены и медицины труда: матер. Всерос. науч.-практич. конф. с междунар. участием. Уфа, 2015. - С. 326-329.
50
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа