close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Кишечная пластика мочевого пузыря с учетом критических зон.

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
АХМЕДОВ РАМАЗАН АХМЕДОВИЧ
КИШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
С УЧЁТОМ КРИТИЧЕСКИХ ЗОН
14.01.23 – урология (мед. науки)
14.01.17 – хирургия (мед. науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2014
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Научные руководители:
Д.м.н., профессор, академик РАМН ЛОРАН ОЛЕГ БОРИСОВИЧ
Д.м.н., доцент РАМАЗАНОВ МУТАЛИМ РАМАЗАНОВИЧ
Официальные оппоненты:
Винаров Андрей Зиновьевич - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский
университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации) профессор кафедры урологии.
Ярема Владимир Иванович – доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
«Московский государственный
медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации) профессор кафедры госпитальной
хирургии лечебного факультета.
Ведущее учреждение: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«Московской
области
Московский
областной
научноисследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».
Защита состоится «10 » декабря 2014 г. в ____ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе Государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального
образования «Московский государственный
медико-стоматологический
университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации по адресу: 127473, г. Москва ул. Делегатская д.20
стр.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации (127206 г. Москва, ул.Вучетича д.10а) и на сайте http://
dissov.mgmsu.ru
Автореферат разослан « 9 » октября 2014 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Лариса Вениаминовна Акуленко
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Несостоятельность швов анастомозов (НША) при кишечной пластике мочевого пузыря остаѐтся одним из крайне тяжѐлых и частых осложнений (Галеев Р.Х., 1993; Лопаткин Н.А. и соавт., 2003; Сидоренко Ю.С.
и соавт., 2010; Коган М.И., Васильев О.Н., 2012; Marino G., Laudi M.,
2007).
Впервые о существовании градиента давления в интрамуральных сосудах по ходу тонкой кишки сообщил З.М. Сигал (1977), а по ходу мочеточника градиент давления в интрамуральных сосудах обнаружил М.Р.
Рамазанов (1993) в клинике М.З. Сигала.
О возможности наличия критической зоны кровоснабжения на протяжении 40 см от илеоцекального угла последней петли подвздошной
кишки на основании анатомических исследований впервые сообщил F.
Trevs (1885).
В 1907 году P. Sudeck обнаружил на анатомических препаратах наличие критической зоны в ректосигмоидном отделе толстой кишки.
Эти анатомические исследования не получили признания, так как авторы не учитывали посмертный спазм сосудов.
М.Р. Рамазанов (2008) в клинике подтвердил наличие критических
зон кишечника на основании ангиологических исследований.
До настоящего времени урологи, не имея сведений о критических
зонах кишечника, выполняли кишечную пластику мочевого пузыря в
клинике без учѐта приведѐнных критических зон.
Актуальность настоящего исследования определяется частотой
НША при кишечной пластике мочевого пузыря, нерешѐнностью вопроса
о причинах этого осложнения и способах еѐ профилактики.
Диссертационная работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Номер госрегистрации темы диссертации 01201154164.
Цель исследования
Улучшение результатов кишечной пластики мочевого пузыря путѐм
учѐта критических зон кишечника.
3
Задачи исследования
1. Исследовать ангиоархитектонику тонкой и толстой кишок применительно кишечной пластики мочевого пузыря.
2. Изучить давление в интрамуральных сосудах шовной полосы анастомозов при кишечной пластике мочевого пузыря и индекс жизнеспособности шовных полос.
3. Исследовать гемодинамические сдвиги в терминальном отделе
тонкой кишки и сигмовидной кишке до и после цистэктомии.
4. Провести анализ результатов клинических наблюдений кишечной
пластики мочевого пузыря с целью определения причин НША.
5. Разработать методики предупреждения НША при кишечной пластике мочевого пузыря.
Научная новизна результатов исследования
1. Впервые выполнены исследования ангиоархитектоники экстраорганных сосудистых сплетений критической зоны F. Trevs применительно
кишечной пластике мочевого пузыря.
2. На анатомических объектах, в эксперименте и клинике обосновано
значение учѐта критических зон кишечника при выполнении кишечной
пластики мочевого пузыря.
3. Разработан аппарат для исследования ангиоархитектоники экстраорганных и интрамуральных сосудов полых органов, а также измерения
артериального давления в сосудах шовной полосы по всей еѐ длине одновременно.
4. Впервые в эксперименте и клинике исследованы гемодинамические сдвиги в терминальном отделе тонкой кишки и сигмовидной ободочной кишке до и после цистэктомии.
5. Установлено, что учѐт критических зон кишечника и индекса жизнеспособности шовных полос создаѐт предпосылки для профилактики
НША при кишечной пластике мочевого пузыря.
Практическая значимость результатов работы
При применении предложенных разработок, аппарата для прижизненной ангиоскопии и одновременного измерения кровяного давления в
сосудах шовной полосы в клинике при кишечной пластике мочевого пузыря у 40 больных не было НША. Операции кишечной пластики мочевого пузыря впервые в Республике Дагестан выполнены диссертантом и его
научным руководителем.
4
Основные положения, выносимые на защиту
1. При кишечной пластике мочевого пузыря необходимо учитывать
критические зоны кишечника.
2. Применение предложенного аппарата для прижизненной ангиоскопии и исследования кровяного давления в интрамуральных и экстраорганных сосудах кишечника позволяет выявить критические зоны.
3. Интраоперационное исследование кровяного давления в интрамуральных сосудах шовных полос и определение индекса жизнеспособности в зоне анастомоза позволяют предупредить нарушения гемоциркуляции и избежать ишемических осложнений при формировании анастомозов во время кишечной пластики мочевого пузыря.
Внедрение результатов исследования
в клиническую практику и учебный процесс
Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику в Республиканском онкологическом диспансере Министерства
Здравоохранения Республики Дагестан, в первой городской больнице
г.Махачкалы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах онкологии и хирургических болезней педиатрического и
стоматологического факультетов Дагестанской государственной медицинской академии, о чѐм имеются акты внедрения.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием в г.Казани
(2005), XVI съезде хирургов Дагестана (2006), научно-практических конференциях ДГМА (2005, 2006, 2009, 2010), Всероссийской научнопрактической конференции и XVII съезде хирургов Дагестана, посвящѐнных 90-летию Р. П. Аскерханова (г. Махачкала, 2010), заседаниях
Дагестанского урологического общества (2001), Дагестанского онкологического общества (2004), Дагестанского хирургического общества
(2010). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной
конференции Даггосмедакадемии 16 ноября 2012 года, протокол №36.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе четыре
статьи напечатаны в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ. Автор
получил патент на полезную модель RU109391 U1 от 20 октября 2011
5
года(Бюл. №29 от 10.10.2011 г.). Решением Международного жюри ХV
Юбилейного международного Салона изобретений и инновационных
технологий от 23.03.2012 г. соискатель награждѐн бронзовой медалью.
Объѐм и структура работы
Диссертация изложена на 141 страницах, состоит из введения, 7 глав,
заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,
включающего 94 источников на русском и 73 на иностранных языках.
Работа иллюстрирована 59 фотографиями и 15 таблицами.
Личное участие автора в получении результатов исследования
Автором самостоятельно выполнены экспериментальные исследования на 60 собаках, анатомические исследования на 35 трупах взрослых
людей и лично произведена кишечная пластика мочевого пузыря в клинике у 25 больных. Ведение медицинской документации, регистрация,
обследование 55 больных в клинике, проведение анализа историй болезней больных, перенесших кишечную пластику мочевого пузыря в клинике онкологии Дагмедакадемии с 1988 по 2014 годы, в отделении урологии первой городской больницы г. Махачкала с 2008 по 2014 годы осуществлено соискателем. Формулировка выводов, практических рекомендаций, анализ полученных результатов, их статистическая обработка
проведены лично автором.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследований
Исследование соответствует требованиям Хельсинской декларации.
У всех пациентов получено письменное информированное согласие на
участие в клиническом исследовании после ознакомления с условиями
его проведения. Протокол исследования одобрен этическим комитетом
ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ.
В открытое проспективное сравнительное исследование вошли результаты лечения 55 больных, которые перенесли операции кишечной
пластики мочевого пузыря за период с 1988 по 2014 г. Операции были
выполнены в клинике онкологии ДГМА и в городской больнице №1
г. Махачкала с 2008 по 2014 г.
Критериями включения пациентов в исследования были: верифицированная опухоль мочевого пузыря; возраст не старше 68 лет, ин6
формированное письменное согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии исключения больных из исследования составили: тяжѐлая почечная или печѐночная недостаточность, хроническая сердечная
недостаточность, II-IV ФК; перитонит; отказ пациента от участия в данном исследовании.
Критериями выхода больных из исследования были: появление
побочных действий лекарственных препаратов; отказ пациента от продолжения исследования и лечения; несоблюдение пациентом режима
приѐма лекарственных препаратов.
В контрольную группу вошли 15 больных, которые перенесли тонкокишечную пластику мочевого пузыря без учѐта критических зон F.
Trevs и без вычисления индекса жизнеспособности шовных полос анастомозов.
В основную группу вошли 35 больных, которые перенесли операции
тонкокишечной пластики мочевого пузыря с учѐтом критической зоны
F.Trevs и вычислением индекса жизнеспособности.
Сигмоцистопластику перенесли 20 больных: 10 больных вошли в
контрольную группу, которым выполнена сигмоцистопластика без учѐта
критической зоны P. Sudeka и индекса жизнеспособности.
В основную группу вошли 10 больных, перенесших сигмоцистопластику с учѐтом критической зоны P. Sudeka и вычислением индекса жизнеспособности шовной полосы.
Проведѐн сравнительный анализ результатов лечения этих групп
больных в клинике.
Ангиоархитектонику шовной полосы полых органов изучали в клинике (55 больных) и на аутопсии (35) с помощью методики внеполостной
трансиллюминационной ангиоскопии, -графии по М.З. Сигалу.
Капиллярный кровоток исследовали с помощью аппарата ЛАКК-01,
насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови шовной полосы
анастомозов определяли пульсоксиметром XY-300 «Армед» и монитором
ЮМ-300. Одновременно определяли кровяное давление во внутристеночных сосудах кишки и мочеточника по методике М.З. Сигала и З.М.
Сигала (1974,1977) с помощью предложенного нами ангиотензиометра.
Автор получил патент на полезную модель RU 10939L U1, а также решением Международного жюри ХV Юбилейного международного Салона
изобретений и инновационных технологий от 23.03.2012 г. награждѐн
бронзовой медалью.
7
Рис. 1. Аппарат прижизненной ангиоскопии и измерения кровяного давления в сосудах шовной полосы полых органов.
При измерении кровяного давления или ангиоскопии участок кишки
или мочеточника помещают между мембраной и окуляром предложенного аппарата. С помощью резиновой груши нагнетают воздух и повышают
давление в камере. Включают свет в камере через понижающий трансформатор и измеряют интрамуральное давление.
Для одновременного исследования давления в интрамуральных сосудах нескольких полых органов применялось устройство (Рамазанов
М.Р., 1998), которое позволяет измерять давление в сосудах шовной полосы во время операции и в послеоперационном периоде.
Устройство представлено в виде транспортира, на который нанесены
5 шкал давлений: шкала «С» показывает системное систолическое артериальное давление, исследуемое на плече по Н. С. Короткову; шкала «Ж»
– в стенке желудка; шкала «К» – в стенке кишки; шкала «П» – в стенке
мочевого пузыря; шкала «М» – в стенке мочеточника.
При использовании устройства сначала определяют системное давление на плече больного по Н. С. Короткову, которое фиксируется с помощью стрелки, под этой цифрой определяют давление в интрамуральных сосудах кишки и мочеточника при кишечной пластике.
После ангиотензиометрии вычисляли индекс жизнеспособности
шовной полосы по формуле М.Р. Рамазанова (1994):
И=
.
Ангиологические исследования в эксперименте проведены на 60 собаках. Экспериментальные исследования на собаках проведены нами в
соответствии с требованиями, утверждѐнными приказом МЗ СССР № 755
от 1 августа 1977 г.
8
Методика этих опытов состояла в следующем. Собакам вводили 2 мл
50% –раствора анальгина и 1 мл 1% димедрола внутримышечно. Индукцию в наркоз осуществляли эфиром, который подводили с помощью маски. Затем обнажали бедренную вену и артерию. Внутривенно вводили 1%
раствор тиопентала натрия или гексенала для поддержания основного
наркоза в среднем из расчѐта 10 мг/кг. Собак интубировали и переводили
на искусственную вентиляцию легких. Брюшную полость вскрывали
срединным разрезом. Позади брыжейки тонкой кишки в терминальном
отделе располагали предложенный аппарат и изучали экстраорганную
ангиоархитектонику. Стенку кишки располагали между окуляром и камерой аппарата и исследовали интраорганную ангиоархитектонику, а
также измеряли интрамуральное давление при кишечной пластике мочевого пузыря.
Кровяное давление в интрамуральных сосудах шовной полосы изолированной сигмовидной ободочной кишки, которая может быть использована для кишечной пластики, изучена в эксперименте у 15 собак.
Гемодинамические сдвиги в интрамуральных сосудах терминального
отдела тонкой кишки и сигмовидной ободочной кишки до и после цистэктомии исследовано в эксперименте у 15 собак.
В контрольной экспериментальной группе у 5 собак выполнена тонкокишечная пластика мочевого пузыря без учѐта критической зоны F.
Trevs и индекса жизнеспособности шовной полосы.
В основной экспериментальной группе у 10 собак выполнена тонкокишечная пластика мочевого пузыря с учѐтом критической зоны F. Trevs
и индекса жизнеспособности шовной полосы.
В контрольной экспериментальной группе у 5 собак выполнена сигмоцистопластика мочевого пузыря без учѐта критической зоны P.Sudeck
и индекса жизнеспособности шовной полосы.
В основной экспериментальной группе у 10 собак выполнена сигмоцистопластика мочевого пузыря с учѐтом критической зоны P.Sudeck и
индекса жизнеспособности шовной полосы.
В эксперименте и клинике формировали анастомозы атравматическим шовным материалом полисорб, затем изучали механическую прочность пневмопрессией по А.А. Запорожцу (1974). Кишечные анастомозы
дренировали зондом через анус, а мочеточнико-кишечные анастомозы –
через уретральный канал с целью исключения воздействия внутриполостного давления на шовные полосы.
9
Выполнены гистологические исследования анастомозов, наложенных при экспериментальных операциях у 30 собак. Гистологические препараты (60) фиксировали и окрашивали гематоксилин - эозином. Гистологические препараты подготовлены в ЦНИЛ ДГМА и консультированы
профессором М. А. Магомедовым.
Для диагностики распространѐнности рака мочевого пузыря и исследования состояния анастомозов в послеоперационном периоде применяли цистоскопию с биопсией и рентгенологические исследования (экскреторная урография, цистография), а также современные методы диагностики: ультразвуковое исследование (25 больных), компьютерную томографию, ядерномагнитнорезонансную томографию согласно приказа МЗ
РФ от 20 ноября 2006 года № 781 «Стандарт медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря».
Статистическая обработка результатов исследования
Полученные показатели системного и интрамурального давления
подвергнуты статистической обработке. Вычислена средняя арифметическая величина давлений, стандартная ошибка среднего, среднее квадратичное отклонение.
Для выяснения значения различия параметров внутри одной группы
использовался разностный критерий Стьюдента, суть которого заключается в следующем. Запишем результаты измерений парами: /x1, y2/,.,/x2,
y2/, /x1,y1/. Вычисляем разности
/
Далее вычисляем среднеарифметическую разность, стандартное отклонение разности, стандартную ошибку разности средних, величину
статистики Стьюдента.
Сравнение средних величин разных групп проводилось по двум критериям Стьюдента. Вычислялась статистика, имеющая распределение
Стьюдента с (nх-nу) степенью свободы. Гипотеза пулевого эффекта отвергалась, если величина статистики Стьюдента t превосходила 5% точку
распределения с /n -1 / степени свободы ( критический уровень значимости – Р< 0,05).
10
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анатомические исследования применительно
к кишечной пластике мочевого пузыря
Нами изучена васкуляризация терминального отдела подвздошной
кишки на 35 трупах людей.
Наиболее часто обнаружена единая, но полноценная дуга, состоящая
из анастомоза правой ветви верхней брыжеечной артерии с цекальной
ветвью подвздошно-ободочной артерии (11 случаев).
В 9 случаях наблюдался тип васкуляризации, при которой от анастомоза между артериями верхней брыжеечной, подвздошной и слепой кишок отходит конечная ветвь, кровоснабжающая 7-15 см подвздошной
кишки.
В 5 случаях наблюдался тип васкуляризации, при которой весь терминальный отдел подвздошной кишки кровоснабжается терминальной
ветвью верхней брыжеечной артерии.
Еще реже встречается вариант кровоснабжения, когда между последними аркадами отсутствует маргинальная дуга (3 случая), связывающая их и прямые сосуды отходят от 2 или 3 аркады. Перевязка сосуда
аркады влечѐт нарушение кровоснабжения ниже расположенной стенки
подвздошной кишки.
Наши исследования свидетельствуют о том, что необходимо учитывать анатомические данные в технике пластики мочевого пузыря. Кишечная пластика без учѐта экстраорганной и интрамуральной ангиоархитектоники не допустимо. Пренебрежение этими данными влечѐт за собой
нарушения кровоснабжения в шовных полосах межкишечного анастомоза, в зоне кишечных швов резервуара нового мочевого пузыря.
АНГИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Кишечная пластика мочевого пузыря после удаления этого органа по
поводу рака остаѐтся актуальной проблемой до настоящего времени.
Разумеется, некоторые вопросы кишечной пластики можно изучить
только в экспериментальных условиях.
Кровяное давление в интрамуральных сосудах изолированной
петли сигмовидной кишки для пластики мочевого пузыря
11
В настоящей работе впервые представлена интраорганная гемодинамика в изолированной петле сигмовидной ободочной кишки с брыжейкой, которая может быть использована для кишечной пластики мочевого
пузыря после радикальной цистэктомии по поводу рака.
Экспериментальные исследования проведены на 15 собаках. Методика эксперимента заключалась в следующем. После лапаротомии под
наркозом выбирали петлю сигмовидной ободочной кишки длиной 20 см.
Кишечный сегмент пересекали с двух концов с маргинальной дугой,
сохраняя сигмовидные сосуды для кровоснабжения. Интрамуральное
кровяное давление исследовали в изолированной петле до и после пересечения, а также в различных участках на всѐм протяжении.
Для исследования системного давления обнажали бедренные артерии и вены. Кровяное давление в бедренных и интрамуральных сосудах
измеряли одновременно. До и после мобилизации и пересечения кишки у
15 собак результаты измерений интрамурального давления в изолированной петле сигмовидной кишки представлены в таблице № 1.
Таблица 1
Кровяное давление в интрамуральных сосудах изолированного
сегмента сигмовидной кишки для пластики мочевого пузыря в
эксперименте в мм.рт.ст. (15 собак).
Место
измерения
ПБР
Интрамуральное
давление до мобилизации
M±m
Интрамуральобщее
ное
Интрамуральное давление после
Расстояние
мобилизации и пересечения кишки
от непереM±m
вязанного
сосуда
Интрамуральное
общее
76±1/48±0,6 122±1,4/82±0,6 108,9±1,4/76,4±1,2 122,2±1/84±1,1
0 см
БР
ПБР
98±1,2/66±1,7
132±0,8/88,6±0,6 122,2±1/84±1,1
54,2±0,6/38,2±0,4 122,2±1/84±1,1
БР
66±0,5/44,2±0,4
122,2±1/84±1,1
ПБР
15±0,3/15±0,3
120,2±1/82,3±1,1
БР
18±0,5/18±0,1
120,2±1/82,3±1,1
ПБР
84±1,2/58±0,6
БР
104±1,4/71±1
Р<0,005
12
2 см
3 см
120±1,4/81±0,8 Середина
кишечной
120±1,4/81±0,8
петли
После мобилизации и пересечения кишки в первом сохранѐнном
прямом сосуде интрамуральное давление статистически значимо
(Р<0,005) повысилось.
Уже в проекции первого перевязанного прямого сосуда интрамуральное давление снижается на 50%. В проекции второго перевязанного
прямого сосуда на расстоянии 3 см. от первого сохранѐнного прямого
сосуда в шовной полосе обнаружено низкое давление.
В середине кишечной петли интрамуральное давление также статистически значимо (Р<0,005) повысилось.
У проксимального конца изолированного кишечного сегмента результаты измерения интрамурального давления аналогичны вышеприведѐнным показателям.
Аналогичные данные получены и в изолированном сегменте терминального отдела подвздошной кишки. Показатели интрамурального давления статистически значимо (Р<0,005) меньше в изолированной петле
терминального отдела тонкой кишки, чем в изолированной петле сигмовидной ободочной кишки. Эти данные говорят о том, что в гемоциркуляторном отношении петля сигмовидной ободочной кишки предпочтительнее для пластики, чем терминальный отдел подвздошной кишки.
Гемодинамические сдвиги в интрамуральных сосудах
терминального отдела тонкой кишки и сигмовидной кишки
после цистэктомии
Исследование интраорганной гемодинамики кишечника до и после
цистэктомии в литературе не отражено. В настоящей работе впервые
представлены показатели давления в интрамуральных сосудах терминального отдела тонкой кишки и сигмовидной ободочной кишки до и
после цистэктомии.
Статистически обработанные результаты измерений давления до и
после цистэктомии в интрамуральных сосудах терминального отдела
тонкой кишки и сигмовидной ободочной кишки представлены в таблице
№ 2.
Перевязка всех сосудов мочевого пузыря и цистэктомия ведѐт к повышению кровяного давления в интрамуральных сосудах тонкой и сигмовидной ободочной кишок.
Более высокие показатели кровяного давления обнаружены в интрамуральных сосудах сигмовидной кишки (Р<0,005). Поэтому предпочтительна пластика мочевого пузыря сигмовидной ободочной кишкой.
13
Таблица 2
Гемодинамические сдвиги в интрамуральных сосудах
терминального отдела тонкой кишки и сигмовидной кишки
до и после цистэктомии в мм.рт.ст.
(15 собак)
Давление после
цистэктомии M±m
Давление в норме M±m
Место
измерения
Интрамуральное
общее
ПБР
70±1/45±0,8
120±1/80±0,5
БР
90±1/60±1,3
120±1/80±0,5
Интрамуральное
Название
кишки
общее
92,2±1,4/66,4±1,3 121,2±1,8/84,2±1,5
ИЛЕУМ
ПБР
БР
110±1,6/82±1,4
122,4±1,6/82,4±1,2
76±1/48±0,6 122±1,4/82±0,6 95,6±1,4/68,2±1,1 120,2±1,8/81,6±1,3 СИГМА
98±1,2/66±1,2 122±1,4/82±0,6 130,2±1,8/88±1,5
120,2±1,8/81,6±1,3
Р<0,005
Кишечная пластика мочевого пузыря
с учѐтом критической зоны F. Trevs
Значение критической зоны F. Trevs относительно кишечной пластики мочевого пузыря мы изучили в эксперименте на 15 собаках.
В контрольной группе у 5 собак мы моделировали критическую зону
F. Trevs путѐм наложения зажима или перевязки конечной ветви верхней
брыжеечной артерии (табл. 3).
Таблица 3
Кровяное давление в зоне межкишечного анастомоза при кишечной
пластике в критической зоне F. Trevs в эксперименте в мм рт.ст.
и капиллярный кровоток с насыщением кислородом гемоглобина
артериальной крови
Группы
собак
Контрольная
группа
n=5
Основная
группа
n=10
Кровяное давление M±m
интрамуральное
общее
И
20,2±0,7/20,2±0,7 120±0,7/80±0,5
И<1
19,2±0,5/19,2±0,5 120±0,7/80±0,5
И<1
102,6±1,3/66±1,4 122±2,2/76±1,4
И>1
КК
SpO2
нет
125±1,5/78±1,2
122±2,2/76±1,7
14
И>1
Шовная
полоса
проксимальная
дистальная
12,3±0,5
94%±1,5
В
дистальная
проксимальная
Методика эксперимента заключалась в следующем. Под эфирным
наркозом производили лапаротомию. В проходящем свете изучали ангиоархитектонику экстраорганных сосудов терминального отдела тонкой
кишки после цистэктомии. Пересекали кишку в зоне F. Trevs. Формировали «U» образный новый кишечный мочевой пузырь. Накладывали
межкишечный анастомоз конец в конец, без учѐта критической зоны F.
Trevs и при индексе жизнеспособности в шовных полосах ниже 1. У этих
5 собак обнаружена также несостоятельность швов мочеточниковопузырных анастомозов.
В основной группе у 10 собак произведено формирование искусственного мочевого пузыря с учѐтом критической зоны F. Trevs и вычислением индекса жизнеспособности (табл. 3), который установлен выше.
Собак выводили из опытов через 7 дней, 3 недели, 1 месяц и через 3
месяца после операции. Все анастомозы обнаружены состоятельными.
Анастомозы изучены гистологически, при этом обнаружено заживление
анастомозов первичным натяжением.
Кишечная пластика мочевого пузыря
в критической зоне P.Sudeck
Экспериментальные исследования выполнены в этом плане у 15 собак в критической зоне P.Sudeck (табл. 4).
Таблица 4
Кровяное давление в зоне межкишечного анастомоза при
сигмоцистопластике в критической зоне P.Sudeck в эксперименте в
мм.рт.ст. и капиллярный кровоток с насыщением кислородом
артериальной крови
Группы
собак
Контрольная группа
n=5
Основная
группа
n=10
Кровяное давление M±m
интрамуральное
общее
И
21,1±0,5/21,1±0,5
120,2±1,5/82±1,3 И<1
19,4±0,4/19,4±0,4
120,2±1,5/82±1,3 И<1
115±1,8/78±1,2
120,2±1,5/82±1,3 И>1
112±1,2/70±1
120±1/82±0,8
КК
нет
SpO2
Шовная
полоса
проксимальная
дистальная
прокси12,5±0,9В 95%±1 мальная
И>1
дистальная
В контрольной группе у 5 собак моделирована критическая зона
P.Sudeck после лапаротомии под наркозом. Выбрали петлю ректосигмо15
идного отдела толстой кишки после пересечения нижней брыжеечной
артерии ниже точки P.Sudeck.
Межкишечный анастомоз формирован при индексе жизнеспособности дистальной шовной полосы ниже 1.
Все 5 собак умерли от перитонита на 5-7 сутки, при вскрытии обнаружена несостоятельность швов анастомозов вследствие некроза шовных
полос.
В основной группе у 10 собак сформирован новый мочевой пузырь
из сигмовидной ободочной кишки с учѐтом критической зоны P.Sudeck.
Межкишечные анастомозы наложены при индексе жизнеспособности
шовных полос выше 1 (табл. 4).
Мочеточнико-кишечные анастомозы также наложены при индексе
жизнеспособности выше 1. Собаки выведены из опытов через 7 дней, 3
недели, 1 месяц, 2 месяца и 3 месяца. У всех 10 собак обнаружено заживление анастомозов первичным натяжением, несостоятельности швов анастомозов гистологически и макроскопически не установлено.
Наши экспериментальные исследования показали, что необходимо
учитывать критические зоны и формировать анастомозы при индексе
жизнеспособности шовных полос выше 1.
В клинике у 15 больных контрольной группы формирован новый
мочевой пузырь, используя сегмент терминального отдела тонкой кишки
без учѐта критической зоны F. Trevs и индекса жизнеспособности шовных полос анастомозов. У 3 больных установлена несостоятельность
швов анастомозов, один из них умер от перитонита и обострения хронической почечной недостаточности.
В клинике у 40 больных основной группы выполнена тонкокишечная
пластика мочевого пузыря с учѐтом критической зоны F. Trevs и индекса
жизнеспособности шовных полос. В послеоперационном периоде у них
несостоятельность швов анастомозов не установлена.
У 20 больных выполнена сигмоцистопластика с учѐтом критической
зоны P. Sudeck и индекса жизнеспособности шовной полосы. В послеоперационном периоде несостоятельность швов анастомозов не обнаружена.
В контрольной группе из 15 больных в послеоперационном периоде
умер 1 больной. В основной группе из 40 больных летальных исходов не
было.
16
ВЫВОДЫ
1. Трансиллюминационная ангиоскопия выявляет критические зоны
кишечника при кишечной пластике мочевого пузыря.
2. Предложенный аппарат позволяет изучить экстраорганные и интрамуральные сосуды кишечника и исследовать кровяное давление в сосудах шовной полосы по всей еѐ длине.
3. Давление в интрамуральных сосудах терминального отдела тонкой
кишки и сигмовидной ободочной кишки после цистэктомии повышается.
4. С целью предупреждения несостоятельности швов анастомоза кишечную пластику мочевого пузыря следует выполнить с учѐтом критических зон кишечника.
5. При кишечной пластике мочевого пузыря анастомозы необходимо
формировать при индексе жизнеспособности шовных полос выше или
равному 1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выборе кишечного сегмента для пластики мочевого пузыря
рекомендуется использовать трансиллюминационную ангиоскопию для
выявления критических зон кишечника.
2. Для трансиллюминационного исследования экстраорганных и интрамуральных сосудов кишечника, а также для измерения кровяного давления в сосудах шовной полосы рекомендуется применение нового предложенного нами аппарата.
3. С целью предупреждения несостоятельности швов анастомоза кишечную пластику мочевого пузыря следует выполнить с учѐтом критических зон кишечника.
4. При кишечной пластике мочевого пузыря рекомендуется формировать анастомозы при индексе жизнеспособности шовной полосы выше
или равному единице.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1.
Ахмедов Р. А., Сафаров С. Ю., Халимов З.М., Бахмудов А.С., Ахмедов Э. Р. Реконструктивно-пластическая операция при микроцистисе. / // Республиканская научно-практическая конференция «Новое в
хирургии Дагестана».- Махачкала, 2000. - с.30-31.
17
Ахмедов Р. А., Рамазанов М. Р., Османов А. О., Рамазанов М. М.
Кровяное давление в интрамуральных сосудах изолированной кишечной петли для пластики мочевого пузыря. / / Проблемы клинической онкологии. – Махачкала, 2005. - с. 148-149.
3. Ахмедов Р. А , Сафаров С. Ю., Бахмудов А. С., Ахмедов Э. Р., Ахмедова Н. Р. К лечению рака мочевого пузыря. / // Проблемы клинической онкологии. – Махачкала, 2005, 87-91.
4. Ахмедов Р. А., Рамазанов М. Р., Османов А. О., Рамазанов М. М.
Пластика мочевого пузыря в критических зонах кишечника.// Онкологическая служба в условиях реформирования здравоохранения
РФ: Материалы Всероссийской научно-практической конференции.–
Казань, 2005. - с. 187-188.
5. Ахмедов Р. А., Рамазанов М. Р., Османов А. О., Рамазанов М.М. Гемодинамические сдвиги в интрамуральных сосудах терминального
отдела тонкой кишки и сигмовидной кишки после цистэктомии. / //
Сб. научных трудов республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения проф. М.М. Максудова. - Махачкала, 2006. - с. 319-320.
6. Ахмедов Р. А., Рамазанов М. Р., Рамазанов М. М. Формирование
искусственного мочевого пузыря в критических зонах кишечника
после цистэктомии по поводу рака. / // Труды XYI съезда хирургов
Дагестана. - Махачкала, 2006. - с. 273-274.
7. Ахмедов Р. А. Рамазанов М. Р. Профилактика несостоятельности
швов при пластике мочевого пузыря в критических зонах кишечника. /, // Сб. Медицинская высокотехнологическая помощь населению Республики Дагестан». - Махачкала, 2009. - с. 154-156.
8. Ахмедов Р. А., Рамазанов М. Р., Османов А. О., Рамазанов М. М.
Аппарат для измерения кровяного давления в сосудах шовных полос
полых органов. / // Сб. « Материалы конференции, посвященной
200-летию Н. И. Пирогова». – Махачкала, 2010. - с. 131-132.
9. Ахмедов Р. А., Рамазанов М. Р. Практические результаты применения индекса жизнеспособности шовных полос и учѐта критических
зон при кишечной пластике мочевого пузыря / // Сб. « Материалы
конференции, посвященной 200-летию Н. И. Пирогова». – Махачкала, 2010. - с. 50-51.
10. Ахмедов Р. А., Рамазанов М. Р., Омаров М. О., Рамазанов М. М. Хирургическая анатомия критической зоны F. Trevs. / // Сб. « Мате2.
18
11.
12.
13.
14.
15.
16.
риалы конференции, посвященной 200-летию Н. И. Пирогова». –
Махачкала, 2010. - с. 144-145.
Ахмедов Р. А., Рамазанов М. Р., Рамазанов М. М. Ангиотензиометрия при кишечной пластике мочевого пузыря в критической зоне F.
Trevs. / // Материалы Всероссийской конференции хирургов и XVII
съезда хирургов Дагестана, посвящѐнные 90-летию проф. Р. П. Аскерханова. – Махачкала, 2010. - с. 174.
Ахмедов Р. А., Рамазанов М. Р., Галеев Р. Х., Рамазанов М. М. Индекс жизнеспособности шовной полосы при кишечной пластике мочевого пузыря в критических зонах. // Вестник новых медицинских
технологий. Биология сложных систем. Математическая биология и
биоинформатика в медико-биологических системах. г. Тула, 2011,
№3. – с. 22-23.
Ахмедов Р. А., Нестеров М.И., Рамазанов М. Р., Галеев Р.Х., Рамазанов М. М. Практические результаты учѐта критических зон при
кишечной пластике мочевого пузыря. // Юбилейный сборник научных трудов, посвящѐнный 80-летию Дагестанской государственной
медицинской академии. 2012. с.67-70.
Ахмедов Р. А., Нестеров М.И., Рамазанов М. Р., Ахмедов Э.А., Магомедов Э.А., Рамазанов М.М. Аппарат прижизненной ангиоскопии
и измерения кровяного давления в сосудах шовной полосы полых
органов. // Вестник Дагестанского научного центра. 2012, №46. –
с. 33-34.
Рамазанов, М. Р. Аппарат для измерения кровяного давления в интрамуральных и экстраорганных сосудах полых органов. / Рамазанов
М. Р., Ахмедов Р. А., Рамазанов М. М., Ахмедов Э. Р. // Патент на
полезную модель RU 109391 U1 от 20 октября 2011 г. (Бюл. №29 от
10.10.2011г.)
Нестеров М.И., Ахмедов Р.А., Рамазанов М.Р., Галеев Р.Х., Рамазанов М.М. Сравнительная оценка гемоциркуляции в критических зонах анастомозов при кишечной пластике мочевого пузыря. // Казанский Медицинский Журнал. г. Казань, 2013, № 2. С. - 190-193.
19
20
21
Формат 60×84/1/16.
Бумага офсетная. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 1,0.
Тираж 100 экз. Заказ № 1.
Отпечатано в ИП Джамалудинов М.А.
367013, г. Махачкала, ул. Пушкина, 46
E-mail: ooo-a4@yandex.ru
22
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
3
Размер файла
333 Кб
Теги
пузыри, зон, кишечная, мочевого, критических, пластик, учетом
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа