close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Шаварин Б. В. Комплексное ортопедическое лечение и

код для вставкиСкачать
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНА.МЕНИ
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ
И ОРТОПЕДИИ им. Н. Н. ПРИОРОВА
На правах рукописи
ШАВАРИН БОРИС ВАСИЛЬЕВИЧ
КОМПЛЕКСНОЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ
БОЛЬНЫХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ
ПАРАЛИЧОМ В УЗБЕКИСТАНЕ
Травматолошя и ортопедия— 14,00.22
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора .медицинских наук
I *тусжи! Гесударствеиим!
БИБЛИОТЕКА
Метцмнсний Мнстмту!
М оскве*-1978
Работа выгюлнена в Узбекском научво-исследовательском
институте травматологии и ортопедии (директор — заслужен­
ный деятель науки, профессор Н. М. Шаматов.
Научные консультанты:
Заслуженный деятель науки, профессор Н. М. Шаматов,
Доктор медицинских наук, профессор В. Д. Дедова.
-
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, пр<»фессор Г. М. Тер—Егиазаров.
Доктор медицинских наук, профессор 3. X. Манович.
•
Доктор медицинских наук И. М. Митбрейт.
Научно-практическое учреждение, дающее отзыв о рабо­
те — Научно-исследовательский институт педиатрии М3.
РСФСР.
Защита диссертации состоится «
» апреля 1973 г.
на заседании Ученого Совета Центрального ордена Трудо­
вого Красного Знамени научно-исследовательского института
травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова (Москва,
Л-299, ул. Приорова, 10).
Автореферат разослан «
марта 1973 г.
Ученый секретарь Совета института,
доктор медицинских наук
..И . С. ШЕПЕЛЕВА,
Несмотря на то, что проблема церебралыгого гтара.юта
актуальна и имеется обширная литерэтл'ра, одиако, ряд ттринцишгальных вопросов этиолопти, особепно патогенеза, мето­
дов профилактики п лечения освещены недостаточно. УЧет
этих больных страдает неопределенностью, что естественно
затрудняет целенаправленное лечение. Нет общепризнанной
классификации заболе«а»тя, последовате.тьности лечебных
мероприятии. Ведется дискуссия о преимуществах консерва­
тивного и операпгвного лечения.
Заболевание отличает.'я своей сложностыо и многогран­
ностью. В основе его лежат из.мепения в центральной нервной
сжгте>ге н проводящих путя.ч и обусловлено оно наличием не
только анатомических, но и функциональных деформаций
опорно-двигательного аппарата.
Роль ортопедов в ра.зрешении проблемы церебрального
паралича остается в ряду ведущих. В последнее время зна­
чительно улучшилась профилактическая работа среди детско­
го населения по выявлению и раннему лечеш1Ю ортопедиче­
ских заболеваний.
Ко.тичество больных церебральным парал^гчом велико.
Согласно отечественной и зарубежной статистики частота его
составляет ! : 1000—2000 населения (Г. М, Батурина, 1950,
XV. РНе1ря, 1954, Н. СоЬеп, 1954; Е. М. Григорьева, 1961,
-О. К1е1п, 1966. М. Н. Гончарова, 1964, Е. П. Межетгна, 1966).
•Интересы батьпых требуют расширения сети специа.тизиро•ванных учреждений для их лечения и реабилитации.
К проблеме церебрального паралича приковано внимание
большого количества специалистов различных профилей: ор­
топедов. невропато.тогов. акушеров-типекологов, педиатров,
психиатров, физиологов и многих других. Как нозологическая
единица, .заболевание вяервые было выделено Литтлем в
1843 году. Классическое описание симптомов поражения, воз­
никающего на почве родовой травмы или преждевременных
родов, данное Литтлем, не потеряло своей ценности до на­
стоящего ^еменн, а синдром спастической дипдегии сохранил
название болезни Лнттля.
Термин церебральный спастический паралич предложи!
8. Ргеиб (1893) н он прочно вошел в практику. Тардье счита­
ет. что термин церебральный паралич мало удачный, т. к.
паралича как такового при заболевании головного мозга мо­
жет и не быть. Поэтому последнее время в литературе появ­
ляется термин церебральный спастический парез (5. ТНош80П, 1952, Е. В. Зеленина, 3. П. Манухина, 1965, К. КиНп, 1968,
Л. Л\. Журавлев, А. С. Витензон, 1971 н др.), более правильно
отражающий функциональную сущность заболевания.
В отечественной литературе начальный период изучения
церебральных параличей связан с имензхми В. А. Мурато­
ва (1896), жМ. Я. Брентмана (1902) и С. В. Кофмана (1912).
В недалеком прошлом многие специалисты считали, что
лечение этого контигеита больных безнадежно и бесперспек­
тивно, но трудности лечения в гораздо меньшей степени за­
висят от недостатка эффективных средств, сколько от самого
их применения. .Многие исследователи (Г. М. Батурина,
Ф. Р. Богданов, Р. Р. Вреден, М. Н. Гончарова, М. И. Куслик, 3.
1Манович,
Е. П. Меженина,
К. А. Семенова,
Л\. О. Фрид.ман и др.) в своих работах доказали, что лечить
больных церебральным параличом можно и проводимое
комплексное лечение приносит несо.мненнын успех.
В Узбекистане до последнего вре.мени не удалялось долж­
ного внимания организации учета, обследованию и лечению
больных церебральным параличом.
В свете сказанного выше мы поставили перед собой сле­
дующие задачи:
1. Провести обследование детского населения в некоторых
городах Узбекистана и выявить частоту заболевания детским
церебральным параличом.
2. Провести учет всех выявленных в процессе массовых
обследований и обратившихся самотеком больных и особен­
но пуждающп.хся в ортопедическом лечении с целью органи­
зации специализированных учреждений для их лечения и ре­
абилитации.
3. Провести нм.мунологические исследования у больных и
их матерей н выявить роль циркулирующих антител в этио­
логии заболевания.
4. Провести исследования проницаемости стенки кровенос­
ных капилляров и содержания железа, меди, кобальта, мар­
ганца в крови для определения тяжести вегетативных рас­
стройств.
5. Изучить рентгенологические изменения в костной систе­
ме и выявить наиболее характерные рентгенологические при­
знаки.
6. Внедрить в практику консервативной терапии больных
церебральным параличом лекарственные препараты централь­
ного и периферического холинолитического действия, дибазол
и прозерин и выявить их эффективность в зависимости от
тяжести заболевания и формы поражения.
7. Разработать показания к консервативному и оператив­
ному лечению больных в зависимости от состояния опорнодвигательного аппарата и их интеллекта.
8. Отработать наиболее эффективный комплекс для тера­
пии в амбулаторных и стационарных условиях.
9. Изучить ошибки и осложнения, наступившие в процессе
лечения больных.
В основу разработки темы диссертации положен 0 {1ыт Уз­
бекского научно-иследовательского института травматологии
н ортопедии по амбулаторному н стационарно.му обследова­
нию и лечению 1260 больных церебральны.м параличо.м
(1949—1970 гг.), возраст которых колебался от одного меся­
ца до 43-х лет. Основную массу составили дети до 14 лег
1012 человек (79,8%). Лиц мужского пола было 701 (55,1%),
женского — 559 (44.9%}. Разработке подвергнуто 800 амбу­
латорных карт н 1141 история болезни. Работа клиническая
с пспользование.м ряда специальных исследований: клиниче­
ских, физиологических, рентгенологических, иммунологических
и биохимических.
Сотрудниками нашего института проведена большая орга­
низационная и обследовательская профилактическая ортопе­
дическая работа среди детского населения г. г. Ташкента, Ан­
дижана и др. Осмотрено батее 34 000 детей, посещающих
детские ясли, детские сады ^и школьников. В результате
осмотров выявлен один больной церебральны.м параличом нз
1000 обследованных.
С января месяца 1965 года в поликлиническом отделении
института проводится работа по учету, наблюдению и амбу­
латорному лечению данного контигента больных. К 1 января
1971 года на учете состояло 800 человек.
В 1967 году институтом выпущено методическое письмо
«Детский церебральный паралич и его а.мбулаторное лече­
ние» (Б. В. Шаварин), после чего в областных центрах и го­
родах начала осуществляться работа по учету и консерватив­
ному лечению данного контингента больных.
При работе с больными встретиV^ись затруднения в
классификации заболевания. Все авторы при распределении
больных ио ведущему невралгическому синдрому и характеО
двигательных расстронств выделяют пирамидную, экстрапирамидную, мозжечковую и смешанную формы. Но извест­
но, что без нарушения тонуса мышц и движений, только на
основании гиперкинезов и мозжечковой недостаточности
диагноз церебрального паралича поставлен быть не может.
Поэтому мы сочли целесобразным по характеру двигательных
расстройств выделить три формы заболевания: 1. Пирамид­
ную, 2. Пирамидную в сочетании с гиперкинезами, 3. Пира­
мидную в сочетании с мозжечковой недостаточностью. Далее,
в классификационные группы включили состояние интеллек­
та и сопутствующие заболевания, деформации и нарушения,
которые следует учитывать при решешги вопроса лечения
больных.
Таким образом, наши больные были распределены по
следующим классификационным группам.:
I. По топографическому признаку: !. Диплегическая
фор.ма — нижние
парапарезы, трипарезы,
тетрапарезы;
2. Ге.миплегическая форма — гемипарезы, монопарезы.
II.
По характеру двигательных расстройств: 1. Пирамид
ные, 2. Пирамидные в сочетании с гиперкинезами, 3. Пира­
мидные в сочетании с мозжечковой недостаточностью.
III. По этиологическому
признаку: I. Пренатальные.
2. Натальные, 3. Постнатальиые.
IV. По состоянию интеллекта: 1. Нормальная психика,
2. У.мерениое отставание у.мственного развития в стадии оли­
гофрении, 3. Резкое отставание умственного развития в ста­
дии дебильности.
По тяжести поражения: 1. Тяжелая степень, 2. Сред­
няя тяжесть. 3. Легкая степень.
VI. Сопутствующие заболевания, нарушения и деформа­
ции: 1. Врожденные заболевания и уродства {дисплазии,
подвывихи и вывихи бедра, волчья пасть, заячья губа и др.),
2. Эпилептические припадки, 3. Косоглазие, 4. Гиперсалива­
ция. 5. Нарушение речи, 6. Непроизвольное мочеиспускание
и дефекация.
РУ
КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
НАБЛЮДАЕМЫХ БОЛЬНЫХ.
Наибольшую клиническую группу 'составили больные с
диплегнческой формой поражения — 744 человека (59.8%),
затем
следует
гемиплегическая
форма- 416 (33%).
У 100 больных с диплегической и гемиплегической формой
поражения имелись гиперкинезы (70—4,9%) и мозжечко­
вые расстройства (30- — 2,3%),
б
.
.
-
Распределение больных по тяжести поражения произве­
дено с учетом возможности передвижения, включения в со­
циальную жизнь, степени выраженности деформации и
контрактур, нуждаемости в лечении и постороннем уходе,
оценки функции конечностей с учетом объема движений и
состояния тонуса мышц.
Тяжелая
степень заболевания была
у 623 боль­
ных (49,5%), средняя тяжесть — у 451 (35,8%), легкая сте­
пень— у 186 (14,7%).
По времени возникновения у 421 больного (33,4%) забо­
левание развилось вследствии пренатальных причин, 'у
297 (23,4®/()) — вследствии натальных, у 292 (23,2%) — пост­
натальных. По различным причинам у 167 человек (13,4%)
анамнез беременности, родов и послеродового периода выяс­
нить не удалось. При отсутствии каких-либо отягощающих
анамнестических данных 83 человека (6,6%) страдали це­
ребральным параличом.
Большое количество больных родились недоношенными.
.Малый вес ребенка, неподготовленные родовые пути и матка,
как правило приводили к тяжелым, затяжным, слабым {>ода.м при недоношенной беременности, а это в свою очередь
обуславливало применение различных видов родовспоможе­
ния (стимуляция родовой деятельности, вакуум экстракция,
щипцы и т. д.). В асфиксии родились 184 недоношенных
ребенка.
Самый малый вес при рождении, равный 620 гр., имела
бо.^ьиая С-ва. В настоящее время ей 20 лет, учится в меди­
цинском техникуме.
Умственное развитие у 741 больного (58,8%) было нор­
мальным. у.меренное нарушение умственного развития в ста­
дии олигофрении отмечено у 314 (25%), резкое }«арушо1ше т—
а стадии дебильности имело .место у 190 (15%). В связи
с малым -возрастом (1—3 месяца), у 15 больных (1,2%)
состояние интеллекта определить не представлялось воз­
можным.
Наиболее существенно осложняли состояние и лечение
эпилептические пр’ипадки, которые имелись у 25 больных, в
форме локальных судорог, малых припадков, абсенсов и ред­
ко в форме генерализованных судорожных приступов с глубоки.м нарушением сознания. Сходящееся косоглазие отме­
чено у 166 человек, которое значительно затрудняло ориента­
цию больных в пространстве. Расстройство речи в виде диз­
артрии, дисфонии и анартрии имело место у 116 больных.
Дисплазии, подвывихи и вывихи бедра наблюдались в 5% Слу­
чаев
При оценке тяжести заболевания, при решении вопроса
лечения и его эффективности большое внимание уделялось
электромиограф'ическим исследованиям, которые проведены
148 больны'М, было снято 1396 электромиограмм при помощи
усилителя биопотенциалов УБП 1—02 и 8-ми канального
шлейфного осциллографа х'НПО-2 на фотопленке.
У многих больных было отмечено значительное снижение
электроактивности мышц. Амплитуда колебаний у здоровых
лиц составляла 350—500 мкв, у большинства наших больных
амплитуда колебаний составила 150—250 мкв, а частота
30—50 колебаний в секунду. Кроме того, в состоянии покоя
на электромиограммах отмечалась биоэлектрическая актив­
ность.
Выраженность электромиографических изменений не
всегда соответствовала тяжести заболевания. Полученные
данные свидетельствуют о значительных нарушениях процес­
сов торможения и возбуждения в коре головного мозга, о глу­
бокой заторможенности функции отдельных мышечных групп
и мышц, о вторичных атрофических и дистрофических изме­
нениях в мышцах.
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ-
Уже с несомненностью установлено, что в возникновении
и развитии некоторых заболеваний центральной нервной си­
стемы, заболеваний крови, печени и др. ведушее место зани­
мают аутоиммунные процессы, т. е. иммунологическая ответ­
ная реакция организма на клеточные структуры собственных
компонентов организма (А. Д. Ало, 1963: В. И. Иоффе. 1963,
И. М. Лямперт, 1964, N. Р. Роэе, Е. ЕИеЬзку, 1965, А. И. Ни­
колаев. 1970. В. П. Дыгин, 1970 и др.).
В настоящее время в исследоваггиях причин возникнове­
ния детского церебрального паралича можно говорить о ра­
стущем внимании к патологическим процессам, оказывающим
свое повреждающее действие в период эмбриогенеза. Появ­
лению аутоантител в организме отводится значительная роль.
Иммунологические исследования проведены на.ми у
80 больных и 21 матеря. Больные были распределены на четы­
ре группы: в первой группе определяли наличие антител в
зависи.мости от тяжести заболевания: во второй — в зависи­
мости от этиологии: в третьей- в динамике лече1шя и в чет­
вертой — в отдаленные сроки.
Определение
циркулирующих
антител
произведено
реакцией осаждения комплекса «непрецнпитирующее»
тело-антиген сернокислым аммонием по А. И. Николаеву,
Достоверность полученных данных проверена реакцией пас­
сивной гемоаглютинацин по Бойдену е сенсибилизированными
глютеральдегндом эритроцитами баранов. Антигены из моз­
говой, мышечной, печеночной и других тканей готов'ились ме­
тодом Т. Л. Алексеевой.
В результате проведенных исследований более чем в
66% случаев у больных н матерей в крови обнаружены по­
ложительные антитела к антигенам мозга, мышцы, печени,
почек, кожи, сердца и хряща. На основании полученных дан­
ных .мы считаем, что циркулирующие в крови антитела к ан­
тигену мозга являются следствием какого-то патологического
процесса в головном мозгу. Обнаруженные антитела в крови
матерей больных дали нам основание вести речь об измене­
нии иммунной реактивности при беременности, которая и яв­
ляется причиной преждевременных, тяжелых н осложненных
родов. У детей, родившихся недоношенными, в асфиксии, па­
тологически протекавшими родами имели место деструктив­
ные из.мснепия в головном мозгу, из которых выделялись
антигены 11 в ответ на это появлялись антитела.
,\'\ы считаем, что детский церебральный паралич в опре­
деленном проценте случаев является следствием и.ммунной
патологии беременности. Исходя из этого, профилактика за­
болевания должна начинаться с женской консультации, с им­
мунологических исследований у беременных, особенно с отя­
гощенным акушерски.м анамнезом, со своевременной десен­
сибилизирующей терапии, с предупреждения преждевремен­
ных родов.
ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОНИЦАЕМОСТИ СТЕНКИ
КРОВЕНОСНЫХ КАПИЛЛЯРОВ
И СОДЕРЖАНИЯ ЖЕЛЕЗА. МЕДИ, КОБАЛЬТА, МАРГАНЦА
При церебральном параличе происходят значительные ве­
гетативные отклонения, играющие определенную роль в пато­
генезе заболевания. У больных имеют место расстройства
терморегуляции, обмена веществ, функции сердечно-сосуди­
стом системы и др.
В литературе мы нс встретили работ, посвященных изуче­
нию проницаемости стенки кровеносных капилляров у боль­
ных церебральным параличом. В огромной сети капилляров
биологическим рнт.мо.м является физиологически регулируе­
мая двухсторонняя проницаемость. В нормальных условиях
в отношении кристаллоидных растворов, обладающи.х небатьши.ми .молекулами, и крупных белковы.х и липоидных молекул
плазмы эта проницаемость обуславливается не только зако­
нами фильтрации, но также и активной деятельностью клеток
эндотелия капилляров, когда их тонус и трофш<а поддержи­
ваются регуляторными механизмами.
' Проницаемость стенки кровеносных капилляров исследова­
на у 32 больных методом Когана-Каримжанова до и после
проведенного лечения. Полученные данные показали, что у
27 больных имело место увеличение проницаемости стенки
кровеносных капилляров и лишь только у 5 она была нор­
мальной.
Увеличение проницаемости ведет к усиленному выхождению за пределы сосудистой стенки плазменного белка,
микроэлементов и других составных частей плазмы. Прове­
денное комплексное лечение вместе с улучшением функции
органов опоры н движения улучшило состояние проницаемо­
сти стенки кровеносных капилляров.
Высокая физиологическая активность микроэлементов,
входящих в структуру ферментативных систем гормонов н
л-ругих активных соединений, обуславливает большой интерес
к ним со стороны клиницистов.
Проведено исследование содержания железа, меди, кобаль­
та и марганца в крови 57 больных-в сравнении с содержани­
ем их у 17 здоровых лиц. методом Азизова—Узилевской.
Полученные данные показали, что у больных имеет место
увеличение содержания железа, меди, кобальта и марганца
иа 17—37% в сравнении с контрольной группой. Отмечены
резкие колебания содержания их у разных больных от умень­
шения в 2,2 раза до увеличения — в 3.2 раза. Такие резкие
колебания являются ярким отображением значительного рас­
стройства регулирующей роли коры головного мозга и осо­
бенно вегетативной нервной системы в результате чего на­
рушается - обмен микроэлементов.
Вегетативные нарушения осложняют клиническое течение
церебрального паралича и задерживают восстановление мотюрных функций.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Б литературе крайне недостаточно освещен вопрос рент­
генологических и.зменений при церебральном параличе. Даже
В' таких капитальных руководствах по рентгенологии
В. Я. Дьяченко (1954). В. С. Майковой—Строгановой,
Д. Г. Ро.хлина (1955), А. Е. Рубашевой (1961), С. А. Рейнберга (1964) и др. рентгенологическая характеристика цереб­
рального паралича осталась вне поля зрения авторов.
Изучению подвергнуто 3574 рентгенограммы черепа,
позвоночника и различных отделов конечностей, в результате
чего выявлен ряд характерных для церебрального паралича
рентгенологических признаков.
Ярким проявлением нейротрофических расстройств явились часто встречаемые диффузный остеопороз и концентри­
ческая атрофия, особенно хорошо прослеживаемые при геми­
поражениях.
На рентгенограммах черепа имели место изменения,
свидетельствующие о наличии церебральной патологии. Отме­
чена тонкая зависимость роста и формирования черепа от
состояния мозга. Имело место отставание в росте костей, а
именно, уплощение дуг свода черепа, сглаживание теменного
и лобного бугров, уплотнение швов с уплощением их кривиз­
ны. Вследствие воспалительных или каких-либо других про­
цессов в веществе мозга или его оболочках развивалось зна­
чительное утолщение костей, особенно внутренней пластин­
ки — гиперостоз.
Для более точного измерения размеров черепа нами при­
меняется разграфленная сетка, нанесенная на листок кальки
или любой прозрачной бумаги, которая накладывается на
рентгенограммы.
В копчиковом отделе позвоночника часто встречались
посгравматические деформации: неправильно сросшиеся пе­
реломы, подвывихи и вывихи как следствие частых некоор­
динированных падений.
При поражении верхней конечности на рентгенограммах
локтевого сустава и предплечья было перекрещивание костей
предплечья в верхней трети на передне-задней проекции,
возникающее в связи с ротационными контрактурами.
Значительные рентгенологические изменения прослежива­
лись в костях лучезапястного сустава и кисти, а именно резко
выраженные концентрическая атрофия, диффузный остеопо­
роз вплоть до полного исчезновения балочной структуры
в некоторых костях, подвывихи и вывихи в мелких суставах.
На рентгеногра.ммах тазобедренных суставов у многих
больных, особенно в старшем возрасте, наблюдалось несоот­
ветствие размеров головки бедра и суставной впадины.
Размеры вертлужной впадины, особенно горизонталыюй, бы­
ли уменьшены, часть головки бедра находилась вне суставной
впадины.
На основании изучения рентгенологической картины боль­
ных церебральным параличом и подвывихом или вывихом
бедра мы полагаем, что данная патология носит врожденный
И
характер, а спастическое состояние мышц является усугуб­
ляющим моментом.
У больных часто наблюдалось смещение надколенника
вверх от 0,5 до 4 см в сочетании со смещением его кнаружи,
гипертрофией и остеопорозом внутреннего мыщелка бедра,
ротаинопным смещением голени и вальгусной деформацией
коленного сустава.
Тяжелые анато.мические и функщЕональные деформации
нижних конечностей, несомненно, приводят к значительным
изменениям и функциональной перестройке скелета стопы и
голеностопного сустава.
Необходимо подчеркнуть, что все нейротрофические изме­
нения и функциональная перестройка скелета при церебраль­
ном параличе отображались на рентгенограммах в строгой
зависимости от причины и тяжести заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ.
.Нпогоуровневая регуляция двигательных функций и мы­
шечного тонуса позволяет обосновать предлагаемую на.ми
комплексную терапию церебрального паралича, которая воз­
действует на различные звенья от двигательной периферии
до корковых центров.
Б амбулаторной практике, стационаре и санаториях широ­
ко использовалась консервативная терапия и ведущее место
в ней занимала лечебная физкультура, направленная на выработу новых рефлекторных связен и закрепление их в дина.мические стереотипы.
Двигательные нарушения при церебральном параличе
обусловлены не только структурным дефектом в центральной
нервной системе и проводящих путях, но и своеобразной
задержкой развития моторной деятельности и переформиро­
ванием примитивных рефлексов.
Одним из новых направлений в лечебной физкультуре,
которого мы придерживались в своей работе, является воспи­
тание движений в онтогенетической последовательности и
центральное место при этом занимает воспитание стато-кинетическнх реакций (3. X. Маповнч с соавт., 1969- В. Б. Брил­
лиантова. 1970, Р. К. Дементьева, 1971).
Л1едика.ментозная терапия заболевания получила широкое
применение с 1965 года. В практике лечения применяются
лекарственные средства центрального и периферического
холинолигического действия. Накоплен значительный поло­
жительный опыт, наиболее эффективным было чередование
курсов дибазола в сочетании с центральными и пернфериче-
сними холииолптиками и прозернна, особенно в раннем дет­
ском возрасте.
Из физиотерапевтических процедур с хорошим эффектом
применялись простые теплые водяные ванны и электрофорез
с 2% раствором новокаина вдоль позвоночника.
Амбулаторно лечились 483 человека и в 93.4% случаев
удалось получить положительные сдвиги. Следует отметить,
что амбулаторное лечение, являясь эффективным методом,
позволяет выявить .многие скрытые функциональные возмож­
ности больных. Оно должно проводиться длительно и настой­
чиво. В связи с тем, что лечение церебральных параличей
требует много времени, длящегося годами, а то десятка.ми
лет, поликлиническое лечение следует всячески одобрять и
шире внедрять в практику.
С целью снижения спастичности в нижних конечностях,
увеличения объема активных и пассивных движений в течение
последних пяти лет нами применяется эпидуральная.сакраль­
ная алкоголизация
45® спиртом, которая произведена
180 больным в возрасте 2 года — 38 лет. Контроль за эффек­
тивностью проводился путем регистрации субъективных ощу­
щений больного, клинического состояния и данных электромиографии.
В результате проведенных алкоголизаций у 79 больных
наступило значительное улучшение, у 83 — состояние улуч­
шилось. у 8 — наступило незначительное улучшение и у 10 —
алкоголизация эффекта не дала. Положительный эффект
после эпидурального введения спирта удерживался в течение
3—5 месяцев. Каких-либо осложнений не наблюдалось.
Одним из наиболее трудных разделов лечения больных
иеребральны.м параличом является восстановление функции
верхней конечности. С этой целью нами разработаны и прп.меняются паравертебральная алкоголизация и алкоголизация
периферических нервов, которые до некоторой степени позво­
ляют избирательно воздействовать на отдельные группы
мышц, они проведены у 18 больных и в 16 случаях получен
положительный эффект.
В практике оперативного лечения больных мы являемся
сторонника >ги следующих прининпов;
1. Оперировать больных следует только тогда, когда их
сознательная деятельность достаточна для выработка дви­
гательных навыков и координации движений в послеопера­
ционном периоде вне зависимости от возраста.
2. Исправление деформаций н контрактур не должно быть
•амоцелью. Если больной не умеет сидеть, стоять, не владеет
)\'ками, то в этих случаях главное внимание должно быть
13
уделено консервативной терапии, направленной на выработку
устойчивости позы, активизации функции рук и на общее
развитие.
3. Деформации и контрактуры, препятствующие развитию
и совершенствованию стато-'кинетических функций, должны
устраняться безотлагательно ©не зависимости от возраста.
4. Составляя план оперативного вмешательства, необхо­
димо учитывать функциональные возможности всех конеч­
ностей и всего организма.
Все известные методы оперативного вмешательства не
способны создать движения, но они значительно облегчают
условия для их воспитания. Одним из основных преимуществ
операций является уменьшение или ослабление афферентных
импульсов от проприорецепторов мышц, сухожилий и суста­
вов, которые на.чодилнсь в резко сокращенном, укороченном
или деформированном состоянии.
Оперативному лечению подвергнуты 597 больных, прои.зведено 1606 ортопедических операции и 1043 хирургических
манипуляции. По нашим наблюдениям наиболее эффективны
были операции: удлинение ахиллова сухожилия, невротомия
двигательных нервных веточек на запирательном нерве с
миотомией длинной приводящей мышцы бедра, удлинение
сухожилия задней большеберцовой .мышцы и операция Эггерса. Операции при деформациях верхней конечности и на ко­
стях у наших больных были малоэффективны. После них
удавалось получить неплохой косметический результат, а
функциональный — малоутешительный.
При поражении обеих нижних конечностей целесообразно
вначале устранить все деформации на одной ноге, а затем —
на второй. В случаях, когда имеют место изолированное ощу­
щение стоп, приводящие контрактуры бедер, их следует устра­
нять одновременно с обеих сторон.
Санаторная помощь детям с церебральным параличом
осуществлялась в Республиканском детском психоневрологи­
ческом санатории и в санатории «Ореховая роща». Лечение
получили 170 детей, в 92,4% случаев оно дало положительные
результаты.
В настоящее время санаторная помощь детям с церебраль­
ным параличом оказывается в специализированном отделении
санатория «Чартак» (Наманганская область).
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. РЕАБИЛИТАЦИЯ. ОШИБКИ.
И ОСЛОЖНЕНИЯ.
«
Отдаленные результаты лечения изучены у 520 больных
в сроки от I года до 18 лет 8 месяцев, При оценке их учи-
14
тывалпсь степень улучшения двигательных возможностей,
устранения деформаций и контрактур, общее состояние и
возможности включения в общественно полезную жизнь.
В результате проведенного лечения значительное улучше­
ние наступило у 207 человек (39,7%), причем в этой группе
23 ребенка с поражением легкой и средней тяжести стали
практически здоровыми. Улучшение состояния отмечено
у 201 (38,8%), незначительное улучшение имело место у 46
(9.3%), лечение не дало эффекта у 53 (10,1%) у 11 больных
состояние ухудшилось (2,1%).
Анализ отдаленных результатов показал, что у большинст­
ва больных результаты лечения остаются стойкими и даже
продолжают улучшаться в сравнении с ближайшими. Зна­
чительно увеличилось число больных, которые передвигались
самостоятельно. До лечения их было 322, после лечения
достигло 446.
При изучении отдаленных результатов особое вни.мание
уделено реабилитации больных. До лечения занн.мались об­
щественно полезным трудо.м или учебой 32,9%, детей до­
школьного возраста было 39,9%. Взрослые больные, которые
не могли работать составили 7,7%; дети школьного возраста,
которые не могли у ч и т ь с я 19,5%.
В отдаленном периоде значительно увеличилось число
больных, занятых общественно полезным трудом и учащи.хся,
их стало 61,4%. Почти вдвое до 10,5% уменьшилось количе­
ство детей школьного возраста, которые не .могли учиться.
Взрослые больные инвалиды, не работающие, составили 6,9%.
О последней группе необходимо сделать оговорку. Многие
взрослые больные церебральным паралнчо.м, живя в домах
инвалидов с .хорошим обеспечением, согласно своей логики
считали для себя более удобным жить на иждевении госу­
дарства, нежели приобрести специальность и работать, не­
смотря на то, что у них имелись предпосылки к занятию об­
щественно полезным трудом. Этот вопрос требует более
тщательного изучения и ждет своего разрешения.
Среди наших больных в отдаленные сроки многие выпол­
няли работу высокой квалификации, они работали агроно­
мами, учителями, медицинскими работниками, токарями, сле­
сарями и др. Большое количество больных были заняты
малосложным трудо.м — разнорабочие, кол.хозники, сторожа,
сапожники и т. д.
В три с лишним раза увеличилось количество занимающн.хся в высших средних и специальных учебных заведениях.
Среди наблюдаемых больных различные осложнения и.мели .место в 4,6% случаев и были обусловлены ошибками н
15
погрешностями, допущенными в процессе *течення. Среди
ошибок следует указать на оперирование больных с резким
нарушением психики, на иногда слишком большую увлечен­
ность сложными реконструктивными операциями. Этапные
гипсовые повязки, накладываемые под обезболиванием с на­
силием. которые применялись в нашем институте до 1966 г.,
усиливают спастическое состояние, вызывают резкую боль,
плохо переносятся больными и, как правило, после снятия
их вновь рецидивирует контрактура.
Таким образом, проведенные нами клинические наблюде­
ния и ряд специальных методов исследования (.иммунологиче­
ских, рентгенологических, биохимических, физиологических)
свидетельствуют о том, что у части больных возникновение
церебрального паралича обуславливается нарушением имму­
нологической реактивности при беременности.
Сочетание врожденных изменений со стороны скелета че­
репа, позвоночника, костей предплечья, стоп, тазобедренных
и коленных суставов, а иногда волчьей пасти и заячьей губы
позволяет нам предположить о наличии общего диспластического характера развития организма ребенка. Церебральный
паралич мы рассматриваем как частное проявление указан­
ного варианта развития.
Лечение больных церебральным параличом должно начи­
наться с раннего детского возраста и носить реабилитацион­
ный характер, включающий в себя медицинскую, социальную
и профессиональную направленность.
Наши данные достоверно указывают на то, что для дости­
жения положительного эффекта лечения оно должно прово­
диться в специализированных учреждениях, либо в специали­
зированных отделениях, включая консервативные и оператив­
ные .методы по строгим к тому показаниям.
ВЫВОДЫ:
1.
Число больных церебральным параличом в Узбекиста­
не составляет 1 : 1000 обследованных. В связи с этим необхо*
ди.мо расширение сети специализированных учреждений
н отделений с созданием строгой преемственности системы
восстановительного лечения указанной группы больных.
Существующая в настоящее время в Узбекистане сеть спе­
циализированных учреждений и проведенная подготовка
кадров позволяет обеспечить больных церебральным парали­
чом системой комплексного восстановительного лечения,
включающей в себя не только современные, методы лечения
н диспансеризации, а также их профессиональную ориен­
тацию.
16
2. Этнологически детский церебральный паралич по на­
шим данным у большинства больных является следствием
нарушения иммунологической реактивности при беременно­
сти, что приводит к преждевременным, тяжелым и затяжным
родам. Повреждение головного мозга с кровоизлияниями, вос­
палением и дегенеративными изменениями при этом являются
вторичными.
• В зависимости от того на каком этапе внутриутробного
развития плода происходит воздействие повреждающих фак­
торов развивается соответствующая клиническая картина по­
ражения.
3. Ярким проявлением глубоких нейротрофических рас­
стройств V больных иеребральны.м паралнчо.м является
диффузный остеопороз и концентрическая атрофия костей,
определяемые рентгенологически.
Так на рентгенограммах скелета черепа прослеживаются
изменения в виде отставания в росте костей свода черепа,
гиперостоза, гиперпневматизации лобных пазух, демонстриру­
ющие тонкую зависимость состояния костей свода и основа­
ния черепа от процессов, которые имели место в веществе
мозга и его оболочках.
Характерными рентгенологическими симптомами являются
также несоответствие размеров головки бедренной кости и су­
ставной впадины, перекрещивание костей предплечья в верх­
ней трети.
4. У больных церебральным параличо.м наблюдается зна­
чительное снижение электроактивности мышц и количества
осцилляций в секунду на электромиограммах. Степень выра­
женности электромиографическнх изменений не всегда со­
ответствует тяжести поражения, что свидетельствует о значи­
тельных нарушениях процессов торможения и возбуждения
в коре головного мозга, о глубокой заторможенности функции
.мышечных групп и мышц.
5. Дисплазии (подвывихи и вывихи бедра) костной и мы­
шечной ткани, наблюдаемые у больных церебральным пара-*
личом по нашему .мнению являются следствием врожденной
патологии, а повышенный тонус мышц и контрактуры тазо­
бедренного сустава — лишь усугубляющим моментом этой
патологии.
6. Вследствии расстройства вегетативной иннервации у
больных церебральным параличом наблюдается увеличение
проницаемости стенки кровеносных капилляров, в результате
чего увеличивается выход плазменного белка, микроэ.зементов
и других составных частей плазмы за пределы сосудистой
стенки, что и вызывает глубокие нарушения обмена.
2-314
■
V
;
Так у больных церебральным параличом нами отмечено
увеличение содержания железа, меди, 'кобальта, марганца
на 17—37%, причем резкие колебания -содержания их у от­
дельных больных (уменьшение в 2,2 раза, либо увеличение
в 3.2 раза) отражают значительные нарушения регулирующей
роли центральной нервной системы и особенно вегетативной з
обмене железа и микроэлементов.
7. Эффективным является только комплексное лечений
больных церебральным параличом при рациональном исполь­
зовании как консервативных, так и оперативных методов, что
может быть возможно лишь при наличии специализированных
лечебных учреждений для указанных больных.
Среди медикаментозных средств, используе.мых при лече­
нии данного контингента больных, наиболее эффективны
дибазол в сочетании с центральными и периферическими холинолитнками и прозерин, особенно в раннем детском воз­
расте.
8. Эпидуральная сакральная алкоголизация 45° спиртом,
паравертебральная алкоголизация и алкоголизация перифери­
ческих нервов значительно повышают эффективность лечения.
9. Из хирургических методов лечения наиболее эффектив­
ны операции на двигательных нервных веточках перифериче­
ских нервов, на су.хожилиях и мышцах. Операции на костях
и верхних конечностях по нашим данным менее эффективны.
Этапные гипсовые повязки, особенно, производимые под
обезболиванием, ухудшают состояние больных, усиливают
спастическое состояние конечностей и при лечении церебраль­
ного паралича не должны применяться.
10. Резкое нарушение умственного развития больного при
церебральном параличе является противопоказанием к опе­
ративному лечению.
11. При правильном и рациональном использовании имею­
щихся лечебных средств и методов нам удалось добиться
положительных результатов лечения у 87,87о больных.
Основное содержание диссертации
отражено в следующих работах:
I.
Опыт оздоровительной ортопедической работы среди
детского населения. .Медицинский журнал Узбекистана, 196(),
б, 77—79 (соавторы - В, Л. Сорокина, И. X. Ишанходжаев,
.^. А. хМусабекова).
2.
Опыт диспансеризации и амбулаторного лечения детей
с церебральными параличами. Тр. УзНИИТО. т. XI, Ташкент,
1967, 131—132. (соавтор — М К- Орлова).
18
3.
Отдаленные результаты операций при церебральных
спастических параличах. Тр. УзНИИТО, т. XI, Ташкент, 1967,
129-131.
4. Итоги работы по выявлению ортопедических заболева­
ний и деформаций опорно-двигательного аппарата детского
населения. Тр. УзНИИТО, т. XI, 1967, 14—15. (соавторы —
В. А. Сорокина, И. X. Ишанходжаев).
5. Отдаленные результаты лечения больных церебраль­
ными спастическими параличами. Ортоп., травмат. и протезир., 1967, б, 91 (доклад на обществе травматологов-ортопедов).
6. Лечение больных детским церебральным параличом в
поликлинических условиях. Сб. работ XIV сессии ин-та полиомиел. и вирусн. энцефалитов АМН СССР, М., 1967,
299—300.
7. Эффективность хирургического лечения больных церебральны.ми -спастическими параличами. Сб. работ XIV сес­
сии ин-та полиомиел. и вирус»!, энцефалитов АМН СССР, М.,
1967. 331—333 (соавтор — Н. М. Шаматов).
8.
Детский церебральный паралич и его а.мбулаторное ле­
чение. Ташкент. 1967., Методическое письмо.
9.
Результаты лечения детей с церебральным спастиче­
ским параличо.м в санатории «Ореховая роща». .Матер, научн.
конф. УзНИИТО, т. XIII. Ташкент, 1970, 77-78.
10. Организация ортопедической помощи больным с церебральны.м спастически.м параличом в Узбекистане. .Матер,
научи, конф. УзНИИТО, т. XIII, Ташкент. 1970, 60—61 (со­
автор— Ф. К. Тураев).
11. Результаты ортопедического обследования школьников
гор. Андижана. Матер, научн. конф. УзНИИТО. т. XIII. Таш­
кент, 1970, 57—59 (соавторы — Н. .М. Шаматов, В. В. Си­
нев и др.).
12. Физиотерапия и ее место в комплексном лечении боль­
ных с церебральными спастическими парезами и параличами.
Евпатор. детский клин»1Ч. санат. Юбилейная сессия по дет.
ортопедии. Евпатория, 1970. М., 1970, 72—73 (соавторы —
Д. А. Коган. Ф. К. Тураев).
13. Рентгенологическая характеристика скелета стоп у
больных с церебральными парезами н паралича.ми. Евпатор.
детский клинич, санат. Юбилейная сессия по дет. ортопедии.
Евпатория. 1970. М., 1970, 88—89 (соавторы — А. Р. Ман­
суров, И. Р. Расулев).
14. Эпидуральная сакральная алкоголизация в ко.мплексе
лечения больных с церебральными параличами. Ортоп,
10
травмат. и протезир., 1970, 12, 27—29 (соавтор — Ф. К- Ту'
раев).
15. Содержание некоторых микроэлементов в кррви боль­
ных с церебральными спастическими парезами и параличами.
Л\атер. итоговой научн. сессии УзНИИТО, т. XIV, Ташкент.
1971, 108—109 (соавтор — 3. И. Ибрагимов).
16. Про5П1цаемость стенки кровеносных капилляров у
больных с церебральным спастическим парезом — объектив­
ный тест состояния репаративных способностей организма.
Тр. ин-та полиомиел. и вирусн. энцефалитов АЛ\Н СССР,
т. XV, М., 1971, 410—412 (соавторы — Д. Л. Коган, В. Я- Курзаева).
17. .Лутонммунные процессы у больных церебральным
спастическим парезом. Тр. ин-та полиомиел. и вирусн. энце­
фалитов А.^\Н СССР. Л\., 1971, 417—419 (соавторы —
Д.
Коган, 3. Н. Кельмаи).
18. Деформация стоп у больных с церебральным спастически.м парезом п параличом и их лечение. Матер. I межоб­
ластной научн.-практич. конф. по вопросам травмат. и ортоп,,
Андижан, 1972, 106—109 (соавторы — И. X. Ишанходжаее,
Н. И. Толстых).
19. К вопросу профилактики детского церебрального па­
ралича. Магер. I съезда акушеров-гинекологов Узбекистана,
Ташкент, 1972. 269 -271 (соавтор — Н. И. Толстых).
20. Врожденный вывих бедра у детей с церебральным
спастическим парезом н его лечение. Матер. П межреспубл.
съезда траматологов и ортопедов республик Закавказья.
Ереван, 1972, 137—138 (соавтор — Н. М. Шаматов).
Материалы диссертации были доложены и обсуждены:
1. На выездной научно-практической конференции 18 ав­
густа 1965 года в г. Гулистане.
2. На 62 заседании Ташкентского общества травматологов-ортопедов 30 ноября 1966 г.
3. На 65 заседании Ташкентского общества траматологовортопедов 23 февраля 1967 г.
4. На XIV сессии института полиомиелита и вирусных
энцефалитов А.^\Н СССР 6 сентября 1967 г. в г. Евпатории.
5. На выездной научно-практической конференции 22 ап­
реля 1970 г. в г. Карши.
6. На И межобластной научно-практической конференции
по вопросам травматологии и ортопедии 7 мая 1971 г. а
г. Намангане.
20
7. На юбилейной научной конференции, посвященной
5*летию Узбекского научно-исследовательского института
равматологии и ортопедии 15 сентября 1971 г. в г. Ташкенте.
8. На выездной научно-практической конференции 5 сенября 1972 г. в г. Ургенче.
9. На I съезде акушеров-гинекологов Узбекистана 2 нояб)я 1972 г. в г. Ташкенте.
10. На объединенном заседании Узбекского общества травг1 атологов-ортопедов (108 заседание) с Ученым Советом
/зНИИТО 28 декабря 1972 г. в г. Ташкенте.
Сдано в набор 7/111-73 года Подписано в печать 9/111.73 года.
Формат 60х90'/1в- Объем 1.5 п. л. Зак. 314. Тираж 300.
г Ташкент, п р . Радиальный 10, типография № 4.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
8
Размер файла
2 696 Кб
Теги
лечение, комплексная, шаварин, ортопедических
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа