close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Оценка эффективности искусственной вентиляции легких у больных острым респираторным дистресс-синдромом на основе респираторного индекса.

код для вставкиСкачать
39
3. Саютина, С.Б. [и др.] Проблемы диагностики и лечения болезни Паркинсона в Иркутской
области / С.Б. Саютина, В.В. Шпрах, М.А. Валиулин [и др.] // Сибирский медицинский журнал
2009.- № 7.- С. 173-175.
4. Elbaz, A. [et al.] Risk tables for parkinsonism and Parkinson’s disease / A. Elbaz, J.H. Bower,
D.M. Maraganore [et al.] // J. Clin. Epidemiol. 2002.- 55(1).- P. 25–31.
5. Frank, C. [et al.] Approach to diagnosis of Parkinson disease / C. Frank, G. Pari, J.P. Rossiter //
Can. Fam. Physician 2006.- 52.- Р. 862-868.
6. Hughes, A.J. [et al.] Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease: a clinicopathological study of 100 cases / A.J. Hughes, S.E. Daniel, L. Kilford [et al.] // J. Neurol. Neurosurg.
Psychiatry 1992.- 55.- P. 181-184.
7. Larsen, J.P. Parkinson's disease as community health problem: study in Norwegian nursing homes.
The Norwegian Study Group of Parkinson's Disease in the Elderly / Larsen J.P. // BMJ 1991.- Sep 28;
303.- Р. 741-743.
8. Schrag, A. [et al.] How valid is the clinical diagnosis of Parkinson's disease in the community? / A.
Schrag, Y. Ben-Shlomo, N. Quinn // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2002.- Nov; 73(5).- P. 529-534.
УДК 616.24-008.4-085:615.816.2
© Е.А. Aббасова, С.С. Kaсимова, 2010
Е.А. Aббасова, С.С. Kaсимова
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ
НА ОСНОВЕ РЕСПИРАТОРНОГО ИНДЕКСА
Отделение реанимации Центральной клинической больницы
при Особой медицинской службе Президента Азербайджана, г. Баку
Исследование выполнено в ретроспективном, обсервационном, контролируемом дизайне. Цель - сравнительный анализ
кислородного статуса при проведении искусственной вентиляции легких у больных с респираторным индексом < 200 при
ОРДС и кардиогенном отеке легких. В первую группу были включены 20 больных с кардиогенным шоком (острый инфаркт миокарда), вторую группу составили 94 пациента с ОРДС. Результаты исследования позволили заключить, что однократное определение уровня респираторного индекса не позволяет прогнозировать исход ОРДС. Мониторинг уровня
респираторного индекса является адекватным критерием эффективности респираторной поддержки у больных с тяжелой
дыхательной недостаточностью.
Ключевые слова: острый респираторный дистресс-синдром, искусственная вентиляция легких, респираторный индекс.
E.A. Abbasova, S.S. Kasimova
EVALUATION OF EFFECTIVENESS OF ARTIFICIAL PULMONARY
VENTILATION IN PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY DISTRESS
SYNDROME BASED ON THE RESPIRATORY INDEX
This was a retrospective, observed and controlled study. The purpose of the study was to compare oxygen status during the artificial pulmonary ventilation in patients with a respiratory index of ≤ 200 in ARDS and cardiogenic pulmonary edema. Patient
Group I comprised 20 subjects with cardiogenic shock (acute myocardial infarction). Ninety four patients with ARDS were enrolled
in Group II. Results of the study have shown that momentary identification of the respiratory index level cannot prognose ARDS
outcome. The monitoring of the respiratory index level is an adequate criterion of respiratory support effectiveness in patients with
severe respiratory insufficiency.
Key words: acute respiratory distress syndrome, artificial pulmonary ventilation, respiratory index.
Острый
респираторный
дистресссиндром (ОРДС) – это полиэтиологическое
состояние, развивающееся в результате непосредственного (аспирация, ингаляция токсических газов) или системного (сепсис, политравма, массивная трансфузии и др.) повреждений легких [2,3]. Больные с ОРДС - это
чрезвычайно гетерогенная группа как по прогнозу исхода патологического состояния, так
и оценке адекватности интенсивной терапии
[1,3]. Основополагающим компонентом интенсивной терапии ОРДС является респираторная поддержка [4,5,6]. Диагностика и
оценка эффективности лечения ОРДС, как
правило, связаны с определением уровня респираторного индекса (PaO2/FiО2). Однако на
основании данного параметра достаточно
сложно судить о степени повреждения альвеолярно-капиллярной мембраны и состоянии
гемодинамического компонента системы
40
транспорта кислорода у больных с тяжелой
дыхательной недостаточностью, хотя некоторые авторы указывают на возможность изолированного его применения для оценки тяжести повреждения легких и адекватности
проведения искусственной вентиляции легких
(ИВЛ) [6].
Целью нашего исследования являлся
сравнительный анализ кислородного статуса
при проведении искусственной вентиляции
легких у больных с респираторным индексом
< 200 при ОРДС и кардиогенном отеке легких.
Материал и методы
Исследование выполнено в ретроспективном, обсервационном, контролируемом
дизайне. Критерии включения: возраст 18 лет,
соотношение PaO2/FiО2
(респираторный
индекс) < 200. Конечная точка – динамика
изменения респираторного индекса. Длительность наблюдения 10 лет (период с 2000 по
2010 год). Критериям включения соответствовали 114 пациентов.
В первую (контрольную) группу были
включены 20 больных с кардиогенным шоком (острый инфаркт миокарда), которым
осуществлялась искусственная вентиляция
легких.
Вторую группу (основную) составили
94 пациента с ОРДС. В табл. 1 представлена
основная характеристика диагнозов, являющихся причиной развития ОРДС у больных
этой группы.
Таблица 1
Этиология ОРДС у больных второй группы
Основной диагноз
n
Сепсис
20
Пневмония
7
Аспирация желудочного содержимого
4
Острый панкреатит
2
ОНМК
9
Контузия легкого
14
Цирроз печени
3
Хроническая почечная недостаточность
8
Операции на брюшной полости
10
Ортопедические операции
9
Урологические операции
2
Гинекологические операции
2
Нейрохирургические операции
4
Итого…
94
%
21,3
7,4
4,3
2,1
9,6
14,9
3,2
8,5
10,6
9,6
2,1
2,1
4,3
100
Как видно из табл. 1, наиболее частыми
причинами ОРДС являются сепсис (21,3%),
контузия легких (14,9%), острое нарушение
мозгового кровообращения (ОНМК-9,6%),
хроническая почечная недостаточность (8,5%)
и пневмония (7.4%). Среди больных, перенесших оперативное лечение, ОРДС развивается после операций на брюшной полости
(10,6%) и ортопедических операций (9,6%).
Исследование состава газов артериальной и венозной крови пациентов проводилось
на аппарате ABL 5- Radiometr (Copenhagen).
Также проводилось исследование следующих
параметров: парциальное давление кислорода
(PaO2), парциальное давление углекислого
газа (PaCO2), уровень бикарбоната (HCO3),
избыток оснований (ВЕ), недостаток оснований (BD), сатурация кислорода в венозной
крови (SvO2). Помимо этого с помощью газовых анализаторов были определены фракционная концентрация кислорода во вдыхаемом
воздухе (FiO2), фракционная концентрация
углекислого газа в выдыхаемом воздухе
(EtCO2), вычислены показатели PaO2/FiО2 ,с
помощью пульсоксиметра был проведен мониторинг сатурации (SaO2) артериальной
крови.
Инвазивным методом были определены
систолическое артериальное давление (САД),
диастолическое
артериальное
давление
(ДАД), среднее артериальное давление
(Ср.АД), центральное венозное давление
(ЦВД). С помощью катетера Svan-Qanz определяли давление заклинивания в легочной
артерии (ДЗЛА).
Искусственная вентиляция легких осуществлялась респиратором Servoventilator 300
(Siemens) с управлением по объему в режиме
нормовентиляции. Дыхательный объем – 8
мл/кг, постоянное давление в конце вдоха – 46 см вод. ст.
Статистическую обработку осуществляли с помощью программы Microsoft Excеl.
Результаты и обсуждение
Исходно (при поступлении в отделение
реанимации) пациенты обеих групп были сопоставимы по уровню респираторного индекса – соответственно 201,3+18,2 и 186,6+ 11,3.
Перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) был осуществлен у всех больных в
течение первого часа интенсивной терапии.
Через сутки после проведения респираторной
поддержки нами был осуществлен сравнительный анализ газового состава крови, насыщения гемоглобина кислородом и некоторых гемодинамических параметров у больных
первой и второй групп. Результаты исследования представлены в табл. 2.
Как видно из данных табл. 2, в контрольной группе средняя концентрация кислорода во вдыхаемых газах у пациентов основной группы достоверно превышала таковую у больных первой группы (р<0,001). Парциальное давление кислорода в артериальной
крови у больных из первой группы было ближе к норме, а у второй группы по сравнению с
41
первой показатели были намного ниже,
(63,4%, р<0,001) У больных второй группы по
сравнению с первой наблюдалось достоверно
более низкое значений РаО2 /FiO2 (р<0,001).
Таблица 2
Характеристика дыхательных газов
и связанных с ними показателей
Первая
Вторая
Показатели
группа
группа
FiO2 , %
47,3±3,53
69,8±1,73
PaO2, mm Hg
124,2±3,23
78,7±3,66
FiO2/PaO2
341,4±6,52 160,7±3,88
PaCO2, mm Hg
39,6±1,95
43,2±0,45
SaO2, %
95,1±0,56
90,2±1,25
SvO2 , %
75,3±0,61
65,1±0,81
HCO3, mmol/l
22,0±1,15
23,3±0,25
ABE, mmol/l
-1,20±0,34
-0,94±0,15
pH
7,392±0,009 7,401±0,012
ЦВД,sm H2О
16,96±1,52
8,78±2,33
ДЗЛА, mm Hg
13,71±1,31 20,12±2,25
р
р<0,001
>>
>>
р>0,1
р<0,01
р<0,001
р>0,5
>>
>>
р<0,05
>>
Следует также отметить, что парциальное давление углекислого газа в артериальной
крови было в пределах нормы у больных обеих групп, что свидетельствует об адекватности выбора дыхательного и минутного объемов при проведении ИВЛ.
На основании исследования газового
состава крови (концентрации вдыхаемой воздушной смеси, парциального давления кислорода в артериальной крови, степени насыщенности гемоглобина кислородом) можно
прийти к заключению, что компенсация кислородного статуса на первые сутки ИВЛ была достигнута только у пациентов с кардиогенным отеком легких. Следовательно, как и
указано во многих источниках соотношение
РаО2/FiO2 < 200 является основным, но не
единственным диагностическим критерием
ОРДС [1,2]
В связи с этим нами было осуществлено
сравнение значений ДЗЛА у больных первой
и второй групп. Как известно диагноз ОРДС
может быть поставлен при ДЗЛА≤18мм рт.ст.
или при отсуствии клинических признаков
гипертензии левого предсердия [2]. Из табл. 2
видно, что у больных первой группы ДЗЛА
существенно ниже этого порогового критического уровня. В то же время у этой категории
больных отмечаются очень высокие значения
ЦВД, что может свидетельствовать о наличии
миокардиальной недостаточности. У пациентов второй группы выявляется очень высокий
уровень ДЗЛА при умеренном повышении
ЦВД.
Сравнения SаО2 и SvО2 у обследуемых
больных показывают, что у первой группы
больных эти показатели в результате ИВЛ
были ближе к норме и достоверно выше, чем
у пациентов второй группы. Клиническая
интерпретация этих изменений состоит в том,
что, проводя
искусственную вентиляцию
больным с кардиогенным отеком легкого,
можно достаточно быстро добиться коррекции нарушения насыщения гемоглобина кислородом, тогда как при ОРДС это более длительный процесс.
Таким образом, результаты исследований позволяют заключить, что ряд значений
газового обмена во время проводимой ИВЛ
больным с ОРДС подвергаются значительным
изменениям. Касается это в первую очередь
снижения парциального давления кислорода в
артериальной крови, несмотря на высокую
концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси
газов. В результате этого значение респираторного индекса у больных с ОРДС менее
200. В то же время искусственная вентиляция,
проводимая у больных с кардиогенным отеком легких, более эффективна. То есть изолированное увеличение фракционного давления
кислорода во вдыхаемых газах не улучшает
показатели респираторного индекса у больных с ОРДС. Тогда как у пациентов с отеком
легких кардиогенного происхождения индекс
значительно повышается, что, вероятно, связано с менее выраженным повреждением альвеолярно-капиллярного барьера и, соответственно, более низким уровнем давления заклинивания легочной артерии.
Выводы
1. Однократное определение уровня
респираторного индекса не позволяет прогнозировать исход ОРДС.
2. Мониторинг уровня респираторного
индекса является адекватным критерием эффективности респираторной поддержки у
больных с тяжелой дыхательной недостаточностью.
Сведения об авторах статьи:
Аббасова Егана Айдын-кызы – врач отделения реанимации Центральной Клинической Больницы при Особой Медицинской Службе Президента Азербайджана, г.Баку
Касимова Сабина Сармас-кызы – врач отделения реанимации Центральной Клинической Больницы при Особой Медицинской Службе Президента Азербайджана, г.Баку
ЛИТЕРАТУРА
1. Кассиль, В.Л. Острый респираторный дистресс-синдром / В.Л. Кассиль, Е.С. Золотокрылина. М.: Медицина, 2003. - 224 с.
42
2. Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L. et al. The American European consensus conference on
ARDS: definitions mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination // Am J Respir Crit
Care Med.- 1994.- Vol.149.- P.818–824.
3. Глумчер, Ф.С. Результаты использования современных методов респираторной поддержки /
Ф.С. Глумчер, А.В. Макаров, В.М. Скубрий [и др] Боль, интенсивная терапия, 2003, №2, С.8–
16.
4. Lee D. L., Chiang H. T., Lin S. L. et al. Prone-position ventilation induces sustained improvement
in oxygenation in patients with acute respiratory distress syndrome who have a large shunt // Crit Care
Med.- 2002.- Vol. 30.- P.1446–452.
5. Lewandowski K., Metz J., Deutschmann C. et al. Incidence, severity, and mortality of acute respiratory failure in Berlin, Germany // Am J Respir Crit Care Med. - 1995.- Vol.151.- P.1121–1125.
6. Mercat A., Diehl J.L., Michard F. et al. Extending inspiratory time in acute respiratory distress
syndrome // Crit Care Med.- 2001.- Vol. 29.- P.40–44.
УДК: 616:008.9].015.4
© Л.В. Михайленко, С.А. Балакин, В.К. Фролков, Р.М. Юсупова,
Н.Х. Янтурина, Р.Р. Кудаярова, Ф.С. Мусина, Э.М. Назарова, 2010
Л.В. Михайленко1, С.А. Балакин1, В.К. Фролков1, Р.М. Юсупова2,
Н.Х. Янтурина2, Р.Р. Кудаярова2, Ф.С Мусина2, Э.М. Назарова2
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
1
ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины
и курортологии Росздрава», г. Москва,
2
ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа
Анализируется эффективность различных методов лечения метаболического синдрома на курорте при использовании
фитопрепаратов. Показано, что метод применения фитопрепаратов (внутрь, ванны, ингаляции) определяет конкретные механизмы реализации лечебного эффекта. Доказана перспективность комплексного подхода при назначении фитопрепаратов для получения максимального положительного эффекта в условиях курорта.
Ключевые слова: метаболический синдром, немедикаментозная коррекция, фитопрепараты
L.V. Mihajlenko, S.A. Balakin, V.K. Frolkov, R.М. Yusupova,
N.H. Yanturina, R.R. Kudayarova, F.S. Мusina, E.M. Nasarova
THE COMPARATIVE ANALYSIS OF VARIOUS METHODS
OF NOT MEDICAMENTOUS CORRECTION OF THE METABOLIC SYNDROME
Is analyzed efficiency of various methods of treatment of a metabolic syndrome on a resort at use of phytopreparations. It is
shown that the method of application of phytopreparations (inside, baths, inhalations) defines mechanisms of realization of medical
effect. Perspectivity of the complex approach is proved at appointment.
Key words: metabolic syndrome, not medikamentous correection, phytopreparations.
Повышение эффективности санаторнокурортного лечения метаболического синдрома требует расширения спектра немедикаментозных технологий, точкой приложения
которых могут и должны быть различные
функциональные системы. Ранее нами (Л.В.
Михайленко с соавт., 2009) было показана
перспективность введения в санаторную терапию фитопрепаратов, при этом методика их
применения (внутрь, в виде ванн и ингаляций)
позволяла расширить сферу воздействия, однако
механизмы
реализации
лечебнопрофилактического эффекта были, естественно, различны.
Вполне ожидаемым оказался тот факт,
что фитококтейли, принимаемые вместе с минеральной водой внутрь, в большей степени
проявили свои эффекты в пищеварительной
системе, которая через активацию интестинальных гормонов и энтероинсулярных эндокринных взаимосвязей трансформировала
биологический потенциал этих факторов на
уровне оптимизации метаболических процессов. Фитоминеральные ванны в большей степени задействовали механизмы оптимизации
сердечно-сосудистой системы, что проявилось в более выраженном снижении артериального давления, повышении толерантности
к физическим нагрузкам, улучшении липид-
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа