close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Питание хирургических больных, искусственное питание

код для вставкиСкачать
Aвтор: Долишний Алексей Примечание:от автора: Про искусственное питание, в основном хирургических больных. Без титульного листа (кому он нужен), с полным списком литературы 2006г., Саратовский Государственный Медицинский Университет
"Неспособность врача обеспечить питание больного должна расцениваться как решение уморить его голодом. Решение, для которого в большинстве случаев было бы трудно подобрать оправдание".
A.Wretlind
От состояния питания человека как проявления одной из важных сторон трофического гомеостаза зависит качество его жизни в обычной обстановке. Именно состояние питания во многом определяет способность пациента более "подготовленным" переносить болезни и критические состояния в связи с травмой, системной инфекцией, хирургической операцией и пр., с меньшими функциональными потерями и более полной реабилитацией. Можно утверждать, что это определяется не только отсутствием пищи. Нередко в процессе лечения больной не может есть, не хочет есть или не должен есть через рот обычную пищу, а если и ест, то ест явно недостаточно или неадекватно потребностям своего организма в питательных субстратах, так называемых нутриентах. Это неизбежно приводит к голоданию и должно служить основанием для искусственного, иногда даже принудительного питания.
Искусственное питание, как и естественное, должно решать в принципе три задачи. Во-первых, поддерживать водно-электролитный баланс организма, несмотря как на физиологические почечные и неощутимые потери воды и электролитов, так и на патологические потери. Не менее важным является энергетическое и особенно пластическое обеспечение питаемого соответственно уровню метаболизма на данном этапе питания. Все эти задачи взаимосвязаны, и при выборе нутриентов для искусственного питания обязательно следует учитывать такие взаимосвязи.
Энергопотребность конкретного пациента зависит: от его возраста (у детей она всегда выше), активной массы тела (значение имеет только количество мягких тканей без жира, и у худых пациентов энергопотребность больше), степени истощения (у истощенных - меньше), выраженности лихорадки, постагрессивной реакции и ее фазы. В связи с этим можно представить возможные варианты в каждом клиническом случае.
Потребность в энергии у детей различных возрастных групп и у взрослых при сохраненном трофическом статусеВозрастЭнергопотребностьккал/кгккал/сут0-10 мес120-90400-10001-7 лет90-751000-15007-12 лет75-501500-200013-18 лет50-302000Старше 18 лет30-251500-2000
Организм человека обладает определенными запасами всех питательных веществ и поэтому может переносить депривацию (ограничение поступления их с пищевыми субстратами) и даже полное голодание. Одних питательных веществ хватает на несколько недель (белки, жиры, микроэлементы), других - на несколько часов. По мере сохранения депривации или при усиленном расходовании происходит уменьшение запасов питательных веществ. Глюкоза является необходимым субстратом для обменных процессов головного мозга и эритроцитов и в начале депривации поступает из печеночных депо в виде гликогена. Эти депо истощились бы за 24 ч голодания, если бы глюкоза не могла образовываться из гликогена мышц, правда, через образование лактата и пирувата. Именно в таком виде они перемещаются в паренхиму печени, где функционально необходимая организму глюкоза образуется в цикле Кребса.
Энергопотребность взрослого пациента при состояниях, сопровождающихся значительной постагрессивной реакцией.
Состояние пациентаСуточная потребность в энергииккал/кг МТкДж/кг МТБез отчетливых метаболических нарушений при сохраненном питании25-30110-130После плановых абдоминальных операций (холецистэктомия и подобные)30-40130-170После радикальных абдоминальных операций по поводу рака50-60210-250При тяжелых механических скелетных травмах50-70210-280При черепно-мозговой травме60-80250-340При ожогах:- менее 50% поверхности тела
- более 50% поверхности тела40-60
60-80170-250
250-340При высокоинвазивной или генерализованной хирургической инфекции60-80250-340При голодании с потерей 20% МТ20-2584-110
После значительного расходования мышечных гликогеновых депо единственным путем образования глюкозы оказывается глюконеогенез из аминокислот, которые поступают во внутреннюю среду организма при катаболизме вначале лабильных белков. Метаболизация жировых резервов организма сопровождается образованием кетоновых тел (через бетаоксимасляную кислоту), которые могут обеспечить энергетику мышц и печени, необходимую для поддержания функционирования цикла Кребса. При избытке кетоновых тел во внутренней среде метаболизм головного мозга, печени и мышечной ткани адаптируется к этим субстратам, что снижает их потребность в глюкозе. Это способствует уменьшению гликонеогенеза и, следовательно, потерь азота таким организмом.
Постагрессивная нейроэндокринная реакция изменяет эти соотношения. Существует разница между перераспределением питательных веществ в организме при постагрессивной реакции и при "простом" голодании. Особенности обменных процессов и влияние поддерживающих нутритивных воздействий при постагрессивной реакции и голодании
Виды обменаПостагрессивная реакция"Простое" голоданиеБелковый обменПотеря азота с мочой возрастает сразу, но уменьшается по мере возрастания глюконео-генеза из запасов лабильных белков (альбумина, мышечных протеинов). Относительная сохранность белковых запасов печениПо мере адаптации к голоданию уровень потерь азота может снижаться. Уменьшение мышечного глюконеогене-за сохраняет белок мышц при сокращении запасов белка печениЖировой обменРезкое возрастание окисления жировых резервов. Повышение уровня СЖК в крови. Кетонемия выражена умеренноЭнергопотребность покрывается жирами только в поздних фазах голодания. Тогда же происходит адаптация головного мозга, мышц и эритроцитов к усвоению кетоновых тел в качестве источников энергииУглеводный обменТканевое окисление глюкозы усиливается на фоне возрастания гликемииТканевое окисление глюкозы снижаетсяГормональная реакцияЗначительно увеличивается уровень стрессорных гормонов - катехоламинов, корти-костероидов, глюкагона, гормона роста. Увеличение резистентности к инсулину, иногда при увеличении его продукцииПовышение уровня катехоламинов и гормона роста в начале голодания. Угнетение инкреторной активности поджелудочной железы, снижение уровня инсулина в кровиУтилизация источников энергииВозрастание основного обмена на 10-50%; при ожогах, сепсисе, черепно-мозговой травме - более чем в 2 разаЗаметное снижение основного обменаВлияние поддерживающих воздействийНа фоне обеспечения углеводами и жирами возможно определенное сохранение белковых запасовНа фоне обеспечения углеводами и жирами белковые запасы организма сохраняютсяПо мере удлинения периода голодания запасы белка все же истощаются. В частности, в отношении структурного белка наиболее уязвимыми становятся желудок и тонкая кишка, поджелудочная железа и печень, что приводит прежде всего к снижению секреторной и ферментативной активности этих органов. Последующая кишечная недостаточность может стать причиной низкого усвоения питательных субстратов, как только обычное естественное питание станет возможным. Экскреторная активность поджелудочной железы при этом возрастает настолько, что запускаются процессы деструкции панкреацитов с развитием " деструктивного панкреатита голодавших".
Однако если организм человека в процессе голодания может использовать более 90% запасов жира, то только 20-30% белковых запасов могут утилизироваться для эндогенного покрытия энергетических и пластических потребностей. Дальнейшее белковое истощение приводит к смерти. Вначале сокращается мышечная масса и используются белки плазмы и висцеральные белки, затем нарушается белковое обеспечение адаптации. По А. Вретлинду и А. Суджяну (1990), развитие "смерти от истощения" происходит следующим образом.
Алгоритм развития смерти от истощения резервов азота.
Наименее устойчивы к голоданию дети. У новорожденных, особенно у недоношенных, энергетические запасы составляют всего 460 ккал [Cockburn F. et al., 1981]. Поэтому срок выживания многих младенцев при голодании менее недели [Heird W. С. et al., 1972]. Уже этот факт создает проблему искусственного поддержания трофического гомеостаза в условиях даже частичного голодания у младенцев. Чаще такой вариант голодания наблюдается у хирургических больных, и среди пациентов общехирургических стационаров его частота составляет от 17 до 50% [Bistrian В. R. et al., 1974; Hill G. L. et al.,
1977; Broden G. С. et al., 1984, и др.], у нейрохирургических больных - более 60%, у ортопедических больных - всего 7-9% [Jensen S., Moller Peterson J., 1982]. Довольно часто голодание наблюдается у терапевтических больных [Albin P., 1982], у пациентов психиатрических стационаров (до 30% по A. Asplaud, 1981), у больных с воспалительными заболеваниями кишечника (30-50% по С. L. НШ). Выраженное голодание и истощение наблюдается у 15- 30% онкологических больных [Суджян А. В., 1973]. Все это заставляет ставить вопрос о своевременном начале обеспечения нутриентами многих категорий больных, т. е. говорить об актуальности проблемы искусственного питания.
Исследования отечественных и зарубежных специалистов позволили выдвинуть три основных принципа искусственного питания:
- своевременность начала проведения, ибо предупредить кахексию гораздо легче, чем ее лечить;
- оптимальность срока проведения означает, что проводить искусственное питание следует до момента стабилизации основных параметров трофического статуса: метаболических, антропометрических, иммунных;
- адекватность искусственного питания в отношении как необходимых норм энергетического и пластического обеспечения, так и его качества по содержанию незаменимых и заменимых нутриентов, и не только энергодающих нутриентов, но и пластических факторов, в частности незаменимых аминокислот, незаменимых жирных кислот, электролитов, микроэлементов и витаминов.
Долгое время показанием для искусственного питания являлась невозможность адекватного питания через рот из-за функционального или органического нарушения поступления обычной пищи по пищеварительному тракту (опухоль, воспаление, последствия повреждения). Это явилось основой для разработки зондового, чрезжелудочного искусственного питания, в основу которого были положены питательные смеси на основе натуральных продуктов. Обеспечение такого питания решалось в направлении формирования хирургического доступа, обеспечивающего введение таких смесей в обход пораженного отдела пищеварительного тракта (рот, глотка, пищевод).
В хирургическом лечении болезней органов желудочно-кишечного тракта такая проблема стоит особенно остро: пациенты поступают для оперативного вмешательства уже истощенными. Около 50% хирургических больных подпадает под разработанные ВОЗ критерии белково-энергетической недостаточности. Из 712 обследованных больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, рака пищевода, желудка, ободочной и прямой кишки, неспецифического язвенного колита, более 60% пациентов имели дефицит веса от 5 до 10%, а 14% - более 10%; из 69 детей с хирургической патологией кишечника (Боровик Т.Э. и соавт.) у всех был 15-35% дефицит массы тела. Операция, являясь мощным стрессорным фактором, вызывает катаболическую реакцию, значительно увеличивая потери белка и энергии у пациентов. По данным Луфт В.М. , энергетические потребности пациентов при плановых хирургических вмешательствах возрастают до 35 ккал/кг/сут, а в случае радикальных операций по поводу рака - до 40-50 ккал/кг/сут по сравнению с базовым уровнем потребностей в 25-30 ккал/кг/сут. Барышев Б.А. указывает, что оперативное вмешательство, не относящееся к категории "малых", увеличивает суточные потери азота на 25-55%, а Хорошилов И.Е. оценивает среднюю потерю белка у пациента в абдоминальной хирургии в 94 г/сут. Такое сочетание дефицита и высоких патологических потерь пластических, энергетических и каталитических ресурсов значительно отягощает послеоперационный период, провоцируя осложнения и неблагоприятные исходы. Со ссылкой на Mullen J.L.(1981), Хорошилов И.Е. утверждает, что при нарушениях питания осложнений в хирургии в 4-8 раз больше и летальность в 4-30 раз выше. Лейдерман И.Н. приводит данные, что больные с дефицитом массы тела более 10% пребывают в стационаре в среднем 20 дней, в то время как больные без нарушений питания - 12 дней. Применение ранней нутритивной поддержки уменьшает длительность пребывания в стационаре на 10-30%. Кроме того, если нутритивную поддержку начинали до истечения 3-х суток, то пребывание в стационаре было на 2,1 суток меньше, чем у больных, которых начинали кормить позднее 3-х суток. Результаты, многократно подтверждающие приведенные факты, упоминаются в большинстве публикаций, посвященных вопросам искусственного питания. К настоящему моменту собраны исчерпывающие доказательства необходимости раннего и адекватного питания у больных в экстренной и плановой хирургии. Известно два вида искусственного питания: парентеральное питание (ПЭП) и энтеральное зондовое питание (ЭЗП). Их нельзя противопоставлять, нельзя назвать один подход "лучшим", а другой - "худшим". Как не противоречат друг другу подходы "больному органу - покой" и ранняя дозированная функциональная нагрузка, стремление протезировать отсутствующий орган или функцию и реабилитировать, "воспитать" заново функцию, находящуюся в состоянии глубокого угнетения, так мирятся, сочетаются и дополняют друг друга парентеральное и энтеральное питание. Теперь даже это утверждение кажется нам недостаточно полно отражающим показания к внутрикишечному введению нутриентов. Роль ПЭП - дополнить объем и качество ЭЗП в период подготовки кишки, тест-этапа и тренировочного этапа. Проблему ЭЗП следует рассматривать двояко. Во-первых, это классический ряд определений и тактических подходов. Тогда задачу ЭЗП определяют как обеспечение организма больного достаточным количеством воды, энергетических, пластических и каталитических факторов для текущих потребностей и компенсацию их дефицитов, сложившихся к началу искусственного питания; показание к проведению ЭЗП - как несоответствие потребностей организма в энергетических, пластических и каталитических факторах возможностям поступления таких факторов через рот (естественным путем). Условием возможности проведения ЭЗП считают анатомическую целостность, проходимость и функциональную полноценность желудочно-кишечного тракта от места стояния дистального конца зонда (места введения пищи) до аборального конца кишечной трубки. Во-вторых, ЭЗП - это способ стимуляции моторной функции кишки созданием "внутрипросветного груза", поддержания питания кишечного эпителия из просвета кишки, сохранения нормального бактериального пейзажа желудочно-кишечного тракта. Даже если организм в целом получает очень мало выгоды от неполноценного переваривания и всасывания питательных веществ, то есть вместо "питания" выходит одно только "кормление", ЭЗП все же полезно. Меру этой пользы определяет правильно выбранная тактика. Учитывая большую интенсивность потерь белка и энергии, ЭЗП большинство авторов начинает как можно раньше, в пределах первых суток после плановых и большинства экстренных хирургических вмешательств. После плановых операций на органах верхнего этажа брюшной полости ЭЗП, по нашему опыту, можно начинать даже на операционном столе после формирования анастомозов. Своевременным следует считать и начало питания немедленно после перевода в палату. Это не дает развиться парезу кишечника и устраняет "газовый" период после операции. При ургентной хирургической патологии функция кишечника обычно уже нарушена в той или иной мере к началу оперативного вмешательства, поэтому требуется некоторый период подготовки. При наличии у больного пареза или паралича кишечника любой этиологии зонд, установленный не выше нижне-горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки (или ниже дистального анастомоза при его наличии), вначале используется в режиме декомпрессии. Следует учитывать, что при повышении давления в просвете кишки до 40 мм рт.ст. прекращается всасывание газа. Это ведет к быстрому дальнейшему росту давления. При достижении давления в просвете кишки, равного артериальному диастолическому, прекращается всасывание жидкости. В то же время секреция жидкости в кишку сохраняется. Таким образом формируется известное "третье пространство" жидкости. На этом этапе требуется инфузионная терапия под тщательным контролем центрального венозного давления, диуреза, концентрационных показателей крови, электролитемии. Дренирование через зонд снижает и уравнивает давление в просвете кишки с атмосферным за счет выделения вначале газа, а затем - жидкости. Улучшается кровоснабжение кишечной стенки, при достаточном обезболивании и приемлемом уровне объема циркулирующей крови восстанавливается механическая функция кишки, а позднее - всасывающая и переваривающая ее функции. Признаком создания приемлемых условий для начала использования энтерального пути введения является прекращение отделения жидкости и газа из зонда. Начинают с введения мономерных электролитных смесей, затем переходят к введению полисубстратных смесей. Такая тактика оправдала себя в тех случаях, когда после неотложных операций по поводу деструктивного панкреатита успешно начинали ЭЗП не позднее 12-18 часов после операции. За счет этого снизили количество гнойных осложнений и осложнений со стороны системы дыхания в 2 и более раз, ни у одного из 30 больных с ранним ЭЗП не было пареза кишечника в послеоперационном периоде, в то время как в контрольной группе парез был у 13 из 30 пациентов (43,3%). Несколько более длительной подготовки требуют больные с разлитым гнойным перитонитом. Но и у них, по сообщению Шестопалова А.Е., на 2-е сутки после операции можно добиться эффективного усвоения мономерных электролитных смесей. Сравнивая течение кишечной недостаточности у 84 больных при ПЭП и 109 при ЭЗП, автор отмечает, что при ЭЗП на 2 суток раньше купируется катаболическая реакция и на 5% уменьшается летальность. Таким образом, проблема раннего начала ЭЗП скорее существует в психологии врачей, чем в действительности, и становится тем менее сложной, чем большим арсеналом технических и фармакологических средств располагает врач. Четыре действительно принципиальных решения должны быть приняты до начала ЭЗП: выбор места установки дистального конца канюли; выбор тактики канюлирования, выбор типа пищи и выбор режима ЭЗП (расчетной суточной дозы, тест-этапа, тренировочного этапа, основного этапа кормления, то есть объема, концентрации смеси и частоты введения пищи для каждого из этапов ЭЗП). У пациентов, оперированных на верхнем отделе ЖКТ, зонд обычно устанавливают в ходе операции ниже дистального анастомоза. Но даже при операциях без вскрытия просвета кишки, по данным различных исследований, предпочтительным местом установки дистального конца канюли является промежуток нижне-горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки - первый метр тощей кишки. Это достаточно высоко, чтобы в полной мере осуществлялось переваривание и всасывание пищи, безопаснее, чем установка зонда в желудок, в плане возможных аспирационных осложнений. Кроме того, Попова Т.С. и соавт. указывают на нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка у больных с хирургической патологией, даже если непосредственно желудок морфологически изменен не был. Для случаев, когда ЭЗП следует начать до операции, разработано достаточно методик канюлирования кишки, чтобы можно было выбрать лучший вариант для конкретного больного.Выбор типа пищи - едва ли не центральный пункт планирования ЭЗП. Ввиду того, что пациенты с хирургической патологией имеют различную степень повреждения функции желудочно-кишечного тракта и различные по характеру и тяжести сопутствующие заболевания, крайне желательно было бы иметь возможность индивидуализировать состав питания на каждом этапе. Такой индивидуальный подход к формированию субстрата, вводимого в кишку, осуществлялся методом расчета дозы натуральных продуктов в базовых смесях "Зонд-1", "Зонд-2" и "Зонд-3", составленных с учетом особенностей послеоперационного периода по калорийности, качеству и количеству белков, электролитному составу. Этот подход оправдал себя полностью с клинической точки зрения, поскольку смеси из натуральных продуктов легко делить на фракции и модулировать за самые короткие периоды времени. Наличие трех базовых составов смеси и комплексное использование ферментных и анаболизирующих препаратов позволяло в принципе обеспечить искусственное питание всем пациентам, которые в нем нуждались. Вместе с тем необходимость приготовления смесей ex tempore, контроль качества исходных продуктов, контроль бактериологической безопасности и качества приготовления (технологии), хранение, даже в течение самого короткого периода - проблемы, неотделимые от использования смесей из натуральных продуктов. Из-за них, к сожалению и с ущербом для пациента, иногда приходилось переводить больного с мономерных электролитных смесей на полисубстратные на 3-8 часов позже, чем появлялась клиническая возможность. С появлением на фармацевтическом рынке готовых полисубстратных сбалансированных смесей "Инпит", "Берламин-модуляр" (Германия), "Клинутрен" (Швейцария) срок перевода больного на полисубстратные смеси больше не зависит от ритма работы больничного пищеблока и кулинарных способностей родственников пациента, что позволяет выиграть в срочности начала нутриционной поддержки от трети до половины суток. До сих пор достаточно сложным этапом подготовки смеси из натуральных продуктов является ее предварительная ферментация. Этот этап необходим для истинного еюнального питания у пациентов после длительного полного или неполного голода. Кишка теряет присущие ей рельеф и ферментный набор уже через 3 суток полного голода, тогда как тренировочный режим ЭЗП может занимать 1-4 суток. В таких случаях, получив свидетельство полного усвоения мономерных электролитных смесей, мы начинали вводить смесь "Зонд-1", разведенную до концентрации 0,5 ккал/мл и предварительно инкубированную с панкреатином в течение 120 минут. При использовании предварительно ферментированных смесей общая длительность тренировочного этапа ЭЗП у больных после первого этапа операции по поводу желудочно-ободочного свища, декомпенсированного стеноза привратника или начального отдела двенадцатиперстной кишки, неспецифического язвенного колита уменьшалась в 1,3-1,5 раза по сравнению с использованием разведенной, но не ферментированной смеси. Многократное за сутки выполнение процедуры предварительной ферментации пищи в условиях хирургического стационара не только хлопотно, но и трудно согласуется с требованиями приказов по санитарно-противоэпидемическому режиму хирургических отделений. Поэтому возлагаются большие надежды на коммерческую доступность олигомерной смеси "Пептамен" (Щвейцария) - первой на фармацевтическом рынке полуэлементарной смеси на основе олигопептидов, полученных при гидролизе белков молочной сыворотки. Аминокислотный, жирнокислотный состав "Пептамена", изоосмолярность в базовой концентрации позволяет рассматривать его как удобную альтернативу предварительно ферментированным смесям из натуральных продуктов. По составу минералов и витаминов смесь "Пептамен" более совершенна, чем привычные смеси "Зонд", поэтому количество корригирующих мероприятий в целом даже сокращается. Методика раннего ЭЗП смесями из натуральных продуктов позволила достоверно снизить число послеоперационных осложнений с 41,6 до 12,8% и летальность с 7,8 до 5,6%. Технологическое удобство, доказанная "дружественность" стандартных диет по отношению к желудочно-кишечному тракту позволяет сделать ЭЗП у пациентов хирургического профиля более удобным, а значит, более своевременным, эффективным и непременным компонентом лечения.
Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. Санкт-Петербург, "Специальная литература" (1996).
Курапов Е.П., Ворхлик М.И. Современные проблемы энтерального питания. http://www.medicusamicus.com
Высоцкий В.Г. Медико-биологические аспекты разработки и применения продуктов энтерального питания. Вопросы питания, № 4 (1990).
Боровик Т.Э., Ерпулева Ю.В., Рославцева Е.А. и др. Энтеральное питание специализированными смесями при операциях на тонкой и толстой кишке у детей. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, № 5 (2003).
Луфт В.М. Нутриционная поддержка больных при критических состояниях как базисный метод коррекции метаболических нарушений. Вестник интенсивной терапии. № 3 (2002).
Барышев Б.А. Принципы парентерального и энтерального питания у взрослых. Мир медицины, № 1-2 (2001).
Хорошилов И.Е. К вопросу о вреде голодания и принципах адекватного питания хирургических больных. Вестник интенсивной терапии, № 3 (2002).
Лейдерман И.Н. Современные аспекты периоперативной нутритивной поддержки. Анестезиология и реаниматология, № 3 (2000).
Deitch E.A. Multiple Organ Failure // Advances in Surgery. - 1993. - V. 26. - Mosby-Year Book. Inc. - P.333-356.
Репин В.Н., Дворецкий Л .Э., Возгомент Н.М. Раннее энтеральное питание как метод интенсивной терапии при деструктивном панкреатите. Вестник интенсивной терапии, № 4 (2000).
Шестопалов А.Е. Интенсивная терапия при синдроме кишечной недостаточности в хирургической гастроэнтерологии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, Т.5, №4 (1995).
Гальперин Ю.М., Лазарев П.И. Пищеварение и гомеостаз. Москва, "Наука" (1986).
Словенатор В.Ю., Хмелевский Я.М. Методика и техника проведения искусственного питания и нутритивной терапии (Часть 1). Вестник интенсивной терапии, № 3 (1997).
Попова Т.С., Баклыкова Н.М., Шрамко Л.У. и др. Теоретические основы энтерального питания при хирургической патологии органов брюшной полости. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, Т. 5, № 4 (1995).
Баклыкова Н.М., Курапов Е.П., Костюченко Л.Н. Смеси для энтерального зондового питания и корригирующей терапии в послеоперационном периоде при хирургической патологии желудочно-кишечного тракта. Парентеральное и энтеральное зондовое питание в экстренной и плановой хирургии органов брюшной полости. Московский НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Труды. Том XXIV. Москва (1976).
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
410
Размер файла
118 Кб
Теги
рефераты
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа