close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Терапия учеб.пособие. - Изд. 3-е

код для вставкиСкачать
СПО
Т.В. Отвагина
Ò Å Ð À Ï È ß
Ó÷åáíîå ïîñîáèå
Допущено Министерством образования
Российской Федерации в качестве учебного пособия
для студентов образовательных учреждений
среднего профессионального образования
РостовнаДону
еникс
2011
www.phoenixbooks.ru
УДК 616(075.32)
ББК 53.5я723
КТК 324
О80
Рецензенты:
Е.Ф. Онищенко, д.м.н., профессор, зав. каф. амбула
торной медицины (СПб.), В.В.Тараканов, д.м.н., зав.
каф. скорой медицинской помощи (г. Ростов н/Д)
Книга печатается в авторской редакции
Отвагина Т.В.
О80 Терапия : учебное пособие / Т.В. Отвагина. —
Изд. 3е.— Ростов н/Д : Феникс, 2011. — 367 с. —
(СПО).
ISBN 9785222180884
Учебное пособие освещает основные симптомы, синдро
мы и методы исследования больных при заболеваниях различ
ных органов и систем, а также этиологию, патогенез, клини
ку, диагностику, лечение заболеваний и неотложную помощь.
В конце каждой темы даны задачи, вопросы для закреп
ления материала и алгоритм оказания первой помощи при
неотложных состояниях.
В приложении представлены: тесты для контроля зна
ний учащихся и лабораторные показатели крови, мочи и
кала в норме.
Учебное пособие предназначено для изучения предмета
терапии на фельдшерских отделениях колледжей и меди
цинских училищ, училищ повышения квалификации сред
них медицинских работников, а также для фельдшеров ско
рой и неотложной помощи и фельдшерскоакушерских
пунктов.
УДК 616(075.32)
ББК 53.5я723
© Отвагина Т.В., 2010
© Оформление, ООО «Феникс», 2010
ISBN 9785222180884
www.phoenixbooks.ru
Ââåäåíèå
• 3
Ââåäåíèå
В 2006 г. Правительство Российской Федерации утвер
дило национальный проект «Здоровье
»
, целью которого
является:
– улучшение и развитие первичной медицинской по
мощи населению;
– внедрение высокотехнологичных процессов в меди
цину;
– дальнейшее развитие профилактической медицины.
Организация медицинской помощи сельскому населе
нию осуществляется в основном фельдшерами фельдшер
скоакушерских пунктов (ФАП).
В обязанности фельдшера входят:
– лечебная работа: выполнение рекомендаций специа
листов;
– профилактическая работа: проведение прививок и
диспансеризация больных;
– оказание неотложной медицинской помощи на до
госпитальном этапе.
Фельдшер обязан оказывать первую помощь при таких
неотложных состояниях, как шок, обморок, коллапс,
кома, острая дыхательная недостаточность, острая сердеч
ная недостаточность, отек гортани, астматический статус,
гипертонический криз, кровотечение и т.д.
Согласно национальному проекту в здравоохранении в
системе дополнительного лекарственного обеспечения
(ДЛО) важная роль принадлежит лечебнопрофилактичес
ким учреждениям, оказывающим первичную медикоса
нитарную помощь при амбулаторном лечении больных.
Выписывать рецепты для обеспечения лекарственными
средствами больных в отсутствие в лечебном учреждении
врача обязан фельдшер.
www.phoenixbooks.ru
4 •
Òåðàïèÿ
Сегодня фельдшеру фельдшерскоакушерского пункта
(ФАП) и «Скорой помощи» (СП) приходится работать в ус
ловиях значительно ускоренного научнотехнического про
гресса в медицине. Появляются новые диагностические ап
параты, тысячи наименований лекарственных средств, но,
как и прежде, для правильной постановки диагноза и ока
зания медицинской помощи фельдшер должен обладать хо
рошими знаниями и умениями в медицине.
Фельдшер СП и ФАПа зачастую оказывается в ситуа
ции, когда перед ним погибающий больной, а собрать
консилиум или даже посоветоваться со специалистами не
представляется возможным.
И, как следствие, появилась необходимость в создании
нового учебного пособия по предмету «Терапия» для фельд
шерских отделений медицинских колледжей и училищ.
Данное учебное пособие подготовлено с учетом специ
фики работы фельдшера СП и ФАП. В нем даны новые
классификации в эндокринологии и ревматологии, кли
нические рекомендации по основным нозологиям.
Впервые рассматриваются такие вопросы терапии, как
профилактика и диспансеризация наиболее часто встреча
ющихся заболеваний. В конце каждой главы представлены
ситуационные задачи по осложнениям или чрезвычайным
состояниям при заболеваниях и предложены стандарты
оказания неотложной помощи.
www.phoenixbooks.ru
Êðàòêèé èñòîðè÷åñêèé î÷åðê î ðàçâèòèè òåðàïèè
• 5
Êðàòêèé èñòîðè÷åñêèé î÷åðê
î ðàçâèòèè òåðàïèè
Главнейшие задачи практической
медицины — предупреждение болезни,
лечение болезни, уже развившейся, и об
легчение страданий больного человека.
С.П. Боткин
В древности медицина не являлась специальной отрас
лью знаний, она была всеобщим достоянием. Например,
древние ассирийцы выводили больного человека на доро
гу, где каждый мог его обследовать и дать совет.
Затем «лечить» больных стали жрецы, объясняя воз
никновение болезни действием сверхъестественных сил,
духов.
Но постепенно, накопив определенный опыт и знания
в области медицины, египтяне стали применять такие ме
тоды обследования больного, как осмотр, пальпация и
выслушивание.
Один из представителей
древнегреческой медицины,
Гиппократ, исследовал боль
ных путем осмотра, выслуши
вания и ощупывания. Он счи
тал, что «суждения делаются
посредством глаз, ушей, носа,
рук и других способов — обо
нянием, осязанием, вкусом».
Гиппократ является родона
чальником научной клиничес
кой медицины и основопо
ложником диагностической
медицины. Он выслушивал
хрипы в легких, шум трения
Гиппократ
(460–377 гг. до н.э.)
www.phoenixbooks.ru
6 •
Òåðàïèÿ
плевры. Гиппократ утверж
дал, что «в живом теле все
связано со всем», поскольку
организм — единое целое.
Герофил — представитель
древней греческой школы —
создал учение о пульсе.
Гален занимался вопроса
ми лечения и прогноза забо
леваний.
К Х в. относится деятель
ность таджикского ученого
АбуАлиИбнСины, извес
тного в Европе под именем
Авиценна. В «Медицинском
каноне» Авиценна описал
признаки таких болезней,
как язва желудка, сахарный
диабет. Уже тогда он установил различия между чумой и
холерой, выделил такое заболевание, как оспа, описал ее
заразность. Сибирскую язву Авиценна назвал «персид
ским огнем».
В средние века медицина зависела от религии и ничего
нового не было открыто.
В XVII в. Бургав применил термометр и лупу для обсле
дования больного, ему принадлежит выражение: «Кто хо
рошо диагностирует, тот хорошо и лечит».
В 1761 г. австрийский врач Ауэнбруггер ввел в практику
обследования больного методику перкуссии, а француз
Лаэннек в XIX в.— методику аускультации с помощью
стетоскопа.
Основателем русской клинической науки первой трети
XIX в. был М.Я. Мудров (1776–1831), он утверждал, что
«познание болезни есть половина лечения». М.Я.Мудров
высказывался так: «Не должно лечить болезнь по одному
ее признаку, а должно лечить самого больного, его состав,
его органы, его силы». Принцип медицины — лечи боль
ного, а не болезнь, высказанный впервые Мудровым, ос
тается актуальным и в настоящее время.
Авиценна
www.phoenixbooks.ru
Êðàòêèé èñòîðè÷åñêèé î÷åðê î ðàçâèòèè òåðàïèè
• 7
Большое значение М.Я. Му
дров придавал общему режиму
в лечении больных.
На первое место М.Я. Муд
ров ставил профилактическую
медицину. Он писал, что легче
предупредить болезнь, чем ее
лечить, это и есть первая обя
занность медика.
Велика роль и русских уче
ных в развитии медицины. Так,
профессор медицины Г.И. Со
кольский в 30е гг. XIX в. уста
новил роль ревматизма в пора
жении сердца, указал значение
шума трения плевры для поста
новки диагноза — пневмония.
Русский клиницист Г.А. За
харьин ввел в практику систему
опроса больных, он высказался о
том, что при написании диагно
за необходимо сначала указать
основное заболевание, а потом
сопутствующие.
С.П. Боткин создал теорию
диагностического мышления,
описал множество заболеваний,
некоторые называются его име
нем — инфекционный гепатит
называют болезнь Боткина.
Главной задачей практической
медицины С.П. Боткин считал
предупреждение болезней. Он
впервые создал бесплатную
больницу. Его также считают
основоположником военнопо
левой терапии. С.П. Боткин ус
тановил различия между гипер
трофией и дилатацией сердца,
С.П. Боткин
Г.А. Захарьин
М.Я. Мудров
www.phoenixbooks.ru
8 •
Òåðàïèÿ
описал роль протодиастолического шума при стенозе ле
вого венозного отверстия, указал точку выслушивания ди
астолического шума при недостаточности клапана аорты.
Большой вклад в развитие терапии как науки внесли
русские физиологи И.П. Павлов и И.М. Сеченов. А.А. Ос
троумов обозначил происхождение первого тона сердца,
описал клинику раннего туберкулеза легких и считал, что
наряду со специфической терапией необходимо назначать
симптоматическое лечение, а также физиотерапию и сана
торнокурортное лечение.
Кончаловский установил четыре стороны диагноза:
1) морфологическую;
2) функциональную;
3) патогенетическую;
4) этиологическую.
Развивая далее это учение, он говорил о «диагнозе бу
дущего», имея в виду прогноз заболевания.
Г.Ф. Ланг посвятил свои труды системе кровообраще
ния, разработав теорию происхождения гипертонической
болезни.
Большое значение в разработке глубокой и скользящей
пальпации органов брюшной полости принадлежит рус
скому врачу В.П. Образцову.
Работы Н.Д. Стражеско (1876–1952) посвящены изуче
нию этиологии и патогенеза ревматизма и недостаточнос
ти кровообращения
А.Л. Мясников изучал проблемы кардиологии, гипер
тонической болезни и атеросклероза.
В советское время большой вклад в развитие медицины
внесли такие ученые, как С.С. Зимницкий, Д.Д. Плетнев,
В.Ф. Зеленин, В.М. Черноруцкий, М.С. Вовси, М.С. Мол
чанов и многие другие.
В настоящее время традиции русской терапевтической
школы продолжает кардиолог профессор Е.И.Чазов. Его
научные работы посвящены исследованиям в области ише
мической болезни сердца и артериальной гипертензии.
www.phoenixbooks.ru
Ð à ç ä å ë 1. Ïðîïåäåâòèêà âíóòðåííèõ áîëåçíåé
• 9
Ð à ç ä å ë 1
ÏÐ ÎÏÅ ÄÅ Â Ò ÈÊ À
 ÍÓÒ Ð Å ÍÍÈÕ
Á ÎËÅ Ç ÍÅ É
1.1. Çàäà÷è ïðîïåäåâòèêè
âíóòðåííèõ áîëåçíåé
Терапия изучает болезни внутренних органов, но чтобы
распознать заболевание, необходимо знать его проявле
ния, а также найти изменения в организме определенны
ми методами обследования.
Умение провести общее обследование больного, выяв
лять важнейшие симптомы болезни необходимо каждому
медицинскому работнику. Это задачи пропедевтики внут
ренних болезней.
1.2. Ïîíÿòèå î áîëåçíè, òå÷åíèè áîëåçíè,
åå ïåðèîäàõ è èñõîäàõ, ïðîèñõîæäåíèè
çàáîëåâàíèÿ. Ïîíÿòèå î äèàãíîçå
è âèäàõ äèàãíîçà
Болезнь — это патологическое состояние организма,
которое возникает при воздействии на него различных
внешних и внутренних факторов.
www.phoenixbooks.ru
10 •
Òåðàïèÿ
В течении острого заболевания выделяют четыре периода:
1) инкубационный (скрытый, латентный), период до по
явления первых признаков болезни, он может продол
жаться от нескольких часов (например, при гриппе),
до нескольких месяцев (например, при гепатите);
2) продромальный (промежуток от первых симптомов до
выраженной клиники заболевания);
3) период разгара заболевания (с выраженной клиничес
кой картиной, характерной для определенного забо
левания);
4) исход заболевания (период выздоровления, смерть
или переход в хроническую форму).
В течении хронического заболевания выделяют две
фазы (периода):
– обострения (когда есть клинические проявления ос
трого заболевания);
– ремиссии (при которой основные симптомы болезни
исчезают, а остаются единичные признаки).
Этиология (причина болезни) выясняется при каждом
заболевании.
Выделяют следующие причины заболевания:
– травмы;
– ожоги;
– воздействие низких температур;
– воздействие вирусов, микробов;
– укусы насекомых;
– отравления.
Кроме того, на развитие болезни влияют предрасполага
ющие факторы:
– генетическая предрасположенность (наследствен
ность);
– психосоциальные стрессы;
– курение;
– алкоголизм;
– избыточное питание;
– нарушение режима питания (сухоедение);
– наличие заболеваний (сахарный диабет, гипертони
ческая болезнь) и др.
Патогенез — объяснение механизма развития, течения
и исхода заболевания.
www.phoenixbooks.ru
Ð à ç ä å ë 1. Ïðîïåäåâòèêà âíóòðåííèõ áîëåçíåé
• 11
Диагноз — краткое медицинское заключение о сущнос
ти заболевания и состоянии организма.
Слово диагноз происходит от греческого diagnosis, что
означает распознавание, определение.
Виды диагноза:
• предварительный (предположительный);
• окончательный (обоснованный), где отражается ос
новное заболевание;
• дифференциальный (устанавливается путем исклю
чения других заболеваний);
• посмертный.
При установлении диагноза на первое место ставят:
1) основное заболевание, по поводу которого больной
обратился за медицинской помощью; при этом указы
вают само заболевание, стадию или степень выражен
ности, локализацию процесса, степень функциональ
ных нарушений;
2) сопутствующие заболевания;
3) осложнения основного заболевания.
Для того чтобы правильно поставить диагноз, необхо
димо знать основные симптомы и синдромы заболеваний
органов и систем.
Симптом — признак (проявление) болезни. Например,
повышение температуры — это симптом. Одни симптомы
могут быть характерны для различных заболеваний и ука
зывают на изменения в организме, например, озноб; а
другие указывают конкретно на изменения в органе, на
пример, увеличение печени.
Синдром — совокупность симптомов, определяющих
данное состояние. Например, лихорадочный синдром
проявляется не только повышением температуры, но и оз
нобом, болями в мышцах, суставах, головокружением.
Все симптомы делятся на:
– субъективные — ощущения больного, которые явля
ются отражением изменений в организме, например,
боль, тошнота, рвота;
– объективные — симптомы, обнаруженные при иссле
довании больного, например, пальпируемая опухоль.
Для того чтобы правильно поставить диагноз, необхо
димо провести исследование по определенному плану.
www.phoenixbooks.ru
34 •
Òåðàïèÿ
Ð à ç ä å ë 2
Ò Å Ð ÀÏÈß
Терапия — наука о заболеваниях внутренних органов и
всего организма, т.е. большей части заболеваний челове
ка, и представляет собой важнейший раздел практической
медицины.
В предмете «Терапия» изучаются причины, клиничес
кие проявления, диагностика, лечение и профилактика за
болеваний внутренних органов.
Терапия включает изучение заболеваний органов дыха
тельной, сердечнососудистой, пищеварительной систем,
патологии почек, эндокринной системы, крови и крове
творных органов, болезней костномышечной системы и
острых аллергозов.
www.phoenixbooks.ru
Ð à ç ä å ë 1. Ïðîïåäåâòèêà âíóòðåííèõ áîëåçíåé
• 35
à ë à â à 1
ÏÓËÜÌÎÍÎËÎÃÈß
Пульмонология — наука, изучающая заболевания орга
нов дыхания.
Îñíîâíûå ñèìïòîìû
ïðè çàáîëåâàíèÿõ îðãàíîâ äûõàíèÿ
Жалобы больного:
– повышение температуры тела — от субфебрильной
температуры до гектической лихорадки (характерный
симптом при всех воспалительных заболеваниях ор
ганов дыхания);
– кашель — сухой (непродуктивный) или с выделени
ем мокроты;
– мокрота:
✓ скудная слизистая (при бронхите);
✓ «стекловидная» трудноотделяемая (при бронхиаль
ной астме);
✓ гнойная мокрота (при пневмонии, хроническом
обструктивном бронхите, абсцессе легких, бронхо
эктатической болезни, раке и туберкулезе);
✓ «ржавая» (при крупозной, долевой пневмонии);
– одышка — учащение числа дыхательных движений,
изменения глубины дыхания и ритма.
В норме у взрослого человека 12–16 дыхательных дви
жений в минуту. Одышка появляется при повышении тем
пературы тела, при бронхиальной астме, бронхоэктатичес
кой болезни, хроническом обструктивном бронхите,
пневмонии, раке и туберкулезе.
www.phoenixbooks.ru
36 •
Òåðàïèÿ
Одышка подразделяется на:
– инспираторную, когда затруднен вдох (при асфик
сии);
– экспираторную, когда затруднен выдох (при бронхи
альной астме);
– смешанного типа, когда затруднен вдох и выдох (при
сердечной астме и отеке легких);
– кровохарканье — это выделение свежей крови в тече
ние суток в объеме до 5 мл: при раке, туберкулезе,
бронхоэктатической болезни, пневмонии;
– легочное кровотечение (при распаде злокачественной
опухоли, кавернозном и фибрознокавернозном ту
беркулезе). Легочным кровотечением считается вы
деление свежей крови из дыхательных путей в объеме
более 5 мл в течение суток;
– боль в грудной клетке (появляется при распростране
нии процесса на костальную или диафрагмальную
плевру), усиливается при кашле или глубоком вдохе.
Ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ îðãàíîâ äûõàíèÿ
Осмотр проводится при дневном освещении.
При осмотре больного отмечают:
– сознание (ясное, ступор, сопор, кома). Чаще всего
при заболеваниях органов дыхания сознание у боль
ного ясное;
– положение в постели (активное, пассивное, вынуж
денное). При приступе бронхиальной астмы положе
ние у больного «ортопноэ» (больной сидит, опираясь
руками о край кровати и наклонив туловище вперед);
– цвет кожных покровов:
✓ гиперемия лица наблюдается при пневмонии во
время лихорадочного периода;
✓ цианоз диффузный «теплый» выражен при хрони
ческом обструктивном бронхите, бронхиальной
астме и бронхоэктатической болезни, осложнен
ными эмфиземой легких;
✓ бледность кожных покровов — при раке и туберку
лезе легких.
www.phoenixbooks.ru
à ë à â à 1. Ïóëüìîíîëîãèÿ
• 37
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки зависит
от конституционального строения человека (нормостени
ческая, гиперстеническая или астеническая).
Обращают внимание на межреберные промежутки
(втяжение, сглаживание).
Подсчет дыхательных движений производится в тече
ние 1 мин. Для этого медицинский работник кладет руку
на грудную клетку больного и, чувствуя движения грудной
клетки, считает их количество в минуту. В норме количе
ство дыхательных движений 12–16 в 1 мин.
Грудная клетка не изменена при остром бронхите,
пневмонии.
Патологическое строение грудной клетки при заболевани
ях органов дыхания:
• Бочкообразной формы грудная клетка (выбухающая
вперед грудная клетка с расширенными межребер
ными промежутками, при этом за счет выбухания
верхушек легких шея становится короткой и толстой)
формируется при хроническом бронхите, бронхиаль
ной астме, бронхоэктатической болезни, эмфиземе
легких.
• Запавшая грудная клетка с опущенным плечом ха
рактерна при циротическом и кавернозном туберку
лезе легких.
При длительном течении хронического гнойного забо
левания легкого появляются периостальные разрастания
на концевых фалангах пальцев рук, при этом пальцы боль
ного напоминают «барабанные палочки», а ногти — «часо
вые стекла» (рис. 13), при раке легкого периостальные раз
растания могут быть и вокруг крупных суставов (коленных,
локтевых).
Пальпация. При подозрении на опухоль легкого обяза
тельно пальпируются региональные лимфатические узлы
(надключичные, подключичные, подмышечные).
Пальпаторно определяется голосовое дрожание (вибра
ция грудной стенки в момент произношения больным зву
ка «тридцать три»). Усиление голосового дрожания наблю
дается при уплотнении легочной ткани (пневмония,
ателектаз); ослабление голосового дрожания — при нали
чии жидкости или воздуха в полости плевры.
www.phoenixbooks.ru
38 •
Òåðàïèÿ
Перкуссия (выстукивание). Проводится средними паль
цами обеих рук — один палец устанавливается в межребе
рье параллельно ребрам (он — плессиметр), а вторым
пальцем (он — молоточек) следует стучать по пальцуплес
симетру.
В норме при перкуссии выслушивается легочной звук.
При уплотнении легкого (пневмонии, опухоли) выслу
шивается притупление легочного звука, при наличии жид
кости в плевральной полости звук при перкуссии — тупой.
При повышении воздушности легкого (бронхиальная
астма, эмфизема легкого) во время перкуссии выслушива
ется легочной звук с коробочным оттенком.
При наличии полости в легком (кавернозный туберку
лез, распад опухоли, абсцесс легкого) перкуторно выслу
шивается тимпанический звук.
Различают два вида перкуссии.
—сравнительная — проводится симметрично на одном
уровне с обеих сторон легких для уточнения диагноза;
—топографическая — проводится для уточнения гра
ниц легких (табл. 1).
Аускультация (выслушивание) легких проводится с помо
щью стетофонендоскопа (табл. 2).
Рис. 13. Пальцы в виде «барабанных палочек»,
ногти в виде «часовых стекол»
www.phoenixbooks.ru
à ë à â à 1. Ïóëüìîíîëîãèÿ
• 39
Таблица 1
Нижние границы легких в норме
Место перкуссии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная линия 5е межреберье —
Среднеключичная линия
VI ребро —
Передняя подмышеч
ная линия
VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия
VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия
IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро Х ребро
Околопозвоночная линия
Остистый отросток ХI грудного позвонка
Остистый отросток ХI грудного позвонка
Выслушивание легких проводится в строго симметрич
ных точках правой и левой половины грудной клетки:
– сначала выслушивают звук над легкими, симметрич
но устанавливая фонендоскоп спереди и сверху в
надключичной и подключичной областях, постепен
но перемещая стетофонендоскоп вниз и в стороны;
– затем в той же последовательности выслушивают
легкие сзади и в подмышечных областях.
Нормальное легочное дыхание называется везикулярным.
Его можно сравнить с мягким произношением буквы «Ф».
Когда на вдохе и выдохе дыхание слышно как буква «Х»,
дыхание называется бронхиальным.
Ослабленное везикулярное дыхание выслушивается при
спаечном процессе в легких, пневмосклерозе, ателектазе,
эмфиземе легких.
Отсутствие дыхания наблюдается при массивной опу
холи, при наличии жидкости в плевральной полости.
Амфорический тип дыхания наблюдается при наличии
полости в легком, сообщающейся с бронхом (выслушива
ется при кавернозном туберкулезе и абсцессе легких).
www.phoenixbooks.ru
40 •
Òåðàïèÿ
Изменение звука
Перкуторный звук
Дыхание Хрипы
Голосовое дрожание
Над содер
жащими воздух легкими
Громкий, низкий, долгий
Везику
лярное
— Нормальное
Над уплот
ненным легким
Тихий, короткий, высокий, тим
панический
Бронхи
альное или ослаб
ленное
Звонкие Усилено
Над плеври
тическим экссудатом
Абсолютно тупой
Отсутствует
Отсут
ствуют
Отсутствует
Над большой полостью
Громкий, высокий, тим
панический
Амфори
ческое
С метал
лическим оттенком
Усилено
Над пневмо
тораксом
Очень низкий и громкий
Тихое амфори
ческое или отсутствует
Отсут
ствуют
Отсутствует
Таблица 2
Показания стетофонендоскопа
Хрипы — дополнительные звуковые явления, которые
выслушиваются при патологических процессах в легких.
Они бывают влажные и сухие.
Влажные хрипы при выслушивании напоминают лопа
нье пузырька воздуха, если дуть через трубочку в воду. Воз
никновение таких хрипов обусловлено наличием жидкого
экссудата в просвете бронхов или в полостях легкого
(пневмония, абсцесс, каверна).
Влажные хрипы делят на мелкопузырчатые (в мелких
бронхах) и крупнопузырчатые (в полостях).
Сухие хрипы возникают при сужении просвета мелких
и мельчайших бронхов, как результат воспалительного
процесса или имеют аллергическую природу. Эти хрипы
образуются при наличии вязкого, трудноотделяемого сек
рета в бронхах, который может образовывать в их просве
тах временные перемычки, звучащие, как струна.
www.phoenixbooks.ru
92 •
Òåðàïèÿ
à ë à â à 2
ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß
Ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ è îñíîâíûå
ñèìïòîìû ïðè çàáîëåâàíèÿõ îðãàíîâ
ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû
При заболеваниях сердечнососудистой системы у боль
ного выделяют основные и второстепенные жалобы (те, ко
торые могут присутствовать и при других заболеваниях).
Основные жалобы при заболеваниях сердечнососуди
стой системы:
1. Боль в области сердца.
Локализация болей:
– за грудиной (при стенокардии, остром инфаркте
миокарда);
– на верхушке сердца (при кардионеврозе, миокардите).
Характер болей в сердце. Боли могут быть приступообраз
ные; сжимающие; колющие; тупые, ноющие, постоянные.
Боли могут быть с иррадиацией и без иррадиации.
Различают иррадиацию типичную — в левую руку, левое
плечо, левую половину нижней челюсти, левую половину
живота и атипичную — в правую половину грудной клетки.
Кроме того, выделяют отдаленную иррадиацию (боль в ле
вом мизинце и безымянном пальце), так называемую ир
радиацию по типу «длинного узкого коридора».
Продолжительность болей:
– от нескольких минут (от 3 до 20) — при стенокардии
до нескольких часов — при инфаркте миокарда;
www.phoenixbooks.ru
à ë à â à 2. Êàðäèîëîãèÿ
• 93
– тупые, постоянные боли, продолжающиеся в течение
нескольких дней (при миокардите, перикардите).
2. Сердцебиение — ощущение больным каждого сокра
щения своего сердца. Сердцебиение является признаком
поражения сердца.
Различают:
– тахикардию (учащение числа сердечных сокращений
свыше 80 ударов в минуту);
– брадикардию (когда число сердечных сокращений
менее 60 ударов в минуту).
Кроме того, сердечные сокращения могут быть ритмич
ными (через равные промежутки времени) и аритмичны
ми (экстрасистолия, мерцательная аритмия).
3. Одышка — учащение числа дыхательных движений
свыше 16–20 в минуту. При сердечной недостаточности
одышка может быть как при физической нагрузке, так и в
покое.
4. Отеки у больных с заболеваниями сердца являются
гидростатическими, они возникают при затруднении ве
нозного оттока при слабости сердечной мышцы.
Возникают сердечные отеки симметрично на участках,
расположенных наиболее низко. Обычно сердечные отеки
начинаются на нижних конечностях, на тыльной поверх
ности стоп, распространяются на голеностопные суставы,
затем на голени, вплоть до анасарки (общего отека).
В тяжелых случаях сердечной недостаточности жид
кость задерживается в полостях (сердечной сорочке — гид
роперикард, в плевральной полости — гидроторакс,
в брюшной полости — асцит), увеличивается печень.
5. Кашель возникает при застое крови в малом круге
кровообращения. Расстройство кровообращения ведет к
нарушению питания в стенках бронхов, повышению чув
ствительности, возникновению кашлевого рефлекса. Ка
шель обычно сухой, приступообразный.
6. Кровохарканье наблюдается при застойных явлениях
в малом круге кровообращения (при сердечной астме, оте
ке легких).
www.phoenixbooks.ru
94 •
Òåðàïèÿ
Объективный осмотр
При сердечной недостаточности изза выраженной
одышки больной иногда принимает положение ортопноэ
(сидит, опершись руками о спинку стула).
Цианоз (синюха) развивается при недостаточном снаб
жении кислородом тканей на периферии.
Для заболеваний сердечнососудистой системы харак
терен акроцианоз — цианоз участков тела, наиболее отда
ленных от сердца (кончик носа, мочки ушей, кончики
пальцев рук и ног).
При осмотре грудной клетки необходимо обратить внима
ние на симметричность грудной клетки: выбухание грудной
клетки в области сердца называется «сердечным горбом» (это
признак гипертрофии — увеличения размеров сердца — во
время формирования скелета грудной клетки). Встречается
сердечный горб при врожденных пороках сердца.
Далее осматривают и пальпируют область верхушечного
толчка — выпячивание грудной клетки в области верхуш
ки сердца, возникающее синхронно с систолой сердца.
Пальпация области сердца. На область 4–7го межребе
рьев накладывают ладонь и определяют место толчка.
В норме верхушечный толчок располагается в 5м межребе
рье на 1–1,5 см внутрь от левой среднеключичной линии.
Перкуссия сердца проводится с целью определения гра
ниц сердечной тупости.
Нормальные границы абсолютной тупости сердца:
– правая — по левому краю грудины;
– верхняя — по нижнему граю IV ребра;
– левая — на 2 см внутрь от среднеключичной линии.
Аускультация сердца. Выслушивание сердца нужно про
водить в трех положениях: стоя, лежа и лежа на левом
боку. При аускультации сердца определяют два тона серд
ца: один совпадает с систолическим толчком и называется
первым тоном, или систолическим, второй соответствует
началу диастолы и называется вторым тоном, или диасто
лическим.
Тон сердца — сложное звуковое образование, складыва
ющееся из почти одновременных трех звуковых компо
нентов: мышечного, клапанного, сосудистого.
www.phoenixbooks.ru
à ë à â à 2. Êàðäèîëîãèÿ
• 95
Места выслушивания тонов сердца. Двустворчатый кла
пан лучше выслушивается в области верхушечного толчка
в I точке, клапаны легочной артерии во 2м межреберье на
1–1,5 см влево от грудины во II точке, клапаны аорты во
2м межреберье на 1–1,5 см справа от грудины в III точке
и в 3м или 4м межреберье слева от грудины в V точке
Боткина. Трехстворчатый клапан — на нижнем конце гру
дины у мечевидного отростка.
В норме тоны сердца ясные, ритмичные, громкие.
Èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание
мышцы сердца, обусловленное нарушением равновесия
между коронарным кровотоком и метаболическими по
требностями миокарда.
Термин «ИБС» был предложен экспертами Всемирной
организации здравоохранения (ВОЗ) в 1962 г. для обозначе
ния острых и хронических заболеваний сердца, вызванных
недостаточностью коронарного кровотока в миокарде.
Ишемическая болезнь в течение многих лет является
главной причиной смертности населения во многих эко
номически развитых странах, прежде всего мужчин в воз
расте 45–65 лет.
Смертность от болезней системы кровообращения со
ставила в РФ в 2002 г. 56% от всех смертей, половина из
них приходится на ИБС. Если в настоящее время намети
лась тенденция к снижению смертности от ИБС в Европе,
Америке, Канаде и Австралии, то в России этот показатель
неуклонно растет.
В настоящее время уровень заболеваемости ИБС в Рос
сии составляет 425 случаев на 100 тыс. населения. Заболе
вание чаще встречается в городах, реже в сельской местно
сти. В возрастной группе населения до 55 лет у мужчин
встречается в 5 раз чаще, чем у женщин. В связи с умень
шением защитного действия эстрогенов в менопаузе у
женщин в возрасте старше 65 лет количество случаев при
мерно одинаковое с мужчинами.
www.phoenixbooks.ru
96 •
Òåðàïèÿ
По данным профилактической медицины, почти 10 млн
трудоспособного населения РФ страдает ишемической бо
лезнью.
Причиной развития ИБС является атеросклероз сосу
дов сердца, при котором происходит сужение просвета
коронарных артерий. Основной причиной развития атеро
склероза является гиперхолестеринемия за счет избыточ
ного поступления холестерина с пищей и повышенного
синтеза его в печени. При уровне холестерина менее
4 ммоль/л атеросклероз практически не развивается.
Идеальным (у лиц без факторов риска) считается содер
жание общего холестерина менее 5,2 ммоль/л, ЛПНП —
менее 3,5 ммоль/л, ЛПВП — более 0,9 ммоль/л, ТГ — ме
нее 2,3 ммоль/л.
Различают следующие степени гиперхолестеринемии:
• умеренная — 5,2–6,5 ммоль/л;
• среднетяжелая — 6,5–7,8 ммоль/л;
• тяжелая — более 7,8 ммоль/л.
Выделяют два фактора, влияющих на развитие ИБС:
1.Факторы, снижающие кровоснабжение миокарда и
уменьшающие поступление кислорода к тканям
сердца:
– атеросклероз коронарных артерий;
– тромбоз коронарных артерий;
– нарушение микроциркуляции;
– усиление агрегации тромбоцитов;
– повышение вязкости крови;
– гипотония;
– гиперкоагуляция;
– угнетение фибринолиза.
2.Факторы, повышающие потребности миокарда в кис
лороде:
– активация симпатоадреналовой системы в резуль
тате стресса;
– тяжелые физические нагрузки;
– артериальная гипертензия;
– тахикардия;
– гипертрофия миокарда;
– инфекции.
www.phoenixbooks.ru
à ë à â à 2. Êàðäèîëîãèÿ
• 97
Факторы риска развития ИБС:
– наследственность;
– мужской пол;
– пожилой и средний возраст;
– частые психосоциальные стрессы;
– неправильное питание (больным ИБС рекомендова
на диета с ограничением до 300 мг холестерина и не
более 5 г поваренной соли, при этом количество пи
щевой клетчатки должно превышать 30 г/сут.);
– курение;
– малоподвижный образ жизни (у людей с малопо
движным образом жизни ИБС встречается в 2,5 раза
чаще, чем у активных людей);
– ожирение;
– заболевания щитовидной железы;
– анемия;
– хронические инфекции;
– гиперхолестеринемия;
– дефицит эстрогенов (менопауза);
– применение гормональных противозачаточных средств
(особенно у курящих женщин в возрасте после 35 лет);
– артериальная гипертензия;
– нарушение тромбообразования;
– злоупотребление поваренной солью;
– сахарный диабет.
Ишемическая болезнь может дебютировать остро воз
никновением инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной
смертью, но чаще она сразу переходит в хроническую фор
му, и первым симптомом ИБС становится стенокардия.
Классификация хронических форм ИБС (канадская клас
сификация ИБС)
1) Стенокардия:
Стенокардия напряжения.
Стабильная стенокардия напряжения (с указанием
функционального класса от 1го до 4го).
Стенокардия покоя.
Нестабильная стенокардия:
– впервые возникшая;
– стенокардия прогрессирующего течения с развитием
очагов дистрофии;
www.phoenixbooks.ru
98 •
Òåðàïèÿ
– ранняя постинфарктная стенокардия;
– стенокардия Принцметала (спонтанная, вазоспасти
ческая, вариантная);
– стенокардия после аортокоронарного шунтирования
(АКШ).
2) Острый инфаркт миокарда.
3) Сердечная недостаточность (с указанием функциональ
ного класса от 1го до 4го).
4) Нарушение сердечного ритма (с указанием расстройства).
5) Безболевая (немая) ишемия миокарда.
6) Синдром Х.
7) «Спящий» или гибернирующий миокард.
8) «Оглушенный» миокард.
Ñòåíîêàðäèÿ
Стенокардия — клинический синдром ишемической
болезни сердца, проявляющийся болью в области сердца,
возникающей вследствие нарушения равновесия между
потребностями миокарда в кислороде и фактической до
ставкой его (кислорода) кровью.
Факторы риска:
– мужчины в возрасте старше 45 лет, женщины — стар
ше 55 лет;
– семейный анамнез раннего заболевания ИБС;
– курение;
– гипертензия, даже контролируемая, АД более 140/
90 мм рт. ст.;
– сахарный диабет;
– уровень ЛПВП менее 0,91 ммоль/л.
Критерии болевого приступа по ВОЗ
Стенокардия — боль за грудиной. Для оценки болевого
синдрома есть несколько характеристик:
– локализация болей при стенокардии — за грудиной;
– площадь боли равна площади руки или кулака, при
жатого в области сердца (симптом Левина);
– характер боли — приступообразная давящая или
сжимающая;
www.phoenixbooks.ru
Ëèòåðàòóðà
• 359
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
1.Клинические рекомендации. Стандарты ведения
больных. — М.: Геотар Медиа, 2005.
2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних
болезней: Учебник. — М.: ГеотарМед, 2002.
3.Мухин Н.А., Тареева И.Е. Диагностика и лечение бо
лезней почек. — М.: ГеотарМед, 2002.
4.Интенсивная терапия / Под ред. В.Д. Малышева. —
М.: Медицина, 2002.
5.Клиническая эндокринология: Руководство / Под
рук. Н.Т. Старковой. 3е изд.— СПб.: Питер, 2002.
6.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних ор
ганов. Диагностика болезней сердца и сосудов.
Т.6.— М.: Мед. лит., 2002.
7.Окороков А.Н. Лечение болезней сердца и сосудов.
Т.3.— М.: Мед. лит., 2000.
8.Шулутко Б.И. Артериальная гипертензия.— СПб.:
Ренкор, 2000.
9.Общая аллергология / Под ред. Г.Б. Федосеева.—
СПб.: НОРМЕДИЗДАТ, 2001.
10.Кардиология в вопросах и ответах / Под ред. Ю.Р.Ко
валевой. — СПб.: Фолиант, 2002.
11.Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней: Учеб
ник. — М.: Медицина, 2002.
12.Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рациональ
ного лечения сердечной недостаточности. — М.: Ме
диамедика, 2001.
www.phoenixbooks.ru
360 •
Òåðàïèÿ
13.Аосов Е.Н. Клиническая кардиология. Т. 2. — Киев:
Здоровье, 2002.
14.Тареева И.Е. Лечение гломерулонефрита. — М.:
Novatis, 2000.
15.Кузнецова О.Ю. Профилактика в общей врачебной
практике. — СПб.: Мапо, 2004.
16.Федюкович Н.И. Учебник по терапии. — Ростов н/Д:
Феникс, 2006.
17.Безденежная Л.П. Щитовидная железа: диагностика,
лечение, профилактика заболеваний. — Ростов н/Д:
Феникс, 2004.
18.Справочник фельдшера / Под ред. А.А. Михайло
ва.— М.: Медицина, 1999.
19.Справочник по онкологии / Под ред. Б.Е. Петерсо
на. — М.: Медицина, 1974.
20.Гуревич М.А. Хроническая ишемическая болезнь серд
ца. — М., 2003.
21.Лекарственные средства / Под ред. А.Г. Чучалина. —
М.: ГеотарМед, 2005.
22.Неотложная кардиология / Под ред. П.Х. Джанашия,
Н.М. Шевченко. — М., 2006.
23.Поликлиническая терапия / Под ред. В.А. Галки
на.— М.: Медицина, 2000.
24.Спутник терапевта. Внутренние болезни в вопросах и
ответах / Под ред. проф. Ю.Р. Ковалева. — СПб.: Фо
лиант, 1999.
www.phoenixbooks.ru
Îãëàâëåíèå
• 361
Îãëàâëåíèå
Введение..............................................................................3
Краткий исторический очерк о развитии терапии..................5
Раздел 1. ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
1.1. Задачи пропедевтики внутренних болезней............9
1.2. Понятие о болезни, течении болезни,
ее периодах и исходах, происхождении заболевания.
Понятие о диагнозе и видах диагноза............................9
1.3. План обследования больного.................................12
Раздел 2. ТЕРАПИЯ
Глава 1. Пульмонология.....................................................35
Основные симптомы при заболеваниях органов
дыхания...........................................................................35
Методы обследования органов дыхания......................36
Заболевания органов дыхания..........................................43
Бронхиты........................................................................43
Острый бронхит.....................................................................
43
Хронический бронхит...........................................................
45
Хроническая обструктивная болезнь легких................46
Бронхиальная астма.......................................................49
Пневмония......................................................................56
Крупозная пневмония...........................................................
57
Очаговая пневмония (бронхопневмония)...........................
62
Плеврит...........................................................................63
Нагноительные заболевания легких.................................67
Абсцесс легких................................................................67
Бронхоэктатическая болезнь.........................................70
www.phoenixbooks.ru
362 •
Òåðàïèÿ
Эмфизема легких............................................................73
Туберкулез легких...........................................................75
Рак легких.......................................................................80
Неотложные состояния в пульмонологии....................85
Астматический статус............................................................
85
Кровохарканье и легочное кровотечение............................
86
Вопросы для закрепления материала по теме
«Пульмонология».....................................................................
87
Ситуационные задачи по теме
«Неотложные состояния в пульмонологии»...........................
88
Глава 2. Кардиология.........................................................92
Методы обследования и основные симптомы
при заболеваниях органов сердечнососудистой
системы...........................................................................92
Ишемическая болезнь сердца.......................................95
Стенокардия...................................................................98
Стабильная стенокардия напряжения...............................
100
Нестабильная стенокардия.................................................
100
Безболевая (немая) ишемия миокарда..............................
104
Синдром Х («болезнь малых сосудов»).............................
105
Гибернирующий миокард...................................................
105
«Оглушенный миокард»......................................................
106
Ишемический «прикондишен».........................................
106
Лечение ишемической болезни сердца.............................
106
Острый коронарный синдром......................................113
Острый инфаркт миокарда...........................................113
Атипичное течение инфаркта миокарда...........................
118
Осложнения инфаркта миокарда.......................................
119
Принципы лечения острого инфаркта миокарда.............
120
Артериальная гипертензия...........................................121
Гипертоническая болезнь....................................................
121
Симптоматические артериальные гипертензии...............
124
Лечение.................................................................................
125
Гипертонические кризы......................................................
128
www.phoenixbooks.ru
Îãëàâëåíèå
• 363
Острая ревматическая лихорадка.................................131
Пороки сердца...............................................................134
Миокардиты..................................................................137
Сердечная недостаточность..........................................141
Острая левожелудочковая сердечная недостаточность.
Сердечная астма..................................................................
142
Альвеолярный отек легких.................................................
144
Хроническая сердечная недостаточность....................144
Тромбоэмболия легочной артерии...............................150
Аритмии.........................................................................152
Экстрасистолия....................................................................
153
Пароксизмальная тахикардия............................................
153
Мерцательная аритмия.......................................................
154
Блокада сердца.....................................................................
154
Острая сосудистая недостаточность............................156
Обморок...............................................................................
156
Коллапс................................................................................
158
Шок......................................................................................
160
Неотложные состояния в кардиологии.......................162
Неотложная помощь при внезапной сердечной смерти..
162
Неотложная помощь при приступе стенокардии.............
164
Неотложная помощь при инфаркте миокарда.................
164
Неотложная медицинская помощь
при сердечной астме...........................................................
165
Неотложная медицинская помощь при отеке легких......
166
Неотложная медицинская помощь
при кардиогенном шоке.....................................................
167
Неотложная медицинская помощь
при гипертонических кризах..............................................
168
Неотложная медицинская помощь
при тромбоэмболии легочной артерии.............................
169
Вопросы для закрепления материала по теме
«Кардиология».......................................................................
170
Ситуационные задачи по теме
«Неотложная медицинская помощь в кардиологии»............
171
www.phoenixbooks.ru
364 •
Òåðàïèÿ
Глава 3. Заболевания желудочнокишечного тракта...........175
Основные симптомы и методы обследования
при заболеваниях органов пищеварения.....................175
Основные симптомы при заболеваниях органов
пищеварения........................................................................
175
Методы обследования больных с заболеваниями
желудочнокишечного тракта (ЖКТ)..........................178
Методы обследования больных с заболеваниями
желудочнокишечного тракта и желчевыводящих
путей.....................................................................................
180
Гастриты.........................................................................181
Хронический гастрит..........................................................
181
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки.............................................................................187
Рак желудка...................................................................199
Вопросы для закрепления материала по теме
«Заболевания желудочно<кишечного тракта»....................
208
Ситуационные задачи по теме
«Заболевания желудочно<кишечного тракта»....................
208
Глава 4. Заболевания печени и желчевыводящих путей......210
Основные симптомы и методы обследования
при заболеваниях печени и желчевыводящих
путей...............................................................................210
Заболевания печени........................................................215
Хронические гепатиты..................................................215
Клинические формы хронического гепатита...................
216
Цирроз печени...............................................................218
Заболевания желчевыводящих путей
и поджелудочной железы................................................222
Холециститы..................................................................222
Острый холецистит..............................................................
222
Хронический холецистит....................................................
223
Калькулезный холецистит..................................................
225
Приступ печеночной колики.............................................
226
Панкреатит....................................................................227
www.phoenixbooks.ru
Îãëàâëåíèå
• 365
Острый панкреатит.............................................................
227
Хронический панкреатит....................................................
228
Неотложная помощь при заболеваниях печени
и желчевыводящих путей..............................................230
Вопросы для закрепления материала по теме
«Заболевания печени и желчевыводящих путей».................
231
Ситуационные задачи по теме
«Неотложная медицинская помощь при заболеваниях
печени и желчевыводящих путей»........................................
232
Глава 5. Заболевания почек и мочевыводящих путей..........235
Основные симптомы и методы обследования
при заболеваниях почек и мочевыводящих путей......235
Методы обследования.........................................................
236
Дополнительные методы исследования
при заболеваниях почек......................................................
239
Заболевания почек..........................................................240
Пиелонефрит.................................................................240
Острый пиелонефрит....................................................242
Хронический пиелонефрит..........................................245
Гломерулонефрит..........................................................246
Острый гломерулонефрит...................................................
247
Хронический гломерулонефрит.........................................
249
Мочекаменная болезнь.................................................251
Хроническая почечная недостаточность.....................253
Вопросы для закрепления материала по теме
«Заболевания почек и мочевыводящих путей».....................
256
Ситуационные задачи для закрепления материала
по теме «Заболевания почек и мочевыводящих путей».......
257
Глава 6. Эндокринология...................................................259
Cахарный диабет...........................................................259
Метаболический синдром............................................276
Заболевания щитовидной железы................................280
Тиреотоксикоз......................................................................
282
Гипотиреоз (микседема)......................................................
287
www.phoenixbooks.ru
366 •
Òåðàïèÿ
Тиреоидит.............................................................................
289
Заболевания гипофиза..................................................289
Акромегалия.........................................................................
289
Вопросы для закрепления материала по теме
«Эндокринология»..................................................................
291
Ситуационные задачи для закрепления материала
по теме «Эндокринология»...................................................
291
Глава 7. Заболевания системы крови.................................294
Основные показатели крови в норме..........................294
Анемии...........................................................................297
Лейкозы.........................................................................306
Острый лейкоз.....................................................................
307
Хронические лейкозы.........................................................
308
Хронический лимфолейкоз................................................
310
Лимфогранулематоз............................................................
311
Эритремия.....................................................................313
Геморрагические диатезы.............................................314
1
. Тромбоцитопатии............................................................
314
2
. Коагулопатии...................................................................
315
3
. Вазопатии.........................................................................
317
Вопросы для закрепления материала по теме
«Заболевания системы крови»..............................................
318
Ситуационные задачи по теме
«Заболевания системы крови»..............................................
319
Глава 8. Болезни костномышечной системы.
Острые аллергозы..........................................................321
Основные симптомы и методы обследования
больных при заболеваниях костномышечной
системы..........................................................................321
Ревматоидный артрит...................................................324
Остеоартроз...................................................................327
Острые аллергозы..........................................................329
Анафилактический шок......................................................
329
Отек Квинке.........................................................................
331
www.phoenixbooks.ru
Îãëàâëåíèå
• 367
Вопросы для закрепления материала по теме
«Заболевания костно<мышечной системы.
Острые аллергозы»................................................................
332
Ситуационные задачи по теме
«Болезни костно<мышечной системы
и соединительной ткани. Острые аллергозы».....................
332
Приложения......................................................................334
1. Тестконтроль по теме «Терапия»..............................334
2. Нормальные величины основных лабораторных
показателей...................................................................342
Показатели общего анализа крови..............................342
Биохимические показатели крови...............................346
Белки крови.........................................................................
346
Остаточный азот..................................................................
347
Мочевина крови..................................................................
347
Креатинин............................................................................
348
Билирубин............................................................................
348
Глюкоза.................................................................................
348
Холестерин крови................................................................
349
Неорганические вещества крови.......................................
349
Ферменты крови..................................................................
350
Анализы мочи................................................................351
Лабораторноинструментальные нормативы..............353
Кровь, общий анализ..........................................................
354
Моча, общий анализ...........................................................
355
Моча, анализ по Нечипоренко..........................................
356
Моча, анализ по Каковскому–Аддису..............................
356
Моча, анализ по Амбюрже.................................................
356
Моча, анализ по Зимницкому............................................
356
Кал, общий анализ..............................................................
357
Кал, нормальная микрофлора толстой кишки.................
358
Литература........................................................................359
www.phoenixbooks.ru
368 •
Òåðàïèÿ
Ответственный редактор И. Жиляков
Технический редактор Л. Багрянцева
Обложка А. Вартанов
Компьютерная верстка В. Микизиль
Корректоры Г. Бибикова, В. Югобашян, Т. Лазарева
Подписано в печать 20.10.2010.
Формат 84×108 1/32. Бумага тип № 2.
Гарнитура NewtonC. Печать офсетная.
Усл. печ. л. 19,32. Тираж 2500 экз.
Заказ №
ООО «Феникс»
344082, г. РостовнаДону, пер. Халтуринский, 80.
Отпечатано с готовых диапозитивов в ЗАО «Книга»
344019, г. РостовнаДону, ул. Советская, 57.
Серия «СПО»
Татьяна Владимировна Отвагина
Ò Å Ð À Ï È ß
Ó÷åáíîå ïîñîáèå
www.phoenixbooks.ru
Автор
phoenixbooks
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
3 530
Размер файла
213 Кб
Теги
изд, учеб, пособие, терапия
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа