close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

uploaded 0C2F9B3045

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Рабаданов Шахбан Хулатаевич
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОГО
ПЕРИТОНИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
РЕГИОНАРНОЙ ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ И
САНАЦИЕЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ АРГОВИТОМ
(экспериментально- клиническое исследование)
14.01.17 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидат медицинских наук
Махачкала 2017
1
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего образования «Дагестанский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Иманалиев Магомед Расулович
Официальные оппоненты:
1. Дибиров Магомедбег Дибирмагомедович, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии ФГБОУ ВО
«Московский государственный медико-стоматологический университет им А.И.
Евдокимова» Минздрава России.
2. Кульчиев Ахсарбек Агубеевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой хирургических болезней №3 ФГБОУ ВО « Северо-Осетинская государственная
медицинская академия» Минздрава России.
Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города
Москвы
«Научно-исследовательский
институт
скорой
помощи
имени
Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы».
Защита диссертации состоится
21 сентября 2017года в 12 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.025.01 при ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный
медицинский университет» МЗ РФ (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им.
В.И. Ленина,1).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте w.w.w. dgmu.ru
ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» МЗ РФ (367000,
Республика Дагестан, г. Махачкала, ул Ш. Алиева,1).
Автореферат разослан 4 июля 2017 года
Ученый секретарь диссертационного совета,
М.Р. Абдуллаев
доктор медицинских наук, профессор
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Несмотря на достигнутые успехи в лечении,
распространенный перитонит до настоящего времени остается актуальной проблемой. Это
обусловлено как широким распространением заболевания, так и повышением
резистентности микробов к антибиотикам, антисептическим препаратам и
неудовлетворительными результатами лечения.
По данным отечественных и зарубежных авторов, за последнее десятилетие летальность
не имеет тенденции к снижению и колеблется от 20-30 до 50-70%, достигая наиболее
высоких цифр при послеоперационном перитоните, приводящей к
полиорганной
недостаточности.
Доктрина лечения перитонита многие десятилетия остается неизменной. Постулатами
являются обязательное хирургическое устранение источника внутрибрюшной инфекции,
тщательная санация и адекватное дренирование брюшной полости, целенаправленная
интенсивная антибактериальная, детоксикационная терапия в послеоперационном
периоде. Эти принципиальные положения, по-видимому, не претерпят изменений в
будущем. Однако способы их достижения являются предметом постоянных дискуссий.
Обсуждаемым остается вопрос выбора санирующего раствора. На первом этапе внедрения
в хирургическую практику активных санационных мероприятий в качестве промывной
жидкости использовались: 0,9% физиологический раствор, 0,2% раствор хлоргекседина,
гипохлорита Na, теплая вода, раствор перекиси водорода, мирастелин. Для придания
бактерицидных свойств к раствору добавляют антисептические средства – раствор
фурацилина, димексида, диоксидина и антибиотиков [Суковатых Б.С. и соавт., 2012;
Бокарев М.Н. и соавт., 2013; Черданцев Д.В. и соавт., 2013].
Различные формы санации брюшной полости и в настоящее время не потеряли свою
актуальность, не определены наиболее эффективные способы физической, химической,
биологической деконтаминации брюшной полости, их рациональные сочетания в
зависимости от возбудителя распространенного гнойного перитонита (РГП).
Не определена роль наночастиц серебра в санации брюшной полости при
распространенном перитоните, в этом отношении перспективным является раствор
Арговита [Афиногенов Г.Е. и соавт., 1994; Блатико Е.М. и соавт., 2004; Одегова Г.В. и
соавт., 2004]. Высокая летальность, неудовлетворенность результатами лечения
распространенного перитонита стимулировало разработку комплексного метода санации
брюшной полости арговитом с использованием регионарной лимфотропной терапии,что
и определяет актуальность настоящего исследования.
Работа выполнена по плану НИР ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный
медицинский университет» МЗ РФ. Номер госрегистрации темы диссертации
115111610019.
Цель исследования. Целью настоящей работы является совершенствование методов
лечения больных с раcпространенным перитонитом с использованием регионарной
лимфотропной терапии в сочетании с санацией брюшной полости арговитом.
Задачи исследования.
1. В эксперименте обосновать целесообразность и эффективность применения
регионарной лимфотропной терапии в сочетании с интрооперационной санацией
брюшной полости арговитом в комплексном лечении экспериментального перитонита.
2. Определить место санации брюшной полости арговитом с использованием
регионарной лимфотропной терапии.
3
3. Оценить влияние регионарной лимфотропной терапии на выраженность
перекисного окисления липидов (ПОЛ) и их значение в патогенезе перитонита.
4. Оценить эффективность полученных результатов при использовании арговита
для санации брюшной полости и регионарной лимфотропной терапии.
Научная новизна результатов исследования.
На основании экспериментальных исследований впервые предложен в клинике метод
интраоперационной санации брюшной полости 0,25% раствором арговита.
На основании результатов исследований разработан и обоснован метод регионарной
лимфотропной терапии и санации брюшной полости арговитом в комплексном лечении
перитонита.
Сочетанная санация брюшной полости раствором арговита и с регионарной
лимфотропной терапией в комплексном лечении распространенного перитонита
эффективнее корригирует нарушенные параметры иммунного и оксидантного статуса,
улучшает клиническую симптоматику у больных с распространенным перитонитом.
Практическая значимость результатов исследования.
Определена клинико-иммунологическая эффективность включения в комплексную
терапию санацию брюшной полости арговитом с регионарной лимфотропной терапией.
Установлена положительная корреляционная связь между лабораторными, иммунными и
оксидантными параметрами и клинической симптоматикой, которая позволяет судить о
динамике и эффективности лечения больных с распространенным перитонитом.
Регионарная лимфотропная терапия c санацией брюшной полости арговитом позволяет
улучшить результаты лечения, значительно снизить сроки пребывания больных в
стационаре, уменьшить количество осложнений и летальность в послеоперационном
периоде.
Методика санации брюшной полости арговитом с регионарной лимфотропной терапией
при распространенном перитоните внедрена в хирургических стационарах лечебных
учреждений. Разработаны практические рекомендации для врачей по методике санации
брюшной полости раствором арговита и регионарной лимфотропной терапии при лечении
распространенного перитонита.
Использование полученных данных позволит уменьшить процент осложнений и
летальность от распространенного перитонита.
Личное участие соискателя в получении результатов, изложенных в диссертации.
Все экспериментальные исследования, наблюдение за динамикой перитонита у
экспериментальных животных, разработка дизайна исследования, выполнение операций у
больных перитонитом, организация и проведение клинических исследований,
систематизация материала, статистическая обработка, анализ и интерпретация
полученных результатов, внедрение в клиническую практику разработанных
рекомендаций произведены лично автором.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс.
Материалы диссертационного исследования внедрены и используются в работе в
отделении брюшной хирургии ГБУ РД «Республиканская клиническая больница» (г.
Махачкала), в отделениях хирургии ГБУ РД «Республиканская клиническая больница Центр Специализированной Экстренной Медицинской Помощи», в научной работе и
педагогическом процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Дагестанский
государственный медицинский университет» МЗ РФ, о чем имеются акты внедрения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Интраоперационная
санация
брюшной
полости
арговитом
при
распространенном перитоните проявляет бактерицидные свойства, препятствует
распространению инфекции по брюшине и снижает степень интоксикации.
4
2. Регионарная лимфотропная терапия в сочетании с интраоперационной санацией
брюшной полости арговитом оказывает выраженный положительный эффект в
нормализации продуктов перекисного окисления липидов(ПОЛ), антиоксидантной
системы(АОС) и снижении эндогенной интоксикации организма при перитоните.
3. Применение 0,25% раствора арговита для санации брюшной полости при РГП
оказывает позитивное воздействие на показатели антимикробного, неспецифического
звена иммунитета и репаративной активности.
4. Регионарная лимфотропная терапия в комплексном лечении распространенного
перитонита позволяет в короткие сроки купировать проявления системной
воспалительной реакции, сократить количество системных и локальных осложнений, а так
же снизить летальность.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе
пять статей в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ.
Апробация работы. Материалы работы доложены на: Заседании Общества хирургов
Дагестана 25.03 2014г. Всероссийской конференции хирургов Дагестана, посвыщенной
90-летию Р.П.Аскерханова (Махачкала, 2010). Всероссийской конференции хирургов
(Махачкал, 2012).
Апробация диссертации состоялось 12.05.2016 года на межкафедральной научной
конференции ДГМУ совместно с врачами хирургических отделений Республиканской
клинической
больницы
-Центр
Специализированной Экстренной Медицинской
Помощи.(протокол №1).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах, состоит из введения,
обзора литературы, характеристики материала, результатов собственных исследований,
заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 233
источников, в том числе 158 отечественных, 75 иностранных. Работа иллюстрирована 15
рисунками и 38 таблицами.
Содержание работы
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы положены материалы экспериментально-клинических
исследований, проведенных на кафедре госпитальной хирургии и хирургии ФПК и ППС
ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» МЗ РФ.
Экспериментальные исследования проведены в соответствии с этическими
требованиями к работе с экспериментальными животными («Правила проведения работ с
использованием экспериментальных животных» (приказ МЗ СССР № 755 от 12.08.Л 987 г.),
Федеральный закон «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997 г., «Об
утверждении правил лабораторной практики» (приказ МЗ РФ от 19.06.2003 г. № 267)) и
одобрены этическим комитетом ДГМУ 2010г. Нами проведены эксперименты на кроликах
для удобства изучения лимфатической системы при перитоните.
Эксперименты проведены на 32 кроликах породы Шиншиллы массой от 3,8 до 4,5 кг.
Животные содержались в условиях вивария с соблюдением правил и Международных
рекомендаций Европейской конвенции по защите животных, используемых при
экспериментальных исследованиях (1997). Все манипуляции, причиняющие животным
боль, проводились под внутривенным наркозом с применением тиопентал-натрия из расчета
0,04 г/кг массы тела.
Животные были разбиты на 4 группы.
5
Таблица №1
Распределение экспериментальных животных
№ групп
1
2
3
4
Характеристика групп экспериментальных животных
Количество
Интактные животные
4
Животные с экспериментальным перитонитом без санации
4
брюшной полости
Животные с экспериментальным перитонитом с санацией
12
брюшной полости 0,2% водным раствором хлоргексидина
Животные с экспериментальным перитонитом на фоне
регионарной лимфотропной терапии и санацией брюшной 12
полости 0,25 % раствором арговита
МЕТОДИКА
САНАЦИЙ
БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ
И
РЕГИОНАРНАЯ
ЛИФОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ПЕРИТОНИТЕ
Санация брюшной полости экспериментальным животным с моделью перитонита
проводилась на фоне РЛТ с введением в предбрюшинную клетчатку малого таза антибиотика
сумамеда в дозе 0,15 мг на 100 г веса животного – 1 раз в сутки и селеназы – 10 мг на 100 г
веса животного. Препараты разводились 0,9% физиологическим раствором. Скорость их
ведения составляла 2,5 мл/мин.
Оперативное лечение мы начинали через 1 сутки с момента развития перитонита, когда в
брюшной полости отмечалась картина распространенного гнойного перитонита. В
качестве антибиотика для лечения экспериментального перитонита мы избрали сумамед.
При лимфотропном введении, терапевтическая концентрация достигается через 1–2 часа,
лимфа препятствует стимуляции систем выведения препарата, что увеличивает время
нахождения антибиотика в организме.
Санация брюшной полости с забором материала для гистологического исследования
осуществлялась: через 1, 3, 5, 7 сутки от момента создания модели перитонита.
В группе 3 после устранения источника перитонита брюшную полость санировали 0,2%
раствором хлоргекседина.
В группе 4 использовали 0,25% водный раствор арговита, действующим веществом
которого является биосеребро, которое обладает бактерицидным действием и активный в
отношении большинства грамположительных и грамотрицательных аэробных и
анаэробных бактерий.
После устранения источника перитонита санация проводили теплым изотоническим
раствором хлорида натрия. Брюшную полость на 5–10 мин. заполняли 0,25% раствором
арговита. Спустя 10 мин. раствор арговита удалялось отсосом.
6
Общесоматическое
обследование
Узи - органов брюшной
полости и малого таза
Специальные методы
Рентгенография
Клинические
Дизайн исследования
Лапароцентез
Диагностическая
лапароскопия
Сбор, хранение,
статистический анализ
Вспомогательные
Общеклинический
анализ крови и мочи
Биохимический анализ
Гистологическое
исследование
Лабораторные
Определение молекул
средней массы
Микробиологическое
исследование
Иммунологическое
исследование
Статистическая обработка результатов исследования. Результаты исследования
подвергнуты статистическому анализу с применением пакета прикладных программ
Statistica-6.0 фирмы StatSoft, Inc 1984-2001. При проведении статистической обработки
учтены все требования концепции доказательной медицины. Параметрические данные
представлены в форме М
, где М – среднее арифметическое, а
– стандартное
отклонение. Непараметрические данные представлены через медиану (Ме) и
интерквартильным размахом (форма представления: Ме(ниж.кв: верх.кв)).
Качественные признаки представлены через их частоты наблюдений. Для проверки
выдвинутых гипотез в зависимости от вида распределения признака и условий
применимости каждого конкретного критерия использованы t-критерий Стьюдента,
парный t-критерий, критерий Манна-Уитни, а также расчет доверительных интервалов.
Примененный критерий указан по ходу изложения материала. Критическим считался
уровень статистической значимости р=0,05.
ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
Нами анализированы клинические наблюдения, охватывающие 86 больных в возрасте от 18 до 80
лет, с острым распространенным перитонитом (ОРП) которые находились на лечении в отделении
брюшной хирургии Республиканской клинической больнице и хирургическом отделении
республиканской межрайонной больницы в п. Шамилькала за период 2008–2014 гг.
Критерии включения больных в исследование:
- Добровольное согласие больного
- Наличие клиники перитонита
Этим критериям отвечали 98 больных, госпитализированных за этот период времени.
Критерии исключения больных из исследования:
7
- наличие относительных и абсолютных противопоказаний к применению 0,25% раствора
арговита;
- тяжелое и крайне тяжелое состояние больного;
- возраст больного менее18 лет и более 80 лет;
-отказ пациента от участия на любом этапе исследования (отсутствие информированного
согласия на участие в научном исследовании (12 пациентов).
Таблица №2
Распределение больных по полу и возрасту
Возраст
До 20 лет
21–40 лет
41–60 лет
61–80 лет
Итого
Контрольная группа
Мужчины
Женщины
абс.
%
абс.
%
4
16,6
3
15,0
6
25,0
5
25,0
8
33,3
8
40,0
6
25,0
4
20,0
24
57,5
20
75,5
Основная группа
Мужчины
абс.
%
4
18,1
6
27,3
7
31,8
5
22,7
22
52,4
Женщины
абс.
%
3
15,0
5
25,0
8
40,0
4
20,0
20
77,6
Выбор и объем оперативного вмешательства определялся в зависимости от
этиологического фактора, тяжести общего состояния больных и сопутствующей
патологии. По своему характеру оперативные вмешательства в большинстве случаев были
радикальными и включали: устранение источника перитонита, туалет и санацию брюшной
полости: в основной группе с проведением лаважа 0,25% арговитом с лимфотропной
терапией и в контрольной лаваж 0,2% хлоргексидином. Для декомпрессии использовали
назоинтестинальную интубацию тощей кишки.
Для санации брюшной полости и характеристики применяемых, санационных растворов,
больные были разделены на 2 равноценные группы. Первую группу составили 44 (51,1%)
больных, у которых санация брюшной полости осуществлялась 0,2% водным раствором
хлоргексидина. Во второй группе, 42 (48,9%) больных санация осуществлялась 0,25%
раствором арговита.
84,5% больных, поступивших с явлениями выраженной интоксикации на фоне
распространенного перитонита, были трудоспособного возраста. Наблюдаемые нами
больные были сопоставимы по половым, возрастным показателям и тяжести заболевания.
Мужчины несколько доминировали в группах, в целом мужчин было 46 (53,4%), женщин
– 40 (46,6%).
Таблица №3
Сроки поступления больных в стационар
Время
поступления
(сутки)
1
2
Группы больных
1
2
14
17
14
14
Всего
28
31
8
32,5 %
36,0 %
3
4-5
Всего
8
5
44
9
5
42
17
10
86
19,8 %
11,6 %
100 %
Таблица №4
Нозологические причины острого распространенного перитонита.
Контрольная
группа
абс.
%
Этиологические
причины перитонита
Острый деструктивный
аппендицит
Перфорация
гастродуоденальных язв
Острая
кишечная
непроходимость
Ранения полых органов
Ущемленные
грыжи(осложнение)
Острый панкреонекроз
Острый
деструктивный
холецистит
Перфорация язв тонкой и
толстой кишок
Прорыв абсцесса печени
Тазовая флегмона
Послеабортный перитонит
Тубоовариальный абсцесс
Итого:
Основная группа Всего
абс.
%
абс.
%
6
26,4
7
16,6
13
15,1
5
11,4
4
9,5
9
10,5
5
11,4
4
9,5
9
10,5
2
4,5
3
7,1
6
5,8
1
2,3
1
2,4
2
2,3
4
9,1
4
9,5
8
9,3
3
6,8
2
4,8
5
5,8
4
9,1
4
9,5
8
9,3
2
4
3
5
44
7,5
9,1
6,8
11,4
51,1
3
3
3
4
42
7,1
7,1
7,1
9,5
48,9
5
7
6
9
86
5,8
8,1
7,0
10,5
100
Большое значение имеет течение сопутствующей патологии. Среди наших больных в 3
(4,6%) наблюдениях перитонит протекал на фоне хронических заболеваний,
усугубляющих течение основного процесса, способствующих развитию вторичного
иммунодефицита, повышающих риск обезболивания и оперативного лечения.
Таблица №5
Характер сопутствующих заболеваний
Ишемическая болезнь сердца
Гипертоническая болезнь
Желчекаменная болезнь
Хронический бронхит
Сахарный диабет
Бронхиальная астма
Частота
встречаемости
группах больных
1
2
3
3
3
3
1
1
1
2
3
3
1
1
9
в
Всего
абс.
6
6
2
3
6
2
%
6,9
6,9
2,3
3,5
6,9
2,3
Варикозная болезнь
Хронический панкреатит
Цереброваскулярная болезнь
Всего
2
3
1
18
1
1
1
17
3
4
2
35
3,5
7,7
2,3
40,6
Результаты исследования и их обсуждение
При остром распространенном перитоните в патологический процесс активно
вовлекаются регионарные лимфатические структуры, нарушается дренажнодетоксикационная функция регионарных лимфоузлов. Это ведет к формированию
местного, а затем и общего эндотоксикоза, к подавлению специфических иммунных
реакций и неспецифических факторов защиты на местном и организменном уровне.
Иммунностимулирующая лимфотропная терапия улучшает функцию лимфатической
системы и повышает эффективность консервативной терапии на фоне санации брюшной
полости арговитом.
Все больные были разделены на 2 группы, рандомизированные по возрасту,
сопутствующим заболеваниям, прогнозируемой тяжести заболевания и проводимому
лечению.
Оценивая эффективность изучаемого лечебного фактора, мы отдавали себе отчет в том,
что на конечный результат определенно влияет весь лечебный комплекс в совокупности.
Главным условием наших наблюдений было обеспечение максимальной эффективности
лечения больных обеих групп. В общем плане лечение было направлено на:
•
ликвидацию источника инфекции и гнойного очага (хирургическая опреация и
санация брюшной полости);
• дезинтоксикацию;
• ликвидацию волемических и электролитных нарушений;
• ликвидацию метаболических расстройств;
• нормализацию функций жизненно важных органов и систем;
• коррекцию энтеральной недостаточности.
Все больные, включенные в исследование, несмотря на различие заболеваний, вызвавших
перитонит, по поводу которых выполнены хирургические вмешательства, получали РЛТ
включением селеназы. По данным обследования, после хирургической санации гнойного
очага у больных сохранялась клинически выраженная интоксикация.
10
Таблица №6
Динамика показателей анализа крови в сравнительном аспекте
Сегмент
Палочко
Гемогло
Этап
Эритро
Тромб
оядерны
Группы
Лейкоци
ядерные
Лимфо СОЭ,
обследова бин,
циты,1
оциты,
е
нейтроф
больных
ты, 109/л 12
циты, мм/ч
12
нейтроф
ния
0 /л
10 /л
г/л
илы, %
илы, %
Основ До
введения
ная
наяная
группа
После
п=38
п= 30 введения
РЛТ
Группа До
контро введения
ля
После
n =30 введения
РЛТ
96,3±3,3 3,2±0,1 16,4±0,9 216±21 30,3±2,6 56,2±2,6 6,4±1,0 39,4±3,3
*
Норма
120–160 4,0–5,0 4,0–9,0
105,8±3,
13,4±1,9 277±40 9,1±1,4
5
3,5±0,1
70,3±2,3 15,4±1, 35,1±3,6
9
95,7±4,9 3,2±0,2 14,7±0,7 261±92 17,7±5,2 54,7±5,3 10,7±0, 40,8±4,1
*
*
*
*
*
7*
*
5,5±0,9
2,8±0,2
*
84,8±2,8 *
16,8±2,1 303±60 28,8±4,4 54,5±5,9
45,6±2,8
*
*
*
*
*
*
180–
320
1–6
47–72
19–37
2–15
По ходу лечения показатели ПОЛ у основной группы лучше.
Таблица №7
Динамика показателей ПОЛ и АОС у больных РГП
в зависимости от степени тяжести течения
Группа
Этап
обследования
МДА, мкМ/л
Кат,
усл. ед.
Основная
1 до леч.
5,9±0,8
305±75
n =38
2 после леч.
3,9±0,6
646±80
1 до леч.
5,2±0,3*
315±26*
2 после леч.
4,1±0,5*
2,8–3,3
Контрольная
n =38
Норма
11
Цп, усл. ед.
0,42±0,03
0,50±0,03
Лф, мг/л
3,1±1,1
2,6±1,1
425±97*
0,41±0,09*
0,47±0,15
(Р=0,2)
3,4±0,4*
3,9±0,3*
500–600
0,49–0,53
0,9–1,5
Динамика снижения уровня эндотоксина в перитонеальном экссудате у пациентов
основной и контрольной группы в послеоперационном периоде.
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Исход
12ч
1 сутки
Основной
2 сутки
3 сутки
4 сутки
5 сутки
Контрольный
Рис 1.
В контрольной группе пациентов содержание эндотоксина в перитонеальном экссудате за
весь срок наблюдения мало изменялось и снизилось всего лишь на 30% по сравнению с
исходными значениями, при этом количество перитонеального выпота в 2 – 3 раза
превышало таковое по сравнению с пациентами основной группы.
Проведенное лечение убедительно показывает снижение эндотоксина по ходу лечения.
Таблица №8
Параметры функции кишечника у больных перитонитом на фоне регионарной
лимфотропной терапии
Послеоперационный
I группа
II группа
период
n = 44
n = 42
Появление перистальтики после операции
1–2 сутки
10 (22,8%)
12 (28,6%)
2–3 сутки
26 (59%)
28 (66,7%)
3–4 сутки
8 (18,2%)
2 (4,7%)
Отхождение газов после операции
2 суток
8 (18,2%)
12 (28,6%)
3 суток
24 (54,5%)
26 (61,9%)
4 суток
12 (27,3%)
4 (9,5%)
Самостоятельный стул
2 суток
2 (4,5%)
7 (16,7%)*
3 суток
14 (31,9%)
23 (54,7)
4 суток
24 (54,6%)
12 (28,6)
5 суток
4 (0%)
–
Применение РЛТ в послеоперационном периоде способствовало более раннему
восстановлению функции кишечника .
12
Результаты настоящего исследования паказывают, что дополнительная к базовому
лечению комплексная РЛТ на ранней стадии лечения перитонита, несомненно, повышает
эффективность
последней,
что
выражается
в
нормализации
различных
иммунорегуляторных и антиоксидатных показателей, характеризующих системные
нарушения иммунного статуса.
Таблица №9
Сравнительный анализ причин летальности.
Причины летальных
исходов
1. Продолжающийся перитонит
2.Абдоминальный
сепсис
с
полиорганной недостаточностью
3.Желудочно-кишечное
кровотечение из острой язвы
желудка
4.Тромбоэмболия легочной артерии
5.Пневмония,
дыхательная
недостаточность
6. Острый инфаркт миокарда
ИТОГО:
Контрольная группа
(n = 44)
2 (4,5%)
Основная группа
(n = 42)
1 (2,3%)
4 (9%)
3 (7,1%)
1 (2,2%)
–
1 (2,2%)
1 (2,3%)
1 (2,2%)
–
–
9 (20,4%)
1 (2,3%)
6 (14,2%)
Следует отметить, что продолжающийся перитонит как непосредственная причина
летального исхода после завершения цикла санаций при патологоанатомическом
исследовании в основной группе был установлен лишь в 1 наблюдении. В то время как в
контрольной группе это послужило причиной летальности 2 больных.
Летальный исход в контрольной группе у 5 больных было обусловлено: тромбоэмболией
легочной артерии (1), полиорганной недостаточностью на фоне прогрессирующего
абдоминального
сепсиса,
острой
пневмонией
с
выраженной
дыхательной
недостаточностью (1).
таблица № 10
Результаты лечения больных
Группы
больных
Коли- Ле-
Средний
Разви-
чество тальные срок гос- тие
питалибольны
исходы
ПОН
х
зации
Развитие ор-
Мак. балл
Средний
ган, недост.
балл по
по 1 системе
SOFA
организма
по SOFA
у больных
орг.недос
т.
Основная
42
5 (11,9%) 13,8 ± 4,8
3 (7,1%) 2
1,6 ± 0,3
1
44
9 (20,4%) 18,2 ± 5,7
4 (9 %)
4,3 ± 0,6
3
Контрольная
13
3
* отмечены случаи достоверного отличия основной группы от контрольной.
У 10 больных с высоким риском продолжающегося перитонита в 6 наблюдениях в
контрольной группе была продолжена проведена этапного хирургического лечения.
У больных основной группы, в лечении которых применялась РЛТ с санацией раствором
арговита, послеоперационные осложнения развивалась в 3 раза реже.
Таким образом, анализ результатов экспериментальных исследований показывают, что
арговит
обладает
выраженной
антимикробной
активностью
в
отношении
грамположительных и грамотрицательных бактерий. Сравнительный анализ результатов
экспериментальных и клинических исследований показал следующее. У больных
основной группы, благодаря проводимому комплексному лечению с санацией брюшной
полости арговитом и регионарной
лимфотропной
терапии удалось добиться
значительного снижения показателей эндогенной интоксикации, о чем свидетельствуют
динамические данные ЛИИ, МСМ, ПОЛ. Регресс указанных параметров в основной
группе достоверно (р < 0,05) отличался от таковых в контрольной. Проведенный анализ
динамического наблюдения степени обсемененности экссудата из брюшной полости в
процессе комплексного лечения на 1, 3, 5, 7-е сутки после операции также позволил
выявить достоверный регресс этого показателя в основной группе.
Анализ послеоперационных осложнений показал, что наиболее частым были нагноение
послеоперационной раны 8 случаев контрольной и 5 случаев основной группы,
продолжающийся перитонит 3 случаях контрольной группы в основной группе не было,
системная воспалительная реакция в основном группе 9,5%, а в контрольной 18,1%.
Частота кишечных осложнений на фоне РЛТ была также ниже в основной группе и в
общем, составила 9,5%, тогда в контрольной группе этот показатель достиг 20,4%. У 4
больных контрольной группе в послеоперационном периоде ранняя спаечная кишечная
непроходимость потребовала экстренного оперативного вмешательства. Летальность в
основной группе составила 11,9%, в контрольной – 20,4%. Полученные результаты
показывают эффективность разработанного нами патогенетически обоснованного метода,
что позволяет улучшить результаты лечения распространенного перитонита, снизить
гнойно- септические осложнения и летальность с 20,4% до 11,9%. Санация брюшной
полости арговитом и РЛТ обуславливал регресс СЭИ, а также восстановление моторноэвакуаторной функции кишечника. Лимфотропная терапия способствовала снижению
интерстициального отека, санации лимфатического дренажа, повышению дренажной
функции лимфатических капилляров и нормализации лимфоциркуляции.
ВЫВОДЫ:
1. Обоснована целесообразность и высокая эффективность сочетанного применения
регионарной лимфотропной терапии и санации брюшной полости арговитом в
комплексном лечении экспериментального перитонита.
2. При перитоните развитие эндотоксикоза характеризуется интенсификацией
перекисного окисления липидов (ПОЛ) на фоне ослабления антиоксидантной системы, а
подключение регионарной лимфотропной терапии в комплексном лечении перитонита
14
повышает эффективность лечения, активизирует антиоксидантные системы, быстро
восстанавливает дисбаланс ПОЛ/АОС.
3. Регионарная лимфотропная терапия в сочетании с интраоперационной санацией
брюшной полости 0,25% раствором
арговита в комплексном лечении больных
перитонитом, способствует снижению числа послеоперационных осложнений на 3,5%,
сокращению срока пребывания больных в стационаре на 4,4 койка-дней и летальности на
11,9 %.
5. Использование селеназы в составе регионарной лимфотропной терапии при остром
распространенном перитоните нормализуют показатели иммунного ответа, интенсивность
перекисного окисления липидов, по сравнению со стандартной схемой консервативной
терапии, благодаря многоуровнему воздействию на лимфатическую систему на
регионарном и системном уровне.
6. Включение в комплекс патогенетически обоснованных методов лечения
распространенного гнойного перитонита активная декомпрессия кишечника, санация
брюшной полости 0,25% раствором арговита и регионарная лимфотропная терапия,
позволяют в ранние сроки снизить степень бактериальной обсемененности экcсудата в
брюшной полости с 29,9 % до 10,7 % на 7-е сутки, снизить риск развития
функциональной кишечной непроходимости (ФКН) с 26,3 до 11,8 %.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для эффективной интраоперационной санации брюшной полости при
распространенном перитоните целесообразно использовать 0,25% раствор
арговита.
2. В послеоперационном периоде через день следует производить забор из дренажей
перитонеального экссудата для определения степени микробной обсемененности,
при снижении которой ниже 104рекомендуется удаление дренажей.
3. Для профилактики возможного экзогенного инфицирования брюшной полости
рекомендуем погрузить свободные концы дренажей в емкость с 0,5% раствором
арговита.
4. Совокупность нарастающей функциональной недостаточности кишечника и
тяжелой степени эндогенной интоксикации при обсемененности перитонеального
экссудата 107 КОЕ свидетельствует о продолжающемся перитоните.
5. Включение в состав региональной лимфотропной терапии 250мг селеназы снижает
летальность у больных перитонитом.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
2.
Рабаданов Ш.Х. Опыт использования препарата селеназа в
комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов
малого таза, осложненных перитонитом /Магомедов М.М., Магомедова
З.А., Нурмагомедова П.М. //Вестник новых медицинских технологий. –
2013. – № 4. – С. 64–68.
Рабаданов Ш.Х. Синдром системного воспалительного ответа при
распространенном гнойном перитоните / Магомедов М.М., Магомедова
15
З.А., Нурмагомедова П.М. //Цитокины и воспаление. – 2013. – № 3. – С.
57–61.
3.
Рабаданов Ш.Х. Эндолимфатическая лекарственная терапия при
распространенном перитоните, осложненном синдромом системной
воспалительной реакции / Магомедов М.М., Магомедова З.А.,
Нурмагомедова П.М. //Тихоокеанский медицинский журнал. – 2014. №
2. – С. 70–73.
4.
Рабаданов Ш.Х. Санация брюшной полости биосеребром в лечении
экспериментального перитонита / Магомедов М.М., Магомедова З.А.,
Нурмагомедова П.М., Гамзатов Г.М. //Вопросы биологической,
медицинской и фармацевтической химии. – 2014. № 5. – С. 51–55.
5.
М.М.Магомедов..
Микробиологические и иммунологические
показатели у больных с гинекологическими гнойно-воспалительными
заболеваниями органов малого таза П.М. Нурмагомедова, З.А.
Магомедов, Ш.Х. Рабаданов.// Инфекция в хирургии.-2014 Том 13. №2.
С 69.
6.
Диагностика
и
лечение
аппендикулярного
перитонита
у
беременных./А.О.Османов, Н.С. Омаров, М.З.Загидов, Ш.Х.Рабаданов,
А.М.Загидова.// Вестник ДГМА. 2013 №4 С 8-11.
7.
Неспецифическая иммунологическая реактивность и сенсибилизация к
микробным
антигенам
организма
при
повторных
острых
экспериментальных
перитонитах.
/А.С.Султанов,
Ш.Х.Рабаданов,Ш.А.Султанов. Вестник ДГМА, 2014. С 83-85
8.
Immunocorrective antibacterial therapy in treatment of widespread purulent
peritonitis.
Magomedov M. M. , Rabadanov Sh.H. Gamzatov G. M., Magomedova Z. A.,
Nurmagomedova P. M.
Восточное партнерство, Белгород, 2013 Т 22
9.
Experience in the use of the drug argovit the complex treatment of the advanced
purulent peritonitis/ Magomedov M. M. , Rabadanov Sh.H.,Magomedova Z. A.,
Nurmagomedova P. M.//
XIII International Euroasian Congress of Surgery Gastroenterology. Baku, 12-15
september,2013 С 41-42.
10.
Endolymphanic drug therahy in complex treatment of widespread purulent
peritonitis/ Magomedov M. M. , Rabadanov Sh.H., Nurmagomedova P. M
Magomedova Z. A.,
XIII International Euroasian Congress of Surgery
Gastroenterology. Baku, 12-15 september,2013
С 42 -43.
11.
Assessment of pelvis minor complicated by inflammatory reaction during
necrotic suppurative destruction/ Nurmagomedova P. M., Magomedov M. M. ,
Magomedova Z. A., Rabadanov Sh.H. XIII International Euroasian Congress of
Surgery Gastroenterology. Baku, 12-15 september,2013
С 53 -54.
12.
Удостоверение на рационализаторское предложение № 10- 1425
«Применение ионизированного раствора серебра в комплексном лечении
распространенного гнойного перитонита», выданное ДГМА от 20.05.2010г
Список сокращений
АОС – антиоксидантная система
ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации
16
МСМ – молекулы средней массы
ПОЛ- перекисное окисление липидов
ПОН – полиорганная недостаточность
РГП – распространенный гнойный перитонит
РЛТ – регионарная лимфотропная терапия
СЭИ – синдром эндогенной интоксикации.
17
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
6
Размер файла
548 Кб
Теги
0c2f9b3045, uploaded
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа