close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

КОМБИНИРОВАННЫЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ И МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ ГЕМОСТАЗ В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

код для вставкиСкачать
ФИО соискателя: Клочнева Елена Александровна Шифр научной специальности: 14.01.17 - хирургия Шифр диссертационного совета: Д 208.072.03 Название организации: Российский государственный медицинский университет Адрес организации: 117997, г.Москва, ул.
На правах рукописи Клочнева Елена Александровна
КОМБИНИРОВАННЫЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ И МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ ГЕМОСТАЗ В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
14.01.17 - Хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Минздравсоцразвития Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Щеголев Александр Андреевич Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, Шаповальянц Сергей Георгиевич профессор, заведующий
кафедрой госпитальной хирургии №2
лечебного факультета ГБОУ ВПО
"РНИМУ имени Н.И. Пирогова"
Минздравсоцразвития Российской Федерации доктор медицинских наук, Евсеев Максим Александрович
профессор кафедры общей
хирургии 1МГМУ им. Сеченова Ведущая организация: Российский университет дружбы
народов Защита состоится "........." .........................2012 года в ......часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан ".........." .......................2012 года Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Несмотря на достижения современной медицины, язвенные гастродуоденальные кровотечения в настоящее время занимают первое место среди всех источников желудочно - кишечных кровотечений и составляют от 40 до 70% [Гуляев А.А. с соавт., 2000; Гостищев В.К. с соавт., 2008; Луцевич Э. В. с соавт., 2008; Панцырев Ю. М. с соавт., 2008; Sung J., 2007; Marmo R. et al., 2007].
Актуальность проблемы лечения кровотечений из хронических язв заключается не только в частоте возникновения этого осложнения язвенной болезни, сколько в сохраняющемся высоком уровне летальности. Так, общая летальность при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях составляет от 5 до 14% [Луцевич Э.В., 2008; Панцырев Ю. М. с соавт., 2009; Lau J.Y.W. et al., 2000; Trevisani L. et al., 2002; Park W. G.et al., 2007], послеоперационная летальность - от 6 до 35% [Савельев В.С. с соавт, 2004; Шапкин Ю.Г. с соавт, 2004;], не имея отчетливой тенденции к снижению. Основной причиной летальных исходов является рецидив кровотечения. Несмотря на то, что у большинства пациентов с язвенным гастродуоденальным кровотечением наступает спонтанный гемостаз, рецидивы язвенных кровотечений развиваются у 20% пациентов [Cwain C.P., 2000, Schoenberg M.H., 2001]. Среди всех умерших от гастродуоденального кровотечения 60 - 80% - это больные с рецидивом кровотечения из хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки [Затевахин И.И. с соавт., 2001; Черепанин А.И., 2008].
Таким образом, одним из основных путей улучшения результатов лечения пациентов с кровотечением из хронических язв должна являться профилактика рецидива кровотечения.
В последние годы при лечении кровотечений из хронических язв многими исследователями были предложены и использовались тактические подходы, основанные на прогнозе его рецидива. Так, Затевахин И.И., Щеголев А.А. в 1996 году предложили алгоритм развития рецидива кровотечения из хронических язв с использованием абсолютных и относительных критериев, позволяющий с высокой степенью точности (92%) предсказать вероятность его развития, уменьшить количество экстренных операций, расширить показания для операций в срочном порядке (до 66,8% от всех выполняемых операций), снизить послеоперационную и общую летальность. Использование в рамках данной хирургической тактики патогенетически обоснованных и превентивных в отношении рецидива кровотечения оперативных вмешательств, также позволило снизить общую и послеоперационную летальность (Евсеев М.А., 2005). На современном этапе во многих отечественных и зарубежных клиниках преимущественным методом лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений становится эндоскопический гемостаз в комплексе с медикаментозной противоязвенной, гемостатической и эрадикационной терапией [Ступин В.А. с соавт., 2003; Шаповальянц С.Г с соавт., 2007; Barkun A.N., 2003; Barkun A.N. et all., 2010; Brian E.,2004; Tsoi K.K., 2008]. Эндоскопические технологии в ряде случаев позволили осуществить не только временный, но и окончательный местный гемостаз, препятствующий развитию рецидива кровотечения, что в свою очередь дало возможность избежать экстренных операций [Гостищев В.К. с соавт., 2005; Михалев А.И., 2009; Calvet X. et al., 2005]. Предполагается, что парентеральное введение ингибиторов протонной помпы после успешного эндоскопического гемостаза может уменьшить количество рецидивов кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки и снизить летальность пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском [Barkun A.N. et all., 2010].
Несмотря на то, что язвенная болезнь, осложненная кровотечением, является абсолютным показанием для эрадикационной терапии [рекомендации Маастрихт - 4, 2011], опыт совместного применения эндоскопического и медикаментозного гемостаза у пациентов с кровотечением из хронических язв нашел отражение лишь в небольшом количестве исследований, и носит достаточно противоречивый характер. К сожалению, остается нерешенным вопрос о выборе такого тактического подхода в отношении язвенных гастродуоденальных кровотечений, который, с одной стороны позволил бы избежать рецидива кровотечения, а с другой - уменьшить количество вынужденных операций. В этой связи представляется актуальным и значимым проведение исследования, позволяющего проанализировать результаты лечения пациентов в рамках тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения и тактики, основанной преимущественно на использовании эндоскопического и медикаментозного гемостаза. Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных с кровотечением из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования.
1. Провести анализ результатов лечения пациентов с использованием тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения.
2. Оценить эффективность метода комбинированного эндоскопического гемостаза при лечении больных с кровотечением из хронических язв и профилактике его рецидива.
3. Изучить возможность использования эндоскопического и медикаментозного гемостаза при лечении пациентов с кровотечением из хронических язв.
4. Провести сравнительную оценку результатов, полученных при лечении пациентов с гастродуоденальным кровотечением в рамках двух тактических подходов.
Научная новизна.
Новым в работе явилась комплексная сравнительная оценка результатов лечения больных в рамках тактических подходов (тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения и тактики, основанной преимущественно на использовании эндоскопического и медикаментозного гемостаза) у больных с кровотечением из хронических язв. Впервые обоснована клиническая эффективность комбинированного метода эндоскопического гемостаза (инъекционный + аргоноплазменная коагуляция), как для остановки продолжающегося кровотечения, так и с профилактической целью при состоявшемся кровотечении из хронических язв.
Доказана необходимость использования комбинированного метода эндоскопического гемостаза в сочетании с современными противоязвенными препаратами и эрадикационной терапией у пациентов с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением, что позволяет уменьшить количество вынужденных операций и снизить показатели летальности.
Практическая значимость работы.
Результаты проведенного исследования доказывают целесообразность использования направленного эндоскопического гемостаза и современных противоязвенных препаратов у больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением.
Доказана эффективность аргоноплазменной коагуляции в сочетании с последующим использованием ингибиторов протонной помпы и эрадикационной терапии, как при продолжающемся кровотечении, так и в условиях состоявшегося кровотечения из хронических язв, которая позволяет в большинстве случаев отказаться от хирургического вмешательства. Последнее особенно важно у пациентов с высоким операционно - анестезиологическим риском и тяжелой сопутствующей патологией.
Положения, выносимые на защиту.
1. Использование аргоноплазменной коагуляции в сочетании с инъекционным методом гемостаза возможно при продолжающемся кровотечении из хронических язв.
2. Использование комбинированного метода эндоскопического гемостаза с целью профилактики рецидива кровотечения показано при состоявшемся кровотечении из хронических язв (F2a и F2b по классификации Forrest).
3. При возникновении рецидива кровотечения из хронических язв возможна успешная остановка кровотечения за счет выполнения повторного эндоскопического гемостаза. 4. После выполненного эндоскопического гемостаза всем пациентам с язвенным гастродуоденальным кровотечением показано назначение ингибиторов протонной помпы и проведение эрадикации Hp - инфекции.
5. Использование комбинированного метода эндоскопического гемостаза в сочетании с современными противоязвенными препаратами у большинства больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением позволяет избежать срочного оперативного вмешательства и уменьшить летальность.
Внедрение результатов исследования.
Основные положения и рекомендации диссертации внедрены в практическую работу 1-ого, 2-ого хирургических отделений, эндоскопического отделения городской клинической больницы № 36 Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач доктор медицинских наук, проф. Митичкин А.Е.) и хирургического отделения ТОГ БУЗ "Тамбовская ЦРБ" (главный врач кандидат медицинских наук Баранов А.В.). Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами на кафедре хирургических болезней №2 педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на XIV Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2010), на 1 - ой международной научно - практической конференции "Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине (Санкт - Петербург, 2010), XII Научно - практической конференции поликлинических хирургов (Москва, 2010).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры хирургических болезней №2 педиатрического факультета РНИМУ имени Н.И. Пирогова и сотрудников 1, 2 хирургических и эндоскопического отделений городской клинической больницы № 36 Департамента здравоохранения города Москвы 25 ноября 2011 года.
Публикации По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на русском языке на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 9 фотографиями и 30 таблицами. Указатель литературы включает в себя 101 отечественных и 88 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В соответствии с целью и задачами диссертационного исследования в настоящую работу включены 199 больных с кровотечением из хронических язв, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях городской клинической больницы №36 города Москвы (главный врач доктор медицинских наук, проф. Митичкин А.Е.) и хирургическом отделении ТОГ БУЗ "Тамбовская ЦРБ" (главный врач кандидат медицинских наук Баранов А.В.) с 2001 по 2008 гг.
Критерием включения больных в настоящее исследование являлось наличие у пациентов верифицированных при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) хронических язв желудка и (или) двенадцатиперстной кишки как источников продолжающегося или состоявшегося кровотечения и имевших анамнестические (жалобы на рвоту кровью или "кофейной гущей", мелену, коллапс, общую слабость, наличие язвенного анамнеза), клинические (бледность кожных покровов и слизистых, при ректальном исследовании на перчатке - мелена) и лабораторные (уровень гемоглобина менее 100 г/л, эритроциты менее 3,5*10/л, гематокрита менее 30%, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) более 12,2 мл/кг) признаки кровотечения.
Критерием исключения больных из настоящего исследования являлось наличие у пациентов с кровотечением из хронических язв других источников кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (острые язвы и эрозии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозно - расширенные вены пищевода, варикозные вены желудка, кровоточащие опухоли желудка и другие).
В соответствии с целью и задачами исследования все пациенты были разделены на две группы.
В 1 группу включены 104 пациента, в лечении которых использовалась тактика, основанная на прогнозе рецидива кровотечения.
Во 2 группу включено 95 больных, основой лечения которых явилось сочетание комбинированного эндоскопического и медикаментозного гемостаза, включающего использование антисекреторных препаратов и эрадикационной терапии.
Обе исследуемые группы больных не имели достоверных различий по возрасту, полу пациентов, сопутствующей патологии, локализации язвенных дефектов, степени тяжести кровопотери, что позволило в конечном итоге отнести разницу в полученных результатах исключительно к возможностям того или иного тактического подхода. Касаясь общей характеристики, необходимо отметить, что среди исследуемых пациентов было 138 (69,3%) мужчин и 61 (30,7%) женщина в возрасте от 16 до 88 лет (средний возраст 45,24±6,22 лет).
В зависимости от тяжести кровопотери пациенты госпитализировались в хирургическое отделение или отделение реанимации, причем у 114 (57,3%) отмечена кровопотеря легкой степени, средней - у 43 (21,6%) пациентов, а еще у 42 (21,1%) больных кровопотеря расценена как тяжелая.
Среди исследуемых больных у 71 (35,7%) пациента источником кровотечения явилась язва желудка, у 123 (61,8%) больных - язва двенадцатиперстной кишки и у 5 (2,5%) - сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Эндоскопические признаки продолжающегося кровотечения выявлены у 25 (12,6%) больных, у 174 (87,4%) пациентов - признаки состоявшегося кровотечения. В лечении больных 1 группы была использована тактика, основанная на прогнозе рецидива кровотечения. Последняя проводилась с учетом совокупности бальной оценки клинических (тяжесть, интенсивность кровотечения), лабораторных (уровень гемоглобина) и эндоскопических (характеристика язвы и гемостаза) показателей. К абсолютным критериям угрозы рецидива кровотечения были отнесены: "гигантские" (более 2 см в диаметре) каллезные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в качестве источника острого кровотечения или уровень гемоглобина ниже 50 г/л (для острой кровопотери). В этих случаях рецидив кровотечения прогнозировался вне зависимости от оценки относительных критериев. Относительные критерии угрозы рецидива кровотечения оценивались по трем интегральным показателям с использованием специальной балльной шкалы, описанной ранее [Затевахин И.И., Щеголев А.А., 1993]. Всем пациентам 1 группы с признаками продолжающегося кровотечения при поступлении выполнялся эндоскопический гемостаз. Экстренные оперативные вмешательства проводились при продолжающемся кровотечении и невозможности его эндоскопической остановки, а также при рецидиве кровотечения из язвы. Если риск рецидива был низким, то пациенты лечились консервативно. Параллельно проводилось лечение, направленное на восполнение ОЦК и восстановление ее реологических свойств. Плановые операции выполнены у 2 пациентов при наличии соответствующих показаний, что и при лечении неосложненных кровотечением язв.
Пациентам 2 группы с признаками как продолжающегося так и с состоявшегося кровотечения при поступлении выполнялся эндоскопический гемостаз, после чего больным проводилось консервативное лечение с использованием антисекреторных и антихеликобактерных препаратов, а также лечение, направленное на восполнение ОЦК и восстановление ее реологических свойств.
Показанием для выполнения экстренной операции считалось продолжающееся на момент осмотра кровотечение при невозможности его эндоскопической остановки. В случае рецидива кровотечения в стационаре проводился повторный эндоскопический гемостаз. Его неэффективность, то есть повторный рецидив кровотечения служили показаниями для выполнения экстренного оперативного лечения. Срочные и плановые операции в этой группе не выполнялись. Методы обследования больных.
Программа комплексного обследования больных была стандартизирована и включала следующие методики:
Методика клинико - лабораторного обследования больных.
Всем больным с кровотечением из хронических язв для верификации диагноза и сопутствующих заболеваний уточняли клинико-анамнестические данные и выполняли стандартные лабораторные исследования. В основных клинических анализах крови оценивались уровни эритроцитов, гематокрита, гемоглобина, цветного показателя, лейкоцитов, тромбоцитов, лимфоцитов, моноцитов, скорости оседания эритроцитов, показателей коагулограммы.
В основных биохимических анализах крови определяли уровни общего белка, альбуминов, глобулинов, билирубина (общего, прямого и непрямого), глюкозы, амилазы, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, натрия и калия. Методика оценки степени тяжести кровопотери.
Оценка степени тяжести кровопотери производилась по критериям А.И. Горбашко (1974). В ряде случаев проводилось вычисление объема кровопотери с использованием формулы V=M*D, где V - объем кровопотери в мл., M - масса тела больного в килограммах, D - дефицит ОЦК в мл/кг. Методика эндоскопического исследования.
ЭГДС выполнялась всем пациентам в экстренном порядке при поступлении в клинику с целью верификации источника кровотечения, его локализации, размеров и глубины. Для оценки эндоскопических признаков кровотечения из хронических язв использовалась классификация J. Forrest (1987). Во время осмотра за источником кровотечения дополнительно обращалось внимание на наличие признаков состоявшегося кровотечения (содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки типа "кофейной гущи", свежая кровь, наличие сгустков крови). При исследовании выявлялась сопутствующая патология в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Всем пациентам с эндоскопическими признаками состоявшегося кровотечения из хронических язв желудка производилось взятие биопсии с последующим гистологическим исследованием. В соответствии с целью и задачами исследования повторный эндоскопический контроль осуществлялся всегда на 10 сутки, а при наличии признаков кровотечения F1a, F1b и F2a, F2b исследование повторяли через 12 - 24 часа. Методики эндоскопического гемостаза.
У пациентов 1 группы в качестве эндоскопического гемостаза использовали стандартный инъекционный способ, позволяющий механическим воздействием создать в регионарной от дна язвы зоны временное подслизистое депо. В качестве вводимых препаратов использовались быстро всасывающиеся вещества: реологические корректоры (0,25% раствор новокаина) в смеси с 0,001% раствором адреналина в соотношении 5:1 в количестве от 5 до 15 мл. Через биопсийный канал эндоскопа проводился инъектор, к дистальному концу которого присоединялся шприц с раствором. Иглой прокалывалась слизистая, и вводился раствор в подслизистую оболочку регионарной зоны от центра язвы из нескольких точек до полной остановки кровотечения.
У пациентов 2 группы эндоскопический гемостаз осуществлялся комбинированным способом, включающим описанный выше стандартный инъекционный метод и аргоноплазменную коагуляцию (АПК). Последняя осуществлялась с использованием аппарата для высокочастотной аргоноплазменной коагуляции "ФОТЕК ЕА - 140" производства ООО "ФОТЕК" (Екатеринбург, Россия).
Коагуляция выполнялась ионизированной струей инертного газа с рабочей температурой 7000 - 12000 К в условиях хорошей видимости источника кровотечения. АПК проводилась при объемной скорости потока аргона 2 л/мин и электрической мощности 30 Вт. Работа выполнялась в режиме "спрей" с глубиной воздействия от 0,5 до 1,0 мм широким объемным факелом плазмы. С помощью зондов - аппликаторов "ERBE", проводимых через биопсийный канал эндоскопа, производилась коагуляция с расстояния 5 - 10 мм от поверхности объекта, 4 - 5 импульсами, продолжительностью несколько секунд каждый с последующей паузой до следующей экспозиции, составляющей 8 - 10 секунд. Методика комплексного консервативного лечения больных.
Консервативное лечение пациентов с кровотечением из хронических язв было направлено на профилактику рецидива кровотечения, ликвидацию острой кровопотери, коррекцию нарушений гомеостаза, сопутствующей патологии, а также на заживление язв.
В качестве консервативного метода лечения у пациентов 1 группы с низким риском рецидива кровотечения использовали пероральный прием омепразола (омез) производства фирмы Dr. REDDYs Laboratories (Индия) по 20 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель. В качестве эрадикационной терапии - кларитромицин производства фирмы Ipca (Индия) по 500 мг 2 раза в день и амоксициллин производства фирмы "Барнаульский завод медицинских препаратов" по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. У всех пациентов 2 группы применяли парентеральную форму блокатора протонной помпы - препарат омепразол (Лосек) производства фирмы Астра Зенека (Швеция). Омепразол (Лосек) вводился в/в по 40 мг на 100 мл физиологического раствора каждые 6 часов в течение 2 суток. Начиная с третьих суток больные принимали омепразол (омез) производства фирмы Dr. REDDYs Laboratories (Индия) перорально по 20 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель. В качестве эрадикационной терапии - кларитромицин производства фирмы Ipca (Индия) по 500 мг 2 раза в день и амоксициллин производства фирмы "Барнаульский завод медицинских препаратов" по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
Кроме того, пациенты 1 и 2 групп получали гемостатическую терапию, которая заключалась во внутривенной инфузии 5% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты, 10% раствора хлористого кальция, викасола, дицинона с обязательным контролем показателей коагулограммы. Дефицит ОЦК восполнялся в зависимости от тяжести кровопотери трансфузией одногруппной эритроцитарной массы, переливанием растворов кристаллоидов и коллоидов. Методика сравнительной оценки эффективности проводимого лечения.
Эффективность лечения у пациентов в 1 и 2 группах проводили на основании регистрации количества рецидивов кровотечения, сравнении сроков заживления язв при консервативном лечении, оценке показателей общей летальности, летальности на фоне консервативного лечения и послеоперационной летальности, продолжительности стационарного лечения.
Эффективность комбинированного метода эндоскопического гемостаза оценивалась по возможности остановки продолжающегося кровотечения и количеству рецидивов кровотечения. Окончательным для каждого пролеченного случая эндоскопический гемостаз считали при отсутствии рецидива кровотечения и рубцевании язвенного дефекта. Методика статистической обработки данных.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica-6 для Windows 2007 на персональном компьютере методами вариационной статистики и корреляционного анализа. Оценки различий в изучаемых группах пациентов проводилась на основании параметрических критериев t-Student, различия считались достоверными при р‹0,05.
Результаты исследования и их обсуждение.
Результаты лечения пациентов 1 группы.
Всего в 1 группе были оперированы 47 (45,2%) пациентов, соответственно 57 больных (54,8%) пролечены консервативно. Экстренные операции выполнены у 8 (7,7%) пациентов в связи с продолжающимся кровотечением из язв и невозможностью его эндоскопической остановки. В срочном порядке оперировано 37 (35,6%) пациентов в связи с высоким риском рецидива кровотечения. В плановом порядке оперировано 2 (1,9%) пациента от всех поступивших больных данной группы. Объем выполненных оперативных вмешательств указан в таблице №2. Таблица №2.
Объем выполненных оперативных вмешательств у пациентов 1 группы (n=47).
Объем операцийЭкстренные операции у пациентов (n=8)Срочные операции у пациентов (n=37)Плановые операции у пациентов (n=2)Резекция желудка5222Антрумэктомия с ваготомией37---Пилоропластика по Финнею с ваготомией---8--- Результаты хирургического лечения пациентов 1 группы представлены в таблице №3.
Таблица №3.
Результаты хирургического лечения пациентов 1 группы (n=47).
Характер операцийКоличество
больныхЛеталь-ные исходыПослеопера-
ционные
осложненияЭкстренные операции при продолжающемся кровотечении8 (17%)3 (6,4%)4 (8,5%)Срочные операции37 (78,7%)1 (2,1%)3 (6,4%)Плановые операции2 (4,3%)01 (2,1%)Всего47 (100%)4 (8,5%)8 (17%)
(В скобках указаны проценты от общего количества операций в группе).
Среди 47 оперированных больных умерло 4 пациента, причем 3 летальных исхода было отмечено у пациентов, оперированных в экстренном порядке, еще один больной умер после срочной операции. Рецидивов кровотечения в послеоперационном периоде у пациентов 1 группы отмечено не было. Причиной летальных исходов было развитие острого нарушения мозгового кровообращения (один больной) и инфаркта миокарда (один больной); еще 2 пациента умерли вследствие развития хирургических осложнений (несостоятельность швов пилоропластики и перитонит).
Консервативно лечились 57 (54,8%) пациентов. Летальность после консервативного лечения составила 12,3% (2 пациента умерли в связи с развитием острого нарушения мозгового кровообращения, 2 больных умерло от острого инфаркта миокарда, 1 пациент - от двухсторонней пневмонии и еще 2 пациента умерли от острой кровопотери, развившейся вследствие рецидива кровотечения). Общая летальность в группе составила 10,6%.
Эндоскопическая картина заживления язв оценена на 10 сутки у 50 больных. В эти сроки из 41 пациента с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, последняя зарубцевалась у 18 больных (43,9%), у остальных 23 пациентов (56,1%) отмечена положительная динамика. Из 6 пациентов с локализацией язвы в желудке у 1 больного (16,7%) эндоскопическая картина без динамики, у 4 пациентов (66,7%) отмечена положительная динамика и у 1 больного (16,7%) язва зарубцевалась. У всех 3 пациентов с сочетанием язвы желудка и двенадцатиперстной кишки отмечена положительная динамика в заживлении язв.
Таким образом, хирургическая активность при тактике, основанной на прогнозе рецидива кровотечения, составила 45,2%, общая летальность - 10,6%, послеоперационная летальность - 8,5%, а летальность на фоне консервативного лечения - 12,3%. Продолжительность стационарного лечения больных 1 группы составила 25,1±2,4 дня.
Результаты лечения пациентов 2 группы.
Все операции во 2 группе выполнены в экстренном порядке по поводу продолжающегося кровотечения из язвы и невозможности его эндоскопической остановки, а также при рецидиве кровотечения в стационаре. Операций в срочном и плановом порядке выполнено не было.
В итоге 89 больных (93,7%) были пролечены консервативно, а 6 (6,3%) пациентов оперированы. Резекции желудка выполнены у 2 пациентов, 4 больным выполнена антрумэктомия со стволовой ваготомией.
Результаты хирургического лечения пациентов 2 группы представлены в таблице №4.
Таблица №4.
Результаты хирургического лечения пациентов 2 группы (n=5).
Характер операцийОбщее количествоЛеталь-ные исходыПослеопера-
ционные
осложненияЭкстренные операции при продолжающемся кровотечении512Экстренные операции по поводу рецидива кровотечения11 ---Всего622 Причиной летальных исходов послужила в обоих случаях острая сердечно - сосудистая недостаточность на фоне кровопотери тяжелой степени. Послеоперационные осложнения у 2 пациентов связаны с развитием послеоперационного перитонита. Таким образом, во 2 группе пациентов рецидив кровотечения отмечен у 3 больных с исходной кровопотерей тяжелой степени. Рецидивы кровотечения возникли в сроки 22 - 58 часов от момента госпитализации и проведенного эндоскопического гемостаза, а источником кровотечения явились хронические дуоденальные язвы большого диаметра.
Важно отметить, что из 12 пациентов 2 группы, поступивших с продолжающимся кровотечением из язвы, комбинированный метод эндоскопического гемостаза оказался неэффективным у 5 больных (все больные с кровотечением Forrest 1a). Все эти пациенты были оперированы в экстренном порядке. Умер один больной, у которого источником кровотечения явилась глубокая язва задней стенки постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки диаметром 1 см с наличием пульсирующего сосуда 0,5 мм и исходной тяжелой степенью кровопотери. Причиной смерти явилась тяжелая постгеморрагическая анемия. У оставшихся 7 пациентов гемостатический эффект был достигнут (все пациенты с Forrest 1b).
Из 44 пациентов с признаками состоявшегося кровотечения, у 3 (6,8%) пациентов возник рецидив кровотечения; повторный эндоскопический гемостаз оказался эффективным у 2 больных. Третий пациент в связи с неэффективным эндоскопическим гемостазом был вынужденно экстренно оперирован. Смерть наступила на вторые сутки после операции. Причиной летального исхода явилась тяжелая постгеморрагическая анемия. Консервативно пролечено 89 (93,7%) пациентов, летальность на фоне консервативного лечения составила 1,1%. Летальный исход наступил у одного больного в связи с развитием острого инфаркта миокарда; рецидива кровотечения у него отмечено не было. Эндоскопическая картина заживления язв оценена на 10 сутки у 88 больных. Из 55 пациентов с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, последняя зарубцевалась у 26 больных (47,3%), у остальных 29 пациентов (52,7%) отмечена положительная динамика. Из 31 пациента с локализацией язвы в желудке у 5 больных (16,1%) язва зарубцевалась, а у 26 больных (83,9%) отмечена положительная динамика. У всех 2 пациентов с сочетанием язвы желудка и двенадцатиперстной кишки отмечена положительная динамика в заживлении язв.
Таким образом, хирургическая активность во 2 группе наблюдения составила 6,3%, общая летальность - 3,2%, послеоперационная летальность - 33,3%, а летальность на фоне консервативного лечения - 1,1%. Продолжительность стационарного лечения больных 2 группы составила 14,3±1,5 дня.
Таким образом, сравнительная оценка результатов лечения пациентов в двух группах позволяет отметить достоверное снижение количества вынужденных оперативных вмешательств во второй группе с 45,2% до 6,3% (p<0,001); общей летальности с 10,6% до 3,2% (p=0,04); летальности на фоне консервативного лечения с 12,3 % до 1,1% (p<0,01), что определенным образом указывает на высокую эффективность использованных методов эндоскопического и медикаментозного гемостаза. Отмеченное в работе увеличение послеоперационной летальности у пациентов второй группы до 33,3% связано с выполнением операций у больных этой группы только в экстренном порядке при неэффективности эндоскопического лечения (рис. 1). Рисунок №1. Сравнительная характеристика общей, послеоперационной летальности и летальности на фоне консервативного лечения у пациентов 1 и 2 групп.
Отличий в частоте возникновения рецидива кровотечения в двух группах не было (p=0,55, рис. 2).
Рисунок №2. Сравнительная характеристика хирургической активности и рецидивов кровотечения у пациентов 1 и 2 групп.
Рисунок №3. Сравнительная характеристика сроков заживления язв и стационарного лечения у пациентов 1 и 2 групп.
Используемый в настоящей работе комбинированный метод эндоскопического гемостаза оказался эффективным как при продолжающемся кровотечении на момент поступления пациентов (у 7 из 12 больных), так и при возникновении рецидива кровотечения в стационаре (у 2 из 3 пациентов), а также при профилактике его рецидива (93,2%). Сроки заживления язв у пациентов 2 группы сократились по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе с 15 до 9 суток, а стационарное лечение соответственно с 25,1±2,4 до 14,3±1,5 дней (рис. 3). Выводы.
1. Использование тактики, основанной на прогнозе рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения, позволяет снизить количество рецидивов геморрагии до 1,9% за счет выполнения у 35,6% больных срочных оперативных вмешательств. Общая летальность в рамках данного тактического подхода составляет 10,6%, послеоперационная - 8,5%, летальность на фоне консервативного лечения - 12,3%. Хирургическая активность составляет 45,2%. 2. Использование аргоноплазменной коагуляции в сочетании с инъекционным методом эндоскопического гемостаза позволяет у подавляющего большинства пациентов с продолжающимся язвенным кровотечением (F1a и F1b) достичь его остановки. При возникновении рецидива кровотечений метод комбинированного эндоскопического гемостаза эффективен у большинства больных. 3. При состоявшемся (F2a и F2b) кровотечении из хронических язв комбинированный метод эндоскопического гемостаза у 93,2% пациентов является надежной профилактикой его рецидива.
4. Использование сочетания эндоскопического и медикаментозного гемостаза позволяет отказаться от оперативного лечения и сократить сроки стационарного лечения у 93,7% больных. Общая летальность в рамках данного тактического подхода составляет 3,2%, послеоперационная - 33,3%, летальность на фоне консервативного лечения - 1,1%. Хирургическая активность составляет 6,3%.
Практические рекомендации.
1. При выполнении экстренной ЭГДС у пациентов с кровотечением из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки комбинированный метод эндоскопического гемостаза (инъекционный + АПК) следует использовать как при продолжающемся кровотечении (F1a и F1b) для его остановки, так и при состоявшемся кровотечении (F2a и F2b) с целью профилактики его рецидива. 2. При возникновении рецидива кровотечения необходимо осуществлять повторный эндоскопический гемостаз и только при его неэффективности оперировать больных.
3. После выполнения эндоскопического гемостаза всем пациентам с первых часов следует назначать антисекреторный препарат Лосек в/в по 40 мг на 100 мл физиологического раствора каждые 6 часов в течение 2 суток с последующим переходом на омепразол per os по 20 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель. В качестве эрадикационной терапии целесообразно использовать - кларитромицин по 500 мг 2 раза в день и амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛЕКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Клочнева Е.А. Роль комбинированного метода эндоскопического гемостаза у больных с кровотечением из хронических язв / А.А. Щеголев, О.А.М. Аль-Сабунчи, Е.А. Клочнева и др. // Материалы XIV Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва. - 2010. - С. 444 - 446. 2. Клочнева Е.А. Роль эндоскопического и медикаментозного гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / А.А. Щеголев, О.А.М. Аль-Сабунчи, Е.А. Клочнева и др. // Высокие технологии, прикладные и фундаментальные исследования в физиологии и медицине. Материалы первой международной научно - практической конференции в Санкт - Петербурге. Санкт - Петербург. - 2010. - С. 126-129.
3. Клочнева Е.А. Современный подход к медикаментозному гемостазу при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / А.А. Щеголев, О.А.М. Аль-Сабунчи, Е.А. Клочнева и др. // Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы одиннадцатой научно-практической конференции поликлинических хирургов. Материалы Москвы и Московской области. - 2010. - С. 187-189. 4. Клочнева Е.А. Современный тактический подход в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / А.А. Щеголев, О.А.М. Аль-Сабунчи, Е.А. Клочнева и др. // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2010. - №4. - С. 37-43.
5. Клочнева Е.А. Комбинированный эндоскопический гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / А.А. Щеголев, О.А.М. Аль-Сабунчи, Е.А. Клочнева и др. // Московский хирургический журнал. - 2011. - №5(21). - С. 12 - 14. 2
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
81
Размер файла
182 Кб
Теги
кандидатская
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа