close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Мануальная терапия и массаж

код для вставкиСкачать
ГЛАВА 1 ОСНОВНЫЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О КРУПНЫХ СУСТАВАХ Подвижность человеческого скелета обеспечива­
ют истинные суставы. Концы костей (эпифизы) по­
крыты гиалиновым хрящом толщиной 0,2-0,6 мм. Они имеют блестящую поверхность, упруги, эла­
стичны. Хрящ не имеет своей собственной сосуди­
стой сети и его питание осуществляется осмоти­
ческим путем из внутрисуставной жидкости и сосед­
них участков кости. Функция хряща очень сложная. Являясь соединительной тканью, он обеспечивает скольжение сочленяющихся поверхностей, аммор-
тизирует точки соприкосновения. Область сочленения плотно охвачена капсулой. Наружный слой ее очень прочен, внутренний - по­
крыт синовиальной оболочкой, выстилающей по­
лость сустава, за исключением поверхности гиа­
линового хряща. Неблагоприятные факторы и экстремальные ус­
ловия могут влиять на сустав. Это влияние проявля­
ется вобъективных признаках: амплитудедвижений, крепитации, деформации, изменении температуры и чувствительности. Все суставы разделены на три следующих типа. 1. Синартроз - неподвижное сочленение, харак­
терное для костей черепа. 2. Амфиартроз - малоподвижное сочленение (межберцовое, межпозвонковые). 3. Диартроз - подвижные сочленения суставов. В свою очередь диартрозы разделяются на: 1) шаровидные суставы (они образуют сочлене­
ния округлой, выпуклой формы с чашеобразной по­
верхностью, например плечевой и тазобедренный суставы); 2) мыщелковые (отличаются от предыдущих по форме, имеют две суставные поверхности; движения всегда сотружественны; коленный сустав типичный мыщелковый, образован мыщелками бедра и боль-
шеберцовой кости); 3) блоковидные (представляют собой форму бло­
ков, вращение происходит в одной плоскости - сгиба­
ние и разгибание), к ним относится локтевой сустав; 4) эллипсоидные (движения ограничены, эллип­
соидные суставы подразделяются на простые - в сус­
тавную сумку заключена только одна пара суставных поверхностей; сложные - в суставной сумке несколь­
ко суставных поверхностей), к сложным относится лучезапястный сустав. ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ Плечевой сустав образован суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости. Суставные по­
верхности покрыты гиалиновым хрящом. Суставная сумка закрывает сустав. Фиксируется на лопатке по краю суставного хряща. На плечевой кости прикреп­
ляется вдоль анатомической шейки. Суставная сумка просторна и слабо натянута. В нижнемедиальном от­
деле она тонкая. На остальном протяжении в ее фиб­
розный слой - верхнезаднем и латеральном отделах -
вплетаются сухожилия надостной, подостной, малой круглой мышц и в медиальном - подлопаточной мышцы. При движении сухожилия мышцы оттяги­
вают капсулу, не дают ей ущемиться между сустав­
ными поверхностями костей. Через полость сустава проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Полость сустава часто сообщается с сумкой подлопаточной мышцы. Плечевой сустав имеет всего одну клювоплечевую связку. Она пред­
ставляет собой фиброзное уплотнение капсулы. Клю-
воплечевая связка располагается над плечевым суставом и вместе с плечевым и клювовидным отро­
стком лопатки образует свод плеча. ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ Локтевой сустав фиксирован на плечевой кости суставной сумкой: спереди над краем венечной и лу­
чевой ямок: по бокам - по периферии основания над-
мыщелков: сзади - ниже верхнего края локтевой ямки; на локтевой кости она прикрепляется по кран? суставных поверхностей; на лучевой кости - к шейке луча. Суставная сумка в передних и задних отдела:* сустава тонка и слабо натянута, в боковых - укрепле­
на связками. Локтевой сустав образуется суставными поверхностями плечевой кости - блоком плеча, голо­
вчатым возвышением, полу лунной и лучевой вырез­
ками локтевой кости и суставной поверхностью го­
ловки лучевой кости. Сустав сложный. В полости локтевого сустава различают три сустава: плечелок-
тевой - между суставными поверхностями блока пле­
ча и полулунной вырезкой локтевой кости; плече' лучевой - образован суставными поверхностями го­
ловчатого возвышения плечевой кости и ямки голо­
вки лучевой кости; плечелоктевой - образован между суставными поверхностями лучевой вырезки локте­
вой кости и суставной окружности сояовки дучевай-
К локтевому суставу относятся следующие связ­
ки: боковая локтевая - начинается от внутреннего надмышелка плечевой кости и прикрепляется к пол­
улунной вырезке у ее медиального края; боковая лу­
чевая - начинается от основания наружного надмы­
шелка плечевой кости, разделяется на два пучка у головки лучевой кости, огибает ее и прикрепляется к краям лучевой вырезки локтевой кости; кольцевид­
ная - охватывает суставную поверхность головки лу­
чевой кости с передней, задней и латеральной сторон и прикрепляется к переднему и заднему краям луче­
вой вырезки локтевой кости. ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ Лучезапястный сустав образован запястьем, сус-
тавной поверхностью лучевой кости и дистальной поверхностью суставного диска лучелоктевого суста­
ва. Суставная сумка тонка и прикрепляется по краю суставных поверхностей костей, образующих этот сустав. Сустав укреплен связками: боковой лучевой связкой запястья - натянута между шиловидным от­
ростком лучевой кости и ладьевидной костью. Часть пучков переходит в трапециевидную кость; боковая локтевая связка запястья начинается от шиловидного отростка локтевой кости и прикрепляется к трехгран­
ной и частично к гороховидной; тыльная лучезапяст-
ная - берет начало на тыльной поверхности дисталь * иого конца лучевой кости и прикрепляется на тыле ладьевидной, полулунной и трехгранной костях; ла­
донная лу чезапястная - начинается от основания ши­
ловидного отростка лучевой кости и края запястной суставной поверхности этой же кости и прикрепля­
ется к ладьевидной, трехгранной и головчатой кос­
тям. ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ Тазобедренный сустав образован головкой бедрен -
ной кости, которая покрыта гиалиновым хрящом, и вертлужной впадиной безымянной кости. Особен­
ность вертлужной впадины в том, что она покрыта гиалиновым хрящом только в области полулунной поверхности, а на остальном протяжении - заполнена жировой клетчаткой и покрыта синовиальной обо­
лочкой. Ямка головки бедренной кости также не по­
крыта хрящом. Суставная сумка прикрепляется на безымянной кости по вертлужной губе, а на бедре сзади охватывает 2/3 шейки бедренной кости, спере­
ди - по межвертельной линии. Тазобедренный сустав имеет связочный аппарат: связка головки бедра нахо­
дится в полости сустава, начинается от поперечной связки вертлужной впадины и прикрепляется в ямке к головке бедренной кости. Связка покрыта синови­
альной оболочкой, в ее толще проходят сосуды к го­
ловке бедренной кости; подвздошно-бедренная - на­
чинается от передней нижней подвздошной кости и прикрепляется к межвертельной линии; лобково-
бедренная - начинается от верхней ветви лобковой кости и вплетается в сумку тазобедренного сустава; седалищно-бедренная - начинается на передней по­
верхности тела седалищной кости и вплетается в сум­
ку тазобедренного сустава; круговая - залегает в тол­
ще суставной сумки, охватывает в виде петли шейку бедренной кости и прикрепляется к передней нижней подвздошной кости. КОЛЕННЫЙ СУСТАВ Коленный сустав образован суставными поверх­
ностями трех костей: бедренной, большеберцовой и надколенником. Мыщелки бедра имеют эллипсоид­
ную форму. Кривизна медиального мыщелка больше латерального. Верхние суставные поверхности мы­
щелков большеберцовой кости вогнуты и не соответ­
ствуют кривизне суставных поверхностей мыщелков бедренной кости. Это несоответствие выравнивают межсуставные хрящи, или мениски. Они трехгран­
ной формы, наружный край утолщен и срастается с капсулой. Внутренний - свободный, заострен и обра­
щен в полость сустава. Верхняя поверхность мени­
сков вогнута, нижняя - уплотнена. Концы менисков, передний и задний, прикрепляются к мыщелковому 5 возвышению большеберцовой кости. Передний край менисков соединен залегающей в полости сустава поперечной связкой колена. Суставная сумка слабо натянута. Задний ее отдел толще. Спереди она сра­
щена с сухожилием четырехглавой мышцы бедра, на надколеннике - по краю хрящевой его поверхности. На бедренной кости суставная сумка прикрепляется выше суставного хряща, по бокам - почти у хряща, сзади - по его краю; на большеберцовой кости - по подсочленовому краю. Внутренняя поверхность сус­
тавной сумки выстлана синовиальной оболочкой. Коленный сустав укреплен связочным аппаратом: боковой большеберцовой связкой - начинается от ме­
диального надмыщелка бедренной кости, срастается с сумкой сустава медиальным мениском и доходит до верхнего отдела большеберцовой кости; боковой ма­
лоберцовой связкой - начинается от латерального над мыщелка бедра, отдает пучки в суставную сумку и прикрепляется к наружной поверхности головки ма­
лоберцовой кости; косой подколенной связкой - это часть сухожилий полуперепончатой мышцы, начи­
нается от медиального мыщелка большеберцовой ко­
сти, прикрепляется к латеральному мыщелку бедрен­
ной кости. Внутри сустава находится передняя крестообраз­
ная связка. Она начинается от внутренней поверхно­
сти латерального мыщелка бедра, идет вперед меди­
ально, прикрепляется на переднем межмыщелковом поле. Задняя крестообразная связка начинается на внутренней поверхности медиального мыщелка бед­
ра, следует назад и, медиально перекрещиваясь с передней крестообразной связкой, прикрепляется на заднем межмыщелковом поле. ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ Голеностопный сустав образован суставными по­
верхностями дистальных концов большеберцовой и малоберцовой костей и суставной поверхностью бло­
ка таранной кости. Большеберцовая и малоберцовая кости образуют латеральную и медиальную лодыж­
ки. Кости голени в виде вилки охватывают блок та­
ранной кости. Суставная сумка на большом протяже­
нии прикрепляется по краю суставного хряща, спе­
реди - фиксируется к шейке таранной кости. Пере­
дние и задние отделы сумки слабо натянуты. На внут­
ренней поверхности сустава располагается дельто­
видная связка. Она имеет переднюю большеберцово-
таранную часть - начинается отпереднего края меди­
альной лодыжки и прикрепляется к заднемедиаль-
ной поверхности таранной кости; большеберцово-
ладьевидная часть - начинается от медиальной ло­
дыжки и прикрепляется на тыльной поверхности ла­
дьевидной кости; большеберцово-пяточная часть -
натянута между концом медиальной лодыжки и от­
ростком, поддерживающим таранную кость; задняя большеберцово-таранная часть начинается от задне­
го края медиальной лодыжки и прикрепляется к за-
днемедиальным отделам тела таранной кости. На наружной поверхности голеностопного суста­
ва располагаются следующие связки: передняя та-
ранно-малоберцовая - идет от латериальной лодыж­
ки к боковой поверхности шейки таранной кости; квадратная - от заднего края латеральной лодыжки к латеральному бугорку заднего отростка таранной ко­
сти; пяточио-малоберцовая - берет начало от наруж­
ной поверхности латеральной лодыжки и прикреп­
ляется к латеральной поверхности пяточной кости. (Топографическая анатомия приведена по "Атласу анатомии человека" Р.Д.Синельникова.). ГЛАВА 2 ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ СУСТАВОВ Деформирующий артроз - одна из наиболее рас­
пространенных форм заболевания суставов. Онбыва-
ет первичным и.вторичным. Вторичный деформирующий артроз суставов (ВДАС) - заболевание полиэтиологическое. Истин­
ными его причинами являются травмы, неоднократ­
ные микротравмы (Шулутко Л.И., 1967; Шумада И.В. идр., 1981; Рябчук Е.П., 1984; Агаджанян В.В. и др., 1986), любой воспалительный процесс (Аста­
пенко М.Г., 1977), дисплазия (несоответствие сус­
тавных концов). Дегенеративно-дистрофические изменения -
многофакторный процесс. Патогенез деформирующего артроза очень слож­
ный. Заболевание начинается с поражения хрящевой ткани суставной поверхности. Нарушается кровооб­
ращение. Это приводит к появлению капиллярного стаза и гипоксии. Изменяются как аэробные, так и анаэробные окислительные процессы. В гиалиновом хряще уменьшается количество белково-полисаха-
ридньгх комплексов, в частности протеогликанов - за счет сниженной функции хондроцитов, что в свою очередь приводит к снижению гидрофильности хря­
ща (Миронова З.С и др., 1980, Балаба Т.Я. и др., 1982). Изменяются физические свойства хрящевой тка­
ни. Она теряет свою эластичность, появляется сухо­
сть, шероховатость идаже трещины, что влечет более интенсивную нагрузку на субхондральный отдел ко­
сти. Происходит перелом костных балок со вторич­
ными репаративными явлениями - костными разрас таниями, сморщиванием капсулы сустава. В начале разрушению подвергаются элементы суставной впа­
дины (Астапенко М.Г., Пихлак Э.Г., 1966), затем головка. Это объясняется тем, что суставной хрящ впадины менее эластичен и быстрее подвергается разрушению. Краевые костные разрастания (остеофиты) фор­
мируются за счет роста хрящевой ткани по перифе­
рии суставной поверхности и рассматриваются как проявление компенсаторных свойств; они как бы уве­
личивают площадь суставной впадины и уменьшают нагрузку. В настоящее время существуют многочисленные исследования, которые указывают, что деструктив­
ные изменения в хрящевой ткани могут наступать как следствие проявления патологического состоя­
ния поясничного и крестцового отделов позвоночни­
ка (Маркс B.C., 1978, Попелянский Я.Ю., 1979; Хмельницкий O.K. и др., 1983; Быстрое В.В. и др., 1985). Существует мнение, что одним из главных звень­
ев в цепи сложного патогенеза деформирующего ар­
троза суставов является снижение иммунологичес­
кой реактивности организма (Горячев А.Н. и др., 1985; Водянов Н.М. и др., 1987; Студенникин М.Я., 1987). Немаловажную роль шрает дисбаланс микроэле­
ментов во внешней среде и в организме человека. Многие микроэлементы обладают высокой биологи­
ческой активностью. Действие их связано с фермен­
тами, гормонами, витаминами и участием в различ­
ных обменных реакциях. Так, известно более 30 только остеотропных микроэлементов, которые регу­
лируют жизнедеятельность остеогенных клеток в про­
цессе осификации и декальцинации. К примеру, фтор активно участвует в обмене кальция, фосфора и вместе с последним влияет на рост костей, волос, ногтей. Дефицит того или иного микроэлемента мо­
жет привести к эндокринному дисбалансу, что в свою очередь повлечет за собой изменения в хрящевой ткани. Дегенеративно-дистрофическому процессу в сус­
тавах способствует механическая нагрузка на хрящ вследствие длительного воздействия на него: избы­
точная масса больного, характер профессии (Студен­
никин М.Я., Яковлева А.А., 1987). Генетически неполноценность хрящевой ткани суставов может явиться одной из причин развития дегенеративно-дистрофических изменений при де­
формирующем артрозе. При всей неясности патогенеза и этиологии де­
формирующего артроза достаточно определенно ус­
тановлен дегенеративно-дистрофический характер заболевания с прогрессирующим повреждением сус­
тавного хряща. Прежде чем перейти к вопросу гетерогенности деформирующего артроза, факторам риска его раз- у вития, выявлению роли нарушений структуры и ме­
таболизма суставных частей внеклеточного матрикса в патогенезе этого заболевания, необходимо" кратко остановиться на современных представлениях о стро­
ении и функциях внеклеточного матрикса соедини­
тельной ткани суставного хряща К высокомолекулярным компонентам внеклеточ­
ного матрикса соединительной i кани относятся фиб­
риллярные белки, представленные коллагеном, элас­
тином и протеогликаном. В гиалиновом хряще коллаген составляет пример­
но половину массы матрикса (Слуцкий Л.И., 1969). Концентрация коллагена в соединительной ткани -
главный фактор, определяющий прочность ткани на разрыв. Первичной единицей коллагена является син тезируемая фибробластами макромолекула тропо­
коллагена. Молекулы тропоколлагена, выделенные в окружающую среду, агрегируют, образуя микро­
фибриллы и фибриллы. Макромолекулы коллагена состоят обычно из трех полипептидных цепей, скреп­
ленных между собой внутримолярными связями. В местах соприкосновения соседних макромолекул также имеются подобные поперечные (межмолеку­
лярные) связи. Совокупность этих ковалентных внут ри и межмолекулярных поперечных связей, одно­
типных по своей химической природе и механизму образования, вместе с водородными связями обеспе­
чивает формирование высокоупорядоченных моле­
кулярных агрегатов, обусловливающих значитель­
ную механическую прочность коллагеновых волокон (Слуцкий Л.И., Домбровская Л.Э., 1972). К макро­
молекулам тропоколлагена присоединены молекулы различных гликопротеинов (фибронектин, гликоп-
ротеин и т.д.), окутывающие их в виде оболочек и защищающие от действия коллагеназы. Протеогликаны (ПГ) вместе с коллагеном образу­
ют основное вещество внеклеточного матрикса сое­
динительной ткани. Это полианионные молекулы большой массы, со­
держащие гетерополисахаридные боковые цепи (гликозаминогликаны - ГАГ), состоящие из гексоза-
минов (агалактозамин и глюкозамин) игексуроно-
вых кислот, ковалентно связанные с полипептидным остовом. По своим свойствам ПГ более сходны с пол­
исахаридами, чем с белками, так как содержат 80-
90 % углеводов. Фракцию протеогликановых агрегатов (ПГА) можно разделить на фракции гиа-
луроновой кислоты (ГК), дезагретрованных ПГ (протеогликановые субъединицы) и низкомолеку­
лярных белков (связывающие белки). Каждый из трех компонентов ПГА может связываться с любым из двух других, однако наиболее стабильные агрега­
ты образуются только при взаимодействии всех ком­
понентов. Полипептидные цепи отходят от молекул гиалу-
роновой кислоты, образуя ветвистую структуру; в об­
ласти концевого участка полипептидной цепи, контактирующей с ГК, находятся ковалентно-свя-
занные олигосахаридные цепи кератансульфата 8 (КС) и на более удаленном расстоянии от места кон­
такта - цепи хондроитинсульфата (ХС). Полипеп­
тидные цепи имеют непостоянные размеры, что является причиной вариаций молекулярной массы субъединиц ПП. Связь между полипептидной цепью ПГ - субъеди­
ницами, по-видимому, ограничивается гидродина­
мическим объемом индивидуальных мономеров, определяемым в свою очередь величиной цепей ХС. ПГ - субъединицы образуют единый комплекс с кол­
лагеном, вероятно, за счет электростатического вза­
имодействия, причем это связывание зависит в боль­
шей мере от структуры полипептидной цепи ПГ -
Субъединицы, чем от структуры олигосахаридных групп. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ ПРОТЕОГЛИКАНОВ И КОЛЛАГЕНОВ Наиболее характерное свойство различных ПГ состоит в том, что все они представляют собой поли­
анионы, которые притягивают и прочно связывают катионы во внеклеточном матриксе. Поливалентные катионы (Са2) обеспечивают агрегацию ПГ. Более длинные цепи, особенно молекулы ГК, свертываются беспорядочным образом, занимая большое простран­
ство, заполненное в основном молекулами раствори­
теля. В это пространство (домен) имеют доступ небольшие молекулы или ионы, однако крупные мо­
лекулы (сывороточный альбумин, иммуноглобулин) не могут проникать в него. Высокая вязкость раство­
ров ГК позволяет предполагать, что это соединение служит своего рода смазочным материалом в суста­
вах. Изменения в структуре ПГ могут обусловливать, очевидно, изменение вязкости суставной жидкости при заболеваниях суставов. В то время как коллаге-
новые фибриллы образуют сеть, которая определяет форму ткани и противодействие усилиям растяже­
ния, находящиеся в промежутках этой сети агрегаты ПГ обеспечивают образование гидратированного вяз­
кого геля, который амортизирует сжимающие на­
грузки. Изменения в количестве ПГ и коллагена или в структуре индивидуальных молекул несомненно от­
ражаются на тканевой функции. К классу главных структурных коллагенов отно­
сятся коллагены I, II и Ш типов. Для суставного хря­
ща наиболее характерен коллаген типа И; его появление совпадает с началом хондрогенеза. Более тонкие и разнообразные по диаметру волокна колла­
гена И типа (по сравнению с волокнами коллагена I типа) обеспечивают путем связывания воды состо­
яние гипергидрации ткани и более тесное взаимодей­
ствие волокон с ПГА. Высокая прочность на разрыв ткани обеспечивается избыточным количеством по­
перечных связей в коллагеновых структурах. Колла­
ген Ш типа синтезируется эмбриональными фибро­
бластами. Функции минорных коллагенов хряща не ограничены механической защитой клеток и имеют отношение к регуляции дифференцировки и метабо­
лизма хондроцитов. ГЛАВА 3 ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ О МАНУАЛЬНОЙ РЕФЛЕК­
ТОРНОЙ ТЕРАПИИ. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Мануальная терапия - один из древнейших мето­
дов реабилитации больных с заболеваниями опорно-
двигательной системы. О ручных манипуляциях на позвоночнике упоминается в древних рукописях Во­
стока, Индии, Центральной и Восточной Европы. Большое внимание уделяли вопросам мануально­
го лечения Гиппократ, Авицена, полагая, что с по­
мощью определенных ручных приемов можно лечить различные заболевания. Народные врачеватели издавна знали способы ручных манипуляций при заболеваниях позвоночни­
ка, грыжах, черепно-мозговой травме, смещениях органов брюшной полости и передавали свой опыт из поколения в поколение. В нашей стране, начиная с 1973 г., появляются в периодической медицинской печати первые сообще­
ния об успешном применении мануальных приемов при болевых синдромах позвоночника (Ткаченко С.С., 1973; Придаткевич А.В., 1978; Яровой В.К., 1980). В последующие годы мануальная терапия, как один из видов рефлекторной терапии, несмотря на отрицательное к ней отношение многих видных спе­
циалистов в медицине, начинает интенсивно разви­
ваться. Этому способствовали доктор Н.А.Касьян, профессора А.А.Корж, В.С.Гойденко, Г.Ф.Марты-
ненко, Г.Х.Грунтовский, Я.Ю.Попелянский, Л.И.Казьмин, О.Г.Коган, В.Я.Фищенко. В этот период Минздравом СССР было принято решение о подготовке квалифицированных кадров, владеющих методом мануальной терапии. С 1978 г. на кафедре рефлексотерапии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей (зав.кафедрой проф. В.С.Гойденко) начато изучение основ манипуляциониой рефлекторной терапии и подготовка специалистов. В 1982 г. кафедрой выпущено пособие для курса Манипуляционная рефлексотерапия" (Гойденко 2. Н.И.Сулим B.C., Ситель А.В., Галанов В.П., Руденко И.В.). На базе Киевского НИИ ортопедии в 1982 г. про­
веден республиканский семинар по внедрению в практику методов мануальной терапии. Авторами (проф. Гойденко B.C. и доц.Ситель А.Б.) в 1983 г. создано учебное пособие: "Основы манипуляциониой рефлекторной терапии". С 1984 г. организуется обучение специалистов ос­
новам мануальной рефлекторной терапии на кафед­
ре нервных болезней Новокузнецкого ордена Трудового Красного Знамени института усовершен­
ствования врачей (завкафедрой проф. Коган О.Г.), а с 1986 г. - в г.Запорожье. В 1985 г. вышла из печати первая монография "Мануальная терапия при остеохондрозе позвоноч­
ника", где доктор Н.А.Касьян обобщил большой лич­
ный опыт применения народной медицины. В 1986 г. в Новокузнецке была проведена первая в нашей стране областная научно-практическая кон­
ференция "Мануальная терапия при вертеброгенной патологии". В 1989 г. при Всесоюзном научном центре меди­
цинской реабилитации и физической терапии МЗ СССР (директор акад.Боголюбов В.М.) организован Всесоюзный Центр мануальной терапии, на который возложены задачи планирования и координирования развития этого метода. В Кузбасском НИИ травматологии и реабилита­
ции с 1985 г. начато изучение и успешно проводится разработка новых приемов мануального воздействия при заболеваниях опорно-двигательной системы: ос­
теохондрозах, деформирующих артрозах крупных суставов, консолидирующих переломах верхних и нижних конечностей, посттравматических ампута­
циях, повреждениях периферической нервной сис­
темы. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Развитие мануальной терапии в соответствии с тем характером лечебного действия, который в опре­
деленный период времени привлекал наибольшее внимание, делится на этапы. Так, вначале его разви­
тия главенствовала механическая терапия - лечение только ударами, тракциями, давлением. Считали, что под воздействием механических приемов восста­
навливаются нарушенные функциональные взаимо­
отношения соответствующей области опорно-двига­
тельного аппарата. Сторонники этой теории (Палмер В.Г., 1933) не могли объяснить исчезновение или появление вновь болевого синдрома после примене­
ния мануальных приемов. Теория К.Левита и его учеников, (1978), основан­
ная на учении И.П.Павлова и А.Д.Сперанского, объ­
ясняет функциональные блокады позвоночника (потеря или ограничение движений в определенном сегменте) рефлекторными висциральными влияния­
ми при заболеваниях внутренних органов. Это прояв­
ляется организацией зон гипералгезии и спазмом паравертебральных мышц, что отрицательным обра­
зом сказывается на состоянии внутренних органов и опорно-двигательной системы (эффективность ма­
нуальной терапии авторы объясняют прерыванием патологической рефлекторной дуги). Интересную концепцию выдвигает проф.О.Г.Ко­
ган (1986). Он считает, что основой мануальной ме­
дицины является воздействие, направленное на устранение патобиомеханических проявлений, вос­
становление нормальной подвижности в опорно-дви­
гательном аппарате и перестройку двигательного стереотипа. Несколько ограничена в объяснениях и толкова­
нии теория "костного массажа" (Волкова С.А., 1986), вытекающая из необходимости человеку в условиях гипоксии проводить мануальными приемами кост­
ный массаж. Как полагает автор, подобный уровень стимуляции необходим для гомеостаза биоэнергети­
ки позвоночника. На наш взгляд, механизм лечебного воздействия мануальной терапии более сложен. В настоящее вре­
мя уже ни у кого не вызывает сомнений, что основу мануального лечения составляют сложные нервно-
рефлекторные механизмы. Необходимо отметить, что их началом являются ответные реакции со сторо­
ны экстерорецепторов кожи, которые связаны с внут­
ренними органами, спинным мозгом, гипофизом, ретикулярной формацией, корой головного мозга, железами внутренней секреции - на механическое раздражение. При заболевании опорно-двигательной системы возникает вазоконстрикция кожных капилляров. Это характеризуется понижением температуры в оп­
ределенной области дерматомера. При этом может увеличиваться или снижаться его чувствительность. 10 В зоне функционального расстройства миомера, ске-
летомера изменения будут носить качественный ха­
рактер и проявляются болевым интенсивным синд­
ромом, трофическими расстройствами (Сулим Н.И., 1988)". Таким образом, при мануальной рефлекторной терапии будут вовлекаться три важных пусковых зве­
на патологического очага: дерматомер с различными рецепторными кожными полями, миомер; скелето-
мер; они, получив сильную механическую стимуля­
цию, передают по периферическим нервным волок­
нам информацию в центральную нервную систему (ЦНС) - таламус, кору, подавляя в них патологиче­
ские импульсы, идущие из области болезненных зон. Опираясь на модель нейрометамерной иннерва­
ции патологического очага (СудаковЮ.Н., Берсенев В.А.,ТорскаяИ;В;, 1986; Берсенев В.А., 1989),мож­
но предположить, что на разных уровнях определен­
ных структур ЦНС ответные рефлекторные реакции сопровождаются выбросом активных нейрогумо-
ральных веществ. Так, нейроморфологический суб­
страт зон акупунктуры содержит в большом коли­
честве тучные клетки. Под мануальными манипуля­
циями они также выбрасывают гистамин, что нахо­
дит подтверждение в повышении температуры кожи, ее гипиремии после мануального воздействия. Лик­
видация болевого синдрома объясняется поступлени­
ем в кровь опиатоподобных веществ - нейропептидов - на рефлекторное раздражение определенных ней-
рометамерных зон мануальными приемами. Можно также предположить, что механизм ле­
чебного воздействия мануальноймедицины не согла­
суется с известной концепцией "раздражение -
ответная реакция", а наиболее глубок и сложен. Не­
сет кодированную информацию о патологическом процессе в ЦНС, где происходит его расшифровка на разных уровнях, контроль, ответная рефлекторная реакция всего организма, обеспечивающая устране­
ние различных патологических состояний и восста­
новление нарушенных взаимоотношений в опорно-
двигательной системе, железах внутренней секре­
ции, сердечно-сосудистой системе, иммунологиче­
ском статусе. ПОКАЗАНИЯ К МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Функциональные блокады суставов. Деформирующие артрозы I-П стадии. Состояние после длительной фиксации суставов. Травмы суставов: гемартрозы, ушибы (спустя ме­
сяц после травмы). Внутрисуставные переломы (4-6 мес. от начала травмы). Состояния после менискэктомии (спустя месяц после оперативного вмешательства). Болевые контрактуры суставов. Мышечные контрактуры суставов. Посттравматические ампутации (после снятия швов). Болевые синдромы после длительных мышечных перегрузок. Болевые посттравматические синдромы. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Опухоли головного мозга, позвоночника, спинно­
го мозга, внутренних органов, мягких тканей, суста­
вов. Злокачественные заболевания органов кровотече­
ния. Туберкулез. Остеомиелит. Ревматизм. Острые инфекционные и заразные заболевания. Врожденные аномалии развития позвоночника. Острые воспалительные заболевания спинного и головного мозга. Свежие травмы. Остеопороз различной этиологии. Состояния после кровопотерь. Инфаркт миокарда. Заболевания почек. Менструальный период. Истощение. Суставные включения. Хронический алкоголизм и наркомания. Анкилоз суставов. Стойкие контрактуры. Сахарный диабет высокой степени. Гипертоническая болезнь Ш стадии. Болезнь Верльгоффа. Психические заболевания. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ После обследования у больного опорно-двига­
тельной системы: R-графия позвоночника, суставов, тегшовизионная теплограмма, реовазография конеч­
ностей, опороспособность конечностей, амплитуда движений суставов,, биохимические анализы крови (для косвенного определения дегенеративно-дистро­
фических процессов в суставном хряще) - пальпатор-
но выявляют локализацию болевого синдрома в области патологического сустава и мануальную тера­
пию начинают с позвоночника согласно функцио­
нальному единству суставов и позвоночника (Косинская Н.С., 1981; Касьян Н.А., 1986; Сулим Н.И., 1986; Левит К., 1973). ГЛАВА 4 МАНУАЛЬНЫЕ ПРИЕМЫ. ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Манипуляции на позвоночнике проводят по мето­
дическим рекомендациям (В.С.Гойденко и соавт. 1 (1983), Н.А.Касьяна (1985) и К.Левит (1984). Затем переходят на суставы. Больного укладывают на специальную кушетку, высота которой выше уровня коленных суставов вра­
ча на 10-15 см и шириной 120-150 см. Достигается максимальное расслабление мышц у больного. После манипуляций на позвоночнике проводится мобили­
зация кожных покровов над суставной поверхностью таким образом: большим, указательным и средним пальцами обеих рук в складку захватывают кожу суставов на противоположной болевому синдрому стороне. Вначале складка перемещается вокруг сус­
тава с чередованием натяжения и ослабления. Захват в складку кожи по ширине не более 1 -2 см. Направ­
ление соответствует ходу суставной щели и направ­
лению меридианов, обозначенных в восточной тра­
диционной медицине. Далее большим пальцем про­
водят от места начала прикрепления мышц утюжа­
щие движения, постепенно наращивая*дааление на каждую мышцу или группу мышц. Более интенсивно проводят движения пальцем в межмишечных про­
странствах и каналах. Этими приемами достигается ликвидация посттравматических спаек в области мышц, суставов. Кожа обычно становится подвиж­
ной, эластичной. Нарушения взаимоотношений в суставе, возник­
шие в результате микротравм, ликвидируются при­
емом "постукивания через ладонь". Пассивная ла­
донь (обычно левая) охватывает сустав так, чтобы измененные и болезненные зоны попали в ее центр. Ладонь к коже прилегает не плотно. Правой рукой (ребром) наносятся резкие, но не сильные удары по тыльной поверхности ладони. Таким образом "про­
стукивают" суставную щель. Манипуляции на подколеннике начинают в про­
тивоположной болевому синдрому стороне без уси­
лий, наращивая давление. Мануальные приемы на суставах можно проводить с элементами вибрации. В дальнейшем мобилизация суставов при дефор­
мирующем артрозе проводится различными ману­
альными приемами с учетом локализации болевого синдрома. Если болевой синдром в области сустава локализуется по внутренней поверхности, то для бо­
лее эффективного приема мануального воздействия ротацией в медиальную сторону одновременно ис-
12 пользуют тракцию и компрессию на сустав. Ману­
альные приемы проводят без усилий, до легкого ощу­
щения чувства жжения или боли. При локализации болевого синдрома по латераль­
ной поверхности более эффективными являются ма­
нипуляции с применением ротации в латеральную сторону, дистракция, компрессия, вибрация. В пери­
од ротации рекомендуется наносить легкие, короткие удары ребром ладони по суставной щели. При локализации болевого синдрома в области подколенной ямки эффективными приемами ману­
альной терапии являются ротации как в медиальную, так и латеральную стороны, дистракция, тракция, компрессия. Очень ответственный момент - восстановление объема движений в суставах. Его суть - растяжение мест прирастания капсулы к ее окружающим эле­
ментам в результате травм, воспалительных процес­
сов. Мануальные приемы сводятся к воздействию на капсулу до появления незначительного сопротивле­
ния, затем - до ощущения легкой боли. В этом поло­
жении амплитуда движений задерживается до 10 с. (К.Левит). Движения проводят ритмично, плавно, с каждым разом увеличивая амплитуду движений в суставах, избегая острых болевых ощущений. До­
стигнув наибольшей амплитуды движений, каждый раз в таком положении фиксируют конечность в те­
чении 10 с. При каждом движении больному необ­
ходимо давать команду "расслабиться". Манипуляци онную рефлекторную терапию проводят в положе­
нии лежа "на спине", "на боку", "на животе", "стоя". Заканчивают мануальную терапию пассивными движениями в суставах: ротацией, тракцией, комп­
рессией, вибрацией, дистракцией. После лечения бо­
льной должен отдохнуть в течение часа. Манипуля­
ции повторяют через 1 -2 дня. Курс лечения состоит из 5-7 сеансов. В период лечения к больному нужно подходить индивидуально. Стандартный подход не допускается. Однако могутбыть различные варианты и сочетания. Мануальные приемы не противопоказаны с дру­
гими лечебными и медикаментозными методами. После манипуляций больным в домашних условиях рекомендуется умеренная нагрузка на суставы: при­
седания до 10-15 раз, аутотренировки. Мы рассматриваем мануальную терапию как ком­
плексную в реабилитации с заболеваниями опорно-
двигательной системы. МАНУАЛЬНЫЕ ПРИЕМЫ НА ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ Исследуют состояние плечевого сустава. Изуча­
ются активные его движения: абдукция - в норме достигает ПО°; флексия - 90°; экстензия - пример­
но 70°; внутренняя -15° и наружная - 90° ротации. Пальпируют и акцентируют внимание на подло­
паточных, больших грудных, двуглавых, надостных и подостных мышцах. Определяет их напряжение и укорочение, выявляют болезненные зоны. Мануальные приемы направлены на мобилиза­
цию суставов, ликвидацию спаечных процессов по­
сле травм, мышечных рефлекторных контрактур и болевого синдрома. РИС. I. Больной (Б) стоит спи­
ной к врану, руки вдоль тулови­
ща, врач захватывает пальца­
ми кожу в складку и волнооб­
разно проводит ее от задней аксилярной складки до пере­
дней, над проекцией (уставной щели через плечевой сустав. ПРИМЕЧАНИЕ. Здесь и далее на всех рисунках показано ис­
ходное положение больного (Б). РИС.2. Б. стоит, врач распола­
гается сбоку от больного, за­
хватывает двумя руками верх­
нюю треть плеча, с небольшим усилием проводит тракцию с од -
повременной ротацией. РИС.3. Б. стоит, врач фиксиру­
ет одну ладонь на плечевом сус­
таве, другую-на верхней тре­
ти плеча и проводит тращию кпереди, одновременно прово­
дит ротацию суставов. РИС.4. Б. стоит спиной к врачу, рефлексотерапевт одну ладонь фиксирует на плечевом суста­
ве, другую - на верхней трети плеча, проводит тращию кза­
ди, одновременно ротирует пле -
чо. К РИС.5. Б. стоитспинойкврачу, рефлексотерапевт проводит свои руки под его подмышечную впадину, складывает ладони на седьмом шейном позвонке и сво­
ими локтевыми сгибами подни­
мает плечевой сустав, одновре­
менно плечом надавливает на заднюю поверхность плеч паци­
ента. РИС.6- Б. стоитспинойкврачу, рефлексотерапевт проводит свои руки под его подмышечную впадину. Своими предплечьями охватывает спереди плечевой сустав. При этом ладони распо­
лагает на седьмом шейном по­
звонке больного и проводит давление своими предплечьями на плечевой сустав спереди. За­
тем локтевыми сгибами снизу вверх и плечом кпереди. РИС.8. Б. стоит спиной к врачу. Рефлексотерапевт подводит свои руки через подмышки кпе­
реди. Ладони располагает на за­
тылочном бугре больного и пери -
одически встряхивает пред­
плечьями плечевой сустав паци­
ента. РИС.7. Б. стоит спиной к врачу. Рефлексотерапевт подводит руки под его подмышечную впа­
дину, ладони располагает на шее и разводит свои локти в сторону, достигает абдукции. IT) РИС.9. Б. лежит лицом вниз, подбородок развернут в проти­
воположную сторону манипу­
ляций. Врач находится сбоку, одной рукой захватывает лок­
тевой сустав пациента, другой - ладонью располагается на л<? патке. Тракция проводится, за локтевой сустав, затем - ро­
тация. РИС.10. Б. лежит на кушетке лицом вниз, подбородком в про­
тивоположную сторону мани­
пуляций. Врач стоит сбоку, одна рука его располагается на лопатке, другая - захватывает локтевой сустав, одновремен­
но проводится ротация, абдук­
ция. РИС.11. Б. лежит на кушетке лицом вниз, подбородком в про­
тивоположную сторону мани­
пуляций. Врач располагается сбоку, правая ладонь находится на лопатке, левая - снаружи за­
хватывает согнутый локтевой сустав пациента и одновремен­
но проводятся ротация, трак­
ция, флексия. РИС.12. Б. лежит на кушетке лицом вниз, подбородок повер­
нут в противоположную сто­
рону манипуляций. Вран стоит сбоку, внутренней поверхно­
стью предплечья придавливает плечевой сустав по наружной поверхности-Другая рука врача проходит через локтевую ямку и кистью захватывает собст­
венное предплечье в верхней его трети. Тракция проводится за локтевой сгиб пациента. РИС. 13. Б. лежит вниз лицом, подбородок развернут в проти­
воположную сторону манипу­
ляций, врач стоит сбоку, ла­
донью кисти одной руки полно­
стью охватывает плечевой су­
став, другую - подводит под локтевую ямку пациента, фик­
сирует свою кисть на своем предплечье, проводит компрес­
сию плечевого сустава, одно­
временно вибрацию. РИС.14. Б. лежит на кушетке вниз лицом, подбородок развер­
нут в противоположную сто­
рону манипуляций, врач стоит сбоку, кисть одной руки фикси­
рует на плечевом суставе, дру­
гую - nodeidum под локтевую ямку пациента, фиксирует сред­
ней третью своего предплечья и проводит компрессию плечево­
го сустава своим корпусом, ро­
тацию. X Н.И.Су-лим Л РИС.15. Б. лежит на кушетке лицом вниз, подбородок по сред­
ней линии. Врач находится сбо­
ку, фиксирует кисти на локте­
вых суставах пациентаи прово­
дит давление на капсулу плече­
вых суставов, сближая локти. 1" РИС.17. Б. лежит на кушетке лицом вниз, подбородок по сред­
ней линии, врач стоит сбоку, руки фиксирует на согнутых локтевых суставах и проводит компрессию суставов, давление на капсулу, путем сведения лок­
тевых суставов, ротацию и вибрацию. РИС.16- Б. лежит на кушетке лицом вниз, подбородок по сред­
ней линии, врач стоит сбоку, захватывает кистями локте­
вые суставы пациента, прово­
дит давление на капсулу путем сведения локтевых суставов, одновременно проводит и трак-
цию. РИС. 18. Б. спюит боком к вра­
чу. Рефлексотерапевт прово­
дит абдукцию, располагает проксимальный конец плеча на своем надплечье, ладонями про­
водит компрессию суставов и мобилизацию движением корпу­
са кпереди и кзади. РИС. 19. Б. стоит, врач кистя­
ми охватывает плечевой сус­
тав, движениями кисти прово­
дит мобилизацию сустава, од­
новременно своим надплечьем -
ротацию, абдукцию. РИС. 20. Б. стоит боком к вра­
чу. Рефлексотерапевт прово­
дит абдукцию, укладывает пле­
чо на ближнее свое надплечье, кисть фиксирует на плечевом суставе и проводит давление на капсулу, ротацию корпусом, вибрацию и компрессию суста­
вов. IV МАНУАЛЬНЫЕ ПРИЕМЫ НА ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ Врач изучает состояние локтевых суставов. Сравнивает их. Определяет объем движений: про­
нацию и супинацию - у здоровых лиц равны 90°; флексию - 150°; экстензию - 150°. Исследуется со­
стояние плечелучевои, двуглавой мышц, а также пронаторов и супинаторов. РИС.21. Б. стоит, врач стоит лицом к пациенту, пальцами за­
хватывает кожу в складку на локтевом суставе и перемеща­
ет ее вокруг сустава. РИС.22. Б. стоит, врач, стоит лицом к пациенту, захватыва­
ет одной рукой среднюю треть предплечья, верх - другой - фик­
сирует дистальный конец плеча и проводит тракцию. РИС.23. Б. стоит, врач стоит лицом к пациенту, захватыва­
ет рукой среднюю треть пред­
плечья пациента, другую - фик­
сирует на дистальном конце плеча, проводит тракцию и ро­
тацию. РИС.24. Б. стоит, врач стоит лицом к пациенту, одну руку фиксирует на дистальном кон­
це предплечья, другую - на лок­
тевом суставе, одновременно проводит тракцию, ротацию. РИС.25. Б. стоит, врач стоит лицом к пациенту, одну руку фиксирует на лучезапястном суставе пациента, другую - на локтевом суставе, проводит компрессию сустава. /2 РИС.26- Б. стоит, врач стоит лицом к пациенту, кисть одной руки фиксирует налучезапяст-
ном суставе пациента, другую -
на локтевом суставе, прово­
дит тракцию, ротацию, вибра­
цию. РИС.27. Б. стоит, врач стоит лицом к пациенту, фиксирует одну руку на верхней трети предплечья, другую - на локте­
вом суставе, проводит мобили­
зацию локтевого сустава сги -
банием и разгибанием в локте­
вом суставе. Ротация прово­
дится на разгибании. РИС.28. Б. стоит, врач стоит лицом к пациенту, одну руку фиксирует на предплечье паци­
ента, другую - на локтевом су­
ставе. Мобилизацию проводит сгибанием и разгибанием и на разгибании - тракцию. РИС.29. Б. стоит, врач стоит лицом к пациенту, одну кисть врач фиксирует на проксималь­
ном конце предплечья, другую -
на дистальном конце плеча и проводит компрессию локтево­
го сустава, тракцию, ротацию. РИС.30. Б. стоит, врач стоит лицом к пациенту, фиксирует кисть больного в своей подмы­
шечной впадине, одной рукой за­
хватывает проксимальную часть предплечья, другая - рас­
полагается на средней трети плеча, проводит ротацию, тракцию, компрессию суста­
вов. РИС.31. Б. стоит, врач стоит лицом к пациенту, одна рука за­
хватывает кисть пациента, другая - фиксирует локтевой сустав. Мобилизация локтево­
го сустава проводится сгибани­
ем и разгибанием в локтевом и лучезапястном суставах, ро­
тацией, компрессией. МАНУАЛЬНЫЕ ПРИЕМЫ НА ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ И СУСТАВАХ КИСТИ Изучаются движения в лучезапястных суставах, тензия - 100°. В пястно-фаланговом суставе боль-
сравнивают их объем. У здоровых лиц флексия рав- шого пальца флексия равна 120°, абдукция - 60°, на 90°' экстензия - 90°, абдукция - 40°, аддукция - аддукция - 50°. 40°. В пястно-фалаиговых суставах флексия и экс-
РИС.32. Б. лежит на кушетке, врач захватывает кожу на лу-
чезапястном суставе в складку и перемещает ее вокруг суста­
ва. РИС.33. Б. лежит на кушетке, вран захватывает одной рукой кисть пациента, другой - фик­
сирует на дистальном конце предплечья, проводит рота­
цию. РИС.34. Б. лежит на кушетке (или сидит), вран одной рукой захватывает кисть больного, другую - фиксирует на дисталь­
ном конце предплечья, прово­
дит тракцию, ротацию. РИС.35. Б. лежит на кушетке (или сидит), врач захватывает одной рукой кисть, другую -• фиксирует в дистальном конце предплечья и проводит рота­
цию, тракцию, вибрацию. РИС.36. Б. лежит на кушетке (или сидит), врач захватывает одной рукой согнутые фаланги пациента, другую - фиксирует на дистальном конце пред­
плечья, проводит сгибание с ро­
тацией. РИС.37. Б. лежит на кушетке (или сидит), (/дну руку врач фиксирует на кисти больного, другую - на предплечье. Мобили­
зация лучезапястного сустава проводится тракцией, сгибани­
ем и одновременно ротацией. РИС.38. Б. лежит на кушетке (или сидит), врач одной рукой фиксирует пальцы пациента, другая - фиксирует в дисталь-
ном конце предплечье. Мобили­
зация суставов кисти про­
водится тракцией, ротацией. 2(> РИС.39. Б. лежит на кушетке (или сидит), врач фиксирует на кисти больного одну руку, дру­
гая - захватывает дистальный конец предплечья. Мобилизация сустава достигается компрес­
сией, тракцией. РИС.40. Б. лежит на кушетке (или сидит), врач захватывает одной рукой кисть больного, другой - нижнюю треть пред­
плечья. Мобилизация суставов достигается компрессией сус­
тавов с вибрацией-
РИС.41. Б. лежит на кушетке (или сидит), одной рукой врач захватывает кисть больного, другую руку фиксирует на дис-
тальном конце предплечья. Мо­
билизация лучезапястного сус • тава проводится дистракцией, компрессией, ротацией. РИС.42. Б. лежит на кушетке (или сидит), врач фиксирует одну руку на кисти пациента, другую - в нижней трети пред­
плечья. Мобилизация лучезапя­
стного сустава достигается сгибанием, компрессией, вибра­
цией. 27 РИС.43. Б. лежит на кушетке (или сидит), врач одной рукой захватывает кисть, другую -
фиксирует на лучезапястном суставе, тракцию проводитод-
новременно с ротацией и допол­
няет вибрацией, заканчивает компрессией. РИС.44. Б. лежит на кушетке (или сидит). Проводится на­
тяжение сухожилий путем за­
ведения пальцев за пальцы, за­
тем одна рука врача фиксиру­
ется на кисти, другая - на дис-
тальном конце предплечья, затем проводится ротация. РИС.45. Б. лежит на кушетке (или сидит). Пальцы пациента заводятся друг за друга, затем проводят сгибание в кулак, врач фиксирует одну руку на кисти, другую - на предплечье, прово­
дится тракция, ротация и раз­
гибание пальцев (натяжение сухожилий). РИС.46- Б. лежит на кушетке (или сидит), врач фиксирует на кисти одну руку, другую - на ди-
стальном конце предплечья и толчкообразно проводит комп­
рессию лучеэапястного суста­
ва, пястно-фаланговых, одно­
временно ротация и вибрация. РИС.47-59. Б. лежит на кушет­
ке (или сидит), ладонью опира­
ется на кушетку, врач одной рукой фиксирует дистальный конец предплечья. Мобилизация лучеэапястного, пястно-фа­
ланговых, межфаланговых сус­
тавов достигается заведением пальцев за пальцы, натяжением сухожилий, ротацией межфа­
ланговых сочленений, компрес­
сией, тракцией, дистракцией, разгибанием, сгибанием, вибра­
цией, поколачиванием. 30 МАНУАЛЬНЫЕ ПРИЕМЫ НА ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ Тазобедренный сустав исследуется в положении "лежа на спине". Изучаются аддукция - в норме 40°, абдукция - 30°, флексия -130°, экстензия -15°. Выявляются болезненность и напряжение под-
вздошно-поясничных, грушевидных мышц, абдук­
торов и аддукторов бедра. РИС.60. Б. лежит на спине, врач находится сбоку. Рефлек­
сотерапевт одну руку фиксиру­
ет на тазобедренном суставе, другую - на коленном, проводит сгибание и разгибание в тазо­
бедренном суставе. РИС.61. Б. лежит на спине, врач стоит сбоку, одна рука фиксирует тазобедренный сус­
тав, другая - коленный, прово­
дит сгибание в тазобедренном суставе и ротацию. РИС. 62. Б. лежит на спине, врач стоит сбоку и фиксирует одну руку на тазобедренном су ставе, другую - на коленном проводит сгибание, разгибание компрессию. РИС. 63. Б. лежит на спине, врач стоит сбоку, одной рукой фиксирует коленный сустав, другой - туловище. Проводит максимальное сгибание в тазо­
бедренном суставе, компрес­
сию. РИС 64. Б. лежит на спине,^ врач стоит сбоку, одной рукой фиксирует коленный сустав, другой - плечо и проводит дист-
ракцию. РИС. 65. Б. лежит на спине, врач стоит сбоку и фиксирует свою кисть на согнутом колен­
ном суставе, предплечье распо­
лагает на голени, другая рука фиксирует надплечье, прово­
дится дистракция, ротация. РИС.66. Б. лежит на спине, зрач стоит сбоку, одной рукой фиксирует коленный сустав, другой - противоположный та­
зобедренный сустав, проводит компрессию. РИС.67. Б. лежит на спине, врач стоит сбоку, одну руку распола­
гает на коленном суставе, дру­
гую - на противоположном плечевом суспшвв, проводит максимальное сгибание в тазо­
бедренном суставе. РИС.68. Б. лежит на спине, врач стоит сбоку, одной рукой фиксирует согнутый коленный сустав, другую руку располага­
ет на противоположной под­
вздошной кости. Проводит максимальное сгиба­
ние, ротацию. РИС.69. Б. лежит на спине, врач опоит сбоку, одна рука располагается на коленном сус­
таве, другая - захватывает стопу, проводится ротация. РИС.70. Б. лежит на животе, врач стоит сбоку и фиксирует одну руку на согнутом колен­
ном суставе, другая - фиксиру­
ет тазобедренный сустав, про­
водится ротация, вибрация. РИС.71. Б. лежит на животе, вран стоит на уровне тазобед­
ренного сустава сбоку, одной рукой захватывает коленный сустав, другую - фиксирует на тазобедренном суставе и про­
водит тракцию с элементами сгибания и разгибания. РИС.72. Б. лежит на животе, врач стоит сбоку на уровне та­
зобедренного сустава, одной ру­
кой фиксирует коленный сус­
тав, другую - располагает на тазобедренном суставе и про­
водит тракицю, вибрацию. РИС.73. Б. лежит на животе, врач, стоит сбоку, науровне та­
зобедренного сустава. Тыл сто­
пы пациентки располагается на надплечье врача. Рефлексо­
терапевт фиксирует предпле­
чьем подколенную ямку, кисть располагается на задней повер­
хности средней трети бедра. Кисть врача фиксирует тазо­
бедренный сустав. Проводится тракция, ротация, вибрация. РИС.74. Б. лежит на животе, врач стоит сбоку, науровне та­
зобедренного сустава. Тыл сто­
пы пациентки располагается на надплечье врача, рефлексо­
терапевт предплечьем фикси­
рует согнутый коленный сус­
тав, проводит тракцию корпу­
сом, ротацию и компрессию. РИС.75. Б. лежит на спине, стопы прикасаются друг к дру­
гу, коленные суставы согнуты, одной рукой врач фиксирует стопы, другую - располагает на коленном суставе и медленно проводит компрессию в тазо­
бедренных суставах, вибрацию, натяжение капсул. РИС.76. Б. лежит на спине, врач стоит, стопы плотно прилега­
ют друг к другу, врач захваты­
вает стопы и проводит сгиба­
ние в тазобедренных суставах. РИС.77. Б. лежит на спине, врач стоит сбоку, стопы плот­
но соприкасаются друг с дру­
гом, врач одной рукой фиксиру­
ет стопы, другую - располага­
ет на близлежащем коленном суставе и проводит сгибание, ротацию, вибрацию. МАНУАЛЬНЫЕ ПРИЕМЫ НА КОЛЕННОМ СУСТАВЕ Коленный сустав исследуется в положении ле- -10°, наружная - 30° и внутренняя - 25° ротации, жа на животе и спине. Изучается полный объем Изучаются смещения надколенника, мышечная движений: флексия - в норме 130° -150°, экстензия и сосудистая системы области коленного сустава. РИС.78. Б. лежит на спине, ко­
нечности расслаблены, врач ко­
роткими, резкими, безболез­
ненными ударами ребром ладо­
ни проводит простукивание су­
ставной щели на стороне выра­
женного болевого синдрома РИС.79. Б. лежит на спине, ко­
нечности расслаблены, врач ко­
роткими, резкими, безболезнен­
ными ударами ребром ладони производит простукивание гра -
ниц надколенника пораженного сустава. РИС.80. Б. лежит на спине, ко­
нечности расслаблены, врач проводит продольную мобили­
зацию кожи путем формирова­
ния складки и ее волнообразным передвижением вдоль конечно­
сти. РИС.81. Б. лежит на спине, ко­
нечности расслаблены, врач проводит поперечную мобили­
зацию кожи пораженного суста­
ва, формируя ее в складку, волно образно передвигая ее вокруг су­
става, периодически увеличи­
вая напряжение кожи. 40 РИС.82. Б. лежит на спине, ко­
нечности расслаблены, врач проводит мобилизацию кожи во­
круг надколенника, форм ируя ее в складку и циркулятюрпо пере­
двигает, начиная от внутрен­
ней проекции суставной, щели. РИС.83. Б. лежит 'на спине, ко­
нечности расслаблены, врач проводит мобилизацию надко­
ленника- фиксирует одну руку на дистальной части бедра, другую - на проксимальной час­
ти голени, большими пальцами надавливает на боковую повер­
хность надколенника, снаружи -
вовнутрь. РИС.84. Б. лежит на спине, ко­
нечности расслаблены, врач проводит мобилизацию надко­
ленника; фиксирует одну руку на дистальной части бедра, дру • гую - на проксимальной части голени, большие пальцы распо­
лагает по внутреннему краю надколенника и смещает его кнаружи легкими вибрирующи­
ми движениями. РИС.85. Б. лежит на спине, ко­
нечности расслаблены, врач проводит мобилизацию надко­
ленника; фиксирует одну руку на бедре, другую - на голени, большой палец одной кисти рас­
полагается по верхнему наруж­
ному краю надколенника, боль­
шой палец другой кисти - по внутреннему нижнему краю, и проводит ротацию по направ­
лению кнаружи. 41 РИС.86. Б. лежит на спине, ко­
нечности расслаблены, врач проводит мобилизацию надко­
ленника; одну руку фиксирует на проксимальной части голе­
ни, большой палец этой руки располагает то снаружи, то с медиальной стороны нижнего края надколенника; другой ру­
кой захватывает верхний край надколенника и сдвигает его вдоль оси конечности. РИС.87. Б. лежит на спине, ко­
нечность согнута в коленном суставе, врач проводит моби­
лизацию коленного сустава; од­
ну руку фиксирует на дисталь-
ном конце бедра, другую - на своде стопы, проводит рота­
цию в медиальную сторону. РИС.88. Б. лежит на спине, ко­
нечность согнута в коленном суставе, врач проводит моби­
лизацию коленного сустава; од­
ну руку фиксирует на дисталь-
ном конце бедра, бедро прижато к груди, другой рукой захваты­
вает голеностопный сустав, проводит ротацию в медиаль­
ную сторону и одновременно тракцию. РИС.89. Б. лежит на спине, ко­
нечность согнута в коленном и • тазобедренном суставах, врач проводит мобилизацию колен­
ного сустава; одну руку фикси­
рует на надколеннике, другой -
захватывает дистальный ко­
нец голени и ротирует ее кнару­
жи. РИС.90. Б. лежит на спине, ко­
нечности расслаблены, врач проводит мобилизацию колен­
ного сустава; одну руку фикси­
рует на дистальной части бед­
ра, большой палец располагает на латеральной проекции сус­
тавной щели, другой - захваты­
вает пятку, приподнимает конечность, ротирует ее в ме­
диальную сторону, одновремен­
но большим пальцем другой руки надавливает на суставную щель, создает вибрацию. РИС.91. Б. лежит на спине, ноги расслаблены, врач проводит мобилизацию коленного суста­
ва: одна рука зафиксирована на дистальном конце бедра, боль­
шой палец расположен на уровне наружной проекции суставной щели, другая рука захватывает стопу, приподнимает за спюпу, ротирует ее кнаружи, одновре­
менно большим пальцем кисти надавливает на суставную щель, создает вибрацию. РИС.92. Б. лежит на спине, ноги расслаблены, врач, проводит мобилизацию коленного суста­
ва- одну руку фиксирует на ко­
ленном суставе, другой-захва­
тывает пятку, голеностопный сустав, приподнимает конеч­
ность, ротирует ее в латераль­
ную сторону, одновременно создавая давлением по оси ком­
прессию сустава. РИС.93. Б. лежит на спине, ноги расслаблены, врач проводит мобилизацию коленного суста­
ва- одна ладонь расположена на наружной проекции суставной щели, другая - захватывает стопу, приподнимает конеч­
ность, создавая компрессию су­
става давлением по оси. РИС. 94. Б. лежит на спине, врач проводит мобилизацию ко­
ленного сустава: одну руку фик­
сирует на надколеннике, другую - на стопе, сгибает конечность в тазобедренном и коленном су­
ставах, ротирует ее в медиаль­
ную сторону, одновременно создавая компрессию в колен­
ном суставе. РИС.95. Б. лежит на спине, ко­
нечности расслаблены, вран проводит мобилизацию колен­
ного сустава- одна рука зафик­
сирована спереди на коленном суспшве, другая - снаружи; пред­
плечьем подходит под дисталь-
ный конец бедра, кистью захва­
тывает запястье, создавая компрессию сустава и одновре­
менно ротацию в медиальную сторону. РИС.96. Б. лежит на спине, ко­
нечности расслаблены, врач проводит мобилизацию колен­
ного сустава- сгибает конеч­
ность в тазобедренном и колен­
ном суставах, одну кисть фик­
сирует на надколеннике, другой - предплечьем подходит под среднюю треть голени с фикса­
цией кисти на запястье; сред­
няя треть голени фиксируется в подмыиигчной впадине, рота­
ция и компрессия проводятся туловищем. РИС.97. Б. лежит на спине, ко­
нечности расслаблены, ману­
альный терапевт проводит мобилизацию коленного суста­
ва; одна рука зафиксирована на надколеннике, другой - пред­
плечьем проходит под верхнюю треть голени с фиксацией те­
ти на запястье, средняя треть голени фиксируется в подмы­
шечной впадине, ротация, ком­
прессия и тракция проводятся туловищем. РИС.98. Б.лежитнаспине, врач проводит мобилизацию колен­
ного сустава; одной рукой фик­
сирует надколенник, другой -
предплечьем проходит верх­
нюю треть голени с фиксацией кисти на запястье в "замок", дистракция и ротация в меди­
альную сторону проводится од­
новременно. РИС.99. Б. лежит наспине, врач проводит мобилизацию колен­
ного сустава; одной рукой фик­
сирует надколенник, другой -
предплечьем проходит верх­
нюю треть голени с фиксацией кисти средняя треть голени фиксируется в подмышечной впадине, компрессия сустава проводится туловищем. /\ь РИС.100. Б. лежит на спине с отведением тазобедренного су­
става, мануальный терапевт проводит мобилизацию колен­
ного сустава; одна рука зафик­
сирована на тыле стопы, другая - на надколеннике, дистракция, компрессия сустава достига­
ется сгибанием и разгибанием в тазобедренном суставе. РИС.101. Б. лежит на спине с отведенным бедром в тазобед­
ренном суставе, стопа зафикси­
рована в нижней трети бедра, врач проводит мобилизацию ко­
ленного сустава: одна рука за­
фиксирована на голени, друга}1 -
проходит под подколенной ям­
кой и захватывает кисть в за­
мок; тращия и ротация дости­
гается разгибанием в тазобед­
ренном суставе. РИС.102. Б. лежит на спине, бедро согнуто, врач проводит мобилизацию коленного суста­
ва: одна рука фиксирует колен­
ный сустав, другая - захва­
тывает стопу, проводится ро­
тация с одновременным сгиба­
нием и разгибанием в тазобед­
ренном суставе, достигая ком­
прессии суставной капсулы ко­
ленного сустава. РИС. 103. Б. лежит на спине, од­
на конечность вытянута, врач проводит мобилизацию колен­
ного сустава: одна рука распо­
лагается на надколеннике, дру­
гая - захватывает стопу и про­
водит ротацию и тракцию. 47 РИС. 104. Б. лежит на спине, одна конечность вытянута, вторая - согнута в тазобедрен-
H0.4.U коленном суставах. Врач проводит мобилизацию колен­
ного сустава: одна рука фикси­
рует дистальный конец бедра и надколенник, другая - стопу; ротация в медиальную сторону с одновременной дистракцией. РИС. 105. Б. лежит на спине; конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах. Врач проводит мобилизацию коленного сустава: одна рука фиксирует дистальную часть бедра, другая - стопу; ротация в медиальную сторону с одно­
временной компрессией. РИС.106. Б. лежит на животе, нижняя конечность согнута в коленном суставе, врач прово­
дит мобилизацию коленного су­
става; одна рука зафиксирована в дистальном конце бедра, дру­
гая - на стопе и голеностопном суставе создает вибрацию и од­
новременно компрессию суста­
ва. ',8 РИС. 107. Б. лежит на животе, нижняя конечность согнута в коленном суставе, врач прово­
дит мобилизацию коленного су­
става; одна рука зафиксирована на пяточной области и голено­
стопном суставе, другая - на тыле стопы, в период сгибания и разгибания коленного суста­
ва, достигается ротация и ком -
прессия сустава. РИС. 108. Б. лежит на животе, коленный сустав полусогнут, врач проводит мобилизацию ко­
ленного сустава; одна рука фик­
сирует дистальный конец бед­
ра, другая - захватывает тыл стопы, тракция и ротация до­
стигается отклонением туло­
вища. РИС. 109. Б. лежит на спине, коленный сустав полусогнут, врач проводит мобилизацию ко­
ленного сустава; одна рука за­
жата в кулак, расположена в подколенной ямке, другая - за­
хватывает нижнюю треть го­
лени, сгибает коленный сустав, чем достигается тракция и компрессия сустава. РИС. i 10. Б. лежит на животе: врач проводит мобилизацию ко­
ленного сустава: фиксирует ру­
ки на стопе и голеностопном суставе, тракция и ротация до­
стигается движениями с после­
дующей компрессией. 50 РИС. IIJ. Б. лежит на животе, врач проводит мобилизацию ко­
ленного сустава; одна рука за­
фиксирована на ягодичной об­
ласти, другая - на голеностоп­
ном суставе, компрессия ко­
ленного сустава достигается его сгибанием, тракцией и ро­
тацией в латеральную сторо­
ну. РИС. Л2. Б. лежит на животе, врач проводит мобилизацию ко­
ленного сустава; фиксирует од­
ну руку на бедре, другой - захва­
тывает тыл стопы, сгибает коленный сустав, ротирует в медиальную сторону с одновре­
менной вибрацией и компрес­
сией. РИС. 113. Б. лежит на спине, ко­
нечности согнуты в тазобед­
ренных и коленных суставах. Врач проводит мобилизацию коленных суставов; руки фик­
сируют стопы, ротируют в ла­
теральную сторону с дистрак -
цией. РИС. 114. Б. лежит на спине, ко­
нечности согнуты в тазобед­
ренных и коленных суставах, врач проводит мобилизацию ко­
ленных суставов; руки зафикси­
рованы на тыле стоп, ротация в медиальную сторону с дист-
ракцией, компрессией сустав­
ной капсулы РИС. 115. Б. лежит на спине, ко-
нечност и расслаблены, врач проводит мобилизацию колен­
ных суставов: одна рука зафик­
сирована на дистальном конце голени, другая - проходит по подколенной ямке, бедро фикси­
руется к туловищу, кисть за­
хватывает предплечье на за­
мок; ротация, тракция прово­
дятся одновременно. РИС.] 16. Б. лежит на спине, конечност и расслаблены, врач проводит мобилизацию колен­
ных суставов: одна рука фикси­
рует надколенник, другая - об­
хватывает голень, фиксирует ее в подмышечной впадине, кисть захватывает собствен­
ное предплечье "на замок"; ком­
прессия, тракция, ротация проводится корпусом. РИС.117. Б. лежит на спине, врач проводит мобилизацию ко­
ленных суставов: одна рука фиксирует надколенник, стопа больного укладывается на лок­
тевую ямку врача, голень фик­
сируется к туловищу предплечь -
ем и кистью; компрессия, ро­
тация и-вибрация проводятся с помощью туловища. РИС.118. Б, лежит на спине, врач проводит мобилизацию ко­
ленных суставов: одна рука рас­
полагается на надколеннике, другая - захватывает голень в средней ее трети и проводит тракцию. РИС.119. Б. лежит на животе, врач проводит мобилизацию ко­
ленных суставов: одна рука фиксирует бедро, другая - за­
хватывает стопу, сгибает ко­
нечность в коленном суставе: ротация, натяжение капсулы сустава осуществляется дви­
жениями стопы кнаружи или вовнутрь. РИС. 120. Б. лежит на животе, врач проводит мобилизацию ко­
ленных суставов: одна рука фиксирует бедро, другая - за­
хватывает стопу, сгибает ко­
ленный сустав; компрессию, дистракцию осуи^ествляют од­
новременно. МАНУАЛЬНЫЕ ПРИЕМЫ НА ГОЛЕНОСТОПНОМ СУСТАВЕ Голеностопный сустав исследуется в положении 30°, ротация. Определяется состояние медиальной лежа на спине и животе. Изучается полный объем и латеральной лодыжек, ахиллова сухожилия, экс-
движений: флексия,в норме равная 40°, экстензия гейзеров и флексеров стопы. РИС. 121. Б. лежит на спине, ко­
нечности расслаблены, врач про -
водит мобилизацию кожи вок­
руг голеностопного сустава пу­
тем формирования складки и ее волнообразным передвижением. РИС.122. Б. лежит на спине, врач проводит мобилизацию го­
леностопного сустава трак-
циеш одна рука врача распола­
гается в нижней, трети голени, другая - зафиксирована на тыле стопы. Растяжение осуществ­
ляется вдоль оси нижней конеч­
ности пациента. РИС. 123. Б. лежит на спине, ко­
нечности расслаблены, врач про­
водит мобилизацию голено­
стопного сустава ротацией в медиальную сторону: одна рука располагается в нижней трети голени, другая - зафиксирована на тыле стопы. Вращение осу­
ществляют в медиальную сто­
рону. РИС. 124. Б. лежит на спине, Ко­
нечности расслаблены, врач од­
ну руку располагает на нижней трети голени пациента, другой - фиксирует стопу за подошву Вращение осуществляется в ла -
тералъную сторону. Одновре­
менно с ротацией выполняется и тракция 56 РИС. 125. Б. лежит на спине, ко­
нечности расслаблены, врач располагает одну руку на ниж­
ней трет и голени пациента, другую - на пяточной кости. Мобилизация голеностопного сустава осуществляется виб­
рацией и тракцией за пятку. РИС. 126. Б. лежит на спине, ко­
нечности расслаблены, врач под­
нимает нижнюю конечность тциента, фиксирует среднюю треть голени в своей подмы­
шечной впадине. Мобилизация голеностопного сустава осуще­
ствляется вибрацией и сотря­
сением - встречными коротки-
миударамиладоней подисталь-
ному концу' голени и наружной тыльной поверхности стопы. РИС. 128. Б. лежит на спине, ко­
нечность в средней ее трети го­
лени зафиксирована в подмы­
шечной впадине, сводом стопы на груди врача; рефлексотера­
певт одну руку располагает в нижней трети голени, другой -
захватывает с подошвенной стороны стопу и проводит мо -
билизацию голеностопного су­
става тракцией и ротацией. РИС. 127. Б. лежит на спине, ко­
нечности расслаблены, вытя­
нуты. Врач захватывает стопы, поднимает конечно­
сти, сводит их до соприкосно­
вения пяпючными областями и проводит мобилизацию голено­
стопных суставов тракцией и ротацией. 57 РИС.129. Б. лежит на спине, врач, одной рукой фиксирует го­
лень в нижней ее трети, другой - захватывает стопу. Мобили­
зация голеностопного сустава осуществляется компрессией сустава. РИС.130. Б. лежит на спине. Врач, одной рукой фиксирует го­
лень в нижней ее трети, другой - захватывает стопу и осуще­
ствляет мобилизацию голено­
стопного сустава тракцией, компрессией и ротацией. РИС.131. Б. находится в исход­
ном положении на коленях, сто -
пы развернуты внутрь, сопри­
касаются пальцами; врач рас­
полагает руки в нижней трети голеней пациента и проводит мобилизацию голеностопных су­
ставов компрессией. РИС. 132. Б. находится в исход­
ном положении на коленях, сто -
пы развернуты кнаружи, врач располагает руки на нижней трети голеней пациента и про­
водит мобилизацию голено­
стопных суставов компрессией и давлением на капсулу. РИС. 133. Б. лежит на спине, ко­
нечности вытянуты, расслаб­
лены. Врач проводит мобилиза­
цию кожи тыла стопы путем формирования складок и волно­
образного их передвижения. РИС. 134. Б. лежит на животе, стопы свисают с кушетки. Врач одной рукой фиксирует стопу за пяточную кость, большим пальцем другой руки вращательными движениями проводит мобилизацию кожи стопы с плантарной стороны. РИС.135. Б. лежит на спине, врач фиксирует среднюю треть голени пациента подмы­
шечной впадиной, одну руку рас­
полагает на нижней трети голени, другой захватывает стопу с подошвенной стороны и проводит мобилизацию суста­
вов плюсны и предплюсны рота­
цией. МАНУАЛЬНЫЕ ПРИЕМЫ НА СТОПЕ Стопа исследуется в положении лежа на спине и животе. Изучается объем движений стопы: флек­
сия, экстензия, пронация, супинация, абдукция и аддукция; оценивается состояние суставов плюсны и предплюсны, фаланговых и межфаланговых, плюсно-предплюсновых (Листфранка, Шопаро-
ва), а также внутренняя и наружная ротации, сгиба­
тели и разгибатели пальцев. РИС.136. Б. лежит на спине, врач фиксирует голень пациен­
та к своему туловищу. Одну ру­
ку располагает на нижней тре­
ти голени, другой - захватыва­
ет стопу с подошвенной сторо­
ны и проводит мобилизацию сус -
тавов плюсны, предплюсны ро­
тацией и компрессией. РИС. 137. Б. лежит на спине, врач фиксирует голень пациен­
та к своему туловищу. Одну ру­
ку располагает на нижней тре­
ти голени, другой - захватыва­
ет стопу на уровне межфалан­
говых суставов и проводит мо­
билизацию ротацией, тракцией этих сочленений. РИС. 138. Б. лежит на спи­
не, врач фиксирует голень пациента к своему тулови­
щу. Одну руку располагает на нижней трети голени, другой - захватывает фа­
ланги и проводит мобили­
зацию тракцией, ротацией, вибрацией. РИС. 139. Б. лежит на спи­
не, вран одной рукой фик­
сирует стопу пациента в средней ее трети дисталь-
ной части, другой — прово­
дит мобилизацию межфа-
ланговых сочленений и су­
хожилий дистракцией, ком прессией. РИС. 140-145. Б. лежит на спине, врач одной рукой фиксирует стопу в дис-
тальной части, другой — проводит мобилизацию межфаланговых сочлене­
ний и сухожилий тракцией, ротацией, компрессией, вибрацией, дистракцией. 61 
Автор
Елена Щербич
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
635
Размер файла
4 778 Кб
Теги
мануальная, массаж, терапия
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа