close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Актуальные вопросы применения препарата Сумамед®

код для вставкиСкачать
астма • алергія • антибіотики
№8
(134) / 2009
P
Актуальные вопросы применения
препарата Сумамед®
С.С. СИМОНОВ, к. мед. н.
С момента синтеза в
1952 г. эритромицина прошло
более полувека, антибиотики
группы макролидов переживали периоды «взлета» и
«падения» в связи с появлением эритромициноустойчивых
штаммов. Но с 70–80–х годов
XX столетия, когда были
открыты такие возбудители,
как микоплазмы, хламидии,
легионеллы, кампилобактеры, ситуация в нашей стране
и во всем мире стала меняться. В последние годы все
большую этиологическую
значимость при болезнях
дыхательных путей приобретают
именно «атипичные»
Сергей Сергеевич Симонов
главный терапевт МОЗ Украины,
микро организмы. В то же
кандидат медицинских наук
время увеличивается число
штаммов, продуцирующих
b-лактамазы. Рост резистентности отмечается не только в отношении «традиционных» пенициллинов, но и к другим наиболее часто используемым антибиотикам (например, к бисептолу (ко-тримоксазол) и полусинтетическим тетрациклинам, которые в течение многих лет активно
применялись в амбулаторной практике). Растет также число
нежелательных побочных действий антибиотиков и сенсибилизация населения ко многим антибактериальным препаратам
(чаще к производным пенициллина и сульфаниламидам).
Появившиеся в последние 10 лет новые макролиды – рокситромицин, кларитромицин и азитромицин не обладают значительными преимуществами по спектру действия перед «ранними»
макролидоми (эритромицин, спирамицин, джозамицин), однако
отличаются от них по фармакокинетическим и фармакодинамическим характеристикам высоким профилем безопасности,
возможностью уменьшить кратность приема и в ряде случаев
минимизировать продолжительность лечения, что повышает комплайенс терапии.
Как давно используется Сумамед?
Азитромицин используется достаточно давно (с 1981 г.), однако не теряет своего лидерства. За создание молекулы азитромицина была присуждена премия Американского химического
общества.
Активность Сумамеда связана с его уникальной 15-членной
химической структурой. Исключительные фармакокинетические
38
свойства азитромицина обеспечивают хорошее проникновение
в органы и ткани, создавая высокую концентрацию в клетках, что
имеет принципиальное значение для воздействия на внутриклеточные инфекционные агенты (хламидии, микоплазмы, легионеллы). Кроме того, он активен в отношении грамположительных
кокков, резистентных к пенициллинам.
Какие же особенности фармакокинетики и фармакодинамики азитромицина (Сумамеда) выделяют его среди других
макролидов?
Сумамед устойчив в кислой среде, и, кроме того, быстро
абсорбируется из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). После
приема препарата внутрь в дозе 500 мг Cmax в плазме крови
достигается через 2,5–2,96 часа и составляет 0,4 мг/л. Основные
места создания высоких и стабильных концентраций Сумамеда –
это ткань легкого, бронхиальный секрет, пазухи носа, миндалины, среднее ухо, простата, уретра и канал шейки матки.
Антибактериальная активность связана с блокадой синтеза
белка бактериальной клетки.
Как свидетельствует практика, концентрация препарата в
небных миндалинах через 12 часов приема 500 мг была в приделах 3,6±0,5мкг/мл, что в 14 раз превышало концентрацию
азитромицина (Сумамеда) в сыворотке крови, к тому же концентрация препарата в миндалинах в 30 раз превышала МПК для
S. pyogenes – основного возбудителя тонзилофарингита. При
приеме такой же дозы, концентрация азитромицина в слизистой
бронхов в 200 раз, а в бронхоальвеолярном секрете в 80 раз
превышает сывороточную. В предстательной железе даже через
3 недели после приема 1 г азитромицина отмечается концентрация выше МПК для C. trachomatis – значимого возбудителя
простатита. В цервикальном канале при использовании аналогичной дозы препарата также выявлено повышенное содержание антибиотика.
Таким образом, Сумамед выгодно отличается от других
макролидов по созданию высоких концентраций в очагах инфекций – в 30–50, а по некоторым данным, в 100 раз больше, чем в
сыворотке. Создание высоких концентраций в тканях и длительный период полувыведения обусловлены невысоким связыванием азитромицина с белками плазмы крови (от 37 до 50 %),
а также его способностью проникать в клетки и концентрироваться в среде с низким рН, характерным для воспалительного
очага инфекции.
У пациентов с почечной и печеночной недостаточностью и у
пожилых фармакокинетика азитромицина особенно не меняется,
что делает возможным использовать его без видимых опасений.
По способности проникать через гистогематические барьеры
(кроме гематоэнцефалического и гематоофтальмологического)
азитромицин превосходит b-лактамы и аминогликозиды.
P
Лекції, огляди, новини
Что служит показанием для назначения Сумамеда?
Показаниями для назначения Сумамеда являются инфекции
верхних дыхательных путей (тонзиллофарингит, острый средний
отит, синусит), острые бронхиты и обострения хронического
бронхита, внебольничные пневмонии.
При остром стрептококковом тонзиллите и остром среднем
отите макролиды назначаются больным в качестве альтернативных препаратов в случае аллергии на b-лактамные антибиотики.
Причем преимуществами азитромицина по сравнению с другими
макролидами являются укороченный курс для эрадикации
b-гемолитического стрептококка (5-дневный курс против
10-дневного) и активность против H. Influenzae. При синуситах, а
также в терапии острого бронхита и бронхиолита бактериальной
этиологии макролиды относятся к препаратам первого ряда.
Выбор антибактериального препарата обусловлен, прежде
всего, его эффективностью против возбудителя. Острый бронхит
чаще всего вызывает вирусы (80 %), антибактериальная же терапия требуется только при инфекциях бактериальной этиологии
(около 20 %).
Вопрос о необходимости применения антибиотиков при
обострении хронического бронхита (ОХБ) долго оставался
спорным.
Большинство современных публикаций для оценки обострения хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ)
чаще всего используют клиническую шкалу, разроботаную
N.R. Anthonisen и соавторами. Обострение ХОЗЛ характеризируют наличием (или сочетанием) трех клинических признаков:
усиление отдышки, усиление гнойного компонента мокроты и
увеличение ее объема. В соответствии с этой шкалой при обострении первого типа должны присутствовать все три вышеуказанных признака, при обострении второго типа – два любых
признака, при обострении третьего типа – лишь один из основных
признаков.
• При обострении первого типа антибактериальная терапия
показана и достоверно улучшает течение и прогноз обострения болезни.
• При обострении второго типа антибактериальная терапия
показана, но не всегда улучшает течение заболевания,
хотя присутствует тенденция к улучшению (особенно, если
присутствует признак усиления «гнойности» мокроты.
• При обострении третьего типа антибактериальная терапия
не показана и необходимо искать причину ухудшения
состояния больного с ХОЗЛ.
При ОХБ Сумамед назначается по 500 мг в сутки в течение трех
дней или 500 мг в первый день, затем 250 мг в сутки в течение
пяти дней (по Huchon и Woodhead, 1998).
Среди бактериальных возбудителей ОХБ главную роль играют
H. Influenzae (30–70 % случаев), S. pneumoniae и M. catarrhalis. Для
курящих наиболее характерны H. Influenzae и M. catarrhalis (иногда в ассоциации). До 10 % обострений ХОБЛ обусловлено внутриклеточными патогенами. В отягощенных клинических ситуациях (возраст более 65 лет, многолетнее течение болезни, обострения более четырех раз в год, выраженные нарушения
бронхиальной проходимости – объем форсированного выдоха
за первую секунду (ОФВ1) менее 50 %, предшествующая антибактериальная терапия, сопутствующие хронические заболевания – сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность,
хроническая почечная недостаточность и др., длительный прием
системных глюкокортикоидов, алкоголизм) чаще встречаются
продуцирующие b-лактамазу штаммы H. Influenzae и M. catarrhalis,
а также возрастает роль грамотрицательных энтеробактерий
(K. рneumoniae), S. aureus, Pseudomonas spp. Также, определенное клиническое значение имеют H. parainfluenzae, С. pneumoniae,
M. pneumoniae.
Поскольку в большинстве случаев терапия ОХБ проводится
амбулаторно, минимальная кратность и длительность приема
обеспечивает больший комплайенс пациентов и увеличивает
вероятность завершения курса антибактериальной терапии, что
способствует эффективной микробной эрадикации и снижению
риска возникновения резистентных штаммов.
Можно ли комбинировать Сумамед с другими препаратами?
На сегодняшний день, в соответствии с действующими руководящими документами по лечению инфекций дыхательных
путей, комбинация макролидов с другими антибиотиками возможна.
Так, комбинация макролидов с b-лактамами используется
при терапии тяжелых внебольничных пневмоний, требующих стационарного лечения (III и IV группы). У таких больных, в зависимости от клинической ситуации азитромицин может применятся
перорально или внутривенно, в том числе и с применением метода ступенчатой терапии.
У Сумамеда отсутствует ингибирующее влияние на изофермент цитохрома Р450 3А4, что делает возможным его применение
с лекарственными препаратами метаболизирующимися этим же
путем (теофиллин, варфарин, карбамазепин, циклоспорин, эрготомин, метилпреднизолон). В то же время имеются данные о
взаимодействии азитромицина с дигитоксином, концентрация
которого может повышаться и создавать угрозу гликозидной
интоксикации. В литературе отсутствуют убедительные доказательства изменения протромбинового индекса при совместном
назначении варфарина и азитромицина (в обычных дозах), но для
группы макролидов в комбинации с варфарином указано повышение антикоагуляции, поэтому пациентам необходим более
тщательный контроль протромбинового времени.
Азитромицин не взаимодействует с рифабутином, поэтому
его можно использовать для профилактики и лечения инфекций
M. avium у больных СПИДом.
Линкозамины ослабляют эффективность азитромицина.
Какими неантибактериальными эффектами обладает
Сумамед?
Помимо антибактериальных свойств у макролидов были выявлены и противовоспалительные эффекты. По степени влияния на
фагоцитоз и киллинг нейтрофилов против хламидий азитромицину
нет равных.
Следует отметить супрессорное влияние на образование
биопленки, представляющей взаимодействующий комплекс
микроорганизмов, имеющих защитный матрикс, что обеспечивает им повышенную устойчивость к действию антибиотиков.
Кроме того, азитромицин угнетает секрецию воспалительных
цитокинов – ИЛ 3,5, 8, ФНО-α Т-лимфоцитами и моноцитами, что
способствует повышению уровня противовоспалительных цитокинов ИЛ 10.
Обращают на себя внимание сообщения об уменьшении
выраженности бронхиальной обструкции, снижении секреции
слизи бокаловидными клетками и усилении мукоциллиарного
клиренса при использовании макролидов, что может играть
дополнительную, помимо антибактериальной, роль у больных с
неспецифическими заболеваниями легких.
39
астма • алергія • антибіотики
Насколько безопасен Сумамед?
Наиболее часто описываемый побочный эффект макролидов – гастроинтестинальные проявления в значительной степени
связаны со стимуляцией мотилиновых рецепторов. В отличие от
других макролидов у азитромицина (Сумамеда) влияние на эти
рецепторы невыраженное.
Азитромицин является альтернативой при аллергии на пенициллины и цефалоспорины. Из всех антибактериальных препаратов макролиды, в том числе и азитромицин, обладают самым
безопасным профилем, что и сделало их применение у беременных, кормящих матерей и детей столь распространенным.
Возможна ли резистентность к азитромицину?
Резистентность к макролидам варьирует во всем мире в зависимости от клинического применения, видов бактерий, источника
штаммов и других факторов.
40
№8
(134) / 2009
P
Стойкость к антибактериальной терапии может явиться результатом использования неэффективного антибиотика, применения
неадекватных доз, прекращения эффективной антибактериальной терапии, продолжения прежней терапии при суперинфекции,
нерациональных комбинациях.
На сегодняшний день резистентность к макролидам среди
наиболее частых возбудителей инфекций дыхательных путей в
странах бывшего СССР все еще не является серьезной клинической проблемой.
Насколько Сумамед удобен в применении?
Несомненно, к преимуществам Сумамеда можно добавить
удобный режим приема (всего один раз в день) и короткий курс
лечения (три дня), что обеспечивает высокий комплаэнс терапии.
Материал подготовлен редакцией журнала «Ліки України»
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
77
Размер файла
91 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа