4. ФАРМАКОТЕРАПИЯ В НЕФРОЛОГИИ 4.1. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Латентное или малосимптомное течение гломерулонефрита Антибактериальная терапия с целью санации очагов инфекции: Амоксициллин/клавуланат (амоксиклав) (табл. 375 и 625 мг) внутрь по 625 мг 3 р/сут. в теч. 7-10 суток и/или Амоксициллин (флемоксин) (табл. 0,125; 0,25 и 0,5 г) внутрь по 0,5 г 3 р/сут. в теч. 7-10 суток и/или Азитромицин (сумамед) (капс. 0,25 г; табл. 0,125 и 0,5 г) внутрь по 500 мг 1 р/сут. в теч. 3-х суток; Кларитромицин (клацид) (табл. 0,25 и 0,5 г) внутрь по 500 мг 2 р/сут. в теч. 7-14 сут.; Мидекамицин (макропен) (табл. 0,4 г) внутрь по 400 мг таб. 3 р/сут. в теч. 7-14 сут. Антиагреганты – для улучшения кровотока в почках: Пентоксифиллин (трентал) (табл. 100 мг) внутрь 3-4 р/сут.; Дипиридамол (курантил) (табл. 25 мг) по 50 мг 4-6 р/сут., курсом до 30 дней. С целью поддержания энергетических способностей организма: Раствор глюкозы (бут. 5%-400 мл) с аскорбиновой кислотой (амп. 10%-10 мл) в/в кап. в течение первых 3-5 дней заболевания. Развернутый вариант острого гломерулонефрита Антибактериальная терапия: Цефотаксим (клафоран) (фл. 1 г) в/в по 1,0-2,0 г с интервалом 8 часов; цефтриаксон (роцефин) (фл. 0,25; 0,5; 1 г) в/в по 1,0-2,0 г однократно в сут.; цефтазидим (фортум) (фл. 0,25; 0,5; 1 и 2 г) в/в по 2,0 г 3 р/сут и/или Амоксициллин/клавуланат (амоксиклав) (табл. 375 и 625 мг) внутрь по 625 мг 3 р/сут. в теч. 7-10 суток и/или Амоксициллин (флемоксин) (табл. 0,125; 0,25 и 0,5 г) внутрь по 0,5 г 3 р/сут. в теч. 7-10 суток и/или Азитромицин (сумамед) (капс. 0,25 г; табл. 0,125 и 0,5 г) внутрь по 500 мг 1 р/сут. в теч. 3-х суток; Кларитромицин (клацид) (табл. 0,25 и 0,5 г) внутрь по 500 мг 2 р/сут. в теч. 7-14 сут.; Мидекамицин (макропен) (табл. 0,4 г) внутрь по 400 мг таб. 3 р/сут. в теч. 7-14 сут. Антикоагулянты – с целью улучшения микроциркуляции поврежденных сосудов почки, а также учитывая иммуносупрессивное действие: Гепарин (фл. 5 мл, 1 мл-5000 МЕ) назначают по 20-40 тыс. МЕ равномерно распределяя введение препарата в течение суток п/к, в/м и в/в курсом до двух месяцев под контролем времени свертывания крови. Мочегонные препараты Фуросемид (табл. 40 мг) внутрь по 40-80 мг утром, натощак. Антигипертензивные препараты: Ингибиторы АПФ: Противопоказаны: при беременности, гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий. Титрование дозы, начиная с минимальной, каждые 1-2 недели – решение вопроса о повышении дозы, контроль. Эналаприл (табл. 5, 10 и 20 мг) по 5-40 мг/сут. – в 2 приема Фозиноприл (табл. 10 мг) по 10-40 мг/сут. – в 1 прием Антагонисты кальция: Противопоказаны: при нарушениях проводимости, тяжелой сердечной недостаточности. Верапамил-ретард (табл. 240 мг) 240 мг/сут. или Верапамил (табл. 80 мг) по 120-480 мг/сут. – в 3 приема. Глюкокортикоиды – при выраженной активности воспалительного процесса (массивная протеинурия, отечный синдром, лабораторная активность). Преднизолон (табл. 5 мг) 1 мг/кг массы тела в сутки, курсом до 2-3 месяцев до снижения протеинурии ниже 1 г/л с последующим снижением дозы до поддерживающей 10-15 мг/сут., длительность приема такой дозы до 6 месяцев с последующей полной отменой. Нефротический вариант острого гломерулонефрита Мочегонные препараты: Лазикс (1%-2 мл, 20 мг) 80-120 мг в сутки до достижения положительного диуреза, затем Фуросемид (табл. 40 мг) в дозе 40-80 мг в зависимости от выраженности отечного синдрома утром, натощак. Глюкокортикоиды: Преднизолон (табл. 5 мг) начинают с суточных доз 1,5-2,0 мг/кг массы тела ежедневно, при достижении стойкого снижения протеинурии до 1,5-3 г/л дозу снижают до поддерживающей 15-20 мг/сут, длительность приема от 6 до 12 месяце. При нормализации показателей мочи преднизолон отменяют. Цитостатики – показаны при неэффективности лечения глюкокортикоидами, а также выраженной активности нефрита, особенно при СКВ: Циклофосфамид (табл. 50 мг) по 150-300 мг/сут. курсом до 4-6 недель с последующим постепенным снижением дозы в течение нескольких месяцев. Эффект терапии обусловлен подавлением иммунного ответа на новые антигенные воздействия (опосредованные как Т -, так и. В - клетками). При волчаночном нефрите показана «пульс-терапия» Циклофосфаном (фл. 200 мг) в дозах 0,5-2,0 г с использованием «пульса» каждые 3 месяца в течение двух и более лет. Симптоматическая терапия Антигипертензивные препараты: Ингибиторы АПФ: Противопоказаны: при беременности, гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий. Титрование дозы, начиная с минимальной, каждые 1-2 недели – решение вопроса о повышении дозы, контроль. Эналаприл (табл. 5, 10 и 20 мг) по 5-40 мг/сут. – в 2 приема Фозиноприл (табл. 10 мг) по 10-40 мг/сут. – в 1 прием Антагонисты кальция: Противопоказаны: при нарушениях проводимости, тяжелой сердечной недостаточности. Верапамил-ретард (табл. 240 мг) 240 мг/сут. или Верапамил (табл. 80 мг) по 120-480 мг/сут. – в 3 приема. Антиагреганты: Пентоксифиллин (трентал) (табл. 100 мг) по 100 мг 3 р/сут. Дипиридамол (курантил) (табл. 25 мг) по 50 мг 4 р/сут. При выраженной гипопротеинемии (общий белок менее 40 мг/л) введение белковых растворов альбумина 200-400 мл. 4.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Этиологическое лечение: заключается в санации очагов инфекции, лечении паразитарных заболеваний, отмене причинных факторов ХГН. Патогенетическое лечение: Глюкокортикоиды (короткодействующие) Противопоказанием к назначению глюкокортикоидов является высокая гипертензия и низкая активность воспалительного процесса. Преднизолон (табл. 0,05 г) по 1 мг/кг/сут. курсом 3 недели. При достижении клинического эффекта дозу снижают на 5 мг каждые 4 дня до 40 мг/ сут., после этого на 2, 5 мг в течение 2-3 дней до поддерживающей дозы 5 – 10 мг/с. Курс лечения не менее 6-12 месяцев. Пульс-терапия глюкокортикоидами показана при высокой степени активности ХГН (развернутый нефротический синдром, люпус-нефрит, быстропрогрессирующий нефрит): Метилпреднизолон (фл. 0,025 г) внутривенно вводят 1000-2000 мг на 100 мл физ. раствора, в течение 30 минут, повторяют введение 3 дня, затем переходят на прием ГКС внутрь. Цитостатики – назначаются при наличии противопоказаний к глюкокортикоидам, затяжном характере активности процесса при ХГН, начальных признаках ХПН, часто рецидивирующем нефротическом синдроме, неэффективности предшествующей терапии глюкокортикоидами: Циклофосфамид (табл. 50 мг) по 200 мг в сутки в течение 5 недель, затем дозу уменьшают вдвое- 100 мг в сутки- 5 недель, и снова уменьшают вдвое-50 мг в сутки-68 месяцев. Пульс-терапия показана при нефротическом, быстропрогрессирующем гломерулонефритах: Циклофосфан (фл. 200 мг) по 1000-2000 мг препарата одновременно за 30 минут в/в капельно на 100 мл физиологического раствора, через 4-6 недель такое введение повторяют. При ХПН доза в 2 раза меньше. На 10-14 сутки провести контроль лейкоцитов крови и подобрать следующую дозировку. В среднем на курс требуется 6 г циклофосфана. Общий курс лечения от 1 до 30 месяцев количество «пульсов» от 1 до 22. Циклоспорин А (капс. 50 мг) по 5 мг/кг в течение 1-3 месяцев. Подавляет активность Т-хелперов, продукцию интерлейкинов, ативирует В-клетки. Наиболее показан при формах гломерулонефрита, в патогенезе которых играет роль гиперпродукция интерлейкинов (при минимальных изменениях клубочков, фокально-сегментарном гломерулонефрите). Необходим контроль креатинина сыворотки крови. Антикоагулянты – уменьшают внутрисосудистую коагуляцию, в том числе внутриклубочковую, улучшают микроциркуляцию, тормозят синтез антител, улучшают диурез, снижают АД, замедляют миграцию лейкоцитов, оказывают противовоспалительный эффект. Показаны при нефротическом синдроме, отечном синдроме, нарастающей ХПН, умеренной АГ. Гепарин (фл. 5 мл, 1 мл-5000 МЕ) по 5000-10000 тыс. Ед. 4 раза в день подкожно в переднюю брюшную стенку. Курс 6-8 недель с постепенной отменой. Необходим еженедельный контроль АЧТВ. Антиагреганты – как самостоятельная терапия используются при гипертоническом варианте ХГН. Пентоксифиллин (трентал) (табл. 100 мг) по 100 мг 4 р/сут. Дипиридамол (курантил) (табл. 25 мг) по 50 мг 4-6 р/сут. Аминохинолиновые препараты – назначают при поражении суставов и кожи, с умеренной активностью болезни. Гидроксихлорохин (табл. 400 мг) 400 мг/сут., а затем 200 мг/сут. и/или Хлорохин (табл. 500 мг) 500 мг/сут., а затем 250 мг/сут. Длительно до 6-12 мес. Плазмаферез Показаниями к плазмаферезу при ХГН являются быстропрогрессирующий гломерулонефрит, впервые выявленный ХГН с нефротическим синдромом, отсутствие эффекта от кортикостероидов, цитостатиков, другой терапии, невозможность лечения кортикостероидами или цитостатиками. 4 л плазмы заменяют с промежутком в 1-4 недели. Проводят от 3 до 18 процедур плазмафереза. На фоне плазмафереза проводят лечение глюкокортикоидами и цитостатиками. Диуретики Лазикс (1%-2 мл, 20 мг) 80-120 мг в сутки до достижения положительного диуреза, затем Фуросемид (табл. 40 мг) в дозе 40-80 мг в зависимости от выраженности отечного синдрома. Гидрохлортиазид (табл. 25 мг) по 12,5-50 мг/сут. Арифон ретард 1,5 мг/сут. Амилорид 5-10 мг/сут. назначают 1 р/сут. Антигипертензивные препараты: Ингибиторы АПФ: Противопоказаны: при беременности, гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий. Титрование дозы, начиная с минимальной каждые 1-2 недели – решение вопроса о повышении дозы, контроль. Эналаприл (табл. 5, 10 и 20 мг) по 5-40 мг/сут. – в 2 приема Фозиноприл (табл. 10 мг) по 10-40 мг/сут. – в 1 прием Антагонисты кальция: Противопоказаны: при нарушениях проводимости, тяжелой сердечной недостаточности. Верапамил-ретард (табл. 240 мг) 240 мг/сут. или Верапамил (табл. 80 мг) по 120-480 мг/сут. – в 3 приема. 4.3. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Антибактериальная терапия - назначается при наличии клинических данных и выявлении возбудителя воспалительного процесса почек с определением чувствительности к антибиотикам средний курс 7 - 10 дней. Кишечная палочка - амоксициллин/клавуланат (табл. 0,375 и 0,625 г; фл. 0,6 и 1,2 г) внутрь по 0,625 г или в/в 0,6-1,2 г каждые 8 часов; гентамицин (амп. 4%-1 и 2 мл) в/в по 3-4 мг/кг 1 р/сут. Протейная инфекция – цефотаксим (фл. 0,5 и 1 г) в/в по 1-2 г каждые 8 часов, цефуроксим (фл. 0,25, 0,75 и 1,5 г) в/в по 0,75 г каждые 8 часов, цефтриаксон (фл. 0,25, 0,5 и 1 г) в/в по 1-2 г 1 р/сут.; левофлоксацин (таваник) (табл. 0,25 и 0,5 г; фл. 0,5 г/100 мл) внутрь или в/в по 0,5 г 1 р/сут.; офлоксацин (таривид) (табл. 0,2 г; фл. 0,2 г/100 мл) внутрь или в/в по 0,4 г 2 р/сут. Клебсиела – имипенем в/в по 0,5 г каждые 8 часов, меропенем (фл. 0,5 и 1 г) в/в по 0,5 г каждые 8 часов., цефепим (фл. 0,5, 1, и 2 г) в/в по 1-2 г 2 р/сут. Энтеробактерии – левофлоксацин (таваник) (табл. 0,25 и 0,5 г; фл. 0,5 г/100 мл) внутрь или в/в по 0,5 г 1 р/сут.; офлоксацин (таривид) (табл. 0,2 г; фл. 0,2 г/100 мл) внутрь или в/в по 0,4 г 2 р/сут.; ципрофлоксацин (табл. 0,25 и 0,5 г; фл. 0,1 г/50 мл, 0,2 г/100 мл) внутрь по 0,5 г или в/в по 0,4 г 2 р/сут. Стафилококки - амоксициллин/клавуланат (табл. 0,375 и 0,625 г; фл. 0,6 и 1,2 г) внутрь по 0,625 г или в/в 0,6-1,2 г каждые 8 часов; цефуроксим (фл. 0,25, 0,75 и 1,5 г) в/в по 0,75 г каждые 8 часов. Клиническое излечение оценивается по исчезновению симптомов заболевания и нормализации анализа мочи (лейкоцитурии, пиурии, бактериурии). Обязательным критерием излечения является эрадикация возбудителя после лечения. В случае персистирования возбудителя в моче курс терапии продолжают еще в течение 1-2 недель. Уроантисептики – при латентном варианте хронического пиелонефрита как самостоятельное, так и в сочетании с антибактериальной терапией: препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) (табл. 0,5 г) по 0,05-0,1 г 3 р/день. Фитотерапия. При пиелонефрите показаны отвары брусники, петрушки, листьев и почек березы, крапивы, можжевеловых ягод, толокнянки, цветов василька, календулы, ягод клюквы. Эти растительные отвары обладают бактерицидным, противовоспалительным и легким мочегонным действием. Используют готовые препараты (фитолизин, канефрон). Антиагреганты для улучшения кровотока почек назначают пентоксифиллин (трентал) (табл. 0,1 г) по 0,1 г 3 р/день, дипиридамол (курантил) (табл., др. 0,025 и 0,075 г) по 0,5 г 4-6 р/день. Гипотензивные препараты при наличии артериальной гипертензии (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, мочегонные препараты, - адреноблокаторы).
Автор
1/--страниц