close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Справка о сделанных прививках - Bellingham Public Schools

код для вставкиСкачать
Справка о сделанных прививках
Пишите разборчиво. На обороте указано, как заполнять эту форму или распечатать ее из Реестра прививок.
Фамилия ребенка:
Имя:
Инициал отчества: Дата рождения (мм/чч/гггг):
Пол:
Символы ниже:
Необходима для школы и детсада/яслей.
Необходима только для детсада/яслей.
Дата
Вакцина
Доза
Месяц
Число
Вакцина
Год
Гепатит Б (Геп Б)
1
2
3
или Геп Б - 2 дозы, другой график для подростков
1
Имя и фамилия родителя/опекуна
(разборчиво):
Доза
Месяц
Дата
Число
Год
Полиомиелит (ИПВ, ОПВ)
2
4
Грипп (самая недавняя)
3
2
Дифтерия, столбняк, коклюш (АКДС)
1
2
Гемофилюс инфлюэнцы типа Б (ГиБ)
1
2
3
4
Пневмококковая (ПКВ, ППВ)
1
2
3
4
Дата
3)
Ветрянка подтверждена школой по реестру
CHILD Profile Immunization Registry.
Если вы отметили эту рамку, требуются инициалы
школьного работника о согласии родителя или опекуна:
__________(инициалы) _________(дата)
1
5
Отметьте 1, 2, 3 ИЛИ 4 ниже; см пункт 5 на обороте.
Имя и фамилия ПМУ, разборчиво:
_______________________________
Дифтерия, столбняк, коклюш (АКДС)
4
Дата
Если ребенок, указанный в этой справке, болел ветрянкой (и не был
привит от нее), необходима проверка истории болезни.
(MD, DO, ND, PA, ARNP)
Корь, свинка, краснуха (КСК)
1
3
Подпись родителя или опекуна
Подпись лицензированного ПМУ
Ротавирус (РВ1, РВ5)
2
Я свидетельствую, что приведенная в этой форме
информация является правильной и
проверяемой.
2)
Ветрянка подтверждена поставщиком
медицинских услуг (ПМУ).
Если вы отметили эту рамку, отметьте 2A ИЛИ 2B ниже.
2A)
Приложена справка с подписью ПМУ, ИЛИ
2B)
ПМУ подписал эту справку; ниже должна
быть разборчиво указана его фамилия:
3
2
No
1) Ветрянка подтверждена распечаткой из
реестра (CHILD Profile Immunization Registry).
Действительно в печатном виде (не от руки).
1
2
1
Office Use Only:
Reviewed by:
Date:
Signed Cert. of Exemption on file? Yes
Ветрянка или проверить заболевания 1-4 X
4)
Ветрянка подтверждена родителем*.
Если вы отметили эту рамку, укажите дату или возраст
ребенка во время заболевания:
Возраст/Дата заболевания:_________________
*Допускается ТОЛЬКО в определенных классах; см.
пункт 5 (4) на обороте.
1
2
Гепатит А (Геп А)
1
2
Менингококковая (МКВ, МПСВ)
1
Вирус папилломы человека (ВПЧ)
1
2
3
Office Use Only: Immunization information updated
and verified with parent/guardian permission:
Printed Staff Name
Date
Printed Staff Name
Date
Printed Staff Name
Date
Printed Staff Name
Date
Если ребенок может проявить иммунитет по анализу
крови (титрованию) и не был привит, попросите
своего ПМУ заполнить эту рамку.
Подтверждение иммунитета
Я подтверждаю, что ребенок, указанный в этой справке,
имеет лабораторно (титрованием) доказанный
иммунитет к отмеченным заболеваниям.
ОБЯЗАТЕЛЬНО также приложить подписанные
результаты лабораторного исследования.
Прочее:
Свинка
Дифтерия
Полиом-т
Гепатит А
_______________
Краснуха
Гепатит Б
Столбняк
ГиБ
_______________
Ветрянка
Корь
Подпись лицензированного ПМУ
(MD, DO, ND, PA, ARNP)
Дата
Имя и фамилия ПМУ, разборчиво: ________________
Указания по заполнению Справки о сделанных прививках (распечатыванию из Реестра прививок или заполнению от руки).
1. Распечатывание с заполненными сведениями: Сначала спросите, вносит ли ваш поставщик медицинских услуг историю
прививок в реестр прививок «CHILD Profile Immunization Registry» (база данных по всему штату Вашингтон). Если да, попросите его распечатать
справку о сделанных прививках из раздела «CHILD Profile», и сведения о вашем ребенке будут внесены в анкету автоматически.
Обязательно проверьте всю информацию, поставьте на справке подпись и дату в правой верхней рамке и сдайте ее в школу или детский сад.
Если ваше медицинское учреждение не использует CHILD Profile, попросите экземпляр истории прививок ребенка и заполните его
от руки согласно пунктам 2-7 ниже.
ОБРАЗЕ
2. Заполнение от руки: Напишите печатными буквами имя и фамилию ребенка, дату
Вакцина
Доза
Дата
Месяц
Число
Год
его рождения, пол, и свои имя и фамилию в верхней рамке.
Дифтерия,
столбняк,
коклюш
(АКДС)
3. Впишите каждую прививку, сделанную ребенку, под соответствующим заболеванием.
1
АКДС
01
12
2011
Записывайте тип вакцины в колонке «Вакцина», а дату введения каждой дозы – в колонках
«Месяц», «Число» и «Год» (в формате мм/чч/гггг). Например, если прививку АКДС делают 12
2
АКДС
03
20
2011
января, 20 марта и 1 июня 2011 года, укажите это, как показано здесь: X
3
АКДС
06
01
2011
4. Если ребенку делают комбинированную прививку (одну прививку от нескольких болезней),
пользуйтесь Памяткой (см. ниже) для правильной записи каждой вакцины. Например, записывайте Pediarix в колонке «Дифтерия, столбняк,
коклюш» как АКДС, гепатит Б как Геп Б, полиомиелит как ИПВ.
5. Если у ребенка была ветрянка и он не был привит от нее, используйте только один из следующих четырех вариантов, чтобы указать это в
справке:
Если справка о прививках ребенка распечатывается непосредственно из реестра CHILD Profile Immunization Registry (вашим медицинским
1)
учреждением или учебным заведением), и при этом обнаружено подтверждение заболевания, в рамке 1 ставится автоматическая отметка.
Отметка в этой рамке считается действительной, если она имеется в распечатке из Реестра прививок (а не сделана от руки).
Если ваш поставщик медицинских услуг (ПМУ) может подтвердить, что у ребенка была ветрянка, поставьте отметку в рамке 2. Затем
2)
поставьте отметку либо в рамке 2A, если прилагается справка с подписью вашего ПМУ, либо в рамке 2B, если ваш ПМУ поставит подпись
и дату в отведенном месте. Кроме того, следите, чтобы были разборчиво указаны имя и фамилия вашего ПМУ.
Если школьные работники получат информацию из реестра CHILD Profile Immunization Registry и обнаружат подтверждение того, что у
3)
ребенка была ветрянка, они поставят отметку в рамке 3. Затем они обязаны поставить свои инициалы и дату получения разрешения
родителей или опекуна на заполнение этой рамки (т.е. на внесение этого изменения в настоящую справку о прививках).
4)
Если ребенок начал посещать подготовительную группу (kindergarten) в 2008-2009 учебном году или позднее, вам НЕЛЬЗЯ заполнять эту
рамку. Если ребенок начал посещать подготовительную группу до 2008-2009 учебного года, заполните эту рамку, если вам известно, что у
ребенка была ветрянка. Если вы ставите отметку в рамке 4, вы должны также указать приблизительный возраст или дату, когда у ребенка
была ветрянка. Узнать, в каких классах требуется прививка от ветрянки (или регистрация истории ветрянки), можно здесь:
http://www.doh.wa.gov/cfh/immunize/schools/vaccine.htm
6. Указание иммунитета к болезням: если анализ крови (титрованием) показал, что у ребенка имеется иммунитет, и при этом ребенку не делалась
прививка, эту рамку должен заполнять ваш поставщик медицинских услуг (ПМУ). Попросите своего ПМУ указать заболевания, поставить подпись
и дату, разборчиво написать свое имя и фамилию в отведенном месте и приложить подписанные результаты лабораторных анализов.
7. Обязательно поставьте свою подпись и дату на справке о прививках, в правом верхнем углу, и сдайте справку в школу или детский сад.
8. Если школа или детский сад внесет изменения в вашу справку, работник учреждения укажет свои имя и фамилию и дату в средней нижней
рамке в качестве подтверждения вашего согласия с этими изменениями.
Памятка
Фирменные названия вакцин в алфавитном порядке
Название
Вакцина
Вакцина
Название
Вакцина
Название
Вакцина
Название
Вакцина
Геп Б
Грипп
(ТГВ)
Грипп
(ТГВ)
Грипп
(ЖОГВ)
Грипп
(ТГВ)
Грипп
(ТГВ)
ГПВ4
Геп А
Ipol
ИПВ
Pentavalente
АКДС + Геп Б + ГиБ
TriHIBit
АКДС + ГиБ
Infanrix
АКДС
Pneumovax
ППСВ или ППВ23
Tripedia
АКДС
Kinrix (Knrx)
АКДС + ИПВ
Prevnar
ПКВ или ПКВ7 или
ПКВ13
Twinrix (Twnrx)
Геп А + Геп Б
Menactra
МКВ или МКВ4
ProQuad (PrQd)
КСКВ + Ветрянка
Vaqta
Геп А
Menomune
МПСВ или МПСВ4
Quadracel (Qdrcl)
АКДС + ИПВ
Varivax
Ветрянка
Recombivax HB
Геп Б
Rotarix
RotaTeq
Ротавирус (РВ1)
Ротавирус (РВ5)
ActHIB
ГиБ
Engerix-B
Adacel
Сдбк
Fluarix
Afluria
Грипп (ТГВ)
FluLaval
Boostrix
Сдбк
FluMist
Cervarix
ГПВ2
Fluvirin
Comvax
(Cmvx)
Daptacel
Decavac
Геп Б + ГиБ
Fluzone
АКДС
СД
Gardasil
Havrix
Сокращения вакцин в алфавитном порядке
Сокращения
Полное название
вакцины
Сокращения
ДС
Дифтерия, столбняк
Геп А (ГАВ)
Геп Б (ГБВ)
АКДС
ДСК
(Обновленные списки здесь: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/appendices/B/us-vaccines-508.pdf)
Название
Дифтерия,
столбняк,
бесклеточная от
коклюша
Дифтерия,
столбняк, коклюш
ГиБ
ВПЧ
Грипп
(ТГВ или
ЖОГВ)
Грипп (инфлюэнца)
ИПВ
ИГГБ
Иммунный
глобулин гепатита Б
МКВ или МКВ4
Pediarix (Pdrx)
PedvaxHIB
Pentacel (Pntcl)
АКДС + Геп Б +
ИПВ
ГиБ
АКДС + ГиБ + ИПВ
(Обновленные списки здесь: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/appendices/B/us-vaccines-508.pdf)
Полное название
Сокращения
Полное название вакцины
Сокращения
Полное название вакцины
вакцины
Гепатит А
Менингококковая
МПСВ или
Рота (РВ1 или
Ротавирус
Гепатит Б
МПСВ4
полисахаридная вакцина
РВ5)
Гемофилюс
инфлюэнцы типа Б
Вирус папилломы
человека
Инактивированная
полиовирусная
вакцина
Менингококковая
конъюгатная вакцина
КСКВ
Корь, свинка, краснуха,
ветрянка
СД
Столбняк, дифтерия
ОПВ
Оральная полиовирусная
вакцина
Сдбк
Столбняк, дифтерия,
бесклеточная от коклюша
ПКВ или ПКВ7
или ПКВ13
Пневмококковая
конъюгатная вакцина
ИГС
Иммуноглобулин столбняка
ППСВ или ППВ23
Пневмококковая
полисахаридная вакцина
ВЕТ или ВВО
Ветряная оспа
Если для удобства чтения вы желаете получить этот документ в другом формате, звоните 1-800-525-0127 (TDD/TTY 1-800-833-6388).
Russian
DOH 348-013 January 2010
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
189
Размер файла
269 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа