close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Проблема добору сучасного топічного глюкокортикостероїду

код для вставкиСкачать
•
Симпозіум
•
ПРОБЛЕМА ДОБОРУ СУЧАСНОГО ТОПІЧНОГО
ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОЇДУ
№ 8 (54)/2008
НН
114
еможливо уявити лікування дерматозів без застосування зовнішніх засобів.
За останнє десятиріччя дерматологічна практика значно збагатилася новими високоефективними лікарськими препаратами, що
істотно підвищило можливості лікування хворих на хронічні дерматози. При
цьому найбільш важливим і значущим
напрямом всього терапевтичного комплексу була і залишається зовнішня терапія.
Лікарські речовини, що використовуються у зовнішній терапії, проникають углиб шкіри через кератиновий
шар шляхом абсорбції. На першому етапі відбувається пенетрація лікувальної
субстанції до поверхневих шарів епідермісу, а потім — послідовне проникнення до глибших шарів шкіри. Непошкоджений кератиновий шар виступає
в ролі депо, з якого препарат поступово проникає у всі шари шкіри, справляючи поступовий лікувальний ефект.
Кількість активної речовини, що потрапляє до шкіри за одиницю часу, визначається концентраційним градієнтом.
Його величина залежить від концентрації препарату в основі, коефіцієнта
його вивільнення з основи та коефіцієнта дифузії для тієї або іншої товщини
рогового шару. Частково ліки проникають у шкіру через волосяні фолікули
та сальні залози, розчиняючись у воді
й жирах і зазнаючи складних фізикохімічних змін. Абсорбція є першою ланкою складних фармакокінетичних взаємодій лікарської речовини у тканинах
людського організму [3, 18].
Проникність різних ділянок шкірного покриву неоднакова. Лікарські речовини найактивніше проникають у шкіру в ділянці обличчя, великих складок,
статевих органів, де товщина рогового
шару мінімальна. Менш доступна для
зовнішньої дії шкіра тулуба та кінцівок і, нарешті, найменш проникаючою
зоною є шкіра долонь і підошов. Стан
рогового шару може також істотним чином впливати на пенетрацію ліків. Зволожений, мацерований роговий шар
сприяє активному проникненню
К.С. Шмелькова, О.Л. Бриков
/Харківська медична академія післядипломної освіти,
Обласний шкірно-венерологічний диспансер №2/
препарату у шкіру, а сухий потовщений епідерміс практично недоступний
для нього.
Наступними етапами фармакокінетичного процесу є розподіл ліків у
шарах шкіри, взаємодія його з різними структурами на клітинному та внутрішньоклітинному рівнях, метаболічні
зміни й екскреція лікарської речовини.
Саме ці складні процеси і визначають
отримуваний результат терапевтичної
дії вживаного засобу [10, 12].
Більшість класичних прописів, традиційно вживаних у зовнішній терапії,
використовують принцип змішування
різних лікарських засобів, що вводяться до лікарських форм (основ). Ідеологія застосування складних лікарських
прописів для терапії дерматозів виправдана тим, що більшість запальних
захворювань шкіри мають різні причини виникнення. Їх патогенез, як правило, визначає складне поєднання різних
чинників: інфекційного, токсичного,
імунного, метаболічного, нейрогенного
тощо. Використання одночасно декількох лікарських препаратів, що мають
різний спектр терапевтичної дії, сприяє
швидшому й активнішому усуненню запалення в осередках ураження шкіри.
Ефективність багатокомпонентних прописів багато в чому визначається не
лише добором окремих найбільш ефективних компонентів, але й їх вдалим
поєднанням, що забезпечує сумарний
синергічний ефект, тобто посилення
загальної дії препарату на патологічний процес. Водночас велика кількість
інгредієнтів, що вводяться до складу
лікарського препарату, може викликати небажані взаємодії між окремими
складовими або розвиток алергічних
реакцій за типом контактного дерматиту. Останнім часом використання багатокомпонентних засобів, приготованих
у рецептурних відділах аптек, для лікування дерматологічних захворювань
значно зменшилося. Це стало можливим завдяки появі великого спектру
За підтримки національного фармацевтичного виробника
тел. (044) 239-19-40
галенових (готових) препаратів, які за своєю ефективністю
значно перевищують класичні
дерматологічні прописи, приготовані в аптечних умовах. Крім
того, традиційно використовувані для місцевого лікування дерматозів
класичні лікарські форми та засоби, хоч
і не втратили цілком своєї актуальності, мають цілий ряд недоліків. Більшість
класичних розчинів, паст, мазей мають
різкий і неприємний запах, забруднюють і забарвлюють білизну й одяг, що
обмежує їх застосування, особливо в
амбулаторній практиці. Використання
розчинів обов'язково, а паст і мазей у
більшості випадків вимагає застосування пов'язок, які заважають руху хворих, обмежуючи їх повсякденну та професійну діяльність. Дія примочок, паст,
мазей проявляється відносно повільно,
вимагає госпіталізації хворих і проведення тривалого поетапного лікування
[1, 2, 8].
Водночас, лікування пацієнтів із
тяжкими, торпідними формами дерматозів важко уявити без застосування
зовнішніх лікарських засобів, до складу яких входять кортикостероїдні гормони. Місцеві глюкокортикостероїди
застосовуються в медичній практиці
вже близько 50 років, із часом фармакологи змінювали їх структуру для
досягнення вищої ефективності даної групи препаратів. Так, включення
до молекули гідрокортизону залишку
масляної кислоти призводить до утворення бутирату гідрокортизону з більш
вираженими протизапальними властивостями. Модифікація молекули місцевих глюкокортикостероїдів шляхом
введення галогенів (хлору, фтору) ще
більш значуще підвищила їх ефективність. Терапевтичний ефект цих препаратів обумовлено їх протизапальною,
судинозвужувальною, антиалергічною
й антипроліферативною дією. Протизапальний ефект топічних глюкокортикостероїдів у шкірі та інших тканинах реалізується за участі різних механізмів,
але найбільше значення має механізм,
опосередкований цитозольними рецепторами [4, 12, 14]. Суть його полягає в тому, що гормон-рецепторний
Симпозіум
•
Таблиця 1
Група
Діюча речовина
Клобетизола пропіонат
I
Бетаметазона
дипропіонат
II
Мометазона фуроат
Метилпреднизолона
ацепонат
Флуоцинонід
Флутиказон
Бетаметазона
дипропіонат
III
Флуцинолона ацетонід
Дифлукортолона
валеріат
Флуцинолона ацетонід
Бетаметазона валеріат
Флутиказон
Мометазона фуроат
Метилпреднизолона
ацепонат
Флуметазона півалат
IV
Флуцинолона ацетонід
Гідрокортизона бутірат
Тріамцинолона
ацетонід
Мометазона фуроат
Бетаметазона
дипропіонат
Бетаметазона валеріат
V
VI
Форма випуску
Концентрація
діючої
речовини, %
Крем, мазь
Крем, мазь
Крем, мазь
0,05
0,05
0,05
мазь
0,05
Cильні
«Елоком»
мазь
0,1
«Адвантан»
мазь
0,1
«Кремген»
«Кутивейт»
«Бетадерм»,
«Тридерм»,
«Бетасалік»,
«Дипросалік»
«Флуцар-Дарниця»
мазь
мазь
0,05
0,05
мазь
0,05
крем
0,1
«Травокорт»
крем
0,1
мазь
0,025
мазь
0,1
крем
0,05
мазь
0,1
мазь
0,1
мазь
0,02
крем
мазь
0,025
0,1
Торгова назва
Дуже сильні
«Дермовейт»
«Кловейт»
«Делор»
«Бетадерм», «Тридерм»,
«Бетасалік», «Дипросалік»
«Флуцинар», «Флуцинар N»,«Сінафлан»
«Целестодерм-В»,
«Целестодерм»
«Кутивейт»
Середньої сили
«Елоком»
«Адвантан»
«Лоринден А», «Лоринден С»
«Флуцидерм»
«Латі корт», «Локоїд»
«Полькортолон», «Фторокорт», «ТрімістінДарниця»
«Елоком»
мазь
0,1
лосьйон
0,1
«Діпросалік»
лосьйон
0,05
«Целестодерм-В»,
«Целестодерм»
«БетаметазонДарниця», «Мезодерм»
«Фузідерм Б»,
Метилпреднизолона
«Адвантан»
ацепонат
Флуцинолона ацетонід «Флуцинар»
Гідрокортизона бутират «Латикорт», «Локоїд»
«Полькортолон», «ФтоТріамцинолона
рокорт», «Трімістінацетонід
Дарниця»
Слабкі
Гідрокортизон
Мазь «Кортоміцетін»
«Оксикорт»,
«Гіоксізон»,
Гідрокортизон
«Пімафукорт»,
«Кортонитол-Дарниця»
крем
емульсія
0,1
гель
крем
0,025
0,1
крем
0,1
мазь
5
мазь
1
комплекс, проникаючи до ядра клітинмішеней у шкірі (кератиноцити, фібробласти, нейтрофіли, еозинофіли, лімфоцити), збільшує експресію генів, що
кодують синтез пептидів, які, у свою
чергу, інгібують активність лізосомальної фосфоліпази А2 і тим самим зменшують утворення медіаторів запалення — ейкозаноїдів (простагландини,
лейкотрієни) з фосфоліпідів. Крім того,
діючи на гранулоцити та лімфоцити,
кортикостероїди гальмують їх активність. Антипроліферативну дію глюкокортикостероїдів пов'язано з гальмуванням синтезу нуклеїнових кислот,
насамперед ДНК, у клітинах базального шару епідермісу та фібробластах
дерми [3, 5, 6].
Адекватне призначення місцевих
глюкокортикостероїдів вимагає послідовного дотримання деяких правил.
Так, необхідно провести огляд і оцінку стану шкіри хворого; визначити
характер морфологічних змін, ступінь
їх вираженості, локалізацію та площу
ураження шкіри; добрати фармакологічний засіб з урахуванням механізму
дії лікарських субстанцій, які можуть
справляти протизапальну, кератолітичну, противірусну, кератопластичну,
антибактеріальну дію; добрати індивідуально лікарську форму залежно від
характеру клініко-морфологічних змін
(розчин, збовтувана суміш, паста, мазь,
крем, гель, лосьйон тощо); визначити
методику застосування зовнішнього
засобу; за необхідності провести підготовку шкіри перед початком проведення зовнішньої терапії; обов'язково
провести фармакологічну пробу перед
використанням зовнішнього засобу;
дотримувати послідовності застосування та проводити зміну лікарських
форм залежно від гостроти і динаміки
шкірного процесу; враховувати індивідуальні топічні та вікові особливості
шкіри [4, 13, 16].
Отже, за місцевого використання
стероїдовмісних препаратів можливо досягнення головної терапевтичної
мети — купірування свербіжу, зменшення запальних явищ у шкірі. Поліпшення
шкірного статусу, поза сумнівом, позитивно позначається на психоемоційному
стані пацієнтів, відновленні працездатності та повсякденної активності, що значно підвищує якість їх життя. Топічним
глюкокортикостероїдам віддають перевагу як лікарі загальної
прак-
За підтримки національного фармацевтичного виробника
тел. (044) 239-19-40
№ 8 (54)/2008
•
115
•
№ 8 (54)/2008
Група
116
Діюча речовина
VI
Преднізолон
VII
Гідрокортизон
Торгова назва
«Преднізолон»,
«Дермазолон»,
«Преднікарб-Дарниця»
«Пімафукорт»
тики, так і дерматологи, тому дані препарати найчастіше призначаються в
дерматології. Успіх терапії багато в чому
визначається правильним добором стероїду з урахуванням його активності та
методики застосування залежно від характеру, стадії перебігу, локалізації дерматозу. Велике значення має правильний вибір лікарської форми препарату,
що визначає активність всмоктування
стероїду та раціональність зовнішньої
терапії, яка проводиться.
Водночас не слід забувати про побічні ефекти, які можуть виявлятися
місцевими та системними проявами.
До місцевих побічних ефектів належать: атрофія шкіри, стриї (атрофічні
рубці), телеангіоектазії, периоральний
дерматит, стероїдні угрі, гіпертрихоз,
активація вірусної, грибкової або бактеріальної інфекції, порушення трофіки
шкіри, затримка регенерації, застійна
гіперемія (розацеоподібний дерматит),
геморагічна пурпура, реактивний дерматит (транзиторне відчуття паління,
свербіння або поколювання), синдром
відміни (макулопапульозний висип у
місці аплікації), ахромія, розвиток фотосенсибілізації, місцева ішемія тощо
[4, 7, 15].
Системні побічні ефекти можуть виникнути лише за дуже тривалого та/або
нераціонального застосування топічних глюкокортикостероїдів на великих
ділянках шкірного покриву. Системна
адсорбція глюкокортикостероїдів може
пригнічувати гіпоталамо-гіпофізарнонадниркову систему. Така супресія
служить причиною зменшення вироблення ендогенних кортикостероїдів і
може призводити до порушення обміну
вуглеводів і нестабільності артеріального тиску. Наслідком тривалої супресії може з'явитися атрофія кори надниркових залоз і синдром Кушинга. У
дітей недостатність кори надниркових
залоз призводить до уповільнення росту. Проте терапевтичний ефект топічних стероїдів за умови правильного
їх добору та використання
Симпозіум
•
Форма випуску
Концентрація
діючої
речовини, %
мазь
0,5
крем
1
значно перевищує ймовірні побічні
ефекти.
Загальноприйнятою є класифікація
місцевих глюкокортикостероїдів за хімічною будовою й активністю. За вираженістю терапевтичного ефекту їх
оцінюють як слабкі, помірні, сильні та
дуже сильні [7]. Залежно від хімічної
структури, топічні глюкокортикостероїди підрозділяють на фторуючі, двічі
фторуючі і нефторуючі. Глюкокортикостероїди, що не фторують, порівняно
з тими, що фторують, як правило, менш
ефективні, але безпечніші відносно
розвитку побічних реакцій у процесі
терапії.
Наразі використання препарату,
порівнянного за силою дії з глюкокортикостероїдами, що фторують, але
мають менш виражену побічну дію, є
надзвичайно актуальним [17, 19]. Таким топічним глюкокортикостероїдом
є Мометазон, у хімічній структурі якого присутній атом хлору, що дозволяє
поєднувати високу активність із відсутністю побічних ефектів, властивих
фторвмісним препаратам. Порівняно з
іншими глюкокортикостероїдами, що не
фторують, він має високу терапевтичну
ефективність і за наслідками клінічних
випробувань віднесений до класу сильнодіючих препаратів.
До складу Мометазона входить
синтетичний 17–гетероциклічний кортикостероїд — мометазону фуроат.
Включення в молекулу кортикостероїду
фуроатного кільця додає Мометазону
низку позитивних якостей, забезпечуючи тривалу дію після аплікації (протягом 25–30 годин). Це дозволяє застосовувати його один раз на добу. Слід
виділити ще одну важливу властивість
Мометазону — завдяки структурній модифікації препарату він максимально
інгібує синтез прозапальних цитокінів
(ІЛ-1, ІЛ-6). Отже, застосування Мометазону слід розцінювати як патогенетично обґрунтоване, оскільки саме
прозапальні цитокіни є ключовими медіаторами запалення у шкірі.
За підтримки національного фармацевтичного виробника
тел. (044) 239-19-40
До відзнак Мометазону слід віднести високу безпеку, оскільки він не
викликає атрофії шкіри, гіпертрихозу, фоллікулітів — побічних дій, властивих фторвмісним препаратам. Крім
того, проникнення препарату та його
метаболітів зі шкіри у кров незначне,
час напівжиття малий, а з’єднання з
транскортином активне, що визначає
практичну відсутність системних побічних ефектів (препарат не пригнічує
гіпоталамо-гіпофизарно-надниркову
систему).
Важливою властивістю Мометазону
є існування його у двох лікарських формах (0,1% крем, який використовується
за гострої та підгострої стадій запалення
та за мокнуту; 0,1% мазь — за підгострої
і хронічної стадій запалення, за ліхеніфікації та вираженої сухості шкіри), що
визначає можливість застосування його
на різних стадіях запального процесу з
різною локалізацією. Обидві лікарські
форми мають добру основу, що зберігає рH шкіри. Мазь сприяє оптимальному проникненню лікарської речовини у
шкіру, не містить алергенів. Крем, завдяки своєму складові, створеному за
типом «масло у воді», концентруючись
у верхніх шарах епідермісу, дозволяє
м'яко купірувати гострі запальні процеси. Основа крему дає можливість використовувати його замість примочок,
що застосовувалися раніше. Протипоказання для призначення Мометазону
співпадають із протипоказаннями для
більшості топічних кортикостероїдів. До
них належать індивідуальна нестерпність препарату, вірусна та бактеріальна інфекції шкіри, розацеа. Препарат
не рекомендується під час вагітності та
годування дитини груддю.
Отже, Мометазон, що справляє
протизапальний,
протисвербіжний,
судинозвужувальний і антипроліферативний ефекти, є препаратом вибору
у терапії хронічних стероїдочутливих
дерматозів. Відсутність побічних ефектів за правильного застосування, безпека, швидке настання позитивного
клінічного ефекту, універсальність лікарських форм, практична відсутність
системної дії, можливість призначення
дітям із 2-річного віку дозволяє застосовувати Мометазон як сучасний місцевий глюкокортикостероїд.
Список літератури
знаходиться у редакції
Документ
Категория
Образование
Просмотров
29
Размер файла
498 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа