close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Скачать статью в формате Adobe PDF

код для вставкиСкачать
Проблемы репродукции, 3, 2010
Возможности применения низкодозированного теста с АКТГ
в диагностике неклассической формы врожденной дисфункции коры
надпочечников
К.м.н. Н.Б. ЧАГАЙ1, д.м.н., проф. В.В. ФАДЕЕВ2, к.м.н. С.А. ПРОКОФЬЕВ2
1
Центр планирования семьи и репродукции Краевого клинического диагностического центра, Ставрополь; 2Эндокринологический
научный центр, Москва
Рассмотрены возможности диагностики неклассической формы дефицита 21-гидроксилазы с помощью низкодозированного
стимуляционного теста с 1-24-АКТГ 5 мкг.
Ключевые слова: неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников, низкодозированный тест, АКТГ.
Неклассическая форма врожденной дисфункции
коры надпочечников (НК-ВДКН) является гиперандрогенным состоянием, наиболее часто «маскирующимся» под синдром поликистозных яичников
(СПКЯ). Более 90% пациентов с ВДКН имеют дефект гена CYP21, что сопровождается дефицитом
фермента 21-гидроксилазы и нарушением биосинтеза кортизола. Повышение концентрации 17-ОНпрогестерона (17-ОНР), находящегося выше ферментного блока в цепи стероидогенеза, обусловлено
гиперактивацией адренокортикотропного гормона
(АКТГ) по принципу отрицательной обратной связи.
Также повышен синтез дегидроэпиандростерона,
андростендиона, тестостерона (Т), в образовании
которых 21-гидроксилаза не участвует. Частота НКВДКН в общей популяции достаточно высока (до
0,3%), в некоторых этнических группах достигает
3,7% [1, 2]. Дифференциальная диагностика СПКЯ и
НК-ВДКН является первым и важнейшим этапом
дифференциальной диагностики синдрома гиперандрогении (ГА), поскольку подразумевает совершенно разный выбор лечения с учетом патофизиологии
этих заболеваний.
Клинические проявления 21-гидроксилазной
недостаточности (преждевременное пубархе или
ускоренное адренархе, олиго- или аменорея, бесплодие, акне, гирсутизм, алопеция лобно-теменной области) определяются не только тяжестью ферментного дефекта и уровнем андрогенов, но и чувствительностью к ним андрогеновых рецепторов [2, 3].
Такой важный симптом, как гирсутизм, с пубертатного возраста встречается у 50% пациенток с НКВДКН, у взрослых его распространенность составляет 70% [3]. До 21,8% пациенток с ГА на фоне НКВДКН страдают бесплодием. У 25,4% больных с сохраненным овуляторным менструальным циклом
случается ранняя потеря беременности вследствие
нарушения процессов имплантации [4].
«Золотым стандартом» в диагностике НК-ВДКН
принят короткий тест с АКТГ (синактен — соединение из первых 24 аминокислот, входящих в состав
39-аминокислотной цепи эндогенного АКТГ) в дозе
250 мкг. В 90-х годах прошлого века для диагностики
надпочечниковой недостаточности был разработан
низкодозированный тест с 1—24-АКТГ [5] с учетом
физиологических параметров во взаимоотношениях
гипофиз—надпочечники. У здорового человека уровень АКТГ в 8—10 ч утра колеблется в пределах 10—
60 пг/мл. Доказано, что пиковый уровень кортизола
достигается введением 1—24-АКТГ в дозах 5 и 1 мкг.
При применении 250 мкг 1—24-АКТГ в ходе стандартного теста наблюдается повышение пиковой
концентрации этого гормона в сыворотке до 2000 пг/
мл, что значительно превосходит физиологические
параметры [5]. Однако до настоящего времени низкодозированный тест с АКТГ не нашел применения
в диагностике НК-ВДКН.
Цель настоящей работы — изучение возможности проведения низкодозированного теста с синактеном 5 мкг для выявления неклассической формы
дефицита 21-гидроксилазы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 404 пациентки в возрасте от 16 до
35 лет: 210 пациенток с ановуляцией на фоне установленной ГА (1-я группа) и 194 с ановуляторным
менструальным циклом, но без клинических и гормональных признаков ГА (2-я группа). Привычная
потеря беременности отмечалась у 31 (7,6%) из 404
пациенток, из них у 7 (22,5%) из 31 с симптомами ГА.
Из исследования были исключены пациентки с синдромом Кушинга.
1
E-mail: chagay2006@rambler.ru
43
Тест с АКТГ в диагностике ВДКН
При клиническом осмотре оценивали тип телосложения, индекс массы тела, степень гирсутизма.
Для дифференциальной диагностики поликистозных
яичников (объем яичников не менее 9 мл, увеличение объема гиперэхогенной стромы, наличие не менее 12 кистозных структур 8—10 мм в диаметре) проводилось УЗИ органов малого таза в отделении функциональной диагностики Краевого клинического
диагностического центра (ККДЦ) Ставрополя, с использованием аппарата Voluson 730, США (2006).
Гормональные исследования проводились в лаборатории гормонального анализа ККДЦ Ставрополя твердофазным хемилюминесцентным иммуноанализом на аппарате IMMULITE-2000 DPC. Концентрацию кортизола 17-ОНР, дегидроэпиандростерона-сульфата (ДГА-С) и Т определяли с 8 до 9 ч
утра на 2—5-й день самостоятельного или стимулированного прогестероном менструального цикла.
Определение биологически активного Т с учетом
уровня глобулина, связывающего половые гормоны,
постоянной величины SА (при концентрации альбумина 4,3 г/дл) осуществлялось с помощью on-line
калькулятора на сайте ISSAM.
Для дифференциальной диагностики НК-ВДКН
на фоне дефицита 21-гидроксилазы был применен
низкодозированный тест с 1—24-АКТГ в дозе 5 мкг.
Использовался препарат синактен 1 мл 250 мкг фирмы NOVARTIS, Швейцария. Непосредственно перед
проведением теста 1 мл раствора синактена 250 мкг
разводили 49 мл 0,9% раствора NaCl (таким образом,
в 1 мл полученной смеси содержалось синактена
5 мкг). При внутривенном введении синактена 1 мл
полученного раствора 5 мкг дополняли 4 мл 0,9%
раствора NaCl. Для уточнения диагноза в 20 наблюдениях был использован стандартный тест с
1—24-АКТГ 250 мкг.
Методика проведения низкодозированного и стандартного тестов с 1—24-АКТГ 5 и 250 мкг:
1) определение базального уровня 17-ОНР,
ДГА-С и кортизола;
2) внутривенное введение 1—24-АКТГ 5 или 250
мкг;
3) определение уровня 17-ОНР, ДГА-С и кортизола через 30 и 60 мин после стимуляции
1—24-АКТГ.
Молекулярно-генетическая диагностика наиболее частых мутаций гена CYP21 методом аллельспецифической полимеразной цепной реакции [6] проводилась в лаборатории генетики ФГУ (зав. — С.А.
Прокофьев) Эндокринологического Научного Центра Росмедтехнологий.
Для статистической обработки использован программный пакет. Статистический анализ результатов
исследования был выполнен с помощью программ
STATISTICA 6.0, MedCalc Version 7.4.2.0. и Microsoft
Excel. Для статистической обработки использовались следующие тесты: проверка на нормальность
44
распределения методом Шапиро—Уилка, сравнение
двух зависимых или независимых переменных (выборок) с помощью соответствующего t-теста. Для
описания количественных признаков в исследуемых
группах вычисляли медиану (Me), среднее значение
(M), стандартное отклонение (SD), квартили [25;75],
а также диапазон min—max. Для сравнения двух или
более независимых выборок по выраженности количественных признаков применяли критерии Манна—
Уитни (Т) и Краскела—Уоллиса (Н) соответственно.
Для сравнения двух или более связанных выборок
применяли критерии Уилкоксона (W). Для статистического анализа различия двух групп по распределению качественных признаков использовали критерий χ², в зависимых группах — χ2 Макнемара (χ2 A/D).
Для оценки зависимости между количественными
признаками использовали коэффициент корреляции Спирмена (r) и Тау—Кендалла. Чувствительность, специфичность и точность низкодозированного теста с 1—24-АКТГ 5 мкг рассчитывались по
стандартным формулам. В процессе анализа вывод о
статистической значимости принимался при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Диагностика ановуляции у пациенток 1-й и 2-й
групп базировалась на сочетании данных об отклонении от нормы продолжительности менструального
цикла (от 30 дней до аменореи, медиана 52 дня) и/или
отрицательных результатов теста на овуляцию не менее чем в 5 циклах. В 1-й группе состояние ГА подтверждено данными клиники [гирсутизм не менее
8 баллов по шкале Ферримана—Галлвея обнаружен у
136 (64,7%) из 210, акне — у 44 (20,9%) из 210)] и гормонального обследования (норма для тестостерона
— до 80 нг/дл, биоактивный Т — не более 43%, 17ОНР — до 1,7 нг/мл, ДГА-С — до 430 мг/дл; табл. 1).
Диагноз 21-гидроксилазной недостаточности
устанавливался на основании критериев, признанных большинством исследователей. По данным
M. New, C. Moran. [2, 3], неклассический дефицит
21-гидроксилазы следует предполагать при обнаружении уровня 17-ОНР (либо базального, либо АКТГстимулированного) выше 10 нг/мл [2, 4]. J. Marcondes
[7] считает, что диагноз не вызывает сомнений при
повышении стимулированного уровня 17-ОНР более 14 нг/мл или 17 нг/мл. При промежуточных значениях стимулированного уровня 17-ОНР (10—17
нг/мл), дифференциальная диагностика должна
включать генетическое исследование.
В настоящей работе у 346 (85,6%) из 404 больных
максимальный ответ на стимуляцию АКТГ был отмечен на 60-й минуте. Однако не следует пренебрегать определением концентрации гормона дважды
после введения препарата АКТГ 5 мкг. Вероятно,
различие динамики уровня 17-ОНР отражает неодинаковую чувствительность к АКТГ у конкретной па-
Проблемы репродукции, 3, 2010
Таблица 1. Сравнительная оценка андрогенемии у пациенток с клинической ГА и без ГА
Группа
С признаками ГА (n=210)
Т, нг/дл
88,5 (68; 105)
ИСТ, %
5,9 (4,42; 7,65)
Биоактивный Т, %
27,9 (21,6; 33,5)
Без признаков ГА (n=194)
56,6 (38,9; 64,9)
3,13 (1,9; 3,82)
14,75 (9,8; 18)
0
0
p (U-тест)
17-ОНР, нг/мл
1,82 (1,27; 2,77)
Min 04 Max 89,6
1,43 (0,98; 2,2) Min
0,2 Max 6,52
0,00004
ДГА-С, мг/дл
245,0 (187; 347)
Min 46 Max 1000
259,0 (185; 274)
Min 48 Max 518
0,71846
Таблица 2. Диапазон колебаний базального и стимулированного уровня 17-ОНР у больных с НК-ВДКН (n=22)
Показатель
17-ОНР, нг/мл:
базальный
через 30 мин стимуляции
через 60 мин стимуляции
Ме (25; 75)
Min
Max
5,34 (3,553; 8,96)
17,02(11,64; 0,136)
19,6 (16,3; 39,5)
2,58
4,59
3,9
89,626
323,696
113,23
циентки, поэтому результат может оказаться ложноотрицательным при оценке динамики концентрации
гормона только на 60-й минуте. Ценность и значимость определений уровня 17-ОНР дважды после
стимуляции АКТГ (на 30-й и 60-й минутах) не вызывают сомнений (ДА χ2 для переменных 0—30—60
мин р=0; коэффициент конкордации Кендалла —
0,77524; среднее ранговых кореляций r=0,77460; χ2
Макнемара A/D : р=0,926).
Базальный уровень 17-ОНР выше 10 нг/мл зарегистрирован только у 2 (0,95%) больных с симптомами ГА. При проведении стимулированного теста с
синактеном 5 мкг увеличение уровня 17-ОНР в 4
раза и более с превышением отметки 10 нг/мл выявлено еще у 20 пациенток с симптомами ГА и у 2
— без них. При этом показатель 17-ОНР минимальный был 2,58 нг/мл, после стимуляции — выше
14 нг/мл у 18 пациенток, выше 10 нг/мл, но меньше
14 нг/мл — у 2. Полученные результаты позволили
предположить диагноз НК-ВДКН на данном этапе у
22 больных (табл. 2).
К настоящему моменту у 10 из этих 22 пациенток
проведена молекулярно-генетическая диагностика
на предмет выявления частых мутаций гена CYP21.
Обнаружены гомозиготные мутации: V281L (n=3);
P453S (n=1), характерные для НК-ВДКН [8], и сочетание гетерозиготных мутаций I172N и V281L
(n=1). У 2 больных с максимальным уровнем 17-ОНР
выше 10 нг/мл, но ниже 14 нг/мл выявлены гетерозиготные мутации — V281L. В 3 случаях наиболее
частых мутаций в определяемых позициях гена
CYP21 выявлено не было. Возможно, в основе патологии стероидогенеза у этих больных лежат более
редкие мутации. В числе больных, у которых стимулированный уровень 17-ОНР превысил диагностический порог 14 нг/мл, были 3 пациентки с привычной потерей беременности (две и более) в анамнезе
(2 — с симптомами ГА и 1 — без признаков ГА).
Разработка методики оценки низкодозированного теста с синактеном (5 мкг) для диагностики
НК-ВДКН (дефицит 21-гидроксилазы) включала две
задачи:
1) определение значимости абсолютных показателей стимулированного уровня 17-ОНР;
2) необходимость вычисления кратности прироста уровня 17-ОНР.
Для оценки значимости кратности повышения
уровня 17-ОНР проводилось сравнение с уровнем
кортизола.
Выявлено, что реакция кортизола и 17-ОНР на
введение синактена 5 мкг у большинства пациенток
была различной (ДА χ2 p<0), что отражает неодинаковую чувствительность пучковой и сетчатой зон коры надпочечников к АКТГ (коэффициент конкордации Кендалла r=0,21331, среднее ранговых корреляций r=0,20824). Однако не найдено корреляции
между базальным значением гормона (кортизола или
17-ОНР) и степенью повышения его уровня в ответ
на нагрузку синактеном 5 мкг (табл. 3).
Знаменательно, что между степенью повышения
уровня 17-ОНР и уовня кортизола была обнаружена
слабая корреляционная зависимость (Тау—Кендалла
r =0,049713). В связи с этим было решено выделить в
отдельную группу лиц, у которых наглядно повышение уровня 17-ОНР преобладало над повышением
уровня кортизола.
Диагностика НК-ВДКН была продолжена у 64
пациенток с наиболее выраженной реакцией уровня
17-ОНР на нагрузку. У этих больных базальный уровень 17-ОНР был выше 1,7 нг/мл (рекомендованный
базальный уровень 17-ОНР для диагностики дефицита 21-гидроксилазы [4]), а стимулированный был
повышен в 3 раза и более. Также в эту группу включены пациентки с повышением уровня 17-ОНР после нагрузки более чем в 4 раза при любом базальном
показателе гормона.
Сравнительная оценка прироста концентрации
кортизола у пациенток на стимуляцию 1—24-АКТГ
позволила выделить два типа реакции коры надпочечников: нормергический (увеличение кортизоле45
Тест с АКТГ в диагностике ВДКН
Таблица 3. Оценка прироста уровня 17-ОНР и кортизона на стимуляцию синактеном 5 мкг (n=404)
Показатель
Me (25;75)
Min
Max
Отношение максимального
показателя к базальному:
Me (25; 75)
Min
Max
Коэффициент корреляции (r)
между базальным и стимулированным показателем:
Спирмена
Тау—Кендалла
17-ОНР, нг/мл
базальный
максимальный
1,77 (1,23; 2,58)
3,933 (2,656; 6,139)
0,203
0,98
89,6
323,7
Кортизол, ммоль/л
базальный
максимальный
385 (301; 477)
788 (690; 888)
124
170
836
1450
2,22 (1,66; 3,23)
0,79
15,3
1,95 (1,58; 2,7)
0,87
6,137
r=0,651625
r=0,477788
r=0,367703
r=0,265034
Таблица 4. Типы реакции коры надпочечников на синактен 5 мкг
Тип ответа на АКТГ
Нормергический
Гиперергический
Кортизол, нмоль/л
базальный Me
максимальный
(25;75)
стимулированный M±m
419 (367; 516) Min
749,37±141,85 (ДИ 704,59;
306 Max 836
794,14)
248 (210; 323) Min
881,48±193,3 (ДИ 797,91;
124 Max 486
965,06)
p=0,000295**
p=0,004148**
17-ОНР, нг/мл
базальный Me
максимальный
(25;75)
стимулированный M±m
2,00 (1,4; 2,77) Min
7,75±1,15 (ДИ 7,39; 8,12)
0,86 Max 5,033
1,574 (1,25; 1,835)
5,28±1,66 (ДИ 4,56; 5,99)
Min 0,87 Max 2,791
p=0,012631*
p=0,000026*
Примечание. * — t-тест; ** — Вилкоксона тест — сравнение соответствующих показателей между группами.
мии не более чем в 2,5 раза) — у 41 (64%) и гиперергический (кортизолемия возросла в 2,6 раза и более)
у 23 (35,9%) пациенток (табл. 4).
У 19 (46,3%) из 41 больной с нормергическим ответом на стимуляцию АКТГ зарегистрировано преимущественное повышение уровня 17-ОНР — в 4 раза
и более. У остальных пациенток не зарегистрировано смещения стероидогенеза в пользу 17-ОНР в
сравнении с кортизолом. Для уточнения диагноза 27
(18 — с признаками ГА, 9 — без ГА) пациенток с
нормергическим типом реакции на стимуляцию синактеном 5 мкг был проведен стандартный тест с
1—24-АКТГ 250 мкг.
Оказалось, что у 6 больных, имеющих четырехкратное повышение уровня 17-ОНР после стимуляции синактеном 5 мкг и максимальный уровень 17ОНР более 6,7 нг/мл после нагрузки 1—24-АКТГ
5 мкг, при проведении стандартного теста наблюдалось повышение концентрации 17-ОНР более 10 нг/
мл. Это означает, что у определенной категории
больных реакция коры надпочечников на стимул зависит от дозы синактена. Таким образом, предварительный диагноз неклассического дефицита 21-гидроксилазы был поставлен этим 6 пациенткам (из
группы с ГА). В группе без ГА проведение стандартного теста с 1—24-АКТГ 250 мкг не выявило новых
случаев НК-ВДКН. В то же время у 21 (77,8%) из 27
пациенток имели практически одинаковый ответ ко46
ры надпочечников на нагрузку синактеном 5 и
250 мкг (табл. 5).
К
настоящему
моменту
молекулярногенетическое исследование на предмет выявления
частых мутаций гена CYP21 проведено у 27 пациенток с нормергическим ответом коры надпочечников
и повышением уровня 17-ОНР после стимуляции в 3
раза и более. Гомозиготные мутации гена CYP21 выявлены у 3 пациенток, причем лишь у тех, у которых
уровень 17-ОНР превысил 6,7 нг/мл после стимуляции синактеном 5 мкг, у этих же пациенток после
стимуляции синактеном 250 мкг обнаружено повышение уровня 17-ОНР более 14 нг/мл. Все пациентки имели дерматологические проявления ГА (гирсутизм). Из этих 3 больных у одной диагностирована
гомозиготная мутация V281L, у другой — V237E/
V237E. У третьей пациентки не было обнаружено
наиболее часто встречающихся мутаций гена, однако при типировании определялось наличие химерной конструкции гена CYP21 [9] [при наличии химерного гена функциональная активность гена наиболее часто блокирована (классическая форма) и
иногда может быть частично подавлена (неклассическая форма)].
У других 3 пациенток выявлено гетерозиготное
носительство мутации V281L (уровень 17-ОНР после
стимуляции синактеном 5 мкг не превысил 6,0 нг/мл,
после стимуляции синактеном 250 мкг был выше
Проблемы репродукции, 3, 2010
Таблица 5. Дозонезависимая и дозозависимая реакция коры надпочечников на синактен 5 и 250 мкг у пациенток с
нормергическим типом ответа [Me (25;75) или M±m]
Реакция на АКТГ
Дозонезависимая (n=21)
Дозозависимая (n=6)
базальный
395 (367;472)
Min 306; Max
817
436,6±89,18
(ДИ 342,42;
529,6)
Кортизол, нмоль/л
синактен
синактен 250 мкг
5 мкг
718±131,3
761,05±156,02
(ДИ 659,1;
(ДИ 690,03;
778,7)
832,07)
p=0,339582*
866,5±77,5
667,2±142,2
(ДИ 785,13;
(ДИ 516,7; 947,9)
947,9)
p=0,062937*
базальный
2,082±0,61
(ДИ 1,804;
2,36)
2,99±0,97
(ДИ 1,98;
4,01)
17-ОНР, нг/мл
синактен
синактен
5 мкг
250 мкг
6,9±1,39 (ДИ
7,47±1,03
6,3; 7,58)
(ДИ 7,01; 7,95)
p=0,184116**
7,104±1,35
(ДИ 5,69;
8,52)
17,306±4,7
(ДИ 12,36; 22,25)
p=0,002505**
Примечание.* t-тест — сравнение максимального стимулированного уровня кортизола при нагрузке синактеном 5 и 250 мкг. **t-тест —
сравнение максимального стимулированного уровня 17-ОНР при нагрузке синактеном 5 и 250 мкг.
6 нг/мл, но не преодолел порог 10 нг/мл). У 21 пациентки с нормергическим и дозонезависимым ответом коры надпочечников (имеющих стимулированный уровень 17-ОНР более 5 нг/мл, но ниже 10 нг/
мл как в низкодозированном, так и в стандартном
тесте) наиболее частых мутаций гена CYP21 не было
выявлено.
У всех 23 пациенток с гиперергическим ответом
коры надпочечников на стимул 1—24-АКТГ, несмотря на трех-, четырехкратное повышение уровня 17ОНР, был исключен диагноз НК-ВДКН, так как не
было зарегистрировано явного преимущества в секреции 17-ОНР в ответ на стимул и уровень андрогена не превысил порог 10 нг/мл.
Реакция ДГА-С на стимуляцию синактеном
5 мкг оценена у 168 пациенток. У 7 (3,3%) больных с
симптомами ГА, и у 2 (1,03%) — без симптомов ГА
был зарегистрирован базальный уровень ДГА-С выше нормы на фоне низкодозированного уровня 17ОНР. В процессе проведения стимуляции с синактеном 5 мкг уровень ДГА-С у этих больных превысил
95-й процентиль (возрос в 1,5 раза), в то время как
концентрация 17-ОНР увеличилась не более чем в
1,2—1,4 раза и не превысила 3 нг/мл. С учетом наличия у больных инсулинорезистентности, поликистозной структуры яичников и увеличения их объема
>15 мл, а также невысокой кратности повышения
уровня ДГА-С реакция ДГА-С на стимул АКТГ была
расценена как результат некоторого торможения активности фермента 3β-гидроксистероиддегидрогеназы. В настоящее время частота встречаемости неклассического дефицита 3β-гидроксистероиддегидрогеназы является предметом дискуссии. Наряду с
этим существуют убедительные доказательства, что
умеренный дефицит 3β-гидроксистероиддегидроген
азы, обусловленный инсулинорезистентностью, является одним из составляющих СПКЯ [10].
Итак, на основании проведения низкодозированного теста с синактеном 5 мкг диагноз НК-ВДКН
был сразу исключен у 293 (72,5%) больных, поскольку уровень 17-ОНР в сравнении с базальным значе-
нием увеличился не более чем в 2,5 раза, не превысив
6,2 нг/мл.
Всего НК-ВДКН выявлена у 23 больных — у 20
(9,5%) с симптомами ГА, у 3 (1,5%) — без ГА, в том
числе у 2 (7,1%) — на основании базального уровня
17-ОНР, у 18 (64,3%) — по результатам низкодозированного теста с синактеном 5 мкг, у 3 (10,7%) — по
результатам стандартного теста с синактеном
250 мкг.
Важно, что результаты низкодозированного теста с синактеном 5 мкг оказались ложноотрицательными у 6 больных. В дальнейшем на основании стандартного теста (250 мкг) и молекулярно-генетического исследования гена CYP21 у 3 из этих 6 больных
подтвержден диагноз НК-ВДКН, у 3 — гетерозиготное носительство мутации гена CYP21. Как было показано ранее, именно у этих 3 больных с НК-ВДКН
максимальный стимулированный уровень 17-ОНР
после введения синактена 5 мкг составил 6,7 нг/мл и
более. Однако среди больных с нормегической реакцией на синактен 5 мкг были еще 13 больных с максимальным значением 17-ОНР выше 6,7 нг/мл. Но у
этих больных дагноз НК-ВДКН не был подтвержден
ни в процессе проведения стандартного теста, ни молекулярным исследованием. Важно было определить, какие больные с нормергической реакцией
наиболее вероятно имеют мутации гена CYP21. Оказалось, что у больных с НК-ВДКН основной жалобой является гирсутизм. При этом они чаще имеют
овуляторный менструальный цикл. Наличие в анамнезе привычной потери беременности у некоторых
больных в данном анализе подтверждает необходимость обследования на предмет ВДКН у этой категории больных. Однако мы не исключаем возможность
наличия иных причин невынашивания беременности в каждом конкретном наблюдении.
В литературе существуют данные о том, что низкодозированный тест с 1—24-АКТГ (1 мкг) вполне
точен в диагностике дефицита 21-гидроксилазы [11].
Однако K. Unlühizarci и соавт. [12] убеждены, что
низкодозированный тест с 1—24-АКТГ не может за47
Тест с АКТГ в диагностике ВДКН
менить стандартный тест во всех клинических ситуациях.
В нашем исследовании оценка точности и надежности низкодозированного теста с 1—24-АКТГ
5 мкг базировалась на данных обследования 34 пациенток, у которых диагноз неклассической формы
ВДКН подтвержден молекулярно-генетическим исследованием гена CYP21 (не включены пациентки с
гетерозиготным носительством). 27 больным проведен как низкодозированный (5 мкг), так и стандартный тест с синактеном (250 мкг). У 7 больных при
проведения низкодозированного теста получены диагностически значимые показатели 17-ОНР (выше
14 нг/мл). В этой связи проведение у них стандартного теста не является обязательным. Чувствительность теста с синактеном 5 мкг составила 70%, специфичность — 100%. Прогностическая значимость
положительного результата исследования составила
100%, отрицательного результата — 88,9%.
Таким образом, в настоящей работе было доказано, что у большей части больных с НК-ВДКН кора
надпочечников обладает достаточной чувствительностью к дозе 1—24-АКТГ 5 мкг. Однако у 22% больных, имеющих патологию гена CYP21, ответ стероидов на синактен может иметь дозозависимый характер, у них регистрируется значительно больший пиковый уровень 17-ОНР на нагрузку синактном 250
мкг. Возможно, недостаток стимуляции малой дозой
1—24-АКТГ у больных с НК-ВДКН объясняется
адаптацией ткани гиперплазированного надпочечника к бо́льшему стимулу со стороны гипофиза. Пациенткам с преимущественным повышением уровня
17-ОНР (в сравнении с уровнем кортизола) в низкодозированном тесте требуется проведение стандартного теста с синактеном 250 мкг или молекулярногенетическое исследование с целью диагностики
НК-ВДКН.
Результаты стимуляционного теста с синактеном
5 мкг позволяют считать, что для диагностики дефицита 21-гидроксилазы следует руководствоваться в
большей мере абсолютными значениями 17-ОНР,
нежели кратностью их повышения в ответ на нагрузку АКТГ. Около 22% пациенток отличает дозозависимый ответ на применение синактена 5 и 250 мкг.
Проведение стандартного теста с синактеном и
молекулярно-генетическое исследование гена CYP21
в большей степени показаны больным, имеющим
дерматологические признаки ГА и максимальный
стимулированный уровень 17-ОНР выше 6,7 нг/мл
(при нагрузке синактеном 5 мкг).
ВЫВОДЫ
Низкодозированный тест с 1—24-АКТГ 5 мкг является безопасным и достаточно чувствительным
методом диагностики НК-ВДКН при массовом обследовании всех пациенток с синдромом ГА.
Для больных с нормергической реакцией коры
надпочечников на стимул и более чем трехкратным
повышением уровня 17-ОНР, низкодозированный
тест с 1—24-АКТГ 5 мкг, возможно, является лишь
первым этапом дифференциальной диагностики
НК-ВДКН. Для уточнения диагноза таким больным
требуется проведение либо стандартного теста с
1—24-АКТГ 250 мкг, либо молекулярно-генетического исследования на предмет выявления мутаций
гена CYP21.
Среди пациенток с клинически и гормонально
подтвержденной ГА, распространенность НК-ВДКН
наивысшая, а наиболее характерным симптомом является гирсутизм.
Пациентки с привычным невынашиванием беременности также подлежат обследованию на предмет выявления НК-ВДКН.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие
детей: норма и патология. М: Колор Ит Студио 2002;119—
130.
7.
Marcondes J.A. Hirsutism: differential diagnosis. Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50:6:1108—1116.
8.
2.
New M.I. Nonclassical 21-Hydroxylase Deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:11:4205—4214.
White P.C., Speiser P.W. Congenital Adrenal Hyperplasia due to
21-Hydroxylase Deficiency. Endocrin Rew 2000;21:3:245—291.
9.
3.
Moran C. Nonclassic adrenal hyperplasia. Fertil Steril 2006;86:Suppl 1:S3.
Lee H., Chang J., Tsai C. et al. Analysis of the chimeric CYP21 P/
CYP 21 gene in steroid 21-hydroxylase deficiency. Clin Chem
2000;46:5:606—611.
4.
Moran C., Azziz R., Weintrob N. et al. Reproductive Outcome of
Women with 21-Hydroxylase-Deficient Nonclassic Adrenal Hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:9:3451—3456.
5.
Дедов И.И., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Недостаточность
надпочечников. М: Знание 2002;203—218.
6.
Wedell A., Luthman H. Steroid 21-hydroxylase deficiency: two additional mutations in salt-wasting disease and rapid screening of
disease-causing mutations. Human Mol Genet 1993;2:5:499—
504.
48
10. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Чагай Н.Б. Ановуляция и инсулинорезистентность. М: Геотар-Медиа 2006;228—254.
11. Panamonta O., Thinkhamrop B., Kirdpon W. et al. Adrenocorticotropin stimulation test in congenital adrenal hyperplasia: comparison between standard and low dose test. J Med Ass Thai
2003;86:7:634—640.
12. Unlühizarci K., Keleєtimur F., Güven M. et al. The value of low dose
(1 microg) ACTH stimulation test in the investigation of non-classic adrenal hyperplasia due to 11beta-hydroxylase deficiency. Exp
Clin Endocrinol Diabet 2002;110:8:381—385.
Документ
Категория
Авторефераты
Просмотров
146
Размер файла
79 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа