close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Косметическая блефаропластика при птозе - Белорусская

код для вставкиСкачать
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ»
КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ
В.Л. Красильникова, О.Н. Дудич
КОСМЕТИЧЕСКАЯ БЛЕФАРОПЛАСТИКА ПРИ ПТОЗЕ
Учебное пособие
Минск БелМАПО
2010
УДК 617.761.1-009.11:617.77-089.844(075.9)
ББК 56.7я73
Д 81
Учебное пособие утверждено
на Совете хирургического факультета БелМАПО «___» _____________ 2010 г.
Учреждение-разработчик:
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Автор:
В.Л. Красильникова доцент кафедры офтальмологии БелМАПО, доктор мед. наук,
О.Н. Дудич доцент кафедры офтальмологии БелМАПО, канд. мед. наук
Рецензенты:
зав. кафедрой офтальмологии Гродненского государственного медицинского университета, доцент, кандидат мед. наук Ильена С.Н.
ведущий научный сотрудник ЦНИЛ, канд. мед. наук Коваленко Ю.Д.
? 81
В.Л. Красильникова
Блефаропластика при птозе: учебнoе пособие /В.Л. Красильникова,
О.Н. Дудич – Минск: БелМАПО, 2009. - 28 с.
В учебном пособии представлены основные этапы хирургических вмешательств в при птозе. Представлены преимущества и недостатки различных вариантов устранения птоза.
Пособие предназначено для офтальмохирургов, врачей–офтальмологов,
клинических ординаторов.
УДК 617.761.1-009.11:617.77-089.844(075.9)
ББК 56.7я73
© Кафедра офтальмологии, 2010
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ...ѕѕѕѕ...ѕѕѕѕ..ѕѕѕ...ѕѕѕѕ...ѕѕѕѕ...ѕѕѕѕ...ѕѕѕѕ4
БЛЕФАРОПТОЗ И СВЯЗАННЫЕ С НИМ ПРОБЛЕМЫ......ѕѕѕѕ...ѕѕѕѕ5
РАЗРАБОТАННЫЕ НА КАФЕДРЕ СПОСОБЫ
УСТРАНЕНИЯ ПТОЗОВ ВЕРХНЕГО ВЕКА РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА...ѕѕѕ19
ЗАКЛЮЧЕНИЕ...ѕѕѕѕ...ѕѕѕѕ...ѕѕѕѕ...ѕѕѕѕ...ѕѕ...ѕѕ...ѕѕѕѕ25
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ...ѕѕѕѕ...ѕѕѕ.....ѕѕѕѕ26
ВВЕДЕНИЕ
Блефароптоз
в
современной
офтальмохирургии рассматривается
как уменьшение расстояния от ресничного края века, находящегося в
максимально поднятом положении,
до светового рефлекса роговицы менее 4 мм (M. Callahan, C. Beard 1990,
М. Flaherty 2001), сопровождающееся
различной степенью выраженности
нарушения сократительной активности мышечного аппарата верхнего
века (M. Brown, A. Putterman 2000,
Я.О. Груша, А.А. Федоров, И.В. Блинова 2004).
Блефароптоз может представлять
собой как изолированный дефект
вспомогательного аппарата глаза, так
и может служить видимым симптомом
целого ряда неврологических и других заболеваний, в том числе и опасных для жизни больного. Блефароптоз – наиболее часто встречающаяся
патология среди врожденных заболеваний вспомогательного аппарата
глаза у детей (Ш. А. Абузейд 1985, Ш.
А. Абузейд 2005).
Блефароптоз не только существенно ограничивает функциональные возможности человека, но и является тяжелой психологической травмой, что
не может не сказаться на социальной
активности пациентов, особенно людей молодого возраста, что делает
4
весьма актуальной проблему реабилитации пациентов данной группы.
В настоящее время существует более 100 различных вариантов хирургического устранения блефароптоза.
При подобном разнообразии методов
оперативного лечения существенно
возрастают требования к индивидуализации показаний к тому или иному
виду операции. Каждый из предложенных хирургических методов имеет
свои преимущества и свои недостатки.
Все более широко используются
щадящие методы хирургического лечения, направленные на максимально
возможное сохранение нормальной
анатомической структуры оперируемого органа и его функциональной
полноценности (M. Waragai 1996, F.
Bernardini, M. Devoto, E. Priolo 2007).
Наибольшей популярностью в настоящее время пользуются операции
на леваторе, осуществляемые через
трансконъюнктивальный доступ (T.Fujiwara 2001, J.Foster 2006). Однако
трансконъюнктивальный доступ часто
сопряжен с травмой конъюнктивы,
одной из наиболее реактивных структур глазного яблока, что приводит к
развитию избыточного рубцевания и
к уменьшению глубины конъюнктивального свода. Кроме того, трансконъюнктивальный доступ сочетается
с невозможностью выполнения одномоментной блефаропластики века,
потребность в которой является достаточно частой при операциях устранения блефароптоза.
В этом плане является актуальным
применение метода, сочетающего в
себе возможность обширных резекций леватора при сведении к минимуму сопутствующих косметических
дефектов, связанных с аномалией
послеоперационного положения края
века, и возможность выполнения одномоментной блефаропластики при
наличии показаний к ней.
Поэтому применение нового способа устранения птоза верхнего века
методом медиальной леваторотомии,
осуществляемой через кожный доступ, при сохранении интактными боковых рогов леватора, выполняющих
в послеоперационном периоде роль
своеобразного «мягкого каркаса»
для тканей века и обеспечивающего
физиологически адекватное положение его края c обязательной одномоментной блефаропластикой является
весьма перспективным.
БЛЕФАРОПТОЗ И СВЯЗАННЫЕ С
НИМ ПРОБЛЕМЫ
Общие понятия о блефароптозе
Нормальным положением свободного края верхнего века считается
состояние, когда он расположен в
пределах не ниже 0,5-2 мм относительно верхнего края лимба, при этом
наивысшая точка края верхнего века
должна быть расположена в промежутке между слезной точкой и линией
зрачка. Недостаточное поднятие верхнего века обусловливается дисфункцией ответственных за этот процесс
мышц (леватор верхнего века, мышца Мюллера, круговая мышца глаза),
повреждением нервных элементов,
контролирующих их активность или
дефектами апоневроза леватора.
Если верхнее веко располагается
ниже 2 мм от верхнего лимба роговицы, пациенты обращаются к офтальмохирургу с жалобами на косметический дефект, если оно прикрывает
область зрачка, то дополнительно
возникают функциональные зрительные нарушения.
Исследования, выполненные на
протяжении последнего десятилетия, указывают на роль косметического дефекта при блефароптозе как
индуктора ряда психосоматических
нарушений в организме пациента.
Так Ballock J. и Warwar R. приводят
результаты психологического обследования 200 пациентов, страдающих
блефароптозом различной степени
выраженности. Результаты исследований показали, что пациент, страдающий блефароптозом, испытывает
на себе значительный элемент негативизма со стороны окружающих
в процессе коммуникации. Подобная
ситуация способствует росту напряженности эмоциональных реакций у
больного и понижению стрессоустойчивости. По мнению авторов, удачная
хирургическая коррекция полностью
снимает ощущение психологического
дискомфорта у данной категории пациентов.
Помимо косметических недостатков, более серьезное значение имеет
опасность развития амблиопии, некоррегируемого астигматизма и косоглазия при полном птозе в раннем
детском возрасте. Кроме того, отсутствие или резкое ограничение активных экскурсий верхнего века приводит к нарушению адекватного тока
слезной жидкости, что в свою очередь может быть причиной пониже5
ния устойчивости роговицы к микротравмам и различным инфекционным
агентам.
Brown M. S с соавторами указывает
на возможность изменения кривизны
роговицы у больных с выраженным
птозом верхнего века. Авторы установили, что после удачной хирургической коррекции блефароптоза у оперированных пациентов наблюдаются
изменения рефракции за счет изменения кривизны роговицы, которые
подтверждаются данными кератометрии и видеокератографии. Дополнительно у 30% оперированных больных
наблюдались признаки транзиторного
астигматизма величиной более чем 1
диоптрия (D). Для сравнения у больных, перенесших различные варианты блефаропластики (при отсутствии
птоза), указанные величины астигматизма отмечались только в 11% наблюдений.
Выраженное опущение верхнего
века приводит также к нарушению полей зрения.
Вследствие того, что группа пациентов, обращающаяся за хирургической помощью по поводу птоза верхнего века, чрезвычайно разнообразна
как по этиологическим факторам, так
и по его клиническим проявлениям,
считается, что на сегодняшний день
не существует единой классификации птоза, удовлетворяющей всем
требованиям. Наиболее широко используемыми критериями, на которых
основаны имеющиеся классификации
птоза, являются: начало проявления
заболевания, этиология, степень выраженности птоза и состояние функциональной активности леватора
верхнего века.
Виды блефароптоза
Согласно современным взглядам,
блефароптоз разделяют на два вида:
6
истинный и ложный (или псевдоптоз).
Псевдоптоз может быть обусловлен
аномалиями положения (смещением)
глазного яблока, гипотропией, дерматохалязисом, анофтальмией, микрофтальмией, блефароспазмом.
Истинный блефароптоз является
следствием дисфункции мышечного
аппарата глаза. По характеру начала
заболевания птоз верхнего века может быть врожденным и приобретенным. По этиологическому принципу
выделяют миогенный, неврогенный,
механический, травматический и
смешанный виды опущения верхнего
века.
Врожденный блефароптоз
Врожденным принято считать птоз
верхнего века, наблюдаемый или при
рождении ребенка, или появляющийся в течение первого года его жизни,
причем в подавляющем большинстве
случаев заболевание поражает только один глаз. Этиология врожденного
птоза может быть миогенной. Причинами заболевания являются первичная
миопатия, врожденная миастения, недоразвитие мышечно-фасциального
аппарата орбиты. Встречаются врожденные формы птоза, обусловленные
дефектами прикрепления апоневроза
леватора к тарзальной пластинке.
Существенное место в этиологии
врожденного птоза занимают неврогенные причины, такие как, врожденный паралич третьей пары черепно-мозговых нервов, врожденный
синдром Горнера, синдром МаркусаГунна, проявляющийся сочетанными
движениями верхнего века синхронно
с сокращением жевательной мускулатуры. Подобную клиническую картину
объясняют проникновением аберрантных нервных волокон тройничного нерва в структуру нервных стволов
глазодвигательного нерва.
В отличие от клинических проявлений приобретенного птоза, врожденное опущение верхнего века характеризуется отсутствием верхней орбито-пальпебральной складки века, что
требует необходимости ее воссоздания при выполнении корригирующих
операционных вмешательств. При
врожденном характере заболевания приходится учитывать и различную выраженность птоза при взгляде
вверх и взгляде вниз, когда в послеоперационном периоде возможна ситуация дискоординации (отставание)
движений века от движений глазного
яблока.
В основе большинства случаев
врожденного птоза лежит дисгенезия
леватора верхнего века, при которой
в структуре мышечной ткани появляются соединительнотканные или жировые прослойки, замещающие часть
мышечных волокон. Подобные изменения гистологической структуры мышечной ткани приводят к нарушению
ее способности как сокращаться, так
и расслабляться. Достаточно часто
пациенты в таких ситуациях стремятся использовать лобную мышцу для
компенсации дисфункции леватора
верхнего века. В результате может
возникнуть дополнительный косметический дефект в виде аномалии
положения брови, требующий дополнительного хирургического вмешательства. Отмечено также, что помимо дисгенезии леватора возможно
сочетанное недоразвитие леватора
верхнего века с аномалиями верхней
прямой мышцы глаза и других глазных мышц.
Двухсторонним, как правило, врожденный птоз бывает в случаях тяжелой миастении как генетически обусловленной, так и в случае пассив-
ной трансплацентарной передачи от
больной матери антител, блокирующих работу нервно-мышечных синапсов. Врожденный птоз верхнего века
также может быть одним из проявлений синдрома Recklinghausen или последствием алкогольного синдрома
плода.
Приобретенный блефароптоз
Приобретенный птоз миогенной
природы чаще всего обусловлен различными видами миопатии, когда
основной причиной птоза является
недостаточная сила сокращения леватора, что приводит к невозможности
поднятия верхнего века до типичного
положения. Наиболее частыми вариантами миопатии, сопровождающейся появлением птоза, могут быть миастения, миотоническая дистрофия,
лопаточно-плече-лицевая мышечная
дистрофия, глазоглоточная мышечная дистрофия, митохондриопатия.
По данным Wong V. et al., основными
причинами птоза верхнего века миогенной природы оказались: прогрессирующая наружная офтальмоплегия
(43 %), глазоглоточная мышечная
дистрофия (18%) и миотоническая
дистрофия (18 %). Пациенты, страдающие блефароптозом на почве миастении, часто имеют сопутствующее
косоглазие, обусловленное дисфункцией мышц, обеспечивающих подвижность глаза. Птоз верхнего века
миопатической природы возможен
также при хронической интоксикации свинцом или другими тяжелыми
металлами. Блефароптоз миогенной природы, как правило, склонен
к постоянному прогрессированию и
характеризуется высокой частотой
рецидивов, несмотря на удачно проведенное хирургическое лечение.
Птоз века неврогенной природы в
первую очередь требует не офталь7
мологического, а нейрохирургического вмешательства, так как служит
симптомом различных поражений
нервной системы, таких как острые
сосудистые атаки, опухоли центральной нервной системы, аневризмы сосудов головного мозга, рассеянный
склероз и сахарный диабет, приобретенный синдром Горнера. Причинами приобретенного блефароптоза
нейрогенной природы могут быть и
периферические поражения шейного
симпатического нерва на уровне верхушек легких, органов шеи, а также
структур основания черепа.
Большую группу птозов верхнего
века обусловливают имеющиеся у
пациента дефекты апоневроза леватора. Подобная ситуация чаще всего
наблюдается в пожилом и старческом
возрасте, что позволяет называть
данный вид птоза «сенильным» или
«инволюционным». Одним из существенных механизмов, обусловливающих явления птоза верхнего века у
пожилых пациентов, служит изменение химического состава жира в преапоневротической клетчатке.
Инволюционный птоз характеризуется высоким положением складки
века или ее отсутствием, истончением мягких тканей и хорошей функцией леватора. Инволюционный блефароптоз часто сочетается с патологическими изменениями положения
нижнего века. Схожее развитие заболевания возможно и при беременности. Суть происходящих нарушений
в структуре века состоит в растяжении мышечной ткани леватора и его
апоневроза, являющихся результатом
развития с возрастом атрофических
процессов во всей мышечной системе человека. Одним из последствий
истончения и растяжения леватора
может стать отсоединение его апо8
невроза от хрящевой пластинки.
Хроническое воспаление в глазничной области или в оболочках глаза,
интраокулярные хирургические вмешательства, блефаропластика могут
способствовать ослаблению контакта передней порции леватора верхнего века с передней поверхностью
хрящевой пластинки. Также в группу
риска в плане ускоренного развития инволюционного птоза верхнего
века входят пациенты, пользующиеся жесткими контактными линзами, с
травмами глазного яблока и глазницы, в том числе и тупыми травмами
глаза. Как правило, инволюционный
птоз развивается в обоих глазах, но
развитие происходит неравномерно,
и чаще пациенты жалуются на односторонний косметический дефект.
Под механическим блефароптозом
понимают состояния, приводящие к
значительному утяжелению верхнего
века, при которых имеющейся сократительной способности леватора
недостаточно, чтобы обеспечить его
нормальное положение. Сюда относятся: избыток жировой ткани в
области век и жировые грыжи века,
доброкачественные опухоли верхнего века (нейрофибромы и гемангиомы). Механическим птозом считают
также развитие заболевания вследствие рубцевания верхнего века как
исхода воспалительной реакции, последствия травм, хирургического лечения, синдрома Стивена-Джонсона
или глазного пемфигоида. Часто в
ходе посттравматического рубцевания в этой области рубцовым изменениям, помимо леватора, подвергается
верхняя прямая мышца глаза, что обусловливает дополнительные нарушения подвижности глазного яблока
и требует учета этого обстоятельства
при выборе тактики хирургической
коррекции.
Как вариант механического блефароптоза рассматривают ситуацию
развития атрофических изменений в
височно-орбитальной области, приводящую к опущению брови. Опущение брови приводит к псевдоизбытку
кожи в области верхнего века, что
обусловливает, в свою очередь, смещение круговой мышцы глаза книзу
и имитирует блефароптоз. Стандартные методы лечения птоза в такой
ситуации, как правило, неэффективны. Результата можно достичь, только
предупредив дальнейшее смещение
круговой мышцы глаза путем ее фиксации к глубокой височной фасции.
Описаны случаи появления блефароптоза после выполненной блефаропластики. Объясняется данное
явление неизбежным повреждением
ветвей глазодвигательного нерва,
иннервирующих переднюю треть леватора. Возможно также проявление
нераспознанного до оперативного
вмешательства скрытого птоза, который после выполнения пластической
операции на веках вынуждает больного повторно обращаться за хирургической помощью, что заставляет производить одномоментную коррекцию
указанных нарушений.
Классификация птоза по функциональной способности леватора
По тяжести заболевания птоз может
быть легким, когда имеется опущение
верхнего века на 1-2 мм относительно
нормы, умеренным, при котором свободный край века опускается на 3-4
мм и тяжелым, когда опущение века
превышает 4 мм.
По степени угнетения функции леватора верхнего века выделяют птозы с хорошей активностью данной
мышцы, когда экскурсия свободного
края верхнего века превышает 10 мм;
умеренной активностью поднимателя века при максимально возможной
экскурсии от 5 до 10 мм и плохой
сократительной функцией леватора,
когда подвижность края века не превышает 4 мм.
Наблюдения показывают, что у пациентов с легкой степенью птоза
верхнего века преимущественно отмечается хорошая функция леватора
(не менее 8 мм). Умеренный птоз сочетается со средней степенью угнетения активности поднимателя верхнего
века. Тяжелые формы блефароптоза,
как правило, ассоциированы с высокой степенью нарушения функции леватора.
Таким образом, разнообразие этиологических факторов, приводящих
к развитию птоза, клинических проявлений и отсутствие единой классификации блефароптоза не может не
сказаться на выборе тактики хирургического лечения пациентов с данной
патологией.
Эволюция методов хирургической коррекции блефароптоза
История хирургического лечения
блефароптоза насчитывает чуть более 200 лет. Уже в начале 19-го века
предпринимались попытки коррекции
опущения верхнего века путем удаления избытка кожи верхнего века. Однако эффективность кожной пластики
при птозе оказалась очень низкой,
кроме того, не удавалось получить
стабильных результатов, что требовало радикализации выполняемого
вмешательства за счет увеличения
объема удаляемых тканей. В 1818 К.
Грефе предложил дополнить резекцию фрагмента кожи верхнего века
при блефароптозе резекцией участка круговой мышцы глаза. Дополнительное удаление фрагмента мышцы
позволило получить более стойкий в
9
послеоперационном периоде результат, однако косметический эффект
пластического вмешательства попрежнему оставался неудовлетворительным, особенно при умеренных и
выраженных птозах. Практически невозможным оказалось определить какие-либо корреляции между объемом
удаляемой ткани и уровнем стояния
края верхнего века, что значительно
затрудняло прогнозируемость результата. В целях обеспечения большей предсказуемости оперативного
вмешательства английский врач W.
Bowman впервые апробировал операцию резекции участка мышцы, поднимающей верхнее веко, о чем указал в
отчете о хирургической деятельности
Лондонского Королевского глазного
госпиталя за III квартал 1857 года.
Наиболее
предпочтительным,
по
мнению автора методики, оказался
трансконъюнктивальный подход.
Операции на леваторе верхнего
века
Способы усиления функции леватора путем хирургического укорочения его апоневроза разрабатывали
в своих исследованиях O.Evernbuen
и A. Elschnig. Так с середины 19-го
столетия хирургия леватора верхнего
века заняла важное место в арсенале
методов лечения больных блефароптозом и приобрела характер самостоятельного направления. В результате
постоянного совершенствования отдельных этапов вмешательств и поиска оптимальных технических решений
возникающих задач в течение первой
половины 20-го столетия хирургия
леватора оформилась в виде двух
способов (Блашковича и Джонсона),
которые стали своего рода базовыми методами, давшими начало всем
современным операциям на мышце,
поднимающей верхнее веко у боль10
ных блефароптозом.
Операция Блашковича предусматривает трансконъюнктивальный подход. После выворачивания верхнего
века на векоподъемнике выполняют
разрез конъюнктивы, отступив от края
хряща 3 мм. На верхний край разреза
накладывают три матрацных шва, после чего конъюнктиву отсепаровывают от леватора. На расстоянии 4-6 мм
от верхнего края хряща на освобожденную от конъюнктивы поверхность
мышцы накладывают три шва-держалки и связывают их в один пучок.
Удерживая при их помощи мышцу в
состоянии натяжения, последнюю перерезают над краем хряща. Отсепаровав мышцу по направлению вглубь
глазницы от прилежащих мягких тканей на достаточное расстояние, намечают границу резецируемой части
мышцы. После чего все лигатуры матрацных швов, предварительно положенных на конъюнктиву, проводят
через леватор проксимальнее линии
разреза. Следующим этапом является иссекание полоски хряща. Величина иссекаемой полоски определяется
степенью птоза. Затем лигатуры матрацных швов проводят через край
хряща сзади наперед и выводят на
кожу века, где завязывают на марлевых валиках. Недостатком данной
операции являлись: значительное
укорочение конъюнктивального свода, деформация хрящевой пластинки
и частое отсутствие хорошо выраженной орбито-пальпебральной складки
в послеоперационном периоде.
Операция Джонсона предусматривает чрезкожный доступ, и она считается наиболее целесообразной
при необходимости сопутствующей
блефаропластики. Разрез кожи производят на уровне верхнего края хряща века. Отсепаровывают кожу от
апоневроза леватора, намечают линию разреза мышцы и накладывают
4-5 обычных узловатых швов на него
проксимальнее намеченной линии.
Удерживая мышцу в определенном
натяжении, апоневроз леватора по
намеченной линии пересекают. Затем
удаляют полоску хряща века, после
чего лигатуры предварительно наложенных швов проводят через хрящ и
завязывают. Операция заканчивается
ушиванием кожного разреза. К недостаткам данной операции можно отнести укорочение хрящевой пластинки, что может привести к деформации
века в послеоперационном периоде.
Несмотря на анатомическую и физиологическую обоснованность, оперативные вмешательства такого типа
при птозе широкого распространения
не получили, прежде всего по причине своей технической сложности.
Попытки обеспечить коррекцию положения верхнего века более простыми
способами привели к созданию другого направления в хирургии блефароптоза, основная идея которого состоит в подвешивании верхнего века
к лобной мышце при помощи различных ауто- и аллопластических материалов.
Подвешивающие операции при
устранении блефароптоза
Новаторскими разработками в этом
направлении оказались исследования
H. Pagenstecher, который в 1881 году
предложил тремя матрацными швами, фиксированными за хрящевую
пластинку, подтягивать опущенное
верхнее веко к лобной мышце. Швы
накладывались временно в расчете
на последующее формирование по
их ходу подкожных рубцовых тяжей,
выполняющих функцию поддерживающих швов после снятия последних.
Модификацией операции Пагенште-
хера является метод Х.Гесса, предусматривающий формирование в
послеоперационном периоде между
хрящевой пластинкой верхнего века
и лобной мышцей одной обширной
рубцовой мембраны, выполняющей ту
же поддерживающую функцию. Практика показала, что эффективность
швов Пагенштехера оказалась невысокой, что значительно ограничило
применение метода. Операция Гесса
показала более высокую эффективность, однако она не всегда удовлетворяет офтальмологов из-за высокой
травматизации мягких тканей верхнего века, что обусловило достаточно
осторожное отношение специалистов
к этой методике.
В надежде избежать грубого рубцевания мягких тканей верхнего века
при операциях по Гессу-Пагенштехеру, Е. Лексер в 1923 и Е. Пайр в
1928 годах предложили использовать
в качестве основы для создания соединительнотканных тяжей между
хрящевой пластинкой верхнего века
и лобной мышцей аутофасциальные
имплантаты.
Модифицировав
предложенную
данными авторами методику, Ф.Рисдон в 1945 году сообщил о возможности эффективного лечения практически всех видов птоза. Идея подвешивания века к лобной мышце
оказалась весьма продуктивной, а то
обстоятельство, что надежды офтальмохирургов на первых этапах оправдывались далеко не всегда, было связано, в первую очередь, с неудачами
в технической реализации этой идеи.
Поиски в направлении создания
оптимального механизма фиксации
века к лобной мышце привели к появлению метода Фриденвальда-Гюйтона. Предложенная указанными авторами в 1948 году методика наложения
11
единственного шелкового шва, непрерывно проходящего в толще мягких
тканей верхнего века и надбровной
области и описывающего фигуру трапеции, оказалась наиболее удачной.
Кроме того, предложенный вариант
операции оказался легко доступным
технически. Существенным недостатком метода является относительно
высокий риск стойкого анатомического укорочения верхнего века из-за его
грубого подтягивания швом.
Создание новых биосовместимых
медицинских материалов свело к
минимуму данный побочный эффект
вмешательства. Это позволило отказаться от шелковой нити, используемой для наложения поддерживающего шва по Фриденвальду-Гюйтону, с
заменой ее на современные материалы, в частности, силикон. Обладая
достаточной растяжимостью, силиконовая нить обеспечивает помимо эффективной фиксации века к лобной
мышце возможность его движений
книзу. Это обстоятельство способно
обеспечить минимум риска развития
послеоперационного
лагофтальма,
полное смыкание глазной щели как
при мигательных движениях, так и
при зажмуривании за счет сокращений круговой мышцы глаза.
Дальнейшее развитие этого направления в хирургическом лечении
блефароптоза происходит в сторону
поиска оптимальных имплантатов для
создания механизма подвешивания
века, а также в сторону совершенствования хирургической техники и
инструментария, обеспечивающего
быстрое и минимально травматичное
выполнение отдельных этапов вмешательства.
Операции, направленные на усиление функции леватора с помощью пересадки мышечных воло12
кон
Описаны в литературе также и
предпринимаемые в разное время
попытки усилить действие ослабленного леватора верхнего века действием расположенных рядом мышц
сохранивших свою функциональную
активность.
M. Motais и M. Nida предложили
эффективный, по их мнению, способ
хирургической реабилитации больных блефароптозом путем перенесения на ослабленный леватор действия верхней прямой мышцы глаза.
Известна методика одновременной
пересадки части наружной и части
внутренней прямой мышцы глаза для
усиления функциональной активности
леватора верхнего века. На первом
этапе операции осуществляется укорочение леватора. Через кожный доступ его резецируют на протяжении
10-12 мм. На втором этапе производится пересадка верхних половин наружной и внутренней прямых мышц
на хрящ верхнего века через заранее
приготовленный субконъюнктивальный туннель.
Наиболее поздней по времени
оказалась попытка усилить леватор
верхнего века путем перенесения на
него действия круговой мышцы глаза
(операция по А.А. Хацукову). Методика операции предполагает несколько
этапов. Вначале производят разрез
кожи в средней части брови и отсепаровывают его книзу. Затем выкраивают горизонтальную полоску из орбитальной части круговой мышцы глаза
и отсекают ее либо у внутреннего,
либо у наружного угла раны. Свободный конец мышечного лоскута разрезают на две или три ножки. Второй
разрез кожи производят, отступив 2-3
мм от края верхнего века. Оба разреза кожи соединяют подкожным тунне-
лем, через который проводят предварительно приготовленные мышечные
лоскуты из круговой мышцы глаза и
подшивают их к хрящу, отступив 2-3
мм от его верхнего края. Однако эффективность данных операций оказалась незначительной, с трудно прогнозируемым конечным результатом
операции.
Анализ развития методов хирургической коррекции блефароптоза
показывает, что до настоящего времени не созданы унифицированные
методы лечения указанного контингента больных. Кроме того, огромное
количество предложенных хирургических методик позволяет обоснованно
предположить, что и сама методология оказания помощи пациентам с
блефароптозом находится в стадии
формирования.
Современные варианты операций при блефароптозе
Наибольшей популярностью в настоящее время при хирургическом
лечении блефароптоза пользуются
различные варианты операций на
леваторе верхнего века и операций,
предусматривающих процедуру подвешивания верхнего века к лобной
мышце. При наличии сопутствующего
птозу косоглазия широко используются методы коррекции птоза перенесением на верхнее веко действия
наружной или внутренней прямых
мышц глаза, преимуществом которых
является одноэтапная коррекция птоза верхнего века и косоглазия.
По мнению современных авторов,
выбор варианта хирургического вмешательства при блефароптозе должен определяться преимущественно
степенью птоза и степенью нарушения функции леватора верхнего века.
Методы устранения птозов легкой степени
S. Dresner (2001) указывает, что
для коррекции птозов легкой степени
наиболее приемлемыми вариантами
хирургического лечения являются:
трансконъюнктивальная мюллеротомия, резекция апоневроза леватора и
тарзэктомия по Fasаnella-Servat.
Исследователи указывают, что важное значение при постановке показаний к применению конкретного вида
операции являются результаты фармакологического тестирования состояния мышцы Мюллера (фенилэфриновый тест). При наличии хорошей
реакции на адренализацию, которая
предполагает увеличение MRD1 (Margin Reflex Distance – расстояние от
светового рефлекса роговицы до ресничного края верхнего века) более чем
на 1,5 мм, наиболее целесообразной
является резекция мышцы Мюллера,
так как она дает предсказуемые и стабильные результаты. При отсутствии
позитивной реакции на адренализацию эффективность мюллеротомии в
чистом виде значительно понижается,
что заставляет дополнять резекцию
мышцы частичной тарзэктомией. В
этом плане представляет интерес метод Fasnella-Servat, который хоть и не
является столь предсказуемым, как
мюллеротомия, но обладает относительной технической простотой и достаточным уровнем эффективности.
Третий вариант хирургической коррекции малых птозов – пластическое вмешательство на апоневрозе
леватора верхнего века – привлекает офтальмохирургов возможностью
контролировать высоту стояния века
непосредственно в ходе операции.
Кроме того, операции на апоневрозе
леватора хорошо совмещаются с дополнительными хирургическими вмешательствами на верхнем веке (блефаропластика). Недостатками метода
13
является необходимость интраоперационного контакта с пациентом, что
невозможно в условиях наркоза, влияние инфильтрационной анестезии на
точность интраоперационного положения века. Кроме того, метод предусматривает необходимость гиперкоррекции, вследствие чего результаты
операции на двух глазах могут различаться в пределах 2 мм, учитывая
, что критерием успеха операции при
легких птозах на двух глазах считается разбежка в пределах 0,5 мм.
Методы устранения птозов средней степени
Несмотря на имеющиеся недостатки, пластика апоневроза леватора
остается методом выбора в арсенале средств хирургической помощи
больным при птозах легкой и средней
степени. У пациентов, которым показано оперативное вмешательство
на апоневрозе леватора, как правило, должна отмечаться удовлетворительная функция указанной мышцы в
сочетании с отсутствием ретракции
века в ответ на фенилэфриновую стимуляцию.
Методы устранения птозов тяжелой степени
У пациентов с тяжелыми птозами,
особенно в случае неудовлетворительной функции леватора, пластика
апоневроза не эффективна. В то же
время при односторонних врожденных
птозах и недостаточной активности
мышцы, поднимающей верхнее веко,
достаточно часто можно добиться
удовлетворительного эффекта путем
максимальной и супермаксимальной
резекции апоневроза либо при помощи дополнительной тарзэктомии. В
результате чего леваторотомия превратилась в сложную и обширную
операцию, предусматривающую полное пересечение рогов апоневроза и
14
связки Уитналла. По мнению R. Anderson и R. Dixon (1979), максимальная и тем более супермаксимальная
резекция леватора способствует его
дальнейшему растяжению и резкому
угнетению его функциональной активности.
Операции на леваторе при птозе
являются более физиологичным методом лечения в отличие от различных вариантов подвешивания верхнего века. Существенным недостатком
операций подвешивающего типа является невозможность оценить состояние леватора в ходе вмешательства
визуально и «наощупь». В ряде случаев имеют место ситуации, когда при
клинически минимальной экскурсии
края верхнего века на операционном
столе оказывается, что леватор функционально активен и вполне работоспособен.
Практика реабилитации больных
блефароптозом, в том числе и при тяжелой степени заболевания, показала, что получить удовлетворительный
результат можно не только за счет
наращивания объема резецируемых
тканей, но и путем поиска оригинальных способов подведения леватора к
хрящевой пластинке. Причем наиболее эффективными методами коррекции блефароптоза оказываются те,
которые являются функциональными
и опираются на сохранение в оперируемой области действующих анатомо-физиологических механизмов.
По мнению В.Ф. Ивановой и соавторов (1997), сохранение поперечной
мышцы орбиты и мышцы Мюллера
следует рассматривать как положительные стороны оперативного лечения птоза. Согласно результатам их
исследований, преимуществом оперативной техники является также перенесение хирургического воздействия
с мышцы леватора на его апоневроз,
резекция преимущественно средней
части передней порции леватора при
сохранении его боковых рогов. Всех
этих преимуществ легче добиться при
кожном доступе, сохраняющем структуру века, секрецию слезы, функцию
бокаловидных клеток и мейбомиевых
желез. Кроме того, этот доступ обеспечивает возможность исследования
различных дефектов мышцы леватора
и аномалий его прикрепления.
Данные тенденции развития офтальмохирургических технологий заставили исследователей искать способы
коррекции птоза, сочетающие в себе
физиологичность вмешательства с
возможностью усиления эффекта леваторотомии при средних и тяжелых
птозах за счет дополнительного подвешивания века.
Комбинированные способы коррекции блефароптоза
Наиболее перспективным анатомическим образованием, способным
сыграть роль опоры для верхнего века
при необходимости комбинации леваторотомии с подвешиванием верхнего века, оказалась связка Уитналла,
которая была впервые описана в 1910
году. Она представляет собой поперечную связку верхнего века, идущую от места слияния фасциальных
влагалищ леватора верхнего века и
верхней прямой мышцы глаза к верхнему конъюнктивальному своду, блоку
верхней косой мышцы глаза и слезной железе. Современными исследованиями установлено, что в норме
леватор верхнего века находится в
тесном взаимодействии со связкой
Уитналла, а именно: он разделяет
ее на верхнюю и нижнюю части, при
этом является как бы подвешенным
на ее нижней половине. Функция
связки состоит в ограничении движе-
ния верхнего века кверху. Долгое время связка не находила применения в
разработке методов коррекции птоза,
пока в 1979 году не была опубликована работа R. Anderson и R. Dixon. Авторы показали широкие возможности
фиксации верхнего века к указанной
связке в сочетании с резекцией леватора. Схожие результаты были получены и другими исследователями,
что позволило данной методике стать
одним из наиболее популярных способов хирургической коррекции блефароптоза.
М.Г. Катаев и М.А. Филатова (1996)
предложили объединить резекцию
леватора с одномоментным использованием связки Уитналла в качестве
опоры для резецируемой мышцы.
Операция выполняется по следующей
методике. Кожу рассекают по складке
века, тупым путем разъединяют волокна круговой мышцы глаза, вскрывают
тарзоорбитальную фасцию вдоль линии ее сращения с апоневрозом леватора, после чего обнажают мышцу,
поднимающую верхнее веко, путем
отодвигания жировой клетчатки в сторону орбиты. Затем разрезом, проведенным вдоль хрящевой пластинки,
отсекают мягкие ткани, включающие
в себя апоневроз леватора и мышцу
Мюллера. На следующем этапе выполняется отсепаровка леватора от
конъюнктивы; Производится ревизия
связки Уитналла, располагающейся
несколько выше зоны перехода мышечной ткани передней порции леватора в его апоневроз. Тупым путем
связка отсепаровывается от леватора на протяжении 15 мм при полном
тщательном сохранении ее целостности. Полностью мобилизованный леватор проводят над связкой Уитналла,
после чего его подшивают к хрящевой пластинке швами, предваритель15
но наложенными на мышцу в области
нахождения связки. В процессе фиксации резецированного апоневроза к
хрящевой пластинке необходимо добиться положения верхнего века на
уровне верхнего края лимба при сохранении правильного контура верхнего века. В большинстве случаев
требуется дополнительная коррекция
кожной складки. Операция заканчивается ушиванием кожного разреза и
наложением тракционного шва Фроста на нижнее веко.
Предложенная модификация позволяет достичь того же уровня послеоперационного положения века,
как и при супермаксимальной резекции леватора при значительном
уменьшении объема резецируемой
мышцы. Исследования, проведенные
авторами, показали, что обычные методики резекции леватора позволяют
поднять верхнее веко на 1 мм за счет
резекции 15 мм леватора, а применение техники подвешивания резецируемого леватора на связку Уитналла
позволяет достичь того же эффекта
резецировав, только 8 мм мягких тканей.
С. Дреснер (2001) указывает, что
подвешивание леватора к связке Уитналла наиболее приемлемо при наличии односторннего врожденного
птоза с экскурсией верхнего века в
пределах 5 мм.
Предложены эмпирические формулы для получения желаемой величины
подъема века. Базовыми данными для
этих формул являются величины птоза и экскурсии верхнего века до операции на обоих глазах. Так, по одной
из них величина подъема века на операционном столе равна величине дооперационного птоза плюс 3 мм. По
другому варианту расчета экскурсия
пораженного века вычитается из экс16
курсии века противоположного глаза,
и полученная разность умножается на
1,2. Если возникает необходимость
большего подъема века, то операция
подвешивания на связку Уитналла может сочетаться с дополнительной резекцией полоски хряща величиной от
2 до 4 мм. Установлено, что каждый
миллиметр иссеченного хряща соответствует 2 мм укорочения леватора
по данной методике.
Среди осложнений указанного метода упоминаются аномалии контура
века, недокоррекция и гиперкоррекция, существует возможность конъюнктивального пролапса. Осложнения
проявляются, как правило, в течение
первой недели послеоперационного
периода.
Операции на мышце Мюллера
При наличии птоза легкой степени, хорошей экскурсии верхнего века
и положительной фенилэфриновой
пробе для хирургической коррекции
птоза применяют резекцию мышцы
Мюллера, описанной H. Mueller в 1858
году. Указанная мышца начинается от
сухожилия глазной поверхности леватора верхнего века в области связки
Уитналла. Мышца направляется вниз и
кпереди, проходит между сухожилием
леватора и конъюнктивой, после чего
плотно прикрепляется к краю хряща
верхнего века. В функциональном отношении, как предполагается, мышца
Мюллера является синергистом леватора и выполняет тонкую регулировку
положения века на заданном уровне.
Данные о строении и функции этой
мышцы достаточно противоречивы.
Уникальность ее строения состоит в
отхождении гладких мышечных волокон непосредственно от поперечнополосатой мышцы. Одними авторами
мышца Мюллера рассматривается как
комплекс, состоящий из гладких и по-
перечно-полосатых мышечных волокон, другие полагают, что она состоит
исключительно из гладкомышечных
волокон, между которыми имеются
соединительнотканные тяжи. При развитии ее спастического сокращения
возникает ретракция верхнего века,
наблюдается подъем его свободного
края. Согласно результатам исследований N. Miller и N.Newman (1998),
мышца Мюллера поднимает верхнее
веко на 1,5 мм выше уровня, обеспечиваемого сокращением леватора. В
то же время путем своего самостоятельного сокращения мышца Мюллера не в состоянии обеспечить требуемую позицию века, как это имеет
место при парезе глазодвигательного
нерва. Мышца Мюллера имеет вегетативную иннервацию и в основном
содержит альфа-2-адренэргические
рецепторы, что обеспечивает возможность фармакологического тестирования ее сократительной активности. При ее фармакологической стимуляции фенилэфрином верхнее веко
сокращается более чем на 3 мм, и это
обстоятельство до сих пор не нашло
своего объяснения. Отдельные авторы указывают, что резекция мышцы
Мюллера особенно при птозах легкой
степени способна давать самые предсказуемые и наиболее эффективные
результаты. При синдроме Горнера
мышца Мюллера, будучи денервированной, дает птоз в 2-3 мм.
Оригинальные анатомические исследования, проведенные Я.О. Грушей и соавторами (2004), показали,
что плотность гладкомышечных волокон неодинакова в различных отделах
мышцы Мюллера. Авторами установлено, что максимальной плотностью
волокон обладает ее медиальная порция, при этом средний диаметр мышечных пучков оказался наибольшим
также в медиальной части мышцы.
При фармакологической стимуляции
наибольшая точка подъема верхнего
века отмечается в области медиальной половины его средней трети. Y.
Shunsuke et al. (2005) полагают, что
растяжение мышцы Мюллера стимулирует непроизвольные сокращения
леватора и действует как своеобразный механорецептор. Авторами были
обнаружены рецепторные образования в проксимальном отделе мышцы,
при стимуляции которых возникало
сокращение леватора. T. Fujiwara et al.
(2001) считают, что нарушение подобного взаимодействия между мышцей
Мюллера и леватором, обусловленное ее растяжением, является одним
из ключевых элементов в патогенезе
отдельных вариантов блефароптоза.
В 60-х-70-х годах 20-го столетия
возрос интерес к хирургической коррекции птоза путем вмешательств на
задней пластине верхнего века. Впервые метод резекции мышцы Мюллера
был предложен A. Putterman и M. Urist
в 1975 году. К настоящему времени
описано несколько модификаций метода. Несмотря на преобладающее
мнение офтальмохирургов о том, что
резекция указанной мышцы дает удовлетворительный результат только
при птозах легкой степени, отдельные
авторы утверждают, что подобным
способом можно коррегировать птозы до 4-х мм при тщательном отборе
пациентов на операцию. Как указывают S. Whitnall (1932), а также R. Fasanella и I.Servat (1961), мышцу Мюллера можно рассматривать как одно
из мест прикрепления леватора, поэтому ее резекция усиливает заднюю
пластину века и, по видимому, способствует образованию дупликатуры
апоневроза, а также дополнительному рубцеванию в области задней пла17
стины. По мнению отдельных авторов,
именно образующаяся дупликатура
апоневроза обеспечивает стабильное
нахождение века в нужной позиции в
результате мюллеротомии.
По A. Putterman резекция мышцы
Мюллера выполняется под местной
анестезией без добавления адреномиметиков, чтобы избежать сокращения гладкой мускулатуры века. Вместе
с анестетиком вводится раствор гиалуронидазы в область верхней границы орбиты. Накладывается шелковый
4-0 шов-держалка на хрящевую пластинку в области края века по линии
зрачковой оси. Веко выворачивается
при помощи ретрактора Десмаресса.
Намечаются границы планируемого к
удалению фрагмента: в средней части и по краям. В средней части одна
отметка делается на уровне 0,5 мм
выше линии хряща, вторая показывает максимальную величину удаляемого фрагмента. Разметка производится при помощи специального
циркуля. На следующем этапе три
шелковых 4-0 тракционных шва накладываются в местах трех заранее
сделанных отметок в середине и по
краям века. В накладываемые швы
захватывается конъюнктива и подлежащая мышца Мюллера. Расстояние между вколом и выколом должно
быть примерно 1 мм, а его глубина
должна быть такова, чтобы не вступить в коллизию с апоневрозом леватора и круговой мышцей глаза.
Шесть нитей распределяются в две
порции и связываются в два пучка по
три нити в каждом. Пучки используют
в качестве держалок, за которые приподнимается ткань, чтобы обозначить
необходимый для резекции объем.
Затем ретрактор убирают, а нить,
фиксирующую край века, прижимают
ко лбу. Мягкие ткани века приподни18
маются за пучки-держалки, и на них
накладывается зажим таким образом,
чтобы все предварительно сделанные отметки вошли в резецируемый
блок тканей. Шелковая нить 6-0 накладывается под зажимом, формируя
в горизонтальной плоскости матрацный шов приблизительно на 0,5-1,0
мм, отступив кнаружи от браншей
зажима. После наложения матрацного шва ткани, захваченные зажимом,
удаляются при помощи лезвия. Конъюнктива ушивается непрерывным
швом (бейсбольный шов), после чего
веко возвращается в нормальное положение.
Среди осложнений метода автором
описаны ссадины роговицы, гиперкоррекция и недокоррекция птоза.
Повреждения роговицы невелики и
заживают самостоятельно. При гиперкоррекции требуется снять матрацный шов в раннем послеоперационном периоде под местной анестезией. Недостаточный подъем века
требует повторного оперативного
вмешательства.
Схожую методику мюллеротомии
предлагают М. Краснов и соавторы
(2002). Авторы установили достоверную корреляцию между величиной
ретракции века при фармакологической стимуляции и результатом мюллерэктомии. Наиболее эффективной
эта методика оказалась при приобретенных дефектах: апоневротических,
послеоперационных, а также при малых и умеренных птозах врожденного
генеза с хорошей функцией леватора и при положительном результате
фармакологического тестирования.
По мнению авторов, достоинством
метода является быстрота операции и
простота оперативной техники, минимальный дискомфорт и возможность
для пациента вернуться к трудовой
деятельности на следующий день после операции.
J. Perry и соавторы (2002) предложили способ определения объема
удаляемых тканей при мюллеротомии,
расширенной за счет дополнительного удаления полоски хряща. Рекомендуемая формула предполагает удаление 9 мм конъюнктивы с мышцей
Мюллера плюс Х мм хряща, где Х есть
величина опущения верхнего века по
отношению к норме при фенилэфриновой стимуляции мышцы. Подобный
алгоритм вычисления объема удаляемых тканей при мюллеротомии позволяет получить, как указывают авторы,
в 87% случаев удовлетворительный
эффект после одного оперативного
вмешательства.
M. Brown и A. Putterman (2000) указывают, что трансконъюнктивальная
мюллеротомия удачно сочетается с
различными вариантами блефаропластики. Авторы приводят данные по
исследованию 202 оперированных пациентов, разделенных на две группы.
В первой группе выполнялась только
мюллеротомия, во второй – мюллеротомия плюс блефаропластика.
Каждая группа была разделена на три
подгруппы в зависимости от количества удаляемой мюллеровой мышцы.
В подгруппе А резецируемый объем
составил менее 7,75 мм, в подгруппе Б – от 7,75 до 8,75 мм и в группе
С – более 8,75 мм. В обеих группах
были проанализированы величины
разности MRD1 после операции и до
операции. Авторы сделали вывод,
что сопутствующая блефаропластика
приводит к понижению ожидаемого
уровня стояния века после мюллеротомии примерно на 1 мм, поэтому
хирурги должны учитывать это обстоятельство при планировании объема
оперативного вмешательства.
РАЗРАБОТАННЫЕ НА КАФЕДРЕ
СПОСОБЫ УСТРАНЕНИЯ ПТОЗОВ
ВЕРХНЕГО ВЕКА РАЗЛИЧНОГО
ГЕНЕЗА
«Одномоментная медиальная леваторотомия и блефаропластика»
при птозах верхнего века – как
альтернатива существующим методам устранения птоза
Показания к операции: врожденный
птоз, миастенический птоз и другие
виды птоза с сохранением целостности леватора.
кератопатия,
Противопоказания:
резкое ограничение подвижности
глазного яблока (кверху), лагофтальм
при закрытых веках.
Предварительная разметка ориентировочных линий разрезов выполняется до поступления пациента в операционную.
Методика разметки линий разреза: так как положение век вирирует в зависимости от положения
тела, разметка должна выполняться
в вертикальном и горизонтальном положении. Больного просят закрыть
глаза без напряжения круговой мышцы глаза и при помощи специального
маркера на обоих глазах отмечают
проекцию центра зрачка на ресничный край века. Затем определяют положение пальпебральной складки на
здоровом глазу и сравнивают его с
контралатеральным глазом. От намеченной точки измеряют расстояние до
орбито-пальпебральной складки здорового глаза, и на глазу, подлежащем
операции отмечают уровень расположения формируемой орбито-пальпебральной складки согласно полученным данным высоты расположения ее
на здоровом глазу. Отмечается также
место наивысшего подъема верхнего
века. При помощи щипковой пробы
19
определяется наличие избыточной
кожи верхнего века. Щипковая проба
выполняется при помощи анатомического пинцета таким образом, что его
нижняя бранша лежит на линии планируемого разреза (пальпебральная
складка) по виртуально проведенной
вертикальной линии, проходящей через центр зрачка и точку, отмеченную
на веке. Таким образом отмечается
верхний край разреза и предполагаемый кожный лоскут, подлежащий
удалению.
Обработка операционного поля:
традиционным способом в виде двухкратного смазывания кожи верхнего
века, брови и окологлазничной области 70 % этиловым спиртом (красящие растворы не приемлемы, так как
сделают не заметной разметку).
Анестезия: оперативное вмешательство выполняется под местной
инфильтрационной анестезией, что
имеет существенное значение для
сохранения речевого контакта с пациентом, обеспечивает сохранение
произвольной подвижности верхнего
века и значительно облегчает интраоперационную установку века в требуемое положение. Местная инфильтрационная анестезия производится
путем подкожного введения анестетика по линии пальпебральной складки (рисунок 1).
Затем инъекционная игра проводится по направлению к середине
ресничного края века и вводится дополнительное количество анестетика
между хрящом и мягкими тканями
века. В качестве анестезирующего
раствора используется Sol. Novocaini
2%, Sol. Adrenalini Hydrochloridi 0,1% в
соотношении 1:100000 с добавлением гиалуронидазы в концентрации 12
ЕД/мл. В качестве дополнения к инфильтрационной анестезии использу20
Рис. 1. Инфильтрационная анестезия
ется введение 2 капель Sol. Dicaini 1%
в конъюнктивальный мешок двукратно
с интервалом 5-7 минут. Общий объем анестезирующего раствора в расчете на одно веко 1,0 мл.
Выполнение анестезии приводит к
некоторому увеличению веса верхнего
века, и, соответственно, может увеличиться степень его опущения. Указанное обстоятельство имеет значение
при установке интраоперационного
уровня верхнего века относительно
лимба. При выполнении инфильтрационной анестезии следует избегать
ранения крупных сосудов века для
предупреждения развития послеоперационной гематомы. Достижению
этой цели также способствует легкий
пальцевой массаж инфильтрированного века в течение 30-40 секунд.
Техника операции: разрез кожи
выполняется по намеченным линиям
(рисунок 2). Для получения ровных
краев разреза рекомендуется слегка
натягивать кожу века.
Следует помнить, что разрез не должен быть ниже линии пальпебральной
складки (то есть на уровне 7-9 мм от
ресничного края у мужчин и 9-11 мм
у женщин). Длина разреза в среднем
20 – 22 мм. В процессе разреза сле-
Рис. 2. Разрез кожи верхнего века
дует контролировать его глубину.
С помощью ножниц, направленных
к центру хрящевой пластинки, производится смещение книзу волокон круговой мышцы глаза, пока через полупрозрачный апоневроз леватора не
будет отчетливо видна передняя поверхность хряща. Аналогичным образом производится отсепаровка волокон круговой мышцы глаза по направлению кверху до появления в поле
зрения пресептальной клетчатки. Выпадающую пресептальную клетчатку
отодвигают векоподъемником.
Вскрытие тарзоорбитальной фасции производится вдоль ее линии
прикрепления к леватору. Тупым путем жировая клетчатка отодвигается в
сторону орбиты, обнажая леватор на
максимальном протяжении (рисунок
3).
От хрящевой пластинки века выполняется отсепаровка центральной
части леватора таким образом, чтобы боковые рога леватора сохраняли
свои естественные места фиксации.
От верхнего края хрящевой пластинки
отсепаровывается и мышца Мюллера. Отспаровка апоневроза леватора
и мышцы Мюллера ведется в виде
купола (туннеля) до связки Уитнелла
(рисунок 4). При этом по возможности
сохраняется целостность конъюнктивы. При повреждении конъюнктивы
последняя ушивается при помощи
Рис. 3. Обнажен апоневроз
леватора верхнего века
Рис. 4. Отсепаровка мышцы
Мюллера от конъюнктивы
Рис 5. Схема медиальной леваторотомии при блефароптозе;1 – фрагмент леватора, подлежащий резекции
Рис 6. Наложение центрального П-образного шва
21
рассасывающегося шовного материала.
Мобилизированные таким образом
леватор и мышца Мюллера позволяют
наметить уровень их резекции. Для
этого выполняются два вертикальных разреза, идущих от свободного
края мышечного аппарата до связки
Уитнелла, отступив от боковых рогов
леватора по 0,3 мм с каждой стороны
(рисунок 5).
По центру сформированного таким
образом мышечного лоскута накладывается П-образный шов на уровне
предполагаемой резекции леватора.
Для уточнения правильности выбранной высоты резекции выполняется временная фиксация мышечного лоскута к
хрящевой пластинке (рисунок 6).
При этом фиксируется положение нижнего края века относительно
верхнего лимба и противоположного
века, а также отмечается подвижность
века и способность пациента смыкать
глазную щель. При удовлетворительном результате эта зона П-образного
шва и будет местом резекции. При
неудовлетворительном
результате
выполняется корректировка выбора
зоны резекции наложением дополнительных П-образных швов. Резецируемый участок мышечной ткани имеет форму равнобедренной трапеции
(рисунок 7).
Мышца Мюллера узловыми швами
фиксируется к верхнему краю хряща с обязательным захватом в шов
конъюнктивы, что обеспечивает синхронное движение ее при сокращении мышечного аппарата верхнего
века и препятствует ее провисанию.
Тремя П-образными швами леватор
фиксируется к передней пластинке
хряща. Данный шов позволяет регулировать его степень натяжения и
тем самым влиять на положение века,
22
Рис. 7. Резекция срединной части
леватора
Рис. 8. Формирование пальпебральной складки
Рис. 9. Проведение щипковой пробы у
больной блефарохалязисом
Рис. 10. Нанесение разметки маркером
так как при коррекции блефароптоза
уделяется большое внимание сохранению правильной формы ресничного края верхнего века, недопущению
его отставания от глазного яблока и
появлению шатрообразной выемки в
средней трети века. Последний дефект определяется преимущественно неравномерностью тракционного
действия центрального и боковых Побразных швов.
Латеральный и медиальный рога
леватора, оставшиеся непересеченными, при этом собираются в дупликатуру. Сохранение боковых рогов
леватора способствует поддержанию
каркасной функции и стабильности
послеоперационного положения века.
При завязывании центрального шва
устанавливается требуемое послеоперационное положение верхнего века
относительно зрачка и верхнего края
лимба. Рекомендуется устанавливать
веко в положение небольшой гиперкоррекции: край века должен быть
на уровне верхнего края роговицы в
расчете на его некоторое опущение в
послеоперационном периоде. У больных с односторонним блефароптозом
оперируемое веко устанавливается в
положение на 2 мм выше относительно контралатерального глаза.
После установки века в правильное
положение относительно зрачка начинается этап косметической блефаропластики, заключающийся в обязательном удалении жировых грыж, которые выпали в рану, восстановлении
целостности тарзоорбитальной фасции, удалении избытка кожи и формировании пальпебральной складки.
После иссечения участка избыточной кожи производится формирование пальпебральной складки
симметричной аналогичной складке
контралатерального глаза. Для этой
цели швы, накладываемые на кожный
разрез, проводятся с захватом подлежащих мягких тканей (как показано на
рисунке 8).
Накладываются три «глубоких» шва,
которые проводятся через кожу, круговую мышцу века с обязательным
захватом апоневроза леватора. Рекомендуется избегать захвата в шов
тарзоорбитальной фасции, поскольку
это приводит к развитию выраженного
послеоперационного лагофтальма и
отставания верхнего века от глазного
яблока при взгляде вниз. Отдельными
узловыми швами восстанавливается
целостность тарзоорбитальной фасции. На края кожной раны накладываются узловые швы, а затем асептическая давящая повязка.
Блефаропластика при псевдоптозе
Показания к операции: блефарохалязис.
Противопоказания: лагофтальм при
закрытых веках, синдром «сухого глаза».
Предварительная разметка ориентировочных линий разрезов, обработка операционного поля и анестезия
выполняются по вышеописанной методике (рисунок 9-10).
Техника операции: разрез кожи
производится по намеченным линиям
(рисунок 11), так что в результате иссекается фрагмент кожи, отмеченный
при щипковой пробе (рисунок 12).
Производится отсепаровка круговой мышцы глаза от тарзорбитальной
фасции. При обнаружении пресептального жира последний удаляется. После его удаления становится
обозрима тарзоорбитальная фасция,
которая чаще выглядит атрофичной
и растянутой. Тупым путем фасция
вскрывается в местах ее наибольшей
растянутости (рисунок 13).
23
После вскрытия фасции в рану выпадают фрагменты медиальной, средней или латеральной порций жировой
клетчатки, которая и подлежит удалению (рисунок 14).
Избыток жировой ткани иссекают
осторожно, без излишнего натяжения. После удаления жирового конгломерата выполняют обязательную
электрокоагуляцию «культи» жировой
клетчатки. Удаление излишней жировой клетчатки, как правило, приводит
к необходимости иссечения дополнительного кожного лоскута (появление
избытка ткани после снижения натяжения кожи вследствие устранения
пролапса жировой клетчатки).
Для формирования правильной
(«эстетической»)
пальпебральной
складки накладывают три «глубоких»
шва, описанных выше.
Следующим этапом производится
восстановление целостности тарзорбитальной фасции наложением нескольких узловатых швов (рисунок
15). Ушивание фасции необходимо
производить, когда глаз закрыт, чтобы избежать послеоперационного
укорочения верхнего века, проявляющегося лагофтальмом.
Заключительным этапом операции
является ушивание кожной раны (рисунок 2.16). Возможно использование
внутрикожного косметического шва.
Шов обрабатывается бриллиантовой зеленью и накладывается асептическия повязка.
Блефаропластика при устранении травматического птоза
Показания к операции: травматические птозы различного генеза.
Противопоказания: переломы стенок глазницы, сопровождающиеся
значительным энофтальмом, тотальная офтальмоплегия, лагофтальм при
сомкнутых веках.
24
Рис. 11. Разрез кожи по линиям разметки
Рис. 12. Иссечение фрагмента кожи,
выделенного при щипковой пробе
Рис. 13. Вскрытие тарзоорбитальной
фасции
Производится
предварительная
разметка ориентировочных линий
разрезов, обработка операционного
поля и анестезия выполняются по вышеописанной методике.
Техника операции: разрез кожи
по линии, формируемой пальпе-
бральной складкой. Выполняется
попытка идентификации тканевых
образований, что бывает достаточно
трудно из-за выраженных рубцовых
изменений. По возможности аккуратно производится выделение круговой
мышцы, тарзоорбитальной фасции,
элементов леватора. При ревизии
леватора возможно несколько вариантов, влияющих на последующий
ход операции: первый – имеет место
отрыв апоневроза от хряща; второй
– контакт апоневроза с хрящом сохранен, однако леватор атрофичен,
растянут и рубцово изменен; третий
– отсутствует часть леватора.
При первом варианте выделяется леватор из рубцовой ткани и рефиксируется к хрящевой пластинке
с воссозданием анатомических взаимоотношений данной области. При
второй клинической ситуации выполняется «одновременная медиальная
леваторотомия с блефаропластикой».
В третьем случае после нахождения
элементов леватора и мышцы Мюллера накладываются петлеобразные удлиняющие швы для фиксации мышечного аппарата к хрящевой пластине
и удлинения леватора. Операция заканчивается формированием пальпебральной складки по описанной выше
методике.
Послеоперационное
ведение
больных
В день операции на прооперированную область предпочтительно накладывать пузыри со льдом на 15-20
минут в течение 4-х послеоперационных часов. Повязка снимается на следующий день после операции. Линия
швов обрабатывается бриллиантовой
зеленью. Рекомендуется прием болеутоляющих (анальгин), кровоостанавливающих (кальция глюконат, натрия
этамзилат, дицинон) средств. По мере
Рис. 14. Иссечение орбитальной
клетчатки
Рис. 15. Восстановление тарзоорбитальной фасции
Рис. 16. Ушивание кожной раны
исчезновения видимой отечности швы
удаляют через 12 дней при устранении истинных птозов и через 4-5 дня
после устранения псевдоптоза.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Оценка динамики развития офтальмокосметологических вмешательств
25
при блефароптозе показывает, что
леваторотомия в настоящее время
– наиболее перспективный вариант
хирургической помощи указанной
категории больных, поскольку она
является функциональным хирургическим вмешательством и обеспечивает удовлетворительную стабильность
результата в послеоперационный период.
Клинико-статистический
анализ
результатов устранения блефароптоза показал, что основной причиной
неудовлетворенности пациентов результатами хирургического лечения
является отсутствие адекватного косметического эффекта в 91,3 % случаев при выполнении классических
методик хирургического лечения блефароптоза.
Представленная модификация резекции леватора – «одномоментная
медиальная леваторотомия и блефоропластика» полностью соответствует
современным тенденциям развития
эстетической пластической хирургии,
направленным на разработку щадящих одномоментных операций.
«Одномоментная медиальная леваторотомия и блефаропластика» является щадящим хирургическим вмешательством по отношению к структурам
леватора, что обеспечивает высокий уровень как функциональных (96
%), так и косметических результатов
(81,3 %) при врожденном и миастеническом птозах.
Представленная операция «одномоментная медиальная леваторотомия и
блефаропластика» может использоваться при устранении посттравматического птоза и позволяет добиться
удовлетворяющего
косметического
эффекта у 86,6 % пациентов, функционального – у 73,3 % пациентов.
Косметическая
блефаропласти26
ка способна нивелировать птоз в
среднем на 2,51±0,6 мм (по показателю подвижности верхнего века),
что оказывает весьма существенное
значение на результат хирургического устранения истинного птоза при
комбинации операции на леваторе и
косметической блефаропластики.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ
ИСТОЧНИКОВ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Возможности операции мюллерэктомии при коррекции птоза верхнего века / М. Краснов [и др.] //
Вестн. офтальмол. – 2002. – №1.
– С. 9–11.
Груша, Я.О. Анатомо-функциональные особенности верхней
тарзальной мышцы Мюллера /
Я.О. Груша, А.А. Федоров, И.В.
Блинова // Вестн. офтальмол. –
2004. – №2. – С. 29–32.
Катаев, М.Г. Резекция леватора с
перемещением через связку Уитналла / М.Г. Катаев, И.А. Филатова // Вестн. офтальмол. – 1996.
– №6. – С. 18–21.
Современная офтальмология: руководство для врачей / Под ред.
В.Ф.
Даниличева.-СПб,
2000.
– 672 с.
Устранение блефароптоза методом укорочения леватора верхнего века / В.Ф. Иванова, Л.М. Кучук, Е.Г. Липилина, Е.И. Долгова //
Здравоохранение. – 1997. – №6.
– С. 3–5.
Хацуков А.А. Новые принципы оперативного устранения блефароптоза: автореф. дисс. ѕ д-ра мед.
наук : 14.00.08. – Л, 1980. – 32 с.
Anderson, R. Levator resection for
ptosis management / R. Anderson, R. Dixon // Arch. Ophthalmol.
– 1979. – Vol. 97. – P. 705–707.
Baggio, E. Postoperative ptosis: etiopathogenesis, clinical analysis and
therapeutic management / E. Baggio, J. Ruban // J. Fr. Ophthalmol.
– 1998. –Vol. 21. – P.361–373.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Boboridis, K. Approaches for correcting aponeurotic ptosis / K. Boboridis, C. Bunce // Ophthalmology.
– 2006. – Vol. 113(10). – P. 1889–
1891.Bron, A. Wollfґs anatomy of the
eye and orbit / A. Bron, R. Tripathi,
B. Tripathi. - London: Chapman and
Hall Medical, 1997. – 467 p.
Brown, M. Prospective analysis of
changes in corneal topography after
upper eyelid surgery / M. Brown, I.
Siegel, R. Lisman // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. – 1989. – Vol.115. – N2. – P. 198–201.
Callahan, M. Ptosis / M. Callahan, C.
Beard.- Birmingham, Aesculapius,
1990. – 423 p.
Duke-Elder, S. System of ophthalmology: Vol. 2. The anatomy of visual
system / S. Duke-Elder. – London:
Henry Kimpton, 1961. – 910 p.
Elschnig, A. Ptosisoperation / A. Elschnig // Wien. Med. Wochenschr.1903. – Bd. 13. – S. 2401–2411.
Engle, E. applications of molecular
genetics to the understanding of congenital ocular motility disorders / E.
Engle // Ann NY Acad Sci. –2002.
–Vol.956. –P. 55–63.
Eyelid drooping: diagnosis on the
basis of an algorithm / B. van Oosten
[et al.] // Ned. Tijdschr Geneeskd.
– 2004. – Vol.148. – N36. – P.1753–1758.
Gay, A., Mueller muscle resection n
operation for blepharoptosis / A. Gay
// Arch. ophthalmol. – 1969. – Vol.76. – P. 364–369.
Holmstrom, H. Aponeurotic repair of
involutional blepharoptosis / Holmstrom H., C. Filip // Scand. J. Plast.
Reconstr. Surg. Hand Surg. –2002.
–Vol.36. – N3. – P. 160–165.
Lyon, D. Upper eilid malpositions:
acquired ptosis / D. Lyon, R. Dortzbach // Principles and practice of
ophthalmology / Eds.: D. Albert, F.
Jakobiec, D. Azar, E. Gragoudas.Philadelphia.: WB Saunders, 2000.
– P. 3469–3475.
McCord, C. Silicone rod frontalis suspension / C. McCord, J. Shore //
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Adv. Ophthalmol. Plast. Reconstr.
Surg. – 1982. –Vol. 1. –P. 213.
Meyer, D. Detection of contralateral
eyelid retraction associated with blepharoptosis / D. Meyer, I. Wobig //
Ophthalmology. – 1992. – Vol. 99.
– P. 366–369.
Motais, M. Etat actuel de la methode
operatoire du ptosis par la suppleance du muscle droit superior / M. Motais // Bull. Acad. De med. –1903.
– Vol.3. – N49. – P.430–464.
Nida, M. A propos dґun cas de ptosis congenital opera par un nouveau procede / M. Nida //Ann. dґocul.
–1929. – Vol.166. – P. 639–645.
Older, J. Ptosis repair and blepharoplasty / J. Older // Ophthalmic Surg.
– 1995Vol.4. – P.304–308.
Park, D. Early postoperative adjustment of blepharoptosis / D. Park //
Ann. Plast. Surg. – 2006. – Vol.57(4). – P.376–380.
Physiology and pharmacology of extraocular muscles / B. Esmaeli-Gutstein [et al.] // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg. – 1999. –Vol. 15. – N2.
– P. 92–99.
Psychosocial implication of blepharoptosis and dermatochalasis / Bullock
J. [et al.] // Trans. Am. Ophthalmol.
Soc. – 2001. –Vol. 99. – P.65–72.
Putterman, A. Mueller muscle-conjunctival resection /A. Putterman, M.
Urist // Arch. Ophthalmol. – 1975.
– Vol. 93. – P. 619–623.
Shore, I. Results of blepharoptosis surgery with early postoperative
adjustment / I. Shore, D. Bergin, S.
Garrett // Ophthalmology. – 1990.
– Vol. 97. – P. 1502–1507.
Siegel, R. Advanced upper lid blepharoplasty / R. Siegel // Clin. Plast. Surg. – 1992. – Vol. 19(2). –P.
319–328.
Watanabe, A. Histopathology of blepharoptosis induced by prolonged
hard contact lens wear / A. Watanabe
[et al.] // Am. J. Ophthalmol. – 2006.
– Vol. 141(6). – P.1092–1096.
27
Учебное издание
В.Л. Красильникова, О.Н. Дудич
КОСМЕТИЧЕСКАЯ БЛЕФАРОПЛАСТИКА ПРИ ПТОЗЕ
Учебное пособие
Ответственная за выпуск В.Л. Красильникова
Подписано в печать
Формат
Бумага
.
Печать
. Гарнитура «Pragmatica».
Печ. л.
. Уч.-изд. л. . Тираж
. Заказ
.
Издатель и полиграфическое исполнение –
Белорусская медицинская академия последипломного образования.
ЛВ № 23 от 27.01.2004. 220013, г. Минск, ул.П. Бровки, 3.
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
600
Размер файла
18 858 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа