close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Анкета клиента косметологического салона

код для вставкиСкачать
Анкета клиента косметологического салона
1. Информация о клиенте
ФИО______ Дата рождения:__ГГ__ММ__ДД № клиента_____
Место жительства:_________________Дата заполнения анкеты__
Контактный телефон:_______________________
2. Всесторонний анализ кожного покрова
Тип кожи □Нормальная □Комбинированная □Сухая □Жирная, есть недостаток питания □Жирная (на определенных участках) □Проблемная □ЧувствительнаяСостояние кожи □Нежная □Бархатистая □Белая □Бледная □Румяная □Тонкая □Эластичная
□Увядающая □Темноватая □Упругая □Есть веснушки □Есть пигментные пятна □Нет естественного сияния □Есть угревая сыпь
□Желтоватая □Плотный роговой слой □Увеличенные порыОбласть носа □ Много угрей □Большие угри □Мелкие угри □Прыщи □Жировики □Увеличенные поры
□Увеличенные поры □Много веснушек □Комедоны(белые угри) □Шрамы после акне □Мало прыщей
□Много пигментных пятен □Черные угреватые прыщиОбласть щек □Розацеа □Много жировиков □Большие поры □Шрамы после акне □Прыщи
□Акне □Красные пятна после акне □Много пигментных пятенПодбородок □Прыщи □Угри □Розацеа □Шрамы поле акне □Прыщики □жировики □Красные пятна после акне
□ Много веснушекОбласть вокруг глаз □Морщинки "лучики" □ нависание "второго века" □нависание "второго века" на одном из глаз □Мелкие морщинки во внешнем углу □Глубокие морщины во внешнем углу □Глубокие поперечные морщины
□ Мелкие поперечные морщины □Сухая кожа □Нет нависания "второго века" □Излишек жировых отложений □Нет лишних жировых отложений □Верхнее веко темноватого оттенка
□Нижнее веко темноватого оттенка □Нижнее веко имеет немного темноватый оттенок □Увлажненная упругая кожа □Кожа немного дрябловатаЛоб □Угревая сыпь □Розацеа □Акне □Жировики □Мелкие морщины □Глубокие морщины □мелкие веснушки
□Красные пятна после акне □Угри □Шрамы после акнеОбласть вокруг рта □Напряженные мышцы □Кожа увлажненная, нежная □небольшая дряблость мышц □ "двойной" подбородок □небольшой "двойной" подбородок
□кожа слишком груба и имеет жирный оттенок □кожа недостаточно эластична 3. Проверка кожного покрова
Используемые косметические средства в течение полугода:________________________________
Есть ли аллергические реакции на косметические средства, и на какие именно:__________________________________
Проведенные в течение полугода профессиональные косметические процедуры:_______________________________
Есть ли аллергические реакции на косметические процедуры, и на какие именно:___________________________________
4. Косметические процедуры в салоне:
Косметические процедуры в салоне:_____________________________________
Применение косметических процедур на дому:______________________________________
Предписанные косметические процедуры:____________________________________
Рекомендуемые косметические средства для домашнего ухода:____________________________________
5.Сведения о проведении косметических процедур
Дата проведения косметических процедурКосметологКосметические процедурыСведения о приобретенной продукцииПодпись клиента Таблица основных параметров и коррекции фигуры
Рост: Вес: Нормальный вес:(Рост--100)×0.9 История болезней: Медикаментозные аллергии:Промежуток между менструациями:
□Приблизительно 21 день□Приблизительно 25 дней□Приблизительно 28 дней □Приблизительно 35 дней □Приблизительно 45 дней □Приблизительно 60 дней □Приблизительно 90 дней□Неупорядоченные менструации□МенопаузаТелосложение
□ Избыточный вес(превышает нормальный вес не более чем на 10%)Ожирение(превышает нормальный вес более чем на 10%)
□ Ожирение на ранней стадии(превышает нормальный вес не более чем на 10%-20%)□Средняя стадия ожирения(превышает нормальный вес более чем на 20%-40%)
□ Тяжелая стадия ожирения(превышает нормальный вес более чем на 40%-50%)Рацион клиента:
□Много жирной пищи □Много углеводов □Много белков □Сбалансированное питание □Несбалансированное питание □Много овощей и фруктовСостояние здоровья
□Плохое□В норме□Прекрасное□Превосходное□Имеются заболевания внутренних органов□Имеется физическая чувствительность□Небольшая физическая чувствительность□Нет физической чувствительности□Нет заболеванийТип жировых отложений:
□Плотный жир □Мягкий жир □Отечный □ в виде ячеекРазработка программы: программа приема лекарственных препаратов для снижения веса.
Вес ДО___Вес ПОСЛЕ ___Измерение объемов до начала лечения___Измерение после прохождения первого курса лечения___Измерение объемов после окончания лечения___
Подпись клиента: Подпись консультанта: Подпись управляющего салоном: Дата: ГГ ММ ДД
Автор
youneed.ws
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
9 584
Размер файла
86 Кб
Теги
салон, анкета, косметологического, клиент
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа