close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Лечение рецидивов лимфомы Ходжкина - ONCOLOGY.ru

код для вставкиСкачать
Лечение рецидивов
лимфомы Ходжкина
Птушкин В.В.
Москва
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Выживаемость больных после первого
рецидива
Стандартная химиотерапия
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Первая полная
ремиссия < 1 года
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
Первая полная
ремиссия > 1 года
2
0
выживаемость
%
годы
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Общая выживаемость в зависимости от
длительности первой ремиссии
Общая
выживаемость
Полной ремиссии не было
1,3 года
Полная ремиссия
<1 года
2,6 года
Полная ремиссия
>1 года
4,6 года
Longo 1992
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Непосредственные результаты
химиотерапии второй линии у больных с
рецидивами или резистентным течением
Полные ремиссии
B-CAV (Porrig K.J., Horker G.)
CEP (Santoro A., Lennard A.L.)
CEVD (Pfreundschuh M.G.)
EVA (Canellos G.P.)
Dexa-BEAM (Josting A.)
43-45%
40-53%
44%
40%
32%
4-х летняя
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Отдаленные результаты химиотерапии
второй линии у больных с рецидивами или
резистентным течением
OS
(общая выживаемость)
FFP
(выживаемость свободная от
47%
N=103
32%
прогрессирования)
EFS
(бессобытийная выживаемость)
27%
Yeun A.R., NCI, 1997
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Результаты высокодозной химиотерапии у
больных с первым рецидивом
NCI
EBMT
(Horning 1997) (Sweetenham J. 1997)
n=119
n=139
Медиана наблюдения
40 мес
33 мес
FFP
(выживаемость
свободная от
прогрессирования)
EFS (бессобытийная
62%
(4-года)
44,7%
(5-лет)
48%
нет данных
52%
(4-года)
49,4%
(5-лет)
выживаемость)
OS
(общая
выживаемость)
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Результаты лечения больных с
рецидивами и резистентным течением
ВЕАМ
mini BEAM
ВЕАМ
100
100
75
Бессобытийная
выживаемость
n=60
50
53%
p=0.01
25
10%
0
4 года
Linch D.C., 1993
75
dexa BEAM
Выживаемость
свободная
от неудач лечения
n=146
50
56%
p=0.03
25
37%
0
2 года
Schmitz N., 1998
Исследование Германской группы
• Преимущество высокодозной химиотерапии
отмечено для ранних (FFTF 41% против 12%) и
для поздних рецидивов (FFTF 75% против 44%).
• Больные с множественными рецидивами не
выиграли от проведения трансплантации (FFTF
27% против 32%), но их было мало (24
пациента).
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Высокодозная химиотерапия у больных
с рецидивом заболевания
Факторы риска:
• Б - симптомы
• ремиссия < 1 года
• экстранодальные
поражения
3-летняя выживаемость
свободная от прогрессирования
(PFS)
нет факторов риска 100%
1 фактор риска
81%
2 фактора риска 40%
Reece D., 1995
3 фактора риска
0%
Характеристика больных
• Включено 184 пациента, получивших лечение с
01.1990 по 03.2003
• Медиана наблюдения за больными – 30 месяцев
(от 2 месяцев до 11 лет)
• Данные предоставили трансплантационные центры:
1.
2.
3.
4.
Минск, РБ
Москва, РФ
С-Петербург, РФ
Киев, Украина
81 больной
36 больных
36 больных
31 больной
Характеристика больных
Повод для Первичная резистентность
ВХТ
Ранний рецидив
Множеств/поздний рецидив
Консолидация I ПР
Стадия на момент принятия
I
решения о ВХТ
II
III
IV
В-симптомы
на момент принятия решения о ВХТ
44,6 %
22,7%
26,6%
1,6%
4%
27%
26%
43%
53%
Непосредственная эффективность лечения
Индукционная
Эффект лечения
химиотерапия
Полная ремиссия
21,2%
25%
Сомнительная полная
3,8%
ремиссия
46,8%
Частичная ремиссия
12,8%
Стабилизация
28,2%
Прогрессирование
15,4%
Высокодозная
химиотерапия
57,4%
68,2%
10,8%
15,9%
10,8%
5,1%
15,9%
Токсичность высокодозной
химиотерапии
– Медиана до восстановления
уровня нейтрофилов >0,5*109/л ____13 дней
– Медиана до восстановления
уровня тромбоцитов >20*109/л __ 13 дней
– 100-дневная летальность_5,4% (10 б-ных)
Общая выживаемость больных,
включенных в исследование
1,0
,9
5-летняя ОВ 60%
общая выживаемость
,8
Медиана ОВ
не достигнута
,7
,6
,5
n=184
,4
,3
,2
,1
0,0
0
20
40
60
80
месяцы
100
120
140
160
Выживаемость свободная от неудач
лечения (FFTF)
1,0
,9
,8
,7
FFTF
,6
5-летняя FFTF
41,5%
,5
,4
n=184
,3
,2
,1
0,0
0
20
40
60
80
месяц ы
100
120
140
160
ОВ в зависимости от статуса перед ВХТ
1,0
,9
Статус перед ВХТ
n=6
ПР
общая выживаемость
,8
,7
n=80
сПР
,6
n=35
,5
ЧР
,4
n=36
,3
n=27
Ст абилизация
р=0.0016
Прогрессиров ание
,2
,1
0,0
0
20
40
60
80
100
месяцы
120
140
160
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Результаты высокодозной химиотерапии
40 мес
EBMT
(Sweetenham J.
1997)
n=139
33 мес
4 центра
(РБ,РФ,У
2003)
n=184
30 мес
62%
(4-года)
44,7%
(5-лет)
69,7%
(DFS)
(5-лет)
48%
нет данных
52%
(4-года)
49,4%
(5-лет)
41,5
(FFTF)
(5-лет)
60%
(5лет)
NCI
(Horning 1997)
n=119
Медиана наблюдения
FFP
(выживаемость
свободная от
прогрессирования)
EFS (бессобытийная
выживаемость)
OS
(общая
выживаемость)
Выводы:
• ВХТ c аутотрансплантацией при прогностически
неблагоприятных вариантах течения лимфомы
Ходжкина позволяет достигать значительной ОВ и
БРВ.
• Токсичность ВХТ проводимой в отечественных
условиях относительно невелика.
• Основными факторами неблагоприятного прогноза
были В-симптомы перед ВХТ, распространенные
стадии перед ВХТ и чувствительность к
индукционной стандартной химиотерапии.
• Единственным независимым фактором прогноза в
данном исследовании были В-симптомы перед
ВХТ.
Аутологичная трансплантация
•
•
•
•
Не требует наличия совместимого донора
Относительно низкая токсичность (смертность 1-5%)
Но…
Есть риск попадания опухолевых клеток в трансплантат и
возврат их больному после высокодозной химиотерапии
• У части больных получавших множественные курсы
химио/радиотерапии невозможно получить достаточное
количество кроветворных клеток
• Вторые опухоли
Аутологичная трансплантация
• Были проанализированы причины смерти 326 больных с
рецидивирующим/резистентным течением ЛХ, получивших
ВХТ с АуТКМ в одном центре (Торонто) с 1986 по 2005 годы.
• Большинство больных (75%) перед ВХТ получали только один
режим стандартной химиотерапии
• Умерло 48% больных и из них каждый пятый от токсичности
вне признаков прогрессирования.
• Вероятность возникновения второго рака (2/3 ОМЛ/МДС и 1/3
солидные опухоли) составила 4,9% на 3 года и 12% на 10 лет
после аутотрансплантации.
Dhani NC., ASCO, 2007 abstr. 8016
Алогенная трансплантация
• Нет риска попадания опухолевых клеток и как правило
удается получить достаточное количество кроветворных
клеток
• Есть иммунологическая реакция трансплантат против
лимфомы
• Но…
• Необходим совместимый донор
• В 15-30% иммунологическая реакция направлена против
нормальных тканей больного и приводит к выраженной
токсичности
• Процедура более затратна и токсична (летальность 10-15%)
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Результаты аллотрансплантаций у больных с
резистентностью и рецидивом
IBMTR
(Gajevski 1996)
n=100
61%
EBMT
(Milpied N. 1997)
n=53
43%
15%
(3-года)
Нет данных
выживаемость)
26%
(10-лет)
26%
(10-лет)
(общая
выживаемость)
21%
(3-года)
30%
(10-лет)
Токсическая
смертность
DFP (выживаемость
свободная от
опухоли)
EFS (бессобытийная
OS
Требования к режимам Алло ТКМ для ЛХ
• Сниженная летальность процедуры
- снижение токсичности режимов
- высокая частота приживления донорского
кроветворения
- низкая частота инфекции
- низкая частота РТПХ
• Предотвращение рецидивов ЛХ
- цитостатики активные против ЛХ
- эффект трансплантат против лимфомы
Режим FluMel + Сampath-1H для ЛХ
•
День –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 0
• Алемтузумаб 20 мг/д
• Флударабин 30 мг/м2/д
• Мельфалан 140 мг/м2
• Костный мозг/ПСК
Частота ПР 83%
Частота рецидивов 23% - ТДЛ при ПЭТ рецидиве
Общая выживаемость 40%
Радиотерапия рецидивов
• Результаты свидетельствуют о
возможности достижения 5-летней ОВ 5060%
• Но количество наблюдений не велико
• Возможность достижения ПР при
распространенном рецидиве 12-47%
Потенциальный эффект антител к
антигенам на опухолевой клетке
Фиксация
комплемента
ADCC
CR3
FcγR
Сигнальное
действие
Антигены
на мембране
клетки лимфомы
Выводы:
• Больные с распространенными, особенно ранними
рецидивами ЛХ могут получать ВХТ с ауторансплантацией
стволовых клеток.
• Больные с локальными, особенно поздними рецидивами
могут получать радиотерапию.
• Больные с множественными распространенными
рецидивами, в том числе после высокодозной
химиотерапии, могут получать монохимиотерапию.
• Резистентные больные, больные с множественными
рецидивами могут получать исследовательские протоколы аллогенную трансплантацию (возможно
минитрансплантацию) в том числе после
радио/химотерапии или иммунотерапию.
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
79
Размер файла
236 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа