close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Синдром крапивницы при паразитарных инфекциях и

код для вставкиСкачать
Дерматология
Синдром крапивницы
при паразитарных инфекциях
и гельминтозах у детей
А.А. Чебуркин, доктор медицинских наук, профессор
Л.Н. Мазанкова, доктор медицинских наук, профессор
С.И. Сальникова, кандидат медицинских наук, доцент
Кафедра детских инфекционных болезней ГОУ ДПО РМАПО Росздрава
Москва, Россия
e-mail: andy128@post.ru
В настоящее время распространенность крапивницы у детей составляет около 2–3%, при этом хотя бы
один эпизод крапивницы в течение всей жизни возникает у 15–20% как детского, так и взрослого населения [1, 2].
Крапивница характеризуется появлением зудящей эритематозной сыпи, элементы которой возвышаются над поверхностью кожи. Сыпь бледнеет
при надавливании, что указывает на наличие в очагах поражения кожи расширенных кровеносных сосудов и отека. При микроскопическом исследовании
у больных крапивницей выявляются расширение
мелких венул и капилляров поверхностных слоев
кожи и частичная деградация сети коллагеновых пучков и волокон.
А.А. Чебуркин, Л.Н. Мазанкова, С.И. Сальникова.
Синдром крапивницы при паразитарных инфекциях
и гельминтозах у детей // Пластическая хирургия
и косметология. 2010(3)
A.A. Cheburkin, L.N. Mazankova, S.I. Salnikova. Urticaria syndrom in children with parasitic infections and helminthoses // Plastic Surgery and Cosmetology. 2010(3)
Литературные данные о связи крапивницы с инфекционными
и паразитарными заболеваниями противоречивы. Вместе с тем,
у некоторых пациентов крапивница, несомненно, является симптомом инфекции, что, вероятнее всего, связано с генетически
обусловленными предрасполагающими факторами. Значение
паразитарной инвазии и гельминтозов в патогенезе уртикарной
сыпи наиболее четко выявлено у пациентов с острой крапивницей; при хронической крапивнице эти инфекции играют минимальную роль.
The literary data on the relation of urticaria with infectious and
parasitic diseases are contradictory. At the same time, it is doubtless that urticaria in some patients is an infection symptom, which
is most probably associated with genetic predisposing factors. The
role of parasitic invasion and helminthoses in the pathogenesis
of urticaria becomes most clearly apparent in patients with acute
urticaria; in case of chronic urticaria, these infections play a minimal role.
Ключевые слова:
крапивница, паразитозы, гельминтозы, инфекционные заболевания
Key words:
urticaria, parasitoses, helminthoses,
infectious diseases
Статья поступила в редакцию 16 марта 2010 года
415
Р Е Ф Е Р А Т
1 ВВЕДЕНИЕ
У половины больных крапивнице нередко сопутствует отек Квинке (ангионевротический отек),
при котором аналогичные изменения развиваются
в более глубоких слоях кожи и подкожной клетчатке. Сыпь может появляться на любых участках кожи,
в то время как отек Квинке (без сопутствующей крапивницы) наиболее часто возникает на лице, языке,
конечностях и половых органах. Первичным элементом сыпи при крапивнице является волдырь (urtica).
Уртикарная сыпь сопровождается зудом и сохраняется в течение от нескольких минут до 48 часов. Спустя
указанный срок элементы сыпи бесследно исчезают,
однако новые высыпания могут в разное время появляться на других участках кожи [3, 4].
В зависимости от длительности выделяют острую
(до 6 недель) или хроническую (более 6 недель) крапивницу. При неоднократном появлении уртикарной
сыпи говорят о рецидивирующей крапивнице (острой
или хронической).
Синдром крапивницы при паразитарных инфекциях и гельминтозах у детей
Патогенез крапивницы связан с высвобождением
провоспалительных медиаторов из тучных и мононуклеарных клеток кожи, c активацией системы
комплемента, фактора Хагемана. К медиаторам
воспаления относятся гистамин, простагландин D2,
лейкотриены C и D, фактор активации тромбоцитов, брадикинин. «Запуск» воспаления может идти
по иммунному и неиммунному пути. Соответственно,
крапивница, согласно новой номенклатуре аллергических заболеваний, подразделяется на аллергическую (чаще IgE-опосредованную) и неаллергическую
(неиммунную) [5].
Острая крапивница у детей чаще всего связана с пищевой, лекарственной, инсектной аллергией, а также вирусной инфекцией. При этом у половины больных причину уртикарной сыпи выявить
не удается – такая крапивница обозначается как
идиопатическая.
Причину хронической крапивницы удается установить лишь у 20–30% больных детей. Чаще всего это
физические факторы, инфекции, пищевые аллергены, пищевые добавки, ингаляционные аллергены
и медикаменты.
Таким образом, крапивница является не нозологической единицей, а синдромом, причины и механизмы развития которого разнообразны.
Вирусные инфекции
Определенная ясность существует в отношении некоторых вирусных инфекций. Давно известно, что
у ряда пациентов крапивница является симптомом
вирусных гепатитов, в основном – гепатита В и инфекционного мононуклеоза [12, 13]. Крапивница
при этих инфекциях острая, диагноз основного заболевания очевиден, поэтому трудности проведения
дифференциальной диагностики в таких ситуациях
минимальны. Есть единичные, а также недостаточно соответствующие правилам доказательной медицины сообщения о хронической крапивнице у детей
и взрослых, ассоциированной с инфекцией, вызванной вирусами Эпштейна-Барра, гриппа, парагриппа
и цитомегаловирусом.
Бактериальные и грибковые инфекции
Анализ описаний редких случаев хронической крапивницы, ассоциированной с различными бактериальными и грибковыми инфекциями, не позволяет
точно выявить – связана ли уртикарная сыпь с микроорганизмами или является результатом применения
препаратов (антибактериальных или противогрибковых) для лечения основного заболевания [14, 15].
Роль инфекционных заболеваний, особенно паразитарных инвазий, в возникновении крапивницы
в течение долгого времени остается предметом пристального внимания. Несмотря на это данный вопрос
во многом не решен. Большинство исследователей
указывают на то, что частота бактериальных, вирусных, грибковых и паразитарных инфекций у больных
крапивницей не отличается от таковой в общей популяции [6, 7].
Однако существует и противоположная точка зрения, согласно которой инвазия желудочно-кишечного
тракта паразитами считается важной причиной возникновения крапивницы [8, 9]. В частности, есть указания на то, что при острой и хронической крапивнице выявляемость паразитарных инвазий достигает
70% [10]. Кроме того, существует множество публикаций, в которых указано на исчезновение крапивницы или существенное улучшение состояния больных после лечения выявленной инфекции. Трудно
предположить, что во всех описанных наблюдениях
у пациентов произошла спонтанная ремиссия. Тем
не менее, подавляющее большинство публикаций
не соответствует критериям доказательной медицины, поэтому с этой точки зрения нельзя оценить их
достоверность [11].
Инфекция, вызванная Helicobacter pylori, также рассматривается в связи с хронической крапивницей.
Установлено, что частота ее выявления среди больных
крапивницей и в популяции одинакова. Однако иммунный ответ на H. pylori у пациентов с крапивницей
может отличаться. Выявлено, что у больных хронической крапивницей, инфицированных H. pylori, определяется более выраженная, чем у инфицированных
пациентов без крапивницы продукция IgG, а также
IgAn, специфичного к липопротеину lpp20. (Этот липопротеин ассоциирован с H. pylori и может рассматриваться как один из маркеров данной инфекции).
Более того, анализ существующих исследований выявил, что ремиссия крапивницы более вероятна в тех
случаях, когда антибактериальная терапия приводит
к эрадикации H. pylori. Авторы этих исследований
заключают, что после исключения других наиболее
вероятных причин крапивницы целесообразно провести тестирование на выявление H. pylori; при выявлении инфекции – назначить соответствующее лечение и убедиться в эрадикации возбудителя [16].
Стрептококки группы А (Streptococcus pyogenes)
также рассматриваются как возможный фактор,
играющий роль в возникновении крапивницы.
При хронической крапивнице нередко обнаруживают антитела к этим микроорганизмам, отмечают эффект от лечения эритромицином, амоксициллином,
цефуроксимом. Однако и эти данные касаются очень
малых групп пациентов и не могут считаться доказательством роли стрептококков в развитии уртикарной сыпи [11].
416
2010(3) 337–512
2 КРАПИВНИЦА
И ИНФЕКЦИОННЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ
3 КРАПИВНИЦА
ПРИ ПАРАЗИТАРНЫХ
ИНВАЗИЯХ И ГЕЛЬМИНТОЗАХ
Инвазии Ascaris, Ancylostoma, Strongyloides, Filaria,
Echinococcus, Schistosoma, Trichinella, Toxocara, Fasciola часто ассоциированы с крапивницей. Реакции
немедленной гиперчувствительности, такие как крапивница и ангионевротические отеки чаще всего возникают в острой фазе большинства гельминтозов.
Как правило, это происходит на миграционной стадии развития паразита. Указанные паразитарные инфекции обычно сопровождаются выраженной эозинофилией, поэтому при отсутствии соответствующей
клинической картины и повышенного числа эозинофилов в периферической крови их не стоит включать
в план дифференциального диагноза.
Анизакиазис
Менее известная паразитарная инвазия, вызываемая Anisakis simplex, которая сопровождается крапивницей. Анизакиазис возникает после употребления в пищу рыбы, подвергшейся недостаточной
термической обработке. Положительные кожные
тесты на антигены паразита и специфические антитела к нему в сочетании с болью в животе позволяют
заподозрить данное заболевание. Паразит обнаруживается при эндоскопическом исследовании. Его
уничтожение приводит к исчезновению крапивницы
в течение 24 часов [17].
Лямблиоз
Среди паразитарных заболеваний лямблиоз наиболее часто обсуждается в педиатрии [18–20]. Возбудитель лямблиоза – Lamblia intestinalis, простейшее,
обитающее в просвете тонкой кишки человека. Генетически идентифицировано 7 основных подтипов
этого вида. Заболевание у человека чаще вызывают
две линии малых подтипов (А и В). Подтипы А1 встречаются среди людей и животных и представляют зоонозный тип инфекции. Считается, что L. intestinalis
является видовым комплексом. В настоящее время
установлена генетическая предрасположенность
к лямблиям у людей, имеющих группу крови В(III),
антигены HLA B5, B14, DR3, DR4, DR7, гаплотип А9В5
и А1В5.
Начальная стадия цикла развития лямблий в организме человека инициируется при попадании паразита в двенадцатиперстную кишку и проксимальный
отдел тощей кишки, где происходит интенсивное пристеночное пищеварение и имеется щелочная среда, оптимальная для жизнедеятельности лямблий.
При усиленной бактериальной колонизации кишечника наиболее тяжелым патологическим синдромом
лямблиоза является нарушение процессов всасывания вследствие токсического действия лямблий
на структуры гликокаликса тонкой кишки.
Дерматология
Полагают, что существует связь между лямблиозной инвазией и аллергией из-за повышенной чувствительности к пищевым антигенам, вызванной
повышением проницаемости для них слизистой оболочки кишечника. При этом отмечаются параллели
между функциональными нарушениями в системе
пищеварения и иммунитета у детей с крапивницей
и паразитарной инвазией. Наряду с этим у детей
лямблиоз достаточно часто сопровождается эозинофилией вплоть до гиперэозинофилии. В последние
годы появилось четкое представление о выраженном
цитотоксическом действии эозинофилов (особенно
легкой плотности, так называемых активных клеток)
при гиперэозинофилии. Если в здоровом организме
доля этих эозинофилов составляет не более 10%, то
при патологических состояниях (бронхиальная астма, атопический дерматит, паразитозы) она увеличивается до 35–65–90%. Это подтверждает первостепенное значение эозинофилов в антипаразитарных
реакциях и их повреждающую роль при аллергии.
Зуд кожи как частый симптом лямблиоза может быть
обусловлен множеством факторов – это следствия
паразитарного поражения слизистой оболочки кишечника, печени, холестаз, раздражение нервных
окончаний, травма сенсорных С-волокон.
Распространено мнение, что лямблиозу у детей
школьного возраста сопутствуют повторные крапивницы, отек Квинке (нередко в сочетании с крапивницей), токсико-аллергические сыпи, анафилактоидные реакции, артралгии, артопатии. Некоторыми
авторами целый комплекс дерматологических симптомов описывается как проявление лямблиоза,
что, конечно же, не бесспорно. Полагают, что кожа
у таких детей имеет специфические особенности –
бледность (при высоком уровне гемоглобина), неравномерную окраску, пигментные пятна на шее,
животе; нередко отмечается повышенная сухость
кожи, фолликулярные папулы (фолликулярноточечный кератоз) на разгибательной поверхности
рук, ног, боковой поверхности живота. Характерно
поражение кожи на подошвах и ладонях: изменение
окраски, сухость и шелушение, сначала на кончиках
пальцев, а затем – на всей ладони. Нередко отмечается поражение красной каймы губ – от легкой
сухости и шелушения до выраженного воспаления
с трещинами, ангулитами. Отмечается также шелушение кожи вокруг глаз. Происходит и изменение
волос – замедляется их рост, они истончаются, иногда выпадают [10].
Среди недерматологических симптомов лямблиоза следует отметить (соответственно нисходящей
частоте появления): жидкий стул, слабость, метеоризм, жирный стул с резким запахом, приступы боли
в животе, тошноту, снижение аппетита, потерю веса,
рвоту, лихорадку и запор. Внекишечные симптомы,
такие как крапивница и полиартрит, могут дополнять
417
Синдром крапивницы при паразитарных инфекциях и гельминтозах у детей
картину поражения кишечника, но встречаются редко. Лихорадка, которая также редко описывается как
симптом лямблиоза, обычно не сильная и возникает
в самом начале заболевания. Кровь в кале не обнаруживается, тенезмы не описаны. Гастрит как проявление лямблиоза не возникает, если у пациента нет
нарушений кислотообразующей функции желудка,
однако, часто очагом инфекции является двенадцатиперстная кишка, что проявляется симптомами
поражения верхних отделов желудочно-кишечного
тракта [21].
Инфекция Giardiasis lamblia может быть затяжной
и вызывать клинические симптомы в течение многих недель и месяцев. Это наблюдается при отсутствии лечения. Хронический лямблиоз проявляется
глубокой астенией и болью в животе. Скорее всего,
астения является следствием малабсорбции жиров,
солей, углеводов и витаминов [22]. Лактазная недостаточность выявляется у 20–40% пациентов с хроническим лямблиозом. При проведении дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что
малабсорбция может быть единственным симптомом
хронической инфекции, вызванной G. lamblia [23].
Клинические наблюдения лямблиоза (наблюдения
С.И. Сальниковой в Научном центре здоровья детей
РАМН)
1. Пациентка К. 8 лет находилась под наблюдением с диагнозом «атопический дерматит, лямблиоз
кишечника». Ранний и семейный анамнез не отягощены. До 5 лет болела редко. В 5-летнем возрасте впервые диагностированы атопический дерматит и пищевая аллергия. В 8-летнем возрасте через
10 дней пребывания на море появились сильный зуд,
крапивница и очаговые высыпания на коже, которые
плохо купировались антигистаминными средствами.
Через 2 недели состояние девочки резко ухудшилось, появились лихорадка, эритема, сыпь приняла распространенный характер, крапивница стала
сливной, развился отек Квинке тканей лица и кистей рук, конъюнктивит, с чем пациентка и поступила в реанимационное отделение. При обследовании
в крови определялся лейкоцитоз – до 17 тыс. (18%).
Основные биохимические показатели крови не отличались от нормы. Через 2,5 недели девочка была
выписана с диагнозом «токсико-аллергическая реакция, отек Квинке». Однако сохранялись зуд и сухость
кожи, выраженная себорея. Спустя 2 недели появились боли в животе, тошнота, неустойчивый стул.
При копрологическом исследовании обнаружены
лямблии в большом количестве, а титр антител к лямблиям был в 4 раза выше диагностического. После
двух 10-дневных курсов антипаразитарной терапии
(макмирор 15 мг/кг в сутки) с перерывом в 10 дней
состояние девочки заметно улучшилось, сыпь исчезла в течение 2 недель.
418
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ
2. Пациент Д. 8 лет. Анамнез: с раннего возраста повторные эпизоды гельминтозов, лямблиоза
и респираторного аллергоза. После летнего отдыха
поступил в реанимационное отделение с выраженной токсико-аллергической реакцией, лихорадкой и выраженной гиперэозинофилией (до 60%).
При выяснении причины такого состояния (вплоть
до исключения гемобластоза) была выявлена только массивная инвазия лямблиями. После первого курса антипаразитарного лечения (макмирор
15 мг/кг в сутки) число эозинофилов в крови снизилось до 20%, а через 2 месяца – до 1%. При обследовании через 6 месяцев клинических и лабораторных признаков лямблиоза не отмечалось,
крапивница не возобновлялась.
Бластоцистоз
Паразитоз с преимущественным поражением толстой кишки – до недавнего времени считался непатогенным заболеванием. В настоящее время стал
чаще диагностироваться у детей с аллергодерматозами и дисфункцией желудочно-кишечного тракта. По клиническим проявлениям бластоцистоз напоминает лямблиоз, но при нем чаще отмечается
крапивница.
Смешанная протозойная инвазия
кишечника
Имеются наблюдения за детьми с хроническими дерматитами, у которых диагностирована протозойная
инвазия кишечника (бластоцисты и кишечная амеба – Blastocystis h. и Entamoeba coli). При этом у 13%
детей была рецидивирующая крапивница. Во всех
случаях эта инвазия сопровождалась болями в животе, снижением аппетита, тошнотой, нарушением стула (нерегулярность, склонность к запорам). При копрологических исследованиях обнаруживались
признаки воспаления и нарушения переваривания
пищи.
Токсокароз
Собачий и кошачий аскаридоз, который имеет сложный патогенез аллергических проявлений и иммунного ответа. Человек – случайный хозяин для
токсокар, поэтому отмечается высокая степень патологических реакций. Установлено, что у 8–11% детей
с хроническими заболеваниями кожи, в том числе
рецидивирующей крапивницей, выявляется токсокароз. Инвазия сопровождается эозинофилией, гипериммуноглобулинемией, тканевой базофилией
и повышением количества макрофагов, что обусловлено влиянием мигрирующих личинок псовых аскаридад и развитием двух феноменов: гуморального
(образование специфических антител) и клеточного (эозинофилия). Встречаясь с личинками собачей
аскариды, тканевые базофилы выделяют активные
2010(3) 337–512
амины (гепарин, гистамин), которые в сочетании
с лейкотриенами и другими медиаторами воспаления вызывают основные симптомы аллергии: гиперемию, зуд кожи, крапивницу, бронхоспазм. У детей
с аллергическими заболеваниями усиливается выраженность иммунопатологических реакций, вызванных токсокарами.
Аскаридоз
В острую миграционную стадию развития личинок
характеризуется различными аллергическими проявлениями, лихорадкой, легочным синдромом и гиперэозинофилией. Высыпания на коже появляются
в виде зудящих уртикарных папул и пятен. Сыпь нередко имеет мигрирующий характер. Некоторые
исследователи указывают на то, что в последние
годы при аскаридозе стала чаще отмечаться острая
крапивница.
Шистосомоз
Возбудитель – трематоды, паразитирующие у человека и теплокровных животных. В России распространены трематоды бильгарции, которые паразитируют в кровеносной системе водоплавающих птиц.
Развитие паразитов-гельминтов происходит в моллюсках, которых много в небольших малопроточных
водоемах. При купании личинки внедряются в кожу,
возникает покраснение, развиваются крапивница
и сильный зуд («зуд купальщика»). В таких случаях
чаще ставится диагноз «фотодерматит» или «пруригинозный дерматит».
4 МЕХАНИЗМ
РАЗВИТИЯ КРАПИВНИЦЫ
ПРИ ПАРАЗИТАРНОЙ ИНФЕКЦИИ
Развитие крапивницы при паразитарных инвазиях
связывают с выработкой IgE к различным структурам
паразита. Так, IgE-антитела, специфичные для аскариды, вырабатываются ко множеству антигенных
структур паразита, однако основную массу составляют антитела против антигенов ABA1 и тропомиозина,
которые, вероятно, обеспечивают защиту при реинфекции [24]. Вместе с тем, другими авторами выявлено отсутствие корреляции числа эозинофилов
периферической крови, общего уровня IgE и выраженности проявлений инфекции, вызванной Ascaris,
T. trichuris и Ancylostoma. Наличие и выраженность
положительных кожных тестов на антигены домашней пыли и микроклещей D. farinae также не зависели от паразитарной инвазии. В то же время наиболее
высокие уровни общего IgE были выявлены у пациентов с комбинированной инвазией Ascaris и T. trichuris
[25, 26].
Эти данные отражают неоднозначную связь паразитарной инфекции и аллергии. Существует такДерматология
же достаточно обоснованное мнение о том, что
инфекция может «защищать» детей от развития
аллергии. В качестве одного из аргументов авторы
указывают на хорошо известный факт – в тропических странах частота атопических заболеваний существенно ниже, чем в развитых, однако, при обследовании почти поголовно выявляется та или
иная паразитарная инвазия. Улучшение санитарноэпидемиологических условий жизни и соответствующее снижение частоты инфекционных заболеваний у детей в развитых странах послужили основой
«гигиенической теории» атопии [27]. Косвенным
подтверждением этой гипотезы явились результаты
исследований, указывающие на то, что у детей, наиболее подверженных инфекциям, отмечается более
низкая частота аллергических заболеваний, таких
как атопический дерматит и астма [28]. Другие эпидемиологические исследования также указывают
на обратную связь инфекций, вызванных простейшими (T. gondii), бактериями (M. tuberculosis, Helicobacter pylori), вирусами (корь и гепатит A) с атопией. Предполагают, что механизм этого явления
заключается в том, что указанные инфекции смещают баланс иммунного ответа в сторону Th1-типа,
подавляя, соответственно, иммунные реакции Th2типа, «ответственные» за аллергию. Классическим
вариантом иммунного ответа Th1-типа является
аллергия на туберкулин. Японскими исследователями установлено, что у детей с более выраженной
туберкулиновой пробой отмечается меньший риск
возникновения атопического заболевания [29].
Гельминты стимулируют синтез IgE, что отражает
активацию иммунного ответа по Th2-типу. Логично
предположить, что заражение этими паразитами
должно приводить к росту заболеваемости атопией,
однако, парадокс заключается в том, что в популяциях с высокой частотой выявления гельминтозов
отмечается низкая частота атопических заболеваний. Таким образом, помимо Th1–Th2-парадигмы
должны существовать дополнительные объяснения
гигиенической теории атопии [30].
Итак, четкого ответа на вопрос, отличается ли частота паразитарной инфекции у больных с атопией
от ее частоты в популяции, пока нет. Не существует
также однозначного представления о том, защищает
ли паразитарная инвазия от атопии или, наоборот,
провоцирует ее развитие [31, 32].
Более того, проводимое антипаразитарное лечение не у всех больных приводит к ремиссии крапивницы [33]. Некоторые исследователи указывают
на то, что противогельминтное лечение пациентов
с аллергией и доказанной паразитарной инвазией
может приводить даже к первоначальному усилению симптомов аллергических болезней, однако,
как правило, с течением времени состояние больных
улучшается [34, 35].
419
Синдром крапивницы при паразитарных инфекциях и гельминтозах у детей
5 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПО ДАННЫМ
ЛИТЕРАТУРЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ
• Патогенез крапивницы при паразитарных заболеваниях окончательно не установлен.
• Вопрос, является ли крапивница следствием иммунологической реакции на антигены паразита или
следствием опосредованного влияния инвазии,
которая приводит к повышению проницаемости
кишечника, облегчая проникновение в организм,
в частности, пищевых аллергенов – остается пока
без четкого ответа.
• Взаимосвязь крапивницы и гастроинтестинальных
паразитозов неоднозначна. Некоторые авторы
утверждают, что паразитарная инфекция является
важной причиной крапивницы; при этом в качестве аргумента приводятся единичные наблюдения
за ремиссией крапивницы после лечения паразитоза. Вместе с тем, иная точка зрения – об отсутствии
такой связи – подтверждается одинаковой частотой
выявления паразитарной инфекции у больных крапивницей и в общей популяции, отсутствием влияния противогельминтной терапии на выраженность
симптомов и частоту обострений крапивницы.
• Значение паразитарной инвазии в патогенезе уртикарной сыпи наиболее четко выявлено у пациентов
с острой крапивницей; при хронической крапивнице эти инфекции играют минимальную роль.
Несмотря на существующую неопределенность в отношении причинной связи паразитозов и крапивницы, в план дифференциальной диагностики, особенно при острой крапивнице, следует обязательно
включать паразитологическое исследование. Показаниями к такому обследованию, помимо наличия
уртикарной сыпи являются симптомы, указывающие
на возможную паразитарную инвазию. Эти симптомы
неспецифичны и зависят от нозологической формы
паразитоза, но особое значение для диагноза они
приобретают при наличии у пациента эозинофилии
и повышенного уровня общего сывороточного IgE.
Для установления правильного диагноза необходимы знание клинической картины паразитарных
заболеваний, основных этапов развития паразита
в организме человека и соответствующих методов
диагностики.
6 КЛИНИЧЕСКИЕ
НАБЛЮДЕНИЯ.
ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗНЫХ ВИДОВ
УРТИКАРНОЙ СЫПИ
Несмотря на сходную по сути (воспалительную) морфологическую основу сыпи, существует множество
ее вариантов, хотя они и объединены одним названием «крапивница». Анализ литературы и собственных наблюдений позволил выделить некоторые отличительные характеристики разных видов уртикарной
сыпи.
• На сегодняшний день с точки зрения доказательной медицины связь гастро-интестинальных
паразитозов с крапивницей в целом является
не установленной.
Атопическая крапивница, обычно зудящая, возникает после воздействия конкретных «причинно значимых» аллергенов, располагается симметрично
и имеет типичный «уртикарный» вид; элементы, как
правило, появляются одновременно на всех пораженных участках кожи. Уртикарии довольно быстро,
в течение нескольких минут–2 часов мигрируют, наблюдается явный эффект от лечения антигистаминными препаратами и глюкокортикоидами (рис. 1).
При острых вирусных респираторных и кишечных инфекциях распространение уртикарных элементов по телу обычно растянуто во времени – сыпь
достигает максимальной выраженности в течение
от нескольких часов до 2–3 суток и более. Наблюдается этапность высыпания (обычно по направлению от головы или от живота или спины до стоп).
При этом типе крапивницы новые элементы сыпи
нередко возникают на фоне угасания ранее появившихся, зуд небольшой, непостоянный и может
даже отсутствовать. Эффект от лечения антигистаминными и кортикостероидными препаратами, как
правило, удовлетворительный. Элементы сыпи могут быть типичными уртикариями, но чаще встречаются волдыри с более выраженной инфильтрацией
по периферии, таким образом создается обман-
420
2010(3) 337–512
• Среди причин острой крапивницы у детей доминируют пищевая, лекарственная, инсектная аллергия
и острая вирусная респираторная или кишечная
инфекции. В общей массе больных острой крапивницей доля пациентов с симптомами паразитарной
инфекции минимальна.
• Хроническая крапивница, скорее всего, крайне
редко связана с паразитарной инвазией. Эта форма уртикарии обусловлена, в основном, физическими факторами, вирусной инфекцией, пищевой
аллергией, пищевыми добавками, ингаляционными аллергенами и реже – медикаментами.
• Взаимосвязь аллергии и паразитарной инфекции
существует, однако пока нет четкого ответа на вопрос, усиливает ли инвазия паразитами аллергию
или наоборот – «защищает» организм от аллергических реакций.
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ
чивое впечатление анулярной сыпи (рис. 2). Часто
развивается вторичная гиперреактивность кожи,
что сопровождается уртикарным дермографизмом
(рис. 3).
Отличительными чертами хронической рецидивирующей крапивницы, наблюдаемой у детей
с хроническим течением вирусных, бактериальных
и паразитарных инфекций, являются отсутствие
(или незначительность) зуда, длительная персистенция сыпи, небольшая эффективность терапии
Рис. 1. Атопическая крапивница у девочки 5 лет,
возникшая после укуса осы
Рис. 3. Дермографическая крапивница
и уртикарный дермографизм у девочки 8 лет
на фоне острой респираторной вирусной инфекции
Рис. 2. Уртикарная сыпь у мальчика 10 лет
с острой вирусной кишечной инфекцией
Рис. 4. Хроническая рецидивирующая крапивница
у ребенка с хроническим тонзиллитом,
рецидивирующими ангинами
Дерматология
421
Синдром крапивницы при паразитарных инфекциях и гельминтозах у детей
Рис. 5. Хроническая рецидивирующая крапивница
у девочки 10 лет с персистирующей вирусной
инфекцией (вирус Эпштейна-Барра)
Рис. 6. Рецидивирующая крапивница у ребенка
с лямблиозом
антигистаминными препаратами и недостаточная –
кортикостероидными. Элементы сыпи уртикарные,
обычно более плотные, чем при атопии, имеют более насыщенный (почти багровый) цвет (рис. 4).
В других случаях типичные уртикарии отсутствуют,
сыпь может быть обильной, гроздевидной (рис. 5, 6).
заболеваний кишечника, в том числе болезни Крона
и других.
Поскольку крапивница при паразитарных заболеваниях является их симптомом, тактика терапии
должна включать назначение антипаразитарных
и антигельминтных препаратов на фоне применения
антигистаминных средств и энтеросорбентов, позволяющих уменьшить воспаление кожи, зуд и устранить
симптомы интоксикации.
7 ВЫВОДЫ
Развитие крапивницы у детей с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта в виде
снижения аппетита, абдоминального синдрома,
диспептических явлений, диареи на фоне интоксикации требует комплексного обследования
для исключения инфекционной патологии, в том
числе – паразитарной.
Для дифференциального диагноза крапивницы,
ассоциированной и не ассоциированной с инфекциями, проводится обследование по алгоритму исключения системных заболеваний соединительной ткани,
онкогематологической патологии, воспалительных
422
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ
ЛИТЕРАТУРА
1. Гервазиева В.Б., Петрова Т.И. Экология и аллергические заболевания у детей. Аллергология
и иммунология, 2000;1(1):101–108.
2. Аллергические болезни у детей. Руководство
для врачей. Под ред. М.Я. Студеникина,
И.И. Балаболкина. М.: Медицина, 1998. 347 с.
3. Simons FER. Prevention of acute urticaria in young
children with atopic dermatitis. J of Allergy and Clin
Immunology 2001;107(4):703–706.
2010(3) 337–512
4. Warin RP, Champion RH. Urticaria. London, 1974,
WB Saunders.
5. Johansson SGO. A revised nomenclature for allergy.
ACII 2002;14(6):279–287.
6. Pasricha JS, Pasricha A, Prakash O. Role of
gastrointestinal parasites in urticaria. Ann Allergy
1972;30:348–351.
7. Pasricha JS, Kanwar AJ. Survey of causes
of urticaria. Ind J Dermatol Venereol Leprol
1979;45:6–12.
8. Champion RH, Roberts SOB, Carpenter RG et al.
Urticaria angioedema: a review of 554 patients.
Br J Dermatol 1969;81:488–497.
9. Clyne CA, George ME. Fever and urticaria in acute
giardiasis. Arch Intern Med 1989; 49:939–940.
10. Дерматозы и паразитарные болезни у детей
и подростков. Практическое пособие. Екатеринбург: Издательство Уральского универстета, 2006, 61 с.
11. Chronic urticaria and infection. Current opinion in
allergy and clinical immunology 2004,4:387–396.
12. Lockshin NA, Hurley H. Urticaria as a sign of viral
hepatitis. Arch Dermatol 1972;105:105.
13. Cowdry SC, Reynolds JS. Acute urticaria in
infectious mononuclosis. Ann Allergy 1969;27:182.
14. Unger AH. Chronic urticaria. II. Association with
dental infections. South Med J 1960;53:178.
15. Rorsman H. Studies on basophil leukocytes with
special reference to urticaria and anaphylaxis, Acta
Dermatol Venereol 1962;48(suppl):42.
16. Wustlich S, Brehler R, Luger TA et al. Helicobacter
pylori as a possible bacterial focus of chronic
urticaria. Dermatology 1999;198:130–132.
17. Daschner A, Alonso-Gomez A, Caballero T et al.
Gastric anisakiasis: an underestimated cause of
acute urticaria and angio-oedema? British journal of
dermatology 1998;139(5):822–828.
18. Бандурина Т.Ю., Кнорринг Г.Ю. Проблемы диагностики и лечения лямблиоза у детей. Педиатрия. 2003;4:23–27.
19. Зрячкин Н.И., Цека Ю.С., Гроздова Т.Ю., Гузеева Г.В. Лямблиоз у детей. Методические рекомендации. Саратовский госуд. мед. университет. 2002, 24 с.
20. Авдюхина Т.И., Константинова Г.Н., Кучеря Т.В.,
Горбунова Ю.П. Лямблиоз. Учебное пособие. М.:
РМАПО. 2003, 30 с.
21. Hill DR, Nash TE. Intestinal flagellate and ciliate
infections. In Guerrant RL, Walker DH, Weller PF
(eds): Tropical Infectious Diseases. Philadelphia,
Churchill Livingstone, 1999;703–719.
22. Ortega YR, Adam RD. Giardia: overview and update.
Clin Infect Dis 1997;25:545–550.
23. Hill DR. Giardiasis: Issues in diagnosis
and management. Infect Dis Clin North Am
1993;7:503–525.
Дерматология
24. Cooper PJ, Chico ME, Sandoval C, Nutman TB.
Atopic phenotype is an important determinant of
immunoglobulin E–mediated inflammation and
expression of T helper cell type 2 cytokines to
Ascaris antigens in children exposed to ascariasis.
J Infect Dis 2004;190:1338–1346.
25. Rosário Filho NA, Carneiro Filho M, Ferreira E,
Baranski MC, Cat I. Níveis de IgE total no soro
e contagens de eosinófilos em crianças com
enteroparasitoses: efeito do tratamento antihelmíntico. J Pediatr (Rio J) 1982;52:209–215.
26. Rosário Filho NA. Total serum IgE levels and
eosinophil count in trichuriasis. Rev Inst Med Trop
São Paulo 1982;24:16–20.
27. Strachan DP. Family size, infection and atopy: the
first decade of the «hygiene hypothesis». Thorax
2000;55:2–10.
28. Alm JS, Swartz J, Lilja G et al. Atopy in children of
families with an anthroposophic lifestyle. Lancet,
1999;353:1485–1488.
29. Shirakawa T, Enomoto T, Shimazu S, Hopkin JM. The
inverse association between tuberculin responses
and atopic disorder. Science 1997;275:77–79.
30. Van de Biggelaar AHJ, van Ree R, Rodrigues LC,
Lell B, Deelder AM, Kremser PG et al. Decreased
atopy in children infected with Schistosoma
haematobium: a role for parasite-induced
interleukin-10. Lancet 2000;356:1723–1726.
31. Sorensen RU, Sakali P. Does parasitic infection
protect against allergy? J Pediatr (Rio J)
2006;82:241–242.
32. Kozel MMA, Mekkes JR, Bossuyt PMM, Bos JD.
Natural course of physical and chronic urticaria
and angioedema in 220 patients. Journal of the
American Academy of Dermatology 2001;45(3).
33. Ghosh S, Kanwar AJ, Dhar S, Kaur S. Role of
gastrointestinal parasites in urticaria. Indian J
Dermatol Venereol Leprol 1993;59:117–119.
34. Lynch NR, Hagel I, Perez M, Di Prisco MC, Lopez R,
Alvarez N. Effect of anthelmintic treatment on the
allergic reactivity of children in a tropical slum. J
Allergy Clin Immunol 1993;92:404–411.
35. Yazdanbakhsh M, Boakye D. Parasitic infection
good or bad for the hygiene hypothesis? Allergy Clin
Immunol Int J World Allergy Org 2005;17:237–242.
423
Синдром крапивницы при паразитарных инфекциях и гельминтозах у детей
Редакционный комментарий к статье А.А. Чебуркина,
Л.Н. Мазанковой, С.И. Сальниковой
«Синдром крапивницы
при паразитарных инфекциях
и гельминтозах у детей»
Е.В. Соколовский,
доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой дерматовенерологии с клиникой СПбГМУ
им. акад. И.П. Павлова, член редакционной коллегии
журнала «Пластическая хирургия и косметология»
Санкт-Петербург, Россия
e-mail: 4997196@mail.ru
П
РЕДСТАВЛЕННАЯ авторами статья о синдроме уртикарных высыпаний у пациентов с паразитарными инфекциями и гельминтозами
является весьма актуальной работой, гармонично
объединяющей как личный опыт авторов, так и качественный анализ литературных данных. Ценен проводимый разбор клинических проявлений крапивницы в зависимости от различных паразитозов или
инфекций. Специалистам, занимающимся лечением
взрослых пациентов, несомненно, необходим опыт
коллег-педиатров. Паразитарные и инфекционные
заболевания должны всегда учитываться при дифференциальном диагнозе уртикарной сыпи.
Для врачей-дерматокосметологов полезными могут быть рекомендации авторов работы по дифференциальной диагностике причин острой крапивницы, что позволяет повысить качество оказываемой
медицинской помощи.
Корчевая Т.А.,
кандидат медицинских наук, врач-дерматолог,
директор Центра лечебной косметологии «Даная»,
член редакционной коллегии журнала «Пластическая хирургия и косметология»
крапивницы, диагностике различных высыпаний
на коже в нашем журнале посвящено так много
публикаций.
Часто кожные высыпания, имея причины, не связанные с косметическими манипуляциями, по времени возникновения совпадают с проведением
процедуры и доставляют немало переживаний и дерматокосметологу, и пациенту. В связи с этим важно
ориентироваться в современной дифференциальной
диагностике различных видов крапивницы, аллергических реакций, что поможет не только врачу правильно оценить ситуацию и принять соответствующие меры, но и пациенту разобраться в состоянии
своего здоровья.
В представленной работе проводится анализ зависимости появления некоторых видов крапивницы
от наличия различных скрытых паразитозов, инфекционных состояний. В педиатрии этим вопросам
уделяется особенно большое внимание, существует
много публикаций и описаний клинических случаев.
В то же время подобных печатных работ, посвященных терапии крапивницы у взрослых, мало. Во многом это объясняется тем, что у детей кожные проявления более яркие и информативные.
Надеемся, что предлагаемая статья ведущих
педиатров, инфекционистов и аллергологов привлечет внимание врачей-дерматокосметологов
к необходимости учитывать наличие инфекций
и паразитарных инвазий при обследовании взрослых пациентов с кожными высыпаниями и убедит
в пользе включения паразитологического исследования в план дифференциальной диагностики, особенно при острой крапивнице.
Москва, Россия
e-mail: tamaramed@yandex.ru
В
практике косметолога достаточно часто
встречаются случаи возникновения различных реакций как после косметических процедур (масок, массажей и пилингов), так и после
мезотерапевтических инъекций. Вот почему теме
424
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ
2010(3) 337–512
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
427
Размер файла
362 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа