close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Закарян Г.В. Системная склеродермия

код для вставкиСкачать
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Системная склеродермия
Докладчик: студентка 8 группы 6 курса
лечебного факультета
Закарян Г.В.
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Системная склеродермия.
l
l
l
диффузное заболевание соединительной ткани,
с поражением кожи, сосудов, внутренних
органов
в основе лежат:
- нарушения микроциркуляции,
- воспаление,
- генерализованный фиброз
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Этиология
l
Не ясна. Предполагаются вирусное и наследственное
происхождение заболевания.
Провоцирующие факторы:
l охлаждение,
l вибрация,
l травма,
l контакт с некоторыми химическими веществами,
l нейроэндокринные нарушения,
l аллергизация
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Патогенез
l
l
l
патологическое фиброзообразование
(активизация фибробластов кожи и
гиперпродукция ими коллагена)
иммунные нарушения
расстройство микроциркуляции
(поражение сосудистой стенки, изменение
внутрисосудистых, плазменных и
клеточных свойств крови)
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Эпидемиология
l
l
l
l
l
l
Возраст – 30-60 лет
Женщины болеют чаще в 3-7 раз, детородного
возраста – в 15 раз
Распространенность: от 19 до 75 на 100 тыс.
ССД стоит на втором месте после СКВ среди
системных заболеваний соединительной ткани.
Наследственная предрасположенность: отмечены
семейные случаи заболевания, повышенная
распространенность других заболеваний
соединительной ткани.
генетическая предрасположенность к заболеванию,
связанная с экспрессией антигенов НLА: А9, В8, В35,
DR1, DRЗ, DR5, DR11, DR52 и С4А при ССД
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Классификация. Клиническое течение
l
•
Диффузная форма
- Генерализованное поражение кожи конечностей, лица и туловища в
течение года; синдром Рейно появляется одновременно или после
поражения кожи.
- Раннее развитие висцеральной патологии (интерстициального
поражения лёгких, поражения ЖКТ, миокарда, почек).
- Значительная редукция капилляров ногтевого ложа с формированием
аваскулярных участков (по данным капилляроскопии ногтевого ложа).
- Выявление AT к топоизомеразе-1 (Scl-70).
Лимитированная форма
- Длительный период изолированного феномена Рейно.
- Поражение кожи ограничено областью лица и кистей/стоп.
- Позднее развитие лёгочной гипертензии, поражение ЖКТ,
телангиэктазии, кальциноз (CREST-синдром: аббревиатура от Calcinosis,
Raynaud phenomenon, Esophageal dismotility, Sclerodactyly, Telangiectasia),
- Выявление антицентромерных AT.
- Расширение капилляров ногтевого ложа без выраженных аваскулярных
участков.
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Клиническое течение
l
l
• Перекрёстные
формы.
(overlap-syndromes) сочетание клинических признаков ССД и одного или нескольких
системных заболеваний соединительной ткани.
l
• Ювенильная склеродермия
- Начало болезни до 16 лет.
- Поражение кожи нередко по типу очаговой или линейной (гемиформа)
склеродермии.
- Склонность к образованию контрактур. Возможны аномалии развития конечностей.
- Умеренная висцеральная патология (выявляется главным образом при
инструментальном исследовании).
l
• Пресклеродермия.
изолированный феноменом Рейно в сочетании с калилляроскопическими
изменениями или иммунологическими нарушениями, характерными для ССД.
l
l
Индуцированная склеродермия:
· химическая, лекарственная (кремниевая пыль, хлорвинил, органические
растворители, блеомииин и др.);
· вибрационная (ассоциированная с вибрационной болезнью);
· иммунологическая ("адъювантная болезнь", хроническая реакция отторжения
трансплантата);
· паранеопластическая, или опухольассоциированная.
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Классификация
Характер течения
l
острое, быстропрогрессирующее (преобладает генерализованный фиброз)
l
подострое, умеренно прогрессирующее (преобладает иммунное
воспаление)
l
хроническое, медленно прогрессирующее (преобладает сосудистая
патология)
Степень активности
l
Минимальная (I).
l
Умеренная (II).
l
Максимальная (III).
Стадии развития
l
I - начальная: синдром Рейно, суставной синдром, плотный отек кожи, редко
- висцериты;
l
II - генерализованная: индурация кожи, контрактуры, поливисцеральная
патология (легкие, сердце, пищеварительный тракт, реже почки), сосудистотрофические нарушения (синдром Рейно, изъязвления);
l
III - терминальная: далеко зашедшие периферические и висцеральные
поражения, часто - недостаточность функции органов.
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Клиническая картина.
Поражение кожи
• Уплотнение кожи (склеродерма) — всегда начинается с пальцев кистей
(склеродактилия). Выраженность уплотнения кожи оценивается пальпаторно
по 4-балльной системе:
0 - уплотнения нет;
1 - незначительное уплотнение;
2 - умеренное уплотнение;
3 - выраженное уплотнение (невозможно собрать в складку).
При ССД отмечается стадийность поражения кожи: отёк, индурация, атрофия.
Выраженность уплотнения кожи различается между отдельными больными и
достигает максимума в первые 3-4 года болезни.
• Симптом «кисета» - уменьшение ротовой апертуры, истончение красной
каймы губ, вокруг которых формируются радиальные складки.
• Дигитальные язвы - характерный признак ССД (включён в классификационные
критерии), развивается на дистальных фалангах пальцев кистей; могут быть
резко болезненными, отличаются торпидностью к лечению и
рецидивирующим течением.
• Язвенные поражения кожи наблюдаются и на участках, подвергающихся
механическим воздействиям, - над локтевыми и коленными суставами, в
области лодыжек и пяток.
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Поражения кожи
l
• Сухая гангрена — некроз кожи и подкожных мягких тканей начинается с
дистальных фаланг пальцев и может распространяться на средние
фаланги с последующей демаркацией и самоампутацией.
l
• Гиперпигментация — ограниченная или диффузная, с участками гипоили депигментации («соль с перцем»).
l
• Дигитальные рубчики — точечные участки атрофии кожи дистальных
фаланг пальцев кистей («крысиный укус»),
Вследствие атрофии волосяных фолликулов, потовых и сальных желёз,
кожа в местах уплотнения становится сухой и шершавой, исчезает
волосяной покров.
l
• Кальцинаты — небольших размеров подкожные отложения солей
кальция, на пальцах кистей и на участках, часто подвергающихся травмам.
Кальцинаты могут вскрываться с выделением творожистой массы.
l
Поражение слизистых оболочек: характерным признаком ССД является
утолщение и укорочение уздечки языка.
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Изменения кожи
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Поражение сосудов
Синдром Рейно
l
l
особая форма ангиодистонии,
характеризующаяся
приступообразной локальной
ишемией кистей (обычно пальцев),
иногда стоп, реже других участков
тела, возникающая чаще под
воздействием холода или волнения.
приводящей в ряде случаев к
ишемическим некрозам, образованию
трофических язв, гангрене.
Синдром Рейно имеет три
последовательные фазы: ишемии,
цианоза и гиперемии.
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Синдром Рейно
l
l
l
l
Выделяют 3 основные стадии заболевания:
ангиоспастическую (кратковременные спазмы
сосудов концевых фаланг 2-3 пальцев кисти
или 1-3 пальцев стопы; спазм быстро
сменяется расширением сосудов с
покраснением кожи, потеплением пальцев);
ангиопаралитическую (кисть и пальцы
приобретают цианотичную окраску, отечность
и пастозность пальцев);
трофопаралитическую :склонность к развитию
панарициев и язв, очаги поверхностного
некроза мягких тканей концевых фаланг под
ногтевыми пластинками или в области
ногтевого ложа (вследствие дигитального
артериита) , после отторжения — длительно
незаживающие язвы. Нарушение трофики
ногтей проявляется их истончением,
ломкостью, продольной исчерченностью
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Суставный синдром
l
• Полиартралгии и утренняя скованность являются
частым проявлением ССД, особенно на ранних
стадиях болезни.
• Артриты.
• Акроостеолиз — резорбция концевых отделов
дистальных фаланг кистей вследствие длительной
ишемии, проявляется укорочением и деформацией
пальцев. В некоторых случаях наблюдается
рассасывание дистального отдела лучевых костей и
отростков нижней челюсти.
• Симптом трения сухожилий - крепитация,
определяемая пальпаторно у больных диффузной
формой ССД при активных сгибательных и
разгибательных движениях пальцев и кистей; •
l
Сгибательные контрактуры, преимущественно
суставов кистей, являются следствием локального
уплотнения кожи с вовлечением сухожилий и их
оболочек. Встречаются чаше у больных с диффузной
формой ССД, при которой могут выявляться
контрактуры и крупных суставов конечностей.
Усиление контрактур ассоциируется с активностью и
прогрессирующим течением заболевания.
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
l
l
l
l
l
l
Поражение мышц
интерстициальный миозит или полимиозит
боли в мышцах, мышечная слабость,
ощущение скованности в мышцах.
Возможно сочетание системной
склеродермии с дерматомиозитом или
полимиозитом.
Поражение костей
остеолиз, обычно ногтевых фаланг,
укорочение и деформация пальцев рук и
ног.
Кальцификация мягких тканей составная
частью CREST-синдрома. Кальций
откладывается преимущественно в области
пальцев рук и периартикулярно в виде
белых очагов, просвечивающих сквозь кожу
(синдром Тибьержа-Вейссенбаха).
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
l
l
l
l
l
Поражение органов пищеварения.
Эзофагит (дисфагия, диффузное расширение пищевода,
сужение его в нижней трети, ослабление перистальтики и
регидность стенок, рефлюкс-эзофагит, иногда развитие
пептических язв, стриктур).
Поражение кишечника
дуоденит, энтерит (с развитием синдрома
мальабсорбции), колит (при этом возможны выраженные
запоры, явления кишечной непроходимости).
Поражение органов дыхания проявляется клиникой
фиброзирующего альвеолита и диффузного
пневмофиброза с преимущественной локализацией в
базальных отделах легких.
У некоторых больных развивается легочная гипертензия
вследствие поражения сосудов легких. Выраженный
пневмосклероз иногда сочетается с развитием
бронхоэктазов, эмфиземы легких, возможно
присоединение пневмоний.
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Поражение сердечно-сосудистой
системы.
l
l
l
l
l
Фиброз миокарда желудочков - является причиной
систолической и диастолической дисфункции левого
желудочка со снижением фракции выброса.
Аритмии и нарушения проводимости сердца
выявляются у 70% больных.
Признаки миокардита наблюдаются почти
исключительно у больных с симптоматикой
полимиозита;
Поражение перикарда в виде адгезивного и, реже,
экссудативного перикардита при специальном
исследовании выявляется у 70-80% больных и чаще
протекает бессимптомно.
Сердечная недостаточность развивается редко, но
в случаях появления отличается рефрактерностью к
терапии и неблагоприятным прогнозом.
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Поражение почек
l
Острая нефропатия (истинная склеродермическая почка).
Основные клинические проявления: олигоанурия,
артериальная гипертензия, нарастающие протеинурия,
микрогематурия, цилиндрурия, ретинопатия, энцефалопатия.
l
Хроническая нефропатия - поражение сосудов и клубочков
почек, а также канальцев и интерстиция. Клиническая
симптоматика хронической склеродермической нефропатии
соответствует симптоматике хронического гломерулонефрита
(протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, снижение
клубочковой фильтрации, артериальная гипертензия, развитие
ХПН).
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
l
l
l
l
l
l
Поражение нервной системы.
полинейропатии (боли в руках и ногах, нарушение чувствительности в
виде гиперестезии с последующим развитием гипестезии дистального
типа, снижение сухожильных рефлексов).
тригеминит (воспаление тройничного нерва).
Поражение эндокринной системы.
нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз, возможен
аутоиммунный тиреоидит, редко - гипертиреоз),
надпочечниковая недостаточность, снижение функции половых
желез, возможно сочетание системной склеродермии с сахарным
диабетом.
Общие проявления. Характерна значительная потеря массы тела,
вплоть до кахексии, особенно выраженная при
быстропрогрессирующем течении болезни и при выраженном ее
обострении
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Диагностические признаки системной
склеродермии
(Н.Г.Гусева, 1975 г., с доп. 1993 г.)
Основные признаки:
l
склеродермическое поражение кожи синдром Рейно,
l
дигитальные язвочки, рубчики
l
суставно-мышечный синдром с контрактурами
l
остеолиз
l
кальциноз
l
базальный пневмофиброз
l
крупноочаговый кардиосклероз
l
склеродермическое поражение пищеварительного тракта
l
острая склеродермическая нефропатия
l
наличие анти-sсl-70 и антицентромерных антител капилляроскопические признаки (аваскулярные поля,
деформация капилляров)
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Дополнительные признаки:
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
гиперпигментация кожи
телеангиэктазии
трофические нарушения
полиартралгии
полимиалгии, полимиозит
полисерозит (чаще адгезивный)
хроническая нефропатия
полиневрит, тригеменит
потеря массы тела (>10 кг)
увеличение СОЭ (>20 мм/ч)
гиперпротеинемия (>85 г/л)
гипергаммаглобулинемия (>23%)
наличие антител к ДНК или антинуклеарный фактор
наличие ревматоидного фактора
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Интерпретация критериев:
l
наличие 3 основных критериев достаточно
для постановки достоверного диагноза
ССД или сочетание одного основного
признака (если им является
склеродермическое поражение кожи, или
остеолиз, или склеродермическое
поражение пищеварительного тракта) с 3
дополнительными признаками.
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Диагностические критерии Американской
ревматологической ассоциации (1980)
l
l
l
l
l
l
Главный критерий
Склеродермическое поражение кожи проксимальнее пястнофаланговых или плюснефаланговых суставов
Малые критерии
Склеродактилия
Рубчики на дистальных фалангах пальцев
Двусторонний базальный фиброз легких
Диагноз системной склеродермии достоверен при наличии
одного «большого» и двух «малых» критериев.
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Лабораторная диагностика
l
l
l
l
l
l
l
l
Повышение СОЭ.
Анемия (гипорегенераторная, железодефицитная,
фолиеводефицитная и В12дефицитная,микроангиопатическая гемолитическая анемия)
Гипергаммаглобулинемию с преимущественным
повышением уровня IgG.
Ревматоидный фактор в низком титре – 25%
Антинуклеарные антитела (95%)
антитела к антигену Scl-70
антитела к ядрышкам
антитела к центромерам
Аутоантитела
Форма заболевания
Частота выявления, % а
Антитела к антигену Scl70
Диффузная
40
Антитела к центромерам
Лимитированная
60 – 80
Антитела к РНКполимеразам I, II и III
Диффузная
5 – 40
Антитела к Thрибонуклеопротеиду
Лимитированная
14
Антитела к U1рибонуклеопротеиду
Лимитированная
Смешанное заболевание
соединительной ткани
5-10
95-100
Антитела к антигену РМ-1
Перекрестный синдром с
признаками полимиозита
и лимитированной формы
системной склеродермии
25
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Инструментальные исследования
l
l
l
l
l
l
l
Рентгенологическое исследование:
участки кальциноза в подкожной клетчатке, преимущественно
концевых отделов пальцев рук, реже - стоп, в области локтевых,
коленных и других суставов.
Остеолиз в ногтевых фалангах пальцев кистей, стоп, дистальных
отделах лучевой и локтевой костей, задних отделов ребер.
Околосуставный остеопороз, сужение суставных щелей, иногда
единичные эрозии на поверхности суставного хряща, костные
анкилозы.
Снижение тонуса и ослабление перистальтики
желудочнокишечного тракта, что приводит к расширению
пищевода, двенадцатиперстной и тощей кишок.
Диффузный и кистозный пневмосклероз в базальных отделах и
увеличение размеров сердца.
ЭКГ: диффузные изменения миокарда, иногда блокада ножек
пучка Гиса и атриовентрикулярная.
Исследование биоптата кожно-мышечного лоскута:
фиброзная трансформация тканей, патология сосудов
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Лечение ССД
Основные 3 патогенетических механизма при ССД: избыточное
фиброзообразование, нарушение микроциркуляции и
иммунопатология - определяют комплекс лечебных
мероприятий.
Подавление синтеза коллагена
А) Пеницилламин
l
l
l
l
Показанием к назначению - диффузная прогрессирующая
склеродермия с диффузной индурацией кожи и фиброзом внутренних
органов. Антифиброзное действие реализуется при длительном (не
менее 6-12 мес) лечении и продолжающемся в отсутствие побочных
реакций в течение 2-5 лет.
назначается внутрь по 125-500 мг через день натощак. В отсутствие
эффекта допустимо использование этих доз ежедневно.
Основными побочными эффектами пеницилламина являются
аллергические реакции, гемато-, нефрото- и гепатотоксичность.
Возможно развитие миастении, волчаночноподобного синдрома.
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Препараты, оказывающие более слабое
антифиброзное действие
l
l
l
Мадекасол .Препарат ингибирует синтез коллагена и других
компонентов соединительной ткани.
Назначается по 10 мг 3 раза в день или в виде мази на
область язв в течение 1-3-6 мес.
Унитиол, препятствует созреванию коллагена и
фиброзообразованию.
Применяются в виде 5% раствора по 5-10 мл внутримышечно,
курс 20-25 инъекций 2 раза в год.
Диуцифон обладает умеренным антифиброзным,
противовоспалительным и иммунокорригирующим эффектом.
Применяют по 0,1 0,2 г 3 раза в сутки или 5% - 4,0-5,0 мл
внутримышечно.
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Глюкокортикостероиды (ГКС)
l
l
ГКС показаны в первую очередь больным с подострым
течением ССД, при котором иммуновоспалительные
изменения (артрит, миозит, серозит, альвеолит, ускоренная
СОЭ) наиболее выражены. Степень активности и характер
органической патологии при этом должны учитываться для
подбора адекватной дозы, но не должны превышать дозу в
15-20 мг в сутки.
При остром течении с характерным прогрессирующим
генерализованным фиброзообразованием ГКС недостаточно
эффективны и должны комбинироваться с пеницилламином.
Хроническое течение ССД с преобладанием сосудистотрофических процессов не требует назначения ГКС, за
исключением коротких курсов в периоды обострения.
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Иммунодепрессанты
l азатиоприн 100-200 мг/сут,
l циклофосфамид 100-200 мг/су200 мг/сут,
l метотрексат 7,5-15 мг/сут.
l Аминохинолиновые препараты
(хлорохин 0,25 мг/сут,
гидроксихлорохин 0,2-0,4
мг/сут) применяют при
выраженном суставном
синдроме, непереносимости Дпеницилламина.
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Лечение синдрома Рейно
- Нифедипин, амлодипин, исрадипин
l
Производные дигидропиридина
l
Блокаторы рецепторов 1 типа ангиотензина II (АТ1) - лозартан
Антиагрегантный препарат (аналог простациклина) – илопрост
аналог простагландина Е1 - алпростадил
l
l
l
l
l
l
l
l
Одевать теплую одежду
отказ от курения,
избегание эмоциональных перегрузок и применения некоторых лекарственных
средств (например, эрготамина, амфетаминов и β-адреноблокаторов)..
Умывание мягкими средствами, не содержащими мыла, принимать ванны с
масляными добавками и пользоваться кремами и мазями на гидрофильной
основе.
Ежедневные физические упражнения, а также частый (несколько раз в день)
массаж помогают сохранить объем движений в конечностях и делают кожу
более эластичной.
Необходимо регулярно промывать язвы, проводить их хирургическую
обработку или удалять некротизированные ткани с помощью ферментных
препаратов. Язвы быстрее заживают, если смазывать их и прилежащие
участки кожи нитроглицериновой мазью или применять симпатолитики. При
инфицировании язв обычно проводят местное антимикробное лечение.
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Органоспецифическая
терапия
Кружок кафедры факультетской терапии №1 л/ф
Течение и прогноз системной склеродермии
l
l
l
l
l
При лимитированной форме системной склеродермии,
особенно при выявлении антител к центромерам, прогноз в
целом благоприятный. Однако менее чем у 10% больных через
10 – 20 лет после начала заболевания развивается легочная
гипертензия.
При диффузной форме системной склеродермии прогноз
гораздо хуже, особенно у мужчин и лиц, заболевших в пожилом
возрасте. У больных с быстро прогрессирующим обширным
поражением кожи уже на ранних стадиях заболевания могут
поражаться почки и другие внутренние органы.
Основные причины смерти при системной склеродермии –
поражение легких, почек и сердца.
Выживаемость при диффузной форме системной
склеродермии составляет 55%,
при лимитированной форме системной склеродермии – 75%.
Спасибо за внимание!
Документ
Категория
Медицина и физиология
Просмотров
31
Размер файла
431 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа