close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Современные подходы к диагностике и - openmedcom.ru

код для вставкиСкачать
openmedcom.ru
+7 (499) 703 00 58
info@openmedcom.ru
Современные подходы к диагностике и лечению бесплодия.
Девиз: все вовремя!
Камилова Д.П, кандидат мед. наук
Актуальность: Частота бесплодия в мире 12-15%. В России – 17,5%. Критической, по
данным ВОЗ, считается цифра 15%.
Важная задача в лечении бесплодия – это решить проблему в максимально короткий срок,
т.к. диагностика и лечение нередко затягиваются на 5-10 лет (в среднем 7 лет), а женщины
все чаще обращаются за помощью уже в позднем репродуктивном возрасте.
Алгоритм диагностики. Обследоваться должны оба супруга, а не только жена, т.к.
нередко женщина проходит полное обследование, некоторые виды диагностики по
несколько раз и это продолжается в течение длительного времени (возможно, нескольких
лет). А в итоге оказывается, что сперма мужа была непродуктивной, и уже на первых
этапах было необходимо воспользоваться вспомогательными репродуктивными
технологиями.
Алгоритм лечения: Рекомендуется выбирать наиболее эффективный и приводящий к
быстрому результату метод лечения, в зависимости от факторов бесплодия. Это может
быть стимуляция, оперативное вмешательство или сразу ЭКО. Тактика, используемая
сегодня, когда один и тот же метод лечения назначается повторно в течение длительного
времени, неэффективна. Женщина теряет несколько лет.
Факторы бесплодия
Трубно-перитонеальный фактор – основной
Подозреваем в следующих случаях
Осложненное течение беременности и родов в анамнезе
Аборты
Рецидивирующие воспалительные процессы гениталий
Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза.
Диагностика. Наиболее распространенные методы диагностики ГСГ и УСГС – наименее
эффективны и дают до 40% ложных результатов, т.к. локализация спаек может не
препятствовать прохождению контраста, но сделать невозможным оплодотворение и
наоборот. Наиболее информативные методы диагностики – это фертилоскопия и
диагностическая лапароскопия.
1
openmedcom.ru
+7 (499) 703 00 58
info@openmedcom.ru
Лапароскопия дает возможность максимально точно определить проходимость маточных
труб, их подвижность и распространенность спаечного процесса. Этот метод позволяет
сэкономить время пациентке и уже на начальном этапе озвучить все возможные варианты
развития событий и перспективы. Рекомендуется всем женщинам, обратившимся за
помощью по поводу не наступающей беременности. Более того, мы не имеем право без
лапароскопии ставить окончательный диагноз – бесплодие.
Лечение. Диагностическая лапароскопия может стать сразу и лечебной. Во время
операции удаляются очаги эндометриоза и восстанавливается проходимость маточных
труб. Такое лечение чаще всего дает наступление беременности в ближайшие 8-12
месяцев. Эффективность оперативного вмешательства 5-35% и повторные аналогичные
процедуры бесперспективны. Если через год после лапароскопии не наступила
беременность, рекомендуется ЭКО. Подобная тактика позволяет добиться беременности у
женщины в еще молодом возрасте. Сокращает количество диагностических процедур и
время лечения бесплодия с 5-10 до 1-2 лет. Женщина четко знает, что ее ждет на каждом
временном промежутке.
Эндометриоз
Подозреваем в следующих случаях
Фертильная сперма, проходимые маточные трубы, овуляторный менструальный
цикл.
Отсутствие жалоб у пациентки. В некоторых случаях возможна диспареуния,
болезненные менструации.
Диагностика. Как правило, УЗИ хорошо выявляет очаги эндометриоза.
Нераспространенный процесс, когда поражены лишь яичники, может быть
диагностирован только лапароскопически, поэтому при неясной этиологии бесплодия,
лапароскопия обязательна. Очаги эндометриоза, обнаруженные при лапароскопии сразу
подвергаются деструкции – в половине случаев эта мера дает наступление беременности в
течение ближайших 9 месяцев.
Лечение. Учитывая то, что после оперативного вмешательства эндометриоз рецидивирует
через некоторое время, помимо лапароскопии рекомендуется непрерывный прием
прогестерона (преимущественно дегидростерон) в течение 3-4 месяцев. После этого –
регулярная половая жизнь, при условии, что партнер здоров. В ежедневном контроле
овуляции нет необходимости.
Если беременность не наступает в течение 9 месяцев, рекомендуется ЭКО, т.к. повторное
комплексное лечение бесперспективно, а сама беременность положительно скажется на
течении эндометриоза и снизит вероятность рецидива в будущем.
2
openmedcom.ru
+7 (499) 703 00 58
info@openmedcom.ru
Эндокринное бесплодие. Нарушение процесса овуляции
Наблюдается при нарушении эндокринной функции яичников, надпочечников или
щитовидной железы.
Диагностика. Гормональное обследование, тесты на овуляцию и УЗИ в динамике. Тесты
на овуляцию – это наиболее доступный и точный метод диагностики. Следить за ней
необходимо в течение хотя бы 2-х месяцев, т.к. у здоровой молодой женщины, 10 циклов
в год – ановуляторные. УЗИ проводится по несколько раз в каждую фазу цикла, для того,
чтобы проследить за ростом доминантного фолликула. Если тесты показывают отсутствие
овуляции, УЗИ отсутствие роста фолликула и у женщины имеются нарушения
менструального цикла, то мы можем говорить о хронической ановуляции. При
регулярном менструальном цикле, хронической ановуляции быть не может.
Лечение. Гормональное – стимуляция овуляции в течение 6 месяцев. Эффективно у 70%
пациенток. При недостаточности коры надпочечников, гиперандрогении, гипотериозе и
т.д., коррекция этих нарушений уже дает восстановление овуляторного менструального
цикла.
Еще одним методом лечения, сопоставимым по эффективности со стимуляцией, является
лапароскопический дриллинг – монополярные насечки на небольшую глубину в
яичниках. Метод предпочтителен у молодых женщин для сохранения репродуктивных
функций в будущем, т.к. клиновидная резекция и каутеризация резко ограничивает
овариальный резерв и в некоторых случаях уже в первые сутки после операции дает
повышение ФСГ с признаками подавленной функции яичников.
При отсутствии эффекта от гормональной стимуляции или дриллинга в течение 6-12
месяцев, рекомендуется ЭКО с тем, чтобы минимизировать гормональное воздействие на
пациентку и добиться беременности в молодом возрасте.
Мужской фактор
Диагностика должна проводиться при первичном обращении пары за помощью. Если на
спермограмме резко снижено количество сперматозоидов или их подвижность, изменена
морфология, то рекомендуется консультация андролога и, скорее всего, единственным
выходом из ситуации станет использование современных репродуктивных технологий.
Лечение. В некоторых случаях, при невыраженных изменениях спермограммы, после
обработки спермы, можно начинать с инсеминации спермы в матку, в дни
предполагаемой овуляции. Проводится в среднем 3-4 инсеминации. В этот период даже
женщинам с нормальным овуляторным циклом, рекомендуется стимуляция яичников, т.к.
это увеличивает количество фолликулов, создает благоприятный гормональный фон и
повышает шансы на беременность. После применения данного метода, беременность
наступает в 20% случаев.
3
openmedcom.ru
+7 (499) 703 00 58
info@openmedcom.ru
При выраженных изменениях в спермограмме, рекомендуется ЭКО. Широко используется
и рекомендуется метод ИКСИ. В данном случае он не столь эффективен, как при
нормальной спермограмме, но также дает большое количество беременностей.
Несмотря на то, что причиной бесплодия в паре является мужской фактор, основную
гормональную нагрузку несет женщина. Даже женщины с нормальным овуляторным
циклом, подвергаются стимуляции для получения нескольких ооцитов, т.к. не все
эмбрионы могут оказаться состоятельными и перспективными в плане будущей
беременности.
Неясный генез
Встречается редко. Подобный диагноз может звучать только в том случае, если проведены
все современные методы диагностики бесплодия, включая лапароскопию, и причина
отсутствия беременности не найдена.
Рекомендации. Стимуляция овуляции+инсеминация 3-6 месяцев. При отсутствии
эффекта – ЭКО. Как правило, эмбриологи уже могут увидеть причину бесплодия.
Показательно качество половых клеток, способность их к оплодотворению и качество
самих эмбрионов. Поэтому пациентам с неясным генезом бесплодия, также, своевременно
должна прозвучать рекомендация по ЭКО.
Факторы, влияющие на эффективность лечения бесплодия
Возраст супругов
Снижение овариального резерва
Хромосомные мутации
Некомпенсированные генетические отклонения у эмбриона
Снижение частоты наступления беременности
Подходы к диагностике в зависимости от возраста
Менее 35 лет. Лапароскопия, ГСГ, оценка овуляции.
Старше 35 лет. Клинические обследования для решения вопроса о перспективах
проведения стимуляции овуляции и вынашивания беременности.
Причина бесплодия
Длительность бесплодия
Длительность безуспешного лечения бесплодия до применения ВРТ, не должна
превышать 2-3 года. По статистике длительно существующее бесплодие, в 2 раза снижает
вероятность наступления беременности.
Точность диагностики
Качество лечения
4
openmedcom.ru
+7 (499) 703 00 58
info@openmedcom.ru
Существуют разные методы лечения бесплодия в зависимости от факторов. При
неэффективности одного из них, следует выбрать другой – более эффективный.
Недопустимо прибегать к одному и тому же методу несколько раз – это не продуктивно.
ЭКО – это не первый и не последний метод лечения бесплодия, он один из них, иногда
единственно возможный, и должен быть рекомендован вовремя, а не после лечения,
затянувшегося на десятилетия.
Предварительное обязательное обследование перед процедурой ЭКО
RW, ВИЧ, гепатиты В и С.
Определение группы крови и резус-фактора
ОАК
Гемостазиограмма
Мазок на флору
Заключение терапевта
Обязательно спермограмма супруга.
Дополнительное обследование
Оценка состояния молочных желез и шейки матки. Для безопасного назначения
гормональной терапии и вынашивания беременности. Исключение рака и
гормональнозависимых опухолей.
Микроскопическое и микробиологическое исследование микрофлоры.
Оценка гормонального фона при нарушенном менструальном цикле.
При воспалительном анамнезе или выявлении абсолютных патогенов, рекомендуется
проведение противовоспалительной терапии, назначение антибиотиков широкого спектра
действия, возможно, применение физических методов.
При наличии потерь беременности в анамнезе и неудачных попыток ЭКО,
рекомендуется проверять следующие спорные показатели.
Антиспермальные тела
МАR
Посткоитальный тест
Иммунный статус
Интерфероновый статус
HLA 2 класса
Мутации генов тромбофилии
Показания для медико-генетического консультирования
Все пациенты с бесплодием, независимо от возраста
Возраст старше 35 лет
Рождение ребенка в семье с хромосомной патологией
Носительство семейной хромосомной аномалии
5
openmedcom.ru
+7 (499) 703 00 58
info@openmedcom.ru
Необструктивная азооспермия.
Нередко показанием к ЭКО служит не бесплодие, а риск рождения ребенка с
хромосомной аномалией или тяжелой формой гемолитической болезни. В этих случаях,
исследование эмбрионов позволяет выделить и подсадить здоровый эмбрион с
перспективой рождения здорового ребенка.
Эндоскопия перед процедурой ЭКО. Показания
Гидросальпинкс. Обязательное удаление труб перед ЭКО, т.к. опорожняющиеся
трубы резко снижают вероятность наступления беременности, а жидкость обладает
тератогенным действием.
Субмукозная миома или узлы более 3 см, деформирующие полость матки
надлежат удалению с наложением состоятельных швов. Небольшие узлы и
бессимптомную миому лучше не оперировать – они не мешают течению
беременности.
Истинные опухоли яичников, их воспаление – является противопоказанием для
ЭКО до выяснения обстоятельств и компенсации их состояния.
Внутриматочная патология (сенехии, полипы, гиперплазия и т.д.).
Неоднократные безуспешные попытки ЭКО и привычное невынашивание.
Показания для определения овариального резерва
Возраст старше 35 лет
Пациентки с эндокринными нарушениями
Мультифолликулярные яичники по УЗИ
Пациентки с оперированными яичниками.
Критерии сниженного овариального резерва
ФСГ на 2-3 д.м.ц. – более 12 мЕД\л
УЗИ на 2-3 д.м.ц. – число фолликулов, размерами 2-5 мм менее 5.
Объем яичника менее 3 куб. см.
При сниженном овариальном резерве добиться овуляции другими методами нереально,
поэтому рекомендуется альтернативная программа ЭКО – донорство ооцитов.
Маточный фактор
При удаленной матке, после проведенных реконструктивных операций, фиброзе и т.д.,
когда вынашивание не представляется возможным, предлагается альтернативная
программа ЭКО - «суррогатное материнство». Это полностью легализированная и
юридически защищенная программа.
6
openmedcom.ru
+7 (499) 703 00 58
info@openmedcom.ru
Вопросы, возникшие в ходе лекции
1. Проводится ли вашей клинике доращивание незрелых ооцитов в лабораторных
условиях?
Камилова Д.П: Да, мы используем этот метод, когда есть риски гиперстимуляции, но
применяем его редко, т.к. существуют другие способы предотвращения гиперстимуляции.
Программы ЭКО более эффективны, когда проводятся со зрелыми ооцитами. Метод
доращивания ооцитов оправдывает себя, когда гормональная стимуляция несет риски для
здоровья матери.
2. Работаете ли вы с женщинами, страдающими гепатитами В и С? Если да,
то пересекаются ли они со здоровыми женщинами?
Камилова Д.П: Мы работаем с женщинами, страдающими гепатитами, если им позволяют
это гепатологи. Со здоровыми женщинами они не пересекаются.
3. Проводите ли вы инсеминацию спермой мужчин, страдающих гепатитом С?
Камилова Д.П: В литературе не рекомендуется инсеминация спермой таких мужчин, а
непосредственно оплодотворение, но даже в этом случае сохраняется вероятность
инфицирования.
4. Если эндометрий отстает в росте, какую максимально безопасную суточную
дозу эстрогена можно назначить?
Камилова Д.П: Максимально оправданная доза – это 6-8 мг. Больше вводить не имеет
смысла – это неэффективно и может негативно отразиться на беременности.
7
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
451
Размер файла
534 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа