close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Ранения шеи, груди и живота огнестрельным травматическим

код для вставкиСкачать
Ранения шеи, груди и живота огнестрельным травматическим
оружием
Д.м.н., проф. М.М. АБАКУМОВ, Л.Н. ЦАМАЛАИДЗЕ, к.м.н. О.В. ВОСКРЕСЕНСКИЙ, к.м.н. К.Р. ДЖАГРАЕВ
Traumatic gunshot wounds of neck, thorax and abdomen
M.M. ABAKUMOV, L.N. TSAMALAIDZE, O.V. VOSKRESENSKY, K.R. DJAGRAYEV
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (дир. — проф. М.Ш. Хубутия), Москва
На основании самого большого в России опыта диагностики и лечения огнестрельных ранений из травматического (нелетального) оружия (322 наблюдения) авторы приводят динамику роста частоты таких ранений, сравнительную оценку
локализации и характера ранений пулями, выпущенными из двух наиболее распространенных типов оружия самообороны — пистолетов «Оса» и «Макарыч». У каждого третьего пострадавшего с ранением шеи из огнестрельного травматического оружия рана проникала в глубокие структуры. Проникающие ранения груди (13 наблюдений) и живота (3)
создают серьезную угрозу жизни пострадавших.
Ключевые слова: травматическое оружие, огнестрельные ранения шеи, груди, живота.
Basing on the largest experience in the country, authors characterize the dynamics of growth, localizaton and severity of
wounds from traumatic (nonlethal) weapon. Every third victim with neck wound had deep neck structures damage. Open
wounds of thorax and abdomen, though performed from traumatic weapon, pose a certain life threat.
Key words: traumatic weapon, gunshot wound of neck, thorax and abdomen.
Введение
За последние два десятилетия отмечается неуклонный рост числа пострадавших с ранениями,
что обусловлено резким ухудшением социальноэкономической и криминальной обстановки, алкоголизмом и наркоманией [1]. Проблема приобрела
особую актуальность после принятия в 1996 г. Государственной Думой закона РФ «Об оружии», который разрешил приобретение и использование огнестрельного оружия самообороны.
Речь идет о так называемом травматическом
оружии (или несмертельном — «less-lethal», по определению иностранных авторов), предназначенном
для временного поражения людей и животных с целью пресечения совершаемых ими агрессивных действий. Впервые травматическое оружие с пулями из
дерева как альтернатива боевому оружию было использовано английской полицией против демонстрантов в Гонконге в 1958 г., а в 60-х годах прошлого века были разработаны резиновые и пластиковые
пули [6]. Несмотря на определение такого оружия
как несмертельного, к настоящему времени опубликованы наблюдения смертельных исходов при его
использовании [8—10].
© Коллектив авторов, 2010
Следует подчеркнуть, что в России публикации
результатов исследований [2—4] особенностей таких ранений принадлежат судебным медикам. В публикациях клиницистов, посвященных ранениям
груди и живота, причиненным травматическим оружием, приводятся единичные наблюдения [5].
Наиболее часто встречаются ранения, нанесенные резиновыми пулями калибра 18 мм из бесствольных травматических пистолетов «Кордон»,
«Стражник» и ПБ-4 «Оса» (рис. 1, а).
Бесствольное оружие «Оса» с резиновой пулей
массой 8 г, снабженной стальным сердечником,
имело до 2001 г. дульную энергию 110—120 Дж, что
нередко причиняло серьезные повреждения вплоть
до летального исхода, особенно при выстрелах с
близкого расстояния [4]. С 2001 г. энергетическая
характеристика боеприпаса к этому оружию была
снижена до 80—85 Дж при одновременном увеличении массы пули до 11,6 г, что уменьшило опасность
для жизни, но увеличило так называемый останавливающий эффект.
C 2004 г. широкое распространение получили
пистолеты, сертифицированные как газовые, но с
возможностью стрельбы резиновыми пулями калибра 9 мм, которые первоначально выпускались с
дульной энергией от 35 до 70 Дж. Это пистолеты
Иж-79-9 ТМ «Макарыч» российского производства
© Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2010
Khirurgiia (Mosk) 2010; 11: 16
16
e-mail: abakumov_sklif@mail.ru
ХИРУРГИЯ 11, 2010
а
б
Рис. 1. Наиболее распространенные виды травматического оружия.
а — ПБ-4 («Оса»); б — ИЖ-79-9 ТМ («Макарыч»).
(рис. 1, б), WASP-R (Чехия), «Хорхе» (Украина),
«Grand-Power» (Словакия и РФ), «Steel» (Турция),
«Викинг» (Германия и РФ). Однако в последующем
производители постепенно увеличили энергетику
некоторых видов патронов до 130 Дж, что усилило
их поражающее действие и вызвало обоснованную
тревогу правоохранительных органов [7].
Цель данной публикации состоит в изложении
самого большого в стране опыта диагностики и лечения этого во многом неисследованного вида огнестрельных ранений гражданского населения из
травматического оружия.
Материал и методы
В течение 2000—2009 гг. в НИИ скорой помощи
им. Н.В. Склифосовского поступили 483 пострадавших с огнестрельными ранениями из травматического оружия, в том числе 322 с изолированными и
ХИРУРГИЯ 11, 2010
Рис. 2. Пострадавший с одновременными ранениями из
травматического оружия шеи, груди и плеча.
сочетанными ранениями шеи, груди и живота, что
составило 66% общего количества пострадавших с
ранениями из травматического оружия и 54,4% общего количества пострадавших со всеми огнестрельными ранениями шеи, груди и живота. Из 322 пострадавших было 308 (95%) мужчин и 14 (5%) женщин. Возраст раненых колебался от 16 до 69 лет, составляя в среднем 31,8±10,2 года. Наибольшее число
пострадавших как среди мужчин, так и среди женщин составили лица в возрасте от 16 до 29 лет. Обращает на себя внимание увеличение в 9 раз числа
ранений (90 наблюдений) в 2009 г. по сравнению с
2000 г. (10 наблюдений). В абсолютном большинстве наблюдений (98,8%) ранения имели криминальный характер, и только у 4 пациентов они были
следствием аутоагрессии.
При ретроспективном анализе всех наблюдений
выяснено, что в холодные месяцы года число ранений, нанесенных травматическим оружием, снижалось почти в 2 раза по сравнению с периодом теплой
погоды, что, очевидно, связано не с частотой применения такого оружия, а со снижением его повреждающего действия при наличии плотной одежды.
В таблице представлены локализация и характер
ранений в зависимости от вида травматического
оружия. При этом у 225 пострадавших ранения были
изолированными, у 97 (30%) они сочетались с ранениями других областей тела. Всего у 322 пострадавших было 359 ранений шеи, груди, живота.
Наиболее часто имелись сочетанные ранения:
грудь+конечности (27), грудь+живот (11), грудь+
голова (8), шея+грудь (8), живот+конечности (4),
шея+конечности (3). Остальные 36 наблюдений были представлены сочетанием поражения более двух
анатомических областей (рис. 2). 63% всех ранений
приходились на ранения груди. Глубокие ранения
шеи составили 28,6% всех ранений шеи, при выстрелах из оружия типа «Оса» такие ранения наблюдались у 35,7% против 19,4% пострадавших при вы17
Локализация и характер ранения в зависимости от вида травматического оружия
Вид оружия
Локализация ранения
Шея
Грудь
Живот
Итого
а
31
107
32
170
типа «Макарыч»
б
6 (19,4)
4 (3,7)
3 (9,3)
13 (7)
а
39
124
26
189
типа «Оса»
б
14 (35,7)
9 (7,3)
0
23 (12,6)
Всего ранений
а
70
231
58
359
б
20 (28,6)
13 (5,6)
3 (5,1)
36 (10)
Примечание. В скобках — показатели в процентах. а — число ранений, б — из них глубоких (проникающих).
стрелах из оружия типа «Макарыч», проникающие
ранения груди после стрельбы из «Осы» составили
7,3% против 3,7% при выстрелах из «Макарыча», а
все проникающие ранения живота были нанесены
пулями, выпущенными из оружия типа «Макарыч».
Все наблюдения глубоких и проникающих ранений
при стрельбе из оружия типа «Макарыч» встречались после 2005 г. (2006—2009).
Результаты
Внешний вид ран, нанесенных пулями из этих
двух типов травматического оружия, также был различен. Если раны, нанесенные пулями из пистолета
типа «Макарыч», были в основном округлой формы,
от 0,9 до 1,5 см в диаметре с относительно ровными
краями (рис. 3, а), то ранения пулями, выпущенными из «Осы», имели рваные края с большой зоной
ушиба, диаметр их колебался от 2 до 3 см (рис. 3, б).
При выстрелах с дальнего расстояния пули калибра
как 9 мм, так и 18 мм причиняли поверхностные повреждения, которые были представлены зоной осаднения кожи, ушиба и подкожным кровоизлиянием
(рис. 3, в, г).
Поверхностные раны шеи требовали первичной
хирургической обработки с экономным иссечением
их краев. Инородных тел в тканях при этом не выявлено. При глубоком ранении (что определялось
по внешнему виду раны) для исключения повреждения органов и структур шеи выполняли обзорную
рентгенографию (рис. 4, а), затем продольную переднюю колотомию (21 наблюдение). При этом в 1
наблюдении обнаружено ранение трахеи и в 2 — повреждение ротоглотки. Инородные тела извлечены
в 10 наблюдениях (пули из пистолета «Макарыч» —
в 6, из «Осы» — в 4). Хирургическая обработка раневого канала являлась заключительным этапом вмешательства.
При поступлении пострадавших с ранениями
груди и живота, причиненными травматическим
оружием, выполняли обзорную рентгенографию. У
217 больных ранения были непроникающими (рис.
4, б). Следует подчеркнуть, что пули калибра 9 мм
являются малоконтрастными и определение их локализации при рентгенологическом исследовании
представляло определенную трудность.
18
У 13 раненых огнестрельные повреждения груди
были проникающими (рис. 4, в). При отсутствии
показаний к торакотомии вмешательство ограничивали первичной хирургической обработкой и дренированием плевральной полости (7 наблюдений).
Несмотря на проникающие ранения, при рентгенологическом исследовании инородных тел (пуль) в
этих наблюдениях выявлено не было. Двум больным
этой группы в отсроченном порядке была выполнена торакоскопия в связи с выявленным инородным
телом легкого или плевральной полости на рентгенограмме груди в послеоперационном периоде. В
одном из этих наблюдений выполнены пневмотомия и удаление резиновой пули калибра 18 мм, ушивание раны легкого П-образными швами, санация и
дренирование плевральной полости. В другом наблюдении резиновая пуля калибра 18 мм лежала в заднем костно-диафрагмальном синусе слева (рис. 5),
произведены ее удаление, санация и дренирование
плевральной полости.
Торакотомия выполнена в 6 наблюдениях. У 2
больных показанием к ней явилась низкая локализация раны с подозрением на торакоабдоминальное
ранение справа, при этом у одного из этих пациентов имелось касательное непроникающее ранение
диафрагмы — пуля калибра 18 мм свободно лежала в
плевральной полости, у другого — субплевральная
гематома и гематома легкого без наличия инородного тела (по словам пострадавшего, выстрел был сделан из бесствольного оружия с близкого расстояния).
У одного пострадавшего с ранением левой половины груди пуля калибра 9 мм по данным предоперационного обследования находилась в области
сердца. При торакотомии выявлено, что она лежала
на передней стенке перикарда, не повреждая его.
Одному пациенту левосторонняя торакотомия выполнена в связи с наличием множественных ранений груди с гемотораксом и инородным телом в ткани легкого, произведено удаление резиновой пули
калибра 18 мм и ушивание раны легкого. Еще одному пострадавшему в связи с наличием обширной раны средней доли правого легкого во время торакотомии выполнены удаление резиновой пули калибра
9 мм и краевая резекция участка легочной ткани.
Заслуживают особого внимания 2 наблюдения.
ХИРУРГИЯ 11, 2010
а
б
в
г
Рис. 3. Внешний вид ран, нанесенных травматическим оружием.
Объяснения в тексте.
Больной Ш., 26 лет, с огнестрельным ранением
груди справа был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в операционную НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, минуя приемное
отделение. Состояние больного тяжелое, он несколько заторможен, вял. С его слов, получил огнестрельное ранение от неизвестного человека. Рана
овальной формы, размером 2,0×1,5×1,3 см, с пояском осаднения располагалась в четвертом межреберье справа по передней подмышечной линии.
Признаки наружного кровотечения отсутствовали.
АД 100/75 мм рт.ст., ЧСС 96 в минуту, ЧДД 23 в минуту. Дыхание справа внизу ослаблено, здесь же
укорочение перкуторного звука. При рентгенографии и УЗИ отмечались признаки правостороннего
гидропневмоторакса.
ХИРУРГИЯ 11, 2010
Через 15 мин после поступления больной был
оперирован. Под местной анестезией выполнено
дренирование правой плевральной полости, получено около 500 мл свежей крови, после чего отделение крови прекратилось, однако продолжалось поступление воздуха. Операция завершена первичной
хирургической обработкой раны: при ревизии раневой канал в четвертом межреберье проникал в правую плевральную полость.
В связи с большим поступлением воздуха по
дренажу сразу после этой операции пострадавшему
выполнена КТ груди (рис. 6, а): имелось инородное
тело (пуля) в прикорневых отделах правого легкого,
сдавливающее просвет верхнедолевого бронха.
Травматическая инфильтрация II, III, VI, VII, VIII,
IX, X сегментов правого легкого на фоне частичного
19
а
б
в
Рис. 4. Обзорные рентгенограммы пострадавших с ранениями из травматического оружия.
Стрелками указаны инородные тела (пули). а — при ранении шеи; б — при непроникающем ранении груди; в — при проникающем
ранении груди.
Рис. 5. Фотография при торакоскопии: в заднем синусе
левой плевральной полости видна резиновая пуля калибра 18 мм.
коллабирования. Несмотря на наличие плеврального дренажа (по Бюлау), на фоне незначительного
гемоторакса (230 см3) имелся пневмоторакс большого объема (1100 см3). Определялись эмфизема
мягких тканей правой поверхности грудной стенки,
перелом II и III ребер справа.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена переднебоковая торакотомия в пятом межреберье
справа. В плевральной полости около 400 мл крови.
На переднебоковой поверхности верхней доли правого легкого в проекции III сегмента определяется
рана диаметром 2 см, из которой обильно поступал
воздух и немного крови. По краям дефекта имеется
20
зона невентилируемой паренхимы легкого диаметром 3 см. В дне раны на глубине около 5 см находится инородное тело — пуля. Отмечается небольшое
геморрагическое пропитывание ткани верхней доли
легкого со стороны корня, кровотечения нет. Рана
легкого расширена и пуля калибра 9 мм извлечена. В
дне раны определялся сегментарный бронх (Б3) с
боковым дефектом размером 3×6 мм с острыми
углами. Дефект ушит нитью полидиоксанон 4/0 на
атравматической игле. Дефект в легком послойно
ушит викрилом 2/0. Гемостаз, аэростаз. Ателектазированные участки легкого расправлены. При дальнейшей ревизии выявлен перелом ребра в области
огнестрельной раны с подтеканием крови. Произведено лигирование с прошиванием межреберной артерии. Плевральная полость дополнительно дренирована во втором межреберье по среднеключичной
линии, рана грудной стенки послойно ушита. Интраоперационная кровопотеря около 1000 мл, кровь
реинфузирована аппаратом Сell-saver.
Послеоперационный период протекал без
осложнений. Дренажи из плевральной полости удалены на 5-е сутки после операции. Раны зажили
первичным натяжением. Швы сняты на 8—10-е сутки. Контрольная рентгенография (рис. 6, б): во втором межреберье справа определяется гомогенное,
малоинтенсивное затенение с неровными, нечеткими контурами. На остальном протяжении легочные
поля прозрачные, корни структурные, диафрагма
расположена обычно, срединная тень не смещена.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии
на 16-е сутки.
ХИРУРГИЯ 11, 2010
Рис. 7. Интраоперационная фотография: пуля калибра
9 мм в мягких тканях брюшной стенки.
а
б
Рис. 6. Данные обследования пострадавшего Ш.
а — компьютерная томограмма перед операцией; б — обзорная
рентгенограмма груди перед выпиской из стационара.
При наличии ран живота выполняли их первичную хирургическую обработку с извлечением пули
(рис. 7) и в случае обнаружения проникающего характера повреждения производили срединную лапаротомию (3 наблюдения). При этом в одном наблюдении была повреждена серозная оболочка тонкой кишки, в другом имелся ушиб тонкой кишки
(произведена резекция тонкой кишки и наложен
энтероэнтероанастомоз) и в третьем — сквозное ранение левой доли печени, сопровождавшееся кровопотерей около 1600 мл.
Больной К., 27 лет, доставлен бригадой скорой
медицинской помощи в операционную НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, минуя приемное отделение, с диагнозом: огнестрельное торакоцервикальное ранение груди и слепое огнестрельное ранение живота из травматического оружия.
Собрать анамнез в связи с алкогольным опьянением
ХИРУРГИЯ 11, 2010
не представлялось возможным. Состояние больного
тяжелое. Латеральнее и ниже левого грудиноключичного сочленения начиналась полоса осаднения
кожи длиной около 5 см, шириной 1,2 см, следующая снизу вверх на шею и оканчивающаяся участком размозжения кожи шеи над передней ножкой
левой грудиноключично-сосцевидной мышцы. Вторая рана диаметром 1—1,2 см с пояском осаднения и
без признаков наружного кровотечения локализовалась в правой подреберной области. При УЗИ
свободной жидкости в плевральных и брюшной полостях не выявлено.
Через 30 мин после поступления под эндотрахеальным наркозом иссечены края раны передней
брюшной стенки. Раневой канал проходил спереди
назад, сверху вниз и проникал в брюшную полость.
Произведена срединная лапаротомия. В брюшной
полости 1500 мл крови и сгустков. Кровь собрана
аппаратом Cell-saver. При ревизии выявлено сквозное огнестрельное ранение IV сегмента печени: рана
звездчатой формы, размером 7×5×7 см, с кровотечением. Рана ушита викрилом 2/0. Достигнут гемостаз. При дальнейшей ревизии повреждений других
органов не обнаружено, инородное тело не найдено.
Операция закончена санацией и дренированием
брюшной полости, первичной хирургической обработкой касательной торакоцервикальной раны слева. Общая кровопотеря составила 1600 мл крови,
реинфузировано 600 мл клеточного компонента.
Послеоперационный период протекал без
осложнений. На 4-е сутки удалены дренажи из
брюшной полости. Раны зажили первичным натяжением. При повторном УЗИ брюшной полости в
IV сегменте печени лоцировалась неоднородная зона пониженной эхогенности с неровными контурами, размером 3,2×1,6×0,5 см, без признаков кровотока при цветовом допплеровском картировании.
По передней поверхности печени в этом же месте
21
имелись мелкие гипоэхогенные структуры и зона
пониженной эхогенности размером 3,8×0,7 см. При
рентгенографии брюшной полости инородное тело
не обнаружено. Больной выписан на 11-е сутки в
удовлетворительном состоянии.
У остальных пострадавших с проникающими
ранениями живота пули удалены во время операции. У одного из них круглая пуля диаметром 9 мм
свободно лежала между петлями тонкой кишки, у
другого — такая же пуля, частично фрагментированная, была извлечена из полости малого таза.
Следует заметить, что 33 пострадавших с поверхностными ранениями шеи и непроникающими ранениями груди и живота по их настоянию после операции не были госпитализированы и направлены на
амбулаторное лечение. Один больной с непроникающим ранением груди отказался от операции.
Из 288 госпитализированных у 12 (4%) развились послеоперационные осложнения в виде нагно-
ения послеоперационной раны. Летальных исходов
не было. Длительность пребывания в стационаре
составила в среднем 7,4±2,4 койко-дня.
Таким образом, число огнестрельных ранений
из травматического оружия за последние 10 лет выросло в 9 раз, преобладают ранения в летнее время.
Наиболее часто встречаются ранения груди
(71%). Ранения шеи наблюдаются у 22%, живота — у
18% пострадавших.
При глубоком ранении шеи у каждого третьего
пострадавшего имеется повреждение жизненно
важных структур.
Глубокие ранения шеи и проникающие ранения груди чаще встречаются при использовании
бесствольного травматического оружия типа
«Оса», однако более тяжелые повреждения внутренних органов груди и живота в последние годы
стали наблюдаться при ранениях пулями калибра
9 мм.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Абакумов М.М., Погодина А.Н. Множественные и сочетанные ранения груди — общие принципы лечения. Актуальные вопросы
диагностики и лечения повреждений груди. М 2006; 3—9.
2.
Назаров Ю.В., Исаков В.Д., Назаров В.Ю. Медикокриминалистическое исследование огнестрельных снарядов.
Суд-мед эксперт 2005; 4: 99—103.
3.
Назаров Ю.В. К вопросу об актуальности изучения повреждений
резиновыми пулями. Теория и практика судебной медицины.
Ст-Петербург 2007; 125—128.
4.
Озерецковский Л., Гребнев Д., Головко К., Альтов Д. Травматический диагноз. Калашников 2009; 8: 66—68.
5.
Петров С.В., Богданов А.Р., Уточкин А.А., Чечурин Н.С. Слепые
непроникающие ранения груди и живота нестандартными ранящими снарядами. Вестн хир 2004; 163: 1: 60—61.
22
6.
Davison N. The Early History of «non-lethal» Weapons. Bradford:
University of Bradford 2006; 42.
7.
http://dominator-arms.ru/news/patrony-akbs-dlya-makarycha-psmi-tt.html
8.
Kobayashi M., Millen P.F. Rubber bullet injury: case report with autopsy
observation and literature Review. Am J For Med Pathol 2009; 30: 3:
262—267.
9.
Ritchie A.J. Plastic bullets: significant risk of serious injury above the
diaphragm. Injury 1992; 23: 4: 265—266.
10. Steele J.F., McBride S.J., Kelly Y. et al. Plastic bullet injuries in
Northern Ireland: experiences during a week of civil disturbance. J
Trauma 1999; 46: 4: 711—714.
Поступила 15.03.10
ХИРУРГИЯ 11, 2010
Документ
Категория
Медицина и физиология
Просмотров
149
Размер файла
301 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа