close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клинико-инструментальные диагностические критерии атипичного течения неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ШАИМОВ
Тимур Булатович
КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АТИПИЧНОГО ТЕЧЕНИЯ
НЕОВАСКУЛЯРНОЙ ФОРМЫ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ
ДЕГЕНЕРАЦИИ
14.01.07 – глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург – 2018
1
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Возрастная макулярная дегенерация (ВМД)
является лидирующей причиной необратимой потери зрения у
пожилых пациентов в экономически развитых странах, что
обусловлено поражением макулярной зоны сетчатки: развитием
хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) с формированием
фиброваскулярного рубца либо прогрессированием атрофических
изменений (Алпатов С.А. с соавт. 2015; Астахов Ю.С. с соавт. 2006;
Астахов Ю.С. с соавт. 2008; Бойко Э.В. с соавт. 2013; Будзинская
М.В. с соавт. 2014, Бикбов М.М. с соавт. 2013; Pascolini & Mariotti
2012; Wong et al. 2014).
Различают три основных типа неоваскуляризации при ВМД:
1-ый тип (скрытая ХНВ) характеризуется расположением
неоваскулярного компонента между пигментным эпителием и
мембраной Бруха, 2-ой тип (классическая ХНВ) отличается его
формированием под нейросенсорной сетчаткой, 3-ий тип
неоваскуляризации, или ретинальная ангиоматозная пролиферация
(РАП),
заключается
в
развитии
интраретинальной
неоваскуляризации и формировании ретино-ретинальных и
хориоретинальных анастомозов (Chakravarthy et al. 2006; Bressler
1999; Hartnett et al. 1992). Описана атипичная форма
неоваскуляризации – полипоидная хориоидальная васкулопатия
(ПХВ), которая, по мнению ряда авторов относятся к влажной
форме ВМД (Maruko et al. 2007; Takahashi et al. 2008). ПХВ впервые
описана Yannuzzi с соавторами и характеризуется формированием
аневризмальных полипоидных расширений под пигментным
эпителием сетчатки (Yannuzzi et al. 1990). Исследования последних
лет свидетельствуют о том, что ПХВ может встречаться
изолированно и носить генетически-детерминированный характер
(Hayashi et al. 2010; Liang et al. 2012; Tanaka et al. 2011). Кроме того,
в последние годы появились сообщения, в которых ПХВ выделена в
отдельную патологическую группу, не связанную с ВМД (Lim et al.
2010; Liu et al. 2007; Maruko et al. 2007; Takahashi et al. 2008;
Anantharaman et al. 2010).
2
«Золотым стандартом» диагностики ПХВ является
ангиография с индоцианином зеленым, однако ее проведение
сопряжено с риском осложнений, характерных для контрастных
методов исследования (Akaza et al. 2011; Byeon et al. 2010; Moon et
al. 2011; Oishi et al. 2011; Hyder et al. 2012; Kwan et al. 2006; Lira et
al. 2007).
Не вызывает сомнения, что своевременная верификация
различных типов неоваскуляризации является фактором,
определяющим подходы к лечению и его исход. Развитие
современных
технологий
диагностических
методов
в
офтальмологии привело к появлению оптической когерентной
томографии, позволяющей получать изображение сетчатки в виде
кросс-секционных срезов с большим разрешением. На сегодняшний
день
установлены
специфические
ОКТ-признаки
ПХВ,
позволяющие дифференцировать ПХВ от типичной неоваскулярной
ВМД (Дога А.В. с соавт. 2017; Майорова А.М. с соавт. 2017; Ting et
al. 2015; Yang et al. 2013; Alasil et al. 2015; Alshahrani et al. 2014; De
Salvo et al. 2014; Kawamura et al. 2013; Kokame 2013; Nagase et al.
2012; Sayanagi et al. 2014; Srour et al. 2016; Inoue et al. 2015).
Появление технологии неинвазивной ангиографии оптической
когерентной
томографии-ангиографии
(ОКТангиографии)
предоставило
возможность
определять
ангиоархитектонику сетчатки, зрительного нерва и хориоидеи без
необходимости внутривенного введения контрастного вещества.
Результаты, демонстрирующие результаты применения ОКТангиографии в диагностике подтипов ХНВ представлены в
отдельных исследованиях (Дога А.В. с соавт. 2017; Inoue et al. 2015;
Kim et al. 2016; Wang et al. 2016).
Степень разработанности темы исследования. На
сегодняшний день нет общепринятого алгоритма неинвазивной
диагностики полипоидной хориоидальной васкулопатии.
В
литературе описаны способы дифференциальной диагностики ПХВ
от других типов неоваскуляризации с использованием
индоцианиновой ангиографии. Наибольший интерес вызывают
исследования Koh с соавторами (Koh et al. 2013), в которых указаны
показания к проведению ИАГ при подозрении на ПХВ, а также
3
выделены
специфические
офтальмоскопические
признаки
заболевания. Однако в данных работах не использовалась
неинвазивная ОКТ-ангиография, а рекомендации основаны на
результатах индоцианиновой ангиографии.
Установлена высокая информативность спектральной
оптической когерентной томографии в диагностике ПХВ (Sayanagi
et al. 2014; Yang et al. 2013). На основе сравнения ОКТ-ангиографии
с индоцианиновой ангиографией определено, что ОКТА
обеспечивает точную корреляцию между структурой сетчатки и
особенностями кровотока и может быть использована в
комплексной диагностике ПХВ в тех случаях, когда нет
возможности для проведения ИАГ (Inoue et al. 2015).
Актуальность темы, недостаточная ее изученность,
необходимость разработки алгоритма неинвазивной клиникоинструментальной диагностики полипоидной хориоидальной
васкулопатии послужили основанием для изучения особенностей
клинического течения, информативности ОКТ-ангиографии,
выявления отличительных ОКТ-морфометрических характеристик
ПХВ.
Цель исследования. Совершенствование диагностики
полипоидной хориоидальной васкулопатии как атипичной формы
хориоидальной неоваскуляризации при возрастной макулярной
дегенерации на основе изучения особенностей клинического
течения, данных ОКТ-ангиографии, выявления отличительных
ОКТ-морфометрических характеристик и разработки алгоритма
клинико-инструментальной диагностики.
Для достижения этой цели предполагалось решить следующие
задачи:
1. Установить
информативные
диагностические
офтальмоскопические признаки полипоидной хориоидальной
васкулопатии на основе сопоставления клинических и
индоцианин-ангиографических данных.
2. Изучить особенности клинической картины полипоидной
хориоидальной васкулопатии в сравнении с 1 и 2 типами
4
хориоидальной неоваскуляризации при возрастной макулярной
дегенерации.
3. Выявить варианты течения полипоидной хориоидальной
васкулопатии и установить их отличительные клиникоинструментальные признаки.
4. Установить
отличительные
ОКТ-морфометрические
и
структурные
критерии
диагностики
полипоидной
хориоидальной васкулопатии.
5. Выявить
информативные
ОКТ-морфометрические
и
ангиографические критерии в диагностике различных вариантов
течения полипоидной хориоидальной васкулопатии и
разработать алгоритм неинвазивной клинико-инструментальной
диагностики.
Научная новизна работы. На основе сопоставления
клинических и индоцианин-ангиографических данных определены
отличительные офтальмоскопические признаки полипоидной
хориоидальной васкулопатии, как варианта атипичного течения
ВМД и установлена частота их встречаемости.
Выявлено, что клиническое течение полипоидной
хориоидальной васкулопатии в сравнении с 1-ым и 2-ым типами
хориоидальной неоваскуляризации отличается преимущественно
монолатеральным поражением, меньшей частотой встречаемости
друз, менее выраженной транссудацией и
наличием твердого
экссудата.
Установлено, что ОКТ–морфометрическая картина при
полипоидной хориоидальной васкулопатии характеризуется рядом
специфических ОКТ-признаков, встречающихся с высокой частотой
и позволяющих предполагать наличие ПХВ.
Новыми являются данные о наличии двух вариантов
течения полипоидной хориоидальной васкулопатии и их
отличительных клинико-инструментальных признаках.
На основе ОКТ-ангиографических данных изучены
варианты ангиоархитектоники при различных вариантах течения
ПХВ, выявлена высокая информативность данного метода
выявлении ветвящейся сосудистой сети.
5
Впервые разработан алгоритм неинвазивной клиникоинструментальной диагностики полипоидной хориоидальной
васкулопатии
на
основе
установленных
отличительных
офтальмоскопических,
ОКТ-морфометрических
и
ангиографических критериев.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Установлены отличительные клинико-инструментальные признаки
полипоидной хориоидальной васкулопатии с применением
неинвазивных
методов
диагностики,
что
позволяет
дифференцировать данное заболевание от других типов
хориоидальной неоваскуляризации при возрастной макулярной
дегенерации. Разработанный алгоритм клинико-инструментальной
диагностики позволит врачам-офтальмологам оптимизировать
процесс установления диагноза и определения дальнейшей тактики
лечения.
Методология и методы исследования. Результаты
исследования обработаны с применением методов статистического
анализа. Научные положения, выводы и рекомендации,
сформулированные в диссертации, строго аргументированы и
логически вытекают из результатов исследования.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В диагностике ПХВ как атипичной формы неоваскуляризации
при ВМД следует учитывать установленные отличительные
информативные офтальмоскопические, ОКТ-морфометрические
и ОКТ-ангиографические критерии.
2. ПХВ имеет два варианта течения, отличающихся клиническими
проявлениями, ОКТ – морфометрическими, структурными и
ангиографическими особенностями.
3. Предложенный
алгоритм
клинико-инструментальной
диагностики позволяет диагностировать ПХВ на основе
неинвазивных методов исследования с учетом вариантов
течения заболевания.
Степень достоверности и апробация результатов
исследования. Степень обоснованности и достоверности
результатов проведённого исследования подтверждается его
6
новизной
и
практической
значимостью,
а
также
репрезентативностью клинического материала, достоверностью
полученных данных, современной статистической обработкой,
корректностью методик исследования и проведённых расчётов,
наличием первичных документов, оформленных в установленном
порядке.
Основные результаты диссертационного исследования были
представлены
на
международных,
всероссийских
и
межрегиональных конференциях: I съезд врачей-офтальмологов
Уральского
федерального
округа,
научно-практическая
конференция
«Актуальные
проблемы
офтальмологии»
(Екатеринбург, 2013), VI Российский общенациональный
офтальмологический форум (Москва, 2013), XXI Региональная
научно – практическая конференция Екатеринбургского центра
МНТК «Микрохирургия глаза» по вопросам хирургического и
консервативного
лечения
заболеваний
органа
зрения
(Екатеринбург, 2013), V Международная (ХII итоговая) научнопрактическая конференция молодых ученых, посвященная 70летию ЮУГМУ (Челябинск, 2014), XXII Научно-практическая
конференция офтальмологов по вопросам хирургического и
консервативного
лечения
заболеваний
органа
зрения
(Екатеринбург, 2014), XIII Научно-практическая конференция с
международным участием «Современные технологии лечения
витреоретинальной патологии – 2015» (Москва, 2015), VI
международная (XIII итоговая) научно-практическая конференция
молодых учёных и специалистов, посвященная 70-летию Победы
(Челябинск,
2015),
Научно-практическая
конференция
с
международным участием по офтальмо-хирургии «Восток-Запад –
2015» (Уфа, 2015), X Всероссийская научная конференция молодых
ученых
«Актуальные проблемы офтальмологии», секция
«Современные методы диагностики в офтальмологии» (Москва,
2015), 15ый конгресс европейского общества EURETINA (Ницца,
2015), VIII Российский общенациональный офтальмологический
форум (Москва, 2015), XV конгресс ESASO Retina Academy
(Барселона, 2015), III Всероссийская молодежная научнопрактическая офтальмологическая конференция с участием
представителей стран ШОС «ОКО-2016» (Уфа, 2016), ХIV Научно-
7
практическая
конференция
с
международным
участием
«Современные технологии лечения витреоретинальной патологии –
2016» (Москва, 2016), Всероссийская научно-практическая
конференция «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2016),
XVI конгресс ESASO Retina Academy (Эшторил, 2016), XVI
конгресс общества EURETINA (Копенгаген, 2016), IV
международный конгресс по ОКТ-ангиографии (Рим, 2016), 15-я
Всероссийская
научно-практическая
конференция
с
международным участием «Современные технологии лечения
витреоретинальной патологии» (Сочи, 2017), Всероссийская
конференция с международным участием «Новые технологии в
офтальмологии» (Казань, 2017), Научно-практическая конференция
с международным участием «X Российский общенациональный
офтальмологический форум» (Москва, 2017), V международный
конгресс по ОКТ-ангиографии (Рим, 2017), 17-я Всероссийская
научно-практическая конференция с международным участием
«Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»
(Санкт-Петербург, 2018).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 23
научные работы, из них 4 – в журналах, входящих в перечень
ведущих рецензируемых научных журналов и изданий,
определенных ВАК, 1 учебное пособие.
Личный вклад автора в исследование. Автором изучено и
проанализировано более двухсот отечественных и зарубежных
источников литературы по изучаемой проблеме, произведено
планирование исследования, сбор, обработка, интерпретация
данных. Автором были лично проведены все диагностические
исследования, использованные в диссертационной работе. Доля
участия автора в планировании, статистической обработке
материала – 90%, в накоплении информации – 90%, в обобщении и
анализе материала – 90%.
Соответствие
специальности
диссертации
паспорту
научной
Диссертационная работа соответствует паспорту научной
специальности 14.01.07 – глазные болезни: изучение проблем
8
заболеваний сетчатки с разработкой
инструментальной диагностики.
алгоритма
клинико-
Внедрение результатов исследования в практику.
Теоретические и практические положения, разработанные в
диссертационном исследовании, внедрены в учебную и научнопрактическую
деятельность
кафедры
Глазных
болезней
федерального государственного бюджетного образовательного
учреждения
высшего
образования
«Южно-Уральский
государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации и ООО «ЦЕНТР
ЗРЕНИЯ».
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа
изложена на 142 страницах компьютерного текста, состоит из
списка сокращений и условных обозначений, введения, главы
«Современное представление о неоваскулярной возрастной
макулярной дегенерации и атипичном течении хориоидальной
неоваскуляризации (обзор литературы)», главы «Материалы и
методы исследования», главы «Особенности клинического течения
полипоидной хориоидальной васкулопатии», главы «Клиникоинструментальная диагностика полипоидной хориоидальной
васкулопатии», включающей 5 разделов, заключения, выводов,
практических
рекомендаций,
списка
литературы.
Работа
иллюстрирована 29 таблицами, 15 рисунками. Список литературы
содержит 264 источника, из них 22 – отечественных и 242 –
иностранных авторов.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В исследовании представлены результаты наблюдения 254
пациентов (292 глаза), которые составляли сплошную выборку с
установленным диагнозом неоваскулярная возрастная макулярная
дегенерация и находились под наблюдением в Челябинском
областном клиническом терапевтическом госпитале ветеранов войн
и ООО «ЦЕНТР ЗРЕНИЯ» г. Челябинска с сентября 2014 по август
2015. Основным критерием включения пациентов с ту или иную
группу являлась наибольшая активность неоваскулярного
9
комплекса на момент первичного обследования. 107 пациентов (143
глаза) имели 1-ый тип неоваскуляризации, у 81 пациента (81 глаз)
выявлен 2-ой тип неоваскуляризации, полипоидная хориоидальная
васкулопатия выявлена у 55 пациентов (57 глаз), ретинальная
ангиоматозная пролиферация – у 11 пациентов (11 глаз). Пациенты
с РАП не вошли в группы сравнения ввиду наличия характерных и
специфических
характеристик,
позволяющих
без
труда
дифференцировать данное заболевание от других типов
неоваскуляризации.
Диагноз
полипоидная
хориоидальная
васкулопатия
выставлялся
на
основании
проведенного
клиникоинструментального обследования и наличия красно-оранжевых
субретинальных узелков и твердого «медового» экссудата при
офтальмоскопии,
а
также
ряда
специфических
ОКТморфометрических
признаков
(куполообразная
отслойка
пигментного эпителия, признак «пузыря», признак двойного слоя,
томографическая выемка).
Обследование
пациентов
включало
клиникоинструментальные офтальмологические методы. Всем пациентам
проведено комплексное клинико-инструментальное обследование,
которое
включало:
визометрию,
биомикроскопию,
биомикроофтальмоскопию с линзами 60 и 78 диоптрий,
офтальмохромоскопию, спектральную оптическую когерентную
томографию, ОКТ-ангиографию, биометрию. Флуоресцентная
ангиография была проведена 66 пациентам. Индоцианиновая
ангиография выполнена у 16 пациентов с полипоидной
хориоидальной васкулопатией.
Структура сетчатки и сосудистой оболочки оценивалась с
помощью спектральной ОКТ. Обследование проводилось на базе
кафедры офтальмологии ФДПО в условиях Челябинского
областного клинического терапевтического госпиталя ветеранов
войн и ООО «ЦЕНТР ЗРЕНИЯ» с помощью томографов RTVue-100
и RTVue xR Avanti (Optovue, Inc., Fremont, CA, США).
Обследование проведено всем 254 пациентам (292 глаза) в
макулярной зоне сетчатки.
10
По данным спектральной ОКТ оценивали центральную
толщину сетчатки, максимальную толщину хориоидеи в макуле,
протяженность и высоту отслойки пигментного эпителия,
протяженность и высоту отслойки нейросенсорной сетчатки,
максимальный диаметр интраретинальных полостей. Кроме того,
уделялось
внимание
наличию
специфических
признаков
полипоидной хориоидальной васкулопатии: куполообразная
отслойка пигментного эпителия, признак «двойного слоя», признак
«выемки», признак «пузыря», количество и локализацию полипов.
ОКТ-ангиография (ОКТА) проведена всем 254 пациентам
(292 глаза) в ООО «ЦЕНТР ЗРЕНИЯ» с помощью оптического
когерентного томографа RTVue XR Avanti (Optovue, Inc., Fremont,
CA, США) с применением алгоритма split-spectrum amplitude
decorrelation angiography (SSADA) в режиме Angio Retina.
По данным ОКТ-ангиографии оценивали послойную
локализацию неоваскулярного компонента, форму и структуру сети
новообразованных сосудов, наличие и характер визуализации
полипоидных образований.
Индоцианиновая ангиография проведена 16 пациентам с
полипоидной хориоидальной васкулопатией на цифровой фундускамере VISUCAM 500 (Zeiss Meditec, Германия). Снимки парных
глаз без признаков ПХВ были использованы для изучения
специфичности спектральной ОКТ и ОКТ-ангиографии в
диагностике
полипоидной
хориоидальной
васкулопатии.
Исследование
проводили
по
стандартной
методике
с
использованием внутривенного введения раствора индоцианина
зеленого (PULSION MEDICAL SYSTEMS AG, Германия) в
дозировке 0,1-0,3 мг/кг массы тела. По данным ИАГ оценивали
наличие и локализацию полипов и ветвящейся сосудистой сети
(ВСС). Были изучены три фазы ИАГ: ранняя фаза заканчивалась
первой минутой исследования, средняя фаза – с 1 по 10 минуту,
поздняя фаза – после 10 минуты.
У 66 пациентов для определения степени активности
неоваскулярного комплекса проведена в/в ФАГ по стандартной
методике с использованием внутривенного введения 5 мл 10%
11
раствора флюоресцеина («Novartis Pharma AG», Швейцария). По
результатам ФАГ оценивали накопление и просачивание красителя,
что позволяло определить преимущественно классический (2-ой
тип
неоваскуляризации)
или
скрытый
(1-ый
тип
неоваскуляризации) типы хориоидальной неоваскуляризации при
возрастной макулярной дегенерации.
Статистическая обработка результатов исследования
осуществлялась с помощью лицензионного пакета прикладных
программ IBM SPSS Statistics 23. Значимость различий по
количественным оценивали с помощью непараметрического Uкритерия Манна-Уитни, проверку статистических гипотез
проводили при помощи критерия Хи-квадрат Пирсона (χ2). Точный
критерий Фишера использовали для двумерных (прямоугольных)
таблиц в том случае, если хотя бы в одной ячейке таблицы
ожидаемых частот значение было меньше или равно 5. Проверка
статистических гипотез проводилась при критическом уровне
значимости 0,05. Для построения диагностической модели и отбора
офтальмоскопических признаков, имеющих независимое значение
для диагностики ПХВ был проведен дискриминантный анализ с
пошаговым отбором признаков по методу минимизации λ-Уилкса.
Искалось классификационное правило, позволяющее отнести
больного к группе ПХВ, либо типу ПХВ, рассчитывались
коэффициенты классифицирующей функции и доля правильно
классифицированных наблюдений. Изучение диагностической
ценности ОКТ-морфометрических показателей проводилось с
помощью расчета площади под кривой (AUC) и стандартной
ошибки площади под кривой методом трапеций. Интервальные
значения AUC, используемые для оценки качества теста: 0,9 – 1,0
«великолепное», 0,8 – 0,9 «отличное», 0,7 – 0,8 «очень хорошее»,
0,6 — 0,7 «хорошее». Для установления точки разделения
проводился пересмотр значений всех параметров, с поиском
значения с максимальной суммарной чувствительностью и
специфичностью.
Результаты исследований
На первом этапе данного исследования, для выявления
достоверных офтальмоскопических признаков ПХВ изучены
12
диапазон и частота их выявления у пациентов, которым проведена
ангиография с индоцианином зеленым, позволяющая с высокой
точностью верифицировать наличие полипоидных разрастаний. Как
показали исследования, у 14 из 16 исследуемых больных были
выявлены округлые гиперфлюоресцентные очаги, которым
соответствовали
визуализирующиеся
при
биомикроофтальмоскопии
субретинальные
красно-оранжевые
узелки с преимущественной локализацией в парафовеальной зоне
(87,5%). У 11 пациентов (68,8%) узелки сопровождались наличием
кровоизлияний, у 14 (87,5%) – твёрдым желтоватым экссудатом.
Анализ частоты выявления и локализации характерного для
ПХВ признака - красно-оранжевых субретинальных узелков на
основе сопоставления данных клинической картины и спектральной
ОКТ (57 глаз) показал, что они верифицированы у 45 пациентов
(78,9% глаз) и располагаются преимущественно (84,4%) в
парафовеальной зоне.
Полученные данные позволили нам установить комплекс
информативных диагностических офтальмоскопических критериев
диагностики ПХВ, которые были использованы для реализации
второй задачи данного исследования.
Результаты сравнительного анализа частоты встречаемости
офтальмоскопических признаков активности неоваскулярного
комплекса у пациентов с ПХВ и больных с 1 и 2 типами
хориоидальной неоваскуляризации показали, что отличительными
клиническими признаками ПХВ являются:
-
-
парафовеальная локализация отслойки нейросенсорной
сетчатки, частота которой составила (80,0±6,8, 35,8±5,3 и
16,0±4,2 соответственно, p<0,001);
наличие твердого экссудата (71,9±5,9, 12,6±2,8, 7,9±2,9
соответственно, p<0,001).
Известно, что в подавляющем большинстве случаев
возрастная макулярная дегенерация протекает билатерально и
стадийно, при этом, фактором риска развития неоваскуляризации
является сухая форма, протекающая с наличием крупных и сливных
друз. Исследование частоты наличия друз на контрлатеральном
13
глазу при различных типах ХНВ позволило установить достоверно
редкое присутствие друз при ПХВ (38,6%, p<0,001) в сравнении с
первым и вторым типом ХНВ (100%). Анализ частоты
билатеральности поражения в исследуемых группах (с учетом
выявления различных стадий ВМД) показал, что поражение обоих
глаз при ПХВ диагностируется достоверно реже (27,3%, p=0,005) в
сравнении с первым (94,1%) и вторым (95,1%). Полученные данные
позволяют предполагать возможность выделения полипоидной
хориоидальной васкулопатии как отдельного заболевания, а также
рассматривать данный вид ХНВ как проявление неоваскулярной
ВМД.
Для выделения наиболее значимых офтальмоскопических
признаков, позволяющих заподозрить ПХВ, на следующем этапе
исследования проведен дискриминантный анализ с построением
математической модели с поиском классификационного правила,
позволяющего отнести пациента к группе полипоидной
хориоидальной васкулопатии или к группе хориоидальной
неоваскуляризации. Применялся пошаговый отбор признаков по
методу минимизации λ-Уилкса. Наибольшее значение для
выделения группы пациентов с ПХВ имеют друзы – их отсутствие
увеличивает вероятность диагноза. Наличие геморрагий и твердого
экссудата также увеличивает вероятность диагноза ПХВ.
Полученные данные и анализ массива наблюдений за
пациентами с ПХВ позволил на основании двух критериев:
билатеральности поражения и наличия (отсутствия) друз на
пораженном и контрлатеральном глазу выделить два варианта
течения заболевания. К 1 типу ПХВ (33 глаза) мы отнесли
пациентов, у которых процесс носил монолатеральный характер и
не было диагностировано друз на пораженном и контрлатеральном
глазу. Второй тип ПХВ (24 глаза) отличался билатеральным
поражением с наличием сухой формы ВМД в виде друз.
Установлено, что 1-ый вариант течения ПХВ клинически
манифестирует в более молодом возрасте (61,2±6,9 лет, p<0,001),
отличается более высокими показателями МКОЗ (0,5±0,2, p<0,001)
и низкой частотой наличия друз (6,1%, p<0,001). Для второго
варианта течения ПХВ является характерным: более старший
14
возраст (70,5±5,4 лет), низкая МКОЗ (0,2±0,1) и достоверно более
высокая частота верификации друз (83,3%).
Результаты сравнительного анализа офтальмоскопических
признаков при первом и втором варианте течения полипоидной
хориоидальной васкулопатии позволили установить, что для 1-го
типа ПХВ является характерным достоверно более высокая частота
наличия твердого экссудата (87,9%, р = 0,003), для второго –
отслойка нейросенсорной сетчатки (87,5%, p = 0,001),
субретинальный фиброз (62,5%, p = p<0,001), более обширная
отслойка пигментного эпителия, затрагивающая фовеальную и
парафовеальную зону макулы (87,5%, p<0,001), и геморрагический
компонент (62,5%, p<0,001).
Построение дискриминантной модели преследовало задачу
разделить выделенные нами типы ПХВ на основании
офтальмоскопических признаков. Установлено, что наибольшее
значение для выделения типа ПХВ имеют друзы, а также
субретинальный
фиброз
и
наличие
красно-оранжевых
субретинальных узелков.
С учетом того, что полипоидная хориоидальная
васкулопатия характеризуется наличием отличительных и
специфических ОКТ-признаков, далее проведен сравнительный
анализ ОКТ-морфометрических показателей с 1-ым типом ХНВ.
Как показали исследования, полипоидная хориоидальная
васкулопатия отличается менее выраженным транссудативным
компонентном, что характеризуется меньшими показателями
центральной толщины сетчатки (310,3±121,6 мкм, p < 0,001),
высоты отслойки пигментного эпителия (147,7±32,2, p < 0,001),
протяженности (1518,5±673,9 мкм, p = 0,002) и высоты (162,1±58,4
мкм, p < 0,001) отслойки нейросенсорной сетчатки, диаметра
интраретинальных полостей (173,8±44,6 мкм, p = 0,025). При этом
обращает внимание достоверно более высокая толщина сосудистой
оболочки в макулярной зоне (348,8±133,5, p < 0,001), характерная
для ПХВ.
Результаты анализа частоты встречаемости специфических
признаков у пациентов с ПХВ позволили установить, что наиболее
15
характерными особенностями ПХВ являются: куполообразная
отслойка пигментного эпителия (100%), признак «пузыря»
(94,74%), заключающийся в наличии гипорефлективной полости с
гиперрефлективными стенками соответственно локализации
«полипа», признак «выемки», – наличие углубления между двумя
куполообразными отслойками пигментного эпителия (68,4% глаз).
Согласно полученным данным, у 96,3% полипы располагались под
пигментным эпителием и крайне редко (2 глаза) диагностированы
над пигментным эпителием. Большинство глаз с ПХВ (92,9%)
имели признак двойного слоя, который заключается в визуализации
двух гиперрефлективных слоев – пигментного эпителия и
мембраны Бруха, и массы умеренной рефлективности между ними,
которая соответствует ветвящейся сосудистой сети.
Для использования количественных ОКТ-показателей с
целью диагностики ПХВ и отбора наиболее информативных из них,
нами был проведен ROC-анализ. Два ОКТ-показателя:
протяженность отслойки пигментного эпителия и диаметр
интраретинальных полостей – не были включены в анализ по
причине отсутствия или малой величины различий между
группами. Как следует из анализа ROC-кривых, наиболее
значимыми в диагностическом отношении морфометрическими
ОКТ-критериями являются высота отслойки пигментного эпителия
и максимальная толщина сосудистой оболочки в макуле. По
результатам анализа чувствительности и специфичности, два ОКТморфометрических признака: «максимальная толщина сосудистой
оболочки в макуле >300 мкм» и «высота отслойки пигментного
эпителия <250 мкм» обладают наибольшей диагностической
ценностью в отношении дифференцировки между полипоидной
хориоидальной васкулопатией и 1-ым типом хориоидальной
неоваскуляризации, при этом первый признак высоко специфичен и
может использоваться для подтверждения диагноза, а второй
высокочувствителен.
Сравнительный анализ ОКТ-признаков при установленных
типах течения полипоидной хориоидальной васкулопатии показал,
что для 1-го типа ПХВ характерна «толстая» хориоидея (447,3±79,5
мкм, p < 0,001), 2-ой тип отличается более высокими показателями
центральной толщины сетчатки (418,3±99,9 мкм, p < 0,001),
16
протяженности отслойки пигментного эпителия (2814,9±412,0 мкм,
p < 0,001) и нейросенсорной сетчатки (1867,4±565,5 мкм, p < 0,001).
С целью поиска диагностических критериев, позволяющих
подразделить два типа ПХВ, проведен ROC-анализ, который
установил, что все изученные ОКТ-показатели обладают высоким
уровнем диагностической ценности, а у показателя «максимальная
толщина сосудистой оболочки в макуле более 300 мкм»
чувствительность составляет 97%, специфичность 100% выявления
1 типа ПХВ.
Появление ОКТ-ангиографии с алгоритмом split-spectrum
amplitude decorrelation angiography (SSADA) определило новые
возможности
неинвазивной
диагностики
неоваскулярного
комплекса при различных патологических состояниях. Изучение
частоты
встречаемости
специфических
ангиографических
признаков при проведении инвазивного и неинвазивного
ангиографического исследования позволило установить, что
специфический признак – узелковый участок гиперфлюоресценции,
соответствующий полипоидному образованию был диагностирован
у 14 из 16 пациентов (87,5%), в большинстве случаев был
представленный единичным очагом (71,4%). При проведении ОКТ
ангиографии «полипы» диагностировались у 12 из 16 пациентов
(75,0%) – данная частота верификации не имела достоверных
различий от ИАГ. Согласно полученным данным, для выявления
одиночного полипа была более достоверна индоцианиновая
ангиография.
Сравнительный анализ частоты встречаемости ОКТангиографических признаков при различных вариантах течения
ПХВ показал, что аневризматические образования достоверно чаще
выявляются при 1-ом типе ПХВ, чем при втором (90,9±5,0 и
54,2±10,2, p = 0,001); при 2-ом типе патологические сосудистые
образования
визуализируются
преимущественно
в
виде
гиперрефлективного кольца (84,6%, p=0,003). В данной выборке
пациентов сосудистая сеть под пигментным эпителием выявлена в
96,5%, при этом, второй вариант течения ПХВ отличался
достоверным преобладаем древовидной формы (45,8%, p=0,004),
17
что может косвенно свидетельствовать о различной природе
неоваскуляризации при двух вариантах течения ПХВ.
На основе полученных клинико-инструментальных данных
разработан алгоритм неинвазивной диагностики полипоидной
хориоидальной васкулопатии (рис. 1), включающий этапность
диагностики данного подтипа ХНВ с учетом установленных
информативных признаков.
Рис. 1. Алгоритм неинвазивной клинико-инструментальной
диагностики полипоидной хориоидальной васкулопатии.
18
ВЫВОДЫ
1. На основе сопоставления клинических и ангиографических (с
индоцианином зеленым) данных установлены информативные
диагностические офтальмоскопические признаки полипоидной
хориоидальной
васкулопатии:
красно-оранжевые
субретинальные узелки с преимущественно парафовеальной
локализацией (87,5%) и твердый экссудат (87,5%).
2. Полипоидная хориоидальная васкулопатия в сравнении с 1-м и
2-м типами хориоидальной неоваскуляризации при ВМД
характеризуется
преимущественно
монолатеральным
поражением
(96,4%),
достоверно
меньшей
частотой
встречаемости друз (38,6%), транссудативной отслойкой
нейросенсорной сетчатки парафовеальной локализации (80,0%)
с наличием твердого экссудата (71,9%).
3. Выявлено два варианта течения полипоидной хориоидальной
васкулопатии. Первый тип характеризуется клинической
манифестацией в возрасте 61,2±6,9 лет, высокими показателями
МКОЗ (0,5±0,2), редким присутствием макулярных друз (6,1%)
и наличием твердого экссудата (87,9%). Для второго типа
характерно возникновение в возрасте 70,5±5,4 лет, МКОЗ
0,2±0,1, частота встречаемости друз 83,3%, и более выраженный
транссудативно-геморрагический
компонент,
характеризующийся отслойкой нейросенсорной сетчатки и
пигментного эпителия (87,5%), субретинальным фиброзом
(62,5%), кистовидным отеком сетчатки (33,3%), наличием
геморрагий (62,5%).
4. Полипоидная хориоидальная васкулопатия в сравнении с 1-м и
2-м типами хориоидальной неоваскуляризации протекает с
менее выраженным транссудативным компонентом, что по
данным ОКТ проявляется меньшими показателями центральной
толщины сетчатки, высоты отслойки пигментного эпителия,
протяженности и высоты отслойки нейросенсорной сетчатки,
диаметра интраретинальных полостей при более высоких
показателях толщины хориоидеи в макуле.
5. Полипоидная хориоидальная васкулопатия при ВМД
характеризуется
следующими
отличительными
и
специфическими
ОКТ
структурными
признаками:
19
куполообразные отслойки пигментного эпителия (100%),
интраретинальный твердый экссудат (71,9%), наличие «пузыря»
(94,7%) с локализацией под пигментным эпителием (96,3%),
«двойного слоя» (92,9%) и томографической «выемки» (68,4%).
6. ОКТ-ангиография
при
полипоидной
хориоидальной
васкулопатии позволила выявить наличие сосудистой сети под
пигментным эпителием у 96,5% больных, полипоидные
образования при первом и втором варианте течения процесса
диагностированы у 90,9% и 54,2% больных соответственно.
Ангиоархитектоника
неоваскулярного
комплекса
характеризовалась формированием узелкового очага и
петлевидной сети при первом варианте и наличием
гиперрефлективного кольца при втором.
7. Разработан алгоритм клинико-инструментальной диагностики
полипоидной хориоидальной васкулопатии, включающий
этапность выявления информативных признаков с применением
неинвазивного метода верификации – спектральной оптической
когерентной томографии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Выявление
специфических
информативных
офтальмоскопических
признаков
–
красно-оранжевых
субретинальных узелков и/или твёрдого экссудата при возрастной
макулярной дегенерации определяет целесообразность дальнейшего
проведения неинвазивного комплексного ОКТ-морфометрического
и ангиографического исследования для верификации полипоидной
хориоидальной васкулопатии.
2.
Установленная
высокая
информативность
структурной и ангиографической оптической когерентной
томографии
в
диагностике
полипоидной
хориоидальной
васкулопатии позволяет минимизировать проведение инвазивного
ангиографического исследования.
3.
В диагностике различных вариантов течения
полипоидной
хориоидальной
васкулопатии
рекомендуется
использование предложенного алгоритма неинвазивной клиникоинструментальной диагностики.
20
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Шаимов, Т.Б. Оптическая когерентная томография как метод
диагностики атипичных форм неоваскуляризации при
возрастной макулярной дистрофии / Т.Б. Шаимов, М.Ю.
Прокопьева, О.Н. Авдеева // Вестн. Совета молодых ученых и
специалистов Челябинской области. – 2014. – №1 (5). – С. 50-51.
2. Панова, И.Е. Возможности диагностики атипичных форм
неоваскуляризации при возрастной макулярной дистрофии с
помощью оптической когерентной томографии / И.Е. Панова,
Т.Б. Шаимов // Новые технологии в офтальмологии: материалы
Всероссийской науч.-практ. Конф. – Казань, 2014. – С. 100-102.
3. Panova, I. Combined Intravitreal Ranibizumab and Laser Treatment
for Retinal Angiomatous Proliferation / I. Panova, T. Shaimov // 11th
ISOPT Clinical: Program & Abstracts. – Reykjavik, Iceland, 2014. –
P. 39.
4. Панова, И.Е. Результаты комбинированного лечения пациентов
с полипоидной хориоидальной васкулопатией и ретинальной
ангиоматозной пролиферацией / И.Е. Панова, Т.Б. Шаимов //
VII Российский общенациональный офтальмологический
форум: сб. науч. Тр. Науч.-практ. Конф. С международным
участием / под ред. В.В. Нероева. – Москва: Апрель, 2014. – Т.
1. – С. 244-246.
5. Panova, I.E. Combined Anti-VEGF And Laser Therapy In
Treatment Of Polypoidal Choroidal Vasculopathy And Retinal
Angiomatous Proliferation / I.E. Panova, T.B. Shaimov, M.Yu.
Prokopyeva // Ophthalmologica. – 2014. – Vol.232 (Suppl. 2). – P.
6.
6. Шаимов, Т.Б. Результаты комбинированного лечения
атипичных форм неоваскуляризации у пациентов с возрастной
макулярной дегенерацией / Т.Б. Шаимов // XXII Научнопрактическая конференция офтальмологов по вопросам
хирургического и консервативного лечения заболеваний органа
зрения: сб. ст. – Екатеринбург, 2014. – С. 86-87.
7. Панова, И.Е. Анализ эффективности применения Ранибизумаба
с учетом характера неоваскуляризации при возрастной
макулярной дистрофии / И.Е. Панова, Т.Б. Шаимов //
21
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Современные технологии в офтальмологии. – 2015. – № 1(5). –
С. 101-103.
Шаимов, Т.Б. Клинико-инструментальные критерии
диагностики полипоидной хориоидальной васкулопатии /
Т.Б. Шаимов // Мед. Вестн. Башкортостана. – 2015. – Т. 10,
№2. – С. 76-78.
Шаимов, Т.Б. ОКТ ангиография в визуализации типов
неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации /
Т.Б. Шаимов // Материалы VI международной (XIII итоговой)
научно-практической
конференции
молодых
ученых,
посвященной 70-летию Победы. – Челябинск: Изд-во ЮУГМУ,
2015. – С. 67-69.
Панова, И.Е. ОКТ-ангиография в диагностике полипоидной
хориоидальной васкулопатии / И.Е. Панова, Т.Б. Шаимов // VII
Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии: материалы.
– Москва, 2015. – С. 100.
Панова, И.Е. ОКТ-ангиография в диагностике типов
неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации /
И.Е. Панова, Т.Б. Шаимов // Точка зрения. Восток-Запад. –
2015. – №1. – С. 152-154.
Шаимов, Т.Б. Современные методы диагностики полипоидной
хориоидальной васкулопатии / Т.Б. Шаимов // Современные
технологии в офтальмологии. – 2015. – № 3(7). С. 181-183.
Шаимов, Т.Б. Оптическая когерентная томографияангиография в диагностике неоваскулярной формы
возрастной макулярной дегенерации / Т.Б. Шаимов, И.Е.
Панова, Р.Б. Шаимов [и др.] // Вестник. Офтальмологии. –
2015. – Т. 131, №5. – С. 4-12.
Панова, И.Е. ОКТ-ангиография – новый неинвазивный метод
диагностики неоваскулярных форм возрастной макулярной
дистрофии / И.Е. Панова, Т.Б. Шаимов, В.А. Шаимова // VIII
Российский общенациональный офтальмологический форум: сб.
науч. Тр. Науч.-практ. Конф. С международным участием / под
ред. В.В. Нероева. – Москва: Апрель, 2015. – Т.1. – С. 137-141.
Шаимов, Т.Б. Клинические аспекты полипоидной
хориоидальной васкулопатии как атипичного варианта
течения неоваскулярной формы возрастной макулярной
22
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
дистрофии / Т.Б. Шаимов, И.Е. Панова, Э.А. Абдулаева //
Вестн. Оренбургского гос. Ун-та. – 2015. – №12. – С. 292-295.
Шаимов, Т.Б. Клинические критерии атипичного течения
неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации /
Т.Б. Шаимов, В.А. Шаимова //Вестн. Совета молодых ученых и
специалистов Челябинской области. – 2015. – №4 (11), т.2. – С.
62-67.
Шаимов, Т.Б. ОКТ-ангиография в диагностике классического и
скрытого типов хориоидальной неоваскуляризации при
возрастной макулярной дегенерации / Т.Б. Шаимов, В.А.
Шаимова // Отражение. – 2015. – №1. – С. 99-101.
Шаимов, Т.Б. ОКТ-ангиография в оценке эффективности антиVEGF терапии у пациентов с хориоидальной
неоваскуляризацией при возрастной макулярной дегенерации /
Т.Б. Шаимов // Вестн. Башкирского гос. Мед. Ун-та. – 2016. –
№2. – С. 183-187.
Панова, И.Е. ОКТ-ангиография в оценке динамики
хориоидальной неоваскуляризации в ходе анти-VEGF терапии у
пациентов с неоваскулярной возрастной макулярной
дегенерацией / И.Е. Панова, Т.Б. Шаимов, В.А. Шаимова //
Современные технологии в офтальмологии. – 2016. – №1(9). –
С. 165-169.
Панова, И.Е. Дифференциально-диагностические критерии в
диагностике полипоидной хориоидальной васкулопатии как
варианта течения неоваскулярной стадии возрастной
макулярной дегенерации / И.Е. Панова, Т.Б. Шаимов, В.А.
Шаимова // Современные технологии в офтальмологии. – 2017.
– №1. – С. 335-339.
Шаимов, Т.Б. Ангиография с индоцианин зеленым в
алгоритме диагностики полипоидной хориоидальной
васкулопатии при возрастной макулярной дегенерации /
Т.Б. Шаимов, И.Е. Панова, В.А. Шаимова // Практическая
медицина. – 2017. – Т.2, № 9 (110). – С. 253-258.
Шаимов Т.Б. Алгоритм неинвазивной клиникоинструментальной диагностики полипоидной хориоидальной
23
васкулопатии / Т.Б. Шаимов, И.Е. Панова, В.А. Шаимова //
Современные технологии в офтальмологии. – 2018. – №1. – С.
402-406.
23. Панова, И.Е. Возрастная макулярная дегенерация: этиология,
патогенез, диагностика и лечение (учебное пособие) / И.Е.
Панова, Т.Б. Шаимов // Челябинск, 2015. – 76 с.
Список сокращений
ВМД – возрастная макулярная дегенерация
ХНВ – хориоидальная неоваскуляризация
РАП – ретинальная ангиоматозная пролиферация
ПХВ – полипоидная хориоидальная васкулопатия
ОКТ – оптическая когерентная томография
ООО – общество с ограниченной ответственностью
ВАК – высшая аттестационная комиссия
ПЭС – пигментный эпителий сетчатки
ФДТ – фотодинамическая терапия
ОПЭ – отслойка пигментного эпителия
ОНС – отслойка нейросенсорной сетчатки
ФАГ – флюоресцентная ангиография
ИАГ – индоцианиновая ангиография
SSADA – алгоритм амплитудной декорреляционной ангиографии с
разделением спектра
ВСС – ветвящаяся сосудистая сеть
МКОЗ – максимально коррегированная острота зрения
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа