close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клинико-морфологическая адаптация буккального лоскута в уретральной хирургии

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
КАРПУЩЕНКО
Евгений Геннадьевич
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ
БУККАЛЬНОГО ЛОСКУТА В УРЕТРАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
14.01.23 – урология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург – 2018
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном
образовательном учреждении высшего образования «Военно-медицинская
академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук доцент ПРОТОЩАК Владимир Владимирович
Официальные оппоненты:
ГУЛИЕВ Бахман Гидаят оглы – доктор медицинских наук профессор,
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский
университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, кафедра урологии, профессор кафедры;
КОРНЕЕВ Игорь Алексеевич – доктор медицинских наук профессор,
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, кафедра урологии, профессор
кафедры.
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации.
Защита диссертации состоится 15 октября 2018 года в 14.00 часов на заседании
совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.14 на базе
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ по
адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на
официальном сайте ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени
С. М. Кирова» МО РФ.
Автореферат разослан «___» _________ 2018 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент
ДЗИДЗАВА Илья Игоревич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования.
Стриктура уретры является сложной урологической патологией, а ее
лечение относится к одной из самых трудоемких и до конца не решенных
разделов реконструктивной урологии (Коган М. И. и соавт., 2015; Alwaal A. et
al., 2016; Cheng L. et al., 2018).
Распространенность сужений мочеиспускательного канала у мужчин
варьирует от 0,6 % до 0,9 % в популяции и увеличивается с возрастом
пациентов,
при
этом
протяженные
и
субтотальные
поражения
мочеиспускательного
канала диагностируются
в
15–18 % случаев
(Котов С. В., 2015; Santucci R. A., 2007; Mundy A. R., Andrich D. E., 2011;
Palminteri E., 2013; Bayne D. B. et al., 2017).
Неадекватное лечение стриктур уретры приводит к рецидивному течению
заболевания, что характеризуется рядом осложнений – острой и хронической
задержкой мочеиспускания, инфекциями и свищами мочевыводящих путей,
гипотонией детрузора, дивертикулами и камнями мочевого пузыря,
уретерогидронефрозом с развитием хронической почечной недостаточности и
уросепсиса (Маткевич С. В., 2014; Коган М. И. и соавт., 2015; Jackson M. J.,
2013). Эти состояния зачастую требуют выполнения мероприятий по
длительному отведению мочи и существенным образом влияют на
работоспособность, затрудняют социальную адаптацию, снижают качество
жизни и в 10 % случаев приводят к инвалидности мужчин трудоспособного
возраста (Лукьянчиков А. Г., 2007; Гвасалия Б. Р., 2012; Котов С. В., 2015;
Nikolavsky D. et al., 2017).
Повсеместное использование современных малоинвазивных методик
хирургического лечения урологических заболеваний способствует увеличению
распространенности и тяжести стриктур уретры. Доля манипуляций, которые
проводятся без разреза, превалирует в структуре урологических операций.
Резекция, энуклеация, абляция и вапоризация предстательной железы,
цистолитотрипсия, резекция мочевого пузыря, контактная уретеролитотрипсия,
ретроградная внутрипочечная хирургия, а также дополнительные пособия
выполняются через мочеиспускательный канал и дополнительно вносят вклад в
заболеваемость стриктурой уретры.
Сложная анатомия мужского мочеиспускательного канала, использование
жесткого инструментария, несоответствие его диаметра просвету уретры,
длительная ишемия спонгиозного тела во время и после эндоурологических
манипуляций – факторы, предрасполагающие к повреждению даже в
«опытных» руках.
Не стоит забывать и о количестве не выявленных ятрогенных
повреждений мочеиспускательного канала при катетеризации мочевого пузыря,
выполняемой пациентам практически при любой хирургической операции,
которая проходит под общей анестезией. Так, по данным N. F. Davis и соавт.
(2016) за шесть месяцев исследования были выявлены значимые повреждения
уретры при плановой катетеризации мочевого пузыря – в 6,7 случаях на
1000 больных. При этом у трети пациентов согласно международной
2
классификации хирургических осложнений расценивались как степень 2 и
выше (Dindo D. et al., 2004).
Внедрение трансуретральных вмешательств позволило отказаться от
открытых операций, но в то же время и изменило структуру
послеоперационных осложнений – увеличилось количество сложных
протяженных сужений мочеиспускательного канала, требующих выполнения
реконструктивно-восстановительных операций порой в несколько этапов с
использованием дополнительного пластического материала.
Успех в лечении пациентов этой патологией напрямую зависит от
качественной предоперационной диагностики, опыта врача и правильного
оперативного планирования у конкретного больного. В последние два
десятилетия прослеживается явная тенденция сдержанного отношения
большинства специалистов к эндоуретральным методам лечения сужений
мочеиспускательного канала (Коган М. И., 2010; Chapple C. et al., 2014;
Latini J. M. et al., 2014). Тем не менее, несмотря на низкую эффективность, эти
методы остаются наиболее распространенными среди практикующих урологов
во всем мире (Liu J. S. et al., 2015).
Степень разработанности темы исследования.
Количество научных работ, посвященных проблеме лечения стриктур
уретры у мужчин, растет с каждым годом ввиду ее высокой медицинской и
социально-экономической значимости. Существенный вклад в изучение
проблемы лечения сужений мочеиспускательного канала внесли такие видные
отечественные и зарубежные ученые как А. Г. Подрез (1884), Б. Н. Хольцов
(1909), П. Д. Соловов (1935), В. И. Русаков (1962), Н. А. Лопаткин (1986),
М. Ф. Трапезникова (1989; 2014), А. Г. Мартов (2007; 2014), П. А. Щеплев
(2009), М. И. Коган (2010; 2015), С. В. Беломытцев (2012), О. Б. Лоран (2012),
С. П. Даренков (2013), Л. М. Синельников (2016), W. McAninch (1988; 2014),
G. Barbagli (1996), H. S. Asopa (2001), E. Palminteri (2008), S. Kulkarni (2017) и
многие другие. Их работы в значительной мере способствовали изучению
базовых
принципов
хирургического
лечения
сужений
и
травм
мочеиспускательного канала.
Важным этапом в эволюции заместительной хирургии протяженных
поражений уретры является 1894 год, когда К. М. Сапежко применил
слизистую оболочку ротовой полости в качестве пластического материала.
Затем, спустя полвека в 1941 году G. A. Humby описал технику применения
слизистой щеки у пациента с гипоспадией. В последующие 50 лет, до
возобновления использования слизистой ротовой полости, было предложено
множество вариантов заместительного материала для восстановления
мочеиспускательного канала. Наиболее широко применяли кожу мошонки или
полового члена, однако прорастание волосяных фолликулов в просвет уретры с
последующей инкрустацией волос приводили к неудовлетворительным
результатам (Johanson B., 1953; Devine P. C. et al., 1963).
Актуальность поиска альтернативного пластического материала
диктуется неудовлетворительными результатами оперативных вмешательств.
Так, различными авторами были предложены и апробированы всевозможные
3
аутологичные ткани: кожа передней брюшной стенки, большой сальник,
слизистая мочевого пузыря или прямой кишки, однако эти операции
сопровождаются повышенными рисками развития осложнений, высоко
травматичны, технически сложны и имеют ограниченные показания к
выполнению (Cui T. et al., 2014; Liu J. S. et al., 2014; Palmer D. A. et al., 2016;
Browne B. M., Vanni A. J., 2017).
Особого внимания заслуживают работы, посвященные инновационным
разработкам хирургического лечения стриктур уретры, однако такие
исследования единичны и сопровождаются большими финансовыми затратами.
Так, создаваемые при помощи тканевой инженерии биоимпланты избавляют
пациентов от процедур получения аутотканей и тем самым позволяют снизить
послеоперационные осложнения (Osman N. I. et al., 2015; Davis N. F. et al., 2016;
Browne B. M., Vanni A. J., 2017). В России первым опытом приживления
культивированных аутологичных эпителиоцитов слизистой щеки человека
обладают Глыбочко П. В. и соавт. (2015).
Приживаемость трансплантата полностью зависит от степени его
кровоснабжения, а процесс образования новых сосудов – от баланса
активаторов и ингибиторов ангиогенеза. Следовательно, поиск методов
локальной стимуляции ангиогенеза может представлять научный и
практический интерес. Также практически отсутствуют работы, посвященные
адаптации пересаженной буккальной слизистой к новым условиям.
Исследования в этой области могут иметь большую научно-практическую
значимость в отношении послеоперационного прогноза.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с
протяженными стриктурами передней уретры путем применения буккального
лоскута и оптимизации метода его трансплантации.
Задачи исследования:
1. Оценить результаты реконструкции уретры с использованием
слизистой щеки без стимуляции васкулогенеза у пациентов с сужениями
мочеиспускательного канала.
2. Исследовать частоту и причины рецидивов стриктур у больных после
пластики уретры буккальным лоскутом без стимуляции васкулогенеза.
3. Оценить отдаленные морфологические изменения трансплантата
слизистой щеки при пересадке в мочеиспускательный канал.
4. В
условиях
эксперимента
на
животных
исследовать
морфофизиологическую адаптацию щечных лоскутов с и без применения
стимуляции васкулогенеза.
5. Разработать и оценить эффективность методики трансплантации
слизистой щеки со стимуляцией васкулогенеза в виде применения обогащенной
тромбоцитами аутоплазмы у больных со стриктурами уретры.
Научная новизна исследования.
Разработан и внедрен новый способ лечения протяженных стриктур
уретры, заключающийся в стимуляции регенеративного потенциала
макроорганизма путем введения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в
щечный аутотрансплантат и реципиентное ложе.
4
В условиях эксперимента на кроликах впервые установлена высокая
эффективность применения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в
приживаемости щечных лоскутов за счет увеличения количества сосудов в
единице площади ткани и усиления средних объемных, а также потоковых
скоростей в микроциркуляторном русле трансплантата.
Впервые
проанализированы
отдаленные
результаты
тканевых
преобразований щечных трансплантатов при их длительном нахождении в
агрессивной мочевой среде и доказана высокая устойчивость первоначальной
гистологической
структуры
буккальной
слизистой
в
отдаленном
послеоперационном периоде.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Апробирован и внедрен в клиническую практику новый способ лечения
сужений мочеиспускательного канала у мужчин, заключающийся в
использовании обогащенной тромбоцитами аутоплазмы (приоритетная справка
№ 2017 122 860 от 28.06.2017 г.). Установлено, что предложенный способ
позволяет добиться лучших клинических результатов лечения, снизить
количество дней дренирования нижних мочевых путей, длительность приема
антибактериальных препаратов, и, как следствие, сократить сроки пребывания
в стационаре, уменьшить длительность временной нетрудоспособности
пациентов, а также снизить процент рецидивов заболевания.
В результате ретроспективного исследования обосновано применение
аутотрансплантатов
буккальной
слизистой
при
заместительных
уретропластиках. Проанализированы ранние и поздние послеоперационные
осложнения после увеличительной уретропластики с использованием
слизистой щеки. Изучены изменения скоростных показателей мочеиспускания,
эректильной функции, качества жизни пациентов до и после хирургического
лечения стриктур уретры.
Определена
эффективность
заместительной
уретропластики
в
зависимости от типа питающего ложа. Выявлены факторы риска развития
рецидива стриктур после уретропластик с использованием слизистой щеки. В
результате гистологического исследования фрагментов пересаженных
аутотрансплантатов буккальных лоскутов у повторно оперированных
пациентов доказана устойчивость заместительного аутоматериала к
длительному воздействию агрессивной мочевой среды.
Методология и методы исследования.
Работа
является
клинико-экспериментальным
исследованием,
включающим три части. Первая часть – ретроспективный анализ историй
болезней пациентов, которым выполнялись уретропластики с использованием
слизистой щеки без стимуляции васкулогенеза. Вторая – экспериментальная,
состоящая из сравнительного анализа приживаемости щечных лоскутов с и без
использования методики стимуляции васкулогенеза у животных (кролики).
Третья – клиническая, включающая исследование эффективности применения
методики стимуляции ангиогенеза в области пересаженного буккального
лоскута у пациентов с стриктурами уретры.
5
Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом при
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ
(протокол № 192 от 18 июля 2017 г.).
Положения, выносимые на защиту:
1. Применение уретропластики с использованием буккальной слизистой
без стимуляции васкулогенеза в подавляющем большинстве случаев позволяет
восстановить уродинамику нижних мочевых путей, повысить качество жизни и
избавить пациентов от осложнений стриктуры мочеиспускательного канала. В
то же время, ввиду нарушений микроциркуляции и прогрессии
спонгиофиброза, частота рецидивов составляет около 15 %.
2. Многослойный плоский эпителий лоскута слизистой щеки является
«идеальным» аутогенным трансплантатом, при длительном воздействии
мочевой среды не подвержен склерозу, мета- и неоплазии, что предопределяет
дальнейшую оптимизацию его использования в качестве заместительного
материала.
3. Локальное введение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы на 80 %
увеличивает количество капилляров и на 60 % повышает объемные, потоковые
скорости микроциркуляции в аутотрансплантате в раннем послеоперационном
периоде, что позволяет улучшить приживаемость щечных лоскутов.
Применение этой методики в два раза снижает количество рецидивов при
сложных стриктурах уретры, а также уменьшает сроки пребывания в
стационаре.
Личный вклад автора в исследование.
Автор принимал личное участие в планировании, организации и
проведении экспериментальной части исследования, направленной на изучение
влияния обогащенной тромбоцитами аутоплазмы на микроциркуляцию в
пересаженных щечных аутотрансплантатах. Осуществлял подбор и анализ
историй болезни пациентов, вошедших в массив ретроспективного
исследования. Непосредственно участвовал в реконструктивно-пластических
операциях, проводил анализ литературы по теме исследования, статистическую
обработку полученных данных, обобщал результаты исследования. Доля
участия в сборе материала – 100 %, в проведении экспериментальных
исследований – 80 %, в выполнении операций и ведении больных – 70 %.
Степень достоверности и апробация результатов.
Результаты исследований и основные положения работы представлены и
обсуждены на межкафедральном совещании кафедр урологии и военноморской хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени
С. М. Кирова» МО РФ.
Результаты исследований внедрены в практику работу клиники урологии
академии, урологическое отделение СПб ГБУЗ «Городская больница № 15».
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры при
проведении занятий со слушателями факультета подготовки врачей,
слушателями ординатуры по специальности «урология», а также в системе
дополнительного образования врачей-урологов.
6
Материалы диссертации доложены на XII Конгрессе «Мужское здоровье»
(Казань, 2016), научно-практической конференции «Актуальные вопросы
военной урологии» (СПб, 2016), двадцать первой Санкт-Петербургской
Ассамблеи молодых ученых и специалистов (СПб, 2016), XVII Конгрессе
Российского общества урологов (Москва, 2017), XIII Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и
лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2018).
По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ
в журналах и сборниках, из них 4 статьи в журналах, входящих в перечень
рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы
основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени
кандидата наук.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, обзора
литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных
исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы. Работа иллюстрирована 45 рисунками, содержит 29 таблиц.
Список литературы включает 204 библиографических источника, из них 41 –
отечественный и 163 – зарубежных автора.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Диссертационная работа состоит из трех частей. Первая часть –
ретроспективный анализ 68 историй болезней пациентов, которым
выполнялись уретропластики с использованием слизистой щеки без
стимуляции васкулогенеза (ретроспективная группа). Вторая часть –
экспериментальная, заключающаяся в оценке морфологической адаптации и
эффективности использования обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в
приживаемости щечных лоскутов у 28 Новозеландских белых кроликов. Третья
– клиническая, включающая исследование эффективности использования
обогащенной тромбоцитами аутоплазмы у 43 пациентов со стриктурами
передней уретры (проспективная группа).
В ходе сравнительного анализа ретроспективной и проспективной группы
оценивались следующие показатели: динамика значений международной
системы суммарной оценки заболеваний предстательной железы (IPSS),
качество жизни (QoL), эффективность хирургического лечения пациентов со
стриктурами передней уретры (PROM-USS), максимальная скорость
мочеиспускания (Qmax), интра- и послеоперационные осложнения, общая
эффективность
выполненных
оперативных
пособий,
длительность
антибиотикотерапии, госпитализации и дренирования мочевого пузыря.
Пациентам проспективной группы интраоперационно в аутотрансплантат
и питающее ложе вводили аутоплазму, обогащенную тромбоцитами. Для ее
получения применяли следующую методику: в асептических условиях из
локтевой вены забирали 20,0 мл крови в стерильные вакуумные пробирки,
7
содержащие по 0,5 мл 3,8 % цитрата натрия. Затем кровь центрифугировали
(аппарат «VEB DDR – 7123», Германия) при скорости 4400 об/мин (900 g) в
течение 5 минут, в результате чего происходило разделение крови на три
фракции: плазмы, лейкоцитов и эритроцитарной массы. Полученный верхний
слой плазмы подвергали повторному центрифугированию при скорости
4700 об/мин (1000 g) в течение 10 минут. После этого с помощью
калиброванного дозатора из пробирок удалялся слой плазмы до отметки 1 мл. В
результате получалось около 2,0 мл обогащенной тромбоцитами аутоплазмы.
Активация тромбоцитов проводилась 0,2 мл 10 % раствора кальция хлорида.
Для оценки гистологических изменений аутотрансплантатов у пациентов
с рецидивными стриктурами мочеиспускательного канала, которым в анамнезе
выполнялись заместительные уретропластики с использованием слизистой
щеки – интраоперационно выполняли забор части ранее пересаженного
буккального трансплантата и участок слизистой щеки. Фрагменты тканей
фиксировали в 10 % растворе формалина, гистологическая проводка образцов
ткани выполнялась в автоматическом гистопроцессоре (изопропиловый спирт),
окраска срезов гематоксилином-эозином. Гистологический анализ проводился
при увеличении x50, x100 и x200.
В ходе эксперимента на кроликах выполнялось получение буккальных
лоскутов с последующей их пересадкой на белочную оболочку полового члена.
Животным из контрольной группы в белочную оболочку полового члена
однократно вводили 1 мл изотонического раствора NaСl. Кроликам из
экспериментальной группы однократно проводили введение обогащенной
тромбоцитами аутоплазмы в область питающего ложа (подлежащую белочную
оболочку полового члена) буккального лоскута. Для этого из большой ушной
вены проводили забор венозной крови в стерильные вакуумные контейнеры
объемом по 10 мл, содержащие 1,0 мл цитрата натрия (рисунок 1). Дальнейшая
методика получения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы аналогична
описанной выше.
Всем животным проводилась ежедневная оценка микроциркуляции
пересаженных лоскутов на ультразвуковом допплерографе «Минимаксдопплер-К» (рисунок 2).
Рисунок 1 – Получение цельной
крови из большой ушной вены
Рисунок 2 – Оценка микроциркуляции в
аутотрансплантате
8
Использовался датчик с рабочей частотой ультразвукового зондирования
25 МГц, который позволяет оценивать гемодинамику на глубине до 3,5 мм и
предназначен для работы в режиме микроциркуляции и исследования
кровотока поверхностных, мелких и мельчайших кровеносных сосудов
Получение биологического материала для гистологического исследования
осуществляли на 10 и 20 сутки после операции, с последующей фиксацией в
10 % растворе формалина и окраской по Романовскому-Гимзе.
Срезы изучали с помощью светового микроскопа при 100 и 200-кратном
увеличении с расчетом количества микрососудов на единицу площади.
Следующим этапом рассчитывали количество CD34-положительных
кровеносных сосудов, как маркера неоангиогенеза.
Математико-статистическая
обработка
данных
исследования
осуществлялась с помощью программ Microsoft Excel 2016 и Statistica 10.0.
Величину уровня значимости «p» при проверке статистических гипотез
принимали равной 0,05. Обработку статистических данных выполняли по
рекомендованным
методикам
анализа
результатов
биомедицинских
исследований.
Результаты исследования
Все операции сгруппированы по типу питающего ложа для
пересаживаемой слизистой щеки. Для дорзальной накладки и вставки
питающим ложем являлась белочная оболочка кавернозных тел (Дорзальная
группа). Для вентральной и латеральная накладки – питающим ложем служило
спонгиозное тело (Вентральная группа). Отдельно выделили группу, где в
питании лоскутов участвовали как спонгиозное тело, так и белочная оболочка
кавернозных тел (Комбинированная группа). Пластики с пересечением
спонгиозного тела – аугментационный анастомоз, питающее ложе –
спонгиозное тело (группа Аугментационный анастомоз).
Результаты пластики мочеиспускательного канала буккальным лоскутом без
стимуляции васкулогенеза (ретроспективные данные)
Под эффективностью понимали отсутствие у пациентов, перенесших
реконструктивно-пластические операции на мочеиспускательном канале,
жалоб, клинической и уродинамической картины обструкции нижних мочевых
путей, а также необходимости выполнения любых манипуляций, включая
бужирование. Общая эффективность уретропластик при сроке наблюдения
3 года составила 85,3 %. Рецидив возник у 10 (14,7 %) пациентов.
Эффективность в дорзальной группе достигла 91,3 %, в вентральной – 88 %. В
группе аугментационного анастомоза рецидивов выявлено не было.
Наименьшая эффективность наблюдалась у пациентов с комбинированным
видом реконструкции мочеиспускательного канала – 58,3 %. Это явление
обусловлено тем, что такой вид оперативного лечения был выбран у пациентов
со сложными, протяженными и рецидивными сужениями мочеиспускательного
канала.
Рентгенологическую оценку герметичности мочеиспускательного канала
начинали выполнять с 14–16 суток. Уретральный катетер удаляли в том случае,
9
если во время выполнения перикатетерной уретрографии затеков контрастного
препарата не определялось. При этом средние сроки катетеризации мочевого
пузыря и приема антибактериальных препаратов составили 21,4 ± 2,1 суток.
Значения шкалы IPSS регистрировались до лечения, на 6 и 12 месяцы
наблюдения, затем ежегодно. Среднее количество баллов шкалы IPSS до
лечения составило 24,1 ± 2,6, через 6 месяцев после хирургического лечения
7,2 ± 1,9, через 12 – 9,2 ± 3,6, через 24 – 10,4 ± 6,0 и через 36 месяцев –
11,6 ± 6,5 балла. По результатам многофакторного дисперсионного анализа
установлено, что наблюдаемые различия шкалы IPSS в зависимости от
послеоперационного периода были статистически достоверны (p < 0,001).
Показатели качества жизни регистрировались до лечения, на 6 и
12 месяцы наблюдения, затем ежегодно. Среднее значение шкалы QoL до
лечения составило 5,2 ± 0,8 балла, через 6 месяцев после операции снизилось до
1,4 ± 0,9, что было более чем в 3,5 раза лучше, чем до пластики. Через 12
месяцев значение шкалы QoL было 1,6 ± 0,9 балла, через два года наблюдения –
2,1 ± 1,4, через три года – 2,4 ± 1,5. По результатам многофакторного
дисперсионного анализа установлено, что наблюдаемые различия значений
шкалы QoL в зависимости от послеоперационного периода были статистически
достоверны (p < 0,001). В тоже время показатели шкалы QoL не зависели от
вида уретропластики (p > 0,05). При сравнении показателей шкалы QoL,
достигнутых на 6, 12, 24 и 36 месяцы, с помощью апостериорного критерия
Шеффе, различия были недостоверны (p > 0,05).
Показатели урофлоуметрии регистрировались до операции, на 3, 6 и
12 месяцы наблюдения, затем ежегодно. Среднее значение максимальной
скорости мочеиспускания на 3 месяц после уретропластики было в четыре раза
больше, чем до операции (5,5 ± 2,1 мл/с) и составляло 21,9 ± 3,3 мл/с, через
6 месяцев 19,6 ± 3,9 мл/с, через 12 месяцев 17,2 ± 4,2 мл/с, а через 24 месяца –
17,1 ± 4,2 мл/с, через 3 года было наименьшим – 15,7 ± 4,2 мл/с. По результатам
многофакторного дисперсионного анализа выявлено, что наблюдаемые
различия максимальной скорости мочеиспускания в зависимости от
послеоперационного периода и вида уретропластики были статистически
достоверны (p < 0,001).
Таким образом, общая эффективность реконструктивно-пластических
операций на мочеиспускательном канале составила 85,3 %, из них наилучшая –
100 % в группе аугментационного анастомоза, где техника пластики
подразумевала полное иссечение рубцово-суженного участка, в связи с этим
вероятность прогрессии спонгиофиброза была минимальна. Наибольшее
количество рецидивов встречалось у пациентов с комбинированной пластикой
– эффективность 58,3 %, это объяснялось тем, что вид такого лечения был
выбран у больных с изначально худшими предоперационными параметрами –
множественными, протяженными и рецидивными сужениями уретры. Средние
сроки дренирования мочевого пузыря, а также антибиотикопрофилактики
составили около трех недель. Реконструкция переднего отдела уретры с
использованием щечных аутотрансплантатов оказывала влияние на такие
показатели как – обструктивные симптомы мочеиспускания, качество жизни и
10
максимальную
скорость
мочеиспускания.
Симптомы
нарушения
мочеиспускания через 6 месяцев после операции снижались более чем в три
раза, качество жизни улучшалось более чем в 3,5 раза, а максимальная скорость
мочеиспускания увеличивалась более чем в четыре раза. В тоже время в
отдаленном периоде наблюдения вышеуказанные показатели были хуже в
группе пациентов с комбинированной пластикой, что может свидетельствовать
о высокой чувствительности опросников (симптомов нарушения нижних
мочевых путей, качества жизни) и максимальной скорости мочеиспускания.
Выявлены следующие факторы, повышающие вероятность рецидива:
протяженность стриктуры более 4 см (ОШ = 5,18; 95 % ДИ: 1,20–22,38;
p = 0,01); индекс массы тела более 35 (ОШ = 4,3; 95 % ДИ: 1,06–17,35; p = 0,03);
наличие в анамнезе более двух эндоурологических манипуляций (ОШ = 9,97;
95 % ДИ: 2,12–44,83; p = 0,008); выраженная степень сужения просвета уретры
(ОШ = 4,3; 95 % ДИ: 1,06–17,35; p = 0,004). Такие показатели, как
этиологический фактор, возраст, курение табака, сахарный диабет и прием
алкоголя не оказывали влияния на частоту рецидивирования стриктуры.
Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения в
ретроспективной группе
Проанализировав 68 историй болезней пациентов, перенесших
уретропластику с использованием слизистой оболочки щеки, всего было
зарегистрировано 6 (8,8 %) интраоперационных осложнений. Среди них,
связанных с получением щечного лоскута – у одного пациента (1,5 %)
зарегистрировано кровотечение из щечной артерии, что, по-видимому, было
вызвано глубокой препаровкой аутотрансплантата. Иных проблем,
описываемых в литературе, а именно – повреждение или пережатие выводного
протока околоушной слюнной железы зафиксировано не было, что
свидетельствовало о соблюдении техники получения лоскута.
Из интраоперационных осложнений, связанных с доступом к
мочеиспускательному каналу и его последующей пластикой, выявлены
повреждения кавернозных тел полового члена у 2 (2,9 %) пациентов и у
3 (4,4 %) пациентов повреждение спонгиозного тела уретры, которые не
требовали дополнительных манипуляций, кроме ушивания места дефекта.
Описываемые явления имели единичный характер и были неспецифичны для
исследуемых групп. Средний объем общей кровопотери составил от 100 до
300 мл. Гемотрансфузии не проводились.
Среди послеоперационных осложнений, ассоциированных с получением
буккального аутотрансплантата, у всех пациентов встречалась отечность
мягких тканей щеки, которая проходила к концу первого месяца после
операции. По нашему мнению, донорское ложе по возможности должно быть
ушито, так как это сопровождается меньшим количеством периоперационных
осложнений. Если необходим широкий лоскут или получение материала
распространяется на внутреннюю поверхность губы – эта зона должна
оставаться не ушитой, чтобы избежать возможных косметических дефектов. Во
время операции рана щеки ушивалась 44 (64,7 %) пациентам, у 24 (35,3 %)
11
донорское ложе оставалось не закрытым. Отек донорской зоны у пациентов без
восстановления целостности щеки отмечался в 20 случаях, или в 83,3 %, а у
пациентов с ушиванием – в 18 случаях, или в 40,9 %. Различия показателей,
оцененные с помощью точного критерия Фишера, были статистически значимы
(p < 0,001). Шансы развития отека щеки при оставлении раны открытой выше в
7 раз, чем при ее закрытии (95 % ДИ: 2,11–24,72; р < 0,05). Не менее важным
элементом, влияющим на качество жизни, являлся характер питания пациентов
в послеоперационном периоде. Так, жидкая пища была приемлема на первые
сутки после операции для большинства пациентов. На третьи сутки твердую
пищу могли употреблять 38 (86,3 %) пациентов с ушиванием ложа и 10 (41,6 %)
пациентов, которым ушивание ложа не проводилось. Различия показателей
были статистически значимы (χ2 = 12,87; p < 0,001).
К послеоперационным осложнениям, возникшим в результате
выполнения реконструктивно-пластической операции на мочеиспускательном
канале, относили гематому мошонки и полового члена у 6 (8,8 %) пациентов,
отек мошонки и полового члена – у 7 (10,3 %), выпадение уретрального
катетера у 1 (1,5 %), частичное расхождением краев раны – у 1 (1,5 %),
подтекание мочи из уретры после мочеиспускания у 21 (30,9 %) пациента.
Нагноений послеоперационной раны, дивертикулов и свищей уретры отмечено
не было.
Всем пациентам проводилась оценка эректильной функции до и после
выполнения пластики мочеиспускательного канала. Среднее значение
Международного индекса эректильной функции до хирургического лечения
составило 19,3 ± 5,2, через 6 месяцев после операции 13,2 ± 4,9, через год –
17,1 ± 4,8, через два – 18,3 ± 4,9 и через три года – 19,2 ± 5,2 балла
соответственно. По результатам многофакторного дисперсионного анализа
установлено, что наблюдаемые различия в зависимости от послеоперационного
периода были достоверны (p < 0,001). Средние значения МИЭФ-5 в группе
аугментационного анастомоза на 6 месяц наблюдения статистически значимо
отличались от показателей до лечения (p = 0,04).
Наблюдаемое
снижение
эректильной
функции
в
группе
аугментационного анастомоза объяснялось тем, что при таком виде
реконструктивно-пластической операции полностью пересекалось спонгиозное
тело и это способствовало временному нарушению иннервации и
микроциркуляции в кавернозной ткани полового члена. Умеренное снижение
общего среднего балла на 6 месяц после оперативного лечения нивелировалось
к исходу первого года наблюдения и значимых различий в последующие
периоды наблюдения не встречалось. Жалоб, связанных с укорочением и/или
искривлением полового члена, зафиксировано не было.
Морфологические характеристики буккальной слизистой после
заместительной уретропластики
Повторная уретропластика проводилась 10 пациентам. Средний возраст
65,6 ± 7,1 лет, безрецидивный период 18 ± 5,2 месяцев, протяженность сужения
мочеиспускательного канала до первого лечения составляла 3,2 ± 0,7 см.
12
Протяженность рецидивной стриктуры – 2,3 ± 0,4 см. Сужение просвета
мочеиспускательного канала возникало проксимальнее или дистальнее области
пересадки буккального лоскута. Диаметр просвета уретры в области
трансплантата оставался достаточным для прохождения мочи. Половина
пациентов были мужчины из группы комбинированной уретропластики. С
целью оценки патоморфологических преобразований всем пациентам во время
повторной уретропластики выполняли щипковую биопсию участка слизистой с
пересаженным ранее щечным аутотрансплантатом.
В
ходе
гистологического
анализа
выявлено,
что
участки
трансплантированной слизистой щеки не претерпели существенного
гистологического патоморфоза. Отмечалась пролиферация клеток базального
слоя с формированием эпителиальных пластов, ориентированных
преимущественно параллельно базальной пластинке. В подлежащей строме –
слабовыраженный фиброз. Мелкоочаговая лимфоцитарная инфильтрация
являлась признаком слабовыраженного хронического воспаления, не
оказывающего негативного влияния на жизнеспособность эпителиальных
клеток (рисунки 3, 4).
Рисунок 3 – Участок трансплантата
(увеличение х100, окраска ГЭ):
1 – подслизистый слой со
слабовыраженным фиброзом;
2 – очагово-диффузная
инфильтрация лимфоцитами
Рисунок 4 – Участок трансплантата
(увеличение х200, окраска ГЭ):
1 – многослойный плоский
неороговевающий эпителий;
2 – снижение толщины эпителия;
3 – формирование эпителиальных
пластов
Таким образом, в ходе гистологического анализа щечных трансплантатов
при их длительном нахождении в агрессивной мочевой среде тканевые
преобразования были минимальны, явлений метаплазии, неоплазии и
склерозирования выявлено не было. Это может свидетельствовать о высокой
устойчивости первоначальной гистологической структуры буккальной
слизистой в отдаленном послеоперационном периоде и предопределять
дальнейшую оптимизацию ее использования в качестве заместительного
материала.
13
Сравнительный анализ приживления щечных
аутотрансплантатов в эксперименте на животных
В день операции животным (Новозеландский белый кролик)
осуществляли пересадку щечных аутотрансплантатов на белочную оболочку
полового члена. В исследуемой группе в качестве стимулятора локального
ангиогенеза применяли аутоплазму, обогащенную тромбоцитами, в
контрольной
–
изотонический
раствор
натрия
хлорида.
Общая
продолжительность наблюдения после операции составила 20 дней. Всем
животным проводилась ежедневная оценка микроциркуляции пересаженных
лоскутов. Регистрировались средние систолические и средние объемные
скорости микроциркуляции. Получение образцов ткани для гистологического
исследования осуществляли на седьмые сутки и после выведения животных из
эксперимента.
Оценка микроциркуляции в пересаженных лоскутах выполнялась на
ультразвуковом допплерографе «Минимакс-допплер-К» (Минимакс, СанктПетербург, Россия) в режиме «Микро», что позволяло выполнять оценку
капиллярного кровотока. Датчик с рабочей частотой ультразвукового
зондирования 25 МГц обеспечивал глубину исследования до 0,35 см. Площадь
рабочей поверхности – 3,14 мм2.
Многофакторный дисперсионный анализ выявил статистически значимые
различия в динамике распределения средней систолической скорости
(р < 0,001). В первые сутки после пересадки щечных лоскутов
микроциркуляция в аутотрансплантатах не определялась. В последующие
четверо суток наблюдения средняя систолическая скорость в контрольной и
исследуемой группах не отличалась (р > 0,05). На шестые сутки у животных,
которым вводили аутоплазму, средняя систолическая скорость была на 60 %
выше, чем в контрольной группе. В последующие сутки эта разница снижалась
до 30 % и сохранялась до завершения эксперимента (рисунок 5).
Рисунок 5 – Динамика средней систолической скорости в контрольной и
исследуемой группах
14
Вторым гемодинамическим показателем, который оценивался у
животных являлась средняя объемная скорость. С помощью многофакторного
дисперсионного анализа выявлены статистически значимые различия в
динамике распределения средних объемных скоростей (р < 0,001).
Попарное сравнение средних объемных скоростей в контрольной и
экспериментальной группах выявило статистически значимые различия,
начиная с шестых суток послеоперационного периода – 0,22 ± 0,05 и
0,36 ± 0,05 мл/мин соответственно (р = 0,007). В первые сутки после пересадки
щечных лоскутов средняя объемная скорость в аутотрансплантатах не
определялась. В последующие четверо суток наблюдения средняя объемная
скорость в контрольной и исследуемой группах не отличалась (р > 0,05). На
шестые сутки у животных, которым вводили аутоплазму, средняя объемная
скорость была на 60 % выше, чем в контрольной группе. В последующие сутки
эта разница снижалась до 30 % и сохранялась до завершения эксперимента.
Гистологическая характеристика трансплантатов
в эксперименте на животных
Интенсивность неоангиогенеза определяли путем подсчета количества
микрососудов, обнаруженных на единице площади тканевого среза (плотность
сосудов). Препараты фиксировали в нейтральном (буферном) растворе
формалина. После гистологической подготовки образцов ткани выполнялась
окраска срезов гематоксилином-эозином с последующим подсчетом плотности
сосудов на увеличении х100.
На 7 сутки после пересадки щечных лоскутов количество сосудов в
контрольной
группе
составляло
14,35 ± 2,09/мм2,
в
исследуемой
2
25,71 ± 2,71/мм . Различия были достоверными (р < 0,001). На 20 сутки после
операции количество сосудов в контрольной группе составляло
25,42 ± 2,44/мм2, в исследуемой 31,75 ± 2,89/мм2. Различия были статистически
значимые (р < 0,001) (рисунок 6).
Рисунок 6 – Гистологическое строение буккальных аутотрансплантатов на 20
сутки после операции (увеличение х100, окраска ГЭ): а – контрольная группа;
б – экспериментальная группа (стрелками указаны сосудистые структуры)
15
При иммуногистохимическом
исследовании с использованием
моноклональных антител к CD34 на 7 сутки после операции в контрольной
группе по сравнению с экспериментальной вновь образованных сосудов было
меньше – 9,21 ± 2,45/мм2 и 18,42 ± 2,31/мм2 соответственно (р < 0,001)
(рисунок 7).
Рисунок 7 – Гистологическое строение буккальных аутотрансплантатов на
7 сутки после операции (увеличение х200, ИМГХ): а – контрольная группа;
б – экспериментальная группа (стрелками указаны сосудистые структуры)
Таким
образом,
в
первые
двое
суток
после
операции
микроциркуляторные показатели были минимальны, это характерно для первой
стадии адаптации пересаженного лоскута. Питание аутотрансплантатов в этот
период происходит за счет диффузии кислорода из донорского ложа. В
последующие трое суток (период восстановления микроциркуляции) изменения
средних систолических и средних объемных скоростей в исследуемой и
контрольной группах были сопоставимы. На шестые сутки у животных,
которым вводили аутоплазму, средняя объемная и средняя систолическая
скорости были на 60 % выше, чем в контрольной группе. В последующие сутки
эта разница снижалась до 30 % и сохранялась до завершения эксперимента.
Схожие результаты на экспериментальных животных были получены в
исследовании Y. Takabayashi и соавт. (2017). Максимальная разница
гемодинамических показателей в пересаженных кожных лоскутах была
зафиксирована на 6–7 сутки в группе лабораторных крыс, которым вводили
обогащенную тромбоцитами аутоплазму.
Процесс формирования сосудов в пересаженных тканях реализуются за
счет активизации факторов роста. Наиболее важными из них являются фактор
роста эндотелия сосудов и фактор роста фибробластов. В обогащенной
тромбоцитами аутоплазме эти факторы содержатся в необходимом для
ангиогенеза количестве и соотношении. Так, в ходе гистологической оценки на
седьмые сутки в исследуемой группе количество капилляров было на 80 %
больше, чем в контрольной (р < 0,001), а на 20 сутки – на 30 % больше. При
16
анализе гистологических препаратов с использованием моноклональных
антител к CD34, как маркера неоангиогенеза, количество сосудов в
исследуемой группе было в два раза больше, чем в контрольной (р < 0,001). Эти
данные подтверждают стимулирующий эффект аутоплазмы, обогащенной
тромбоцитами, на формирование микрососудистого русла.
Уретропластика буккальным лоскутом со стимуляцией локального ангиогенеза
у пациентов со стриктурой уретры (проспективные данные)
Все пациенты по аналогии с контрольной группой были сгруппированы
по типу питающего ложа для пересаживаемой слизистой щеки. При проведении
сравнительного анализа исходных параметров пациентов контрольной и
исследуемой групп достоверных различий выявлено не было. Средняя
продолжительность наблюдения за пациентами в исследуемой группе
составила 37,9 ± 8,3 месяцев, из них в дорзальной – 36,7 ± 6,7, в вентральной –
39,7 ± 10,1, в комбинированной – 37,0 ± 8,3 и в группе аугментационного
анастомоза – 37,5 ± 0,7 месяцев соответственно. Достоверных отличий между
исследуемой и контрольной группами по срокам наблюдения выявлено не было
(р > 0,05). Минимальное значение составило 12, максимальное – 57 месяцев.
Общая эффективность уретропластик в исследуемой группе при сроке
наблюдения 3 года составила 93 %. Рецидив возник у 3 (7 %) пациентов, что
было в два раза меньше, чем в контрольной группе (рисунок 8).
Рисунок 8 – Эффективность уретропластик в контрольной и исследуемой
группах. Метод Каплана-Мейера
Эффективность в дорзальной группе достигла 92,3 % (рецидив возник у
1 (7,7 %) пациента, в ретроспективной группе – у 2 (8,7 %) пациентов, χ² = 0,1;
р = 0,91). В вентральной группе успех операции составил 93,7 % (рецидив
возник у 1 (6,3 %) пациента, в ретроспективной группе – у 3 (12 %) пациентов,
χ² = 0,37; р = 0,54). У мужчин с комбинированным видом реконструкции
17
мочеиспускательного канала эффективность составила 91,7 % (рецидив возник
у 1 (8,3 %) пациента, в ретроспективной группе – у 5 (41,7 %) пациентов,
χ² = 3,56; р = 0,05). В группе аугментационного анастомоза, как и в
ретроспективной группе, рецидивов выявлено не было.
Рентгенологическую оценку герметичности мочеиспускательного канала
начинали выполнять с 14–16 суток. Уретральный катетер удаляли в том случае,
если во время выполнения перикатетерной уретрографии затеков контрастного
препарата не определялось. Средние сроки катетеризации мочевого пузыря и
приема антибактериальных препаратов в исследуемой группе достоверно
отличались от контрольной группы (21,4 ± 2,1 суток) и составили
15,1 ± 2,4 суток (р < 0,001).
Значения шкалы IPSS регистрировались до операции, на 6, 12 месяцы
наблюдения, затем ежегодно. Среднее значение шкалы IPSS до лечения
составляло 24,7 ± 3,4 балла, через 6 месяцев после хирургического лечения
6,0 ± 2,1, через 12 – 7,4 ± 5,5, через 24 – 6,2 ± 1,7 и через три года – 6,1 ± 1,6
балла. По результатам многофакторного дисперсионного анализа установлено,
что наблюдаемые различия обструктивных симптомов нижних мочевых путей в
зависимости от послеоперационного периода были статистически достоверны
(p < 0,001).
При сравнении показателей шкалы IPSS, достигнутых на 6, 12, 24 и 36
месяц с помощью апостериорного критерия Шеффе, отличия были не
существенны (p > 0,05). Средние значения показателей шкалы IPSS до лечения
были выше, чем баллы всего послеоперационного периода наблюдения
(p < 0,001). При сравнении средних значений шкалы IPSS в исследуемой и
контрольных группах на 6 и 12 месяц после операции показатели достоверно не
отличались (р = 0,92 и р = 0,52 соответственно). На 24 и 36 месяцы наблюдения
показатели шкалы IPSS в исследуемой группе были значимо ниже, чем в
контрольной (p < 0,001).
Таким образом, суммарное среднее значение симптомов нарушения
мочеиспускания через 6 месяцев после операции снижалось более чем в 3 раза в
обеих группах (p < 0,001). Спустя два года средний балл IPSS в исследуемой
группе был в 1,5 раза ниже, а на третий год наблюдения в 2 раза ниже, чем в
контрольной. Такое явление может объясняться большей эффективностью
пластик в исследуемой группе, а именно за счет пациентов с комбинированной
пластикой, где результаты были в четыре раза лучше.
Показатели качества жизни регистрировались до лечения, на 6 и
12 месяцы наблюдения, затем ежегодно. Среднее значение опросника QoL до
лечения составило 5,0 ± 0,9 балла, через 6 месяцев после операции снизилось до
1,6 ± 0,9, что было более чем в 3,5 раза лучше, чем до пластики. Через 12
месяцев среднее значение опросника QoL было 1,6 ± 1,2 балла, через два года –
1,4 ± 0,5, через три года наблюдения – 1,5 ± 0,68. По результатам
многофакторного дисперсионного анализа установлено, что наблюдаемые
различия показателей опросника QoL в зависимости от послеоперационного
периода были статистически достоверны (p < 0,001). В тоже время показатели
опросника QoL не зависели от вида уретропластики (p > 0,05). При сравнении
18
показателей опросника QoL, достигнутых на 6, 12, 24 и 36 месяц, с помощью
апостериорного критерия Шеффе, различия были недостоверны (p > 0,05).
Средние показатели опросника QoL до лечения значимо отличались от
результатов всего послеоперационного периода наблюдения (p < 0,001). При
сравнении средних значений опросника QoL в исследуемой и контрольных
группах на 6 и 12 месяцы после операции показатели достоверно не отличались
(р = 0,99 и р = 1,0 соответственно). На 24 и 36 месяцы наблюдения значения
опросника QoL в исследуемой группе были значимо лучше, чем в контрольной
(р < 0,05).
Таким образом, суммарное среднее значение качества жизни через
6 месяцев после операции снижалось более чем в 3 раза в обеих группах
(p < 0,001). Спустя три года качество жизни пациентов в исследуемой группе
было лучше, чем в контрольной, что может объясняться лучшими результатами
в группе мужчин с комбинированной пластикой.
Показатели урофлоуметрии регистрировались до операции, на 3, 6 и
12 месяцы наблюдения, затем ежегодно. Среднее значение максимальной
скорости мочеиспускания до операции составляло 6,7 ± 2,6 мл/с, на 3 месяц
после уретропластики 22,2 ± 4,1 мл/с, через 6 месяцев 19,2 ± 4,1 мл/с, через 12
месяцев 16,6 ± 4,4 мл/с, через 24 месяца – 17,8 ± 3,2 мл/с, через 36 –
17,6 ± 3,5 мл/с. По результатам многофакторного дисперсионного анализа
выявлено, что наблюдаемые различия максимальной скорости мочеиспускания
в зависимости от послеоперационного периода и вида уретропластики были
статистически достоверны (p < 0,001).
При сравнении значений максимальной скорости мочеиспускания,
достигнутых через 12, 24 и 36 месяцев с помощью апостериорного критерия
Шеффе, различия были статистически недостоверны (p > 0,05). Показатели Qmax
до лечения статистически значимо отличались от показателей всего периода
наблюдения (p < 0,001). Максимальная скорость мочеиспускания у пациентов
на третий месяц после операции достоверно отличалась от показателей через 6,
12, 24 и 36 месяцев после уретропластики (p < 0,001). Средние значения
максимальной скорости мочеиспускания в контрольной и исследуемой группах
на 3, 6 месяцы после операции значимо не отличались (р > 0,05). На 12, 24 и 36
месяцы наблюдения Qmax в исследуемой группе была значимо лучше, чем в
контрольной (р < 0,05). Таким образом, среднее значение максимальной
скорости мочеиспускания после уретропластики увеличивалось более чем в 3
раза в обеих группах (p < 0,001). Начиная со второго года наблюдения Qmax в
контрольной группе была ниже, чем в исследуемой (р < 0,05).
Дополнительно в исследуемой группе проводился анализ доменов
опросника PROM-USS. Расчет осуществляли до операции, через 3, 6, 12 и 24
месяца после уретропластики. Сравнительный анализ показал, что на третий
месяц после операции суммарный балл симптомов нижних мочевых путей
снизился с 18,2 ± 2,9 до 3,7 ± 2,2 (р < 0,0001). Значение шкалы ВАШмочеиспускания уменьшилось с 3,4 ± 0,5 до 1,2 ± 0,3 (р < 0,0001). Отмечены
изменения и в качестве жизни пациентов: индекс EQ-5D увеличился с
19
0,65 ± 0,07 до 0,91 ± 0,2 (р < 0,0001), шкала ВАШ-термометр с 56,2 ± 10,5 до
87,4 ± 4,6 (р < 0,0001).
Таким образом, за счет снижения количества рецидивов в два раза общая
эффективность
реконструктивно-пластических
операций
на
мочеиспускательном канале у мужчин с применением обогащенной
тромбоцитами аутоплазмы составила 93 %. В группе аугментационного
анастомоза, дорзальной и вентральной уретропластики результат был
сопоставим, составляя 100, 92,3 и 93,7 % соответственно. В исследуемой группе
у пациентов с комбинированным видом реконструкции мочеиспускательного
канала эффективность была выше более чем на 30 % и составляла 91,7 %
(χ² = 3,56; р = 0,05). Такое явление можно объяснить положительным влиянием
обогащенной тромбоцитами аутологичной плазмы на скорость приживаемости
щечного аутотрансплантата, что необходимо для минимизации мочевых
затеков и прогрессии спонгиофиброза в отдаленном послеоперационном
периоде. Таким же образом можно объяснить снижение в исследуемой группе
сроков дренирования мочевого пузыря и антибиотикопрофилактики в среднем
на шесть суток – с 21,4 ± 2,1 до 15,1 ± 2,4 (р < 0,001).
Средний балл обструктивных симптомов нарушения мочеиспускания и
качество жизни на 6 месяц после операции улучшались более чем в три раза и
были сопоставимы между контрольной и исследуемой группами (p > 0,05).
Спустя два года после уретропластики средний балл IPSS в исследуемой группе
был на 40 % ниже, чем в контрольной (p < 0,001), а качество жизни лучше на
55 % (р = 0,05). Такое явление может объясняться за счет большей
эффективности в группе пациентов с комбинированной пластикой.
После оперативного лечения максимальная скорость мочеиспускания
увеличивалась более чем в три раза (p < 0,001). Начиная со второго года
наблюдения Qmax в контрольной группе была ниже, чем в исследуемой
(р < 0,05).
Обструктивные симптомы нижних мочевых путей, качество жизни и
максимальная скорость мочеиспускания имели высокую корреляционную связь
(r > 0,6; р < 0,01) с соответствующими доменами опросника для оценки
эффективности хирургического лечения пациентов со стриктурами передней
уретры, что сопоставимо с данными исследований Ю. В. Павловой (2016). Это
позволяет рассматривать PROM-USS в качестве альтернативного и
неинвазивного инструмента послеоперационного наблюдения за пациентами с
сужениями мочеиспускательного канала.
Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения в
проспективной группе
Интраоперационные осложнения (кровотечение из щечной артерии,
повреждение кавернозных тел полового члена вне зоны операции, повреждение
спонгиозного тела) в исследуемой группе не встречались.
Среди послеоперационных осложнений, ассоциированных с получением
буккального аутотрансплантата, у всех пациентов встречалась умеренная
отечность мягких тканей щеки, которая проходила к концу первого месяца
20
после операции и каких-либо дискомфортных ощущений не вызывала. Всем
пациентам выполняли закрытие места дефекта щеки непрерывным швом
(кетгут 3/0).
Из послеоперационных осложнений, связанных с выполнением
реконструктивно-пластических операций на мочеиспускательном канале,
встречались: гематома мошонки и полового члена у 3 (6,9 %) пациентов, отек
мошонки и полового члена – у 5 (11,6 %), выпадение уретрального катетера у 2
(4,6 %), частичное расхождением краев раны – у 1 (2,3 %), подтекание мочи из
уретры после мочеиспускания у 11 (25,6 %) пациентов. Частота
послеоперационных осложнений в контрольной и исследуемой группах
значимо не отличалась (р > 0,05).
Всем пациентам проводилась оценка эректильной функции до и после
выполнения пластики мочеиспускательного канала. Среднее значение
Международного индекса эректильной функции до хирургического лечения
составило 20,5 ± 3,0, через 6 месяцев после операции 16,1 ± 3,7, через год –
18,5 ± 3,1, через два – 19,5 ± 2,8 и через три года – 20,3 ± 2,9 балла
соответственно. По результатам многофакторного дисперсионного анализа
установлено, что наблюдаемые различия в зависимости от послеоперационного
периода были недостоверны (р > 0,05). При сравнении Международного
индекса эректильной функции в контрольных и исследуемой группах
показатели достоверно отличались на 6 месяц после операции (р = 0,03), в
другие периоды значимых отличий выявлено не было (р > 0,05). Наблюдаемое
временное снижение эректильной функции в ретроспективной группе
аугментационного анастомоза объяснялось нарушением иннервации и
микроциркуляции в кавернозной ткани полового члена. Отсутствие значимого
снижения эректильной функции в исследуемой группе может объясняться
регенеративным потенциалом обогащенной тромбоцитами аутоплазмы.
Известно, что комплекс факторов роста, содержащихся в α-гранулах
тромбоцитов, включает и фактор роста нервной ткани (nerve growth factor,
NGF), нейротрофический фактор мозга (brain-derived neurotrophic factor, BDNF)
и инсулиноподобный фактор роста 1 (insulin-like growth factor 1, IGF-1),
которые
способствуют
восстановлению
иннервации
тканей.
Это
подтверждается рядом последних исследований (Roh Y. H. et al., 2016; Huang Y.
et al., 2017).
Таким образом, использование обогащенной тромбоцитами аутоплазмы
не сопровождалось интра- и послеоперационными осложнениями и оказывало
положительное влияние на снижение сроков восстановления эректильной
функции в группе пациентов с полным пересечением спонгиозного тела
ВЫВОДЫ
1. Эффективность уретропластики с использованием слизистой щеки без
стимуляции васкулогенеза у пациентов с сужениями мочеиспускательного
канала составляет 85,3 %. Реконструктивно-восстановительные операции в
подавляющем большинстве случаев позволяют восстановить уродинамику
21
нижних мочевых путей, повысить качество жизни, избавить пациентов от
свищей, персистирующих инфекций и эпицистостом.
2. Общая частота рецидивов во всех группах больных после пластики
уретры буккальным лоскутом без стимуляции васкулогенеза составляет 14,7 %.
В группе комбинированной уретропластики повторная операция выполнялась
41,7 % пациентам, в вентральной – 12 %, в дорзальной – 9 %, в группе
аугментационного анастомоза рецидивов выявлено не было. Факторами,
повышающими вероятность рецидива стриктуры у больных после
заместительной пластики буккальным лоскутом без стимуляции васкулогенеза,
являются: протяженность сужения более четырех сантиметров, выраженная
степень сужения просвета уретры, индекс массы тела выше 35 и наличие более
двух эндоскопических манипуляций в анамнезе.
3. При морфологическом анализе в отдаленных сроках наблюдения у
пациентов после заместительной реконструкции мочеиспускательного канала
без стимуляции васкулогенеза в условиях длительного воздействия мочевой
среды тканевые преобразования щечного аутотрансплантата были минимальны
и характеризовались признаками слабовыраженного хронического воспаления,
не оказывающего негативного влияния на жизнеспособность эпителиальных
клеток. Метаплазии, неоплазии и склерозирования выявлено не было.
4. Применение технологии стимуляции васкулогенеза в виде
обогащенной тромбоцитами аутоплазмы на 80 % увеличивает количество
капилляров и на 60 % повышает объемные, потоковые скорости
микроциркуляции в аутотрансплантатах у подопытных животных, что
позволяет ускорить приживаемость щечных лоскутов к реципиентному ложу в
раннем послеоперационном периоде.
5. Локальное введение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы при
заместительной уретропластике у пациентов с сужениями мочеиспускательного
канала снижает количество рецидивов в два раза, на одну неделю уменьшает
сроки дренирования мочевого пузыря, антибиотикопрофилактики и
госпитализации. Наибольшую эффективность методика показала в группе
мужчин со сложными, протяженными и рецидивными стриктурами уретры,
которым
выполнялся
комбинированный
вид
реконструкции
мочеиспускательного канала, эффективность улучшилась с 58,3 до 91,7 %.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Применение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы целесообразно
для улучшения результатов хирургического лечения (у пациентов с
комбинированной уретропластикой); ускорения восстановления эректильной
функции (у пациентов с аугментационно-анастомотической пластикой);
уменьшения
сроков
дренирования
мочевого
пузыря,
а
также
продолжительности
антибиотикопрофилактики
(во
всех
группах
уретропластик).
2. При наличии у пациентов факторов риска рецидива стриктуры,
реконструкция мочеиспускательного канала с применением свободных
22
лоскутов должна включать в себя введение обогащенной тромбоцитами
аутоплазмы, что существенно повышает ее эффективность.
3. В целях обеспечения оптимального проведения уретропластики
обогащенную тромбоцитами аутоплазму целесообразно заготавливать
заблаговременно. Расчет ее объема производить исходя из соотношения –
0,5 мл аутоплазмы на 1,0 см протяженности реципиентного ложа, при этом из
1,0 мл цельной крови можно получить около 0,1 мл тромбоконцентрата.
4. Для более быстрого восстановления обычного характера питания, а
также снижения послеоперационных осложнений в виде отечности щеки и
болевого синдрома после получения буккального трансплантата донорское
место необходимо ушивать. В случаях, когда требуется широкий лоскут и
получение материала распространяется на внутреннюю поверхность губы – эта
зона должна оставаться не ушитой, чтобы избежать возможных косметических
дефектов.
5. Удаление уретрального катетера после уретропластики с
использованием обогащенной тромбоцитами аутоплазмы возможно с 14–
16 суток после операции в случае отсутствия затеков при перикатетерной
уретрографии.
6. С целью оценки эффективности хирургического лечения и
определения тактики диагностики рецидива стриктуры пациентам, перенесшим
увеличительные уретропластики, помимо рутинного урологического
обследования целесообразно заполнять опросник PROM-USS каждые три
месяца в первый год после операции, затем один раз в год.
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведенное диссертационное исследование не исчерпывает всей
глубины проблемы лечения пациентов с протяженными рецидивными
сужениями мочеиспускательного канала.
Современные стандарты диагностики стриктур уретры не позволяют
судить об истинной глубине и протяженности спонгиофиброза, а это может
влиять как на планирование, так и на результат уретропластики.
Следовательно, перспективным направлением можно считать внедрение
диагностической магнитно-резонансной уретрографии в широкую практику.
Большинство исследований носит ретроспективный когортный характер,
что делает невозможным составление клинических рекомендаций европейского
и национального уровней. В связи с этим, представляется целесообразным
учреждение в нашей стране региональных центров хирургии уретры и
организация многоцентровых проспективных исследований.
Отсутствие четких клинических рекомендаций является причиной
нынешней сложившейся ситуации с повсеместным неоправданным
применением бужирования и внутренней оптической уретротомии, что ведет к
прогрессии болезни и увеличению частоты протяженных стриктур.
23
Обнадеживающим
направлением
улучшения
результатов
реконструктивной хирургии является тканевая инженерия, позволяющая
выращивать живые функциональные ткани. Это позволяет избавить пациента
от
дополнительных
хирургических
манипуляций
по
получению
аутотрансплантата, тем самым уменьшить интра- и послеоперационные
осложнения, однако, эта методика в настоящее время проходит клинические
испытания и является дорогостоящей.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Синельников, Л. М.
Аугментационная
уретропластика
свободными лоскутами при протяженных стриктурах передней уретры у
мужчин / Л. М. Синельников, А. Ю. Шестаев, А. А. Янцев, Д. В. Аникеев,
М. О. Скиба, Е. Г. Карпущенко // Вестн. Росс. Воен.-мед. акад. – 2012. – № 3
(39). – С. 29–33.
2.
Шестаев, А. Ю. Оценка качества жизни пациентов после
увеличительной пластики уретры буккальным лоскутом / А. Ю. Шестаев,
Е. Г. Карпущенко, А. И. Матич, Н. Ю. Игловиков, А. М. Гулько // Материалы
XII Конгресса «Мужское здоровье», 16-18 июня 2016 г., Казань. – 2016. –
С. 111–112.
3.
Синельников, Л. М. Стриктура уретры: современное состояние
проблемы /
Л. М. Синельников, В. В. Протощак,
А. Ю. Шестаев,
Е. Г. Карпущенко, А. А. Янцев // Экспериментальная и клиническая
урология. – 2016. – № 2. – С. 80–87.
4.
Карпущенко, Е. Г. Исследование андрогенозависимости слизистой
щеки при заместительной пластике уретры / Е. Г. Карпущенко // Двадцать
первая Санкт-Петербургская Ассамблея молодых ученых и специалистов –
СПб.: СПбГУПТД, 2016. – С. 196.
5.
Карпущенко, Е. Г. Современные представления о лечении стриктур
уретры у мужчин / Е. Г. Карпущенко, А. Ю. Шестаев, В. В. Протощак,
Л. М. Синельников // Известия Росс. Воен.-мед. акад. имени С. М. Кирова. –
2017. – № 2. – С. 25–31.
6.
Шестаев, А. Ю. Клинические результаты и морфологическое
состояние буккального лоскута после заместительной уретропластики /
А. Ю. Шестаев,
В. В. Протощак,
П. А. Бабкин,
А. В. Кукушкин,
Н. П. Кушниренко,
Л. М. Синельников,
Н. Н. Харитонов,
Е. Г. Карпущенко, Е. Н. Ашанина // Воен.-мед. журн. – 2017. – Т. 338. –
№ 12. – С. 52–54.
7.
Синельников, Л. М. Анализ периоперационных осложнений у
пациентов с буккальной уретропластикой при ушитом и не ушитом донорском
месте / Л. М. Синельников, Е. Г. Карпущенко, А. Ю. Шестаев, В. В. Протощак
// Материалы XVII Конгресса Российского общества урологов, 8-10 ноября
2017 г., Москва – 2017. – С. 348.
8.
Синельников, Л. М. Морфологические изменения буккальной после
аугментационной уретропластики / Л. М. Синельников, Е. Г. Карпущенко,
24
А. Ю. Шестаев, В. В. Протощак // Материалы XVII Конгресса Российского
общества урологов, 8-10 ноября 2017 г., Москва – 2017. – С. 348.
9.
Синельников, Л. М. Применение обогащенной тромбоцитами
аутоплазмы в восстановлении донорского места у пациентов с буккальной
уретропластикой / Л. М. Синельников, А. Ю. Шестаев, В. В. Протощак,
П. А. Бабкин, Е. Г. Карпущенко, А. М. Гулько, А. И. Матич // Вестн. Росс.
Воен.-мед. акад. – 2017. – № 3. – С. 35–41.
Список сокращений и условных обозначений
МИЭФ-5
–
международный индекс эректильной функции – 5
IPSS
–
PROM-USS
–
Qmax
–
международная система суммарной оценки заболеваний
предстательной железы
patient-reported outcome measure for urethral stricture surgery –
оценка эффективности хирургического лечения пациентов со
стриктурами передней уретры
maximum flow rate – максимальная скорость потока мочи
QoL
–
качество жизни
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
507 Кб
Теги
буккального, морфологические, хирургии, адаптация, лоскута, клиника, уретрального
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа