close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Искусственное лечебное питание тяжелобольных и пострадавших в военно-медицинских организациях Министерства обороны Российской Федерации

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
СТРУКОВ
Егор Юрьевич
ИСКУССТВЕННОЕ ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫХ И
ПОСТРАДАВШИХ В ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
14.01.20–анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург
2018
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Многие заболевания, ранения и травмы сопровождаются значительными
потерями белка, других нутриентов и энергии, что приводит к гиперкатаболизму, дистрофии органов и полиорганной недостаточности. В этой связи, адекватное восполнение потерь белка и энергии, своевременная коррекция метаболических расстройств являются одними из наиболее важных направлений в интенсивной терапии (ИТ) пациентов, находящихся в критическом состоянии.
Это дало основание считать искусственное лечебное питание (ИЛП) или нутриционную поддержку (НП) самостоятельным и обязательным компонентом
ИТ, влияющим на исход заболевания или травмы (Лейдерман И.Н., 2010, Луфт
В.М., 2016, Singer P., 2009). Принципиально важным является раннее выявление пациентов с исходными нарушениями статуса питания (СП) (Луфт В.М.,
2003).
По литературным данным, частота развития недостаточности питания
(НДП) у различных категорий больных варьируется от 27% до 88%, а у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) может достигать
100% (Пономарев С.В., 2015). Наличие белково-энергетической недостаточности (БЭН) у пациентов до операции или в начале заболевания способствует
увеличению частоты неблагоприятных исходов вследствие более выраженной
системной воспалительной реакции, большей частоты послеоперационных инфекций и тяжести полиорганной недостаточности (Лейдерман И.Н., 2005).
Исследования последних двух десятилетий показали, что ранения и травмы оказывают многофакторное воздействие на организм человека и усугубляют НДП (Хорошилов И.Е., 2009, Шестопалов А.Е., 2015). Нарушения питания
часто сопровождаются различными структурно-функциональными изменениями в организме, а также расстройствами его метаболизма, гомеостаза и адаптационных резервов (Луфт В.М., 2016, Heyland D.K., 2013).
Одним из наиболее характерных проявлений общей реакции организма на
агрессию (ранение, травма, обширные операции, ожоги, тяжелые заболевания)
является развитие синдрома гиперметаболического гиперкатаболизма, сопровождающегося нарушением обмена макро и микронутриентов, повышенным
расходом их резервов, что, в свою очередь, приводит к увеличению распада
тканевых белков (аутоканнибализм), выраженной потере массы тела (МТ) и
прогрессированию НДП (Шестопалов А.Е., 2000, McCarthy M.S., 2008). Выраженность и степень прогрессирования синдрома гиперметаболического гиперкатаболизма, состоятельность его профилактики и успешность коррекции
определяют исход критического состояния в целом (Casaer M.P., 2014).
С позиций современной медицины НП рассматривают как единственный
метод, предотвращающий развитие тяжелого истощения при синдроме множе-
4
ственных органных дисфункций (Луфт В.М., 2016, Хорошилов И.Е., 2009).
Наряду с другими составляющими ИТ (антибактериальной и инфузионной терапией, респираторной и вазопрессорной поддержкой), современные технологии НП, стали неотъемлемой частью лечебных мероприятий, проводимых у пациентов в критических состояниях (Шестопалов А.Е., 2000). Отсутствие или
позднее начало адекватной НП может существенно ухудшить результаты лечения пациентов, приводя к развитию различных осложнений, многие из которых
могут стать причиной летального исхода (ЛИ) (Луфт В.М., 2016, Casaer M.P.,
2013).
Ранняя и адекватная НП, представленная различными сочетаниями парентерального (ПП) и энтерального питания (ЭП), позволяет наиболее эффективно обеспечить необходимыми макро- и микронутриентами пациентов, которые не могут в достаточной мере питаться самостоятельно. Выбор того или
иного метода НП предопределяется конкретной клинической ситуацией. При
этом считается, что ЭП является наиболее предпочтительным и показано во
всех случаях, когда нет тяжелых функциональных нарушений желудочнокишечного тракта (ЖКТ), и только в случае плохой его переносимости, нед остаточности или невозможности пациенты должны получать дополнительное
или полное ПП (Луфт В.М., 2016, Хорошилов И.Е., 2015, Casaer M.P., 2011).
Вопросы коррекции метаболических расстройств, адекватного восполнения потребностей организма в белке и энергии одинаково актуальны для военной медицины не только в период военного времени, но и в ее повседневной
деятельности (Струков Е.Ю., 2016). На современном этапе система лечебноэвакуационных мероприятий военно-медицинских организаций (ВМО) построена по трехуровневому принципу (Фисун А.Я., 2014). Первый уровень предполагает оказание медицинской помощи в ВМО войскового звена (медицинская
рота, отдельный медицинский батальон). Второй уровень – это ВМО окружного подчинения (гарнизонные, базовые, окружные госпитали). Третий уровень
представлен ВМО центрального подчинения (центральные военно-клинические
госпитали, Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова).
Степень разработанности проблемы
Имеется достаточно много работ, посвященных частным вопросам нутритивно-метаболической терапии при лечении различных категорий пациентов.
Большая их часть связана с оценкой эффективности отдельных видов ИЛП пр и
различных заболеваниях и травмах. Фактически же не разработана цельная картина реализации современных положений НП в рамках модели, представленной
лечебными организациями различной емкости и уровня оказания реаниматологической помощи, в том числе и в ведомственных учреждениях. С учетом того,
что сегодня в Вооруженных силах Российской Федерации (ВС РФ) сложились
объективные возможности для проградиентного развития военной медицины,
5
представляется актуальным создание научно обоснованной концепции нутр иционно-метаболической терапии, как составляющей анестезиологической и реаниматологической помощи в ВМО. Основополагающим является внедрение в
клиническую практику ВМО современных методов НП, основанных на реализации оптимальных подходов диагностики НДП, выборе вида ИЛП, состава питательных смесей (ПС) и схем НП, оценке эффективности и мониторинге клинического питания.
В целях повышения качества проводимой ИТ и предпринято исследование, позволяющее научно обосновать систему организации и проведения НП в
медицинской службе ведомства.
Цель исследования ‒ создание научно-практической концепции нутриционной поддержки пациентов при проведении интенсивной терапии в системе
ведомственных медицинских организаций
Задачи исследования
1.
Провести объективную оценку текущего состояния нутриционной
поддержки в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских о рганизаций различного уровня. На основании полученных данных определить
процент нуждаемости и количественную потребность пациентов в средствах и
методах искусственного лечебного питания.
2.
Оценить качество проводимой нутриционной поддержки у пациентов различного профиля и определить ее влияние на эффективность провод имой интенсивной терапии.
3.
Определить клиническую эффективность и целесообразность использования отдельных фармаконутриентов (глутамина, омега-3 жирных кислот) при лечении пациентов различного профиля.
4.
Провести фармакоэкономический анализ эффективности различных методик полного парентерального питания при проведении интенсивной
терапии пациентам различного профиля.
5.
Разработать концепцию нутриционной поддержки при проведении
интенсивной терапии пациентам в военно-медицинских организациях на современном этапе.
Научная новизна
Впервые проведен детальный многоцентровой комплексный анализ текущего состояния ИЛП в ОРИТ стационаров военного здравоохранения, что
позволило определить показатели эффективности реализации НП при проведении ИТ пациентам различного профиля. Полученные данные отражают организацию, стратегию, оснащение ОРИТ, а также предоставляют основание для с овершенствования практики НП пациентов в критическом состоянии в ближайшем будущем. В результате анализа впервые получены данные, позволившие
6
определить процент нуждаемости, а также произвести расчет потребности в
полном парентеральном, энтеральном и смешанном питании при проведении
пациентам ИТ в зависимости от уровня ВМО.
На основании изучения динамики энерго-пластического обмена впервые
произведен анализ качества и эффективности проведения НП у пациентов в ведомственном многопрофильном стационаре. Доказано, что в случае отсутствия
рутинного мониторинга адекватности, проводимой НП, качество последней, в
большинстве случаев, не соответствует фактическим потребностям пациентов в
энергии и белке, что в целом негативно влияет на результаты их лечения.
При проведении сравнительного анализа эффективности парентерального
использования дипептида глутамина получены новые данные, свидетельствующие о целесообразности его использования у тяжелобольных пациентов с абдоминальной хирургической патологией.
Доказано, что применение специализированной ПС для ЭП, обогащенной
омега-3 жирными кислотами, является более эффективной по сравнению со
стандартной формулой у пациентов с острой дыхательной недостаточностью.
В работе впервые проведен фармакоэкономический анализ эффективности применения различных вариантов ППП в условиях крупного ведомственного многопрофильного стационара, в том числе с использованием парентеральной формы дипептида глутамина. Установлено, что парентеральное применение дипептида глутамина при проведении полного ПП является оправданным с
точки зрения фармакоэкономики при ИТ пациентов в крайне тяжелом состо янии за счет повышения их выживаемости, снижения затрат на госпитализацию
и терапию осложнений.
На основе анализа проведенных исследований определены пути повышения эффективности и выработана концепция НП пациентов в ВМО МО РФ при
проведении ИТ на современном этапе.
Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретическая значимость исследования заключается в расширении кругозора и получении новых научных знаний по проблеме ИЛП пациентов в критическом состоянии. Результаты работы позволяют объективизировать текущее
состояние ИЛП в системе медицинских организаций военного здравоохранения. Научные результаты диссертации, практические рекомендации и выработанные на их основании методические указания могут быть использованы в
учебно-педагогической работе кафедр учреждений высшего профессионального образования медицинского профиля, а так же в клинической деятельности
ВМО МО РФ и других лечебных учреждениях РФ.
Практическая реализация исследования позволяет определить пути дальнейшей оптимизации нутриционно-метаболической терапии пациентов при
проведении им ИТ в условиях ОРИТ ведомственных организаций.
7
Внедрение предложенной современной научно-практической концепции
НП пациентов позволяет улучшить качество и, соответственно, результаты лечения пациентов ОРИТ хирургического и терапевтического профилей. В час тности, определена клиническая и фармакоэкономическая целесообразность парентерального использования дипептида глутамина у пациентов с абдоминальной хирургической патологией. На основании оценки фармакоэкономической
эффективности различных вариантов ППП были выработаны рекомендации по
их использованию в зависимости от тяжести состояния пациента и влиянию на
бюджет, что позволяет более рационально использовать ресурсы ВМО МО РФ.
Методология и методы исследования
Методология настоящего исследования включала планирование научной
работы, сбор, формирование базы, анализ и статистическую обработку данных,
интерпретацию полученных результатов, формирование выводов и написание
научных статей.
Теоретическим базисом диссертационной работы явились исследования
отечественных и зарубежных специалистов, посвященных вопросам НП у пациентов в критических состояниях.
При выполнении работы использовался анализ на основе опроса (медицинский аудит), клинические (ретро- и проспективные), лабораторные методы
исследования. Полученные результаты проанализированы современными статистическими методами.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Качество проведения НП, включая мониторинг адекватности, напрямую зависит от уровня ВМО, который определяется ее коечной емкостью.
Несостоятельность НП при проведении комплексной ИТ следует расценивать
как показание для перевода пациента на вышестоящий уровень ВМО.
2. Для повышения качества НП при отдельных нозологиях следует рассматривать эффективность использования фармаконутриентов, в частности дипептида глутамина и омега-3 жирных кислот. Включение парентеральной формы дипептида глутамина в состав НП при лечении тяжелобольных пациентов с
абдоминальной хирургической патологией способствует раннему восстановлению функций ЖКТ, улучшению белкового обмена, стабилизации иммунной системы, снижает частоту гнойно-септических осложнений и тем самым улучшает результаты лечения больных.
3. Использование фармакоэкономического анализа позволяет более р ационально расходовать ресурсы военного здравоохранения. При проведении
ПП целесообразно учитывать уровень ВМО. Наиболее экономически выгодным
вариантом является «флаконная» методика, которой вполне достаточно для
проведения непродолжительного ПП в лечебных организациях коечной емко-
8
стью до 300 коек. Методики «три в одном», «два в одном» и «три в о дном+дипептид глутамина» более затратные и должны рассматриваться для
проведения ПП у наиболее тяжелого контингента пациентов в организациях
вышестоящего уровня.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности определяется достаточным количеством пациентов, включенных в исследование, широтой охвата респондентов при проведении медицинского аудита, объемом проанализированного материала, адекватностью методов исследования и статистической обработки. Методики сбора и
обработки исходной информации, использованные в исследовании, корректны
и своевременны. Лабораторные исследования осуществлялись на сертифицированном и проверенном оборудовании.
Основные положения диссертации доложены на V, XIII, ХIV, ХV, ХVI,
ХVII Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное
питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний»
(Санкт-Петербург, 2005, 2013, 2014, 2015, 2016, 2017), VII межрегиональной
научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Великий Новгород, 2007),
I Международном конгрессе «Раны и раневые инфекции» (Москва, 2012),
Научно-практической конференции «Частные вопросы клинической хирургии»
(Москва, 2013), Межрегиональной научно-практической конференции «СанктПетербургский Септический форум» (Санкт-Петербург, 2014, 2016), Международном конгрессе «РуНейро» (Санкт-Петербург, 2014), I и II Конгрессе военных анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2014; Москва, 2016), 9ой региональной конференции МНИОИ им. П.А. Герцена «Сложные и нер ешенные проблемы анестезии и интенсивной терапии в онкологии» (СанктПетербург, 2016), на 599-ом Научно-практическом обществе анестезиологов и
реаниматологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2017).
Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном с овещании кафедр анестезиологии и реаниматологии, военно-полевой хирургии
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ
(Протокол № 04 от «20» октября 2017 г.).
По материалам диссертации опубликованы 18 печатных работ в отечественной медицинской литературе, в том числе 11 – в центральных рецензируемых изданиях, включенных в перечень научных изданий, в которых должны
быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой
степени доктора наук.
9
Личный вклад автора
Автором сформулирована цель, задачи и основные идеи планирования
исследования, разработана методика исследования.
Диссертант лично провел ретроспективный анализ историй болезни за
четырехлетний период выполненных оперативных вмешательств, разработал
опросник и анкету по стратегии нутриционной поддержки в отделениях анестезиологии и реанимации медицинских организаций МО и МЗ РФ, осуществил
отбор пациентов для проспективного этапа исследования, сбор данных и статистический анализ полученных в ходе исследования результатов, сформировал
основные положения, выводы и практические рекомендации. Разработал методические указания «Нутриционная поддержка при проведении интенсивной терапии в военно-медицинских организациях Министерства обороны Российской
Федерации» для практического использования в целях совершенствования знаний врачей и оптимизации ИЛП пациентам в ОРИТ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит
из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 64 рисунками и 75 таблицами. В списке литературы
приведены 326 работ, из которых 96 отечественных и 230 иностранных авторов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Протокол диссертационного клинического исследования был одобрен
Независимым этическим комитетом при ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская
академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол №156 от 23.12.2014 г.). Работа
была выполнена в ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М.
Кирова» МО РФ в период с 2012 по 2016 годы.
Анализ состояния нутриционной поддержки в военно-медицинских
организациях Министерства обороны Российской Федерации
Первой задачей исследования была сбор информации и анализ с целью
объективной оценки качества проведения и организации НП в ОРИТ ВМО и
дальнейшей выработкой концептуальных положений по ее совершенствованию
и дальнейшему развитию.
Был разработан специальный опросник, содержащий 28 вопросов, касающиеся организационных аспектов (число коек ВМО и ОРИТ), уровня оснащенности (наличие энтероматов и метаболических мониторов, препаратов и
расходных средств доставки энтерального и парентерального питания), расчетных и реальных потребностей (расход препаратов клинического питания в ста-
10
ционаре в целом и из расчета на одного пациента) и стратегии и тактики проведения НП (частота использования методов нутриционно-метаболической поддержки, своевременность их назначения, контроль эффективности, образованность персонала) в госпиталях МО РФ и Военно-медицинской академии им. С.
Кирова. Полный перечень вопросов приведен в приложении 1.
В дальнейшем дизайн исследования включал анкетирование руководителей (или лиц их замещающих) ОРИТ ВМО на основании разработанного
опросника. Объективная информация, исходя из анализа данных годовых медицинских отчетов, была собрана по результатам работы службы анестезиологии и реаниматологии ВМО в период 2013 – 2014 гг.
Исследование проводилось в два этапа.
Этап I включал сбор и анализ материала, полученного из ВМО военных
округов (флотов) МО РФ.
В общей сложности были получены данные из 57 ОРИТ ВМО (38-ми гарнизонных госпиталей, имеющих численность до 250 коек, 7-ми базовых госпиталей с численностью коек от 300 до 450 и 12-и центров анестезиологии и реанимации (ЦАРИТ), относящихся к ВМО окружного (флотского) и центрального уровня с коечной емкостью от 600 коек и более).
На II этапе были проанализированы данные и 13 ОРИТ (8 хирургического
и 5 терапевтического профилей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Таким образом, информация получена из 70 ОРИТ ВМО МО РФ, общая
коечная емкость которых составила 678 коек.
Полученные данные легли в основу рабочей электронной базы данных.
Анализ качества нутриционной поддержки при проведении
интенсивной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии
лечебных учреждений Министерства здравоохранения и Министерства
обороны РФ
Исследование выполнено методом анонимного опроса врачей анестезиологов-реаниматологов, работающих в ОРИТ лечебных учреждений (ЛУ) Министерства здравоохранения (МЗ) и МО РФ, с использованием анкеты, состоящей
из 34 вопросов. Первые шесть пунктов – вопросы, характеризующие возраст,
стаж врача, место его работы, профиль ОРИТ, ежегодную загруженность
ОРИТ, среднее ежедневное количество больных, нуждающихся в НП. Пункты
7–15 – общие вопросы НП. Они определяют, какими показаниями руководствуются врачи при назначении НП, как оценивают ТС пациента, какими методами НП пользуются наиболее часто и каким, по их мнению, должно быть оптимальное субстратное обеспечение пациентов в ОРИТ. Пункты 16–29 – специальные вопросы НП, характеризующие оснащенность ОРИТ ПС для ЭП, ПП и
смешанного питания, техническими средствами доставки ПС, особенности при
11
проведении ЭП, ПП и смешанного питания, использование врачами в качестве
добавок витаминов и фармаконутриентов. Пункты 30–34 – организационные
вопросы, включающие оценку удовлетворенности врачей снабжением ПС,
оценку своих знаний по вопросам НП.
В опросе принял участие 121 человек из 11 ЛУ. Специализация ОРИТ
была различной и не влияла на включение врачей в исследование.
В ходе исследования анкетируемые были разделены на три группы:
в I группу вошли врачи, работающие в ЛУ МЗ различных регионов РФ
(кроме Санкт-Петербурга) (56 человек);
II группу составили врачи анестезиологи-реаниматологи ЛУ МЗ г. СанктПетербурга (47 человек);
III группа – врачи анестезиологи-реаниматологи ВМО МО РФ (18 человек).
Анализ адекватности искусственного лечебного питания у
пациентов различного профиля
Все пациенты, включенные в исследование, не могли питаться самостоятельно, получали ИТ в условиях ОРИТ трое и более суток.
Сведения о пациентах были введены в электронную компьютерную базу
данных, сгенерированную в «Microsoft Excel 2003» и содержащую информацию
о диагнозе, объеме выполненного оперативного вмешательства, антропометр ических показателях, данных клинического осмотра, лабораторных и биохимических анализов, а также качественном и количественном характере.
Общая характеристика пациентов с абдоминальной хирургической
патологией
Для реализации этой задачи исследования, были использованы данные в
общей сложности о 398 пациентах, проходивших лечение в ОРИТ клиник факультетской (n=262) и общей хирургии (n=136) Военно-медицинской академии
им. С.М. Кирова в период с 2012 по 2015 гг. Сведения были получены в результате ретроспективной обработки историй болезни.
Возраст пациентов составил от 19 до 89 лет (62,8±16,3 лет). ИМТ составил от 19,04 до 39,21 кг/м2 (23,72±3,49 кг/м2). Среди всех пациентов мужчины
составили 53%, женщины ‒ 47%. Общая характеристика пациентов представлена в таблице 1.
12
Таблица 1 – Характеристика пациентов в группе ретроспективного исследования с абдоминальной хирургической патологией
Характерпатологии
Пол
Всего
Мужской Женский
абс
%
абс
%
абс
%
Онкологические заболевания ЖКТ, требующие
оперативного вмешательства
72
34
82
44 154 38,6
Острые заболевания ЖКТ (не онкологические),
требующие экстренного хирургического вмешательства
57
27
67
36 124 31,2
Острый панкреатит (тяжелое течение)
40
19
32
17
72 18,2
Кровотечения из ЖКТ
42
20
6
3
48
Всего
211 100 187 100 398 100
12
По типу хирургической патологии пациенты распределились таким обр азом, что 71% получали ИТ после оперативных вмешательств (гемиколэктомии
и другие резекции кишечника, гастрэктомии, гастро-панкреато-дуоденальные
резекции). В остальных случаях проводили консервативное лечение по поводу
различной острой хирургической патологии (острый деструктивный панкреатит, желудочно-кишечные кровотечения).
Общая характеристика пациентов с ожоговой травмой
Исследование носило ретроспективный характер и проводилось в клинике термических поражений Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Было проанализировано 30 историй болезни пострадавших в период с 2013 по
2016 гг. с термической травмой различной тяжести (табл. 2).
13
Таблица 2 – Общая характеристика пострадавших
Всего больных
Пол
30
М, n (%)
23 (76,66%)
Ж, n (%)
7 (23,34%)
Возраст, лет
Общая площадь ожога, %
Площадь глубокого поражения, %
41 [35,25; 58,25]
22 [15; 47]
9 [5,5; 23,25]
Индекс Франка (ИФ)
47,5 [32,75; 89,75]
ИМТ пострадавших, кг/м2
27,54 [22,87; 29,06]
Пострадавшие с исходно низким ИМТ, n (%)
4 (13,2)
Средний возраст пострадавших составил 41 [35,25; 58,25] год.
Общая площадь ожога пострадавших составила 22 [15; 47] %, из которой
9 [5,5; 2 3,25] % поверхности тела составляло глубокое поражение, которое
требовало оперативного лечения. ИФ при поступлении оценивался в 47,5
[32,75; 89,75] единиц. ИМТ пострадавших при поступлении составлял 27,54
[22,87; 29,06]. Из 30 пострадавших 4 (13,2%) поступали с исходно низким ИМТ
(ИМТ<20 кг/м2).
Общая характеристика пациентов с острой дыхательной
недостаточностью
Проведено одноцентровое проспективное контролируемое рандомизир ованное исследование на базе клиники анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период 2013 – 2014 гг. Рандомизация осуществлялась при поступлении пациентов в ОРИТ методом «пронумерованных конвертов» в соотношении 1:1. Были сформированы две группы пациентов:
1 группа (основная). Пациенты в составе искусственного лечебного питания получали препарат «Оксепа» ежедневно энтерально в течение 5–7 дней в
объеме 1,5–2 л.
2 группа (контрольная). Пациенты получали стандартную питательную
смесь «Нутриэн Стандарт» для энтерального зондового питания в 1,5–2 л/сут.
Исследование эффективности парентерального использования
дипептида глутамина при лечении пациентов в ОРИТ хирургического
профиля
Задачей исследования была оценка влияния парентерального использования дипептида глутамина на пластический обмен пациентов. Для ее решения
14
проведено контрольно-сравнительное исследование препарата на основе комбинации аминокислот аланин-глутамина, включенного в состав проводимого
ИЛП у больных с абдоминальной хирургической патологией в послеоперационном периоде. Исследование носило как ретро- (n=52), так проспективный характер (n=36).
Для восполнения уровня глутамина парентерально использовали препарат «Дипептивен» (производитель «Фрезениус Каби Австрия ГмбХ», Австрия).
В исследование включены 92 пациента хирургических ОРИТ клиник Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с различной острой и хронич еской абдоминальной хирургической патологией, которые находились на леч ении в период с 2012 по 2014 г.
Общая характеристика пациентов представлена в таблице 3.
Таблица 3 – Общая характеристика групп больных
Признак
Основная группа
Контрольная группа
проспект. ретроспект. проспект. ретроспект.
n=19
n=28
n=17
n=28
Возраст, лет
53,4
49,5
52,6
55,1
Пол муж/жен
13/6
16/12
10/7
18/10
Онкологические заболевания
ЖКТ
0
9
0
11
Острые заболевания ЖКТ (не
онкологические), требующие
экстренного хирургического
вмешательства
19
10
17
11
Острый панкреатит (тяжелое
течение)
0
9
0
6
Методы
фармакоэкономического
анализа
эффективности
парентерального питания
Для решения поставленной задачи применяли сравнительные методы
фармакоэкономической оценки показателей эффективности ПП. С этой целью
применялись два различных подхода: фармакоэкономический анализ, который
оценивает результаты лечения и затраты на медицинские технологии, и анализ
«влияния на бюджет», который оценивает вероятное влияние на расходы на
15
здравоохранение. Вероятностный анализ чувствительности использовали в с очетании с анализом «влияния на бюджет», чтобы оценить неопределенность
вокруг точки оценок всех основных допущений в модели. Для сравнения препаратов для ПП по стоимости использовали следующие типы анализов: «затр аты-эффективность», «оценка полезности» или «анализ затрат и выгод».
Анализ «затраты-эффективность» предполагает соотнесение результатов
лечения с затраченными на его проведение ресурсами в условиях рассматриваемой системы здравоохранения.
Анализ «минимизации затрат» является частным случаем анализа «затраты-эффективность». Его использовали для сравнения разницы стоимости двух
и более альтернативных методов ПП при условии, что эти методы по своей
клинической эффективности являются равноценными. Для каждого метода рассчитывали его стоимость. Предпочтение отдается варианту с наименьшей стоимостью.
Анализ «влияния на бюджет» представляет собой один из все более широко используемых инструментов прикладной фармакоэкономики. Этот метод
решает задачу оценки влияния, исследуемого метода (препарата) ПП на бюджет организации и подразумевает сравнительный конкурентный подход. При
анализе «влияния на бюджет» использовали сравнение финансовых результатов
различных вариантов принятия формулярного решения. Анализ «влияния на
бюджет» учитывает такие факторы, как изменение доплаты, потенциальную
миграцию пациентов между каналами обеспечения, ожидаемые изменения доли
рынка лекарства в классе, расходы, связанные с определенной медицинской
необходимостью, а также дополнительные расходы на переход с одного препарата на другой, и проводится на заключительной стадии оценки эффективности
затрат. Также анализ «влияния на бюджет» позволяет определить, какое воздействие на бюджет системы здравоохранения окажет полная или частичная
замена (перевод пациентов) одного препарата НП на другой. Результат анализа
«влияния на бюджет» – это разность эффекта влияния на бюджет исследуемого
препарата и такового для препарата сравнения.
Статистическая обработка результатов
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета программ «Statistica 6,0». Результаты представлены в виде Me [25%; 75%], где Me –
медиана, [25%; 75%] – верхний и нижние квартили. Достоверность различий
между двумя независимыми группами оценивали по критерию Манна ‒ Уитни.
Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Для проведения ко рреляционного анализа использован метод ранговой корреляции Спирмена (R).
Различия между исследуемыми группами оценивали по величине
t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Значимыми различия при
внутригрупповом последовательном сравнении считали при величине р<0,05.
16
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты анализа состояния нутриционной поддержки в военномедицинских организациях Министерства обороны Российской Федерации
Анализ материала, полученного из ВМО военных округов (флотов) показал, что, в большинстве своем (87,7%), ОРИТ были представлены многопрофильными лечебными подразделениями. Только 12 из включенных в исследование ВМО с коечной емкостью более 450 имели в своем составе отделения с
хирургической, терапевтической или реанимацией иной специализации, которые объединены в ЦАРИТ.
Количество реанимационных коек в ВМО закономерно зависело от их
коечной мощности. В среднем оно составило 3,3% от общего их числа в стационаре. В ВМО с коечной емкостью 450 коек и выше количество реанимацио нных коек значительно больше и составило 5,9%.
Средняя продолжительность реанимационного койко-дня для одного пациента в гарнизонных госпиталях составила 2,25±0,15 сут, в базовых была
2,45±0,35 сут, а максимальное значение 3,5±0,11 сут имела в окружных (флотских) и центральных госпиталях.
Среднее число больных, получивших лечение в ОРИТ ВМО различного
уровня, представлено на рисунке 1.
Рисунок 1 ‒ Среднее число больных в ОРИТ в зависимости от уровня ВМО
В окружных и центральных госпиталях оно составило 1317,5±501,84 пациентов в год, в базовых и гарнизонных – 270,71±51,44 и 120,14±14,33 соответственно. При этом среднее количество пациентов, нуждающихся в НП, по р езультатам исследования составило: в окружных и центральных госпиталях 474,
2 человек в год, в базовых ВМО – 77 человек в год, в гарнизонных – 9 человек в
год. Процент потребности в НП в зависимости от уровня ВМО представлен на
рисунке 2.
17
Рисунок 2 ‒ Процент потребности в НП в зависимости уровня ВМО
Очевидно, что на современном этапе НП используется при лечении больных в каждом ВМО. В то же время в гарнизонных госпиталях основной ко нтингент составляют пациенты средней степени тяжести, а продолжительность
лечения пациентов в ОРИТ этих стационаров в основном не превышала двух
суток. Соответственно потребность в средствах и методах НП ниже, так как
здесь она проводится гораздо реже. Более тяжелые пациенты получают лечение
в ВМО вышестоящего уровня, где НП становится максимально актуальной.
Результаты опроса врачей-анестезиологов-реаниматологов лечебных
учреждений МЗ РФ и МО РФ по вопросам практики и теории
нутриционной поддержки
Результаты исследования показали, что большинство анестезиологовреаниматологов понимают важность НП как компонента ИТ тяжелобольных и
пострадавших. Методики парентерального и энтерального питания активно используются в практике ЛУ в целом. Тем не менее, состояние проблемы НП в
настоящий момент времени нельзя признать окончательно решенной. Это в
первую очередь связано с отсутствием единого алгоритма в реализации ИЛП.
Недостаточно отработаны документы учета и отчетности, позволяющие объективно оценить потребности в средствах и эффективность проводимой НП, в
частности в отделениях не ведутся «карты наблюдения больного, получающего
нутриционную поддержку».
Во многом при принятии решения используется эмпирический подход.
Расчетные методы энергетической и пластической потребности применяются
необоснованно редко. При наличии технических возможностей не в полной мере используются современные технологии в практике НП (представлены единичные случаи использования непрямой калориметрии, энтероматов, перкутанных эндоскопических гастростом). Для реализации энтерального питания
по-прежнему основным средством доставки остается желудочный зонд (86%),
еюнальные зонды используются редко. При этом, как правило, использовались
менее безопасные зонды из поливинилхлорида (79%). Силиконовые зонды
применялись гораздо реже, а полиуретановые не использовались совсем. Редко
18
в практике НП применялись фармаконутриенты (глутамин, омега-3 жирные
кислоты) и микронутриенты (витаминные и микроэлементные комплексы).
Анализ качества проводимой нутриционной поддержки у пациентов
ОРИТ хирургического профиля
Оценка энерго-пластических потребностей пациентов имеет большое
значение для достижения принципа адекватности НП. Тем не менее, исходя из
полученных данных, уделяется недостаточное внимание оценке энергопластических потребностей у пациентов. Подавляющее большинство пациентов имели значимые расхождения между фактическим объемом полученной
НП и расчетными энерго-пластическими потребностями. Это связано с отсутствием рутинного мониторинга в ОРИТ качества и адекватности проводимой
НП, а также единых принципов реализации этого компонента ИТ.
В результате проведенного анализа выявлено, что у пациентов хирургических ОРИТ в первые 6 суток лечения объем полученных пациентами калорий, как правило, был недостаточным. С 8-х по 11-е сутки, напротив, отмечена
гипералиментация. Среднее значение полученного белка в составе НП было
недостаточным и достигало 1 г/кг массы тела только к 7-м суткам лечения.
Пострадавшие с термической травмой до 10-х суток лечения получали
меньше 2000 ккал энергии, что значительно меньше расчетных величин их
ФЭП. До 20-х суток объем их алиментации составлял около 2000 ккал, что также значимо меньше их расчетной ФЭП. Только с 30-х суток лечения пострадавшие стали получать примерные расчетные величины их энергетической потребности. Объем минимально рекомендуемого пластического обеспечения у
пострадавших с ожоговой травмой был достигнут только к 10 суткам лечения.
Оптимальное же рекомендуемое количество (1,5 г/кг) в процессе лечения так и
не было достигнуто.
У пострадавших независимо от тяжести ожоговой травмы объем и качество НП статистически значимо не влияли на длительность лечения в реанимации и в стационаре в целом. Однако качество и адекватность энергопластического обеспечения пациентов статистически значимо влияло на частоту развития осложнений в группе пострадавших с ИФ более 61 единицы. Разницы в частоте развития осложнений и частоте ЛИ в зависимости от отклонений исходного (при поступлении) СП от эйтрофического выявлено не было.
Анализ эффективности парентерального использования дипептида
глутамина при лечении пациентов в ОРИТ хирургического профиля
Результаты парентерального использования дипептида глутамина у больных показали возможность нормализации основных показателей пластического
обмена в более ранние сроки. Выявлена положительная тенденция влияния глутамина на пластический обмен пациентов. При исследовании получено досто-
19
верное увеличение абсолютного числа лимфоцитов и меньшее снижение уровня общего белка плазмы крови в динамике у пациентов, получавших парентерально дипептид глутамина, по сравнению с пациентами его не получавшими.
ИТ послеоперационных больных с включением парентерального введения дипептида глутамина способствовала восстановлению деятельности ЖКТ,
создавая тем самым оптимальные условия для более раннего начала ЭП.
Наблюдавшееся уменьшение длительности послеоперационного пареза ЖКТ у
больных с перитонитом, получавших парентерально дипептид глутамина, вер оятно, связано с его положительным воздействием на структуру и функцию кишечника. Раннее включение в метаболические процессы ЖКТ и своевременное
и адекватное восполнение дефицита глутамина способствовало усилению детоксикационного эффекта, устранению метаболического компонента полиорганной недостаточности, в том числе печеночно-почечной.
В целом, результаты проведенных исследований показали, что включение
дипептида глутамина в схему ПП способствует раннему восстановлению функций ЖКТ, улучшению белкового обмена, стабилизации иммунной системы,
снижает частоту гнойно-септических осложнений и тем самым улучшает результаты лечения больных с абдоминальной хирургической патологией.
В связи с этим, по нашим данным имеет смысл назначать его пациентам
хирургического профиля, получающим как полное ПП, так и смешанное питание. Однако объем выборки исследуемых пациентов мал, в связи с этим нео бходимо продолжить исследование в данном направлении.
Эффективность использования специализированной питательной
смеси для энтерального зондового питания при лечении больных с острой
дыхательной недостаточностью
Оценка эффективности использования специализированной ПС для энтерального зондового питания «Оксепа» у пациентов с острой дыхательной недостаточностью проводилась на основании мониторинга функционального состояние легких по ИО, длительности пребывания на ИВЛ, динамики тяжести с остояния пациентов по шкалам APACHEII, SOFA, показателей висцерального
пула белка (общий белок плазмы), динамики углеводного обмена (глюкоза крови).
Анализ ИО на протяжении контрольного периода демонстрировал тенденцию более интенсивного его повышение в основной группе по сравнению с
группой контроля. При сравнении динамики тяжести состояния пациентов по
шкале APACHE II в контрольной и основной группах значимых различий выявлено не было. Тем не менее, динамика изменений значений данной шкалы
свидетельствует о более интенсивном процессе улучшения состояния больных
по данному интегральному показателю. Оценка эффективности применения
20
специализированной ПС по шкале SOFA также показала ускоренную динамику
восстановления данного показателя.
Оценка содержания общего белка в плазме крови с третьего дня демо нстрировала тенденцию к увеличению данного показателя в основной группе в
сравнение с контрольной. Сопоставление совокупных выборок за весь период
исследований основной и контрольной групп, свидетельствует о достоверном
повышении общего белка в плазме крови в группе, получавшей специализированную ПС по сравнению с группой контроля. Следует отметить, что динамика
изменений общего белка в плазме в контрольном периоде показало опережающее его повышение в основной группе.
Динамика изменений глюкозы крови в контрольный период показала стабилизацию данного показателя при приеме больными специализированной ПС.
При этом в контрольной группе уровень глюкозы превышал этот показатель по
сравнению с основной группой, что может свидетельствовать, в том числе, о
более сбалансированном углеводном составе ПС «Оксепа» в сравнении со
стандартной ПС, получаемой больными в контрольной группе. Анализ продолжительности ИВЛ свидетельствует о значимом снижении данного показателя в
основной группе по сравнению с группой контроля.
Таким образом, на основании достоверного снижения продолжительности проведения ИВЛ, повышения уровня белка плазмы крови, позитивной динамики показателей ИО, шкал APACHE II, SOFA, а также стабильности уровня
глюкозы крови представляется, что применение специализированной ПС для
ЭП является более эффективной по сравнению со стандартной ПС у больных с
острой дыхательной недостаточностью.
Результаты фармакоэкономической оценки парентерального
питания при проведении интенсивной терапии
При проведении ПП любой из методик, наиболее экономически выгодной
методикой является «флаконная» методика («1+1+1»), затем по степени выр аженности экономического эффекта следуют методики «три в одном», «два в
одном» и «три в одном+Дипептивен». Дополнительные затраты на применение
«Дипептивена» при ПП пациентов в тяжелом и крайне тяжелом состоянии ч астично компенсируются снижением затрат на госпитализацию в ОРИТ и терапию осложнений. Применение при ИТ пациентов средней степени тяжести методики ПП «три в одном+Дипептивен» затратно и экономически менее выго дно.
Методика ППП «3 в 1+Дипептивен» будет оставаться наиболее предпочтительной методикой с фармакоэкономической точки зрения, независимо от
изменения стоимости госпитализации в диапазоне от -20% до +20% и цены на
лекарственный препарат «Дипептивен» в диапазоне от -20% до +20%.
21
ВЫВОДЫ
1.
Качество проведения НП в ОРИТ зависит от уровня ВМО, который
определяется ее коечной емкостью. Нуждаемость в средствах и методах НП з ависит от уровня ВМО. Наибольшая частота использования ИЛП в ВМО окружного (флотского) и центрального уровней (47%), в базовых госпиталях она составляет 29%, гарнизонных ‒ 9%. Потребность пациентов в НП составляет: 34%
в хирургических ОРИТ и 27,6% в терапевтических.
2.
Энтеральное питание во всех ВМО используется наиболее часто (в
63,1% случаев), смешанное питание в 51% случаев. Полное ПП используется
преимущественно в ВМО окружного и центрального уровней (42,6%). Сипинг,
как метод восполнения энерго-пластических потребностей у пациентов, применялся в единичных случаях и лишь в ВМО окружного (флотского) и центрального уровней.
3.
В госпиталях окружного (флотского) и центрального уровней расход средств ПП составляет 990±414,6 л/год, что соответствовало 2,95±1,19 л на
одного пациента. В базовых ВМО – соответственно 140±19,58 л/год, что составило 1,22±0,54 л на одного больного, в гарнизонных – 34,9±12,08 л/год, что соответствовало 1,45±0,29 л на одного больного. При этом смеси типа «3 в 1»
наиболее часто использовались в госпиталях окружного (флотского) и центрального уровней (55,9% случаев). В базовых госпиталях смеси «3 в 1» пр именялись в 41,7% случаев, в гарнизонных – 33,7%.
4.
Расход ПС для ЭП составляет 2,01±0,61, 1,73±0,48 и 0,74±0,53 л на
одного пациента соответственно в ВМО окружного (флотского) и центрального, базового и гарнизонного уровней.
5.
Оценка адекватности проводимой НП у больных с абдоминальной
хирургической патологией и ожоговой травмой показала, что подавляющее
большинство пациентов имели значимые расхождения между фактическим
объемом полученной НП и расчетными энерго-пластическими потребностями.
Адекватность энерго-пластического обеспечения значимо влияла на частоту
развития осложнений пациентов.
6.
Включение дипептида глутамина в схему ПП способствует раннему восстановлению функций ЖКТ, улучшению белкового обмена, стабилизации иммунной системы, снижает частоту гнойно-септических осложнений и
тем самым улучшает результаты лечения больных с абдоминальной хирургической патологией.
7.
Применение специализированной ПС для ЭП, обогащенной омега3 ЖК показало большую эффективность по сравнению со стандартной ПС у
22
больных с острой дыхательной недостаточностью. Исследования в этом
направлении должны быть продолжены.
8.
При проведении ППП прямые медицинские затраты наименьшие
при использовании «флаконной» методики («1+1+1»), затем по затратности
следуют методики «три в одном», «два в одном» и «три в одном+дипептид глутамина».
9.
Методика ПП «три в одном+дипептид глутамина» является доминантной и строго предпочтительной с точки зрения фармакоэкономики при ИТ
пациентов в крайне тяжелом состоянии. Дополнительные затраты на применение дипептида глутамина при ПП пациентов в тяжелом и крайне тяжелом состоянии частично компенсируются снижением затрат на госпитализацию в
ОРИТ и терапию осложнений. Применение при ИТ пациентов средней степени
тяжести методики ПП «три в одном+дипептид глутамина» затратно и экономически нецелесообразно.
10.
Внедрение концепции назначения и проведения нутритивнометаболической терапии в ВМО МО РФ повысит эффективность НП как метода ИТ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Практические рекомендации реализованы в методических указаниях
по НП при проведении ИТ в ВМО МО РФ. В указаниях изложены критерии
оценки СП пациентов, диагностики синдрома гиперкатаболизма, а также различные методы определения необходимых энергетических и пластических потребностей организма, описаны основные показания, задачи и принципы реализации методов НП, выделены особенности проведения НП при проведении ИТ
различным категориям пациентов.
2. Для обеспечения принципа адекватности пациентам в ОРИТ, нуждающимся в НП, необходимо рутинно осуществлять мониторинг ФЭП и потребностей в белке. Пациентам в состоянии средней степени и тяжелом достаточно
использовать эмпирические и расчетные методы, в крайне тяжелом состоянии –
измерение необходимых энерго-пластических потребностей.
3. С целью адекватного восполнения энерго-пластических потребностей
пациентов, недопущения дефицита энергии и белка ЭП и ПП следует применять параллельно. Если не удается вводить 60% и более от необходимого объема ЭП, его следует своевременно дополнять ПП. ППП использовать строго по
показаниям в отсутствии возможности энтерального возмещения суточных потребностей пациента.
23
4. При невозможности адекватного обеспечения энерго-пластических
потребностей пациента, отсутствии надлежащего мониторинга НП должен
осуществляться перевод пациента в ВМО вышестоящего уровня.
5. При наличии у пациента органной / полиорганной недостаточности
назначаются специализированные ПС. В частности при развитии ОДН следует
рассмотреть назначение специализированной ПС для ЭП, обогащенной омега-3
ЖК.
6. Тяжелобольным пациентам с абдоминальной хирургической патологией, получающим как полное ПП, так и смешанное питание целесообразно
включение в схему НП дипептида глутамина в дозе 1,5 – 2 мл на кг МТ/сут.
7. Для проведения непродолжительного ПП в ВМО коечной емкостью
до 300 коек достаточно «флаконной» методики. Методики «три в одном», «два
в одном» и «три в одном+дипептид глутамина» более затратные и должны рассматриваться для проведения ПП у наиболее тяжелого контингента пациентов в
организациях вышестоящего уровня.
8. Повышение уровня знаний врачей-специалистов (анестезиологовреаниматологов, хирургов, терапевтов) по вопросам НП перспективно реализ овать в рамках цикла (мастер-класса) по вопросам клинического питания пациентов в критическом состоянии при проведении ИТ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1.
Курыгин, Ал.А. Искусственное питание хирургических больных,
длительно находящихся в тяжелом и крайне тяжелом состояниях / Ал.А. Кур ыгин, Н.А. Майстренко, Е.Ю. Струков, Г.О. Ревин // Материалы V Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний». – СПб., 2005. – С.
46‒47.
2.
Курыгин, Ал.А. Влияние энтерального зондового питания на некоторые показатели пластического обмена у больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде / Ал.А. Курыгин, Е.Ю. Струков, А.М. Мишин // Материалы VII Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических с остояний». – Великий Новгород, 2007. – С. 48.
3.
Майстренко, Н.А. Интенсивная терапия - основа результативного
лечения больных деструктивным панкреатитом / Н.А. Майстренко, Ю.С. Полушин, Е.Ю. Струков // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Т. 12, №
3. – С. 221.
24
4.
Майстренко, Н.А. Опыт использования жидких питательных смесей для энтерального зондового питания больных после абдоминальных опер аций / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, Е.Ю. Струков , А.А. Алимов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2010. –
Т.20, № 5, прил. № 36. – С. – 46.
5.
Майстренко, Н.А. Острый холангит: современные возможности диагностики и лечения / Н.А. Майстренко, В.В. Стукалов, Ф.Х. Азимов, Е.Ю.
Струков // Материалы XI съезда хирургов РФ. – Волгоград: Изд-во Волг ГМУ,
2011. – С. 532–533.
6.
Майстренко, Н.А. Адекватная хирургия и интенсивная терапия
острого холангита: поиски гармонии / Н.А. Майстренко, В.В. Стукалов, Ф.Х.
Азимов, Е.Ю. Струков, Г.Г. Казакевич // Медицинский академический журнал.
– 2011. – Т.11, №1.- С. 90–98.
7.
Майстренко, Н.А. Диагностика и лечение синдрома механической
желтухи доброкачественного генеза / Н.А. Майстренко, В.В. Стукалов, А.С.
Прядко, Ф.Х. Азимов, Струков Е.Ю., Г.Г. Казакевич // Анналы хирургической
гепатологии. – 2011. – Т.16, №3.- С. 70–78.
8.
Майстренко, Н.А. Программа нутриционной поддержки при гнойных осложнениях рака толстой кишки / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко,
Г.Н. Хрыков, Е.Ю. Струков, Д.М. Ярошенко // I Международный конгресс «Раны и раневые инфекции»: тезисы докладов. – М., 2012. – С. 214–215.
9.
Майстренко, Н.А. Системный подход к нутриционной поддержки
больных раком толстой кишки / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, Г.Н. Хрыков, Е.Ю. Струков // ХV Конгресс с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание»: тезисы докладов. – М., 2012. – С. 111–112.
10. Курыгин, Ал.А. Искусственное питание хирургических больных,
находящихся в длительном критическом состоянии / Ал.А. Курыгин, Г.О. Р евин, Е.Ю. Струков // Материалы научно-практической конференции «Частные
вопросы клинической хирургии». Памяти профессора А.А. Курыгина посвящается… – М., 2013. - С. 61.
11. Хрыков, Г.Н. Роль нутриционной поддержки в лечении больных
раком толстой кишки различных возрастных групп / Г.Н. Хрыков, П.Н. Ромащенко, Е.Ю. Струков // Вестник российской Военно-медицинской академии. –
2013. – Т.43, №3. – С. 29–31.
12. Хрыков, Г.Н. Влияние нутриционной поддержки на результаты хирургического лечения рака ободочной кишки у геронтологических больных /
Г.Н. Хрыков, Г.М. Манихас, Е.Ю. Струков, М.Д. Ханевич // Вестник хирургии
им. И.И. Грекова. – 2014. – Т.173, №3. – С. 77–81.
13. Струков, Е.Ю. Чрескожная эндоскопическая гастростомия для длительного искусственного питания тяжелобольных и пострадавших / Е.Ю. Стру-
25
ков, В.Л. Белевич, А.В. Щеголев, Ал.А. Курыгин // Вестник хирургии им. И.И.
Грекова. – 2014. – Т.173, №4. – С. 31–34.
14. Белевич, В.Л. Чрескожная эндоскопическая гастростомия – метод
выбора для длительного энтерального питания / В.Л. Белевич, Е.Ю. Струков,
А.О. Бреднев, Д.В. Овчинников // Новости хирургии. – 2014. – Т. 22, № 6. – С.
750–754.
15. Струков, Е.Ю. Нутриционная поддержка пациентов военнослужащих в военно-медицинских организациях Министерства обороны / Е.Ю. Струков, К.Э. Кувшинов, А.В. Щёголев, А.Е Шестопалов // Военно - медицинский
журнал. – 2015. – Т. 336, №10. – С. 4–10.
16. Струков, Е.Ю. Анализ адекватности искусственного питания в хирургических клиниках многопрофильного стационара / Е.Ю. Струков, А.В. Щеголев, Д.С. Мещеряков, Г.Н. Хрыков // Вестник российской военномедицинской академии. – 2015. – № 3 (51). – С. 99-102.
17. Струков, Е.Ю. Нутриционная поддержка как составляющая интенсивной терапии в Вооруженных силах Российской Федерации / Е.Ю. Струков,
А.В. Щеголев, А.В. Суховецкий, Б.Н. Богомолов // Вестник российской военно медицинской академии. – 2016. – № 1 (53). – С. 207-211.
18. Хрыков, Г.Н. Аспекты нутриционной поддержки в рамках программы ускоренного выздоровления при плановых онкологических операциях
на толстой кишке у геронтологических пациентов / Г.Н. Хрыков, Е.Ю. Струков,
А.Д. Халиков // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2016. – Т. 13, №
5. – С. 30–37.
26
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
БН
белковая недостаточность
БЭН
белково-энергетическая недостаточность
ВМО
военно-медицинская организация
ВМедА
Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова
ВС РФ
Вооруженные силы Российской Федерации
ДМТ
дефицит массы тела
ЖКТ
желудочно-кишечныйтракт
ИЛП
искусственное лечебное питание
ИМТ
индекс массы тела
ИО
индекс оксигенации
ИФ
индекс Франка
ИТ
интенсивная терапия
КЖСТ
толщина кожно-жировой складки трицепса
ЛИ
летальный исход
ЛУ
лечебное учреждение
МЗ
Министерство здравоохранения
МО
Министерство обороны
МТ
масса тела
НДП
недостаточность питания
НП
нутриционная поддержка
ОРИТ
отделение реанимации и интенсивной терапии
ПП
парентеральное питание
ППП
полное парентеральное питание
ПС
питательная смесь
РКИ
рандомизированное клиническое исследование
РМТ
рекомендуемая (оптимальная) масса тела
СП
статус питания
ЦАРИТ
центр анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
ЭП
энтеральное питание
APACHE Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
SOFA
Sepsis (sequential) organ failure assessment
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа