close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Роль производственных непроизводственных и генетических факторов в возникновении неспецифических поясничных болей у работников нефтехимического предприятия

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
АМИРОВА ТАНЗИЛЯ ХАФИЗОВНА
РОЛЬ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ, НЕПРОИЗВОДСТВЕННЫХ
И ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ВОЗНИКНОВЕНИИ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ПОЯСНИЧНЫХ БОЛЕЙ
У РАБОТНИКОВ НЕФТЕХИМИЧЕСКОГО ПРЕДПРИЯТИЯ
14.02.01 – гигиена
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Казань – 2018
2
Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего образования «Казанский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Научный консультант:
доктор медицинских наук
Фатхутдинова Лилия Минвагизовна.
Ахметов Ильдус Ильясович.
Официальные оппоненты:
Каримова Лилия Казымовна – доктор медицинских наук, профессор, главный научный
сотрудник отдела гигиены и физиологии труда Федерального бюджетного учреждения
науки «Уфимский научно-исследовательский институт медицины труда и экологии
человека»,
Лагутина Галина Николаевна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением
заболеваний нервной и скелетно-мышечной системы Федерального государственного
бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт медицины
труда имени академика Н.Ф. Измерова».
Ведущая организация – Федеральное государственное бюджетное научное учреждение
«Восточно-Сибирский институт медико-экологических исследований».
Защита состоится 29 ноября 2018 г. в _____ часов на заседании объединенного
диссертационного совета Д 999.198.02 при федеральном государственном бюджетном
образовательном учреждении высшего образования «Казанский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и
федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего
образования
«Приволжский
исследовательский
медицинский
университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова,
49 «Б»).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке федерального
государственного
бюджетного
образовательного
учреждения
«Казанский
государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации (420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49Б) и на сайте организации
(http://www.kazangmu.ru).
Автореферат разослан «____» __________ 2018 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, доцент
Тафеева Елена Анатольевна
3
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Боли в спине являются серьезной медицинской и социально-экономической
проблемой вследствие высокой распространенности, значительных затрат на лечение,
невыходов на работу и инвалидизации (WHO, 2007).
К поясничным болям относятся боли, локализующиеся между верхней границей
12-й пары ребер и ягодичными складками. В зависимости от причины возникновения
выделяют первичный (неспецифический) и вторичный (специфический) синдромы
поясничной боли. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ–
10) неспецифические поясничные боли соответствуют шифру М54.5 – «боль внизу
спины» (Кукушкин М. Л., 2010).
Обзор источников литературы по эпидемиологии поясничных болей показал, что
распространенность поясничных болей в популяции составляет 84%, из них хроническая
поясничная боль встречается у 23–33% (Арестов С.О. и др., 2011; Balagué et al. F, 2012;
Колоколов О. В., 2016). В 37–48% случаях поясничная боль производственнообусловлена (Punnett L. et al., 2005; WHO, 2007; Ермолина Т.А. и др., 2018). 1-годичная
частота новых случаев среди трудоспособного населения варьировала от 12,6% до 52,9%
(Van Guilder H. D. et al., 2008; Эрдес Ш. Ф. и др., 2013; Taylor J. B. et al., 2014; Miedema
H. S. еt al., 2014).
Обзор источников литературы показал, что к производственным факторам риска
развития поясничных болей чаще всего относят подъем и перенос тяжестей, рабочую
позу, повороты туловища и наклоны (Wai E. K. et al., 2010; Roffey D. M. et al., 2010; Kwon
B. K. et al., 2011), общую вибрацию (Lings S. et al., 2000; Burström L. et al., 2015) и рабочий
стресс (Hartvigsen J. et al., 2004; Lang J. et al., 2012).
При рассмотрении систематических обзоров (Wai E. K. et al., 2010; Roffey D. M. et
al., 2010; Kwon B. K. et al., 2011; Burström L. et al., 2015; Dario A. B. et al., 2015) и метаанализа (Coenen P. et al., 2014), включавших высококачественные проспективные и
когортные исследования, был показан низкий или умеренный уровень доказательности
(система SIGN) для подъема и переноса грузов, поворотов туловища и наклонов,
перемещений в пространстве и общей вибрации как факторов риска поясничных болей.
Однако не удалось убедительно доказать роль рабочей позы (Hartvigsen J.et al., 2000;
Roffey D. M. et al., 2010).
В ряде исследований была обнаружена прямая связь между рабочим стрессом и
развитием поясничной боли, также показана роль стресса в хронизации болевого
синдрома в поясничном отделе (Hartvigsen J. et al., 2004; Lang J. et al., 2012).
В качестве непроизводственных факторов риска поясничных болей
рассматриваются пол, возраст (D. Hoy et al., 2012; Meucci R. D. et al., 2015), избыточная
масса тела (Meucci R. D. et al., 2015), курение (Shiri R. et al., 2010).
Кроме того, в литературе имеются данные о том, что полиморфизм ряда генов
может выступать в качестве факторов риска поясничных болей; изучались, в частности,
гены IL-1 и IL-6, отвечающие за выработку воспалительных цитокинов (Gray H., 2011);
гены GTP, OPMR1, MC1R, CYP2D6, CYP2C9, задействованные в восприятии болевых
сигналов при поясничной боли (Eskola P. J. et al., 2012); гены ASPN (D-повторы), COL9A3,
COL11A1, COL11A2, COL1A1, GDF5, SKT, THBS2, ММР3, MMP9, связанные с
дегенерацией межпозвонковых дисков (C. Tilkeridis et al., 2005; Kalichman L., 2008; Eskola
4
P. J. et al., 2012). Мета-анализ 5 популяционных когорт (4 600 человек) показал, что
полиморфизм rs926849 A/G гена паркина (PARK2) связан с риском развития дегенерации
межпозвоночных дисков поясничного отдела (Williams F. M. et al., 2013), хотя
исследований по изучению прямой связи данного полиморфизма и поясничной боли не
было.
Таким образом, в настоящее время неспецифические поясничные боли являются
одной из проблем, ведущих к скрытым экономическим потерям и снижению качества
жизни трудоспособного населения, а структура факторов риска поясничной боли сложна
и недостаточно изучена.
Проблема неспецифической поясничной боли особенно актуальна для
современных перерабатывающих и химических производств, характеризующихся
высокой степенью автоматизации процессов, значительными нервно-эмоциональными и
эргономическими нагрузками.
Цель исследования
Изучение роли производственных, непроизводственных и генетических факторов
в формировании неспецифических поясничных болей у работников нефтехимического
предприятия для разработки научно-обоснованных профилактических мероприятий.
Задачи исследования
1.
Изучить распространенность и частоту новых случаев неспецифических
поясничных болей среди работников нефтехимического предприятия.
2.
Выявить роль непроизводственных факторов риска (пол, возраст, избыточная
масса тела, курение и полиморфизм rs926849 A/G гена паркина (PARK2) в возникновении
неспецифических поясничных болей.
3.
Выявить роль факторов тяжести трудового процесса с учетом полиморфизма
rs926849 A/G гена паркина (PARK2) и других непроизводственных факторов риска
в возникновении неспецифических поясничных болей.
4.
Установить роль производственных факторов риска в развитии дистресса как
одного из возможных звеньев патогенеза синдрома неспецифических поясничных болей.
5.
Разработать
научно-обоснованные
рекомендации
по
профилактике
неспецифических поясничных болей у работников нефтехимического предприятия.
Научная новизна
В ходе исследования по изучению эпидемиологических особенностей поясничных
болей в группе работающего населения впервые дана оценка 1-годичной
распространенности и 1-годичной частоты новых случаев неспецифических поясничных
болей в российской выборке экономически активного населения.
Впервые показано, что генотип АА полиморфизма rs926849 A/G гена паркина
(PARK2) модифицирует эффекты непроизводственных факторов (возраст 30 лет и старше,
избыточный вес), увеличивая риск развития неспецифических поясничных болей в
группе работающего населения.
Установлено, что тяжесть трудового процесса и генотип АА полиморфизма
rs926849 A/G гена паркина (PARK2) являются независимыми факторами риска
неспецифических поясничных болей. Модифицирующий эффект генотипа АА
полиморфизма rs926849 A/G гена паркина (PARK2) при сочетанном воздействии с
тяжестью трудового процесса не был выявлен.
5
Установлено, что как тяжесть трудового процесса, так и непроизводственные
факторы (избыточная масса тела) и носительство генотипа АА полиморфизма rs926849
A/G гена паркина (PARK2) вызывают снижение секреции кортизола с возможным
срабатыванием кортизол-опосредованных процессов гиперальгезии, воспаления и
дегенерации межпозвоночных дисков, лежащих в основе патогенеза неспецифических
поясничных болей.
Доказана сложная структура факторов риска неспецифических поясничных болей,
требующая разработки комплексных профилактических программ, направленных как на
снижение уровня действия факторов производственного стресса, так и предупреждение
метаболических нарушений.
Теоретическая и практическая значимость работы
Сформулирована гипотеза о том, что патогенез развития производственнообусловленных поясничных болей может быть связан со снижением выработки кортизола
через кортизол-опосредованные процессы гиперальгезии, воспаления и дегенерации
межпозвоночных дисков. В зависимости от природы фактора риска снижение выработки
кортизола может иметь различные причины: истощение гуморального ответа на
воздействие стрессоров производственной природы (тяжесть трудового процесса),
генетическая предрасположенность (генотип АА полиморфизма rs926849 A/G гена
паркина (PARK2)), метаболические нарушения (избыточная масса тела). Данная гипотеза
формирует новое направление исследований, которое позволит глубже понять сложные
механизмы, лежащие в основе синдрома неспецифических поясничных болей, и
нуждается в экспериментальной проверке.
Теоретическое подтверждение получил принцип формирования групп риска по
развитию производственно-обусловленных поясничных болей, в основе которого лежит
наличие у работников таких факторов риска, как тяжесть трудового процесса, в том числе
физическая динамическая нагрузка, фиксированная рабочая поза более 25% рабочего
времени; избыточная масса тела (ИМТ 25 кг/м2 и более); возраст (30 лет и старше);
генотип АА полиморфизма rs926849 A/G гена паркина (PARK2).
Результаты исследования дают теоретическое обоснование расширения перечня
критериев эргономической оценки рабочих мест, в частности подтверждают
необходимость включения отдельного критерия «фиксированная рабочая поза».
Определены основные направления разработки профилактических программ для
снижения частоты новых случаев неспецифических поясничных болей среди работников,
включающие в себя: эргономические мероприятия на рабочих местах, организация на
предприятии мер по профилактике рабочего стресса, подбор программ питания и
физических оздоровительных комплексов по предупреждению метаболических
нарушений, обусловленных избыточной массой тела.
Результаты исследования внедрены: в работу Территориального отдела
Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и
благополучия человека по Республике Татарстан (Татарстан) в Елабужском, Агрызском,
Менделеевском районах (Елабужский ТО); медицинской службы нефтехимического
предприятия (поликлиника №1 ООО «МК «СПАСЕНИЕ» г. Нижнекамск); в учебный
процесс на кафедре гигиены, медицины труда ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава
России; использованы при подготовке федеральных клинических рекомендаций
6
«Радикулопатия пояснично-крестцовая профессиональной этиологии: диагностика,
экспертиза связи заболевания с профессией и профпригодности, лечение и
профилактика».
Методология и методы исследования
Исследование проводилось в 2014-2015 годах на базе завода «Полиолифены»
ОАО «Нижнекамскнефтехим», представляющего собой производство современного
типа с высоким уровнем автоматизации процессов, значительными нервноэмоциональными и эргономическими нагрузками. В производственных цехах
представлены следующие профессии: аппаратчики полимеризации, подготовки
сырья, полуфабрикатов и продукции, производства химических реактивов,
машинисты гранулированных пластических масс, компрессорных установок,
насосных установок, распаковочно-упаковочных машин, водители погрузчиков,
приемщики сырья и полуфабрикатов и готовой продукции, начальники смены и
отделений, начальники цехов. В обслуживающих цехах работают слесариремонтники, слесари по КИПиА, электромонтеры, токари, электрогазосварщики,
фрезеровщики, кладовщики, инженеры, мастера участка, начальники смены,
начальники цехов. Основными профессиональными группами административнохозяйственного цеха являются инженерно-технические работники, бухгалтеры,
диспетчеры, начальники отделов, директор завода. Автор выражает благодарность в
организации и проведении исследования руководству и работникам ОАО
«Нижнекамскнефтехим», заместителю директора по вопросам экологии Рубежову
Андрею Валентиновичу.
Исследование состояло из двух основных частей: кросс-секционного и
проспективного исследований. Дизайн исследования представлен в таблице 1.
Кросс-секционное исследование. В кросс-секционном исследовании приняли
участие 507 человек из 580 работников завода. Для изучения распространенности
проблем со стороны опорно-двигательного аппарата (ОДА), включая боли и дискомфорт
в поясничной области, использовался сокращенный вариант Скандинавского вопросника
(Nordic Questionnaire) (KuorinkaI. et al., 1987), заполнявшийся со слов работника. Кроме
того, задавались следующие уточняющие вопросы: «Заставили ли проблемы в
поясничной области уменьшить Вашу активность на протяжении последних 12 месяцев
(работоспособность (по дому или вне дома) и активность во время отдыха)?», «Были ли
Вы осмотрены доктором, физиотерапевтом, мануальным терапевтом или кем-либо из
подобных специалистов по причине проблем в поясничной области в течение последних
12 месяцев?».
Оценка условий труда по тяжести и напряженности трудового процесса
проводилась с помощью специально разработанных чек-листов, составленных с учетом
подходов, изложенных в нормативном документе «Руководство по гигиенической оценке
факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий
труда» Р 2.2.2006-05, с использованием результатов собственных инструментальных
измерений, а также данных карт аттестации рабочих мест от 2013 года, предоставленных
отделом безопасности и охраны труда ОАО «Нижнекамскнефтехим».
7
Таблица 1 – Дизайн
«Нижнекамскнефтехим»
Этап 1
1. Проведение кросссекционного
исследования при
помощи Скандинавского
вопросника (Nordic
Questionnaire) – 580 чел.
(сплошная выборка).
2. Изучение карт
периодических
медосмотров – 507 чел.
3. Оценка тяжести и
напряженности
трудового процесса –
122 рабочих места.
4. Объективная
эргономическая оценка
– 122 рабочих мест.
5. Карты аттестации
рабочих мест – 122
карты.
6. Опрос на предмет
курения – 507 чел.
7. Антропометрия с
определением индекса
массы тела (ИМТ) – 507
чел.
Этап 5
1. Изучение ДНК
работников на наличие
или отсутствия
полиморфизмов генов
(PARK2) методом ПЦРРВ – 177 образцов.
2. Анализ проб слюны
для определения уровня
кортизола (ИФА) – 708
проб.
исследования
на
базе
завода
«Полиолифены»
ОАО
Этап 2
Отбор работников без
болей в опорнодвигательном аппарате
(ОДА) за последние
12 мес. – 228 чел.
Этап 3
Через 6 мес. от начала
исследования
повторный опрос по
Скандинавскому
вопроснику (Nordic
Questionnaire)
работников,
отобранных на этапе 2,
на наличие новых
случаев поясничных
болей – 188 чел.
Этап 4
1. Забор буккального
эпителия для
выделения ДНК у 177
чел.
2. Сбор пробирок со
слюной для изучения
дневной динамики
кортизола у 177 чел.,
всего 708 проб.
Этап 6
Через 12 мес. от
начала исследования
повторный опрос по
Скандинавскому
вопроснику (Nordic
Questionnaire).
Этап 7
Статистический
анализ данных (пакет
R).
Этап 8
Разработка
гигиенических
рекомендаций по
предупреждению
развития поясничных
болей у работников.
Внедрение
результатов
исследования.
В рамках медицинских осмотров дополнительно был проведен опрос на предмет
курения. По результатам опроса работники были отнесены к одной из следующих групп:
«курящие» – лица, курившие в прошлом и на момент исследования; «некурящие» –
работники, не курившие на начало исследования. Кроме того, работники прошли
антропометрическое обследование с отнесением к группе с ИМТ до 24,9 кг/м2 или к
группе с ИМТ 25 кг/м2 и более. Автор выражает благодарность за помощь в организации
медицинского обследовании работников на базе поликлиники главному врачу
Поликлиники №1 Хисматовой Зиле Фалиховне и руководству ООО «МК «СПАСЕНИЕ».
Предварительный logit-анализ распространенности поясничных болей по
возрастным группам показал, что в возрастных группах «до 30 лет» и «30 лет и старше»
наблюдалась разнонаправленная зависимость вероятности поясничной боли от возраста,
поэтому для анализа было принято решения разделить работников на две возрастные
подгруппы – «до 30 лет» и «30 лет и старше».
8
Проспективное исследование. В проспективное исследование были включены 228
работников без каких-либо проблем в ОДА. Для выявления факта новых случаев болей и
дискомфорта в ОДА использовался все тот же сокращенный вариант Скандинавского
вопросника. К моменту повторного опроса через 6 месяцев в данной группе остался 191
человек (37 работников ушли по причине сокращения штатов), из них дошли до конца 1годичного проспективного исследования 188 работников.
В ходе проспективного исследования осуществлялся сбор и анализ биологического
материала (буккальный эпителий и утренняя слюна) у 177 работников, давших
письменное согласие на отбор и исследование полученных образцов. 177 образцов
буккального эпителия, полученных с помощью соскоба универсальным одноразовым
зондом, прошли первичную обработку – выделение сорбентным способом в соответствии
с прилагаемой инструкцией к «АмплиПрайм ДНК-сорб-АМ» («НекстБио», Россия). С
помощью набора реагентов для определения полиморфизма A/G гена PARK2
(parkisonprotein 2) rs926849 («СИНТОЛ» (г. Москва)) все полученные ДНК подвергались
анализу методом ПЦР в реальном времени с использованием прибора «Rotor-GeneQ»
6000 plex («QIAGEN», Германия) на базе Центральной научно-исследовательской
лаборатории Казанского государственного медицинского университета (ЦНИЛ КГМУ).
Автор выражает благодарность за проведение лабораторных исследований по выделению
генетического материала из буккального эпителия и определения полиморфизма rs926849
A/G гена паркина (PARK2) младшему научному сотруднику ЦНИЛ КГМУ Егоровой
Эмилии Сергеевне.
Определение уровней гормона кортизола в слюне проводилось методом
иммуноферментного анализа (ИФА). Отбор проб слюны проводится в специальные
пробирки Salivette® с ватным тампоном. Работник самостоятельно отбирал слюну два дня
в строгой последовательности: первый день – день отдыха и второй день – рабочий день,
по 2 пробы в день: 1 проба – лежа, сразу после пробуждения, 2 проба – через 30 минут
после него. Автор выражает благодарность за помощь в организации и проведении
лабораторных исследований уровней кортизола в слюне на базе поликлиники главному
врачу Поликлиники №1 Хисматовой Зиле Фалиховне и руководству ООО «МК
«СПАСЕНИЕ».
Статистический анализ проводился с помощью программного обеспечения R.
Пакет epiR использовался для подсчетов эпидемиологических показателей
(распространенность и частота новых случаев) и однофакторного анализа, включая
расчет отношений шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами (95% ДИ). Функция
glm с биномиальным распределением из пакета MASS использовалась для построения
моделей логистической регрессии. Кроме того, использовались линейные смешанные
модели (функция lmer) для анализа влияния факторов риска на повторяющиеся замеры
уровней кортизола в слюне.
Личный вклад автора. Автором проведен обзор научной литературы по
изучаемой проблеме, составлен дизайн, определены цель и задачи, выбраны методы,
спланировано исследование, проведены первичное анкетирование работников;
обследование рабочих мест с оценкой условий труда по тяжести и напряженности
трудового процесса; анализ карт аттестации рабочих мест; анализ медицинских карт;
антропометрическое обследование работников; опрос на предмет курения; отбор
9
группы для проспективного исследования и анкетирование данной группы (через 6 и 12
месяцев от начала исследования); разъяснение и раздача пробоотборников для сбора
утренней слюны; отбор буккального эпителия для изучения полиморфизма rs926849 A/G
гена паркина (PARK2). Автор самостоятельно провел анализ и статистическую обработку
полученных данных, сформулировал выводы, положения, выносимые на защиту,
научную новизну, разработал и внедрил практические рекомендации.
Положения, выносимые на защиту
1.Как по распространенности, так и по частоте новых случаев неспецифические
поясничные боли занимали лидирующую позицию среди всех расстройств опорнодвигательного аппарата у обследованных работников, достигая по 1-годичной
распространенности 38,7% (95% ДИ 33,6–42,3%), а по 1-годичной частоте выявления
новых случаев – 20,7% (95% ДИ 15,2–27,2%).
2.Синдром неспецифических поясничных болей имеет сложную мультифакторную
природу. Производственные факторы (тяжесть трудового процесса) проявляют
негативное воздействие в сочетании с непроизводственными факторами риска (возраст,
избыточная масса тела) и генетической предрасположенностью (полиморфизм rs926849
A/G гена паркина (PARK2)). В реализации неблагоприятных эффектов производственных
и непроизводственных факторов риска задействованы патогенетические механизмы,
приводящие к формированию дистресса в виде истощения коры надпочечников и
снижения выработки кортизола.
3.Наличие генотипа AA (по сравнению с протективными генотипами AG и GG)
гена
PARK2
увеличивает
риск
развития
производственно-обусловленных
неспецифических поясничных болей, в первую очередь у лиц с избыточной массой тела
и у лиц в возрасте до 30 лет.
4.Профилактические программы для снижения частоты новых случаев
неспецифических поясничных болей среди работников должны носить комплексный
характер и включать три основных направления: эргономические мероприятия на
рабочих местах, организацию на предприятии мер по профилактике рабочего стресса,
подбор программ питания и физических оздоровительных комплексов по
предупреждению метаболических нарушений, обусловленных избыточной массой тела.
Степень достоверности и апробация результатов. Основные положения работы
были доложены на 10 всероссийских конференциях с международным участием: XVII
Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (г.
Казань, 2012 г.), VI Российской научно-практической конференции, посвященной 200летию Казанского государственного медицинского университета (г. Казань, 2014 г.), VII
Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (г.
Казань, 2015 г.), XIII Всероссийском Национальном Конгрессе с международным
участием «Профессия и здоровье» (г. Новосибирск, 2015 г.), VIII Российской научнопрактической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (г. Казань, 2016 г.), I
Международном Молодежном Форуме «Профессия и здоровье» (г. Москва, 2016 г.),
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием
«Гигиена, токсикология, профпатология: традиции и современность», посвященной 125летию основания Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана (г. Москва,
2016 г.), Международном Форуме «Современные методологические проблемы изучения,
10
оценки и регламентирования факторов окружающей среды, влияющих на здоровье
человека, посвященного 85-летию ФГБУ «НИИ экологии человека и гигиены
окружающей среды им. А.Н. Сысина» Минздрава России (г. Москва, 2016 г.), XIV
Всероссийском Национальном Конгрессе с международным участием «Профессия и
здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2017 г.), Международной научно-практической
конференции «Профессиональное здоровье и трудовое долголетие» (г. Шахты, 2018г.).
Апробация диссертационной работы прошла на заседании научно-проблемной
комиссии «Организация здравоохранения и медико-профилактическое дело»
Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего
образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации 27.06.2018 года, протокол № 5.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Распределение работников по группам непроизводственных факторов риска
показано в таблице 2.
Таблица 2 – Непроизводственные факторы риска у работников завода «Полиолефины»
ОАО «Нижнекамскнефтехим»
№
Непроизводственные
факторы
1
Пол
2
Возраст
3
Индекс массы тела
4
Курение
5
Полиморфизм rs926849 A/G гена
паркина (PARK2)
Группы
Женщины
Мужчины
До 30 лет
30 лет и старше
До 24,9 кг/м2
25 кг/м2 и более
Нет
Да
Генотипы AG и GG
Генотип АА
Кросссекционное
исследование
(N=507), %
12,8
87,2
35,3
64,7
51,9
48,1
58,2
41,8
Проспективн
ое
исследование
(N=188), %
5,3
94,7
45,2
54,8
60,6
39,4
56,9
43,1
44,1
55,9
В ходе кросс-секционного исследования были оценены условия труда на 122
рабочих местах, где были заняты 507 работников. В результате было установлено, что у
358 работников (70,6%) отмечался тяжелый труд. Напряженный труд отмечался у 63
человек (12,4%): начальники отделов, цехов, смены (таблицы 3, 4).
В проспективной части исследования приняли участие 188 человек. У 84,6% (159
работников) отмечался тяжелый труд и у 11,7% (22 работника) трудовой процесс был
напряженным (таблицы 3, 4).
11
Таблица 3 – Тяжесть трудового процесса у работников завода «Полиолефины» ОАО
«Нижнекамскнефтехим»
№
Показатели
Тяжесть трудового процесса в целом, в
том числе:
1
Физическая динамическая
нагрузка
2
Суммарная масса грузов,
перемещаемых в течение
каждого часа смены с пола
3
Стереотипные рабочие
движения (локальные или
региональные)
4
Статическая нагрузка с
участием мышц корпуса и ног
5
Класс условий труда по рабочей
позе, в том числе:
Рабочая поза стоя
Вынужденная рабочая поза
Фиксированная рабочая поза
стоя
Фиксированная рабочая поза
сидя
Фиксированная рабочая поза
стоя или сидя
6
Наклоны корпуса
(вынужденные более 30°)
7
Перемещения в пространстве,
обусловленные
технологическим процессом
Доля работников с соответствующим классом условий
труда, %
Кросс-секционное
Проспективное
исследование (N=507)
исследование (N=188)
1 и 2 классы
3 класс
1 и 2 классы
3 класс
условий
условий
условий
условий
труда
труда
труда
труда
29,4
70,6
15,4
84,6
72,4
27,6
61,2
38,8
97,0
3,0
97,3
2,7
100
0
100
0
97,0
3,0
97,3
2,7
29,4
70,6
15,4
84,6
41,4
71,0
71,0
58,6
29,0
29,0
27,1
59,6
58,5
72,9
40,4
41,5
77,5
22,5
75,0
25,0
48,5
51,5
33,5
66,5
97,0
3,0
97,3
2,7
40,6
59,4
28,2
71,8
Таблица 4 – Напряженность трудового процесса у работников завода «Полиолефины»
ОАО «Нижнекамскнефтехим»
№
Показатели
Напряженность трудового процесса в
целом, в том числе:
1
Интеллектуальные нагрузки
2
Сенсорные нагрузки
3
Эмоциональные нагрузки
4
Монотонность нагрузок
5
Режим работы
Доля работников с соответствующим классом условий
труда, %
Кросс-секционное
Проспективное
исследование, N=507
исследование, N=188
1 и 2 классы
3 класс
1 и 2 классы
3 класс
условий
условий
условий
условий
труда
труда
труда
труда
87,6
12,4
88,3
11,7
87,6
100,0
87,6
100,0
28,6
12,4
0,0
12,4
0,0
71,4
88,3
100,0
88,3
100,0
11,2
11,7
0,0
11,7
0,0
88,8
12
1-годичная распространенность поясничной боли у работников составила 37,9%
(95% ДИ 33,6-42,3%) при учете всех случаев болей и дискомфорта и 18,3% (95% ДИ 15,122,0%) при учете только болей и дискомфорта со снижением и/или потерей физической
активности и/или трудоспособности (рисунок 1 и 2).
Частота новых случаев неспецифической поясничной боли и дискомфорта в
течение одного года составила 20,7% (95% ДИ 15,2-27,2%). Поясничные боли и костномышечный дискомфорт со снижением и/или потерей физической активности и/или
трудоспособности отмечались у 11,8% (95% ДИ 7,5-17,3%) работников завода (рисунок 3
и 4).
100
80
60
%
37,9
28,4
40
16
20
18,3
8,7
12,8
Локти
Кисти
5,3
16,2
6,9
Колени
Лодыжки
0
Шея
Плечи
Верхняя
часть
спины
Поясница
Бедра
Рисунок 1 – Распространенность костно-мышечного дискомфорта и/или болей в
различных отделах опорно-двигательного аппарата у работников завода
«Полиолефины» ОАО «Нижнекамскнефтехим»
100
80
60
% 40
20
18,3
7,9
4,1
2,6
4,3
5,7
Шея
Плечи
Локти
Кисти
Верхняя
часть
спины
1,8
5,7
2,4
Бедра
Колени
Лодыжки
0
Поясница
Рисунок 2 – Распространенность костно-мышечного дискомфорта и/или болей со
снижением и/или потерей физической активности и/или трудоспособности, в различных
отделах опорно-двигательного аппарата у работников завода «Полиолефины» ОАО
«Нижнекамскнефтехим»
100
80
60
%
40
20
0
11,8
Шея
3,7
1,1
3,7
Плечи
Лококти
Кисти
7,5
20,7
Верхняя Поясница
часть
спины
3,2
7
3,2
Бедра
Колени
Лодыжки
Рисунок 3 – Частота новых случаев болей и/или костно-мышечного дискомфорта в
различных отделах опорно-двигательного аппарата у работников завода
«Полиолефины» ОАО «Нижнекамскнефтехим»
13
100
80
60
%
40
20
0
6,4
3,7
1,1
1,6
Шея
Плечи
Лококти
Кисти
2,7
11,7
Верхняя Поясница
часть
спины
1,6
4,8
1,6
Бедра
Колени
Лодыжки
Рисунок 4 – Частота новых случаев болей и/или костно-мышечного дискомфорта со
снижением и/или потерей физической активности и/или трудоспособности, в различных
отделах опорно-двигательного аппарата у работников завода «Полиолефины» ОАО
«Нижнекамскнефтехим»
1-годичное
проспективное
исследование
выявило
значение
таких
непроизводственных факторов риска в возникновении поясничных болей как возраст 30
лет и старше (таблица 5), а для случаев со снижением и/или потерей физической
активности и/или трудоспособности – избыточная масса тела (ИМТ 25 кг/м2 и более) и
наследственная предрасположенность генотип АА rs926849 A/G гена паркина (PARK2)
(генотип АА по PARK2).
Таблица 5 – Непроизводственные факторы риска поясничной боли и костно-мышечного
дискомфорта у работников завода «Полиолефины» ОАО «Нижнекамскнефтехим»
(однофакторный анализ)
Непроизвод
ственные
факторы
Критерии
Поясничная боль и костномышечный дискомфорт со
снижением и/или потерей
физической активности и/или
трудоспособности
Отношение
Атрибутивна
Отношение
Атрибутивна
1
1
шансов
я фракция, %
шансов
я фракция, %
(95% ДИ)
(95% ДИ)
1
2
3
5
6
8
9
Возраст
до 30 лет
85
2,13
46,2
2,20
54,2
(0,97–46,7)
(0,8–6,05)
старше 30 лет
103
ИМТ
до 24,9 кг/м²
120
1,42
24,3
63,0
3,09
(0,7–2,9)
(1,23–7,79)
25 и более г/м²
68
Генотипы
АА
94
1,6
31,0
2,44
55,0
по PARK2
(0,76–3,35)
(0,9–6,61)
AG+GG
83
Примечание: 1 полужирным шрифтом указаны отношения шансов, для которых р<0,05; курсивным
шрифтом указаны отношения шансов, для которых p<0,1
N
Поясничная боль и костномышечный дискомфорт
Изучение сочетанного воздействия непроизводственных факторов риска с
генотипом показало, что имеются статистически значимые сочетанные эффекты
факторов «возраст» и «генотип АА», а также «ИМТ 25 кг/м2 и более» и «генотип АА»
(таблицы 6, 7).
При наличии генотипа АА по PARK2 вероятность развития всех случаев
поясничной боли и костно-мышечного дискомфорта в молодой группе «до 30 лет» была
такой же высокой, как и в группе «30 лет и старше»; различия между возрастными
подгруппами были значимыми только среди носителей протективных аллелей, при этом
14
вероятность развития поясничных болей в молодой группе была значительно ниже, чем в
той же возрастной группе носителей генотипа АА (таблица 6; рисунок 5А).
Для поясничной боли и костно-мышечного дискомфорта со снижением и/или
потерей физической активности и/или трудоспособности в группе «30 лет и старше» риск
развития поясничной боли был выше, чем в группе «до 30 лет» как при генотипе АА по
PARK2, так и при наличии протективных аллелей; однако в группе с генотипом АА по
PARK2 различия были статистически достоверны; кроме того, в группе с генотипом АА
вероятность поясничных болей была выше для обеих возрастных групп по сравнению с
носителями протективных генотипов AG и GG (таблица 7; рисунок 5Б).
Таблица 6 – Риск поясничной боли и костно-мышечного дискомфорта с учетом
непроизводственных факторов риска (возраст и индекс массы тела) при различных
генотипах по PARK2
Непроизводств
енные факторы
риска
Группы
N
Регрессионные коэффициенты (β) модели с фактором риска
(X1), переменной «генотип АА» (X2) и переменной,
отражающей сочетанное воздействие фактора риска и
генотипа АА (X3 = X1X2)
β1
β2
β3
Отношение шансов
(95% ДИ)
АА-0
АА-1
Возраст
до 30 лет
85
-1,635
0,99
1,879
1,622
6,55
(0,29–4,52)
(1,91–22,48)
30 лет и
103
старше
Индекс массы
до 24,9 кг/м² 120
-0,606
-0,133
1,47
0,55
3,83
тела
(0,18–1,65)
(2,34–4,88)
25 кг/м² и
68
более
Примечание: 1полужирным шрифтом указаны β и отношения шансов, для которых р<0,05;
курсивным шрифтом указаны β и отношения шансов, для которых р<0,1.
Таблица 7 – Риск поясничной боли и костно-мышечного дискомфорта со
снижением и/или потерей физической активности и/или трудоспособности с учетом
непроизводственных факторов (возраст и индекс массы тела) при различных генотипах
по PARK2
Непроизводст
венные
факторы риска
Возраст
Группы
N
Регрессионные коэффициенты (β) модели с фактором риска (X1),
переменной «генотип АА» (X2) и переменной, отражающей
сочетанное воздействие фактора риска и генотипа АА (X3 =
X1X2)
β1
β2
β3
Отношение шансов
(95% ДИ)
АА-0
АА-1
1,531
1,637
-1,016
4,62
1,86
(0,85–25,05)
(1,03–3,57)
до 30 лет
85
30 лет и
103
старше
Индекс массы до 24,9
120
-0,877
-0,451
0,42
2,754
10,0
тела
кг/м²
(0,11–2,34)
(5,04–19,85)
25 и более
68
кг/м²
Примечание: 1полужирным шрифтом указаны β и отношения шансов, для которых р<0,05;
курсивным шрифтом указаны β и отношения шансов, для которых р<0,1.
Вероятность поясничной боли и костно-мышечного дискомфорта (в целом и для
поясничных болей со снижением и/или потерей физической активности и/или
15
трудоспособности) была самой высокой при одновременном наличии таких факторов
риска как генотип АА по PARK2 и индекс массы тела 25 кг/м2 и более (таблицы 6, 7;
рисунок 6).
Рисунок 5 – Вероятность (риск) поясничной боли и костно-мышечного дискомфорта
в возрастных группах при различных генотипах по PARK2 у работников завода
«Полиолефины» ОАО «Нижнекамскнефтехим»
Рисунок 6 – Вероятность (риск) поясничной боли и костно-мышечного дискомфорта в
группах с нормальной и избыточной массой тела при различных генотипах по PARK2 у
работников завода «Полиолефины» ОАО «Нижнекамскнефтехим»
Многофакторный регрессионный анализ с включением в модель логистической
регрессии показателей тяжести трудового процесса и переменной «генотип АА по
PARK2»/ «генотип AG+GG по PARK2» показал, что все эффекты сочетанного действия
для параметров тяжести трудового процесса и генотипа АА по PARK2 в моделях
оказались статистически незначимыми. Однако с большей вероятностью риск
возникновения новых случаев поясничных болей был в группе с генотипом АА по PARK2
и наличием фиксированной рабочей позы стоя или сидя более 25% рабочего времени: ОШ
3,85 (95% ДИ 1,04–14,22) для всех случаев и ОШ 7,69 (95% ДИ 1,08-54,60) для болей и
16
дискомфорта со снижением и/или потерей физической активности и/или
трудоспособности, хотя регрессионный коэффициент для эффекта сочетанного действия
был статистически не достоверным.
Различия по частоте новых случаев поясничной боли и костно-мышечного
дискомфорта между курильщиками и не курильщиками практически отсутствовали: ОШ
0,9 (95% ДИ 0,44–1,84), аналогичная ситуация была и по напряженности трудового
процесса: ОШ 0,93 (95% ДИ 0,26-2,62), в связи с чем оба эти фактора риска не вошли в
окончательные модели регрессионного анализа.
На заключительном этапе в модели логистической регрессии были включены
отдельные показатели тяжести трудового процесса и непроизводственные факторы, для
которых на предыдущих этапах были выявлены статистически значимые эффекты в
отношении возникновения новых случаев поясничной боли и костно-мышечного
дискомфорта: генотип АА по PARK2, ИМТ, возраст, пол, сочетанное воздействие
генотипа АА по PARK2 с ИМТ и сочетанное воздействие генотипа АА по PARK2 с
возрастом (таблицы 8, 9).
Многофакторный анализ роли отдельных показателей тяжести трудового процесса
в развитии поясничной боли и костно-мышечного дискомфорта показал, что
статистически значимым производственным фактором являлась фиксированная рабочая
поза стоя или сидя более 25% рабочего времени. Скорректированные отношения шансов
для итогового класса условий тяжести трудового процесса увеличились более чем 1,5 раза
по сравнению с однофакторным анализом, однако доверительный интервал содержал
единицу (таблица 8).
Таблица 8 – Производственные факторы риска поясничной боли и костно-мышечного
дискомфорта у работников завода «Полиолефины» ОАО «Нижнекамскнефтехим»
(однофакторный и многофакторный регрессионный анализ)
№
Производственный фактор
(уровень фактора)
1
2
Тяжесть трудового
процесса в целом, в том
числе:
1
Класс условий труда
по рабочей позе
1.1
1.2
Фиксированная
рабочая поза сидя
Фиксированная
рабочая поза стоя
или сидя
3
1 (оптимальный) класс
2 (допустимый) класс
3 (вредный) класс
1 (оптимальный) класс
2 (допустимый) класс
3 (вредный) класс
До 25% времени в смену
Более 25% времени в смену
До 25% времени в смену
Более 25% времени в смену
Поясничные боли
(однофакторный
анализ)
ОШ2
(95% ДИ)
4
1,76
(0,58–5,41)
Поясничные боли
(многофакторный
анализ)1
ОШ2
(95% ДИ)
5
2,96
(0,72–12,18)
1,76
(0,58–5,41)
2,96
(0,72–12,18)
1,97
(0,92–4,21)
2,23
(0,93–5,36)
3,41
(1,34–8,64)
4,80
(1,57–14,69)
Примечание: 1(1) у=b1х1(экспозиция)+b2x2(генотипы: AG или GG / АА)+b3х3(возраст: до 30 лет /
30 лет и старше)+b4x4(ИМТ: до 24,9 кг/м2 / 25 кг/м² и более)+b5x5(пол: мужчины/женщины)+b6x6
(генотипы: AG или GG / АА)*(ИМТ: до 24,9 кг/м2 / 25 кг/м² и более)+b7x7(генотипы: AG или GG /
АА)*(возраст: до 30 лет / 30 лет и старше); 2полужирным шрифтом указаны отношения шансов, для
которых p<0,05, курсивным шрифтом указаны отношения шансов, для которых p<0,1.
17
В повышении риска возникновения случаев поясничной боли и костно-мышечного
дискомфорта со снижением и/или потерей физической активности и/или
трудоспособности наиболее важную роль играли тяжесть трудового процесса в целом,
вредный класс условий труда по рабочей позе, в первую очередь фиксированная рабочая
поза стоя или сидя более 25% рабочего времени, а также физическая динамическая
нагрузка, хотя для последнего показателя регрессионные коэффициенты были
статистически не достоверными (таблица 9).
Таблица 9 – Производственные факторы риска поясничной боли и костно-мышечного
дискомфорта со снижением и/или потерей физической активности и/или трудоспособности
у работников завода «Полиолефины» ОАО «Нижнекамскнефтехим» (однофакторный и
многофакторный регрессионный анализ)
№
Производственный фактор
(уровень фактора)
1
2
Тяжесть трудового
процесса в целом, в том
числе:
1 Физическая
динамическая
нагрузка
2 Класс условий
труда по рабочей
позе
2.1 Фиксированная
рабочая поза стоя
или сидя
3
1 (оптимальный) класс
2 (допустимый) класс
3 (вредный) класс
1 (оптимальный) класс
2 (допустимый) класс
3 (вредный) класс
1 (оптимальный) класс
2 (допустимый) класс
3 (вредный) класс
До 25% времени в смену
Более 25% времени в смену
Поясничные боли
(однофакторный
анализ)
ОШ2
(95% ДИ)
4
4,26
(0,55–32,99)
Поясничные боли
(многофакторный
анализ)1
ОШ2
(95% ДИ)
5
19,3
(1,07–346,8)
2,07
(0,84–5,06)
2,48
(0,89–6,88)
4,26
(0,55–32,99)
19,3
(1,07–346,8)
12,52
(1,64–95,38)
80,19
(3,28–1989,3)
Примечание: 1(2) у=b1х1(экспозиция)+b2x2(генотипы: AG или GG / АА)+b3х3(возраст: до 30 лет / 30 лет и
старше)+b4x4(ИМТ: до 24,9 кг/м2 / 25 кг/м² и более)+b5x5(пол: мужчины / женщины)+b6x6(генотипы: AG
или GG / АА)*(ИМТ: до 24,9 кг/м2 / 25 кг/м² и более); 2полужирным шрифтом указаны отношения шансов,
для которых p<0,05.
Обзор источников литературы показал, что одним из факторов риска поясничных
болей является хронический рабочий стресс (Hartvigsen J. et al., 2004). В проспективной
части исследования у работников определялись уровни гормона кортизола в утренней
слюне – в выходной и следующий за выходным рабочий день, пробы отбирались сразу
после пробуждения и через 30 минут после него.
Анализ смешанных линейных моделей (таблица 10; рисунок 7) показал, что в
выходной день уровень кортизола в слюне был ниже у работников с тяжелым трудом, а
также у носителей генотипа АА по PARK2 и лиц с ИМТ 25 кг/м2 и более. В рабочий день
наиболее значимое влияние на снижение выработки уровня кортизола оказывал генотип
АА по PARK2; однако при большем стаже работы уровни кортизола были выше.
18
Таблица 10 – Влияние факторов риска на утренние уровни кортизола в слюне у
работников завода «Полиолефины» ОАО «Нижнекамскнефтехим»
Факторы риска
Время отбора слюны
(через 30 мин после
пробуждения)
Тяжесть труда
(вредный класс условий
труда)
Индекс массы тела
(25 кг/м² и более)
Генотип АА гена PARK2
Стаж работы, год работы
Регрессионные коэффициенты (β), полученные на основе линейной
смешанной модели
Выходной день
Рабочий день
β
1,0246
p
<0,001
β
1,3017
p
<0,001
-0,4404
<0,05
-0,3585
>0,1
-0,3554
<0,01
-0,037
>0,1
-0,3592
0,01
<0,01
-0,5945
0,0422
<0,01
>0,1
<0,01
Рисунок 7А
Рисунок 7Б
Рисунок 7 – Утренние уровни кортизола в слюне у работников завода
«Полиолефины» ОАО «Нижнекамскнефтехим» при учете индекса массы тела, тяжести
трудового процесса и полиморфизма rs926849 A/G гена паркина (PARK2)
19
Таким образом, выявленные закономерности позволяют предположить, что
производственные (тяжесть трудового процесса) и непроизводственные (в первую
очередь, избыточная масса тела) факторы риска запускают сложный патогенетический
механизм, характеризующийся пониженной секрецией кортизола, гиперальгизацией,
воспалением и дегенерацией межпозвоночного диска; при этом в присутствии генотипа
АА по PARK2 этот механизм особенно выражен (рисунок 9).
Тяжесть трудового процесса как стрессор вызывает у работников состояние
дисстресса (McEwen B.S., 2000; Schulkin J., 2003; Кочетков Я.А., 2009;) с пониженной
выработкой гормона кортизола, что, в свою очередь, может быть связано с фазой
истощения надпочечников (Schulkin J., 2003).
Роль стажа работы в повышении секреции кортизола в рабочий день, выявленное в
настоящем исследовании, скорее всего связано с индивидуальным восприятием
работника требований, предъявляемых технологическим процессом предприятия, его
оценкой собственной способности соответствовать этим требованиям: известно, что
работники с большим стажем часто предъявляют к себе повышенные требования (Francis
K.T., 1979).
Кроме того, в исследовании было показано, что при наличии генотипа АА по
PARK2 и избыточной массе тела также наблюдалась пониженная секреция кортизола.
Этот факт согласуется с данными других исследователей. В частности, отмечен
положительный эффект лечения большими дозами гидрокортизоном у больных с
болезнью Паркинсона, у которых часто встречается носительство генотипа АА по PARK2
(Ham S. et al., 2017). Авторами еще одного исследования (Novakova L. et al., 2011) было
показано, что у лиц с болезнью Паркинсона отмечалась избыточная масса тела и
сниженная секреция кортизола, что позволяет предположить возможное сочетанное
действие обоих факторов. В нашем исследовании не был выявлен сочетанный эффект
носительства генотипа АА по PARK2 и избыточной массы тела на уровни кортизола в
слюне работников – окончательные линейные смешанные модели включали только
главные эффекты, но не их комбинации. Однако при изучении непроизводственных
факторов риска
неспецифических
поясничных болей
было
убедительно
продемонстрировано наличие достоверных сочетанных эффектов генотипа АА по PARK2
и ИМТ 25 кг/м2 и более: ОШ 3,83 (95% ДИ 2,34–4,88).
Имеются исследования, показавшие, что при сниженной выработке кортизола
гормон перестает оказывать анальгезирующее действие (Griep E. N. et al., 1998; Paungmali
A. et al., 2018), возникают воспалительные процессы в организме (De Santis A. S. et al.,
2012), дегенеративные изменения в межпозвоночном диске (Бывальцев В.А. и др., 2015);
данные патологические процессы, как показывается исследователями, и приводят к
появлению поясничных болей (Griep E. N. et al., 1998; Бывальцев В.А. и др., 2015;
Paungmali A. et al., 2018).
20
Рисунок 9 – Предполагаемый патогенез развития синдрома неспецифических
поясничных болей
ВЫВОДЫ
1. Исследование подтвердило остроту проблемы поясничных болей у трудоспособного
населения, показав, что 1-годичная распространенность неспецифических поясничных
болей в выборке исследования достигала 38,7% (95% ДИ 33,6–42,3%), а 1-годичная
частота выявления новых случаев – 20,7% (95% ДИ 15,2–27,2%). Как по
распространенности, так и по частоте новых случаев поясничные боли занимали
лидирующую позицию среди всех нарушений в опорно-двигательном аппарате у
обследованных работников.
2. В ходе 1-годичного проспективного исследования были выявлены сочетанные
эффекты возраста и избыточной массы тела с наследственной предрасположенностью.
При наличии генотипа АА полиморфизма rs926849 A/G гена паркина (PARK2)
вероятность развития поясничных болей в группе до 30 лет была значительно выше, чем
в той же возрастной группе работников-носителей протективных генотипов AG и GG:
ОШ 6,55 (95% ДИ 1,91–22,48). Вероятность неспецифических поясничных болей была
повышена при одновременном наличии генотипа АА и индекса массы тела 25 кг/м2 и
более: ОШ 3,83 (95% ДИ 2,34–4,88).
3. После учета непроизводственных факторов риска (возраст, ИМТ, полиморфизма
rs926849 A/G гена паркина (PARK2)) выявлена роль фиксированной рабочей позы более 25%
рабочего времени как фактора риска неспецифических поясничных болей: ОШ 4,8 (95% ДИ
1,57–14,69). Для поясничных болей со снижением и/или потерей физической активности
и/или трудоспособности наиболее важную роль играли интегральный показатель «тяжесть
трудового процесса»: ОШ 19,3 (95% ДИ 1,07–346,8); фиксированная поза стоя или сидя
более 25% рабочего времени: ОШ 80,19 (95% ДИ 3,28–1989,3), и физическая динамическая
нагрузка: ОШ 2,48 (95% ДИ 0,89–6,88).
4. Эргономические факторы производственного стресса (тяжесть трудового процесса),
избыточная масса тела и носительство генотипа АА rs926849 A/G гена паркина (PARK2)
21
независимо друг от друга запускают патогенетические механизмы, приводящие к
пониженной секреции кортизола, что может повышать вероятность производственнообусловленных поясничных болей через кортизол-опосредованные процессы
гиперальгезии, воспаления и дегенерации межпозвоночного диска.
5. Формирование группы риска для проведения мероприятий по первичной
профилактике неспецифических поясничных болей необходимо проводить с учетом как
производственных факторов (тяжесть трудового процесса, эргономика рабочего места,
рабочий стресс), так и генетической предрасположенности, возраста и массы тела
работников. Сложная структура факторов риска неспецифических поясничных болей
требует разработки комплексных профилактических программ.
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Перспективным направлением данного исследования является экспериментальная
проверка гипотезы о том, что патогенез развития производственно-обусловленных
поясничных болей может быть связан со снижением выработки кортизола через
кортизол–опосредованные процессы гиперальгезии, воспаления и дегенерации
межпозвоночного диска, что позволит глубже понять сложные механизмы, лежащие в
основе неспецифических поясничных болей. Необходимо провести расширение панели
генетических полиморфизмов с изучением сочетанных эффектов с производственными и
непроизводственными факторами риска. Требует продолжения изучение роли
психосоциальных факторов производственной и непроизводственной природы в
сочетании с факторами тяжести трудового процесса и непроизводственными факторами
риска: возраст, избыточная масса тела, генетическая предрасположенность на
формировании.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
I.
Рекомендации для специалистов по охране и безопасности труда предприятия:
1. В ходе специальной оценки условий труда рекомендуется уделить внимание
эргономическим показателям рабочего места, особенно при наличии фиксированной
рабочей позы, с целью выявления несоответствий и дальнейшего проведения
профилактических мероприятий.
2. Разработать специальные программы по безопасным методам работы, связанной с
подъемом и переносом тяжестей, наличием фиксированной позы, с обучением как вновь
принятых работников, так и уже работающих лиц.
II.
Для специалистов медицинской службы предприятия:
1. В рамках медицинских осмотров среди работников с вредным классом условий труда по
тяжести трудового процесса включить опрос на наличие костно-мышечного дискомфорта с
помощью сокращенного варианта Скандинавского вопросника. Кроме того, рекомендовано
проводить антропометрию с расчетом ИМТ. При выявлении у работников избыточной
массы тела (ИМТ 25 кг/м2 и более) направить в кабинет здорового образа жизни (ЗОЖ)
отделения профилактики поликлиники предприятия или в центр здоровья (ЦЗ) по месту
жительства для оказания помощи по коррекции веса.
2. С целью повышения качества оказываемой профилактики медицинской службой
организовать при поликлиники предприятия кабинет пропаганды ЗОЖ, при
необходимости пригласить врача-диетолога и врача по лечебной физкультуре (ЛФК) для
проведения консультаций.
22
3. Генетический скрининг (изучение полиморфизма rs926849 A/G гена паркина (PARK2)
рекомендуется проводить перед формированием групп риска для следующих работников:
1) тяжелый труд; 2) возраст до 30 лет; 3) избыточная масса тела (ИМТ 25 кг/м2 и более).
4. Рекомендации по формированию отдельных групп риска для профилактики
производственно-обусловленных неспецифических поясничных болей:
Группа 1. Работники без поясничных болей в анамнезе (в течение года до
обследования), но имеющие комбинацию 2-х и более факторов риска: 1) тяжелый труд,
2) возраст 30 лет и старше или возраст до 30 лет при генотипе АА по PARK2, 3)
избыточная масса тела (ИМТ 25 кг/м2 и более) при генотипе АА по PARK2.
Профилактические мероприятия: эргономические мероприятия, специальные
программы по безопасным методам работы, гигиеническое обучение, консультации
врача-диетолога и врача по лечебной физкультуре, динамическое наблюдение врачатерапевта.
Группа 2. Работники с поясничными болями в анамнезе и имеющие следующую
комбинацию факторов риска: 1) тяжелый труд, 2) возраст 30 лет и старше или возраст до
30 лет при генотипе АА по PARK2, 3) избыточная масса тела (ИМТ 25 кг/м2 и более) при
генотипе АА по PARK2. Профилактические мероприятия: в дополнение к мероприятиям
для группы 1 – динамическое наблюдение невролога.
Группа 3. Работники с поясничными болями со снижением и/или потерей
физической активности и/или трудоспособности в анамнезе (в течение года до
обследования) и имеющие следующую комбинацию факторов риска: 1) тяжелый труд, 2)
возраст 30 лет и старше или возраст до 30 лет при генотипе АА по PARK2, 3) избыточная
масса тела (ИМТ 25 кг/м2 и более). Профилактические мероприятия: те же, что и в
группах 1 и 2, но при назначении ЛФК и составлении программы динамического
наблюдения необходим учет рекомендаций невролога.
III. Для работников предприятия:
1. Рекомендовано обучение безопасным методам работы, связанной с подъемом и
переносом тяжестей, наличием фиксированной позы, и применение данных методов в
своей трудовой деятельности.
2. При отнесении к группе риска соблюдать рекомендации врача по правилам здорового
питания, по ЛФК, а также проходить периодические медицинские осмотры.
IV. Для специалистов Роспотребнадзора:
1. При осуществлении надзора и контроля за исполнением обязательных требований
законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия
населения на промышленных объектах рекомендовано обратить внимание на проведение
мероприятий по улучшению эргономических показателей.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1.
Тяжесть трудового процесса как фактор развития заболеваний опорнодвигательного аппарата / Т. Х. Валеева, Л. М. Фатхутдинова, А. Ш. Мухаметшин и др. //
Профилактическая медицина в России: истоки и современность: Всероссийская
конференция с международным участием посвященная 140-летию образованию первой
гигиенической кафедры в России (в 2-х томах): сб. тез. – Казань, 2009.– Т. 1 – С. 32.
23
2.
Валеева Т. Х. Факторы возникновения поясничных болей у работников / Т. Х.
Валеева, Л. М. Фатхутдинова, И. И. Ахметов // Здоровье человека в XXI веке: VI-ая
Российская научно-практическая конференция: сб. тез. – Казань, 2014. – С. 299-302.
3.
Амирова Т. Х. Распространенность болей в спине у работников
нефтеперерабатывающего предприятия / Т. Х. Амирова, Л. М. Фатхутдинова, Р. А.
Губанов // Здоровье человека в XXI веке: VII-ая Российская научно-практическая
конференция: сб. тез. – Казань, 2015. – С. 279-286.
4.
Роль генетических факторов в возникновении поясничных болей у работников / Т.
Х. Амирова, Л. М. Фатхутдинова, И. И. Ахметов и др.// Медицина труда и промышленная
экология. – 2015. – №9. – С. 23.
5.
Хронический стресс как фактор риска производственно обусловленных
поясничных болей / Л. М. Фатхутдинова, Т. Х. Амирова, И. И. Ахметов и др. // Медицина
труда и промышленная экология. – 2015. – №9. – С.145-146.
6.
Эпидемиологические особенности и факторы риска неспецифических болей
внизу спины у работников / Т. Х. Амирова, Л. М. Фатхутдинова, И. И. Ахметов и др.
// Казанский медицинский журнал. – 2016. - №1. – С. 114-119.
7.
Частота новых случаев болей и дискомфорта в различных отделах спины у
работников нефтехимического предприятия / Т. Х. Амирова, Л. М. Фатхутдинова, И. И.
Ахметов и др. // Здоровье человека в XXI веке: VIII-ая Российская научно-практическая
конференция: сб. тез. – Казань, 2016. – С. 210-216.
8.
Амирова Т. Х. Факторы риска развития неспецифических болей и дискомфорта
внизу спины у работников нефтехимического предприятия / Т. Х. Амирова //
ПРОФЕССИЯ и ЗДОРОВЬЕ: 1-ый Международный Молодежный Форум конкурс
научных работ молодых ученых и специалистов: мат. – Москва, 2016. – С. 13-18.
9.
Амирова Т. Х. Тяжесть труда и полиморфизм гена PARK2 как факторы риска
развития поясничных болей у работников нефтехимического предприятия / Т. Х.
Амирова, Л. М. Фатхутдинова // Гигиена, токсикология, профпатология: традиции и
современность: Всероссийская научно-практическая конференция с международным
участием, посвященной 125-летию основания Федерального научного центра гигиены им.
Ф. Ф. Эрисмана: сб. тез. – Москва, 2016. – С. 415-420.
10. Амирова Т. Х. Современный взгляд на факторы риска развития болей и
дискомфорта внизу спины у работников нефтехимического предприятия Т. Х. Амирова,
Л. М. Фатхутдинова // Современные методологические проблемы изучения, оценки и
регламентирования факторов окружающей среды, влияющих на здоровье человека:
Международный Форум Научного совета Российской Федерации по экологии человека
и гигиене окружающей среды, посвященного 85-летию ФГБУ «НИИ ЭЧ и ГОС им. А.Н.
Сысина: сб. тез. – Москва, 2016. – Т. 1 – С.49-52.
11. Амирова Т. Х. Проблемы неспецифических болей внизу спины у работающего
населения / Т. Х. Амирова, Л. М. Фатхутдинова // Успехи современной науки. – 2017.
- №3. – Т.2. – С. 123-127.
12. Амирова Т. Х. Генетически детерминированные метаболические нарушения и
тяжесть труда как факторы риска развития производственно обусловленных поясничных
болей / Т. Х. Амирова, Л. М. Фатхутдинова, З. Ф. Хисматова // Медицина труда и
промышленная экология. – 2017. – №9. – С.7.
24
13. Эпидемиология и факторы риска производственно обусловленных
поясничных болей / Т. Х. Амирова, Л. М. Фатхутдинова, И. И. Ахметов и др. //
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. – 2018. – №1. - С. 4-12.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
Генотип АА по PARK2 – генотип АА rs926849 A/G гена паркина (PARK2)
ДИ – доверительный интервал
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИМТ – индекс массы тела
ИФА – иммуннофлюоресцентный анализ
ЗОЖ – здоровый образ жизни
ЛФК – лечебная физкультура
ОДА – опорно-двигательный аппарат
ОШ – отношение шансов
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ЦЗ – центр здоровья
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа