close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Сравнительная оценка эффективности использования ауто- и аллогенных материалов в целях коррекции архитектоники мягких тканей преддверия полости рта у пациентов

код для вставкиСкачать
1
На правах рукописи
Николаев Алексей Викторович
Сравнительная оценка эффективности использования ауто- и аллогенных
материалов в целях коррекции архитектоники мягких тканей преддверия
полости рта у пациентов
14.01.14 – «Стоматология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2018
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении
«Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно –
лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Грудянов Александр Иванович
Официальные оппоненты:
Дмитриева Лидия Александровна – доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования
«Московский
государственный
медико-стоматологический
университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, профессор кафедры пародонтологии.
Модина Тамара Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, Институт
усовершенствования врачей Федерального государственного бюджетного
учреждения «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры
челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.
Ведущая
организация:
Федеральное
государственное
бюджетное
образовательное учреждение дополнительного профессионального образования
«Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического
агентства России».
Защита состоится «27» сентября 2018 г. в 10-00 часов на заседании
Диссертационного совета (Д. 208.111.01) при Федеральном государственном
бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения
Российской Федерации по адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе д. 16
(конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.cniis.ru
Федерального государственного бюджетного учреждения «Центральный научноисследовательский институт стоматологии и челюстно – лицевой хирургии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Автореферат разослан «27» августа 2018 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
кандидат медицинских наук
Гусева Ирина Евгеньевна
3
Общая характеристика работы
Актуальность темы исследования
Проблема коррекции мягких тканей преддверия полости рта в связи с
высокой частотой встречаемости таких нарушений как мелкое преддверие
полости рта, патологическое прикрепление уздечек губы и языка, тяжей
переходных складок среди всех групп населения и в первую очередь - у лиц
молодого возраста (от 20 до 35%) до сих пор не потеряло своей актуальности во
всем мире [Грудянов А.И., Сизиков А.В., 2013; Янушевич О.О., Дмитриева Л.А.,
2018].
В связи с вышесказанным хирургическая коррекция имеющихся нарушений
является чрезвычайно востребованной, а потому актуальными остаются вопросы
как совершенствования самих хирургических методик, так и использование
различных материалов в целях повышения эффективности лечебных
вмешательств.
Анализ литературных данных показал, что применение трансплантатов в
пародонтологии широко распространено. За последние тридцать лет, прошедших
с момента первого описания методики забора свободного полнослойного
трансплантата, произошло совершенствование методов трансплантации, а также
расширились показания к применению [Грудянов А.И., Ерохин А.И., 2006].
Большинство пародонтологических манипуляций на мягких тканях полости
рта являются микрохирургическими, что способствует лучшему заживлению
раны в послеоперационном периоде. Современные малоинвазивные протоколы
предполагают ушивание раны без натяжения, тем самым заживление происходит
первичным натяжением, что уменьшает количество послеоперационных
осложнений [Chan R.C., Wei F.C. et al. 2013]. Совершенствуются методики
хирургических вмешательств в соответствии с каждым видом имеющихся
нарушений архитектоники тканей преддверия полости рта [Грудянов А.И, Зорин
В.А., Переверзев Р.В. и др., 2013; Cortellini Р., Tonetti M.S., 2011; Tsuno H., Arai
N., Sakai C. et al., 2014]. Следует отметить увеличение материалов для
проведения такого рода оперативных вмешательств. Наряду с безусловно
положительным значением этого факта одновременно возникает необходимость
проведения новых научных исследований, которые позволяют практическим
врачам обоснованно применять оптимальные материалы и методики в конкретной
клинической ситуации.
4
Степень разработанности темы исследования
Превосходство аутогенных материалов во всех областях медицины
убедительно доказано многими клиническими и лабораторными исследованиями,
в том числе это относится и к коррекции строения мягких тканей преддверия
полости рта [Грудянов А.И., Ерохин А.И. 2006; Грудянов А.И., Сизиков А.В,
2013; Harris R.J. et al., 2007; Koh K.C., Kim H., 2013]. Однако забор аутогенного
материала представляет дополнительную травму для пациента, что может
привести к развитию значительных постоперационных осложнений.
С целью минимизации травматического действия в практике широко
применяются аллогенные материалы. Положительные результаты показали
искусственные коллагенсодержащие материалы. Хорошие адаптационные
свойства материала, герметичное закрытие раневой поверхности, надежный
гемостаз, быстрая реваскуляризация и интеграция мягких тканей позволяют
стабилизировать полученный результат после вестибулопластики на длительный
период [Шинкевич Д.С., 2008; Шеремета Е.А. и др., 2012; McGuire M.K., Scheyer,
E.T., 2014].
Наряду с высокой клинической и научной ценностью полученных сведений и
постоянными указаниями на необходимость углубления роли индивидуального
подбора средств лечения, в том числе и материалов, в доступной литературе
практически нет сведений об изучении психоэмоционального статуса пациентов
при планировании оперативных вмешательств, и это направление можно считать
в данной области практически неизученным.
В связи со сказанным проведение исследования, в котором сравнивается
эффективность аутоматериала и наиболее популяризируемых и весьма
дорогостоящих аналогов зарубежного производства, актуальны. Дополнительное
изучение эффективности испытуемых материалов в сочетании с учетом
психологических и эмоциональных особенностей
пациентов
тем более
необходимо, причем как в научном, так и в практическом плане.
Поэтому данное исследование является актуальным и обладает высоким
уровнем новизны.
Цель исследования
Повысить эффективность хирургического устранения мелкого преддверия
полости рта у пациентов на основании выбора оптимальных видов аутологичных
и аллопластических материалов.
5
Задачи исследования
1. На основании клинических исследований изучить эффективность
использования свободного полнослойного аутотрансплантата с неба в целях
устранения мелкого преддверия полости рта у пациентов.
2. Изучить на основании клинических данных сравнительную эффективность
применения искусственных коллагенсодержащих препаратов Тахокомб,
Мукографт и Мукодерм в целях устранения мелкого преддверия полости рта у
пациентов в различные послеоперационные сроки.
3. По данным клинических исследований провести сравнительную оценку
влияния
изучаемых
материалов
в
отдаленные
сроки
наблюдений
постоперационного периода после вмешательства.
4. Изучить особенности психоэмоционального состояния у пациентов до и
после вестибулопластики и разработать методы его коррекции.
5. На основании сравнительной оценки клинической эффективности
хирургических вмешательств в целях устранения мелкого преддверия полости рта
разработать практические рекомендации по их дифференцированному
применению в клинической практике.
Научная новизна
Впервые проведен сравнительный анализ результатов использования
свободного полнослойного аутотрансплантата с неба для создания зоны
кератинизированной десны при вестибулопластике на нижней челюсти.
Установлены особенности и характер его приживления и оценены ближайшие и
отдаленные результаты.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности применения
искусственных коллагенсодержащих препаратов – Тахокомба, Мукографта и
Мукодерма и установлено, что поверхность раны полностью эпителизируется без
образования грубых рубцовых изменений через 8-10 сут., 12-13 сут. и 14 сут.,
соответственно, что свидетельствует о тенденции к более медленному
заживлению послеоперационной раны при применении Мукодерма. Показано,
что при использовании материалов Тахокомб, Мукографт и Мукодерм величина
усадки площади раны составляет 45-48%, что меньше, чем в контрольной группе
(до 68%). При использовании свободного полнослойного аутотрансплантата с
неба усадка площади раны составляла 38%.
Впервые проведено психологическое тестирование пациентов при проведении
вестибулопластики в зависимости от их психоэмоциональных особенностей. По
данным психологического обследования, у 23% больных перед операцией
вестибулопластики выявлены сниженные показатели самочувствия, у 15,4% -
6
настроения, у 31% - активности. У 62% пациентов выявлен повышенный
уровень нейротизма. Анализ субъективных ощущений пациентов и результатов
психологического тестирования показал, что пациенты после проведенной
операции с использованием препарата Тахокомб испытывают меньший
дискомфорт, чем пациенты в других группах.
Теоретическая и практическая значимость
На основании сравнительного анализа клинических параметров научно
обоснован дифференцированный подход для использования свободного
полнослойного аутотрансплантата с неба и искусственных материалов в целях
коррекции архитектоники мягких тканей преддверия полости рта у пациентов.
Впервые в сравнительном аспекте оценено применение искусственных
материалов Тахокомб, Мукодерм и Мукографт при операции вестибулопластики.
На основании сравнительной оценки клинического эффекта применения
свободного полнослойного аутотрансплантата с неба обоснованы показания для
его применения в зависимости от конкретной клинической ситуации и
планируемого вида вмешательства при коррекции архитектоники мягких тканей
преддверия полости рта у пациентов.
По результатам изучения
отношения пациентов с разными психоэмоциональными типами к проведению оперативных вмешательств и
индивидуальной болевой чувствительности на основании значений индексных
оценок изученных параметров впервые предложен дифференцированный
выбор покровных материалов для каждого пациента, что имеет не только
научное, но и важное практическое значение.
Методология и методы исследования
Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами
доказательной медицины. Использованы клинические, рентгенологические
методы, психологическое тестирование и статистические методы исследования.
Объектом изучения были соматически здоровые пациенты в возрасте от 20 до 45
лет без значительных деструктивных изменений (до 4 мм) в пародонте и с
недостаточной высотой прикрепленной кератинизированной десны (с мелким
преддверием полости рта).
7
Положения, выносимые на защиту
1. Сравнительный анализ применения коллагенсодержащих материалов
показал преимущество Тахокомба, который способствует более быстрой
эпителизации раны, обладает выраженными гемостатическими свойствами, что в
итоге приводит к наименьшей усадке созданной прикрепленной десны и создает
более комфортные условия для пациентов в эмоциональном и физическом
аспектах в период заживления.
2. Результаты исследования показывают, что для создания зоны
прикрепленной кератинизированной десны эффективно использование
свободного полнослойного аутотрансплантата с неба.
3. Анализ особенностей эмоционально-личностной сферы пациентов на
амбулаторном стоматологическом приеме позволяет оценить структуру
субъективных ощущений пациентов, индивидуально подобрать адекватные
обезболивающие препараты и в результате уменьшить негативные последствия,
влияющие на качество жизни пациента.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности определяется достаточным количеством пациентов (90
чел), информативными методами исследования (90 клинических исследований,
90 рентгенологических исследований, 216 протоколов психологического
тестирования). Добровольное участие в исследовании пациентов подтверждали
письменным согласием.
Результаты доложены на XVII научно-практической конференции молодых
ученых «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии и челюстнолицевой хирургии» (Москва, 2016), XVIII научно-практической конференции
молодых ученых «Современные научные достижения в стоматологии и челюстнолицевой хирургии» (Москва, 2017), Российско-французском научном форуме
«Актуальные вопросы теории и практики пародонтологии и имплантологии» в
рамках XVIII Всероссийского конкурса пародонтологов (Москва, 2017), IX
Научно-практической конференции молодых ученых «Современные научные
достижения в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2018), 9-ом
Международном Конгрессе Европейской Ассоциации Пародонтологии «EuroPerio
9» (Амстердам, 2018).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в учебном процессе при обучении
ординаторов и аспирантов и внедрены в отделение пародонтологии ФГБУ
8
«Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстнолицевой хирургии» Минздрава России.
Личный вклад автора в выполнение работы
Автор принимал непосредственное участие на всех этапах выполнения
данного исследования: самостоятельный анализ научной литературы по
выбранной теме, отбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в
исследование, проведение клинических исследований и психологического
тестирования, статистическая обработка данных и анализ полученных
результатов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 5 в журналах,
рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста,
состоит из введения, 3 глав, обсуждения собственных результатов исследования,
выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы
содержит 330 источников, из них отечественных – 235, зарубежных – 95.
Диссертационная работа содержит 10 таблиц и иллюстрирована 29 рисунками.
Содержание работы
Материал и методы исследования
В клиническое исследование было включено 90 пациентов с разной степенью
недостаточности высоты прикрепленной кератинизированной десны (глубины
преддверия полости рта) в возрасте от 18 до 60 лет обоего пола, которым была
проведена операция вестибулопластики с применением коллагеновых материалов.
Пациенты были разделены на пять групп в зависимости от используемого
материала.
В 1-й группе (n=14 чел.) - для раневого покрытия применяли «Тахокомб» (ф.
«Nicomed», Австрия) (Таблица 1).
Во 2-й группе (n=16 чел.) - использовали материал «Мукографт» (ф. «Geistlich
Pharma AG», Швейцария).
В 3-й группе (n=20 чел.) - применяли материал «Мукодерм» (ф. «Bottiss»,
Германия).
В 4-й группе (n=22 чел.) - на раневую поверхность накладывали свободный
полнослойный трансплантат с неба.
9
В 5-й группе (контроль) - (n=18 чел.) – традиционная операция
вестибулопластики с применением для закрытия раневой поверхности
йодоформнной турунды.
В контрольной группе и 1,2 и 3 группах сравнения, в которых пациентам
применяли изучаемые искусственные материалы, операции проводили по
методике Эдлана-Мейхера в модификации Шмид.
Критериями включения пациентов в исследование являлись:
- пациенты с недостаточной высотой зоны прикрепленной десны (с мелким
преддверием полости рта), которая не компенсировала механических нагрузок на
краевой пародонт, таких как травматическое действие губных уздечек и тяжей
переходных складок;
Таблица 1 – Распределение пациентов по группам в зависимости от вида раневых
покрытий при проведении хирургического вмешательства
Группа и применяемый материал
Группа контроля - хирургическое лечение по
классической методике Эдлана-Мейхера (в
модификации Шмид)
1 – «Тахокомб»
2 – «Мукографт»
3 – «Мукодерм»
4 – свободный полнослойный трансплантат с неба
количество пациентов
18
14
16
20
22
- пациенты без глубоких деструктивных изменений в пародонте (поражения
пародонта не тяжелее легкой степени), при которых не требовалось проведения
лоскутных операций;
- пациенты с адекватным гигиеническим уходом за полостью рта;
- пациенты, адекватно воспринимающие информацию врача и давшие
- информированное согласие на проведение хирургического вмешательства.
Критерии невключения:
- пациенты с эндокринной патологией ( в том числе и сахарный диабет 2
- типа);
- хронические соматические заболевания у пациента в стадии обострения
или декомпенсации;
- заболевания слизистой полости рта (хронический рецидивирующий
афтозный стоматит, красная волчанка, пузырчатка, синдром Шегрена и др.);
- вирусные и бактериальные инфекции (туберкулез и его осложнения);
- заболевания центральной нервной системы (как врожденные, так и
приобретенные);
- злокачественные новообразования различных органов и систем;
10
- системные заболевания соединительной ткани;
- аллергия на коллаген и его производные;
- беременность и период лактации у женщин.
Критерии исключения пациентов из исследования:
- отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании;
- невыполнение пациентом регламента лечения;
- беременность, наступившая в течение лечения.
Протокол исследования:
1) клиническое обследование пациентов;
2) рентгенологическое исследование (ОПГ);
3) психологическое тестирование пациентов;
4) предоперационная подготовка;
5) хирургическое лечение;
6) послеоперационное наблюдение;
7) контроль через 1, 3 и 6 мес. после оперативного вмешательства.
Клиническое обследование проводили по общепринятой схеме, которая
включала сбор анамнеза, выяснение жалоб, внешний осмотр, осмотр и
инструментальное обследование полости рта, индексную оценку тканей
пародонта: индекс гигиены Silness–Löe, индекс Műhlemann.
Глубину преддверия оценивали визуально и измеряли с помощью
пародонтального зонда (в мм), определяя расстояние от края десны до переходной
складки в области первых резцов. Мелкое преддверие полости рта с признаками
ишемизации при функциональных пробах или с рецессиями десны являлось
показанием для вестибулопластики.
Всем пациентам проводили рентгенологическое исследование (ОПТГ) с
помощью аппаратов «ПМ 2002 СС» и «Проскан» фирмы «Planmeca» (Финляндия)
при напряжении на рентгеновской трубке в диапазоне 64-74 кВ, силе тока 10 мА,
времени экспозиции 16 с.
Предоперационная подготовка включала:
1. Санацию полости рта,
2. Профессиональную гигиену ультразвуковым аппаратом «Piezon Master-4»
(EMS, Швейцария).
3. Обучение правилам индивидуальной гигиены и контроля гигиены 1 раз в
неделю в течение 1 мес. (индекс Силнесса–Лоэ (Silness J., Löe H., 1962) менее 0,5).
Методы хирургического лечения
Оперативное вмешательство применяли с целью углубления преддверия
полости рта и при необходимости иссечения соединительнотканных тяжей
слизистой оболочки переходной складки. Предоперационную обработку
11
осуществляли по стандартному протоколу (механическая обработка в сочетании с
противовоспалительными препаратами – при необходимости).
Вестибулопластику выполняли по методике Эдлана-Мейхера (Edlan A.,
Mejchar B., 1963) в модификации Шмид (Schmid M.O., 1976). В 1,2,3 группе на
раневую поверхность после операции накладывали пластины из Тахокомба,
Мукографта и Мукодерма по стандартной методике.
Пациентам 4 группы применяли полнослойный лоскут с неба для закрытия
раневой поверхности после операции по Кларку в модификации Грудянова А.И.,
Ерохина А.И., 2006 г.
Послеоперационное наблюдение
Всем пациентам рекомендовали общепринятый гигиенический уход за полостью рта в виде полосканий 0,05% водным раствором хлоргексидина дважды в
день в течение 1 нед. В случае возникновения болей в послеоперационном
периоде рекомендовали прием нестероидного противовоспалительного препарата
«Ибупрофен» по схеме.
Для оценки непосредственных и отдаленных результатов хирургического
лечения в качестве основного критерия эффективности - контролировали
сохранение высоты прикрепленной десны и наличие рубцов.
Сроки клинических наблюдений составляли 3,7,14 дней после операции и
через 3, 6 и 12 мес.
Для изучения психоэмоционального состояния пациентов проводили
собеседование и психологическое тестирование пациентов с применением тестов
САН (самочувствие, активность, настроение) (В.А. Доскин с соавт., 1973), Г.Ю.
Айзенка EPI (1963) на определение типа темперамента и визуально-аналоговую
шкалу (ВАШ) боли (Huskisson E.C., 1974).
По результатам тестирования психоэмоционального состояния
в
послеоперационном периоде в соответствии с ранее проведенными
исследованиями Суховой Т.В., 2008г. рекомендовали прием нестероидного
противовоспалительного препарата «Ибупрофен» по 1 табл. 3 раза в день (1, 2
группы) и по 1 табл. 3-4 раза в день (3, 4 группы), «Тенотен» 2 табл. на ночь (во
всех группах) у пациентов с устойчивым типом нервной системы. Перед
операцией за 30 мин. назначали «Тенотен» по 2 табл. в 4 группе.
У пациентов с неустойчивым типом нервной системы (меланхолики,
холерики) «Ибупрофен» рекомендовали по 1 табл. 3 раза в день (1 группа), по 1
табл. 3-4 раза в день (2, 3 группы), 6 табл. в день (4 группа) и «Тенотен»
назначали по 2 табл. на ночь (1,2, 3 группы) и 4 табл. на ночь (4 группа). Перед
операцией «Тенотен» назначали по 2 табл. (1, 2, 3 группы) и 4 табл. (4 группа).
Статистическую обработку данных проводили с использованием программ
«MS Excel».
12
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Проблема коррекции мягких тканей преддверия полости рта остается
актуальной во всем мире в силу достаточно высокой распространенности
нарушений – от 20 до 35% у взрослого населения (патологическое прикрепление
уздечек губы и языка, тяжей переходных складок, мелкое преддверие полости
рта). При этом само проведение корригирующих вмешательств еще не означает,
в силу разных причин, достижение желаемых результатов. Исходя из этого,
перманентно актуальными являются такие вопросы, как совершенствование
хирургических методик и использование материалов, предназначаемых для этой
цели.
Основные нарушения у пациентов выявлялись специалистом в процессе
диагностического обследования с проведением функциональных проб. Как
правило, при этом глубина нижнего свода преддверия была недостаточной,
средние показатели высоты прикрепленной десны не превышали от 4,0±0,9 мм до
4,5±05 мм. Патологическое прикрепление уздечек губ у пациентов отмечено в
33,8-36,7% случаев.
Одним из основных параметров, которые учитывали при разработке плана
хирургического лечения, была высота прикрепленной десны, которая колебалась
в среднем от 2,0±0,2 мм до 2,4±0,2 мм (в группе контроля - 2,0±0,1 мм), и
явление подвижности и ишемизации краевой десны при функциональных пробах.
Иногда при этом обнаружены были и рецессии десны - в 13,3-15% случаев.
Для оценки гигиенического состояния полости рта применяли индексную
оценку. У большинства обследованных пациентов гигиена полости рта была
неудовлетворительной: средние значения индекса гигиены Silness–Löe составляли
от 1,15±0,12 до 1,35±0,09.
По значениям индекса Műhlemann воспалительные изменения в тканях десны
незначительной выраженности имелись у всех пациентов (1,08±0,17 - 1,19±0,21
усл.ед.).
Манипуляционные свойства всех изучаемых материалов (пластичность,
отсутствие эффекта налипания к инструментам и перчаткам и др.) были у всех
материалов хорошими и позволяли легко моделировать размер и форму
покрытий.
Наилучшие манипуляционные свойства показали пластины «Тахокомб»,
обладающие высокой степенью адгезии к ране, вследствие чего их можно было
применять внахлест, при интенсивном кровотечении – накладывать в несколько
слоев.
Гемостатические свойства оценивали по времени полной остановки
кровотечения, а также отсутствию кровотечения в послеоперационном периоде.
13
Из трех изученных материалов, Тахокомб» имел наименьшую толщину – 5
мм. Благодаря покрытию из фибриногена и тромбина он оказывал быстрый
гемостатический эффект. При наложении пластины «Тахокомб» на рану
остановка кровотечения после вестибулопластики наступала практически сразу
же у всех пациентов за счет образования фибринового клея, который
образовывался в момент контакта пластины с раневой поверхностью. В среднем,
время полной остановки кровотечения составляло 5,2±0,5 с.
«Мукографт», благодаря пористой структуре, обладал высокими
сорбционными свойствами и хорошо впитывал раневое отделяемое. Однако
гемостатический эффект при его применении наступал медленнее, так как
фибриновый сгусток образовывался в коллагеновой матрице по мере
пропитывания ее кровью, при этом адгезия материала к ране была несколько
хуже, чем у «Тахокомба». В среднем, при использовании «Мукографта»
остановка капиллярного кровотечения у пациентов после вестибулопластики
происходила за 10,2±0,1с.
В третьей группе, где применяли «Мукодерм», полная остановка
кровотечения после вестибулопластики наступала также через 10,5±0,1 с.
Адгезивные свойства оценивали по равномерности прилегания к раневой
поверхности, прочности покрытия, отсутствию смещений в послеоперационном
периоде.
Анализ эффективности применения материала «Тахокомб» в качестве
раневого покрытия выявил следующие его особенности. Аппликация его на
раневую поверхность была однократной, пластина хорошо фиксировалось на
ранах любой конфигурации. При нанесении на раневую поверхность пластины
«Тахокомб» она быстро и прочно связывалось с раной, превращаясь в эластичную
мембрану. Через 5 мин. нанесенную на рану пластину отделить не представлялось
возможным, что указывало на высокую адгезию данного материала к раневой
поверхности. Полученное раневое покрытие сохранялось до завершения
эпителизации раны. Дополнительных повязок и обработки раневой поверхности
другими лекарственными средствами не требовалось.
При использовании в качестве раневого покрытия пластины «Мукографт», в
большинстве случаев она хорошо фиксировалась к раневой поверхности и
оставалась стабильной в течение нескольких дней.
Такой же степенью адгезии обладал «Мукодерм».
После вестибулопластики наиболее болезненными для пациента традиционно
оказывались первые трое суток после операции, пока рана не покрывалась
плотным фибриновым слоем, защищающим ее от раздражающих факторов,
присутствующих в полости рта.
14
Как показало проведенное исследование, большинство пациентов первой
группы, в которой использовали материал «Тахокомб», не чувствовали натяжения
и болевых ощущений после прекращения действия местной анестезии. Надежное
закрытие раневой поверхности у пациентов данной группы обеспечило в
послеоперационном периоде защиту раны от механических, химических и
температурных воздействий, приводящих к болевым ощущениям.
В ближайший послеоперационный период проведен сравнительный анализ
сроков и характера течения заживления ран в зависимости от вида применяемого
раневого покрытия.
В целях выявления особенностей клинического течения послеоперационного
периода после проведения хирургических вмешательств была проведена
сравнительная оценка основных клинических симптомов: состояние мягких
тканей лица, отек краев раны, гиперемии и боли в наблюдаемых группах.
Наблюдения показали, что интенсивность и характер болей определялись в
основном объемом вмешательства и индивидуальной чувствительностью
пациента.
Коллатеральный отек мягких тканей лица в области операции во всех группах
был вполне сравним. У большинства пациентов максимальный отек был на 2–3
сутки, а затем он постепенно снижался, и полностью исчезал на 4–5 сутки.
Следует отметить, что выраженность и длительность сохранения отека
значительно варьировали и не зависели ни от объема вмешательства, ни от
техники операции, а зависели в большей степени от индивидуальных
особенностей организма пациента.
Наблюдения за состоянием раны осуществляли до ее полного заживления.
У пациентов первой группы на следующие сутки после операции при
визуальном осмотре раны, закрытой коллагеновой пластиной «Тахокомб»,
нарушения целостности и краевого прилегания пластины не выявлено. Пластина
была прочно связана с раневой поверхностью и полностью ее закрывала.
Материал имел вид эластичной пленки, которая не ограничивала открывание
рта и движения губ.
Во второй группе, где в качестве раневого покрытия использовали
коллагеновую пластину «Мукографт», материал так же плотно прилегал к ране,
случаев кровотечения не было выявлено.
В третьей группе пациентов, где в качестве раневого покрытия применяли
Мукодерм, на следующие сутки после операции вестибулопластики жалобы на
болезненные ощущения предъявляли 2 (10%) пациента.
При обследовании пациентов через 7 дней после операции повышения
температуры и увеличения поднижнечелюстных лимфатических узлов не
15
отмечено ни в одной из групп. Жалоб на боль и дискомфорт в полости рта
пациенты не предъявляли.
У пациентов первой, второй и третьей групп осложнения в виде смещения или
отторжения раневого покрытия отсутствовали. Раневые покрытия не
препятствовали артикуляции, приему пищи, проведению гигиенических
мероприятий. При осмотре ран их поверхность была выполнена грануляционной
тканью. По периферии визуально отмечено рассасывание коллагеновых пластин,
которое происходило параллельно с равномерным концентрическим сближением
краев и стенок раны, за счет чего площадь раневого дефекта уменьшалась.
У пациентов первой группы, которым применяли материал «Тахокомб», в
ближайшем послеоперационном периоде воспалительные изменения в участке
вмешательства отсутствовали, во второй группе, где применяли материал
«Мукографт», через 5-6 дней после вестибулопластики отечность исчезала.
Через 8-10 дней после операции вестибулопластики у большинства пациентов
первой группы и через 12-13 дней во второй группе поверхность раны была
полностью эпителизирована, не отмечено грубых рубцовых изменений.
В третьей группе, где в качестве раневого покрытия использовали Мукодерм,
прослеживалась тенденция к более медленному заживлению послеоперационных
ран. У пациентов этой группы в послеоперационном периоде отмечался
выраженный послеоперационный отек, который сохранялся до 5 дней. К 8-му дню
рана покрывалась фибриновым налетом, к сроку 14 дней эпителизировалась.
Анализ отдаленных результатов показал, что после вестибулопластики в
классическом исполнении (контрольная группа) раневой дефект мягких тканей
обычно заживает вторичным натяжением. Наиболее интенсивные боли пациенты
отмечали в первые 3 сут.
После операции, все пациенты до сформирования плотного фибринового слоя
отмечали наибольшую потребность в обезболивающих препаратах. Вследствие
ремоделирования раны в течение 1-го года площадь прикрепленной десны
сокращалась до 32% от первоначальной. В отдаленные сроки (от 3 до 6 мес.)
некоторые пациенты указывали на снижение чувствительности тканей в
подбородочной области, ощущение «стянутости», вызванное формированием
рубцовой ткани.
Свободные полнослойные аутотрансплантаты с неба (4-ая группа)
подвергались минимальному первичному уменьшению в течение первых 3 мес.,
что связано с малым количеством в них эластических волокон. Раны заживали
приблизительно в одинаковые сроки, и пациентам на 7-8 день снимали швы.
Пациенты предъявляли меньше жалоб на болевые ощущения, тогда как эффект
«стянутости» в первые 2 мес. у пациентов и в этой группе присутствовал
(Таблица 2).
16
Таблица 2 - Результаты клинических исследований после применения аутотрансплантата и различных раневых покрытий
Группа
Контроль
1-я
(Тахокомб)
2-я
(Мукографт)
3-я
(Мукодерм)
4-я (СТ)
Высота
операционной
раны, мм
10,0±0,1
10,0±0,1
Среднее уменьшение
Среднее
высоты зоны
уменьшение высоты
кератинизированных
зоны кератинизитканей через 9 мес. после
рованных тканей
лечения, мм
через 9 мес. после
лечения, %
6,8±0,2
68
4,5±0,1
45
10,0±0,2
4,8±0,2
48
10,0±0,1
4,5±0,1
45
7,0±0,3
2,7±0,1
38
Таким образом, закрытие раневой поверхности коллагеновыми пластинами
обеспечивало не только гемостатический эффект, но и защиту раны от
инфицирования, механических, химических и термических воздействий, что
предотвращало болевые ощущения, не препятствовало приему пищи и общению.
Все это хорошо сказывалось на психологическом состоянии пациентов.
Сравнительная оценка коллагеновых пластин показала, что материалы
«Тахокомб», «Мукографт» и «Мукодерм» являются эффективными средствами
для применения в качестве раневого покрытия. Эти материалы позволяли быстро
остановить кровотечение. Полученные с помощью данных пластин раневые
покрытия были тонкими и эластичными, не отмечено нарушений их краевого
прилегания и отслоения, что позволяло создать более комфортные условия для
пациентов, а надежная адгезия раневых покрытий способствовала
предотвращению послеоперационных осложнений и ускорению процессов
эпителизации раневой поверхности. При использовании «Тахокомба» ближайший
послеоперационный период протекал наиболее благоприятно.
Известно, что личностные особенности человека откладывают отпечаток на
восприятие им боли, адаптационные механизмы к операционному стрессу и на
тип восприятия болезни [Решетняк В.К., Кукушкин М.Л., 2001; Бойко В.В., 2003;
Московец О.Н., 2004; Фомин А.В., 2007]. Проблема повышения эффективности и
качества реабилитационного периода у пациентов также остается актуальной как
в нашей стране, так и за рубежом.
17
По данным литературы, в послеоперационном периоде страдают от
выраженного болевого синдрома 30-75 % пациентов [Овечкин А.М., 2011; Dolin
S., 2002; еt al.]. Для устранения или уменьшения боли и связанного с ней
дискомфорта в послеоперационном периоде, повышения качества жизни
пациентов, ускорения послеоперационной функциональной реабилитации,
снижения частоты послеоперационных осложнений в настоящее время
специалисты используют комплексный подход с учетом эмоциональноличностных особенностей пациентов.
Успех лечения и обезболивания и во многом зависит от степени
информированности пациентов и их веры в компетентность врача. В связи с этим
целесообразно предоставить пациентам детальную информацию об их
заболевании, послеоперационном периоде и выдать рекомендации.
При проведении вестибулопластики одним из способов устранения
осложнений в послеоперационном периоде является перевод «открытой» раны в
«закрытую». Для закрытия ран широко используются различные резорбируемые
адгезивные материалы [McGuire MK., Scheyer ET., 2010, 2014; Agarwal C, 2015].
Нанесение на рану абсорбирующего раневого покрытия снижает восприятие боли
и дискомфорт в послеоперационном периоде по сравнению с операцией с
использованием забора лоскута с неба.
Анализ результатов исходного психоэмоционального состояния у больных
перед вестибулопластикой показал, что у 23% обследованных пациентов
выявлены сниженные показатели самочувствия, у 15,4% - настроения, а у 31% пониженный уровень активности. Большинство пациентов (почти 62%) были
меланхоликами и холериками, т.е. у них отмечали повышенный уровень
нейротизма.
Полученные
данные
подтверждают
результаты
других
исследователей, что у стоматологических больных выявляются повышенные
уровни тревожности и нейротизма [Сухова Т.В., 2000; Туктаров, Р.Ф., 2005;
Брагин, 2008; Сухова Т.В., 2008; и др.].
Повышенный уровень нейротизма у стоматологических пациентов может
повлиять на восприятие ими боли и процесс адаптации в послеоперационном
периоде, что окажет влияние на качестве жизни пациентов.
В I группе при исходном психологическом тестировании у 95% пациентов
отметили высокие показатели самочувствия, активности и настроения (тест САН),
у 79% пациентов - высокий уровень нейротизма (Таблица 3, Рисунок 1,2).
При повторном
тестировании после операции отмечали у пациентов
некоторое снижение показателей самочувствия, активности и настроения, однако
их значения соответствовали норме.
18
Таблица 3 - Показатели психоэмоционального состояния обследованных
пациентов в I группе (М±∆).
Изучаемый параметр
Исходный
После операции
Норма
(баллы)
уровень
Самочувствие
6,2±0,35
5,35±0,35
5,3
Активность
5,3±0,1
5,0±0,28
5,0
Настроение
6,7±0,3
6,0±0,01
5,1
Экстраверсия
15,5±4,9
15,5±4,95
Нейротизм
10,67±0,7
11,2±1,4
Примечание: *- Р≤0,05 сравнение между показателями до и после лечения
Баллы
8
До
операции
После
операции
Норма
6
4
2
0
1
2
3
30%
0
22%
Сангвиники
Холерики
48%
Меланхолики
1- Самочувствие, 2- Активность, 3- Настроение
Рисунок 1 - Результаты исследования
самочувствия, активности, настроения
у пациентов в I группе
Рисунок 2 - Распределение по типу
темперамента у пациентов в I группе
Уровень нейротизма незначительно увеличился (на 6%) (р≤0,5), что может
свидетельствовать о наличии у пациентов незначительных болевых ощущений,
связанных с мимикой, артикуляцией, приемом пищи и др., после проведенной
операции с использованием препарата Тахокомб.
Ряд исследователей оценили применение абсорбирующего раневого покрытия
«Тахокомб» в послеоперационном периоде. Препарат не только обеспечивал
надежный гемостаз, защищал рану от внешней инфекции, механических,
химических и термических воздействий, а также уменьшал болевые ощущения,
связанные с приемом пищи и проведением гигиенических мероприятий [Хромова
Е.А., 2008; Джемлиев С. И др., 2009; Зорина О.А., Молчанов А.М., Балыкин Р.А.,
2014].
Во II группе анализ результатов теста Г. Айзенка показал, что 34% пациентов
были
холериками, а 40%- меланхоликами (пациентами с
высокой
эмоциональной впечатлительностью). У 27% пациентов до операции выявили
сниженные показатели активности, самочувствия, настроения, тогда как после
проведенной операции количество таких пациентов возросло до 58%. После
операции мы наблюдали у этих пациентов снижение показателей самочувствия и
19
активности на 20%, настроения – на 14%. Уровень нейротизма не изменился
(Таблица 4, Рисунок 3,4).
Анализ литературных данных показал, что применение матрицы коллагена
«Мукографт» в качестве раневого покрытия при хирургическом лечении было
столь же эффективно, как и пересадка лоскута [Sanz M, et al, 2009; Nevins
M., 2011]. Однако исследователи отмечали у пациентов в послеоперационном
периоде низкие пороги выносливости боли.
Таблица 4 - Показатели психоэмоционального состояния обследованных
пациентов во II группе (М±∆).
Изучаемый параметр
Исходный
После операции
Норма
(баллы)
уровень
Самочувствие
5,18±0,85
4,13±1,0
5,3
Активность
5,08±0,94
4,0±0,57
5,0
Настроение
5,75±0,52
4,93±1,04
5,1
Экстраверсия
11,5±3,7
12,0±4,16
Нейротизм
14,0±3,37
14,0±3,74
Примечание: *- Р≤0,05 сравнение между показателями до и после лечения
7
6
5
4
3
2
1
0
Баллы
До
операции
После
операции
10%
40%
Норма
1
2
3
Сангвиники
16%
Флегматики
Холерики
34%
Меланхолики
1- Самочувствие, 2- Активность, 3- Настроение
Рисунок 3 - Результаты исследования
самочувствия, активности, настроения у
пациентов во II группе
Рисунок 4 - Распределение пациентов
по типу темперамента во II группе
Результаты нашего исследования показали, что пациенты при использовании
препарата «Мукографт» в качестве раневого покрытия в послеоперационном
периоде испытывали некоторый дискомфорт, который проявлялся в снижении
показателей самочувствия, активности, настроения и повышенном уровне
нейротизма.
В III группе при исходном психологическом тестировании оказалось, что 46%
пациентов были холерики, 42% меланхолики, т.е. люди с высокой
эмоциональной впечатлительностью, неуравновешенностью нервно-психических
20
процессов, изменчивостью настроения и повышенной тревожностью. У трети
пациентов (30%) до операции отмечены сниженные показатели активности,
самочувствия, настроения (Таблица 5, Рисунок 5,6). После проведенной операции
все пациенты отметили хорошее самочувствие, но у 30% больных уровни
активности и настроения остались сниженными. Однако уровень нейротизма
вырос на 47% (почти в 1,5 раза) (р≤0,05).
Таблица 5 - Показатели психоэмоционального состояния обследованных
пациентов в III группе (М±∆).
Изучаемый параметр
(баллы)
Самочувствие
Исходный
уровень
5,87±0,84
После операции
Норма
5,83±0,25
5,3
Активность
Настроение
Экстраверсия
Нейротизм
4,93±0,9
5,53±1,33
13±1,73
9,33±3,51
4,67±0,85
5,5±1,13
12,0±1,73
13,7±2,5*
5,0
5,1
Примечание: *- Р≤0,05 сравнение между показателями до и после лечения
Баллы
7
6
5
4
3
2
1
0
До
операции
После
операции
Норма
1
2
3
22%
29%
Сангвиники
Флегматики
3%
46%
Холерики
Меланхолики
1- Самочувствие, 2- Активность, 3- Настроение
Рисунок 5 - Результаты исследования
самочувствия, активности, настроения
у пациентов в III группе
Рисунок 6 - Распределение пациентов
по типу темперамента в III группе
Повышение уровня нейротизма и некоторое снижение
активности у
пациентов свидетельствуют о дискомфорте (наличием болевых ощущений,
связанных с мимикой, артикуляцией, приемом пищи и др.), который испытывали
пациенты после проведенной операции с использованием препарата Мукодерм.
В IV группе показатели самочувствия и настроения достоверно не изменились
по сравнению с исходными значениями. Напомним, что в этой группе при
исходном тестировании почти у всех пациентов отмечена эмоциональная
впечатлительность: 70% больных были меланхоликами, а 27%- холериками (у
них выявили повышенный уровень нейротизма) (Таблица 6, Рисунок 7,8).
21
Повышенное исходное волнение у пациентов можно объяснить травматичностью
предстоящей операцией. После операции у пациентов несколько снизилась
активность (на 14%), тогда как уровень нейротизма вырос почти на 20% (р≤0,05).
У людей с повышенным уровнем впечатлительности (например, меланхоликов)
реакция часто не соответствует силе раздражителя.
Таблица 6 - Показатели психоэмоционального состояния обследованных
пациентов в IV группе (М±∆)
Изучаемый параметр
Исходный
После операции
Норма
(баллы)
уровень
Самочувствие
5,3±0,5
5,17±0,41
5,3±
Активность
5,1±0,75
4,4±0,52
5,0±
Настроение
5,9±0,15
5,73±0,25
5,1±
Экстраверсия
10±5,29
10,33±4,93
Нейротизм
12,33±1,53
14,66±0,58*
Примечание. *- Р≤0,05 сравнение между показателями до и после лечения
7
6
5
4
3
2
1
0
Баллы
До операции
0 3%
После
операции
Флегматики
27%
Холерики
Норма
1
2
3
70%
Меланхолики
1- Самочувствие, 2- Активность, 3- Настроение
Рисунок 7 - Результаты исследования
самочувствия, активности, настроения
у пациентов в IV группе
Рисунок 8 - Распределение пациентов
по типу темперамента в IV группе
Увеличение уровня нейротизма и снижение активности у пациентов после
проведенной операции с использованием забора лоскута с неба свидетельствуют
о наличии дискомфорта, который проявлялся в болевых ощущениях, связанных с
приемом пищи, проведением гигиенических мероприятий и влиянием различных
раздражителей.
Проведенный анализ результатов психологическое тестирования показал, что
при использовании препарата Тахокомб пациенты испытывали наименьший
дискомфорт, чем пациенты в других группах. Препарат «Тахокомб» не нарушал
сроков течения раневого процесса, не вызывал в тканях острого воспаления и
местной токсической реакции, уменьшал болевые ощущения, связанные с
22
мимикой, артикуляцией, приемом пищи, проведением гигиенических
мероприятий, а также
в дальнейшем вызывал у пациентов эстетическое
удовлетворение от проведенной операции.
Изучение
особенностей
эмоциональной
сферы
пациентов
после
вестибулопластики
позволило
расширить
комплекс
патогенетически
обоснованных способов лечения, повысить эффективность терапии и
профилактики осложнений.
Таким образом, анализ особенностей эмоционально-личностной сферы
пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме помогает врачу оценить
структуру субъективных ощущений больных, индивидуально подобрать
адекватное комплексное лечение, оказать эффективную помощь и уменьшить
негативные последствия, влияющие на качество жизни пациента.
Выводы
1. По данным клинического обследования пациентов с мелким преддверием
рта, средние показатели глубины преддверия колеблются от 4,0 до 4,5 мм, высота
прикрепленной десны - от 2,0 до 2,4 мм, патологическое прикрепление уздечек
губ отмечается в 33,8-36,7%, десневые рецессии в 13,3-15% случаев. Индекс
гигиены Silness–Löe составляет 1,15-1,35, индекс Műhlemann - 1,08-1,19, что
свидетельствует о неудовлетворительном состоянии гигиены полости рта.
2. При использовании материалов Тахокомб, Мукографт и Мукодерм после
вестибулопластики начиная с 3-го дня отмечается рассасывание и одновременно
замещение
грануляционной
тканью
с
последующим
образованием
соединительной ткани. Поверхность раны полностью эпителизируется без
образования грубых рубцовых изменений через 8-10 сут., 12-13 сут. и 14 сут.,
соответственно, что свидетельствовало о тенденции к более медленному
заживлению послеоперационной раны при применении Мукодерма.
3. Применение раневых покрытий комбинированного действия Тахокомб
после хирургического лечения по коррекции преддверия полости рта позволяет
осуществить полный гемостаз у пациентов за 5,2±0,5 сек. Применение
Мукографта и Мукодерма оказывает менее выраженный гемостатический эффект:
полная остановка кровотечения происходит через 10,2±0,1 сек.
4. При применении йодоформной турунды в течение 1-го года усадка
созданной прикрепленной десны составляет 68% от первоначально
сформириованной зоны прикрепленной десны. При использовании материалов
Тахокомб, Мукографт и Мукодерм величина усадки меньше- 45-48%. При
применении свободного десневого трансплантата с неба усадка составляет 38%.
23
5. По данным психологического обследования, у 23% пациентов перед
операцией выявлены сниженные показатели самочувствия, у 15,4% - настроения,
у 31% - активности. У 62% пациентов выявлен повышенный уровень
нейротизма. Поскольку каждый из видов трансплантата вызывает в
послеоперационном периоде болевые ощущения и ощущения дискомфорта
разной интенсивности то выбор анальгетиков и седативных препаратов, их
дозировка и длительность применения на предоперационном этапе и после
операции должны основываться на принадлежности конкретного пациента к
определенному психосоматическому типу.
6.
Анализ
субъективных
ощущений
пациентов
и
результатов
психологического тестирования показал, что после проведенной операции с
использованием препарата Тахокомб пациенты испытывают меньший
дискомфорт, чем при применении других материалов.
7. Результаты клинического изучения различных типов ауто- и гетерогенных
трансплантатов для закрытия раневых поверхностей при проведении операции
вестибулопластики и реакция пациентов на различные материалы и в зависимости
от индивидуальной болевой чувствительности на хирургические вмешательства
должны быть в основе дифференцированного выбора специалистами покровного
материала у конкретного пациента.
Практические рекомендации
1. Применение искусственных и аутоматериалов для закрытия обширных
послеоперационных раневых поверхностей – таких как свободный полнослойный
лоскут или субэпителиальный лоскут с неба, пластины Тахокомба, Мукографт и
Мукодерм обеспечивают более благоприятные условия для
протекания
послеоперационного процесса и минимизирования рубцовых изменений в участке
вмешательства.
2. При определении размеров и дизайна
раневого покрытия следует
учитывать присущую в разной степени всем материалам послеоперационную
усадку материала.
3. Пациентам со склонностью к послеоперационному кровотечению
предпочтительно применять покрытие их материалом
Тахокомб, который
обладает выраженным кровоостанавливающим эффектом.
4. В целях устранения или уменьшения боли и связанного с ней дискомфорта
в послеоперационном периоде целесообразно применять индивидуальный подход
в отношении выбора методики хирургического вмешательства используемого
покровного материала с учетом эмоционально-личностных особенностей
пациентов. Для этого на этапе предоперационного обследования и выявления
24
лиц с повышенным нейротизмом следует с привлечением врача- психиатра или
психолога проводить психологическое исследование с применением теста
Г.Айзенка EPI.
5. Пациентам с устойчивым типом нервной системы (сангвиникам и
флегматикам) следует проводить операцию с забором полнослойного лоскута с
неба. При этом следует учитывать, что этот вид дает наименьшую – до 38% усадку. Однако при этом необходимо обязательное закрытие раны в месте забора.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Николаев, А.В. Сравнительная характеристика результатов использования
материалов Тахокомб и Мукодерм при проведении вестибулопластики в области
нижней челюсти / А.В. Николаев // Стоматология. – 2015. - №6. – Выпуск 2. – С.
71-72.
2. Грудянов, А.И. Сравнительный анализ отдаленных результатов
использования различных ауто- и аллотрансплантатов для создания зоны
кератинизированной десны при вестибулопластике на нижней челюсти/А.И.
Грудянов, А.В. Николаев// Стоматология. – 2016. - №1. – С. 40-43.
3. Грудянов, А.И., Исследование ауто- и аллотрансплантатов для создания
зоны кератинизированной десны при вестибулопластике на нижней челюсти в
сравнительном аспекте / А.И. Грудянов, А.В. Николаев // Стоматология. – 2016. –
Т.95, №6. - выпуск 2. - С.28 – 29.
4. Грудянов, А.И. Выбор покровных
материалов при проведении
вестибулопластики и применение обезболивающих средств в зависимости от
психоэмоциональных особенностей пациентов / А.И. Грудянов, А.В. Николаев,
Е.В. Рожнова// Стоматология для всех. – 2018. - №2. – С.6-11.
5. Николаев, А.В. Оценка эмоционально-личностных особенностей пациентов
при проведении вестибулопластики/ А.В. Николаев// Стоматология. – 2018. - №3.
– С.62.
6. Nikolaev A. Assessment of emotional characteristics of patients through the
surgical stage of periodontal treatment / A. Nikolaev, A. Grudyanov, E. Krechina //
Journal of Clinical Periodontology. – 2018. –Т.45., N6. - P.971-975.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа