close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Фемтосекундная астигматическая кератотомия в сочетании с топографически ориентированной фоторефрактивной кератэктомией для коррекции роговичного астигматизма у пациентов с тонкой роговицей

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
СТРОЙКО МИЛЛА СЕРГЕЕВНА
ФЕМТОСЕКУНДНАЯ АСТИГМАТИЧЕСКАЯ КЕРАТОТОМИЯ В
СОЧЕТАНИИ С ТОПОГРАФИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННОЙ
ФОТОРЕФРАКТИВНОЙ КЕРАТЭКТОМИЕЙ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ
РОГОВИЧНОГО АСТИГМАТИЗМА У ПАЦИЕНТОВ С ТОНКОЙ
РОГОВИЦЕЙ
14.01.07 – глазные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2018
2
Работа выполнена на базе Федерального государственного автономного
учреждения
"Национальный
медицинский
исследовательский
центр
"Межотраслевой научно-технических комплекс "Микрохирургия глаза" имени
академика С.Н. Федорова" Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Научный руководитель:
Костенев Сергей Владимирович
доктор медицинских наук, старший научный
сотрудник отдела лазерной рефракционной
хирургии ФГАУ "НМИЦ "МНТК
"Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова"
Минздрава России
Официальные оппоненты: Першин Кирилл Борисович
доктор медицинских наук, профессор,
академик РАЕН, медицинский директор
офтальмологических клиник "Эксимер"
Калинников Юрий Юрьевич
доктор медицинских наук, профессор,
академик РАЕН, врач-офтальмолог высшей
категории ФГБУ "Клиническая больница"
Управления делами Президента РФ
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное
научное учреждение "Научно-исследовательский
институт глазных болезней"
Защита диссертации состоится "___" октября 2018 года в _____ часов на
заседании Диссертационного совета № Д.208.014.01 при ФГАУ "НМИЦ "МНТК
"Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России и по адресу:
127486, Москва, ул. Бескудниковский бульвар, дом 59А.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГАУ "НМИЦ
"МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России по
адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59А.
Автореферат разослан "___" ______________ 2018 г.
Ученый секретарь диссертационного
совета, доктор медицинских наук
Мушкова Ирина Альфредовна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
Астигматизм – патология рефракции глаза, при которой световые лучи не
образуют единого фокуса на сетчатке, в результате чего у человека формируется
искаженное или двоящееся изображение (Розенблюм Ю.З., 1991).
При высокой величине астигматизма ухудшение зрительных функций
ощутимо и может доходить до почти полной потери зрения. В подобных
ситуациях необходимо лечение в виде коррекции очками или контактными
линзами (Аветисов Э.С., 1981), однако навсегда избавиться от аномалий
рефракции можно только с помощью хирургии, направленной на изменение
формы роговицы (придание её поверхности регулярности) или замены
хрусталика на искусственную торическую интраокулярную линзу с потерей
аккомодации.
В конце XIX века учеными предпринимались попытки уменьшения
величины астигматизма с помощью различных вариантов роговичных разрезов
(Sato T., 1950, 1953; Barraquer J.I., 1956; Пурескин Н.П., 1967; Beckman H., 1971;
Barner S.S., 1974, 1977; Troutman R.C., 1974, 1980; Boucher C., 1979; Azar R.F.,
1980; Alberth B. 1982; Аветисов С.Э.,1982; Уткин В.Ф., 1982; Lucciola J., 1896;
Lans L.J., 1898). Основной трудностью являлась точность дозирования
полученного эффекта (Пурескин Н.П., 1967; Troutman R.C., 1974; Barner S.S.,
1974, 1977; Boucher C., 1979; Azar R.F., 1980).
Благодаря работам Федорова С.Н., операция нанесения глубоких разрезов,
разного направления и количества, на переднюю поверхность роговицы,
которую проводили для коррекции различных видов и величин астигматизма,
получила всемирную известность (Федоров С.Н., 1981, 1982, 1988). Разработка
алгоритма расчетов операции сделали ее более безопасной, а результаты
предсказуемыми (Федоров С.Н., 1981).
Однако
авторы
указывают
на
возникновение
осложнений
в
послеоперационном периоде (Hoffer R.G., 1981; Федоров С.Н., 1981; Smith R.S.,
4
1983; Rowsey J.J., 1983; Rylander H.G., 1983; Mac-Rae S.M., 1985; Wellish K.L.,
1994; Kremer F.B., 1987; Binder P.S., 1987; Sawelson H.,1989; ХорошиловаМаслова И.П., 1998; Henry C.R., 2012).
C
появлением
фемтосекундного
(ФС)
лазера,
производящего
ультракороткие импульсы (1фс = 10-15 секунды), с затратой минимальной
энергии, его начали использовать как универсальный скальпель, способный без
нагрева и повреждения окружающих тканей производить фемтодиссекцию
тканей роговицы с помощью кавитационных пузырьков (Nubile M., 2009).
С 2008 года ФС лазерные технологии начали использовать с целью
коррекции астигматизма разной природы и величины.
Появились публикации о выполнении фемтосекундной астигматической
кератотомии (фемто-АК) для коррекции роговичного астигматизма на интактной
роговице (Abbey A., 2009; Vaddavali P.K., 2011) или индуцированного
астигматизма после кератопластики (Kiraly L., 2008; Bahar I., 2008; HarissiDagher, 2008; Kymionis GD, 2009; Nubile M, 2009; Buzzonetti L., 2009; Levinger
E., 2009; Hurmeric V., 2010; Kumar N., 2010; Kook D., 2011; Fadlallah A., 2015;
Trivizki O. 2015; Sabaany N., 2016; Hashemian N.H., 2017) или экстракции
катаракты (Negjima R., 2015).
Использование ФС лазера для выполнения фемто-АК позволило повысить
предсказуемость и безопасность технологии за счет прогнозируемых анатомотопографических характеристик фемтодиссекционных разрезов – глубины и
длины (Buzzonetti L., 2009; Kumar N. L., Kaiserman I., Shehadeh Mashor R., 2010).
Была
доказана
высокая
эффективность
операции,
уменьшение
астигматизма в среднем на 4,0 дптр (Kiraly L., 2008; Bahar I., 2008; Harissi-Dagher,
2008; Kymionis GD, 2009; Nubile M, 2009; Buzzonetti L., 2009; Levinger E., 2009;
Kumar N., 2010; Kook D., 2011; Vaddavali P.K., 2011; Fadlallah A., 2015; Trivizki
O. 2015; Hashemian N.H., 2017). Однако использование ФС лазера для
выполнения
фемто-АК
микроперфорации,
не
исключало
воспалительных
возникновения
изменений
(I. Bahar, 2008; L. Buzzonetti, 2009; T. Chou, 2015).
роговицы,
осложнений:
гиперэффекта
5
В современных работах доказана эффективность выполнения операции
фемто-АК у пациентов с различной патологией роговицы. Однако требовалась
дополнительная рефракционная операция с целью устранения остаточных
нарушений рефракции (Kiraly L., 2008; Костенев С.В., 2014).
Ни в одной работе не охвачена группа пациентов с сочетанием
астигматизма и недостаточного объема тканей стромы роговицы, которым
невозможно
выполнение
рефракционных
операций
или
высок
риск
недокоррекции.
Таким образом, актуальным остается вопрос разработки технологии
сочетанного применения эксимерлазерной (ЭЛ) коррекции аномалий рефракции
методом топографически ориентированной фоторефрактивной кератэктомии
(топо-ФРК) после устранения основной причины низкого зрения (роговичного
астигматизма) методом фемто-АК у пациентов с тонкой роговицей.
Целью работы является: разработка сочетанной технологии коррекции
роговичного астигматизма на основе фемто-АК и топо-ФРК у пациентов с
тонкой роговицей.
Для достижения указанной цели поставлены задачи:
1. Разработать математическую модель формирования рефракционного
эффекта
операции
фемто-АК
(1-го
этапа
сочетанной
технологии),
модифицировать номограмму определения параметров фемто-АК для тонких
роговиц.
2. Разработать методику выполнения этапов сочетанной технологии
коррекции роговичного астигматизма (фемто-АК+топо-ФРК) у пациентов с
тонкой роговицей.
3. Определить показания к проведению топо-ФРК (2-ого этапа сочетанной
технологии).
4.
Оценить
клинико-функциональные
результаты,
безопасность,
эффективность, предсказуемость, стабильность рефракционного эффекта
сочетанной технологии коррекции роговичного астигматизма (фемто-АК+
6
топо-ФРК) и ношения жестких торических контактных линз. Провести
сравнительный анализ указанных групп.
5.
Оценить
анатомо-топографические,
гисто-морфометрические
характеристики роговицы после проведения этапов сочетанной технологии
(фемто-АК+топо-ФРК) на основе данных сканирующей кератотопографии,
конфокальной микроскопии in vivo и оптической когерентной томографии.
Научная новизна
1. Впервые создана математическая модель деформации роговицы после
выполнения
операции
фемто-АК
(1-ый
этап
сочетанной
технологии),
позволяющая производить расчет прогнозируемого эффекта и параметров
операции.
2. Впервые разработана и внедрена сочетанная технология коррекции
роговичного астигматизма у пациентов с тонкой роговицей, сочетающая в себе
фемто-АК и топо-ФРК.
3. Впервые проведен анализ и усовершенствование алгоритма расчета
операции фемто-АК (1-ый этап сочетанной технологии) с учетом последующей
докоррекции остаточных аметропий.
4.
Впервые
проведен
анализ
клинико-функциональных,
анатомо-
топографических, гисто-морфометрических характеристик роговицы до и после
выполнения этапов сочетанной технологии (фемто-АК+топо-ФРК) на основе
оценки данных сканирующей кератотопографии, конфокальной микроскопии in
vivo и оптической когерентной томографии.
Практическая значимость
1. На основе клинико-функциональных, анатомо-топографических и
гисто-морфометрических характеристик роговицы разработаны критерии
клинического отбора пациентов для проведения сочетанной технологии
коррекции сложного миопического роговичного астигматизма у пациентов с
тонкой роговицей.
7
2. Разработана и внедрена в клиническую практику методика фемто-АК с
учетом
циклоторсии
глаза,
способствующая
профилактике
возможных
сочетанной
технологии,
цилиндрического
компонента
интраоперационных осложнений.
3.
Проведение
способствовало
фемто-АК
уменьшению
1-ым
величины
этапом
рефракции с компенсаторным незначительным увеличением сферического
компонента, уменьшило иррегулярность поверхности роговицы.
4.
Проведение
топо-ФРК
2-ым
этапом
сочетанной
технологии
способствовало устранению остаточной аметропии.
Положения, выносимые на защиту
На защиту выносится принципиально новая разработанная сочетанная
технология для коррекции сложного миопического роговичного астигматизма в
сочетании с анатомически тонкой роговицей, включающая в себя фемто-АК и
топо-ФРК, основанная на результатах математического моделирования,
комплексе клинико-диагностических методов исследования с учетом критериев
отбора, является эффективной и безопасной, а полученные результаты –
предсказуемыми и стабильными при сроках наблюдения 1 год.
Внедрение результатов в практику
Основные положения работы и результаты исследования внедрены в
практическую деятельность головной организации и Чебоксарского филиала
ФГАУ "НМИЦ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова"
Минздрава России (Москва).
Материалы работы включены в курс обучающих лекций научнообразовательного центра ФГАУ "НМИЦ "МНТК "Микрохирургия глаза" им.
акад. С.Н. Федорова" Минздрава России.
8
Апробация работы
Основные
положения
диссертации
доложены
и
обсуждены
на
еженедельной научно-клинической конференции ФГАУ "НМИЦ "МНТК
"Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России с докладом
"Фемтосекундная астигматическая кератотомия в коррекции роговичного
астигматизма у пациентов с тонкой роговицей" (Москва, 2016), с докладом
"Фемтосекундная астигматическая кератотомия в сочетании с эксимерлазерным
методом коррекции роговичного астигматизма у пациентов с тонкой роговицей"
(Москва, 2018); на XVII Научно-практической конференции с международным
участием
"Современные
технологии
катарактальной
и
рефракционной
хирургии" – ФГАУ "НМИЦ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н.
Федорова" Минздрава России, с докладом "Фемтосекундная астигматическая
кератотомия в коррекции роговичного астигматизма у пациентов с тонкой
роговицей" (Москва, 2016); всероссийской научно-практической конференции
"Новые технологии в офтальмологии" в секции "Молодые ученые" с докладом
"Клинический опыт коррекции роговичного астигматизма у пациентов с тонкой
роговицей с помощью фемтосекундной лазерной установки с интегрированной
системой оптической когерентной томографии и способом учета циклоторсии"
(Казань, 2017).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ из них 4 в научных
журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Получено 1 положительное решение о выдаче патента РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 188-ми страницах машинописного текста.
Состоит из введения, пяти глав (обзор литературы, материалы и методы,
математическое моделирование, методы расчета и выполнения операций,
результаты клинических исследований), заключения, выводов, практических
9
рекомендаций, списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 58-ю
рисунками и фотографиями, содержит 21-ну таблицу. Список литературы
содержит 232 библиографических источника, из них 47 отечественных и 185
зарубежных.
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и
проанализирован автором лично.
Работа выполнена на базе ФГАУ "НМИЦ "МНТК "Микрохирургия глаза"
им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России (генеральный директор д.м.н., проф.
Чухраев А.М).
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Теоретические исследования
Представлена математическая модель: роговица находится в напряженном
состоянии под действием сил внутриглазного давления (ВГД). В результате
нанесения в "сильном" меридиане разрезов воздействием ФС лазера,
происходило
ослабление
ригидности
роговицы.
За
счет
частичного
освобождения запасенной упругой энергии роговицы и сил ВГД, совершалась
механическая работа в зоне разрезов, выдавливая поверхность роговицы,
приводя к деформации "сильного" меридиана со смещением его краев в зоне
разрезов, уплощая его. "Слабый" меридиан компенсаторно усиливался.
Основываясь на геометрическом и биомеханическом анализах процессов,
происходящих в роговице после нанесения разрезов с помощью ФС лазера,
рефракционный
эффект
фемто-АК
(величина
изменения
астигматизма)
существенно зависел от диаметра расположения разрезов, их длины, формы,
глубины, качества формирования стенок разрезов.
Методом математического моделирования доказано, что тканевые
"мостики", соединяющие края разрезов непосредственно после ФС воздействия,
препятствовали уплощению "сильного" меридиана и их необходимо было
раскрыть шпателем для получения планируемого рефракционного эффекта.
10
Методом математического моделирования определено, что при большей
длине разрезов дугообразной формы, по сравнению с прямыми разрезами, при
одинаковом диаметре нанесения и угле раскрытия, происходила большая доля
освобождения накопленной потенциальной упругой энергии роговицы, большее
уплощение "сильного" меридиана и более высокий рефракционный эффект по
сравнению с прямолинейными разрезами; дугообразная форма разрезов
конгруэнтная лимбу, более физиологична.
На основании геометрического, биомеханического, статистического
анализов предложена усовершенствованная номограмма для определения
параметров фемто-АК у пациентов с тонкой роговицей (Таблица 1).
Таблица 1 – Номограмма определения параметров фемто-АК
Диаметр
Угол
Астигматизм, расположения
раскрытия,
дптр
разрезов,
град. °
мм
от 2,5 до 3,99
7,0
60
от 4,0 до 4,99
7,0
65
от 5,0 до 6,49
7,0
70
от 6,5 до 7,74
6,25
70
от 7,75 до 8,99
6,25
80
Клинические исследования
Общая характеристика клинического материала
Клинические исследования основаны на анализе данных 60-ти случаев
(60 глаз) со сложным миопическим роговичным астигматизмом в сочетании с
тонкой роговицей, которые были разделены на группы, в зависимости от выбора
метода коррекции данной патологии рефракции (Рисунок 1).
Критерии исключения для всех групп: наличие воспалительных,
дистрофических, рубцовых изменений роговицы, патология хрусталика,
стекловидного тела, центральной зоны сетчатки.
11
Сочетанная технология
Тонкая роговица <500 мкм
Сложный миопический астигматизм
60 глаз
Исследуемая группа 1-ый этап
фемто-АК
30 глаз
Исследуемая группа 2-ой этап
фемто-АК+топо-ФРК
30 глаз
Контрольная группа
ЖТКЛ
30 глаз
Рисунок 1 – Группы исследования
Исследуемая группа 1-ый этап (30 глаз) – коррекция сложного
миопического роговичного астигматизма в сочетании с тонкой роговицей
методом фемто-АК (1-ый этап сочетанной технологии).
Критерии включения: ранее не оперированные глаза, наличие сложного
миопического роговичного астигматизма в сочетании с анатомически тонкой
роговицей (центральная толщина роговицы (ЦТР) <500 мкм).
Исследуемая группа 2-ой этап (30 глаз) – пациенты исследуемой группы
1-ый этап (после фемто-АК), идущие на докоррекцию остаточной аметропии
методом топо-ФРК (2-ой этап сочетанной технологии).
Критерии включения: наличие сформированных рубцов и остаточной
аметропии после проведения фемто-АК (1-ый этап сочетанной технологии).
Контрольная группа (30 глаз) – коррекция сложного миопического
роговичного астигматизма у пациентов с тонкой роговицей методом ношения
жестких торических контактных линз (ЖТКЛ) – сравнительный анализ с
исследуемой группой 2-ой этап.
Критерии включения: наличие сложного миопического роговичного
астигматизма в сочетании с анатомически тонкой роговицей (ЦТР <500 мкм).
Характеристика исследуемых и контрольной групп, до проведения
хирургического лечения и ношения ЖТКЛ, представлена в Таблице 2.
12
Таблица 2 – Исходные данные групп
Группы пациентов
Исследуемая
Исследуемая
Контрольная
Параметр
группа
группа
группа
1-ый этап
2-ой этап
(ЖТКЛ)
(фемто-АК) (фемто-АК+топо-ФРК)
30
30
30
Всего случаев
10 (33%)
10 (33%)
12 (40%)
Мужчины, (%)
20 (67%)
20 (67%)
18 (60%)
Женщины, (%)
28,9±3,1
28,9±3,1
28,0±4,7
Возраст, лет
(от 24 до 34)
(от 24 до 34)
(от 20 до 36)
от -0,3 до -7,8
от -1,8 до -8,8
от -1,0 до -8,0
Sph, дптр
от -3,0 до -7,3
от -0,5 до -3,0
от -3,8 до -8,0
Cyl, дптр
от 0,01 до 0,2
от 0,1 до 0,6
от 0,01 до 0,1
НКОЗ
от 0,4 до 0,9
от 0,5 до 0,9
от 0,4 до 1,0
МКОЗ
от 44,5 до 48,5
от 42,0 до 45,8
от 44,0 до 48,0
Kmax
от 40,0 до 44,0
от 42,5 до 45,5
от 40,0 до 43,5
Kmin
от 447 до 495
от 460 до 485
от 450 до 485
ЦТР, мкм
Примечание: статистически значимая разница между исходными данными
исследуемой группы 1-ый этап и контрольной группой отсутствует (p>0,05)
Проведено
офтальмологическое
обследование
стандартными
и
специальными методами: оптическая когерентная томография (ОКТ) роговицы
– RTVue-100 ("Optovue", США); кератотопография роговицы – сканирующий
топограф Pentacam HR ("Oculus Optikgerate GmbH", Германия); конфокальная
микроскопия (КМ) in vivo – цифровой сканирующий микроскоп ConfoScan4
("NIDEK", Япония).
Период наблюдения составил 12 месяцев.
Статистическую обработку результатов вариационных рядов проводили,
используя прикладные компьютерные программы Microsoft Office Excel 2013
(«Microsoft», США), Statistica 10.0 («StatSoft», США). Выполнен подсчет
средних арифметических значений величин М и стандартных ошибок средних
арифметических m, стандартного отклонения σ. Оценка нормальности
распределения показателей проводилась по их средним значениям. В таблицах
информация представлена в виде М±σ, диапазон значений. Статистически
13
достоверными признаны различия с уровнем достоверности р более 95%
(р<0,05). В остальных случаях различия признаны недостоверными (р>0,05).
Техника операций сочетанной технологии
Операция фемто-АК выполнялась при помощи ФС лазера LenSx Laser
("Alcon", США) и заключалась в нанесении 2-х дугообразных, симметрично
расположенных разрезов роговицы с учетом орто-ротационного положения тела
и циклоторсии глазного яблока1 и контролем глубины просечения за счет
встроенного модуля ОКТ.
В зависимости от величины астигматизма для расчета оптической зоны
дугообразных разрезов, угла раскрытия и глубины просечения роговицы
использовалась модифицированная номограмма для анатомически тонких
роговиц, основанная на результатах "ножевой" тангенциальной кератотомии2.
Всем пациентам через 1 месяц после фемто-АК планировалось проведение
2-го этапа с целью докоррекции остаточной аметропии методом топо-ФРК по
стандартной методике на ЭЛ WaveLight EX-500 ("Alcon", США), в оптической
зоне, на 0,5-1,0 мм меньше зоны расположения разрезов после фемто-АК.
Расчеты перед топо-ФРК проводились на диагностической станции
WaveLight Allegro TopolayzerTM Vario™ ("Alcon", США) с учетом топографии
передней поверхности роговицы, ее кератометрических показателей, величины
остаточной аметропии, ЦТР, с условием сохранения резидуальной стромы не
менее 250 мкм.
__________________
Патент РФ № 2016143110 приоритет от 02.11.2016 г. "Способ двухэтапной
коррекции роговичного миопического астигматизма с учетом циклоторсии с
использованием фемтосекундного лазера у пациентов с тонкой роговицей". Авторы:
Стройко М.С., Костенев С.В.
2
Патент РФ № 2011120564 приоритет от 24.05.2011 г. "Способ коррекции
астигматизма у пациентов с тонкой роговицей". Автор: Костенев С.В.
1
14
Клинико-функциональные результаты фемто-АК
(1-го этапа сочетанной технологии)
К 1-му месяцу произошло запланированное снижение цилиндрического
компонента рефракции с -4,9±1,4 (от -7,3 до -3,0) дптр до -1,75±1,0 (от -3,5
до -0,5) дптр (p<0,05), и прогнозируемое компенсаторное увеличение
сферического компонента рефракции с -4,1±2,1 (от -7,8 до -0,3) дптр до -5,3±2,0
(от -8,8 до -1,8) дптр (p<0,05). Через 1-ну неделю после фемто-АК произошло
увеличение некоррегированной остроты зрения (НКОЗ) с 0,1±0,03 (от 0,01 до 0,1)
до 0,3±0,1 (от 0,1 до 0,5) (p<0,05) и максимально коррегированной остроты
зрения (МКОЗ) с 0,6±0,1 (от 0,4 до 0,9) до 0,7±0,1 (от 0,5 до 0,9) (p<0,05). К 1-му
месяцу значения показателей статистически значимо не менялись (p>0,05).
Уменьшилась иррегулярность роговицы, исходя из изменения показателей
кератометрии: Кmax снизился с 46,7±1,1 (от 44,5 до 48,5) дптр до 44,5±1,0
(от 43,0 до 46,0) дптр (p<0,05); Кmin компенсаторно увеличился c 42,8±1,3
(от 40,0 до 44,0) дптр до 44,2±0,8 (от 42,0 до 45,0) дптр (p<0,05). К 1-му месяцу
после операции значения стабилизированы (p>0,05).
Не менялась ЦТР (р>0,05), так как фемто-АК происходила без затраты
тканей роговицы. Толщина роговицы в зоне расположения дугообразных
разрезов роговицы до их нанесения, соответствовала 581,8±13,3 (от 560 до 600)
мкм, на всех последующих сроках измерения не менялась (р>0,05).
Значения плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) статистически значимо
не менялись в последующие сроки измерения (p>0,05).
Клинико-функциональные результаты топо-ФРК
(2-го этапа сочетанной технологии)
Через 1-ну неделю после операции произошло резкое снижение
показателей сферического компонента рефракции с -5,3 ±2,0 (от -8,8 до -1,8) дптр
до -1,4±0,7 (от -2,8 до -0,3) дптр (p<0,05) с плавным снижением до -0,4±0,3
(от -1,0 до 0,0) дптр (p<0,05) со стабилизацией показателей к 3-му месяцу
(p>0,05); постепенное снижение величины цилиндрического компонента
15
рефракции с -1,6±0,8 (от -3,0 до -0,5) дптр до -0,1±0,1 (от -0,5 до 0,0) дптр (p<0,05)
со стабилизацией к 3-му месяцу (p>0,05).
Увеличение НКОЗ с 0,3±0,1 (от 0,1 до 0,6) до 0,6±0,1 (от 0,4 до 0,8) к 1-му
месяцу (p<0,05), далее возросла до 0,7±0,1 (от 0,4 до 0,9) (p<0,05) к 6-ти месяцам
после операции и далее статистически значимо не менялась (p>0,05).
Величина МКОЗ увеличилась к 3-му месяцу с 0,7±0,1 (от 0,5 до 0,9) до
0,8±0,1 (от 0,5 до 1,0) (p<0,05), далее не менялась (p>0,05).
Резко
уменьшилась
величина
кератометрических
показателей
к
1-ой неделе после операции, сохраняя равномерность поверхности роговицы:
Кmax снизился с 44,0±0,9 (от 42,0 до 45,8) дптр до 38,0±1,5 (от 36,0 до 43,0) дптр
(p<0,05); Кmin c 43,9±1,2 (от 40,0 до 45,5) дптр до 37,0±1,3 (от 36,0 до 40,0) дптр
(p<0,05). Далее показатели статистически значимо не менялись (p>0,05).
Уменьшилась
ЦТР
после
ЭЛ
абляции
стромы
с
464,3±8,3
(от 450 до 485) мкм до 357±23,8 (от 300 до 400) мкм (p>0,05). При этом величина
резидуальной стромы составила 296±19,4 (от 260 до 330) мкм, что
соответствовало требуемым стандартам.
Значения пахиметрии роговицы в зоне роговичных разрезов статистически
значимо не менялись (p>0,05), так как эта область оставалась интактной.
Величина ПЭК роговицы не менялась (p>0,05).
Клинико-функциональные результаты ношения ЖТКЛ
Величина сферического компонента рефракции снизилась с -4,8±2,0
(от -8,0 до -0,1) дптр до -0,4±0,3 (от -0,8 до 0,0) дптр (p<0,05); цилиндрического
компонента рефракции снизилась с -5,4±1,3 (от -8,0 до -3,8) дптр до -0,2±0,3
(от -0,8 до 0,0) дптр (p<0,05) через 1-ну неделю ношения ЖТКЛ и в дальнейшие
сроки наблюдения не менялись (p>0,05).
Величина НКОЗ (в отсутствии ЖТКЛ на глазу) оставалась неизменной
0,1±0,03 (от 0,01 до 0,1) на всех сроках наблюдения (p>0,05). Величина МКОЗ
(в ЖТКЛ на глазу) превышала МКОЗ до ношения ЖТКЛ на 1-ну строку таблицы
и соответствовала 0,7±0,1 (от 0,5 до 1,0) во все сроки измерения (p<0,05).
16
Значения ЦТР, ПЭК на всех сроках измерения статистически значимо не
менялись (p>0,05).
Сравнительный анализ результатов сочетанной технологии
(фемто-АК+топо-ФРК) и ношения ЖТКЛ
Через
1-ну
неделю
после
проведения
сочетанной
технологии
(фемто-АК+топо-ФРК) среднее значение МКОЗ равнялось 0,7±0,1 (от 0,5 до 1,0),
с увеличением до 0,8±0,1 (от 0,5 до 1,0) через 3 месяца (p<0,05); после ношения
ЖТКЛ среднее значение МКОЗ равнялось 0,7±0,2 (от 0,4 до 1,0) через 1-ну
неделю ношения. Показатели при измерении в последующие сроки оставались
стабильными в обеих группах (p>0,05), без статистически значимой разницы
между группами (p>0,05).
В результате выполнения сочетанной технологии (фемто-АК+топо-ФРК),
происходило постепенное снижение сферического компонента рефракции в
среднем на 3,7 дптр с -4,1±2,1 (от -7,8 до -0,3) дптр до -0,4±0,3 (от -1,0
до 0,0) дптр (p<0,05), снижение цилиндрического компонента рефракции в
среднем на 4,8 дптр с -4,9±1,4 (от -7,3 до -3,0) дптр до -0,4±0,3 (от -1,0
до 0,0) дптр (p<0,05) со стабилизацией показателей к 3-му месяцу после
выполнения сочетанной технологии (фемто-АК+топо-ФРК) (p>0,05).
В результате ношения ЖТКЛ: через 1 месяц ношения происходило
снижение сферического компонента рефракции в среднем на 4,5 дптр с -4,8±2,0
(от -8,0 до -1,0) дптр до -0,3±0,2 (от -0,5 до 0,0) дптр (p<0,05), цилиндрического
компонента – в среднем на 5,3 дптр с -5,4±1,3 (от -8,0 до -3,8) дптр до -0,1±0,1
(от -0,5 до 0,0) дптр (p<0,05).
Различия между группами статистически недостоверны (p>0,05).
Наличие остаточной аметропии, не требующей коррекции, наблюдалось в
обеих группах. После выполнения сочетанной технологии (фемто-АК+
топо-ФРК): sph -0,4±0,3 (от -1,0 до 0,0) дптр, cyl -0,1±0,1 (от -0,5 до 0,0) дптр;
после ношения ЖТКЛ: sph -0,3±0,2 (от -0,5 до 0,0) дптр, cyl -0,1±0,1 (от -0,5 до
0,0) дптр, Различия между группами не статистически значимы (p>0,05).
17
Рефракционные результаты сочетанной технологии
(фемто-АК+топо-ФРК) и группы ношения ЖТКЛ
Согласно
рефракционных
международным
операций
стандартам
оценивали
представления
безопасность,
результатов
эффективность
и
стабильность, предсказуемость результатов сочетанной технологии (фемто-АК+
топо-ФРК) и ношения ЖТКЛ через 12 месяцев после лечения (Таблица 3).
Таблица 3 – Безопасность, эффективность и предсказуемость, стабильность
результатов через 12 мес. после лечения (количество глаз (доля глаз %))
Сочетанная
Ношение
технология
ЖТКЛ
(фемто-АК+топо-ФРК)
Безопасность (потеря/прибавка строк)
0 (0%)
0 (0%)
Потеря ≥1 строк
7 (23%)
5 (17%)
Без изменений
7 (23%)
14 (47%)
Прибавка 1 строки
13 (44%)
10 (33%)
Прибавка 2 строк
3 (10%)
1 (3%)
Прибавка 3 строк
1,3±0,2
1,2±0,2
КБ (М+σ)
Эффективность (PostНКОЗ/ PreМКОЗ)
29 (97%)/24 (80%)
>0,4
21 (70%)/20 (67%)
>0,5
17 (57%)/15 (50%)
>0,6
17 (57%)/4 (13%)
*
>0,7
3 (10%)/1 (3%)
>0,8
0 (0%)/0 (0%)
>0,9
1,1±0,1
КЭ (М+σ)
Предсказуемость (относительно целевой рефракции)
22 (73%)
28 (93%)
±0,5
30 (100%)
30 (100%)
±1,0
Стабильность (динамика СЭ рефракции)
30 (100%)
30 (100%)
±0,5
Примечания: результаты между группами без статистически значимой разницы
(p>0,05). *Оценку эффективности ношения ЖТКЛ, действительную прибавку зрения
демонстрировала разница между величиной НКОЗ до ношения ЖТКЛ и величиной
МКОЗ во время ношения ЖТКЛ. До ношения ЖТКЛ в 30-ти глазах (100%) НКОЗ
соответствовала <0,1. После 1-ой недели ношения ЖТКЛ МКОЗ <0,1 не встречалась,
>0,1 – наблюдалась в 30-ти глазах (100%), >0,5 – в 28-ми глазах (93%)
Параметр
18
Гисто-морфометрические и анатомо-топографические результаты
сочетанной технологии (фемто-АК+топо-ФРК)
По данным КМ, через 1 месяц после фемто-АК в 28-ми глазах (93%) были
полностью сформированы равномерные, тонкие однородные рубцы роговицы,
содержащие плотную фиброзную ткань, в 2-х глазах (7%) визуализировались
широкие, неравномерные по форме и структуре рубцы с включением
эпителиальных клеток, завершение процесса рубцевания в которых происходил
к 3-му месяцу после фемто-АК (1-го этапа сочетанной технологии). Основные
изменения цитоархитектоники после проведения топо-ФРК (2-го этапа
сочетанной технологии) затрагивали эпителий и поверхностные слои стромы
роговицы, полная регенерации на клеточном уровне и реиннервация стромы
происходила к 12-ти месяцам после проведения топо-ФРК. Величина ПЭК до и
после проведения этапов сочетанной технологии на всех сроках измерения
статистически значимо не менялась (p>0,05)
По данным кератотопографии при выполнении сочетанной технологии
(фемто-АК+топо-ФРК)
отмечено
уплощение,
равномерность
передней
поверхности роговицы, стабильность показателей элевации задней поверхности
роговицы 6,3±0,1 (от 6,2 до 6,5) мкм и радиуса кривизны референсной сферы
(BFS) 8,3±3,4 (от 5,0 до 19,0) в период наблюдения до 12-ти месяцев.
По данным ОКТ оценивали качество, направление, глубину дугообразных
разрезов, ЦТР до и после этапов сочетанной технологии (фемто-АК+топо-ФРК),
величину резидуальной стромы, которая после выполнения сочетанной
технологии (фемто-АК+топо-ФРК) соответствовала требуемым нормам и
равнялась 296±19,4 (от 260 до 330) мкм.
Осложнения
При первом опыте проведении фемто-АК (1-го этапа сочетанной
технологии) в 2-х глазах (7%) возникла интраоперационная перфорация
роговицы
с
фильтрацией
внутриглазной
жидкости
после
раскрытия
дугообразных разрезов. Возникновение данного осложнения при выполнении на
19
современной ФС лазерной установке с возможностью контроля глубины
прорезания можно объяснить неотработкой техники выполнения фемто-АК и
отсутствием опыта проведения данной операции на этапе становления методики.
Наложены роговичные узловые швы в области фильтрации, проведение
топо-ФРК (2-го этапа сочетанной технологии) отложено на 3 месяца после
фемто-АК.
В 2-х глазах (7%) возник 2-ой тип рубцевания роговичных разрезов, что
объяснялось особенностью репаративных процессов у пациентов и склонностью
к патологическому формированию рубцов.
После топо-ФРК (2-го этапа сочетанной технологии) в 4-х глазах (13%)
возник 3-ий тип репаративного ответа с формированием субэпителиальной
фиброплазии 2-ой степени с помутнением прозрачной роговицы ("Haze"), что
снизило качество зрения, и способствовало достижению планируемой остроты
зрения к 6-12 месяцам после операции.
В группе с ЖТКЛ после 1-го месяца ношения в 9-ти глазах (30%)
произошел отказ от контактной коррекции из-за ее непереносимости. Пациентам
была предложена альтернатива в виде очковой коррекции или выполнения
сочетанной технологии (фемто-АК+топо-ФРК).
Таким образом, хирургическая коррекция роговичного астигматизма на
тонкой роговице по предложенной сочетанной технологии (фемто-АК+
топо-ФРК)
позволила
добиться
регулярности
поверхности
роговицы,
повышения НКОЗ и МКОЗ, снижения сферического и цилиндрического
компонентов
рефракции.
Полученные
результаты
исследуемых
групп
статистически значимо отличались от дооперационных показателей (p<0,05) и не
имели статистически значимой разницы между группами (p>0,05). На основании
проведенного комплексного обследования было доказано, что разработанная
сочетанная
технология
(фемто-АК+топо-ФРК)
коррекции
роговичного
астигматизма у пациентов с тонкой роговицей безопасна, эффективна,
рефракционные результаты предсказуемы, стабильны, осложнения минимальны,
что
позволило
рекомендовать
данную
сочетанную
технологию
20
(фемто-АК+топо-ФРК) к применению в клинической практике при выборе
метода коррекции роговичного астигматизма в сочетании с тонкой роговицей.
ВЫВОДЫ
1.
Методом
математического
моделирования
доказано,
что
рефракционный эффект фемто-АК (1-го этапа сочетанной технологии) зависит
от диаметра зоны расположения разрезов, их длины, формы, глубины, качества
формирования стенок. На основании геометрического, биомеханического,
статистического анализов предложена номограмма для определения параметров
фемто-АК у пациентов с тонкой роговицей.
2. Разработана методика расчетов и выполнения этапов сочетанной
технологии (фемто-АК + топо-ФРК) для коррекции роговичного астигматизма у
пациентов с тонкой роговицей, учитывающая циклоторсию глазного яблока,
включающая интраоперационный контроль встроенного модуля ОКТ, что
обеспечило точность и предсказуемость операции фемто-АК (1-го этапа
сочетанной технологии), снизило риск возникновения осложнений.
3. Определено, что при наличии остаточной аметропии, топо-ФРК
(2-й этап сочетанной технологии) целесообразно проводить не ранее 1-го месяца
после фемто-АК (1-го этапа сочетанной технологии), после стабилизации
рефракционного эффекта и завершения процесса рубцевания стромы роговицы.
4.
Сравнительный
анализ
клинико-функциональных
результатов
сочетанной технологии (фемто-АК + топо-ФРК) и ношения ЖТКЛ, выявил
сопоставимость полученных результатов по объективным параметрам без
статистически значимой разницы между группами (p>0,05), полученные
результаты свидетельствуют об эффективности (НКОЗ 0,5 и выше в 21-ом глазу
(70%) после сочетанной технологии (фемто-АК + топо-ФРК), безопасности
(отсутствие потери 2-х и более строк НКОЗ в 30-ти глазах (100%) в обеих
группах), предсказуемости (доля глаз с отклонением СЭ рефракции ±0,5 дптр в
21-ом глазу (73%) после сочетанной технологии (фемто-АК + топо-ФРК); в 28-
21
ми глазах (93%) после ношения ЖТКЛ), стабильности результатов (динамика СЭ
более 0,5 дптр не отмечено в 30-ти глазах (100%) в обеих группах) при
использовании данных методов с целью коррекции сложного миопического
роговичного астигматизма у пациентов с тонкой роговицей.
5. По завершении выполнения сочетанной технологи (фемто-АК+
топо-ФРК) не выявлено формирование ятрогенной кератоэктазии, исходя из
стабильности показателей элевации задней поверхности роговицы 6,3±0,1 (от 6,2
до 6,5) мкм и радиуса кривизны референсной сферы 8,3±3,4 (от 5,0 до 19,0).
Объем резидуальной стромы, 296±19,4 (от 260 до 330) мкм, соответствует
требуемым стандартам. После фемто-АК (1-го этапа сочетанной технологии) в
28-ми глазах (93%) процесс рубцевания завершен к 1-му месяцу после операции,
в 2-х глазах (7%), со 2-ым типом рубцевания, к 3-м месяцам. Основные
изменения цитоархитектоники роговицы выявлены после проведения топо-ФРК
(2-го этапа сочетанной технологии) в эпителиальном и поверхностных слоях
стромы с полной регенерацией и реиннервацией к 12-ти месяцам после
проведения топо-ФРК.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Проведение сочетанной технологии (фемто-АК + топо-ФРК) возможно
на ранее не оперированных глазах у пациентов с анатомически тонкой роговицей
(ЦТР <500 мкм) в сочетании со сложным миопическим астигматизмом, после
предварительного
отбора,
специализированных
основанного
методов
на
результатах
исследования,
с
стандартных
целью
и
исключения
воспалительных, дистрофических, рубцовых изменений роговицы, патологии
хрусталика, стекловидного тела, центральной зоны сетчатки.
2. Для выполнения фемто-АК (1-го этапа сочетанной технологии)
необходим ФС лазер с встроенным ОКТ модулем для контроля и юстировки
глубины
предполагаемых
разрезов,
системой
учета
циклоторсии,
способствующей правильному расположению проецируемых разрезов в
22
соответствии с ранее произведенной разметкой "сильной" оси роговицы для
минимизации интра- и послеоперационных осложнений. Рекомендовано
проведение ревизии разрезов с целью контроля глубины просечения, разрыва
тканевых "мостиков" и получения запланированного рефракционного эффекта
операции.
3. Целесообразно выдержать период не менее 1-го месяца между этапами
сочетанной технологии (фемто-АК + топо-ФРК) в ожидании стабилизации
рефракционного эффекта и завершения процесса рубцевания. При рубцевании
роговицы по 2-му типу, целесообразно продлить период между этапами до 3-х
месяцев. При возникновении перфорации роговицы – проведение топо-ФРК
(2-го этапа сочетанной технологии) рекомендовано отложить на 3-6 месяцев.
4.
Выполнение
топо-ФРК
(2-го
этапа
сочетанной
технологии)
рекомендовано проводить по классической методике, со стандартным ведением
послеоперационного
периода.
Параметры
топо-ФРК
рассчитывать
в
зависимости от диаметра зоны расположения разрезов после фемто-АК
(на 0,5-1 мм меньше), глубину и профиль абляции – от величины остаточной
аметропии, ЦТР, величины резидуальной стромы не менее 250 мкм.
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Стройко М.С., Костенев С.В. Фемтосекундная астигматическая
кератотомия в коррекции роговичного астигматизма (обзор литературы)
//Вестник новых медицинских технологий.– 2017. –№1. – Публикация 8-4.
URL:http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2017-1/8-4. DOI: 10.12737/25096.
2. Стройко М.С., Мушкова И.А., Костенев С.В. Клинический опыт
коррекции роговичного астигматизма у пациентов с тонкой роговицей с
помощью фемтосекундной лазерной установки с интегрированной системой
оптической
когерентной
томографии
и
способом
учета
циклоторсии//Практическая медицина. – Казань. – 2017. – № 3. – С.95-99.
23
3. Стройко М.С., Костенев С.В. Двухэтапное хирургическое лечение
роговичного астигматизма в сочетании с тонкой роговицей (Клиническое
наблюдение)//Офтальмохирургия. – 2017. – №3. – С.45-49.
4. Стройко М.С., Мушкова И.А., Костенев. С.В. Клинический опыт
коррекции роговичного астигматизма у пациентов с тонкой роговицей с
помощью фемтосекундной лазерной установки с интегрированной системой
оптической когерентной томографии и способом учета циклоторсии//Материалы
юбилейной всероссийской научно-практической конференции. – 2017. – С.23128.
5. Стройко М.С., Пахомова А.Л., Костенев С.В. Коррекция роговичного
астигматизма у пациентов с тонкой роговицей с помощью усовершенствованной
сочетанной технологии//Офтальмология. – 2018. – 15(2S). – C.166-173.
Патенты по теме диссертации
Патент РФ № 2016143110 приоритет от 02.11.2016 г. "Способ двухэтапной
коррекции роговичного миопического астигматизма с учетом циклоторсии с
использованием фемтосекундного лазера у пациентов с тонкой роговицей".
Авторы: Стройко М.С., Костенев С.В.
БИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Стройко Милла Сергеевна, в 2001 г. после окончания школы (г. Ногинск)
поступила в ФГБОУ ВПО "МГМСУ им. А.И. Евдокимова" Минздрава России по
специальности "Лечебное дело", который окончила с отличием в 2007 г.
С 2007 по 2009 гг. проходила обучение в клинической ординатуре ФГАУ
"МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России.
В 2009 г. поступила в очную аспирантуру ФГАУ "МНТК "Микрохирургия
глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России, где с 2015 по 2018 гг.
проводила научное исследование по теме диссертационной работы на базе
24
отдела лазерной рефракционной хирургии ФГАУ "МНТК "Микрохирургия
глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России.
Автор 5 научных работ, из них 4 в журналах, рецензируемых Высшей
аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ, 1 патента РФ.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВГД – внутриглазное давление
дптр – диоптрия
ЖТКЛ – жесткая торическая контактная
линза
КБ – коэффициент безопасности
кл/мм2 –клеток на квадратный миллиметр
КМ – конфокальная микроскопия
КЭ – коэффициент эффективности
мкм – микрон
МКОЗ – максимально коррегированная
острота зрения
мм – миллиметр
НКОЗ – некоррегированная острота
зрения
ОКТ
–
оптическая
когерентная
томография
ПЭК – плотность эндотелиальных клеток
СЭ – сферэквивалент
топо-ФРК
–
топографически
ориентированная
фоторефрактивная
кератэктомия
фемто-АК
–
астигматическая
кератотомия, выполняемая фемтолазером
фс – фемтосекунда
ФС лазер – фемтосекундный лазер
ЦТР – центральная толщина роговицы
ЭЛ – эксимерный лазер
BFS – Best Fit Sphere. Наиболее
подходящая сфера для сравнения
исходных данных с контрольным
профилем
Cyl – цилиндрический компонент
рефракции
Kmax – кератометрия в "сильном"
меридиане
Kmin – кератометрия в "слабом" меридиане
Sph – сферический компонент рефракции
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа