close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Научное обоснование мероприятий по совершенствованию оказания высокотехнологичной медицинской помощи при болезнях системы кровообращения с учетом региональных особенностей

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
БОГАЧЕВСКАЯ
Светлана Анатольевна
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ
КРОВООБРАЩЕНИЯ С УЧЕТОМ РЕГИОНАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ
14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение
14.01.05 - Кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Хабаровск
2018
Работа выполнена в ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский
университет» Минздрава России на кафедре общественного здоровья и организации
здравоохранения
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор, академик РАН
Семенов Владимир Юрьевич
Оганов Рафаэль Гегамович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
кафедры общественного здоровья,
здравоохранения и гигиены ФГАОУ ВО
«Российский университет дружбы народов»
Коновалов Олег Евгеньевич
доктор медицинских наук, профессор кафедры
хирургии Российской медицинской академии
непрерывного профессионального образования,
главный врач ГАУЗ МО «Центральная
городская клиническая больница г. Реутов»
Лакунин Константин Юрьевич
доктор медицинских наук, профессор,
руководитель Московского областного
кардиологического центра
Поздняков Юрий Михайлович
Ведущая организация: ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт
организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Защита диссертации состоится « »
2018 года в 14:00 на заседании
диссертационного совета Д 208.072.06 на базе ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте http:/rsmu.ru
при ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский
университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
117997, г. Москва, ул. Островитянова, дом 1
Автореферат разослан «___» ___________2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук
Бокарева Наталия Андреевна
Общая характеристика работы
Актуальность
темы
исследования.
Наступившая
эпоха
неинфекционных
заболеваний все настойчивее обращает пристальное внимание мирового сообщества на
наиболее распространенную неинфекционную патологию во всех странах мира болезни системы кровообращения (БСК) (WHO: noncommunicable diseases global
monitoring framework, 2013; Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., 2015; Волкова Н.А., 2015;
Вишневский А.Г., 2015; Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2015; Дискуссионный документ
для Европейского совещания ВОЗ, 2017). К настоящему времени БСК становятся
причиной более половины всех смертей в Европе, что в 46 раз чаще смертности и в 11
раз чаще заболеваемости СПИДом, туберкулезом и малярией, вместе взятых (WHO:
cardiovascular diseases, data and statistics, 2017). Прогноз ВОЗ указывает на дальнейшую
тенденцию к росту распространенности БСК в мире. Общее число прогнозируемых
смертей от различных форм этого класса болезней к 2020 г. (безусловная вероятность
смерти) может значительно вырасти, особенно среди людей в возрасте от 30 до 69 лет в
странах со средним уровнем дохода (Alwan A. et al., 2013; Дискуссионный документ
для Европейского совещания ВОЗ, 2017).
В смертности населения трудоспособного возраста доля БСК составляет порядка
30% и не снижается, а экономические потери превышают 1 трлн. рублей в год
(Шальнова С.А., 2011; Оганов Р.Г., 2011; Стародубов В.И., Руднев С.Г., 2015). Вклад
БСК в общую смертность в России составляет 57% (Волкова Н.А., 2015). Наибольший
вклад в количество «потерянных лет жизни» в России вносят мужчины в возрасте от
50-ти до 60-ти лет, что оказывает негативное влияние на демографическую и
экономическую ситуацию в стране (Самородская И.В. и др., 2016, 2017).
В Европейском сообществе в целом (в т. ч. и в России) обсуждается необходимость
в «переформатировании систем предоставления медико-санитарной помощи» с целью
«более скоординированной работы специалистов и учреждений… и самих получателей
услуг» (Nolte E. et al., 2014) с использованием сценария ускоренного достижения
результатов (План действий по профилактике и борьбе с неинфекционными
заболеваниями в Европейском регионе ВОЗ, 2016).
С целью увеличения доступности высокотехнологичных методов лечения БСК
Правительством РФ был принят ряд соответствующих постановлений, что привело к
строительству 7 центров сердечно-сосудистой хирургии (ФЦССХ), созданию сети
первичных и региональных сосудистых центров (В.С. Фисенко и др., 2016). На этом
фоне мер, предпринимаемых для улучшения эпидемиологической ситуации при БСК в
3
Дальневосточном регионе, оказалось явно недостаточно. Наиболее неблагоприятная
ситуация по смертности от БСК в 2013 г. складывалась в районах Дальнего Востока,
имеющих чрезвычайно высокий показатель смертности (696 на 100 000 населения), в
1,3 раза превысивший среднероссийский в 2013 г. (Вишневский А.Г. и др., 2015; Сон
И.М., 2015; Бойцов С.А. и др., 2015). В связи с чем актуальной задачей представляется
анализ структуры и совершенствование мероприятий по оказанию медицинской
помощи при БСК с учетом региональных особенностей Дальнего Востока и Сибири.
Степень
разработанности
темы
исследования.
Исключительными
особенностями Дальневосточного региона являются обширная территория (36% всей
территории страны), удаленность от европейской части России, неразвитость
инфраструктуры и низкая плотность населения, что обсуждается в литературе, но на
сегодняшний день практически не учитывается в стандартизированной структуре
системы оказания медицинской помощи жителям Дальнего Востока России (Караськов
А.М., 2001; Солохина Л.В., 2011; Дьяченко В.Г. и др., 2013, 2015). В отдаленных
районах региона имеется необходимость в квалифицированных специалистах в разделе
кардиологической помощи, а также в совершенствовании системы распределения
потоков пациентов по этапам оказания им медицинской помощи, однако разработке
данных направлений в настоящее время посвящено достаточно мало работ (Поляков
К.В., 2010; Захаров П.И., 2014). Эта ситуация в свою очередь приводит к
необходимости
проведения
более
активных
регулирующих
мероприятий
при
формировании эффективной модели оказания медицинской помощи при БСК в
Дальневосточном регионе как в отдельно взятом субъекте Российской Федерации и
требует оптимизации деятельности медицинских организаций на всех этапах оказания
медицинской помощи. При этом величина потребности в медицинской помощи при
БСК остается недостаточно изученной (Бокерия Л.А. и др., 2008; Перхов В.И., 2008,
2009; Прилипко Н.С., 2014). В связи с вышесказанным, научное обоснование
мероприятий по повышению качества оказания медицинской помощи населению при
БСК представляет особую актуальность.
Целью настоящего исследования является научное обоснование мероприятий по
совершенствованию оказания медицинской помощи пациентам с БСК в условиях ДФО,
формирование адаптированной к особым территориально-экономическим условиям
Дальнего Востока структуры оказания медицинской помощи при БСК с учетом
территориальных, экономических, стратегических, демографических особенностей
региона.
4
Для решения цели были сформированы следующие задачи:
1. Изучить показатели заболеваемости и смертности от БСК в России и ДФО за
период с 2004 по 2015 г.г., определить дальнейшие тенденции их развития (вплоть до
2023 г.). Провести кластеризацию субъектов Дальневосточного региона на основании
медико-эпидемиологических
особенностей
формирования
и
течения
БСК,
территориальных, экономических и социально-демографических факторов освоения
Дальнего Востока.
2. Проанализировать состояние хирургического и интервенционного лечения БСК
в России и ДФО и перспективы его дальнейшего развития на основании динамики
фактической оперативной активности за период с 2004 по 2015 г.г. и прогнозных
данных, а также уровня послеоперационной летальности. Определить возможные
способы контроля и регулирования иатрогенных осложнений в практике специалиста и
медицинской организации.
3. Сравнить результаты деятельности учреждения федерального уровня в ДФО с
деятельностью
подобных
ФЦССХ
в
других
регионах
РФ
за
3
года
их
функционирования.
4. Изучить современную структуру оказания высокотехнологичной медицинской
помощи (ВМП) населению Дальневосточного региона при БСК, а также уровень
оказания медицинской помощи населению в ДФО в разделе хирургического и
интервенционного лечения БСК на региональном (2004-2015 г.г.) и федеральном (20112015 г.г.) уровнях.
5. Проанализировать качество и уровень доступности оказания амбулаторной и
стационарной медицинской помощи пациентам с БСК в ДФО с позиций получателя
услуг, а также с позиций медицинского работника (врача) и руководителя
(организатора здравоохранения).
6. Выявить существующие проблемы при взаимодействии различных уровней
оказания медицинской помощи при БСК в Дальневосточном регионе.
7.
Определить
факторы
влияния
реформирования
системы
медицинского
образования в России на дальнейшее развитие оказания медицинской помощи
пациентам с БСК с позиций целевой аудитории (врача, организатора здравоохранения)
и предложить методы оптимизации процесса обучения специалистов в разделе
диагностики и лечения БСК.
8. Разработать мероприятия по совершенствованию деятельности федеральных
центров высоких медицинских технологий на примере ФЦССХ (г. Хабаровск).
5
9. Обосновать разработку мероприятий по совершенствованию системы оказания
медицинской помощи при БСК на основе кластеризации региона и SWOT-анализа
наиболее рационально развивающихся направлений ТПГГ, а также в рамках
реализации Государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» в условиях
территориальной обособленности ДФО.
Научная новизна. Проведен кластерный анализ Дальневосточного региона на
основе
климатогеографических,
ресурсных,
экономических,
демографических,
стратегических и медико-социальных факторов с учетом эпидемиологической
обстановки при БСК в субъектах ДФО и уровня их обеспеченности медицинской
помощью.
На основании данных заболеваемости и смертности от БСК на Дальнем Востоке
научно обоснована необходимость дальнейшего развития системы медицинской
помощи в Дальневосточном регионе в большинстве направлений хирургического
лечения БСК.
Проведена оценка и прогнозирование обеспеченности ВМП пациентов с сердечнососудистой патологией на примере основных нозологий БСК: ИБС, нарушения ритма
сердца и его проводимости (НРСиП), приобретенные пороки сердца (ППС),
врожденные пороки сердца (ВПС), заболевания аорты и ее ветвей в России и на
Дальнем Востоке.
Проведена сравнительная оценка основных результатов деятельности семи новых
ФЦССХ в стране за 3 года работы. На примере ФЦССХ, г. Хабаровск, изучены
особенности функционирования федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии,
проведен анализ его ресурсных возможностей, показателей и объемов деятельности,
выполнена
оценка
медико-социальной
эффективности
медицинской
помощи,
оказанной Центром, проанализированы состав и потоки пациентов ДФО.
По
результатам вышеописанного анализа деятельности ФЦССХ сформирована Концепция
стратегического развития ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Хабаровск).
Посредством мнений пациентов, врачей первичного звена, а также организаторов
здравоохранения комплексно изучен уровень организации, доступности и качества
медицинских услуг, предоставляемых в ДФО пациентам с БСК, проанализирована
деятельность медицинских организаций, оказывающих ВМП в разделе БСК в пределах
Дальневосточного региона, а также определен уровень удовлетворенности населения
оказанием лечебно-диагностической (в т. ч. высокотехнологичной) помощи населению
при БСК в ДФО.
6
Проведена оценка оказания медицинской помощи при БСК посредством анализа
очной консультативной работы специалистов ФЦССХ в субъектах ДФО, а также
динамики выявления дефектов направления пациентов на оперативное лечение
сердечно-сосудистой патологии по результатам просветительской деятельности
специалистов ФЦССХ (очные и заочные консультации, информационные письма,
памятки, методические руководства, выездные формы работы и т.д.).
Методом многокомпонентного анализа установлена взаимосвязь различных этапов
системы оказания медицинской помощи при БСК и научно обоснован комплекс мер по
ее совершенствованию с учетом действующих нормативных правовых документов
Правительства РФ и Министерства здравоохранения РФ.
Методология и методы исследования. Теоретической и методологической
основой при разработке и реализации программы исследования явились положения
фундаментальных и прикладных научных работ отечественных и зарубежных авторов,
соответствующих теме настоящего исследования. В соответствии с поставленными
целями и задачами разработана программа статистического исследования (табл. 1).
Объектом исследования явилась система оказания медицинской помощи пациентам с
БСК
по
профилю
«сердечно-сосудистая
хирургия»
в
условиях
социально-
экономической и территориальной обособленности ДФО. В качестве предмета
исследования определена организация ВМП пациентам с БСК в Дальневосточном
регионе России.
Практическая значимость. Целью предложенных направлений в реализации
модели оказания медицинской помощи населению ДФО с учетом новой социальной,
экономической и кадровой политики государства в сфере здравоохранения становится
оптимизация деятельности и взаимодействия медицинских организаций регионального
и федерального уровней, что является основой для совершенствования оказания
медицинской помощи в разделе БСК и доступности ее для населения.
Разработка
и
применение
в
настоящей
работе
«Алгоритма
повышения
профессиональной квалификации специалистов первичного звена в лечении и
диагностике БСК» способствует улучшению доступности и усваиваемости новой
информации по диагностике и лечению заболеваний сердечно-сосудистой системы
специалистами здравоохранения.
7
Таблица 1
Организация и методика проведения медико-социального исследования (этапы исследования)
Задачи исследования
Методы исследования и
виды наблюдения
Методы сбора первичной информации,
источники информации
1. Изучить и обобщить данные
научных
публикаций
и
действующих
нормативных
правовых документов по теме
исследования,
разработать
методику
и
программу
исследования
2.
Изучить
исторические,
природно-климатические,
ресурсные,
экономикогеографические
факторы
освоения Дальнего Востока, а
также
особенности
формирования и течения БСК
в регионе у постоянного и
приезжего населения
3.Изучить
показатели
заболеваемости и смертности
от БСК в России и ДФО за
период с 2004 по 2013 г.г.
изучение и обобщение опыта,
синтез, монографического
описания, классифицирование,
аналитический
Данные Всемирной Организации Здравоохранения,
статистические показатели, содержащиеся в базах
данных Федеральной службы государственной
статистики, научные публикации
монографического описания,
ситуационный анализ (анализ
социально-экономических
факторов, современных
проблем и условий развития
здравоохранения),
классифицирование,
кластеризация (иерархический
метод, метод к-средних)
статистический;
эпидемиологический
системный анализ
Доклады и отчеты официальных государственных
служащих системы здравоохранения, а также
системы социального развития субъектов ДФО,
данные Всемирной Организации Здравоохранения,
статистические показатели, содержащиеся в базах
данных Федеральной службы государственной
статистики, научные публикации
58 источников
32 источника
4.Изучить современную
структуру оказания
медицинской помощи
населению Дальневосточного
региона при БСК. Изучить
реальную картину оказания
медицинской помощи
населению в России и ДФО в
разделе хирургического и
интервенционного лечения
статистический; аналитический
системный анализ
Ежегодные статистические сборники по
заболеваемости и смертности населения при БСК с
2004 по 2015 г.г., официальные данные Минздрава
России и Минздравсоцразвития РФ (Федеральная
служба государственной статистики. Центральная
база статистических данных. Расчеты РОССТАТа)
Документы
официальной
государственной
статистической отчетности и основные отчетные
документы медицинских учреждений. Выкопировка
данных из медицинских документов: годовые
отчеты учреждений, оказывающих медицинскую
помощь в разделе БСК; направления на оказание
ВМП; сведения о предоставлении ВМП, карты
стационарного
больного
(отчетные
формы
учреждения №14,12,30,40 и учетная документация);
научные
публикации
соответствующих
8
Объем наблюдений. Методы
обработки данных и их анализ
241 научных публикаций, 76
официальных нормативных правовых
документа
-Годовые отчеты 12 учреждений ДФО
(включая ФЦССХ) за период с 2011 по
2013 г.г. (Хабаровска, Владивостока,
Благовещенска, Южно-Сахалинска, Якутска,
Комсомольска-на –Амуре)
-Учетно-отчетная документация 13100
пациентов, пролеченных в ФЦССХ с
2011 по 2013 г.г.
- 37232 направлений на оказание ВМП с
2012 по 2016 г.г.
БСК (с учетом работы
специализированного
федерального центра в г.
Хабаровске)
медицинских учреждений, карты учета состояния
хирургии сердца и сосудов, отсылаемые в
Профильную комиссию МЗ РФ; ежегодные
аналитико-статистические сборники
5.Проанализировать
и
сравнить
результаты
деятельности новых ФЦССХ в
регионах РФ за 2011-2013 г.г.
статистический; аналитический
системный анализ
6.Проанализировать качество и
доступность оказания
медицинской помощи при БСК
в ДФО с позиций пациента,
врача и организатора
здравоохранения. Изучить
аспекты реформирования
системы медицинского
образования среди целевой
аудитории
7. Оценить эффективность
мероприятий,
проводимых
государством
в
рамках
реализации ПГГ гражданам РФ
2011-2013 г.г., и выявить
наиболее
рационально
развивающиеся направления
информационноаналитический; экспертных
оценок; социологический;
многокомпонентный
дисперсионный анализ
8. Разработать и научно
обосновать мероприятия по
совершенствованию системы
оказания ВМП при БСК в
условиях перехода
здравоохранения к системе
ОМС в ДФО
Методы экономической
статистики (анализ формирования,
распределения и использования
финансовых, материальных,
трудовых, информационных
ресурсов в деятельности по
оказанию медицинской помощи
при БСК); организационное
моделирование,
Методы экономической
статистики (анализ формирования,
распределения и использования
финансовых, материальных,
трудовых, информационных
ресурсов); синтез;
организационное моделирование;
стратегическое планирование
отчетная документация Минздравсоцразвития РФ и
Минздрава РФ (расчеты РОССТАТа); ежегодные
аналитико-статистические сборники; карты учета
состояния хирургии сердца и сосудов, отсылаемые
в Профильную комиссию МЗ РФ
стандартизированные анкеты, разработанные лично
автором
действующие нормативные правовые документы
Правительства РФ и Минздрава РФ (до 2013 г.Министерства здравоохранения и социального
развития РФ), доклады МЗ РФ о реализации ПГГ
бесплатного оказания медицинской помощи
гражданам в 2011, 2012, 2013 г.г.
результаты, полученные на предыдущих этапах
исследования
Применить методы стратегического планирования с
целью
9
-3818 человек, пролеченных в ФЦССХ в
рамках ОМС с 2012 по 2013 г.г.
-6216 очных консультаций за 55 выездов
консультативных бригад ФЦССХ в
субъекты ДФО с 2011 по 2013 г.г.
- статистические сборники 2004-2013 г.г.
Отчетная документация, ежегодные
сборники, карты учета за период с 2011
по 2013 г.г. (Красноярск, Астрахань, Пенза,
Челябинск, Пермь, Хабаровск, Калининград)
Анкеты для пациентов – 558, для врачей
(262), для руководителей (222)
медицинских организаций ДФО;
для врачей общей практики ДФО на
оценку профессиональных компетенций
– 129;
Расчет средних и относительных
величин, их ошибок репрезентативности,
достоверности различий,
многофакторный дисперсионный анализ
Постановления Правительства РФ и
субъекта РФ (Хабаровского края) о
Программе государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и доклады о ее
реализации (12 официальных
нормативных правовых документов)
SWOT-анализ
Многокомпонентный системный SWOTанализ
Использование предложенного в работе «суммарного коэффициента оценки
профессиональной подготовки специалиста», а также ведение статистического реестра
уровня практических навыков позволяет обеспечивать объективный контроль
квалификации и подготовленности врача.
Полученные в результате социологического исследования данные специальных
(профессиональных), социальных, личностных и индивидуальных компетенций
пациентов, врачей и организаторов здравоохранения в сфере организации медицинской
помощи пациентам с БСК позволяют принять оптимальные управленческие решения в
заданной сфере оказания медицинских услуг.
Предложенная в работе «Концепция стратегического развития ФГБУ «ФЦССХ»
Минздрава России (г. Хабаровск)» на основе комплексного анализа особенностей
функционирования
ФЦССХ
в
сложных
условиях
Дальневосточного
региона
используется в работе ФЦССХ, г. Хабаровск, и взаимодействующих с ним
медицинских
организаций.
Ее
реализация
позволяет
своевременно
решать
возникающие проблемы процесса и организации кардиохирургической помощи в ДФО,
а также оптимально использовать имеющиеся ресурсы Центра по обеспечению
жителей ДФО высокотехнологичными операциями в разделе «сердечно-сосудистая
хирургия».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При формировании трёхуровневой системы оказания медицинской помощи
пациентам с БСК в условиях выраженной разнородности субъектов ДФО необходимо
учитывать территориальные и социально-экономические особенности региона.
2. Сочетание текущего анализа объёмов кардиохирургических и интервенционных
вмешательств с определением уровня потребности в данном виде медицинской
помощи,
стандартизацией
оценок
послеоперационной
летальности
и
совершенствованием уровня профессиональной подготовки специалистов повышает
эффективность и качество системы оказания медицинской помощи пациентам с БСК.
3. Рациональное использование возможностей и ресурсов федеральных центров
сердечно-сосудистой хирургии в сотрудничестве с региональными сосудистыми
центрами на основании компетентной маршрутизации пациентов и обоснованного
государственного
задания
является
основой
для
обеспечения
доступности
квалифицированной медицинской помощи и совершенствования деятельности службы
оказания медицинской помощи при БСК.
10
4. Комплекс мер по оптимизации модели оказания медицинской помощи
населению
ДФО,
направленный
на
развитие
информационных
медицинских
технологий, совершенствование системы медицинского образования, а также уровня
профилактики,
диагностики
и
реабилитации
пациентов
лежит
в
основе
совершенствования системы медицинской помощи в разделе БСК и повышения уровня
ее доступности для населения.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно оформлены дизайн, программа и
план исследования, проведен аналитический обзор литературы и нормативно-правовых
документов по изучаемой проблеме. Стандартизированные анкеты, используемые в
исследовании, разработаны лично автором. Автором организован сбор материалов
исследования, лично проведены статистический анализ и описание результатов
основных исследований, сформулированы выводы и основные положения, выносимые
на защиту. В научных публикациях, выполненных автором самостоятельно и в
соавторстве, использованы и обработаны собранные им материалы, проведено
обобщение полученных результатов.
Автором
лично
разработан
«Алгоритм
повышения
профессиональной
квалификации специалистов первичного звена в лечении и диагностике БСК»,
«суммарный коэффициент оценки профессиональной подготовки специалиста», а
также сформирована и предложена к использованию адаптированная модель оказания
медицинской помощи при БСК в Дальневосточном регионе. Совместно с коллективом
авторов создана «Концепция стратегического развития ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава
России (г. Хабаровск)», внесены предложения по изменению и дополнению
практической
классификации
БСК
для
полноценного
сбора
статистической
информации по медицинским организациям Минздрава РФ.
Степень достоверности и апробация результатов диссертации. Достоверность
результатов исследования обеспечена репрезентативностью выборки, использованием
соответствующих задачам методов исследования и адекватной статистической
обработкой данных.
Материалы исследования использованы при создании методических рекомендаций
для врачей, а также информационных писем и памяток для пациентов, нуждающихся в
госпитализации
в
кардиохирургический
стационар,
либо
требующих
особого
наблюдения и курации в периоде реабилитации.
Результаты работы применены при подготовке программы учебно-методических
курсов
первичной
специализации
и
11
усовершенствования
специалистов
здравоохранения по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» на
кафедре высшего профессионального образования «Общественного здоровья и
здравоохранения с курсом истории медицины и правоведения» Дальневосточного
государственного
«Особенности
медицинского
оказания
университета
медицинской
Минздрава
помощи
при
России
в
разделах:
сердечно-сосудистых
заболеваниях», «Основные направления развития здравоохранения в РФ» (2015-2016
гг.), а также внедрены в практическую деятельность Дальневосточного института
общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением (2015-2016 гг.).
Материалы исследования включены в программы учебного процесса на кафедре
хирургии ФПК и ППС ДВГМУ на курсе «Сердечно-сосудистая хирургия» (2015-2017
г.г.). Результаты также могут быть предложены к использованию в других учреждениях
по профилю кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии.
Материалы работы использовались в практической деятельности лечебнопрофилактических учреждений Дальневосточного региона: ФЦССХ Минздрава России
(г.
Хабаровск),
Клинико-Диагностического
Центра
(г.
Хабаровск),
Краевой
клинической больницы №2 (г. Хабаровск), региональных клиниках Республики Саха
(Якутия), Сахалинской области. Оформлены акты внедрения.
Основные положения диссертации были доложены на Конференции «Экология и
здоровье человека на Севере» в рамках V Конгресса с международным участием,
Якутск, 24-29 ноября 2014 г.; Международном Форуме «Менеджмент здравоохранения
в ХХI веке: организация, право, экономика, образование», Новосибирск, 2015 г.;
Научно-практической конференции с международным участием «Современные
аспекты диагностики и лечения в кардиохирургии», Хабаровск, 25-26 сентября 2015 г.;
Международной конференции прикаспийских государств, Астрахань, 6-7 октября 2016
г.; XXII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 27-30 ноября
2016 г.; Дальневосточной научно-практической конференции «Современные проблемы
хирургии и онкологии» к 100-летию профессора С.И. Сергеева, Хабаровск, 2-3 июня
2017 г.; XXIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 26-29
ноября 2017 г.
По теме исследования опубликована 42 работы, отражающие основные положения
диссертационной работы. Из них 26 публикаций в журналах ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура диссертации. Диссертационная работа оформлена в виде
подготовленной рукописи с текстом диссертации на 326 страницах с рисунками и
таблицами, списком использованной литературы на 60 страницах, 54 страницах
12
приложений и в целом изложена на 442 странице машинописного текста в соответствии
с требованиями, предъявляемыми к квалификационным работам. Диссертация состоит
из введения, семи глав, включая обсуждение результатов исследования (главы 6 и 7),
выводов, практических рекомендаций, а также тома «Приложения». В список
литературы включены 351 отечественных и 40 иностранных источников. Работа
содержит 107 таблиц и 38 рисунков.
Основное содержание работы
В первой главе проанализирован международный и отечественный опыт
организации медицинской помощи при БСК, обсуждены исторические аспекты и
особенности ее оказания в условиях Дальнего Востока России, определены
актуальность и основные направления исследования.
Вторая глава представлена описанием материалов и методов исследования.
Исследование проводилось в четыре этапа, соответствующих разделам программы.
На
первом
этапе
исследования
осуществлен
сбор,
анализ
и
изучение
эпидемиологической ситуации при БСК в стране и за рубежом, а также
международного и отечественного опыта организации оказания медицинской помощи
при БСК (386 литературных источников и публикаций по исследуемой проблеме),
разработана
программа
соответствующие
исследования.
действующие
Изучены
нормативные
методические
правовые
акты
и
материалы,
документы
Правительства РФ, Минздравсоцразвития РФ и Минздрава РФ (76 документов).
Во второй части работы была проанализирована динамика общей и первичной
заболеваемости и смертности от БСК в целом и отдельных нозологических форм в
основных возрастных группах, а также показателей их хирургической коррекции в
России и ДФО за 2004-2015 г.г. Статистические данные хирургической активности при
различных видах БСК субъектов ДФО были сверены и откорректированы в связи с
ограничениями сведений, предоставленных в картах учета состояния хирургии сердца
и сосудов руководителями и специалистами учреждений, согласно основным отчетным
документам медицинских учреждений ДФО, проводящих оперативное лечение в
разделе «сердечно-сосудистая хирургия», по методу случайной выборки. Проведена
оценка летальности при открытых и эндоваскулярных хирургических вмешательств
(ЭВХ) на аневризмах аорты, сравнительная оценка послеоперационной летальности
при операциях коронарного шунтирования (КШ) и (чрескожных коронарных
вмешательствах (ЧКВ). Определены возможности использования «скрининговой»
оценки прогнозных трендов для определения потребности в хирургическом лечении БСК
13
на основании прогнозных данных общей и первичной заболеваемости, а также
оперативного лечения видов БСК, подлежащих хирургической коррекции, методами
«наименьших квадратов с использованием аппроксимирующей линии», согласно
рекомендациям ЦНИИОИЗ, (на ближайший период до 2018 г.) и логарифмической
трансформации функции (на отдаленную перспективу до 2023 г.г.).
Сравниваемые показатели были стандартизированы (на 100 тыс. населения
соответствующего возраста в соответствующий период времени). С целью включения в
исследование
максимально
свежих
статистических
данных
проведен
также
сравнительный анализ трендов фактических и расчетных показателей (2014-2016 г.г.) к
моменту завершения работы.
Изучена организация ВМП при БСК на территории ДФО, проведен комплексный
анализ деятельности ФЦССХ (г. Хабаровск). Наряду с деятельностью стационара
оценивались
диагностических
показатели
деятельности
подразделений
ФЦССХ
амбулаторно-поликлинического
(включая
результаты
и
активной
организационно-методической работы специалистов ФЦССХ, работу выездных бригад
специалистов ФЦССХ «на местах» в субъектах ДФО; анализ дефектов, выявляемых
при направлении пациентов на стационарное хирургическое лечение за 3 года).
Выявлены проблемы взаимодействия между структурами здравоохранения при
оказании ВМП в ДФО.
Сравнивались также структура и объемы ВМП при БСК, оказываемой в российских
федеральных центрах сердечно-сосудистой хирургии (7 центров), с учетом чего оценен
потенциал их деятельности на ближайшие годы.
Проведена кластеризация субъектов ДФО по экономическим, ресурсным и
климатогеографическим,
медико-социальных
показателям
(в
рамках
сердечно-
сосудистой патологии).
В
третьей
части
работы
определена
медико-социальная
эффективность
оказываемой медицинской помощи в ДФО в разделе сердечно-сосудистой патологии
посредством оценки ее качества и доступности для населения: с помощью
социологического метода и системного дисперсионного анализа изучено мнение
пациентов, врачей и руководителей медицинских учреждений об организации,
доступности и удовлетворенности медицинскими услугами в разделе сердечнососудистой патологии в ДФО. Проведен анализ мнения медицинских работников
(врачи, организаторы здравоохранения) на предмет внедрения новой системы
усовершенствования и повышения квалификации специалистов здравоохранения.
14
В работе использовались материалы социологического исследования 2013–2015 гг.,
анкеты составлены с учетом официальных методических рекомендаций по проведению
медико-социологического
исследований
на
мониторинга,
тему оценки
а
также
результатов
предыдущих
удовлетворенности
респондентов
медицинской
помощью. Применялся анкетный (корреспондентский) метод несплошного наблюдения
в выборочной совокупности, простая случайная выборка. Объектом исследования
среди пациентов послужили представители различных социальных групп городского и
сельского населения из всех регионов ДФО старше 19 лет, обращавшиеся за
медицинской помощью в ФЦССХ, г. Хабаровск (n=558). Опрос пациентов проведен по
окончании лечения накануне выписки из стационара посредством анонимного
анкетирования. Опрос специалистов (484 медицинских работника - 262 врача и 222
организатора
субъектах
здравоохранения,
ДФО)
проведен
на
практикующие
рабочих
в
различных
местах,
на
территориальных
циклах
тематического
усовершенствования и профессиональной переподготовки посредством анонимного
анкетирования. Уровень удовлетворенности оценивался по пятибалльной шкале: 1 «неудовлетворительно», 2 – «скорее неудовлетворительно», 3 – «удовлетворительно». 4
– «хорошо», 5 – «отлично». Оценка производилась двумя способами: раздельно
анализировались критерии удовлетворенности работой поликлиник и стационаров по
уровням оказания медицинской помощи при БСК и удовлетворенность в целом на
каждом из уровней ее оказания. Врачи и организаторы также имели возможность
высказать свое отношение к проводимой в настоящее время реорганизации системы
медицинского образования, а также внести свои предложения по совершенствованию
оказания медицинской помощи населению ДФО при БСК. Врачи общей практики
(n=129) и кардиологи (n=57) были также проанкетированы на выявление уровня знаний
по диагностике и новым методам лечения сердечно-сосудистой патологии.
На заключительном этапе исследования все ранее полученные данные были
систематизированы, определены основные проблемы организации медицинской
помощи пациентам с БСК в ДФО. Осуществлен синтез результатов, полученных на
предыдущих
этапах
исследования,
сформированы
основные
стратегические
направления, разработаны и научно обоснованы мероприятия по совершенствованию
системы оказания медицинской помощи при БСК. Используя модифицированный и
адаптированный к условиям реалий здравоохранения алгоритм на основе результатов
ранее проведенного анализа ТПГГ за 2011 - 2013 г.г. (шесть этапов), предложен SWOTанализ системы оказания медицинской помощи при БСК в ДФО, обоснованием чего
15
стало формирование модели оказания медицинской помощи при БСК в соответствии с
результатами многофакторной кластеризации регионов ДФО.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием
методов параметрической и непараметрической статистики, реализованных в пакете
программы Excel для Windows ХР (Microsoft Co.), а также программы PASW Statistics
(Predictive Analytics SoftWare). В работе проводился описательный анализ для всех
респондентов, включенных в исследование, по некоторым показателям - подгрупповой
анализ. Полученные данные оценивались путем вычисления относительных и средних
величин и сравнительного анализа. Оценка статистической значимости велась на
основании средней ошибки средней величины (M±m), ошибки относительных величин
(Р±m) при помощи пакета Microsoft Excel Statistic и доверительных границ
относительных величин генеральной совокупности. Проведен многофакторный
дисперсионный анализ результатов удовлетворенности медицинским обслуживанием
при БСК в ДФО среди всех групп респондентов между собой (пациентов, врачей,
руководителей и организаторов здравоохранения), а также между уровнями оказания
медицинской помощи при БСК по всем перечисленным группам респондентов.
Кластеризация субъектов ДФО проведена посредством иерархического анализа и
анализа к-средних.
В третьей главе проанализирован уровень заболеваемости, смертности и
оперативной активности при БСК в России и ДФО в 2004-2015 г.г. и ожидаемая динамика
этих показателей к 2018-2023 году; проведена кластеризация субъектов ДФО по
экономическим, ресурсным, климатогеографическим, а также медико-социальных
показателям (в рамках сердечно-сосудистой патологии).
На фоне повышения общей и первичной заболеваемости БСК среди взрослого
населения и подростков в целом по России за период 2004-2013 г.г. на 25-37%
отмечено снижение темпа ее дальнейшего прироста к 2015 году.
К 2015 году за предыдущие 10 лет общая заболеваемость БСК в России в расчете на
100 тыс. населения соответствующего возраста выросла среди взрослых на 11,9%, среди
подростков (15-17 лет) – на 20,0%, среди детей до 14 лет – снизилась на 14,8%. Первичная
заболеваемость БСК в те же годы среди взрослых возросла на 20,6%, среди подростков –
на 5,6%, среди детей до 14 лет – снизилась на 19,9%.
Стоит отметить, что в 2014 г.
впервые произошло снижение показателей заболеваемости БСК в сравнении с 2013 г., при
том, что в 2015 году в сравнении с 2014 годом общая заболеваемость БСК практически не
изменилась, первичная заболеваемость в целом возросла на 9,1% и лишь в группе
16
подростков снизилась на 4,3%, оставшись среди детей до 14 лет на прежнем уровне
(+0,36%).
Прогноз общей заболеваемости БСК в России среди взрослого населения с 2015 по
2023 г.г. указывает на ее рост на 5,1%, а за 20 лет с 2004 г. с учетом прогнозных данных ее
рост составит 36,2% (до 29695,6 на 100 тыс. населения); среди детей 15-17 лет – вырастет
до 5978,4 (на 8,3% и 47,2% соответственно); среди детей до 14 лет – увеличится на 3,5% с
2015 года и снизиться за 20 лет на 9,4%, составив 2049,8 на 100 тыс. детей
соответствующего возраста.
Сравнительный анализ трендов фактических и расчетных данных общей и первичной
заболеваемости БСК 2014-2016 г.г. выявил в целом схожий с прогнозными данными, но
менее выраженный рост показателей среди детей и подростков и более выраженный рост
среди взрослого населения без достоверной значимости в различиях; p>0,05, ДИ: 95,0%.
Таким образом, предварительный сравнительный анализ прогнозных данных и
фактических показателей заболеваемости БСК в 2014-2016 г.г. показал, что выбранная
тактика скрининговых расчетов прогнозных кривых (математические расчеты методиками
логарифмической трансформации функции и «наименьших квадратов») в целом оправдала
подобный подход к оценке модели эпидемиологической ситуации в стране в разделе БСК.
Расчет прогнозных трендов, по нашему мнению, может быть использован для дальнейшей
оценки потребности в лечении БСК в стране (нет необходимости «загружать»
практическое здравоохранение в данном направлении и с данной целью применением
многофакторного прогнозного анализа).
В условиях роста первичной заболеваемости ВПС среди детей и подростков, а
также снижения ее среди взрослого населения отмечается снижение младенческой
смертности (на 39,4%) и детской инвалидности во всех возрастных группах (0-4 года на
15,2±0,4%, 5-9 лет – на 20,4±0,4%, 10-14 лет – на 12,1±0,3%, 0-17 лет - на 10,0±0,3%)
при данной патологии в России. У взрослого населения также отмечен рост первичной
заболеваемости
при
ряде
доступных
анализу
нозологических
форм
БСК
(преимущественно ИБС и ЦВБ) и снижение смертности населения от БСК на 39% (от
ИБС – на 21%, от ЦВБ – 42%) к 2015 году с дальнейшим снижением по прогнозу к 2023
году. Прогнозные данные показывают, что в общем смертность от БСК с 2015 по 2023
г.г. возрастет на 1,3%, из них при ИБС – на 5,1% и снизится при ЦВБ на 9,7%. К
сожалению, в статистических отчетах МЗ РФ сведения по заболеваемости и
распространенности БСК представлены лишь отдельными нозологическими группами.
При этом сведения по распространенности и этиологии таких видов БСК как ППС
17
неревматического
генеза,
НРСиП
(синдром
слабости
синусового
узла,
наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии и т.д.), патологии нисходящей аорты и
ее ветвей (включая артериальные аневризмы, синдром Лериша и поражение
периферических артерий), а также о пациентах, находящихся под диспансерным
наблюдением, в России и регионах в ежегодных отчетах Минздрава РФ не отражены и
могут только косвенно оцениваться на основании информации об объемах
оперативных
вмешательств
и
числа
госпитализированных
больных,
создавая
сложности в оценке истинной потребности в хирургической коррекции БСК в стране и
регионах. Данные по структуре и распространенности БСК в ДФО в среднем
сопоставимы с общероссийскими с существенными различиями по субъектам внутри
региона.
Дальневосточный
регион
по
климатогеографическим,
экономическим,
стратегическим, социальным показателям, а также медико-демографической ситуации
с учетом заболеваемости и лечения сердечно-сосудистой патологии оказался
разделенным на 3 функционально и территориально обособленных кластерных
системы (рис. 1, табл. 2).
Ϭ
Рисунок 1. Дендрограмма в обобщенном кластерном анализе социальных,
экономических, демографических и медико-эпидемиологических показателей 9
субъектов ДФО: С1 - Хабаровский край; С2 - Приморский край; С3 - Амурская область;
С4 – Республика Саха (Якутия); С5- Сахалинская область; С6 – Камчатский край; С7 ЕАО; С8 - Магаданская область; С9 – ЧАО.
Повышение уровня заболеваемости среди основных нозологических форм БСК к
2015 г. и их прогнозируемый рост к 2023 г. указывают на необходимость дальнейшего
18
развития медицинской помощи при БСК, а выраженная разнородность субъектов ДФО
в рамках сформированных выше знаний о пространственной модели развития
Дальневосточного
региона,
отражающих
крайне
неравномерное
распределение
кластерных систем (1 основной и 2 кластера по 1 субъекту ДФО), определяет
выстраивание адаптированных подходов к оказанию ВМП при БСК в каждом из
кластеров и кооперацию их в общей модели ее оказания.
Таблица 2
Распределение субъектов ДФО в обобщенном кластерном анализе
Число групп кластеров (по 26 показателям)
2
3
4
5
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
II
II
II
I
I
I
II
I
I
I
III
I
I
III
IV
I
I
I
III
II
III
IV
V
Субъект ДФО
Хабаровский край
Приморскийкрай
Амурская область
Республика Саха(Якутия)
Сахалинская область
Камчатский край
ЕАО
Магаданская область
ЧАО
В четвертой главе оценена заявленная потребность в кардиохирургических
вмешательствах с учетом потенциальной; проведен анализ основных тенденций развития
и организации ВМП пациентам с сердечно-сосудистой патологией в России и ДФО, а
также сравнительный анализ результативности работы функциональной единицы
высокотехнологичных центров сердечно-сосудистой хирургии в различных регионах
страны, включая ДФО; проанализированы результаты работы выездных бригад
специалистов ФЦССХ. Потребность населения РФ в ВМП к 2012 году, рассчитанная по
методике, рекомендуемой НЦССХ им. А.Н. Бакулева, оказалась удовлетворена в среднем
на 20% (от 0,9 до 42% по разным регионам РФ), в том числе по ДФО – на 29% (табл. 3).
Таблица 3
Объемы ВМП по профилю «сердечно-сосудистая хирурги» в ДФО и РФ (2012 г.)
Федеральный
округ
Всего/
оказываю
щих ВМП
при БСК
Центральный
36/15
Северо-Западный
18/7
Южный
7/4
Северо-Кавказский
2/1
Приволжский
13/5
Уральский
7/1
Сибирский
20/5
ДФО
2/1
Всего по РФ
105/39
Плановое число
пролеченных
пациентов (чел.)
136202
46957
15349
1494
28784
15585
38953
5705
289029
ВМП, профиль
«сердечнососудистая
хирургия»
24037
9785
5716
245
6053
5000
21829
5000
77665
19
ВМП, профиль
«сердечнососудистая
хирургия» / 1
324
110
54
44
20
354
20
926
Потребность
в ВМП на 100
тыс. к % от
потребности
105978,4/ 23,0
37565,4/ 26,3
38181,1/ 15,1
26101,5/ 0,9
81981,1/ 21,2
33394,5/ 15,0
52967,6/ 41,9
17231,0/ 29,1
393405,1/ 20,0
На практике к 2015 году количество выполненных операций ЧКВ в РФ и ДФО, а
также коррекции тахиаритмий и операций при ВПС в РФ превысили уровень
потребности, рекомендованный группой российских экспертов Научного совета по
сердечно-сосудистой хирургии, предопределив необходимость переоценки уровня
потребности в оперативных вмешательствах на сердце и сосудах (табл. 4).
Таблица 4
Уровни потребности и обеспеченности населения ДФО в оперативных вмешательствах
при сердечно-сосудистой патологии на 2015 год
Виды ВМП
КШ
ЧКВ
ИБС всего
коррекция
тахиаритмий
ЭКС
ИКД
НРСиП всего
ППС
ВПС
из них с ИК всего
Всего операций
Расчетная потреб- Количество операций (на 1 млн.
ность* (на 1 млн.
всего населения)
всего населения)
РФ
ДФО общ/1 млн
759
35861/245,2
999/160,4
999
156009/1066,6
7139/1146,5
1758
191870/1311,8
8138/1306,9
Уровень обеспеченности
(% от потребности)
РФ
ДФО
32,3
21,1
106,8
114,8
74,6
74,3
150
25020/174,2
754/121,1
116,1
80,7
350
40
540
180
105
1000
3525
41332/287,7
2382/16,6
67862/472,4
12510/87,1
16474/114,6
50047/348,4
2028,9
1750/281,0
102/16,4
2623/421,2
306/49,1
512/82,2
1409/226,3
1858,6
82,2
41,5
87,5
48,4
108,6
34,8
57,6
80,3
41,0
78,0
27,3
78,3
22,6
52,7
*Потребность, получена на основании данных, предложенных группой российских
экспертов Научного совета по сердечно-сосудистой хирургии
Успехи в большинстве областей сердечно-сосудистой хирургии в России за
последние годы, обусловленные ростом числа хирургических и ЭВХ-вмешательств на
сердце и сосудах, в значительной мере связаны с выстраиванием трехуровневой
системы оказания медицинской помощи при БСК, а также с активной работой
федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии в регионах, где выполнена пятая
часть всех операций на сердце в стране и более шестой части с учетом операций на
сосудах (табл. 5).
В соответствии с мировыми тенденциями в лечении ИБС в России методы ЭВХ
стали использоваться в 3 раза чаще КШ. На этом фоне в РФ наблюдался рост
послеоперационной летальности при всех видах ЧКВ, включая плановые процедуры, с
2005 г. по 2013 г. в 2,1 раза (с 0,6 в 2004 г. до 1,26 в 2013 г.), по данным Профильной
комиссии, и в 2,9 раза (с 0,42 в 2004 г. до 1,21 в 2013 г.), по данным Минздрава, и
снижение ее при КШ на 21,6% (с 3,2 в 2004 г. до 2,51 в 2013 г.), по данным Профильной
комиссии. Летальность при операциях КШ в ДФО в 2013 г. была ниже среднего уровня
20
по стране на 22% (1,9%), при ЧКВ – превышала общероссийский показатель на 27%
(1,6%).
Среди
больных
с
ВПС
общее
количество
вмешательств
увеличилось
преимущественно за счет повышения хирургической активности детям до 1 года как в
целом по России, так и в Дальневосточном регионе. Значительно чаще в ДФО стали
использоваться ЭВХ-методы лечения (за 8 лет к 2013 году отмечен рост их в 4,6 раз).
Таблица 5
Доля ФЦССХ в оказании ВМП при БСК в регионах России
КШ
Федеральный округ
Южный/ Астрахань
Приволжский/ Пенза
Уральский/Челябинск
ДФО/ Хабаровск
Сибирский/Красноярск
Северо-Западный/
Калининград
Приволжский/ Пермь
Всего по РФ/ФЦССХ
Федеральный округ
2011
38,51
16,09
23,21
77,27
10,58
-
2012
35,53
16,56
27,64
84,88
11,72
ЧКВ
2013
37,26
16,21
26,25
85,48
14,59
2011
25,20
14,65
13,54
29,48
8,39
2012
20,81
10,61
18,02
33,23
14,38
2013
17,03
8,34
15,32
33,80
12,09
-
2,21
4,93
1,49
9,65
4,11 12,81
3,08
9,13 16,39 21,83 21,47
4,42 12,24
15,26 24,02
14,33 19,69 21,98 7,67
всего при ВПС
2011
Южный/ Астрахань 44,63
Приволжский/ Пенза 22,44
Уральский/ Челябинск 23,44
ДФО/ Хабаровск
75,98
Сибирский/Красноярск 12,41
Северо-Западный/
Калининград
Приволжский/ Пермь
Всего по РФ/ ФЦССХ 16,72
2012
46,25
24,15
31,53
69,98
13,43
на проводящей
имплантации ЭКС
системе
2011 2012 2013 2011 2012 2013
38,12 35,24 35,09 21,41 17,53 20,16
25,96 24,78 16,18 7,62 7,99 8,09
23,53 42,51 36,51 16,30 28,14 24,11
95,50 95,60 81,71 34,11 36,24 33,62
19,17 27,32 24,41 8,92 9,57 10,64
4,21 13,01
2,34 8,05
2013
48,92
27,56
31,73
64,66
11,64
10,04 19,10
ЭВХ при ВПС
при ППС
5,35 10,56
7,72 10,18 11,96
на артериальном
русле
2011 2012 2013
1621 164 10,12
4943 156 3,16
2122 42
1,98
1186 609 51,35
1934 197 10,19
2011
61,05
15,27
26,47
70,20
7,57
2012
65,87
24,07
45,11
67,21
12,09
2013
72,1
27,07
38,05
54,22
11,86
2011
51,17
16,16
31,08
57,21
20,46
2012
46,75
12,62
29,94
80,20
23,34
2013
52,00
22,25
27,55
82,13
21,77
0
5,90
9,52
0
4,15
8,22 3244
258
7,95
5,46 9,28
0
0
6,65
0 10,73 16,04 4943 213
19,11 20,81 16,09 22,42 23,88 16,59 18,56 22,17 22158 1639
4,31
7,40
В разделе хирургического лечения ППС в России за 10 лет к 2013 г. произошли
существенные изменения: в 5,0 раз увеличилось количество операций одновременной
реваскуляризации миокарда и коррекции ППС на 100 тыс. взрослого населения, а также
сочетанных операций на нескольких клапанах сердца (протезирование в сочетании с
реконструкцией – в 3,2 раза, многоклапанное протезирование – в 1,4 раза), возросла
доля реконструкций клапанов в сравнении с протезированием. В ДФО с 2004 г.
отмечен рост числа протезирований в 4,1 раза реконструктивных операций с 2008 г. в
2,6 раза. С 2008 г. на 60,8% возросла доля реконструкций клапанов в регионе.
На этом фоне противоречивость показателей, послеоперационной летальности в
регионах и в целом по стране, по данным МЗ РФ и Профильной комиссии по сердечнососудистой хирургии, указывает на отсутствие единого подхода в оценке летальности,
что осложняет сравнительный анализ показателей в динамике (табл. 6 и 7).
21
Количество операций на проводящей системе (при тахиаритмиях) за 10 лет
увеличилось в 5,0 раз (на 100 тыс. населения РФ); имплантаций ЭКС - в 2,5 раза, из них
с 2006 г. имплантаций ИКД к 2013 г. в 10,3 раза, а устройств сердечной
ресинхронизирующей терапии - в 6,7 раз.
Таблица 6
Уровень летальности при хирургическом лечении ППС в России
Летальность в
2013 г. по данным
Централь- Северо- Южный Северо- Приволжс Уральский Сибирсный
Западный
Кавказский
кий
кий
ДФО
Всего по
РФ
Профильной комиссии
5,7
4,4
2,2
0,0
3,5
3,5
3,5
4,6 3,43
6,23
4,82 2,89
0,0
4,24
3,29
4,44 3,90 3,73
В ДФО количество операций на проводящей системе выросло в 13,7 раз, операций
Минздрава РФ
имплантации ЭКС - в 3,4 раза.
Количество реконструктивных операций на артериях в расчете на 100 тыс.
взрослого населения выросло в стране с 2007 по 2013 г.г. на 83,0%, в том числе ЭВХ - в
3,0 раза (практически при всех видах локализации поражения артериального русла).
Сравнительные данные послеоперационной летальности при аневризмах брюшной
аорты наиболее выгодно представляют метод ЭВХ (летальность за период 2009-2013
г.г. составила от 1,1 до 2,1%) в сравнении с открытыми методиками (летальность за тот
же период – 5,3-7,5%), в особенности при экстренных вмешательствах. К сожалению,
высокая стоимость процедуры до сих пор значительно ограничивает ее применение в
России.
Таблица 7
Послеоперационная летальность при ИБС по РФ (2005-2013 г.г.)
Год
Всего КШ
Без ИК
Изолированное КШ*
Все КШ при ОКС
КШ+пороки
КШ+сосуды (всего)
КШ+артерии, кровоснабжающие
головной мозг
КШ при осложнениях ОИМ
КШ на фоне ОИМ
Всего ЧКВ (данные Профильной
комиссии)*
Плановые ЧКВ
ЧКВ при ОКС
ЧКВ при ОИМ
Всего ЧКВ (данные Минздрава)
2005
3,2
н/д
н/д
8,6
10,5
н/д
8,4
2006
3,15
1,4
н/д
6,3
8,9
н/д
6,1
2007
3,0
0,9
2,7
6,6
8,6
н/д
6,1
2008
2,8
1,0
н/д
5,9
8,2
9,1
6,3
2009
2,8
н/д
н/д
4,2
9,0
12,96
4,1
2010
2,4
0,93
н/д
5,9
7,0
6,47
4,1
2011
2,6
1,15
2,35
5,5
6,8
н/д
н/д
2012
2,16
0,82
1,55
5,15
6,1
6,69
3,6
2013
2,51
1,33
5,62
6,37
6,5
4,65
4,0
н/д
н/д
0,6
н/д
14,1
0,52
н/д
11,7
0,65
н/д
14,4
0,73
н/д
8,1
0,88
5,5
н/д
0,75
6,4
н/д
0,87
5,9
9,56
0,97
4,4
9,43
1,26
н/д
1,6
2,6
н/д
н/д
1,3
2,0
0,42
н/д
1,7
2,7
0,63
н/д
1,8
2,8
0,74
н/д
2,0
3,2
0,78
н/д
163
н/д
0,85
0,05
1,96
2,77
0,86
0,11
2,04
2,92
1,09
0,14
2,47
3,29
1,21
*Достоверность представленных показателей р<0,001 (ДИ: 99,7%) между группами
анализируемых величин в соответствующий год наблюдения
22
Количество операций на периферических артериях нижних конечностей в России в
2013 году составляло 118,5 (а в 2007 г. – 67,2) на 1 млн. населения, что почти в 4 раза
меньше подобных операций в США еще по данным 2006 года (410 на 1 млн. населения).
Рассчитанный в исследовании прогноз до 2023 г. указывает на дальнейший рост
основных видов оперативных вмешательств при БСК с более выраженной динамикой
по ЧКВ и операциям при НРСиП (табл. 8).
Основной рост объемов ВМП в ДФО в последние годы напрямую связан с вводом в
эксплуатацию в Хабаровске ФЦССХ. Объем операций в ФЦССХ за период 2011-2015
г.г. составил 34178 вмешательств, а количество ВМП - 22891 операцию в основном за
счет сложных оперативных вмешательств на сердце и магистральных сосудах.
Таблица 8
Заболеваемость БСК в России к 2023 г. (на 100 тыс. соответствующего возраста)
Прогноз *
Годы
2016
Взрослые, общая
Дети 15-17 л., общая
Дети до 14 л., общая
Взрослые, первичная
Дети 15-17 л., первичная
Дети до 14 л. первичная
2017
28597,8 28786,6
5660,3 5715,0
2103,5 2094,3
3384,6 3411,6
1816,7 1828,2
822,4 818,9
2018
2019
2020
Прирост
2021
2022
2023
28962,5 29126,9 29281,4 29427,1 29564,8
5766,0 5813,6 5858,4 5900,6 5940,6
2085,7 2077,6 2070,1 2063,0 2056,2
3436,7 3460,2 3482,2 3503,0 3522,7
1838,8 1848,8 1858,2 1867,0 1875,4
815,5 812,4 809,5 806,8 804,2
29695,6
5978,4
2049,8
3541,4
1883,3
801,7
2015- 20042023 2023
136,2 105,1
147,2 108,3
90,6 103,5
140,8 96,7
133,7 113,8
92,8 109,7
* прогноз рассчитан методом логарифмической трансформации функции.
Рост ЧКВ отмечен с начала работы в стране региональных сосудистых центров,
занимающихся лечением ОКС (2008 г.), еще больший прирост ЧКВ, а также рост числа
операций при НРСиП и на артериальном русле в стране пришелся на период открытия
основного числа ФЦССХ в 2011-2012 г.г. (всего 7 в РФ). Объемы оказания
медицинской помощи в семи новых ФЦССХ составили более 1/6 всех проведенных в
России высокотехнологичных сердечно-сосудистых операций в 2011-2013 г.г., имея
ряд различий по структуре ВМП (например, ФЦССХ, г. Хабаровск, лидировал в стране
по количеству операций на прецеребральных артериях).
Рост объемов основных хирургических вмешательств за 10 лет к 2015 г. на фоне
государственной поддержки сердечно-сосудистой службы в России и ее регионах с
существенным подъемом операций при НРСиП и на артериальном русле и резким
ростом ЧКВ предопределила их низкую сопоставимость с расчетными тенденциями в
стране в рамках скрининговых методик. Вышеописанные моменты указывают на
необходимость
использования
многофакторного
хирургических методик при текущем прогнозировании.
23
анализа
оценки
динамики
Проведенный в исследовании анализ выездной работы специалистов ФЦССХ с
целью отбора пациентов на хирургическое лечение БСК показал существенные различия
между результатами командировок в различных субъектах ДФО, что связано с
территориальными особенностями организации здравоохранения, а также с уровнем
обеспеченности
учреждений
здравоохранения
врачами
и
диагностическим
оборудованием (табл. 9).
Таблица 9
Результаты выездов по субъектам ДФО за 3 года (количество пациентов)
ПроконОтобрано
сультина лечение
ровано
Субъект
Хабаровский кр. (24 выезда) 2 325
Пролечено по
ВМП
% оперированных из
отобрано на
лечение, % отобран- консультиных
рованных
Р
823
302
35,4±1,0
36,7±1,7
13,0±0,7 р<0,001
ЕАО (8 выездов)
692
257
118
37,1±1,8
45,9±3,1
17,1±1,4 р<0,001
Камчатский кр. (6 выездов)
1 233
944
55 9
76,6±1,2
59,2±1,6
45,3±1,4 р<0,001
Сахалинская обл. (5 выездов)
657
312
180
47,5±1,9
57,7±2,8
27,4±1,7 р<0,001
Приморский кр. (5 выездов)
555
377
172
67,9±2,0
45,6±2,6
31,0±2,0 р<0,001
Магаданская обл. (3 выезда)
370
90
68
24,3±2,2
75,6±4,5
18,4±2,0
Саха (Якутия) (2 выезда)
247
136
34
55,1±3,2
25,0±3,7
13,8±2,2 р<0,001
Амурская область (2 выезда)
137
59
30
43,1±4,2
50,8±6,5
21,9±3,5 р<0,001
Всего в ДФО
6 216
2 998
1 463
48,2±0,6
48,8±0,9
23,5±0,5 р<0,001
р>0,05
В общей сложности пациенты, отобранные выездными бригадами, составили за 3
года 11,2% от всех пациентов ФЦССХ. В целом по ДФО чуть менее половины
отобранных на лечение пациентов по результатам работы выездных бригад получили
впоследствии ВМП при БСК в ФЦССХ, г. Хабаровск.
В пятой главе анализируются результаты анкетирования пациентов, врачей и
организаторов здравоохранения ДФО в отношении качества и доступности оказания
медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии на Дальнем Востоке,
разработанный ранее алгоритм SWOT-анализа используется в комплексной оценке
качества оказания медицинской помощи при БСК в ДФО.
В целом, медицинская помощь при БСК среди всех опрошенных получила
подавляющее количество удовлетворительных оценок: в 6,7 раз больше, чем
неудовлетворительных. Наименее высоко по всем группам оценена медицинская
помощь при БСК в условиях районной амбулатории - 70,1±1,4% (табл. 8).
Интегральный
критерий
удовлетворенности
пациентов
медицинским
обслуживанием при БСК в ДФО, суммированный по 12 составляющим процесса
24
оказания
медицинской
помощи,
показал
достоверно
большее
количество
удовлетворительных отзывов в сравнении с показателем удовлетворенности среди
пациентов в целом на всех уровнях оказания медицинской помощи при БСК (82,5±1,6%
против 63,3±2,0%; р<0,001) и оказался сопоставимым с общероссийскими данными
удовлетворенности медицинской помощью в целом (80% удовлетворенных, по данным
Кочкиной Н. Н. и соавт., 2015). Медицинские работники в обеих группах также дали в
целом положительные оценки (в среднем не менее 62% на каждом уровне оказания
медицинской
помощи).
Также
было
отмечено
несоответствие
между
удовлетворенностью врачей Дальневосточного региона уровнем медицинской помощи
при БСК в целом (более 72% удовлетворенных на каждом из уровней ее оказания) и
процессом ведения пациентов с БСК в различных медицинских организациях ДФО
(31%). Оценки организаторов здравоохранения и руководителей медицинских
организаций были достоверно наиболее низкими - 66,7±3,4% (табл. 10).
Таблица 10
Оценка удовлетворенности медицинским обслуживанием при БСК
Уровень оказания
медицинской помощи при БСК
в условиях районной
амбулатории
в условиях терапевтического
районного стационара
в условиях
специализированного
терапевтического стационара
в условиях
кардиохирургического
стационара
в условиях центра сердечнососудистой хирургии
Средние значения (М±m)
Уровень достоверности
различий
Удовлетворительные отзывы (3-5
Неудовлетворительные отзывы
баллов), %
(1-2 балла), %
Пациенты Врачи, n-262 Организат Пациенты Врачи, Организат
*, n-558
оры, n-222
n-558
n-262 оры, n-222
66,3
76,3
67,1
32,1
16,1
20,6
73,6
76,7
63,5
26,4
12,6
15,3
79,5
78,8
70,7
20,5
1,2
2,9
95,6
72,1
63,2
4,3
5,7
7,2
97,5
82,9
68,4
2,4
1,2
1,4
82,5±1,6
77,4±2,6
Пациенты/ Врачи/оргаврачи
низаторы
Р>0,05
Р<0,001
66,6±3,4
17,1±1,6
Пациенты/
организаторы
Р<0,05
7,4±1,6
9,5±2,1
Пациенты/врачи/
организаторы
Р<0,05
* Среди пациентов – усредненные интегральные показатели по 12 составляющим
Достоверно лучшие показатели удовлетворенности населения медицинской
помощью при БСК по всем анализируемым в исследовании показателям отмечены с
началом функционирования ФЦССХ, г. Хабаровск (рис. 2).
Отметим, что проблема догоспитального обследования сердечно-сосудистой
системы жителям ДФО как основная причина дефектов направления и задержки на
25
оперативное лечение пациентов к 2015 году составила треть всех причин задержки
оказания ВМП в регионе - 31,2%.
4,5
4,2
4,2
4
3,5
3,8
3,8
3,1
4,1
3,7
3,9
3,4
3,1
3
2,9
3,9
3,7
3,4
3,2
3,3
3
3,8
2,7
2,8
2,5
2
1,5
1
0,5
0
с ФЦССХ
без ФЦССХ
Рисунок 2. Удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием в учреждениях
ДФО, оказывающих медицинскую помощь при БСК (усредненный показатель по
поликлиникам и стационарам различных уровней оказания медицинской помощи,
баллы); р<0,001 (ДИ: 99,7%). * р<0,01 (ДИ: 99,7%).
Неудовлетворенность в работе учреждений ДФО пациенты выражали, прежде
всего, затруднениями в получении полноценного обследования сердечно-сосудистой
системы и качественной помощи при БСК, что отметили 58,1±2,1% респондентов в
районах, 31,0±2,0% на уровне региональных учреждений и лишь в 2,9±0,6% случаев на
федеральном уровне.
Несмотря на то, что большинство респондентов-организаторов (51,5%) и врачей
(62,1%) отметили положительную тенденцию в состоянии службы оказания
медицинской помощи при БСК в ДФО со времени открытия ФЦССХ, именно среди
организаторов здравоохранения оказалось наибольшее количество респондентов,
затруднившихся оценить уровень ее оказания в регионе (24,4%). Вопросы по
взаимодействию медицинских учреждений с ФЦССХ также вызвали больше
затруднений у организаторов (45,7%), чем у врачей (33,3%). Предложения по
улучшению работы в разделе кардиологической помощи дали от 1,4±0,8% до
26
15,8±2,4% респондентов-организаторов, а предложения по снижению смертности от
БСК - 53,6±3,3%.
В
большинстве
случаев
практикующие
врачи-респонденты
испытывали
затруднения в оценке организационных вопросов, а проблема реабилитации пациентов
(в том числе при оказании ВМП) оказалась явно недооцененной как врачами, так и
организаторами здравоохранения. Проблема реабилитации и коррекции лечения после
оперативного
вмешательства,
как
и
территориальная
проблема
организации
медицинской помощи пациентам ДФО (большие расстояния, проблемы транспортного
сообщения), отмечены лишь 2,3±0,9% из всех респондентов. Обратить внимание на
развитие профилактического направления с целью снижения смертности от БСК
предложило большинство анкетируемых из обеих групп респондентов (44,7±3,1%
врачей и 53,6±3,3% организаторов здравоохранения), акцентировали внимание на
важность проведения грамотной кадровой политики - 16,0±2,3% врачей и 15,8±2,4%
организаторов. Активно влиять на доступность и своевременность обследования и
лечения пациентов – 10,3±1,9% организаторов и 8,0±1,7% врачей. Иные предложения
среди врачей составили до 22,9±2,6%, среди организаторов – не более 9,5±2,0%.
Уровень
профессиональной
подготовки
в
вопросах
сердечно-сосудистой
патологии, по результатам анкетирования знаний врачей общей практики «на местах»
(n=129), определен в исследовании как «скорее, неудовлетворительный». При среднем
медицинском стаже 28±10 лет лишь высшую категорию имели 11±2,8%, а 37±4,3% не
имели категории. Половина анкетируемых не имела представлений о коронарографии
как о «золотом стандарте» диагностики ИБС (48±4,4%), более 2/3 не смогли правильно
оценить показания и противопоказания к антикоагулянтной терапии при фибрилляции
предсердий (70,3±4,0%), 96,3±1,7% не имели представлений об эндоваскулярном
методе лечения артериальной гипертензии. В общей сложности лишь 15% врачей
общей практики ориентировались в показаниях и противопоказаниях к хирургическим
вмешательствам при БСК. По результатам социологического опроса, более 88% врачей
в исследовании испытывали потребность в новой информации как по основной
специальности, так и по современным методам диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний,
объясняя это отсутствием возможности эффективно
повышать квалификацию в условиях значительной переработки на рабочих местах, а
также «старением» знаний, получаемых на курсах повышения квалификации. Кроме
того, более 2/3 (71,3%) анкетируемых не покидали пределов региона с целью
профессионального
усовершенствования
или
27
переподготовки.
Тем
не
менее,
значительное количество организаторов (45,7%) и
врачей
(55,2%) ДФО не
приветствовали смену системы и порядка образования, т.е. до сих пор не готовы к
преобразованиям, а высокий процент затруднившихся ответить (42,8% организаторов и
29,9% врачей) свидетельствовал о поверхностном представлении о НМО и нежелании в
целом его воспринять уже на этапе практической реализации реформирования системы
медицинского образования.
В общей сложности проведенное исследование выявило определенный дефицит
доверия
жителей
Дальневосточного
региона
к
медицинским
работникам,
присутствующий, прежде всего, на районном и региональном уровнях оказания
медицинской помощи. Повышение уровня доступности оказываемой медицинской
помощи, в том числе ресурсоемких технологий в медицине, положительно отражается
на уровне доверия населения. При этом страдает информированность населения о
возможности оказания ВМП в регионе, которая составляет лишь 42%. Выявленная в
исследовании пассивность руководящего состава медицинских организаций ДФО в
оценке ситуации и принятии управленческих решений может стоять в основе проблемы
преемственности при оказании медицинской помощи при БСК в регионе. На фоне
неоднозначности и субъективности оценки медицинской помощи, по результатам
социологических опросов, именно развитие социальной и экономической сфер
Дальневосточного региона, по мнению всех групп респондентов, является одним из
важных направлений по снижению смертности при БСК в ДФО.
В
шестой
главе
обсуждаются
актуальные
проблемы
оценки
уровня
заболеваемости БСК и потребности в хирургическом и интервенционном лечении, а
также сложности в реализации трехуровневой системы оказания медицинской помощи
при БСК жителям ДФО. Формируется адаптивная модель оказания медицинской
помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией в условиях региона.
Сохраняющаяся в целом тенденция к увеличению общей и первичной заболеваемости
БСК в доступных анализу нозологических группах, требующих использование
ресурсоемких технологий, определяет повышение потребности в данном виде лечения. На
сегодняшний день в отчетах Росстата полностью отсутствуют сведения по
заболеваемости и распространенности ППС неревматического генеза, НРСиП и их
формах, а также по отдельным видам сосудистой патологии. Одна и та же
классификация БСК применяется как для взрослого населения, так и для детей до 14
лет и подростков (включая закупорку и стеноз прецеребральных артерий, инфаркты
мозга, ишемическую болезнь и инфаркты миокарда).
28
В
связи
с
чем
предлагается
расширить
статистическую
информацию,
предоставляемую Минздравом России в ежегодных статистических сборниках, рядом
нозологий в разделе БСК в соответствии с МКБ 10 и некоторыми уточнениями.
На основе эпидемиологических данных информация о потенциально нуждающихся
в ВМП должна централизованно отражаться и структурироваться по срочности и
целесообразности проведения в специальных регистрах. При создании подобных
регистров в настоящей работе предложен ряд функциональных рекомендаций,
включающий формирование мультидисциплинарной рабочей группы, дифференциацию
пациентов по степени срочности выполнения тех или иных оперативных вмешательств,
поддержание и развитие преемственности между медицинскими организациями по
вопросам оказания помощи пациентам с БСК; организацию четкого контроля
«маршрутных» потоков пациентов; повышение уровня квалификации специалистов
различных уровней оказания медицинской помощи в БСК и определение степени
ответственности за своевременность выявляемости и учета пациентов с сердечнососудистой патологией; организацию анализа потребительского спроса и оценки
результативности различных видов оперативных вмешательств при БСК в стране и
регионах.
Высокий темп прироста хирургической активности в России за 10 лет с учетом
прогноза заболеваемости БСК характеризует улучшение обеспеченности населения страны
хирургической помощью в разделе ВМП, при том, что даже ориентировочная расчетная
потребность не соответствует заявленной российскими экспертами, а ее обеспеченность
по стране в среднем составляет не более 20% и в целом значительно отстает от
соответствующих показателей в странах Западной Европы и США.
Ресурсный
потенциал
российской
системы
здравоохранения
до
сих
пор
используется с низкой эффективностью, продолжается запланированный до 2015 года
переход от бюджетно-страховой системы к системе ОМС. Госпитализация пациентов в
высокоспециализированные
кардиохирургические
стационары
на
проведение
диагностических коронарографий и иных видов обследования и нехирургического
лечения пациентов в рамках ОМС вынуждает сокращать сроки пребывания
хирургического
пациента
в
стационаре
при
крайне
низкой
доступности
реабилитационной помощи кардиохирургическим пациентам. При этом ФФОМС не
способен оперативно регулировать количество и стоимость методик в связи с
ограниченным бюджетом (финансированием). На сегодняшний день в стране
отсутствует качественное импортозамещение в большинстве разделов сердечно29
сосудистой хирургии и диагностики, а в тарифы ОМС до сих пор не включены расходы
учреждений
на
оборудование,
капитальный
ремонт,
транспортные
услуги,
дополнительные медицинские расходы, территориальные особенности, и т.д. В
ближайшем будущем, с одной стороны, высок риск исчерпания ресурсов ФФОМС и
недоступности ВМП для граждан РФ в виду их высокой стоимости. С другой стороны,
недостаточность мер по оценке и предупреждению возрастающей потребности на
оказание медицинской помощи при БСК в Дальневосточном регионе (за счет
постарения местного населения, прогнозируемого повышенного миграционного
притока, спроса в сфере медицинского туризма), а также отсутствие регулярной
корректировки финансирования в ответ на текущую отчетность медицинских
организаций, выполняющих ВМП, и учета реальной стоимости высокозатратных
оперативных и диагностических методик в рамках ОМС не позволяет проводить
своевременную оптимизацию процесса и объемов оказания ВМП.
В подобных условиях функционирование сосудистых центров по лечению ОКС
остается финансово наиболее оправданным (из расчета тарифов ОМС) в сравнении с
финансовым обеспечением ряда высокотехнологичных операций, финансирование
которых за счет средств фондов ОМС до сих пор остается в ситуации неравенства
регионов.
Еще одной острой проблемой в хирургическом лечении пациентов с БСК стало
отсутствие
операций
реконструкции
периферических
артерий
в
системе
государственного квотирования, несмотря на все большее повышение сложности
(внедрение гибридных и многоступенчатых операций) и, соответственно, повышение
расходов при подобных вмешательствах. Отсутствие подобных операций в перечне
методик ВМП ограничивает их проведение в специализированных федеральных
центрах и не предполагает в созданных региональных и первичных сосудистых центрах,
оказывающих помощь пациентам с ОНМК и ОКС. Недостаточная компенсация их
стоимости в рамках тарификации ОМС не способствует снижению инвалидизации
населения, обусловленной критической ишемией нижних конечностей.
Таким образом, финансовая поддержка ВМП в сложных территориальных и
экономических условиях развития субъектов ДФО на фоне государственной
направленности на освоение и дальнейшее развитие региона должна сочетать в себе
территориальную
компенсацию
расходов
из
государственных
источников
финансирования и федерального фонда ОМС, а также дополнительное субсидирование
30
из сформированного для данных целей Централизованного регионального фонда
поддержки ВМП.
С повышением хирургической активности вырисовывается проблема роста
летальности при ЧКВ в стране и ДФО за 10 лет (к 2013 г.) в среднем в 2,1-2,9 раза, по
данным из различных источников. Наиболее вероятной причиной того можно
рассматривать увеличение по стране в достаточно короткие сроки количества
учреждений и специалистов, оказывающих данный вид медицинской помощи
(например, в ДФО в 2016 г. функционировали 26 первичных, 7 региональных
сосудистых и 3 республиканских/федеральных центра), что снижает общий уровень их
квалификации и повышает частоту случаев нарушения алгоритма оказания данного
вида помощи. Средний стаж рентгенхирургов в ДФО, начавших работать по
специальности после 2008 года, составил лишь 2,3 года (27 человек). В 2015 г. из 56
врачей по специальности «Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение» только
46,4% (26) имели стаж работы по специальности более 3 лет. Для сравнения: из 90
врачей сердечно-сосудистых хирургов 63,3% (57) имели стаж работы по специальности
более 3 лет.
Для получения допуска к операциям определенной сложности и объективной
оценки уровня практической подготовленности специалиста нами разработан и
предложен к использованию отчетный статистический реестр уровня подготовленности
специалиста
(на
примере
диагностики
и
лечения)
работы
с
отделения
учетом
рентгенохирургических
«суммарного
коэффициента
методов
оценки
профессиональной подготовки специалиста», по результатам которого специалист
может получать допуск к операциям определенной сложности. Учет дефектов
регистрации уровня послеоперационной летальности в стране, результаты текущей
динамики объемов оперативных вмешательств при БСК и унификация оценки
летальности позволят органам управления здравоохранением реально оценивать
имеющиеся возможности и адекватно планировать мероприятия по улучшению
системы здравоохранения в целом, а использование «суммарного коэффициента оценки
профессиональной подготовки специалиста» и статистического реестра уровня
практической подготовки специалистов дает возможность объективного контроля над
деятельностью подразделений со стороны органов управления.
На основе медико-социальной, экономической и территориальной кластеризации
субъектов ДФО сформирована адаптированная модель оказания медицинской помощи
при БСК в регионе. Преобразования существующей системы оказания медицинской
31
помощи при БСК в ДФО с учетом эффективно функционирующего на сегодняшний
момент ФЦССХ (г. Хабаровск), формирование Концепции его дальнейшего развития,
позволяющей повысить эффективность использования имеющихся ресурсов Центра по
обеспечению населения Дальнего Востока высокозатратными видами медицинской
помощи в разделе «сердечно-сосудистая хирургия», с одной стороны, и включение
первичной
медико-санитарной
помощи
в
трехуровневую
структуру
оказания
медицинской помощи при БСК, с другой, предопределяют дальнейшие направления
совершенствования оказания ВМП населению в особых территориальных условиях
Дальнего Востока России.
В седьмой главе обсуждаются вопросы доступности медицинской помощи при
БСК в субъектах ДФО, научно обосновываются мероприятия по совершенствованию ее
оказания в рамках предложенной адаптированной модели медицинской помощи при
БСК в условиях ДФО и по результатам проведенного SWOT-анализа системы в целом.
На рисунке 3 представлен анализ влияния внешних и внутрисистемных факторов
на состояние кардиохирургической службы ДФО.
Обширные территории Дальнего Востока и низкая плотность населения
предопределяют дефицит в ряде районов ДФО (в особенности, в районах Севера и
Крайнего Севера), составляющих большую часть региона такой функциональной
единицы как амбулаторный прием врача-кардиолога. По результатам проведенного
нами опроса, до 98,8% респондентов-организаторов отмечали в исследовании
потребность своих учреждений во врачах кардиологах (как при наличии данной
должности в штатном расписании
учреждения, так и при ее отсутствии).
Укомплектованность врачами общей практики (семейными врачами) в ДФО в 2013 г.
составила 96,7% (в РФ – 85,4) при коэффициенте совместительства 1,2; в РФ – 1,2 (Сон
И.М. и соавт., 2015 г.).
Стоит отметить при этом, что направление пациентов «на консультации к
специалистам для стационарного и восстановительного лечения по медицинским
показаниям»
определяется
должностной
инструкцией
врача
общей
практики
1
(семейного врача) , тем не менее, в 2013-2015 годах информированность населения о
возможности оказания ВМП в ДФО, по нашим данным, достигала лишь 42% (n-558).
1
Должностная инструкция врача общей практики (семейного врача). – Режим доступа : WWW. URL :
http://obrazec.org/12/dolzhnostnaja_instrukcija_vracha_obshchej_praktiki_.htm
32
Рисунок 3. Основные факторы, влияющие на формирование проблем кардиохирургической службы в ДФО
33
В ходе анкетирования 129 врачей общей практики нами был выявлен
недостаточный уровень подготовки специалистов «на местах» в разделе новых методов
диагностики, видов хирургического и интервенционного лечения БСК, а также
порядков направления пациентов на оперативное лечение (в целом лишь около 15%
врачей
общей
практики
имеют
правильные
представления
о
показаниях
и
противопоказаниях к хирургическим вмешательствам при БСК: 48±4,4% анкетируемых
не имела представлений о коронароангиографии как о «золотом стандарте»
диагностики
ИБС,
более
2/3
не
смогли
правильно
оценить
показания
и
противопоказания к антикоагулянтной терапии при ФП (70,3±4,0%), подавляющее
большинство
не
имели
представлений
об
эндоваскулярном
методе
лечения
артериальной гипертензии 96,3±1,7%).
Отмеченное при этом существенное количество дефектов направления пациентов
на оперативное лечение из субъектов ДФО в ФЦССХ определяет необходимость
повышения уровня подготовки специалистов «на местах» и их взаимодействия с
другими
этапами
оказания
медицинской
помощи
населению.
Выявленная
в
исследовании недостаточная квалификация специалистов на местном уровне по
оказанию медицинской помощи при БСК, их низкая информированность о показаниях
и порядках направления пациентов на оперативное лечение негативно сказывается на
уровне оказания медицинской помощи и на престиже профессии в целом, особенно с
учетом всеобщей информатизации и доступности информации для пациентов по
различным заболеваниям и патологии в сети Интернет.
Командировки специалистов ФЦССХ в субъекты ДФО в составе выездных бригад
показали
свою
эффективность
в
налаживании
организационно-методических
мероприятий, улучшении взаимодействия служб и формировании потока пациентов. Тем не
менее, очень показательным оказался выявленный в исследовании краткосрочный эффект
работы выездных бригад в субъектах ДФО, что указывает на необходимость непрерывного
мониторирования ситуации и постоянного взаимодействия с медицинскими организациями,
направляющими пациентов на оперативное лечение в ФЦССХ (табл. 11).
Учитывая высокую востребованность кардиологической помощи, возможность
врачей общей практики обеспечить доступность медицинской помощи для населения в
условиях
территориальной
разобщенности
и
низкой
плотности
населения
Дальневосточного региона, а также современную политику активного развития
института общей врачебной практики в стране в целом, целесообразно качественно
34
изменить кадровый потенциал первичной медико-санитарной помощи, адаптировать
его к новым перспективам социально-экономического развития субъектов ДФО.
Таблица 11
Мониторинг пациентов при госпитализации в стационар с 2012 по 2015 г.г.
Повышение
доверия
пациентов
к
амбулаторно-поликлиническому
звену
неотъемлемо связано с работой над укомплектованностью и уровнем квалификации
кадрового состава, а непрерывное взаимодействие специалистов амбулаторного и
стационарного звена в региональных и федеральных учреждениях здравоохранения
обосновывает этапы и виды оказания медицинской помощи при БСК, включая наличие
доступа к новой информации с возможностью использования телекоммуникационных
технологий, а также организацию медицинской профилактики и реабилитации.
В условиях и неоднозначных тенденциях смены системы медицинского
образования включение специалистов районного и регионального уровней ДФО в
более тесный (поэтапный) процесс оказания медицинской помощи при БСК
посредством использования элементов «Алгоритма повышения профессиональной
квалификации специалистов первичного звена», а также проведения интерактивных
телемедицинских
конференций
позволило
улучшить
систему
взаимодействия
медицинских учреждений региона и снизить количество дефектов при направлении
пациентов на госпитализацию и оперативное лечение. Создание обучающего
информационно-методологического центра для практикующих врачей на базе курса
«Сердечно-сосудистая хирургия» кафедры хирургии ФПК и ППС ДВГМУ в ФЦССХ с
возможностью
проведения
межуровневых
практических
телемедицинских
конференций по вопросам тактики ведения пациентов с БСК и направления их на
оперативное лечение в рамках осуществления Концепции развития ФЦССХ (г.
Хабаровск) будет активно способствовать решению данной задачи.
35
Обеспечение населения субъектов ДФО доступной и качественной диагностикой в
разделе системы кровообращения в условиях развития кардиохирургической службы и
интервенционной кардиологии приобретает особое значение. Для обеспечения
полноценного
обследования
жителей
ДФО,
получающих
консультативно-
диагностическую и лечебную помощь в условиях ФЦССХ, необходимо расширение его
диагностической
службы
(только
врачей
ультразвуковой
и
функциональной
диагностики - с 10 до 18,5 расчетных ставок). Это позволит «разгрузить» районные и
региональные учреждения и снизит количество повторных обследований по причине
неудовлетворительного качества их интерпретации «по месту жительства» и в случаях
«недоверия» лечащих врачей к «пограничным» поражениям сосудистой системы
(около 45-47% эхокардиографий среди всех операций по ВМП и до 100% при
показаниях к «открытым» операциям при ИБС, ППС и ВПС за 2013-2015 г.г. в работе
ФЦССХ (г. Хабаровск) и до 25% всех исследований в масштабах страны). В случае
создания специализированного диагностического центра возможно рассмотрение
вопроса о выделении диагностических квот для субъектов ДФО на обследование
пациентов,
а
в
методологического
случае
центра
функционирования
-
возможности
обучающего
передачи
«знаний
информационнои
умений»
и
унифицированной интерпретации результатов исследований специалистами региона
(проходящими обучение и практикующими на базе ФЦССХ). Дополнительным
решением проблемы неудовлетворительного качества интерпретации может стать
стандартизация обработки и передачи информации при госпитализации пациентов на
оперативные вмешательства с возможностью интерпретации специалистами в
медицинских организациях, непосредственно проводящих лечение пациентов с БСК, на
базе единой защищенной информационной медицинской сети в учреждениях субъектов
ДФО.
Подобная
сеть
должна
включать
функционирующую
аппаратную
телекоммуникационную систему для повышения уровня диагностики в регионе в
целом
и
снижения
количества
необоснованных
повторных
исследований,
формирование общерегиональных регистров пациентов, нуждающихся в операции на
сердце и сосудах и получивших ВМП.
Основная
деятельность
медицинских
организаций
в
структуре
оказания
медицинской помощи при БСК неразрывно связана с профилактическим направлением
и реабилитацией пациентов. Служба реабилитации субъектов ДФО также показала
свою неподготовленность к возросшим объемам оказания ВМП при БСК в ДФО:
отсутствие условий для ранней реабилитации пациентов, низкая доступность
36
федеральных
санаториев
для
дальневосточников,
отсутствие
государственной
поддержки для населения на проезд к месту реабилитации и обратно (за исключением
льготных категорий граждан), широкий спектр медицинских противопоказаний для
направления на реабилитацию «возрастных» пациентов, в том числе климатического
характера. Установленные ТПГГ нормативы объемов медицинской помощи в
стационарных условиях на 1 жителя в год значительно отстают от потребности
больных в медицинской реабилитации (И.В. Пчелина и соавт., 2014, 2015). Расчетная
потребность в реабилитации составила 0,74 койко-дня на 1 жителя в год (в 22 раза
выше установленного норматива по ТПГГ на 2013-2015 г.г.). По результатам работы
ФЦССХ (г. Хабаровск) в 2013 году только 9,8% от общего числа больных и 16,1% от
получивших ВМП (2014 и 2015 годах - 17,5% и 12,5% соответственно) были
направлены на реабилитацию в санаторно-курортные учреждения регионального и
федерального значения, тогда, как, по данным Прилипко Н.С., в медицинской
реабилитации на стационарном этапе нуждаются 21,1% от всех пролеченных в
стационаре пациентов (Прилипко Н.С., 2013). Все это диктует необходимость
приоритетного оперативного решения возникшей проблемы.
Таким образом, для дальнейшего развития кардиохирургической службы в ДФО
крайне важно ориентировать развитие ранней реабилитации и восстановительного
лечения
в
условия
Дальневосточного
региона.
Экономически
и
структурно
оптимальным выглядит частичная ориентация первичных сосудистых отделений,
находящиеся в транспортной доступности от учреждений, оказывающих ВМП, на
проведение ранней послеоперационной реабилитации с возможностью взаимообмена
единицами госпитализированных пациентов между субъектами ДФО в рамках ОМС, а
также перепрофилирование части «нерентабельных» отделений в отделения ранней
реабилитации и восстановительного лечения. Необходимо также лоббирование со
стороны субъектов ДФО создания реабилитационных центров и учреждений
санаторно-курортного лечения для пациентов с БСК на территории ДФО, в том числе
после перенесенных оперативных вмешательств на сердце и сосудах.
Разработанные в настоящем исследовании и предложенные к дальнейшему
внедрению мероприятия по оптимизации модели оказания медицинской помощи
населению ДФО при БСК включали в себя: элементы организации текущего
прогнозирования динамики заболеваемости и распространенности основных видов
сердечно-сосудистой патологии в России и ее регионах; выявление уровня
информативности и объективности оценки удовлетворенности населения ДФО
37
медицинской помощью при БСК; организацию в рамках системы ОМС «маршрутных»
потоков пациентов с талонами на ВМП; развитие телекоммуникационных систем;
повышение уровня доверия пациентов ДФО к медицинским работникам, а также
уровня доверия медицинских работников к проводимым Минздравом РФ и субъектов
РФ реформам здравоохранения; разработку способов влияния на показатели
послеоперационной летальности. Предложенными мероприятиями по дальнейшему
развитию медицинской помощи населению ДФО при БСК стали: реформирование
структуры и функциональности учреждений с возможностью перепрофилирования
«нерентабельных» стационаров и отделений, оказывающих хирургическую помощь в
разделе БСК; планирование резервных объемов ВМП и создание Централизованного
регионального фонда поддержки и развития ВМП с целью регулирования потребности
в ней, обеспечение достаточного уровня информационного и организационного
взаимодействия
специалистов
здравоохранения
в
сфере
реализации
высоких
медицинских технологий. Данные мероприятия в совокупности определяют объемы и
качество оказания медицинской помощи на федеральном уровне.
Выводы
1. К 2015 году за предыдущие 12 лет общая заболеваемость БСК взрослого
населения выросла на 29,6%, среди подростков (15-17 лет) – на 36,0%, а к 2023 г.
прогнозируется, что рост составит 36,2% и 47,2% соответственно. Среди детей до 14
лет этот показатель снизился на 12,8%, а к 2023 г. вновь вырастет. Общее снижение
составит 9,4% за 20 лет. Подобные тенденции отмечались и при оценке первичной
заболеваемости во всех возрастных группах. Сведения по ряду социально значимых
нозологий БСК в статистических отчетах МЗ РФ на сегодняшний день отсутствуют за
исключением ИБС и ЦВБ, где отмечен рост заболеваемости среди взрослых, и ВПС с
ростом заболеваемости среди детей 0-17 лет. Смертность от БСК с 2004 г. по 2015 г.
снизилась на 39,0%, от ИБС - на 20,8%, от ЦВБ - на 41,7%. В дальнейшем к 2023 г.
прогнозируется её рост на 1,3% в основном за счёт ИБС (+5,1%) при снижении ЦВБ на
9,7%.
2. Более выраженный рост общей и первичной заболеваемости и менее
интенсивный темп снижения уровня смертности от БСК в ДФО в рассматриваемом и
прогнозном периодах отмечались на фоне существенных различий соответствующих
показателей за счет выраженной территориальной и экономической неоднородности
субъектов
в
пределах
сформировавшихся
кластерных
систем
макрорегиона.
Полученные данные определяют выстраивание адаптированных подходов к оказанию
38
ВМП при БСК в каждом из кластеров и кооперацию их в общей модели оказания
медицинской помощи.
3. Развитие службы сердечно-сосудистой хирургии обусловило выраженный рост
объемов основных кардиохирургических и интервенционных вмешательств за 10 лет:
при ВПС почти на 60% преимущественно за счет детей до 1 г. - в 2,6 раза (в ДФО - в 2,3
раза); при поражении клапанов - практически в 2 раза (в ДФО – в 3,4 раза); КШ - в 3,3
раза (в ДФО – в 12,4); ЭВХ - в 7,8 раза (в ДФО - в 32,1); на проводящей системе сердца
в 5,0 раз (в 13,7 раз в ДФО); на прецеребральных артериях в 4,6 раза (в 16,3 раза в
ДФО); на брюшной аорте в 2,1 раза. Подобный интенсивный рост определил низкую
сопоставимость показателей хирургического лечения БСК с прогнозными данными. С
накоплением опыта послеоперационная летальность при операциях «открытой»
реваскуляризации миокарда с 2005 г. снизилась на 21,6%. В то же время резкий рост
числа рентгенэндоваскулярных вмешательств в 2,4 раза привел к повышению уровня
послеоперационной летальности в 2,1-2,9 раза, включая плановые операции.
Использование «суммарного коэффициента оценки профессиональной подготовки
специалиста»
и
статистического
специалистов
дает
возможность
реестра
уровня
объективного
практической
контроля
над
подготовки
деятельностью
медицинских подразделений со стороны органов управления.
4. Активная
работа
семи
новых
ФЦССХ
обусловила
эффективность
функционирования учреждений данной модели и обеспечила в 2011-2013 г.г. более 1/6
всех операций на сердце и сосудах в стране, характеризуясь в разных регионах
неоднородной структурой ВМП (например, ФЦССХ, г. Хабаровск, лидировал по стране
по количеству операций на прецеребральных артериях).
5. Обеспеченность жителей Дальневосточного региона по всей структуре ВМП при
БСК до сих пор остается одной из самых низких среди регионов России, что в условиях
выраженной неоднородности и недостаточной транспортной связанности субъектов
ДФО обусловлено проблемами в организации трехуровневой системы медицинской
помощи, снижая ее социально-экономическую эффективность за счёт: перекрещивания
полномочий
регионального
и
федерального
уровней,
обуславливающее
нерациональное распределение потоков пациентов между учреждениями; низкой
развитости телекоммуникационных технологий; недостаточного уровня подготовки
специалистов; отсутствия в регионе развитой системы медицинской реабилитации для
пациентов с БСК и после кардиохирургических вмешательств.
39
6. Комплексный сравнительный анализ оказания медицинской помощи при БСК в
ДФО показал, что, несмотря на имеющиеся проблемы в оказании помощи при БСК,
большинство респондентов удовлетворены результатами работы службы в регионе
(82,5% пациентов, более 66% организаторов здравоохранения и более 77% врачей).
Несоответствие
уровней
удовлетворенности
медицинской
помощью
при
БСК
респондентов в ДФО реальной доступности и результатам лечения указывает на
условность оценок удовлетворенности оказанием того или иного вида медицинской
помощи среди пациентов.
7. Основной
проблемой
продолжает
оставаться
недофинансирование
здравоохранения, что оказывает негативное влияние на текущие процессы и уровень
организации службы оказания медицинской помощи пациентам с БСК, включая
оснащенность
учреждений
оборудованием,
обеспечение
квалифицированными
кадрами, а также стимулирования персонала к повышению объёма и качества работы.
Особого внимание требует проблема преемственности между уровнями оказания
медицинской помощи при БСК в ДФО, а также взаимодействие между региональными
и федеральными медицинскими организациями, которое в настоящее время переживает
деструктивный этап своего развития.
8. Реформирование системы медицинского образования в настоящее время не
воспринимается значительным количеством медицинских работников, в первую
очередь
предлагаемая
система
НМО.
Это
определяет
необходимость
его
усовершенствования и адаптации к условиям функционирования региональных систем
здравоохранения и медицинского образования, в т. ч. через предложенный в настоящей
работе
«Алгоритм
повышения
профессиональной
квалификации
специалистов
первичного звена в лечении и диагностике БСК».
9. Реализация предложенной в работе «Концепции стратегического развития ФГБУ
«ФЦССХ» Минздрава России (г. Хабаровск)» на основе комплексного анализа
особенностей функционирования ФЦССХ в сложных условиях ДФО позволяет
оптимально использовать имеющиеся ресурсы Центра и своевременно решать
возникающие проблемы процесса обеспечения жителей региона медицинской
помощью в разделе «сердечно-сосудистой хирургии».
10. Выраженная неоднородность территорий Дальневосточного региона по
социально-экономическим, демографическим, стратегическим показателям, а также по
транспортной доступности к региональным и федеральному центрам определяет
необходимость дифференцированного подхода в развитии медицинской помощи при
40
БСК в ряде его субъектов. Разработанные мероприятия по оптимизации модели
оказания ВМП при БСК в регионе на основе SWOT-анализа включают элементы
внедрения и реформирования ее структуры и функциональности учреждений
здравоохранения,
обеспечение
достаточного
уровня
информационного
и
организационного взаимодействия специалистов здравоохранения в сфере реализации
высоких медицинских технологий, что в совокупности определяет объемы и
обосновывает этапы и виды оказания медицинской помощи населению региона.
Рекомендации
1. В ежегодный статистический отчет Минздраву РФ рекомендуется включить
сведения о распространенности и диспансерном наблюдении пациентов при основных
отсутствующих в нем на сегодняшний день видах сердечно-сосудистой патологии в
России и ее регионах. С целью полноценного сбора информации по медицинским
организациям Минздрава РФ в разделе сердечно-сосудистой патологии среди
населения РФ предложить новую практическую классификацию БСК на основе карт
учета.
2. Органам управления здравоохранением РФ предлагается определить единый
подход к оценке послеоперационной летальности при кардиохирургических операциях.
3. Органам управления здравоохранением РФ рекомендуется формировать
стоимостные нормативы по клинико-затратным группам, включая расходы учреждений
на эксплуатацию оборудования и помещений. Рекомендуется включить операции
реконструкции периферических артерий в систему государственного квотирования
и/или провести полную их тарификацию в рамках ОМС.
4. Согласно предложенной адаптированной модели оказания медицинской помощи
при БСК в ДФО на основе проведенного кластерного анализа субъектов региона,
органам управления здравоохранением РФ целесообразно включить первичную
медико-санитарную помощь в трехуровневую структуру оказания медицинской
помощи
в
качестве
первичного
подуровня
«маршрутизации»
пациентов;
перераспределять сложные случаи ВМП между региональным и федеральным
уровнями в ДФО путём выделения функциональных подуровней системы с
разграничением их полномочий как в рамках оказания ВМП, так и в рамках
реабилитации и восстановительного лечения пациентов при БСК (Приложение 1).
5. В рамках повышения эффективности оказания медицинской помощи при БСК в
ДФО Минздраву РФ рассмотреть вопрос введения в структуру ФЦССХ г. Хабаровска
отделений предоперационной подготовки и ранней послеоперационной реабилитации
41
(либо перепрофилирование уже существующих малорентабельных отделений других
медицинских организаций региона); а также создания на его базе диагностического
центра с расширением объемов и полномочий по обследованию пациентов ДФО.
6. Предложить Минздраву РФ, органам управления здравоохранением субъектов
РФ
использовать
разработанный
«Алгоритм
повышения
профессиональной
квалификации специалистов первичного звена в лечении и диагностике БСК» и
включить его в программу последипломного образования.
7. Минздраву РФ, органам управления здравоохранением субъектов ДФО
организовать на основе масштабного регионального пилотного проекта внедрение
единой
аппаратно-информационной
телекоммуникационной
системы
на
базе
высокозащищенной единой сетевой платформы, отдавая предпочтение современным
устройствам с дистанционной передачей данных: аппараты с ЭКГ-телеметрией,
имплантированные антиаритмические устройства с дистанционным мониторингом,
аппараты лучевой диагностики (ультразвуковые, рентгенологические).
8. Органам управления здравоохранением субъектов РФ с учетом высокой
социальной значимости и прогнозируемого дальнейшего роста заболеваемости БСК
предлагается организовать ведение клинических регистров пациентов, нуждающихся в
оперативном лечении по отдельным нозологическим формам БСК (ИБС, ВПС, ППС,
НРСиП, сосудистая патология). Для дальнейшей оценки потребности в лечении БСК в
стране
достаточно
использовать
скрининговый
расчет
прогнозных
трендов
заболеваемости, для корректной оценки прогнозной динамики хирургических объемов
необходимо использовать многофакторный прогнозный анализ.
9. Руководителям рентгенохирургических отделений рекомендуется проводить
анализ эффективности работы и уровня подготовленности отдельных специалистов на
основе
«суммарного
коэффициента
оценки
профессиональной
подготовки
специалиста», вести отчетный статистический реестр объективной оценки уровня их
практической подготовленности, результаты которого дадут допуск к операциям
определенной сложности.
Список работ, опубликованных автором по теме диссертации:
1.
Оказание медицинской помощи населению в разделе сердечно-сосудистой
патологии в Дальневосточном федеральном округе на современном этапе развития
[Электронный ресурс] / С.А. Богачевская, В.Ю. Бондарь, Н.А. Капитоненко, Р.В.
Нетбай // Вестн. обществ. здоровья и здравоохранения Дал. Востока России : электрон.
42
журн. – 2013. – № 3. – Библиогр.: в конце ст. (18 назв.). – Режим доступа : WWW. URL :
http://www.fesmu.ru/voz/20133/2013302.aspx . – 06.05.2017.
2.
Результаты работы выездных бригад врачей в регионах Дальневосточного
федерального округа / Ю.Л. Першенкова, О.А. Сердюцкая, С.А. Богачевская [и
др.] // Дальневосточный медицинский журнал. - 2014. - № 4. - С. 102-105.
3.
Основные направления реализации концепции развития здравоохранения
2020 на примере функционирования федерального центра сердечно-сосудистой
хирургии, г. Хабаровск [Электронный ресурс] / С.А. Богачевская, В.Ю. Бондарь,
Н.А. Капитоненко [и др.] // Социальные аспекты здоровья населения. - 2014. - Т.
39,
№
5.
С.
2.
–
Режим
доступа
:
WWW.
URL
:
http://vestnik.mednet.ru/content/view/602/27/lang,ru/ . -17.05.2017.
4.
Богачевская, С.А. Потенциальные возможности реструктуризации сети
лечебных учреждений при всеобщем переходе здравоохранения РФ в систему
обязательного медицинского страхования [Электронный ресурс] / С.А.
Богачевская, В.Ю. Бондарь, А.Н. Богачевский, А.Я. Лецкин // Соц. аспекты
здоровья населения : электрон. журн. – 2014. – № 6. – Библиогр.: в конце ст. (11
назв.).
–
Режим
доступа
:
WWW.
URL
:
http://vestnik.mednet.ru/content/view/622/30/lang,ru/ . – 05.05.2017.
5.
Проблемы и пути перехода федеральных центров сердечно-сосудистой
хирургии к системе обязательного медицинского страхования / С.А. Богачевская,
В.Ю. Бондарь, Н.А. Капитоненко [и др.] // Якутский медицинский журнал. - 2014.
– Т. 48, № 4. - С. 43-46.
6.
Функционирование ФГБУ ФЦССХ (г. Хабаровск) в рамках реализации
концепции развития здравоохранения 2020 [Электронный ресурс] / С.А. Богачевская,
В.Ю. Бондарь, Н.А. Капитоненко [и др.] // Вестник общественного здоровья и
здравоохранения Дальнего Востока России. - 2014. – Т. 17, № 4. - С. 1. – Режим доступа
: WWW. URL : http://www.fesmu.ru/voz/20144/201440.aspx . -17.05.2017.
7.
Богачевская, С.А. Анализ результатов реализации программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2013 году на
территории Дальневосточного федерального округа (ДФО) / С.А. Богачевская, Н.А.
Капитоненко, И.В. Пчелина // Экология и здоровье человека на Севере : сборник
научных трудов V Конгресса с междунар. участием [под редакцией П.Г. Петровой, Н.В.
Саввиной]. - Якутск, 2014. - С. 528-533.
8.
Богачевский, А.Н. Особенности организации отбора пациентов, нуждающихся в
проведении профилактики внезапной сердечной смерти в условиях стационара
кардиохирургического профиля / А.Н. Богачевский, Т.Э. Неаполитанская, С.А.
Богачевская // Вестник аритмологии. - 2015. - № S3. - С. 57.
9.
Обоснованность применения SWOT-анализа в оценке результатов
реализации территориальной программы государственных гарантий по
Дальневосточному федеральному округу в 2011-2013 годах / Богачевская С.А.,
Бондарь В.Ю., Капитоненко Н.А. [и др.] // Якутский медицинский журнал. - 2015.
– Т. 49, № 1. - С. 20-24.
10.
Эпидемиология
болезней
системы
кровообращения,
требующих
применения высокотехнологичных видов медицинской помощи, в Российской
Федерации за последние 10 лет: статистические «пробелы» / С.А. Богачевская,
В.Ю. Бондарь, Н.А. Капитоненко, Н.А. Богачевский // Дальневосточный
медицинский журнал. - 2015. - № 2. С. 112-116.
11.
Богачевская, С.А. Сравнительный анализ результатов программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи в 2011-2013 годах и особенности ее реализации в ДВФО / С.А.
43
Богачевская, Н.А. Капитоненко // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2015. –
Т. 61, № 3. - С. 83-88.
12.
Богачевская, С.А. Хирургическая коррекция врожденных пороков сердца
на территории Российской Федерации и Дальневосточного федерального округа.
Динамика за последние 10 лет [Электронный ресурс] / С.А. Богачевская, А.Н.
Богачевский, В.Ю. Бондарь // Соц. аспекты здоровья населения. - 2015. - Т. 43, №
3.
С.
2.
–
Режим
доступа
:
WWW.
URL
:
http://vestnik.mednet.ru/content/view/677/30/lang,ru/. -17.05.2017.
13.
Богачевская, С.А. Принципы совершенствования медицинской помощи в
разделе сердечно-сосудистой патологии на основе анализа функционирующей
модели оказания медицинской помощи в Дальневосточном Федеральном округе /
С.А. Богачевская, А.Н. Богачевский, Н.А. Капитоненко // Дальневосточный
медицинский журнал. - 2015. - № 3. - С. 108-113.
14.
Богачевская, С.А. Уровень доступности высокотехнологичной помощи при
приобретенных пороках сердца в Российской Федерации и Дальневосточном
федеральном округе. Динамика за последние 10 лет / С.А. Богачевская, А.Н.
Богачевский // Якутский медицинский журнал. - 2015. – Т. 52, № 4. - С. 37-40.
15.
Богачевская, С.А. Возможности реструктуризации сети лечебных учреждений
здравоохранения РФ в системе обязательного медицинского страхования / С.А.
Богачевская, Н.А. Капитоненко, А.Н. Богачевский // Менеджмент здравоохранения в
ХХI веке: организация, право, экономика, образование : материалы международного
форума [под общей редакцией И. О. Маринкина, М. А. Садового]. – Новосибирск:
Сибмедиздат НГМУ, 2015. - С. 26-29.
16.
Богачевский, А.Н. Особенности организации отбора пациентов, нуждающихся в
проведении профилактики внезапной сердечной смерти в условиях стационара
кардиохирургического профиля / А.Н. Богачевский, В.Ю. Бондарь, С.А. Богачевская,
Х.А. Бшарат // Современные аспекты диагностики и лечения в кардиохирургии :
материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием, г. Хабаровск, 25–26 сент. 2015 г. –
Хабаровск, 2015. - С. 120-122.
17.
К вопросу потребности в сердечно-сосудистых вмешательствах в
Дальневосточном федеральном округе / И.В. Пчелина, С.А. Богачевская, В.Ю. Бондарь,
А.Н. Богачевский // Современные аспекты диагностики и лечения в кардиохирургии :
материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием, г. Хабаровск, 25–26 сент. 2015 г. –
Хабаровск, 2015. – С. 109–117 : граф. – Библиогр.: с. 116–117 (4 назв.).
18.
Богачевская, С.А. Трехлетний вклад функционирования федеральных
центров сердечно-сосудистой хирургии в развитие высокотехнологичной
медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России
[Электронный ресурс] / С.А. Богачевская, А.Н. Богачевский, В.Ю. Бондарь // Соц.
аспекты здоровья населения. - 2016. - Т. 47, № 1. - С. 2. – Режим доступа : WWW.
URL : http://vestnik.mednet.ru/content/view/729/27/lang,ru_ru.cp1251/ . - 17.05.2017.
19.
Богачевская, С.А. Оценка лечащими врачами организации медицинской
помощи при болезнях системы кровообращения в Дальневосточном федеральном
округе / С.А. Богачевская, А.Н. Богачевский, Н.А. Капитоненко // Якутский
медицинский журнал. - 2016. – Т. 53, № 1. - С. 45-48.
20.
Богачевская, С.А. Эпидемиологическая характеристика врожденных
пороков сердца в России и Дальневосточном федеральном округе за последние 10
лет / С.А. Богачевская, Н.А. Капитоненко, А.Н. Богачевский // Дальневосточный
медицинский журнал. - 2016. - № 1. - С. 96-101.
21.
Проблемы взаимодействия амбулаторной и стационарной служб при
подготовке пациентов на оперативное лечение по профилю «сердечно-сосудистая
44
хирургия» / С.А. Богачевская, И.В. Пчелина, С.А. Скопецкая [и др.] //
Дальневосточный медицинский журнал. – 2016. - № 1. - С. 101-105.
22.
Эпидемиология болезней системы кровообращения в России и регионах (на
примере Дальневосточного федерального округа) / В.Ю. Бондарь, С.А.
Богачевская, А.Н. Богачевский, Н.А. Капитоненко // Власть и упр. на Востоке
России. - 2016. – Т. 74, № 1. - С. 91-96.
23.
Богачевский, А.Н. Ресурсоемкие технологии в лечении сердечно-сосудистых
заболеваний. Влияние на качество медицинской помощи в Дальневосточном
федеральном округе [Электронный ресурс] / А.Н. Богачевский, С.А. Богачевская, Н.А.
Капитоненко // Вестн. обществ. здоровья и здравоохранения Дал. Востока России :
электрон. журн. – 2016. – № 2. – Библиогр.: в конце ст. (15 назв.). – Режим доступа :
WWW. URL : http://www.fesmu.ru/voz/20162/2016208.aspx . – 06.05.2017.
24.
Богачевский, А.Н. Особенности функционирования службы хирургической и
интервенционной аритмологии в России и Дальневосточном регионе в 2004-2013 годах
[Электронный ресурс] / А. Н. Богачевский, С.А. Богачевская // Вестник общественного
здоровья и здравоохранения Дальнего Востока России. – 2016. - № 3. – Режим доступа :
WWW. URL : http://www.fesmu.ru/voz/20163/2016304.aspx
25.
Богачевская, С.А. Анкетирование пациентов в рамках независимой оценки
качества оказания медицинских услуг / С.А. Богачевская, Н.А. Капитоненко //
Якутский медицинский журнал. - 2016. – Т.55,№ 3. - С. 36-39.
26.
Заболеваемость болезнями системы кровообращения населения России и
Дальневосточного федерального округа к 2016 году / С.А. Богачевская, И.В.
Пчелина, А.Н. Богачевский [и др.] // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2016. № 4. - С. 49-52.
27.
Богачевская, С.А. Приоритетные пути развития системы оказания
медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения в
Дальневосточном федеральном округе / С.А. Богачевская, А.Н. Богачевский, В.Ю.
Бондарь, Н.А. Капитоненко // Власть и управление на Востоке России. - 2016. –
Т.77,№ 4. - С. 26-32.
28.
Богачевская, С.А. Десять лет ХХI века хирургической коррекции заболеваний
аорты и ее ветвей в России и регионах (2004-2013 годы) [Электронный ресурс] / С. А.
Богачевская, А. Н. Богачевский, В.Ю. Бондарь // Вестник общественного здоровья и
здравоохранения Дальнего Востока России – 2016. - № 4. – Режим доступа : WWW.
URL : http://www.fesmu.ru/voz/20164/2016403.aspx.
29.
Богачевский, А.Н. Оценка качества оказания медицинской помощи при
сердечно-сосудистых заболеваниях в Дальневосточном федеральном округе
[Электронный ресурс] / А.Н. Богачевский, С.А. Богачевская, В.Ю. Бондарь // Соц.
аспекты здоровья населения. - 2016. - Т. 50, № 4. - С. 2. – Режим доступа : WWW.
URL : http://vestnik.mednet.ru/content/view/761/27/lang,ru//. - 17.05.2017.
30.
Богачевская, С.А. Организация высокотехнологичной медицинской
помощи пациентам с ишемической болезнью сердца в Дальневосточном
федеральном округе в 2004-2013 г.г. / С.А. Богачевская, А.Н. Богачевский, Н.А.
Капитоненко // Здравоохранение Рос. Федерации. - 2016. - Т. 60, № 5. - С. 251-259.
31.
Богачевская, С.А. Уровень доступности высокотехнологичной медицинской
помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией в России и Дальневосточном
регионе. Десятилетняя динамика / С.А. Богачевская, А.Н. Богачевский // Актуальные
вопросы современной медицины: материалы Международной конференции
Прикаспийских государств, г. Астрахань, 6-7 окт. 2016 г. – Астрахань: Изд-во
Астраханского ГМУ, 2016. – 240 с. С. 51-53.
45
32.
Удаленный мониторинг ИКД и СРТ-Д в Дальневосточном федеральном округе /
А.Н. Богачевский, Х.А. Бшарат, С.А. Богачевская [и др.] // Сердеч.-сосудистые
заболевания : бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2016. - Т. 17, № S6. - С. 75.
33.
Богачевская, С.А. Особенности функционирования службы хирургической и
интервенционной аритмологии в регионах России / С.А. Богачевская, А.Н.
Богачевский, В.Ю. Бондарь // Сердеч.-сосудистые заболевания : бюл. НЦССХ им. А.Н.
Бакулева РАМН. - 2016. - Т. 17, № S6. - С. 225
34.
Богачевская, С.А. Развитие хирургической и интервенционной аритмологии в
России за 10 лет / С.А. Богачевская, А.Н. Богачевский, В.Ю. Бондарь // Сердеч.сосудистые заболевания : бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2016. - Т. 17, № S6.
- С. 254.
35.
Богачевская, С.А. Развитие хирургической и интервенционной
аритмологии в России за 10 лет. Особенности функционирования службы в
Дальневосточном регионе / С.А. Богачевская, А.Н. Богачевский // Соц. аспекты
здоровья населения. - 2017. - Т. 53, № 1. - С. 2. – Режим доступа : WWW. URL :
http://vestnik.mednet.ru/content/view/800/30/lang,ru/.
36.
Богачевская С.А. Медицинская помощь при болезнях системы
кровообращения в Дальневосточном федеральном округе с позиций
организаторов здравоохранения / С.А. Богачевская // Якутский медицинский
журнал. - 2017. – Т. 58, № 2. - С. 25-27.
37.
Богачевская С.А. Динамика заболеваемости болезнями системы
кровообращения населения России и Дальневосточного региона с прогнозом к
2018 году / С.А. Богачевская // Дальневосточный медицинский журнал. - 2017. - №
2. - С. 40-43.
38.
Богачевская, С.А., Капитоненко Н.А. Уровень качества и доступности
медицинской помощи при болезнях системы кровообращения в Дальневосточном
федеральном округе. Перспективы влияния на него реформы медицинского
образования (по данным социологических опросов). Соц. аспекты здоровья
населения : электрон. журн. – 2017. – Т. 54, №2. – С.5. – Режим доступа : WWW.
URL : http://vestnik.mednet.ru/content/view/820/30/lang,ru/.
39.
Богачевская, С.А. К вопросу о формируемой системе непрерывного
медицинского образования в России во мнениях врачей и организаторов
здравоохранения Дальневосточного федерального округа / С.А. Богачевская, И.В.
Пчелина, В.Ю. Семенов // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2017. - №. 3. – С.
85-89.
40.
Богачевская, С.А. Дифференциация субъектов Российской Федерации
Дальневосточного федерального округа (на основе многофакторного кластерного
анализа климатогеографических, социально-экономических, демографических и
медико-эпидемиологических показателей) // Соц. аспекты здоровья населения :
электрон. журн. – 2017. – № 6 (58). – С.63. – Библиогр.: в конце ст. (13 назв.). –
Режим доступа : WWW. URL : http://vestnik.mednet.ru/content/view/932/30/lang,ru/.
41.
Богачевская, С.А. Значение преемственности оказания медицинской помощи в
эффективности работы кардиохирургической службы / С. А. Богачевская, А. Н.
Богачевский, И.Н. Ступаков [и др.] // Сердеч.-сосудистые заболевания : бюл. НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2017. - Т. 18, № 6. - С. 238.
42.
Богачевская, С.А. Экономические аспекты реструктуризации оказания
медицинской помощи при болезнях системы кровообращения / С. А. Богачевская, И.В.
Пчелина, В.Ю. Семёнов [и др.] // Сердеч.-сосудистые заболевания : бюл. НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН. - 2017. - Т. 18, № 6. - С. 232.
46
Список сокращений
БСК – болезни системы кровообращения
ВМП – высокотехнологичная медицинская помощь
ВПС – врожденные пороки сердца
ДФО - Дальневосточный Федеральный округ
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИКД - кардиовертер-дефибриллятор
КШ – коронарное шунтирование
МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
НМО - непрерывное медицинское образование
НРСиП – нарушение ритма сердца и проводимости
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ОКС – острый коронарный синдром
ППС – приобретенный порок сердца
ТППГ - территориальные программы государственных гарантий
ФГБУ – федеральное государственное бюджетное учреждение
ФЦССХ – федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии
ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства
ЭКС – электрокардиостимулятор
47
Приложение 1
Формирование функциональных подуровней в трехуровневой системе оказания медицинской помощи пациентам с БСК в ДФО
48
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа