close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Тактика послеоперационного обезболивания пациентов перенесших большие операции на органах брюшной полости с сопутствующей ишемической болезнью сердца

код для вставкиСкачать
Н а правах рукописи
Белевский Евгений Вячеславович
ТАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ БОЛЬШИЕ ОПЕРАЦИИ
НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
14.01.20 — Анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург — 2018
2
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней факультета дополнительного
профессионального
образования,
интернатуры
и
ординатуры
федерального
государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования
«Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент Федерякин Денис Владимирович
Официальные оппоненты:
Щёголев Алексей Валерианович, доктор медицинских наук, доцент, федеральное
государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования
«Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской
Федерации (г. Санкт-Петербург), кафедра анестезиологии и реаниматологии, начальник;
Глущенко Владимир Анатольевич, доктор медицинских наук, доцент
федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицински!
исследовательский
центр
онкологии
имени
Н.Н. Петрова»
Министерств;
здравоохранения Российской Федерации (г. Санкт-Петербург), научное отделен»
анестезиологии, реаниматологии и алгологии, заведующий.
Ведущая
организация:
федеральное
государственное
бюджетнс
образовательное учреждение высшего образования «Северный государственны
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (
Архангельск).
Защита диссертации состоится £ /
_____ в ■/£ ^ часов на заседай]
совета по защите диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук Д208.087.
на базе федерального государственного бюджетного образовательного учрежден
высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрическ
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерац
(194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).
С диссертацией можно
ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ
СПбГПМУ Минздрава России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16) и
сайте ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России (http://gpmu.org).
Автореферат разослан «_____ »_____________________________ 2018 г.
Учёный секретарь диссертационного совета
д.м.н., профессор
Жила Николай Григорьевич
3
О Б Щ А Я Х А РА К Т Е РИ С Т И К А РА Б О Т Ы
Актуальность темы
В хирургии к числу наиболее важных относится вопрос лечения послеоперационной
боли. Эта проблема до сих пор популярна, несмотря на значительный прогресс в создании
новых препаратов и схем аналгезии [Apfelbaum J.L., Chen C., Mehta S.S., Gan T.J., 2002].
После хирургических операций 35 % пациентов страдают от послеоперационной боли по
результатам исследования IV конгресса европейских ассоциаций по изучению боли,
причем в 50 % случаев ее интенсивность характеризуется как средняя или высокая
[Овечкин А.М., 2005]. Современные знания о патофизиологии боли привели к пониманию
актуальности адекватного обезболивания пациентов после операции. В настоящее время
отмечается повышенный интерес к этой проблеме, но стоит отметить, что среди всех
материалов по данной теме только некоторые посвящены обезболиванию у
некардиохирургических пациентов. Недостаточно внимания уделяется получению
медицинским персоналом навыков оценки боли и обезболивания, в результате чего многие
клиницисты не могут адекватно оценить необходимость применения различных методов
оценки болевого синдрома, тактики агрессивного обезболивания и эффект обезболивания.
Установлено, что ишемия миокарда в послеоперационном периоде является
значимым признаком неблагоприятных исходов у пациентов группы высокого риска, а
оптимальное обезболивание уменьшает частоту и тяжесть миокардиальной ишемии
[Smith R.C., Leung J.M., Mangano D.T., 1991]. Острая послеоперационная боль остается
серьезной проблемой в отделениях интенсивной терапии и часто недооценивается,
несмотря на наличие большого количества обезболивающих препаратов и различных
методик обезболивания [Apfelbaum J.L., Chen C., Mehta S.S., Gan T.J., 2003; Dahl J.L.,
Gordon D., Ward S., Skemp M., Wochos S., Schurr M., 2003; Dolin S.J., Cashman J.N., Bland
J.M., 2002]. Сейчас адекватное лечение послеоперационной боли рассматривается как
обязательная часть хирургического лечения. Купирование болевого синдрома в
послеоперационном периоде не только уменьшает страдания пациента, снижает частоту
послеоперационных осложнений, а также ускоряет реабилитацию пациентов и выписку
их из клиник, что, помимо всего прочего, имеет важное экономическое значение. Терапия
болевого синдрома после больших операций обычно основана на парентеральном
назначении опиоидных препаратов, но это сопровождается большим количеством
нежелательных эффектов. Опасностью выраженного угнетения дыхания и артериальной
гипотензии и проявления таких эффектов, как сонливость, адинамия, тошнота, рвота,
нарушение перистальтики пищеварительного тракта, моторики мочевыводящих путей
связано с инъекционным или пероральным введением сильных опиоидов у данной
категории больных [Еременко А.А., Урбанов А.В., 2006, Cashman J.N., Dolin S.J. 2004]. В
мультимодальных
схемах
используют
разные
ненаркотические
анальгетики
(парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты) [Elia et al., 2005]. Чаще
других в этих целях используют нестероидные противовоспалительные препараты
4
(НПВП) [Маячкин Р.Б., 2006; Perttunen K., Kalso E., 1992]. Риск развития побочных
эффектов является причиной того, что НПВП не находят широкого применения в терапии
боли у кардиохирургических пациентов, особенно после искусственного кровообращения
[Griffin M., 2000]. Среди анальгетиков важное место занимает препарат нефопам, который
появился в 1970-х годах во Франции, представляющий собой рацемическую смесь двух
энантиомеров и относящийся к ненаркотическим аналгетикам центрального действия
[Marret E., Kurdi O., Zufferey P., 2005]. Есть большие исследования по использованию
нефопама в абдоминальной хирургии, ортопедии и травматологии [McDonald D.D.,
Weiskopf C.S., 2001; Vanlersberghe C., Lauwers M.H., Camus F., 1996]. В то же время его
эффект для послеоперационной аналгезии у больных с отягощенным кардиологическим
анамнезом до конца не изучена.
Цель исследования
Повысить эффективность послеоперационного обезболивания у пациентов,
перенёсших большие операции на органах брюшной полости, с сопутствующей
ишемической болезнью сердца на основе альтернативной схемы мультимодального
обезболивания.
Задачи исследования
1 . Провести сравнительную оценку эффективности применения различных схем
обезболивания в раннем послеоперационном периоде у больных с ИБС, оперированных
на органах брюшной полости.
2. Изучить влияние различных схем послеоперационного обезболивания на
показатели центральной гемодинамики у больных с сопутствующей ишемической
болезнью сердца, оперированных на органах брюшной полости.
3. Оценить зависимость между показателями центральной гемодинамики и
основными маркерами сердечной недостаточности и тканевой гипоксии в различных
схемах послеоперационной анальгезии.
4. Определить показания к применению альтернативной схемы мультимодального
послеоперационного обезболивания на основе метода электроанальгезии у пациентов с
сопутствующей ИБС, перенесших операции на органах брюшной полости.
Научная новизна
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности
применения различных схем послеоперационной анальгезии у больных с
сопутствующей ИБС, перенесших операции высокой травматичности на органах
брюшной полости.
Разработана новая схема мультимодального обезболивания на основе
комбинированного применения метода электроанальгезии в сочетании с анальгетиком
центрального действия нефопамом и препаратом парацетамол, у больных перенесших
5
большие операции на органах брюшной полости, доказана ее эффективность в раннем
послеоперационном периоде.
Выявлена корреляционная зависимость между показателями центральной
гемодинамики и основными маркерами сердечной недостаточности и тканевой
гипоксии в различных схемах послеоперационной анальгезии у больных с
сопутствующей ИБС.
Определены показания к применению новой схемы мультимодального
послеоперационного обезболивания на основе метода электроанальгезии у пациентов,
перенёсших большие операции на органах брюшной полости с сопутствующей ИБС.
Теоретическая и практическая значимость работы
Предложена и внедрена новая схема послеоперационного обезболивания на
основе комбинирования метода электроанальгезии и анальгетика центрального действия
нефопама и препарата парацетамол.
Определены показания к применению новой — оригинальной схемы
мультимодального
послеоперационного
обезболивания
на
основе
метода
электроанальгезии у пациентов, перенёсших операции высокой травматичности на
органах брюшной полости с сопутствующей ИБС.
Методология и методы исследования
Диссертационная работа представляет собой научное исследование, в котором
решается проблема повышения качества медицинской помощи пациентам, перенёсшим
операции высокой травматичности на органах брюшной полости, с сопутствующей ИБС.
Объектом исследования являлись пациенты с ИБС I-II ФК, которым выполнялись
обширные травматические операции на органах брюшной полости. Предметом
исследования послужили клинико-функциональные, а также лабораторные показатели
данных пациентов, полученные в результате проведенного клинического исследования.
Гипотеза исследования: определить возможность применения метода электроанальгезии
в раннем послеоперационном периоде у больных с сопутствующей ИБС в сравнении с
общепринятыми методами послеоперационного обезболивания, что в результате
позволило разработать индивидуализированный подходу к ведению этих больных. Для
решения поставленных задач были использованы эмпирические методы (наблюдение,
описание, измерение) и универсальные методы научного познания (анализ, синтез,
индукция, дедукция).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1.
У пациентов, перенесших большие операции на органах брюшной полости,
сопутствующей ишемической болезнью сердца эффективным и безопасным методом
послеоперационной анальгезии является альтернативная схема мультимодального
6
обезболивания на основе комбинированного применения метода электроанальгезии и
анальгетика центрального действия нефопама в комбинации с парацетамолом.
2. Методики послеоперационного обезболивания на основе эпидуральной анальгезии
в сочетании с НПВС и парацетамолом, а также электороанальгезии в сочетании с
парацетамолом и нефопамом оказывает благоприятное влияние на показатели центральной
гемодинамики, защищает миокард от вторичных повреждений,
снижая в
послеоперационном периоде уровня лактата артериальной крови и BNP.
3. Выявлена прямая корреляционная зависимость между показателями индекса
системного сосудистого сопротивления и лактата артериальной крови как основного
маркера тканевой гипоксии, а также обратная корреляционная зависимость между
показателями сердечного индекса и BNP как основным маркером сердечной
недостаточности, не зависящая от схемы послеоперационной анальгезии.
4. При наличии противопоказаний к проведению продленной эпидуральной
анальгезии, вариантом выбора является схема мультимодального аналгезии методом
электроанальгезии и обезболивающего препарата центрального действия нефопама в
комбинации с парацетамолом.
Степень достоверности полученных результатов
и апробация диссертационной работы
Достоверность полученных результатов обеспечивается глубоким анализом научной
литературы по теме исследования, достаточным объёмом проведенных исследований,
использованием методик, адекватных поставленным задачам с применением современных
методов статистического анализа. Апробация диссертационной работы проведена на
расширенном заседании кафедр хирургического и анестезиологического профиля
Тверского государственного медицинского университета (протокол № 7) от 3 октября
2016 г.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Содержание
диссертации
соответствует
Анестезиология реаниматология (медицинские науки).
специальности
14.01.20
-
Внедрение в практику результатов исследования
Результаты работы по мультимодальному обезболиванию на основе изложенной
схемы широко используются в отделениях анестезиологии и реанимации ГБУЗ ОКБ
Тверской области. В отделении анестезиологии и реанимации ГБУЗ ТОКОД Тверской
области. Результаты исследования доложены на межкафедральном заседании кафедр
хирургического профиля Тверского государственного медицинского университета, на
хирургическом обществе Тверской области 2016, 2017 годах, на XVI съезде федерации
анестезиологов и реаниматологов в 2016 году, на XXII Всероссийском съезде сердечно­
сосудистых хирургов в 2016 году, на Тверском обществе специалистов неотложной
медицины и интенсивной терапии в 2017 году.
7
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 статьи
в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 126 страницах, состоит из введения, обзора литературы,
описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований,
заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа
иллюстрирована 28 таблицами и 13 рисунками. Библиография содержит 124 источника,
в том числе 33 отечественных и 91 зарубежных авторов.
О С Н О В Н О Е С О Д Е РЖ А Н И Е РА Б О Т Ы
Материалы исследования
В рамках клинического, рандомизированного, проспективного исследования было
обследовано 104 хирургических больных, оперированных в плановом порядке в ГБУЗ
«Областная клиническая больница Тверской области» за период 2013-2016 гг. Были
разработаны новые схемы мультимодального послеоперационного обезболивания больных,
перенёсших плановые операции высокой травматичности на органах брюшной полости и
забрюшинного пространства. Рандомизация в работе осуществлялось методом
«конвертов».
Всем пациентам за 2-3 дня до операции выполнен единый комплекс клинико­
биохимических и инструментальных методов исследования, включая инвазивную
оценку параметров ЦГД (рисунок 1).
К рит ерии вклю чения пациент ов в и сследование :
- выполнение плановых операций большого объёма и высокой травматичности
(МНОАР 3,5-5) на органах брюшной полости, требующие лапаротомии;
- согласие пациента на участие в исследовании;
- наличие ишемической болезни сердца I—II функционального класса;
- ранний послеоперационный период — первые 2 суток после операции и 24 часа
после экстубации трахеи;
- уровень сознания — ясное сознание или лёгкое оглушение, 14-15 баллов.
К рит ерии исклю чения пациент ов из исследования:
- наличие в анамнезе психических заболеваний;
- наличие в анамнезе противопоказаний к назначению НПВС, нефопама и
индивидуальная непереносимость препаратов этих групп;
- бронхиальная астма, нарушение функции почек (креатинин 2 мг %, олигурия);
- эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта;
- пациенты, идущие на экстренное хирургическое вмешательство;
8
- отказ пациента от участия в исследовании на любом этапе;
- послеоперационное кровотечение 4 мл/кг/час;
- выраженная сердечно-сосудистая
и/или
дыхательная недостаточность,
требующие необходимости проведения длительной ИВЛ (более 2 суток).
Рисунок 1 — Общая схема исследования
Указанные
методы
обследования
оценивались
регулярно
у
пациентов
в
послеоперационном периоде согласно протоколу исследования до операции, через 2
часа после окончания оперативного вмешательства и через 24 часа после операции. В
структуре хирургических больных превалировали мужчины — 55,8 % (58 пациентов),
женщины —44,2 % (46 пациенток) (рисунок 2).
Женщины
44%
Мужчины
56%
Рисунок 2 — Распределение больных по полу
9
Средний возраст больных составил 66±13 лет, где 8 человек (7,7 %) относились к
лицам пожилого и старческого возраста, что предопределило общий
сопутствующих заболеваний в группах исследования в целом (рисунок 3).
спектр
Рисунок 3 — Распределение больных по возрасту
Наиболее часто у пациентов были выявлены заболевания со стороны сердечно­
сосудистой системы (ССС) в виде различных форм ишемической болезни сердца — 104
человек (100 %), из них I функциональный класс ИБС был выявлен у 66 человек
(63,5 %), II функциональный класс ИБС имел место у 33 человек (31,7 %), фибрилляция
предсердий 16 человек (15,4 %), артериальной гипертонии — у 42 человек (40,4 %),
5 пациентов (4,8 %) страдали сахарным диабетом 2 типа, у 8 больных (7,7 %) было
выявлено ожирение 1-2 типа. Все пациенты были оперированы на органах брюшной
полости и забрюшинного пространства: операция Фрея и Бергера по поводу
хронического панкреатита — 18 пациентов (17,3 %), гастрэктомия в объеме D3 по
поводу аденокарциномы желудка у 19 пациентов (18,3 %). Панкреатодуоденальная
резекция по поводу хронического индуративного панкреатита — 10 пациентов (9,6 %),
панкреатодуоденальная резекция по поводу кисты поджелудочной железы — 14
пациентов (13,5 %). Радикальная простатэктомия по поводу рака предстательной железы
— 18 пациентов (17,3 %). Бифуркационное аортобедренное протезирование — 25
пациентов (24 %) (рисунок 4).
Хронический
панкреатит. 28
Рисунок 4 — Нозологическая структура оперированных больных
Материал и методы:
Всех больные в зависимости от вида послеоперационного обезболивания были
разделены на 4 группы:
10
1. Группа 1 — 26
послеоперационном периоде
анальгетиков и НПВС.
2. Группа 2 — 24
послеоперационном периоде
пациентов (11
женщин и
выполнялась анальгезия с
15 мужчин), которым в
применением опиойдных
пациента (11
женщин и
13 мужчин), которым в
выполнялась продлённая эпидуральная анальгезия с
использованием НПВС и парацетамола.
3. Группа 3 — 29 пациентов (12
женщин и 17 мужчин), которым в
послеоперационном периоде выполнялась электроанальгезия с применением центрального
ненаркотического анальгетика нефопама и парацетамола и опиойдных анальгетиков по
требованию.
4. Группа 4 — 25 пациентов (12
женщин и
13 мужчин), которым в
послеоперационном периоде выполнялась электроанальгезия с применением
парацетамола и опиойдных анальгетиков по требованию.
Для фиксированной оценки показателей кровообращения, ЦГД, клинико­
биохимических показателей крови, газового гомеостаза, а также для оценки
выраженности ПБС и степени ограничений физической активности больных были
выбраны следующие этапы:
1- й этап — за сутки до операции (для оценки исходных значений);
2й этап — через 2 часа после операции, когда у пациентов восстановило
сознание и способность к оценке ПБС по вербальным шкалам;
3-
й этап — через 24 часа после операции пациенты в ясном сознании
способностью к оценке ПБС по вербальным шкалам.
Исследования проводили в условиях отделения анестезиологии и реанимации 1
и анестезиологии и реанимации 2, все пациенты находились в данных отделениях на
протяжении 2-3 суток ближайшего послеоперационного периода.
П ред операционная
подгот овка
пациентов
к плановым
оперативным
вмешательствам выполнялась с учетом всех требований, предъявляемых к протоколам
анестезиологического обеспечения с оценкой физического статуса по ASA, риска
развития кардиальных осложнений по Goldman. Премедикация была стандартная во всех
группах: накануне операции всем больным на ночь назначали фенобарбитал 0,1 г и
супрастин 0,25 г. За 45-60 мин до операции в/м вводили диазепам 0,2±0,018 мг/кг,
супрастин 0,05±0,0012 мг/кг, атропин или метацин 0,001±0,00011 мг/кг и Тримеперидин
0,3±0,014 мг/кг. Во всех группах исследования проводили интраоперационный мониторинг
по Гарвардскому стандарту безопасности пациентов.
Для индукции в обеих группах, оперированных в условиях общей анестезии,
использовали методику пролонгированного вводного наркоза с помощью препаратов
бензодиазепинового ряда и фентанила (0,004±0,00013 мг/кг) и пропофола. Диазепам
вводили дробно по 2,5 мг, общая доза составила 0,15±0,02 мг/кг. Пропофол в дозе 4-6
мг/кг веса каждые 10 сек. Длительность индукции — 11-13 мин.
11
Поддержание анестезии у пациентов 1-й, 3-й и 4-й групп (КОА с севофлураном
и фентанилом) осуществляли по следующей методике: искусственную вентиляцию
лёгких проводили на аппарате Drager Primus газонаркотической смесью с FiO2=50 % по
полузакрытому контуру в режиме нормовентиляции (рСO2 = 38-40 мм рт. ст.). MAC по
севофлюрану составлял 1,1-1,2. В качестве анальгетика использовали фентанил из
расчета
4-5
мкг/кг х ч.
Для
поддержания
тотальной релаксации
использовали
пипекурониум бромид (0,055±0,001 мг/кг х ч). Для инфузионной терапии использовали
кристаллоиды в соотношении 1 : 3. Переливание растворов осуществляли со скоростью
5-7 мл/кг х ч.
У пациентов 2-й группы выполнялась сочетанная анестезия (КОА на основе
севофлюрана и фентанила с эпидуральной анальгезий). Первым этапом у 24 пациентов
из 2-й группы нами выполнена продлённая эпидуральная анальгезия по следующей
методике: в асептических условиях, в промежутке Th7-8 для операций на органах ЖКТ
и Th11-12 для органов малого таза пунктировано эпидуральное пространство,
установлен эпидуральный катетер. В качестве тест-дозы эпидурально вводили раствор
лидокаина — 80 мг, определялся уровень блока. Инфузия местного анестетика во время
операции проводилась в виде постоянной инфузии 0,2 % ропивокаина со скоростью 4-6
мл/час в течение всего оперативного вмешательства.
Поддержание анестезии проводилось по следующей методике: искусственную
вентиляцию лёгких проводили на аппарате Drager Primus газонаркотической смесью с
FiO2=50 % по полузакрытому контуру в режиме нормовентиляции (рС02 = 38-40 мм рт.
ст.). MAC по севофлюрану составлял 1,1-1,2. Для поддержания тотальной релаксации
использовали пипекурониум бромид (0,055±0,001 мг/кг х ч). В качестве анальгетика
использовали фентанил из расчета 2-3 мкг/кг х ч.
Послеоперационная аналгезия в группах
В первой группе исследования проводилось обезболивание в послеоперационном
периоде по следующей схеме: введение в/м опиодного анальгетика Тримеперидина по
20 мг в/м каждые 6 часов или по требованию в суточной дозировке до 100 мг. НПВС —
кеторолака трометамина в дозе 30 мг каждые 12 ч.
Пациентам второй группы в ближайшем послеоперационном периоде проводилась
следующая схема: парацетамол в/в 1000 мг каждые 8 ч. В эпидуральное пространство при
помощи шприцевого насоса осуществлялась продлённая инфузия местного анестетика
ропивакаина гидрохлорида 0,2 % со скоростью 6-10 мл/час. Если выраженность ПБС по
ВАШ составляла 5 баллов и выше дополнительно эпидурально назначался фентанил в дозе
50 мкг однократно, суммарная суточная доза которого не превышала 100 мкг,
Пациентам 3 группы в послеоперационном периоде выполнялась следующая
методика обезболивания: для обеспечения электроанальгезии применялся аппарат
«ТРАНСАИР-05», Санкт-Петербург, Россия (соответствие ТУ-9444-005-44333151-2005)
по следующей методике:
12
Закреплялись электроды на голове пациента на сосцевидные отростки;
накладывалось оголовье с затылочными электродами поверх прокладок и закреплялось
с помощью текстильной застежки; смачивалась лобная прокладка и накладывалась на
лоб пациента, расположив её нижний край на уровне бровей; оголовье с лобными
электродами поверх лобной прокладки и закреплялось с помощью текстильной застёжки
(рисунок 5). Проводился курс 4-6 сеансов 3-4 раза в день, по 30-40 мин, монополярным
током 1,0-3,0 мА.
Располож ение элект родов ?три т ерапии аппарат ом Трон с аир
Рисунок 5 — Схема расположения электродов
Медикаментозная анальгезия осуществлялась при помощи введение в/м
опойдного анальгетика Тримеперидина по 20 мг в/м по требованию пациента, нефопама
в дозе 30 мг в/м 3 раза в день в суточной дозировке до 90 мг, и анальгетика
(парацетамол) в/в 1000 мг также каждые 8 ч.
В группе 4 медикаментозная анальгезия осуществлялась при помощи метода
электроанальгезии курсом 4-6 сеансов 3-4 раза в день, по 30-40 мин, Монополярным
током 1,0-3,0 мА. И введением в/м опойдного анальгетика Тримеперидина по 20 мг в/м
по требованию пациента и анальгетика (парацетамол) в/в 1000 мг также каждые 8 ч.
В качестве рутинного метода динамической оценки ПБС у хирургических
больных нами применена ВАШ, которая подразумевает субъективную оценку
интенсивности боли от 0 до 10 баллов, где 0 баллов — «отсутствие болевых ощущений»,
а 10 баллов — «сильная боль». Оценку ПБС по ВАШ проводили несколько раз в день и
обязательно перед очередным введением анальгетика. Значения ПБС регистрировались в
медицинской документации. К сожалению, ВАШ имеет ряд ограничений. В частности, не
учитывает степень физической активности хирургических больных в ПП, что важно для
реабилитации. Также применялась шкала 5-балльная вербальная шкала оценки боли
(Frank A J. M., Moll J.M., Hort J. F., 1982), которая подразумевает субъективную оценку
интенсивности боли от 0 до 5 баллов, где 0 баллов — нет боли; 1 балл — слабая боль;
2 балла — боль средней интенсивности; 3 балла — сильная боль; 4 балла — очень
сильная боль.
С целью оценки физической активности пациентов, нами применялась
специальная шкала, разработанная С. В. Свиридовым и А. А. Малышевым в 2015 году,
дополняющая ВАШ и 5-БВШ (таблица 1).
13
Таблица 1 — Шкала оценки послеоперационной физической активности
пациентов
Б алл
0
1
2
3
4
5
А кти в­
ность
А кти вны х
д виж ений
пациентов
нет
В озм ож н ы
повороты
в пределах
постели
П ац и ен т
м ож ет
п ри п о д н и ­
м аться в
постели
П ац и ен т сам
способен
обслуж ивать
себя
А кти в­
ность в
пределах
палаты
Н ет
огран ичени й
ф изи ческой
активности
Результаты исследования
При обсуждении показателей активности пациентов в послеоперационном
периоде в 1-й и 4-й группах отмечены наибольшие значения послеоперационного
болевого синдрома через 2 часа после операции, физическая активность является
наименьшей — 2,0 балла. Промежуточное значение в 2,1 балла получено в 3-й группе
пациентов, наибольшие значения зарегистрированы у пациентов 2-й группы, где она
составила 2,3 балла. Однако уже через 24 часа послеоперационного периода пациенты 1­
й и 4-й групп характеризовались меньшими физическими ограничениями (активность в
3,8 и 3,7 баллов соответственно), у пациентов 2-й и 3-й групп отмечена параллельная
динамика восстановления двигательного потенциала (+1,9 балла в обеих группах) до 4,0
баллов соответственно. У пациентов контрольной группы (1-я группа) в
послеоперационном периоде отмечена наименьшая положительная динамика
восстановления физической активности с наименьшими показателями — 3,8 балла; что,
вероятнее всего, связано с персистированием болевым синдромом после хирургического
вмешательства (рисунок 6).
Рисунок 6 — Динамика физической активности пациентов
При изучении кортизола достоверной разницы в его значениях до операции в
сравниваемых группах пациентов не выявлено. У больных первой группы через 2 часа
после операции показатели кортизола увеличились на 20 % по сравнению с исходными
значениями. Через 24 часа после операции значения были выше исходных на 32 %, и
составили 402,4±8,49 ннмоль/л. Во 2-й группе через 2 часа после операции отмечался
прирост значений кортизола на 17 %. На следующие сутки показатели кортизола составили
14
338,1±8,04 ннмоль/л, что на 23 % выше исходных значений. В 3-й группе через 2 часа после
операции уровень кортизола составил 280±7,86 ннмоль/л, что только на 5 % больше исходных
значений и на 18 % (p<0,05) меньше чем в 1-й группе (p<0,01); при этом достоверной разницы
в данном показателе со2-й группой получено не было. Через 24 часа после операции значения
кортизола были на 18 % выше исходных значений и на 19 % меньше показателей в группе 1
(p<0,01). У больных четвёртой группы через 2 часа после операции значения уровня
кортизона увеличились на 19 % по сравнению с исходными, что только на 1% (p<0,01)
меньше по сравнению с первой группой. Через 24 часа показатели увеличились на 25% и
составляли 365,5±7,82 ннмоль/л. Сравнивая показатели кортизола после операции, с
применением различных видов послеоперационной анальгезии было определено, что самые
высокие значения данного гормона имеют место в 1-й группе (рисунок 7).
Рисунок 7 — Сравнительная динамика кортизола в группах исследования
Данный факт указывает на недостаточный уровень антиноциоцептивной защиты
у пациентов данной группы в послеоперационном периоде.
Во всех группах нами проведен сравнительный анализ некоторых показателей
центральной гемодинамики непосредственно через 2 и 24 часа после операции. Через 2
часа после окончания оперативного вмешательства у пациентов первой и четвёртой
групп сердечный индекс составил 2,3±0,37, что на 28 % (p<0,05) меньше чем в 2-й
группе и на 32 % (p<0,05) меньше чем в 3-й группе (рисунок 8).
Рисунок 8 — Динамика СИ в группах исследования
15
Анализируя показатель индекса системного сосудистого сопротивления, (SVRI)
можно отметить, что через два часа после операции данный показатель в первой группе
составил 2644±422,6, что на 16 % меньше чем во второй группе (p=0,05), на 14 %
больше чем в третьей группе (p=0,04) и на 7% меньше, чем в четвёртой группе. Через 24
часа после операции SVRI в 1-й группе составил 2678,08±415,2, что на 30 % (p=0,05)
больше, чем во 2-й группе, на 29 % (p=0,012) больше, чем в 3-й группе и на 5% выше,
чем в четвёртой группе (рисунок 9).
Рисунок 9 — Динамика SVRI в группах исследования
Индекс внесосудистой жидкости в легких (ELWI) через два часа после операции
в 1-й группе составил 12,56±0,71, что на 59 % больше, чем во 2-й группе (p=0,03) , на
32 % больше, чем в 3-й группе (p<0,02) и не отличается от показателя четвёртой группы.
Через 24 часа после операции достоверных различий в показателях индекса
внесосудистой жидкости (ELWI) в легких получено не было (рисунок 10).
Рисунок 10 — Динамика ELWI в группах исследования
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод о благоприятном влиянии в
послеоперационном периоде на показатели центральной гемодинамики методов
обезболивания в группах на основе продлённой эпидуральной анальгезии и
электроанальгезии в целом, в данном случае следует и указать на тот факт, что в группе
пациентов, где в базисе после операции применялись наркотические анальгетики,
отмечались и негативные изменения центральной гемодинамики в виде снижения
сердечного индекса, увеличения индекса периферического сосудистого сопротивления,
16
а также увеличения индекса внесосудистой жидкости в легких. Чтобы подтвердить
данную закономерность мы проследили динамику кардиоспецифичного маркера
сердечной недостаточности BNP (натрийуретический пептид) и лактата артериальной
крови у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца.
Было выявлено, что через два часа после операции уровень BNP в артериальной
крови у больных первой группы составил 86,8±24,39, что на 10 % больше чем во 2-й
группе, на 14 % (p<0,05) больше чем в 3-й группе и только на 1% выше, чем в четвёртой
группе. При этом в 1-й группе через два часа после операции отмечаются так же и самые
высокие показатели лактата крови. Его значения составили 3,1±1,3, что на 38 % (p<0,05)
больше, чем во второй и третьей группах и на 9% (p<0,05) больше чем в четвёртой группе.
Через 24 часа после операции уровень BNP в артериальной крови у пациентов первой
группы составил 94,6±22,07, что на 26 % (p<0,05) больше, чем во 2-й группе, на 33 % (p<0,05)
больше чем в 3-й группе и на 14% (p<0,05) больше, чем в четвёртой группе (рисунок 11).
Рисунок 11 — Динамика BNPв группах исследования
В 1-й группе через 24 часа после операции показатели лактата артериальной
крови составили 2,1±0,41, что на 47 %, 33 % и 19% больше, чем в группах сравнения
(рисунок 12).
Рисунок 12 — Динамика лактата в группах исследования
Всё вышеизложенное свидетельствует о негативном влиянии программы
послеоперационной анальгезии на основе наркотических анальгетиков.
Проанализирована корреляция между показателями сердечного индекса (CI) и
показателями BNP артериальной крови у пациентов группы 1. Было выявлено, что через
17
два часа после операции показатель корреляции составил R=—0,76. Это в свою очередь
говорит об обратной корреляционной зависимости между снижением сердечного индекса в
данной группе и увеличением концентрации кардиоспецифичного маркера сердечной
недостаточности (BNP). При наличии данных динамики данного маркера в сторону
увеличения и отсутствии возможности контролировать сердечный выброс в данной группе
больных целесообразно ставить вопрос о начале проведения инотропной поддержки
(рисунок 13).
Д А Л
Z U U
§ 150
Ч .
V\
100
•
И
" .............
•
•
•
п
1,5
2
2 5
3
3 5
4
4 ,5
C L л /м и н / м2
Рисунок 13 — Корреляция сердечного индекса и уровня BNP
через два часа после операции у пациентов первой группы
Корреляция между показателями сердечного индекса (CI) и показателями BNP
артериальной крови у пациентов группы 2. Было выявлено, что через два часа после
операции показатель корреляции составил R=-0,7. Данный коэффициент говорит об
обратной корреляционной зависимости между снижением сердечного индекса в данной
группе и увеличение концентрации кардиоспецифичного маркера сердечной
недостаточности (BNP) (рисунок 14).
Рисунок 14 — Корреляция сердечного индекса и уровня BNP
через два часа после операции у пациентов второй группы
В дальнейшем нами была проанализирована корреляция между показателями
сердечного индекса (CI) и показателями BNP артериальной крови у пациентов группы 3.
Через два часа после операции показатель корреляции составил R=-0,8. Динамика
корреляционной зависимости во всех группах сравнения указывает на тот факт, что
зависимость между уровнем BNP и сердечным индексом не зависит от вида
послеоперационного обезболивания (рисунок 15).
18
#
. * ... .
•
_# • ... '
•
• .... ..
•
1,5
2
2,5
3
3,5
С е р д еч н ы й инд екс, л /м и н /м 2
4
4,5
Рисунок 15 — Корреляция сердечного индекса и уровня BNP
через два часа после операции у пациентов третьей группы
Также нами была проанализирована корреляция между показателями сердечного
индекса (CI) и показателями BNP артериальной крови у пациентов группы 4. Через два
часа после операции показатель корреляции составил R= -0,76. Это в свою очередь
говорит об обратной корреляционной зависимости между снижением сердечного
индекса в данной группе и увеличением концентрации кардиоспецифичного маркера
сердечной недостаточности (BNP) (рисунок 16).
Рисунок 16 — Корреляция сердечного индекса и уровня BNP
через два часа после операции у пациентов четвёртой группы
Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует о негативном влиянии у
больных
с
сопутствующей
ишемической
болезнью
сердца,
идущих
на
некардиохирургические операции, как на показатели центральной гемодинамики, так и
на показатели гомеостаза, уровень болевого синдрома, физическую активность
пациентов в группе лиц, анальгезия у которых в послеоперационном периоде
проводилась на основе наркотических анальгетиков.
При проведении любых некардиохирургических операций у пациентов с
сопутствующей ишемической болезнью (I—II функциональным классом ХСН) необходимо
обязательно проводить интраоперационный инвазивный мониторинг центральной
гемодинамики и сердечного выброса методом транспульмональной термодилюции. По
нашему мнению, наиболее эффективным методом в оценке показателей ЦГД является
методика PICCOplus. В качестве объективных маркеров прогнозирования ухудшения
миокардиальных резервов целесообразно использовать показатели BNP и лактата
артериальной крови.
19
В нашей работе результаты оценки побочных эффектов в четырёх исследуемых
группах представлены в таблице 2. Причиной тошноты и рвоты в 1-й, 2-й и 4-й группах
могло быть последействие общей анестезии и других препаратов, применявшихся во
время операции и в раннем послеоперационном периоде. Эти же побочные эффекты
наблюдали и в 3-й группе, в которой частота тошноты и рвоты была меньше и достоверно
отличалась от двух других. В 1-й группе самый высокий процент (53 %) вялости и
сонливости. Таким образом, за счёт опиоид-сберегающего эффекта продлённой
эпидуральной анальгезии и электроанальгезии мы наблюдали снижение вялости и
2
раза во 2-й и 3-й группах по сравнению с 1-й группой. Данный факт имеет
большое значение, поскольку известно, что более ранняя активизация больных
способствует снижению частоты послеоперационных осложнений, снижению
продолжительности госпитализации и улучшению результатов лечения больных в целом.
Таблица 2 — Нежелательные эффекты анальгетической терапии
Н еж ел ател ьн ы е эф ф ек ты ан альгети ческой
терапии. П об очн ы е эф ф екты
Г руп п а 1
(n=26)
Группа 2
(n=24)
Г руп п а 3
(n=29)
Г руп п а
4(n= 25)
Т ош нота
8 (30 % )
3 (12 % )
2 (6,8 % )
6 (30 % )
Р вота
5 (20 % )
2 (8 % )
2 (6,8 % )
3 (20 % )
К ож н ы е (зуд, кож ная сы пь)
15 (57 % )
8 (33 % )
8 (27 % )
12 (57 % )
Г ол овн ая боль, головокруж ен ие
3 (11 % )
1 (4 % )
4 (13 % )
2 (11 % )
П арез киш ечни ка I степени
5 (19 % )
0
0
3 (19 % )
В группах 1 и 2 с операциями высокой травматичности первое введение НПВС
сочеталось с инфузией парацетамола 1000 мг. Достаточный анальгетический эффект в этих
группах был также достигнут уже через 10 минут. Тем не менее, болевой синдром оставался
достаточно интенсивным в течение часа (5-4 по ВАШ) и у четырех больных в группе 2
(16 %), что потребовало дополнительное введение опиоидов (Тримеперидин40 мг). В группе
3 болевой синдром оставался достаточно интенсивным в течение часа (5-4 по ВАШ)
и у восьми больных (27 %), что потребовало так же дополнительного назначения
наркотического анальгетика — Тримеперидина (60 мг). Что касается длительности
госпитализации, то она самая большая была в группе 1 (таблица 3).
Таблица 3 — Продолжительность пребывания пациентов двух групп
исследования в условиях ОРИТ в послеоперационном периоде; M±s
Г р у п п ы исследовани я
П р о д олж и тел ьн ость госп итализац ии в О РИ Т, к/д
Г руп п а 1, n=26
3,7±2,4
Г руп п а 2, n=24
2,5±1,3
Г руп п а 3 , n=29
1,8±1,4
Г руп п а 4, n=25
2,6±1,7
20
Таким образом, оценивая результаты хирургического лечения пациентов в
различных группах послеоперационной анальгезии можно сделать заключение, что
наибольшее количество нежелательных эффектов анальгетической терапии выявлены в
группе 1, в данной группе отмечается и наибольший койко-день пребывания в отделении
ОРИТ. Во 2-й и 3-й группах в послеоперационном периоде с целью потенцирования эффекта
анальгезии применялись наркотические анальгетики (Тримеперидин 20 мг) в 16 % и 27 %
соответственно.
Перспективы дальнейшей разработки темы
Применение общей схемы нейроаксиальной аналгезия с помощью местных
анестетиков сама по себе или в комбинации с нестероидными противовоспалительными
препаратами, представляются наиболее эффективной методикой. При рассмотрении
возможности нейроаксиальной блокады у пациентов, длительно получающих
антитромбоцитарную или антикоагуляционную терапию, риск развития геморрагических
осложнений очень высок. На этом фоне применение альтернативных методов анальгезии, в
частности
применение
метода электроанальгезии,
в
комплексном
лечении
послеоперационного болевого синдрома, по нашему мнению, является достаточно
перспективной методикой.
ВЫВОДЫ
1. Наиболее выраженным анальгетическим потенциалом обладают методики
сочетанной анальгезии (продлённая эпидуральная анальгезия + НПВС + парацетамол) и
методика мультимодальной анальгезии на основе метода электроанальгезии, так как при
данных видах обезболивания существенно ниже показатели оценки боли по ВАШ и 5БВШ, а также выше уровень физической активности пациентов в первые сутки (в среднем
4,0 балла).
2. Электроанальгезия в сочетании с парацетамолом и нефопамом оказывает
благоприятное влияние на показатели центральной гемодинамики, защищает миокард от
вторичных повреждений снижая в послеоперационном периоде уровень лактата
артериальной крови и уровень BNP.
3. У больных с сопутствующей ИБС при послеоперационной анальгезии на
основе наркотических анальгетиков + НПВС, были выявлены негативные изменения
показателей центральной гемодинамики, маркеров миокардиальной дисфункции и
стресс-ответа. Так уровень BNP увеличился на 20 %, а показатель кортизола вырос на
32 % через 24 часа после операции.
4. У пациентов с сопутствующей ИБС, оперированных на органах брюшной
полости при наличии противопоказаний для выполнения продлённой эпидуральной
анальгезии преимущество имеет методика мультимодальной анальгезии на основе
метода электроанальгезии в сочетании с нефопамом и парацетамолом.
21
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Разработанная альтернативная схема послеоперационного обезболивания на
основе комбинирования метода электроанальгезии и анальгетика центрального действия
нефопама и препарата парацетамол может быть успешно использована при операциях
на органах брюшной полости у пациентов с сопутствующей ИБС.
2. У больных, перенёсших операции на органах брюшной полости, целесообразно
использовать продлённую эпидуральную анальгезию в комбинации с НПВС.
. При наличии противопоказаний к выполнению продлённой эпидуральной
анальгезии оптимальной является схема мультимодального послеоперационного
обезболивания на основе метода электроанальгезии в сочетании с нефопамом и
парацетамолом.
4. У пациентов с сопутствующей ИБС в послеоперационном периоде,
перенёсших операции на органах брюшной полости, показано применение продлённого
мониторинга центральной гемодинамики при помощи метода PICCO Plus.
5. При увеличении в артериальной крови натрийуретического пептида (BNP),
целесообразно начинать мониторинг сердечного выброса и проводить инотропную
поддержку.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1.
Анализ системного воспалительного ответа при применении различных методик
искусственного кровообращения [Текст] / Д.В. Федерякин, А.В. Гончарук, А.П.
Кузин, Е.В. Белевский // Жизнеобеспечение при критических состояниях: 18-я
Всерос. конф. с междунар. участием, 1-2 декабря 2016 г. — 2016. — С. 82-83.
2.
Белевский, Е.В. Варианты послеоперационной анальгезии у больных, перенёсших
операции высокой травматичности [Текст] / Е.В. Белевский, А.С. Кузин, Д.В.
Федерякин // XV съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов, 17-20
сентября 2016 г. — М., 2016. — С. 543-544.
3.
Белевский, Е.В. Показатели центральной гемодинамики и маркеров дисфункции
миокарда у больных ишемической болезнью сердца при некардиохирургических
оперативных вмешательствах [Текст] / Е.В. Белевский, Д.В. Федерякин //
Вестник
4.
Национального
медико-хирургического
Центра
им.
Н.И.
Пирогова. — 2016. — Т. 11, № 4. — С. 11-15.
Белевский,
Е.В.
Электроанальгезия
в комплексной
схеме
терапии
послеоперационного болевого синдрома у пациентов, перенесших операции
высокой травматичности на органах [Текст] / Е.В. Белевский, Д.В. Федерякин,
А.В. Козачук // КТ — 2016. — № 7. — С. 40-41.
5.
Методика электроанальгезии в комплексной схеме терапии послеоперационного
болевого синдрома [Текст] / Д.В. Федерякин, Е.В. Белевский, М.А. Петрушин,
22
С.Е.Козлов // Жизнеобеспечение при критических состояниях: 18-я Всерос. конф.
с междунар. участием, 1-2 декабря 2016 г. — 2016. — С. 83-84.
6.
Показатели болевого синдрома и маркеров стресс-ответа в послеоперационном
периоде у больных в различных группах послеоперационной анальгезии [Текст] /
Д.В. Федерякин, Е.В. Белевский, С.Е. Козлов, А.В. Козачук // Врач-аспирант. —
7.
8.
2016. — № 3.2(76). — С. 232-242.
Варианты послеоперационной анальгезии у больных, перенесших операции
высокой травматичности [Текст] / Е.В. Белевский, А.П. Кузин // XV съезд
федерации анестезиологов и реаниматологов: сб. тез. — М., 2016. — С. 543.
Использование метода электроанальгезии в комплексной схеме терапии
послеоперационного болевого синдрома у больных после обширных
абдоминальных операций [Текст] / Е.В. Белевский [и др.] // Материалы XVIII
выездной сессии МНОАР. — Голицыно, 2017. — С. 62.
Список сокращений
ВАШ — визуальная аналоговая шкала
ИБС — ишемическая болезнь сердца
НПВС — нестероидные противовоспалительные препараты
ПБС — послеоперационный болевой синдром
5-БВШ — 5-балльная вербальная шкала боли
SVRI — индекс системного сосудистого сопротивления
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа