close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клинико-лабораторное обоснование применения раствора наносеребра для антисептической обработки системы корневых каналов зубов

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ВОЛКОВ ДМИТРИЙ ПЕТРОВИЧ
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ
ПРИМЕНЕНИЯ РАСТВОРА НАНОСЕРЕБРА ДЛЯ
АНТИСЕПТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ СИСТЕМЫ КОРНЕВЫХ
КАНАЛОВ ЗУБОВ
14.01.14– стоматология (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2018
Работа
выполнена
в
Федеральном
государственном
бюджетном
образовательном
учреждении
высшего
образования
«Московский
государственный медико-стоматологический университет имени А.И.
Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ
ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ)
Научный руководитель:
Митронин Александр Валентинович - заслуженный врач РФ, доктор
медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Рабинович Илья Михайлович - заслуженный врач РФ, доктор медицинских
наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстнолицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
отделение терапевтической стоматологии, заведующий отделением
Мамедова Лима Аббасовна
- доктор медицинских наук, профессор,
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области
«Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.
М.Ф. Владимирского» Министерства здравоохранения Московской области,
кафедра стоматологии факультета усовершенствования врачей, заведующая
кафедрой
Ведущее
учреждение:
Федеральное
государственное
автономное
образовательное учреждение высшего образования Первый Московский
государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский
Университет)
Защита диссертации состоится «
» __________ 2018 года в ______ часов
на заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ФГБОУ
ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения РФ по
адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4., лекционный зал им. Н.А.
Семашко.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ имени А.И.
Евдокимова по адресу: 127206,Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на
сайте: http://dissov.msmsu.ru
Автореферат разослан «
»__________2018 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Дашкова Ольга Павловна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В настоящее время хронический апикальный
периодонтит (ХАП) является распространенным стоматологическим заболеванием [Митронин А.В., 2017; Макеева И.М., 2016; Рабинович И.М., 2011]. В 8 %
случаев заболевания развитие инфекционного процесса в корневых каналах
приводит к потере зуба, а также, нередко, является причиной развития периостита, абсцесса, флегмоны [Боровский Е.В., 2003; Мамедова Л.А., 2006; Николаев
А.И., Цепов Л.М., 2013; Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2014].
Проблемы в лечение периодонтита связаны с невозможностью полного
удаления бактерий из сложной системы корневых каналов и внутриканального
дентина, имеющего трубчатую микроструктуру с диаметром канальцев около 3
мкм и средней плотностью 30000 канальцев на мм2, который патогенная
микрофлора обсеменяет на глубину более 1,0 мм [Peng He., 2013; Olgart L.,
Bergenholtz G., 2015]. Недостаточная глубина проникновения антисептиков в
дентин, быстрая инактивация ирригационных растворов, резистентность
бактерий,
биоцидное действие
антисептиков
на ограниченный
спектр
микроорганизмов приводят к тому, что в 35% случаях после пломбирования
зуба, оставшаяся в дентинных трубочках микрофлора, продолжая развиваться,
вызывает повторное заболевание [Робустова Т.Г., 2007; Митронин А.В., 2009;
Martinho F., et al., 2014].
С развитием нанотехнологий в медицине стали успешно применяться бактерицидные ионные свойства препаратов наносеребра, эффективно подавляющие
жизнедеятельность
широкого спектра микроорганизмов [Подопригора Э.С.,
2013; Шульгина Т.А., 2015; Karl D., 2015; Fan W., 2016]. Ионы серебра Ag+, накапливаясь в повышенных концентрациях внутри клетки, превращаются в цитоплазматические яды, вызывающие денатурацию белков и нуклеиновых кислот [Нетрусов А.И.,2012; Rizzello L., 2014]. Поэтому, к ионам серебра бактерии
не способны образовывать устойчивые штаммы [Бурмистров В.А., 2014].
Перспективным является применение препаратов наносеребра в эндодонтии.
Во- первых, из-за малых размеров наночастицы серебра способны глубоко
проникать в инфицированные дентинные канальцы с образованием депо. При
этом постепенное выделение ионов с поверхности частиц серебра, из дефектов
кристаллической решетки атома, обеспечивает устойчивое пролонгированное
3
антибактериальное воздействие на микроорганизмы. Во- вторых, наноразмеры
частиц увеличивают площадь поверхности генерации ионов в 1000 раз, что
позволяет снизить массу серебра в препарате до 7-8% без потери антисептического эффекта, и, следовательно, устранить окрашивающие действие серебра на
ткани зуба.
В настоящее время опыт применения наносеребра в эндодонтии находится в
стадии своего развития и имеет ряд недостатков. Например, известны отдельные зарубежные лабораторные исследования эндонанокомпозитов серебра на
основе мезопористой calcium-silicate матрицы [Fan W., 2014], кварцевого зольгеля [Kawashita M., 2000], матрицы из крахмала [Sofi1 W., 2012], водного
экстракта трав [Pujar M., 2011], антибактериальных смол [Samiei M., 2013] и
т.д. Однако, до настоящего времени не разработаны фармацевтические
препараты наносеребра для эндодонтического применения.
Не решенными остаются транспортные задачи диффузии наносеребра в дентин. Проблема состоит в быстрой инактивации ионов серебра на близлежащих
тканях, поэтому для повышения биоцидной эффективности необходимо глубокое проникновения наносеребра в дентинные канальцы непосредственно к
очагам инфекции, которые могут находиться на расстоянии 1000 мкм и более.
В то время как известные способы внутриканального введения препаратов
наносеребра методами свободной пенетрации [Бариляк А.Я., 2009], лазерной
фотостимуляции [Зубачик В.М., 2008], обеспечивают диффузию наносеребра в
дентин только на 20 и 100 мкм соответственно, что является недостаточным.
В целом отсутствуют данные о клиническом способе дезинфекции
корневого канала препаратом наносеребра. Решению этих вопросов посвящена
настоящая диссертационная работа. В качестве эндоканального антисептика
впервые предложен отечественный бактерицидный фармацевтический препарат
наносеребра Повиаргол (Государственный реестр лекарственных средств
России, № ЛСР-008192/08, "Технолог
СКТБ ФГУП", Санкт-Петербург) ,
успешно применяемый в медицине [Суетенков Д.Е., 2000; Лаврикова Т.В.,
2001; Карнович А.Г., 2005]. Можно предположить, что эффективность
дезинфекции корня зуба будет выше при введении раствора наносеребра в
дентин с помощью ультразвуковой процедуры, которая получила новое
название- эндонанофорез [Волков Д.П., Митронин А.В., 2016].
4
Цель исследования - повышение эффективности эндодонтического
лечения хронического апикального периодонтита зубов путем
применения
способа антисептической обработки системы корневых каналов зубов
активированным
ультразвуком
водным
раствором
наносеребра-
эндонанофорезом.
Задачи исследования
1. Изучить явление эндонанофореза, выбрать технические параметры
процедуры проведения эндонанофореза и определить его место в общем
протоколе лечения апикального периодонтита.
2. Определить глубину проникновения наночастиц серебра в дентин корня
зуба в зависимости от физических параметров проведения процедуры
эндонанофореза и выбрать оптимальные значения этих параметров.
3. Исследовать реакцию периапикальных тканей зуба на водный раствор
наносеребра Повиаргол в условиях эксперимента на животных.
4. Провести сравнительную оценку клинической эффективности лечения
хронического апикального периодонтита с применением эндонанофореза
препарата наносеребра Повиаргол и стандартного протокола ирригации
системы корневого канала.
5. Разработать эффективную методику проведения эндонанофореза при
лечении хронического апикального периодонтита.
Научная новизна исследований
1. Впервые в эндодонтической практике, разработан и исследован новый
способ лечения хронического апикального периодонтита, включающий
антисептическую
обработку
корневых
каналов
зубов
активированным
ультразвуком раствором наносеребра - эндонанофорезом. (Патент 2621392 РФ,
Способ лечения острого и верхушечного периодонтита; опубл. 05.06.2017г,
бюл. № 16).
2. Впервые в комплексную терапию пациентов с апикальным периодонтитом предложен антисептический препарат на основе наносеребра- Повиаргол,
обладающий высоким бактерицидным и пролонгированным действием.
5
3. В работе впервые исследована зависимость глубины проникновения
антисептического раствора наносеребра Повиаргол в дентин корня зуба от
технических параметров проведения процедуры эндонанофореза.
4.
Впервые
в
условиях
эксперимента
на
животных
установлена
биосовместимость ирригационного 2,5% раствора наносеребра Повиаргол с
периапикальными тканями зуба.
5. Доказано, что применение способа антисептической обработки каналов с
использованием раствора наносеребра Повиаргол приводит к большей
клинической эффективности по сравнению с традиционным эндодонтическим
лечением хронического апикального периодонтита.
6. На основе теоретических, экспериментальных и клинических подходов
разработана методика применения эндонанофореза раствора наносеребра
Повиаргол для антисептической обработки каналов зубов при лечении
апикального периодонтита.
7.Предложен новый способ количественной оценки деструкции костной ткани, позволяющий повысить эффективность диагностики деструктивных форм
хронических периодонтитов. (Заявка на изобретение № 2017112508/14(021992)
от 12.04.2017г. Способ количественной оценки деструкции костной ткани при
периодонтите. (Положительное решение от 5.12.2017 г.)).
Практическая значимость
На основании данных клинико-экспериментальных исследований научно
обоснована целесообразность использования в стоматологической практике
активированного ультразвуком раствора наносеребра Повиаргол с целью
повышения качества антисептической обработки системы корневых каналов и
снижения риска развития осложнений при лечении хронического апикального
периодонтита. Разработана методика проведения эндонанофореза в сочетании с
традиционными методами дезинфекции корневых каналов. Дано научное
обоснование рекомендаций по выбору концентрации раствора наносеребра и
режимов проведения ультразвуковой процедуры эндонанофореза с учетом
клинической
ситуации.
Простота
реализации
способа,
использование
универсальной ультразвуковой аппаратуры для проведения эндонанофореза
6
делает возможным применение его в
стоматологических клиниках с
различными экономическими условиями.
Предложен способ количественной оценки области разряжения костной
ткани при периодонтите, позволяющий объективно анализировать динамику
изменения очагов деструкции по рентгеновским снимкам зубов, выполненных в
разное время и на разных аппаратах. Способ рекомендуется к применению в
исследовательских работах, а также врачами при оценки клинических
ситуаций.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При эндонтическом лечении хронического периодонтита антисептическая
обработка
корневых
каналов
зубов
может
проводится
способом
эндонанофореза. Под действием низкочастотного ультразвука происходит
усиление направленного движения водного раствора наносеребра Повиаргол
внутрь дентина. Наночастицы серебра, содержащиеся в растворе препарата
Повиаргол, глубоко проникают в дентинные канальцы, задерживаются в них,
создавая
депо,
и
обеспечивают
пролонгированный
эффект
ионного
антибактериального воздействия.
2. Антисептический водный раствор наносеребра Повиаргол обладает
высокой биосовместимостью с периапикальными тканями зуба.
3. Применение нового способа эндонанофореза раствора наносеребра
Повиаргол для антисептической обработки корня зуба в сочетании с
традиционными методами эндодонтического лечения обеспечивает снижение
числа осложнений после лечения хронического апикального периодонтита
в среднем на 12%.
Внедрение результатов исследования
Предложенный способ лечения хронического апикального периодонтита внедрен
в практику терапевтического отделения Клинико- диагностического центра
МГМСУ им. А.И. Евдокимова и стоматологической поликлиники "Элит- Дент",
г. Москва. Материалы диссертации используются в учебном процессе при
чтении лекций студентам, на теоретических и практических занятиях при
обучении студентов, клинических интернов, ординаторов и аспирантов на
кафедре кариесологии и эндодонтии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
7
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены на межкафедральной
научно- практической конференции МГМСУ им. А.И. Евдокимова, посвященной
75-летию профессора Ю.М. Максимовского. (16 января 2015 г.); на VII Научнопрактической конференции молодых ученых "Фундаментальные и прикладные
проблемы стоматологии и ЧЛХ". Москва. 12 мая 2016г.; на XXXIX Итоговой
научной конференции ОМУ МГМСУ им. А.И.Евдокимова (4 апреля 2017 г.); на
Международном конгрессе FDI. Москва. 27-30 августа 2017 г.; на 38
Всероссийской научно- практической конференции (СтАР) "Стоматология XXI
века". Москва. 25 сентября 2017 г. Диссертация доложена, обсуждена и
одобрена на совместном совещании сотрудников кафедр кариесологии и
эндодонтии, терапевтической стоматологии, микробиологии, биологической
химии, общей и биоорганической химии. Москва. 8 июня 2017г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 6
в научных изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, получен 1 патент на изобретение, 1 предварительное положительное решение на выдачу патента на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 195 страницах печатного текста, состоит из
введения, обзора литературы, трех глав, заключения и списка литературы, 7
приложений. Работа иллюстрирована 52 рисунками и 17 таблицами. Список
литературы содержит 214 наименований, из них 146 отечественных и 68
зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
В первой главе на основании обзора литературных источников представлен
анализ современного состояния антисептической обработки системы корневых
каналов. В начале главы рассматриваются проблемы дезинфекции корня зуба,
возникающие из-за бактериальной биопленки, образуемой ассоциациями
микроорганизмов внутри разветвленной системы микроканалов зуба. Во второй
части подробно разбираются химико-биологические механизмы токсического
8
ионного действия металлов на клеточную структуру бактерии. Далее проводится сравнительный анализ традиционных способов дезинфекции корня зуба и с
применением ионного воздействия металлов. В заключении изучаются перспективы применения в эндодонтии антисептиков на основе наносеребра.
В соответствии с поставленными задачами проводились собственные теоретические, лабораторные, экспериментальные и клинические исследования эндонанфореза, которые составили содержание последующих двух глав работы.
Целью теоретических исследований было изучение эндонанофореза как
медико- биологическое явление, чтобы найти обоснованный технический
способ осуществления процедуры эндонанофореза и определить его место в
общем протоколе лечения апикального периодонтита.
Установили, что в основе антисептического действия эндонанофореза лежат
физико- химические процессы, в научной литературе известные как механизмы
действия ионов серебра и ультразвука на микроорганизмы (Рисунок 1).
Выявлено, что при сочетанном
действии ультразвуковых волн и
наносеребра во время проведения
эндонанофореза, ультразвуковые
колебания разрыхляют полисахаридный матрикс (А), что способствует более глубокому проникновению наночастиц серебра в
биопленку бактерий; увеличивают
проницаемость
клеточных
мембран для ионов серебра (Б);
оказывают
разрушающее дейст-
вие на оболочки бактерий (В);
Рисунок 1- Модель синергетического
антисептического действия наносеребра и ультразвука при эндонанофорезе
губительно действуют на микрофлору, резко изменяя кислотнощелочные параметры среды их
обитания (Г), а также оказывают
термическое воздействие на субмикроскопические структуры клетки (Д).
9
Для определения технических характеристик ультразвуковой процедуры эндонанофореза, влияющих на глубину проникновения наносеребра в дентин изу
чили параметрическую модель волнового процесса в канале зуба (Рисунок 2).
В результате установили, что
физический
перенос
раствора
наносеребра внутрь дентина (Д)
на глубину
происходит за счет
генерации ультразвуковой насадкой (Н) в рабочей среде раствора
наносеребра ультразвукового потока (Фу), распространяющегося
с интенсивностью I по всему
объему внутрикорневого пространства. С помощью теоретических расчетов была получена и
обоснована формула, описывающая интенсивность ультразвукового потока I =
которой
видно,
, из
что
глубина
диффузии наносеребра
эндонанофорезе
Рисунок 2- Параметрическая модель
волнового процесса в канале зуба при
эндонанофорезе
скорости
волны
зависит
согласно
физическим
законам,
от
распространения
, квадрата амплитуды
колебаний
, квадрата частоты
плотности среды
того,
при
диффузия
раствора
. Кроме
зависит
от
температуры рабочей среды, которая в случае проведения эндонанофореза
повышается с увеличением времени озвучивания t. С учетом практических
значений указанных параметров за технические показатели процедуры приняты
мощность озвучивания W, частота колебаний
, время озвучивания t и
концентрация раствора наносеребра К.
Для определения оптимального значения концентрации водного раствора
препарата наносеребра К исходили из условия, МБК
10
К
МОК, где МБК-
минимальная бактерицидная концентрация раствора наносеребра, МОКминимальная окрашивающая концентрация раствора наносеребра.
После проведенных в ходе работы теоретических исследований для
процедуры эндонанофореза выбран 2,5% водный раствор Повиаргола,
оптимально сочетающий бактерицидную активность препарата и эстетический
фактор. Предложенная 2,5% концентрация водного раствора Повиаргола в 2,5
раза ниже допустимого значения МОК, а, следовательно, гарантирует с
большой долей вероятности отсутствие окрашивающего эффекта зуба
серебром. В тоже время, 2,5% раствор Повиаргола содержит наносеребро в
концентрации 1850 мкг/мл, что, например, в 10,3 раз выше МБК раствора для
Candida albicans и в 20,5 раз выше МБК раствора для Enterococcus faecalis.
При определении места процедуры эндонанофореза в общем протоколе лечения апикального периодонтита исходили из реализации схемы проведения эндонанофореза, которая включала последовательные этапы введения раствора наносеребра в корневой канал зуба, процедуру озвучивания раствора и пролонгированное действие наносеребра в постпломбировочный период.
Для обеспечения лучшей диффузии наносеребра в дентин зуба было предложено проводить введение раствора наносеребра и ультразвуковую процедуру
эндонанофореза после традиционной хемомеханической обработке корня зуба,
обеспечивающей максимальное открытие дентинных канальцев. После этого
должно проводится пломбирование корневого канала и накладываться пломба.
Задачей лабораторного исследования было определение оптимальных
значений
технических
параметров
процедуры
эндонанофореза,
обеспечивающих максимальную глубину проникновения наносеребра в дентин.
Задачу решали с помощью 3-х лабораторных экспериментов на 60 одноканальных человеческих зубах, удаленных по ортодонтическим показаниям. Схема
экспериментов №1,2 включала этапы озвучивания ультразвуковым прибором
Piezon Master 700, EMS, Швейцария, подкрашенного 2,5% раствора Повиаргол,
введенного в корневой канал зуба, затем измерение глубины проникновения
наносеребра в дентин
по распилам корней, которые делались на расстоянии
1/4, 1/2, 3/4 от длины корня. В эксперименте № 1 проводилось 5 режимов
прoцедуры озвучивания с изменяемым значением параметра мощности W (0,6;
11
1,2; 1,8; 2,4; 3,0) Вт, при t=60сек; =28кГц. В эксперименте № 2 изменялось
время озвучивания t (20; 40; 60; 80; 100) сек, при W=1,8 Вт; =28кГц.
Глубину проникновения наносеребра в дентин на распилах корней измеряли
по зоне окрашивания вокруг канального отверстия в 8 точках с помощью
светового микроскопа Hospitex Microscreen , HD, Италия, и специального
окуляр- микрометра Carl Zeiss Microscopy, LLC,США. для проведения микроизмерений (Рисунок 3).
Анализ результатов
эксперимента № 1 показал,
что
при
увеличении
мощности от 0,6 до 1,8 Вт
наблюдается
глубины
увеличение
проникновения
наносеребра в дентин. При
дальнейшем
увеличении
мощности до 3,0 Вт средняя
глубина
проникновения
наносеребра заметно снижается (Рисунок 4).
Такое явление может быть
связано с кавитационными
процессами,
происходящи-
ми при озвучивании раствора
наносеребра,
которые
обнаруживаются при мощности озвучивания 2,4 Вт и
Рисунок 3- Фотографии распилов корня зуба для
определения глубины проникновения наносереб
ра в дентин в эксперименте №1.Увеличение 40х
(А); Фрагмент дентина с измерительной шкалой.
Увеличение 100х (Б)
увеличиваются при мощности
озвучивания
3,0
Вт.
Очевидно, образующиеся в
растворе кавитационные пузыри частично закупоривают
отдельные дентинные канальцы и не позволяют наносеребру глубоко проникать внутрь их.
12
L,мкм
1000
1/4 Н
ПОРОГ КАВИТАЦИИ
780
800
561
435
400
200
540
475
525
332
380
132
115
71
3/4 Н
W опт = 1,8 Вт
690
600
1/2 Н
252
89
20
0
0,6 (I)
1,2 (II)
1,8 (III)
2,4 (IV)
W, Вт
(номер
режима)
3,0 (V)
Рисунок 4- Графическая зависимость средней глубины проникновения наносеребра L в дентин 1/4, 1/2, 3/4 части корня от мощности озвучивания W
Увеличение глубины проникновения наносеребра L с увеличением высоты Н,
т.е. L3/4H > L1/2H > L1/4H , связано с сокращением длины дентинных канальцев к
верхушке корня.
Анализ результатов эксперимента № 2 (Рисунок 5) показал, что при
увеличении времени озвучивания раствора от 20 до 60 сек на режимах I, II, III
наблюдается увеличение глубины проникновения наносеребра в дентин L.
L, мкм
1000
782
800
780
770
629
600
t опт = 60 сек
371
400
200
t, сек (номер режима)
0
0
20 (I)
40 (II)
60 (III)
80 (IV)
100 (V)
Рисунок 5- Графическая зависимость средней глубины проникновения
наносеребра в дентин L от времени озвучивания раствора
При дальнейшем увеличении времени озвучивания раствора на режимах IV и V
13
значение L остается постоянным. Такое явление объясняется поглощением
энергии на границе сред водного раствора наносеребра и дентина, приводящее
к затуханию ультразвуковых колебаний.
В эксперименте № 3 проводилось изучение глубины проникновения озвученного раствора наносеребра L в дентин при оптимальных значениях Wопт=1,8 Вт
и tопт= 60сек, которое осуществлялось на основании изучения объемных образцов с размерами 2 х 2 х 2 мм, которые выпиливались из стенки корня на уровнях
1/4, 1/2 и 3/4 его длины Н. Диффузия наносеребра в дентин определялась на основании изучения компьютерных микротомографических изображений образцов,
полученных на станции рентгеновской топографии и микротомографии, подключенной к каналу мегаустановки синхротронного излучения "КИСИ - Курчатов"
(Рисунок 6). В основу физического исследования положен рентгеновский сверхчувствительный анализ присутствия нановеществ в биологических структурах,
выявляемых при прохождении через них нейтронного
излучения. В ходе экспериментов №1,2,3 было изучено
100 распилов корней и 30 изображений объемных элементов зубов. Диффузия наносеребра в дентин после
эндонанофореза имела устойчивое среднее значение в
нижней (740 мкм), средней (570 мкм), верхушечной
(120 мкм) частях корня зуба.
Задачей экспериментального исследования было определение биосовместимости 2,5% раствора на
носеребра Повиаргол с периапикальными тканями
зуба. Эксперименты проводились на 8 кроликахРисунок 6 - Микрото-
самцах массой 2,0±0,1 кг. У животных моделирова -
мографическая фото-
ли эндодонтическое лечение резцов на нижней че-
графия объемного эле-
люсти. Кролики были разделены на 4 равные группы,
мента корня с диффу-
различающиеся применением 2,5% раствора Повиар-
зией в него наносеребра
гола (основные) и без его применения (контрольные),
а также сроками наблюдения (7, 20 суток) , в течении которых предполагалось
проводить оценку развития асептического воспаления тканей.
Под общим наркозом у животных на нижнем резце частично резецировали
коронковую часть, вскрывали пульпарную камеру и проводили традиционную
14
хемомеханическую обработку канала. Затем в зубах, относящихся к основным
группам с помощью эндодонтического шприца проводили ирригацию каналов
2,5% раствором Повиаргола с частичным выведением его за апекс, тем самым
обеспечивая более плотный контакт антисептика с периапикальными тканями
(Рисунок 7). После ирригации каналов раствор Повиаргола на ватной турунде
помещали под пломбу сроком 7
и 20 дней. Для проведения
морфологических исследований
у каждого животного из нижней
челюсти
выделялся
участок
кости 2 х 3 см с опытным резцом, окруженным мягкими тканями десны. После специальной
Рисунок 7- Заполнение корневого канала
раствором наносеребра Повиаргол
подготовки образцов делали гистологические срезы толщиной 78 мкм, проходящие вдоль оси
корня зуба. Макроскопические исследования, проведенные после 7 суток
наблюдения показали, что в обоих группах наблюдалось одинаково выраженное умеренное асептическое воспаление периодонтальных тканей (Рисунок 8).
Мы предполагали, что такая реакция
периодонта могла быть вызвана эндодонтическим вмешательством в корневое пространство зуба. Проведенные
макроскопические исследования гистологических образцов через 20 суток
подтвердили наше предположение. Результаты анализов показали отсутствие
патологических изменений периодонРисунок 8- Умеренно выраженное
тальных
тканей
у
всех
животных.
острое асептическое воспаление.
(Рисунок 9). Таким образом, установле-
Окраска гематоксилином и
но отсутствие токсического влияния
эозином. Увеличение 400х.
2,5% раствора наносеребра Повиаргол
на периапикальные ткани зуба и
15
Рисунок 9- Видимые изменения
периодонта и других тканей отсутствовали. Окраска гематоксилином
и эозином. Увеличение 400х
подтверждена возможность его применения при лечении апикального периодонтита в клинической практике.
Задачей клинического исследования
являлось подтверждение эффективности лечения ХАП с использованием
способа эндонанофореза по сравнению с традиционными методами лечения, а
также разработка методики лечения. В исследовании участвовали 119
пациентов в возрасте от 18 до 74 лет с диагнозом апикальный периодонтит,
которые были распределены в основную (58 чел), и контрольную (61 чел)
группы. Для статистического анализа больные распределялись по возрастным
группам (18-44; 45-59; 60-74 лет) и нозологическим формам классификации
(острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения, хронический
апикальный периодонтит (апикальная гранулема), периапикальный абсцесс),
согласно требованиям (МКБ 10). Лечению подвергались 125 зубов, из них 36
(28,8%) премоляра (28 верхних и 8 нижних), 18 (14,4%) резцов (12 верхних и 6
нижних) и 71 (56,8%) моляров в том числе 32 первых, 26 вторых, 13 третьих (30
верхних и 41 нижних).
В основной группе лечение 66 зубов проводили с помощью озвученного
раствора наносеребра Повиаргол, а в контрольной группе 59 зубов лечили в
соответствии с традиционным протоколом. Данные обследования пациентов
вносили в медицинские карты.
Методика лечения способом эндонанофореза в основной группе включала
удаление под адекватной анестезией распада пульпы или остатков пломбировочного материала из корневых каналов, расширение каналов с помощью Kфайлов и системы Pro Taper Dentsply Maillefer методикой crown down под
контролем
апекслокатора,
рентгенограмм,
последовательную
обработку
каналов 3% раствором гипохлорита натрия и 17% ЭДТА, промывание
дистиллированной водой и просушивание бумажными штифтами. Далее, как
16
показано на рисунке 10, с помощью эндодонтического шприца каналы
заполнялись на всю глубину 2,5% водным раствором Повиаргола.
Рисунок 10- Схема этапов лечения апикального периодонтита у больных с
применением эндонанофореза
Затем в каждый канал вводили гладкую ультразвуковую насадку Endo Soft
Esi (ISO 15) стоматологического прибора Piezon Master 700, EMS, Швейцария,
оставляя зазор 1,5 мм до апикального отверстия, и осуществляли озвучивание
раствора с частотою 28 кГц и мощностью 1,8 Вт 3 раза по 20 секунд с
обновлением раствора, после чего канал просушивали. Лечение заканчивали
пломбированием
эпоксидного
корневых
силера
каналов
«AH-plus».
При
с
использованием
пломбировании
гуттаперчи
полости
и
сначала
накладывали базовую прокладку из стеклоиономерного цемента Fuji II, после
чего устанавливали пломбу и окончательно восстанавливали коронку зуба.
В контрольной группе лечение проводили аналогичным образом, только без
применения озвученного раствора наносеребра Повиаргол.
Результаты наблюдений за пациентами в группах в течении первых двух
месяцев после лечения рассматривались как ближайшие, а спустя 6 месяцев, 1 и
2 года - как отдаленные. За оценку клинической эффективности принимали
снижение числа больных с отрицательной динамикой лечения (уменьшение
болевого синдрома и параметрические изменения области деструкции костной
ткани
в рентгенограммах зубов за период между осмотрами).
17
Результаты клинического исследования эндонанофореза в ближайшие
сроки ( Рисунок 11).
%
традиционный протокол
100
90
80
98
90
88
87
85
83
79
71
88
85
83
эндонанофорез
96
91
70
69
Сроки наблюдения
60
1-2 сут
1 нед
2 нед
3 нед
4 нед
6 нед
8 нед
Рисунок 11 - Изменение числа зубов с положительной динамикой в группах
эндонанофореза и традиционного протокола в ближайшие сроки наблюдения
В основной группе через 8 недель отрицательная динамика в лечении зубов
наблюдалась в 2% случаев лечения зубов, в контрольной группе пациенты испытывали болевые ощущения в 10% случаях лечения. На рисунке 12 приведены
Периапикальный абсцесс
Острый апикальный периодонтит
%
8
6
4
2
0
Хронический апикальный периодонтит
6,7
3,3
2,0
0
0
Традиционный
протокол
0
Эндонанофорез
Рисунок 12 - Число зубов с отрицательной динамикой и различными формами
апикального периодонтита в группе эндонанофореза и традиционного
протокола через 8 недель наблюдения
18
показатели эффективности лечения нозологических форм ХАП
Результаты клинического исследования эндонанофореза в отдаленные
сроки. Спустя 6 месяцев клиническая оценка эффективности эндонанофореза
проводилась на основании анализа изменения площадей области деструкции
костной ткани зуба
(Таблица 2).
Таблица 2 Результаты лечения зубов с положительной динамикой изменения
Сроки наблюдения
Группы
наблюдения
6 месяцев
12 месяцев
18 месяцев
Эндонанофорез
n= 66, 100%
50
76 4,27%
57
87 ,36%
59
90 3,0%
43
73 4,44%
46
79 4,07%
48
82 3,84%
83 3,76%
1,14
2,08
2,23
7,57
> 0,05
< 0,05
< 0,05
< 0,05
Традиционный
протокол
n= 59, 100%
Коэффициент
Стьюдента t
p
24 месяца
63
95 2,18%
49
Более благоприятный ход лечения апикального периодонтита показывал
метод эндонанофореза. Итоговые результаты клинической эффективности
лечения ХАП способом эндонанофореза представлены на рисунке 14.
традиционный протокол
Число больных с
положительной
динамикой лечения, %
100
80
76
эндонанофорез
87
91
95
79
82
83
12 мес
18 мес
24 мес
60
40
73
20
0
6 мес
Рисунок 14 - Результаты эффективности лечения апикального периодонтита
способом эндонанофореза по сравнению с традиционным протоколом
19
Из диаграммы виден непрерывный рост числа пациентов с положительной
динамикой лечения в группе эндонанофореза. Причем этот разрыв непрерывно
увеличивался с 3 до 12%.
Данный факт позволяет сделать важный вывод о том, что наносеребро,
глубоко введенное в дентин корня с помощью ультразвука, обеспечивает
устойчивое пролонгированное антисептическое действие в наблюдаемый
постпломбировочный период.
Таким образом, клиническое применение способа эндонанофореза позволило
снизить до 5% число неудовлетворительных случаев лечения хронического
апикального периодонтита, что на 12% лучше по сравнению с традиционным
способом лечения.
Выводы
1. Разработан новый запатентованный способ антисептической обработки
корневых каналов зубов озвученным 2,5% раствором наносеребра Повиаргол эндонанофорез, обеспечивающий пролонгированный эффект ионного антибактериального воздействия на широкий спектр микроорганизмов дентальной
области.
2. В исследованиях in vitro на свежеудаленных зубах человека установлено,
что максимальная глубина проникновения наносеребра Повиаргол в дентин на
780 мкм достигается при значениях мощности ультразвука 1,8 Вт, времени
озвучивания 60 сек и частоты колебаний 28 кГц.
3. В эксперименте in vivo на зубах экспериментальных животных
морфологическими исследованиями доказана биологическая совместимость
2,5% раствора Повиаргол с периапикальными тканями зуба.
4.
При
сравнении
клинической
эффективности
эндонанофореза
с
традиционным протоколом в течении 1-3 недель с начала лечения у пациентов
основной группы наблюдалось на 8% более быстрое купирование болевого
симптома, чем в контрольной группе.
5. При сроке наблюдения в 2 года эффективность лечения способом
эндонанофореза составила 95%, а традиционным методом 83%. Полученный
результат доказывает пролонгированное антисептическое действие наносеребра
в постпломбировочный период и свидетельствует об эффективности разработанной методики лечения апикального периодонтита способом эндонанофореза.
20
Практические рекомендации
1. Для лечения хронических форм апикального периодонтита рекомендуем
проводить антисептическую обработку каналов зубов способом эндонанофореза 2,5% - ным раствором отечественного препарата наносеребра Повиаргол.
2. На подготовительном этапе лечения, с целью максимального открытия
дентинных канальцев для лучшего проникновения раствора наносеребра в
дентин, необходима хемомеханическая обработка канала зуба 3% раствором
гипохлорита натрия, 17% ЭДТА с последующим промыванием дистиллированной водой и просушиванием бумажными штифтами.
3. Перед проведением ультразвуковой процедуры эндонанофореза канал с
помощью эндодонтического шприца наполняют 2,5% водным раствором Повиаргола. Затем в канал вводят ультразвуковой стоматологический наконечник
прибора для проведения фонофореза и осуществляют озвучивание раствора с
частотою 28 кГц и мощностью 1,8 Вт 3 раза по 20 секунд с обновлением
раствора, после чего канал просушивают.
4. После антисептической обработки раствором наносеребра Повиаргол
рекомендуется запломбировать канал и восстановить пломбу зуба по
общепринятым методикам.
Автор выражает глубокую благодарность своему научному руководителю
заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору Митронину
Александру Валентиновичу за ценные замечания и постоянное внимание к
работе, а также всему коллективу кафедры кариесологии и эндодонтии МГМСУ
им. А.И. Евдокимова за оказанную помощь при проведении данного
исследования.
21
Список опубликованных научных работ по теме диссертации
1. Волков Д.П. Способ дезинфекции корневого канала зуба озвученным
водным раствором наносеребра- эндонанофорезом //Стоматология.─2016.─
№3.─ С. 67.
2. Волков Д.П., Митронин А.В. К вопросу о профилактике осложнений
эндо- донтического лечения апикального периодонтита // Dental Forum. ─
2015. ─ № 4(59). ─ С. 19─20.
3. Волков Д.П., Митронин А.В. Коллоидный раствор наносеребра в антибактериальной обработке системы каналов корня // Материалы межд. науч.- практ.
конф., посвящённой 70- летию со дня рождения президента Ассоциации сиалологов России, д.м.н., профессора Афанасьева В.В. ─ М.─ Тверь: Триада, 2016.
─ С. 140─141.
4. Митронин А.В., Волков Д.П. Исследование диффузии озвученного
антисептического водного
раствора наносеребра в дентин зуба //
Эндодонтия today. ─ 2017. ─ №2. ─ С. 4─6.
5.Mitronin A., Volkov D., Mitronin V. Investigation of the Depth of Diffusion of
Nanosilver Solution Poviargol into a Dentin Under the Influence of Ultrasound
/Mitronin A., Volkov D., Mitronin V. // International Dental Journal. ─ 2017. ─
Vol. 67 ─ P. 199─247.
6. Митронин А.В., Волков Д.П.,
Сенин
Р.А.
Монохроматическая
рентгеновская микротомография на синхротронном источнике в оценке
глубины проникновения антисептического раствора наносеребра в дентин
зуба// Эндодонтия today. ─ 2017. ─ №3. ─ С. 14─17.
7. Патент 2621392 РФ, МПК A61С 17/20, А61К 33/38, А61N 7/00 Способ
лечения острого и верхушечного периодонтита / Волков Д.П.; опубл.
05.06.2017г., бюл. № 16.
8. Заявка на изобретение № 2017112508/14(021992), МПК А61В6/14 Способ
количественной оценки деструкции костной ткани при периодонтите /
Митронин А.В., Волков Д.П.; от 12.04.2017г. (Положительное решение от
5.12.2017г.).
22
Подписано в печать: 27.04.2015
Подписано в печать: 21.02.2018
Формат А5
Бумага офсетная. Печать цифровая.
Тираж 100 Экз.
Заказ №126203
Типография ООО "МДМпринт"
119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д. 28
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа