close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Непрерывный мониторинг метаболизма и перфузии тканей при кардиохирургических вмешательствах

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ЛЕНЬКИН
ПАВЕЛ ИГОРЕВИЧ
НЕПРЕРЫВНЫЙ МОНИТОРИНГ МЕТАБОЛИЗМА И ПЕРФУЗИИ
ТКАНЕЙ ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ
14.01.20 – анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
САНКТ–ПЕТЕРБУРГ, 2018
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего образования “Северный государственный медицинский
университет” Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Киров Михаил Юрьевич
Официальные оппоненты:
Александрович Юрий Станиславович – доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии
факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования
Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения
высшего образования “Санкт-Петербургский государственный педиатрический
медицинский университет” Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Баутин Андрей Евгеньевич - доктор медицинских наук, доцент, заведующий НИЛ
анестезиологии и реаниматологии федерального государственного бюджетного
учреждения “Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А.
Алмазова” Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Ведущая организация – Федеральное государственное бюджетное военное
образовательное учреждение высшего образования “Военно-медицинская академия
имени С.М. Кирова” Министерства обороны Российской Федерации.
Защита диссертации состоится 08 июня 2018 года в 11:00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.086.07 при федеральном государственном
бюджетном образовательном учреждении высшего образования “Северо-Западный
государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова” Министерства
здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная,
д.41,Конференц – зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО “Северо-Западный
государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова” Министерства
здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский
пр., 47) и на сайте http://www.szgmu.ru
Автореферат разослан “___” _____________2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
д.м.н., доцент
Горбунов Георгий Николаевич
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Активное развитие кардиохирургии и кардиоанестезиологии в течение
последних лет способствовало внедрению в клиническую практику инновационных
технологий гемодинамического, респираторного и метаболического мониторинга с
целью увеличения безопасности пациентов в периоперационном периоде.
Несмотря на улучшение результатов операций на сердце, централизация
кровообращения и нарушения микроциркуляции периферических тканей [Shinde
S.B. et al., 2005], развитие синдрома системного воспалительного ответа и выброс в
кровоток провоспалительных цитокинов могут приводить к усилению
операционного стресса, тканевой гипоперфузии и синдрому полиорганной
недостаточности, способствуя развитию послеоперационных осложнений и
неблагоприятных исходов [Kunes P. et al., 2007; Clark S.C., 2006]. В связи с этим, в
течение всего периоперационного периода кардиохирургических вмешательств
необходим комплексный мониторинг гемодинамики и метаболизма [Mebazaa A. et
al., 2010; Яворовский А.Г. и соавт., 2006; Трекова Н.А., 2013].
Одним из дополнительных компонентов периоперационного мониторинга в
кардиохирургии может служить методика непрерывного измерения концентрации
лактата и глюкозы венозной крови, основанная на технологии внутрисосудистого
микродиализа [Schierenbeck F. et al., 2014; Schierenbeck F. et al., 2012]; на основе
этих показателей можно своевременно принимать решения по изменению лечебной
тактики, в первую очередь, у нестабильных пациентов [Bakker J. et al., 2013].
Несмотря на то, что гиперлактатемия как интраоперационно, так и в раннем
послеоперационном периоде является независимым предиктором летального исхода
[Kogan A., 2012; Attana P., et al., 2012; Maarslet L., 2012], открытым остается вопрос,
какой уровень концентрации лактата и на каком этапе периоперационного периода
имеет наибольшую прогностическую значимость. Кроме того, наряду с
абсолютными значениями концентрации лактата крови как предиктора ранних
послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов, в последнее время все
больше внимания уделяется показателю его клиренса в ходе проводимой терапии
[Odom S.R. et al., 2013; Zhang Z. et al., 2014].
Не менее важной и до конца нерешенной проблемой остается контроль
гликемического профиля у реанимационных больных. Известно, что у пациентов,
находящихся в критическом состоянии, независимо от наличия сахарного диабета
стресс–индуцированная гипергликемия развивается в 40% случаев, в то время как у
больных кардиохирургического профиля – в 80% случаев [Van den Berghe G., 2004;
Gandhi G.Y. et al., 2005; Kalmovich B. et al., 2012]. Хотя необходимость контроля
гликемии у реанимационных больных вызывает все меньше вопросов и сомнений,
методики контроля вариабельности гликемического профиля и целевые показатели
уровня глюкозы остаются предметом активной дискуссии.
Еще один из важных показателей периоперационного периода – контроль
гемоглобина крови. Концентрация гемоглобина является одной из ключевых
детерминант глобальной доставки кислорода. При операциях на сердце анемия
сопровождается увеличением количества осложнений [Oliver E. et al., 2009; Murphy
4
G.J. et al., 2006]. Примечательно, что уже к третьему дню госпитализации в
отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) у 90% пациентов развивается
так называемая госпитальная анемия, которая достоверно ассоциируется с
неблагоприятными исходами [Thomas J. et al., 2010; Corwin H.L. et al., 2004].
В течение последних лет в клинической практике используется непрерывный
неинвазивный мониторинг гемоглобина методом пульсовой ко-оксиметрии [Isosu T.
et al., 2013; Frasca D. et al., 2011; Пырегов А.В. и соавт., 2012]. Использование
непрерывного мониторинга гемоглобина потенциально может выявлять скрытые
кровотечения в более ранние сроки, нежели традиционные дискретные методики в
условиях центральной лаборатории, что даёт возможность избежать
необоснованных гемотрансфузий, тем самым снизив раннюю послеоперационную
летальность. Вместе с этим, данная методика требует валидации у
кардиохирургических больных, особенно на тех этапах периоперационного периода,
когда наиболее выражены нарушения перфузии тканей.
Степень разработанности темы исследования
Несмотря на публикацию в последние годы ряда работ, посвященных
гиперлактатемии у пациентов кардиохирургического профиля, большинство авторов
отмечает необходимость дальнейшего исследования кинетики лактата,
прогностической роли гиперлактатемии и его клиренса в ходе проводимой терапии
на различных этапах периоперационного периода.
К сожалению, несмотря на многочисленные рекомендации по контролю
гликемии, ее целевых значений, протоколам коррекции и способам введения
инсулина у различных групп пациентов, не всегда удается добиться целевых
показателей гликемии. В связи с этим, требуются дальнейшие меры по увеличению
безопасности инсулинотерапии в периоперационном периоде.
Методика непрерывного мониторинга гемоглобина методом пульсовой кооксиметрии хорошо зарекомендовала себя у пациентов некардиохирургического
профиля, но ряд аспектов ее применения в кардиохирургии до сих пор остается
предметом дискуссий, особенно при выполнении комбинированных вмешательств
на клапанах сердца и реваскуляризации миокарда на работающем сердце.
Эти обстоятельства обусловили цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты диагностики нарушений транспорта кислорода,
метаболизма и органной перфузии у кардиохирургических пациентов высокого
риска.
Задачи исследования
1.
Оценить динамику уровня лактата и глюкозы при комплексной хирургической
коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца и ишемической
болезни сердца (ИБС).
5
2.
3.
4.
5.
Сравнить уровень непрерывно измеряемых лактата и глюкозы венозной крови
и их концентрации в артериальной крови в периоперационном периоде
кардиохирургических вмешательств.
Определить взаимосвязь концентрации лактата с показателями гемодинамики и
транспорта кислорода, а также с развитием осложнений после
комбинированных кардиохирургических операций.
Оценить точность неинвазивного измерения гемоглобина методом пульсовой
ко-оксиметрии в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических
пациентов.
Изучить факторы, влияющие на точность непрерывного мониторинга
гемоглобина после кардиохирургических вмешательств.
Научная новизна исследования
Доказано, что технология непрерывного мониторинга уровня лактата и
глюкозы позволяет с высокой точностью определять их концентрации в венозной
крови у кардиохирургических пациентов высокого риска.
Выявлена взаимосвязь между уровнем лактата крови, средним артериальным
давлением и веноартериальным градиентом по PCO2, а также осложнениями после
комбинированных кардиохирургических вмешательств.
Установлено, что неинвазивная оценка концентрации гемоглобина с помощью
технологии пульсовой ко-оксиметрии не позволяет с приемлемой точностью
определить истинное значение гемоглобина в раннем послеоперационном периоде у
пациентов кардиохирургического профиля.
Показано, что точность неинвазивного измерения уровня гемоглобина после
кардиохирургических вмешательств снижается на фоне артериальной гипотензии и
неадекватной системной и регионарной тканевой перфузии.
Теоретическая и практическая значимость работы
Доказана
клиническая
необходимость
непрерывного
мониторинга
концентрации лактата и глюкозы в периоперационном периоде у пациентов после
комплексных кардиохирургических вмешательств по поводу приобретённых
комбинированных пороков сердца и ИБС.
Установлено, что непрерывный мониторинг концентрации лактата в
периоперационном периоде дает возможность реаниматологу стратифицировать
риск развития ранних послеоперационных осложнений у кардиохирургических
пациентов высокого риска.
Выявлено, что непрерывный мониторинг глюкозы позволяет диагностировать
нарушения гликемического профиля, и, тем самым, делает инсулинотерапию при
операциях на сердце более безопасной.
Показано, что при кардиохирургических вмешательствах нецелесообразно
рутинное использование неинвазивной оценки концентрации гемоглобина с
помощью технологии пульсовой ко-оксиметрии.
6
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационного исследования явилось
применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с
принципами доказательной медицины. В исследовании использовались
клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические
методы исследования. Предмет исследования – современные технологии
мониторинга нарушений транспорта кислорода, метаболизма и органной перфузии у
кардиохирургических пациентов высокого риска. Объект исследования - взрослые
пациенты, которым проводились плановые кардиохирургические вмешательства.
1.
2.
3.
4.
5.
Основные положения, выносимые на защиту
После плановой хирургической коррекции приобретенных комбинированных
пороков сердца отмечается значимое повышение концентрации лактата и
глюкозы крови.
При кардиохирургических вмешательствах высокого риска технология
внутрисосудистого микродиализа позволяет с высокой точностью непрерывно
мониторировать концентрации лактата и глюкозы в центральной вене.
При хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков
сердца концентрация лактата взаимосвязана с параметрами, отражающими
перфузию тканей, при этом у пациентов с ранними послеоперационными
осложнениями отмечаются более высокие показатели лактата.
Неинвазивная оценка концентрации гемоглобина с помощью технологии
пульсовой ко-оксиметрии не позволяет с приемлемой точностью определить
истинное значение гемоглобина после операций на сердце.
Основными причинами низкой точности неинвазивной оценки концентрации
гемоглобина в раннем послеоперационном периоде кардиохирургических
вмешательств являются артериальная гипотензия и тканевая гипоперфузия.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности определяется достаточным количеством пациентов,
принявших участие в исследовании (63 человека), адекватными и современными
методами исследования и статистической обработкой данных.
Результаты исследования были последовательно доложены и обсуждены на IIIй
Научно–практической
конференции
«Современные
стандарты
в
кардиоанестезиологии: от науки к практике» (Новосибирск, 2015), на
Всероссийской научно-практической конференции «Жизнеобеспечение при
критических состояниях» (Москва, 2015), на итоговой научной сессии Северного
государственного медицинского университета (Архангельск, 2015),
на
международном конгрессе «Евроанестезия-2016» (Лондон, 2016), на XV-м Съезде
Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Москва, 2016), на
международном конгрессе «Евроанестезия-2017» (Женева, 2017).
Апробация работы состоялась 29 сентября 2017 г. на заседании проблемной
комиссии Северного государственного медицинского университета (СГМУ)
(Протокол № 3).
7
Основные результаты работы внедрены в клиническую практику отделения
кардиохирургической реанимации ГБУЗ АО «Первая городская клиническая
больница им. Е.Е. Волосевич», а также в учебный процесс кафедры анестезиологии
и реаниматологии ФГБОУ ВО СГМУ (г. Архангельск) Минздрава России.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ в отечественной и
зарубежной медицинской литературе, в том числе 3 статьи в рецензируемых ВАК
журналах.
Личный вклад автора в исследование
Автором
самостоятельно
проведены
планирование
исследования,
проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по
рассматриваемой проблеме. Клиническое обследование пациентов, включенных в
диссертационное исследование, выполнение статистического анализа данных,
формулировка основных положений и выводов проводились автором лично. Доля
автора в сборе клинического материала составляет более 80 %, а в обобщении и
анализе материала до 100 %.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы; методы
исследования; результаты исследования; обсуждение полученных результатов),
заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который
включает 11 отечественных и 163 зарубежных источников. Работа изложена на 117
страницах, содержит 2 таблицы, иллюстрирована 23 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование проведено на базе ГБУЗ АО «Первая городская клиническая
больница им. Е. Е. Волосевич» и кафедры анестезиологии и реаниматологии СГМУ
г. Архангельска. В основу работы положены результаты обследования 63 пациентов.
Исследование включало два раздела:
1.
2.
Непрерывный мониторинг лактата и глюкозы при комплексной хирургической
коррекции приобретённых комбинированных пороков сердца и ИБС.
Непрерывный мониторинг гемоглобина методом пульсовой ко-оксиметрии
после кардиохирургических вмешательств.
В предоперационном периоде все пациенты были обследованы по
стандартному протоколу, включавшему в себя общий клинический анализ крови,
биохимическое исследование крови, коагулограмму, рентгенографию органов
грудной клетки, электрокардиографию, эхокардиографию и коронарографию при
наличии симптомов ИБС и/или возрасте старше 50 лет. Тяжесть исходной сердечной
недостаточности оценивали на основании функционального класса NYHA. Риск
8
предстоящего хирургического вмешательства рассчитывали при помощи шкалы
EuroScore II.
В день вмешательства в операционной у всех пациентов перед анестезией
осуществляли преоксигенацию 80% O2 в течение 3–5 мин. Индукцию анестезии
проводили пропофолом (1,0–2,0 мг/кг) и фентанилом (2,5–3,0 мкг/кг).
Миорелаксацию перед интубацией трахеи осуществляли пипекурония бромидом
(0,1 мг/кг) и поддерживали в дальнейшем его болюсным введением (0,015 мг/кг).
Анестезия поддерживалась севофлюраном (0,5–3,0 об.%) и фентанилом (2,0-4,0
мкг/кг/час) под контролем BIS-мониторинга для обеспечения глубины анестезии на
уровне BIS 40-60 (LifeScope, Nihon Kohden, Япония).
Респираторная поддержка в операционной осуществлялась в режиме
вентиляции, контролируемой по объему, со следующими параметрами:
дыхательный объем – 6–8 мл/кг предсказанной массы тела (ПМТ), положительное
давление в конце выдоха (ПДКВ) – 5 см вод. ст., FiO2 – 50% или выше для
достижения SpO2 > 94%. Частота дыханий (ЧД) была скорректирована для
поддержания уровня EtCO2 в пределах 30–35 мм рт. ст.
Инфузионная терапия во время операции и в раннем послеоперационном
периоде осуществлялась растворами кристаллоидов (Sterofundin ISO, B|Braun), а в
случае декомпенсированного метаболического ацидоза (pH < 7,15) использовался
раствор NaHCO3 5% в объеме 100-200 мл. Гипергликемия > 10 ммоль/л
корригировалась внутривенным введением инсулина для поддержания уровня
глюкозы крови в пределах 6,0–10,0 ммоль/л.
Искусственная
вентиляция
легких
в
послеоперационном
периоде
осуществлялась аппаратом Hamilton G5 (Hamilton Medical, Швейцария) в режиме,
контролируемом по давлению, с дыхательным объемом 6-7 мл/кг ПМТ и пиковым
давлением, не превышающим 35 см вод. ст. Показатели ПДКВ и FiO2 подбирались
для обеспечения уровня SpO2 > 92%. Частоту дыхания устанавливали на значениях,
необходимых для поддержания уровня EtCO2 в пределах 30–35 мм рт. ст.
Респираторную поддержку прекращали при достижении пациентом критериев
отлучения, к которым относили восстановление сознания, стабильные показатели
гемодинамики и газообмена, отсутствие декомпенсированного ацидоза, адекватное
спонтанное дыхание с минимальной (до 6 см вод. ст.) поддержкой давлением,
отсутствие послеоперационного кровотечения.
1.
Непрерывный мониторинг лактата и глюкозы при комплексной
хирургической коррекции приобретённых комбинированных пороков сердца и
ИБС.
В данный раздел исследования были включены 20 больных, которым в
плановом порядке предстояло оперативное вмешательство по поводу
комбинированных приобретённых пороков клапанов сердца и ИБС. Критериями
включения были возраст больного старше 18 лет, согласие пациента на проведение
исследования, плановое комплексное (два и более клапанов) или комбинированное
(клапанное + АКШ) кардиохирургическое пособие, требующее искусственного
кровообращения (ИК) с ожидаемой продолжительностью > 90 минут. Критериями
9
исключения служили отказ больного от участия в исследовании, морбидное
ожирение с индексом массы тела (ИМТ) > 40 кг/м2.
После индукции анестезии всем пациентам в правую яремную вену
устанавливали трёхпросветный катетер (Eirus TLC, Maquet Critical Care, Швеция)
для постоянного периоперационного мониторинга уровня глюкозы и лактата с
использованием системы внутрисосудистого микродиализа Eirus (Maquet Critical
Care, Швеция). Данная система нуждается в периодической (1 раз в 8 ч) калибровке
по уровню глюкозы на основании лабораторной оценки этого показателя, при этом
калибровки по уровню лактата в новой версии монитора, использованной в данном
исследовании, не требуется. Кроме того, катетер Eirus TLC использовали как для
введения препаратов, так и для забора образцов крови.
Флотационным катетером Свана–Ганца (Corodyn, B|Braun), проведённым через
отдельный интродюсер в правой подключичной вене, катетеризировали лёгочную
артерию с целью мониторинга
центральной
гемодинамики
методом
препульмональной термодилюции.
У всех пациентов осуществляли оценку частоты сердечных сокращений (ЧСС),
артериального давления, измеренного инвазивным методом (АД), центрального
венозного давления (ЦВД), сердечного индекса (СИ), индекса системного
сосудистого сопротивления (ИССС), давления в лёгочной артерии (ДЛА) с
помощью монитора LifeScope (Nihon Kohden, Япония). Эти параметры и газовый
состав артериальной, центральной венозной крови, гемоглобин, уровень лактата и
глюкозы (ABL800 FLEX; Radiometer Medical, Дания) были оценены после индукции
анестезии и в конце операции.
ИК проводили с помощью аппарата Jostra HL 20 (Maquet, Швеция) в
стандартном непульсирующем режиме с экстракорпоральным контуром между
полыми венами и восходящим отделом аорты. Температуру тела в течение ИК
поддерживали на уровне 36,6°C.
Остановку сердечной деятельности и защиту миокарда осуществляли
холодным (4–6°C) кардиоплегическим раствором (Custodiol, Dr Franz Köhler Chemie
GmbH, Германия), который доставлялся антеградно в объёме 30 мл/кг. Среднее АД
во время перфузии поддерживали на уровне 50–70 мм рт. ст.
В ходе ИК каждые 30 мин проводили оценку газового состава артериальной и
центральной венозной крови, уровня лактата и глюкозы.
Восстановление сердечной деятельности происходило спонтанно в течение 20–
40 мин после снятия зажима с аорты либо с использованием
электрокардиостимуляции. В случае фибрилляции желудочков применяли
электроимпульсную терапию. При снижении СИ < 2,0 л/мин/м2 и среднего АД < 60
мм рт. ст. более 2 мин использовали целенаправленную инотропную (адреналин)
и/или вазопрессорную (норадреналин) поддержку.
После операции все пациенты были переведены в ОРИТ. В послеоперационном
периоде продолжали мониторинг гемодинамики и метаболических нарушений
(LifeScope, Nihon Kohden, Япония и Eirus, Maquet, Швеция), а также мониторинг
вентиляции
(Hamilton
G5,
Hamilton
Medical,
Швейцария).
Оценку
гемодинамических и респираторных изменений, показателей газового состава
10
центральной венозной крови осуществляли через 15 мин после перевода в ОАРИТ, а
также через 4, 8, 12, 16, 20 и 24 ч после операции. Метаболические показатели и
газовый состав артериальной крови оценивали спустя 15 мин после перевода и
каждые 2 часа в течение первых суток.
В послеоперационном периоде всем больным проводился комплекс мер
интенсивной терапии, включающий в себя инфузионную терапию, коррекцию
метаболических нарушений, анальгезию, вазопрессорную и инотропную поддержку,
назначение антикоагулянтов, антибиотикопрофилактику, профилактику стрессовых
язв желудочно-кишечного тракта.
У всех пациентов осуществляли оценку по шкале SOFA через 24 ч после
операции, определяли длительность искусственной вентиляции лёгких,
продолжительность пребывания в ОРИТ и госпитализации, а также анализировали
послеоперационные осложнения.
2.
Непрерывный мониторинг гемоглобина методом
оксиметрии после кардиохирургических вмешательств.
пульсовой
ко-
В данный раздел исследования в проспективном порядке было включено две
группы больных. В первую группу были включены пациенты (n = 27), которым в
плановом порядке было выполнено аортокоронарное шунтирование (АКШ) на
работающем сердце. Во вторую группу (n = 16) вошли пациенты, которые в
плановом порядке были прооперированы по поводу комплексных приобретенных
пороков клапанов сердца в условиях ИК. Критериями включения служили возраст
больного старше 18 лет, согласие на проведение исследования, плановый характер
вмешательства. Использовали следующие критерии исключения: отказ больного от
участия в исследовании, заболевания периферических сосудов (облитерирующий
эндартериит) с развитием ишемии конечностей, морбидное ожирение (ИМТ > 40
кг/м2).
Для инвазивного мониторинга гемодинамики всем пациентам устанавливался
катетер 20 G (Arteriofix, B|Braun, Германия) в лучевую артерию. Катетер позволял
выполнять забор образцов артериальной крови для определения референтного
значения уровня гемоглобина.
В первой группе пациентов после индукции анестезии осуществлялась
катетеризация бедренной артерии катетером 5F PV2015L20 (Pulsiocath, Pulsion
Medical Systems, Германия) с целью волюметрического мониторинга методом
транспульмональной термодилюции. В центральный венозный катетер вводили
охлажденный до температуры < 8°C раствор 0,9% NaCl в объеме 15 мл. Число
термодилюционных измерений составляло 3-5 в каждой серии. Изменения
температуры крови оценивали при помощи термистора артериального катетера,
расчет показателей выполняли системой мониторинга PiCCO2 (Pulsion Medical
Systems, Германия).
Во второй группе пациентов мониторинг СИ и ИССС осуществлялся методом
препульмональной термодилюции, используя флотационный катетер Свана-Ганца
(Corodyn, B/Braun).
11
В группе пациентов, оперированных по поводу комбинированных
приобретенных пороков клапанов сердца и ИБС, ИК проводилось аппаратом Jostra
HL 20 (Maquet, Швеция) в стандартном непульсирующем режиме с
эктракорпоральным контуром между полыми венами и восходящим отделом аорты.
После операции все пациенты были переведены в ОРИТ. В
послеоперационном периоде продолжался мониторинг гемодинамики (LifeScope,
Nihon Kohden, Япония), а также мониторинг вентиляции (Hamilton G5, Hamilton
Medical, Швейцария).
В обеих группах осуществлялся неинвазивный мониторинг концентрации
гемоглобина и перфузионного индекса (Radical-7, Masimo, США).
Газовый состав артериальной крови и референтное значение гемоглобина
измерялись на газоанализаторе ABL800 FLEX (Radiometer Medical, Дания).
Концентрацию гемоглобина, измеряемую методом пульсовой ко-оксиметрии,
сравнивали с показателями в артериальной крови.
Оценку гемодинамических (АД, СИ, ИССС) и респираторных параметров,
показателей газового состава артериальной крови, уровня гемоглобина,
перфузионного индекса осуществляли через 15 мин после перевода в ОАРИТ, а
также через 4, 8, 12, 16, 20 и 24 ч после операции.
.
3. Статистическая обработка результатов исследований
Все данные были оценены в проспективном порядке с использованием
индивидуальной регистрационной формы. Статистический анализ проведён при
помощи пакета программ SPSS 17,0 (SPSS Inc., США). Характер распределения
количественных данных оценивали с применением критерия Шапиро – Уилка.
Непараметрические данные представлены как медиана и соответствующий интервал
между 25%-ным и 75%-ным перцентилями. При нормальном распределении
результаты представлены с помощью средних величин (М) и стандартного
отклонения (SD). Для межгрупповых сравнений использован U-критерий МаннаУитни, для внутригрупповых – критерий Уилкоксона. Для сравнения качественных
данных использовали точный критерий Фишера. Анализ корреляционных
взаимосвязей проведён с применением rho-коэффициента Спирмена. Анализ
соответствия между показателями проводили с использованием метода БландаАльтмана. Результаты тестов считали статистически значимыми при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
1.
Результаты непрерывного мониторинга лактата и глюкозы при
комплексной хирургической коррекции приобретённых комбинированных
пороков сердца и ИБС.
В данном разделе работы проанализированы результаты исследования 20
больных, которым в плановом порядке было выполнено оперативное вмешательство
по поводу комбинированных приобретённых пороков клапанов сердца и ИБС.
Концентрация лактата, измеренного с помощью системы Eirus, повышалась в
послеоперационном периоде более чем в 3 раза в сравнении с исходными
12
значениями, достигая максимума 3,5 ммоль/л (2,8−4,7 ммоль/л) к 8 ч после
вмешательства (p < 0,05). Схожую динамику отмечали и при анализе лактата в
артериальной крови (рис. 1).
Мы использовали в качестве референтных значений уровня лактата именно
образцы артериальной крови, поскольку определение концентрации лактата в
артериальной крови является золотым стандартом диагностики метаболических
нарушений у пациентов, находящихся в критических состояниях [Bakker J. et al.,
2013], а разница между концентрациями лактата в артериальной и центральной
венозной крови обычно минимальна [Reminiac F. et al., 2012; Weil M.H. et al., 1987].
Рисунок 1. Динамика концентрации лактата в периоперационном периоде.
* – p < 0,05 при внутригрупповых сравнениях с началом операции.
При исследовании 432 пар данных мы обнаружили тесную корреляционную
связь между концентрацией лактата, измеренной с помощью системы Eirus, и его
уровнем в артериальной крови (rho = 0,92, p < 0,0001) (рис. 2).
Согласно анализу Бланда-Альтмана, средняя разность между показателями
лактата, непрерывно измеряемого системой Eirus (Lactate_cont), и лактатом
артериальной крови (Lactate_art) составила 0,09 ммоль/л ± 1,10 ммоль/л (М ± 1,96
SD) (рис. 3).
13
Рисунок 2. Взаимосвязь между показателями лактата артериальной крови и данными непрерывного
мониторинга лактата венозной крови в периоперационном периоде.
Рисунок 3. Результаты анализа Бланда – Альтмана для лактата артериальной крови (Lactate_art)
и непрерывно измеряемого лактата венозной крови (Lactate_cont).
14
Концентрация глюкозы, измеренной как с помощью системы Eirus, так и при
анализе артериальной крови, повышалась в послеоперационном периоде более чем в
2 раза в сравнении с исходными значениями (p < 0,05), достигая максимума 13,5
ммоль/л (11,7 – 15,5 ммоль/л) по данным внутрисосудистого микродиализа к 2 ч
после вмешательства (рис. 4).
При анализе 414 пар данных была выявлена положительная корреляция между
показателями глюкозы артериальной крови и уровнем глюкозы, определяемым
системой Eirus (rho = 0,69, p < 0,0001) (рис. 5).
По результатам анализа Бланда-Альтмана средняя разность между уровнем
глюкозы, непрерывно измеряемым системой Eirus (Glucose_cont), и концентрацией
глюкозы артериальной крови (Glucose_art) была –0,10 ммоль/л ± 4,65 ммоль/л (M ±
1,96 SD) (рис. 6).
Кроме того, в ходе нашего исследования была выявлена взаимосвязь
концентрации лактата в центральной вене с веноартериальным градиентом по PCO2
(rho = 0,35, p < 0,05, рис. 7) и средним АД (rho = –0,21, p < 0,001, рис. 8).
Cтатистически значимой корреляции между лактатом, значениями СИ и сатурацией
смешанной венозной крови выявлено не было.
Рисунок 4. Динамика концентрации глюкозы в периоперационном периоде.
* – p < 0,05 при проведении внутригрупповых сравнений с началом операции.
15
Рисунок 5. Взаимосвязь между показателями глюкозы артериальной крови и данными непрерывного
мониторинга глюкозы венозной крови в периоперационном периоде.
Рисунок 6. Результаты анализа Бланда – Альтмана для глюкозы артериальной крови (Glucose_art)
и глюкозы, непрерывно измеряемой системой Eirus (Glucose_cont).
16
Рисунок 7. Взаимосвязь между показателями вено-артериального градиента PCO2 и лактата венозной
крови.
Рисаунок 8. Взаимосвязь между показателями среднего артериального давления и лактата венозной
крови.
17
В раннем послеоперационном периоде у 11 пациентов развились осложнения,
при этом обнаружена тенденция к увеличению количества осложнений у пациентов
с повышением лактата крови > 4 ммоль/л (p = 0,16). У пациентов с ранними
послеоперационными осложнениями отмечались более высокие показатели средних
и максимальных концентраций лактата крови: 2,92 (1,75-3,50) и 6,75 (4,43-7,75)
ммоль/л соответственно, в то время как у пациентов без осложнений эти показатели
были достоверно ниже: 2,36 (1,50 – 3,00) и 4,20 (3,95-4,87) ммоль/л (p = 0,01).
2.
Результаты непрерывного мониторинга гемоглобина методом пульсовой
ко-оксиметрии после кардиохирургических вмешательств.
При анализе 73 пар данных в группе пациентов после АКШ без ИК отмечалась
положительная корреляция между значениями SpHb и Hbart (rho = 0,29, p < 0,05)
(рис. 9).
Рисунок 9. Взаимосвязь между показателями гемоглобина артериальной крови и данными неинвазивного
мониторинга гемоглобина при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце.
Согласно анализу Бланда-Альтмана, в среднем показатель SpHb был на 6,0 г/л
ниже показателя Hbart. В то же время, отмечен существенный разброс данных с
разницей между методами ± 41,0 г/л (± 1,96 SD) (рис. 10).
Кроме того, в группе пациентов после АКШ на работающем сердце выявлена
корреляция между показателем перфузионного индекса (PI) и разницей показателей
SpHb и Hbart (rho = 0,41; p < 0,02) (рис. 11). При этом при PI > 2,5 значение SpHb
было несколько завышенным в сравнении с референтным Hb, тогда как при PI < 2,5
отмечено существенное занижение SpHb относительно Hb артериальной крови.
18
У пациентов при поступлении в ОРИТ после АКШ на работающем сердце на
фоне низких значений перфузионного индекса со средним значением PI 0,8 (0,5 –
1,2) неинвазивный мониторинг гемоглобина был осуществим лишь в 30% случаев. К
концу первых суток показатель PI составлял 2,6 (1,7 – 3,6), и показатель SpHb
регистрировался у 70% пациентов.
Рисунок 10. Результаты анализа Бланда – Альтмана для гемоглобина артериальной крови и гемоглобина,
непрерывно измеряемого методом пульсовой ко-оксиметрии, при аортокоронарном шунтировании на
работающем сердце.
19
Рисунок 11. Взаимосвязь между показателями перфузионного индекса и разницей показателей
гемоглобина при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце.
В группе больных, оперированных с ИК, был проведен анализ 206 пар
данных, и выявлена положительная корреляционная связь между значениями
гемоглобина в артериальной крови и его значениями, полученными с помощью кооксиметрии (rho = 0,34; p < 0.005) (рис. 12), однако в среднем показатель SpHb был
на 7,7 г/л выше показателя Hbart, с разницей между методами ± 31,0 г/л (± 1,96 SD)
(рис. 13).
20
Рисунок 12. Взаимосвязь между показателями гемоглобина артериальной крови и данными неинвазивного
мониторинга гемоглобина при операциях с искусственным кровообращением.
Рисунок 13. Результаты анализа Бланда-Альтмана для гемоглобина артериальной крови и гемоглобина,
непрерывно измеряемого методом пульсовой ко-оксиметрии, при операциях с искусственным
кровообращением.
21
В ходе исследования была выявлена отрицательная корреляция между
показателем АДср. и разницей показателей SpHb и Hbart в обеих группах больных
(rho = -0,27, p < 0,05 (рис. 14А) и rho = -0,34, p < 0,005 (рис. 14Б), соответственно).
Рисунок 14. Взаимосвязь между средним артериальным давлением и разницей показателей гемоглобина
при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце (А) и при операциях с искусственным
кровообращением (Б).
22
ВЫВОДЫ
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
После
комплексной
хирургической
коррекции
приобретенных
комбинированных пороков сердца и ИБС концентрация лактата крови
повышается в три раза в сравнении с исходными значениями, достигая
максимума к 8 ч после вмешательства. Концентрация глюкозы увеличивается в
два раза, достигая максимальных значений к двум часам после операции.
В
периоперационном
периоде
комплексных
кардиохирургических
вмешательств уровни лактата и глюкозы венозной крови, непрерывно
измеряемые с помощью технологии микродиализа, достоверно коррелируют с
их концентрацией в артериальной крови (rho = 0,92 для лактата и rho = 0,69 для
глюкозы, соответственно), с минимальной
разностью между этими
показателями в венозной и артериальной крови.
При комбинированных кардиохирургических операциях концентрация лактата
достоверно коррелирует с веноартериальным градиентом по PCO2 (rho = 0,35) и
средним артериальным давлением (rho = -0,21), отражая характер тканевой
перфузии. У пациентов с ранними послеоперационными осложнениями
показатели средних и максимальных концентраций лактата крови,
соответственно, на 24% и 61% выше, чем у больных без осложнений.
После кардиохирургических вмешательств концентрация гемоглобина,
измеренная методом пульсовой ко-оксиметрии, достоверно коррелирует с
уровнем гемоглобина в артериальной крови (rho = 0,29 при операциях на
работающем сердце и rho = 0,34 при операциях с искусственным
кровообращением), однако при этом отмечается большой разброс данных с
существенной разницей между методами измерения: занижением показателя
гемоглобина по сравнению с артериальной кровью на 6,0 ± 41,0 г/л при
операциях на работающем сердце и его завышением на 7,7 ± 31,0 г/л при
вмешательствах с искусственным кровообращением.
Разница между концентрациями гемоглобина, измеряемыми с помощью
пульсовой ко-оксиметрии и анализа в артериальной крови, коррелирует с
показателями среднего артериального давления (rho = -0,27 при операциях на
работающем сердце и rho = -0,34 при вмешательствах с искусственным
кровообращением), значениями сердечного индекса (rho = 0,29) и индекса
системного сосудистого сопротивления (rho = -0,41) при комбинированных
кардиохирургических вмешательствах, и с перфузионным индексом (rho = 0,41)
при операциях на работающем сердце.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для комплексной оценки характера нарушений метаболизма и перфузии тканей
в периоперационном периоде у пациентов высокого кардиохирургического
риска рекомендуется использовать непрерывный мониторинг уровня лактата и
глюкозы, основанный на технологии внутрисосудистого микродиализа.
После комбинированных вмешательств по поводу приобретенных
комбинированных пороков сердца и ИБС отмечается отсроченное повышение
23
3.
4.
5.
показателей лактата и глюкозы, требующее целенаправленной коррекции
нарушений перфузии тканей и метаболизма для снижения риска развития
осложнений.
В раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов
высокого риска с концентрацией лактата крови выше 4 ммоль/л необходим
комплексный мониторинг состояния системы кровообращения с определением
показателей адекватности тканевой перфузии, включая среднее артериальное
давление, сердечный выброс и веноартериальный градиент по PCO2.
Неинвазивная оценка концентрации гемоглобина с помощью технологии
пульсовой ко-оксиметрии не позволяет с приемлемой точностью определить
истинное значение гемоглобина у пациентов после кардиохирургических
вмешательств, и не может быть рекомендована для данной категории больных в
качестве основного метода мониторинга в раннем послеоперационном периоде.
Для оценки микроциркуляции после операций на сердце при комплексном
мониторинге гемодинамики и транспорта кислорода целесообразно
использовать перфузионый индекс.
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
С целью совершенствования оказания анестезиолого-реанимационной
помощи и профилактики ранних послеоперационных осложнений представляется
целесообразным дальнейшее изучение возможностей применения технологии
непрерывного мониторинга лактата и глюкозы при различных кардиохирургических
операциях.
В дальнейшем представляется актуальным исследование по изучению
различных алгоритмов ранней целенаправленной терапии, основанных на клиренсе
лактата. Кроме того, вызывает интерес совершенствование периоперационных
алгоритмов инсулинотерапии и методик постоянного определения гемоглобина в
кардиохирургии.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО МАТЕРИАЛАМ
ДИССЕРТАЦИИ
1.
Ленькин П. И. Непрерывный мониторинг лактата и глюкозы при
комплексной хирургической коррекции приобретенных комбинированных
пороков сердца и ишемической болезни сердца / П.И. Ленькин, А.А.
Смёткин, А. Хуссайн, А.И. Ленькин, К.В. Паромов, А.А. Ушаков, М.А.
Крыгина, М.Ю. Киров // Вестник анестезиологии и реаниматологии. –
2015. – № 6. – С. 4-14.
24
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ленькин П.И. Непрерывный мониторинг гемоглобина в раннем
послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов высокого риска
/ П.И. Ленькин, А.А. Смёткин, А. Хуссайн, А.И. Ленькин, К.В. Паромов, А.А.
Ушаков, М.А. Крыгина, М.Ю. Киров // Бюллетень СГМУ. – 2016. – № 1. – С.
74-75.
Ленькин П.И. Непрерывный мониторинг лактата и глюкозы при
комбинированных кардиохирургических вмешательствах / П.И. Ленькин, А.А.
Смёткин, А. Хуссайн, А.И. Ленькин, М.Ю. Киров // Сборник тезисов 15-го
Съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов РФ. – Москва, 2016. – С.
105.
Ленькин П.И. Непрерывный мониторинг гемоглобина методом пульсовой
оксиметрии после кардиохирургических вмешательств / П.И. Ленькин,
А.А. Смёткин, А. Хуссайн, Е.В. Фот, А.И. Ленькин, К.В. Паромов, А.А.
Ушаков, М.А. Крыгина, М.Ю. Киров // Анестезиология и реаниматология.
– 2016. – № 61. – С. 329-334.
Lenkin P. Continuous monitoring of lactate using intravascular microdialysis in highrisk cardiac surgery / P. Lenkin, A. Smetkin, A. Lenkin, K. Paromov, V. Kuzkov, M.
Kirov // Eur J Anaesth. – 2016. – Vol. 33, suppl. 54. – P. 235.
Kirov M.Y. Continuous monitoring of lactate using intravascular microdialysis
system in high-risk cardiac surgery: a prospective observational study / M.Y. Kirov,
P.I. Lenkin, A.A. Smetkin, A. Hussain, A.I. Lenkin, K.V. Paromov, A.A. Ushakov,
M.M. Krygina, V.V. Kuzkov // Anesth Analg. – 2016. – Vol. 123. – P. 44.
Lenkin P.I. Continuous monitoring of lactate using intravascular microdialysis
in high-risk cardiac surgery: a prospective observational study / P.I. Lenkin,
A.A. Smetkin, A. Hussain, A.I. Lenkin, K.V. Paromov, A.A. Ushakov, M.M.
Krygina, V.V. Kuzkov, M.Y. Kirov // J Cardiothorac Vasc Anesth. – 2017. – Vol.
31. – P. 37-44.
Lenkin P. Monitoring of perfusion index using pulse co-oximetry technology after
off-pump coronary artery bypass grafting / P. Lenkin, A. Smetkin, A. Lenkin, E. Fot,
A. Ushakov, M. Kirov // Eur J Anaesth. – 2017. – Vol. 34, suppl. 55. – P. 198.
25
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АДср – среднее артериальное давление
АКШ – аортокоронарное шунтирование
ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии
ДЛА – давление в легочной артерии
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИК – искусственное кровообращение
ИМ – ишемия миокарда
ИМТ – индекс массы тела
ИССС – индекс системного сосудистого сопротивления
ОГК – органы грудной клетки
ОАРИТ – отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
ПДКВ – положительное давление в конце выдоха
ПИ – перфузионный индекс
ПМТ – предсказанная масса тела
СИ – сердечный индекс
ФВ – фракция выброса
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЦВД – центральное венозное давление
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭКС - электрокардиостимуляция
BIS – биспектральный индекс
EtCO2 – выдыхаемая фракция углекислого газа
EuroSCORE
II
–
европейская
шкала
оценки
риска
кардиохирургических
вмешательств (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation)
FiO2 – фракция вдыхаемого кислорода
Hb – гемоглобин
HbO2 – оксигенированный гемоглобин
26
Hct – гематокрит
NYHA – Нью-Йоркская ассоциация кардиологов (New York Heart Association)
PaCO2 – парциальное давление углекислого газа артериальной крови
PaO2/FiO2 – индекс оксигенации
ΔPv-aCO2 – показатель веноартериального градиента по парциальному давлению
углекислого газа
PcvO2 – парциальное давление кислорода центральной венозной крови
PI – перфузионный индекс
PiCCO – интегральный расчет сердечного выброса по форме пульсовой волны (Pulse
integral Contour Cardiac Output)
SaO2 – сатурация артериальной крови
ScvO2 – сатурация центральной венозной крови
SpO2 – сатурация капиллярной крови
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
4
Размер файла
1 157 Кб
Теги
мониторинг, вмешательства, метаболизм, кардиохирургических, непрерывные, тканей, перфузия
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа