close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Оптимизация донозологической диагностики и профилактики атеросклероза у военнослужащих-мужчин молодого и среднего возраста

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
СЕРДЮКОВ Дмитрий Юрьевич
ОПТИМИЗАЦИЯ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
И ПРОФИЛАКТИКИ АТЕРОСКЛЕРОЗА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ-МУЖЧИН
МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА
14.01.04 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург
2017
2
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Кардинальное изменение образа жизни
населения экономически развитых стран (изменение качественного и
количественного состава употребляемых продуктов питания, гиподинамия, широкая
распространенность табакокурения, хронический психоэмоциональный стресс), а
также контроль над большинством инфекционных заболеваний существенным
образом изменили картину современной актуальной патологии. Так, лидирующие
позиции в Российской Федерации (РФ) продолжают удерживать заболевания
сердечно-сосудистой системы (ССС), обусловленные атеросклерозом – ишемическая
болезнь сердца (ИБС) в ее острой (инфаркт миокарда (ИМ)) и хронической формах,
внезапная кардиальная смерть, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), острое
нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), транзиторная ишемическая атака,
стенозирующие поражения артерий нижних конечностей. Наряду с перечисленными
нозоформами дополнительное негативное влияние на раннюю инвалидизацию и
смертность от сердечно-сосудистых осложнений (ССО) оказывают широкая
распространенность гипертонической болезни (ГБ) с неэффективно контролируемой
артериальной гипертензией (АГ), а также сахарного диабета (СД) 2 типа (Бойцов С.А.
и соавт., 2016; Демографический ежегодник России, 2015). В амбулаторнополиклиническом и госпитальном звеньях Вооруженных Сил (ВС) РФ в структуре
обращений и госпитализации пациентов кардиологического профиля ИБС и АГ за
2015 г. составили 16,3 и 66,1 % соответственно, и доля этих пациентов сохраняется
стабильно высокой (Отчет главного кардиолога МО РФ, 2015).
На рутинное и высокотехнологическое обследование и лечение пациентов,
страдающих заболеваниями, обусловленными атеросклерозом, ежегодно из
федерального и региональных бюджетов выделяются колоссальные материальные
средства. Их объем, учитывая социальные потрясения 90-х гг. XX в. в России,
приведшие к снижению рождаемости и постарению населения, при сохраняющемся
диагностическом подходе будет неуклонно увеличиваться, угрожая устойчивому
экономическому развитию нашей страны (О Концепции долгосрочного социальноэкономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, 2008)
Вопросы диагностики клинически выраженных форм атеросклероза, таких как
ИБС, ОНМК, ХСН, поражения сосудов нижних конечностей, хорошо освещены в
отечественных и зарубежных руководствах (Кардиоваскулярная профилактика, 2011).
Отработаны и внедрены в клиническую практику наиболее эффективные и
безопасные методы их лечения. Однако накапливающаяся разрозненная информация
выдвигает на передний план проблему так называемого начального или
субклинического атеросклероза с позиции его ранней донозологической
(доклинической) диагностики, т.е. до возникновения манифестных проявлений
перечисленных заболеваний, обусловленных атеросклеротическим сосудистым
ремоделированием.
Основными трудностями данного научного аспекта является его
малоизученность, отсутствие единых взглядов на патогенез, диагностические
критерии, прогноз и профилактику, недостаточное количество систематизированных
исследований. Вместе с тем, всестороннее изучение проблемы субклинического
атеросклероза является жизненно необходимым для определения тех этапов
патологического процесса, на которых он может быть либо потенциально обратим,
4
либо возможно существенное замедление его прогрессирования. В этой связи
разработка оптимального диагностического алгоритма и своевременных
профилактических мер не только отвечают потребностям современной медицинской
науки, но и могут быть эффективным решением проблемы многих болезней,
обусловленных атеросклерозом, а также их осложнений.
Степень разработанности темы исследования. По клинически выраженным
заболеваниям, обусловленными атеросклерозом (ИБС, ОНМК, облитерирующие
поражения артерий конечностей) накоплен значительный объем научно-практических
знаний, которые регулярно обновляются в соответствующих национальных
рекомендациях (Кардиоваскулярная профилактика, 2011). Последние 10-15 лет
усилился научный интерес к начальным этапам ремоделирования сосудистой стенки.
Был завершен и проанализирован ряд проспективных исследований, опубликованы
результаты мета-анализов, по результатам которых в руководствах по сердечнососудистой профилактике появился раздел, посвященный начальному или
субклиническому атеросклерозу (Юсупов А.Н. и соавт., 2013, Кавешников В.С. и
соавт., 2015, Филиппов А.Е и соавт., 2016, Fernández-Friera L. et al., 2014, Gardener H.
et al., 2017). Вместе с тем, ни в одном из источников литературы не встречается его
определение. В схемах сердечно-сосудистого континуума данный этап, несмотря на
его принципиальную важность, игнорируется, а в рекомендациях по профилактике
сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) эта проблема упоминается вскользь без
четкой привязки к профилактическим мероприятиям. Причина данного факта –
отсутствие единого подхода к диагностике, интерпретации и прогностическому
значению получаемой информации. По данным проведенных международных
исследований в различных возрастных популяциях было предложено не менее 4
вариантов эхографического определения атеросклеротической бляшки (АСБ)
(Кардиоваскулярная профилактика, 2011, von Reutern G.-M. et al., 2012, Giannoukas
A.D. et al., 2016, Romanens M. et al., 2017) и утолщения комплекса интима-медиа, в
связи с чем до сих пор остается не вполне ясным, какие изменения сосудистой стенки
следует рассматривать в качестве патологических. Также до сих пор открыт вопрос о
возрасте, в котором рекомендован первичный скрининг, и наиболее оптимальных для
него методах лабораторно-инструментальной диагностики.
Основным контингентом популяционных исследований, посвященных риску
развития атеросклероза и ССО, были мужчины и женщины старше 40 лет (Conroy R.M.
et al., 2003, D'Agostino R.B. et al., 2008, Baldassarre D. et al., 2010, Laclaustra M. et al.,
2016). Вместе с тем известно, что в РФ распространенность ГБ и развившегося ИМ
(Гуляев Н.И., 2009, Носович Д.В., 2015) у молодых мужчин значительно превышает
показатели развитых стран, что требует проведения более ранних профилактических
мероприятий.
Остаются
неразработанными
аспекты
взаимосвязи
субклинического
атеросклероза с начальными нарушениями углеводного обмена, жировой дистрофией
печени и поджелудочной железы, а также изменениями микробиоты и
энтерогепатической циркуляции желчных кислот.
Практически отсутствует информация о влиянии профессиональных вредностей
(контакт с химикатами, шумы, вибрация, источники электромагнитного и
ионизирующего излучения) и климатогеографических особенностей на начальные
этапы развития атеросклероза при наличии достаточных сведений о связи этих
5
факторов с конкретными нозологическими формами, таких как ГБ, ИБС,
цереброваскулярные заболевания, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних
конечностей (Хаснулин, В.И. и соавт., 2012, Ломов О.П. и соавт., 2014, Уховский Д.М.
и соавт., 2014, Горичный В.А. и соавт., 2017).
Перечисленные факты, свидетельствующие о необходимости систематизации
имеющихся научных сведений, выработки единого подхода к диагностике и
профилактике донозологического атеросклероза, определили цели и задачи
проведенного исследования.
Цель: на основании комплексной оценки традиционных и дополнительных
лабораторно-инструментальных методов, факторов риска сердечно-сосудистых
заболеваний и печеночного метаболизма выявить закономерности ранних
атеросклеротических изменений и их значение в категории военнослужащих-мужчин
молодого и среднего возраста, а также разработать предложения по
совершенствованию лечебно-профилактических мероприятий среди данного
возрастного контингента.
Задачи исследования:
1.
Продемонстрировать структуру факторов риска и распространенность
начальных атеросклеротических изменений сосудистой стенки у военнослужащихмужчин молодого и среднего возраста.
2.
Выявить особенности метаболических изменений на начальном этапе
атеросклероза в указанном контингенте.
3.
Оценить возможность применения шкал сердечно-сосудистого риска при
донозологической диагностике атеросклероза.
4.
Исследовать адипокиновый и инкретиновый профили среди мужчин
молодого и среднего возраста.
5.
Провести исследование морфофункционального состояния сердечнососудистой системы в выборке военнослужащих.
6.
Изучить генетическую предрасположенность к атеросклерозу у
обследованных пациентов.
7.
Определить особенности структурных и функциональных изменений в
органах желудочно-кишечного тракта при наличии субклинического атеросклероза.
8.
Рассмотреть взаимосвязь некоторых факторов военного труда и
начального атеросклеротического сосудистого ремоделирования.
9.
Уточнить структуру и эффективность профилактических мероприятий
при начальном атеросклерозе.
Научная новизна
1.
Впервые детально рассмотрена проблема донозологической диагностики
атеросклероза в категории военнослужащих-мужчин молодого и среднего возраста:
генетическая предрасположенность, факторы риска, метаболические нарушения,
изменения структуры и функции сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.
2.
Выявлены характерные особенности лабораторных и инструментальных
показателей раннего субклинического атеросклероза у мужчин в возрасте до 45 лет.
3.
Изучена взаимосвязь начальных атеросклеротических изменений
сосудистой стенки с воздействием различных военно-профессиональных факторов.
6
4.
Исследовано влияние изменений адипокинового и инкретинового
обменов на развитие субклинического атеросклероза в указанном воинском
контингенте.
5.
Разработан диагностический алгоритм, позволяющий определить риск
начальных атеросклеротических изменений у мужчин молодого и среднего возраста
на уровне войскового (амбулаторно-поликлинического) медицинского звена.
6.
Уточнены мероприятия по первичной профилактике атеросклероза в
указанном контингенте и проведена оценка их эффективности за определенный
временной интервал.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Полученные
сведения о распространенности, факторах риска, метаболических нарушениях,
особенностях инкретинового и адипокинового профиля, наследственной
обусловленности, изменениях в сердечно-сосудистой и пищеварительной системах
при донозологическом атеросклерозе у военнослужащих-мужчин молодого и
среднего возраста позволили уточнить ряд патогенетических звеньев
атеросклеротического процесса и получить комплексную картину заболевания на его
начальных стадиях во взаимосвязи с актуальной терапевтической патологией.
Дополнительно выделена проблема возникновения атеросклероза в молодом возрасте,
а также учтено влияние специфических профессиональных (климатогеографических,
химических) факторов военного труда.
Предложен диагностический алгоритм, позволяющий врачам войскового
(амбулаторно-поликлинического) и госпитального звеньев определять риск развития
начального атеросклеротического процесса; уточнены лечебно-профилактические
мероприятия по предотвращению возникновения атеросклероза и ассоциированных с
ним заболеваний, а также проведена оценка их эффективности.
Результаты диссертационного исследования используются на лекционных и
практических занятиях, проводимых в рамках учебного цикла «госпитальная терапия»
на кафедре госпитальной терапии Военно-медицинской академии и ее клинических
базах. Разработанная прогностическая модель применяется в повседневной
клинической практике и учитывается при подготовке врачебных рекомендаций по
дальнейшему амбулаторному наблюдению и лечению пациентов с риском развития
атеросклероза, а также ассоциированных с ним заболеваний.
Методология и методы исследования. Научная работа представляет собой
открытое проспективное клиническое исследование, основу которого составила
методология научного познания, основанная на системном структурнофункциональном подходе, направленном на последовательное выявление и анализ
триггерных факторов атеросклероза у мужчин молодого и среднего возраста.
Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом ФГБВОУ ВО
«Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.
Теоретической базой выполненного исследования послужили опубликованные
научные материалы отечественных и иностранных ученых, посвященные начальному
атеросклеротическому поражению сосудов. Практические задачи научной работы
были решены с применением широкого арсенала общенаучных (качественное и
количественное описание), общелогических (анализ, синтез) и специальных методов
получения необходимой информации: клиническое обследование, психологическое
тестирование,
лабораторно-инструментальная
диагностика,
молекулярно-
7
генетическое исследование, оценка проспективных данных, статистический анализ и
моделирование.
Одним из этапов исследования являлась оценка влияния военнопрофессиональных факторов на развитие атеросклеротической патологии. С этой
целью в рамках дизайна научной работы было проведено обследование воинского
контингента, дислоцированного в Арктическом климатическом поясе Российской
Федерации, а также анализ архивных историй болезней военнослужащих, имеющих
контакт с химическим оружием.
Полученные выводы и положения, выносимые на защиту, основаны на
результатах всестороннего изучения литературных источников и проведенного
статистического анализа собственных научных данных.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Определено, что примерная распространенность субклинических
атеросклеротических изменений артерий в обследуемой выборке составила 20 % (16,4
% среди военнослужащих молодого возраста, 39 % - среди мужчин старше 45 лет).
Наиболее значимыми факторами риска, ассоциированными с атеросклерозом,
особенно среди мужчин молодого возраста, оказались нарушения трофологических
(абдоминальное ожирение) и гемодинамических (артериальная гипертензия)
параметров.
2.
Доказано, что основными метаболическими изменениями у пациентов с
начальным атеросклерозом, особенно молодого возраста, являются повышение
уровня общего холестерина плазмы крови, выраженная проатерогенная дислипидемия
(высокая частота II B типа). В той же группе значительно чаще диагностировались
преддиабет и ранняя постпрандиальная гипергликемия. При этом около трети
молодых мужчин имеют сочетанные нарушения липидно-углеводного обмена, что
находит свое отражение в высокой распространенности среди них метаболического
синдрома.
3.
Было продемонстрировано, что широко применяемые шкалы по оценке
сердечно-сосудистого риска имеют примерно одинаково низкую предсказующую
способность в отношении стратификации молодых военнослужащих-мужчин с
начальным атеросклерозом.
4.
Наибольшее влияние на развитие начального атеросклероза могут иметь
такие адипокины, как лептин, интерлейкин-6, фактор некроза опухолей-α. Изменения
инкретинового профиля слабо связаны с начальным атеросклерозом, что не позволяет
использовать значения этих показателей в диагностических и прогностических целях.
5.
Выявлено, что у большинства обследованных с начальным
атеросклерозом его ультразвуковые признаки имеют вид локального утолщения
комплекса интима-медиа (в 60 % случаев). Ранние атеросклеротические изменения у
военнослужащих молодого возраста чаще сопровождаются ремоделированием левого
предсердия и тенденцией к повышению сосудистой жесткости.
6.
Установлено, что генетическая предрасположенность к развитию
атеросклероза может реализовываться вследствие сочетания аллелей «риска»
артериальной гипертензии (полиморфизмов ангиотензиногена и гуанинсвязывающего белка), ожирения и лептинорезистентности, а также склонности к
нарушенному высвобождению и секреции инсулина в ответ на постпрандиальную
8
гипергликемию при нормальной синтетической активности β-клеток поджелудочной
железы.
7.
Отмечено, что у военнослужащих с начальным атеросклерозом, особенно
молодого возраста, высока распространенность неалкогольной жировой болезни
печени и поджелудочной железы, проявляющихся нарушением ультразвуковой
структуры органов, снижением их эластичности, более высокими значениями
маркеров печеночного цитолиза и холестаза.
8.
Показана высокая частота ожирения, нарушения гемодинамики
липидного и углеводного обмена, а также жировой дистрофии печени у
военнослужащих, связанных с длительным контактом с химическими токсикантами.
Пребывание в условиях арктического климатического пояса в несколько меньшей
степени сопряжено с риском развития перечисленных состояний, однако в указанном
контингенте
определяется
более
выраженная
гиподинамия,
высока
распространенность ожирения и метаболического синдрома.
9.
Установлено, что в мероприятиях по первичной профилактике нуждались
от 22 до 47 % военнослужащих; в психопрофилактике – 13 % обследованных.
Активные мероприятия по модификации образа жизни были показаны 47%
обследованных военнослужащих. Длительная лекарственная антигипертензивная
терапия была рекомендована 23,2 % обследованных, гиполипидемическая – 26,4 %
мужчин. Приверженность рекомендуемой терапии по итогам проспективного
наблюдения была достаточно низкой и составила 32 % от общего числа
обследованных военнослужащих.
Степень достоверности и апробация результатов исследования.
Достоверность результатов выполненного исследования определяется достаточным и
репрезентативным объемом выборки обследуемого контингента, использованием
современных
лабораторно-инструментальных
методов,
соответствующих
поставленной цели и задачам исследования, а также грамотной статистической
обработкой полученных результатов.
Полученные в ходе диссертационного исследования результаты применяются в
научной работе, учебном процессе и повседневной лечебной деятельности кафедры и
клиники госпитальной терапии федерального государственного бюджетного военного
образовательного учреждения высшего образования (ФГБВОУ ВО) «Военномедицинская академия имени С.М. Кирова». Основные положения работы
используются на лекционных и практических занятиях по циклу «госпитальная
терапия» со слушателями факультетов подготовки врачей, клинической ординатуры,
адъюнктуры (аспирантуры) и дополнительного профессионального образования
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова».
Основные результаты диссертационного исследования доложены на
Всероссийской научно-практической конференции «Столетие инфильтрационной
теории атеросклероза академика Н.Н. Аничкова» 4-5 июня 2013 г., Санкт-Петербург;
на V Всероссийской научно-практической конференции «Метаболический синдром и
избранные вопросы клинического питания» 1-2 декабря 2014 г., Санкт-Петербург; на
Международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI
века» 17-19 апреля 2013 г., 17-18 апреля 2014 г., Санкт-Петербург; Российском
Национальном конгрессе кардиологов 22-25 сентября 2015 г, Москва; Всероссийской
научно-практической конференции, посвященной 175-летию кафедры госпитальной
9
терапии и 1 кафедры (терапии усовершенствования врачей) Военно-медицинской
академии им. С.М. Кирова «Избранные вопросы внутренней медицины», 25-26
февраля 2016 г., Санкт-Петербург; Юбилейной научной конференции, посвященной
180-летию кафедры факультетской терапии Военно-медицинской академии им. С.М.
Кирова «Сохраняя традиции Боткинской школы», 27-28 октября 2016 г., СанктПетербург, 19-м Международном медицинском Славяно-Балтийском научном форуме
«Санкт-Петербург – Гастро-2017» 15-17 мая 2017 г., Санкт-Петербург; научнопрактической конференции «Актуальные вопросы высокотехнологической помощи в
терапии» 17-18 мая 2017 г., Санкт-Петербург.
По теме исследования опубликовано 37 научных работ, из них 11 статей в
рецензируемых научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной
комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для
опубликования основных результатов диссертаций на соискание учёной степени
доктора медицинских наук, подготовлены 3 рационализаторских предложения.
Полученные результаты использованы при подготовке учебника: Госпитальная
терапия; учебник под ред. Гордиенко А.В., 2016, СПб, СпецЛит – 533 с. Результаты
диссертационного
исследования
являются
составной
частью
научноисследовательской работы «Разработка концепции ранней диагностики и
профилактики атеросклероза и факторов сердечно-сосудистого риска у
военнослужащих-мужчин в условиях Арктической зоны и умеренных широт», шифр:
«Стимул», на основании которой разработан проект методических рекомендаций
«Ранняя диагностика и профилактика атеросклероза и факторов сердечно-сосудистого
риска у военнослужащих-мужчин в условиях Арктической зоны и умеренных широт».
Научный проект, подготовленный по данным работы, стал победителем конкурса
грантов правительства Санкт-Петербурга в сфере научно-технической деятельности
2016 г.
Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном заседании
кафедр госпитальной терапии, военно-морской терапии, военно-полевой терапии
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и кафедры
функциональной диагностики ГБОУ ВО «Северо-Западный государственный
медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России, протокол №8 от
19 июня 2017 г.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор лично участвовал
во всех этапах подготовки и проведения исследования, включая разработку идеи,
темы, подготовку плана и программы работы, определение методик исследования,
непосредственную работу с пациентами, в том числе, выполнение ультразвукового
исследования внутренних органов и крупных сосудов, динамической сфигмографии.
Самостоятельно сформирована база данных, выполнена систематизация, оценка и
статистическая обработка полученных результатов. Непосредственно автором
осуществлена подготовка публикаций по материалам исследования. В целом личный
вклад автора в работу составляет более 90 %.
Объем и структура работы. Работа изложена на 245 машинописных страницах.
Она состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, 8 глав собственных
исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических
рекомендаций, перечня сокращений и списка литературы, включающего 282
10
источников (139 отечественных и 143 – зарубежных авторов). Работа иллюстрирована
48 рисунками и 35 таблицами.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. В клинике госпитальной терапии, а также в
частях Западного Военного Округа и Северного Флота в период с 2012 по 2017 г. было
проведено углубленное обследование 530 мужчин от 30 до 55 лет (средний возраст
38,8±5,6 лет), из них мужчин молодого возраста (от 30 до 44 лет включительно) – 448
(80 %), среднего возраста (от 45 до 55 лет) – 82 (20 %) человека. Дополнительно для
оценки воздействия военно-профессиональных факторов были изучены данные
историй болезней 104 мужчин (30-50 лет), проходивших обследование и лечение в
клиниках военно-полевой терапии и госпитальной терапии в тот же временной
период. Критериями исключения из исследования являлись клинические проявления
заболеваний, обусловленных атеросклерозом; значимые желудочковые и
наджелудочковые нарушения сердечного ритма; вторичные АГ и дислипидемия
(ДЛП); перенесенные ассоциированные клинические состояния; гемодинамически
значимые пороки сердца и крупных сосудов; ожирение IV степени и СД 2 типа;
вирусные заболевания и цирроз печени; употребление алкоголя в гепатотоксических
дозах; диффузные заболевания соединительной ткани; злокачественные
новообразования и вирус иммунодефицита человека; положительный результат
ишемического стресс-теста.
Все пациенты были разделены на 2 группы: I – 106 мужчины с признаками
начального атеросклероза; II – 424 мужчин без изменений сосудистой стенки. В
каждой из перечисленных групп были выделены 2 подгруппы: A – обследуемые в
возрасте от 30 до 45 лет; B – пациенты от 45 до 55 лет.
Критериями начального атеросклеротического изменения сосудов служили:

АСБ более 1,3 мм в сонных артериях по данным их ультразвукового
сканирования;

Утолщение комплекса интима-медиа более 0,8 мм (при отсутствии АСБ)
в сочетании с 1 из перечисленных факторов;

Дисгликемия
(тощаковая
или
по
результатам
орального
глюкозотолерантного теста (ОГТТ));

ДЛП;

Наличие неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).
В диагностический алгоритм входили: физикальное обследование, включая
измерение индекса массы тела (ИМТ), окружности талии (ОТ), систолического и
диастолического артериального давления (САД и ДАД); биохимический анализ крови
с оценкой липидного спектра (липопротеиды высокой (ЛПВП), низкой (ЛПНП) и
очень низкой (ЛПОНП) плотности, триглицериды (ТГЛ), коэффициент атерогенности
(КА), аполипопротеиды А1 (апо А1), и В (апо В)); глюкозы натощак, через 1 и 2 часа
ОГТТ, гликированного гемоглобина; аланин- и аспартатаминотрансферазы (АЛТ,
АСТ) гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ);
креатинина, цистатина С, уровня электролитов; исследование инкретинового
адипокинового обменов; изучение генетического полиморфизма; расчет
неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE и Фрамингемской
шкале риска (ФШР); ультразвуковое исследование (УЗИ) общих сонных артерий
(ОСА); эхокардиография (ЭхоКГ); УЗИ органов брюшной полости; нагрузочные
11
пробы (велоэргометрия, стрессэхокардиография); суточное мониторирование
электрокардиограммы
и
артериального
давления
(АД);
динамическая
сфигмоманометрия.
Все лабораторно-инструментальные исследования выполнялись по стандартным
методикам, включенным в соответствующие рекомендации. При проведении ОГТТ
концентрацию глюкозы оценивали натощак, после чего сразу перорально
обследуемым давалось 75 г глюкозы; контроль гликемии осуществлялся через 1 и 2
часа после углеводной нагрузки. Критерием 1-часовой постпрандиальной
гипергликемии было значение глюкозы больше 8,6 ммоль/л через 1 час ОГТТ. При
исследовании ОСА применялся Маннхеймский протокол и национальные
рекомендации
по
кардиоваскулярной
профилактике
(Кардиоваскулярная
профилактика, 2011, von Reutern G.-M. et al., 2012). За утолщение комплекса интимамедиа принималась величина более 0,8 мм; наличие АСБ верифицировалось при
значении толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) более 1,3 мм или ее локальном
увеличении на 0,5 мм или 50 % от толщины близлежащей сосудистой оболочки. Для
удобства интерпретации полученных результатов по шкале SCORE применялись 3
градации абсолютного риска сердечной смерти: 0 % - низкий риск; от 1 до 5 % умеренный риск, более 5 % - высокий и очень высокий риск в течение 10 лет. Расчет
вероятности развития сердечной смерти, ИМ, приступа стенокардии, ОНМК и
облитерирующего заболевания нижних конечностей осуществлялся с помощью
программного калькулятора с встроенным алгоритмом ФШР: при значениях от 0 до
10 % предполагался низкий риск, от 10 до 20 % - промежуточный, свыше 20 % высокий
и очень высокий риск ССО.
Статистическая обработка полученных данных была проведена с помощью
пакета прикладных программ Statistica 10.0 for Windows и IBM SPSS 20. При
сравнении распределений количественных показателей в группах использовались
методы параметрического анализа (дисперсионный анализ для сравнения 3 и более
групп и t-критерий Стьюдента при сравнении 2 групп). Проверка соответствия
распределения количественных признаков закону нормального распределения
проводилась по Колмогорову-Смирнову. При его подтверждении представлялось
среднее значение признака и 95 % доверительный интервал (M [95 CI %]). Нулевая
гипотеза об отсутствии межгрупповых различий отвергалась при уровне значимости
p<0,05. Для описания качественных групповых признаков проводилось построение
таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий Хиквадрат Пирсона (χ2). Оценка силы, направления и значимости корреляционной связи
между показателями была выполнена с применением коэффициента корреляции r
Спирмена. Для разработки математических моделей использовались дисперсионный,
дискриминантный анализ, метод бинарной логистической регрессии и ROC-анализ.
Было исследовано влияние 3 групп внешних неблагоприятных воздействий,
способствующих возникновению атеросклероза – физического, химического и
социально-психологического. В качестве физического фактора, объединяющего
значительные колебания барометрического давления, пониженное атмосферное и
парциальное давление кислорода, низкие температуры окружающей среды,
недостаточную ультрафиолетовую инсоляцию было рассмотрено пребывание
военнослужащих в условиях Арктического региона РФ. Средний срок пребывания
указанного воинского контингента в арктических условиях составил 8,1 [3,5–15,7] лет.
12
Большинство обследованных (230 человек) проходило воинскую службу в воинских
частях берегового базирования. Необходимые клинические данные были получены
автором в ходе служебных командировок в воинские гарнизоны, дислоцированные в
Мурманской и Ленинградской областях, а также на архипелагах Новосибирские
острова и Новая Земля. За действие химического фактора принимались работы,
связанные с уничтожением (90 % обследованных мужчин) и длительным хранением
химического оружия (фосфорорганические отравляющие вещества). Средний срок
контакта с токсикантами составил 4,9 [1,2–17,2] лет. Для проведения оценки влияния
данного предиктора был проведен анализ архивных историй клиники Военно-полевой
терапии, клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии, а также
учитывался анамнез контакта с профессиональными вредностями при физикальном
обследовании всех остальных военнослужащих из частей Западного Военного округа
и Северного Флота.
Первоначально деление всех военнослужащих на группы и подгруппы для
оценки воздействия факторов военного труда планировалось в соответствии с
принципами, примененными в предыдущих главах (возраст 30-44/45-55 лет и наличие
изменений сосудистой стенки сонных артерий). В связи с тем, что анализ влияния
арктического и химического фактора повлек бы за собой деление общей выборки на
12 подгрупп с недостаточным количеством военнослужащих для полноценной
статистической обработки в некоторых из них, было принято решение учитывать
только
наличие
субклинических
сосудистых
изменений
и
действие
профессиональных вредностей. Таким образом, были сформированы 3 группы: I –
военнослужащие, проходящие воинскую службу в условиях умеренного
климатического пояса без воздействия химического фактора (255 человек); II –
военнослужащие Арктического региона (275 человек); III – военнослужащие,
контактирующие с химикатами (104 человека). Каждая группа в зависимости от
состояния сосудистой стенки была разделена на подгруппы: a – с начальным
атеросклерозом, b – с интактным эндотелием.
По плану исследования для оценки динамики выявленных атеросклеротических
изменений и эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий
предполагалось повторное обследование того же воинского контингента через 3-5 лет.
В связи с рядом организационных сложностей (проведение исследования в различных
воинских частях и гарнизонах, перевод военнослужащих в другие регионы, отсутствие
согласия на повторное обследование и т.д.) автором представляются предварительные
итоги данного проспективного наблюдения.
Повторное обследование было выполнено 60 военнослужащим: у 30 из них по
данным первичного осмотра был выявлен атеросклероз ОСА (группа А); у 30 мужчин
каротидный атеросклероз отсутствовал (группа Б). Также проанализированы
исходные данные без деления на группы (60 человек в начале и при завершении
исследования). Объем повторного обследования включал клинический осмотр (в т.ч.,
оценку офисного АД, антропометрию), лабораторные (липидограмма, ОГТТ,
пуриновый обмен) и инструментальные (ЭхоКГ, УЗИ ОСА) методы. Конечными
точками 1-го порядка считалось развитие таких ССО, как коронарная смерть, ИМ,
ОНМК, транзиторная ишемическая атака; 2-го порядка – клинические проявления
заболеваний,
обусловленных
атеросклерозом
(стенокардия
напряжения,
перемежающаяся хромота, цереброваскулярная болезнь); 3-го порядка – СД 2 типа и
13
новые случаи преддиабета, АГ и прогрессирования ГБ, диагностика
атеросклеротических изменений интимы-медии при их исходном отсутствии.
Средний срок курации пациентов составил 3,8±0,7 лет (минимальный – 2 года,
максимальный – 6 лет.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общая характеристика и структура факторов риска у обследованных
военнослужащих. 63 % обследуемых по данным медицинской документации были
практически здоровы и не предъявляли каких-либо жалоб. Остальные участники
исследования при опросе наиболее часто жаловались на головную боль (40 %),
диспепсию (25 %), нагрузочную боль в позвоночнике и крупных суставах (15 %),
кардиалгии (5 %), прочие нарушения со стороны других органов и систем (15 %).
Оценка объективного статуса обследованных мужчин отражена в таблице 1.
Таблица 1
Некоторые данные физикального осмотра в подгруппах (M [95 CI %])
Показатель
I группа (n = 106)
II группа (n = 424)
Значимость
A (n = 74) B (n = 32) A (n=374)
B (n = 50) различий, p
Возраст, лет
38,5
48,3
37,3
48,0
[37,5–40,3] [46,7–49,9] [37,0–38,9] [46,8–49,3]
2
ИМТ, кг/м
29,9
29,1
27,4
28,2
pIA/IIA<0,001
[28,6–31,2] [27,6–30,5] [26,9–27,8] [26,8–29,6] pIB/IIA=0,044
ОТ, см
99,1
96,1
90,8
94,1
pIA/IIA<0,001
[95,8–
[91,6–
[89,6–92,0] [91,1–97,1] pIA/IIB =0,035
102,3]
100,6]
pIB/IIA=0,02
Офисное САД,
141,2
145,4
128,2
138,3
pIA/IIA<0,001
мм рт. ст.
[136,1–
[136,7–
[126,6–
[132,0–
pIB/IIA<0,001
146,4]
154,1]
129,7]
144,5]
pIIA/IIB<0,001
Офисное ДАД,
90,5
91,5
83,1
88,1
pIA/IIA<0,001
мм рт. ст.
[87,5–93,5] [86,9–96,1] [82,1–84,1] [83,5–92,7] pIB/IIA<0,001
pIIA/IIB <0,01
Гепатомегалия,
16 (12)
13 (4)
8 (30)
14 (7)
pIA/IIA=0,03
% (чел)
Спленомегалия,
4 (3)
6,2 (2)
6 (3)
% (чел.)
Желчепузырная
3 (2)
6,2 (2)
3 (11)
4 (2)
симптоматика,
% (чел.)
Примечание: значение p представлено при наличии значимых различий между
подгруппами
Отличительными особенностями пациентов с начальным атеросклерозом были
большие величины ИМТ, ОТ и офисного АД по сравнению с мужчинами II A и II B
подгрупп. Внутригрупповой разницы по этим показателям не отмечалось. При
объективном осмотре гепатомегалия чаще выявлялась у мужчин I A в сравнении со II
A подгруппой (p=0,03); спленомегалия пальпаторно и перкуторно, а также
желчепузырная симптоматика проявлялись достаточно редко.
Особенности анамнеза заболеваний и жизни военнослужащих молодого и
среднего возраста, участвовавших в исследовании, представлены в таблице 2. Около
14
трети всех военнослужащих имели отягощенный анамнез по ССО у родственников
первой линии родства. В то же время у родителей мужчин I A подгруппы
распространенность СД 2 типа оказалась выше по сравнению с подгруппой I B и в
категории обследованных без атеросклероза (p=0,001). Наибольшая частота АГ была
выявлена у военнослужащих с начальными изменениями сосудистой стенки и
пациентов среднего возраста II B подгруппы при сравнении с молодыми мужчинами
без атеросклероза (p<0,001). АО чаще встречалось в I A и II B подгруппах с
достоверным отличием от подгруппы II A (p<0,05). Продолжительное интенсивное
курение в выборке отмечалось у 35-50 % пациентов. Недостаточную физическую
активность признавали 25-30 % респондентов без различий в подгруппах (p>0,05).
Более половины обследованных употребляли в пищу достаточное количество сырых
фруктов и овощей, однако I B подгруппе этот показатель был самым низким и
достоверно отличался от молодых военнослужащих (p=0,03).
Таблица 2
Анамнестические данные обследованных военнослужащих
Показатель
I группа (n = 106)
II группа (n = 424)
Значимость
A (n=74) B (n=32) A (n=374) B (n= 50) различий, p
Отягощенный анамнез по 39,3 (29) 34 (11)
32 (136)
ССО, % (чел.)
Отягощенный анамнез по 29,7 (22) 15,6 (5)
14 (59)
pIA/II=0,001
СД 2 типа, % (чел.)
Распространенность АГ, 69 (51)
78 (25) 28,8 (106) 58 (29) pIA/IIA<0,001
% (чел.)
pIB/IIA<0,001
pIIA/IIB=0,001
Ожирение, % (чел.)
54 (40) 39,8 (13) 40,2 (150) 56 (28) pIA/IIA=0,026
pIIA/IIB =0,03
Курение, % (чел.)
48,5 (36) 35 (11)
51 (191)
44 (22)
Гиподинамия, % (чел.)
33 (24)
25 (8)
32 (120)
32 (16)
Достаточное
61 (44)
38 (12)
58 (217)
52 (26) pIA/IB =0,03
употребление фруктов и
pIB/IIA=0,03
овощей, % (чел.)
Повышенный
уровень 23 (17)
18 (6)
20 (75)
16 (5)
психоэмоционального
напряжения
Выраженная тревожность 15 (11)
10 (3)
13 (49)
10 (5)
Выраженная депрессия
11 (8)
13 (4)
14 (52)
12 (6)
Примечание: значение p представлено при наличии значимых различий между
подгруппами
Нервно-психические расстройства диагностировались по результатам
психологического тестирования при помощи штатного программно-методического
комплекса «АРМ ВУЗ+». Их частота в подгруппах оказалась сравнимой (p>0,05).
Высокий уровень психоэмоционального стресса определялся у 16-23 % респондентов,
выраженные проявления тревоги и депрессии – у 10-15 и 11-14 % военнослужащих
без значимых меж- и внутригрупповых различий (p>0,05) (табл. 2).
Для оценки риска сердечно-сосудистой смерти использовался алгоритм SCORE
и ФШР (рис. 1). Наибольшая вероятность неблагоприятного исхода (смерти) в течение
15
10 лет была отмечена в I B и II B подгруппах (2,5% и 2,2%), наименьшая – во II A
подгруппе (0,75%), промежуточное значение (1,2%) – в I A подгруппе при наличии
значимого межгруппового различия (p<0,01 за исключением I B и II B при
использовании SCORE. При применении ФШР меньшая вероятность ССО
предполагалась у военнослужащих II A подгруппы (5,8%), что значимо отличалось от
I B (15%, p=0,04) и II B (14,4%, p=0,02) подгрупп (рис. 1).
Рисунок 1. Применение алгоритмов SCORE и ФШР в различных подгруппах
Дополнительно была оценена вероятность отнесения пациентов в группу
высокого риска при использовании обеих диагностических шкал (рис. 2).
25,0%
20,0%20,8%
20,0%
12,5%
15,0%
10,0%
5,0%
7,7%
5,0%
2,2%
SCORE
ФШР
0,0% 0,6%
0,0%
IA
IB
II A
II B
Рисунок 2. Пациенты группы высокого риска по шкалам SCORE и ФШР
Основные различия в оценке принадлежности пациентов к группе высокого
риска ССО были получены в категории военнослужащих молодого возраста с
начальным атеросклерозом и у старшей возрастной группы без сосудистых
изменений. В этих группах по ФШР у большей части мужчин предполагалась высокая
вероятность неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, однако различия были
статистически не значимыми (p>0,05). Наличие субклинического атеросклероза у
военнослужащих фактически переводило их в категорию высокого риска ССО,
который по результатам предложенных алгоритмов мог быть заподозрен лишь у 2,25% молодых мужчин и у 20% обследуемых среднего возраста, что свидетельствует о
недостаточной информативности ФШР и SCORE в обозначенном контингенте.
По результатам анализа полученных объективных данных были определены
отличительные признаки пациентов с субклиническим атеросклерозом:
16
1.
Нарушение алиментарного статуса (повышенные значения ИМТ, ОТ),
высокие градации АО и его большая продолжительность, особенно в I A подгруппе.
2.
Повышение АД, большая распространенность и длительность АГ.
3.
Более частое выявление симптомов гепатомегалии у обследуемых на
начальных этапах атеросклероза.
4.
Высокая распространенность СД 2 типа у родственников первой линии в
подгруппе молодых военнослужащих.
При применении диагностических шкал SCORE и ФШР у военнослужащих
обследуемой выборки отмечался ряд характерных особенностей:
1.
Большинство обследованных военнослужащих по предварительной
оценке были отнесены к группам низкого и умеренного риска.
2.
Вероятность промежуточного риска ССО отмечалась чаще в подгруппах
I A, I B и II B.
3.
Шкалы SCORE и ФШР продемонстрировали примерно одинаковую
низкую предсказующую способность в отношении высокого риска ССО у молодых
военнослужащих-мужчин с начальным атеросклерозом.
Метаболические изменения у мужчин с начальным атеросклерозом.
Результаты исследования обмена общего ХС и его фракций отражены в таблице 3.
Таблица 3
Параметры липидограммы в группах обследуемых (M [95 CI %])
Показатель
I группа (n = 106)
II группа (n = 424)
Значимость
различий,
p
A (n = 74)
B (n = 32) A (n = 374) B (n = 50)
Общий ХС,
5,8
5,9
5,0
5,5
pIA/IIA<0,001
ммоль/л
[5,4–6,2]
[5,4–6,4]
[4,8–5,1]
[5,2–5,9] pIB/IIA <0,001
pIIA/IIB=0,02
ЛПВП, ммоль/л
1,4
1,3
1,7
1,4
pIA/IIA=0,02
[1,1–1,6]
[1,1–1,5]
[1,5–1,8]
[1,1–1,7]
pIB/IIA=0,045
pIIA/IIB =0,05
ЛПНП,
3,5
3,8
3,2
3,6
ммоль/л
[2,9–4,2]
[3,3–4,2]
[2,9–3,5]
[3,1–4,2]
ЛПОНП,
1,3
0,9
0,7
0,9
pIA/IB =0,04
ммоль/л
[0,9–1,7]
[0,6–1,2]
[0,6–0,8]
[0,5–1,4]
pIA/IIA<0,001
pIA/IIB =0,05
ТГЛ, ммоль/л
2,2
1,8
1,5
2,0
pIA/IIA<0,01
[1,8–2,6]
[1,3–2,4]
[1,2–1,7]
[1,2–2,8]
pIA/IIB =0,05
КА
4,3
3,8
2,8
3,7
pIA/IIA=0,001
[3,3–5,2]
[3,0–4,5]
[2,5–3,2]
[2,4–5,0]
pIB/IIA=0,04
pIIA/IIB =0,05
апо А1, мг/дл
152,4
155,1
152,0
159,0
[133–175]
[137–196]
[144–169]
[130–174]
апо B, мг/дл
130,2
130,0
113,4
118,2
[106–148]
[114–150]
[101–123]
[106–144]
апо В/апо А
0,9
1,0
0,82
0,81
[0,71–1,10] [0,66–1,36] [0,72–0,93] [0,62–1,0]
Примечание: значение p представлено при наличии значимых различий между
подгруппами
17
У всех обследованных военнослужащих с субклиническим атеросклерозом
определялись более высокие средние значения общего ХС, ЛПОНП, ТГЛ и КА по
сравнению с пациентами с неизмененной сосудистой стенкой. При этом был выявлен
ряд внутри- и межгрупповых особенностей. У мужчин молодого возраста с
начальными проявлениями атеросклероза (I A подгруппа) липидный профиль
оказался значимо хуже, чем у военнослужащих той же возрастной категории без
изменения интимы (II A подгруппа). Более того, при атеросклерозе в молодом возрасте
уровень ХС и его фракций был несколько выше (ЛПОНП, ТГЛ, КА) или оказался
сравним с показателями липидограммы обследуемых старшей возрастной группы (I B
и II B). Уровень апо А1 во всех подгруппах был сравнимым и находился в пределах
нормы; незначимое повышение апо В определялось у военнослужащих I группы.
Значения соотношения аполипопротеинов у военнослужащих с атеросклерозом
свидетельствовали о преобладании белков-переносчиков атерогенных ЛПНП, однако
статистически значимых отличий между подгруппами не отмечалось (p>0,05).
У большинства пациентов выявлялся нормальный уровень ХС и соотношение его
фракций. У 40 % мужчин молодого и среднего возраста были диагностированы
нарушения липидного обмена (62 % при субклиническом атеросклерозе vs 26,6% при
не измененных ОСА, χ2=8,3, p<0,001). В общей выборке преобладала ДЛП II B типа
по Фредериксону (20 %) с преимущественным повышением уровня ТГЛ; второй по
распространенности оказалась ДЛП II A типа (15 %) за счет высокого уровня ЛПНП;
в 4 % случаев была обнаружена ДЛП IV типа при сочетании высокой концентрации
ТГЛ и ЛПОНП; у 1 % пациентов были признаки ДЛП III типа или ее характер уточнить
не удалось.
Наиболее оптимальные показатели обмена ХС были характерны для пациентов II
A подгруппы. У 70 % обследуемых были выявлены нормальные показатели
липидограммы, что значимо отличало их от военнослужащих всех других групп
(p<0,001). Реже всего нормальные значения ХС и его фракций определялись у мужчин
среднего возраста I (29,5 %) и II подгрупп (27 %) без межгруппового различия
(p>0,05). Во всех группах наиболее частой нарушением липидного спектра оказалась
ДЛП II B типа: в I A подгруппе – в 36 % случаев, в I B – у 30 % (без внутригруппового
различия, p>0,05), во II A – у 15 %, во II B – у 26 % (достоверность межгруппового
различия p=0,001; при попарном сравнении подгрупп A и B достоверных различий не
получено, p>0,05). Следующими по распространенности оказались ДЛП II A и IV
типов, характерные для военнослужащих среднего возраста (25 и 12 % соответственно
для I B и 19 % и 14 % для II B подгрупп); в I A и II B подгруппах перечисленные ДЛП
встречались с частотами 10 и 9 % соответственно; во II A – 11,5 и 1,5 %. При этом
значимость различий по частоте IV и II B типов ДЛП была достигнута между I A
подгруппой и другими участниками исследования из подгруппы II A (p<0,05); между
всеми остальными подгруппами достоверных различий по распространенности
указанных нарушений обмена липидов не наблюдалось (p>0,05) с тенденцией к их
повышению в I B подгруппе. ДЛП III типа в подгруппах встречалась с частотой 1-4 %
без значимых различий (p<0,05).
Была
исследована
зависимость
между
возрастом
обследованных
военнослужащих-мужчин и уровнем общего ХС (рис. 3).
18
56
54
52
50
48
46
44
42
40
Возраст, лет
38
36
34
32
30
2,5
3,5
3,0
4,5
4,0
5,5
5,0
6,5
6,0
7,5
7,0
8,5
8,0
9,5
9,0
10,5
10,0
11,5
11,0
12,0
Холестерин, ммоль/л
Рисунок 3. Динамика уровня общего ХС с возрастом
Из представленной машинограммы 3 следует, что пограничный уровень общего
ХС (5,2 – 5,5 ммоль/л) в целом по выборке диагностировался в возрастном диапазоне
от 38 до 40 лет; его более высокие значения были характерны для категории
военнослужащих старшего возраста.
Помимо исследования обмена ХС у всех пациентов проводилась оценка
метаболизма глюкозы натощак и после проведения ОГТТ, а также определялся
уровень ИРИ, HbA1C и индекс HOMA-IR (табл. 4)
Таблица 4
Оценка углеводного обмена в подгруппах обследуемых (M [95 CI %])
Показатель
I группа (n = 106)
II группа (n = 424) Значимость
A (n = 74)
B (n = 32) A (n = 374) B (n = 50) различий, p
Глюкоза,
5,4
5,5
5,2
5,3
ммоль/л
[5,2–5,6]
[5,2–5,8]
[5,1–5,3]
[5,1–5,6]
Глюкоза через
9,4
8,2
8,0
8,2
pIA/IIA=0,004
1 час ОГТТ,
[8,6–10,2]
[6,9–9,5]
[7,6–8,5]
[7,0–9,3]
ммоль/л
Глюкоза через
5,9
6,2
5,8
6,4
2 часа ОГТТ,
[5,3–6,5]
[4,9–7,6]
[5,5–6,1]
[5,3–7,5]
ммоль/л
HbA1C, %
5,6
5,8
5,7
5,7
[5,1–6,1]
[5,3–6,3]
[5,4–6,0]
[5,3–6,1]
Инсулин,
11,9
10,2
11,4
12,9
мкЕ/мл
[6,5–17,4]
[7,1–19,5]
[8,1–14,8] [10,3–22,4]
HOMA-IR
2,6
2,5
2,6
2,7
[1,3–3,8]
[1,5–4,5]
[1,7–3,4]
[1,1–4,0]
Примечание: значение p представлено при наличии значимых различий между
подгруппами
19
Средний уровень тощаковой глюкозы, HbA1C, инсулина во всех подгруппах был
в границах нормальных значений (p>0,05). В ходе выполнения ОГТТ с 75 г глюкозы
была выявлена характерная особенность, отличавшая молодых мужчин с начальным
атеросклерозом: в указанной категории отмечался самый высокий уровень 1-часовой
постпрандиальной гликемии среди всех остальных обследуемых, с подгруппой II A
была продемонстрирована наибольшая достоверность различий (p=0,004). Через 2
часа после нагрузки глюкозой ее средняя концентрация в плазме крови во всех
подгруппах у большинства военнослужащих-мужчин была в пределах референсных
интервалов без меж- и внутригруппового различия (p<0,05). Индекс резистентности к
инсулину в выборке находился на верхней границе нормы в диапазоне 2,5-2,7 (p<0,05).
У большинства обследованных натощак и при углеводной нагрузке определялись
нормальные показатели гликемии (75 %). Обращала на себя внимание относительно
высокая частота выявления преддиабета в общей выборке (25 %), складывавшаяся из
нарушенной гликемии натощак (НГН) (10 %) и нарушенной толерантности к глюкозе
(НТГ) (15 %).
Наибольшая частота преддиабета была выявлена в I A подгруппе (39,2 %) в
сравнении с I B (28,1 %, p>0,05), II A (20,6 %, p<0,001) и II B (28 %, p>0,05)
подгруппами. НГН реже всего определялась во II A подгруппе (9 %), что оказалось
ниже, чем в I A (19 %, p=0,01), I B (15 %, p>0,05) и II B (14 %, p>0,05) подгруппах. У
пациентов молодого возраста с субклиническим атеросклерозом отмечалась
тенденция к увеличению встречаемости НТГ (20,3 %) по сравнению с
военнослужащими-мужчинами других подгрупп (I B – 12,5 %, II A – 11,2 %, II B 14 %,
p>0,05).
Quantile-quantile
scatterplot of Возраст,
лет against 1-часовая гликемия, ммоль/л 1-часовой постпрандиальной гипергликемии в
Была
изучена
распространенность
База Д финал ген 03.04.2017 194v*570c
Quantile-quantile scatterplot of ИМТ against 1-часовая гликемия, ммоль/л
целом в исследуемой
выборке и в подгруппах. Распределение
уровня гликемии через
Возраст, лет = 15,5717+2,8435*x
База Д финал ген 03.04.2017 194v*570c
58
ИМТ
=
-7,1043+39,6432*log10(x)
1 час
ОГТТ в зависимости от возраста и ИМТ 50представлено на машинограмме 4.
56
54
52
50
46
44
ИМТ
Возраст, лет
48
42
40
38
36
34
32
30
28
0,5
1,5
1,0
2,5
2,0
3,5
3,0
4,5
4,0
5,5
5,0
6,5
6,0
7,5
7,0
8,5
8,0
9,5 10,5 11,5 12,5 13,5 14,5 15,5
9,0 10,0 11,0 12,0 13,0 14,0 15,0 16,0
1-часовая гликемия, ммоль/л
48
46
44
42
40
38
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
3,0
4,0
3,5
5,0
4,5
6,0
5,5
7,0
6,5
8,0
7,5
9,0
8,5
9,5
10,0 11,0 12,0 13,0 14,0 15,0
10,5 11,5 12,5 13,5 14,5 15,5
1-часовая гликемия, ммоль/л
Рисунок 4. Взаимосвязь 1-часовой гликемии с возрастом (слева) и ИМТ в выборке
(справа)
Аналогично колебаниям уровня общего ХС, согласно результатам исследования,
распространенность 1-часовой гипергликемии (значение глюкозы через 1 час от
начала ОГТТ >8,6 ммоль/л) становилась выше, начиная с возраста 38-40 лет, а также
среди военнослужащих с алиментарным ожирением I-II степени (ИМТ >30,0 кг/м2).
Общая частота ранней постпрандиальной гипергликемии составила около 45%
случаев среди 530 наблюдений, что значимо превышало встречаемость преддиабета
(25 %, p<0,001) в этой когорте. Чаще всего данный вид дисгликемии отмечался у
20
военнослужащих молодого возраста с субклиническим атеросклерозом (71 %),
достоверно превосходя значение этого показателя в II A подгруппе (38,5 %, p<0,001).
Также высокая распространенность (61,5 % и 50 %) 1-часовой гипергликемии была
выявлена у военнослужащих среднего возраста как с наличием, так и без признаков
атеросклероза в сравнении с I A подгруппой (p=0,044 и 0,001). Дополнительно в общей
выборке была оценена встречаемость сочетания нарушений липидного и углеводного
обменов. В целом частота ДЛП совместно с 1-часовой гипергликемией составила 28
% (148 человек); ДЛП и преддиабета – 15,1 % (80 человек). Распространенность
субклинического атеросклероза при первом варианте сочетанного нарушения
липидно-углеводного метаболизма составила 52 % (77 человек, p>0,05), при втором
(ДЛП и преддиабет) – 46 % (37 человек, p>0,05). Сочетанные нарушения метаболизма
были наиболее распространены в I A подгруппе: ДЛП и 1-часовая гипергликемия
определялись у 62 % vs 14,7 % пациентов (p<0,001); ДЛП и преддиабет – у 30 % vs
11,6 % (p=0,043) при сравнении с II A подгруппой.
Помимо классических факторов риска ССО, таких как ДЛП и дисгликемия, у
обследованных мужчин определялись нелипидные предикторы атеросклероза:
уровень мочевой кислоты, цистатина С, фибриногена, С-реактивный белок,
креатинина, калия, скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Полученные результаты
представлены в таблице 5.
Таблица 5
Маркеры воспаления, пуриновый обмен и выделительная функция почек в
подгруппах (M [95 CI %])
Показатель
I группа (n = 106)
II группа (n = 424)
Значимость
A (n=74)
B (n=32)
A (n=374)
B (n=50) различий, p
Фибриноген, г/л
3,2
3,0
3,1
2,9
[2,8–3,7]
[2,7–3,4]
[2,9–3,3]
[2,7–3,2]
С-реактивный
2,6
2,1
3,1
2,2
белок, мг/л
[1,1–4,6]
[0,9–4,7]
[2,2–3,9]
[0,9–3,6]
Мочевая кислота,
376,0
354,5
366,3
342,6
мкмоль/л
[319–432] [287–421]
[344–389] [288–397]
Цистатин С, мг/л
0,98
0,90
0,88
0,95
pIA/IIA=0,05
[0,85–1,1] [0,81–0,98] [0,84–0,92] [0,81–1,1]
Калий, ммоль/л
4,6
4,3
4,5
4,4
[4,3–4,8]
[4,1–4,4]
[4,4–4,6]
[4,2–4,6]
Креатинин,
103,3
94,5
102,5
103,8
мкмоль/л
[98,7–108] [86,3–103] [100–104] [96–111]
СКФ, мл/мин
79,1
84,5
82,8
77,6
[74,7–83,4] [75,9–93,2] [80,7–84,9] [69–86,3]
Примечание: значение p представлено при наличии значимых различий между
подгруппами
Средние значения таких рутинных показателей, как С-реактивный белок и
фибриноген, характеризующих неспецифические процессы воспаления, во всех
подгруппах были в пределах нормы (p>0,05). У пациентов молодого возраста с
субклиническим атеросклерозом отмечалась тенденция к увеличению уровня мочевой
кислоты. Экскреторная функция почек по результатам исследования креатинина,
калия и СКФ по методике MDRD-EPI в общей выборке находилась в референсных
21
интервалах без различий между подгруппами, однако обращало на себя внимание
значимое повышение концентрации цистатина С у военнослужащих I A группы при
сравнении с их сверстниками без признаков атеросклероза (p=0,05). Сравнимое
повышение концентрации этого маркера также было отмечено у пациентов II B
подгруппы.
В подгруппе молодых мужчин с начальными атеросклеротическими
изменениями сосудов у половины обследуемых был диагностирован метаболический
синдром, что оказалось сравнимо с его частотой в I B подгруппе (46 %) и значительно
превышало его распространенность во II A (13 %, p<0,001) и II B (28 %, p=0,01)
категориях военнослужащих. В целом в выборке мужчин молодого и среднего
возраста частота выявления метаболического синдрома составила 24,3 %.
Оценка уровня адипокинов и инкретинов плазмы крови проводилась с помощью
мультиплексного анализа с определением адипокинов – адипонектина, резистина,
грелина, интерлейкина-6 (ИЛ-6), лептина, фактора некроза опухолей α (ФНО-α) и
инкретинов – глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) и
глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) (табл. 6).
Таблица 6
Определение уровня адипокинов и инкретинов в подгруппах (M [95 CI%])
Показатель
I группа (n = 106)
II группа (n = 424)
Значимость
A (n = 74)
B (n = 32) A (n = 374) B (n = 50) различий, p
Адипонектин,
33,1
37,1
19,4
19,4
pIA/IIA=0,002
мкг/мл
[17,2–48,9] [17,1–57,1] [17,3–21,5] [10,7–28,0] pIB/IIA=0,006
pIB/IIB=0,05
Резистин, нг/мл
27,5
33,1
28,7
28,7
[21–34]
[24,2–41,9] [26,2–31,2] [18,7–38,7]
Грелин пг/мл
15,4
16,6
11,9
9,3
pIA/IIA=0,04
[12,5–18,2] [12,9–20,4] [9,8–13,9]
[8,5–10,1] pIA/IIB =0,05
pIB/IIA =0,04
ИЛ-6, пг/мл
16,8
18,4
10,7
10,5
pIA/IIA<0,001
[12,0–21,6] [14,3–22,5] [9,8–11,5]
[8,4–12,7] pIA/IIB <0,001
pIB/IIA <0,001
pIB/IIB <0,001
Лептин, пг/мл
5,1
3,8
2,5
2,8
pIA/IIA<0,001
[3,8–6,4]
[1,9–5,7]
[2,0–2,9]
[1,7–3,9]
pIA/IIB =0,04
pIB/IIA =0,05
ФНО-α, пг/мл
3,2
2,9
1,9
1,6
pIA/IIA<0,001
[2,7–3,7]
[2,0–3,8]
[1,7–2,2]
[1,0–2,3]
pIA/IIB<0,001
pIB/IIA=0,04
pIIA/IIB =0,01
ГИП, пг/мл
76,2
65,2
148,6
54,2
pIA/IIA=0,001
[40–112,4] [26–104,3] [110–188] [17,3–91,2] pIB/IIA=0,04
pIIA/IIB<0,001
ГПП-1, пг/мл
15,5
18,7
11,4
15,7
[9,5–21,5]
[7,5–29,9]
[7,9–15,0]
[8,3–23,7]
Примечание: значение p представлено при наличии значимых различий между
подгруппами
22
В подгруппе молодых пациентов с начальным атеросклерозом по сравнению с их
сверстниками и мужчинами старшего возраста определялись наибольшие значения
лептина, ИЛ-6 и ФНО-α – адипокинов, способствующих развитию
инсулинорезистентности. В то же время в I A подгруппе отмечался более высокий
уровень адипонектина, повышающего периферическую чувствительность к инсулину.
Было
зарегистрировано
компенсаторное
увеличение
концентрации
васкулопротективного грелина у пациентов с атеросклерозом в сравнении с
военнослужащими без атеросклероза (табл. 6).
При оценке инкретинового обмена у молодых мужчин без атеросклероза были
диагностированы максимальные значения ГИП; у остальных военнослужащих других
подгрупп его уровень был несколько ниже, однако в пределах нормативных величин.
Концентрация ГПП-1 в подгруппах обследованных не имела значимых различий.
Таким образом, у военнослужащих молодого и среднего возраста с
субклиническим атеросклерозом брахиоцефальных артерий по результатам
исследования их метаболического профиля (липидный, углеводный, адипокиновый,
инкретиновый обмен, нелипидные факторы риска) был выявлен ряд особенностей:
1.
Повышенный уровень общего ХС, выраженные проатерогенные
изменения липидного спектра у молодых мужчин (I A подгруппа), часто
диагностируемая ДЛП II B типа.
2.
Для этой же подгруппы оказалась характерна высокая частота
преддиабета и 1-часовой постпрандиальной гипергликемии.
3.
От 15 до 28% молодых мужчин имеют сочетанные нарушения липидноуглеводного метаболизма в виде преддиабета/ранней постпрандиальной
гипергликемии и ДЛП.
4.
Нормальные значения большинства нелипидных лабораторных маркеров
атеросклероза (за исключением цистатина С) в общей выборке независимо от
групповой принадлежности.
5.
Метаболический синдром значительно чаще определялся у молодых
мужчин и военнослужащих среднего возраста с начальным атеросклерозом при
сравнении с их сверстниками.
6.
Нарушение адипокинового баланса, проявляющегося повышением
концентрации лептина, ФНО-α и ИЛ-6, способствующих развитию гиперинсулинемии
и периферической инсулинорезистентности, было особенно характерно для молодых
мужчин I A подгруппы.
7.
Изменения инкретинового обмена слабо связаны с начальным
атеросклерозом, что не позволяет использовать данные показатели в диагностических
и прогностических целях.
Структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у
мужчин с начальным атеросклерозом. В соответствии с целью и задачами
проводимого исследования всем военнослужащим выполнялось ЭхоКГ и УЗИ ОСА
(табл. 7). Оценивались конечный диастолический и систолический размеры (КДР,
КСР) левого желудочка (ЛЖ), индекс его массы (ИММЛЖ), относительная толщина
стенок (ОТС), объем и индекс объема левого предсердия (ЛП), фракция выброса (ФВ)
ЛЖ, скорости трансмитрального кровотока в диастолу (Ve/Va), диаметр ОСА и
толщина эндотелиальной выстилки. Подробные значения перечисленных параметров
представлены в таблице 7.
23
Таблица 7
Морфофункциональное состояние левых камер сердца и сосудистой стенки
сонных артерий в подгруппах военнослужащих (M [95 CI%])
Показатель
I группа (n = 106)
II группа (n = 424)
Значимость
различий,
p
A (n = 74)
B (n = 32) A (n = 374) B (n = 50)
КДР ЛЖ, мм
51,0
51,1
50,0
49,6
[49,3–52,7] [49,4–52,9] [49,0–51,0] [47,6–51,7]
КСР ЛЖ, мм
32,7
30,3
31,9
31,5
[31,5–33,8] [27,9–32,7] [31,1–32,8] [29,6–33,4]
2
ИММЛЖ, г/м
104,1
106,5
99,5
104,9
[98–110,2] [95–118,3] [96,5–103] [93,6–116]
ОТС
0,40
0,41
0,38
0,41
pIB/IIA=0,02
[0,38–0,42] [0,38–0,44] [0,37–0,39] [0,38–0,44] pIIA/IIB =0,02
Объем ЛП, мл
61,6
55,6
52,7
54,3
pIA/IIA<0,001
[55,2–68,0] [42,8–64,4] [45,6–56,7] [42,4–62,1]
Индекс объема
36,9
34,2
31,4
30,5
pIA/IIA<0,001
2
ЛП, мл/м
[32,1–41,6] [28,1–39,7] [29,8–33,1] [28,3–34,4] pIA/IIB =0,001
pIB/IIA=0,037
pIB/IIB =0,05
ФВ, %
63,7
66,7
64,1
65,6
[60,9–66,5] [62,5–70,9] [63,1–65,1] [62,2–69,1]
Ve/Va
1,2
1,1
1,3
1,2
[1,1–1,3]
[1,0–1,3]
[1,3–1,5]
[1,1–1,4]
ТИМ, мм
1,18
1,33
0,64
0,68
pIA/IB =0,009
[1,06–1,3]
[1,05–1,6] [0,63–0,65] [0,64–0,72] pIA/IIA<0,001
pIA/IIB <0,001
pIB/IIA<0,001
pIB/IIB <0,001
ОСА, мм
5,2
5,1
5,2
5,3
[4,2–7,6]
[4,1–7,0]
[4,0–6,9]
[4,5–8,1]
Примечание: значение p представлено при наличии значимых различий между
подгруппами
Размеры ЛЖ во все фазы сердечного цикла, а также ИММЛЖ у всех обследуемых
находились в пределах нормы (p>0,05), что соответствовало критериям выполненного
исследования. Сократительная функция и процессы релаксации ЛЖ у всех
военнослужащих представленных подгрупп были в нормальных пределах (p>0,05). У
пациентов среднего возраста были зафиксированы начальные признаки
левожелудочкового ремоделирования по сравнению с представителями I A подгруппы
(p=0,02). У военнослужащих с начальным атеросклерозом были обнаружены более
высокие значения объема ЛП с достоверностью различий между подгруппами мужчин
молодого возраста. При сравнении показателей индекса объема ЛП была выявлена
аналогичная картина между подгруппами I A и II A, а также I B и II B. Толщина
эндотелия закономерно была выше в группе пациентов с начальным атеросклерозом;
наибольшие значения ТИМ определялись в подгруппе мужчин старше 45 лет.
Атеросклеротические изменения сосудистой стенки в I группе имели 2
разновидности: по типу утолщения комплекса интима-медиа и АСБ. Наиболее часто
24
при начальном атеросклерозе в подгруппах A и B определялось увеличение ТИМ от
0,8 до 1,3 мм (у 69 и 58 % пациентов с начальным атеросклерозом соответственно,
p>0,05). В старшей возрастной подгруппе распространенность АСБ сонных артерий
была несколько выше (31 vs 42 %, p>0,05). В целом при сонографии сонных артерий
АСБ были первично диагностированы у 39 военнослужащих I группы и
характеризовались преимущественно односторонней локализацией. Стеноз ОСА,
определявшийся по критериям NASCET, у пациентов с субклиническим
атеросклерозом не превышал пороговых значений (50%) и не имел значимого
гемодинамического влияния на соответствующий сосудистый бассейн. АСБ у
большинства обследованных имели плотную однородную структуру без
сонографических признаков их нестабильности.
Оценка скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) и других
производных от нее параметров была выполнена во время динамической
сфигмоманометрии с компьютерной обработкой у 130 военнослужащих (табл. 8)
Таблица 8
Оценка эластичности артериального русла в подгруппах (M [95 CI%])
Показатель
I группа (n = 57)
II группа (n = 73)
Значимость
A (n = 32) B (n = 25) A (n = 41) B (n = 32) различий, p
СРПВ, м/с
7,3
7,9
7,0
7,8
pIA/IB =0,05
[6,9–7,7]
[7,0–8,6]
[6,8–7,1]
[6,7–8,8]
pIA/IIA=0,044
pIA/IIB >0,05
pIB/IIA <0,001
pIB/IIB >0,05
pIIA/IIB=0,014
ABI
1,1
1,2
1,1
1,2
[1,0–1,1]
[1,1–1,2]
[1,0–1,1]
[1,1–1,2]
CAVI
6,9
7,5
6,7
7,7
pIA/IIB =0,042
[6,3–7,2]
[6,5–8,3]
[6,5–6,9]
[6,5–8,4] pIB/IIA =0,015
pIIA/IIB=0,011
Сосудистый
35,5
47,5
33,5
50,5
возраст, лет
[30,0–41,1] [36,9–58,1] [31,8–35,3] [42,8–58,2]
Примечание: значение p представлено при наличии значимых различий между
подгруппами
Средние значения скорости пульсовой волны и сосудистых индексов в
подгруппах не превышали нормальных значений: для СРПВ >12 м/с, 1,4<ABI<0,9 и
CAVI>9. В то же время было отмечено достоверное увеличение скорости пульсовых
колебаний в зависимости от признаков субклинического атеросклероза (для молодых
военнослужащих) и возраста. Большие значения показателя CAVI отмечались в
старших возрастных подгруппах без достоверных различий в I и II группах
обследованных мужчин.
В итоге следует отметить следующие структурно-функциональные изменения
ССС при субклиническом атеросклерозе:
1.
Начальные проявления ремоделирования ЛП, более выраженные у
мужчин молодого возраста.
2.
У большей части пациентов (до 60 %) атеросклеротические изменения
сосудистой стенки носят характер утолщения комплекса интима-медиа.
25
3.
Артериальная
жесткость,
рассчитанная
при
динамической
сфигмоманометрии, у военнослужащих с субклиническим атеросклерозом находилась
в нормальных пределах, однако определялась статистически значимая тенденция к ее
повышению в этой категории, особенно в молодом возрасте.
Генетические маркеры субклинического атеросклероза. Для оценки вклада
генетической составляющей в развитие атеросклероза у военнослужащих-мужчин
были исследованы частоты полиморфизмов различных генов-кандидатов. С этой
целью были отобраны 50 человек с субклиническим атеросклерозом ОСА (I группа) и
проведено сравнение полученных результатов со среднепопуляционной
распространенностью однонуклеотидных полиморфизмов (ОНП) исследуемых генов.
Определялось носительство: кластер АГ – α-аддуктин (ADD 1), ангиотензиноген
(AGT), AGTR1 (рецепторы к ангиотензину 1), цитохром 11b2 – альдостерон-синтаза
(СYP11B2), гуанин-связывающий белок (GNB 3), синтаза окиси азота (NOS 3);
кластер АО и ДЛП – активность липопротеидов (APOB, APOE), пропротеиновой
конвертазы субтилизин/кексинового типа 9 (PCSK9), печеночной триацилглицероллипазы (LIPC) и липопротеин-липазы (LPL), рецепторов к лептину (LEPR), гена,
ассоциированного с жировой массой и ожирением (FTO), гена ФНО-α (TNF-α);
кластер СД 2 типа - ген субъединицы АТФ-зависимого калиевого канала (KCNJ11),
ген, кодирующий рецепторы, активируемые пролифератором пероксисом (PPARG),
ядерный рецептор бета-катенина, аналог транскрипционного фактора 7 (TCF7L2)
Генетическая предрасположенность к АГ представлена в таблице 9.
Таблица 9
Генетическое исследование (АГ)
Ген
Полиморфизм
Генотип
Частота Популяционн Значимость
«риска»
ОНП в I
ая частота
различий, p
группе, %
(п), %
ADD 1
1378 G>T
G/T, T/T
26
15-20
AGT
704 T>C
T/C, C/C
82
15-40
0,001
AGTR1
1166 A>C
A/C, C/C
44
30-40
СYP11B2
344 С>Т
C/T,T/T
62
30-50
GNB 3
825 C>T
C/T, T/T
62
35-40
0,005
NOS 3
894 G>T
G/T,T/T
52
30-40
Примечание: значение p представлено при наличии значимых различий между
группами
В обследуемой группе военнослужащих с начальным атеросклерозом
определялась достоверно более высокая распространенность ОНП генов
ангиотензиногена (χ2=3,2; p=0,001) и гуанин-связывающего белка (χ2=2,4; p=0,005),
формирующих генотипы «риска» АГ. Аналогичная картина наблюдалась в отношении
полиморфизмов генов альдостерон-синтазы и синтазы окиси азота, но без значимых
межгрупповых различий (p>0,05); частота изменчивости нуклеотидных
последовательностей генов α-аддуктина и рецепторов 1 типа к ангиотензину II
примерно соответствовала популяционной или была недостоверно выше (p>0,05).
Предрасположенность к нарушениям липидно-адипокинового обмена и АО
рассмотрена в таблице 10.
26
Таблица 10
Генетическое исследование (обмен ХС, адипокины, АО)
Ген
Полиморфизм Генотип
Частота Популяционн Значимость
«риска»
ОНП в I
ая частота
различий, p
группе, %
(п), %
APOE
C112R T>C
T/C, C/C
32
15-20
APOE
R158C C>T
C/T, T/T
32
7-12
APOB
R3527Q G>A A/A, A/G
2
23
0,04
PCSK9
T>C
T/C, C/C
20
33
LPL
S447X C>G
G/G
10
12-15
LEPR
Q223R G>A
G/G
80
50-60
0,009
LIPC
C514T C>T
C/T, T/T
42
25-30
FTO
68080 T>A
C/C
62
40-42
0,005
TNF-α
308 G>A
G/A, A/A
24
30
Примечание: значение p представлено при наличии значимых различий между
группами
В целом частоты генотипов «риска» ОНП генов, ответственных за активность
аполипопротеидов, PCSK9, LPL и LIPCу военнослужащих с начальным
атеросклерозом находились в пределах средней популяционной частоты либо
незначительно ее превышали (p>0,05). В то же время у обследуемых мужчин
отмечалась более высокая распространенность метаболически неблагоприятных
аллелей генов, определяющих избыточное накопление висцеральной жировой ткани и
количество активных рецепторов к лептину, что свидетельствовало о наследственной
предрасположенности данных индивидов к развитию лептинорезистентности и АО.
Распространенность патологических ОНП ряда генов, отвечающих за
дифференцировку β-клеток поджелудочной железы, секрецию и метаболизм
инсулина, а также выраженность инкретинового ответа, представлена в таблице 11.
Таблица 11
Генетическое исследование (СД 2 типа)
Ген
Полиморфизм Генотип
Частота Популяционн Значимость
«риска»
ОНП в I
ая частота
различий, p
группе, %
(п), %
KCNJ11
K23E C>T
C/T, T/T
80
50-60
0,009
PPARG
P12A C>G
C/C
100
80-85
<0,001
TCF7L2
IVS3 C>T
C/T, T/T
40
28-39
TCF7L2
IVS4 G>Т
G/T,T/T
40
7-30
Примечание: значение p представлено при наличии значимых различий между
группами
Частота полиморфизмов гена TCF7L2, способствующего своевременной
секреции инсулина и его переходу из проинсулина в активную форму, у мужчин I
исследуемой группы была сравнима с популяционной (p>0,05). Обращала на себя
внимание высокая распространенность генотипов «риска» ОНП KCNJ11 и PPARG у
мужчин с субклиническим атеросклерозом ОСА (χ2=4,3, p=0,009 и χ2=6,2, p<0,001
соответственно). Подобные результаты могли свидетельствовать о наследственной
предрасположенности к замедлению высвобождения инсулина на фоне нормально
протекающих процессов его синтеза на начальном этапе атеросклероза.
27
Таким образом, в категории мужчин в возрасте до 55 лет с субклиническим
атеросклерозом сонных артерий был определен ряд характерных генетических
особенностей:
1.
Высокая распространенность аллелей и генотипов «риска» развития и
прогрессирования АГ, особенно полиморфизмов ангиотензиногена и гуанинсвязываюшего белка.
2.
Предрасположенность к избыточному накоплению висцеральной
жировой ткани и недостаточное количество синтезируемых рецепторов к лептину, что
значительно повышает риск развития лептинорезистентности, АО и, как следствие,
ИР.
3.
Повышенный риск развития СД 2 типа, обусловленный генетическим
дефектом высвобождения и секреции инсулина в ответ на постпрандиальную
гипергликемию при нормальной синтетической активности β-клеток поджелудочной
железы.
Особенности изменений в некоторых органах желудочно-кишечного тракта
при начальном атеросклерозе. В общей выборке по данным анамнеза среди
заболеваний пищеварительной системы были наиболее распространены
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронические гастродуодениты и язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (15 % от числа всех обследованных).
Следующими по встречаемости оказались НАЖБП (4,8 %), билиарная патология (2,3
%), а также сочетание нескольких заболеваний желудочно-кишечного тракта (5,7 %).
Частота распространенности в анамнезе заболеваний поджелудочной железы и
кишечника не превышала 1 %. Биохимические показатели функциональной
активности гепатопанкреатической системы продемонстрированы в таблице 12.
Таблица 12
Биохимическое исследование крови для оценки функционального состояния
печени и поджелудочной железы в подгруппах (M [95 CI%])
Показатель
I группа (n = 106)
II группа (n = 424)
Значимость
A (n = 74) B (n = 32) A (n = 374) B (n = 50) различий, p
АЛТ, Ед/л
49,1
37,8
28,0
40,8
pIA/IIA<0,001
[31,0–67,2] [17,5–58,2] [24,2–31,9] [21,8–59,7]
АСТ, Ед/л
33,5
29,3
26,8
28,6
pIA/IIA=0,03
[24,8–42,2] [17,6–41,1] [24,7–29,0] [22,8–34,3]
Общий
13,5
16,2
14,0
12,0
билирубин,
[11,0–15,9] [11,0–21,3] [12,5–15,5] [8,8–15,2]
мкмоль/л
ГГТП, ммоль/л
116,6
55,7
50,0
65,8
pIA/IB =0,049
[25,7–
[70,5–
[38,0–61,9]
[24,9–
pIA/IIA<0,01
207,4]
112,2]
106,8]
ЩФ, ммоль/л
104,7
67,9
88,2
94,5
[75,2–134] [13,3–123]
[76–100]
[77–112,2]
Амилаза,
47,4
51,7
59,2
52,4
ммоль/л
[24,9–69,9] [21,4–81,9] [36,2–82,2] [40,3–64,5]
Примечание: значение p представлено при наличии значимых различий между
подгруппами
28
У военнослужащих молодого возраста с начальным атеросклерозом (I A) были
обнаружены погранично высокие средние значения АЛТ, существенно превышавшие
данный показатель в аналогичной подгруппе без изменений сосудов (I B, p<0,001).
Уровень АСТ у обследованных был в пределах нормы, однако более высокие его
значения определялись в I A подгруппе в сравнении со II A подгруппой (p=0,03).
Значение общего билирубина как основного показателя печеночного цитолиза в
выборке было в норме (p>0,05). Такие показатели холестаза, как ГГТП и ЩФ, у
молодых мужчин с субклиническим атеросклерозом также были выше
среднегрупповых значений других категорий военнослужащих. Средняя
концентрация амилазы в качестве одного из маркеров внешнесекреторной
недостаточности поджелудочной железы во всех подгруппах не превышала
референсных значений (p>0,05).
Для оценки структуры печени, билиарного тракта и поджелудочной железы
применялись ультразвуковые методы исследования. Полученные значения были
обобщены в табл. 13
Таблица 13
Ультразвуковые изменения печени и поджелудочной железы у военнослужащих
в подгруппах
Показатель
I группа (n = 106)
II группа (n = 424)
Значимость
A (n = 74) B (n = 32) A (n =374) B (n = 50) различий, p
Гепатомегалия, %
70 (52)
60 (19)
35 (131)
60 (30)
pIA/IIA<0,001
(чел.)
pIB/IIA =0,005
pIIA/IIB<0,001
Гиперэхогенность
73 (54)
70 (22)
37 (138)
66 (33)
pIA/IIA<0,001
печени, % (чел.)
pIB/IIA <0,001
pIIA/IIB<0,001
Нарушение
5,4 (4)
4,35 (2)
0,65 (2)
3 (2)
pIA/IIA=0,002
визуализации
pIB/IIA =0,038
сосудов печени, %
(чел.)
Гиперэхогенность
47 (35)
50 (16)
26,7 (100)
68 (34)
pIA/IIA=0,002
поджелудочной
pIA/IIB =0,017
железы, % (чел.)
pIB/IIA =0,005
pIIA/IIB<0,001
Липоматоз
19 (14)
10 (3)
6,4 (24)
3,8 (2)
pIA/IIA<0,001
поджелудочной
pIA/IIB =0,016
железы, % (чел.)
Примечание: значение p представлено при наличии значимых различий между
подгруппами
Гепатомегалия и изменение акустической плотности печени чаще наблюдались у
военнослужащих среднего возраста, а также у молодых мужчин с начальным
атеросклерозом в сравнении с представителями II A подгруппы (p<0,001). Нарушение
визуализации вен печени, патогномоничное для III степени жирового гепатоза, в
целом встречалось у 2 % пациентов и оказалось характерным для молодых
обследуемых с начальным атеросклерозом, а также мужчин среднего возраста. Были
выявлены 2 разновидности ультразвуковых изменений поджелудочной железы: по
29
типу ее гиперэхогенности и липоматоза. Первый вариант встречался у 35 %
военнослужащих, более часто в молодом возрасте на фоне субклинического
атеросклероза и после 45 лет. Липоматоз поджелудочной железы определялся у 8 %
пациентов преимущественно из группы мужчин с атеросклеротическими
изменениями сосудистой стенки.
В целом в выборке ультразвуковая картина жировой дистрофии печени
отмечалась у 47 % пациентов. Начальные изменения, присущие I степени жирового
гепатоза, были обнаружены у трети обследованных мужчин; в 10 % случаев
визуализировались более выраженные нарушения структуры печеночной паренхимы,
отличающие II и III степени стеатоза.
В большинстве случаев (от 82 до 90 %) во всех подгруппах при сонографии
диагностировали либо нормальную эхоструктуру печени (максимально у 64 %
молодых мужчин без атеросклероза, p<0,001 по сравнению с другими обследуемыми),
либо начальные проявления жировой дистрофии печени (около 50 % мужчин I B, II A
и II B подгрупп). Наибольшая частота гепатоза II-III степени (23 %) отмечалась у
молодых военнослужащих с начальным атеросклеротическим ремоделированием
сосудов в сравнении с мужчинами II A (6 %, p<0,001) и II B (9 %, p=0,045) подгрупп,
без достоверных отличий с представителями I B подмножества (17 %, p>0,05).
Из общей выборки для оценки эластичности печени были дополнительно
обследованы 102 человека с ультразвуковыми признаками жирового гепатоза. При
выполнении транзиентной эластографии печени были получены следующие данные:
в I A подгруппе (24 человека) средние показатели жесткости печени были в пределах
6,8 [4,5–9,0] кПа, в I B (20 человек) – 5,5 [3,8–8,3] кПа, во II A (33 человека) – 5,0 [3,0–
7,1] кПа (достоверность различий с I A подгруппой p<0,001), во II B (25 человек) – 5,2
[3,2–7,8] кПа. В целом снижение эластичности отмечалось у 38 % (39 человек)
обследованных, при этом фиброз первой стадии (F1) предполагался у 28 % (29
мужчин), F2-стадия – у 10 % (10) пациентов. Лучшие показатели эластичности
печеночной паренхимы определялись у молодых мужчин II A подгруппы: F0 – 81,8 %,
F1 – 15,2 %, F2 – 3 %. У молодых военнослужащих с начальным атеросклерозом,
напротив, значимо чаще выявлялся фиброз II стадии (16,7 %, p<0,001). Частота
фиброза F0-2 у мужчин старше 45 лет примерно соответствовала показателям I A
подгруппы (p>0,05).
Известно, что для подтверждения диагноза НАЖБП необходима визуализация
жировых включений в клетках печени в сочетании с повышением уровня трансаминаз,
ДЛП и наличием СД 2 типа/преддиабета. В связи с тем, что ранние стадии жировой
болезни печени зачастую не сопровождаются цитолизом и повышением уровня АЛТ
и АСТ, в качестве дополнительных диагностических критериев НАЖБП применялись
наличие ДЛП и/или преддиабета. Из 47 % (249 человек) общей выборки с
ультразвуковыми признаками стеатоза печени ДЛП определялась у 52 % (130
человек), преддиабет у 42 % (105 человек). Таким образом, можно предположить, что
распространенность НАЖБП в целом может составлять около 22,5 % (119 человек) от
общего количества (530) обследованных военнослужащих, что значительно
превышает анамнестические данные о наличии жировой дистрофии печени (6 %). При
этом встречаемость данной нозологии в I группе пациентов с атеросклерозом сонных
артерий составила 61 % (62 человека), а во II – 13,5 % (57 мужчин) (p<0,001).
30
Диагностическими критериями возможного неалкогольного жирового
поражения поджелудочной железы являются мужской пол, возраст старше 45 лет, АО,
ДЛП в сочетании с гипергликемией, нормальные или умеренно повышенные значения
амилазы, а также стеатоз печени. В соответствии с ними были отобраны 42 мужчины
старше 45 лет, что составило 8 % от общей выборки в 530 человек и 51 % от всех
обследованных группы B (82 мужчины). Была проанализирована распространенность
и характер ультразвуковых изменений поджелудочной железы в зависимости от
наличия атеросклеротического поражения эндотелиальной выстилки. Было
установлено, что у 76 % (32 человека) были выявлены ультразвуковые признаки
липоматоза поджелудочной железы. Неалкогольная жировая болезнь поджелудочной
железы предполагалась у 75 % (24 мужчин) I B и 36 % (18 человек) II B подгрупп
(p<0,001). В целом внутригрупповая частота данной нозологии составила: в I группе –
23,5 % vs 4,2 % (p<0,001).
Таким образом, при начальном атеросклерозе такие ключевые органы
пищеварительного тракта, как печень и поджелудочная железа, участвующие в
основных этапах обмена глюкозы и холестериногенеза, претерпевают ряд
выраженных изменений:
1.
У молодых мужчин на фоне атеросклеротического ремоделирования
сосудов отмечались самые высокие показатели печеночного цитолиза и холестаза при
нормальных значениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
2.
Ультразвуковые нарушения структуры печени и поджелудочной железы
наиболее характерны у мужчин старшей возрастной группы ( > 44 лет), а также у
молодых военнослужащих I A подгруппы по сравнению с представителями II A
подгруппы.
3.
Выраженные нарушения эхоструктуры печени, характерные для
обследованных I A, I B и II B подгрупп, сопровождались повышением ее жесткости по
данным эластографии в отличии от мужчин II A подгруппы.
4.
У военнослужащих с субклиническим атеросклерозом значительно чаще,
чем в общей выборке и у мужчин без атеросклероза, диагностировались
инструментальные признаки неалкогольной жировой болезни печени и
поджелудочной железы.
Факторы военного труда и начальный атеросклероз. Были сформированы 3
группы (см. материал и методы): I – военнослужащие, проходящие воинскую службу
в условиях умеренного климатического пояса без воздействия химического фактора
(255 человек); II – военнослужащие Арктического региона (275 человек); III –
военнослужащие, контактирующие с химикатами (104 человека). Каждая группа в
зависимости от состояния сосудистой стенки была разделена на подгруппы: a – с
начальным атеросклерозом, b – с интактным эндотелием. Общая частота начальных
атеросклеротических изменений сосудистой стенки составила 25,5 % в I группе, 15 %
- во II группе, 21 % - в III группе военнослужащих.
У военнослужащих с признаками атеросклероза вне зависимости от наличия
отрицательного воздействия профессиональной факторов при сравнении с
контингентом без атеросклеротических изменений оказались более выраженными
значения показателей, характеризующих АО: ИМТ (29,3 vs 27,8 кг/м2 для I группы;
29,8 vs 27,3 – для II; 28,1 vs 27,9 – для III) и ОТ (97,7 vs 93,1 см для I группы; 98,7 vs
90,3 см для II; 93,7 vs 90,5 см – для III группы), а также его более длительный анамнез
31
(4-5 vs 2,2-2,7 лет). Аналогичная картина наблюдалась и в отношении АГ: САД (150
vs 137 мм рт. ст. для I группы; 135 vs 125 – для II; 134 vs 130 – для III), ДАД (95 vs 88
мм рт. ст. для I группы; 86 vs 82 – для II; 86 vs 83 – для III) и длительность АГ (2,1 vs
0,7-2,5 лет) были больше у мужчин с субклиническим атеросклерозом ОСА. У
военнослужащих без профессиональных факторов военной службы и атеросклерозом
эти изменения были значимо более выраженными, чем у мужчин II a (Арктический
регион) и III a (контакт с хмическими токсикантами) подгрупп (p<0,001).
Гиперхолестеринемия и атерогенные изменения липидного спектра были
характерны для обследуемых с начальным атеросклерозом ОСА (p<0,001).
Максимальные значения общего ХС были выявлены у военнослужащих без
отрицательного воздействия военно-профессиональных факторов, а также у мужчин,
контактирующих с токсикантами (6,0 ммоль/л в I a и III a подгруппах vs 5,7 ммоль/л –
II a подгруппа). Высокие показатели ЛПВП отмечались у военнослужащих
Арктической группировки войск (1,8 ммоль во II b подгруппе). У мужчин, занятых на
объектах по хранению и уничтожению химического оружия и проходящих службу в
условиях Арктики, определялись одни из наиболее высоких значений уровней ЛПНП
(3,8 в подгруппе II a и 4,5 ммоль/л в III a подгруппе) и ТГЛ (1,9 во II a и 2,2 ммоль/л в
III a подгруппах) при сравнении с другими группами военнослужащих.
Средние значения тощаковой глюкозы в подгруппах находились в пределах
нормы с тенденцией к повышению у военнослужащих с начальным атеросклерозом
(5,7 ммоль/л в III a подгруппе). Уровень ранней постпрандиальной гликемии удалось
оценить только в I и II группах: превышение нормативного порога регистрировалось
у военнослужащих a-подгрупп (9,3 vs 8,7 ммоль/л в I группе; 8,8 vs 7,6 ммоль/л для II
группы, p=0,037) более выраженное у мужчин, проходящих воинскую службу в
условиях умеренного климата. Значимое повышение 2-часовой постпрандиальной
гликемии сохранялось при наличии атеросклероза ОСА, особенно у военнослужащих
III a подгруппы – 7,0 ммоль/л при сравнении с I b и II a (5,9 ммоль/л, p=0,042), II b (5,2
ммоль/л, p=0,007) подгруппами
У мужчин-военнослужащих Арктического контингента были обнаружены более
высокие значения сывороточного креатинина (верхняя граница нормы – 105-106
мкмоль/л), и, как результат, меньшая СКФ при сравнении с обследуемыми других
подгрупп (75-80 vs 83-85 мл/мин, p<0,05).
Концентрация маркеров печеночного цитолиза (АЛТ 33,8-49,4 Ед/л) и холестаза
(ГГТП 48-83 ммоль/л, ЩФ 86-92 ммоль/л) были выше в a-подгруппах; их наибольшие
значения определялись у военнослужащих, не подвергавшихся воздействию
описываемых военно-профессиональных факторов.
Морфометрические показатели ЛЖ и ОСА, полученные по результатам
проведения ЭхоКГ, в подгруппах не имели существенных различий. Обращало на себя
внимание увеличение индекса объема ЛП на фоне субклинического атеросклероза (3235 мл/м2), а также северных условий службы (36,4 мл/м2). Сократительная и
диастолическая функция ЛЖ в подгруппах обследуемых находилась в пределах
нормы. Наибольшие значения ТИМ определялись у военнослужащих в условиях
Арктики (1,26 мм) и умеренного климата (1,21 мм) при сравнении с воздействием
химического фактора (1,18 мм) (p >0,05).
Общая распространенность факторов риска ССО в группах военнослужащихмужчин, пребывающих в умеренном климатическом поясе, арктических широтах и
32
контактирующих с фосфорорганическими отравляющими веществами представлена
на диаграмме 5.
Метаболический
синдром
НАЖБП
Преддиабет
34,0%
25,0%
22%
20,7%
40%
34%
53%
42,0%
41%
ДЛП
36,0%
АО
АГ
Гиподинамия
Без военных ФР
Арктика
Хим. оружие
42%
42%
45%
58%
51%
68,0%
29%
76%
22,0%
31%
17%
Курение
51%
53%
60,7%
Рисунок 5. Распространенность факторов риска ССЗ среди военнослужащих в
зависимости от специфики военной деятельности.
Наибольшая частота встречаемости таких прогностически неблагоприятных
явлений, как АГ, АО, ДЛП, преддиабет и метаболический синдром, была характерна
для военнослужащих, контактирующих с химическими токсическими веществами.
Распространенность факторов риска среди мужчин, проходящих военную службу в
умеренном климатическом поясе и в условиях Арктики оказалась примерно
одинаковой. Исключение составили частота АГ (выше у военнослужащих в
умеренном климате) и гиподинамия, часто регистрируемая у представителей
Арктической военной группировки. Распространенность НАЖБП – дополнительного
компонента сердечно-сосудистого риска и метаболического синдрома, была выше при
контакте с фосфорорганическими соединениями по сравнению с обследуемыми
других групп.
По результатам оценки распространенности субклинического атеросклероза, а
также факторов риска ССО, метаболических нарушений, наличия изменений сердца,
крупных сосудов и печени в зависимости от воздействия таких военнопрофессиональных факторов, как пребывание в условиях Арктики и работы по
хранению и уничтожению химического оружия, следует констатировать:
1.
У военнослужащих, связанных с длительным контактом с химическими
токсикантами, отмечается высокая распространенность АО, АГ, нарушений
липидного и углеводного обмена, а также жировой дистрофии печени.
2.
Пребывание в условиях арктического климатического пояса в несколько
меньшей степени сопряжено с риском развития перечисленных состояний, однако в
указанном контингенте определяется более выраженная гиподинамия, высока частота
ожирения и метаболического синдрома.
Профилактика атеросклероза у военнослужащих-мужчин молодого и
среднего возраста. Для оценки эффективности проводимого и оптимизации
дальнейшего диспансерно-динамического наблюдения был проведен анализ
33
распространенности факторов риска атеросклероза среди военнослужащих,
лечившихся в терапевтическом стационаре (I группа), а также проходивших
медобследование по месту службы (II – в частях Западного Военного округа и III
группы – Арктическая военная группировка).
Курение (53 %) и недостаточная физическая активность (30 %) как первичные
негативные факторы развития кардиальной патологии и потенциальные мишени при
первичной профилактике наиболее часто отмечались у военнослужащих,
проходивших службу в арктических условиях (p<0,001). Низкий уровень потребления
свежих овощей и фруктов (48 %) также был достоверно ниже в этой группе (p<0,01) и
был обусловлен климатогеографическими особенностями регионов, где обследуемым
приходилось исполнять обязанности воинской службы. АО, определяемое по данным
антропометрии и требующее контроля со стороны первичного медицинского звена
(войсковой уровень, амбулаторно-поликлинический этап медицинской помощи)
определялось у каждого третьего мужчины с тенденцией к повышению этого
показателя среди военнослужащих арктического региона (42 %). Наибольшая
распространенность АГ была выявлена среди военнослужащих с уже
сформировавшейся кардиальной патологией (I группа – 64 %, p<0,001). Достоверно
меньше случаев повышения АД было зарегистрировано при обследовании воинского
контингента, дислоцированного в Арктике (III группа – 23,5 %, p<0,001). Отдельно
стоит обратить внимание на высокую частоту выявления первичных случаев АГ среди
мужчин, проживающих в условиях умеренного климата по сравнению с арктическим
контингентом (22,5-28 % vs 5,4 %, χ2=6,4, p<0,001). Расстройства эмоциональной
сферы (16-21 %) и высокий уровень стресса (26-30 %) были характерны для
военнослужащих I и II групп (p<0,001). В то же время такой элемент
психоэмоционального статуса, как выраженная депрессия, у военнослужащих частей
Северного Флота (14,2 %) оказался идентичным показателям пациентов с
сформировавшейся сердечно-сосудистой патологией (14,8 %) и превышал их при
сравнении с обследуемыми Западного Военного округа (10 %) (p>0,05). В качестве
факторов риска ССЗ, обусловленных атеросклерозом, в отношении которых
обязательно должны проводиться мероприятия по первичной профилактике,
рассматривают также величину и соотношение фракций ХС, уровень тощаковой и
нагрузочной гликемии. Наибольшая частота неоптимальных значений липидноуглеводного статуса (ДЛП – 46,3 %, НТГ – 15,4 %, 1-часовая гипергликемия – 57,7 %)
определялась у военнослужащих, проходивших лечение в терапевтическом
стационаре при сравнении с обследуемыми II (27,5 %, 15 %, 30 %) и III групп (29 %, 4
%, 20 %) (p<0,05). Метаболический синдром как мультикластерное состояние,
определяющее высокий риск первичного развития ССЗ и СД 2 типа и их
неконтролируемое прогрессирование, также достоверно чаще диагностировался у
пациентов I группы (34 %) (p<0,05); у мужчин II и III групп его частота была примерно
одинаковой (19-21 %). Крайне низкая информированность о наличии жировой
дистрофии печени была выявлена у военнослужащих, обследовавшихся амбулаторно
при воинской части (2,2-2,5 % vs 9,7 % пациентов стационара, χ2=6,4, p<0,05). Вместе
с тем фактическая распространенность НАЖБП как 1 из проявлений метаболического
синдрома в данной категории оказалась выше в 8-9 раз, а среди пациентов I группы –
в 3 раза по сравнению с данным анамнеза и медицинской документации.
34
Таким образом, в мероприятиях по первичной профилактике, включающих
устранение или минимизацию негативного воздействия факторов риска болезней,
обусловленных атеросклерозом, нуждались от 22 до 47 % военнослужащих; в
психопрофилактике – 13 % обследованных.
Рекомендации по модификации образа жизни – отказ от курения, соблюдение
режима труда и отдыха, ограничение употребления животных жиров и
легкоусвояемых углеводов, достаточное количество фруктов и овощей в пищевом
рационе, повышение двигательной активности, мероприятия по нормализации массы
тела – были даны 47 % военнослужащих. В случае выявления у обследуемого
избыточной массы тела на фоне заболеваний опорно-двигательного аппарата
проводилась дополнительно консультация врача по лечебной физкультуре, при
наличии расстройств психоэмоциональной сферы – врача-психотерапевта.
Медикаментозная терапия была направлена на достижение нормотензии,
устранение метаболических нарушений (ДЛП, дисгликемия, гиперурикемия),
коррекцию жировой дистрофии печени.
ДЛП при диспансеризации была выявлена у 39 % (207) военнослужащих. У 54,6
% от этого числа (113 человек) при ультразвуковом исследовании ОСА определялась
нормальная структура эндотелия. При выявлении у них умеренной
гиперхолестеринемии (до 6 ммоль/л) в сочетании с погранично высокими значениями
липидных фракций (ЛПНП/ЛПОНП/ТГЛ или их сочетание) рекомендовалась
длительная низкохолестериновая диета с контролем липидограммы через 3 месяца (67
человек). У остальных 46 военнослужащих в связи с высоким уровнем ХС и
выраженной ДЛП сразу была назначена лекарственная терапия. Медикаментозное
воздействие проводилось при выявлении признаков субклинического атеросклероза
ОСА (94 человека, 45,4 % от общего числа военнослужащих с ДЛП), а также при
неудовлетворительных результатах немедикаментозной терапии у мужчин с
интактными каротидными артериями. Таким образом, первичная лекарственная
терапия при ДЛП была показана 26,4 % военнослужащих-мужчин. В качестве
гиполипидемических средств у пациентов с сочетанным нарушением липидного и
углеводного обменов в 30 % случаев был рекомендован розувастатин в целевых
дозировках; остальным пациентам для длительного приема по аналогичной схеме
назначался аторвастатин.
При определении показаний к антигипертензивной терапии учитывались
анамнестические данные, степень АГ, ее стабильность, наличие сопутствующей ДЛП,
результаты ЭхоКГ. Повышение АД было зарегистрировано у 135 человек с
неизмененными ОСА (31,8 % от общей выборки). Длительная медикаментозная
терапия была показана 63 мужчинам (46,7 % от 135; 12 % от общей выборки). У
пациентов с субклиническим атеросклерозом АГ была диагностирована у 76 мужчин
(14,4 % от общей выборки), лекарственная антигипертензивная терапия была показана
всем обследуемым данной группы. В целом нуждаемость в медикаментозном лечении
в связи с высокими значениями АД по выборке составила 26,2 %. При выборе
антигипертензивных средств предпочтение отдавалось метаболически нейтральным
препаратам длительного действия группы ингибиторов ангиотензинпревращающего
фермента, блокаторам рецепторов к ангиотензину II, блокаторам медленных
кальциевых каналов, а также агонистам имидазолиновых рецепторов. При сочетании
35
АГ с умеренной гиперурикемией назначались лекарственные средства с
дополнительным урикозурическим действием (у 35 пациентов).
Преддиабет по результатам ОГТТ был верифицирован у 133 военнослужащих (25
% от общей выборки): у 42 мужчин с начальным атеросклерозом ОСА и у 91 мужчины
с интактным эндотелием. Пациенты дополнительно консультировались
эндокринологом, рекомендовалась модификация образа жизни, нормализация массы
тела, сбалансированная диета. Медикаментозная терапия препаратами бигуанидового
ряда была назначена 52 пациентам (9,8 % от общей выборки): 19 мужчинам с
атеросклерозом ОСА и 33 обследуемым с неизмененными сонными артериями.
У 22,5 % обследуемых (119 человек) по результатам применения лабораторноинструментальных методик была диагностирована НАЖБП: у 64 (61 %)
военнослужащих с атеросклеротически измененными артериями и у 57 (13,4 %)
мужчин без сосудистых изменений. Всем пациентам рекомендовались мероприятия
по нормализации массы тела, диетотерапия. Препаратами основного ряда при наличии
явлений цитолиза и холестаза являлись производные адеметионина. В связи с высоким
уровнем распространенности в этой когорте ДЛП большинству из них для длительной
терапии были показаны препараты группы урсодезоксихолевой кислоты (курсом не
менее 3 месяцев) в сочетании со статинами (при наличии нарушений углеводного
обмена предпочтение отдавалось розувастатину). В целом медикаментозная терапия
была назначена 97 обследуемым мужчинам (18,3 % от общей выборки).
После завершения амбулаторного или стационарного этапов обследования и
лечения военнослужащие наблюдались врачом воинской части; разработка и
реализация
дальнейших
лечебно-профилактических
мероприятий
среди
обследованного контингента проводилась в соответствии с принципом
преемственности и регламентирующими руководящими документами медицинской
службы.
Антропометрические показатели в группах в динамике демонстрировали
тенденцию к увеличению ИМТ (с 28-29,5 до 29 кг/м2), а также достоверное повышение
величины ОТ (с 95-97 до 99-100 см), особенно у пациентов с атеросклерозом (p<0,05).
Отмечалось некоторое снижение цифр АД, более выраженное в отношении
систолического компонента, у мужчин с начальным атеросклерозом ОСА (со 153-156
до 145-149 мм рт. ст.) (p<0,05). Распространенность АГ в указанных группах первично
составляла 66,7% (при атеросклерозе) и 60% (с неизмененными ОСА) (p>0,05); при
повторном осмотре частота этого показателя составила 70 и 63,3% соответственно
(p>0,05), несмотря на снижение фактических числовых значений, что было
обусловлено регистрацией первично развившейся ГБ.
У 1 пациента с начальным атеросклерозом (3,33% от подгруппы, 1,7% от
первично наблюдаемой группы) за период курации развилось нефатальное ОНМК по
типу геморрагического инсульта.
Курение в подгруппах при первичном осмотре было распространено с примерно
одинаковой высокой частотой 53,3 (без атеросклероза ОСА) и 60% (начальные
атеросклеротические изменения). За период динамического наблюдения отказаться от
курения удалось 2 военнослужащим (6,7% от подгруппы) с субклиническим
атеросклерозом; в итоге курильщиками оставались 53,3% мужчин обеих групп.
Оценка изменений частоты ДЛП и АО первично и за период динамического
наблюдения представлена на диаграмме 6.
36
60%
80%
60%
73,3%
50,0%
53,3% 53,3%
53,3%
30%
20%
10%
0%
0%
50%
53%
33%
20%
23%
20%
ДЛП 1 ДЛП 2
АО 1
46%
40%
57,0%
43,3%
40%
46%
50%
80,0%
10%
10%
Атеросклероз
17%
13%
НГН 1 НГН 2
НТГ 1
16%
Без
атеросклероза
НТГ 2
Преддиабет
1
Преддиабет
2
АО 2
Рисунок 6. Динамика показателей ДЛП (1-2), АО (1-2) (слева) и углеводного
обмена (1-2) (справа) в подгруппах обследуемых.
Было выявлено незначительное увеличение частоты ДЛП и АО в обеих группах,
однако эта динамика не являлась статистически значимой (p>0,05).
В группе пациентов с начальным атеросклерозом за период наблюдения было
выявлено 2 первичных случая СД 2 типа (6,7%) при отсутствии заболеваемости у
мужчин без атеросклероза ОСА (p>0,05). Изменения других параметров углеводного
гомеостаза представлено на диаграмме 6.
В целом во всех группах отмечался незначительный прирост пли стабильная
частота выявляемых расстройств гликемии, таких, как НГН, НТГ и преддиабет при их
значительно большей распространенности у военнослужащих с начальным
атеросклерозом ОСА. Ранняя постпрандиальная гипергликемия в целом в группах при
первичном обследовании встречалась с частотой 80% (при атеросклерозе) и 70% (без
атеросклероза) случаев. По результатам динамического наблюдения значения данного
показателя оказались статистически незначимо ниже в обеих группах (73,3% и 66,7%
соответственно, p>0,05).
Итоговое распределение частот описанных факторов риска и показателей в целом
при первичном и повторном осмотрах представлено на диаграмме 7.
ССО
СД 2 типа
0%
2%
Первично
Повторно
0%
3%
33%
37%
Преддиабет
25%
30%
НТГ
НГН
17%
28%
62%
67%
ДЛП
АО
АГ
Курение
48%
55%
62%
67%
57%
54%
Рисунок 7. Распространенность факторов риска среди военнослужащих в
динамике.
37
Таким образом, определены следующие параметры профилактики атеросклероза
и обусловленных им заболеваний среди военнослужащих-мужчин молодого и
среднего возраста:
1.
В мероприятиях по первичной профилактике, включающих
устранение/минимизацию негативных факторов риска, нуждались от 22 до 47 %
военнослужащих; в психопрофилактике – 13 % обследованных.
2.
Активные мероприятия по модификации образа жизни показаны 47 %
обследованных военнослужащих.
3.
Длительная лекарственная терапия по поводу АГ была рекомендована
23,2 % обследованных, в связи с ДЛП – 26,4 % (большинству из-за сопутствующей
НАЖБП – в сочетании с препаратами урсодезоксихолевой кислоты), при преддиабете
– 9,8 % мужчин.
4.
Приверженность рекомендуемой терапии по итогам проспективного
наблюдения составила 32 % от общего числа обследованных военнослужащих.
5.
По предварительным итогам по большинству показателей (данные
антропометрии, гемодинамики, липидно-углеводный обмен, прочие биохимические
маркеры, размеры сердца и крупных сосудов и их функция), которые были оценены в
динамике, отмечались либо сравнимые с исходными результаты, либо тенденция к их
повышению, за исключением курения.
Прогнозирование развития начального атеросклероза. На этапе одномерного
анализа из общей совокупности первичных данных определены факторы (признаки),
выявленные при сборе анамнеза, физикальном осмотре, а также по результатам
применения лабораторно-инструментальных методик. По доле дисперсии,
обусловленной контролируемым фактором, определялась степень и значимость
влияния на каждый из показателей, и, соответственно, связь с данным
количественным показателем.
Результаты
дисперсионного
анализа для
информативных признаков приведены в таблице 14.
Таблица 14
Оценка вклада эффектов фактора в дисперсию показателей
Показатель
F-критерий Фишера
Уровень
значимости F, р
Возраст
41,5
<0,001
Длительность АГ
6,9
0,008
Офисное САД
9,3
0,002
ОТ
7,9
0,005
ХС
75,3
<0,001
Риск по ФШР
13,1
<0,001
КА
32,9
<0,001
апо В/апо А1
11,0
<0,001
1-часовая гликемия
9,2
0,004
АЛТ
16,6
<0,001
Креатинин
6,7
0,01
С-реактивный белок
5,9
0,015
После выполнения дискриминантного анализа в прогностическую модель вошли
такие признаки, как возраст, уровень общего ХС, гликемия в 1-часовой точке ОГТТ и
38
АЛТ. Полученная модель была статистически достоверна (критерий F(4)=22,6;
p<0,001).
С учетом дихотомического характера признака-отклика (наличие или отсутствие
атеросклеротических изменений сонных артерий) при выборе математикостатистического метода моделирования вероятности субклинического атеросклероза
предпочтение было отдано в пользу метода логистического регрессионного анализа.
Количественные признаки «уровень ХС» и «значение 1-часовой гликемии» были
преобразованы в бинарный качественный – наличие или отсутствие ДЛП в сочетании
с 1-часовой гипергликемией. «Возраст» и «уровень АЛТ» были включены в модель
без преобразований в количественном виде.
Полученная таким образом модель была предназначена для определения
индивидуального риска развития начального атеросклероза в форме АСБ или
утолщения эндотелиальной выстилки ОСА на первичном приеме пациента с учетом
данных о календарном возрасте и биохимических показателях.
Признаки, включенные в модель, их коэффициенты, уровень значимости и
отношение шансов (odds ratio (OR)), представлены в таблице 15.
Таблица 15
Признаки, включенные в модель прогноза вероятности наличия субклинического
атеросклероза сонных артерий
Наименование
Уровни
Код
Коэфф.
Уровень
OR
признаков
признаков
признаков
(В)
значимости,
р
Сочетание ДЛП
нет – 0,
Х1
1,2
0,001
3,3
и
1-часовой
да – 1
гипергликемии
Возраст
количественный
Х2
0,1
0,015
1,1
Уровень АЛТ
количественный
Х3
0,1
0,001
1,1
Константа
-5,4
0,002
Полученная итоговая модель имела следующий вид:
y=exp (Х11,2+Х20,1+Х30,1-5,4)/(1+exp(Х11,2+Х20,1+Х30,1-5,4) (1)
Подставляя в уравнение значения признаков, выявленных у конкретного
больного, рассчитывается «y» – вероятность возникновения атеросклеротических
изменений эндотелия сонных артерий. Если рассчитанное значение «y» равно или
больше 0,5, то данного обследуемого следует отнести в группу пациентов с
субклиническим атеросклерозом. Если же рассчитанное значение «y» меньше 0,5, то
следует полагать, что у данного обследуемого в настоящее время начальный
атеросклероз отсутствует. Статистическая значимость модели оказалась достоверной
(χ2=88,8; p<0,001). Классификационная способность модели определялась по данным
обучающей выборки и составила 81,5% (табл. 16).
Таблица 16
Классификационная таблица обучающей информации по модели
Результат
Результаты прогноза
Процент
наблюдения
совпадения
Без атеросклероза
С атеросклерозом
Без атеросклероза
265
40
86,9
С атеросклерозом
50
130
72,2
Всего
90
395
81,5
39
Более высокую прогностическую способность модель демонстрировала в
отношении группы обследуемых с низкой вероятностью субклинических
атеросклеротических изменений сонных артерий (86,9% совпадений), более низкую –
у пациентов с наличием атеросклероза ОСА (72,2% совпадений).
Таким образом, разработанная на основе методов многомерного
математического моделирования прогностическая модель позволяет с высокой
надежностью (81,5%) и достоверностью (p<0,001) прогнозировать вероятность
развития начального атеросклероза у военнослужащих-мужчин молодого и среднего
возраста.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В представленном исследовании были всесторонне рассмотрены вопросы
начальных проявлений атеросклероза у мужчин в молодом и среднем возрасте в
зависимости от влияния военно-профессиональных факторов. Полученные
результаты свидетельствуют о достаточно широкой распространенности сосудистых
изменений в данном контингенте в сочетании выраженным воздействием ряда
факторов сердечно-сосудистого риска. В настоящее время следует признать, что в
Российской Федерации нет устойчивой динамики по увеличению продолжительности
жизни населения. Сохраняется крайне высокая сердечно-сосудистая заболеваемость и
смертность в молодом и среднем возрасте. Активное изучение распространенности и
структуры факторов риска ССЗ, проведенное в ходе всероссийского исследования
ЭССЕ-РФ, позволило получить и систематизировать значительный объем
медицинской информации, необходимый для определения дальнейшей стратегии
развития здравоохранения. Активно развиваемые первичная медицинская
профилактика и пропаганда здорового образа жизни при их системном внедрении
безусловно окажут свое положительное влияние на общую заболеваемость и здоровье
нации в целом. На данном этапе целесообразно расширение объема диагностических
процедур, проводимых при диспансеризации населения. Ранний расширенный
обоснованный сердечно-сосудистый скрининг в перспективе позволит избежать
дорогостоящих оперативных вмешательств и медикаментозного лечения, либо
отсрочить их, что позволит значительно сэкономить материальные и людские
трудозатраты.
Перспективы дальнейших исследований. Маркеры субклинического
атеросклероза, такие как ДЛП, ожирение и метаболический синдром,
диагностируются не только во взрослой популяции, но и среди детей. Причина
данного явления – выраженный дисбаланс между качественным, количественным
составом поступающих нутриентов и физической активностью. В связи с этим
достаточно обоснованной представляется концепция примордиальной профилактики
ССЗ (Gillman M.W., 2015). Она включает в себя комплекс мероприятий, направленных
на минимизацию факторов риска, необходимое лечение женщины на этапе
планирования беременности и в период гестации, с момента рождения ребенка и на
протяжении всей его дальнейшей жизни. Показано, что раннее превентивное лечение
пациентов с умеренным риском ССО без клинических проявлений заболеваний,
обусловленных атеросклерозом, способно предотвратить возникновение ИМ, ОНМК,
внезапной сердечной смерти, ХСН и потребность в реваскуляризации миокарда в этой
категории. Исследования SPRINT и HOPE-3 (Yusuf S. et al., 2016, E. Lonn et al., 2016)
продемонстрировали эффективность изолированной статинотерапии, а также
40
комбинированной антигипертензивной и гиполипидемической терапии у мужчин
старше 55 лет с 1 из факторов риска (курение, ДЛП, начальная дисгликемия,
отягощенный семейный анамнез). В то же время многими ученым высказываются
сомнения относительно необходимости проведения раннего скрининга (и его объема),
а также лечения подобных пациентов в связи с дополнительной финансовой
нагрузкой, недостаточной информированностью и приверженностью лечению со
стороны обследуемых (Александров А.А. и соавт., 2016, Abbott A.L., 2016).
До конца не решенным остается вопрос о целесообразности проведения
медикаментозной терапии у лиц с начальным атеросклерозом в молодом и среднем
возрасте при минимальных изменениях сосудистой стенки и отсутствии каких-либо
клинических проявлений заболевания. Также не определена кратность дальнейшего
динамического врачебного наблюдения и его структура. Весьма актуальным является
поиск новых маркеров, позволяющих определять еще более ранние стадии
заболевания. Методы генетической диагностики заболеваний набирают все большую
популярность, определяется место генетических исследований в структуре
первичного скрининга.
ВЫВОДЫ
1.
Распространенность субклинического атеросклероза сонных артерий в
представленной выборке составила 20 % (16,4 % среди военнослужащих молодого
возраста, 39 % - среди мужчин старше 45 лет). Уже на начальных этапах
атеросклеротических изменений отмечалась их ассоциация с «классическими»
факторами сердечно-сосудистого риска: нарушением трофологического статуса
(абдоминальное ожирение), гемодинамических показателей (артериальная
гипертензия), липидно-углеводного метаболизма, однако в категории молодых
военнослужащих данные предикторы следует относить скорее к наследственно
обусловленным, нежели модифицируемым.
2.
Развитие начального атеросклеротического поражения эндотелия у
мужчин в молодом возрасте сопряжено с более выраженными проатерогенными и
дисгликемическими изменениями плазмы крови, сравнимыми или превышающими
эти показатели в старшей возрастной группе как с атеросклерозом, так и без него.
Данный факт может свидетельствовать о раннем биологическом старении, как о
причине метаболического дисбаланса и сосудистого ремоделирования.
3.
Фрамингемская шкала риска и алгоритм SCORE являются недостаточно
чувствительными в отношении пациентов с начальным атеросклерозом, особенно
среди военнослужащих молодого возраста, относящимся к группе высокого сердечнососудистого риска. В связи с этим их изолированное использование в данной
категории обследуемых может быть мало информативным и требовать
дополнительной ультразвуковой визуализации сонных артерий, оценки углеводного
обмена и морфофункционального состояния печени.
4.
Начальный этап развития атеросклероза связан с адипокиновым
дисбалансом, проявляющимся увеличением провоспалительной и апоптотической
активности, а также лептино- и инсулинорезистентности. При возникновение
атеросклеротического ремоделирования в молодом возрасте данные изменения
(гиперлептинемия) имеют преимущественно наследственно обусловленный характер.
5.
Субклинический атеросклероз общих сонных артерий проявляется в виде
утолщения комплекса интима-медиа (в 60 % случаев) и атеросклеротических бляшек
41
в сочетании с повышением сосудистой ригидности и увеличением объема левого
предсердия, что в целом можно представить в качестве начальных признаков
атеросклеротического поражения сердечно-сосудистой системы.
6.
Генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза может
реализовываться вследствие сочетания аллелей «риска» артериальной гипертензии
(полиморфизмов ангиотензиногена и гуанин-связывающего белка), ожирения и
лептинорезистентности, а также склонности к нарушенному высвобождению и
секреции инсулина в ответ на постпрандиальную гипергликемию при нормальной
синтетической активности β-клеток поджелудочной железы, что объясняет
повышенную заболеваемость сахарным диабетом среди родственников первой линии
и высокую частоту гликемических расстройств у обследованных пациентов, особенно
молодого возраста.
7.
У военнослужащих молодого возраста с начальным атеросклерозом
высока распространенность неалкогольной жировой болезни печени и
поджелудочной железы, проявляющихся нарушением ультразвуковой структуры
органов, снижением эластичности, более высокими значениями маркеров
печеночного цитолиза и холестаза. В связи с этим изолированное выявление данных
заболеваний при обследовании требует оценки наличия возможной кардиальной
патологии, так как может значительно повышать общий сердечно-сосудистый риск
обследуемых.
8.
Развитие начальных атеросклеротических изменений у военнослужащих
может быть обусловлено действием военно-профессиональных факторов, таких как
продолжительный контакт с химическим оружием и прохождением воинской службы
в условиях Арктического региона.
9.
По результатам первичного обследования установлена высокая
нуждаемость обследованного контингента в мероприятиях по первичной
профилактике, включающих в себя как медикаментозную, так и немедикаментозную
терапию, что обусловлено высокой распространенностью факторов риска сердечнососудистых заболеваний и выявленными атеросклеротическими изменениями
сосудов. По данным проспективного наблюдения перечисленные мероприятия были
реализованы не в полном объеме, что было связано с недостаточной приверженностью
лечению указанных военнослужащих.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
В связи с достаточно высокой распространенностью начального
атеросклероза у мужчин молодого и среднего возраста необходимо включение
ультразвукового исследования сонных артерий в перечень обязательных
диагностических процедур, выполняемых при диспансеризации военнослужащих.
Проведение сонографии рекомендовано с 35-летнего возраста с кратностью ее
выполнения 1 раз в 2 года, а с 40-летнего возраста – ежегодно.
2.
В рамках углубленного медицинского обследования с целью уточнения
возможных гликемических нарушений, частота которых значительно повышается,
начиная с возраста 38-40 лет, военнослужащим-мужчинам с 35 лет с алиментарным
ожирением 1 раз в 2 года (ежегодно по достижении 40-летнего возраста)
целесообразно выполнять расширенный глюкозотолерантный тест с дополнительным
определением 1-часовой гликемии.
3.
Полученная диагностическая модель:
42
y=exp (Х11,2+Х20,1+Х30,1-5,4)/(1+exp(Х11,2+Х20,1+Х30,1-5,4),
где Х1 – сочетание дислипидемии и 1-часовой гипергликемии,
Х2 – возраст, лет
Х3 – уровень АЛТ, Ед/л
позволяет с высокой надежностью (81,5 %) и достоверностью (p<0,001)
прогнозировать вероятность развития субклинического атеросклероза у
военнослужащих-мужчин молодого и среднего возраста. Выявление у обследуемого
начальных нарушений углеводного и липидного обменов (уровень общего ХС >5,25,4 ммоль/л, гликемия через 1 час от начала ГТТ >8,3-8,6 ммоль/л) в сочетании с
повышением АЛТ >40 Ед/л позволит врачам войскового звена более четко проводить
стратификацию пациентов с риском возникновения атеросклероза.
4.
При выявлении у военнослужащих жировой дистрофии печени
необходимо дополнительное проведение скринингового обследования сердечнососудистой системы и оценки углеводного обмена в связи с высокой ассоциацией
данного заболевания с атеросклерозом и сахарным диабетом.
5.
Военнослужащие,
контактирующие
с
фосфорорганическими
отравляющими веществами, а также дислоцированные в Арктическом регионе, в связи
с дополнительным риском развития атеросклероза и обусловленных им заболеваний
нуждаются в более тщательном контроле со стороны медицинской службы воинских
частей, в своевременном и полном выполнении мероприятий по первичной сердечнососудистой профилактике, особенно модификации образа жизни.
6.
В связи с низкой приверженностью лечению среди обследованного
воинского контингента в период проведения диспансеризации необходим
систематический контроль полноты и эффективности выполнения рекомендованных
врачебных мероприятий, а также дополнительное информирование военнослужащих
о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний медицинской службой
войскового звена.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Барсуков, А.В. К вопросу о расстройствах метаболизма у лиц молодого возраста
в зависимости от особенностей постпрандиальной динамики гликемии / А.В.
Барсуков, М.А. Мирохина, Д.Ю. Сердюков [и др.] // Мат. междунар. науч.-практ.
конф. «Многопрофильная клиника XXI в. Высокотехнологичная медицинская
помощь». – СПб. – 2014. – С. 23.
2.
Барсуков, А.В. Показатели липидограммы у военнослужащих с
предгипертензией в зависимости от одночасовой постпрандиальной гликемии / А.В.
Барсуков, А.В. Гордиенко, М.А. Мирохина [и др.] // Мат. Всеармейской науч.-практ.
конф. «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск (сил) в повседневной
деятельности». – СПб. – 2014. – С. 55.
3.
Мирохина, М.А. Ранние нарушения углеводного обмена у военнослужащихмужчин с избыточной массой тела и начальной артериальной гипертензией / М.А.
Мирохина, В.Т. Дыдышко, Д.Ю. Сердюков [и др.] // Мат. Всеармейской науч.-практ.
конф. «Актуальные проблемы медицинского обеспечения войск (сил) в повседневной
деятельности». – СПб. – 2014. – С. 154.
4.
Мирохина, М.А. Взаимосвязь риска сердечно-сосудистых событий с
одночасовой постпрандиальной гликемией у военнослужащих-мужчин молодого
возраста / М.А. Мирохина, В.Т. Дыдышко, Д.Ю. Сердюков [и др.] // Мат.
43
Всеармейской науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы медицинского обеспечения
войск (сил) в повседневной деятельности». – СПб. – 2014. – С. 155.
5.
Сердюков, Д.Ю. Распространенность субклинических изменений сосудистой
стенки у военнослужащих-мужчин / Д.Ю. Сердюков, А.В. Гордиенко, И.Л. Пегашева
[и др.] // Вестн. Росс. Воен.-мед. акад. / Мат. XI Всеросс. научн.-практ. конф.
«Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном
учреждении». – СПб. – 2014. – С. 148
6.
Сердюков, Д.Ю. Ультразвуковые изменения печени у военнослужащих-мужчин
высокого кардиоваскулярного риска / Д.Ю. Сердюков, А.В. Гордиенко, И.Л.
Пегашева [и др.] // Вестн. Росс. Воен.-мед. акад. / Мат. XI Всеросс. научн.-практ. конф.
«Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном
учреждении». – СПб. – 2014. – С. 148.
7.
Сердюков, Д.Ю. Оптимизация оценки сердечно-сосудистого риска у молодых
мужчин / Д.Ю. Сердюков, М.А. Мирохина, В.Т. Дыдышко // Мат. 2-го междунар.
форума «Российские дни сердца». – СПб. – 2014. – С. 106.
8.
Барсуков, А.В. Количественная характеристика сывороточного содержания
аполипопротеинов у молодых мужчин с предгипертензией / А.В. Барсуков, М.А.
Мирохина, Д.Ю. Сердюков // Мат. Росс. Нац. конгр. кардиологов. – М. – 2015. – С.
89.
9. Барсуков, А.В. Кардиоваскулярные и метаболические особенности мужчин
молодого возраста с предгипертензией / А.В. Барсуков, М.А. Мирохина, Д.Ю.
Сердюков [и др.] // Мат. Росс. Нац. конгр. кардиологов. – М. – 2015. – С. 91–92.
10. Барсуков, А.В. Сосудистый возраст у мужчин молодого возраста с инициальной
гипертонической болезнью / А.В. Барсуков, В.Т. Дыдышко, М.А. Мирохина [и др.] //
Мат. междунар. научн.-практ. конф. «Многопрофильная клиника XXI в.
Экстремальная медицина». – СПб. – 2015. – с. 38–39.
11. Барсуков, А.В. Связь сосудистого возраста и гликемического профиля у мужчин
молодого возраста / А.В. Барсуков, В.Т. Дыдышко, М.А. Мирохина [и др.] // Мат.
междунар. научн.-практ. конф. «Многопрофильная клиника XXI в. Экстремальная
медицина». – СПб. – 2015. – С. 39.
12. Гордиенко,
А.В.
Связь
сосудистого
возраста
и
некоторых
эхокардиографических показателей у мужчин молодого возраста / А.В. Гордиенко,
В.Т. Дыдышко, М.А. Мирохина [и др.] // Мат. междунар. научн.-практ. конф.
«Многопрофильная клиника XXI в. Экстремальная медицина». – СПб. – 2015. – С. 79
13. Дыдышко, В.Т. Оценка кардиоваскулярного риска у молодых мужчин с
метаболическим синдромом / В.Т. Дыдышко, М.А. Мирохина, Д.Ю. Сердюков [и др.]
// Мат. междунар. науч.-практ. конф. «Многопрофильная клиника XXI в.
Экстремальная медицина». – СПб. – 2015. – С. 98–99.
14. Мирохина, М.А. Ранние нарушения углеводного обмена у молодых мужчин с
метаболическим синдромом / М.А. Мирохина, В.Т. Дыдышко, Д.Ю. Сердюков [и др.]
// Мат. междунар. науч.-практ. конф. «Многопрофильная клиника XXI в.
Экстремальная медицина». – СПб. – 2015. – С. 187.
15. Дыдышко, В.Т. Изменения в органах-мишенях у военнослужащих-мужчин с
метаболическим синдромом / В.Т. Дыдышко, М.А. Мирохина, Д.Ю. Сердюков [и др.]
// Юбилейный сб. науч. работ врачей 442 ОВКГ МО РФ (к 180-летию со дня
основания). – СПб. – 2015. – С. 192–193.
44
16. Мирохина, М.А. Нарушения гликемического профиля у молодых
военнослужащих-мужчин с метаболическим синдромом / М.А. Мирохина, В.Т.
Дыдышко, Д.Ю. Сердюков [и др.] // Юбилейный сб. науч. работ врачей 442 ОВКГ
МО РФ (к 180-летию со дня основания). – СПб. – 2015. – С. 191–192.
17. Гордиенко, А.В. Оценка сосудистого возраста у мужчин молодого возраста
при первичной диагностике начальных стадий гипертонической болезни / А.В.
Гордиенко, А.В. Барсуков, В.Т. Дыдышко [и др.] // Врач-аспирант. – 2015. – № 2.1
(69). – С. 187–194.
18. Гордиенко, А.В. Метаболические нарушения в перспективе развития и
прогрессирования артериальной гипертензии у молодых мужчин / А.В.
Гордиенко, М.А. Мирохина, В.Т. Дыдышко [и др.] // Клиницист. – 2015. – № 2. –
С. 23–27.
19. Сердюков, Д.Ю. Донозологический атеросклероз и ассоциированные
состояния: значение, диагностика, лечение / Д.Ю. Сердюков, А.В. Гордиенко,
Н.И. Гуляев [и др.] // Вестн. Росс. Воен.-мед. акад. – 2015. – №3 (51). – С. 234–238.
20. Гуляев, Н.И. Современные представления о патогенетических механизмах
эндотелиальной дисфункции у больных кальцинированным аортальным
стенозом / Н.И. Гуляев, А.В. Гордиенко, В.В. Кузнецов [и др.]// Вестн. Росс. Воен.мед. акад. – 2015. – №3 (51). – С. 210–216.
21. Барсуков, А.В. Некоторые особенности кардиоваскулярного и
метаболического статуса у мужчин молодого возраста с предгипертензией в
зависимости от значений ранней постнагрузочной гликемии. / А.В. Барсуков,
М.А. Мирохина, Д.Ю. Сердюков // Артериальная гипертензия. – 2015. – Т. 21, №6.
– С. 604-613.
22. Сердюков, Д.Ю. Показатели углеводного и липидного обменов у
военнослужащих-мужчин с субклиническим атеросклерозом / Д.Ю. Сердюков, А.В.
Гордиенко, М.А. Мирохина // Мат. Всеросс. научн.-практ. конф., посвященной 175летию кафедры госпитальной терапии и 1 кафедры (терапии усовершенствования
врачей) Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова «Избранные вопросы внутренней
медицины». – СПб. – 2016. – с. 92–93.
23. Сердюков, Д.Ю. Сердечно-сосудистый риск у военнослужащих-мужчин с
субклиническим атеросклерозом / Д.Ю. Сердюков, М.А. Мирохина, А.В. Гордиенко
// Мат. Всеросс. научн.-практ. конф., посвященной 175-летию кафедры госпитальной
терапии и 1 кафедры (терапии усовершенствования врачей) Воен.-мед. акад. им. С.М.
Кирова «Избранные вопросы внутренней медицины». – СПб. – 2016. – с. 93.
24. Федорова, А.С. Связь сосудистого возраста с показателями липидного профиля
и некоторыми ультразвуковыми признаками нарушенной функции печени у
военнослужащих-мужчин молодого возраста / А.С. Федорова, Д.Ю. Сердюков // Мат.
Всеросс. научн.-практ. конф., посвященной 175-летию кафедры госпитальной терапии
и 1 кафедры (терапии усовершенствования врачей) Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова
«Избранные вопросы внутренней медицины». – СПб. – 2016. – с. 103–104.
25. Сердюков, Д.Ю. Некоторые дополнительные кардиоваскулярные предикторы у
военнослужащих-мужчин с субклиническим атеросклерозом / Д.Ю. Сердюков, А.В.
Барсуков, М.А. Мирохина [и др.] // Мат. XII Всеросс. научн.-практ. конф. на тему
«Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном
учреждении». – СПб. – 2016. – с. 385.
45
26. Сердюков, Д.Ю. Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений у
военнослужащих-мужчин с субклиническим атеросклерозом / Д.Ю. Сердюков, А.В.
Гордиенко, М.А. Мирохина [и др.] // Мат. XII Всеросс. научн.-практ. конф. на тему
«Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном
учреждении». – СПб. – 2016. – с. 386.
27. Барсуков, А.В. Ранние маркеры нарушения обмена веществ у военнослужащих
молодого возраста с метаболическим синдромом в зависимости от значений
одночасовой постнагрузочной гликемии / А.В. Барсуков, М.А. Мирохина, Д.Ю.
Сердюков [и др.] // Тез. докладов 3-го Азиатско-Тихоокеан. конгр. по военной
медицине. – СПб. – 2016. – с. 99.
28. Сердюков, Д.Ю. Печень как орган-мишень при метаболическом синдроме и
липидном дистресс-синдроме / Д.Ю. Сердюков, А.В. Гордиенко, Р.Ф. Сайфуллин [и
др.] // Здоровье. Медицинская экология. Наука. – 2016. – № 4 (67) – С. 37–44.
29. Гордиенко, А.В. Эмоциональные расстройства у больных с
гипертонической болезнью молодого возраста при различных вариантах
метаболического синдрома / А.В. Гордиенко, Н.В. Сорокин, А.И. Рыжков [и др.]
// Вестн. психотерапии. – 2016. – № 57 (62). – С. 59–68.
30. Маковеева, О.В. Значение полиморфизмов генов, ассоциированных с развитием
артериальной гипертензии при лечении сердечно-сосудистых заболеваний / О.В.
Маковеева, М.Е. Черная, О.В. Скачкова [и др.] // Лаборатория. – 2017. – № 2, С. 66–67.
31. Сердюков, Д.Ю. Показатели липидного обмена у военнослужащих-мужчин в
условиях Арктики и умеренных широт / Д.Ю. Сердюков, Д.Г. Перминов, К.С.
Козеродова [и др.] // Тез. докладов Всеросс. междисциплинар. конгр. «Молчановские
чтения-2017». – СПб. – 2017. – С. 126–127.
32. Сердюков, Д.Ю. Оценка гликемического профиля у военнослужащих-мужчин в
условиях различных климатических поясов / Д.Ю. Сердюков, М.А. Панова, О.Г.
Игнатов [и др.] // Тез. докладов Всеросс. междисциплинар. конгр. «Молчановские
чтения-2017». – СПб. – 2017. – С. 140–141.
33. Сердюков, Д.Ю. Основные и дополнительные маркёры риска сердечнососудистых заболеваний у военнослужащих-мужчин молодого и среднего
возраста с начальными атеросклеротическими изменениями сосудистой стенки /
Д.Ю. Сердюков // Тихоокеан. мед. журн. – 2017. – № 2. – С. 65-69.
34. Сердюков, Д.Ю. Особенности начального метаболического синдрома и его
взаимосвязь с субклиническим атеросклерозом у мужчин молодого и среднего
возраста / Д.Ю. Сердюков, А.В. Гордиенко, В.Т. Дыдышко [и др.]// Медсовет. –
2017. – № 3. – С. 104-108.
35. Сердюков, Д.Ю. Сердечно-сосудистый риск и признаки субклинического
атеросклероза у военнослужащих в условиях Российской Арктики / Д.Ю.
Сердюков, А.В. Гордиенко, С.Г. Григорьев [и др.] // Вестн. Воен.-мед. акад. – 2017.
- № 1 (57). – С. 43–48.
36. Сердюков, Д.Ю. Функциональные и ультразвуковые изменения в печени и
поджелудочной железе при начальном атеросклерозе / Д.Ю. Сердюков, А.В.
Гордиенко // Мед.-биол. и соц.-психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. –
2017. - № 3. – 78–86.
37. Горичный, В.А. Факторы риска развития начальных проявлений
сердечно-сосудистых заболеваний атерогенной этиологии у персонала химически
46
опасных объектов / В.А. Горичный, Д.Ю. Сердюков [и др.] // Токсикол. Вестн. –
2017. - № 4. – С. 2–7.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
aпо A1/B – аполипопротеид А1/В
АСБ – атеросклеротическая бляшка
ВС – Вооруженные Силы
ГБ – гипертоническая болезнь
ГИП – глюкозозависимый инсулинотропный полипептид
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид 1
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДЛП - дислипидемия
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИЛ-6 – интерлейкин 6
ИМ – инфаркт миокарда
ИМТ – индекс массы тела
ЛЖ – левый желудочек
ЛП – левое предсердие
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности
НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени
НГН – нарушенная гликемия натощак
НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе
ОГТТ – оральный глюкозотолерантный тест
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОНП – однонуклеотидный полиморфизм
ОСА – общая сонная артерия
РФ – Российская Федерация
САД – систолическое артериальное давление
СД – сахарный диабет
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ССО – сердечно-сосудистые осложнения
ССС – сердечно-сосудистая система
ТГЛ – триглицериды
ТИМ – толщина комплекса интима-медиа
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФНО-α – фактор некроза опухолей α
ФШР – Фрамингемская шкала риска
ХС – общий холестерин
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭхоКГ – эхокардиография
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа