close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Роль молекулярно-биологических маркеров ангиогенных и инвазивных свойств опухоли в прогнозировании течения почечно-клеточного рака

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Ахохов Залимхан Муаедович
РОЛЬ МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ АНГИОГЕННЫХ И
ИНВАЗИВНЫХ СВОЙСТВ ОПУХОЛИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ
ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА
14.01.23 – урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Ростов-на-Дону - 2018
Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего образования «Ростовский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
Коган Михаил Иосифович доктор медицинских наук,
профессор, заслуженный деятель науки РФ, ФГБОУ ВО
РостГМУ,
заведующий
кафедрой
урологии
и
репродуктивного здоровья человека с курсом детской
урологии-андрологии ФПК и ППС
Официальные
Матвеев Всеволод Борисович доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, Президент Российского общества онкоурологов, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Блохина» Минздрава России, заместитель директора по научной и инновационной работе;
оппоненты:
Винаров
Андрей
Зиновьевич
доктор
медицинских наук, профессор, ФГАОУ ВО «Первый
Московский
государственный
медицинский
университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России,
профессор кафедры урологии.
Ведущая организация:
ФГОУ ВО «Приволжский исследовательский
медицинский университет» Минздрава России.
Защита диссертации состоится «__»__________ 2018 г. в «__» часов на заседании
диссертационного совета Д. 208.082.04 на базе федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ростовский
государственный
медицинский
университет» Министерства здравоохранения
Российской федерации. 344022, г. Ростов-на-Дону. Переулок Нахичеванский 29
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава
России и на сайте www.rostgmu.ru
Автореферат разослан «__»__________ 2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук, доцент
Ю.В. Лукаш
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Почечно-клеточный рак (ПКР) является одной из наиболее частых форм злокачественных эпителиальных опухолей данной локализации, составляя 3% злокачественных
новообразований у взрослого населения. С 1970 года отмечается рост заболеваемости
ПКР в среднем на 3% в год для белых и на 4% - для афроамериканцев. В 2016 году злокачественные новообразования почки составляли 4% всех злокачественных новообразований населения Российской Федерации (РФ), заняли 14-ранговое место в структуре онкологической заболеваемости обоих полов. При этом среди мужского населения опухоли почек составляли 4,8% от всех злокачественных новообразований, среди женщин –
3,3%. Средний возраст больных с установленным впервые в жизни диагнозом рака почки у мужчин составил 64,2 года, а у женщин – 64 года. Абсолютное число впервые в
жизни установленного диагноза рака почки в 2016 году – 13148 больных. Среднегодовой
прирост составил 3,51%, достигнув цифры 43,43% в период с 2006 по 2016 гг. Абсолютное число умерших от злокачественных новообразований почки в РФ в 2016 г. составило
5473 человек. (Каприн В.В. Старинский Г.В. Петрова, 2018)
На сегодняшний день, несмотря на наличие известных факторов прогноза течения
ПКР (размер, стадия, степень дифференцировки, гистологическая форма), не представляется возможным прогнозировать течение опухолевого процесса у конкретного больного. Возможно, это связано с тем, что классические факторы прогноза не учитывают молекулярно-биологических изменений в клетках, обеспечивающих прогрессию новообразования. В связи с этим в последние десятилетия большое внимание уделяется изучению
экспрессии генов и связанных с ними молекул, определяющих ключевые свойства, присущие злокачественным опухолям: повышенная пролиферативная активность, подавление апоптоза, утрата межклеточных контактов, способность перемещаться в тканях,
приобретение свойств стволовых клеток. (Пасечник Д.Г., 2001).
Необходимо отметить, что артериальная гипертензия признана одним из факторов
риска развития ПКР. Кроме того, способствуя прогрессии хронической болезни почек
(ХБП), артериальная гипертензия снижает общую выживаемость больных ПКР. В связи
с этим представляет интерес изучение таргетных генов, связанных с ренин-ангиотензинальдостероновой системой (РААС), регулирующей артериальное давление. Интерес изучения РААС потенцируется исследованиями, свидетельствующими о том, что ангиотензин-2 (АН-2) может участвовать в регуляции процессов пролиферации и дифференцировки эпителия канальцев почки (Goldfarb D.A., Novick A.C., 1994). В ряде исследований было показано, что АН-2, воздействуя на первый или второй тип рецепторов, может
влиять на ряд ключевых свойств опухоли (пролиферация, ангиогенез, инвазия), обеспечивая ее прогрессию. Природные вариации генов, связанные с регуляцией активности
РААС, возможно, смогут объяснить индивидуальные особенности активации этой системы и ее влияние на прогрессию рака. Тем не менее, публикации, посвященные роли
РААС в развитии ПКР, единичны. Goldfarb D.A. et al. (1994) продемонстрировали экспрессию первого и второго типа рецепторов в опухолях почек (Goldfarb D.A., Novick
A.C., 1994). Takada (1983) выявил наличие ангиотензин-1 превращающего фермента
(АПФ) в клетках рака почки. Dolley-Hitzeetal (2010) указали на прогностическое значение экспрессии рецепторов первого и второго типа к АН-2 при ПКР, а Miyajma et al.
3
(2002) обнаружили в экспериментальной модели способность АН-2 индуцировать ангиогенез в почечных опухолях. Andreotti et al. (2010) на большой группе больных показали
связь между риском ПКР у пациентов с артериальной гипертензией и однонуклеотидными полиморфизмами (SNP) в промоторной части гена ангиотензиногена (ANG).
Таким образом, несмотря на прогресс в изучении молекулярной биологии почечно-клеточного рака, эти новообразования остаются опухолями со сложно предсказуемым прогнозом, что требует поиска новых маркеров, связанных с приобретением опухолевыми клетками способности к выживанию и диссеминации.
Цель работы
Целью настоящей работы является разработка новых маркеров для прогнозирования течения почечно-клеточного рака.
Задачи исследования:
1. Исследовать клинические особенности почечно-клеточного рака и их изменения на протяжении 20 лет (1996-2016г.г.)
2. Изучить особенности экспрессии молекул, определяющих ангиогенный и инвазивный потенциал почечно-клеточного рака и их корреляции с классическими прогностическими факторами прогрессии рака почки.
3. Оценить частоту однонуклеотидных полиморфизмов генов, участвующих в регуляции сосудистого тонуса и артериального давления при почечно-клеточном раке и
взаимосвязи генотипов с клинико-морфологическими особенностями опухолей почек.
Научная новизна исследования:
1.Впервые доказана взаимосвязь ряда молекул (трансформирующий фактор ростаальфа (TGF-), N-кадгерин, CD133 и карбоангидраза-IX (CA-IX)), определяющих ангиогенный и инвазивный потенциал почечно-клеточного рака, с классическими прогностическими клинико-морфологическими факторами опухолей почек.
2.Впервые установлена частота встречаемости однонуклеотидных полиморфизмов
генов-регуляторов сосудистого тонуса и артериального давления при ПКР и определены
их корреляции с гистогенетическими вариантами почечно-клеточного рака и его прогрессией.
Практическая значимость результатов исследования:
1.Ухудшение суммарной почечной функции у больных с почечно-клеточным раком в последнее десятилетие делает целесообразным более широкое использование органосохраняющей хирургии.
2.Рост числа клинически агрессивных опухолей почек среди больных первой стадии не сопровождается ухудшением онкоспецифической выживаемости при их органосохраняющей хирургии.
3.С целью дифференциальной морфологической диагностики различных гистогенетических вариантов ПКР в сложных случаях необходимо исследовать в ткани опухоли
экспрессию молекул CA-IX, N-кадгерина и CD-133.
4.Экспрессию TGF-, N-кадгедрина, CD-133 и CA-IX целесообразно использовать
в качестве предиктивных маркеров индивидуализации прогноза у пациентов с ПКР.
4
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Количество локальных опухолей размером 4-7 см в последнее десятилетие снизилось в сравнении с предшествующей декадой с 43,66% до 25,46%, а опухолей размером более 7 см – с 42,85% до 15,91% за счет увеличения доли местно-распространенных
поражений при тех же размерах опухолей. Количество малых (<4 см) опухолей также
уменьшилось с 23,49% до 7,01%, при этом количество органосохраняющих операций
увеличилось с 15,3% до 29,6%.
2. Доля высокодифференцированных опухолей в этот же период времени снизилась на 7-22% при всех стадиях ПКР. Доля больных с регионарными лимфатическими
метастазами в последнее десятилетие увеличилась с 11,41% до 18,04%, с отдаленными
метастазами – с 8,92% до 16,56%. При этом общая 5-летняя выживаемость снизилась с
79,21% до 73,86% (p>0,05), 5-летняя онкоспецифическая выживаемость – с 83,91% до
78,69% (p>0,05).
3. В момент установки диагноза почечно-клеточного рака 32,9% больных имеют
скорость клубочковой фильтрации <60 ml/min/1,73m2 (конечная стадия ХБП), что на
24,57% превышает показатель предыдущего десятилетия.
4. Экспрессия пептидных молекул TGF-, N-кадгерина, CD133, CA-IX отличается
при различных морфологических формах ПКР.
5. Частота встречаемости однонуклеоитидных полиморфизмов генов (ADD1,
AGT704, AGT521, AGTR1, AGTR2, GNB3, NOS3786, NOS894) в группе пациентов с раком почки достоверно выше, чем в общей популяции человека. Минорная гомозиготная
форма полиморфизма гена AGTR1 коррелирует с метастатическими формами ПКР.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность урологического
отделения клиники Ростовского государственного медицинского университета, Центра
урологии, нефрологии, диализа и пересадки почки Клинической больницы №1 ФГБУЗ
ЮОМЦ ФМБА России, урологического отделения МБУЗ «Городская больница №1 им.
Н.А. Семашко» (г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский 105).
Материалы работы используются в учебном процессе кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС
ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на:
1. Конгрессах Российского Общества Онкоурологов 2013, 2015, 2017 гг. (г. Москва).
2. Конгрессе Российского Общества Урологов 2015 г. (г. Санкт-Петербург)
3. Российском международном симпозиуме по раку почки 2015 г. (г. Москва).
4. VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием
«Актуальные вопросы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» 2015 г. (с. Абзаково, респ. Башкортостан)
5. XIV Российской научно-практической конференции с международным участием
«Обмен веществ при адаптации и повреждении. Дни молекулярной медицины на Дону»
2015 г. (г. Ростов-на-Дону)
6. II итоговой научной сессии молодых учёных РостГМУ, 2015 г. (г. Ростов-на-Дону).
7. II Всероссийской конференции по молекулярной онкологии, 2016 г. (г. Москва).
5
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 – в центральных периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.
Личное участие автора
Автором самостоятельно разработана программа исследования, личное участие
автора было осуществлено на всех этапах работы: был полностью собран клинический
материал, произведена оценка результатов пептидных и геномных исследований.
Выполнен обширный статистический анализ и описаны результаты основных
клинических и лабораторных исследований, сформулированы выводы, практические
рекомендации и основные положения, выносимые на защиту.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5-и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка условных
сокращений, указателя литературы, включающего 28 отечественных и 238 зарубежных
источника. Работа иллюстрирована 50 рисунками и 72 таблицами.
Клиническая характеристика больных и методы исследования
В основу исследования положены результаты обследования, стационарного лечения и последующего наблюдения 158 пациентов с почечно-клеточным раком в урологическом отделении клиники РостГМУ с 2006 года по 2015 год. В клиническую группу
сравнения вошло 149 больных с ПКР, оперированных в 1996-2005 гг.
Из общего количества пациентов мужчин было 88 (55,7%), женщин, соответственно, 70 (44,3%).
Количество больных на третьей и четвертой декадах жизни, в целом, минимальное – на уровне 5% от всей когорты. Повышение заболеваемости до 13,3% отмечается на
пятой декаде жизни. Значительный скачок заболеваемости наблюдается в возрастной
группе от 50 до 65 лет (61,8%) со снижением в восьмой декаде жизни. Таким образом,
максимум поражения ПКР приходится на возраст 45 – 75 лет.
Симптомный ПКР встречался в 2 раза чаще инцидентального (67,8% против
32,2%).
Ведущим симптомом у наших пациентов с ПКР явилась боль (37,34%). Реже –
макрогематурия (25,3%) или их сочетание (27,8%) (Табл. 1).
Таблица 1.
Симптомы ПКР
Симптомы
Боль
Слабость
Макрогематурия
Боль + макрогематурия
Количество больных
59
19
18
11
Проценты
37,34%
12,07%
11,39%
7,0%
Чаще всего из сопутствующей патологии наблюдалась артериальная гипертензия
(у 64,56% больных), реже ИБС (38,33%), сахарный диабет (20,43%). У 49,37% наблюдалась избыточная масса тела, на долю ожирения I степени приходилось 34,8%, в то время
как II степень ожирения присутствовала у 2,53% пациентов (Табл. 2).
6
Из урологической сопутствующей патологии чаще всего встречалась инфекция
мочевых путей (48,73%), реже всего – ДГПЖ (4,43%).
Всем больным выполнялось оперативное пособие в объёме либо резекции почки,
либо радикальной нефрэктомии. На долю резекции почки пришлось 27,21% наблюдений, нефрэктомии – 72,79% случаев. Наиболее часто опухоли были в стадии Т3а
(60,8%), на втором месте оказались опухоли в стадии Т1а (24,1%), 8,9% пришлось на
стадию Т1b и наименьшее количество составили стадии T2a и T3b – (3,2%). По степени
дифференцировки опухолей преобладали умереннодифференцированные формы
(64,6%), а низкодифференцированные составили (14,2%), доля высокодифференцированных форм была представлена в 20,3% случаев. При этом доля умереннодифференцированных опухолей с левой (62,82%) и с правой стороны (66,25%) была приблизительно
одинакова. Доля же высокодифференцированных опухолей слева (25,64%) была значительно больше таковых с правой стороны (15,00%).
Низкодифференцированных опухолей справа (18,75%) было больше почти вдвое,
чем слева (11,54%). По топическому расположению опухоли в почке отмечается преобладание опухолей, располагающихся в среднем сегменте (39,9%), на долю опухолей с
верхним и нижним расположением приходится почти одинаковый процент: 19,6 и 18,4%
соответственно. Доля средне-нижней локализации – 9,5%, опухоли, поражающие всю
почку, составили 5,7%. Наблюдение опухолей средне-верхней локализации – 7,0% случаев.
Таблица 2.
Сопутствующие заболевания
Сопутствующие заболевания
Количество больных
Проценты
Артериальная гипертония
102
64,56%
ИБС
17
28,33%
Ожирение ИМТ >30,0
59
37,33%
Сахарный диабет
11
20,43%
Инфаркт миокарда
13
8,22%
Атеросклероз
9
5,69%
Легочные заболевания
5
3,16%
Острое нарушение мозгового кровооб8
5,06%
ращения
Желудочно-кишечные заболевания
7
4,43%
Метастатическое поражение было определено у 24 (15,2%) пациентов, 14 (9,9%)
из них имели единичный метастаз и 10 (6,3%) – множественные метастазы. Поражение
регионарных лимфоузлов наблюдалось у 9 пациентов. Среди мужчин частота возникновения метастазов (17,05%) была выше по сравнению с женщинами (12,86%), однако эти
различия не имели статистической значимости (p=0.51). На конец периода наблюдения
зафиксировано 7 (4,43%) летальных исходов пациентов, из них 6 (3,92%) – от основного
заболевания. Медиана наблюдения составила 20 месяцев. Среднее – 26,4 месяцев. 5летняя оценка общей выживаемости составила 91,5%, онкоспецифическая выживаемость – 93,5%. 10 летняя общая выживаемость – 45,2%, онкоспецифическая выживаемость – 51,0 %.
7
Результаты исследования и их обсуждение
Клинико-функциональные особенности пациентов
с почечно-клеточным раком
Хроническая болезнь почек на сегодняшний день является одной из важных проблем общественного здравоохранения. Под ХБП понимают нарушения структуры или
функции почек, персистирующие более трех месяцев и оказывающие влияние на состояние здоровья (KDIGO 2012 Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and
Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2013;3(1):1-163) На сегодняшний день
существуют разные формулы расчета скорости клубочковой фильтрации у взрослых,
основной из которых является формула CKD-EPI (2009), основанная на определении
уровня креатинина крови. (Levey A.S., Stevens L.A., Schmid C.H., et al., 2009).
Большинство (44,9%) пациентов, задействованных в нашем исследовании, имели
средний уровень снижения СКФ, 22,2% – нормальный уровень СКФ. 32,9% взятых в исследование больных уже до оперативного вмешательства имели умеренно выраженную
ХБП (рисунок 1).
<60 мл/мин/1.73m2
60-90
32,9
мл/мин/1.73m2
Рисунок 1.
Дифференцировка
больных по СКФ.
44,9
>90 мл/мин/1.73m2
22,2
0
10
20
30
40
50
%
Частота АГ для различных гистологических типов опухоли была приблизительно
одинаковой (p=0.15). У больных со светлоклеточным типом опухоли встречаемость АГ
составила 67,23%, у пациентов с папиллярным типом рака – 66,67%, с хромофобным
типом рака – 52,63% соответственно. Артериальную гипертензию чаще наблюдали у
больных с размерами опухоли 4-7 см (72,0%), немного меньшая доля отмечена в группе
с размерами 7-10 см (67,5%). Большая часть пациентов без АГ представлена в группе с
размером опухоли до 4 см (55,1%). Доля пациентов с АГ неуклонно увеличивается с возрастом, достигая 94,4% у пациентов в возрасте 70-80 лет. В группе СКФ менее 60
mL/min/1.73m2 преобладали больные с АГ (82,69%), в группе СКФ от 60 до 90
mL/min/1.73m2 их было 67,61%. При СКФ свыше 90 mL/min/1.73m2 пациентов без АГ
было 68,57%, и 31,43% больных с АГ соответственно (p<0,00001). При распределении
пациентов с артериальной гипертензией по половому признаку доля мужчин с АГ была
ниже, чем женщин: 59,09% против 71,44% соответственно, хотя статистической значимости различий не наблюдалось (p=0,13). Таким образом, по данным нашего исследования, для изученных возрастных зависимостей отмечены ожидаемое снижение с возрастом СКФ (r=-0,34) и увеличение с возрастом заболеваемости артериальной гипертензией
(r=0.37). СКФ, в свою очередь, снижается при наличии АГ (r=-0.40).
8
Временные изменения характеристики ПКР
В анализ включено 306 пациентов, с тщательным мониторингом. 1 группу составили 149 больных ПКР, оперированных с 1996 г по 2005 г, во 2 группу вошло 157 пациентов (1 пациент выбыл из наблюдения), оперированных с 2006 г по 2015 г.
Соотношение мужчин и женщин, больных ПКР, остается достаточно стабильным:
1,6:1 и 1,3:1 и соответствует соотношению, представленному в литературе 1,2:1–2,2:1
(Lindblad P., 2004). В нашем исследовании отмечена некоторая тенденция изменения
заболеваемости ПКР по возрасту в виде увеличения заболеваемости в возрастной группе
50-70 лет, преимущественно за счет снижения заболеваемости в возрастной группе 70-79
лет. Эту тенденцию, вероятно, не следует рассматривать как негативную, так как она
значимо не меняет средний возраст больных ПКР (58,79 ± 13.47 и 54,68 ± 12,35). При
этом пик заболеваемости остается в 6-ой и 7-ой декадах жизни, что соответствует данным других исследователей (Ljungberg B., Campbell S.C., Choi H.Y., Jacqmin D., Lee J.E.,
Weikert S., et al. 2011). Процент инцидентальных опухолей выше в экономически развитых странах (60-65%) (Campbell S.C., Lane B.R., et al., 2012) и значительно ниже (9.33%)
(Gudbjartsson T., Thoroddsen A., Hardarson S., Petusdottir V., et al., 2005) в странах с неразвитой экономикой. В нашем исследовании не отмечается роста доли бессимптомных
(инцидентальных) опухолей (32,20% против 31,67%), такую же тенденцию отмечают
другие исследователи, связывая ее с совершенствованием и распространением лучевой
диагностики. Бессимптомные опухоли в сравнении с симптомными, как показали исследования, характеризуются меньшими размерами, более ранними стадиями и, в конечном
итоге, лучшей выживаемостью (Sivaramakrishna B., Gupta N.P., Wadhwa P., Hemal A.K.,
Dogra P.N., Seth A., et al., 2005). По стороне поражения почек опухолевым процессом
разница в группах была незначительна (правая почка – 47,65% против 45,86%). Во второй группе отмечается снижение количества малых (<4 см) опухолей (7,01% против
23,49%) за счет увеличения количества опухолей >7 см (51,6% против 28,86%) (р <0,05).
Тенденция увеличения количества крупных опухолей не может определяться только как
биологическая, так как значительно зависит от различных социальных факторов. Количество органосохраняющих операций (резекций почки) во 2 группе удвоилось (29,6%
против 15,3%), что согласуется с общемировой тенденцией развития органосохраняющей хирургии ПКР (Gu L., Ma X., Li H., Chen L., Xie Y., Li X., Gao Y., Zhang Y., Zhang
X., 2016). Сравнение групп по стадиям (Т) опухолей показало значительное увеличение
местно распространенных (T3a) опухолей во 2 группе (63,06% против 33,56%), в основном за счет снижения количества локальных опухолей (49,66% – 1 гр. против 29,3% – 2
гр.) (р <0,05). Рост количества распространенных опухолей коррелирует с увеличением
размеров опухолей во 2 группе. Тенденция роста количества местно распространенных
опухолей подчеркнута и другими исследованиями (Ray R.P., Mahapatra R.S., Khullar S.,
Pal D.K., Kundu A.K., 2016) – хотя и не столь значимая, и это связано, на наш взгляд, с
более коротким (5 лет), чем у нас, периодом исследования. Вместе с увеличением размеров и количества местно распространенных форм опухолей во 2 группе отмечено увеличение количества средне- и низкодифференцированных опухолей (G2-3) в сравнении с 1
группой (79,62% против 63,76%) (р<0,01,Х2=9,573).
Также во 2 группе выявлено увеличение вовлеченности регионарных лимфоузлов
(N1) в опухолевый процесс (18,04% против 11,41%) и первично метастатических (М1)
форм ПКР (16,56% против 8,92%). Эти данные соответствуют данным, полученным в
других исследованиях (Ray R.P., Mahapatra R.S., Khullar S., Pal D.K., Kundu A.K., 2016).
9
При сравнении в группах различных по размеру опухолей оказалось, что опухоли более
4 см во 2 группе характеризуются более высокой стадией и более низкой степенью дифференцировки в сравнении с аналогичными по размеру опухолями 1 группы. При сравнении степени дифференцировки опухолей разных стадий установлено, что опухоли 2
группы всех стадий, исключая стадию Т3b, отличаются более низкой степенью дифференцировки в сравнении с аналогичными по стадии опухолями 1 группы. Светлоклеточный вариант остается основным морфологическим типом ПКР в обеих группах (77,85%
и 75,64%). Неизменно количество папиллярных (13,43% и 15,34%) и хромофобных
(8,72% и 9,02%) ПКР. Это соотношение морфологических типов ПКР подтверждается и
в других исследованиях (Reena Kabaria, Zachary Klaassen, and Martha K. Terris., 2016).
Общая 3-летняя и 5-летняя выживаемость во 2 группе уменьшилась в сравнении с 1
группой (78,37% и 73,86%, против 83,02% и 79,21% соответственно); (р>0,05, Х2=3,841),
аналогичное снижение отмечено при оценке 3-летней и 5-летней онкоспецифической
выживаемости (81,43% и 78,69 против 87,15% и 83,91%) (р>0,05, Х2=3,841). Скорее всего, это связано с повышенной агрессивностью ПКР (Т-стадия, дифференцировка, размеры) 2 группы в сравнении с 1 группой, а таргетная терапия остается пока малодоступной
для пациентов с метастатическим ПКР. Однако наши данные по общей выживаемости
отличаются от данных по общей выживаемости (75%), полученных в других исследованиях (Reena Kabaria, Zachary Klaassen, and Martha K. Terris., 2016), незначительно.
С целью анализа почечной функции больные были разделены на две группы. Первую группу составили 60 больных ПКР, оперированных с 1996 г по 2005 г, во 2 группу
вошло 158 пациентов, оперированных с 2006 г по 2015 г.
При сравнении показателей уровня СКФ (таблица 3) установлено, что в группе
СКФ <60 mL/min/1.73m2 значительно превалировали пациенты 2 декады (32,9% против
8,33%); в группе СКФ от 60 до 90 mL/min/1.73m2 также преобладали больные второй
декады (44,90 против 30,00%), в то время как в группе пациентов с нормальной почечной функцией >90 mL/min/1.73m2 наблюдается значительное увеличение процента пациентов первой декады (61,67% против 22,20%). (р<0,001, Х2=32,982).
Сравнение групп по соотношению СКФ и возраста (таблица 4) показало, что у пациентов 2 группы наблюдаются значительно более низкие показатели СКФ в сравнении
с пациентами 1 группы. В возрастной группе 50-59 лет снижение СКФ <60
mL/min/1.73m2 было выявлено у 21 пациента (13,29%), в то время как в первой группе
отсутствовали пациенты с снижением почечной функции (р=0,005,
=11,009). В той
же возрастной группе уровень СКФ >90 mL/min/1.73m2 наблюдается увеличение числа
больных первой группы (20,00% против 11,39%) (р<0,01). Подобную ситуацию мы наблюдаем в возрастной группе 60-69 лет, где снижение СКФ <60 mL/min/1.73m2 выявлено у 18 пациентов (11,39%) второй группы, а на долю первой группы пришелся один
больной (1,66%) (р=0,006,
=10,409). На долю пациентов с показателем почечной
функции >90 mL/min/1.73m2 пришлось 13,33% против 4,43% в первой и второй группах
соответственно (р<0,01). Ухудшение почечной функции <60 mL/min/1.73m2 среди пациентов восьмой декады наблюдалось у 13,33%, против 1,66% второй и первой группы соответственно (р=0,140,
=3,948).
10
Таблица 3.
Дифференцировка больных по СКФ
количество
СКФ (%):
<60 mL/min/1.73m2
60 до 90 mL/min/1.73m2
>90 mL/min/1.73m2
1 группа
2 группа
60
158
8,33
30,00
61,67
32,90
44,90
22,20
Таблица 4.
Соотношение СКФ и возраста
Возраст
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
Группы
<60
mL/min/1.73m2
60 – 90
mL/min/1.73m2
1 группа
2 группа
1 группа
2 группа
1 группа
2 группа
1 группа
2 группа
1 группа
2 группа
1 группа
2 группа
1 группа
2 группа
2 (1,26%)
21(13,29%)
1 (1,66%)
18 (11,39%)
1 (1,66%)
8 (13,33%)
3 (5,0%)
2 (1,26%)
1 (0,63%)
2 (1,26%)
3 (5,0%)
12 (7,59%)
7 (11,66%)
23 (14,55)
8 (13,33%)
26 (16,45%)
7 (4,43%)
-
>90
mL/min/1.73m2
3 (1,89%)
2 (3,33%)
1 (0,63%)
14 (23,33%)
6 (3,79%)
12 (20,00%)
18 (11,39%)
8 (13,33%)
7 (4,43%)
1 (1,66%)
1 (6,63%)
-
При сравнении в группах соотношения СКФ и размеров опухолей (таблица 5) оказалось, что опухоли во 2 группе характеризовались более частым снижением уровня
СКФ <60 mL/min/1.73m2, и это имело место при опухолях всех размеров, в том числе и
малых. Например, среди пациентов с размером опухоли до 4 см и ухудшением почечной
функции <60 mL/min/1.73m2 отсутствовали пациенты первой группы, в то время как на
долю пациентов второй группы пришлось 15,22% (р=0,040,
=6,474). В группе пациентов с размером опухоли 4-7см показатель СКФ <60 mL/min/1.73m2 был выявлен у
30,00% пациентов второй группы, в то время как пациенты первой группы с данным показателем СКФ отсутствовали (р=0,01,
=22,691). Примерно такую же тенденцию мы
выявили в группе опухолей 7-10 см, где ухудшение почечной функции <60
mL/min/1.73m2 выявлено у 47,50% пациентов второй группы, процент первой группы
составил 17,65%. (р=0,016,
=8,331).
11
Таблица 5.
Соотношение СКФ и размеров опухолей
1 группа
2 группа
<60
mL/min/1.73m2
6 (15,22%)
60 – 90
mL/min/1.73m2
1 (20%)
22 (59,46%)
>90
mL/min/1.73m2
4 (80%)
9 (24,32%)
5 (100%)
37(100,0%)
1 группа
2 группа
15 (30,00%)
8 (28,57%)
25 (50,00%)
20 (71,43%)
10 (20,00%)
28 (100%)
50 (100,0%)
1 группа
2 группа
больше 10 1 группа
см
2 группа
1 группа
Всего
2 группа
3 (17,65%)
19 (47,50%)
2 (20%)
12 (38,71%)
5 (8,33%)
52 (31,91%)
3 (17,65%)
11 (27,50%)
6 (60%)
13 (41,94%)
18 (30%)
71 (44,94%)
11 (64,7%)
10 (25,00%)
2 (20%)
6 (19,35%)
37 (61,67)
35 (22,15%)
17 (100%)
40 (100,0%)
10 (100%)
31 (100,0%)
60 (100%)
158(100%)
Размер
Группы
до 4 см
4-7 см
7-10 см
Всего
Таким образом, при клинико-функциональной оценке больных за два десятилетия
оказалось, что опухоли последнего десятилетия характеризуются большей агрессивностью в сравнении с опухолями аналогичных размеров предыдущего десятилетия, в том
числе это подтверждается ростом первично метастатических форм ПКР. Наши наблюдения продемонстрировали, что процент пациентов с ПКР и хронической болезнью почек
за последнее десятилетие стал гораздо выше, в том числе и среди пациентов среднего
возраста. Нами установлено, что пациенты с малыми опухолями в течение последнего
десятилетия также характеризуются наличием хронической болезни почек, что ещё раз
подтверждает, с одной стороны, необходимость в более углубленном исследовании молекулярной биологии рака почки, а с другой – в развитии органосохраняющей хирургии.
Особенности экспрессии и прогностическое значение пептидных молекул, связанных с ключевыми свойствами почечно-клеточного рака
Традиционные факторы прогноза опухоли (размер и стадия, степень дифференцировки, гистологическая форма) не всегда позволяют точно оценить возможности течения процесса у конкретного больного, так как не учитывают молекулярнобиологические изменения в клетках, обеспечивающих прогрессию новообразования.
Для оценки роли ряда молекул в развитии и прогрессии почечно-клеточного рака, а также возможного их прогностического значения, нами с помощью иммуногистохимического метода оценивалась экспрессия четырех молекул, связанных с ключевыми путями,
обеспечивающими прогрессию ПКР: трансформирующего фактора роста-альфа (TGF), N-кадгерина, CD133 и карбоангидразы-IX (CA-IX). Для оценки роли ряда молекул в
развитии и прогрессии почечно-клеточного рака, а также возможного их прогностического значения, нами с помощью иммуногистохимического метода определялась экспрессия трансформирующего фактора роста-альфа (TGF-), N-кадгерина, CD133 и
карбоангидразы-IX (CA-IX). Выраженность экспрессии маркеров оценивали следующим
образом:
0 баллов – Отсутствие экспрессии – при отсутствии клеток опухоли в препарате;
1 балл – Слабая экспрессия – до 10% клеток опухоли в препарате;
2 балла – Умеренная экспрессия – от 11 до 30% клеток опухоли в препарате;
12
3 балла – Сильная экспрессия – свыше 10% опухоли в препарате. Кроме того, учитывали топику позитивной реакции: мембранная, цитоплазматическая или ядерная.
TGF- . Экспрессия встретилась в 36 наблюдениях (59%) почечно-клеточного рака. Наиболее часто TGF- выявлялся при папиллярной форме первого типа (100%) (рисунок 3) и светлоклеточном варианте (55,9%) (рисунок 2), редко при хромофобном раке
(23,1%) (рисунок 4). Отличие в экспрессии TGF- при различных гистологически формах рака почки было статистически значимо. Преимущественно экспрессия TGF-альфа
определялась в цитоплазме опухолевых клеток (59%), реже вдоль клеточных мембран
(32,8%)
Клинические характеристики ПКР (пол, возраст, индекс массы тела пациентов,
наличие в анамнезе артериальной гипертензии, симптомность ПКР, наличие лабораторных признаков хронической болезни почек) не влияли на экспрессию TGF-. При анализе взаимосвязи экспрессии TGF- и основных морфологических характеристик ПКР,
имеющих прогностическое значение, выявлена связь между наличием в опухоли этого
маркера и степенью дифференцировки новообразования (2 -6.816,p<0.05).
N-кадгерин. Экспрессия N-кадгерина встретилась в 38 наблюдениях рака почки
(62,3%). Достоверно часто N-кадгерин выявлялся при светлоклеточном (80%) и папиллярном варианте ПКР (76,9%). При хромофобном раке экспрессия N-кадгерина отсутствовала. Преимущественно N-кадгерин определялся в мембранах клеток (75%) (рис. 5, 6),
реже внутрицитоплазматически (35,4%).
Рисунок 2. Умереннодифференцированный почечно-клеточный рак (светлоклеточный вариант), ядерный индекс 2. Выраженная очаговая позитивная цитоплазматическая реакция с анти - TGF- антителом.
Рисунок 3. Высокодифференцированный почечно-клеточный рак (папиллярный вариант I типа). Диффузная позитивная цитоплазматическая и мембранная реакция с анти - TGF- антителом.
13
Рисунок 4. Умереннодифференцированный почечно-клеточный рак (хромофобный вариант). Очаговая позитивная цитоплазматическая реакция с анти - TGF-
антителом.
При анализе возможных взаимосвязей между экспрессией N-кадгерина и клинических характеристик ПКР выявлено, что у пациентов с признаками хронической болезни почек до операции (снижение СКФ менее 60) чаще отмечалась экспрессия Nкадгерина (2 5.67, p<0,05). Также при анализе экспрессии N-кадгерина и основных
морфологических характеристик ПКР, имеющих прогностическое значение, выявлена
связь между наличием в опухоли этого маркера и ее инвазивным потенциалом (2- 6.486,
p<0.05).
Рисунок 5. Низкодифференцированный
почечно-клеточный рак (светлоклеточный вариант), ядерный индекс 3. Выраженная диффузная позитивная мембранная реакция с анти-N-кадгерин антителом.
14
Рисунок 6. Умереннодифференцированный почечно-клеточный рак (папиллярный вариант I типа), ядерный индекс 2.
Диффузная позитивная мембранная реакция с анти-N-кадгерин антителом.
CD133. Экспрессия CD133 встретилась в 37 наблюдениях рака почки (60,6%).
Наиболее часто CD133 выявлялся при светлоклеточном (80%) (рисунок 7) и папиллярном варианте ПКР (69,2%) (рисунок 8). При хромофобном раке экспрессия CD133 отсутствовала. Для CD133 характерна преимущественно цитоплазматическая экспрессия
(60,6%), реже мембранозная (44,3%).
Рисунок 7. Умереннодифференцированный почечно-клеточный рак (светлоклеточный вариант), ядерный индекс 2. Выраженная очаговая позитивная цитоплазматическая реакция с анти-CD133 антителом.
Рисунок 8. Умереннодифференцированный почечно-клеточный рак (папиллярный вариант I типа), ядерный индекс 2-3.
Выраженная позитивная цитоплазматическая реакция с анти-CD133 антителом.
15
При оценке возможных ассоциаций между экспрессией CD133 и клиническими
характеристиками опухоли выявлены взаимосвязи с возрастом пациентов (2 -17.467
p<0.01). Доля пациентов с сильной экспрессией маркера CD133 значительно возрастает
у более молодых больных. Средний возраст у больных с сильной экспрессией – 56,3 5,4
года, у пациентов с отсутствием экспрессии этого маркера он значимо выше – 64,8 2,21
года (p=0.014). Это распределение совпадает для мембранной и цитоплазматической
экспрессии. У пациентов с риском снижения СКФ в раннем послеоперационном периоде
также отмечена связь с экспрессией CD133 (2 -4.155, p<0,05). Выявлена более высокая
частота экспрессии CD133 у больных с метастатическими формами ПКР. Кроме того,
установлена достоверная связь между выраженностью реакции в опухолевых клетках и
саркоматоидной трансформацией (2 - 6.480, р<0.05).
Карбоангидраза-IX. Экспрессия карбоангидразы-9 (КА9) выявлена в 35 наблюдениях (57,4%). Она определялась преимущественно при светлоклеточном варианте ПКР
(97,1%) (рисунок 9, 10), при хромофобном раке в 1 наблюдении отмечалось слабое очаговое окрашивание антителами к CA-IX, при папиллярном раке экспрессия отсутствовала.
Рисунок 9. Умереннодифференцированный почечно-клеточный рак (светлоклеточный вариант, классическое строение),
ядерный индекс 1-2. Выраженная позитивная мембранная реакция с антикарбоангидраза-IX антителом.
При симптомном ПКР достоверно чаще встречалась экспрессия CA-IX (2-6.213,
p<0,05). Выявлена достоверная ассоциация между экспрессией CA-IX и размером опухоли (2-7.710, p<0.05), ее стадией (2-8.535, p<0.05) и инвазивным потенциалом (2 - 5.111,
p<0.05). Связи между степенью дифференцировки новообразования и выраженностью
экспрессии выявлено не было.
Рисунок 10. Умереннодифференцированный почечно-клеточный рак (светлоклеточный вариант, тубуло-папиллярное
строение), ядерный индекс 1-2. Позитивная мембранная и цитоплазматическая
реакция с анти-карбоангидраза-IX антителом.
16
Таким образом, наше исследование продемонстрировало, что экспрессия TGF-,
N- кадгерина, CD133, карбоангидразы-IX отличается при разных гистогенетических
формах ПКР, что отражает особенности молекулярно-биологических путей, лежащих в
основе их развития. Так, экспрессия карбоангидразы-IX присуща только для светлоклеточного варианта ПКР, экспрессия N- кадгерина, CD133 характерна для светлоклеточных опухолей и папиллярного варианта ПКР первого типа и отсутствует при хромофобных раках. Данный факт может позволить использовать эти маркеры для морфологической дифференциальной диагностики различных вариантов ПКР. Кроме того, выявление
этих молекул в биологических жидкостях (кровь, моча), возможно, позволит проводить
скрининг и мониторинг рака почки у пациентов. Обнаруженная связь между экспрессией TGF- и степень дифференцировки опухоли, экспрессией N-кадгерина, CD133, карбоангидразы-IX и инвазивным и метастатическим потенциалом опухоли позволит использовать эти маркеры для индивидуализации прогноза течения новообразования и
оценки риска прогрессии рака.
Однонуклеотидные полиморфизмы генов, связанных с регуляцией артериального
давления и сосудистого тонуса при почечно-клеточном раке
Для оценки риска возникновения заболевания у конкретного пациента по сравнению со средним риском в популяции необходимо знание следующих исходных данных:
•Частоты аллелей и генотипов исследуемых полиморфных маркеров в популяции,
которой принадлежит пациент
•Значения OR для исследуемых полиморфных маркеров и заболевания
•Значение популяционного риска возникновения заболевания
Известны следующие базовые генетические модели (m – аллель риска):
•Доминантная – предполагает, что влияние на пенетрантность проявляется для гетерозигот и гомозигот по предрасполагающему аллелю;
λ1 = λ2;
Pr(случаи|AB) = Pr(случаи|BB);
Статистика: mm+Mm против MM (хи-квадрат).
•Рецессивная – предполагает, что влияние на пенетрантность проявляется только
для гомозигот;
λ1 = 1 and λ2 > 1;
Pr(случаи|AA) = Pr(случаи|AB);
Статистика: MM+Mm против mm (хи-квадрат).
•Мультипликативная – предполагает, что пенетрантность зависит от количества
копий предрасполагающего аллеля;
λ1 = λ21/2;
Pr(случаи|AA) Pr(случаи|BB) = {Pr(случаи|AB)}2;
Статистика: M против m (хи-квадрат).
•Аддитивная – предполагает, что значение пенетрантности гетерозигот лежит между значениями пенетрантности для обеих гомозигот;
λ1 = (1+λ2)/2;
Pr(случаи|AA) + Pr(случаи|BB) = 2Pr(случаи|AB);
Статистика: MM против Mm против mm (тест Кохрана-Армитаджа для линейных
трендов).
•Кодоминантная – предполагает, что значение пенетрантности гетерозигот лежит
17
между значениями пенетрантности для обеих гомозигот, но зависимость от значений
рисков гомозигот неизвестна.
В нашей работе проведено сравнение:
а) частоты аллелей в популяции и в исследуемой группе больных раком почки
(мультипликативная модель);
б) Сравнение частот в гомозиготах и гетерозиготах. Статистика: MM против Mm гетерозигота, ММ против mm – гомозигота (аддитивная модель).
В качестве контроля частоты распространения вариантов аллелей в популяции
использовали global minor allele frequency (MAF) из базы проекта HapMap.
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/snp).
Из таблицы 6 видно, что частота встречаемости данных однонуклеоитидных полиморфизмов в группе пациентов с раком почки, за исключением rs1799998 гена
CYP11B2, достоверно выше, чем в популяции в общем (по данным базы HapMap). Для
изученных полиморфизмов наблюдалось соответствие полученного распределения генотипов ожидаемому при равновесии Харди-Вайнберга.
Изучаемая группа пациентов проверялась на связь полиморфизма исследуемого
набора генов с рядом бинарных признаков.
Зависимость между полом и полиморфизмом генов была выявлена только для гена AGTR2, частота мутантного аллеля чаще встречалась у женщин и для генов CYP11B2
и GNB3, частота гомозиготного варианта аллеля Т достоверно выше была у мужчин. Зависимости между наличием полиморфизмов исследуемых генов и возрастом больных
обнаружено не было.
Таблица 6.
Сравнение исследуемой выборки пациентов с данными по частоте встречаемости
соответствующего SNP в общей популяции.
Тип SNP
rs4961 ген ADD1
rs699 ген AGT
rs4762 ген AGT
rs5186 ген AGTR1
rs1403543 ген AGTR2
rs1799998 ген CYP11B2
rs5443 ген GNB3
rs1799983 ген NOS3
rs2070744 ген NOS3
MAF по данMAF по данным
ным выборки
базы HapMap
0,21/1044
0,29/1477
0,10/509
0,12/590
0,5/1873
0,35/1739
0,36/43631
0,18/883
0,23/1174
0,35/97
0,77/97
0,23/97
0,57/97
0,68/97
0,72/97
0,55/97
0,66/97
0,44/97
Хиквадрат
р
HWE (p)
10,19
224.068
12.566
110.975
11.487
1.938
339.095
14.585
10.998
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
>0,05
<0,01
<0,01
<0,01
0,8576
0.9057
0,724
0.4746
0
0.8889
0.2789
0,453
0.1581
Связь между наличием полиморфизма исследуемых генов и симптомностью рака
выявлена только для гетерозиготной формы SNP rs699 гена AGT, которая чаще встречалась при симптомных формах ПКР. Ассоциации между полиморфизмами генов и разме18
рами опухоли обнаружено не было. При анализе взаимосвязей между SNP генов и стадией Т ПКР выявлено, что при наличии мажорных гомозиготных вариантов полиморфизма rs4961 гена ADD1 и rs2070744 гена NOS3 достоверно чаще выявлялись опухоли
на поздних стадиях, тогда как при минорном гомозиготном варианте полиморфизма
rs4961 гена ADD1 чаще встречались ранние стадии ПКР. Связи между наличием полиморфизма, степенью дифференцировки и гистологической формой ПКР выявлено не
было. При сравнении подгрупп пациентов с инвазивным и неинвазивным раком обнаружилась большая частота минорных гомозигот SNP rs2070744 гена NOS3 у больных с
инвазивным раком по сравнению с пациентами с неинвазивным раком (OR= 0.316 (95%
CI: 0,097,1,034), при р=0.02442), тогда как у гетерозиготных вариантов SNP rs2070744
гена NOS3 и минорных гомозигот SNP rs1799983 ген NOS3 чаще встречались локальные
формы ПКР. (OR=2.313 (95% CI: 1,006, 5,317), при p=0,0233 и OR –4.215 (95% CI: 1,017,
17,472), при p=0.01743 соответственно). Связь наличия полиморфизма с инвазией в
клетчатку и сосуды почечного синуса выявлена для гомозиготных вариантов (TT) SNP
rs1799983 и rs2070744 гена NOS3. Сосудистая инвазия чаще встречалась при минорной
форме гомозиготы SNP rs2070744, и реже при минорной форме гомозиготы SNP
rs1799983. При анализе связей между такими неблагоприятными прогностическими признаками, как коагуляционный некроз и саркоматоидная трансформация в опухоли, установлено, что только некроз ассоциирован с минорной формой SNP rs699 ген AGT (OR 0.1029 (95% CI: 0.0059, 1.8029, p=0.01786). Наличие гематогенных метастазов чаще
встречалось у пациентов с минорным гомозиготным вариантом полиморфизма rs5186
гена AGTR1 (OR -3.8933 (95% CI: 1,01, 16.2267), p=0.0420). Артериальная гипертензия у
больных ПКР чаще встречалась с минорными формами SNP rs5186 ген AGTR1, rs5443
ген GNB3, тогда как при гетерозиготном варианте SNP rs699 ген AGT артериальная гипертензия встречалась реже. Ассоциаций между индексом массы тела и наличием исследуемых SNP выявлено не было. При анализе связи между наличием признаков хронической болезни почек до операции ассоциаций с полиморфизмами выявлено не было.
У пациентов с отсутствием мутантного аллеля при rs5186 ген AGTR1 отмечен более высокий риск снижения СКФ в раннем послеоперационном периоде.
Таким образом, результаты нашего исследования подтвердили, что между риском
развития и особенностями течения почечно-клеточного рака и генотипами однонуклеотидных полиморфизмов генов, участвующих в регуляции сосудистого тонуса и артериального давления, существуют связи:
1) Частота встречаемости исследованных однонуклеоитидных полиморфизмов в
группе пациентов с раком почки, за исключением rs1799998 гена CYP11B2, достоверно
выше, чем в популяции в общем (по данным базы HapMap).
2) Мажорная гомозиготная форма SNP rs4961 гена ADD1 чаще встречалась у
больных с поздними стадиями ПКР, тогда как минорная была ассоциирована с ранними
формами новообразований.
3) У больных с симптомными формами ПКР и у пациентов без артериальной гипертензии чаще выявлялась гетерозиготная форма SNP rs699 ген AGT, минорная форма
этого полиморфизма была ассоциирована с наличием коагуляционного некроза в опухоли.
4) У пациентов с минорной формой SNP rs5186 ген AGTR1 достоверно чаще
встречалась артериальная гипертензия, а минорная гомозиготная форма полиморфизма
была ассоциирована с метастатическими формами ПКР.
19
5) SNP rs1403543 ген AGTR2 чаще встречалась у женщин, а минорная гомозиготная форма SNP rs1799998 ген CYP11B2 и rs5443 ген GNB3 – у мужчин.
6) При SNP rs5443 ген GNB3 у пациентов с ПКР чаще выявлялась артериальная
гипертензия.
7) При минорном гомозиготном варианте SNP rs2070744 ген NOS3у пациентов с
ПКР достоверно чаще выявлялись местно распространенные новообразования с сосудистой инвазией, тогда как при гетерозиготном варианте чаще встречались локальные
формы опухолей.
8) Минорный гомозиготный вариант SNP rs1799983 ген NOS3 чаще ассоцииировался с локальными формами ПКР без сосудистой инвазии.
Выявленные ассоциации между риском развития ПКР и его свойствами и генотипическими вариантами генов, связанных с РААС и NO, подтверждают возможную роль
изменения их активности в развитии и прогрессии новообразования. В дальнейшем
представляет интерес комплексное биохимическое, молекулярно-биологическое изучение уровня синтеза и активности различных компонентов этих систем у больных с ПКР
и влияние их на прогноз. Определение генотипических вариантов SNP у пациентов ПКР
может позволить индивидуализировать оценку рисков развития и особенностей течения
злокачественных новообразований почек, а также сможет помочь в разработке новых
подходов к терапии этой группы опухолей.
ВЫВОДЫ
1. Клинико-морфологические характеристики почечно-клеточного рака на протяжении двух десятилетий претерпели достоверные изменения: увеличилось число малых
опухолей, но также возросло количество первично метастатических форм.
2. Гистологические варианты почечно-клеточного рака характеризуются только им
присущей экспрессией отдельных пептидных молекул или их комбинацией (TGF-, Nкадгедрин, CD-133, СА-IХ).
3. Экспрессия N-кадгедрина, СА-IХ, CD-133 в клетках ПКР позволяет прогнозировать инвазивный потенциал опухоли, развитие гематогенных метастазов, а также прогрессию хронической болезни почек после оперативного лечения, что даёт право считать их прогностическими маркерами.
4. Частота встречаемости ряда однонуклеотидных полиморфизмов генов при почечно-клеточном раке достоверно выше, чем в общей популяции человека, что позволяет рассматривать исследованные последовательности как факторы, способствующие
развитию ПКР
5. Варианты аллелей отдельных генов или их комбинаций ассоциируются с клиническими и морфологическими характеристиками почечно-клеточного рака, что допускает их использование как предиктивных маркеров течения опухолевого процесса.
Практические рекомендации
1. Увеличение когорты больных с почечно-клеточным раком, имеющих хроническую болезнь почек, а также рост инвазивного потенциала опухоли в последнее десятилетие не следует рассматривать как ограничение показаний к органосохраняющему лечению ПКР
2. С учетом многообразия гистологических вариантов почечно-клеточного рака с
целью их дифференциальной диагностики в сложных случаях следует проводить иссле20
дование ряда пептидных молекул (TGF-, N-кадгедрин, CD-133, СА-IХ) в опухолевых
клетках.
3. В целях персонификации прогноза течения почечно-клеточного рака у отдельного пациента целесообразно определить в его крови ряд аллелей однонуклеотидных
последовательностей генов (ADD1, AGT, AGTR1, NOS3).
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Пасечник Д.Г., Коган М.И., Гусев А.А., Ахохов З.М., Логвинов А.К. Клинико-морфологические
и генетические особенности метастатического рака почки // Сборник материалов VIII конгресса
Российского общества онкоурологов. – Москва, 2013. – С. 158.
2. Пасечник Д.Г., Коган М.И., Ахохов З.М., Гусев А.А., Логвинов А.К., Заруцкий А.К
Однонуклеотидные полиморфизмы генов, связанных с ренин-ангиотензиновой системой, у
больных с почечно-клеточным раком // Медицинский вестник Башкортостана. – 2015. – Т.
10, № 3. – С. 181-184.
3. Пасечник Д.Г., Коган М.И., Ахохов З.М., Гусев А.А., Логвинов А.К. Почечно-клеточный рак и
однонуклеотидные полиморфизмы в генах, регулирующих артериальное давление // Сборник
материалов Х юбилейного конгресса Российского общества онкоурологов. – Москва, 2015. – С.
108-109.
4. Пасечник Д.Г., Коган М.И., Заруцкий С.А., Ахохов З.М., Логвинов А.К., Гусев А.А.
Однонуклеотидные полиморфизмы в генах, регулирующих артериальное давление и риск
почечно-клеточного рака // Урология в XI веке: сб. материалов XV конгр. Рос. Об-ва Урологов. –
Санкт-Петербург, 2015. – С. 356-357.
5. Пасечник Д.Г., Коган М.И., Ахохов З.М.,
Гусев А.А., Логвинов А.К. Особенности
однонуклеотидных полиморфизмов генов, связанных с регуляцией тонуса сосудов и
артериального давления у больных с почечно-клеточным раком // Обмен веществ при адаптации
и повреждении. Дни молекулярной медицины на Дону: материалы XIV Рос. науч.-практ. конф. с
междунар. участием. – Ростов н/Д, 2015. – С. 100-103.
6. Ахохов З.М., Пасечник Д.Г., Коган М.И., Гетерогенность первичной структуры ДНК генов,
связанных с ренин-ангиотензиновой системой, у больных с почечно-клеточным раком //
Сборник материалов 2-ой итоговой научной сессии молодых ученых РостГМУ. – Ростов н/Д,
2015. – С. 104-105.
7. Коган М.И., Ахохов З.М., Гусев А.А., Пасечник Д.Г. Генетические аспекты прогнозирования
течения почечно-клеточного рака // Сборник материалов II Всероссийской конференции по
молекулярной онкологии. – Москва, 2016. – С. 48.
8. Коган М.И., Ахохов З.М., Гусев А.А., Пасечник Д.Г. Молекулярно-биологические факторы
прогнозирования течения почечно-клеточного рака (обзор литературы) // Онкоурология. –
2016. – Т.12, № 3. – С. 45-50.
9. Пасечник Д.Г., Коган М.И., Ахохов З.М., Гусев А.А. Экспрессия CD133, N-кадгерина, TGF- и
карбоангидразы IX при почечно-клеточном раке // Сборник материалов II Всероссийской
конференции по молекулярной онкологии. – Москва, 2016. – С. 126.
10. Гусев А.А., Евсеев С.В., Ахохов З.М., Изменение биологии почечно-клеточного рака: сравнение
двух декад в одном лечебном центре // Вестник урологии. – 2017. – Т 5, № 1. – С. 20-25.
11. Пасечник Д.Г., Коган М.И., Ахохов З.М., Особенности экспрессии CD133, N-кадгерина, TGF-
и карбоангидразы IX при почечно-клеточном раке // Сборник материалов ХII конгресса
Российского общества онкоурологов. – Москва, 2017. – С. 130.
12. Пасечник Д.Г., Коган М.И., Ахохов З.М. Особенности экспрессии и прогностическое
значение пептидных молекул, связанных с ключевыми свойствами почечно-клеточного
рака // Урологические ведомости. – 2017. – Т. 7, № 4. – С. 5-16.
21
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АГ
–
артериальная гипертензия
АН-2
–
ангиотензин-2
АПФ
–
ангиотензин-1 превращающий фермент
ДГПЖ
доброкачественная гиперпоазия предстательной железы
ИБС
–
ишемическая болезнь сердца
ПКР
–
почечно-клеточный рак
РААС
–
ренин-ангиотензин-альдостероновая система
СКФ
–
скорость клубочковой фильтрации
ХБП
–
хронические болезни почек
ANG
–
ген ангиотензиногена
CAIX
–
карбоангидраза IX
OR
–
отношение рисков
OR
–
отношение шансов
SNP
–
однонуклеотидные полиморфизмы генов
TGF-
–
трансформирующий фактор роста-альфа
22
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа