close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Цифровой томосинтез в диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
НИКИТИН МАКСИМ МИХАЙЛОВИЧ
ЦИФРОВОЙ ТОМОСИНТЕЗ В ДИАГНОСТИКЕ
И КОНТРОЛЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2018
Работа выполнена в ФГАОУ ВО Первый Московский государственный
медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский
Университет).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Ратобыльский Геннадий Викторович
Официальные оппоненты:
Тюрин Игорь Евгеньевич – доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ
ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального
образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра
рентгенологии и радиологии, заведующий кафедрой;
Юдин Андрей Леонидович – доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ
ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет
имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации,
кафедра лучевой диагностики и терапии медико-биологического факультета,
заведующий кафедрой.
Ведущая организация:
ФГБУ
«Санкт-Петербургский
научно-исследовательский
институт
фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится «
»
2018 г. в
часов
на заседании диссертационного совета Д.208.040.06 при ФГАОУ ВО Первый
Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119991,
г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2
С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый Московский
государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава
России (Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский
бульвар, д.37/1 и на сайте организации (www.sechenov.ru).
Автореферат разослан «
»
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинский наук, профессор
2018 г.
Кондрашин Сергей Алексеевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Туберкулез – одна из глобальных проблем современного здравоохранения
(Васильева И.А. и др., 2011; Мишин В.Ю., 2013; Смердин С.В. и др., 2014;
Sulis G. et al., 2014; Glaziou P. et al., 2015). По данным Всемирной организации
здравоохранения только за 2016 г. в мире туберкулезом заболели 10,4 млн.
человек, и 1,7 млн. человек умерли от этой болезни (WHO, 2017).
Заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации (РФ) за последние
годы имеет тенденцию снижения, однако с 1991-2016 гг. данный показатель
увеличился более чем в 1,5 раза − с 34 до 53,3 на 100 тыс. населения
(Шилова М.В., 2014; Касаева Т.Ч. и др., 2015; Нечаева О.Б., 2017).
Рентгенологическое обследование, в дополнение к другим методам
диагностики, позволяет выявить туберкулезные изменения органов дыхания,
установить их локализацию, распространенность, клиническую форму и фазу
заболевания, что важно для дальнейшего лечения, а также наблюдения за
излечением патологического процесса (Помельцов К.В., 1971; Александрова
А.В., 1983; Лазарева Я.В., 2002; Нейштадт А.С., 2014; Приказ МЗ РФ № 951,
2014; Bhalla A.S. et al., 2015; Bomanji J.B. et al., 2015).
Ведущим рентгенологическим методом выявления туберкулеза легких у
взрослого населения в РФ является проверочная флюорография органов
грудной клетки (ОГК) (Перельман М.И. и др., 2010; Корецкая Н.М. и др., 2013;
Ратобыльский Г.В., 2013; Терновой С.К. и др., 2014). Вместе с тем, достоверная
оценка
состояния
органов
дыхания
по
данным
флюорографии
и
рентгенографии имеет объективные пределы, обусловленные наличием
суммационного эффекта и других факторов (Тюрин И.Е. и др., 1998;
Соколина И.А., 2005; Климов Г.В., 2015; Eisenberg R.L. et al., 2010; Ciello D.A.
et al., 2017; Lee S.C. et al., 2017).
Интересным и перспективным направлением медицинской визуализации в
области респираторной патологии является цифровой томосинтез (ЦТ)
3
(Левитов А.А. и др., 2013; Тюрин И.Е., 2013; Vikgren J. et al., 2008; Dobbins III
J.T., 2009; Jung H.N. et al., 2012; Yamada Y. et al., 2013; Izumo T. et al., 2013;
Galea A. et al., 2015; Cha M.J. et al., 2016; Choo J.Y. et al., 2016; Langer S.G. et al.,
2016; Meltzer C. et al., 2016; Petersson C. et al., 2016). В литературе недостаточно
освещены возможности ЦТ в выявлении туберкулезных очаговых изменений
легких у лиц из «группы риска» по контакту с больным туберкулезом. Не
уточнена диагностическая эффективность ЦТ в оценке туберкулезного
поражения органов дыхания, а также не определены показания для применения
данного
метода
с
учетом
ведущего
рентгенологического
синдрома,
выявленного при рентгенографии. Не изучены возможности ЦТ при оценке
фазы течения туберкулезного процесса в легких.
Одной из причин недостаточной эффективности лечения больных
туберкулезом является дефект контроля химиотерапии (Стерликов С.А., 2015).
В условиях регулярно повторяющихся контрольных рентгенологических
исследований,
диагностической
в
ряде
случаев,
информации
возникает
при
проблема
использовании
недостаточности
рентгенографии,
и
повышенной лучевой нагрузки на пациента при многократном применении
мультисрезовой
компьютерной
томографии
(МСКТ).
В
этой
связи
востребованным методом контроля эффективности лечения туберкулеза
органов дыхания может быть ЦТ, возможности которого изучены не в полной
мере. Актуальность всестороннего изучения данной темы не вызывает
сомнений.
Цель исследования
Совершенствование диагностики и контроля эффективности лечения
туберкулеза органов дыхания на основе метода ЦТ.
Задачи исследования
1.
Оценить
возможности
выявления
туберкулезных
очаговых
изменений легких методом ЦТ у лиц из «группы риска» по контакту с больным
туберкулезом относительно данных рентгенографии.
2.
Определить диагностическую эффективность (чувствительность,
4
специфичность, точность) ЦТ в оценке туберкулезного поражения органов
дыхания, проанализировать возможности данного метода при уточнении фазы
течения туберкулезного процесса в легких.
3.
Разработать показания для применения ЦТ в качестве уточняющего
метода диагностики туберкулеза органов дыхания у пациентов с различными
рентгенологическими синдромами, выявленными при рентгенографии ОГК.
4.
Оценить возможности ЦТ при контроле химиотерапии туберкулеза
легких и определить значение рассматриваемого метода в дальнейшей тактике
лечения.
Научная новизна исследования
Настоящая
работа
является
первым
посвященным изучению возможностей
обобщающим
исследованием,
ЦТ в выявлении, уточняющей
диагностике и контроле эффективности лечения туберкулеза органов дыхания.
Предложен оптимальный способ проведения ЦТ при исследовании ОГК
(патент
№
2616583
РФ,
А61В
МПК51
6/03,
зарегистрированный
в
Государственном реестре изобретений РФ 18 апреля 2017 г.). Уточнены
особенности визуализации ОГК в норме при исследовании методом ЦТ.
Впервые указаны особенности рентгеносемиотики различных форм
туберкулеза легких при исследовании методом ЦТ, а также оценена его
диагностическая
эффективность
при
данном
заболевании.
Определены
возможности ЦТ в определении формы и фазы течения туберкулезного
процесса в легких.
Разработаны показания для проведения ЦТ в качестве уточняющего
метода диагностики туберкулеза при различных рентгенологических синдромах
болезней легких.
Впервые проведена оценка возможностей ЦТ по различным критериям и
указаны
преимущества
данного
метода
в
сопоставлении
с
данными
рентгенографии при контроле эффективности химиотерапии туберкулеза
легких.
5
Практическая значимость работы
Полученные
результаты
позволили
предложить
ЦТ
в
качестве
приоритетного метода, для выявления туберкулезных очаговых изменений в
легких у лиц из «группы риска» по контакту с больным туберкулезом.
Определены показания для применения ЦТ в качестве уточняющей
методики у пациентов с различными рентгенологическими синдромами,
выявленными на рентгенограммах.
Доказано
преимущество
использования
ЦТ
относительно
данных
рентгенографии при оценке эффективности химиотерапии туберкулеза легких.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
ЦТ превосходит и существенно дополняет рентгенографическое
исследование органов дыхания в выявлении, а также уточняющей диагностике
туберкулезного воспаления легких.
2.
Применение ЦТ дает возможность детализировать туберкулезные
изменения в легких, обнаруженные методом рентгенографии, при синдромах
ограниченного затемнения легочного поля, круглой тени в легочном поле,
кольцевидной тени в легочном поле, распространенной диссеминации в
легочных полях, нарушении бронхиальной проходимости.
3.
Использование ЦТ при контроле химиотерапии туберкулеза органов
дыхания является более эффективным методом, относительно данных
рентгенографии, позволяющим понять особенности течения специфического
процесса в легких, что способствует своевременному выбору правильной
лечебной тактики.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения
лучевой
диагностики
ФГБУ
«НМИЦ
ФПИ»
Минздрава
России
(до 31.12.2017 г. – УКБ фтизиопульмонологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.
И.М. Сеченова Минздрава России) и в учебный процесс кафедры лучевой
диагностики и лучевой терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый
МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).
6
Личный вклад автора
Личный вклад автора состоит в определении направления исследования,
постановке цели и задач, научно-информационном поиске, разработке дизайна
исследования, сборе материала исследования, его анализе и статистической
обработке,
в
диссертационной
получении
работе,
научных
результатов,
формулировке
представленных
выводов
и
в
практических
рекомендаций. Автором лично проведены и интерпретированы рентгенография,
ЦТ, МСКТ ОГК у всех пациентов, полученные результаты сопоставлены с
морфологическими данными. На основе принципов доказательной медицины
определена диагностическая эффективность изучаемого метода и разработан
способ его проведения. При участии и лично автором была проведена
подготовка основных публикаций по выполненной работе на тему диссертации.
Апробация работы
Основные
положения
диссертации
доложены
и
обсуждены
на
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием
«Стратегия
персонифицированной
фтизиопульмонологии»
(Россия,
медицины
г.
Москва,
и
18-20
ее
развитие
декабря
2013
во
г.);
Внеочередном Международном VII Форуме «Невский Радиологический Форум
– 2014» (Россия, г. Санкт-Петербург, 4-6 апреля 2014 г.); VIII Всероссийском
национальном Конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология –
2014» (Россия, г. Москва, 28-30 мая 2014 г.); IX Всероссийском национальном
Конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2015» (Россия,
г. Москва, 26-28 мая 2015 г.); Конгрессе Российской Ассоциации Радиологов
«Торакальная радиология: фтизиатрия» (Россия, г. Москва, 5-7 ноября 2015 г.);
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием
«Туберкулез в XXI веке: новые задачи и современные решения» (Россия,
г. Москва, 1-2 июня 2016 г.); Юбилейном Конгрессе Российского общества
рентгенологов и радиологов (Россия, г. Москва, 7-9 ноября 2016 г.).
Апробация диссертации проведена на научной конференции кафедры
лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО
7
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский
Университет) (протокол № 10 от 16 марта 2017 г.).
Соответствие работы паспорту научной специальности
Научные положения и выводы диссертации соответствуют шифрам и
формулам специальности 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия.
Публикации по материалам диссертации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3
статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации
основных научных результатов диссертации, 1 публикация в зарубежном
издании, а также 1 монография в соавторстве. Получен патент РФ № 2616583,
МПК51 А61В 6/03 на изобретение.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит
из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения
полученных результатов исследования, основных выводов, практических
рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 67 рисунками и 30
таблицами. Указатель литературы включает 177 источников, из них 80
отечественных и 97 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В основу работы положен анализ результатов рентгенологического
обследования 245 пациентов с подозрением на туберкулезное поражение
органов дыхания, обратившихся в УКБ фтизиопульмонологии ФГАОУ ВО
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский
Университет). Из них: мужчины – 131 (53,47%), женщины – 114 (46,53%).
Возраст пациентов варьировал от 18 до 65 лет. Средний возраст составил
31,6±0,8 лет.
Согласно задачам исследования пациенты были разделены на 2 группы: 1
8
группа была сформирована для определения возможностей выявления
очаговых туберкулезных изменений в легких методом ЦТ; 2 группа – для
установления
эффективности
метода
ЦТ
в
уточняющей
диагностике
туберкулеза органов дыхания. В 1 группу вошли 100 (40,82%) пациентов с
подозрением на туберкулез органов дыхания из «группы риска» по контакту с
больным
туберкулезом,
без
видимых
патологических
изменений
на
рентгенограммах ОГК. Во 2 группу были отобраны 145 (59,18%) пациентов с
наличием на рентгенограммах ОГК одного или нескольких синдромов болезней
легких, больше соответствующих туберкулезному поражению.
У части пациентов (n=55) с установленным диагнозом туберкулеза органов
дыхания,
через
химиотерапии
2
месяца
проводили
после
начала
курса
рентгенологический
противотуберкулезной
контроль
эффективности
лечения методами рентгенографии и ЦТ.
Рентгенографию выполняли на цифровом рентгенографическом аппарате
КАРС-БКС2 (ООО «МедТех») в прямой и боковой стандартных проекциях
(n=300). Пациента обследовали стоя, с задержкой дыхания на вдохе.
ЦТ проводили на рентгенодиагностическом комплексе SONIAL VISION
SAFIRE 17RF фирмы «Shimadzu». Исследование выполняли в ортопозиции
(вертикальное положение пациента) с задержкой дыхания на глубоком вдохе. В
прямой проекции ЦТ был проведен у всех пациентов (n=300), в боковой
проекции только у части обследованных лиц (n=92).
МСКТ (n=148) выполняли на 64-срезовом компьютерном томографе
«Scenaria» (Hitachi). Пациентов обследовали в положении лежа на спине с
заведенными за голову руками, в кранио-каудальном направлении, с задержкой
дыхания на глубоком вдохе по стандартному протоколу.
Окончательный клинический диагноз туберкулеза у всех пациентов был
поставлен после комплексного клинико-инструментального, лабораторного и
лучевого обследования. Оценка туберкулезных изменений органов дыхания
была основана на классификации, принятой на территории РФ согласно
Приказу № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в
9
Российской Федерации» от 21.03.2003 г. Верификация диагноза по результатам
оперативного лечения проведена у 28 (19,86%) лиц, остальные 113 (80,14%)
пациентов классифицированы клинико-рентгенологическим наблюдением в
динамике.
Методы статистической обработки
Для оценки диагностической эффективности методов исследования были
определены
объективные
параметры,
именуемые
операционными
характеристиками теста: чувствительность, специфичность, точность. За
истинно положительный (или отрицательный) результат принимали случай
положительного
заключения
(или
с
отрицательного)
окончательным
совпадения
рентгенологического
клиническим
диагнозом.
За
ложноположительный (или отрицательный) результат принимали случай
положительного (или отрицательного) рентгенологического заключения, не
соответствующего
окончательному
клиническому
диагнозу.
Оценка
полученных данных осуществлялась методами вариационной статистики с
помощью пакетов статистических программ IBM SPSS Statistics 22.
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Возможности ЦТ в выявлении туберкулезных очагов в легких у
пациентов из «группы риска» по контакту с больным туберкулезом
В
наблюдаемой
группе
№1
из
100
пациентов
с
отсутствием
патологических изменений на рентгенограммах ОГК методом ЦТ у 3 (3%) лиц
нами были обнаружены 16 туберкулезных очагов в легких с признаками
различной степени активности, различия достоверны с p<0,015. В качестве
истинного значения количества туберкулезных очагов в легких (n=16) были
взяты показатели, полученные при МСКТ. Из них у 2 пациентов очаги были
единичные в одном из легких и расценены как очаговый туберкулез, у 1
пациента – многочисленные очаги в обоих легких были интерпретированы как
диссеминированный туберкулез. Выявление туберкулезных очагов в S10
правого легкого методом ЦТ представлено на рис. 1.
10
а
б
в
г
д
е
Рисунок 1 − Пациентка Ш., 19 лет. Очаговый туберкулез S10 правого легкого в фазе
инфильтрации, МБТ-. Фрагмент рентгенограммы ОГК, прямая проекция (а), боковая
проекция (б), фрагмент ЦТ ОГК, прямая проекция (в), боковая проекция (г); МСКТ ОГК,
фронтальная реконструкция (д), аксиальная реконструкция (е): а, б – на фоне структур корня
правого легкого достоверных данных за наличие очаговых изменений в легких не выявлено
(зона интереса выделена); в, г, д, е – 2 разнокалиберных очага в S10 правого легкого
овальный формы и четкими ровными контурами, средней интенсивности (стрелка),
окружающая легочная ткань с линейными фиброзными изменениями
Выявление туберкулезных очагов в легких при ЦТ было возможным за
счет естественной рентгеноконтрастности легочной паренхимы, послойной
визуализации
области
интереса,
достаточно
высокой
разрешающей
способности метода, способствующей визуализации минимальных изменений.
Обнаружение очагов в легких методом рентгенографии было затруднено в
результате их мелких размеров, в большинстве случаев их мягкотканной
плотности, а также суперпозиции теней корня легкого, структур средостения,
ключиц и ребер.
11
Оценка эффективности ЦТ в уточняющей диагностике туберкулеза
органов дыхания
Распределение обследованных пациентов (n=145) в группе №2 согласно
ведущему рентгенологическому синдрому (Л.Д. Линденбратен и Л.Б. Наумов,
1984) по данным рентгенографии ОГК было следующим: 68 (46,89%) –
ограниченное затемнение легочного поля, 22 (15,17%) – круглая тень в
легочном поле, 17 (11,72%) – кольцевидная тень в легочном поле, 21 (14,5%) –
очаговые тени и ограниченная диссеминация, 17 (11,72%) – распространенная
диссеминация в легочных полях.
На
основании
результатов
комплексного
обследования,
диагноз
туберкулеза органов дыхания был установлен в 141 (97,24%) наблюдении.
Данные
по
распределению
рентгенологическому
синдрому
пациентов,
и
установленной
согласно
ведущему
клинической
форме
туберкулеза, представлены на рис. 2, 3.
4 (2,84%)
15 (10,64%)
18 (12,77%)
2 (1,42%)
10 (7,09%)
16 (11,35%)
Очаговый
Инфильтративный
Диссеминированный
ФКТ
Туберкулема
Кавернозный
Цирротический
19 (13,48%)
57 (40,43%)
Плеврит
Рисунок 2 − Распределение пациентов по выявленным клиническим формам туберкулеза
органов дыхания (n=141)
Согласно результатам нашего исследования, методом ЦТ туберкулезные
изменения органов дыхания (с учетом формы заболевания) были определены у
75,18% пациентов, что превзошло показатель рентгенографии на 22,7%,
различия достоверны с p<0,001. При этом с помощью ЦТ туберкулезные
12
изменения ОГК (с учетом формы заболевания) не были уточнены практически
у каждого шестого пациента (16,31%), обследованного методом МСКТ,
p<0,001.
60
Распространенная
диссеминация в
легочных полях
Количество пациентов
50
40
Очаговые тени и
ограниченная
диссеминация
30
Кольцевидная тень в
легочном поле
20
10
Круглая тень в
легочном поле
0
Ограниченное
затемнение легочного
поля
Рисунок 3 − Распределение пациентов по клинической форме туберкулеза органов дыхания и
ведущему рентгенологическому синдрому (n=141)
При синдроме ограниченного затемнения легочного поля более высокие
показатели диагностической эффективности по сравнению с рентгенографией
методом ЦТ получены в случаях наблюдения диссеминированного туберкулеза
в 50,0%, ФКТ в 25,0%, туберкулемы в 50,0%, других форм в 9,09%. С помощью
ЦТ специфические изменения были диагностированы (с учетом формы
заболевания)
в
80,88%
случаев.
Этот
показатель
превзошел
данные
рентгенографии на 13,23% и уступил МСКТ на 14,71%. В 88,24% наблюдений
при ЦТ получена диагностическая информация, способствующая корректной
оценке фазы туберкулезного процесса в легких, что превысило данные
рентгенографии
на
17,65%
при
данном
синдроме.
Уточнение
типа
инфильтрации, ее локализации, распространенности в легком и выявление
полостей распада методом ЦТ, способствующее установлению диагноза
туберкулеза с указанием формы и фазы процесса, представлено на рис. 4.
13
а
б
в
г
д
е
ж
з
и
Рисунок 4 − Пациент Г., 22 года. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого
легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+. Фрагмент рентгенограммы ОГК, прямая
проекция (а), боковая проекция (б), фрагмент ЦТ ОГК, прямая проекция на уровне задних
отделов легких (в), прямая проекция на уровне средних отделов легких (г), боковая проекция
(д), фрагмент МСКТ ОГК, фронтальная реконструкция на уровне задних отделов легких (е),
фронтальная реконструкция на уровне средних отделов легких (ж), сагиттальная
реконструкция (з), аксиальная реконструкция (и): а, б – в проекции верхней доли правого
легкого отмечается ограниченное затемнение легочного поля с нечеткими неровными
14
контурами, относительно гомогенной структуры, вероятнее обусловленное инфильтрацией
легочной ткани, без признаков распада (стрелка), в проекции нижней доли определяются
очаги отсева (толстая стрелка); в, г, д, е, ж, з, и – распространенная интерстициальная
инфильтрация в верхней доле правого легкого (длинная стрелка) с наличием тонкостенной
полости распада в S2 (короткая стрелка), множественные сливные очаги отсева в S6 правого
легкого с мелкой полостью распада в наиболее крупном очаге (толстая стрелка)
При синдроме круглой тени в легочном поле показатели диагностической
эффективности ЦТ превзошли данные рентгенографии при инфильтративном
туберкулезе на 22,22%, при туберкулеме на 41,66%, при этом уступили МСКТ
при инфильтративном туберкулезе на 33,33%, при туберкулеме на 8,33%.
Методом
ЦТ
туберкулез
(с
определением
формы
заболевания)
был
диагностирован в 71,43% случаев, что больше показателя рентгенографии на
33,33% и меньше МСКТ на 19,05%. При данном синдроме более скромные
показатели ЦТ, относительно данных МСКТ, в значительной степени были
обусловлены некорректной интерпретацией формы туберкулезного процесса. В
90,48% случаев методом ЦТ была получена достоверная информация о фазе
течения
туберкулезного
процесса
в
легких,
что
превысило
данные
рентгенографии в 23,81% наблюдений.
При синдроме кольцевидной тени в легочном поле более высокие
показатели диагностической эффективности ЦТ относительно рентгенографии
наблюдались при инфильтративном туберкулезе в 16,66%, при ФКТ в 40,0%
наблюдений. Аналогичные данные по рентгенографии и ЦТ были получены
при туберкулеме и других формах. При инфильтративном туберкулезе
показатели МСКТ превосходили ЦТ в 50,0%, при ФКТ в 20,0%, при других
формах в 20,0% случаев. Таким образом, методом ЦТ туберкулезные изменения
легких (с определением формы заболевания) были диагностированы в 58,82%
случаев, что больше показателя рентгенографии на 17,64% и меньше МСКТ на
29,42%. Корректные данные о фазе течения туберкулезного процесса с
помощью ЦТ получены у 76,47% пациентов, что превзошло показатель
рентгенографии на 23,53%.
15
При синдроме очаговых теней и ограниченной диссеминации методом ЦТ
туберкулезные изменения в легких (с учетом формы заболевания) были
диагностированы в 84,21% случаев. Этот показатель превзошел данные
рентгенографии на 36,84% и уступил МСКТ на 15,79%. Данные по количеству
выявленных туберкулезных очагов в легких указаны в табл. 1.
Таблица 1 − Данные по количеству выявленных туберкулезных очагов в легких различного
размера методами рентгенографии, ЦТ и МСКТ (n=168)
Количество
очагов (n)
Метод
исследования
Мелкие очаги
(до 2,5-3 мм)
Средние и крупные очаги
(до 5-6 мм и до 12-15 мм)
Итого выявлено
очагов
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Рентгенография
18
10,71
64
38,1
82
48,81
ЦТ
66
39,29
89
52,98
155
92,26
МСКТ
71
42,26
97
57,74
168
100,00
Выявление мелких очагов методом ЦТ было эффективнее рентгенографии
практически в 3,5 раза (39,29% и 10,71%), а выявление средних и крупных
очагов более чем в 1/4 случаев (52,98% и 38,1% соответственно). Однако
низкие
показатели
детализации
структуры
мелких
и
средних
очагов
значительно ограничивают возможности ЦТ в определении признаков
активности процесса при данном синдроме, что объясняется объективными
пределами метода. Закономерность интенсивности туберкулезных очагов
легких при ЦТ в сопоставлении с плотностными показателями по шкале
Хаунсфилда, полученными методом МСКТ, была выявлена лишь в 31,25%
наблюдений. Таким образом, при очаговом туберкулезе легких методом ЦТ
удалось уточнить фазу течения процесса лишь у 37,5% пациентов.
При синдроме распространенной диссеминации в легочных полях более
высокие
показатели
диагностической
эффективности
ЦТ
относительно
рентгенографии наблюдались при диссеминированном туберкулезе в 33,33%.
Показатели МСКТ в оценке диссеминированного туберкулеза превзошли ЦТ в
16
6,67% случаев. Аналогичные данные по ЦТ и МСКТ были получены при ФКТ.
Методом ЦТ туберкулезные изменения были диагностированы в 62,5% случаев.
Этот показатель превзошел данные рентгенографии на 37,5% и уступил МСКТ
на 6,25%. Полученная с помощью ЦТ диагностическая информация, позволила
уточнить фазу течения туберкулезного процесса в 68,75% наблюдений, что
превысило данные рентгенографии на 25,0% при данном синдроме.
При синдроме патологических изменений корня легкого количество
наблюдений увеличения размеров ВГЛУ методом ЦТ составило менее 1/4
(23,08%) от показателя МСКТ. Обнаружение увеличенных мягкотканных ВГЛУ
однородной
структуры
с
помощью
ЦТ
было
возможно
лишь
для
бронхопульмональной и пульмональной групп, за счет визуализации их края на
границе с тканью легкого.
Вероятность выявления кальцинации ВГЛУ указывает на трехкратное
преимущество ЦТ по сравнению с рентгенографией (71,43% и 21,43%). При
размере зоны кальцинации ВГЛУ более 6 мм методом ЦТ были выявлены все
случаи. Показатель выявления кальцинации ВГЛУ методом ЦТ при размерах
зоны интереса от 3 до 6 мм составил 88%, при размерах до 3 мм − лишь 31,25%.
При
синдроме
нарушения
бронхиальной
проходимости
выявление
признаков туберкулеза главных, долевых, сегментарных бронхов методом ЦТ
было зарегистрировано в 66,67% случаев. Отчетливо туберкулезные изменения
при ЦТ дифференцировались при нахождении патологически измененного
бронха в плоскости исследования. Методом рентгенографии признаки
туберкулеза долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов в большинстве
случаев не были выявлены. Лишь в 20,0% наблюдений предполагалось сужение
просвета главного и долевых бронхов, а также наличие перибронхиальной
инфильтрации легочной ткани в зоне интереса.
Среди 92 пациентов, у которых ЦТ ОГК был проведен в прямой и боковой
проекциях, в 81,52% случаев удалось более достоверно оценить область
интереса, в том числе выявить клинически значимую дополнительную
информацию по сравнению с анализом только в прямой проекции.
17
Ниже указаны данные по совпадению рентгенологического заключения с
окончательным клиническим диагнозом (с учетом формы заболевания) при
посиндромном распределении пациентов (рис. 5).
100%
90%
80%
70%
Rg+ ЦТ+ МСКТ+
60%
Rg- ЦТ+ МСКТ+
50%
Rg- ЦТ- МСКТ+
40%
30%
Rg- ЦТ- МСКТ-
20%
10%
0%
Синдром
ограниченного
затемнения
Синдром круглой
Синдром
Синдром очаговых
Синдром
тени
кольцевидной тени
теней и
распространенной
ограниченной
диссеминации
диссеминации
Рисунок 5 − Результаты совпадения рентгенологического заключения с окончательным
клиническим диагнозом (с учетом формы заболевания) при посиндромном распределении
пациентов (n=141)
Показатели диагностической эффективности рентгенографии, ЦТ, МСКТ в
выявлении туберкулезной патологии органов дыхания с учетом формы
заболевания указаны в таблице 2.
Таблица 2 − Показатели диагностической эффективности рентгенографии, ЦТ и МСКТ в
выявлении туберкулезной патологии органов дыхания с учетом формы заболевания
Метод
исследования
ЦТ, %
МСКТ, %
52,5
75,2
91,5
Специфичность (Sp)
51,4
61,5
85,7
Точность (Ас)
52,2
73,1
91,2
Показатель
эффективности
Чувствительность (Se)
Рентгенография, %
18
ЦТ ОГК
Пациенты с синдромом ограниченного
затемнения легочного поля на
рентгенограммах ОГК
Пациенты с синдромом круглой тени в
легочном поле на рентгенограммах ОГК
19
Первичная
консультация
(клиническое
обследование)
Пациенты с синдромом кольцевидной тени в
легочном поле на рентгенограммах ОГК
Пациенты с синдромом распространенной
диссеминации в легочных полях на
рентгенограммах ОГК
ЦТ или МСКТ ОГК
(выбор метода ЦТ целесообразен у
пациентов с типичными
туберкулезными изменениями в
легких на рентгенограммах ОГК, а
также у лиц с уже установленным
диагнозом туберкулеза органов
дыхания для уточнения формы и
фазы патологического процесса)
Пациенты с синдромом нарушения
бронхиальной проходимости на
рентгенограммах ОГК
Пациенты с синдромом очаговых теней и
ограниченной диссеминации на
рентгенограммах ОГК
Пациенты с синдромом патологических
изменений корня легкого на рентгенограммах
ОГК
Рисунок 6 − Алгоритм возможного применения ЦТ в диагностике туберкулеза органов дыхания
МСКТ ОГК
В случаях недостаточной информативности ЦТ рекомендовано проведение МСКТ
Пациенты из «группы риска» по контакту с
больным туберкулезом, у которых
рентгенография ОГК не проводилась, или
патологические изменения на
рентгенограммах отсутствуют
Контроль эффективности лечения туберкулеза органов дыхания
методом ЦТ
У 55 наблюдаемых пациентов с впервые выявленным туберкулезом
органов дыхания нами была оценена эффективность первых 2 месяцев курса
химиотерапии методами рентгенографии и ЦТ. В качестве критериев
эффективности лечения учитывалось рассасывание инфильтративных и/или
очаговых изменений, уменьшение размеров и/или закрытие полостей распада в
легких (табл. 3).
Таблица 3 − Оценка эффективности первых 2-х месяцев интенсивной фазы химиотерапии
туберкулеза легких методами рентгенографии и ЦТ (n=55)
Критерий
Оценки
Форма
туберкулеза
Очаговый
Частичное или
полное
рассасывание
инфильтрации
Rg, % ЦТ, %
Частичное или
полное
рассасывание
очагов
Rg, % ЦТ, %
Уменьшение
размеров
полости
распада
Rg, % ЦТ, %
Закрытие
полости
распада
Rg, %
ЦТ, %
0
0
7,27
10,91
0
3,64
1,82
1,82
Инфильтративный
34,55
41,82
21,82
38,18
9,09
16,36
3,64
7,27
Диссеминированный
9,09
9,09
3,64
9,09
0
5,45
0
0
ФКТ
9,09
16,36
1,82
16,36
5,45
10,91
1,82
3,64
0
0
1,82
1,82
0
1,82
0
0
52,73
67,27
36,36
76,36
14,55
38,18
7,27
12,73
Туберкулема
Всего
р=0,003
p
р<0,001
р<0,001
р=0,051
Более детальная визуализация туберкулезных изменений в легких при ЦТ
по сравнению с рентгенографий позволила точнее оценить динамику течения
туберкулезных изменений по различным критериям у 24 (43,64%) пациентов. У
части пациентов дополнительная информация наблюдалось одновременно по 2
и более критериям.
Динамика течения туберкулезного процесса в легких по данным ЦТ была в
41 (74,55%) случае − положительная, у 3 (5,45%) пациентов − отрицательная, у
8 (14,55%) − без динамики, у 3 (5,45%) − разнонаправленная. При
рентгенографии убедительная положительная динамика наблюдалась лишь у 37
20
(67,27%), отрицательная динамика у 1 (1,82%), отсутствие динамики
отмечалось у 17 (30,91%) лиц, разнонаправленное течение туберкулёзного
процесса не было выявлено ни у одного пациента и трактовалось как
отсутствие динамики.
Таким образом методом ЦТ у 9 (16,36%) пациентов удалось выявить
клинически значимую дополнительную информацию о характере течения
туберкулезных изменений в легких по сравнению с рентгенографией. Из них
была зафиксирована положительная динамика в 4 (7,27%), отрицательная
динамика в 2 (3,64%), разнонаправленная динамика в 3 (5,45%) наблюдениях.
Полученные данные способствовали изменению дальнейшей тактики лечения у
5 (9,09%) пациентов.
ВЫВОДЫ
ЦТ имеет статистически значимое преимущество (p<0,015) в
1.
обнаружении туберкулезных очаговых изменений легких у лиц из «группы
риска»
по
контакту
с
больным
туберкулезом
относительно
данных
рентгенографии.
2.
Показатели
диагностической
эффективности
ЦТ
в
оценке
туберкулеза органов дыхания с учетом формы заболевания превосходят данные
рентгенографии
и
уступают
МСКТ:
чувствительность,
специфичность,
точность ЦТ составляют 75,2%, 61,5%, 73,1%; рентгенографии – 52,5%, 51,4%,
52,2%; МСКТ – 91,5%, 85,7%, 91,2% соответственно. Полученная методом ЦТ
диагностическая информация позволяет корректно установить фазу течения
туберкулезного процесса органов дыхания в 72,16% наблюдений.
3.
Показаниями к применению ЦТ в качестве уточняющего метода
диагностики
туберкулеза
органов
дыхания
могут
быть
следующие
рентгенологические синдромы: ограниченное затемнение легочного поля
(p=0,078), круглая тень в легочном поле (p=0,030), кольцевидная тень в
легочном поле (p=0,034), распространенная диссеминация в легочных полях
21
(p=0,033), нарушение бронхиальной проходимости (p=0,010). При синдроме
патологических изменений корня легкого, а также синдроме очаговых теней и
ограниченной диссеминации проведение ЦТ в качестве уточняющего метода
диагностики
нецелесообразно.
Это
обусловлено
ограниченными
возможностями ЦТ в выявлении увеличения ВГЛУ при туберкулезном
поражении
органов
дыхания
(23,08%)
и
низкой
информативностью
определения фазы воспалительного процесса в случае очагового туберкулеза
легких (37,5%).
4.
Использование ЦТ при контроле эффективности химиотерапии
туберкулеза легких позволяет в 43,64% наблюдений точнее оценить динамику
течения патологического процесса за счет его более детальной визуализации по
сравнению
с
рентгенографией.
Клинически
значимая
дополнительная
информация о характере течения туберкулезных изменений в легких
относительно данных рентгенографии получена методом ЦТ в 16,36% случаев,
что способствовало изменению дальнейшей тактики лечения у 9,09%
пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
В учреждениях, оснащенных аппаратами цифрового томосинтеза,
выявление туберкулезных очаговых изменений в легких у лиц из «группы
риска» (контакт с больным туберкулезом) рекомендуется проводить методом
ЦТ, минуя рентгенографию.
2.
Определяемые при рентгенографии ОГК синдромы ограниченного
затемнения легочного поля, круглой тени в легочном поле, кольцевидной тени
в легочном поле, распространенной диссеминации в легочных полях,
нарушения
бронхиальной
проходимости,
больше
соответствующие
туберкулезному поражению, можно детализировать методом ЦТ, однако
приоритетным методом уточняющей диагностики туберкулеза органов дыхания
является МСКТ.
3.
Уточнение
характера
выявленных
22
методом
рентгенографии
изменений ОГК при синдроме очаговых теней и ограниченной диссеминации, а
также
патологических
изменений
корня
легкого
с
помощью
ЦТ
нецелесообразно, в данном случае показано проведение МСКТ.
4.
В целях повышения эффективности осуществления динамического
контроля химиотерапии туберкулеза органов дыхания в качестве метода
выбора рекомендуется применение ЦТ, без использования рентгенографии,
исходя из его более высокой информативности.
5.
В
случаях
уточняющей
диагностики
выявленных
при
рентгенографии изменений ОГК, исследование методом ЦТ необходимо
проводить в прямой и боковой проекциях, учитывая предложенный способ.
СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Никитин М.М., Ратобыльский Г.В. Современные рентгенологические
методы в выявлении и дифференциальной диагностике туберкулёза
различных органов и систем // Поликлиника, спецвыпуск «Лучевая
диагностика». – 2014. – Т. 1. – №3. – С. 33-35.
Ратобыльский Г.В., Никитин М.М., Лазарева Я.В. и др. Современные
лучевые методы в выявлении и диагностике туберкулёза // REJR.
Российский электронный журнал лучевой диагностики. – 2014. – Т. 4. –
№3. – С. 7-34.
Никитин М.М. Возможности цифрового томосинтеза в диагностике
различных форм туберкулёза лёгких // REJR. Российский электронный
журнал лучевой диагностики. – 2016. – Т. 6. – №1. – С. 35-47.
Ратобыльский
Г.В.,
Никитин
М.М.
Современная
цифровая
рентгенография (флюорография) и томография высокого разрешения в
выявлении и диагностике туберкулёза // Труды сессии РАН и деловой
программы форума «Территория NDT 2016», 2-4 марта 2016 года: Сборник
научных трудов. – Москва, 2016. – С. 253-254.
Никитин М.М., Ратобыльский Г.В. Диагностика туберкулёза лёгких
методом цифрового
томосинтеза. Материалы X Юбилейного
Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и
терапевтов «Радиология – 2016» // REJR. Российский электронный журнал
лучевой диагностики (Приложение). – 2016. – Т. 6. – №2. – С. 30-31.
Никитин М.М., Ратобыльский Г.В. Цифровой томосинтез в диагностике и
23
контроле эффективности лечения туберкулёза органов дыхания (обзор
литературы) // Медицинская визуализация. – 2016. – №3 – С. 95-102.
7. Никитин М.М., Ратобыльский Г.В. Особенности визуализации
нормальной рентгеноанатомии органов грудной полости при цифровом
томосинтезе // Диагностическая и интервенционная радиология. – 2016. –
Т. 10. – №3. – С. 80-86.
8. Никитин М.М., Пузько А.С., Сенчихин П.В., Глотов А.А. Современные
методы диагностики и контроля эффективности лечения впервые
выявленного фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких, вызванного
микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью //
Вестник рентгенологии и радиологии. – 2016. – Т. 97. – №5. – С. 296302.
9. Никитин М.М., Пузько А.С., Ратобыльский Г.В. Сравнительная оценка
контроля эффективности химиотерапии больных туберкулёзом лёгких при
рентгенографии и цифровом томосинтезе // Туберкулёз и болезни лёгких.
– 2016. – №12. – С. 15-19.
10. Nikitin M.M., Ratobylskiy G.V., Markin O.N. A Study of Digital
Tomosynthesis Potential Using Test-Objects at Different Anode Voltages; and
the Ways to Decrease Radiation Exposure When Using Sonialvision Safire 17
Shimadzu Equipment // International Journal of Biology, Pharmacy and Allied
Sciences. – 2016. – 5 – №12. – С. 3286-3295.
11. Хирургия тубёркулеза у детей / Гиллер Д.Б., Мартель И.И., Барышникова
Л. А., Никитин М.М. и др. // под редакцией Д.Б. Гиллера. – М.: АльдиПринт, 2016. – 464 с.
12. Патент на изобретение № 2616583, МПК51 А61В 6/03. Способ проведения
томосинтеза органов грудной полости / Никитин М.М., Ратобыльский
Г.В. – Опубл. 18.04.2017. – Бюллетень № 11.
24
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
МСКТ – мультисрезовая компьютерная томография
ОГК – органы грудной клетки
РФ – Российская Федерация
ФКТ – фиброзно-кавернозный туберкулез
ЦТ – цифровой томосинтез
Rg − рентгенография
25
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
5
Размер файла
1 419 Кб
Теги
эффективность, лечение, контроля, томосинтез, диагностика, органов, туберкулезом, дыхание, цифровой
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа