close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Презентация

код для вставкиСкачать
ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ им. Н. И. ПИРОГОВА г. МОСКВА
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
пациентов с абсцедирующей пневмонией и
сопутствующими болезнями зависимости
(алкоголизм, наркомания)
Представляет студентка 5 курса Соколова О.И.
Научный руководитель к.м.н. Былова Н.А.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Общая смертность от пневмонии
20 – 30 случаев на 100 тыс. в год *
Общая летальность от пневмонии –
до 5% **
Летальность от пневмонии больных,
страдающих алкоголизмом и наркоманией,
30 – 50% **
* Авдеев С.Н., Чучалин А.Г.
Русский медицинский журнал,2001
** «Клинико-морфологические особенности вторичных пневмоний у лиц, страдающих
алкоголизмом и наркоманией» Л. И. Ковалева, г. Владивосток 2001-2004гг.
ГРУППЫ БОЛЬНЫХ, ПОГИБШИХ ОТ
ПНЕВМОНИИ (66 УМЕРШИХ)
Состав больных
Число случаев
абс.
Дети до 1 года
%
13
17,56
Дети от 1 до 15 лет
3
4,05
Мужчины в возрасте до 55 лет
23
31,07
Женщины в возрасте до 55 лет
10
13,51
Мужчины и женщины старше 55 лет
7
9,46
Больные с ВИЧ инфекцией
10
13,51
«Анализ летальности от пневмонии по результатам
микробиологического исследования секционного материала.»
Федосов Е. А и соавт, 2007 г.
В 2001-2004 гг. у большинства больных с
наркоманией регистрировались
множественные абсцессы в легких
Из 55 умерших у 9 больных наркоманией и
4 хроническим алкоголизмом
морфологически была подтверждена
абсцедирующая пневмония
«Клинико-морфологические особенности вторичных
пневмоний у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией»
Л. И. Ковалева, г. Владивосток 2001-2004гг.
Пациент С., 38 лет
Находился на лечении
с 23.02.09 по 24.03.09
Жалобы при поступлении
Боли в нижних отделах левой половины
грудной клетки, усиливающиеся при
дыхании
Повышение t тела до 400 С
Кашель с мокротой желто-коричневого
цвета, неприятного запаха. Количество
мокроты около 100 мл
Слабость, недомогание, вялость,
потливость, ломоту в мышцах, суставах,
головную боль
Госпитализация
Изменение
мокроты
Обращение в
поликлинику
Анамнез заболевания
пациента С., 38 лет
Самолечение
БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
Кашель
с мокротой
39.6 С
Т тела
37.5 С
23.02
22.02
20.02
10.02
01.02
23.01
36.6 С
Анамнез жизни
Курит около 20 лет по 20 – 30 сигарет в день
Несколько раз в неделю принимает алкоголь
(водку) по 300 – 500 мл
Эпидемиологический анамнез: в течение
нескольких лет находился в непосредственном
контакте с больными туберкулезом в местах
лишения свободы. Каждые 6 месяцев
проходил медицинское обследование и с
профилактической целью назначались
противотуберкулезные препараты
Аллергологический анамнез не отягощен
Данные осмотра при поступлении
Сознание ясное
Состояние тяжелое
t тела - 39.5 0С
Кожные покровы землистого оттенка,
влажные. Диффузный цианоз
Система органов дыхания
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Правое легкое:
Дыхание жесткое над
всей поверхностью
легкого
ЧДД – 24 в минуту
Левое легкое:
Дыхание до середины
лопатки жесткое. Ниже –
ослабление
В области VII ребра по
лопаточной линии –
амфорическое дыхание.
Там же выслушиваются
влажные звучные хрипы
Система органов дыхания
ПЕРКУССИЯ
Правое легкое:
Ясный легочный звук
над всей поверхностью
легкого
Левое легкое:
Ниже середины
лопатки – притупление
перкуторного звука
В области VII ребра по
лопаточной линии –
тимпанический
перкуторный звук
Сердечно-сосудистая система
Перкуторно границы сердца в не
изменены
Тоны сердца ясные, ритмичные
АД=120/80 мм рт. ст. на обеих руках
ЧСС – 120 в минуту
Пульс 120 в минуту, ритмичный, частый
Дефицита пульса нет
Система органов ЖКТ
Живот мягкий, безболезненный
Симптомов раздражения брюшины нет
Печень выступает из-под края правой
реберной дуги на 5 см. Край печени
плотноэластической консистенции,
безболезненный
Размеры по Курлову: 14-12-11 см
Селезенка не пальпируется
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное
Дизурических явлений нет
Почки не пальпируются
Симптом поколачивания отрицательный
Рентгенография органов грудной
клетки при поступлении
ЭКГ при поступлении
Синусовая тахикардия
ЧСС = 120
ЭОС вертикальная
Общий анализ крови при поступлении
12
Эритроциты (10 /л )
3,5
Гемоглобин (г/л)
116
Цветовой показатель
1.0
Гематокрит (%)
34,5
9
Лейкоциты (10 /л)
12,5
Палочкоядерные (%)
1
Сегментоядерные (%)
78
Эозинофилы (%)
1
Моноциты (%)
11
Лимфоциты (%)
8
9
Тромбоциты (10 /л)
278
СОЭ (мм/ч)
36
Анализ мокроты при
поступлении не проводился
ДИАГНОЗ
Основной:
Левосторонняя внебольничная
нижнедолевая плевропневмония тяжелого
течения
Осложнение:
Абсцесс в нижней доле левого легкого
Дыхательная недостаточность II-III
степени
Фоновое заболевание:
Хронический бронхит курильщика
Рентгенография
ОГК
Лечение пациента С., 38 лет
Цефтриаксон
1.0 * 2 р/день в/м
Ципрофлоксацин
100 мл в/в кап
23.02 – 4.03
Рентгенография органов грудной
клетки от 3.03.09
По сравнению со
снимками от 22.02.09
остается округлая
полость в 6 сегменте
левого легкого прежних
размеров с жидкостью в
ней, занимающей ~ ¾
объема полости
Инфильтрация легочной
ткани вокруг полости
уменьшалась
Сохраняется уплотнение
нижнедолевой плевры
Цефтриаксон
1.0 * 2 р/день в/м
Ципрофлоксацин
100 мл в/в кап
23.02 – 4.03
рентгенография ОГК
ФБС
10.03
Торакальный
хирург
5.03
рентгенография ОГК
Лечение пациента С., 38 лет
Мукалтин
Эритромицин 0.2 г
3 р/день в/в струйно
5.03 – 14.03
Рентгенография органов грудной клетки
от 13.03.09
По сравнению со снимком от 3.03.09
размеры абсцесса в нижней доле
уменьшились (диаметр 4 см),
однако уровня жидкости в нем не
отмечается. Затемнение имеет
однородную структуру, контуры
ровные.
Заключение: Абсцесс
нижней доли левого
легкого уменьшается в
размерах, но с отсутствует
дренажная функция.
Остаточные явление
левосторонней
плевропневмонии
Цефтриаксон
1.0 * 2 р/день в/м
Ципрофлоксацин
100 мл в/в кап
23.02 – 4.03
Анализ мокроты
18.03
22.03
рентгенография ОГК
Торакальный
хирург повторно
рентгенография ОГК
ФБС
10.03
Торакальный
хирург
5.03
рентгенография ОГК
Лечение пациента С., 38 лет
Амикацин 500 мг
Мукалтин
2 р/день
Эритромицин 0.2 г
Цефотаксим 1.0
3 р/день в/в струйно
2 р/день в/м
5.03 – 14.03
15.03 – 24.03
Анализ мокроты от 22.03.09
Цвет – серый
Характер – слизисто-гнойная
Консистенция – жидкая
Микро:
эпителий – небольшое количество
лейкоциты покрывают все поле зрения
эозинофилы: 2 – 3
микобактерии не обнаружены
кристаллы Шарко-Лейдена – большое
количество
Мокрота на посев – роста нет
Рентгенография органов грудной
клетки от 23.03.09
По сравнению со
снимком по 13.03.09
плевральные спайки
рассосались. Абсцесс
значительно
уменьшился в размере
(диаметр до 2.5 см),
в нем появились участки
просветления
24.03.09 больной был
выписан из стационара за
нарушение режима
(прием алкоголя)
Пациент А., 30 лет
Находился на лечении
с 13.09.09 по 18.09.09
Жалобы при поступлении
Боль в правой половине грудной клетки,
усиливающиеся при вдохе, изменении
положения тела, кашле
Кашель с отхождением большого
количества зловонной мокроты коричневозеленого цвета объемом около 250 мл в сутки
Общую слабость, потливость, ознобы
Повышение t тела до 39оС
госпитализация
Инъекция
опиоидов
Анамнез заболевания
пациента А., 30 лет
Боль в
грудной
клетке
Кашель с
мокротой
Эффект от
самолечения
39.4 С
13.09
12.09
11.09
10.09
9.09
8.09
7.09
36.6 С
30 лет
25 лет
20 лет
15 лет
Хрон вирусный
гепатит С
(2007 год)
Тромбофлебит
vena saphena magna
(2003 год)
Анамнез жизни
пациента А., 30 лет
Опиоидная
наркомания
Курение по 1.5 – 2 пачки сигарет в день
Данные осмотра при поступлении
Сознание ясное
Состояние тяжелое
Кожные покровы землистого цвета,
горячие на ощупь, повышенной
влажности. Диффузный цианоз
t тела – 39.4оС
Язык влажный, обложен белым налетом
Система органов дыхания
ЧДД = 24 в минуту
ПЕРКУССИЯ
Левое легкое
Ясный легочный
звук над всей
поверхностью
легкого
Правое легкое
Притупление
перкуторного звука
от середины
лопатки
Система органов дыхания
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Левое легкое:
Дыхание жесткое
над всей
поверхностью
легкого
Хрипов в легких нет
Правое легкое:
Дыхание жесткое до
угла лопатки.
Ниже угла лопатки
дыхание не
поводится
Сердечно-сосудистая система
ГРАНИЦЫ СЕРДЦА:
Правая – на 1 см вправо от правого края
грудины
Левая – по левой среднеключичной
линии
Верхняя – на уровне III ребра
Сердечно-сосудистая система
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Ритм правильный
Ослабление I тона на верхушке
Шумов в сердце нет
АД = 120/70 мм рт. ст. на обеих руках
ЧСС – 110 в минуту
Пульс – 110 в минуту, хорошего наполнения
Дефицита пульса нет
Отмечается пульсация яремных вен
Желудочно-кишечный тракт
Живот мягкий, безболезненный
Симптомов раздражения брюшины нет
Печень выступает на 2 см из-под края
реберной дуги. Край печени
плотноэластической консистенции,
безболезненный
Селезенка не пальпируется
Система органов мочевыведения
Мочеиспускание свободное, учащенное,
безболезненное
Почки не пальпируются
Симптом поколачивания отрицательный
Рентгенография органов грудной
клетки при поступлении
Нижняя доля правого легкого деформирована
плотными образованиями округлой формы,
нижнедолевой бронх сужен; просвет
верхнедолевого бронха в норме. Правый корень
малоструктурен, тяжист. Синусы и диафрагма
четкие. Тень средостенья и аорты не изменена.
Заключение:
Дифференциальный диагноз между:
1.
2.
Абсцедирующая пневмония
Туберкулез, сформированная каверна
ЭКГ от 13.09.09
Синусовая тахикардия
ЭОС нормальная
ЧСС – 108 в минуту
ЭХО-КГ от 13.09.09
АО
Амплитуда раскрытия АК
ЛП
ТМЖП
ТЗСЛЖ
КДР
КСР
ФВ
ПЖ
29
18
33
10
9
47
34
75%
26
< 40 мм
>16 мм
< 40 мм
<12 мм
<12 мм
37 - 56 мм
22 - 38 мм
55 - 75%
26 - 38 мм
Заключение: диастолическая дисфункция
Общий анализ крови
Эритроциты * 1012/л
Гемоглобин г/л
Цветовой показатель
Гематокрит %
Тромбоциты * 109/л
Лейкоциты * 109/л
п/я %
с/я %
Эозинофилы %
Лимфоциты %
Моноциты %
СОЭ мм/ч
14.09.09
4,34
117
0,8
33,2
246
10,1
1
84
1
16
10
28
Биохимический анализ крови
15.09.09 17.09.09
Норма
Общий белок (г/л)
69,85
64,84
62 – 85
Общий билирубин
(мкмоль/л)
11,55
23,19
0 – 19
АЛТ (ед/л)
17,14
53,14
0 – 35
АСТ (ед/л)
37,65
47,01
0 – 31
Глюкоза (ммоль/л)
20,57
6,22
3,06 - 6,1
Холестерин (ммоль/л)
3,28
2,46
0 - 5,7
10,31
2,47 - 7,49
Мочевина (ммоль/л)
Общий анализ мочи от 13.09.09
Цвет
Реакция
Белок
Глюкоза
Кетоновые тела
Лейкоциты
Эритроциты
Эпителий
Слизь
Бактерии
Желтая, прозрачная
кислая
0,099 г/л
нет
Нет
10-15 в поле зрения
4-6 поле зрения
Нет
большое количество
нет
Общий анализ мокроты от 14.09.09
Мокрота кровянистая, слизисто-гнойного
характера, полужидкой консистенции
Эпителий – небольшое количество
Лейкоциты – покрывают все поле зрения
Эритроциты – 30-40 в поле зрения
Грибы – 300 в поле зрения
Бактериологическое исследование
мокроты и результаты
чувствительности к антибиотикам
Высеяно: streptococcus Pneumonia
Чувствителен к Пефлоксацину,
Цефтазидиму
Устойчив к Амикацину, Гентамицину,
Амоксиклаву
ДИАГНОЗ
Основной:
Внебольничная правосторонняя
нижнедолевая плевропневмония тяжелого
течения
Осложнения:
Абсцесс в нижней доле правого легкого
Дыхательная недостаточность II степени
Сопутствующее заболевание:
Хронический вирусный гепатит С
Опиоидная наркомания
Рентгенография
ОГК
Лечение
пациента А., 30 лет
Офлоксацин по 100 мл 2 р/день в/в
Бромгексин 20 мг
по 2 табл. 3 р/день
18.09
17.09
16.09
15.09
14.09
13.09
Sol. Glucosae 5% - 200 мл в/в капельно
Sol. Natrii Chloridi 0.9% - 200 мл в/в капельно
Диклофенак 3 мл в/м
Температурная кривая
39
Градусов по Цельсию
38,5
38
37,5
37
36,5
36
35,5
13.сен
14.сен
15.сен
16.сен
17.сен
18.сен
19.сен
Рентгенография органов грудной
клетки от 17.09.09
По сравнению со снимком от 13.09.09
сформировалась округлая полость в нижней доле
правого легкого больших размеров (~ 8–10 см) с
толстыми стенками. Четкого горизонтального
уровня в ней не определяется (опорожнившийся
абсцесс?)
Заключение:
Рентген-картина абсцесса нижней
доли правого легкого с
удовлетворительной дренажной
функцией
УЗИ органов брюшной
полости от 18.09.09
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Гепатоспленомегалия
Печень: правая доля – 13.4 см
левая доля 9.8 см
Селезенка: 12.8*7.2 см
Плевральный выпот справа
(незначительное количество в
правой плевральной полости)
18.09.09 пациент был
выписан из стационара по
собственному желанию
20.09.09
пациент скончался дома
Одной из важных причин тяжелого
течения и летальных исходов
пневмонии у пациентов с
зависимостью следует считать
позднюю госпитализацию, а так же
продолжающийся прием алкоголя и
наркотиков
«Клинико-морфологические особенности вторичных
пневмоний у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией»
Л. И. Ковалева, г. Владивосток 2001-2004гг.
Спасибо
за
внимание!
Вопросы:
Какова современная тактика лечения
пневмонии?
Какова современная тактика ведения
пациентов с абсцедирующей
пневмонией?
Оцените терапию, назначенную
пациентам
Документ
Категория
Презентации
Просмотров
19
Размер файла
5 353 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа