close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Как избежать ЭМОЦИОНАЛЬНОГО

код для вставкиСкачать
UKRAINA
Ж У Р Н А Л
П О С Л Е Д И П Л О М Н О Г О
О Б Р А З О В А Н И Я
Д Л Я
П Р О В И З О Р О В
№1 / 2008
Как избежать
ЭМОЦИОНАЛЬНОГО
ВЫГОРАНИЯ
Клинические маски
ГИПОТИРЕОЗА
Как лечить ОРВИ?
ПАРАДОКСЫ
психосоматических
заболеваний
ПОДВОДНЫЕ КАМНИ
похудения
Содержание
Издательство
«Медика Пресс»
Почтовый адрес:
Киев 04071, а/я 82
Адрес редакции:
04071, г. Киев, ул. Введенская,
д. 29/58, оф. 82
Телефон: (044) 545 61 42
маркетинг для провизора
блокнот первостольника
Как избежать падения
Взаимодействие
лекарственных средств
с пероральными
антикоагулянтами
продаж в аптеке
и «эмоционального
выгорания» ее сотрудников
4
21
E mail: info@medicapress.com.ua
фармкружок
Материалы, публикуемые на
правах рекламы
CONSILIUM PROVISORUM
UKRAINA
Директор издательства
С.В. Степаненко
Директор по развитию бизнеса
Л.В. Левина
Отдел рекламы:
Л.П. Пипич
А.В. Задорожный
Литературный редактор
Ю.В. Кравцова
Дизайн и верстка:
Н.В. Бердник
Бесплатная тематическая
рассылка по специалистам
Учредитель
ООО «Медика Пресс»
Регистрация
Министерства юстиции Украины
Свидетельство №12600 1483Р от
17.05.2007 г.
Редакция не несет
ответственности за содержание
рекламных материалов
В статьях представлена точка
зрения авторов, которая может
не совпадать с мнением
редакции журнала
Все права защищены
Подписано в печать 28.02.08
Тираж 7 000 экземпляров
Отпечатано в типографии,
ООО «Скайдек»,
04080 г. Киев,
ул. Туровская, 8, оф. 14
22
У вас грибок?
23
актуальная тема
Ожирение как синдром
эндокринной патологии
Худеть – хорошо ли это?
7
10
Главный редактор журнала
В.А. Корогод
Отдел распространения:
Н.С. Мазорчук
Р. Т. Мендиковский
Глаукома
диагноз за 5 минут
Боль на лицо
24
вопрос ответ
консультация специалиста
Эпилепсия
Гипотиреоз
13
Болезнь Рейно
15
Вазоактивные средства
25
юридическая консультация
Трудовой договор
и право на отпуск
фармацевтов
28
в терапии
посттравматических
фитотерапия
нарушений
микроциркуляции
16
аптечка
30
психология
Профилактика
и лечение ОРВИ
Эфиромасличная
фитотерапия
18
Психосоматические
заболевания
33
Все авторские права на редакционные материалы, опубликованные в настоящем номере,
принадлежат ООО «Издательский холдинг «Медиа Медика».
Перепечатка запрещается.
Издано с разрешения ООО «Издательский холдинг «Медиа Медика».
1 я Брестская ул., д. 15, 125047 Москва, Российская Федерация.
Воспроизведение любым образом на любом языке, полностью или частично,
без предварительного письменного разрешения ООО «Издательский холдинг «Медиа Медика»
и ООО «НЦ Мединформ» запрещено.
«Consilium Provisorum» является товарным знаком ООО «Издательский холдинг «Медиа Медика».
4
маркетинг для провизора |
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
Как избежать падения продаж
в аптеке и «эмоционального
выгорания» ее сотрудников
Человек не может постоянно работать с одинаковым
энтузиазмом. Неприятные эпизоды, когда утром вста
ешь с ощущением, что внутренний завод кончился, слу
чаются у каждого. Но иногда работоспособность падает
настолько, что это становится проблемой. Для фарма
цевтов и провизоров, работа которых часто связана с
негативными эмоциями и требует постоянной внутрен
ней настройки, подобная проблема чуть ли не профес
сиональная болезнь. Однако о том, как бороться с по
добными недугами, знают далеко не все.
А в чем причина, Клава?
Прежде всего необходимо разо
браться, что скрывается за «аптеч
ной профвредностью» и почему де
формируются отношения с клиен
тами. Одна из причин обусловлена
физиологическими особенностями
нашей ритмической структуры.
Они таковы, что даже если весь день
сидеть на стуле, ничего не делая, то
к вечеру обязательно устаешь. А что
уж говорить про аптечных работ
ников, которые «крутятся» всю сме
ну, но, как назло, основной поток
посетителей приходится именно на
те часы, когда у персонала наступа
ет состояние психофизического
утомления. Что происходит с чело
веком, который не склонен к обще
нию, но вынужден испытывать его
нагрузку? Он попросту стремится
сводить общение к минимуму. Вот и
получает потребитель на все свои
вопросы односложные ответы и не
редко остается неудовлетворен
ным, а аптека, соответственно, ли
шается тех денег, которые она мо
гла бы реально заработать.
Иными словами, избыток обще
ния порождает негативизм и при
водит к некоторой мизантропии
или к отвращению, как «сладкого
объелся». Причем это не зависит от
степени профессионализма аптеч
ного работника, его практического
опыта или знаний, полученных на
семинарах и тренингах по искус
ству продаж. Более того, у иску
шенного в психологии общения
сотрудника наступает привыкание,
или так называемый синдром эмо
ционального выгорания. Необхо
димость выдерживать большое ко
личество контактов, при этом
обеспечивая необходимое их каче
ство, приводит к шаблонности обще
ния и хронической отстраненно
сти, т.е. к псевдоэмоциональным
контактам. Действительные чело
веческие отношения заменяются
техниками и приемами коммуни
кационного манипулирования. И
делается это в целях экономии вре
мени и собственной нервной энер
гии. Однако мнимая забота о поку
пателе и ложная вовлеченность в
его дела с высокой вероятностью
может приводить к психологиче
ским проблемам, разладам с самим
собой, нервной утомляемости. А в
отдельных случаях – к повышен
ной раздражительности, опусто
шенности, срывам, ухудшению
здоровья и в итоге к конфликтному
поведению.
Второй причиной падения тру
доспособности является и сама
специфика процесса общения, ко
торая бывает настолько обезли
ченной, что вполне допускает не
только равнодушие, но и чуть ли не
снисходительно хамское отноше
ние к клиенту. Это в большей сте
пени относится к крупным, распо
ложенным в бойких проходных
местах, аптеках, сотрудники кото
рых небезосновательно считают,
что «неприятный» клиент никогда
им больше не встретится. Понятно,
что аптека у дома так себя вести со
своими клиентами не будет – тут
другие отношения, да и знакомы
они между собой, так как живут ря
дом. Но при большом скоплении
народа выявить потребности посе
тителя не получается даже у нор
мально мотивированного фарма
цевта. Словом, предложить посети
телям аптеки наилучшее решение
их проблем в условиях жесткого
лимита времени весьма затрудни
тельно, даже обладая навыками
грамотной постановки вопросов.
Не менее важной причиной эмо
ционального истощения является
негативный осадок из за отказа от
покупки по причине банальной
«невнимательности» аптечного ра
ботника. К примеру, в аптечный су
пермаркет зашла молодая пара,
желающая приобрести дорогую
«продвинутую» детскую коляску.
Консультант, расписывая ее досто
инства, будет обращаться в основ
ном к мужчине. Но женщина может
обидеться, что ее не заметили!
Пусть муж платит за покупку, но
пользоваться то ею в основном бу
дет она. В данном случае продавец
допустил ошибку на уровне психо
логии, не сумел понять, кто из этих
двух принимает окончательное ре
шение о покупке. Может случиться
и неверная интерпретация мотивов
клиента. Одной из разновидностей
такой ошибки является случай, ког
да продавец «приписывает» свой
взгляд на товар всем покупателям.
Часто это происходит неосознан
но. Консультанту ведь лучше всех
известно, что в этом товаре прив
лекательна именно цена, и удивля
ется, когда покупатель пропускает
этот аргумент мимо ушей. Для него
важнее, условно, удобство приме
нения или он хочет избавиться от
недуга с помощью исключительно
дорогостоящей модной новинки.
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
Получается, что на первом месте
должна стоять диагностика инте
ресов клиента, искажение которой
оборачивается непозволительны
ми нервными перегрузками для
работника и снижением объема
продаж для аптеки. Кстати, это
имеет прямое отношение и к адек
ватному распределению времени
и внимания при обслуживании
клиентов. Далеко не каждый посе
титель, приходящий в аптеку, нуж
дается в квалифицированном со
вете – многим надо просто отпус
тить товар или предложить, в слу
чае необходимости, адекватную
замену. Другое дело, когда дей
ствительно необходимо помочь,
уточнить пожелания или преодо
леть смущение и неловкость. В этих
случаях подход к клиентам должен
быть дифференцированным, с
учетом психологических особен
ностей восприятия ими окружаю
щей действительности.
Каждый клиент – особенный
Считается, что всех людей можно
разделить на ВИЗУАЛОВ – они
предпочитают думать с помощью
картинок, АУДИАЛОВ, которые
основывают свой опыт на слуховых
образах, и КИНЕСТЕТИКОВ, тех,
кто «оценивает» окружающий мир с
помощью ощущений, в том числе и
тактильных. Конечно, человек в раз
ных ситуациях пользуется всеми
тремя способами общения с миром,
но у каждого есть канал, который ра
ботает активнее, чем другие.
• ВИЗУАЛЫ легко оценят интерьер
аптеки, вид продавца, и если общая
картинка будет соответствовать их
представлению, приступят к выбо
ру товара. Если же нет, то они,
просмотрев товар, уйдут, так и не
купив его. Визуалы схватывают
информацию «на лету», быстро ее
усваивают, но также легко могут ее
забывать. При работе с этой катего
рией покупателей следует уделять
внимание самому товару, показы
вать его. Покупатель должен уви
деть его достоинства, рассмотреть
дизайн/упаковку, сравнить с дру
гим товаром.
• КИНЕСТЕТИКУ важно, чтобы
окружающая обстановка и вещь, ко
торую он приобретает, были ком
фортны. Он может не заметить от
сутствие идеального порядка, ему не
очень важен внешний вид, он не го
нится за модой, но если он приобре
тает у вас товар, он не должен испы
тывать неудобств при обслужива
нии. Его не должны раздражать не
достаток света или отсутствие чита
бельных ценников, духота или не
приятные запахи. Вам предстоит
убедить такого покупателя в абсо
лютном качестве товара и в том, что
обойтись без него ему будет очень
сложно, ведь данный продукт – абсо
лютное совершенство. При покупке
такой клиент должен почувствовать
товар, пощупать его руками, оце
нить качество исполнения, особен
ности дизайна, структуру материала
и т.д.
• АУДИАЛЫ любят слышать, да и
сами отличаются многословием.
Порой они могут и не внимать сво
ему собеседнику, важно, чтобы они
сами говорили и их слушали. Чем
больше покупатель говорит, тем
быстрее он осознает те плюсы, о
которых вы уже рассказали. При
продажах необходимо «разгово
рить» такого покупателя и поста
раться красочно описать все до
стоинства товара, ненавязчиво
подталкивая клиента аудиала к
правильному выбору. Помните,
этот покупатель увидит предлага
емый продукт только тогда, когда
«услышит» его. При этом ваш голос
и тон не должны быть тихими, зау
нывными, а самыми дружескими.
Не забывайте, что такой клиент
прежде всего покупает те моде
ли/марки/наименования, которые
нравятся продавцу. Энергия голоса
продавца – это очень важно, но
особенно – для аудиалов! Иначе го
воря, если продавец, молча пока
зывая товар на витрине, не дает его
в руки покупателю, то он «работа
ет» только на визуала. И если поку
патель не визуал, а кинестик или
аудиал, то продавец, считайте, ров
ным счетом ничего не сделал не
только для продажи, но и для де
монстрации товара.
Понятно, что продавец не мо
жет, да и не должен, сразу опреде
лять, к какому типу относится по
купатель. Важно помнить, что все
мы очень разные. И чтобы каждый
из посетителей вашей аптеки дей
ствительно получил представле
ние о товаре или услуге, которую
вы предлагаете, необходимо исполь
зовать одновременно все три
приема. Тогда каждый из них смо
жет выбрать наиболее полную инфор
мацию для себя сам. Он увидит,
почувствует и услышит, следова
тельно – купит. Причем покупают
и ведут себя в аптеке люди тоже
по разному. Это зависит от того,
к какому психотипу покупатель
относится.
Гипертим. Солидная осанка, за
дранный подбородок, модная
одежда и аксессуары. Громогла
сен, при деньгах. Любит демон
стрировать себя и свое окруже
ние, уверен в себе. Таким следует
|
маркетинг для провизора
сразу предлагать самый каче
ственный товар, подчеркивая, что
он не каждому по карману, а толь
ко для очень солидных клиентов.
Комплименты уместны, особенно
если клиент в хорошем располо
жении духа. Раздражение покупа
теля, если возникнет, целесооб
разнее не замечать, а на грубость
лучше не реагировать.
Эпилептоид. Сдержан, аккуратен.
Очень придирчив и недоверчив.
Задает много вопросов. Товар вы
бирает долго и тщательно. Ищет
скрытые недостатки и дефекты, с
удовольствием общается с продав
цом и задает множество вопросов.
С таким клиентом следует наб
раться терпения и рассказывать
все, что его интересует. Показать
товар в полном объеме, дать про
фессиональные советы, продемон
стрировать преимущества выбран
ной марки. Обязательно убедить,
что такой качественный товар он
может приобрести только у вас!
Истерик – модная, а чаще экстра
вагантная одежда. Вычурность по
ведения, повышенная эмоциональ
ность. С удовольствием общается с
продавцами, манерно демонстри
руя окружению свои знания или
финансовые возможности. Много
говорит, кидается от одной марки к
другой. Старается всем сразу пон
равиться и продавцам тоже. Как
правило, именно этот тип покупа
телей делает самые дорогие покуп
ки, легко и охотно тратит деньги.
Чем больше они увидят, тем больше
купят. Создайте комфорт в обще
нии, предлагайте яркие и «наворо
ченные» новинки. Лесть допустима,
т.е. фраза «…только такой тонкий
ценитель может приобрести дан
ный продукт» в самый раз для него.
Шизоид. Одежда неброская, но ори
гинальная по цвету и фасону. Холо
ден, отстранен. Старается не привле
кать к себе внимания. Общаться с
продавцом не любит. Только в слу
чае затруднения обращается за со
ветом. Считает, что ему могут на
вязать товар. Идеально чувствует
себя только в аптеках с открытой
формой торговли. Такому посети
телю лучше не мешать. Ненавязчи
во подведите к нужной витрине,
используйте прием сравнения.
Убедить его приобрести тот или
иной товар легче, чем предыду
щих, но сохраняйте с ним дистан
цию. Он должен сам изъявить же
лание купить что то именно у вас.
Нужно, чтобы он расслабился и
пошел на нормальный человече
ский контакт. Теплая эмоциональ
ная волна практически гарантиру
ет покупку.
5
6
маркетинг для провизора |
Астеник. Скромная одежда. Гово
рит, словно извиняясь. Неприве
редлив, не умеет и не будет возра
жать, даже если приобретет явный
брак. Стесняется общаться с про
давцом и задавать вопросы. Ку
пить аптечную продукцию хочет
как можно скорее, доставляя как
можно меньше хлопот. Очень не
уверен в себе. Главное, не спугнуть
его и очень аккуратно предлагать
товар, обрисовывая все плюсы вы
бранной торговой марки. Он боится
брать на себя ответственность.
Убедите его, что успех гарантиро
ван, а его покупка доставит ра
дость не только ему, но понравит
ся и знакомым. Если покупатель
пришел не один, ищите поддержку
у сопровождающего лица.
Получается, что полезно и вы
годно, невзирая на собственные
эталоны поведения и стереотипы,
подыграть таким разным покупа
телям – восхититься способно
стью клиента расстаться с круп
ной суммой денег или похвалить
нерешительного за смелый выбор,
дать щегольнуть познаниями тому,
кто в знак благодарности купит
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
еще «пол аптеки». Правда, не всем
работникам это удается. И не в свя
зи с неспособностью к лицедей
ству, а по причине классового, а
скорее, социального противостоя
ния, что закономерно сопровож
дается появлением целого букета
негативных эмоций, которые, в
свою очередь, и приводят к ощути
мому снижению работоспособнос
ти. Наиболее типичная лобовая ре
акция продавца строится на пре
зрении к «нищему» клиенту. И вов
се не обязательно, чтобы она была
первичной. Как раз чаще всего бы
вает наоборот, когда зависть и не
приязнь покупателя адресованы
продавцу, а ответом является уже
«вторичное» презрение и надмен
ность «работника прилавка», чей
статус оказывается выше, чем та
ковой у малоимущего покупателя.
Но это еще хоть как то поддается
исправлению.
Гораздо серьезнее, когда статус
нищей умницы фармацевта ока
зывается ниже, нежели статус по
купателя. Фактически, это проис
ходит каждый раз при визите в апте
ку любой избыточно обеспечен
ной особы, независимо от ее пола.
Причем агрессивные импульсы
могут проявиться и в виде скрыто
го противостояния, дабы не на
влечь на себя гнев со стороны ди
ректора аптеки. К примеру, совер
шенно очевидно, что продавец
должен уверенно владеть знания
ми о своем продукте, грамотный
специалист для того и нужен, что
бы консультировать клиента, раз
веять все его сомнения и вселить в
него уверенность. Но вот всегда ли
демонстрация компетентности
направлена на решение именно
этой задачи? Ведь на фоне интел
лектуального превосходства про
давца отчетливо проявляется нич
тожная сущность нувориша, под
нявшегося на «грязных» деньгах.
Такого унижения обычно не про
щают, и даже если все обходится
без раздувания скандала, то бога
тый клиент, как правило, не поку
пает ничего в том месте, где над
ним так тонко поглумились.
Сергей Пашутин,
независимый консультант
Информация для первостольника
«Gedeon Richter»
становится крупнейшей
компанией
в Центральной
и Восточной Европе
«Gedeon Richter» становится ли
дером в Центральной и Восточной
Европе, приобретя компании «Polpharma» и «Акрихин».
15 ноября 2007 г. венгерская фармацевтическая ком
пания «Gedeon Richter» объявила о приобретении 99,65%
ведущей польской генерической фармкомпании
«Polpharma» и 80,62% акций российского ОАО «Акри
хин». Покупка обеих компаний будет профинансирована
за счет выпуска новых акций «Gedeon Richter».
Сумма трансакции в связи с приобретением «Polphar
ma» составит 231 млрд форинтов (1,337 млрд дол.
США). Условиями завершения сделки, которое заплани
ровано на I кв. 2008 г., являются одобрение акционера
ми «Gedeon Richter» и соответствующими государствен
ными органами.
Основной владелец «Polpharma» – инвестиционная
компания «Genefar BV», которой принадлежит и доля в
«Акрихине». После завершения трансакции «Genefar
BV» станет владельцем 26,5% акций венгерской компа
нии, а Иржи Старак (Jerzy Starak), являющийся в настоя
щее время президентом наблюдательного совета
«Polpharma», будет исполнять обязанности председателя
совета директоров «Gedeon Richter».
Слияние компаний позволит укрепить положение «Ge
deon Richter» в сфере неврологии, кардиологии и гастро
энтерологии.
Объединенная компания станет крупнейшим игроком
на фармацевтическом рынке Центральной и Восточной
Европы с рыночной капитализацией 923 млрд форинтов
(5,35 млрд дол.). Увеличившаяся «Gedeon Richter» зай
мет ведущие позиции на рынках стран, где она ведет
деятельность, расширит свою рыночную инфраструкту
ру, укрепит базис по исследованиям и разработкам, а
также диверсифицирует географическое присутствие и
продуктовый портфель.
Финансирование приобретения 80,62% ОАО «Акри
хин» у группы инвесторов, включая «Genefar B.V.», будет
осуществлено путем выпуска 593 684 новых акций «Ge
deon Richter» согласно обычной процедуре регуляторно
го и правительственного одобрения. Частью трансакции
станет приобретение компанией «Genefar» акций «Gede
on Richter» у других инвесторов. После этого «Genefar»
станет владельцем 26,75% увеличившейся компании
«Gedeon Richter» с учетом акций, выпущенных в каче
стве финансирования сделки по «Polpharma».
Стоимость трансакции по приобретению доли «Акрихи
на», не нуждающемуся в одобрении акционеров венгер
ской компании, составит 22 млрд форинтов (128 млн дол.).
По материалам www.richter.hu.
|
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
актуальная тема
Ожирение как синдром
эндокринной патологии
Ни для кого не секрет, что избыточная масса тела – один
из показателей состояния здоровья. Лишние килограм
мы значительно повышают риск развития таких серьез
нейших заболеваний, как артериальная гипертония, са
харный диабет типа 2, ишемическая болезнь сердца, по
этому очень важно следить за своим весом.
Î
жирение – это накопление
жира в организме, приводя
щее к увеличению избыточ
ной массы тела. Ожирение ха
рактеризуется избыточным
отложением жира в жировых
«депо» организма.
В зависимости от массы тела раз
личают ожирение:
I степени (увеличение массы по сравне
нию с «идеальной» более чем на 29%);
II степени (избыток массы тела соста
вляет 30–49%);
III степени (избыток массы тела ра
вен 50–99%);
IV степени (избыток массы тела со
ставляет 100% и более).
Классификация ожирения
по этиологии:
I. Первичное ожирение. Алимен
тарно конституциональное
(экзогенно конституциональ
ное)
1. Конституционально наслед
ственное.
2. С нарушением пищевого поведе
ния (синдром ночной еды, повышен
ное потребление пищи на стресс).
3. Смешанное ожирение.
II. Вторичное ожирение
1. С установленными генетически
ми дефектами.
2. Церебральное ожирение (опухо
ли головного мозга, травма основания
черепа и последствия хирургических
операций, синдром пустого турецко
го седла, травмы черепа, воспалитель
ные заболевания (энцефалит и др.)).
3. Эндокринное ожирение:
• гипофизарное,
• гипотиреоидное,
• климактерическое,
• надпочечниковое,
• смешанное.
4. Ожирение на фоне психических
заболеваний и/или приема нейро
лептиков.
Для диагностики ожирения и опре
деления его степени применяют ин
декс массы тела (ИМТ, масса тела в
кг/рост в м2), который является не
только диагностическим критерием
ожирения, но и показателем риска
развития ассоциированных с ним за
болеваний.
Важно также отношение окружнос
ти талии к окружности бедер
(ОТ/ОБ). Если указанное соотноше
ние у мужчин превышает 0,9, а у жен
щин больше 0,8 – уже можно гово
рить о патологическом отложении
жира в абдоминальной области.
Первым этапом осмотра является
оценка характера ожирения. Выделя
ют абдоминальное или «верхнего ти
па», андроидное ожирение, и ожире
ние ягодично бедренного, «нижнего
типа», гиноидное. С целью оценки ха
рактера
ожирения
измеряется
ОТ/ОБ. Абдоминальное ожирение
диагностируется у мужчин при
ОТ/ОБ больше 0,9, у женщин – боль
ше 0,8. Важна и ОТ: если она превы
шает 88 см у женщин и 102 см у муж
• По оценкам Всемирной
организации здравоохране
ния, более миллиарда чело
век на планете имеют лиш
ний вес.
• В странах Западной Евро
пы от 10 до 20% мужчин и от
20 до 25% женщин имеют
избыточную массу тела или
ожирение.
• В России в среднем 30%
лиц трудоспособного возра
ста имеют ожирение и 25% –
избыточную массу тела.
• Больше всего тучных людей
в США: в этой стране избы
точная масса тела зареги
стрирована у 60% населения,
а 27% страдает ожирением.
По подсчетам экспертов,
ожирение является причиной
преждевременной смерти
около 300 тыс. американцев
в год.
чин, можно говорить о патологиче
ском отложении абдоминального
жира – наиболее неблагоприятной
форме ожирения.
Осмотр человека с ожирением на
правлен прежде всего на поиск кли
нических симптомов, указывающих
на синдромальный генез ожирения.
Но ожирение само по себе ведет к
ухудшению деятельности половых
желез, гипоталамуса, гипофиза, а так
же, по чисто механическим причи
нам (веностаз, лимфостаз, опрело
Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997 г.)
Тип массы тела
Дефицит массы тела
Нормальная масса тела
Избыточная масса тела
Ожирение I степени
Ожирение II степени
Ожирение III степени
ИМТ, кг/м2
Менее 18,5
18,5–24,9
25–29,9
30–34,9
35–39,9
Более 40
Риск сопутствующих заболеваний
Низкий
Обычный
Повышенный
Высокий
Очень высокий
Чрезвычайно высокий
7
8
актуальная тема |
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
Анамнез
(наследственность, предшествующее лечение, сопутствующие
заболевания, особенности питания, физическая активность)
Осмотр
(масса тела, рост, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, артериальное давление)
Обследование
Обязательное:
ЭКГ, рентгенография черепа,
определение содержания
глюкозы, триглицеридов,
γ глутамилтрансферазы
Дополнительное
(по показаниям):
глюкозотолерантный тест,
определение содержания
холестерина, липопротеи
нов низкой и высокой плот
ности, уровня инсулина, ТТГ,
свободного Т4, ЛГ, ФСГ,
пролактина,
тестостерона, эстрадиола
сти), к трофическим расстройствам.
Поэтому многие обнаруживаемые
симптомы могут быть приписаны как
первично эндокринным
измене
ниям, так и вторичным, связанным
непосредственно с ожирением.
У больных с андроидным ожире
нием и далеко зашедшим гиноидным
нередко повышена функция потовых
и сальных желез, кожа влажная, саль
ная, с гнойничками, экземами. Ти
пичны паховые и пупочные грыжи.
Так называемые гипоталамические
стигмы ожирения – цианотичные
стрии, пигментации в местах трения,
акантоз тучных, нечистота кожи –
указывают на наличие первично ги
поталамических поражений. В таких
случаях в нашей практике до послед
него времени принято диагностиро
вать так называемую нейроэндо
кринную форму гипоталамического
синдрома. В то же время во многих
странах под гипоталамическим син
дромом понимают органические на
рушения в гипоталамусе, а функцио
нальные нарушения, сопровождаю
щие ожирение, рассматривают как
следствие собственно ожирения. «Ги
поталамические стигмы» коррелиру
ют с длительностью и степенью ожи
рения. Гирсутизм (избыточное ово
лосение) типичен для ожирения и
может быть объяснен вторичным по
ликистозом яичников.
Гипоталамическое ожирение воз
никает вследствие нарушения гипо
таламических функций и в связи с
этим имеет ряд клинических особен
ностей. Эндокринное ожирение явля
ется одним из симптомов первичной
патологии эндокринных желез: ги
перкортицизма, гипотиреоза, гипо
гонадизма. Однако при всех формах
ожирения имеются в той или иной
степени гипоталамические наруше
ния, возникающие либо первично,
либо в процессе развития ожирения.
При гипоталамическом ожирении
часто беспокоят повышенный аппе
тит, особенно во второй половине
дня, чувство голода ночью, жажда. У
женщин – различные нарушения
менструального цикла, бесплодие,
гирсутизм, у мужчин – снижение по
тенции. Также присутствуют нечи
стота и трофические нарушения ко
жи, мелкие розовые стрии на бедрах,
животе, плечах, подмышечных впа
динах, гиперпигментация шеи, лок
тей, мест трения, повышение АД.
Но!
Подавляющее большинство людей
страдают формой ожирения, кото
рую мы называем алиментарно кон
ституциональной. Эту болезнь эндо
кринологи без труда могут диагно
стировать уже на этапе осмотра, хотя
бы потому, что первично эндокрин
ное ожирение никогда не бывает
массивным. ИМТ 25–30 (по класси
фикации ВОЗ) считается погранич
ным для нормальной массы и ожире
ния. Собственно эндокринное ожи
рение, т.е. вызванное каким либо
первично эндокринным заболевани
ем, обычно протекает с ИМТ 27–35,
крайне редко – 40 и более. Осмотрев
больного, мы, в соответствии с наши
ми классификациями, говорим боль
ному об отсутствии у него собствен
но эндокринной патологии и реко
мендуем соблюдать диету.
Лечение
Терапия ожирения должна быть
комплексной. Основными методами
лечения являются:
• обучение больных, психологиче
ская помощь;
• сбалансированное гипо и эукало
рийное питание;
• физическая нагрузка;
• медикаментозная терапия;
• хирургическое лечение.
Только переход на рациональное сба
лансированное питание позволяет до
биться стабильной потери избыточной
массы тела. Применение медикаментоз
ной терапии облегчает соблюдение ре
комендаций по питанию и способству
ет более быстрому и интенсивному сни
жению массы тела, а также помогает
удержать достигнутые результаты и пре
дотвратить развитие рецидива.
Медикаментозная терапия ожире
ния нужна так же, как и при любом
другом хроническом заболевании. В
настоящее время установлено, что
излечить ожирение лекарственными
препаратами невозможно, а поэтому
их назначение носит вспомогатель
ный характер и является дополнени
ем к диетическому и физиотерапев
тическому методам лечения.
|
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
Сформулированы основные пока
зания к медикаментозному лечению:
• для облегчения соблюдения диеты;
• как временное мероприятие после
начала лечения у некоторых больных
с депрессией и больных с пептиче
ской язвой, которым трудно соблю
дать диету;
• при коротких курсах с 6 месячным
и годичным интервалом для сохране
ния массы тела после рецидива;
• больным, у которых масса тела при
применении диеты не снизилась.
По механизму действия препараты
для лечения ожирения можно разде
лить на три группы:
1. Снижающие потребление пищи
(аноректики).
2. Увеличивающие расход энергии
(термогенные симпатомиметики).
3. Уменьшающие всасывание пита
тельных веществ.
Из анорексигенных средств, или
препаратов центрального действия, в
настоящее время на территории Рос
сии зарегистрирован лишь сибутра
мин. Фармакологическое действие
препарата заключается в селектив
ном торможении обратного захвата
серотонина и норадреналина из си
наптической щели. Вследствие тако
го двойного действия быстро дости
гается чувство насыщения и снижает
ся количество потребляемой пищи.
Препарат также стимулирует актив
ность симпатической нервной систе
мы, увеличивая трату энергии анало
гично препаратам, повышающим
термогенез.
Из препаратов периферического
действия для терапии ожирения на
сегодня применяется орлистат, дей
ствие которого направлено на клю
чевой фактор ожирения – жиры пи
щи. Действие орлистата направлено
на подавление активности панкреа
тической и желудочно кишечных
липаз, вследствие чего жиры пищи
остаются нерасщепленными и не мо
гут всасываться через кишечную
стенку, таким образом уменьшается
их поступление в кровь на 30%, что
создает дефицит энергии и способ
ствует снижению массы тела.
Гипоталамическое ожирение
Противовоспалительная и расса
сывающая терапия (при связи забо
левания с перенесенной инфекци
ей): антибиотики, бийохинол, лидаза
(гиалуронидаза), алоэ, ФИБС, каль
ция хлорид по Воробьеву, 25% ра
створ магния сульфата внутримы
шечно и др. Анорексигенные препа
раты (при отсутствии противопока
заний – артериальной гипертензии,
ишемической болезни сердца, бес
сонницы и др.): фепранон, мазиндол
(теренак), дезопимон и др.
Гипотиреоидное ожирение
Тиреоидин, трийодтиронин; липо
тропные вещества; диуретические сред
ства; витамины – аскорбиновая кисло
та, кальция пангамат, рибофлавин.
Диффузно церебральное
ожирение
Лечение в зависимости от характе
ра патологического процесса (опу
холь, травма, энцефалит).
Надпочечниковое ожирение
Оперативное удаление кортико
стеромы.
Гиперинсулярное ожирение
Оперативное удаление инсуломы.
Гипогенитальное ожирение
Заместительная гормональная те
рапия с учетом гормонального ба
актуальная тема
ланса и пола: витамины – токоферо
ла ацетат, ретинол.
Используют тиреоидные препара
ты (тиреоидин до 0,3 г в день,
трийодтиронин от 20 до 100 мгк) под
контролем пульса и ЭКГ исследова
ния. При нарушении толерантности
к углеводам – бигуаниды (адебит, ди
формин, глиформин), обладающие
также липолитическими и отчасти
анорексигенными свойствами.
У женщин при отсутствии восста
новления функции яичников на фо
не снижения и нормализации массы
тела проводят медикаментозную
коррекцию синтетическими эстро
ген гестагенными
препаратами
(бисекурин, нон овлон, овидон, ри
гевидон). В случаях увеличения мас
сы тела на фоне прогестиноэстро
генных препаратов их отменяют и
назначают прогестерон и синтети
ческие гестагены. В некоторых слу
чаях эффективна терапия кломи
фен цитратом (клостильбегит, кло
мид), менопаузальным человече
ским гонадотропином в сочетании
с хорионическим гонадотропином.
При гирсутизме – антиандрогены
(андрокур) в комбинации с микро
фоллином, верошпирон.
Важно помнить, что терапия
эндокринного ожирения назна
чается и контролируется эндо
кринологом!
При ожирении IV степени терапи
ей выбора являются хирургические
методы лечения.
З.В. Попок,
НЦ сердечно сосудистой
хирургии РАМН
Информация для первостольника
Тревоги и надежды
украинских
фармпроизводителей
Давно известно, что любое из
менение власти сопровождается
переделом собственности. И чем
более демократическим являет
ся общество, совершеннее зако
нодательство и прозрачнее отношения в бизнесе, тем бо
лее цивилизованным путем происходит этот процесс.
Не прекращается борьба за собственность в Украине и
сегодня, но теперь на смену открытому применению си
лы (а иногда и оружия) пришли другие способы завладе
ния имуществом – так называемое «недружеское погло
щение предприятий» (рейдерство).
Рейдерство – общее название цепи операций, при ко
торых, используя недостатки в законодательстве, третьи
лица имеют возможность завладеть капиталом (пред
приятием). При этом осуществляется отвод активов из
владения законных собственников. Это сложный и высо
кодоходный бизнес.
Какой же выход может быть из этой ситуации?
По мнению экспертов Европейской Бизнес Ассоциации,
правила корпоративного управления должны обеспечи
вать прозрачность взаимоотношений между акционерами
и руководящими органами общества, защита прав мино
ритарных акционеров, защита обществ от недружеского
поглощения незаконными методами и решение целого ря
да других вопросов в сфере корпоративного управления.
Украинские фармпроизводители надеются, что депу
таты Верховной Рады Украины VI созыва как можно бы
стрее примут все необходимые изменения в законода
тельстве, чтобы предотвратить распространение рей
дерства. Именно от парламентариев в значительной ме
ре будет зависеть, каким путем пойдет Украина: к циви
лизованному рынку ценных бумаг или к распростране
нию недружеских поглощений.
9
10 актуальная тема |
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
Худеть – хорошо ли это?
Увеличение массы тела до цифр выше нормы является
распространенным явлением, и диагноз «ожирение»
можно часто встретить среди сопутствующих заболева
ний. Однако значительно реже пациенты считают проб
лемой похудение, более того, потеря веса их чаще даже
радует, чем вызывает беспокойство.
Î
бычно больные указывают на
похудение только в том слу
чае, если оно развивается до
статочно стремительно или в
комплексе с другими жалоба
ми (лихорадка, нарушение
стула, др.). На самом деле впервые
снижение массы тела чаще отмечает
врач, а не больной. В целом исхуда
ние составляет приблизительно 0,1%
от всех устанавливаемых диагнозов.
Похудение может развиваться в
силу следующих причин:
1) недостаточное или несбалансиро
ванное питание (в том числе из за
снижения аппетита),
2) недостаточное усвоение пищи,
3) усиление распада белков, жиров,
углеводов,
4) увеличение энергозатрат организ
ма, а также в результате сочетания
нескольких из этих причин.
Вообще изменение массы тела
определяется разницей между посту
пающей и расходуемой организмом
энергией. Расход энергии составля
ется из основного обмена, т.е. энер
гии, необходимой для поддержания
основных жизненных функций орга
низма в условиях полного физиче
ского покоя (около 50% в норме), и
энергозатрат, связанных с физиче
ской активностью. Соответственно, в
основе механизма похудения лежит
или недостаточное поступление в
организм энергии, или чрезвычай
ное ее расходование.
Классическим примером увеличе
ния основного обмена является гипер
тиреоз. В случае развития этого забо
левания потеря массы тела на фоне по
вышенного аппетита может выступать
в роли раннего симптома, предшествуя
появлению тахикардии, экзофтальма и
увеличения щитовидной железы. Дру
гим распространенным заболеванием,
сопровождающимся снижением мас
сы тела на фоне повышенного метабо
лизма, является сахарный диабет. Как и
в случае гипертиреоза, при сахарном
диабете имеет место нормальный или
повышенный аппетит.
Однако чаще всего снижение мас
сы тела вследствие повышения мета
болизма у взрослых людей развива
ется на фоне снижения аппетита.
Сюда можно отнести практически
все длительно протекающие инфек
ции (туберкулез, сифилис, грибко
вые заболевания, кишечные инфек
ции, а также гельминтозы, ВИЧ
инфекция), заболевания сердца, в
том числе хроническая застойная
сердечная недостаточность за счет
выраженной одышки и связанными с
ней затруднениями в приеме пищи,
хронические отравления (свинцом,
ртутью, таллием), а также курение,
алкоголизм, наркомания, хрониче
ская почечная недостаточность,
травматическая и ожоговая болезни
и др. Однако при снижении массы
тела у взрослого пациента чаще все
го приходится думать об опухолевом
процессе, причем не обязательно
желудочно кишечной локализации.
Известно, что даже если рак не вызы
вает нарушения всасывания или пе
реваривания пищи, он значительно
повышает уровень метаболических
процессов в организме. Кроме того,
сама по себе длительная лихорадка
может вызывать снижение массы те
ла – в среднем повышение темпера
туры на 1оС увеличивает уровень ос
новных метаболических процессов
на 15%.
Похудение из за недостаточного
поступления питательных веществ в
организм может развиваться вслед
ствие нарушения усвоения пищи.
Неадекватное переваривание со
провождает многие заболевания же
лудочно кишечного тракта – недо
статочность функции поджелудоч
ной железы, хронический энтеро
колит, цирроз печени, болезнь Кро
на, неспецифический язвенный ко
лит и др. Функция всасывания пита
тельных веществ страдает при целиа
кии, муковисцидозе у детей, хрони
ческих воспалительных заболева
ниях желудочно кишечного тракта,
а также, например, при болезни
оперированного желудка (похуде
ние, обусловленное недостаточно
стью всасывания витамина В 12 и
анемией). В конце концов, недоста
точное питание может быть обусло
влено сугубо механическими при
чинами, например, неспособно
стью нормально питаться в связи с
отсутствием у пациента зубов или
ограничением подвижности в связи
с инвалидностью. Эти, на первый
взгляд, очевидные причины также
не стоит упускать из виду при выяс
нении причины похудения.
Снижение массы тела может быть
вызвано многими психическими
заболеваниями. Это состояние на
зывается нервной анорексией.
Очень часто похудением, обусло
вленным снижением потребления
пищи, сопровождаются депрессии,
психозы, ипохондрический син
дром, шизофрения. Отдельно рас
сматривается нервная анорексия
девочек пубертатного возраста, ко
торые постоянно стремятся к поху
дению. Иногда тяжелые случаи тре
буют вмешательства психиатра, по
тому что чрезмерная потеря массы
тела для девочек подростков может
закончиться необратимыми инво
лютивными процессами в гипофи
зе и гипоталамусе, последующими
аменореей и бесплодием. Этот фе
номен в литературе получил назва
ние синдром Твигги (англ. Twig –
веточка, прутик).
Наиболее распространенным по
казателем для определения упитан
ности сейчас является индекс Кетле
(ИК), равный отношению массы тела
к квадрату роста. Согласно классифи
кации ВОЗ (1997 г.) для взрослых
|
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
нормальным предлагается ИК счи
тать равным 18,5–24,9 кг/м2. Однако
масштабные исследования послед
них лет показали, что в этом диапазо
не минимальная общая смертность
наблюдалась в группах с диапазоном
ИК = 23–25 кг/м2, а ниже 22 кг/м2
смертность от любых причин значи
тельно возрастает.
Похудение, кроме истончения
слоя подкожной жировой клетчатки,
часто сопровождается гипотензией,
брадикардией, лабильным пульсом.
Кожа становится дряблой, тонкой,
шелушащейся, наблюдаются дегене
ративные изменения ногтей, волос,
развиваются нарушения биохимиче
ского состава крови – гипогликемия,
гипохолестеринемия. Гипопротеине
мия за счет снижения уровня альбу
мина может вызывать безбелковые
отеки – снижается онкотическое да
вление крови. Такое состояние харак
терно для тяжелых форм алиментар
ной дистрофии, например, для син
дрома квашиоркора. Похудение
очень часто сопровождается слабо
стью, понижением работоспособно
сти, повышенной утомляемостью.
Тем не менее, постоянное чувство
легкого голода может вызывать эй
форию, поэтому девушки, придержи
вающиеся строгой диеты, зачастую
«чувствуют себя великолепно» и не
хотят прислушиваться к тому, что
несбалансированность питания мо
жет представлять угрозу состоянию
их здоровья.
В процессе диагностического по
иска причин снижения массы те
ла следует уделять внимание сле
дующим критериям:
• время, в течение которого развива
ется похудение,
• степень его выраженности,
• наличие других симптомов, указы
вающих на возможное заболевание.
Объективизировать оценку степени
и сроков, в течение которых разви
лось похудение, можно с помощью
вопросов о том, не изменился ли раз
мер его одежды, обуви, ремня за по
следнее время, а также просьба соот
нести изменение массы тела с важ
ными событиями в жизни – отпу
ском, свадьбой, каникулами, чрезвы
чайными психологическими нагруз
ками. На возможное заболевание мо
актуальная тема 11
гут указывать дополнительные сим
птомы – кашель, лихорадка, болевой
синдром и др. Особое внимание сле
дует уделять расстройствам со сторо
ны желудочно кишечного тракта, ко
торые являются причиной похуде
ния в 20–40% случаев.
Такие жало
бы, как рвота, понос, диктуют
необходимость первоочередного
обследования органов пищеварения.
Примечание: иногда может сочетать
ся несколько причин, поэтому всегда
следует думать о возможности сопут
ствующего заболевания и особенно
соблюдать онконастороженность.
Снижение массы тела не является
самостоятельным диагнозом – этот
симптом лишь свидетельствует о
происходящем в организме патоло
гическом процессе. Вместе с массой
тела человек теряет и компенсатор
ные возможности, становясь уязви
мым к любым неблагоприятным
воздействиям окружающей среды.
Поэтому любой случай похудения
заслуживает адекватного внимания
и лечения.
М.В. Болтоносов,
семейный врач
Информация для первостольника
Нанотехнологии
и медицина
Нанотехнологии – совокуп
ность научных знаний, спосо
бов и средств направленной
регулируемой сборки (синтеза)
из отдельных атомов и молекул
различных веществ, материа
лов и изделий с линейным раз
мером элементов структуры до 100 нм. К примеру, раз
мер вирусов обычно составляет около 100 нм, ширина
спирали ДНК – 2,5 нм, а размер молекулы ацетилсали
циловой кислоты – 1 нм (для сравнения – толщина чело
веческого волоса – 50 000 нм).
В организме человека существует более 50 типов на
норазмерных неорганических частиц (биоминералов),
которые имеют кристаллическую структуру твердых тел.
Информация о биоминералах является физической ос
новой для создания новых синтетических материалов, а
также для выяснения механизмов функционирования
биологических тканей. Синтетический материал широ
кого назначения «СинтеКость», разработанный профес
сором В.А. Дубком, уже прошел клиническую апроба
цию. Разработаны методы контроля процессов демине
рализации костей на уровне наноразмерных подсистем
костной ткани.
Выявлены и изучены уникальные свойства магнитных
частиц, локализованных в тканях мозга, что позволяет
изучать механизмы заболеваний мозга и создавать тех
нические устройства, использующие принципы функцио
нирования тканей мозга.
В перспективе возможно использование нанотехноло
гий в гематологии и трансфузиологии (для создания заме
нителей крови), в гигиене и токсикологии для создания
антибактериальных покрытий из наночастичек и нанотру
бочек. По результатам исследований, препарат Силикс
проявляет высокие адсорбционные свойства по отноше
нию к белкам, экзо и эндотоксинам (300 800 мг/г), микро
организмам (до 1010 микробных тел на 1 г). Ведется раз
работка другого препарата нанодисперсного кремнезема
в удобной лекарственной форме – суспензии Аквасил.
Наиболее перспективные направления нанофармакологии:
• фосфолипидные нановезикулы (липосомы) – восста
новление эндотелиальной функции, направленный
транспорт лекарственных средств, снижение токсично
сти и повышение биодоступности/проницаемости ле
карственных средств;
• восстановление внеклеточного матрикса сосудистой
стенки при диабете с использованием низкомолекуляр
ных биорегуляторов и взрослых стволовых клеток;
• восстановление сосудистой функции с помощью
взрослых стволовых клеток (progenitor endothelial cells);
• протеомика – идентификация белков маркеров и
белков мишеней;
• изучение биодоступности и биоэквивалентности ле
карств с помощью клеточных технологий;
• скрининг потенциальных лекарственных средств с
использованием регистрации токов через одиночный
ионный канал.
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
|
консультация специалиста 13
Гипотиреоз
Если человек займется
исследованием своего
организма или морального
состояния, то непременно
признает себя больным.
И.В. Гете
Ñ
индром гипотиреоза является
распространенной патологи
ей, которая достаточно часто
встречается. Это связано с
ухудшением экологической
ситуации, повышением ток
сичности продуктов, воды, распро
страненностью йодного дефицита.
Эмоционально психические стрессы
истощают адаптационно приспосо
бительные механизмы организма че
ловека, приводят к хронической
усталости и снижению функции щи
товидной железы (ЩЖ). Накопление
генетических дефектов увеличивает
возможность наследования гипоти
реоза. Отрицательные факторы, сре
ди которых несбалансированность
пищи относительно витаминов и ми
кроэлементов, недостаточное упо
требление морских продуктов, про
грессирующее распространение за
болеваний пищеварительного трак
та, негативно влияют на обмен ве
ществ, ухудшают метаболизм гормо
нов щитовидной железы и приводят
к их дефициту.
Гипотиреоз – это синдром, обуслов
ленный снижением действия глав
ных гормонов ЩЖ – тироксина (Т4)
и Трийодтиронина (Т3) на ткани ми
шени. Поскольку Т4 и Т3 влияют на
рост и развитие организма и регули
руют многие внутриклеточные
процессы, гипотиреоз приводит к
многочисленным системным нару
шениям. Выраженные формы гипо
тиреоза способствуют снижению
трудоспособности и в значительном
проценте случаев приводят к инвали
дизации больных. Поэтому большое
значение приобретает ранняя диаг
ностика этой патологии, когда в ряде
случаев возможно полное излечение
либо предупреждение развития ее тя
желых форм.
Принято различать первичный,
вторичный и периферический гипо
тиреоз. Все формы этой патологии,
при которых ЩЖ является местом
локализации патологического про
цесса (будь то врожденные или приоб
ретенные нарушения структур или
секреторной функции клеток ЩЖ),
В отличие от тиреотоксикоза, симптомы гипотиреоза
не столь ярко выражены и зачастую скрываются
под различными клиническими масками
относятся к первичному гипотиреозу.
В основе вторичного гипотиреоза
лежит нарушение образования или
секреции тиреотропного гормона
(ТТГ), наступающее вследствие пер
вичного поражения аденогипофиза
или гипоталамуса. При наличии у
больного периферического гипоти
реоза нормально функционируют и
гипоталамо гипофизарная система,
и ЩЖ, но на периферии не происхо
дит превращение тироксина в биоло
гически активный трийодтиронин
или же ткани мишени резистентны к
Т4 и Т3, что обусловлено генетиче
скими дефектами рецепторов Т4 и Т3.
Клиническая картина
В отличие от тиреотоксикоза, симп
томы гипотиреоза не столь ярко вы
ражены и зачастую скрываются под
различными клиническими маска
ми, что может быть причиной диаг
ностических ошибок. Но все же
существуют наиболее типичные
клинические проявления этого со
стояния, которые при прицельном
диагностическом поиске можно об
наружить практически у каждого
больного гипотиреозом. Пожалуй,
самый распространенный и ранний
симптом гипотиреоза – отеки. Сна
чала они появляются только на лице
по утрам, а к вечеру исчезают. Со
временем при отсутствии лечения
выраженность отеков нарастает, и
они переходят в микседему – тяже
лую форму гипотиреоза. Отеки при
гипотиреозе становятся «плотными»
за счет высокого содержания в тка
нях мукополисахаридов, которые
задерживают жидкость. Второй
весьма типичный для гипотиреоза
симптом – сухость кожи. Ее выра
женность также прогрессивно нарас
тает при отсутствии лечения. По
является желтизна кожных покро
вов – вначале ладоней, затем лица,
на котором заметен необычный ру
мянец. Для больных с гипотиреозом
очень характерно выпадение волос
и выпадение наружной трети бро
вей. Причем у женщин, которых это
явление особо тревожит, оно за
частую может быть первым клини
ческим признаком заболевания.
Третий типичный симптом гипоти
реоза – брадикардия. Больные с гипо
тиреозом также отмечают нара
стающее снижение памяти. Сначала
человек начинает забывать зачем,
например, он пошел в другую ком
нату, а затем нарушается и память
на более отдаленные события – он
не может вспомнить, что проис
ходило на прошлой неделе и др.
Важно подчеркнуть, что такое ухуд
шение памяти при гипотиреозе
отмечается у лиц любого возраста.
Мимические реакции, речь медлен
ны. Пациенты с гипотиреозом все
время зябнут (у таких больных на
блюдается гипотермия вследствие
сниженного обмена веществ и
энергии). У всех больных с гипоти
реозом отмечаются запоры, выра
женность которых также постепен
но нарастает при отсутствии заме
стительной терапии тиреоидными
гормонами.
14 консультация специалиста |
В ЦНС начинают превалировать
тормозные процессы. Изменяется
функциональное состояние ЦНС –
психическая реакция на внешние
раздражители замедленна, наряду
с чем может наблюдаться возбуди
мость, взрывчатость, развитие
психозов.
Изменения в периферической нерв
ной системе характеризуются боля
ми в конечностях, парестезиями, су
дорогами, вялостью сухожильных ре
флексов.
Снижение Т3 и Т4 приводит к нега
тивному влиянию на сердечно сосуди
стую систему (отмечаются урежение
частоты сердечных сокращений
(ЧСС), нарушения ритма и проводимо
сти, резистентные к антиаритмиче
ской терапии, глухость тонов сердца,
отеки), пищеварительный тракт (запо
ры, снижение кислотности желудочно
го сока, аутоиммунный гастрит), опор
но двигательный аппарат (артралгии),
репродуктивную систему у женщин
(задержка полового развития, наруше
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
Лечение
При назначении курса лечения
необходимо учитывать вид гипотирео
за, его этиологию, тяжесть заболева
ния, возраст больных, наличие ослож
нений и сопутствующих заболеваний.
Питание больных гипотиреозом
должно быть полноценным, но с
ограничением жиров и продуктов,
богатых холестерином. Дополни
тельно назначают витамины А, С и
группы В. При выраженном ожире
нии необходимо ограничение кало
рийности пищи.
Основное лечение, независимо от
того, первичный, вторичный или
третичный гипотиреоз обнаружен у
пациента, – это заместительная те
рапия тиреоидными гормонами.
Вместе с тем также совершенно
необходимо выяснение этиологии
гипотиреоза и соответственное ле
чение заболеваний ЩЖ, гипотала
мо гипофизарной системы. ЩЖ вы
деляет три тиреоидных гормона, два
из которых – тироксин и трийодти
Основное лечение, независимо от того, первичный,
вторичный или третичный гипотиреоз
обнаружен у пациента, –
это заместительная терапия тиреоидными гормонами
ния овариально менструального ци
кла, невынашивание беременности,
мертворождения). Лицо имеет харак
терный одутловатый вид, с грубыми
чертами. Дыхание часто замедленно,
голос грубеет из за утолщения голосо
вых складок, а утолщение языка и губ
еще более усугубляет изменения голо
са. Дисфагия – частая жалоба больных
с гипотиреозом, которая характеризу
ется нарушениями при глотании. При
чиной появления жалоб является нали
чие зоба, отек мягких тканей шеи и ме
ханическое сдавление пищевода.
У детей врожденный гипотиреоз
можно распознать с первых месяцев
жизни по характерной клинической
картине:
• пролонгированные физиологиче
ские желтухи;
• большой язык;
• узкие глазные щели;
• запоры;
• брадикардия;
• гипотермия;
• муцинозные (слизистые отеки);
• позднее закрытие большого род
ничка и прорезывание зубов;
• плохая прибавка в массе тела и росте;
• задержка психофизического развития.
Как правило, для установления диаг
ноза гипотиреоза достаточно опре
делить общий Т4, свободный Т4 и ТТГ
в сыворотке.
ронин – выпускаются фармацевти
ческой промышленностью в виде
лекарственных препаратов. Но нес
мотря на то, что биологические
эффекты дает Т 3, как правило, в
большинстве случаев заместитель
ная терапия проводится препарата
ми Т4. Это объясняется тем, что для
препаратов Т3 характерны значи
тельные колебания плазменных
концентраций, которые являются
причиной развития большего коли
чества побочных эффектов и обусло
вливают необходимость двух трех
кратного приема препарата. Тирок
син принимается один раз в сутки и
уже на периферии при необходимо
сти превращается в трийодтиронин.
Однако препараты, содержащие Т3,
нашли свою «терапевтическую ни
шу» при периферическом гипоти
реозе, когда нарушено превращение
Т4 в Т3. Пациентам, страдающим ги
потиреозом, показана пожизненная
заместительная терапия. Использу
ют Левотироксин (L тироксин) –
синтетический Т4, Тироид – экстракт
из лиофилизированных ЩЖ свиней
и крупного рогатого скота, стандар
тизованный по содержанию йода,
Лиотироксин – синтетический Т3
(его используют для кратковремен
ного лечения, а также с диагности
ческими целями), Лиотрикс – ком
бинированные препараты тиреоид
ных гормонов (в последнее время
применяются редко).
Доза устанавливается индивиду
ально, и в период ее подбора лабора
торные исследования должны про
водиться один раз в 1,5 2 мес., так
как передозировка может наступить
очень быстро. Эффективность лече
ния оценивают по клиническим
признакам (улучшение состояния
больного, нормализация ЧСС, отсут
ствие запоров, улучшение памяти и
т.д.) и по лабораторным данным (Т4,
Т3, ТТГ). Важно помнить, что обычно
летом пациенту необходима более
низкая доза препарата, чем зимой.
Это связано с тем, что физиологиче
ская потребность организма в ти
реоидных гормонах, ответственных
за его энергетическое обеспечение,
в холодное время значительно вы
ше. Поэтому ТТГ при первичном ги
потиреозе, когда доза уже подобра
на, желательно определять 2 раза в
год: в сентябре и в марте, чтобы кор
ригировать «зимнюю» и «летнюю»
дозы.
У пациентов с гипотиреозом на фо
не нарушенного всасывания развива
ется гиповитаминоз, в связи с чем в
терапию включают поливитамины.
Лечение вторичных гипотиреозов:
должно проводиться лечение основ
ного заболевания, приведшего к воз
никновению гипопитуитаризма –
хирургическое вмешательство или
лучевая терапия при наличии опу
холи
гипоталамо гипофизарной
области, противовоспалительное
лечение при инфекционном про
цессе. Основным методом лечения
вторичных гипотиреозов наряду с
этиологическим лечением является
заместительная терапия тиреоидны
ми гормонами, проводимая по тем
же правилам, что и терапия первич
ных гипотиреозов.
Помимо достижения эутиреоидного
состояния, терапия должна включать
мероприятия по устранению грубых
органных и обменно трофических из
менений, являющихся следствием не
достаточности функции ЩЖ.
В ряде случаев необходимо назна
чение сердечных средств и неболь
ших доз диуретиков с препаратами
калия, гепатопротекторов. При раз
витии гипохромной анемии следует
назначать препараты железа. В слу
чаях, когда после достижения эути
реоидного состояния сохраняется
аменорея, показано проведение цик
лической гормональной терапии.
Психические нарушения подлежат
коррекции психофармакологиче
скими средствами.
Е.Е. Городецкая
|
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
консультация специалиста 15
Болезнь Рейно
Á
олезнь Рейно относится к
группе трофических наруше
ний мелких концевых артерий
и артериол. В основе ее возник
новения лежит внезапный со
судистый спазм в перифериче
ских частях тела, чаще всего в пальцах
рук, реже – ног, кончике носа, подбо
родке и ушных раковинах, приводя
щий к полному обескровливанию по
раженного участка. Поражение обыч
но симметричное и двустороннее, ча
ще заболевают женщины молодого
возраста. В происхождении болезни
Рейно определенную роль играют на
рушения функций высших отделов
центральной нервной системы и веге
тативных центров, регулирующих со
судистый тонус и периферическое
кровообращение. Определенное зна
чение имеет конституциональный
фактор – особо повышенная чувстви
тельность нервных и мышечных
элементов стенок мелких артерий,
чем объясняется преимущественная
локализация сосудистых нарушений.
Следует учитывать также возможность
эндокринных влияний (болеют пре
имущественно женщины). Способ
ствуют развитию болезни охлажде
ние, психические травмы, иногда
острые и хронические инфекции. В
классической форме синдром Рейно
протекает в виде приступов, которые
развиваются чаще под влиянием
охлаждения или эмоционального
стресса, реже – без видимых причин.
Фазы приступа
Ангиоспастическая фаза про
является побледнением пораженно
го участка, снижением местной тем
пературы. Эта фаза сопровождается
болевыми ощущениями и длится от
нескольких минут до нескольких ча
сов. Может пройти бесследно или не
посредственно перейти в фазу ме
стной асфиксии.
Фаза местной асфиксии про
является резкой бледностью, которая
затем сменяется цианозом. Появля
ются различные парестезии, жгучая,
иногда невыносимая боль. В этой фа
зе спазм артерий продолжается, а ка
пилляры расслабляются, но не могут
наполниться кровью из за недоста
Диагноз болезни Рейно:
• симметричность поражения конечностей;
• длительность заболевания не менее 2 х лет;
• пароксизмальные нарушения кровообращения в концевых
отделах конечностей;
• некроз, ограниченный кончиками пальцев;
• отсутствие других заболеваний, которые могут вызвать фено
мен Рейно.
Феномен Рейно может встречаться при многих заболеваниях, среди
которых наиболее часты облитерирующие заболевания артериаль
ной системы, нейроваскулярные синдромы верхних конечностей,
системные коллагенозы (волчанка и особенно склеродермия).
С целью уточнения диагноза выполняют капилляроскопию ногте
вого ложа; электротермометрия кожи (24–36°С), холодовую про
бу (кисть опускают в воду температуры 10°С на 2–3 мин.) и оцени
вают состояние кисти (изменение цвета, отек).
точного ее притока; кислород при
этом полностью используется тканя
ми и развивается местная тканевая
асфиксия. Длится эта фаза от нес
кольких часов до нескольких дней.
В некоторых случаях может заканчи
ваться гангреной или переходить в
третью фазу – активной гиперемии.
Фаза активной гиперемии. Циа
ноз сменяется покраснением, редко
пятнами, кожа становится горячей на
ощупь, боль затихает. Спазм артерий
прекращается, через некоторое вре
мя кровообращение полностью нор
мализуется, и пораженный участок
приобретает обычный вид.
По мере прогрессирования заболе
вания в результате частого сосуди
стого спазма на выступающих частях
тела нарушается питание тканей, что
приводит к истончению, сухости,
шелушению кожи; частым воспали
тельным осложнениям; легко возни
кают и медленно заживают травмы и
порезы. Ногти также становятся су
хими, с неровной поверхностью,
ломкими. В костях фаланг пальцев
наблюдаются атрофические измене
ния с рассасыванием костного веще
ства и явлениями остеопороза. В тя
желых случаях возможно даже отми
рание и отторжение концевых фа
ланг пальцев с развитием грубой де
формации кистей рук. Течение обыч
но хроническое, рецидивирующее,
прогрессирующее, однако для жизни
не опасное: патологические наруше
ния затрагивают только мелкие кож
ные сосуды, а внутренние органы и
крупные сосуды не повреждены.
Лечение болезни Рейно
консервативное:
1. Блокаторы кальциевых каналов
(нифедипин).
2. Альфа адреноблокаторы (фенто
ламин). Гидрированные алкалоиды
спорыньи (редерг).
3. Никотиновая кислота и ее амид, а так
же ксантинола никотинат (теоникол,
компламин, пентоксифиллин).
4. Циклоокисные ингибиторы (индо
метацин, аскорбиновая кислота) с
целью коррекции нарушений пе
риферической циркуляции.
5. Антиагреганты (ацетилсалицило
вая кислота, курантил).
6. При отеке рекомендуется анавенол,
токоферола ацетат, троксевазин.
7. Физиотерапия – гальванический
воротник по Щербаку, УВЧ, СВЧ,
УФО воротниковой зоны, местно на
кисти ультразвук. Положительный
эффект наблюдается при баротера
пии и плазмаферезе с полным заме
щением удаленной плазмы плазмой
свежезамороженной (4–6 сеансов с
интервалом 1–2 дня). При отсут
ствии эффекта от лечения произво
дят грудную симпатэктомию.
В.А. Шипилова
Приступ синдрома Рейно
Фаза приступа
Цвет кожных покровов
Температура кожных покровов
Субъективные ощущенния
Ангиоспастическая
Кожные покровы бледные
Снижена ↓
Умеренная болезненность
Местная асфиксия
Резкая бледность, цианоз
Снижена ↓↓
Парестезии, жгучая, выраженная боль
Активная гиперемия
Гиперемия
Повышена ↑↑ N
Боль уменьшается
16 консультация специалиста |
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
Вазоактивные средства
в терапии посттравматических
нарушений микроциркуляции
Ê
апилляры – мельчайшие сосу
ды в организме человека.
Именно в капиллярах проис
ходит обмен кислорода и пита
тельных веществ на продукты
жизнедеятельности
клеток.
Этот процесс является жизненно важ
ным как для клеток, тканей, органов,
так и для организма в целом. При нару
шении капиллярного кровотока раз
вивается кислородное голодание тка
ней, накопление шлаков, что может
проявиться в конечном итоге серьез
ным заболеванием.
В этой статье будет рассмотрен част
ный случай нарушения микроцирку
ляции, обусловленный поражением
периферических нервов вследствие
перенесенной травмы. В медицинской
литературе такой патологический
процесс называется рефлекторной
симпатической дистрофией конечно
стей (РСД). Интерес к этой проблеме
сегодня велик, и это обусловлено зна
чительной частотой заболевания, осо
бенностями течения патологического
процесса и высокой степенью инвали
дизации. Относящиеся к РСД синдро
мы называют еще альгодистрофией,
болезнью Зудека или посттравматиче
ским остеопорозом.
Что же может приводить
к развитию РСД?
Самая частая причина РСД – это пе
релом. По современным данным, ре
флекторная дистрофия наблюдается
после перелома лучевой кости у 60%,
костей нижних конечностей – у 30%,
плечевой кости – у 10% пострадавших.
Ключевая роль в развитии и прогрес
сировании дистрофии принадлежит
дефектам лечения на этапах вправле
ния и иммобилизации (неадекватная
анестезия, неправильная репозиция,
тугое гипсование, длительное обездви
живание пораженной конечности).
Известно, что в основе патологиче
ского процесса лежит нарушение
функции вегетативных центров, желез
внутренней секреции и активности
местных тканевых гормонов, что в
скором времени приводит к стойким
расстройствам местного кровообра
щения. На ранней стадии это проявля
ется нейрогенным сужением сосудов,
которое сопровождается расширени
ем так называемых прекапиллярных
сфинктеров. На следующей стадии
происходит резкое падение нейроген
ного тонуса микрососудов. Кроме то
го, немаловажное значение в форми
ровании РСД придается стрессу, пси
хоэмоциональному напряжению.
Известно, что около 80% пациентов
перенесли жизненно важные события
перед проявлением синдрома. Все наз
ванные процессы приводят к наруше
нию микроциркуляции в пораженном
участке, что в свою очередь не только
препятствует своевременному зажив
лению травмированной конечности,
но и вызывает различные осложнения.
Как проявляется РСД?
Клиническими критериями
рефлекторной симпатической
дистрофии являются:
1. Боль, не соответствующая локализа
ции и степени поражения.
2. Нарушение функции и ограничение
движений в пораженной конечности.
3. Вегетативная дисфункция (атрофия
кожи и подкожной клетчатки, отек,
изменение температуры кожи и по
тоотделения).
Следует отметить, что в клиниче
ских признаках РСД присутствует фаз
ность течения.
Первая фаза – начало болезни – ха
рактеризуется болевым синдромом
различной степени выраженности.
Нарушения микроциркуляции со
провождаются массивным отеком,
покраснением, повышением темпе
ратуры кожи.
Во второй стадии – разгар – выра
женность болевого синдрома умень
шается. Для разгара наиболее харак
терны комбинированные контракту
ры, истончение кожи, она становится
бледной и атрофируется. При некото
рых формах РСД происходит вовлече
ние в процесс мышц и сухожилий с
образованием очагов миоостеофи
броза. На третьей стадии – стадии
устойчивой декомпенсации – насту
пает атрофия всех тканей с контракту
рами в суставах. В тяжелых случаях это
приводит к неподвижности сустава.
Основным методом диагностики
РСД является рентгенологическое
исследование. На рентгенограммах
пораженных конечностей наиболее
важным признаком является пегий или
пятнистый остеопороз, причем от
остеопороза, вызванного иммобилиза
цией конечности, эти очаги отличают
ся выраженным характером и корот
ким периодом развития. С прогресси
рованием болезни остеопороз стано
вится более диффузным. Довольно чув
ствительным методом диагностики
является радиоизотопное сканирова
ние, которое позволяет увидеть наруше
ние микроциркуляции в конечности.
Лечение
Для успешной терапии РСД необхо
димы своевременно начатое лечение
и комплексный подход. Рациональное
лечение болезни Зудека может вклю
чать как консервативные методы (фи
зиотерапия, иглорефлексотерапия,
медикаментозное лечение), так и опе
ративные (применяются при длитель
ном отсутствии положительного
эффекта от консервативных методов).
В настоящем обзоре более подробно
будут описаны способы консерватив
ного лечения РСД.
Из физических методов часто при
меняют местное охлаждение, для чего
используют проточную воду, проклад
ки со льдом, криотерапию в виде ванн с
постепенным снижением температу
ры воды или манжеточный гипотерм.
Обосновано проведение физиоте
рапевтических процедур, таких как
восходящая гальванизация, малые до
зы ультразвука на пораженную конеч
ность. Эти методики способствуют
улучшению тонуса сосудов, благотвор
но влияя на обменные процессы меж
ду капиллярами и тканями. Однако
стоит оговориться, что физиотерапию
не следует применять в фазе выражен
ного болевого синдрома. В этом слу
чае оправданными являются новокаи
новые блокады и инфильтрационная
терапия.
Что касается медикаментозного ле
чения, рекомендуют анальгетики, не
стероидные противовоспалительные
и седативные средства. Из витамино
терапии особое внимание следует
уделить применению витаминов
группы В. Следует упомянуть, что су
ществует также метод лечения РСД
кальцитонином. При длительном
приеме препарата (до 1 года) умень
шаются боли в костях и улучшается
подвижность суставов. В основе ме
ханизма действия препарата лежит
блокирование остеокластов и депо
нирование ионов кальция в костной
ткани.
|
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
Тем не менее даже при таком под
ходе реабилитация пораженных тка
ней сможет затянуться, если не при
менять вазоактивные вещества. Ко
нечной целью применения этой
группы веществ в лечении болезни
Зудека является нормализация мик
роциркуляции, что приведет к наи
более качественному действию со
путствующих методик.
расширение периферических сосу
дов, улучшает снабжение кислородом
и питание тканей.
Активирует процессы фибринолиза,
улучшает мозговое кровообращение,
уменьшает вязкость крови, снижает
агрегацию тромбоцитов. При длитель
ном применении способствует пони
жению уровня холестерина и атеро
генных липопротеинов.
Из вазоактивных веществ
для лечения РСД
в настоящее время применяют:
Пентоксифиллин
Спазмолитическое средство из груп
пы пуринов. Улучшает микроциркуля
цию и реологические свойства крови,
ингибирует фосфодиэстеразу, повыша
ет содержание циклической 3,5 АМФ в
тромбоцитах и АТФ в эритроцитах с
одновременным насыщением энерге
тического потенциала, что в свою оче
редь приводит к расширению сосудов
микроциркуляторного русла, поэтому
показано преимущественно в первую
стадию РСД. Внутривенное введение
приводит к усилению коллатерального
кровообращения, увеличению объема
протекающей крови через единицу се
чения. Приводит к возрастанию содер
жания АТФ в головном мозге, благопри
ятно влияет на биоэлектрическую дея
тельность ЦНС. Снижает вязкость кро
ви, вызывает дезагрегацию тромбоци
тов, повышает эластичность эритроци
тов. Улучшает микроциркуляцию в зо
нах нарушенного кровоснабжения.
Дипиридамол
Препарат, улучшающий микроцир
куляцию. Антиагрегант. Ангиопротек
тор. Стимулирует синтез простацик
лина эндотелиальными клетками, по
давляет обратный захват аденозина
эритроцитами и ингибирует тромбо
цитарную фосфодиэстеразу. Куран
тил снижает адгезию и агрегацию
тромбоцитов и улучшает деформиру
емость эритроцитов, снижает повы
шенный тонус артериол, эффективно
улучшая микроциркуляцию и крово
ток во всех артериальных бассейнах,
способствует росту и раскрытию кол
латералей. Обладает умеренным ве
нотоническим действием на мозго
вые сосуды. Нормализует повышен
ную агрегацию тромбоцитов.
Ксантинола никотинат
Средство, улучшающее микроцирку
ляцию; сочетает свойства теофиллина
и никотиновой кислоты. Вызывает
Капилар (аналог – кверцитин)
Препарат изготовлен на основе фла
воноида дигидрокверцитина. Защи
щает мембраны клеток и улучшает
работу капилляров, восстанавливает
микроциркуляцию, нормализует
обмен веществ во всем организме. Его
мощное антиоксидантное действие
во много раз превышает эффект ви
таминов А, С и Е. Также обладает про
тивовоспалительным, противоотеч
ным действием, снижает уровень хо
консультация специалиста 17
лестерина и тромбообразование,
уменьшает вязкость крови. Не являет
ся лекарством.
Изодибут
Новый препарат ингибитора альдо
редуктазы. В результате лечения изоди
бутом улучшаются показатели сверты
вания крови и фибринолиза, микро
циркуляции, а также нормализуются по
казатели мышечного кровотока. Препа
рат рекомендован для лечения и про
филактики диабетических ангиопатий.
Троксерутин
Обладает Р витаминной активно
стью. Капилляротонический и про
тивоотечный эффекты препарата по
зволяют эффективно применять его
на стадии разгара болезни Зудека.
Кроме того, имеет выраженное анти
агрегантное действие. Очень хорошо
переносится пациентами. Выпуска
ется в форме мази и в капсулах.
Детралекс
Имеет венотонизирующий и капил
ляропротекторный эффекты. Примене
ние препарата позволяет снимать отеч
ность, обусловленную нарушениями ка
пиллярного кровообращения за счет
снижения проницаемости сосудистой
стенки и улучшению лимфооттока.
Таким образом, современное лечение
посттравматической рефлекторной ди
строфии включает комплексный под
ход, причем одно из главнейших мест в
терапии отводится сосудистым препа
ратам, улучшающим микроциркуля
цию в пораженных тканях.
М.В. Болтоносов,
семейный врач
Информация для первостольника
Способы
очистки печени
Многие вредные вещества,
поступающие в наш организм с
пищей и водой, отделяются пе
ченью. Она служит своего рода
фильтром. Плохая экология, не
правильное питание, прием раз
личных лекарств постепенно ос
лабляют ее функции. Ей нужно
помочь. Для этого необходимо хотя бы раз в год (но не
чаще 2 3 раз) проводить ее чистку – тюбаж.
Лучше всего проводить очищение печени после чист
ки кишечника – на следующий день, но не позже, чем че
рез неделю.
За день до проведения тюбажа откажитесь от жирно
го, сладкого, мучного, жареного. В день чистки в ва
шем рационе должна быть каша, овощи и соки. Этого
вполне достаточно. Натощак выпейте 300 500 мл мине
ральной воды (Боржоми, Ессентуки № 4, 17), подогре
той и без газа. Воду пейте мелкими глотками и медлен
но. После этого полежите минут 40 на правом боку с
согнутой в колене правой ногой и с горячей грелкой
(она расширяет протоки и уменьшает вероятность воз
никновения болезненных спазмов) в области печени
(правое подреберье). В течение дня наблюдайте за сту
лом: чистка печени сопровождается выходом желчи,
белых сгустков и небольших камешков желтого или зе
леного цвета.
Есть еще один способ: залейте 0,5 ст. ложки бес
смертника и 0,5 ст. ложки кукурузных рылец (травы
можно купить в аптеке) 250 мл воды, вскипятите и на
стаивайте 30 минут. Выпейте утром натощак приготов
ленный теплый отвар, лягте на правый бок и положите на
печень горячую грелку. Через час сделайте очиститель
ную клизму так же, как и для очищения кишечника. До
конца дня желательно ничего не есть.
18 аптечка |
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
Профилактика и лечение ОРВИ
Частота
Взрослые заболевают ОРВИ 2
4 раза в год, дети – от 4 до 8 раз.
ОРВИ составляет до 90% от всех
инфекционных заболеваний дет
ского возраста и 70% – от числа
болезней, регистрируемых в хо
лодное время года.
Симптоматика
Для ОРВИ характерны симпто
мы общей интоксикации (голов
ная боль, слабость, мышечные бо
ли), повышенная температура, ка
таральные явления верхних отде
лов респираторного тракта. Рино
вирусные заболевания характери
зуются преобладанием ринита,
аденовирусные – ринофарингита,
для парагриппа характерен фа
рингит. Для гриппа характерен
трахеит, а респираторно синци
тиальный вирус поражает брон
хи. Заложенность в носу, насморк,
кашель, боль в горле – наиболее
частые спутники ОРВИ. Аденови
русы могут также вызывать конъ
юнктивиты и кератиты. Неослож
ненные ОРВИ длятся от 3 до 8
дней, а грипп 1 2 нед.
Осложнения
Самые частые осложнения ОРВИ –
ларингит, тонзиллит, фарингит и
трахеит, различные формы сину
ситов
(гайморит,
этмоидит,
фронтит), а также отит. Возмож
но развитие бронхита и пневмо
нии. При правильно выбранной
тактике лечения ОРВИ риск ра
звития осложнений заметно
снижается.
Переохлаждение, сырость – всего лишь условия
развития острых респираторно вирусных инфекций.
«Виновником» заболевания чаще всего является вирус,
поражающий слизистую оболочку верхних дыхательных
путей.
Причины простуды
В природе сущенствует около 300
различных вирусов. Более трети из
них – это риновирусы. Острую рес
пираторную вирусную инфекцию
(ОРВИ) могут вызывать многие из
них: и аденовирусы, реовирусы, ко
ронавирусы, энтеровирусы, вирус
простого герпеса, респираторно
синцитиальный вирус, вирусы пара
гриппа и гриппа.
В зимнее время защитные барье
ры слизистых оболочек дыхатель
ных путей чаще дают сбой, чему
способствуют переохлаждение
организма и гиповитаминозы.
Важное значение имеет нали
чие у больного инфекционного
очага, а также вероятность зара
жения при нахождении в общем
тесном помещении, транспорте
и т. д.
Профилактика
Возбудители ОРВИ отличаются
большим антигенным разнооб
разием, поэтому создание эффек
тивных вакцин в этом случае не
возможно. Применяют различ
ные методы закаливания (обли
вание холодной водой, гимна
стика на снегу). Можно исполь
зовать препараты, обладающие
иммуномодулирующей активно
стью (из эхинацеи, солодки) и
витамины (настои шиповника,
рябины, аскорбиновую кислоту,
комплексы поливитаминов).
Лечение
Основным в лечении ОРВИ явля
ется симптоматическое лечение.
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
|
аптечка 19
Для лечения ОРВИ используют следующие группы препаратов:
Местная
противомикробная
терапия и анестетики.
Препараты, содержащие
антисептики и местные
анестетики (ацетилами
нонитропропоксибензен
(фалиминт), широко ис
пользуются для лечения
фарингитов.
Антигистаминные
средства.
В состав комбинированных
средств довольно часто вхо
дят антигистаминные сред
ства – блокаторы гистамино
вых Н1 рецепторов. Многие
из них обладают антихолинер
гическими свойствами и ока
зывают поэтому «подсуши
вающее» действие на слизи
стую оболочку носа.
Сосудосуживающие препараты (антиконгестанты)
За счет адреномиметической (ксилометазолин, фенилэ
фрин) или симпатомиметической активности (эфедрин) анти
конгестанты вызывают сужение сосудов слизистой оболочки
носа, что сопровождается уменьшением образования слизис
того экссудата. Антиконгестивный (противоотечный) эффект
оказывают (ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин и
др.) и препараты комбинированного действия (виброцил,
колдар, ибупрофен, флурбипрофен (стрепсилс) и др.),
уменьшающие набухание слизистой оболочки, вследствие со
судосуживающей и противоаллергической активности. При ри
нитах и затруднении носового дыхания антиконгестанты облег
чают носовое дыхание, уменьшая приток крови к венозным си
нусам. Улучшение аэрации носа и прилегающих к нему пазух
улучшает самочувствие пациента, устраняют застой слизисто
го секрета носа, предупреждая возможные осложнения.
Препараты:
• ксилометазолин (бризолин, галазолин, гриппостад, длянос,
олинт, отривин, риназал, фармазолин, эвказолин);
• фенилэфрин (мезатон, мезафетон, назол);
• нафазолин (назолин, нафтизин, санорин);
• оксиметазолин (називин, назол, риназолин);
• тетризолин (виаль, визин);
а также препараты других групп – виброцил, антифлю, колдакт,
риностоп, терафлю, фармацитрон, фервекс.
Витамины.
Витамины обладают общеукрепляющим действием. Популяр
ным средством является аскорбиновая кислота в достаточ
но больших дозах 1 4 г/сут.
Ингаляции с эфирными маслами и содой
увлажняют слизистую, способствуют отхождению мокроты, преду
преждают рефлекторный бронхоспазм.
Средства, применяемые
при кашле.
Их можно разделить на проти
вокашлевые (глауцин, коде
ин), отхаркивающие (препа
раты подорожника, плюща,
солодки, тимьяна, девясила
и другие фитопрепараты) и
муколитические (ацетилци
стеин, бромгексин).
Противокашлевые препараты
подавляют кашлевой центр в
продолговатом мозге, их сле
дует использовать при непро
дуктивном сухом кашле. От
харкивающие средства за счет
воздействия на эпителий сли
зистой оболочки рефлекторно
усиливают отделение слизи,
их применяют при влажном
кашле.
К отхаркивающим средствам
близки муколитики. Их целе
сообразно использовать в
случае, когда мокрота имеет
повышенную вязкость и плохо
отходит.
Нестероидные
противовоспалительные
средства – НПВС
(ацетилсалициловая кислота, ибу
профен). НПВС блокируют фер
мент циклооксигеназу и снижают
синтез простагландинов. Этот ме
ханизм обусловливает их три ос
новных эффекта – противовоспа
лительный, жаропонижающий и
обезболивающий.
Препараты:
ибупрофен (ибалгин, нурофен,
солпафлекс);
Близким эффектом обладают пото
гонные растительные средства –
настои липы, малины, бузины, кали
ны, которые следует принимать в
горячем виде.
А.С. Терещенко,
кандидат мед. наук
20 блокнот первостольника |
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
Клинические формы
красного плоского лишая
Ê
расный плоский лишай –
распространенное незараз
ное воспалительное кожное
заболевание, характеризую
щиеся мелкими плоскими
многоугольными узелками
на коже и слизистых оболочках, по
ражением ногтей. Причина заболе
вания окончательно не установлена.
Существует несколько теорий: нев
рогенная, вирусная, инфекционно
аллергическая. Большое значение
придается очагам хронической
инфекции. Возможно развитие
красного плоского лишая при прие
ме некоторых лекарственных пре
паратов (хингамин и другие проти
вомалярийные препараты, стрепто
мицин, левамизол, соли золота,
органические соединения мышья
ка). Чаще болеют взрослые, случаи
заболевания детей редки.
Клиническая картина
Клиническая картина складывается
из симптомов поражения кожи, сли
зистых оболочек и ногтей. Рассмот
рим клинические формы красного
плоского лишая подробнее.
Типичная форма характеризуется
сыпью в виде красновато сиреневых
мелких папул (диаметром 2–5 мм)
блестящих (особенно при боковом
освещении) с пупковидным вдавле
нием в центре элемента. Сыпь обыч
но локализуется на сгибательной по
верхности лучезапястных суставов и
предплечий, боковых поверхностях
туловища, на половых органах, пе
редней поверхности голеней, в обла
сти крестца, иногда высыпания могут
поражать практически весь кожный
покров. Как правило, заболевание со
провождается интенсивным зудом. В
25–30% случаев поражаются слизис
тые оболочки рта, реже – половых
органов. На слизистой оболочке рта
бляшки имеют белесоватый или се
ро белый цвет, а у узелков отсутству
ет характерный блеск. Ногтевые плас
тинки при красном плоском лишае
поражаются с образованием борозд,
углублений, участков помутнения.
Ногти могут истончаться и даже пол
ностью разрушаться.
Из атипичных форм заболевания вы
деляют кольцевидную, эритематозную,
веррукозную, вегетирующую, пемфиго
идную, атрофическую, фолликуляр
ную, пигментную, коралловидную.
Кольцевидная (цирцинарная) фор
ма красного плоского лишая харак
теризуется наличием высыпаний в
форме колец. Эта форма заболева
ния чаще встречается на половых
органах.
Эритематозная форма отличает
ся внезапным появлением на значи
тельной части кожного покрова (в
основном на туловище и конечнос
тях) покраснения малинового цвета,
отечности и шелушения. Узелки при
этой форме отличаются мягкостью.
Типичные для заболевания элемен
ты можно обнаружить после умень
шения воспаления в очагах пораже
ния. Заболевание возникает остро и
может сопровождаться высокой тем
пературой тела.
Веррукозная (бородавчатая фор
ма) характеризуется образованием
уплощенных, бородавчатых, как бы
исколотых булавкой, «ноздреватых»,
с ячеистой поверхностью розовато
красных, иногда с ливидным (розо
вато сиреневым) оттенком, узелков и
бляшек, покрытых небольшим коли
чеством чешуек. Очаги округлые или
овальные, с четкими границами. Око
ло их края нередко можно увидеть
отдельные мелкие узелки. Отличи
тельными особенностями этой фор
мы заболевания являются мучитель
ный зуд, длительное существование
высыпаний и значительная устойчи
вость к проводимому лечению.
Вегетирующая форма отличается от
предыдущей наличием на поверхнос
ти очагов поражения папилломатоз
ных (сосочковидных) разрастаний.
Пемфигоидная (пузырная) форма
встречается наиболее редко. При
этом наблюдается образование пузы
рей на узелках и бляшках красного
плоского лишая, а также на эритема
тозных участках (участках покрасне
ния) и даже на неизмененной коже.
Нередко отмечается нарушение об
щего состояния больного.
Довольно редко встречается эро
зивно язвенная форма красного плос
кого лишая, которая характеризуется
образованием на слизистой оболоч
ке рта (щеки, десны, красная кайма
губ) или на коже голеней мелких язв
или эрозий (поверхностных повреж
дений кожного покрова или слизи
стой оболочки) неправильных или
округлых очертаний с розовато
красным бархатистым дном. Эта
форма заболевания может быть од
ной из составляющих синдрома
Гриншпана–Потекаева (сочетание
эрозивно язвенного красного плос
кого лишая с сахарным диабетом и
артериальной гипертензией).
Фолликулярная (остроконечная)
форма представлена высыпаниями
остроконечных
фолликулярных
узелков с роговой пробкой на по
верхности, на месте которых могут
развиться атрофия (истончение ко
жи) и облысение (при расположении
процесса на коже волосистой части
головы).
Пигментная форма заболевания
может протекать как в виде типич
ных для красного плоского лишая
узелков, имеющих буровато коричне
вую окраску, так и диффузных очагов
пигментации, при которых с трудом
могут быть обнаружены узелковые
высыпания.
При коралловидной форме заболе
вания высыпания располагаются
преимущественно на шее, в области
плечевого пояса, на груди, животе и
представлены крупными уплощен
ными узелками, расположенными в
виде четок или сетевидных полос.
Вокруг таких очагов часто наблюда
ются типичные высыпания.
Течение заболевания
Красный плоский лишай – хрони
ческое рецидивирующее заболева
ние, течение которого в отдельных
случаях продолжается десятки лет.
Начало болезни может быть различ
ным. В ряде случаев ему предшест
вует недомогание, нервное возбужде
ние, слабость или высыпания возни
кают без каких либо субъективных
явлений и остаются незамеченными
даже самими пациентами. Нередко
высыпания красного плоского лишая
возникают остро. Узелки могут зани
мать значительные участки кожного
покрова, располагаясь симметрично
на сгибательных поверхностях пред
плечий, боковых поверхностях туло
вища, на животе, слизистых оболоч
ках рта и половых органов. Часто вы
сыпания в момент возникновения
располагаются скученно на одном
участке кожного покрова, и лишь
спустя некоторое время отмечается
распространение высыпаний. Одна
ко поражение всего кожного покрова
встречается крайне редко. К сожале
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
нию, во многих случаях, несмотря на
проводимое лечение, рецидивы забо
левания неизбежны.
Лечение
Приступая к лечению больных
красным плоским лишаем, необхо
димо установить форму болезни,
оценить распространенность высы
паний, выяснить расположение оча
гов поражения (наличие элементов
на слизистых оболочках рта и поло
вых органов). Все эти данные имеют
определенное значение в выборе тех
или иных терапевтических средств.
Перед началом лечения нужно про
вести углубленное обследование для
выяснения состояния нервной сис
темы, пищеварительного тракта, в
том числе состояния функции пече
ни, а также убедиться в отсутствии
скрытого или явного сахарного диа
бета. При поражении только слизис
той оболочки рта необходимо про
консультироваться у стоматолога:
исключить или подтвердить грану
лемы зубов, наличие острых краев
зуба или неправильно подогнанного
протеза. Если выявлены сопутствую
щие заболевания, лечение прежде
всего должно быть направлено (если
это возможно) на устранение нару
шенной функции печени, коррек
цию показателей содержания сахара
при диабете, а также устранение не
исправностей протеза, лечение ин
фекционных гранулем зубов, тон
зиллита и т.д.
Важным терапевтическим сред
ством при лечении больных с остро
и подостро протекающими формами
красного плоского лишая является
назначение седативных (успокаи
вающих) препаратов, транквилиза
торов, витаминов. Видимо, средства,
нормализующие состояние цен
тральной и вегетативной нервных
систем, целесообразно назначать
при всех формах красного плоского
лишая. Показаны препараты валери
аны, пустырника, брома, настойка
пиона, экстракт пассифлоры, а также
транквилизаторы и антидепрессан
ты. В процессе лечения больному
следует создавать покой и исключить
из рациона питания продукты, воз
буждающие нервную систему (кофе,
пряности, алкоголь и т.п.). При рас
пространенных высыпаниях на фоне
острого и подострого течения крас
ного плоского лишая, кроме седатив
ных средств, целесообразно назначе
ние антибиотиков и противовиру
сных препаратов. Во многих случаях
эффективными оказались не только
пенициллин, но и антибиотики те
трациклинового ряда. Курс лечения
антибиотиками составляет пример
но 2 недели.
Исходя из гипотезы инфекционно
го, в частности вирусного, происхож
дения красного плоского лишая, для
лечения с успехом применяют про
тивовирусные препараты. В ряде слу
чаев эффективен гризеофульвин, ко
торый, помимо противовоспалитель
ного, оказывает противовирусное
действие.
При распространенных острых
формах целесообразно назначение
кортикостероидных
гормонов
внутрь, с последующей постепенной
отменой.
При всех формах красного плоско
го лишая показаны витамины. Вита
мины группы В, особенно витамин
B1, следует всегда назначать вместе с
антибиотиками. При веррукозной и
фолликулярной формах красного
плоского лишая, синдроме Лит
тла–Лассюэра, а также при пораже
нии слизистых оболочек эффектив
но длительное применение концент
рированного витамина А. Больным с
распространенными высыпаниями,
особенно с буллезной, пигментной,
эритематозной формами красного
плоского лишая, назначают никоти
новую кислоту. Целесообразно также
применение рутина, аскорбиновой
кислоты и рибофлавина.
При хронических формах красно
го плоского лишая целесообразно
применение антималярийных пре
паратов (делагила, плаквенила). Ле
чение препаратами данной группы
следует проводить под контролем
общего анализа крови и глазного дна
(необходим периодический осмотр
окулиста). При тяжелом распростра
ненном красном плоском лишае
эффективна ПУВА терапия. При оча
гах на слизистой оболочке рта отме
чается эффективность внутриочаго
вого введения кеналога.
Наружные методы лечения при
красном плоском лишае могут быть
разнообразными, но в большинстве
случаев они симптоматические. Ши
роко используются кортикостероид
ные кремы и мази («Флуцинар», «Си
нафлан», «Лоринден», «Фторокорт» и
др.), а также аэрозоли, содержащие
кортикостероиды
(«Оксикорт»,
«Полькортолон ТС»). При сильном
зуде в острой стадии процесса воз
можно протирание очагов пораже
ния 2–5% водным или спиртовым раст
вором резорцина.
При неприятных ощущениях в слу
чае локализации очагов поражения
на слизистых оболочках рта, поло
вых органов целесообразны ванноч
ки или полоскания раствором шал
фея, ромашки, эвкалипта и другими
растительными средствами.
Если поражены ногтевые пластин
ки, то на фоне общего лечения в ряде
|
блокнот первостольника 21
случаев эффективны компрессные
повязки с концентратом витамина А,
гидрокортизона в 40% растворе ди
мексида, контрастные ванночки,
электрофорез цинка, кортикосте
роидных мазей.
Следует подчеркнуть, что во всех
случаях лечение больных красным
плоским лишаем должно быть ком
плексным, индивидуальным. Необхо
димо предусмотреть назначение
средств, направленных на лечение
сопутствующих заболеваний, неред
ко осложняющих течение этого дер
матоза. Прогноз для жизни больного
обычно благоприятный. Заболевание
нередко самопроизвольно разреша
ется спустя 2–3 мес. после возникно
вения. Более благоприятно протекают
острые формы, но если они перехо
дят в хронические, то процесс может
протекать неопределенно длитель
ное время. Наиболее упорно протекают
гипертрофическая форма красного
плоского лишая и эрозивно язвен
ные очаги поражения слизистой обо
лочки рта.
Обращение к врачу в более ранние
сроки после начала болезни, своевре
менная диагностика и правильно
выбранное лечение служат профи
лактикой дальнейшего распростра
нения заболевания. Однако хорошие
результаты лечения вовсе не предот
вращают развитие рецидивов. Поэто
му одной из главных задач в профи
лактике красного плоского лишая
является борьба с рецидивом болез
ни. В этом плане важна роль санации
очагов хронической инфекции, свое
временного лечения выявленных
сопутствующих заболеваний, пре
дотвращения приема ряда медика
ментозных препаратов, способных
спровоцировать развитие заболева
ния (препараты золота, ртути и др.),
общих оздоровительных мероприя
тий, закаливания организма, преду
преждения нервного перенапряже
ния, санаторно курортного лечения.
С целью предупреждения возмож
ного злокачественного перерожде
ния длительно существующих гипер
трофических и эрозивно язвенных
очагов поражения больные должны
находиться под диспансерным на
блюдением. Диспансерному наблю
дению подлежат также лица с часты
ми рецидивами болезни.
Не стоит лечить красный плоский
лишай самостоятельно. Только свое
временное обращение к квалифици
рованному врачу дерматологу позво
лит вылечить заболевание и предот
вратить его рецидив.
Д.В. Игнатьев,
ММА им. И.М. Сеченова
22 фармкружок |
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
Глаукома
Глаукома – это состояние, для которого характерно постоянное или периодическое повышение
внутриглазного давления по причине нарушения оттока жидкости из глаза.
Для глаукомы характерны сужение поля зрения и атрофическое поражение зрительного нерва.
Несмотря на прогресс в методах лечения и лекарственных средствах, глаукома остается одной
из главных причин снижения зрения и необратимой слепоты.
Сочетанная
Врожденный дефект
развития глаза + другие
нарушения
Происхождение
глаукомы
Первичная
Нарушение дренажной
системы глаза
Вторичная
Последствие заболеваний глаза (травма, катаракта, диабетическая ретинопатия)
Врожденная
(до 3 лет)
Инфантильная
3–10 лет
Стадии
глаукомы
I начальная
Наблюдаются симптомы
повышения внутриглаз
ного давления, поля зре
ния не изменены
V абсолютная
Полная потеря
зрения
Глаукома взрослых
(36 лет и старше)
Возраст больных
Ювенальная
11–35 лет
II развитая
Сужение поля
зрения
на 15–20о
III далеко зашедшая
Выраженное
сужение поля
зрения, обычно
со стороны носа
IV почти абсолютная
Сильно сниженная острота зрения, поле зрения сохранено
с височной стороны, возможно сохранение цвето и светоощущения
Если в аптеку обращается пациент
со следующими жалобами:
• «туман» перед глазами;
• «радужные круги» при взгляде
на источник света;
• ощущение напряжения, дискомфорта,
тяжести в глазу;
• резь в глазах без видимых причин;
• ощущение чрезмерного увлажнения
глаза;
• ухудшение сумеречного зрения;
• небольшие боли по краю глазницы;
Рекомендуйте немедленно проконсуль
тироваться у офтальмолога
на предмет повышения внутриглазного
давления и своевременного выявления
глаукомы!
Жизнь с глаукомой:
• соблюдение адекватного режима труда
и отдыха, полноценный сон;
• отказ от курения, крепкого алкоголя, чая
и натурального кофе;
• использование очков со специальными стеклами
при чтении, письме, работе за компьютером;
• работа только в хорошо освещенном
помещении;
• регулярное закапывание в глаз индивидуально
подобранных врачом капель. При остром
приступе – прием мочегонных препаратов,
горячие ножные ванны, солевое слабительное;
• при неэффективности консервативных
мероприятий назначается оперативное лечение.
Н.И. Аставина
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
| фармкружок |
23
24 диагноз за 5 минут |
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
Боль на лицо
Случается, что в аптеку обращается пациент с жалобами на стреляющие боли в области лица. К сожалению,
лицевые боли очень мучительны, с трудом поддаются лечению. Они могут возникнуть из за воспалений
тройничного, языкоглоточного, лицевого и затылочного нервов, иногда – вследствие других изменений
(в мозговом стволе, оболочках мозга). Чаще всего при обследовании выявляется поражение
тройничного нерва
Невралгия тройничного нерва (НТН) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее
с ремиссиями и обострениями. Характеризуется чрезвычайно интенсивной, «стреляющей» болью
в зонах иннервации веток тройничного нерва
Отличительные особенности боли:
• интенсивная боль, носит приступообразный характер, приступ длится от 15–20 сек. до 2 мин.;
• напоминает удар электрическим током;
• приступ настигает больного внезапно;
• локализация боли строго ограничена зоной иннервации тройничного нерва;
• имеются триггерные точки, раздражение которых вызывает приступ. Чаще это область
носогубного треугольника и альвеолярного отростка;
• боль провоцируется умыванием, чисткой зубов, едой, порывом ветра «в лицо» и даже
прикосновением;
• во время приступа не хочется шевелиться, трудно открывать рот для разговора, могут
наблюдаться подергивания мышц лица (болевой тик).
Кто болеет
Большинство
больных – женщины
в возрасте после
50 лет.
Где болит
Чаще – правая сторона
лица, в области
челюсти. Двусторонняя
локализация
встречается редко.
Другие заболевания,
характеризующиеся «стреляющей»
болью в области лица:
• постгерпетическая тригеминальная
невралгия;
• глоссофарингеальная невралгия;
Лечение
• Нестероидные противовоспалительные
препараты неэффективны.
• Для лечения используется карбамазепин,
назначаемый длительно на срок
от нескольких месяцев до нескольких лет.
Отмену препарата осуществляют постепенно
и только в случае отсутствия приступов
в течение полугода.
• Во время обострения используют
антидепрессанты, натрия оксибутират.
• В случае отсутствия эффекта от лечения
назначается операция.
• невралгия верхнегортанного нерва;
• невралгия коленчатого узла;
• синдром Толосы Ханта;
• SUNCT синдром (боль сопровождается
конъюктивитом и слезотечением);
• пучковая головная боль.
Н.И. Аставина
|
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
вопрос ответ 25
Эпилепсия
«...тут меня посетило несчастье, совсем неожиданно
случился со мной припадок эпилепсии, испугавший до
смерти жену, а меня – исполнивший грусти и уныния.
Доктор... вопреки всем прежним отзывам, сказал мне,
что у меня настоящая падучая и что я в один из этих при
падков должен ожидать, что задохнусь от горловой спаз
мы и умру не иначе, как от этого… Если б я, наверное,
знал, что у меня настоящая падучая, я бы не женился».
(Из письма Ф.М. Достоевского брату 9 марта 1858 г.)
Ý
пилепсия относится к заболе
ваниям, известным с древних
времен. Ей посвящено множе
ство исследований. Однако и в
настоящее время она остается
одной из актуальных медико
социальных проблем. Эпилепсия –
одно из наиболее распространенных
заболеваний. Известно, что около 1%
людей из общей популяции имели в
своей жизни хотя бы один эпилепти
ческий припадок. Заболевание одина
ково часто встречается у людей раз
личных стран.
Что подразумевают
под эпилепсией?
Эпилепсия – это заболевание, для
которого характерны повторяющие
ся, ничем не спровоцированные
припадки, в основе которых лежит
гиперсинхронный электрический
разряд нейронов головного мозга.
Существует множество форм эпи
лептических припадков. Особенно
сти течения припадка зависят от то
го, какие отделы головного мозга на
ходятся в состоянии возбуждения и
участвуют в его реализации. Боль
шинство людей под эпилепсией под
разумевают судорожные или тони
ко клонические припадки, которые
начинаются с внезапной потери соз
нания, скованности всей скелетной
мускулатуры, также наблюдается
остановка дыхания, глаза обычно
подведены вверх, зрачки расшире
ны. За этой фазой, которая длится
20–30 с., следует типичная судорож
ная стадия. Она проявляется в рит
мических подергиваниях рук, ног,
головы, шеи, в выраженном потоот
делении, слюнотечении. Из за оста
новки дыхания лицо часто приобре
тает синеватую окраску. Иногда на
ступает непроизвольное мочеиспу
скание, прикусывание языка. Поми
мо таких приступов, различают око
ло 40 разнообразных видов эпилеп
тических припадков, отличающихся
клинической симптоматикой, под
ходами в терапии, прогнозом.
В происхождении эпилепсии
большую роль играют сочетания на
следственной предрасположеннос
ти и органического поражения мозга
(нарушения внутриутробного разви
тия плода, родовая асфиксия, меха
нические повреждения при родах,
мозговые инфекции, черепно мозго
вые травмы и т.п.). Эпилептический
припадок обусловлен распростране
нием чрезмерного нейронного воз
буждения из очагов эпилептической
активности на весь мозг (генерали
зованный припадок) или его часть
(парциальный припадок). Эпилепти
ческие очаги могут возникать на ко
роткое время при острых заболева
ниях мозга, например при наруше
нии мозгового кровообращения, ме
нингитах, что сопровождается так
называемыми транзиторными эпи
лептическими припадками. При хро
нически текущих заболеваниях моз
га (опухоли, паразитарные заболева
ния) эпилептический очаг более
стойкий, и это ведет к появлению
повторяющихся припадков (эпилеп
тический синдром). Важным звеном
развития болезни является ослабле
ние функциональной активности
структур, оказывающих антиэпилеп
тическое действие, что ведет к пе
риодическому «прорыву» эпилепти
ческого возбуждения, т.е. эпилепти
ческому припадку.
Современная
классификация
эпилепсий построена на двух
принципах дифференциальной
диагностики:
• первый предполагает деление эпи
лепсий на генерализованные (когда
вовлекаются одновременно оба по
лушария головного мозга), фокаль
ные (локальные, парциальные), когда
припадок начинается из определен
ного отдела головного мозга, и не
дифференцированные, когда с помо
щью всех доступных методов диагнос
тики эпилептический припадок не
возможно отнести к генерализован
ному либо фокальному. У некоторых
больных встречаются несколько ви
дов припадков, тогда говорят о поли
морфных припадках, характеризую
щиеся определенной локализацией
эпилептического очага;
• второй принцип разграничивает
эпилепсии с известной этиологией,
т.е. симптоматические эпилепсии и
идиопатические («генуинные»). Симп
томатические эпилепсии рассматри
ваются в неврологической практике
как следствие известных или предпо
лагаемых болезней ЦНС (т.е. приобре
тенного генеза). Идиопатические эпи
лепсии описываются как болезни или
синдромы, не вызываемые явными
причинами, за исключением наслед
ственной предрасположенности.
Генерализованные припадки со
провождаются утратой сознания,
расширением зрачков, покраснени
ем или побледнением лица, учащени
ем ритма сердечных сокращений, су
дорогами. Во время припадка боль
ные падают и нередко получают зна
чительные повреждения, прикусыва
ют язык, отмечается недержание мо
чи и кала. Припадок обычно заканчи
вается так называемой эпилептиче
ской комой (глубоким и длительным
сном).
Бессудорожный припадок (абсанс)
характеризуется выключением соз
нания и вегетативными синдромами
(простой абсанс) либо сочетанием
26 вопрос ответ |
этих симптомов с простыми непроиз
вольными движениями (сложный
абсанс).
При парциальных припадках симп
томатика может быть различной – от
простых судорог до сложного соче
тания судорожного синдрома с па
роксизмальными нарушениями па
мяти, приступами навязчивых мыс
лей, галлюцинаторными синдрома
ми и состояниями «уже виденного» и
т.д. Любой парциальный припадок
может перейти в генерализованный
(вторично генерализованный при
падок). К вторично генерализован
ным припадкам относятся также
припадки, которым предшествует так
называемая эпилептическая аура
(предвестник припадка) – это двига
тельные, сенсорные, вегетативные
или психические феномены, с кото
рых начинается припадок и больной
сохраняет о них воспоминание. На
пример, больной перед припадком
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
могут быть сформулированы следу
ющим образом: выявление и устра
нение причин припадков, устране
ние возможных провоцирующих
факторов, постановка точного диаг
ноза с установлением типа эпилеп
тического припадка, подбор аде
кватного лечения, отработка такти
ки относительно получения образо
вания, выбора профессии, решения
социальных вопросов. Ключевыми в
этом процессе остаются правиль
ный подбор медикаментозного ле
чения и длительный, регулярный
прием антиэпилептических препа
ратов (АЭП). Основными фактора
ми, влияющими на выбор антиэпи
лептического препарата, являются
тип припадка, синдром эпилепсии,
сопутствующие заболевания у каж
дого конкретного больного. Мень
шее, но также важное значение име
ют социальная и экономическая си
туация, пол и возраст больного. У од
Основная цель в лечении эпилепсии – это меди
каментозная ремиссия с последующей отменой
препаратов, достижение полной ремиссии при
высоком качестве жизни.
видит окружающие предметы в си
нем цвете, или чувствует дрожь в теле,
или чувствует присутствие тех или
иных запахов и т.д.
Манифестируют эпилептические
пароксизмы у 70% больных в возрас
те до 20 лет. Средняя продолжи
тельность активного течения эпи
лепсии достигает 10 лет, а у 50%
больных период активного присту
пообразования продолжается око
ло 2 лет. Значительное число
(20–30%) пациентов страдают эпи
лепсией всю жизнь. Заболеваемость
эпилепсией в зависимости от возрас
та обладает определенной зависи
мостью. Так, эпилепсия, протекаю
щая с абсансами и миоклонически
ми пароксизмами, встречается глав
ным образом в возрасте до 15 лет, а
генерализованные тонико клони
ческие и парциальные формы эпи
лепсии чаще наблюдаются в возрас
те от 15 до 45 лет. У 14–37% детей,
страдающих эпилепсией, выявляет
ся умственная отсталость. У 10–20%
больных эпилепсией формируется
слабоумие, у 1–8,2% – возникают
эпилептические психозы, а у
30–60% больных формируются раз
нообразные непсихотические рас
стройства.
Основная цель в лечении эпилеп
сии – это медикаментозная ремис
сия, с последующей отменой препа
ратов, достижение полной ремис
сии при высоком качестве жизни.
Основные этапы в лечении эпилепсии
ного и того же больного могут на
блюдаться несколько типов припад
ков в зависимости от синдрома эпи
лепсии, которым страдает данный
пациент. У больных с фокальными
припадками со временем могут при
соединяться вторично генерализо
ванные припадки – происходит так
называемая генерализация эпилеп
сии. У ряда пациентов постановка
точного диагноза затруднена из
за сложности сбора анамнеза, не
достоверности информации о
картине припадков, невозможно
сти провести полное инструмен
тальное обследование, сложности
диагностической картины, нали
чия нескольких типов припадков.
По некоторым оценкам, число та
ких больных может достигать
30–37% от общего числа пациен
тов с эпилепсией.
Учитывая сказанное, предпочти
тельным представляется использо
вание в первом ряду выбора препа
ратов широкого спектра действия,
которые дают возможность осущест
влять монотерапию при нескольких
типах припадков у одного больного
и позволяют избежать ошибки
при неизвестном типе припадков
или ограниченных возможностях
диагностики.
Среди основных принципов
лечения выделяют:
• лечения больных с точно установ
ленным диагнозом эпилепсии;
• индивидуальный подход;
• долгодействующее лечение;
• регулярность приема препаратов;
• монотерапия (противоэпилептиче
ская);
• комплексность лечения (противо
эпилептическая терапия + дегидрата
ционная, сосудистая, седативная те
рапия и использование других мето
дов лечения).
В последнее десятилетие достигну
ты значительные успехи в лечении
эпилепсии: разработаны стандарты
медико социальной реабилитации
больных, синтезированы и введены в
клиническую практику новые (АЭП).
Из новых синтезированных препара
тов широко применяются ламотри
джин, топирамат, фелбамат, габапен
тин.
Современные
требования,
предъявляемые к противосудорож
ным препаратам, – эффективность и
безопасность при длительной тера
пии средними терапевтическими до
зами. В ближайшем будущем пред
почтение будет отдаваться препара
там с широким спектром эффектив
ности (эффективны при всех фор
мах эпилепсии), но не имеющим по
бочных эффектов и осложнений в
отличие от барбитуратов, широко
применявшихся в 60 е годы.
Различают 3 генерации
препаратов:
I. Фенобарбитал, фенитоин, суксини
мид, примидон, дифенин, этосукси
мид;
II. Соли вальпроевой кислоты, карба
мазепин;
III. Вигабатрин, окскарбазепин, леве
тирацитам, фелбамат, ламотриджин,
топирамат, габапентин.
В последние годы наиболее часто
применяются для лечения эпилепсии
препараты II генерации: соли валь
проевой кислоты и карбамазепины.
Эти препараты, в отличие от препа
ратов первой генерации, реже вызы
вают побочные эффекты, высокоэф
фективны при различных типах при
падков и, в отличие от препаратов III
генерации, хорошо изучены. Причем
препараты II генерации хорошо дей
ствуют на определенные виды при
падков. Препараты вальпроевой кис
лоты относятся к препаратам широ
кого спектра действия. Вальпроаты
высокоэффективны и при генерали
зованных, и при парциальных при
падках (с вторичной генерализацией
или без таковой), а также чрезвычай
но редко вызывают парадоксальное
усугубление припадков. Вальпроаты
рекомендованы как средства первой
линии выбора для лечения всего
спектра генерализованных припад
ков и фокальных припадков с вто
ричной генерализацией. Важное
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
преимущество вальпроатов состоит
в том, что эти препараты сохраняют
и даже улучшают когнитивные (поз
навательные) функции, не вызвая се
дации, давая возможность жить пол
ноценной жизнью. Карбамазепины
показаны и являются препаратами
первой линии выбора при фокаль
ных и вторично генерализованных
приступах.
Различают антиконвульсанты,
действующие преимущественно
посредством:
• ингибирования высвобождения
возбуждающих медиаторов вслед
ствие блокады натриевых каналов
нейронов мозга (фенитоин, карбама
зепин, ламотриджин);
• усиления в проводящих системах
мозга ГАМКергической передачи
(бензодиазепины, барбитураты, вига
батрин, габапентин, тиагабин);
• стабилизации таламических ней
ронов посредством ингибирования
кальциевых каналов нейронов Т ти
па (этосуксимид);
• сочетания упомянутых механизмов
(вальпроевая кислота, Топамакс, фел
бамат, зонизамид).
Поскольку все противоэпилепти
ческие препараты являются потен
циально токсичными, а терапия ими
почти всегда продолжительная и ин
тенсивная, решения относительно
лечения больного принимаются пос
ле взвешивания ожидаемых положи
тельных результатов и побочных
эффектов. Специфическое долгодей
ствующее медикаментозное проти
воэпилептическое лечение начина
ют при уверенности в диагнозе эпи
лепсии и убежденности в необходи
мости такого лечения у конкретного
больного.
При выборе противосудорожного
препарата следует учитывать перено
симость и безопасность длительной
терапии терапевтически эффектив
ными дозами. К сожалению, не суще
ствует совершенно безопасных ле
карств, любой препарат наряду с ле
чебным действием вызывает побоч
ные эффекты и осложнения при его
приеме. Перечислим некоторые наи
более значимые побочные эффекты
антиконвульсантов.
Все побочные эффекты делятся на
зависящие от дозы препарата и не
зависящие, так называемая идиосин
кразия. Дозозависимые побочные
эффекты менее опасны, они обычно
исчезают при уменьшении дозы
препарата. Идиосинкразия может
возникать при назначении любой
дозы антиконвульсанта, на любом
этапе терапии. Это, по существу, но
вые заболевания, которые не всегда
проходят при отмене препарата и
нередко нуждаются в совершенно
другой терапии.
К идиосинкразическим побочным
эффектам относятся печеночная не
достаточность, которая может раз
виться при применении фенитоина,
карбамазепина, солей вальпроевой
кислоты; панкреатит, развивающий
ся при применении вальпроата; агра
нулоцитоз в результате лечения фе
нитоином, фенобарбиталом, карба
мазепином, вальпроатом; апластиче
ская анемия, иногда осложняющая
лечение фенитоином, карбамазепи
|
вопрос ответ 27
феном, эритромицином, циметиди
ном, блокаторами кальциевых кана
лов, вальпроатами. Когнитивные по
бочные эффекты наблюдаются при
терапии Топамаксом, в основном в пе
риод титрования, при быстром повы
шении дозы препарата.
Дозозависимые гематологические
побочные эффекты имеют меньшее
клиническое значение. Наиболее хо
рошо изучены преходящие лейкопе
нии при применении карбамазепи
на, тромбоцитопении при назначе
нии вальпроата, панцитопения при
Топиромат повышает концентрацию фенитоина
в сыворотке крови и увеличивает риск развития
дозозависимых побочных эффектов.
ном, этосуксимидом; сывороточная
болезнь, встречающаяся при приме
нении любого из противоэпилепти
ческих препаратов; волчаночно по
добный синдром, наиболее часто от
мечающийся при применении фени
тоина, карбамазепина, этосуксимида.
Дозозависимые побочные
эффекты
антиконвульсантов
можно разделить на три группы:
• со стороны центральной нервной
системы (фенобарбитал, фенитоин,
карбамазепин, бензодиазепины, то
пиромат);
• гематологические (вальпроаты,
карбамазепин, фенитоин, фенобар
битал, примидон);
• приводящие к нарушениям репро
дуктивного здоровья (вальпроаты).
Дозозависимые побочные эффекты
со стороны центральной нервной сис
темы имеют наиболее важное клини
ческое значение. Фенитоин и карба
мазепин могут вызывать нарушения
функции ствола мозга и мозжечка, с
атаксией, дизартрией, нистагмом,
иногда – диплопией. Нарушения лич
ности отмечаются при применении
примидона. Тремор может быть дозо
зависимым стигматизирующим по
следствием применения вальпроатов.
Парадоксальное
психомоторное
возбуждение возможно у детей, при
нимающих бензодиазепины или
барбитураты. Концентрация карба
мазепина в сыворотке, превышаю
щая 20 мкг/мл, может привести к вы
раженной дисфункции ствола мозга и
ступору. После выхода больного из
ступора возможна вторая волна
осложнения, обусловленная образо
ванием больших количеств токсиче
ских 10–11 эпоксидных метаболи
тов. Токсические уровни карбамазе
пина и его метаболитов могут возни
кать вследствие лекарственных взаи
модействий, в частности с пропокси
лечении фелбаматом, мегалобласт
ная анемия при длительном приме
нении фенитоина. Нарушения свер
тывания крови развиваются у ново
рожденных, матери которых получа
ли фенобарбитал, примидон, фени
тоин. Топиромат повышает концен
трацию фенитоина в сыворотке кро
ви и увеличивает риск развития дозо
зависимых побочных эффектов.
Подбор эффективного лекарства в
начале лечения или при смене неэф
фективного может потребовать не
сколько недель, так как стабильный
уровень препарата в крови, предот
вращающий развитие приступов, до
стигается в результате 5–10 дней его
регулярного приема. Первоначальная
доза противосудорожного лекарства
обычно в несколько раз меньше пла
нируемой и через определенное ко
личество дней повышается. Такие по
вышения мы проводим до тех пор, по
ка не прекращаются приступы или не
достигается максимально допустимая
доза лекарства. Большая часть неже
лательных побочных действий разви
вается при слишком быстром подъе
ме доз принимаемого лекарства.
Приступы, которые повторяются,
несмотря на адекватное лечение ан
тиэпилептическими лекарствами,
включая терапию с комбинацией как
минимум двух антиконвульсантов,
чьи серологические уровни находят
ся в пределах их терапевтических диа
пазонов, могут рассматриваться как
фармакорезистентные. Кандидатами
для нейрохирургического лечения
могут считаться больные с эпилепти
ческими приступами, не поддающи
мися медикаментозному контролю и
мешающими их ежедневной деятель
ности, учебе или работе, семейной
жизни, общественной активности.
О.Ю. Городецкий,
психиатр
28 юридическая консультация |
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
Трудовой договор и право
на отпуск фармацевтов
Ирина Сенюта –
к.ю.н., доцент кафедры
права юридического
факультета Львовского
национального университета
имени Ивана Франко,
преподаватель кафедры
организации и управления
здравоохранением
Львовского национального
медицинского университета
им. Данила Галицкого,
адвокат
Юридическая консультация
Действующим трудовым законода
тельством предусмотрено, что трудо
вой договор может быть заключен на
неопределенный срок (это общее пра
вило), заключен на определенный
срок, установленный по согласованию
сторон и заключен на время выполне
ния определенной работы (последние
два случая – это исключения из общего
правила). Соответственно ч. 2 ст. 23
КЗоТ Украины срочный трудовой до
говор заключается в случаях, когда тру
довые отношения не могут быть уста
новлены на неопределенный срок с
учетом характера следующей работы,
или условий его выполнения, или ин
тересов работника и в других случаях,
предусмотренных законодательными
актами. Затем, если перечисленных об
стоятельств нет, то условие о сроках
трудового договора будет недействи
тельным согласно ст. 9 КЗоТ Украины.
Трудовой договор с временными
работниками как раз и есть одним из
видов срочного трудового договора.
Временными считаются те работни
ки, которые приняты на работу на
срок до двух месяцев, а для замеще
ния временно отсутствующих работ
ников, за которыми сохраняется их
место работы, – до четырех месяцев.
В зависимости от того, какой юри
дический факт лежит в основе пре
кращения трудовых отношений с
временным работником (действие
или событие), разными будут гаран
тии для такого работника при его
увольнении. Если трудовой договор
с временным работником разрыва
ется по инициативе работодателя к
окончанию срока его действия, то в
данном случае будут действовать все
гарантии, которые установлены для
работников при прекращении тру
довых отношений по инициативе
работодателя. А именно – не допу
Вопрос ситуация
Меня приняли на работу провизором на время отсутствия сотрудника, который
выполнял эту работу. В период, когда я была на больничном, меня уволили. Поэто
му я хочу выяснить, имеет ли право работодатель расторгнуть трудовой договор,
заключенный с временным работником в период его временной нетрудоспособ
ности? Какие гарантии при увольнении установлены для временных работников?
Законодательное обоснование
Кодекс законов о труде Украины от 10.12.1971 г. (с изм. и дополн.);
Закон Украины «Об отпусках» от 15.11.1996 г.;
Указ Президиума Верховного Совета СССР «Об условиях работы временных
рабочих и служащих» от 24.09.1974 г. № 311 09.
скается увольнение работника по
инициативе собственника или упол
номоченного им органа в период
его временной нетрудоспособнос
ти, а также в период пребывания ра
ботника в отпуске. Если такой ра
ботник – член профсоюза, то в та
ком случае на увольнение требуется
согласие первичной профсоюзной
организации (профсоюзного пред
ставителя) (за исключением некото
рых случаев).
Следует обратить внимание, что
трудовой договор с временными ра
ботниками по инициативе работо
дателя, кроме случаев, предусмот
ренных ст. 40 и ст. 41 КЗоТ Украины,
может быть разорван также в таких
случаях: прекращение работ на
предприятии на срок больше одной
недели по причине производствен
ного характера, а также сокращение
работы на них; неявка на работу на
протяжении больше двух недель
вследствие временной нетрудоспо
собности. То есть, в этом случае вре
менная нетрудоспособность не вы
полняет гарантийной функции за
щиты прав работника при увольне
нии, а наоборот выступает отдель
ным основанием для прекращения
трудовых правоотношений. В случае
потери трудоспособности вслед
ствие трудового увечья или профес
сионального заболевания за времен
ными работниками место работы
(должность) сохраняется к восста
новлению трудоспособности или
установления инвалидности, но не
более чем к окончанию срока рабо
ты по договору. Еще одним основа
нием для досрочного прекращения
трудовых отношений с временным
работником по инициативе работо
дателя является невыполнение ра
ботником без уважительных причин
обязанностей, возложенных на него
трудовым договором или правилами
внутреннего трудового распорядка.
Другой случай прекращения трудо
вого договора с временным работни
ком, в основе которого лежит юриди
ческий факт – событие, а именно окон
чание его срока. В этом случае гаран
тии о недопустимости увольнения ра
ботника в период его временной не
трудоспособности и в период пребыва
ния работника в отпуске не действуют.
Тем не менее, в отдельных случаях
действуют другие гарантии. Как от
мечается в ч. 3 п. 9 Постановления
Пленума Верховного Суда Украины о
практике рассмотрения судами тру
довых споров от 06.11.1992 г. № 9,
предусмотренные ч. 3 ст. 184 КЗоТ
Украины, гарантии распространяют
ся и на случаи увольнения в связи с
окончанием срока договора указан
ных работников, когда они были
приняты на сезонные работы.
В случае увольнения временного ра
ботника ему выплачивается денежная
компенсация за все неиспользован
ные им дни ежегодного отпуска, а так
же дополнительного отпуска работни
кам, которые имеют детей. Соответ
ственно ч. 9 ст. 6 Закона Украины «Об
отпусках» временным работникам
отпуск предоставляется пропорцио
нально к отработанному времени.
Временному сотруднику, незакон
но уволенному с работы, выплачива
ется по решению суда средний зара
боток за время вынужденного прогу
ла со дня увольнения к восстановле
нию на работе или окончанию срока
работы по договору, но не более чем
за три месяца. В таких же размерах
выплачивается и средний заработок
за время вынужденного прогула или
разница в заработной плате за время
выполнения нижеоплачиваемой ра
боты работнику, незаконно переве
денному на другую работу.
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
|
Вопрос ситуация
Я работаю фармацевтом всего четыре месяца. Насколько мне известно, в
отпуск можно идти только после шести месяцев работы, но слышала, что мож
но и раньше. Поэтому хотела бы узнать, когда возникает право на отпуск и ка
кой порядок предоставления и оплаты отпуска?
Законодательное обоснование
Кодекс законов о труде Украины от 10.12.1971 г.;
Закон Украины «Об отпусках» от 15.11.1996 г.;
Постановление Кабинета Министров Украины об утверждении «Списков произ
водств, работ, цехов, профессий и должностей, занятость работников в которых
дает право на ежегодные дополнительные отпуска за работу с вредными и труд
ными условиями работы и за особый характер работы» от 17.11.1997 г. N 1290;
Порядок исчисления средней заработной платы, утвержденный постановле
нием Кабинета Министров Украины от 8 февраля 1995 г. N 100.
Юридическая консультация
Статьей 45 Конституции Украины
закреплено право каждого, кто работа
ет, на отдых, который включает в себя,
в частности, и предоставление работ
никам ежегодного отпуска. Эту консти
туционную гарантию детально регули
рует трудовое законодательство.
Так, соответственно ст. 74 КЗоТ
Украины гражданам, которые пре
бывают в трудовых отношениях с
предприятиями, учреждениями,
организациями, независимо от
форм собственности, вида деятель
ности и отраслевой принадлежно
сти, а также работают по трудовому
договору у физического лица, предо
ставляются ежегодные (основной и
дополнительный) отпуска с сохра
нением на их период места работы
(должности) и заработной платы.
Согласно ст. 4 Закона «Об отпу
сках» ежегодные отпуска бывают:
основными и дополнительными, по
следние, в свою очередь, делятся на
те, которые предоставляются за рабо
ту с вредными и трудными условиями
работы, те, которые предоставляются
за особый характер работы и прочие
дополнительные отпуска, предусмот
ренные законодательством.
Так, ежегодный дополнительный
отпуск за особый характер работы
предоставляется отдельным катего
риям работников, работа которых
связана с повышенными нервно
эмоциональной и интеллектуальной
нагрузками, продолжительностью до
35 календарных дней. Такие виды ра
бот определены в «Списке произ
водств, работ, профессий и должно
стей работников, работа которых
связана с повышенными нервно
эмоциональной и интеллектуальной
нагрузками или выполняется в осо
бых природных географических и
геологических условиях и условиях
повышенного риска для здоровья»,
которая дает право на ежегодный до
полнительный отпуск за особый ха
рактер работы, утвержденном Поста
новлением Кабинета Министров
Украины от 17.11.1997 г. N 1290
(Приложение № 2 к этому постано
влению). В частности, разделом XVIII
этого Приложения установлено, что,
например, провизор, фармацевт,
младший фармацевт, занятые отпу
ском лекарства без рецепта врача и
изделий медицинского назначения,
мойщик посуды и ампул, продавец
аптечного киоска имеют право на
ежегодный дополнительный отпуск
продолжительностью до 7 дней.
Соответственно ст. 75 КЗоТ Украи
ны ежегодный основной отпуск пре
доставляется работникам продолжи
тельностью не менее чем 24 кален
дарных дня за отработанный рабо
чий год. Коллективным договором
может быть предусмотрено предо
ставление ежегодного основного от
пуска и большей продолжительнос
ти, в частности, это может быть свя
зано с длительностью трудового ста
жа работника.
У работника право на предоставле
ние ежегодного основного и допол
нительного отпусков полной продол
жительности в первый год работы
возникает после шести месяцев бес
прерывной работы на данном пред
приятии. Если работник просит пре
доставления отпуска до истечения
шестимесячного срока беспрерыв
ной работы, то продолжительность
такого отпуска определяется пропор
ционально отработанному времени.
Работник, выполняющий работу,
за которую предоставляется ежегод
ный дополнительный отпуск, имеет
право самостоятельно определять
или присоединять его к основному,
или предоставлять в отдельности.
Ежегодные основной и дополни
тельный отпуска предоставляются
работнику с таким расчетом, чтобы
они были использованы, как прави
ло, к окончанию рабочего года. Из
этого нормативного положения
ясно, что в отпуск за второй год ра
боты можно уйти уже через шесть
месяцев после выхода из отпуска за
первый год работы, если последний
юридическая консультация 29
был предоставлен после шестиме
сячной беспрерывной работы на
предприятии.
Отдельные вопросы порядка предо
ставления ежегодных отпусков могут
регулироваться коллективным дого
вором, правилами внутреннего трудо
вого распорядка, а также трудовым до
говором с конкретным работником.
Что касается оплаты ежегодных
отпусков, то соответственно ст. 21
Закона «Об отпусках» заработная
плата работникам за время отпуска
выплачивается не позднее чем за три
дня до его начала. Порядок начисле
ния заработной платы работникам
за время ежегодного отпуска осу
ществляется в соответствии с поряд
ком начисления средней заработной
платы, утвержденного постановле
нием Кабинета Министров Украины
от 8 февраля 1995 г. N 100.
Начисление средней заработной
платы для оплаты времени ежегодно
го отпуска ведется исходя из выплат за
последние 12 календарных месяцев
работы, которые предшествуют меся
цу предоставления отпуска. Работнику,
который проработал на предприятии,
в учреждении, организации, меньше
года, средняя заработная плата начис
ляется исходя из выплат за фактиче
ское время работы, то есть с первого
числа месяца после оформления на
работу к первому числу месяца, в кото
ром предоставляется отпуск.
Как и в случае несвоевременного
сообщения работника о дате начала
отпуска, так и в случае невыплаты ра
ботнику заработной платы не позд
нее чем за 3 дня до его начала, работ
ник имеет право требовать перене
сти отпуск на другой период.
Следует также указать, что по жела
нию работника часть ежегодного от
пуска заменяется денежной компен
сацией. При этом продолжитель
ность предоставленных работнику
ежегодного и дополнительного от
пусков не должна быть меньше 24 х
календарных дней.
Таким образом, по общему прави
лу, право на ежегодный отпуск пол
ной продолжительности (по мень
шей мере это 24 к. д.) возникает пос
ле шести месяцев беспрерывной ра
боты. В ряде случаев отпуск полной
продолжительности может быть пре
доставлен работнику и до истечения
шестимесячного срока. Отпуск пре
доставляется согласно графику, ко
торый разрабатывается работодате
лем и согласуется с работником, а о
конкретном времени отпуска рабо
тодатель обязан сообщить работни
ку за две недели до его начала в пись
менной форме. Не позднее чем за
три дня до начала отпуска работнику
выплачивается заработная плата за
время отпуска.
30 фитотерапия |
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
Эфиромасличная
фитотерапия
Лето – пора ярких и благоухающих цветов, незабывае
мых ароматов, среди которых можно выделить и своеоб
разные запахи лекарственных растений. Чем же обуслов
лены эти запахи и даже можно сказать «звуки»? Ответ
прост – в большинстве своем содержанием эфирных ма
сел в растениях. Раньше эфиромасличное сырье посту
пало в аптеки для изготовления лекарственных форм
(настои, отвары, микстуры). Сейчас эфиромасличное
сырье идет на химико фармацевтические предприятия
с целью переработки и получения фитопрепаратов. Изу
чаются новые фитопрепараты, содержащие эфирные
масла. Однако не стоит забывать и о душистых расте
ниях полей и степей (мята перечная, ромашка аптечная,
душица обыкновенная, тысячелистник), известных нам
еще с детства, ведь они играют существенную роль в
жизнедеятельности человека.
Кладовая эфирных масел
Эфирные масла представляют со
бой смесь летучих веществ, образую
щихся в растениях. Эти вещества
относятся к различным классам орга
нических соединений, преимуще
ственно к терпеноидам, реже – к аро
матическим и алифатическим соеди
нениям. Свойство вырабатывать
эфирные масла не у всех растений
выражено одинаково. Например,
представители некоторых семейств
(яснотковые, астровые, зонтичные,
лавровые, миртовые и хвойные) бо
гаты ими. Количество масел в расте
ниях колеблется в широких пределах
от тысячных долей до 25% на сухое
вещество. Накопление эфирных ма
сел зависит от климата, почвы, осве
щенности, фазы развития растений,
возраста. Например, в южных райо
нах, на открытых местах обитаниях,
на рыхлой и удобренной почве со
держание масел в растениях повыша
ется. Однако при очень высокой тем
пературе ввиду испарения количе
ство их снижается. В молодых расте
ниях эфирных масел больше, чем в
старых. Накопление эфирных масел
происходит во внешних и внутрен
них образованиях (волоски, железки,
выделительные клетки, вместилища,
канальцы, смоляные ходы). Значение
эфирных масел для растений точно
не определено, хотя считается, что
они принимают участие в обмене ве
ществ. Кроме того, эфирные масла
(в подземных органах) защищают
растение от насекомых и грызунов, и
обладают ранозаживляющими свой
ствами при повреждениях (в коре и
древесине) и в жару предохраняют
растения от перегрева.
Эфиромасличные
растения целители
Самым ярким представителем эфи
ромасличного сырья является мята
перечная. Если подержать в ладонях
листья мяты, то можно слегка ощутить
холодное покалывание и жгучий за
пах. У мяты имеется несколько назва
ний, в зависимости от географии рас
пространения растения различают
мяту английскую, китайскую, армян
скую, голландскую, японскую. Счита
ется, что растение мята перечная
(Mentha piperita L.) является гибридом
мяты водяной (Mentha aquatica) и мя
ты колосовой (Mentha spicata). Издав
на мятный настой применялся при
болях в животе и сердце, при кашле,
тошноте и изжоге. В Древнем Риме
пиршественные столы натирали све
жей мятой, ибо считалось, что аромат
мяты способствует жизнерадостному
настроению и при этом носили венки
из мяты, полагая, что запах мяты воз
буждает работу мозга. Этот своеобраз
ный и жгучий запах мяты объясняется
наличием комплекса биологически
активных веществ, а именно преобла
данием в наземной части мятного
масла. Больше всего мятного масла в
соцветиях, несколько меньше – в лис
тьях, совсем мало – в стеблях.
Основные компоненты мятного
масла – кислородные производные
моноциклических терпенов: ментол
(40–70%), ментон (10–25%), пуле
гон, ментофуран, а также эфиры
ментола и уксусной, валериановой
кислот. Также в эфирном масле при
сутствуют L лимонен, α фелландрен,
α и β пинен. В листьях мяты содер
жатся незначительные количества
урсоловой и олеановой кислот, ка
ротин, гесперидин, бетаин, а также
фермент мирозин, цинеол, дубиль
ные вещества, аскорбиновая кисло
та, сахар, крахмал, слизь, пектин,
пигмент сорбузин.
Представителем эфиромасличного
сырья, содержащего ароматические
соединения, является душица обык
новенная (Origanum vulgare L). Как
только не называют эту траву за счет
проявляемого сильного ароматного
запаха растения: лесная мята, душица
боровая, блошничник, духовой цвет,
клоповная трава, пчелолюб, ладанка,
лебедушка, матрешка. В народе это
растение носит название «материн
ка», поскольку народная медицина
рекомендует ее при различных жен
ских заболеваниях.
В траве душицы обыкновенной со
держится до 1,2% эфирного масла, в
состав которого входят ароматиче
ские фенолы, тимол, карвакрол, се
сквитерпены, геранилацетат, свобод
ные спирты, флавоноиды, дубильные
вещества, аскорбиновая кислота.
Следующим
представителем
сырья, содержащего сесквитерпены,
является ромашка – древнейшее и
популярнейшее у многих народов
лекарственное растение. В русской
народной медицине к ней относятся
с особой любовью, об этом говорят
народные названия ее – маточная
трава, девичий цветок, румянка,
купальница; русское название «ро
машка» появилось только в XV в. и
относилось к ромашке аптечной и
ромашке персидской и позже рас
пространилось на все похожие ра
стения. Из множества ромашек в
официальной медицине для лечения
используют только 2 вида ромашки –
аптечную (ободранную) и безъязыч
ковую (еще про нее говорят: ромаш
ка душистая, зеленая). Однако надо
учитывать, что ромашка душистая
разрешена только для наружного
применения.
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
|
фитотерапия 31
вания полости рта и верхних дыха
тельных путей, а также морская и воз
душная болезнь, невралгии, артрал
гии, миалгии, радикулит, ушибы, зуб
ная боль, солнечные ожоги губ. Про
тивопоказанием к использованию
препаратов мяты является непрохо
димость желчных путей, воспаление
мочевого пузыря, нарушение функ
ции печени. Детям раннего возраста
смазывание ментолом слизистых
оболочек носа и носоглотки крайне
противопоказано, так как возможны
рефлекторное угнетение и остановка
дыхания.
Мятные сборы
Ментол входит в состав известных комплексных препаратов,
таких как валидол, валокордин, корвалол, капли Зеленина
Цветки ромашки содержат эфир
ное масло, главным компонентом ко
торого является хамазулен, также в
нем присутствуют флавоноиды, ку
марины, полисахариды, каротино
иды, аскорбиновая кислота. Хамазу
лен ослабляет аллергические реак
ции, обладает противовоспалитель
ным действием, флавоноиды и кума
рины оказывают умеренное спазмо
литическое действие.
Фармакологические аспекты
применения мяты
Еще в древние времена взоры мно
гих врачевателей были обращены на
мяту, которой лечили и сердцебие
ние, и боль в животе, и головную
боль. Многие знахари рекомендова
ли мяту в качестве глистогонного
средства. Сегодня препараты мяты
перечной (настои, отвары, экстрак
ты) применяются в медицине в каче
стве средств, оказывающих успокаи
вающее, спазмолитическое, желче
гонное, ветрогонное, противорвот
ное и противовоспалительное дей
ствие. Мятное масло при наружном
применении обладает умеренно обез
боливающим и раздражающим
действием.
Основной компонент мяты переч
ной (ментол) стимулирует дыхатель
ный центр, подавляет рвотный реф
лекс, входит в состав мазей и капель
от насморка, леденцов и пастилок от
кашля, ингаляционных смесей. На
ружно применяют ментол в качестве
отвлекающего средства, а также в ка
честве противозудного средства при
нейродермитах, красном плоском
лишае, зуде заднего прохода и неко
торых аллергических заболеваниях.
Он используется в виде 0,5–2% мази и
спиртовых растворов. Натирание
ментоловыми карандашами кожи в
области висков и переносицы, а так
же втирание 2% спиртового раствора
или 10% масляной взвеси ментола в
кожные покровы дают положитель
ные результаты в терапии мигрени,
невралгий и других неврологических
заболеваний.
Кроме того, ментол входит в состав
известных комплексных препаратов,
таких как валидол, валокордин, кор
валол, капли Зеленина. Эфиры изова
лериановой кислоты обеспечивают
седативное действие. Но прием мят
ного масла внутрь без контроля врача
не рекомендуется, так как масляные
препараты трудно дозировать, при
этом возможны желудочные рас
стройства у лиц с повышенной чув
ствительностью. Наружное исполь
зование мятного масла необходимо
проводить также с осторожностью
из за высокой концентрации масла
и из за возможных аллергических
реакций.
Показаниями к применению мяты
перечной или препаратов, куда мята
перечная входит в виде одного из
компонентов, разнообразны: невро
зы, легкие расстройства сна; кардиал
гии, дискинезии и спастические со
стояния пищеварительного тракта,
метеоризм, воспалительные заболе
Успокоительный сбор: листья мяты
перечной – 30 г, корень валерианы –
30 г, листья вахты трехлистной – 40 г.
Применение: две столовые ложки
сбора залить двумя стаканами кипят
ка, настоять в закрытой посуде 20 мин.,
процедить; пить по полстакана утром
и на ночь.
Желчегонный сбор: листья мяты пе
речной – 20 г, цветки бессмертника
песчаного – 40 г, листья вахты трех
листной – 30 г, плоды кориандра тол
ченые – 10 г.
Применение: две столовые ложки сбо
ра залить двумя стаканами кипятка,
выдержать 10 мин. на кипящей водя
ной бане, процедить; пить по 1/3 ста
кана за 15 мин. до еды 3 раза в день.
Ветрогонный сбор: листья мяты
перечной – 25 г, корень валерианы –
25 г, плоды фенхеля толченые – 50 г.
Применение: две чайные ложки за
лить одним стаканом кипятка, на
стоять 20 мин., процедить; пить по
1 стакану утром и вечером.
Использование душицы
в медицине
Галеновые препараты душицы
обладают противовоспалительны
ми, антимикробными и болеутоляю
щими свойствами. Настой душицы
оказывает желчегонное, мочегон
ное, отхаркивающее и выраженное
седативное действие. Трава душицы
оказывает противосудорожное дей
ствие, усиливает секрецию пищева
рительных и бронхиальных желез,
перистальтику кишечника и повы
шает его тонус. Применяют ее при
бессоннице, головной боли, невро
зах, метеоризме, атонии кишечника,
отсутствии аппетита, пониженной
кислотности желудочного сока и хо
лецистите. Как потогонное, отхар
кивающее и антимикробное сред
ство настой травы душицы исполь
зуют внутрь, для полосканий и инга
ляций при острых респираторных
заболеваниях, бронхитах, острых и
хронических фарингитах, стомати
тах, гингивитах.
32 фитотерапия |
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
Лечебное действие ромашки обусловлено комплексом веществ,
содержащихся в цветочных корзинках
Траву душицы в виде примочек,
компрессов и ванн применяют при
зудящих дерматозах, экземе, диатезе,
гнойничковых заболеваниях кожи.
Ванны из травы душицы ycпокаи
вающе действуют на центральную нерв
ную систему. Для приготовления ванны
100–200 г сухой травы залейте 2–3 л
кипящей воды, нагрейте на водяной ба
не в течение 15 мин. Через 45 мин.
охладите, процедите и вылейте всю
порцию настоя в ванну с водой.
Для внутреннего применения, полос
каний и ингаляций 10 г (2 столовые
ложки сырья) заливают стаканом кипят
ка и настаивают. Принимайте настой в
теплом виде за 15–20 мин. до еды, если
врач не назначит другой дозировки,
можно по 1/2 стакана 3–4 раза в день.
Наиболее эффективна душица в со
ставе различных сборов: потогонно
го, грудного, ветрогонного, усили
вающего лактацию.
Однако следует знать: траву души
цы нельзя использовать к примене
нию внутрь во время беременности
из за тонизирующего действия на
гладкую мускулатуру матки.
Использование ромашки
в медицине
Настой цветочных корзинок приме
няют в качестве противовоспалитель
ного средства, при спазмах кишечни
ка, метеоризме, при гастрите, колите,
заболеваниях печени, почек, мочево
го пузыря, при ПМС, золотухе, в каче
стве потогонного средства при ОРВИ.
При простуде, сопровождающейся
высокой температурой, очень эффек
тивна паровая ингаляция с ромаш
кой. Для нее можно использовать на
стойку (1 чайная ложка) или горсть
сухих цветков, которые заливают ки
пящей водой. Однако она не должна
длиться больше 10–15 мин. и прово
диться чаще чем 2 раза в день.
Лечебное действие ромашки обусло
влено комплексом веществ, содержа
щихся в цветочных корзинках.
Эфирное масло обладает дезинфи
цирующим и противовоспалитель
ным эффектом, ослабляет боли и
нормализует функции ЖКТ; возбуж
дающе действует на центральную
нервную систему; усиливает и улуч
шает дыхание, увеличивает число
сердечных сокращений, расширяет
сосуды головного мозга. Следует
помнить, что большие дозы эфирно
го масла ромашки вызывают голов
ную боль и общую слабость.
Особый интерес вызывает лечеб
ное действие ромашки аптечной при
язвенной болезни желудка, для лече
ния которой нужно 1 столовую ложку
корзинок залить стаканом кипятка,
настоять 30 мин., процедить, сырье
отжать и выпить сразу, после чего ре
комендуется лежать последовательно
на всех четырех сторонах тела (на
правом и левом боках, на спине и на
животе по 5 мин.), чтобы настой рав
номерно облил слизистую оболочку
желудка (принимать за 20–30 мин.
до еды 3 раза в день). Курс лечения
4–6 нед. Кроме того, многие лекари
успешно используют ромашку для
лечения бронхиальной астмы, рев
матизма, аллергии.
Наружное применение растения
заключается в использовании про
мываний, примочек, ванн с ромаш
кой, которые назначают при экзе
мах, язвах, нарывах, ожогах, в том чис
ле рентгеновскими лучами. Ромашка
аптечная входит в состав успокои
тельных, ветрогонных, мягчитель
ных желудочных сборов, применяет
ся в гомеопатии.
Н.М. Насыбуллина
доцент, доктор фарм. наук
|
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
психология 33
Психосоматические
заболевания
Часто приходится быть свидетелем того, как некий чело
век неделями, месяцами, годами жалуется на те или
иные недуги, зачастую весьма многочисленные. Он от
правляется к участковому врачу в поликлинику, где дол
го рассказывает о малопонятных головных болях, рас
стройстве пищеварения, плохом сне и прочих вещах,
каждая из которых сама по себе представляется не та
кой уж страшной, но в совокупности производит доволь
но удручающее впечатление.
Диагноз – в целом жив
Участковому врачу, конечно, невоз
можно разбираться в столь сложном
заболевании; у него нет для этого ни
знаний, ни опыта, ни времени, ни ре
сурсов. Он – стрелочник, его задача –
выяснить, насколько серьезно поло
жение вещей, и направить пациента к
специалисту, если это необходимо.
Тот назначает анализы. Получены ре
зультаты, которые не говорят ни о
чем. Они не совсем хорошие, потому
что у кого не отыщешь отклонений?
Они не настолько плохие, чтобы бить
тревогу. Что с пациентом – по преж
нему непонятно, и участковый тера
певт отправляет его по инстанциям, в
зависимости от основного недомога
ния – к невропатологу, гастроэнтеро
логу, кардиологу, аллергологу, даже
хирургу. Назначаются новые обследо
вания, более сложные, а диагноз по
прежнему непонятен. Пациент обес
покоен; совесть врача тоже не позво
ляет ему пустить дело на самотек, и
человека госпитализируют. Сначала в
простую больницу, потом в клинику,
потом в научно исследовательский
центр. Он обрастает кипой бумаг и за
ключений, которые плохо соотносят
ся друг с другом. «Что то есть, но что
именно – остается загадкой».
Болезнь души и тела
До грамотного психиатра такой па
циент если и добирается, то уже чув
ствуя себя при этом окончательным
инвалидом. А главное – пребывая в
твердой уверенности, что его заболе
вание представляет собой редкий и
сложный случай. Скорее всего, оно
неизлечимо. Но ему плохо, и он нуж
дается в помощи, а врач обязан эту
помощь предоставить, потому что да
вал клятву Гиппократа.
Между тем дела обстоят несколько
иначе. Таинственное заболевание не
является редким, напротив – оно рас
пространено очень широко. На
столько широко, что им – по разным
данным – страдают около половины
всех посетителей поликлиник. Назо
вем эту цифру условно, в значитель
ном смысле метафорически. На са
мом деле у этих людей, грубо говоря,
ничего нет. Это не означает, что с ни
ми все в порядке – нет, они больны,
но не страдают никакой серьезной
органической патологией, представ
ляющей опасность для жизни.
Психосоматические заболевания,
которыми страдают такие люди, со
временная медицина подразделяет
на четыре основные разновидности –
так называемые нозологические
формы. Это расстройство соматиза
ции, конверсионное расстройство,
болевое расстройство и ипохондрия.
Расстройство соматизации
О расстройстве соматизации гово
рят в случае, когда многочисленные
жалобы, которые тянутся годами,
указывают на физическое заболева
ние, но при этом обследования не
показывают никаких отклонений от
нормы. Такие больные готовы на лю
бые диагностические процедуры, ко
торые в отличие от самих якобы
имеющихся симптомов бывают
опасными и могут привести к инва
лидности. В отличие от ипохондри
ков такие люди не поглощены мы
слью о наличии у них какого то кон
кретного заболевания.
Расстройство соматизации обычно
протекает хронически с обострения
ми в периоды стресса. Сознательно
эти люди хотят почувствовать себя
лучше. Тем не менее, симптомы редко
исчезают полностью. Расстройство
обычно начинается в подростковом
возрасте, реже – у 20 летних и стар
ше. Болеют в основном женщины; у
мужчин это расстройство диагности
руется редко.
Развитию расстройства соматиза
ции способствуют как генетические,
так и внешние факторы.
При обследовании пациентка с
расстройством соматизации предъяв
ляет жалобы соматического характе
ра, излагая их в драматической, нео
пределенной или преувеличенной
манере. История заболевания обыч
но сложна и запутана, и в ней присут
ствуют указания на многие заболева
ния, так или иначе подозревавшиеся.
Характерно наличие в анамнезе мно
гочисленных медицинских обследо
ваний, выполненных разными врача
ми в разных лечебных учреждениях
(иногда одновременно) и не привед
ших ни к каким показательным ре
зультатам. Характерны тревога и де
прессия. Больные чаще всего жалуют
ся на параличи или слепоту; боль в
животе, тошноту или рвоту; на болез
ненные менструации или (мужчины)
на ухудшение эрекции. Возможны
жалобы на сексуальное безразличие,
хронические боли (например, в спи
не), головокружение и учащенное
сердцебиение.
Пациентка чрезвычайно подробно
расписывает свои нынешние жалобы
и прошлые обследования. Иногда она
прекрасно разбирается в анализах,
процедурах и медицинских терминах.
Попытки исследовать те или иные
сферы, не относящиеся к медицин
скому анамнезу, могут вызвать у нее
заметную тревогу. Пациентка склонна
дискредитировать работников здра
воохранения, с которыми имела дело
ранее, и назначенное ими лечение, за
частую комментируя это так: «Все счи
тают, что я все это выдумываю». Иног
да так оно и бывает, но эта ситуация
здесь не рассматривается.
Задача лечения – помочь человеку
ужиться со своими недугами. По ис
ключении органических причин сле
дует сказать, что у него в настоящее
время нет никакого серьезного забо
левания, но ему будет оказана помощь
в связи с очевидным дискомфортом, а
всем симптомам будет уделяться не
прерывное врачебное внимание.
Самым важным аспектом лечения
являются постоянные поддерживаю
щие отношения с участием работни
ка здравоохранении, который приз
нает признаки и симптомы пациент
ки и готов помогать ей жить с ними.
Пациентка должна регулярно являть
34
психология |
ся на контрольные приемы для пе
ресмотра жалоб и эффективности ее
копинговых стратегий. Пациентка с
расстройством соматизации редко
признает какой бы то ни было психо
логический аспект своего недуга и
отказывается от психиатрического
лечения. Основным методом лечения
является психотерапия.
Конверсионное расстройство
Конверсионное расстройство (в
старой терминологии – истерия) по
зволяет пациенту разрешать психо
логический конфликт через потерю
конкретной физической функции,
например паралич, слепоту или нару
шение глотания. Это происходит не
предумышленно, человек ничего не
выдумывает и не симулирует созна
тельно. Однако в ходе лабораторного
и инструментального обследования
не удается выявить никаких органи
ческих причин. Конверсионным рас
стройством страдают люди всех воз
растов и полов. Будучи редкой пато
логией, оно обычно начинается в под
ростковом или раннем взрослом воз
расте. Сам по себе конверсионный
симптом не опасен для жизни и сох
раняется, как правило, недолго.
Конверсионный симптом развива
ется у пациента в скором времени пос
ле травмирующего события, с кото
рым тот, как ему кажется, не в силах
справиться. Для объяснения причин
выдвигаются две теории. Согласно
первой пациент извлекает «первич
ную выгоду», когда симптом удержи
вает психологический конфликт вне
сферы сознания. Так, человек может
ослепнуть, став свидетелем жестоко
го преступления. Согласно второй
теории человек извлекает «вторич
ную выгоду», так как симптом не поз
воляет ему заниматься травмирую
щим делом. Известны, к примеру, слу
чаи, когда у солдат развивались «па
раличи» рук, не позволявшие им идти
в бой.
Такой пациент обычно предъявля
ет внезапно возникший единичный
недуг – слепоту, паралич ноги или ру
ки. Он описывает стрессовое собы
тие, недавно предшествовавшее сим
птому, и странным образом не выка
зывает обеспокоенности возникно
вением такого тяжелого заболевания.
Данные осмотра не согласуются с
жалобами. В парализованной конеч
ности обнаруживаются нормальные
рефлексы, зоны онемения не соответ
ствуют анатомической иннервации.
Конечно, при обследовании всегда
приходится исключать те или иные
заболевания, которые сопровожда
ются расплывчатой симптоматикой
(например, рассеянный склероз или
системную красную волчанку).
| Consilium Provisorum Ukraina | N01 | 2008 |
При конверсионном расстройстве
по отдельности или в комбинации
применяют психотерапию, семей
ную терапию, терапию релаксацией,
поведенческую терапию или гипноз.
Болевое расстройство
Разительной особенностью болево
го расстройства являются постоянные
жалобы на боль при отсутствии соот
ветствующей физической причины.
Жалобы либо не соответствуют нор
мальному анатомическому располо
жению нервных ветвей, либо имити
руют физическую патологию (напри
мер, стенокардию), которая не под
тверждается при обследовании. Хотя
боль не имеет физической причины,
для пациента она реальна. Расстрой
ство чаще встречается у женщин, чем у
мужчин, и дебютирует обычно в воз
расте 30–40 лет. Боль, как правило, бы
вает хронической и плохо сказывает
ся на обыденной жизни.
У болевого расстройства нет спе
цифических причин, но оно может
быть связано с тяжелым психологи
ческим стрессом или конфликтом.
Боль вооружает средством борьбы с
неприятными психологическими
проблемами. Например, такое рас
стройство может развиться как прие
млемый способ снискать заботу и
внимание окружающих. Главной осо
бенностью болевого расстройства
является наличие в анамнезе хрони
ческих, упорных жалоб при отсут
ствии данных в пользу соматическо
го заболевания. Из за частых госпи
тализаций пациент может быть зна
ком с обезболивающими и транкви
лизирующими средствами, просить
назначить ему какие то конкретные
препараты, знать правильные дози
ровки и пути приема. Он может вести
себя, как откровенный инвалид.
При болевом расстройстве лече
ние нацелено на облегчение боли и
помощи пациенту в том, чтобы
ужиться с нею. Поэтому медики ста
раются избегать болезненных мето
дов обследования и хирургических
вмешательств. Может помочь лече
ние в комплексном противоболевом
центре. К поддерживающим мерам,
облегчающим боль, относятся горя
чие и холодные обертывания, фи
зиотерапия, техники отвлечения и
кожная стимуляция посредством
массажа или чрескожной электро
стимуляции нерва. Могут помочь ан
тидепрессанты. Для успеха лечения
важны постоянные и доверительные
отношения с квалифицированным
специалистом.
Анальгетики превратились в проб
лему, так как пациенты считают себя
«обязанными бороться за серьезное к
себе отношение». Регулярный прием
анальгетиков в одной и той же дози
ровке может принести больший
эффект, чем прием их по необходи
мости. Постоянные дозы противо
действуют боли тем, что снижают
тревогу, связанную с выспрашивани
ем лекарств, и устраняют ненужную
конфронтацию. Плацебо может раз
рушить доверие пациента, если он
обнаружит обман.
Ипохондрия
Главным отличием ипохондрии яв
ляется ошибочное толкование тяжести
и значения тех или иных ощущений.
Это приводит к неотвязному страху по
поводу наличия серьезного заболева
ния, которое существует вопреки заве
рениям медиков. Ипохондрия серьез
но нарушает жизнь человека.
По существующим представле
ниям, ипохондрией в равной мере
страдают мужчины и женщины. Она
может начаться в любом возрасте, но
дебютирует обычно между 20 и 30 го
дами. Расстройство обычно протека
ет хронически, хотя тяжесть симпто
матики выражена по разному.
Ипохондрия не связана ни с какой
конкретной причиной, но развивает
ся, как правило, у людей, которые ли
бо сами перенесли органическое за
болевание, либо наблюдали его у
родственников. Она позволяет паци
енту принять роль зависимого боль
ного, благодаря которой будут удо
влетворяться все его нужды. Подоб
ный пациент не осознает эти неудо
влетворенные нужды и не вызывает у
себя симптомы умышленно.
В анамнезе пациента с ипохондрией
есть указания на хроническое наличие
то усиливающихся, то ослабевающих
симптомов. Обычно он подвергается
неоднократным обследованиям в свя
зи с аналогичной симптоматикой или
в связи с жалобами, позволяющими за
подозрить серьезную патологию. Его
прошлые контакты с работниками
здравоохранения делают его крайне
осведомленным в заболеваниях, диаг
нозах и методах лечения.
Как правило, речь идет о каком то
конкретном заболевании.
Задача лечения – помочь пациенту
продолжить жить продуктивной
жизнью, несмотря на угнетающие
симптомы и страхи. По завершении
медицинского обследования пациен
ту нужно четко сказать, что никакого
серьезного заболевания у него нет.
Однако постоянное врачебное на
блюдение поможет отслеживать его
симптомы. Установление диагноза не
приведет к исчезновению ипохонд
рии, но сможет ослабить его тревогу.
Константин Смирнов,
невропатолог
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
626
Размер файла
3 355 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа